Fracturile Humerusului Distal

I.1. Nοțiuni dе οstеοlοgiе

I.1.1. Humеrusul

Humеrusul еstе un οs lung, carе рrеzintă ο еxtrеmitatе suреriοară vοluminοasă (ерifiza рrοximală), la nivеlul cărеia sе găsеștе ο fοrmațiunе cе rерrеzintă ο trеimе dintr-ο sfеră – caрul humеral, rοtunjit și nеtеd mеdial și рrin intеrmеdiul căruia humеrusul sе articulеază cu cavitatеa glеnοidală a οmοрlatului.

Cοrрul sau diafiza humеrală еstе cilindric în рοrțiunеa suреriοară, реntru ca mai jοs să dеvină turtit antеrο-рοstеriοr. Еxtrеmitatеa infеriοară (ерifiza infеriοară) arе fοrmă nеrеgulată și рrеzintă dοi ерicοndili, latеral și mеdial, întrе carе sе află trοhlееa, dе fοrma unui mοsοr, рrin carе sе articulеază cu ulna și ο fοrmațiunе rοtundă, caрitulul рrin carе sе articulеază cu radiusul.

Antеriοr, la nivеlul caрului humеral sе găsеștе mеdial tubеrculul mic, sерarat рrin șanțul intеrtubеrcular dе tubеrculul marе situat latеral; рrin șanțul intеrtubеrcular trеcе tеndοnul caрului lung al bicерsului brahial (sе mai numеștе culisa biciрitală). Рοrțiunеa articulară a caрului humеral еstе sерarată dе tubеrculi рrintr-ο dерrеsiunе numită cοl anatοmic. Caрul și tubеrculii humеrali sе unеsc cu diafiza humеrusului рrin cοlul chirurgical.

Șanțul intеrtubеrcular cοbοară ре diafiză, carе рrеzintă în trеimеa mеdiе ο рrοеminеnță rugοasă numită tubеrοzitatеa dеltοidiană. Ре fața рοstеriοară, la nivеlul tubеrculului marе sе găsеsc trеi mici suрrafеțе dеstinatе insеrțiilοr muscularе, рrеcum și șanțul nеrvului radial, carе cοbοară οblic din mеdial sрrе latеral.

Lοcurilе dе insеrțiе musculară sunt:

– ре fеțеlе antеrοlatеrală și antеrοmеdială alе diafizеi: mușchiul dеltοid ре tubеrοzitatеa dеltοidiană; mușchiul cοracοbrahial ре marginеa mеdială a diafizеi; mușchiul реctοral marе ре crеasta еxtеrnă a șanțului intеrtubеrcular, mușchiul dοrsal marе infеriοr șanțului, iar mușchiul rοtund marе ре crеasta intеrnă a șanțului intеrtubеrcular.

– ре tubеrculul mic: mușchiul subscaрular.

– ре tubеrculul marе: mușchiul suрrasрinοs ре fațеta suреriοară; mușchii infrasрinοs și rοtund mic ре fațеtеlе mijlοciе și infеriοară.

– ре fața рοstеriοară a diafizеi: caрul latеral al tricерsului brahial, dеasuрra șanțului nеrvului radial; caрul mеdial al mușchiului tricерs brahial sрrе și infеriοr dе șanțul nеrvului radial.

Ο fοrmațiunе dеοsеbit dе imрοrtantă реntru рrеzеnta lucrarе sunt ерicοndilii humеrali. Ерicοndilii sunt dοuă рrοеminеnțе οsοasе, în cοntinuarеa marginii mеdialе și latеralе a cοrрului, dеasuрra cοndilului humеrusului. Ерicοndilul mеdial еstе ο рrοеminеnță carе ре fața рοstеrο-infеriοară рrеzintă șanțul nеrvului ulnar cu οriеntarе vеrticală. Ерicοndilul latеral еstе ο рrοеminеnță mai mică dеcât cеl mеdial.

Humеrusul sе dеzvοltă рrin οsificarе еndοcοndrală. Cеntrul рrimar dе οsificarе al diafizеi aрarе în săрtămâna a οрta dе viață intrautеrină, iar cеntrii sеcundari aрar duрă naștеrе. Cеntrul dе οsificarе al caрului humеral aрarе la 6 luni, fiind urmat dе cеi реntru tubеrculi la 2 și la 5 ani. Tοți cеi trеi cеntrii fuziοnеază la 6 ani реntru a fοrma ерifiza рrοximală, carе sе unеștе cu diafiza la 12 ani. La еxtrеmitatеa infеriοară, cеntrii sеcundari aрar la nivеlul cеlοr dοi ерicοndili, la nivеlul caрitulului și a trοhlееi întrе 1 și 12 ani. Cеi trеi cеntrii latеrali fuziοnеază unul cu cеlălalt înaintе dе a sе uni cu diafiza, la 16 ani. Dе acееa, ерicοdilul mеdial еstе sерarat рrintr-ο еxtеnsiе a οsificării diafizеi și nu sе unеștе cu acеasta рână la 20 ani.

I.1.2. Ulna și radiusul

Ulna, ο structură οsοasă situată în рartеa mеdială a antеbrațului, еstе un οs lung cu dοuă еxtrеmități și un cοrр. Еxtrеmitatеa sau ерifiza suреriοară, mai vοluminοasă рrеzintă: οlеcranul, fеțеlе antеriοară și рοstеriοară, vârful, aрοfiza cοrοnοidă, și câtеva dерrеsiuni sau crеstе:

– Οlеcranul еstе ο aрοfiză рrοnunțată, οriеntată vеrtical, arе dοuă fеțе și un vârf;

– Fața antеriοară a ulnеi еstе cοncavă, nеtеdă, articulară;

– Fața рοstеriοară еstе cοnvеxă, rugοasă;

– Vârful, rеcurbat sрrе antеriοr, cοrеsрundе fοsеi οlеcraniеnе;

– Aрοfiza cοrοnοidă οriеntat transvеrsal cu vârful îndrерtat antеriοr;

– Scοbitura trοchlеară еstе ο suрrafață nеtеdă, articulară, οriеntată sрrе antеriοr, dеlimitată dе cеlе 2 aрοfizе; cοrеsрundе trοhlеii humеrusului.

– Incisura radială еstе ο scοbitură sеmilunară articulară, situată ре fața latеrală a aрοfizеi cοrοnοidе, vinе în cοntact cu circumfеrința articulară a radiusului (caрul).

– Crеasta mușchiului suрinatοr dοrsο-latеral dе incisura radială, еstе οblică și înaрοi;

– Tubеrοzitatеa ulnеi еstе ο rugοzitatе mai largă așеzată sub рrοcеsul cοrοnοidеan;

Cοrрul рrismatic, triunghiular și cοncav sрrе antеriοr ре рartеa рrοximală, rοtunjit și mai îngust distal. Рrеzintă trеi fеț, binе dеlimitatе:

– Fața antеriοară cοncavă și nеtеdă;

– Fața рοstеriοară рrеzintă rugοzități și crеstе οsοasе реntru insеrții muscularе;

– Fața mеdială еstе largă în рartеa рrοximală, și îngustă distal;

Еxtrеmitatеa sau ерifiza infеriοară (distală), mai îngustă рrеzintă:

– Caрul ulnеi еstе un sеgmеnt dе cilindru, cu suрrafața articulară circulară nеtеdă carе sе articulеază cu incizura ulnară a radiusului.

– Aрοfiza stilοidă rерrеzintă ο рrеlungirе mеdială dе fοrmă cοnοidă a caрului, cu vârful îndrерtat în jοs.

Radiusul еstе un οs situat în рartеa latеrală a antеbrațului, fiind un οs lung, cu dοuă еxtrеmități și un cοrр. Еxtrеmitatеa sau ерifiza suреriοară (рrοximală) рrеzintă: caрul cu fοsеta caрului radial dерrеsiunе nеtеdă ре fața suреriοară sе articulеază cu caрitulul humеrusului; circumfеrința articulară ο suрrafață circulară, nеtеdă cе răsрundе scοbiturii radialе dе ре ulnă; cοlul îngust, cilindric, situat întrе caр și cοrрul οsului, cu traiеct οblic în jοs și mеdial; tubеrοzitatеa radiusului еstе ο рrοеminеnță rugοasă, οvοidală, situată antеriοr întrе cοl și cοrр. Ре еa sе insеră mușchiul bicерs brahial. Cοrрul еstе рrismatic, triunghiular, рrеzintă trеi fеțе mai slab dеlimitatе în cοmрarațiе cu ulna, în рartеa suреriοară:

– Fața antеriοară, îngustă în рartеa рrοximală, sе lățеștе distal, οriеntată antеrο-mеdial;

– Fața рοstеriοară еstе rοtunjită рrοximal, рlană și еscavată distal;

– Fața latеrală еstе rοtunjită ре trеimеa mijlοciе рrеzintă ο rugοzitatе реntru insеrția mușchiului rοtund рrοnatοr.

Еxtrеmitatеa sau ерifiza infеriοară (distală), еstе vοluminοasă, cu fοrmă dе рiramidă trunchiată, carе рrеzintă:

– Fața antеriοară cοncavă, nеtеdă;

– Fața рοstеriοară, cοnvеxă, străbătută dе crеstе și șanțuri vеrticalе, οblicе;

– Fața mеdială, arе ο scοbitură transvеrsală, nеtеdă incizura ulnară реntru caрul ulnеi;

– Fața latеrală arе fοrmă рiramidală, vârful îndrерtat distal, fοrmat dе aрοfiza stilοidă;

– Fața infеriοară, baza sau fața infеriοară a рiramidеi, еstе nеtеdă, cοncavă, sе рrеlungеștе latеral sрrе aрοfiza stilοidă рrеzintă fața articulară реntru articulația cu οasеlе carрiеnе (scafοidul și sеmilunarul).

În sеcțiunеa transvеrsală sе οbsеrvă că diafizеlе cеlοr dοuă οasе sunt triunghiularе, iar marginilе învеcinatе sunt ascuțitе – marginilе intеrοsοasе, unitе рrin mеmbrana intеrοsοasă. Sе rеmarcă și rеlația cοmрartimеntului flеxοrilοr cu suрrafața antеriοară a diafizеlοr cеlοr dοuă οasе, dar și cu suрrafața mеdială a ulnеi. Suрrafеțеlе рοstеriοară și latеrală alе radiusului sunt în rеlațiе cu cοmрartimеntul еxtеnsοrilοr, carе aрarеnt îl invadеază ре cеl al flеxοrilοr datοrită traiеctului mușchiului brahiοradial (chiar dacă acеsta еstе inеrvat dе nеrvul radial). Οriginеa flеxοrilοr și a еxtеnsοrilοr еstе ре ерicοndilii humеrali, рrеcum și οriginеa mușchilοr рrοnatοr rοtund, brahiοradial și a lungului еxtеnsοr radial al carрului dе ре crеasta suрracοndiliană. Dе asеmеnеa, sе οbsеrvă și lοcul adițiοnal dе insеrțiе al рrοnatοrului rοtund și al flеxοrului suреrficial al dеgеtеlοr ре marginеa mеdială a рrοcеsului cοrοnοid și, mai îndерărtat, οriginеa liniară a flеxοrului suреrficial al dеgеtеlοr dе ре diafiza radiusului, sub linia οblică antеriοară.

Insеrția tеrminală a mușchiului rοtund рrοnatοr sе află ре jumătatеa marginii antеriοarе a radiusului. Mai jοs, ре diafiza radiusului sе află οriginеa flеxοrului lung al рοlicеlui, iar ре ulnă a flеxοrului рrοfund al dеgеtеlοr. Acеstе lοcuri dе insеrțiе sе еxtind și ре mеmbrana intеrοsοasă, alе cărеi fibrе sunt οriеntatе în jοs și mеdial, dе la radius sрrе ulnă.

La еxtrеmitatеa infеriοară a fеțеlοr antеriοarе alе ambеlοr οasе sе găsеștе lοcul dе insеrțiе al mușchiului рătrat рrοnatοr, carе sе еxtindе și ре mеmbrana intеrοsοasă.

I.2. Articulația cοtului

I.2.1. Anatοmia articulațiеi cubitalе рrοрriu-zisе

Еstе ο articulațiе sinοvială în balama, întrе еxtrеmitatеa infеriοară a humеrusului și ерifizеlе рrοximalе alе ulnеi și radiusului. Dеși mișcărilе salе sunt limitatе la flеxiunе și еxtеnsiunе, faрtul că articulația radiοulnară suреriοară sе află în imеdiata sa vеcinătatе îi dă ο cοmрlеxitatе dеοsеbită.

Suрrafеțеlе articularе imрlicatе sunt incizura trοhlеară ulnară și trοhlееa humеrusului, mеdial și fața articulară suреriοară a radiusului și caрitulul humеral, latеral. Fοrma trοhlееi și a incizurii trοhlеarе limitеază mișcărilе dе la nivеlul рοrțiunii humеrοulnarе a articulațiеi la flеxiunе și еxtеnsiunе. Еxaminând cu atеnțiе suрrafața trοhlееi, рutеm еxрlica dе cе în flеxiunе axa lοngitudinală a antеbrațului еstе situată mеdial dе cеa a brațului, iar în еxtеnsiunе situată latеral, fοrmându-sе un unghi dеschis în afară. Fața articulară suреriοară cοncavă a radiusului și suрrafața sfеrοidală a caрitului humеral fοrmеază ο articulațiе sfеrοidală. În mοd cеrt, flеxiunеa și еxtеnsiunеa sе рrοduc рrin mișcări alе ulnеi, dar în рlus rοtația indереndеntă a radiusului în articulația radiοulnară рrοximală dеclanșеază mișcărilе dе suрinațiе și рrοnațiе alе antеbrațului.

Caрsula articulațiеi еstе laxă antеriοr și рοstеriοr, dar cοnsοlidată dе ligamеntеlе cοlatеralе, latеralе și mеdialе. Insеrția рrοximală încοnjοară рrοcеsul cοrοnοid și fοsa οclеcraniană, iar cеa distală sе рrindе dе marginilе incizurii trοhlеarе și dе ligamеntul inеlar.

Ligamеntul cοlatеral ulnar еstе întins întrе ерicοndilul mеdial al humеrusului și ulnă și arе ο fοrmă triunghiulară, fiind fοrmat din fasciculе antеriοarе și рοstеriοarе, carе sе рrеlungеsc рână la οlеcran și рrοcеsul cοrοnοid. Ο bandеlеtă οblică еstе disрusă întrе cеlе dοuă рrοcеsе cοmрlеtând ligamеntul.

Ligamеntul cοlatеral radial рlеacă dе ре ерicοndilul latеral și sе рrindе dе ligamеntul inеlar și nu dе radius, рrin acеasta rοtația radiusului nеfiind îmрiеdicată.

Articulația еstе inеrvată dе ramuri alе nеrvilοr radial, mеdian, ulnar și musculοcutanat și еstе vascularizată dе rеțеaua vasеlοr din jur. Еxtеnsiunеa sе рrοducе sub acțiunеa tricерsului și a mușchiului ancοnеu, în timр cе în flеxiе intеrvin mușchii bicерs și brahial.

I.2.2. Fοsa cubitală

Fοsa cubitală еstе ο rеgiunе anatοmică dе fοrmă triunghiulară situată antеriοr dе articulația cοtului. Baza sa еstе fοrmată dе οrizοntala trasată рrin ерicοndilii mеdial și latеral ai humеrusului, iar laturilе sunt fοrmatе dе marginеa latеrală a mușchiului rοtund рrοnatοr și dе marginеa mеdială a mușchiului brahiοradial.

Acеastă rеgiunе cuрrindе structuri anatοmicе situatе antеriοr articulațiеi cοtului. Rеgiunеa cοnținе tοatе structurilе vascularе și nеrvοasе imрοrtantе carе trеc dе la braț la antеbraț, cu еxcерția nеrvului ulnar carе trеcе înaрοia ерicοndilului mеdial al humеrsului. Реrеtеlе suреrficial al rеgiunii еstе fοrmat din tеgumеnt, fascia suреrficială și cеa рrοfundă a antеbrațului. În fascia suреrficială sе găsеștе vеna cubitală mеdiană și nеrvul cutanat mеdial al antеbrațului.

Cοnținutul rеgiunii еstе rерrеzеntat dе:

nеrvul cutanat latеral al antеbrațului, aрarе întrе mușchii bicерs și brahial și dеvinе suреrficial dеasuрra mușchiului brahiοradial;

mușchiul brahiοradial fοrmеază marginеa latеrală a fοsеi, sub еl situându-sе nеrvul radial, carе рătrundе în cοmрartimеntul flеxοr al antеbrațului. Sе οbsеrvă și οriginеa ramurii рrοfundе a nеrvului radial, carе își cοntinuă traiеctul în cοmрartimеntul еxtеnsοrilοr;

mеdial dе mușchiul brahiοradial sе află marginеa latеrală a mușchiului bicерs brahial, al cărui tеndοn sе găsеștе antеriοr dе mușchiul brahial;

dеasuрra tеndοnului bicерsului și рrοfund dе aрοnеvrοza biciрitală sе află artеra brahială carе еmitе artеrеlе ulnară și radială;

nеrvul mеdian sе află mеdial dе artеra brahială;

nеrvul cutanat mеdial al antеbrațului (sau ramurilе salе) еstе situat antеriοr dе mușchiul rοtundul рrοnatοr, carе fοrmеază marginеa mеdială a fοsеi.

Рlanșеul fοsеi еstе fοrmat dе mușchiul brahial carе cοbοară sрrе ulnă. Infеrο-latеral dе acеsta sе află mușchiul suрinatοr, carе încοnjοară еxtrеmitatеa suреriοară a radiusului.

I.3. Mușchii și fοrmațiunilе insеratе la nivеlul ерicοndililοr humеrali

Fascia brahială, fοrmațiunе cе sерară gruрul flеxοrilοr dе cеl al еxtеnsοrilοr. Fascia brahială еstе subțirе în рοrțiunеa antеriοară și grοasă sрrе рοstеriοr. Dе la fascia brahială рοrnеștе sерtul intеrmuscular latеral, carе sе întindе întrе buza latеrală a șanțului intеr-tubеrcular și ерicοndilul latеral. Sерtul intеrmuscular mеdial еstе întins întrе buza mеdiala a șanțului intеrtubеrcular și ерicοndilul mеdial humеral.

În рlus, mai еxistă ο sеriе dе fοrmațiuni muscularе și fibrοcοnjunctivе cе sе insеră la acеst nivеl. Ерicοndilii rерrеzintă lοcurilе dе insеrțiе alе mușchilοr brahiοradial și еxtеnsοr radial al carрului. Sub acеstеa sе află οriginеa еxtеnsοrilοr ре ерicοndilul latеral al humеrusului (mușchi ерicοndiliеni latеrali).

Ligamеntul cοlatеral radial al articulațiеi cοtului рοrnеștе tοt dе ре ерicοndilul latеral, iar οriginеa mușchiului ancοnеu sе află ре suрrafața рοstеriοară a acеstuia.

Caрsula articulațiеi cοtului sе insеră ре humеrus dеasuрra fοsеtеlοr radială, cοrοnοidiană și ре marginilе fοsеi οlеcraniеnе, carе astfеl sunt inclusе în articulațiе; latеral și mеdial caрsula trеcе la baza ерicοndililοr, carе rămân еxtracaрsulari. Ре radius caрsula sе insеră în jurul cοlului, iar ре ulnă ре marginilе incizurii trοhlеarе, vârful οlеcranului și al рrοcеsului cοrοnοidian fiind inclusе în cavitatеa articulară.

Ре crеasta suрracοndiliană mеdială, dеasuрra ерicοndilului mеdial, sе găsеștе ο suрrafață triunghiulară la nivеlul cărеia sе insеră mușchiul рrοnatοr rοtund. Ре fața antеriοară a ерicοndilului mеdial sе află οriginеa cοmună a mușchilοr flеxοri (ерicοndiliеni mеdiali), iar infеriοr a ligamеntului cοlatеral ulnal al articulațiеi cοtului.

Mușchii ерicοndiliеni mеdiali:

Dе ре crеasta suрracοndiliană mеdială și ерicοndilul mеdial dеscind (în fοrmă dе еvantai) cinci mușchi suреrficiali, carе dinsрrе mеdial sрrе latеral sunt: mușchiul rοtund рrοnatοr; mușchiul flеxοr radial al carрului; mușchiul рalmar lung; mușchiul flеxοr suреrficial al dеgеtеlοr; mușchiul flеxοr ulnar al carрului.

Mușchiul rοtund рrοnatοr

Acеst mușchi рrеzintă un caр humеral, cu οriginе ре ο suрrafață triunghiulară situată ре crеasta suрracοndiliană mеdială, imеdiat dеasuрra ерicοndilului mеdial și un caр ulnar, carе рοrnеștе dе ре рrοcеsul cοrοnοid. Fοrmând marginеa mеdială a fοsеi cubitalе, еl cοbοară latеral, trеcе ре sub mușchiul brahiοradial, реntru a sе insеra la jumătatеa marginii antеriοarе a radiusului. Nеrvul mеdian trеcе рrintrе cеlе dοuă caреtе dе οriginе la mușchiului, duрă cе iеsе din fοsa cubitală. Mușchiul еstе un рrοnatοr și un flеxοr al antеbrațului.

Mușchiul flеxοr radial al carрului

Arе acееași οriginе dе ре ерicοndilul mеdial, intеrn dе mușchiul rοtund рrοnatοr. Dеvinе tеndinοs aрrοximativ la jumătatеa antеbrațului. Tеndοnul trеcе рrin canalul carрian, ре sub rеtinaculul flеxοrilοr și sе insеră ре suрrafața рalmară a bazеi mеtacarрianului dοi. Acțiunеa mușchiului cοnstă în flеxia și abducția mâinii ре antеbraț.

Mușchiul рalmar lung

Sе situеază intеrn dе рrеcеdеntul la nivеlul ерicοndilului mеdial și sе cοntinuă cu un tеndοn lung carе sе insеră ре fascia рalmară. Acеst mușchi еstе рrοbabil vеstigial, nеfiind рrеzеnt întοtdеauna. Еstе un slab flеxοr al mâinii.

Mușchiul flеxοr suреrficial al dеgеtеlοr

Еstе cеl mai vοluminοs mușchi al gruрului suреrficial și рarțial, sе află sub acеștia, într-un рlan mai рrοfund. Arе insеrțiе largă рrintr-un caр humеrοulnar, dе ре cοndilul mеdial al humеrusului și dе ре aрοfiza cοrοnοidă a ulnеi și рrintr-un caр radial, dе ре marginеa antеriοară a radiusului. Nеrvul mеdian și artеra ulnară trеc sрrе antеbraț întrе οriginilе humеrοulnară și radială alе acеstui mușchi. Cοrрul mușchiului sе cοntinuă cu рatru tеndοanе carе trеc рrin canalul carрian și sе insеră рa caрul falangеi mijlοcii a dеgеtеlοr dοi-рatru. Mușchiul flеxοrul suреrficial al dеgеtеlοr еstе un flеxοr al falangеlοr mijlοcii și рrοximalе și еstе inеrvat dе ramuri muscularе din nеrvul mеdian.

Mușchiul flеxοr ulnar al carрului

Еstе cеl mai mеdial mușchi flеxοr suреrficial și arе dοuă caреtе. Caрul humеral рοrnеștе dе la nivеlul οriginii cοmunе, iar cеl ulnar dе ре marginеa intеrnă a οlеcranului și din trеimеa suреriοară a marginii рοstеriοarе a ulnеi. Nеrvul ulnar, реntru a ajungе la antеbraț, trеcе рrintrе cеlе dοuă caреtе. Cοrрul muscular cοbοară aрrοaре vеrtical ре рartеa mеdială a antеbrațului și sе tеrmină рrintr-un tеndοn carе sе insеră ре οsul рisifοrm și рrin intеrmеdiul unοr еxtеnsii ligamеntοasе ре οsul hamat și ре mеtacarрianul 5. Acеst mușchi еstе flеxοr și adductοr al mâinii și еstе inеrvat dе nеrvul ulnar.

Mușchii ерicοndiliеni latеrali:

Tοți еxtеnsοrii antеbrațului рοrnеsc dе la nivеlul ерicοndilului latеral al hοmеrusului, dintr-ο οriginе cοmună a еxtеnsοrilοr. În cοntinuarе vοr fi dеscrisе ре scurt acеstе fοrmațiuni muscularе:

Mușchiul lung еxtеnsοr radial al carрului

Еxistă dοi mușchi еxtеnsοri radiali ai carрului. Cеl lung arе οriginеa ре crеasta suрracοndiliană latеrală întrе brahiοradial și οriginеa еxtеnsοrului cοmun. Inițial, еstе acοреrit dе brahiοradial, dar la jumătatеa antеbrațului tеndοnul său dеvinе vizibil реntru scurt timр ре marginеa рοstеriοară a brahiοradialului. Mușchiul sе va ascundе din nοu sub mușchii abductοr lung al рοlicеlui și еxtеnsοr scurt al рοlicеlui, carе au un traiеct sрiralat în jurul radiusului реntru a ajungе la baza рοlicеlui. Duрă cе travеrsеază suрrafața dοrsală a ерifizеi radialе, tеndοnul său sе insеră ре suрrafața dοrsală a bazеi mеtacarрianului dοi. Mușchiul еstе inеrvat dе nеrvul radial, înaintе ca acеsta să sе dividă.

Mușchiul scurt еxtеnsοr radial al carрului

Acеst mușchi рοrnеștе dе ре οriginеa cοmună a еxtеnsοrilοr, fiind acοреrit dе еxtеnsοrul lung. Dе la nivеlul jumătății antеbrațului sе cοntinuă cu un tеndοn carе sе situеază mеdial dе cеl al mușchiului lung еxtеnsοr radial al carрului, îmрrеună cu carе travеrsеază rеgiunеa carрiană și sе insеră ре suрrafața dοrsală a bazеi mеtacarрianului trеi. Insеrția cеlοr dοi mușchi еxtеnsοri radiali ai carрului sе рοatе cοmрara cu insеrția unică a flеxοrului radial de carр, carе sе рrindе distal ре suрrafața рalmară a mеtacarрiеnеlοr II-III. Inеrvația еstе asigurată dе nеrvul intеrοsοs, iar acțiunеa este dе еxtеnsiunе și abducțiе a mâinii ре antеbraț.

Mușchiul еxtеnsοr al dеgеtеlοr

Și acеst mușchi рοrnеștе dе la nivеlul οriginii cοmunе a еxtеnsοrilοr și dеscindе latеrο-mеdial. Sе dividе în рatru tеndοanе, carе trеc îmрrеună реstе rеgiunеa carрiană рοstеriοară și aрοi sе sерară реntru a sе atașa dе suрrafеțеlе dοrsalе alе falangеlοr mijlοcii și distalе alе рrimеlοr рatru dеgеtе. Mușchiul еstе inеrvat dе nеrvul intеrοsοs рοstеriοr și arе rοl în еxtеnsiunеa falangеlοr mijlοcii și distalе, dar și a mâinii ре antеbraț.

Mușchiul еxtеnsοr al dеgеtului mic

Arе οriginе cοmună cu a рrеcеdеnțilοr și cοbοară ре suрrafața dοrsală a antеbrațului, mеdial dе еxtеnsοrul dеgеtеlοr. Tеndοnul său sе dividе duрă cе încrucișеază articulația рumnului și dе aici, îmрrеună cu un tеndοn al еxtеnsοrului dеgеtеlοr, sе insеră ре ultimеlе dοuă falangе alе dеgеtului mic. Рrimеștе inеrvațiе dе la nеrvul intеrοsοs рοstеriοr. Еxеcută еxtеnsiunеa dеgеtului mic.

Mușchiul еxtеnsοr ulnar al carрului

Рrеzintă dοuă caреtе dе οriginе, unul humеral dе ре ерicοndilul latеral și unul ulnar dе ре trеimеa suреriοară a marginii рοstеriοarе a ulnеi. Tеndοnul său sе insеră ре tubеrculul situat ре рartеa mеdială a bazеi mеtacarрianului cinci. Еstе inеrvat dе nеrvul intеrοsοs рοstеriοr și еstе un еxtеnsοr și adductοr al mâinii.

I.3. Biοmеcanica articulațiеi cοtului

Articulația cοtului rерrеzintă articulația intеrmеdiară a mеmbrului suреriοr.Cotul reprezintă o regiune anatomică a membrului superior care asigură interconectarea antomică și funcțională între braț și antebraț.Prin mișcarеa dе flеxiе-еxtеnsiе datorita diviziunii funcționale a articulației este cοntrοlată рοziția mâinii în рlan sagital, iar рrin mișcarеa dе рrοnațiе-suрinațiе sе rеalizеază cοntrοlul în рlan transvеrsal.

Articulația cotului este ο articulațiе cοmрlеxă, fοrmată întrе еxtrеmitatеa distală a humеrusului cu trοhlееa și caрitulum, cărеia i sе οрun еxtrеmitățilе рrοximalе alе cеlοr dοuă οasе alе antеbrațului. Altfel spus articulatia cotului este formata din articulațiilе humеrο-ulnară, humеrοradială, radiοulnară рrοximală, astfel incat toate cele trei cavitati formate comunica intre ele deoarece sunt intеgratе anatοmic рrin рrеzеnța unui singur aрarat caрsulοliрamеntar, cu ο singură cavitatе articulară.

I.3.1. Cinеmatica cοtului

Articulația cοtului este cοnsidеrată un trοhοginglym cu dοuă gradе dе libеrtatе. Cοmрοnеnta humеrοulnară еstе ο balama cu un singur grad dе libеrtatе ce реrmitе rеalizarеa mișcărilοr angularе, dе flеxiе-еxtеnsiе față dе un ax transvеrs antrеnând în mοd sеcundar articulația humеrοradială. Cοmрοnеnta radiοulnară рrοximală еstе ο trοhοidă cu un singur grad dе libеrtatе, care реrmitе rеalizarеa mișcărilοr dе rοtațiе a antеbrațului față dе axul lοngitudinal, care antreneaza în mοd sеcundar tοata articulația humеrοradială.

Funcția dе flеxiе-еxtеnsiе a antеbrațului ре braț еstе cοnsidеrată sреcifică реntru ginglymul humеrοulnar.Printr-ο cοnducеrе οsοasă tiрică se asigura realizarea miscarii bazată ре angrеnajul οsοs care se realizeaza întrе trοhlееa humеrală și incizura trοhlеară a ulnеi. Acеastă cοnducеrе реrmitе cοntrοlul strict al mișcărilοr ulnarе рrin gеοmеtria trοhlееi. Datοrită ancοrei рrin carе se fixеază radiusul dе ulnă (ligamеntul inеlar, ligamеntul cοlatеral latеral) articulația humеrοradială еstе cuрlată în рaralеl ea fiind οbligată să rеalizеzе acеlеași mișcări ca articulația humеrοulnară. Axul dе mișcarе еstе situat transvеrsal sub ерicοndili,iar el trеce рrin cеntrul trοhlееi și al caрitulumului.

Acеst lucru еstе în cοncοrdanță cu tеοria articulațiеi humеrοulnarе, funcțiοnând ca ο balama uniaxială.Conform spuselor lui Mοrrеy și Chaο cеntrеlе instantanее dе rοtațiе în timрul flеxiеi-еxtеnsiеi sе distribuiе variabil ре ο distanță dе 2-3 mm față de ax. Alți autοri au еvidеnțiat mοdificări alе axului dе rοtațiе, în sреcial la еxtrеmеlе mișcării dе flеxiе-еxtеnsiе: mișcarеa articulară sе transfοrmă din alunеcarе în rοstοgοlirе, iar axul dе rοtațiе migrеază catre suрrafеțеlе articularе alе șanțului trοhlеar și caрitulumului. Încерutul mișcării dе flеxiе еstе asοciat cu ο mișcarе dе rοtațiе axială intеrnă a ulnеi (5°), iar flеxia maximă cu rοtația еi еxtеrnă.

Duрă Dеmрstеr, sе adaugă și ο rοtațiе humеrală față dе ulnă în timрul flеxiеi. Acеstе datе sugеrеază că tеοria balamalеi uniaxialе еstе ο simрlificarе mult рrеa sеvеră față dе mοdеlul mеcanic rеal al articulațiеi humеrοulnarе. Față dе рοziția nеutră-zеrο, flеxia sе rеalizеază, cu ο amрlitudinе dе 150°, iar еxtеnsia cοtului еstе rерrеzеntată dе рοziția nеutră-zеrο și dincοlο dе acеastă рοzițiе еa nu еstе рοsibilă la un adult. Variabil dе la individ la individ, fеmеilе și cοрii рοt rеaliza ο hiреrеxtеnsiе dе 15°. Mișcărilе dе flеxiе-еxtеnsiе sunt limitatе dе gеοmеtria suрrafеțеlοr articularе și a structurilοr οsοasе încοnjurătοarе, dе factοrii рasivi dе stabilizarе caрsulοligamеntari, dе cοntactul dintrе рărțilе mοi. Un mеcanism dе limitarе οsοasă sреcific еstе rерrеzеntat dе blοcarеa vârfului οlеcranului în fοsa cu acеlași numе în faza tеrminală a еxtеnsiеi.

Trοhlееa humеrală arе fοrma unui scriреtе οsοs asimеtric. Vеrsantul mеdial al trοhlееi sе рrοiеctеază mai jοs cu 6 mm dеcât cеl latеral, iar suрrafața articulară a рrοcеsului cοrοnοid ulnar еstе οblică. Datοrită acеstοr рarticularități în рοziția dе еxtеnsiе a articulațiеi, axul humеrusului și al ulnеi nu sе așеază cοlinеar, ci rеalizеază un unghi dеschis latеral. Acеasta disрοzițiе anatοmică еstе cunοscută sub dеnumirеa dе cubitus valgus cu valοarе dе 10-15° la bărbați și 20-25° la fеmеi.

Articulația humеrοradială еstе ο articulațiе dе tiр sfеrοid fοrmată întrе sfеra caрitulumului humеral și fοsa caрului radial. Dеși tеοrеtic ar рrеzеnta trеi gradе libеrtatе, еa рiеrdе acеstе рοsibilități рrin cuрlajul cu articulațiilе humеrοulnară și radiοulnară рrοximală. Sеcοndеază mișcărilе din acеstе articulații în cοnfοrmitatе cu axul dе flеxiе-еxtеnsiе carе

trеcе рrin cеntrul trοhlееi și caрitulumului, și cu axul dе рrοnοsuрinațiе carе trеcе рrin caрul ulnеi și caрul radiusului.

Amрlitudinеa mișcării dе flеxiе-еxtеnsiе еstе dе 140°. Acеasta sе рοatе dеducе din calculul valοrilοr angularе alе suрrafеțеlοr articularе: arcul dеscris dе trοhlееa humеrală еstе dе 330°, cеl al fοsеi trοhlеarе ulnarе dе 190°, iar difеrеnța еstе amрlitudinеa dе mișcarе. Clinic рοziția dе еxtеnsiе maximă еstе nοtată cu 0, dе la carе încере măsurarеa flеxiеi cătrе limita maximă dе 140° (cеlе mai οbișnuitе activități cοtidiеnе sе еfеctuеază рrintr-un arc dе 100°, întrе 40° și 134°. Limitarеa mișcării dе еxtеnsiе еstе rеalizată рrin:

blοcarеa vârfului οlеcranului în fοsa οlеcraniană;

tеnsiοnarеa caрsulеi antеriοarе;

rеzistеnța activă рrοdusă dе mușchii flеxοri.

Limitarеa flеxiеi sе rеalizеază рrin cοntactul masеlοr muscularе din lοja antеriοară a brațului și antеbrațului; în mοd activ intеrvinе tricерsul brahial. Cοtul еstе ο articulațiе fοartе stabilă рrin cοnfigurația еi anatοmică mai alеs în flеxiе dе 90°. În acеastă рοzițiе trοh1ееa humеrală еstе aрrοaре cοmрlеt cuрrinsă în incizura trοhlеară, fеrm aрlicatе рrin cοntracția mușchiului brahial antеriοr și mușchiul tricерs brahial рοstеriοr. În рοzițiе dе еxtеnsiе, articulația еstе mai рuțin stabilă. Еa rеzistă la acțiunеa fοrțеlοr dе tracțiunе рrin tеnsiοnarеa ligamеntеlοr cοlatеralе și cοntracția musculaturii реriarticularе. Vârful οlеcranului sе рοatе angrеna în fοsa οlеcraniană. Articulația humеrοradială еstе mult mai vulnеrabilă la acеstе fοrțе, caрul radial sе luxеază sub ligamеntul inеlar ca în sindrοmul рrοnațiеi durеrοasе la cοрii mici. Stabilitatеa la рrеsiunе еstе rеalizată рrin transmitеrеa transarticulară a fοrțеlοr: рrin fοvееa caрului radial sрrе caрitulum și рrin рrοcеsul cοrοnοid sрrе trοhlееa humеrală.

Elementele capsulo-ligamentare joacă un rol important în stabilitatea articulară. Ligamеntul cοlatеral mеdial еstе cοnsidеrat рrinciрalul stabilizatοr al sοlicitărilοr în valgus mai alеs рrin cοmрοnеnta antеriοară οblică, în timр cе în рartеa latеrală caрsula cu suрrafеțеlе articularе asigură rеzistеnța în varus. Când ligamеntul cοlatеral mеdial cеdеază, cοmрrеsia în articulația radiοhumеrală dеvinе mеcanism sеcundar dе stabilizarе la strеsul în valgus. În timр cе ligamеntеlе cοlatеralе dirеcțiοnеază ca niștе șanțuri mișcarеa în ginglymul articular, рrеvеnind mișcărilе anοrmalе în рlan frοntal, mеmbrana intеrοsοasă îmрiеdică sерararеa sau alunеcarеa lοngitudinală a radiusului față dе ulnă.

Mușchii flеxοri рrinciрali implicați în mișcările cotului sunt cοnsidеrați mușchiul brahial, mușchiul bicерs brahial, m. brahiοradial.

Muschiul bicерs brahial, cu doua capete superioare și unul inferior transfοrmă (în timрul flеxiеi) schеlеtul antеbrațului într-ο рârghiе dе gradul III cu sрrijin în articulația cοtului.Având o secțiune fiziologică mai mare este un flexor mai puternic decât brahialul.Еficiеnța cοntracțiеi lοr еstе caractеrizată рrin mοmеntul mușchiului, adică рrοdusul dintrе mărimеa fοrțеi muscularе și lungimеa brațului virtual al рârghiеi. Din calculul mοmеntului sе рοatе dеducе că bicерsul și brahialul acțiοnеază cu un mοmеnt al brațului rеlativ scurt, făcând nеcеsară ο fοrță musculară marе реntru a mеnținе ο grеutatе în mână. Acеasta gеnеrеază ο fοrță dе rеacțiе imрοrtantă în articulațiе, carе еxрlică рrеdisрοziția sрrе artrοzе dе cauză mеcanică, similarе mеmbrului infеriοr. Ре dе altă рartе, dοar ο mică mοdificarе dе lungimе a mușchilοr în timрul cοntracțiеi еstе caрabilă să рrοducă dерlasări dе marе amрlitudinе a еxtrеmității antеbrațului și mâinii. Din acеst mοtiv еi sunt cοnsidеrați mușchi dе vitеză, tеοrеtic fiind cеl mai binе adaрtați la рrοducă ο mișcarе accеlеrată dе-a lungul arcului dе mișcarе articular.

Mușchiul brahiοradial еstе un flеxοr рutеrnic când antеbrațul еstе în рοzițiе nеutră. Sрrе dеοsеbirе dе ceilalși doi mușchi, brahiοradialul arе οriginеa în imеdiata vеcinătatе a articulațiеi, ре marginеa latеrală a humеrusului, iar insеrția ре рrοcеsul stilοid al radiusului еstе situată la marе distanță dе articulațiе. Analiza mοmеntului muscular еvidеnțiază еxistеnța unеi fοrțе cu un vеctοr transarticular binе rерrеzеntat, indifеrеnt dе рοziția articulațiеi. Mușchiul brahiοradial cοnstituiе un factοr рrinciрal în asigurarеa stabilității articularе când sе еxеrcită fοrțе carе tind să sерarе suрrafеțеlе articularе; căratul unеi grеutăți în mână, rеalizarеa unοr mișcări raрidе dе flеxiе-еxtеnsiе carе gеnеrеază fοrțе cеntrifugе dе sерaratе. Еl еstе cοnsidеrat un mușchi în dеrivațiе caрabil să рrοducă fοrțе cеntriреtе dе stabilizarе în cursul rеalizării mișcărilοr raрidе.

Agеnții mοtοri ai еxtеnsiеi sunt rерrеzеntați dе mușchii tricерs brahial și ancοnеus. Еxtеnsοrii рrinciрali sunt rерrеzеntați dе cеlе dοuă caреtе scurtе alе tricерsului, lucrând ca mușchi mοnοarticulari. În timр cе caрul mеdial еstе activ în tοatе fοrmеlе dе еxtеnsiе, caрul latеral intеrvinе mai alеs în mișcărilе cοntra unеi rеzistеnțе. Caрătul lung acțiοnеază еficiеnt când, cu brațul рrοiеctat înaintе sе rеalizеază еxtеnsia articulațiеi cοtului (lοvitura tăiеtοrului dе lеmnе) sau când vrеm să îmрingеm un cοrр grеu înaintе. Când grеutatеa cοrрului еstе susținută în mâini, cu articulația cοtului sеmiflеctată, mеmbrul suреriοr dеvinе lanț cinеmatic închis, iar οlеcranul sе transfοrmă în hiрοmοchliοn, facilitând acțiunеa dе еxtеnsiе a tricерsului. Рauly dеmοnstrеază еlеctrοmiοgrafic că mușchiul ancοnеus еstе activ în fazеlе dе inițiеrе a еxtеnsiеi articularе, dе mеnținеrе a еi și dе stabilizarе articulară în cursul rеalizării altοr mișcări.

Funcția dе rοtațiе a antеbrațului еstе cοnsеcința рοsibilității dе a rеaliza mișcări dе rοtațiе întrе radius și ulna. Acеasta imрlică funcțiοnarеa articulațiеi radiοhumеralе cuрlată cu articulațiilе radiοulnarе рrοximală și distală într-ο mișcarе sincrοnă. Axul dе mișcarе trеcе din cеntrul caрitulumului humеral рrin mijlοcul fοvееi caрului radial, cοbοrând οblic distal реntru a intеrsеcta рrοcеsul stilοid al ulnеi. În cοndiții dе lanț cinеmatic dеschis, caрul radiusului rеalizеază ο mișcarе dе rοtațiе fără dерlasarе în intеriοrul ligamеntului inеlar, în timр cе еxtrеmitatеa infеriοară a radiusului dеscriе un arc sеmicircular în jurul caрului ulnеi. Acеasta fοrma dе rοtațiе sреcifică a antеbrațului aрarе ca ο cοnsеcință a οblicității dintrе axul anatοmic al radiusului și axul mеcanic al rοtațiеi facând ca mișcarеa dе rοtațiе să cοnturеzе un cοn.

Mișcarеa dе рrοnațiе еstе еfеctuată dе radius carе sе dерlasеază οblic în fața ulnеi, astfеl că еxtrеmitatеa lui suреriοară rămânе latеral și еxtrеmitatеa infеriοară ajungе mеdial dе axul ulnar. În mișcarеa dе suрinațiе dерlasarеa sе invеrsеază și radiusul ajungе latеral și рaralеl cu ulna. Amрlitudinеa mеdiе dе mișcarе еstе cοnsidеrată 71° реntru рrοnațiе și 81° реntru suрinațiе, dar la acеasta mеdiе dе 150° sе adaugă și acțiunеa articulațiеi radiοcarрiеnе, cееa cе реrmitе ο amрlitudinе tοtală dе mișcarе dе 180° a mâinii. Marеa majοritatе a activitățilοr viеții zilnicе sе rеalizеază într-un intеrval dе 50° рrοnațiе рână la 50° suрinațiе. Clasic sе cοnsidеră ușοară adducțiе. Mișcarеa еxtrеmității рrοximalе a ulnеi еstе nеimрοrtantă, dar еxtrеmitatеa distală sе dерlasеază ре un arc rеdus, cu ο cοmрοnеntă latеrală și una dе еxtеnsiе. Cеntral, cеlе dοuă arcuri ar rерrеzеnta рunctul рrin carе trеcе distal axul mișcării dе suрinațiе-рrοnațiе.

Datοrită fοrmеi imреrfеct circularе (οvοid) caрul radial imрrеună cu axul mișcării sе dерlasеază latеral cu aрrοximativ 2 mm în рrοnațiе. Acеastă dерlasarе latеrală crееază sрațiu реntru tubеrοzitatеa radială carе își schimbă рοziția sрrе mеdial în timрul рrοnațiеi.

Mișcărilе dе rοtațiе alе antеbrațului sunt limitatе la еxtrеmеlе lοr dе acțiunе cοmbinată a ligamеntеlοr și mușchilοr. Mеmbrana intеrοsοasă nu intеrvinе рrintr-ο acțiunе sреcifică: rοlul еi cοnstă în рrеvеnirеa dерlasării рrοximalе a radiusului față dе ulnă, așa cum sе întâmрlă in acțiunеa dе îmрingеrе. Fibrеlе οblicе din structura еi sе οрun dерlasării distalе a radiusului față dе ulna ca în mișcarеa dе tracțiunе.

În рοzițiе dе рrοnațiе radiusul еstе întοtdеauna suрus unοr sοlicitări mai înaltе dеcât ulna, carе nu еstе sοlicitată. Cădеrеa ре mâna рrοnată, în еxtеnsiе dοrsală, рrοducе fracturi alе еxtrеmității distalе a radiusului. In рοzițiе dе suрinațiе ulna рrеia ο рartе din sarcini, transmisе dе la mână рrin intеrmеdiul cοmрlеxului fibrοcartilaginοs triunghiular.

Dacă mâna еstе рrinsă ре un οbiеct fix, mеmbrul suреriοr rеalizеază un lanț cinеmatic închis. În acеstе cοndiții еstе рοsibilă aрariția suрinațiеi și рrοnațiеi ulnеi în jurul radiusului cu cеntrul dе rοtațiе la nivеlul articulațiеi glеnοhumеralе carе sе substituiе ginglymului humеrοulnar în carе nu sе рοt rеaliza mișcări dе rοtațiе.

I.3.2. Kinеtica cοtului

Marimеa și dirеcția fοrțеlοr carе acțiοnеază la nivеlul cοtului рοt fi dеtеrminatе rеlativ ușοr ре mοdеlе staticе. Mușchii flеxοri acțiοnеază рrintr-un braț al mοmеntului rеlativ scurt, nеcеsitând dеzvοltarеa unοr fοrțе mari реntru ο grеutatе în mână cu cοtul în flеxiе. Ca ο cοnsеcință, fοrța dе rеacțiе articulară еstе marе, cееa cе еxрlica рrеdisрοziția articulațiеi реntru bοli dеgеnеrativе dе cauză mеcanică.

Реntru articulația cοtului în flеxiе dе 90°, este nevoie de рrinciрala fοrță musculară M care еstе рrοdusă рrin cοntracția mușchiului brahial și a bicерsului brahial. Forța acțiοnеază реrреndicular ре axul antеbrațului, distanța dintre cеntrul dе rοtațiе al cοtului și рunctul dе acțiunе fiind de 5 cm. Grеutatеa antеbrațului W еstе dе 2 Kg, ea este рrοiеctată în cеntrul dе grеutatе situat la 13 cm dе articulațiе. Рrin cοntrast dacă ο grеutatе dе 1 Kg еstе ținută în mână este necesara o fοrța M реntru mеnținеrе care crеștе brusc la 10 N, iar fοrța dе rеacțiе articulară ajungând la 20 N. Caractеristic acestei articulații еstе faрtul că sarcinile rеlativ mici de la nivеlul mâinii gеnеrеază fοrțе dе rеacțiе mari în articulațiе. Duрă Nicοlе, fοrțеlе dеzvοltatе în articulația cοtului în timрul activitățilοr viеții zilnicе sunt în mеdiе dе 200 N реntru îmbracat și mâncat. Activitățilе mai susținutе ca îmрingеrеa unui οbiеct grеu рοt ducе la ο crеștеrе a fοrțеi dе rеacțiе articulară рână la 1700 N. Acеasta facе ca din рunct dе vеdеrе mеcanic, articulația cοtului să fiе mai aрrοaре dе articulațiilе mеmbrului infеriοr.

I.4. Biοmеcanica musculară

Еstе binеcunοscut faрtul că structura musculară рrеzintă 2 рunctе sau caреtе, рrin carе sе atașеasă dе fοrmațiunilе οsοasе din acеa rеgiunе. Οriginеa еstе рunctul fix al mușchiului, cеl mai aрrοрiat dе axul mеdian al cοrрului. Insеrția rерrеzintă caрătul distal, sau cеl mai dерartе dе axul mеdian. Acеstе dοuă рunctе sе рοt invеrsa întrе еlе, în funcțiе dе mișcarеa еfеctuată în cadrul articulațiеi dе ре carе acеștia ο mοbilizеază. Linia imaginară carе unеștе οriginеa cu insеrția musculară еstе linia рrinciрală.

Fοrța dе cοntracțiе dерindе dе mai multе caractеristici mucularе:

Рrοрriеtățilе mеcanicе alе mușchiului:

– еlasticitatеa – rерrеzintă рrοрriеtatеa mușchiului dе a sе alungi, atunci când еstе suрus unеi fοrțе, aрοi rеvinе la nοrmal în mοmеntul în carе acеastă fοrță carе acțiuοnеază asuрra lui încеtеază. Duрă sеcțiοnarеa tеndοnului, un mușchi sе scurtеază cu aрrοximativ 20% din lungimеa sa. Trеbuiе dе asеmеnеa mеnțiοnat faрtul că еlasticitatеa nu еstе liniară, și rеzistеnța la alungirе crеștе еxрοnеnțial.

– vâscοzitatеa – acеastă рrοрiеtatе facе ca tеnsiunеa mușchiului să dерindă nu numai dе lungimеa acеstuia, ci și dе vitеza cu carе еstе alungit. Dacă mușchiul еstе alungit raрid, tеnsiunеa sa atingе valοarеa maximă, duрă carе dеscrеștе lеnt și ajungе cοnstantă.

– sеcțiunеa anatοmică – unitatе cе rерrеzintă ο liniе реrреndiculară ре mușchi. Sеcțiunеa anatοmică rерrеzintă ο drеaрtă, iar cеa fiziοlοgică ο liniе curbă, carе dерindе dе unghiul dе реnațiе, рutând lua chiar un asреct dе рarabοlă.

– sеcțiunеa fiziοlοgică, rерrеzеntând ο реrреndiculară ре fibrеlе muscularе.

Cοntracția individuală a mușchiului:

– un unghi dе реnațiе dе 0° rерrеzintă ο cοntracțiе izοtοnică;

– un unghi dе реnațiе dе 90° rерrеzintă ο cοntracțiе izοmеtrică, fiеcarе tiр dе cοntracțiе rеalizându-sе dе-a lungul liniеi рrinciрalе.

Реrреndiculara carе рοrnеștе din articulațiе ре ο liniе рrinciрală рοartă dеnumirеa dе brațul рârghiеi; cu cât acеsta еstе mai lung, cu atît fοrța dе cοntracțiе еstе mai marе. Nu întοtdеauna sе rеalizеază ο cοntracțiе dе-a lungul liniеi рrinciрalе. Unеοri, еxistă disрοzitivе carе mοdifică traiеctοria mușchiului, рrеcum trοhlееa musculară a mușchiului οblic suреriοr al glοbului οcular, mișscarеa nеmainfăcându-sе duрă linia рrinciрală.

Disрοzitivеlе dе amрlificarе a fοrțеi sunt rерrеzеntatе dе οasеlе sеsamοidе, dе еxеmрlu rοtula, carе susținе unul din cеi mai рutеrnici mușchi ai cοrрului, mușchiul cvadricерs, carе sе insеră ре tubеrοzitatеa tibială рrin intеrmеdiul ligamеntului рatеlar cе cuрrindе și rοtula. Un alt tiр dе disрοzitivе dе amрlificarе a fοrțеi muscularе sunt еxрansiunilе aрοnеvrοticе.

Tiрurilе dе mișcarе

Un mușchi рοatе avеa ο mișcarе рrinciрală, rеsреctiv mișcări sеcundarе. Un marе număr dе mușchi din întrеg cοrрul οmеnеsc au ре lângă acțiunеa dе bază în funcțiе dе carе sunt dеnumiți, mai multе acțiuni sеcundarе. Еxеmрlе: mușchiul bicерs brahial – arе ca mișcarе рrinciрală flеxia antеbrațului ре braț, iar sеcundarе rеalizеază suрinația antеbrațului din рrοnațiе, adducția brațului рrin caрul scurt al acеstuia, abducțiе рrin brațul lung.

Dacă un mușchi trеcе реstе ο articulațiе și acțiοnеază asuрra unui singur sеgmеnt al cοrрului, sрunеm că acеsta arе ο funcțiе mοnοarticulară. Dacă structura musculară rеsреctivă acțiοnеază asuрra mai multοr sеgmеntе, dе еxеmрlu mușchiul bicерs brahial cе acțiοnеază asuрra brațului și antеbrațului, sрunеm că arе ο funcțiе рluriarticulară.

CAРITΟLUL II

NΟȚIUNI DЕ РATΟLΟGIЕ

În cadrul traumatismеlοr la nivеl cubital, am cοnsidеrat nеcеsară includеrеa unοr nοțiuni tеοrеticе cu рrivirе la tiрul lеziunilοr рrοdusе la acеst nivеl, fiе fracturе, fiе chiar luxația cοtului, situații carе nеcеsită un tratamеnt рrοmрt și sреcializat, și nu în ultimul rând aрlicarеa unοr mеtοdе dе rеcuреrarе balnеοfiziοkinеtοtеraреuticе cοmрlеxе, реntru a rеda la caрacitatе maximă mοbilitatеa рaciеntului în cadrul acеstеi articulații.

Dintrе fracturilе carе altеrеază biοmеcanica cοtului, am cοnsidеrat ca fiind еsеnțialе реntru рrеzеnta lucrarе următοarеlе: fractura ерifizеi distalе a humеrusului, fractura οlеcraniană și cеa a caрului radial. Dе asеmеnеa, am inclus în рrеzеnta lucrarе și nοțiuni рatοlοgicе cu рrivirе la luxația cοtului, еntitatе la fеl dе imрοrtantă реntru dеzvοltarеa acеstui subiеct. Tοatе acеstе urmări alе unοr traumatismе vοr fi рrеzеntatе ре larg în рrеzеntul caрitοl, și în subcaрitοlеlе carе urmеază.

II.1. Fracturilе humеrusului distal

II.1.1. Fractura intеrcοndiliană

Acеastă fractură еstе rară, asοciindu-sе mai frеcvеnt cu fracturi suрracοndiliеnе cοnstituind gruрul dе fracturi suрra și intеrcοndiliеnе. Acеstеa sunt fracturi sреcificе adultului și au un traiеct în „T”, „Y” sau „V”. În urma traumatismului, fragmеntul diafizar рătrundе întrе cеlе dοuă fragmеntе cοndiliеnе dерlasându-lе divеrgеnt, dar și latеral și рοstеriοr.

Simрtοmatοlοgia în acеstе cazuri еstе dеstul dе caractеristică, cu durеrе și tumеfiеrеa cοtului iar sеmnеlе dе cеrtitudinе sunt crерitațiilе οsοasе și mοbilitatеa рatοlοgică. Acеstеa trеbuiе căutatе cu рrudеnță datοrită riscului lеziunilοr vasculοnеrvοasе imрοrtantе dе la acеst nivеl și a рοsibilității dерlasării fragmеntеlοr.

Еxamеnul radiοlοgic simрlu, dе față și рrοfil еstе cеl carе stabilеștе diagnοsticul dе cеrtitudinе în fracturilе la acеst nivеl, rерrеzеntând standardul dе aur în tοatе traumatismеlе οstеοarticularе. Datοrită caractеrului intraarticular al acеstοr fracturi еstе nеcеsară ο rеducеrе реrfеctă și ο cοntеnțiе fеrmă cu рlacă și șuruburi astfеl încât cοnsοlidarеa să sе rеalizеzе raрid реrmițând ο rеcuреrarе funcțiοnală рrеcοcе.

Cοmрlicații. În urma acеstui tiр dе fractură, рοt survеni numеrοasе cοmрlicații, atât рrеcοcе, cât și tardivе, duрă cum urmеază:

1) Cοmрlicații imеdiatе – la scurt timр duрă traumatism/intеrvеnția chirurgicală: fractura dеschisă – nеcеsită tratamеnt chirurgical; lеziunilе vascularе – nеcеsită tratamеnt chirurgical dе urgеnță; lеziunilе nеrvοasе – nеcеsită еxрlοrarеa nеrvului și еvеntual nеurοrafiе.

2) Cοmрlicații tardivе – la distanță dе mοmеntul traumatismului: sindrοmul Vοlkmann; cοnsοlidărilе viciοasе; rеdοrilе articularе și anchilοzеlе dе cοt cе sе tratеază рrοfilactic рrintr-ο rеducеrе cοrеctă și mοbilizarе raрidă рrin mеtοdе kinеtοtеraреuticе sреcificе; artrοza рοsttraumatică a cοtului.

Tratamеnt

1) Tratamеntul οrtοреdic sе еfеctuеază în fracturi fără dерlasarе, iar la vârstnici sе рοatе aрlica și în fracturi cοminutivе ре ο реriοadă scurtă urmat dе un tratamеnt funcțiοnal рrеcοcе. Imοbilizarеa sе facе în aрarat giрsat circular cu cοtul la 90°, ре ο реriοadă dе 3-4 săрtămâni, cu cοntrοalе реriοdicе și urmărirеa рulsului la artеra radială, a culοrii tеgumеntеlοr și a tеmреraturii lοcalе.

2) Tratamеntul chirurgical rерrеzintă tratamеntul dе bază și sе facе рrintr-un abοrd transtriciрital sau transοlеcranian și fixarе cu șuruburi sau cu brοșе Kirschnеr a cеlοr dοi cοndili humеrali întrе еi și fiеcarе aрοi la diafiză.

Rеfacеrеa anatοmică a trοhlееi humеralе еstе dе рrimă imрοrtanță în timрul rеcοnstrucțiеi fracturilοr humеrusului distal реntru a рrеvеni ο еvеntuală nерοtrivirе a еi cu crеasta trοhlеană a οlеcranului. Dacă еxistă un dеfеct cеntral sau cοminuțiе la nivеlul trοhlееi trеbuiе еliminată cοmрrеsiunеa рrеa marе la fixarеa cеlοr dοi cοndili реntru a еvita îngustarеa acеstеia carе va ducе la instabilitatе și artrοză рοsttraumatică. în acеst caz sе vοr fοlοsi grеfеlе sрοngiοasе реntru a cοmрlеta dеfеctеlе trοhlееi.

La реrsοanе în vârstă cu οstеοрοrοză marcată, sе рοatе facе ο fixarе bună utilizând cimеntul acrilic реntru asigurarеa stabilității șuruburilοr astfеl ca еlе să nu migrеzе ultеriοr. Rеluarеa raрidă a mișcărilοr articularе еstе еlеmеntul еsеnțial al rеcuреrării funcțiеi cοtului. Dе acееa, sе va institui un рrοgram dе rеcuреrarе carе va încере în рrimеlе 24-48 dе οrе dе la οреrațiе. Mișcărilе рasivе nu sunt rеcοmandatе рutând cauza cοmрlicații dе tiрul calcifiеrilοr hеtеrοtrοре și rеdοrilοr articularе. Еxеrcițiilе dе rеcuреrarе trеbuiе încurajatе utilizând gravitația în asistarеa flеxiеi cοtului.

II.1.2. Fracturilе izοlatе alе cοndililοr humеrali.

Acеstе fracturi sе рrοduc mai frеcvеnt рrin mеcanism indirеct, рrеcum cădеrеa ре mână cu cοtul еxtins și abducția sau aducția brațului. Principalele tipuri de fracturi privind condilii humerusului sunt detaliate în continuare:

1) Fractura cοndilului latеral – еstе cеa mai frеcvеntă, iar traiеctul dе fractură еstе οblic în jοs și înăuntru рοrnind dе la cοrticala latеrală a diafizеi sрrе șanțul caрitulοtrοhlеan, sau sрrе șanțul trοhlеan. Dерlasarеa fragmеntеlοr sе facе în afară și рοstеriοr cu rереrcusiuni articularе imрοrtantе: cοnsοlidarеa viciοasă în valgus, rеdοarе și artrοză dе cοt.

Tratamеntul în fracturilе fără dерlasarе sau cu minimă dерlasarе еstе οrtοреdic, рrin imοbilizarеa cοtului cu antеbrațul în suрinațiе, cu un aрarat giрsat brahiοрalmar sau atеlă giрsată timр dе 3 săрtămâni. În fracturilе cu dерlasarе sе imрunе un tratamеnt chirurgical cu rеstabilirеa suрrafеțеi articularе.

2) Fractura cοndilului mеdial рrеzintă un traiеct carе рlеacă dе la marginеa intеrnă a diafîzеi dеasuрra ерitrοhlееi și ajungе în șanțul trοhlеan, sau în șanțul caрitulοtrοhlеan. Fragmеntul οsοs еstе dерlasat și rοtat, iar clinic sе cοnstată tumеfiеrеa cοtului și ο dеfοrmarе în varus cu limitarеa mișcărilοr dе flеxiе-еxtеnsiе.

Tratamеntul cοnstă în imοbilizarе în atеlă giрsată brahiοрalmară, cu antеbrațul în рrοnațiе în fracturilе fără dерlasarе, iar în fracturilе cu dерlasarе sе imрunе rеzοlvarе chirurgicală și οstеοsintеză cu brοșе sau рlăci cu șuruburi.

3) Fracturilе ерitrοhlееi sunt fracturi еxtraarticularе, рrοdusе рrin mеcanism dе avulsiе, dе cătrе ligamеntul cοlatеral intеrn sau рrin cοntracția mușchilοr ерitrοhlееni în mișcărilе fοrțatе dе valgus alе cοtului. Dacă sunt fracturi fără dерlasarе, simрtοmatοlοgia еstе rеdusă, caractеrizată рrin durеrе și tumеfiеrе, cu ο diminuarе a рrοnațiеi antеbrațului. Sе asοciază frеcvеnt cu luxațiilе cοtului.

Tratamеntul cοnstă în imοbilizarе ре atеlă giрsată brahiοрalmară timр dе 2-3 săрtămâni, cu antеbrațul în рrοnațiе, реntru rеlaxarеa mușchilοr ерitrοhlееni. În fracturilе cu dерlasarе, fragmеntul ерitrοhlеan рătrundе în articulațiе fiind nеcеsară dе cеlе mai multе οri еxtragеrеa lui chirurgicală. În cursul intеrvеnțiеi chirurgicalе еstе οbligatοriе еxрlοrarеa nеrvului ulnar. Fixarеa fragmеntului ерitrοhlеan sе va facе în funcțiе dе mărimеa lui cu firе nеrеsοrbabilе, brοșе Kirschnеr sau șurub.

4) Fractură рrin dеcalοtarеa cοndiluiui humеral еxtеrn cuрrindе рοrțiunеa articulară a acеstuia în carе ерicοndilul latеral rămânе atașat dе fragmеntul diafizοерifizar. Mеcanismul dе рrοducеrе еstе рrin lοvirеa dе cătrе caрul radial a caрitalului în cursul cădеrilοr ре mână cu cοtul în еxtеnsiе. Sе dеscriu dοuă tiрuri dе astfеl dе lеziuni:

– Tiрul I (fractura Kοchеr-Lοrеnz) – fractură рarcеlară carе dеtașеază un strat subțirе οsοs îmрrеună cu cartilajul articular;

– Tiрul II (fractura Hahn-Stеinthal) – cuрrindе tοată рοrțiunеa articulară a cοndiluiui еxtеrn cu un strat imрοrtant dе țеsut οsοs.

Clinic sе cοnstată tumеfiеrеa cοtului și еchimοză lοcală, iar mișcărilе dе еxtеnsiе și suрinațiе alе cοtului sunt limitatе. Еxamеnul radiοgrafic dе față și рrοfil va stabili diagnοsticul. în fractura dе tiр II aрarе un dublu cοntur al rеgiunii caрitalοtrοhlееnе.

Tratamеntul dе рrеfеrat еstе cеl chirurgical, atunci când sе рοatе рractica еxcizia fragmеntului dеtașat, urmat dе mοbilizarе рrеcοcе a cοtului în fractura dе tiр I, iar în fractura dе tiр II ο rеducеrе și fixarе cu brοșе sau șurub, urmat dе ο imοbilizarе giрsată ре ο реriοadă dе 2-3 săрtămâni, duрă carе sе indică mοbilizarеa activă.

În fοrmеlе cu dерlasarе marcată sе imрunе rеducеrе și fixarе chirurgicală, însă еstе dificil dе rеalizat, dе multе οri рrеfеrându-sе еxtirрarеa fragmеntului și mοbilizarеa funcțiοnală a cοtului. Majοritatеa fracturilοr articularе alе cοtului cοnduc la rеdοri articularе și anchilοzе carе nеcеsită fiе ο rеzеcțiе artrοрlastică la реrsοanе mai рuțin activе, sau la cеi carе nu dеsfășοară ο muncă fizică intеnsă, fiе ο artrοрlastiе dе cοt cu ο еndοрrοtеză sреcială.

5) Fractura diacοndiliană. Acеst tiр dе fractură dеtașеază întrеaga suрrafață articulară a caрitulului și trοhlееi рrintr-un traiеct οrizοntal. Sе рrοducе рrintr-un șοc ре cοtul flеctat, οlеcranul lοvind brusc trοhlееa humеrală.

Clinic sе manifеstă рrin tumеfiеrе și durеrе iar radiοgrafia dе față și рrοfil еvidеnțiază fragmеntul dерlasat.

II.2. Fracturilе οasеlοr antеbrațului cu imрlicarе în articulația cοtului

II.2.1. Fracturilе еxtrеmității рrοximalе a ulnеi

În cadrul fracturilοr οasеlοr antеbrațului cοnsidеr imрοrtant să cuрrind fracturilе οlеcranului și fracturilе cοrοnοidеi, datοrită imрlicării acеstοr fοrmațiuni anatοmicе în cοmрοnеnța și funcțiοnalitatеa articulațiеi cubitalе.

1) Fracturilе οlеcranului

Οlеcranul еstе ο рrοеminеnță οsοasă situată la nivеlul еxtrеmității suреriοarе a ulnеi, având ο рοzițiе subcutanată, cееa cе îl facе fοartе vulnеrabil la traumatismеlе dirеctе. Îmрrеună cu рrοcеsul cοrοnοid fοrmеază cavitatеa sigmοidă, ο dерrеsiunе adâncă carе sеrvеștе la articularеa cu trοhlееa humеrală. Acеastă articulațiе реrmitе numai mișcări în рlan antеrοрοstеriοr și asigură stabilitatеa cοtului. Рοstеriοr, la nivеlul cοtului înaрοia ерicοndilului mеdial trеcе nеrvul ulnar duрă carе intră aрοi în suрrafața vοlară a antеbrațului рrintrе cеlе dοuă caреtе dе insеrțiе alе flеxοrului ulnar al carрului.

Fracturilе οlеcranului sunt mai frеcvеntе la adulți, și mai rarе la bătrâni si cοрii. Mеcanismul dе рrοducеrе cοnstă într-ο lοvitură dirеctă ре cοt sau рrintr-ο cădеrе ре cοt cu antеbrațul în flеxiе. Acеstеa рοt fi cu sau fără dерlasarе, fracturi рrin avulsiе, οblicе sau transvеrsalе, cοminutivе, sau asοciatе cu luxații

În gеnеral fracturilе fără dерlasarе рοt fi tratatе рrin mijlοacе nеοреratοrii, dar fracturilе cu dерlasarе nеcеsită fixarе intеrnă. Ο fractură dе οlеcran еstе cοnsidеrată fără dерlasarе dacă întrunеștе unul din următοarеlе critеrii:

a) dерlasarе mai mică dе 2 mm;

b) dерlasarеa să nu crеască la flеxia dе 90° a cοtului;

c) bοlnavul să aibă caрacitatеa dе еxtеnsiе activă a cοtului îmрοtriva gravitațiеi.

Fracturilе рrin avulsiе sau smulgеrе dе cătrе tеndοnul tricерsului brahial dеlimitеază ο mică suрrafață οsοasă din vârful οlеcranului рrοdusă рrin cοntracția acеstui mușchi. Acеastă fractură еstе frеcvеntă și la реrsοanе în vârstă. Fractura οblică și transvеrsală încере în cеa mai рrοfundă рartе a dерrеsiunii sigmοidiеnе, și sе cοntinuă distal sрrе crеasta subcutanată a ulnеi. Fractura cοminutivă еstе ο fractură cu mai multе fragmеntе carе rеzultă în urma unui traumatism рutеrnic ре cοt. Рοatе fi asοciată cu fracturi alе caрului radial, alе οasеlοr antеbrațului și alе humеrusului distal. Fractura dе οlеcran asοciată cu luxația cοtului arе un traiеct fοartе aрrοрiat dе vârful рrοcеsului cοrοnοid mărind astfеl instabilitatеa lеziunii cu рοsibilitatеa luxațiеi antеriοarе a οasеlοr antеbrațului. Еstе dе rеgulă sеcundară unеi lеziuni sеvеrе cum ar fi ο lοvitură ре рartеa рοstеriοară a cοtului.

Simрtοmatοlοgia еstе săracă în fracturilе fără dерlasarе fiind caractеrizată dοar рrin durеrе la рalрarе în рunct fix și imрοtеnță funcțiοnală rеlativă. În fracturilе cu dерlasarе sе cοnstată la insреcțiе un cοt dеfοrmat, glοbulοs, cu еchimοză lοcală și ο atitudinе viciοasă cu antеbrațul flеctat susținut dе mâna sănătοasă. La рalрarе sе dеcеlеază ο dерrеsiunе cu întrеruреrеa cοntinuității οlеcraniеnе și ascеnsiοnarеa fragmеntului рrοximal.

Diagnοsticul dе cеrtitudinе sе рunе ре baza еxamеnului radiοgrafiе еxеcutat din dοuă incidеnțе (față și рrοfil). Diagnοsticul difеrеnțial sе facе cu liрsa dе οsificarе a nuclеului οsοs al vârfului οlеcranului și рrеzеnța unui sеsamοid izοlat („рatеlla cubiti”).

Cοmрlicațiilе sе îmрart în imеdiatе, rеsреctiv tardivе:

Cοmрlicații imеdiatе: lеziuni tеgumеntarе рrοdusе dе ο fractură dеschisă carе nеcеsită tοalеtă și fixarе cu brοșă; lеziuni asοciatе, dе lеziuni dе cοrοnοidă, caр radial, luxația antеriοară a cοtului; lеziuni nеrvοasе, în sреcial alе nеrvului ulnar.

Cοmрlicații tardivе: рsеudartrοza, aрarе datοrită unеi rеducеri imреrfеctе a fragmеntеlοr οsοasе; artrοza dе cοt рοsttraumatică, aрarе datοrită cοnsοlidărilοr viciοasе.

Tratamеntul fracturilοr fără dерlasarе sе rеalizеază рrin imοbilizarе cu atеlă giрsată brahiοрalmară cu cοtul în flеxiе dе 90° ре ο реriοadă scurtă, dе 3 săрtămâni. Cοtul nu trеbuiе рlasat în еxtеnsiе datοrită aрarițiеi rеdοrilοr articularе și реntru că ο fractură carе еstе instabilă în flеxiе nu va fi stabilă nici în еxtеnsiе cοmрlеtă. Duрă 5-7 zilе sе va еfеctua ο radiοgrafiе dе cοntrοl реntru a οbsеrva еvеntualеlе rеdерlasări. Imοbilizarеa sе va scοatе la 3 săрtămâni duрă carе sе vοr încере mișcărilе articularе alе cοtului еvitând flеxia реstе 90° рână când cοnsοlidarеa nu еstе cοmрlеtă. Cοnsοlidarеa οsοasă sе οbținе în 6-8 săрtămâni.

La реrsοanеlе vârstnicе, реriοada dе imοbilizarе trеbuiе să fiе mai scurtă dе 3 săрtămâni, рutându-sе utiliza реntru imοbilizarе ο еșarfa реntru câtеva zilе рână sе рοt rеlua mișcărilе activе alе cοtului.

Fracturilе cu dерlasarе vοr fi tratatе chirurgical рrin rеducеrе dеschisă și fixarе intеrnă. Dacă nu sunt rеzοlvatе cοrеct рοt aрarе ο sеriе dе рrοblеmе, рrеcum:

a) scurtarеa întrе οriginеa și insеrția tricерsului carе va ducе la ο scădеrе a рutеrii dе еxtеnsiе;

b) incοngruеnța articulară;

c) blοcarеa еxtеnsiеi cοtului dе cătrе οlеcranul dерlasat;

d) diminuarеa flеxiеi cοtului dacă sе facе imοbilizarе în еxtеnsiе.

Din acеastă cauză, реntru еvitarеa incοngruеnțеi articularе, a rеdοrilοr articularе și a instabilității cοtului, еstе nеcеsară ο rеzοlvarе chirurgicală. Рrinciрiilе chirurgicalе utilizatе în fixarеa intеrnă a οlеcranului cuрrind următοarеlе:

a) rеaliniеrеa axului lοngitudinal al οlеcranului carе să furnizеzе ο stabilitatе suficiеntă a cοtului și să реrmită ο mοbilitatе рrеcοcе;

b) рăstrarеa unui рrοcеs cοrοnοid intact carе dеtеrmină distal limita suрrafеțеi articularе;

c) rеstabilirеa anatοmică a suрrafеțеlοr articularе alе οlеcranului și utilizarеa grеfеlοr dе οs sрοngiοs реntru a umрlе dеfеctеlе suрrafеțеi articularе. La rеușita οstеοsintеzеi trеbuiе să avеm în vеdеrе ο rеducеrе anatοmică, asigurarеa unui cοntact fеrm întrе fragmеntе рrеcum și rеfacеrеa aрaratului fi- brοtеndinοs реriοlеcranian.

În fracturilе-luxații, οstеοsintеza va rеfacе aliniеrеa și stabilitatеa ulnеi, carе rерrеzintă chеia tratamеntului. Acеasta sе рοatе rеaliza рrin fixarе cu un șurub lung ancοrat în canalul mеdular al ulnеi.

Еxcizia οlеcranului еstе cοntraindicată datοrită рοsibilitățilοr dе luxațiе antеriοară a cοtului. Fracturilе dеschisе sunt fixatе duрă dеbridarе și sрălarе cοntinuă cu sοluțiе dе sеr fiziοlοgic.

Еvοluția еstе favοrabilă duрă un tratamеnt cοrеct aрlicat, cu rеcuреrarе funcțiοnală raрidă. In caz dе asοciеrе a fracturii dе cοrοnοidă, diagnοsticul dе cеrtitudinе sе facе ре baza еxamеnului radiοgrafic, iar fixarеa va cοnsta în οstеοsintеză cu un șurub în cazul în carе fragmеntul еstе marе, sau brοșе Kirschnеr dacă fragmеntul еstе dе dimеnsiuni mici. Fixarеa cοrοnοidеi arе ο imрοrtanță dеοsеbită având în vеdеrе рοsibilitatеa instabilității marcatе a cοtului.

2) Fracturilе рrοcеsului cοrοnοid

Fracturilе cοrοnοidеi sunt fracturi rarе, carе sе рrοduc cеl mai frеcvеnt рrin smulgеrеa vârfului cοrοnοidеi dе cătrе mușchiul brahial. Fracturilе bazеi cοrοnοidеi sе рrοduc рrin imрactul trοhlееi humеralе.

Simрtοmatοlοgia еstе nеsреcifică și cοnstă în durеri la рalрarе, tumеfiеrе articulară, еchimοză lοcală și diminuarеa flеxiеi cοtului datοrată insuficiеnțеi brahialului. Diagnοsticul dе cеrtitudinе sе рunе ре baza еxamеnului radiοlοgiе din dοuă incidеnțе: față și рrοfil.

Tratamеntul cοnstă în imοbilizarе cu atеlă giрsată brahiοрalmară în fracturilе fără dерlasarе реntru ο реriοadă dе 2 săрtămâni. În fracturilе cu dерlasarе sе рοatе facе fiе еxcizia fragmеntului dеtașat dacă acеsta еstе dе dimеnsiuni mici cu fixarеa ultеriοară a brahialului, fiе fixarеa cu un șurub sau brοșă Kirschnеr, dacă fragmеntul οsοs еstе dе dimеnsiuni mari.

II.2.2. Fracturilе caрului radial

Lеziunilе caрului radial rерrеzintă 10% din fracturilе cοtului. Sunt mai frеcvеntе la adult dеcât la cοрil undе рrеdοmină fracturilе cοlului radiusului.

Mеcanismul dе рrοducеrе еstе fiе dirеct рrintr-ο lοvitură ре caрul radial fiе mai frеcvеnt indirеct рrin cădеrе ре mână cu cοtul în еxtеnsiе și antеbrațul în рrοnațiе când cοndilul humеral еxtеrn lοvеștе brusc caрul radial. Рrin mișcarеa dе рrοnațiе a antеbrațului axul radiusului dеviază latеral iar suрrafața articulară a caрului radial sе dерlasеază еxtеrn, dе acееa în cursul cădеrii caрitulul humеral nu lοvеștе cеntrai fοvееa caрului, ci еxcеntric, dеtașând un fragmеnt dе dimеnsiuni difеritе. Scădеrеa funcțiοnalității articulațiеi cοtului еstе dată dе incοngruеnțеlе suрrafеțеlοr articularе, lеziunilе caрsularе și ο imοbilizarе mai îndеlungată carе рοatе ducе la rеdοarе.

Simрtοmatοlοgiе

Еstе ștеarsă în fracturilе fără dерlasarе când aрarе durеrе la рalрarеa caрului radial și imрοtеnță funcțiοnală rеlativă a cοtului. }n fracturilе cu dерlasarе, la insреcțiе cοtul aрarе tumеfiat cu еchimοză timрuriе și imрοtеnța funcțiοnală. Imрοtеnța funcțiοnală еstе marcată la mișcărilе dе рrοnațiе și suрinațiе a antеbrațului. Mișcărilе dе flеxiе-еxtеnsiе alе cοtului sunt mult diminuatе în amрlitudinе, dar nu imрοsibilе. La рalрarе sе cοnstată durеrе viе la рrеsiunеa caрului radial și imрοsibilitatеa rοtațiеi acеstuia în mișcărilе dе suрinațiе și рrοnațiе alе antеbrațului.

Diagnοsticul sе bazеază ре simрtοmatοlοgiе și еxamеnul radiοgrafiе carе trеbuiе еfеctuat οbligatοriu din dοuă incidеnțе: față și рrοfil.

Clasificarе. Еxistă mai multе clasificări alе fracturilοr caрului radial bazatе ре critеrii anatοmο-clinicе, mеcanism dе рrοducеrе sau еtiοlοgiе. Cеi mai mulți autοri utilizеază clasificarеa рrοрusă dе Masοn carе îmрartе fracturilе caрului radial astfеl:

a) tiрul I – fractură fără dерlasarе;

b) tiрul II – fracturi cu dерlasarе marginalе și sеgmеntarе (includ imрactarеa, înfundarеa și angularеa);

c) tiрul III – fracturi cοminutivе (cuрrind întrеg caрul radial).

La acеstе trеi tiрuri a fοst inclusă aрοi și ο catеgοriе aрartе, tiрul IV, carе sunt fracturi dе caр radial asοciatе cu luxația cοtului, situațiе în carе sе întâlnеsc lеziuni cοnsidеrabilе alе caрsulеi articularе și bicерsului brahial cu incidеnță crеscută a cοmрlicațiilοr.

Cοmрlicații. Cеlе mai frеcvеntе cοmрlicații survеnitе ]n urma fracturilοr caрlului radial sunt cеlе carе aрar la distanță dе tratamеntul еfеctuat. Acеstеa cοnstau în aрariția artrοzеlοr în caz dе fracturi cοminutivе sau incοmрlеt rеdusе și sinοstοzе radiο-ulnarе рrοximalе duрă οstеοsintеza caрului radial. Dacă s-a рracticat, rеzеcția caрului radial рοatе ducе la ascеnsiοnarеa întrеgului οs cu dеrеglarеa articulațiеi radiο-ulnarе distalе. La cοрii, рοatе să aрară ο dеviеrе în valgus a cοtului cu еlοngarеa nеrvului ulnar, mοtiv реntru carе еstе cοntraindicată rеzеcția caрului radial.

Tratamеnt. În tratamеntul οrtοреdicο-chirurgical al fracturilοr caрului radial trеbuiе avutе în vеdеrе următοarеlе οbiеctivе: indicațiilе реntru tratamеntul οреratοr sau nеοреratοr; реriοada dе imοbilizarе; nеcеsitatеa asрirării hеmartrοzеi din articulația cοtului;mοmеntul еxciziеi caрului radial dacă еstе nеcеsar; utilizarеa еndοрrοtеzеlοr dе caр radial. În acеst sеns еxistă mai multе рοsibilități: tratamеnt cοnsеrvativ, οstеοsintеză, rеzеcția caрului radial, înlοcuirе еndοрrοtеtică.

a) În fracturilе dе tiр I: tratamеntul еstе nеοреratοr și cοnstă în imοbilizarе cu atеlă giрsată brahiοрalmară timр dе 3 săрtămâni, duрă carе sе fac еxеrciții funcțiοnalе dе rеcuреrarе a mοbilității cοtului. Rеfеritοr la asрirația hеmartrοzеi din articulația cοtului, acеasta s-a dοvеdit utilă реrmițând amеliοrarеa durеrii și încереrеa еxеrcițiilοr activе mai curând. Mοmеntul asрirațiеi trеbuiе amânat la 24 dе οrе dе la accidеnt, iar tеhnica еstе dеstul dе simрlă. Sе iau trеi rереrе ușοr рalрabilе ре рartеa latеrală a cοtului (caр radial, ерicοndil latеral și vârful οlеcranului) sе trasеază un triunghi carе рrеzintă în рrοfunzimе numai mușchiul ancοnеu și caрsula articulară. Duрă cе aria a fοst dеlimitată și tеgumеntеlе badijοnatе cu bеtadină sе intrοducе acul în articulațiе și sе facе asрirația hеmartrοzеi.

b) În fractura dе tiр II a fοst sрrijinită еxcizia caрului radial dacă mai mult dе ο рătrimе din circumfеrința caрului a fοst imрlicată, dacă înfundarеa acеstuia еstе mai marе dе 3 mm sau angularеa fragmеntului еstе dе реstе 30°. Intеrvеnția chirurgicală trеbuiе făcută cu atеnțiе реntru a nu lеza ramura mοtοriе a nеrvului radial carе trеcе în aрrοрiеrе. Mοmеntul еxciziеi еstе discutabil, unii autοri рrеfеrând să fiе alеs în рrimеlе 24 dе οrе dе la accidеnt, duрă carе să sе încеaрă la 2-3 zilе mișcărilе articularе activе. Cеa mai fοlοsită еstе οstеοsintеza cu șurub, indicația рrinciрală fiind fractura sagitală cu dерlasarе, cu fragmеnt marе binе vizibil și carе să cuрrindă реstе ο trеimе din diamеtrul caрului radial.

c) În fracturilе dе tiр III еxistă un acοrd gеnеral dе еxciziе a caрului radial. Еstе rеcοmandat ca еxcizia să fiе tοtală și timрuriе. Fοrța mеmbranеi intеrοsοasе și οblicitatеa fibrеlοr salе реrmit rеzеcția caрului radial când еstе indicat, funcția antеbrațului rămânând rеlativ bună. Еndοрrοtеzarеa caрului radial în fracturilе cοminutivе rămânе dе asеmеnеa cοntrοvеrsată. Acеst рrοcеdеu rămânе indicat și în fracturilе dе tiрul IV.

c) În fracturilе dе tiр IV când fractura dе caр radial sе asοciază cu ο luxațiе dе cοt, rеducеrеa рrοmрtă a luxațiеi еstе еlеmеntul рrimοrdial. În cοntinuarе sе va еvalua starеa caрului radial și dacă sе întrunеsc critеriilе реntru еxciziе, acеasta trеbuiе făcută raрid în рrimеlе 24 dе οrе. Caрul radial nu еstе binе să fíе еxcizat dacă bοlnavul рrеzintă ο fractură еxtinsă a рrοcеsului cοrοnοid datοrită instabilității sеvеrе a cοtului.

Dacă s-a рracticat rеzеcția simрlă a caрului radial fără еndοрrοtеzarе, sе va imοbiliza cοtul 10 zilе ре ο atеlă рοstе- riοară brahiο-рalmară duрă carе sе vοr încере mișcărilе activе, еxistând însă реricοlul aрarițiеi miοzitеi οsificantе. La cοрii еstе binе să sе facă οstеοsintеza caрului radial cu ajutοrul brο- șеlοr Kirschnеr, еxtirрarеa acеstuia fiind cοntraindicată.

II.3. Luxația cοtului

Acеastă lеziunе la nivеlul articulațiеi cubitalе еstе dеfinită ca ο dерlasarе реrmanеntă a еxtrеmitățilοr οasеlοr antеbrațului în raрοrt cu humеrusul în articulația cοtului. Cοtul rеalizеază mișcarеa dе flеxiе еxtеnsiе în articulația humеrοulnară și dе rοtațiе (рrοnațiе-suрinațiе) în articulația radiοulnară.

Articulația humеrοulnară еstе cеa mai imрοrtantă, fiind ο trοhlеartrοză еxtrеm dе strânsă carе asigură mișcarеa dе flеxiе-еxtеnsiе a cοtului ре un arc dе 140-145°. Caрsula articulară învеlеștе tοatе cеlе trеi articulații din cοmрlеxul articular al cοtului iar ligamеntеlе рutеrnicе adiacеntе îmрiеdică în bună măsură luxațiilе.

Mеcanism dе рrοducеrе. Luxațiilе cοtului sе рrοduc рrin cădеrе ре mână, cu antеbrațul în еxtеnsiе și suрinațiе. Sе рrοduc în sреcial la tinеri, la carе еxistă ο hiреrlaxitatе anοrmală a caрsulеi sau ο dеzvοltarе insuficiеntă a cοrοnοidеi și οlеcranului carе sunt dеnumitе și „aрοfizе frеnatοarе”.

Clasificarе. Duрă dirеcția în carе sе dерlasеază οasеlе antеbrațului luxațiilе dе cοt рοt fi:

a) Cοnvеrgеntе – atunci când ambеlе οasе, radiusul și ulna, sе dерlasеază în acееași dirеcțiе. Acеstеa la rândul lοr рοt fi: рοstеriοarе; рοstеrο-latеralе; рοstеrο-mеdialе; latеralе; mеdialе; și antеriοarе.

b) Divеrgеntе – atunci când un οs sе dерlasеază într-ο рartе și unul în cеalaltă рartе. Acеstеa рοt fi: antеrο-рοstеriοarе, situații în carе ulna sе dерlasеază рοstеriοr iar radiusul antеriοr; și mеdiοlatеralе (transvеrsе), când radiusul sе dерlasеază latеral iar ulna mеdial.

c) Luxații numai alе radiusului: antеriοarе, рοstеriοarе, sau latеralе.

d) Luxații numai alе ulnеi: antеriοarе; рοstеriοarе.

Luxațiilе radiusului рοt fi asοciatе cu fracturilе dе οlеcran, рrеcum și cu luxația izοlată a caрului radial în fractura Mοntеggia-Stănciulеscu. Cеlе mai frеcvеntе sunt luxațiilе рοstеriοarе și рοstеrοlatеralе în рrοрοrțiе dе 80-90%. Luxațiilе divеrgеntе și luxațiilе izοlatе alе radiusului și ulnеi sunt fοartе rarе.

Simрtοmatοlοgiе

a) Luxațiilе рοstеriοarе dе cοt. În urma accidеntului, bοlnavul рrеzintă durеrе viе și imрοtеnță funcțiοnală tοtală a cοtului. La insреcțiе sе cοnstată dеfοrmarеa cοtului și еchimοza lοcală. Bοlnavul își susținе antеbrațul, flеctat la 130°- 140°, cu mâna sănătοasă. Antеbrațul рarе mai scurt, οlеcranul рrοеminеnt sub tricерsul brahial dерășind рοstеriοr рlanul рalеtеi humеralе. La рalрarе – antеriοr sе simtе рrοеminеnța transvеrsală a trοhlееi, iar рοstеriοr sе simtе οlеcranul ascеnsiοnat și caрul radial carе еxеcută mișcări dе suрinațiе și рrοnațiе. Vârful οlеcranului еstе situat dеasuрra liniеi lui Malgaignе, iar triunghiul lui Nеlatοn еstе invеrsat.

Mișcărilе activе alе cοtului sunt imрοsibilе, mâna rămânând în suрinațiе din cauza tеnsiunii bicерsului brahial. Mișcărilе рasivе dе рrοnațiе și suрinațiе nu sunt limitatе, dar sunt durеrοasе, iar antеbrațul рrеzintă mișcări anοrmalе dе latеralitatе. Sе cοnstată dе asеmеnеa ο rеzistеnță еlastică, iar dacă sе încеarcă mărirеa flеxiеi antеbrațului, acеasta еstе durеrοasă, iar antеbrațul rеvinе în рοzițiе nοrmală).

In luxația рοstеrο-intеrnă antеbrațul еstе în suрinațiе iar cοndilul și ерicοndilul humеral рrοеmină la рartеa еxtеrnă a cοtului. In luxația рοstеrο-еxtеrnă antеbrațul sе află în рrοnațiе, iar trοhlееa și ерitrοhlееa рrοеmină în рartеa intеrnă a cοtului.

b) Luxația antеriοară a cοtului. În cadrul acеstеia, cοtul sе găsеștе în flеxiе și sе asοciază adеsеa cu fractura οlеcranului. Dеfοrmarеa cοtului еstе accеntuată, imрοtеnța funcțiοnală еstе tοtală, iar οlеcranul nu sе mai рalреază рοstеriοr. în рartеa рοstеriοară еstе рrοеminеntă рalеta humеrală. In tοatе fοrmеlе dе luxatii sе va cеrcеta starеa circulațiеi și lеziunilе nеrvοasе рrin studiul sеnsibilității, culοrii tеgumеntеlοr și рulsului la radială.

Еxamеnul radiοgrafiе dе față și рrοfil еstе absοlut οbligatοriu, și va рunе în еvidеnță tiрul dе luxațiе și еvеntualеlе fracturi asοciatе.

Diagnοsticul difеrеnțial trеbuiе făcut cu fractura рalеtеi humеralе, în carе sе mеnțin raрοrturilе nοrmalе întrе ерitrοhlее, ерicοndil și vârful οlеcranului, iar triunghiul lui Nеlatοn și linia lui Malgaignе nu sunt mοdificatе. Dе asеmеnеa, în fracturilе рalеtеi humеralе рutеm întâlni crерitațiilе οsοasе și mișcărilе dе latеralitatе alе cοtului.

Cοmрlicații

a) Cοmрlicații imеdiatе lοcalе: asοciеrеa cu altе fracturi, рrеcum cеa a caрului radial, ерitrοhlееi sau рrοcеsului cοrοnοid; lеziuni nеrvοasе рrin еlοngația nеrvului ulnar sau mеdian; lеziuni vascularе рrin cοmрrеsiunеa artеrеi humеralе; luxația dеschisă.

b) Cοmрlicații lοcalе tardivе: οstеοmul brahialului; sindrοmul ischеmic Vοlkmann; rеdοrilе articularе; artrοza articulațiеi cοtului.

Еvοluția unеi luxații simрlе еstе favοrabilă, majοritatеa cazurilοr rеcuреrându-sе cοmрlеt duрă un intеrval dе 2-3 săрtămâni dе la suрrimarеa imοbilizării.

Tratamеnt. Ca și în altе luxații, cοtul trеbuiе rеdus cât mai rереdе duрă lеziunе реntru amеliοrarеa durеrii și реntru рrеvеnirеa tulburărilοr circulatοrii și a lеziunilοr cartilajului articular. Рrimul рas în tratamеnt еstе еvaluarеa statusului nеurοlοgic și vascular al еxtrеmității carе nе рοatе indica nеcеsitatеa unеi rеducеri dе urgеnță sau dacă acеasta trеbuiе еfеctuată ре calе chirurgicală când axul nеurοvascular al brațului еstе lеzat.

Rеducеrеa sе va facе în anеstеziе lοcală su gеnеrală. Еxistă mai multе mеtοdе dе rеducеrе a luxațiilοr dе cοt. Bοlnavul va fi așеzat în dеcubit dοrsal, cu ο chingă dе cοntraеxtеnsiе aрlicată la rădăcina brațului sau cu antеbrațul susținut jdе un ajutοr. În luxația рοstеriοară sе facе ο tracțiunе în axul antеbrațului în рοziția în carе sе găsеștе și anumе acееa dе sеmiflеxiе și nu în еxtеnsiе cοmрlеtă. În timрul tracțiunii, un ajutοr va еxеrcita ο рrеsiunе ре οlеcran cu ambеlе рοlicе dе jοs în sus. În acеst timр dacă sе aрrеciază că aрοfiza cοrοnοidă sе găsеștе în drерtul trοhlееii humеralе sе va facе ο flеxiе a antеbrațului duрă carе sе οbținе rеducеrеa. Dacă rеducеrеa sе facе tardiv la 2-3 săрtămâni, va fi рοsibilă numai ре calе chirurgicală. Duрă rеducеrе, brațul еstе еxtins реntru a dеtеrmina stabilitatеa cοtului. Duрă rеducеrе sе va еvalua din nοu starеa nеurοvasculară a antеbrațului și sе va facе un cοntrοl radiοlοgiе din dοuă рοziții față și рrοfil. în caz dе instabilitatе a cοtului sunt nеcеsarе реriοadе mai lungi dе imοbilizarе. Imοbilizarеa sе va facе cu atеlă brahiο-рalmară cu cοtul în flеxiе dе 90°.

În luxațiilе stabilе, atеla sе va scοatе la 3-4 zilе реntru mișcări activе alе cοtului, dе câtеva οri ре zi. Duрă 14 zilе, atеla sе va scοatе și sе va înlοcui cu ο еșarfa. Sunt intеrzisе mișcărilе рasivе alе cοtului dеοarеcе рοt cοnducе la рiеrdеrеa mοbilității și chiar la anchilοzе articularе.

În luxațiilе instabilе imοbilizarеa sе mеnținе 3-4 săрtămâni, dar nu mai mult, întrucât cοnducе la ο rеdοarе în flеxiе. Cеlе mai multе luxații rămân cu ο limitarе a еxtеnsiеi cοtului, iar îmbunătățirеa mοbilității sе va οbținе în 6 luni sau mai mult.

Incidеnța luxațiilοr rеcidivantе еstе scăzută, iar rеzultatеlе rеducеrii dеschisе sunt slabе. Cauzеlе acеstοra sunt: un dеfеct rеzidual în suрrafața articulară a trοhlеii, lеziunilе ligamеntеlοr cοlatеralе, nеcοnsοlidarеa cοrοnοidеi, rеlaxarеa caрsulеi articularе.

Rеducеrеa luxațiеi antеriοarе sе facе astfеl: în timр cе un ajutοr mеnținе antеbrațul flеctat, οреratοrul еxеcută ο рrеsiunе рutеrnică ре еxtrеmitatеa рrοximală a antеbrațului în jοs și înaрοi. In luxațilе dе cοt asοciatе cu fractura οlеcranului sе va rеducе luxația și sе va fixa οlеcranul рrin hοbanaj.

Dacă sе asοciază ο fractură dе caр radial sе va рractica ре lângă rеducеrеa luxațiеi și fixarеa caрului radial sau rеzеcția lui în funcțiе dе critеriilе arătatе antеriοr. Ерitrοhlееa dislοcată în articulația cοtului va fi еxtrasă ре calе chirurgicală și fixată cu ο brοșă sau un șurub. Οsficărilе реriarticularе trеbuiе еxtirрatе numai duрă maturizarеa lοr și numai dacă jеnеază mișcărilе în articulația cοtului.

CAPITOLUL III

Metodologia cercetării

III.1. Scopul și obiectivele cercetării

Lucrarea de față este un studiu care priveste evaluarea eficienței tratamentului prin kinetoterapie în reeducarea membrului superior după diferitele traumatisme ale cotului și a recuperării sale cât mai eficiente și rapide.Lucrarea își propune să demonstreze eficacitatea programului de recuperare kinetică asupra celor 10 pacienți cu diferite traumatisme de cot.Recuperarea pacienților a fost începută după intervenția chirurgicală deoarece obiectivul principal este prevenirea instalării redorii.

Scopul studiului este acela de a obține o recuperare cât mai complexă, funcțională și rapidă a pacienților cu traumatisme de cot operate sau neoperate.

Obiectivele cercetării sunt:

În perioada de imobilizare:

menținerea troficității țesuturilor(fizioterapie, posturare antideclivă)

menținerea mobilității articulațiilor neafectate prin exerciții kinetice active

În perioada de după imobilizare:

combaterea durerii (cotul fiind o articulație ce dezvoltă redori foarte ușor )

combaterea inflamației și a tulburărilor circulatorii prin repaus și postură articulară relaxantă, dar și prin aplicații de termoterapie reci scade spasmul muscular)

recâstigarea forței și mobiliatății articulare simultane.

III.2.Eșantion

III.2.1. Prezentarea lotului de subiecți

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 10 subiecți de sex masculin și feminin cu diferite fracturi ale cotului cu vârstele cuprinse între 21 și 76 ani. Studiul a fost realizat utilizând subiecți tratați în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgența Brașov în perioada 05 noiembrie 2014-30 mai 2015, urmărind evoluția stării kinetice pe toata durata execitării programului kinetoterapeutic.

Evaluarea pacienților s-a efectuat din momentul internării repetându-se pe toată durata perioadei în care pacientul a fost spitalizat dar și după.Interpretarea medicală a acestora au costituit metode de evaluare în stabilirea modalităților de recuperare kinetică a pacienților.

III.2.2. Selecția cazurilor

Au fost incluși în studiu pacienți diagnosticați cu diferite fracturi de cot de la care s-au putut obține în momentul efectuării cercetării date clinico-funcționale complete conform obiectivelor de studiu.

Distribuția pacienților în funcție de sex, grupe de vârsta, precum și mediul de proveniența, extrem de importante pentru aprecierea rezultatelor, sunt prezentate în cele ce urmează subliniind incidența diferită a fracturilor de cot.

III.2.3. Distribuția pacieților pe sexe

Am observat distribuția pacienților pe sexe.Așadar, din totalul de 10 pacienți cu fracturi de cot , un numar de 7 au fost de sex feminin iar 3 de sex masculin.Este util de menționat că selecția pacienților a fost pur și simplu aleatorie, în perioada 5 noiembrie 2014-30 mai 2015.

III.2.4. Distribuția pacienților dupa criteriul vârstei

În vederea unei analize mai bune a celor 10 pacienți am considerat necesară o împarțire a pacienților în funcție de vârstă ,alcătuind astfel un număr de 3 criterii.

Pacienți cu varsta cuprinsa intre 20-37 ani;

Pacienti cu varsta cuprinsa intre 45-47 ani;

Pacienti cu varsta cuprinsa intre 52-67ani;

III.3.Metode si tehnici de lucru

2.2.1 Observarea stiițifică

Aceasta metodă constă într-o observație bine planificată sistematizata și atentă a unui program de sarcini precise.Rezultatele se înregistreaza în timpul observării fără ca cel în cauză să știe și să intervină în desfăsurarea evenimentelor.

2.2.2 Metoda testului

Testul este o metodă de măsurare, o probă de apreciere obiectivă a unor deprinderi motrice, atitudini individuale și fenomene.

Măsurarea determină cantitatea și calitatea actului investigat prin atribuirea unor valori acestora.Teste ce au fost folosite pentru o buna evaluare funcțională a segmentelor afectate au fost urmatoarele:

1.Testarea amplitudinii articulare: goniometria

Reprezintă o metoda manuală, clinică de măsurare a amplitudinii de mișcare activă și pasivă a articulațiilor.

Cotul are mobilitate într-un singur plan în jurul unui singur ax de mișcare.Mișcările sunt în plan sagital și în jurul axului frontal.Sunt reprezentate de flexie și extensie.

Articulația cotului în flexie activă iar în extensie activă .

Plasarea goniometrului se face astfel:

axul-pe proiecția cutanată a axului biomecanic al cotului

brațul fix-paralel cu linia mediană a humerusului (brațul cu vârful orientat spre articulația umărului)

braț mobil-paralel cu radiusul și urmează stilioda radială în flexia și extensia antebrațului pe braț.

Flexia și extensia activă au amplitudine medie normală de pe arcul de cerc deDiferența dintre mobilitatea activă și cea pasivă este de .

Bilanțul muscular

1.Flexia :

Mușchii: bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul

Poziția FG(fără gravitație): sezând, cu brațul la pe masă sau susținut de către testator.

Poziția AG(antigravitație): sezând cu brațul la trunchi.

De stabilizat: humerusul

Poziția FG:

F1- bicepsul se palpează pe fața anterioară a brațului. Brahialul se palpează medial de tendonul distal al bicepsului( antebraț în pronație) .

F2-flexia cotului, antebrațul alunecând pe masă, mâna relaxată.

Poziția AG:

F3- flexia cotului –antebrțtul în supinație se ridică la verticală.

F4 și F5-rezistența se aplică pe fața volară a treimii inferioare a antebrațului

Substituție: în poziția FG prin flexorii pumnului când pumnul e fixat.

2.Extensia

Mușchiul: tricepsul

Poziția FG: sezând cu brațul la antebrațul flectat în sprijin pe mână sau susținut.

Poziția AG: decubit ventral cu antebraț flectat la marginea patului în atârnat.

De stabilizat: humerusul

Din poziția FG:

F1-tricepsul se palpează pe fața posterioară a brațului

F2-extensia antebrațului care alunecă pe masă

Din poziția AG:

F3-în ambele variante se extinde cotul până când antebrațul intră în linie cu cotul

F4 si F5-rezistența se aplică pe fața dorsală a antebrațului

Substituție prin gravitație în poziția sezândă sau ortostatism.

2.testarea musculară manuală( bilanț articular)- reprezintă forma clasică de evaluare a forței musculare.

3) Testul global de independență funcțională modificat, pentru a testa funcțiile membrului superior afectat

4) Testul denise rouques pentru gesturi fundamentale ale mâinii la nivelul membrului afectat

Acest test este folosit, deoarece se cosidera că membrul superior afectat la nivelul articulației (cot) modifică funcționalitatea într-o oarecare măsură de la nivelul extermității distale.

Tratamentul general al cotului

Tratamentul chirurgical si ortopediac al cotului

Acest tratament este realizat de catre medici specialiști.Pentru un tratament corect al fracturilor de cot trebuie să se țina cont de anumite principii de baza :

Refacerea anatomică a suprafețelor articulare

Imobilizare pe perioadă cât mai scurtă în aparat ghipsat și poziții căt mai aproape de funcțional

Realizarea unei osteosinteze ferme în cazul intervențiilor chirurgicale

Inceperea precoce a aunui program complex de exerciții pentru recuperarea funcțională și precoce a cotului.

Traumatismele cotului și imobilizarea impusă determină redori strânse greu reductibile, datorită unor modificări colagenice, uneori retracții musculare, tendinoase, capsulare , uneori deviații axiale.

A . Tratamentul conservativ

Marea majoritate a fracturilor de cot beneficiază de un tratament conservativ.Reducerea conservativă se face în anestezie locală sau narcoză.Se începe prin imobilizarea la pat în perioada scurtă (4-7) săptămâni în aparat gipsat, imobilizare în atele de la început care se alternează de câteva ori pe zi, în poziții de flexie-extensie; imobilizări active ale umărului, pumnului și coloanei vertebrale.

În cazul fracturilor de paletă humerală anestezia este generală, se reduce decalarea și se imobilizeazaă în atela gipsată.Dacă fractura se produce în hiperextensie, imobilizarea cotului este în hiperflexie, iar dacă s-a produs în hiperflexie cotul se imobilizează mai deschis de

În cazul fracturii de cap radial fără deplasare, se aplică aparat gipsat brahiopalmar timp de 6 săptămâni, iar mișcările degetelor vor fi reluate imediat.

Reducerea ortopedică a fracturilor cu deplasare trebuie facută la început, dar manevrele externe reusesc rar să reducă perfect focarul de fractură.

B. Tratamentul medicamentos

Se va face cu ajutorul analgezicelor, antiinflamatoarelor steroidiene sau nesteroidiene, anastezice locale ,vitamine și antibiotice.

C. Tratamentul chirurgical

În cazul fracturii de cap radial la cele cu deplasare mare se efectuează fixare cu șuruburi sau broșe.

În cazul fracturii de olecran se va face osteosinteză cu șuruburi, sârmă sau broșe.

Fracturile care de obicei impun intervenția chirurgicală sunt fracturile inductibile conservativ.

Osteosinteza se va face prin fixarea fragmentelor cu șuruburi, sârma, cuie sau broșe.

D.Tratamentul de recuperare

Este tot atât de important ca și reducerea și imobilizarea fracturii.Indiferent de felul tratamentului utilizat recuperarea funcțională trebuie începută cât mai repede după realizarea imobilizării fracturii.Tratamentul acesta constă în constracții izometrice ale mușchilor imobilizați în aparat gipsat și contracții izotonice ale mușchilor rămași liberi.La fracturile operate, dacă montajul este ferm, recuperarea funcțională poate începe rapid la cateva zile de la intervenție prin mișcări articulare active dar fără încărcare pe membrul respectiv.

La kinetoterapie se poate adăuga masajul, după scoaterea aparatului gipsat.Un tratament de recuperare foarte bine condus asigură o mobilitate articulară eficientă, previne redorile articulare, atrofiile musculare și osteoporoza de imobilizare.(90-91 p).

Kinetoterapia

Kinetoterapia este o terapie realizată cu ajutorul mișcărilor, prin care se încearcă restabilirea anumitor funcții ale corpului.Constă în aplicarea unor seturi de exerciții, bazate pe principii științifice, adaptate să crească puterea, mobilitatea și rezistența unui individ.Este ajutată de procedeea fizicale care au rolul de a crește elasticitate tisulară, sa amelioreze alunecarea planurilor de clivaj, să reducă contracturile si retracturile.(sbenghe)

Eficiența kinetoterapeutică depinde de :

-cooperarea pacientului

-o relaxare mai buna a musculaturii

-condiții optime pentru acțiunea funcțională a segmentelor afectate

-efectelele maxime asupra sistemelor: respirator, digestiv, cardiovascular și nervos.

Indiferent de situație, obiectivele kinetoterapiei sunt aceleași:

-îmbunatățirea capacității de mișcare globală

-ameliorarea funcțională segmentară

-stimularea stării psihice.

Dintre tehnicile și metodele utilizate în kinetoterapie,în vederea recuperării articulației cotului am utilizat urmatoarele:

Tehnici anakinetice –posturări

Tehnici active libere

Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă

Tehnici de hidrokinetoterapie

Procedee fizicale ajutătoare

Tehnici FNP cu caracter general

Inversare lentă reprezintă contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schemă de mișcare fără pauze între inversări.Prima mișcare se face în sensul acțiunii musculaturii puternice care determină un efect facilitator pe musculatura slabă.

Ex: musculatura extensoare a cotului este slabă-în acest caz, inversarea lentă începe pe mușchii flexori.

Pacientul este așezat , kinetoterapeutul este în lateral contra -priza este distal pe braț și priza anterior pe antebraț în treimea distală.I se comandă, flexează cotul apoi kinetoterapeutul schimbă priza pe fața posterioară a antebrațului, apoi i se comandă să extindă cotul.Mișcarea de flexie și extensie se va efectua fără pauză. Mișcarea de flexie se va executa mai rapid iar cea de extensie mai lent.

Inversare lentă cu opunere este o varianta a tehnicii inversare lenta în care se introduce contracția izometrică la sfrarșitul amplitudinii fiecărei mișcări (atât pe agonșiti cât și antagoniști)

Ex: musculatura extensoare a cotului este slabă, inversarea lentă cu opunere începe cu extensia cotului.

Pacientul în culcat dorsal , kinetoterapeutul este în lateral , contra- priza distal pe braț, și priză în treimea distală a antebrațului posterior.I se comandă să extindă cotul iar la sfarșitul amplitudinii se face izometrie( ține-ține) apoi i se comandă să flecteze cotul și iar se face izometrie(ține-ține).

Inversarea agonistică este tehnica care utilizează atât contracția concentrică cât și cea excentrică pe o anumită schemă de mișcare de flexie și extensie.Se execută una din aceste mișcari(izotonice) pe toată amplitudinea, contra unei rezistențe tolerate.

Tehnici FNP specifice

Acestea necesită cooperarea pacientului și eforturile sale voluntare.

1.Tehnici pentru promovarea mobilității

Sa observat că imposibilitatea stabilizării mobilității (de cauză musculară) este determinată de hipotonie sau hipertonia mușchiului.În momentul când mișcarea activă devine posibilă, se începe aplicarea unei rezistențe ușoare, pentru ca progrsiv să se treacă spre tehnica de inversare lenta(IL). Poziționarea pacientului este de mare importanță.

Mișcarea activă de relaxare opunere( MARO)

Aceasta se aplică în cazurile de hipotonii care nu permit mișcarea pe o direcție.Pe direcția musculaturii slabe, în zona medie spre scurtată se execută o contracție izometrică(mâna kinetoterapeutului face contrarezistență).Când se simte că această contracție a ajuns maximă se solicită pacientului o relaxare bruscă, iar knetoterapeutul execută rapid o mișcare spre zona alungită a musculaturii slabe, aplicând câteva întinderi rapide pe aceasta musculatură.

Relaxare-opunere (RO)

Aceasta este o contracție pur izometrică, utilizată când amplitudinea unei mișcări este limitată de contractură musculară.Tehnica mai este denumită “ține-relaxează” căci comanda data pacientului este “ține, nu ma lăsa sa-ți mișc”! În punctul de limitare a mișcării se execută o contracție izometrică( prin blocarea de către kinetoterapeut), care treptat se maximalizează, apoi la comandă se face o relaxare lentă.

Tehnica RO are 2 variante:

-RO antagonistă în care se face izometria mușchiului retracturat.De exemplu extensia cotului este limitată: se flectează cotul (deci poziția antagonică a mișcării este limitată), I se comandă pacientului “ține!” pentru a execuția izometrică, kinetoterapeutul încercand să-i extindă cotul:urmează relaxare lentă și mișcarea activă de extensie a cotului.

-RO agonistă în care se face izometria agonistului mușchiului care face extensia (tricepsul): la punctul de extensie maximă posibilă se face izometria, comandând: “împinge!”, terapeutul opunându-se , urmează relaxarea, apoi mișcarea activă de extensie în continuare.

Stabilizarea ritmică (SR)

Aceasta tehnică este utilizată pentru creșterea mobilității, în cazul reducerii acesteia, datorită redorii sau durerilor post imobilizare.

Tehnica are la baza izometria.Se execută simultan apoi alternativ contracții izometrice și pe agoniști și pe antagoniști (contracșie).Stabilizarea ritmică este o tehnică foarte eficientă pentru creșterea mobilități dar care necesită o mare forța din partea kinetoterapeutului să realizeze contracția și din partea pacientului o întelegere perfectă.

2.Tehnici pentru promovarea stabilitații

Izometria alternantă (IA)-reprezintă contracții izometrice alternative pe agoniști și antagoniști fără să se schimbe poziția segmentului.Se poate executa în toate punctele arcului de mișcare și pe toate direcșiile de mișcare articulară.

Procedee fizice ajutatoare kinetoterapiei

Kinetoterapia este ajutată de o serie de procedee fizice, ce au rol de a creste elasticitatea tisulară, să reducă contracțile și retracturile.Utilizează ca metode: mișcarea, căldura, curent electric, climatul ,apa și masajul.

Procedeele:

Termoterapia locala -caldă: împachetări cu parafină

: bai termale globale

-rece: masaj cu gheață

Electroterapia prin:

Ultrasunet- se aplică de obicei în jur de 1-1,5 W( , la aceste doze se evită proeminențele orale), cu efect benefic pe tendonul și zona mușchi- tendon al brahialulului anterior și tricepsului.Datorită inserției foarte” în scurt” imediat după cot a brahialului anterior, o retracție a acestuia de doar 1 cm,antrenează o pierdere a elasticitații cotului.Retractura tricepsului blochează flexia.Atât unul cat și celalat reprezintă sedii de elecție pentru miozita calcară, element important în redoarea articulară.

Curenții de medie frecventă, sub formă interferențiala sau nu, utilizându-se formele excitoconductoare.

Masajul- făcut cu bună tehnicitate mai ales sub forma fricțiunilor sau masajul profund, cu vârful degetelor după tehnica Cyriax.O importanta atenție trebuie data masajului articular și periarticular, deoarece făcut incorect generează calcifieri periarticulare.Masajul brațului și antebrațului rămâne foarte util.Masajul relaxează,fortifică mușchii și îi ajută să-și refacă elasticitatea și tonusul.

Hidrokinetoterapia

Hidrokinetoterapia reprezintă ansamblul tehnicilor pasive și active de reeducare executate cu subiecții în imersie globală sau parțială.

Hidrokinetoterapia nu trebuie privită ca o formă de pregătire sau continuare a terapiei prin exercitii efectuate pe uscat, dar nici ca alternativă a acesteia.Important ar fi ca o ședință de recuperare să cuprindă atât mișcare în apă cât și pe uscat, combinație în care eficiența este maximă.

Program complex de recuperare

Dintre obiectivele kinetice urmărite în acest program, reamintim doar obiectivele specifice:

Combaterea durerii și prevenirea edemului;

Creșterea mobilității la nivelul cotului, meținerea și creșterea mobilității în articulațiile supra și subiacente;

Creșterea forței musculare periarticulare;

Refacerea stabilității, a mișcărilor controlate și abilității;

Program de kinetoterapie pentru diferitele fracturi de cot

Programul de recuperare s-a desfășurat în trei faze , urmat de o a patra care face referire la programul de terapie ocupațională cu exerciții pentru ADL-uri și a prehensiunii.

Exercițiile cuprinse în programul kinetic stau la baza programului individualizat în funcție de starea funcțională de moment a pacientului ,din punct de vedere ai forței musculare dar și al amplitudinii de mișcare.La fiecare caz am ales exercițiile corespunzatoare.

Faza 1

Faza această cuprinde perioada imediata traumatismului, după intervenția chirurgicală, din care s-a rezultat cu imobilizarea cotului.Caracteristic acestei faze este ca nu trebuie solicitat cotul ci membrul superior în totalitate.

În această fază pe lânga medicația antialgică includem:

Imobilizarea pe atelă gipsată(indicată de medic)

Posturarea antideclivă a segmentului

Remobilizarea articulațiilor libere ale membrului superior

Tehnica Moeberg

Mobilizări active ale membrului superior opus

Gimnastică respiratorie

Faza a 2 ( după a 5-a zi )

Este perioada imediată în care imobilizarea nu se suspendă întotdeauna complet, cotul nu poate fi încă solicitat, dar trebuie reînceputa mișcarea de intreținere a cotului.Suspendarea imobilizării se va face treptat.În această fază se vor face exerciții pentru combaterea edemului și a durerii.

Conforma tehnicii Meoberg

Ex 1: Poziție inițială: decubit dorsal, membrul superior afectat flectat din cot, mâna pe umărul opus.

Timp de 5-10 minute, mîna se ține pe umărul opus cu cotul lângă trunchi.Membrul superior se ridică din 2 în 2 minute complet și se menține 5-7 secunde, și se execută 2-3 contracții, izometrice a întregului membru superior , se menține 5-6 secunde.

Exercții cu membrul superior afectat din articulația subiacentă cu scopul îmbunătățirii circulației sanguine:

Ex 2: din decubit dorsal sau așezat se execută:închiderea și deschiderea pumnului.

Exerciții cu membrul superior afectat din articulația supraiacentă

Din decubit dorsal sau așezat se execută :

-abducția brațului;

-antepulsia brațului;

-adducție orizontală;

Exerciții cu membrul superior afectat, din articulația cotului- chiar dacă cotul este imobilizat, sau pentru perioada de tratament se suspendă contenția, se execută 5 exerciții izometrice pentru flexie-extensie pe zi pentru prevenirea pierderii de forța musculară.În lipsa acestor exerciții se pierde 30% pe zi din forța mușchiului.

Program kinetic

Exerciții libere de respirație:

Ex 1: prologul respirator timp de 2-4 minute se respira amplu, linistit, pacientul concentrandu-se pe directia aerului.Pacientul trbeuie sa-si imagineze ca in inspiratie devine mai usor „ca un balon de sapun ce se ridica” iar in expiratie redevine greu ca de plimb,”copul infundandu-se in pat” si „ simtind cum patul impinge corpul in sus”.

Ex 2: ducerea brațelor lateral cu inspirație(1-2); reunire cu expirație(1-2)

Exerciții din ortostatism:

Ex.2: Din ortostatism se execută adducția brațului;

Exerciții din așezat:

Ex.3: Din așezat se efectuează cu ajutorul unui baston supinația brațului;

Ex 4: Din așezat se execută cu ajutorul unui baston pronația brațului;

Ex 5: Din așezat pacientul are membrul superior neafectat întins spre înainte, membrul superior afectat îl duce la umărul opus.

Ex 6: Din așezat pacientul execută flexia brațelor;

Exerciții pentru cotul posttraumatic pe perioade:

în perioada imediat următoare imobilizării( 2-3 săptămâni) avem următoarele indicații:

Mișcări active ajutate( flexie-extensie) și pronosupinație: la început de mică amplitudine, devenind cu timpul din ce în ce mai ample pe tot arcul de mișcare posibil.Mișcările active rămân baza kinetoterapiei în afectarea cotului.Este recomandabil ca înainte de a se trece la mișcările active să se execute o reeducare globală a gesticii cotului( recup medicală a sechelelor…)

Exerciții de reeducare globală:

Ex 1. Din șezând pe pat: se apucă un obiect de pe pat asezat alături, la diverse distante în asa fel încât brațul face o retropulsie-abducție-rotație internă, cotul este variabil flectat( în funcție de distanța până la obiect) pumnul este în pronație-flexie cubitală, măna deschisă.Obiectul este adus de pacient spre fața, mișcare realizată prin antepulsie-adducție și rotație exterăa a brațului cu flexia cotului, supinație, flexia radială a pumnului și închiderea mâinii.

Ex 2. Cotul flectat pumnul în extensie-pronație, degetele flectate.Se fac mișcari de „lansare” înainte, ca la aruncarea cu piatră.Se aplică contrarezistență atât pentru extensia cotului cât și pentru antepulsia-adducția brațului.

Ex 3. Brațul în antepulsie-adducție-rotație externă, cotul flectat, semisupinație, pumn în flexie radială degelete flectate.Din această poziție se execută o mișcare ca pentru a lovi, respectiv-mișcarea de retropulsie-abducție-rotație internă, extensia cotului ci pronație și înclinație cubitală de pumn.

Flexia și extensia cotului se execută activ pe un arc de – iar pasiv se mai poate câstiga respectiv .Pronosupinația are o amplitudine de circa (cotul în flexie de ).Se recuperează în primul rând flexia-extensia între si, care poate deveni funcțională cu compensarea cervicală din umăr,pumn și mână.

Amplitudinea de – este socotită ca perfect funcțională, fără compensări.

Pronația poate fi și ea compensată usor prin abducție și rotație internă a umărului.În schimb supinația nu poate fi compensată deoarce ea se execută în articulațiile radiocarpiene.

Chiar și după imobilzarea de scurtă durată, redoarea cotului este o prezență clinică constantă.Înainte de a începe reeducarea mobilității cotului, trebuie sa ne asigurăm că :

– nu există obstacol osos;

– integritatea anatomică a musculaturii este conservată;

Sunt contraindicate în fracturile cotului mobilizările pasive și tracțiunile (mai ales pentru flexie și extensie)

mișcările pasive și intinderile pot determina inflamație articulară și ca mici rupturi ale țesutului periarticular cu formarea consecutivă de hematoame.

Musculatura articulației cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale inducției reciproce.Întinderea pasivă (stretch reflex) dezvoltă contracții simultane ale antagoniștilor care se vor opune și mai mult mobilizării.

Singurele mișcări pasive permise sunt cele autopasive, cu ajutorul scripeților, forța de acțiune a măinii sănătoase fiind continuu reglată de tranzacție și durere din cotul traumatizat nu permite depășirea limitelor permise de rezistenșa țesuturilor.

Exerciții de flexie- extensie :

Pacientul așezat la masă, cu cotul, brațul și antebrașul sprijinit pe placa mesei (care este talcată), se execută mișcările din cot, antebrațul alunecând pe masă.

Șezând, brațul atârnând, se execută mișcările din cot ( în plan vertical) se încearcă atingerea umărului cu mâna.

Din stând se mimează mișcările de box prin întinderea brațului și străngerea lui la piept (mișcări în plan sagital).Pentru facilitare se execută alternativ și cu membrul sănătos.

Sezând brațele în abducție de , se caută să se atingă cu mâna umărul respectiv (mișcare în plan orizontal); eventual brațul și antebrațul de la membrul afectat pot fi suspendate în această poziție pentru a nu obosi.

Din stând cu fața la spalier, se apucă cu o mână bara de sus și se fac genoflexiuni.Ca o variantă se apucă o bară la nivelul toracelui și se apleacă corpul pe spate.

Din stând cu fața la perete mâinile se sprijină pe el.Picioarele în punct fix.Se fac flotări de brațe cu aplecarea trunchiului spre perete printre brațe.

Variantă: cu coatele în lateral, coatele lupite de trunchi.

Exerciții de pronosupinație:

Cotul lipit de trunchi se execută mișcări de pronosupinație.

Palmele desfăcute și lipite, se execută rotații, degetele „privesc” în jos apoi se rotesc mâinile ca să ajungă să privească în sus, apoi rotație în sens invers.

Cu un baston în mână se execută pronosupinații.

Mișcări combinate pentru facilitare: pronația se execută pe parcursul abducției brațului, iar supinația în adducția brațului.

Faza 2

După circa 3 săptămâni de degispsare (pe o perioadă de 3-6 săptămâni)

Se încep modificările analitice, punându-se accent pe cele autopasive și active fiind mai recomandate decat cele pasive.

Ex 1. Pacientul în sezănd, cu coatele pe masă, mâinile cu degetele întrepătrunse se execută flexii-extensii cot, membrul superior sănătos antrenându-l pe cel afectat.

Ex 2. Pacientul în sezând cu ambele coate flectate sprijinite pe torace, antebrațele înainte mâinile cu degete întrepătrunse se execută pronosupinația.

Ex 3. Pacientul cu degetele întrepătrunse în fața trunchiului, coatele îndreptate lateral: ducerea mâinilor spre umărul omolog cu cotul lezat realizând flexia și supinația acestuia.

Ex 4. Din ortostatism mâna homolaterală membrului superior afectat este cu palma pe perete, iar mâna opusă deasupra o stabilizează; deplasarea antero-posterioară a trunchiului va forța flexia-extensia.

Miscări active

Reprezintă baza exercițiilor pentru creșterea mobilității articulare în afecțiunile reumatismale și posttraumatice ale cotului.

Ex 1. Pe o masă se fac exerciții de flexie-extensie de antebraț; aceleași mișcări se pot executa cu o patină cu roți în mână.

Ex 2. Mișcări gestuale de „lansare” ca la aruncarea unei pietre de „lovire” ca la box, sau de sus în jos” piston” –mișcări înainte-înapoi.

Ex 3. Cotul la trunchi (flectat la). Se execută pronosupinația.

Ex 4. Palmele lipite degetele ‚privesc” în jos, apoi se rotesc ca sa „priveasca” în sus- se repetă.

Ex 5. Răsucirea prin pronosupinație a unui baston, mâner.

Ex 6. Exerciții libere în apă (hidrokinetoterapie) cu avantaje cunoscute datorită temperaturii apei și facilităților ei.

Exerciții de creștere a forței musculare

Pentru acest obiectiv se vor face exerciții a căror rezistență va fi mult mărita comparativ cu exercițiile de la obiectivul anterior.Încărcătura diferă de la pacient la pacient, în funcție de rezultatele obținute în urma testărilor.Programul de exerciții este aproape identic, deoarece ele nu se pot despărți doar cu scop didactiv.

Ex 1. Pacientul în poziție sezândă, priza pe partea anterioară a antebrațului, în 1/3 distală, contrapriză pe partea posterioară a brațului, se execută flexia brațului din cot apoi revenire la poziția inițială, apoi se repetă, crescând amplitudinea de mișcare.

Dozare: 5 repetări, 2 serii, pauza 1minut, ritm ¼.

Ex 2. Pacientul în decubit dorsal, priză la nivelul 1/3 distale a antebrațului, contrapriză kinetoterapeutului la nivelul extremității proximale a brațului, i se cere pacientului: flexia antebrațului pe braț contra unei rezistențe impuse de kinetoterapeut, menținere iar apoi revenire.

Dozare: 5 repetări , 2 serii, pauză 1 minut, ritm 2/4.

Ex 4. Pacientul în decubit dorsal, brațul în flexie de brațul flectat din cot la limita data de afecțiunea cotului, priza kinetoterapeultui la nivelul 1/3 distale, fața posterioară a antebrațului, contrapriză în 1/3 distală, fața posterioară a brațului i se cere pacientului contracție izometrică pentru extensorii brațului din cot, relaxare, flexia brațului din cot .

Dozare: 7 repetări, 2 serii, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex 5. Pacientul așezat, brațul flectat din cot antebraț în pronație, mâna pe minge Bobath, extensia antebrațului pe braț, extensia brațului cu rostogolirea mingii Bobath înapoi, revenire la poziție inițială.

Dozare: 7 repetari, 2 serii, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Ex 6. Pacientul stând cu spatele la spalier, brațul flectat din umăr la antebrațul flectat atât cât permite afecțiunea, cotul privește înainte.Pacientul ține în mână capătul unui elastic, fixat cu celalalt capăt la spalier, în spatele pacientului; se execută extensii ale antebrațului pe braț contra rezistenței date de banda elastică.Extensia brațului din cot menținere și apoi revenire.

Dozare: 7 repetări, 2 serii, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Ex 7. Pacientul în decubit dorsal, brațul în flexie de ,brațul flectat din cot, la limita de afecțiune, priza în 1/3 distală, fața anterioară a antebrațului, contrapriză la nivelul 1/3 distală, fața posterioară a brațului i se cere pacientului: contracție izometrică pentru flexorii brațului din cot, relaxare, extensia brațului din cot, izometria bicepsului brahial, relaxare.

Dozare: 7 repetări, 2 serii, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Ex 8. Pacientul în decubit dorsal, antebrațul flectat la , priza kinetoterapeutului la nivelul articulației radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a brațului, i se cere pacientului: supinația antebrațului contra rezistenței impuse de kinetoterapeut, menținere, flexia antebrațului pe braț, contra rezistenței impuse de kinetoterapeut, contracție concentrică a supinatorilor, izometrie a supinatorilor, contracție concetrică a bicepsului brahial.

Dozare: 6 repetări, 2 serii, pauză 1 minut, ritm ¼.

Ex 9. Pacient în poziție șezând, antebrațele în supinație cu un baston în mâini, se execută flexia antebrațului pe braț, extensia antebrațului pe braț, revenire.

Dozare: 5 repetări, 2 serii, pauză 1 min, ritm 2/4.

Ex 10. Pacient așezat, palmele în sprijin lângă corp, deflexia brațelor în sprijin, menținere și apoi revenire la inițial.

Dozare: 7 repetări, 2 serii, pauză 30 secunde, ritm ¼.

Exercitii pentru stabilitate

Ex 1. Din patrupedie, cu mâinile orientate spre interior se execută flotari

Ex 2. Cu mâinile orientate înainte, se execută flexia din cot, se sprijina pe antebraț, celalat membru superior este dus în fața.

Ex 3. Cu mâinile orientate înainte, pacientul execută ridicări pe vârfuri.

Ex 4. Pe un plan balant, se execută mutarea centrului greutații pe membrul superior drept, menținâd cotul stabil, apoi mutarea centrului de greutate pe membru superior stâng, menținâd cotul stabil, revenire la inițial.

Dozare: 8 repetări, 3 serii, pauză 1 minut, ritm 2/4.

Tonifierea musculaturii flexoare

Ex 1. Pacientul în decubit dorsal, cu scapulo-humerala și cotul întins, antebrațul supinat, mâna extinsă, prizî pe braț și pe palma prin care kinetotereputul se opune triplei flexii.

Ex 2. În șezând cu brațul supinat și sprijinit pe masă; priză pe fața anterioară a brațului și pe cea a antebrațului; subiectul începe exercițiile prin flexia scapulohumeralei, apoi continuă cu cea a cotului contra rezistenței opuse de kinetoterapeut.

Ex 3. În decubit dorsal, cu brațul în abducție orizontală, cotul extins, antebrațul supinat, prizele pe antebraț și pe palmă se opun flexiei mâinii și abducției orizontale, concomitent se flexează cotul.

Ex 6. Pacientul în șezând sau în ortostatism, cu brațul lângă trunchi cotul extins, în mâna supinată cu gantera, se execută flexia cotului și a umărului, revenire lentă (contracție excentrică).

Ex 7. În șezând, cu brațul fixat în semiflexie, se fac tracțiuni, ale unei greutăți trecute pe un scripete, și apoi reveniri lente.

Ex 8. Pentru biceps: din decubit dorsal, cu cotul întins în supinație, brațul în extensie în afara mesei; cu o mana kinetoterapeutul încercă să mențină cotul extins și să proneze antebrațul, iar cu cealaltă făcând priza pe antebraț, ca să-l țină extins; pacientul va executa flexia cotului cu un efort de supinație iar la nivelul scapulo-humeralei o flexie a brațului, blocată însă de kinetoterapeut (izometrie)- brațul rămâne fixat în extensie, pentru a nu produce scurtarea bicepsului la acest nivel.

Toniferea musculaturii pronatoare

Mușchii principali: pătratul pronator( monoarticular) și rotundul pronator (poliarticular)

Mușchii accesori: marele palmar, flexorii comuni ai degetelor, și extensorii cotului.

Ex 1. Pacientul în decubit dorsal, cu brațul pe lângă corp și în rotație externă, cotul extins, antebrațul supinat, pacientul execută o rotație internă din scapulohumerală, concomitent cu pronația, kinetoterapeutul cu priză pe antebraș și mâna se opune.

Exercitii pentru creșterea mobilității articulare

Ex 1. Pacientul șezând pe scaun cu spatele la spalier, rasucirea mâinii spre înauntru cu palma în jos, apoi răsucire în afară cu palma în sus.Se execută lent de 5-10 ori.

Ex 2. Pacientul șezând, ținând în mâna suferindă o minge de tenis, se execută strângerea ei timp de 5 secunde apoi relaxare 5 secunde.Se repetă de 10 -15 ori.

Exerciții pentru creșterea sau menținerea forței musculare

Ex 1. Pacient șezând , cu antebrațul pe o masă, în mână o patină cu rotile, execută mișcări din cot.

Ex 2. Pacientul șezand, cu antebrațul în supinație pe masă, sub cot o perniță, kinetoterapeutul pune mâinile în treimea distală a antebrațului, pacientul execută flexia cotului, învingând rezistența.

Ex.3 Pacientul șezând, cu antebrațul în supinație pe o masă, în mână o ganteră, execută flexia cotului.

Ex 4. Pacientul cu fața la spalier, urcat pe prima șipcă, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor, execută flexii-extensii de cot( pe extensii se lasă mult pe spate).

După circa 6 săptămâni, se recomandă:

Utilizarea intensivă a tehnicilor facilitatorii de creșterea a mobilității (mai ales tehnica de „hold-relax”) în cazul retracturilor.

Se flectează cotul, se comandă pacientului „ține!”,pentru a se executa izometria, kinetoterapeutul încercând să-i extindă cotul: urmează relaxarea lentă și mișcarea activă de extensie a cotului.

La punctul de extensie maximă posibilă, se face izometrie comanda fiind „împinge!” kinetoterapeutul opunându-se; apoi urmează mișcarea activă de extensie în continuare.

Faza a 4

Cuprinde exerciții pentru dezvoltarea ADL-urilor și recâștigarea prehensiunii, exerciții pentru recâștigarea profesionalismului, pentru instrumentiști, desenatori, sau pentru sportivi, caz în care trebuie lucrat maxim pentră gesticulație.Această fază nefiind obligatorie pentru toți pacienții, rezultatele fazei a 3 fiind suficiente din punct de vedere al capacității de muncă și funcțional.

Program de exerciții pentru acasă:

Respectarea regulilor de circulație

Dezvoltarea prehensiunii și adl-urilor

Mișcări gestuale și casnice

În realizarea acestei faze se fac exerciții pentru a obișnui pacientul să redevină singur independent în activitățile zilnice, (igienă, mâncat), cu ajustarea sau fără ajustarea obiectelor utilizate.

Ex 1. Tricotat

Ex 2. Ștergerea geamurilor

Ex 3. Utilizarea șurubelnițelor

Ex 5. Ștergerea prafului

Ex 6. Tăiatul cu fierestrăul de mână

Ca sporturi se recomandă: -basket-ball

-inot

-tenis de masa

Kinetoterapia este ajutată cu o serie de procedee fizicale care au rolul să crească elasticitatea tisulară, să amelioreze alunecarea planurilor de clivaj, să reducă contracturile și retracturile.

Prezentarea rezultatelor și interpretarea lor

Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute

Concluzii și propuneri

Concluzii

Propuneri

Se recomandâ îndrumarea pacienților către cadre medicale specializate în recuperare după suspendarea imobilizării.

Instruirea pacienților pentru a efectua un program motric, fără supravegherea specialiștilor (în afara orelor de terapie, la domiciliu).

Folosirea tehnicilor ajutătoare kinetoterapiei (hidrokinetoterapie, ergoterapie, meloterapie, curenți electrici) pentru a obține rezultate funcționale excepționale.