Ingrijirea Pacientului cu Colecistita Acuta

C U P R I N S

CAPITOLUL 1

  INTRODUCERE. Pag 7 .

CAPITOLUL 2

          ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI SI A CAILOR BILIARE.

2.1. Generalități privind aparatul digestive. Pag 8.

2.2. Anatomia ficatului. Pag 9.

2.3. Anatomia cailor biliare. Pag 11.

2.4. Fiziologia bilei . Pag 15.

CAPITOLUL 3

          COLECISTITA ACUTA……………pag.

3.1. Definitie

3.2. Incidenta bolii

3.3. Etiologie

3.4. Anatomia patologica

3.5. Forme clinice

3.6. Simptomatologie

3.7. Examenul clinic

3.8. Examene paraclinice

3.9. Diagnostic pozitiv

3.10. Diagnostic diferential

3.11. Evolutie

3.12. Prognostic

3.13. Complicatii

3.14. Principii de tratament

CAPITOLUL 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTITA ACUTA………pag 39.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

4.2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colica biliara

4.3. Rolul asistentei medicale în recoltareaproduselor biologice

4.4. Rolul asistentei medicale în pregatirea explorarilor functionale

4.5. Rolul asistentei medicale în realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistita acuta

4.6. Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor

4.7. Rolul asistentei medicale în pregatirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie

4.8. Rolul asistentei medicale în supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

CAPITOLUL 5

CAZURI CLINICE……………..pag.

CAZUL CLINIC Nr.1

CAZUL CLINIC Nr.2

CAZUL CLINIC Nr.3

TEHNICI APLICATE

TEHNICA PANSAMENTULUI

BIBLIOGRAFIE……………..pag.

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Colecistita acută este o afectiune care se întâlneste la orice varsta, cu maximum de frecventa la vârsta mijlocie.

Raportul femei/barbati este de 3/1, iar frecventa în rândul populaț adulte aproximativ 10-15%.

În 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinata de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl obstrueaza, afectiune denumita litiaza biliara. Ea este cunoscuta de multa vreme, prima mentionare stiintifica facuta de PARACELSUS în jurul anului 1500. La noi în tara are o frecventa de 222,51/1000 locuitori, cu maximum în decada a cincea.

Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, în aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redusa sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei medii de viata ea devine tot mai frecventa la decade avansate (50-70 de ani), exprimând si prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliara.

Gravitatea colecistitei acute este direct proportionala cu forma anatomopatologica, cu intensitatea procesului obstructiv si infectios, cu varsta precum si cu dezechilibrele electrolitic si metabolic secundare.

În prezent, numarul de colecistectomii – interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si canalul cistic – este de doua ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

CAPITOLUL 2

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FICATULUI ȘI A CĂILOR BILIARE

2.1. Generalități privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care îndeplinesc importanța funcție de digestie și absorbție a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimică a alimentelor, absorbția nutrimentelor și excreția reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv și glandele sale anexe.

Digestia este ansamblul de procese în cursul cărora substanțele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influența enzimelor, fragmentate în constituenții lor chimici și absorbite. Digestia se realizează în segmentele constitutive ale tractului digestiv.

Aparatul digestiv se împarte în două segmente :

Cefalic – cuprinde cavitatea bucală cu glandele anexe și faringele. În această porțiune alimentele sunt prinse de buze, dinți și limba, sunt triturate, lubrefiate de salivă și transportate în segmentele inferioare prin deglutiție. Organele olfactive și gustative controlează compoziția chimică a alimentelor.

Truncal – cuprinde porțiunea de la originea esofagului până la anus : esofag, stomac, intestin subțire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent și sigmoidian și rect).

Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor începe în stomac și se definitivează în intestinul subțire, unde substanțele nutritive sunt absorbite în capilarele sanguine și limfatice. La acest nivel în digestie intervin ficatul, pancreasul și un numar mic de glande din peretele intestinal. În intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate în fecale prin fermentație și putrefacție, transportate și eliminate la nivelul rectului și anusului

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul și pancreasul.

2.2. Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.

Așezare : Este situat în cavitatea abdominală – etajul supramezocolic în partea superioară dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stâng se întinde până în epigastru. Locul ocupat de ficat se numește loja hepatică.

Configurația externă : Are forma unui semiovoid, așezat transversal în abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, înălțimea de 8 cm și greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roșie-cărămizie, datorită cantității mari de sânge pe care o conține.

Ficatul prezintă trei fețe :

Fața superioară (diafragmatica) este convexă în sus și vine în raport cu diafragmul și cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioară. Pe ea se observă lobul drept și lobul stâng, delimitați de ligamentul falciform. Lobul drept prezintă impresiunea arcului costal, iar cel stâng întipăritura cardiacă.

Fața inferioară (viscerala) este concavă și vine în raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept și glanda suprarenala dreaptă. Pe această fața se află trei șanțuri :

șantul antero-posterior (sagital) drept. Adăpostește în porțiunea anterioară vezicula biliară, iar în cea posterioară vena cavă inferioară.

șantul antero-posterior (sagital) stâng. Adăpostește în porțiunea anterioară ligamentul rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius.

șantul transvers. Se întinde între cele două șanțuri sagitale.

Conține hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatică, vena portă, ductul hepatic, limfaticele și nervii. Aceste șanturi delimitează patru lobi : drept, stâng, caudat și al lui Spiegel.

Fața posterioară o continuă pe cea superioară și vine în raport cu peretele posterior al cavității abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară și pediculul

hepatic.

Structura : Ficatul este învelit pe peritoneul visceral (tunica seroasă), care se

continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele : coronar, triunghiular stâng, triunghiular drept și falciform, acesta din urma conținând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) și apoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine și formează pereți lamelari conjunctivi care, împreună cu rețeaua vasculară împart parenchimul hepatic în lobuli.

Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică și funcțională a ficatului. Are forma unei piramide așezate cu baza spre suprafața ficatului și vârful spre interior. In secțiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare și filete nervoase vegetative. În centru are o venă centroloculară, iar la periferie prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici se formează spațiile portale (Kiernan). Aceste spații conțin: țesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, limfatice și filete nervoase. Sângele circulă de la spațiul port spre vena centrlobulară, iar bila din centrul lobului spre spațiul port.

Celulele hepatice sunt așezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile rețelei capilare intralobulare. Între celulele hepatice și peretele capilarelor se află spațiul de trecere Disse. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spații înguste numite canalicule biliare, care nu au pereți proprii.

Spre periferia lobului, canaliculele biliare își constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii învecinați se unesc între ele și formează la nivelul spațiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc între ele și dau naștere la două canale hepatice – drept și stâng – corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parăsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc și formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic și alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide în duoden, împreună cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.

Canaliculele biliare și canalele biliare perilobulare formează căile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun și canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice.

Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncțională a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de același vas și care își varsă bila în același canalicul biliar.

Vascularizația ficatului este realizată de :

Artera hepatică ia naștere din trunchiul celiac. La început continuă direcția acestuia și când întalnește vena portă se divide în două ramuri terminale: hepatică proprie și artera gastroduodenală.

Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă și

stangă. Dă o serie de colaterale : artera pilorică, artera cistica, ramuri terminale.

Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă și arterele pancreaticoduodenale anterioară și posterioară.

Vena portă este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia naștere din vena mezenterică inferioară care drenează colonul stang. Acesta se varsă în vena splenică, care se unește in continuare cu vena mezenterica superioarș (care dreneazș intestinal subțire, pancreasul și colonul drept) și care este continuată cu direcția spre ficat de vena portă.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, înapoia pancreasului, mai primește :

Vena gastrica stangă, vena pilorică și vena pancreaticoduodenalș superioară dreaptă.

Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcându-se în două ramuri : Dreaptă, scurtă care primește cele două vene cistice și stangă, lungă care e în legatură cu cele două vene obliterate, canalul lui Arantius și vena ombilicală a ligamentului rotund.

Vena portă are o lungime de 8-10 cm și un calibru de 15 mm.

Venele suprahepatice : (4 grupe) principale și accesorii ajung la fața posterioară a ficatului, pe marginea venei cave. Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.

Inervația ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primește de la plexul celiac și filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

2.3 ANATOMIA CAILOR BILIARE

Caile biliare: sunt conducte care asigura transportul bilei de la celulele hepatice pâna la duoden. Ele alcatuiesc prin urmare aportul excretor al ficatului.

Deosebim doua tipuri de cai biliare si anume:

cai biliare intrahepatice

cai biliare extrahepatice

Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de caniculele biliare intracelulare care nu au un perete propriu, colangiole, canalele biliare interlobulare situate in spațiul pat; canalele hepatice: drept si stâng.

Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun rezultat din unirea canalului hepatic drept si canalului hepatic stâng, canalul coledoc, vezicula biliara si canalul cistic. Canalul hepatic si canalul coledoc alcatuiesc canalul hepatocoledoc care dreneaza bila in duoden.

Vezicula biliară si canalul cistic formează împreună aparatul diverticular al cailor biliare extrahepatice.

Canalul hepatocoledoc: este un conduct cu diametrul de 4-5 mm format din două segmente, si anume canalul hepatic comun si canalul coledoc.

Canalul hepatic comun ia naștere din cele doua trunchiuri biliare de origine, unul drept si unul stâng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, mergând pâna la confluenta cu canalul cistic. Canalul hepatic comun este cuprins intre epiplonul hepatoduodenal (împreuna cu artera hepatica si vena porta), si are o lungime de 3cm.

Canalul coledoc: continua canalul hepatic comun, intinzându-se de la confluenta canalului hepatic cu canalul cistic, pâna la deschiderea in duoden. El are o lungime de circa 6cm. Canalul coledoc coboara in jos si inauntru, trece in spatele zonei lateromediana a duodenului descendent împreuna cu canalul pancreatic principal (WINSURE) in ampula lui VATER. Ampula lui VATER se deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul papilei moi. Extremitatile celor doua canale coledoc si WINSURE sunt înconjurate de un fascicol muscular cu rol de sfincter. Ampula lui VATER este si ea înconjurata de un fascicul muscular care alcatuieste sfincterul lui ODDI cu rol in reglarea evacuarii sucului bilopancreatic in duoden. Ca structura canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunica externa conjunctivo-musculara si o tunica interna mucoasa prevăzută cu un epiteliu cubic. Mucoasa canalului coledoc conține glande tubuläre a căror secreție dilueaza bila. Canalul hepatocoledoc este invelit de seroasa principal.

Vezicula biliara si canalul cistic: pe fata interna a ficatului se gaseste un organ in forma de para: vezicula biliara sau colecistul. Ea este așezata pe fata anterioara a santului antero-posterior drept, intr-o scobitura a acesteia: foseta biliara. Vezicula biliara vine in contact cu peretele abdominal la nivelul coastei a IX. Are o lungime de 10 cm, o grosime de 3- 4 cm si o capacitate de circa 60 ml.

Fundul veziculei biliare: este mobil, fiind acoperit din toate părțile de peritoneul visceral. El depășește marginea anterioara a ficatului in funcție de gradul de umplere al veziculei biliare. Fundul veziculei biliare se afla in incizura cistica a marginii anterioare a ficatului si vine in raport cu peretele abdominal.

Corpul: are o fata superioara, care adera de fata interioara a ficatului si vine in raport cu colonul transvers si cu prima porțiune a duodenului.

Colul: sau gâtul veziculei biliare are o forma conica si este cuprins in ligamentul hepatoduodenal. El este delimitat de vezicula de canalul cistic prin doua șanțuri care corespund in interior la doua valvule: o valvula proximala, care desparte colul de canalul cistic. Gâtul vaziculei biliare vine in raport cu ramura dreapta a venei porte si cu bulbul duodenal.

Structura: peretele veziculei biliare este alcatuit din trei tunici: mucoasa, conjuntomucoasa si seroasa.

Tunica mucoasa: prezintă la examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele dispar dupa întinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafața mucoasei. La examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care unele dispar dupa întinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafața mucoasei. La examenul microscopic mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in care se găsesc celule cu plăcută striata (microvili) si celule calciforme. Corionul mucoasei este format din tesut conjunctiv in care se afunda glandelle mucoase.

Tunica coniunctivo-musculara: este alcatuita din tesut conjunctiv si din tesut muscular neted. Fibrele musculare sunt dispuse in fascicula cu dispoziție plexiforma (circulare, oblice si longitudinale).

Tunica seroasa: este formata din peritoneul visceral de pe fata inferioara a corpului veziculei si in regiunea fundului, iar pe fata superioara a corpului se afla tesut conjunctiv lax.

Canalul cistic: este un conduct care continua vezicula biliara, si care se deschide in canalul hepatocoledoc. El are o lungime de 3-4 cm si un calibru de 3-4 mm. Mucoasa canalului cistic prezintă numeroase proeminente lamelare numite valvulele lui Heistei. Acestea nu sunt altceva decât plici ale mucoasei in structura carora intra fibrele musculare, uneori acesti plici au aspect spiralat.

Vase si nervi: arterele cailor biliare extrahepatice provin din artera hepatica proprie pentru duetul hepatocoledoc din artera cistica pentru colecist si duetul cistic. Venele urmeaza un traiect invers arterelor, ele se varsa in vena porta. Exista un număr de venule, care pleaca din colecist, pătrund in ficat si se ramifica aici, ele au valoarea unor vene porte accesorii. Nervii provin din S.N.V si anume din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele veziculei biliare plexuri nervoase intramurale.

Bila: este produsul de secreție exocrina a ficatului, este secretata in mod continuu de celulele hepatice,aceasta poarta numele de bila hepatica. In perioadele interdigestive, bila hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in vezicula biliara, unde se acumuleaza si se concentreaza de aproximativ 10 ori, aceasta se numește bila veziculara. Bila este un lichid a cărui culoare variaza in raport cu concentrația, cea ce se scurge din vezicula biliara (bila veziculara) este de culoare brun inchisa, iar cea care se scurge din canalul coledoc si din canalele hepatice (bila hepatica) este de culoare galben aurie.

2.4 Fiziologia bilei

Formarea bilei La un adult normal, cu o circulație hepatică intactă și care consumă o dietă moderată, produce la nivelul ficatului între 250 și 1000 de ml de bilă pe zi. Aceasta reprezintă, în mare parte, un proces activ care are loc la nivelul hepatocitelor și este dependent de aportul de oxigen. Secreția de bilă se găsește sub control neorogen, umoral și biochimic. Stimularea vagală crește secreția, în timp ce stimularea nervoasă splanhică determină scăderea debitului biliar, probabil datorită vasoconstricției. Eliberarea secretinei din duoden după stimularea acidului clorhidric, ai produșilor de metabolizare ai proteinelor și ai acizilor grași cresc fluxul biliar și producția unei soluții alcaline de către canaliculi. Sărurile biliare sunt, de asemenea, coleretice și cresc secreția biliară a ficatului.

Transportul activ al acizilor biliari din hepatocite în canaliculi creează un gradient osmotic care determină difuziunea apei în acei canaliculi. În plus, există un transport activ „independent de acizii biliari” al electroliților și al altor solvenți în canaliculi, cu difuziunea consecutivă a apei și solvenților.

Ritmul secreției este mai redus noaptea și mai crescut ziua. Bila se elimină în duoden doar în cursul digestiei alimentelor. Între timp ea se acumulează treptat în vezicula biliară, unde suferă un proces de concentrare prin absorbție de apă și ioni și primește o cantitate de mucus.

COMPONENTELE BILEI SI ROLUL LOR IN DIGESTIE:

Bila hepatică este alcătuită din 97% apă si 3% substante organice si anorganice.

Substanțele organice: in proporție de 2,4% sunt reprezentate de numeroși compuși: acizi si săruri biliare, pigmenți biliari, colesterol si diferite grosimi.

Substanțele anorganice: in proporție de 0,7% sunt formate din săruri de Na, K, Mg si Ca (bicarbonati, fosfați si cloruri).

Acizii biliari si sărurile biliare joaca cel mai important rol in digestia si absorbția intenstinala, se găsesc in proporție de 1% si reprezintă cel mai important constituent al bilei.

Sărurile biliare sunt reprezentate prin glicocolat si taurocolat de sodiu care provin din combinarea acizilor colic, chenodeoxicolic si licocolic, cu aminoacizii glicolul si taurina, formându-se acizii biliari glicolic si taurocolic care cu sărurile de Na dau sărurile biliare amintite.

Sărurile biliare manifesta o acțiune asemanatoare detergenților, scăzând tensiunea superficiala a particulelor mari de grăsimi si determinând astfel fracționarea sau emulsionarea lor in particule foarte fine. Prin emulsionare suprafața de contact a grăsimilor alimentare cu lipaza pancreatica devin mai mari, ceea ce accelereaza procesul de descompunere enzimatico-hidrolitica a acestora. De asemenea se considera ca sărurile biliare au proprietatea de a activa lipaza pancreatica. Aceste săruri formeaza cu grăsimile complecși coleinici solubili in apa, permițând astfel absorbția grăsimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K si F.

Tot aceste săruri au rol laxativ, stimulând peristaltismul intestinal, mențin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătând mai ales flora de putrefactie —. rol antiputrid.

Un alt rol al sărurilor biliare este acela de a stimula formarea insasi a bilei — rol coleretic.

Picmenti biliari: reprezintă produsii de degradare ai grupării proteice din molecula hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau colorația bilei. In bila exista doi pigmenți biliari si anume bilirubina care se gaseste in cantitati mari si bilirubina care se gaseste in cantitati mici. Bilirubina este un produs de oxidare al bilirubinei. Bilirubina existenta in plasma sanguina circula combinata cu globulina sau cu o albúmina. La nivelul celulelor hepatice, ea este desprinsa de aceste proteine, cuplata cu acidul glucoronic, dupa care se varsa in calculii biliari, iar de aici trece in intestin prin caile biliare extrahepatice.

Pigmentii biliari nu au rol in digestie, ei fiind produși de degradare care se elimina prin fecale si urina, da bilei caracterul de a fi un produs de excreție.

Colesterolul: este substanta din care iau naștere acizii biliari, ca si sărurile, pigmentii biliari, colesterolul din bila este in parte eliminat prin fecale, in parte reabsorbit in sânge din interiorul venei porte, ajungând astfel din nou in ficat (este asa numitul ciclu entero-hepatic al sărurilor biliare, ale pigmentilor biliari si colesterolului). El nu are rol in digestie.

REGLAREA SECREȚIEI SI EXCREȚIEI BILEI

Reglarea secreției biliare se face printr-un mecanism dublu: nervos si umoral.

Mecanismul nervos se manifesta prin acțiunea excitosecretoare a S.N.V. parasimpatic si prin efectele inhibitoare ale simpaticului.

Mecanismul umoral este reprezentat in special de secretina care ia naștere in mucoasa duodenala in urma excitanților alimentari. Printre factorii principali care regleaza secreția biliara se afla sărurile biliare si unele subsatante alimentare, ca grăsimile si produsii de descompunere a proteinelor alimentare.

Reglarea secreției biliare (evacuarea bilei din caile biliare in douden) se face printr-un mecanism dublu: nervos si umoral. Astfel, contracțiile ritmice ale veziculei biliare, care au ca efect excreția bilei in douden, sunt reglate atât pe cale nervoasa cât si pe cale umorala.

Reglarea nervoasa se realizeaza prin reflexe la care participa nervii simpatici si parasimpatici, contracțiile veziculei biliare sunt stimulate de excitatiile parasimpatice si inhibate de excitatiile simpatice. In cazul musculaturii sfinterului lui Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul inhiba contracțiile sfincterului, iar simpaticul o stimuleaza.

Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unui fenomen numit colecistochinetor, care se formeaza la nivelul mucoasei duodenale prin contactul cu chimul acid provenit din stomac si cu principiile alimentare, dintre care cele mai importante sunt grăsimile. In perioadele interdigestive bila este secretata continuu, ea nu pătrunde in duoden din cauza contractiei sfincterului Oddi. Ca atare bila este impinsa prin canalul cistic in vezicula biliara unde se concentrează de circa 10 ori.

In timpul digestiei intra in joc mecanismele de reglare a excreție biliare care produc contractia veziculei biliare, a canalului hepatocoledoc concomitent cu deschiderea sfincterului Oddi si eliberarea billei in douden. Toate aceste modificări se datoreaza faptului ca odata secretata, colecistochinina ajunge pe cale sangvina la nivelul cailor biliare extrahepatice

Funcția veziculei biliare

Vezicula biliară asigură stocarea și concentrarea bilei. Absorbția selectivă a sodiului, clorului și a apei are ca rezultat concentrarea sărurilor biliare, a pigmenților biliari și a colesterolului de 10 ori mai mult decât în bila hepatică.

Mucoasa veziculei biliare are cea mai mare putere de absorbție pe unitate de suprafață dintre toate structurile organismului.

Absorbția rapidă previne o creștere a presiunii în sistemul biliar, în condiții normale. Absorbția lichidului din vezicula biliară este realizată de un transport pasiv consecutiv al apei.

Secreția de mucus, de un debit de aproximativ 20 ml/h protejează mucoasa de acțiunea litică a bilei și facilitează trecerea bilei prin ductul cistic. Acest mucus determină culoarea „bila albă” prezentă în hidropsul veziculei biliare, care apare prin obstrucția ductului cistic. Vezicula biliară secretă, de asemenea, calciu în prezența inflamației sau obstrucției ductului cistic.

Activitatea motorie. Trecerea bilei în duoden necesită contracția coordonată a veziculei biliare și relaxarea sfincterului Oddi. O anumită cantitate de bilă se scurge din vezicula biliară continuu și există contracții ritmice care apar de două până la șase ori pe minut, iar presiunile obținute sunt mai mici de 30 mm H2O. Golirea veziculei biliare este în principal, în orice caz, un răspuns la ingestia alimentelor și eliberarea colecistokininei din duoden. Colecistokinina relaxează, de asemenea, ductul biliar terminal, sfincterul Oddi și duodenul.

După injectarea intravenoasă de colecistokinină, două treimi din vezicula biliară se evacuează în 30 de minute. Colecistokinina își exercită efectele sale contractile prin acțiunea directă asupra celulelor musculare netede ale veziculei biliare, dar și prin interacțiunea cu nervii colinergici.

Există un feedback inhibitor al secreției de colecistokinină prin intermediul acizilor biliari și a proteazelor.

Somatostatina are o acțiune inhibitorie directă asupra contracției veziculei biliare indusă de colecistokinină.

Nervul vag stimulează contracția veziculei biliare, iar stimularea simpatică splanhică este inhibitorie pentru activitatea motorie. Deși vagotomia pentru ulcerul duodenal crește dimensiunile și volumul veziculei biliare, rata de evacuare rămâne nemodificată. Medicamentele parasimpatomimetice contractă vezicula biliară, în timp ce atropina determină relaxarea ei. Sulfatul de magneziu este un stimulent puternic al veziculei biliare.

Evacuarea veziculei biliare are loc la 30 de minute după ingestia unui prânz bogat în lipide.

Există un risc crescut al afecțiunii veziculei biliare la pacienții cu nutriție parenterală completă, datorită lipsei stimulului intestinal și stazei consecutive a bilei în colecist.

Umplerea veziculei biliare apare atunci când presiunea din ductul biliar este mai mare decât cea de la nivelul colecistului.

Aceasta se corelează cu reducerea concentrației de colecistokinină, dar este influențată, de asemenea, și de polipeptidul intestinal vasoactiv, polipeptidul pancreatic.

Poate fi semnalată prezența de unde peristaltice la nivelul căii biliare principale. Pe perioada înfometării, sfincterul Oddi își menține o presiune intraductală, care are o valoare apropiată de presiunea maximală de expulzie a veziculei biliare, adică de 30 cm H2O, prin urmare împiedicând golirea. În timpul perioadelor interprandiale, hormonul motilina reglează presiunea sfincteriană pentru a permite scurgerea continuă a unor mici cantități de bilă în duoden.

După ingerarea alimentelor, presiunea sfincteriană scade la 10 cm H2O. Atunci când presiunea de la nivelul ductelor biliare extrahepatice este mai mare de 36 cm H2O, secreția bilei este suprimată.

Circulația enterohepatică. După ce bila pătrunde în duoden, peste 80% din acizii biliari conjugați sunt absorbiți la nivelul ileonului terminal, iar procentul restant este deconjugat prin acțiunea bacteriană și absorbit în colon. În final, aproape 95% din totalul acizilor biliari este absorbit și se reîntoarce prin sistemul venos port la ficat. Numai 5% este excretat prin scaun, astfel permițând unei cantități relativ mici de acizi biliari de a avea o efeciență maximală. Un mecanism de feedback negativ reglează sinteza hepatică a acizilor biliari. Atunci când ileonul distal a fost rezecat, de obicei apare o adaptare, dar uneori, lipsa unui mecanism de feedback persistă și determină apariția unei diarei semnificative.(Ranga,V)

COLECISTITA ACUTĂ

3.1 DEFINIȚIE :

Colecistitele acute sunt inflamații cu caracter acut ale peretelui colecistic, de diferite grade (congestie; supurație; gangrena). De cele mai multe ori apar pe fondul unei litiaze subiacente, al unei colecistite cronice preexistente sau sunt secundare unor septicemii sau bacteriemii.

3.2 INCIDENȚA BOLII :

Colecistita acută este întâlnită de regulă la pacienții cu litiază biliară și are o pondere de 10 – 20 % din totalitatea intervențiilor chirurgicale pentru suferințe biliare.

Poate surveni la orice vârstă, dar cunoaște o frecvență și o gravitate crescută după vârsta de 60 de ani.

În România are o prevalență de 8,4% la femei și 5% la bărbați.

ETIOLOGIE:

Colecistita acută este cea mai frecventă complicație a litiazei vezicale: cca. 90% din cazuri).

În majoritatea cazurilor ea este consecința unei complicații mecanice; obstrucția cisticului a infudibulului, mai rar a coledocului, printr-un calcul.

Ulterior factorului mecanic i se adaugă factorul septic și factorul chimic ce constă în inflamarea vezicei biliare prin refularea sucului pancreatic.

Agenții patogeni pot pătrunde în cavitatea vezicei pe cale hematogenă (direct din circulația generală sau pornind din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale endocanaliculară ascendentă (duoden, canal coledoc, vezica biliară).

Germenii obișnuiți sunt: Escherichia coli, bacilul perfingens, stafilococul auriu, salmonelele, streptococul.

Foarte rar a fost observată colecistita acută nelitiazică.

Staza biliară acută și hiperconcentrarea bilei

Stagnarea bilei în vezica biliară condiționează resorbția apei și concentrarea constituenților biliari (pigmenți, colesterol, acizi și săruri biliare).

Amestecul de substanțe concentrate provoacă iritația chimică și inflamația acută a mucoasei vezicei biliare. Experimental s-au obținut leziuni de colecistită acută prin injectarea intraveziculară de săruri biliare concentrate.

Hipertensiunea intravezicala

Stagnarea bilei și mucusul secretat de glandele mucoasei biliare cat și exudatul inflamator de cauză chimică determină creșterea presiunii intravezicale, element patogenic esențial în colecistita acută. Ea are drept consecință comprimarea vaselor sanguine și limfatice, cu stagnarea circulației nutritive și de întoarcere în pereții vezicei.

La bolnavii vârstnici, aterosclerotici sau diabetici, dereglarea circulației în artera cistică și ramurile acesteia este mai accentuată, favorizând inflamația acută, necroza ischemică și perforația pereților vezicei biliare.

Se consideră că blocajul microcirculației intraparietale urmat de ischemie și necroză tisulară consecutivă, este prezent ca factor patogenic în toate formele de colecistita acută.

Infecția primară și secundară

Colecistitele primitive infecțioase sunt foarte rare și se întâlnesc deseori la copii.

De cele mai multe ori infecția este secundară modificărilor pe care le suferă conținutul și pereții vezicei biliare după obstrucție. Infecția se agravează cu ușurință datorită rezistenței scăzute a pereților ischemiați, aflați sub presiunea cinținutului vezical.

Dintre germenii care invadează secundar bila, cel mai frecvent întâlniți sunt cei care provin din intestin și îndeosebi bacilul Coli. Mai rar infecția este provocată de bacilul clostridmm enterococ, salmonella, pneumococ, stafilococ.

Infecția se produce, fie pe calea circulației porte, fie pe cale limfatică, fie pe calea arterei cistice, alteori microbii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc.

Când infecția este provocată de germenii anacrobi, ea determină o inflamație particulară a pereților veziculei biliare și anume colecistita enfizematoasă (stadiul gangrenos).

3.4 ANATOMIE PATOLOGICĂ :

Din punct de vedere anatomo-patologic, colecistita acută îmbracă patru forme:

În formă catarală a colecistitei acute după aproximativ 24 – 72 ore de la obstrucția defileului infundibulocistic se produc hidropsul vezical acut și îngroșarea pereților vezicei prin edem și infiltrat inflamator cu celule polimorfonucleare.

Inflamația acută a pereților vezicei biliare se reduce treptat. În a doua săptămână de evoluție, edemul inflamator cedează și începe proliferarea țesutului conjunctiv reparator, astfel încât în zilele a 9-a, a 10-a apar modificări cu caracter de inflamație cronică. Ulterior, infiltratul inflamator este transformat în țesut fibros.

Inflamația acută dispare total abia după patru săptămâni de evoluție, iar reacția in-flamatoare organizată fibrocitar persistă încă o lună, cedând complet după 2 până la 4 luni.

În forma flegmonoasă infiltratul inflamator polimorfo-nuclear care îngroașă peretele vezicei biliare, evoluează către constituirea unui flegmon al acestuia care se combină adesea cu o necroză a regiunii fundului vezicei.

În această etapă se pot asocia germeni microbieni în peretele vezicei și apar primele semne clinice de iritație peritoneală.

În forma gangrenoasă, necroza ischemică a peretelui vezicei amplificată de infecția secundară a acestuia este în primele 3-4 zile parcelară, iar în a doua săptămână de evoluție ea devine cvasitotală, precipitând perforația.

Adeseori, vezica gangrenoasă, parcelată sau cvasitotală, este înconjurată de plastron subhepatic, iar conținutul vezicei este purulent (piocolecistul gangrenos).

În forma purulentă infecția secundară a peretelui și a conținutului vezicei biliare este prezentă în aproape toate cazurile de colescistită acută.

Vezica biliară se transformă într-o pungă cu puroi septic, de unde și denumirea de piocolecist dată acestei forme de colecistită acută.

În cazul evoluției colecistitei acute în spațiul perivezical leziunile inflamatorii se extind prin continuitate cuprinzând în mod gradat următoarele regiuni și formațiuni anatomice: peritoneul ventral al hipocondrului drept al abdomenului și peritoneul cu polei deiafragmatice drepte, parenchimul hepatic, sfincterul Oddi și duodenal, capul pancreasului, mezocolonul transvers.

Extinderea procesului inflamator acut în spațiul perivezical se explică clinic prin apariția plastronului subhepatic, care constă dintr-un proces de peritonită adezivă, asemănătoare cu plastronul apendicular. Plastronul colecistic este format din aderarea organelor din vecinătatea vezicei biliare (colonul transvers, canalul piloric și duodenal). Când procesul de peritonită nu a blocat extensia, inflamația se poate constitui într-o peritonită supurată localizată (abcesul pericolicistic) sau generaliza în întreaga cavitate peritoneală (peritonită generalizată).

3.5 FORME CLINICE :

În funcție de tabloul clinic se disting următoarele forme de colecistită acută: subacută, acută și supraacută.

a) Forma subacută – se caracterizează prin manifestări clinice atenuate, dar întretăiate de puseuri de acutizare, care retrocedează incomplet și trecător la tratamentul medical cu antibiotice, iar evoluția este de lungă durată.

În această categorie sunt încadrate pericolecistitele scleroretractile cu sau fără abcese perivezicale sau intrahepatice ca și pericolecistitele fistulizate în exterior, în căile biliare sau diferite porțiuni ale tubului digestiv.

Obiectiv, se palpează o împăstare dureroasă, greu delimitabilă, localizată în hipocondrul drept.

b) Forma acută – se caracterizează prin durere abdominală severă, apărare musculară, perceperea colecistitului la palpare (hidropsvezicular acut) și semne generale provocate de inflamația catarală, flegmonoasă a peretelui vezicei.

În această categorie sunt încadrate colecistita acută sau hidropsică, colecistita purulentă, septică sau aseptică și colecistita flegmonoasă sau cangrenoasă.

c) Forma supraacută se caracterizează prin manifestări clinice grave și alterarea importantă a stării generale provocate de cangrenarea vezicala masivă sau de perforația colecistică cu coleperitoneu localizat sau generalizat. Bolnavul prezintă simptome și semne de peritonită acută toxicoseptică.

3.6 SIMPTOMATOLOGIE :

Durerea – semnul major al colecistitei acute diferențiată în raport cu forma clinică de colică biliară simplă, care în general retrocedează spontan, la administrarea de spasmolitice. Sediul durerii este variabil în raport cu forma anatomo-clinică și evolutivă. Inițial durerea se resimte în hipocondrul drept, ori de câte ori leziunile vezicei sunt de la început masive și există o participare de tip inflamator a pediculului hepatic, sau în epigastru. Durerea iradiază în umărul drept în aproximativ 5% din cazurile necomplicate. Ea poate iradia și în ambii umeri sau în alte zone: hipocondrul stâng, regiunea interscapulară și subscapulară dreaptă.

Când colecistita se asociază cu pancreatita, durerea se asociază în bară, la etajul superior abdominal sau lombar superior predominant în stânga.

Când procesul inflamator determină perforarea vezicei biliare, intensitatea durerii în hipocondrul drept scade (prin dispariția distensiei vezicei) senzația generalizându-se în tot abdomenul datorită peritonitei biliare.

În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parțial sau temporar la antispastice și analgetice.

Grețurile și vărsăturile – sunt frecvent întâlnite (în peste 90% din cazuri) și sunt legate îndeosebi de inclavarea unui calcul în mucoasa canalului cistic sau coledoc.

În colecistopancreatita acută, intoleranța gastrică este totală și rezistentă la tratamentul medical obișnuit.

Frisonul – apare îndeosebi în formele cu evoluție distructivă, intensitatea și mai ales repetarea lui în primele 24 de ore marcând pe lângă leziunile gangrenoase ale colecistului coexistența unei angiocolite severe. La bătrâni episodul inițial dureros trece pe planul al doilea față de intensitatea frisonului și instalarea colapsului cardio-circulator.

Febra – constituie un semn constant al colecistitei acute corelat cu gradul inflamației și difuzarea procesului septic. Febra se menține în platou retrocedând treptat după 2-5 zile de tratament medical, atât timp cât leziunile inflamatorii sunt cantonate la peretele colecistic fără tendință distructivă.

O curbă febrilă cu oscilații marcante și acompaniată de frison și icter semnalează existența angiocolitei sau a unei complicații locale (abces, fistulă biliară internă), aspect care obligă explorarea coledocului.

La bătrâni, febra nu este concordantă cu substratul anatomo-patologic (colecistitele acute gangrenoase pot evolua cu febră de 37,5°C). Dar în aceste cazuri frapează febra și tahicardia progresivă.

Icterul – când este prezent sugerează existența unui obstacol prin calcul coledocian. Apare la 1/4 din cazurile de colecistita acută, se constată apariția unei colorații icterice de intensitate moderată.

3.7 EXAMENUL CLINIC :

La examenul obiectiv se observă o limitare a mișcărilor a respirației abdominale. Mișcările respiratorii sunt scurte și sacadate, deoarece respirațiile ample și profunde intensifică durerea prin efectul de creștere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmului.

La palpare se poate decela apărarea musculară limitată în hipocondrul drept sau mai rar o contractură localizată a musculaturii din cadranul superior drept sau jumătatea dreaptă a abdomenului; manevra Murphi devine pozitivă (vezica biliară palpabilă în hipocondrul drept, în inspir profund, intens dureroasă). La palpare, poate fi evidențiată hiperestezia cutanată abdominală.

La percuția grilajului costal drept atât în regiunea teriorară cât și în cea posterioară se intensifică durerea abdominală (în hipocondrul drept)

În 25-30% din cazuri se palpează la 24 – 48 de ore de la debut, un colecist destis (hidrops), dar adesea intensitate a crescută a durerilor și apăsarea musculară, respirația superficială, adipozitatea abdominală sau scleroza colecistului, printr-un proces inflamator cronic, anterior, limitează examinarea.

Uneori se constată o tumefacție pseudotumorală mai intensă, dură, imprecis delimitată, numită plastron colecistic.

3.8 EXAMENE PARACLINICE :

Investigațiile de laborator sunt efectuate produselor biologice și patologice care completează simptomatologia bolii cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în morfologia, fiziologia și biochimica organismului, reflectă evoluția bolii și eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalizează apariția unor complicații.

Cele mai semnificative examene de laborator în colecistita acută sunt:

a) Examenul hemoleucogramei: indică de regulă o creștere moderată a leucocitelor (peste 10.000/mm2) sau mai mare în formele gangrenoase și cu abcese (hiperleucocitoză 16.000-18.000/mm2);

b) Examenul bilirubinei: bilirubinemia peste 5mg% cu predominanță bilirubinemiei directe se întâlnesc numai în cazuri în care există o calculază coledociană sau când procesul inflamator cuprinde și canalul coledoc.

c) Testele funcționale hepatice: nu se modifică decât în cazuri rare, când procesul inflamator invadează patul vezicei biliare și când parenchimul hepatic al acestei zone este invadat de procesul necrotic pericolecistic. În aceste cazuri, transami-naza hexalacetică, fosfataza alcalină sunt crescute, corelându-se cu hiperbilirubinemia.

d) Examenul amilazelor: indică hiperamilazemia și hiperamilazuria prezente într-un număr important de cazuri și îndeosebi în cele care evoluează concomitent cu o pancreatită acută. Hiperamilazemia și hiperamilazuria cu valori moderat crescute rm implică neapărat coexistența leziunilor de pancreatită acută.

Examenul testelor de inflamare nespecifică – indică valori crescute ale VSH-ului și fibrinogenului.

Examene radiologice:

A. Examene uzuale

1. Radiografia abdominală pe gol – poate fi de mare valoare diagnostică în situația în care aceasta pune în evidență calculii biliari radioopaci, calcifierea peretelui vezicei biliare, prezența de calculi în intestin, sau de gaze în căile biliare (semn indirect de fistulă biliodigestivă).

2. Ecografia abdominală – are cea mai largă aplicabilitate la bolnavii cu colecistită acută, deoarece fiind o metodă neinvazivă este ușor de suportat chiar de bolnavii cu stare generală proastă (febră, icter). Metoda permite depistarea calculilor care au diametrul mai mare de 3- 5mm și vizualizează modificările de formă, de volum și de poziția vezicei biliare, ca și modificările structurale ale pereților acesteia.

Ea pune în evidență îngroșarea peretelui prin edem când acesta depășește 3mm. Această metodă se folosește și în crizele de colecistită acută.

3. Colangio-colecistografia interavenoasă – ajută la diagnosticul diferențial al colecistitei acute cu pancreatita acută. Aceasta arată o vezica biliară exclusă radiologic și poate oferi informații asupra stării căii biliare principale.

4. Colecistografia – per oral este contraindicată și inoperantă datorită vărsăturilor în prezența icterului sau alterarea stării generale a pacientului contraindică atât colecistografia provocată cât și colangio-colecitografia intravenoasă.

B. Examene moderne

Tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară nu sunt explorări de rutină, eventual pot fi utilizate de excepție și ecografia la ghidarea unei puncții aspirative percutane tranhepatice a colecistului (în scop diagnostic – bilicultura sau terapeutic-drenaj).

C. Examene nespecifice

Electrocardiograma (EKG) este necesară pentru precizarea stării cardiace a bolnavului, deseori la vârstnici și pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.

3.9 DIAGNOSTIC POZITIV :

Diagnosticul de colecistita acută se stabilește pe baza anamnezei și a examenului clinic obiectiv și examenele paraclinice.

Elementele diagnosticului pozitiv sunt: durerea abdominală intensă, teristică bolii biliare cu semne de iritație sau inflamație peritoneală în hipocondrul drept; prezența hidropsului vezical acut cu sau fără plastron vezical subhepatic; febra și frisonul; leucocitoza marcată; neopacifierea vezicei biliare la colangiografia intravenoasă (vezica exclusă radiologic).

Examenul clinic obiectiv locoregional este de o mare valoare diagnostică. În primele 24 de ore pune în evidență durerea provocată sau accentuată prin manevra Murphy, durere accentuată și la decompresia bruscă a palpării profunde (semnul resortului).

După 24 de ore apar semne de hidrops vezical acut, vezica biliară devenind palpabilă în 1/3 din cazuri. Ea se percepe ca o formațiune piriformă, netedă (formă de pară), intens dureroasă ce urmează ficatul în mișcările respiratorii și care poate dispărea brusc (când calculul obstruant s-a dezangajat efileul infundibulocistic, unde produce obstrucția).

Este de reținut că o vezică biliară mult modificată parietal, cu pereții groși scleroatrofici, printr-un proces de colecistită cronică litiazică preexistentă nu oferă semne de hidrops vezical acut, deoarece ea nu se destinde și poate fi palpată.

Un alt semn clinic tot atât de valoros ca și hidropsul vezical acut este prezența platronului subhepatic, formațiune tumorală cu consistența păstoasă, determinată de reacția inflamatorie peri colecistită. Plastronul colecistitei acute are conturul confuz delimitat și se poate extinde în epigastru și flancul drept ajungând uneori în fosa iliacă dreaptă sau în regiunea ombilicală, în prezența plastronului subhepatic, vezica biliară nu mai poate fi palpată deși este destinsă.

3.10. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL :

Colecistită acută trebuie diferențiată de toate afecțiuni le abdominale și toracale, care evoluează cu durere violentă proiectată în epigastru și hipocondrul drept. Diagnosticul diferențial, în cazul colecistitei acute, se face cu:

Pancreatita acută – se întâlnește prioritar la bărbații de vârstă medie, consumatori de alcool, sau la persoane cu istoric biliar, iar durerile „în bară” cu iradiere spre hipocondrul stâng, hipotensiune arterială, vărsăturile abundente și distensia abdominală o diferențiază de cele mai multe ori de colecistita acută. În plus, hiperamilazemia și creșterea amilazuriei sunt argumente semnificative pentru o pancreatită acută, iar evidențierea ecografică a calculilor permite diferențierea celor două afecțiuni.

Uneori pancreatita acută edematoasă generată de pasajul unui calcul prin coledoc și ampula Vater se asociază cu o colecistita acută (colecistopan-creatita acută).

Apendicita acută – în condițiile unui apendice situat în poziție ascendentă sau subhepatic, poate simula o colecistita acută. Apendicita acută este caracterizată, însă, de localizarea durerii la debut, în fosa iliacă dreaptă și creșterea continuă a intensității acesteia, relativ caracteristice sunt febra, apărarea musculară localizată în fosa iliacă dreaptă sau mai sus, absența icterului și prezența leucocitozei. Ecografia poate aduce probe suplimentare, aproape decisive, privind starea colecistului și apendicelui.

Colica biliară – care apare în afecțiuni neinflamatorii ale tractului biliar (diskineziile biliare) se deosebește de colecistita acută prin lipsa elementelor infecțioase (febra) și prin faptul că cedează la administrarea de antispastice. Același lucru se petrece și dacă durerea este generată de o calculoză biliară necomplicată.

Ulcerul duodenal în pusen evolutiv – în ulcerul duodenal există o sistematizare mai pregnantă a sindromului dispeptic, chimismul gastric arată o secreție continuă de acid clorhidric, pe când în colecistita există o tendință de repaus secretor interdigestiv și la reducerea secreției.

Infarctul miocardic acut – în special cu localizare posteroinferioară poate crea confuzii cu o colecistita acută, dar datele oferite de istoric, examenul obiectiv cardiac și modificările EKG și enzimele caracteristice (CPK-MB, aminotransferaze) facilitează diferențierea.

Afecțiunile renale – colica renală cu tulburările care o însoțesc poate da naștere la confuzii. Iradierea durerii și examenul urinei aduc ele-mente utile pentru diagnostic, anamneză și examenul fizic.

Pielonefrita și hidronefroza intră în cadrul afecțiunilor renale ca diagnostic diferențial.

3.11. EVOLUȚIE :

Colecistita acută simplă sub tratament medical adecvat se vindecă în 65-75% din cazuri, primele semne de ameliorare înregistrându-se după prima zi de tratament, dar vindecarea clinică devine completă după 7-10 zile de la debut. În restul cazurilor, evoluția este „ad initio” și rapid către complicații cu dureri intense, febră, frisoane, alterare profundă a stării generale, ceea ce impune intervenția chirurgicală de necesitate.

Formele care au răspuns la tratament medical conservator rămân grevate de riscul unei recidive a bolii de până la 60% din cazuri în următorii 6 ani.

După forma anatomo-clinică, evoluția colecistitelor acute este:

– în forma catarală, evoluția este în general favorabilă;

– în forma gangrenoasă, evoluția este către supurație vezicală și perforații cu peritonită secundară;

– în colecistita supurată, evoluția bolii depinde de terapia aplicată, de răspunsul organismului la tratament în funcție de teren, fie retrocedare cu tendință de vindecare, fie trenarea fenomenelor și apariția unei pericolecistite, fie agravarea bolii și perforația vezicală, cu peritonită localizată sau generalizată.

3.12. PROGNOSTIC :

Acesta este grevat în colecistita acută de o mortalitate ridicată (1-5% din cazuri), care se amplifică la vârstnici (ajungând la 15% la persoanele de peste 70 de ani), datorită complicațiilor septice, pulmonare sau cardio-vasculare. Persoanele cu diabet zaharat au un risc înalt de evoluție nefavorabilă.

Prezența complicațiilor proprii (piocolecist, gangrena, peritonită etc.) crește riscul de letalitate, mai ales la persoanele în vârstă, în colecistita acută nelitiazică mortalitatea ajunge la 10-15% din cazuri.

3.13. COMPLICAȚII :

Hidropsul vezicular este urmarea persistenței obstrucției canalului cistic(obstacol litiazic sau inflamator).

Piocolecistul (empiemul) – este consecința suprainfectării bilei vezicale în condițiile persistenței obstrucției canalului cistic. Bila retenționată se transformă purulent, concomitent cu alterarea stării generale, accentuarea stării febrile și a durerilor în hipocondrul drept. Tabloul de stare septică se însoțește de leucocitoză și eventual de modificări biologice specifice. Ecografia poate arăta un aspect pseudo-parenchimos (hepatizarea bilei), în absența intervenției chirurgicale de urgență există riscul perforației peritonitei și septicemiei.

Perforația colecistului – apare la circa 10% din cazurile de colecistită acută obișnuită ca urmare a necrozei și gangrenei peretelui vezical.

Fistulele biliare – sunt urmarea creării unei comunicări între vezica biliară și organele vecine (fistula internă) sau, foarte rar, la peretele abdominal (fistula externă). Fistula internă poate fi biliobiliară sau biliodigestivă.

Ileusul biliar de tip mecanic apare la persoanele cu litiază, cu fistulă colecistoenterică (obișnuit la nivelul duodenului) prin care un calcul de peste 2,5 cm diametru trece prin intestin.

3.14. PRINCIPII DE TRATAMENT:

Tratamentul profilactic al colecistitei acute constă în tratarea atentă a colecistopatiilor cronice și litiazice (prevenirea stazei), precum și în urmărirea atentă și în tratarea promptă a bolilor infecțioase, a stărilor septicemice, a tulburărilor gastro-intestinale și în asanarea focarelor de infecție.

Tratamentul igieno-dietetic constă în repaus absolut la pat, pungă cu gheață pusă în regiunea hipocondrului drept, în caz de vărsături repetate se instituie aspirație nazogastrică. Aportul caloric și hidroelectrolitic se asigură preoperator și postoperator printr-o dietă care pune în repaos funcția coleretică, colecistokinetică.

În formele medii și grave aportul hidroelectrolitic caloric și vitaminic se face în primele 3-5 zile parenteral prin perfuzii cu soluții glucozate 5 – 10 % tamponate cu insulină. La aceste soluții se adaugă vitamine din grupul B; vitamina C, soluții de electroliți (Na+; K+; Ca+t) în raport cu datele ionogramei serice.

Hidratarea și alimentația parentală sunt treptat înlocuite cu hidratarea și alimentația orală numai în cazurile cu evoluție favorabilă, în care procesul inflamator se remite treptat.

În prima zi după cedarea fenomenelor dureroase se administrează un regim hidrozaharat compus din ceaiuri slabe de mușețel sau sunătoare, iar în a doua și a treia zi se adaugă pâine prăjită, supe mucilaginoase de orez și sucuri de fructe. După 2-3 zile regimul de cruțare digestivă, fără proteine și grăsimi, este treptat îmbogățit prin adaos de alimente care conțin proteine și lipide ușor digerabile, neiritante, cu valoare calorică ridicată: supe de zarzavat cu fidea; creme de legume; cartofi copți; miere de albine; carne de vită preparată sub forme de prișoare sau rasol; compoturi.

Tratamentul medicamentos se aplică atât preoperator, cât și post-operator. Principalele obiective ale tratamentului conservator medical sunt: calmarea durerii; îndepărtarea spasmului căilor biliare; suprimarea secreției gastrice; asigurarea aportului caloric și hidroelectrolitic; prevenirea infecției secundare; monitorizarea medico-chirurgicală; revulsia locală.

– Calmarea durerii și îndepărtarea spasmului căilor biliare

Obstacolul mecanic de la nivelul defileului infundibulocistic se însoțește întotdeauna de spasmul musculaturii nete al căilor biliare, care accentuează obstrucția și hipertensiunea intraveziculară, generatoare de durere. în practică se administrează: ATROPINĂ i.m. l-2mg/zi; PAPAVER1NĂ i.m. 6-8 fiole/zi; SCOBUT1L SIMPLU 2-3 fiole/zi sau SCOBUTIL COMPUS 2-3 fiole/zi; ALGOCALMIN 3-4 fiole/zi;.

De regulă, medicamentele antispastice enumerate se asociază, iar dozele se stabilesc de la caz la caz și de la un moment evolutiv la altul. Când antispasticele majore și analgezicele nemorfmice nu sunt eficace, se instituie o perfuzie endovenoasă cu XILINĂ în doză minimă de 500 mg/zi, vehiculată de soluții izotonice de glucoză și ser fiziologic.

Când durerea este foarte severă se poate administra și FORTRALUL, pot fi asociate medicației antispastice majore.

Suprimarea secreției gastrice – secreția gastrică ce se acumulează în stomac are mai multe efecte nefavorabile. Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanșează secreția de secretină și colecistokinină, hormoni care cresc secreția pancreatică, fluxul biliar și kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie gastrică cu efecte asemănătoare asupra funcției biliare și pancreatice, privitor la fluxul și kinetica biliopancreatită. Staza și distensia gastrică mai produc și vărsături.

Suprimarea secreției și a distensiei gastrice se realizează prin aspirase gastrică prin sondă mezogastrică plasată în regiune antropilorică, suprimarea alimentației orale, inclusiv a hidrării orale (în cazurile de stază gastrică importantă); administrarea medicației anticolinergice, care se adresează și îndepărtării spasmului musculaturii netede (SULFAT DE ATROPINĂ și SCOBUTIL).

– Calmarea vărsăturilor – când bolnavul varsă, deci nu se pot administra medicamente per os, se administrează: EMETIRAL supozitoare; TORECAN Bole; PLEGOMAZ1N fiole; METOCLOPRAMID fiole.

– Prevenirea și tratamentul infecției secundare – cel puțin în faza inițială

• colecistitei acute calculoase sau necalculoase, dar obstructive, infecția lipsește și antibioterapia nu este necesară. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu bacili, coli și enterococ. Antibioticul de elecție este AMPICILINA i.m. 6-8 g/zi, care are avantajul de a se elimina prin bilă realizând concentrații considerabile în căile biliare.

Dacă Ampicilina se dovedește a fi ineficace se adaugă OXACILINĂ 4-6 g/zi și GENTAMICINĂ 160-240 mg/zi (2-3 fiole) sau KANAMICINĂ 1-2 g/zi.

Această asociație de antibiotice acoperă aproape în întregime spectrul bacteriologic al infecției secundare.

Alte asociații care mai pot fi folosite sunt: PENICILINA G în doze de 8-12 milioane U.I./zi + OXACILINĂ 6-8 g/zi + COLISTIN 6-10 milioane U.I./zi sau COTR1MOXAZOL 2 tablete/zi.

Monitorizarea bolnavului – Pentru stabilirea eficacității tratamentului medical conservator și pentru alegerea momentului operator, bolnavul trebuie urmărit continuu prin examene clinice, de laborator și examene radiologice repetate.

Temperatura, pulsul și frecvența respirațiilor trebuie notate din 2 în 2 ore. Dacă în primele 24 – 36 ore, temperatura, frecvența pulsului, semnele locale, leucocitoza și alte probe de laborator arată semne de evoluție nefavorabilă, bolnavul trebuie operat fără întârziere.

Dezavantajul tratamentului medical

1. Vindecarea episodului acut în colecistita acută fără leziuni distructive nu scutește bolnavul de o nouă acutizare, dată fiind persistența litiazei.

2. În formele cu leziuni gangrenoase ameliorarea clinică maschează evoluția procesului necrotic a peretelui vezicar, precum și a eventualelor complicații pertoneale generate de acesta.

Tratamentul chirurgical – reprezintă conduita de selecție în colecistita acută. Alegerea momentului optim de aplicare a lui este dependentă de parametrii care țin de tipul clinic al bolii, gradul de severitate al evoluției și factorii de prognostic nefavorabil.

Se face intervenția chirurgicală de urgență în formele care în momentul internării au o evoluție evidentă sau se însoțesc de complicații majore (colecistita emfizematoasă, gangrenoasă, perforație, ileus biliar). Pentru extirparea vezicii biliare se folosesc mai multe metode:

1. Intervenția indicată în colecistita acută este COLECISTECTOMIA care reprezintă extirparea vezicei biliare cu tot cu calculi, astfel suprimându-se sediul inflamației. Există trei metode de colecistectomii:

a. Colecistectomia precoce – se practică după un interval de 72 de ore de la internare, la cei care diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul nu a avut rezultate favorabile. În acest interval se completează investigațiile specifice și cele generale, concomitent cu pregătirea preoperatorie.

b. Colecistectomia întârziată – se efectuează la 4 – 8 săptămâni de la rezolvarea conservatoare a puseului acut, situația întâlnită în cazurile necomplicate, la persoanele în vârstă cu afecțiuni concomitente severe, care refuză inițial actul chirurgical.

c. Colecistectomia deschisă sau celiuoscopică este metoda chirurgicală de elecție, rezolvă 90% din cazuri de colecistita acută. Ea implică și rezolvarea pre- și intraoperatorie a căii biliare principale prin decalarea și rezolvarea eventualilor calculi migrați sau fistulelor biliare.

2. COLECISTECTOMIA „de necesitate” se practică în cazurile cu risc chirurgical major (persoane în vârstă, boli grave coexistente) sub tratament antibiotic. Eventual sub ghidaj ecografic se evacuează conținutul vezicular și se realizează o colecistostomă cu tub de dren. Calculii restanți sau migrați în coledoc pot fi tratați prin dizolvare cu acizi biliari sau extracție endoscopică prin sfincterotomie.

Ulterior, când condițiile tehnice și starea generală permit, se poate face colecistectomie secundară, pentru că în 4% din cazuri colecistita acută recidivează.

3. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ, metodă introdusă în practica medicală în 1988, deși necesită un timp operator mai lung decât o colecistectomie deschisă, are avantajul ca durata spitalizării se reduce la 24-48 ore. De asemenea, durerile generate de intervenții sunt mai mici și dispar mai repede, iar reluarea activității curente de către pacient se face după 1-2 săptămâni, față de 4-6 săptămâni cât sunt necesare după o colecistectomie deschisă. Contraindicațiile acestei intervenții sunt în: infarct miocardic în cele trei luni anterioare;ciroza hepatică;hipertensiunea arterială severă sau malignă;concomitenta unui neoplasm;vârsta înaintată;obezitatea excesivă.

Indicațiile colecistectomiei laparoscopicc sunt: litiaza biliară, colecistita acută, explorarea preoperatorie a căilor biliare principale. În cazul bolnavilor cu diabet zaharat, se recomandă intervenția chirurgicală cu scop profilactic, având în vedere frecvența mai mare a complicațiilor septice favorizate de diabet.

Complicațiile postoperatorii precoce :

1. Hemoragia este un risc important al intervențiilor chirurgicale în general, dar în chirurgia căilor biliare se relevă printr-o frecvență mai mare, având cauze variate;

– desfacerea legăturii arterei cistice sau ramurilor anormale ale arterei hepatice drepte;

– sângerare în patul vezicei biliare;

– neglijarea vaselor căii biliare principale, interceptate în timpul manevrelor operatorii;

-hipoprotrombinemie necorectat preoperator.

2. Peritonita biliară este vărsarea bilei în cavitatea peritoneală în urma intervenției chirurgicale pentru căile biliare sau suprainfectarea foarte rapidă a coleperitoneului.

Cauze: – coledocotomia, practicată fără a se fi respectat indicațiile foarte limitate ale acesteia (icter).

– scurgerea de bilă pe lângă tubul Kehr, care n-a fost fixat etanș la coledoc;

– rupturi hepatice și decapsulări, neobservate sau trecute cu vederea;

– scăparea legăturii de pe cistic, datorită unui obstacol litiazic subiacent sau unei deficiențe tehnice a ligaturii.

3. Fistula postcolecistectomie – spre deosebire de fistula după colecistectomie, care cel mai adesea se vindecă spontan, iar cele care nu se vindecă spontan presupun o intervenție relativ simplă, fistula după colecistectomie (ca operație primară) este mult mai redutabilă și reintervenția este laborioasă și grevată de riscuri.

4. Icterul postoperator precoce – este una din complicațiile serioase ale intervențiilor chirurgicale pe căile biliare, care poate să îmbrace intensități variabile, de la tenta subicteriană până la icterul pământiu și care poate să apară la intervale de timp variabile (din seara zilei când s-a făcut intervenția și până în a 20-a zi). Este un sindrom care face bolnavul să devină „fragil” sub toate aspectele, care poate să precipite apariția altor tare organice.

Complicațiile postoperatorii tardive

Complicații nespecifice: Ocluzia postoperatorie tardivă prin bride,

anastomoze digestive stenozate, eventrații postoperatorii, granuloame de fir.

Complicații specifice: în raport cu afecțiunea pentru care s-a intervenit

chirurgical și timpul intervenției. După intervenția pe căile biliare: stenoze ale căilor biliare, litiază restantă a căilor biliare principale.

EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

1. Profilaxia primară – vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire.

Profilaxia colecistitelor acute constă în:

– tratarea corectă a colecistopatiilor cronice și a celor litiazice (prevenirea stazei), precum și urmărirea atentă și tratarea promptă a bolilor infecțioase, a stărilor septice, a tulburărilor gastrointestinale si asanarea focarelor de infecție.

– dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice și a celor cu teren favorabil apariției bolii.

– alimentație echilibrată calitativ și cantitativ (pregătirea alimentelor fără excese de condimente, evitarea alimentelor iritante), orarul meselor (mese regulate), igienă psihogenă (servirea mesei în condiții de relaxare nervoasă).

– educarea populației în vederea abandonării obiceiurilor dăunătoare (alcoolism, fumat).

2. Profilaxia secundară urmărește prin măsurile luate ca în evoluția bolilor digestive deja existente să nu apară complicații grave.

3. Profilaxia terțiară se realizează prin acțiuni destinate incapacităților cronice și de reeducare a invalidităților funcționale ale bolnavilor cu colecistectomie.

CAPITOLUL 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA   BOLNAVULUI CU COLECISTITĂ ACUTĂ

            Asistenta medicala este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu devotament, posedând conostinte tehnice necesare si având un simt al responsabilitatii foarte dezvoltat.

            Functiile ei se concretizeaza în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a caror stare o necesita, tinând cont de nevoile afective, spirituale si fizice si în observarea si comunicarea catre ceilalti membri ai echipei de îngrijire a conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului.

            Rolurile asistentei medicale constau în:

        rol de îngrijire;

        promovarea igienei spitalicesti;

        organizarea si gestionarea îngrijirilor;

        pregatirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante si cadrele auxiliare;

        educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, având ca scop promovarea sanatatii, prevenirea îmbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita acuta. Ea va realiza de la început un climat de întelegere între medic si bolnavi.

Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicându-i cu solicitudine si fermitate în ce consta examenul si importanta lui. Îl ajuta sa se dezbrace, cu mult tact si finete, pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase. Ea are grija ca în timpul examinarii geamurile sa fie închise si sa nu se circule prin camera. Pentru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.

Înaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medicala îl va aduce în pozitia adecvata examinarii: decubit dorsal cu bratele întinse si relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominala relaxata. La cererea doctorului îl va rasuci în decubit lateral drept si decubit lateral stâng, aducând în acelasi timp mâna la ceafa. Ea va sta în fata doctorului, de cealalta parte a patului si îl va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul sa se îmbrace si sa se aseze în pozitia preferata (antalgica).

4.2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la

Internarea unui bolnav cu colica biliara

Asistenta medicala va aseza bolnavul în repaus la pat. Va recolta sânge pentru examenele urgente: numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionograma sanguina, rezerva alcalina, amilazemie, glicemie si urina pentru urobilinogen si pigmenti biliari.

Va pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie.

Asistenta medicala va administra:

        antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiola Fortral. Daca colica nu cedeaza va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

        antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverina 4 fiole/zi, Nitroglicerina sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;

        antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan si Plegomazin injectabil;

        antibiotice pentru combaterea infectiei: Ampicilina injectabila 2 g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice (în functie de

rezultatele de laborator) asistenta medicala va administra lichide per oral în formele usoare (ceai de musetel, sunatoare) si în formele medii si grave va instala perfuzie cu glucoza 5% sau 10%, tamponata cu 1 U insulina ordinara la 2 g glucoza, în care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi si solutii de electroliti (K+, Na+, Cl-).

Deoarece bolnavul aflat în criza acuta de colecistita este foarte agitat, asistenta medicala va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica punga cu gheata la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale în recoltarea

Produselor biologice

            Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o mare importanta în confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea: gravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii tratamentului si confirmarea vindecarii. De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare.

            Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicându-i ca orice recoltare se face în interesul lui si dându-i informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evidenta precisa a bolnavilor care urmeaza sa faca recoltari si îi va urmari îndeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu manânce, sa nu fumeze.

            La recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi si ace de unica folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face un bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza ceruta si data recoltarii.

            Toate produsele le va transporta cât mai rapid si cu mare grija la laborator.

4.4. Rolul asistentei medicale în pregatirea

explorarilor functionale

            Asistenta medicala va pregati psihiologic bolnavul explicându-i ca aceste examene nu-i vor face rau si sunt foarte importante pentru confirmarea diagnosticului si creerea unui tratament corespunzator.

            Asistenta medicala îi va explica în ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit în timpul desfasurarii lor. Îl va însoti la sala unde au loc, îl va ajuta sa se dezbrace si sa se întinda comod pe masa de examinare. La sfarsit îl va ajuta sa se îmbrace si-l va însoti înapoi la salon.

            Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicala va pregati bolnavul administrându-i cu doua-trei zile înainte carbune medicinal 2-3 tablete/zi si îi va efectua doua clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 si respectiv 3 ore înainte de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa toleranta pacientului la Razebil si daca nu sunt probleme îl va pune sa înghita tabletele cu putin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta îi va servi la ora 12 prânzul Boyden (5 g ciocolata cu doua galbenusuri de oua frecate cu zahar). Îl va însoti la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.

            Pentru realizarea colangiografiei asistenta îi va face pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si respectiv 3 ore înainte. Va testa toleranta pacientului la Pobilan, urmarind cu atentie aparitia unor efecte secundare si având pregatite la îndemâna: glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal si aparat de oxigen. Daca pacientul tolereaza substanta asistenta o va administra în perfuzie lenta, supravegând permanent starea pacientului. Îl va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta îi va servi prânzul Boyden dupa care pacientul va face ultimul film.

            Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregati psihic pacientul cu deosebita atentie, obtinând colaborarea lui în timpul tehnicii. De asemenea îl va pregati si fizic, recomandându-i sa nu manânce cu 12 ore înainte, iar în dimineta examenului sa scoata proteza dentara si sa ocupe pozitia sezând pe marginea patului.

            Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda Einhorn, doua seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o perna cilindrica, solutie de sulfat de Mg 33%, Novocaina 2% si 20 ml Bicarbonat de sodiu.

            Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegând permanent comportamentul fizic si psihic al pacientului: la aparitia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.

Daca examenul nu reuseste în maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dupa tehnica asistenta va îndemna bolnavul sa-si clateasca gura cu apa, îl va conduce înapoi la salon si îi va recomanda sa stea restul zilei în repaus la pat. Asistenta medicala îsi va reorganiza locul de munca, ducând probele de bila la laborator si pregatind instrumentele folosite pentru sterilizare.

4.5. Rolul asistentei medicale în realizarea unui protocol

educativ pacientului cu colecistita acuta

            În timpul spitalizarii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de cunostinte care îi vor permite sa se îngrijeasca singur si sa-si rezolve astfel problema de sanatate.

            Initial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul în momentul respectiv, discutând cu acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va gasi un moment propice pentru realizarea unui plan de educatie.

            Asistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pâna la iesirea din spital, acesta le va atinge în întregime. Pentru aceasta asistenta medicala va utiliza discutia cu pacientul si familia, pliante, reviste si demonstratia practica.

            Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste:

        evolutia, tratamentul si complicatiile bolii;

        regimul dietetic în cursul spitalizarii;

        regimul dietetic de crutare dupa externare cu durata de 6 luni 1 an si necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;

        respectarea unui program de odihna de 8 ore/noapte;

        evitarea efortului fizic prelungit;

        renuntarea la fumat si la alcool;

        revenirea la control de doua ori/an si ori de câte ori starea lui o necesita:

Asistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu sufera de colecistita acuta

modalitatile si conduita de prevenire a acestei afectiuni.

4.6. Rolul asistentei medicale

în administrarea medicamentelor

            Asistenta medicala va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaste medicamentele pe care le administreaza dupa inscriptie, culoare, forma; fiolele ramase goale de la injectii le va pastra pâna la desfasurarea efectelor lor.

            Înainte de administrare, asistenta medicala va verifica calitatea fiecarui medicament, aspectul, termenul de valabilitate si integritatea ambalajului.

            Asistenta va respecta cu strictete calea de administrare, dozajul prescris si va evita incompatibilitatea între medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezenta ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului si reactiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

            La administrarea parenterala asistenta va lucra în conditii de stricta asepsie, folosind materiale si instrumente de unica folosinta sau sterilizate. Asistenta va taia si va aspira în seringa toate fiolele în fata bolnavului. Ea va semnala orice intoleranta si reactii adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale în pregatirea preoperatorie

a pacientului pentru colecistectomie

            Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicându-i cu cuvinte simple tot ce se va întâmpla cu el în timpul transportului si la sala de preanestezie, unde va fi dus dupa operatie, când va putea mânca, primi vizite, parasi patul. Asistenta va linisti bolnavul, asigurându-l ca anestezia si operatia sunt benigne si îi va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. Îi va comunica lui si familiei data si ora exacta a operatiei si îl va asigura pe pacient de prezenta ei permanenta lânga el.

            Asistenta medicala va pregati bolnavul prin:

a)      Pregatirea generala

Asistenta medicala va nota în foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al

bolnavului.

        Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, vârsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului.

        Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

b)     Pregatirea locala

Cu o zi înaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea în repaus la

pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat în lichide. Seara asistenta medicala îi va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade regiunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). În ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manânce, sa nu fumeze. Îl va pune sa urineze sau îl va sonda vezical (la indicatia medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care îl va ajuta sa se îmbrace o camasa si sosete în picioare. Va verifica daca bolnavul si-a scos protezele si bijuteriile. Îi va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l va instala confortabil pe brancarda, cu perna

sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate documentele si va însoti bolnavul la sala de preanestezie.

4.8. Rolul asistentei medicale în supravegherea

postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

            Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va supraveghea trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia (ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza si le noteaza în foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului.

            Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate: daca este înfundata asistenta va întroduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota în foaia de observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si psihic al bolnavului.

            Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntând doctorului orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura).

            Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectând conditiile de asepsie. La indicatia doctorului asistenta va scoate cât mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara.

            Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notând în foaia de observatie volumul si aspectul lichidului scurs. Dupa 3 zile asistenta medicala va lua tubul si-l va retrage câtiva cmm/zi pâna în ziua 6 când îl va scoate complet la indicatia medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnalând doctorului orice semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din jurul tubului.

            Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta sânge, menajândule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si în functie de starea bolnavului ionograma saguina.

            Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra în cadrul tratamentului, executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit în jur de 30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul hidric al bolnavului.

CAPITOLUL 5

CAZURI CLINICE

TEHNICI APLICATE

I. Asigurarea condițiilor de igienă și protecție la unitățile sanitare

Scop: prin respectarea normelor de protecție și igienă se evită posibilitatea apariției accidentelor de muncă și îmbolnăvirilor profesionale, precum și infecțiile și infestările cu microorganisme provenite de la bolnavi, transmiterea lor de la un bolnav la altul, crește rezistența și capacitatea de muncă.

I. 1. Aplicarea regulamentului privind circuitele funcționale în unitățile sanitare, respectarea asepsiei și antisepsiei.

II. Asigurarea condițiilor igienice ale bolnavilor internați

Scop: confortul, odihna și îngrijirea bolnavilor, menținerea tegumentelor în stare perfect curată pentru prevenirea infecțiilor cu poarta de intrare cutanată, păstrarea igienei personale a bolnavilor.

II. 1. Pregătirea patului și a accesoriilor lui

II. 2. Schimbarea lenjeriei de pat și protejarea cu mușama și aleza.

II. 3. Urmărirea modului de satisfacere a igienei personale și vestimentare a pacientului.

II.4. Dezbrăcarea și îmbrăcarea bolnavilor.

III. Participarea la examenul medical

Scop: crearea unui climat favorabil între bolnavi și echipa medicală pentru menținerea cooperării lui active; stabilirea medicației după diagnosticul existent, reușita și operativitatea examinării.

III. 1. Pregătirea salonului pentru examenele clinice și vizita medicului

III. 2. Pregătirea bolnavilor în vederea vizitei medicale

III. 3. Participarea la examenul clinic general și notarea în foaia de observații a indicațiilor medicului

IV. Recoltarea produselor biologice

Scop: cercetarea în laborator a unor constante biologice ale organismului aflat în stare patologică.

IV. l. Efectuarea puncției venoase

IV. 2. Recoltarea sângelui pentru examene biochimice, hematologice, serologice

IV.3. Recoltarea urinei pentru examen sumar de urină

IV.4. Recoltarea bilei pentru examen de laborator

V. Efectuarea clismei

Scop: evacuator – golirea tubului digestiv

VI. îngrijirea plăgilor

Scop: protejarea plăgii de factori nocivi, printr-o absorbție a secrețiilor, prin repaus perfect, favorizând astfel cicatrizarea.

VI.1. efectuarea pansamentului protector

VII. Administrarea medicamentelor

Scop: evoluția stării bolnavului spre vindecare parțială sau totală

VII. 1. Observarea modului cum bolnavul respectă prescripțiile medicale

VII. 2. Asigurarea circuitului medicamentelor

VII. 3. Administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală

VII. 4. Efectuarea injecției intravenoase

VIII. Aplicarea agenților fizici

Scop: accentuarea procesului de resorbție (comprese reci)

VIII. l. Aplicarea compreselor umede

IX. Hidratarea organismului

Scop: restabilirea echilibrului hidroelectrolitic al organismului

IX. 1. Hidratarea prin perfuzii

X. Pregătirea preoperatorie a bolnavilor

Scop: asigurarea condițiilor necesare suportării intervenției chirurgicale și preve-nirea accidentelor ce pot surveni în cursul acestora sau imediat postoperator.

XI. Alimentația bolnavului

Scop: asigurarea aportului caloric și energetic (calitativ și cantitativ) necesar întreținerii organismului și înlesnirea procesului de vindecare.

XI. 1. Observarea apetitului bolnavului

XI. 2. Calcularea rației alimentare

XI. 3. întocmirea fișei de alimentare zilnică

XI. 4. Alimentația activă a bolnavilor

XII. Sterilizarea instrumentelor și materialelor folosite în activitatea medico-sanitară

Scop: realizarea procesului de asepsie prin care se previne pătrunderea germenilor patogeni în organism, prin soluții de continuitate.

XII. 1. Pregătirea instrumentarului chirurgical în vederea sterilizării

XII. 2. Pregătirea sondelor de cauciuc și material plastic pentru sterilizare

XII. 3. Pregătirea materialului textil (halate, câmpuri, mănuși, aleze) pentru sterilizare

XIII. Supravegherea bolnavilor

Scop: stabilirea diagnosticului și aprecierea evoluției bolii și implicit starea bolnavului

XIII. 1. Observarea pacientului, stării psihice, a stării de conștiență a bolnavului și reactivității generale

XIII. 2. Măsurarea și notarea temperaturii, TA, puls, respirație, înălțime, greutate corporală

XIII. 3. Observarea tegumentelor și mucoaselor bolnavului

XIII. 4. Observarea poziției bolnavului și evitarea complicațiilor produse de poziționarea prelungită într-un singur loc (escare)

XIV. Îngrijirile postoperatorii ale bolnavilor

Scop: restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor

XV. Prevenirea complicațiilor

XV. 1. Schimbarea poziției bolnavului

XV. 2. Mobilizarea bolnavului

XV. 3. Asigurarea igienei personale

XV. 4. îngrijiri igienice

XV. 5. Respectarea medicației și regimului alimentar

XVI. Efectuarea transportului bolnavilor

Scop: deplasarea bolnavilor la diferite servicii de investigații, diagnostic și tratament

XVII. Educație pentru sănătate

TEHNICA PANSAMENTULUI

Plăgile sunt rezultatul unui traumatism în urma căruia se produc distrugeri ale țesuturilor intersectând întotdeauna pielea.

Pansamentul este actul chirurgical prin care o plagă se aseptizează, se tratează și se protejează pentru a ușura cicatrizarea.

PRINCIPII FUNDAMENTALE ÎN EFECTUAREA CORECTĂ A

UNUI PANSAMENT :

1. Să se lucreze în condiții de asepsie perfectă, instrumentele și materialele folosite sa fie sterile, iar mâinile celui care execută pansamentul și tegumentele din jurul plăgii, dezinfectate

2. Să se asigure absorbția secrețiilor: o compresă de tifon acoperită de vată hidrofilă

3. Să se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunzătoare stadiului ei de evoluție

4. Protejarea plăgii față de agenții termici, mecanici, climaterici și infecțioși ai mediului înconjurător

5. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grăbi cicatrizarea.

TIPURI :

▼ Protector – cu rol de a feri plaga de contactul cu exteriorul (plagă operată, locul de înțepare după puncții)

▼ Absorbant – asorb secrețiile, se face pentru tratarea plăgilor infectate, secretante

▼ Compresiv – au rolul de a opri sângerarea ori când pansamentul

are scopul de a ține strâns o articulație (entorsă)

▼ Ocluziv – izolând complet o plagă de exterior

▼ Umed – se folosesc cu scop antiinflamator

ETAPE DE EXECUȚIE :

1. Pregătirea materialelor

– măsuță pentru materiale

– trusa cu instrumente sterile, obligatoriu: pense hemostatice (Pean, Kocher), pense

anatomice și chirurgicale, sondă canelată sau butonată; foarfece

– casoleta sau comprese sterile de diferite mărimi, tampoane de vată sau tifon,

vată sterilă, feși de tifon de diferite mărimi

– flacoane sterile etichetate în care se află: alcool 70°; tinctură de iod; soluție de

rivanol l%o; soluție de cloramină 2-4%o; soluție de bromocet 1%; soluție de permanganat de potasiu 1/4000: soluție de nitrat de argint 2% – l%o; soluție acid boric 4%. Flaconul va fi de mărime potrivita pentru a putea fi cuprins cu mâna, pentru a păstra și pensa de servit. Dopul flaconului va fi perforat și prevăzut cu un tub de plastic sau sticlă de aproximativ 5cm lungime.

– tăviță renală

– mușama și aleza așezate în funcție de regiunea plăgii

– galifix și leucoplast

2. Pregătirea fizică și psihică

– liniștesc pacientul explicându-i necesitatea și inofensivitatea tehnicii

– poziționarea pacientului comod în funcție de regiunea unde se află plaga

3. Efectuarea tehnicii

– spălarea pe mâini cu apă și săpun, dezinfecție cu alcool

Servirea din casoleta

– se deschide cu mâna stângă cutia cu instrumente

– se ia cu mâna dreaptă pensa port-tampon sterilă fără să se atingă restul

instrumentelor

– cu ajutorul acestei pense se iau două pense sterile, apoi se închide cutia

– o pensă se ia în mâna stângă și devine pensa de servit iar cea din mâna dreaptă va

fi pensa de lucru. Casoleta va fi așezată astfel încât capacul să se poată deschide cu mâna dreaptă pentru ca brațul celui care deschide casoleta să nu ajungă deasupra materialului steril din casoletă.

– se deschide capacul casoletei cu ultimele două degete ale mâinii drepte (având)

grijă să nu se desterilizez pensa de lucru) și cu ajutorul pensei port-tampon se scoate un tampon de vată. Se închide casoleta.

– tamponul de vată este preluat cu pensa din mâna dreaptă

– cu mâna stângă se cuprinde flaconul cu dezinfectant și se toarnă peste tamponul

din mâna dreaptă.

4. Degresarea și dezinfecta tegumentului

– se îndepărtează vechiul pansament

– se dezinfectează tegumentul din jurul plăgii cu un tampon de vată steril îmbibat

în tinctură de iod apoi în alcool, prin mișcări circulare din apropierea marginii plăgii spre exterior

– se schimbă pensa de lucru

5. Tratarea plăgii

– se curăță plaga prin tamponare cu ajutorul unui tarapon de tifon steril îmbibat în

substanțe neiritante: apă oxigenată 3%; soluție cloramină 2-4%o (nu se folosește apă oxigenată la tratarea plăgilor suturate)

– după toaleta plăgii se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii cu

tinctură de iod apoi cu alcool.

6. Fixarea pansamentului

– se acoperă plaga cu pansament steril, depășind marginile plăgii cu l -2 cm.

– fixarea pansamentului de face cu galifix prin badijonarea tegumentului din jurul

pansamentului și acoperirea acestuia cu o compresă și apoi fixarea cu leucoplast.

7. îngrijirea bolnavului după tehnică

– bolnavul se așează în poziție comodă iar leziunea se pune în repaus pentru a

favoriza vindecarea.

8. Reorganizarea locului de muncă

– se curăță, se spală și se dezinfectează instrumentarul și se pregătește pentru

sterilizat

9. Reguli:

– toaleta plăgii și a tegumentelor din jurul plăgii se face în condițiile unei asepsii

perfecte

– sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii ori a regiunilor

învecinate

– nu se introduc în casoletă instrumente cu care se lucrează în plagă

– pentru păstrarea asepsiei se utilizează pensa port-tampon

– pensa de servit se schimbă la fiecare pansament

– în cazul pansamentelor dureroase se administrează analgezice

Bibliografie

1.     IFRIM M. – Compendiu de anatomie. Editura stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1988.

2.     PAPILIAN V. – Atlas de anatomia omului. Editura medicala, Bucuresti, 1992.

3.     SARAGEA M. – Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Române, Bucuresti, 1994.

4.     MOGOs Gh. – Ugente în medicina clinica. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992.

5.     PRIsCU Al. – Chirurgie. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992.

6.     TITIRCA LUCREȚIA – Urgente medico-chirurgicale. Editura medicala, Bucuresti, 1994.

7.     TITIRCA LUCREȚIA – Breviar de explorari functionale. Editura medicala, Bucuresti, 1994.

8.     SEGUY B. – Dossiers Medico-chirurugicaux de l'infermiere. No.10. Malooine S.A. Editeur, Paris, 1980.