Implicatii Etice ale Procesului de Moarte Cerebrala

LUCRARE DE LICENȚĂ

IMPLICAȚII ETICE ALE PROCESULUI

DE MOARTE CEREBRALĂ

Cuprins

Introducere

Capitolul 1 – Moartea – perspective filosofice

1.1. Raportul Comitetului de la Harvard

1.2. Minte și creier – dualismul modern

1.3. SemnificaȚia morții umane

1.4. Critici aduse diagnosticului neurologic al morții

Capitolul 2 – Moartea cerebrală

2.1. Starea vegetativă

2.2. Diagnosticul de conștiență

2.3. Grade de conștiență

2.4. Implicații morale

Capitolul 3 – Moartea cerebrală – dezbateri etice

3.1. Limite morale ale definiției de moarte cerebrală

3.2. Perspectiva utilitaristă

3.3. Perspectiva antropologicĂ subiacenta criteriului de moarte cerebrala Și a interogĂrilor etice emanate de posibilele sale proiecȚii

Capitolul 4 – Donarea de organe și transplanturile

4.1. Evaluarea medicală

4.2. Cum se face un transplant?

4.3. Compatibilitatea

4.4. Solidaritate umanĂ

4.5. Etica transplanturilor

4.6. Aplicarea eticii medicale

4.7. Morala creștină

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Am ales să realizez acest studiu întrucât am considerat că această temă nu a fost abordată suficient de niciunul dintre domeniile în cadrul cărora se poate încadra. Îmi doresc ca prin realizarea acestui studiu și prin prezentarea lui să atrag atenția și altor persoane care l-ar putea studia și aprofunda mult mai mult, ajungând astfel la rezultate noi.

În primul rând, voi trata tema morții din perspectiva filosofică, așa cum este ea văzută începând de la vechii greci și până la filosofia contemporană. Platon, Seneca, Montaigne, Thomas Nagel, sunt doar câțiva dintre filosofii care au abordat acest subiect în scrierile lor și pe care i-am ales pentru a-i introduce în cercetarea mea.

În al doilea rând, prin realizarea mai multor studii voi încerca să aflu ce este moartea cerebrală, când este indicat ca o persoană să fie diagnosticată ca fiind în moarte cerebrală, în ce constă acest diagnostic și mai ales care sunt implicațiile etice ale acestui diagnostic.

Fiind o cercetare etico-filosofică voi trece dincolo de granițele impuse de medicina clasică și voi încerca să ofer câteva răspunsuri etice întrebărilor care învăluie această temă, întrebări care datorită domeniului destul de nou pentru societatea noastră, nu și-au aflat încă răspunsul.

Ce este moartea cerebrală? Când o persoană poate fi diagnosticată ca fiind în moarte cerebrală? Este moartea cerebrală cu adevărat moarte? Când pot fi extrase organele în vederea realizării unui transplant? În ce constă mai exact un transplant? Care sunt implicațiile etice ale acestor proceduri? Toate aceste întrebări ne vin în minte atunci când auzim vorbindu-se despre această temă . Răspunsurile sunt încă neclare pentru mulți dintre noi. Din păcate, acest subiect nu este suficient de dezvoltat în societatea noastră și astfel, răspunsurile oferite sunt ambigue.

Mulți cercetători, vrând să depășească gândirea limitată, tradițională care vizează tema morții s-au folosit de astfel de întrebări pentru a pune bazele studiilor lor. Este și cazul unui grup de cercetători de la Harvard care, în 1968 au realizat o cercetare care vizează exact această problemă a morții cerebrale, ei fiind primii care au folosit această noțiune.

Pe parcursul dezbaterilor cu privire la moartea cerebrală la un moment dat s-a pus întrebarea: De ce moartea cerebrală este echivalată cu moartea biologică? Care este baza biologică pentru această echivalare? Răspunsul care s-a dat a fost următorul: creierul alcătuiește principalul organ care coordonează funcționarea celorlalte organe având ca rezultat menținerea unității funcționale a organismului. Prin urmare, distrugerea creierului implică dereglarea funcționării celorlalte organe și conduce, treptat, organismul la moarte. Reacțiile împotriva acestui concept au început să apară aproape imediat după consacrarea acestuia și continuă să existe și astăzi.

O altă problemă esențială ce survine acesteia este cea a donării și a transplantului de organe. Este foarte important să știm în ce constă donarea de organe, dar și cum se realizează un transplant și mai ales, care sunt avantajele și dezavantajele acestor proceduri.

Toate aceste probleme constituie obiectul cercetarii mele și vor fi dezbătute pe larg în cadrul capitolelor ce vor urma.

Capitolul 1

Moartea – perspective filosofice

Atât ȋn filosofie cât și ȋn multe alte domenii tema “morții” a fost des ȋntâlnită. Majoritatea filosofilor ating ȋn scrierile lor această problemă, unii oferindu-i chiar un loc central.

Primii filosofi ȋn reflexiile lor cosmologice s-au referit la om ca fiind mortal, evidențiind ceea ce au considerat ca fiind calificativul antropologic cel mai specific. Ne este confirmat ȋn nenumărate rânduri, prin intermediul operelor acestora, că neapreciatul fapt al morții umane a constituit un câmp de meditație.

Pentru Platon moartea nu are nimic teribil; constituie eliberarea sufletului de ceea ce e corporal. Susține că atunci când vine momentul morții nu trebuie să ne ȋntristăm sau să fugim cu spaimă.

Cu un limbaj diferit și cu o preocupare mai mult morală decât antropologică sau metafizică, Seneca vine să susțină o concepție similară – pregătirea pentru moarte. Insistența acestuia ȋn a trata de-a lungul operelor sale amenințarea morții pentru a vedea ȋn aceasta sensul vieții i-a ȋndemnat pe mulți dintre cei care i-au studiat operele să-i considere reflexiile ca reprezentând o filosofie a morții. Seneca consideră că moartea e similară cu excercițiul de purificare a sufletului care necesită desprinderea de trup. Filosofia e cea care trebuie să ne ghideze pașii de-a lungul vieții, drum care conduce către moarte. Moartea constituie pentru Seneca expresia fizică a separării care trebuie să se producă, ȋntre suflet și corp, mai exact.

Moartea nu trebuie să ȋntristeze omul ȋntrucât aceasta reprezintă voința destinului, cea care conduce universul. E parte din logosul universal. Omul ȋnțelept trebuie să fie ȋn fața ei ca cel care se află ȋn fața providenței divine care reglează tot ceea ce se ȋntâmplă ȋn viața oamenilor. Nimeni nu este capabil să evite această lege impusă omului de către o forță necunoscută, forță considerată de mulți ca fiind de natură divină.

Montaigne, urmărindu-l pe Seneca vine să susțină că moartea noastră e parte a unei ordini universale, a vieții lumii, ȋn definitiv e inerența propriei noastre structuri naturale. Moartea e parte din noi ȋnșine. Să fugi de ea ȋnseamnă să fugi de propriul eu.

Filosofia comportă pentru Montaigne un sens practic și moral ȋn măsura ȋn care ne ȋnvață să trăim cât să și murim. Acesta consideră că moartea este obiectivul vieții, motiv pentru care convine să acordăm atenție acestui obiectiv ȋn loc să ne ȋnspăimântăm de el, sau să nu ne gândim la ea, așa cum fac muritorii comuni. Să nu ne gândim la acest obiectiv care este moartea presupune căderea ȋntr-o orbire brutală care ne conduce către cea mai rea cursă a vieții: să te ȋnspăimânți inclusiv de cuvântul moarte, ca și cum ar fi ȋnsuși diavolul. Reacția majorității oamenilor, aceea de a nu se gândi la moarte niciodată e considerată de Montaigne ca fiind nejustificată.

Montaigne consideră că trebuie să trăim cu o doză nu foarte mică de indiferență ȋn fața morții derivată din continua gândire la aceasta, mai mult decât cu fuga inconștientă. Ceea ce ne ȋnvață să murim, ȋn fond ne ȋnvață să trăim.

Și moartea străină, a altcuiva ne spune ceva despre propriul nostru final. Moartea celorlalți ne ȋnvață să murim arătându-ne unele faze psihologice, morale și afective prin care ființa umană trece atunci când i se apropie finalul. O dovadă a ȋnțelepciunii pentru Montaigne o reprezintă reacția ȋn fața morții altcuiva și modul ȋn care iți ȋnfrunți propria moarte. Fără acestea, să știi să trăiești ar putea fi considerat inutil.

Frica de moarte e un sentiment real care a existat permanent la oameni. Nu are o bază solidă, nefiind ȋnsoțită de nici un argument plauzibil. Referitor la aceasta, Thomas Nagel ridică câteva ȋntrebări coerente cărora ȋncearcă să le găsească un răspuns adecvat. Cea mai semnificativă și sugestivă dintre acestea este următoarea: “Dacă ȋntr-adevăr existența noastră ia sfârșit o dată cu moartea, atunci nu există nici o perspectivă și, deci, de ce anume ne-ar putea fi frică? Logic vorbind, s-ar părea că ar trebui să ne fie frică de moarte doar dacă ȋntr-adevăr vom supraviețui după moarte și dacă vom suferi poate cine știe ce transformare ȋnspăimântătoare. Dar asta nu-i ȋmpiedică pe oameni să creadă că anihilarea este unul dintre cele mai cumplite lucruri care li s-ar putea ȋntâmpla.”

Thomas Nagel (Belgrad, Iugoslavia, 4 iulie  1937) este un filosof american care în prezent este profesor de filosofie și drept la Universitatea din New York ( NYU ). Lucrările sale s-au centrat pe filosofia minții, filosofia politică și etică. E cunoscut prin criticile sale aduse studiilor reducționiste asupra minții în scrierile: What Is it Like to Be a Bat? ( 1974) și prin contribuția sa la teoria politică orală, liberală și deontologică în The Possibility of Altruism (1970).

În Veșnice întrebări vorbește despre moarte și se întreabă daca acest fapt este rău sau nu. Această întrebare constituie nucleul central al cărții sale. Răspunsurile oferite la această întrebare cauzează un dezacord evident. Unii consideră moartea ca fiind ceva înspaimântător, în timp ce alții nu se tem de ea, sperând totuși ca moartea lor să nu fie nici prematură, nici dureroasă.

Moartea este vazută ca o întrerupere a binefacerilor zilnice, ca o pierde a bucuriilor oferite de natură, ca fiind cea care produce un rău permanent celor care au fost afectați de ea ( în mod special a familiior care au suferit o astfel de pierdere, a apropiațiilor persoanei decedate ). Viața o dată pierdută nu mai poate fi recuperată, iar răul provocat de moartea unei persoane dragi nu poate fi asemuit cu nimic altceva și nici reparat.

Viața și moartea au valori diferite pentru fiecare persoană în parte. “ În primul rând valoarea vieții și conținuturile ei nu ar ține de simpla supraviețuire organică: aproape toți oamenii ar fi indiferenți, sau le-ar fi totuna să aleagă între moartea fulgerătoare și coma fulgerătoare, urmată de moarte douăzeci de ani mai târziu, și fară nici o revenire în timp. În al doilea rând, ca mai toate lucrurile bune, și aceasta, adica viața, poate spori cu timpul: mai mult e mai bun decât mai puțin. Ceea ce se adaugă nu trebuie neapărat să aibă continuitate în timp (deși continuitatea are avantajele ei sociale ).”

Rezultă însă dificilă stabilirea naturii pozitive sau negative a morții. Nu poți spune cu precizie când moartea reprezintă un lucru rău pentru un subiect uman. În cazul în care o persoană suferă de o boală gravă sau, așa cum se întâmplă în cazul morții cerebrale ( subiect dezbătut de-a lungul acestei lucrări ), moartea ajunge să fie văzută de unele persoane ca fiind soluția salvatoare. Ea vine în ajutorul acestora, curmându-le suferința. Și, în anumite cazuri, moartea unei persoane poate însemna salvarea unei alteia ( prin transplantul de organ ). “ Pe de-o parte, se poate spune că viața e tot ce avem și pierderea ei e cea mai mare din câte putem îndura; pe de altă parte, se poate obiecta că moartea nu constă în această presupusă pierdere pe care o suportă victima sa și că, dacă înțelegem că ea nu este o condiție insuportabilă pentru un muritor, ci un simplu gol, vom vedea că nu poate avea vreo valoare, pozitivă sau negativă.”

“ Se pare că moartea nu poate avea nici un fel de valoare, nici pozitivă, nici negativă, pentru că nu poți să-i faci nici vreun bine, nici vreun rău cuiva care a murit iar, la urma urmei, chiar și un bine sau un rău negativ trebuie să i se întâmple cuiva.”

“Unii oameni spun că inexistența, nefiind nimic, nu poate fi nici ceva bun, nici ceva rău pentru cineva care a murit. Alții susțin că anihilarea, întreruperea definitivă a evoluției pe care o putea urma viața ta în viitor, reprezintă răul suprem, chiar dacă este un rău cu care ne confruntăm cu toții.”e că viața e tot ce avem și pierderea ei e cea mai mare din câte putem îndura; pe de altă parte, se poate obiecta că moartea nu constă în această presupusă pierdere pe care o suportă victima sa și că, dacă înțelegem că ea nu este o condiție insuportabilă pentru un muritor, ci un simplu gol, vom vedea că nu poate avea vreo valoare, pozitivă sau negativă.”

“ Se pare că moartea nu poate avea nici un fel de valoare, nici pozitivă, nici negativă, pentru că nu poți să-i faci nici vreun bine, nici vreun rău cuiva care a murit iar, la urma urmei, chiar și un bine sau un rău negativ trebuie să i se întâmple cuiva.”

“Unii oameni spun că inexistența, nefiind nimic, nu poate fi nici ceva bun, nici ceva rău pentru cineva care a murit. Alții susțin că anihilarea, întreruperea definitivă a evoluției pe care o putea urma viața ta în viitor, reprezintă răul suprem, chiar dacă este un rău cu care ne confruntăm cu toții.”

1.1. Raportul Comitetului de la Harvard

Celebrul Raport al Comitetului Școlii de Medicină de la Harvard publicat în 1968 propune pentru prima oara definirea a ceea ce până atunci fusese cunoscut sub numele de comă ireversibilă, ca un nou criteriu al morții și recunoaște ca motivare esențiala pentru această propunere sarcina sau greutatea poverii pe care o aveau pacienții cu creierul rănit în mod ireversibil și controversa existentă pentru obținerea organelor pentru transplant. Pentru medicină și pentru societate acest fapt a semnificat externalizarea unei noi definiții care a schimbat conceptul și criteriul susținut până atunci și care se baza pe completa întrerupere a fluxului sanguin ( asistolie ) și încetarea ulterioară a funcțiilor vitale ( respirație, zgomote cardiace, puls, etc. ). Inima nu mai putea fi considerată organul central al vieții și moartea ca sinonim al absenței bătăilor acesteia. Se alegea ca organ ale cărui răni trebuiau să definească finalul vieții, creierul.

Cerințele și testele de diagnosticare care demonstrau detenția în funcțiile creierului au fost stabilite în mod exhaustiv în Raportul de la Harvard: coma (absența completă a conștienței, a motilității – proprietate a unor organe cu musculatură netedă de a efectua mișcări de contracție și relaxare – și sensibilității), apnee – lipsa respirației spontane – , absența reflexelor, etc. . Îndeplinite aceste condiții într-o perioadă stipulată și după înlăturarea existenței hipotermiei sau a intoxicării cu droguri ar trebui diagnosticată moartea ca fiind cerebrală și suspendate toate metodele de suport asistat.

Începând cu 1968 și în documentele publicate ulterior acestuia despre această temă s-a fundamentat abolirea funcției cerebrale complete (whole brain criterion) ca paradigmă a morții atât cât înseamnă încetarea funcțiilor integratoare ale organismului, cât și cele ale întregului organism. Încetarea activității neuronilor responsabli cu organizarea principalelor subsisteme organice oferite, în ipoteza lui Bernat – 1981, reprezintă suportul conceptual al unei determinări luate cu câțiva ani în urmă. Începând de atunci și prin propunerea Comisiei Prezidențiale în Legea cu privire la moarte aceasta este considerată ca fiind reală când se constată:

ireversibila încetare a funcțiilor circulatorii și respiratorii;

inreversibila încetarea a funcțiilor cerebrale;

Cea din urmă implică atât funcțiile corticale (coma, lipsa motilității voluntare și a sensibilității) cât și pe cele dependente de trunchiul cerebral.

Începând de la acel raport, studiul anumitor funcții encefalice a dovedit fragilitatea științifică a conceptului clinic de încetare a funcțiilor cerebrale totale. Odată ce exploatarea minuțioasă în cazuri de moarte cerebrală verifică o corectă funcționare neurohormonală, s-a înregistrat activitate corticală prin intermediul electroencefalogramei, s-au evidențiat rezultate variabile în studiile potențialelor evocate și s-a dovedit existența răspunsurilor hemodinamice (hemodinamic = circulație a sângelui în aparatul vascular) în fața stimulilor externi. În același fel, alte studii realizate cu SPECT ( Single-photon emission computer tomography ), RMN (Rezonanța magnetică nucleară), scintigrafie plană (scintigrafie = metodă de exploatare a unui țestut, a unui organ intern prin introducerea unei substanțe radioactive ), angiografie (studiu radioscopic sau radiografic al vaselor sangvine după introducerea unei substanțe radioopace ), dovezi de stimulare hormonală, ecografie transcraniană, consum de oxigen cerebral și potențialele evocate, permit în mod predicativ stabilirea diagnosticului morții cerebrale, dar nu și precizia acestuia.

Astfel de fapte au pus la îndoială conceptul de pierdere completă și ireversibilă a funcțiilor cerebrale, iar criteriul inițial admis s-a modificat în sensul de a nu fi necesară abolirea funcțiilor fiecărui neuron, nici măcar a multora dintre ele, ci doar a unui număr critic în cortex (diencefalul – segment al creierului situat între trunchiul cerebral și substanța albă a encefalului – și trunchi), care sunt responsabile cu integrarea funcțiilor organismului ca un tot.

Apariția morții cerebrale ca un strict diagnostic neurologic în fața unor situații clar ireversibile a permis credința imediată conform căreia ne aflăm în prezența unor avansuri medicale noi, capabile să descopere prin metoda științifică adevăratul substrat al morții. Irecuperabilitatea și ireversibilitatea acestui concept a prezentat absolută credibilitate în ceea ce privește întreruperea suportului vital: în efect, moartea prin asistolie avea loc în câteva zile.

Diagnosticul morții cerebrale continua să fie conflictiv pentru societate și pentru medicină, în ciuda faptului că au trecut mulți ani de când aceasta a fost propusă ca alternativă în fața clasicei și tradiționalei morți cardio-respiratorii.

De la începutul acestei noi etape a fost clar că tema în chestiune nu era doar o problemă medicală sau științifică. Aceasta afecta toată societatea necesitând o profundă reflexie sociologică și etico-morală. Acest fenomen nu era un eveniment ci un proces continuu, gradual și complex al biologiei și al medicinei, iar toate acordurile referitoare la acest punct necesitau, în plus o cercetare filosofică, etică, legală și socială. Se necesita asumarea și înțelegerea lui de către societate.

Cu toate acestea, circumstanța inițială de denumire ca moarte a noii situații și anumite dezvoltări conceptuale posterioare au împiedicat o adecvată cunoaștere despre natura intimă a faptelor.

Poate că lipsa înțelegerii și a acceptării conceptului de moarte cerebrală din partea societății are loc datorită necunoașterii adecvate a acestei părți a realității. Dacă moartea cerebrală ar fi vazută ca o limită convențională care impune suspendarea acțiunilor inutile, teama unora ar putea fi aceea că ar putea fi considerați ca prima practică a eutanasiei pasive pe care a trebuit să o accepte societatea. Dacă, în schimb s-ar vedea ca un fenomen exclusiv medical, nu s-ar prezenta adevărul în totalitatea sa și s-ar exclude participarea societății la o dezbatere a cărei problemă se referea absolut la ea.

Moartea nu mai e un eveniment terminal și străin care vine spontan fară intenția noastră. Nu s-a schimbat doar definiția sa formală (acceptată în majoritatea țărilor) ci, în plus, putem influența sosirea ei prin acțiunea și omisiunea actelor noastre medicale. Considerată ca o limită e mai ușor de admis și de înțeles că moartea cerebrală e o convenție care determină aproximarea morții mai mult decât însăși moartea și că, dată ireversibilitatea situației poate fi certă sfătuirea de a accepta existența sa, pentru a evita suferințele și pentru a putea dona organele funcționale. Fără îndoială, ar fi mai dificil de dezbătut o problemă atât de complexă cum este aceasta în conformitate cu principiul autonomiei pe care societatea l-a salvat pentru sine, decât impunerea autoritară a unui adevăr absolut care nu e acela.

Astfel prezentându-se lucrurile, de ani de zile se impune o reexaminare a problemei din punct de vedere bioetic. Mulți eticieni, medici și filosofi s-au întrebat de ce ar trebui luat în calcul eșecul neurologic care reglează homeostazia funcțiilor vegetative ( homeostazie = proprietate a organismelor vii de a-și menține diferitele constanțe fiziologice ), așa cum se întâmplă în cazul respirației, pentru a defini moartea și nu doar pierderea ireversibilă a conștienței care e cea care definește în mod absolut natura și condiția umană.

Acest criteriu cerebral superior oferă suport pentru ipoteza unei morți care nu este corticală, abandonând complet sensul pur biologic al vieții și oferind prioritate aspectelor legate de existența conștienței, afectivității și comunicației ca expresie a identității persoanei. Când este total eliminată conștiența, persoana dispare rămânând în schimb corpul biologic care a adăpostit-o.

Dezvoltarea filosofică a diferențierii între conceptul de persoană și organism poate fi îmbogățită începând cu studiul ontogenezei creierului uman (ontogeneza = dezvoltare individuală a organismelor vegetale și animale, care cuprinde toate transformările organismului de la stadiul de embrion până la sfârșitul existenței lui) de la embrion până la copil unde se stabilește existența a patru faze evolutive secvențiale: organism, individ biologic, ființă umană și persoană. Distincția dintre ființa umană și persoană ca și concepte bine diferențiate din punct de vedere ontogenetic va ajuta la înțelegerea fenomenelor care operează la sfârșitul vieții, atunci când se produc diverse afecțiuni ale sistemului nervos central.

Definirea morții ca o convenție acordată ne conduce la problema deciziilor asupra morții. Această decizie implică mereu netratarea și acest fapt are deja loc în procesul morții cerebrale, atunci când se autorizează retragerea respiratorului artificial sau al oricărui tip de ajutor mecanic. Netratarea în acest caz se bazează pe inutilitatea acțiunilor medicale când sunt date condițiile care au fost propuse de către Raportul de la Harvard. În analiza inutilității medicale nu interesează natura acțiunii ci pertinența obiectivului terapeutic.

În ultimii ani a fost luată în considerare netratarea pacienților mai puțin afectați neurologic, dar cu o egală pierdere a identității lor în stare vegetativă persistentă, chiar dacă în această situație nu există teste sigure de diagnosticare și nici mărci legale. În Statele Unite ale Americii s-au autorizat juridic multe cazuri de tratare a persoanelor în stare vegetativă persistentă (retragerea respiratorului artificial, a hidratării, a nutriției, etc.) în baza preferințelor cunoscute ale pacientului sau prin solicitarea membrilor familiei pentru a permite sosirea morții. S-a examinat chiar și posibilitatea ca și copiii encefalici să poată fi donatori, prin acordul mutual al familiilor. Cu toate acestea însă, nu situația legală e cea care rezolvă situația morală. Legea poate să definească condiția legală a pacientului, dar viața și moartea sunt ceva mai mult decât simple probleme legale.

Dar dacă e dificil de considerat ca fiind morți, în cazul morții cerebrale acei pacienți care sunt capabili să mențină funcții vegetative atât de importante încât să poată menține un făt o perioadă îndelungată (chiar dacă asta se realizează cu ajutorul unui respirator artificial), cu atât mai dificilă ar fi acceptarea ideii conform căreia în starea vegetativă permanentă nu trăiesc corpuri care respiră, țin ochii deschiși și sunt capabili să înghită și să tușească. Dar, dincolo de toate aceste atribute prezente, respectivii pacienți au pierdut unicul atribut care îi identifica ca și persoane: conștiența lor, afectivitatea și capacitatea de comunicare.

În toate situațiile examinate, dincolo de dezbaterea etică, medicală sau legală, trebuie înfruntată o problemă practică: definirea existentă a morții cerebrale și oricare alta care se bazează pe afectarea creierului nu permite înmormântarea corpului până ce nu s-a produs stopul cardiac. De la absența activității circulatorii care tradițional definea moartea și care astăzi nu e decât un instrument pentru înmormântarea cadavrului, se ajunge la moartea cerebrală prin abandonarea tuturor metodelor de asistență în câteva ore, în timp ce în starea vegetativă persistentă sunt necesare 10-15 zile de la întreruperea hidratării și a nutriției.

Toată această situație complexă care se generează în practică i-a făcut pe mulți eticieni interesați de subiect să evite discuția despre când are loc moartea, propunând în schimb un răspuns pentru fiecare dintre cele trei întrebări centrale derivate din această problemă:

Când se poate înceta îngrijirea unui pacient?

Când pot fi extrase organele pentru realizarea transplaturilor?

Când e posibilă înmormântarea corpului?

În final, analiza etică a permisiunii morții trebuie considerată dincolo de metodele care trebuie suspendate, în marca dreptului la moarte a fiecărui pacient. Consensul local, medical și legal la care trebuie să se ajungă ar trebui să îndeplinească trei principii fundamentale:

deplina cunoaștere a societății asupra necesității stabilirii unor limite convenționale în atenția medicală în determinate circumstanțe;

respectul pentru preferințele pacientului;

punerea în aplicare a vreunei reguli să nu permită arbitrar moartea programată a persoanelor cu handicap fizic sau moral.

Se dovedește dificilă acceptarea (din punct de vedere moral) ideii conform căreia există diverse tipuri de moarte (cardiorespiratorie tradițională, cerebrală actuală și oricare alta), chiar dacă se necesită o definiție medico-legală plauzibilă a morții reale. Important este însă faptul că moartea va fi mereu una singură și că interpretarea și semnificația ei sunt o problemă filosofică care nu are un răspuns biologic sau medical. Rezultă încă de neconceput sau cel puțin foarte îndepărtat timpul în care să fie posibilă găsirea unei soluții care să pună capăt incertitudinii pe care o avem asupra tuturor aspectelor care se relaționează cu viața și moartea.

1.2. Minte și creier – dualismul modern

Din totdeauna s-a vorbit despre o dualitate, de existența unui corp și a unui suflet. Unii filosofi consideră că sufletul este legat de corp și că atunci când corpul moare, sufletul moare și el. Alții, contrar acestora, susțin că doar corpul este cel care moare, sufletul fiind nemuritor, continuându-și existența idependent de corp.

Acest lucru nu poate fi știut ȋnsă cu precizie și nu se poate afirma cu certitudine că există o altă viață după ȋncheierea acesteia, prin supraviețuirea sufletului. Thomas Nagel susține că: “ E greu de spus cum am putea hotărâ dacă avem sau nu un suflet care se poate despărți de trup. Dovezile de care dispunem nu arată decât că, ȋnaintea morții, viața conștientă depinde ȋn ȋntregime de ce se petrece ȋn sistemul nostru nervos.”.

Ȋn zilele noastre această dualitate corp-suflet a fost ȋnlocuită cu varianta sa modernă, și anume: dualitatea minte-creier.

Sistemul nervos central și ȋn mod particular creierul, constituie baza organică asupra căruia se coturează identitatea, personalitatea, caracterul și capacitățile mentale ale unei persoane. De creier depind toate activitățile noastre mentale mai complexe și de asemenea reglarea funcțiilor corporale precum sistemul cardiac, răspunsurile musculare și controlul sistemului imunologic. Creierul lucrează în conjuncție cu corpul și impulsurile pe care le primește din lumea exterioară. E prin urmare organul nostru principal, cel care construiește ființa noastră mai personală si prin asta e unic și indispensabil pentru autoconștiința noastră ca subiecți gânditori si actuanți. E posibil a afirma că activitățile noastre mentale mai elevate, activitățile specific umane constituie rezultatul acțiunii creierului. Dar creierul de asemenea ȋmbătrânește și suferă diverse boli. Și știința medicală ȋncearcă de secole să cunoască cum funcționează creierul și cum trebuie tratat când eșuează, se debilitează, se degenerează, se oprește. S-au căutat diverse metode pentru a se apropia de masa encefalică ȋn scopul ȋmbunătățirii funcționării sale, fără a-i leza componentele și structura. Neuroștiințele, de-a lungul acestor ultimi ani au oferit ȋmbunătățiri prețioase ale cunoașterii modului de lucru a acestui organ complex și desigur cum trebuie prevenite pericolele care ȋl amenință, lupta ȋmpotriva bolilor care ȋl invadează și tratarea acestora. S-au inventat diverse tehnici de intervenție ȋn acest special organ, ȋn mod indirect și direct, cu scopul de a reechilibra unele din funcțiile sale ( atunci când acestea cedează), de a ȋnlătura cauzele care ȋl degenerează și pentru a ȋmbunătăți potențialitățile pe care le manifestă.

Preocuparea pentru cunoașterea creierului și cum trebuie intervenit ȋn el a fost de-a lungul secolelor o chestiune medicală și științifică , dar de asemenea filosofică, cel putin de la Descartes ( interesat de explicarea modului în care e posibilă conexiunea între cele două substanțe res cogitas și re extensa) . Această chestiune care vine prezentată de-a lungul ultimelor decade ȋn jurul acestei relații ȋntre minte și creier solicită din ce ȋn ce mai mult din partea filosofilor să aibă prezente rezultatele științifice în ordine.

Am putea spune că problema filosofică consistă ȋn modul ȋn care se relaționează sufletul cu corpul. Astăzi, aceasta se prezintă ȋn termenii relației minte-creier, care nu e doar o problemă teoretică, ci și comportă implicații morale.

Și conectat cu problema relației dintre minte și creier e posibilă prezentarea chestiunii filosofice ȋn jurul conștienței. Ce ȋnseamnă să fii conștient? Ce e conștiența? Cum se generează ȋn creier activitatea cerebrală? Cum se dobândește autoconștiința? Cum se pierde temporal sau permanent? A fi persoană e echivalent cu a fi conștient? Care sunt implicațiile morale ale diverselor grade de conștiență pe care le poate experimenta un subiect? Depinde statutul moral al persoanei de capacitățile cognitive pe care le posedă? Progresele în Neuroștiință, chiar dacă nu pot rezolva ȋncă probleme atât de complexe, ne oferă puțină lumină cel puțin asupra modului ȋn care se produc tulburările de conștiență, cum se ȋnregistrează ȋn creier pierderea autoconștiinței și ȋn ce mod afectează asta considerarea unei ființe umane ca persoană, ca aparat moral.

Ȋn concret, investigațiile realizate ȋn marca diagnosticului de stare vegetativă permanentă, al stadiului de minimă conștiență, au însemnat o evoluție aproape revoluționară asupra problemei filosofice a relației dintre activitatea cerebrală și capacitățile mentale, asupra chestiunii psihologice și psihiatrice a gradelor de conștiență și tulburările derivate de la pierderea funcțiilor ȋn arii ale cortexului cerebral. Chestiunea fundamentală continuă să existe ca tip de relație ce stabilește între creier și minte. Ȋncetând să mai funcționeze determinate zone ale creierului, prin răni tranzitorii sau ireversibile la masa encefalică se pierde capacitatea pentru cunoaștere, comunicare, memorie, limbaj, noțiunea timpului, etc., se pierde în definitiv conștiința mediului și de tine însuți și cu asta dimensiunile specifice a ceea ce se putea considera o persoană. Avansurile Neuroștiințifice pretind să explice puțin câte puțin problema specifică a relației dintre minte și creier.

1.3. Semnificația morții umane

Fenomenul morții semnifică pentru individ ca atare dispariția totală, definitivă și ireversibilă, adică a înceta să mai funcționeze ca un tot, ca individ și ca persoană. Dar, viața nu se identifică cu acțiunea; aceasta e doar o manifestare, dar nu e viața însăși. Prin urmare criteriul morții prin decorticare se poate considera, în sensul în care e o definiție pur antropologică care pretinde doar a utiliza, ca și criteriu pe cel în care individul încetează să se manifeste ca persoană ( de fapt această critică se poate aplica de asemenea conceptului de moarte cerebrală totală) . Dar, viața unui individ e viața întregului organism. Cu adevărat cineva poate trăi fără vreun membru sau vreun organ, dar am putea afirma, dacă acceptăm că viața se află în creier, că cineva ar putea trăi fără vreo altă parte a corpului doar conservându-și creierul? Cu siguranță nu, deoarece creierul se folosește și de celelalte părți pentru a se manifesta, nu doar organic ci și uman. Cu alte cuvinte viața unui organism individual, în cazul nostru cea a unei persoane, semnifică o activitate care provine din interiorul organismului și e ordonată de către și pentru organism ca totalitate. În plus, moartea nu înseamnă distrugerea tuturor părților care îl alcătuiesc ci suspendarea reversibilă a acestui dinamism intern și prin urmare spontan care se genera și ordona prin și pentru organismul întreg.

Trebuie să acceptăm vreun parametru, vreo referință pentru a defini momentul în care survine moartea? Astăzi, moartea cerebrală constituie criteriul cel mai amplu acceptat și din multe puncte de vedere ( științifice, antropologice, filosofice ) probabil cel mai apropiat de realitate. Dar nu trebuie să pierdem din vedere această perspectivă evolutivă a cunoașterii și a culturii. Multe secole s-a acceptat că momentul morții avea loc atunci când se oprea aparatul cardiac; astăzi știm că nu este așa. Cu siguranță în viitor vom avea un mod mai bun de a determina momentul precis al morții. Judecata morală de asemenea nu trebuie să piardă această perspectivă; trebuie să înțeleagă momentul istoric în care se trăiește. Viitorii bioeticieni poate vor judeca civilizația noastră sever dar înțelegătoari. Știința cu siguranță va avansa și nu vor râde de credințele noastre atunci când vor ajunge la noile concluzii ale cercetătilor lor. Ne vor consiera poate naivi, mult prea legați de vechile practici, dar vor avea aceeași atitudine față de noi ca cea pe care noi o avem față de strămoșii noștri. Trebuie să înțeleagă faptul că noi am crezut în ceva care, la momentul respectiv părea atât plauzibil cât și real.

1.4. Critici aduse diagnosticului neurologic al morții

Obiectivele care au apărut în ultimele decenii prin utilizarea acestui criteriu par mai mult chestiuni de natură filosofică decât științifică. În nu puține cazuri unica problemă e confundarea unei proceduri pentru diagnosticarea morții cu o definiție filosofică a aceleiași.

E cert de asemenea că unii neurologi au găsit cazuri în care după ce au pus diagnosticul de moarte cerebrală anumitor pacienți au realizat că la aceștia se mențineau prin nedeconectarea respiratotului timp de luni sau inclusiv ani bătăile inimii și cu acestea funcționarea altor organe. Aceste fenomene ar trebui să vină, cel puțin în teorie, împotriva validității diagnosticului neurologic,adică pierderea integrării corporale care presupune moartea organismului ar trebui să condiționeze o deteriorare din moment ce chiar și cu ajutorul respiratorului ar duce la atrofierea celorlalte organe. Efectiv asta e ceea ce se întâmplă de obicei: la puține zile după diagnosticarea morții cerebrale, dacă se menține respiratorul are loc insuficiența funcției cardiace. Cu toate acestea, în literatura de specialitate se descriu unele cazuri în care această insuficiență întârzie să apară. Gândim că pentru a analiza adecvat aceste date e necesar să nu pierdem din vedere două chestiuni. De o parte criteriul neurologic necesistă o specializare și o expertiză pe care nu toți medicii le posedă și care ar putea să ducă la false / pozitive diagnostice de moarte. De asta, în nu puține țări legislația cere ca neurologii sau neurochirurgii să fie cei care pun acest diagnostic și în mod general se cere confirmarea din partea mai multor medici. În acest sens sunt de mare ajutor dovezile complementare care se utilizează pentru a confirma diagnosticul. Cea de-a doua problemă se află în relație cu posibilitatea de menținere a unei anumite integrări corporale de tip artificial, adică a capacității de a menține un cadavru cu bătăi ale inimii și cu funcționarea altor sisteme din exterior. Asta e ceea ce încearcă să se facă în cazurile în care o femeie însărcinată care a suferit o hemoragie cerebrală sau altă patologie similară a fost diagnosticată cu acest criteriu neurologic.

În majoritatea cazurilor nu e posibilă menținerea acestei integrări până la momentul în care fătul va fi dezvoltat, chiar dacă au existat cazuri ( foarte puține) în care s-a obținut supraviețuirea fătului. În orice caz, această posibilitate de menținere din exterior a unei integrări nu presupune la nivel teoretic o dovadă a vitalității acelui corp.

Cu siguranță, dezbaterea asupra validității diagnosticului neurologic nu s-a terminat. E necesară continuarea ei într-un mod imparțial, încercând clarificarea punctelor încă obscure. Poate că unicul mod de confirmare empirică a validității sale , de formă mai mult sau mai puțin definitivă, ar fi un studiu bine reglat al evoluției corpurilor care sunt diagnosticate cu acest criteriu, fără a le utiliza pentru transplant. Să spui că acest criteriu al morții cerebrale e valid înseamnă să spui că acele corpuri, o dată realizat diagnosticul și retras suportul respirator, în câteva minute vor suferi o asistolie și vor începe să arate, puțin după aceea, semene clasice de moarte.

Capitolul 2

Moartea cerebrală

2.1. Starea vegetativă

Când creierul unei ființe umane experimentează leziuni mai mult sau mai puțin grave derivate din unele traume sau prin hipoxia ( nivelul scăzut de oxigen) se ȋnțelege ceea ce medical este denumit comă ( un somn profund cu pierderea capacităților de mișcare, sensibilitate și conștiență, chiar dacă organismul menține funcțiile respiratorii și circulatorii). Unii pacienți ȋn comă pot intra ȋn stare vegetativă persistentă, adică un ciclu normal de somn-veghe; deschid ochii când se trezesc și ȋi mișcă dintr-un loc ȋn altul cu un fel de privire rătăcitoare.

Cum au semnalat experții, semnele clinice mai relevante ale pacienților ȋn stare vegetativă sunt de caracter negativ: nu manifestă conștiență de propriul eu și nici de mediu, nu răspund la stimulii externi care ar putea depăși unele grade de scop sau volițiune și nu arată nici o capacitate de expresie lingvistică, nici de ȋnțelegere a limbajului. Acești pacienți pot răspunde ȋn fața stimulilor dureroși cu mișcări reflexe, dar nu manifestă răspunsuri voluntare la stimulii externi. Pot fi cu ochii deschiși, dar fără conștiență (la ei nu există conștiență între a fi treaz și a fi conștient) . Astfel, diagnosticul pacienților ȋn stare vegetativă se bazează pe ȋncercările repetat ratate de a obține unele tipuri de răspunsuri voluntare. De aici trebuie difernțiați cei care se află ȋn stare de minimă conștiență: ȋn ciuda daunelor cerebrale de care suferă manifestă anumite tipuri de răspunsuri intermitente sau rare ale stimulilor precum urmărirea cu privirea un obiect sau a răspunde la ȋntrebări cu un gest sau un cuvânt. Diagnosticul precis care diferențiază pacienții aflați ȋn stare vegetativă de cei care au stare de minimă conștiență este de reală importanță ȋn termeni de diagnostic. Posibilitățile de recuperare a celor ȋn stare de minimă conștiență sunt mai mari decât cele ale celor aflați ȋn stare vegetativă de mai mult de 6 luni. Ne aflăm astfel ȋn fața unei grave probleme sociale care necesită nu doar atenția sanitară și umană, ci de asemenea precizie ȋn diagnosticarea acestor pacienți cu noile tehnici de neuroimagine cu scopul de a ști care sunt cei care se pot reface.

Ȋn afara acestor trăsături negative trebuie notat că starea vegetativă se clasifică drept permanentă odată ce se asumă clinic că nu există nici o posibilitate ca pacientul să se recupereze. Ȋn termeni temporali se intră ȋn stare vegetativă permanentă la 12 luni după o comă a cărei cauză a fost o leziune cu caracter traumatic, sau ȋn jurul a 6 luni după ce pacientul s-a aflat într-o comă provocată de lipsa oxigenului ȋn creier. Unii pacienți cu leziuni cerebrale pot trece pentru o scurtă perioadă printr-o stare vegetativă, o perioadă de comă și apoi să atingă conștiență deplină. Fără ȋndoială, alți pacienți rămân ȋn stare vegetativă mult timp chiar dacă au posibilități de recuperare. Sunt denumiți atunci pacienți ȋn stare vegetativă persistentă. Majoritatea când depășesc anul ȋn această stare sunt considerați ȋn stare vegetativă permanentă. Atingând această extremă, probabilitățile de recuperare sunt rare pentru a nu spune nule. Ȋn mod general, se consideră că aceste diverse tipuri de pacienți s-ar putea include sub termenul clinic de spectru de tulburări de conștiență.

Ȋn fața bolnavilor care suferă una din aceste tulburări, diverse echipe de investigații ȋn Neuroștiință și-au propus 2 notabile metode:

a arăta dacă acei pacienți răspund, chiar ȋn mod inconștient la diverși stimuli;

ȋn cazul ȋn care se manifestă anumite răspunsuri – cum se ating anumite tipuri de comunicare cu ele.

Reacția la determinatele impulsuri ne sugerează dacă mențin sau nu vreun grad de conștiență, sau contribuie la distingerea dintre bolnavii ȋn stare vegetativă și cei ȋn stare de minimă conștiență. Această distincție rezultată este de o vitală importanță pentru a stabili o posibilă reabilitare și ȋngrijirile pe care trebuie să le primească pacientul ȋn chestiune. De asemenea comportă repercursiuni ȋn luarea deciziilor morale sau legale. Problema e că răspunsurile care se obțin de la pacienți sunt ambiguue și de o complicată interpretare, ceea ce transformă ȋn riscantă sarcina de a distinge cu claritate comportametele pe care le-am putea considera pur reflexe și cele care sunt real voluntare.

2.2. Diagnosticul de conștiență

Ȋn jurul anului 2005 s-a ȋnceput elaborarea studiilor ȋn care s-a dezvăluit că anumiți pacienți mențin o anumită funcție cognitivă (chiar pronunțau cuvinte vorbite precum propriul lor nume). De atunci, avansurile ȋn Neuroimagine au arătat evidențe conform cărora indivizii diagnosticați ȋn stare vegetativă și cei ȋn stare de minimă conștiență reflectă diverse tipuri de procese cognitive. Fără ȋndoială cea mai răsunătoare dovadă a acestui fapt a fost răspunsul cerebral al pacienților ȋn stare vegetativă la determinate instrucțiuni complexe precum cel de a se imagina jucându-se tenis sau plimbându-se prin propria casă. Au fost celebre acele investigații ȋn care se puteau dovedi, prin intermediul imaginilor de la rezonanța magnetică funcțională, reacțiile cerebrale ale indivizilor fără nici o leziune cerebrală (celor care li se cerea să își imagineze că joacă o partidă de tenis). Diferențele ȋn reacțiile cerebrale conform rezonanței erau practic nule, așa cum a demonstrat o echipă de investigatori de la Cambridge. Ȋn același mod s-a ȋntâmplat și cu faptul de a se imagina plimbându-se prin propria cameră. Aceste reacții cerebrale au contribuit la diagnosticarea pacienților ȋn stare de minimă conștiență și nu vegetativă.

Aceste investigații realizate cu puțini ani ȋn urmă de o echipă de la Universitatea de la Cambridge au fost amplificate și împărtășite de altă echipă de la Liege, Belgia, după cum se relatează ȋn studiul publicat ȋn The New England Journal of Medicine.

De ani de zile a fost o provocare pentru noile tehnici de Neuroimagine dignosticarea diferitelor tipuri de răni structurale și funcționale suferite de către creier. Se pare că media celor diagnosticați eronat a pacienților cu stare vegetativă se aproximează la un procent de 40%. Când capacitatea lor de a arăta semne de conștiență e foarte scăzută, se necesită noi metode tehnice cu care să se elaboreze dovezi credibile. A fost prezentat un studiu realizat cu 54 de pacienți (23 ȋn stare vegetativă și 31 ȋn stare de minimă conștiență). S-au folosit de tehnicile imaginilor de la rezonanța magnetică pentru a evalua capacitățile fiecărui pacient de a genera ȋn mod intenționat neuro-anatomic, oxigenarea sângelui răspunzând la două sarcini care trebuiau realizate ȋn mod mental-imaginar. Acești investigatori au stabilit o tehinică pentru a determina dacă anumite sarcini mental-imaginare vor fi folosite astfel ȋncât pacienții diagnosticați ȋn stare vegetativă să ofere răspunsuri cu da sau nu la chestiunile simple care li se prezentau.

Din cei 54 de pacienți implicați ȋn studiul de la Cambridge și Liege, 5 au fost capabili să moduleze intenționat activitatea lor cerebrală. 3 din acești pacienți, cu dovezi adiționale au arătat unele semne de conștiență, dar la ceilalți 2 nu s-a putut detecta nici un comportament voluntar prin intermediul evaluării clinice. Cu toate acestea, un pacient, doar unul a fost capabil să utilizeze această tehnică pentru a răspunde cu da sau nu la ȋntrebările ridicate ȋn timpul rezonanței magnetice. E vorba de o femeie de 23 de ani care a suferit un prejudiciu cerebral sever ȋntr-un accident de trafic. După o stare inițială de comă această pacientă a deschis ochii și a manifestat cicluri de vis și veghe. Inclusiv ȋn timpul perioadelor de veghe nu era capabilă de a răspunde la nici un stimul, nici să manifeste vreun comportament de tip intențional, motiv pentru care a fost diagnosticată cu stare vegetativă. Cu toate acestea, ȋn timpul acestei ultime investigații a fost capabilă să raspundă cu da sau nu la anumite ȋntrebări ale investigatorilor, chiar dacă aceștia recunosc că nu a fost posibilă stabilirea niciunei forme de comunicare dincolo de acest ȋnceput. Oricum, autorii investigației afirmă ȋn mod limitat că acest tip de răspuns a confirmat, dincolo de orice ȋndoială că ea era deplin conștientă de ea ȋnsăși și de mediul înconjurător.

Dincolo de limitele acestei minuțioase investigații se putea afirma că anumite rezultate demonstrau că o mică proporție din pacienții diagnosticați ȋn stare vegetativă manifestă activitate cerebrală care reflectă un anumit grad de conștiență și cogniție, incompatibil cu cerințele tipice ale acestui diagnostic. Cu toate acestea, trebuie insistat pe faptul că doar o pacientă a fost capabilă de a se angaja ȋntr-o comunicare prin intermediul acestui scaner puternic al creierului, ceea ce de asemenea ne indică faptul că majoritatea pacienților ȋn stare vegetativă sunt lipsiți de orice tip de conștiență. Dar această investigație, demonstrând că o pacientă a putut comunica cu cei care ȋi ofereau instrucțiunile ne semnalează ceva extraordinar ȋn termeni clinici: acea persoană e capabilă de asemenea să simtă durere, discomfort, teamă. Acest aspect e fundamental pentru a extrage implicațiile morale din acele investigații. Medicii și familiile trebuie să-și asume faptul că poate pacienții sau ființele dragi ȋn realitate se simt prinși ȋn interiorul unui creier rănit, neputincioși prin urmare pentru a comunica, a se mișca și fără nici o perspectivă de ȋmbunătățire, condamnați unei incapacități severe și totale pe viață.

Dar cum a fost posibilă cunoașterea răspunsurilor afirmative sau negative a determinatelor ȋntrebări? Interpretând date neuro-anatomice captate prin imaginile de la rezonanța magnetică. Imaginarea traită de a juca o partidă de tenis activează partea motorie a creierului, ȋn timp ce recunoașterea imaginară a camerei din propria casă activează zona spațială. Ȋn fața anumitor ȋntrebări simple formulate de către investigator (de exemplu, tatăl tau se numește Andrei? Ai vreun frate?), dacă pacienta vrea să semnaleze că răspunsul este afirmativ trebuie să joace tenis imaginar și activarea zonei motorii captată de către rezonanța magnetică ȋnseamnă da. Ȋn cazul ȋn care răspunsul ar fi negativ, pacientul se imaginează ȋn modul cel mai viu plimbându-se prin casă, prin care, activarea zonei spațiale a creierului va ȋnsemna nu. Ȋn acest mod s-a putut iniția un scurt dialog cu pacientul diagnosticat ȋn stare vegetativă. Ceea ce ȋnseamnă că, ȋn ciuda daunelor cerebrale, un anumit tip de conștiență păstrează acei pacienți, minimă, dar suficientă pentru a interacționa și cunoaște ceea ce simt ȋn această situație limită.

Trebuie indicat că investigatorii notează ȋn diferite momente ale studiului, ȋnaintea numărului limitat de răspunsuri ale pacienților că diverși factori puteau influența ȋn plus față de coeficiențele tehnice ale metodei. De exemplu, faptul că unii pacienți poate că au stat inconștienți ȋn mod tranzitoriu de-a lungul scanării, sau pur și simplu adormiți, nu au auzit bine, nu au fost capabili să ȋnțeleagă instrucțiunile prin deficiențe ale limbajului ȋn activitatea memoristică, ȋn luarea deciziilor, ȋn funcția executivă a reproducerii mental-imaginativă, sau puteau lua, inclusiv, decizia de a nu răspunde.

Este de așteptat ca aceste investigații, ȋn primul rănd, să contribuie ȋn forma cea mai eficientă și riguroasă la reclasificarea stării de conștiență care se atribuie unora dintre acești pacienți. După această investigație de la Cambridge și Liege s-a putut constata că, ȋn unele cazuri pacienții care au ȋndeplinit criteriile specifice ale stării vegetative să aibă funcții cognitive reziduoase și inclusiv conștiința de a fi conștienți, ceva incompatibil cu acest diagnostic, ceea ce originează o modificare. Cu toate acestea, investigatorii care aplică tehnici de neuroimagini nu sunt mereu de acord la interpretarea răspunsurilor cerebrale ale subiecților diagnosticați cu stare vegetativă. Pentru unii, anumite răspunsuri arată că ȋn realitate sunt conștienți de ei ȋnșiși și de ceea ce ȋi ȋnconjoară. Pentru alții, aceste răspunsuri la instrucțiunile primite pot fi cu adevărat automate și ȋn nici un caz clare reflexe de conștiență.

Și ȋn cel de-al doilea rând, și nu mai puțin important, aceste tehnici, perfecționate, ar putea fi utile ȋntr-un viitor nu foarte ȋndepărtat pentru a stabili comunicarea bazică cu pacienții care par că nu răspund la nici un stimul și pentru a cunoaște mai bine situația lor, sentimentele, suferințele și preferințele. Acest studiu a arătat că la o pacientă cu severe impedimente pentru conștiență, imaginile de la rezonața magnetică au reflectat capacitatea de a comunica prin modularea activității cerebrale. Implicațiile clinice și morale ale acestui mic -mare avans obținut la o pacientă ȋn stare vegetativă sunt ȋn special frapante. Investigatorii de la Cambridge și Liege au concluzionat ȋn acești termeni investigația lor, reflecția implicațiilor practice de la neuroetica: ar putea fi ȋntrebați pacienții dacă simt vreo durere și această informație ar putea fi utilă pentru a determina dacă trebuie să li se administreze analgezice. Cu posterioare dezvoltări, această tehnică ar putea fi utilizată la unii pacienți pentru a le exprima gândurile, pentru a controla mediul lor și pentru a ȋmbunătăți calitatea vieții lor.

Ar putea fi utilizate tehnicile de rezonanță magnetică și posibilitățile de interacțiune cu pacienții diagnosticați ȋn stare vegetativă pentru a-i consulta dacă vor sau nu să mai trăiască? Parafa finală a investigației care a sfârșit doar subliniind această ȋntrebare, contempla doar posibilitatea de a contribui cu aceste tehnici de comunicare la ȋmbunătățirea calității vieții a acelor pacienți. Normal, se consideră că prezența conștienței la bolnavii ȋn stare vegetativă transformă retragerea mediilor care ȋi mențin ȋn viață ȋn ceva moral problematic și de dificilă justificare. De aici faptul că imaginile care se obțin prin intermediul rezonanței magnetice conțin relevante implicații morale ȋn luarea deciziilor delicate asupra procesului de moarte sau viață a acestor pacienți.

2.3. Grade de conștiență

Ȋn general neuroștiințificii și clinicii ajung să lucreze cu o definiție a conștienței puțin vagă și ambiguă; ceva precum veghe cu conștientizare. Faptul de a fi treaz e relativ ușor de definit cel puțin ȋntr-un mod behavioral și nu generează nici o dispută. Ȋn realitate, a fi treaz e una din caracteristicile care se atribuie celor care se clasifică ca fiind pacienți ȋn stare vegetativă, care au ieșit din comă și ȋncep un ciclu de veghe și somn, chiar dacă continuă să nu raspundă stimulilor externi. Conceptul de conștiență de asemenea ajunge să fie ȋnțeles de către științifici ȋn termeni behaviorali. Un pacient e conștient și e capabil să dea răspunsuri care nu sunt reflexele stimulilor externi. Acele răspunsuri pot fi foarte simple: urmărirea unui obiect care se mișcă ne indică o experiență de conștiență. Dacă le realizează pacientul ȋntr-un mod inconștient, se poate afirma că se află ȋntr-o stare de minimă conștiență, experimentând ȋn mod tranzitoriu și desigur cu o calitate mai mică decât subiecții normali. Chiar dacă aceasta este concepția pe care o manevrează neuroștințificii trebuie semnalat de asemenea că e insuficientă.

Filosofii minții ajung să distingă diverse concepte de conștiență (tranzitivă, intranzitivă, de supraveghere, fenomenică, informată, autoconștiență, etc. ). Fiind un concept hibrid care denotă diverse fenomene mentale, ȋn zone ale unei mai bune clarificări etice a problemei prezentate nu e total greșită strategia urmăririi deja celebrei distincții promovate de către unul dintre filosofii care cu baze neuroștiințifice a ȋncercat să ofere o fecundă concepție a conștienței. E vorba de Ned Block, cel care distinge ȋntre ceea ce e denumit phenomenal consciouseness (tradus prin conștiență fenomenică) și acces consciousness (conștiență informată ). Conceptul de conștiență fenomenică rezultă dificil de definit, dar ar putea fi ȋnțeles ca experimentând un determinat tip de senzații ca de exemplu neplăcutul unei crampe musculare sau a savorii amare a unui fruct. Despre conștiența informată (capacitatea de a experimenta plăcere sau durere) s-ar putea spune că o ȋmpart ființele umane cu majoritatea animalelor. Pe de altă parte, conștiența informată ar veni ca fiind accesul la informația propriei stări motivaționale și cognitive pe care un agent e capabil să o utilizeze ȋn propria sa viață, ȋntr-un mediu de acțiune, pentru propriul său interes. Animalele pot avea conștiență fenomenică cu puțină sau multă conștiență informată. Altfel spus conștiența fenomenică se referă la caracterul calitativ al experienței, ȋn timp ce cea informată se referă la informația care ne este accesibilă și de care suntem capabili să dispunem pentru a lua decizii, pentru a ne planifica viața cu un cert control rațional.

2.4. Implicații morale

Distincția dintre cele două concepte de conștiență a lui Block e folosită, mai ales de către Neil Levy și Savulescu pentru a justifica poziția lor etică. Presupunerea filosofică care stă la baza argumentării acestor neuroetici s-ar putea sintetiza astfel: statutul moral al subiecților e strâns relaționat cu tipul de conștiență pe care o pot experimenta. Asumând această presupoziție, conștiența fenomenică e percepută ca suficientă pentru a considera purtătorul său ca fiind un pacient moral dar nu agent moral. Cei doi considerau că a fi un pacient moral ȋnseamnă a fi o ființă a cărei bunăstare contează, a cărei bunăstare trebuie luată ȋn considerare când decidem ceea ce vom face. A fi conștient ȋn mod fenomenic transformă persoana ȋn cauză ȋn pacient moral deoarece poate experimenta stări care au calitați neplacute (durere) sau plăcute (bucuria). A suferi aceste stări echivalează cu a avea experiențe care contează dintr-un punct de vedere moral, și prin urmare, ființele capabile de experiențele menționate sunt pacienți morali.

Prin urmare, afirmația empirică conform căreia ne aflăm ȋn fața unor pacienți ia cu ea exigențele cu caracter etic. Prin asta, dacă se poate demonstra că subiecții diagnosticați ȋn stare vegetativă au sensibilitate, sunt capabili să experimenteze durere sau plăcere, se marchează modul ȋn care trebuie să ne comportăm cu ei: trebuie să contribuim la bunăstarea lor și trebuie să evităm să le facem rău.

Ȋn efect, pentru Levy și Savulescu, dacă ne aflăm ȋn fața unui pacient ȋn stare vegetativă care simte doar experiențe neplăcute sau plăcute, trebuie să recunoaștem ȋn mod coerent că acesta este un grad minim de conștiență și prin urmare ne aflăm ȋn fața unei ființe umane cu statut moral fragil. Comportamentul nostru față de bolnavii ȋn stare vegetativă trebuie să se ajusteze, astfel ȋncât sa nu le cauzeze durere nici să le producă suferință.

Conform neuroeticilor de la Oxford e clar că viața unei persoane contează mai mult decât cea a animalelor. Motivul principal se regăsește ȋn diferențele existente ȋn capacitățile lor mentale. Ființele umane posedă unele statuturi mentale cu adevărat sofisticate, incluzând ȋn mod intrinsec conștiența unui proces temporal și constatarea conform căreia dorim să continuăm ȋn viitor cu existența noastră, lucruri de care sunt lipsite animalele, cele care contează doar pe conștiența fenomenică.

Capitolul 3

Moartea cerebrală – dezbateri etice

Ȋn august 1968 o comisie de la Harvard Medical School a publicat celebrul raport despre definiția morții encefalice ȋn care stabilea o serie de criterii pentru a diagnostica moartea, criterii care au inspirat altele mai rafinate și aprobate de majoritatea țărilor industrializate, cu excepția Japoniei.

Trasăturile pe care le semnalează Raportul de la Harvard ca fiind proprii unei morți encefalice sau come ireversibile sunt următoarele: lipsa răspunsurilor corticale – stimulii dureroși nu provoacă vreun răspuns – , lipsa mișcărilor fie induse fie spontane; lipsa respirației spontane, din cauza căreia e necesar un respirator artificial; absența reflexelor trunchiului cerebral. Toate aceste caracteristici trebuie menținute cel puțin 24 de ore și trebuie să fie sigur că nu există nici o intoxicație cu droguri nici hipotermie. De asemenea se recomandă să se verifice dacă encefalograma a fost plană. Pin urmare, se poate afirma că diagnosticul propus de Universitatea de la Harvard poate fi considerat ca un diagnostic al morții cerebrale totale, ȋntrucât reflectă lipsa ireversibilă a tuturor funcțiilor encefalice. Dacă se acceptă ca acel concept de moarte encefalică trimite la distrugerea țesutului nervos al ȋntregului creier, dovezile definitive ar fi cele care demonstrează acea leziune mortală. Fără ȋndoială, conform celor indicate, trebuie distins ȋntre funțiile trunchiului cerebral și cele derivate din cortexul cerebral ale cărei diferențe au fost stabilite cu mai mare rigoare de diagnostic câțiva ani după formularea Raportului de la Harvard și pe care astăzi, avansurile ȋn neuroștiință le explicitează ȋn mod precis.

Cu scopul de a ȋnțelege mai bine diversele probleme morale pe care le ridică moartea encefalică ar trebui să se evidențieze structura encefalului. Creierul e alcătuit din doua părți: cea superioară și cea inferioară. Partea superioară e compusă la rândul său din cele două emisfere și din cortexul cerebral. Aici se poate localiza tot ceea ce are legătură cu conștiența persoanei (văz, auz, simț, experimentarea plăcerii, durerii, etc.). De altfel, partea inferioară a creierului – trunchiul encefalic – posibilitează activarea tuturor lucrurilor pe care le facem inconștient (respirație, bătăile inimii, actele reflexe). Dacă cineva are partea superioară distrusă, dar trunchiul îi funcționează normal poate continua să respire iar inima să pompeze sânge, chiar dacă este lipsit complet de conștiență. Ȋn acest punct se situează una din cele mai grave probleme, dat fiind faptul că suntem ȋn acest caz ȋn fața unei stări vegetative permanente, o moarte corticală sau un copil encefalic. Chiar dacă sunt situații diferite, toate coincid prin faptul că trunchiul funcționează (există acte reflexe ȋn corp) ȋn timp ce cortexul cerebral nu (subiectul ȋn chestiune e lipsit de cea mai mică conștiență) ceea ce originează distincții antropologice de o specială relevanță pentru analiza morală a diagnosticului de moarte cerebrală.

Tehnicile de suport vital permit astăzi menținerea artificială a funcțiilor respiratorii și circulatorii ale unui pacient după ce a fost considerat mort prin pierderea ireversibilă a funcțiilor ȋntregului encefal. Și asta necesită o schimbare a criteriilor clinice de moarte, care anterior se bazau pe stopul cardio-respirator. Distrugerea encefalului sau ȋncetarea ireversibilă a funcțiilor lui a oferit posibilitatea diagnosticării morții cu criterii non-cardiopulomnare. E necesară lămurirea denumirii ambigue și extinse de moarte cerebrală pentru a evita confuziile și pentru a percepe mai bine implicațiile sale morale.

Ȋn primul rând trebuie semnalat că ȋn acest nou diagnostic termenul moarte, ȋn unele ocazii trimite la ȋncetarea ireversibilă a funcțiilor creierului. E adevărat că leziunile funcționale pe care le detectează procedurile diagnosticului recomandate și tehnicile de Neuroimagine sunt ireversibile. Acele pierderi ale funcțiilor pot avea loc doar când s-au produs răni structurale ireparabile chiar dacă acestea nu sunt ȋncă detectabile. Fără ȋndoială nu e total corectă identificarea ambelor sensuri de moarte. Pe de-o parte nu ar fi necesar să apară schimbări structurale ȋn creier, ȋn care e suficientă pierderea funcțiilor pentru a vorbi de moarte. Pe de altă parte se necesită constatarea unui infarct masiv al ȋntregii substanțe nervoase existente ȋn cavitatea craniană, adică o leziune fizică și structurală care originează, ȋn formă derivată pierderea permanentă și totală a funcțiilor encefalice, fie cele ale cortexului, fie cele ale trunchiului cerebral.

Ȋn al doilea rând, se produc confuzii când utilizăm adjectivul cerebral. Denumirea deja generalizată de moarte cerebrală vine a fi o traducere incorectă a brain death care ȋn sens strict trebuie tradusă prin moarte encefalică.

3.1. Limite morale ale definiției de moarte cerebrală

Reacțiile filosofilor ȋn fața noii definiții a morții prezentată de Comitetul de la Harvard nu s-au lăsat așteptate. Ȋntre ele se subliniază ȋn special cea a gânditorului german Hans Jonas, care se bazează pe solide opere cu temă etică.

Luna următoare publicării Raportului de la Harvard, Jonas a recunoscut că dacă ceea ce pretindea acel comitet era să stabilească când ar trebui sau nu permisă prelungirea artificială a bazicelor funcții organice, nu se poate prezenta nici un obstacol noii definiții a morții cerebrale; mai mult, nici măcar nu ar fi nevoie de o nouă definiție pentru a stabili această decizie practică. Când se diagnostichează leziuni cerebrale ireversibile și se ȋndeplinesc cerințele unei morți cerebrale, atunci medicul poate lăsa să moară pacientul ȋn chestiune.

Două erau principalele scopuri care inspirau comitetul de la Harvard: primul se referea la conveniența de suspendare a suporturilor tehnice care mențin artificial viața celor care ar trebui să fie considerați cerebral morți; și al doilea indică faptul că anterioarele concepții de moarte originau controverse când trebuiau obținute organe pentru transplant. Aceasta este problema cheie după Jonas. Oprindu-se știința medicală la noua definiție a morții, nu doar se poate opri plămânul artificial de exemplu, ci, odată considerat mort mai poate fi menținut conectat, ȋmpreună cu alte măsuri tehnice de suport vital, cu scopul de a conserva organismul ȋntr-un stadiu ȋn care, după definițiile clasice ale morții echivalează cu a fi viu, ȋn timp ce, pentru noua definiție ar fi ființă umană cerebral moartă.

Conform lui Jonas, drumul către menținerea artificială a vieții pentru achiziționarea organelor umane ȋn bunăstare a cuiva considerat anterior mort va străbate numeroase spitale dacă nu se pun limite morale acestor noi tehnici de conservare și rezervă artificială a organelor. Astfel, se traversează două probleme care ar trebui să rămână clar diferențiate: una se referă la timpul când ar trebui impiedicată amânarea artificială a morții și cealaltă, când se justifică inițierea unei intervenții ȋntr-un determinat corp uman. Primul nu oferă mare dificultate morală, chiar dacă nu știm cu precizie unde este linia care divide viața de moarte; e suficient a lăsa ca natura să parcurgă acest proces și să traseze liniile care ne conduc de la viață la moarte și la a fi mort. Când știința medicală e sigură de faptul că leziunea cerebrală sau coma e ireversibilă, atunci se justifică ȋncetarea luptei contra morții.

Cu toate acestea, pentru cel de-al doilea, adică pentru a ȋncălca corpul, din contră am tortura o ființă umană. Și cum ȋncă astăzi nu dispunem de cunoașterea liniei exacte care separă viața de moarte, nu e suficientă adevărata definiție cerebrală; se necesită de asemenea moartea cardio-respiratorie ȋnainte ca medicii să ȋntreprindă ȋmpotriva corpului uman o violență dăunătoare și distructivă. Această dificultate necesită punerea limitelor definiției morții propusă de Comitetul de la Harvard. Dacă, conform Raportului se consideră că ȋn situațiile de comă ireversibilă trebuie oprit, de exemplu, plămânul artificial și lăsat să moară pacientul, asta implică, după Jonas, ca real și cu integritate acesta să fie lăsat să moară până ce toate funcțiile organice dispar. Contrar, se caută sprijin ȋntr-o definiție de moarte nu cu intenția de a lăsa să moară, ci cu scopul de a menține activ – cu ajutor tehnic – corpul uman cerebral mort. Ȋn acest mod, ȋl transformăm într-o specie de bancă de organe. Cum certitudinea noastră nu e totală, Jonas formulează o ȋntrebare a cărei legitimitate o resping majoritatea medicilor: cine poate ști, dacă atunci când bisturiul de disecție ȋncepe să taie nu s-a produs un shock, o ultimă traumă, o senzație difuz extinsă a pacientului care ȋncă e capabil să sufere, senzație pe care noi o menținem vie cu funcția organică?

Ceea ce Jonas propune nu e suspendarea definiției de moarte cerebrală care ȋi pare total corectă, atât timp cât ne orientează cu referire la momentul potrivit pentru a ȋnceta lupta ȋmpotriva procesului de moarte. Cea mai periculoasă dintre toate e cea de-a doua concluzie care derivă din Raportul de la Harvard: ceea ce ar justifica menținerea activitații organice a unei ființe considerată moartă cu scopul de a prejudicia demnitatea celui care are mort creierul și viu corpul. Limitării acestei consecințe care derivă din al doilea scop al comitetului, Jonas îi adaugă un tip de argumentare legată de drepturile pacienților și ale morților conform căreia pacientul ar trebuie să fie sigur că medicul său nu se transformă ȋn călău și că nici o definiție nu i-ar permite vreodată să fie. Dreptul său la această siguranță e necondiționat; și la fel de necondiționat e dreptul său la propiul său corp cu toate organele sale. Acest drept nu violează nici un alt drept, pentru că nimeni nu are vreun drept asupra corpului altcuiva.

Problema bazică rezidă ȋn faptul că Raportul de la Harvard deschide poarta unui conjunct de consecințe imprevizibile, de care deja avem cunoștiință conform unor publicații apărute la mijlocul anilor ‘80. Știm când, după Comitetul de la Harvard o persoană aflată ȋn comă e moartă și ce trebuie să se facă cu cadavrele conform legii, testamentelor sau familiilor. Dacă suntem cu adevărat ȋn fața unui cadavru, Jonas notează că din motive pragmatice se consideră medical și social valide motivele care sfătuiesc continuarea utilizării potențialelor experimentale ale unui corp cu aparență de viață: bancă de organe proaspete, fabrică de hormoni, bancă de sânge care se autoregenerează, etc. . Toate acestea dar și altele ar putea fi experimentate pe un organism viu care a fost declarat cadavru și prin urmare nu poate suferi – se presupune – niciun rău.

3.2. Perspectiva utilitaristă

În timp ce Hans Jonas percepe o serie de pericole derivate din ambiguitatea prezentă în raportul Comitetului de la Harvard, gânditorul australian Peter Singer semnalează alte ambiguități ale aceluiași Raport, pretinzând revendicarea unei mai mari explicații a adevăratelor intenții ale Comitetului, cu scopul de a extinde considerarea morții cerebrale și celor care se găsesc în stare vegetativă permanentă și copiiilor encefalici.

S-ar părea, după Singer că ar trebui explicate care sunt motivele pentru care majoritatea persoanelor refuză să accepte că moartea cerebrală ar fi cu adevărat moarte în sens strict. Singer insistă în diverse locuri ale scrierilor sale că unele schițe care au precedat textul definitiv al Raportului ne arată în cel mai clar și sincer mod adevăratele intenții ale Comitetului de la Harvard. Unele declarații redactate de catre Henry Beecher, puțin după prezidarea Comitetului de la Harvard sunt semnificative. Ne dezvăluie adevăratele intenții pragmatice și utilitariste care au inspirat redefinirea morții.

Singer costată că persoanele diagnosticate în stare vegetativă permanentă nu sunt considerate de nici un sistem juridic din lume ca fiind moarte. Și aici descoperă o gravă contradicție a Raportului de la Harvard. E adevărat că acel comitet însărcinat cu redefinirea morții stabilea că subiecții care pot fi considerați morți sunt doar aceia care nu arată nici o activitate a sistemului nervos central. Dar de asemenea recunoștea Raportul sarcina pe care o au familiile, spitalele, personalul sanitar, situații în care se găsesc mii de indivizi în comă ireversibilă necesitând asistență medicală specializată. După Singer, referindu-se la ei, Raportul nu se gândea decât la cei care manifestau un creier întreg total mort. Cu dorința de a cere o mai mare coerență și cu intenția de a urma logica argumentativă a comitetului până la ultimele consecințe Singer sugerează extinderea morții cerebrale de asemenea celor care se află în stare vegetativă permanentă și care fără îndoială dezvoltă o anumită activitate cerebrală. Dacă ne aflăm în fața unui subiect cu leziuni la cortex sau la partea superioară a creierului care împiedică pentru totdeauna cunoașterea, conștiența, memoria, identitatea, etc., atunci vine să afirme Singer, ne aflăm în realitate în fața unui subiect cerebral mort, cu toate că nu e tot creierul mort, doar partea superioară a encefalului.

Motivele pe care le susține gânditorul australian pentru a explica această gravă limitare a Comitetului sunt printre altele două. Primul face referire la faptul că în anul 1968 nu exista o formă sigură de a stabili ireversibilitatea unei come, asta dacă nu ne aflam în fața unei grave leziuni cerebrale care ar împiedica orice activitate a creierului. Și a doua: se presupunea că acei indivizi cu un creier mort în totalitate, în mod necesar vor înceta să mai respire după ce respiratorul artificial le va fi retras și, ca și consecință, vor muri în scurt timp. Cu toate acestea, persoanele în stare vegetativă permanentă pot continua să respire timp de multe luni sau ani fără nici un tip de asistență medicală artificială. De aici rezultă, ciudată astăzi, cererea de extragere de la un pacient care încă respiră în mod natural și cu organele funcționându-i corect.

Până la mijlocul anilor ’80 , când creierul unei persoane înceta să funcționeze, la puțin timp aceasta murea. Fără îndoială, și așa cum a prognosticat Jonas la mijlocul anilor ’80 s-a obținut în formă eficientă prelungirea artificială a vieții celor care erau cerebral morți nu doar zile, ci și luni, cu posibilitatea de a ajunge la ani. Cum e bine știut, au reușit experții în îngrijiri intensive ca femeile însărcintate în două sau trei luni, diagnosticate cu moarte cerebrală să își continue normal sarcina și să nască un copil care, în momentul adecvat era extras prin cezariană la șase sau șapte luni. Ceea ce e imposibil fără o anumită funcționare organică integrată, care e cea pe care o posibilitează trunchiul cerebral. Funcțiile corporale ale celor care au fost diagnosticați ca fiind cerebral morți pot fi menținute mai multe luni și funcțiile creierului, datorită îngrijirilor intensive, pot fi substituite prin noi și avansate tehnici. Toate aceste investigații confirmă, după Singer, că ne aflăm ȋn fața unei adevărate convenții care ȋnsoțește orice definiție a morții. De ce ar trebui atunci să alegem moartea creierului ca unică trasătură determinantă a morții, ȋn loc de moartea rinichiilor sau a inimii, când funcția acesteia se poate înlocui?

Răspunsul principal trebuie căutat ȋn conexiunea care se stabilește conform Raportului de la Harvard, ȋntre conștiență și viața unei persoane. Adică, nu sunt acele funcții integratoare sau coordonatoare ale creierului efectuate ȋn special de trunchiul encefalic, cele care ne anunță când au dispărut, că ne aflăm ȋn fața unei perosane moarte, ci mai ales pierderea ireversibilă a cunoștienței care ȋnseamnă, ȋn sens deplin, moartea unei persoane. Este clar că dacă rinichii noștri ȋncetează să funcționeze și pot fi substituiți printr-un mecanism artificial, nu putem afirma că viața noastră a ajuns la final, deci continuăm să ne păstrăm personalitatea și identitatea. Dar, dacă creierul nostru e distrus și organismul poate continua să funcționeze ca ceva integrat și unitar datorită avansurilor tehnice care substituie funcțiile trunchiului encefalic, atunci cu dificultate putem ȋnceta a afirma că viața umană a ajuns la final.

Conform celor expuse, minuțiosului raționament al lui Singer revendică faptul că moartea cerebrală nu e altceva decât o adevarată ficțiune practică care pretinde ȋn special salvarea organelor pe care le necesită milioane de bolnavi și justificarea, pe de altă parte a ȋntreruperii tratamentelor scumpe și inutile care nu posibilitează recuperarea conștienței personale. Fără ȋndoială, convine a indica de asemenea că ȋn ciuda succesului și legitimării sociale a noii definiții de moarte cerebrală, ne aflăm, prin avansurile medicale și tehnologice ȋn fața unei situații ȋn care această ȋnțelegere a morții nu e total stabilă. Se generează ȋncă probleme pe care, știința medicală și Neuroetica Practică trebuie să aibă curajul să le înfrunte cu seninătate și coerență.

Primul dintre ele continuă să fie cel al preciziei ȋn diagnosticare. Dacă astăzi se aplică cu rigoare cerințele stabilite de către Comitetul de la Harvard nu ȋncape ȋndoială de faptul că dacă e posibilă ducerea la termen a sarcinii femeilor diagnosticate cu moarte encefalică, e clar că unele funcții cerebrale persistă cu eficiență. Mecanismele artificiale, prin ele ȋnsele, fără intervenția hormonilor cerebrali nu ar obține dezvoltarea copiiilor ȋn pântecul matern. Concluzia e clară: când se diagnostichează moartea cerebrală, nu ne aflăm ȋn fața morții ȋntregului creier; acesta continuă să subministreze hormoni cu diverse funcții.

Aceste dovezi științifice conform cărora creierul nu e total mort trebuie să ne conducă la recunoașterea că astăzi, după avansurile tehnice și neurologice, nu se dă deplina conștiență ȋntre definiția clasică a morții cerebrale și ceea ce e de fapt practica generalizată a medicinei ȋn timpul diagnosticării morții cerebrale: nu există siguranță de faptul că, creierul e total mort. Fără ȋndoială, practica medicală comună nu conduce la o problemă cheie: dacă, conform celor indicate deja nu ne mai aflăm ȋn fața unei come ireversibile a tuturor funcțiilor creierului, unde suntem mai exact? Asta e chestiunea care după Singer trebuie să ne conducă prin coerență la extinderea diagnosticului de moarte cerebrală la alte situații conform celor de care suferă cei care se află ȋn stare vegetativă permanentă sau sunt copii encefalici. Ȋntrebarea morală, mai mult decât științifică sau medicală și pe care Neuroetica Practică trebuie să o procure ar fi: care funcții ale creierului vom considera că marchează diferența dintre viață și moarte și de ce.

Răspunsul lui Singer ar fi: să fii mort ȋnseamnă să ȋți fi pierdut pentru totdeauna conștiența personală a cărei bază se află ȋn cortexul cerebral. Când funcțiile cortexului cerebral au dispărut ireversibil atunci ne aflăm ȋn fața unei persoane moarte și nu a unui pacient. Motivul fundamental, de caracter antropologic rezidă ȋn faptul că a fi o persoană ȋnseamnă a fi conștient și pierdera conștienței definitive e a ȋnceta să mai fi persoană, să fii mort. Și celălalt motiv relevant, de caracter etico-social se găsește ȋn faptul că această concepție a morții posibilitează ȋntr-o formă eficientă extragerea organelor unui corp viu aparținând unei persoane moarte. Ȋn acest mod se contribuie la prelungirea vieților umane conștiente necesitând organe fără de care condamnarea la moarte e iminentă.

Propunerea lui Singer notează că există motive suficiente pentru a pune capăt zilelor (a celor care au pierdut ireversibil conștiența) și a le extrage organele viabile pentru a salva alte vieți.

3.3. Perspectiva antropologică subiacentă criteriului de moarte cerebrală și a interogărilor etice emanate de posibilele sale proiecții

“Când ȋl ajutăm cel mai mult făcând cel mai puțin? Cine decide când trebuie să renunțăm la mijloacele artificiale de prelungire a vieții? Cine decide care e diferența dintre mijloacele ordinare și cele extraordinare de prelungire a vieții? Avem dreptul de a scurta durata unei vieți, indiferent cât de neimportantă este ea pentru noi?”

Acestea sunt întrebări pe care și le adresează fiecare persoană aflată într-o astfel de situație ( implicată direct sau indirect în luarea unei decizii ). După cum spunea Erich Fromm: “ Nu cred că există o etică medicală. Există doar o etică universală umană aplicată unor situații umane specifice. Această conștiință umanistă, care provine din tradiția umanistă, filosofică sau religioasă, ar trebui să ne ghideze în fiecare caz dificil. Trebuie să ne punem întotdeauna mai întâi în situația pacientului, apoi să ținem cont de nevoile familiei și de cele ale personalului pentru că toate astea vor juca un rol în decizia noastră finală.”.

Capitolul 4

Donarea de organe și transplanturile

În medicină, transplantul sau inserarea este un tratament medical complex care consistă în mutarea organelor, a țesuturilor sau a celulelor de la o persoană la alta. Organul transplantat înlocuiește și asumă funcția organului rănit al receptorului, salvând viața sau îmbunătățind calitatea vieții. O varietate de organe masive și țesuturi pot fi transplantate, incluzând rinichii, plămânii, inima. Există anumite riscuri asociate cu aceste proceduri care depind de tipul de transplant, care frecvent includ respingerea grefei și infecțiile.

Primul transplant realizat cu succes în epoca noastră a fost unul de cornee, în 1905, dus la capat de către Eduardo Zirm; primul de rinichi a fost în 1951 iar cel de inimă pe 3 decembrie 1967.

Donatorii pot fi pacienți vii sau pacienți aflați în moarte encefalică. În cazul donatorilor vii: li se extrage organul fără ca aceștia să fii suferit vreun traumatism anume. Pentru ca donatorul să poată supraviețui după încheierea acestei proceduri, organul sau țesutul extras trebuie să fie regenerabil sau să nu fie esențial pentru viața sa; de exemplu, un singur rinichi al unei persoane care are o pereche de rinichi normali, sângele, pielea, măduva osoasă și lobii ficatului pot fi transplantate în acest fel. În cazul pacienților aflați în moarte encefalică, organele care se vor transplanta se mențin vii până când transplantul realizat prin tehnici de ventilație artificiale și cu ajutorul medicamentelor speciale pentru astfel de cazuri, care îi permit astfel inimii să bată și să irige în continuare organele care vor fi transplantate.

4.1. Evaluarea medicală

Procesul se inițiază atunci când medicul diagnostichează o afecțiune care a lezat grav un organ sau un țesut al unui pacient. Pacientul a consultat în prealabit un specialist care a determinat dacă există sau nu motive medicale pentru a trata afecțiunea prin intermediul unui transplant.

Cele mai frecvente cazuri sunt insuficiența renală cronică, unele tipuri de insuficiență cardiacă, afecțiuni care lezează forma și transparența corneei la ochi, ficatul, plamânii, etc. .

Pacientul trebuie să fie supus unui protocol de evaluare pentru a stabili dacă îndeplinește condițiile necesare pentru realizarea transplantului din moment ce nu orice pacient poate fi tratat prin intermediul acestei proceduri. Protocolul de evaluare consistă într-o serie de examene medicale care permit determinarea condițiilor specifice ale pacientului și utilitatea sau inutilitatea transplantului.

Când pacientul nu poate suporta din punct de vedere medical un transplant este trimis din nou la medicul său însoțit de o scrisoare medicală care atestă inutilitatea procedurii, fiind nevoit să își continue vechiul tratament sau să înceapă unul nou în funcție de caz.

În situația în care transplantul poate fi realizat, pacientul în cauză este trecut pe o listă de așteptare până când va putea beneficia de organul necesar. În acest caz este fundamental ca decizia finală să rămână înregistrată atât în dosarul pacientului cât și într-un act al comitetului de medici care au aprobat transplantul.

Odată ce pacientului i-a fost acceptat transplantul, personalul responsabil de această procedură va trebui să introducă datele pacientului în baza de date electronică a Centrului Național de Transplant unde se înregistrează toți pacienții care necesită această operație. Pacientul trebuie să primească de la medicul său o dovadă a integrării datelor lui în această bază.

Registrul Național de Transplant are două scopuri: pe de-o parte permite cunoașterea numărului de pacienți aflați pe lista de așteptare și ce tip de boli se rezolvă prin intermediul acestei proceduri, care sunt mai frecvente și în ce instituții și entități federative se găsesc cele mai multe cereri. Această informație permite planificarea resurselor materiale și îmbunătățirea programelor de sănatate.

Pe de altă parte, perioada de așteptare îndeplungată a unui pacient în baza de date e unul dintre criteriile care se utilizează pentru acordarea organelor și a țesuturilor. Celelalte criterii sunt de ordin medical și se referă la gravitatea situației în care se află pacientul, la iminenta pierdere a vieții în cazul în care nu se realizează operația în cel mai scurt timp, la beneficiile așteptate, la compatibilitatea dintre organul donat și receptor și celelalte criterii de indolență medicală. Este important de subliniat că perioada înregistrării în baza de date este ultimul criteriu luat în considerare atunci când se alege pacientul căruia i se oferă organul disponibil. Acest lucru este stabilit de Legea Generală a Sănătății.

E important ca orice pacient care necesită un transplant să fie înregistrat în această bază de date, inclusiv cei care au posibilitatea de a primi acel organ de la o persoană vie sau de la o bancă de țesuturi.

De asemenea este necesar ca pacientul să semneze un document oficial prin care își dă acordul pentru realizarea transplantului, cel care garantează că are informațiile necesare cu privire la procedura la care va fi supus.

4.2. Cum se face un transplant?

Extragerea unui organ de la o persoană și implantarea lui altei persoane implică serioase dificultăți. În primul rând, posibilitatea ca receptorul să respingă organul, din moment ce sistemul imunitar al organismului atacă orice materie straină care intră în fluxul sanguin. Pentru a împiedica asta, organele transplantate trebuie să fie obținute de la donatori compatibili: persoane cu același tip de țesuturi ca și pacientul, ale cărui organe au proprietăți chimice foarte asemanatoare cu cele ale receptorului.

E mai bine ca organele donate să aparțină persoanelor tinere și sănătoase. Un registru informatic va înregistra persoanele care necesită un transplant și caracteristicile țesuturilor lor. Când un donator moare, rapid se anunță receptorul care ocupă primul loc al acelei liste.

Dar cum se realizează un transplant? Primul pas consistă în extragerea într-un timp cât mai scurt a organului donatorului mort, din moment ce după 30 de minute acesta devine nefolositor. Chirurgii pompează lichid în interiorul organului pentru a menține deschise vasele sanguine și pentru a evita coagularea. Apoi pun organul într-o pungă plină cu gheață pe care o păstrează într-un frigider la 50 C.

Trebuie transplantat cât mai curând pentru că supraviețuiește doar câteva ore, chiar dacă e congelat. O inimă poate fi conservată de la 3 la 5 ore, un ficat până la 10 și un rinichi de la 24 la 48 de ore. În sala de operații, chirurgii înlătură organul bolnav și îl înlocuiesc cu cel nou. Aceasta este o operație delicată care durează mai multe ore ( minim patru ore ).

4.3. Compatibilitatea

Cu scopul de a minimaliza efectele respingerii, în cazul transplanturilor se are în vedere compatibilitatea dintre donator și receptor. Moleculele exprimate pe suprafața celulelor pot fi recunoscute de către sistemul imunitar. Mulți dintre acești antigeni există în variante multiple în cadrul populației și fiecare persoană are propria sa colecție de structuri chimice în celulele sale pe care sistemul imunitar trebuie să le tolereze. E practic imposibil ca două persoane care nu sunt identice din punct de vedere genetic să împartă toate genele care produc molecule antigenice, astfel că un organ sau un țesut al unui transplant va conține antigeni distincți de cei ai receptorului. Sistemul imunitar recunoaște celulele grefă pe care le arată aceste molecule străine invazive și atacă organul trasplantat printr-un proces numit respingere. Pentru a reduce riscul și severitatea respingerii se caută un donator care împărtășește cu receptorul cea mai mare cantitate de antigeni care pot genera un răspuns imun în mod particular puternic .

Posterior transplantului alogen persoana receptoare trebuie să primească medicamente potrivite pentru a evita ca organul să fie recunoscut ca fiind străin și să se producă astfel respingerea acestuia. În multe cazuri, dacă nu se găsește un organ compatibil se folosește cel care există, întrucât e de preferat ca pacientul să respingă oragnul decât să moară.

Să fii donator înseamnă să oferi o unică alternativă multor persoane. Transplantul va servi pentru salvarea vieții unei persoane grav bolnave și la recupera sănătății acesteia. Să decizi să fii donator înseamnă să fii dispus să realizezi un act de altruism și solidaritate.

4.4. Solidaritate umana

Dacă viața ne aduce în situația în care un membru al familiei noastre ar putea fi un donator, în astfel de cazuri am putea face un gest de infinită generozitate oferindu-le altora o nouă șansă la viață, șansă pe care, din păcate, persoana dragă nouă nu a mai avut-o.

Avansurile științei în câmpul transplanturilor reprezintă unul dintre câmpurile medicinei care a progresat mult într-un timp foarte scurt. Experimentele științifice, medicale și psihologice pe oameni sau grupuri umane pot contribui la vindecarea bolnavilor și la progresul sănătății publice.

În plus, atât investigația științifică de bază cât și investigația aplicată constituie o expresie semnificativă a domeniului omului asupra creației. Știința și tehnica sunt resurse prețioase când sunt puse în serviciul omului și promovează dezvoltarea lor integrală în beneficiul tuturor; cu toate acestea prin ele însele nu pot indica sensul existenței și al progresului uman. Știința și tehnica sunt subordonate omului care le-a dat origine și progres; au prin urmare în persoana și în valorile sale morale sensul finalității și conștiența limitelor lor.

Toate persoanele au dreptul de a accede la un transplant. Serviciile publice de sănătate trebuie să fie capacitate pentru a oferi garanții absolute în cazurile de donație și transplant și de a veghea pentru ca demnitatea personală a tuturor să fie respectată, având aceleași posibilități de a beneficia de un transplant.

Corpurile celor decedați trebuie să fie tratate cu respect și cu multă grijă. Autopsia cadavrelor e admisibilă din punct de vedere moral atunci când există motive de ordin legal sau de investigație științifică. Darul gratuit al organelor de după moarte e legitim și poate fi meritoriu.

Nu există îndoială, omul trebuie să caute omul, să vegheze asupra binelui propriu și al celorlalți. Astăzi știința ne oferă posibilitatea de a da viață, inclusiv o viață fizică, după moarte. Transplanturile de organe constituie un succes terapeutic legat istoric de dezvoltarea culturală a umanității, de dorința copleșitoare de perpetuare și de a atinge imortalitatea.

4.5. Etica transplanturilor

Tema transplanturilor de organe nu e simplă, ci dimpotrivă. E destul de complexă și necesită ca cel tratat să primească importanța, seriozitatea și respectul pe care le implică studiul persoanelor umane. Complexul proces medical care presupune realizarea unui transplant cu un număr relativ mare de persoane afectate implică acceptare și monitorizare a principiilor etice. Autonomia perosanei, justiția, sunt principii care ar trebui respectate pe parcursul oricărui transplant.

Când etica se aplică medicinei aceasta se numește bioetică iar principiile sale sunt aplicabile în toate procesele medicale, în luarea deciziilor și în particular transplanturilor, datorită complexității actului și numărului de persoane implicate în acest proces.

4.6. Aplicarea eticii medicale

Printre principiile bazice ale acestei proceduri se numără autonomia persoanei în luarea deciziilor și cel al justiției.

Principiul autonomiei semnifică respectul absolut al voinței individului ca persoană: respectul ființei umane în sine însăși și a deciziilor pe care le-a luat. În cazul transplanturilor se necesită acordul persoanelor implicate, atât în momentul donației cât și în cel în care se realizează transplantul. O particulară importanță o are manifestarea acordului atunci când o persoană decedată trebuie să își doneze organele, din moment ce o mare majoritate nu au manifestat în timpul vieții dorința de a-și dona organele. Prin urmare, pentru a constata voința lor în acest caz se apelează la persoanele cele mai apropiate. Sunt momente foarte dureroase în care se pierde o persoană dragă dar, fiind conștienți de situație ar trebui să încercăm să cunoaștem dorința persoanei decedate cu scopul de a-i respecta autonomia și deciziile pe care le-ar fi luat dacă ar fi fost încă în viață, dar nu fără a lua în calcul importanța pe care o are o donație, din moment ce e unica posibilitate de realizare a unui transplant. Va fi deci familia cea care ne asigură că nu există manifestări în contra, demonstrând în acest fel că este în favoarea donației.

Principiul justiției. Exceptând faptul că acest principiu conține o conformitate legală, este interesant de observat conduita etică în ceea ce privește distribuirea organelor sau alegerea persoanelor care vor beneficia de transplant, pentru care se necesită ca adjudecarea să fie realizată în funcție de criterii medicale de maximă efectivitate a transplantului și urmărind protocoale care să fie mereu verificabile și care demonstrează de ce s-a transplantat unei anumite persoane și nu alteia, având în vedere ca lipsa organelor să fie adevăratul factor care limitează numărul transplanturilor.

Beneficiarul, sau în acest caz pacientul căruia i se va oferi un organ trebuie să fie informat cu privire la beneficiile pe care le poate obține cu ajutorul transplantului, dar și la inconveniențele care ar putea surveni în urma acestei proceduri.

Majoritatea spitalelor în care se realizează operațiile de transplant se găsesc în capitalele entităților federative și în orașele cele mai mari ale țării. Capacitatea tehnică a chirurgilor lor și a programelor de transplant se distinge prin excepționala lor calitate.

4.7. Morala creștină

Răspunsul la întrebarea asupra semnelor clinice care indică faptul că moartea s-a produs e cert o chestiune medicală. În acest sens e important de semnalat că majoritatea societăților naționale de neurologie acceptă validitatea și siguranța diagnosticului neurologic ca diagnostic al morții.

Papa Ioan Paul al doilea într-un discurs pronunțat la un congres internațional despre transplantul de organe ( 29 august 2000 ) a analizat chestiunea morală asupra validității criteriului neurologic al diagnosticului de moarte pentru extragerea organelor. În primul rând a afirmat că transplaturile sunt o mare cucerire a științei în serviciul omului. Apoi a amintit că, din punct de vedere etic recunoașterea demnității singulare a persoanei umane implică faptul că organele vitale singulare pot fi extrase doar după moarte, adică din corpul unei persoane moarte. În continuare, vorbind de criteriul neurologic a explicat că noul criteriu de certificare a morții înainte menționat, adică pierderea totală și ireversibilă a întregii activități cerebrale, dacă se aplică scrupulos, nu pare a fi în conflict cu elementele esențiale ale unei corecte concepții antropologice. Doar când există o certitudine morală va fi legitimă inițierea procedurilor tehnice necesare pentru extragerea organelor pentru transplant, cu anteriorul consimțământ informat al donatorului sau al reprezentanților săi legitimi.

Această judecată morală se sprijină pe unii parametrii clar determinați și împărtășiți de către comunitatea științifică internațională care vede în lipsa totală și ireversibilă a întregii activități cerebrale un semn că s-a pierdut capacitatea de integrare a organismului individual ca atare și, persoana fiind prin urmare moartă.

Concluzii

De-a lungul acestei lucrări am încercat să ofer o explicație a morții cerebrale, a definiției morții, atât din perspectivă științifică, cât și filosofică. Am încercat să răspund la câteva întrebări esențiale care ne vin în minte atunci când abordăm această problemă, întrebări precum: Ce este moartea cerebrală? Când o persoană poate fi diagnosticată ca fiind în moarte cerebrală? Este moartea cerebrală cu adevărat moarte? Când pot fi extrase organele în vederea realizării unui transplant? În ce constă mai exact un transplant? Care sunt implicațiile etice ale acestor proceduri?

Astfel, pe parcurs am aflat că fenomenul morții semnifică dispariția totală, definitivă și ireversibilă, adică a înceta să mai funcționeze ca un tot, ca individ și ca persoană. Dar, viața nu se identifică cu acțiunea; aceasta e doar o manifestare, dar nu e viața însăși. Prin urmare criteriul morții prin decorticare se poate considera, în sensul în care e o definiție pur antropologică care pretinde doar a utiliza, ca și criteriu în care individul încetează să se manifeste ca persoană. Dar, viața unui individ e viața întregului organism. Cu adevarat cineva poate trăi fără vreun membru sau vreun organ, dar am putea afirma, dacă acceptăm că viața se află în creier, că cineva ar putea trăi fără vreo altă parte a corpului doar conservându-și creierul? Cu siguranță nu, deoarece creierul se folosește și de celelalte părți pentru a se manifesta, nu doar organic ci și uman. Cu alte cuvinte viața unui organism individual, în cazul nostru cea a unei persoane, semnifică o activitate care provine din interiororul organismului și e ordonată de către și pentru organism ca totalitate. În plus, moartea nu înseamnă distrugerea tuturor părților care îl alcătuiesc ci suspendarea reversibilă a acestui dinamism intern și prin urmare spontan care se genera și ordona prin și pentru organismul întreg.

Ȋn termeni temporali se intră ȋn stare vegetativă permanentă la 12 luni după o comă a cărei cauză a fost o leziune cu caracter traumatic, sau ȋn jurul a 6 luni după ce pacientul s-a aflat într-o comă provocată de lipsa oxigenului ȋn creier. Unii pacienți cu leziuni cerebrale pot trece pentru o scurtă perioadă printr-o stare vegetativă, o perioadă de comă și apoi să atingă conștiență deplină. Fără ȋndoială, alți pacienți rămân ȋn stare vegetativă mult timp chiar dacă au posibilități de recuperare. Sunt denumiți atunci pacienți ȋn stare vegetativă persistentă. Majoritatea când depășesc anul ȋn această stare sunt considerați ȋn stare vegetativă permanentă. Atingând această extremă, probabilitățile de recuperare sunt rare pentru a nu spune nule.

Ȋn ceea ce privește conștiența, neuroștiințificii și clinicii ajung să lucreze cu o definiție a acesteia puțin vagă și ambiguă; ceva precum veghe cu conștientizare. Ȋn realitate, a fi treaz e una din caracteristicile care se atribuie celor care se clasifică ca fiind pacienți ȋn stare vegetativă, care au ieșit din comă și ȋncep un ciclu de veghe și somn, chiar dacă continuă să nu răspundă stimulilor externi.

O altă problemă esențială legată de această temă s-a dovedit a fi cea a donării organelor și a transplanturilor. În medicină, transplantul sau inserarea este un tratament medical complex care consistă în mutarea organelor, a țesuturilor sau a celulelor de la o persoană la alta. Organul transplantat înlocuiește și asumă funcția organului rănit al receptorului, salvând viața sau îmbunătățind calitatea vieții. O varietate de organe masive și țesuturi pot fi transplantate, incluzând rinichii, plămânii, inima. Există anumite riscuri asociate cu aceste proceduri care depind de tipul de transplant, care frecvent includ respingerea grefei și infecțiile.

Tema transplanturilor de organe nu e simplă, ci dimpotrivă. E destul de complexă și necesită ca cel tratat să primească importanța, seriozitatea și respectul pe care le implică studiul persoanelor umane. Complexul proces medical care presupune realizarea unui transplant cu un numar relativ mare de persoane afectate implică acceptare și monitorizare a principiilor etice.

Majoritatea spitalelor în care se realizează operațiile de transplant se găsesc în capitalele entităților federative și în orașele cele mai mari ale țării. Capacitatea tehnică a chirurgilor lor și a programelor de transplant se distinge prin excepționala lor calitate.

În zilele noastre aceste probleme s-au dovedit a fi din ce în ce mai frecvente și consider că explicarea lor într-o formă cât mai simplă este de mare ajutor; atât prntru cei care se lovesc în realitate de problema morții cerebrale, fiind direct implicați în luarea unei decizii care vizează această temă, cât și pentru cei interesați de acest domeniu.

Prin întrebările cu care am început acest studiu și cu ajutorul răspunsurilor aduse acestora consider că am clarificat în mare măsură conceptul de moarte cerebrală și am prezentat într-o manieră elocventă această controversă a morții cerebrale.

Bibliografie

Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death ( 1968 ), “A Definition of Irreversible Coma”, Journal of the American Medical Association, pp. 337-340;

Angell M. After Quinlan: The dilemma of the persistent vegetative state, Editura New Engl J Med, Anglia 1994;

Anon, What to do when someone dies, Editura Consumer Publication, Londra, 1967;

Bagnal, O., The origin and Properties of the Huma Aura, Editura University Books, New York, 1970;

Barker, J.C. , Scared to Death, Editura Frederick Muller, Londra, 1968;

Bateson, G. , Steps to an Ecology of Mind, Editura Paladin, St. Albans, 1973;

Carrington H. și Meader, J. R., Death: Its Causes and Phenomena, Editura Rider, Londra, 1911;

Clowes, R., The Structure of Life, Editura Penguin,Harmondsworth, 1967;

Colomo, J., Muerte cerebral. Biología y ética, Editura Eunsa, Pamplona, 1993;

Corneliu Borundel, Medicina interna pentru cadre medii, Editura All, București, 2009;

Crookal, R. , Inimations of Inmortality, Editura James Clarke, Londra, 1965;

Elisabeth Hubler-Ross, Întrebări și răspunsuri despre moarte și a muri, Editura Elena Francis Publishing, București, 2010;

Enrique Bonete, ¿ Libres para morir?, Editura Desclée, Bilbao, 2004;

Enrique Bonete, Neuroética Práctica, Editura Desclée, Bilbao, 2010;

Fackler J.C., Truog RD. Life, death and solid organ transplantation without brain death, Editura Crit Care Med 1993;

Ford, A. The Beyond Death, Editura W.H. Allen, Londra, 1972;

Freud, S., Introductory Lectures om Psycho-Analysis, Editura Allen & Unwin. Londra, 1933;

Green, C. E. , Exosomatic experience and related phenomena, Journal of the Society for Psychical Research, septembrie 1967;

Green, C. E. , Out-of-the-body experiences, Proceedings of the Institute of Psychophysical Research 2, Editura Hamish Hamilton, Londra, 1972;

Halevy A., Brody B. Brain death: reconciling definitions, criteria and tests, Editura Ann Inter Med 1993;

Hertz, R. Death and the Right Hand, Editura Free Press, New York, 1960;

Jonas, H., El principio de la vida. Hacia una biología filosófica, Editura Trotta, Madrid, 2000;

Jonas, H., Técnica, Medicina y Ética, Editura Paidós, Barcelona, 1997;

Kathane, G. Și Savulescu, J. Brain Damage and the Moral Significance of Consciousness, Journal of Medicine and Philosophy, cap. 34, pag. 6-26;

Lamb, D., Death, Brain Death and Ethics, Editura Routledge, Londra, 1985;

Lamb, D., Organ Transplants and Ethics, Editura Editura Routledge, Londra, 1990;

Levy, N., Savulescu, J. Moral Significance of Phenomenal Consciousness, în S. Laureys, Progress in Brain Research, The Netherlands, Elsevier, cap. 25, pag.361-370;

Lyall Watson, Moartea ca linie a vieții. Editura Humanitas, București, 1994;

Mc.Gee, Pragmatic Bioethics, Editura Vanderbilt University Press, Neashville, 1999;

Mitchell KI, Kerridge T. Medical futility, treatment withdrawal and the persistent vegetative state. Editura New J Med. Ethics, Anglia, 1993;

Montaigne – Eseuri, Editura Științifică, București, 1966;

Pedro Galvez, Testamentul lui Seneca, Editura All, București, 2009;

President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research,adaefining Death: Medical, Ethical and Legal Issues in the Determination of Death, Washington, U.S. Government Priting Office, 1981;

Rachels, J., The end of the life,Editura Oxford University Press, Oxford, 1985;

Singer, P. Desacralizar la vida humana, Editura Cátedra, Madrid, 2003;

Singer, P. Una vida ética, Editura Taurus, Madrid, 2002;

Singer, P. Repensar la vida y la muerte, Editura Paidós, 1997;

Thomas Nagel, Oare ce ȋnseamnă toate astea?, Editura All, București, 2004,

Thomas Nagel, Veșnice întrebări, Editura All, București, 2005,

The Multi-Society Task Force on PVS.. Medical Aspects of the Persistent Vegetative State, Editura New Engl J Med. 1994;

Wikler D. Who defines death? Medical, legal and philosophical perspectives. Brain death. Amsterdam: Elsevier, 1995.

Bibliografie

Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death ( 1968 ), “A Definition of Irreversible Coma”, Journal of the American Medical Association, pp. 337-340;

Angell M. After Quinlan: The dilemma of the persistent vegetative state, Editura New Engl J Med, Anglia 1994;

Anon, What to do when someone dies, Editura Consumer Publication, Londra, 1967;

Bagnal, O., The origin and Properties of the Huma Aura, Editura University Books, New York, 1970;

Barker, J.C. , Scared to Death, Editura Frederick Muller, Londra, 1968;

Bateson, G. , Steps to an Ecology of Mind, Editura Paladin, St. Albans, 1973;

Carrington H. și Meader, J. R., Death: Its Causes and Phenomena, Editura Rider, Londra, 1911;

Clowes, R., The Structure of Life, Editura Penguin,Harmondsworth, 1967;

Colomo, J., Muerte cerebral. Biología y ética, Editura Eunsa, Pamplona, 1993;

Corneliu Borundel, Medicina interna pentru cadre medii, Editura All, București, 2009;

Crookal, R. , Inimations of Inmortality, Editura James Clarke, Londra, 1965;

Elisabeth Hubler-Ross, Întrebări și răspunsuri despre moarte și a muri, Editura Elena Francis Publishing, București, 2010;

Enrique Bonete, ¿ Libres para morir?, Editura Desclée, Bilbao, 2004;

Enrique Bonete, Neuroética Práctica, Editura Desclée, Bilbao, 2010;

Fackler J.C., Truog RD. Life, death and solid organ transplantation without brain death, Editura Crit Care Med 1993;

Ford, A. The Beyond Death, Editura W.H. Allen, Londra, 1972;

Freud, S., Introductory Lectures om Psycho-Analysis, Editura Allen & Unwin. Londra, 1933;

Green, C. E. , Exosomatic experience and related phenomena, Journal of the Society for Psychical Research, septembrie 1967;

Green, C. E. , Out-of-the-body experiences, Proceedings of the Institute of Psychophysical Research 2, Editura Hamish Hamilton, Londra, 1972;

Halevy A., Brody B. Brain death: reconciling definitions, criteria and tests, Editura Ann Inter Med 1993;

Hertz, R. Death and the Right Hand, Editura Free Press, New York, 1960;

Jonas, H., El principio de la vida. Hacia una biología filosófica, Editura Trotta, Madrid, 2000;

Jonas, H., Técnica, Medicina y Ética, Editura Paidós, Barcelona, 1997;

Kathane, G. Și Savulescu, J. Brain Damage and the Moral Significance of Consciousness, Journal of Medicine and Philosophy, cap. 34, pag. 6-26;

Lamb, D., Death, Brain Death and Ethics, Editura Routledge, Londra, 1985;

Lamb, D., Organ Transplants and Ethics, Editura Editura Routledge, Londra, 1990;

Levy, N., Savulescu, J. Moral Significance of Phenomenal Consciousness, în S. Laureys, Progress in Brain Research, The Netherlands, Elsevier, cap. 25, pag.361-370;

Lyall Watson, Moartea ca linie a vieții. Editura Humanitas, București, 1994;

Mc.Gee, Pragmatic Bioethics, Editura Vanderbilt University Press, Neashville, 1999;

Mitchell KI, Kerridge T. Medical futility, treatment withdrawal and the persistent vegetative state. Editura New J Med. Ethics, Anglia, 1993;

Montaigne – Eseuri, Editura Științifică, București, 1966;

Pedro Galvez, Testamentul lui Seneca, Editura All, București, 2009;

President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research,adaefining Death: Medical, Ethical and Legal Issues in the Determination of Death, Washington, U.S. Government Priting Office, 1981;

Rachels, J., The end of the life,Editura Oxford University Press, Oxford, 1985;

Singer, P. Desacralizar la vida humana, Editura Cátedra, Madrid, 2003;

Singer, P. Una vida ética, Editura Taurus, Madrid, 2002;

Singer, P. Repensar la vida y la muerte, Editura Paidós, 1997;

Thomas Nagel, Oare ce ȋnseamnă toate astea?, Editura All, București, 2004,

Thomas Nagel, Veșnice întrebări, Editura All, București, 2005,

The Multi-Society Task Force on PVS.. Medical Aspects of the Persistent Vegetative State, Editura New Engl J Med. 1994;

Wikler D. Who defines death? Medical, legal and philosophical perspectives. Brain death. Amsterdam: Elsevier, 1995.