Ingrijirea Pacientului cu Poliartrita Reumatoida

CUPRINS

MOTIVATIE pag.3

INTRODUCERE pag.4

CAPITOLUL I – NOTIUNI DESPRE ANATOMIA MAINII pag.5

CAPITOLUL II -POLIARTRITA REUMATOIDA

II.1 DEFINITIE pag.8

II.2 ETIOLOGIE pag.9

II.3 TABLOU CLINIC pag.10

II.4 DIAGNOSTIC pag.14

II.5 TRATAMENT pag.16

II.6 EVOLUTIE,COMPLICATII,PROGNOSTIC pag.19

CAPITOLUL III- INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA pag.20

MOTIVATIA

Am ales aceasta tema pentru lucrarea de licenta intrucat poliartrita reumatoida constituie cea mai frecventa cauza de handicap fizic din tarile civilizate.

Impreuna cu tratamentul bolii și al complicatiilor genereaza costuri economice si sociale deosebit de mari.

Evolutia cronica a poliartritei reumatoide, are potential invalidant, implica o evaluare permanenta in aprecierea consecintelor îmbolnavirii și recuperarii

INTRODUCERE

Poliartrita reumatoida este o suferință sistemica. Predominant articulară, în evoluția ei se pot întâlni și manifestări extra-articulare .

Poliartrita reumatoidă se clasifica astfel:

1.poliartrita reumatoidă seropozitivă ;

2.poliartrita reumatoidă seronegativă;

3.Sindromul Felty

4. Boala Still a adultului

Evoluția poliartritei reumatoide este cronică, progresivă, care in lipsa unui tratament adecvat duce la distrucții articulare severe, alterarea statusului funcțional articular dar si in acelasi timp la apariția unor leziuni viscerale .

Cel mai des apare a femei fiind un raport de 2-3 ori mai des,decat barbatii. Poliatrita reumatoidă face parte din grupa reumatismelor abarticulare.

Este cea mai invalidantă dintre formele de reumatism.

CAPITOLUL I

NOTIUNI DESPRE ANATOMIA MAINII

Anatomia mainii este complexa, esentiala in functionarea zilnica. Mana poate fi afectata de multe boli, in mod special de leziunile traumatice.

Structurile osoase:

Mana este formata din 27 de oase ce constituie scheletul manii si al pumnului. Oasele sunt grupate in oase carpiene,oase metacarpiene  si falange. 

Articulatia pumnului este cea mai complexa articulatie a corpului, fiind formata din 8 oase carpiene grupate in doua randuri, cu miscari limitate intre ele. In aceeasi directie, randul distal consta in oasele trapez, trapezoid, capitat si osul cu carlig. 

Mana contine 5 oase metacarpiene :fiecare metacarpian prezinta o baza, trunchi, gat si un cap. Policele este cel mai scurt si mobil, celelalte 4 metacarpiene se articuleaza cu trapezoidul, capitatul si osul cu carlig.

Mana contine 14 falange. Fiecare deget contine 3 falange .

Pielea si unghiile:

Pielea -acopera fata dorsala a mainii, si este diferita de cea care acopera palma.

Pielea suprafetei palmare a mainii este unica,cu functii special,este groasa si nu la fel de pliabila ca cea de pe fata dorsala.

Unghiile- repezinta apendici speciali ai pielii derivati din  epiderm, crescand dintr-o matrice germinala localizata la baza falangei distale.

Fascia palmara si compartimentele profunde

Fascia palmara consta intr-un tesut fibros rezistent aranjat in fibre longitudinale, transverse, oblice si verticale. Fibrele longitudinale avand originea la nivelul articulatiei pumnului din tendonul longitudinal palmar, cand acesta exista.

Nervii

Mana este inervata de 3 nervi: nervul median,nervul ulnar si nervul radial.

Musculatura si tendoanele

Musculatura manii este impartita in doua grupe: intrinseca si extrinseca.

Muschii intrinseci sunt localizati in interiorul mainii, iar cei extrinseci sunt localizati proximal la nivelul antebratului.

Articulatiile

Articulatia pumnului de miscari in flexie, extensie, circumductie, deviere radiala si deviere ulnara.

ARTICULAȚIA RADIOCARPIANA

          La formarea acesteia participa radiusul si oasele din randul proximal al corpului, unite de ligamente intr-un corp unic, formind capul articular.

            Capsula articulara este sustinuta de ligamentul radiocarpian palmar, ce coboara oblic de la radius la osul semilunar, piramidal și osul mare;

ARTICULAȚIA INTERCARPIANA

    Este o diartroza planiforma intre randul proximal și distal al oaselor carpiene, cu o cavitate articulara unica ce emite prelungiri intre oasele care participa la formarea articulației.

           Toate articulațiile sunt diartroze planiforme, mișcarile rezumandu-se la alunecari mai reduse, mai accentuate. 

ARTICULAȚIILE METACARPOFALANGIENE

      Suprafața articulara (convexa) a capului metacarpienelor și suprafața articulara (concava) a bazei falangelor proximale formeza articulatia metacarpofalangiana.

        Capsula laxa,foarte subțire pe fața dorsala, intarita de ligamentele colaterale, doua pentru fiecare articulație.

 ARTICULAȚIILE INTERFALGIENE

Din punct de vedere biomecanic sunt articulații de tip „ginlymus” care permite mișcari de flexie și extensie in jurul axului transversal, mai ample in articulațiile interfalangiene proximale decat in cele distale.

VASCULARIZATIA MAINII

Mana are o retea vasculara complexa complexa si bogata, Arterele radiala si ulnara, sunt ramuri din artera brahiala, ofera vascularizatie mainii. 

Artera radiala are un traseu distal la nivelul antebratului intre muschiul brahioradial si flexorul ulnar al carpului.

 Artera ulnara are un traseu distal la nivelul antebratului sub muschiul flexor ulnar al corpului.

CAPITOLUL II

POLIARTRITA REUMATOIDA:

II.1 DEFINITIE

Poliartrita reumatoidă denumită și poliartrita cronică evolutivă reprezintă o inflamație cronică a articulaților care evoluează și duce în stadiu final la imobilizarea bolnavului. Poliartrita reumatoidă este în general localizată la articulațiile mici ale extremităților (degete, măini), boala netratată evoluează și reprezintă cea mai invalidantă dintre formele de reumatism.

Boala inflamatorie sistemica de etiologie necunoscuta ce afecteaza in principal articulatiile caracteristic – inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a sinovialei articulare

II.2 ETIOLOGIE

Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută,concepția actuală consideră că boala rezultă din interacțiunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecția,autoimunitatea.

Factori genetici:

        Cercetatorii si studiile epidemiologice arata că poliartrita reumatoidă este mai frecventă la rudele de sânge ale poliartriticilor decât în populația generală.

De-a lungul vremii, medicii au constatat că în familiile pacienților cu poliartrită reumatoidă pot exista mai mulți membri cu boli autoimune: fie poliartrită reumatoidă, fie alte boli. Factorii de mediu pot intervene în declanșarea unui proces autoimun. Un alt factor, considerat tot de mediu, vinovat de declanșarea artritei este fumatul.

Cum „moștenirea” genetică nu poate fi influențată în vreun fel, mai rămâne în discuție fumatul, care poate fi abandonat. Și, dacă nu e un argument suficient de puternic să renunțați la țigări, mai aflați că odată instalată, boala evoluează mai sever la fumători.

Agenti infectiosi:

Virusul Epstein-Barr aparține virușilor hepatici.

        Mycobaterium tuberculosi poate induce experimental la șobolani o artrita asemanatoare cu PR.

Cauzele artritelor bacteriene pot fi : staphylococcus aureus, streptococcus piogenes, E. coli, salmonella typhi.

Bacteriile pot patrunde in articulatie pe cale directa dupa traumatisme locale cu rani profunde, infectii ale tesuturilor moi din vecinatate, dupa manevre la nivelul articulatiei.

Autoimunitatea :

        Artrita reumatoidă este o boală autoimună, sistemul imunitar producând anticorpi care atacă propriile articulații.  La poliartrita sunt descriși numeroși anticorpi reactivi față de autoantigene capabili să creeze complexe imune circulante.

II.3 TABLOU CLINIC

       DEBUTUL declanșat de:

                        – traume psihice ;

                        – efort fizic și traumatisme articulare;

                        – expunere la frig .  

   Primele manifestari de obicei vagi:

                 – simptome generale;

                 – parestezii;

                 – slabirea forței musculare;

                 – transpirații, subfebrilitate.

               Debutul articular ia aspectul unei oligoartrite distale simetrice cu afectarea mainilor, mai rar a picioarelor.

          Simptomatologie:

     – durerea de tip „ inflamator”, bolnavul se trezește datorita durerii, in a doua jumatate a nopții.

     – redoarea matinala- senzația de dificultate in efectuarea mișcarilor;

Aceste simptome apar în succesiuni, de durata și intensitate variate. Instalarea cel mai deseori, este gradata.

Debutul acut nu este frecvent;

Debutul poliartritei reumatoide determinat de traume psihice, efort fizic și traumatisme articulare, expunerea la frig și infecții.

     Dupa tomografie sunt specificate diverse posibilitați de debut:

       – monoarticularea afecteaza genunchii;

       – poliarticulare imitand reumatismul articular acut;

       – monomelice;

       – unilaterale;

           Manifestari articulare:

            Articulatia atinsa de infalmatie sufera mai multe modificari.Debutul consta in inflamatia cronica a sinoviei. Inflamatia afecteaza si alte structuri articulare,determinand eroziuni ale osului.

            Modificari intalnite la examenul obiectiv:

                     – sinovita;

                     – colecția lichidiana determinand tumefierea locala;

                     – limitarea mobilitații articulare;

                     – scaderea forței musculare;

                     – ulterior pe masura progresiei bolii apar deformarile caracteristice datorita alterarii cartilajului.

               Mana reumatoida: – „in clapa de pian” ;

                                              – „laba de cartița” ;

               Deformațiile degetelor: – degete „in gat de lebada” ;

                                                  – degetele„in ciocan”.

   Pielea și tesutul celular subcutanat:

              Unghiile cu tulburari trofice: casante, prezinta fisuri.

              Nodulii subcutanati sunt un argument important pentru diagnostic:

                – de marime variabila;

                – localizați in zonele solicitate mecanic prin presiune;

                – duri, insensibili;

                – se asociaza cu formele zeropozitive și sistemice.

  Mușchii scheletici:

  Afectarea musculaturii este un fenomen obișnuit in PR este cunoscuta pentru contribuția ei la impotenta funcționala și a deformarilor articulare caracteristice bolii.

Aparatul respirator

         PLEUREZIA: este apanajul sexului masculin și al formelor severe de boala.

  Afectarea cordului.

Manifestata prin :

-pericardita

-miocardita

            -vasculita coronariana

            – dispnee moderata

             – tahicardie

                  – insuficiența cardiaca tardiva

              Tabloul clinic cu durere, iar ulterior apare exudatul. De obicei exudatul are volum redus.

Afectarea aparatului digestiv:

          – manifestari gastrice;

         – manifestari hepatice in PR „ficat reumatoid” ;

Sangele și organele hematoformatoare

           ANEMIA este moderata, hipocroma, hiposideremica mai pronunțata la femei.

 NUMARUL LEUCOCITELOR

      – este normal la bolnavii cu poliartrita reumatoida necomplicata;

      – tendința de creștere;

      – creșteri insemnate care prezinta complicații infecțioase.

           ADENOPATIILE

      – apar la aproximativ 30% din bolnavi ;

      – ganglionii moderat crescuți,nedureroșii .

Afectarea sistemului nervos

              NEOPATIA SENZITIVA: determina parestezii și hipoestezii

   NEOPATIA SENZITIVO-MOTORIE:

         – in PR apar in formele de boala „maligne” ;

         – incepe cu membrele inferioare cu dureri violente, pareze, paralizii;

         – este grava.

II.4 DIAGNOSTIC

CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

A. Criterii clinice

Perioada de stare:după câteva luni sau ani de la debut, boala intra intr-o perioadă de stare,tabloul clinic se accentuează progresiv si antrenează deformările caracteristice.

B. Examen radiologic

Evidențiaza osteoporoza, la nivelul oaselor capului.

C.Examenul de laborator

V.S.H.-ul la început moderat,cu valori între 30-80 mm. Acesta este un semn important prin precocitatea sa. Hemoleucograma indica o anemie ușoară, monocromă sau hipocromă.

Testele Latex si Walter-Rosse sunt teste de aglutinare, nu sunt pozitive în primele luni de evoluție, se pozitiveaza abia spre sfârșitul primului an de evoluție, dar acestea sunt pozitive în Boala Lupică și în sclerodermie:

-examenul lichidului sinovial;

-hemograma;

-creatinina;

-teste hepatice;

-sumar urina.

– Artropatiile degenerative și metabolice: guta acuta poliarticulara și condocalcinoza articulara difuza;

DIAGNOSTICUL diferențial al PR evolutive se face cu :

            – Lupusul eritematos sistemic care poate debuta și chiar evolua timp mai îndelungat sub masca unei poliartrite simetrice.

                  – Sclerodermia sistemica debutează cu oligo- sau poliartrită cu interesarea articulațiilor mari și mici, în absența fenomenelor evocatoare de afectare axială (mai ales la femei și copii).

                  – Reumatismul cronic de tip JACOOUD se deosebește de cazurile în care poliartrita reumatoidă debutează cu o poliartrită febrilă localizata la nivelul articulațiilor mari.

                  – Mana artrozica

                  – Guta reumatoida

                  -„Gheara neurotrofica”

II.5 TRATAMENT

Aspirina -actiune antipiretic, antalgic si antiinflamator, in doza de 3 -4/zi. Aspirina efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizata sunt de preferat.

Fenilbutazona- comercializata sub forma de comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona  2 – 3 drajeuri de 100 mg/zi.

 Voltaren – 1–3 tablete/zi – sunt mai bine tolerate.

Indometacin- doza de 50 – 100 mg/zi.

Sarurile de aur (crizoterapia), introduse in tratamentul poliartritei reumatoide .

Cele mai folosite sunt:Clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi),  Azatioprina (Imuran), Methotrexatul, Natulanul si in ultimul timp, D- Penicilamina 

 Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile prescrise nu mai dau rezultate. Se utilizeaza Prednison (Supercortil),Superprednol, Medrol (metilprednison),  Triamcinolon, Decadron,Volon . Calea de administrare este generala sau locala (intraarticular)

Evaluarea rezultatelor se face dupa 4-8 saptamani de la tratament. Terapia indelungata induce reactii adverse: osteoporoza, retentie de sare, diabet, hipertensiune arteriala, tromboflebite, tuberculoza, ulcer gastric, complicatii psihice.

Tratamentul chirurgical: consta in sinovectomie (curatirea articulatiei de mugurii sinoviali) si sinoviorteza( distrugerea sinoviei articulare inflamate, prin injectarea in articulatie)

Tratamentul ortopedic: este un tratament pentru corectarea pozitiilor vicioase.

Pregătirea pacientului :

pregătirea psihică: –

se explica pacientului efectuarea tehnicii;

 pregatirea fizică:

-se dezinfecteaza locul punctiei;

-se aseaza pacientul intr-o pozitie comoda;

-se alege locul punctiei,se dezinfecteaza, apoi se executa punctia.

Executarea puncției:

Asistenta îmbracă mănușile sterile se aseaza langa bolnav,apoi:

– așează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției;

 – fixează seringa, gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizoul în sus;

 – pătrunde cu acul traversând, tegumentul ( în direcție oblică ), apoi peretele venos;

 – schimbă direcția acului în lumenul venei;

 – controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa;

 – continuă tehnica în funcție de scopul puncției venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie;

-în cazul sângerarii, se prelungește acul de puncție cu un tub din polietilenă, garoul rămânând legat de braț;

 -se aplică tamponul îmbibat în soluție dezinfectată la locul de pătrundere a acului;

-se comprimă locul puncției 1-3 minute.

Pregătire sângelui pentru trimiterea la laborator se face imediat pentrua evita contactul cu alți germeni.

 Accidentele ce pot surveni în cazul unei puncții:

 – hematomul ( prin infiltrarea sângelui în țesutul perivenos)

-asistenta trebuie să retragă și să comprime locul puncției 1-3 minute;

-străpungerea venei ( perforarea peretelui opus ) –  -amețeli, paloare, lipotimie  – -se va întrerupe puncția, pacientul se va așeza în decubit dorsal fără pernă, și se anunța medicul.

Administrarea cortizonului:

Cortizonul, este hormonul glandelor suprarenale, secretat de stratul

cortical sau analogi de sinteză.

Acțiunea: -antiinflamatoare ( inhibă procesele inflamatorii exudative,

necrotice, proliferative );

-antialergică ;

 Cortizonul nu vindecă ci modifică reacțiile .

Reacții secundare:

 -scăderea rezistenței organismului la infecții;

 -creșterea secreției gastrice de acid clorhidric;

– perturbarea metabolismului sodiului, apei, glucidelor, proteinelor.

Forme de prezentare:

– tablete ( Prednison );

– flacoane ( Hidrocortizon acetat, Volon );

– unguente ( Fluometazonă pivalat );

 – flacon presurizat ( Beclomet );

Căi de administrare:

 -orală;

– parenterală(injecții intramusculare,intavenoase,intraarticulare,intrarahidiene );

-locală ( pe tegumente și mucoase );

 – respiratorii.

 Rolul,interventiile asistentei medicale:

 -respectă doza și ritmul de administrare;

 -respectă orarul de administrare pe cale orală;

 – învață pacientul să-și administreze pe cale respiratorie doza;

 -asigură regimul alimentar al pacientului care este desodat,hipoglucidic, hiperproteic, cu suplimentare de calciu, potasiu și fosfor;

 -supraveghează și notează zilnic în foaie de temperatură,tensiunea arterială, greutatea corporală,

-excreție;

 -recoltează sângele pentru dozarea glicemiei la indicația

medicului;

-sesizează efectele secundare prezentate de pacient și informează

medicul.

Dozarea:

– administrarea Prednisonului se începe cu 20-30mg,doză ce se menține până la obținerea unei ameliorări clinice și apoi se scade lent (1g la 10-14zile ).

II.6 EVOLUTIE.COMPLICATII .PROGNOSTIC

EVOLUȚIE

        Evoluția poate fi: mononucleară, policiclică sau progresivă.

Boala are o evolutie indelungata, cronica. Poliartrita reumatoida poate fi oprita din evolutie in oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre casexie si exitus. Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii.

COMPLICATII

Complicațiile poliartrite reumatoide pot fi:

-locale: artrită septică, ruptura sinovialei și a tendoanelor, escarele;

– generale: consecințele determinărilor sistemice și viscerale, amilaidoză, septicemia.

PROGNOSTIC

          Poliartrita reumatoida daca este tratata corect nu duce la infirmitate. Factorii care influențiaza prognosticul:

           – stare generala alterata;

           – afectarea articulațiilor;

           – afecțiuni extraarticulare;

   – persistența inflamației active;

          – prezența eroziunilor osoase.

CAPITOLUL III

INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:ciorbe,supe,mancaruri usoare,de vara,fainoase combinate cu dulceata,miere,unt,etc.

Alimente interzise:acrituri,muraturi,mancare sarata.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: nu este alergic

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fisa tehnica

Denumirea tehnicii:administrare de solutie perfuzabila cu solutie S.F si metotrexat

Administrarea de metotrexat;

Locul de electie: plica cotului;

Materiale necesare:-tava renala,carucior;

Fiola sau flaconul cu metotexat;

Ace sterile cu bizoul ascutit;

comprese sau tampoane cu alcool sanitar;

Manusi de unica folosinta;

Materiale pentru punctia venoasa;

Pregatirea materialelor:se pregatesc materialele necesare pe carucior sau tava renala;

Se transporta in salonul pacientului;

Pregatirea pacientului :- fizica: informarea pacientului despre procedura;

Obtinerea consintamantului;

-psihica:asigurarea intimitatii pacientului;

Verificarea locurilor de electie;

Stabilirea locului pentru administrarea solutie;

Efectuarea procedurii:verificarea prescriptiei medicale;

Identificarea pacientului;

Spalati mainile,imbracati manusi sterile;

Aduceti materialele langa patul pacientuui;

Pregatiti solutia perfuzabila si trusa de perfuzat;

Suspendati flaconul cu Solutia perfuzabila in stativ;

Deschideti trusa de perfuzat;

Fixati clema la o distant de 2,5cm mai jos de picurator;

Inchideti clema,indepartati capacul acului si introducei-l in locul de intare,in punga sau flacon;

Presati usor picuratorul;

Inlaturati capacul protector;

Lasati lichidul sa curga pan ace tot aerul iese ,tinand tubul curbat cu amboul in sus pentrua nu pierde mult lichid;

Inchideti clema,selectati locul potrivit;

Puneti musamaua sub bratul pacientului;

Aplicati garoul la o distant de 10cm fata de locul punctiei;

Recomandati pacientului sa stranga pumnul;

Efectuati punctia venoasa:dezinfectarea locului,

indepartarea capacului protector al amboului tubului si adaptati perfuzorul la ac

atasati acul perfuzorului la tubul perfuzorului si punctionati vena tinand acul cu bizoul in sus,in mana dreapta si introduceti deasupra venei sau dintr-o partea venei;

urmariti cursul venei sic and sangele se intoarce prin lumen, avansati acul in vena 1-2 cm ;

dezlegati garoul si cereti pacientului sa desfaca pumnul;

extrageti mandrenul de pe lumenul branulei si atasati capatul branulei la tubul perfuzorului;

deschideti clema si dati drumul solutiei sa curga;

fixai rata de curgere a solutiei de 60 picaturi/minut;

aplicati pansament steril pe locul punctiei;

fixati acul cu leucoplast sau banda non-alergica;

aplicati eticheta pe flaconul de solutie,indivand data,ora,medicatia adaugata si doza.

Ingrijirea pacientului:

Asezati pacientul I pozitie comoda;

Intruiti pacientul cum sa se miste ;

Observati starea pacientului dua administrarea solutiei perfuzabile;

Inspectati locul de insertie;

Masurati semnele vitale;

Colectati urina –masurati diureza.

Reorganizarea locului de munca:

Colectarea si indepartarea deseurilor folosite;

Indepartarea manusilor;

Spalati-va mainile;

Notarea procedurii:

Administrarea perfuziei,ora,data,cantitatea,debitul;

Reactia pacientului.

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

N.Paun: „ Tratat de medicina interna – Reumatologie” –

Editura Medicala, București 2002

                  Mozes:  „ Tehnica ingrijirii bolnavilor”

Editura Medicala, București 2000.

                    E.D.Popescu, R. Ionescu: „ Compediu de reumatologie” –

         Editura Tehnica, București 1995

              L. Titirca: „ Manual de ingrijiri speciale acordate  pacienților de asistenții medicli”

Editura Viața Medicala Romaneasca, București 1998.