Geriatria Specialitate Multi Si Interdisciplinara

Cu secole in urma, batranetea a preocupat pe ganditori Cicero, Seneca, Schopenhauer-; a constituit subiect de inspiratie pentru artisti- Rembrandt, Michelangelo, Fillipino Lippi, Delacroix-; scriitori- Margret, Murray “Primii mei 100 de ani”-, poeti. Numai de la finele secolului a XIX-lea si inceputul secolului XX, procesele de imbatranire au facut obiectul unor cercetari sistematice.

Gerontologia* ( termen introdus de Mecinicov in 1903) este stiinta proceselor de imbatranire, ea analizand esenta si cauzele imbatranirii la organismele vii. Gerontologia ca ramura a stiintelor experimentale studiaza procesele normale, universale si progressive. Ea are menirea rezolvarilor fundamentale, a mecanismelor proceselor de imbatranire si a esentei lor- scaderea capacitatii de adaptare

Geriatria (termen introdus de Ignaz Nascher in 1909), ramura a medicinii, cerceteaza multidisciplinar aspectele patologice, anormale, individuale, neuniversale si prin urmare reversibile ale diferitelor functii din organism. Geriatria este medicina unei grupe de varsta si reprezinta o sinteza interdisciplinara asupra prevenirii, supravegherii, terapiei bolilor varstnicului si batranului si readaptarea lor la viata sociala.

Geriatria a cunoscut o dezvoltare remarcabila si s-a impus ca o ramura distincta a stiintelor medicale, numai in ultimele decenii. In a doua jumatate a secolului XX, etichetata si “epoca omului batran”, ca rezultat al cunoasterii sistematice, interdisciplinare, s-a delimitat in cadrul medicinii , o disciplina noua, de granite, Geriatria. La aceasta a contribuit explozia demografica, cresterea de cinci ori in unele tari a numarului celor de peste 65 ani, particularitatile foarte caracteristice ale patologiei persoanelor batrane.

Geriatrul este in primul rand medic si el este chemat sa previna, sa vindece sau sa amelioreze suferinta bolnavului batran.

Pe el il intereseaza in primul rand, cum trebuie sa arate un on varstnic normal si sanatos, si deci cum trebuie sa se prezinte functiile fiziologice care sa-I creeze starea de bine la o anumita varsta cronologica.

Indicatorii normali si aspectele patologice la batranete- etapa distincta in cadrul ciclului ontogenetic, perioada de varsta care face obiectul geriatriei-, preocupa in mod cu totul deosebit in ultimele decenii pe numerosi gerontologie.

In aceste context, gerontologul de multe ori nu a mai fost medic, ci biology, biochemist, biofizician, psiholog, sociolog, economist, specialist in biochimie moleculara.

Se intelege ca medical geriatru trebuie sa fie si gerontology, el trebuind sa-si insuseasca sis a opereze cu o paleta larga de cunostinte.

Cercetarile medicale, biologice, biochimie, medico-sociale asupra proceselor de imbatranire la om, dar sip e scara animal, au condus treptat la recunoasterea adevarului ca astazi nu se mai poate trasa o distinctive neta intre gerontologie si geriatrie.

Geriatria este chemata sa solutioneze o patologie cu numeroase incidente si o multitudine de necunoscute.

Geriatria este stiinta prezentei simultane a mai multor adevaruri patologice, este interferenta, raspantia actiunii a numeroase mecanisme patogenice.

Geriatria este medicina unei grupe de varsta.

Suficiente argumente pledeaza tot mai convingator pentru medicina varstelor: a) copilarie/ adolescent=Pediatria b) medicina adultului si c) Geriatria- medicina varstnicului.

Caracteristicile morfo-functionale ale celor trei mari grupe de varsta din cadrul ciclului ontogenetic, particularitatile patogenice, terapeutice si de forma clinica a starilor de boala cu incidenta sporita intro perioada de viata, dimensiunea sociala diferentiata, sunt numai o parte din argumentele care conduc la o reconsiderare a abordarii pe specialitati a patologiei umane.

Beneficiile optiunii multi- si interdisciplinare sunt multiple si sunt motivate de realitatea medicinii contemporane.

Abordarea diferentiata pe sisteme si organe are o semnificatie mai mult didactica.

In fapt, Geriatria include: gerontocardiologia, gerontoneurologia, gerontopsihologia, gerontoreumatologia s.s. Pediatria se inscribe pe aceleasi coordinate: patologia infantile infecto-contagioasa, patologia neonatala, neuropsihiatria infantile etc.

Disectia longitudinala, ontogenetica si ontoclazica a patologiei umane limiteaza viziunea si tratarea fenomenelor.

Sectiunea transversasla are menirea conturarii medicinii varstelor, prin abordarea multidisciplinara a realitatilor morfo-functionale.

Geriatria mai poate fi definite ca o medicina a perantei pentru ziua de maine.

Medicul acestei discipline are menirea rezolvarilor concrete, compleze, de mare dificultate si de fiecare data altele. El trebuie sa posede o bogata instruire in biologia imbatranirii, cunostinte aprofundate de cardiologie, neuropsihiatrie, reumatologie, endocrinologie, de medicina culturii fizice si reabilitare.

Medicina interna, biologia si specialitatile medicale ofera scrisorile de noblete in medicina batranului si medicului care ingrijeste persoanele in varsta.

Gerontologia romaneasca prin cercetarile lui Marinescu in domeniul neurologiei si ale lui Parhon in biologia varstelor au adus contributii cu valoare de pionierat.

Acad. Ana Aslan in perspectiva larga, ilikibiologica a precesului de imbatranire, considera ca profilaxia este metoda esentiala a intarzierii sau evitarii fenomenelor morbide la varsta a treia.

Scoala Romaneasca de gerontologie prin studii si rezultate recunoscute, a reusit sa imprime o conceptie optimista, atat de necesara abordarii fenomenelor complexe ale procesului de imbatranire sis a se apropie de dorinta tuturor gerontologilor de a da viata anilor si ani vietii.

Elementele care individualizeaza si fundamenteaza geriatria privesc particularitatile biologice, clinice, fiziopatologice, terapeutice, psihologice, de prevenire si readaptare ale bolilor varstnicului si batranului, aspectele medico-sociale cu implicatii deosebite asupra familiei si societatii.

Date biologice

Fundamental din punct de vedere biologic in procesul de imbatranire este scaderea capacitatii de adaptare, fenomen care trebuie inteles atat la nivelul functiilor diferitelor organe si sisteme, cat si la nivelul metabolismului cellular.

Cu inaintarea in varsta, capacitatea de adaptare, care cuprinde ansamblul mecanismelor de reglare si care conduc la acel “milieu interieur”- echilibrul dynamic al homeostaziei-, functioneaza mai lent, sau uneori chiar insufficient. Dinamica echilibrului homeostatic presupune si la batran, o constanta a parametrilor mediului intern: pH sanguib, presiunea partial a O2 si CO2 in sange si cellule, o anumita concentratie a ionilor (Korperflussigkeiten), temperature. Capacitatea de adaptare si a constantei homeostatice se asigura si la aceasta varsta prin mecanisme de reglare neurohormonale, celulare si intracelulare. La batrani si longevivi se remarca unele particularitati ale mecanismelor de reglare (sa fie aceasta una din esentele imbatranirii?), care conduc la o inertie, cu restabilirea lenta a homeostaziei.

Homeostazia este perturbata cu deosebire in conditiile de stress fizic, chimic, psihic. Mecanismele de adaptare restabilesc greoi, sau insufficient, parametrii perturbati si prin aceste solicitari. Starile de boala determina frecvent la varstnici o alterare progresiva si ireversibila a mediului intern.

Caile si mecanismele imbatranirii fiziologice si patologice sunt diferite, ele ducand spre acelasi punct final, perturbarea ireversibila a homeostaziei.

In acest context, procesele fiziologice de involutie sunt intricate cu deteriorarile patologice; delimitarea intre gerontology si geriatrie isi pierde sensul, medical geriatru trebuind sa fie un bun cunoscator al proceselor de imbatranire iar gerontologul sa aiba suficiente cunostinte de medicina varstnicului.

Date morfologice

Elementele de morfologie atesta faptul dupa care, capacitatii functionale cu inaintarea in varsta, ii corespunde un substrat histologic definit prin “histologia paranormala a varstnicului”. Acest prag morphologic util, corespunde unul prag functional util, normogen, sau paranormogen, cu posibilitati adaptative sub efectul unor metode terapeutice. Datele motfopatologice prezinta particularitati caracteristice si reprezinta substratul anatomic al parametrilor clinici si biologici.

Amiloidoza pulmonara, cardiaca si renala reprezinta un domeniu in care modificarile morfopatologice sunt specifice batranului.

Date clinice

Polipatologia este realitatea clinica a marii majoritati a batranilor, care are rasunet asupra unei reserve functionale reduse. Este cunoscuta la varsta a treia incidenta crescuta a patologiei cornice degenerative, a infectiilor respiratorii si urinare, severitatea trombozelor vasculare, patologia cerebrovasculara si numarul mereu in crestere al deteriorarilor mentale.

Anamneza ocupa un loc cu totul particular in examenul clinic al batranului, in nenumarate cazuri, anamneza detaliata fiind revelatoare. Medicii geriatric acorda anamnezei mai mult de jumatate din timpul afectat examinarii varstnicului.

Habitusul reprezinta un stigmat geriatric cu rol deosebit de situare “démblee”a bolnavului pe coordinate “cronologice”, de apreciere a starii de involutie.

Faciesul, starea trofica a tegumentelor si fanerelor permit ochiului experimentat, sa aprecieze varsta biologica precum si patologia asociata. Clinicianul analitic are insa de evaluat starea biologica globala a varstnicului. Se poate vorbi de un specific al semiologiei geriatric, de un specific al prognosticului “quo ad vitam”, si “quo ad futurum”proprii geriatriei.

Daca batranul nu face in general ascensiune febrile zgomotoase, in schimb starea generala se deterioreaza foarte usor.

Prin anamneza si examen clinic obiectiv, medical apreciaza comportamentul abisnuit al varstnicului, orice modificare de tipul unei adinamii, apatii, anorexii fiind semnificativa si de multe ori patognomonica la aceasta varsta.

Simptomatologia este de multe ori frusta, camuflata de stari de boala de multe ori necunoscute. Alaturi de semiotica discrete, sau muta, de participarea redusa sau nula la interventia terapeutica, organismal batranului se caracterizeaza prin marea susceptibilitate la complicatii multiple. Daca batranul este totusi scos din episodul acut de boala, convalescent este lunga si marcata de un grad mare de incertitudini, de recaderi. Accidentele vasculare coronariene si hipertiroidismul se manifesta intr-un procentaj al cazurilor la batrani prin sindroame cerebrale. S-au descries numeroase cazuri in care un hipertiroidism imbraca o masca psihotica, diabetic, sau hipotiroidismul sa se manifeste printr-o banala constipatie sau hipoacuzie s.a.

Debutul la aceasta varsta are de asemeni particularitati. Echilibrul biologic labil creeaza conditiile optime declansarii bolilor la cele mai mici injurii patologice.

Dimensiunea patologica a proceselor degenerative de varsta este unul din aspectele deosebite care trebuie sa fie permanent in atentia medicului geriatru. O atentie sporita se va acorda descifrarii particularitatilor clinice ale proceselor normale involutive si intricarea lor cu elementele patologice. Importanta este delimitarea aspectelor de imbatranire normal in starea patologica, care din pacate sunt de cele mai multe ori intricate, associate.

Consultatia geriatric trebuie privita ca un act medical de o mare complexitate, diagnosticul stability trebuind sa cuprinda urmatoarele elemente:

-diagnosticul clinic- din care sa rezulte caracteristica patologica a batranului- de obicei de polipatologie;

-diagnosticul gerontologic- aprecierea varstei biologice si a ritmului de imbatranire;

-diagnosticul medico-social, in care sa se include problemele de ingrijire pe care le necesita batranul

Accelerarea ritmului si vitezei de imbatranire de catre diferite stari patologice a facut ca imbatranire sa fie corelata cu starea de boala a diferitelor organe si sisteme.

Vorbim astfel de o imbatranire precoce-intre 40 si 60 de ani si o imbatranire accelerate, dupa varsta de 60-65 de ani.

Imbatranirea precoce este extreme de diversa sub raportul tablourilor clinice si al grupelor de afectiuni implicate in determinismul ei.

Se pot distinge cateva tipuri principale:

-imbatranire precoce cu predominanta cardianca;

-imbatranire precoce cu predominantá cerebrala;

-imbatranire precoce predominant endocrina;

-imbatranire precoce cu predominanta artripatomezenchimala.

La varstnic si batran, imbatranirea accelerate este indusa de boli vasculare, cardiac, pulmonare, neuropsihice, reno-urinare, osteoarticulare, in marea majoritate a cazurilor associate in contextual polipatologiei acestei varste.

Patologia batranetii este gresit inteleasa numai ca o patologie sechelara, grabatara si depozitara. Aceasta varsta se individualizeaza prin forme clinice de boala foarte caracteristice, prin posibilitatea aparitiei si dezvoltarii tardive in cadrul ciclului ontogenetic al unor stari patologice foarte bine conturate.

Aterioscleroza ocupa locul central in patologie varstnicului si batranului. In determinismul procesului de imbatranire si al aterosclerozei, factorii de risc au valente commune, iar de la un anumit punct ei nu numai ca se intrepatrund dar se si interconditioneaza fig.1.

Date de fiziopatologie

Unul din aspectele care-I confera geriatriei individualitate si o impune ca specialitate este fiziopatologia geriatric, rascruce a multiple si diverse mecanisme patogenice, cardioangiopatia ischemica cronica reprezentand unul din exemple.

Acest cadru nosologic corespunde substratului morfopatologic si modificarilor degenerative ale ansamblului inima-sistem vascular si releva aspectul fundamental al procesului ischemic de natura atero/arteriosclerotica fara a scapa din vedere elemental propriu, involutiv al inimii batranului cu consecintele neeconomicoase asupra travaliului cardiac ale modificarilor de varsta morfofunctionale ale arterelor mari, medii, arteriole, capilare si sistemului venoc.

Particularitatile clinice ale sindroamelor endocrine la varstnici sunt consecinta insumarii erorilor central de reglare si a modificarilor de receptive in periferie.

Bolile neurologice ale sistemului nervos senescent survin ca urmare a modificarilor de irigare sanguine cerebral ape fondul involutiei neuronale, in care mecanismele biofizice, biochimice si structural au un rol important.

Polipatologia cronica de varsta in conditiile “statusului trombofilic”al varstnicului poate declansa cu usurinta sindroame hemoragice dischematozice, stari trombofilice manifeste, sau boala tromboembolica. Trombogeneza este un process frecvent intalnit la batrani, la acest fenomen concurand atat existent simultana a factorilor de risc cat si mecanismele trombogene: alterari ale endoteliului vascular, perturbari ale coagulabilitatii sanguine, factori hemodinamici si hemoreologici, modificari ale mecanismelor de adezivitate si agregabilitate trombocitara.

Patologia asociata varstei cu specificul individual, ractivitatea si biochimismul propriu fiecarui batran, varsta, conduc la o atitudine terapeutica diferentiata. Tratamentele biotrofice au in acest context menirea rezolvarilor patogenice complexe.

Date de psihogeriatrie

Psihogeriatria este domeniul caruia medical celor in varsta trebuie sai acorde o atentie deosebita. Este necesara relevarea particularitatilor comportamentale si a posibilitatilor psihoterapeutice de recuperare a modificarilor induse de patologia geriatric.

Se admite un profil psihologic al batranului, determinat de involutia fiziologica si posibilitatile particulare de adaptare sociala a acestei varste.

Batranul este confruntat cu o experienta umana noua, este supus unui effort permanent de adaptare la propriile transformari, la acceptarea conditiilor de existent a batranetii. Noul statut genereaza deseori refuzul varstnicilor de a accepta scaderea capacitatii intelectuale, suferintele organice, singuratatea.

In functie de astructura personalitatii, de nivelul educatiei si de gradul influentei factorilor de mediu, sentimental disparitiei din constiinta altora si al inutilitatii sociale, al bolilor somatice, batranii devin anxiosi, agresivi, conflictuali, labile, egoisti.

Atentia concentrate si distributive este mai putin stabile si mobile, remarcandu-se dificultati de concentrare, irascitabilitate, instabilitate, inegalitate a randamentului.

Exista de asemenea tendinta progresiva la scadere a memoriei de fixare; memoria de evocare se efectueaza cu tot mai mare dificultate. Capacitatea de invatare scade, ritmul ideativ caracterizandu-se prin inertie si reducerea asocierilor. In sfera afectivitatii se remarca o “incontinenta psihoemotionala”.

In conditii de solicitare, tabloul fenomenologic devine relevant pentru profilul psihologic individual. Ca urmare a dificultatii de efectuare a transferului operational.

Geriatria are menirea pregatirii unei senescente active si demne.

Investigarea medicala psihologica vizeaza in egala masura particularitatile involutiei psihice printr-o atitudine relationala de inceredere in posibilitatile sale si in eventualele capacitate restante, de incredere in ameliorarea suferintelor clinice, a eficientei tratamentului medicamentos si de reabilitare, utilitatea miscarilor fizice si a unei vieti sociale active.

Medicul geriatru, bun cunoscator si al caracteristicilor psihologice de involutie si al metodelor psihoterapeutice (individuale, de grup, de reabilitare), chiar daca nu asista la rezultate spectaculoase, readuce increderea si speranta varstnicului.

Particularitati terapeutice

Atitudinea terapeutica, individualizata, este determinate de urmatoarele caracteristici ale varstnicului si batranului:

-particularitati ale debutului si evolutiei bolilor. Batranii prezinta deseori o simptomatologie frusta, atipica, sau “drame medicale fara drame”

-polipatologia cronica este o caracteristica pe masura inaintarii in varsta;

-procesele involutive de varsta determina modificari circulatorii, digestive, renale, hepatice, care limiteaza capacitatea functionala si mecanismele compensatorii ale organismului;

-particularitati ale bioritmurilor circadiene;

-particularitati farmacodinamice si farmacocinetice;

-conturarea profilului psihologic al varstnicului;

“-“milieu interieur”al batranului;

-varstnicii si batranii, datorita particularitatilor biologice si biochimice, prezinta o toleranta scazuta la medicamente, o toxicitate crescuta; pericolul efectelor adverse si al sinergismelor creste in cazul administrarii cumulate a medicamentelor. Atitudinea terapeutica stiintifica vizeaza ca si in cazul adultului, etiologia, patogenia si simptomatologia bolii. Ea presupune intransigent impotriva tendintei la polipragmazie a varstnicilor, o aprofundata cunoastere a modului de actiune a medicamentelor, a indicatiilor, sinergismelor, contraindicatiilor si observarea atenta a efectelor adverse.

In geriatrie nu dispunem inca de un numar de date care sa permita elaborarea pentru toate medicamentele a unei posologii calitative si cantitative differentiate specific. Chimioterapia su produsele Aslan este apreciata ca cea mai eficienta terapie geriatrica.

Sunt necesare cercetari sistematice de farmacokinetica a varstelor inaintate si date clinice statistice. Fiecare batran reprezinta un aspect de posologie cantitativ si calitativ distincta.

Dimensiunea sociala a geriatriei

Existenta umana se consuma in stanza si permanenta inerrelatie cu mediul de viata natural si social care isi pune amprenta pe component biologica. Omul este o entitate socio-psiho-somatica, o realitate a vietii sociale.

Datele de gerontopsihologie si gerontosociologie au condus la conceptual de imbatranire diferentiala, dupa care procesele de imbatranire au un determinism biologic si un determinism social.

Conceptul de imbatranire diferentiala este relevant pentru rolul in imbatranire al atitudinilor si aptitudinilor individuale in cursul ciclului ontogenetic.

Determinismul biologic si social limiteaza treptat, progresiv, diferential, capacitatea functionala si de adaptare psiho-sociala a organismului uman.

Implicatiile medicosociale ale imbatranirii populatiei si a tendintei de accelerare a acestui process in ultimele decenii atesta adevarul ca batranetea este a tuturor si a fiecaruia dintre noi, ea neputand fi rezolvata numai de catre gerontology si geriatric. Studiul proceselor de imbatranire si al implicatiilor medico-sociale devine relevant, numai in contextual multi- si interdisciplinary.

Dimensiunea sociala a geriatriei izvoraste din notiunea de polimorbiditate si conicitate caracteristica batranilor, este determinata de numarul mereu in crestere a deteriorarilor mentale, de asigurare a nevoilor medicale si de optimizare a formelor de asistenta medico-sociala.

Medicul geriatru este interesat sa cunoasca pregatirea profesionala, profesia, relatiile de munca, viata familiala, obiceiurile alimentare, stress-uri, nivelul socio-cultural.

Datele de imbatranire demografica si conceptual de geronto-profilaxie contureaza dimensiunea reala si obiectivele complexe medicale si sociale ale geriatriei.

––––––––––––––––––

In conditiile ritmului accelerat al procesului de imbatranire demografica din tara noastra, un loc important il ocupa organizarea unor sectii de geriatrie si reabilitare.

Aceste forme de asistenta medicala geriatric, in care sa-si desfasoare activitatea medici geriatric, vor asigura o ingrijire medicala corespunzatoare particularitatilor biologice si clinicem bolilor varstei a treia. Evidentierea rolului factorilor de mediu social-profesia, alimentatia, mediul familial, relatiile dintre generatii s.s.-, vin in sprijinul clinicii printr-o mai complexa intelegere a etiopatogeniei bolilor cornice degenerative si ajuta la stabilirea unui tratament adecvat.

Geriatria, in contextual conceptului de gerontoprofilaxie, asigura asistenta medico-sociala diferentiata si are drept scop mentinerea capacitatii de munca, scaderea morbiditatii si prevenirea fenomenelor de imbatranire premature.

Conceptul de gerontoprofilaxie include un complex de masuri medicale si medicosociale in vederea intarzierii fenomenelor de imbatranire. Gerontoprofilaxia, prin obiectivele ei, este o actiune cu implicatii sociale largi, care depaseste sfera medicala.

Rezultatele masurilor preconizate se rasfrang pozitiv asupra vietii economice si sociale.

Actiunea de gerontoprofilaxie se organizeaza la nivelul cabinetului medical de geriatrie, unde se acorda consultative profilactica gerontologica.

In fisa de dispensarizare se urmasresc date medico-sociale, intre care mentionam: date sociale-mediu de provenienta, urban, rural, particularitatile locului de munca-, date biometrice, date biochimie, criteria clinice de apreciere a varstei in vederea stabilirii diagnosticului gerontologic si a ritmului de imbatranire.

Consultatia profilactica gerontologica acordata in cadrul asistentei ambulatorii geriatric evidentiaza in faza initiala fenomenele de imbatranire premature, depisteaza bolile cornice, care accelereaza procesul de imbatranire si diminua capacitatea de munca. Consultatia profilactica creeaza posibilitatea prevenirii complicatiilor in bolile cornice, a acutizarilor si recaderilor printr-o serie de masuri igienice legate de factorii de risc profesionali si de modul de viata.

Actiunile de gerontoprofilaxie sunt necesare de la varsta de 45 de ani, care se coreleaza cu o incidenta crescuta a instalarii bolilor egenerative. In aceasta perioada primele semen de imbatranire devin manifeste, iar frecventele dereglari neuro-endocrine fac din aceasta etapa intogenetica o adevarata placa turnata in biologia umana. Bolile cornice sunt inaparente pe planul clinic in decadele V si VI si numai testele de incarcare sunt in masura sa le puna in evidenta. Tot in aceasta perioada capacitatea de munca incepe sa diminue, mai ales in conditii grele, cu noxe, ceea ce impune masuri de protective.

Sfatul gerontologic sintetizeaza acest manunchi de recomandari pe care medical geriatru le face in cadrul consultatiei profilactice gerontologice. Prin sfatul gerontologic se va promova conceptual dupa care un om active nu are timp sa imbatraneasca, prontr-o alimentatie rationala, ritm munca/odihna, miscare fizica, umorul, evitarea bauturilor alcoolice, a fumatului si a altor noxe, promovarea tropismelor axiologice. Este o adevarata arta in a te alimenta pentru a nu te imbolnavi in perspectiva timpului si a nu agrava bolile cornice de care suferi. Aportul caloric este mai scazut la varstnici, iar prepararea alimentelor trebuie sa respecte unele particularitati de gastrotehnie.

In cadrul actiunilor de gerontoprofilaxie un loc important il detine tratamentul profilactic cu medicamente biotrofice.

Introducerea sfatului gerontologic in practica emdicala, masurile de profilaxie primara si secundara, actiunea ca mod de existent a batranului-in sensul active de folosire a timpului-, optimizarea asistentei medico-sociale, sunt cateva din obiectivele, care vor conduce la imbunatatirea starii de “bien etre” a batranilor.

Notiuni clinice de baza in geriatrie

Fundamental in geriatrie este distinctia pe care trebuie sa o facem intre imbatranire, ca un process continuu, dynamic, si batranete, ca o etapa distincta in cursul ontogenezei.

Procesul de imbatranire trebuie privit ca o rezultanta a unor fenomene de o mare diversitate si o rara complexitate. I ciuda numeroaselor cercetyari, esenta proceselor de imbatranire ramane o necunoscuta pentru stadiul actual al cunostintelor noastre.

Imbatranirea nu inseamna numai involutie, ci si evolutie, nu inseamna numai o probabilitate crescuta a unor raporturi descordante, ci si noi concordante, noi mecanisme compensatorii, pentru a asigura un echilibru. Ea nu reprezinta numai pierdere de informative, crestere de inertie, ci si procese progressive, noi posibilitati de autoreglare, compensare si acomodare.

Gradul de nedeterminare a proceselor care apar in imbatranire, oricat de mare ar fi el, permite diferentierea de procesele discordante, involutive.

In acest context, aproape nimic nu a scapat, in determinismul impatranirii ca process, batranetii ca studiu.

Doua ipoteze par sa se contureze in dorinta de a explica natura procesului de imbatranire:

-imbatranirea “programata”care se explica prin modificarile involutive in sistemele celulare si subcelulare ale individului, ca urmare a unei programari la nivelul genomului;

-adeptii ërorii”motiveaza aceasta ipoteza apreciind ca imbatranirea este accidental, rezultata al unei acumulari de sechele si leziuni ale tesuturilor, care determina pierderea capacitatii de adaptare a organismului.

Sunt luati astfel in consideratie factorii genetici, raspunzatori de lobgevitatea speciilor, dar si factorii de mediu, care genereaza multiple variatii in mortalitatea specie umane.

Teoriile genetice, biochimie, structural, functionale, endocrine, nervoase, celulare si supracelulare, biocibernetice si altele, care sustin una sau alta din ipoteze, sunt de fapt complementare si incearca sa explice un aspect al naturii procesului de imbatranire.

Imbatranirea asa-zisa primara, programata, situeaza in centrul atentiei acizii nucleici si proteinele, component ale macromoleculelor de ADN.

Ipoteza imbatranirii celulare, ca urmare a unor schimbari datorate leziunilor ADN, modificarilor progressive care se acumuleaza la nivelul proteinelor esentiale constatate de fotobiologisti, suscita in ultimele doua decenii un interes deosebit din partea a numerosi cercetatori.

Sinteza de protein false “non self proteine”, ca urmare a acumularii de erori pe masura inaintarii in varsta, poate genera reactii de autoagresiune.

Datele asupra relatiei dintre homeostazia imunitara si ciclul ontogenetic, desi in numar mic, releva o diminuare cu varsta a reactivitatii imunologice. Se considera drept o caracteristica a procesului de imbatranire, hipofunctionalitatea aparatului cellular si umoral al imunitatii, cu pierderea tolerantei innascute fata de anumire autocomponente si aparitia unor reactii autotoxice care conduc la leziuni tisulare si degenerative ale imbatranirii.

Batranetea se coreleaza cu hipofunctionalitatea aparatului cellular si umoral al imunitatii, care are in vedere capacitatea de raspuns primar, cat si secundar al organismului.

Scaderea de “non-self”si “self”se traduce prin diminuarea sau pierderea tolerantei natural fata de propriile component, aspect majore ce antreneaza formarea multiplelor complexe antigen-anticorp si, prin reactii directe si indirecte la nivelul organelor si tesuturilor, contribuie la producerea leziunilor degenerative ale procesului de imbatranire.

Este paradoxal, la prima vedere, ca varsta a treia se caracterizeaza, din punct de vedere immunologic, printr-o discordanta intre nivelul scazut al izo si hetero-anticorpilor si cota crescuta a reactiilor autotoxice.

Multitudinea teoriilor menite sa explice “Marele Adevar”al procesului de imbatranire exprima stadiul actual al cunostintelor noastre, in care, cu mare probabilitate, intervin mai multe mecanisme.

Una din fatatele procesului de imbatranire este momentul inceperii lui si recunoasterea primelor semen clinice de imbatranire.

Parhon considera ca deshidratarea este un semn de imbatranire. Procesul de senescenta (latina “senescere”- a imbatrani), ar incepe, dupa unii cercetatori, inca din faza embrionara; dupa altii, odata cu terminarea perioadei de crestere, sau chiar la apogeul perioadei reproductive. Se poate afirma ca imbatranirea este prezenta din primele faze ale vietii, insa interrelatia dintre fenomenele majore ale ontogenezei-care defines copilaria, adolescent, maturitatea, raportul crestere/imbatranirea cu totul disproportionat in primele decade- face ca stigmatele senescentei sa devina vizibile dupa un numar mai mare sau mai mic de ani, in mod obisnuit odata cu inceperea celei de a saptea decade de varsta.

Caracteristica majora a procesului fiziologic de imbatranire este aspectul sa insidious, dizarmonic si asincron la nivelul diferitelor aparate si sisteme si chiar in cadrul aceluiasi tesut.

Batranetea este ultimul stadiu al ontogenezei, perioada de evidenta a stihmatelor involutive, care se coreleaza cu modificari structural si functionale ale diferitelor sisteme si subsisteme; aceste elemente stau la baza dificultatii de adaptabilitate a organismului si constituie caracteristica fundamental a ultimelor decade de varsta.

Varsta a treia, cum mai este denumita batranetea, trebuie privita ca o perioada normal in ciclul ontogenezei, cu o fiziologie proprie, iar lipsa interferentei diferitelor noxe patologice ar permite potential doua-patru decade in plus de viata.

Restructurarile morfologice de varsta sunt compatibile cu anumite performante, care inca, comparate cu optimul functional al adultului, dau un raport mult in defavoarea batranului, ceea ce a facut pe unii cercetatori sa considere batranetea ca o boala. Gerontologia zilelor noastre refuza sa considere batranetea-boala.

Practica medicala dovedeste fiecaruia dintre noi ca imbatranirea fiziologica este o exceptie, cea patologica este regula. Varsta a treia exprima intricarea modificarilor involutive cu noxele si sechelele patologice; ele apar progresiv in cursul ontogenezei sis cad in grade variabile mecanismele de adaptare. Iata de ce procesul de imbatranire are un pronuntat character individual, un anumit ritm de desfasurare. Aceste aspect defines si contureaza noriunile fundamentale de gerontologie clinica.

Seminarul de la Kiev din 1963 distruge urmatoarele etape gerontologice:

-45-59 ani perioada de tranzitie;

-60-75 ani perioada omului varstnic;

-75-89 ani perioada omului batran;

-peste 90 ani longevitatea.

Scoala franceza distinge o etapa presenescenta, reprezentata de decada a cincea si a sasea, iar dupa varsta de 60 ani vorbeste de o perioada de senescenta.

Senilitatea presupune un grad avansat de deteriorare fizica si psihica, care necesita supraveghere si ingrijire continua.

Scoala gerontologica italiana, in frunte cu gerontologul Greppi, in dorina inventarierii riguroase a stigmatelor imbatranirii, considera ca gerontologia si geriatria trebuie sa se ocupe nu numai de batranete, ci de o perioada mult mai lunga a ciclului ontogenetic. Ei disting o varsta critica intre 45-59 ani, perioada a unei marcate accentuari a morbiditatii. Varsta climacterica sau critica, marcheaza, dupa aceasta scoala, inceputul unei evidente restructurari morfologice, psihice, si functionale. Menopauza la femeie, alaturi de gerontoxon, sunt considerate cele doua stigmata sigure de inceput a imbatranirii.

Barbatul este supus si el unor marcate modificari somatice, chiar daca numai la unii se vorbeste de o varsta climaterica. Aceasta perioada in limbajul gerontologic Italian, este considerate perioada presenila, urmata de intervalul 61-70 ani al senescentei progressive, perioada manifestarilor clinice a starilor de preboala. Batranetea propriu-zisa urmeaza perioadei de dupa 70 de ani.

Cercetarile de ilikibiologie-termen propus de Parhon, prin care se arata necesitatea studiului modificarilor de varsta la toate etapele de viata -, au demonstrate ca varsta de 40 ani poate fi apreciata ca o granite, pana la care se constata un maximum functional, dupa care capacitatea fiecarei functii scade annual cu 0,5-1,3%. Procesul de imbatranire difera mult de la individ la individ, legat de zestrea genetica, de influenta factorilor de mediu ecologici, patologici, si face ca unele personae sa atinga varsta marilor longevivi in conditii fizice si psihice bune, iar altii, din contra, sa prezinte o deteriorare rapida,precoce. Individul insusi prezinta acest asincronism al involutiei, remarcandu-se diferente intre tesuturi si de la organ la organ. Sunt cunoscute de altfel tesuturi si organe tahitrofe ca ovarele, veziculele seminale, si braditrofe, ca pielea, urechea.

Imbatranirea primara este mai evidenta la nivelul nuceoproteinelor celulelor ganglionare din sistemul nervos central, al musculaturii scheletice si al fibrelor de collagen din tesutul conjunctiv.

Acestea sunt unele din faptele care au determinat pe gerontologi sa distinga un tip de imbatranire fiziologica si un altul pathologic.

Imbatranirea fiziologica defineste imbatranirea normal, lenta dar continua, asincrona, heterogena si permite individului atingerea unor varste inaintate in conditiile unor dificultati de adaptabilitate. Imbatranirea fiziologica, biomorfoza Burger, este cunoscuta in clinica si sub denumirea de ortogerie sau ortobioza.

Imbatranirea patologica, similara starii de boala, presupune o degradare rapida, avansata si imprima un decalaj intre varsta calendaristica, anografica si varsta biologica.

Particularitatile imbatranirii la om sunt generate de elemente proprii ale dezvoltarii onto-si filogenetice ale acestei specii. Dezvoltarea sistemului nervos, aparitia activitatii psiho-sociale, aparitia timpurie si marcata a involutiei aparatului cardio-vascular, sunt domeniile in care imbatranire umana capata o importanta esentiala, unde sunt prezenta si elementele care o individualizeaza.

Viteza de derulare a fenomenelor biologice –ritmul de imbatranire a organismului-, imprima o concordanta sau discordanta intre varsta anografica si starea morfofunctionala, sau varsta biologica. Orarul de imbatranire reprezinta momentul aparitiei semnelor de imbatranire la nivelul tesuturilor, organelor, sau individului in ansamblul sau.

In cursul imbatranirii cu profil patologic, viteza accelerata a ritmului de imbatranire imprima acesteia un caracter precoce devenind manifesta in decada a cincea si a sasea, sau o accelereaza in decadele urmatoare.

Tipul de imbatranire umana preocupa pe multi cercetatori gerontologi si constituie aspectul esential pentru tratamentul profilactic al fenomenului de involutie. Incercarile de prelungire fenotipica a traiectoriei programului ontogenetic vor avea reusita pe masura unei mai bune cunoasteri a raporturilor, concordantelor si discordantelor dintre varsta cronologica, biologica si psiho-sociala.

Lipsa unei explicatii unitare si general valabile a procesului de imbatranire face ca acesta sa fie corelat printre altele si cu influenta predominanta a unor sisteme sau subsisteme, ceea ce au condus la formularea mai multor tipuri:

tipul corelat cu constitutia endocrina;

tipuri de imbatranire corelate cu manifestari ale sistemului nervos, cu nivelurile de organizare intraindividuala; imbatranire predominant structurala, energetico-functionala, biocibernetica;

tipuri corelate cu grupele sanguine, cu activitatea sexuala, cu aptitudinile psiho-sociale, cu mediul geografic, ecologic, social;

tipuri de imbatranire cu o anumita desfasurare in timp: ortogerie, progerie, imbatranire precoce, accelerata, intarziata.

Instalarea timpurie, anticipata, a semnelor si stigmatelor de batranete defineste tabloul clinic al imbatranirii premature sau precoce.

Intre bolile asa-zise de imbatranire precoce, ateriosclerozei I se atribuie un rol preponderent. Prin semnificatia si implicatiile sale, cardiopatia ischemica coronariana de natura aterosclerotica influenteaza nemijlocit ritmul procesului de imbatranire si poate fi considerata ca un element revelator de imbatranire precoce.

Progeria este aparitia in copilarie a semnelor de imbatranire. Sunt cunoscute trei sindroame clinice.

Dupa varsta de 60 de ani, polipatologia varstnicului si a batranului impovareaza mult starea sa biologica si determina importante modificari morfo-functionale, ceea ce ne face sa vorbim de o imbatranire precipitata.

Varsta biologica si ritmul de imbatranire, in lipsa unui criteriu global, sintetic, sunt apreciate pe baza a numeroase teste bazate pe trasaturile fundamentale ale proceselor de imbatranire: scaderea adaptabilitatii, reactivitatii si reducerea cotei de reparare si regenerare celulara si tisulara.

Indicatorii de varsta biologica folositi se refera la datele morfologice, fiziologice, biochimice, clinice, psihologice, antropologice si altele. Bilantul biologic al individului presupune o ampla investigatie paraclinica, integrarea lui clinica si compararea cu curbele standard.

In cadrul Institutului National de Gerontologie si Geriatrie, criteriile de apreciere a varstei biologice au constituit una din preocuparile stiintifice funtamentale.

Cercetarile longitudinale si transversale ai permis elaborarea a numerosi indicatori clinici si paraclinici, care creeaza posibilitatea aprecierii cu usurinta in teren a acestei varste.

Simpozionul de la Kiev din 1963 a recomandat un test global drept indicator de varsta, prin evaluarea masei protoplasmatice active (masurarea concentratiei K intracelular in corpul uman) si a masei corporale inactive (masurarea pliului cutanat). Aceste teste nu s-au impus datorita dificultatilor de aplicare a diversitatii elementelor ce trebuie apreciate.

Aprecierea ritmului de imbatranire presupune corelarea cat mai multor date, in vederea unei evaluari aproximative a ritmului de imbatranire si a varstei biologice.

Criteriile de varsta se grupeaza pe niveluri de organizare si integrare: molecular, celular, tesuturi, si organe si la nivel de organism.

Imbatranirea moleculara vizeaza structura, stabilitatea si specificitatea macromoleculelor, de mare semnificatie biologica, cum sunt proteinele, acizii nucleici – in special AND-ul din celulele postmitotice fixe – si proteinele tesutului conjunctiv, evidentiind intensificarea cu varsta a formarii de legaturi incrucisate (cross-links).

Imbatranirea la nivel celular si tisular este privita in raport cu gradul de diferentiere al celulelor si tesuturilor. Scaderea cu varsta a numarului de celule active din parenchimul organelor este ceea ce genereaza modificari fizico-chimice si functionale, considerate drept criterii de imbatranire. De multe ori, evidentierea modificarilor se obtine prin probe dinamice.

In ultimii ani numeroase cercetari au evidentiat pentru tesutul conjunctiv o serie de indicatori de varsta, cum sunt: cresterea cantitatii totale de colagen, cresterea numarului de structuri fibrilare, extinderea colagenului globular, putin solubil, mai inert metabolic si mai rezistent la colagenoza, scaderea cantitatii de elastina si cresterea activitatii elastazei, densificarea fibrelor reticulare argentafine si scaderea substantei fundamentale bazice amorfe.

1.2.3. CRITERII ALE METABOLISMELOR IN IMBATRANIRE

Trasatura esentiala a cadrului biologic in imbatranirea normala la varstnic si batran este o marcata labilitate a echilibrului homeostatic general, manifestata indeosebi prin scaderea capacitatii adaptative in conditii de stres. Clasic, tabloul metabolic al imbatranirii la nivel umoral se caracterizeaza printr-o tendinta generala de crestere in decadele VI si VII a nivelului valorilor biochimice pentru factorii angajati in metabolismul lipidic si de hemocoagulare.

Tendinta de orientare catre nivelurile inferioare o arata serumalbuminele si substantele heparinoide; scaderea primelor se incadreaza in asa-zisul “deficit metabolic” general, diminuarea celorlalte prezentand o mare semnificatie in cadrul tulburarilor globale concomitente ale hipercoagulabilitatii, hipofibrinolizei si dislipidemiei similare si strans inrudite cu leziunile biochimice fundamentale de tip aterosclerotic si trombotic.

Intreaga activitate metabolica din imbatranirea normala, in stransa interdependenta de criteriile structurale de varsta, se desfasoara in conditiile scaderii lente, progresive a masei celulare metabolic active (propus ca un indicator global de apreciere a varstei), a reducerii consumului de oxigen si a activitatii biologice generale. Criteriile de varsta ale metabolismelor intermediare (scaderea hidratarii globale si a turnover-ului hidroelectrolitic, dismetabolismul lipidic tisular si umoral, scaderea tolerantei glucidice, instalarea frecventa a unui bilant azotat negativ), prezenti in special in conditii de solicitare, apar in larga masura dependente de alterarea echipamentelor enzimatice celulare, de conexiunile intermetabolice tip “feed-back” si de particularitatile morfo-functionale de varsta ale sistemului neuro-endocrin.

1.2.2. IMBATRANIREA FUNCTIONALA –CRITERII

Urmare a involutiei structurale si metabolice, a alterarii reactiilor adaptative, se modifica parametrii functionali ai organelor si sistemelor. Varsta functionala poate fi apreciata pe baza unui complex de criterii.

Criterii cardio-vasculare. Indicatorii cardio-vasculari de batranete reflecta interrelatia ansamblului functional inima-sistem circulator. Ei se regasesc in principalele investigatii clinice, electrocardiografice, metabolice, radiologice, coronarografice. Evaluarea parametrilor cardiodinamici a condus la conturarea unei insuficiente latente a inimii care imbatraneste. Un loc important in ansamblul factorilor care contribuie la diminuarea performantelor cardiodinamice la aceasta varsta il ocupa schimbarea geometriei camerei ventriculare stangi.

Criterii de imbatranire a sistemului nervos. Din decada a VI-a, la nivel neuronal se constata o scadere semnificativa a vitezei de propagare a influxului nervos in lungul axonilor si o crestere treptata a perioadei de latenta. La nivelul retelelor neuronale corticale, se deceleaza o incetinire a ritmului alfa si o crestere progresiva a procentului de unde lente care devin semnificative din decada a V-a. Imbatranirea nevraxului este mai evident relevata de testarile psihometrice. Se constata o scadere progresiva a fiabilitatii subiectilor, urmand o curba exponentiala, incepand de la 20 ani. Fenomenul se observa atat pentru functiile psihice mai simple, cat si pentru cele integrate –functii cognitive, creative.

Criterii de varsta ale aparatului respirator. La nivelul plamanului se produc modificari involutive, datorita in primul rand reducerii fortei de retractie elastica. Mecanica pulmonara releva o crestere a compliantei statice si dependenta compliantei de frecventa.

Indicatori de varsta a rinichiului. Criteriile elementare, combinate minime si combinate complexe, evidentiaza scaderea filtratului glomerular, a capacitatii de secretie si resorbtie tisulara, dificultati de adaptare la probe de incarcare sau restrictie hidrica.

Indicatorii hematologici periferici care traduc o diminuare a tesutului hematopoietic medular, scaderea indicilor mitotici medulari si a indicilor de maturatie.

Labilitatea homeostaziei mediului intern. Insuficienta capacitatii de adaptare conduce la alterarea echilibrului acido-bazic si a proceselor electrokinetice ale mediului intern. Modificarile potentialului electrokinetic al elementelor figurate circulante reprezinta un fapt deosebit de important in cazul plachetelor, prin favorizarea de hiperadezivitate si agreabilitate trombocitara. Cercetari efectuate in INGG au evidentiat un context umoral caracterizat prin dislipidemie, disglicoproteinemie, cresterea concentratiei factorilor de coagulare, scaderea antitrombinelor, alterari ale peretelui vascular, hiperadezivitate trimbocitara, toate acestea constituind elemente de instalare a trombofiliei varstnicilor.

Hipofunctionalitatea sistemului imunitar. Aceasta priveste pe de o parte capacitatea de recunoastere a “non-self-ului” iar, pe de alta parte, recunoasterea “self-ului”, normal sau modificat, ceea ce echivaleaza cu pierderea tolerantei nascute fata de unele autocomponente. Insuficienta “controlului imunologic” asupra acumularii de celule purtatoare de noi antigene –datorita in special epuizarii sistemului timodempendent –este considerata de unii autori drept cauza esentiala a procesului de senescenta.

In afara criteriilor clinico-biologice si psihologice, elaborate individual, eforturile cercetarilor s-au indreptat spre gasirea unor indicatori sintetici la nivel populational.

Un astfel de indicator este representat de “varsta biologica medie”, care ia in considerare date de ordin clinic, morfologic, fiziologic, biochimic si date de morbiditate pe contingente. Prelucrarea statistico-matematica a datelor de morbiditate pe contingente permite elaborarea tabelelor de morbiditate, care servesc la determinarea varstei biologice medii si a orariului mediu de imbatranire.

In prelucrarea statistica a criteriilor de varsta s-au exprimat cantitativ schimbarile calitative care apar odata cu varsta. Cantificarea proportionala in raport cu importanta fiecarui criteriu in procesul de imbatranire permite stabilirea varstei biologice pentru cazuri individuale si prin insumare, varsta biologica a colectivitatii.