Infertilitatea Cuplului

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

I. Prefață

II. Istoric

III. Infertilitatea cuplului

III.1 Definiție

III.2 Evaluarea cuplului infertil

III.3 Cauzele infertilității cuplului

III.4 Opțiunile terapeutice

IV. Inseminarea artificială

IV.1 Definiție

IV.2 Indicații

IV.3 Contraindicații

IV.4 Tipurile de inseminare artificială

IV.5 Tehnica inseminării intrauterine

IV.6 Tehnici de preparare a spermei

IV.7 Crioconservarea spermei

IV.8 Inseminarea artificială în ciclu natural

IV.9 Inseminarea artificială asociată cu stimularea ovariană

IV.10 Monitorizarea ovulației și momentul inseminării

IV.11 Rezultatele inseminării intrauterine în infertilitatea cuplului

PARTEA SPECIALĂ

V. Introducere. Obiective.

VI. Material și metode

VI.1. Studiul factorilor prognostici asociați cu succesul inseminării artificiale

VI.2 Rolul suplimentelor hormonale estro-progestative în ciclurile de stimulare cu clomifen citrat și inseminare artificială

VI.3 Rolul perfuziilor utero-tubare în ameliorarea ratei de succes a inseminării artificiale

VII Concluzii generale

VIII Bibliografie

PARTEA GENERALĂ

I. Prefață

Prezenta lucrare de doctorat își propune evidențierea modalităților de îmbunătățire a tehnicilor de reproducere umană asistată, încercând să acopăr și să identific actualitățile din domeniu în toate aspectele sale (indicații, protocoale de tratament, tehnici, rezultate și aspecte ale practicii zilnice) cu un accent aparte asupra inseminării artificiale ca modalitate de ameliorare a fertilității cuplului.

Ultimele două decenii au revoluționat tratamentul infertilității, aducând progrese nemaiîntâlnite atât în ceea ce privește modalitatea prin care se poate intervenii în ajustarea statusului fertil cât și în alte domenii ale medicinii. Reproducerea asistată a schimbat percepția asupra însăși noțiunii de infertilitate. Un asemenea salt evolutiv al tehnicilor de laborator a permis o mai bună înțelegere a biologiei reproductive și a modului în care se perturbă mecanismele acesteia.

Abordarea actuală a acestui domeniu este complet diferită față de perceptele medicinei convenționale. Medicina viitorului abundă în biologie moleculară și genetică iar ramura medicinii ce se ocupă de studiul și tratarea infertilității se bazează pe aceste aspect îndeplinind condițiile unei științe avansate, într-un continuu progres și afirmare. Manipularea acestor tehnici și tehnologii moderne ridică însă și etice, generate în principal de avansul rapid al tehnologiei uzate în acest domeniu dar și de avidul de cunoaștere ce completează cartea de vizită a fiecărui membru al unei echipe medicale ce se ocupă de infertilitate. Lucrarea de față este alcătuită în spiritul respectului față de ființa umană, mai presus de orice tentație tehnologică medicală.

Domeniul reproducerii umane asistate se delimitează în ultimii ani ca o disciplină științifică aparte, cu o comunitate internațională de specialiști dedicați medicinei reproductive. În cele ce urmează voi demonstra de ce – reproducerea asistată – și-a căpătat (pe bună dreptate) titlul de ramură de cercetare a obstetricii.

II. Istoric

„Fiți roditori, și înmulțiți-vă, și umpleți pământul.” (Biblia – Geneza 1:28)

Ghidându-se după o interpretare literară a acestor cuvinte biblice și atribuindu-i chiar rol de povață supremă, omenirea a privit mult timp infertilitatea ca pe un blestem suprem, exemplificat de altfel în alte câteva scrieri biblice.

Recunoașterea existenței unor procese și principii legate de inseminare este documentată în Talmud-ul ebraic apărut în primii 30 de ani ai celui de-al doilea mileniu. În acele vremuri, dacă soțul putea întreține relații sexuale, infertilitatea de cuplu era pusă pe seama femeii. Potența masculină echivala cu fecunditatea. Doar situațiile în care coit-ul nu se putea consuma datorat impotenței masculine, ori a unor anomalii anatomice masculine – era incriminat soțul ca și factor cauzal al infertilității de cuplu. Rezolvarea evident că a început să apară odată cu identificarea și dezvoltarea tehnicilor de inseminare artificială. Prima încercare în acest sens, ca parte a studiului asupra procesului de fecundație și implicit de inseminare artificială, îi aparține anatomistului danez Jan Swammerdam, însă nu a fost una reușită, el încercând să realizeze acest proces la pești. În schimb, Ludwig Jacobi a reușit acest lucru în 1742. Abia în 1780 inseminarea artificială a devenit o reușită și la mamifere. În acel an anatomistul italian Lazaro Spallanzani a inseminat artificial o cățea folosind sperma unui câine.

În 1970 chirurgul scoțian John Hunter pubilcă la Londra prima descriere științifică a inseminării artificiale în cazul unei femei al cărei soț suferea de hipospadias perineal și care a obținut sarcina după introducerea intravaginală a spermei colectate într-o seringă imediat după contactul sexual. Următorul raport documentat apare în 1833 în Franța sub semnătura lui Girault, care, reușea să obțină 10 cazuri reușite de inseminare artificială. În anul 1850, Charles Pajot a descris un instrument denumit „fecundatorul”; ce reprezenta o seringă folosită pentru inseminările artificiale. În S.U.A., 1866 apare primul articol publicat pe această temă – în care tehnica inseminării artificiale este descrisă de James Marion Sims. Cartea sa – „Note clinice privind chirurgia uterină” –, scrisă pe perioada șederii sale în Europa abordează și management-ul sterilității. În această carte Sims descrie de asemenea studiul său privind timpul de supraviețuire al spermei în vagin cât și interrelația spermă – mucus cervical. Membrii Colegiului Medical Britanic au considerat această carte cât și tehnicile descrise aici drept imorale și nedemne de atenția unui medic, încă de atunci apărând și problemele de etică și deontologie privitoare la acest subiect: cât de mult putem înainta cu studiul privind concepția fără a trata cu lipsă de respect ființa umană și fără a se considera o violare a intimității procesului de procreare. La vremea respectivă nu existau cunoștințe despre necesitatea prezenței unui ovul pentru fertilizare, despre procesul ovulației sau despre perioada ovulatorie. Inseminările erau efectuate imediat după terminarea menstrei, probabil la mijlocul fazei proliferative a ciclului. Chirurgul francez Gigon publică în 1871 o serie de 14 cazuri reușite la care inseminarea a fost repetată la 5 zile distanță în același ciclu. În 1890, în S.U.A., Robert L Dickinson a început să folosească spermă de la donatori în procesul de inseminare artificială, această modalitate de inseminare artificială desfășurându-se în secret, probabil și datorită criticilor aduse predecesorului său. În ciuda discreției cu care s-au desfășurat procesele, 1890 rămâne anul în care s-a raportat prima naștere după inseminare artificială cu spermă de la donator. Inseminarea intrauterină era în general preferată celei intravaginale fiind considerată mai eficientă.

Abia în 1968 Robert Edwards și Berry Bavister realizează prima fertilizare in vitro (FIV) a unui ovocit uman; însă nașterea primului copil conceput prin fertilizare in vitro (Louise Brown) are loc în Anglia, în 1978.

În România, primul copil conceput prin fertilizare in vitro s-a născut în 1996 la Timișoara, tehnica FIV fiind introdusă la noi în țară de colectivul condus de Prof. Acad. Dr. Ioan Munteanu, în colaborare cu o echipă germană. Tot profesorul Munteanu este cel care a realizat la Timișoara, în 1995, prima procedură de inseminare artificială.

De la primele încercări și până astăzi, procedurile de inseminare artificială au fost îndelung studiate, dezvoltându-se atât tehnica inseminării în sine cât și etapele premergătoare, pregătitoare. Primul studiu randomizat asupra inseminării artificiale a fost publicat abia în 1984. Din 1996 și până în prezent au apărut numeroase ghiduri clinice care recomandă inseminarea artificială asociată sau nu cu stimularea ovariană ca tratament de primă linie pentru cuplurile cu infertilitate neexplicată, factori cervicali sau subfertilitate masculină.,

III. Infertilitatea cuplului

III.1 Definiție

Infertilitatea cuplului se definește ca incapacitatea acelui cuplu de a procrea într-un interval de un an, având contacte sexuale neprotejate cu o frecvență adecvată în perioada fertilă a ciclului ovarian feminin. Sterilitatea se definește ca incapacitatea completă de procreare și poate fi reversibilă sau ireversibilă; în timp ce subfertilitatea semnifică neputința obținerii unei sarcini fără a exista o barieră definitivă în calea procreării (cum sunt azoospermia sau absența trompelor uterine sau a ovarelor).

Într-un cuplu fertil sarcina este posibil să apară în prima lună de la întreruperea protecției (rata concepției este de aproximativ 30% în prima lună pentru ca apoi să se înregistreze o scădere lent progresivă până la aproximativ 5% la sfârșitul primului an). Rata cumulată a concepției este de aproximativ 75% după 6 luni, 90% după primul an și 95% după 2 ani (figura 1).

Figura 1

Rata cumulativă a obținerii sarcinii (finalizată cu nașterea unui făt viu) în primul an.

III.2 Evaluarea cuplului infertil

Este în general inițiată după un an de încercări de procreare iar în anumite cazuri după doar 6 luni. Probabilitatea apariției sarcinii este afectată de vârstă, prezența sau nu a unei sarcini anterioare, durata infertilității etc. O asociere puternică există între sub-fertilitate și vârsta avansată a femeii (la grupa de vârstă 35 – 39 ani șansa concepției naturale este la jumătate față de grupa de vârstă 19 – 26 ani). Studii populaționale recente arată că fertilitatea masculină înregistrează de asemenea un declin odată cu vârsta. Durata infertilității și tipul acesteia (primară sau secundară) sunt de asemenea factori prognostici importanți așa cum reiese din figura 2.

Figura 2

Rata cumulativă a sarcinii finalizată cu nașterea unui făt viu și influența prognostică a unor factori asupra șanselor de concepție naturală în primul an de încercări. Prezența endometriozei, factorului tubar sau calitatea suboptimala a spermei pot înjumătăți șansele de succes.

III.3 Cauzele infertilității cuplului

Făcând o distincție între sexe în ceea ce privește infertilitatea, cauzele acestei dificultăți de cuplu se pot grupa în 4 mari categorii:

1) factorul feminin;

2) factorul masculin;

3) factori combinați;

4) infertilitatea neexplicată.

Deși este dificil de apreciat ponderea cu exactitate, se estimează că în 35% din cazuri infertilitatea se datorează factorului feminin, în 30% celui masculin, în 20% există factori combinați, iar in 15% din cazuri cauza nu poate fi determinată după investigații complete.

Investigarea cuplului infertil este în general inițiată după un an iar mai recent, în cazul în care partenerul feminin are o vârstă avansată (în general peste 35 ani) mulți practicieni încep investigațiile după numai 6 luni de încercări nereușite de procreare pe cale naturală. În evaluarea cuplului infertil clinicianul trebuie să aibă în vedere atingerea tuturor următoarelor scopuri:

identificarea și corectarea cauzei infertilității ori de câte ori este posibil;

informarea corectă a cuplului și corectarea informațiilor incorecte preluate de la prieteni sau alte surse nemedicale;

identificarea acelor pacienți a căror cauză de infertilitate nu poate fi corectată medical sau chirurgical dar care poate fi depășită prin diverse tehnici de reproducere umană asistată;

identificarea acelor pacienți a căror cauză de infertilitate nu poate fi nici tratată și nici depășită prin utilizarea unui procedeu de reproducere umană asistată și pentru care adopția sau recurgerea la donor de ovocite sau spermă sunt singurele opțiuni;

consilierea acelor pacienți la care toate metodele au eșuat.

Societatea Americană de Medicină Reproductivă (ASRM) a publicat un ghid de investigații standard pentru infertilitatea de cuplu care include spermograma, testarea ovulației, histero-salpingo-grafia și, în anumite cazuri, teste pentru evaluarea rezervei ovariene și intervențiile endturală. În evaluarea cuplului infertil clinicianul trebuie să aibă în vedere atingerea tuturor următoarelor scopuri:

identificarea și corectarea cauzei infertilității ori de câte ori este posibil;

informarea corectă a cuplului și corectarea informațiilor incorecte preluate de la prieteni sau alte surse nemedicale;

identificarea acelor pacienți a căror cauză de infertilitate nu poate fi corectată medical sau chirurgical dar care poate fi depășită prin diverse tehnici de reproducere umană asistată;

identificarea acelor pacienți a căror cauză de infertilitate nu poate fi nici tratată și nici depășită prin utilizarea unui procedeu de reproducere umană asistată și pentru care adopția sau recurgerea la donor de ovocite sau spermă sunt singurele opțiuni;

consilierea acelor pacienți la care toate metodele au eșuat.

Societatea Americană de Medicină Reproductivă (ASRM) a publicat un ghid de investigații standard pentru infertilitatea de cuplu care include spermograma, testarea ovulației, histero-salpingo-grafia și, în anumite cazuri, teste pentru evaluarea rezervei ovariene și intervențiile endoscopice. În cazurile în care toate aceste investigații evidențiază aspecte normale se stabilește diagnosticul de infertilitate neexplicată.

Reproducerea la specia umana este un proces complex care poate fi sistematizat prin descompunerea în câteva părți importante:

spermatozoizii depozitați în fundul de sac vaginal posterior în momentul sau în apropierea ovulației să ascensioneze și să aibă capacitatea să fecundeze ovocitul la nivelul trompelor uterine (factorul masculin);

expulzarea din ovar în mod ciclic a unui ovocit matur (factorul ovarian);

colul uterin trebuie să fie permeabil iar glera cervicală trebuie să permită capacitația spermatozoizilor și ascensionarea acestora către trompele uterine (factorul cervical);

trompele uterine trebuie sa capteze ovocitul după ovulație și să asigure transportul acestuia, al spermatozoizilor și al embrionului rezultat după fecundație (factorul tubar);

uterul trebuie să fie receptiv pentru implantarea embrionului și capabil să susțină dezvoltarea ulterioară a acestuia (factorul uterin).

Evaluarea cuplului infertil va trebui să testeze fiecare dintre aceste componente cât de amănunțit posibil pentru a putea identifica orice anomalie ce ar interfera cu concepția naturală. În prezent, probleme considerate insurmontabile au rezolvări moderne: fertilizarea in vitro este soluția în cazurile în care trompele uterine sunt sever afectate iar atunci când se asociază ICSI (injectarea intra-citoplasmatică a spermatozoidului în ovul) pot fi depășite anomalii severe ale calității spermei; procedurile ce duc la creșterea densității gameților aducând laolaltă un număr mai mare de spermatozoizi și eventual ovocite la momentul si locul potrivit sunt folosite pentru creșterea fecundității ciclului în cazul cuplurilor cu vârstă mai avansată sau cu infertilitate neexplicată; donarea de ovocite in cadrul procedurilor de fertilizare in vitro este folosită în caz de insuficiență ovariană prematură sau după depășirea vârstei reproductive. Evaluarea cuplului infertil va trebui astfel orientată și în raport cu posibilitățile terapeutice ale fiecărui caz în parte și având în vedere și dorințele cuplului.

III.3.1 Cauzele infertilității feminine

Investigarea partenerului feminin al cuplului infertil trebuie să înceapă cu o anamneză și un examen fizic minuțioase care de multe ori orientează de la început diagnosticul către o cauză specifică. Anamneza trebuie să pună accent pe istoricul reproductiv (infertilitate primară sau secundară, sarcini anterioare normale sau cu patologie asociată etc.), caracteristicile ciclului menstrual, frecvența coitală și eventualele disfuncții sexuale, intervenții chirurgicale anterioare si rezultatul acestora, boli concomitente sau anterioare cu accent pe istoricul de boală inflamatorie pelvină, citologie cervicală anormală în antecedente și tratamentul urmat, anumite aspecte ocupaționale (consum de alcool sau droguri, fumatul), istoricul familial de malformații congenitale, menopauză precoce sau eșec reproductiv, simptome ale unei disfuncții tiroidiene, galactoree, prezența hirsutismului etc. Examenul fizic al pacientei infertile trebuie să evidențieze:

indicele de masă corporală;

eventuala creștere de volum a tiroidei sau nodulii tiroidieni;

semnele excesului androgenic;

eventuale secreții mamelonare;

eventuala sensibilitate la palparea abdomenului;

eventuale mase tumorale la examinarea aparatului genital;

anomalii morfologice ale aparatului genital;

secreții vaginale anormale, col lezional;

nodozități și sensibilitate la palparea fundului de sac Douglas sau la nivel anexial.

Menstrele neregulate sau mult spațiate evidențiază disfuncții ovulatorii, tratamente anterioare pentru displazie cervicală, constatarea unei stenoze cervicale sau a cervicitei pot identifica rarele situații în care factorul cervical este principalul obstacol, istoricul de menoragii recent apărute orientează către o patologie uterină, dismenoreea secundară sau agravată secundar și dispareunia secundară sugerează de obicei prezența endometriozei; istoricul de avort complicat, boală inflamatorie pelvină, apendicită complicată, sarcină ectopică, miomectomie sau chirurgie tubară, peritonită indică factorul tubo-peritoneal ca principal responsabil de infertilitate.

Așa cum reiese din figura 3 principalele cauze de infertilitate feminină sunt disfuncțiile ovulatorii și patologia tubară.

Figura 3 – Clasele etiologice ale infertilității feminine

III.3.1.1 Factorul ovarian:

Anovulația este definită ca absența cronică a eliberării ovocitului matur consecutiv rupturii foliculului ovarian; din păcate nu există la momentul actual nici o metodă care să ateste cu certitudine normalitatea procesului ovulator și singura evidență a ovulației fiziologice o reprezintă apariția sarcinii. Numeroase cauze pot determina anovulație și trebuie avute în vedere în practica medicală (tabelul 1).

Tabel 1

În 1968 Insler și colaboratorii au propus o clasificare a disfuncțiilor ovulatorii orientată către posibilitățile terapeutice, clasificare ce a fost modificată și adoptată de OMS utilizând trei parametri (nivelul de prolactină, nivelul gonadotropilor hipofizari și nivelul estrogenilor endogeni) pentru a încadra pacientele în 7 grupe de diagnostic:

Tabel 2. Grupe de diagnostic în infertilitate

Investigarea ovulației reprezintă o parte importantă a evaluării pacientei infertile si în timp ce unele metode sunt simple, ieftine și non-invazive, altele sunt complicate, consumatoare de timp, invazive și costisitoare:

curba temperaturii bazale

concentrația progesteronului seric la mijlocul fazei luteale

excreția urinară de LH

biopsia de endometru

ecografia transvaginală.

Investigațiile disponibile pentru evaluarea funcției ovariene sunt prezentate în tabelul 3. Alegerea unei metode depinde de ce anume se urmărește în fiecare caz în parte:

atunci când se urmărește doar confirmarea ovulației la pacientele cu cicluri menstruale regulate este suficientă curba temperaturii bazale

atunci când este necesară aprecierea momentului ovulației pentru contact sexual dirijat sau inseminare artificială LH-ul urinar este de cele mai multe ori suficient

dacă LH-ul urinar este neconcludent sau se urmărește răspunsul ovarian la stimulare medicamentoasă sunt necesare ecografii transvaginale seriate

atunci când se urmărește aprecierea rezervei foliculare ovariene pentru a individualiza un tratament de stimulare ovariană în cadrul programelor de reproducere umană asistată (inseminare artificială sau fertilizare in vitro) sunt necesare investgații mai complexe:

dozarea serică a FSH și LH în faza foliculară precoce

determinarea nivelelor serice de inhibină B și hormon antimüllerian (AMH) în faza foliculară precice

testul de provocare la clomid (se administrează 100 mg clomifen citrat în zilele 3 – 7 ale ciclului și se dozează FSH-ul seric în ziua 3 înainte de administrare și în ziua 8; în mod normal acesta nu trebuie să crească semnificativ; o creștere a FSH după administrarea clomidului indică o rezervă ovariană scăzută).

Tabel 3. Investigații paraclinice pentru anovulație

Din punctul de vedere al posibilităților terapeutice cauzele disfuncțiilor ovulatorii se împart în:

cauze tratabile (ovulația poate fi indusă cu ajutorul inductorilor de ovulație sau prin tratarea cauzei specifice):

hipotalamice:

hipogonadismul hipogonadotrop

amenoreea sportivelor sau asociată anorexiei

sindromul Kallman

stres major

idiopatic

hipofizare:

hiperprolactinemia

insuficiența pituitară (hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Seehan)

craniofaringiom

ovariene:

sindromul ovarelor micropolichistice

endocrine:

hipotiroidia

hiperplazia adrenală congenitală

2. cauze intratabile:

insuficiența ovariană:

idiopatică

după radio- sau chimioterapie

chirurgicală

genetică

autoimună

cauze genetice:

sindromul Turner (45 X)

sindromul testiculelor feminizante (46 XY)

Disfuncțiile ovulatorii sunt frecvente și în majoritatea cazurilor metodele terapeutice sunt relativ simple și eficiente. Amenoreea sau oligospaniomenoreea indică de obicei disfuncții ovulatorii astfel încât efectuarea unor testări ulterioare este puțin necesară. Greutatea corporală normală este un element important pentru succesul inducției medicamentoase a ovulației astfel încât pacienta ar trebui să atingă un indice de masă corporală (BMI) de 20 – 29 înainte de inițierea acesteia. Majoritatea cuplurilor la care singura cauză de infertilitate este disfuncția ovulatorie reușesc să conceapă în cca 6 luni de la inițierea tratamentului, dar atunci când coexistă un factor masculin sau tubar cuplul trebuie îndrumat către procedurile de reproducere asistată. Inducția medicamentoasă a ovulației trebuie făcută sub supraveghere medicală și pacienta avertizată asupra riscului de sarcină multiplă și de sindrom de hiperstimulare. Rata cumulativă a concepției este mai redusă la pacientele cu ovare micropolichistice față de cele cu amenoree hipotalamică.

III.3.1.2 Factorul tubar:

Patologia tubo-peritoneală reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de infertilitate (aproximativ 30 – 35% dintre cupluri). Cu toate că pacienții și chiar medicii consideră trompele uterine ca fiind fie permeabile, fie obstruate, singură permeabilitatea conductelor tubare nu este suficientă; funcționalitatea tubară normală este crucială, trompa uterină fiind un organ înalt specializat cu rol important în:

capacitația spermatozoizilor și fertilizarea ovulului;

captarea ovulului și transportul acestuia până la locul unde va avea loc fecundația;

transportul embrionului către cavitatea uterină;

nutriția și dezvoltarea embrionului pe parcursul celor 3-4 zile cât acesta se află în trompă.

Trompele uterine sunt vulnerabile la factorii inflamatori care pot leza doar fimbriile sau cilii mucoasei tubare. Istoricul de boală inflamatorie pelvină, avort septic, peritonită apendiculară, plastie tubară sau sarcină ectopică sunt principalele cauze ale afectării tubare.

III.3.1.2.1 Boala inflamatorie pelvină reprezintă o cauza majoră de infertilitate tubară. Lezarea trompelor poate surveni după boli cu transmitere sexuală sau după avort, sepsis puerperal etc. Severitatea afectării tubare depinde de numărul și severitatea episoadelor acute. Incidența infertilității după un singur episod de BIP este de 10 – 12% , după două de 23 – 35% și de aproximativ 75% după 3 episoade acute. Riscul sarcinii ectopice crește de 6 – 7 ori după un episod acut de BIP. Deși multe dintre pacientele diagnosticate cu obstrucție tubară sau aderențe pelvine nu prezintă istoric de boală acută, infecțiile ascendente asimptomatice (în special chlamydia) se dovedesc a fi principalul factor etiologic., Alte cauze mai puțin frecvente de obstrucție tubară sunt reprezentate de inflamația asociată endometriozei, boli inflamatorii intestinale, sechele post-chirurgicale.

Chlamydia trachomatis este germenele responsabil în aproximativ 50% din cazurile de BIP în țările dezvoltate socio-economic. Infecția clamidiană este în general subdiagnosticată deoarece este frecvent asimptomatică sau paucisimptomatică. Determină uretrită, cervicită endometrită și salpingită și/sau aderențe peritubare ce pot duce la infertilitate, sarcină ectopică, sindrom algic pelvin. Întârzierea tratamentului determină creșterea riscului acestor sechele.

Neisseria gonorrhoea este mai frecvent implicat la femei tinere cu nivel socio-economic scăzut; infecția se poate prezenta ca boală localizată la nivelul tractului genital inferior sau ca infecție ascendentă la nivelul cavității uterine și trompelor sau chiar ca formă diseminată cu manifestări sistemice; mai rar poate fi asimptomatică; infecția concomitenta cu chlamydia este prezentă în 30 – 50% din cazuri.

Tuberculoza genitală poate determina obstrucție tubară izolată, abcese tubo-ovariene sau aderențe pelviperitoneale mergând până la aspectul de pelvis înghețat.

Sepsisul postpartum sau postabortum – de obicei salpingită, endometrită.

III.3.1.2.2 Endometrioza tubară reprezintă o cauză de infertilitate apărută mai rar prin obstrucția completă a conductului tubar și mai frecvent prin distorsionarea traiectului tubar și limitarea mobilității fimbriilor datorită aderențelor pelvine pe care le produce.

III.3.1.2.3 Investigarea permeabilității tubare trebuie să înceapă cu testarea pentru bolile cu transmitere sexuală. Se recomandă ca orice pacientă negravidă ce urmează să efectueze o procedură instrumentală intrauterină (inserție de dispozitiv contraceptiv intrauterin, histerosalpingografie, histeroscopie, biopsie de endometru) să fie testată pentru germenii curent implicați (chlamydia, mycoplasma, gonococ) înainte de procedură sau, dacă testarea nu este posibilă, să primească tratament antibiotic profilactic. Principalele metode de diagnostic sunt:

histerosalpingografia

laparoscopia cu testarea ascendentă a permeabilitații tubare

sonohisterosalpingografia

histeroscopia

culdoscopia

hidrolaparoscopia transvaginală

fertiloscopia

Opțiunile terapeutice includ canulația tubară transcervicală pentru dezobstrucția ostiului uterin al trompei, plastia chirurgicală sau microchirurgicală și fertilzarea in vitro.

.

III.3.1.3 Alte cauze

III.3.1.3.1 Factorul cervical:

Colul uterin și mucusul cervical joacă un rol important în procesul reproductiv prin captarea spermatozoizilor din ejaculat, filtrarea acestora de alți constituenți ai spermei (de ex. prostaglandine), filtrarea spermatozoizilor anormali, rol în capacitarea celor normali precum și rol de rezervor de spermatozoizi prelungind durata de viață a acestora de la momentul contactului sexual.

Testul postcoital include atât aprecierea calității mucusului cervical cât și a numărului și motilității spermatozoizilor. Prezența spermatozoizilor mobili în mucusul cervical reprezintă un indicator al calității spermei. Un test postcoital necesită repetare cu verificarea momentului corect de efectuare pentru că în majoritatea cazurilor ratarea momentului optim este cauza. Un test postcoital (corect efectuat) negativ poate semnifica:

– proastă calitate a mucusului cervical datorită cervicitei, lezării glandelor cervicale datorate tratamentului displaziilor cervicale, tratamentele cu antiestrogeni (clomifen);

– calitate bună a mucusului dar spermatozoizi mobili absenți în caz de calitate slabă a spermei, folosirii lubrifianților ce pot conține spermicide;

– spermatozoizi imobili în agregate sugerează prezența anticorpilor antispermatici la unul din parteneri.

Cea mai frecvent folosită terapie pentru depășirea obstacolului cervical este inseminarea artificială.

III.3.1.3.2. Factorul uterin:

Anomaliile uterine sunt cauze rare de infertilitate. Acestea pot fi anatomice sau funcționale.

Anomalii anatomice:

– sinechii uterine

– fibroame uterine

– malformații congenitale (aplazia uterină, uterul dublu, septul uterin etc.)

Anomalii funcționale:

– anomalii ale receptivității endometrului (rezistența endometrului la stimulul estrogenic)

– hiperplazia endometrială

– polipii endometriali

– endometrita

Cu excepția absenței congenitale a uterului și rezistenței endometrului la acțiunea estrogenilor restul cauzelor enumerate sunt implicate mai mult în avortul recurent.

Metodele de explorare a uterului sunt:

histerosalpingografia

ecografia transvaginală

sonohisterografia

histeroscopia

Tratamentul este specific fiecărei cauze în parte.

III.3.1.3.3. Endometrioza

Endometrioza este prezentă în diverse grade la aproximativ 20 – 40% dintre femeile infertile dar și la cca 5% dintre femeile fertile. Endometrioza în forma ușoară (fără aderențe sau afectare tubară) se asociază cu infertilitatea fără a exista o explicație clară (se postulează factori imunologici, eliberarea de citokine proinflamatorii la nivelul cavității peritoneale și mucoasei endometriale, sindromul foliculului luteinizat nerupt etc.)

Endometrioza este de obicei suspectată în prezența dismenoreei, dispareuniei sau durerilor pelvine fără cauză aparentă dar intensitatea simptomatologiei este un foarte slab indicator al extensiei și severității leziunilor.

Diagnosticul este in general confirmat laparoscopic iar opțiunile terapeutice vizează controlul simptomelor dar mai ales obținerea sarcinii. deși există numeroase tratamente eficiente în controlul simptomelor și a progresiei leziunilor (în special analogii GnRH) acestea împiedică de asemenea obținerea sarcinii. Tratamentele care se adresează obținerii sarcinii includ chirurgia și procedurile de reproducere asistată. În cazurile cu leziuni minime și trompe permeabile se preferă stimularea ovulației urmată de inseminare artificială. În situațiile cu leziuni extinse cea mai folosită abordare este fertilizarea in vitro.

III.3.1.4 Infertilitatea neexplicată:

Este un diagnostic de excludere rezervat în 10 până la 15% din cazurile de infertilitate atunci când investigațiile standard arată spermogramă normală, prezența ovulației, trompe permeabile și cavitate uterină normală. Este important de precizat că testele convenționale nu pot investiga anumite aspecte ale procesului reproductiv. Spre exemplu în ciuda demonstrării permeabilității tubare transportul normal al gameților prin conductul tubar nu poate fi evaluat; deși o pacientă poate avea concentrații normale ale progesteronului în faza mid-luteală ceea ce indică prezența unui corp galben funcțional, aceasta nu înseamnă neapărat că un ovul a fost expulzat din ovar și mai ales că acesta a fost captat de trompă; și chiar dacă ovulul a fost expulzat și captat nu se pot obține informații despre calitatea ovocitului și implicit a embrionului după fertilizare. Cu toate că parametrii spermogramei sunt în limite normale spermatozoizii pot să prezinte anomalii funcționale care să le anuleze capacitatea fecundantă. Multe dintre aceste posibile cauze pot fi depășite prin inseminare artificială, fertilizare artificială sau ICSI.

Pentru diagnostic pot fi necesare investigații suplimentare laborioase dar acestea rareori au importanță în managementul ulterior al cazului.

III.3.2 Cauzele infertilității masculine

Cunoștințele în domeniul funcției reproductive masculine au avansat semnificativ în ultimele decenii. Dacă în trecut partenerul feminin al cuplului concentra atenția medicului și majoritatea investigațiilor iar factorul masculin era considerat responsabil de infertilitatea cuplului într-un procent foarte redus de cazuri, astăzi importanța factorului masculin în patologia reproductivă a cuplului este unanim recunoscută. Astfel, factorul feminin este responsabil de infertilitatea cuplului în aproximativ 30% din cazuri, cel masculin 30% din cazuri iar disfuncțiile reproductive feminine coexistă cu cele masculine în alte 30% din cazuri. Rămâne în continuare un procent de 10% din cazuri în care nu se poate determina cauza infertilității cuplului.

Capacitatea normală de procreare presupune coordonarea și buna funcționare a unor procese fiziologice complexe ce au ca rezultat producția, transportul și ejacularea unui număr adecvat de spermatozoizi normali funcțional precum și depozitarea acestora la nivelul tractului genital feminin la momentul potrivit în relație cu ovulația și aceste procese cheie sunt:

producția unui număr adecvat de spermatozoizi la nivel testicular (spermatogeneza);

transportul și maturarea spermatozoizilor produși de testicule la nivelul căilor ejaculatorii cu achiziționarea motilității normale (funcția de transport al spermatozoizilor și funcția glandelor seminale);

erecția adecvată pentru realizarea actului sexual (funcția erectilă);

ejacularea unui număr adecvat de spermatozoizi la nivelul meatului uretral (funcția ejaculatorie);

frecvența coitală adecvată cu depozitarea în tractul genital feminin, la ovulație, a unui număr adecvat de spermatozoizi normali funcțional (funcția coitală și funcționalitatea normală a spermatozoizilor).

OMS descrie 5 tipuri de infertilitate masculină – tabelul 4.

Tabel 4. Clasele OMS de infertilitate masculină

Clasificarea cauzelor de infertilitate masculină în funcție de mecanismul fiziopatologic implicat este prezentată în tabelul 4 și după cum se poate cu ușurință observa marea majoritate a bărbaților infertili (aproximativ 90%) au tulburări ale spermatogenezei. Din păcate cauza deficienței acesteia rămâne frecvent necunoscută (azoospermia sau oligospermia idiopatică). Trebuie totodată precizat că anumite boli pot determina infertilitate prin intricarea mai multor mecanisme fiziopatologice cum se întâmplă de exemplu în deficitul de hormoni androgeni ce determină infertilitate prin alterarea spermatogenezei și a funcției glandelor seminale, disfuncție erectilă și scăderea libidoului. Pe de altă parte relația cauzală dintre anumite condiții patologice cum ar fi varicocelul, anticorpii antispermatici sau infecțiile tractului genital și infertilitate este incomplet elucidată. Deși este evident că aceste condiții sunt cauză de infertilitate pentru anumiți pacienți, ele pot fi prezente și la bărbații fertili.

III.3.2.1 Spermograma, o necesitate în descoperirea infertilității masculine

Evaluarea partenerului masculin al cuplului trebuie să înceapă odată cu evaluarea celui feminin sau chiar să o preceadă atunci când există suspiciunea unui factor masculin de infertilitate. Lista cauzelor posibile de infertilitate masculină este după cum se poate observa extrem de lungă, dar ele pot fi organizate în trei mari categorii: anomalii ale producției spermei (spermatogeneza), anomalii ale funcției spermatozoizilor și obstrucțiile căilor ejaculatorii. Ca regulă generală, atunci când exisă o patologie masculină implicată în infertilitatea cuplului aceasta se va reflecta aproape întotdeauna într-o spermogramă anormală. Astfel efectuarea unei spermograme devine prima etapă în evaluare, după o scurtă anamneză menita să evidențieze istoricul coital, o eventuală disfuncție erectilă, durata și tipul infertilității (primară sau secundară) și menționarea, în caz de infertilitate secundară, a intervalului de timp scurs de la o sarcină anterioară cu partenera actuală sau cu o altă parteneră, precum și a eventualelor boli ce au survenit în acest interval de timp.

Cu foarte puține excepții, o spermogramă normală exclude prezența unui factor masculin asociat infertilității cuplului atunci când nu există o disfuncție erectilă. Totodată subliniem faptul că orice anomalie a unuia sau mai multor parametrii ai spermogramei impune repetarea acesteia cel puțin o dată la interval de 3 – 4 săptămâni deoarece actualmente este bine demonstrată variabilitatea foarte mare în timp a acestor parametrii atât la pacientul infertil cât și la cel fertil (figura 4)

Figura 4. Variabilitatea în timp a parametrilor spermogramei unui donator fertil

(C = concentrația spermatozoizilor , V = volumul ejaculatului, %M = mobilitatea totală)

Astfel, recomandările actuale sunt ca în cazul unei spermograme normale testarea să fie repetată o dată pentru confirmare iar în caz de anomalii testarea să fie repetată de cel puțin 2 ori la interval de 3 – 4 săptămâni, având grijă ca aceeași perioadă de abstinență să preceadă toate recoltările la același pacient (în general 48 – 72 ore). Parametrii normali ai spermogramei normale, conform manualului OMS din 1992, sunt prezentați în tabelul 5. Pentru o bună interpretare a rezultatelor efectuarea unei spermograme necesită un laborator specializat în acest sens, o perioadă de abstinență de 2 până la 5 zile (sub 2 zile – volum și concentrație fals diminuate fără afectarea semnificativă a mobilității și morfologiei iar peste 5 zile – cresc volumul și concentrația, dar și proporția spermatozoizilor imobili și anormali morfologic), precum și anumite condiții de colectare și păstrare a probelor (ideal, prin masturbare, în container de plastic cu capac etanș iar dacă recoltarea se face în afara clinicii, proba să fie transportată la laborator la temperatura corpului și în maxim 30 de minute pentru a permite aprecierea lichefierii.

Când se suspicionează ejacularea retrogradă este necesară și analizarea unei probe din urina centrifugată.

Tabel 6

Principalele modificări ale spermogramei sunt:

Azoospermia (absența completă a spermatozoizilor în ejaculat):

necesită repetarea spermogramei pentru a o afirma deoarece există și rare cazuri de azoospermie tranzitorie (boală acută severă, episod febril) și pentru a exclude defectele de colectare

în caz de defecte severe ale spermatogenezei și în unele cazuri de obstrucție a căilor ejaculatorii pot apare intermitent spermatozoizi în ejaculat iar aceștia pot fi prezervați pentru o utilizare ulterioară într-o procedură de fertilizare in vitro cu ICSI (injectare intra-citoplasmatică a spermatozoidului în ovocit)

Oligospermia (< 20 mil spermatozoizi / ml):

există de obicei o corelație între concentrația spermatozoizilor și alte aspecte ale calității spermei (mobilitate, morfologie)

se clasifică în 4 grade: ușoară (10 – 20 mil / ml), moderată (5 – 10 mil / ml), severă (1 – 5 mil / ml) și criptospermie sau oligospermie extremă (sub 1 mil / ml)

Astenospermia (< 50% spermatozoizi cu mobilitate progresivă și/sau < 25% rapid progresivi):

se asociază cel mai frecvent cu oligo- și teratospermia

se datorează unor defecte ale spermogenezei

când este foarte severă necesită evaluare suplimentară (microscopia electronică poate evidenția defecte ultrastructurale ale axonemei, anomalii ale mitocondriilor sau chiar absența brațelor de dineină ca în sindromul cililor imobili; teste speciale de viabilitate sunt necesare pentru a face diferențierea cu necrospermia)

Necrospermia (< 30 % spermatozoizi viabili) :

se datorează de obicei unor anomalii în depozitarea spermatozoizilor în coada epididimului sau stazei în tractul genital

poate fluctua destul de mult ca severitate în special în funcție de frecvența coitală (caracteristică este îmbunătățirea semnificativă a mobilității odată cu creșterea frecvenței ejaculării astfel încât cuplul va fi sfătuit să aibă contact sexual zilnic sau de 2 ori pe zi în perioada fertilă)

Teratospermia (< 30 % spermatozoizi normali morfologic):

sunt important de diferențiat anomaliile morfologice diverse de cele în care spermatozoizii prezintă în marea lor majoritate același defect

se asociază frecvent cu oligo- și astenospermia

Modificări ale volumului, consistenței și culorii:

volumul redus sugerează defecte de colectare, patologie obstructivă la nivelul veziculelor seminale sau deficit androgenic sever

aglutinarea excesivă apare în caz de anticorpi antispermatici

Descoperirea unor anomalii ale spermogramei indică aprofundarea anamnezei și a examenului clinic, precum și efectuarea unor investigații suplimentare pentru determinarea cauzei; toate acestea pot fi efectuate de un ginecolog cu experiență în infertilitate, dar necesită de cele mai multe ori o colaborare strânsă între ginecolog, endocrinolog, urolog și nu de puține ori un diagnostic genetic și consiliere genetică. Această evaluare complexă va cuprinde o etapă clinică (anamneza, examenul clinic general și genital) și o etapă paraclinică ce va urmări ca prin teste și proceduri adiționale să determine cauza exactă a anomaliilor evidențiate pe spermogramă precum și posibilitățile terapeutice ale fiecărui caz în parte.

1.3.2.2 Anamneza. Ca primă etapă în evaluarea pacientului infertil, anamneza va trebui să pună accent pe :

istoricul familial (poate evidenția cauze genetice prezente și la alți membrii ai familiei, un istoric familial de boli autoimune poate conduce investigațiile către evidențierea unor anticorpi antispermatici și de asemenea unele predispoziții, cum este aceea către torsiune testiculară, ar putea fi moștenite)

dezvoltarea în copilărie și la pubertate (o maturare sexuală tardivă și / sau incompletă ar putea fi cauzată de un hipogonadism primar sau secundar, după cum o pubertate precoce cu statură finală mică sugerează o hiperplazie congenitală de corticosuprarenale)

antecedente patologice – trebuie subliniat faptul ca orice boală acută sau cronică poate afecta spermatogeneza (de obicei condițiile patologice acute severe cum ar fi politraumatismele, arsurile sau intervențiile chirurgicale majore afectează spermatogeneza prin supresia secreției de gonadoliberine hipotalamice și implicit a secreției de gonadotropi, deci prin hipogonadism hipogonadotrop secundar în timp ce insuficiența testiculară primară cu niveluri crescute de FSH apare în multe boli cronice; de asemenea un episod febril poate produce un declin tranzitoriu al spermatogenezei mergând până la azoospermie tranzitorie). Trebuie de asemenea evidențiați posibilii factori iatrogeni implicați (vasectomia, lezarea ductelor deferente în cursul curei chirurgicale a herniilor inghinale sau în cursul intervențiilor de coborâre a testiculelor în scrot, iradierea, chimioterapia, anumite medicamente), precum și anumiți factori de mediu (căldura excesivă, lucrul în mediu toxic, fumatul, consumul de droguri etc.).

1.3.2.3 Examenul clinic general va trebui să evalueze:

tipul constituțional, distribuția pilozității, o eventuală ginecomastie

sistemul endocrin pentru evidențierea semnelor clinice specifice prolactinomului, panhipopituitarismului, sdr. Cushing, patologie tiroidiană etc.

aparatul respirator (bronșiectaziile și sinuzita cronică se asociază frecvent cu sindromul cililor imobili)

sistemul nervos pentru evidențierea unor neuropatii ce ar putea explica o disfuncție erectila sau ejacularea retrogradă

organele de simț (îngustarea câmpului vizual în caz de tumoră hipofizară, alterarea percepției olfactive în caz de sdr. Kallmann)

aparatul renourinar (insuficiența renală cronică poate fi cauză de insuficiență testiculară, prostatita cronică și obstrucțiile postinfecțioase ale ductelor ejaculatorii)

aparatul digestiv (ciroza hepatică determină hipogonadism și feminizare prin mecanisme bine cunoscute).

Evaluarea clinică a aparatului genital masculin este de obicei rezervată medicului urolog și va cuprinde:

examinarea penisului: stricturile uretrale, boala Peyronie, fimoza etc. – pot determina disfuncții ejaculatorii

examinarea conținutului scrotal poate evidenția:

prezența sau absența testiculelor în scrot

prezența unui varicocel

prezența unor rudimente epididimare și a deferentelor în scrot cu absența testiculelor sugerează atrofia testiculară completă ce caracterizează sindromul testiculelor dispărute

anomalii testiculare: sensibilitate exagerată la palpare sau absența sensibilității normale, consistență testiculară redusă sau consistență crescută și eventuale neregularități ale formei, prezența unui hidrocel

anomalii epididimare: absența congenitală a ductului deferent, cap epididimar mărit de volum, noduli la nivelul cozii epididimului, prezența unui spermatocel sau a chisturilor epididimare

în general când examenul genital evidențiază testicule atrofice cu epididim mic este vorba de o insuficiență androgenică severă iar atunci când testiculele sunt atrofice cu epididim de volum normal ne aflăm în fața unei atrofii testiculare postpubertare sau al unui defect sever al epiteliului seminifer ca în sdr. Klinefelter

orhiometria: măsurarea volumului testicular cu orhiometrul Prader așa cum se vede în figura 6 arată, în absența varicocelului, testicule de volum aproximativ egal (normal 15 – 30 ml); de regulă spermatogeneza deficitară se reflecta în volumul testicular mic.

Figura 5. Volum testicular mic, absența părului pubian și impregnarea arămie a tegumentelor la un pacient cu hemocromatoză

În legătură cu rezultatele consultului urologic considerăm necesar a face câteva mențiuni:

lipsa de coborâre a testiculelor în scrot

se poate asocia cu alte malformații (de ex. sdr. Kallmann)

poate fi rezultatul deficitului producției de hormoni androgeni în viața fetală sau al unor defecte la nivelul receptorilor de androgeni

distrofia testiculară poate constitui cauza lipsei de descens testicular din viața fetală și astfel spermatogeneza rămâne deficitară în viața adultă în ciuda intervenției chirurgicale precoce

procedeele chirurgicale de coborâre a testiculelor în scrot se pot solda cu lezarea deferentului sau, mai rar, cu atrofie testiculară secundară interceptării vascularizației testiculului sau torsionării acestuia în cursul manevrelor de coborâre

tumorile și carcinomul testicular in situ apar cu frecvență crescută la pacienții infertili chiar în absența lipsei de descens testicular

atrofia testiculară :

poate fi congenitală

poate fi urmarea unor intervenții chirurgicale pentru torsiune testiculară sau hidrocel

poate urma unei inflamații cum se întâmplă în orhita urliană

rareori poate fi rezultatul unei afecțiuni autoimune

obstrucția căilor ejaculatorii:

poate urma unei infecții genitale (de ex. gonococ)

poate constitui o sechelă postoperatorie (cura herniei, a varicocelului)

biopsia testiculară poate produce obstrucții cicatriceale la nivelul epididimului

varicocelul :

– este prezent la aproximativ 25% din bărbații examinați pentru infertilitate

– poate fi prezent și chiar voluminos la unii bărbați fertili

– se întâlnește mai frecvent la bărbații înalți cu volum testicular mare și mai rar la cei cu testicule atrofice

– când un varicocel de dimensiuni moderate sau mari este prezent de partea stângă de regulă testiculul stâng este mai mic decât cel drept

1.3.2.4 Investigatii paraclinice complementare spermogramei:

Determinarea anticorpilor antispermatici :

în tubii seminiferi spermatozoizii sunt protejați de contactul cu imunoglobulinele din ser prin joncțiunile strânse dintre celulele Sertoli și atunci când apare o „breșă” în bariera hematotesticulară se inițiază răspunsul imun; aceasta breșă poate rezulta în urma vasectomiei, chirurgiei varicocelului, biopsiei testiculare, diverselor traumatisme sau infecții. Anticorpii sunt produși la nivelul prostatei și veziculelor seminale și determină ulterior aglutinarea spermatozoizilor. La femeie introducerea fără traumatism a spermei în tractul genital prin inseminare sau contact sexual nu duce la formare de anticorpi, dar contactul spermatozoizilor cu alte mucoase decât cea a tractului genital sau contactele sexuale cu traumatism la nivelul mucoasei vaginale pot iniția un răspuns imun

cele mai importante teste prin care se pot determina anticorpii antispermatici sunt :

teste de penetrare a mucusului cervical in vitro: slaba penetrare a mucusului cervical obținut în perioada ovulatorie (sub 2 cm/oră) indică de obicei autoimunitate severă

testul de legare a imunoparticulelor (IBT – immunubead binding test): folosește complexe alcătuite din globuline anti-Ig G sau Ig A legate de microparticule de latex; la aceste complexe se adaugă spermatozoizii după spălare iar dacă pe suprafața lor se găsesc autoanticorpi aceștia se vor lega de antiglobulinele fixate pe microparticule; se pot aprecia numărul de spermatozoizi legați, tipul de antigen implicat și locul de legare pe spermatozoid; testul este utilizat atât pentru detectarea autoanticorpilor la bărbat, cât și a anticorpilor feminini serici sau de la nivelul mucusului cervical

inseminarea artificială îmbunătățește de regulă prognosticul fertil în caz de anticorpi antispermatici, dar o autoimunitate severă mai ales în asociere cu modificări morfologice, numerice sau de motilitate a spermatozoizilor indică recurgerea la injectare intracitoplasmatică a spermatozoidului în ovocit (ICSI)

Figura 6. Injectarea citoplasmatica a spermatozoidului în ovocit

Teste funcționale ale spermatozoizilor:

– o serie de teste funcționale pot aprecia capacitatea spermatozoidului de a fertiliza ovocitul, dar ele sunt accesibile numai laboratoarelor înalt specializate și au o aplicabilitate practică restrânsă

– figura 7 prezintă etapele procesului de fertilizare a ovocitului de către spermatozoid și există teste capabile să evidențieze la care dintre acestea există defecte, dar, indiferent la care nivel este defectul, consecința este una singură: eșecul de fertilizare pentru care unica sancțiune terapeutică o reprezintă ICSI:

Figura 7. Etapele procesului de fertilizare a ovocitului de către spermatozoid

Dozări hormonale:

determinarea FSH:

diferențiază cauzele obstructive de insuficiența spermatogenezei la pacienții azoospermici cu volum testicular normal și virilizare normală (crescut în insuficiența testiculară primară)

diferențiază insuficiența testiculară primară de hipogonadismul hipogonadotrop

determinarea FSH + LH + testosteron seric:

utilă la pacienții cu volum testicular mic și semne clinice de deficit androgenic

diferențiază hipogonadismul primar de cel secundar

alte dozări hormonale (prolactină, estradiol, HCG, 17-OH-progesteron) pot fi necesare

Studii genetice:

microdelețiile la nivelul brațului lung al cromozomului Y au fost găsite la 5 – 15% din pacienții cu afectare severă primară a spermatogenezei și descendenții de sex masculin ai acestor pacienți moștenesc aceleași defecte

cariotipul poate evidenția un sdr. Klinefelter sau mozaicisme XXY / XY

datorită frecvenței mai mari a anomaliilor autozomale (translocații reciproce și robertsoniene, inversii etc.) și posibilității transmiterii acestora la descendenți se recomandă efectuarea cariotipului înainte de orice procedură de reproducere asistată la pacienți cu oligospermie severă (< 5 mil spermatozoizi / ml)

Biopsia testiculară:

permite diferențierea patologiei obstructive de insuficiența tubilor seminiferi

permite obținerea unor spermatozoizi viabili (când aceștia există la nivelul testiculelor) ce pot fi apoi folosiți în proceduri de fertilizare in vitro cu ICSI

prezența sau absența spermatozoizilor viabili la nivelul tubilor seminiferi poate fi determinată prin:

biopsie deschisă ( TESE )

aspirație testiculară ( TESA )

aspirație epididimară ( PESA )

extracția spermatozoizilor din epididim prin tehnici de microchirurgie (MESE)

Alte investigații:

ecografia la nivelul scrotului poate fi utilă pentru diagnosticul unei tumori testiculare

ecografia rectala poate evidenția prezența unor vezicule seminale mari sau a unor dilatații ale ductelor ejaculatorii caracteristice patologiei obstructive

suspiciunea clinică a unei tumori hipofizare trebuie urmata de investigații specifice (radiografie de șa turcească sau tomografie)

ecografia abdominală poate fi necesară pentru precizarea sediului testiculelor necoborâte

I.3.2.5 Tratamentul cauzelor de infertilitate masculină

În concluzie, evaluarea partenerului masculin al cuplului trebuie să se desfășoare într-o suită logică de investigații menite să elucideze cauzele posibile ale infertilității si totodată să orienteze către tratamentul adecvat fiecărei cauze în parte (atunci când acesta există). Din păcate cauzele exacte ale infertilității nu pot fi determinate într-un procent semnificativ de cazuri după cum în destul de multe cazuri posibilitățile terapeutice sunt reduse sau absente. O clasificare a cauzelor de infertilitate masculină în funcție de posibilitățile terapeutice medicale sau chirurgicale (cu excepția tehnicilor de reproducere umană asistată) este propusă în tabelul VII.

Tabel 7. Cauzele infertilității masculine funcție de posibilitățile terapeutice

Având așadar în vedere marea diversitate a cauzelor de infertilitate masculină, evaluarea pacientului infertil trebuie direcționată în vederea atingerii tuturor următoarelor scopuri:

identificarea și corectarea cauzelor specifice de infertilitate atunci când este posibil

identificarea acelor pacienți a căror cauză de infertilitate nu poate fi corectată medical sau chirurgical dar care poate fi depășită prin diverse tehnici de reproducere umană asistată

identificarea acelor pacienți cu anomalii genetice ce pot fi transmise produsului de concepție obținut printr-o procedură de reproducere umană asistată

identificarea acelor pacienți a căror cauză de infertilitate nu poate fi nici tratată și nici depășită prin utilizarea unui procedeu de reproducere umană asistată și pentru care adopția sau recurgerea la donor de spermă sunt singurele opțiuni

identificarea oricărei patologii asociate care necesită o intervenție medicală

Conduita terapeutică va cuprinde și măsuri specifice fiecărei patologii în parte:

Anticorpii antispermatici:

terapia cortizonică poate fi luată în considerație

inseminare artificială cu spermă preparată prin procedee de spălare

ICSI în cazurile de autoimunitate severă

Obstrucțiile tractului genital:

tratament chirurgical cu șanse mici de restabilire a fertilității în cazurile în care sunt prezenți și anticorpii antispermatici

de regulă se indică ICSI după recoltarea spermatozoizilor prin aspirație epididimară

Ejacularea retrogradă:

pentru a putea obține spermatozoizi viabili din urina centrifugată trebuie îndeplinite anumite condiții de osmolaritate și pH prin administrarea a 80 g bicarbonat de sodiu în 2 – 2,5 l apă, cantitate ce va fi ingerata zilnic timp de 3 zile înaintea ovulației

spermatozoizii recoltați după centrifugarea urinei vor putea fi astfel folosiți pentru inseminare artificială

Inflamațiile tractului genital:

spermocultura este indicată atunci când analiza spermei arată > 1 mil leucocite / ml ejaculat

beneficiaza de tratament specific în funcție de rezultatul antibiogramei

Varicocelul:

tratamentul chirurgical are rezultate cu atât mai bune cu cât este aplicat mai precoce

Cauzele endocrine :

terapie hormonala specifică fiecărei cauze în parte

În încheiere subliniem necesitatea efectuării testelor genetice în cazul unei disfuncții severe a spermatogenezei (< 5 mil spermatozoizi/ml) înaintea aplicării unei proceduri de fertilizare in vitro (ICSI) iar atunci când factorul masculin al infertilității cuplului este depășit prin procedura inseminării artificiale și totuși sarcina nu apare trebuie extinse investigațiile și asupra partenerului feminin (nu trebuie uitat faptul că cei doi factori, masculin și feminin, coexistă în 30% din cazuri).

III.4 Opțiunile terapeutice

Conduitele terapeutice adoptate la momentul actual în fața unui cuplu ce se confruntă cu această problemă, infertilitatea, includ în linii mari câteva principii terapeutice si anume:

Expectativa

Decizia dacă să se inițieze tratamentul sau să se mai aștepte sarcina spontană se ia în funcție de durata infertilității, vârsta femeii și dorința cuplului. În general dacă femeia are peste 35 ani, dacă acest cuplu încearcă obținerea unei sarcini de mai mulți ani se recomandă începerea tratamentului.

Inducerea ovulației și inseminare artificială

Este tratamentul de elecție în caz de infertilitate neexplicată fiind mult mai puțin invazivă și mai ieftină decât fertilizarea in vitro. Rata concepției este de aproximativ 10 – 17% per ciclu cu 85% dintre sarcini obținute în primele 4 cicluri de inseminare. Se recomandă în general 6 cicluri de inseminare înainte de a se trece la fertilizare cu excepția femeilor cu vârste peste 37 ani la care fertilizarea in vitro poate fi propusă mai devreme sau chiar ca primă opțiune.

Fertilizare in vitro

Ultima opțiune în cazurile în care metodele anterioare au eșuat. Anumite cauze rare de infertilitate de cuplu cum ar fi de exemplu eșecul total de fertilizare pot fi astfel relevate iar sancțiunea terapeutică va consta în adoptarea modalităților de fertilizare in vitro, modalități ce pot merge până la efectuarea ICSI (Intracitoplasmatic spermatoyoid insertion) – ca modalitate supremă de tratament complex în ceea ce privește infertilitatea de cuplu.

IV. Inseminarea artificială

IV.1 Definiție

Inseminarea artificială este o metoda de facilitare a fertilizării care se referă la introducerea spermei în vagin, uter sau oviduct printr-o altă cale decât contactul sexual; cu ajutorul unui cateter special, utilizându-se sperma partenerului sau, în patologia masculină severă, spermă de la donator. Când procedura se face utilizând sperma de la donator, se numește donare de spermă terapeutica (DST).

Inseminarea artificială presupune de asemenea, în afara procesului propriu-zis, prelucrarea în laborator a spermei și introducerea acesteia intracervical, intrauterin sau intratubar în momentul în care femeia se afla în perioada fertilă a unui ciclu menstrual.

În cazul spermei de donator (din banca de spermă a fiecărei clinici de reproducere umană asistată) se utilizează spermă congelată – pentru a îndeplinii regulile de carantina. Testul HIV se repetă la 6 luni de la prelevarea și congelarea spermei și aceasta se poate folosii doar dacă ambele teste sunt negative.

În banca de spermă există numeroși donatori ale căror fișe cuprind date de natură medicală, parametrii morfologici etc. (vârstă, înălțime greutatea, culoarea părului, a ochilor, tipul constituțional, tipul de Rh, investigații de laborator și teste pentru boli transmisibile, spermogramă starea civilă, ocupație, hobby etc.) – funcție și de cerințele fiecărei bănci în parte.

Tehnica inseminării artificiale presupune o procedură simplă, nedureroasă ce se efectuează în condiții de ambulatoriu (fără spitalizare). Stabilirea perioadei fertile, respectiv a zilei inseminării propriu-zise, se poate face prin monitorizare ecografică (1 – 2 ecografii transvaginale preovulator), sau cu ajutorul unor teste de ovulație.

IV.2 Indicații

În ultimele două decenii această tehnică a căpătat un loc de frunte în reproducerea umană asistată fiind ieftină, neinvazivă, eficientă, neavând nevoie de monitorizare strictă, echipament medical și personal supra-specializat.

IV.2.1 Infertilitatea de cauză necunoscută este definită atunci când un cuplu nu reușește să conceapă un copil după un an de conviețuire comună și nu se găsește nici o cauză a infertilității cuplului după un set complet de teste (analiza spermei, testarea permeabilității tubare, evaluarea ovulației). Media incidenței acesteia este aproximativ 15% printre cuplurile infertile. Rezultatele inseminării intrauterine pentru infertilitatea idiopatică în ciclurile spontane au arătat o rată a fecundității per ciclu de 6%. Folosind clomifenul citrat rata fecundității a fost mult mai mare de 9% iar cu ajutorul gonadotrophinelor de 18%.

IV.2.2 Subfertilitatea masculină (oligo/asteno/teratospermia ușoară) – este prezentă la pacienții cu numai un parametru anormal al spermei, cu o concentrație totală a spermatozoizilor mobili > 5 milioane iar motilitatea și morfologia mai mari de 5%. Cu ajutorul IUI asociată cu stimularea ovariană s-a raportat o rata a născuților-vii de 19%

IV.2.3 Disfuncții sexuale/ejaculatorii – acestea includ pacienți cu probleme de ordin anatomic, neurologic sau psihologic (hipospadias sever, ejaculare retrogradă, impotență). Ratele succesului IUI în acest grup depind foarte mult de calitatea spermei produse. La pacienții care au mobilitatea progresivă a spermatozoizilor de 20-30% prognosticul este bun.

IV.2.4 Cauze imunologice/cervicale – anticorpii antispermatici pot fi găsiți în spermă, mucusul cervical, ser, lichidul folicular sau tubar. Acești anticorpi pot afecta fertilitatea când sunt mai mulți de 50% prin diferite mecanisme: imobilizarea spermatozoizilor, aglutinarea spermei, inhibarea transportului acestora sau chiar a fertilizării (perturbarea reacției acrozomale și legarea de zona pellucida). Cu cât titrul de anticorpi e mai mare cu atât sunt mai scăzute ratele sarcinii și timpul de concepere e mai lung.

Dintre cauzele de ordin feminin ce se pot constitui în indicații pentru inseminarea intrauterină amintim: defecte anatomice ale colului și vaginului, mucus cervical de proastă calitate, disfuncții sexuale, endometrioza ușoară și moderată.

Donarea de sperma terapeutică a fost prima dată folosită ca tratament pentru infertilitatea masculină – azoospermie, oligospermie severă, asteno/necrospermie severă, eșec după minim 6 cicluri de IUI cu sperma partenerului cu oligospermie, sterilitate consecutivă vasectomiei, orhidectomiei sau expunerii la radiații, disfuncții sexuale sau ejaculatorii, cauze genetice. Actualmente indicațiile s-au extins fiind o alternativă și pentru alte categorii:

cuplurile în care unul sau ambii parteneri sunt purtători de boli genetice ereditare;

cuplurile sero-discordante pentru bolile virale cu transmitere sexuala (HIV, HBV, HCV);

cuplurile care au avut eșecuri cu alte metode de reproducere asistată (MESA, TESA, ICSI);

cupluri de lesbiene sau femei fără partener;

cuplurile cu incompatibilități (risc de transmitere mendeliană a unor boli) sau care prezintă antigene pentru seria roșie (Ac anti D, talasemii) asociate cu boli hemolitice ale nou-născutului.

În ziua inseminării, sperma furnizată de partener sau cea conservată în banca de spermă se prelucrează în laborator, având ca scop concentrarea și mobilizarea suplimentară a spermatozoizilor. După preparare sperma se încarcă într-un cateter special, foarte subțire și netraumatic ce va fi introdus prin colul uterin până la locul de inseminare.

IV.3 Contraindicații

Inseminarea intrauterina are și câteva contraindicații: femei cu infertilitate de cauză tubară (trompe uterine obstruate sau afectate sever), malformații uterine, boală inflamatorie pelvină activă, insuficiență ovariană primară/secundară, oligo-astenospermie severă (PTMS<4 mil sau IMC<1 mil), teratospermie importantă (<4% morfologie normală), ASA cu grad mare de legare.

Manevra de introducere a cateterului prin colul uterin și de injectare a spermei este rapidă și nedureroasă, în măsura în care nu există modificări anatomice sau patologice la nivelul colului uterin care să modifice această caracteristică a inseminării artificiale. Dacă procedura a decurs cu succes, nici un fel de măsuri suplimentare sau de restricții nu sunt necesare după efectuarea inseminării.

Șansele de succes ale unei inseminări artificiale sunt relativ similare cu ale concepției naturale, din acest motiv numai cuplurile care au o indicație clară pentru inseminare artificială pot observa un beneficiu suplimentar cert în acest sens. După 5 – 6 cicluri de inseminare artificială, 50% din cupluri obțin o sarcină; după acest număr de inseminări rata cumulativă a sarcinii atinge un platou, astfel că se consideră că nici indicația nu se mai menține după 6 inseminări nereușite.

Pentru a îmbunătății ratele de succes, precum și la femeile ce nu ovulează spontan se poate efectua o stimulare a producerii ovulației pe cale medicamentoasă; însă, în aceste situații stimularea ovariană va fi „blândă”, cu doze medicamentoase mici care să determine formarea a 2 – 3 foliculi ovarieni maturi. Dacă apar manifestări de hiperstimulare ori alte reacții adverse, de asemenea inseminarea nu-și mai menține indicațiile.

IV.4 Tipurile de inseminare artificială

IV.4.1 Inseminarea intra-cervicală este o procedura simplă, nedureroasa, rapida (nu durează mai mult de 5 minute) prin care se depozitează sperma partenerului direct în interiorul colului uterin. Se efectuează cu pacienta așezată în poziție ginecologică printr-un cateter introdus în cervix la capătul căruia se găsește seringa cu sperma partenerului. După ce sperma este injectata prin cateter în col, pentru a preveni refluxul, se ocluzionează orificiul cervical cu un burete moale care se îndepărtează după 6 – 8 ore. Inseminarea intra-cervicală se efectuează de obicei când sperma nu poate fi preparată, folosindu-se pentru aceasta sperma proaspătă. Volumul inseminatului este de 1.5 – 2.5 ml. În aceste cazuri când se folosește sperma proaspătă (nepreparată) nu se recomanda inseminarea intrauterina (metoda mult mai eficace), aceasta determinând reacții alergice la proteinele, prostaglandinele și bacteriile din sperma.

Figura 8. Inseminarea intra-cervicală

IV.4.2 Inseminarea intra-vaginala – procedură simplă ce constă în depozitarea spermei partenerului la nivelul vaginului. Se poate efectua în confortul propriei case sau în clinica de fertilitate. Este de obicei folosită la cuplurile în care partenerul nu poate ejacula în timpul actului sexual și femeia este fertila și sănătoasă. Există două metode:

a) injectarea spermei cu ajutorul unei seringi simple introduse în vagin până în apropierea colului;

b) cu ajutorul unei calote cervicale umplută cu sperma partenerului, care se ține 2 – 3 ore la nivelul colului uterin. Nu este atât de comună ca celelalte tipuri de inseminare deoarece rata de succes este mai mică (5-10%).

IV.4.3 Inseminarea intrauterină – procesul constă în introducerea unui cateter fin și flexibil prin col în uter și injectarea spermei preparate intracavitar. Este o procedură nedureroasă datorită faptului că orificiul cervical extern este larg deschis la ovulație. Ar putea apărea doar niște crampe trecătoare după inseminare. Ratele mari de succes (10-25% per ciclu) simplitatea și costul redus fac din aceasta un tratament excepțional împotriva infertilității masculine dar și feminine, fiind una dintre cele mai populare și folosite metode de inseminare.

Figura 9. Inseminarea intra-uterină

IV.4.4 Inseminarea intra-tubară – tehnica ce plasează sperma direct în tubele uterine unde poate fertiliza mult mai ușor un ovul. Exista doua tipuri principale de inseminare intra-tubară IFI și SIFT.

a) IFI (Intrafallopian Insemination) – procedura ușor invazivă care se efectuează în clinica de fertilitate și constă în introducerea unui cateter prin vagin, care traversează cervixul, uterul și ajunge în una dintre trompele uterine; aici cu ajutorul unei seringi atașate la cateter este injectată sperma spălată și procesată.

b) SIFT (Sperm Intrafallopian Transfer) – este o procedură mult mai invazivă și consumatoare de timp care trebuie să se efectueze în spital sau clinica de fertilitate; se folosește chirurgia laparoscopică pentru a introduce cateterul prin ostiul abdominal și apoi se injectează sperma în trompă cu ajutorul seringii atașate la cateter. Este o metodă foarte rar folosită din cauza faptului că este mai invazivă și necesită costuri mult mai mari față de celelalte, neexistând o diferență considerabilă între ratele de succes ale sarcinilor concepute prin inseminare intrauterină și inseminarea intra-tubară.

Figura 10. Sperm intra-fallopian transfer

IV.5 Tehnica inseminării intrauterine

IV.5.1 Volumul inseminatului – Capacitatea normală a uterului este de 0,2 – 0,4 ml. Volumul infuzat poate varia însă între 0,2 – 0,5 ml ajungând până la 1 ml de spermă. Deoarece locul în care rata de reușită a fertilizării atinge cele mai mari valori este la nivelul joncțiunii ampulei cu istmul tubar este foarte important să se determine în ce măsură tehnica folosită reușește să depună sperma într-adevăr la acest nivel. În urma unui studiu făcut cu ajutorul unei substanțe radio-opace introduse în uterul unor femei infertile, prin aceeași tehnică ca și IUI, s-a constatat pe radiografiile efectuate după injectare că volumele mai mari sau chiar de 0,4 ml ajung în uter și trompe, în timp ce volumele de 0,2 – 0,3 ml nu ating trompele. Cercetătorii au descoperit că o întârziere de 15 – 20 de minute între încărcarea dispozitivului și plasarea spermei preparate în uter poate duce la o scădere semnificativa a mobilității spermatozoizilor; de aceea se recomandă ca sperma preparata să fie introdusă imediat în uter.

IV.5.2 Tipul inseminării – funcție de tipul de tehnică folosit în timpul procedurii propriu-zise distingem:

În bolus –se administrează întreg volumul de inseminat, care este introdus în cavitatea uterină lent, într-un interval de 1 – 3 minute. Ca și dezavantaje ale acestui tip de tehnică ar fi de amintit: depozitarea unui număr mare de spermatozoizi în cavitate, în contrast cu eliberarea prelungită, în cantitate redusă, a spermatozoizilor din endo-cervix în tractul genital superior după un contact sexual;

IUI pulsatilă – se folosesc pompe automate atașate la o seringă de 1 ml care eliberează sperma pulsatil, din 15 în 15 minute, timp de 4 – 6 ore. Dezavantajul acestei tehnici este că activitatea pacientei trebuie să fie restricționată timp de 4 – 6 ore și trebuie să fie ținută într-o poziție incomoda;

IUI cu eliberare lentă – folosește un dispozitiv extern de tip seringă ce injectează un număr mic de spermatozoizi preparați în mod continuu și lent. Aceasta este metoda cea mai fiziologică; eliberarea lentă poate stimula producția locală de prostaglandine, ceea ce poate îmbunătății transportul spermatozoizilor de-a lungul trompei uterine.

IV.5.3 Tipul cateterului utilizat pentru inseminare – cateterele utilizate la IUI trebuie să fie ușor de folosit, dispozitive semirigide care să se modeleze după forma uterului diminuând astfel trauma colului uterin, a endometrului și a pereților uterini, confecționate dintr-un material netoxic, ușor de procurat.

Cateterele se împart în mai multe categorii:

Catetere de inseminare moi:

cateterul Edwards Wallace (Smiths medical) este un cateter moale, flexibil, cu lumen dublu și cu un sistem coaxial. Cateterul intern are 18 cm lungime, cu un vârf rotund – folosește un design de dispersie bilateral pentru a preveni contaminarea și blocarea acestuia în timpul injectării. Învelișul extern este flexibil putând fi modelat pentru a înlesni inserarea;

Figura 11. Cateter de IUI Wallace (Smiths Medical)

cateterul Cook este tot un cateter moale, flexibil, cu lumen dublu și sistem coaxial. Cateterul intern măsoară 19 cm și are un vârf rotund. Ghidul extern este asemănător cu învelișul extern al Wallace-ului;

Figura 12. Cateter Cook

cateterul Gynetics este și el un cateter moale, flexibil, cu lumen dublu și sistem coaxial. Are o lungime de 20,6 cm cu un vârf rotund. El are la capătul distal doua orificii diametral opuse pentru distribuția spermei în ambele direcții. El mai are și un cateter extern detașabil solid și subțire pentru colurile uterine greu de străbătut.

Figura 13. Cateter Gynetics

Catetere de inseminare tari:

cateterul Tomcat este ferm, semi-rigid, cu un singur lumen. Are 11,4 cm lungime, 3.5 French (Fr) și are un capăt deschis. La început el a fost conceput pentru sondarea motanilor în scopul golirii vezicii urinare a acestora, de acolo provenind și numele de Tomcat. Conceput dintr-un material semi-rigid dar flexibil, combinat cu memoria moștenită, permite acestuia să fie mulat perfect pe curburile uterului.

Figura 14. Cateter Tomcat

Canula Makler cu dispozitiv de inseminare este formată din două parți principale: o canula ce poate fi potrivită la vârful unei seringi de tuberculina de 1,0 ml și un dispozitiv ce susține seringa. Cateterul Makler este ferm, semi-rigid, cu un singur lumen și un vârf rotunjit. Baza largă a acesteia permite sigilarea colului în momentul inseminării pentru a preveni refularea conținutului injectat. Clema este apoi fixată la marginea exterioară a speculului și tensiunea arcului este ajustată astfel încât canula să comprime ușor orificiul extern al colului.

Figura 15. Canula Makler cu dispozitiv de inseminare

O publicație recentă a evaluat caracteristicile ultra-sonografice ale endometrului imediat după IUI și a comparat modificările produse de către două catetere din fiecare din cele doua categorii: Edward Wallace și Tomcat.

Cateterul Edward-Wallace a fost semnificativ mult mai puțin traumatizant, ratele de sarcină fiind totuși egale pentru ambele. O rată de sarcină mult mai bună s-a obținut când a fost păstrat modelul celor trei straturi endometriale.

În prezent nu există încă suficiente dovezi și studii care să demonstreze superioritatea cateterelor moi față de cele tari.

Figura 16. Schema utilizării dispozitivului de inseminare și a canulei Makler

IV.5.4 Procedura inseminării artificiale

Se începe prin analizarea calității spermei preparate (număr, motilitate) cu ajutorul camerei de numărare Makler. Mostra este menținuta la 37oC într-o eprubetă la cald sau ținută în pumn. Poate fi ținută și la temperatura camerei dar nu pentru perioade lungi. Procedura trebuie să aibă loc într-o cameră special amenajată pentru IUI cu instrumentar steril. Medicul ar trebui să se spele pe mâini și antebrațe cu un săpun antiseptic și ideal să poarte o bonetă, mască și mănuși sterile. Pacienta este așezată în poziție ginecologică și se face toaleta vulvară cu ser fiziologic. Se expune colul uterin cu ajutorul valvelor si se șterge ușor cu un tampon îmbibat în ser fiziologic. Un cateter de inseminare se atașează la o seringă de 1 ml. Este foarte important sa atașăm mai întâi cateterul la seringă și apoi să încărcăm mostra de spermă pentru a evita problema spațiului mort. Cateterul se introduce în cavitatea uterină și se injectează 0,3 – 0,5 ml în 60 – 80 secunde. Pacienta rămâne de obicei în poziție ginecologică pentru 10 – 15 minute. De obicei, toate activitățile obișnuite sunt permise pacientei în zilele care urmează. Se recomandă să se facă o evaluare a beta-HCG-ului seric la 14 zile după inseminare. Femeile care au nivele serice crescute ale beta-HCG-ului trebuie să facă o ecografie transvaginală pentru confirmarea sarcinii.

IV.6 Tehnici de preparare a spermei

Separarea spermatozoizilor de lichidul seminal are diverse indicații terapeutice. Este importantă nu numai obținerea unei fracții concentrate de spermatozoizi mobili și morfologic normali dar și o reducere sau îndepărtare completă a lichidului seminal și a altor componente celulare din ejaculat (leucocite, micro-organisme). Lichidul seminal conține pe lângă factori care împiedică capacitația și prostaglandine; de aceea trebuie îndepărtat. Prostaglandinele pot fi responsabile de contracții uterine dacă se află în concentrații crescute în volumul inseminat. Pe lângă aceasta, lichidul seminal care poate fi contaminat cu diferite micro-organisme poate induce procese inflamatorii.

În timpul procesului de separare adăugarea unor substanțe active este posibilă și poate crește mobilitatea spermatozoizilor. Aceste substanțe includ metil-xantine ca teofilina și cofeina. Pentoxifilina este cel mai des utilizată. Această substanță este aprobată pentru uzul clinic și a îmbunătățit fertilizarea.

De-a lungul anilor s-au dezvoltat mai multe tehnici pentru prepararea ejaculatului: spălarea simplă, metoda „swim-up” din peletă, din ejaculat sau din ejaculat cu acid hialuronic, centrifugarea cu gradient de densitate, filtrare prin vată de sticla.

În general metodele de preparare fără centrifugare sunt mai avantajoase. Centrifugarea de înaltă viteză poate produce deteriorarea spermei într-o anumită măsură. Când nu există centrifugare mulți spermatozoizi mobili rămân în supernatant sau ejaculat. Dacă ejaculatul conține un grad înalt de spermatozoizi deficitari sau are un grad mare de contaminare cu leucocite, o centrifugare poate produce radicali liberi de oxigen care interferă cu funcțiile spermatozoizilor. Acest fenomen numit stres oxidativ este produs de către speciile reactive de oxigen ca apa oxigenată și anion superoxidul. Radicalii liberi duc la inactivarea funcțională a spermatozoizilor prin atacarea acizilor grași din membrana plasmatică. Acești acizi grași conferă membranei fluiditatea de care are nevoie în fuziunea membranară, esențială în reacția acrozomală și interacțiunea spermatozoid – ovocit. Ca o consecință, spermatozoizii care generează nivele înalte de specii reactive de oxigen își pierd funcțiile cheie care depind de integritatea membranei.

Înaintea începerii tehnicii de preparare o analiza a spermei trebuie săvârșită conform standardelor WHO (World Health Organizations). O tehnică de separare trebuie aleasă, bazată pe rezultatul acestei analize. O tehnica ideală ar trebui să fie rapidă, ieftină și să izoleze toți spermatozoizii mobili fără să-i afecteze. Trebuie subliniat faptul ca nu există o tehnică superioară celorlalte, fiecare având avantaje și dezavantaje. Metoda folosită depinde de caracteristicile spermei și de experiența biologului, precum și de procedura la care urmează să fie folosită: IUI, IVF sau ICSI.

Cele mai folosite medii comerciale de care se uzează în prepararea spermei sunt: Ham’s F10, lichid tubar uman (HTF), Menezzo B2 sau MediCult. Alte medii ce sunt utilizate în special pentru cultura celulelor nu sunt potrivite deoarece pot induce capacitația și reacția acrozomală dar și balonizarea celulelor urmată de avarierea membranei celulare din cauza hipo-osmolarității.

Un alt factor important legat de prepararea spermei este siguranței procedurilor și a mediului, din punct de vedere al asigurării sterilizării, deoarece rezultatul IUI-ului poate fi influențat de bacterii – ca rezultat al afectării directe a spermatozoizilor sau asupra celulei ou – după interacțiune. Prin urmare, prepararea ejaculatului este făcută nu numai pentru separarea spermatozoizilor mobili de cei imobili, ci și pentru înlăturarea tuturor bacteriilor din spermă. Influența bacteriilor în fertilizarea și dezvoltarea embrionică poate fi ignorată dacă folosim sperma preparată în mediu cu antibiotic, cu o cantitate mică de spermatozoizi spălați.

Oricum, în IUI „gold standardul” rămâne același: ejaculatul pacientului trebuie analizat cel puțin de două ori înaintea procedurii de inseminare. Dacă analizele bacteriologice sunt pozitive cuplul trebuie tratat conform antibiogramei. Un rezultat negativ după tratament este obligatoriu înainte de începerea IUI.

IV.6.1 Spălarea simplă – este cea mai veche și folosită metodă a preparării spermatozoizilor pentru IUI. Această tehnică îndepărtează doar lichidul seminal, nu și detritusurile celulare, bacteriile sau spermatozoizii imobili.

După lichefierea probei de spermă timp de cel puțin 30 de minute, pentru spălare se face o diluție a ejaculatului cu mediul de cultura de 1:1. Apoi se face centrifugarea la 300 – 400 G pentru 10 minute. Dacă ejaculatul este în volum mare, este recomandabil să împărțim întreaga cantitate în volume de 2 – 3 ml. Supernatantul se îndepărtează prin aspirare și peste peletă sunt adăugați 2 ml de mediu de cultură; se centrifughează din nou la 200 G pentru 5-10 minute. La final se face o resuspendare a peletei în 0,4 – 0,5 ml mediu de cultură, peletă ce este folosită imediat pentru inseminare. Dacă nu se poate face inseminarea imediat, suspensia pentru IUI ar trebui depozitată la temperatura camerei și nu la 370C în incubator.

Avantajele acestei tehnici sunt simplicitatea și rapiditatea. Cu toate acestea, nu este o metodă mai ieftină decât metoda „swim-up” și nu separă, în comparație cu aceasta, spermatozoizii mobili și morfologic normali din ejaculat. În cazurile în care sperma are densitate foarte scăzută spălarea este singura metodă de preparare care poate fi folosită în IUI.

IV.6.2 Metoda „swim-up” din peletă – este una dintre cele mai vechi și folosite tehnici de separare a spermei de spermatozoizii imobili și detritusuri celulare. În zilele noastre, această metodă reprezintă „gold-standardul” din majoritatea laboratoarelor în special pentru mostrele de spermă normale. Este bazată pe principiul migrării active a spermatozoizilor mobili într-un mediu de spălare.

După lichefiere, ejaculatul este amestecat cu mediul de cultura în proporție de 1:2 la 370C. După 10 minute de centrifugare (300 – 400 G) se îndepărtează supernatantul și se acoperă peleta cu 0,5 – 1 ml de mediu de cultură. Proba este pusă la 370C, în incubator, timp de 30 – 45 de minute, pentru a permite spermatozoizilor mobili să ajungă în mediul de acoperire. Stratul superficial (0,4 – 0,7 ml) se aspiră și se inseminează. Procentajul de spermatozoizi recuperați depinde de mărimea peletei după centrifugare, de calitatea spermei și de timpul de incubație.

Avantajul acestei tehnici este dat în principal de numărul mare de spermatozoizi cu motilitate progresivă rezultați și de o separare foarte eficientă a produsului de bacterii și resturi celulare.

IV.6.3 Metoda „Swim-up” din ejaculat (metoda de acoperire) – ca tehnică, metoda nu diferă foarte mult față de cea descrisă anterior, cu diferența că în acest caz se evită centrifugarea. Aproximativ 0,5 – 1 ml de ejaculat este acoperit de 0,5 – 1 ml mediu de cultură la 370C și cultivat timp de 30 – 90 de minute într-un incubator. În acest timp spermatozoizii din lichidul seminal migrează în mediul de cultură.

Această tehnică este folosită pentru ejaculatul cu mulți spermatozoizi mobili, progresivi. Producția de spermă este joasă dar se evită centrifugarea, ce dăunează spermatozoizilor.

IV.6.4 Metoda „Swim-up” din ejaculat cu acid hialuronic – ca o modificare a metodei de acoperire, separarea spermatozoizilor și a lichidului seminal poate fi făcută cu un strat care conține acid hialuronic. Acidul hialuronic este un polizaharid linear prezent în țesuturile conjunctive, atât în țesuturile dense cât și în cele laxe. Acidul hialuronic este un component esențial cu aceeași formulă chimică la toate speciile. Comparația între acidul hialuronic și mucina cervixului arată similitudini interesante ceea ce înseamnă că acidul hialuronic mimează mucusul cervical. Această tehnică creează o interfață, constituind un gradient de densitate la suprafață, interfață ce poate fi traversată numai de spermatozoizii activi, mobili.

Sperma (1 – 2 ml) este acoperită cu 0,75 ml de soluție ce conține acid hialuronic – preparată proaspăt, sub forma unui lichid vâscos (Sperm Select, Pharmacia Uppsala, Sweden). Soluția de lucru este preparată dintr-o soluție de stoc (2 mg/ml acid hialuronic în PBS). Mediul de cultură este adăugat la soluția de stoc pentru a realiza o concentrație finală de 1 mg/ml acid hialuronic. În decurs de 12 ore se face echilibrarea soluției la 370C în mediu de 5% dioxid de carbon fapt ce încheie procesul de prelucrare al spermei. Aproximativ 0,5 ml din stratului selectat de spermă este utilizat pentru inseminare după alte 60 de minute petrecute într-un incubator. Această tehnică necesită spermatozoizi cu mobilitate extrem de bună.

IV.6.5 Centrifugarea cu gradient de densitate – are la bază separarea spermatozoizilor mobili de cei imobili sau neviabili și de detritusurile celulare. Spermatozoizii, elemente celulare, se mișca de-a lungul gradientului de sedimentare și ating stratul cu densitatea cea mai mare, mai exact parte inferioară a eprubetei de centrifugare mai devreme decât ceilalți compuși ai spermei.

Proba de spermă se lichefiază, apoi se pun în comun 1 – 2 ml soluții cu densități diferite (un strat profund cu 80% densitate și altul mai superficial deasupra acestuia de 40% densitate) peste care se depune sperma. Se centrifughează la 400 – 600 G, 15 – 20 minute. După centrifugare se aspiră 0,5 – 0,7 ml din așa numita „peleta moale” de la fundul eprubetei si se face o resuspensie în 1 – 2 ml de mediu de cultură; se centrifughează la 300 G, 5-10 minute. Se îndepărtează supernatantul, se face resuspensia spermatozoizilor rămași în 0,2 – 0,5 ml mediu de spălare și se utilizează pentru IUI.

La început, cele două gradiente se preparau dintr-un gel izo-tonic de silica numit Percoll. Din cauza nivelelor crescute de endo-toxicitate substanțele pe bază de silica au fost scoase din uz. Ele au fost înlocuite de medii de gradient preparate instant, bazate pe iodix-anol și o fracție moleculară specifică de polisucroză (IxaPrep, MediCult, Copenhagen, Denmark). Două soluții sterile de diferite densități trebuie combinate pentru a forma cele două gradiente.

IV.6.6 Filtrarea prin vată de sticlă- aceasta (vata de sticlă) împiedică toți spermatozoizii imobili, cu membrane distruse și cei chimic inactivi să o străbată, acționând ca o sită. Într-un dispozitiv de tip seringă de 1 ml se îndeasă vata de sticlă cu o înălțime de 3,5 mm în apropierea vârfului și apoi se clătește repetat cu mediu de cultură pentru îndepărtarea fibrelor. Este preferată vata de sticlă boro-silicată pentru că e mai rezistentă.

Ejaculatul lichefiat este spălat prin centrifugare și apoi se face resuspensia peletei de spermă în 0,5 ml mediu de cultură. Acest pas este necesar pentru a îndepărta spermatozoizii de lichidul seminal. Suspensia este așezată într-un strat deasupra coloanei de vată de sticlă umeda așezată în interiorul dispozitivului de tip seringă urmând ca spermatozoizii mobili să treacă prin acest filtru datorita forței de propulsie proprie și a celei de gravitație. Resturile celulare împreună cu spermatozoizii imobili rămân în fibrele vatei de sticlă. Această metodă este relativ rapidă durând de obicei 10 – 15 minute.

Tabel 8. Parametrii minimi spermatici necesari reușitei IUI înainte de prepararea spermei

Tabel 9. Parametrii minimi spermatici necesari reușitei IUI după prepararea spermei

IV.7 Crioconservarea spermei

Este un proces care intenționează să prezerve funcțiile spermatozoizilor prin înghețare și depozitare la temperaturi ultra-joase. După dezghețare sperma crio-conservată poate fi folosită în diferite tehnici de reproducere umană asistată incluzând în această categorie și inseminarea intra-cervicală ori intra-uterina, sau chiar inseminarea in vitro a ovocitelor pentru IVF. Tehnica aleasă va depinde de numărul de spermatozoizi viabili, mobili existenți după decongelare și de fertilitatea partenerei.

Prima observație făcută asupra efectelor temperaturilor scăzute și apoi a încălzirii spermei datează din 1776. În ciuda acestei descoperiri atât de timpurii, au trecut două secole până ce procedurile de crioconservare au fost puse la punct și această tehnică a fost acceptată de specialiști. Astăzi, crioconservarea cu spermă autologă oferă bărbaților posibilitatea autoconsrvării spermei când au de înfruntat următoarele situații:

tratamentul sau progresia unei boli care poate afecta fertilitatea, sau poate chiar induce sterilitatea;

anticiparea sterilității în urma toxicității din mediul de lucru;

înaintea unor terapii de reproducere umană asistată ce necesită colecții de spermă;

bărbații ce suferă de diferite forme de anxietate în urma unui ciclu de FIV ar putea să nu reușească să mai colecteze sperma ulterior;

poate fi o opțiune pentru bărbații ale căror locuri de muncă nu le permit colectarea de mostre de spermă la timpul oportun – ovulația femeii;

aspirarea chirurgicală a spermei din vasele deferente pentru viitoarele cicluri IUI sau IVF;

sperma colectată prin electro-ejaculare, la bărbați cu leziuni ale măduvei spinării.

IV.7.1 Tehnica crioconservării – odată ce specimenul (proba recoltată – sperma) ajunge la laborator, andrologul trebuie să-și pună mănuși și să așeze mostra în mediul standard pe care îl folosește pentru lichefierea spermei. Lichefierea ar trebui să fie completă în 60 de minute (la temperatura camerei) sau în 20 de minute (la 370C). Dacă sunt probleme în acest proces ar trebui notate în raportul de laborator.

Analiza spermei ar trebui efectuată într-un cabinet biologic sigur, folosind precauții măcar de ordin general. Se măsoară volumul și se observă vâscozitatea probei. După acesta se descarcă încet sperma în recipientul de probă. Pentru această operațiune se atinge vârful pipetei folosite cu putina hârtie ph-metrică. Se compara culoarea hârtiei de ph cu indicatorul. Se înregistrează volumul, vâscozitatea și ph-ul probei în raportul de laborator. Se mai notează alte anormalități de culoare (în afară de alb-cenușiu) sau de consistență. Se extrage o cantitate foarte mică de spermă din mostră pentru determinarea concentrației spermatozoizilor, tipul și durata mobilității, viabilitatea acestora, prepararea lamei de morfologie și alte analize.

Sperma proaspătă sau preparată (spălată) poate fi crio-conservată. Procesarea spermei și îndepărtarea lichidului seminal înainte de crioconservare oferă posibilitatea de selectare și concentrare a unei populații ridicate de spermatozoizi supuși acestui proces; prepararea spermei înainte de crioconservare are ca avantaj principal o IUI imediată, după decongelare. Mostrele preparate și cele procurate chirurgical direct din vasele deferente sau ejaculare retrogradă ar trebui suspendate într-un mediu de tampon, HEPES, înaintea glicerolizării.

Mediul de crioconservare ar trebui adăugat spermei imediat după lichefiere. Glicerolul sau un mediu de crioconservare care-l conține este adăugat mostrei de spermă cu o pipeta sterilă sau cu un dispozitiv de tip seringă; treptat, într-o perioadă de 5 minute – se amestecă sperma cu glicerolul prin rotirea ușoara a vasului după fiecare adăugare.

Crioconservarea spermei este îndeplinită cu vapori de azot lichid folosind o rată controlată sau necontrolată a răcirii. Comparații între aceste două rate au dezvăluit că nu există diferențe în supraviețuirea spermatozoizilor sau mobilitatea lor după decongelare. Rata necontrolată a răcirii în azot lichid este mai ieftină și mai simplă. Unele laboratoare care se ocupă și de IVF dispun de frigidere cu rată controlată a răcirii și le folosesc și pentru acest proces. Ultimul control de calitate se face prin testul decongelării.

Odată ce probele de spermă au atins temperaturi între 800C – 1200C, sunt afundate rapid în azot lichid. După aceasta, fiolele și flacoanele sunt transferate într-o cutie pentru depozitarea în fază lichidă, într-un rezervor de azot lichid.

Probele sunt transferate în cupe de plastic etichetate și sunt așezate într-un recipient de aluminiu. Ele ar trebui orientate în cupă așa încât etichetele să se poată citi ușor. Recipientele de aluminiu sau cutiile de crio-depozitare sunt așezate în locații bine știute, în interiorul vaselor de crio-conservare. Recipientul de aluminiu se acoperă cu plastic sau carton. Acesta este apoi așezat într-un tub care are fundul deschis, acoperit cu sita. Tubul este scufundat în azot lichid.

Este important să apreciem timpul de depozitare al spermei fără a afecta viabilitatea spermatozoizilor. Celulele depozitate la temperaturi sub 1300C nu prezintă activitate metabolică, activitate ce poate reduce viabilitatea lor. Depozitarea sub aceste temperaturi previne reacțiile dependente de căldură prin starea cristalină pe care o adoptă apa intracelulară. Cât timp celulele sunt menținute sub 1960C, singurul potențial pericol privind deteriorarea lor este degradarea ADN-ului cauzată de radiațiile de fond. În condiții normale de radiații de fond de 0,1 rads/an, s-a preconizat că ovocitul de șoarece, foarte sensibil de altfel, își menține integritatea genetică mai mult de 200 de ani. Datorită faptului că sperma crio-conservata poate rămâne viabilă timp de mai multe secole este obligatoriu ca laboratorul să stabilească termenii protocoalelor de crioconservare. Termenii protocoalelor de crioconservare trebuie să fie prezentați pacientului sub forma unui acord scris.

IV.7.2 Decongelarea si prepararea spermei – decongelarea spermei este realizată expunând recipientul cu mostre la temperatura camerei (220C) sau punându-l într-o baie de apă distilată la temperatura camerei sau la 370C. Odată ce mostra a fost dezghețată, se amestecă bine cu un vârf de pipetă înaintea testării; se determina procentul mobilității spermatozoizilor din probă. Se calculează numărul spermatozoizilor care ar fi trebuit sa supraviețuiască acestor procese înmulțind procentul de spermatozoizi mobili după decongelare cu numărul total de spermatozoizi care au fost crio-conservați. Se înregistrează acest număr în secțiunea de comentarii a raportului de laborator. Mostrele ar trebui preparate și folosite în tehnicile de reproducere umana asistata stabilite imediat după decongelare. Tehnicile de preparare sunt prezentate mai sus.

IV.7.3 Exemplu de protocol de crioconservare

Universitatea din Iowa Director: Profesor doctor Amy E.T. Sparks

Crioconservare a spermei pure cu rată controlată de congelare

Mediu crioprotector tamponat, bazat pe gălbenuș de ou cu glicerol

Adăugarea mediului crioprotector

După măsurarea volumului mostrei, se calculează numărul de spermatozoizi viabili care sunt necesari: sperma va fi diluată cu un volum egal de mediu și depozitată în flacoane de 1,25 ml;

Se inscripționează fiecare flacon cu numele pacientului, data, numărul de spermatozoizi viabili și numărul de înregistrare din fișă;

Se diluează sperma în proporție de 1:1 cu mediul de congelare Irvine. Se adaugă mediul, în 3 părți egale, pentru o perioada de peste 5 minute. Se amestecă sperma și mediul printr-o mișcare de rotație ușoară. Pentru o supraviețuire maximă mediul trebuie adăugat cât mai devreme și congelarea spermei trebuie făcută imediat după lichefiere;

Se așează fiecare volum de soluție de spermă cu mediu de congelare în câte un flacon etichetat. Se închid flacoanele cu capace cât mai strâns și se așează pe un stativ.

Congelarea

1. Se introduce stativul în instalația de congelare bazată pe azot lichid cu rată controlata;

2. Se stabilește următorul ciclu de congelare:

– se începe la temperatura camerei (200C)

– rata de – 0,8ºC/minut până se ajunge la 5ºC

– rata de – 10ºC/minut până se ajunge la 0ºC

– rata de – 99,9ºC/minut până se ajunge la – 45ºC

– rata de – 99,9ºC/minut până se ajunge la – 60ºC

– rata de –7ºC/minut până se ajunge la – 120ºC

– afundarea în azot lichid (– 196ºC)

3. Când alarma anunță scurgerea timpului setat inițial, se verifică dacă temperatura este sub – 100ºC la nivelul flacoanelor;

4. Se transferă repede stativul cu probe din camera de înghețare într-un recipient plin cu azot lichid. Trebuie avut grijă ca stativul să fie complet afundat în azot lichid.

5. Se așează flacoanele la locurile lor, desemnate, în cuva de depozitare.

IV.8 Inseminarea artificială în ciclu natural

Pentru a evita sindromul de hiperstimulare ovariană și sarcina multiplă, ciclurile naturale combinate cu TI (contact sexual programat in perioada ovulatiei) sau inseminare intrauterina pot fi o reala alternativa.

Ciclurile naturale ar trebui oferite ca soluție când pacientele întrunesc următoarele criterii:

– pacienta să nu aibă nici un fel de patologie endocrinologică ca hiperprolactinemia (chiar și una latenta), hiper- sau hipotiroidism, hiperandrogenism;

– o calitate a ciclului excelentă demonstrată prin diferite teste, cu temperatura bazală bifazica (BBT), o fază luteală normală și nivele de estradiol și progesteron bune;

– parametrii spermatici normali ar trebui să fie puțin modificați altfel rata previzibila a sarcinii este foarte joasă.

Monitorizarea ciclului natural este ieftină și foarte ușoară. Pacientele își măsoară zilnic temperatura bazală corporală (BBT). Această metodă simplă asigură medicului o privire de ansamblu a întregului ciclu, durata fazelor foliculare și luteale, cât și calitatea lor. După o creștere foliculară normală, mai târziu se începe cu o monitorizare intensă cu serii repetate de ecografii vaginale și determinări ale LH-ului în urină, pentru a detecta momentul de creștere al LH ce determină inducerea ovulației. Ecografia vaginală trebuie făcută începând cu ziua a 10-a pentru a măsura grosimea stratului endometrial și a estima creșterea foliculară. Dacă foliculul dominant atinge un diametru de 17 mm, trebuie începută măsurarea nivelului de LH în urină, de două ori pe zi pentru a detecta peak-ul acestuia. În timpul ovulației nivelurile serice ale estradiolului și LH-ului pot avea valori foarte mari. Se așteaptă ca în momentul în care putem detecta un folicul matur să existe și un nivel seric al estradiolului măcar în jurul valorii de 150 – 200 pg/ml. Dacă nivelul de LH crește peste 10 UI/l, se produce „valul” (peak-ul) inductor al ovulației.

Din momentul în care este detectat peak-ul de LH, contactele sexuale programate sau inseminarea intrauterină trebuie să aibă loc în următoarele 24 de ore. Producerea ovulației trebuie confirmata prin dispariția ecografica a foliculului dominant și creșterea bruscă a nivelului seric de progesteron.

Toată această procedură necesită un anumit interval de timp, iar monitorizarea trebuie făcută în fiecare zi, șapte zile din șapte. În cazurile în care se practică inseminarea, laboratorul trebuie ținut în lucru și în weekend pentru prepararea spermei în caz de nevoie.

IV.8.1 Beneficiile ciclului natural față de stimularea ovariană – dacă ne uitam la ratele de sarcină, ciclurile naturale sunt net inferioare stimulării ovariene. Dar pentru a oferi un tratament de fertilitate responsabil, trebuie avute în vedere și câteva aspecte adiționale ale terapiei de stimulare.

În primul rând, în stimularea creșterii foliculului apare riscul sindromului de hiperstimulare ovariană, sindrom ce poate reprezenta o adevărată amenințare a vieții.

Cu toate că rata de sarcină reprezintă un parametru serios pentru a estima succesul și calitatea unui program de fertilitate, cuplurile sunt de obicei interesate de nașterea de nou-născuți vii. În zilele noastre, rata nou-născuților luați acasă este mult mai de interes decât rata sarcinii. În acest caz s-a observat că rata avorturilor spontane este mult mai mică în ciclurile naturale față de protocoalele de stimulare ovariană. În plus, experiența traumatică a unei sarcini pierdute, toate manevrele intrauterine necesare pentru îndepărtarea resturilor de placentă, efectuate într-un chiuretaj; indezirabil vor afecta fecunditatea femeii într-un mod negativ, într-o măsură demnă de luat în seamă.

IV.9 Inseminarea artificială asociată cu stimularea ovariană

Inducția ovulației este cea mai folosită modalitate terapeutică pentru tratamentul cuplurilor infertile. Diferiți agenți hormonali și chimici au fost concepuți în ultimul timp cu scopul de a permite și chiar stimula dezvoltarea foliculară, cât și de a induce ovulația; altfel spus, stimularea ovariană a devenit unul dintre domeniile cu cel mai mare succes în endocrinologia reproducerii. Preparatele medicamentoase care induc ovulația sunt de asemeni administrate pentru tratamentul empiric, cu sau fără inseminare intrauterină – pentru a spori la maximum șansa concepției – în infertilitatea masculină, endometrioză și infertilitate idiopatică; fiind utilizate chiar și pentru femeile care au ovulație normală în protocoale de hiperstimulare ovariană pentru reproducerea asistată.

IV.9.1 Inducerea ovulației determinată de Clomifen citrat – Clomifen-ul citrat este cel mai folosit preparat farmaceutic uzat pentru tratamentul infertilității, devenind cel mai popular produs pentru inducerea ovulației și datorită faptului este ușor de administrat și are cele mai puține reacții adverse; fiind sintetizat ca un estrogen sintetic, inițial folosit ca și contraceptiv; acesta este un derivat de trifeniletilen. Mecanismul său de acțiune se bazează pe capacitatea de a ocupa receptorii nucleari pentru estrogeni de la nivelul regiunii hipotalamo – hipofizare; împiedicând astfel realizarea feedback-ului negativ al estrogenilor asupra secreției de gonadotropi; producându-se, în consecință, o creștere a concentrației de gonadotropi care au drept efect stimularea ovariană.

Clomifen-ul poate fi folosit în cazuri de cicluri anovulatorii sau oligomenoree datorate unui sindrom de ovare polichistice sau unor disfuncții hormonale (hiperprolactinemie sau hiperandrogenism ușor) pentru a induce o creștere foliculară normală. Și în alte indicații, cum ar fi infertilitatea idiopatică, infertilitatea masculină, anticorpii antispermatici sau endometrioza ușoara – stimularea cu clomifen va fi foarte mult utilizată. La pacientele cu anovulație, dar cu estrogeni normali, administrarea clomifen citrat-ului conduce la creșterea nivelurilor LH și FSH, cât și la creșterea recrutării foliculare; recrutarea multi-foliculară fiind frecventă, îndeosebi în cazul pacientelor cu sindromul ovarelor polichistice. Multe paciente dezvoltă un vârf mediociclic al gonadotropilor, secreție de progesteron și o funcție normală a corpului luteal. Unele paciente necesita administrarea hCG mediociclic cu scopul de a iniția ovulația.

La pacientele cu amenoree clomifenul trebuie introdus numai după inducerea sângerării cu gestagen (10 mg Medoxi progesteron-acetat pentru 10 zile) pentru a demonstra o activitate ovariană bazală. Dacă testul cu gestagen eșuează și sângerarea nu se produce din cauza secreției inadecvate de estradiol a ovarelor, o administrare cu clomifen nu are nici un rost.

Clomifen-ul citrat poate fi utilizat maxim 12 luni în viața unei femei și maxim 6 luni consecutiv. Tratamentul începe cu 50 mg/zi din ziua a 2-a, a 3-a sau a 5-a a ciclului menstrual, administrarea făcându-se zilnic, timp de 5 zile. Doza poate crește cu 50 mg în fiecare lună, până la maxim 250 mg/zi. În practică nu se folosesc doze mai mari de 150 mg/zi datorită efectului antiestrogenic. La femeile cu răspuns excesiv la clomifen citrat se poate încerca o doza de 25 mg/zi.

Ciclurile stimulate cu clomifen citrat pot fi monitorizate prin ecografie transvaginală, nivelurile serice ale estradiolului, temperatura bazală corporală și nivelul seric de LH în ziua a 8-a / a 9-a a ciclului menstrual; dacă este ridicat (>10 UI/l) șansa de succes este redusă și rata avortului – ridicată.

IV.9.2 Inducerea ovulației cu gonadotropi – Gonadotrophinele sunt folosite pentru tratamentul femeilor care au o ovulație normală în cadrul tehnicilor de reproducere asistată dar și pentru pacientele infertile cu ovulație absentă sau inadecvată.

Un număr de produse de FSH urinar (uFSH) au fost dezvoltate în ultimele patru decenii. Menotropina (HMGs), obținută din urina femeilor în postmenopauză este disponibilă de la începutul anilor ’60 și conține cantități însemnate de FSH și LH urinar uman și proteine potențial alergenice urinare. Urofolitropina (pFSH), disponibilă de la mijlocul anilor ’80, conține mai puțin de 1 UI de LH / 75 UI FSH, dar este încă un produs cu un conținut de proteine urinare umane. Urofolitropina înalt purificată (FSH-HP), disponibilă pe piața de la mijlocul anilor ’90, conține cantități foarte mici de proteine urinare. Imuno-extracția FSH-ului urinar folosind anticorpi monoclonali a dat naștere FSH-HP-ului conținând mai puțin de 0,1 UI de LH / 75 UI FSH și mai puțin de 5 procente de proteine urinare neidentificate. Poate fi administrat subcutan. Lipsa proteinelor urinare diminuează reacțiile adverse precum: alergia locală sau hipersensibilitatea. Recent, companiile producătoare de FSH, folosind tehnologia recombinării ADN-ului, au reușit producția independentă a acestuia. FSH-ul recombinat uman (rFSH) a fost sintetizat prin inocularea, în liniile celulare ale ovarului de hamster chinezesc, de ADN conținător a ambelor subunități genice de FSH; ori acest proces garantează o bio-disponibilitate înaltă a preparării unui FSH pur biochimic, necontaminat cu proteine urinare. Riscul transmiterii diferitelor boli poate fi evitat de asemenea, folosind rFSH. Acest produs este complet lipsit de LH și are o bio-activitate specifică, înaltă.

Folitropina alfa și beta sunt două produse de FSH recombinat derivate din aceleași linii celulare CHO (Chinese hamster ovary) inoculate cu gene producătoare de subunități de FSH alfa și beta. Amândouă preparatele sunt asemănătoare cu FSH-ul hipofizar și uFSH, cu toate că prezintă diferențe minore în structura lanțurilor de carbohidrați și conțin mai mulți izo-hormoni bazici și mai puțini din cei acizi decât hormonii naturali. Folitropina alfa se găsește în farmacii cu denumirea comerciala Gonal-F iar cea beta o găsim ca Puregon sau Follistim sau Recagon. Diferențele dintre cele două produse constau în procedura folosită pentru purificarea lor. Studiile demonstrează că micile diferențe din structura lor față de hormonii naturali nu influențează în absolut nici un fel eficacitatea clinică.

Human chorionic gonadotrophin (hCG) – este un hormon peptidic produs în sarcină, secretat de către embrion imediat după concepere iar mai târziu secretat de către sincițio-trofoblast (parte a viitoarei placente). Rolul lui este de a preveni dezintegrarea Corpus Luteum a ovarului, si prin aceasta rolul său este de a menține secreția de progesteron, imperios necesară pentru dezvoltarea sarcinii. hCG poate avea și alte funcții, de exemplu, se crede că acest hormon afectează toleranța imuna în sarcină, alături de progesteron, fapt justificat de nevoia unei toleranțe din moment ce produsul de concepție deține și jumătate din informația genetică a partenerului, deci, în mod cert celulele sale exprimă și factori de identificare pe care organismul matern nu îi poate recunoaște ca self. Testele de detecție a sarcinii timpurii se bazează în general pe detecția și măsurarea hCG; care din punct de vedere biochimic se descrie ca o glico-proteină oligozaharidă în compoziția căreia intra 244 de aminoacizi; ea având o masa moleculara de 36,7 kDaltoni. Dimensiunile totale sunt de 75 x 35 x 30 angstroms (7,5 x 3,5 x 3 nanometri). Acest compus este heterodimeric (hCG) cu o subunitatea alfa identică cu cea a hormonului luteinizant (LH), a hormonului foliculo-stimulant (FSH), și a hormonului tireo-stimulator (TSH) și de asemenea o subunitate beta care este unică pentru hCG. Subunitatea alfa este formată din 92 de aminoacizi și are dimensiunile de 60 x 25 x 15 angstroms (6 x 2,5 x 1,5 nm). βhCG este codată de 6 gene înalt omoloage care sunt aranjate în tandem și perechi inversate pe cromozomul 19q 13.3 – CGB (1,2,3,5,7,8). Cele două subunități creează un mic miez hidrofobic înconjurat de o zonă mare formată în cea mai mare parte din aminoacizi hidrofili.

IV.9.3 Protocoale de inducere a ovulației

Există un număr de regimuri diferite folosite în protocoalele de stimulare ovariană cu gonadotrophine.

Protocolul step-up – tratamentul convențional cu gonadotrophine la femei cu sindrom de ovare polichistice rezistente la clomifen citrat produce o rată cumulativă acceptabilă a sarcinii. Oricum din cauza înaltei senzitivități a ovarelor polichistice la stimularea cu gonadotrophine, administrarea dozelor crescute la fiecare a 5-a zi până la a 7-a zi, în funcție și de răspunsul obținut, induc dezvoltarea foliculară multiplă, care ar putea duce la un risc mare de sarcini multiple și a sindromului de hiperstimulare ovariană.

Se începe cu o doză de 75 – 100 UI care se administrează din primele zile ale ciclului, când pacienta este la menstruație. După 7 zile se crește doza cu 100% (150 – 200 UI) dacă nici un folicul nu depășește 10 mm. Se induce ovulația când foliculul dominant depășește 17 mm.

Dozele de FSH, ce depășesc valorile considerate fiziologice, folosite ca în protocolul convențional produc o dezvoltare inițiala a unei întregi cohorte de foliculi stimulați adițional, fapt ce definește dezvoltare multifoliculară. Cu toate acestea scopul pentru IUI este să ajungem la o dezvoltare de cat mai puțini foliculi. Acest lucru este foarte dificil la pacientele cu sindrom de ovare polichistice deoarece acestea dețin un număr dublu de foliculi antrali sensibili la FSH, în comparație cu ovarul normal.

Pentru inducerea dezvoltării monofoliculare a fost conceput regimul cronic step-up cu doze mici de FSH. Acesta implică administrarea unei doze mici de FSH, între 5 – 75 UI în primele zile ale ciclului până când este atins pragul de FSH și apoi continuarea tratamentului cu aceeași doză până când apare un răspuns adecvat. Dacă răspunsul la doza inițială este neadecvat (nici un folicul nu depășește 10 mm), atunci această doză se mărește cu 50% la fiecare 7 – 9 zile până apare creșterea foliculară. Ciclul de inducție este destul de lung, cu implicații în practica clinică. Când foliculul dominant depășește 17 mm inducem ovulația. Pentru femeile care au sindrom de ovar polichistic acest tratament reduce foarte mult riscurile sarcinii multiple și a sindromului de hiperstimulare ovariană menținând o rată a sarcinii acceptabilă; dar nu este superior protocolului step-down în ceea ce privește rata sarcinii.

Regimul cronic step-up cu doze mici prezintă creșteri crescute de niveluri ale FSH-ului în timpul fazei foliculare târzii, contrar ciclurilor naturale, acest lucru putând duce la ovulații multifoliculare, respectiv sarcini multiple. Pentru a imita mult mai apropiat ciclul ovulator normal, au fost inventate regimurile step-down.

Protocolul step-down –se începe cu o doză de 150 UI zilnică care este administrată până când un folicul atinge 10 mm și apoi doza este scăzută cu 25 – 50% la fiecare 3 zile dacă creșterea foliculară continuă. Inducerea ovulației o facem când foliculul depășește 17 mm. Avantajul acestui protocol față de step-up este că, scăzând progresiv doza de gonadotrophină, scade și riscul sindromului de hiperstimulare.

Protocolul secvențial step-up, step-down – doza de FSH inițial crescută progresiv, se reduce la jumătate în momentul în care foliculul dominant are 14 mm. Acesta prezintă o incidență mai mică de sindrom de hiperstimulare și de sarcină multiplă față de cazul folosirii protocolului step-up.

Funcția hCG- interacționează cu receptorii LHCG și sunt responsabili de menținerea corpus luteum în fazele de început ale sarcinii și prin aceasta, de menținere a secreției de progesteron. Progesteronul reprezintă o componentă importantă a sarcinii, a obținerii și a dezvoltării sarcinii. Datorita încărcării înalt electronegative a hCG, acesta ar putea să respingă moleculele cu rol în imunitate, provenite de la mamă. Un alt rol îl putem identifica în faptul că celulele endometriale hCG – tratate au indus o creștere în apoptoza limfocitelor T(inducând practic distrugerea acestora). Acest fapt sugerează că hCG ar putea fi o verigă din lanțul care duce la dezvoltarea toleranței imune peri-trofoblastice și ca hCG ar putea facilita invazia trofoblastică. S-a sugerat de asemenea că nivelurile hCG sunt legate de severitatea disgravidiei de prim trimestru. Datorită asemănării lui cu hormonul luteinizant, hCG poate fi folosit în clinică pentru a induce ovulația și pentru a induce secreția de testosteron la nivelul testiculului. Din moment ce o sursă majoră de hCG o reprezintă femeile gravide, unele organizații colectează urina femeilor gravide pentru a izola hCG și pentru a o utiliza în tratamentele infertilității. hCG poate fi folosit ca medicație parenterală în aceste tratamente, în locul hormonului luteinizant. În prezența a unuia sau a mai multor foliculi ovarieni maturi, ovulația poate fi declanșată de administrarea a 5.000 – 10.000 UI hCG. Ovulația se va produce după aproximativ 40 – 45 de ore de la injectarea hCG. Acest hCG exogen produce o creștere non-fiziologica, intensă și cu durata lungă a stimulării ovarelor. În cazuri de răspuns ovarian intens, din cauza terapiei de stimulare, administrarea de hCG este răspunzătoare pentru declanșarea timpurie a sindromului de hiperstimulare ovariana.

Rata sarcinilor multiple poate fi redusă printr-o respectare strictă a criteriului de inducere a ovulației cu hCG. Dacă hCG-ul nu este injectat în prezența a mai mulți de 3 foliculi mai mari de 15 mm, rata sarcinii multiple este redusă la minimum. De obicei ciclul trebuie abandonat dacă apar mai mult de 4 foliculi mai mari de 15 mm sau dacă nu apare nici un răspuns folicular după 35 de zile de tratament.

IV.9.4 Rolul agoniștilor și antagoniștilor GnRH în inducerea ovulației

GnRH-ul este un decapeptid eliberat la nivel hipotalamic. Eliberarea pulsatilă de GnRH stimulează secreția hipofizară a hormonului luteinizant (LH) și a hormonului foliculo-stimulant (FSH) și amândouă controlează funcțiile hormonale și reproductive gonadale. Secreția acestuia este controlată de efectele de feedback a steroizilor gonadali sau a peptidelor, printr-o varietate de căi neurale de origine intra- și extra-hipotalamică. Blocarea efectelor GnRH poate fi întrebuințată pentru a preveni peak-ul prematur al LH-ului în timpul stimulării ovariene pentru IUI.

De rutina, folosiți în IUI există 4 analogi agoniști de GnRH: buserelin, leuprorelin, nafarelin și triptorelin. Aceștia pot fi administrați intranazal, subcutan sau prin implanturi. Spray-urile nazale necesită între două și patru administrări zilnic pentru a menține o concentrație eficace, iar administrările subcutane pot fi făcute o dată pe zi. Absorbția intranazală poate fi destul de imprevizibilă, de aceea este preferată administrarea subcutană, din cauza efectului mai stabil. Din cauza duratei lungi de acțiune, implanturile nu sunt folosite ca primă opțiune în IUI. După doar un singur implant de triptorelin o femeie cu ciclu normal poate avea o stare hipogonadotropică și hipogonadală timp de 8 săptămâni. Supresia durează mai mult decât este nevoie iar efectul poate surprinde și primele săptămâni de graviditate; concluziile studiilor în această problemă fiind împărțite.

Agoniștii GnRH nu sunt de obicei folosiți în stimularea ovariana pentru IUI. Studiile au arătat că nu exista beneficii semnificative în ratele sarcinilor și a născuților vii între pacientele tratate cu hMG, singur, și cele cu protocol scurt de GnRH agonist/hMG. Pe de altă parte, s-a observat că folosirea agoniștilor în protocol ultra-lung la paciente in stadiile III și IV de endometrioză determină o rată de sarcină semnificativ mai bună. În concluzie, administrarea agoniștilor de GnRH are efecte benefice în cadrul rezultatelor inseminării intrauterine la paciente cu endometrioză avansată și nu are absolut nici un avantaj major la celelalte grupuri.

Aceste produse pot fi folosite, cu rezultate bune, în inducerea ovulației prin declanșarea peak-ului de LH, evitând administrarea unei doze foarte mari de hCG care poate declanșa un sindrom de hiper-stimulare ovariană. Așa numitul fenomen „flare”, o descărcare masivă de LH după prima administrare de GnRH, poate fi folosit ca trigger al ovulației. După stimularea cu clomifen sau gonadotrophine ori chiar a amândoura, agonistul de GnRH se administrează în locul celor 5.000 UI hCG. Administrarea induce o eliberare imensa de LH și una mai puțin intensă de FSH. Eliberarea LH-ului durează până la 34 de ore după injectare și e capabilă să inducă ovulația. După aceasta, gonadotrophinele scad brusc pentru mai multe zile (down-regulation). Durata down-regulation-ului depinde de agonistul folosit cât și doza administrată: de ex. 5 mg Triptorelin produc o perioadă de down-regulation de 8 zile.

Această perioadă lungă duce la o lipsa endogenă a secreției de LH și la o scădere a funcției corpului luteal, cu nivele extrem de mici de progesteron ce indică faptul că este nevoie de suport luteal exogen; acesta se face administrând progesteron sau doze scăzute de hCG.

Substituțiile multiple ale aminoacizilor în cadrul structurii GnRH-ului a dat naștere antagonistilor. Aceștia se leagă de receptorul acestuia și oferă o inhibiție competitivă GnRH-ului natural.

Primii antagoniști apăruți pe piață ori nu erau suficient de puternici ori aveau efecte adverse bazate pe eliberarea de histamina. Antagoniștii de ultimă generație nu prezintă până în prezent nici un fel de reacții adverse locale sau sistemice. Reprezentanții acestora sunt: cetrorelix, iturelix, azalina B, ganirelix, abarelix, și antarelix. Antagoniștii pot fi folosiți concomitent cu gonodotropii inductori ai ovulației pentru a preveni peak-urile premature de LH. Aceștia inhibă imediat secreția de gonadotropi ai glandei hipofize anterioare. Discontinuitatea acestui tratament duce la o revenire previzibilă și rapidă a axului hipofizo-gonadal.

În prezent exista doua protocoale de tratament ale antagoniștilor GnRH folosite în practica medicală: protocolul cu doză multiplă și cel cu doză unică. Amândouă protocoalele sunt eficiente și bine tolerate. Antagonistul se administrează în protocolul cu doză unică în cantitate de 3 mg o dată când foliculul dominant atinge 14 mm. Dacă ovulația nu este indusă prin administrarea HCG-ului în următoarele 96 de ore, trebuie administrat zilnic 0,25 mg de antagonist până în ziua declanșării. Protocolul cu doza multipla este inceput cu doza de 0.25 mg/zi incepand din ziua cand un folicul a atins un diametru de 14 mm ecografic si continuat pina in ziua administrarii hCG-ului.

Principalele beneficii ale antagonistilor GnRH sunt:

pot fi folosiți în scăderea ratelor de anulare a ciclurilor din cauza peak-ului de LH survenit prematur. În ciclurile IUI agoniștii GnRH nu sunt folosiți frecvent din cauza selecției foliculare excesive pe care o favorizează și a perioadei lungi pe care o necesita pre-tratamentul. Agoniștii mai au ca dezavantaj principal inducerea unui efect „flare” pe secreția de gonadotrophine, necesitând 2 – 3 săptămâni până se produce desensibilizarea hipofizei. Contrar, antagoniștii produc o inhibiție imediată a secreției de gonadotrophine prin blocarea competitivă a receptorilor hipofizari așa făcând posibilă o reducere a timpului de tratament dar și a numărului de fiole de gonadotrophine administrate;

antagoniștii par să asocieze un risc mai scăzut de sindrom de hiperstimulare ovariană decât agoniștii;

s-a sugerat că agoniștii de GnRH au un efect direct asupra steroido-genezei, dependent de acțiunea acestora pe hipofiză. Acest efect nedorit și alte neajunsuri posibile a agoniștilor sunt pe cale de a fi eliminate prin folosirea antagoniștilor;

de asemenea administrarea lor prezintă siguranță pentru cursul sarcinilor și sănătatea copiilor concepuți.

Principalul scop al antagoniștilor în reproducerea umană asistată este folosirea lor ca alternativă la agoniștii de GnRH pentru stimularea ovariană. Decizia de a utiliza antagoniști de GnRH va fi luată pe baza analizei raportului cost/beneficiu a fiecărui centru. În prezent ar fi prudent să folosim antagoniștii în protocoalele de inducere ovulatorie, cel puțin pentru pacientele care frecvent manifestă descărcări premature de LH și în consecință le eșuează tratamentul.

IV.10 Monitorizarea ovulației și momentul inseminării

Monitorizarea ovulației se face începând din prima zi a ciclului menstrual, pacienta măsurându-și zilnic, dimineața, temperatura bazală corporala (BBT) – testul Palmer. Teoretic temperatura bazală este aceeași în fiecare dimineață, exceptând zilele ovulatorii, când temperatura crește de obicei cu jumătate până la un grad celsius. Acest lucru se explică prin faptul că progesteronul produs de corpul galben după ovulație determină creșterea temperaturii bazale. Aceasta ajută medicul să-și dea seama de durată și calitatea fazelor ciclului menstrual. În ziua a 3-a pacientei trebuie să i se facă o primă ecografie cu vezica plină și să înceapă administrarea preparatelor ce au fost recomandate în scopul stimulării ovariene, indiferent de protocolul ales. Ecografiile se fac din când în când în cadrul ciclului după cum consideră ginecologul, pentru a confirma maturarea foliculilor din ovar. Foliculii maturi care ajung la maturitate prin stimulare „naturala” (fără inducere a ovulației) nu sunt chiar la fel cu cei care ajung la maturitate artificial. Diferitele protocoale de stimulare ovariană produc un ovocit matur după diferite perioade, unele mai lungi, altele mai scurte (de exemplu recentul FSH recombinat necesită o perioadă mai scurtă de inducere a ovulației decât regimul mai vechi cu hMG-ul).

Peak-ul de LH se produce (se necesită administrarea hCG în acest scop) la următoarele diametre ale foliculului măsurat ecografic: pentru ciclu natural 18 – 19 mm, ciclu HMG 15 – 16 mm, ciclu FSH pur 18 mm, ciclu clomifen citrat 22 – 24 mm. Se măsoară nivelele estradiolului și a hormonului luteinizant în sânge, parametri de la care se dorește o creștere a valorilor circulante (au peak-uri) în apropierea ovulației.

Când ecografia și testele hormonale serologice confirmă faptul că pacienta e gata să ovuleze, se necesită o singură administrare de hCG (5000 – 10.000UI), intramuscular, pentru a declanșa ovulația. În general, la 36 de ore de la administrarea hCG se face o altă ecografie transvaginală, iar dacă pacienta a ovulat, se efectuează o singură inseminare intrauterină; dacă ecografia arată ca nu a existat ovulație, se efectuează doua inseminări: una în aceeași zi, și cea de-a doua după 24 de ore. În privința eficacității, cele mai multe studii arată că rata sarcinii este aceeași în cazul inseminării duble față de cea simpla.

IV.11 Rezultatele inseminării intrauterine în infertilitatea cuplului

Succesul inseminării artificiale este condiționat de vârsta femeii, etiologia infertilității, durata infertilității, numărul de foliculi la momentul inseminării, parametrii spermatici (numărul și calitatea spermatozoizilor din sperma spălată) și numărul de cicluri de tratament.

Pentru început, dacă nu exista motive să presupunem ca ar exista probleme majore de infertilitate din partea femeii sau a bărbatului, majoritatea specialiștilor și centrelor propun încercarea a câteva cicluri de IUI inițial. După 3 – 6 cicluri nereușite se fac investigații mai amănunțite și se trece la IUI combinată cu stimularea foliculară sau la treapta următoare în reproducerea umana asistata (FIV sau ICSI).

Într-un ciclu natural de obicei este produs un singur ovocit; stimularea foliculară crește numărul de ovocite mature. În plus, într-un ciclu stimulat, este mult mai ușoară reglarea și planificarea tratamentului. Rata succesului la toate inseminările artificiale poate fi îmbunătățită prin recurgerea la stimularea ovariană. Monitorizarea atentă, cu ecografii seriate și dozările hormonale sunt necesare pentru protecția împotriva riscului de sarcini multiple. Cu toate acestea 6 – 25% din nașterile după COH – IUI sunt multiple. Sarcina multiplă reprezintă o complicație serioasa a tratamentului pentru infertilitate: riscul de paralizie cerebrală fetală e de 7 ori mai mare la tripleți și de 5 ori mai mare la gemeni iar mortalitatea perinatală e de 4 – 7 de ori mai mare la tripleți și de 8 ori mai mare la gemeni.

Numărul optim de foliculi în momentul administrării hCG-ului, pentru a evita o sarcină multiplă, variază în literatura de specialitate:

»2-3 foliculi:Martikainen (1999) Hum Reprod:14:698- 2/72 tripleti;

»3-4 foliculi:Westergaad (2001) Acta Obstet Gynecol Scand:80:74-9/294 tripleți;

»2 foliculi:Marrs (1999) AJOG:180:1522-2/232 tripleti;

»2-3 foliculi:Healy (2003) Fertil Steril:79:1449- 1/36 tripleți;

»2-4 foliculi:Dickey (2001) Fertil Steril:75:69-6/238 tripleți.

Concluziile unui alt studiu prospectiv de 3.608 cicluri IUI combinate cu hiperstimulare ovariană controlată, efectuat de-a lungul a 15 ani de Dickey RP și colaboratorii săi au arîtat că:

– femeile sub 35 de ani au risc de sarcină multiplă dacă prezintă 6 foliculi mai mari sau egali cu 12 mm (sau 4 foliculi mai mari sau egali cu 15 mm) și o valoare a estradiolului în sânge mai mare de 1.000 pg/ml;

– femeile peste 35 de ani nu prezintă acest risc suplimentar.

Soluția acestui neajuns ar fi o stimulare ovariană minimă.

Primul pas trebuie făcut întotdeauna în direcția determinării etiologiei infertilității. La paciente selectate cu grijă trebuie pentru început încercată inducerea ovulației cu clomifen citrat pentru 3 – 4 cicluri. Rezistența la clomifen citrat (anovulația) se definește ca absența ovulației după 3 luni de tratament cu 150 mg/zi, timp de 5 zile. Cea mai frecventă cauză este boala ovarelor micropolichistice. Ciclurile de gonadotropine au în general o rată a sarcinii de 15 – 18% per ciclu iar rata cumulativa a celor 3 – 4 cicluri este de 30-35% fiind superioare clomifenului citrat. Restul pacientelor au nevoie de o altă metodă de reproducere umană asistată superioară, gen FIV sau ICSI. Pacientele peste 35 de ani ar trebui de la început stimulate cu gonadotropine deoarece ratele sarcinii în stimularea cu CC sunt foarte joase la acest grup.

PARTEA SPECIALĂ

V. Introducere. Obiective

Infertilitatea este definită ca incapacitatea unui cuplu de a concepe după 12 luni de raporturi sexuale regulate si neprotejate. Conform acestei definiții aproximativ 15% dintre cuplurile de vârstă reproductivă se confruntă cu întârzierea involuntară a procreerii.

Un alt concept, fecunditatea, exprimă șansa de a obține o sarcină întru-un ciclu menstrual dat. Fecunditatea este la specia umană una dintre cele mai scăzute, situîndu-se la 25 – 30 % per ciclu. Rata cumulativă a sarcinii este de aproximativ 75 % după 6 luni, 90 % după un an și 95 % la 2 ani. Din această perspectivă, unul din șase cupluri se confruntă cu întârzierea involuntară a procreării. Dintre acestea aproximativ jumătate vor concepe fie spontan, fie după consiliere și tratamente minime. Cealaltă jumătate o constituie cuplurile care rămân subfertile / infertile și la care sunt necesare investigații și proceduri complexe cum sunt tehnicile de reproducere umană asistată.2

Apariția vieții rămâne un miracol, în timp ce neapariția unui urmaș pentru un cuplu constituie o problemă. Eșecul concepției generează o serie de probleme socio-emoționale, sentimente de vinovăție, inutilitate, izolare sociala, având ca rezultat scăderea randamentului socio-profesional și apariția de tensiuni în cuplu. Statistica arată că 35% dintre cuplurile infertile prezintă factor etiologic feminin, pentru 30% etiologia este masculină și pentru 20% o combinație a factorului feminin și masculin. În cele 15% de cazuri rămase, cauza nu se poate decela nici după investigații complete.

Tratamentul infertilității cuplului cu ajutorul tehnicilor de reproducere umană asistată capătă o amploare din ce în ce mai mare, rata de succes a acestora crescând pe zi ce trece. Pentru multe cupluri, alternativa optimă de ales este inseminarea artificială, fiind o metoda mai puțin invazivă și mai confortabilă decât fertilizarea in vitro.

În ultimii 20 ani s-a înregistrat o tendință crescută în utilizarea stimulării ovariene controlate (COH) fie izolată, fie în asociere cu inseminarea artificială, în tratamentul disfuncțiilor ovulatorii și al infertilității de cauză neexplicată. Aceeași tendință se înregistrează și în cadrul Departamentului de Reproducere Umană Asistată al Spitalului “Prof. Dr. Panait Sârbu”, raționamentul nostru fiind acela că la femeile cu ovulație dovedită și infertilitate neexplicată pot fi depășite defecte ovulatorii subtile rămase nedepistate cu ajutorul investigațiilor standard. În plus, un număr mai mare de ovocite per ciclu ar crește probabilitatea concepției.

Stimularea ovariană cu clomifen citrat în asociere cu contactul sexual dirijat a dat rezultate slabe în infertilitatea neexplicată. Analiza datelor din literatură arată ca e nevoie de 40 de cicluri de stimulare ovariană pentru a se obține o sarcină în plus în aceste cazuri. Principala cauză o constituie proprietățile antiestrogenice ale clomifenului la nivel endometrial – clomifen citratul oferă foliculi cu sacrificiul dezvoltării endometrului. Gonadotropinele sunt superioare terapeutic comparativ cu clomifen citratul, dar ambele sunt cel mai eficiente atunci când sunt folosite în asociere cu inseminarea intrauterină. Inseminarea artificială în ciclu natural aduce puține beneficii comparativ cu contactul sexual dirijat, fiind estimat că sunt necesare 37 de inseminări artificiale în ciclu natural pentru o sarcină adițională.63

Considerând că introducerea spermei preparate în cavitatea uterină asigură o concetrație crescută de spermatozoizi mobili în trompele uterine la momentul ovulației recomandăm inseminarea artificială ca metodă ieftină, eficientă și puțin invazivă în toate cazurile de infertilitate de cuplu prin factor masculin, disfuncții ovulatorii, factor cervical, endometrioză ușoară și infertilitate neexplicată. În ce privește ultima categorie de cupluri o metaanaliză recentă a confirmat că inseminarea artificială în ciclu stimulat a dus la o rată mai mare a nașterii unor feți vii comparativ cu inseminarea artificială în ciclu natural. Din aceste considerente, în cadrul Departamentului de Reproducere Umană Asistată al Spitalului “Prof. Dr. Panait Sârbu” la cuplurile cu infertilitate neexplicată s-a apelat în general la inseminarea articicială în ciclu stimulat.

În literatura de specialitate ratele de sarcină per ciclu de inseminare artificială cu sperma partenerului variază între 5% și 13% în funcție de indicație (tabel 1). În infertilitatea neexplicată inseminarea artificială în ciclu natural este mai eficientă decât contactul sexual dirijat iar inseminarea artificială în ciclu stimulat este mai eficientă decât cea în ciclu natural.,,, În infertilitatea prin factor cervical rata de sarcină după inseminare în ciclu natural este de 2,7 ori mai mare decât cea obținută cu contact sexual dirijat., Stimularea ovariană crește eficiența inseminării artificiale doar într-o mică măsură la cuplurile cu infertilitate prin factor cervical. În subfertilitatea masculină inseminarea artificială este de asemenea mai eficientă comparativ cu contactul dirijat iar adăugarea stimulării ovariene aduce puține beneficii (tabel 1).71

Tabel V – 1.

Dezavantajul stimulării ovariene derivă din creșterea riscului de sarcină multiplă. Numărul sarcinilor gemelare a crescut în ultimii 20 de ani în Europa cu 75%. În inseminarea artificiala sunt raportate rate variabile de sarcină multiplă mergând până la 30%.,,

Deși inseminarea artificială se practică pe scară largă în România înregistrarea pacienților ce apelează la această procedură nu este obligatorie asfel încât la ora actuală nu se cunosc numărul de proceduri efectuate anual sau ratele de sarcină. Cu atât mai puțin se cunosc factorii prognostici implicați în succesul procedurii și ratele de sarcină comparativ cu contactul sexual dirijat sau fertilizarea in vitro. Aceste date sunt importante dacă luăm în considerație faptul că fertilizarea in vitro cu transferul de embrion unic este tot mai accesibilă. Există autori care recomandă chiar renunțarea totală la stimularea ovariană în ciclurile de inseminare pentru prevenirea sarcinii multiple. Totuși analiza factorilor prognostici asupra succesului inseminării artificiale ar putea permite o mai judicioasă selecție a cuplurilor care să beneficieze cel mai mult de pe urma asocierii inseminare – stimulare ovariană fără creșterea ratei de sarcini multiple.

Stimularea ovariană cu clomifen citrat reprezintă reprezintă prima linie de tratament în infertilitatea prin disfuncții ovulatorii cu estrogeni prezenți (categoria II OMS) deoarece este simplu de administrat, ieftin și aproape lipsit de efecte adverse. Există la ora actuală 3 alternative terapeutice la clomifen ca primă linie de stimulare ovariană: metforminul, dozele mici de FSH și inhibitorii de aromatază. Fiecare dintre acestea prezintă avantaje și dezavantaje, dar nici unul dintre ele nu s-a dovedit până acum un bun înlocuitor al clomifenului pentru această indicație.

Din păcate există o discrepanță mare între eficiența cu care clomifenul induce ovulația și ratele sarcinii în ciclurile stimulate (doar în 50 % din ciclurile la care a fost demonstrată ovulația va apărea și sarcina). Această discrepanță este explicată prin efectele antiestrogenice exercitate de clomifen citrat la nivelul glerei cervicale și endometrului. Dacă efectele asupra glerei cervicale sunt neimportante în ciclurile de inseminare artificială, supresia proliferării endometriale la aceste paciente întunecă prognosticul fertil atunci când grosimea endometrului nu ajunge la cel puțin 8 mm la momentul ovulației. Acest efect negativ asupra endometrului este descris ca nefiind legat de doza administrată sau de durata tratamentului (efect idiosincrazic) și având o prevalență de 1 la 6 -7 paciente. Din acest motiv majoritatea autorilor recomandă ca atunci când acest efect este observat cu ocazia primului ciclu de tratament, clomifenul să fie înlocuit cu alte categorii de inductori de ovulație (gonadotropine, inhibitori de aromatază).,

Categoriile acceptate de infertilitate, din punct de vedere etiologic, cuprind infertilitatea de cauză masculină, afecțiunile tubare, anovulația, endometrioza și o largă clasă ce cuprinde cazurile fără o cauză decelabilă – infertilitatea neexplicată (unexplained infertility – UI) (NICE, 2004). Infertilitatea neexplicată reprezintă un termen ce ajunge să caracterizeze până la 30–40% din cuplurile afectate de infertilitate, cupluri la care investigațiile standard incluzând spermograma, monitorizarea ovulației, testele de permeabilitate tubară și dozările hormonale nu au reușit să identifice o modificare ce ar putea justifica statusul infertil al acelui cuplu. Etiologia acestei mari clase de infertilitate a cuplului pare să fie în mare parte heterogenă, alcătuită dintr-o multitudine de factori ce însumați pot perturba funcția de procreare. De asemeni, ținând cont că hormonii în general și cei sexuali în mod special, sunt substanțe active și nu doar parametri ce se produc și variază ca urmare a unor modificări primordiale, ei înșiși fiind răspunzători de coordonarea proceselor din organism, putem concluziona că uneori chiar și valori ale concentrației hormonale care se încadrează în parametri considerați fiziologici, pot determina sau potența modificări care alături ce alți factori perturbatori să facă imposibilă obținerea unei sarcini. Alături de factorul hormonal se identifică frecvent modificări de ordin imunologic, factori genetici, și factori generali legați de fiziologia reproducerii. Cumularea unor modificări, chiar și minore, ale acestor factori pot afecta negativ fiziologia reproductivă a cuplului.

Necesitatea de a identifica o cauză anume de infertilitate în cazul fiecărui cuplu în parte este strâns legată și de posibilitățile existente de a interveni în restabilirea statusului fertil printr-o procedură anume. Este imperios necesară stabilirea unei conduite individualizate chiar și pentru cazurile ce se încadrează în categoria de infertilitate inexplicabilă, bazată în primul rând pe aprecierea șanselor fiecărui cuplu în parte de a reuși nu numai în obținerea unei sarcini dar și în ducerea acesteia până la termen.

Scopul principal al acestei lucrări este de a observa impactul suplimentării tratamentului cu estrogeni sau estro-progestative asupra calității endometrului la pacientele la care s-a efectuat inseminare artificială în ciclu stimulat cu clomifen citrat. Altfel spus, am dorit să verific dacă rata sarcinilor crește semnificativ în urma folosirii suplimentelor de estrogeni și progesteron la femeile care apelează la această metodă de reproducere umană asistată.

Având în vedere ratele relativ mici de succes ale inseminării artificiale comparativ cu fertilizarea in vitro dar și relativa sa simplitate și riscurile reduse asociate, mai ales când se recurge la stimulare ovariană blândă, apare tot mai pregnantă necesitatea implementării unor metode adjuvante care să ducă la creșterea ratei de sarcini unice.

Creșterea ratei concepției în ciclu natural după efectuarea unei histerosalpingografii diagnostice la pacientele cu infertilitate neexplicată este binecunoscută. De asemenea instilațiile uterotubare se practică pe scară largă în România la pacientele cu afectare tubară minimă și cu infertilitate neexplicată (mai rar) cu scopul de a îmbunătății rata concepției în ciclu natural.

Asocierea instilațiilor uterotubare inseminării artificiale ar putea aduce un avantaj considerabil în cazurile cu infertilitate neexplicată fără a crește prea mult costurile procedurii.

Lucrarea de față își propune ca obiective:

Determinarea acelor factori cu influență prognostică semnificativă pentru succesul inseminării artificiale

Evaluarea efectelor benefice ale adăugării suplimentelor hormonale cu estrogeni și/sau progesteron în ciclurile de inseminare artificială în care stimularea ovariană s-a efectuat cu clomifen citrat

Evaluarea rolului perfuziilor uterotubare efectuate în preziua inseminării în ameliorarea ratelor de sarcină ale acesteia în cazurile cu infertilitate neexplicată

VI. Material și metode

Pentru îndeplinirea acestor obiective am efectuat o analiză retrospectivă a ciclurilor de inseminare artificială efectuate în cadrul Departamentului de Reproducere Umană Asistată al Spitalului Clinic „Prof. Dr. Panait Sârbu” pe o perioadă de 5 ani (ianuarie 2004 – decembrie 2008).

Pe baza informațiilor culese din fișele pacienților a fost înregistrat numărul total de inseminari artificiale efectuate în această perioadă și au fost determinate rata de sarcină per ciclu de inseminare, rata de sarcină per cuplu și rata sarcinii multiple.

A fost efectuată o analiză a unor factori prognostici ce infuențează rata sarcinii (vârsta partenerului feminin al cuplului, durata infertilității, etiologia infertilității etc) și au fost calculate valorile lor predictive.

A fost calculată rata sarcinii la nivel de ciclu de inseminare în seturi separate de date pentru cuplurile care au efectuat 1 – 6 inseminări artificiale și pentru cuplurile care au efectuat 7 – 9 inseminări. A fost totodată calculată rata cumulată a sarcinii per cuplu.

Au fost calculate de asemenea ratele sarcinilor pentru inseminarea artificială în ciclu natural și a fost comparată cu rata sarcinii în urma inseminării în ciclu stimulat (cu clomifen citrat sau cu gonadotropi).

Pe baza analizei factorilor ce influențează rata sarcinii în cazul unui cuplu care efectuează inseminare artificială s-a încercat elaborarea unui scor prognostic care să stea la baza deciziei terapeutice în fiecare caz în parte. Factorii luați în calcul la elaborarea acestui scor au fost:

Vârsta pacientei

Durata infertilității

Diagnosticul etiologic (indicația inseminării intrauterine)

Tratamentul de stimulare ovariană

Numărul inseminării

Fiecăruia dintre acești parametri i-a fost atribuit un număr de puncte și pe baza scorului final a fost propusă încadrarea în 4 grupe în raport cu șansa de a obține sarcina într-un ciclu de inseminare dat.

Clomifen citratul oferă foliculi (nu știm cu certitudine dacă și ovocite) cu sacrificiul dezvoltării endometrului. Pentru a verifica dacă suplimentarea tratamentului cu estrogeni per os ± progesteron intravaginal anulează acest efect negativ au fost analizate ciclurile de inseminare artificială în care stimularea ovariană s-a efectuat cu clomifen citrat în 2 loturi separate:

Inseminare artificială cu sperma soțului / partenerului (IAS)

Inseminare artificială cu spermă de donator fertil provenind din Banca de Spermă a Spitalului Clinic „Prof. Dr. Panait Sârbu”

În ambele loturi au fost calculate ratele sarcinilor în ciclurile în care s-au folosit suplimente hormonale estrogenice sau estroprogesteronice comparativ cu ciclurile în care s-a folosit doar clomifen citrat.

Perfuziile uterotubare cu lidocaină și hidrocortizon ar putea constitui o metodă simplă și eficientă de creștere a șanselor de reușită ale inseminării artificiale în cazul cuplurilor cu infertilitate neexplicată. Pentru verificarea acestei ipoteze am efectuat de asemenea și un studiu controlat prospectiv deschis pe o perioadă de un an (ianuarie 2008 – decembrie 2008) pentru a evalua efectul benefic al efectuării perfuziilor uterotubare în preziua inseminării în cazul cuplurilor cu infertilitate neexplicată. În perioada ianuarie 2008 – decembrie 2008 am analizat prospectiv 28 paciente cu infertilitate neexplicată aflate la prima inseminare artificială pentru a evalua eficacitatea perfuziilor uterotubare cu soluție salină conținând hidrocortizon și lidocaină efectuate în preziua inseminării artificiale. A fost calculată rata sarcinii la cele 14 paciente care au efectuat perfuzia și a fost comparată cu rata sarcinii în lotul martor (cele 14 paciente care au efectuat doar inseminare artificială).

În literatura de specialitate există un număr relativ limitat de date referitoare la aceste subiecte, de aceea am ales să fac acest studiu de explorare. Datele obținute vor permite aplicarea unui tratament adecvat și stabilirea unor protocoale cu rezultate excelente în creșterea ratei de obținere a sarcinii.

VI.1. Studiul factorilor prognostici asociați cu succesul inseminării artificiale

VI.1.1 Introducere

Inseminarea intrauterină este probabil cea mai populară metodă de tratament a infertilității de cuplu. Numeroase aspecte legate de inseminarea artificială cum sunt tehnicile de preparare a spermei, inseminarea în ciclu natural sau artificial, inseminare unica versus inseminare dublă, preparatele folosite pentru stimularea ovariană, au fost îndelung dezbătute în literatura de specialitate. Datele cu privire la numărul optim de inseminări care ar trebui efectuate de un cuplu infertil înainte de a recurge la procedurile de fertilizare in vitro, mai complexe și totodată mai costisitoare, sunt neconcludente. Majoritatea autorilor recomandă întreruperea inseminărilor după 3 – 4 nereușite în timp ce alții limitează numărul acestora la șase. Majoritatea studiilor își enunță concluziile și recomandările după analizarea unui număr relativ mic de cazuri (în general între 200 și 600 de cupluri) astfel încât problema numărului optim de inseminări rămâne deschisă.

Rămâne deschisă de asemenea o altă problemă: care sunt cuplurile care ar beneficia de pe urma efectuării unui număr mai mare de inseminări artificiale (peste 6) și care sunt cele care ar trebui îndrumate către fertilizare in vitro după 3 – 4 inseminari nereușite. O analiză a factorilor prognostici pentru succesul individual al inseminării și eventual alcătuirea unui scor prognostic ar fi extrem de utile în decizia terapeutică în cazul fiecărui cuplu în parte.

VI.1.2 Scop

Unul dintre obiectivele lucrării de față este acela de a determina care sunt factorii prognostici cu influență semnificativă asupra ratei sarcinii după inseminare și totodată de a determina câte inseminări artificiale sunt indicate în cazul unui cuplu astfel încât acesta să beneficieze în continuare de o rată rezonabilă de succes. Am încercat să documentăm rata cumulată a sarcinii după 3, după 6 și respectiv după 9 cicluri de inseminare prin analiza retrospectivă a datelor cuplurilor infertile care au adresat clinicii noastre în decursul a 5 ani. Totodată am încercat să determinăm care sunt factorii prognostici cu influență semnificativă asupra ratei sarcinii în vederea elaborării unui protocol de conduită terapeutică în funcție de prognosticul fertil (bun sau rezervat) al cuplului.

VI.1.3 Material

Am realizat un studiu retrospectiv de tip cohortă pe o perioada de 5 ani, ianuarie 2004 – decembrie 2008, pe un lot de 1857 de cupluri aflate în evidența Departamentului de Reproducere Umană Asistată al Spitalului Clinic „Prof. Dr. Panait Sârbu”. Datele au fost extrase din fișele de înregistrare ale pacienților din arhiva Cabinetului de Combatere a Infertilității Cuplului și a Departamentului de Reproducere Umană Asistată din clinica noastră. În situatiile în care s-au constatat date lipsă pentru completare a fost contactat, în măsura posibilităților, medicul curant. Toate cuplurile erau infertile de cel puțin un an la momentul prezentării la clinică și au efectuat înaintea începerii procedurilor un barem minim de investigații constând în:

documentarea istoricului fertil și a antecedentelor medico-chirurgicale în fișele de sterilitate înregistrate la Cabinetul de Combatere a Infertilității Cuplului din cadrul clinicii noastre

documentarea funcției ovulatorii prin înregistrarea curbei temperaturii bazale în 3 cicluri anterioare și/sau dozarea FSH la începutul fazei foliculare și/sau dozarea progesteronului în faza mid-luteală și/sau ecografie transvaginală

analiza spermei conform criteriilor OMS

documentarea permeabilității tubare prin histerosalpingografie și/sau laparoscopie

Indicațiile pentru care s-a efectuat inseminare artificială cu sperma partenerului / soțului au fost:

subfertilitate masculină

infertilitate datorată factorilor cervicali

infertilitate prin disfuncții ovulatorii din grupa II OMS

infertilitate neexplicată

Indicațiile pentru care s-a efectuat inseminare artificială cu spermă de la donor din Banca de Spermă a Spitalului Clinic „Prof. Dr. Panait Sârbu” au fost:

sterilitate masculină (azoospermie sau oligo-asteno-terato-spermie severă)

cuplu uniparental

anomalii genetice ale partenerului masculin.

Pentru toate cuplurile am înregistrat vârsta partenerului feminin, durata infertilității, diagnosticul, permeabilitatea tubară (dovedită cel puțin unilateral), parametrii spermatici, dacă infertilitatea a fost primară sau secundară și dacă s-a recurs la stimulare ovariană și cu ce preparat.

VI.1.4 Metodă

Principala rezultantă măsurată a fost rata sarcinilor în evoluție, prin aceasta înțelegându-se toate sarcinile confirmate prin documentarea ecografică a bătăilor cordului fetal. Au fost calculate rata sarcinii per ciclu de inseminare și rata cumulată a sarcinii per cuplu până la al 9-lea ciclu de inseminare. Variabilele luate în calcul au fost:

vârsta femeii

istoricul (infertilitate primară sau secundară)

diagnosticul etiologic

asocierea sau nu a stimulării ovariene și tipul preparatului folosit pentru stimularea ovulației

numărul de cicluri de inseminare.

Analiza statistică a fost efectuată la nivel de ciclu de inseminare, în seturi de date pentru ciclurile de inseminare de la 1 la 6 și separat în seturi de date pentru ciclurile de inseminare de la 7 la 9. Ratele de sarcini de la al 2-lea până la al 9-lea ciclu de inseminare au fost comparate cu primul ciclu. Pentru toate variabilele au fost calculate OR, 95%-CI și valoarea P. O valoare P < 0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Pentru a determina dacă cuplurile care au efectuat până la 6 inseminări artificiale au fost diferite de cele care au efectuat 7 – 9 inseminări s-a realizat o analiză a caracteristicilor acestora (vârstă, durata infertilității etc).

În final, am propus elaborarea uniu scor prognostic pe baza căruia pot fi apreciate șansele individuale de reușită ale inseminării artificiale într-un ciclu dat. Acest scor ar putea fi folosit pentru a ajuta cuplul în luarea unei decizii informate asupra opțiunilor terapeutice existente în cazul său. De asemenea acest scor poate fi folosit de clinician pentru a-și formula recomandările ce privire la numărul de inseminări ce ar trebui efectuate în fiecare caz în parte cu menținerea unei rate rezonabile de succes.

VI.1.5 Rezultate

Am inclus în studiu 1857 de cupluri infertile care au efectuat în 5 ani un număr de 7652 de cicluri de inseminare, dar analiza a fost limitată la al 9-lea ciclu de tratament, fiind asfel analizate un număr de 7621 de cicluri de inseminare intrauterină. A rezultat o medie de 4,1 cicluri IA per cuplu. Datele pacienților sunt sumarizate în tabelul VII.1.

Tabel VII.1 – 1 Caracteristicile cuplurilor

*SD = deviații standard

S-au înregistrat 468 de sarcini adică o rată de sarcini per cuplu de 25,2 % și o rată medie de sarcina per ciclu de inseminare de 6,14 % (figurile VI.1 – 1 și VI.1 – 2).

Figura VI.1 – 1

Figura VI.1 – 2

În tabelul VI.1 – 2 sunt prezentate ratele de sarcină per ciclu de inseminare în funcție de vârstă, durata infertilității și tipul acesteia (primară sau secundară), diagnosticul etiologic și tratamentul de stimulare ovariană.

Tabel VI.1 – 2. Influența unor factori prognostici asupra ratei sarcinii

Analizând ratele de sarcină la nivel de ciclu de inseminare observăm că cea mai importantă influență prognostică o deține vârsta pacientei (2,4% rată de sarcină per ciclu IA la pacientele de peste 40 ani față de 7,2% la pacientele sub 40 ani), urmată de durata infertilității (3,9% rată de sarcină per ciclu IA la pacientele cu istoric infertil de peste 6 ani față de 7,15% la pacientele cu infertilitate sub 6 ani). Endometrioza deține o influență prognostică negativă importantă (2,3% rată de sarcină la pacientele cu endometrioză comparativ cu 8,8% la cele cu infertilitate prin factori cervicali). De asemenea cuplurile cu factori etiologici multipli pentru infertilitate au avut un prognostic rezervat. Ceilalți factori analizați au avut o influență prognostică redusă.

Caracteristicile pacientelor care au efectuat un număr de până la 6 inseminări artificiale sunt prezentate comparativ cu cele ale pacientelor care au efectuat până la 9 cicluri de inseminare în tabelul VI.1 – 3.

Tabel VI.1 – 3. Caracteristicile cuplurilor care au efectuat 1 – 6 inseminări comparativ cu cele ale cuplurilor care au efectuat 7 – 9 inseminări

S-au înregistrat 468 de sarcini adică o rată de sarcini per cuplu de 25,2 % și o rată medie de sarcina per ciclu de inseminare de 6,14 %.

După cum putem observa din tabelul VI.1 – 3 cele 2 loturi (cuplurile care au efectuat 1 – 6 inseminări artificiale și cele care au efectuat 7 – 9 inseminări) sunt similare în ce privește vârsta medie a femeii, istoricul fertil (infertilitate primară sau secundară) și diagnosticul. De aici putem trage concluzia că acești factori au o influență prognostică similară asupra ratei de sarcini la ciclurile de inseminare de ordin înalt.

Rata de sarcini per ciclu de inseminare a variat între 7,4% în primul și 4,4% în al 5-lea ciclu de inseminare (tabelul VI.1 – 4). Ratele de sarcina au fost mai mari la prima și a 2-a inseminare comparativ cu cele de ordin mai mare.

Tabel VI.1 – 4.

OR – valoarea predictivă pozitivă (odds ratio)

CI – intervalul de încredere (confidence interval)

*versus primul ciclu de inseminare – valori predictive (OR) calculate per ciclu de inseminare comparativ cu prima inseminare

Rata cumulată a sarcinii după 3 cicluri de inseminare a fost de aproximativ 18% pentru a crește apoi la aproximativ 30% și 41% după 6 și, respectiv, 9 inseminări. Dacă luăm ca referință primul ciclu de inseminare se observă că ratele de sarcină în ciclurile 3, 5 și 6 sunt semnificativ mai mici.

Figura VI.1 – 3

VI.1.6 Discuții

Ratele relativ mici de sarcină per ciclu de inseminare se explică prin faptul că au fost luate în considerație doar sarcinile clinice (prezența bătăilor cordului fetal la ecografia de prim trimestru) și prin uzul limitat al stimulării ovariene. Există un număr mare de inseminări efectuate în ciclu natural, în majoritatea ciclurilor stimulate aceasta s-a făcut cu clomifen citrat, iar atunci când s-au folosit gonadotropii dozele au fost cele minime, urmărindu-se mono-ovulația. Peste 90% din ciclurile de inseminare analizate au fost mono sau bi-ovulatorii.

Rata sarcinii în ciclu natural a fost semnificativ mai mică (4,3%) comparativ cu rata sarcinii în ciclu stimulat (6,5% în ciclurile în care s-a folosit clomifen citratul și 7,2% atunci când s-au folosit gonadotropii). Cele mai mici rate de sarcină au fost obținute în cazul pacientelor cu endometrioză (2,3%) sau când au existat factori etiologici combinați pentru infertilitate. Ponderea relativ mare a acestora (aproximativ 10%) în lotul studiat constituie de asemenea o explicație pentru ratele relativ mici de sarcină per ciclu obținute.

Analizând datele la nivel de ciclu de inseminare distingem 4 factori cu influență prognostică negativă importantă: endometrioza, patologia intricată, vârsta peste 40 ani durata mare a infertilității, și lipsa tratamentului de stimulare ovariană. Factorii cu influență prognostică pozitivă au fost: infertilitatea prin factori cervicali, infertilitatea neexplicată (în mai mică măsură), vârsta tânără, durata mică a infertilității și stimularea cu gonadotropi.

Acest studiu demonstrează că putem obține rate acceptabile ale sarcinii și după 6 cicluri de inseminare, toți factorii prognostici având o influență similară asupra acestor rate indiferent de numărul de ordine al inseminării. Deoarece reușita unei proceduri de reproducere umană asistată ține destul de mult de șansă, cheia succesului final este de multe ori repetarea procedurii. Prin cumularea succesivă a șanselor se pot obține rate acceptabile de sarcină cu ajutorul unei proceduri relativ simple, aproape lipsita de riscuri și, nu în ultimul rând, puțin costisitoare.

Motivele pentru care un cuplu renunță la repetarea inseminării sunt multiple dar cel mai important lucru este că eșecul repetat al procedurii devine extrem de frustrant. Din perspectiva clinicianului încercările repetate sunt consumatoare de timp și uneori pare mai ușor să-i ofere cuplului alternativa fertilizării in vitro decât să consilieze și să motiveze pacienți care și-au pierdut încrederea. Teama de eșec din partea cuplului nu trebuie ignorată în cursul consultațiilor și accentul trebuie pus mai degrabă pe rata cumulată a sarcinii și mai puțin pe rata de sarcină per ciclu de inseminare, aceasta ajutând cuplul să înțeleagă mai bine beneficiile repetării procedurii. Planul de tratament ar trebui individualizat în funcție de șansele fiecărui cuplu în parte și pentru aceasta propunem realizarea unui scor individual (tabelul VI.1 – 5).

Tabel VI.1 – 5

*n = numărul de ordine al inseminării

Cuplurile cu un scor de 5 – 10 puncte au fost considerate ca având un prognostic cu o rată estimată a sarcinii de peste 15% după inseminarea intrauterină.

Cuplurile cu un scor de 11 – 15 puncte au fost considerate ca având un prognostic bun cu o rată estimată a sarcinii de 10 – 15% după inseminarea intrauterină.

Cuplurile cu un scor de peste 16 puncte au fost considerate ca având un prognostic rezervat cu o rată estimată a sarcinii de 5 – 10% după inseminarea intrauterină.

Pentru cuplurile cu un scor mai mare de 20 puncte fertilizarea in vitro ar trebui să constituie prima opțiune terapeutică deoarece rata estimată a sarcinii după inseminare intrauterină este de sub 5%.

VI.1.7 Concluzii

Sistematizând datele rezultate din studiul de mai sus se desprind următoarele concluzii:

Pentru o decizie clinică rațională între alegerea inseminării artificiale sau a unei alte modalități terapeutice (de exemplu fertilizarea in vitro) în cazul unui cuplu infertil este important să putem aprecia cât mai exact șansele individuale de succes ale acelui cuplu după inseminare.

Deoarece șansele de reușită (și implicit alegerea inseminării intrauterine sau fertilizării in vitro ca opțiune terapeutică) depind de mai mulți factori, considerăm că decizia clinică în favoarea inseminării intrauterine ar trebui să se bazeze pe un scor prognostic elaborat individual pe baza acestor factori.

În studiul nostru factorii prognostici cu influență semnificativă asupra succesului inseminării intrauterine au fost vârsta pacientei, durata infertilității, diagnosticul etiologic, tratamentul de stimulare ovariană și numărul inseminării artificiale.

Cuplurile cu un scor de 5 – 10 puncte (rata estimată a sarcinii după inseminare de peste 15%) au un prognostic foarte bun și ar putea avea un real beneficiu prin repetarea inseminărilor artificiale dincolo de al 6-lea ciclu.

Cuplurile cu un scor de 11 – 15 puncte (rata estimată a sarcinii după inseminare de 10 – 15%) au un prognostic bun și cea mai bună conduită terapeutică în cazul lor constă în efectuarea a 4 – 6 inseminări intrauterine înaintea luării în considerație a fertilizării in vitro.

Cuplurile cu un scor de peste 16 puncte (rata estimată a sarcinii după inseminare de 5 – 10%) au un prognostic rezervat și conduita optimă în cazul lor ar consta în oferirea a maximum 3 – 4 cicluri de inseminare artificială înaintea fertilizării in vitro.

Pentru cuplurile cu un scor mai mare de 20 puncte (sub 5% rată estimată a sarcinii prin inseminare intrauterină) fertilizarea in vitro ar trebui să constituie prima opțiune terapeutică.

Este important pentru clinician să discute cu cuplul care sunt șansele individuale de reușită ale inseminării artificiale (în termenii unei rate estimate a sarcinii bazată pe un scor prognostic) cât si beneficiile repetării procedurii (în termenii ratei cumulate a sarcinii per cuplu) pentru că de cele mai multe ori opiniile pacienților sunt mult influențate de modul în care decurge consilierea.

VI.2 Rolul suplimentelor hormonale estro-progestative în ciclurile de stimulare cu clomifen citrat și inseminare artificială

VII.2.1 Introducere

Implantarea este un proces complex ce implică un fin “dialog” 1 embrio-matern. Cu toate că implantarea în sine este un proces dinamic ce are loc între blastocist și mucoasa endometrială, inițierea transformărilor endometrului către fereastra de implantare este de origine pur maternă. O receptivitate endometrială redusă este considerată factor important în infertilitatea neexplicată.

Efectele negative ale stimulării cu clomifen citrat asupra endometrului în ciclurile FIV și în studiul concepției naturale în ciclu stimulat sunt cunoscute încă din anii optzeci., Efectele antiestrogenice ale clomifen citratului asupra endometrului explică ratele scăzute de sarcină în ciclurile stimulate cu toate că rata inducerii ovulației este mare în aceste cazuri. Stimularea cu clomifen citrat determină întârzierea progresiei histologice a proliferării endometrului către fereastra de implantare și poate duce la formarea unui număr redus de pinopode în faza mid-luteală. Totodată determină reducerea densității glandulare și creșterea numărului de celule vacuolate cu impact negativ asupra implantării.

Există foarte puține studii în literatură care evaluează efectul benefic al adăugării fie preparatelor estrogenice injectabile, fie al suplimentelor estro-progestative administrate intravaginal asupra endometrului în ciclurile stimulate cu clomifen citrat.,,, Toate acestea analizează comparativ modificările endometrului fie prin examinare histopatologică79 fie prin studiul ecografic comparativ al grosimii endometrului și fluxurilor subendometriale77 în cursul ciclurilor de inseminare artificială, fără a preciza dacă modificările benefice ale suplimentelor hormonale influențează rata sarcinii. În plus, necesitatea administrării suplimentelor estrogenice injectabile în ciclurile stimulate cu clomifen citrat anulează unul din avantajele importante ale acestuia și anume ușurința administrării.

Clomifen citratul oferă foliculi cu sacrificiul dezvoltării endometrului. Prin acest studiu vom încerca să demonstrăm prin adăugarea estrogenilor și/sau estroprogestativelor putem folosi în continuare clomifen citratul fără sacrificii în stimularea ovariană pentru inseminarea intrauterină.

VI.2.2 Scop

Obiectivul principal al lucrării este acela de a analiza influența asupra ratei sarcinii exercitată de adăugarea suplimentelor hormonale în ciclurile de inseminare artificială la care stimularea ovariana s-a făcut cu clomifen citrat.

VI.2.3 Material

În studiul de față am analizat retrospectiv un număr total de 1293 de cicluri de inseminare artificială în ciclu stimulat cu clomifen citrat (preparatul Ova-Mit) efectuate în clinica noastră în perioada ianuarie 2004 – decembrie 2008.

Au fost incluse cuplurile aflate la prima inseminare atât cele cu sperma soțului/partenerului (IAS) cât și cu spermă de donator (IAD) provenită din banca de spermă a Departamentului de Reproducere Umană Asistată al Spitalului Clinic “Prof. Dr. Panait Sârbu”.

Toate cuplurile prezentau istoric de infertilitate de cel puțin un an și au efectuat un barem minim de investigații înaintea începerii procedurilor care a constat în :

anamneză amănunțită

evaluarea funcției ovariene: curba temperaturii bazale în 3 cicluri anterioare și/sau dozarea progesteronului în faza mid-luteală și/sau ecografie transvaginală în perioada periovulatorie

atestarea permeabilității tubare bilaterale: histerosalpingografie sau/și laparoscopie

în cazul cuplurilor cu infertilitate de scurtă durată (sub 2 ani) sau care au efectuat IAD, fără istoric de boală inflamatorie pelvină, cu teste negative pentru chlamydia, mycoplasma, ureaplasma și pentru vaginoza bacteriană s-a procedat la inseminare fără verificarea întotdeauna a permeabilității tubare.

Din cele 1293 de inseminări artificiale 924 au fost cu spermă de la partener (IAS) și 364 cu spermă de donator fertil de la banca de spermă (IAD).

Pacientele la care după 3 – 6 inseminări eșuate s-a evidențiat ulterior o patologie tubară uni- sau bilaterală au fost excluse din analiză.

Pacientele cu ovare micropolichistice au fost de asemenea excluse din analiză deoarece au urmat protocoale foarte variate de stimulare ovariană: clomifen citrat 25 mg sau 50 mg în zilele 2 – 11 ale ciclului, combinații de clomifen citrat și gonadotropi administrate fie secvențial, fie în zile alternante, diverse asocieri cu metformin etc.

Subfertilitatea masculină a fost definită conform criteriilor OMS ca:

concentrația spermatozoizilor sub 20×106 / ml și/sau

forme normale sub 30% și/sau

mobilitate progresiva (grad A+B) sub 50%

Parametri de mai sus (concentrația, morfologia și mobilitatea) au fost analizați înainte de aplicarea unui procedeu de preparare a spermei în cazurile în care s-a efectuat IAS sau imediat după decongelarea probei în cazurile în care s-a efectuat IAD. Dacă după preparare nu s-a obținut o concentrație spermatică de peste 2×106 / ml inseminarea nu s-a efectuat și cuplurile au fost consiliate în vederea trecerii la o procedură de fertilizare in vitro sau IAD. De asemenea, dacă după decongelarea unei mostre din banca de spermă numărul spermatozoizilor cu mobilitate progresivă (grad A + B) a fost sub 2×106 / ml s-a procedat în continuare la decongelarea altei mostre pentru IAD.

Au fost analizate astfel un total de 1158 de cicluri IA dintre care 811 cicluri IAS și 347 cicluri IAD.

VI.2.4. Metode, rezultate și concluzii

Analiza s-a făcut separat în cele 2 grupuri de pacienți (cele 811 cupluri ce au efectuat IAS și cele 347 cupluri ce au efectuat IAD). Au existat astfel 2 loturi de studiu.

VI.2.4.1 Rolul suplimentelor estro-progestative în ciclurile IAS

(metoda studiului)

Cele 811 cupluri la prima IAS au fost încadrate în funcție de etiologia infertilității în următoarele categorii:

infertilitate neexplicată – 51%

subfertilitate masculină – 28%

endometrioză ușoară/moderată (stadiile I sau II) – 17%

disfuncții ovulatorii – 4%

Toate cuplurile au efectuat teste de screening pentru bolile cu transmitere sexuală (culturi din col sau teste serologice pentru chlamydia, mycoplasma și ureaplasma, testele serologice pentru lues, HIV și virusurile hepatice B și C).

Toate pacientele au efectuat citologia exfoliativă cervicovaginală și examen citobacteriologic al secreției vaginale pentru depistare gonococ, trichomonas și vaginoza bacteriană.

Permeabilitatea tubară a fost verificată în toate cazurile prin efectuarea histerosalpingografiei sau/și laparoscopic și au fost excluse din analiză pacientele cu afectare tubară unilaterală sau bilaterală chiar și minoră (de exemplu aderențe laxe tubo-ovariene și trompe permeabile la testarea ascendentă perlaparoscopică).

Au fost de asemenea excluse din analiză pacientele cu istoric de boală inflamatorie pelvină și cele cu Ig G pozitiv pentru chlamydia chiar dacă histerosalpingografia a evidențiat salpinge permeabile bilateral.

Endometrioza a fost diagnosticată laparoscopic și clasificată după cu criteriile Societății Americane pentru Medicină Reproductivă din 1996. Au fost incluse în analiză doar pacientele cu endometrioză ușoară (stadiile I și II) dar fără aderențe tubare uni- sau bilateral.

Valorile medii ale parametrilor spermatici după preparare au fost 28×106 spermatozoizi / ml (limite de variație între 1 – 200×106 /ml) și 63% mobilitate A+B (cu limite de variație între 5 – 100%).

Dacă după preparare nu s-a obținut o concentrație spermatică de peste 2×106 / ml inseminarea nu s-a efectuat și cuplurile au fost consiliate în vederea trecerii la o procedură de fertilizare in vitro sau IAD.

Din cele 924 de cupluri luate inițial în calcul 113 au fost excluse pe baza criteriilor enunțate anterior (patologie tubară unilaterală chiar și minoră, istoric de boală inflamatorie pelvină sau Ig G pozitiv pentru chlamydia chiar cu trompe permeabile la examinarea histerosalpingografică, sub 2×106 spermatozoizi mobili / ml după preparare), fiind asfel analizate un total de 811 cicluri IAS.

Cele 811 cupluri au fost încadrate în funcție de protocolul de tratament în 3 categorii:

doar clomifen citrat (CC)

clomifen citrat + estradiol (CC / E)

clomifen citrat + estradiol + progesteron (CC / E / P)

Protocolul de stimulare ovariană a constat în administrarea a 50 sau 100 mg clomifen citrat în zilele 3, 4, 5, 6 și 7 ale ciclului la care s-au asociat sau nu estrogenii sau estrogeni + progestative:

233 paciente au primit doar clomifen citrat (lotul CC)

295 paciente au primit clomifen citrat (Ova-Mit sau Clostilbegyt) 50-100 mg în zilele 3 – 5 ale ciclului) + 2 mg estradiol (estrofem) per os din ziua 8 până în ziua administrării hCG (lotul CC/E)

283 paciente au primit clomifen citrat (Ova-Mit sau Clostilbegyt) 50-100 mg în zilele 3 – 5 ale ciclului + 2 mg estradiol (estrofem) per os din ziua 8 până în ziua administrării hCG + 400 mg progesteron micronizat (Utrogestan sau Arefam) intravaginal începând cu a 2-a sau a 3-a zi după inseminare (lotul CC/E/P)

Monitorizarea ciclurilor s-a făcut prin una sau mai multe ecografii transvaginale cu măsurarea grosimii endometrului și foliculilor ovarieni în zilele 9 – 16 ale ciclului.

Momentul inseminării a fost stabilit prin administrarea a 5000 UI hCG (Pregnyl) în momentul în care cel puțin un folicul a depășit 18 mm (media a 2 diametre). Inseminările s-au efectuat la 24 – 36 ore de la administrarea hCG.

Recoltarea spermei de la partener s-a făcut prin masturbare, în recipient steril, după o perioadă de abstinență de 2 – 5 zile. După lichefierea probei și analiza inițială a spermei a fost aplicat unul din procedeele standard de preparare folosit în departamentul nostru : spălare și centrifugare, metoda swim-up sau metoda gradienților de concentrație. Întrucât metaanaliza mai multor studii randomizate a arătat că nu există diferențe între ratele sarcinilor care să favorizeze una dntre cele 3 metode de preparare a spermei, în analiza de față nu am departajat cuplurile în funcție de acest parametru. Dacă după preparare numărul total de spermatozoizi cu mobilitate progresivă (grad A și B) a fost sub 2 × 106 / ml ml inseminarea nu s-a efectuat și cuplurile au fost consiliate în vederea trecerii la o procedură de fertilizare in vitro sau IAD.

Inseminările intrauterine s-au efectuat cu cateter moale, cu volume ale inseminatului între 0,3 și 0,5 ml iar pacientele au fost menținute pe masa ginecologică pentru 10 – 15 min după inseminare.

La o întârziere de 7 – 10 zile față de data așteptată a menstruației pacientele au fost instruite să efectueze în ambulator test urinar de sarcină și în caz de test pozitiv să se prezinte la clinică la 10 – 14 zile interval pentru confirmarea ecografică a sarcinii.

VI.2.4.2 Rolul suplimentelor estro-progestative în ciclurile IAS

(rezultatele studiului)

Au fost analizate în total 811 cicluri IAS. Rata globală a sarcinii per ciclu de inseminare a fost 12,6% (figura VI.2 – 1).

Figura VI.2 – 1

Din cele 102 sarcini 72 s-au finalizat cu nașteri, 24 cu avort și 6 au fost sarcini ectopice. Au fost 11 sarcini gemelare din care 9 finalizate cu nașterea unor feți vii. Rezultatele sunt prezentate în tabelul VI.2 – 1 și figura VI.2 – 2.

Tabel VI.2 – 1 Rezultatul sarcinilor obținute prin IAS

Figura VI.2 – 2

Variabilele alese pentru analiză au fost:

vârsta femeii

durata infertilității

tipul infertilității (primară sau secundară)

diagnosticul etiologic

concentrația și mobilitatea spermatozoizilor rezultate după preparare

numărul foliculilor preovulator (peste 18 mm diametru mediu)

grosimea endometrului și

protocolul medicamentos folosit pentru stimulare.

Lotul a fost împărțit astfel:

în funcție de vârsta femeii în 2 categorii:

≥ 40 ani

< 40 ani.

în funcție de durata infertilității în 2 categorii:

≥ 6 ani

< 6 ani.

după parametrii spermatici după preparare în 5 categorii:

număr < 5×106 / ml

număr 5 – 10×106 / ml

număr >10×106 / ml

mobilitate < 40%

mobilitate ≥ 40%.

în funcție de numărul de foliculi peste 16 mm dezvoltați în cursul stimulării în 4 categorii:

1, 2, 3 și ≥ de 4 foliculi.

în funcție de grosimea endometrului în 3 categorii:

< 7 mm,

7 – 10 mm

> 10 mm

tipul protocolului de tratament a fost împărțit în 3 categorii nominale:

CC – tratament doar cu clomifen citrat

CC / E – tratament cu clomifen citrat și estradiol

CC / E / P – tratament cu clomifen citrat, estradiol și progesteron

Ratele sarcinilor în funcție de caracteristicile femeii (vârstă, durata infertilității etc) și de parametrii spermatici după preparare sunt prezentate în tabelul 2. Diferențele între ratele sarcinilor între diferitele grupuri au fost analizate statistic cu ajutorul testelor [anonimizat] t-Test și Paired Samples t-Test.

Tabel VI.2 – 2

[a]P = 0,007; [b]P = 0,005; [c]P = 0,05

După cum se observă din tabel rata sarcinii la pacientele sub 40 ani a fost semnificativ mai mare decât cea a pacientelor peste 40 ani (13,7% comparativ cu 4,1%). Nu s-a înregistrat nici o sarcină la paciente de peste 42 ani. Datele sunt reprezentate grafic în figurile VI.2 – 3, VI.2 – 4 și VI.2 – 5.

Figura VI.2 – 3

Figura VI.2 – 4

Figura VI.2 – 5

Durata mai mică a infertilității (< 6 ani) s-a asociat cu o rată semnificativ mai mare de sarcini ( 14,2% comparativ cu 6,1% la pacientele cu infertilitate de peste 6 ani) – figura VI.2 – 6.

Tipul infertilității (primară sau secundară) sau parametrii spermatici nu au influențat semnificativ prognosticul IAS.

În ce privește etiologia infertilității, prognosticul cel mai infaust îl deține endometrioza (6,1%) iar cea mai mare rată de sarcini s-a obținut în cazurile cu infertilitate neexplicată (14,3%) – figura VI.2 – 7.

Dintre cele 102 sarcini 59 au apărut în grupul pacientelor cu infertilitate neexplicată (57,8% din totalul sarcinilor), 27 în grupul cu factor masculin de infertilitate, 3 în grupul cu disfuncții ovulatorii și doar 4 în grupul de 65 de paciente cu endometrioză (8,8%) – figura VI.2 – 8.

Figura VI.2 – 8

În tabelul VI.2 – 3 sunt prezentate ratele sarcinii în funcție de numărul foliculilor ovarieni peste 17 mm, grosimea endometrului și tipul de protocol de tratament. Numărul mediu de foliculi preovulatori peste 17 mm (media a 2 diametre) în ziua administrării hCG a fost 2 (cu limite între 1 și 7 foliculi). A existat un număr mic de cazuri cu endometru preovulator sub 7 mm grosime. Grosimea medie a endometrului în ciclurile analizate a fost de 9,2 mm (cu limite între 4 și 17 mm).

Tabel VI.2 – 3

[a]P = 0,013; [b]P = 0,007

Grosimea endometrului nu s-a corelat semnificativ statistic cu rata sarcinii.

În ciclurile monoovulatorii rata sarcinii a fost semnificativ mai mică (5,7%) în comparație cu ciclurile în care s-au dezvoltat mai mulți foliculi. Rata cea mai mare de sarcini s-a înregistrat în ciclurile în care s-au dezvoltat 3 foliculi (16,3%) – figura VI.2 – 9.

Figura VI.2 – 9

Dintre cele 811 cicluri IAS analizate:

în 233 s-a folosit doar clomifen citrat pentru stimularea ovariană (CC)

în 295 la clomifen citrat au fost adăugați estrogenii per os (CC / E)

în 283 s-au adăugat atât estrogeni cât și progesteron (CC / E / P)

Comparația celor 3 loturi arată ca ele sunt similare în ce privește vărsta, istoricul reproductiv, durata infertilității și etiologia acesteia (tabelul VI.2 – 4).

Tabel VI.2 – 4

Ratele de sarcini pentru fiecare lot în parte sunt prezentate în tabelul VI.2 – 5.

Tabel VI.2 – 5

Se observă cum rata sarcinii a fost semnificativ mai mică la pacientele care au primit doar clomifen citrat (7,3%). Rata de sarcină a fost cea mai ridicată în grupul pacientelor care au primit suplimente estroprogestative (18,02%) – figurile VI.2 – 10, VI.2 – 11 și VI.2 – 12.

Figura VI.2 – 10. Rata sarcinilor în lotul CC

Figura VI.2 – 11. Rata sarcinilor în lotul CC/E

Figura VI.2 – 12. Rata sarcinilor în lotul CC/E/P

Analizând datele din tabel se observă că dintre cele 102 sarcini jumătate au apărut în grupul pacientelor care au primit asociat stimulării cu clomifen citrat atât estrogeni cât și progestative (figura VI.2 – 13). Nu am avut în cazuistica noastră un lot suficient de mare de paciente care au primit doar progesteron în a 2-a jumătate a ciclului de inseminare stimulat cu clomifen citrat, dar există suficiente date în literatura de specialitate pentru a afirma că, odată ce clomifenul și-a exercitat efectul antiestrogenic determinând insuficienta dezvoltare a receptorilor celulari pentru estrogeni și progesteron, administrarea progesteronului în faza luteală nu mai poate normaliza aceste aspecte histologice.,,

Figura VI.2 – 13

VI.2.4.3 Studiul rolului suplimentelor estro-progestative în ciclurile IAS

(Discuții)

Analiza rezultatelor acestui studiu evidențiază 5 factori predictivi pentru succesul inseminării intrauterine cu sperma partenerului (IAS) în ciclurile stimulate cu clomifen citrat. Acești factori sunt: vârsta partenerului feminin al cuplului (P = 0,028), durata infertilității (P = 0,017), etiologia infertilității (P = 0,045), numărul de foliculi preovulator (P = 0,013) și asocierea estroprogestativelor (P = 0,009). Valorile P au fost calculate cu ajutorul testelor Student – Independent Samples t Test și Paired Samples t Test. Au fost considerate statistic semnificative comparațiile pentru care P < 0,05. A fost de asemenea analizată puterea predictivă a fiecăruia dintre cei 5 factori asupra succesului inseminării (tabelul VI.2 – 6).

Tabel 6

[a]Valoarea predictivă pozitivă (odds ratio)

[b]95% Interval de încredere (95% confidence interval)

[c]OR în raport cu cea mai slabă categorie respectiv vârsta peste 40 ani, durata infertilității peste 6 ani, endometrioza și protocol doar cu clomifen citrat

Declinul fertilității odată cu vârsta femeii este bine cunoscut, fiind foarte bine documentat în special în cazul femeilor care recurg la inseminare artificială de la donor. Acest declin se explică atât prin scăderea cu vârsta a calității ovocitelor cât și prin alterarea receptivității endometriale. În consecință ratele de sarcină după fertilizare in vitro raportate în studii controlate sunt reduse,, indicând astfel că impactul negativ al vârstei avansate asupra fertilității nu poate fi decât în mică măsură de procedurile de reproducere asistată. În studiul nostru rata de succes a IAS în ciclurile stimulate cu clomifen citrat a fost semnificativ mai mică la femeile peste 40 ani, în concordanță cu rezultatele studiilor anterioare. Rata sarcinii la femeile peste 40 ani a fost raportată în diverse studii între 1,4% și 5,2%,, în concordanță cu rata de sarcină înregistrată în studiul de față (4,1%).

Studiul nostru evidențiază scăderea semnificativă a șanselor de reușită în relație cu creșterea duratei infertilității de asemenea în concordanță cu rezultatele altor studii.,

Analizând efectul cauzei infertilității asupra ratelor de succes endometrioza a avut cele mai mici rate de sarcină în comparație cu infertilitatea neexplicată (6,1% per ciclu IAS). Factorii care împiedică obținerea sarcinii la paciente cu endometrioză ușoară și trompe neafectate sunt insuficient cunoscuți; sunt presupuse alterări la nivelul compoziției fluidului folicular, calitatea slabă a ovocitelor și scăderea receptivității endometrului cu afectarea directă a ratei de implantare; a fost de asemenea sugerat și un efect gametotoxic al diverselor citokine ce se găsesc în cantități crescute la pacientele cu endometrioză.

În infertilitatea neexplicată inseminarea artificială s-a dovedit eficientă în multe studii clinice. De asemenea a fost sugerată în aceste cazuri o scădere a ratei de fertilizare ce poate fi depașită prin tratamentul de stimulare ovariană asociat care are rolul de a crește numărul de ovocite fertilizabile într-un ciclu.92,, Cu mare probabilitate există și alți factori implicați de vreme ce stimularea ovariană asociată cu inseminarea artificială s-a dovedit superioară celei asociate cu contact sexual dirijat în infertilitatea neexplicată.

În studiul de față numărul de foliculi preovulatori a avut o bună valoare predictivă asupra ratei de succes. Cea mai mare rată de sarcină per ciclu IAS (16,3%) a fost observată cu 3 foliculi. Rezultatele slabe în ciclurile monoovulatorii sunt în concordanță cu datele din literatură. Considerăm totuși că riscul de sarcină multiplă este unul demn de luat în calcul în ciclurile cu peste 3 foliculi ≥ 17 – 18 mm.

Parametrii spermatici după preparare (concentrația spermatozoizilor mobili A+B) nu au avut o influență prognostică semnificativă asupra ratelor de reușită în parte datorită criteriilor de selecție a cazurilor cu excluderea celor cu < 2×106 spermatozoizi / ml.

Clomifen citratul este un tratament de primă linie în stimularea ovariană asociată inseminarii artificiale. Discrepanța observata dintre rata ovulației și cea a sarcinii în ciclurile stimulate se explică prin efectele sale antiestrogenice asupra glerei cervicale și endometrului. Dacă efectul asupra glerei cervicale poate fi depășit prin inseminare artificială, cel asupra endometrului este mai greu de controlat. Au fost studiate în literatura de specialitate efectele adăugării estrogenilor în ciclurile stimulate cu clomifen citrat asupra grosimii endometrului și modificarilor sale histologice.79, Studiul de față demonstrează că adăugarea secvențială a estrogenilor per os în ciclurile de inseminare artificială cu clomifen citrat are o valoare benefică asupra ratelor de sarcină. În plus, asocierea estrogenilor cu progesteronul îmbunătățește semnificativ prognosticul fertil, cu acest protocol obținându-se cea mai mare rată de sarcină (18%).

VI.2.4.4 Rolul suplimentelor estro-progestative în ciclurile IAS

(concluziile studiului)

Sistematizând datele rezultate din studiul de mai sus se desprind următoarele concluzii:

Inseminarea artificială nu este de ales ca opțiune terapeutică la femeile de peste 40 ani.

Cu toate că nu a fost stabilită clar o limită a duratei infertilității dincolo de care ratele de succes scad foarte mult, inseminarea artificială nu ar trebui recomandată cuplurilor cu un lung istoric infertil.

Pentru femeile cu endometrioză atât datele studiului de față cât și datele din literatură sugerează că fertilizarea in vitro ar fi mai eficientă și deci de recomandat în aceste cazuri.

Datele studiului de față precum și cele din literatură sugerează că inseminarea artificială este o modalitate terapeutica eficientă în cazul cuplurilor cu infertilitate de etiologie neexplicată. Considerăm că inseminarea artificială reprezintă prima linie de tratament în cazul acestor cupluri.

Rezultatele slabe ale inseminărilor artificiale în ciclurile monoovulatorii, de asemenea confirmate de datele din literatura de specialitate, determină recomandarea ca inseminării artificiale să i se asocieze un protocol de stimulare ovariană în scopul obținerii a 2 – 3 foliculi maturi.

Pentru reducera riscului de sarcină multiplă recomandăm anularea ciclurilor cu mai mult de 3 foliculi peste 17 – 18 mm diametru mediu și eventual conversia acestora către fertilizarea in vitro.

Estrogenii administrați per os în asociere cu clomifen citrat anulează în parte efectele negative ale clomifenului asupra endometrului cu rezultat direct asupra ratei sarcinii.

Administrarea secvențială atât a estrogenilor cât și a progesteronului în ciclurile de inseminare artificială la care stimularea ovariană se efectuează cu clomifen citrat are o influență prognostică pozitivă semnificativă asupra ratei sarcinii, fiind astfel recomandată ca metodă de elecție.

VI.2.4.5 Rolul suplimentelor estro-progestative în ciclurile IAD

(metoda studiului)

Au fost incluse în studiu 347 cupluri aflate la prima IAD asociată cu stimularea ovariană cu clomifen citrat. Indicațiile pentru IAD au fost:

Azoospermia

Oligoastenoteratospermia severă

Boli genetice masculine

Cuplu uniparental

Toate cuplurile au efectuat teste de screening pentru bolile cu transmitere sexuală (culturi din col sau teste serologice pentru chlamydia, testele serologice pentru lues, HIV, virusurile hepatice B și C). Permeabilitatea tubară nu a fost întotdeauna verificată la femei fără factori de risc pentru infertilitate.

Din cele 364 luate inițial în calcul 17 au fost excluse datorită patologiei asociate (tubară, ovariană, endometrioză), fiind analizate un total de 347 cicluri IAD.

Cele 347 cupluri au fost încadrate în funcție de protocolul de tratament în 3 categorii:

doar clomifen citrat (CC)

clomifen citrat + estradiol (CC / E)

clomifen citrat + estradiol + progesteron (CC / E / P)

Protocolul de stimulare ovariană a constat în administrarea a 50 sau 100 mg clomifen citrat în zilele 3, 4, 5, 6 și 7 ale ciclului la care s-au asociat sau nu estrogenii sau estrogeni + progestative:

98 paciente au primit doar clomifen citrat.

108 paciente au primit clomifen citrat (Ova-Mit sau Clostilbegyt) 50-100 mg în zilele 3 – 5 ale ciclului) + 2 mg estradiol (estrofem) per os din ziua 8 până în ziua administrării hCG.

141 paciente au primit clomifen citrat (Ova-Mit sau Clostilbegyt) 50-100 mg în zilele 3 – 5 ale ciclului + 2 mg estradiol (estrofem) per os din ziua 8 până în ziua administrării hCG + 400 mg progesteron micronizat (Utrogestan sau Arefam) intravaginal începând cu a 2-a sau a 3-a zi după inseminare.

Monitorizarea ciclurilor s-a făcut prin una sau mai multe ecografii transvaginale cu măsurarea grosimii endometrului și foliculului/foliculilor ovarieni în zilele 9 – 16 ale ciclului.

Momentul inseminării a fost stabilit prin administrarea a 5000 UI hCG (Pregnyl) în momentul în care cel puțin un folicul a depășit 18 mm (media a 2 diametre). Inseminările s-au efectuat la 24 – 36 ore de la administrarea hCG. Ciclurile în care s-au dezvoltat mai mult de 4 foliculi au fost anulate.

Toate inseminările au fost efectuate folosind spermă crioprezervată din Banca de Spermă a Spitalului Clinic „Prof. Dr. Panait Sârbu”. Toate probele folosite au avut o perioadă de carantină de 6 luni pentru a evita eventuala transmitere a bolilor infecto-contagioase. Probele au fost prelucrate conform următorului protocol :

proba decongelată la temperatura camerei a fost transferată în 0,5 ml mediu și apoi evaluată microscopic cu ajutorul camerei de numărare Mackler, fiind înregistrate concentrația, motilitatea și numărul total de spermatozoizi cu mobilitate progresivă (grad A+B) per probă

specimenul a fost apoi suspendat în eprubetă în mediu cu 40% / 80% gradienți de concentrație (Percoll) și centrifugat la temperatura camerei timp de 25 min cu 300 G

supernatantul a fost apoi colectat și resuspendat în 2,5 ml mediu și centrifugat cu 300 G timp de 10 min

supernatantul a fost apoi din nou transferat în 0,5 ml de mediu și s-a efectuat citirea probei

dacă după preparare numărul total de spermatozoizi cu mobilitate progresivă a fost sub 2 × 106 / ml s-a procedat la decongelarea altei probe

proba preparată a fost menținută la 37oC în incubator până la momentul inseminării (sub 10 min)

Inseminările intrauterine s-au efectuat cu cateter moale, cu volume ale inseminatului între 0,3 și 0,5 ml iar pacientele au fost menținute pe masa ginecologică pentru 10 – 15 min după inseminare.

La o întârziere de 7 – 10 zile față de data așteptată a menstruației pacientele au fost instruite să efectueze în ambulator test urinar de sarcină și în caz de test pozitiv să se prezinte la clinică la 10 – 14 zile interval pentru confirmarea ecografică a sarcinii.

VI.2.4.6 Rolul suplimentelor estro-progestative în ciclurile IAD

(rezultatele studiului)

Au fost analizate în total 347 cicluri IAD. Rata globală a sarcinii per ciclu de inseminare a fost 17,5%. (figura VI.2 – 14)

Figura VI.2 – 14

Din cele 61 de sarcini 53 s-au finalizat cu nașterea unor feți vii, 5 cu avort, una cu apoplexie uteroplacentară și nașterea unui făt mort și 2 au fost sarcini ectopice. Au fost 4 sarcini gemelare din care 3 finalizate cu nașterea unor feți vii – figura VI.2 – 14.

Figura VI.2 – 14

Rezultatele sarcinilor sunt prezentate detaliat în tabelul VI.2 – 7.

Tabelul VI.2 – 7

Vârsta medie a pacientelor din lotul studiat a fost 31,8 ani ± 3,7 deviații standard, mai mică decât cea a grupului de paciente care au efectuat inseminare artificială cu sperma partenerului. Vârsta medie a pacientelor care au obținut sarcina (28,5 ani ± 3,6 deviații standard) a fost mai mică decât cea a lotului de paciente fără sarcină (31,8 ani ± 3,4 deviații standard).

Figura VI.2 – 16

Analizând rata sarcinii pe grupe de vârstă observăm că cel mai mare procent de reușită a fost înregistrat la pacientele sub 30 ani. Nu s-a obținut nici o sarcină în grupul celor 9 paciente de peste 40 ani (tabelul VI.2 – 8).

Tabelul VI.2 – 8

Și în cazul cuplurilor care au efectuat IAD vârsta partenerului feminin a constituit un puternic factor predictiv al succesului inseminării cu o rată de sarcina per ciclu de inseminare de 22,6% la grupa de vârstă su 30 ani și 18,8% la grupa de vâestă 30 – 34 ani.

Se observă că din totalul celor 61 de sarcini 19 au apărut la pacientele sub 30 ani, 28 la grupa de vârstă 30 – 39 ani și 14 sarcini în grupul pacientelor de 35 – 39 ani. În grupul celor 9 paciente peste 40 de ani nu a fost înregistrată nici o sarcină (figura VI.2 – 17).

Figura VI.2 – 17

Dintre cele 347 cicluri IAD analizate:

în 98 s-a folosit doar clomifen citrat pentru stimularea ovariană (lotul CC)

în 108 la clomifen citrat au fost adăugați estrogenii per os (lotul CC / E)

în 141 s-au adăugat atât estrogeni cât și progesteron (lotul CC / E / P)

Datele pacientelor sunt prezentate tabelul VI.2 – 9. Se observă că cele 3 loturi sunt similare în ce privește vârsta partenerului feminin al cuplului.

Tabelul 3

*SD = deviație standard (standard deviation)

Analizând datele din tabel se observă că 30 dintre cele 61 sarcini au apărut în grupul celor 141 de paciente care au primit asociat stimulării cu clomifen citrat atât estrogeni cât și progestative.

Similar cu rezultatele obținute prin analizarea datelor celor 347 cicluri IAD și acest studiu demonstrează că rata sarcinii a fost cea mai scăzută (14,28%) în grupul pacientelor care au primit doar clomifen citrat. Rata de sarcină a fost cea mai ridicată în grupul pacientelor care au primit suplimente estroprogestative (21,27%). Ratele de sarcină per ciclu IAD în funcție de protocolul de tratament sunt reprezentate grafic în figura VI.2 – 18.

Dacă analizăm distribuția sarcinilor apărute după IAD se observă că aproape jumătate dintre cele 61 sarcini au apărut în grupul pacientelor care au primit asociat stimulării cu clomifen citrat atât estrogeni cât și progestative (figura VI.2 – 19).

Figura VI.2 – 19

VI.2.4.7 Rolul suplimentelor estro-progestative în ciclurile IAD

(discuții)

Eficiența tratamentelor adresate infertilității în populația generală poate fi mai bine înțeleasă din studiul pacientelor ce apelează la inseminare artificială cu spermă de donor. Deoarece se presupune că în general aceste paciente sunt fertile putem mai ușor evita confuzia creată de interferența altori factori ce influențează prognosticul, cum ar fi etiologia infertilității. Cu toate că boala inflamatorie pelvină a fost raportată în literatură cu incidență extrem de variabilă (între 2 și 72%) la femeile ce nu au reușit să conceapă cu ajutorul IAD, considerăm că în general femeile care apelează la această procedură nu prezintă aceiași factori de risc în comparație cu populația femeilor infertile.

Așa cum era de așteptat și în studiul de față rata de sarcini a fost mai mare în cazul cuplurilor care apelează la IAD comparativ cu lotul IAS (figurile VI.2 – 20 și VI.2 – 21).

Figura VI.2 – 20 Rata generală a sarcinii per ciclu IAS

Figura VI.2 – 20 Rata generală a sarcinii per ciclu IAD

Rezultatele inseminării artificiale cu spermă de donor variază considerabil în funcție de calitatea probei decongelate, de selecția pacientelor (vârstă, investigațiile anterioare pentru infertilitate, condiții asociate, protocoalele de congelare, tehnica inseminării și tratamentul de stimulare ovariană).

Din analiza datelor comunicate de centrele de infertilitate din Uniunea Europeană în 2001 rezultă o rată medie de sarcină pentru inseminarea cu spermă donată de 17,1% la grupa de vârstă sub 40 ani și 8% la femeile peste 40 ani.

Din analiza datelor studiului de față rezultă o rată generală de sarcini mai bună comparativ cu alte studii. Acest lucru se datorează probabil în mare parte selecției mai atente a pacientelor anterior includerii într-un program de reproducere asistată.

Sperma proaspătă preparată nu se mai folosește în prezent pentru IAD din cauza riscului de transmitere HIV. Deoarece cu inseminarea artificială cu spermă decongelată ratele de sarcină sunt recunoscut mai mici,, a devenit astfel necesară dezvoltarea unor strategii terapeutice menite să amelioreze această reducere a ratei de succes față de inseminarea cu spermă proaspătă preparată. În acest scop a fost folosită stimularea ovariană și în ciclurile cu donor de spermă pe baza rezultatelor multor studii ce evidențiază rate de succes semnificativ mai mari prin asocierea stimulării. În studiul de față stimularea ovariană s-a făcut cu clomifen citrat la care s-au adăugat estrogenii și/sau progesteronul pentru atenuarea efectelor negative ale clomifenului asupra proliferării endometriale.

Printre strategiile menite să amelioreze rata de succes a inseminării artificiale este mult folosită în ultima perioadă stimularea ovariană cu gonadotropi pe considerentul că multe studii randomizate au demonstrat efectul benefic al acestora asupra ratei sarcinii. Această strategie este însă grevată de riscul sarcinii multiple, în literatură raportându-se incidențe foarte variate, între 6,5 și 25%.,,

În studiul de față rata sarcinii multiple a fost mică (6,5%) cu un procent al nașterilor gemelare de 5,6% raportat la totalul nașterilor de feți vii. Aceasta s-a datorat regimurilor blânde de stimulare ovariană folosite și anulării ciclurilor de tratament în care s-au dezvoltat 4 sau mai mulți foliculi.

Și în studiul de față rata sarcinii a scăzut progresiv cu vârsta (de la 22,6% la femeile sub 30 ani la 13,6% la grupa 35 – 39 ani). Nu s-a înregistrat nici o sarcină la pacientele peste 40 ani, dar numărul mic al acestora în studiul de față împiedică obținerea unei estimări clare a șanselor de succes ale IAD la această grupă de vârstă.

Studiul de față evidențiază efectul benefic al adăugării la clomifen citrat a estrogenilor și progesteronului în ciclurile de inseminare artificială cu sperma de donor. Aceste date confirmă rezultatele studiului anterior al ciclurilor IAS.

În studiul de față se observă totuși că diferența între ratele sarcinilor între cele 3 loturi de paciente nu este așa de mare ca în studiul precedent.

Rata sarcinii a fost 15,74% în grupul clomifen citrat / estrogeni față de 14,28% în grupul clomifen citrat – creștere considerată nesemnificativă statistic. Comparând lotul clomifen citrat / estrogeni / progesteron se constată o creștere semnificativă a ratei de sarcină (21,27%) față de lotul la care s-a administrat doar clomifen citrat.

VI.2.4.8 Rolul suplimentelor estro-progestative în ciclurile IAD

(concluziile studiului)

Sistematizând datele rezultate din studiul de mai sus se desprind următoarele concluzii:

Inseminarea intrauterină cu spermă de donator fertil reprezintă o metodă terapeutică simplă, ieftină și eficientă în cazul cuplurilor la care partenerul masculin prezintă azoospermie, oligoastenoteratospermie, anomalii genetice sau în caz de cuplu monoparental, cu o rată medie de succes de 17,6% în studiul de față.

Rezultatele bune (17,6% sarcini per ciclu IAD) și rata mică de sarcină multiplă (6,5%) obținute în primul ciclu de tratament cu stimulare ovariană blândă recomandă clomifen citratul ca tratament de primă linie și în ciclurile de inseminare cu spermă de donator.

Rezultatele studiului de față confirmă faptul că inseminarea artificială reprezintă o opțiune terapeutică slabă pentru femeile de peste 40 ani și în cazul IAD, indicând faptul că vârsta este unul din factorii determinanți ai succesului inseminării.

Pentru reducera riscului de sarcină multiplă recomandăm anularea ciclurilor cu mai mult de 4 foliculi și eventual conversia acestora către fertilizarea in vitro.

Estrogenii administrați per os în asociere cu clomifen citrat anulează în parte efectele negative ale clomifenului asupra endometrului cu rezultat direct asupra ratei sarcinii (15,74% rată de sarcini în ciclurile de tratament care au asociat clomifen citrat / estrogeni față de 14,28% în ciclurile de tratament în care s-a folosit doar clomifen citrat).

Adăugarea progesteronului la clomifen citrat – estrogeni aduce un beneficiu suplimentar semnificativ ( 21,7% rată de sarcini în ciclurile de tratament care au asociat clomifen citrat / estrogeni / progesteron față de 14,28% în ciclurile de tratament în care s-a folosit doar clomifen citrat).

Administrarea secvențială atât a estrogenilor cât și a progesteronului în ciclurile de inseminare artificială la care stimularea ovariană se efectuează cu clomifen citrat are o influență prognostcă pozitivă asupra ratei sarcinii, fiind astfel recomandată ca metodă de elecție și în caz de inseminare artificială cu spermă de donator.

Influența benefică a asocierii estrogenilor și progesteronului la clomifen citrat în ciclurile IAD a fost mai redusă comparativ cu ciclurile IAS (în care majoritatea cazurilor au fost cu infertilitate de etiologie neexplicată), sugerând faptul că în infertilitatea neexplicată există probabil deficiențe oculte ce ar putea fi corectate prin adăugarea suplimentelor hormonale.

VI.3 Rolul perfuziilor utero-tubare în ameliorarea ratei de succes a inseminării artificiale

VI.3.1 Introducere

Investigarea infertilității cuplului este în general inițiată după un an de încercări nereușite de procreare. În cursul acestor investigații funcția ovariană a partenerului feminin este în general investigată cu ajutorul dozărilor hormonale și studiul ecografic al dezvoltării foliculare. Partenerul masculin este în general investigat prin efectuarea spermogramei, aceasta constituind în majoritatea centrelor primul pas în evaluarea cuplului infertil. Pentru femeile cu dismenoree severă laparoscopia poate constitui o componentă a planului de investigații pentru a testa permeabilitatea tubară și a descoperi eventuala prezență a implantelor endometriozice. În clinica noastră permeabilitatea tubară este evaluată în majoritatea cazurilor de infertilitate neexplicată cu ajutorul histerosalpingografiei. De altfel în multe clinici europene de infertilitate histerosalpingografia și, mai ales în ultima vreme, histerosalpingo-ultrasonografia cu substanță de contrast (HyCoSy) a luat locul laparoscopiei în investigarea permeabilității tubare. Consecința acestui fapt este că un număr tot mai mare de cupluri sunt diagnosticate cu infertilitate neexplicată deși endometrioza ar putea constitui o cauză în unele dintre aceste cazuri. Explicația fertilității reduse în cazurile cu leziuni peritoneale minime (focare de endometrioză peritoneală fără sindrom aderențial și cu trompe permeabile) este încă neclară., Tratamentele cu agoniști GnRH au dat multă vreme speranțe pentru ameliorarea prognosticului fertil, fiind deosebit de eficiente în reducerea simptomatologiei și împiedicarea progresiei leziunilor la pacientele cu endometrioză dar, din păcate, rata concepției nu s-a ameliorat la pacientele tratate.

În ciuda numeroaselor investigații anterioare, relația cauzală dintre infertilitate și endometrioza cu leziuni minime rămâne neexplicată, ca și absența îmbunătățirii ratei sarcinii după tratamentul medical sau chirurgical al endometriozei. La pacientele cu implante endometriozice peritoneale s-a demonstrat prezența unui număr crescut de leucocite în lichidul peritoneal aceasta fiind considerată dovada unui proces inflamator local cronic., Aceste leucocite sunt de fapt derivate macrofagice și secretă un factor de creștere (MDGF sau macrophage-derived-growth-factor) considerat a avea un rol în proliferarea țesutului endometrial. Alți produși de secreție ai macrofagelor cum sunt interferonul și factorul de necroză tumorală (TNF sau tumor necrosis factor) sunt gametotoxici având asfel un impact negativ asupra fertilității. Macrofagele din lichidul peritoneal al pacientelor cu endometrioză prezintă de asemenea reducerea apotozei (moartea celulară programată) iar supraviețuirea lor îndelungată poate constitui un factor important în infertilitatea neexplicată. Există de asemenea date că aceste leucocite macrofage, prezente în număr crescut la pacientele cu endometrioză precum și la unele paciente cu infertilitate neexplicată, au o capacitate crescută de a fagocita spermatozoizii atât in vitro (figuraVI.3 – 1).,, În plus s-a demonstrat că mobilitatea progresivă a spermatozoizilor este redusă în lichidul peritoneal al pacientelor cu endometrioză și infertilitate neexplicată comparativ cu cele fertile.

Figura VI.3 – 1. Spermatozoizi fagocitați de leucocite din lichidul peritoneal.

Fotografia imaginii microscopice (grad original de mărire: 3160×).

Inseminarea artificială cu sperma partenerului (IAS) constituie de obicei prima linie de tratament al cuplului cu infertilitate neexplicată. Majoritatea autorilor recomandă 3 – 4 cicluri de inseminare artificială în aceste cazuri, de cele mai multe ori în cazul cuplurilor aflate pe lista de așteptare pentru fertilizare in vitro. Fertilizarea in vitro este în general oferită ca tratament de a 2-a linie, însă cea mai bună strategie terapeutică pentru cuplurile cu infertilitate neexplicată nu a fost încă stabilită., Studii recente demonstrează că endometrioza are un impact negativ asupra șanselor de succes ale procedurilor de fertilizare in vitro.108 Există studii care evidențiază că stimularea ovariană la aceste paciente crește rata concepției comparativ cu cea în ciclu natural.122 Există de asemenea date în literatura de specialitate care evidențiază faptul că stimularea ovariană și inseminarea artificială dau rezultate mai slabe la pacientele cu endometrioză comparativ cu cele cu infertilitate neexplicată. Aceste date sunt confirmate și de studiul nostru asupra factorilor prognostici asociați cu succesul inseminării artificiale.

Instilațiile uterotubare s-au dovedit eficiente în creșterea ratei concepției la pacientele cu infertilitate neexplicată și la cele cu leziuni minime de endometrioză., Acestea pot fi efectuate și în ambulator și reprezintă o alternativă terapeutică relativ ieftină și puțin invazivă. Efectul benefic al instilațiilor uterotubare cu lidocaină se consideră a fi atât mecanic, cât și imunologic prin inhibarea fagocitării intraperitoneale a spermatozoizilor și prin scăderea concentrației citokinelor proinflamatorii în lichidul peritoneal., Histreosalpingosonografia cu substanță de contrast se practică la scară largă în investigarea infertilității și efectul ei benefic asupra ratei concepției naturale la pacientele cu infertilitate neexplicată este bine documentat.125 În plus este de asemenea bine cunoscut efectul pozitiv al histerosalpingografiei, mai ales a celei cu substanță de contrast liposolubilă (lipiodol) în creșterea ratei concepției naturale în aceste cazuri.,,,

În cadrul Spitalului „Panait Sârbu” noastră există o vastă experiență a instilațiilor uterotubare care au fost pentru prima dată introduse în clinica noastră ca procedură diagnostică și terapeutică în infertilitate (în cazul pacientelor cu trompe semipatente la examenul histerosalpingografic) de către Prof. Dr. Panait Sârbu. Tehnica efectuării acestora este una modificată, proprie clinicii în sensul că injectarea substanței cu rol terapeutic se face cu presiune controlată (100 mmHg), constantă pe toată perioada injectării, cu ajutorul aparatului Semm. Din acest motiv în clinica noastră denumirea folosită pentru această procedură este „Perfuzie Utero-Tubară cu aparatul Semm” (prescurtat PUTS). Procedura are și rol diagnostic, considerându-se că dacă la presiunea prestabilită apare refluxul substanței de la început trompele nu sunt permeabile. În scop terapeutic se efectuează 2 – 3 PUTS în prima jumătate a ciclului după terminarea sângerării menstruale.

În figura VI.3 – 2 se află reprezentarea schematică a tehnicii instilațiilor uterotubare: prin intermediul cateterului Foley cantitatea prestabilită se injectează lent în cavitatea uterină prin acționarea pistonului seringii.

În clinica noastră procedura constă în injectarea în decursul a 10 minute, la presiunea de 100 mmHg, a 20 ml soluție salină izotonă în care au fost dizolvate în prealabil 4 fiole hidrocortizon acetat (25 mg per fiolă) și 1 fiolă xilină 2%. Figurile VI.3 – 3, 4 și 5 sunt fotografii ale aparatului Semm.

Figura VI.3 – 2

Figura VI.3 – 3

Figura VI.3 – 4

Figura VI.3 – 5

VI.3.2 Scop

Studiul de față iși propune să investigheze efectul asupra ratei sarcinii al PUTS efectuate cu aproximativ 24 ore înaintea inseminării artificiale în cazul cuplurilor cu infertilitate neexplicată.

Am dorit să verificăm in vivo efectul inhibitor al lidocainei asupra fagocitării spermatozoizilor și efectul adjuvant al acesteia în creșterea ratei sarcinii raportat în literatură. După cunoștința noastră acest efect a fost raportat în legătură cu concepția naturală la cuplurile cu inferilitate neexplicată și la pacientele cu endometrioză. În plus, nu există date comunicate privind eficiența asocierii hidrocortizonului în soluția instilată uterotubar. Am considerat că adăugarea hidrocortizonului, prin efectele sale antiinflamatorii locale ar putea aduce un beneficiu suplimentar în aceste cazuri.

Pentru a verifica aceste ipoteze am efectuat un studiu prospectiv deschis controlat pe 28 de paciente cu infertilitate neexplicată la care am efectuat inseminare artificială cu sperma partenerului pentru această indicație (infertilitate de cuplu de etiologie neexplicată).

Cele 28 de paciente au fost împărțite în 2 loturi: 14 paciente au efectuat PUTS în ziua precedentă inseminării programate (lotul PUTS) și 14 paciente au efectuat doar IAS (lotul martor).

VI.3.3 Material și metodă

Am analizat 28 de cupluri cu infertilitate neexplicată care s-au adresat clinicii noastre în perioada 01 / 01 / 2008 – 31 / 12 / 2008.

Toate cele 28 de cupluri au fost diagnosticate cu infertilitate neexplicată de cel puțin un an la momentul prezentării la clinică și au efectuat înaintea începerii procedurilor un barem minim de investigații constând în:

documentarea istoricului fertil și a antecedentelor medico-chirurgicale în fișele de sterilitate înregistrate la Cabinetul de Combatere a Infertilității Cuplului din cadrul clinicii noastre

documentarea funcției ovulatorii prin înregistrarea curbei temperaturii bazale, dozarea FSH la începutul fazei foliculare, dozarea progesteronului în faza mid-luteală și/sau ecografie transvaginală

analiza spermei conform criteriilor OMS

documentarea permeabilității tubare prin histerosalpingografie și/sau laparoscopie

examen citologic Babeș – Papanicolau, examen citobacteriologic al secreției vaginale, culturi din col pentru chlamydia, mycoplasma și ureaplasma și teste pentru vaginoza bacteriană

Pentru toate cuplurile am înregistrat vârsta partenerului feminin, durata infertilității, diagnosticul, permeabilitatea tubară, parametrii spermatici și dacă infertilitatea a fost primară sau secundară.

Diagnosticul de infertilitate neexplicată a fost stabilit în toate cele 28 de cazuri pe baza următoarelor rezultate în urma investigațiilor premergătoare procedurilor:

permeabilitate tubară bilaterală atestată histerosalpingografic și/sau laparoscopic

funcție ovulatorie normală atestată prin valori normale ale concentrației serice a FSH și ecografie transvaginală în zilele 10 – 14 ale ciclului menstrual

spermogramă normală conform criteriilor OMS

teste negative pentru chlamydia și vaginoza bacteriană.

Toate pacientele au avut vârsta sub 38 ani (interval 28 – 37 ani).

Toate pacientele prezentau menstre ritmice la interval de 26 – 35 zile.

În toate cele 28 de cazuri s-a recurs la stimularea ovariană cu clomifen citrat. Protocolul de stimulare ovariană a constat în administrarea a 50 mg clomifen citrat (preparatul Clostilbegyt) în zilele 3, 4, 5, 6 și 7 ale ciclului la care s-au asociat estrogeni + progestative:

2 mg estradiol (estrofem) per os din ziua 8 până în ziua administrării hCG

400 mg progesteron micronizat (Utrogestan sau Arefam) intravaginal începând cu a 3-a zi după inseminare

Monitorizarea ciclurilor s-a făcut prin una sau mai multe ecografii transvaginale cu măsurarea grosimii endometrului și foliculului/foliculilor ovarieni în zilele 9 – 16 ale ciclului.

Momentul inseminării a fost stabilit prin administrarea a 5000 UI hCG (Pregnyl) în seara zilei în care cel puțin un folicul a depășit 18 mm (media a 2 diametre).

A doua zi după administrarea hCG 14 paciente au efectuat în clinică o perfuzie uterotubară cu aparatul Semm și în ziua următoare au efectuat inseminarea artificială la 36 – 38 ore de la administrarea hCG și aproximativ 24 ore de la efectuarea PUTS. Celelalte 14 paciente au efectuat doar inseminarea artificială la 36 – 38 ore de la administrarea hCG.

Recoltarea spermei de la partener s-a făcut prin masturbare, în recipient steril, după o perioadă de abstinență de 2 – 5 zile. După lichefierea probei și analiza inițială a spermei a fost aplicat unul din procedeele standard de preparare folosit în departamentul nostru : spălare și centrifugare, metoda swim-up sau metoda gradienților de concentrație.

Inseminările intrauterine s-au efectuat cu cateter moale, cu volume ale inseminatului între 0,3 și 0,5 ml iar pacientele au fost menținute pe masa ginecologică pentru 10 – 15 min după inseminare.

La o întârziere de 7 – 10 zile față de data așteptată a menstruației pacientele au fost instruite să efectueze în ambulator test urinar de sarcină și în caz de test pozitiv să se prezinte la clinică la 10 – 14 zile interval pentru confirmarea ecografică a sarcinii.

Toate sarcinile au fost confirmate prin vizualizarea ecografică a bătăilor cordului fetal la 6 – 7 săptămâni de amenoree.

VI.3.4 Rezultate

Au fost analizate un total de 28 de cazuri cu infertilitate neexplicată de cuplu la care am efectuat inseminare artificială cu sperma partenerului în ciclu stimulat cu 50 mg clomifen citrat (zilele 3 – 7 ale ciclului) asociat cu tratament hormonal adjuvant (2mg estrofem + 400 mg utrogestan).

Un număr de 14 paciente au efectuat o PUTS în preziua inseminării (lotul PUTS).

Un număr de 14 paciente au efectuat doar inseminare artificială (lotul martor).

Au fost înregistrate 4 sarcini clinice în rândul celor 14 paciente din lotul PUTS, corespunzând cu o rată de sarcină per ciclu de tratament de 28,57% (figura VI.3 – 6).

Figura VI.3 – 6

A fost înregistrată o singură sarcină în rândul celor 14 paciente din lotul martor, corespunzând cu o rată de sarcină per ciclu de tratament de 7,147% (figura VI.3 – 7).

Figura VI.3 – 7

Una dintre cele 4 sarcini din lotul PUTS s-a finalizat cu avort (sarcină oprită în evoluție la 10 săptămâni), restul s-au finalizat cu nașteri la termen. Sarcina rezultată în lotul martor s-a finalizat cu nașterea la termen a unui făt viu. Toate sarcinile au fost cu făt unic.

Caracteristicile celor 2 loturi sunt prezentate în tabelul VI.3 – 1.

Tabelul VI.3 – 1

Nu au existat diferențe semnificative ale parametrilor spermatici rezultați după preparare în ciclurile analizate.

De asemenea, nu au existat diferențe semnificative între cele 2 loturi în ce privește vârsta, durata infertilității, numărul de foliculi și grosimea endometrului (figura VI.3 – 8).

Figura VI.3 – 8

VI.3.5 Discuții

Inseminarea intrauterină este considerată o opțiune terapeutică ce conferă rate de succes substanțial mai mici comparativ cu fertilizarea in vitro. Atunci când după investigații complete nu se poate evidenția o cauză a infertilității, stimularea ovariană cu clomifen citrat în asociere cu inseminarea intrauterină constituie de obicei prima linie de tratament. Ratele de sarcină raportate în literatură sunt în medie de 8 % per ciclu de inseminare artificială asociat cu stimularea ovariană cu clomifen citrat.122 Rate mai bune se obțin prin asocierea stimulării cu gonadotropi dar care oferă totuși un procent destul de ridicat de sarcini multiple. Comparativ cu rata medie de sarcină per ciclu FIV de aproximativ 35% inseminarea artificială pare o slabă alternativă terapeutică. Totuși inseminarea artificială este mult mai puțin invazivă și costisitoare față de fertilizarea in vitro.

Acest studiu s-a axat pe evaluarea perfuziilor uterotubare (PUTS) ca metodă de ameliorare a șanselor de succes ale inseminării fără necesitatea recurgerii la un tratament mai agresiv de stimulare ovariană. De altfel folosirea clomifen citratului în doze mici de 50 mg a dus la obținerea numai a sarcinilor unice în studiul nostru.

Perfuziile uterotubare cu aparatul Semm se practică de mulți ani în clinica noastră la pacientele cu leziuni tubare minime sau cu infertilitate de etiologie neexplicată determinând creșterea ratei concepției naturale în lunile următoare.

Creșterea fecundității în ciclurile imediat următoare histerosaloingografiei este binecunoscută. Există 2 tipuri de substanțe de contrast iodate folosite la histerosalpingografie: liposolubile și hidrosolubile. Rata de sarcini în lunile imediat următoare efectuării HSG s-a demonstrat a crește semnificativ iar această creștere a fost de două ori mai mare în cazul substanțelor liposolubile comparativ cu cele hidrosolubile.132 Studiile in vitro au demonstrat reducerea fagocitării intraperitoneale a spermatozoizilor în prezența lipiodolului. Instilațiile uterotubare cu lipiodol au fost studiate de Nugent și colaboratorii într-un studiu randomizat la femeile cu endometrioză și infertilitate cu o durată de 3 ani. După instilațiile cu lipiodol 30% dintre paciente au obținut sarcina comparativ cu nici una în lotul randomizat pentru expectativă. Totuși, instilațiile cu substanță iodată nu sunt complet lipsite de riscuri și au fost citate chiar accidente grave de tipul emboliei grăsoase.

Comparativ cu substanțele iodate liposolubile, lidocaina și hidrocortizonul sunt practic lipsite de riscuri. De altfel în studiul de față nu a fost înregistrată nici o complicație.

Studiul nostru constituie un prim pas în introducerea unui nou concept terapeutic bazat pe efectul observat anterior în alte studii de ameliorare a fertilității după histerosalpingografie sau după instilații uterotubare cu substanțe lipo- sau hidrosolubile.

Studiile anterioare s-au axat pe observarea efectelor lipiodolului sau lidocainei in vitro și au demonstrat creșterea ratei sarcinii în ciclu natural la femeile cu infertilitate neexplicată sau cu endometrioză. Efectele acestor substanțe in vivo nu pot fi evaluate decât prin observarea unei creșteri semnificative a ratei sarcinii. Deoarece rata mai mare de concepție naturală în ciclurile ulterioare procedurii nu poate fi clar atribuită acesteia am considerat că efectuarea PUTS în preziua inseminării artificiale având un lot martor poate demonstra mai bine această relație cauză – efect.

Efectuarea perfuziei utero-tubare în ciclurile de inseminare artificială ar putea avea un dublu efect benefic în infertilitatea neexplicată, atât mecanic (posibila dezaglutinare a fimbriilor tubare și desfacerea eventualelor aderențe laxe peritubare), cât și imunologic prin scăderea fagocitării spermatozoizilor (lidocaina) și prin inhibarea producției de citokine proinflamatorii (hidrocortizonul).

Studiul de față demonstrează o creștere de 4 ori a ratei de sarcină (28,57% față de 7,14% în lotul martor). Rata relativ mică de sarcină din lotul martor este concordantă cu datele din literatură și se explică și prin numărul totuși mic de cazuri.

VI.3.6 Concluzii

Perfuziile utero-tubare cu lidocaină și hidrocortizon în ciclurile de stimulare ovariană cu clomifen citrat și inseminare artificială au fost deosebit de eficiente în ameliorarea ratei de succes.

Perfuziile uterotubare au fost bine tolerate și nu s-au înregistrat complicații.

Stimularea ovariană cu clomifen citrat în doze mici a dus la obținerea numai de sarcini cu făt unic.

Asocierea PUTS – inseminare artificială – stimulare ovariană blândă poate fi recomandată ca tratament de primă linie al infertilității neexplicate, fiind relativ simplă, cu costuri reduse și foarte eficientă.

VII Concluzii generale

Pentru o decizie clinică rațională între alegerea inseminării artificiale sau a unei alte modalități terapeutice (de exemplu fertilizarea in vitro) în cazul unui cuplu infertil este important să putem aprecia cât mai exact șansele individuale de succes ale acelui cuplu după inseminare.

Deoarece șansele de reușită (și implicit alegerea inseminării intrauterine sau fertilizării in vitro ca opțiune terapeutică) depind de mai mulți factori, considerăm că decizia clinică în favoarea inseminării intrauterine ar trebui să se bazeze pe un scor prognostic elaborat individual pe baza acestor factori.

În studiul nostru factorii prognostici cu influență semnificativă asupra succesului inseminării intrauterine au fost vârsta pacientei, durata infertilității, diagnosticul etiologic, tratamentul de stimulare ovariană și numărul inseminării artificiale.

Este important pentru clinician să discute cu cuplul care sunt șansele individuale de reușită ale inseminării artificiale (în termenii unei rate estimate a sarcinii bazată pe un scor prognostic) cât si beneficiile repetării procedurii (în termenii ratei cumulate a sarcinii per cuplu) pentru că de cele mai multe ori opiniile pacienților sunt mult influențate de modul în care decurge consilierea.

Rezultatele studiului de față confirmă faptul că inseminarea artificială reprezintă o opțiune terapeutică slabă pentru femeile de peste 40 ani atât în cazul IAS cât și în cazul IAD, indicând faptul că vârsta este unul din factorii determinanți ai succesului inseminării. Pe baza acestor rezultate considerăm că inseminarea artificială nu ar trebui indicată femeilor de peste 40 de ani.

Cu toate că nu a fost stabilită clar o limită a duratei infertilității dincolo de care ratele de succes scad foarte mult, inseminarea artificială nu ar trebui recomandată cuplurilor cu un lung istoric infertil.

Pentru femeile cu endometrioză atât datele studiului de față cât și datele din literatură sugerează că fertilizarea in vitro ar fi mai eficientă și deci de recomandat în aceste cazuri.

Datele studiului de față precum și cele din literatură sugerează că inseminarea artificială cu sperma partenerului este o modalitate terapeutică eficientă în cazul cuplurilor cu infertilitate de etiologie neexplicată sau datorată factorilor cervicali. Considerăm că inseminarea artificială reprezintă prima linie de tratament în cazul acestor cupluri.

Inseminarea intrauterină cu spermă de donator fertil reprezintă o metodă terapeutică simplă, ieftină și eficientă în cazul cuplurilor la care partenerul masculin prezintă azoospermie, oligoastenoteratospermie, anomalii genetice sau în caz de cuplu monoparental, cu o rată medie de succes de 17,6% în studiul de față.

Rezultatele slabe ale inseminărilor artificiale în ciclurile monoovulatorii, de asemenea confirmate de datele din literatura de specialitate, determină recomandarea ca inseminării artificiale să i se asocieze un protocol de stimulare ovariană în scopul obținerii a 2 – 3 foliculi maturi atât în cazul IAS cât și în cazul IAD.

Pentru reducera riscului de sarcină multiplă recomandăm anularea ciclurilor de inseminare artificială în care se dezvoltă mai mult de 3 foliculi peste 17 – 18 mm diametru mediu și eventual conversia acestora către fertilizarea in vitro.

Rezultatele bune (12,6% rata generală a sarcinii per ciclu IAS; 17,6% rata generală a sarcinii per ciclu IAD) și rata mică de sarcină multiplă (10,8% în ciclurile IAS și 6,5% în ciclurile IAD) obținute în primul ciclu de tratament recomandă stimularea ovariană blândă cu clomifen citrat ca tratament de primă linie în ciclurile de inseminare intrauterină.

Estrogenii administrați per os în asociere cu clomifen citrat anulează în parte efectele negative ale clomifenului asupra endometrului cu rezultat pozitiv direct asupra ratei sarcinii în ciclurile de inseminare artificială cu sperma partenerului (11,52% rată de sarcini în ciclurile IAS care au asociat clomifen citrat / estrogeni față de 7,3% în ciclurile IAS în care s-a folosit doar clomifen citrat).

Estrogenii administrați per os în asociere cu clomifen citrat anulează în parte efectele negative ale clomifenului asupra endometrului cu rezultat direct asupra ratei sarcinii și în ciclurile de inseminare artificială cu spermă de donor fertil, dar într-o mai mică măsură comparativ cu ciclurile IAS (15,74% rată de sarcini în ciclurile de tratament care au asociat clomifen citrat / estrogeni față de 14,28% în ciclurile de tratament în care s-a folosit doar clomifen citrat).

Administrarea secvențială atât a estrogenilor cât și a progesteronului în ciclurile IAS la care stimularea ovariană se efectuează cu clomifen citrat are o influență prognostică pozitivă semnificativă asupra ratei sarcinii (18% rată de sarcină), fiind astfel recomandată ca metodă de elecție.

Adăugarea progesteronului la clomifen citrat – estrogeni aduce un beneficiu suplimentar semnificativ (21,7% rată de sarcină), fiind astfel recomandată ca metodă de elecție și în cazul IAD.

Influența benefică a asocierii estrogenilor și progesteronului la clomifen citrat în ciclurile IAD a fost mai redusă comparativ cu ciclurile IAS (în care majoritatea cazurilor au fost cu infertilitate de etiologie neexplicată), sugerând faptul că în infertilitatea neexplicată există probabil deficiențe oculte ce ar putea fi corectate prin adăugarea suplimentelor hormonale.

Perfuziile utero-tubare cu lidocaină și hidrocortizon în ciclurile de stimulare ovariană cu clomifen citrat și inseminare artificială au fost deosebit de eficiente în ameliorarea ratei de succes.

Perfuziile uterotubare efectuate în preziua inseminării artificiale au fost bine tolerate și nu s-au înregistrat complicații.

Asocierea PUTS – inseminare artificială – stimulare ovariană blândă poate fi recomandată ca tratament de primă linie al infertilității neexplicate, fiind relativ simplă, cu costuri reduse și foarte eficientă.

VIII Bibliografie

Munteanu I. Noțiuni de reproducere umană asistată. Tratat de obstetrică. Editura Academiei Române 2000. Cap 2: 112-216.

Kerin JF, Kirby C, Peek J, Jeffrey R, Warnes GM, Matthews CD et al. Improved conception rate after intrauterine insemination of washed spermatozoa from men with poor quality semen. Lancet 1984;1:533-5.

National Agency for Accreditation and Evaluation in Healthcare (ANAES). Guideline-Infertility of a couple. French Guideline 1996.

Danish Society of Obstetrics and Gynaecology (DSOG) and Danish Fertility Society (DFS). Guideline Homologous intrauterine insemination. Danish Guideline 1997.

Taylor A. ABC of subfertility.Extent of the problem. BMJ 2003; 327:434–6

Collins JA, Burrows EA, Willan AR. The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertil Steril 1995; 64: 22-8 [PubMed].

Forti G, Krausz C. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Dec;83(12):4177-88.

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Optimal evaluation of the infertile female. Fertil Steril. 2006; 86(5 suppl):S264-S267.

Speroff L, Fritz MA. Female infertility. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 2005; 27:1013-1125

Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ,Conway DI, Foster PA, Hinton RA, et al. Population study of causes, treatment and outcome of infertility. BMJ 1985; 291:1693-7

Collins JA, Wrixon W, Janes LB, EH. Treatment-idependent pregnancy among infertile couples. N Engl J Med 1983; 309:1201-6

Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992; 19:185

Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Amortegui AJ, Heine RP,Landers DV, Sweet RL. Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2002; 100:456

Mount S, Mead P, Cooper K. Chlamydia trachomatis in the endometrium. Adv Anat Patol 2001; 8:327.

Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic inflammatory disease: guidelines for prevention and management. Morb Mortal Wkly Rep 1991; 1-33.

of Obstetricians and Gynaecologists. Evidence based guidelines. The management of the infertile couple. : RCOG Press, 1998

Forti G, Krausz C. Clinical review 100: Evaluation and treatment of the infertile couple. J Clin Endocrinol Metab, 1998,83:4177-88.

Baker HWG, Burger HG, Kretser DM, Hudson B. Relative incidence of etiological disorders in male infertility. In: Santen RJ, Swerldoff RS, editors. Male Reproductive Dysfunction. : Marcel Dekker, 1986: 341-372

Mallidis C et al: Variation of semen quality in normal men. Int J Androl 14: 99-107, 1991

WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Penetration. Press, 1992

Prader, A., Testicular size: Assessment and clinical importance. Triangle, 1966,7:240-243.

Hutson, J.M., S. Hasthorpe, and C.F. Heyns, Anatomical and functional aspects of testicular descent and cryptorchidism. Endocr Rev, 1997,18:259-80.

Cortes, D., Cryptorchidism–aspects of pathogenesis, histology and treatment. Scand Journal of Urology Nephrol Suppl, 1998,196:1-54.

. Basis, diagnosis and treatment of immunological infertility in men, J Reprod Immunol 57: 35, 2002

Vogt, P., Y chromosome and single gene defects that cause male infertility, in Towards Reproductive Certainty Fertility & genetics beyond 1999, R. Jansen, Mortimer, D,, Editor. 1999, Parthenon: . p. 289-312.

Najmabadi, H., et al., Substantial prevalence of microdeletions of the Y-chromosome in infertile men with idiopathic azoospermia and oligozoospermia detected using a sequence-tagged site-based mapping strategy. J Clin Endocrinol Metab, 1996,81:1347-52.

Martin, R., Sperm cell aneuploidy, in Towards Reproductive Certainty Fertility & genetics beyond 1999, R. Jansen, Mortimer, D, Editor. 1999, Parthenon: . p. 292-297.

McClure RD. Evaluation of the inferile male. Prob Urol 1987; 1:443-460.

Speroff L, Fritz MA. Male infertility. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 2005; 30:1135-1164

Nuojua-Huttunen S, Tomas C, Bloigu R, Tuomivaara L, Martikainen H. Intrauterine insemination treatment in subfertility: an analysis of factors affecting outcome. Hum Reprod 1999; 14:698-703

, Bernardus RE, Vermeiden PW, Schoemaker J. Basic questions on intrauterine insemination:un update. Obstet Gynecol Surv, 1993;48:811-828

Collins JA, Crosignani PG. Unexplained infertility: areview of diagnosis, prognosis, treatment efficacy and management. Int J Gynaecol Obstet, 1992;39:267-275.

Zayed F, Lenton EA, Cooke ID. Comparison between stimulated in-vitro fertilization and stimulated intrauterine insemination for the treatment of unexplained and mild male factor infertility. Hum Reprod,1997;12:2408-2413.

Urry RL, Middleton RG, McGavin S. A simple and effective technique for increasing pregnancy rates in couples with retrograde ejaculation. Fertil Steril, 1986;461124-1128.

Friedman AJ, Juneau-Narcoss M, Sedensky B. Antisperm antibody production foolowing IUI. Hum Reprod,1991;8:1125-1128.

pregnancy-info.net/infertility_artificial_insem.html

Hurd WW, Randolph JF, Ansbacher R. Comparison of intracervical, intrauterine and intratubar technicques for donor insemination. Fertil Steril,1993:59:339-342.

Franco (jr) JG, Baruffi RLR, Mauri AL, Stone SC. Radiologic evaluation of incremental intrauterine instillation of contrast material.Fertil Steril,1992;58(5):1065-1067.

, Abdel Gadir A, Shaw RW. Slow release intrauterine insemination versus the bolus technique in the treatment of women with cervical mucus hostility. Hum Reprod, 1992;7:227-229.

, Abdel Gadir A. Pulsatile intrauterine insemination: a new and more physiological approach. The book of Abstracts, The international Federation of Fertility societies World Congress, ,1989.

Ahmed M. Abou-Setta, Ragaa T. Mansour, Hesham G. Al-Inany, Mona A. Aboulghar, Ahmed Kamal, Mohamed A. Aboulghar and Gamal I. Serour.Intrauterine insemination catheters for assisted reproduction: a systematic review and meta-analysis. Journals 2006;21(8):1961-1967.

Makler A, DeCherney A, Naftolin F. A device for injecting and retaining a small volume of concentrated spermatozoa in the uterine cavity and cervical canal. Fertil Steril, 1984;42:306-308.

Lavie O, Margolioth EJ, Geva-Eldar T, Ben-Chetrit A. Ultrasonographic endometrial changes after IUI: a comparison of two catheters. Fertil Steril,1997;68:731-734.

Gautam N Allahbadia, Kaushal Kadam, Kulvinder Kaur. Intrauterine Insemination Tehnicques. Intrauterine Insemination,2005;18:218-240.

Michelmann HW.Semen preparation techniques. Intrauterine insemination,2005;17:197-218.

, Williams RS, Dattilo M, Konicek J, Possum GT. Intruterine insemination: Effect of wash media on pregnancy rates and sperm motility. J Reprod Med Obstet Gynecol,1993;38(9):711-715.

Confino E, Friberg J, , Gleicher N. Intrauterine insemination with washed human spermatozoa. Fertil Steril, 1986;46:55-60.

Pertoft H, Rubin K, Kjellen L. The viability of cells grown or centrifuged in a new density gradient medium, Percoll. Exp Cell Res 1979;110:449-454.

Paulson JD, Polakoski K, Leto S. Further characterization of glass wool column filtration of human semen. Fertil Steril, 1979;32:125-126.

WHO. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm cervical mucus interaction, 3rd edition. Springer Verlag , 1992.

Perez Sanchez F, Cooper TG, Yeung CH, Nieschlag E. Improvement in quality of cryopreserved human spermatozoa by swim-up before freezing. Int J Androl,1994;17:115-120.

Marshburn PB, McIntire D, Carr BR, Byrd W. Spermatozoal characteristics from fresh and frozen donor semen and their correlation with fertility outcome after intrauterine insemination. Fertil Steril, 1992;58:179-186.

, North RD. Effects of temperature and restoration of osmotic equilibrium during thawing on the induction of plasma membrane damage in cryopreserved ram spermatozoa. Biol Reprod, 1992;46:1086-1094.

Amy ET Sparks, Rita Basuray. Human sperm cryopreservation. Intrauterine Insemination, 2005;20:273-317.

Check JH, Peymer M, Jairaj P. Single daily monitoring of periovulatory estradiol, progesterone, and luteinizing sera hormonelevels in natural cycles useful for timing intrauterine insemination. Arch Androl, 1994;32:151-156.

Gregoriou O, Vitoratos N, Papadias C, Konidaris S, Gargarooulos A, Louridas C.Controlled ovarian hyperstimulation with or without intrauterine insemination for the treatment of unexplained infertility. Int J Gynaecol Obstet, 1995;48:55-59.

Scott RT, Hofmann GE. Prognostic assessment of ovarian reserve. Fertil Steril, 1995;63:1-11.

Yarali H, Bukulmez O, Gurgan T. Urinary follicle-stimulating hormone(FSH) versus recombinant FSH in clomiphene citrate-resistant, normogonadotropic, chronic anovulation: a prospective randomized study. Fertil Steril 1999;72:276-281.

Volkan Noyan, M Bulent Tiras. Role of Recombinant Gonadotropins in an IUI program-current protocols. Intrauterine insemination 2005 ;29:430-440.

Ludwig M, Doody KJ, Doody KM. Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation induction. Fertil Steril 2003;79:1051-1059.

Olivennes F, Cunha-Filho JS, Fanchin R, Bouchard P, Frydman R. The use of GnRH agonists in ovarian stimulation. Hum Reprod Update 2002;8(3):279-290.

Al-Inany H, Aboulghar M. GnRH antagonist in assisted reproduction: a Cochrane review. Hum Reprod 2002:17(4):874-885.

Mete Isikoglu, Kemal Ozgur, Murat Berkkanoglu. The use of GnRH antagonists in ovarian stimulation for intrauterine insemination. Intrauterine insemination 2005;30:440-445.

Felderbaum RE, Diedrich K. Gonadotropin-releasing hormone antagonists:will they replace the agonists? Reprod Biomed Online.2003;7(2):194-199.

Ransom MX, Blotner MB, Bohrer M, Corsan G, Kemmann E. Does increasing frequency of intrauterine insemination improve pregnancy rates significantly during superovulation cycles? Fertil steril, 1994;61:303-307.

, Buyalos RP. Clomiphene citrate with intrauterine insemination: is it effective therapy in women above the age of 35 years? Fertil Steril,1996;65:759-763.

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, authors. Effectiveness and treatment for unexplained infertility. Fertil Steril. 2006;86(5 suppl):S111–S114.

Guzick DS, Sullivan MW, Adamson GD, et al. Efficacy of treatment for unexplained infertility. Fertil Steril. 1998;70:207–213.

Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, et al. Intrauterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2006 CD001838.

Arici A, Byrd W, Bradshaw K et al. 1994 Evaluation of Clomiphene Citrate and Human Chorionic-Gonadotropin Treatment – A Prospective, Randomized, Crossover Study During Intrauterine Insemination

Cycles. Fertility and Sterility 61, 314-8.

Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C et al. 1999 Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. National Cooperative Reproductive Medicine Network. Journal of Medicine 340, 177-83.

, Flaherty SP, Godfrey BM et al. 1991 A prospective trial of intrauterine insemination of motile spermatozoa versus timed intercourse. Fertility and Sterility 56, 102-7.

Nulsen JC, Walsh S, Dumez S et al. 1993 A randomized and longitudinal study of human menopausal gonadotropin with intrauterine insemination in the treatment of infertility. Obstetrics and Gynecology. 82, 780-6.

Cohlen BJ.2005 Should we continue performing intrauterine inseminations in the year 2004? Gynecologic

and Obstetric Investigation 59, 3-13.

Steures P, van der Steeg JW, Verhoeve HR et al. 2004 Does ovarian hyperstimulation in intrauterine insemination for cervical factor subfertility improve pregnancy rates? Human Reproduction 19, 2263-6.

Breart G, Barros H, Wagener Y et al. 2003 Characteristics of the childbearing population in Europe. European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology 111, S45-S52.

Fauser BCJM,.VanHeusden AM. 1997 Manipulation of human ovarian function: Physiological concept and clinical consequences. Endocrine Reviews 18, 71-106.

Gleicher N, Oleske DM, Tur-Kaspa I et al. 2000 Reducing the risk of high-order multiple pregnancy after

ovarian stimulation with gonadotropins. Journal of Medicine 343, 2-7.

Tur R, Barri PN, Coroleu B et al. 2001 Risk factors for high-order multiple implantation after ovarian stimulation with gonadotrophins: evidence from a large series of 1878 consecutive pregnancies in a single centre. Human Reproduction 16, 2124-9.

Stewart JA. 2003 Stimulated intra-uterine insemination is not a natural choice for the treatment of unexplained subfertility. Should the guidelines be changed? Human Reproduction 18, 903-7.

Homburg R. Clomiphene citrate—end of an era? A mini-review. Hum Reprod (2005) 20:2043–2051.

Homburg R and Insler V (2002) Ovulation induction in perspective. Hum Reprod Update 8, 449–462.

Healey S, Tan SL, Tulandi T and Biljan MM (2003) Effects of letrozole on superovulation with gonadotropins in women undergoing intrauterine insemination. Fertil Steril 80, 1325–1329.

NICE: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Fertility Guideline: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. Clinical Guideline. : RCOG Press, 2004

Smith S, Pfiefer SM, Collins J. Diagnosis and management of female infertility. JAMA 2003;290:17.

Crosignani PC, Collins J, Cooke ID, Diczfalusy E, Rubin B. Unexplained infertility (recommendations of ESHRE workshop). Hum Reprod 1993;8:977–980.

Pellicer A, Albert C, Mercader A, Bonilla-Musoles F, Remohi J, Simon C. The follicular and endocrine environment in women with endometriosis: local and systemic cytokine production. Fertil Steril 998;70:425–431.

Graham RA, Seif MW, Aplin JD, Li TC, Cooke ID, AW, Dockery P. An endometrial factor in unexplained infertility. BMJ. 1990;300:1428–1431.

Garcia JE, Acosta AA, Hsiu JG and Jones HW Jr (1984) Advanced endometrial maturation after ovulation induction with human menopausal gonadotropin/human chorionic gonadotropin for in vitro fertilization. Fertil Steril 41,31–35.

Sterzik K, Dallenbach C, Schneider V, Sasse V and Dallenbach-Hellweg G (1988) In vitro fertilization: the degree of endometrial insufficiency varies with the type of ovarian stimulation. Fertil Steril 50,457–462.

, Fuentes A, Gonzalez RR, Gabler F, Boric MA, Vega M and Devoto L (2005) Differential expression of endometrial integrins and progesterone receptor during the window of implantation in normo-ovulatory women treated with clomiphene citrate. Fertil Steril 83,587–593.

Creus M, Ordi J, Fabregues F, Casamitjana R, Carmona F, Cardesa A, Vanrell JA and Balasch J (2003) The effect of different hormone therapies on integrin expression and pinopode formation in the human endometrium: a controlled study. Hum Reprod 18,683–693.

Sereepapong W, Suwajanakorn S, Triratanachat S, Sampatanukul P, Pruksananonda K, Boonkasemsanti W and Reinprayoon D (2000) Effects of clomiphene citrate on the endometrium of regularly cycling women. Fertil Steril 73,287–291.

Khadem N, Ensafi P. Modulating the antiestrogenic effects of clomiphene citrate by ethinyl estradiol in patients undergoing intrauterine insemination. J Reprod Infertility (2003) 4, 2-4.

Yagel, S., Ben-Chetrit, A., Anteby, E., Zacur, D., Hochner-Celnikier, D. and Ron, M. (1992) The effect of ethinyl estradiol on endometrial thickness and uterine volume during ovulation by clomiphene citrate. Fertil. Steril., 57, 33–36

Unfer V., Costavil L., Gali S., Papleo E., Marelli G., Renro G. Low dose of ethinyl estradiol can reverse the antiestrogenic effects of clomiphene citrate on endometrium. Gyn Obs Invest. 2001;511:120-123.

Elkind-Hirsch KE, Phillips K, Bello SM, McNicho M and de Ziegler D (2002) Sequential hormonal supplementation with vaginal estradiol and progesterone gel corrects the effect of clomiphene on the endometrium in oligo-ovulatory women. Hum Reprod 17,295–298.

Boomsma CM,HeinemanMJ, Cohlen BJ, Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine

insemination.CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art.No.:CD004507.DOI: 10.1002/14651858.CD004507.pub3.

De Ziegler, D. and Bouchard, P. (1993) Understanding endometrial physiology and menstrual disorders in the 1990s. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 5, 378–388.

Bonda, J.A. (1992) Clomiphene's effect on endometrium in infertility. Int. J. Gynecol. Pathol., 11, 278–282.

Cook, C.L., Schroeder, J.A., Yussman, M.A. and Sanfilippo, J.S. (1984) Induction of luteal phase defects with clomiphene citrate. Am. J. Obstet. Gynecol., 149, 613–616.

van Noord-Zaadstra, B.M., Looman, C.W., Alsbach, H. et al. (1991) Delaying childbearing: effect of age on fecundity and outcome of pregnancy. Br. Med. J., 302, 1361–1365.

Devroey, P., Godoy, H., Smitz, J. et al. (1996) Female age predicts embryonic implantation after ICSI: a case-controlled study. Hum. Reprod., 11, 1324–1327

, M.G., Fleming, C.F., Hughes, A.O. and McDermott, A. (1996) The age-related decline in female fecundity: a quantitative controlled study of implanting capacity and survival of individual embryos after in vitro fertilization. Fertil. Steril., 65, 783–790.

Dodson, W.C. and Haney, A.F. (1991) Controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination for treatment of infertility. Fertil. Steril., 55, 457–467.

Dickey, R.P., Olar, T.T., Taylor, S.N. et al. (1992) Relationship of follicle number and other factors to fecundability and multiple pregnancy in clomiphene citrate-induced intrauterine insemination cycles. Fertil. Steril., 57, 613–619.

Frederick, J.L., Denker, M.S., Rojas, A. et al. (1994) Is there a role for ovarian stimulation and intra-uterine insemination after age 40? Hum. Reprod., 9, 2284–2286.

Corsan, G., Trias, A., Trout, S. and Kemmann, E. (1996) Ovulation induction combined with intrauterine insemination in women 40 years of age and older: is it worthwhile? Hum. Reprod., 11, 1109–1112.

Crosignani, P.G., Walters, D.E. and Soliani, A. (1991) The ESHRE multicentre trial on the treatment of unexplained infertility: a preliminary report. Hum. Reprod., 6, 953–958.

Nulsen, J.C., Walsh, S., Dumez, S. and Metzger, D.A. (1993) A randomized and longitudinal study of human menopausal gonadotropin with intrauterine insemination in the treatment of infertility. Obstet. Gynecol., 82, 780–786.

Harlow, C.R., Cahill, D.J., Maile, L.A. et al. (1996) Reduced preovulatory granulosa cell steroidogenesis in women with endometriosis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 81, 426–429.

Pellicer, A., Oliveira, N., Ruiz, A. et al. (1995) Exploring the mechanism(s) of endometriosis-related infertility: an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction. Hum. Reprod., 10 (Suppl. 2), 91–97.

Martinez-Roman, S., Balasch, J., Creus, M. et al. (1997) Immunological factors in endometriosis-associated reproductive failure: studies in fertile and infertile women with and without endometriosis. Hum. Reprod., 12, 1794–1799.

Arici, A., Byrd, W., Bradshaw, K. et al. (1994) Evaluation of clomiphene citrate and human chorionic gonadotropin treatment: a prospective, randomized, crossover study during intrauterine insemination cycles. Fertil. Steril., 61, 314–318.

Templeton, A., Morris, J.K. and Parslow, W. (1996) Factors that affect outcome of in-vitro fertilisation treatment. Lancet, 348, 1402–1406.

Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ, Te Velde E. Intra-uterine insemination

for unexplained subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001838. DOI: 10.1002/14651858.CD001838.pub3.

Tomlinson, M.J., Amissah-Arthur, J.B., Thompson, K.A. et al. (1996) Prognostic indicators for intrauterine insemination (IUI): statistical model for IUI success. Hum. Reprod., 11, 1892–1896.

Yagel, S., Ben-Chetrit, A., Anteby, E., Zacur, D., Hochner-Celnikier, D. and Ron, M. (1992) The effect of ethinyl estradiol on endometrial thickness and uterine volume during ovulation by clomiphene citrate. Fertil. Steril., 57, 33–36.

Aiman, J. (1982) Factors affecting the success of donor insemination. Fertil. Steril., 37, 94–99.

Matorras R, Diaz T, Corcostegui B, Ramón O, Pijoan JI, Rodriguez-Escudero FJ. (2002) Ovarian stimulation in intrauterine insemination with donor sperm: a randomized study comparing clomiphene citrate in fixed protocol versus highly purified urinary FSH. Hum Reprod.

Ritcher, M.A., Haning, R.V. and Shapiro, S.S. (1984) Artificial donor insemination: fresh versus frozen semen: the patient as her own control. Fertil. Steril., 41, 277–280.

Subak, L.L., Adamson, G.D. and Boltz, N.L. (1992) Therapeutic donor semen insemination: a prospective trial of fresh versus frozen semen. Am. J. Obstet. Gynecol., 166, 1597–1604.

Chaffkin, L.M., Nulsen, J.C., Luciano, A.A. and Metzger, D.A. (1991) A comparative analysis of the cycle fecundity rates associated with combined human menopausal gonadotrophin (HMG) and intrauterine insemination (IUI) versus either HMG or IUI alone. Fertil. Steril., 55, 252–257.

Nulsen, J.C., Walsh, S., Dumez, S. and Metzger, D.A. (1993) A randomised and longitudinal study of human menopausal gonadotropin with intrauterine insemination in the treatment of infertility. Obstet. Gynecol., 82, 780–786.

Nuojua-Huttunen, S., Tomas, C., Bloigu, R., Tuomivaara, L. and Martikainen, H. (1999) Intrauterine insemination treatment in subfertility: an analysis of factors affecting outcome. Hum. Reprod., 14, 698–703.

Halis G, Arici A. Endometriosis and inflammation in infertility. Ann N Y Acad Sci (2004) 1034:300–315.

Hull MG. Infertility treatment: relative effectiveness of conventional and assisted conception methods. Hum Reprod (1992) 7:785–796.

Olive DL. Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. Treat Endocrinol (2004) 3:83–89

Mahmood, T.A. and Templeton, A. (1990) Pathophysiology of mild endometriosis: review of literature. Hum Reprod, 5:765–784.

Edelstam, G.A.B., Lundkvist, O¨ .E., Venge, P. et al. (1994) Hyaluronan and myeloperoxidase in the peritoneal fluid during genital inflammation. Inflammation, 18, 13–21.

Haney, A.F., Muscato, J.J. and Weinberg, J.B. (1981) Peritoneal fluid cell populations in infertility patients. Fertil. Steril., 35, 696–698.

Halme, J., White, C., Kauma, S. et al. (1988) Peritoneal macrophages from patients with endometriosis release growth factor activity in vitro. J. Clin. Endocrinol. Metab., 66, 1044–1049.

Halme, J. (1991) Role of peritoneal inflammation in endometriosis-associated infertility. Acad. Sci., 622, 266–274.

McLaren, J., Prentice, A., Charnock-Jones, D.S. et al. (1997a) Immunolocalization of the apoptosis regulating proteins Bcl-2 and Bax in human endometrium and isolated peritoneal fluid macrophages in endometriosis. Hum. Reprod., 12, 146–152.

Haney, A.F., Muscato, J.J. and Weinberg, J.B. (1981) Peritoneal fluid cell populations in infertility patients. Fertil. Steril., 35, 696–698.

Haney AF, Misukonis MA, Weinberg JB. Macrophages and infertility: oviductal macrophages as potential mediators of infertility. Fertil Steril (1983) 39:310–315.

Muscato, J.J., Haney, A.F. and Weinberg, J.B. (1982) Sperm phagocytosis by human peritoneal macrophages: A possible cause of infertility in endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol., 144, 503–510.

Makarand, K., Oak, M., Chantler, E.N. et al. (1985) Sperm survival studies in peritoneal fluid from infertile women with endometriosis and unexplained infertility. Clin. Reprod. Fertil., 3, 297–303.

Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Te Velde E, Heineman MJ. Intra-uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev (2006) 18. CD001838.

Guzick DS, Sullivan MW, Adamson GD, Cedars MI, Falk RJ, Peterson EP, Steinkampf MP. Efficacy of treatment for unexplained infertility. Fertil Steril (1998) 70:207–213.

Pandian Z, Bhattacharya S, Vale L, Templeton A. In vitro fertilisation for unexplained subfertility. Cochrane Database Syst Rev (2005) (Issue 2). CD003357. DOI: 10.1002/14651858.CD003357.pub2.

De Hondt A, Peeraer K, Meuleman C, Meeuwis L, De Loecker P, D'Hooghe TM. Endometriosis and subfertility treatment: a review. Minerva Ginecol (2005) 57:257–267.

Johnson N, Vandekerckhove P, Watson A, Lilford R, Harada T, Hughes E. Tubal flushing for subfertility. Cochrane Database Syst Rev (2005) 18. CD003718.

Edelstam GAB, Sjösten ACE, Wernekink Salamon AC. Pertubation with lignocaine—a possible new treatment for women with endometriosis and impaired fertility, Ups. J Med Sci (2001) 106:51–57.

Edelstam GA, Andersson E, Radestad A, Flam F, Gottlieb C. The effect of lignocaine on sperm phagocytosis in the peritoneal fluid from women with or without endometriosis. Hum Reprod (1998) 13:1353–1345.

Oak M, Chantler EN, Vaughan Williams CA, Elstein M. Sperm survival studies in peritoneal fluid from infertile women with endometriosis and unexplained infertility. Clin Reprod Fertil (1985) 3:297–303.

Agic A, Xu H, Finas D, Banz C, Diedrich K, Hornung D. Is endometriosis associated with systemic subclinical inflammation? Gynecol Obstet Invest (2006) 62:139–147.

N.P. Johnson, R. Kwok, A.W. Stewart, M. Saththianathan, W.E. Hadden, L.W. Chamley. Lipiodol fertility enhancement: two-year follow-up of a randomized trial suggests a transient benefit in endometriosis, but a sustained benefit in unexplained infertility Hum Reprod November 1, 2007 22:2857-2862

D. B. Spring, H. E. Barkan, S. C. Pruyn.Potential Therapeutic Effects of Contrast Materials in Hysterosalpingography: A Prospective Randomized Clinical Trial1 Radiology January 1, 2000 214:53-57

Rasmussen F, Lindequist S, Larsen C and Justesen P (1991) Therapeutic effect of hysterosalpingography: oil- versus water-soluble contrast media—a randomized prospective study. Radiology 179, 75–79.

Johnson NP, Farquhar CM, Hadden WE, Suckling J, Yu Y, Sadler L. The FLUSH Trial—flushing with lipiodol for unexplained (and endometriosis-related) subfertility by hysterosalpingography: a randomised trial. Hum Reprod (2004) 19:2043–2051.

Mikulska D, Kurzawa R, Rozewicka L. Morphology of in vitro sperm phagocytosis by rat peritoneal macrophages under influence of oily contrast medium (Lipiodol). Acta Eur Fertil (1994) 25:203–206.

Nugent D, Watson AJ, Killick SR, Balen AH, Rutherford AJ. A randomized controlled trial of tubal flushing with lipiodol for unexplained infertility. Fertil Steril (2002) 77:173–175.

Uzun O, Findik S, Danaci M, Katar D, Erkan L. Pulmonary and cerebral oil embolism after hysterosalpingography with oil-soluble contrast medium. Respirology (2004) 9:134–136.