Materialele de Restaurare Coronara

Cuprins

Partea generală

̓Introducere………………………………………………………………………………………………………..2

Capitolul I- Istoria materialelor de obturație………………………………………………………3

Capitolul II- Materialele de obturație coronară nefizionomice…………………………….6

II.1- Obturațiile coronare de aur………………………………………………………..6

II.2- Obturațiile coronare de amalgam……………………………………………….7

Capitolul III- Materialele de obturație coronară fizionomice ……………………………12

III.1- Cimenturile silicat…………………………………………………………………..12

III.2-Rășinile acrilice simple………….………………………………………16

III.3- Rășinile acrilice sintetice semiinterpenetrante-armate……………..16

Capitolul IV- Tehnica de lucru a materialelor de obturație neadezive………………17

Capitolul V- Materialele de obturație actuale…………………………………………………..22

V.1- Cimenturile ionomere de sticlă…………………………………………………..22

V.2- Rășinile diacrilice compozite…………………………………………………….26

V.2.1- Generațiile de compozite………………………………………………..29 V.2.2- Sistemele adezive…………………………………………………………..34

V.2.2.1- Clasificarea sistemelor adezive………………………….41

V.2.3- Polimerizarea rășinilor compozite…………………………………..48

V.3- Compomerii……………………………………………………………………………..51

V.4- Ceromerii………………………………………………………………………………..52

V.5- Ormocerii………………………………………………………………………………..52

V.6- Giomerii………………………………………………………………………………….53

Capitolul VI- Tehnica de lucru a materialelor de obturație adezive………………….56

Parte specială

Cazul nr.1

Cazul nr.2

Cazul nr.3

Cazul nr.4

Cazul nr.5

Bibliografie

INTRODUCERE

Materialele, de restaurare coronarǎ reprezintǎ o categorie de materiale folosite ȋn scopul refacerii integritǎții coroanei dintelui, atât din punct de vedere estetic cât și functional.

Aceste materiale se insereazǎ ȋntr-o preparatie efectuatǎ in smalț și/sau dentinǎ, care prezintǎ ȋn permanențǎ schimburi metabolice cu organul pulpar, de unde rezultǎ necesitatea biocompatibilitǎții acestor materiale restaurative.

Materialele de obturație coronarǎ dateazǎ de aproximativ 7000-9000 de ani, o dovada ȋn acest sens fiind prezentă ȋntr-un muzeu ȋn apropierea localitǎții Trieste din Italia, unde vom găsi una dintre puținele obturații integrale realizatǎ din cearǎ de albine.

Restaurarea coronarǎ este manopera finalǎ și obligatorie a oricǎrui tratament cu pierdere de substanțǎ durǎ dentarǎ. Aceastǎ manoperǎ este valabilǎ. Atȃt pentru situațiile in care dinții au avut complicații ce au urmat pierderea de substanțǎ, cȃt și ȋn cazul ȋn care restaurarea coronarǎ de duratǎ este etapa cu care se finalizeazǎ tratamentul endodontic al complicațiilor pulpare si periapicale declanșate in urma unei distrucții coronare.

Evoluția materialelor și a tehnicilor adezive a adus importante ȋmbunǎtǎțiri ȋn tratamentul conservator, odată cu apariția primelor rășini compozite.

Deși ȋn prezent asistăm la un progres al materialelor compozite, trebuie sa avem ȋn vedere ca nici materialele de obturație nefizionomica, mai precis amalagamele, nu sunt de neglijat.

Ca atare, ȋn lucrarea de fața, voi ȋncerca sǎ realizez o comparație a multiplelor tipuri de materiale de restaurare coronarǎ, pornind de la istoria acestor materiale, apoi urmărind evoluția lor din punct de vedere al proprietăților, indicațiilor, preparațiilor și nu ȋn ultimul rând al adeziunii materialelor față de suprafețele dure dentare.

CAPITOLUL I

ISTORIA MATERIALELOR DE OBTURATIE

Stomatologia, sub o formǎ rudimentarǎ, a fost practicatǎ ȋncǎ din Epoca Anticǎ. Urme ale existenței acestei ramuri a medicinii dateaza din anul 7000 ȋ. Hr, cand popoarele de pe Valea Indului din Pakistan practicau o formǎ incipientǎ a stomatologiei, folosind pentru tratarea afecțiunilor dentare un fel de burghiu pe post de instrument.

Fig. I.1. Tratarea afecțiunilor dentare 7000 ȋ.Hr. (http://loveperio.com)

Dovezi ale practicǎrii stomatologiei ȋn Epoca Anticǎ au fost gǎsite și ȋn scrierile lui Hipocrate și Aristotel, care fac referire la tratamente ȋmpotriva deteriorǎrii dinților, ȋmpotriva gingivitei și a ceea ce mai târziu au fost numite boli parodontale, extracția dinților cu forcepsul sau stabilizarea cu fire a celor care se mișcau sau a maxilarelor fracturate. Primele ȋncercǎri de ȋnlocuire a dinților (implant dentar)  dateazǎ din jurul anului 600 ȋ. Hr. ȋn Phoenicia, Libanul de azi, unde dinții lipsǎ erau ȋnlocuiți cu dinți de animale și fixati cu un șnur.[1]

Fig. I.2. Metoda de protezare (www.pinterest.com)

Materialele de obturație coronarǎ au o apariție bine ancorată ȋn timp. Cercetǎtorii au descoperit de curând o obturație realizatǎ din ceara de albine, a cǎrei vechime se estimeazǎ a fi de aproximativ 6500 de ani. Gǎsitǎ ȋntr-o pesterǎ ȋn apropiere de Trieste, Italia, dintele se presupe cǎ ar fi aparținut unui bǎrbat cu vârsta cuprinsǎ ȋntre 24 și 30 de ani și este foarte probabil ca obturația sǎ fi fost realizatǎ dupǎ moartea acestuia. De obicei, bǎrbații și femeile ȋși foloseau dinții pentru alte scopuri decât a mânca, cum ar fi pentru a ȋnmuia pielea animalelor.[2]

Fig.I.3 Obturație din rǎșinǎ de albine (www.moddb.com)

Ȋn secolul al XIX-lea, au apǎrut obturațiile confecționate din metal ( aur, cositor, argint). Dar, mai târziu, ȋn aceastǎ perioadǎ au fost introduse ȋn Vest, amalgamele dentare. Amalgamul este un material de obturație coronarǎ folosit ȋn special ȋn zona premolar-molar, realizat din mercur ( 43-54%) și o pudrǎ din aliaj de argint, cositor, cupru sau zinc.

Fig.I.4: Obturație coronarǎ de amalgam – caz propriu

Compozitele dentare sunt materiale plastice ce conțin particule de sticlă. La începutul secolului al XIX-lea, producția de cauciuc vulcanizat, gutapercă, polistiren și vâscoză a introdus materialele plastice ce erau utilizate și pentru protezele dentare, cu rezultate variate.

Fig.I.5 Obturație coronarǎ din rǎșinǎ compozitǎ (www.moderndentistryassociates.com)

Astǎzi, obturațiile coronare pot fi realizate dintr-o multitudine de materiale precum: aur, ceramicǎ, amalgam sau rǎșinǎ compozitǎ, depinzând de necesitatea clinicǎ.[3]

Capitolul II

Materialele de obturație coronară nefizionomice

II.1 Obturațiile din aur

Aurul a fost folosit ȋn stomatologie ca și material de obturație aproximativ din anii 3000 Ȋ.Hr. și ȋncǎ este folosit, fiind considerat unul dintre cele mai bune materiale de obturație existente la ora actualǎ. Metoda de realizare a unei obturații din aur presupune folosirea a două tehnici, atât directe cât și indirecte, cu ajutorul unui cabinet de tehnicǎ dentarǎ.Obturația ce folosește metoda indirectǎ se mai numește și incrustație.

Aurul precipitat cunoaște urmǎtoarele proprietǎți:

· etanșeitate marginalǎ superioarǎ celor anterioare ;

· rezistențǎ crescutǎ la coroziune ;

· toleranțǎ biologicǎ mai bunǎ.

· indicații limitate la obturații mici; · tehnica de lucru laborioasǎ și costisitoare Fig II.1 Incrustație aur culoarea și prețul de cost (dezavantaje) (www.affinitydentalclinics.com)

Raportat la forma de prezentare, amintim

· aur pulbere ;

· aur mat ;

· electroaloy = aur + (calciu 1%);

· folie simplǎ/ondulatǎ/Au-Pt/ laminatǎ.

Fig. II.2 Obturație cu aur

(www.bearcanyondentistry.com)

Ȋn ceea ce privește modul de obținere remarcǎm câteva procedee: • Atomizare și electrodepunere : particulele sunt sinterizate (5-75m) și acoperite cu o folie de aur coeziv, tratate cu clor sau amoniac pentru a nu se contamina pânǎ la utilizare.

• Aurul mat se obține prin electrodepunere, particulele sunt sinterizate, rezultând o coeziune minima ȋntre particulele de aur ;

• Obținerea unei folii prin laminare din lingou 0,04-0,07m : din lingou se lamineazǎ 3 folii dar ȋn direcții diferite care suprapuse dau o folie laminatǎ cu proprietǎți mecanice superioare.

• Obținerea unei folii ondulate : ȋntre folii se aplicǎ fâșie de hartie care, dupǎ carbonizare, la spirtierǎ, onduleazǎ cele douǎ folii ;

• Obținerea unei folii Aur-Platinǎ : ȋntre douǎ folii de aur se interpune o folie de platinǎ pentru ramforsare – aceasta se folosește, ȋn special, pentru zona premolar-molar.

Referitor la tehnica de lucru :

• Folia se aplicǎ ȋn cavitatea bucalǎ, dupǎ o prealabilǎ degazare, ce se realizeazǎ prin :

1) ȋncǎlzire 3-5 secunde la flacǎra spirtierei rezultând o folie maleabilǎ ; temperatura sǎ nu depaseascǎ 760 oC ;

2) aplicare pe o placǎ de mici dimensiuni ce se gasește deasupra flǎcǎrii 3-5 minute ;

3) degazare electricǎ.

Condensarea foliei poate fi:

• manualǎ: fuloare, ciocane. Acest lucru este traumatizant pentru pacinet;

• pneumaticǎ : nu se poate controla presiunea, deci se contraindicǎ ;

• electronicǎ [4]

II.2 Obturațiile din amalgam

Amalgamul este un material metalic, de obturație coronarǎ, alcǎtuit ȋn special din mercur (Hg), ce dateazǎ de la jumǎtatea secolului al XIX-lea. Tratamentul cariilor dentare cu ajutorul amalgamului a fost introdus în Statele Unite în anul 1833 de către  cei doi frați francezi, Crawcour. Cu toate că acest material dentar a dispărut aproape complet dintre opțiunile pacienților care necesită o obturație, încă putem observa amalgamul  în cavitățile orale ale unor pacienți de vârstă mică, medie sau ȋnaintată, unul dintre marile avantaje ale sale fiind rezistența în timp.

Amalgamul poate fi realizat din : Mercur, Argint, Cupru, Staniu, Zinc.

Dacǎ ne raportǎm la avantajele amalgamului dentar, motivul principal pentru care a fost  acceptat cu ușurință la scară largă vizeazǎ prețurile foarte accesibile care-l caracterizeazǎ. Pentru mult timp o variantă mai bună nu a existat, compozitele dentare folosite astăzi apǎrând abia ceva mai târziu.

Ȋn al doilea rand, rezistența crescută, asemănătoare smalțului dentar, ȋl face ideal ca alegere din acest punct de vedere; forțele masticatorii foarte mari, generate asupra dinților laterali, tind să deterioreze cu timpul orice le stă în cale, astfel cǎ obturațiile din amalgam realizate corect pot avea o viața de până la 20 de ani.

  Și cum orice tehnicǎ nu poate avea doar avantaje, amintim și dezavantajele utilizǎrii amalgamului :

• Aspectul inestetic. Nu doar contrastul inițial dintre dintele (alb) și acest material (argintiu) este problema, cu timpul, elemente din conținutul sǎu se înfiltrează printre elementele structurale ale dintelui. Acest lucru face ca dintele să prindă o culoare închisă, inestetică.

• Lipsa adeziunii chimice dintre acest material și dinte face necesară prepararea unor cavități cu forme retentive, implicând sacrificii mai mari de țesut dentar fața de materialele compozite. Din cauza caracterului sau metalic, variațiile de temperatura se pot transmite cu ușurință către pulpa dentară.

• Un alt dezavantaj vizeazǎ unele elemente ce pot apǎrea in compozitie. Astfel, Mercurul, în general, este cosiderat un metal foarte periculos, iar acest lucru este bine imprimat în mințile oamenilor. Din cauza acestei idei, teorii conform cărora mercurul din amalgamul dentar ar fi periculos pentru organism nu au întârziat să apară.  Cel mai mult s-a discutat pe tema vaporilor dagajați de acest tip de material, care odată inhalați, ar putea  da efecte adverse la nivelul creierului și rinichilor.

Totusi, FDA (Food an Drug Administration) și Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks ( SCENIHR ), într-un raport către Comisia Europeană arăta că nivelul de mercur măsurat la nivelul persoanelor care prezintă obturații de amalgam este sub nivelul asociat cu efecte sitemice adverse. Se pare că există surse mult mai periculoase de mercur care pot creea cu adevărat probleme. Mercurul organic (metilmercur) asociat cu peștele (rechini, pești spadă, ton ,scrumbii) se absoarbe la nivelul tractului digestiv. În schimb mercurul folosit pentru amalgamul dentar este un tip de mercur elementar ce ajunge în plămâni. Cele 2 tipuri sunt metabolizate diferit de către organism și au praguri de tolerantă diferit, astfel încât metilmercurul este cu mult mai toxic.[5]

Clasificarea amalgamelor dentare prezintǎ urmǎtoarele criterii :

1.      Dupǎ procentul de cupru (dupǎ Craig) :

• aliaje cu conținut mic de cupru (mai mic de 6%);

• aliaje cu conținut mare de cupru (mai mare de 6% 13%) .

Pot fi și aliaje unifazice -particule sferice.

2.      Dupǎ numǎrul metalelor :

binare: mercur+cupru;

terțiare: mercur+argint+staniu;

cuaternare: mercur+argint+staniu+zinc.

3. Dupǎ generație: Fig. II.3 Compoziție amalgame

convenționale (conținut scǎzut de cupru) ; (www.doctoruldedinti.ro)

cu faza dispersatǎ (bifazice) ;

cu conținut crescut de cupru.

Forma de prezentare :

        pulberea de formǎ piliturǎ : – particule cu formǎ neregulatǎ, sferice sau lamele ce se obțin prin frezare industrialǎ (argint-staniu) dupǎ ce s-au tratat ȋn prealabil.

– particule sferice : se obțin prin atomizare, lingoul de argint-staniu este introdus ȋntr-o camerǎ ce conține gaz inert ȋn care este topit, se obțin picǎturi care ȋn prezența gazului inert se transformǎ ȋn particule sferice (2-43).

        lichidul : mercurul, se solidificǎ la -38,90C, fierbe la 356º C. Se aliazǎ relativ ușor cu metale ca aurul, argintul, cuprul, staniul, zincul. Nu se poate alia cu : nichelul, cromul, cobaltul, fierul.[4]

Dozarea:

a) extemporanee – pǎrțile reactante se aplicǎ ȋn mojar/pistil;

b) industrialǎ – ȋn capsule, se masoarǎ greutatea foarte exact; componentele sunt separate de un disc din staniol sau material plastic; capsulele se introduc ȋn mixere.

Prepararea:

Manualǎ: ȋn mojar; dozarea se face ȋn funcție de cavitate. Se impregneazǎ pilitura, se amalgameazǎ, rezultând o pastǎ cu o plasticitate de adaptare și de lucru necesare obturǎrii coronare. Ȋnsǎ aceastǎ tehnicǎ prezintǎ și unele dezavantaje: dozare incorectǎ; plasticitate crescutǎ datoratǎ cantitǎții crescute de mercur; proporția idealǎ dintre mercur și piliturǎ fiind de 40-45% mercur și restul de 55-60% piliturǎ

Mecanicǎ: cu ajutorul unui dispozitiv numit amalgamator rezultând o pastǎ de cosistențǎ și plasticitate bune. Astfel aceastǎ metodǎ are ca și avantaje: dozarea exactǎ și faptul cǎ nu se contamineazǎ pǎrțile reactante.

Fig. II.4 Amalgamator

(www.007swz.com)

Rolul elementelor componente :

Argintul are un rol important ȋn rezistența mecanicǎ, ȋn culoarea materialului, și ȋn micșorarea fluajului.

Staniul crește viteza de amalgamare, scade rezistenta mecanicǎ, crește fluajul

Cuprul are rol ȋn creșterea duritǎții și a rezistenței mecanice

Zincul crește viteza de fuzionare, dilatarea amalgamului și rezistența la coroziune.[4]

Denumiri comerciale :

Pulbere/Lichid: ARISTALOY, OPTALOY, INDILOY, LUXALOY

Predozat: AMALCAP,  TYTIN.

Fig.II.4 Amalgam predozat Fig.II.5 Amalgam tip pulbere/lichid (www.indiamart.com) (www.indiamart.com)

Capitolul III

Materialele de obturație coronară fizionomice clasice

La ȋnceputul secolului al IX-lea, producția de cauciuc vulcanizat, gutapercǎ, polistiren și vâscoză a introdus materialele plastice ce erau utilizate și pentru protezele dentare, cu rezultate variate. Pentru tratarea acestui subiect prezintǎ importanțǎ: cimenturile silicat, rǎșinile acrilice simple și rǎșinile acrilice simple semiinterpenetrate.

III.1 CIMENTURI SILICAT

Elaborate la ȋnceputul mileniului doi, au dominat aproape 100 ani, pânǎ ȋn anii '80, remarcându-se prin urmǎtoarele aspecte:

Forma de prezentare :

a)  sistemul bicomponent(convențional) : pulbere/lichid. Culoarea și denumirea se aflǎ pe flacon, nuanțe ȋntre 16-18.

b)  sistemul predozat (capsulat). Parțile reactante (P+L) sunt aplicate ȋntr-un microrecipient (capsulǎ) fiind separate de o membranǎ din staniol.

Denumiri comerciale:

a)Pulbere/lichid: FRITEX (Spofa), FOSPHATZEMENT(Bayer), FIXODONT (Detrey)

b) Predozat  PHOSPHOCAP,SILICAP (Vivadent)

Fig.III.1 Ciment silicat Fritex

(www.las-dentos.ru)

Compoziția:

• Pulberea :    -cuart (bioxid de siliciu):31,5-41,6%

                      -aluminǎ (oxid de aluminiu) :27,2-29,1% ;

                      -fluoruri :13,3-22% ;

                      -oxizi de calciu :7,7-9% ;

                      -oxizi de sodiu :7,7-11,3% ;

                      -oxizi de zinc :0,1-2,9% ;

                      -pentaoxid de fosfor :3,5-5,3%.

• Lichidul :    -acid fosforic :48,8-55,5% ;

                      -neutralizanți:    alumuniu:1,5-2%;  zinc:4,2-9,1%.

Dozarea /Prepararea:

►Dozarea:   

extemporanee: 1,6 g pulbere/0,4 ml lichid. dozarea se face cu lingurițe din plastic (pulberea) ; pentru lichid flacoanele sunt prevǎzute cu picurǎtor. Se aplicǎ pe o plǎcuțǎ de sticlǎ.  Lichidul se aplicǎ ultimul pe placuțǎ deoarece existǎ riscul evaporǎrii.

   b) industrialǎ: ȋn capsule. capsulele conțin cele douǎ componente. Intre ele existǎ o membranǎ sau un disc ce sunt perforate astfel ele intrǎ ȋn reacție

►Prepararea se poate realiza:

a)  clasic ( metodǎ manualǎ). Se ȋnglobeazǎ ȋn lichid ½ din pulbere cu o spatulǎ din inox sau din material plastic sau agat.Cantitatea ramasǎ de pulbere se introduce treptat ȋn lichid rezultând o pastǎ vâscoasǎ cu aspect mat. Timpul de spatulare pânǎ la 1 minut.

b)  cu mixere speciale (Silamat, Duomat, Cap vibrator). Se introduc capsulele dupǎ perforarea ȋn prealabil a membranei din interiorul capsulei. Timp de preparare : 10-20 secunde.

Avantajele metodei cu mixere speciale:

 • se evitǎ erorile dozǎrii extemporanee ;

• se scurteazǎ timpul de lucru, dar și de prizǎ ;

 • se obține o bunǎ omogenizare.

Dezavantajele metodei cu mixere speciale :

• pentru ȋncepǎtori este necesar un timp de prizǎ mai lung ;

• cantitatea preparatǎ este mai mare decât cea necesarǎ ;

• metoda este scumpǎ.

Aplicarea ȋn cavitate : – ideal : când suprafața este matǎ și la ridicarea pe verticalǎ se formeazǎ un con care tinde sa revinǎ la forma inițialǎ.

Reacția de prizǎ este reacție acido-bazicǎ.

I)  particulele (pulberea) sunt dizolvate superficial ȋn lichid astfel ȋncat cam 20% din pulbere participǎ la reacție rezultând un silicagel hidratat.

II)   reacția acid-baza se intensificǎ, ionii metalici migreazǎ la suprafața particulelor de sticlǎ și precipitǎ ca fosfați, fluoruri, rezultând un gel silicat (ce conține pǎrți de sticlǎ)

III) cimentul are structura stratificatǎ :

1)      particule de sticlǎ ;

2)      particule acoperite  de gelul silicat ;

3)      particule ȋn gelul amorf ;

4)      fosfatul de aluminiu.

Timpul de prizǎ (3-5 minute) este dependent de :

temperatura mediului ambiant ;

mǎrimea particulelor ;

proporția pulbere-lichid ;

timpul de preparare

Proprietǎți :

fizionomia: inițial au fizionomie excelentǎ datoritǎ indicelui de refracție asemǎnǎtor smalțului, ce se datoreazǎ aluminosilicatului. Se deterioreazǎ ȋn timp scurt, devin opace ȋn contact cu mediul bucal, respirația orala, la persoanele ce consumǎ citrice.

stabilitatea volumetricǎ: coeficientul de dilatare este mic; ele se contractǎ datoritǎ reacției exoterme (pierde apǎ). Contracția linearǎ :0,15-0,3% și contracția volumetricǎ :3-3,5%. Apare fenomenul de separație marginalǎ.

rezistența mecanicǎ : este asemǎnǎtoare dentinei, inferioarǎ amalgamelor. Au rezistențǎ mecanicǎ buna la compresiune asemǎnǎtoare cimenturilor fosfatice.

aderența : se menține datoritǎ factorului mecanic, nu aderǎ chimic.

stabilitatea coloristicǎ :se modificǎ ȋn timp, ȋn zonele abrazate, la nivelul marginilor rezultând infiltrație marginalǎ.

biologic : au efect carioprofilactic: datoritǎ fluorurilor din compoziție. Sunt pulpotoxice (lichidul ȋn exces). Se dizolvǎ ȋn mediul bucal (igiena precarǎ, PH acid).

conductivitate termicǎ: are valori mici ceea ce contracareazǎ transmiterea variațiilor termice cǎtre pulpǎ.

Indicații:

obturații clasa III;

obturații clasa I pe fețele orale ale dinților frontali ;

obturații clasa V (azi contraindicate).

Contraindicații :

cavitǎți clasa IV ;

cavitǎți clasa I, II zona lateralǎ. Azi s-au ȋnlocuit cu cimenturile ionomere ;

marii consumatori de citrice.[4]

III.2 RĂȘINILE ACRILICE SIMPLE

Descoperirea acrilatului ȋn 1931 a determinat creșterea utilizării materialelor plastice ; totuși, pe atunci polimerizarea monomerului de acrilat producea o contracție de 24.8% a volumului acestuia datorită faptului că moleculele de monomer, menținute de către forțe Van Der Waals la o distanță intermoleculatră de 4 Å, se apropie când formează lanțurile polimerului la o distanță de 1.9 Å . Utilizarea unor molecule cu dimensiuni mai mari și încorporarea particulelor prepolimerizate au redus amploarea contracției de priză, conferind fezabilitate acestor materiale.[7]

III.3 RĂȘINILE ACRILICE SINTETICE SEMIINTERPENETRATE

Au aceeași compoziție ca și rășinile acrilice simple, dar s-a modificat catalizatorul care este 3N butil-bor care inițiazǎ priza și marește adeziunea la țesuturile dentare. Acestea prezintă agent de gravare (acid) și agent de cuplare (adeziv) și s-au folosit ȋn tehnicile adezive pentru colarea bracketurilor ȋn ortodonție și a punților adezive.[7]

Denumiri comerciale: PALAKOV (Kulzer), ORTHOMITE(SUA),ADHESIVE.

Capitolul IV

Tehnica de lucru cu materialele de obturație neadezive

Tehnicile de obturație ale materialelor neadezive coincid atât la materialele de obturație nefizionomice cât și la cele fizionomice, având ca punct comun crearea de cavități retentive pentru menținerea obturațiilor.

Astfel, preparația cavitǎții pentru obturația cu amalgame și cu cimenturi silicat este de tip retentiv, ceea ce ȋnseamnǎ cǎ necesitǎ ȋndepǎrtarea unei cantitǎți de țesut dentar mai mare decât ȋn cazul obturațiilor adezive. Astfel preparația specificǎ pentru acest tip de material de obturație va fi condiționatǎ de regulile lui Black:

1. Deschiderea procesului carios – ușurarea accesului;

2. Ȋndepǎrtarea dentinei alterate;

3. Realizarea extensiei preventive;

4. Realizarea formei de retenție;

5. Realizarea formei de rezistențǎ;

6. Toaleta cavitǎții.

Clasificarea cavitǎților:

a) Clasa 1 – cavitǎți pe fețele ocluzale ale molarilor și premolarilor (șanțuri și fosete) și foseta supracingularǎ a dinților frontali superiori;

b) Clasa 2 – cavitǎți ȋn zona aproximalǎ a molarilor și premolarilor pe fețele mezialǎ și distalǎ;

c) Clasa 3 – cavitǎți pe fețele aproximale ale dinților frontali, unde unghiul incizal rǎmâne

integru;

d) Clasa 4 – cavitǎți ȋn fețele aproximale ale dinților frontali, unde unghiul incizal este

afectat (fracturi accidentale);

e) Clasa 5 – prepararea proceselor carioase situate ȋn ⅓ de colet vestibular și oral la nivelul tuturor dintilor;

f) Clasa 6 – reprezintă toate cavitățile situate pe vârful suprafețelor ocluzale, unde uzura datorată atriției a ȋndepărtat smalțul, expunând dentina și marginea incizală a dinților anteriori.

Fig. IV.1 Clasificarea cavităților după Black (http://dentalgyaan.blogspot.ro/)

Cavitǎțile de clasa 1

La cavitǎțile de clasa 1 , retenția este condiționatǎ de :

  • paralelismul ȋn plan axial a cel puțin 2 pereți verticali;

• ȋntâlnirea pereților laterali ȋn unghi drept cu fundul cavitǎții;

 • unghiuri bine precizate la ȋntâlnirea pereților laterali ȋntre ei;

• realizarea fundului cavitǎții ȋn plan orizontal sau ȋn trepte, pentru a asigura stabilirea viitoarei obturații;

• exprimarea unghiurilor ȋntre peretele pulpar și cel lateral;

• realizarea de unghiuri obtuze, lǎțimea istmului sǎ fie maxim 1/3 din lǎțimea mezio-distalǎ a cavitǎții

Retenția este asiguratǎ de paralelismul a cel puțin 2 pereți laterali, de ȋntanlirea pereților laterali cu fundul cavitǎții ȋn unghi de 90 grade, și unghiuri bine precizate la ȋntânlirea pereților laterali ȋntre ei și reclivarea fundului cavitǎții plan sau ȋn trepte. Nu se admite forma concavǎ a fundului cavitǎții, dar ȋn acest caz se obține forma planǎ prin obturația de bazǎ. Se folosesc freza sfericǎ și con invers, iar pentru exprimarea unghiurilor, instrumentarul de mânǎ.[8]

Cavitǎțile de clasa 2

Formele ce tind sǎ dizloce obturația sunt verticate și sagitale. Formele de retenție ȋmpotriva forțelor verticale pentru porțiunea orizontalǎ constau ȋn aceleași elemente ca și la caviatatea de clasǎ 1: paralelismul a cel puțin 2 pereți laterali, ȋntâlnirea pereților laterali cu fundul cavitǎții sǎ fie ȋn unghi de 90 grade, unghiuri bine precizate la ȋntâlnirea pereților laterali ȋntre ei și realizarea fundului cavitǎții plan sau ȋn trepte. Nu se admite forma concavǎ a fundului cavitǎții, dar se poate obține forma planǎ prin obturația de bazǎ. Pentru porțiunea verticalǎ pereții vestibulari și orali se vor pregǎti convergent spre ocluzal.

Ȋmpotriva forțelor sagitale se opune retenția realizatǎ sub forma de coadǎ de rândunicǎ pentru cavitatea orizontalǎ și ȋntâlnirea ȋn unghiuri bine exprimate dintre pereții parapulpari și pereții laterali ai cavitǎții verticale. Peretele gingival se va pregǎti ușor ȋnclinat spre peretele parapulpar, ȋn special la premolari.

Forma de retenție pentru cavitatea orizontalǎ se realizeazǎ cu ajutorul frezei con invers, acționând la o adâncime de 2mm, pentru a obține peretele parapulpar plan și cu ajutorul frezelor cilindrice pentru a obține paralelismul pereților laterali ai cavitǎții.[8]

Cavitǎțile de clasa 3

Cavitatea de clasa 3 rezultǎ ȋn urma tratamentului leziunilor frontale, fǎrǎ sǎ intereseze unghiul incizal. Etape:

► Timpul 1 – crearea accesului – de regulǎ, deschiderea se realizeazǎ dinspre fața oralǎ, dar primeazǎ factorul estetic. Se folosește instrumentar de mânǎ sau rotativ și se insistǎ ȋn zona coletului pentru a proteja rezistența unghiului incizal.

► Timpul 2 – exereza dentinei alterate – se realizeazǎ cu instrumentar de mânǎ sau rotativ. Extensia preventivǎ nu conține un timp separat, dar primeazǎ factorul estetic și se limiteazǎ doar la ȋndepărtarea smalțului colorat de la marginea cavitǎții.

► Timpul 3 – forma de retenție :

• forma finalǎ a cavitǎții trebuie sa fie de casetǎ triunghiularǎ cu unghiurile interne ascuțite și cele externe rotunjite;

• pereții laterali, orali, vestibulari și gingivali se vor ȋntâlni cu peretele parapulpar ȋn unghiuri ascuțite;

• peretele parapulpar va fi pregǎtit convex datoritǎ formei camerei pulpare;

• se vor exprima unghiurile de ȋntâlnire dintre pereții laterali și ȋn special unghiul incizal;

• forma de rezistențǎ nu ridicǎ problema la acest tip de cavitate.[8]

Cavitǎțile de clasa 4

Sunt leziuni de pe fețele aproximale ale dinților frontali cu interesarea unghiului incizal.

► Situația 1:

• crearea aceesului a fost realizată cu distrucția ungiului incizal;

• exereza se realizeazǎ cu lingura lui Black sau cu freze sferice;

• nu se insistǎ asupra formei de retenție dacǎ materialele de obturație au calitatea de a fi adezive;

• se finiseazǎ marginile prin netezirea lor cu instrumentar de mânǎ.

► Situația 2 – e diferitǎ de prima situație prin necesitatea creǎrii formei de retenție:

• forma de retenție se realizeazǎ prin exprimarea unghiului dintre peretele parapulpar și pereții laterali, prin ȋnclinarea divergentǎ a acestora cǎtre peretele parapulpar sau prin crearea unei cavitǎți suplimentare de retenție pe fața oralǎ sub formǎ de coadǎ de rândunicǎ.

► Situația 3 – distrucție majorǎ a unghiului incizal:

• ȋn funcție de volumul coroanei dintelui, se opteazǎ pentru menținerea vitalitǎții, utilizându-se ca și sisteme de retenție știfturile parapulpare la coroanele voluminoase sau se ajunge la devitalizarea și utilizarea știfturilor intraradiculare pentru dinții cu coroane mici.[8]

Cavitǎțile de clasa 5

1) deschiderea procesului carios;

2) ȋndepǎrtarea dentinei alterate;

3) extensia preventivǎ constǎ ȋn ȋndepartarea ȋn totalitate a smalțului cu aspect cretos; se ajunge astfel aplicând extensia preventivǎ la o cavitate circularǎ ce ȋnconjuarǎ dintele.

4) forma de retenție e obținutǎ prin ȋnclinarea divergentǎ a pereților laterali spre fundul cavitǎții;

5) forma de rezistențǎ – nu se pune problema realizǎrii elementelor de rezistențǎ;

6) finisarea marginii cavitǎții – sǎ nu prezinte neregularitǎți;

7) toaleta cavitǎții.[8]

Cavitățile clasa 6

Niciodată descrisă de Black, a fost adăugată mai târziu și definește lezarea marginii incizale, vârfului de cuspid, ca urmare a defectelor de structură sau leziunilor traumatice.

Ȋn cele ce urmează, voi aminti tehnicile de lucru și recomandările practice ȋn cazul materialelor fizionomice neadezive cum ar fi cimenturile silicat.

Tehnica de lucru:

• dupǎ o prealabilǎ condiționare și tratare a plǎgii dentinare (liner ca bazǎ primarǎ și cimenturi (FOZ, CIS) ca bazǎ secundarǎ) ;

Este absolut necesară protecția plǎgii dentinare ȋn cazul cimenturilor silicat deoarece sunt cele mai toxice (sunt situate la limita inferioarǎ a biocompatibilitǎții).  Se infiltreazǎ cohorta microbianǎ și ajunge la pulpǎ prin tubulii dentinari.

• aplicarea ȋn cavitate se realizeazǎ din profunzime ȋnspre exterioriul cavitǎții, ușor ȋn exces. Se menține ȋn cavitǎți cu ajutorul benzilor de celuloid 2-3 minute = priza primarǎ ;

•  se va realiza finisarea, prelucrarea obturației prin ȋndepǎrtarea excesului și prelucrarea primarǎ la 10 minute de la priza primarǎ.  Indicat este ca finisarea sa aibǎ loc la 24 ore de la aplicarea ȋn cavitate.

Recomandǎri practice :

alegerea culorii sǎ se efectueze la luminǎ naturalǎ ;

dozarea / prepararea dupǎ fabrica producătoare (prepararea la 20OC);

aplicarea sǎ se realizeze dupǎ tratamentul plǎgii dentinare (aplicarea de lineri și a obturației de bazǎ);

se contraindicǎ aplicarea silicatului, rǎșinilor acrilice, compozitelor peste baza de eugenat de zinc (eugenolul le modificǎ culoarea și le plastifiazǎ ) ;

prelucrarea/finisarea :

• grosierǎ :dupǎ 10 minute ;

• idealǎ :la 24 ore.

protecția obturației coronare cu lacuri dentare și varnishuri .[4]

Capitolul V

Materialele de obturație actuale

Materialele de obturație coronară actuale au reprezentat o evoluție ȋn ceea ce privește atât tehnicile conservatoare de realizare a cavităților, cât și faptul că s-au introdus materialele ce au proprietăți adezive. Astfel, din materialele de obturație coronară actuale, vom putea enumera: cimenturile ionomere de sticlă, rășinile compozite, compomerii, ormocerii, ceromerii și nu ȋn ultimul rând giomerii.

V.1 Cimenturile ionomere de sticlă (CIS)

Cimenturile ionomere de sticlă sunt cunoscute și sub denumirea de CIS-uri sau glassionomeri și reprezintă, alături de compozitele dentare, materialele de elecție pentru tratamentul estetic al cariei dentare.

Fiind descoperite în anii 1970 de către un farmacist american, CIS-urile au căpătat treptat din ce în ce mai multe calități prin realizarea unor noi cercetări. Astăzi, au ajuns să fie foarte utilizate de către medicii stomatologi.

Tentativa de a elabora un biomaterial fizionomic și adeziv, care să ȋmbine avantajele cimenturilor silicat și policarboxilat, a avut ca rezultat descoperirea cimenturilor ionomere de sticlă

Sunt poliacrilați complecși, polialkenolați de sticlă, soluții de homopolimeri și copolimeri ai acidului poliacrilic cu aluminiusilicat.[3]

Clasificare :

chituri adezive (luting cement) ;

cimenturi pentru restaurări coronare ;

cimenturi pentru obturații de bază (lining cement).

Forma de prezentare :

a)      pulbere – lichid – dozare extemporanee ;

b)      sistem bicomponent predozat;

c)     sistem anhidru: pulberea conține poliacidul ce este liofilizat și ȋnglobat ȋn pulbere, ce reacționează cu apa distilată și acidul tartric.

Denumiri comerciale:

Sistem pulbere/lichid:

FUJI IONOMER (clasa I, II, III),

ASPA I –IV.

Sistem capsulat:    

KETAC FIL (Espe)

       FUJI-CAP2- GC;

Fig. V.1 Ciment ionomer de sticlă FUJI

(www.servident.com)

Fig. V.2 Ciment ionomer de sticlă capsulat Fuji Cap

(www.servident.com)

 c) Sistem anhidru: AQUACEM.    

Fig. V.3 Ciment ionomer de sticlă- Sistem anhidru (AQUACEM) (www.disburada.com)

Compoziția chimică – sticle aluminiusilicat: cationii multivalenți pentru saturarea poliacidului; reacție acid-bază.

• Generația I: sticlă ternară; aluminiusilicat de calciu, ASPA (aluminiupolialkenoic acid); lichidul cu grad de volatilizare crescut. 

• Generația II, actuală: sticle complexe care prin topire sau măcinare dau pulberea.

Dimensiunea particulelor pentru restaurări coronare este de 50mm, iar pentru cimentări de 20mm.

►Pulberea:

Oxid de siliciu 30,1% ;

Oxid de aluminiu 19,9% ;

Fluorură de aluminiu 2,6% ;

Fluorură de calciu 2,6% ;

Fluorură de sodiu 3,7% ;

Fosfat de aluminiu 1%.

Rolul fluorurilor din compoziția pulberii :

 – Scad intervalul de ȋnmuiere al particulelor de sticlă la atacul acid;

             – Efect cariostatic;

             – Rezistență mecanică crescută ;

             – Transluciditate crescută.

►Lichidul:

• pentru generația actuală : soluția apoasă a copolimerului acidului acrilic + acid itaconic + maleic rezultând acidul polialkenoic (majoritatea  C.I.S) ;

• sistem anhidru : apă distilată sau acid tartric (CHELON) ; acidul tartric influențează timpul de priză, dar nu și pe cel de lucru.

Dozarea/Prepararea :

Dozarea este asemănătoare cu cea a cimenturilor silicat, aceasta fiind de: pulbere/lichid:1,5/1.

Proprietățile cimenturilor ionomere de sticlă :

1) vâscozitate: ASPA se livrau cu o vâscozitate neconvenabilă. Generația actuală are o vâscozitate bună și permite obținerea unei grosimi micronice a filmului de ciment;

2) timpul de priză este de  4-8 minute;

3) rezistența la compresiune este superioară cimenturilor fosfat;

4) modulul de elasticitate este inferior cimentului fosfat;

Atât rezistența la compresiune cât și modulul de elasticitate au valori maxime până la 24 ore.

5) duritatea este inferioară cimentului fosfat;

6) rugozitatea : după priză sunt rugoase datorită sticlelor din compoziție; se recomandă prelucrarea riguroasă;

7) prelucrarea se realizează la turație mică cu răcire (sunt avide de apă). Sunt poroase 10-14 microni. Se vor proteja cu lacuri protectoare pentru obliterarea microfisurilor și microporilor;

8) proprietăți optice: transluciditatea  este inferioară rășinilor compozite, sunt opace față de acestea. Se alterează ȋn timp. Grosimea minimă este de 1 mm pentru a nu transpare obturația de bază;

9) stabilitatea coloristică este superioară cimenturilor silicat și rășinilor compozite datorită gradului de ȋmpachetare a particulelor ȋntre care se realizează o adeziune crescută;

10) solubilitatea ȋn apă crescută : 0,3-3,2% la 7 minute ; la o oră este de1,2%;

11) stabilitatea dimensională : se contractă 4,4%, ȋn absența umidității se accentuează acest lucru.

12) adeziunea chimică la smalț, dentină; aderă chimic pe metalele condiționate (oxidate). Rezultă legături ionice și legături de hidrogen cu grupările OH- din hidroxilapatită dentinară și amelară. Are loc o chelare a OH- asemănătoare ionilor de calciu;

-NU necesită gravaj;

-Aderă ȋn prezența apei.

13) proprietăți cariostatice: donatoare de fluor, impregnează smalțul și dentina pe o adâncime de 3 microni.[4][9]

Indicațiile cimenturilor ionomere:

Cimentarea coroanelor și a punților;

Obturații de bază;

Obturații de bază pentru rășinile compozite ȋn tehnica sandwich;

Obturații coronare clasa V;

Obturarea dinților temporari;

Obturații retrograde;

Tehnici adezive.[4]

V.2 Rășinile diacrilice compozite

              Dintre materialele fizionomice, vom vorbi în cele ce urmează despre rășinile compozite, cele mai folosite materiale pentru obturații la ora actuală.

La sfârșitul anilor ’50 ȋnceputul anilor ’60, termenul de „compozit” era ȋncă nou ȋn stomatologie. Ȋn schimb, rășinile acrilice armate ȋncă aveau un greu cuvânt de spus. Ȋn știința materialelor dentare, termenul de compozit reprezintă o combinație de metal-metal, metal-ceramic, ceramic-ceramic, ceramic-polimer, polimer-metal, polimer-polimer.

Fig. V.4 Compozit dual, Alpha-dent ( catalizator+baza)

Rășinile compozite permit reproducerea fidelă a structurilor dentare, dar experiența și cunoașterea diverselor materiale sunt esențiale. Culoarea, incluzând nuanța, intensitatea, luminozitatea, translucența și fluorescența sunt reproduse similar structurii naturale dentare. Anumite colorații sau mimarea de detalii, precum hipomineralizări sau linii de fisură, se obțin cu ajutorul pigmenților, iar materialele opace ajută la mascarea discromiilor dentare.

Criterii de clasificare

a) Compoziție:  • neșarjate (au o fază);

                           • șarjate (bifazice).

b) Reacția de polimerizare:   •   autopolimerizabile (chimică)

                                                •  fotopolimerizabile :  Ultraviolete

                                                                                      Radiații vizibile – blue light ;

                                                                                      Radiații vizibile coerente – laser.

• sonicpolimerizabile

c) Matricea organică :   • bis GMA;

                                     • bis UDMA;

                                     • mixte.

d) Particule de umplutură:

Clasice :      • Macroumplutură (10-100mm) ;

• Midiumumplutură (1-10mm) ;

• Microumplutură (0,1-1mm) ;

Moderne :  • Miniparticule (0,01-0,1mm);

• Hibride (micro+miniparticule)

Fig.V.5 Compozit fluid hibrid cu microumplutură

(www.gceurope.com)

Compoziția chimică :

1) Conține două faze:

• organică ;

• anorganică.

2) Sistem de cuplare (silanic)

►Faza organică conține:    

     a) monomeri de bază;    

b) monomeri de diluție;

     c) sistem de inițiere ;

d) aditivi. 

Monomerul de bază este un compus aromatic dimetilacrilat (bis GMA – rășină Bowen). Acest monomer de bază prezintă o contracție de polimerizare scăzută și un volum crescut. Astăzi este ȋnlocuit cu bis-MA, bis EMA, bis-PMA.

Monomerii de diluție se adaugă pentru a scădea vâscozitatea monomerilor de bază, care este scăzută; totodată aceștia au și masa moleculară scazută. Ex : acidul metacrilic, metacrilatul de metil. Proprietăți:

– contracție scazută după polimerizare;

– dilatare scăzută;

– reactivitate crescută ȋn cavitatea bucală;

 – sunt tolerate, inodore și cu stabilitate chimică.

         Sistemul de inițiere: la rășinile clasice este chimic, pe bază de peroxid de benzoil (0,5-2,5%), amina terțiară (accelerator de polimerizare). Pun ȋn libertate radicali liberi care inițiază polimerizarea viitoarei matrice organice,ce va conține particule șarjate.

• Sistemul de inițiere foto : rășini de ultimă generație bazate pe radiații cu spectru de 500nm.

• Substanța organică fotosensibilă : eter etilic, benzoină, camforochinonă ce declanșează reacția cu amina terțiară și pune ȋn libertate radicali liberi. Reacția ȋntre componente este completă. Nu necesită instalații speciale.[10]

►Faza anorganică

Are o importanță esențială ȋn obținerea proprietăților dorite de fabricant: proprietăți optice bune, estetice, mecanice, termice (15-55%). Se introduce sub formă de particule cu umplutură micro, nano, medium ȋn componenta organică (șarjare-dispersie).

Este reprezentată de  : cuarț cristalin, silice coloidală, aluminosilicați, borosilicați (litiu, bariu, stronțiu), fibre de sticlă, triclorură de yterbiu, diferiți oxizi metalici.

Cele mai utilizate particule anorganice sunt pe bază de aluminiu-silicați de bariu (hibride).

►Procesul de șarjare se realizează prin :       

• dispersie simplă (compozite tradiționale cu macroumplutură 10microni-30microni);

• dispersie-polimerizare (compozite hibride);

  • dispersie-condensare (R.D.C. condensate).

R.D.C. cu :     – macroumplutură (10-100µm) – Adaptic, Smile, Kerr.

                       – midiumumplutură :(1-10µm).

– microumplutură : (0,01-0,1µm)

                       – miniparticule (1-10 µm)

                      – nanoparticule :0,50-0,70nm – obținerea unei estetici deosebite.[4]

V.2.1 Generațiile de compozite

► Rășini compozite cu macroumplutură

Primele compozite apărute pe piață conțineau cuarț, caracterizat prin duritate foarte mare, ce nu permitea realizarea unor particule de umplutură foarte fine; de aceea aceste compozite erau greu de șlefuit, nu aveau radioopacitate, iar expunerea termică era foarte mare. Particulele mari se preparau din cuarț, prin măcinare și cernere, obținându-se astfel particule ascuțite, sub formă de așchii. Mărimea lor se ȋncadrează ȋntre 10 si 100 µm. Pentru a obține radioopacitate se adăuga bariu, stronțiu sau lantan.

Au fost primele rășini apărute ȋn practica stomatologică, ele având ca monomer de bază rășina Bis GMA și macroparticulele de cuarț. Rășinile compozite convenționale conțin cam 75-80% din masa lor umplutură anorganică.

Compozitele convenționale prezentau o serie de neajunsuri:

Aveau duritate mare; cuarțul fiind foarte dur, nu permitea realizarea unor particule mici fine prin șlefuriea lor;

Din cauza particulelor mari și a durității mari a acestora, obturațiile realizate au o suprafață neregulată, aspră, după priză și nu permit realizarea unei suprafețe netede prin finisarea lor;

Nu sunt radioopace decât dacă li se adaugă săruri de stronțiu și bariu, care sunt elemente minerale mai moi și conferă pe lângă radioopacitate și realizarea unor suprafețe mai netede la șlefurie;

Au coeficient ridicat de expansiune termică mai mare decât al țesuturilor dure dentare;

Matricea de rășină se uzează prin abraziune mult mai repede decât particulele anorganice, ceea ce duce la suprafețe neregulate și modificări coloristice prin impregnarea ȋn timp.

Acest gen de materiale compozite cu macroparticule reprezintă materiale de primă generație convenționale.[11]

Fig. V.6 Compozit convențional aspect microscopic(3500x)(www.dentaleconomics.com)

► Rășini compozite cu midiumplutură

Compozitele convenționale moderne ȋncearcă să micșoreze neajunsurile primei generații, utilizând alte tipuri de umplutură, particule mai puțin dure decât cuarțul, care să permită obținerea, prin măcinare a unor particule mai fine, suprafețe mai netede, mai ușor de șlefuit.

Astfel au fost utilizate ca elemente de umplutură sticle cu metale de aluminiu și borosilicat de bariu. Particulele rezultate din acestea au dimensiuni mai mici, ȋntre 1-10µm, cu duritate mai mică și rezistență la uzură și compresiune mai bune.[11]

►Rășini compozite cu microumplutură

Acestea au apărut după anul 1970 din dorința de a se obține particule de umplutură cât mai fine, care să permită realizarea unor suprafețe ale restaurației cât mai netede, cu prelucrare și lustruire cât mai facile, mai puțină vulnerabilitate la depunerea placii bacteriene și la impregnarea coloristică de suprafață ȋn timp.

Apar astfel particulele submicronice 0,1-0,01 µm, realizate din silice coloidală, obținându-se prin procese chimice precum aderarea tetraclorurii de siliciu ȋntr-un amestec de hidrogen și oxigen gazos pentru a se obține hidrolizarea și precipitarea la temperaturi ȋnalte ale particulelor de oxid de siliciu, de unde și denumirea de silice pirolitică sau pirogenă.

Particulele astfel obținute fiind foarte mici, cantitatea lor pe unitatea de volum a materialului este mai mare, crescând foarte mult greutatea acestuia. Ele permit o ameliorare importantă a aspectului estetic al restaurației, ducând la o finisare ce lasă ȋn urmă suprafețe mai fine, mai netede.

Din cauza particulelor mai mici nu se poate asigura un conținut suficient de mare de umplutură, ceea ce face ca proprietățile mecanice ale acestora să nu fie foarte bune:

– au vâscozitate mare;

– au un procent de masă organică crescut;

– coeficientul de expansiune termică este mai mare decât la celelalte compozite;

– crește coeficientul de absorbție al apei;

– scade modul de elasticitate.

Aceste dezavantaje au dus la noi tehnologii prin care microumplutura este incorporată ȋn matricea organica. S-au realizat astfel:

Particule omogene – realizate doar experimental, obținute prin dispersarea particulelor mici de siciliu coloidal ȋn matricea organică;

Particule heterogene – menite să mărească concentrația de microumplutură din compozit până la un nivel care să permită ȋmbunătățirea proprietăților mecanice.

Rășina compozită cu microumplutură poate fi Bis GMA sau UDMA și auto sau fotopolimerizabile. Folosind o combinație de particule prepolimerizate sub formă de așchii cu complexe de microparticule condensate, va crește conținutul de microumplutură anorganică până la 75%.

Ȋntrucât rășinile compozite cu microumplutură nu sunt radioopace, li se poate incorpora yterbiu sau zirconiu, care să le ofere radioopacitatea necesară.[11]

Fig.V.7 Imagine microscopica a compozitului cu microumplutură (5000x) (www.dentaleconomics.com)

Compozitele hibride

Conțin o combinație ȋntre macro și micromolecule și sunt probabil cel mai folosite compozite. Acestea ȋmbină caractesticile celor două tipuri de particule și anume calitățile fizice ale compozitelor cu particule convenționale, cu cele estetice ale compozitelor cu microumplutură.

Principala variație a acestora este ȋn proporția și distribuția particulelor de diferite mărimi, pentru că ȋn funcție de acestea, se mărește procentul de umplutură al rășinii. Ele conțin aproximativ 70-80% parte anorganică, particulele umpluturii anorganice având dimensiuni mai mici decât cele din compozitele de primă generație, până la cele submicronice din compozitele cu microumplutură.

Particulele mici, submicronice se găsesc dispersate și ocupă spațiile dintre particulele anorganice mari, neregulate. Astfel, se ȋmbină proprietățile fizice ale celor două tipuri de compozite.

Rășina de bază a acestor componente hibride este ȋn general Bis GMA, dar poate fi și UDMA și sunt ca regulă radioopace și frecvent fotopolimerizabile.

Astăzi există compozite clasificate ȋn raport de conținutul cu umplutură minerală:

• compozite monomodale: cu macro sau microumplutură cu ȋnaltă densitate, create pentru dinții laterali.

• compozite bimodale: cuprind materiale de compozite de primă generație.

Agenții de cuplare au ca scop unirea particulelor de umplutură ale fazei anorganice cu monomerii fazei organice a materialelor compozite. Agenții de legătură cei mai utilizați sunt silanii X-Si (OR) 3 cu grupări polimerizabile X sau hidrozabile R. Prin hidroliză silanii trec ȋn silanoli.

Legătura ȋntre faza organică și cea anorganică a compozitului prin agentul de legătură este una mecanică și chimică.

Ȋn cazul polimerizării compozitului, grupările metacriloxi și grupările monomer participă ȋmpreună la reacție, realizând legături covalente și punți de hidrogen, rezultând o legătură chimică de suprafață a particulelor de umplutură.

Ȋncă nu se cunoaște un număr exact de legături chimice pentru a realiza o rezistență durabilă la nivelul suprafeței intermediare, dar se știe sigur că ea este influențată de:

Forma suprafeței particulelor de umplutură;

Compoziția umpluturii;

Prezența impurtităților.[11]

Fig V.8 Compoziția microscopică a compozitelor cu micro și macroumplutură

(www.dentalnews.com)

Adeziunea între rășină și suprafața particulelor de umplutură este îmbunătățită de agenți de cuplare precum viniltrietoxisilan și metacriloxipropil-trimetoxisilan. Legătura se face cu ajutorul moleculelor bipolare. Legătura ȋntre faza organică și cea anorganică a compozitului prin agentul de legătură este una chimică și mecanică. Se practică și modificări ale suprafeței particulelor de umplutură pentru întărirea legăturii la interfață (ex. asperizarea și agregarea particulelor, rezultând retenționare mecanică). Fisurile în masa de compozit apar în jurul particulelor de umplutură, caracteristicile interfeței fiind importante pentru rezistența materialului. Particulele mai mari împiedică fracturile, existând o suprafață mai mare de contact între rășină și umplutură.

V.2.2 Sistemele adezive

Atât adeziunea la structurile dure dentare, cât și aceea la structurile artificiale, precum metalul, ceramica sau polimerii, au revoluționat principiile și metodele după care astăzi ne ghidăm activitatea curentă. Deși ignorată aproape în totalitate, prima tentativă de realizare a adeziunii la structurile dentare aparține chimistului elvețian Oscar Hagger, care în 1949 introduce în țara sa un produs bazat pe dimetacrilatul acidului glicerofosforic, pe care compania „Amalgamated / De Tray” l-a comercializat sub numele de „Sevriton Cavity Seal”, împreună cu produsul „Sevriton”, o rășină acrilică autopolimerizabilă utilizată pentru restaurări coronare.

Fig.V.9 Sistem adeziv (Cabinettehnical.ro)

Stomatologia restauratoare adezivă începe însă odată cu proiectul realizat în 1955 de Michael Buonocore, care propunea la acea dată pregătirea smalțului dentar în vederea adeziunii, prin tratare cu acid fosforic de concentrație 85%, inspirat fiind de practicile utilizate în industria navală, cu scopul unei mai bune adeziuni a lacurilor și vopselelor la suprafețe metalice.

Gravajul acid a devenit cu adevărat important mai târziu, în 1962, când Rafael Bowen introduce noțiunea de rășină pe bază de Bis-GMA, inspirat fiind de Knock și Glenn, care în 1951 propuneau încorporarea unor particule ceramice de umplutură în masa rășinilor existente la acea dată. Pornind de la structura rășinii realizate de Rafael Bowen, Newman și Sharpe, în 1966, obțin o compoziție nouă, a cărei vâscozitate era mult mai redusă, prin eliminarea, practic, a aproape întregii umpluturi ceramice din structura inițială, realizând astfel primul adeziv dentar.

Datorită eficacității crescute și expunerii reduse la erori, adeziunea la smalț a suferit puține modificări notabile de principiu și realizare, cum ar fi: reducerea concentrației acidului fosforic de la 85% la 30%-40%, reducerea timpului de aplicare de la 60 la 15 secunde, prezentarea demineralizantului sub formă de gel sau soluție.

Total opus celor adeziunii la smaț, încercările de realizare a adeziunii la dentină au condus, de-a lungul timpului, la multiple variații de compoziție și tehnică și probabil se vor aduce în continuare ȋmbunătățiri. Variațiile topografice, compoziția chimică mai bogată în substanțe organice și apă, prezența fluidului dentinar, prezența detritusului dentinar remanent (semnalat ca atare de către Boyde – 1963) constituie impedimente ale adeziunii la dentină.

În 1970, David Eick și colaboratorii au fost primii care au identificat din punct de vedere chimic componentele detritusului dentinar remanent, iar în 1984 Brännström este cel care împarte acest strat în două componente, în funcție de topografia sa: „smear on” – porțiunea situată pe suprafața pereților dentinari – și „smear in” – porțiunea formată de prelungirile acestui strat, care pătrund, pe o anumită distanță în interiorul tubulilor dentinari. La ora actuală, terminologia cea mai larg răspândită și utilizată în literatura de specialitate este aceea de „smear layer”, pentru pelicula de detritus de pe suprafața dentinară, respectiv de „smear plugs”, pentru prelungirile (sub formă de „dopuri”) care pătrund prin orificiile canaliculare în interiorul celor dentinare.[12]

Ținând cont de faptul că adeziunea la structurile dure dentare este un fenomen complex, cu implicarea a numeroși factori, de la bun început trebuie stabilit în ce măsură diversele substraturi pot participa la mecanismele fizice, chimice sau la ambele tipuri. Practic, în stomatologie, scopul final al adeziunii este acela de a uni un substrat solid (țesuturile dure dentare – smalț, dentină, cement) cu un alt substrat, reprezentat de materialul sau materialele de restaurare.

În ceea ce privește smalțul dentar, acesta este un corp fizic solid, cristalin, cu o energie de suprafață semnificativă, care practic nu reține apă, ceea ce îl face foarte ușor de spălat și uscat. Prezintă variații de structură, legate fie de tipul dentiției (temporare sau permanente), fie de zona topografică în care se găsește. Datorită caracteristicilor morfologice și fizico-chimice, smalțul dentar are capacitatea de a absorbi în interior și de pe suprafața sa fluidele cu care vine în contact. De aceea, atunci când este spălat și apoi uscat, el se comportă ca un corp hidrofil.[13]

Fig.V.10 Aspect microscopic al smalțului dentar (http://www.brauergroup.uni-jena.de/)

Dentina este un corp fizic solid, non-cristalin, cu structură tubulară, cu o energie de suprafață mică, dificil de spălat și practic neconvenabil a fi uscat (datorită producerii unor dezechilibre hidrice). Din punct de vedere morfologic, dentina are caracteristici diferite în funcție de tipul dentiției și, în particular, în funcție de profunzimea la care este situată (distanța până la pulpa dentară). Datorită caracteristicilor sale morfologice, fizico-chimice, dar și pentru că formează împreună cu pulpa un complex morfo-funcțional, dentina poate foarte ușor să elibereze sau să capteze apa, ceea ce o face să se comporte ca un solid permeabil, penetrabil și care permite difuziunea.

Fig.V.11 Aspect microscopic al dentinei: A. Vestibular; B. Oral (CRAIG’S RESTORATIVE DENTAL MATERIALS p.16 )

Cementul radicular a fost, până în prezent, mult mai puțin studiat decât celelalte structuri dentare în ceea ce privește adeziunea. Poate și din acest motiv, cel puțin la ora actuală, nu numai că se cunosc mult mai puține lucruri în legătură cu acest subiect, dar și rezultatele obținute lasă de dorit. Sumar, cementul radicular are proprietăți mai apropiate de cele ale dentinei, având însă o structură fizico-chimică diferită.[14]

La începutul anilor ’90, tehnica condiționării selective a smalțului a fost înlocuită de conceptul condiționării totale. De atunci, adezivii universali au fost aplicați simultan pe smalț și dentină.

Din punct de vedere clinic, un adeziv dentinar trebuie să îndeplinească mai multe calități:

• să realizeze o adeziune puternică la dentină, care să poată fi comparată cu cea de la nivelul smalțului.

• să închidă ermetic canaliculii dentinari;

• adeziunea să se realizeze și în prezența umidității;

• să fie biocompatibil;

• sistem de polimerizare eficient: auto-, foto- sau dual;

• grosimea stratului adeziv să fie optimă (cca. 20 µm);

• realizarea rapidă a adeziunii;

• adeziunea să se realizeze la mai multe substraturi;

• să fie manipulat și aplicat ușor, în timp scurt;

• compatibilitate cu materialul de restaurare finală.

În configurația inițială a adezivilor, faza de gravaj este urmată de aplicarea primer-ului și apoi aplicarea rășinii de colaj. Aceștia se numesc adezivi „total etch” în 3 timpi. Ulterior, adezivii „total etch” în 2 timpi combină primer-ul și rășina adezivă într-o singură aplicare. Un nou pas în abordarea adeziunii a fost constituit de introducerea sistemelor cu primeri autogravanți („self etch“), aplicate în 2 timpi sau într-un singur timp.

Adeziunea la smalț rămâne cea mai importantă din punct de vedere clinic. De aceea, păstrarea unei suprafețe cât mai mari de smalț utilizabilă pentru adeziune rămâne cea mai importantă regulă în prepararea unei cavități pentru o restaurare prin tehnică adezivă. Mecanismul adeziunii la dentină este asemănător în cazul ambelor sisteme de adeziune, în 3 sau 2 timpi „total etch”.[13]

►Avantajele utilizării adezivilor „total etch” in 3 timpi:

Foarte bună adeziune la smalț;

Rezultatele extrem de eficiente și constante;

Se pot utiliza rășini adezive cu particule de umplutură minerală;

Aplicare separată a condiționantului, primerului și rășinii adezive.

►Dezavantaje utilizării adezivilor „total etch” in 3 timpi:

Riscul de a demineraliza prea mult dentina;

Tehnică ce presupune timp ȋndelungat;

Necesitatea unei faze distincte, de spalare după condiționarea acidă;

Vulnerabilitate la supraumectare sau suprauscarea suprafeței dentinare condiționate.

Fig. V.12 All-bond adeziv de generația a IV-a aplicabil ȋn 3 timpi (www.dsi.ro)

Deși procedeul de aplicare a celor mai noi sisteme precum „un singur flacon” sau sistemul condiționării totale în 2 pași poate fi mai simplu datorită reducerii cu o etapă, timpul de lucru nu a fost substanțial redus comparativ cu sistemele convenționale în 3 etape.

Ȋn sistemele convenționale, primerul trebuie să asigure:

• o umezire eficientă a fibrelor de colagen, în ciuda impregnării suprafeței reziduale;

• să transforme un țesut hidrofil într-unul hidrofob;

• să transporte suficienți monomeri în canalele interfibrilare.

►Avantajele utilizării sistemelor adezive „ total etch” ȋn 2 timpi:

Prezintă caracteristicile de bază ale sistemelor adezive în 3 timpi;

Procedura de aplicare simplificată prin reducerea unui timp de lucru;

Posibilitate de utilizare a rășinii adezive cu particule de umplutură minerală;

Posibilitatea de preambalare/predozare pentru unică utilizare:

a) compoziție stabilă și constantă;

b) evaporare controlată a solvenților;

c) aplicare în condiții igienice.

►Dezavantaje utilizării sistemelor adezive „ total etch” ȋn 2 timpi:

Aplicarea nu este semnificativ mai rapidă;

Vulnerabilitate crescută la tehnica de aplicare;

Riscul realizării unui strat adeziv prea subțire;

Efectele tehnicii “total-etch”:

a) riscul demineralizării excesive a dentinei;

b) necesită fază separată de spălare după condiționare;

c) vulnerabilă la supraumectare sau suprauscare;

c) interacțiune și interdifuziune mediocră monomer/rețeaua de colagen.[15]

Fig.V.13 Optibond adeziv „total etch” ȋn 2 timpi (www.dsi.ro)

O altă abordare terapeutică se bazează pe utilizarea de monomeri acizi, la care nu este necesară îndepărtarea prin spălare și care acționează simultan, cu rolul de condiționant acid și de primer, pentru smalț și dentină. Adezivii autogravanți uzuali oferă formule de structură pentru monomeri care să realizeze ȋn același timp condiționarea acidă și efectul de primer. Cei mai mulți adezivi autogravanți implică 2 timpi în tehnica de lucru: aplicarea primerului autogravant urmată de aplicarea rășinii adezive. În ultimul timp au fost comercializați adezivi autogravanți „într-un timp”, numiți adezivi „all-in-one”, combinând condiționarea acidă, efectul de primer și aplicarea rășinii adezive într-o singură aplicare

Fig.V.14 Obtibond all-in-one adeziv autogravant (www.dsi.ro)

V.2.2.1 Clasificarea sistemelor adezive

►Adezivii de generația I

Au apărut și s-au dezvoltat în perioada 1950-1970, după ce Michael Buonocore și colaboratorii au arătat că folosirea acidului dimetacril-glicerofosforic permite obținerea unei adeziuni la dentină cu valori mai bune. Primul produs comercial realizat în această generație avea ȋn conținut un comonomer NPG-GMA (N-fenilglicil-glicidil-metacrilat), iar testarea sa in-vitro a evidențiat o forță de adeziune de 2-3 Mpa. Compușii din această generație erau hidrofobi și realizau adeziune chimică, prin legături ionice sau covalente, direct de stratul de „smear layer” (detritrus dentinar remanent), cu o forță medie de până la 5 Mpa. Prin contracția de polimerizare, care depășea forța de adeziune a detritusului dentinar remanent la dentină, odată cu desprinderea acestuia, se instala microinfiltrația.

►Adezivii de generația a II-a

În aceeași perioadă, sunt descoperiți compuși care să penetreze stratul de detritus dentinar remanent și să se fixeze de dentină prin legături chimice între grupările fosfat din adeziv și ionii Ca2+ din dentină. Forța de adeziune nu depășește valoarea medie de 7-10 Mpa, aceasta fiind insuficientă pentru a împiedica microinfiltrația marginală. Adezivii din această generație conțin esteri fosforici și rășini de tip Bis-GMA sau HEMA. În general, sunt hidrofobi și expuși hidrolizei în mediu umed, iar umectabilitatea neadecvată conduce la formarea deficitară a legăturilor cu substratul dentinar. Produsele comerciale din această generație se bazează pe 2 categorii de compuși: esteri fosfați sau clorofosfați și poliuretani.

►Adezivii de generația a III-a

Această generație de adezivi a apărut mai ales în SUA, după 1985. Principala schimbare o reprezintă felul de abordare a detritusului dentinar remanent, pe care îl impregnează, îl modifică și îl fixează, favorizând legătura dintre rășina din adeziv și dentina condiționată. Compușii folosiți în această generație sunt: 4-META, esteri metacriloil-oxietilici, acid maleic / HEMA, esteri fosfonați, acizi policarboxilici modificați cu grupări metacrilice. Acești adezivi dezvoltă o forță medie de adeziune de cca. 10-12 MPa, care contracarează parțial contracția de polimerizare a materialelor compozite de restaurare, putând avea capacitate de adeziune și pe substrat metalic / ceramic. O parte dintre produsele comerciale din această categorie mai sunt considerate utilizabile și astăzi.

► Adezivii de generația a IV-a

Au fost introduși la începutul anului 1990. Această generație de adezivi reprezintă un pas cu adevărat important și semnificativ din punct de vedere al performanțelor și al calității obținute. Elementul nou, care face diferența, este tehnica gravajului acid utilizând acid fosforic de concentrație 35-40%. Prin acesta, forța de adeziune la substrat capătă o valoare medie de 18 – 25 MPa (ajungând până la 32 MPa). Mecanismul de acțiune se bazează pe formarea unui strat hibrid (prin îndepărtarea totală a detritusului dentinar remanent), care se obține prin penetrarea rășinii adezive în dentina demineralizată prin gravaj acid, fenomen descris și demonstrat în 1982 de Nakabayashi și Pashley. În tehnica de lucru, aplicarea acidului este o etapă separată, urmată de îndepărtarea riguroasă a acestuia prin spălare cu apă și uscare. Astfel, produsele prezintă 3 componente: acid / primer / rășină, ce se aplică separat. Conceptul de gravaj acid total: smalț + dentină = „total etch” (introdus și susținut de Fusayama încă din 1979) devine general acceptat și utilizat. Un rol important în formarea stratului hibrid și obținerea adeziunii îl deține primerul, care are în compoziția sa monomeri polimerizabili cu caracter amfoter (molecule hidrofil / hidrofobe): HEMA, 4-META, NTG-GMA, BPDM, împreună cu un solvent, care poate fi etanol, acetonă sau apă.

►Adezivii de generația a V-a

Acest tip de produse a fost introdus în perioada anului 1995 și urmărea simplificarea tehnicii de aplicare prin combinarea primerului și a rășinii adezive („bonding”) într-un singur compus. Forța de adeziune realizată este, în medie, de 20-25 Mpa. Mecanismul de acțiune se bazează, la fel ca și la generația a IV-a, pe formarea stratului hibrid prin îndepărtarea totală a detritusului dentinar remanent. Un lucru inovator este reușita ȋn obținerea adeziunii și pe substrat umed („moist / wet bonding”), concept introdus de Kança și Gwinnett încă de la sistemele adezive de generația a IV-a, dar mai dificil de aplicat, favorabil în condiții clinice. Rămâne valabilă și utilizarea gravajului acid total: smalț + dentină = “total etch”. Acești adezivi oferă aparent mai multă ușurință în manipulare, dar adesea indicațiile de utilizare impun aplicarea a 2 straturi succesive de component primer + rășină, dar și a unor manopere suplimentare.

►Adezivii de generația a VI-a

Introduse în utilizare începând cu perioada 1999 – 2000, aceste sisteme urmăresc, de asemenea, o manipulare mult mai ușoara prin eliminarea manoperelor de spălare a acidului de gravaj, având doar 2 componente: acid + primer și rășină. Ideea de demineralizare fără spălare, dezvoltată printre alții de Watanabe și Nakabayashi la jumătatea anilor ’90, are în vedere și eliminarea colabării rețelei de colagen după demineralizarea separată cu acid fosforic, care necesită repoziționarea sa spațială și reumectarea după uscare. În plus, prin această tehnică se evită și condițiile de apariție și instalare a sensibilității dureroase post-operatorii, consecință nedorită cu apariție destul de frecventă după utilizarea sistemelor cu gravaj acid separat, mai ales cele de generația a IV-a.

Formarea stratului hibrid este modificată și se obține prin îndepărtarea parțială a detritusului dentinar remanent. Astfel, aceste sisteme adezive nu au etapă separată de gravaj acid, fiind denumite sisteme autogravante: „self-etch”, cu primeri autodemineralizanți. Inițial, acești primeri au fost „moi” (pH = ± 2), realizând o forță de adeziune medie în jurul a 20 de Mpa la dentină, adeziune care poate fi obținută și pe substrat umed („moist / wet bonding”).

Prin apariția de modificări ulterioare, după anul 2000, acești adezivi folosesc actualmente primeri autogravanți cu eficiență sporită, care obțin o forță de adeziune crescută de la 20-25 MPa la 46 Mpa, situația actuală a adeziunii la structurile dure dentare dentină și ameliorarea adeziunii la smalț.

După 2000, apar și o serie de modificări legate de forma de prezentare și modul de lucru. Din acest punct de vedere, există 2 tipuri de sisteme adezive de generația a VI-a:

a. tip I („two-step”): are 2 componente, care se aplică separat, succesiv;

b. tip II („one-step”): are 2 componente, care se aplică simultan, deci necesită mixare (în momentul utilizării).

Pentru acest tip de utilizare, au fost introduse și forme de prezentare în monodoze, de unică utilizare.

►Adezivii de generația a VII-a

Reprezintă cea mai actuală apariție între sistemele adezive amelo-dentinare, fiind introduse începând cu perioada anilor 2002 – 2005. Formează un strat hibrid modificat, prin îndepărtarea parțială a detritusului dentinar remanent, care permite realizarea adeziunii atât pe substrat uscat, cât și pe substrat umed („moist / wet bonding”), având în compoziție primeri autogravanți cu eficiență sporită. Forța de adeziune obținută este superioară generației a VI-a, cu valori de 25-30 Mpa. Ușurința în manipulare este crescută, fiind sisteme monocomponente sau „all-in-one”, care reunesc într-un singur component acidul, primerul și rășina adezivă. Tehnica de lucru nu necesită mixare, avantajând forma de prezentare de tip monodoze, de unică utilizare). În plus, longevitatea adeziunii la restaurările efectuate utilizând această generație de adezivi rămâne să fie evaluată în continuare prin studii clinice derulate pe intervale de timp suficient de lungi pentru a fi relevante.[16]

Proprietățile rășinilor compozite ;

Principala motivație care a condus la utilizarea pe scară largă a rășinilor diacrilice simple este aspectul estetic pe care acestea ȋl pot oferi, dar și un avantaj major ȋn ceea ce privește adeziunea materialului dentar la suprafețele dentare.

Stomatologia restaurativă este o ȋmbinare dintre știință și artă. Succesul ȋn acest domeniu este determinat de ajungerea la un consens ȋntre estetic și funcțional.

Pentru generațiile contemporane, estetica zâmbetului este cel mai important aspect care interesează, dincolo de funcționalitatea lui. Pentru acest lucru, oamenii sunt dispuși să investească timp și bani, numai ca rezultatul final să se încadreze în canoanele de frumusețe dentară.

Textură

Individualitatea dinților sunt larg determinate de aspectul texturii suprafeței, iar restaurările care vor să fie cât mai apropiate de realitate trebuie să țină cont de unduirea dinților, concavități și convexități. Depinzând de vârstă, dinții au anumite particularități când vine vorba despre textura lor. Suprafața dinților naturali au un mod unic de a reflecta lumina.

Culoarea

Culoarea, este proprietatea materialelor de a absorbi în mod inegal diferite componente monocromatice ale luminii modificându-i compoziția prin reflecția selectivă a altor componente. În funcție de asocierea acestor componente în diferite proporții iau naștere nuanțele. Astfel sistemul coloristic HBS/HSL împarte culorile în grade de nuanță, saturație și luminozitate.

Fig. V.15 HSL – sistemul coloristic (www.commons.wikimedia.org)

Ceea ce numim generic culoarea dinților este de fapt o îmbinare de efecte optice create de structurile dentare și anume: culoarea în sine, transluciditatea, opalescența și fluorescența. Transluciditatea este un grad intermediar între opacitate și transparență.

O structură opacă nu permite trecerea razelor luminoase prin grosimea ei, în timp ce o structură transparentă, dimpotrivă, permite trecerea energiei luminoase în totalitate. Smalțul este translucid, iar dentina este opacă.

Opalescența, caracteristica smalțului, este aspectul lăptos al unor medii care permit trecerea energiei luminoase cu lungime de undă lungă (roșie) și reflectă energia cu lungime de undă scurtă (albastră) astfel încât privindu-le în lumina directă ele apar albăstrui, iar dacă sursa de lumină este privită prin transparență culoarea se modifică spre roșu.

Fluorescența caracteristică dentinei este efectul creat de absorbția unei cantități de energie din spectrul UV și retransmiterea ei în spectrul vizibil luminos. Din acest motiv dinții nu au aceeași culoare în diferite tipuri de lumină: neon, lumina solară sau becuri obișnuite. O îmbinare a acestor caracteristici mai mult sau mai puțin proeminente determină aspectul caracteristic al dentiției umane și în particular al fiecărui dinte.

Astfel se ȋntelege că un material cu aceleași proprietăți optice în toată masa sa nu poate fi folosit cu succes în restaurările dentare frontale. Astfel au apărut materiale compozite cu diferite culori, nuanțe și grade de opacitate în încercarea de a reproduce cât mai fidel aspectul natural al dinților.[17]

Proprietățile rășinilor compozite:

1)Timpul de gelificare : 40-90 secunde (cele moderne) pana la 5-10 minute (cele clasice).

2) Stabilitate volumetrică (modul Young): foarte bună. Contracție 0,25-1,9% comparativ cu rășinile acrilice.

3) Separația marginală : grad mic, mai mic de 10mm. (fenomenul de percolare). Separația marginală se ȋnscrie ȋn standarde până la 20mm.

4) Porozitate : aproximativ 10m, funcție de mărimea particulelor. Obturațiile se protejează cu lacuri.

5)Proprietăți termice : conductivitate/ difuzibilitate asemănătoare cu cele ale smalțului, dentinei. Fără transmiteri termice organului pulpar.

6) Proprietăți mecanice : duritate inferioară smaltului. Valori apropiate de duritatea amalgamului ; rezistență la rupere , abraziune scazută acestor materiale ; friabilitate scazută.

7) Stabilitate cromatică : relativ bună. Se modifică datorită modului de lucru.

8) Efect biologic pulpotoxic .Se va efectua tratamentul plăgii dentinare.

9) Adeziunea :  -mecanică (gen I) fară condiționare, doar forma retentivă a cavității.

                                  -mecano-chimică (gen. II, III) agent de gravaj, bonding;

                                  – Chimică (gen. 4-5), de 2-4 ori mai mare la smalț decât la dentină\

10) Absorbția de apă: compozitele cu microumplutură și miniparticule absorb apa ȋn cantitate crescută având efect negativ asupra proprietăților mecanice.[4]

Avantaje :

Aspectul asemănător dinților naturali – materialele compozite înlocuiesc cu succes obturațiile din amalgam;

Tehnica ușoară de lucru – medicul are la dispoziție ȋndeajuns de mult timp necesar modelării;

Compozitul face priză imediat, prin foto, auto sau sono- polimerizare așa

După priză, contracția este limitată – nu se produce separație marginală infiltrația este redusă.

Protecția sistemului pulpo-dentar prin sistemul adezivcare realizează o strânsă legătura dintre compozit și dinte;

Închiderea marginală a obturației este foarte bună și nu permite infiltrații din mediul bucal (salivă, lichide) la interfața dinte/obturație

Compozitul are un grad de elasticitate asemănător țesuturilor dure dentare – poate prelua forțele masticatorii și le amortizează, fără să le transmită pulpei dentare.

Dezavantaje:

Un dezavantaj major al rășinilor compozite convenționale este că ȋn timp, compozitul prezenta o modificare a culorii, datorită unor factori externi, a căror acțiune era favorizată de porozitatea materialului, mai ales când acesta este insuficient finisat, lustruit.

Rășinile compozite suferă în mediul bucal un efect de uzură, atât chimică cât și mecanică, prin forțele de frecare din timpul masticației, ceea ce duce în timp la o pierdere de substanță sau la microfisuri în obturație.

Dacă particulele anorganice au dimensiuni mari, obturația din material compozit poate genera o abraziune importantă a smalțului dinților antagoniști [3]

Compozitele moderne se contractă și se abrazează mai puțin. Mai mult, sunt mai rezistente la deteriorarea hidrolitică și chimică, au rezistență mecanică mai bună, sunt ușor de lustruit, , sunt disponibile în vâscozități diferite, de la flowable la packable, prezintă stabilitate coloristică. Compozitele au fost combinate cu alte materiale pentru a îmbunătăți rezistența la carii (ex. cimenturi ionomere modificate cu rășini). Progresele din domeniul tehnologiilor adezive, mai ales adezivii de generația a 7-a, au ameliorat longevitatea restaurărilor și au redus sensibilitatea postoperatorie. [18]

V.2.3 Polimerizarea rășinilor compozite

Rășinile compozite se diferențiază și prin modul de polimerizare. Avem astfel, mai multe sisteme de inițiere a polimerizării:

sistem de activare chimică (autopolimerizare)

sistem de activare prin fotopolimerizare

sistem de activare prin lumina laser

sistem de activare sonic

Sistemul de activare chimică al polimerizării. Materialele compozite care prezintă acest sistem de polimerizare se găsesc sub formă de :

Pastă-pastă

Pulbere-lichid

Pastă- lichid

Ȋn sistemul pastă-pastă, un component conține numai catalizatorul iar cel de-al doilea inițiatorul, ȋn sistemul pulbere-lichid, are numai monomer de diluție și accelerator iar pulberea, inițiatorul, ca de altfel și in cazul sistemului pastă-lichid.

Prepararea celor două parți componente, se face ȋn principiu ȋn proporție de 1/1 dar variațiile acestui amestec pot merge până la 2/1 ȋn favoarea uneia sau alteia din părți. Ea duce la eliberarea de radicali liberi care vor iniția polimerizarea rășinii,

Avantajele acestor compozite:

Nu necesită aparatură specială

Asigură polimerizarea uniformă indiferent de grosimea stratului de compozit

Dezavantaje:

Instabilitate cromatică datorată reacției dintre amina terțiară și peroxid

Timp de lucru necorespunzător și modelare limitată

Ȋnglobarea de aer ȋn timpul preparării materialului

Culoare neomogenă dacă cele două componente (pasta) nu au aceeași culoare sau nu au fost amestecate corect

Toxicitatea aminelor pentru țesutul pulpar- mai puțin biocompatibile

Prelucrarea mecanică, finisarea și lustruirea dau suprafețe rugoase responsabile de modificările de culoare ulterioare[19]

Sistemul de activare a polimerizării prin radiații (fotopolimerizare)

-incoerente

-radiații UV

-radiații vizibile

Radiații incoerente U.V. ca sistem de inițiere a fotopolimerizării a fost primul sistem utilizat la ȋnceputul anilor 1970.

Faza organică a acestor compozite conținea, ȋn proporție de 2% un fotosensibilizator, de regulă eterul metilic sau etilic al benzoinei. Astfel, la iradierea cu radiații U.V. cu lungime de undă de 265 nm furnizate de o lampă specială, fotosensibilatorul absoarbe radiațiile U.V. și se descompune ȋn radicali liberi ce inițiază polimerizarea monomerilor.

Compozitele ce au ca efect de polimerizare radiațiile luminoase incoerente ȋn spectrul vizibil ȋn care lampa U.V. a fost ȋnlocuită cu o lampă cu filtru triplu care furnizează o radiație cu lungime de undă ȋntre 420-450 nm, sursa luminoasă fiind ȋn trecut o lampă cu halogen.

Rășinile compozite activate prin lumina vizibilă conțin un sistem de activare bicomponent, format din di-cetonă și o amină terțiară.

Lampa cu halogen, folosind o sursă incandescentă a cărei temperatură ajungea la 400oC, făcea ca doar 10% din energia produsă să fie utilizată pentru emisia de radiații vizibile.

Astfel, cercetătorii japonezi au realizat cercetări ȋn sensul dezvoltării unor lămpi care să o ȋnlocuiască pe aceasta, realizând ȋn acest mod o lampă cu diode LED

Un alt tip de sursă de lumină ȋn scopul fotopolimerizăriisunt cele TriLight ce oferă posibilitatea variației luminoase permițând astfel modelarea desfășurării prizei și contracției compozitului

Avantajele fotopolimerizării prin radiații vizibile:

Polimerizarea se face ȋn profunzime

Penetrează țesuturile dure dentare

Timpul de priză este de 20-30 de secunde

Suprafața restaurației este fără porozități

Stabilitate coloristică mare.[19]

Radiațiile laser. Laserul este un generator luminos, cuantic, ce permite amplificarea luminii prin stimularea emisiei de radiații coerente, cu luminozitate ridicată, densitate energetică ȋnaltă, monocormatică și care pot fi direcționate strict.[19]

Polimerizarea sonică

Ȋn ultimul timp, revoluția tehnologică nu a omis sub nicio formă și sfera stomatologică, astfel, astăzi putem vorbi despre polimerizarea sonică a compozitelor, introdusă de firma Kerr la ȋnceputul anului 2009 prin sistemul SonicFill.

Acest sistem, reduce riscul unei obturații incomplete, realizând o obturație completă și omogenă prin câțiva pași simpli.

Sistemul SonicFill cuprinde o piesă de mână KaVo care permite activarea sonică a compozitului special creat de Kerr și prezentat sub formă de unidoze cu canulă. Prin activarea cu energie sonică a compozitului, element specific pentru sistemul SonicFill, se reduce semnificativ vâscozitatea materialului, ceea ce permite obturarea rapida și eficientă a cavității create ȋn prealabil.[20]

Proprietăți:

Adancimea de polimerizare de până la 5 mm permite obturarea ȋntr-un singur pas pentru cavități de până la 5 mm

Adaptarea este posibilă direct cu vârful – obturarea și adaptarea fara a necesita alte instrumente ȋntr-un singur pas

Mai puțin timp pentru asistentă și un numar mai mic de instrumente = scurtarea timpului de manipulare 

Vâscozitatea redusă a compozitului permite adaptare superioară la pereții cavității și activarea sonică minimizează golurile ȋn compozit

Contracție volumetrică redusă a materialului compozit și stres redus al contracției la polimerizare 

Control prin pedală și inel cu 5 setări pentru ajustarea vitezei pentru controlul extrudării compozitului

Manevrare ușoara – sculptare optimă a obturației – compozitul nu se lipește și nu iși modifică volumul ȋn timpul modelării[21]

Fig.V.16 SonicFill (http://www.dentalproductsreport.com)

V.3 Compomeri

Compomerii au fost dezvoltați din materiale compozite și ionomeri de sticlă prin apariția produsului Dyract în anul 1997, produs lansat de compania Denstply. Compoziția compomerilor este realizată dintr-o matrice organică dimetacrilică și grupări carboxilice (acid) cu umplutură formată din sticlă fluoro alumino-silicatică.

Proprietăți:

Dorința de a combina proprietățile mecanice și de suprafață ale rășinilor diacrilice simple cu proprietățile adezive și de eliberare de F ale glassionomerilor

proprietăți mecanice duritatea mai mică decât a rășinilor diacrilice simple, rezistența la abrazie scade în timp datorită atacului acid asupra particulelor de sticlă și a derulării reacției acid-bază

proprietăți de suprafață mai bune decât CIS și păstrate în timp

proprietăți adezive adeziune ca și RDC – utilizare sisteme adezive similare

efect carioprofilactic în mediu oral – atac acid asupra particulelor de sticlă F-Al-silicatică – eliberare o anumită cantitate de Fluor, cercetarile actuale fără reducerea incidenței cariei secundare

contracția de polimerizare este asemănătoare cu RDC, dar majoritatea contracției se produce în faza plastică și poate fi compensată prin fluaj,

absorbția de apă se realizează prin matricea organică hidrofilă, în general mai mare decât ȋn cazul RDC, favorizează eliberaraea ionilor de Fluor, în cantitate mare – efect negativ asupra proprietăților mecanice.[22]

Indicații:

obturații în special la dentiția temporară

cavități clasa V și eroziuni cervicale

cavități clasa I și II

cavități clasa III

agenți de sigilare

fixare brackets-uri[4]

Fig.V.17 Compomer

(www.dentsplymea.com)

V.4 Ceromeri

Ceromerii sunt rășini compozite ce au în umplutura anorganică particule ceramice

Denumiri comerciale: Targis (Ivoclar), Tetric Ceram (Vivadent)

Ca și compoziție, ceromerii conțin o matrice organică dimetacrilică având o umplutură cu 5 tipuri de particule (Sticlă de Ba/ trifluorură de ytrebiu/ sticlă AlFsilicatică/ silice/ amestec de oxizi)

Indicații: cavități clasa I, II, III, IV, V, eroziuni, reparații fațete polimerice sau ceramice, inlay-uri/ onlay-uri directe.[24]

Fig.V.17 Ceromer- Tetric EvoCeram-Vivadent (www.alibaba.com)

V.5 Ormoceri

Pentru a limita chiar și puținele dezavantaje ale rășinilor compozite convenționale, au fost create rășinile diacrilice compozite cu fază organică (organic modified ceramics- ormocer)

Proprietăți:

Masa moleculară de 1000x mai mare decât a monomerilor din RDC

Contracția de polimerizare cu 50% mai mica decât la RDC

Rezistența mecanică identică cu RDC hibride

Indicații:

cavități clasa I, II, III, IV, V

refaceri de margini incizale

reparații fațete polimerice sau ceramice [23][24]

Fig. V.17 Ormocer cu vâscozitate scăzută (Admira- Vocco) (www.medi-trade.ru)

V.6 Giomeri

Reprezentând o hibridizare reală a glassionomerilor și compozitelor bazate pe rășini, giomerii prezintă eliberarea de fluoruri și proprietățile de reîncărcare ale cimenturilor ionomeri de sticlă, alături de estetica excelentă, polișabilitatea ușoară și rezistența compozitelor rășinice.

Prima generație:

Beautifil I un material restaurativ estetic pentru restaurarea dinților anteriori și posteriori

FL-Bond un sistem adeziv din 2 componenete primer autogravant si bonding fotopolimerizabil care conține filler S-PRG

Fluorosealant material de sigilare

A doua generație:

Beautifil II un material esteic foarte competitv pentru dinții anteriori și posteriori

Beautifil Opaquer un material fluid pentru mascarea discromiilor

FL-Bond II bonding în 2 timpi fotopolimerizabil cu eliberare de F

Ca și proprietăți, giomerii oferă rezistență crescută la uzură, radioopacitate crescută și conformitate cromatică și un nivel crescut și susținut de eliberare și încărcare cu fluoruri.

Indicații:

Realizarea obturațiilor în cavități de Clasa I-V

Realizarea obturațiilor în cariile de colet, eroziuni și carii radiculare

Indicat pentru obturarea dinților temporari

Indicat pentru fațetarea directă și reconstituirea de bonturi

Repararea lucrărilor ceramice și compozite deteriorate

Indicat pentru pacienții cu risc mare de carie

Avantaje:

Calități fizice excelente

Adeziune și închidere marginală comparabilă cu a compozitelor

Eliberare și reâncărcare cu F asemănătoare cu a glass ionomerelor

Biocompatibilitate

Prezintă fluorescență și transparență realizând astfel efecte estetice remarcabile

Elimină variațiile de nuanță asociate cu polimerizarea

Radioopacitate foarte bună

Duritatea la suprafață asemănătoare cu a smalțului[25]

Fig. V.18. Giomeri (www.dentaleconomics.com)

Capitolul VI

Tehnica de lucru a materialelor de obturație adezive

Obiectivul principal al tratamentului cu rășini compozite este acela de a menține timp cât mai ȋndelungat vitalitatea organului pulpar și de a restabili organului dentar funcțiile sale fiziologice obișnuite.

Evoluția cunoștințelor privind etiopatogenia cariilor cu implicare activă a factorilor de risc, tiparul de evoluție a cariei, apariția de noi metode și mijloace de tratament, precum și diversitatea și evoluția materialelor de restaurare, au schimbat modul de tratament restaurativ în unul minim invaziv.

Preparațiile moderne au caracter minim invaziv și urmăresc o serie de obiective cum ar fi:

cavitatea să urmărească strict defectul produs de leziunea carioasă;

să fie menținut țesut dentar sănătos cât mai mult atât la marginile cavității cât și la interior.

În alegerea materialelor pentru restaurarea leziunilor carioase trebuie să se țină seama de unii factori, cum ar fi:

tiparul cariei;

forțele ocluzale;

capacitatea de a proteja structura dentară;

fizionomia;

dimensiunea cavității;

Compozitele se utilizează pentru toate clasele de cavități, adresându-se leziunilor:

carioase;

fisurilor;

fracturilor parțiale;

dentinei expuse;

discromiilor;

defectelor de suprafață/formă;

corectării de diasteme;

fațetărilor directe;

pierderilor de papilă interdentară;

imobilizărilor periodontale;

reparațiilor coroanelor ceramice.

Restaurările directe cu rășini compozite reprezintă una din cele mai utilizate mijloace de reconstrucție coronară, indiferent de originea distrucției dentare. Ținându-se cont de faptul că ȋn ultimi ani s-a constatat o creștere ȋn cererea pacienților de a li se schimba obturațiile nefizionomice cu cele fizionomice și nu numai, rășinile compozite au devenit subiect de actuală importanță atât pentru producătorii de materile stomatologice cât și pentru medicii stomatologi.

Ȋn ceea ce privește părerea pacienților, ȋn numeroase situații, cerința estetică este cea dominantă, ȋn defavoarea funcției masticatorii. Ȋn zilele noastre acest aspect este oarecum impus de mediul ȋn care individul ȋși desfășoară activitățile.

Etapele de lucru pentru restaurările cu rășini compozite:

diagnosticare corectă a leziunii cu ajutorul mijloacelor de detecție a cariei

alegerea modului de restaurare ( cu sau fara mijloace de retenție suplimentară)

alegerea culorii materialului compozit sau a combinațiilor de nuanțe pentru obținerea unui efect estetic superior

realizarea preparației:

ȋndepărtarea ȋn totalitate a țesuturilor dentare patologice, ȋn cazul unui proces carios

realizarea unei cavități cât mai conservatoare, folosind principiile minim invazive; de exemplu, pentru prevenirea abraziunii obturațiilor din materiale compozite la nivelul fețelor ocluzale este indicat să se păstreze contactele ocluzale de la nivelul smalțului

pentru restaurările cu materiale adezive se va realiza un bizou periferic la marginile smalțului pentru a crește suprafața de adeziune și se vor utiliza agenți de condiționare pentru smalț și dentină, care facilitează aplicarea adezivilor amelo-dentinar

tratamentul medicamentos al plăgii dentinare

aplicarea acidului

aplicarea adezivului

polimerizare

inserarea materialului compozit ȋn interiorul cavității preparate, cu adaptare corectă și asigurarea ȋnchiderii marginale corespunzătoare

polimerizare

adaptarea și finisarea restaurării [26]

Materialele compozite au rezistența mai mică față de amalgam, aur sau ceramică, utilizarea lor fiind limitată de dimensiunea de restaurat și de forțele ce se exercită asupra lor.

Restaurările din compozit necesită preparații ce pot include: pregătirea suprafețelor dentare ce vor fi expuse adeziunii, asperizarea suprafețelor pentru mărirea ariei de contact, îndepărtarea proceselor carioase, finisarea marginilor de smalț pentru a elimina smalțul nesusținut sau  zone subțiri de compozit, secționarea transversală a prismelor de smalț pentru întărirea adeziunii, aplicarea sistemului adeziv, selecția și aplicarea compozitului, finisarea compozitului. Nu sunt necesare asigurarea retenției și a rezistenței după regulile clasice ale lui Black; oricum, acestea sunt obținute prin crearea accesului și îndepărtarea procesului carios, realizând astfel o preparație fără sacrificiu mare de substanță dură dentară.

Controlul culorii în zona frontală este diferențiat în funcție de prezența sau absența structurii dentare de susținere (apreciat dinspre vestibular). Prin restaurări translucente pot transpare structurile dentare restante. Aceasta se întâmplă de obicei pentru restaurările de clasa a V-a când dentina subiacentă colorată transpare în funcție de grosimea și tanslucența compozitului de restaurare. Poate fi necesar un compozit cu o nuanță deschisă sau un strat de material opac. Lipsa de lumină din partea posterioară a cavității orale determină un aspect gri, întunecat al unei restaurări nesusținute de țesut dentar, efect ce apare mai ales în cazul restaurărilor tip clasa a III-a și a IV-a.

Pe scaunul stomatologic restaurările nu apar întunecate deoarece lumina de la unit ajunge în cavitatea bucală. Este normal ca structura dentară a marginii incizale, cu extindere spre proximal să apară mai gri sau cu un efect de halou, fiind rezultatul faptului că smalțul nu acoperă dentină în aceste zone și prin tranparența sa, este aparentă lipsa de lumină din interiorului cavității orale. Utilizarea unei nuanțe de incizal va reconstitui acest efect. Pentru efectul de halou pe marginea incizală se pot utiliza pigmentări sau tehnici de stratificare.[27]

Pentru verificarea ȋn timp a restaurării din materiale compozite se utilizează mai multe criterii: Roth, Ryge sau Ryge modificate, astfel voi aminti in cele ce urmează criterile Roth:

• Modificări coloristice ale restaurărilor: restaurare invizibilă fără oglindă, restaurare sesizabilă cu oglindă, diferență mare de culoare, nuanță sau transluciditaate ȋntre restaurație și țesuturile dentare adiacente

• Modificări coloristice marginale: absente, prezente, penetrante ȋn profunzime

• Modificări morfologice ale restaurării: morfologia restaurării conformă cu morfologia coronară, decalaj ȋn profunzime ȋn raport cu suprafața adiacentă, descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate ȋn protecția organului pulpo-dentar

• Adaptarea marginală a restaurării: acceptabilă, deficitară, restaurarea mobilă

• Carii secundare marginale asociate restaurării: absente, carie secundară marginală prezentă, decelabilă clinic.

Indiferent de modalitatea de refacere, restaurările coronare reprezintă ȋn medicina dentară modernă o provocare pentru medicii stomatologi. Cerințele societăți moderne impun pe lângă reabilitarea funcțională și o abordare din ce ȋn ce mai exigentă cu privire la criteriul estetic.

Estetica restauratoare de astăzi este la ȋntepătrunderea dintre medicina dentară și artă, ȋmbinând progresele tehnice și medicale, talentul și ingeniozitatea medicului stomatolog ȋntr-un maiestuos act medical pus la dispoziția pacientului.[26]

Parte specială

Aplicații practice ale materialelor de obturație coronară

Ȋn această fracțiune voi prezenta cazurile a 4 pacienți și o comparație practică a celor două mari categorii de materiale materiale neadezive (amalgame) vs. Materiale adezive (compozit). Materialele folosite compozit- „ProFill- Silmet” și amalgam.

Mojar și pistil

Rǎșinǎ compozitǎ ProFill

Amalgam Vs. Compozit

Ȋn aceasta parte va voi prezenta o comparație dintre metodele de lucru ale celor doua mari materiale revoluționare amalgamul și rășina compozită.

Astfel, am simulat pe un model de lucru( fantomă de acrilat- SPOFA), două procese carioase fiecare pe câte o semiarcadă.

Fig.1. 37- proces carios pe fața ocluzală- clasa I după Black

Fig.2. 47- proces carios pe fața ocluzală- clasa I după Black

Fiecare dintre aceste procese va fi tratată și obturată 37- amalgam și 47- compozit.

Pentru dintele 37 am realizat o cavitate clasa I dupa Black obținând retentivitatea prin:paralelismul ȋn plan axial a cel puțin 2 pereți verticali,  ȋntâlnirea pereților laterali ȋn unghi drept cu fundul cavitǎții,  unghiuri bine precizate la ȋntâlnirea pereților laterali ȋntre ei, realizarea fundului cavitǎții ȋn plan orizontal, pentru a asigura stabilirea viitoarei obturații.

Fig. 3. Aspectul cavitǎții ȋn urma prelucrǎrii acesteia

Prepararea materialului de obturație (amalgam) realizat prin tehnica manualǎ cu mojar și pistil.

Fig.4. Realizarea amalgamului

Aplicarea amalgamului ȋn cavitatea pregǎtitǎ ȋn prealabil.

Fig.5. Aplicarea amalgamului ȋn cavitate

Fig.6. Aspectul final al obturației din amalgam

Fig. 7. Aspectul final al restaurării din amalgam

Dintele 47:

Etape de tratament: -spre deosebire de preparația pentru materialele neadezive, la compozite, vom realiza o cavitate ce va rezulta din exereza dentinei alterate.

Fig. 7. Exereza dentinei alterate.

– retentivitatea, se va realiza cu ajutorul demineralizǎrii cu acid fosforic

Fig.8. Demineralizarea suprafeței dentare.

– ȋndepărtarea acidului fosforic prin spălare cu apă 10 secunde urmată de uscare suprafeței cu aer 1-2 secunde sau ștergerea cu o buletă de vată

– aplicarea sistemului adeziv, uscare 2-4 secunde și fotopolimerizare 10 secunde.

Fig.8. Aplicarea Bonding

Fig.9. Fotopolimerizare

– aplicarea compozitului ȋn straturi succesive cu fotopolimerizarea fiecăruia timp de 20 de secunde

Fig.10. Aplicarea și fularea compozitului

Fig.11. Fotopolimerizarea

– finisarea restaurări cu discuri de cauciuc

Fig. 12. Finisare

Fig.13. Aspectul final al obturației din compozit

Comparativ cu obturația realizatǎ din material neadeziv (amalgam), materialele adezive prezintǎ atât pentru pacient cât și pentru practician multiple avantaje de realizare – cavitǎțile fiind tratate minim invaziv , de adeziune – adeziunea la smalț și dentinǎ realizându-se prin sistemele de adeziune, de timp – o obturați de compozit fiind mult mai rapid de realizat fațǎ de una din amalgam, cât și eliminarea unor dubii ȋn ceea ce privește intoxicația cu mercur ȋn cazul amalgamelor. Astfel, consider obturațiile din materiale adezive un mare pas ȋn evoluția stomatologiei.

Prezentare CAZ Nr.1

Pacient: M.M.

Vârstă: 23 ani

Motivele prezentării: Fizionomice

Examen clinic intraoral: Pacientul prezintă o obturație realizată din amalgam cu lipsă de substanță dură dentară a peretelui lingual.

Antecedente personale patologice: Policarii simple și complicate tratate incorect și netratat.

Fig. I.1 Aspectul obturației de amalgam ȋn momentul prezentării pacientului

Etape de tratament:

-ȋndepărtareaa materialului de obturație cu prepararea consecutivă a cavității pentru compozit

– demineralizare 15 sec

Fig. I.2 Demineralizarea cavitații timp de 15 secunde

-ȋndepărtarea demineralizantului prin spălare cu apă 10 secunde și uscare cu aer 1-2 secunde

– verificarea demineralizării și schimbarea izolarii

-aplicarea adezivului, uscarea 2-5 secunde, fotopolimerizare 10 secunde

Fig.I.3. Fotopolimerizarea sistemului adeziv

– aplicarea compozitului ȋn straturi succesive cu fotopolimerizarea fiecăruia timp de 20-25 de secunde

Fig.I.4 Aplicarea compozitului ȋn cavitate

Fig. I.5 Fotopolimerizarea compozitului

-finisarea obturației

Fig. I.6. Aspectul final al obturației din compozit

Dispensarizare: Instruirea pacientului asupra menținerii unei bune igiene bucale.

PREZENTARE DE CAZ NR.2

Pacient: G.A

Vârstă: 54 ani

Motivele prezentării: Fizionomice

Examen clinic intraoral: Pacientul prezintă obturații realizate din cimenturi ionomere de sticlă pe dinții 31, 41, 42.

Antecedente personale : diabet zaharat tip 2, pacient fumător

Fig. I.1 Aspect intraoral al pacientului la momentul prezentării

Etape de tratament:

– detartrajul și periajul suprafețelor dentare

-ȋnlăturarea obturațiilor vechi și inestetice cu o freză sferică de turbină sub răcire

– prepararea cavităților de clasa a V-a cu bizotarea marginilor din motive estetice și pentru mărirea suprafeței de contact a compozitului cu smalțul dentar

– izolarea și aplicarea demineralizantului: 15 secunde

– ȋndepărtarea demineralizantului prin spălare cu apă 10 secunde și uscare cu aer 1-2 secunde

– verificarea demineralizării

– aplicarea adezivului pe suprafețele demineralizate, uscarea cu aer 2-5 secunde urmată de fotopolimerizare 10 secunde

– aplicarea compozitului ȋn straturi succesive cu fotopolimerizarea fiecăruia timp de 20 de secunde

– finisarea restaurărilor cu discuri de cauciuc

Fig.I.2 Aspectul final al restaurării compozite

Dispensarizare: Pacientului ȋi este explicat motivul pentru care obturațiile vechi au avut modificările de culoare existente la venirea sa ȋn cabinetul stomatologic, este intruit ȋn vederea menținerii unei igiene orale corespunzătoare, sugerarea ȋncetării fumatului.

Prezentare de CAZ Nr.3

Pacient: M.A

Vârstă: 22 ani

Motivele prezentării: Pacientul dorea ȋnlăturarea obturațiilor vechi, inestetice și ȋnlocuirea lor cu unele din rășină compozită

Examen clinic intraoral: Pacientul prezintă obturații nefizionomice ȋn cadranul 3, mai exact dinții 36,37. 36 prezentând un pivot prefabricat.

Fig.II.1 Aspect intraoral a obturației nefizionomice a dintelui 36

Etape de tratament:

– ȋndepărtareaa materialului de obturație cu prepararea consecutivă a cavității pentru compozit

Fig.II.2 Aspectul cavității ȋn urma ȋndepărtării materialului de obturație precedent

– demineralizare 15 sec

– ȋndepărtarea demineralizantului prin spălare cu apă 10 secunde urmată de uscare suprafeței cu aer 1-2 secunde sau ștergerea cu o buletă de vată

– aplicarea adezivului, uscarea 2-5 secunde, fotopolimerizare 10 secunde;

– aplicarea compozitului ȋn straturi succesive cu fotopolimerizarea fiecăruia timp de 20 de secunde;

– finisarea restaurării

Fig. II.3 Aspectul final al restaurării după finisare

Dispensarizare: Instruirea pacientului asupra igienei orale optime

Prezentare de CAZ Nr.4

Pacient: M.A

Vârstă: 22 ani

Motivele prezentării: Pacientul dorea ȋnlăturarea obturațiilor vechi, inestetice și ȋnlocuirea lor cu unele din rășină compozită

Examen clinic intraoral: Pacientul prezintă o obturație nefizionomică ȋn cadranul 4, mai exact dintele 46 prezenta o obturație din amalgam.

Fig. III.1 Aspect intraoral la momentul prezentării

Etape de tratament:

– ȋndepărtarea materialului nefizionomic de obturație

-demineralizare 15 sec

Fig.III.2 Aplicarea demineralizantului

– ȋndepărtarea demineralizantului prin spălare cu apă 10 secunde urmată de uscare suprafeței cu aer 1-2 secunde sau ștergerea cu o buletă de vată

– aplicarea adezivului, uscarea 2-5 secunde, fotopolimerizare 10 secunde;

– aplicarea compozitului ȋn straturi succesive cu fotopolimerizarea fiecăruia timp de 20 de secunde;

– finisarea restaurării

Fig. III.3 Aspectul final al restaurării dupa finisare

Dispensarizare: Instruirea pacientului asupra igienei orale optime

Concluzii

Această lucrare tratează, ȋn cele șase capitole ale primei părți, tema evoluției ȋn stomatologie a uneia dintre cele mai importante și necesare aspecte din acest domeniu și anume materialele de obturație coronară, urmărind dezvoltarea lor din cele mai vechi timpuri până in prezent, atât din punct de vedere al preparațiilor cât și din cel al proprietăților, indicațiilor si al adeziunii față de suprafețele dure dentare.

Primul capitol urmărește o scurtă istorie a materialelor de obturație, prezentându-le din cele mai vechi timpuri, de la obturația din ceară de albine (cu aproximație, din anul 7000 ȋ.Hr), la obturațiile din materiale metalice sau nefizionomice ( sec. XIX) și până in zilele nostre, la obturațiile realizate din rășini compozite, fizionomice ( sec. XX-XXI).

Apoi, in cel de-al doilea capitol, am acordat atenție obturațiilor nefizionomice, realizate din materiale metalice cum ar fi aur, cositor, amalgam. Acestea, ȋmpreună cu cimenturile silicat și cu rășinile acrilice simple, au generat crearea unor preparații speciale pentru retenționarea obturațiilor ȋn cavități, ducand astfel la o evoluție ȋn materie, Greene Vardiman Black fiind primul care, la sfârșitul secolului al XIX-lea, a ȋnfăptuit primele cavități retentive (numite mai târziu Cavitățile lui Black).

Capitolul trei vizează materialele de obturație coronară fizionomice, până la apariția rășinilor composite. Astfel, am prezentat cimenturile silicat, care au fost elaborate la ȋnceputul mileniului doi și care au dominat piața materialelor de obturație fizionomice aproape 100 ani, pânǎ ȋn anii '80; apoi, atenția mea a fost ȋndreptată spre rășinile acrilice simple, dar și spre cele sintetice semiinterpenetrante.

Realizarea cavităților retentive Black este expusă detaliat ȋn cadrul capitolul patru, fiind un subiect de un deosebit interes pentru stomatologie. Scopul acestui capitol a fost de a prezenta, ȋn primul rănd, tehnicile de lucru pentru materialele dentare neadezive, ȋn cadrul cărora am insistat pe modul de realizare a celor 6 clase de cavități, fundamentate de Greene Vardiman Black, ȋn 1896, ȋn lucrarea „Manual of Operative Dentistry”, iar ȋn al doilea rând, aplicațiile practice și tehnica de lucru a cimenturilor silicat.

Capitolul cinci este dedicat materialelor din generația actuală și anume : cimenturile ionomere de sticlă, rășinile compozite, compomerii, ormocerii, ceromerii și nu ȋn ultimul rând giomerii. Totodată, am evidențiat și cel mai important aspect din evoluția materialelor de obturație coronară și anume sistemul de adeziune, cu toate cele șapte generații de adezivi și particularitățile lor.

Ultimul capitol al părții generale aduce in prim-plan aspecte de bază ale tehnicilor de lucru pentru materialele de obturație fizionomice, cu luarea ȋn considerare a proprietăților adezive ale acestora.

Ȋn partea personală, lucrarea prezintă patru cazuri clince de ȋnlocuire a obturațiilor inestetice cu obturații fizionomice din rășini compozite, dar și o comparație practică a celor două mari categorii de materiale, amalgam versus compozit. Fiecare caz cuprinde desfășurarea tratamentului ȋnlocuirii obturațiilor nefizionomice, cu obturații din rășini compozite, iar comparația va avea ȋn vedere fiecare etapă din tehnicile de realizare a cavităților, atât la amalgame, cât și ȋn cazul materialelor fizionomice adezive.

Prin intermediul acestei lucrări dorința mea a fost aceea de a evidenția necesitatea și importanța unor continue imbunătățiri la nivelul materialelor de obturație coronară, facilitându-se astfel munca medicului stomatolog și atingând gradul de satisfacție al pacientului.

Bibliografie

1. http://www.dentist.ro

2. http://www.123dentist.com

3. http://www.doctoruldedinti.info

4. Pătrașcu I.- Note de curs. Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea Carol Davila: București.2011

5. http://www.azdent.ro

6. Bjørklund, G (1989).- „The history of dental amalgam (in Norwegian)"- Journal of the Norwegian Medical Association; 109 (34–36): 3582–3585

7. Chalifoux P. R.- „Direct Resins: Evolution, Applications, and Techniques”. Compendium 31( special issue 5). 1-9, Nov/Dec 2010

8. Marcov N.- Note de curs. Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea Carol Davila: București. 2012
 9. Sakaguchi R. L., Powers J. M.: „CRAIG’S RESTORATIVE DENTAL MATERIALS”. p. 144-152

10. Iliescu A., Gafar M. – „Cariologie și odontoterapie restauratoare”. Editura Medicală, București. 2006. p. 375-376

11. Iliescu A., Gafar M. – „Cariologie și odontoterapie restauratoare”. Editura Medicală, București. 2006. p. 376-378

12. Vârlan C., Dimitriu B., Stanciu D., Suciu I., Chirilă L.: „Situația actuală a adeziunii la structurile dure dentare”- Ghid de adeziune amelo-dentinară pentru restaurări estetice dentare 2011; Introducere:p. 3-4

13. Vârlan C., Dimitriu B., Stanciu D., Suciu I., Chirilă L.: „Situația actuală a adeziunii la structurile dure dentare”- Ghid de adeziune amelo-dentinară pentru restaurări estetice dentare 2011; 2: p.11-15

14. Vârlan C., Dimitriu B., Stanciu D., Suciu I., Chirilă L.: „Situația actuală a adeziunii la structurile dure dentare”- Ghid de adeziune amelo-dentinară pentru restaurări estetice dentare 2011; 2:p.16-23

15. Vârlan C., Dimitriu B., Stanciu D., Suciu I., Chirilă L.: „Situația actuală a adeziunii la structurile dure dentare”- Ghid de adeziune amelo-dentinară pentru restaurări estetice dentare 2011;3:p. 29-31

16. Vârlan C., Dimitriu B., Stanciu D., Suciu I., Chirilă L.: „Situația actuală a adeziunii la structurile dure dentare”- Ghid de adeziune amelo-dentinară pentru restaurări estetice dentare 2011; 4:p.44-46

17. Constantinescu M.V., Naicu V.I., Petre A., Pătroi D.- „Definiția culorii dentare și rolul ei ȋn restaurările frontale”. Revista Română de Stomatologie 2007; 1:p.68-72

18. http:// www.dentalnews.ro

19. . Iliescu A., Gafar M. –„Cariologie și odontoterapie restauratoare”. Editura Medicală, București. 2006 :p. 380-384

20. http://www.kerrdental.com

21. http://www.cabinet.tehnicaldent.ro

22. Bonta D.F.- „Compomeri- Aspecte actuale și perspective”. Rezumat Teză de Doctorat- http://www.umfcluj.ro/ro/sustinute-ro/category/20-rezumate-2009?download=627:bonta-dan-florin.

23. http:// www.dentistrytoday.info

24. https://ro.scribd.com/doc/176631774/8-Compomeri-Ormoceri-Ceromeri-Polisticle

25. https://ro.scribd.com/doc/255345587/giomeri

26. Gheorghiu I.M.-„ Complicațiile distrucțiilor dentare coronare” Editura Universitară „ Carol Davila”, București 2013; 4: p.66-74

27. Brândușa Popa M.- „Estetica ȋn odontoterapia restauratoare”; Editura Universitară „ Carol Davila”, București 2005; 5: p. 111-115