Ingrijirea Nou Nascutului Prematur

CUPRINSUL

P A R T E A G E N E R A L Ă

ARGUMENT

INTRODUCERE

CAP. I. DATE GENERALE

Noțiuni generale, anatomia și fiziologia nou-nascutului la termen

1.1.1. Notiuni generale privind nou-nascutul

1.1.2. Notiuni de anatomie a nou-nascutului la termen

1.1.3. Notiuni de fiziologie si adaptare la viata extrauterina

Prezentarea teoretică a nou-nascutului prematur

1.2.1. Definiția
1.2.2. Etiologia

1.2.3. Gradele de prematuritate

1.2.4. Adaptarea prematurului la viata extrauterina
1.2.5. Diagnosticul clinic al prematurului

1.2.6. Diagnosticul diferential
1.2.7. Particularitatile patologiei
1.2.8. Evoluția și prognosticul
1.2.9. Tratamentul

1.2.9.1. Combaterea deficientelor de termoreglare

1.2.9.2. Combaterea hemoragiilor

1.2.9.3. Combaterea tulburarilor metabolice

1.2.9.4. Protectia contra infectiilor

1.2.9.5. Combaterea deficientei respiratorii
CAP. II. ÎNGRIJIREA NOU-NASCUTULUI PREMATUR

2.1. Ingrijirea prematurului in sala de nastere

2.2. Ingrijirea prematurului in sectia de prematuri

2.3. Asigurarea condițiilor igienice a prematurului

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

2.5. Alimentația si modalitati de alimentatie a prematurului

2.6. Tehnica gavajului

2.7. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

2.8. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.9. Educație pentru sănătate

2.10. Externarea si ingrijirea prematurului la domiciliu

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE

3.1. Cazul 1 – Plan de îngrijire

3.2. Cazul 2 – Plan de îngrijire

3.3. Cazul 3 – Plan de îngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. Evaluarea finală

4.2. Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

MOTTO:

“Sanatatea este o comoara pe care putini stiu sa o pretuiasca , desi aproape toti se nasc cu ea”

-HIPOCRATE

ARGUMENT

Profilaxia prematuritatii constituie cheia scaderii mortalitatii si morbiditatii perinatale. Hipocrate spunea in unul din citatele sale ca “ aproape toti se nasc sanatosi ” , aici intervenim noi pentru a delimita “aproape toti” de “cat mai putini”. Ingrijirea nou-nascutilor a fost din totdeauna cea mai nobila misiune a fiintei umane, iar noi, cadrele medicale, ar trebui sa incercam sa contribuim mai mult la dezvoltarea mentalitatii persoanelor care doresc sa aduca pe lume copii, prin incercarea de constientizare a ceea ce presupune sanatatea mamei in perioada de gestatie, care este foarte strans legata de sanatatea copilului.

Conditiile de viata, alegerea unor activitati potrivite, hranirea, tratarea afectiunilor inainte de gestatie sunt doar cateva din multitudinea de obiective care duc la nasterea unui copil sanatos.

O parte mare din viitoarele mame nu inteleg ce inseamna sa aduca pe lume un copil, in incercare de a avea urmasi sau raman insarcinate fara intentie, lasa deoparte principalele elemente de a aduce pe lume un copil sanatos. Daca acest copil se naste deja bolnav atunci, mama, intra in situatie de criza, uneori incetand sa mai lupte pentru acea fiinta lipsita de aparare, chiar abandonandu-l si lasat in grija unor straini. Devotamentul pentru cei lipsiti de aparare este greu pus la incercare, dar prin sensibilizarea tinerelor, care doresc sa aduca pe lume un copil, ar aduce un mare beneficiu pentru prevenirea unei nasteri premature si chiar a abandonului.

Nu intotdeauna sectiile de prematuri sunt dotate cu aparaturi sau medicatie necesara, ceea ce duce la riscul crescut de mortalitate sau complicatii majore cu urmari grave pe toata durata vietii. Costurile pentru ingrijirea unui prematur sunt foarte ridicate si presupune saloane special amenajate pentru nevoile lor.

Lucrand in colaborare cu tinerele mame, medicii si asistentii medicali, au roluri de educatori si interpreti pentru promovarea starii de sanatate si depistarea precoce a factorilor ce determina nasterea prematura. Principalele obiective ale prevenirii prematuritatii sunt consultatia prenatala sistematica sau periodica, educatie pentru sanatate si imbunatatirea calitatii vietii nou-nascutului, toate acestea cu resursele materiale disponibile.

Am ales aceasta meserie si aceasta specializare pediatrica, fiind o specialitate de mare responsabilitate pentru ca de această perioadă este legată evoluția ulterioară a individului. Abordarea celor mai reprezentative elemente de patologie neonatală si acumulare de noi cunostinte, implicarea, dorinta de implinire profesionala si empatia ma fac sa inteleg mai bine nevoile viitoarelor mamici si a nou-nascutilor, dar si la ingrijirea sanatatii proprii.

Obiectivele lucrarii sunt însușirea noțiunilor teoretice si practice legate de nou născutul prematur,cu restrictie de crestere intrauterina, care are nevoie de multa atentie din partea echipei de ingrijire. Cunoasterea proceselor de dezvoltare intrauterina, nasterea, cat si pentru aprecierea unor aspecte normale sau patologice, presupune multa munca, interes si mereu receptivi la informatii noi, considerand viata un proces de invatare continua unde cunostintele sunt un mijloc util la indemana tuturor cadrelor medicale.

In prima parte a lucrarii am descris notiuni legate de anatomia si fiziologia prematurului, factorii declansatori, particularitatile prematurului precum si tratamentul impus.

Partea a doua contine informatii despre ingrijirea prematurului atat in sectia de nou-nascuti cat si acasa, igiena necesara, alimentatia nou-nascutului prematur si metodele de alimentatie.

Ultima parte, partea speciala, sunt descrise cazurile pe care le-am intalnit in decursul efectuarii stagiului de practica, si unde am incercat sa-mi aduc contributia cu mult devotament si daruire de sine, respectand normele de conduita profesionala si etica.

In conditiile nasterilor premature, in raport de factorii lor cauzali si de dezvoltarea prematurului la nastere, gradul de dificultate este foarte mult accentuat. Stapanirea notiunilor teoretice cu aplicarea celor mai corespunzatoare masuri de prevenire si de creare a celor mai bune conditii de ingrijire reprezinta suportul necesar al bunei sale dezvoltari.

Nu in ultimul rand doresc sa ii multumesc, in mod special, Doamnei profesoare coordonatoare, care prin metodele cele mai alese, a reusit sa ne capteze atentia iar insurirea informatiilor sa fie pe un plan cat mai dezvoltat si elaborat. Participarea dansei in procesul de invatamant, prin insuflarea dorintei de a studia, munca in echipa, munca individuala si multa seriozitate din partea ei, colaborata cu o buna apreciere si evaluare corecta, a dus la acumularea de cunostinte si dragoste pentru meseria de asistent medical.

CAP.I. DATE GENERALE

Noțiuni generale, anatomia și fiziologia nou-nascutului la termen

1.1.1. Notiuni generale privind nou nascutul

Perioada de nou-nascut cuprinde primele 28-30 zile de din viata si reprezinta perioada de adaptare la viata extrauterina si se imparte in:

• perioada neo-natala precoce, care cuprinde prima saptamana de viata;

• perioada neonatala tardiva care este cuprinsa intre zilele 8-28 de viata.

Nou nascutii se clasifica in patru categorii, in functie de caracteristicile particulare a fiecaruia, greutate si varsta gestationala:

• Nou-nascutul la termen care este fatul expulzat in afara uterului intre a 38-a si a 42-a saptamana de gestatie(260-293 zile) si care se imparte, in functie de greutate, in nou-nascut normoponderal cu greutate minim de 3000 g si nou-nascut subponderal cu greutatea cuprinsa intre 2500-2800 g;

• Nou-nascutul inainte de termen sau prematurul, care este nascut intre a 28-a si a 37-a saptamana de gestatie (196-259 zile);

• Nou-nascutul dismatur care este nou-nascutul la termen sau inainte de termen cu greutate la nastere mai mica decat varsta gestationala;

• Nou-nascutul postmatur care este nascut dupa 42 de saptamani de gestatie[8,5,14]

1.1.2. Notiuni de anatomie a nou-nascutului la termen

Este considerat nou-nascut la termen fatul nascut intre a 38-a si a 42-a saptamana de gestatie, adica 260-293 de zile si care are o greutate cuprinsa 2500 g si 4000 g, greutatea fiind diferita la baieti (3250-3500 g) de cea a fetitelor (3000-3250 g), si o talie cuprinsa intre 48-54 cm, baietii prezinta o lungime mai mare decat fetele. Varsta gestationala, greutatea si particularitatile morfo-functionale fac diferenta intre nou-nascutul la termen si celelalte categorii de nou-nascuti. Nou-nascutul la termen prezinta:

• Capul este relativ mare fata de restul corpului iar craniul este mai mare decat fata, bosele si cefalhematomul sunt frecvente. Fontanela anterioare este deschisa iar cea posterioara inchisa . Gatul este lung iar pavioalenele urechilor sunt normal situate si conformate;

• Toracele are forma unui trunchi de con asezat cu baza in jos iar dupa instituirea respiratiei aceasta forma devine aproape cilindrica;

• Respiratia este superficiala de tip abdominal

• Abdomenul este mare, globulos, cu un perimetru apropiat de cel toracic iar ombilicul este situat usor sub jumatatea distantei xifopubiene;

• Membrele superioare si inferioare sunt scurte si aproximativ egale;

• Pielea este subtire si lipsita de pigment dand o culoare roz a pielii determinata de eritemul fiziologic. Este acoperita in regiunea dorsala, pe piept, pe gat si la pliurile de flexiune de vernix caseosa, care este o substanta grasa, de culoare galbuie si care are rol de protectie impotriva maceratiei produse de lichidul amniotic, protectie de frig, bactericid si antihemolitic. Vernix caseosa dispare spontant in cateva zile. Pe frunte, umeri si de-a lungul coloanei vertebrale pielea prezinta un par fin, lipsit de substanta medulara, cu aspect matasos de puf numit lanugo, care se detaseaza spontan la 2-3 saptamani de viata;

• Glandele sebacee sunt bine dezvoltate, secretia lor apare sub forma unor elemente mici, alb-galbui, localizate la nivelul fetei, in special pe tegumentele nasului si la nivelul obrajilor, fenomen numit miliaria sebacee sau milium fetal;

• Glandele sudoripare au o secretie foarte redusa, sunt slab dezvoltate cu centrii nervosi nematurati;

• Unghile sunt bine formate si acopera in intregime patul unghial;

• Tesutul adipos este mai putin dezvoltat la nastere, el este bogat in acid stearic si palmitic, grasimi cu punct de fuziune ridicat si grasimi brune de la nivelul obrajilor;

• Sistemul osos are o elasticitate mai mare, deoarece contine mai mult tesut cartilaginos si mai putine saruri minerale. La nastere sunt osificate diafizele si sunt prezenti nuclei de osificare ( Blecard nin epifiza distala a femurului, nucleul Tapon in epifiza proximala atibiei, nuclei in astragal, calcaneu si cuboid);

• Tonusul muscular este scazut, apoi apare o usoara hipertonie musculara cu predominenta flexiei. Musculatura cefei ramane hipotona si nu permite sustinerea capului.

• Organele genitale: la baieti testiculele sunt coborate in scrot iar la fetite labile mari acopera labile mici.[3,8,9]

1.1.3. Notiuni de fiziologie si adaptare la viata extrauterina

• Adaptarea respiratorie este funcia prin care incepe adaptarea extrauterina iar declansarea primei respiratii se produce in primul minut, odata cu primul tipat. Respiratia la inceput este incompleta, neregulata, superficiala si creste de la o ora la alta. Ritmul respirator variaza de la un fat la altul si are valori cuprinse intre 35-70 respiratii pe minut, iar dupa 3-4 zile 45-55 respiratii pe minut;

• Adaptarea circulatorie dureaza cateva zile. Se naste cu tahicardie de 120-140-160 batai/minut,determinata de hipoxia din timpul travaliului, urmata in urmatoarele zile de bradicardie relativa mai mare de 100 batai/minut ca rezultat al saturatiei cu Oxigen, apoi ritmul pulsatiilorse stabilizeaza la 130-140 batai/minut. Tensiunea arteriala este de 40/70 cu 35/55. Circulatia periferica este blenta, extremitatile sunt reci si adesea cianotice, desi concentratia oxigenului arterial este normala.

• Adaptarea digestiva prin prezenta reflexelor alimentare de cautare a sanului, sugere, deglutitie, retinerea lichidelor si eliminarea meconiului dovedesc integritatea anatomica si functionala a tubului digestiv. Tubul digestiv este steril la nastere si se colonizeaza cu germeni in primele ore de viata. Semnele schimbarilor care au loc in timpul alimentatiei si digestiei sunt scaunul care trece din stadiul de meconiu, prin scaunul de tranzitie verde-galbui, la scaunul definitiv de sugari.

• Functia renala este imperfecta, glomerulii sunt putin dezvoltati, aparand albuminurie fiziologica iar urina este in cantitate de 30-35 ml in prima zi de viata si creste progresiv pana la 150-300 ml/zi, in prima luna de viata. Permeabilitatea crescuta a filtrului renal determinata de procesul de adaptare, precum si hiperemia renala din cadrul dezhidratarii explica albuminuria din primele zile. Rinichiul trebuie sa faca fata dezhidratarii din primele zile si sa mentina in limite fiziologice echilibrul hidro-electrolitic.

• Adaptarea termica are o termogeneza eficace datorita tesutului adipos brun suficient. Neutralitatea termica este de 32° C iar metabolismul bazal creste de 3 ori cand temperatura ambianta scade la 25°-28°C.

• Organele de simt, au o dezvoltare mai buna a receptorilor tactili, vestibulari, vizuali, auditivi, gustativi si o dezvoltare mai redusa a receptorilor termici, durerosi si olfactivi. Miscarile globilor oculari sunt necoordonate in primele saptamani si poate aparea strabismul si nistagmusul intermitent.

• Adaptarea imunologica se face inca din perioada embrionara prin diferentierea sistemului imunitar dar la nastere apararea antiinfectioasa este scazuta la nivelul tuturor componentelor.

Starea de sanatate a nou-nascutului este apreciata cu ajutorul scorului Apgar la 1 minut dupa nastere si se repeta la 5 minute si la 10 minute. Evaluarea vse face tinand cont de respiratie, frecventa cardiaca, tonusul muscular, culoarea tegumentelor si reflexul de iritabilitate.

Tabel nr.1 Scorul Apgar

Nou-nascutul normal are un scor Apgar mai mare sau egal cu 7.

Un scor Apgar mai mic de 7 arata asfixia neonatala.

Un scor Apgar egal cu 0 arata nou-nascut mort.[1,3,7,14]

1.2. Prezentarea teoretica a prematurului

1.2.1. Definitie

Nasterea prematura este considerata, intreruperea neasteptata a cursului sarcinii la o varsta gestationala intre 28 de saptamani si ultima zi a saptamanii 37 de gestatie (259 de zile) de la ultima menstruatie, cu greutatea fatului sub 2 500 g si o talie mai mica de 47 cm., indiferent daca nasterea s-a produs la termen sau inainte de termen.

In definitia veche a prematuritatii se incadrau numai nou-nascutii inainte de termen indiferent de greutatea lor, termenul de debilitate congenitala fiind rezervat celor nascuti la termen dar cu deficiente morfofunctionale si inadaptabilitatea la noile conditii de viata. [6,8]

1.2.2. Etiologie

Factorii care reduc scurtarea gestatiei si nasterea nou-nascutului prematur sunt numeroase si variate, care nu intotdeauna pot fi recunoscute cu usurinta. Unii factori tin preponderent de produsul de conceptie iar alti pot fi predominat materni si sunt greu de delimitat motivele care duc la nasterea prematura fata de cele care produc intarzierea cresterii intrauterine. De cele mai multe ori aceste cauze se asociaza sau se intrica si este greu de apreciat contributia fiecaruia.

Principalii factori implicati in etiologia prematuritatii sunt urmatorii:

• Conditiile socioeconomice precare reprezentate de veniturile materiale reduse, nivelul cultural scazut, ocupatia, igiena precara duc la ruperea membranelor precoce si dezlipirea prematura a placentei;

• Nutritia precara a mamei inainte de si in timpul gestatiei are impact negativ asupra cresterii in greutate a fatului;

• Varsta mamei intre 16-20 ani favorizeaza nasterea unor copii cu greutate mica.

• Solicitarea gravidei prin efectuarea unor activitati care implica stare de stres, perioade lungi de activitate in ortostatism;

• Fumatul, prin cresterea concentratiei de carboxihemoglobina in circulatie, scade eliberarea de Oxigen (O2) la placenta si fat, crescand incidenta prematuritatii;

• Unele droguri cum sunt cocaina, metamfetamina, favorizeaza prematuritatea. Prin efectele cocainei se recunosc inducerea hipertensiunii (HT) de sarcina, abruptio placentae si efectul stimulator asupra miometrului (contractiile uterine);

• Infectiile acute virale si bacteriene precum gripa, rubeola, parotidita epidemica, hepetatita epidemica. Vaccinarea inaintea oricarei sarcini este importanta, mai ales pentru persoanele care se afla in zone cu epidemie crescuta, deoarece tratamentul in timpul sarcinii este depasit;

• Bolile cu transmitere sexuala au efect direct asupra uterului si asupra placentei;

• Boli materne acute si cronice. Intre acestea un loc important ocupa infectiile intraamniotice confirmate la amniocenteza cu membrane intacte, infectiile intravaginale cu germeni anaerobi netratate. Diagnosticul si tratamentul precoce al acestora scade mult riscul de prematuritate. Infectiile urinare si pielonefrita netratate pot favoriza nasterea prematura. HT materna preeclampsia, diabetul zaharat, incompatibilitati de grup sau RH, bolile pulmonare sau cardiace sunt alte conditii favorizante ale prematuritatii;

• Factorii obstetricali reprezentati de polihidramnios, malformatiile uterine (uter bicorn,septat), traumatismele uterine, hemoragiile vaginale (placenta previa, abruptio placentae), incompetenta colului uterin, ruperea prematura a membranelor, corioamniotita, tumori uterine, sunt factori cauzatori de nasteri premature;

• Sarcinile multiple se coreleaza cu nasterile premature in circa 50% din cazuri. Mortalitatea este in relatie directa cu prematuritatea;

• Prezenta altor nasteri premature in antecedente reprezinta factor de predictie pentru prematuritate;

• Factori fetali: eritroblastoza, detresa fetala, sau hipotrofia fetala reprezinta indicatie pentru nastere prematura prin sectiune cezariana pentru a se preveni suferinta fetala in conditiile unei nasteri la termen. In aceste conditii exista riscul exprimarii gresite a varstei gestationale.

• Factorii iatrogeni prin accidentare a uterului in urma manevrelor de diagnosticare sau tratament;

• O cauza importanta o reprezinta factorii teratogeni progestativi si din perioada organogenezei.

Acesti factori, daca nu au provocat avortul sau nasterea de fat mort, pot determina nasterea prematura sau a nou-nascutului dismatur. Se apreciaza ca fetii cu anomalii cromozomale au o durata de gestatie mai scurta. [1,2,10]

1.2.3. Gradele de prematuritate

In functie de greutatea la nastere nou-nascutii pot fi clasificati in:

• Prematur de gradul I: nou-nascuti mici cu greutate intre 2500-2000 gr;

• Prematur de gradul II: nou-nascuti cu greutate cuprinsa intre 2000-1500 gr;

• Prematur de gradul III: nou-nascuti cu greutate sub 1500 gr;

• Prematur de gradul IV: nou-nascuti cu greutate sub 1000 gr.

In anul 1980, limita minima a viabilitatii a coborat la 440 gr, ceea ce sugereaza posibilitatea clasificarii, in viitor, in 5 grade de prematuritate[2,4]

1.2.4. Adaptarea prematurului la viata extrauterina

Adaptarea prematurului este dificila datorita imaturitatii tuturor aparatelor si sistemelor care nu au avut timp de dezvoltare completa din cauza gestatie scurte:

• Imaturitatea respiratorie face imposibila adaptarea la respiratia extrauterina. Depresia perinatala care survine imediat dupa nastere, detresa respiratorie, prin deficienta de surfactant si apneea datorata imaturitatii centrului nervos respirator sunt principalele tulburari respiratorii. Nou-nascutul prematur prezinta si riscul displaziei bronhopulmonare, al sindromului Wilson-Mikity si al insuficientei respiratorii pulmonare cronice;

• Imaturitatea cardiovasculara se manifesta prin conditii de hipotensiune pe fond de hipotermie prin pierderi de lichide (hemoragie sau alte fluide), disfunctii cardiace si/sau vasoplegie in contextul unor infectii septicemice. O cauza frecventa de insuficienta cardiaca este persistenta unui canal arterial patent;

• Deficienta imunologica se manifesta prin risc crescut fata de infectii si intereseaza atat imunitatea umorala cat si imunitatea celulara;

• Imaturitatea neurologica creste riscul hemoragiilor intracraniene si al depresiei perinatale;

• Imaturitatea hematologica favorizeaza hemoragiile perinatale, anemia precoce a prematurului datorata rezervelor insuficiente de fier si deficientei de vitamina E;

• Imaturitatea gastrointestinala se manifesta prin dificultatea in alimentatie si prin riscul crescut pentru enterocolita ulceronecrotica;

• Imaturitatea aparatului reno-urinar se caracterizeaza prin scaderea ratei de filtrare glomerulara si incapacitatea economisirii apei si electrolitilor cu retentia valentelor acide;

• Imaturitatea metabolica vizeaza in special metabolismul glucozei, al calciului si al bilirubinei crescand riscul de hipoglicemie, hipocalcemie si de toxicitate a bilirubinei crescand risculde hipoglicemie, hipocalcemie si de toxicitate a bilirubinei pentru sistemul nervos chiar la nivele mici ale acesteia, la prematurul foarte mic si bolnav;

• Imunitatea termoreglarii se manifesta prin tendinta la hipotermie, hipoglicemie, acidoza sau hipertermie;

• Tulburarile oftalmologice. Cea mai grava tulburare oftalmologica, ca expresie a prematuritatii este retinopatia.[4,5,12]

1.2.5. Diagnosticul clinic al prematurului

Pentru incadrarea nou-nascutului in categoria prematurului, acesta trebuie sa prezinte anumite caractere care il diferentiaza de nou-nascutul la termen.

• Greutatea este cel mai obiectiv criteriu de incadrare a nou-nascutului in categoria prematurilor, cu cat greutatea lui si varsta de gestatie este mai mica cu atat se deosebeste mai mult de nou-nascutul la termen;

• Capul este proportional mai mare si imperfect osificat iar circumferinta craniana mai mica, suturile si fontanelele sunt larg deschise dand un aspect de hidrocefalie. Fata este mica, de forma triunghiulara, zbarcita, dand aspect de om batran. Gura este mare, gatul este subtire si arata a fi mai lung;

• Parul este pufos, rar si subtire, iar pavilioanele urechii sunt moi, nedezvoltate, inserate mai jos si lipite de cap;

• Toaracele este mic, ingust si este mai mic decat abdomenul;

• Abdomenul are peretii subtiri si este mai voluminos din cauza hipotoniei musculare si a volumului mare a ficatului. Abdomenul vine in contrast cu toracele care este mai mic;

• Tegumentele sunt subtiri, uscate, de culoare rosie iar epidermul mult mai subtire. Lanugo este mai abundent pe frunte, membre si trunchiului iar vernix caseosa este in cantitate mai mica fata de nou-nascutul la termen sau chiar lipseste. Unghile sunt scurte, lipsite de striatiuni longitudinale si nu acopera pulpa degetelor;

• Ombilicul este subtire si pozitionat mai jos, aproape de simfiza pubiana;

• Organele genitale externe nu ajung la muturitate, la fetite labile mari sunt mai lungi si nu acopera labile mici si nici clitorisul, iar la baieti testiculele nu au coborat in scrot care este mic si nepigmentat. Glandele mamare apar ca simple pete pigmentare, fara prezenta nodului. Criza genitala este discreta;

• Scaderea fiziologica in greutate este mai mica iar cresterea in greutate mai lenta;

• Membrele inferioare sunt mai scurte decat cele superioare pentru ca lipsesc punctele de osificare femurale si tibiale. Miscarile membrelor sunt reduse si slabe;

• Sistemul osos este slab mineralizat si lipsesc nuclei de osificare;

• Sistemul muscular este redus si prezinta o hipotonie accentuata.[1,4,14]

1.2.6. Diagnostul diferential

Diagnosticul diferential al prematurului se face cu:

• Nou-nascutul dismatur care are o intarziere in cresterea intrauterina si gestatie apropiata de termen, el este lung, slab si vioi;

• Avortul spontan unde fatul este expulzat in afara uterului pana in saptamana 20 de gestatie iar fatul prezinta o greutate de cel mult 500 gr. [2,10]

1.2.7. Particularitatile patologiei

La prematuri se intalnesc frecvent urmatoarele entitati sau sindroame patologice:

• Hemoragiile meningocerebrale evolueaza necaracteristic cu convulsii discrete, crize de apnee si cianoza, tulburari ale ritmului respirator, hipotermie sau cu deshidratare si stare comatoasa;

• Hemoragiile digestive sau in alte organe, favorizate de fragilitatea capilara si deficitul de protrombina si proconvertina;

• Sindroamele de insuficienta respiratorie cu crize repetate de apnee si cianoza;

• Scleremul cu edeme dure insotite de deshidratare globala cu alterarea grava a starii de sanatate si cianoza;

• Afectiuni respiratorii acute si in special bronhopneumonia;

• Anemia hipocroma;

• Rahitismul;

• Retinopatia grava care poate duce la orbire si care afecteaza mai ales prematurul cu greutate sub 2 000 g.[5,9]

1.2.8. Evolutia si prognosticul

Evolutia prematurului este in corelatie cu durata gestatiei si greutatea la nastere. Exista dificultati in ceea ce priveste cresterea ponderala inca din primele saptamani de viata. Scaderea fiziologina in greutate este prelungita, iar revenirea la greutatea initiala este mai lenta. Icterul fiziologic este mai intens, mai prelungit cu risc de encefalopatie hiperbilirubinemica. Dezvoltarea neuropsihica, chiar in conditiile unei bune oxigenari, inregistreaza tulburari neurologice, deficiente senzoriale si tulburari de comportament. Cele mai frecvente tulburari sunt incoordonarea motorie, diminuarea indemanarii, diplegia si parezele. Globii oculari raman cu un volum mai mic, strabismul persistent, iar acuitatea vizuala este mai redusa. Prematurul prezinta frecvent diminuarea atentiei, deficitul functiei cognitive, coeficientul de inteligenta mic si dificultati scolare.

Dupa varsta de 1 an, stimulii afectivi materni, masajul si exercitiile fizice aplicate de mama amelioreaza hipotonia musculara, functia cognitiva si limbajul.

Stimulii instructiv-educativi din invatamantul prescolar si scolar amelioreaza handicapul scolar.

Prognosticul imediat al prematuritatii este rezervat, el depinde de durata gestatiei, greutatea la nastere,malformatiile congenitale, infectiile intercurente, bolile materne precum si ingrijirea corecta a prematurilor. Mortalitatea perinatala se datoreste insuficientei respiratorii idiopatice, hemoragiei intracraniene si bolii hemoragice.

Prognosticul tardiv indica frecventa infectiilor, enterocolitei ulceronecrozate, displaziiei bronhopilmonare, retinopatiei, rahitismului, anemiilor carentiale, deficientelor neuropsihice si staturoponderale.

Posibilatile de recuperare ale prematurului depind de precocitatea depistarii si tratarii deficientelor. Majoritatea autorilor considera ca dezvoltarea ulterioara a acestor copii se poate incadra in limita normalului, recuperarea fiind completa.[3,8]

1.2.9. Tratamentul

In raport cu caracterul patologiei specifice prematurului, asigurarea celor mai bune conditii de evitare a riscurilor, asigurarea mediului optim necesar impune obiective si metode eficiente care sa asigure succesul.

1.2.9.1. Combaterea deficientelor de termoreglare

Din primele momente de la nastere se va combate tendinta spre hipotermie si se vor lua urmatoarele masuri:

• Sala de nastere trebuie sa aiba o temperatura optima pentru evitarea hipotermiei dupa nastere;

• Primirea nou-nascutului prematur va fi facuta in campuri si scutece sterile si incalzite;

• Transportul se face in incubatoare, reglate la o temperatura de 30-34°C, care ii asigura conservarea temperaturii corpului, cu o umiditate si un aport de O2 corespunzatoare;

• Se asigura o temperatura cat mai constanta in camera de 25-26°C, cu o umiditate de 60-70%

• Toti prematurii sub greutatede 1500 gr., ca si cei din stare de soc, vor fi tinuti obligatoriu in incubatoare

• In lipsa incubatorului copilul va fi impachetat in vata aerata, separat capul si fiecare membru, iar pentru cap se foloseste caciulita. Patul va fi incalzit cu perna electrica sau sticle cu apa calda, ermetic inchise, dar cu multa grija, izoland aceste sursa de tegumentele prematurului.

Pentru evitarea supraincalzirii prematurului se va controla temperatura frecvent la cateva ore. [1,10]

1.2.9.2. Combaterea hemoragiilor

Combaterea fragilitati vasculare se face prin manevrari blande, pentru a nu produce lezarea lor, si se administreaza capilarotrofice, vitamina K 5mg/zi, vitamina E 5-10 mg/zi i.m., vitamina P 5-10 mg/zi si vitamina C 25-30 mg/zi. Ca substanta antihemoragica se administrea Fitomenadion 1ml/kg/zi. Pentru completarea masa trombocitara si se fac transfuzii de sange in hemoragiile grave.[14]

1.2.9.3. Combaterea tulburarilor metabolice

Se monitorizeaza hipoglicemia si se corecteaza achilibrul acido-bazic.

Pentru acidoza se administreaza O2 si bicarbonat de sodiu, care se da atat la mama in travaliu cat si la prematur, imediat dupa nastere, urmat de 3-5 zile, in asociere cu solutie glucozata 10%.

Daca prematurul prezinta edem sau oligurie se administreaza diuretice iar pentru insuficienta cardiaca se administreaza tonic-cardiace.[3,9]

1.2.9.4. Protectia contra infectiilor

Prematurii vor fi manipulati in conditii de asepsie riguroasa, vor fi tinuti separati in sectii speciale in care accesul persoanelor este interzis.

• Se face periodic controlul clinic si bacteriologic al echipei de ingrijire;

• Se dezinfecteaza mainile pentru fiecare examinare sau manipulare a prematurului;

• Intrarea in salon se face doar pentru interventia terapeutica iar observarea se face printr-un perete de sticla;

• Instrumentarul si lenjeria se sterilizeaza inaintea intrebuintarii lor;

• aerul din saloane va fi iradiat cu raze ultraviolete

• Se dezinfecteaza ciclic saloanele, paturile si incubatoarele;

• Se administreaza imunoglobulina pentru cresterea nivelului seric al anticorpilor

Vaccinarea BCG se face la atingerea greutatii de 2500 gr.[2,5,8]

1.2.9.5. Combaterea deficientei respiratorii

Deficienta functiei de ventilare se combate prin dezobstruarea cailor respiratorii la nastere, asezarea prematurului in decubit lateral cu partea superioara a capului mai ridicata si ventilare cu administrare de oxigen.

Administrarea de oxigen se face prin:

• Ventilarea cu pompa manuala prin masca oronazala care se foloseste la nastere, in timpul transportului si in incubator;

• Ventilatia asistata este o metoda moderna si se practica prin ventilatia mecanica, presiune pozitiva continua si intubatia traheala prin introducerea unei sonde in jumatatea superioara a traheii. Prematurii supusi ventilatiei asistate i se vor administra antibiotic si se vor aspira secretiile bronsice.

Oxigenarea in incubator se face la alimentatie, in timpul infasatului si in crizele de cianoza.

Dintre analepticele respiratorii, se foloseste teofilina pentru stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii lui la CO2 si transmiterea impulsurilor neuronale.[7,14]

CAP. II. ÎNGRIJIREA NOU-NASCUTULUI PREMATUR

2.1. Ingrijirea prematurului in sala de nastere

Primele ingrijiri incep in sala de nastere si se deruleaza intr-o anumita succesiune. La nevoie, pentru a grabi expulzia fatului, se va practica operatia cezariana sau forceps.

• Sala de nastere trebuie sa asigure o temperatura de 26° C si o umiditate de 60-65% a aerului atmosferic, iar igiena sa fie riguros respectata.

• Echipa medicala trebuie sa imbrace achipamentul corespunzator iar folosirea manusilor la manipularea nou-nascutilor este obligatorie si trebuie sa nu fie purtatori de microbi si bacterii prin efectuarea analizelor periodic.

• In timpul travaliului, pentru a prevenii asfixia intrauterina si a infectiilor amniotice, se administreaza mamei oxigen, vitamina K, solutii glucozate si antibiotice. Nu se administreaza analgezice sau anestezice;

• Nou-nascutul prematur va fi primit in scutece incalzite in prealabil si sterilizate;

• Aspirarea secretiilor nazofaringiene se face imediat dupa expulzie, cu miscari blande, pentru a preveni lezarea mucoasei. Nou-nascutul este pozitionat in decubit lateral si se aspira cavitatea bucala, faringiana si, la sfarsit, cavitatea nazala;

• Ligaturarea si sectionarea cordonului ombilical se fac dupa ce au incetat pulsatiile, la 3-4 minute, ca nou-nascutul sa mai primeasca o cantitate de sange matern. Cordonul este prins cu doua pense la 3-4 cm de abdomen si se sectioneaza intre cele doua pense iar cu nod dublu se face ligaturarea la 2 cm de abdomen. Bontul este controlan sa nu sangereze, se aplica iod si un pansament steril care este fixat cu o fasa in jurul abdomenului;

• Se face profilaxia oftalmiei gonococice, care duce la orbire, dupa toaleta prealabila a pleoapelor;

• Se face evaluarea starii de sanatate cu ajutorul scorului Apgar, la 1 minut dupa nastere si se repeta dupa 5 minute. Prematurul are un scor Apgar mai mic de 7.

• Se face cantarirea lui, masurarea si dupa examinare se face indentificarea lui printr-o bratara atasata la mana atat nou-nascutului cat si mamei.

Nou-nascutul prematur este transportat in sectia de nou-nascuti prematuri cu ajutorul incubatorului, care este pregatit la temperatura si presiunea corespunzatoare.[5,9,12]

2.2. Ingrijirea prematurului in sectia de prematuri

Sectiile de prematuri sunt independente, asigura izolarea in saloane mici, cu pereti de sticla prin care este posibila supravegherea continua. Camera prematurului va avea o temperatura de 24-30°C, aerisita permanent si fara curenti de aer

Prematurul este lasat in decubit lateral timp de 5-6 ore de la nastere, supa care se evalueaza greutatea, talia, perimetrele si temperatura. Se face prima toaleta si se examineaza complet.

Ingrijireile ulterioare, in sectia de prematuri, urmareste alimentarea corecta, mentinerea temperaturii si combaterea hipotermiei, supravegherea respiratiei si prevenirea infectiilor si hemoragiilor.

• Alimentatia este delicata caci prematurii se afla in imposibilitatea de a suge iar reflexul de deglutitie este deficitar. Prematurii cu greutate peste 2000 gr. sunt pusi la san, cand obosesc se completeaza alimentatia cu lingurita, pipeta sau gavaj;

• Supravegherea respiratiei si asigurarea unei bune aeratii a camerei si administrare de oxigen;

• Combaterea deficientelor de termoreglare in care confortul este oferit de incubator si temperatura din saloane. Trebuie avut in vedere atat cresterea temperaturii cat si scaderea ei sub pragul limita. Schimbarea prematurului se face prin dezbracarea partiala in apropierea unei surse de caldura

• Prevenirea hemoragiilor prin miscari blande si administrare de vitamine;

• Protectie antiinfectioasa prin respectarea normelor de asepsie si sterilizare a instrumentelor, se limiteaza contactul prematurului cu exteriorul.[4,8,12]

2.3. Asigurarea condițiilor igienice a prematurului

Asigurarea conditiilor igienice a prematurului se face prin ingrijirea parului, tegumentelor,acordand o importanta pliurilor, mucoasele, unghiile si a bontului ombilical.

Imediat dupa nasterea prematurului, nu se face spalarea tegumentelor pentru a nu indeparta vernix caseosa. Materile fecale sau sangele se indeparteaza prin tamponare cu pansament sau vata sterila.

In zilele urmatoare, pana la caderea bontului ombilical si cicatrizarea lui, curatarea tegumentelor se face cu tampoane de vata inmuiata in ulei de parafina sau undelemn, se mai folosesc si servetele umede speciale. Baia partiala se face pe masa de infasat iar pentru a impiedica transmiterea infectiilor se va evita spalarea bontului ombilical pana la caderea lui.

Dupa 2-3 zile de la caderea bontului se fac bai generale, dimineata sau seara, inainte de alimentatia prematurului, la o temperatura a apei de 37°C.

Pentru executarea bai generale avem nevoie de cada dezinfectata, termometru pentru masurarea temperaturii apei, sapun cu pH neutru, manusa de baie, lenjerie si scutece curate, pudra de talc pentru pliurile cutanate, ulei de parafina sau unt de lemn, perie pentru pieptanat, forfecuta pentru taierea unghiilor si recipient pentru colectarea materialelor folosite. Nou-nascutul se aseaza in cada cu apa, cu miscari blande si lente, sprijinit pe antebratul asistentei, sustinandu-i capul cu aceasi mana. Se spala intai capul, apoi gatul, toracele, abdomenul, mainile si piciorusele dupa care se intoarce cu fata in jos si se continua spalarea spatelui, regiuniea fesiera si la urma organele genitale.

La terminarea baii, se scoate nou-nascutul pe masa de infasat, pe cerceaful incalzit in prealabil, se sterge prin tamponare si se imbraca in lenjerie curata si incalzita.

Pentru curățirea nasului se folosesc tampoane de vată de formă alungită și răsucite inmuiate in solutie de acid boric, iar urechile se sterg cu tampoane uscate. Pentru evitarea transmiterii de infecții se vor utiliza tampoane separate pentru fiecare actiune.

Ochii sugarilor se șterg cu tampoane înmuiate în acid boric 1-4% sau ser fiziologic. Ștergerea se face dinspre comisura externă către cea internă. Se folosesc tampoane pentru fiecare ochi in parte.

Ingrijirea părului si a capului, sugarului i se va spăla zilnic capul, după care se va usca prin tamponare. Nou-nascutul are un par fin care nu necesită pieptănare, ci se va peria cu o perie deasă, moale.

Tăierea unghiilor se face cu grijă, cu o forfecuta dezinfectata in prealabil, ținând între policele și indexul mâinii stângi degetul respectiv. Restul degetelor rămân libere. Curățirea unghiilor se face zilnic, cu pila, tăierea de câte ori este nevoie.

La nou-născuți și sugari, cu excepția îndepărtării mucozităților și a lichidului amniotic pătruns în timpul expulziei, nu se face toaleta cavității bucale, dar se va verifica zilnic pentru depistarea stomatitelor. Spălarea și ștergerea gurii la această vârstă este interzisă, căci traumatizează mucoasele.

Schimbarea scutecului se face dupa fiecare emisie de materii fecale sau de urina, efectuand toaleta regiunioi perineale de fiecare data.

Schimbarea zilnica a pansamentului ombilical si observarea lui pentru a depista eventualele hemoragii sau secretii ombilicale, care trebuiesc anuntate medicului.[3,6,11]

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Masurarea pulsului, respiratiei, temperaturii si notarea in foaia de temperatura se face de doua ori pe zi sau ori de cate ori este necesar.

• Masurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrelor, care se tin in solutii dezinfectante.

Temperatura intrarectala sau intravaginala este cea mai apropiata de temperatura centrala. Masurarea temperaturii se face in fiecare dimineata si seara. Temperatura intrarectala este de 36,5 dimineata si 37,5 seara, iar cea axiala este cu 0,4-0,5°C mai mica;

• Masurarea pulsului se face cu ajutorul mainii drepte, folosindu-ne de varful degetului index, mediu si inelar prin compresiune pe un plan osos a unei artere, artera brahiala fiind indicata la nou-nascuti, si un ceas cu secundar. Valoarea normala a pulsului la nou-nascut este de 130-140 batai/minut;

• Respiratia este de tip abdominal, ea se urmareste in fiecare zi, se face tinand mana dreapta pe abdomen si se numara inspiratiile timp de un minut. Valoarile normale la nou-nascuti sunt cuprinse intre 35-55 respiratii/minut;

• Masurarea tensiunii se face zilnic, dimineata, cu ajutorul unui aparat numit tensiometru, montat printr-o manseta pe bratul nou-nascutului. Valorile normale ale nou-nascutului sunt cuprinse intre 65-80 mmHg cea sistolica si 40-50 mmHg diastolica;

• Urmarirea si notarea primului scaun, meconiu, si a primei urini;

• Cantarirea zilnica si notarea greutatii in foaia de observatie, precum si a scaunelor si mictiunilor.[9,13]

2.5. Alimentația si modalitati de alimentatie a prematurului

Alimentatia trebuiesa sa asigure dezvoltarea optima a nou-nascutului prematur, sa previna bolile de nutritie si degenerescenta vasculara. Alimentatia nou-nascutului prematur se face atat pe cale naturala cat si pe cea artificiala.

Nou-nascuti prematuri care au reflexul de a suge sunt pusi la san. Prematurii care nu au reflex de supt dar au reflex de deglutitie, vor fi hraniti cu lapte matern muls si administrat prin pipeta, lingurita sau tetina. Prematurii care nu au nici reflexul de supt si nici reflexul de deglutitie vor fi hraniti prin gavaj.

In primele ore de viata prematurul ramane in repaus digestiv, nu primeste nimic, in urmatoarele ore primeste glucoza, iar dupa 12 ore primeste lapte matern intre 7 si 10 mese pe zi in functie de gradul de prematuritate.

Laptele matern a unei mame de prematur este mai bogat in calorii, vitamine si nutrienti in comparatie cu a unei mame de copil sanatos, de aceea este important ca prematurul sa beneficieze de aceste aporturi fiindu-i importante in cresterea lui. Tot prin laptele matern ii sunt furnizati si anticorpii de care prematurul are nevoie pentru cresterea imunitatii si prevenirea imbolnavirilor.

Daca mama nu are lapte, atunci aceste aporturi de nutrienti si vitamine sunt completate prin formulele de lapte praf speciale, adaptate fiecarei categorii de prematuri, in functie de durata gestatiei si kilogramele de la nastere. Laptele matern sau laptele praf este introdusa in organismul nou-nascutului prin:

• Direct de la san, cu pipeta, lingurita sau tetina;

• Linii intravenoase care transporta hrana direct in fluxul sanguin al copilului. Ele sunt folosite pentru prematurii care au un sistem digestiv imatur si nu sunt in masura de a suge, inghiti si respira normal. Linia intravenoasa pot fi introdusa epicraniana, braț sau picior.

• Cateterul ombilical este metoda nedureroasa si implică un tub care este plasat chirurgical într-un vas de cordonul ombilical. Cu toate acestea, există riscuri asociate cu aceasta metoda care includ infecții și cheaguri de sânge . Metoda este utilizată numai în cazurile cele mai critice și în cazul în care copilul ar putea avea nevoie de acest tip de hranire timp de mai multe săptămâni si este cel mai sigur si mai eficient mod de a primi substante nutritive.

• Hrănirea pe cale orală și nazală, prin gavaj, este o soluție pentru prematurii care pot digera laptele matern sau formula de lapte praf, dar care nu sunt încă în măsură de a suge, înghiții și respira într-un mod coordonat.

• Cateterul central este o linie intravenoasă, care este introdus într-o venă centrala de calibru mare, cum sunt venele sublaviculara si jugulara. Aceasta este o metodă de eliberare a nutrientilor si medicamentelor care altfel ar irita venele mai mici.

Copilul este alimentat din 3 în 3 ore, se cântărește zilnic și se consemnează pe foaia de evoluție alături de temperatură, numărul de scaune și aspectul lor, balonarea abdominală, reziduul gastric.

Volumul alimentației se calculează in kg/cap și zile de viață.[4,8,13]

2.6. Tehnica gavajului

Prin alimentarea prin sonda, se evita aspirarea respiratorie a alimentatiei si efortul fizic a prematurului. Gavarea se face cu sonde din material plastic, sterile cu capul rotunjit si doua orificii laterale.

Sonda sterila se introduce endonazal,cu miscari blande, pe o distanta egala cu distanta dintre gura, lobul urechii si apendicele xifoid. Se verifică dacă sonda a ajuns în stomac prin aspirarea conținutului gastric. Daca la aspirare s-a obtinut bila, sonda a ajuns in duoden. Se va pune în seringă cantitatea de lapte pe care trebuie să o administrăm, lăsând să curgă, fără a forța cu pistonul, evitând astfel refularea conținutului gastric și aspirarea acestuia în căile respiratorii. Apoi sonda se pensează și se extrage cu mișcări blânde, copilul va rămâne cel puțin 5-10 minute în această poziție. Atunci când această modalitate de alimentare este necesară pe o perioada mai lunga de timp, sonda poate rămâne în stomac, capătul exterior fixându-se pe obraz cu leucoplast. În acest caz sonda va fi spălată cu ser fiziologic steril după fiecare alimentație.

Având în vedere capacitatea gastrică a prematurului cât și peristaltismul scăzut al tubului digestiv, uneori este necesară fracționarea cantității de lichide în 8-10 mese/24 ore.[1,13]

2.7. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Atunci cand avem de-a face cu nou-nascutii prematuri, metoda de electie pentru pentru administrarea medicamentelor si a unor cantitati mari de fluide se face prin abord venos. Absorbtia medicamentelor administrate intramuscular este perturbata la nou-nascutii bolnavi sau hipotermici din cauza fluxului sanguin scazut.

Medicamentele in sange se gasesc libere si legate de albumina. Capacitatea albuminei de legare a medicamentelor este mai scazuta la prematur in comparatie cu nou-nascutul la termen de aceea procentul medicamentelor nelegate de albumina si riscurile toxice sunt mai mari. In general numai medicamentele nelegate de proteine trec prin membrane, se leaga de receptori, se metabolizeaza si se excreta.

O serie de factori pot perturba absorbtia digestiva a medicamentelor, cum ar fi: pH digestiv global mai alcalin scazand gradul de ionizare si absorbtie, varsaturile obisnuite la nou-nascuti, congestia pasiva hepatica si mezenterica in contextul insuficientei cardiace, displaziile bronhopulmonare, malabsorbtia lipidelor, staza gastrica.

Distributia medicamentelor in organism depinde de apa totala a organismului iar metabolizarea medicamentelor este impiedicata de imaturitatea hepatica, dar si a altor organe, care face ca biotransformarea medicamentelor sa fie mai scazuta.

Excretia renala si biliara a medicamentelor este scazuta din cauza functiei glomerulare si tubulare scazute si a timpului de injumatatire care se prelungeste cu gradul de prematuritate.

Nevoile hidrice depind de aportul de calorii, de capacitatea de concentrare a rinichilor, durata gestatiei, varsta prematurului si sunt influentate de temperatura si umiditatea mediului. La prematurul cu tendinta de edeme, nevoile de lichide incep cu 60 ml/kg in prima zi si cresc la 130 ml/kg/zi dupa o saptamana. Un aport excesiv de apa produce insuficienta cardiaca iar aportul hidric insuficient poate conduce la depletie vasculara, soc si hemoragie intracraniana.[3.7,8]

2.8. Recoltarea produselor biologice și patologice

Recoltarea produselor biologice si patologice se fac pentru a completa simptomatologia bolii. La nou-nascuti recoltarea este mai dificila deoarece nu au capacitatea de a urma indicatiile sau de a-si controla functiile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.

Probele de urina se recolteaza prin mijloace speciale de colectare, adica pungi de plastic de unica folosinta, cu o portiune din jurul deschizaturii care se lipeste in momentul aplicarii imediat dupa spalarea si uscarea organelor genitale, perineului si pielea din jur. Urina poate fi aspirata si direct din scutec pentru testele de verificarea zaharului sau proteinelor.

Probele de scaun sunt pentru identificarea parazitilor si a altor organisme care provoaca diaree, pentru evaluarea functiei gastro-intestinale si verificarea semnelor de sange ascuns. Scaunul se colecteaza fara a fi contaminat cu urina.

Recoltarea sangelui se face prin instrumentele de acces aplicate la artere sau vene prin injectie intravenoasa sau aspiratie printr-un instrument cu acces periferic sau central. Probele de sange capilar se iau din deget sau prin punctia lobului urechii. O alta metoda de colectare a sangelui periferic este calcaiul, dupa ce se incalzeste cu comprese 5-10 minute pentru dilatarea vaselor.

Probele de secretie din cai respiratorii se colecteaza prin spalatura sau gavajul gastric.

Toate probele recoltate sunt notate, etichetate si trimise cat mai repede la laborator sau sunt tinute in frigider pana la trimiterea lor, la laborator.[4,11,13]

2.9. Educație pentru sănătate

Viitoarele mame vor fi educate încă de la primele controale prenatale să excludă factorii care duc la declansareab unei nașteri premature:

• să prevină infecțiile respectând regulile de igienă corporală cât și a alimentației;

• să evite locurile aglomerate, în special în anotimpurile ce crează predispoziție la infecții;

• să-și asigure un climat familial de calm și înțelegere cu evitarea conflictelor fizice și psihice;

• să aibe un program de muncă si un orar care să nu o suprasolicite;

• să evite oboseala fizică și intelectuală;

• să se alimenteze echilibrat, aducând la cunoștință acesteia ce anume înseamnă aceasta;

• să evite locurile de muncă în mediu toxic;

• să se prezinte la medic la orice modificare a stării de oboseală;

• sa nu consume droguri, alcool si tutun;

• tratarea afectiunilor inainte de a ramane gravida;

• tratarea infectiilor aparute in timpul gravidiei numai sub control medical si sa urmeze sfatul medicului.

• controlul periodic si sistematic pe perioada sarcinii.

Cadrele medicale care supraveghează gravidele vor avea obligația de a urmări dacă în antecedente acestea au mai născut prematuri, care a fost cauza și dacă se poate elimina. Vor pune la dispoziția acestora broșuri și pliante care le dau informații despre sarcină, naștere și riscurile care le implică o naștere prematură.[1,9,12]

2.10. Externare si ingrijirea prematurulor la domiciliu

In momentul in care, prematurul nu mai prezinta semne de hipoxie si se poate hranii cu lapte matern sau formula de lapte praf, medicul hotaraste daca este suficient de dezvoltat si poate parasi spitalul si ingrijit la domiciliu.

Ingrijirea prematurului la domicilu se face prin supravegherea continua de catre familie, asistenta si medicul de familie. Terapia de ingrijire trebuie respectata conform planului de ingrijire stabilita de catre medic si trebuie sa tina seama de particularitatile prematurului.

Prevenirea infectiilor prin atentia deosebita la masurile de asepsie si asigurarea unui climat corespunzator, impiedica riscurile de imbolnavire cu agenti patogeni din mediu sau de la alte persoane purtatori de virusi.

Mama, va fi educata de catre medic cu privire la alimentatie, respectandu-se continutul, ratia alimentara si orarul meselor.

Este important de urmarit curba ponderala a prematurului deoarece ea indica daca copilul este alimentat corect, astfel crescand sansele lui la supravietuire si sa atinga valorile normale de dezvoltare si sa ajunga la performantele unui nou-nascut sanatos.[3,12]

P A R T E A S P E C I A L Ă

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE

necesarul privind materialele și aparatura salonului de reanimare a nou-născutului

Înainte de a începe, se verifică preventiv instrumentarul dacă este complet și funcționarea aparatelor:

• unitatea de reanimare cu încălzire, iluminare și ceas

câmpuri calde, folie de argint

• aparat pentru aspirație reglat la 0,2 bar și cateter pentru aspirație sau aspirator bucal

• balon cu ventilație cu autoumplere, ventil și mască cu limitare de presiune la 30-35cu H2O și legătură cu masca de oxigen, oxigenul pe cât posibil să fie încălzit și umectat. Mască de oxigen mărimea 0,2

• aparat de ventilație cu reglaj în timp, cu flux constant

• monitor pentru electrocardiograma

• laringoscop cu lame drepte

• stetoscop

• pulsiometru și aparat de măsurare a TA oscilometric

• sonda traheala

• soluție de umectare și lubrifiere a sondei

• Mandren pentru sonda traheală

• Soluții de perfuzat

•Medicație – adrenalină în brandicardie

– NONCO3 0,4% (ml kg)

– Nalaxan ml kg

Seringi sterile, ac de unică folosință

• Canule venoase permanente 24G și dispozitive de închidere și conectare

• Plasture pentru fixarea sondelor și canulelor venoase

• Sticluțe pentru hemocultură, materiale pentru frotiu, eprubete pentru recoltare de sânge

• Cateter pentru venele ombilicale

• Sondă nazogastrică

• Salonul de reanimare este intretinut de asistenta

• Să se implice în munca de echipă, să servească medicul

• Și să colaboreze cu echipa

3.1. Cazul 1

Culegerea datelor

Surse de informare: Mama prematurului, echipa de ingrijire, foaia de observatie

I. Date privind identitatea prematurului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: I.M.

sexul: feminin

vârsta: 7 zile

B. Date stabile si variabile despre mama:

domiciliul: rural

condiții de viață și de muncă: somera, munca in gospodarie

obiceiuri: fumeaza, ocazional alcool

mod de petrecere a timpului liber: frecventeaza discoteca, muzica

varsta: 21 ani

starea civila: necasatorita

boli cronice: Diabet zaharat

C. Antecedente personale ale mamei:

fiziologice:

vaccinările: BCG, Hepatita B, DTP

nașteri, avorturi: 2 avorturi

patologice:

boli ale copilăriei: Rujeola, rubeola, scarlatina, oreion

boli anterioare: Bronsita asmatiforma

intervenții chirurgicale: 2 chiuretaje, operatie de apendicita

II. Date privind nasterea prematurului:

A. Date antropometrice:

greutatea: 1750 gr

înălțimea: 44 cm

grupul sanguin: AII

Rh-ul: pozitiv

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul interventiei:

semne și simptome: dispnee, cianoza perinazala, eritem, febra 39°C

parametrii vitali:

temperatura: 39.5°C

T.A.: 70/40 mmHg

Puls:18 batai/minut

Respirația:120 respiratii/minut

B. Istoricul afecțiunii actuale: prematur de gradul III, nascut cu hipoxie, la o varsta gestationala de 36 saptamani,diagnosticat cu insuficienta respiratorie idiopatica ramane in sectia de nou-nascuti prematuri pentru ingrijire si tratament

C. Diagnosticul medical: Insuficienta respiratorie idiopatica

D. Data internării: 17.10. 2002

ANEXA 2

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 32

Nivel de dependență:dependenta majora

Pacientul prezintă: din cauza varstei foarte mici si a afectiunilor, prematurul este in imposibilitatea de a-si satisface singur nevoile si este dependent de echipa de ingrijire

ANEXA 3

PLANUL NURSING

ZIUA I

PLANUL NURSING

ANEXA 4

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

ALIMENTATIA PREMATURULUI

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

3.2. Cazul 2

Culegerea datelor

Surse de informare: observatia, mama prematurului, echipa de ingrijire, foaia de observatie, documentele medicale

I. Date privind identitatea prematurului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: B.R.

sexul: masculin

vârsta: 18 zile

B. Date stabile si variabile despre mama:

domiciliul: rural

condiții de viață și de muncă: croitoreasa, lucreaza multe ore in picioare

obiceiuri: consuma 2-3 cafele pe zi, ocazional alcool

mod de petrecere a timpului liber: sedentara, petrece mult timp in fata televizorului

varsta: 28 ani

starea civila: casatorita

boli cronice: Epilepsie

C. Antecedente personale ale mamei:

fiziologice:

vaccinările: BCG, Hepatita B, DTP

nașteri, avorturi: o nastere normala, un avort spontan

patologice:

boli ale copilăriei: Rujeola, rubeola, scarlatina, oreion, varicela

boli anterioare:BIP,

intervenții chirurgicale: nu a fost cazul

II. Date privind nasterea prematurului:

A. Date antropometrice:

greutatea: 1350 gr

înălțimea: 40 cm

grupul sanguin: AII

Rh-ul: pozitiv

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul interventiei:

semne și simptome: cianoza perioronazala, dezhidratare, hipotonie, dificultate in hidratare si alimentare

parametrii vitali:

temperatura: 37.5°C

T.A.: 65/45 mmHg

Puls:130 batai/minut

Respirația:20 respiratii/minut

B. Istoricul afecțiunii actuale: prematur de gradul II, nascut cu detresa respiratorie idiopatica, la o varsta gestationala de 33 saptamani, dupa restabilirea lui acesta a prezentat sindrom de malnutritie din cauza dificultatilor de hidratare si alimentare, ramane in sectia de nou-nascuti prematuri pentru ingrijire si tratament

C. Diagnosticul medical: sindrom de malnutritie

D. Data internării: 12.04.2008

ANEXA 2

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 32

Nivel de dependență:dependenta majora

Pacientul prezintă: din cauza varstei foarte mici si a afectiunilor, prematurul este in imposibilitatea de a-si satisface singur nevoile si este dependent de echipa de ingrijire

ANEXA 3

PLANUL NURSING

ANEXA 4

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

ALIMENTATIA PREMATURULI

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

3.3. Cazul nr. 3

Culegerea datelor

Surse de informare: Mama prematurului, echipa de ingrijire, foaia de observatie

I. Date privind identitatea prematurului:

A. Date relativ stabile:

numele și prenumele: N.C.

sexul: masculin

vârsta: 3 zile

B. Date stabile si variabile despre mama:

domiciliul: urban

condiții de viață și de muncă: studenta

obiceiuri: fumeaza, consuma alcool si nu doarme noptea

mod de petrecere a timpului liber: alpinismul

varsta: 19 ani

starea civila: necasatorita, traieste in concubinaj

boli cronice: Astm bronsic

C. Antecedente personale ale mamei:

fiziologice:

vaccinările: BCG, Hepatita B, DTP

nașteri, avorturi: un avort

patologice:

boli ale copilăriei: Rujeola, rubeola, scarlatina, oreion

boli anterioare: gripa, pneumopatie acuta

intervenții chirurgicale: un chiuretaj

II. Date privind nasterea prematurului:

A. Date antropometrice:

greutatea: 850 gr

înălțimea: 36 cm

grupul sanguin: AII

Rh-ul: pozitiv

III. Informații legate de boala actuală:

A. Motivul interventiei:

semne și simptome: cianoza perioronazala, tulburari metabolice, hipotonie alternare cu hipertonie, convulsii, crize apnee,hipotermie

parametrii vitali:

temperatura: 35°C

T.A.: 55/40 mmHg

Puls:140 batai/minut

Respirația:18 respiratii/minut

B. Istoricul afecțiunii actuale: prematur de gradul I, nascut cu hipoxie, la o varsta gestationala de 29 saptamani, cu imaturitatea centrilor respiratori, imaturitatea metabolica, imaturitate cardio-vasculara, ramane in sectia de terapie intensiva pentru ingrijire si tratament

C. Diagnosticul medical: Encefalopatie hipoxic-ischemica perinatala

D. Data internării: 03.06.2013

ANEXA 2

ANALIZA DATELOR ȘI STABILIREA NIVELULUI DE DEPENDENȚĂ

Stabilirea gradului de dependență:

Total puncte: 36

Nivel de dependență:dependenta majora

Pacientul prezintă: din cauza varstei foarte mici si a afectiunilor, prematurul este in imposibilitatea de a-si satisface singur nevoile si este dependent de echipa de ingrijire

ANEXA 3

PLANUL NURSING

ANEXA 4

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENELE DE LABORATOR

ANEXA 5

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

INVESTGAȚIILE PARACLINICE

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

CAP. IV. CONCLUZII

4.1. EVALUARE FINALĂ

In cazul 1, nou-născutul a fost diagnosticat cu insuficienta respiratorie idiopatica. Prematurul a fost alimentat corespunzător iar scaunele au devenit consistente, de culoare galbena si fara miros fetid. Febra a scazut progresiv, fototerapia a avut efect benefic pentru cianoza, care a avut o regresie importanta. In urma ingrijirilor delicate si manevrari blande, eritemul si epidermoliza buloasa au fost combatute eficient. Prematurul a reusit sa prind progresiv in greutate si se alimenteaza normal cu tetina, ne mai prezintand stari de voma. Nou-nascutul ramane in sectia de prematuri, se urmareste in continuare nevoile de Oxigen si supraveghere continua, pana la atingerea parametrilor normali.

In cazul 2, nou-nascutul a fost diagnosticat cu sindrom de malnutritie cu risc de hipotrofie. Ca urmare a îngrijirilor acordate se reduce simțitor cianoza perioronazală dupa administrarea de Oxigen si fototerapie. Nou-nascutul a fost echilibrat hidro-electrolitic și prezintă eliminări adecvate vârstei. Alimentatia prematurului a fost marita la 9 mese în primele zile, alternativ prin gavaj și tetină, reducandu-se ulterior la 7 mese . A fost atinsa cresterea ponderala dorita, la 75g/zi iar prematurul are posibilitatea unei cresteri si dezvoltari normale.

In cazul 3, ca urmare a îngrijirilor efectuate, in ciuda efortul depus, simptomele prematurului s-au înrăutățit. Au continuat crizele de apnee, ajungându-se la intubație orotraheală cu oxigenoterapie continuă. Din cauza hemoragiei digestive, s-a impus sistarea alimentatiei, copilul neputând fi reechilibrat hidroelectrolitic-hematologic. Dată fiind greutatea mică la naștere și problemele apărute ulterior copilul a decedat.

S-au întocmit actele necesare care au cuprins data nașterii, data decesului, ora decesului și secția unde s-a produs decesul. Corpul prematurului a fost transferat cu actele însoțitoare la laboratorul de anatomie patologică în vederea efectuării necropsiei.

4.2. CONCLUZIE

Notiune de nou-nascut se refera la perioada din viata ce corespunde primei luni de viata si este considerata ca o etapa de adaptare la viata extrauterina.

Dupa gradul de dezvoltare la nastere, nou-nascul se apreciaza ca nou-nascut la termen, post matur, subponderal, prematur, dismatur si avorton. In prima luna de viata fiziologia nou-nascutului difera de cea a copilului mai mare.

Prezenta unor afectiuni, viata dezorganizata, consumul de alcool si multi alti factori influenteaza starea de sanatate a nou-nascutului; nutritia precara a mamei in perioada gestationala influenteaza negativ dezvoltarea normala a fatului; infometarea prelungita a mamei influenteaza nefavorabil dezvoltarea fizica si psihica a copilului; nou-nascutul din mama diabetica prezinta o serie de afectiuni ca urmare a tulburarilor metabolice materne din cadrul diabetului cauzand macrosomia si nu stimuleaza cresterea craniului; prognosticul fetal in afectiunile maligne ale mamei este marcat de avort, nasterea prematura sau suferinta fetala cronica; drogurile traverseaza usor placenta si intarzie cresterea intrauterina.

Sanatatea, dezvoltarea copilului si educatia au reprezentat dintotdeauna principalele griji ale familiei si societatii. Este bine de stiut ce conduita trebuie sa aplice fiecare familie pentru buna dezvoltare a propriilor copii, iar cand aceasta nu este posibila, din lipsa cunostintelor, progresele actuale incearca sa compenseze aceste erori.

BIBLIOGRAFIE

1. Dr. Beloiu Mihaela, Dr. Eleftarescu Romeo. Nursing, Editura Universitatii “Lucian Blaga” Sibiu, Sibiu, 1998

2. Conf.Dr. Cernea Maria. Obstetrica,vol.II, Reprografia Universitatii din Craiova, Craiova, 1979

3. Cretu Serban. Copilul sanatos si bolnav, vol. 1, Editura Scrisul Romanesc Craiova, Craiova, 1976

4. Prof.dr. Geormaneanu Mircea, Nanu Rodica, Florica Silvia. Ingrijirea nou-nascutului, Editura Medicala Bucuresti, Bucuresti, 1987

5. Hurgoiu Voichita. Prematurul, Seria diagnostic si tratament in pediatrie, Editura Medicala Bucuresti, Bucuresti, 1988

6. Hurgoiu Voichita. Puericultura,Editura Medicala Bucuresti, Bucuresti, 1991

7. Lupea Iulian. Tratat de neonatologie, Editura Medicala Universitara “ Iuliu Hateganu”, Cluj Napoca

8. Dr. Medesan Filon, Dr. Vlad Terentiu Tiberiu. Arta ingrijirii copilului, Editura Medicala Bucuresti, Bucuresti, 1987

9. Prof. Dr. Negrut Ioan, Prof. Dr. Rusu Octav. Ginecologie si obstetrica, vol. II, Editura didactica si pedagogica Bucuresti, Bucuresti, 1981

10. Popescu Antonia. Neonatologie-Notiuni fundamentale,Editura Medicala Universitara”Iuliu Hateganu” Cluj Napoca, Cluj Napoca, 2002

11. Proceduri de practica Asistenti medicali generalisti, Ministerul Sanatatii

12. Prof.Dr. Rusescu D. Alfred. Pediatrie,vol.I, Editura Didactica si pedagogica-Bucuresti, Bucuresti, 1965

13. Sub redactia Titirca Lucretia. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti, 2003

14. Dr. Vasile Mihaela. Puericultura si pediatrie pentru asistenti medicali, Editura All, Bucuresti, 2013

15. Tabelul nr. 1, Scorul Apgar