Principii de Chirurgie Reconstructiva

Principii de chirurgie reconstructiva

Introducere

Exista doua tipuri de interventii chirurgicale in chirurgia reconstructiva : chirurgia ablativa si chirurgia restaurativa. Scopul chirurgiei ablative este de a elimina in intregime leziunea ce constituie etiologia problemei chirurgicale. Interventia chirurgicala ablativa trebuie facuta cu succes inaintea interventiei chirurgicale restaurative. In tratamentul problemelor oncologice interventia ablativa are ca scop realizarea unei rezectii adecvate, managementul ganglionilor limfatici si a metastazelor, utilizarea terapiei adjuvante.

Chirurgul plastician poate efectua chirurgia ablativa singur, sau poate colabora cu alti chirurgi de alte specialitati. In orice caz, chirurgul care efectueaza etapa reconstructiva are un rol determinant, rezectia poate fi mult mai agresiva, cu rezultate mai bune pe termen lung.Procedeul ablativ incomplet sau incorect efectuat compromite procedeul reconstructiv.

Chirurgul reconstructiv poate extinde limitele rezectiei, poate reduce riscul de recidiva tumorala si poate coordona momentul interventiei reconstructive astfel incat rezultatele sa fie optime.

Strategia reconstructiva este realizata de chirurgul plastician, el fiind singurul capabil sa asigure un rezultat optim.

In chirurgia ablativa microchirurgul contribuie prin disectia si prezervarea structurilor critice in timpul rezectiei. Acest lucru a permis extinderea interventiei ablative, care a devenit mult mai agresiva si radicala odata cu imbunatatirea posibilitatilor reconstructive.

Ablatia tumorilor faciale poate avea consecinte functionale si sociale nesatisfacatoare fara microchirurgia reconstructiva, care poate realiza o reconstructie functionala chiar la momentul ablatiei, cu rezultate superioare.

Planificarea preoperatorie riguroasa, inclusiv desenul lamboului, poate fi mult mai importanta decat tehnica operatorie in sine. Selectarea lamboului corespunzator este extrem de importanta, altfel procesul reconstructiv oricat de corect este efectuat din punct de vedere chirurgical, are un rezultat nefavorabil.

Zona receptoare

Principalul obiectiv in reconstructia oricarui defect il constituie reconstructia cat mai aproape de normal, aspect estetic acceptabil al zonei reconstruite, precum si o morbiditate redusa a zonei donatoare.

Procesul reconstructiv trebuie sa aiba ca efect atat vindecarea defectului, cat si rezultate estetice si functionale acceptabile.

Necesitatile zonei receptoare:

-zona receptoare se reconstruieste pe cat posibil cu lambouri cu caracteristici similare

-restabilirea functionalitatii si integritatii zonei receptoare

-acoperirea defectului si restabilirea functionala poate fi realizata cu unul sau mai multe lambouri

-necesitatea reconstructiei unor tesuturi specializate : cartilaj, os, par, nervi, tendoane, are solutii limitate

-acoperirea partilor moi are solutii numeroase, cu numeroase posibilitati

Daca toate aceste criterii pot fi solutionate prin utilizarea unui lambou local, acesta este preferat pentru a se evita riscul unui transfer microchirurgical. Acest lucru este valabil si in cazul in care pacientul prezinta comorbiditati multiple, in cazul in care o interventie chirurgicala nu este de dorit, sau daca experienta chirurgului in tehnici microchirurgivale este limitata.

Defectele de parti moi pot fi acoperite cu lambouri musculo-cutane sau musculare. Utilizarea oricarui lambou muscular duce la un anumit grad de impotenta functionala.Acest lucru este redus in cazul utilizarii unui lambou cutanat.

Disponibilitatea unui receptor vascular corespunzator reprezinta o alta etapa in alegerea unui lambou liber. Lungimea pedicului unui lambou trebuie sa fie suficient de mare pentru a ajunge sa fie anastomozat cu vasele receptoare , de preferinta fara grefe venoase.

Calibrul vaselor lamboului nu trebuie sa difere mult de calibrul vaselor receptoare, raportul maxim admis fiind de 3:1, pentru a permite o microanastomoza viabila, cu complicatii minime.

Uneori sunt necesare proceduri chirurgicale secundare, insa alegerea procedeului chirurgical initial trebuie facuta astfel incat sa fie suficient un singur timp operator. Lambourile cutanate isi mentin caracterul zonei donatoare din punct de vedere al dimensiunilor si conturului. Lambourile musculare sufera un proces de atrofie musculara dupa transfer.

Zona donatoare

Un alt scop al chirurgiei reconstructive il constituie reducerea morbiditatii la nivelul zonei donatoare a lamboului proiectat.

Toate lambourile musculare determina grade diferite de pierdere functionala. De cate ori este posibil se incearca sutura directa a zonelor donatoare in dauna grefelor de piele.

Cicatricile inestetice post-grefare cutanata dupa ridicarea lambourilor cutanate reprezinta o problema importanta, care uneori poate fi evitata prin expandare tisulara.

Tehnicile endoscopice de ridicare a lambourilor musculare a redus acest dezavantaj, insa a crescut complexitatea interventiilor chirurgicale.

Principii in reconstructia capului si gatului

Reconstructia capului si gatului reprezinta o adevarata provocare pentru un chirurg plastician. Datorita expunerii vizuale a acestei regiuni defectele sunt greu de ascuns, iar asteptarile din partea pacientului sunt mult mai mari decat in reconstructia altor regiuni in care reconstructia functionala si estetica este mai putin importanta.

Din punct de vedere anatomic, fata are structuri specializate: nas, ureche, buze, pleoape, continutul orbitei. Mandibula si articulatia temporo-mandibulara are o functie extrem de specializata si necesita modalitati reconstructive speciale.

Musculatura fetei asigura o functie de animatie delicata, musculatura fiind inervata de nervul facial.Uneori acesta trebuie sacrificat in cursul ablatiei tumorale.

Uneori in procesul reconstructiv intervine necesitatea reconstructiei pielii paroase a scalpului sau reconstructia mucoaselor.

Reconstructia regiunii cefalice se supune acelorasi principii reconstructive de baza:

-de cate ori este posibil tesutul excizat se reconstruieste cu tesut asemanator, de obicei tesuturile locale asigura cea mai buna potrivire atat functionala cat si estetica

-reconstructia nu trebuie sa interfereze cu alte tratamente necesarevindecarii (ex: radioterapie, chimioterapie)

-simplitatea interventiei chirurgicale nu este intotdeauna cea mai buna solutie

Anatomia regionala

Anatomia fetei si gatului este foarte complexa.Oasele craniului asigura protectia creierului si sunt acoperita de piele paroasa. Tegumentul fetei este in relatie directa cu musculatura fetei, asigurind expresivitate si trasaturi specifice, astfel incat orice inlocuire a tegumentului cu grefe din alta zona nu poate realiza o similitudine a culorii, texturii si mobilitatii.

La nivelul fetei exista structuri functionale cu anatomie complexa greu de reprodus : piramida nazala, pavilion auricular, pleoape, buze.

La nivelul cavitatii bucale exista mucoasa care trebuie reconstruita, iar limba este un organ esential in vorbire si deglutitie.

Material si metoda

In Clinica de Chirurgie Plastica-Microchirurgie Reconstructiva a Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti s-au efectuat in perioada 2007-2013 un numar de 17 reconstructii microchirurgicale la nivelul fetei pentru defecte post-ablative.

Selectia lamboului transferat liber s-a bazat pe caracteristicile defectului ( localizare, marime, forma, compozitie, profunzime), pe preferintele echipei chirurgicale in alegerea lamboului si pe particularitatile fiecarui caz in parte.

S-a urmarit varsta si sexul pacientilor, prezenta bolilor asociate, cauza si marimea defectului, alegerea lamboului pentru reconstructie, tehnicile de anastomoza, metodele de monitorizare ale lambourilor, evolutia postoperatorie si evolutia la distanta.

Nr Sex Varsta Localizare defect Lamboul ales Tipul histologic

1 F 46ani scalp temporoparietal si reg auriculara latissimus musculocutan BCC

2 M 60ani scalp frontoparietal Lambou muscular latissimus + PPLD BCC

3 M 70ani scalp frontoparietal Lambou muscular latissimus + PPLD BCC

4 M 56ani regiune maxilara, piramida nazala, palat dur Lambou fasciocutan radial si lambou osteocutan fibular BCC

5 M 52ani regiune maxilara lambou muscular drept abdominal BCC

6 M 54ani regiune pelvilinguala lambou LAT + vast lateral SCC

7 F 74ani 1/3 medie fata lambou antebrahial radial BCC

8 M 64ani regiune nazogeniana lambou antebrahial radial BCC

9 M 65ani 1/3 medie fata lambou antebrahial radial BCC

10 M 62ani 1/3 medie fata lambou musculocutan latissimus BCC

11 M 59ani mucoasa jugala lambou LAT+vast lateral SCC

12 M 59ani reg maxilo-orbitala lambou musculocutan latissimus SCC

13 M 61ani reg pelvilinguala lambou LAT+vast lateral SCC

14 M 55ani regiune maxilara lambou LAT+vast lateral SCC

15 M 72ani buza inferioara lambou antebrahial radial SCC

16 M 62ani 1/3 inferioara fata lambou osteocutan fibular BCC

17 F 22ani mandibula lambou osteocutan fibular ameloblastom

Descrierea succinta a cazurilor si enuntarea metodei terapeutice alese

Reconstructia 1/3 superioare a fetei

Caz 1 – Pacient de sex F, 46 ani, internat cu diagnosticul BCC regiune auriculara si temporo-parietala dreapta operata , recidivata, cu invazie la nivelul stancii temporale.

Intraoperator s-a practicat rezectia tumorii impreuna cu segmentul osos invadat, parotidectomie dreapta, reconstructia calvariei cu materiale alloplastice, acoperirea defectului cu lambou miocutan de latissimus dorsi anastomozat la vasele faciale.

Caz 2 – Pacient de sex M, 70 ani, internat cu diagnosticul : carcinom metatipic regiune parieto-temporala stanga, multiplu operat, recidivat, cu invazie la nivelul calotei si durei mater. Interventia operatorie a constat in rezectia formatiunii tumorale incluzand calota invadata ( aproximativ 5/6cm), si acoperirea defectului cu lambou muscular de latissimus. Anastomozele vasculare s-au realizat cu vasele faciale stangi.

Caz 3 – Pacient de sex M, 61 ani, internat cu BCC regiune fronto-parietala operata, recidivata, cu invazie intracraniana, cu debut de aproximativ 16 ani, care a urmat cure succesive de radioterapie si chimioterapie. Interventia operatorie a constat in excizie tumorala, craniotomie frontala, cateterism sinus frontal, rezectie sinus frontal, acoperire defect cu lambou muscular de latissimus dorsi si grefa de piele libera despicata. Anastomozele vasculare s-au realizat cu vasele faciale stangi.

Reconstructia 1/3 medii a fetei

Caz 1 – Pacient de sex M, in varsta de 55 ani, fumator, internat cu diagnosticul : formatiune tumorala maxilar superior stang, cu debut de aproximativ 8 luni, cu invadarea arcadei dentare superioare stangi, invazia peretelui inferior al orbitei, septul nazal posterior si bolta palatine.

Intraoperator s-a practicat evidare ganglionara laterocervicala stanga, rezectia tumorii maxilare stangi, excizia 1/3 posterioare a septului nazal si a peretelui inferior al orbitei. Lamboul antero-lateral de coapsa cu segment muscular din vastul lateral a fost folosit pentru inchiderea defectului si reconstructia mucoasei jugale si palatine. Fascia a fost ancorata la periostul restant al orbitei. Ramul descendent al arterei circumflexe femurale laterale a fost anastomozat la artera faciala iar anastomoza venoasa s-a realizat cu vena jugulara externa ( termino-laterala).

Caz 2 – Pacient de sex M, 59 ani, fumator, internat cu diagnosticul de formatiune tumorala mucoasa jugala dreapta cu invazie maxilara, cu debut de aproximativ 3 luni, cu invazie la nivelul parotidei si muschilor pterigoidieni laterali.

Intra-operator s-a practicat evidare ganglionara laterocervicala dreapta, osteotomie mandibulara de abord, parotidectomie lob superficial glanda parotida, hemimaxilectomie dreapta.

Reconstructia defectului s-a realizat cu LAT+ segment muscular vast lateral, cu anastomoze la artera faciala si vena jugulara externa, lambou inervat prin conectarea la ramul inferior si mijlociu al nervului facial. Insula tegumentara s-a utilizat pentru reconstructia mucoasei jugale, iar fascia lamboului a fost ancorata la periostul infraorbital, ramul inferior al mandibulei si preauricular. Mandibula a fost refacuta prin osteosinteza cu placuta si suruburi.

Caz 3 – Pacient de sex M, 61 ani, nefumator, internat cu diagnosticul de formatiune tumorala linguala cu debut recent, cu invazie in glanda salivara sublinguala, invazie la nivelul mandibulei, planseului bucal, si adenopatie laterocervicala bilaterala.

Intraoperator s-a practicat evidare ganglionara laterocervicala bilaterala, rezectie completa limba, planseu bucal, musculatura suprahioidiana, osteotomie mandibula de abord.

Reconstructia defectului s-a realizat cu LAT + segment muscular vast lateral, anastomoza microvasculara la nivelul arterei faciale si venei jugulare laterale, respectiv trunchiul venos tiro-linguo-facial, inervarea lamboului s-a realizat prin neurorafie ram motor la n hipoglos stang si ram senzitiv la n lingual stang.

Mandibula a fost refacuta prin osteosinteza cu placa si suruburi.

Caz 4 – Pacient de sex M, 58 ani, internat cu diagnosticul de tumora pelvilinguala ulcerata, infiltrativa cu debut recent, cu invazie la nivelul arcului mentonier. Intraoperator s-a practicat evidare ganglionara cervicala radicala, rezectie subtotala limba si planseu bucal, rezectie segmentara arc mentonier, osteosinteza mandibula cu placa si suruburi. Defectul a fost acoperit cu LAT + segment muscular vast lateral anastomozat la artera si vena faciala, respectiv trunchiul venos tiro-linguo-facial, inervarea lamboului s-a realizat pin neurorafia ramului motor la n hipoglos si a ramului senzitiv la n lingual drept.

Caz 5 – Pacient de sex M, 59 ani, internat pentru formatiune tumorala orbitala stanga, operata, recidivata. Intraoperator s-a practicat exenteratie de orbita, hemirezectie maxilar stang, excizie larga de parti moi infraorbitare stangi, limfadenectomie laterocervicala.

Acoperirea defectului s-a realizat cu lambou musculocutan de muschi latissimus dorsi anastomozat la vasele faciale.

Caz 6- Pacient de sex M, 62 ani, internat pentru formatiune tumorala operata, recidivata regiune maxilara stanga, cu invazie orbitala, invazie la nivelul parotidei. Intraoperator s-a practicat excizie formatiune tumorala regiune maxilara si orbitala stanga, parotidectomie totala cu conservarea ramului mandibular al nervului facial, hemirezectie ram descendent mandibular stang, acoperire defect cu lambou miocutan de muschi latissimus anastomozat la vasele faciale.

Caz 7 – Pacient de sex M, 52 ani, internat pentru formatiune malara stanga ce erodeaza planseul orbital stang, cu extindere la nivelul tesuturilor moi ale fetei.

Intraoperator s-a practicat hemirezectie maxilar stang si acoperire defect cu lambou muscular drept abdominal anastomozat la vasele faciale stangi.

Caz 8 – Pacient de sex M, 72 ani, internat cu SCC buza inferioara si comisura bucala dreapta cu invazia mucoasei vestibulare si jugale drepte, adenopatie submandibulara dreapta. Intraoperator s-a practicat excizie formatiune tumorala, evidare ganglionara laterocervicala si submandibulara dreapta, si reconstructie defect cu lambou fasciocutan antebrahial radial anastomozat la vasele faciale si la trunchiul venos tireo-linguo-facial, reconstructie intraorala prin plicaturarea lamboului fasciocutan.

Caz 9 – Pacient de sex F, 74 ani, internata cu diagnosticul: tumora piramida nazala si maxilar superior multiplu operata, recidivata cu defect compozit regiune mediofaciala.

Intraoperator s-a practicat excizie recidiva piramida nazala si aripi nazale, reconstructie suport osos maxilar si nazal cu placi de titan si acoperire defect cu lambou fasciocutan antebrahial radial anastomozat la vasele faciale.

Caz 10- Pacient de sex M, 64 ani, cu epiteliom bazocelular regiune nazogeniana dreapta si aripa nazala dreapta, operata, recidivata.

Intraoperator s-a practicat rezectie larga formatiune tumorala si acoperire defect cu lambou fasciocutan antebrahial radial anastomozat la vasele faciale.

Caz 12 – Pacient de sex M, 56 ani, internat pentru defect complex osteo-cutan la nivelul regiunii labiogeniene , nazale, maxilare drepte dupa rezectii oncologice repetate. Intraoperator s-a practicat rezectia larga a formatiunii tumorale si reconstructia cu transfer dublu : lambou osteocutan fibular pentru reconstructia maxilei si suportului narinar, si lambou fasciocutan antebrahial stang pentru reconstructia planseului bucal si piramidei nazale. Vasele peroniere au fost anastomozate la vasele faciale drepte, iar vasele radiale la vasele faciale stangi.

Reconstructia 1/3 inferioare a fetei

Caz 1 – Pacienta de sex F, 22 ani, internata pentru formatiune tumorala mandibulara cu debut insidios de aproximativ 8 ani ( ameloblastom) ce cuprinde ramul orizontal si unghiul mandibulei ( ½ stanga). Interventia chirurgicala a constat in rezectie de mandibula si reconstructie cu lambou osteocutan fibular anastomozat la vasele faciale.

Caz 2 – Pacient de sex M, 62 ani, internat cu defect mandibular postablativ ( carcinom bazocelular invaziv la nivelul ramului orizontal al mandibulei). Interventia chirurgicala a constat in reconstructia mandibulei cu lambou osteocutan fibular anastomozat la vasele faciale drepte.

Caz 3- Pacient de sex M, 65 ani, internat cu diagnosticul de carcinom bazocelular 1/3 inferioara hemifata stanga, cu invazie mentoniera

Intraoperator s-a practicat rezectie larga formatiune tumorala si acoperire defect cu lambou antebrahial radial anastomozat la vasele faciale. Reconstructia defectului mandibular s-a realizat secundar, cu ajutorul unei grefe osoase nevascularizate din osul iliac.

Detalii despre anestezia in reconstructia microchirurgicala a fetei

Succesul transferului liber microchirurgical poate fi influentat de numerosi factori anestezici cu impact asupra fluxului sanguin de la nivelul anastomozelor microvasculare. Fluxul sanguin la nivelul lamboului liber poate fi influentat negativ de hipotermie, hipovolemie, vasoconstrictie periferica, reducerea debitului cardiac, hipoxie si hipercabnie. Colaborarea intre echipa chirurgicala si echipa anestezica este esentiala pe parcursul acestor interventii lungi si laborioase.

Pacientii cu tumori invazive la nivelul capului si gatului pot avea probleme de intubatie datorita invaziei tumorale sau datorita modificarilor locale ce apar dupa radioterapie, uneori acesti pacienti necesitand traheostomie preoperatorie.

Accesul venos este asigurat prin abordul venos periferic, care trebuie sa fie la distanta de campurile operatorii. Sondajul vezical este obligatoriu avand in vedere durata lunga a interventiei chirurgicale.

Mecanismul normal de termoreglare este abolit pe parcursul anesteziei generale, hipotermia instalata in timpul interventiilor de lunga durata are impact negativ asupra perfuziei periferice si stabilitatii metabolice, determinand vasoconstrictie periferica . De aceea este indicat ca temperatura in sala de operatii sa nu fie mai mica de 26 grade , pacientul trebuie sa fie perfuzat cu solutii calde, gazele folosite pe parcursul anesteziei sa fie calde si umidificate corespunzator, iar temperatura corporala sa fie mentinuta pe cat posibil in limite normale.

Hipovolemia este evitata prin administrarea de cristaloizi in cantitate de aproximativ 5-7ml/kg/h, cu masurarea presiunii venoase centrale. Sangerarea initiala trebuie inlocuita prin perfuzii cu albumina si solutii coloidale, cu mentinerea hematocritului intre 28-30%. Ischemia de durata la nivelul lamboului inaintea anastomozelor vasculare favorizeaza aparitia edemului, care poate compromite vascularizatia in lambou, de aceea trebuie evitata scaderea concentratiei proteinelor plasmatice, deci a presiunii coloid-osmotice.

Valoarea hematocritului intre 28-30% este optima pentru oxigenarea tisulara, si este nivelul la care proprietatile reologice ale sangelui asigura un flux sanguin optim la nivel microcirculator. Perfuzarea cu solutii coloidale cu greutate moleculara mare – Dextran 40- reduce agregarea plachetara si impiedica formarea trombilor.

Sangerarea poate fi substantiala in aceste interventii, astfel incat scaderea hematocritului sub 28% are indicatie de transfuzii de masa eritrocitara sau sange integral.

Vasoconstrictia periferica poate fi redusa sau prevenita prin analgezie adecvata si prin utilizarea proprietatilor vasodilatatoare ale gazelor anestezice de tipul sevofluran, izofluran, sau a agentilor alfablocanti ( nitroprusiat de sodiu).

Reducerea prelungita a debitului cardiac este prevenita prin evitarea administrarii medicatiei ce determina depresie miocardica. Hipoxia este evitata prin ventilatie adecvata si utilizarea unei concentratii mai mari de 35% in aerul inspirat. Hiperoxia si hipocabnia trebuie evitata datorita vasoconstrictiei arteriolare reflexe pe care o produce.

Supravegherea in perioada imediat postoperatorie este esentiala. Evitarea durerii este imperativa, datorita vasoconstrictiei simpatice reflexe pe care o produce. Mentinerea unei perfuzari adecvate, temperatura ambientala peste 26 grade si debitul cardiac normal sunt la fel de importante in perioada postoperatorie.

Principii de chirurgie ablativa craniofaciala

Planificarea si executia rezectiilor necesare in prezenta tumorilor agresive invazive la nivelul regiunii craniofaciale presupune adeseori efectuarea mandibulectomiei segmentare, a maxilectomiei. Extensia tumorilor la nivelul orbitei, sinusurilor, fosei infratemporale, bazei craniului, creste complexitatea interventiei ablative. Aceste interventii ablative evolueaza de la simple la complexe, in functie de fiecare caz in parte. Tehnicile chirurgicale craniofaciale permit expunerea excelenta a zonelor afectate si rezectia in totalitate a unor leziuni considerate irezecabile anterior. Recurenta locala datorata exciziei inadecvate in aceasta regiune este frecventa si reprezinta o cauza de esec al tratamentului.

1. Ablatia tumorilor invazive la nivelul oaselor craniului

In cazul tumorile maligne care invadeaza oasele craniului, de obicei carcinoame bazocelulare sau spinocelulare operate si recidivate, se incearca excizia radicala, inclusiv calvaria invadata. In general reconstructia imediata cu lambouri locale sau chiar cu lambouri libere, este indicata pentru acoperirea structurilor vitale si separarea oronazofaringelui de spatiul extradural. De obicei se prefera folosirea unor procedee chirurgicale limitate dupa rezectie pentru a evita descoperirea tardiva a recidivelor. La pacienti la care rezectia completa nu este posibila, reconstructia imediata cu lambouri libere imbunatateste calitatea vietii ramase.

2. Ablatia tumorilor maxilare

Tumorile maxilare se pot extinde la nivelul cavitatii nazale, nazofaringelui, cavitatii bucale, alveolelor dentare, orbitei, tesuturilor moi ale fetei, fosa infratemporala, sinusurile paranazale, bazei de craniu. Indiferent de extinderea tumorii, rezectia se face in bloc. Decizia efectuarii maxilectomiei totale sau subtotale se face preoperator in functie de examenul clinic si investigatiile paraclinice. Extinderea rezectiei poate fi mai mare intraoperator datorita infiltratiei tumorale in tesuturile din jur. Pacientul trebuie intotdeauna informat de posibilitatea efectuarii exenterezei de orbita ( daca tumora invadeaza planseul orbitei). Daca fosa infratemporala este invadata poate fi necesara rezectia ramului ascendent al mandibulei, sau parotidectomie. Extensia mediala la nivelul sinusului edmoidal obliga la rezectia acestuia in bloc cu tumora, si uneori rezectia in bloc a fosei craniale anterioare. Invazia la nivelul partilor moi necesita rezectia acestora. Rezectia periorbitei determina modificarea pozitiei globului ocular, care necesita corectie cu ajutorul unei proteze, a grefelor osoase nevascularizate sau a lambourilor libere. In cazul tumorilor mici, maxilectomia totala nu are indicatie, evolutia postoperatorie fiind mai buna in cazul rezectiilor limitate, la fel si calitatea vietii.

Exista mai multe tipuri de interventii la nivelul maxilei:

-maxilectomie totala cu rezectia orbitei

– maxilectomie totala cu rezectia planseului orbitei dar cu pastrarea globului ocular

– maxilectomie cu pastrarea planseului orbitei

-maxilectomie subtotala

Incizia incepe cu sectionarea verticala a buzei superioare, apoi incizia se prelungeste la nivelul filtrului bucal, santului alar, regiunea paranazala pina la 2mm inferior de cantusul medial, apoi lateral la nivelul marginii superioare a osului zigomatic. Apoi disectia se continua profund pina la nivelul planului osos. Daca tumora se extinde intraoral, se practica extractia incisivilor, apoi incizia se prelungeste la nivelul santului bucogingival, pina la nivelul tuberozitatii maxilei, astfel incat lamboul tegumentar sa fie reflectat lateral. Daca sinusul etmoidal este invadat, se prelungeste incizia supero-medial spre regiunea frontala, pina la baza nasului, si se mobilizeaza oasele nazale cu ajutorul osteotomului. In functie de localizarea tumorii se sectioneaza palatul dur, incizia se prelungeste lateral urmand marginea posterioara a palatului dur pina se ajunge la tuberozitatea maxilei, unind cele doua incizii. Apoi se sectioneaza osul cu ajutorul unui osteotom: jonctiunea oaselor nazale cu procesul frontal al maxilei, apoi lateral se separa maxila de osul zigomatic, se separa apoi maxila de procesul pterigoidian si se indeparteaza tumora in bloc. Daca tumora este localizata in regiunea superioara a maxilei se rezeca si planseul orbitei. Daca sinusurile etmoidale anterioare si posterioare sunt invadate atunci acestea se rezeca in bloc cu tumora. Exenteratia orbitei se practica in cazul tumorilor din regiunea superioara a sinusului maxilar si presupune indepartarea continutului orbital in continuitate cu maxila si cu sinusul etmoidal anterior si posterior. Decizia unei astfel de interventii se ia dupa examinarea atenta clinica si paraclinica (CT). Incizia care circumscrie globul ocular lasa pleoapele cu marginea libera integre ( daca este posibil). La nivelul marginii superioare a orbitei se incizeaza periostul si cu un elevator , se separa periostul de peretele superior al orbitei pina se evidentiaza nervul optic. Disectia subperiostala se realizeaza pina se evidentiaza fisura etmoidala anterioara si posterioara. In maxilectomia radicala se excizeaza sinusul etmoidal anterior si posterior, cu atentie la placuta cribriforma. Tumora cu extensie in fosa infratemporala beneficiaza de rezectia procesului pterigoid impreuna cu muschii pterigoidieni lateral si medial. Se sectioneaza apoi nervul optic si se indeparteaza continutul orbitei impreuna cu tumora maxilara.

3. Ablatia tumorilor de mandibula

Tumorile de mandibula se clasifica in tumori benigne cu grad scazut de agresivitate, tumori benigne agresive local si tumori maligne.

Rezectia tumorilor la nivelul mandibulei variaza de la interventii simple in cazul tumorilor beninge cu crestere lenta (care de obicei se abordeaza prin incizii intraorale, si constau in enucleere, chiuretaj sau cauterizarea leziunii) la interventii complexe. Tumorile maligne sau cele benigne agresive necesita rezectii extensive:

-rezectii marginale

– rezectii segmentare

-mandibulectomie cu pastrarea condililor

-dezarticulatie de mandibula

Daca tumorile de mandibula depasesc cortexul osos si patrund in tesuturile moi, se completeaza excizia partilor moi astfel incat interventia ablativa sa fie completa. Inciziile pentru rezectia mandibulei se planifica in functie de mai multi factori :

marimea si localizarea tumorii determina abordul intraoralsau extraoral. Abordul intraoral permite rezectia segmentara, insa buza inferioara trebuie sectionata vertical pentru a permite abordul daca tumora este mare sau este localizata posterior

necesitatea efectuarii disectiei de la nivelul gatului impune alegerea unor anumite incizii care sa poata fi prelungite in regiunea cervicala

daca zona a fost iradiata anterior sau igiena locala este deficitara, abordul intraoral este evitat

Dupa izolarea segmentului mandibular ce trebuie rezecat, impreuna cu tesuturile moi adiacente se extrag dintii din vecinatatea osteotomiei . In hemimandibulectomii se pastreaza condilii in vederea reabilitarii functionale. In toate tumorile mandibulare, biopsia intraoperatorie trebuie facuta la capatul proximal al nervului dental inferior pentru ca aceasta reprezinta o cale directa de diseminare intraneurala a tumorii catre cavitatea craniana. Biopsia anormala determina extinderea procedurii de rezectie.

4. Rezectia tumorilor invazive de parti moi mediofaciale

Tumorile mediofaciale invazive sunt de obicei carcinoame bazocelulare sau spinocelulare agresive, cu istoric de interventii chirurgicale multiple, radioterapie si chimioterapie. De obicei rezectia cuprinde tesuturile moi , piramida nazala, orbita si continutul orbital, maxila, palatul, nazofaringele, baza fosei craniene anterioare, dura mater, osul frontal, sinusurile etmoidale, sinusul frontal.

5. Rezectia tumorilor orofaringiene

Tumorile de la nivelul limbii reprezinta cel mai frecvent tip de cancer orofaringian. Aceste tumori au risc mare de metastaze ganglionare cu predilectie la nivelul ganglionilor submentali, jugulari inferiori, ganglionii triunghiului posterior. Interventia chirurgicala presupune rezectia tumorii cu cel putin 1-2 cm margine peritumorala. De obicei tumorile invadeaza portiunea alveolara a mandibulei, si de aceea aceasta portiune trebuie rezecata , insa portiunea inferioara a mandibulei ramine intacta. Defectele mici se pot inchide primar, defectele de dimensiuni mari necesita lambouri locale sau lambouri libere pentru reconstructie. In ultimele decade s-au obtinut imbunatatiri evidente in ceea ce priveste calitatea vietii acestor pacienti ca urmare a dezvoltarii tehnicilor de reconstructie intr-un singur timp operator cu lambouri libere.

Evaluarea preoperatorie, desenarea lambourilor, tehnicile chirurgicale

1 Lamboul muscular/ musculocutan de latissimus dorsi

Pregatirea preoperatorie in vederea recoltarii lamboului de latissimus dorsi nu necesita identificarea pediculului vascular. In cazul existentei unor disectii axilare anterioare sau iradierii la nivelul axilei, muschiul trebuie evaluat clinic preoperator. Daca functia musculara este intacta vasele nu sunt afectate. Daca functia musculara nu pare foarte buna atunci trebuie investigata integritatea vasculara prin efectuarea ultrasonografiei Doppler. Pregatirea preoperatorie include si pregatirea corespunzatoare a zonei donatoare de grefe de piele daca se recolteaza un lambou muscular. Desenul lamboului poate fi variabil, in functie de necesitatile zonei receptoare, astfel incat localizarea si dimensiunile insulei tegumentare sa fie stabilite preoperator. In reconstructia extremitatii cefalice se prefera insula tegumentara situata de-a lungul marginii antero-laterala a muschiului.

Repere in recoltarea lamboului

-Marginea anterioara a muschiului la nivelul liniei axilare posterioare se vizualizeaza prin contractia fortata a muschiului.

-Varful scapulei este marcat cu pacientul in picioare si cu bratele pe linga corp, aceasta linie reprezentand marginea superioara a muschiului.

-Marginea posterioara a lamboului este reprezentata de coloana vertebrala.

-Marginea inferioara a muschiului este situata la nivelul crestei iliace posterioare, cu mentiunea ca insula tegumentara este situata la 8 cm superior de creasta iliaca postero-superioara. Apoi se deseneaza o linie ce uneste mijlocul crestei iliace posterioare cu linia axilara posterioara, reprezentand locul de intrare a pediculului in muschi la aproximativ 10-12cm inferior de axila.

Dimensiunile lamboului muscular ajung la 30/15 cm, insa in conditiile ridicarii unui lambou musculo-cutan, insula tegumentara poate avea o latime de 7-10 cm daca se doreste inchiderea primara a defectului. Lungimea insulei tegumentare variaza in functie de necesitatile de reconstructie si de plasarea cicatricei de la nivelul zonei donatoare.

Insula tegumentara poate avea localizari multiple :

-supero-posterioara – acesta localizare plaseaza cicatricea in regiunea brasierei, iar daca se foloseste pentru reconstructia de san, insula tegumentara va fi sub muschi dupa transpozitie

-oblica – marginea superioara fiind la nivelul axilei, iar cea inferioara la nivelul liniei mediane posterioare. Lungimea cicatricei este mai mare, insa este localizata inferior la nivelul trunchiului posterior.

-oblica- marginea superioara fiind la nivelul trunchiului postero-superior intre linia scapulara si coloana vertebrala, iar marginea inferioara la nivelul trunchiului lateral

-verticala- este situata de obicei pe bordul anterior al muschiului ( linia axilara posterioara) Unii chirurgi utilizeaza ultrasonografia Doppler pentru a fi siguri ca exista suficiente perforante musculocutane pentru insula cutanata, mai ales daca se recolteaza o insula tegumentara de mici dimensiuni.

Localizarea pediculului

Artera si vena toracodorsala sunt localizate la nivelul peretelui posterior al axilei, intra in muschi la nivelul bordului lateral ( suprafata profunda a muschiului) la aproximativ 15 cm sub insertia musculara pe humerus.

Pozitionarea pacientului

Pacientul este plasat pe masa operatorie in decubit lateral. Membrul superior de aceeasi parte cu zona donatoare este inclus in campul operator, pentru a permite abductia umarului in timpul interventiei.

Incizia tegumentara

Daca se intentioneaza ridicarea unui lambou musculocutan, incizia se face in jurul insulei cutanate, iar muschiul este ridicat prin aceasta incizie.Daca disectia axilei este dificila, se poate prelungi incizia la nivelul axilei.

Daca se ridica doar un lambou muscular, incizia incepe din regiunea axilara posterioara si se extinde inferior pentru minim 5 cm. Incizia poate ajunge la 10-20 cm daca se doreste scurtarea timpului operator iar aspectul cicatricei posterioare nu are importanta foarte mare pentru pacient.

Tehnica chirurgicala

Abordul chirurgical se face in functie de necesitatile reconstructive ale fiecarui caz in parte. Daca se recolteaza un lambou musculocutan liber, incizia incepe in jurul insulei tegumentare si se continua in axila unde se va continua disectia pediculului vascular.

Daca se recolteaza doar un lambou muscular, se practica o incizie oblica liniara care incepe din regiunea axilara posterioara si se extinde inferior.

Se ridica apoi tegumentul si tesutul celular subcutanat de pe suprafata muschiului situat de obicei intre linia mediana posterioara, varful scapulei si inferior disectia se opreste la 5-7 cm superior de spina iliaca posterosuperioara. Se continua apoi ridicarea tegumentului de pe muschi in regiunea axilara posterioara, pentru a se expune insertia musculara. Apoi muschiul este retractat posterior pentru a se vizualiza suprafata profunda. In acest moment se vizualizeaza pediculul vasculonervos dominant.Disectia pediculului poate continua la nivelul axilei sau poate fi amanata pina dupa ridicarea completa a muschiului. Daca exista suspiciuni in legatura cu integritatea pediculului vascular datorita unor traume sau interventii chirurgicale la acest nivel, este de preferat sa se continue disectia pediculului toracodorsal inaintea eliberarii muschiului. Daca se doreste transplantarea intregului muschi, disectia pediculului poate fi amanata pina cind se elibereaza complet originea muschiului. Fibrele musculare superioare la nivelul varfului scapulei si jonctiunii cu muschiul trapez sunt identificate si sectionate. Se elibereaza originea muschiului de pe vertebrele toracice si lombare, regiunea posterioara a ultimelor 4 coaste, fascia lombosacrata, apoi muschiul este ridicat superior pina la nivelul axilei. Pediculii vasculari minori de la nivelul arterelor lombare si intercostale posterioare sunt identificati si sectionati. Vizualizarea fetei profunde a muschiului permite identificarea facila a pediculului toracodorsal si disectia lui proximala. Disectia pediculului incepe cu identificarea arterei toracodorsale, a venei comitante si a nervului toracodorsal. Se identifica ramurile vasculare catre dintatul anterior. Daca se doreste ridicarea unui lambou combinat latissimus- dintat anterior , se ridica lamboul muscular dintat anterior in acest moment. Daca muschiul dintat anterior nu este inclus in lambou, se sectioneaz si ligatureaza ramurile vasculare pentru muschiul dintat. Apoi disectia pediculului se continua in axila pentru a castiga o lungime adecvata transferului. In acest moment se identifica si sectioneaza ramurile vasculare catre muschiul rotund mare , precum si artera circumflexa a scapulei si venele comitante. La acest nivel pediculul devine artera subscapulara si vena comitanta. Artera si vena subscapulara pot fi disecate pina la jonctiunea cu artera axilara, daca se doreste o lungime maxima a pediculului.

Se sectioneaza apoi tendonul de insertie al muschiului, de preferat imediat superior de locul de intrare al pediculului vascular in muschi. Acest fapt evita prezenta unui corp muscular voluminos in apropierea pediculului vascular. In acest moment muschiul este gata de transplantare. Daca se doreste doar transplantarea segmentara a muschiului, se continua disectia pediculului vascular pe suprafata profunda a muschiului. Se descopera bifurcatia arterei toracodorsale, a venei si nervului in regiunea superioara a muschiului, se pastreaza ramul posterior al nervului toracodorsal, care este izolat de pediculul toracodorsal – subscapular si lasat intact. Segmentul anterior al muschiului este izolat de segmentul posterior, care pastreaza insertia musculara intacta. Segmentul lateral al muschiului este pregatit in acest moment pentru transferul microvascular. Pediculul vascular este ligaturat dupa ce zona receptoare a fost pregatita pentru anastomozele vasculare.

La nivelul craniului, muschiul este fixat cu suprafata profunda peste calvaria expusa, muschiul fiind apoi acoperit cu piele libera despicata sau cu insula tegumentara ( in cazul lamboului musculocutan) La nivelul fetei si gatului lamboul este fixat cu insula tegumentara extern pentru defecte faciale, si cu insula tegumentara intern pentru reconstructia cavitatii bucale.

Inchiderea directa a zonei donatoare este de dorit, pentru ca utilizarea unor grefe de piele pentru acoperirea unor defecte tegumentare mari determina rezultate estetice precare, cu defecte de contur la nivelul toracelui posterior. Insula tegumentara cu o latime de 5-7cm permite inchiderea directa a zonei donatoare. Se aplica obligatoriu tuburi de dren datorita incidentei mari a seroamelor in aceasta regiune. Defectul de contur dupa indepartarea muschiului latissimus este minima.

2.2 Lamboul muscular drept abdominal bazat pe artera epigastrica inferioara

Evaluarea preoperatorie este foarte importanta , istoricul pacientului si examenul local poate arata prezenta interventiilor chirurgicale pelvi-abdominale anterioare ce pot leza vascularizatia lamboului sau istoricul de iradiere in regiunea vaselor toracice interne.Cicatrici abdominale, in special transversale, indica leziuni ale pediculului ( ex: incizia subcostala Kocher contraindica utilizarea pediculului proximal). Abdominoplastia anterioara este o contraindicatie relativa pentru lambourile miocutane. Evaluarea preoperatorie include si detectarea herniilor sau slabiciunii peretelui abdominal. Pacientii la care artera mamara interna a fost folosita pentru revascularizare cardiaca nu au indicatie de lambou drept abdominal cu pedicul proximal. Ecografia Doppler poate fi utilizata pentru verificarea integritatii pediculilor vasculari in cazul existentei unei suspiciuni in acest sens.

Repere in recoltarea lamboului

Dreptul abdominal este un muschi orientat vertical care se intinde intre rebordul costal si pube, lateral de linia mediana, pozitia lui fiind determonata prin palparea peretelui abdominal in timpul contractiei musculare. Are doi pediculi dominanti: artera epigastrica superioara si artera epigastrica inferioara. Artera epigastrica inferioara are traiect profund de originea muschiului la nivelul regiunii inghinale, si intra in muschi pe partea laterala la 4 cm superior de fibrele de origine. Desenul lamboului este individualizat in functie de tehnica chirurgicala aleasa si de caracteristicile zonei receptoare. Daca se proiecteaza un lambou muscular pentru umplerea unor defecte profunde de parti moi, trebuie sa se tina cont de faptul ca 20-30% din volumul muscular se piede datorita denervarii. Pentru ridicarea unui lambou muscular incizia initiala este paramediana longitudinala, centrata pe muschiul drept abdominal, cu extensie laterala in regiunea inferioara pentru expunerea pediculului vascular, sau prin incizie transversala in regiunea inferioara a peretelui abdominal. Pacientul este asezat in decubit dorsal pe masa de operatii. Dupa incizia tegumentara mediana sau paramediana, se descopera teaca anterioara a dreptului abdominal si se incizeaza.Acest gest asigura expunerea adecvata a muschiului pentru disectie.Teaca anterioara este disecata de pe muschi, muschiul fiind eliberat lateral si medial.

Tehnica chirurgicala

Pentru ridicarea lamboului muscular incizia se face pe linia mediana sau paramediana, incizia tecii anterioare a muschiului drept abdominal asigurind expunere adecvata pentru disectia muschiului. Teaca anterioara este disecata de pe muschi, muschiul fiind apoi eliberat lateral si medial. Trebuie evitata lezarea tecii sau a muschiului pe parcursul disectiei. Intersectiile tendinoase de la nivelul muschiului se gasesc de obicei la nivelul xifoidului, ombilicului si la ½ distantei dintre xifoid si ombilic. Una sau doua astfel de zone sunt frecvent observate si sub nivelul ombilicului, dar acestea au legaturi mai laxe cu teaca dreptului abdominal. Portiunea centrala a tecii este de obicei inclusa in lambou, fiind greu de disecat de pe muschi, datorita aderentelor dintre intersectiile tendinoase si teaca muschiului drept abdominal. Pe de alta parte inchiderea zonei donatoare necesita prezenta doar a marginii laterale si mediale a tecii anterioare.

Daca se intentioneaza ridicarea unui lambou musculocutan, se prefera expunerea muschiului proximal de insula cutanata, apoi se incizeaza insula circumferential, iar lamboul se ridica dinspre marginile laterale si mediale ale tecii anterioare a dreptului abdominal. Lamboul este ridicat pe 1-3 cm lateral si medial de pe teaca anterioara, apoi teaca este incizata pe bordul medial si lateral si se expune muschiul. Se aplica suturi temporare intre insula tegumentara, teaca si muschi, atat lateral cat si medial, pentru a se evita smulgerea perforantelor pe parcursul ridicarii lamboului. Muschiul este apoi separat de teaca posterioara in regiunea distala a lamboului sau la nivelul regiunii corespunzatoare insulei cutanate daca se ridica un lambou musculocutan. Daca pe parcursul disectiei in regiunea hipogastrica se descopera prezenta muschiului piramidal, un mic muschi triunghiular localizat intre pube si linia alba inferior de ombilic, acesta este separat de m drept si pastrat. In acest moment trebuie evitata lezarea tecii posterioare inferior de linia semicirculara ( la ½ distantei dintre ombilic si pube aponevroza muschilor oblic extern, oblic intern si transvers trece anterior de teaca dreptilor). Sub acesta linie semicirculara, teaca posterioara este formata doar din fascia transversalis si uneori de fibre persistente ale muschiului transvers. Dupa separarea muschiului de teaca posterioara, acesta este sectionat distal.

In cazul lamboului cu pedicul inferior, muschiul este sectionat la nivelul rebordului costal. Artera si vena epigastrica superioara sunt sectionate la nivelul bordului medial pe fata profunda a muschiului. Muschiul este apoi ridicat de pe teaca posterioara. Pediculii minori insotiti de nervii intercostali motori corespunzatori sunt sectionati si ligaturati.. Artera epigastrica inferioara si venele comitante sunt identificate si disecate inferior pina la originea lor din artera si vena iliaca externa. De regula venele comitante pereche se unesc formand o singura vena inainte de a se varsa in vena iliaca externa. La acest moment lamboul este ridicat complet si pregatit de transfer.

Ridicarea unui lambou segmentar, care sa contina insula cutanata si portiunea inferolaterala a muschiului drept abdominal poate fi luata in considerare. In acest caz este obligatorie efectuarea ultrasonografiei Doppler pentru localizarea perforantelor musculocutane paraombilicale la nivelul ½ laterale a 1/3 medii a muschiului drept abdominal. In acest lambou cu pedicul inferior doar ½ laterala a muschiului este inclusa, ½ mediala fiind pastrata pentru a se mentine continuitatea muschiului intre rebordul costal si pube. Portiunea laterala a 1/3 medii a muschiului poarte fi sectionata arbitrar dupa evidentierea pediculului si prezervarea vaselor perforante musculocutane laterale corespunzatoare insulei cutanate, sau vasele sunt disecate in interiorul muschiului pina la nivelul jonctiunii cu ramul lateral al arterei epigastrice inferioare si venele comitante asociate. Aceasta abordare permite crutarea unei mari parti din muschiul drept abdominal.

Un mic lambou abdominal inferior poate fi ridicat pe o singura perforanta musculocutana cu diametru mare care are origine in artera epigastrica inferioara si venele comitante corespunzatoare. De obicei este nevoie de ultrasonografie Doppler preoperator pentru a localiza aceasta perforanta in regiunea periombilicala, pe fata laterala a muschiului. Insula tegumentara este ridicata pina la nivelul la care perforanta patrunde la nivelul lamboului. Teaca anterioara a dreptului este incizata si perforanta este identificata si disecata de la nivelul traseului sau intramuscular pina la originea in artera epigastrica inferioara si venele comitante. Disectia proximala a pediculului se continua pina se obtine o lungime adecvata. Desi muschiul drept abdominal este incizat pentru a se putea diseca pediculul pe traiectul sau intramuscular, dreptul abdominal nu este inclus in lambou si astfel functia muschiului nu este afectata.

Inchiderea zonei donatoare

Inchiderea corespunzatoare a zonei donatoare este esentiala pentru evitarea aparitiei herniilor postoperator.De obicei teaca anterioara a dreptului abdominal poate fi inchisa primar cu fire neresorbabile groase.Daca fascia restanta pare a avea o rezistenta redusa sau daca marginile sale nu pot fi inchise direct, se pot folosi materiale sintetice pentru a inlocui fascia absenta. Daca fascia se poate inchide direct, dar la locul suturilor exista mici brese, zona de sutura poate fi intarita prin aplicarea de materiale sintetice peste aceasta regiune

2.3 Lamboul antebrahial radial

Testul Allen trebuie efectuat preoperator pentru a fi siguri ca vascularizatia mainii poate fi mentinuta dupa sectionarea arterei radiale. Examenul clinic trebuie sa identifice prezenta unor traumatisme prealabile la nivelul antebratului care ar fi putut sa provoace leziuni ale pediculului vascular.Artera radiala poate fi ateromatoasa, fapt care poate determina esecul transferului liber.

In cazuri severe de obstructie arteriala, palparea arterei radiale la nivelul articulatiei radio-carpiene poate da informatii importante pentru stabilirea afectarii vasculare.

Este un obicei in alegerea membrului superior non-dominant ca zona donatoare. Insa in cazul in care membrul non-dominant nu poate fi folosit, se trece la membrul dominant care se examineaza indeaproape. Exista diferente intre cele doua membre, mai ales la varstnici sau in cazul sechelelor post-traumatice. Compromisul vascular dupa ridicarea lamboului este o complicatie extrem de rara, astfel incat angiografia nu are indicatie. Daca exista dubii asupra viabilitatii mainii dupa transfer, atunci se alege o alta zona donatoare.

Acest lambou este un lambou fasciocutan bine vascularizat localizat pe fata volara a antebratului, ce poate cuprinde fascia si tegumentrul intregii fete anterioare a antebratului de la fosa antecubitala la articulatia radiocubitala. Poate atinge dimensiuni de 10/40 cm, fiind un lambou fasciocutan de tip B, bazat pe artera radiala.

Lamboul este inervat de 2 nervi senzitivi : nervul cutanat antebrahial lateral si medial.

Repere in recoltarea lamboului

-Insula tegumentara poate avea dimensiuni variate si poate fi desenata intre fosa antecubitala si articulatia radiocarpiana, pot fi desenate insule multiple centrate pe artera radiala in aceasta regiune.Limitele maxime ale lamboului sunt reprezentate de fosa antecubitala proximal, articulatia pumnului distal, iar medial si lateral de bordul medial respectiv lateral al antebratului.Dimensiunile lamboului depind de dimensiunile fetei volare a antebratului.

Localizarea pediculului :

Se deseneaza traiectul arterei radiale intre centrul fosei antecubitale si bordul radial al articulatiei pumnului, unde se palpeaza pulsul radial. Aceasta linie este axul central al lamboului. Venele superficiale se identifica si se marcheaza pe tegument. Mutarea desenului insulei tegumentare spre ulnar va asigura recoltarea unui lambou fara foliculi pilosi. In orice caz se poate ridica intregul tegument al fetei volare a antebratului, dimensiunea defectului fiind cea care determina dimensiunea lamboului.

Pacientul este asezat in decubit dorsal pe masa de operatie, cu membrul superior in supinatie. Disectia initiala se realizeaza sub banda hemostatica.

Incizia distala este realizata prima de obicei, iar la acest nivel se identifica usor artera radiala si venele comitante aflate pe bordul ulnar al flexorului radial de carp, precum si vena cefalica aflata pe bordul radial al tendonului.

Tehnica chirurgicala

Incizia tegumentara incepe de regula distal, indiferent de forma si localizarea insulei cutanate. Daca insula tegumentara este localizata distal, pediculul vascular este mai lung. Tendoanele muschilor brahioradial si flexor radial de carp sunt identificati imediat. Vena cefalica se gaseste radial de tendonul brahioradial, iar artera radiala si venele comitante se gasesc ulnar de brahioradial si radial de tendonul flexor radial de carp. Vena cefalica, artera radiala si venele comitante sunt identificate si izolate la acest nivel. Vena cefalica poate fi sectionata si ligaturata in acest moment.

Marginea superioara a insulei tegumentare este apoi incizata, iar muschii brahioradial si flexor radial de carp sunt identificati la acest nivel. Artera radiala se gaseste intre acesti doi muschi in 1.3 medie a antebratului.

Bordul ulnar al insulei tegumentare este apoi incizat, unind incizia superioara cu cea inferioara. Disectia se realizeaza dinspre ulnar spre radial, intr-un plan profund de fascia profunda a antebratului, ridicand lamboul de pe muschii de la nivelul fetei volare a antebratului ( flexor ulnar de carp, flexor superficial de degete, palmar lung, flexor radial de carp).Disectia se face cu atentie astfel incat peritenonul acestor tendoane sa fie pastrat. Disectia se continua pina la nivelul bordului radial al flexorului radial de carp. La acest nivel ramurile septocutane-fasciocutane din septul intermuscular sunt usor de identificat si trebuie pastrate. Se identifica vena bazilica si nervul cutanat antebrahial medial la nivelul inciziei proximale si se sectioneaza.

Bordul radial al insulei tegumentare este apoi incizat, iar disectia continua profund de fascia profunda a antebratului, dinspre radial spre ulnar. Se identifica perforantele de-a lungul septului intermuscular, iar muschiul brahioradial este retractat radial pentru expunerea ramului superficial al nervului radial si arterei radiale. Vena cefalica este identificata usor si izolata de-a lungul bordului proximal al lamboului, fiind inclusa in lambou si utilizata pentru a asigura drenajul venos al lamboului. La acest nivel vena poate fi disecata proximal pentru a castiga in lungime.

Inaintea sectionarii distale a arterei radiale, se aplica un microclips vascular si se elibereaza banda hemostatica. Se verifica astfel vascularizatia mainii in lipsa arterei radiale. Daca vascularizatia mainii este adecvata, se sectioneaza artera radiala distal si se continua disectia arterei si a venelor comitante spre proximal. Se completeaza astfel disectia lamboului.

De obicel lamboul liber este axat pe artera radiala proximala, insa ambele capete arteriale pot fi anastomozate cu artere de la nivelul defectului daca se foloseste un lambou “flow through”.

Disectia lamboului poate fi modificata pentru a se obtine un lambou neurosenzorial sau un lambou liber care sa includa fascie, muschi, tendoane, sau un fragment osos.

Lamboul radial este un lambou excelent, cu un pedicul foarte lung. Se poate creste lungimea pediculului prin desenarea insulei tegumentare distal, artera radiala poate fi disecata pe toata lungimea ei si ridicata cu lamboul.Se poate ridica un lambou de dimensiuni foarte mari, care sa inglobeze intreaga circumferinta a antebratului cu exceptia bordului ulnar pentru a nu determina intreruperea drenajului limfatic de la nivelul antebratului. Daca se deseneaza un lambou de dimensiuni mici, acesta se deseneaza distal pentru ca tegumentul in aceasta zona este mai subtire dacat in 1/3 proximala a antebratului, numarul de perforante este mai mare iar pediculul vascular este mai lung. Lamboul desenat in 1/3 proximala a antebratului este mai gros avand tesutul celular subcutanat in cantitate mai mare. Daca se doreste ridicarea lamboului in 1.3 medie a antebratului, avand in vedere ca aceasta zona are cele mai putine perforante din artera radiala, este indicat sa se ridice un fragment mare de fascie proximal sau distal astfel incat sa contina suficiente perforante pentru tegument.

Inchiderea zonei donatoare se face de obicei prin acorerirea cu grefa de piele, cu mentiunea ca grefele de piele toata grosimea dau un aspect cosmetic mai bun. Daca lamboul ridicat este mic se poate incerca sutura directa sau utilizarea unui lambou de transpozitie de la nivelul regiunii ulnare a antebratului pentru inchiderea zonei donatoare. Zona donatoare se imobilizeaza pe atela gipsata. Daca zona donatoare a fost inchisa prin sutura directa sau cu lambou de transpozitie ulnar, se prefera imobilizarea in pozitie de flexie la nivelul articulatiei radio-carpiene pentru a reduce tensiunea la nivelul plagii. Mana este monitorizata postoperator la fiecare 4 ore, verificandu-se temperatura si umplerea capilara.

2.4 Lamboul anterolateral de coapsa

Acest lambou fasciocutan a fost descris pentru prima data in 1983 de Baekin, urmat la scurt timp dupa aceea de Song et al. in 1984. Acest lambou are numeroase avantaje, insa nu se utilizeaza inca pe scara larga datorita numeroaselor variante anatomice, localizarea perforantelor fiind greu de prevazut preoperator. Exista studii care dovedesc utilitatea ultrasonografiei Doppler color, care poate stabili cu mare acuratete localizarea perforantelor , influentind astfel planificarea lamboului anterolateral de coapsa. Dimensiunile lamboului variaza de la 11/5 la 26/8 cm. Daca se ridica un lambou de dimensiuni mai mari, zona donatoare se grefeaza. Lamboul poate fi ridicat si ca lambou sensibilizat bazat pe nervul cutanat femural lateral.

Vascularizatia lamboului este asigurata de ramul descendent al arterei circumflexe femurale laterale, avind un diametru cuprins intre 1,5 si 2,5 mm, si o lungime de aproximativ 7 cm. Drenajul venos este asigurat de cele 2 vene comitante, care au un diametru usor mai mare decat al arterei.

La anumiti pacienti tegumentul si tesutul celular subcutanat de la nivelul regiunii anterolaterale a coapsei este subtire si pliabil, aceasta zona avand astfel potential de zona donatoare pentru un lambou fasciocutan mare, pliabil, suplu si sensibilizat ( daca defectul are asemenea necesitati de reconstructie). Insula cutanata poate atinge 25/8 cm iar inchiderea sa se poata face prin sutura directa.

Lamboul are un pedicul vascular mare, insa exista o variabilitate anatomica destul de mare. Majoritatea lambourilor necesita disectia perforantelor musculocutane , acestea fiind variabil suplinite de perforante septocutane. Este un lambou dificil de disecat, de aceea nu este recomandat chirurgilor cu experienta redusa in ridicarea unor astfel de lambouri.

Anatomia vasculara

Desenul lamboului anterolateral de coapsa se axeaza pe septul dintre m. vast lateral si dreptul femural.

Vascularizatia arteriala este data de ramul descendent al arterei circumflexe femurale laterale, ce are originea in artera femurala profunda, are traiect la nivelul septului intermuscular dintre m. drept femural si m. vast lateral, si se termina in m. vast lateral in apropierea articulatiei genunchiului. Ramurile cutanate vascularizeaza tegumentul aflat superficial de vastul lateral. Ramurile cutanate sunt clasificate in 4 tipuri de catre Luo et al.

-perforantele musculocutane ce penetreaza muschiul vast lateral (acesta este tipul cel mai frecvent)

-perforantele septocutane ce au traiect intre m. vast lateral si m. drept femural inainte de a intra in piele

-ramuri cutanate directe cu origine in ramul transvers al arterei circumflexe femurale laterale, si trec prin m. fascia lata

-ramuri cutanate subtiri ce se gasesc pe suprafata m. vast lateral

Artera circumflexa femurala laterala (ACFL) da un ram ascendent si unul descendent, cel din urma asigurind perforantele pentru lamboul anterolateral de coapsa. Acest ram descendent are traiect profund in spatiul dintre m. drept femural si m. vast lateral, adesea profund in spatiul septal, iar ocazional se gaseste in interiorul muschiului drept femural. Acest plan septal poate fi folosit pentru identificarea arterelor si a vascularizatiei lamboului daca septul este insotit de cel putin o artera perforanta septocutana si o vena comitanta.

Daca nici o perforanta septocutana nu este prezenta, portiunea superioara a planului septal care intersecteaza muschiul tensor de fascia lata poate fi folosit pentru identificarea vaselor circumflexe femurale laterale si a ramului descendent. In 80% din cazuri ramul descendent distribuie perforante musculocutane in lambou. Daca artera se gaseste in portiunea inferioara in m. drept femural, disectia este dificila.

Pediculul poate avea 7-8 cm lungime , iar diametrul vascular variaza intre 1,5-2mm, in functie de punctul in care se ligatureaza. De obicei artera are 2 vv comitante, de obicei cu diametru mai mare. Lamboul poate fi inervat de ramuri majore ale n. cutanat femural lateral (L2-3) Acest ram intra in lambou in portiunea superioara si poate fi disecat proximal pentru a castiga lungime. Are traiect de-a lungul axului lamboului, de la SIAS la bordul lateral al rotulei.

Disectia lamboului

Se deseneaza axul septului dintre m. drept femural si m. vast lateral printr-o linie ce uneste SIAS si bordul extern al rotulei. Aceasta linie este impartita in 3 in scopul ridicarii lamboului. Jonctiunea 1/3 proximala cu 1/3 medie este de regula locul perforantei care strabate m. tensor de fascia lata. Se marcheaza acest punct in scopul includerii in lambou. Perforanta m. TFL poate constitui pedicul de salvare daca perforantele distale sunt de calitate slaba sau sunt sectionate pe parcursul desectiei. Jonctiunea 1/3 medie cu 1/3 distala se marcheaza si este inclusa in lambou ( 1/3 medie a septului). Aceasta zona de obicei incorporeaza toate perforantele si trebuie sa fie inclusa in lambou. Lamboul poate fi scurtat dupa ridicare, sub directa vizualizare a perforantelor. Lamboul anterior este disecat primul, cu notarea oricarei perforante existente la nivelul m. drept femural. Vasele ce abordeaza septul sau sunt in apropierea lui se pastreaza pina dupa ridicarea lamboului posterior, cind se stabileste clar pediculul vascular al lamboului.

Lamboul posterior poate fi ridicat spre sept, de obicei fara interferente din partea vaselor perforante majore la nivelul m. vast lateral. Septul este identificat si orice perforanta septala este notata. Daca se vizualizeaza 1-2 perforante de calitate buna in sept, se continua ridicarea lamboului din anterior, pina cand septul este izolat pe ambele parti. Daca vascularizatia este in intregime septala , ramul descendent al ACFL se descopera la baza septului, intre m. drept femural si m. vast lateral si este disecata proximal. ACFL si vena pot fi izolate ca pedicul proximal.

Daca nu se identifica nici un vas septal, perforantele prin m. drept femural trebuie disecate prin muschi pina la nivelul ramului descendent al ACFL. Vasele sunt apoi izolate pina aproape de originea ACFL si vv comitante si lamboul este gata de transfer.

Ramul care trece prin m TFL, cu sau fara muschi, poate fi izolat pentru a creste suportul vascular, insa de obicei este sectionat si ligaturat pentru a creste mobilitatea pediculului vascular proximal.Ramul ascendent este sectionat si lamboul este izolat pe artera si vv cicumflexe femurale laterale. Este bine sa se includa un mic fragment de fascie in jurul perforantelor, pentru a evita lezarea acestora. Utilizarea topica intermitenta de xilocaina intimpul disectiei intramusculare evita instalarea spasmului vascular.

Inchiderea zonei donatoare se poate realiza prin sutura directa, cu drenaj aspirativ. Daca defectul este mare se aplica grefa de piele la nivelul zonei donatoare.

2.5 Lamboul osteocutan fibular

Lamboul fibular a devenit cel mai utilizat lambou osteocutan sau osos pentru reconstructia defectelor osoase de la nivelul mandibulei, datorita posibilitatii ridicarii unui fragment osos mare, pediculul vascular de dimensiuni mari, posibilitatii ridicarii unui lambou compozit ( tegument, os, fascie, muschi) si a absentei variatiilor anatomice. Lambourile libere de os vascularizat se vindeca mult mai rapid, cu mult mai putine complicatii si recuperarea functionala se face precoce, utilitatea lor in reconstructia regiunilor iradiate avand avantaje majore versus grefele de os nevascularizate.

Suportul vascular al lamboului fibular este reprezentat de artera peroneala cu un diametru de 1,5-2,5 mm, lungimea pediculului variaza intre2-4cm, fiind mai mare daca se recolteaza un fragment de os din regiunea proximala a fibulei. Drenajul venos este realizat de cele 2 vene comitante ale arterei peroniere.

Pregatirea preoperatorie consta intr-un examen riguros al antecedentelor personale patologice cu pentru transfer. Aceste afectiuni pot fi: boala vasculara ocluziva periferica, tromboza venoasa profunda, traumatismele anterioare. Articulatia genunchiului si a gleznei sunt investigate din punct de vedere al laxitatii si mobilitatii. Este obligatoriu testul Allen la nivelul piciorului. Artera peroneala mare( peronea magna) reprezinta hipoplazia sau absenta ambelor artere tibiale (anterioara si posterioara) cu artera peroniera care suplineste vascularizatia piciorului . Aceasta anomalie anatomica trebuie investigata intrucat are o frecventa de 8% la nivelul populatiei. Angiografia preoperatorie nu este necesara daca examenul clinic local nu ridica suspiciuni de afectare vasculara, insa este justificata daca pulsurile distale sunt absente. Ultrasonografia Doppler poate constitui un compromis pentru evaluarea preoperatorie, in dauna angiografiei, avand riscuri mult mai putine si costuri mai mici.

Desenarea lamboului

Se deseneaza: capul fibulei, maleola laterala, marginea posterioara (care reprezinta septul intermuscular ce contine vasele lamboului) si anterioara a fibulei, insula tegumentara aleasa. Daca se face ultrasonografie Doppler preoperator, se marcheaza locul perforantelor la nivelul tegumentului. In desenarea lamboului fibular alegerea membrului inferior nu are importanta ca in lamboul de creasta iliaca, pentru ca insula tegumentara poate fi rotata peste fragmentul osos datorita faptului ca septul intermuscular este subtire si mobil. Se prefera insa membrul inferior stang pentru ca este membrul nondominant la majoritatea pacientilor si este folosit mai putin in conducerea autovehiculelor. Nervul peronier, cu traiect inferior de capul fibulei, poate fi palpat in momentul desenarii lamboului, se marcheaza traiectul si se evita astfel lezarea lui pe parcursul disectiei. Daca insula tegumentara este mica, incizia anterioara este situata la nivelul compartimentului lateral, iar disectia subfasciala incepe la acest nivel. Daca insula tegumentara este mare, incizia anterioara poate fi situata deasupra compartimentului anterior. In acest caz disectia incepe in plan suprefascial posterior pina cand se ajunge deasupra compartimentului lateral. La acest nivel fascia este incizata si disectia continua in plan subfascial. Insula tegumentara se deseneaza centrata pe septul crural posterior ce contine vasele lamboului. In rare cazuri vasele nu sunt cuprinse in lambou, ci sunt situate posterior de sept, in interiorul muschiului flexor de haluce sau muschiului solear.

Fibula primeste vascularizatie endosteala prin artera nutritiva si vascularizatie periosteala prin artera peroniera. Cand se proiecteaza lamboul, se tenteaza pastrarea ambelor surse vasculare. Daca fragmentul osos este mic se poate ridica fibula pe artera nutritiva. Daca fragmentul osos este mare, vascularizatia provine din regiunea distala a fibulei si se bazeaza pe circulatie periosteala. Primii 6 cm din fibula proximala se pastreaza pentru a pastra stabilitatea genunchiului , se pastreaza legaturile intre tibie si fibula, si insertia bicepsului femural si ligamentului colateral fibular pe capul fibulei. Se prefera evitarea disectiei in aceasta regiune pentru a evita leziunea nervului peronier. La nivelul epifizei distale a fibulei se conserva ultimii 6 cm pentru a se evita destabilizarea gleznei. Marimea insulei cutanate poate fi in medie 10/6cm, dar lungimea poate ajunge la 30cm. Pentru inchiderea directa a zonei donatoare latimea insulei nu trebuie sa depaseasca 6 cm. Pozitia pacientului pe masa de operatii este in decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90 grade si cu soldul rotat intern. Disectia se poate efectua sub banda hemostatica.

Tehnica chirurgicala

Insula cutanata este centrata pe 1/3 medie a fibulei, posterior de axul lung al fibulei datorita faptului ca vasele sunt situate la nivelul septului intermuscular intre muschiul peronier si solear. Incizia anterioara se executa prima, disectia incepe superficial de fascia musculara, spre posterior. Disectia trebuie sa evite lezarea nervului peronier superficial care se afla la acest nivel. Fascia este incizata de-a lungul marginii posterioare a muschiului peronier, astfel incat se previve lezarea ramului cutanat la nivelul septului intermuscular posterior. Dupa vizualizarea vaselor, se continua cu incizia posterioara, disectia spre anterior se face in plan suprafascial pina se ajunge la marginea anterioara a muschiului solear, apoi fascia este incizata pentru continuarea disectiei subfasciale. Disectia trebuie facuta cu mare atentie pentru a nu leza septul intermuscular posterior la mobilizarea lamboului, pentru ca acesta contine vasele care vascularizeaza tegumentul. Daca se constata prezenta ramurilor musculocutane cu traiect posterior de septul intermuscular, disectia lor se realizeaza prin muschi, pe o mica distanta care sa permita aplicarea unui clips vascular si se verifica circulatia la nivelul insulei cutanate. Daca circulatia se dovedeste adecvata din perforantele septocutane, aceste vase se ligatureaza. Daca circulatia la nivelul insulei cutanate este insuficienta, se continua disectia intramusculara pina la originea vaselor perforante ( pana la nivelul arterei peroniere). Dupa ce se vizualizeaza perforantele septocutane, disectia continua medial prin septul intermuscular transvers care separa muschiul solear de compartimentul posterior profund. Apoi se revine la incizia anterioara, muschii peronieri sunt ridicati de pe fibula si retractati anterior, si un mic fragment muscular de aproximativ 3mm este pastrat pe fibula pentru a asigura circulatia periosteala. Se incizeaza septul intermuscular anterior pentru a castiga acces la compartimentul anterior. Se diseca muschiul extensor de degete si extensor lung de haluce de pe fibula astfel incat sa se identifice membrana interosoasa. Posterior, un fragment de aproximativ 3 mm din muschiul solear, flexorul lung de haluce si muschiul tibial posterior trebuie pastrat pe fibula pentru a prezerva circulatia nutritiva si periosteala a osului. Se executa apoi osteotomii de fibula proximal si distal ( cu pastrarea a 6cm de fibula atat proximal cat si distal). Inaintea efectuarii osteotomiei se identifica nervul peronier comun si nervul peronier superficial pentru a se evita leziunea lor. Vasele peroniere se identifica intre tibialul posterior si flexorul lung de haluce proximal si distal, disectia fiind medial de vase si nu intre vase si fibula. Se pastreaza astfel pediculul in apropierea fibulei. Se incizeaza membrana interosoasa, apoi fragmentul osos distal, astfel incat se vizualizeaza foarte bine compartimentul posterior. Muschiul flexor lung de haluce este sectionat longitudinal de-a lungul arterei si venei peroniere, astfel incat sa se pastreze vascularizatia periosteala si septocutana ce se gaseste in vecinatatea sau in interiorul acestui muschi. La fel se elibereaza si muschiul tibial posterior pastrand un mic fragment muscular pe tibie. Pediculul vascular este disecat pina la originea sa din artera tibiala posterioara. Fragmentul osos poate fi modificat pentru a se potrivi zonei receptoare la nivelul gambei, inainte de a se sectiona pediculul, sau dupa ridicarea completa a lamboului. Osteotomiile se fac tinindu-se cont de faptul ca pediculul nutritiv al fibulei intra in os in 1/3 medie.

Tehnici chirurgicale de recoltare a grefelor osoase nevascularizate

Utilizarea grefelor osoase are indicatie in conditiile in care nu exista defecte de parti moi si grefa osoasa poate fi plasata intr-o zona bine vascularizata, in contact direct cu fragmentele mandibulare ramase. Daca defectul osos nu este mare si fixarea osoasa este edecvata, se obtine consolidare osoasa. Pentru obtinerea unei consolidari osoase rapide, grefa trebuie sa contina os cortical (asigura rezistenta), os spongios ce asigura revascularizarea rapida a grefei, si periost care favorizeaza revascularizarea grefei prin stratul cortical. In conditiile tumorilor benigne mandibulare, grefa de os este metoda de ales daca tesuturile din jur sunt integre.

Exista numeroase surse de os : osul iliac, coaste, marele trohanter si olecranul (pentru grefe mici), fibula, scapula, metatarsienele. In ultimele decade, osul iliac a devenit cea mai utilizata zona donatoare pentru grefa de os. Accesibilitatea mare a facut ca recoltarea grefei sa fie relativ simpla, defectul secundar fiind de obicei minim. Morbiditatea zonei donatoare este in general ridicata in comparatie cu alte localizari: sangerare, ileus, durere, spasm muscular. Regiunea anterioara a osului, intre SIAS si tuberculul crestei iliace este cea mai groasa ( 1,3-1,7cm), in zona posterioara osul fiind mai subtire.

Incizia se extinde prin piele si periost, pina la creasta, apoi incizia continua lateral si medial de creasta iliaca. Se reflecta periostul cu ajutorul unui elevator. Expunerea crestei iliace se face in functie de necesitatile de recoltare ( daca se recolteaza toata grosimea osului sau numai tablia interna). Se sectioneaza osul vertical, anterior si posterior, apoi se sectioneaza marginea inferioara in functie de dimensiunile dorite. Se stie ca pacientul are un discomfort mai mare in momentul mobilizarii postoperatorii precoce, daca se recolteaza creasta iliaca toata grosimea , decat daca se prezerva tablia externa a osului iliac. Dupa recoltare, inchiderea zonei donatoare se face minutios, repararea periostului si a fasciei lata, daca a fost sectionata, este obligatorie. Tablia externa a osului iliac reprezinta insertia tensorului fasciei lata si a fasciei lata. Insuficienta reparare a acestora determina tulburari in momentul mersului ( se poate auzi un sunet datorat trecerii bruste a fasciei peste marele trohanter, in locul alunecarii normale). Nervul cutanat femural lateral al coapsei poate fi lezat in momentul recoltarii grefelor de os iliac, daca are traiect prin ligamentul inghinal sau incruciseaza SIAS ( de cele mai multe ori are traiect profund de insertia ligamentului inghinal la nivelul SIAS). Leziunile acestui nerv sunt relativ frecvente si determina parestezii/ hipoestezie la nivelul regiunii laterale a coapsei.

Recoltarea unei grefe osoase mari, toata grosimea, sau interferenta cu ligamentul inghinal in momentul recoltarii, poate determina aparitia herniilor abdominale. Formarea hematoamelor este de asemenea destul de frecventa, mai ales daca ramine os spongios expus, care singereaza foarte mult, sau daca ramin spatii moarte intre os si muschiul iliac. Daca se recolteaza toata grosimea osului, spatiul restant poate fi anulat prin sutura muschiului iliac la gluteu. De obicei zona donatoare se inchide cu drenaj aspirativ. Mobilizarea precoce postoperatorie reduce perioada de discomfort.

La nivelul zonei receptoase se expun cele 2 fragmente osoase, se indeparteaza tesutul cicatriceal, si se umple spatiul cu grefa de os . In functie de dimensiunea grefelor osoasa exista mai multe posibilitati de fixare osoasa:-fixarea intermaxilara

-fixarea monomaxilara

-miniplacute si suruburi

-fixator extern

-placute de reconstructie

Pentru defecte de dimensiuni medii si mari, fragmentul osos trebuie fixat cu miniplacute sau placute de reconstructie.

Disectia ganglionara radicala a gatului

1.Generalitati

Decizia de realizare a disectiei clasice sau functionale ( modificata) a gatului se face de catre chirurg in functie de particularitatile fiecarui caz in parte. Suarez (1963) a demonstrat ca ganglionii limfatici cervicali se gasesc intr-un spatiu inconjurat de stratul superficial si profund al fasciei cervicale. Cum vena jugulara interna si muschiul sternocleidomastoidian sunt in afara fasciei cervicale, exista putine motive ca aceste structuri sa fie excizate, acest procedeu fiind indicat doar daca sunt invadate de extensia extracapsulara a metastazelor ganglionare. In general tumorile care se extind in afara fasciei cervicale sunt foarte rar curabile chirurgical sau prin terapii asociate.

In ultimii ani, pe baza studiilor de extindere metastatica a tumorilor capului si gatului, s-a ajuns la ideea disectiei profilactice a gatului ( stadiul N0), fara a se aborda zone ganglionare care sunt cele mai putin interesate din punct de vedere statistic in extinderea tumorilor. Disectia selectiva a gatului a devenit o interventie chirurgicala de rutina, avind ca baza reducerea pe cat posibil a sechelelor functionale ce apar dupa rezectia radicala a gatului.

Exista numeroase incizii descrise la nivelul gatului, avand urmatoarele trasaturi comune:

-expunerea structurilor profunde se poate face cu usurinta

-lambouri tegumentare viabile

-afectarea minima a vascularizarii fetei

-acoperirea adecvata a vaselor mari de la nivelul gatului

-posibilitatea extensiei disectiei in cavitatea bucala daca este cazul

-rezultate estetice postoperatorii acceptabile

2.Disectia radicala clasica a gatului

Primul pas in disectia radicala a gatului il constituie selectarea inciziei. Exista mai multe tipuri de incizii :

-2 incizii paralele, prima submandibulara, iar cea de-a doua supraclaviculara, cu disectia unui lambou bipediculat

-incizie in Z

-incizie in Y: incizia superioara incepe la nivelul unghiului mastoidei si se continua pina la nivelul simfizei mandibulare, cu disectie sub muschiul platisma, iar incizia verticala se face pe marginea anterioara a muschiului trapez. Aceasta incizie asigura o buna vizualizare ce permite disectia , insa frecventa necrozelor in regiunea distala a lambourilor este ridicata, cu riscul expunerii vaselor gatului daca muschiul sternocleidomastoidian a fost indepartata chirurgical intr-o interventie anterioara.

-incizie tip hockeystick : incepe de la mastoida pana la umar, incizia verticala fiind la aproximativ 2 cm in spatele marginii anterioare a muschiului trapez, apoi se curbeaza medial, inferior de clavicula. Lamboul astfel decolat este bine vascularizat si poate fi utilizat si pentru disectia regiunii contralaterale. Disectia lamboului se realizeaza intr-un plan profund de muschiul platisma, dar superficial de fascia cervicala.

Limitele de disectie sunt reprezentate superior de mandibula, inferior de clavicula, anterior de muschiul sternohioid, iar posterior de muschiul trapez. Disectia poate incepe in functie de preferinta chirurgului, dinspre inferior si posterior, spre antero-superior. Fascia cervicala este incizata de-a lungul bordului anterior al muschiului trapez, apoi inferior deasupra claviculei. Este identificat corpul muscular al muschiului omohioid si sectionat inferior. Se excizeaza continutul cervical deasupra fasciei cervicale profunde ce inveleste plexul brahial, si se continua anterior la nivelul claviculei. Se sectioneaza cele 2 capete ale muschiului sternocleidomastoidian la nivelul sternului si claviculei si se descopera vena jugulara interna si nervul vag. Nervul vag se diseca iar vena jugulara interna e ligaturata si sectionata. In aceasta zona, daca se identifica ductul toracic se ligatureaza pentru a evita acumularea de limfa postoperator.

Disectia continua superior cu ligatura ramurilor venei jugulare interne, disectia ramurilor senzitive din plexul cervical, disectia continua in bloc pana in regiunea submandibulara. In regiunea mijlocie a gatului nervul spinal accesor iese din spatele muschiului sternocleidomastoidian. La acest nivel, nervii senzitivi din plexul cervical trebuie sectionati uneori datorita vaselor care ii insotesc. In aceasta regiune se diseca vena jugulara interna de nervul vag si artera carotida, si se ridica in bloc. Nervul vag se evidentiaza profund de fascie si este prezervat.Artera tiroidiana medie si venele tiroidiene superioare se sectioneaza si ligatureaza. Nervul marginal mandibular, ram din nervul facial este identificat si prezervat. Corpul anterior al muschiului omohioid este sectionat de pe hioid si disectia se continua la nivelul bifurcatiei carotidiene. Sinusul carotidian este infiltrat cu lidocaina 1% pentru a se evita bradicardia. Apoi nervul hipoglos este identificat in zona in care intersecteaza artera carotida si este prezervat. Se identifica nervul lingual si se pastreaza, apoi continutul triunghiului submandibular, inclusiv glanda submaxilara, este indepartat. Disectia continua la nivelul unghiului mandibulei si se sectioneaza coada glandei parotide la nivelul bordului anterior al muschiului sternocleidomastoidian. Vena jugulara interna este ligaturata la nivelul bazei craniului si sectionata. Muschiul sternocleidomastoidian este sectionat la nivelul mastoidei si continutul cervical este indepartat in bloc. Se inchide apoi plaga operatorie in straturi anatomice, cu drenaj aspirativ.

3.Disectia radicala functionala a gatului

Acest tip de adenectomie indeparteaza continutul cervical cu prezervarea nervului spinal accesor, venei jugular interne si muschiului sternocleidomastoidian, in conditiile in care aceste structuri nu sunt invadate. Radioterapia preoperatorie nu este o contraindicatie in aceste conditii.( )

Se utilizeaza acelasi tip de incizii ca si in disectia clasica a gatului.

Fascia cervicala superficiala este incizata de-a lungul marginii anterioare si posterioare a muschiului sternocleidomastoidian. Se sectioneaza originea celor 2 capete ale muschiului . Muschiul se ridica, dar se mentine vascularizatia superioara din artera occipitala. Se identifica nervul spinal accesor, precum si locul de intrare in muschiul trapez, aflat pe bordul anterior al acestui muschi in 1/3 medie cu inferioara. Continutul triunghiului cervical posterior este incizat si nervul spinal accesor este disecat pe distanta dintre muschiul sternocleidomastoidian si trapez. Indepartarea continutului limfatic incepe postero-inferior , la fel ca in disectia clasica. Teaca carotidiana este incizata de-a lungul intregii lungimi a arterei carotide si trasa posterior peste nervul vag si vena jugulara interna. Teaca este inclusa in disectia in bloc. Restul timpilor operatori sunt identici cu disectia clasica a gatului. La sfarsit, muschiul sternocleidomastoidian este reinserat la nivelul originilor sale.()

Principii de tehnici microchirurgicale de sutura vasculara

In 1906 Alexis Carrel a introdus tehnicile de anastomoza a vaselor. Jacobson & Suarez au imprumutat utilizarea microscopului operator in anii 1950 de la colegii otorinolaringologi. Cu timpul tehnicile operatorii au evoluat, diametrul vaselor anastomozate a scazut, iar rata de succes pentru vase cu diametru de 1mm a ajuns la 98% datorita microscoapelor operatorii de calitate foarte buna, instrumentarului microchirurgical si a firelor de sutura potrivite pentru lucrul la microscopul operator, precum si datorita existentei posibilitatilor de invatare a tehnicilor microchirurgicale.

Prepararea vaselor receptoare

Selectarea vaselor receptoare

Localizarea si lungimea vaselor receptoare este foarte importanta. Astfel aceste vase trebuie sa aiba urmatoarele caracteristici:

-sa se gaseasca in afara zonei de trauma sau de iradiere

-expunerea vaselor trebuie sa fie adecvata, sa permita accesul

-vasele se diseca pe o lungime care este in directa legatura cu profunzimea la care se gasesc, cu diametrul lor si cu tehnica microchirurgicala aleasa

Cu cat vasele sunt mai profunde, cu atat disectia este mai laborioasa si se face pe o lungime mai mare. Daca pentru anastomoza nu e necesara aplicarea decat a unui clips vascular, vasul se diseca pe o distanta scurta. Daca anastomoza necesita aplicarea a doua clipsuri vasculare, este nevoie de o lungime a vasului de 5 ori mai mare decat diametrul lui pe fiecare parte a zonei de sutura pentru a facilita aplicarea clipsurilor si rasucirea vasului pentru sutura peretelui posterior.

Alegerea locului anastomozei

Locul anastomozei trebuie sa fie la distanta de ramificatii si de valve venoase. Daca in apropierea locului anastomozei exista un ram arterial, este bine sa fie ligaturat datorita faptului ca aplicarea clipsurilor vasculare si intoarcerea vasului pentru sutura peretelui posterior este dificila, se poate smulge pe parcursul manevrarii vasului, poate ingreuna aplicarea clipsurilor vasculare si sutura vasului.

Indepartarea adventicei

Adventicectomia este bine sa fie facuta inainte de sectionarea vasului pentru ca este mai facila. Aceasta se face cu microfoarfeci in zona in care se doreste a se efectua anastomoza. Tesutul este prins cu o pensa microchirurgicala si taiat cu o microfoarfeca paralel cu vasul. Adventicectomia este necesara pentru a evita introducerea fragmentelor de adventice in interiorul vasului in timpul realizarii anastomozelor vasculare, stiindu-se ca acestea stimuleaza puternic agregarea trombocitara. Trebuie evitata insa o adventicectomie prea energica, care traumatizeaza vasul si poate determina devascularizarea peretelui.

Aprecierea calitatii vaselor receptoare

Este de preferat ca vasele receptoare sa aibe diametrul cel putin egal sau mai mare cu pina la 2x diametrul vaselor din lambou. Daca exista vreun dubiu asupra calitatii venei , aceasta este sectionata dupa aplicarea a 1 sau 2 microclipsuri vasculare, este spalata cu solutie heparinizata cu ajutorul unei seringi conectata la un cateter bont, cu presiune mica, fara a forta . Daca dupa sectionarea venei se constata un flux sanguin retrograd, acesta nu reprezinta o contraindicatie decat in cazul in carefluxul sanguin are o presiune mare ce poate influenta negativ drenajul sanguin la nivelul lamboului. In acest caz se pot sectiona cateva vene tributare ce dreneaza sangele in vena receptoare in apropierea anastomozei.

Artera receptoare

Artera receptoare este disecata pe o lungime suficienta, iar daca se constata ca este pulsatila iar venele recipiente sunt pline cu sange, atunci se poate incepe disectia lamboului. Daca exista dubiu in ceea ce priveste artera, aceasta se sectioneaza dupa ce se aplica clipsurile vasculare, si se apreciaza sub directa vizualizare fluxul sanguin. Daca se sectioneaza artera si se aplica clipsurile, chirurgul trebuie sa cunoasca durata de timp de la aplicarea lor la efectuarea anastomozei. Daca clipsurile vasculare sunt de calitate, o perioada de 30 minute nu determina tromboza, dar mentinerea lor peste 60 minute poate determina aparitia trombilor in vas. In rare cazuri se constata dupa sectionarea vasului ca fluxul retrograd este mai puternic decat cel anterograd (fluxul sanguin distal este mai puternic).Daca nu exista spasm arterial la nivelul capatului proximal, se utilizeaza capatul distal pentru anastomoza. Fluxul sanguin distal pe artera faciala, artera radiala, artera tiroidiana superioara, se utilizeaza cu succes pentru revascularizarea lamboului. Pe perioada disectiei si dupa, vasele sunt irigate cu solutie Ringer lactat calda, la aprox 37 , la care se adauga 20ml lidocaina si 2000UI Heparina la 200ml solutie Ringer. Este indicat sa se utilizeze lidocaina 2% pentru irigarea vaselor in vederea prevenirii spasmului arterial. Se evita explorarea si manipularea excesiva a vasului daca se produce spasm. Se iriga zona cu solutie calda si lidocaina 2% si se asteapta, pentru ca de obicei spasmul se remite dupa 5 minute.Nu se sectioneaza capatul distal al arterei spasmate pentru a cauta zone integre, pentru ca se scurteaza pediculul, iar spasmul de obicei se remite . Cheia succesului in microchirurgie este rabdarea.

Managementul vaselor lamboului

Lungimea pediculului lamboului depinde de anatomia lamboului si de diametrul vaselor recipiente. O planificare riguroasa evita de obicei utilizarea grefelor venoase. Daca vasele lamboului sunt disecate proximal, diametrul lor este mai mare. Pediculul se diseca suficient cat sa aibe o lungime acceptabila pentru anastomoza si diametru asemanator cu al vaselor recipiente. De obicei nu este necesara scheletizarea intregii lungimi a pediculului. De obicei o anastomoza termino-laterala necesita un pedicul mai lung decat o anastomoza termino-terminala, pentru a usura sutura peretelui posterior. Dupa disectia completa a lamboului, se asteapta aprox 15-20 min, perioada in care lamboul se perfuzeaza, vasele lamboului nu se manipuleaza in acest timp si sunt doar irigate cu solutie calda si lidocaina 2%. Daca vasele sunt sectionate cand se afla in spasm, dupa anastomoza ele vor fi tot in spasm. Artera lamboului este clampata inaintea venei. Daca vena este clampata inaintea arterei, poate creste fluxul sanguin in lambou, iar diametrul venei poate creste determinand discrepanta mare de diametru fata de vasele receptoare. De cele mai multe ori nu este necesara marcarea arterei sau venei, insa exista unele lambouri ( ex; lamboul lateral de brat) in care diferenta dintre artera si vena nu este foarte clara si necesita aplicarea unui clips sau a unei suturi pe artera. Vasele lamboului sunt sectionate numai in momentul in care zona receptoare este pregatita pentru transfer, pentru a reduce timpul de ischemie.

Instrumentarul microchirurgical

Instrumentarul microchirurgical trebuie sa aiba o calitate foarte buna. Este bine ca fiecare microchirurg sa aiba instrumentar propriu. Setul de baza contine:

-portac de microchirurgie drept si curb

-foarfeca de microchirurgie dreapta si curba

-pense de microchirurgie drepte si curbe

-clipsuri vasculare, aproximatoare

-aplicator de clipsuri

-stripper adventicial

-materiale de background

Lungimea cea mai potrivita a instrumentelor este intre 12-15cm, insa daca disectia se realizeaza in profunzime lungimea trebuie sa fie mai mare. Greutatea instrumentelor trebuie sa fie mica, de obicei in jur de 20 grame. Tensiunea care se aplica asupra acestor instrumente este foarte importanta, o tensiune mare determina oboseala musculaturii tenariene, iar o tensiune prea mica determina alunecarea instrumentelor din mana.

Materialul de sutura

Este confectionat din nylon sau polipropilena, avand marimi de 8-0 pina la 12-0. De obicei se utilizeaza pina la 10-0 in lambourile libere, cele de11-0 si 12-0 fiind indicate in replantarile distale la copii si anastomoze limfatice. Lungimea firelor este de aproximativ 13mm. Alegerea materialului de sutura depinde de marimea vaselor si grosimea peretelui vascular. Circumferinta acelor este 3/8, ½ sau ¼ din cea a unui cerc complet. De obicei se utilizeaza fire 9-0 pentru vase de 2mm sau mai mari, 10-0 pentru vase de 1-2mm diametru, si peste 10-0 pentru vase sub 1mm diametru. Diametrul acelor variaza intre 130-30 microni, iar lungimea intre 6,35-3mm.

Pregatirea vaselor pentru sutura

Daca cele 2 capete vasculare se afla in apropiere fara tensiune si fara ca pediculul vascular sa se rasuceasca se poate incepe sutura vasculara. Este foarte importanta alegerea clipsului microvascular corect pentru anastomoza. Un clips prea mic poate aluneca. Alunecarea se poate produce si daca adventicectomia nu a fost facuta suficient de bine. Presiunea de inchidere este foarte importanta la alegerea clipsurilor vasculare.Presiunea este invers proportionala cu diametrul vaselor, cu cat vasul este mai mic presiunea este mai mare. Capetele vasculare pregatite prin indepartarea adventicei se apropie prin aplicarea unui aproximator vascular, sau a 2 clipsuri vasculare. Vasul nu trebuie introdus mult in interiorul clipsurilor pentru a permite intoarcerea aproximatorului in vederea suturii peretelui posterior. Un material de background se aplica sub vase si clipsuri. Se iriga vasele cu solutie heparinizata incalzita, apoi se introduce dilatatorul vascular pentru dilatarea usoara a vaselor.Dilatarea vaselor se poate face si mecanic prin introducerea unei micropense pe o distanta de 1-2mm in interiorul vaselor, cu varfurile stranse, apoi pensa se deschide usor , diametrul vaselor poate creste cu pina la 50% ceea ce permite o vizualizare mai buna. Acesta usureaza sutura si previne spasmul. Cele doua clipsuri se apropie astfel incat capetele vasculare sa vina in contact fara a fi in tensiune sau sa fie in exces. Capetele vasculare sunt irigate abundent pentru a indeparta urmele de singe. Hemostaza trebiue sa fie foarte buna in vecinatatea zonei de lucru inainte de inceperea anastomozei deoarece contactul sangelui proaspat cu peretele vascular determina vasoconstrictie. Vasele se pozitioneaza astfel incat anastomoza sa fie facila, lumenul lor sa fie in acelasi plan si vizibilitatea sa fie buna, zona de lucru trebuie irigata astfel incat sa se evite lipirea firelor de sutura de tesuturile din jur.

Anastomoza arteriala termino-terminala

Acest tip de sutura vasculara este cel mai frecvent utilizata. Daca diametrul vascular este similar se aplica tehnica de triunghiulare care consta in aplicarea a 3 puncte de sutura de ghidare la 120 grade, primele doua fiind cele mai importante care sunt folosite ca tractoare pentru sutura peretelui posterior. Plasarea primului punct de sutura este cel mai important pentru ca trebuie sa aproximeze capetele vaselor,si se plaseaza la ora 12 sau 10 in functie de preferinta chirurgului. Avantajul plasarii primului fir la ora10 este ca permite vizualizarea si plasarea mai usoara acelui de-al doilea fir. Plasarea acestor fire de ghidare se face la o distanta de 2 ori mai mare decat grosimea peretelui vascular, aceste fire fiind tractionate ulterior pe parcursul completarii suturii vasculare. Acul se introduce perpendicular pe vas si traverseaza toata grosimea peretelui si se scoate usor, urmand curbura acului fara a se sfasia peretele vascular. Firul se aplica astfel: se prinde marginea adventiciala a vasului proximal, se ridica putin vasul, si se introduce acul linga punctul in care pensa fixeaza adventicea, perpendicular pe vas la o distanta de marginea vasului egala cu dublul grosimii peretelui. O alta metoda este introducerea unei micropense in lumenul vasului iar acul se introduce perpendicular pe vas astfel incat sa iasa intre capetele pensei. Se elibereaza vasul din pensa si se prinde varful acului cu portacul si se extrage usor acul, urmandu-se curbura lui, fara a sfasia peretele vascular. La nivelul fragmentului vascular distal punctul ales pentru plasarea acului trebuie sa corespunda cu cel de pe capatul proximal astfel incat sa fie corecta si sa se evite rotatia. Se ridica usor peretele vasului distal cu o pensa si se plaseaza acul perpendicular in interiorul vasului, se trece acul din interior spre exterior si apoi se realizeaza primul nod care este cel mai important in realizarea anastomozei.Strangerea nodului se face progresiv astfel incat sa se verifice permanent tensiunea astfel incat sa se realizeze doar aproximarea vasului, si nu strangularea peretilor vasculari. Apoi se tractioneaza usor de primul fir si se plaseaza al doilea fir la ora 2, la 120 grade de primul fir . Unii chirurgi plaseaza doar doua fire de ghidaj la 180 grade, de obicei pentru sutura unor vase cu diametru mai mare, vasele mici au un risc crescut de sutura a peretilor vasculari anterior si posterior impreuna cind se utilizeaza o astfel de tehnica. Dupa aplicarea celui de-al doilea fir se poate continua plasarea celui de-al treilea fir pe peretele posterior sau se sutureaza peretele anterior prin tensionarea primelor doua fire. Numarul de fire dintre cele doua puncte de ghidaj trebuie ales astfel incat sa asigure etanseitatea transei de sutura fara a fi prea multe. Dupa terminarea suturii peretelui anterior se iriga lumenul vaselor apoi se roteste aproximatorul cu 180 grade . Se inspecteaza intraluminal sutura peretelui anterior, apoi se plaseaza al treilea fir de aproximare la mijlocul distantei dintre cele 2 fire de ghidaj pe peretele posterior. Cele doua laturi ce apar prin plasarea firului de ghidaj posterior se sutureaza la fel ca si peretele anterior, de obicei cea opusa chirurgului se sutureaza prima astfel incat se poate vizualiza permanent varful acului. Inainte de plasarea ultimului fir se verifica anastomoza intraluminala apoi se incheie sutura vasului. Apoi clipsurile se deschid sub microscop, intai clipsul distal si apoi cel proximal. Dupa indepartarea clipsului distal daca se constata ca umplerea retrograda se opreste la nivelul anastomozei lumenul este obstruat de obicei prin plasarea unei suturi prin ambii pereti .In acest caz se reia anastomoza vasculara. Daca umplerea retrograda este redusa pot exista erori de sutura sau vasul este in spasm. Se verifica anastomoza si daca exista o sangerare in jet se aplica un fir de sutura suplimentar. Daca sutura a fost executata corect vasul trebuie sa se dilate uniform si sa prezinte pulsatii distal de anastomoza. Verificarea calitatii anastomozei se poate realiza cu testul dublei ocluzii : se aplica o micropensa distal de anastomoza , se inchide pensa, apoi ce-a de-a doua pensa goleste vasul pe cativa mm , se mentine inchisa, apoi se deschide pensa proximala . Daca se constata ca vasul se umple rapid atunci anastomoza este patenta. Daca se constata ca anastomoza nu este patenta se aplica clipsurile, se sectioneaza vasul si se reia anastomoza.

Anastomoza venoasa termino-terminala

Structura venelor difera de artere: sunt mult mai subtiri, friabile si dificil de disecat si izolat. Adventicea este stratul cel mai gros al peretelui vascular, iar separatia intre adventice si medie nu este asa de bine evidentiata ca in cazul arterelor. In cazul venelor adventicectomia este minima, se efectueaza doar excizia resturilor de adventice care trec in interiorul lumenului. Plasarea clipsurilor vasculare se face in concordanta cu curgerea sanguina, intai cel distal apoi cel proximal. Venele se colabeaza ,astfel ca mentinerea deschisa a lumenului se realizeaza prin irigarea vasului inaintea aplicarei fiecarei suturi. Riscul prinderii peretelui posterior in sutura este mult mai mare decat in cazul arterelor. Sutura se realizeaza ca la artere, insa necesita vizualizarea permanenta a varfului acului si a peretilor vasculari. Rata de esec a suturilor venoase este mult mai mare datorita dificultatii de tehnica si fluxului sanguin scazut la nivelul venelor care favorizeaza staza venoasa.

Anastomoza vasculara termino-laterala

Acest tip de sutura vasculara se utilizeaza atunci cand se doreste sutura a doua vase cu diferente mari de diametru sau cand unul din vase este foarte important astfel incat nu poate fi sacrificat pentru o anastomoza termino-terminala. Pentru realizarea unei suturi termino-laterala lungimea pediculului vascular de la nivelul lamboului trebuie sa fie suficienta, vasele receptoare se diseca pe o lungime care sa permita aplicarea a doua clipsuri vasculare. Adventicectomia se practica pe o suprafata de doua ori mai mare decat cea propusa pentru arteriotomie. Arteriotomia se poate realiza prin plasarea unui fir de sutura la nivelul zonei alese pentru arteriotomie, iar prin tractionarea acestui fir se sectioneaza artera pe ambele parti ale firului cu microfoarfeci. Primele doua fire de sutura sunt cele de la extremitatile ale arteriotomiei, apoi firele de sutura sunt plasate radial, plasarea transversala determina brese in apropierea firelor de ghidaj (la estremitati). Firele se plaseaza initial pe vasele lamboului, apoi pe vasul receptor, sub vizualizarea directa a lumenului.

Utilizarea grefelor venoase

Exista 3 situatii care trebuie luate in considerare cand se foloseste o grefa venoasa: utilizarea lungimii corecte a grefei venoase, evitarea curbarii venei, iar sensul venei trebiue inversat cand este folosita pentru anastomoze arteriale, nu pentru anastomoze venoase. In cazul in care exista un defect la nivelul vaselor este mai corect sa se utilizeze un grefon venos decat sa se efectueze o sutura sub tensiune. Recoltarea grefei se poate face sub banda hemostatica, iar toate colateralele trebuie ligaturate. Se aproximeaza defectul si se recolteaza o grefa potrivita. De obicei venele se reduc in dimensiuni dupa sectionare, insa daca grefonue este prea lung in cazul unei presiuni crescute a fluxului sanguin dupa anastomoza grefonul se va torsiona. In acest caz se sectioneaza grefonul, se scurteaza si se reface anastomoza. Venele au valve, de aceea trebuie inversate cand se folosesc pentru anastomoza arteriala. Pentru o pozitionare corecta se marcheaza unul din capete in momentul recoltarii (de obicei capatul distal). Fragmentul venos se sectioneaza distal, se iriga abundent cu solutie heparinizata, apoi se sectioneaza capatul proximal si este transferat la nivelul defectului. De obicei se incepe sutura capatului proximal, trecand acul prin artera apoi prin vena. Se pun doua fire de ghidaj la nivelul anastomozei proximale, apoi vena este intinsa astfel incat sa se stabileasca dimensiunea grefei, este sectionata astfel incat sa corespunda defectului si apoi se aplica doua fire de sutura la nivelul anastomozei distale. Apoi sutura vasculara proximala este completata, se iriga grefa prin capatul distal, se verifica anastomoza capatului proximal si in final se completeaza anastomoza capatului distal. Se indeparteaza clipsurile si se aplica testul umplerii la nivelul celor doua anastomoze.

Principii de reexplorare a lambourilor

Recunoasterea suferintei lamboului si planificarea interventiei chirurgicale in timp util este extrem de importanta pentru salvarea lamboului.

Stabilirea etiologiei suferintei lamboului in functie de momentul aparitiei si modalitati de solutionare

Suferinta vasculara aparuta intraoperator

Aceasta problema se observa imediat dupa indepartarea clipsurilor vasculare, cand fluxul sanguin in lambou lipseste sau nu exista retur venos. Anastomozele vasculare trebuie inspectate imediat im vederea depistarii eventualelor torsiuni ale pediculilor, compresiunii externe, prezenta trombilor proaspeti la nivelul anastomozelor. In cazul in care lamboul se albeste brusc in momentul inchiderii se suspecteaza existenta tensiunii la nivelul transelor de sutura, si primul gest care trebuie efectuat in acest caz este eliberarea suturilor. Apoi , daca perfuzia lamboului este incerta , se verifica pediculul : anastomoza, prezenta torsiunii, compresiune la nivelul pediculului, hematom, trombi la nivelul anastomozei, existenta unui tunel subcutanat prea stramt. Dupa indepartarea cauzelor se asteapta 7-10 minute fara a se manipula vasele. Se verifica in acest timp daca pacientul nu prezinta hipotermie, pentru a aceasta poate cauza spasm si scaderea perfuziei in sistemul vascular periferic, se monitorizeaza presiunea arteriala a pacientului si se verifica suportul vascular. Daca anastomoza arteriala este verificata prin testul patentei, care este pozitiv, iar toate cauzele externe au fost indepartate, se deschide anastomoza si se verifica existenta trombilor intravasculari. Orice mic trombus poate dermina efect de stenoza si poate determina compromiterea lamboului, chiar daca testul de mulgere este pozitiv. Daca prin rezectia zonei trombozate lungimea vasului este prea mica, se utilizeaza un grefon venos. Daca dupa refacerea anastomozelor nu apare nici o imbunatatire in vascularizatia lamboului, acest fapt poate insemna existenta unor alterari anatomice, postchirurgicale sau posttraumatice la nivelul pediculului vascular al lamboului. In aceasta situatie se ia in considerare renuntarea la acest lambou si o eventuala ridicare a unui alt lambou, dar cu conditia analizarii starii generale a pacientului, a problemelor ce tin de anestezia de lunga durata, si a starii generale a chirurgului.

Suferinta vasculara aparuta in primele 12 ore postoperator

Exista mai multe cauze care pot determina aparitia suferintei vasculare in aceasta perioada:

-manevrarea gresita a pediculilor vasculari

-leziuni intimale ce determina aparitia trombilor

-transfuzii in cantitate mare de produse de sange asociate cu solutii perfuzabile in cantitate redusa si diuretice pentru fortarea diurezei, toate acestea determinand hemoconcentratie si cresterea riscului de aparitie a trombilor

-formarea hematoamelor sub lambou, care de obicei apar in momentul trezirii pacientului din anestezie sau in momentul transportului, prin cresterea tensiunii arteriale si a temperaturii. Acestea pot fi confundate cu edemul la nivelul lamboului, iar compromisul vascular sa fie recunoscut tardiv.

-extragerea accidentala a tuburilor de dren, sau tub de dren incorect plasat ce modifica traiectul pediculului vascular (Nu se pun tuburi de dren in apropierea anastomozelor vasculare)

Suferinta vasculara aparuta in primele 12-72 ore postoperator

In aceasta perioada problemele vasculare ale lamboului pot apare datorita unui pansament prea strans sau mobilizarii excesive a pacientului, pozitia incorecta a capului poate dermina compresiune sau distensia vaselor lamboului.

Daca suferinta vasculara s-a facut tardiv, evolutia se asociaza cu necroze care uneori necesita debridare imediata pentru a se evita infectiile locale si o eventuala pregatire pentru un al doilea timp operator.

Suferinta vasculara aparuta dupa 3 zile

Suferinta vasculara apare rar dupa aceasta perioada, si de obicei se datoreaza:

unui pansament prea strans, sau mobilizarii excesive a pacientului, care poate determina lezarea directa a lamboului sau a pediculului

plasarea lamboului intr-o pozitie care determina compresiune directa pe pedicul

seroame, hematoame care apar lent si care pot fi gresit interpretate ca edem

infectii sub lambou (mai ales in zone de osteomielita, traumatisme recente, hipofaringe)

Ecografia poate da detalii despre prezenta unui hematom sau serom, a unui eventual proces infectios, in conditiile unui lambou care se edematiaza. De obicei orice leziune care produce tulburari de vascularizatie la nivelul lamboului dupa aceasta perioada, determina pierderea lamboului, salvarea lui fiind tardiva, mai ales in cazul lambourilor musculare. In cazul unor leziuni partiale/ totale, debridarea precoce si programarea unui alt lambou trebuie facuta astfel incat sa se previna eventualele complicatii. In cazul infectiilor programarea unui alt lambou se face dupa sterilizarea zonei receptoare.

Tehnici de reexplorare a lamboului

In conditiile in care exista suspiciuni de insuficienta vasculara la nivelul lamboului, interventia chirurgicala este imperativa, fiind singura modalitate de salvare a lamboului. Stabilirea etiologiei lipsei de perfuzie a lamboului este esentiala. Se tine cont de cele mai frecvente cauze:

– externe ( pansamente compresive)

-interne ( hematoame)

-cauze ce tin de pacient ( temperatura, tensiune arteriala, alti factori sistemici)

-probleme la nivelul anastomozelor vasculare

Intraoperator se indeparteaza suturile situate deasupra pediculului, se ridica usor lamboul pentru a nu leza vasele, si se iriga zona cu ser heparinizat incalzit, fiind indepartate astfel cheagurile formate sub lambou. Se localizeaza apoi pediculul si se inspecteaza anastomoza. Daca aceasta este patenta, se verifica apoi sub lambou prezenta hematoamelor, a seroamelor, se verifica traiectul pediculului, se evacueaza hamatoamele cu mare grija pentru a evita lezarea vaselor. Dupa aceste verificari se poate stabili cauza insuficientei vasculare si se actioneaza in consecinta.

Daca in momentul explorarii se constata prezenta torsiunii la nivelul pediculului, se sectioneaza vasele la nivelul anastomozei, se deroteaza vasele si se efectueaza anastomoza. Daca artera si vena sunt torsionate in aceeasi directie, se inceasca derotarea lamboului. Daca la nivelul vaselor sunt prezenti trombi, atunci se sectioneaza si vasele si se refac anastomozele. Daca anastomoza este patenta, insa nu exista flux arterial, se sectioneaza vasele si se verifica existenta microtrombilor care pot stenoza vasul.

Daca testul de patenta este negativ, insa vasele sunt incarcate cu sange, se sectioneaza anastomoza si se verifica existenta unei suturi plasate gresit, sau a unui tromb ce stenozeaza vasul. Uneori este suficient sa se elimine trombul printr-o colaterala aflata in vecinatatea anastomozei sau printr-o incizie suplimentara, insa cauza poate fi o leziune intimala, de aceea este de preferat sa se refaca anastomoza. Pentru extractia trombilor se poate folosi un cateter Fogarthy, insa acesta are indicatie doar pentru vasele receptoare, utilizarea lui la nivelul vaselor lamboului poate determina leziuni intimale. Daca in momentul explorarii anastomozelor se constata prezenta unui tromb la nivelul venei, si acesta nu poate fi extras cu ajutorul unui instrument, se poate incerca aplicarea unei presiuni usoare la nivelul lamboului ce poate duce la eliminarea cheagului. Aceasta este insa o manevra riscanta, aplicarea unei presiuni prea mari determinand leziune intimala generalizata.

Daca se constata prezenta spasmului vascular, se incearca dilatarea vaselor cu ajutorul unui dilatator vascular.

De multe ori, in conditiile reexplorarii lambourilor, se constata nevoia unei grefe venoase care sa inlocuiasca defectul rezultat in urma sectionarii zonei de anastomoza, sau exciziei unei zone cu leziuni intimale, sau a unei zone de spasm.

Daca vasele donatoare par integre, insa vasele receptoare par traumatizate ( ex. in leziuni traumatice sau postradioterapie), sau daca vasele nu mai ajung la sutura, se cauta alte vase receptoare ( situatie posibila in regiunea cervicala unde exista numeroase artere cu diametru corespunzator anastomozelor vasculare) sau se utilizeaza grefe venoase.

In conditiile transferului microchirurgical al lambourilor musculare/ musculocutane, daca timpul de ischemie a depasit 6 ore fara un interval de flux arterial prin lambou, trebuie sa se renunte la salvarea lamboului.

Daca insa transferul muscular a fost facut in scop functional, se accepta doar un timp de ischemie de 3 ore, pentru ca peste acest interval functia musculara este incerta. In celelalte tipuri de lambouri se incearca toate metodele de salvare , si daca nu exista semne de perfuzie arteriala se opreste. Daca starea pacientului se agraveaza ( apar tulburari de coagulare, complicatii cardiovasculare, hemoragii) se amana interventia chirurgicala.

Daca nu se poate salva lamboul, sunt posibile mai multe atitudini terapeutice:

-nu se actioneaza asupra lamboului, se aplica doar pansamente locale ( de obicei daca starea pacientului contraindica reinterventia)

-daca e posibil, aplicarea temporara a unei grefe de piele

-utilizarea unui lambou local sau regional

– utilizarea unui alt lambou liber

Principii generale in utilizarea lambourilor libere – McCarthy 461

Rezultate

In ultimii 6 ani, 17 pacienti au urmat reconstructii microchirurgicale ale extremitatii cefalice dupa rezectii tumorale in Clinica de Chirurgie Plastica-Microchirurgie Reconstructiva a Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti. Acestia au beneficiat de transferul a 18 lambouri libere.

Distributia pe sexe a pacientilor

Varsta pacientilor cuprinsi in studiu variaza intre 22-74 ani, cu o medie de 58,4 ani.

Distributia pacientilor pe decade de varsta

Prezenta comorbiditatilor

Localizarea defectelor

3 pacienti au prezentat defecte la nivelul 1/3 superioare a extremitatii cefalice.

11 pacienti au prezentat defecte la nivelul 1/3 medii a fetei.

3 pacienti au prezentat defecte la nivelul 1/3 inferioare a fetei.

Zonele reconstruite includ:

-scalp fronto-parietal – 2 cazuri

-scalp temporal si regiune auriculara – 1 caz

-orbita – 2 cazuri

-piramida nazala si maxila – 4 cazuri

-regiune pelvi-linguala – 4 cazuri

-comisura bucala si buza inferioara – 1 caz

-buza inferioara si mandibula – 1 caz

-mandibula – 2 cazuri

Lambourile libere utilizate:

-latissimus dorsi – 5

-lambou muscular drept abdominal – 1

-lambou fasciocutan antebrahial radial – 5

-lambou antero-lateral de coapsa- 4

-lambou osteocutan fibular – 3

Reconstructia osoasa a fost necesara in 3 cazuri ce au prezentat defecte la nivelul mandibulei , si in cazul unui defect complex la nivelul regiunii maxilare. Pentru reconstructia acestor defecte lamboul osteocutan fibular transferat liber a fost preferat in 3 dintre cazuri, si lamboul fasciocutan antebrahial radial impreuna cu grefa osoasa din osul iliac a fost utilizat in cel de-al patrulea caz. Trebuie mentionat faptul ca reconstructia defectului complex de la nivelul maxilei a fost realizata cu ajutorul a doua lambouri transferate liber: lamboul fibular si lambou antebrahial radial.

Pediculul arterial receptor ales a fost in toate cazurile artera faciala.

In ceea ce priveste venele receptoare, de obicei s-au facut 2 anastomoze venoase pentru fiecare artera, cu exceptia lamboului de latissimul dorsi , la care s-a realizat anastomoza venoasa unica.

S-au ales ca si vene receptoare:

-vena faciala

-trunchiul venos tireo-linguo-facial

-vena jugulara externa

Anastomozele vasculare au fost termino-terminale cu artera faciala, termino-terminale sau termino-laterale la nivelul venelor ( anastomozele termino-laterale au fost efectuate cu vena jugulara externa).

In acest lot au existat 5 pacienti cu adenopatii latero-cervicale la care s-a efectuat limfadenectomie latero-cervicala. Acesti pacienti au prezentat tumori invazive pelvilinguale (3 cazuri), tumori localizate la nivelul buzei inferioare (1 caz) si tumori localizate la nivelul regiunii orbito-maxilare (1caz). 1 caz a necesitat limfadenectomie cervicala bilaterala. Rezultatul anatomopatologic a aratat prezenta carcinomului spinocelular in toate aceste cazuri.

Rata de supravietuire a lambourilor a fost de 100%.

Rata complicatiilor a fost de 35,3%, cu mentiunea ca aceste complicatii au fost corectate in timp util si nu au determinat pierderea lambourilor.

Tabel complicatii( n=6)

Tromboza arteriala 1

Tromboza venoasa 2

Hematoame 2

Necroza partiala a lamboului 1

Dehiscenta plagii 1

*1 lambou a prezentat tromboza arteriala si venoasa si a necesitat grefe venoase recoltate de la nivelul membrelor superioare si inferioare pentru salvarea lamboului

*1 lambou a prezentat tromboza venoasa ce a fost atribuita lipsei de complianta a pacientei care a inceput alimentatia solida la 12 ore dupa reconstructia de mandibula

*1 hematom a fost prezent la pacient ce a urmat tratament anticoagulant agresiv dupa tromboza arteriala ce a necesitat reexplorare si folosirea grefelor venoase pentru revascularizarea lamboului

*1 hematom s-a rezolvat prin punctionare si a aparut la un pacient cu disectie ganglionara la nivelul regiunii cervicale

*dehiscenta intraorala s-a vindecat spontan, nu a fost nevoie de interventie chirurgicala

* necroza partiala a lamboului s-a rezolvat prin necrectomie la 3 saptamini postoperator, urmata de sutura secundara

Medicatia antitrombotica a fost folosita constant in toate cazurile si a constat in administrarea de heparina, dextran 40 si heparine cu greutate moleculara mica.

Recidive locale

Fumatul

Din cei 17 pacienti inclusi in lot, 5 au declarat ca sunt fumatori. Rezultatul examenului anatomopatologic la acesti pacienti a aratat prezenta carcinomului spinocelular. Efectul carcinogenetic si afectarea cardiovasculara determinata de nicotina si de cei aproximativ 60 de compusi carcinogenici este bine determinata in prezent, fumatul fiind unul din factorii determinanti ai carcinomului spinocelular de la nivelul capului si gatului. Fumatul determina o actiune negativa directa asupra vindecarii plagilor , favorizeaza tromboza intraluminala dupa interventii de transfer microchirurgical, determina hipoxie tisulara si vasoconstrictie. Din aceasta cauza, fumatul a reprezentat o contraindicatie relativa pentru interventii microchirurgicale. Desi cunoasterea obiceiurilor pacientului in ceea ce priveste fumatul este critica in astfel de interventii, unii pacienti nu doresc sa admita faptul ca sunt fumatori si nu informeaza personalul medical in acest sens.

Efectul fumatului de favorizare a trombozelor microvasculare in replantari a fost dovedit stiintific, insa nu exista studii care sa stabileasca existenta unei legaturi directe intre fumat si tromboza anastomozelor vasculare in cazul transferurilor libere. Exista studii legate de lamboul liber de muschi drept abdominal, care arata o legatura stransa intre fumat si cresterea incidentei herniilor abdominale, a necrozelor lambourilor utilizate pentru reconstructii de san, insa aceste complicatii nu au avut drept cauza tromboza la nivelul anastomozelor vasculare. Interventiile de reconstructie de la nivelul capului si gatului sunt adesea efectuate in conditii de ateroscleroza avansata a vaselor cervicale, spre deosebire de pacientele care urmeaza procedee microchirurgicale de reconstructie de san care de obicei nu prezinta boala arteriala. Exista studii care sugereaza ca efectul acut al nicotinei poate fi responsabil de complicatiile severe asociate cu fumatul, mai degraba decat fumatul pe o perioada lunga de timp. De aceea exista ideea ca oprirea fumatului preoperator chiar pentru o perioada scurta de timp are efect favorabil asupra interventiilor microchirurgicale.

Discutii

Influenta comorbiditatilor existente asupra tehnicilor de reconstructie microchirurgicala

Evaluarea preoperatorie este extrem de importanta , existand posibilitatea evitarii complicatiilor. Toti factorii considerati avand un risc crescut de esec al interventiilor chirurgicale se identifica preoperator si se indeparteaza sau se actioneaza astfel incat sa se reduca impactul lor asupra rezultatelor finale. Bolile cardiace si respiratorii, istoricul personal de tromboza pot avea indicatie de tratament anticoagulant preoperator. Se analizeaza pentru fiecare pacient in parte riscul anestezic al unei interventii chirurgicale de lunga durata.

Varsta in sine nu este o contraindicatie pentru transferul liber, insa pacientii in varsta de peste 60-65 ani au un risc mult mai mare de deces datorita prezentei comorbiditatilor. In acest studiu 4 pacienti au avut varsta peste 65 ani (23,5%). Evolutia acestor pacienti a fost foarte buna postoperator, nu au prezentat tromboze la nivelul anastomozelor microvasculare care sa oblige reinterventia de urgenta, sau complicatii legate de anestezia generala de lunga durata.

Pacientii diabetici sau obezi nu prezinta contraindicatii pentru aceste interventii, desi riscurile de tromboza sau esec al transferului liber este mai mare. Diabetul zaharat reprezinta o cauza importanta de complicatii postoperatorii: infectia plagilor si vindecarea intarziata este frecventa la acesti pacienti, controlul pre si postoperator al valorilor glicemice fiind esential. La pacientii cu diabet zaharat dezechilibrat, in ciuda masurilor terapeutice, frecventa complicatiilor medicale si chirurgicale este ridicata.

Din cei 17 pacienti inclusi in studiu, 1 pacient a prezentat diabet zaharat insulinodependent si sechele dupa accident vascular cerebral, si 3 pacienti au fost supraponderali, insa rezultatele au fost favorabile, fara tromboze la nivelul anastomozelor microvasculare.

Pacientii fumatori au un risc foarte mare de esec anastomozelor microvasculare in cazul replantarilor. Efectul fumatului asupra transferurilor libere nu este clar. Exista studii care nu au gasit diferente mari in rata de supravietuire a transferurilor libere la pacientii fumatori in comparatie cu cei nefumatori . In cadrul lotului analizat 5 pacienti au declarat ca sunt fumatori (29,4%), insa un singur lambou a prezentat suferinta vasculara in primele 24 ore postoperator. Reinterventia chirurgicala in timp util a dus la salvarea lamboului.

Exista intotdeauna un anumit grad de insuficienta nutritionala preoperatorie la pacientii cu neoplasme. In aceste situatii se acorda o atentie sporita pentru imbunatatirea statusului nutritional al pacientilor, cu dieta hipercalorica, hiperproteica, vitaminizare, care favorizeaza vindecarea si recuperarea.

In perioada postoperatorie precoce alimentatia prin sonda nazogastrica este suficienta pentru a mentine balanta proteica pozitiva pina in momentul in care pacientul se poate alimenta per os. Reabilitarea orala rapida promoveaza recuperarea fizica si psihica.

Analiza defectului – punct de plecare in alegerea lamboului

Analiza detaliata a tuturor caracteristicilor defectului reprezinta o etapa importanta pentru alegerea metodei reconstructive. Indicatia de acoperire a defectelor post-rezectie tumorala cu lambouri libere s-a facut dupa ce posibilitatea de utilizare a lambourilor locale sau locoregionale a fost exclusa. S- a luat in considerare etiologia defectului, dimensiunile defectului, localizarea defectului, compozitia defectului, forma si profunzimea defectului, existenta leziunilor post-radioterapie .

Etiologia leziunilor

Din cei 17 pacienti inclusi in acest studiu, 1 singur caz a fost reprezentat de o formatiune tumorala benigna, dar cu actiune invaziva si distructiva local, ameloblastom mandibular. In celelalte cazuri examenul histopatologic a aratat prezenta carcinomului bazocelular (10 cazuri- 58,8%) , respectiv spinocelular(6 cazuri – 35,3%).

In cazul carcinoamelor spinocelulare, prezenta adenopatiilor metastatice laterocervicale a fost detectata in 5 cazuri (83,3%), si a impus limfadenectomia uni/bilaterala.

In cadrul acestor cazuri, interventia reconstructiva a fost realizata in acelasi timp cu ablatia tumorii pentru 15 pacienti, 2 cazuri fiind defecte complexe in regiunea mediofaciala rezultate dupa rezectii tumorale repetate, care nu au fost protezate, pacientii solicitand reconstructie chirurgicala.

Din cei 17 pacienti inclusi in lot , 9 cazuri au fost recidive tumorale, cu numeroase interventii chirurgicale anterioare. Ponderea majoritara in cadrul recidivelor tumorale a fost reprezentata de carcinomul bazocelular – 8 cazuri (88,8%). Nici unul dintre aceste cazuri nu au prezentat adenopatii metastatice. laterocervicale

Localizarea defectului

Tumorile au avut localizari diverse la nivelul extremitatii cefalice, au avut comportament invaziv si distructiv local, interesand uneori mai multe unitati estetice la nivelul fetei.

Tabel nr. – Localizarea tumorilor

-2 tumori la nivelul scalpului fronto-parietal cu invazia calvariei

-1 tumora la nivelul pavilionului auricular si scalpului temporal cu invazia osului temporal si a glandei parotide

-2 tumori maxilare

– 1 defect post-ablativ maxilar stang si aripa nazala stanga, defect la nivelul palatului dur , exentereza de orbita

– 1 tumora nazogeniana stanga cu invazie maxilara

– 1 tumora comisura bucala

-1 tumora buza inferioara cu invazie mentoniera

– 1 tumora mandibulara dreapta

-1 tumora mucoasa jugala

-1 tumora de parti moi regiune mandibulara dreapta cu invazie osoasa

– 1 defect postablativ maxilar si aripa nazala dreapta

– 1 tumora mediofaciala

-3 tumori pelvilinguale

Compozitia defectelor

Compozitia defectelor a fost complexa , implicand tegument, tesut celular subcutanat, structuri musculate, structuri osoase ( calvarie, maxilar, mandibula, oase nazale), mucoasa bucala si nazala, conjunctiva, sinusul maxilar.

Profunzimea defectelor

Toate defectele rezultate in urma ablatiei tumorale au interesat mai multe structuri anatomice diferite astfel:

-tumorile de la nivelul scalpului au interesat calvaria si au necesitat rezectii segmentare de os frontal, temporal, parietal

-tumorile mediofaciale au interesat orbita si continutul orbital, piramida nazala, maxila si sinusul maxilar, limba, planseul cavitatii bucale. Toate tumorile din aceasta regiune au avut invazie osoasa la nivelul maxilei si oaselor nazale, cu exceptia tumorilor pelvilinguale si a unei tumori de comisura bucala. In multe din aceste cazuri , in urma rezectiei tumorale a rezultat o comunicare directa intre cavitatea bucala si sinusul maxilar. 2 dintre defecte au rezultat in urma exenterezei de orbita in asociere cu rezectii de parti moi si osoase de la nivelul regiunii maxilare. Tumorile de la nivelul planseului bucal si limbii au necesitata rezectia partiala/ totala a limbii

-toate tumorile localizate in 1/3 inferioara a fetei au interesat mandibula, si au necesitat rezectii segmentare de mandibula urmate de reconstructii cu lambouri osteocutane sau grefe osoase

Prezenta sechelelor tratamentului adjuvant radioterapic la nivelul defectului/ regiunii cervicale

4 pacienti au urmat tratament radioterapic anterior interventiei chirurgicale reconstructive. Disectia regiunii laterocervicale a fost extrem de dificila intr-un singur caz, insa anastomozele microchirurgicale s-au realizat la nivelul unor vase receptoare de aspect normal iar rezultatul postoperator a fost bun, cu minime complicatii locale ( hematoame, seroame) care nu au afectat negativ evolutia lambourilor.

Investigatii paraclinice utilizate pentru aprecierea preoperatorie a invaziei tumorale

La pacientii inclusi in studiu s-au efectuat radiografii ale scheletului facial, tomografii computerizate si investigatii RMN. Aceste investigatii au fost utile pentru stabilirea preoperatorie a invaziei tumorale, aprecierea cu acuratete mare a dimensiunilor posibile ale defectului, precum si prezenta metastazelor loco-regionale.

Motivatia alegerii lambourilor

Abilitatea transferurilor libere de a asigura reconstructia imediata a defectelor de dimensiuni mari de la nivelul fetei a imbunatatit semnificativ calitatea vietii pentru multi pacienti.Lambourile libere permit chirurgului sa transfere tesuturi cu caracteristici asemanatoare tesuturilor rezecate, imbunatatesc vascularizatia si rezistenta la infectie, mai ales in regiuni iradiate anterior. Avand posibilitatea transferului de os vascularizat la nivelul cavitatii bucale pentru reconstructia mandibulei, exista posibilitatea plasarii implantelor osteointegrate pentru restaurarea dentitiei.Lambourile libere au posibilitatea restaurarii sensibilitatii in zona reconstruita, astfel incat sa se poate restabili functia de inghitire. Un alt avantaj al transferurilor libere il constituie avantajul cosmetic, posibilitatea alegerii dintr-o lista cuprinzatoare a unui lambou care sa asigure cea mai buna potrivire de textura si culoare pentru defectul in cauza.

Utilizarea lambourilor libere are si anumite dezavantaje. In primul rand exista necesitatea cunoasterii unor tehnici chirurgicale complicate si dotarea cu un echipament chirurgical care sa permita efectuarea anastomozelor microvasculare. Durata interventiilor chirurgicale este lunga, insa posibilitatea ca 2 echipe de chirurgi sa lucreze simultan, una sa efectueze ablatia tumorii si cealalta sa efectueze disectia lamboului, a scurtat perioada intraoperatorie. Un alt dezavantaj il constituie riscul de tromboza microvasculara cu posibilitatea pierderii complete sau partiale a lamboului. Morbiditatea zonei donatoare trebuie luata in considerare in momentul in care se opteaza pentru un anumit lambou. Monotorizarea postoperatorie trebiue facuta foarte atent pentru ca orice semn de insuficienta vasculara sa fie descoperit la timp in vederea reinterventiei si salvarii lamboului.

Numarul mare de lambouri descrise a permis imbunatatirea acestor rezultate. Experienta arata ca doar un numar redus de lambouri sunt necesare pentru majoritatea defectelor care necesita reconstructia cu lambouri libere.

Preferinta pentru utilizarea unui anumit lambou determina suprautilizarea lui in detrimentul unui alt lambou care poate avea aceleasi rezultate si uneori chiar poate oferi unele avantaje.

Toate tehnicile chirurgicale descrise pentru reconstructia defectelor faciale au propriile lor avantaje si dezavantaje.

Lambouri utilizate pentru reconstructia scalpului la pacientii inclusi in studiu

In acest studiu au fost cupinsi 3 pacienti care au prezentat tumori extensive la nivelul scalpului care au necesitat reconstructia defectelor post-excizionale cu transferuri libere. In toate cazurile s-a folosit transferul liber de latissimus dorsi in varianta musculo-cutana ( 1 caz) si in varianta musculara acoperit de grefa de piele ( 2 cazuri). Expunerea durei mater si necesitatea reconstructiei sau acoperirii acesteia cu tesut bine vascularizat pentru a preveni infectia sau pierderea de lichid cefalorahidian a fost luata in considerare din momentul planificarii preoperatorii.

Motivele alegerii acestui lambou in reconstructia scalpului au fost urmatoarele:

-are dimensiuni mari, poate ajunge la 20/35 cm, fiind cel mai mare lambou unic ce se poate ridica, poate fi modificat astfel incat sa se potriveasca oricarui defect, are indicatie majora in acoperirea defectelor foarte mari de parti moi

-volumul muscular mare asigura nu numai acoperirea defectelor de dimensiuni mari ci si umplerea cavitatilor existente

-disectia lamboului este rapida, usoara, sigura, datorita dispozitiei anatomice si pediculului vascular toraco-dorsal de dimensiuni mari

-transferul microchirurgical este facilitat de dimensiunea vaselor ( lungime de aproximativ 8-10cm, diametru de 1,5-3mm) ce permite supravietuirea intregului muschi

-insula tegumentara, in cazul in care se ridica un lambou musculocutan, poate fi desenata in functie de necesitatile de reconstructie ale zonei receptoare (verticala, oblica, transversala)

-daca este nevoie de reconstructia unor defecte intinse de parti moi dar nu este necesar un volum mare, se ridica doar un lambou muscular acoperit de grefe de piele

-grosimea mare a lamboului (uneori poate ajunge la 4-6 cm) asigura rezistenta crescuta la traumatisme, fapt foarte important in acoperirea defectelor de la nivelul scalpului, in conditiile in care este necesara rezectia partiala a calvariei, iar reconstructia osoasa nu este indicata

-deficitul functional la nivelul umarului este de doar 7%, functia muschiului fiind preluata de ceilalti muschi ai centurii scapulare, fiind rar o problema in activitatile obisnuite

-deficitul estetic este minim daca insula cutanata nu depaseste 10 cm latime

Acest lambou are si unele dezavantaje care au fost analizate inainte de ridicarea lamboului:

-La schiori poate apare o problema functionala la miscarea posterioara a bratului. De asemenea la paraplegici este o problema ridicarea acestui lambou pentru ca slabeste functia membrului superior si poate transferul lor de pe pat in carucior. Astfel de probleme apar si la pacienti cu poliomielita sau alte boli neuromusculare.

-La nivelul zonei donatoare exista riscul aparitiei seroamelor postoperator, uneori greu de eradicat.

-Muschiul se atrofiaza dupa transfer, insa insula tegumentara poate fi de asemenea voluminoasa si poate necesita procedee secundare de corectie pentru un rezultat estetic satisfacator.

-Ridicarea acestui lambou necesita modificarea pozitiei pacientului in timpul interventiei chirurgicale, din decubit lateral necesar ridicarii lamboului in decubit dorsal necesar interventiei ablative si fixarii lamboului la nivelul defectului, astfel prelungind durata interventiei.

Lambouri utilizate pentru reconstructia defectelor complexe de la nivelul orbitei si maxilei

In cazul maxilectomiilor simple fara rezectii orbitale sau de parti moi, defectul de la nivelul palatului se corecteaza cu ajutorul unor dispozitive prostetice. Aceste dispozitive pot deranja anumiti pacienti, care pot solicita reconstructii chirurgicale.

Necesitatile reconstructive ale acestei regiuni sunt extrem de complexe si depind de extinderea rezectiei si de caracteristicile defectului rezultat. Defectele rezultate dupa exenteratie de orbita sau maxilectomie radicala reprezinta o mare problema pentru pacient, atat din punct de vedere estetic cat si din punct de vedere al igienei. Managementul acestor pacienti care prezinta defecte complexe la nivelul medio-facial, post-maxilectomie sau postexenteratie de orbita , a constat in obliterarea acestor cavitati cu lambouri libere miocutane. Lamboul muscular a fost folosit doar in cazul in care a existat doar indicatia de umplere a unei cavitati postmaxilectomie, fara a fi prezente defecte de parti moi.

Scopul interventiilor reconstructive la nivelul maxilei si orbitei

Reconstructia 1/3 medii a fetei poate necesita uneori reconstructia atat a cavitatii bucale cat si a cavitatii nazale, iar implicatiile estetice in aceasta regiune sunt foarte mari. Interventiile reconstructive in aceasta regiune trebuie sa mentina patenta foselor nazale, sa oblitereze spatiul dintre cavitatea bucala si fosele nazale daca acesta exista, si sa poata asigura reabilitarea dentara la nivelul arcadei dentare superioare. Daca exista un defect postmaxilectomie si continutul orbitei nu este afectat, mobilitatea oculara nu trebuie impiedicata. Posibilitatea transferului de os vascularizat pentru reconstructie arcadei dentare superioare care sa permita plasarea ulterioara a implantelor osteointegrate si refacerea dentitiei constituie o adevarata reconstructie functionala in aceasta regiune.

In cazul acestor defecte s-a preferat utilizarea lamboului osteo-cutan fibular si a lamboului antebrahial radial pentru reconstructia unui defect complex post-maxilectomie (1 caz), lamboul musculo-cutan de latissimus pentru un defect maxilar asociat cu exentereza de orbita (2 cazuri), lamboul muscular de drept abdominal pentru obliterarea spatiului rezultat dupa maxilectomie (1 caz), lamboul antebrahial radial pentru acoperirea unui defect complex din regiunea nazogeniana (2 cazuri), lamboul anterolateral de coapsa asociat cu segment de muschi vast lateral pentru reconstructia unor defecte complexe intraorale asociate cu rezectii de maxilar.(2 cazuri)

Alegerea lamboului muscular de muschi drept abdominal bazat pe artera epigastrica inferioara s-a bazat pe urmatoarele caracteristici ale acestui lambou:

-are un volum muscular mare care asigura umplerea spatiilor moarte, fiind indicat in reconstructia defectelor profunde de parti moi de la nivelul fetei

-pediculul vascular epigastric inferior este suficient de lung si are diametru potrivit anastomozelor vasculare in regiunea cervicala, anatomia vasculara este uniforma si nu prezinta variatii anatomice mari

-datorita distantei existente intre zona donatoare si extremitatea cefalica, 2 echipe de chirurgi pot lucra simultan, cu scurtarea interventiei chirurgicale. De asemenea nu este necesara schimbarea pozitiei pacientului pe durata interventiei .

-deficitul estetic esteacceptabil

Lamboul muscular de muschi drept abdominal are si unele dezavantaje:

-datorita faptului ca fascia muschiului inferior de linia arcuata este formata doar de fascia transversalis, apare slabirea pereteliu abdominal dupa ridicarea lamboului, mai ales atunci cand dreptul abdominal este ridicat impreuna cu un fragment din teaca anterioara, cu dezvoltarea ulterioara a herniilor de perete abdominal.

-daca pacientul prezinta istoric de interventii chirurgicale la nivelul etajului abdominal inferior, atunci acest lambou este impropriu pentru transfer

.Datorita complexitatii acestei regiuni si a necesitatilor diferite ale fiecarui caz in parte, a existat o variabilitate destul de mare in alegerea lamboului. Astfel, in conditiile unui defect foarte mare la nivelul maxilei asociat cu exentereza de orbita lamboul utilizat pentru acoperirea defectului a fost latissimus musculocutan. In cazul unor defecte de dimensiuni medii de parti moi de la nivelul regiunii nazogeniene asociate cu defecte mici osoase, care nu au avut nevoie de un volum mare de umplere , lamboul ales a fost lamboul antebrahial radial. In cazul defectelor medii sau mari rezultate dupa rezectia unor tumori intraorale, la care s-a practicat si rezectie de maxilar, si care au avut nevoie atat de tegument pentru reconstructia mucoasei bucale cat si de parti moi pentru umplerea cavitatii rezultate in urma exciziei, lamboul ales a fost lamboul anterolateral de coapsa asociat cu segment muscular vast lateral. In cazul in care defectul local a necesitat si reconstructie osoasa cu os vascularizat, s-a practicat transferul liber fibular in asociatie cu lamboul antebrahial radial.

Lambouri utilizate pentru reconstructia defectelor complexe de la nivelul cavitatii bucale

Scopul interventiilor reconstructive la nivelul regiunii orofaringiene

Leziunile neoplazice de la nivelul cavitatii bucale se localizeaza cel mai frecvent la nivelul buzelor, limbii si planseului bucal. Scopul interventiilor microchirurgicale la nivelul cavitatii bucale si orofaringelui este de a reconstrui defectele rezultate dupa ablatiile tumorale in aceasta regiune fara a afecta in mod negativ functia structurilor restante .Reconstructia in aceasta zona trebuie sa aiba un volum corespunzator, care difera in functie de zona. Reconstructia tesuturilor moi ce acopera alveolele dentare trebuie sa fie subtire si pliabil pentru a permite recrearea santului alveolar precum si a santului vestibular si lingual. Reconstructia buzelor de asemenea trebuie sa realizata cu lambouri care sa fie pliabile,subtiri, astfel incat sa permita si reconstructia mucoasei bucale in acelasi timp operator. Au fost descrise numeroase lambouri pentru reconstructia microchirurgicala a acestei regiuni, insa lamboul antebrahial radial a devenit cel mai utilizat.

Descris pentru prima data de Song and Song in 1980, lamboul antebrahial radial este utilizat frecvent in reconstructia fetei , avand urmatoarele avantaje:

-tehnica de recoltare a lamboului este relativ simpla

-pediculul vascular are diametru mare iar lungimea vaselor este convenabila chiar pentru anastomoze in regiunea cervicala (se poate ridica artera radiala in intregime daca este nevoie de un pedicul foarte lung)

-are sistem venos superficial si profund, care comunica si permite o anumita flexibilitate in alegerea venelor pentru anastomoze

-contine tegument subtire, pliabil si adesea fara foliculi pilosi, nu ocupa spatiu mare si nu impiedica functia de masticatie si fonatie cand e folosit in reconstructia intraorala

-insula tegumentara poate avea forme variate in functie de necesitatile de reconstructie, si poate ajunge la dimensiuni de 10/40 cm, pot fi desenate mai multe insule cutanate centrate pe artera radiala

-tegumentul are textura si culoare asemanatoare regiunii faciale

-grosimea lamboului este adecvata reconstructiilor de la nivelul fetei

-fascia antebrahiala cuprinsa in lambou este inextensibila conferind suport

-prin includerea nervilor cutanati antebrahial lateral si medial in lambou, acesta se poate reinerva, acest fapt fiind benefic in reconstructia defectelor orale si orofaringiene, sensibilitatea de protectie poate preveni aspiratia in caile aeriene. Exista studii care arata ca reinervarea senzitiva a acestui lambou se produce si in absenta neurorafiilor, si depinde de zona receptoare. Reinervarea senzitiva dupa neurorafii depinde de nervii de la nivelul defectului, utilizati pentru anastomoze.

-acest lambou are o vascularizatie foarte buna, astfel incat tolereaza foarte bine iradierea postoperatorie

-adesea tegumentul folosit pentru reconstructia intraorala castiga un aspect asemanator mucoasei bucale. Exista studii care arata ca tegumentul acestui lambou nu sufera modificari de metaplazie mucoasa, si ca aspectul asemanator mucoasei se datoreaza modificarilor inflamatorii de la nivelul dermului, mai ales infectiei cu candida, care este destul de frecventa dupa radioterapie.

-doua echipe de chirurgi pot lucra simultan, recoltarea lamboului se face simultan cu interventia ablativa, scurtand timpul operator

-nu este necesara schimbarea pozitiei pacientului in timpul interventiei chirurgicale

Lamboul antebrahial radial are si anumite dezavantaje care au fost analizate preoperator:

-zona donatoare nu poate fi inchisa primar decat daca insula tegumentara nu depaseste 2-3 cm latime, in celelalte cazuri se utilizeaza grefe de piele pentru acoperirea defectului, cu rezultat cosmetic nefavorabil. Este obligatorie pastrarea paratenonului intact la nivelul tendoanelor antebratului, astfel incat grefele de piele sa se integreze.

-acest lambou necesita sacrificarea arterei radiale, ce poate determina insuficienta vasculara la nivelul mainii, scaderea tolerantei la frig

-la femei venele comitante ale arterei radiale pot avea dimensiuni mici, facand anastomoza venoasa dificila. In acest caz se utilizeaza venele sistemului superficial ( vena cefalica)

-pentru lambourile foarte mari, includerea venelor superficiale si anastomoza lor la nivelul zonei receptoare este obligatorie, pentru ca lamboul necesita drenajul venos prin ambele sisteme.

-este importanta disectia atenta a ramului senzorial al nervului radial in 1/3 distala a antebratului, lezarea lui determinand nevroame dureroase si anestezie in regiunea tabacherei anatomice

-prezenta foliculilor parosi poate limita indicatiile lamboului

-deficit de flexie/ extensie la nivelul articulatiei radiocarpiene, precum si o posibila alterare a functiei de prehensiune a mainii

In cadrul acestui studiu lamboul antebrahial radial a fost utilizat pentru reconstructia regiunii orofaringiene in 2 cazuri. Intr-un caz s-a practicat reconstructia unui defect mediu de la nivelul comisurii bucale, iar in cel de-al doilea caz s-a realizat reconstructia unui defect compozit de la nivelul buzei inferioare si mandibulei.

Lambouri utilizate pentru reconstructia limbii si a planseului bucal

. In leziunile care afecteaza limba este foarte importamta alegerea unei metode reconstructive care sa maximizeze functia limbii pentru a imbunatati calitatea vietii pacientului. In conditiile in care se realizeaza o glosectomie partiala scopul interventiei reconstructive este de a pastra mobilitatea limbii. In aceste conditii folosirea unui lambou cu un volum prea mare poate umple defectul post-ablational insa impiedica mobilitatea limbii. De aceea in aceste cazuri se utilizeaza lambouri subtiri, pliabile, care sa imbunatateasca mobilitatea limbii. Au fost descrise numeroase lambouri pentru reconstructia limbii dupa glosectomii partiale: dorsalis pedis, lamboul lateral de brat, latissimus dorsi, insa in acest moment lamboul care da cele mai bune rezultate este lamboul antebrahial radial.

Rezectia subtotala sau totala a limbii este necesara in tumorile avansate localizate la acest nivel. Dupa glosectomie, protectia laringelui dispare si riscul de aspiratie in caile aeriene este mare.De asemenea prezenta unor leziuni invazive la nivelul mandibulei sau maxilei necesita osteotomii si rezectii osoase. In acest caz are indicatie un lambou cu volum relativ mare care sa impiedice aspiratia, sa inchida spatiile moarte, sa inlocuiasca tesuturile rezecate, sa asigure volum pentru reconstructia limbii, si sa asigure o acoperire corespunzatoare a materialelor de osteosinteza folosite pentru fixarea fragmentelor osoase restante. In ceea ce priveste reconstructia functionala, limba are o importanta critica in reconstructia cavitatii bucale si a regiunii orofaringiene. Transferul unui lambou sensibilizat in aceasta zona imbunatateste functia de inghitire postoperator.

Lamboul antero-lateral de coapsa a fost ales pentru reconstructia defectelor majore de la nivelul planseului bucal si limbii .(2 cazuri)

Acest lambou este un lambou fasciocutan bazat pe perforante septocutane sau musculocutane, pediculul lamboului fiind artera si vv circumflexe femurale laterale. Alegerea acestui lambou s-a bazat pe urmatoarele considerente:

-este un lambou de dimensiuni mari, insula tegumentara poate ajunge la 18/25 cm, jumatatea laterala a coapsei poate fi inclusa in lambou

-tegumentul este pliabil si poate fi desenat ca ca o insula tegumentara sau 2 insule tegumentare pentru reconstructia unui defect toata grosimea la nivelul cavitatii bucale

-lungimea pediculului poate atinge 7-12 cm prin disectia proximala, fiind un pedicul adecvat pentru anastomoze in regiunea cervicala

-artera are un diametru de 2-2,5mm, si e insotita de 2 vv comitante cu diametru de 1,8-3mm, facilitand anastomozele vasculare

-volumul, forma si marimea lamboului pot fi ajustate in functie de defect

-culoarea si textura sunt acceptabile

-lamboul poate fi subtiat, fiind utilizat in reconstructia intraorala

-localizarea la distanta de regiunea cervicala face posibila interventia simultana a doua echipe operatorii

-poate avea si componenta musculara prin includerea in lambou a unui segment de muschi vast lateral

-poate fi ridicat ca lambou sensibilizat prin includerea nervului cutanat femural lateral in lambou

-zona donatoare se inchide primar daca insula tegumentara nu depaseste 8 cm latime

-are aceeasi rata de succes ca si lambourile libere clasice, chiar daca este un lambou bazat pe vase perforante iar disectia este mai dificila

In alegerea conduitei terapeutice s-au luat in considerare si dezavantajele utilizarii acestui lambou:

-frecventa mare a variantelor anatomice, care nu pot fi prevazute preoperator

-lamboul poate contine foliculi pilosi la pacientii de sex masculin, caracteristica de care trebuie sa se tina cont in reconstructia intraorala

-disectia este meticuloasa, uneori efectuindu-se sub lupe operatorii sau chiar sub microscop operator

-uneori necesita marcarea preoperatorie a localizarii perforantelor cu ajutorul ultrasonografiei Doppler color

In reconstructia defectelor intraorale, atunci cand se utilizeaza lamboul anterolateral cu muschi vast lateral, este importanta supracorectia, pentru ca apare atrofia musculara mai ales la pacienti care urmeaza radioterapie postoperator.

Lambouri utilizate pentru reconstructia mandibulei

In conditiile efectuarii rezectiei mandibulare se pune problema reconstructiei imediate sau tardive a mandibulei. Daca timpul operator este prelungit, vindecarea plagii este intarziata sau daca nu exista siguranta rezectiei complete in cazul unei tumori agresive, reconstructia amanata poate fi o solutie. In aceasta situatie se aplica un distantier pentru a preveni colapsul segmentelor mandibulare restante. Se prefera utilizarea protezelor metalice tip placute de reconstructie fixate pe segmentele mandibulare restante. Rezectia extensiva de parti moi trebuie acoperita imediat cu lambouri locoregionale sau cu lambouri libere.

Unele rezectii segmentare nu necesita reconstructie: de exemplu rezectia unilaterala a ramului si portiunii posterioare a corpului mandibular, ce poate determina trismus daca se practica reconstructia imediata.

Reconstructia imediata a mandibulei dupa rezectii tumorale ofera avantaje multiple in cazuri selectate, mai ales atunci cand rezectia tumorala este completa, starea nutritionala a pacientului este satisfacatoare si pacientul poate tolera o interventie de lunga durata.

In acest caz se pune problema reconstructiei cu grefa osoasa nevascularizata sau cu grefa osoasa vascularizata.

Kazanjian in 1952 a enumerat conditiile unei grefe osoase cu rezultate bune la nivelul mandibulei:

-transplantul osos sa se faca in tesut sanatos

-vascularizatia zonei receptoare sa fie buna

-sa se realizeze un contact pe suprafata mare intre fragmentul osos restant si grefon

-fixare osoasa cat mai buna

Tipul de reconstructie ales depinde in primul rand de calitatea zonei receptoare: daca zona a suferit iradiere preoperatorie, infectii, cicatrici dupa grefare osoasa esuata, este putin probabil ca o grefa osoasa nevascularizata sa fie o buna solutie.

In cazul unei zone receptoare compromise vascular alegerea unui lambou pediculat care sa contina un fragment osos sau un transfer liber este solutia de ales.

O alta problema o constituie existenta unor tesuturi locale care sa permita acoperirea adecvata a grefonului osos si care sa asigure atat reconstructia mucoasei bucale cat si a partilor moi externe. Tesuturi adecvate pot fi asigurate fie printr-o interventie chirurgicala anterioara, apoi grefonul osos sa fie adaugat intr-un timp operator secundar, sau cu ajutorul lambourilor pediculate care sa contina fragment osos sau a lambourilor libere ce asigura reconstructia intr-un singur timp operator. Daca fragmentul osos necesar pentru reconstructie este mare, calitatea tesuturilor moi de la nivelul zonei receptoare trebuie sa fie foarte buna daca se intentioneaza utilizarea unui grefon osos. Imobilizarea si fixarea fragmentelor osoase este mai dificila in cazul unui fragment osos mare, lambourile osoase avand avantajul vascularizatiei proprii ce favorizeaza vindecarea rapida.

In concluzie grefa osoasa vascularizata are indicatie in conditiile in care exista defecte de parti moi asociate ce trebuie inlocuite, iradiere anterioara sau indicatie de iradiere postoperatorie imediata, sau defecte osoase mari ce nu pot fi reconstruite cu grefe osoase nevascularizate.

Reconstructia mandibulei reprezinta una din cele mai dificile reconstructii de la nivelul capului si gatului. Defectele in aceasta regiune nu se limiteaza numai la nivelul mandibulei ci se pot insoti de defecte mari de parti moi , avand in vedera ca cea mai frecventa forma de cancer orofaringian este carcinomul spinocelular cu punct de plecare la nivelul mucoasei bucale. In aceste cazuri, in momentul in care tumora invadeaza mandibula exista o afectare importanta a tesuturilor moi care trebuie de asemenea reconstruite. Managementul unor astfel de defecte impune atat reconstructia osoasa cat si reconstructia partilor moi. Desi sunt descrise numeroase tipuri de lambouri compozite osteocutane, in cadrul Clinicii de Chirurgie Plastica-Microchirurgie Reconstructiva a Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti s-au folosit doua metode:

-lamboul fibular in cazul in care defectul osos este mare (2 cazuri)

-lamboul antebrahial radial si grefa osoasa libera recoltata de la nivelul crestei iliace (1 caz)

Lamboul osteocutan fibular a fost descris pentru prima data de Hidalgo in 1989, si de atunci a devenit cel mai utilizat lambou in reconstructia de mandibula cu lambouri libere datorita lungimii mari a fragmentului osos ce se poate recolta, si posibilitatii efectuarii de osteotomii multiple ce permite modelarea fragmentului de os vascularizat in asa fel incat sa se potriveasca defectului.

Localizarea defectului osos este un factor important in alegerea lamboului pentru reconstructia de mandibula.Un defect in regiunea anterioara a mandibulei are influenta negativa mai mare decat un defect lateral din punct de vedere al functiei si al aspectului estetic. Defecte mandibulare situate in regiunea posterioara afecteaza mai putin functia cat si aspectul estetic. La pacienti la care o reconstructie complexa cu lambou osteocutan nu are indicatie, se poate practica reconstructia de mandibula cu ajutorul placutelor de reconstructie singure, fara fragment osos. Aceasta metoda este indicata insa doar in reconstructia defectelor laterale si posterioare de la nivelul mandibulei. Daca aceasta metoda este folosita pentru reconstructia regiunii anterioare a mandibulei, rata de extruzie a placutei de reconstructie este mare. Un lambou vascularizat are indicatie in reconstructia regiunii anterioare, chiar in prezenta unor forme avansate ale bolii.

Reconstructia imediata a mandibulei are multiple avantaje, intrucat daca plaga este inchisa temporar, vindecarea determina contractura si fibroza tesuturilor moi, reconstructia secundara fiind mult mai dificil de realizat. Reconstructia de mandibula in momentul ablatiei tumorale se poate amana daca nu exista siguranta rezectiei complete pina in momentul in care se obtine rezultatul anatomo-patologic, fixarea temporara a mandibulei se realizeaza in aceste cazuri cu placuta de reconstructie acoperita corespunzator de tesuturi moi.

Lamboul osteocutan fibular are urmatoarele avantaje:

-furnizeaza cel mai lung fragment osos vascularizat ( aproximativ 25 cm la adult) ce poate asigura reconstructia completa a mandibulei

-fragmentul osos are grosime mare si permite protezarea dentara ulterioara

-asigura un fragment mare de os vascularizat pentru reconstructia unor zone receptoare cu probleme : iradiere anterioara, contaminare microbiana, vascularizatie precara, cicatrici vicioase

-lamboul osteo-septocutan are tegumentul conectat la os prin septul crural posterior ce permite manipularea sa si versatilitatea mare in reconstructie in comparatie cu alte lambouri osteocutane

-suportul vascular bine definit permite multiple osteotomii (fragmente de 2-3 cm), important in reconstructia conturului facial

-pediculul vascular peronier este bine reprezentat, avand 4-5cm lungime si diametru mare, anastomozele vasculare cu vasele de la nivelul regiunii cefalice fiind facile

-insula cutanata poate ajunge la 15/8 cm

-este posibil abordul simultan a doua echipe operatorii

-morbiditatea la nivelul zonei donatoare este redusa

Acest lambou are si unele dezavantaje:

-cicatrice vizibila la nivelul gambei, iar daca insula tegumentara depaseste 4 cm latime atunci pentru inchiderea zonei donatoare se utilizeaza grefe de piele

-discomfort si limitarea miscarilor de la nivelul gleznei, instabilitatea articulatiei gleznei

-daca insula tegumentara este mare exista posibilitatea lezarii venei safene externe si a nervului sural daca disectia se prelungeste mult posterior

-nervul peronier superficial este localizat in regiunea proximala a muschiului peronier lung, pe fata profunda a lui, si trebuie evitat in timpul disectiei

-distrugerea inervatiei motorii a muschiului flexor lung de haluce determina contractura tardiva a acestuia si aspectul de gheara la nivelul halucelui

-culoarea si textura diferita de a zonei receptoare

-prezenta foliculilor pilosi, importanta mai ales in cazul in care insula cutanata se foloseste pentru reconstructia intraorala

Grefa osoasa nevascularizata versus grefa osoasa vascularizata

Grefa osoasa nevascularizata

–este alcatuita din matrice osoasa cu celule neviabile (la cateva zile de la grefare osul este complet mort, apoi se incepe inlocuirea progresiva cu celule din zona adiacenta grefonului si un proces activ de resorbtie si inlocuire a osului)

-vindecarea are loc de la periferie prin inlocuirea matricei osoase cu celule formatoare de os

-resorbtia centrala in grefa osoasa determina slabirea mecanica a acestei regiuni

-continutul bacterian mare al cavitatii bucale face ca grefarea osoasa a mandibulei sa fie extrem de riscanta in comparatie cu alte regiuni

-grefarea osoasa are sanse mai mici de succes in cazul pacientilor cu cancer orofaringian varstnici, cu status nutritional precar, si la care se intentioneaza administrarea tratamentului radioterapic postoperator

-vascularizarea deficitara si posibilitatea leziunilor tisulare dupa administrarea radioterapiei face ca zona receptoare sa nu aiba calitatile necesare pentru revascularizarea grefei osoase

Grefa osoasa vascularizata

-isi mentine viabilitatea celulara

-osul se vindeca asemanator cu o fractura, procesul de inlocuire a matricei osoase de la periferie cu celule formatoare de os nu este necesara

-nu sufera proces de resorbtie osoasa centrala, de aceea aceasta regiune are rezistenta normala

-vindecarea primara in cazul transferurilor libere este frecventa, chiar in conditiile existentei unei zone receptoare cu probleme

-exista studii care au dovedit posibilitatea grefei osoase vascularizate de a creste

Grefele osoase in regiunile iradiate prezinta o rata mare de resorbtie ( pina la 50%), frecventa mare a infectiilor locale, risc de extruzie, cu o rata a complicatiilor de pina la 80%. Succesul grefei osoase conventionale depinde de marimea defectului, de patul vascular existent, de absenta contaminarii bacteriene, si de fixarea osoasa care trebuie sa fie cat mai rigida. Rata de esec a grefelor osoase conventionale este mare atunci cand sunt mai mari de 6 cm, daca patul receptor are leziuni de iradiere, este contaminat bacterian, sau fibrotic, cand exista comunicare cu cavitatea bucala. Grefa osoasa nevascularizata este o solutie osoasa rezonabila pentru defecte laterale, daca abordul este extraoral, iar fixarea osoasa este solida si contactul osos este generos.

Alegerea vaselor receptoare

In contrast cu alegerea zonei donatoare, alegerea optima a vaselor receptoare in reconstructia microchirurgicala nu este foarte bine stabilita, contand foarte mult alegerea operatorului. Unii chirurgi utilizeaza vasele mari de la nivelul gatului ca si vase receptoare, anastomozele vasculare fiind termino-laterale, justificarea acestora fiind presiunea mare a sangelui in aceste vase, care impiedica trombozele, si astfel rata de succes a transferurilor libere este mare. Exista insa vase receptoare recomandate pentru utilizarea in reconstructia microchirurgicala a capului si gatului: artera faciala, artera linguala, artera carotida externa, artera tiroidiana superioara, artera temporala superficiala, arterele cervicale superficiale si sistemul venos corespunzator al acestor vase.

Majoritatea factorilor cunoscuti a da predictibilitate in transferurile libere sunt in directa legatura cu vasele receptoare. Vasele receptoare trebuie sa indeplineasca urmatoarele caracteristici:

-accesibilitate buna, vasele nu trebuie sa fie situate profund , ci trebuie sa fie localizate in vecinatatea defectului pentru a evita utilizarea grefelor venoase

-trebuie sa aiba un diametru relativ mare

-vasele cu leziuni de iradiere, situate intr-un tesut cicatriceal sau infectat au o rata mai mare de tromboza a anastomozei vasculare si esecul transferului liber

Distanta mare intre regiunea mediofaciala si regiunea cervicala constituie o problema in alegerea vaselor receptoare. In ciuda tehnicilor de crestere a lungimii pediculilor vasculari, uneori este nevoie de grefe venoase pentru a ajunge la nivelul vaselor receptoare de la nivelul gatului.

In cadrul prezentului studiu artera receptoare a fost in toate cazurile artera faciala ipsilaterala. Utilizarea simultana a ambelor artere faciale s-a facut in cadrul transferului microchirurgical dublu: lambou antebrahial radial si lambou osteocutan fibular pentru reconstructia unui defect complex de la nivelul 1/3 medii a fetei.

Alegerea arterei faciale s-a facut pe urmatoarele considerente:

-traseul anatomic al arterei faciale a corespuns in toate cazurile cu descrierea din literatura de specialitate

-diametrul arterei faciale a fost corespunzator pentru anastomozele microvasculare in toate cazurile ( exista studii anatomica care confirma faptul ca diametrul arterei faciale nu sufera variatii semnificative de la medie) (7)

-localizarea superficiala

-intre marginea inferioara a mandibulei si comisura buzelor, artera faciala poate fi mobilizata cu usurinta, spre deosebire de portiunea aflata superior de unghiul gurii

-in regiunea situata intre marginea inferioara a mandibulei si comisura bucala, artera faciala da foarte putine ramuri de dimensiuni mici, artera submentala si ramul premaseteric (inconstant) avand origine proximala, sub marginea inferioara a mandibulei, iar urmatoarele ramuri arteriale: artera labiala inferioara si superioara au origine la nivelul unghiului gurii

-traiectul sinuos, ca urmare a adaptarii la miscarile de ridicare si coborare a mandibulei, ii confera o lungime adecvata care faciliteaza sutura microvasculara

-frecventa scazuta a placilor de aterom la nivelul arterei faciale

Spectrul discrepantelor de dimensiune dintre artera receptoare si cea de la nivelul lamboului a variat de la 1:1, la 1:1,5.

Variatiile anatomice ale arterei faciale

Artera faciala poate fi slab reprezentata, ajungand doar la nivelul unghiului gurii, dand doar ramuri labiale (10%) sau nu ajunge la nivelul fetei, fiind reprezentata doar de ramul submental (1%). In toate aceste cazuri teritoriul vascular este preluat de artera faciala contralaterala sau de artera transversa a fetei de aceeasi parte.

Variabilitatea anatomica de la nivelul venelor a fost mult mai mare., ceea ce s-a reflectat in alegerea venelor receptoare pentru transfer.

Venele receptoare alese pentru transfer

Vena faciala – 14 pacienti

Trunchiul venos tirolingofacial – 3 pacienti

Vena jugulara externa- 4 pacienti

–––––––

* vena faciala a fost aleasa ca vena receptoare unica la 13 pacienti, in cazul transferului microchirurgical dublu pediculul vascular facial (artera si vena) drept si stang au constituit vasele receptoare ( si in acest caz anastomoza venoasa a fost unica)

*trunchiul venos tirolingofacial ( neomologat in Nomenclatorul International) a fost utilizat ca si pedicul venos receptor la 3 pacienti, la care ce-a de-a doua anastomoza venoasa s-a realizat cu vena jugulara externa

*vena jugulara externa a fost folosita ca pedicul receptor la 4 pacienti, simultan cu vena faciala intr-un singur caz, si cu trunchiul tirolingofacial in 3 cazuri. Anastomoza microvasculara a fost de tip termino-lateral in aceste cazuri, datorita diferentei mari de calibru intre vena jugulara si venele de la nivelul lamboului.

Nu au existat probleme de identificare a pediculilor vasculari receptori la nivelul regiunii cervicale, avand in vedere multitudinea de vase de la nivelul gatului, insa s-a preferat artera faciala in detrimentul altor pediculi vasculari invecinati. Alegerea pediculului vascular arterial s-a facut in asa fel incat sa nu existe diferente mari de calibru intre artera receptoare si artera de la nivelul lamboului.

Desi este ideal ca o anastomoza arteriala sa fie insotita de 2 anastomoze venoase, se observa ca in cazul transferurilor libere realizate la pacientii inclusi in studiu in 76,4% din cazuri (13 lambouri) anastomoza venoasa a fost unica. Aceasta alegere s-a datorat atat particularitatilor anatomice ale lamboului ( ex: lamboul de latissimus care are o singura vena de drenaj), cat si particularitatilor legate de zona receptoare. Nici unul dintre lambouri nu a prezentat suferinta vasculara din aceasta cauza, ceea ce ne determina sa credem ca o singura anastomoza venoasa este suficienta pentru drenajul lambourilor libere chiar daca au dimensiuni mari ( ex. Lamboul de latissimus dorsi), daca anastomoza venoasa este efectuata corect.

Monitorizarea postoperatorie a lambourilor

Monitorizarea se face sistematic de catre personal calificat, la fiecare 30 minute in primele 24 ore, apoi la 60 minute in urmatoarele 24 ore, apoi la fiecare 4 ore. Se urmareste culoarea lamboului, turgorul, pulsul capilar, temperatura locala.

Lambourile profunde se monitorizeaza prin ecografie Doppler arterial, insa tromboza venoasa poate fi prezenta si in cazul unui puls arterial prezent. Lambourile musculare acoperite de grefe de piele sunt greu de monitorizat. Se evita pansamentul compresiv circumferential, iar pe cat se poate lamboul trebuie descoperit in intregime pentru a se putea evidentia precoce aparitia hematoamelor, a zonelor de paloare marginala. Monitorizarea clinica permite evidentierea precoce a complicatiilor, ceea ce favorizeaza interventia rapida pentru salvarea lambourilor.

Protocol de supraveghere a lambourilor

Acest protocol permite urmarirea in bune conditii a evolutiei unui transfer liber, in conditiile in care pot apare greseli de interpretare la schimbarea personalului care efectueaza supravegherea. Orice modificare a statusului lamboului ( culoare, temperatura, puls capilar, sangerare din marginile lamboului) trebuie adusa la cunostinta chirurgului.

Culoarea lamboului

Aprecierea culorii normale a lamboului este direct proportionala cu experienta, fiind apreciata corect la lumina naturala sau in lumina artificiala difuza. Lumina artificiala puternica falsifica culoarea, astfel incat culoarea albastra care este semn de staza venoasa poate avea o perceptie roz in lumina puternica. In mod curent se compara culoarea lamboului cu zona adiacenta . O culoare indoielnica trebuie combinata cu alte informatii pentru a avea valoare informativa. Orice modificare a aspectului impune reexplorarea de urgenta.

Temperatura de la nivelul lamboului

Temperatura de suprafata a lambourilor cu insula cutanata este usor de apreciat. In cazul lambourilor musculare grefate sau a lambourilor fasciale, temperatura de suprafata se poate aprecia cu degetul direct pe lambou dupa decontaminare, si in comparatie cu zonele vecine. Un lambou poate fi mai rece imediat postoperator ( TRAM sau DIEP poate ramine mai rece timp de cateva ore pina atinge temperatura tesuturilor inconjuratoare. Temperatura se poate masura si cu sonde speciale.

3)Turgorul

Turgorul este dificil de evaluat, insa daca acest lucru este posibil orice schimbare trebuie investigata imediat. Edemul sau hematomul la nivelul lamboului modifica turgorul si poate reduce fluxul sanguin prin compresiune la nivelul pediculului vascular. Un lambou flasc care initial a avut un turgor normal impune interventie chirurgicala de urgenta.

4)Pulsul capilar (viteza de umplere capilara)

Culoarea si umplerea capilara la nivelul insulei cutanata este evaluata dupa ridicarea lamboului, inainte de clamparea vaselor. Apoi reevaluarea se face dupa terminarea anastomozelor vasculare.Aceste caracteristici sunt luate ca reper pentru evaluarea lamboului postoperator. Ideal este ca echipa de supraveghere a lamboului imediat postoperator sa fie prezenta in aceste momente si sa aiba aceste criterii ca si reper al evaluarii lamboului in primele 24 ore. Uneori lamboul poate avea o umplere capilara mai rapida iar culoarea poate fi usor albastruie in primele 24 ore, insa aceste trasaturi pot fi considerate normale si dispar de la sine dupa aceasta perioada. Orice schimbare in aceste date de reper este considerata anormala, iar interventia chirurgicala se impune de urgenta.

Sangerarea de la nivelul marginilor lamboului

Culoarea extravazarilor sanguine de la nivelul marginilor lamboului poate arata o oxigenare buna daca sangele are culoare rosie, sau existenta stazei venoase daca sangele are culoare albastruie.

Metode adjuvante de monitorizare a lambourilor libere

Observatia clinica este esentiala pentru monitorizarea lambourilor. Unii chirurgi apeleaza insa si la investigatii paraclinice pentru evidentierea unor eventuale probleme vasculare la nivelul lambourilor.

Examinarea Doppler externa

Aceasta examinare este cea mai frecvent utilizata metoda paraclinica pentru monitorizarea lambourilor. Problema acestei metode este imposibilitatea diferentierii intre vasele receptoare si pediculul vascular al lamboului, acestea fiind in continuitate. De obicei se deseneaza localizarea pediculului pe insula cutanata in momentul inchiderii plagii. De asemenea se poate insera un fir de sutura pentru marcarea localizarii pediculului. Acest lucru este important mai ales in cazul lambourilor profunde fara insula cutanata.

Dopplerul extern poate monitoriza atat fluxul arterial cat si pe cel venos.

Doppler intern

Exista dispozitive Doppler implantabile care pot masura debitul sanguin la nivelul anastomozelor vasculare. Unele studii sugereaza plasarea acestor dispozitive la nivelul anastomozelor venoase, aceasta metoda fiind mult mai sensibila in detectarea precoce a trombozelor vasculare. Aceste dispozitive sunt importante la pacientii cu piele inchisa la culoare, la care congestia venoasa este greu de stabilit clinic. De asemenea personalul medical este sesizat rapid si nu este nevoie de pregatire speciala in urmarirea lambourilor libere pentru a aprecia existenta unei probleme vasculare. Acest dispozitiv este insa costisitor si poate avea probleme de functionare sau se poate mobiliza de la locul implantarii pe perioada postoperatorie precoce, astfel incat monitorizarea clinica si Dopplerul extern trebuie facuta conform protocolului de monitorizare postoperatorie.

Doppler laser

Acest dispozitiv asigura o monitorizare obiectiva a perfuziei lamboului, insa necesita personal experimentat pentru interpretare intrucat rezultatele depind de pacient si de fiecare regiune in parte. De fapt acest dispozitiv monitorizeaza mai degraba evolutia valorilor perfuziei lambourilor, si nu stabileste o anumita valoare absoluta. Orice scadere a volumului perfuziei lamboului reprezinta o urgenta si lamboul trebuie explorat chirurgical. Acest echipament este scump, insa asigura informatii valoroase despre evolutia lambourilor si indica rapid existenta unor probleme vasculare la nivelul lambourilor astfel incat rata de salvare a acestora este mare.

Cateterul Licox de monitorizare a pO2 in lambou

Acest cateter monitorizeaza presiunea partiala a O2 la nivelul lambourilor, fiind o metoda sensibila ce poate stabili orice modificare in vascularizatia lambourilor fara rezultate false pozitive sau negative. PO2 scade rapid in lambou in cazul trombozei arteriale si lant in cazul trombozei venoase. In schimb acest cateter monitorizeaza doar tesuturile din jurul sondei si poate omite alte zone de ischemie ale lamboului.

Ultrasonografia Duplex

Aceasta este o metoda non-invaziva rapida pentru evaluarea lambourilor, insa este o metoda scumpa si o metoda statica, care necesita personal calificat. Aceasta metoda nu inlocuieste celelalte metode clinice si paraclinice de supraveghere.

Microdializa

Aceasta noua metoda de supraveghere consta in introducerea unui microcateter de dializa cu lumen dublu si membrana de dializa la capat. Acest cateter permite recoltarea de la nivelul lamboului de lichid de dializa din care se poate monitoriza glucoza, glicerolul si concentratia de lactat. In momentul in care cantitatea de glucoza scade si concentratia de lactat creste, acesta reprezinta un indicator de compromis vascular. Aceasta metoda monitorizeaza perfuzia tisulara doar la locul de implantare.

Tratamentul antitrombotic postoperator

Tehnica microchirurgicala corecta reprezinta principala metoda de prevenire a aparitiei trombozelor vasculare.. Nu exista inca protocoale terapeutice general acceptate pentru prevenirea trombozelor vasculare in cazul transferurilor libere. Agentii antitrombotici utilizati sunt: heparina, dextranul si aspirina In general se prefera utilizarea Heparinelor cu greutate moleculara mica dupa reexplorarea chirurgicala in cazul trombozelor vasculare la nivelul pediculilor. Dozele mici de Heparina cu greutate moleculara mica nu se asociaza de obicei cu formarea de hematoame. Nu acelasi lucru se poate spune despre heparina cu greutate moleculara mare, a carei administrare trebuie insotita de supravegherea cu mare atentie a valorilor APTT, iar frecventa hematoamelor este mult mai mare.

Dextranul are numeroase reactii adverse: reactii alergice de tip anafilactic, tulburari respiratorii, cardiace, renale, si nu exista studii care sa demonstreze ca ar creste patenta vasculara in cazul lambourilor libere.

Aspirina inhiba formarea trombilor intravasculari si imbunatateste perfuzia la nivelul lamboului.

Agentii trombolitici de tipul Urokinaza, Streptokinaza, activatorul de plasminogen tisular sunt substante ce pot fi utilizate pentru tratamentul trombozelor la nivelul pediculilor vasculari pentru restabilirea fluxului sanguin in momentul in care reexplorarea chirurgicala esueaza. Pentru a preveni reactiile adverse sistemice se prefera administrarea intraarteriala si sectionarea anastomozelor venoase astfel incat sa se permita sangerarea libera inainte de completarea anastomozei venoase.

Evaluarea complicatiilor postoperatorii

Majoritatea complicatiilor vasculare apar in primele 12-24 ore, dupa aceasta perioada esecul anastomozelor microvasculare este minim. Trombozele apar de obicei intraoperator, insa detectarea lor se face mai tarziu . Interventia chirurgicala de salvare a lamboului nu trebuie amanata. Insuficienta arteriala se poate datora hipotensiunii arteriale, spasmelor vasculare, compresiunii externe sau trombozelor. Temperatura lamboului poate fi monitorizata cu un monitor de suprafata si daca aceasta este in valori normale, atunci tromboza este putin probabil sa fie arteriala. Monitorizarea Doppler de-a lungul pediculului poate arata prezenta pulsului arterial. Pielea lamboului poate fi palida ( de exemplu lamboul inghinal) si poate cauza probleme de interpretare.

Se verifica permanent pulsul capilar.

Daca chirurgul nu este convins de existenta unei circulatii adecvate este bine sa se verifice intraoperator.

Lamboul congestionat postoperator denota tromboza venoasa, rasucirea pediculului, compresiune externa. Sangerarea excesiva din lambou aparuta imediat postooperator sau hematom aparut rapid denota tromboza venoasa , necesita interventie rapida de salvare a lamboului.

Clasificarea complicatiilor postoperatorii

Absenta complicatiilor

Complicatii usoare: vindecare intarziata, dehiscenta plagilor

Complicatii moderate: hematoame, seroame, compromisul vascular care a necesitat reinterventie , necroza partiala a lamboului ( sub 50%)

Complicatii severe: necroza partiala a lamboului( peste 50%) sau necroza completa

Variabile Nr total de pacienti Pacienti cu complicatii locale Pacienti cu complicatii generale %

Nu am gasit nici o diferenta semnificativa in ceea ce priveste rata complicatiilor , in conditiile in care datele sunt prezentate dupa varsta pacientilor, sex, comorbiditati sau tipul lamboului folosit pentru reconstructie.

Nu a existat nici o diferenta intre varsta medie a pacientilor care au suferit complicatii ( ) si a celor care s-au vindecat fara complicatii. ( )

Managementul complicatiilor chirurgicale

Explorarea chirurgicala este obligatorie in conditiile unui lambou cu suferinta vasculara. Majoritatea complicatiilor lambourilor libere sint determinate de tromboza pediculului. In literatura de specialitate tromboza vasculara are o frecventa de 4%, cu 80% din cazuri aparute in primele 48 de ore, tromboza venoasa fiind mult mai frecventa. () Monitorizarea stricta a lamboului si descoperirea precoce a suferintei vasculare este extrem de importanta pentru incercarea de salvare a lambourilor. Din pacate rata de supravietuire a lambourilor dupa tromboza arteriala si reinterventie este de doar 15%, pe cand salvarea lambourilor dupa tromboza venoasa si reinterventie este de 60%. ( ) Se pare ca tromboza venoasa este recunoscuta prima datorita congestiei venoase, iar sangerarea de la nivelul marginilor lamboului ce apare in aceasta situatie reduce congestia si edemul si permit supravietuirea pe o durata mai lunga pina in momentul aparitiei leziunilor ireversibile.

Hematoamele, seroamele si necroza partiala de la nivelul lambourilor sunt complicatii aditionale ce pot necesita reinterventii chirurgicale. Hematoamele sau seroamele se pot forma rapid, pot umple spatiile moarte aparute dupa rezectii largi, pot cauza compresiuni la nivelul pediculilor vasculari. Drenajul aspirativ previne aparitia acestora sau poate arata o sangerare continua. Necroza partiala a lamboului necesita debridari succesive pentru indepartarea tesutului necrotic si prevenirea infectiilor.

Evolutia tardiva a pacientilor – recidive

-revizia lambourilor

-decese

Discutii despre reconstructia de mucoasa bucala

Reconstructia de mucoasa bucala se face cu tesuturi moi, suple, subtiri, si de cate ori este posibil, reinervate. Pentru o eventuala protezare dentara ridge alveolar trebuie sa fie stabil, iar limba mobila si sensibilizata este necesara pentru vorbire si inghitire. Pacientii cu cancer orofaringian prezinta de obicei o mucoasa uscata la nivelul cavitatii bucala datorita radioterapiei efectuate in regiunea glandelor salivare. Din punct de vedere teoretic grefa libera de mucoasa jejunala poate fi luata in considerare pentru reconstructia musculaturii orale, intrucat are capacitatea de a secreta mucus, astfel incat sa reduca discomfortul pacientilor. Insa versatilitatea lamboului antebrahial radial si posibilitatea de a evita organele intraabdominale ca zona donatoare a facut ca acest lambou sa fie considerat de prima intentie in reconstructia intraorala. In ultimii ani, in incercarea de a evita sechelele cicatriceale si functionale de la nivelul antebratului, utilizrea lamboului antebrahial pentru reconstructia intraorala s-a redus in favoarea lamboului anterolateral de coapsa.

Reconstructia ridge alveolar este importanta pentru reabilitarea dentara sau pentru plasarea implantelor osteointegrate.

Zona de mucoasa reconstruita trebuie sa fie subtire si aderenta. Din pacate lamboul jejunal are mucoasa mobila si groasa, iar mucoasa gingivala este reconstruita cu lambouri cutanate de obicei in cadrul lambourilor compozite osteocutane.

Reconstructia planseului bucal se face cu fragment muscular ( muschi vast lateral sau oblic intern) , muschiul se atrofiaza treptat si devine oarecum aderent de os.

Santul alveolar se poate reconstrui ulterior ( poate fi adancit sau recreat), eventual se pot utiliza conformatoare postoperator astfel incat sa se evite contractura.

Reconstructia senzoriala este foarte importanta in aceasta regiune astfel incat permite detectarea alimentelor in cavitatea bucala. Astfel se impiedica acumularea alimentelor in cavitatea bucala, igiena orala este mai buna, iar continenta orala este pastrata. Lamboul antebrahial radial, lamboul fibular si lamboul anterolateral de coapsa pot fi ridicate si utilizate ca lambouri resensibilizate, iar acesta este un scop ce trebuie atins de cate ori este posibil.

Dupa glosectomia totala nu mai ramine musculatura linguala activa. Reconstructia limbii in cadrul acestui studiu s-a facut cu lambou anterolateral de coapsa, acest lambou asigurand musculatura din vastul lateral pentru reconstructia limbii si suficienta insula cutanata pentru reconstructia atat a limbii cat si a mucoasei orale, are un volum suficient pentru a preveni aspiratia alimentelor si salivei. Lamboul a fost reinervat atat senzitiv cat si motor, mai ales ca sensibilitatea regiunii posterioare a limbii este esentiala in protectia cailor aeriene dupa glosectomie totala.

Reabilitarea dentara

Majoritatea pacientilor ce urmeaza reconstructia de mandibula sunt edentati inaintea interventiei chirurgicale, sunt obisnuiti sa consume dieta semilichida si sunt foarte putin motivati sa urmeze un program de reabilitare dentara.

Pacientii cu reconstructia ramului ascendent si segmentului posterior al mandibulei nu au nevoie de reabilitare dentara. Pacientii cu defecte mandibulare mici si dentitie buna in vecinatatea defectului, pot ramine fara reconstructie dentara sau pot apela la placi dentare conventionale pentru reabilitare dentara. O alta posibilitate este aceea de a plasa implante osteointegrate de titan la nivelul grefelor osoase conventionale si apoi realizarea unei proteze dentare. Aceasta tehnica, optionala pentru defecte mici, este obligatorie la pacientii ce sufera hemimandibulectomii, sau pacientii cu defcte la nivelul ramului anterior sau cu reconstructia unor defcte mari de mandibula, in vederea reabilitarii dentare.

Reabilitarea dentara poate fi inceputa intraoperator in momentul transferului liber, sau secundar , dupa vindecarea completa, radioterapie si chimioterapie. Se considera ca insertia initiala a implantelor creste calitatea vietii acestor pacienti, unii cu prognostic rezervat, insa exista posibilitatea malpozitiei implantelor, prelungeste durata interventiei chirurgicale , iar unii pacienti nu supravietuiesc suficient pentru a se realiza reabilitarea completa a dentitiei. De obicei se asteapta 6 luni dupa interventia chirurgicala si apoi se incepe reabilitarea dentara la pacientii cu un prognostic relativ favorabil. Este ideal ca in momentul aplicarii implantelor, in cazul in care reconstructia de mandibula s-a realizat cu grefe de os, pacientul sa nu fi urmat tratament radioterapic dupa aplicarea grefei osoase, intrucat rata de esec a implantelor in grefele osoase iradiate este mare.

Calitatea buna a mucoasei orale este foarte importanta pentru reusita implantelor dentare. S-a constatat ca inlocuirea tegumentului de la nivelul lamboului , folosit pentru reconstructia mucoasei bucale, cu grefe de piele, care devin aderente de os si seamana foarte bine cu mucoasa gingivala, asigura un invelis excelent pentru implant. (23)

Alternative actuale disponibile – lambouri libere bazate pe perforante

Concluzii

-Transferul liber reprezinta un procedeu chirurgical complex, folosit ca prima metoda terapeutica in cazul unor tumori primare invazive, cu extensie mare la nivelul structurilor faciale profunde, si doar ca ultima alternativa terapeutica in cazuri in care metodele locale sau locoregionale de tratament chirurgical au fost epuizate.

In concluzie pentru reconstructia defectelor complexe de la nivelul scalpului, singurul lambou transferat in cadrul acestui studiu a fost lamboul muscular sau musculocutan de latissimus dorsi.

In cazul reconstructiei regiunii maxilare si orbitale au existat mai multe alegeri terapeutice: lamboul musculocutan de latissimus dorsi, lamboul antebrahial radial, lamboul anterolateral de coapsa insotit de muschi vast lateral, lamboul osteocutan fibular, lamboul muscular de muschi drept abdominal.

Aceasta alegere s-a datorat complexitatii regiunii si particularitatilor defectelor, necesitatilor locale diferite: umplerea unei cavitati , reconstructia defectelor de la nivelul palatului dur , necesitatea unui lambou sensibilizat, necesitatea reconstructiei masivului osos, necesitatea reconstructiei mucoasei jugale.

In ceea ce priveste reconstructia limbii, alegerea lamboului a fost unitara : lamboul anterolateral de coapsa a fost utilizat in toate cazurile de reconstructie a regiunii pelvilinguale. Acest lambou a fost resensibilizat in toate cazurile, practicandu-se neurorafii cu ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, desi exista studii care au demonstrat ca lambourile in aceasta zona se resensibilizeaza si in afara neurorafiilor.

Un segment de muschi vast lateral a fost inclus in toate lambourile anterolaterale de coapsa , astfel incat tehnica chirurgicala nu a necesitat disectia intramusculara a pediculului vascular. In concluzie toate cele 4 lambouri anterolaterale de coapsa utilizate pentru reconstructia defectelor de la nivelul fetei au fost lambouri bazate pe perforante musculocutane dupa Wei……vezi articole Zamfu

Reconstructia maxilei cu lambouri libere a facut posibila reconstructia acestei zone cu tesuturi ce permit repararea palatului, regiunii geniene, a defectului orbital in momentul rezectiei, intr-un singur timp operator. Prezenta insa a unui asemenea lambou poate intarzia detectarea recurentei locale. Este chestionabil cat influenteaza prezenta acestui lambou evolutia pacientului, avand in vedere prognosticul infaust al acestor tumori maligne.

Uneori defectul osos si defectul de parti moi depaseste posibilitatea unui singur lambou de a reconstrui zona afectata. In aceste cazuri cea mai buna solutie este utilizarea a doua lambouri separate. Lamboul fibular a fost utilizat pentru componenta osoasa a defectului complex maxilar, si lamboul radial pentru reconstructie defectului complex de parti moi. Aceste doua lambouri au fost anastomozate separat.

Reconstr mandibula

In concluzie, desi grefele osoase nevascularizate reprezinta procesul chirurgical cel mai folosit si asigura un rezultat bun, lambourile osoase vascularizate au indicatie cand zona receptoare este compromisa, atunci cand pe linga fragmentul osos este nevoie si de tesuturi moi pentru reconstructia defectului, si cand e nevoie de reconstructia unui defect mandibular mare. Lambourile osoase vascularizate se vindeca mult mai repede, necesita perioada scurta de imobilizare, lipsa de consolidare osoasa este minima sau absenta, osul se resoarbe foarte putin si are o rezistenta mare la infectii.

Cand exista tesuturi moi suficiente pentru acoperirea grefelor osoase (de obicei dupa rezectii tumorale benigne sau dupa folosirea intr-un timp operator anterior a unui lambou local sau de la distanta) reconstructia se poate face cu succes cu grefe osoase nevascularizate.

In conditiile existentei unui defect ablativ complex, lambourile osoase vascularizate sunt esentiale in conditiile reconstructiei imediate. In aceste conditii, reconstructia mucoasei, osului si reconstructia tesuturilor moi capabile sa suporte radioterapie postoperatorie, poate fi efectuata cu lambouri libere, intr-un singur timp operator.

Reconstructia imediata a mandibulei in momentul rezectiei tumorale are avantajul faptului ca dimensiunea, conturul si orientarea fragmentului osos se poate evalua mult mai bine in momentul rezectiei tumorale dacat secundar, cand deformarea segmentului mandibular ramas si a tesuturilor moi dupa radioterapie sunt mai greu de corectat.

In cadrul studiului prezent, 3 cazuri au necesitat reconstructia mandibulei. Doua cazuri au beneficiat de transferul microchirurgical de lambou osteocutan fibular, si un caz a beneficiat de reconstructia defectului compozit de la nivelul buzei inferioare si mandibulei cu lambou antebrahial radial urmata de grefarea osoasa a defectului mandibular cu grefa de os iliac intr-un timp secundar. Se observa preferinta echipei de chirurgi pentru lamboul osteocutan fibular in cazul reconstructiilor de la nivelul mandibulei.

Rata complicatiilor

Rata complicatiilor in acest studiu a fost de % si este comparabila cu datele din literatura, care prezinta date ce variaza de la 17,5% la 59%. ( vezi pag 1883)

Multe complicatii pot fi evitate daca evaluarea preoperatorie este riguroasa. Toti factorii considerati avand un risc crescut de esec al interventiilor chirurgicale se identifica si se indeparteaza sau se actioneaza terapeutic astfel incat sa reduca impactul lor asupra rezultatului postoperator.

In ciuda tehnicilor avansate de chirurgie ablativa, metode reconstructive complexe, chimioterapie, radioterapie, pacientii cu cancer orofaringian au o rata a supravietuirii la 5 ani de doar 40%. Cu aceasta speranta de viata relativ limitata, tehnicile de reconstructie cu o rata de succes de doar 50%( cum sunt grefele osoase nevascularizate ) afecteaza calitatea vietii acestor pacienti. De aceea metode terapeutice complexe dar care asigura vindecarea locala rapida si posibilitati de reabilitate a dentitiei reprezinta o alegere corecta si care creste calitatea vietii acestor pacienti.