Manifestarile Periapicale

Diverse2

Manifestarile Periapicale

Byadmin ianuarie 1, 2024

INTRODUCERE

Printre stările patologice care domină tabloul clinic în îmbolnăvirile pulpare, complicațiile gangrenei pulpare au un rol bine stabilit.

De la demonstrarea existenței formelor bacteriene în țesutul necrotic pulpar acum aproximativ 100 de ani, efectul florei orale indigene în patogenia pulpară și periapicală a crescut evident ( ABOU-RAS, BOGEN, AUGUST , BYSTROM, CLAESSON, SUNDQVIST).

Având în vedere că parodontitele apicale constituie una dintre cele mai spinoase probleme ale terapiei endodontice considerăm necesar să înțelegem anumite aspecte ale diagnosticului pentru a realiza procedurile care au cele mai mari șanse de menținere ale dinților afectați pulpar și periapical (ANDREESCU, COSTERTON, LEWANDOWSCHI, GARBER, GUTMAN, KETTERING).

Parodontitele apicale sunt de cele mai multe ori complicații ale gangrenei pulpare. Gangrena pulpară constituie un factor important de infecție, putând întreține îmbolnăviri la distanță (nefrite, miocardite, endocardite, boli reumatismale) Procesul inflamator sau componenții toxici din pulpa gangrenată când ajung la nivelul țesutului conjunctiv al joncțiunii pulpo-periapicale produc o parodontită apicală.

Complicațiile parodontale ale gangrenei pulpare pot fi acute (dureroase), subacute și cronice (nedureroase) (WUCHENICH, MEADOWS ).

Manifestările periapicale dureroase reprezintă răspunsuri inflamatorii ale țesutului conjunctiv periapical la iritanții pulpari, în condițiile în care forțele exudative devin hiperactive. Simptomatologia dureroasă însoțitoare se datorează creșterii marcate a presiunii în periapex și mediatorilor algogeni eliberați de celulele afectate.

Manifestările periapicale nedureroase care sunt răspunsuri de apărare inflamatorii ale țesutului conjunctiv periapical față de un iritant pulpar, se caracterizează prin hiperactivitate și predominență a componentei proliferative. Durerea lipsește ca urmare a presiunii intraperiapicale diminuate.

Afectarea componentelor periapicale se produce rapid, pornind de la desmodonțiu, extinzându-se apoi la celelalte elemente ale parodonțiului apical: cement, corticala internă a alveolei, septul alveolar.

Între endodonțiu și parodonțiu există o strânsă interdependență, afectarea unuia putând determina răspuns din partea celuilalt. Această interrelație este dată de faptul că dintele și parodonțiul constituie o unitate funcțională .

Leziunile endo-parodontale sunt reprezentate de orice leziune inflamatorie ce își are originea în organul pulpar sau în ligamentul parodontal și care are potențialul de a se extinde de la o regiune la alta prin mai multe căi (DUMITRIU).

Buna funcționare a unui dinte depinde de sănătatea parodonțiului. Starea de boală în această zonă poate fi rezultatul:

extinderii bolii pulpare la țesuturile parodontale

progresiei spre apical a inflamației gingivale, care poate afecta cementul, ligamentul sau osul alveolar.

Afecțiunile pulpare pot progresa dincolo de foramenul apical și să afecteze ligamentul periapical. Procesul inflamator duce la înlocuirea ligamentului parodontal cu țesut inflamator, la rezorbția osului alveolar sau a cementului și chiar a dentinei.

Căile de comunicare dintre endodonțiu și parodonțiu sunt multiple :

foramen apical

canale laterale ( accesorii)

canalicule dentinare

La rândul său, inflamația parodontală poate exercita efect direct asupra pulpei pe la nivelul canalelor laterale sau a canaliculelor dentinare expuse. Tratamentul gangrenei pulpare fie conservator, fie chirurgical, are ca scop menținerea pe arcadă a dinților, atitudine biologic conservatoare, caracteristică a medicinii dentare moderne (DUMITRIU).

Ori de câte ori patologia periapicală subzistă în condițiile unui tratament endodontic considerat ca fiind corect, prin chirurgie endodontică – în speță rezecție apicală, se poate îndepărta focarul patologic apical și periapical, creindu-se astfel condițiile pentru vindecarea proceselor patologice periapicale, pentru restructurarea tisulară completă; rezecția apicală evită extracția dintelui cauzal, păstrând o situație cât mai favorabilă viitoarelor lucrări protetice .

Rezecția apicală este intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează porțiunea apexiană a rădăcinii, împreună cu elementele patologice din jurul său. Ea are scopul de a îndepărta focarul patologic apical și periapical, pentru a face posibilă obturația corectă a canalului radicular.

Privită din punctul de vedere al conservării dinților, rezecția apicală este un procedeu valoros în evitarea edentației precoce, ea fiind de fapt considerată ca o metodă chirurgicală ce vine în ajutorul terapiei endodontice conservatoare.

Intervenția propriu-zisă constă în a secționa pe loc, fără extracția dintelui, extremitatea lui radiculară – apexul infectat și necrozat, considerat ca factor de întreținere a infecției sau ca iritant al țesuturilor învecinate.

Operația este salvatoare când alte metode conservatoare de tratament nu au obținut vindecarea leziunilor periapicale.

După cum am arătat, în privința metodei de rezecție apicală, părerile sunt unanime: valoarea ei este de necontestat, și în timp s-a dovedit că reprezintă o metodă de tratament conservatoare de neînlocuit.

NOȚIUNI ANATOMO-CLINICE PRIVIND PULPA DENTARĂ

Având în vedere faptul că o cercetare fundamentală aprofundată oferă clinicianului informații utile actului terapeutic conservator sau radical, în funcție de particularitățile cazului, am considerat necesară trecerea în revistă a unor noțiuni privind pulpa dentară, utilizând date recente din literatura de specialitate.

Structura pulpei dentare

Pulpa dentară (pulpa dentis), cantonată în camera pulpară și canalele radiculare, este formată din țesut conjunctiv lax, specializat, bogat în vase de sânge, limfatice, fibre nervoase și celule. Pulpa se deschide în periodonțiu prin orificiul apical sau prin canalele radiculare colaterale.

Consistența pulpei este moale și elastică iar volumul total al pulpei dinților permanenți este de aproximativ 0,38 ml .

Din punct de vedere topografic și chiar funcțional se disting la nivelul pulpei trei zone :

pulpă coronară (din camera pulpară) – pulpa coronalis

pulpă radiculară (în canalele radiculare) – pulpa radicularis

pulpă apicală (în zona apicală a canalelor radiculare face tranziția între pulpă și periodonțiu).

Pulpa coronară situată în camera pulpară este bogată atât în celule, cât și în elemente vasculo-nervoase, ceea ce îi conferă un potențial de apărare crescut.

Pulpa radiculară conține celule mai puține și este mai slab irigată. De aceea, aceasta are un metabolism mai lent și capacitate de apărare mai redusă. În timp numărul celulelor scade progresiv în favoarea fibrelor.

Pulpa apicală este săracă în celule și bogată în fibre, asemănându-se ca structură cu țesutul conjunctiv periodontal (Fig. 1).

Fig. 1. Pulpa dentară. Imagine preluată de pe site-ul http://www.med.univ-angers.fr/discipline/lab_histo/images/tooth-3d_1.gif

Pulpa prezintă o zonă centrală și o zonă periferică (NIMIGEAN):

Zona centrală este alcătuită din elemente arteriale și venoase mai largi, fibre nervoase, fibroblaste și fibre de colagen aflate într-o matrice intercelulară de glicozaminoglicani.

Zona periferică sau zona odontogenă este alcătuită din odontoblaste (la nivelul joncțiunii predentină-pulpă), o zonă lipsită de celule și o zonă bogată în celule sub care se află stratul sau plexul nervos parietal.

Zona lipsită de celule se mai numește și zona lui Weil. În regiunea coarnelor pulpare odontoblastele sunt așezate în palisadă, spre deosebire de suprafețele laterale ale pulpei unde acestea sunt într-un singur strat.

Celulele pulpare sunt reprezentate de odontoblaste, fibroblaste, celule Schwann ce formează teaca de mielină, celule endoteliale care căptușesc capilarele, venele și arterele, pericitele și celulele mezenchimale nediferențiate (intră în acțiune când este necesară stimularea apariției celulelor de tip fibroblastic sau odontoblastic cu formarea dentinei de reparație).

Alte celule sunt macrofagele, limfocitele (cu rol în apărarea pulpei), eritrocitele, leucocitele, eozinofilele și bazofilele (Fig. 2) care se găsesc în vase sanguine (GLICKMAN, KOCH).

Fig. 2. Aspect histologic al pulpei dentare normale. Imagine preluată de pe site-ul www.pathologyoutlines.com

Odontoblastele sunt celule mici și rotunde în stadiile inițiale și mari, sub formă de coloană când devin funcționale. În coarnele pulpare au formă de coloană (lungime 35 μm), în pulpa radiculară sunt cuboidale, iar în regiunea apicală sunt plate (GUTMANN).

Celulele active au un nucleu oval mare în porțiunea bazală, aparat Golgi, reticul endoplasmatic rugos și mitocondrii.

Morfologia odontoblastelor reflectă starea lor funcțională, cu faze de activitate secretorie și repaus. Celulele active au un nucleu eucromatic și citoplasmă bazofilă, iar cele în repaus prezintă citoplasmă redusă și nucleu heterocromatic (LABA).

Odontoblastele prezintă prelungiri citoplasmatice conținute în canaliculele dentinare denumite prelungiri odontoblastice (procese odontoblastice sau fibrele lui Tomes) care se întind până la joncțiunea amelo-dentinară, unde se divid în mai multe ramuri terminale.

Între odontoblastele adiacente există trei tipuri de joncțiuni (WEST):

joncțiunile dense sau desmozomii care mențin o legătură pozițională între celule, împiedicând astfel substanțele din pulpă să treacă în dentină

joncțiunile „goale" care oferă deschideri între odontoblaste pentru transmiterea impulsurilor electrice și moleculelor mici

joncțiunile intermediare.

Fibroblastele sunt celulele cele mai numeroase și se află în diverse stadii funcționale. În pulpa tânără când produc fibre de colagen și substanțele de bază ale pulpei sunt celule mari, cu un nucleu oval, localizat central. Mai prezintă aparat Golgi, multe mitocondrii și reticul endoplasmatic rugos. Ulterior aceste celule devin mici, fusiforme și cu puține organite celulare.

În afară de celule, pulpa mai conține fibre de colagen și substanță fundamentală care înconjoară fibrele și celulele .

Noțiuni despre microvascularizația pulpară

Sursa arterială este reprezentată de artera maxilară, ram terminal al arterei carotide externe care se desprinde în fosa retromandibulară postero-medial de colul mandibulei .

Artera alveolară inferioară reprezintă cea mai importantă sursă pentru complexul dento-parodontal mandibular, fiind o ramură colaterală a arterei maxilare care se desprinde în fosa infratemporală.

Pentru complexul dento-parodontal maxilar, există mai multe surse arteriale: arterele alveolare postero-superioare care se desprind din artera maxilară, posterior de tuberozitatea maxilară, înainte ca aceasta să pătrundă în fosa pterigopalatină și arterele alveolare antero-superioare care se desprind din artera infraorbitară în interiorul canalului intraorbitar.

În corpul osos mandibular sau maxilar, arterele alveolare prezintă mai multe categorii de ramuri colaterale.

Dintre acestea, unele vascularizează cele două compacte externă și internă iar altele pătrund în spongioasa alveolară, unde prin anastomoze vor forma :

plexul vascular subalveolar

rețeaua vasculară interalveolară (Fig. 3).

Diametrul mic și traiectul rectiliniu al arterelor le distinge de vene care au „silueta" mai largă și mai rotunjită .

Arterele pulpare principale (radiculare) sunt în număr de 2-3. Există în general 2 vene pulpare principale, una antrenând partea superioară a pulpei dentare iar cealaltă partea inferioară, vene care sunt acompaniate de vene tributare.

Fig. 3. Microvascularizația pulpei dentare. Capilare subodontoblastice (SC), Arteriole terminale (TA), Sfinctere precapilare (PC), Venule postcapilare (PCV), Anastomoze arterio-venoase (AVA), Canale limfatice (LC). Imagine preluată de pe site-ul www.uth.tmc.edu/…/dental/pulpalmicro/pulp2.htm

Cele mai mari vene au un diametru maxim de 100-150 μm, fiind considerabil mai mari decât în cazul arteriolelor. Ele apar central, au pereții mai subțiri și ușor angulați.

Din trunchiurile principale arteriale pleacă o serie de ramuri care se desprind într-un unghi variabil și datorită numărului lor mare și traiectului lor, apare o imagine caracteristică pulpei dentare: imagine „în ploaie”.

La periferia pulpei dentare, trunchiurile principale se recurbează în arcade realizând între ele bucle anastomotice care formează o imagine caracteristică, de „fântână arteziană”. Din buclele respective se desprind ulterior ramuri colaterale periferice care se ramifică și formează rețeaua capilară periferică sub formă de arcade, dispusă sub stratul odontoblastic – plex subodontoblastic (rețeaua vasculară subodontoblastică).

Pe măsură ce arteriolele ajung în pulpa coronară, iau dispoziție în evantai de-a lungul dentinei, diminuează ca mărime și participă la formarea unei rețele capilare în zona subodontoblastică.

Venele sunt mai largi, au pereți neregulați iar cele mai multe dintre ele ocupă o poziție centrală. Pornind de la plexurile capilare, drenajul venos este reprezentat de un număr mare de vase care se orientează oblic înăuntru, spre partea centrală și zona apicală a pulpei dentare. La acest nivel (apical), numărul venelor scade numeric, circulația pulpară devine lentă și favorizează difuziunea transvasculară a ionilor (Ca2+, Fe2+).

Prezența anastomozelor arterio-venoase a fost semnalată atât în porțiunea coronară cât și în porțiunea radiculară a pulpei dentare, dar în special la nivel radicular. Acestea asigură o comunicare directă între arteriole și venule evitându-se astfel patul capilar. Anastomozele arterio-venoase sunt venule relativ mici, cu un diametru de circa 10 μm și pot avea un rol important în reglarea circulației pulpare. Teoretic, ele pot asigura o dirijare a sângelui, pentru evitarea trombozei și hemoragiei.

Limfaticele pulpei dentare

În țesutul pulpar nu există vase limfatice, la acest nivel evidențiindu-se numai capilare limfatice din care se va forma vasul limfatic. El părăsește orificiul apical sub denumirea de vas limfatic apical. Sistemul limfatic capilar al pulpei dentare nu se deosebește de capilarele limfatice din alte țesuturi și organe decât prin dimensiunile lor mici (NIMIGEAN).

Vasele limfatice au aspect tubular, lumen neregulat și pereți subțiri, cu canale intraparietale cu rol de drenaj în timpul creșterii presiunii interstițiale, în pulpa dentară inflamată.

În ceea ce privește drenajul limfatic al pulpei dinților superiori, vasele limfatice ale pulpei dinților frontali (incisivi și canin) formează un colector limfatic care poate urma următoarele direcții: canalul infraorbitar și gaura infraorbitară, după care ajung la vasele limfatice ale gingiei vestibulare, ale regiunii jugale și ale buzei superioare și drenează împreună în ganglionii limfatici submandibulari sau în canalul infraorbitar după care ajung la nivelul feței infratemporale a maxilarului. Perforează apoi mușchiul buccinator și se alătură venei faciale, pentru a se termina în ganglionii limfatici submandibulari sau însoțesc artera maxilară și se termină în ganglionii limfatici cervicali profunzi ai lanțului jugular intern.

Vasele limfatice ale pulpei dinților laterali (premolari și molari) formează 3-4 trunchiuri limfatice colectoare care vor străbate găurile alveolare posterioare, după care fie vor perfora mușchiul buccinator pentru a se termina în ganglionii limfatici submandibulari, fie vor însoți artera maxilară pentru a se termina în ganglionii limfatici cervicali profunzi ai lanțului jugular intern .

În cazul drenajului limfatic al pulpei dinților inferiori, vasele limfatice ale pulpei dinților frontali (incisivi și canin) străbat canalul și gaura mentonieră și ajung pe fața externă a corpului mandibular, unde stabilesc anastomoze cu vasele limfatice ale buzei inferioare și ale gingiei vestibulare, după care se termină în ganglionii limfatici submentali și submandibulari.

Vasele limfatice ale pulpei dinților laterali (premolari și molari) străbat canalul și gaura mandibulară și se termină în ganglionii limfatici submandibulari și cervicali profunzi ai lanțului jugular intern.

Capilarele limfatice din pulpa dentară formează o rețea complexă, tridimensională, o rețea unică care nu se anastomozează cu alte rețele capilare limfatice vecine (MOCANU, VATAMAN).

Inervația pulpei dentare

Împreună cu vasele, prin orificiul apical pătrund în pulpa dentară ramuri nervoase cu origine centrală, reprezentate de prelungiri dendritice ale neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser, fibre simpatice postganglionare din ganglionul simpatic cervical superior și fibre parasimpatice care fac sinapsă în ganglionul otic sau pterigo-palatin.

Fibrele cu origine centrală sunt numeroase și bine dezvoltate, sunt fibre mielinice, însoțesc vasele și formează sub zona bogat celulară, plexul Raschkow. Plexul conține atât fibre mielinice, cât și amielinice, acestea din urmă pătrunzând în canaliculele dentinare unde însoțesc fibrele Tomes. Fibrele informează centrii nervoși superiori despre starea de echilibru și dezechilibru din pulpa dentară (ROSS).

Fibrele nervoase vegetative amielinice sunt mai puțin numeroase și mai puțin dezvoltate decât fibrele cu origine centrală. Acestea se termină în grosimea sau în apropierea peretelui vascular, unde vor participa la reglarea tonusului vascular.

DIAGNOSTICUL CLINIC în LEZIUNILE PERIAPICALE CRONICE

Pentru stabilirea diagnosticului unei afecțiuni periapicale, examinarea extra și intraorală trebuie efectuată în mod precis și ordonat.Stabilirea unei abordări metodice va duce la identificarea expeditivă a aspectelor pertinente în procesul de diagnostic (LĂCĂTUȘU, VATAMAN ).

Datele obținute prin examinarea clinică trebuie înregistrate în fișa pacientului ca și rezultatele testelor diagnostice.

Obținerea de date diagnostice comportă următoarele:

Procurarea de date diagnostice

a) interogatoriu-obținerea de date anamnestice

b) examenul clinic

c) examene paraclinice :

evaluare radiologică,

examen microbiologic

ex anatomopatologic

Stabilirea diagnosticului:

afectarea endodontică

afectarea periapicală

diagnosticul diferențial

3.1. OBȚINEREA DE DATE ANAMNESTICE

Motivele prezentării

Subiectiv bolnavul se plînge de senzație de greutate la nivelul dintelui respectiv, durere cu senzație de obseală după masticație, durere cu caracter nevralgiform. Durerea este de tip jenă dureroasă, discretă, inconstantă (frecvent matinal).

Istoricul medical.

Secvența diagnosticului trebuie să înceapă cu o evaluare comprehensivă a istoricului medical al pacientului care, pe lângă faptul că asigură protecția medico-legală și identifică pacienții cu risc. Această etapă este de un real folos în deciderea atitudinii terapeutice (de ex. programarea de sedințe scurte, dimineața la pacienții cu afecțiuni cardiace sau pulmonare etcsau la sfârșitul programului a bolnavilor cu AIDS) .

Un istoric social sau familial furnizează adesea informații suplimentare

Pentru operativitate, datele obținute în cadrul culegerii datelor anamnestice se înscriu în formulare „tip”, care pot fi folosite atât sub aspect medical, al înregistrării statistice cât și ca document medico-legal.

Din punctul de vedere al diagnosticului diferențial, o evaluare completă a istoricului medical poate facilita identificarea factorilor etiologici implicați.

Chestionarele tipărite care se pot completa ușor sunt de un real folos pentru trecerea rapidă în revistă a afecțiunilor generale, mai ales când acestea sunt completate de către pacient înainte de examinarea clinică.

Subliniem faptul că medicul trebuie să reevalueze răspunsurile de față cu pacientul pentru a obține detalii ulterioare și pentru a detecta unele elemente care nu au fost menționate fie din neatenție, fie din jenă.

Mai mult, o entitate particulară de boală care a afectat pacientul dar nu apare în chestionar poate scăpa atenției, pacientul putând să considere că relevarea acesteia nu este importantă, odată ce nu este specificată în chestionar.

Diagnosticianul trebuie să urmărească istoricul medical prin conducerea discuției cu pacientul pentru fiecare întrebare și răspuns.

Ariile de concentrare trebuie să includă următoarele (BURLIBAȘA, TIMOȘCA) :

boli semnificative/afectări serioase organice

istoric emoțional

obiceiuri (fumat, alcool, droguri)

spitalizări în antecedente

medicații /tratamente medicale în curs

simptome care pot indica o patologie nediagnosticată sau anormalități în diferite sisteme organice ale corpului

Ori de câte ori este necesar, medicul trebuie să monitorize și să înregistreze semnele vitale ale pacentului, puls, tensiune, temperatură, ritm respirator. În situația pacienților la care se constată probleme ale statusului medical general, consultul interdisciplinar cu medicul (cardiolog, diabetolog, pneumolog,etc) se impune obligator.

Considerăm că chestionarul de evaluare a stării generale conceput de Societatea Dentară Americană cu sediul la Chicago oferă date complete în această privință.

Istoricul dentar

Înregistrarea istoricului dentar este următorul pas în procesul diagnosticării. Folosită împreună cu examinarea medicală, ea va permite clinicianului să identifice problema și să precizeze tratamentul.

Se recomandă ca de la început pacientul să fie lăsat să prezinte simptomatologia în termeni personali, folosind o formă narativă. Prezentarea trebuie să relateze cât mai corect principalele caracteristici ale suferinței și circumstanțele în care a apărut. Ulterior, pentru clarificare se pot pune intrebări suplimentare .

Solicitarea de amănunte asupra unor incidente semnificative (traumatisme), simptome sau tratamente anterioare, cât și complicațiile ce includ sfera cu acuze maxime, pot facilita orientarea pe diagnostic.

Deasemenea, orice detalii adiționale precum identificarea unor zone “țintă” au o deosebită importanță în punerea diagnosticului.

Toate datele diagnostice obținute în timpul anamnezei trebuie înregistrate într-un format sistemic. După ce toate faptele pertinente au fost organizate, analizate și reexaminate, se poate trece la etapa de diagnostic.

3.2. EXAMENUL CLINIC

Examinarea extra și intraorală trebuie efectuată în mod precis și ordonat.

Stabilirea unei abordări metodice va duce la identificarea expeditivă a aspectelor pertinente în procesul de diagnostic .

Datele obținute prin examinarea clinică trebuie înregistrate în fișa pacientului ca și rezultatele testelor diagnostice.

Examinarea clinică constă în două faze:

inspecția fizică,

teste diagnostice.

INSPECȚIA

O examinare comprehensivă loco-regională trebuie începută cu urmărirea vizuală atentă, care se face în conjuncție cu palparea, percuția și evaluarea parodontală. Aceasta din urmă va include sondarea pungilor parodontale, evaluare gingiei atașate și notarea gradului de mobilitate a dintelui. În cazul parodontitelor apicale cronice inspecția relevă :

Modificarea aspectului dintelui-discromie coronară, prezența unui proces carios, cu dentină alterată, cu miros fetid

Obturație coronară mare sau coroane de inveliș

Mucoasa gingivală modificată

Congestia mucoasei cu accentuarea desenului vascular, frecventă la dinții frontali maxilari și mai ales pe mucoasa vastibulară

Prezența unei fistule (în special la dinții frontali maxilari și molarii mandibulari)

Prezența unui nodul / cicatrici.

PALPAREA

Sensibilitatea la palpare la nivelul apical sugerează o inflamație periapicală. Discontinuitatea fragmentelor osoase sau a suprafețelor radiculare pot fi detectate în timpul palpării. La palparea mucoasei adiacente zonei apicale se percep zone mai îngroșate, mai aderente de os, uneori „suflarea” tăbliei osoase și senzație de crepitație (chisturi periapicale). Palparea ganglionilor nu este edificatoare.

3.3. Testele diagnostice

Utilitatea acestor teste diagostice depinde de aplicarea lor corectă și sistemică, ca și de capacitatea clinicianului de a interpreta în mod corect rezultatele.

Fiecare stimul folosit în testele diagnostice trebuie standardizat în ceea ce privește durata, gradul și modul de aplicare, iar pacientul trebuie informat asupra modului de efectuare al acestuia și modul de comunicare a răspunsului la stimul.

Testele termice

Supunerea dinților la stimuli termici furnizează informații despre starea pulpei. Testul la rece este varianta de preferință, el realizându-se cu un baton de gheață sau spray de clorură de etil aplicat pe o buletă de vată.

Testul cu căldură nu este de obicei utilizat deoarece este dificil de a controla temperatura.

gangrena pulpară simplă și complicată

Gangrena pulpară ca ultim stadiu al inflamației pulpare, se definește prin totalitatea reacțiilor și proceselor de adaptare pe care organul pulpar le avansează în lupta cu agentul patogen, într-o succesiune de faze cu caracter de adaptare; în finalul acestor faze, prin epuizarea tuturor rezervelor tampon, țesutul pulpar se transformă într-un conglomerat fără structură, bun mediu de cultură pentru agenții microbieni care l-au generat .

Moartea țesutului pulpar apare în urma întreruperii circulației sangvine pulpare, în urma unui traumatism sau ca sechelă a inflamației pulpare acute ori cronice. Aceasta poate fi parțială sau totală, în funcție de extinderea afectării țesutului pulpar. Sub influența germenilor microbieni, în special a celor de putrefacție, ajunși pe diferite căi la nivelul țesutului pulpar necrozat, apare gangrena pulpară .

Produșii care rezultă sunt toxici pentru țesuturile pulpare, putând iniția răspuns inflamator.

Flora microbiană intervine în descompunerea pulpei prin două procese:

Procese chimice de fermentație

Procese chimice de putrefacție ale albuminelor.

Flora microbiană care intervine în aceste procese este predominent anaerobă. În gangrena pulpară simplă între germenii microbieni se crează un echilibru în cadrul proceselor de simbioză și între patogenitatea germenilor și reactivitatea parodontală locală (ABOU-RAS , AUGUST , BYSTROM, CLAESSON, SUNDQVIST, GUTMAN , SAUNDERS, KOPP).

În aceste condiții, necroza pulpară suprainfectată rămâne în stadiul de gangrenă simplă. Când se produce un dezechilibru între patogenitatea microbiană și factorii de apărare, procesul gangrenos depășește canalul radicular producând complicații periradiculare .

Gangrena nu se poate instala decât pe un țesut devitalizat (pulpă necrozată), instalarea putând fi:

rapidă, consecutivă unei inflamații pulpare acute

concomitent cu necroza pulpei – mai frecvent în cadrul evoluției pulpitelor cronice deschise ulceroase

tardivă – pe o pulpă necrozată anterior sub influența factorilor fizici sau chimico-toxici.

GangrenA pulparĂ simplĂ – apare când procesul distructiv inflamator se află la nivelul camerei pulpare și a canalului radicular. Poate îmbrăca două forme: umedă sau uscată.

Gangrena umedă (necroza de lichefiere după WEINE) – apare în cazul când enzimele proteolitice au înmuiat și lichefiat țesuturile, țesutul pulpar având o consistență redusă determinată de prezența unei mari cantități de apă provenită din edem (exudat inflamator) care este asociată cu invadarea rapidă a țesutului pulpar cu bacterii de putrefacție concomitent cu degradarea procesului inflamator

Gangrena uscată (necroza de coagulare după WEINE) este asociată cu diminuarea sau întreruperea aportului de sânge la nivelul unei anumite zone (ischemie).

Țesutul poate avea aspectul unei mase compacte moi, ocazional cu o consistență cazeoasă, compusă în principal din proteine coagulate, grăsimi și apă, apărând mai ales la bătrâni, dezvoltându-se în urma proceselor cu evoluție lentă, pulpite cronice necrozante, pulpite cronice închise .

Dacă procesul gangrenos interesează în întregime canalele radiculare vorbim despre gangrena totală iar când numai pe unul sau două canale (la dinții pluriradiculari) pulpa este necrozată septic iar pe celălalt există pulpă vie, vorbim despre gangrenă parțială .

Dacă procesul gangrenos depășește spațiul endodontic, inducând fenomene periapicale, vorbim despre gangrenă complicată cu forme acute sau cronice de afectare periapicală.

Examenul obiectiv pune în evidență:

Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic (carie profundă, deschiderea camerei pulpare, discromie, absența durerii) cât și prin fetiditatea caracteristică, pe testele de vitalitate negative, la care se asociază examenele complementare – examen bacteriologic pozitiv, examen radiografic fără modificări ale aspectului parodonțiului apical.

Diagnosticul diferențial se face cu:

necroza pulpară – camera pulpară este închisă, examenul bacteriologic negativ, lipsește fetiditatea la deschiderea camerei pulpare iar discromia este mai discretă

parodontita apicală acută – există semne de inflamație acută, congestia mucoasei vestibulare, tumefierea regiunii, dureri caracteristice

parodontita apicală cronică – la examenul clinic se pune în evidență existența unor eventuale fistule sau cicatrici iar examenul radiografic evidențiază leziunea periapicală

pulpite cronice – sensibilitate și hemoragie la palparea cu sonda, teste de vitalitate pozitive la intensități mari.

Parodontite apicale acute – în funcție de caracteristicile proceselor inflamatorii acute periapicale, acestea, denumite și afecțiuni pulpo-periapicale dureroase de către WEINE se împart în :

Parodontita apicală acută hiperemică

Parodontite apicale acute exudative:

Abcesul recrudescent

Parodontite cronice acutizate.

Formele supurate de parodontite apicale acute, în lipsa unui tratament adecvat pot determina complicații severe locale, loco-regionale sau la distanță (osteite, supurații,etc). (fig.4)

Fig.4

PARODONTITA APICALĂ CRONICĂ

O clasificare modernă a acestor afecțiuni (COHEN 1998), recunoaște ca entități următoarele:

osteita condensantă sau osteoscleroza periapicală

osteita rarefiantă

abcesul periapical cronic

granulomul periapical

chistul periapical.

Fig. 5. Radiografie retro-dento-alveolară:parodontită apicală cronică 2.2. Imagine preluată de pe site-ul http://www.rcsed.ac.uk

În contrast cu formele acute, formele cronice ale parodontitelor apicale au o evoluție lentă, fiind de regulă oligo- sau asimptomatice.

În parodontitele apicale cronice evoluția procesului este de lungă durată, în general cu simptomatologie clinică puțin zgomotoasă.

Diagnosticul de certitudine al formei de boală se stabilește doar prin examen anatomo-patologic .

Subiectiv bolnavul se plănge de senzație de greutate la nivelul dintelui respectiv, durere cu senzație de oboseală, după masticație, durere cu caracter nevralgiform. Durerea este de tip jenă dureroasă, discretă, inconstantă (frecvent matinal).

Inspecție

Modificarea aspectului dintelui, prezența unui proces carios cu dentină alterată și cu miros fetid.

Obturație coronară mare sau coroane de inveliș (aparat gnato-protetic)

Mucoasa gingivală modificată / congestia mucoasei cu accentuarea desenului vascular, frecventă la dinții frontali maxilari și mai ales pe mucoasa vastibulară

Prezența unei fistule (în special la dinții frontali maxilari și molarii mandibulari) / Prezența unui nodul / cicatrici.

Palpare

La palparea mucoasei adiacente se percep zone mai îngroșate, mai aderente de os, uneori „suflarea” tăbliei osoase și senzație de crepitație (chisturi periapicale)

Palparea ganglionilor nu este edificatoare.

Percuția

Percuția în axul dintelui este pozitivă, cu o sensibilitate dureroasă mai mică.

Teste de vitalitate

Acestea sunt negative, indiferent de intensitatea excitantului

Semne radiologice

Canal neinstrumentat, iatrogenii (obturații incorecte, instrumente fracturate)

Hiper-condensare (osteita condensantă) sau rarefiere a trabeculației osoase periapical (osteita rerefiantă, fibroasă}

Radiotransparență periapicală difuză (abcesul periapical cronic)

Radiotransparență periapicală circumscrisă, (granulom epitelial /conjunctiv)

Radio-transparență periapicală circumscrisă, mai mare de 0, 5 mm cu condensare periferică contur Rx ce se continuă cu spațiul periodontal (chist periapical)

Aspecte similare pot apare latero-radicular (corespunzător orificiilor de deschidere a canalelor accesorii) și interradicular.

Granulomul periapical

Granulomul periapical (MARMASE) se prezintă sub forma unei mici mase sferice cărnoase de culoare roșiatică, cu volume ce variază de la un cap de bold până la un bob de mazăre .

Histologic este constituit dintr-o masă de țesut inflamator, înconjurată de o capsula fibroasă situată în continuarea desmodonțiului, elementele celulare întâlnite fiind histiocite, plasmocite și leucocite .

Granulomul periapical se caracterizează prin creșterea țesutului de granulație și prezența celulelor inflamatorii cronice (țesut granulomatos) ca răspuns la iritația pulpară continuă .

În general granulomul prezintă o capsulă fibroasă colagenică periferică. Granulomul nu este o tumoră așa cum ar presupune sufixul ”om” nici nu seamană clinic sau microscopic cu granuloamele infecțioase sau tuberculoase.

Granulomul epitelial este similar granulomului conjunctiv, cu excepția prezenței unor benzi solide de epiteliu. CRONDFELD a arătat că “granulomul nu este o zonă în care trăiesc bacteriile ci una în care acestea sunt distruse” .

Chistul periapical

Este un granulom periapical cu o cavitate centrală umplută cu lichid și mărginită cu epiteliu. Sursa o constituie celulele epiteliale ce provin din teaca lui Hertwig și apar sub forma unor ciorchini de celule cunoscute sub numele de resturile lui Mallassez . Acești ciorchini rămân în stare latentă până când sunt activati de un iritant prezent în răspunsul granulomatos .

Celulele epiteliale intră într-un proces de mitoză și proliferează simultan în toate direcțiile, formându-se astfel un ghem de celule epiteliale. Epitelul nu are aport sangvin propriu ci depinde de nutriția și oxigenul ce difuzează din țesutul glanulomatos înconjurător. Sursa de nutriție este mărită prin proiectarea țesutului conjunctiv inflamat cronic în acest ghem celular, din toate direcțiile. Această întrepătrundere oferă aspectul unui epiteliu “buretos”.

Fig. 6. Radiografie retro-dento-alveolară:chist periapical 3.1, 4.1, 4.2. Imagine preluată de pe site-ul http://www.waybuilder.net

Chisturile periapicale sunt chisturi inflamatorii. Ele sunt o parte ale complexului inflamator și conțin două componente:

un factor cauzator – zona 1

zonă granulomatoasă care are potențial de reparație și vindecare.

Tiparul chistic diferă de cel format de către granulom. Astfel este posibil un diagnostic clinic fără examinare histologică. Natura semipermeabilă a invelișului epitelial al chistului permite proteinelor să treacă în lumenul chistului.

În ceea ce privește existența țesutului inflamator, chisturile periapicale pot fi :

1. Chistul radicular cu inflamație moderată (cronică).

El reprezintă o dezvoltare continuă a unui granulom epitelial în care s-a produs necroza centrală ducând la apariția unei cavități inconjurate de epiteliu (de obicei scuamos stratificat).

Cristale de colesterol și celule gigante corp străin sunt frecvente în țesutul conjunctiv al peretului chistic bogat vascularizat. De obicei este prezentă o capsulă periferică fibroasă densă.

2. Chistul radicular cu inflamație puternică acută sau subacută și necroza epitelială.

O astfel de inflamație este prezentă în peretele chistului, ducând la o necroză larg răspândită și pierderea epiteliului chistic. Secțiunile histologice arată un lumen chistic acoperit de epiteliu parțial necrozat, înconjurat de țesut granulamatos. Capsula periferică lipsește adeseori și fragmentele osoase pot avea aspect osteolitic.

3. Chistul radicular fără inflamație (cronică sau acută).

În acest chist epiteliul este bine dezvoltat și înlocuit de către o capsul fibroasă, celulele inflamatorii sunt absente. Incidența chisturilor este de 14 la 47%, din toate formele de chirurgie periapicală, însă intervenția chirurgicală nu este necesară tot atât de frecvent pentru tratamentul de succes al cazurilor cu leziuni periapicale. Prin urmare se poate trage concluzia că o serie dintre chisturile pulpo-periapicale au potențial de a se vindeca dupa indepărtarea adecvată a contaminanților din canalul radicular și obturarea canalului .

Succesul tratamentului depinde de indepărtarea efectivă a conținutului canalar (zona de necroză, urmată de inchiderea apicală adecvată astfel încât să se producă vindecare și reparare .

Prognosticul vindecării de succes fără interventie chirurgicală este uneori favorabil. Rezoluția unui abces periapical cronic apare de obicei fără nici un tratament special al traiectului de fistulă. Dacă închiderea acesteia nu este aparentă înainte de obturație, chiuretajul judicios al traiectului și al leziunii, cu un mic excavator endodontic poate fi luat în considerare.

Această procedură va distruge un epiteliu organizat, atunci când este prezent, va facilita drenajul, va crea hemoragie și va iniția un răspuns tisular acut.

Dacă această intervenție nu dă rezultat se poate apela la intervenția chirugicală cu lambou. O serie de cercetători consideră că atunci când leziunea este largă, vindecarea este facilitată numai prin metode chirurgicale .

Totuși dacă țesutul periapical dominant este granulamatos, intervenția chirurgicală îndepărtează un țesut de vindecare și reparație .

Se pune întrebarea dacă chisturile periapicale au potențial de vindecare fără interventie chirurgicală?

Spre deosebire de chistul nonodontogenic fisural și de cel dentiger (folicular), chistul periapical este un chist inflamator.

El este compus din două componente ce nu se găsesc nici în cel fisural, nici în cel dentiger: un factor cauzal (zona 1), care poate fi indepărtată fără intervenție chirurgicală și o zonă granulomatoasă care are potențialul de reparație și vindecare prin proliferarea componentelor sale vasculare și fibroase (țesut de granulație), odată ce a fost indepărtat factorul cauzal.

Se speculează că chisturile periapicale care au cel mai redus potențial de vindecare fără interventie chirurgicală, sunt cele persistente, cu evoluție indelungată care arată o foarte mică evidență a țesutului granulomatos, la care epiteliul este înconjurat de o stromă fibrotică densă cu foarte puține celule inflamatorii .

Endodonții arată că unele chisturi se vindecă cu tratament de canal radicular în timp ce chirurgii susțin că chisturile trebuie excizate chirurgical.

Poate fi adevărat că chisturile adevărate trebuiesc îndepărtate chirurgical,dar chisturile care comunică cu canalul radicular se pot vindeca fără terapie chirurgicală. Deoarece terapia de canal poate afecta direct lumenul unui chist cu golf, modificările din mediul inconjurător pot duce la rezoluția leziunii. Chistul adevărat este independent de sistemul canalar, prin urmare terapia convențională poate să nu aibă efect asupra unui chist adevărat. Aceasta poate să explice discrepanța dintre opinile endodontice și chirurgicale.

Formarea unui chist și progresia sa de la forma de golf la forma adevărată apare în timp.

Evoluția parodontitelor apicale cronice

Schema prefigurează o posibilă evoluție dar nu este obligatorie trecerea prin toate aceste forme. Afecțiunea poate rămâne în una din aceste etape.

Granulomul epitelial evoluează de obicei spre chist .(fig.5)

Fig.7

ORIENTĂRI ACTUALE ÎN

RECOMANDAREA DE REZECȚIE APICALĂ

Dacă asupra valorii și tehnicii rezecției apicale s-a ajuns pe plan mondial la o relativă unitate de păreri, au existat în schimb numeroase controverse în ceea ce privește denumirea metodei, încercându-se să se ajungă la un consens care să reprezinte întregul conținut al intervenției.

S-au propus în decursul timpului numeroase apelative precum: operație radicală a parodontitei apicale cronice, amputație radicală (GUNTER), osteotomie apicală (WASSMUND), periapectomie (BATT), apicectomie, maxilotomie (LUNIACINIK), apectomie, apicectomie sau granulomectomie (LUKOMSCHI), chiuretaj periapical (LACRONIQUE), maxilotomie apicală (MATHIAS), rezecția rădăcinii (EVDOCHIMOV).

Aceste denumiri au rămas la stadiul de propuneri sau ca denumiri proprii în țările respective, nefiind admise pe plan internațional.

După TIMOȘCA, rezecția apicală constă din "îndepărtarea apexului radicular și a procesului patologic periapical, concomitentă sau precedată de tratamentul endodontic corect și obturația ideală a canalului radicular. Rezecția apicală este foarte adesea singura metodă care poate evita extracția dentară, permițând obturația endodontică corectă, înlăturând apexul și leziunile periapicale, creînd condiții favorabile pentru refacerea țesutului osos".

Termenul tehnic de "rezecție apicală" care s-a încetățenit și cunoaște cei mai mulți adepți, este de fapt o titularizare improprie, deoarece, după cum spune LACRONIQUE , rezecția apicală nu reprezintă operația în totalitate, ci numai o etapă a intervenției, ea făcând parte din operația numită "chiuretaj periapical". Totuși, această denumire de "rezecție apicală" nu și-a găsit deocamdată înlocuitor deoarece pe de o parte fiecare știe ce se înțelege prin acest termen, dar pe de altă parte terminologia propusă nu a reușit să justifice principiul metodei și conținutul ei.

În cele ce urmează, vom folosi ca denominativ pentru această intervenție termenul acceptat de școala românească anume "rezecție apicală". Școlile engleză și americană folosesc termenul de "apicectomie", iar cele de influență germană termenul de "rezecție radiculară apicală".

4.1. INDICAȚIILE REZECȚIEI APICALE

Din practica rezecției apicale se desprind numeroase argumente care dovedesc că o indicație corectă și o tehnică bine condusă favorizează o evoluție postoperatorie favorabilă, cu o vindecare rapidă.

În stabilirea indicațiilor rezecției apicale se ține seama de :

starea generală și locală a pacientului

vârsta acestuia

examene complementare (radioscopie pulmonară, hemoleucogramă completă, timp de sângerare și de coagulare, presiune arterială, electrocardiogramă, glicemie, probe hepatice, sumar de urină, reacția Bordet -Wassermann) etc.

În cazul în care examenul clinic ne indică o anumită afecțiune generală, atunci se cere un consult medical mai complex, și numai după obținerea avizului medicului de specialitate (cardiolog, diabetolog, neurolog, pneumolog, psihiatru) se poate efectua rezecția apicală, cu toate măsurile de siguranță aplicate .

Respectând cu rigurozitate pașii și implicațiile examenului clinic general, ne ferim de riscul unor accidente, și ne asigurăm de reușita intervenției.

Indicațiile rezecției apicale sunt date de 4 grupe mari de leziuni:

leziuni parodontale apicale

obstacole care împiedică tratamentul de canal

eșuarea tratamentului endodontic

leziuni traumatice radiculare.

La molarii superiori, indicația este limitată de dispoziția rădăcinilor, multiplicarea canalelor radiculare, vecinătatea sinusului maxilar, și construcția osoasă la nivelul crestei zigomato-alveolare.

La fel sau chiar mai dificilă este intervenția pe molarii inferiori, din cauza grosimii deosebite a tablei osoase vestibulare, accesul dificil în treimea distală a vestibulului bucal inferior și a rapoartelor uneori foarte apropiate cu canalul mandibular.

Dacă luăm în considerare și intervențiile excepționale pe molari, putem afirma că de rezecția apicală pot beneficia toți dinții, fără excepție .

Frecvența mai scăzută a intervenției la premolarii I și II se explică la maxilar prin pericolul deschiderii sinusului maxilar, iar la mandibulă prin condițiile anatomice de vecinătate cu gaura mentonieră, prin care trece pachetul vasculo-nervos mentonier, existând riscul lezării acestuia.

În cazurile dinților rezecați se pleacă întotdeauna de la considerentul că valoarea funcțională a dintelui respectiv merită intervenția, cu traumatismul său operator și riscurile de complicații

Indicațiile propriu-zise ale rezecției apicale

1. Leziuni parodontale apicale:

parodontita apicală cronică granulomatoasă sau granulomul periapical reprezintă cea mai frecventă indicație de rezecție apicală. Indicația înlăturării chirurgicale a granulomului se datorește faptului că înafară de țesutul de granulație din care este format, mai are și elemente epiteliale proliferative, ce nu pot fi lichidate prin tratamentul mecano-chimic endodontic, chiar dacă a fost executat și finalizat printr-o obturație corectă

granulomul chistic este și el o indicație destul de frecventă a rezecției apicale

chisturile radiculare mici și mijlocii. La dinții cu rădăcinile suficient implantate în os sănătos, care prezintă o extindere limitată a cavității chistice, se practică rezecția apicală cu intervenția asociată de extirpare a membranei chistice. Intervenția se practică și în cazuri de rezorbții osoase mai mari, cu rezultate bune, reușind să se păstreze dinți care erau sortiți extracției

abcesul periapical cronic (osteita cronică periapicală), care nu a cedat după tratamente endodontice prelungite, iar clinic se evidențiază prin fistulă, secreție persistentă pe canale și prin intoleranță la obturație provizorie ocluzivă

2. Obstacole care împiedică tratamentul endodontic:

anomaliile anatomice, cum ar fi canalele înguste, rădăcinile recurbate, deltele apicale, care nu permit cateterismul și tratamentul mecano-chimic al canalului respectiv;

obstacolele pe canale pot fi reprezentate de :

procese de calcifiere ce obstruează canalul radicular (și în acest caz se va practica rezecția rădăcinii până la nivelul obstrucției, fie rezecția apicală cu obturație retrogradă),

ace rupte pe canal (Kerr, extractoare de nerv). Dacă fragmentul rupt se află în treimea apicală, se va executa rezecția cu scoaterea porțiunii de ac rupt prin plaga osoasă, iar dacă fragmentul se găsește în treimea medie, se face rezecția apicală cu obturație retrogradă. In toate cazurile în care nu se reușește extragerea fragmentului metalic, întrebuințând unul din numeroasele procedee mecanice și chimice descrise în literatură, recurgem la rezecția apicală. Porțiunea apicală a rădăcinii fiind îndepărtată, este adesea ușor să se extragă bucata de instrument de-a lungul canalului, până la atingerea suprafeței de secțiune.

3. Eșecuri ale tratamentului endodontic.

Acestea se datorează fie leziunilor periapicale incomplet rezolvate, fie unor deficiențe de tehnică.În asemenea cazuri, rezecția apicală este intervenția care completează obturația sau permite completarea ei.

Cauzele care duc la această situație sunt multiple :

obturații neetanșe datorită “canalelor umede” (persistenței secreției în canale), întreținute eventual de o parodontită cronică;

obturații incomplete – subobturări – cu cimenturi incorect alese sau preparate (care fac priză pe acul Lentullo sau imediat pe canal), care nu permit o bună condensare laterală și etanșare. Astfel, pot rămâne porțiuni apicale de canal neobturate, unde procesul patologic își continuă desfășurarea; în aceste cazuri se impune fie rezecția apicală până la nivelul obturației, fie rezecția cu obturație retrogradă;

dispozitivele corono-radiculare aplicate pe dinți cu obturații radiculare incomplete, care nu pot fi înlăturate decât cu riscul compromiterii rădăcinii; indicația de rezecție apicală este clară, fie până la nivelul obturației vechi, fie cu obturație retrogradă;

căile false (perforațiile radiculare) se produc în timpul tratamentului mecanic. Dacă o eventuală perforație se situează în treimea apicală a rădăcinii, atunci rezecția apicală se indică cu șanse depline de succes; în alte cazuri, rezecția apicală se va completa cu obturația directă sau retrogradă a căii false;

granuloamele reziduale, care apar după tratamentul endodontic corect, cu obturație radiculară corectă; procesul patologic persistă însă, granulomul rămânând închistat și continuându-și evoluția pe cont propriu. În acest caz este indicată rezecția apicală, care va suprima granulomul împreună cu eventuala deltă apicală, ce conține rezervorul principal de întreținere a focarului septic periapical.

4. Fracturi radiculare.

Deși fracturile treimii apicale a rădăcinii dentare sunt rare, ele nu pot fi tratate în mod util decât prin intervenția chirurgicală, prin ablația fragmentului mic fracturat, regularizarea marginilor fragmentului mare și obturație radiculară corectă.

Intervenția este îndeosebi indicată la frontalii și premolarii superiori, cu condiția ca osul alveolar să ofere o bună implantare porțiunii radiculare rămase.

În cazul osteitelor interfragmentare, în focarele de fractură ale maxilarelor, susținute de dinți cu pulpă necrozată, se va practica deasemeni rezecția apicală.

Se știe că în numeroase cazuri focarele de fractură sunt pasibile la infectare prin necroze pulpare ale dinților cu care sunt în comunicare. Ori, când tratamentul medical nu pare să vindece inflamația acută, subacută sau cronică (fisurile osoase posttraumatice), amputarea apexurilor radiculare, care permite în același timp un bun chiuretaj al focarului traumatic, este suficientă pentru anihilarea oricărui proces septic, trebuind deci sa fie considerată ca o metodă utilă în conservarea dintelui .

Dacă ameliorarea endodontică este imposibilă, în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială Galați se practică mai întâi incizia în faza de abces, și apoi intervenția, în faza de stabilizare a procesului, lucru ce corespunde principiilor chirurgiei generale dintotdeauna, principii valabile chiar și azi în era antibioticelor .

În stabilirea indicației de rezecție apicală se mai ține seama de factorul vârstă, care poate prezenta o deosebită importanță. Practic, operația se poate efectua atât la tineri și adulți, cât și la vârstnici. Orientarea generală este însă către vârstele mai tinere, când există un excelent echilibru funcțional dinte-parodonțiu, când activitatea biologică a întregului organism este în deplină desfășurare.

La pacienții în vârstă, la care predomină procesele involutive, cu un metabolism tisular foarte încetinit, cu procese de restructurare mai lente și foarte multe sisteme dezechilibrate sau în pragul dezechilibrării, vindecarea postoperatorie va fi întârziată, și deci rezecția apicală se indică într-un număr mai restrâns de cazuri .

Nu se indică rezecția apicală la copiii sub 10 ani sau la dinții temporari.

În stabilirea indicațiilor rezecției apicale, un factor important îl constituie starea generală a pacientului, de care depinde întregul proces al vindecării, atât temporar cât și calitativ. Starea generală și tipul de reactivitate pun probleme de a aviza sau nu indicația operatorie.

În legătură cu starea generală, considerăm că nu trebuie intervenit decât asupra acelor pacienți care pot suporta o intervenție cu anestezie locală destul de întinsă, care deja comportă un mic șoc operator, și care sunt capabili să suporte întreaga intervenție osoasă .

Trebuie deci eliminați dintre beneficiarii acestui tratament conservator toți pacienții anemici sau cașetici, cu tuberculoză în evoluție, precum și bolnavii cu afecțiuni sangvine.

Bolnavii cu diabet zaharat moderat, ținut sub control medicamentos, nu reprezintă o contraindicație pentru rezecția apicală.

Sarcina la o femeie sănătoasă, reprezintă o contraindicație relativă pentru rezecția apicală; se va evita, pe cât posibil, efectuarea acestei manopere în primele trei și în ultima lună de sarcină, deoarece traumatismul operator, și uneori cel anestezic, este incriminat în apariția avortului spontan sau a nașterii premature.

INDICAȚII LEGATE DE DINTELE CA ATARE

Prima condiție pentru ca un dinte să poată beneficia de acest tratament chirurgical, este ca el să fie suficient de solid implantat, pentru a fi ulterior conservat din punct de vedere funcțional, prin el însuși, sau prin punctul de sprijin pe care-l poate oferi unei proteze, sau pentru considerente estetice, menținut pe arcadă.

În rezecția apicală, cel puțin teoretic se poate constata o diminuare a solidității, cu toate că după vindecare dinții își recapătă o implantare solidă în maxilare, verificabilă clinic și radiologie.

În principiu, după rezecția apicală, rădăcina operată trebuie să-și păstreze o implantare osoasă egală cu două treimi sau cel puțin o jumătate din lungimea sa inițială.

Radiografia intraorală retrodentară, deși reprezintă un examen de rutină în munca medicului stomatolog, și ocupă un procentaj covârșitor în investigațiile privind rezecția apicală, trebuie executată corect, eventual respectând anumite indicații date de medic (excentricitate, modificarea înclinației fascicolului etc) .

O radiografie de proastă calitate conduce la erori de diagnostic diferențial și de apreciere dimensională, predispunând la complicații – surpriză pre, intra sau mai grav post operatorii.

4.2. CONSIDERATII PRIVIND TEHNICILE DE REZECTIE APICALĂ

Pregătirea dintelui de operat are ca scop cateterizarea și prepararea mecanică (pe cât posibil) a spațiului endodontic.

Astfel:

la dinții cu gangrenă se va face curățirea mecanică minuțioasă a canalelor, urmată de lărgire și irigații cu soluții antiseptice;

la dinții cu necroză (spațiul endodontic neexpus) se execută trepanarea la locul de elecție și permeabilizarea canalului (canalelor) cu tratament mecanic;

în cazul chisturilor voluminoase sau a altor situații care implică rezecarea simultană a mai multor dinți, unii autori indică și realizarea preoperatorie a obturației radiculare, în vederea reducerii timpului de operație. Deși acest avantaj este de necontestat, totuși metoda implică dezavantaje majore, cum ar fi probabilitatea ridicată a unei obturații incorecte (în cazul unui chist voluminos uscarea canalului este practic imposibilă) sau a unui episod inflamator – infecțios acut.

Dacă dintele respectiv se prezintă de așa manieră încât cateterismul și tratamentul mecanic complet al spațiului endodontic sunt imposibile (obturații radiculare vechi, cu materiale dure, dispozitive corono-radiculare dificil de îndepărtat etc), atunci etapa pregătirii preoperatorii este sărită și se va executa fie rezecție apicală cu obturație retrogradă, fie se va rezeca apexul până la nivelul vechii obturații.

Aspectul pregătirii preoperatorii a dintelui de operat este important în ceea ce privește vindecarea ulterioară a plăgii datorită faptului că acutizarea procesului periapical, dacă nu este diagnosticată și combătută prin procedee specifice, poate interfera metabolismul local postoperator și procesele de reparare și remodelare osoasă, ducând fie la eșecul intervenției, fie la rezultate nesatisfăcătoare.

TEHNICA REZECȚIEI APICALE

Rezecția apicală este o intervenție care se poate practica fie pe fotoliul dentar, în cabinet, fie pe masa de operație . În cazul în care se alege cabinetul, am luat măsuri suplimentare de asepsie și antisepsie înaintea și în timpul operației. Se preferă de regulă tehnici de anestezie loco-regională (plexală, tronculară periferică, sau asocierea celor două).

Anestezia generală este o raritate, indicată de terenul particular al pacientului (adolescenți, mari anxioși, alergie la substanțele anestezice locale). Se folosesc tehnici combinate, care să asigure liniște operatorie și confort pentru pacient.

Substanța preferată este Lidocaina 2%, asociată sau nu cu vasoconstrictor. în funcție de dotări și terenul pacientului, se poate recurge și la alte substanțe anestezice (mepivacaină, articaină, privlocaină etc).

Se poate recurge la premedicație dacă este necesar. Aceasta constă în Diazepam 100 mg per os cu o oră preoperator sau intramuscular 10-20 mg cu 10 – 15 minute înaintea intervenției.

Incizia

Se face sub o bună iluminare, și trebuie să fie netă, cuprinzând de prima dată mucoasa și periostul. Se folosesc lame de bisturiu nr. 10, 11 sau 15, de preferință de unică utilizare.

Incizia nu trebuie să prezinte discontinuități, sinuozități, iar operatorul va avea grijă ca lama să fie mereu perpendiculară pe os.

Incizia trebuie să ocolească eventualele geode osoase sau locul trepanării, deoarece dacă sutura nu se va face pe un plan dur, există pericolul desfacerii acesteia și al apariției dehiscențelor. Deasemeni, se vor ocoli fistulele sau cicatricile vechi

Dacă se respectă cu strictețe aceste reguli, lamboul obținut va avea margini nete, care se vor sutura ușor și nu vor genera cicatrici inestetice.

În ceea ce privește tipul de incizie, știm bine că de ea depinde foarte mult operația ca atare (vizibilitatea în câmpul operator, sângerarea, posibilitățile de sutură, vindecarea plăgii mucoase). Este precizat faptul că tipul de incizie trebuie să fie adecvat dintelui de operat și situației clinice respective.

Forma inciziei depinde de tipul de lambou pe care dorim să-l realizăm. Astfel, există mai multe tipuri de incizii, descrise de diverși autori:

Deși descrierea inciziilor este clasică, noi am imaginat scheme personale pentru ilustrarea tehnicilor chirurgicale.

Incizia Partsch este curbă, cu convexitatea spre coroana dintelui, cuprinzând între capetele sale proiecția apexului dentar. Se utilizează mai ales la mandibulă, iar la maxilar numai în zona laterală și pentru leziuni puțin extinse.

Incizia Pichler are convexitatea spre fundul de sac vestibular. Are aceleași caracteristici ca și precedenta, cu excepția unui efect fizionomic mai bun și a unei vizibilități intraoperatorii mai slabe. Se utilizează în principal în zona frontală maxilară.

Incizia în "L" permite crearea unui lambou triunghiular, fiind de fapt compusă din două incizii, una orizontală, paralelă cu festonul gingival, și una oblică spre fundul de sac, ce se unește cu prima în unghi obtuz. Incizia orizontală depășește cu 1 – 2 dinți dintele de operat, iar cea oblică nu se începe în dreptul unei papile interdentare. Această incizie este utilă în cazul unor intervenții mai ample, dar și pentru alveolotomii sau amputații radiculare, deoarece permite o vedere bună asupra marginii alveolare. Este mai folosită în zona laterală mandibulară (cu incizia oblică spre distal) pentru protecția pachetului vasculo-nervos mentonier.

Incizia în "U" sau în trapez constă dintr-o incizie orizontală cu aceleași caracteristici ca în cazul precedent, care este însă mărginită de două incizii oblice divergent spre fundul de sac.

Incizia dreaptă, după axa vasculară, descrisă și utilizată în cadrul Clinicii de Chirurgie Orală din Graz – Austria, urmărește pe de o parte o bună vascularizare a lamboului obținut, un efect estetic și biologic maxim (lipsa cicatricilor și a bridelor), ca și un confort operator sporit prin reducerea sângerării.

STUDIU CLINIC

Teza mea de licență își propune să analizeze incidența pacienților cu indicație de rezecție apicală, pe un eșantion uman, studiat în Clinica de Chirurgie orală și maxilo-facială a Spitalului Județean de Urgență „ Sf. Andrei” din Galați – coordonată de Dna Dr. Șef Lucrări Iulia Chiscop, pe o perioadă de 2 ani (2012– 2014) bazîndu-ne pe o analiză retrospectivă a cazuisticii abordate . Dintre aceștia cercetarea noastră s-a limitat doar la acei pacienți care au fost rezolvați în cadrul spitalizărilor de scurtă durată (3 zile) – 687 de pacienți. Prima etapă de cercetare și anume cea a studiului statistic am organizat-o pe următorii itemi:

VARIABILA SEX

În ceea ce privește repartiția pe sexe a celor 687 de pacienți investigați aceasta a fost următoarea : (grafic 1)

Grafic 1

VARIABILA DIAGNOSTIC

În continuarea cercetărilor noastre, am încercat să evaluăm ponderea diverselor diagnostice în cadrul indicațiilor de rezecție apicală.

Din intervențiile din Clinica de Chirurgie OMF Galați, reiese cât se poate de clar că diagnosticul care reprezintă majoritatea covârșitoare a indicațiilor de rezecție apicală îl reprezintă osteita cronică periapicală.

Acest diagnostic este urmat la mare distanță de granuloame și chisturi, ca patologie odontală. Celelalte diagnostice sunt în număr foarte redus, constituind practic excepții (grafic 2).

Grafic 2

VARIABILA DINTE

În continuarea cercetărilor noastre, am încercat să evaluăm repartiția grupelor dentare în cadrul indicațiilor de rezecție apicală. (grafic.3)

Grafic 3

Astfel la nivel maxilar analiza bazei de date ne-a relevat următoarea repartiție : (grafic.4)

Grafic 4

Este evident că indicația majoră de rezecție apicală se regăsește la nivelul grupului de dinți frontali, în special la incisivii centrali. Acești dinți, prin caracteristicile endodonțiului se pretează foarte bine la tratament endodontic conservator.

Necesitatea intervenției chirurgicale este probabil consecința unui eșec al tratamentului conservator, a unei greșeli de tehnică, sau a comodității practicianului care preferă să recurgă la o intervenție chirurgicală înainte chiar de a tenta un tratament conservator.

La nivel mandibular analiza loturilor studiate ne-a relevat următoarea repartiție : (grafic.5)

Grafic 5

După cum se poate observa ponderea cea mai mare atât la maxilar cât și la mandibulă o dețin interventiile la nivelul incisivilor centrali, urmați de cei laterali și canini. Rezectia apicală se practică mai frecvent la premolarii maxilari decat la cei mandibulari, la molari, indiferent de arcadă, procedura este foarte rar indicată.

În ceea ce privește tipul de incizie, știm bine că de ea depinde foarte mult intervenția ca atare (vizibilitatea în câmpul operator, sângerarea, posibilitățile de sutură, vindecarea plăgii mucoase). Este precizat faptul că tipul de incizie trebuie să fie adecvat dintelui de operat și situației clinice respective. (grafic 6).

Grafic 6

Am constatat o preferință pentru tipul de incizie Pichler (43%), urmată îndeaproape de incizia trapezoidală (37%) (normal, dacă luăm în considerare că foarte multe intervenții au fost făcute pe dinți frontali, și dintre aceștia cei mai mulți au fost maxilari).

Prezența unui proces osteitic sever, care a afectat corticala osoasă, impune o atenție sporită la îndepărtarea țesutului de granulație și a altor formațiuni patologice; erodarea tăbliei vestibulare ar putea însemna prezența în aceeași stare a peretelui sinuzal de exemplu. Pe de altă parte, prezența unei tăblii osoase vestibulare integre pune problema trepanării, care trebuie executată după protocolul descris anterior, pentru a nu provoca necroze osoase și a da posibilitatea dezvoltării unei flore patogene.

Deasemeni, de starea corticalei osoase trebuie să ținem cont la măsurile pe care le vom lua postoperator. Un proces cronic, cu activitate redusă, poate fi eradicat mecanic; un proces activ, care a distrus corticala osoasă, poate necesita instituirea unei terapii antibiotice pentru prevenirea complicațiilor septice.

Stomatologul de practică generală care întîlnește o problemă de patologie endodontică care, în opinia sa nu poate fi tratară prin tehnici nechirurgicale, va trimite de obicei pacientul la chirurgul oro-maxilo-facial pentru chirurgia periapicală.

Cauzele cele mai frecvente sunt inflamația periapicală cronică, vizibilă pe radiografie ca o radiotransparență, în combinație cu un canal radicular, cu acces coronar restricționat. Adesea, această inaccesibilitate este provocată de obturații radicularre prost plasate, sau un dispozitiv corono-radicular ce se presupune a fi greu de indepărtat.

O radiotransparență largă, o perforație, fractura radiculară sau un apex larg, pot fi tot atâtea motive de indicare a chirurgiei periapicale.

Din perspectivă endodontică, chirurgia periapicală este indicată doar atunci când s-a încercat realizarea unui tratament de bună calitate, dar nu a putut fi finalizat, sau în cazul în care nu s-a produs vindecarea după tratament.

Un set de 40 radiografii intraorale retro-dento-alveolare ale pacienților trimiși pentru chirurgie periapicală de către medicii din rețeaua stomatologică a județului Galați, le-am analizat la nivelul anului 2013.

În general, radiografiile au fost recomandate de către medicul de rețea. Radiografiile au fost evaluate independent de către un chirurg oro-maxilo-facial, un endodont și un stomatolog de practică generală (medic specialist).

Evaluând radiografiile disponibile, observatorii au considerat ca indicații reale pentru chirurgia endodontică doar 40-65% din cazurile trimise, restul fiind posibil de retratat endodontic.

Semnificativ, endodontul și medicul de practică generală, au considerat realizabilă retratarea, mult mai frecvent, în comparație cu chirurgul oral, poziția dintelui neavând influență asupra raționamentului .

REZULTATE ȘI Discuții

Radiotransparențele periapicale, decelate înainte sau după completarea terapiei endodontice, sunt situațiile cele mai frecvente de indicare a chirurgiei periapicale și sunt reprezentate în majoritate de către granulomul și chistul periapical.

În majoritatea cazurilor însă, prezența unei zone radiotransparente este un indiciu al unui tratament endodontic de proastă calitate.

În patogeneza indicațiilor de rezecție apicală intră, fără doar și poate, condițiile puțin propice unei terapii endodontice "ca la carte" cum ar fi respectarea normelor de asepsie și antisepsie cerute de o intervenție endodontică.

Am constatat însă o prevalență deosebit de mare a osteitei cronice periapicale. În aceste cazuri, nici nu se mai tentează terapia endodontică, fie din comoditate, fie din rațiuni financiare (materialele și substanțele medicamentoase care ar putea trata pe cale endodontică această afecțiune fiind costisitoare), și se trece direct la indicația de rezecție apicală.

În studiul nostru, bazat pe examinarea radiografică, au fost considerate ca fiind indicații reale pentru chirurgia periapicală 40-65% din cazuri, celelalte putând fi rezolvate fără tratament chirurgical

În general endodontul a considerat mult mai mulți dinți ca acceptabili pentru tratament endodontic corect decât medicul de stomatologie generală sau chirurgul oro-maxilo-facial. Aceasta sugerează că specializarea și experiența influențează foarte mult decizia terapeutică. Aceste observații confirmă datele din literatură .

Deși observatorii aveau oarecare diferențe de opinie, un procentaj substanțial din cazurile trimise pentru chirurgie endodontică au fost considerate ca fiind nefondate, fapt ce confirmă presupunerea că pacienții cu probleme endodontice au fost trimiși pentru tratament chirurgical mult mai frecvent decât este necesar, conform datelor oferite de examenul radiografic.

În primul rând, în studiul nostru observațiile au fost făcute doar pe baza analizărilor radiografiilor în timp ce semnele și simptomele și semnele clinice pot să fi influențat decizia doctorului. Totuși este greu de crezut că mulți dinți considerați apți pentru retratare au trebuit să fie trimiși pentru chirurgie endodontică ca urmare doar a durerii sau tumefierii.

Probabil că în multe cazuri, medicul care a recomandat chirurgia endodontică poate să fi considerat retratarea o procedură dificilă și cronofagă. Este totuși chestionabilă din punct de vedere etic dacă această motivație este validă atunci când se recomandă procedura chirurgicală.

Deoarece principala cauză a inflamației periapicale este de natură endodontică (SJOGREN, SUNDQVIST), tratamentul chirurgical nu poate fi considerat ca de primă elecție, deoarece nu debridează canalul radicular, așa cum face terapia endodontică .

Niciodată chirurgia periapicală nu trebuie realizată înainte de a se fi realizat tratamentul convențional canalar nechirurgical .

În practică însă, din multiple motive, această interpretare nu este intotdeauna adevărată deoarece factori precum costul, tipul de asigurare medicală, îndemânarea operatorului și durata tratamentului pot juca un rol important.

Rezecția apicală este intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează porțiunea apexiană a rădăcinii, împreună cu elementele patologice din jurul său. Ea are scopul de a îndepărta focarul patologic apical și periapical, pentru a face posibilă obturația corectă a canalului radicular .

Privită din punctul de vedere al conservării dinților, rezecția apicală este un procedeu valoros în evitarea edentației precoce, ea fiind de fapt considerată ca o metodă chirurgicală ce vine în ajutorul terapiei endodontice conservatoare. Operația este salvatoare când alte metode conservatoare de tratament nu au obținut vindecarea leziunilor periapicale.

Ori de câte ori patologia periapicală subzistă în condițiile unui tratament endodontic considerat ca fiind corect, prin chirurgie endodontică – în speță rezecție apicală, se poate îndepărta focarul patologic apical și periapical, creîndu-se astfel condițiile pentru vindecarea proceselor patologice periapicale, pentru restructurarea tisulară completă. Rezecția apicală are scopul de a evita extracția dintelui cauzal, păstrând o situație cât mai favorabilă viitoarelor lucrări protetice.

Necesitatea intervenției chirurgicale este probabil consecința unui eșec al tratamentului conservator, a unei greșeli de tehnică, sau a comodității practicianului, care preferă să recurgă la o intervenție chirurgicală înainte chiar de a tenta un tratament conservator.

Stomatologul de practică generală care intâlnește o problemă endodontică care, în opinia sa nu poate fi tratară prin tehnici ne chirurgicale, va trimite de obicei pacientul la chirurgul oral/maxilo-facial pentru chirurgia periapicală. Cauzele cele mai frecvente sunt inflamatia periapicală cronică, vizibilă pe radiografie ca o radiotransparență, în combinație cu un canal radicular, cu acces coronar restricționat.

Din perspectivă endodontică, chirurgia periapicală este indicată doar atunci când s-a încercat realizarea unui tratament de bună calitate, dar nu a putut fi finalizat, sau în cazul în care nu s-a produs vindecarea după tratament.

Evaluând radiografiile disponibile, observatorii au considerat ca indicații reale pentru chirurgia endodontică doar 40-65% din cazurile trimise. În general endodontul a considerat mult mai mulți dinți ca acceptabili pentru retratare decât generalistul sau chirurgul OMF. Aceasta sugerează că specializarea și experiența influențează foarte mult decizia terapeutică.

Deși rata de succes a retratării endodontice nechirurgicale este mai scăzută decât în cazul tratamentelor de novo, pot exista și alți factori care influențează decizia de a trimite cazuri care par apte pentru retratare. Probabil că în multe cazuri, medicul care a recomandat chirurgia endodontică poate să fi considerat retratarea o procedură dificilă și cronofagă. Este totuși chestionabilă din punct de vedere etic dacă această motivație este validă atunci când se recomandă procedura chirurgicală.

Niciodată chirurgia periapicală nu trebuie realizată înainte de a se fi realizat tratamentul convențional canalar nechirurgical. În practică însă din multiple motive, această interpretare nu este intotdeauna adevărată deoarece factori precum costul, tipul de asigurare medicală, îndemânarea operatorului și durata tratamentului pot juca un rol important.

Rezecția apicală este o tehnică valoroasă de păstrare pe arcadă a unor unități odonto-parodontale altminteri compromise din punct de vedere morfologic și funcțional

BIBLIOGRAFIE

Abou-Rass M., Bogen G.: Microorganisms in closed periapical lesions. Int Endodontic Journal 31, 39±47, 1998

Aldescu C.: "Radiologie stomatologică", 1997

Alikan M.K, Sen B.H: Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis using calcium hydroxide: a long-term study. Endodontics and Dental Traumatology 12,215–21. 1996

Allen R.K, C.W, Brown C.E. : A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. Journal of Endodontics15, 261-6, 1989

Andreescu C., Cherlea Val., Varlan C., Varlan Virginia, Dimitriu B.: Elemente de odontologie. Ed.Prahova, , 1998.

Andreescu C-tin.: Bolile pulpei dentare, Ed.CERMA, București, 1996.

Baumgartner J.C: Microbiologic and pathologic aspects of endodontics. Current Opinion in Dentistry1,737-43. 1991

Baumgartner J.C, Falkler W.A: Bacteria in thc apical 5 mm of infected root canals, J Endodont 17:380, 1991.

Baumgartner J.C,Watkins B.J, Bae K.S, XiaT. : Association of black-pigmented bacteriawith endodontic infection. Journal of Endodontics 25, 413-5. 1999

Bell G.W. : A study of suitability of referrals for periradicular surgery. British Dental Journal 184,183-6. 1998

Bender I.B :Factors influencing the radiographic appearance of bony lesions. Journal of Endodontics 8, 161± 70 1982 .

Bender I.B, Naidorf I.J, Garvey G.J. : Bacterial endocarditis: a consideration for physician and dentist. Journal of the American Dental Association 109, 415±20. 1984

Bender I.B, Seltzer S. :Roentographic and direct observation of experimental lesions in bone: 1. Journal of the American Dental Association 62, 152–60. 1961

Bergenholtz G., Lekholm U., Milthon R., Heden G., Ödesjö B., Engström B. :Retreatment of endodontic fillings. Scandinavian Journal of Dental Research 87, 217±24. 1979

Buckley M., Spangberg L.S.W. :The prevalence and technical quality of endodontic treatment in an American subpopulation. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 79, 92–100. 1995

Buiuc D., Bosnea D., Stadoleanu C. : "Microbiologie orala" Ed. Apollonia, . 1999

Byström A., Happonen R.P, , Sundqvist G. : Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endodontics and Dental Traumatology 3, 58±63. 1987

Carr G. :Surgical endodontics. In: Cohen S, Burns R., eds. Pathways of the Pulp, 5th edn. : CV Mosby Co., 546–52. 1994

Cawson R.A.: "A Textbook of Oral Surgery", 1992

Chapman H.Beckett H.: Impact of a restorative dentistry service on the prescription of apical surgery in a district general hospital. Annals of the of Surgeons of 78, 369-71 1996

Chapnick L.: External root resorption: an experimental radiographic evaluation. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 67, 578–82. 1989

Chen S.Y., FantasiaJ.E., Miller, A.S.: Hyaline bodies in the connective tissue wall of odontogenic cists, j.oral. Path. 1981, 10,147

Cheung G.S.P. :Endodontic failures – changing the approach. International Dental Journal 46,131-8. 1996

Cheung L.K, Lam J. :Apicectomy of posterior teeth – a clinical study. Australian Dental Journal 38, 17–21. 1993

Cohen A., Machtou P.: Lesions endo-parodontale – considerations anatomo-cliniques" Le journal de parodontologie et d'implantology dentare vol 20, nr.l, 2001

Cohen S., Burns R.C: "Pathways of the Pulp" 7th Edition, Mosby, , 1998

Friedman S., Lustmann J., Shaharabany V.: Treatment results of apical surgery in premolar and molar teeth. Journal of Endodontics 17, 30–3. 1991

Gafar M., Iliescu A.: Odontologie Endodonție clinică și practică Ed.Med.București, 1998

Gănuța M., Burlibasa C. : "Chirurgie maxilo-faciala" 1998

Gartner A.H.: Advances in endodontic surg. Dent.Clin.North.Am. 36: 357, 1998.

Gay Escoda C., Penarrocha D. M, Berini L.: Lesiones periapicales. En: Gay Escoda C, Berini Ayt.s L. Cirugia Bucal. : Erg.n p. 749-80. 1999.

Glickman G.N., Koch K.A., 2000: 21st-century endodontics. J. Am. Dent. Assoc., 131 Suppl: 39S-46S

Gutmann J., Pitt Ford T., 1985: Posterior endodontic surgery: anatomical considerations and clinical techniques. Int. Endod. J.,18:8-34

Gutmann J.L., 1993: Parameters of achieving quality anesthesia and hemostasis in surgical endodontics. Anesth. Pain Control Dent., 2:223-226

Gutmann J.L., 2000: How far have we come in endodontic treatment? J. Hist. Dent., 48(2):90-91

Gutmann J.L., 2005: Biologic perspectives to support clinical choices in root canal treatment. Aust. Endod. J., 31(1):9-13

Gutmann J.L., Leonard J.E., 1995: Problem solving in endodontic working-length determination. Compend. Contin. Educ. Dent., 16(3):288-294

Gutmann, J.L., Witherspoon D.E., 2002: Obturation of the Cleaned and Shaped Root Canal System. In Cohen S., Burns R.C., editors: Pathways of the Pulp, 8th Edition. St. Louis: Mosby

Haapasalo M., Orstavik D.: In vitro infection and disinfection of dentinal tubules. Journal ofDental Research 66,1375-9. 1987

Laba E., 1992: Morfopatologie stomatologică, Litografia U.M.F., Iași

Laba E., 1999: Patologie orală, Edit. Apollonia, Iași

Lacronique G., "Enciclopedie Medico-chirurgicale", 1939

Lewis D.R., Block R.M., Hill C.N.C. :Management of endodontic failures. Oral Surgery Oral Medicine and Oral Pathology 6, 711-21 1988

Lopes H.P., Siqueira J.F. Jr. Endodontia: Biologia E Técnica Rio de Janeiro: Medsi. 1999

Luebke R.G. Surgical endodontics. Dental Clinics of 18, 379±91. 1974

Melville T.H., Birch R.H.: Root canal and periapical floras of the infected teeth, Oral Surg 23:93, 1967.

Mocanu C., Vataman M.: Endodonție Practică. Editura Apollonia , 2000

Moiseiwitsch J.R.,Trope M., Hill C.: Nonsurgical root canal therapy treatment with apparent indications for root-end surgery. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontics 86,335-40. 1998

C. A., Saunders W. P.: Root canal treatment and general: a review of the literature Int Endodontic Journal, 33, 1±18, 2000

Nimigean V., 2006: Anatomie clinică și topografică a capului și gâtului. Note de curs și lucrări practice pentru studenții Facultății de Medicină Dentară, Edit. Universitară Carol Davila București

Persson G.: Periapical surgery of molars. Int Journal of Oral Surgery 11, 96–100. 1982

Pitt Ford T.R: The radiographic detection of periapical lesions in dogs. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 57, 62–7. 1984

Popescu E., 1999 : Chirurgie orală. vol. I. Edit. Cantes , Iași

Popescu E., 2000: Chirurgie Endodontică, monografie, Editura Cantes, Iasi, 2000

Popescu V. :"Chirurgie buco-maxilo-facială", 1966

Popescu V., Burlbașa C, : "Tehnici curente de chirurgie stomatologică", 1966

Rud J., Andreasen J.O., Möller Jensen J.E. :Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery. International Journal of Oral Surgery 1 , 195–214. (1992)

Rud J., Andreasen J.O., Möller Jensen J.E.: A follow-up study of 1 000 cases treated by endodontic surgery. Int Journal of Oral Surgery 1, 215±28. 1992

Stroia M., Streba P., : "Cauze de eșec în rezecția apicală", 1980

Timosca Gh., Burlibașa C,: "Chirurgie buco-maxilo-facială", En Did și Ped, București, 1983

Timosca Gh., Streba P., Vicol Carmen,: "Indicațiile și valoarea rezecției apicale în tratamentul parodontitei apicale cronice", 1978

Timosca Gh., Stroia Maria,: "Eșecuri ale rezecției apicale", 1977

Torabinejad M. et al: Factors associated with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulps, J Endod 14:261, 1988.

West J., 2006: Endodontic update 2006. J. Esthet. Restor. Dent., 18(5):280-300

West J.D., 2001: Finishing: the essence of exceptional endodontics. Dent. Today, 20(3):36-41

West J.D., 2004: The microscope in 21st century endodontics. Pract. Proced. Aesthet. Dent., 16(3):suppl 3-5