Kinoterapia In Recuperarea Articulatiilor Artrozice

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL I. ARGUMENTAREA TEORETICO – STIINTIFICĂ

I.1.Actualitatea și importanța kinetoterapiei în recuperarea articulațiilor artrozice

I.2.Evolutia kinetoterapiei in recuperarea articulației artrozice

I.3.Precizarea noțiunilor întâlnite în titlul lucrării

I.4.Studiul critic al literaturii de specialitate

I.5.Particularitățile specifice domeniului ce va fi influiențat

I.5.1.Date anatomofiziologice și biomecanice ale genunchiului

I.5.1.1.Structura fiziologică a genunchiului

I.5.1.2Componente anatomice ale genunchiului

I.5.1.3.Biomecanica genunchiului

I.5.2.Generalități privind artrozele

I.5.2.1.Procesul degenerativ articular

I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ

I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului

I.5.3,Anatomia patologică a gonartrozei

I.5.3.1.Evolutia patologică a gonartrozei

CAP.II.IPOTEZĂ.SCOP.SARCINI

II.1.Ipotezele cercetării

II.2.Motivația realizarii temei

II.3. Scopul și obiectivele studiului

II.4.Metodologia cercetarii

II.5.Teste și măsurători efectuate

CAP.III.Organizarea cercetarii

III.1.Organizarea cercetarii

III.2Durata și etapele cercetării

III.3.Eșantioanele de subiecți cuprinși în cercetare

III.4.Principii de tratament

III.5.Cazuistică proprie

CAP.IV.REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

IV.1.Analiza comparativă a rezultatelor și interpretarea lor

IV.2.Interpretarea statistică a rezultatelor (inițial-final)

CONCLUZII

RECOMANDĂRI

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

C A P I T O L U L I

ARGUMENTAREA TEORETICĂ

I.1.Actualitatea și importanța kinetoterapiei în recuperarea articulațiilor artrozice

Profundele transformări aduse de progresele fără precedent înregistrate de societatea umană mai ales în domeniul tehnic, au determinat modificări semnificative în regimul de viață al populației. Munca fizică și mișcarea în general au fost reduse treptat datorită creșterii gradului de confort și civilizație. Dar reducerea efortului fizic a creat sedentarismul care în zilele noastre este considerat ca o adevărată boală a civilizației umane. Stimularea progresivă a sedentarismului în timpul activității profesionale – pe de o parte și schimbarea modului de alimentație – pe de altă parte, au consecințe nefavorabile asupra sănătății omului. Dacă la acestea adăugăm și faptul că, în timpul liber tot mai mulți oameni din țara noastră preferă să rămână în fața televizorului, așezat confortabil și dacă se poate mâncând și ceva bun, la ce radiografie a sănătății ne putem aștepta?

Realizarea acestei lucrari are ca idee predominantă aducerea unei contribuții în vederea precizarii unor aspecte prticulare ale afectiunilor artrozice.

Pe langă o serie de aspecte medicale și chirurgicale sumar amintite,lucrarea subliniază importanta elementelor de anatomie functională aplicate în recuperarea articulației artrozice.

Toate disciplinele terapeutice care abordează dificila problemă a recuperării artrozei, trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în tratament.

Pe scurt în lucrare au fost cuprinse ca tema generalității înaintea prezentării fazelor succesive de tratament prin gimnastica medicală. În cadrul recuperării medicale, ca proces medico-social complex, kinetoterapia reprezintă un mijloc terapeutic de bază. Importanța kinetoterapiei rezultă din insăși prelungirea ei atâta timp cât evoluază afectiune.În cazul artrozei kinetoterapia se poate prelungi pe o durată lungă de timp.

În procesul complex al recuperării sunt implicați mai mulfi specialiști din diverse domenii de activitate. În acest fel, recuperarea apare ca multidirecțională, ceea ce impune o acțiune concentrată.

Contribuția membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientată spre îndepartarea sau ameliorarea cât mai posibil a stării de disfuncțonalitate fizică, senzorială și psihică a pacientului în vederea reintegrarii acestuia pe plan socio-profesional.

Ca o prelungire a activității terapeutice a echipei este rolul pe care îl poate avea familia, care printr-o bună colaborare pot ajuta la o bună reintegrare a pacientului în activitățile socio-profesionale.

Tratarea afecțiunilor aparatului locomotor impune colaborarea unei echipe complexe de specialiști din domeniile: chirurgie, ortopedie, fizioterapie, kinetoterapie, tehnicieni din domeniul ortezării și protezării, precum și alte cadre medicale și paramedicale, fiecărui specialist revenindu-i sarcina de îndeplinire a unor obiective specifice pregătirii.

I.2.Evoluția aspectului ce urmează a fi studiat

Termenul de kinetoterapie este preferat astăzi pentru a defini utilizarea mișcării ca – mijloc terapeutic, corespunzător aspectului practic, aplicației în terapie al unui domeniu științific bine conturat și fundamentaț acela al kinetoterapiei (Dalli, 1970), ca știință a mișcării fizice. KM. Newell, 1990.

Metodologia kinetoterapiei reprezintă baza recuperării medicale, principala formă de refacere a funcțiilor diminuate în urma unor boli sau traumatisme. În același timp, metodele terapiei prin mișcare au indicații largi în majoritatea capitolelor de patologie (aspect terapeutic) și mai modern în profilaxia primară a unor grupe largi de afecțiuni ale sistemului locomotor, ale aparatului cardio-vascular, aparatului respirator, etc. (aspect profilactic). Kinetologia cuprinde decât trei mari capitole ce se suprapun celor trei tipuri de asistența medicală: profilactică, terapeutică și de recuperare.

Kinetologia a devenit o știința cu legi proprii, cu metode proprii de studiu și de exprimare. Este o știința interdisciplinară bazându-se pe cunoștințe din domeniile biomedicale, socio-psiho-pedagogice și metodice, din care și-a extras și adaptat propriile baze teoretice.

Obiectul propriu de studiu al acestei științe este: menținerea, restabilirea sau stimularea funcției. În cadrul metodologiei de kinetoterapie științifică includem astăzi forme largi de utilizare a energiei mecanice, independent de mijloacele utilizate: activitate motorie voluntară, a subiectului însuși, forța mecanică imprimată de kinetoterapeut, forța gravitatională, forța hidrostatică a apei, forțele mecanice ajutatoare sau rezistive, realizate cu ajutorul unor instalații de scripetoterapie cu contragreutăți, a unor aparate de mecanoterapie.

Domeniul metodologiei de fundamentare a unor incercări de sistematizare de kinetoterapie face obiectul unor continue cercetări.

Terapia prin mișcare intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, în cadrul planului terapeutic general, fără a exclude alte terapii. Importanța ei rezultă din însăși folosirea ei atât timp cât afecțiunea evoluează, acționând în vederea reeducării funcției diminuate sau pierdute, urmărindu-se atingerea unui nivel de dezvoltare a acestora, care să-i asigure pacientului integrarea socio-profesională. În unele leziuni ale aparatului locomotor, este necesară continuarea terapiei prin mișcare în scop profilactic, pentru a preveni apariția recidivelor, cât și pentru consolidarea și menținerea rezultatelor obținute (kinetoprofilaxia de gradul III).

Obiectivele kinetoterapiei în cadrul recuperării funcționale sunt realizate prin mijlocul sau de baza, exercițiul fizic. Exercitiul fizic este reprezentat de o acțiune voluntară, deliberat concepută și repetată sistematic în cadrul unui proces educațional organizat, în scopul realizarii unor obiective concrete. El este elementul de bază, care, prin asamblare și structurare, constituie baza unor metode și procedee care se folosesc în kinetoterapia profilactică, terapeutica sau recuperatorie și prin interrelațiile sale psiho-motrice contribuie la readaptarea individului în viața socială.

Eficiența recuperării depinde de o serie de factori cooperarea pacientului;

o bună relaxare a musculaturii; condiții optime pentru activitatea funcțională a segmentelor afectate sau a întregului corp; evitarea instalării durerii; urmărirea

efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardio-vascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos. Aceasta terapie și-a îmbunatățit conținutul și forma având o metodologie specifică care se dovedește a fi salutară în procesul de recuperare.

Gonartroza, având o incidentă superioară față de coxartroză, însă fiind pentru o lungă perioadă de timp mai bine suportată,este întâlnită frecvent în serviciile de reumatologie, dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată și în cele de ortopedie. Din cei peste 1 000 de bolnavi noi luați în evidența anual pentru gonartroza într-un serviciu de reumatologie (Glimet), doar 2% sunt spitalizați și din aceștia se recrutează cazurile cele mai grave, care necesită și un tratament ortopedico-chirurgical.Heine (1926), pe 1 002 autopsii, arată că gonartroza se situează pe primul loc în clasificarea topografică a artrozelor. În a Vll-a decadă a vieții, pe 190 de genunchi, gonartroza era prezentă în 20% din cazuri la bărbați, și în 41,2 % din cazuri la femei.

Gonartrozele considerate primitive – ale căror cauze,nu sunt înca bine cunoscute- apar, în majoritatea statisticilor, cu o predilecție marcată la femei, spre vârsta menopauzei. Din 4 pacienți cu gonartroză, 3 sunt femei. Debutul clinic se situează între 40 și 70 de ani, cu un maximum la 50, localizată fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la întreaga articulație. Sunt frecvent întâlnite asocierile cu obezitatea (între 45 și 65 %) și cu varicele (între 20 și 44% din cazuri). Se întilnește deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoză, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloși și dureroși, cu genu varum și flexum, de cele mai multe ori în cadrul unor poliartroze

Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, în a Ill-a sau a IV-a decadă a vieții, este de obicei unilateral (bilateral, dacă afecțiunea ce precedă artroza prinde ambii genunchi) și nu se însotește de modificări artrozice ale celorlalte articulații.. Statisticile medicale dau în prezent 53 % forme aparent primitive, față de 47 % forme secundare. Gonartrozele obezilor sunt și ele secundare. prin supraîncarearea impusa genunchilor.

I.3.Precizarea noțiunilor întâlnite în titlul lucrării

Indiferent de unghiul de vedere sub care am fi ispitiți să enumerăm judecăți de de valoare asupra aparatului locomotor, suntem obligați să acceptăm paradoxul că acest aparat reprezintă inceputul și sfârșitul corpului omenesc.

Reprezintă inceputul deoarece este primul aparat care s-a structurat și prin desăvarșirea lui, a antrenat concomitent și a adaptat corpului restructurarea celorlalte aparate și sisteme.Aparatul locomotor servește mișcarea, iar mișcarea este forma primordială de manifestare a vieții.

Reprezintă sfârșitul deoarece s-a organizat fortuit la periferia corpului omenesc,la limita dintre corp și mediul înconjurător, realizând mijlocul care permite independența vitală dintre acestea.

Apare justificat interesul crescut pentru cunoașterea aparatului locomotor, față de care specialiștii dintr-o gamă largă de domenii de activitate iși concentrează atenția.

Anatomia (la cuvintele grecești ana=prin, și tomnein=a tăia) este acea ramură a științelor bilogice ce se ocupă cu studiul structurii ființelor organizate, mijlocul primordial de investigație fiind disecția.

Cercetările anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale științelor naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia și biomecanica.Studiul izolat pur decriptiv saent 53 % forme aparent primitive, față de 47 % forme secundare. Gonartrozele obezilor sunt și ele secundare. prin supraîncarearea impusa genunchilor.

I.3.Precizarea noțiunilor întâlnite în titlul lucrării

Indiferent de unghiul de vedere sub care am fi ispitiți să enumerăm judecăți de de valoare asupra aparatului locomotor, suntem obligați să acceptăm paradoxul că acest aparat reprezintă inceputul și sfârșitul corpului omenesc.

Reprezintă inceputul deoarece este primul aparat care s-a structurat și prin desăvarșirea lui, a antrenat concomitent și a adaptat corpului restructurarea celorlalte aparate și sisteme.Aparatul locomotor servește mișcarea, iar mișcarea este forma primordială de manifestare a vieții.

Reprezintă sfârșitul deoarece s-a organizat fortuit la periferia corpului omenesc,la limita dintre corp și mediul înconjurător, realizând mijlocul care permite independența vitală dintre acestea.

Apare justificat interesul crescut pentru cunoașterea aparatului locomotor, față de care specialiștii dintr-o gamă largă de domenii de activitate iși concentrează atenția.

Anatomia (la cuvintele grecești ana=prin, și tomnein=a tăia) este acea ramură a științelor bilogice ce se ocupă cu studiul structurii ființelor organizate, mijlocul primordial de investigație fiind disecția.

Cercetările anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale științelor naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia și biomecanica.Studiul izolat pur decriptiv sau pur topografic al diverselor organe și sisteme a fost completat prin studiul funcțiilor acestora.Fiziologia, biochimia și biomecanica au însuflețit vechile descrieri anatomice, le-au dat viață, prezentându-le într-o viziune dinamică.

Biomecanica este știința care se ocupa cu studiul repercusiunilor forțelor mecanice asupra structurii funcționale a omului in ceea ce privește arhitectura oaselor, a articulațiilor și a mușchilor ca factori determinanți ai mișcării.

I.4.Studiu critic al literaturii de specialitate

Istoria recuperării medicale se pierde în istoria medicinei,primele date fiind legate de numele lui Hipocrat,dar adevărata organizare e profil de recuperare cu circuite bine definite se realizează abia după cel de-al doilea război mondial. Putem menționa câteva nume remarcabile, prin strânsa legatură cu istoria recuperării, dintre care notăm pe Frank H. Krusen,considerat ca tatăl medicinei fizice și Haward A. Rusk, promotor și susținător al recuperării medicale, în timpul și după cel de-al doilea război mondial.

Recuperarea impune un program de pregătire activă a pacientului pentru a stimula la maximum posibil potențialul funcțional, având ca finalitate redobândirea unui nivel de activitate social și profesional satisfăcător. Aceste imperative dovedesc că programele de recuperare medicală sunt programe active,creative,care necesită un efort coplectiv al unui larg grup de specialiști: kinetoterapeut, fizioterapeut, ergoterapeut, logoped, psiholog etc. Pe de altă parte,implică un efort din partea pacientului și a familiei,pe langă care acesta îsi va continua programul de recuperare,în funcție de motivația și suportul pe care il poate asigura.

I.5.Particularități specifice domeniului ce va fi influențat

I.5.1.Date anatomofiziologice și biomecanice ale genunchiului

Reprezentând cea mai mare articulație a corpului, genunchiul are o structura complicată, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale cărei mecanisme fine nu sunt cunoscute înca în totalitate. Așezat la mijlocul levierului membrului inferior, el controlează distanța corpului față de sol. Din punct de vedere mecanic, genuchiul trebuie să facă față la două imperative contradictorii :

mare stabilitate în extensie, pozițe în care genunchiul lucrează

predominant prin compresie, sub acțiunea greutății corpului;

mare mobilitate, care, de la un anumit grad de flexie, să asigure

cursa și orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularitățile terenului. În realitate, genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu numai în extensie, ci și în diverse grade de flexie, pentru a face fața tuturor împrejurărilor, atât ale unei vieți normale (urcatul și coborâtul scărilor, de exemplu), cât și celor mai complexe și violente mișcări din timpul sportului (fotbal, rugbi, schi etc.).

I.5.1.1.Structura fiziologică a genunchiului

Apărut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase,așezat între machetele cartilaginoase ale femurului și tibiei, genunchiul se va dezvolta sub acțiunea forțelor mecanice, inițial prin apariția unei cavități, apoi prin modelarea suprafețelor articulare ca urmare a mișcării. Nivelul de inserție a mușchilor periarticulari are un rol important în această modelare a suprafețelor articulare;

Curburile femurului și ale tibiei sunt explicate astfel:în plan frontal tibia poate fi considerată ca o coloană incarcată, fixata la ambele extremități, ceea ce determină apariția unei curburi situate în cele două pătrimi medii ale coloanei (fig. 1). Femurul a fost comparat cu o coloană incarcată excentric, fixa la extremitatea sa inferioară și mobilă la cea superioară, ceea ce, potrivit teoriei coloanelor, determina apariția unei curburi care cuprinde două treimi superioare din lungimea osului (fig. 2). În plan sagital, lunga curbură a femurului, cu convexitatea anterioara, este asemanată cu o coloană mobilă la ambele extremități (fig. 3). Tibia are în plan sagital trei tipuri de unghiulări, (fig. 4) :

retrotorsiunea (T), adică proiectarea posterioară a extremității

sale superioare ;

Fig1. – Fig. 2 Fig. 3.

retroversiunea (v), care înclină suprafața superioară a platoului tibial cu 5 – 6C față de orizontală ;

retroflexiunea (F), prin care se realizează încovoierea posterioară a diafizei. În plan sagital, această retroflexie reprezintă o coloană mobilă la ambele extremități, curbura cuprinzând intreaga lungime a diafizei. În cursul flexiei, curburile cu concavitatea posterioară ale femurului și tibiei realizează un spațiu disponibil pentru voluminoasa masă musculară (fig. 5).

Axa condililor femurali rămânând în plan frontal, femurul și tibia vor -suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni, realizindu-se anteversia colului femural și rotația în afară a axului articulației tibio-tarsiene. Eșalonate în lungul membrului inferior, aceste torsiuni se anulează reciproc, astfel încat axul articulației gleznei se gasește aproape în aceeași direcție cu axul colului femural. În timpul mersului, inaintarea membrului oscilant duce șoldul omolog înainte, bazinul pivotează, astfel încât axul piciorului este dirijat direct anteroposterior, ceea ce permite derularea optimă a pasului.

Fig. i. — Tibia in plan sagital poate fi asimilata unei coloane mobile la ambele extremitati

Fig. 5 — In cursul flexiei curburile cu concavitatea posterioara ale tibiei si femurului realizeaza un spatiu disponibil pentru vo-luminoasele mase musculare

I.5.1.2.Componente anatomice ale genunchiului

În descrierea anatomiei genunchiului ne vom limita la enumerarea acelor elemente care ne vor permite o înțelegere exactă a biomecanieii. Din punct de vedere anatomo-funcțional, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri : portante; de fixare; de alunecare; care participă la mișcările active ale genunchiului:

Structurile portante. Acest tip de structuri este reprezentat de extremitățile

osoase ale femurului, tibiei și rotulei. Extremitatea inferioara a femurului prezintă o trohlee ce se desparte în doi condili divergenti (condiliul lateral și medial), care se sprijină pe două platouri tibiale. Anterior, trohleii ii corespunde suprafața articulară posterioara a rotulei.

Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (măsoară 10 mm, deci cu 2 mm mai mult decât cel lateral) și coboară mai jos (2 – 7 m) decât cel lateral, astfel încat femurul, așezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcție oblică în sus și în afara. Din profil, forma condililor realizează o volută – raza de curbură crescand dinapoi-înainte de la 17 la 38 mm, pentru cel medial, și de la 12 la 60 mm, pentru cel lateral (fig 6 a, b). De la aceste valori maxime, raza de curbură începe să scadă din nou până la 15 mm pentru condilul medial și până la 16 mm, pentru

cel lateral.

Fig. 6. — Condilii femurali au o forma de voluta

Deci,în totalitate fiecare condiliu este alcătuit din doua spirale – anterioară și posterioară -, alipite, care au centrii de curbură dispuși după alte două spirale (fig. 6). Spiralele anterioare corespund trohleii și fac parte din articulația femuro-patelara. Corespunzator condililor femurali, tibia prezintă două cavități glenoide: cea medială, mai adâncă cu 2,5-3 mm decât cea laterală, este concave în sus, având o raza de curbură de 80 mm; cea laterală, convexă în sens sagital și concavă în sens transversal, are o raza de cubura de 70 mm(fig.7).Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare din ele primește transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite.

Invers conformată față de troheea femurală, suprafața articulară rotuliană prezintă, în afara crestei verticale ce desparte cei doi versanți (medial și lateral), două creste orizontale, descrise de De Palma, care împart în trei suprafețe orizontale ce iau contact cu femurul, în mod succesiv, în cursul mișcărilor de flexie-extensie.

Structura extremităților osoase marchează, prin sistemul lor trabecular, traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femurală distală are două sisteme trabeculare : unul pleacă de la corticala miedială și se pierde, în parte, în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) și, în parte, în condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracțiune); al doilea pornește de la corticala laterală și realizează o dispoziție simetrică.

Fig. 7. — Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta doua cavitați glenoide cu raze de curbura deosebite (dupa Kapandji).

Suprafețele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3 mm pe femur, de 3-4 mm pe rotula, care atinge 6-7 mm în central glenelor tibiale. Fibrele colagene ale cartilajului sunt și ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor principale .Pentru rotulă fibrele sunt orientate de sus in jos ; pe trohlee ele urmează direcția acesteia și se departează spre exterior pe condilii femurali. În cartilajul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar, plecând din regiune spinelor. În caitilaj există elemente care rezistă la presiune-celulele cartilaginoase și altele care rezistă la tracțiune-fibrele substanței fundamentale. Structura acestuia este asemanatoare betonului armat.

Fibrele sunt așezate în special pe direcțiile eforturilor de tractiune, iar celulele pe direcțiile eforturilor de presiune ( fig 9).Suprafața articulară totală a genunchiului este considerată ca fiind în medie de 30 cm2.

Structurile de fixare au rolul de a menține în contact extremitățile oase,

permițând mișcările fară pierderea raporturilor reciproce dintre sprafețele articulare. Ele sunt reprezentate de o capsula foarte rezistentă, putând suporta tracțiuni de peste 300 kg, care, alături de ligamente, asigură stabilitatea genunchiului. Când genunchiul este în extensie completă, .capsula se află sub tensiune; când începe flexia, ea se întinde în partea anterioara, dar se relaxeaza posterior realizând și o stabilizare a mișcărilor de rotație a gambei.

Capsula este prevazută cu ligamente de întărire. Ligamentul anterior al genunchiului este format de tendonul rotulian, care aderă lateral de capsulă, întărită la acest nivel de fascia genunchiului, expansiunile cvadricepsului și aripioarelor rotuliene (fig. 10). Ligamentul posterior este constituit din două părți laterale -calotele condiliene -, care aderă posterior și lateral de capsulă, și o parte mediană, formată din numeroase fibre, fie proprii -ligamentul popliteu arcuat -,fie provenite din tendonul recurent al semimembranosului – ligamentul popliteu oblic. Acest ligament posterior reprezintă punctul de rezistentă al extensiei (fig.11).Ligamentul colateral tibial prezintă un fascicul superficial format din fibre longitudinale directe (clasicul ligament lateral) și un strat profund,constituit dintr-o porțiune anterioara pre- și subligamentară (care include ligamentul femuro-meniscal și pe cel menisco-tibial) și o porțiune posterioară, care este o îngroșare a capsulei, cu fibre oblice ce se pierd în calota condiliană internă (fig. 12). Ligamentul colateral fibular, orientat în jos și înapoi între condilul femural și capul peroneului, este reprezentat de un cordon lung de 5-6 cm și gros de 4 -5 mm. În afara acestui fascicul principal, care este subțire, lung și ușor răsucit ,există un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt, care se îndreapta de la capul peroneului spre calota externă, alcătuind un arc pe sub care trece tendonul popliteului (fig. 13).

Fig. 10. -Planul capsulo-ligamentar fig11 .Planul capsulo-ligamentar

anterior al genunchiului. posterior al genunchiului

Fig. 12. -Planul capsulo-ligamentar fig13.Planul capsulo-ligamentar

medial al genunchiului. lateral al genunchiului

Ligamentele încrucișate (fig. 14 a),situate în partea centrală a articulației, sunt două structuri robuste, complexe, constituite din fibre răsucite în axul lor (în sensul acelor de ceasornic pentru genunchiul drept, văzut în fața). Ligamentul antero-extern pornește oblic în sus și în afara, de la suprafața tibială prespinala, pentru a se insera pe o suprafața verticală de pe fața internă a condilului lateral.

Fig.14. — a — ligamentele incrucisate ale genunchiuluii ; b — fiecare din cele dona ligamente incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog.

Ligamentul postero-intern pleacă de pe suprafața tibială retrospinală, merge în sus și înainte, pentru a se inseră pe suprafața orizontală de pe fața externă a condilului femural medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt decât cel antero-extern, reprezentând 3/5 din acesta. Acest raport reprezintă una dintre caracteristicile esențiale ale genunchiului și determină modul de funcționare a ligamentelor și forma condililor. Prin direcția pe care o au, ligamentele încrucișate se întretaie atât în plan sagital, cât și în plan frontal. În același timp, fiecare din cele două ligamente (antero- extern și postero-intern) se înciucișează în spațiu și cu ligamentul colateral omolog (fig. 14 b).Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un tesut conjuntiv bogat în fibre colagene, orientate fiziologic și conținând fibrocite. Acest țesut conjunctiv este puțin elastic, slab vascularizat. dar bogat inervat.

Structurile de alunceare înlesnesc mișcarea extremităților

osoase care sunt în contact reciproc,

facând mai alunecoase suprafețele și acționând ca amortizor al mișcărilor efectuate sub încărcare.Ele sunt reprezentate de meniscuri și, într-o măsură mai Hoffa de

bursele seroase extraarticulare ,de

membrane sinoviala care acționează și

Fig. 15. – Meniscurile au forma unor indirect, prin producerea lubrifiantului

semilune -lichidul sinovial.

Meniscurile (fig. 15) au forma unor semilune ale căror extremități corn anterior și posterior, sunt inserate pe platourile tibiale în regiunea spinelor și a suprafetelor pre- și retrospinale. Meniscul lateral în formă de ,,O" este mai gros și mai larg decât cel medial, în formă de „C”.Meniscurile prezintă o serie de conexiuni cu elementele vecine, importante din punct de vedere funcțional :

cu fața internă a capsulei, de care aderă ;

cu platoul tibial, prin inserțiile sale ;

coarnele anterioare ale celor două meniscuri sunt reunite de ligamentul

transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, există și un ligament transvers posterior între cele două coarne posterioare :

aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leagă marginea laterală a fiecărui

menisc de marginea corespunzatoare a rotulei;

ligamentele femuro-meniscal și menisco-tibial din stratul profund al

ligamentului colateral intern fixează meniscul intern la extremităților osoase ;

muschiul popliteu trimite, de la nivelul porțiunii sale tendinoase o expansiune

fibroasă la marginea posterioară a meniscului extern :

semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroasă la

marginea posterioară a meniscului intern ;

fibre din ligamentul încrucișat postero-intern se inserează pe cornul

posterior al meniscului extern, formând un ligament femuro-meniscal ;

inconstant, se pare că există fibre din ligamentul încrucișat anteroextern

care se inserează pe cornul anterior al meniscului intern.

Din punct de vedere histologic, meniscurile sunt alcătuite din fibrocartilaj. Pe o secțiune verticală se evidențiază o zonă bazală de inserție capsulară singura vascularizată la adulți și o zonă internă, intraarticulară avasculară, reprezentând triunghiul de sprijin. Zona bazală de inserție capsulară are o structură fibrovasculară. Fibrele sint dispuse în fascicule groase circulare. Componenta celulara este reprezentată de fibrocite. În jurul insertiei meniscale, vasele, împreună cu citeva fibre nervoase formează un semicerc, mai mult sau mai putin complet. Triunghiul de sprijin, având o structură fibrocartilaginoasă, avasculară la adulți,cuprinde trei sisteme de fibre : radiale – abundente la nivelul suprafețelor superioară și inferioară ale meniscului; longitudinale – situate în profunzime și dispuse în lungul axului mare al meniscului; verticale – mai sistematizate și anastomozate între ele. Componenta celulară este reprezentată mai ales, de condrocite, rotunde sau ovale, incapsulate,puțin numeroase, însă regulat repartizate ; numărul fibrocitelor este foarte redus. Între zona bazală și triunghiul de sprijin există o zona de trecere de rezistența minoră, căreia se repercutează toate solicitarile patologice ale meniscurilor – fie traumatice, fie degenerative.

Sinoviala genunchiului – parte integrantă din manșonul capsular este cea mai întinsă și cea mai complexă din toate sinovialele articulare.Ea înlesnește alunecarea atât direct, cât și indirect, prin secreția lichidului sinovial.Sinoviala este alcătuită dintr-un tesut conjurictivo-vascular, care este acoperit spre cavitatea articulară de un strat celular – cu aspect uneori continuu alteori întrerupt – caracterizat prin prezența a două tipuri de celule mai multe dintre acestea sunt de tip A și au caracteristicile unor macrofage iar cele de tip B par a fi secretoare de hialuronat.

Stucturile care participă la mișcările active ale genunchiului,

organele lui de mișcare, sunt muschii și tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate astfel;

Flexorii -Principali – bicepsul

– semimembranosul

– semitendinosul

-Accesori – gemenii

– popliteul

– plantarul subțire

– croitorul

– dreptul intern , activ pe genunchiul aflat în ușoară flexie.

Extensori – Principali – cvadriceps

– Accesori – tensorul fasciei lata,când genunchiul are deja un grad de extensie
Rotatori externi – bicepsul

– tensorul fasciei lata, când genunchiul este extins

– cvadricepsul, prin vastul lateral

Rotatori interni – semimembranosul

– popliteul

– muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul intern)

Forța de acțiune a extensorilor (în total 142,7 kgf) este cu mult mai mare decât cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat împotriva gravitației.

I. 5.1.3.Biomecanica genunchiului

Complexul anatomic al genunchiului realizează o parghie de gradul III, cu forța între punctul de sprijin și cel de rezistența (fig. 16). Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare, și anume în plan sagital, în sensul flexie-extensie. Secundar. există și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată.

Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal

orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale (fig. 17). În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie, și în sens invers în extensie.

£XT£HSOW

Fig. 16 -Complexul anatomic al genunchiului realizeaza o pirghie de gradul III.

Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120° (când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160c.

Fig.17.- Genunchiul in ansambluI Fig.18 -Miscarea descrisa

membrului inferior in cursul flexiei-extensiei

La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (,,mișcarea de șurub''). Începutul flexiei este insotită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri. Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°-, condilii alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt iși termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană, care intră în tensine. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliana medială, la capatul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blocheaza genunchiul în extensie.Pentru o nouă flexie articulația trebuie deschisa, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe.

Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial,ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral este fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se rotește pe loc, datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial; ligamentul încrucișat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul de rotație.

Rotația automată se datorează :

lungimii mai mari a condilului femural medial;

concavitătii glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale,care

permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;

orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare

mobilitate condilului femural lateral;

tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei; rotația

externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.

Fig.19. -Rotatia externa se insoteste de o inclinare in varus a gambei

Fig. 20. — Rotatia interna se insoteste de o inclinare in valgus a gambei

Axele femurului și ale tibiei, care în extensie formează un valgus fiziologic, se aliniază la 90° flexie în același plan sagital. Această corecție a valgus-ului fiziologic în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie a genunchiului nu este strict orizontal, ci într-un plan usor oblic înapoi și înauntru. Flexia este astfel o mișcare complexa, care combină cele doua grade de libertate și o variatie în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei.

În afara mișcării automate, exista și o rotație axiala, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximă de 30% pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă .La 90° flexie, rotația internă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei și axul femurului. Astfel, rotația externă se insoțește de o înclinare în varus a tibiei(fig.19),iar rotația înternă, de o înclinare în valgus (fig. 20).

Fiziologia meniscurilor. Deplasările meniscurilor, în cursul mișcărilor

genunchiului, se fac pasiv (prin împingerea lor de către condilii femurali) și active (prin tracțiunea lor : anterioară în extensie, de către ligamentul jugal și aripioarele meniscorotuliene, și posterioară în flexie, prin expansiunea semitendinosului. pentru meniscul medial, și a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului medial este de 6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. În rotații menisciurile urmează, de asemenea, deplasările condililor pe glene. În rotația externă – deci în mișcarea spre interior a condililor femurali -, meniscul lateral este tras spre partea anterioară a glenei tibiale, în timp ce meniscul medial este tras posterior. În timpul rotatiei interne meniscul medial este translat înainte, iar cel lateral este deplasat posterior. De fapt, meniscurile se deplasează prin deformarea lor, având punctele de inserție fixe.

Se enumeră cinci funcții importante ale meniscurilor ;

completează spațiul mort dintre femur și tibie ; în extensie condilii se

găsesc pe glene, care au raza de curbura cea mai mare și meniscurile sunt strâns interpuse între suprafețele lor ceea ce favorizează transmiterea pe o suprafață mare a forțelor de compresiune ; în flexie, condilii femurali prezintă glenelor tibiale o rază de curbură mică, meniscurile pierd parțial contactul, ceea ce, împreună cu relaxarea parțială a unor ligamente, favorizează mobilitatea în detrimentul stabilității:

centrează femurul pe tibie în cursul miscarilor;

participă la lubrifierea suprafețelor articulare ;

joaca rolul de amortizor al șocului între extremitățile osoase ;

împărțind articulația în două etaje – femuro-meniscal și menisco-tibial

transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între suprafețele articulare care alunecă în sens invers, într-o frecare simplă în fiecare din cele două compartimente articulare.

Articulația femuro-patelară. Rotula este atașată de tibie prin puternicul

ligament rotulian și alunecă pe suprafața trohleii femurale. Pornită din poziția de hiperextensie, de deasupra suprafeței articulare (unde o duce contracția cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul în treimea ei inferioară la începutul flexiei, prin treimea rnedie între 30 și 60° și pe fațeta articulară superioară de la 60°. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanța de două ori mai mare decât lungimea sa (descriind o curbă spre trohleea femurală), pe o distanța ce variază între 5 si 7 cm. Verticală în extensie și paralelă cu femurul, rotula devine orizontală cu fața articulară privind în sus în flexie maximă și se aplică sub condilii femurali(fig. 24 a). Această translație circumferențială se face în jurul axului de flexie a articulației genunchiului. Deplasarea importanta este posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul. In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac – unul subcvadricipital si doua laterorotuliene – , care se modifica, in cursul flexiei.

Fig. 24. — a— verticals in extensie, rotula devine orizontala in flexia maxima ; b — fata de tibie rotula se deplaseaza in jurul unui arc de cere, a carui raza este ligamentul rotulian (dupa Kapandji, modificat).

Atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul mișcârii de flexie rotula suferă o translație circumferențială în plan sagital și față de tibie. Translația se face în lungul unui arc de cere cu centrul situat la nivelul tuberozității tibiale anterioare, a cărui rază este egala cu lungimea ligamentului rotulian (fig. 24 b). Situată între 0 si 60° flexie înaintea tuberozității anterioare, rotula ajunge la 60° exact deasupra acesteia. Până la 60° unghiul din planul sagital dintre tendonul cvadri-cipital-rotula și rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de flexie a genunchiului, ceea ce asigură cvadricepsului un important rol stabilizator. Continuând mișcarea de flexie peste 60°, unghiul din planul sagital dintre axa cvadricepsului și a ligamentului rotulian va diminua mai repede decât unghiul de flexie a genunchiului.

Mișcările de rotație ale tibiei antrenează și deplasarea rotulei. Rotația internă, prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotația internă automată din cursul flexiei genunchiului reușește astfel să alinieze aparatul extensor, desființând unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. În cursul rotației externe a tibiei, rotația internă a condilior femurali va antrena rotula într-o deplasare de aceeași parte.

Vom enumera șase funcții ale rotulei :

Funcția primordială este aceea de a întări forța cvadricepsului. Aceasta indică faptul ea activitatea cvadricepsului întrunește condiții optime la un grad mic de flexie (25°), care corespunde poziției genunchiului în timpul mersului.

Prin prezenta cartilajului articular, rotula diminuează considerabil frecarea de

tendonul cvadricipital și înlesnește alunecarea sa.

Centralizează fortele divergente ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului,

transmițându-le ligamentului rotulian ; în felul acesta este evițiază luxația tendonului.

Rotula reglează tensiunea capsulară a genunchiului.

Rotula protejează, ca un scut, cartilajul trohleii.

Participă la estetica genunchiului.

Lubrifierea articulației genunchiului. Ceea ce domină fiziologia mișcării

articulare este coeficientul de frecare, deosebit de scăzut mai mic decât acela al

frecării dintre patine și gheața pe are alunecă.

Frecarea, neglijabilă pentru mișcarea de rulare, este prezentă odată cu apariția mișcării de alunecare. Spre deosebire de un lagăr mecanic, care se rotează continuu și cu viteze mari, articulația genunchiului – ca dealtfel toate articulațiile umane – oscilează lent, viteza scăzând până la 0 atunci când se schimbă sensul mișcării. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suportă articulația variază, mișcarea făcându-se uneori sub presiunea importantă a greutății corpului, alteori, când membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mică, creată de contracția musculară.Fenomenele de lubrifiere articulară sunt strâns legate de aceste caracteristici mecanice, ca și de proprietățile fizice, chimice și fiziologice ale constituenților articulari.

Suprafețele portante sunt acoperite de cartilajul articular – cuzinetul lagărelor mecanice – fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil atât în sens vertical cât și transversal. Gradul său de elasticitate diminuează dacă încărcarea sa durează peste o anumită limită, deci elasticitatea sa scade de unde și interesul unei funcționări intermitente. Asocierea deformării verticale cu cea transversală, în încarcare și în mers, asigură etalarea suprafetelor de contact. Datorită porozității sale, cartilajul funcționează ca un burete. Acest sistem de pompă este indispensabil atât nutriției cartilajului, cât și unei eficiente lubrifieri articulare.

Lubrifiantul – lichidul sinovial – este în cantitate de 1-2 ml pe întreaga suprafața a articulației genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasma sanguină., el este în mod normal clar, galben-pal și viscos. Se deosebește de plasma prin marea sa viscozitate, prin numărul mic de celule, printr-o concentrație mai redusă și o distribuție electroforetica deosebită a proteinelor sale.

Stabilitatea genunchiului. Conformația anatomică complexă a genunchiului concură nu numai la realizarea unei ample imobilități, ci da și posibilitatea obținerii unei importante stabilități articulare. Din acest punct de vedere se poate considera că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central – ligamentele încrucișate – și din formațiuni capsulo-liga-mentare. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în varum-valgum, iar capsula și ligamentele în totalitate, pe cea rotativă. Stabilitatea pasivă a genunchiului, în toate direcțiile, este asigurată de mai multe formațiuni capsulo-ligamentare — element preferential pus imediat în tensiune— și de altele de ajutor și întărire, care intră în acțiune când elementul preferențial este insuficient.

Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate este legat de variațiile lor de direcție și tensiune. În hiperextensie, ambele ligamente încrucișate sunt în tensiune, cel anterior sprijinindu-se în scobitura intercondiliană (fig. 26 B). În cursul flexiei (fig. 26 C), ligamentul încrucișat anterior tinde să devină orizontal, atingând aceasta dirceție la 90° (fig. 26 D), iar celpostero-intern se verticalizează. În flexia completă ligamentul încrucișat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 26 E). Deoarece fibrele ligamentelor încrucișate nu au toate aceeași lungime și direcție,

Fig. 16. — Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate este legat de direcția și tensiunea lor.

A — poziția ligamentelor în extensie ; B — în hiperextensie; C — în flexie de 45=; D — în flexie de 90=; E — în flexie maximă.

Cele două ligamente încrucișate nu suferă modificari în lungime, atât timp cât cei doi condili femurali sunt în contact cu cele două platouri tibiale.

Fiecare ligament – element de stabilitate pasivă – este intărit de un grup muscular element de stabilitate activă. Ligamentul colateral peronier face parte, împreună cu tendonul popliteului, tractul ilio-tibial și tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator lateral. Aparatul medial este reprezentat de inserțiile complexe ale semimembranosului și ale ligamentului colateral tibial. Regiunea posterioară se află sub controlul semimembranosului, popliteului și al gemenilor, care, nu numai că stabilizează capsula, dar produc și tracțiuni pe meniscul lateral și medial în cursul flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puțin protejată, situată între semitendinos și semimembranosul posterior – arie care este mai vulnerabilă la traumatisme.

Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă relativ simplă ca urmare a absentei rotației axiale. În hiperextensie (fig. 27), verticala centrului de greutate, trecând înaintea axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulației se realizează pasiv, prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare posterioare. În rectitudine (fig. 28), verticala centrului de greutate trecând înapoia axului de flexie-extensie,

S 6

Fig.

Fig. 28

Fig. 27. — In hiperextensie, verticala centrului de greutate trece inaintea axului de flexie-extensie a genunchiului (dupa Kapandji).

Fig. 2S. — In rectitudine, verticala centrului de greutate trece inapoia axului de flexie-extensie

(dupa Kapandji).

există tendința de accentuate a flexiei genunchiului. Stabilitatea este asigurată de contracția statică a cvadricepsului. În plan frontal, pe lânga elementele pasive capsulo-ligamentare de stabilitate, intervine și tensorul faseiei lata. Acest muschi biarticular formează, împreună cu marele fesier și bandeleta ilio-tibiala, ceea ce autorii de limba franceză denumesc ,,deltoidul fesier", care intervine atât în echilibrul șoldului, cât și în cel al genunchiului.

Stabilitatea genunchiului în flexie, mai ales în timpul sprijinului uniped, devine mult mai complexă, căci necesită controlul concomitent al gradului de flexie, de rotație axială și de deviere laterală în varum sau în valgum. Există două poziții extreme de stabilitate a genunchiului în diverse grade de flexie:

pozitia de flexie – valgum – rotatie externa (fig. 29);

pozitia de flexie — varum — rotatie interna fig. 30)

F : : -. — Stabilizarea gemmchiului in flexie-valgum -rotatie externa (dupa Beusquet si Dejour).

F : . — Stabilizarea gemmchiului in flexie-yarum-rotatie interna (dupa Bousquet si Dejour).

În mod normal, rotația externă antrenează. o inclinare a tibiei în varum în raport cu femurul și, invers, rotația internă – o înclinare în valgum (fig 22 si 23). Aceste modificări ale axelor femuro-tibiale în cursul mișcărilor de rotație devin importante pentru stabilitatea articulației. În poziția de flexie – valgum – rotație externă, rotația externa și valgum se blochează reciproc. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este necesară o diminuare fie a valgum-ului fie a rotației externe. În poziția de flexie – varum – rotație internă se realizează același echilibru, orice tendința de varum fiind blocată de rotația internă și invers. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este necesară o diminuare fie a varum-ului, fie a rotației interne.

Controlul activ al stabilității flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 31). Acționând prin inteimediul rotulei și al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea anterioara a tibiei. Forța cvadricepsului poate fi descompusă în doi vectori : unul dirijat spre axa de flexie-extensie, aplică rotula pe trohleea femurală (R5), iar al doilea, orientat în prelungirea ligamentului rotulian (Lr), poate fi descompus la rândul sau într-o fortă dirijată spre axul de flexie-extensie, aplicând tibia pe femur (R4), și o alta tangentială, care este singura componentă eficace a extensiei (Fe). În tot timpul mișcării, presiunea dintre suprafețele articulare este mai mare decât tracțiunea pe

Fig. 31. — Controlul activ al stabili
tatii genunchiului este asigurat de
cvadriceps.
Mc — forta cvadricepsului; Lr — for
ta cu care ligamentul rotulian se opune
contractiei cvadricepsului; Rl — forta
care aplica tibia pe femur ; lib — forta
ce aplica rotula pe femur; Fe — forta
eficienta a_extensiei (dupa Kapandji.
.. .jtpt modificat).

tuberozitatea anterioara a tibiei.Contracția mușchiului va presa puternic suprafețele articulare una pe alta, evitându-se astfel orice aproximație în desfășurarea mișcării. În extensia maximă genunchiul se blochează, contracția cvadricepsului nu mai este necesară. La cel mai mic grad de flexie, contracția puternică a cvadricepsului este cea care asigură stabilitatea genunchiului. În controlul stabilității diverselor grade de flexie intervine de asemenea tricepsul, care, dublind prin gemeni calotele con-diliene, participă la formarea peretelui posterior pe care se va sprijini cvadricepsul. De asemenea, ischiogambierii, la un grad de flexie mai mare de 60°, au un rol de stabilizator activ al tibiei sub femur.

Mișcările de rotatie, controlate pasiv prin punerea în tensiune a elementelor capsulo-ligamentare, solicita

și ele un control muscular activ.

Controlul rotatiei externe este realizat de un sistem activ foarte bine

diferențiat, dată fiind importanța acestei mișcări pentru o perfecta adaptare a piciorului la sol(fig. 32). Controlul se realizează printr-un dublu mecanism :

Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60° de flexie. El este

format din doua elemente – unul anterior și altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul, prin unghiul dintre tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian deschis extern, creeaza la nivelul tuberozității tibiale anterioare o forța ce tinde să roteze tibia intern, în sensul realinierii sistemului extensor (fig. 33). Această forța controlează activ orice rotație externa aparută în cadrul primelor 60° de flexie. Elementul posterior – popliteul -, prin acțiunea sa de rotație internă, controleaza și el orice rotație externă a tibiei.

Sistemul muschilor labei de gâsca și al semimembranosului controlează

rotația externă începând de la o flexie de 60° a genunchiului, când poziția lor se orizontalizeaza. Elementul anterior este reprezentat de genunchii labei de gâsca, iar cel posterior, de semimembranos.

Mușchii labei de gâscă, fiind varizanți și rotatori interni, sunt în același timp și motori ai blocajului in varum — rotatie interna.

Controlul rotației interne este mai sumar. De la 60° de flexie, bicepsului

îi revine rolul de a controla rotația internă. Fiind în același timp un mușchi valgizant și rotator extern, el devine elementul motor al blocajului în valgum rotație externă.

Jocul normal al genunchiului nu este posibil fară să existe și stabilizarea aiticulației femuro-patelare. Aceasta este asigurata prin concursul trei elemente:

stabilitatea osoasă creată de raportul normal între trohleea femurului

adică, cu panta sa externă mai largă și mai oblică și rotula de formă triunghiulară, adaptabilă perfect suprafeței femurale ;

stabilitatea ligamentară realizată de continuitatea complexului

cavdriceps-ligament rotulian peste fața anterioară a rotulei și de aripioarele rotuliene care formează o adevarată chingă transversală;

stabilitatea musculară, datorită, în plan sagital, cvadricepsului care, prin

contracția sa, are tendința de a aplica rotula pe femur, iar în
plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral și a fasciei lata,
care se opun deplasărilor externe și, respectiv, interne ale rotulei.

Dispoziția anatomică – valgus-ul anatomic, direcția tendonului cvadricipital și rotulian – creează o solicitare a rotulei în translație externă, la care genunchiul se opune prin patru obstacole :

proeminenta versantului lateral al trohleii;

rezistența aripioarei rotuliene mediale;

componenta fortei care placheaza rotula pe femur ;

contractia vastului medial.

Statica genunchiului. Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior

(vezi fig. 19), apare evident faptul că axele dializare ale femurului și tibiei nu sunt in prelungire. Încovoierea colului femural determină o oblicitate în jos și înauntru a diafizei femurale, al cărei ax va face un unghi în medie de 174° cu axul gambei, determinând ceea ce se numește genu valgum fiziologie. Contracțiile sale în cadrul normalului (între 170 si 177°) depind de lungimea femurului, înclinarea colului femural și distanța dintre capetele femurale.

Centrele celor trei articulații ale membrului inferior – șold, genunchi și

gleznă – sunt în mod normal situate pe aceeași linie, care formează axul mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confundă cu cel al diafizei tibiale ; la nivelul coapsei înșă face un unghi de 6 – 10c cu axul diafizei femurale. Datorită distanței mai mari dintre șolduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul mecanic al membrului inferior este ușor oblic în jos și înauntru, formând un unghi de 3C cu verticala. Acest unghi este cu atât mai deschis, cu cât bazinul este mai larg – așa cum este la femei, la care și genu valgum-ul fiziologic este mai accentuat.

Statica genunchiului în plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil

, în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrul de greutate să cadă în interiorul bazei de susținere. Același imperativ se impune și pentru echilibrul corpului omenesc. În statiunea bipedă, baza de susținere (fig. 34 a) apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de marginea externă a picioarelor aflate în rotație de 10 – 15°, cu călcâiele depărtate la 12 cm. În poziția de drepți călcâiele sunt alipite. Verticala coborită din centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanță de cele două capete femurale, de centrul celor doi genunchi și cade în mijlocul poligonului de susținere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în funcție de poziția subiectului și de contracțiile musculare. În sprijinul biped simetric, poziție ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod egal pe ambii genunchi.

(fig. 35 a

t . -i. — a — in statiunea bipeda, baza Fig. 3o. — a — in sprijinul biped simetric

■:- -..s:inere are forma unui patrulater de greutatea corpului se repartizeaza in mod

a?:-.: trapezoidal; b — in sprijinul uni- egal pe ambii genunchi; b — in oscilatiile

;-: j'.-.za de sustinere este redusa in sens laterale ale corpului, genunchii vor fi incar-
transversal. cati inegal.

În oscilațiile laterale ale corpului (fig. 35 b), în poziția ,,soldită" (poziția cu sprijin biped asimetric), genunchii nu vor mai fi încărcați în mod egal.

Deplasarea verticalei coborâte din central de greutate spre periferia poli-gonului de susținere va încărca mai mult genunchii spre care corpul se înclină. Aceste oscilații, posibile prin jocul articulațiilor subastragaliene ale șoldului și ale coloanei, sunt echilibrate și susținute prin acțiunea mușchilor laterali gambier posterior și peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare și adductori, pentru sold, abdominali laterali, pentru coloană. Genunchiul mai participa la realizarea acestor înclinari laterale, suferind doar efectele ei.

În sprijinul uniped (fig. 34 b), baza de susținere își păstrează mărimea în sens antero-posterior, dar este considerabil redusă transversal, prezentâindu-se sub forma unui triunghi al cărui vârf este reprezentat de călcâi și a cărui bază, situata la nivelul antepiciorului, este alcătuită – în părțile ei extreme – de capul metatarsienelor I si V ; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie să cadă în interiorul acestei baze reduse de susținere. În trecerea de la sprijinul biped la cel uniped echilibrul se realizează prin translația întregului corp și mai ales, a bazinului deasupra membrului portant. Oscilațiile laterale sunt posibile în jural verticalei centrului de greutate. Deplasările ușoare ale segmentelor scapular și pelvian în sprijinul uniped corespund în mare condițiilor mersului normal (ușoara cădere a bazinului de partea membrului pendulant și ușoara oblicitate a umerilor în sens invers). Controlul acestor deplasări laterale este asigurat de strânsa sinergie dintre mușchii laterali ai piciorului, mișcările de balans ale brațelor și contracțiile încrucișate ale fesierului mijlociu și abdominalilor.

Datorită genu valgum fiziologic și înclinării axului mecanic al membrului inferior fața de verticală, rezultanta R se poate descompune la ivelul platoului tibial în două componente :

forța N, normală pe suprafața articulară ;

forța T, tangențială (fig. 38).

Fig. 36

16. – Forțtele ce actioneaza asupra genunchiului :

G— greutatea corpului;

M — forta musculara ce echilibrează greutatea corpului;

A-axul mecanic al membrului

inferior

Fortele ce actionează asupra genunchiului.

G — greutatea corpului ;

M–forta musculara ce echilibrează greutatea corpului;

R- rezultanta fortelor G si M

A — axul mechanic

Fig. 37

Suprafața articulară mai mare și existența altui raport între brațele de pirgliie ale greutății corpului și forța musculară care o echilibrează fac ca tensiunile medii să fie mai mici la nivelul genunchiului (2 — 6 kg/cm2) decit la cel al șoldului (16 — 21 kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).

Fig. 3S. — Forta R se poate descompune la nivelul

suprafetci articulare inlr-o forta A", perpendiculars

(normala) pe supralata. si o forta T. tangentiala

(dupa Maquetl.

În contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensator! :

factorul osos, prin compensația elastică dată de curburile frontale, în sens invers, ale femurului și tibiei;

factorul musculo-ligamentar, cel mai important.

Dacă se secționează ligamentul colateral medial, reapare încarcarea condilului lateral. Prin multiple și complexe mecanisme, organismul reușește să asigure o repartiție uniformă a presiunilor la nivelul suprafeței articulare a genunchiului.

Statica genunchiului în plan sagital. În plan sagital, echilibrul corpului se

realizează printr-o serie de oscilații înaintea și înapoia poziției ideale a verticalei centrului de greutate. Oscilația anterioară este mai importantă, grație lungului levier podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean. În oscilația anterioară, mușchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii fesieri, paravertebralii) impiedică căderea, iar în oscilația posterioară, cei anteriori (extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul. Echilibrul nostru este activ și face apel în permanență la forțele musculare care neutralizează efectele rotatorii ale forței gravitaționale.

Dispoziția ischiogambierilor și a gemenilor, care trce posterior peste articulația genunchiului asigură :

deplasarea rezultanței fortelor în timpul mișcării spre regiunile centrale ale suprafețelor articulare ;

repartiția uniformă a tensiunilor de presiune ;

impiedicarea creșterii localizate și durabile a solicitărilor.

Forțele care solicită genunchiul cresc considerabil în mers, fuga, salt. În afara greutății corpului apar sarcini suplimentare, variabile în fiecare moment. În echilibrul dinamic al mersului centrul de greutate va avea permanent tendința să depașească baza de susținere, ca un fel de cădere înainte. La fiecare pas, membrul dinainte – de frinare – va înlătura dezechilibrul în care membrul dinapoi de elan – a plasat corpul. În plan frontal, central de greutate se deplasează cu fiecare pas spre membrul portant. Înainte ca centrul de greutate să, ajungă deasupra membrului portant, sprijinul se schimbă pe celălalt membru pelvian și centrul de greutate se deplasează din nou. El descrie astfel un fel de curbură sinusoidală între bazele de susținere succesive. În consecință, distanța dintre verticala coborita din centrul de greutate al corpului și axul mecanic al membrului inferior portant este mai mare în condițiile mersului decât în sprijinul uniped. Brațul de pârghie al forței exercitate de greutatea corpului asupra genunchiului crește, ceea ce determină o argumentare a forței musculare ce trebuie să echilibreze greutatea corpului, deci o creștere a tensiunilor de la nivelul suprafeței articulare.

Între sprijinul întregii tălpi pe sol și desprinderea călcâiului, flexia genunchiului din timpul fazei de sprijin a atins valoarea maxima și incepe cea de-a doua extensie. Între ridicarea călcâiului și a degetelor de pe sol, extensia fazei de sprijin este completă și începe flexia. Păstrarea unui grad de flexie a genunchiului, în timpul fazei de sprijin, asigură supletea mersului fara această flexie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei flexii se face cu ajutorul cvadricepsului și al ischiogambierilor, care limitează extensia și contribuie la stabilitatea articulației.

Toate aceste date de biomecanică ne indica faptul că articulația genunchiului este alcătuită și funcționează astfel, încât să realizeze permanent o distribuție uniformă a țensiunilor, care pot atinge, intermitent, chiar în condiții fiziologice, valori importante. Suprafața mare a articulației și raportul favorabil al echilibrului dintre greutatea corpului și forța musculară fac ca eforturile unitare de compresiune să atingă valori mai mici la nivelul articulației femuro-tibiale. În schimb, în articulația femuro-patelarii, din cauza suprafeței mici a rotulei și a forței musculare importante a cvadricepsului (muschiul stabilizator al genunchiului), tensiunile de presiune ating valori însemnate.

I. 5.2.Generalități privind artrozele

Artrozele sunt artropatii cronice, dureroase uneori deformante, caracterizate prin alterarea cartilagiului articular și prin leziuni hipertroflce ale osului epifizar-exostoze.

Artrozele sunt întâlnite frecvent la persoanele de peste 50 de ani, după această vârsta frecvența lor fiind în creștere, pe masura trecerii anilor. Astăzi, când durata medie de viata a crescut mult față de anii trecuți, fiind în multe țări, inclusiv în țara noastra, de aproximativ 70 de ani, proporția pe care o reprezinta vârsta a treia este deosebit de mare. Este firesc ca societatea .să se ocupe de aceasta parte a populatiei, inclusiv sub aspectu asistenței medicale. De aceea medicii din intreaga lume se preocupa de acest tip de afectiuni frecvent intalnite la aceasta vârstă.

Artroza se declanșează atunci când anumiți constituienți proteici se modifică,în timp ce alții își măresc numărul sau dimensiunea. Este de fapt o incercare a organismului de a se repara prin proliferarea celulelor cartilajului, dar rezultatul acestui balans, între acțiunea de distrugere și aceea de regenerare este un cartilaj care face să dispară netezimea suprafaței de legatură a oaselor și care le permite acestora să alunece. Acest proces este însotit de o producere în masă a enzimelor, care, de obicei se află in celulele cartilajului. Actiunea acestor enzime cauzează o inflamare locala. care mărește deteriorarea tesutulul.

În curand, apar mici eroziuni pe suprafața cartilajului, care pare acum a fi plin de mici cratere.Astfel,osul vecin va fi deteriorat, prezentând fisuri și chisturi.

În același timp în incercarea organismului de a-si dezvolta suprafata decontact dintre oase și de a obține astfel o mai mare stabilitate, osul creste. Dar acest os nu mai este unul normal ci este mai teapăn și mai suscepubil la microfracturile care au loc mai ales când articulațiile suportă o greutate neobișnuit de mare.

Din cauza procesului inflamatoric,fiecare element al articulației se hiperstrofiază: tendoanele,mișchii, ligamentele și capsula articulară

Evoluția acestei boli diferă de la pacient la pacient.Această afecțiune poate să se dezvolte până la distrugerea totală a articulației,sau poate să se stopeze la un moment dat.Există pacienți cu degete deformate dar care nu simt nici o durere,pe când alții pot să invoce dureri mari în același timp cu o deformare evidentă a articulațiilor.

I. 5.2.1.Procesul degenerativ articular

În artrite procesele patologice sunt cantonate în primul rand în sinoviala care este inflamată, îngroșată și secretă cantități de lichid sinovial, leziunile celorlalte componente ale articulației sunt o consecință a invadării lor de către țesutul sinovial proliferat.

În artroze procesul patologic începe la nivelul cartilajului articular, care își pierde luciul și troficitatea normală. Cercetări recente au demonstrate că este perturbată activitatea metabolică a celulelor cartilaginoase, numite condrocite. Studii aprofundate biochimice au arătat modificări in componența chimică a substanței fundamentale a cartilajului articular.

Ca urmare a acestor perturbări, cartilajul începe să se fisureze, iar de pe suprafata lui se desprind numeroase fibrile, consecință a pierderii luciului și troficitțăii cartilajului.

În mod normal, cartilajul articular protejează extremitățile osoase, el permite alunecarea uneia față de alta. În artroze aceasta alunecare este îngreunată, iar datorită pierderii netezimii suprafeței, se produce o frecare care accelerează erodarea cartilajului, dezgolind osul.

Țesutul osos al extremităților articulare se remaniază la randul lui. se sclerozează și devine mai dens în dreptul cartilajului lezat iar pe de altă parte se produc proliferări ale țesutului osos numite osteofite, care sunt mai accentuate la periferia suprafețelor de contact ale extremităților osoase.

Ca urmare a eroziunilor cartilajului și proliferării osteofitelor se produce iritarea unor filete nervoase cu rol hrănitor,degeneratoare de dureri. În artroze se produc procese degenerative ale cartilajului articular și inflamarea sinovialei. În declanșarea acestui proces este posibil să intervină chiar prezenta în articulatie a unor fragmente de cartilaj, rezultate prin ruperea cartilajului degenerat, care poate determina o iritare mecanică a sinovialei.Nu este exclus să contribuie și alte mecanisme, cum ar fi existenta unei eventuale infecții de focar.

I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ

Artrozele sunt întalnite în special la persoane de peste 50 de ani. În cazul unor suferințe articulare pe care le prezintă un tanar sau o tanară de 20 de ani, în mod obisnuit există un alt proces patalogic, inflamator sau mecanic congenital, și nu unul degenerativ.

Reumatismul cronic degenerativ afectează puține articulații de obicei una singură, cel puțin în perioada de debut a afecțiunii.Cel mai des sunt întâlnite la urmatoarele articulații:

Șoldul (artroză coxofemurală sau coxartroză);

Genunchiul (artroza genunchiului sau gonartroză);

Articulațiile mici ale mâinilor;

Articulațiile coloanei verebrale (spondiloză, cu cele trei localizări: crevicală, dorsală sau lombară);

Celelalte articulații ale membrelor nu sunt interesate în mod obișnuit de procesul artrozic. În schimb reumatismele inflamatorii cronice, în special poliartrita reumatoidă, afectează cvasitotalitatea articulațiilor. Deci, între artroze și artrite există, din punct de vedere al numărului de articulații afectate, diferențe nete.

Cele două tipuri principale de boli reumatice se mai diferențiază și prin afectarea diferită a celorlalte organe. Dacă reumatismele inflamatorii au tendința de afectare și a altor organe și sisteme în afara articulațiilor (de exemplu reumatismul articular acut atinge inima), reumatismele degenerative rămân cantonate strict la nivelul articulațiilor, fară să afecteze și organele interne.

Bolnavii cu diverse forme de reumatism inflamator au o stare generală alterată, prezentând febră, scadere în greutate, iar cei cu artroze au o stare generală buna, unii fiind chiar hiperponderali.

Clinica artrozeleor este reprezentată de dureri articulare însoțite de diminuarea mobilității. Durerile sunt de intensitate diferită, uneori surde, abia percepute de bolnav, alteori intense, extrem de supărătoare. Durerile din artroze sunt de tip mecanic și ele sunt prezente în condițiile solicitării articulației afectate și încetează în repaus. Cu unele excepții durerile nu sunt percepute noaptea și bolnavii se pot odihni în bune condiții, spre deosebire de bolnavii cu reumatism inflamator, chinuiți în timpul nopții de durerile care sunt mai intense decât în cursul zilei.

Articulațiile la nivelul cărora există un proces degenerativ nu sunt în mod obișnuit afectate de procesul inflamator, adică nu vor fi roșii sau calde. De exemplu artroza genunchiului se poate prezenta sub forma unei tumefacții articulare (proces inflamator),dar fară celelalte componente clinice ale inflamației articulate.

În artrozele evoluate, articulațiile afectate pot fi deformate și mărite

în volum ca urmare a excrescențelor,uneori exuberante, ale extremităților osoase. În afara durerilor artrozele se mai însoțesc și delimitarea amplitudinii mișcărilor articulare, de exemplu în coxartroză bolnavul nu mai flectează membrul ca înainte, se încheie mai greu la șireturi, stă mai greu în poziția picior peste picior.

Evoluția artrozelor este cronică, durând perioade lungi de timp. În lipsa unui tratament adecvat, leziunile degenerative se accentuează de la un an la altul,neexistând o altă alternativă (leziunile odata produse nu regresează).

Pacienții artrozici au de obicei următoarele caracteristici sociologice:

Anxioși;

Nevrotici;

Limitare a activităților zilnice sau de servici;

Limitare a bucuriilor și satisfacțiilor personale ;

Durerile nu sunt permanente, ci evoluează sub forma unor episoade de durată variabilă, cu tendința spontană la ameliorare și care poate fi grabită de tratament. Deși evoluția este cronic progresivă, ea nu duce la anchiloze, ca în poliartrita reumatoidă și în spondilita anchilozantă (chiar în artrozele evolutive, mișcările sunt limitate dar nu abolite).

I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului

Principalul examen de laborator util pentru diagnosticul artrozelor este examenul radiologic. Prin radiografierea articulațiilor afectate sunt puse în evidență modificările corespunzătoare leziunilor. Ca urmare a subțierii cartilajului, spațiul articular este diminuat. Densificarea osului de sub cartilajul erodat se traduce prin accentuarea opacității lui la razele X, iar prezența osteofitelor, care apar ca niste excrescențe osoase, contribuie la conturarea tabloului radiologic clinic.

Alte examene de laborator, cum sunt cele care pun în evidență un proces inflamator, acut sau cronic (VSH, electroforeză) sunt normale. Lipsa unui sindrom biologic de inflamație contribuie la diferențierea pe planul investigațiilor de laborator dintre artroze și artrite.

Cauzele artrozelor nu sunt foarte clare, deși se cunoaște rolul favorizant al unor fracturi. Artrozele au fost considerate în mod greșit de către unii cercetători ca procese de îmbătrânire sau de uzură, deși nu sunt nici una nici alta. Procesul de senescența are alt component anatomopatologic.

Chiar dacă artrozele sunt mai frecvente la vârstnici, faptul că ele nu sunt prezente la toți indivizii care au ajuns la o anumită vârstă constituie un argument împotriva teoriei care consideră artrozele ca un simplu rezultat al procesului de îmbătrânire.

Dintre factorii care au rol în producerea artrozelor sunt:

Factori mecanici: tulburările de statică, traumatismele,

microtraumatismele ;

Factori endocrini: menopauza, acromegalia;

Factori metabolici: cresterea colesterolului și a acidului uric în sânge;

Factori vasculari: tulburările arteriale, venoase;

La pacienții obezi frecvența artrozelor este mai mare ca la cei normoponderali, ca urmare a unor mecanisme :

Solicitarea excesivă a articulațiilor de sprijin ;

Existența unor tulburări metabolice ;

Tulburările circulatorii;

Clasificarea artrozelor, după criteriul etiologic :

Artroze primitive: fara cauză evidentă;

Artrozele secundare: determinate de o anumită cauză, cel mai adesea o

anomalie constituțională;

I.5.3. Anatomia patologică a gonartrozei

Noțiunea de preartroză are o deosebită valoare practică pentru profilaxia gonartrozei. Combaterea dezechilibrului funcțional, prin corijarea defectului anatomic pe care-l determină (osteotomii de corecție în genu valgum sau varum, operații de stabilizare a rotulei în dezaxările sale etc.), este capabilă să întrerupă cercul vicios al dezvoltării gonartrozei să prevină apariția ei.

Supraîncarcarea funcțională permanentă, cronică se poate spune,a

unui anumit compartiment articular, creșterea persistentă și de Iungă

durată a presiunilor ce se exercită pe cartilajul articular normal vor învinge.

rezistența normală a lui și vor duce la apariția primelor leziuni, inițial

bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structurat încât să reziste la toate solicitările fiziologice. Dar dacă solicitarea lui este exagerată, prelungită, insoțită de mișcări anormale, repetându-se mereu în timp, sau daca, dimpotrivă, solicitările funcționale normale găsesc un cartilaj cu o rezistență constituțional diminuată, sunt create toate condițiile pentru alterarea acestuia. Leziunea cartilaginoasă apare mai întâi în acele zone în care solicitarea este exagerată, de exemplu, în compartimentul articular intern pe aria de contact direct dintre femur și tibie, în genu varum sau pe față externă a rotulei și pe versantul trohlean omolog,în subluxațiile recidivate ale rotulei etc.Acestea reprezintă toate acele cazuri în care preexistența unei stări preartrozice ne explică aparția gonartrozei limitate inițial la compartimentul articular supraîncarcat.

În gonartrozele considerate primitive – care debutează cel mai frecvent

la articulația femuro-patelară – se admite în general existența unei rezistențe

scăzute a cartilajului articular

Leziunea cartilaginoasă este leziunea anatomo-patologică inișială și fundamentală a gonartrozei. Apariția ei marchează depășirea graniței dintre stadiul preartrozic al tulburărilor de dinamică articulară și stadiul artrozic de apariție, urmat de evoluția leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor.

În progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea individualiza 3 stadii evolutive (figura1).

fig1

Primul stadiu este acela al artrozei localizate la un singur compartiment articular. Leziunea cartilaginoasă a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulcerație-gradul de elasticitate a suprafețelor articulare deformarea laterală și verticală a cartilajului din timpul incărcării diminuă:- etalarea suprafețelor articulare nu mai are loc în același grad,-congruența articulară nu mai este perfectă,- suprafața de contact dintre cele două extremități articulare se micșorează, ceea ce determină creșterea importantă a eforturilor unitare de presiune și de frecare. Rezultatul acestor modificări este un defect de lubrifiere, cu contact mai strâns între suprafețele cartilaginoase,ceea ce grăbește deteriorarea lor. Se realizează astfel un cere vicios, care determină degradarea progresivă a articulației.

Sinoviala va reacționa si ea intr-un stadiu mai tardiv, apărând leziuni, de sinovită nespecifică și adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamația sinovialei și hidrartoza vor diminua și ele calitățile de bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin scăderea viscozității sale, favorizând agravarea alterărilor cartilaginoase.

Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase și sinoviale va determina la rândul său, accentuarea tulburărilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum, de exemplu, leziunile cartilaginoase vor duce la micșorarea spațiulu articular în compartimentul intern, ceea ce antrenează o accentuare a deviației în varum și, deci, o si mai mare creștere a eforturilor unitare de presiune locală. Accentuarea localizată a forțelor de presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evoluția artrozei se face astfel printr-o serie de cercuri vicioase. Cartilajul articular în curs de degenerare apare gălbui, opac, fără stralucirea caracteristică, mai moale și mai puțin elastic decât în mod normal. Ulterior, cartilajul se fisurează, și se exfoliază tangnțial.

Apare ,,demascarea" fibrelor colagene, care devin vizibile în regiunile alterate. Mai în profunzime apar mari lacune, care pot conține zece sau mai multe condrocite, inghesuite unele în altele, ceea ce indică multiplicarea celulelor straturilor profunde.

Din punct de vedere clinic, survin manifestările subiective și obiective caracteristice unei gonartroze limitate la un anumit compartiment articular (intern sau extern pentru articulația femuro-tibială sau la nivelul articulatiei

femuro-patelare).

Stadiul al doilea al evoluției gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la întreaga articulație.

Existența leziunilor artrozice în compartimentul articular intern sau extern al articulaței femuro-tibiale sau la nivelul articulației femuropatelare are răsunet asupra jocului articular normal al genunchiului, influentând compartimentele nelezate. Deviațiile în valgum sau în varum duc la supraîncarcarea compartimentului omolog al articulației femuropatelare, mărind frecarea și determinând apariția uzurii cartilajului și la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influență nefastă asupra articulației femuro-patelare. Pierderea extensiei complete și blocarea genunchiului prin rotația terminală, de inchidere lipsesc cvadricepsul de poziția de repaus, obligindu-l să asigure în permanență stabilitatea genunchiului și crescând presiuni permanente, statice, ale rotulei pe femur. Suprasolicitarea determină o oboseală musculară, cu amiotrofia cvadricepsului și apariția leziunilor rotuliene. Acestea vor închide cercul vicios, accentuând amiotrofia, care este o cauză de instabilitate, de joc articular anormal și de producere sau de agravare a artrozei.

Debutând la nivelul articulației femuropatelare, artroza se poate gene-raliza și la articulația femuro-tibială.

Anatomopatologic, leziunile sunt mai întense, cartilajul a dispărut în zonele de presiune importante, atât în articulația femuro-patelară, cât și în cea femuro-tibială

Manifestăile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii mișcărilor se schitează atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare și mai persistentă.

Stadiul al treilea al evoluției gonartrozei este acela al degradării articulare prin leziuni foarte intinse. În plan frontal, deviatiile axiale se agravează mult prin dispariția cartilajului în compartimentul extern sau intern. Laxitatea articulară este importantă și invalidantă. Artroza femuro-patelară este și ea foarte gravă. Leziunile se caracterizează prin distrucția cartilajului pe plaje mari. Meniscurile degenerate sunt distruse și fragmentate. Clinic, acest stadiu se caracterizează prin dureri uneori importante, degradare articulară marcată, redori sau nu, dimpotrivă, laxitate cu instabilitate laterală accentuată, genu flexum – toate determinând un grad avansat de invaliditate.

Rezumând evolutia progresivă, în stadii, a gonartrozei, putem spune că ea se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se înlănțuie și se influențează reciproc (figura2). Modificarile anatomice si funetionale ale preartrozei determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.

Figura.2.

Apariția leziunilor cartilaginoase în întreaga articulație perturbează profund dinamica articulară, gonartroza se agravează, aparând stadiul III, invalidant, al evoluției sale.

Reumatismul degenerativ localizat la articulația genunchiului- gonartroza -poate fi primitiv, întilnit la femei dupa vîrsta de 40—50 ani, sau secundar, după traumatisme ale articulației genunchiului,devieri de la statica normală a genunchiului (genu varum, genu valgum).

Gonartrozele considerate primitive -ale căror cauze, nu sunt încă bine cunoscute- apar, în majoritatea statisticilor, cu o predilecție marcată la femei, spre vârsta menopauzei. Debutul clinic se situează între 40 și 70 de ani, cu un maximum la 50, localizată fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la întreaga articulație. Sint frecvent întilnite asocierile cu obezitatea și cu varicele.Se întâlnește deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoză, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloși și dureroși, cu genu varum și flexum, de cele mai multe ori în cadrul unor poliartroze(cu prinderea șoldurilor,coloanei, articulațiilor interfalangiene distale ale miâinilor).

Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, în a Ill-a sau a IV-a decadă a vieții, este de obicei unilateral (bilateral, dacă afecțiunea ce precedă artroza prinde ambii genunchi) și nu se însotește de modificări artrozice ale celorlalte articulații.

I. 5.3.1.Evoluția patologică a gonartrozei

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se aceentuează progresiv, ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante. Doar in 4%din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un blocaj. Evoluția ulterioară a acestor gonartroze cu debut atipic nu se deosebeste de progresiunea obișnuită a bolii.

Simptomatologia clinică este dominată de prezența durerii, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului, în spațiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coapsă sau la gambă. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic : apare la sprijinul uniped, la urcatul și, mai ales, la coborâtul scărilor. Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare (dimineața sau după o sedere mai îndelungată pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,încălzirea’’ articulației și a reapărea dacă efortul se prelungeșe. După ani de zile de evoluție, durerile apar la eforturi din ce în ce mai mici și limitează perimetrul de mers al bolnavului. În cazul existenței deviațiilor axiale, durerile survin inițial în partea concavității – dureri de compresiune -, apoi și în convexitate, datorită tracțiunilor pe elementele capsulo-ligamentare. Durerea este calmată de repaus și cedează imediat ce membrul nu mai este încarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurtă durată, fiind legate de sehimbări ale poziției.

Evoluția gonartrozei este însoțită, permanent, pe plan clinic de persistența și agravarea durerii. Ea este cu atât mai intensă, cu cât modificările artrozice sunt mai importante. Mecanismul producerii durerii în artroză în general, ca și în gonartroză, este și astăzi mult discutat.

Inervația genunchiului este asigurată prin 3 surse principale :

nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru părțile laterale ale articulației : una din nervul vastului intern și alta din cel al vastului extern :

nervul obturator, care, din ramura sa anterioară, trimite un mic filet care trece prin inelul celui de-al treilea adductor și se raspândește în ligamentul posterior al aiticulației ;

nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern și prin cel extern. Sciaticul popliteu intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articulară mijlocie și 2 care merg cu arterele articulare interne superioare și inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici nervi – leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele însele. Cea mai buna dovadă o constituie existența leziunilor asimptomatice.

Durerile de tip capsular și ligamentar pot fi și ele încriminate, în special în dezaxările în plan frontal, prin tracțiuni pe ligamentele de partea opusă deriației. Dar și gonartrozele fara dezaxare sint la fel de dureroase.

Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculară. Durerile, percepute la începutul mișcării și dispariția lor ulterioara, s-ar explica tocmai prin faptul că activitatea musculară este capabilă să atenueze sau să facă să dispară staza din sistemul venos intraosos, strâns legat din punct de vedere funcțional cu cel muscular.

Este foarte probabil că initial durerea este de origine vasculară, prin stază venoasă. Pe masură ce leziunile se agravează și se extind, la durerea vasculară, devenită mai importantă, se adaugă durerea produsa de profundele modificari sinoviale și capsulo-ligamentare.

Cercetătorii încearcă chiar să diferențieze durerea provocată de stază vasculară de cea de origine capsulo-musculară. Prima ar fi durerea de repaus. care apare în timpul nopții, iar a doua, durerea care apare în cursul mersului.Alaturi de durere, bolnavul acuză o senzație de instabilitate. de nesiguranță când se sprijină pe membrul cu genunchiul afectat. Această senzație este dată de lipsa bruscă și neașteptată a controlului muscular al stabilității genunchiului, ceea ce antrenează un dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat însa de cădere. Instablitatea se datorează unei inhibiții reflexe provocate fie de o durere accentuata – cauzată de interpoziția sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament, prin exagerarea unei mobilități laterale anormale – fie de frecarea accentuată dintre doua suprafețe articulare cu cartilej denudat, ceea ce determină un frenaj brusc al mișcării. Instabilitatea, apare inițial la mișcări bruște, apoi, pe masura progresiunii artrozei și. instalării laxității articulare, la orice denivelare de teren sau chiar la, fiecare pas, determinând acea impotența funcțională ce insoțește până la urmă, durerea din gonartroză. Concomitent bolnavul acuză o jenă dureroasă și greutate de mobilizare a articulației după anumite poziții prelungite, sub formă unor pseudoblocaje, ca și tumefacții bruste ale genunehiului după un efort, cu dispariția acestora prin repaus,datorită revărsatului intraarticular.

Pe masura evoluției clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a genunchiului, deviația lui mai frecvent in varus sau accentueaza dezaxării preexistente (una din două gonartroze avansate se însoteste de o deviere axială). Mișcările articulare produc cracmente, percepute și de bolnav.

Progresiv, pe masura degradării și accentuării incongruenței articulare bolnavul sesizează că mișcările se limitează, în special în ceea ce privește extensia, instalându-se un genu flexumi, mai mult sau mai puțin accentuat. Alteori, evoluția se face spre accentuarea mișcărilor de lateralitate și instalarea unei instabilităti grave articulare, determinată de laxitatea ligamentara.

Examenul clinic arată, în perioadă de stare, una dintre articulații sau amândouă marite de volum, în gonartroza primitive. Această tumefacție se poate datora :

-hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomină în jurul . rotulei ;

-îngroșării țesuturilor capsulo-sinoviale ;

-hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii coapsei. Alteori, în cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evoluției gonartrozei, tumefacția poate fi dată de existența unei hidartroze.

Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului, mai ales dacă, concomitent se accentuează deformarea. Putem deștepta senzații dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spațiul popliteu; unde inspecția la palparea pune uneori în evidența prezența unui chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulației femuro-patelare poate fi provocate prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei superioară, genunchiul fiind în extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotrivă, în flexie de 45°, prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei", care traduce existența neregularităților suprafețelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind așezat în decubit dorsal cu membrul inferior extins și relaxat, se imprimă rotulei mișcări în sens cranio-caudal,'apăsând-o în același timp pe planul trohleei femurale ; în locul senzației normale de usoară alunecare, mișcarea rotulei determină în artrozele femuro-patelare o senzație rugoasă, de pilă, pe care bolnavul o resimte dureros.

În excepționalele cazuri de artroza fabelo-femurală, sindromul dureros este localizat în loja posterioară și externă a genunchiului.

Studiul mobilității genunchiului pune în evidentă existența cracmentelor articulare, care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe fața sa anterioară, în timp ce bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de asemenea cursa rotuliană, care, în cazul gonartrozelor secundare unei instabilități femuro-patelare, poate arata prezența unei deplasări nete de partea externă. Pe măsura accentuării leziunilor, se limiteaza amplitudinea mișcărilor de flexie-extensie. Apare evidentă, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, încarcă și mai mult articulația genunchiului. Flexia este și ea limitată în genere la 90° și dureroasă în caz de depășire a posibilității maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a mișcării prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpoziția corpilor străini intraarticulari.

Cercetarea privitoare la existența mișcărilor anormale este indis-pensabilă. Se va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviației axiale existente, ceea ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă și micșorarea consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviației, traducând o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxități ligamentare importante adăuga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin existența instabilității și sancțiunea terapeutică, mai dificilă și mai puțin eficace. În cazul unei laxitati laterale importante se grupează gonartroza în trei clase, în funcție de laxitate :

clasa I se caracterizează prin instabilitatea minimă de 5—10°:

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între 10 și 20°;

clasa a Ill-a include cazurile cu laxități severe de 20—45°.

Examenul pacientui in decubit și in ortostatism va consemna existenta, frecvență dealfel, a uneideviații axiale, sensul și importanța ei. La o gonartroză avansată este dificil de preciyat dacă deviația a preexistat și a provocat artroza sau daca este secundară evoluția ei.Măsurarea deviației în plan fontal, în sensul genu valgum-ului sau mai frecvent în varum va fi făcută prin aprecierea morfologică a axelor, măsurarea distanței intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene (genu varum) și prin măsurarea distanței dintre mijlocul genunchiului și axul mechanic al membrului inferior care unește capul femoral (repetat prin pulsațiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei tibio-peroniere.Măsurarea deviației exiale va fi cercetată și radiologic.

Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, șoldurile, piciorul, coloana vertebrală,–elemente care ne vor da indicații asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulației periferice, în special a celei de intoarcere.

Mersul, la început doar dureros, după o distanță mai mare devine din ce in ce mai limitat din cauya durerilor și se însoțește de șchiopătare. Durerile la mers in articulația genunchiului antrenează, ca reacție de apărare o limitare a sprijinului, atât ca intensitate, cât și ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată. Daca durerea este mai accentuată, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere, și se va înclina lateral, pentru a transla extern axa centrului de greutate, în timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul este foarte dureros și dificil, restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului, mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă.

Examenul radiologic are o importanță deosebită. Radiografiile standard ale genunchiului – de față și profil – de preferință executate pe filme lungi și centrate pe genunchi, arată gradul modificărilor artrozice, localizarea lor și oferă o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări existente în plan frontal sau sagital. Sunt necesare însa și o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).

CAPITOLUL II. IPOTEZA. SCOP. SARCINI

II.1. Ipoteza cercetării

În realizarea experimentului, am plecat de la următoarea ipoteză: dacă se selectează și se aplică cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice afectiunilor artrozice se va putea influienta cresterea gradului de mobilitate a acestora.

Urmând să răspundă și la o serie de întrebări anterioare lucrarea are la bază urmatoarele elemente care sunt și ipotezele:

Perspectivele recuperării- de unde se pleacă și unde se poate ajunge

prin intermediul recuperării medicale.

în ce măsura aplicarea tratamentului recuperator asigură optimizarea

rezultatelor și scurtarea timpului de refacere a disfuncționalităților apărute în gonartroză;

dacă mijloacele, procedeele selectate și aplicate după principiile

metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

în ce măsură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât și cele asociate, pot

duce la înlăturarea complicațiilor imediate și tardive ale acestei afecțiuni

Important este că tratarea oricărei boli cei care se ocupă de aceasta să posede cunoștințe despre posibilitățile și limitele recuperării astfel fiind capabil să pregătească bolnavul pentru reinserția sa socio-profesională.

O aprofundată cunoaștere a posibilităților și limitelor recuperării reprezintă prima condiție spre o recuperare cât mai apropiată de resurele pe care bolnavul le mai posedă.

II.2.Motivația realizării temei

Civilizația pe care o construim astăzi tinde să facă viața omului cât mai sedentară și lipsită de cele mai mici eforturi.În dorința noastră obsedantă de confort, uităm că suntem ființe active și încercăm să reducem activitatea noastră doar la simpla apăsare a unui buton.În acest scop, construim tot felul de roboți și de mașinării,care ,treptat înlocuiesc munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i supraveghea.Solicitarea musculară este astfel înlocuită cu solicitarea psihică deci cu efort intelectual.Sănătatea noastră este amenințată de această boală a civilizației moderne care se traduce prin lipsa de mișcare și surmenaj neuro-psihic. Totuși civilizația înseamnă și poluare, care asociată cu lipsa de activitate fizică, cu carențe alimentare ce afectează grav sistemul imunitar,oamenii contactând astfel tot felul de infecții.Viteza crescută în activitățile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza de timp,graba,.

Având în vedere creșterea numărul bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de fața își propune să încerce găsirea unor noi modalități de aplicare precoce și sistematică a procedeelor și mijloacelor de recuperare prin care pacienții să-și restabilească mai repede capacitatea funcțională și să asigure reintegrarea socială și, uneori, profesională.Deși este un subiect explorat, lasă loc de cercetare și de îmbunătățire a actualelor metode și procedee de tratament.

Tema aleasă pentru această lucrare, deși limitată ca extindere îl obligă la o conduită terapeutică și de reuperare mai deosebită, de tot ce este clasic în recuperarea gonartrozei.

II.3. Scopul și obiectivele studiului

Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele cercetării și de a verifica dacă modul de aplicare este în măsură să asigure recuperarea .Studiul cercetării are drept obiective următoarele:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitatea

al temei;

Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetării precum și a

modalităților de cuantificare a acestora.

În ce măsură tratamentul recuperator al bolnavilor de gonartroză asigură

optimizarea rezultatelor.

Ce mijloace selectate și aplicate după metodologia folosită reușesc o

recuperare cât mai aproape de normal.

Influența mijloacelor folosite, ritmicitatea ședințelor de kinetoterapie.

Dacă precocitatea tratamentului recuperator influentează tratamentul

final.

Identificarea și selectarea celor mai eficiente metode, procedee și tehnici

folosite cu succes în recuperarea pacienților, în funcție de particularitățile și complicațiile apărute.

Structurarea și restructurarea programelor de kinetoterapie, în funcție

de evoluția pacienților și de rezultatelor evaluării periodice.

II.4.Metodologia cercetării

În derularea activității au fost folosite o serie de metode de cercetare specifice, domenii în care consider ca se încadrează și kinetoterapia, cu specificitatea rezultată din scopul în care se aplică (profilaxie, terapie și recuperare). Dintre metodele utilizate în experimentul nostru ne-am oprit asupra următoarelor

Metoda documentării

În condițiile exploziei informaționale la care suntem martori, se apreciază că există domenii în care este mai ușor pentru cercetători să efectueze o anumită investigație decât să cerceteze publicații pentru a vedea dacă a mai făcut cineva o lucrare asemanatoare.

Metoda observării

Observația este contemplarea intenționată a unui obiect, fenomen, document sau proces. Aplicarea metodei obserației pe parcursul lucrării a stat la baza investigațiilor funcționale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat în fișele individuale ale subiecților. De asemenea, a fost utilizată și pentru a stabili cauzele ce au produs modificari față de parametrii cunoscuți și în plus, a dus și la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor de tratament. Înregistrarea observatilor s-a realizat în fișe de observație.

Metoda anchetei

Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit în obținerea datelor necesare cunoașterii pacienților, a dinamicii evoluției lor. Metoda a contribuit la realizarea anamnezei prin dezvăluirea condițiilor și cauzelor ce au generat gonartroza având ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele au fost culese de la pacienti, însa pentru obiectivitate, informațiile au fost completate cu datele înscrise în documentele medicale (fișa medicală, foaie de observație, foaie de tratament, bilet de externare).

Metoda experimentului propriu- zis

În cadrul experimentului au fost observați pacienții din punct de vedere somatic și funcțional cât și impactul pe care afecțiunea o are asupra lor, influența asupra comportamentului, reactivitatea psihică a pacienților la mediul ambient și la programul de recuperare la care au fost supușj.

II.5.Teste si măsurători efectuate

În realizarea studiului s-au folosit teste și măsurători care au avut drept scop cuantificarea sistematică a conduitelor și performanțelor pacienților pe o durată lungă de timp.Astfel, am utilizat:

Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecție și palpare

Inspecția pacienților s-a efectuat asupra întregului membru inferior, indiferent de tipul și de localizarea afecțiunii pe care o acuzau aceștia.

Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea „cartea de vizita a artrozicului.

Examinarea am facut-o cu bolnavul așezat pe un scaun sau în decubit dorsal. Se observă sediul, simetria, aspectul tumefacțiilor articulare, tipul deformațiilor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburări circulatorii și trofice.De asemenea am examinat genunchiul în abductie adductie,flexie și extensie.

Palparea

În spațiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor să apreciez grosimea și elasticitatea lor.

Prin palparea am urmărit descoperirea unor noduli mici subcutanați, duri, albicioși, uneori ulcerați. Palparea simetrică mi-a permis aprecierea topografică algezica și sediul maxim al tumefacților articulare sau periarticulare.

Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuție avută cu pacienții după palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioară și pe care am apreciat-o pe o scala analogă vizuală între 0-10. Am luat in calcul:

durerea nocturnă;

durerea spontană;

durerea declanșată la palparea articulației.

Evaluarea sensibilității am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am
mers pe platoul tibial intern și în spațiul popliteu am întrebat pacientul dacă simte sau nu ceva.Cotele sensibilității:

0 – sensibilitate absentă;

1 – deteriorarea sensibilității;

2 – sensibilitate normală.

Evaluarea mobllității

Studiul mobilității genunchiului pune în evidența existența cracmentelor articulare, care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe fața sa anterioară, în timp ce bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă și micșorarea consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviației, traducând o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxități ligamentare importante adaugă un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin existența instabilității și sancțiunea terapeutică, mai dificilă și mai putin eficace.

Am grupat gonartroza în trei clase, în funcție de laxitate :

clasa I se caracterizează prin instabilitatea minima de 5—10°:

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între

10 si 20°;

clasa a Ill-a include cazurile cu laxități severe de 20—45°.

Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului de forță musculară. S-a notat cu:

5 – atunci când pacientul a efectuat mișcarea contra gravitației și contra unei rezistențe mari.

4 – atunci când pacientul a efectuat mișcarea contra gravitației și contra unei rezistențe mici.

3 – atunci când pacientul a efectuat mișcarea contra gravitației, dar fără rezistență.

2 – atunci când pacientul a realizat mișcarea fără gravitație.

1 – atunci când pacientul a schițat mișcarea.

0- lipsa mișcării.

Bilantul articular si goniometria

Articulația femuro-tibială este o artroză cu un singur grad de libertate,care permite efectuarea mișcărilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normală a mișcării active este de 135°, iar a celei pasive de 150°,

Bolnavul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obține extensia totală a genunchiului). Goniometrul așează în plan sagital, cu baza anterior și în lungul axului coapsă-gambă, cu axa indicatorului în dreptul axului biomecanic transversal și cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei.

Examinarea radiologică

La această examinare s-au efectuat radiografii simple.

CAP.III. ORGANIZAREA CERCETĂRII

III.1.Organizarea cercetării

Cercetarea a avut loc la Baza II de Tratament Balneo-Fizical, care dispune de sală de kinetoterapie complet echipată.

Dotarea sălii este următoarea:scări fixe;bare paralele pentru sprijin în mers;bănci de gimnastică;canapele;baie galvanică tetracelulară;BTL-06, aparat pentru electroterapie ; aparate de vibromasaj; saltele;lămpi Solux pentru termoterapie; trepte pentru reeducarea mersului;bicicletă ergonomică;aparate și dispozitive necesare facilitării mișcărilor pacienților: planșete.scripeti, gantere și saci cu nisip de diferite greutăți; oglinzi; lavoir; electrostimulator;ultrasunet.

III.2.Durata și etapele cercetării

Etapele experimentale au fost următoarele:

În prima etapă am stabilit literatura de specialitate existentă ce trata tema propusă pentru studiu și cazuistica din ultimii ani, precum și modul de rezolvare.

Pentru aceasta am luat legatura cu specialiști implicați în echipa complexă de recuperare (medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeuți) cu care am discutat metodele și mijloacele aplicate, precum și rezultatele lor, toate acestea oferindu-mi informații în vederea întocmirii programelor terapeutice.

În etapa a doua am selecționat subiectii și mi-am alcătuit grupa destinată studiului. Tot în această etapă s-a facut o pregătire prealabilă a lotului de desfășurare a experimentului, materiale și instrumente necesare evaluării (masa de tratament, goniometru și centimetru).

Mi-am întocmit fișele individuate cu datele necesare fixării diagnosticului clinico-funcțional. Aceste fișe au constituit baza decizională stabilirii obiectivelor, mijloacelor și indicațiilor de tratament.

În etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecărui caz. Am facut explorări și evaluări periodice.

În etapa finală am făcut testarea finală și pe baza rezultatelor s-a realizat aprecierea evoluției individuate a subiecților, concretizate în prezentarea graphic

III.3. Eșantioanele de subiecți cuprinși în cercetare

Caracterizarea lotului de pacienți

Pentru acest studiu, am urmărit un lot de 10 pacienți cu diferite afecțiuni, determinate de procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au 5 au necesitat tratament recuperator.

Evoluția clinică a pacienților din acest lot a tost observată în perioada decembrie 2007 -mai 2008.

Pacienții incluși în acest lot provin atât din mediul rural cât și din mediul urban.

Criterii de includere a pacienților în acest lot

vârsta, cuprinsă între 47 ani și 78 ani;

diagnosticul cert de gonartroză de peste un an;

prezența atecțiunilor patologice la nivelul genunchiului

numărul de articulații tumefiate

numărul de arțiculații dureroase

durerea,gradul de afectare(redoare,redoare articulară strânsă

semianchiloza, anchiloza)

cooperarea pacienților

III.4. Pincipii de tratament

Actualmente, tratamentele disponibile sunt capabile să aducă o diminuare a durerilor și scaderea într-un anumit grad a inflamației.

Din moment ce etiologia gonartrozei este încă necunoscută, iar patogenia relativ speculativă, terapia rămâne nespecifică.

Obiectivele tratamentului în gonartroză sunt:

calmarea durerii;

diminuarea inflamatiei;

minimalizarea efectelor secundare nedorite;

prezervarea funcției articulare și musculare;

menținerea sau revenirea la o viață productivă cât mai activă;

stoparea procesului patologic.

Diferitele tratamente sunt aplicate cu intenția de a suprima procesul inflamator reumatoid și în speranța de a ameliora simptomatologia și de a împiedica extensia leziunilor articulare. Dintre formele de tratament amintim:

tratamentul medicamentos;

tratamentul fizical;(hidroterapia,electroterapia)

tratamentul chirurgical.

Tratamentul medicamentos

Medicamentul este "prietenul" de nedespărtit al bolnavului cu gonartroză. Există o gamă largă de medicamente recomandate și continuă sa apară mereu altele. Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale.

Medicamente cu acțiune lentă. Medicație de fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evoluția procesului morbid.În acest grup, intră: sărurile de aur, antimalaricele de sinteză, penicilina,etc.

Este medicație pe termen lung, de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin dupa 3 – 6 luni. În general, este prescrisă de medicul specialist, urmărirea pacientului trebuind să fie făcută atât clinic cât și prin teste biologice din sânge și urină caci.

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular, precum și sedarea durerilor, este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece va permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie.Astfel de medicamente sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin, fenilbutazona, piroxicam etc.

Tratamentul fizical

Are ca obiective:

ameliorarea durerilor;

îmbunătățirea circulariei periferice;

scăderea procesului inflamator; prezervarea și ameliorarea funcției musculo-articulare.

Aplicarea de căldură locală :

crește pragul la durere, ameliorând durerea

scade contractura musculară reflexă;

permite o mai ușoară mobilizare articulară

pregătește articulațiile și musculatura adiacentă pentru programul de

kinetoterapie;

crește excitabilitatea colagenului și elasticitatea structurilor periarticulare.

Se aplică căldură superficială prin:

• baie caldă parțială sau generală la 36,5-37,5°

pernă electrică.

săculeți cu sare grunjoasă încălzită;

parafină (călduță) în formele "stinse".

Efectele căldurii superficiale, mai ales asupra țesuturilor moi periarticulare, sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicație antiinflamatorie antalgică.

Se recomandă 3-4 aplicații zilnice cu durata de 20-40 minute. După aplicarea căldurii se vor executa exercițiile de gimnastică mai ales cele de întindere a țesuturilor retracturante. Baia caldă generală reduce mult durerile si redoarea articulară.

Electroterapia sau caldură profundă se aplică pentru efectul antalgic și musculotrop. Se folosesc toate frecvențele de curent:

curent galvanic în special sub forma ionogalvanizării;

bai galvanice, galvanizări, ionoforeză (de ex. cu ClCa2);

curenți diadinamici, pentru efecte antalgice și miorelaxante și vasculotrofice;

curenți interferențiali cu efect decontracturant și antalgic;

ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante antifibronzante, de asuplizare a structurii periarticulare.

Ședințele de electroterapie se aplică zilnic timp de 10-30 minute, iar numărul lor este de 10-12 zile.

Laserterapia reprezintă amplificarea luminii prin emisie stimulată de radiații și este un adjuvant prețios în afecțiuni reumatologice.

Laserterapia are efect:

analgezic

miorelaxant

antiedematos

accelerarea microcirculatiei.

Plan kinetic de recuperare

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-functional al bolii.

Mișcarea, dozată și controlată oportun, este indispensabilă pentru menținerea lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie :

scăderea durerilor;

creșterea stabilității;

creșterea mobilității;

creșterea gradului de coordonare și echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se pornește de la poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp se încearcă creșterea amplitudinii unghiurilor de mișcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanța contracție izometrică – izotonică, stabilizarea ritmică. În gonartroză – evitarea flexum-ului; pentru deviațiile în plan frontal (varus, valgus) posturările directe sunt inoperante, are valoare doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof.

Mobilizările articulare – pentru a menține sau ameliora amplitudinile de mișcare. În gonartroză se va pune accentul pe recâștigarea extensiei complete și rotației interne apoi pentru mărirea flexiei.Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc.

Tracțiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea și refac alinierea, pot fi: manuale – executate în axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor de masaj; se execută succesiv tracțiuni (moderate) și compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulația șj troficitatea); și mecanice – prin tracțiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăti de cca. 1 kg pe membru.

Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară cât și prin exerciții în lanț kinetic inchis;

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel încat să fie evitat mersul șchiopătat.

Tonifierea musculaturii: în gonartroză se va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăște" genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar și ischiogambierii, se va urmări refacerea forței extensoare pentru ultimele 20°.

Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară cât și prin exerciții în lanț kinetic închis; exercițiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiția individualizarii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru. Contracțiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.

KINETOTERAPIA

Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulatiei. În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnavă, întră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câștige încrederea și să-și asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare.

Mobilizarea pasivă

Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal și transversal), după care se trece la mobilizarea articulației femuro-tibiale, având ca obiectiv principal asigurarea libertății de mișcare în extensie și rotație, în special rotația internă care este aproape întotdeauna limitată. Totodată asigura o buna circulate sangvina pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasivă se efecuează cu blandețe, progresiv ca amplitudine, și cu prudență, uneori putând fi în discuție o osteoporoză, care complică printr-o fragilitate osoasă.

Mobilizare pasivă pentru mișcarea de rotație internă:

Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul flectat la 90°. Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe. Această mișcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsa .

Mobilizare pasivă pentru mișcarea de abducție și adducție

Pacientul în decubit lateral.O mână sprijină bazinul .Cealaltă cu degetele desfacute pe fața internă a genunchiului astfel încât antebrațul să traverseze oblic pe sub gamba spre maleola externă.Se execută mișcări alternative de abducție și adducție

Mobilizare pasivă pentru mișcarea de circumducție

Pacientul în decubit dorsal în decubit dorsal.O mână psrijină genunchiul pe rotula. Cealaltă mână sprijină călcâiul cu palma căus, astfel ca antebratul să sprijine planta si degetele.Se execută circumducții în ambele sensuri, imprimându-se

genunchiului astfel sprijinit o mișcare sub formă de cerc.

Mobilizare pasivă pentru mișcarea de extensie:

Pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față; kinetoterapeutul execută extensia, facând două prize – una pe fata anterioară a coapsei, fixând-o la scaun și cealaltă pe gambă, distal.

Mobilizarea activă

Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor stabilizatori ai articulației trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr-un program de menținere a tonusului și forței musculare. Se realizează prin exerciții izometrice și izodinamice contra unor rezistențe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistență manuală dirijată .

Exercițiile pentru refacerea forței depind de gradul deficitului muscular: pentru forțele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalități logice de lucru (contracții repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxare – contracție, izometria alternantă); reeducarea forței musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obișnuite de izometrie (exercițiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice,

În gonartroză sunt preferate contracțiile musculare izometrice și pedalarea pe bicicleta ergonomică fără rezistență și se insistă asupra tonifierii mușchilor cvadriceps, ischiogambieri și triceps sural.

Exercițiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulației coxofemurale (fesierul mare și fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii):

Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priza pe față dorsală a treimii distale a coapsei și pe fața plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului și în sfarșit extensia articulației coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență acestor mișcari (mișcarea de extensie contrată se continua sub planul orizontalei).

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului fesier mare:

Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 60° (adductorii sunt scoși din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoși din activitate), gamba relaxată; se execută extensia articulației coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe fața posterioară a coapsei.

Exercițiu pentru tonifierea ischiogambierilor:

Pacientul în decubit dorsal, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziția genunchiului este importantă – nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acțiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului fesier mijlociu:

Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat și membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execută abducție în timp ce kinetoterapeutul opune rezistența pe fața laterală a genunchiului.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului cvadriceps:

Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă și gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut.

Grupul de exerciții selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general menținerea articulației coxofemurale flectate la 90°, din această poziție executându-se extensia genunchiului.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului triceps sural:

Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior întins și glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână calcâiul pe fata lui posterioara și se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistența pe degete sau antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural.

Pe parcursul de reeducării mersului, bolnavul de gonartroză ia treptat contact cu o serie de aparate ajutătoare, proteze Hessing, cârje subaxilare, cârje canadiene etc.

Masajul

Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile care în funcție de manevrele utilizate pot fi :

efect antalgic și miorelaxant;

stimularea propriocepției cu menținerea tonusului muscular;

efectul circulator și biotrofic tisular local (tonifiant).

Ortezarea

Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susținerea articulației afectate.

În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încalțămintea ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor, cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părți a sarcinii către membrele superioare) diminuând solicitarea articulației și conferind securitate mersului.

În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva saptămani într-o cisma gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanțe (ca în cazul subiecților pentru care este imposibilă menținerea articulației îin repaus) dar poate avea efect negativ prin favorizarea rigidității articulare și hipotrofiei musculare.

III.4.Studiu de caz

CAZUL NR.1

NUME SI PRENUME: R.M.

VÂRSTA: 70 ani

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATE: IAȘI

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE – gonartroză secundară stanga

DIAGNOSTICE SECUNDARE -hernie de disc L5–S1 stanga paralitică operată în 2007,

-hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII:-dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotență functională parțială

-creștere ponderală importantă: aproximativ 7 kg

-dispnee la eforturi minime

ANAMNEZĂ: – mers dificil, posibil doar cu sprijin.

-antecedente heredo – colaterale: – afecțiuni reumatismale

-condiții de viața și muncă: pensionară

-comportare fața de mediu : cooperantă

ISTORICUL BOLII:Pacienta diagnosticată cu gonartroză în 1999.

EXAMEN CLINIC GENERAL: articulația genunchiului stâng apare mult mărită transversal

EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare. evaluarea pe scală vizuală analogă a durerii este de 7.

Inspecția: -gonartroza secundară cu genu valgum și tulburări ale circulației de retur.

-tumefacție partială a feței anterioare ,însoțită de roșeațe a tegumentelor

Palparea :- se simte deplasarea rotulei

– limitarea flexiei și extensiei datorită tumefierii articulației

– limitarea abductiei și anteducției articulației genunchiului

– unghiul format de coapsă cu gamba este de 160°

– limitarea dureroasă a rotației interne și externe a piciorului.

Sensibilitatea: sensibilitate diminuată la genunchiul stâng,iar la cel drept o deteriorare însemnată

Evaluarea mobilității – gonartroză de clasa a II a cu laxitate (redoare) moderată între 10 și 20°

Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forța 4 – pacientul putând efectua mișcarea contra gravitației și contra unei rezistențe mici.

TRATAMENT KINETIC urmărește:

combaterea și ameliorarea durerii

creșterea gradului de mobilitate articulară

creșterea tonusului muscular anterior și posterior a coapsei

combaterea deformațiilor.

Bilantul articular

Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilității articulare

CAZUL NR.2

NUME SI PRENUME: C.E.

VÂRSTA: 78 ani

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATE: Botoșani

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE – gonartroză bilaterală

DIAGNOSTICE SECUNDARE – hemiplegie spastică stânga

– hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII:- dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotența funcțională

– creștere ponderală importantă: aproximativ 6 kg

– dispnee la eforturi minime

ANAMNEZĂ: -.dificultate în deplasare, sprijin cu ajutorul cârjei canadiene

– antecedente heredo-colaterale: -afecțiuni reumatismale (osteoporoză)

– condiții de viață și muncă:pensionară

– comportare fața de mediu :cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1995.

EXAMEN CLINIC GENERAL: articulațiile genunchiului apar mult mărite transversal

EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.

Inspecția: – gonartroza bilaterală cu genu varum și tulburări ale circulației de retur.

– tumefacție partială a fetei anterioare ,însoțită de roșeață tegumentelor

Palparea – se simte deplasarea rotulei

– limitarea flexiei și extensiei datorită tumefierii articulațiilor

– limitarea abducției și anteducției articulaților genunchiului

– mișcarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din cauza hemiplegiei pe partea stângă mișcarea activă este imposibilă

– limitarea dureroasă a rotației interne și externe a articulațiilor.

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilității

Evaluarea mobilității – gonartroză de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°:

Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forța 4 la membrul drept- pacientul putând efectua mișcarea contra gravitației și contra unei rezistențe mici și forța1 la membrul stâng -pacientul schițând mișcarea

TRATAMENT KINETIC urmărește:

combaterea și ameliorarea durerii

reducerea edemului

menținerea/creșterea gradului de mobilitate articulară

menținerea/creșterea tonusului muscular

combaterea deformaților.

reeducarea mersului

Bilanțul articular

Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilității articulare

CAZUL NR.3

NUME SI PRENUME: C.G.

VÂRSTA: 51 ani

SEX: F

PROFESIE: fără ocupație

LOCALITATE: Iași

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: – gonartroză bilaterală severă

DIAGNOSTICE SECUNDARE: – scleroză laterală amiotrofică

– hipertensiune arterială

– obezitate de gradul II

MOTIVUL PREZENTĂRII: – dureri reumatismale

– stază venoasă

– impotența funcțională

– creștere ponderală importantă: aproximativ 12 kg

– dispnee la eforturi minime

– dureri intense în ortostatism dar și în repaus

ANAMNEZA: – mers imposibil fără cârje.

– condiții de viată și muncă:fără ocupație

– comportare fața de mediu :cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1992.

EXAMEN CLINIC GENERAL: – articulațiile genunchiului apar mult mărite

– tegumentul prezintă o culoare vânătă

EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare

evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.

Inspecția: – gonartroză bilaterală severă cu genu flexum și tulburări ale circulației de retur.

– tumefacție a feței anterioare ,însoțită de roseațe tegumentelor

Palparea: – se simte deplasarea rotulei

– limitarea flexiei și extensiei datorită tumefierii articulațiilor

– limitarea abductiei și anteductiei articulaților genunchiului

– mișcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate din cauza sclerozei

– limitarea dureroasă a rotației interne și externe a articulațiilor.

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilității

Evaluarea mobilității-gonartroză de clasa aII a cu laxitate moderată între 10-20°

Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forța3 pacientul a efectuat mișcarea contra gravitației, dar fără rezistență.

TRATAMENT KINETIC urmărește:

combaterea și ameliorarea durerii

reducerea edemului

menținerea/creșterea gradului de mobilitate articulară

menținerea/creșterea tonusului muscular

combaterea deformațiilor.

reeducarea mersului

împiedicarea/stagnarea agravării afecțiunilor

Bilanțul articular

Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilității articulare

CAZUL NR.4

NUME SI PRENUME: R.C.

VÂRSTA: 49 ani

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATE: Iași

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE – gonartroză bilaterală

DIAGNOSTICE SECUNDARE – coxartroză bilaterală predominant stânga

– spasmofilie

– hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII: – mers dificil,apar dureri la urcarea și coborârea scărilor

– dureri reumatismale cu caracter inflamator,

– impotența functională

– tulburări ale circulației(varice)

-creștere ponderală importantă: aproximativ 5 kg

– dispnee la eforturi minime

– dureri în ortostatism dar și în repaus

ANAMNEZA: – mers șchiopătat, imposibil fără cârje.

– condiții de viață și muncă:fără ocupație

– comportare față de mediu :cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1990.

EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulațiile genunchiului apar mult mărite

– cartilajul articular nu prezintă luciul si troficitatea normală

– tegumentul prezinta o culoare vânătă

EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare

evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.

Inspecția:- atitidine vicioasă

– atrofie musculară la nivelul regiunii fesiere

– gonartroză bilaterală severă cu genu flexum și tulburări ale circulației de retur.

– tumefacție a feței anterioare ,însoțită de roseață a tegumentelor

– căldură locală la nivelul genunchiului

Palparea: – prezența semnului “rindelei”

– limitarea flexiei și extensiei datorită tumefierii articulațiilor

– limitarea abductiei și anteducției articulaților genunchiului

– mișcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate datorită coxartrozei

– limitarea dureroasă a rotației interne și externe a articulațiilor.

Sensibilitatea: sensibilitate minimă

Evaluarea mobilității -gonartroza de clasa I cu instabilitatea minimă de

5-10°:

Evaluarea tonusului muscular – s-a constatat forța3 pacientul a efectuat mișcarea contra gravitației, dar fără rezistență.

TRATAMENT KINETIC urmărește:

combaterea și ameliorarea durerii

reducerea edemului

menținerea/creșterea gradului de mobilitate articulară

menținerea/creșterea tonusului muscular

combaterea deformațiilor.

reeducarea mersului

toniferea musculaturii fesierilor

Bilantul articular

Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilității articulare

CAZUL NR.5

NUME ȘI PRENUME: R.M.

VÂRSTA: 70 ani

SEX: F

PROFESIE: pensionară

LOCALITATE: Iași

DIAGNOSTIC LA PREZENTARE – gonartroză bilaterală

DIAGNOSTICE SECUNDARE – accident vascular ischemic

– fibrilație atrială permanentă

MOTIVUL PREZENTĂRII:-mers dificil,apar dureri la urcarea și coborârea scărilor,oboseala instalându-se rapid

– dureri reumatismale cu caracter inflamator,

impotența functională

– tulburări ale circulației(varice)

– creștere ponderală importantă: aproximativ 5 kg

– dispnee la eforturi minime

– dureri în ortostatism dar și în repaus

ANAMNEZA: – mers imposibil fără cârje.

– condiții de viață și muncă:fără ocupație

– comportare fața de mediu :cooperantă

ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1986.

EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulațiile genunchiului apar mult mărite

– cartilajul articular nu prezintă luciul și troficitatea normală

– tegumentul prezintă o culoare vânătă

EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare

evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de8.

Inspecția: – gonartroza bilaterală severă cu genu flexum și tulburări ale circulației de retur.

– tumefacție a fetei anterioare ,însoțită de roseațe tegumentelor

– căldură locală la nivelul genunchiului

Palparea: – prezența semnului “rindelei”

– limitarea flexiei și extensiei datorită tumefierii articulațiilor

– limitarea abducției și anteducției articulaților genunchiului

– mișcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate datorită coxartrozei

– limitarea dureroasă a rotației interne și externe a articulațiilor.

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilității

Evaluarea mobilității -gonartroză de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10°:

Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forta3 pacientul a efectuat miscarea contra gravitației, dar fără rezistența.

TRATAMENT KINETIC urmarește:

combaterea și ameliorarea durerii

reducerea edemului

menținerea/creșterea gradului de mobilitate articulară

mentinerea/creșterea tonusului muscular

combaterea deformatiilor.

reeducarea mersului

Bilantul articular

Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilității articulare

CAPITOLUL.IV.

IV.1. Analiza comparativă a rezultatelor și interpretarea lor

Prognosticul gonartrozei este în general mai bun decât cel al coxartrozei. Deși afecțiunea are o evoluție progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave, infirmizante și dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra bolnavilor cu artroze ale genunchiului au aratat că există o serie de factori, în prezența cărora evoluția este mai gravă, prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele cu deviații axiale au un prognostic mai întunecat decât cele fără dezaxări. Dintre deviațiile în plan frontal genu varum este mai grav ; gonartroza evoluează mai sever și mai rapid decât în cazurile cu genu valgum, care este mai bine tolerat. .Laxitatea este ți ea un element esenșial al prognosticului; gonartrozele cu o laxitate marcată au o evoluție mai invalidantă, iar ameliorarea terapeutica este mai puțin evidentă.

Bilanțul articular este un important reper pentru o viitoare apreciere a progresului realizat în urma programului kinetic.

În evoluția gonartrozei intervin și alți factori care ar putea fi evitați;aceștia depind de precocitatea cu care se intervine ca și program terapeutic.

În această categorie intră:

starea generală,

starea psihologică și colaborarea pacient kinetoterapeut

retracțiile musculare și redorile articulare

În cele din urma intervin factori care nu pot fi modificați:

vârsta,

cauza leziunilor și tendința acestora de a evolua,

afecțiunile asociate.

IV.2.Interpretarea statistică a rezultatelor(inițial-final)

În urma cercetării s-au obținut următoarele rezultate:

Efectele pozitive ale kinetoterapiei s-au observat în urma testingului articular efectuat printr-o creștere/ menținere a amplitudinii mobilității articulare atfel:

CAZUL NR.1

Tabel1.Interpretarea statistică a valorilor Tabel2.Interpretarea statistică a valorilor

bilanțului articular la genunchiul stang bilanțului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de 5°atât pe

mișcarea activă cât și pe cea pasivă de flexie-extensie.

CAZUL NR.2

Tabel3..Interpretarea statistică a valorilor Tabel2.Interpretarea statistică a valorilor

bilanțului articular la genunchiul stang bilanțului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de10°pe mișcarea pasivă de flexie-extensie,miscarea activă rămânâd la celeași valori datorită diagnosticului secundar de hemiplegie.

CAZUL NR.3

Tabel4..Interpretarea statistică a valorilor Tabel 5.Interpretarea statistică a valorilor

bilanțului articular la genunchiul stang bilanțului articular la genunchiul drept

Din cauza diagnosticului secundar de scleroză laterală amiotrofică nu se înregistrează nici o creștere a valorilor bilanțului articular,kinetoterapia având rol de menținere a tonusului muscular.

CAZUL NR.4

Tabel6..Interpretarea statistică a valorilor Tabel 7.interpretarea statistică a valorilor

bilanțului articular la genunchiul stang bilanțului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o crestere de 5°atât pe miscarea activă cât si pe cea pasivă de flexie-extensie

CAZUL NR.5

Tabel.9..Interpretarea statistică a valorilor Tabel.10.Interpretarea statistică a valorilor

bilanțului articular la genunchiul stang bilanțului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creștere de

10-15°atât pe mișcarea activă cât și pe cea pasivă de flexie-extensie.

Rezultatele studiului verifică ipotezele de la care s-a pornit:

Perspectivele recuperarii -de unde se pleacă și unde se poate ajunge

prin intermediul recuperării medicale.

În ce masură aplicarea tratamentului recuperator asigură optimizarea

rezultatelor și scurtarea timpului de refacere a disfuncționalitaților aparute în gonartroză;

Dacă mijloacele, procedeele selectate și aplicate după principiile

metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

În ce masură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât și cele asociate, pot duce la înlaturarea complicațiilor imediate și tardive ale acestei afecțiuni.

CONCLUZII

Din rezultatele obtinute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:

Diagnosticul precis și precocitatea tratamentului au dat rezultate

favorabile.

Participarea constantă (și de două ori pe zi) a pacienților la programul

de kinetoterapie și crearea unui climat de siguranță și incredere au favorizat recuperarea precoce.

Practicând lucrul în echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent

fizioterapeutic, maseur) s-a reușit învingerea obstacolele care au aparut atât fizice cât și psihice și integrarea bolnavului în activitatea socio-profesională.

Prin individualizarea strictă a programului de kinetoterapie în

concordanță cu starea biologică și psihică a pacientului (tratament medicamentos, fizical, kinetic) am obținut scurtarea duratei tratamentului.

Activitatea a fost ghidată întotdeauna după răspunsul pacientului la

tehnica aplicată.

Prin instruirea pacienților pentru continuarea programului la domiciliu

am realizat continuarea tratamentului, ducând la o vindecare mai rapida.

Pentru o restabilire cât mai aproape de normal kinetoterapia este

indispensabilă prin tehnicile și metodele care au o valoare deosebită pentru eficientizarea rezultatelor.

Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea în activitațile socio –

cotidiene s-a facut mai rapid. În aplicarea exercițiilor, atât în programele de kinetoterapie practicate în instituții (spitale, policlinici) cât și la domiciliu,trebuie respectate regulile metodice in privinta individualizării efortului, dar și cele de formare a deprinderilor motrice corecte (de la ușor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex).

RECOMANDĂRl

Scăderea în greutate

Evitarea poziției de ortostatism prelungită

Evitarea pozițiilor de flexie maximă

Evitarea menținerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului

Realizarea de mișcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea în ortostatism

Evitatea deplasării pe teren accidentat

Trebuie evitat statul in frig și umezeala

Trebuie evitat consumul de alcool, tigări, cafea

Se recomandă inotul terapeutic

Din șase în șase luni se recomandă revenirea la control

Mobilitatea, amplitudinea și forța musculară este menținută prin practicarea exercițiilor și acasă.

Practicarea zilnică a programului de kinetoterapie și a posturilor învătate

Alimentația trebuie să fie bogată în vitamine, proteine și săruri minerale.

BIBLIOGRAFIE

Arseni, C., Constantinovici A., și Panoza G., “Traumatismele vertebro-medulare și ale nervilor”, Editura Medicală, București 1973;

Baciu C., “Semiologia clinica a aparatului locomotor”, Editura Medicală, București 1975;

Editura Medicală, București 1981;

Ciobanu V., Stroiescu, L., și Urseanu L., “Semiologie și diagnostic în reumatologie”, Editura Medicală, București 1991;

Cordun, M., „Hidrokinetoterapia în afecțiunile reumatismale”, Editura A.N.E.F.S.,

București 1999;

Denichi, A.,și Antonescu,D., “Gonartroza” , Editura Medicală, București 1977;

Dumitru, D., “Ghid de reeducare funțională”, Editura Sport Turist, București 1981;

Drosescu, P., “Anatomia Aparatului Locomotor”, Editura Iași;

Drosescu, P., „Igiena și controlu medical în sport”, Edit., Tehnopress, Iași, 2005

Mc. Minn, “Atlas de anatomie a omului”, Editura All, 1999;

Mogoș, G., și Ianculescu, A., “Compendiu de anatomie și fiziologie a omului”, Editura Științifică;

Moraru, G.,,”Recuperarea kinetica in Reumatologie”, Editura Imprimeriei de Vest, 1999;

Păun, R., „Tratat de medicină internă Reumatologie, vol II”, Editura Medicală, București 1999;

Robănescu N., “Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile”, Editura Medicala, București 1983;

Stoiescu, I., și Negoiescu M., „Recuperarea funcțională în practica reumatologică”, Editura Medicală, București 1979;

Șuțeanu, Ș., Vicoria Ionescu-Bl., Moangă M.,și “Clinica și tratamentu bolilor reumatice”, Editura Medicală, București 1977;

Trosc P., Radu D., “Genunchiul instabil dureros”, Editura Junimea, Iași 1978;

Urseanu, I., „Reumatismul adultului tânăr”, Editura Militară, București 1979;

Vlad, T., “Fiziopatologie”, Editura Universitații Al. I. Cuza, Iași 2006;

Caiet documentar “Kinetoterapia in recuperarea afecțiunilor aparatului locomotor”,

BIBLIOGRAFIE

Arseni, C., Constantinovici A., și Panoza G., “Traumatismele vertebro-medulare și ale nervilor”, Editura Medicală, București 1973;

Baciu C., “Semiologia clinica a aparatului locomotor”, Editura Medicală, București 1975;

Editura Medicală, București 1981;

Ciobanu V., Stroiescu, L., și Urseanu L., “Semiologie și diagnostic în reumatologie”, Editura Medicală, București 1991;

Cordun, M., „Hidrokinetoterapia în afecțiunile reumatismale”, Editura A.N.E.F.S.,

București 1999;

Denichi, A.,și Antonescu,D., “Gonartroza” , Editura Medicală, București 1977;

Dumitru, D., “Ghid de reeducare funțională”, Editura Sport Turist, București 1981;

Drosescu, P., “Anatomia Aparatului Locomotor”, Editura Iași;

Drosescu, P., „Igiena și controlu medical în sport”, Edit., Tehnopress, Iași, 2005

Mc. Minn, “Atlas de anatomie a omului”, Editura All, 1999;

Mogoș, G., și Ianculescu, A., “Compendiu de anatomie și fiziologie a omului”, Editura Științifică;

Moraru, G.,,”Recuperarea kinetica in Reumatologie”, Editura Imprimeriei de Vest, 1999;

Păun, R., „Tratat de medicină internă Reumatologie, vol II”, Editura Medicală, București 1999;

Robănescu N., “Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile”, Editura Medicala, București 1983;

Stoiescu, I., și Negoiescu M., „Recuperarea funcțională în practica reumatologică”, Editura Medicală, București 1979;

Șuțeanu, Ș., Vicoria Ionescu-Bl., Moangă M.,și “Clinica și tratamentu bolilor reumatice”, Editura Medicală, București 1977;

Trosc P., Radu D., “Genunchiul instabil dureros”, Editura Junimea, Iași 1978;

Urseanu, I., „Reumatismul adultului tânăr”, Editura Militară, București 1979;

Vlad, T., “Fiziopatologie”, Editura Universitații Al. I. Cuza, Iași 2006;

Caiet documentar “Kinetoterapia in recuperarea afecțiunilor aparatului locomotor”,