Incidenta Mutatiei Genetice K Ras la Pacientii cu Neoplasm Colorectac St Iii Iv Tnm Rezistenti la Tratamentul Oncologic Complex

TEZA DE DOCTORAT

Incidenta mutatiei genetice K-Ras la pacientii cu neoplasm colorectac st III-IV TNM rezistenti la tratamentul oncologic complex

CUPRINS

Introducere

Partea I

Stadiul actual al cunoasterii

Factorii de risc in CCR

Etiopatogeneza CCR

Cancerul colorectal sporadic

Cancerul ereditar

1. Sindromul de polipoza adenomatoasa familială

Sindromul Turcot

Sindromul Gardner

2. Cancerul colorectal ereditar nonpolipozic

3. CCR familial

Oncogeneza CCR

Genetica CCR

Instabilitatea cromozomială

Instabilitatea microsateliților

Metilarea aberantă AND

Oncogenele si genele tumorosupresoare asociate cu CCR

Ras

Gena APC

Gena TP 53

Reglarea aberantă a semnalizarii prin prostaglandine

Receptorul factorului de creștere epidermal

Factorul de crestere vascular

Aplicatii ale datelor de biologie moleculara a cancerului colorectal

Detecția moleculara, neinvazivă, a cancerului colorectal

Markeri predictivi si de prognostic

Rolul geneticii în susceptibilitatea populatiei

Stadializarea CCR

Factorii de prognostic

Principii de tratament

Tratamentul chirurgical

Radioterapia

Polichimioterapia

Anticorpii monoclonali

Partea II-a

Importanța studiului , motivația si obiectivele

Material si metoda

Criteriile de includere in grup

Paramentrii cercetați

Urmarire Dupa Tratamentul Adjuvant În CCR

Evaluarea răspunsului la tratament.

Indicatori statistici .

Studiul și rezultatele

Discuții

Concluzii

Bibliografie

ABREVIERI UTILIZATE IN TEXT

CCR- Cancer colorectal

PAF- Polipoza adenomatoasă familială

APC- Adenomatous poliposis coli (gena)

CCRNP- Cancer colorectal non polipozic

CEA- Antigen carcinoembrionar

VGFR – Factorul de crestere vascular

EGFR – Receptorul factorului de creștere epidermal

MSI- microsatellite instability, instabilitatea microsatelitilor

RECIST- Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

RT- radioterapie

TME- total mesorectal excision

CHT– chimioterapie

ECOG- Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology

Group

COX -Ciclooxigenaza

Introducere

Cancerul colorectal (CCR) reprezintă actualmente cea mai frecventă boală malignă digestivă, atât în Europa cât și în Statele Unite ale Americii. CCR ocupa locul doi în lume în ce priveste mortalitatea globală prin cancer, atât la femei , cât și la barbati (după cancerul pulmonar la barbati și respectiv cancerul de sân, la femei). La nivelul anului 2011, în SUA, au fost inregistrate 141210 cazuri noi de CCR (101340 de colon si 39870 de rect). În același an s-au inregistrat și 49000 de decese secundare acestui tip de cancer(1). Pentru 2014 Societatea Americană de cancer estimează 96830 de cazuri noi de cancer de colon și 40000 de cazuri de cancer de rect . Se asteapta ca in același an 50310 de persoane sa moara de această boală(1). La nivel mondial mortalitatea este estimată la circa 500000 pe an , însă incidența bolii are o varietate geografică mare, existând o creștere evidentă în zona ariilor geografice cu statut socio-economic crescut si anume: Europa Occidentală , America de Nord , Australia , Noua Zelandă. Acest fapt este pus pe seama factorilor de risc alimentari și genetici, care sunt intâlniți aici într-un numar mai mare. CCR este o boală a vârstei înaintate. Probabilitatea ca un individ să dezvolte în timpul vieții un CCR este de circa 2,5%. Incidența crește în special după 50 de ani și este mai mare la afro-americani (2).

România se situiază în rândul țarilor cu o incidența medie a CCR, dar aceasta este intr-o creștere rapidă. În ultimii 20 de ani incidența s-a dublat ajungând la circa 17.74 la 1000 de locuitori(3). Deși se cunosc o serie de factori ereditari și de mediu, precum și o serie de boli asociate ce contribuie la creșterea riscului de apariție al CCR, progresele înregistrate în ultimii ani în genetică și în biologia moleculară, au adus noi teorii în explicația oncogenezei CCR.

Astfel la momentul actual CCR este considerat o afecțiune genetică. Oportunitatea unei terapii adjuvante individualizate, a adus speranțe noi în creșterea supraviețuirii la pacientii cu CCR avansat care nu mai raspund la protocoalele oncologice de bază. Pacienții cu CCR metastatic la care nu s-au identificat mutații genetice K-ras, au primit o șansă reală prin posibilitatea administrarii de anticorpi monoclonali.

Tratamentul CCR este confundat cu tratamentul chirurgical. Deși principiile tratamentului chirurgical nu a suferit modificări majore, remarcăm o creștere a agresivitații interventioniste. Invazia locală sau metastazele la distanță nu limitează de fiecare data caracterul radical al intervenției. Înlaturarea chirurgicala a metastazelor poate determina supraviețuiri la 5 ani de pâna la 50% (4).. Acest schimb de tactică, a devenit posibil datorită progreselor tehnice inregistrate în ultimii ani atât în tehnologia chirurgicală cât și în terapia intensivă, atât de importantă în sustinerea postoperatorie a bolnavilor oncologici.

Oncologia medicală completează protocolul terapeutic al acestei boli combinând polichimioterapia, radioterapia , hormonoterapia iar in ultimile decenii si anticorpii monoclonali sau așa numitele terapii țintite. Odată cu apariția a noi descoperiri în oncogeneza CCR, noi medicamente ajung rapid sa-și ia locul în protocoalele terapeutice moderne(5). Cunoașterea celui mai indicat protocol pentru tratarea unui cancer reprezintă fundamentul medicinei bazate pe evidențe în domeniul oncologiei .

Stadiul actual al cunoașterii

Factorii de risc în CCR

Factori individuali

Vârsta: mai mult de 90% din CCR apar la pacienții de peste 50 de ani.

Sexul: incidența mai crescuta de cancer de colon la femei si de cancer de rect la bărbați.

Etnia: afro-americanii sunt mai afectați decât rasa caucaziană

Unele boli sau tratamente medico- chirurgicale (unele anomalii de dezvoltare sau reminiscente embriologice)(6).

Cresc riscul: obezitatea, diabetul, istoricul de CCR sau polipi colorectali, boala Crohn si colita ulcerativă, status post colecistectomie, ureterosigmoidostomia , iradierea pentru cancer in antecedente.

Au rol protectiv: consumul de aspirină și/sau antiinflamatorii nesteroidiene, tratamentele de substituție în premenopauză.

Factorii de mediu .

Dieta:

cu rol protectiv : consumul de verdețuri , dieta cu fibre, calciu si vitamine

cu rol negativ: excesul de grasimi animale și de proteine, carnea roșie, alcoolul și aportul caloric excesiv

Fumatul: crește riscul de 2,5 ori

Statutul social: incidența CCR este mai mare în țarile dezvoltate.

Activitatea fizică reprezintă un factor de protecție în timp ce sedentarismul e un factor de risc.

Factorii genetici:

15% dintre CCR-le au un caracter genetic dovedit. Circa 25% din pacientii cu CCR au un istoric familial de boală, sugerand implicarea unui factor genetic, în vreme ce 75% din cazuri sunt incadrate ca si CCR-le sporadice, neidentificându-se o cauză ereditară(7).

Etiopatogeneza CCR

CCR este considerat o boală genetică care se desfasoară ca un proces evolutiv. Termenul de boala genetică defineste entitațile nosologice, în al caror determinism intervin alterări cantitative și/sau calitative ale informației genetice. Inițial leziunea genetică apare la nivelul unei singure celule indusă de un factor de mediu care se confundă cu un factor etiologic de risc. Celula lezată dobândește un avantaj proliferativ fața de celulele înconjurătoare. Astfel se constituie o clonă, adica o populație celulară, în care toate celulele poartă aceleași anomalii genice. În cadrul acestei clone pot apărea noi modificări genetice, subclone. Acestea vor evolua în detrimentul celulelor inițiale sănătoase, evoluția va capăta o dezvoltare clonală. Daca alterările genetice ating celulele germinale, vor apărea CCR-le ereditare(8).

Cancerul Colorectal Sporadic

În 1990 Fearon și Vogelstein publică lucrarea : modelul genetic al tumorigenezei. În conformitate cu aceasta majoritatea CCR-le (circa 95%) provin din adenoame preexistente urmând secvența adenom-carcinom. (7). Astfel dupa cateva alterări genetice, celulele normale ale epiteliului colonic se transformă inițial în adenom, iar ulterior in carcinom. În concluzie adenoamele, sau polipii adenomatoși, rerezintă leziuni premaligne, neoplazice, spre deosebire de leziunile non-neoplazice, cum ar fi polipii inflamatori, polipii juvenili, polipii hamartomatoși sau hiperplastici.

În acest sens au fost aduse urmatoarele argumente:

În regiunile cu o frecventă mare a CCR se inregistrează o rată crescută a polipilor adenomatoși

La pacienții cu polipi adenomatoși s-a constatat un risc crescut de a dezvolta CCR.

Polipii adenomatoși se depistează cu circa 10-15 ani mai devreme decât CCR.

Predispoziția către dezvoltarea adenoamelor și respectiv CCR are o componentă ereditară comună.

Polipectomia endoscopică scade probabilitatea dezvoltarii ulterioare a unui CCR(9).    

Fig 1. Secvența adenom-carcinom

Adenoamele reprezintă circa 60% dintre toți polipii inlăturați în timpul colonoscopiilor. Riscul malignizarii este corelat cu aspectul macroscopic, dimensiune, localizarea, baza de implantare, arhitectura microscopică și gradul de displazie.

Fig 2. Polip pediculat imagine endoscopică

Fig 3. Polip sesil adenomatos imagine endoscopică

Celulele adenomatoase se caracterizează prin pierderea controlului asupra creșterii normale. Timpul necesar creșterii și progresiei de la adenom la cancer este variabilă, dar tipic apare în 5-10 ani. La pacienții cu forme moștenite, cum ar fi Polipoza Adenomatoasă Familială(PAF) sau Cancerul Colorectal Ereditar Nonpolipozic(CCRNP) rata formarii adenoamelor este mai mare iar progresia lor către cancer este mai rapidă. Secvența adenom-carcinom este un proces ghidat genetic. Apariția în timp a unor mutații somatice si expansiunea clonală le determină un avantaj la supravietuire. Prima mutație in acest proces deseori implică mutația genei de supresie tumorală APC (Adenomatous Poliposis Coli). Mutația moștenită a acestei gene determină sindromul PAF, în timp ce mutația somatică a genei APC este identificată în 80% din adenoamele sporadice. Alte mutații adiționale si progresive care apar în celulele adenomatoase, includ: activarea oncogenelor, inactivarea genelor supresoare sau/și genele de reparare AND(9).

Fig 4. Polipectomie endoscopică

Cancerul colorectal ereditar

Acest tip de CCR reprezintă circa 25% și apare în general in cadrul a 3 categorii :

1. Sindroamele de Polipoză Adenomatoasă Familială (PAF), probabil cea mai mediatizată, dar și cea mai rară – sub 1% din totalul CCR

2. CCR, ereditar non-polipozi tumorigenezei. În conformitate cu aceasta majoritatea CCR-le (circa 95%) provin din adenoame preexistente urmând secvența adenom-carcinom. (7). Astfel dupa cateva alterări genetice, celulele normale ale epiteliului colonic se transformă inițial în adenom, iar ulterior in carcinom. În concluzie adenoamele, sau polipii adenomatoși, rerezintă leziuni premaligne, neoplazice, spre deosebire de leziunile non-neoplazice, cum ar fi polipii inflamatori, polipii juvenili, polipii hamartomatoși sau hiperplastici.

În acest sens au fost aduse urmatoarele argumente:

În regiunile cu o frecventă mare a CCR se inregistrează o rată crescută a polipilor adenomatoși

La pacienții cu polipi adenomatoși s-a constatat un risc crescut de a dezvolta CCR.

Polipii adenomatoși se depistează cu circa 10-15 ani mai devreme decât CCR.

Predispoziția către dezvoltarea adenoamelor și respectiv CCR are o componentă ereditară comună.

Polipectomia endoscopică scade probabilitatea dezvoltarii ulterioare a unui CCR(9).    

Fig 1. Secvența adenom-carcinom

Adenoamele reprezintă circa 60% dintre toți polipii inlăturați în timpul colonoscopiilor. Riscul malignizarii este corelat cu aspectul macroscopic, dimensiune, localizarea, baza de implantare, arhitectura microscopică și gradul de displazie.

Fig 2. Polip pediculat imagine endoscopică

Fig 3. Polip sesil adenomatos imagine endoscopică

Celulele adenomatoase se caracterizează prin pierderea controlului asupra creșterii normale. Timpul necesar creșterii și progresiei de la adenom la cancer este variabilă, dar tipic apare în 5-10 ani. La pacienții cu forme moștenite, cum ar fi Polipoza Adenomatoasă Familială(PAF) sau Cancerul Colorectal Ereditar Nonpolipozic(CCRNP) rata formarii adenoamelor este mai mare iar progresia lor către cancer este mai rapidă. Secvența adenom-carcinom este un proces ghidat genetic. Apariția în timp a unor mutații somatice si expansiunea clonală le determină un avantaj la supravietuire. Prima mutație in acest proces deseori implică mutația genei de supresie tumorală APC (Adenomatous Poliposis Coli). Mutația moștenită a acestei gene determină sindromul PAF, în timp ce mutația somatică a genei APC este identificată în 80% din adenoamele sporadice. Alte mutații adiționale si progresive care apar în celulele adenomatoase, includ: activarea oncogenelor, inactivarea genelor supresoare sau/și genele de reparare AND(9).

Fig 4. Polipectomie endoscopică

Cancerul colorectal ereditar

Acest tip de CCR reprezintă circa 25% și apare în general in cadrul a 3 categorii :

1. Sindroamele de Polipoză Adenomatoasă Familială (PAF), probabil cea mai mediatizată, dar și cea mai rară – sub 1% din totalul CCR

2. CCR, ereditar non-polipozic (CCRNP, Linch sindrom) – cca 5% din cazuri

3. CCR familial – caracterizat prin existența unui istoric familial de CCR, fară a se putea incadra însă intr-una din primele două categorii . CCR familial reprezintă circa 20% din cazurile de CCR(10).

1. Sindromul De Polipoză Adenomatoasă Familială

Polipoza adenomatoasă familială (PAF), denumită și polipoza recto-colică difuză, este forma caracteristică de polipoză familială. Aceasta a fost descrisă pentru prima oară de catre Cripps, Smith si Lockhardt-Mummery în anul 1925(11). Sindromul de PAF este caracterizat prin dezvoltarea progresivă a multipli polipi adenomatoși în lumenul colic, de ordinul a sute sau mii. PAF reprezintă un sindrom cu transmitere autosomal dominantă, determinată de mutații aparute în gena APC și care presupune apariția incepând din a doua  decada de viața(de obicei după vârsta de 10-12ani) a multipli polipi colonici, sub 1cm, de-a lungul intregului lumen colonic, pe care il tapetează progresiv în totalitate. În timp evoluția acestora este către malignizare, de obicei în decursul primelor patru decade de viață, dacă nu se aplică tratamentul radical reprezentat de procto-colectomia totală. Uneori PAF se asociază cu diferite manifestari extraintestinale; sindromul Gardner, sau sindromul Turcot (12).

Fig 5.Polipoză adenomatoasă familială

Sindromul Turcot

Este considerat a fi o afectiune separată în cadrul polipozei adenomatoase familiale (PAF). Presupune asocierea PAF cu tumori ale SNC , meduloblastomul sau glioblastomul. In 1995, Hamilton a demonstrat ca această asociere poate rezulta din cel putin 2 tipuri distincte de defecte; mutația genei APC si mutații in genele MMR, PMS2 sau MLH1(care reprezintă 1/3 din cazuri). Meduloblastomul este mai frecvent cu mutații APC, din timp ce glioblastomul e mai comun cu mutații MMR(13).

Sindromul Gardner

Varianta bolii descrisa de geneticianul Eldron J. Gardner in 1951 prezintă o asociere între polipii gastro-intestinali și tumori benigne extracolonice: osteoame, chisturi epidermoide, fibroame, tumori desmoide, anomalii dentare, hiperplazia congenitală a epiteliului pigmentar retinian (îngosarea stratului intern al ochiului prezentă incă de la nastere). De asemenea s-a observat o frecventa mai ridicata si a unor tipuri de tumori maligne, cum ar fi carcinomul tiroidian la persoanele cu acest sindrom(9). Rata de malignizare a polipilor poate ajunge la 100%. Primele studii in localizarea genei responsabile in aparitia acestui sindrom i se datoreaza lui Herrera si colegii care au demonstrat o deleție a cromosomului 5q21 la pacientii cu sindromul Gardner(14).

Gena responsabilă pentru apariția PAF a fost identificată în 1991 și a fost denumită gena APC. Mutațiile genei APC sunt prezente în 80%-85% dintre pacienții cu PAF și în peste 80% din cazurile cu CCR sporadic(15). În momentul identificării leziunilor adenomatoase se recomandă programarea pentru intervenție chirurgicală in scop profilactic. De obicei aceasta se efectuează după vârsta de 20 de ani și constă în proctocolectomie totală cu anastomoză ileo-anală și rezervor ileal în J ( J-pouch). Mutațiile genei APC determină sindromul PAF și riscul de a dezvolta CCR într-o proporție de 100% după vârsta de 40 de ani(16).

2. Cancerul colorectal ereditar non polipozic

Este o formă de cancer ereditar transmis autosomal dominant, contând pentru circa 5% din totalul CCR. Acest tip de CCR se caracterizează prin apariția la varste sub 50ani, prin predominanța localizarilor proximale și asocierea frecventă a altor cancere primitive – în special cancerele genitale la femei (ovar, endometru). Pacienții cu CCRNP prezintă un risc de aproximativ 80% de a dezvolta CCR și 60% risc de a dezvolta cáncer de endometru. Prin contrast cu PAF pacienții cu CCRNP prezintă același risc de a dezvolta adenoame colonice, dar acestea progresează mult mai rapid prin stadiile de carcinogeneză comparativ cu CCR sporadic(17). Acest tip de cancer este reprezentat de sindromul Lynch. Când acesta este localizat la colon sau rect este denumit Lynch I .Când i se adaugă alte cancere digestive sau/și extradigestive se numește Lynch II.

Tabel I- Cancere  ereditare non-polipozice

Pentru identificarea clinică a persoanelor care au acest sindrom au fost elaborate un șir de criterii, cunoscute drept criteriile Amsterdam .

Tabelul II. Criteriile Amsterdam pentru CCRNP

Minim 3 subiecti inrudiți, care au dezvoltat CCR plus urmatoarele:

Folosind aceste criterii se pot identifica familiile ale caror membri trebuie testați din punct de vedere genetic.  În momentul in care apar mutații la un membru al familiei ele vor fi căutate și la ceilalti. Pacienților cu risc li se recomandă colonoscopie la interval de 1-2 ani incepând de la vârsta de 20-25 ani, sau cu 10 ani mai devreme decat vărsta la care cel mai tânar membru al familiei a fost diagnosticat cu CCR. La femei li se recomandă de asemenea ecografie anuală transvaginală începând de la vârsta de 25ani. În momentul identificării unui adenom sau carcinom colonic se poate lua în considerație varianta colectomiei totale, cu ileo-recto-anastomoză(18,19).

3. CCR familial

Acest tip de cancer este principalul reprezentant al grupului de CCR-le ereditare. El este rãspunzãtor pentru 20% din CCR și are drept principală caracteristică existenta unei aglutinări familiale care nu respectă un model de transmitere ereditară. Membrii sănătosi ai familiilor respective au un risc de a dezvolta cancer colo-rectal de 1.5-4 ori mai mare decât riscul global al populatiei din care provin(10). Riscul este mai mare daca se considera persoanele sub 45 de ani sau cei cu mai mult de 2 rude cu CCR (8). Diagnosticarea CCR familial este deosebit de importantă deoarece permite includerea precoce a membrilor sănătoși ai familiilor afectate în protocoalele de screening pentru detectarea CCR în stadii incipiente.

Oncogeneza CCR

Cauzele CCR nu sunt elucidate pe deplin. În mod normal celulele umane cresc și se divid. Uneori, această crestere scapă de sub control și celulele continuă să se dividă chiar și când nu mai e nevoie de altele noi. În colon si rect aceasta crestere exagerată poate cauza formarea celulelor precanceroase. După o perioadă destul de lungă de timp, aceste zone de celule anormale pot deveni canceroase. Considerând cancerul ca un termen generic ce desemnează mai multe afectiuni având ca element comun proliferarea celulară anarhică, se admite tot mai mult în ultimul timp că boala canceroasă este o tulburare genetică. Această tulburare apare inițial la nivelul unei celule, iar ulterior prin replicare aceste cellule generează un clon cellular malign ce va duce la apariția unei tumori. Analizele cromozomiale arată prezența la nivelul acestor celule a unor anomalii cariotipice de numar și de structură. Urmare a faptului că în celulele canceroase frecvent sunt modificari la nivelul genelor care controlează apoptoza celulară, aceasta nu se mai produce (20).

În mod obișnuit celulele stem sau sușe evolueaza în 3 etape: proliferare, diferențiere și apoptoză. Datorită unor mutații genetice, din celulele sușe rezultă cellule cu forme și proprietați noi care se deosebesc de celulele normale. Astfel apar celulele maligne. Istoria naturală a procesului canceros arată că dezvoltarea acestor caracteristici anormale apare intr-un mod progresiv. Inițial celula este expusă la actiunea unor factori cancerigeni care induc o modificare genetică transmisă ereditar. Promovarea tumorii reprezintă expunerea celulelor initiate la agenti care induc proliferarea lor. Această proliferare duce la exprimarea fenotipului malign. Progresia tumorii reprezintă accelerarea cresterii locale, invazia și metastazarea celulelor transformate(21).

Există două teorii in apariția lor:

1. Teoria monoclonală care se refera la capacitatea unei singure cellule de a genera un clon malign

2. Teoria policlonală se referă la faptul ca în anumite conditii cancerele se pot dezvolta din mai multe cellule care se transforma simultan, producând mai multe clone.

Totuși cele mai multe cancere sunt de origine monoclonală.

Progresia unui țesut către malignizare implică mai multe stadii. Cel mai precoce semn vizibil de transformare este displazia. Deoarece celulele displazice dețin un oarecare control asupra proliferarii celulare procesul poate fi reversibil, odată ce factorul initiator a fost înlăturat.

Marca unei tumori maligne este capacitatea sa de a invada membrana bazală celulară și de a se dezvolta dincolo de țesuturile de origine. Boala locală se referă la tumorile limitate la țesuturile de origine. Odată depașită membrana bazală diseminarea se produce în ganglionii limfatici iar boala capată o dezvoltare regională. Stadiul final al progresiei tumorale este metastazarea cu apariția bolii la distanță (9,12,22).

În celula normală are loc o interacțiune a factorilor de creștere cu receptorii specifici, fenomen care determină un șir de evenimente intracelulare care în final ajung la nucleul de unde pleacă semnalul proliferării. Aceste semnale ale proliferării sunt de 3 tipuri:

-semnal de tip endocrin(emitere la distantă)

-semnal de tip paracrin(emitere în jurul celulelor care secretă)

-semnal de tip autocrin(emitere în propria celulă)

Factorii proliferarii celulare sunt reprezentați de cei hormonali sau cei de creștere. De exemplu proliferarea celulelor epiteliale este reglată de acțiunea antagonistă între un semnal de stimulare, factorul de creștere transformat tip alfa(alfa-TGF) și factorul de creștere beta(beta-TGF) . Celulele epiteliale nediferențiate nu mai pot raspunde la stimulul inhibitor reprezentat de beta-TGF și vor continua multiplicarea și dezvoltarea tumorală, căpătând independență față de factorii de crestere. Aceste perturbari ale procesului de reglare a ciclului cellular sunt urmate de dereglarea sintezei de AND(19,20). Odată cu dezvoltarea tumorii genomul devine instabil, diviziunea celulară va fi din ce în ce mai putin simetrică, ceea ce va duce la heterogenitate celulară. Heterogenitatea celulară permite selecția subclonelor celulare mai agresive. Celula malignă spre deosebire de celula normală, are capacitatea de a invada țesuturile din jur și de a forma metastaze la distantă. Formarea unor focare metastatice la distanță reflectă progresia tumorii care indică o schimbare în biologia celulelor tumorale. Sistemul de adeziune intercelulară dispare iar sistemul lor enzimatic permite distrugerea spațiilor intercelulare și a membranelor bazale . De asemenea au capacitatea de a migra în lungul vaselor limfatice și în cavitațile naturale. Celulele canceroase în general și celulele metastatice în particular sunt prevazute cu receptori denumiți integratori sau integrine care le permit aderarea la substratul celulelor endoteliale sau la țesuturile subiacente. Aderarea la aceste cellule induce o serie de semnale care pot traversa membrana celulară permițând stimularea diviziunii celulare .

Genetica Cancerului Colorectal

Deoarece celulele canceroase scapă de sub controlul normal al mecanismelor de multiplicare și diferentiere, acestea capată un grad mare de autonomie în raport cu celulele normale.Ele dobândesc un potential nelimitat de multiplicare și o serie de caracteristici diferite fată de celulele normale. Modificările genetice sunt cele mai importante dintre aceste caracteristici(23).

Genele normale care guverneaza functiile celulelor pot fi transformate in oncogene care vor declanșa procesul de transformare malignă a celulelor șuse. Cancerul reprezintă o alterare la nivelul informatiei genetice produse de agenții oncogeni. S-au identificat cel putin 4 categorii de gene implicate în aparitia bolii:

-Proto-oncogene(în forma activă oncogene)

-Gene supresoare tumorale(antioncogene)

-Genele aparatului de replicare AND

-Genele senescentei și/sau apoptozei

Evoluția cancerului este determinată de activarea proto-oncogenelor și inactivarea genelor supresoare tumorale. Consencințele biologice cele mai evidente ale acestor alterari genetice sunt :

-Proliferarea celulară autonomă

-Capacitatea de a activa formarea de noi vase sangvine.

-Instabilitatea genetică consecutivă dereglarilor in repararea AND-ului

-Posibilitatea de replicare nelimitată consecutivă diminuarii apoptozei

-Potentialul invaziv: capacitatea invaziei locale si formarii de metastaze

Fiecare etapă din cadrul transformarii maligne este determinată de un numar limitat de modificari genetice. Proto-oncogenele sunt reprezentate de catre unele gene normale care au rolul de a codifica anumite proteine cu rol in controlul semnalizării, diferențierii, motilitații si supraviețuirii celulare . Oncogenele sunt gene ale caror funcție este activată in cancer. Activarea unei proto-oncogene cu apariția unei oncogene este un mechanism dominant, adică modificarea unei singure alele este suficientă pentru inițierea sau progresia unui cancer. Activarea proto-oncogenelor se realizează prin mutații punctiforme. Astfel sunt sintetizate proteine modificate structural cu funcție alterată. Delețiile reprezintă suprimarea regiuni reglatoare negative ale unor proteine iar amplificarea genică presupune apariția a zeci de copii ale aceleiasi gene. În translocațiile cromozomiale un fragment de ADN trece de pe un cromozom pe altul cu sau fara pierdere de material genetic. În supraexprimarea genică o gena este transcrisă continuu prin dereglarea regiunii promotoare(21).

Apariția cancerului colorectal este strâns legata de interacțiunea care se petrece la mai multe niveluri intre factorii ereditari, de mediu și individuali(24).

Fig. 6. Carcinogeneza Colorectală multifactorială. (Adaptata dupa Sanford et al 2009 ).

Elucidarea secvențieriii genomului uman a facut posibilă identificarea alterarilor genetice din cancer. Pentru o analiză sistematică a acestor alterări a fost determinată secvența unor gene codificatoare de proteină umană. Această proteină are un rol bine definit. Analiza a 13023 de gene în 11 cancere de sân și 11 CCR-le a relatat ca 90 dintre aceștea au dezvoltat mutații. Nu toate însa au dus la dezvoltarea cancerului. Astfel după criterii stringente au fost identificate 189 de gene, 11 din fiecare tumoră , care au prezentat mutații cu o frecvență semnificativă. Marea majoritate a acestora nu erau cunoscute a fi afectate genetic în tumori si se presupune că afectează o mare parte din functiile celulare inclusiv transcripția , adeziunea si invazia(25). Cancerul colorectal are o heterogenitate genetică mare. Aceasta face dificilă determinarea consencințelor clinice ale mutațiilor individuale. S-a demonstrat că unele mutații considerate a fi rare în CCR sunt de fapt destul de frecvente și ar putea sa fie implicate și în apariția altor tipuri de cancer. Aceste date stabilesc noi ținte în diagnosticul si intervențiile terapeutice și deschid noi cai în cercetarile biologiei tumorale(26). Integritatea celulară depinde de stabilitatea genomică. Pierderea stabilitații genomice duce la achiziția de noi mutații și la progresia cancerului.

Sunt descrise urmatoarele tipuri de instabilitate genomică:

Instabilitatea cromozomială

Instabilitatea microsateliților

Metilarea aberantă ADN

1.Instabilitatea cromozomială

Este cea mai frecventă forma de instabilitate genomică si conduce la numeroase modificari ale numarului si a structurii cromozomiale .Prin instabilitate cromozomială se pierde alela salbatică a unor gene supresoare cum ar fi APC , P 53, SMAD4, care în mod normal previn apariția fenotipului malign(27,28).

Deși majoritatea CCR prezintă instabilitate cromozomială (CIN), au fost identificate doar câteva gene care pot cauza acest fenotip și nu a rezultat vre-un mecanism general care să stea la baza functionarii lor. Pentru a identifica în mod sistematic mutațiile somatice în genele cu potențial de CIN în CCR, a fost determinată secvența a 102 omoloage umane din 96 de gene cunoscute(29). Astfel s-a demonstrat că în celulele umane aceste mutații rezultă în instabilitate cromozomială și defecte de coeziune cromatidiană. Instabilitatea cromozomială stă la baza inițierii, prmovarii și progresiei tumorale. În acest proces sunt implicați factori de mediu, factori ereditari și mutațiile somatice care se acumulează în epiteliul colorectal.

Fig. 7.Caile de instabilitate genetică care determină aparitia cancerului colorectal

2.Instabilitatea microsateliților

Studiind erorile de imperechere ale bazelor ADN, la pacienții cu CCR, s-a observat că genele responsabile cu repararea acestora erau inactive. Inactivarile pot fi moștenite, cum ar fi in cancerul ereditar non polipozic, sau dobândite. Defectarea sistemului de „reparare a împerecherilor greșite” ADN se asociază cu fenomenul denumit instabilitatea microsateliților. Instabilitatea microsateliților (microsatellite instability –MSI ) se refera la modificarea numarului de nucleotide mono, bi -, tri- si tetraploide care se repeta in mod normal în genomul ADN (microsateliți) sau in transcripția proteinelor(30). Mutațiile genelor MLH 1 , MSH 2, MSH 6 si PMS 2 duc la dezvoltarea sindromului Linch, sporind succeptibilitatea aparitiei cancerului(31).

Majoritatea acestor tipuri de cancer apar pe colonul proximal, la persoane de varstă înaintată. Acestea sunt asociate cu sexul feminin. Se constată frecvent și o inactivare concomitentă a genelor supresoare tumorale(32). Anual peste un milion de pacienți dezvoltă CCR iar 3% dintre ei au sindromul Lynch, sindromul predispozant pentru a dezvolta CCRNP. La acești pacienți instabilitatea genetică rezultă în accentuarea dramatică a ritmul de dezvoltare al cancerelor, raportandu-se cazuri în care CCR s-a dezvoltat la 36 de luni de la o colonoscopie negativă(33). La 70-80 % localizarea este proximal de flexura splenică iar vârsta medie la care se dezvoltă cancerul este 45 de ani. Astfel colonoscopia la ei este indicată anual sau la 2 ani icepand de la 25 de ani pînă la 40, iar ulterior anual. Dat fiind riscul mare de leziuni sincrone sau/și metacrone pacienților li se recomandă colectomia subtotală imediat ce a fost depistat CCR. La 40-60 % din paciente există riscul de a dezvolta cancer endometrial , lor li se recomandă histerectomia profilactică.

3. Metilarea aberantă a ADN

Metilareă citozinelor in poziția 5 a inelului pirimidinic este o modificare des intâlnită la mamiferele la nivelul secvențelor CpG. În celulele normale, insulele CpG sunt nelimitate, în timp ce dinucleotidele CpG sunt regasite sporadic în restul genomului și sunt metilate. In timpul procesului de imbatranire, are loc o inversare treptată a profilului de metilare, care conduce la metilarea insulelor CpG și la o pierdere globală a nivelului de metilare. Această schimbare este foarte pronunțată în decursul procesului de carcinogeneză . În CCR are loc o scadere importantă a metilarii citozinei concomitent cu o metilare aberantă considerabilă în insulele CpG. În CCR sporadic cu instabilitate a microsateliților, inactivarea epigenetică somatică blocheză expresia MLH1. Acest mecanism molecular nu este pe deplin elucidat, fenomenul fiind observat in mod repetat la pacienții cu CCR si este prezent în majoritatea tumorilor cu metilare aberantă a MLH 1(34).

Procesul de apariție si dezvoltare a cancerului colorectal ramâne printre cele mai elocvente dovezi de dezvoltare a cancerului în etape . Secvența transformarii adenomului în carcinom se bazeaza pe achiziția unor mutații care duc la promovarea fenotipului tumoral prin selecția variantelor cu cea mai buna supraviețuire, crestere si invazie a coloniilor de celule canceroase (28).

Fig. 8. Mutațiile somatice care pot cauza CCR. Acumularea a câteva mutații creste riscul de transformare a adenomului in carcinom. (Dupa Sergio Huerta).

În timpul studiilor care vizau transformarea adenomului în carcinom au fost identificate un șir de alterări genetice. În evoluția unui polip către CCR alteratiile genetice se succed. Acestea influențează procesele biologice celulare. Astfel instabilitatea sateliților este inițiată de mutațiile genelor de reparație ADN sau de metilarea aberantă ADN. În continuare se asociază un șir de mutații genetice la nivelul TGFBR2 si BAX. Metilarea aberantă MLH1 si mutația BRAF se asociază fiecare cu evoluție către adenom vilos.

Oncogenele si genele tumorosupresoare asociate cu CCR .

Oncogenele sunt gene ale caror expresie este intim asociată cu transformarea celulelor normale in celule canceroase . Antioncogenele sau genele supresoare de tumori sunt genele care codifică sinteza unor proteine cu rol în menținerea funcției celulare normale. Oncogenele cu rol dovedit in CCR sunt; Ras, EGFR(Erb–B1) , Erb– B2, TGFalfa, TGF beta-1. Genele supresoare sunt APC , p 53 , p27, MSI, 18q LOH, Deleția alelei 5 q, Hipermetilarea ADN.

Ras

Mutațiile genei Ras au fost raportate în 40-50 % din totalul CCR-le(35). Familia Ras a oncogenelor codifică proteinele membranei plasmatice la suprafata internă a acesteia. Aceasta leaga nucleotidele guaninei și are activitate GTP-azică. Oncogenele Ras produc semnale declanșatoare pentru proliferarea celulară, fiind intim implicate în ciclul celular, cea ce se crede că este un eveniment incipient în tumorigeneza colorectală(36). Mutațiile K- ras au fost studiate pentru a determina rolul lor în predictibilitatea raspunsului la terapia chimioterapica. Astfel, la pacienții cu tumori colorectale care prezentau mutații K–ras s-a constatat un raspuns mai prost la tratamentul adjuvant cu 5- FU comparativ cu loturile de pacienți care nu aveau această mutație(37,38).

Gena APC

Mutația genei APC este cea mai frecventă mutație în CCR . În absenta APC semnalizarea Wnt se activeaza în mod neadecvat ( APC Actionează ca o frană pentru beta –catenina)(39).

În PAF ca și în majoritatea adenoamelor si CCR sporadice sunt prezente mutații și deleții care inactivează gena APC(40) .

Gena TP 53

Este gena de supresie tumorală supranumită și gardianul genomic din cauza afectarii sale frecvente în cancerele solide. Localizată pe cromozomul 17 și prezentă în peste 50% din CCR sporadice aceasta facilitează carcinogeneza(41). În privința rolului p53 în raspunsul la terapie, studierea unor linii celulare homozigote pentru mutația p53 a demonstrat un grad înalt de rezistență la radioterapie și unele chimioterapice incluzând 5- FU (41,42).

Reglarea aberantă a semnalizarii prin prostaglandine

Apariția CCR este strâns legată de activarea factorilor de creștere, în special de semnalizarea prostaglandinelor. Ciclooxigenaza (COX 2) este o enzimă asociată cu CCR. În aproximativ doua treimi din CCR nivelul COX 2 era crescut (43). Testele clinice au arătat că inhibitia COX -2 de catre antiinflamatoarele nesteroidiene previne dezvoltarea unor adenoame noi(44).

Receptorul factorului de creștere epidermal

Receptorul factorului de creștere epidermal, cunoscut și EGFR, ErbB-1, HER 1, reprezintă o proteină solubilă, o tirozin chinază cu efecte asupra troficitații celulare intestinale. EGFR există pe suprafața celulei și este activată prin legatura cu diversi liganzi, inclusiv factorul de crestere epidermal. Experiența clinica a arătat că CCR-le care prezintă mutația respectivă nu raspund la tratamentul cu preparate anti EGFR(45).

Factorul de creștere vascular

Factorul de creștere vascular – VEGF este responsabil pentru apariția vaselor de neoformație, angiogeneza. Evoluția nefastă a CCR este în stransă legatură cu acest factor. Tratamentul cu anticorpi anti VEGF (bevacizumab) a crescut rata de supraviețuire la pacientii tratati comparativ cu terapia standart(46).

Aplicații ale datelor de biologie moleculară a cancerului colorectal

Detecția moleculara, neinvazivă, a cancerului colorectal

O transpunere importantă în practica medicală a datelor despre genetica CCR este dezvoltarea diagnosticului molecular pentru detecția cancerelor în faze incipiente. Au fost puse la punct tehnici de detecție a mutațiilor specifice CCR si metilarii ADN aberante în ADN-ul extras din fecale provenite de la pacienți cu CCR sau adenoame avansate care au o sensibilitate de detecție a cancerului în fază incipientă de 46-77%, (72% in stadiile I/II, 43,7% in stadiile III/IV), superioară testelor pentru sângerări oculte în fecale, deși nu a fost demonstrată superioritatea lor în înbunătățirea mortalitații(47). Testarea ADN fecal a fost adăugată la ghidul de screening anti-tumoral al Societații Americane de Cancer(48) și pare a fi sensibilă și pentru detectarea adenoamelor avansate(49). Deși încă în dezvoltare, tehnicile pentru detecția ADN plasmatic liber ar putea avea utilitate clinică(50). Printre întrebarile încă fără răspuns se numără intervalul optim dintre testările seriate și performanța sau eficiența din punct de vedere al costurilor testării ADN din materii fecale fată de testele imunochimice ale sângerarilor fecale oculte(51).

Markeri predictivi și de prognostic

Lumea știintifică a fost preocupată tot timpul de aplicarea cunostintelor în practică. Astfel evoluția permanentă a cunostințelor din domeniul geneticii moleculare a dus la gasirea utilitații lor practice în medicină. Predicția și prognosticul în CCR este o continuă provocare. Au fost descoperiți markeri tumorali cu valoare predictivă și prognostică cu valoare clinică reală, iar cercetarile în acest sens continuă. terapia anti-EGFR este deocamdată singura aplicație terapeutică a geneticii CCR(52,53). Mutațiile APC, MLH1 și MSH2 indică un risc crescut de CCR, constituind indicație pentru supraveghere și recomandare pentru chirurgie profilactică(54,55). Alți markeri au o valoare prognostică modestă(56). CCR sporadice cu mutații ale genelor MMR au în general un prognostic favorabil(57). Ratele mici de supraviețuire in stadiile II și III au fost asociate cu pierderea p27 (reglator preapoptotic al ciclului celular(58) sau pierderea heterozigoției la locusul cromozomial 18q(59).

Rolul geneticii în susceptibilitatea populației

Studiile epidemiologice au aratat ca 35-100% dintre adenoamele și CCR se dezvoltă la indivizi cu o predispoziție moștenită(60,61). În unele familii există un sindrom asemănător cu CCRNP, dar fară dovezi ale mutației genelor MMR(62,63,64). Studii de asociere la nivel genomic au identificat variante ereditare de ADN puternic asociate cu susceptibilitatea la CCR, dar utilitatea clinică este limitată deoarece riscul asociat cu aceste variante este scazut (65,66,67).

Stadializarea TNM a CCR

Se recomandă clasificarea stadială AJCC/UICC 2002 a cancerelor de colon(68)

T (tumoră primară)

Tx tumora primară nu poate fi definită .

T0 fară evidentă a tumorii primare

Tis carcinom in situ

T1 tumoră invadează submucoasă

T2 tumora invadează muscularis propria

T3 tumora invadează peretele muscular pina la seroasă

T4 tumora invadează direct alte organe sau structuri de vecinatate sau/si perforeaza peritoneul visceral

N (adenopatiile locoregionale)

Nx starea ganglionilor limfatici nu poate fi definită

N0 fară metastaze in ganglionii limfatici regionali

N1 metastaze in 1-3 ganglioni limfatici pericolici/perirectali

N2 metastaze in > 4 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali

N3 metastaze in oricare dintre ganglionii limfatici situati in lungul arterelor ileocolică,

colică dreaptă , colică medie, colică stangă, mezenterică superioară si rectală superioară

M (metastazele la distantă)

Mx prezenta metastazelor la distantă nu poate fi definită

M0 fara metastaze la distantă

M1 prezenta metastazelor la distantă

Clasificarea Dukes modificată Astler Coller în cancerele de colon:

– stadiu A limitat la mucoasă;

– stadiu B1 invazia muscularis mucosae, submucoasă și musculara propria dar fără

subseroasă;

– stadiul B2 invazia subseroasei, seroasei și a organelor învecinate;

– stadiul C1 invazia din stadiul B1, plus ganglionii limfatici invadați;

– stadiul C2 cuprinde stadiul B2 plus ganglionii limfatici invadați;

– stadiul D reprezintă boala diseminată la distanță

Gruparea pe stadii

Categoria TNM Dukes stler-Coller

Stadiul 0 Tis N0 Mo – –

Stadiul I T1 N0 M0 A A

T2 N0 M0 A B1

Stadiul IIA T3 N0 M0 B B2

Stadiul IIB T4 N0 M0 B B3

Stadiul IIIA T1-2 N1 M0 C C1

Stadiul IIIB T3-4 N1 M0 C C2/C3

stadiul IIIC Orice T N2 M0 C C1/C2/C3

Stadiul IV Orice T Orice N M1 – D

Principiile de tratament in CCR local avansat :

Tratamentul chirurgical :

Prin tradiție tratamentul CCR este asimilat cu tratamentul chirurgical. Există două modalități de tratament: cu intenție curativă sau paleativă. Uneori datorita starii generale compromise, stadiului avansat sau datorită refuzului pacientului radicalitatea poate fi compromisă. Alteori radicalitatea poate fi compromisă din cauza urgenței apărute care impune limitarea intervenției la una paleativă. Operatiile curative sau radicale în CCR presupun înlăturarea tumorii și a țesuturilor peritumorale în totalitate. Tratamentul presupune de asemenea și ridicarea teritoriului limfatic adiacent cu examinarea a minimum 12 ganglioni limfatici, dar si verificarea marginilor piesei de rezectie in vederea asigurarii limitei de siguranță chirurgicală. Tipul intervenției chirurgicale practicate va ține cont de volumul tumoral, de localizare , de extensie, de condițiile de internare (urgența sau programare), de posibilitațile unitatii care primeste pacientul și nu în ultimul rând de condiția biologică în care acesta se prezintă. Se vor practica operatii standardizate de tip : Hemicolectomie dreaptă , hemicolectomie stangă, colectomii segmentare (de colon transvers sau sigmoid), rezectii sau amputatii de rect. Excepțional se vor practica colectomii subtotale sau totale. Intervenția chirurgicală electivă, cu caracter de radicalitate își va propune refacerea continuitații intestinale print-o anastomoza colo-colică sau ileo-colică. În cazurile care nu beneficiază de radicalitate se va aplica un procedeu chirurgical paleativ care va consta în aplicarea unui procedeu tehnic puțin agresiv, menit să rezolve complicația aparută. Acestea vor include colostomiile, operațiile de by-pass, ligaturile vasculare sau colectomiile de hemostază. Rezecția bolii metastatice deși are un caracter paleativ, în anumite cazuri aduce supravietuiri la 5 ani de 26-50%(69,70). Acest fapt ne motivează să avem o atitudine radicală chiar si atunci când constatăm determinari secundare. Rezecabilitatea cancerelor de colon depaseste 90% iar mortalitatea variaza intre 3 si 10 % depașind aceasta în cazul rezectiilor abdomino-perineale unde poate atinge la 15%. Abordul chirurgical laparoscopic este o achiziție nouă în tratamentul CCR. Avantajul abordului miniminvaziv, inclusiv al chirurgiei videoasistate, este concretizat prin recuperare postoperatorie rapidă, reducerea spitalizării și impact socio-economic scăzut(71). Eficiența intervențiilor laparoscopice este dovedită în timp iar in clinicile cu experiență rezultatele sunt comparabile cu chirurgia deschisă în ce privește supraviețuirea și intervalul liber de boală(72,73,74). Studii recente arată că laparoscopia induce o mai mică depresie imunitară postoperatorie decât chirurgia deschisă, ceea ce ar pleda pentru tratamentul laparoscopic în CCR.

Radioterapia

Radioterapia în CCR nu s-a impus drept metodă standard. În unele grupuri de pacienți radioterapia (RT) poate ameliora supravietuirea și controlul local fară semne de recidivă. Astfel RT postoperatorie este folosită în st. III-IV, la pacientii cu tumori suprainfectate sau fistulizate, la cei cu boala reziduală după excizii incomplete(5,75).

Altfel se pune problema în neoplasmele rectale. Adăugarea RT, la pacienții cu boală avansată loco-regională, a demonstrat o ameliorare semnificativă a controlului local(76).

Concluziile mai multor studii asupra asocierii RT la chirurgia cu TME sunt că

doar unele subgrupe de pacienți (tumorile în stadiul III și cele localizate pe rectul

mijlociu) au beneficii din asocierea RT la chirurgie(77,78). Inițial în anii 90, la Conferința de consens a Institutului Național de Sănătate dinUSA a fost stabilit ca standard CHT-RT postoperatorie pentru pacienții cu CR local avansat, stadiile II si III (T3/4 sau N+). Iradierea se incepea la 4-8 săptămâni după tratamentul chirurgical. In 2004, odată cu apariția rezultatelor studiului German Rectal Study Group, care a studiat evoluția a 823 pacienți cu CCR local-avansat (T3-4 sau N+) comparând CHT-RT preoperatorie cu administrare postoperatorie. CHT-RT a constat in administrarea a 50,4Gy în fracțiuni de 1,8Gy concomitent cu 5-FU 1000mg/m2, săptămânile 1-5. Tratamentul chirurgical a cuprins TME la toți pacienții și a fost urmat de administrarea postoperatorie de 5-FU 500mg/m2 in zilele 1-5(4 cicluri/28 zile).Rata de supraviețuire la 5 ani a fost de 68% vs.65%, iar supraviețuirea generală de 76% vs.74%(78,79). Avantajele RT preoperaorii pot fi concretizate în (80):

– diminuarea posibilității de diseminare intraoperatorie a bolii neoplazice;

– creșterea rezecabilității prin reducerea volumului tumoral;

– sterilizarea micrometastazelor și/sau adenopatiilor regionale;

– ameliorarea controlului local și a supraviețuirii fără recidivă;

– creșterea procentelor de prezervare a aparatului sfincterian rectal;

– complianța crescută.

Studii recente demonstrează beneficiul asocierii chimioterapiei concomitente bazate pe 5 FU la radioterapia preoperatorie cu fracționare conventională(3).

Tratamentul sistemic: Polichimioterapia

Chimioterapia adjuvantă

In conformitate cu recomandarile ESMO 2005/2007, tratamentul adjuvant este recomandat pentru stadiile T2-4, N1-2, M0 (stadiul III, Dukes C ).Combinația de fluoropirimidine cu oxaliplatin a devenit tratamentul adjuvant standard pentru CCR stadiul III la pacienții care pot efectua chimioterapie combinată. Durata recomandată pentru tratamentul adjuvant este de 6 luni, începând cât mai repede, de îndată ce pacientul s-a recuperat după chirurgie, optim în intervalul de 6

saptamâni de la intervenția chirurgicală(3).

Protocoale CHT adjuvantă

Pentru restul pacienților este de ales chimioterapia paleativă, cu debut precoce după

diagnosticul metastazelor sau al inoperabilitații tumorii primare.

Circa 60% dintre pacienții cu CCR se prezintă cu boală într-un stadiu avansat, care netratată duce la deces in 5-6 luni(5,77). Monoterapia cu 5-FU determină rate de raspuns de pîna la 20-25% în timp ce asocierea 5 FU cu noiii agenti citostatici: irinotecan, oxaliplatin, raltitrexed , determină o rată de raspuns de pâna la 30-35%.

Aproximativ 15 -20% dintre pacienti devin rezecabili după chimioterapia modernă (cu rate de răspuns obiectiv de minim 50 – 60%, eventual cu asocierea de bevacizumab și/sau de cetuximab) și supraviețuirea lor este superpozabilă celei a pacienților rezecabili inițial. Răspunsul trebuie evaluat la un interval scurt de timp, 9 cel mult 8-14 săptămâni(5) .

Protocoale terapeutice actuale in CCR metastatic

In ultimile două decade arsenalul therapeutic al CCR a primit un nou impuls prin descoperirea si introducerea în practică a unor noi terapii reprezentate de moleculele “inteligente”, așa numitele “terapii moleculare țintite “. Terapiile moleculare “țintite” ale cancerului sunt repreyentate de substanțele care blochează creșterea și diseminarea canceruluii, blocând moleculele specifice implicate în oncogeneza CCR.

Anticorpii monoclonali

Panitumimab este un anticorp monoclonal care se legă de domeniul extrcelular al receptorului factorului de creștere epidermal (EGFR) prevenind activarea sa. Aceasta determină blocarea cascadei de semnalizarea biologică intracelulară, dependente de acest receptor. Este aprobat pentru tratamentul CCR metastatic EGFR pozitiv, refractor, la pacienții cu oncogena K-ras non-mutantă (wilde type). Este indicat în tratamenntul CCR metastatic care exprimă EGFR și care este în progresie după tratamentele cu fluoropirimidine, oxaliplatin, și irinotecan. Doza recomandată este de 6mg/Kgc la fiecare 14 zile.

Cetuximab (Erbitux) este un anticorp monoclonal himeric ( uman/șoarece), care are ca țintă domeniul extracelularal al receptorului factorului de creștere epidermal. Cetuximab este indicat pentru tratamentul pacienților cu CCR metastatic care prezintă gena K-ras de tip sălbatic wild type) și care exprimă EGFR. În toate indicațiile, Erbitux se administrează o dată pe săptămână. Doza inițială utilizată este de 400 mg / m² de suprafață corporală. Fiecare dintre dozele săptămânale ulterioare este de câte 250 mg/m².

Bevacizumab (Avastin)- leagă factorul de creștere endotelial vascular blocând interacțiunea cu receptorii de la suprafața celulelor endoteliale. Este inhibată astfel, proliferarea celulelor endoteliale și formarea de vase noi, respectiv creșterea tumorală și metastazarea. Se utilizează în tratamentul carcinoamelor de colon si rect cu metastaze, sân și cancerele bronho-pulmonare. Dozele recomandate: 5 mg/kg i.v. o dată la fiecare două săptămâni, doza în cancerele de colon metastatice. Îngreunarea procesului de vindecare poate duce, rar, la dehiscențe anastomotice. Administrarea se face la cel puțin 28 de zile dupa o intrevenție chirurgicală majoră.

Combinatia cetuximab + irinotecan a devenit tratamentul de referință pentru tumori k-ras “wild type” chimiorezistente la pacienții care t tolerează această combinatie(3).

Strategia terapeutica in stadiile III si IV ale CCR

Stadiul III al CCR presupune invazia ganglionară regională. Numărul ganglionilor afectați influențează prognosticul. Astfel pacienții cu 1-3 ganglioni invadați au o supraviețuire mai lunga față de cei cu ≥4 .

Opțiunile terapeutice sunt :

-Rezecția chirurgicală largă și anastomoză

-Chimioterapia postoperatorie cu 5-FU /AF timp de 6 luni

-Chimioterapie asociată cu terapiile moleculare

In cazurile în care tumora primară este nerezecabilă dar lipsesc metastazele:

Standard: chimioterapie neoadjuvantă .

Protocoale agreate de chimioterapie neoadjuvantă :

– FOLFOX +/- bevacizumab

– FOLFIRI +/- bevacizumab

– FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

– FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

În caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicală +/- chimioterapie adjuvantă (în

funcție de durata tratamentului preoperator)

În caz de eșec: chimioterapie de salvare( 5).

Stadiul IV

-Metastazele hepatice sau pulmonare sincrone rezecabile se vor opera.

Ablația cu radiofrecvența sau criochirurgia sau embolizarea metastazelor poate reprezenta o alternativă(3).

Dupa rezecția completă (R0) a metastazelor: chimioterapie adjuvantă (nivel B)

Protocoale agreate de chimioterapie adjuvantă (vezi anexa):

– FOLFOX, 6 luni

– FOLFIRI, 6 luni

– FU-FOL bolus (Mayo), 6 luni

– FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni

– Capecitabină 24 saptamâni

– Floxuridina + Dexametazon intraarterial hepatic +/- FuFol iv, 6 luni (5)

II. Partea speciala

Importanța studiului , motivația si obiectivele

Incidența crescută a CCR, dar si posibilitațile actuale de diagnostic si tratament, o continua creștere atât a speranței de viața cât și a calitații ei au atras si atrag în continuare atenția cercetatorilor din întreaga lume.

Noile terapii țintite, aplicate pacienților cu neoplasm colorectal avansat, st.III si IV intrate relativ recent in arsenalul tratamentului adjuvant al acestui tip de cancer ne dau curajul să credem ca într-o yi vom putea învinge această boală. Incidența crescută a CCR si mortalitatea mare în tara noastra, nevoia de tratamente și atitudini noi , tintite , care să fie in conformitate cu tendințele mondiale, m-au determinat sa aleg studierea incidenței mutației genetice k-ras la pacienții cu boală avansată(st.III și IV) rezistenți la tratamentul oncologic complex.

Material și metoda

Am efectuat un studiu retrospectiv care a inclus pacienți cu CCR St.III și IV, la care a fost examinată mutația genetică k-ras. Pacientii au fost operati si ulterior supuși unui tratament polichimioterapic adjuvant. Dintre aceștea am identificat 71 de pacienți care nu au raspuns la tratament (BS- boala stationara conform criteriilor RECIST) , sau boala si-a continuat evolutia (BE –boala evolutiva conform RECIST ) indiferent de tratamentul oncologic administrat.

Criteriile de includere in grup

Std III și IV

Pacienți operați , polichimioradiotratați adjuvant sau neoadjuvant

Minim 12 ggl. limfatici examinați pentru a putea fi incluși in studiu.

Pacienți care au respectat programul de urmarire ,”follow up”

Au efectuat testarea genetică k-ras

Au tolerat tratamentul de radiochimioterapie

Lipsa de răspuns la tratament a fost evaluată dupa urmatoarele criterii:

Evaluare clinică :

Adenopatii periferice

Tumori palpabile

Recidive parietale

Evaluare endoscopică:

Recidive locale confirmate endoscopic

Evaluare imagistică:

Examen CT sau RMN,

Rg pulmonara

Evaluarea markerilor tumorali :

CEA

CA 19.9

Analize de laborator:

HB,Eritrocite – sindrom anemic

Leucocitele – apriția leucopeniei

Proteinemia – denutriția

Dintre aceștea am identificat :

Doua grupuri

K-ras + a fost identificat la 27 de pacienți

K-ras- sau “Wild Type” a fost prezent la 44 de pacienți

La aceste două grupuri au fost studiați urmatorii parametri:

Criteriul de vârstă

Sexul

Mediul de provenientă

Localizarea tumorală

Interventie chirurgicală electivă sau de urgentă

Caracterul interventiei radical sau paleativ

Apariția complicatiilor postoperatorii

Modificarea genetică K-ras

Dozarea CEA sau/si CA 19-9

Rezultatul AP

Gradul de diferențiere

Rezistența primara sau secundară

Timpul scurs de la operație pînă la reluarea evoluției tumorale

Schema de chimioterapie

Evaluarea a fost facută la 6 luni și la 12 luni.

Am cautat să găsim o legatură intre prezenta mutației genetice k-ras si lipsa de raspuns la tratamentul oncologic complex.

De asemenea am studiat dacă există legatură intre mutațiile din codonul 12 si codonul 13 si incidența rezistenței la tratament.

Am studiat de asemenea dacă există legatură agravantă între mutația k-ras si factorii de prognostic molecular (CEA, Ca 19.9 )

Legatura dintre incidența k ras forma AP și gradul de diferențiere tumorală.

Caracterul intervenției chirurgicale și rezistența la tratament a pacienților cu mutație genetică k-ras .

Toleranța tratamentului cu 5-FU a fost apreciată după urmatoarele criterii:

ulcerația mucoasei bucale sau inflamația acesteia;

diaree severă;

ulcerații la nivelul stomacului și intestinului;

sângerări gastro-intestinale;

pierderi de sânge apărute la orice nivel.

În aceste condiții tratamentul a fost intrerupt și pacienții au fost excluși din lotul de studiu.

Ca toate medicamentele, 5-Fluorouracil poate provoca reacții adverse, cu toate că nu apar la toate persoanele. În studiu au fost acceptate urmatoarele reacții adverse posibile(afecteaza mai mult de 1 din 10 utilizatori):

– modificări ale activității electrice a inimii vizibile pe înregistrarea grafică (ECG);

– scăderea numărului de celule roșii din sânge (anemie);

– scăderea numărului de celule albe din sânge responsabile cu apărarea împotriva infecțiilor (granulocitopenie, neutropenie) însoțită de febră;

– inflamarea porțiunii terminale a intestinului gros (rect și anus);

– senzație de rău (greață);

– stare de rău (vărsătură);

– pierderea poftei de mâncare;

– întârzierea vindecării rănilor;

– inflamația mucoasei gurii;

– slăbiciune generală;

– scăderea numărului tuturor tipurilor de celule din sânge (pancitopenie) prin distrugerea lor excesivă sau prin blocarea formării lor;

– inflamația mucoasei intestinului;

– sângerare de la nivelul nasului;

– oboseală;

– inflamația mucoasei esofagului;

– inflamația mucoasei faringelui;

– diaree apoasă;

– căderea părului;

– descuamarea și înroșirea pielii palmelor și tălpilor (sindromul mână-picior);

– fatigabilitate;

– lipsă de energie;

– creșterea nivelului de acid uric în sânge.

Urmarire Dupa Tratamentul Adjuvant În CCR

In conformitate cu GHIDUL DE TRATAMENT AL CARCINOAMELOR COLORECTALE din 02.09.2009, publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009, responsabil: Prof. Dr. Irinel Popescu, Presedinte Subcomisia Chirurgie Oncologica a Ministerului Sanatatii, nu există nici o dovadă certă care sa arate că urmarirea periodică după tratarea cu success a pacientilor cu CCR îmbunatațeste rezultatele acestora. Totuși poate fi clinic benefic pentru identificarea recurenței cancerului colonic într-un stadiu în

care diagnosticul recidivei are implicații terapeutice (de exemplu chirurgie pentru boala

metastatică sau pentru recurența locala). În absența unui standard bazat pe dovezi, o schema de urmarire propusa pentru identificarea pacientilor care pot beneficia de chirurgie de salvare și pentru prevenirea unui al doilea cancer de colon este urmatoarea:

– anamneza, examen clinic si determinarea valorii CEA (daca initial valoarea a fost

crescuta) la fiecare 3 – 6 luni în primii 3 ani si apoi la fiecare 6 – 12 luni în al 4-lea si al 5-lea an după chirurgie. Colonoscopie la un an si apoi la fiecare 3 ani pentru identificarea adenoamelor sau carcinoamelor metacrone;

– examenul CT toraco-abdominal poate fi de asemenea recomandat la fiecare 6 luni în primii 3 ani pacientilor cu risc crescut de recurența;

– alte determinari de laborator sau examinari radiologice sunt fără beneficiu dovedit si ar trebui limitate la pacienții cu simptome sugestive(3).

Programul de dispensarizare oncologica a respectat intervalele de vizita in conformitate cu recomandarile ESMO si anume:

Urmărire Periodică Si Evaluare:

1 an

2 ani

3 ani

4-5 ani

Examen clinic:

la 3 luni

la 6 luni

ACE:

la 3 luni la 6 luni

Colonoscopie:

la 3 ani dupa 2 colonoscopii normale facute la 1 an interval

Ecoendoscopie;

(numai pentru tumori rectale)la 6 luni anual

Ecografie abd: la 6 luni anual

Rgr. Pulmonara: anual

Antigenul carcinoembrionar

Antigenul carcinoembrionar (CEA) reprezinta o glicoproteina care are greutate moleculara de 200 kDa si este produsa in timpul vietii embrionare si a dezvoltarii fetale. Dupa nastere productia sa este suprimata si la varsta adulta atinge valori foarte scazute. Este catalogata drept antigen oncofetal si se dozeaza in sangele uman avand valori mai mici de 3 ng/ml la nefumatori si 5 ng/ml la fumatori. Indicatia principala a antigenului carcinoembrionar (CEA) este verificarea si monitorizarea terapiei pacientilor cu CCR. Concentratia CEA se coreleaza cu stadiul tumorii . Nivelele serice preoperatorii servesc drept factor de prognostic indicand esecul unui tratament sau reluarea activitatii bolii neoplazice. Antigenul carcinoembrionar (CEA) este mai sensibil decat tomografia computerizata, ecografia sau endoscopia si precede manifestarile clinice ale extensiei bolii cu 2 – 18 luni. Este recomandata repetarea determinarii CEA la fiecare 3 – 6 luni dupa interventia chirurgicala.Daca tratamentul chirurgical a fost eficient, nivelul CEA va reveni in postoperator la valori normale in aproximativ 6-8 saptamani. O noua crestere indica progresia bolii, recurenta sau aparitia metastazelor. O crestere progresiva (2 – 4 ng/ml/6 luni) indica o recurenta locala, iar o crestere rapida indica aparitia metastazelor.

CA 19-9

CA 19-9 este un determinant antigenic asociat tumorilor, fară o specificitate de organ. Acesta este un oligozaharid prezent în țesuturi sub forma unui glicolipid și în ser ca o mucină bogată in carbohidrati. Greutatea moleculară medie a acesteia este de 1000 kDa. Niveleul de referintă pentru CA 19-9 este de 37 U/ml. Ca 19-9 poate fi utilizat drept marker secundar, după antigenul carcino-embrionar (CEA), în CCR (specificitate de 45 %). Nivelul CA 19-9 crește exponential, atingând valori de pîna la 10000u/ml în cazul unor tumori netratate. Dacă intervenția chirurgicală este radicală nivelul CA 19-9 se normalizează in circa 2-4 saptamani postoperator. În caz de reluare a evoluției sau metastazare valorile cresc din nou. Dacă se depistează valori de peste 10000 u/l, existența unor metastaze hematologice este foarte probabilă.

Detectare K RAS metodologie:

Gena k ras face parte din familia de protooncogene Ras. Aceasta mai include si genele Hras si Nras. genele Ras au o structură intron-exon similară, iar proteinele codificate sunt GTP-aze. (84,85)

Mutații k ras au fost identificate in 40% din carcinoamele colorectale non-ereditare, ce constituie 90% din totalul CCR. In majoritatea cazurilor anomaliile sunt detectate in codonii 12 (~82% din toate mutatiile KRAS) si 13 (~17%) ai exonului 2; se pare că aceste mutatii punctiforme au un rol important in progresia cancerului de colon.(86,87,88)

In cadrul testarii mutațiilor k ras se folosesc in prima etapa tehnici de amplificare PCR. În funcție de țesutul analizat, raportul țesut tumoral versus țesut sanatos este variabil si heterogen, rezultând un amestec al țintei de amplificat în care ADN-ul mutant si cel salbatic nu sunt prezente într-un raport echimolar. De aceea este important ca pentru genotipare țesutul selectat să conțina suficient material tumoral pentru analiză (mai mult de 70% celule de carcinom invaziv). Ulterior are loc secvențierea exonului 2 al genei k ras in vederea detectarii mutațiilor(89).

Recomandari pentru analiza mutatiilor genei KRAS

Analiza mutațiilor genei k ras se efectuiayă in general pentru selecția pacientilor cu CCR care pot beneficia de terapia cu anticorpi monoclonali anti–EGFR. Testul genetic se indica la pacientii cu tumori metastatice (stadiul IV).

Specimen recoltat – sectiuni nefixate, necolorate din tesut  conservat in parafina (4-5 lame); cu ajutorul unui marker, cariocă vor fi evidențiate zonele în care este evident țesutul tumoral.

Metoda – secventierea exonului 2.

Raportarea rezultatelor

Va fi comunicata prezenta sau absenta unei mutații la nivelul codonului 12 sau 13 din exonul 2 al genei k ras in ADN-ul extras din țesutul tumoral colonic.

Limite si interferente

Nu toti pacienții care prezintă gena k ras de tip salbatic raspund la terapia anti-EGFR. Au fost descrise polimorfisme rare care pot conduce la rezultate fals-pozitive sau fals-negative(89).

Evaluarea răspunsului la tratament.

Regresia tumorală este un parametru imediat de măsurare a eficacității terapiei, dar numai în cazul existenței unor leziuni-țintă măsurabile (de exemplu, este posibilă evaluarea rezultatelor chimioterapiei neoadjuvante, dar nu și ale celei adjuvante). Pacienții pot înțelege și accepta mai ușor noțiunea de răspuns tumoral decât cea de probabilitate de vindecare.

Până recent, au fost utilizate tipurile de răspuns preconizate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS).

Criteriile OMS de evaluare a răspunsului la tratament sunt:

raspuns complet ( RC) – disparitia completa a tuturor semnelor clinice, imagistice, biologice, pentru un interval de minim 4 saptamani .

b răspuns partial ( RP)- descresterea dimensiunilor tumorale cu mai mult de 50%, timp de cel putin 4 saptamani.

c. boală staționară (BS) – boala stationară- reducerea cu mai putin de 50% a dimensiunilor tumorii, cresterea cu mai putin de 25% a leziunilor existente.

d. boala evolutivă ( BE) cresterea cu peste 25% a leziunilor sau aparitia de noi leziuni neidentificate anterior.

Raspunsurile la tratament au în vedere două tipuri de leziuni: măsurabile și evaluabile.

Leziunile mãsurabile sunt leziunile ce pot fi măsurte efectiv prin examinare clinica sau imagistica. Aceste leziuni pot fi masurabile:

unidimensional – masurate intr-o singura dimensiune precum: leziuni pulmonare ce nu sunt complet înconjurate radiografic de parenchim pulmonar mase abdominale palpabile sau de tesut moale ce pot fi masurate intr-un singur diametru.

bidimensional – cele mai bune leziuni pentru studiu ce pot fi masurate in 2 diametre maxime. Ideal, într-un studiu clinic toate leziunile ar trebui sa fie masurabile.

Leziunile evaluabile dar nemasurabile cuprind leziuni ce se pot evalua dar nu se pot masura precum:

– leziuni metastatice osoase osteolitice

– infiltratele difuze pulmonare

– leziuni uni- sau bimăsurabile cu dimensiunile sus mentionate.

Leziunile neevaluabile includ :

– metastazele osteoblatice osoase

– ascita, pleurezia, pericardita

– leziunile prealabil iradiate, ce nu sunt in progresie

– limfangita carcinomatoasa.

În 1999 a fost introdusă o nouă metodă de evaluare a răspunsului terapeutic a tumorilor solide sub denumirea de RECIST ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) cu scopul de a reduce riscul de eroare în metodologia măsurătorilor și a preveni supraestimarea ratei de răspuns prin metodologia de măsurare bidimensională a leziunilor. Aplicarea criteriilor RECIST necesitǎ ca pacienții să prezinte cel puțin o leziune măsurabilă, cu cea mai mare dimensiune de peste 20mm, pentru radiologia convențională (mai mult de 10mm pentru computer tomografia spirală); toate celelalte leziuni sunt considerate nemăsurabile; dacǎ leziunea este unicǎ trebuie confirmatǎ natura malignă prin biopsie.

Criteriile RECIST pentru evaluarea leziunilor țintă sunt:

• Rǎspuns complet ( RC) = dispariția tuturor leziunilor-țintǎ;

• Rǎspuns parțal (RP) scǎderea cu 30% a sumei celor mai mari diametre (DL) a leziunilor țintǎ fațǎ de examinarea precedentă;

• Boala în evoluție (BE) = creștere cu cel puțin 20% a sumei DL a leziunilor țintǎ, luând ca referințǎ suma cea mai micǎ a DL la debutul tratamentului sau apariția de noi leziuni;

• Boala staționară ( BS) = nu sunt îndeplinite criteriile de pentru BP sau BE;

Criteriie RECIST pentru evaluarea leziunilor non-țintă:

Răspuns complet ( RC) = dispariția tuturor leziunilor non –țintă și normalizarea valorilor markerilor tumorali;

Boală staționară (BS) = persistența a cel puțin unei leziuni non-țintă sau menținerea unei valori crescute a markerului tumoral;

Boală în evoluție ( BE) = apariția de leziuni noi .

Tabel 4. Comparație între criteriile OMS și RECIST de evaluare a răspunsului la tratament

Evaluarea răspunsului obiectiv.

1. Mărimea tumorii: trebuie evaluată, cu prilejul fiecărui examen clinic, prin:

– măsurarea scăderii mărimii tumorii sau a mărimii metastazelor (scăderea produsului a două diametre perpendiculare măsurate în centimetri)

– îmbunătățire clinică nemăsurabilă: recalcifierea leziunilor osoase osteolitice, scăderea dimensiunilor remarcată la nivelul unor formațiuni dificil de măsurat cum ar fi cele intraabdominale

Foto: Boala progresiva . Metastaza ganglionara in cancer rectal . Exacerbarea evolutiei locale la nivelul locului de punctie biopsie .

2. Durata remisiunii: reprezintă intervalul de timp măsurat de la începerea tratamentului până la evidențierea unei creșteri tumorăle mai mari de 25% din valoarea produsului diametrelor perpendiculare tumorale, măsurate în cadrul a două examene fizice succesive. Remisiunea este exprimată în zile, săptămâni sau luni.

3. Supraviețuirea din momentul începerii tratamentului:

– estimarea curbei cumulative de supraviețuire, la grupul de pacienți tratați, în comparație cu alt grup tratat sau cu un grup de control ce conține pacienți netratați.

– supraviețuirea medie este egală cu 50% din valoarea cumulată a tuturor supraviețuirilor.

Reluarea de evoluție constă în evoluția bolii după o fază staționară sau de RP.

Recidiva este reapariția bolii într-o zonă inițial interesată, se specifică caracterul local, regional sau loco-regional.

Reșuta reprezintă reapariția bolii după o perioada de remisiune completă, fiind obligatorie definirea localizării leziunilor nou apărute (90,91).

Pentru aprecierea starii generale am folosit scorul ECOG

Scorul De Performanta Ecog (91)

INDICATORI STATISTICI

Media aritmetica – indică tendința centrală a caracteristicii eșantionului studiat și se determină ca raport intre suma Xi a valorilor caracteristicii si numarul de subiecti n, conform relației de mai jos:

Media aritmetică este un indicator sintetic, abstract, a carei valoare semnifică cea mai bună măsură a tendinței centrale a valorilor caracteristicii și totodata, un etalon de referință pentru pozitionarea valorică in cadrul eșantionului a fiecărui subiect.

Mediana – reprezinta valoarea caracteristicii situata la jumatatea sirului ordonat (crescator sau descrescator) al rezultatelor măsurate. Daca numarul de subiecti, n, este impar, mediana este valoarea aflata pe pozitia (n+1)/2. Daca numarul de subiecti, n, este par, mediana este data de media aritmetica a valorilor aflate pe pozitiile (n/2) si (n/2)+1.

In comparația cu media, mediana nu este influențata de valorile extreme ale caracteristicii din șirul de date, de aceea, adesea reprezintă o măsură mai bună a tendinței centrale a șirului de date.

Dacă diferența dintre cea mai mare si cea mai mică valoare a caracteristicii din șir este foarte mare, media aritmetcă nu va reflecta corect tendința centrală a valorilor din șir. In acest caz mediana va furniza mai corect tendința centrală a valorilor șirului.

Abaterea standard – este unul dintre cei mai folosiți indicatori ai împrăștierii valorilor unei caracteristici față de media lor aritmetică.

Abaterea standard () se obtine prin extragerea rădăcinii pătrate din raportul ce are la numărător suma pătratelor diferentelor dintre valorile caracteristicii măsurate si media lor aritmetica iar la numitor numarul n-1, adica, numarul de subiecti minus 1:

O valoare mare a abaterii standard indică o imprăștiere mare a datelor caracteristicii masurate fața de medie pe când o valoare mică a abaterii standard ne indica o imprăștiere mică a datelor față de medie. Cu alte cuvinte abaterea standard ne ajută să ne formăm un punct de vedere asupra omogenității eșantionului referitor la caracteristica observată statistic.

Aproximativ 68% dintre valorile caracteristicii măsurate se găsesc in intervalul , aproximativ 95% in intervalul si aproximativ 99.7% in intervalul

Valoarea maximă – reprezintă cea mai mare valoare a caracteristicii măsurate la nivelul întregului eșantion

. Max= MAX(xi), i = 1,2,3,………….,n

Valoarea minimă – reprezintă cea mai mică valoare a caracteristicii măsurate la nivelul întregului eșantion

.

Min= MIN(xi), i = 1,2,3,………….,n

Amplitudinea – este un indicator al împrăștierii, care furnizează informații referitoare la dimensiunea plajei de valori ale caracteristicii măsurate. Amplitudinea se obtine ca diferență intre valoarea maximă și valoarea maximă din eșantion.

A = MAX(xi) – MIN(xi), i = 1,2,3,………….,n

Amplitudinea trebuie interpretată în strầnsă legătură cu abaterea standard pentru că pot exista valori extreme care se abat mult de la tendința centrală a seriei, aceste valori numite outlier pot conduce la interpretări eronate referitoare la împrăștierea datelor.

Dispersia (varianța ) – este tot un indicator al împrăștierii datelor ea fiind egala cu pătratul abaterii standard:

Semnificația dispersiei este aceeași cu cea a abaterii standard.

Pentru că unitatea de măsură a dispersiei este pătratul unității de măsură a caracteristicii măsurate (de exemplu minute la pătrat) ea poate induce confuzii în dscuțiile practice. Cu toate acestea dispersia este utilizată cu precădere în calcule datorită faptului că se evită utilizarea radicalilor, fiind astfel preferată abaterii standard.

VERIFICAREA IPOTEZELOR STATISTICE

TESTUL Chi – PĂTRAT

Testul Chi-pătrat se utilizează în cazul variabilelor categoriale (nominale sau ordinale) și furnizează informații despre legătura dintre două variabile. (de exemplu între K RAS și Rezultat AP, primul având valorile K RAS-/ K RAS+ iar Rezultat AP putând lua valorile Adk mucipar, Adk papilar, Adk tubular și Adk tubulo-papilar). Testul se bazează pe frecvențele de apariție a valorilor variabilelor, prezentate sub formă unui tabel, având pe coloane valorile unei variabile iar pe linii valorile celeilalte variabile. Exemplu:

Valorile fi reprezintă frecvențele de apariție observate, pe baza cărora după un anumit algoritm de calcul, se determină câte o frecvență teoretică pentru fiecare frecvență observată. Rezultă că fiecare celulă va conține o frecvență observată fi și una teoretică fti. Valoarea chi-pătrat se calculează după formula:

Valoarea statisticii Chi-pătrat determinată după formula de mai sus se comparată cu valoarea critică prestabilită în tabelele statistice pe baza pragului de semnificație stabilit și a gradelor de libertate, df. Numărul gradelor de libertate df=(n-1)*(m-1), n fiind numărul de linii și m numărul de coloane al tabelului cu frecvențele. Pentru exemplul de mai sus n=4, m=2. Rezultă că df = 3*1 = 3 grade de libertate. Pe baza acestor informații softul determină pragul de semnificație p. Dacă p <= 0.05 între cele două variabile există o asociere semnificativă statistic.

Testul Chi-patrat se aplică trebue sa respecte următoarele condiții:

• cele două variabile nu trebuie să se „intersecteze” (să nu existe subiecți care să fie inclusi in mai mult de o celulă de tabel)

• Selecție aleatoare a eșantioanelor

• frecvența teoretică să nu ia valori mai mici de 5 (sau, cel puțin, in nu mai mult de 20% din celule).

• nici o celulă nu trebuie să aibă frecvența teoretică mai mică de 1.

Softuri Și Metodele Statistice Utilizate In Analiza Fenomenului Studiat

Metodele statistice aplicate în analiza fenomenului studiat au fost determinate de scopul sau scopurile propuse. Pentru a caracteriza din punct de vedere statistic grupurile K RAS negativ și K RAS pozitiv vis a vis de parametri incluși în cercetare, am utilizat produsul informatic SPSS 17.0 specific pentru analiza statisticǎ a datelor din domeniul științelor sociale (Statistical Package for the Social Sciences).

La partea de statistică descriptivă am utilizat, pe lângă frecvențe, indicatori ai tendinței centrale (medie aritmetică, mediană) și indicatori pentru caracterizarea imprăștierii datelor față de medie (abaterea standard, dispersia, minim, maxim).

In cadrul statisticii referențiale, au fost analizate legăturile dintre K RAS și diversele variabile analizate (vârsta, genul biologic, localizare tumoră, etc) cu ajutorul testului Pearson Chi pătrat. Prin intermediul coeficienților Phi sau Cramer’ s V, după caz, s-a determinat intensitatea asocierii între variabile, asociere cunoscută în literatura de specialitate sub denumirea de “mărimea efectului”.

Prelucrǎrile statistice sunt însoțite de reprezentǎri grafice cu frecvențe observate în valori absolute și în procente, care ilustreazǎ rezultatele și susțin concluziile formulate. Acestea au fost realizate cu ajutorul produsului informatic EXCEL.

In afara celor douǎ softuri amintite mai sus am mai utilizat produsul informatic WORD pentru redactarea rezultatelor prelucrǎrilor statistice și prezentarea graficelor.

STATISTICĂ DESCRIPTIVĂ ȘI INFERENȚIALĂ

Incidenta Mutatiei Genetice K Ras La Pacientii Din Lotul Studiat

Din figura prezentată mai sus observăm că tipul K RAS negativ este predominant, numărul pacienților cu acest tip fiind egal cu 44, procentual reprezentând 62% din totalul pacienților incluși în cercetare. Tipul K RAS pozitiv reprezintă 38%, cu un număr de pacienți egal cu 27.Datele obtinute se incadreaza in statisticile raportate pentru incidenta generala a mutatiei k ras la pacientii cu CCR.

VÂRSTA

Incidenta Mutatiei K Ras După Vârstă

Analizând pacienții după vârstă constatăm că din cei 71 de pacienți, 5 au vârsta între 20 și 40 de ani, 33 între 41 și 60 și 33 peste 60 ani. Vârsta medie pe cele trei categorii de vârstă este 33 ani și 5 luni (33.40), 50 ani și 9 luni (50.79) respectiv 67 ani și 4 luni (67.33). La nivelului întregului lot de cercetare vârsta medie este de 57 ani și 3 luni (57.25). Observăm că la nivelul întregului lot vârsta cea mai mică este egală cu 27 ani și cea mai mare egală cu 78 de ani. De asemenea observăm câ vârstele au o dispersie relativ omogenă atât pe grupe de vârstâ cât și la nivelul întregului lot.

Valori absolute

Vârsta

Valori procentuale

Vârsta

Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de categoriile de vârstă considerate ne dă posibilitatea să observăm că tipul K RAS negativ este de patru ori mai frecvent decât K RAS pozitiv la pacienții cu vârsta între 20-40 și 2.3 ori la pacienții cu vârsta între 41-60 ani. De asemenea mai observăm că tipul K RAS negativ este predominant la pacienții cu vârsta între 41-60 ani (52%) în timp ce K RAS pozitiv este predominant la pacienții cu vârsta peste 60 de ani (59%).

TESTUL CHI PĂTRAT

K RAS vs VÂRSTA

Rezultate Test

Conform testului Chi-pătrat p =0.217 > 0.05, pentru χ2=3.056 și două grade de libertate (df=2). Acest rezultat implică acceptarea ipotezei nule conform căreia între K RAS și Vârsta pacienților nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Cramer’s V egal cu 0.207 indică o asociere mică spre medie între cele două variabile. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru grupele de vârstă. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între cele două tipuri de frecvențe nu există diferențe semnificative.

GENUL BIOLOGIC

Observăm că în lot sunt 48 de bărbați și 23 de femei, procentele corespunzătoare fiind 68% respectiv 32%. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de genul biologic ne arată că în cadrul categoriei K RAS negativ se găsesc 34% femei și 66% bărbați în timp ce în cadrul K RAS pozitiv se găsesc 30% femei și 70% bărbați, după cum putem observa în graficul prezentat mai jos.

Valori absolute

Gen biologic

Valori procentuale

Gen biologic

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Gen Biologic

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat indică o valoare p=0.697 > 0.05, pentru χ2=0.152 și df=1. În această situație acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și Genul biologic al pacienților nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.046 indică o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru asociere p = 0.697>0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru genul biologic al pacienților. Întrucât testul χ2 indică o valoare p > 0.05 înseamnă că între cele două tipuri de frecvențe nu există diferențe semnificative.

Mediul De Proveniență Pacienți

Valori absolute

Mediu proveniență

Constatăm că în lotul de pacienți sunt 21 din mediul rural și 50 din mediul urban, procentele corespunzătoare fiind fiind 30% respectiv 70%. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de mediul rural sau urban ne arată că în cadrul categoriei K RAS negativ 32% din pacienți provin din mediul rural și 68% din mediul urban. În cadrul K RAS pozitiv se găsesc 26% pacienți din mediul rural și 74% din mediul urban, după cum putem observa în graficul prezentat mai jos.

Valori procentuale

Mediu proveniență

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Mediu Proveniență

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat indică o valoare p=0.597 > 0.05, pentru χ2=0.279 și df=1. În acest caz acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și Mediul de proveniență al pacienților nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.063 indică o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.597>0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru mediu. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între cele două tipuri de frecvențe nu există diferențe semnificative.

LOCALIZARE

Valori absolute

Localizare

Observăm că la nivelul întregului lot tumora s-a localizat la colon stâng la 30 de pacienți, reprezentând 42%, la colon drept la 22 de pacienți reprezentând 31% și la Rect la 19 reprezentând 27%. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de localizare ne dă posibilitatea să observăm că indiferent de tipul K RAS localizarea cea mai frecventă este la colonul stâng. Conform repartiției pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de localizare constatăm că în cadrul categoriei K RAS negativ 39% au localizarea la colon stâng, 32% la colon drept și 29% la rect. În cadrul K RAS pozitiv 48% au localizarea la colonul stâng, 30% la colonul drept și 22% la rect, după cum putem observa în graficul prezentat mai jos.

Valori procentuale

Localizare

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Localizare

Rezultate Test

Conform testului Pearson Chi-patrat, p =0.698 > 0.05 pentru χ2=0.719 și df=2. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între variabilele K RAS și Localizare nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Cramer’s V egal cu 0.101 indică o asociere mică între cele două variabile. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru variabila localizare. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între cele două tipuri de frecvențe nu există diferențe semnificative, conferind un statut de independență celor două variabile.

OPERAȚIE PACIENȚI

Valori absolute

Operație

În funcție de tipul operației ce s-a aplicat pacienților constatăm că la 36 de pacienți s-a aplicat operația paleiativă iar la 35 operația radicală, procentele corespunzătoare fiind 51% respectiv 49%. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de tipul operației arată că în cadrul categoriei K RAS negativ operația paleiativă a fost aplicată la 55% dintre pacienți și cea radicală la 45%.În cadrul K RAS pozitiv 56% dintre pacienți au avut operație radicală și 44% paleativă, după cum putem observa în graficul prezentat mai jos.

Valori procentuale

Operație

Testul Chi Pătrat

K Ras Operație

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat indică o valoare p=0.409 > 0.05, pentru χ2=0.683 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și tipul operației aplicate pacienților nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.098 indică o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.409>0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru tipurile de operații. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII

Valori absolute

Complicații postoperație

Complicațiile după operație au apărut la 12 pacienți din 71, la restul de 59 nu s-au constatat complicații, procentual la 17% dintre pacienți au apărut complicații și la 83% nu. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de complicațiile postoperație arată că în cadrul categoriei K RAS negativ au existat 7 cazuri reprezentând un procent de 16% în timp ce în cadrul categoriei K RAS pozitiv au apărut complicații la 5 pacienți, reprezentând procentual 19%. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Complicații postoperație

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Complicații Postoperație

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru complicațiile postoperație raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.776 > 0.05, pentru χ2=0.081 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și complicațiile postoperație nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.034 arată o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.776 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru complicațiile postoperație. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

REZULTAT ANATOMOPATOLOGIC

Valori absolute

Rezultat AP

Rezultatele AP au evidențiat la 27 pacienți Adk tubular, la 33 Adk tubulo-papilar, la 6 Adk mucipar și la 5 Adk papilar. În procente aceste valori absolute se prezintă astfel: 38% Adk tubular, 47% Adk tubulo-papilar, 8% Adk mucipar și 7% Adk papilar. Observăm că cele mai frecvente rezultate sunt Adk tubulo-papilar urmat Adk tubular. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de rezultatul AP arată că în cadrul categoriei K RAS negativ 21 de pacienți au primit rezultatul Adk tubulo-papilar (48%), 15 Adk tubular (34%), 3 Adk papilar (7%) și 5 Adk mucipar (11%). În cazul K RAS pozitiv 12 pacienți au primit rezultatul Adk tubulo-papilar (44%), 12 Adk tubular (45), 2 Adk papilar (7%) și 1 Adk mucipar (4%). Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Rezultat AP

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Rezultat Anatomopatologice

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-patrat, pentru analiza legăturilor dintre K RAS și rezultatele AP, indică o valoare p=0.641 > 0.05, pentru χ2=1.680 și df=3. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și rezultatele analizei AP nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Cramer’s V egal cu 0.154 indică o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație p pentru phi Cramer este 0.641>0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru AP. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

CRITERIUL TUMORAL

Valori absolute

Tumora

La nivelul întregului lot de pacienți tipul de tumora T2 îl întîlnim la 6 pacienți (6%), T3 la 45 de pacienți (63%) și T4 la 22 (31%). Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de tipul tumorii ne dă posibilitatea să observăm că indiferent de categoria K RAS tipul de tumoră cel mai frecvent este T3. Observăm că în cadrul categoriei K RAS negativ tipul T3 deține 66%, T4 32% și T2 2%. În cadrul K RAS pozitiv T3 deține 59%, T4 30% și T2 3%. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Tumora

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Tumora

Rezultate Test

Conform testului Pearson Chi-patrat, p =0.292 > 0.05 pentru χ2=2.463 și df=2. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între variabilele K RAS și Tumoră nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Cramer’s V egal cu 0.186 indică o asociere mică spre medie între cele două variabile. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru variabila Tumoră pe cele două categorii K RAS. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între cele două tipuri de frecvențe nu există diferențe semnificative, conferind un statut de independență celor două variabile.

NODULI GANGLIONARI-CRITERIUL N

Valori absolute

Noduli ganglionari

La nivelul întregului lot de pacienți tipul de noduli ganglionari N1 îl întîlnim la 38 pacienți (54%), N2 la 18 pacienți (25%), N3 la un pacient (1%) și N0 la 14 (20%). Observăm că indiferent de categoria K RAS tipul cel mai frecvent este N1. În cadrul categoriei K RAS negativ tipul N1, procentual reprezintă 59%, N2 21%, N0 18% și N3 2%. În cadrul K RAS pozitiv N1 deține 45%, N2 33% și N0 22%. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Noduli ganglionari

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Noduli Ganglionari

Rezultate Test

Conform testului Pearson Chi-patrat, p =0.472 > 0.05 pentru χ2=2.518 și df=3. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între variabilele K RAS și Noduli ganglionari nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Cramer’s V egal cu 0.188 indică o asociere mică spre medie între cele două variabile. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru variabila Noduli ganglionari pe cele două categorii K RASÎntrucât p>0.05 între cele două tipuri de frecvențe nu există diferențe semnificative, acestea fiind considerate independente.

METASTAZE

Valori absolute

Metastaze

Tipul de metastază M1 este predominant fiind prezent la 45 pacienți din 71 iar la restul de 26 fiind prezentă metastaza de tip M0. Procentual 63% dintre pacienți au metastază de tipul M1 și 37% de tipul M0. Repartiția pacienților pe cele două categorii K RAS în funcție de tipul de metastaze arată că în cadrul categoriei K RAS negativ au existat 28 cazuri cu tipul M1, reprezentând un procent de 64% și 16 cazuri M0 reprezentând restul de 36%, în timp ce în cadrul categoriei K RAS pozitiv tipul M1a apărut la 17 pacienți, reprezentând procentual 63% și M0 la 10 pacienți, reprezentând 37%. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Metastaze

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Metastaze

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat Metastaze raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.954 > 0.05, pentru χ2=0.003 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și Metastaze nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.007 arată o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație p corezpunzător lui phi este 0.954 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate metastaze. Valoarea lui p>0.05 atată că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

REPARTITIA DUPA STADIUL TUMORAL STUDIAT(III-IV)

Valori absolute

Stadiu

Observăm stadiul IV este cel mai frecvent, fiind prezent la 46 (65%) dintre pacienți, restul de 25(35%) având stadiul III. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de stadiu arată că în cadrul categoriei K RAS negativ au existat 28 (64%) cazuri cu stadoul IV și 16 cazuri (36%) cu stadiul III. În cadrul categoriei K RAS pozitiv au fost 18 cazuri cu stadiul IV(67%) și 9 cazuri cu stadiul III (33%). Cele afirmate mai sus sunt redate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Stadiu

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Stadiu

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru asocierea dintre K RAS și stadiu, indică o valoare p=0.795 > 0.05, pentru χ2=0.067 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și Stadiu nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.031 arată o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.795 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru stadiu. Valoarea lui p>0.05 arată că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

GRADDING TUMORAL

Valori absolute

Grading

Observăm că G2 este gradul predominant, el fiind întâlnit la 36 de pacienți (51%). Din restul de 35 de pacienți 28 (39%) au gradul G1 și 7 (10%) au gradul G3. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de grading arată că în cadrul categoriei

K RAS negativ au existat 22 cazuri cu G2 reprezentând 50%, 17 cu G1 reprezentând 39% și restul de 5 cu G3 reprezentând 11%. În cadrul categoriei K RAS pozitiv sunt 14 cazuri cu G2 (52%), 11 cazuri cu G1 (41%) și 2 cazuri cu G3 reprezentând 7%. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Grading

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Grading

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru Grading raportat la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.863 > 0.05, pentru χ2=0.296 și df=2. Acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și Grading nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Cramer’s V egal cu 0.065 arată o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație p pentru phi Cramer este 0.863>0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru Grading, în funcție de categoriile de K RAS. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

ANEMIE

Valori absolute

Anemie

Observăm că 37 de pacienți (52%) nu au avut anemie în timp ce 34 (48%) au fost depistați cu anemie. Încadrul categoriei K RAS negativ numărul pacienților cu anemie este egal cu cel fără anamie, fiecare grup conținând câte 22 (50%). În cadrul categoriei K RAS pozitiv 15 (56%) nu au anemie iar 12 (44%) au. Aceste date sunt prezentate grafic în valoare absolută dar și procentuală.

Valori procentuale

Anemie

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Anemie

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat a evidențiat că nu există o asociere semnificativă statistic între K RAS și Anemie, indicând o valoare p=0.649 > 0.05, pentru χ2=0.207 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă. Coeficientul Phi egal cu 0.054 arată o asociere foarte mică și nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.649 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru Anemie în fincție de categoria de K RAS. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

HIPOPROTEINEMIE

Valori Absolute

Hipoproteinemie

La acest parametru observăm că majoritatea pacienților, 44 din 71 (62%) nu au hipoproteinemie. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de prezența hipoproteinemiei arată că în cadrul categoriei K RAS negativ 31 (70%) nu au hipoproteinemiei și doar 13 (30%) au. În cazul categoriei K RAS pozitiv 14 (52%) pacienți au hipoproteinemiei și 13 (48%) nu au. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate în valori absolute și în procente.

Valori procentuale

Hipoproteinemie

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Hipoproteinemie

Rezultate Test

La acest parametru testul Pearson Chi-pătrat raportat la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.060 > 0.05, pentru χ2=3.533 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și hipoproteinemie nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.223 arată o asociere medie între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.060 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru hipoproteinemie. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

LEUCOPENIE

Valori absolute

Leucopenie

La acest parametru observăm că la 61 (86%) de pacienți nu este prezentă leucopenia, ea fiind prezentă numai la 10 (14%). În cazul categoriei K RAS negativ la 37 (84%) dintre pacienți nu a fost prezentă leucopenia și la 7 (16%) a fost. În cadrul categoriei K RAS pozitiv la 24 (84%) dintre pacienți nu am constatat leucopenie și la 3 (11%) am constatat acest fapt. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Leucopenie

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Leucopenie

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru leucopenie raportat la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.573 > 0.05, pentru χ2=0.318 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și complicațiile postoperație nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.067 arată o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.573 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru leucopenie. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

MARKER TUMORAL – CEA

Valori absolute

Marker tumoral – CEA

Dintre cei 71 de pacienți la 48 (68%) markerul tumoral CEA este crescut și la 23 (32%) este normal. În cadrul categoriei K RAS negativ dintre cei 44 de pacienți la 28 (64%) markerul tumoral CEA este crescut și la 16 (36%) este normal. În cazul K RAS pozitiv dintre cei 27 de pacienți la 20 (74%) markerul tumoral CEA este crescut și la 7 (26%) este normal. Datele în valori absolute și procentuale sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Marker tumoral – CEA

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Marker Tumoral-Cea

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru markerul tumoral CEA raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.362 > 0.05, pentru χ2=0.832 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și complicațiile postoperație nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.108 arată o asociere mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.362 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru markerul tumoral CEA. Întrucât valoarea lui p>0.05 între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

MARKER TUMORAL – CA-19-9

Valori absolute

Marker tumoral – CA-19-9

Dintre cei 71 de pacienți la 39 (55%) markerul tumoral CA-19-9 este crescut și la 32 (45%) este normal. În cadrul categoriei K RAS negativ dintre cei 44 de pacienți la 23 (52%) markerul tumoral CEA-19-9 este crescut și la 21 (48%) este normal. În cazul K RAS pozitiv dintre cei 27 de pacienți la 16 (59%) markerul tumoral CEA-19-9 este crescut și la 11 (41%) este normal. Aceste date în valori absolute și procentuale sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Marker tumoral – CA19-9

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Marker Tumoral-Ca-19-9

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru markerul tumoral CA-19-9 raportat la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.566 > 0.05, pentru χ2=0.330 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și complicațiile postoperație nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.068 arată o asociere foarte mică între cele două variabile și nesemnificativă, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.566 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru markerul tumoral – CA19-9. Întrucât valoarea lui p>0.05 între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

SCOR ECOG

Valori absolute

Scor ECOG

Observăm că la nivelul întregului lot de pacienți scorul ECOG 3 îl întîlnim la 29 pacienți (41%), scorul 2 la 22 de pacienți (31%), scorul 1 la 14 de pacienți (20%) și scorul 4 la 6 pacienți (8%). Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de scorul ECOG ne dă posibilitatea să observăm că indiferent de tipul K RAS scorul cel mai frecvent este 3. În cadrul categoriei K RAS negativ scorul 3 a fost atribuit la 18 pacienți (41%), scorul 2 la 14 (32%), scorul 1 la 8 pacienți (18%) și 4 la 4 pacienți (9%). În cadrul K RAS pozitiv scorul 3 a fost atribuit la 11 pacienți (41%), scorul 2 la 8 (30%), scorul 1 la 6 pacienți (22%) și 4 la 2 pacienți (7%). Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Scor ECOG

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Scor Ecog

Rezultate Test

Conform testului Pearson Chi-patrat, p =0.974 > 0.05 pentru χ2=0.221 și df=3. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și scorul ECOG nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Cramer’s V egal cu 0.056 indică o asociere foarte mică între cele două variabile. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru scorul ECOG pe cele două categorii K RAS. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între cele două tipuri de frecvențe nu există diferențe semnificative, conferind un statut de independență celor două variabile.

TUMORI ABDOMINALE PALPABILE

Valori absolute

Tumori abdominale palpabile

Tumorile abdominale palpabile au apărut la 26 pacienți din 71, la restul de 45 nu s-au constatat tumori abdominale palpabile, procentual 37% dintre pacienți au acest tip de tumoră și 83% nu. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de tumorile abdominale palpabile arată că în cadrul categoriei K RAS negativ la 20(45%) de pacienți au fost depistate și la 24 (55%) nu. În cadrul categoriei K RAS pozitiv la 6 (22%) pacienți au fost depistate și la 21 (78%) nu. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate atât în valoare absolută dar și procentual.

Valori procentuale

Tumori abdominale palpabile

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Tumori Abdominale Palpabile

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru tumorile abdominale palpabile raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.049 < 0.05, pentru χ2=3.891 și df=1. În aceste condiții respingem ipoteza nulă conform căreia între K RAS și complicațiile postoperație nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.234 arată o asociere medie și semnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p=0.049 < 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru tumorile abdominale palpabile. Întrucât testul χ2 indică o valoare p<0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate există diferențe semnificative.

ASCITA

Valori absolute

Ascita

Observăm că pacienții cu ascită sunt în număr de 10 și reprezintă 14% la nivelul lotului de 71. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de prezența ascitei arată că în cadrul categoriei K RAS negativ sunt 8 cazuri din 44 (18%) în timp ce în cadrul categoriei K RAS pozitiv există numai 2 cazuri din 27 (7%). Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Ascita

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Ascita

Rezultate Test

Rezultatele testului Pearson Chi-pătrat pentru Ascită raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.205 > 0.05, pentru χ2=1.605 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și Ascită nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.150 arată o asociere mică spre medie și nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p = 0.205 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru Ascita. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

TRANZIT INTESTINAL

Valori absolute

Tranzit intestinal

Constatăm că la un număr de 63 pacienții (89%) tranzitul intestinal a fost fără modificări în timp ce la 8 (11%) s-au observat fenomene subocluzive. La 6 (14%) din cei 44 de pacienții cu K RAS negativ s-au depistat fenomnene subocluzive. În cadrul categoriei K RAS pozitiv există numai 2 cazuri din 27 (7%) cu fenomene subocluzive. Aceste valori absolute dar și procentuale sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Tranzit intestinal

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Tranzit Intestinal

Rezultate Test

Rezultatele testului Pearson Chi-pătrat pentru tranzitul intestinal raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.420 > 0.05, pentru χ2=0.649 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și tranzitul intestinal nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.096 arată o asociere mică și nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.420 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru tranzitul intestinal. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

POLICHIMIOTERAPIE

Valori absolute

Polichimioterapie

Elementele de polichimioterapie predominante în tratament sunt Capox aplicat la 28 (39%) de pacienți, Folfox și Xelox fiecare aplicat la câte 17 (24%) pacienți. Celelalte elemente au fost aplicate la ceilalți 9 pacienți, procentele variind de la 1 la 6%, după cum se poate observa în graficele de mai sus. Repartiția pacienților pe cele două tipuri K RAS în funcție de elementele de polichimioterapie arată că în cadrul categoriei K RAS negativ predomină tot Capox-ul (43%), Xelox (23%) și Folfox (16%), celelalte elemente au o prezență situată între 1 și 7%. La K RAS pozitiv predomină de asemenea Capox-ul (33%), Xelox (26%), Folfox (37%) și Folfiri 4%, celelalte elemente nu sunt prezente. Valorile precizate sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Polichimioterapie

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Polichimioterapie

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat Polichimioterapie raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.325 > 0.05, pentru χ2=6.959 și df=6. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS Polichimioterapie nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.313 arată o asociere medie spre mare dar nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.325 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru polichimioterapie. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

RECIDIVĂ LOCALĂ

Valori absolute

Recidivă locală

Referitor la recidiva locală observăm că aceasta a apărut la 12 pacienți din 71 sau în procente la 17%. La ceilalți 59 (83%) recidiva locală nu a apărut. În cadrul categoriei K RAS negativ recidiva s-a produs la 10 pacienți din 44 (23%) în timp ce la K RAS pozitiv aceasta s-a produs la 2 pacienți din 27 (7%). Aceste valori absolute dar și procentuale sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Recidivă locală

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Recidivă Locală

Rezultate Test

Pentru Recidiva locală și K RAS rezultatele testului Pearson Chi-pătrat indică o valoare p=0.094 > 0.05, pentru χ2=2.796 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și recidiva locală nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.198 arată o asociere medie dar nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.094 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru recidiva locală. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

METASTAZE PULMONARE

Valori absolute

Metastaze pulmonare

Metastazele pulmonare au apărut la 22 pacienți din 71 (31%), la restul de 49 (69%) nu s-au constatat. Observăm că la categoria K RAS negativ metastazele pulmonare au apărut la 13 pacienți din 44 (30%) iar la K RAS pozitiv au apărut metastaze pulmonare la 9 pacienți din 27 (33%). Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Metastaze pulmonare

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Metastaze Pulmonare

Rezultate Test

Rezultatele testului Pearson Chi-pătrat pentru metastaze pulmonare raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.738 > 0.05, pentru χ2=0.112 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și metastazele pulmonare nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.040 arată o asociere foarte mică și nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.738 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru metasatazele pulmonare. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

METASTAZE HEPATICE

Valori absolute

Metastaze hepatice

Observăm că metastazele hepatice au apărut la 51 pacienți din 71 (72%), la restul de 20 (28%) nu s-au constatat. Mai observăm că la categoria K RAS negativ metastazele hepatice au apărut la 30 pacienți din 44 (68%) iar la K RAS pozitiv au apărut metastaze hepatice la 21 de pacienți din 27 (78%). Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Metastaze hepatice

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Metastaze Hepatice

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru metastazele hepatice și categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.383 > 0.05, pentru χ2=0.761 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și metastazele hepatice nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.104 arată o asociere mică și nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.383 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru metastazele hepatice. Întrucât valoarea lui p>0.05 rezultă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

METASTAZE PERITONEALE

Valori absolute

Metastaze peritoneale

Metastazele peritoneale au apărut la 16 pacienți din 71 (23%), la celalți 55 de pacienți(77%) nu s-au constatat. Observăm că la categoria K RAS negativ metastazele peritoneale au apărut la 12 pacienți din 44 (27%) iar la K RAS pozitiv au apărut metastaze peritoneale la 4 de pacienți din 27 (15%). Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Metastaze peritoneale

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Metastaze Peritoneale

Rezultate Test

Rezultatele testului Pearson Chi-pătrat pentru metastazele peritoneale și categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.223 > 0.05, pentru χ2=1.488 și df=1. În aceste condiții acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și metastazele peritoneale nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.145 arată o asociere medie dar nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.223 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru metastazele peritoneale. Întrucât valoarea lui p>0.05 rezultă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative statistic.

METASTAZE GANGLIONARE

Valori absolute

Metastaze ganglionare

Referitor la metastazele ganglionare menționăm că acestea au apărut la 20 de pacienți din 71 (28%), la celalți 51 de pacienți(72%) nu s-au constatat. Observăm că la categoria K RAS negativ metastazele ganglionare au apărut la 14 pacienți din 44 (32%) iar la K RAS pozitiv au apărut metastaze ganglionare la 6 pacienți din 27 (22%). Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Metastaze ganglionare

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Metastaze Ganglionare

Rezultate Test

Testul Pearson Chi-pătrat pentru metastaze ganglionare raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.383 > 0.05, pentru χ2=0.761 și df=1. Acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și metastaze ganglionare nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.104 arată o asociere mică și nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p=0.383 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru metastaze ganglionare. Întrucât valoarea lui p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

ALTE METASTAZE

Valori absolute

Alte metastaze

Alte metastaze au apărut la 6 pacienți din 71 (8%), la celalți 65 de pacienți(92%) nu s-au constatat. Observăm că la categoria K RAS negativ au apărut alte metastaze la 3 (7%) pacienți din 44. La K RAS pozitiv au apărut alte metastaze tot la 3 (11%) pacienți dar din 27. Aceste valori sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Alte metastaze

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Alte Metastaze

Rezultate Test

Rezultatele testului Pearson Chi-pătrat pentru alte metastaze și categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.528 > 0.05, pentru χ2=0.399 și df=1. Acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS și alte metastaze nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.075 arată o asociere foarte mică și nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.528 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru alte metastaze. Întrucât testul χ2 indică o valoare p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative.

RĂSPUNS LA TRATAMENT

Valori absolute

Răspuns la tratament

În urma tratamentelor efectuate boala a staționat la 19 pacienți (27%) din 71 și a evoluat la ceilalți 52 (73%). În cazul K RAS negativ la 12 pacienți (27%) din 44 boala a avut un caracter staționar și la ceilalți 32 (73%) boala a avut un caracter evolutiv. În cazul K RAS pozitiv la 7 pacienți (26%) din 27 boala a avut un caracter staționar și la ceilalți 20 (74%) boala a avut un caracter evolutiv. Aceste valori sub forma absolută dar și procentuală sunt ilustrate în graficele prezentate.

Valori procentuale

Răspuns la tratament

Testul Chi Pătrat

K Ras Vs Răspuns La Tratament

Rezultate Test

Rezultatele testului Pearson Chi-pătrat pentru răspunsul la tratament raportate la categoriile de K RAS, indică o valoare p=0.901 > 0.05, pentru χ2=0.015 și df=1. Acceptăm ipoteza nulă conform căreia între K RAS răspunsul la tratament al pacienților nu există o asociere semnificativă statistic. Coeficientul Phi egal cu 0.015 arată o asociere foarte mică și nesemnificativă între cele două variabile, pragul de semnificație pentru phi este p= 0.901 > 0.05. În figura de mai jos sunt reprezentate grafic frecvențele observate și cele estimate pentru răspunsul la tratament. Întrucât valoarea lui p>0.05 înseamnă că între frecvențele observate și cele estimate nu există diferențe semnificative statistic.

Discutii:

Studiile de epidemiologie genetică si cele pe gemeni monozigoti au arătat ca 35-100% dintre adenoamele și CCR se dezvoltă la indivizi cu o susceptibilitate moștenită. În plus, în unele familii există un sindrom asemanator cu CCRNP, dar fară dovezi ale mutației genelor de reparare a nepotrivirilor de baze ADN. Au fost identificați câtiva loci genomici care ar putea gazdui gene cu penetranță inaltă. Studii de asociere la nivel genomic au identificat variante ereditare de ADN puternic asociate cu susceptibilitatea la CCR, dar utilitatea clinică a acestora este limitată deoarece riscul relativ, asociat cu aceste variante, este scăzut. Astfel managementul clinic al CCR ar putea fi inbunătățit . Identificarea si depistarea precoce a unor defecte genetice sau/și a unor markeri specifici numiți marcheri tumorali aduc speranta că în viitor vom fi capabili, printr-o analiză simplă , sa depistăm CCR înainte de apariția acestuia sau cel putin în stadiul non invaziv de boală incipientă.

In același timp au fost identificați anumiți markeri predictivi care coraborați cu succeptibilitatea individuală permit identificarea unor grupuri de pacienți care ar putea beneficia de terapii noi.

Cunoaterea detaliată a geneticii CCR va permite descoperirea și aducerea în practică a unor medicamente și terapii noi, pentru prevenirea și controlul progresiei bolii.

Concluzii :

Incidența mutației genetice k ras, la pacienții cu neoplasm colorectal stadiul III si IV care au raspuns nefavorabil la tratamentul oncologic complex nu diferă statistic de incidența globalaăa mutației din cadrul acestei boli.

Mutația genetică k-ras la pacienții cu neoplasm colorectal st.III-IV TNM nu a influențat rezistența la tratamentul oncologic aplicat.

Sexul, vârsta, mediul de provienientă nu au influențat incidența mutației genetice k-ras la aceșți pacienți.

Localizarea tumorală nu a fost influențată de modificarea genetică k-ras.

Raspunsul la tratament a fost mai bun la pacienții operați în regim programat comparativ cu cei operați în urgentă. Mutația genetică nu a influențat evoluția bolii din acest punct de vedere.

Stadiul tumoral III si IV TNM al pacienților cu CCR nu a fost asociat cu mutația k-ras și nu a influențat raspunsul la tratament.

Raspunsul la tratament a fost influentat de gradul de diferențiere tumorală, fără a prezenta diferențe la pacienții cu gena k-ras mutată.

Marcherii tumorali CEA si CA 19-9 au valoare predictivă independentă de mutația k-ras. La pacienții cu cancer colorectal in stadiile III-IV, care au evoluat nefavorabil sub tratament nivelul acestora nu a fost influentat de statutul genetic k-ras.

Importanța mutației genetice k-ras în aprecierea raspunsului la tratament cu anticorpi monoclonali în CCR metastatic este dovedită, dar valoarea sa de marker predictiv este incertă.

Bibliografia:

www.cancer.org Cancer Facts & Figures , American Cancer Society, accesat 20.07.2014

Ries, Wingo, Miller et al. : The annual report to the nation on the status of cancer; Cancer 88:2398, 2000

Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale .Responsabil Prof.Dr.Irinel Popescu , Presedinte Subcomisia Chirurgie Oncologica a Ministerului Sanatatii .www.ms.ro accesat 20.07.2014 ultima actualizare 14 sept.2010 )

Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastasis.Ann Surg 2002; 235: 759-766.

Lucian Miron. Terapia oncologica optiuni bazate pe dovezi.Institutul European 2008. ISBN 978-973-611-538-7

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgicala – Vol I+II, editura Medicală 2007 ISBN: 973-39-0446-5

Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell. 1990;61:759-767

Elena Dajbog, L.P. Lefter, V. Scripcariu, C. Dragomir. Ereditatea În Cancerul Colo-Rectal Polipozic – Screening Și Diagnostic. Jurnalul De Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. Ii, Nr. 1 [Issn 1584 – 9341]

"Cancerul de rect" (ISBN: 978-973-708-588-9) – Editura Universitară „Carol Davila”, 2011 (autor: Bogdan Mastalier)

L. Belusică, D. Cimponeriu, Ioana Dumitrescu, Roni Gherghinoiu, Andreea Hortopan, G. Constantinescu, Gabriela Predescu, H. Doran, Tr. Pãtrascu Când si ce vom face cu descendentii pacientilor cu cancer colo-rectal? Studiu de caz si prezentarea unui proiect de cercetare. Chirurgia, 102 (3): 277-280.

Setlacec, D., Oproiu, Al., Popescu, I. – Polipii si polipozele recto-colonice. Editura Medicalã (Bucuresti), 1988.

Sabiston Textbook of surgery

Hamilton SR, Liu B, Parsons RE, et al. The molecular basis of Turcot's syndrome. N Engl J Med. Mar 30 1995;332(13):839-47. 

Herrera L, Kakati S, Gibas L, Pietrzak E, Sandberg AA. Gardner syndrome in a man with an interstitial deletion of 5q.Am J Med Genet. 1986;25:473-476. 

Kinzler KW, Vogelstein B. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell. 1996;87:159-170. 

Randall RW, Jasperson JW. APC-associated Polyposis Conditions. GeneReviews. July 24, 2008;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1345/. Accesat 6/2/2011.

AhlquistDA. Aggressive polyps in hereditary nonpolyposis colorectal cancer: targets for screening. Gastroenterology.1995;108:1590-1592.

Samowitz WS, Curtin K, Lin HH, Robertson MA, Schaffer D, Nichols M, Gruenthal K, Leppert MF, Slattery ML. The colon cancer burden of genetically defined hereditary nonpolyposis colon cancer Gastroenterology 2001; 121: 830-838.

AGA Technical Review on Hereditary Colorectal Cancer and Genetic Testing. Gastroenterology 2001; 121: 198-213.

V. Păunescu . Aspecte actuale în carcinogeneza colo-rectală. Rolul apoptozei. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]

Alberts B, Bray D, Lewis J. Molecular Biology of the Cell. 3-rd edition; New York, London: Garland Pub. Inc. 1994.

Bullard, K.M., Rothenberger, D.A., Colon, rectum and anus, in Schwartz's Principles of Surgery, F.C. Brunicardi, Andersen, D.K., Billiar T.R., Dunn, D.L., Hunter J.G., Pollock R.E., Editor. 2005, McGraw-Hill: International Edition. p. 1084-1097.

Iurii Munteanu , Bogdan Mastalier . Genetics of colorectal cancers . Medicine and life, Nr. 4 2014. CNCSIS B+

Sanford D. Markowitz, M.D., Ph.D., and Monica M. Bertagnolli, M.D. Molecular Basis of Colorectal Cancer . N Engl J Med 2009; 361:2449-2460/December 17, 2009/ Doi: 10. 1056/NEJMra0804588

Parsons D W , Jones S , Zhang X, Lin JC et al An integrated genomic analysis of human glioblastoma multiforme .Science 2008 Sep .26; 321(5897):1807-12 DOI :10. 1126/science.1164382 .Epub 2008 Sep 4 .

Tobias Sjoblom , Sian Jones ,Laura D.Wood et al .The Concesus Coding Sequences of human Brest and Colorectal Cancers .Science 13 october 2006 ; Vol. 314 no. 5797 pp. 268-274 DOI: 10. 1126/science. 1133427 .

Hai Yan ,Weishi Yuan ,Victor Velculescu ,Bert Vogei stein , Kenneth W . Kinzier . Alelic Variation in Human Gene Expression . Science 16 August 2002 Vol 297 no. 5584 p. 1143 DOI : 10.1126/science. 1072545

KinzlerKW , Vogelstein B,Colorectal tumors .In :Vogelstein B ,Kinzler KW ,eds , The genetic basisof human cancer 2nd ed. New York:McGraw-Hill , 2002:583-612

Barber TD , Mc Manus K , Yen KW , et al .Cromatid cohesion defects may underlie cromosome instability in human colorectal cancers .Proc Nati Acad Sci USA 2008 Mar. 4; 105(9):3443-8.Doi: 10.1073/pnas. 0712384105.Epub 2008 Feb 25.

Chen WS , Chen JY , Liu JM , King KL , Whang –Peng J , Yang WK .Microsatellite instability in sporadic colon cancer patients with and without liver metastases . Int J Cancer .1997 ;74(4): 470-474 .

Hampel H , Frankel WL , Martin E ,Arnold M et al .N Engl J Med . 2005 May 5;352(18): 1851-60.

Linch HT , Linch JF , Linch PM Attard T .Hereditary colorectal cancer syndromes ; molecular genetics , genetic counseling , diagnosis and management . Fam Cancer .2008;7:27-39.

Javinen HJ , Aarnio M Mustonen H Aktan-Collan K Aaltonen LA ,Peltomaki P , De La Chapelle A , Meckin JP . Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpoliposis colorectal cancer .Gastroenterology , 2000 , May ;118(5) :829-34

Weisenberger DJ ,Siegmund KD , Campan M , Young J et al .CpG island methylator phenotype underlies sporadic microsatellite instability and is tightiy associated with BRAF mutation in colorectal cancer .Nat.Genet.2006 Jul ;38(7):787-93.Epub 2006 Jun 25 .

Elnatan J , Goh H-S , Smith DR. C-KI-RAS activation and the biological behavior of proximal and distal colonic adenocarcinomas .Eur J Cancer ,1996:32A(3):491-497.

Fearon ER , Vogelstein B . The genetic model for colorectal tumorigenesis . Cell. 1990:61(5): 759-767.

Kahlenberg MS ,Sullivan JM , Witmer DD , Petrelli NJ .Molecular prognostics in colorectal cancer .Surg.Oncol.2003;12(3):173-186.

Wadler S, Bajaj R , Neuberg D, Agarwall V, Haynes H, Benson AB .Prognostic implications af the Ki-ras mutations in pacients with advanced colorectal cancer treated with 5-fluorouracil and interferon : a study of the Eastern Cooperative Oncology group (EST 2292). Cancer J Sci Am .1996 ; 171(1).41-46.

Yavropoulou MP , et al. Hormones (Athens).2007 Oct-Dec;6(4):279-294 .

Linch HT , Linch JF , Linch PM Attard T .Hereditary colorectal cancer syndromes ; molecular genetics , genetic counseling , diagnosis and management . Fam Cancer . 2008;7:27-39.

Kahlenberg MS ,Sullivan JM , Witmer DD , Petrelli NJ .Molecular prognostics in colorectal cancer . Surg.Oncol.2003;12(3):173-186.

Lowe SW ,Ruley HE , Jacks T , Housman DE .P-53-dependent apoptosis modulate the cytotoxicity of anticancer aagents . Cell.1993;74(6):957-967.

Chan AT , Ogino S , Fichs CS . Aspirin use and risk of colorectal cancer in relation to the expression of COX- 2 . N. Engl J Med 2007;356:2131- 42.

Bertagnolli MM ,Eagle CJ , Zauber AG et al .Colecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas . N . Engl J Med 2006; 355 : 873-84.

Amado RG , Wolf M , Peeters M , Van Gutsem E . et al Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008 Apr 1;26(10):1626-34.

HurWitz H , Fehrenbacher L , Novotny W et al , Bevacizumab plus Irinotecan , fluorouracil , and leucovorin for metastatic colorectal cancer ., N .Engl J Med , 2004 Jun 3; 350 (23) 2335-42.

Itzkowitz, Jandorf et al, 2007; Itzkowitz, Brand et al, 2008; Ahlquist, Sargent et al, 2008

Levin B, Lieberman Da, Mcfarland B, Andrews Ks, Brooks D, Bond J, Dash C, Giardiello Fm, Glick S, Johnson D, Johnson Cd, Levin Tr, Pickhardt Pj, Rex Dk, Smith Ra, Thorson A, Winawer Sj; American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; Us Multi-Society Task Force; American College Of Radiology Colon Cancer Committee. Screening And Surveillance For The Early Detection Of Colorectal Cancer And Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline From The American Cancer Society, The Us Multi-Society Task Force On Colorectal Cancer, And The American College Of Radiology. Gastroenterology. 2008 May;134(5):1570-95. Doi: 10.1053/J.Gastro.2008.02.002. Epub 2008 Feb 8.

Meng-Lin Huang, Chou-Chan Chen, Li-Ching Chang Gene expressions of HMGI-C andHMGI(Y) are associated with stage and metastasis in colorectal cancer International Journal of Colorectal DiseaseNovember 2009, Volume 24, Issue 11, pp 1281-1286: 17 Jul 2009

Lefebure, Benoit MD, Charbonnier, Françoise MSc, Fiore, Frederic Di MD et al.Prognostic Value of Circulating Mutant DNA in Unresectable Metastatic Colorectal Cancer Annals of Surgery: February 2010 – Volume 251 – Issue 2 – pp 275-280

Sabrina Hundt, MSc; Ulrike Haug, PhD; and Hermann Brenner, MD, MPH . Comparative Evaluation of Immunochemical Fecal Occult Blood Tests for Colorectal Adenoma Detection. Ann Intern Med. 2009;150(3):162-169. doi:10.7326/0003-4819-150-3-200902030-00005

Rachel Wong and David Cunningham. Using Predictive Biomarkers to Select Patients With Advanced Colorectal Cancer for Treatment With Epidermal Growth Factor Receptor AntibodiesJCO December 10, 2008 vol. 26 no. 35 5668-5670

Dr. Iurii Munteanu, Dr. Bogdan Mastalier, Dr. Mihaela Luminița Munteanu, Dr. Carmen Crihana, Dr. Mircea Ciurea, Std. Mirela Petrescu. Relația dintre mutația genetică k- ras, gradul de diferențiere și unii markeri tumorali în cancerul colorectal avansat . Management in health Nr.4, 2014 CNCSIS B+Peter M. Wilson, PhD and Robert D. Ladner, PhD. Predictive and Prognostic Markers in Colorectal Cancer  Gastrointest Cancer Res. 2007 Nov-Dec; 1(6): 237–246.

Miriam Koopman, Sabine Venderbosch et al, Predictive and prognostic markers for the outcome of chemotherapy in advanced colorectal cancer, a retrospective analysis of the phase III randomised CAIRO study.European Journal of Cancer. Volume 45, Issue 11, July 2009, Pages 1999–2006.

Axel Walther, Elaine Johnstone, Charles Swanton, Rachel Midgley, Ian Tomlinson & David Kerr. Genetic prognostic and predictive markers in colorectal cancer. Nature Reviews Cancer 9, 489-499 (July 2009) | doi:10.1038/nrc2645

Shuji Ogino, Katsuhiko Nosho, Natsumi Irahara, Kaori Shima, Yoshifumi Baba, Gregory J. Kirkner,Jeffrey A. Meyerhardt, and Charles S. Fuchs. Prognostic Significance and Molecular Associations of 18q Loss of Heterozygosity: A Cohort Study of Microsatellite Stable Colorectal Cancers. JCO September 20, 2009 vol. 27 no. 27 4591-4598

Monica M. Bertagnolli, Robert S. Warren, Donna Niedzwiecki, et al. p27Kip1 in Stage III Colon Cancer: Implications for Outcome following Adjuvant Chemotherapy in Cancer and Leukemia Group B Protocol 89803. Clin Cancer Res March 15, 2009 15;2116

 Toshiaki Watanabe, Takashi Kobunai and Yoko Yamamoto. Prognostic Significance of 18q Loss of Heterzygosity in Microsatellite-Stable Colorectal Cancer JCO March 1, 2010 vol. 28 no. 7 e119

S Cnattingius, F Lundberg and A Iliadou. Birth characteristics and risk of colorectal cancer: a study among Swedish twins. British Journal of Cancer (2009) 100, 803–806. doi:10.1038/sj.bjc.6604918

Pasche B, Yi NJ (2010). Candidate gene association studies: successes and failures. Curr Opin Genet Dev, 20, 257-61.

Eli Papaemmanuil, Luis Carvajal-Carmona et al. Deciphering the genetics of hereditary non-syndromic colorectal cancer. European Journal of Human Genetics (2008) 16, 1477–1486; doi:10.1038/ejhg.2008.129; published online 16 July 2008

Brent W Zanke, Celia MT Greenwood, Jagadish Rangrej et al. Genome-wide association scan identifies a colorectal cancer susceptibility locus on chromosome 8q24. Nature Genetics 39, 989 – 994 (2007)Published online: 8 July 2007| doi:10.1038/ng2089

Deborah W. Neklason, Richard A. Kerber, David B. Nilson et al. Common Familial Colorectal Cancer Linked to Chromosome 7q31: A Genome-Wide Analysis Cancer Res November 1, 2008 68;8993,doi: 10.1158/0008-5472.CAN-08-1376

KW Jasperson, TM Tuohy, DW Neklason, RW Burt Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology. Volume 138, Issue 6, May 2010, Pages 2044–2058.

Sylviane Olschwang, Déwi Vernerey, Vanessa Cottet, Alexandre Pariente, Bernard Nalet,Jacques Lafon, Jean Faivre, Pierre Laurent-Puig, Claire Bonithon-Kopp, and Catherine Bonaiti-Pellié. Analysis of Candidate Genes in Occurrence and Growth of Colorectal Adenomas. Journal of Oncology Volume 2009 (2009), Article ID 306786, 9 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2009/306786

Von Holst, S.; Picelli, S.; Edler, D.;et al. Association studies on 11 published colorectal cancer risk loci. / In: British Journal of Cancer, Vol. 103, No. 4, 10.08.2010, p. 575-580.

UICC/AJCC – Cancerele de colon si rect . In Robin LH, Wettekind GH, eds.TNM Clasificarea tumorilor maligne Editia a 6-a (2002).Editura Ministerului Sanatatii 2005 ,72-77 .

Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastasis.Ann Surg 2002; 235: 759-766.

Tsai M, Su Y, Ho M. Clinicopathological features and prognosis in resectable syncronous and metachronous colorectal metastasis. Ann Surg Oncol 2007; 14: 786-794.

Antonio Biondi, Giuseppe Grosso, Antonio Mistretta, Stefano Marventano, Chiara Toscano, Filippo Drago, Santi Gangi and Francesco Basile. Laparoscopic vs. open approach for colorectal cancer: evolution over time of minimal invasive surgery.BMC Surgery 2013, 13(Suppl 2):S12  doi:10.1186/1471-2482-13-S2-S12

Laurent, Christophe MD, PhD, Leblanc, Fabien MD, Wütrich, Philippe MD, Scheffler, Mathieu MD, Rullier, Eric MD . Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer: Long-Term Oncologic Results.Annals of Surgery. 2009;250(1):54-61. 

Braga M, Frasson M, Zuliani W, Vignali A, Pecorelli N, Di Carlo V. Randomized Clinical Trial of Laparoscopic Versus Open Left Colonic Resection. Br J Surg. 2010;97:1180-1186

Robin H. Kennedy, E. Anne Francis, Rose Wharton, Jane M. Blazeby,et alMulticenter Randomized Controlled Trial of Conventional Versus Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer Within an Enhanced Recovery Programme: EnROLJCO May 5, 2014 JCO.2013.54.3694

Alberts RS, Goldberg R.M, Gastrointestinal tract cancers. In: Casciato DA, Ed. Manual of clinical oncology. 5th. Ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: 195-201.

Deutsch E, Ezra P, Mangoni M, Ducreux M. Radiotherapy for localized rectal cancer. Ann Oncol. 2007; 18(suppl.9): ix105-ix113)

Enker WE, Thaler HT, Cranor ML,Polyak T. Total mesorectal excision in the operativetreatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg. 1995; 181(4): 335-346.

Lili-Gabriela Lozneanu,Tratamentul multimodal al cancerului retal alegerea unui protocol teapeutic ,Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2011, Vol. 7, Nr. 4[ISSN 1584 – 9341]

Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Witterkind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelisch J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R. Preoperative versuspostoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer. N Engl J Med. 2004; 351: 1731-1740.

Kapitejin E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B,van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ. For the Dutch Colorectal Cancer Group (2001). Preoperative Radiotherapy combined with total mesorectal Excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001; 345: 638-646.

de Gramont A Overview on the management of advanced colorectal cancer .In : Proceedings Book of the 15th International Congress on Anti-Cancer Treatment, Paris 2004,: 35-38

Ciuleanu TE. Terapia moleculară țintită și alte tratamente biologice. In Nagy Viorica (ed) Principii de cancerologie generală. Curs pentru studenți. Editura Medicală Universitară Iuliu Hațeganu Cluj-Napoca 2007: 139- 166.

Skeel RT, Khleif SN. Hanbook of cancer chemotherapy. Wolters Kluwer/Lipincott Williams / Wilkins 2011: 16-44.

Genetics Home Reference. Genes. KRAS. http://ghr.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication. Accesat 20.09.2014

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man). V-KI-RAS2 Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog; KRAS, http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication.

Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: KRAS Gene, 7 Mutation Panel, Tumor. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

Jung A, van Krieken JHJM, Kirchner T, Carneiro F, Seruca R, Bosman FT, Quirke P, Flejou JF, Plato Hnasen T, Hertogh G, Jares P, Langner C, Hoefler G, Ligtenberg M, Tiniakos D, Tejpar S, Bevilaqua G, Ensari A. KRAS mutation testing for predicting response to anti-EGFR therapy for colorectal carcinoma: proposal for an European quality assurance program. In Virchows Arch, 2008, 453: 417-431.

Stintzing S, Heinemann V, Jung A, Moosmann N, Hiddemann W, Kirchner T, The Treatment of Colorectal Carcinoma With Monoclonal Antibodies – The Importance of KRAS Mutation Analysis and EGFR Status. In Deutsches Arzteblat, 2009; 106(12): 202-206

Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.)

6. Freter CE, Perry MC. Systemic therapy. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 449- 483.

7. Ciuleanu TE. Principiile chimioterapiei și hormonoterapiei. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneală. Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațeganu, Cluj –Napoca 2007: 118-138.

Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.

Bibliografia:

www.cancer.org Cancer Facts & Figures , American Cancer Society, accesat 20.07.2014

Ries, Wingo, Miller et al. : The annual report to the nation on the status of cancer; Cancer 88:2398, 2000

Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale .Responsabil Prof.Dr.Irinel Popescu , Presedinte Subcomisia Chirurgie Oncologica a Ministerului Sanatatii .www.ms.ro accesat 20.07.2014 ultima actualizare 14 sept.2010 )

Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastasis.Ann Surg 2002; 235: 759-766.

Lucian Miron. Terapia oncologica optiuni bazate pe dovezi.Institutul European 2008. ISBN 978-973-611-538-7

Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgicala – Vol I+II, editura Medicală 2007 ISBN: 973-39-0446-5

Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell. 1990;61:759-767

Elena Dajbog, L.P. Lefter, V. Scripcariu, C. Dragomir. Ereditatea În Cancerul Colo-Rectal Polipozic – Screening Și Diagnostic. Jurnalul De Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. Ii, Nr. 1 [Issn 1584 – 9341]

"Cancerul de rect" (ISBN: 978-973-708-588-9) – Editura Universitară „Carol Davila”, 2011 (autor: Bogdan Mastalier)

L. Belusică, D. Cimponeriu, Ioana Dumitrescu, Roni Gherghinoiu, Andreea Hortopan, G. Constantinescu, Gabriela Predescu, H. Doran, Tr. Pãtrascu Când si ce vom face cu descendentii pacientilor cu cancer colo-rectal? Studiu de caz si prezentarea unui proiect de cercetare. Chirurgia, 102 (3): 277-280.

Setlacec, D., Oproiu, Al., Popescu, I. – Polipii si polipozele recto-colonice. Editura Medicalã (Bucuresti), 1988.

Sabiston Textbook of surgery

Hamilton SR, Liu B, Parsons RE, et al. The molecular basis of Turcot's syndrome. N Engl J Med. Mar 30 1995;332(13):839-47. 

Herrera L, Kakati S, Gibas L, Pietrzak E, Sandberg AA. Gardner syndrome in a man with an interstitial deletion of 5q.Am J Med Genet. 1986;25:473-476. 

Kinzler KW, Vogelstein B. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell. 1996;87:159-170. 

Randall RW, Jasperson JW. APC-associated Polyposis Conditions. GeneReviews. July 24, 2008;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1345/. Accesat 6/2/2011.

AhlquistDA. Aggressive polyps in hereditary nonpolyposis colorectal cancer: targets for screening. Gastroenterology.1995;108:1590-1592.

Samowitz WS, Curtin K, Lin HH, Robertson MA, Schaffer D, Nichols M, Gruenthal K, Leppert MF, Slattery ML. The colon cancer burden of genetically defined hereditary nonpolyposis colon cancer Gastroenterology 2001; 121: 830-838.

AGA Technical Review on Hereditary Colorectal Cancer and Genetic Testing. Gastroenterology 2001; 121: 198-213.

V. Păunescu . Aspecte actuale în carcinogeneza colo-rectală. Rolul apoptozei. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]

Alberts B, Bray D, Lewis J. Molecular Biology of the Cell. 3-rd edition; New York, London: Garland Pub. Inc. 1994.

Bullard, K.M., Rothenberger, D.A., Colon, rectum and anus, in Schwartz's Principles of Surgery, F.C. Brunicardi, Andersen, D.K., Billiar T.R., Dunn, D.L., Hunter J.G., Pollock R.E., Editor. 2005, McGraw-Hill: International Edition. p. 1084-1097.

Iurii Munteanu , Bogdan Mastalier . Genetics of colorectal cancers . Medicine and life, Nr. 4 2014. CNCSIS B+

Sanford D. Markowitz, M.D., Ph.D., and Monica M. Bertagnolli, M.D. Molecular Basis of Colorectal Cancer . N Engl J Med 2009; 361:2449-2460/December 17, 2009/ Doi: 10. 1056/NEJMra0804588

Parsons D W , Jones S , Zhang X, Lin JC et al An integrated genomic analysis of human glioblastoma multiforme .Science 2008 Sep .26; 321(5897):1807-12 DOI :10. 1126/science.1164382 .Epub 2008 Sep 4 .

Tobias Sjoblom , Sian Jones ,Laura D.Wood et al .The Concesus Coding Sequences of human Brest and Colorectal Cancers .Science 13 october 2006 ; Vol. 314 no. 5797 pp. 268-274 DOI: 10. 1126/science. 1133427 .

Hai Yan ,Weishi Yuan ,Victor Velculescu ,Bert Vogei stein , Kenneth W . Kinzier . Alelic Variation in Human Gene Expression . Science 16 August 2002 Vol 297 no. 5584 p. 1143 DOI : 10.1126/science. 1072545

KinzlerKW , Vogelstein B,Colorectal tumors .In :Vogelstein B ,Kinzler KW ,eds , The genetic basisof human cancer 2nd ed. New York:McGraw-Hill , 2002:583-612

Barber TD , Mc Manus K , Yen KW , et al .Cromatid cohesion defects may underlie cromosome instability in human colorectal cancers .Proc Nati Acad Sci USA 2008 Mar. 4; 105(9):3443-8.Doi: 10.1073/pnas. 0712384105.Epub 2008 Feb 25.

Chen WS , Chen JY , Liu JM , King KL , Whang –Peng J , Yang WK .Microsatellite instability in sporadic colon cancer patients with and without liver metastases . Int J Cancer .1997 ;74(4): 470-474 .

Hampel H , Frankel WL , Martin E ,Arnold M et al .N Engl J Med . 2005 May 5;352(18): 1851-60.

Linch HT , Linch JF , Linch PM Attard T .Hereditary colorectal cancer syndromes ; molecular genetics , genetic counseling , diagnosis and management . Fam Cancer .2008;7:27-39.

Javinen HJ , Aarnio M Mustonen H Aktan-Collan K Aaltonen LA ,Peltomaki P , De La Chapelle A , Meckin JP . Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpoliposis colorectal cancer .Gastroenterology , 2000 , May ;118(5) :829-34

Weisenberger DJ ,Siegmund KD , Campan M , Young J et al .CpG island methylator phenotype underlies sporadic microsatellite instability and is tightiy associated with BRAF mutation in colorectal cancer .Nat.Genet.2006 Jul ;38(7):787-93.Epub 2006 Jun 25 .

Elnatan J , Goh H-S , Smith DR. C-KI-RAS activation and the biological behavior of proximal and distal colonic adenocarcinomas .Eur J Cancer ,1996:32A(3):491-497.

Fearon ER , Vogelstein B . The genetic model for colorectal tumorigenesis . Cell. 1990:61(5): 759-767.

Kahlenberg MS ,Sullivan JM , Witmer DD , Petrelli NJ .Molecular prognostics in colorectal cancer .Surg.Oncol.2003;12(3):173-186.

Wadler S, Bajaj R , Neuberg D, Agarwall V, Haynes H, Benson AB .Prognostic implications af the Ki-ras mutations in pacients with advanced colorectal cancer treated with 5-fluorouracil and interferon : a study of the Eastern Cooperative Oncology group (EST 2292). Cancer J Sci Am .1996 ; 171(1).41-46.

Yavropoulou MP , et al. Hormones (Athens).2007 Oct-Dec;6(4):279-294 .

Linch HT , Linch JF , Linch PM Attard T .Hereditary colorectal cancer syndromes ; molecular genetics , genetic counseling , diagnosis and management . Fam Cancer . 2008;7:27-39.

Kahlenberg MS ,Sullivan JM , Witmer DD , Petrelli NJ .Molecular prognostics in colorectal cancer . Surg.Oncol.2003;12(3):173-186.

Lowe SW ,Ruley HE , Jacks T , Housman DE .P-53-dependent apoptosis modulate the cytotoxicity of anticancer aagents . Cell.1993;74(6):957-967.

Chan AT , Ogino S , Fichs CS . Aspirin use and risk of colorectal cancer in relation to the expression of COX- 2 . N. Engl J Med 2007;356:2131- 42.

Bertagnolli MM ,Eagle CJ , Zauber AG et al .Colecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas . N . Engl J Med 2006; 355 : 873-84.

Amado RG , Wolf M , Peeters M , Van Gutsem E . et al Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008 Apr 1;26(10):1626-34.

HurWitz H , Fehrenbacher L , Novotny W et al , Bevacizumab plus Irinotecan , fluorouracil , and leucovorin for metastatic colorectal cancer ., N .Engl J Med , 2004 Jun 3; 350 (23) 2335-42.

Itzkowitz, Jandorf et al, 2007; Itzkowitz, Brand et al, 2008; Ahlquist, Sargent et al, 2008

Levin B, Lieberman Da, Mcfarland B, Andrews Ks, Brooks D, Bond J, Dash C, Giardiello Fm, Glick S, Johnson D, Johnson Cd, Levin Tr, Pickhardt Pj, Rex Dk, Smith Ra, Thorson A, Winawer Sj; American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; Us Multi-Society Task Force; American College Of Radiology Colon Cancer Committee. Screening And Surveillance For The Early Detection Of Colorectal Cancer And Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline From The American Cancer Society, The Us Multi-Society Task Force On Colorectal Cancer, And The American College Of Radiology. Gastroenterology. 2008 May;134(5):1570-95. Doi: 10.1053/J.Gastro.2008.02.002. Epub 2008 Feb 8.

Meng-Lin Huang, Chou-Chan Chen, Li-Ching Chang Gene expressions of HMGI-C andHMGI(Y) are associated with stage and metastasis in colorectal cancer International Journal of Colorectal DiseaseNovember 2009, Volume 24, Issue 11, pp 1281-1286: 17 Jul 2009

Lefebure, Benoit MD, Charbonnier, Françoise MSc, Fiore, Frederic Di MD et al.Prognostic Value of Circulating Mutant DNA in Unresectable Metastatic Colorectal Cancer Annals of Surgery: February 2010 – Volume 251 – Issue 2 – pp 275-280

Sabrina Hundt, MSc; Ulrike Haug, PhD; and Hermann Brenner, MD, MPH . Comparative Evaluation of Immunochemical Fecal Occult Blood Tests for Colorectal Adenoma Detection. Ann Intern Med. 2009;150(3):162-169. doi:10.7326/0003-4819-150-3-200902030-00005

Rachel Wong and David Cunningham. Using Predictive Biomarkers to Select Patients With Advanced Colorectal Cancer for Treatment With Epidermal Growth Factor Receptor AntibodiesJCO December 10, 2008 vol. 26 no. 35 5668-5670

Dr. Iurii Munteanu, Dr. Bogdan Mastalier, Dr. Mihaela Luminița Munteanu, Dr. Carmen Crihana, Dr. Mircea Ciurea, Std. Mirela Petrescu. Relația dintre mutația genetică k- ras, gradul de diferențiere și unii markeri tumorali în cancerul colorectal avansat . Management in health Nr.4, 2014 CNCSIS B+Peter M. Wilson, PhD and Robert D. Ladner, PhD. Predictive and Prognostic Markers in Colorectal Cancer  Gastrointest Cancer Res. 2007 Nov-Dec; 1(6): 237–246.

Miriam Koopman, Sabine Venderbosch et al, Predictive and prognostic markers for the outcome of chemotherapy in advanced colorectal cancer, a retrospective analysis of the phase III randomised CAIRO study.European Journal of Cancer. Volume 45, Issue 11, July 2009, Pages 1999–2006.

Axel Walther, Elaine Johnstone, Charles Swanton, Rachel Midgley, Ian Tomlinson & David Kerr. Genetic prognostic and predictive markers in colorectal cancer. Nature Reviews Cancer 9, 489-499 (July 2009) | doi:10.1038/nrc2645

Shuji Ogino, Katsuhiko Nosho, Natsumi Irahara, Kaori Shima, Yoshifumi Baba, Gregory J. Kirkner,Jeffrey A. Meyerhardt, and Charles S. Fuchs. Prognostic Significance and Molecular Associations of 18q Loss of Heterozygosity: A Cohort Study of Microsatellite Stable Colorectal Cancers. JCO September 20, 2009 vol. 27 no. 27 4591-4598

Monica M. Bertagnolli, Robert S. Warren, Donna Niedzwiecki, et al. p27Kip1 in Stage III Colon Cancer: Implications for Outcome following Adjuvant Chemotherapy in Cancer and Leukemia Group B Protocol 89803. Clin Cancer Res March 15, 2009 15;2116

 Toshiaki Watanabe, Takashi Kobunai and Yoko Yamamoto. Prognostic Significance of 18q Loss of Heterzygosity in Microsatellite-Stable Colorectal Cancer JCO March 1, 2010 vol. 28 no. 7 e119

S Cnattingius, F Lundberg and A Iliadou. Birth characteristics and risk of colorectal cancer: a study among Swedish twins. British Journal of Cancer (2009) 100, 803–806. doi:10.1038/sj.bjc.6604918

Pasche B, Yi NJ (2010). Candidate gene association studies: successes and failures. Curr Opin Genet Dev, 20, 257-61.

Eli Papaemmanuil, Luis Carvajal-Carmona et al. Deciphering the genetics of hereditary non-syndromic colorectal cancer. European Journal of Human Genetics (2008) 16, 1477–1486; doi:10.1038/ejhg.2008.129; published online 16 July 2008

Brent W Zanke, Celia MT Greenwood, Jagadish Rangrej et al. Genome-wide association scan identifies a colorectal cancer susceptibility locus on chromosome 8q24. Nature Genetics 39, 989 – 994 (2007)Published online: 8 July 2007| doi:10.1038/ng2089

Deborah W. Neklason, Richard A. Kerber, David B. Nilson et al. Common Familial Colorectal Cancer Linked to Chromosome 7q31: A Genome-Wide Analysis Cancer Res November 1, 2008 68;8993,doi: 10.1158/0008-5472.CAN-08-1376

KW Jasperson, TM Tuohy, DW Neklason, RW Burt Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology. Volume 138, Issue 6, May 2010, Pages 2044–2058.

Sylviane Olschwang, Déwi Vernerey, Vanessa Cottet, Alexandre Pariente, Bernard Nalet,Jacques Lafon, Jean Faivre, Pierre Laurent-Puig, Claire Bonithon-Kopp, and Catherine Bonaiti-Pellié. Analysis of Candidate Genes in Occurrence and Growth of Colorectal Adenomas. Journal of Oncology Volume 2009 (2009), Article ID 306786, 9 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2009/306786

Von Holst, S.; Picelli, S.; Edler, D.;et al. Association studies on 11 published colorectal cancer risk loci. / In: British Journal of Cancer, Vol. 103, No. 4, 10.08.2010, p. 575-580.

UICC/AJCC – Cancerele de colon si rect . In Robin LH, Wettekind GH, eds.TNM Clasificarea tumorilor maligne Editia a 6-a (2002).Editura Ministerului Sanatatii 2005 ,72-77 .

Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastasis.Ann Surg 2002; 235: 759-766.

Tsai M, Su Y, Ho M. Clinicopathological features and prognosis in resectable syncronous and metachronous colorectal metastasis. Ann Surg Oncol 2007; 14: 786-794.

Antonio Biondi, Giuseppe Grosso, Antonio Mistretta, Stefano Marventano, Chiara Toscano, Filippo Drago, Santi Gangi and Francesco Basile. Laparoscopic vs. open approach for colorectal cancer: evolution over time of minimal invasive surgery.BMC Surgery 2013, 13(Suppl 2):S12  doi:10.1186/1471-2482-13-S2-S12

Laurent, Christophe MD, PhD, Leblanc, Fabien MD, Wütrich, Philippe MD, Scheffler, Mathieu MD, Rullier, Eric MD . Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer: Long-Term Oncologic Results.Annals of Surgery. 2009;250(1):54-61. 

Braga M, Frasson M, Zuliani W, Vignali A, Pecorelli N, Di Carlo V. Randomized Clinical Trial of Laparoscopic Versus Open Left Colonic Resection. Br J Surg. 2010;97:1180-1186

Robin H. Kennedy, E. Anne Francis, Rose Wharton, Jane M. Blazeby,et alMulticenter Randomized Controlled Trial of Conventional Versus Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer Within an Enhanced Recovery Programme: EnROLJCO May 5, 2014 JCO.2013.54.3694

Alberts RS, Goldberg R.M, Gastrointestinal tract cancers. In: Casciato DA, Ed. Manual of clinical oncology. 5th. Ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: 195-201.

Deutsch E, Ezra P, Mangoni M, Ducreux M. Radiotherapy for localized rectal cancer. Ann Oncol. 2007; 18(suppl.9): ix105-ix113)

Enker WE, Thaler HT, Cranor ML,Polyak T. Total mesorectal excision in the operativetreatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg. 1995; 181(4): 335-346.

Lili-Gabriela Lozneanu,Tratamentul multimodal al cancerului retal alegerea unui protocol teapeutic ,Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2011, Vol. 7, Nr. 4[ISSN 1584 – 9341]

Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Witterkind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelisch J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R. Preoperative versuspostoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer. N Engl J Med. 2004; 351: 1731-1740.

Kapitejin E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B,van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ. For the Dutch Colorectal Cancer Group (2001). Preoperative Radiotherapy combined with total mesorectal Excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001; 345: 638-646.

de Gramont A Overview on the management of advanced colorectal cancer .In : Proceedings Book of the 15th International Congress on Anti-Cancer Treatment, Paris 2004,: 35-38

Ciuleanu TE. Terapia moleculară țintită și alte tratamente biologice. In Nagy Viorica (ed) Principii de cancerologie generală. Curs pentru studenți. Editura Medicală Universitară Iuliu Hațeganu Cluj-Napoca 2007: 139- 166.

Skeel RT, Khleif SN. Hanbook of cancer chemotherapy. Wolters Kluwer/Lipincott Williams / Wilkins 2011: 16-44.

Genetics Home Reference. Genes. KRAS. http://ghr.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication. Accesat 20.09.2014

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man). V-KI-RAS2 Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog; KRAS, http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication.

Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: KRAS Gene, 7 Mutation Panel, Tumor. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

Jung A, van Krieken JHJM, Kirchner T, Carneiro F, Seruca R, Bosman FT, Quirke P, Flejou JF, Plato Hnasen T, Hertogh G, Jares P, Langner C, Hoefler G, Ligtenberg M, Tiniakos D, Tejpar S, Bevilaqua G, Ensari A. KRAS mutation testing for predicting response to anti-EGFR therapy for colorectal carcinoma: proposal for an European quality assurance program. In Virchows Arch, 2008, 453: 417-431.

Stintzing S, Heinemann V, Jung A, Moosmann N, Hiddemann W, Kirchner T, The Treatment of Colorectal Carcinoma With Monoclonal Antibodies – The Importance of KRAS Mutation Analysis and EGFR Status. In Deutsches Arzteblat, 2009; 106(12): 202-206

Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.)

6. Freter CE, Perry MC. Systemic therapy. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 449- 483.

7. Ciuleanu TE. Principiile chimioterapiei și hormonoterapiei. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneală. Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațeganu, Cluj –Napoca 2007: 118-138.

Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.