Evolutia Istorica a Organizarii Sanitare Romanesti Repere Istorice Analizate Prin Prisma Determinismului Social Si Politic din Perioada de la Inceputul Secolului al Xix Lea Si Pana la Jumătatea Secolului Xx

TEZĂ DE DOCTORAT

TITLU (română): Evoluția istorică a organizării sanitare românești – repere istorice analizate prin prisma determinismul social și politic din perioada de la începutul secolului al XIX-lea și până la jumătatea secolului XX

TITLU (engleza): Historical evolution of the organization of Romanian healthcare – a historical view in terms of social and political determinism during the early nineteenth century until the mid-twentieth century

CUPRINS

1. Introducere

1.1. Importanța subiectului Error! Bookmark not defined.

1.2. Material si metodă Error! Bookmark not defined.

2. Condiții sociale și istorice în Principatele Române la începutul secolului al XIX-lea și influența lor asupra stării de sănătate a populației

2.1. Starea socială a populației în provinciile românești la începutul secolului XIX

2.2. Evenimente istorice care au marcat perioada sfârșitului de secol XVIII și începutului de secol XIX în Principatele Române

2.2.1 Războaie și alianțe în Principatele române de la sud de Carpați

2.2.2 Domniile fanariote și rolul lor în dezvoltarea de structuri sanitare

2.2.3 Condiții istorice în Transilvania la sfărșitul secolului XVIII

2.3 Iluminismul medical și rolul său în dezvoltarea structurilor sanitare

2.4 Marile epidemii de la sfârșitul secolului al XVIII-lea și începutul secolului XIX

2.5 Dezvoltarea agriculturii

2.6. Tendințe în structurarea sănătății publice în Europa la sfârșitul secolul XVIII, începutul secolului XX

3. Legislația sanitară- de la primele încercări de sistematizare până la legile sanitare asociate formării statului modern (1830-1930)

3.1. Primele legi sanitare în Transilvania

3.2. Primele legi sanitare în Principatele române

3.2.1. Regulamentele organice

3.2. Eforia Spitalelor Civile

3.2. Legislația după Unirea Principatelor Române de la 1859

3.3. Legea Cantacuzino din 1910

3.4. Legislația sanitară după unirea de la 1918

3.4.1. Legile sanitare în Transilvania după 1918

3.4.2. Legea sanitară și de ocrotire din 1930 prima lege sanitară a României Mari

3.5. Istoricul asigurărilor sociale în țara noastră – cadrul legislativ

3.5.1. Legislația de asigurări sociale în Vechiul Regat

3.5.2. Legislația de asigurări sociale în Transilvania

3.5.3. Legislația asigurărilor sociale după Unirea Principatelor

3.5.4. Mutualitatea liberă

3.6. Controlul și legiferarea farmaciilor (spițeriilor)

4. Finanțarea sistemului sanitar românesc- o evoluție istorică

4.1. Generalități privind finanțarea sistemelor sanitare

4.2. Finanțarea sistemelor de sănătate din lume- perspective istorice

4.3. Finanțarea sistemelor de sănătate din România-perspective istorice

4.4. Donațiile caritabile – prima formă de finanțare în sănătate

4.5. Finanțarea de la bugetul statului

4.6. Finanțarea prin intermediul asigurărilor sociale

4.7. Alte surse care alimentează bugetul de stat

5. Asistența medicală în spitale – element de referință pentru dezvoltarea științei medicale în România

5.1. Factori care au influențat dezvoltarea asistenței spitalicești

5.2. Primele spitale în lume – un recurs la istorie

5.3 Dezvoltarea instituțiilor spitalicești în perioada timpurie în provinciile românești

5.4. Spitale construite din inițiativă privată în Principatele Române – evoluție istorică și semnificație pentru dezvoltarea științelor medicale

5.5 Spitalele din Transilvania, Basarabia, Bucovina până la Unirea de la 1918.

5.6. Spitale construite din inițiativa statului

5.7 Spitalele militare

Studiu de caz – județul Ilfov privind numărul de locuri în spitale raportat la populație în anul 1930.

5.9 O imagine de ansamblu asupra spitalelor la începutul secolului XX

5.10. Particularitățile asistenței medicale spitalicești în România în perioada de la formarea primelor spitale până la naționalizarea din 1949.

6. Asistența medicală în afara spitalelor

6.1. Practica medicinii înafara spitalelor – imagine istorică

6.2. De le asistența medicală privată la cea publică

6.3. Acoperirea cu medici – oglinda accesului la servicii medicale

6.4. Medicul public – de la asistența curativă la cea profilactică

6.5. Practica medicală văzută prin prisma rapoartelor sanitare

6.6. O zi din viața unui doctor de plasă

7. Asistența medicală de urgență

7.1. Primele forme de asistență medicală de urgență

7.2. Societatea Salvarea

7.3. Asistența publică de urgență

8. Organizarea asistenței medicale preventive

8.1. Carantinele

8.2. Poliția sanitară

8.3. Acțiuni de prevenție a îmbolnăvirilor în Vechiul Regat

8.4. Acțiuni specifice de prevenire a îmbolnăvirilor- vaccinarea

8.5. Instituții sanitare cu rol în prevenirea îmbolnăvirilor

8.6. Participarea României la procesului internațional de apărare antiepidemică

8.7. Proiecte inovative în asistența preventivă- Plasele sanitare model, centrele sanitare urbane

9. Organizarea asistenței medico-sociale

9.1 Cadrul general al asistenței medico-sociale

9.2. Forme timpurii de asistența medico-socială în Europa

9.3. Forme timpurii de asistență medico-socială în provinciile românești

9.4. Instituții de ocrotire a copiilor

9.5. Asistența medico-socială a bolnavilor de tuberculoză

9.6. Asistența medico socială a bolnavilor cu boli venerice

9.7. Asistența medico socială a cu dizabilități (orbi, surzi, deficit locomotor)

9.8. Asistența medico socială a bolnavilor psihici și cu deficiență mintală (alienaților)

9.9. Asistența medicală în stabilimentele balneare

9.10. Asistența în rețeaua Asigurărilor Sociale.

10. Discuții

11. Concluzii

Bibliografie

Anexe

Lista tabelelor

Tabelul 1. Numărul persoanelor decedate de ciumă și holeră Error! Bookmark not defined.

Tabelul 2. Organizare sanitară centrală și tipuri de asistență în Principatele Române în timpul Regulementelor Organice 38

Tabelul 3. Legea sanitara din 1874 – Țările Române 45

Tabelul 4. Regulamente sanitare în perioada 1875-1905 cu impact asupra organizării sanitare 48

Tabelul 5. Organigrama serviciului sanitar sub efectul legii sanitare din anul 1910 55

Tabelul 6. Structura organizatorică a sistemului sanitar prin efectul legii sanitare din 1930 65

Tabelul 7. Structurile de conducere sanitară în România 69

Tabelul 8. Evoluția numărului de consulțații gratuite pe ani. După Bordea 132

Lista imaginilor

Imaginea 1. Harta Principatelor Române la începutul sec. XVIII (Pitteri G, Zuliani G 1782) 14

Imaginea 2. Români la clacă (Knapp FX, n.d.) 15

Imaginea 3. Negustori si boieri din Moldova (Auguste de Henikstein 1825) 18

Imaginea 4. Alexandru Voda Ipsilanti – domnul Moldovei (Giurescu C. I., 1944) 19

Imaginea 5. Dr. Johann Peter Frank (1745-1821) (The National Library of Denmark n.d) 21

Imaginea 6. Dr. Constantin Caracas (1773-1828) (Ionnescu-Gion G.I., 1894) 23

Imaginea 7. Bătălia de la Oltenița in razboiul ruso-turc (Albrecht A. 1853) 25

Imaginea 8. Caricatura contra Legii săracilor si tratamentul la care erau supusi saracii in asa numitele „workhouses” (The National Archives, 1837) 27

Imaginea 9. Gerard Van Swieten (1700-1772) (von Karl, LG 1807) 33

Imaginea 10. Generalul Pavel Kisseleff (1788-1872) (Kruger F, 1851) 36

Imaginea 11. Regulamentul Organic , Bucuresti, 1832 (Univ. Bv. 1832.) 37

Imaginea 12. Antetul Eforiei Spitalelor Civile din Principatul Tarii Romanesti (Eforia sp.civ. 1932) 40

Imaginea 13. Dr. Carol Davila (Szathmari, Carol Popp de, n.d.) 41

Imaginea 14. Dr. Nicolae Krețulescu. (1812-1900) (William D, 1881) 42

Imaginea 15. Dr. Iacob Felix (1832-1905) (Europeana, n.d.) 43

Imaginea 16. Dr. Ioan Cantacuzino (1863-1934) (Institut Serologie, 1937) 53

Imaginea 17. Impartirea administrativ teritorial a Reagtului Romaniei in 1918-1925 (Covăsnianu A. 2010) 60

Imaginea 18. Dr. Iuliu Moldovan 61

Imaginea 19. Organizarea administrativa in 1930. Impartirea pe plase. (Nacu A, 2012) 63

Imaginea 20. Casa Centrală a Asigurărilor Sociale. București (Carte postala, colectie privata) 73

Imaginea 21. Napoleon al III-lea vizitand Spitalul Hôtel-Dieu din Paris. (Trichon A, 1865) 77

Imaginea 22. Cancelarul Otto von Bismarck (1815-1898) (Gilbert AI, n.d) 78

Imaginea 23. Afis de promovarea a legii asigurarilor de sanatate a lui Lloyd George in 1911 (National Insurance Act, 1911) 79

Imaginea 24. Proprietatile Eforiei Spitalelor in Muntenia si Dobrogea (1938) (Majuru A. n.d.a) 83

Imaginea 25. Proprietatile Eforiei Spitalelor in Oltenia (1938) (Majuru A. n.d.b) 84

Imaginea 26. Timbre de binefacere (Colecíe privata) 89

Imaginea 27. Carnet de asigurare la Casa Centrala a Asigurarilor Sociale (colecție privetă) 91

Imaginea 28. Sanatoriul PTT de la Techirghiol (Carte postala ilustrata.n.d.) 93

Imaginea 29. Reclama Loteria de Stat (Iquads n.d.,) 94

Imaginea 30. Ignaz Semmelweis (1818-1865) (Doby J, Benedek I 1983) 96

Imaginea 31. Spitalul Militar Centrel Bucuresti. (Biblioteca Digitala a Bucurestilor, n.d.) 97

Imaginea 32. Spitalul Sf. Bartolomeu din Londra (Shepherd Th. H., n.d.) 98

Imaginea 33. Charcot efectuând vizita la Spitalul Salpetriere. 1889. (Aranda LJ, 1889) 99

Imaginea 34. Spitalul Colțea (carte postala, n.d.) 102

Imaginea 35. Spitalul Filantropia la sfarsitul sec. al XIX-lea. 105

Imaginea 36. Băneasa Safta Brâncoveanu (Vîrtosu, 1938) 105

Imaginea 37. Spitalul Brâncovenesc București, demolat in 1986. (Carte postala ilustrata, n.d.) 106

Imaginea 38. Spitalul Boldescu Ploiesti, in 1935 (Realitatea Ilustrata, 1935) 107

Imaginea 39. Juliu Barasch, litografie (Kriehuber, 1863) 108

Imaginea 40. Spitalul central de boli nervoase Bucuresti (Ilustratiunea Romana, 1939) 115

Imaginea 41. Spitalul Elias (Realitatea ilustrată, 1939) 118

Imaginea 42. Dr. Pompei Samarian (1879-1942) (Calarasanu, 2012) 125

Imaginea 43. Dr. George Ulieru (1884-1943) (Ulieru G, 1948.) 137

Imaginea 44. Emblema Societății de Salvare București (Salvarea,1933a) 140

Imaginea 45. Ambulanta pentru transportul ranitilor. Model Dr. N. Minovici (Salvarea,1933b) 141

Imaginea 46. Primul sediu al Societãtii Salvarea Bucuresti (Salvarea, 1933c) 142

Imaginea 47. Statutul Societatii de binefacere Salvarea, Iasi, 1 august 1901 142

Imaginea 48. Capitanul Nicolae Minovici, in timpul razboiului 1916-1918 (Salvarea,1933d) 143

Imaginea 49. Sigiliul carantini Calafat, 1831, care se aplica pe corespondenta dezinfectata. (Scaiceanu C. 2014) 147

Imaginea 50. Carantina Sculeni, litografie (Raffet A, 1840) 149

Imaginea 51. Tractat de hygiena publica si politia sanitara. (Felix I, 1870) 150

Imaginea 52.Institutul de serologie “Ioan Cantacuzino” (Institut Serologie, 1937) 157

Imaginea 53. Institutul Pasteur din Cluj în 1920 (REAS, 2010) 158

Imaginea 54. Mihai Ciucă (1883-1969), malariolog (Carte postala ilustrată, n.d.) 159

Imaginea 55. Vizită la domiciliu de către asistenta medicală- program fondat de Children’s Bureau prin programul „Maternity and Infancy Programme” 1921-1929 (Children’s Bureau Timeline, 1921) 164

Introducere

Motto: „

N-am făcut mare lucru, am separat câteva boabe de sămânță a cunoașterii

din neghina îndoielii, a neștiinței, a renunțării.

Semănați aceste semințe și rodul dați-l tuturor oamenilor”

Constantin Levaditi (1874-1953)

Lucrarea este o trecere în revistă și o analiză a momentelor importante care au marcat începuturile sistemului de sănătate din România. Putem considera perioada de circa un secol, de la apariția Regulamentelor Organice (1831-1832) și până în anul 1938, anul instalării Dictaturii Regale a lui Carol al II-lea, ca fiind cea în care sistemul de îngrijiri din România s-a format și s-a consolidat. Acest interval a coincis, de altfel, și cu momente istorice importante pentru formarea statului unitar român modern. Scopul lucrării este de a pune la un loc numeroasele informații disparate privind nașterea sistemului de îngrijiri din România, până la formarea unui sistem de sănătate cu toate elementele componente date de definițiile actuale. Perioada care a urmat celui de-al doilea război mondial reprezintă, din păcate, o ruptură în evoluția înea 8. Caricatura contra Legii săracilor si tratamentul la care erau supusi saracii in asa numitele „workhouses” (The National Archives, 1837) 27

Imaginea 9. Gerard Van Swieten (1700-1772) (von Karl, LG 1807) 33

Imaginea 10. Generalul Pavel Kisseleff (1788-1872) (Kruger F, 1851) 36

Imaginea 11. Regulamentul Organic , Bucuresti, 1832 (Univ. Bv. 1832.) 37

Imaginea 12. Antetul Eforiei Spitalelor Civile din Principatul Tarii Romanesti (Eforia sp.civ. 1932) 40

Imaginea 13. Dr. Carol Davila (Szathmari, Carol Popp de, n.d.) 41

Imaginea 14. Dr. Nicolae Krețulescu. (1812-1900) (William D, 1881) 42

Imaginea 15. Dr. Iacob Felix (1832-1905) (Europeana, n.d.) 43

Imaginea 16. Dr. Ioan Cantacuzino (1863-1934) (Institut Serologie, 1937) 53

Imaginea 17. Impartirea administrativ teritorial a Reagtului Romaniei in 1918-1925 (Covăsnianu A. 2010) 60

Imaginea 18. Dr. Iuliu Moldovan 61

Imaginea 19. Organizarea administrativa in 1930. Impartirea pe plase. (Nacu A, 2012) 63

Imaginea 20. Casa Centrală a Asigurărilor Sociale. București (Carte postala, colectie privata) 73

Imaginea 21. Napoleon al III-lea vizitand Spitalul Hôtel-Dieu din Paris. (Trichon A, 1865) 77

Imaginea 22. Cancelarul Otto von Bismarck (1815-1898) (Gilbert AI, n.d) 78

Imaginea 23. Afis de promovarea a legii asigurarilor de sanatate a lui Lloyd George in 1911 (National Insurance Act, 1911) 79

Imaginea 24. Proprietatile Eforiei Spitalelor in Muntenia si Dobrogea (1938) (Majuru A. n.d.a) 83

Imaginea 25. Proprietatile Eforiei Spitalelor in Oltenia (1938) (Majuru A. n.d.b) 84

Imaginea 26. Timbre de binefacere (Colecíe privata) 89

Imaginea 27. Carnet de asigurare la Casa Centrala a Asigurarilor Sociale (colecție privetă) 91

Imaginea 28. Sanatoriul PTT de la Techirghiol (Carte postala ilustrata.n.d.) 93

Imaginea 29. Reclama Loteria de Stat (Iquads n.d.,) 94

Imaginea 30. Ignaz Semmelweis (1818-1865) (Doby J, Benedek I 1983) 96

Imaginea 31. Spitalul Militar Centrel Bucuresti. (Biblioteca Digitala a Bucurestilor, n.d.) 97

Imaginea 32. Spitalul Sf. Bartolomeu din Londra (Shepherd Th. H., n.d.) 98

Imaginea 33. Charcot efectuând vizita la Spitalul Salpetriere. 1889. (Aranda LJ, 1889) 99

Imaginea 34. Spitalul Colțea (carte postala, n.d.) 102

Imaginea 35. Spitalul Filantropia la sfarsitul sec. al XIX-lea. 105

Imaginea 36. Băneasa Safta Brâncoveanu (Vîrtosu, 1938) 105

Imaginea 37. Spitalul Brâncovenesc București, demolat in 1986. (Carte postala ilustrata, n.d.) 106

Imaginea 38. Spitalul Boldescu Ploiesti, in 1935 (Realitatea Ilustrata, 1935) 107

Imaginea 39. Juliu Barasch, litografie (Kriehuber, 1863) 108

Imaginea 40. Spitalul central de boli nervoase Bucuresti (Ilustratiunea Romana, 1939) 115

Imaginea 41. Spitalul Elias (Realitatea ilustrată, 1939) 118

Imaginea 42. Dr. Pompei Samarian (1879-1942) (Calarasanu, 2012) 125

Imaginea 43. Dr. George Ulieru (1884-1943) (Ulieru G, 1948.) 137

Imaginea 44. Emblema Societății de Salvare București (Salvarea,1933a) 140

Imaginea 45. Ambulanta pentru transportul ranitilor. Model Dr. N. Minovici (Salvarea,1933b) 141

Imaginea 46. Primul sediu al Societãtii Salvarea Bucuresti (Salvarea, 1933c) 142

Imaginea 47. Statutul Societatii de binefacere Salvarea, Iasi, 1 august 1901 142

Imaginea 48. Capitanul Nicolae Minovici, in timpul razboiului 1916-1918 (Salvarea,1933d) 143

Imaginea 49. Sigiliul carantini Calafat, 1831, care se aplica pe corespondenta dezinfectata. (Scaiceanu C. 2014) 147

Imaginea 50. Carantina Sculeni, litografie (Raffet A, 1840) 149

Imaginea 51. Tractat de hygiena publica si politia sanitara. (Felix I, 1870) 150

Imaginea 52.Institutul de serologie “Ioan Cantacuzino” (Institut Serologie, 1937) 157

Imaginea 53. Institutul Pasteur din Cluj în 1920 (REAS, 2010) 158

Imaginea 54. Mihai Ciucă (1883-1969), malariolog (Carte postala ilustrată, n.d.) 159

Imaginea 55. Vizită la domiciliu de către asistenta medicală- program fondat de Children’s Bureau prin programul „Maternity and Infancy Programme” 1921-1929 (Children’s Bureau Timeline, 1921) 164

Introducere

Motto: „

N-am făcut mare lucru, am separat câteva boabe de sămânță a cunoașterii

din neghina îndoielii, a neștiinței, a renunțării.

Semănați aceste semințe și rodul dați-l tuturor oamenilor”

Constantin Levaditi (1874-1953)

Lucrarea este o trecere în revistă și o analiză a momentelor importante care au marcat începuturile sistemului de sănătate din România. Putem considera perioada de circa un secol, de la apariția Regulamentelor Organice (1831-1832) și până în anul 1938, anul instalării Dictaturii Regale a lui Carol al II-lea, ca fiind cea în care sistemul de îngrijiri din România s-a format și s-a consolidat. Acest interval a coincis, de altfel, și cu momente istorice importante pentru formarea statului unitar român modern. Scopul lucrării este de a pune la un loc numeroasele informații disparate privind nașterea sistemului de îngrijiri din România, până la formarea unui sistem de sănătate cu toate elementele componente date de definițiile actuale. Perioada care a urmat celui de-al doilea război mondial reprezintă, din păcate, o ruptură în evoluția întregii istorii a țării noastre, dar pe de altă parte, sistemul medical chiar dacă fost supus unor influențe importante din partea sovietică, s-a bazat în mare măsură pe structurile medicale construite și dezvoltate în perioada antebelică.

Documentele analizate aparțin spațiului locuit de români, atât cel din Țara Românească, Moldova și Transilvania, cât și, din spațiul rezultat prin unirea din 1859, respectiv prin marea unire din 1918, care a dus la formarea statului național unitar român.

Pentru Transilvania trebuie menționat faptul că dezvoltarea sistemului de îngrijiri până la Marea Unire din 1918, este oglinda unui sistem de sănătate condus după legislația din Austro-Ungaria. Chiar și după 1918-19 a existat o perioadă de tranziție, până în anul 1921 când s-a adoptat legislația de armonizare a sanitară a tuturor provinciilor românești.

Analiza este centrată pe mai multe planuri. Din punct de vedere istoric ea s-a bazat pe punerea în valoare, în special a determinismului istoric a principalelor momente din evoluția sistemului sanitar românesc, punând accent pe situația socială, politică și economică a țării care a influențat alegerea modelului de organizare sanitară.

Această problematică este surprinsă în capitolul introductiv care stabilește premizele structurării sistemului sanitar, dar este urmărită pe tot parcursul lucrării, pentru a sublinia importanța momentelor istorice pentru contextul de formare a sistemului sanitar.

Desigur că aspectul monografic nu lipsește, pentru că, în același timp cu înțelegerea mecanismelor generatoare, au fost analizate majoritatea legilor și structurilor sanitare care au existat pe teritoriul țării noastre, într-o restituire istorică ce onorează pe înaintașii noștri.

Tot în cadrul determinismului istoric am arătat că evoluția conceptelor de sănătate publică de la apărarea antiepidemică, la măsuri de sanitație, definind igiena ca disciplină, iar apoi dobândirea unei dimensiuni sociale a sistemului de sănătate, au fost inițiate de idei filosofice care au influențat societatea în mersul ei general și nu numai la nivel sanitar. Subliniez aici Iluminismul („Epoca Rațiunii”) al cărui apogeu în secolul al XVIII-lea a generat idei de desprindere de obscurantismul religios, de dreptate socială și evoluție prin știință. Revoluția franceză de la 1789 a ridicat și ea stindardul în lupta pentru egalitate socială și a impulsionat în întreaga Europă mișcări sociale importante care vor culmina cu Revoluțiile de la 1848. Secolul XX este marcat de alte tipuri de idei date de diferite curente politice (liberali, conservatori, țărăniști) care au pus accent succesiv fie pe stimularea practicii medicale într-o economie capitalistă fie pe implementarea de măsuri sociale care să sprijine în special accesul la sănătate al populației din mediul rural.

Curentele biopolitice, care își propuneau să facă o societate mai bună cu familii sănătoase, să elimine „defectele fizice”, s-au manifestat și în țara noastră. S-au adoptat măsuri de igienă publică și politici de sănătate menite să creeze omul perfect. Chiar dacă acest curent a dus către mișcări extremiste și a fost etichetat ca un curent generator de discriminare socială, în țara noastră cei care l-au îmbrățișat au adus doar aspectele sociale pozitive.

Un alt plan al analizei este cel al evidențierii situației sanitare a României față de celelalte state europene cu care țara noastră era în relații de comunicare permanentă prin reprezentații societății medicale, în ciuda diferitelor tensiuni și neînțelegeri politice între state.

Lumea medicală, în special după jumătatea secolului al XVIII-lea, a avut schimburi de idei cu Franța, Austria, Germania, Anglia atât prin medicii formați acolo, cât și prin participarea activă la conferințe sau studii comune în laboratoarele în care se efectua cercetarea științifică. În lucrare am urmărit să evidențiez că decalajul la nivel de cunoaștere științifică între lumea noastră și occident era mic și că până la un punct am putut să cuprindem și în legislația sanitară ideile de sănătate publică vehiculate de către medicii vremii.

Un alt plan urmărit în cursul lucrării, acesta reieșind și din felul cum am structurat capitolele lucrării, este analiza formării sistemului sanitar pe baza unei matrice care cuprinde elementele unui sistem de sănătate în ziua de azi. Organizația Mondială a Sănătății definește un sistem sanitar ca o „sumă de organizații instituții și resurse al căror principal scop este îmbunătățirea sănătății” și care cuprinde „personal, finanțare, informație, aprovizionare, transport, comunicații și un cadru general conducător”. De aceea analiza istorică a pus în valoare modul în care s-a structurat sistemul sanitar românesc urmărind fiecare din aceste componente. Capitolele cuprind cadrul general dat de organizarea sanitară modernă și anume legislație, finanțare, structuri (spitale, ambulatorii), tipuri de asistență. În acest fel s-au evidențiat momentele când au apărut pentru prima dată legile sanitare și cine au fost promotorii lor, primele spitale și evoluția asistenței medicale în spitale, asistența medicală înafara spitalelor, asistența de urgență, preventivă și medico-socială.

Există în lucrare și un plan uman. Prin apropierea de viața unui medic de țară este pusă în evidență realitatea unei vieți de doctor de țară, mult încercată de poziția pe care o ocupa medicul în societate, mai ales în mediul rural. Se desprind de asemenea dificultățile de aplicare a unui cadru legislativ, de altfel generos și cu bunăvoință orientat spre binele populației, într-o lume măcinată de prejudecăți, corupție și lipsită de cultură sanitară.

Lucrarea analizează modul în care sistemul sanitar pe care România l-a dezvoltat poate fi încadrat, ca structură și principii, în modelele deja formate de sisteme de sănătate ale Europei de la începutul secolului XX, sau a avut o caracteristică particulară, răspunzând nevoilor societății noastre, plecând de la premiza că România, încercată fiind de istoria sa plină de evenimente, fără să fi fost vreodată un stat puternic și bogat, a rezolvat problemele sanitare uneori în mod ingenios și original.

Obiectivul cercetării este restituirea istoriei organizării sanitare în România de la primele forme de legislație sanitară până la perioada dinaintea războiului al 2-lea mondial (1938) raportată la nivelul actual de înțelegere a unui sistem de sănătate. În acest scop au fost cercetate surse primare și secundare din domeniul menționat. Sursele de informare privind începuturile sistemului medical românesc sunt atât cele istorice cât și cele de istoria medicinei care provin din arhiva Bibliotecii digitale a Bucureștilor, Biblioteca de Istoria Medicinei din cadrul Institutului de Sănătate Publică București, Biblioteca Academiei Române, Arhivele Naționale ale statului.

Documentele folosite au fost analizate prin metode iatro-istorice, fiind utilizată investigarea încrucișată a tuturor surselor care ne-au stat la dispoziție: legislația medicală (documentele oficiale, proiectele de legi, legislația comentată de diverși autori), rapoartele statistice și medicale, literatura de specialitate sau mărturii ale epocii (personalități medicale ale vremii, personalități politice, documente scrise de străini care au vizitat provinciile românești, presa scrisă din perioada studiată). Înafara surselor primare a fost analizată literatura de specialitate din articole, reviste, biografii publicată de-a lungul vremii de către experți în istoria medicinii din țară și din străinătate.

Un mesaj important al lucrării este de susținerea importanței studiilor istorice în cunoașterea medicală. Găsim în sursele istorice multe lecții în legătură cu ceea ce a mers bine sau rău atât în medicină, cât și în etică și în relația medicinii cu societatea. Găsim în istorie surse de motivație pentru propria noastră formare și modele de urmat și nu în ultimul rând inspirație pentru cercetări viitoare.

Lucrarea poate folosi oricui dorește să găsească informații într-un mod structurat despre primii pași ai țării noastre în organizarea sanitară, oricui dorește să găsească surse de inspirație pentru dezvoltarea sanitară modernă.

Condiții sociale și istorice în Principatele Române la începutul secolului al XIX-lea și influența lor asupra stării de sănătate a populației

2.1. Starea socială a populației în provinciile românești la începutul secolului XIX

O radiografie a societății românești în jurul anului 1800 presupune cuprinderea tuturor circumstanțelor istorice, politice, economice, sociale și de mediu care au influențat starea acesteia la acel moment. Între acești factori există un determinism multiplu.

Factorii istorici au condiționat pe cei economici, care la rândul lor i-au determinat pe cei sociali și sensul lor în decursul istoriei s-a inversat de multe ori, în momentul în care societatea aflată în momente critice din punct de vedere al condiției sale, s-a ridicat și a schimbat cursul istoriei. Acestor condiții li s-au adăugat influențe externe greu controlabile, date de condițiile de climă extreme (secetă, înghețuri)precum și de valuri ucigătoare de epidemii.

În a doua jumătate a secolului al XVIII-lea, statutul politic al Țărilor Române era de subordonare față de Poarta Otomană – pentru Muntenia și Moldova și față de Imperiul Austro-Ungar – în cazul Transilvaniei, Banatului și Bucovinei. Situate la confluența a trei mari imperii Otoman, Țarist și Habsburgic, în Principatele Române s-au desfășurat bătălii multiple care au secat resursele umane și materiale ale provinciilor.

În Principate starea cea mai apăsătoare asupra societății era fiscalitatea excesivă față de Poarta Otomană. Ea consta din plata tributului anual care creștea de la an la an. În plus la acesta se adăugau taxele pe care le percepeau suplimentar Domnitorii fanarioți pentru a-și recupera sumele plătite pentru cumpărarea scaunului domnesc, la care se adăuga dorința lor de îmbogățire.

În Transilvania cel mai apăsător aspect social era statutul populației de etnie română, care deși majoritară, se găsea predominant în mediul rural, fără acces la educație, cultură și mijloace sanitare.

Societatea românească se caracteriza printr-o structură de tip feudal, fiind concentratămai ales în mediul rural. Astfel la 1800 găsim în Transilvania un procent de urbanizare de 7,1%, în Moldova de 5,8% iar în Țara Românească 5,7%.

Imaginea 1. Harta Principatelor Române la începutul sec. XVIII (Pitteri G, Zuliani G 1782)

Slaba dezvoltare a industriei și a burgheziei au constituit elemente de înapoiere, o frână în dezvoltarea societății, în comparațiecu alte state europene.

În toate provinciile românești, populația era supusă unui sistem de taxe abuziv și apăsător. Datorită acestui motiv exista o continuă migrațiea populației între Transilvania, Moldova și Țara Românească, în ambele sensuri, în funcție de momentul istoric, în căutarea unei vieți mai bune. Acest fenomen a favorizat pe de o parte omogenizarea și evidențierea caracteristicilor de unitate ale provinciilor românești, dar a constituit în același timp și un factor favorizant pentru răspândirea bolilor.

În structura societății se evidențiau categorii sociale privilegiate domnitorul, boierii, anumite categorii de țărani care erau scutiți de impozite (scutelnici). Aceștia întrețineau un sistem corupt în care totul se cumpăra cu bani care apoi trebuiau recuperați de pe urma muncii celor săraci.

Țăranii erau în majoritate clăcași care nu aveau pământuri și lucrau pe pământurile boierilor. Ei trebuiau să dea dijmă în produse agricole, dar și să presteze în muncă un număr prevăzut de zile de clacă. Zilele de clacă erau 12 pe an în Țara Românească și 24 în Moldova. În Transilvania țăranii iobagi erau mult mai asupriți, aceștia prestând 4 zile de clacă pe săptămână.

Imaginea 2. Români la clacă (Knapp FX, n.d.)

Populația din orașe era alcătuită din negustori și meșteșugari, majoritatea lor fiind greci, germani, evrei, armeni, unguri. Ei erau organizați în bresle.

În urma Conscripției (recensământului) de la 1785-1786 efectuate de Iosif al II-lea (1741-1790) , populația totală a Transilvaniei era estimată la 1.431.345 locuitori, în timp ce în Moldova în anul 1774 erau menționați 979.000 de locuitori iar în Țara Românească 1.500.000 de locuitori. De menționat însă că recensămintele prezentau un grad de inexactitate datorită mai multor factori. Pe de o parte interesului puterii de a declara o populație mai mică pentru a nu plăti bir mai mare Porții Otomane iar pe de altă parte se datora sustragerii de la numărătoare a populației pentru a nu plăti birurile către boieri. Studii istorice recente arată că în jurul anului 1800 populația Transilvaniei cuprinzând și Banatul era de 3 milioane de locuitori, a Țării Românești de 1 milion iar a Moldovei și Bucovinei de 900.000. Pentru comparație, în aceeasi perioadă, Imperiul Habsburgic avea 17 milioane de locuitori, Imperiul Rus – 20 de milioane, iar Imperiul Otoman – 21 de milioane.

Accesul la îngrijiri medicale era precar, în general populația săracă era nevoită să recurgă la vindecătorii locali, care de multe ori nu aveau pregătire medicală de bază. Nu exista nici o școală medicală pe teritoriul Principatelor Române. La începutul secolului al XIX-lea spitalele erau foarte puține, iar serviciile adresate în special săracilor. In orasele mai mari existau câțiva medici străini, în general, care acordau consultații gratuite pentru săraci (dacă erau angajați ai comunității) sau contra cost. Spitalele se întrețineau din fonduri private, prin donații de la credincioșii mai înstăriți și asistau în mod gratuit populația săracă. Igiena în spitale lăsa de dorit, iar îngrijirea pacienților se făcea în saloane comune fără a ține cont de natura bolii, ceea ce atrăgea numeroase complicații și decese intraspitalicești. Corpul medical era reprezentat de către un protomedic și mai mulți chirurgi numiți și „giarahi”. Medicii erau în majoritatea lor greci, turci, nemți și evrei. În ceea ce privește medicii publici, aceștia, fiind plătiți din Cutia Milei, acordau consultații la domiciliul pacienților bolnavi sau la ei acasă, numărul lor fiind însă insuficient față de necesarul populației.

2.2. Evenimente istorice care au marcat perioada sfârșitului de secol XVIII și începutului de secol XIX în Principatele Române

Analiza principalelor evenimente istorice din provinciile românești la sfârșitul secolului XVIII și începutul secolului XX este relevantă pentru a arăta implicațiile în starea socială și oglinda acestora în starea de sănătate a populației. Sfârșitul de secol a fost unul agitat de tendințele marilor imperii de a cuceri prin războaie noi piețe economice, în special de asigurare a accesului la porturi maritime dar și de a cuceri noi teritorii care ofereau resurse naturale importante pentru economie. Diferitele strategii și pacte încheiate între marile puteri au fost desfășurate deasupra capului statelor mici, care pe lângă faptul că jucau rol de aliat succesiv cu una sau alta dintre puterile beligerante, trebuiau să ducă lupta pentru dobândirea propriei independențe, care era un deziderat național. Perioada amintită s-a caracterizat prin sărăcirea severă a populației datorită multiplelor războaie care au secătuit resursele materiale ale țării, multiple decese dar și de instaurarea domniilor fanariote care au apăsat prin dări crescute populația.

2.2.1 Războaie și alianțe în Principatele române de la sud de Carpați

Principatele Române se situau la granița intereselor marilor puteri, a căror politică de expansiune din a doua jumătate a secolului al XVIII-lea a determinat situația politică și socială a Țărilor Române. La începutul secolului al XVIII-lea Poarta Otomană decidea să curme domniile pământene și să numească Domnitori din rândul grecilor din cartierul fanar care erau supuși ei. Această măsură era menită să contracareze creșterea influenței Imperiului țarist care promitea protecție populației românești ortodoxe.

Principatele Române au fost teatrul de luptă între Imperiul Otoman pe de o parte și Rusia, Franța, Prusia și Anglia pe de altă parte. Războaiele ruso-turce și ruso-austro-turce s-au încheiat cu tratate de pace care au modificat treptat relația Principatelor cu Poarta Otomană. Tratatul de pace de la Kuciuc- Kainargi din anul 1774 a marcat începutul protectoratului rusesc asupra Principatelor Române.

Protectoratul rusesc era perceput ca favorabil de către boierimea română pentru că prin el se vedea o posibilă satisfacere a dorinței de autodeterminare față de Poarta Otomană. În evoluția sa istorică, protectoratul rusesc nu s-a dovedit a fi întotdeauna un lucru benefic, Rusia nerespectând în totalitate și întotdeauna convențiile încheiate. Provinciile Române erau privite ca o resursă pentru bogățiile lor și eventual ca o marfă de schimb în diferitele alianțe.

Imaginea 3. Negustori si boieri din Moldova (Auguste de Henikstein 1825)

În cursul diferitelor tratate de pace boierimea solicita revenirea la domniile pământene și renunțarea la schimbarea frecventă a domnitorilor lucru considerat imperios necesar pentru o coerență administrativă a țării. Acest lucru se va obține odată cu hatiseriful Porții din anul 1802 care prevedea instituirea domniilor pe o perioadă de 7 ani și s-a finalizat în anul 1822 odată cu instaurarea Domniilor pământene.

Un obstacol puternic pentru emanciparea Principatelor Române la sfârșitul secolului al XVIII-lea l-a constituit susținerea tacită sau chiar explicită a puterilor europene Austria, Franța, Anglia și Prusia față de Imperiul Otoman. Acest aspect era unul strategic menit să oprească expansiunea Rusiei în Europa.

Izbucnirea Revoluției franceze în anul 1789 a modificat harta strategiilor politice și militare în Europa. În Principate au pătruns tot mai mult ideile revoluționare care au stimulat ideea națională de autodeterminare. În acest nou context Principatele Române au devenit mult mai vulnerabile în fața Rusiei și a Turciei.

Cu toate acestea după anul 1802, în afară de stabilitatea domniilor se mai obțin drepturi administrative importante cum ar fi stabilirea birului către Poartă în raport cu starea populației, prioritatea boierilor pământeni în ocuparea funcțiilor publice, în administrarea spitalelor și a școlilor.

Următorul pas istoric în desprinderea de sub dominația otomană l-a constituit războiul ruso-turc dintre anii 1828-1829. Pacea de la Adrianopol încheiată la sfârșitul acestui război (14 septembrie 1829) a adus independența administrativă Modovei și Valahiei și instalarea protectoratului rusesc. Sub protectoratul rusesc se elaborează noi regulamente administrative cunoscute drept Regulamentele Organice care conțin primele măsuri de organizare ale unei administrații de stat.

2.2.2 Domniile fanariote și rolul lor în dezvoltarea de structuri sanitare

Unul dintre primii domnitori fanarioți reformiști a fost Constantin Mavrocordat (1711-1769), cunoscut ca primul domnitor care a suprimat iobăgia atât în Țara Românească 1746 cât și în Moldova în 1749. El a redus fiscalitatea asupra țăranilor prin desființarea unor taxe și le-a dat posibilitatea de a-și răscumpăra libertatea. Constantin Mavrocordat este cunoscut și prin aplicarea de măsuri pentru prevenirea bolilor venerice, când în cea de-a treia sa domnie poruncește constuirea de hanuri pe drumurile călătorilor pentru ca aceștia să nu se mai oprească în casele de toleranță.

Unii dintre domnii fanarioți au avut influențe benefice în dezvoltarea administrativă și socială a țării. Reținem astfel pe Alexandru Vodă Ipsilanti (1774-1782), considerat de către Nicolae Iorga drept un „despot luminat”, căruia i se datorează înființarea Casei obștirilor (1775), un fel de Minister de interne care se ocupa și de problematica sanitară. El a înființat medicul public prin extinderea atribuțiilor medicului personal de la curte și către populația săracă. Instituie un fond numit Cutia milelor, din care se plăteau doctorii și dascălii și se ajutorau cei săraci. El a instituit și reforme administrative cu scopul opririi abuzurilor făcute de ispravnici și vătafi, reforme juridice și fiscale. Alexandru Ispilanti a reformat Academia Domnească la București, o școală de studii în limba greacă, legată de cultura ortodoxă.

Dintre domnitorii fanarioți reformiști reținem și pe Grigore al III-lea Ghica din Moldova (1774-1777) care în perioada contemporană cu Alexandru Ipsilante, a înlăturat abuzurile fiscale.

Dintre fanarioții care practicau abuzuri prin creșterea dărilor asupra populației se numără Ion Vodă Caragea (1754-1844) și Alexandru Șuțu (1758-1821). „Legiuirea Caradja” a constituit primul cod de legi al Țării Românești. Prin creșterea taxelor asupra țăranilor și breslelor, prin vânzarea de titluri boierești precum și prin concesionarea minelor și a vămilor Ioan Vodă Caragea a făcut o avere impresionantă cu care a fugit apoi din țară. Alexandru Șuțu, ultimul domn fanariot din Țara Românească (1818-1821) a rămas și el în istorie prin abuzurile și taxele sporite asupra populației.

Perioada domniilor fanariote caracterizată prin fiscalitatea excesivă față de Poartă precum și prin corupția și dorința de îmbogățire a domnilor fanarioți se încheie odată cu Revoluția lui Tudor Vladimirescu din anul 1821 care a marcat începutul renașterii naționale a României.

2.2.3 Condiții istorice în Transilvania la sfărșitul secolului XVIII

Banatul și Transilvania au aparținut coroanei Ungariei încă din secolul al XI-lea. O scurtă perioadă în secolul al XVI-lea Transilvania, ca de altfel și Ungaria au fost pașalâc turcesc. Cu un secol mai târziu, în anul 1699 prin pacea de la Karlovitz, Transilvania este anexată Austriei. Banatul este anexat Austriei in 1718, după Pacea de la Passarowitz. În 1775, după Pacea de la Kuciuk-Kainardji Moldova pierde ținutul din nord, care este anexat Austriei (din acest moment va purta numele de Bucovina). Românii din Transilvania, marginalizați ca populație, prin faptul că erau ținuți înafara funcțiilor administrative ale orașelor și prin faptul că marea lor majoritate se îndeletniceau doar cu agricultura, au împletit lupta pentru independență cu cea pentru recunoaștere ca majoritate etnică.

În timpul domniei lui Iosif al II-lea (1741-1790) s-a produs reorganizarea teritorial-administrativă în Ardeal, care a avut scopul de a îmbunătăți controlul asupra regiunii și de a atenua manifestările de dominație locală ale ungurilor, sașilor și secuilor. Acest lucru i-a favorizat pe români, cum de asemenea i-a favorizat și încercarea nereușită de abolire a șerbiei, tot de către împăratul Iosif al II-lea, după răscoala lui Horea din anul 1785. Datorită pierderii războiului austro-ruso-turc (1787-1792) împăratul Iosif al II-lea este nevoit să retragă printr-un act „revocatio ordinationum” toate aceste măsuri de tip progresist în Ianuarie 1790.

În aceste condiții vine la tron Leopold al II-lea (1747-1792) care convoacă adunarea generală a Ardealului la 21 decembrie 1790. Mișcarea de emancipare a populației românești din Ardeal continuă prin cele două petiții înaintate împăratului în 1791 și 1792 Supplex Libellus Valachorum Transsilvaniae. Cu toate că nu s-au soldat cu succes fac parte din procesul de emancipare al populației românești din Transilvania.

2.3 Iluminismul medical și rolul său în dezvoltarea structurilor sanitare

Starea de sănătate a populației are un determinism complex. Dacă acum recunoaștem un rol important al serviciilor sanitare, al condițiilor socio economice, culturale și de mediu, al educației, al condițiilor de muncă, este o provocare să urmărim cum s-a prezentat, la cumpăna dintre secolele XVIII și XIX, starea de sănătate a populației în lipsa multora dintre aceste componente.

Vorbim despre o perioadă în care se împletesc atât elemente de dezvoltare a societății prin achiziția de cunoștințe științifice de importanță majoră dar și de o perioadă de răspândire a ideilor de tip iluminist în care arta și cultura cunosc o mare înflorire. Iluminismul medical s-a bazat pe ideile „democratice” ale lui Jean Jaques Rousseau care s-a opus absolutismului feudal și inegalității sociale generată de acestea.

Iluminismul a lansat ideea de egalitate în drepturi a oamenilor, drepturi cetățenești, națiune și identitate națională, toleranță prin cultură și educație.

În înjosirea omului și ținerea lui în mizerie sunt văzute cauzele bolilor și de aceea iluminiștii considerau că educația reprezenta o modalitate de asigurare a unei populații sănătoase. Medicii iluminiști considerau că e de datoria lor să se implice în reforme sanitare. Un reprezentant al acestei orientări este Johann Peter Frank a cărei operă capitală „System einei vollstangigen medizinishen Polizei” apărută între anii 1779-1819 reprezintă o recunoaștere a mizeriei ca principală cauză de îmbolnăvire și propune intervenția statului ca structură de tip polițienesc.

Regimurile de tip absolutism iluminat din Prusia, Austria și Rusia vedeau o datorie „paternală” a monarhului către popor și de aceea au întreprins măsuri sanitare cu caracter centralizat.

În Transilvania un rol important în adoptarea ideilor de tip reformist este atribuit Societății ardelene maghiare pentru cultivarea limbii care prin reprezentanții săi medici, a promovat interesul pentru problemele sănătății publice, analiza apelor minerale și dezvoltarea limbajului medical. Ideile iluministe au unit între ei medici aparținând diferitelor etnii (maghiari, germani, români), toți împărtășind ideea culturii care trebuie difuzată în mase.

Dintre medici amintim pe Vasile Popp (1789-1842) , Ioan Piuariu Molnar (1749-1815), Pavel Vasici Ungureanu (1806-1881), Nyulas Ferenc (1758-1808), Matyus Istvan (1725-1802), Gecse Daniel (1768-1824).

Aceștia au avut ca preocupare principală răspândirea cunoștințelor medicale și pentru acest motiv au scris documente de referință pentru acea perioadă. Amintim lucrarea lui Matyus Istvan „Dietetica Veche și nouă” 1787-1793 care prezintă regimul alimentar al bolilor celor mai frecvente, Nyulas Ferenc „Vaccina din Cluj” în anul 1802, Pavel Vasici Ungureanu care a scris manuale de igienă și dietetică dedicate școlilor românești. Doctorul Nyulas este si cel care face prima vaccinare antivariolică în Transilvania.

Ideile iluministe au pătruns în toate păturile sociale fiind preluate și în mediul de educație școlară unde se predau noțiuni de igienă și de macrobiotică.

Preoții s-au constituit în Ardeal, în primele decenii ale secolului al XVIII-lea în promotori ai vaccinării antivariolice.

In Principate, Constantin Caracaș (1773-1828) este unul dintre primii medici publici în București și autorul unei monografii sanitare a Munteniei la începutul secolului al XVIII-lea.

Este o epocă a filantropiei dar care contrastează cu luptele prelungite între țările Europei care au determinat o redesenare continuă a hartei acesteia.

Un fapt despre care se vorbea în perioada amintită era că dezvoltarea și prosperitatea unei societăți se bazează pe favorizarea factorilor pozitivi de stimulare a creșterii demografice. Sănătatea identificată ca un factor de creștere demografică era asimilată noțiunii de prosperitate. Sporul populațional crea forță de muncă.

2.4 Marile epidemii de la sfârșitul secolului al XVIII-lea și începutul secolului XIX

Cele mai vechi epidemii din provinciille românești sunt cele de ciumă.

În cursul secolului al XVIII-lea sunt citate 5 epidemii de ciumă în Principatele de la sud de Carpați și trei la începutul secolului al XIX-lea. În Transilvania ultima epidemie de ciumă s-a înregistrat anii 1813-1814.

Acestea au determinat un număr însemnat de victime. În ciuda acestui fapt, așa cum apreciază demografii, curba demografică a populației nu a înregistrat tendințe descrescătoare.

Tabelul 1. Numărul persoanelor decedate de ciumă și holeră

Epidemiile de holeră au fost cele care au marcat secolul al XIX-lea. Prima epidemie de holeră din cursul anul 1831-1832 a determinat în Transilvania 3629 de cazuri de îmbolnăvire cu 39,6% decese.Cea din anul 1836 a crescut numărul de persoane afectate la 34.707 cu o rată de fatalitate ceva mai scăzută 26,9%. Acest fapt s-a datorat creșterii numărului de medici și de spitale în Transilvania. Au mai urmat epidemii în anii 1848, apoi în anul 1855, 1872-1873 aceasta din urmă fiind cea mai virulentă, soldându-se cu 40% decese. În timpul acestor epidemii cei cu o stare de nutriție precară erau mai expuși la forme grave de boală.

Febra tifoidă se întâlnește în epidemii între anii 1788-179, 1818, 1828, dizenteria în anul 1818.

Consecințele epidemiilor sunt foametea, furturile, haiducia dar și migrarea populației, evenimente care au creat insecuritate la nivelul traiului cotidian. Întâlnim exemple de migrație din București în timpul epidemiilor de ciumă către zonele rurale, populația urbană săracă rămasă în orașe fiind cea mai expusă îmbolnăvirii. Acestor stări li se adăugau și perioade de calamități naturale care au determinat recolte slabe și foamete.

Epidemiile s-au însoțit deseori cu războaiele fiind favorizate de dislocările mari de persoane în cadrul armetelor care trăiau în condiții de promiscuitate și fără hrană în tranșee și în corturile de luptă. Astfel în războaiele din dintre anii 1735-1739 și 1768-1774 a fost semnalată ciuma pe teritoriul țării noastre. Primii afectați au fost soldații turci care odată intrați în țară prin portul din Galați au răspândit boala și la populația locală. Un moment semnificativ l-a reprezentat epidemia de ciumă din vara anul 1829 izbucnită în garnizoana rusească din Silistra care s-a extins cu repeziciune.

Imaginea 7. Bătălia de la Oltenița in razboiul ruso-turc (Albrecht A. 1853)

Și războiul Crimeei (1854-1856) care a adus în luptă trupele rusești împotriva turcilor, a francezilor și a englezilor a avut un bilanț dezastruos al deceselor prin boli infecțioase. Cu ocazia acestei campanii militare în țara noastră a fost înregistrat un val de holeră, adus de trupele rusești și turcești. În această campanie s-a vorbit de un număr mai mare de decese prin boli decât în bătălie.

Și în timpul războiului de independență (1877-1878) armata română a suferit de boli precum febra tifoidă, malarie, dizenterie, tifos exantematic. Tifosul exantematic a făcut multe victime atât în rândul soldaților cât și în rândul medicilor. Printre cei care s-au îmbolnăvit a fost și generalul dr. Carol Davila, șeful serviciului sanitar al armatei.

2.5 Dezvoltarea agriculturii

La sfârșitul secolului al XVIII-lea după pacea de la Kuciuc Kainargi (1774) în urma căreia Principatele au primit dreptul de a-și comercializa mărfurile a crescut interesul populației pentru cultivarea terenurilor agricole. În România se cultiva grâu, orz, mei, ovăz, linte, mazăre și cânepă. Ca noutate în acest secol apare cultura porumbului. Acesta a fost cultivat pe suprafețe mari fiind o cultură rentabilă adr și pentru că nu era cerut ca bir de către Poarta Otomană. Porumbul a ajuns astfel alimentul de bază la români lucru care a favorizat apariția pelagrei.

În Transilvania, măsurile luate de administrația austriacă de a stimula activitățile productive pe teritoriul provinciilor cucerite au constat și în stimularea introducerii de metode moderne de agricultură, anume asolamanetul trienal și gunoierea pământului și trecerea la agricultura pe baze științifice prin publicații de manuale de specialitate.

Cu toate acestea productivitatea agricolă era mică și nu putea asigura o creștere economică a țării. În agricultură apare și cultura cartofului care a permis o diversificarea alimentației. Ca un factor negativ pentru sănătatea populației amintim și apariția culturilor de tutun.

2.6. Tendințe în structurarea sănătății publice în Europa la sfârșitul secolul XVIII, începutul secolului XX

Revoluția industrială declanșată la sfârșitul secolului al XVIII-lea în majoritatea țărilor Europei, începând cu Anglia, Franța și Germania a creat, pe lângă progresul economic, inechitate socială. Migrația populației spre orașe, în vederea ocupării unui loc de muncă în industriile nou create, a detreminat suprapopularea urbană și noi probleme de sanitație care trebuiau satisfăcute. În același timp s-au îngroșat rândurile săracilor pentru al căror sprijin trebuia intervenit. S-a înțeles de timpuriu în rândul medicilor, politicienilor, filozofilor, economiștilor vremii că bolile aveau rădăcini sociale și că era important să se intervină în educație, asigurarea de locuințe și sanitație publică. De aceea a existat o preocupare de rezolvare a problemelor medico-sociale care de fapt au stucturat și formele incipiente de abordare a sănătății publice în statele Europene.

În Anglia era valabilă o lege săracilor încă din secolul XVI, din timpul domniei Reginei Elisabeta (1533-1603). Această lege dădea bisericilor responsabilitatea gestionării populației sărace „arondate”. Bisericile se finanțau prin colectarea de fonduri din donații și taxe. Cei săraci și inapți de muncă, bătrânii, infirmii, copiii își găseau adăpostul în case de ocrotire în timp ce cei apți erau puși la muncă în așa numitele case de lucru „workhouses”. Cei apți de muncă ce refuzau erau închiși în case de corecție.

Imaginea 8. Caricatura contra Legii săracilor si tratamentul la care erau supusi saracii
in asa numitele „workhouses” (The National Archives, 1837)

Această modalitate de sprijinire a săracilor a fost pusă la îndoială de adepții curentului utilitarist reprezentat de Jeremy Bentham (1748-1832) care susțineau că omul alegea alternative comode de viață și că va căuta să beneficieze de sistemul de suport social înainte de a face un efort real de integrare în sociate. Ca urmare a existat concepția că asistarea săracilor crea o pasivitate în rândul celor săraci și reprezenta de fapt o îngrădire a libertății acestora. Pentru acest motiv la începutul secolului al XIX-lea apare mișcarea „Sanitary movement” care a revendicat reforme sociale și sanitare pentru îmbunătățirea condițiilor de mediu și a vieții celor săraci și a amendat legea săracilor. Amendamentul la legea săracilor din anul 1834 are ca promotori pe Edwin Chadwig (1800-1890) și Nassau William senior (1790-1864). Acest amendament a avut ca scop îngreunarea condițiilor de acces în instituțiile de suport social și crearea unor de condiții de lucru mai puțin atractive în stabilimentele sociale decât cele prezente în mod curent pe piața muncii. Edwin Chadwig adeptul teoriei „miasmelor”, pe baza căreia tot ce era suferință era datorat miasmelor rezultate din mizeria orașelor, se evidențiază prin contribuția sa la introducerea de măsuri de sanitație în orașe. Raportul lui Chadwig din anul 1844 asupra stării de mizerie a clasei mijlocii a stat la baza primei legi sanitare din Anglia din anul 1848 denumit Public Health Act. În urma acestei legi s-au constituit în orașe comisii sanitare locale, Board of Health iar la Londra o comisie centrală, General Board of Health.

În paralel cu legile amintite s-au emis acte normative cu privire la protejarea copiilor care lucrau în industrie (1844), precum și legi privind femeile gravide și protecția lor la locul de muncă. În Anglia acelei perioade era respinsă legislația asigurărilor sociale fiind privită ca o modalitate de a „încuraja” pe muncitori să se îmbolnăvească.

În perioada 1700-1825 în Anglia au fost înființate aproximativ 154 de spitale destinate în majoritate bolilor infecțioase și maternități.

Începutul preocupărilor pentru igiena publică în Franța apare tot la sfârșitul secolului al XVIII-lea odată cu urbanizarea populației.

Revoluția franceză din anul 1789 consacră ideea de drept la sănătate al fiecărui om așa cum este stipulat în Declarația Drepturilor Omului. Vorbim de o etapă în care în numele Revoluției se produc distorsiuni sociale care afectează evoluția profesiei medicale. În anul 1792 este abolită necesitatea certificării dreptului de liberă practică cu o diplomă universitară, fapt care a creat loc pentru abuz, incompetență și șarlatanie. Revoluția franceză a mărit numărul de paturi în spitale, în anul 1802 Parisul putând găzdui aproximativ 20.000 de bolnavi. Aceste spitale au fost denumite ulterior de către Francois Vincent Raspail (1794-1878) „uriașe abatoare publice”.

Prima jumătate a secolului al XIX-lea în Franța marchează etapa igienistă în evoluția sanitară. În anul 1802 apare primul Consiliu de igienă al departamentului Senei cu rol de a consilia asupra măsurilor de igienă publică. În anul 1822 au fost organizate Consiliile Centrale Sanitare în marile orașe ale Franței, Lyon, Marseille, Bordeaux, subordonate Ministerului de interne, organizare care se extinde în toată Franța în anul 1835. Aceste consilii aveau doar atribuții de igienă publică. În 1886 secția spitalelor de pe lângă Ministerul de Interne se transformă în Direcția asistenței publice iar în 1889 Serviciul de Igienă Publică este transferat Ministerului de Interne. Prin legea din anul 1902 este transferată responsabilitatea de control a sănătății publice către administrațiile locale. Acestea erau responsabile de măsurile de sanitație publică, de vaccinare și de notificarea bolilor infecțioase.

În Austria, recunoașterea necesității de implicare a statului în măsurile de apărare antiepidemică s-a concretizat de timpuriu în legea Generale normativum in re Sanitatis din anul 1770. Deja cu această ocazie s-au înființat structuri de tip consilii sanitare cu arborizații teritoriale. Structurarea unei asistențe medicale de tip coercitiv prin polițiile sanitare, conceptul lui Johan Peter Frank, nu a fost adoptat și în alte țări europene. În Germania orientarea către medicina socială este datorată lui Rudolf Wirchow și lui Salamon Neumann. Ei sunt inițiatorii revistei „Reforma medicală” în cadrul căreia ei exprimă ideea că sănătatea este condiționată social, bazându-se pe observațiile lor asupra epidemiei de tifos exantematic din Silezia. Ei consideră că medicinei nu îi este suficient rolul de vindecător al bolilor ci trebuie să contribuie la reglementarea condițiilor de locuit, de îmbrăcăminte și alimentație.

Max von Pettenkofer (1818-1901), chimist german, este asociat cu ideile de igienă practică bazate pe accesul la apă potabliă, aer curat și canalizare. El este considerat părintele igienei ca știință în Germania. Pe timpul lui au apărut primele catedre de igienă. Munca lui Pettenkofer este continuată de Hans Ernst August Buchner (1850-1902) care a promovat ideea de medicină preventivă.

În anul 1876 în Germania a luat naștere Oficiul Central al Sănătății Imperiului, Reichsgesundheitsamt, cu rol consultativ în problemele sanitare și de igienă. Acesta a avut ca rol pregătirea legilor sanitare care reflectau ideile de igienă ale contemporanilor.

Analizând contextul istoric, social, politic din jurul anul 1800 desprindem câteva concluzii care justifică drumul pe care provinciile românești l-au urmat în dezvoltarea sanitară. După cum am văzut, populația țării trăia în mizerie și sărăcie, fără o minimă cultură medicală, apelând la vraci, babe și preoți pentru vindecare. Orice reformă sanitară trebuia prin urmare să cuprindă măsuri de educație a populației ceea ce s-a și întâmplat în această perioadă prin scrierea de materiale și broșuri de educație a populației și avem exemple numeroase în acest sens atât în Transilvania cât și în Principatele Române descrise în acest capitol.

Începutul de jos al reformei era și cel mai accesibil medicilor, având în vedere numărul lor redus și reprezentarea slabă în puterea administrativă. Numărul redus de medici a fost sesizat ca o problemă de către marile puteri din vestul Europei. Așa se explică susținerea înființării de universități, așa cum se întâmpla la Viena în timpul Mariei Theresa a Austriei în anul 1745. Stimularea profesiei medicale arată o viziune „statală” asupra necesității îngrijirii sănătății populației. Medicii cu formație universitară s-au răspândit, ca o profesie liberă, în întreaga Europă, prin urmare și în provinciile românești, aducând cu ei nu numai idei medicale dar și idei de emancipare socială.

Pe un alt nivel, circulația mare a bolilor și caracterul lor epidemic, necesita intervenția statului pentru a crea structuri de control pentru stăvilirea răspândirii bolilor. În Principatele Române au existat încercări de reacție prin înființarea de spitale de izolare. Apărarea antiepidemică prin carantine s-a concretizat în Transilvania de la sfârșitul secolului al XVIII-lea în timp ce în Principatele Române doar odată cu regimul regulamentar la începutul secolului al XIX-lea.

Pe de altă parte nu putem compara forța marilor imperii vestice din acea perioadă care prin practicarea „despotismului luminat” au creat condiții de apărare a sănătății publice, de care populația Transilvaniei de exemplu a beneficiat, cu starea din timpul domniilor Fanariote în Țara Românească și Moldova.În Principatele Române întâlnim doar câteva din perioadele de domnie fanariotă (Alexandru Ispilanti și Alexandru Moruzi, Dimitrie Alexandru Ghika) care s-au distins prin măsuri legislative menite să stăvilească epidemiile și prin construirea primelor spitale.

În ciuda condițiilor istorice neprielnice, societatea românească și-a găsit resurse interne ca să progreseze. Măsurile pentru dezvoltarea profesiei medicale s-au împletit cu cele pentru organizarea unui sistem de sănătate de către stat, într-un efort marcat de câteva momente importante pe care le vom analiza în capitolele ce urmează.

Legislația sanitară- de la primele încercări de sistematizare până la legile sanitare asociate formării statului modern
(1830-1930)

În acest capitol urmărim procesul de dezvoltare a legilor sanitare care s-a desfășurat pe o perioadă de aproximativ 100 de ani pornind de la Regulamentele organice până la legea sanitară din anul 1930. Am coborât cu demersul istoric și în secolul al XVIII-lea pentru a descrie premizele istorice și pentru a înțelege care au fost condițiile ce au precedat și determinat evoluția ulterioară a legislației sanitare.

Primele normative sanitare au apărut odată cu nevoia statului de a reacționa în fața a două mari probleme: sărăcia și boala. Cele două fiind asociate prin definiție, societatea a reacționat din nevoia de a se apăra și de a elimina pericolul pe care cei săraci și mulți îl reprezentau, primele forme de asistență fiind de fapt aziluri (spitale) în care bolnavii erau adunați și le se ofereau îngirjiri. Actele sanitare timpurii sunt cele care structurează de fapt caritatea ca normă a societății.

Cadrul legislativ s-a dezvoltat apoi pentru a oferi un sistem de apărare antiepidemică util ca formă de răspuns a statului la amenințările marilor valuri epidemice.

Legislația sanitară modernă a apărut odată cu organizarea statală și a încercat să răspundă astfel marilor provocări ale modernizării societății și nevoilor medicale crescânde.

Legile sanitare au fost oglinda ideilor de dezvoltare socială și a rolului pe care serviciile de sănătate l-au avut în diferite momente istorice.

La elaborarea legilor au contribuit personalități medicale ale vremii începând cu Carol Davila (1828-1884), Iacob Felix (1832-1905), Ioan Cantacuzino (1863-1934), Iuliu Moldovan (1882-1966), ale căror idei au dat spiritul atât de profund social al legislației românești din perioada studiată.

Legislația sanitară a oferit cadrul pentru conducerea coordonată a serviciilor sanitare prin înființarea de structuri de conducere la nivel central dar și teritorial.

Legislația a urmărit procesul de dezvoltare a practicii medicale în spitale și înafara spitalelor și a permis crearea de structuri de cu rol de suport cum ar fi institutele de igienă sau cele de fabricare de seruri și vaccinuri.

Dezvoltarea învățământului medical și a cadrul de perfecționare profesională, a modului de ocupare a posturilor în sistemul sanitar sunt de asemenea parte integrantă din legislația sanitară. Urmărim în acest capitol structurile de conducere centrale și locale așa cum au fost ele construite pe baza actelor normative în vigoare, într-un format structurat, cu scopul de a putea compara valoarea adăugată a fiecărei legi. Matricea de analiză a cuprins următoarele capitole: structuri centrale și locale de conducere, asistența medicală extraspitalicească, cea spitalicească, de urgență, preventivă, medico-socială, farmaceutică, modalitatea de finanțare a serviciilor.

3.1. Primele legi sanitare în Transilvania

Transilvania, alipită Imperiului Austro-Ungar în urma tratatului de pace de la Karlowitz din 1699, împreună cu Banatul și Oltenia, adăugate în urma războiului turco-austriac (1716-1718), au parcurs procesul de organizare sanitară sub influența ideilor moderne ale organizării administrative și sanitare din Imperiul Austro-ungar.

Ritmul accelerat al reformelor interne în Imperiul austro-ungar s-a datorat necesității de a coordona un teritoriu extins cu o mare varietate etnică și culturală.

Acestea și-au propus atât unificarea legislativă, un bun control politic în regiunile cucerite, întărirea armatei, respectiv a capacității de apărare față de agresiunile externe dar și răspunsul coordonat la numeroasele valuri epidemice care se înregistrau în acea perioadă. De menționat că în perioada 1700-1830 au fost 12 epidemii de ciumă, holeră, pelagra, variolă.

Un alt motiv care a determinat inițierea de măsuri de organizare sanitară a fost influența ideilor iluministe ale secolului care susțineau că sănătatea populației reprezintă o garanție pentru o bună productivitate a muncii,o sursă de prosperitate economică pentru Imperiu, dar și o garanție pentru o capacitate militară eficientă, necesară pentru apărarea teritoriilor sale extinse.

Provinciile cucerite au beneficiat de reformele pe care Maria Theresa (1717-1780) le-a inițiat încă de la începutul domniei sale.

Transilvania, aflată la granița cu Imperiul otoman, era considerată poarta de intrare pentru epidemiiile de ciumă, de aceea împărăteasa Maria Thereza a dispus în 1726 organizarea unui cordon sanitar de protecție la granițele provinciei completat de câteva carantine după 1764.

În 1752 este reglementată pentru prima dată o rețea de sănătate publică formată din medici județeni coordonată de către o comisie sanitară centrală situată la Viena. Atribuțiile medicilor județeni erau de a controla evoluția epidemiilor, de a supraveghea practica legală a medicinii, de a supraveghea farmaciile, curățenia publică, igiena veterinară. Toate acestea trebuiau prezentate comisiei sanitare în rapoarte periodice.

Un pas important îl reprezintă introducerea primelor măsuri de reglementare a practicii medicale. Planum regulationis in re sanitatis din 1755 stabilește dreptul de a practica medicina doar în urma obținerii unei diplome la facultățile de medicină recunoscute.

Reformele sanitare sunt continuate prin adoptarea, la propunerea doctorului Gerard Van Swieten (1700-1772), medicul personal al Mariei Theresa și consilierul acesteia, a legii sanitare denumită Generale Normativum in Re Sanitatis (Sechel pag 163) adoptată de Maria Theresa în 1770.

Generale Normativum in Re Sanitatis cuprindea măsuri de reorganizare administrativă a structurilor sanitare pe tot cuprinsul Imperiului. Documentul este compus din trei părți: prima definește structura și funcțiile rețelei și administrației sanitare, a doua privește structura și atribuțiile personalului medical iar a treia parte cuprinde măsurile antiepidemice la nivelul carantinelor. Această lege a fost menținută până în anul 1848. Legea stipula o organizare sanitară statală de tip centralizat. La Vienna se afla Comisia Sanitară centrală (Sanitas Hof Deputation) condusă de un protomedic care era în același timp și conducătorul universității. În provinciile supuse se găseau Comisii Sanitare (Commissio Sanitatis) subordonate autorităților locale și centrale, conduse de un protomedic.

De remarcat integrarea activității administrative cu cea universitară permițând astfel aplicarea rapidă a progreselor cunoașterii științifice în practică. Aceeași integrare cu universitățile de medicină este menținută și în provincii. În Transilvania, sediul comisiei sanitare a fost inițial la Sibiu iar apoi la Cluj.

Legislația sanitară a fost continuată de o serie de ordonanțe (Sechel 2 pag 103) care precizează în detaliu atribuțiile medicilor publici. Distingem astfel două categorii de medici. Medicii cu atribuții de poliție sanitară care făceau parte din consiliul administrativ al județului și care aveau rol de a inspecta starea de sănătate a populației și de a interveni cu măsuri sanitare în epidemii. O altă categorie sunt physici circulorum o categorie de medici cu atribuții pe teren cu rol de a acorda consultații celor săraci, de a vaccina populația, de a educa populația.

Ideea de poliție sanitară era inspirată din gândirea filozofilor naturaliști Gottfried Wilhelm von Leibniz (1646-1716) și Andreas Wolf (1741-1812). Aceștia susțineau că prin controlul sănătății fizice se poate obține controlul social.

Măsurile sanitare inițiate de Maria Theresa au fost continuate de fiul său, Împăratul Joseph al II-lea (1741-1790) care a dus ideile de protecție sanitară la un nivel superior, stimulând măsuri care să modifice comportamenul sanogen al indivizilor și al colectivităților.

Joseph al II-lea a numit în 1774 pe Adam Chenot (1721-1798), ca protomedic al Transilvaniei cu scopul de a reorganiza activitatea carantinelor, acceptând amendamentele acestuia la legislația în vigoare. Această atitudine arată respectul față de autoritățile medicale locale.

De altfel intelectualitatea transilvană și în special medicii, care erau parte a aparatului administrativ local, nu a rămas neutră la mișcările de emancipare socială.

Dovadă sunt inițiativele legislative Opinie de Securitate Publica et Privata și Opinie in re sanitatis (1793) care au adus amendamente la legea sanitară habsburgică în vigoare cu scopul adaptării măsurilor sanitare la realitatea provinciei. Cu toate că au rămas doar inițiative legislative ele ilustrează participarea intelectualității transilvane la mișcarea iluministă din țările europene.

În opinia cercetătoarei Teodora Sechel perioada reformelor sanitare din Transilvania se poate diviza în trei etape. Prima între anii 1740-1770 numită perioada Vieneză, a inițiativelor legislative ale împărătesei Maria Theresa, eleborate ca reacție la circumstanțele din întregul regat, a doua peridoadă între 1770-1790 se referă la adaptarea legislației la realitățile din Transilvania sub influența Comisiei sanitare și a protomedicului său cu efect însă asupra întregii monarhii și a treia după anul 1790, numită și faza transilvană fiind caracterizată de un intens efort legislativ inițiat de Guberniul local cu aplicare locală și răsunet local.

3.2. Primele legi sanitare în Principatele române

Dacă inițial Domnitorii erau cei care emiteau pitacuri, hrisoave cu privire la reglementările sanitare, constituindu-se în unica administrație sanitară la nivel central, începând cu secolul al XVIII-lea se remarcă cristalizarea primelor forme de conducere sanitară specializată.

În Moldova se descriu instituții cu rol administrativ sanitar aflate sub conducerea Divanului Domnesc și a Divanului Veliților Boieri. Acestea erau Vornicia de obște sau de poliție, Epitropia casei Doctorilor, Epitropia mânăstirii și spitalului Sfântul Spriridon, protomedicul și medicul poliției. În Muntenia se găseau Epitropia obștirilor cu Casa milosteniei, Epitropiile și Eforiile spitalelor precum și medicii poliției. Medicul cu atribuții de conducere era Arhiatrosul sau protomedicul iar cei cu atribuții executive erau medicii poliției, ai școlilor, ai “obrazelor scăpătate”.

Atribuțiile Epitropiei obștirilor erau de tip igienico sanitar și edilitar, de susținere a stabilimentelor copiilor găsiți (Orfanotrofii), de plată a medicilor cu însărcinați cu consultațiile publice.

Veniturile organizațiilor sanitare centrale proveneau din taxe din veniturile mânăstirilor, din taxe pe viticultură.

3.2.1. Regulamentele organice

După secole de protectorat turcesc, tratatul de pace de la Adrianopol, încheiat în urma războiului ruso-turc (1828-1829), Rusia a devenit putere protectoare asupra Principatelor Române. Acest moment marchează îndepărtarea de puterea otomană și deschide drumul spre modernizarea societății. Regulamentele organice, elaborate de către comisii autohtone, numite și coordonate de către autoritatea rusească au reprezentat acte cu caracter constituțional. Scopul lor a fost de a organiza viața administrativă a celor două provincii românești și de a permite un control mai bun al rușilor la porțile orientului.

Generalul rus Pavel Kisseleff (1788-1872), din funcția de Consul general și Președinte al divanurilor cu rol de a asigura controlul administrativ în teritoriu, a supravegheat îndeaproape elaborarea acestora.

Războiul ruso-turc 1828-1829 a fost însoțit de o epidemie de ciumă. La 5 Martie 1830 generalul Kiseleff numește o comisie specială pentru a face o evaluare asupra stării edilitare a capitalei și a organizării sanitare

Regulamentele organice au fost adoptate în cele două provincii române, 1 iulie 1831 în Țara Românescă, 1 ianuarie 1832 în Moldova. Existența de reguli comune de organizare a asigurat apropierea celor două regiuni și a dat mai multă coerență actelor administrative. Ele au fost considerate precursori ai Constituției moderne a țării. Principalul element de modernism l-a constituit principiul separării puterilor în stat.

După adoptarea Regulamentelor, asistența medicală s-a teritorializat. Moldova s-a împarțit în 5 Ocruguri sanitare iar Muntenia în șapte. Fiecare ocrug avea un medic responsabil.

Structurile centrale de conducere sanitară au fost încorporate în cadrul Ministerului Trebilor din Lăuntru. Atât la București cât și la Iași, s-a înființat un Comitet al Sănătății ca și direcție din cadrul Ministerului de interne. Apartenența serviciului sanitar la Ministerul de interne era justificată de nevoia de conlucrare strânsă între forțele de poliție și structurile sanitare pentru apărarea antiepidemică a țării. Amintim exemplul carantinelor unde înafară de punctele de triaj medical funcționau cordoane de poliție de-a lungul frontierei.

La București Comitetul Sănătății era condus de Mai Marele Inspector, fiind secondat de un al doilea inspector și de un Mai marele doftor iar la Iași era condus de către Hatman, având alături un Inspector general al carantinelor și un Protomedic. Aceștia coordonau Comisia Doftoricească formată din medici, chirurgi și moașe cu atribuții de a acorda consultații bolnavilor dar și de de igienă publică la nivelul orașului, de control a farmaciilor, de supravegherea practicii medicinei. Cu privire la practica ambulatorie a profesiei un articol din Regulamentul Moldovei stipulează obligația medicilor de cvartal din Iași de a acorda în casele lor timp de 2 ore pe zi consulțații gratuite și medicamente celror în nevoie. De asemenea este specificată obligația de a răspunde la orice oră din zi și din noapte solicitărilor la domiciliul pacienților și de a vaccina populația.

Șefii serviciului sanitar în Moldova au fost pe rând doctorii Zota, Cuciureanu, Chihack, Steege iar în Valachia s-au succedat Gussi, Witman și Davila.

În Regulamentul Valahiei, capitolul VI se referă la carantine. Stăvilirea epidemiilor de ciumă reprezintă principalul scop al acestui act normativ dar prevederile sale au creat de fapt primele structuri de sănătate publică în Principatele române. Pe timpul epidemiilor se înființa Comitetul Carantinelor care răspundea direct în fața Comitetului sănătății. Comitetul sănătății era responsabil de aplicarea pedepselor pentru infracțiuni ale medicilor, farmaciștilor și moașelor.

Erau stipulate înființarea de carantine mari, mici și contoare. Fiecare carantină era condusă de un director, avea la dispoziție un doctor și poliția de frontieră. Directorii carantinelor răspundeau în fața Comitetului Sănătății.

La 27 februarie 1832 generalul Kiselef a dat ordin să se facă o cartagrafie a tuturor medicilor practicieni cu scopul de a-i evidenția pe cei fără diplomă universitară și a le interzice dreptul de a practica medicina. Cu reglementarea practicii profesiei medicale în Moldova erau însărcinați membrii Sfatului Doftoresc din Iași. Aceștia alcătuiau un registru al medicilor cu drept de practică după validarea diplomelor. O copie a acestui registru era înmânat candidatului pentru a-și putea certifica competența.

Cu toate acestea au existat concesii la aceste reglementări. Au fost tolerați practicieni care stăpâneau meșteșugul reducerii luxațiilor și a tratamentului fracturilor, precum și a operațiilor de cataractă. Altă categorie de personal fără formare specifică care a fost tolerată au fost cei care au luat parte la combaterea epidemiilor. Succesiunea de concesii a creat un precedent care a făcut loc la multe abuzuri și scăzut din prestanța profesiei medicale.

Tabelul 2. Organizare sanitară centrală și tipuri de asistență în Principatele Române în timpul Regulementelor Organice

3.2. Eforia Spitalelor Civile

Eforia Spitalelor Civile a luat ființă în urma unei decizii a Generalului Kisseleff din 2 aprilie 1832, prin reunirea Fundatiunilor Colțea, Pantelimon si Iubirea de Oameni-Filantropia. Primii Efori au fost numiți vornicul Mihail Ghika, logofatul Mihail Racoviță si căminarul Alecu Ghika, iar ca „om al mestesugului", doctorul Picolo.

Eforia Spitalelor Civile a reprezentat o instituție de binefacere care s-a constituit cu scopul acordării de asistență medicală gratuită tuturor bolnavilor “ fără distincție de naționalitate și religie”. Pentru a putea atinge acest scop Eforia s-a bizuit pe un fond imobiliar constituit inițial din donațiile marilor familii de Domnitori Cantacuzino și Ghica care s-a îmbogățit treptat prin achiziții ulterioare și din donații publice.

Spitalele Eforiei, inițial în număr de trei inițial s-au înmulțit la unsprezece în anul 1899. Ea cuprindea Spitalul Colțea, Spitalul Filantropia, Institutul Maternitatea, Spitalul de Copii, Spitalul Colentina, Ospiciul Panteleimon, Spitalele din Ploesti, Sinaia, Zossima (jud Ialomița), Ralet (jud Dâmbovița), azilul maritim de la Tikir-Ghiol, Ospiciul de Alienați de la Mărcuța. În spitalele Eforiei funcționează și clinicile Facultății de medicină.

In anul 1847, Gheorghe Bibescu trece sub controlul Eforiei administratia tuturor spitalelor din țară și transformă Eforia într-o anexă a Ministerului de Interne. Domnitorul aproba bugetul, iar cheltuielile erau supuse controlului in acelasi fel ca si cheltuielile statului.

Intre 1860-1864, Eforia a functionat ca o direcție anexă a Ministerului de Interne. Acest lucru a creat disfuncționalități și nemulțumiri în așa fel încât, Mihail Kogălniceanu, în Expunerea de motive din 16 Octombrie 1864, susținea reînființarea Eforiei ca structură separată de stat, argumentând că principalii donatori refuzau să mai susțină spitalele dacă fondurile intrau în visteria statului. Un rol important în această decizie l-au avut doctorii Carol Davila, Ioan Cantacuzino și Nicoale Crețulescu.

În anul 1864 Eforia revine la un patrimoniu distinct de cel al statului. Legea din 16 octombrie 1864 a hotarat ca bugetul ei să fie supus votului Adunarii Deputatilor ca si bugetul statului, administrarea bunurilor sale urmând a se face după normele administrației bunurilor statului cu aplicarea legii contabilității publice si controlul curtii de conturi pentru verificarea gestiunii financiare. Aceasta formă de organizare a durat până la disparitia instituției, sub comuniști (1949).

În anul 1890 este publicat un regulament pentru administrarea Eforiei Spitalelor Civile din București.(Ciupală pag 641).

Conducerea Eforiei revine administrației centrale compusă din trei membri care sunt numiți în funcție de către M S Regele la recomandarea ministrului de interne.

Prin regulament se garantează respectarea voinței testamentare a fondatorilor privind acordarea de asistență medicală celor lipsiți de mijloace.

Sunt prevăzute modalitățile de administrare ale bunurilor Eforiei care sunt aceleași ca și la administrarea bunurilor statului.

Tot în anul 1890 apare Regulamentul pentru concursurile posturilor medicale din serviciul Spitalelor Eforiei din București (Ciupală pag 647). Sunt specificate condițiile de calificare și vechime pentru ocuparea posturilor de medici primari, secundari, interni și externi (studenți în medicină).

Dintre «efori» au facut parte de-a lungul timpului medici remarcabili, precum Carol Davila (1828-1884), Nicolae Krețulescu (1812-1900), Constantin Severeanu (1840-1930), Ioan Cantacuzino (1863-1934), Androcle Fotino (1834-1907), Dimitrie Gerota (1867-1939), Victor Gomoiu (1882-1960) si multi alții.

Cu toată că finanțarea spitalelor din cadrul Eforiei era mixtă (de stat și privată) aceste spitale erau în beneficiul publicului larg, în cadrul lor nepercepându-se taxe pentru spitalizare și intervenții.

3.2. Legislația după Unirea Principatelor Române de la 1859

În perioada imediat următoare, Regulamentele Organice sunt completate printr-o serie de legi menite să reglementeze funcționarea Eforiei Spitalelor, înființarea farmaciilor ca și corporații subordonate Comitetului carantinelor, legi menite să controleze prostituția, lege pentru vaccinarea contra variolei.

Odată cu aducerea în țară de către Domnitorul Știrbei a doctorului Carol Davila în anul 1859 în calitate de Inspector General al Spitalelor Districtuale s-a continuat procesul de modernizare a organizării sanitare. Sesizând necesitatea pregătirii unui corp medical competent Carol Davila a fost cel care pus bazele unui învățământ medical național.

În anul 1857 Carol Davila înființează Școala Națională de Medicină fondată pe școala de bărbieri a lui Nicolae Krețulescu (1812-1900). Acest proiect a fost continuat până la înființarea Facultății de Medicină, în anul 1869, care a permis unui număr de absolvenți să-și ia licența în țara noastră. Carol Davila a introdus principiul compenței în accedarea la posturile din sistemul sanitar prin concursul de ocupare a posturilor medicale.

Preocuparea lui prentru crearea unui corp medical s-a completat cu acela de asigurare a distribuirii medicilor în teritoriu în așa fel încât asistența medicală să pătrundă până în mediul rural unde lipsa de medici era în mod acut resimțită.

Prin Înaltul decret din anul 31 martie 1862 se înființează „Organizația medicilor de arondismente sau plăși”. În urma acestui decret se numesc 17 medici de arondismente (plasă) cu rolul de a acorda prim ajutor în caz de răniri, în epidemii și epizootii. Medicul de plasă era subordonat pe linie medicală medicului primar de județ iar la nivel teritorial subprefectului. Subprefectul împreună cu medicul de arondisment reprezintau poliția sanitară. Medicii de plasă erau medici militari cu cel puțin 2 ani vechime sau subchirurgi. Rolul lor era de asigura asistența medicală gratuită a celor săraci, a dorobanților, a grănicerilor și a familiilor acestora. Medicamentele se distribuiau gratuit din farmacia portativă. Aveau de asemenea atribuții de vaccinare și revaccinare a copiilor și militarilor, atribuții de medic legist și veterinar și de inspector la nivelul stabilmentelor publice. În fiecare an medicii de plasă treceau printr-un examen de reevaluare a cunoștințelor și erau evaluați din punct de vedere al conduitei la fiecare 6 luni. Listele sau formularele de conduită cuprindeau pe lângă rezultatul la examenul de reevaluare anuală, impresii aspura purtării medicului exprimate de către populația locală, autoritățile locale.

Pentru a asigura o mai bună ocupare a posturilor publice Consiliul medical Superior statutează în anul 1863 faptul că medicii și veterinarii care au studiat cu subvenție din partea statului sunt datori să servească în serviciul public cel puțin atâția ani cât a durat perioada de subvenție pentru studii. În caz contrar se obligau să plătească sumele de bani cheltuite cu studiile.

După Unirea Principatelor înfăptuită sub Domnitorul Alexandru Ioan Cuza în ianuarie 1859 s-a produs unirea celor două administrații sanitare din cele două principate. La 25 August 1862 a luat ființă prin decret domnesc Direcțiunea generală a serviciului sanitar coordonată de Carol Davila în calitate de Inspector General și având ca vice inspector pe Dr. Iacob Felix. Alături de Carol Davila, în calitate de viceinspector al serviciului sanitar, a fost doctorul Iacob Felix (1832-1905). Acesta s-a distins prin elaborarea multor acte normative și rapoarte de control care arată viziunea sa asupra modului de organizare sanitară. În regulamentul privind activitatea medicilor de arondisment, apare solicitarea unei disponibilități permanente pentru medicii comunali atât la domiciliul pacienților cât și la sediul comisiei de culoare ne arată viziunea asupra largului acces la sănătate pe care și-l doreau cei doi medici la acea vreme.

Consiliul Medical Superior va înlocui cele două Comitete ale Sănătății Publice din provincii, preluând funcția de organ de coordonare centrală. Ca și structuri cu rol executiv se înființează Consilii de igienă, în fiecare dintre Principate,care sunt conduse de un medic șef. La nivelul administrației județene funcționau conform legii medicii primari de județe care aveau alături Consilii locale de igienă.

Constituția României adoptată în anul 1866, are ecou și asupra modului de organizare a serviciilor sanitare. Prin prevederile din articolele 106 și 107 se impunea caracterul descentralizat al administrației la nivelul comunelor și județelor.

În acest sens modul de organizare al servicilor sanitare concentrează doar atribuții de ordin metodologic și legislativ la nivel central, lăsând la nivel local atribuțiile executive adică de finanțare, logistice și de personal. În ceea ce privește asistența medicală publică la nivelul comunităților locale prin Consiliile locale de igienă și salubritate publică.

Regăsim aceste aspect și în legea sanitară din anul 1874 care prevedea ca în coordonarea directă a Direcțiunii Serviciului Sanitar să fie doar administrațiile spitalelor, stabilimentele de ape minerale, stabilimentele medicosociale, stabilimentele pentru vaccin animal precum și carantinele.

Orașele mari cum ar fi București, Iași, Craiova, Ploiești, Galați, Ismail și Botoșani se administrau prin Consilii proprii de igienă și salubritate raportând direct Consiliului Medical superior. Prefecturile de județe exercitau control prin medicii primari și veterinari asupra spitalelor și altor structuri sanitare județene recum și asupra medicilor de plasă. Medicii comunelor urbane mici și rurale erau plătiți de către comune și răspundeau în fața acestora.

Medicii de plasă și cei ai comunelor urbane și rurale erau la discreția administrației locale în ceea ce privește asigurarea de materiale sanitare și de întreg sprijinul activității. Inițiativa medicală era astfel redusă și uneori chiar împiedicată de către autorități. Nu existau garanții pentru stabilitatea profesională deoarece medicul funcționar era la discreția autorităților atât pentru transfer cât și pentru aplicarea de penalități.

Nici spitalele, lăsate sub administrația județelor și a comunelor nu erau funcționale, având în vedere dificultățile de acceptare a implementării măsurilor sanitare în pas cu descoperirile științifice.

Acest lucru a determinat reacții vehemente în sânul comunității medicale care susținuse în repetate rânduri necesitatea respectării autonomiei profesionale a medicilor și punerea ei la adăpost de influențele politicianiste. Pentru acest motiv anul 1908 aduce ca particularitate centralizarea fondurilor sanitare și administrarea spitalelor județene și rurale de către serviciile medical și administrativ din minister. Acest lucru a determinat necesitatea sporirii personalului administrativ la nivelul Direcției sanitare.

Tabelul 3. Legea sanitara din 1874 – Țările Române

În perioada dintre 1874 și 1910 legea sanitară din România a fost supusă la numeroase modificări. Legea din 1877 aduce ca noutate un element de modernism și anume trecerea serviciului medical de districte din subordinea statului în cea a județelor adică numirea medicilor fiind făcută de către consiliul general districtual.

Legea pentru înființarea de spitale rurale din 1881 aduce ca noutate înființarea spitalelor rurale. Acestea se organizează în spații puse la dispoziție de biserici. Scopul înființării acestor spitale este îngrijirea bolnavilor cu pelagră sau alte boli cronice. Fondurile pentru aceste spitale sunt alocate de către guvern.

Regulamentul de funcționare al acestor spitale este publicat doar în 1887 (MI, 1887, nr 87, 22 iulie, pa 2121-2129). În regulament se specifică numărul de spitale rurale, numărul de paturi, personalul medical și nemedical arondat, precum și atribuțiile acestora. Se remarcă preocupare pentru igienă, respectarea unui program strict de alimentație și administrare de medicamente, consemnarea și raportarea informației medicale.

Prin legea din 1885 se înființează Consiliul Superior de epizootii.

Se instituie de asemenea examenul de liberă practică pentru medicii care studiază la la facultățile străine. Dreptul de liberă practică se acordă de către Consiliul Medical Superior.

In legea din 1896 se stabileste declararea obligatorie pentru o serie de boli infecțioase.

In 1901 apare legea Obregia. Scopul acesteia este crearea unui fond de prevenire și combatere a epidemiilor. El este alcătuit din 1/3 a fondului de epizootii.

Tot în 1901 apare Regulamentul pentru deschiderea și funcționarea policlinicilor.

În 1906 este adoptată o lege pentru alcătuirea unui fond al asistenței sanitare a sătenilor cu scopul întreținerii spitalelor rurale, clădirea de noi spitale.

Acest fond urma să fie alimentat din veniturile loteriei de stat, din subvențiile Direcției Generale sanitare, din jumătatea încasărilor telegrafo poștale aferente loteriei, din donații. Tot în 1906 apare o lege pentru trecerea spitalelor rurale de la județe sub directa administrare a ministrului de interne. In 1907 în fruntea serviciului sanitar este numit profesorul Cantacuzino.

Legile sanitare ulterioare au ținut cont de solicitările medicilor dezbătute în cadrul întâlnirilor Asociației generale a medicilor din țară.

Medicul din rural a fost sprijinit în efectuarea atribuțiilor sale prin înființarea de circumscripții rurale cu organizare și dotare corespunzătoare pentru atribuțiile care se cuvin a fi îndeplinite (izolator, echipamente de dezinfecție). Medicilor li s-a asigurat de asemenea și locuință corespunzătoare.

Principiul gradațiilor medicale a sprijinit acordarea de venituri diferențiate medicilor în funcție de merit și prin urmare stimularea activității acestora.

Diversificarea specialităților medicale a determinat dezvoltarea de comisii de specialitate în cadrul Consiliului Sanitar Superior.

S-a creat specialitatea de medic igienist separat de cea de medic de spitale cu scopul unei mai bune pregătiri pentru atribuțiile care le reveneau.

În această perioadă se înființează sanatoriile de tuberculoși.

În toată perioada de modernizare sanitară legislația sanitară a fost dublată de apariția regulamentelor sanitare generale. Acestea reprezintă acte normative cu rol de normă de aplicare. Regulamentele su rol de documente metodologice, aproape cu caracter educativ, cum ar fi în documentele care precizează regimurile alimentare ale pacienților spitalizați sau măsurile în focarele de boli infecțioase. Valoarea de normă este întărită de existența de pedepse prevăzute în caz de nerespectare a îndatoririlor prevăzute prin regulament. Nerespectarea atribuțiilor primarilor de a mobiliza populația la vaccinare este un astfel de exemplu.

Tabelul 4. Regulamente sanitare în perioada 1875-1905 cu impact asupra organizării sanitare

Perioada de la prima lege sanitară 1874 până la Legea Cantacuzino din 1910 a fost o perioadă de mari schimbări politice, marcate în special de Unirea Principatelor de la 1859.

Evoluția legislației sanitare a incercat să oglindească aceste frământări dar și să rezolve problemele medico- sociale ale populației la acea vreme.

Dificultățile de aplicare ale legii, datorate în special numărului restrâns al personalului medical și a lipsei mijloacelor materiale a generat numeroase dezbateri ale personalităților medicale ale vremii asupra modalităților de ameliorare a aplicării legii.

Încercări succesive de descentralizare urmate ulterior de revenirea la forme centralizate de conducere sunt expresia frământărilor în legătură cu controlul fenomenelor morbide caracteristice acelor vremuri.

3.3. Legea Cantacuzino din 1910

Unul din cele mai importante momente în dezvoltarea legislației sanitare din România îl reprezintă anul 1910 când a fost promulgată legea care poartă numele Dr. Ioan Cantacuzino (1863-1934).

Promulgarea ei a fost precedată de o activitate intensă în rândul medicilor Asociațiunei Generale a Medicilor din țară. Aceștia au amendat legea punct cu punct, militând pentru interesele profesioniștilor din domeniul medical. S-a făcut lobby sistematic prin medicii care erau în parlament.

Astfel in zilele de 19-25 februarie 1909 la invitatia Ministrului de interne I.C. Brătianu o delegatie a Asociatiei Generale a Medicilor a fost invitată sa dezbată titlurile legii sanitare. Dr. I. Cantacuzino argumenteaza in discursul sau principalele schimbări propuse legii sanitare. I se alătură in argumente si Dr Bordea, Manolescu, Buicliu, Măldărescu.

“În proectul de lege sanitară modificat de delegați s’au modificat unele puncte admise de d Prim Ministru dupa vederile noastre” spunea Dr. Țurcanovici la una dintre întrunirile asociației.

Acest aspect arăta ca exercițiul democrației este unul prezent in România acelei perioade. In expunerea de motive din parlament pe care ministrul Ion I Brătianu a făcut-o se trece in revistă starea sanitară a României în acea perioadă și se argumentează necesitatea schimbării legislației in corelație cu noutățile științifice.

“Ca urmare a acestor adânci schimbări ale igienei mai toate Statele civilizate au inceput,repetăm, să-și reface legislatiunea si regulamentele sanitare” IC Bratianu-Buletinul Asociatiunei Generale a Medicilor –ianuarie 1911.

Ministrul de interne evidențiază cum măsurile sanitare au dus la oprirea epidemiilor și chiar la eradicarea unor boli precum variola, tifosul exantematic, holera pentru care măsurile de vaccinare respectiv de asanare a surselor de apa sunt soluția cea mai importantă.

Ministrul prezintă un scurt istoric al legislației sanitare anterioare amintind de perioadele inițiale când orientarea “ spre îngrijirea bolnavului, considerat individ suferind, constituia unicul scop al medicinei”

Ministrul Brătianu amintește anul 1853 ca fiind acela in care s-au numit medici de județ (un medic si un chirurg cu scopul de a ingriji de bolnavii defavorizati) precum si de anul 1862 cand s-a inființat institutia medicului de plasă, un medic arondat comunelor menit sa acorde asistență comunităților rurale.

Orientarea către profilaxie apare odată cu legile sanitare moderne ocazie cu care se creează structuri administrative și de suport pentru controlul bolilor transmisibile.

Ministrul amintește deasemenea in discursul său de implicarea continuă a corpului medical in imbunătățirea legii sanitare. Brătianu subliniază in discursul său preluând un citat din filozoful Spencer ca “medicul viitorului va fi dascălul națiunii”

Legea Cantacuzino are anumite elemente de modernism și de progres față de legea din 1874. Prin lege se instituie o Casă a sănătății publice rurale, aflată sub conducerea Direției generale a serviciului sanitar care este un fond sanitar alimentat din amenzi, contribuții speciale, donații și are ca scop ameliorarea apei potabile în mediul rural. Un alt punct important este înființarea laboratoarelor de igienă cu scopul diagnosticului bolilor contagioase precum și al controlului sanitar al alimentelor și băuturilor. Se amintesc în lege cele două laboratoare centrale care existau la București și Iași cărora li se adaugă încă 5 regionale în Craiova, Pitești, Galați și Bacău.

Este reorganizată distribuirea medicilor repsonsabili de asistența extraspitalicească în teritoriu. Medicul de plasă devine medic de cicumscripție rurală, medicul comunal devine medic de circumscripție rurală. Medicii primar de orașe și județe devin medici inspectori. Prin lege se încearcă o arondare la circumscripții mai mici, limitate la 15 000 de locuitori cu scopul îmbunătățirii accesului medicilor în teritoriu. În fiecare circumscripție sunt prevăzute înființarea de dispensare pentru consultații gratuite, de infirmerii pentru izolarea pacienților contagioși. Un aspect important al legii îl constituie asigurarea cadrului de menținere și perfecționare a competențelor științifice a medicilor, moașelor printr-un învățământ suportat de către stat. Asigurarea stabilității pe post a medicilor este în continuare stipulată la fel ca și în legea din 1874. Înființarea instituției medicului auxiliar care asigură înlocuirea medicilor de circumscripție pe perioada studiiloe de perfecțioanare și a concediile asigură continuitatea asistenței medicale a populației. Prin legea din 1910 se face tot mai clar separarea asistenței medicale umane de cea veterinară prin înființarea de servicii central separate.

Legea din 1910, indelung elaborată si discutată a reprezentat un real progres in realitatea acelor timpuri.

Absolut toate părțile interesate au fost sistematic consultate, atât medici, farmacisti, politicieni din tot spectrul politic.

În anii care au urmat s-a înregistrat o creștere a personalului medical datorată în mare parte numărului de medici formați la școlile medicale din țară. Acest lucru s-a soldat cu acordarea unui număr tot mai mare de consultații medicale și respectiv un consum crescut de medicamente. Devenise astfel o problemă distribuția medicamentelor gratuite către medicii din teritoriu.

De aceea, prin efectul legii sanitare din anul 1910 se înființa o nouă structură a diviziei medicale și anume Depozitul central de medicamente menit să asigure continuitate în aprovizionarea cu medicamente.

Structura pe divizii medicală și veterinară arată dorința de a separa tot mai clar serviciile de medicină umană de cele veterinare precum și de cel al farmaciilor.

Tabelul 5. Organigrama serviciului sanitar sub efectul legii sanitare din anul 1910

3.4. Legislația sanitară după unirea de la 1918

Administrația centralizată a tuturor resurselor sanitare după Unire a fost dificilă, în special în condițiile de după primului război mondial. Pentru a putea administra mai ușor teritoriul noi Românii, în anul 1919, s-a încercat o împărțire pe regiuni sanitare fără legătură cu granițele provinciilor istorice. În Vechiul Regat s-au înființat 7 regiuni sanitare. Provinciile nou alipite, Transilvania, Bucovina, Basarabia au rămas o perioadă sub coordonarea unor Inspectorate sanitare a căror funcționare era reglementată de acte normative ale Austriei și Ungariei. Ministerul de interne prin Direcțiunea generală a serviciului sanitar a creat în fiecrae din teritoriile nou alipite un Inspectorat general sanitar. Acest Inspectorate au colaborat cu autoritățile locale la administrarea sanitară.

3.4.1. Legile sanitare în Transilvania după 1918

În Transilvania, rolul interimar în administrarea provinciei a revenit Consiliului dirigent al Transilvaniei, organism politic provizoriu cu atribuții legislative și administrative în perioada 1918-1920. În cadrul acestuia funcționa un Resort al Ocrotirilor sociale care avea rol de inspectorat sanitar al Ardealului, cu atribuții de organizare sanitară. Secretarul Resortului în perioada 1918-1920 a fost doctorul Iuliu Moldovan (1882-1966).

Cadrul legislativ pentru organizarea sanitară a fost cel al legii sanitare maghiare numărul XXI din anul 1919 iar din anul 1921 a intrat în vigoare legea sanitară românească.

Resortul ocrotirilor Sociale al Ardealului avea în subordinea sa 30 de oficii sanitare de de județ și oraș, 10 spitale și ospicii de stat cu 2700 de paturi, 6 Institute Obstetrice, 18 ambulatorii policlinice, 10 inspectorate igienice și filialele acestora precum și o secție de spital antirabic, 16 spitale județene și comunale, 200 de instituții particulare.

Legea sanitară maghiară prevedea existența unui fond regnicolar, numit fond general de îngrijire a bolnavilor, care se alimenta dintr-un sistem de taxe și impozite pe care statul le încasa de la populație.

Fondul regnicolar asigura finanțarea cheltuielilor de hrană, îngrijire și transport pentru cetățenii unguri în instituțiile sanitare din țară și străinătate care nu puteau fi decontate din alte fonduri, respectiv pentru pacienții fără posibilități. Alte surse din care se întrețineau spitalele era plata directă a pacienților sau a familiilor acestora, plată din fondul de asigurări sociale sau direct de la patroni în caz de accidente sau din asigurări particulare.

Din fondul regnicolar se decontau și medicamentele prescrise de către medicii publici sau cei privați agreați de către Ministerul de Interne, proteze, ochelari, cârje bandaje. Cheltuielile pentru instituțiile însărcinate cu dezinfectarea se acopereau pe jumătate. Îngrijirea copiilor în vârstă de până la 7 ani instituționalizați și a femeilor și nou născuților în spitalele de naștere erau și ele acoperite.

Spitalele se administrau prin relație directă cu statul. Județele și comunele interveneau în momentul în care nu erau fonduri suficiente și direcționau sume sub formă de împrumut administrațiilor sanitare ale spitalelor.

Proporția de finanțare a instituțiilor sanitare era de 75-80% din fondul regnicolar iar diferența din plata directă.

În perioada de interimat Ministerul de Interne de la București a supervizat finanțarea spitalelor din fondul regnicolar.

Astfel în anul 1921 au fost preluate de către Statul român 22 de spitale cu 2739 de paturi iar în 1923 încă 44 de spitale cu 7330 de paturi. Această preluare a fost îngreunată de necesitatea acoperirii de către Statul român a arieratelor de plată ale spitalelor către administrația locală.

Imaginea 17. Impartirea administrativ teritorial a Reagtului Romaniei in 1918-1925
(Covăsnianu A. 2010)

Anul 1921 este de fapt cel care aduce prevederea reglementară de supunere unitară a tuturor structurilor sanitare la legislația din Vechiul Regat. Acest lucru s-a implement prin Legea pentru trecerea la Ministerul de Interne a spitalelor, ospiciilor, azilelor și tututor așezămintelor sanitare din teritoriile alipite.

Anul 1922 este cel care aduce modificarea structurilor centrale sanitare prin înființarea Ministerului Sănătății Publice a Muncii și Ocrotirilor Sociale.

Această structură preia în subordinea sa toate instituțiile sanitare iar în teritoriul activitatea se împarte pe 11 Direcții de Regiuni Sanitare având în fruntea lor un inspector general sanitar cu titlul de Director de regiune.

Continuă seria preocupărilor pentru optimizarea activității la nivel central. În anul 1923 structura administrației centrale era următoarea:Direcția generală a serviciului sanitar și serviciul periferic, Administrația centrală, Direcțiunea igienei și medicine preventive, Direcțiunea asistenței medicale, Direcția statisticei, propagandei și buletinului oficial, Direcția personalului și secretariatului, Direcția contabilității conturilor și veniturilor, Direcția farmaciilor, Serviciu al atelierelor pentru reparațiuni.

Pe lângă aceste direcțiuni funcționau consilii consultative ca de exemplu Consiliul sanitar Superior și Consiliul de Igienă Industrială și comisiile chimico farmaceutică, administrativă și de disciplină, medico-legală. Putem astfel remarca o cristalizare a domeniilor de competență ale ministerului. Acesta este primul an în care se recunoaște importanța dezvoltării curelor balneoclimatice și în consecință se înființează și Inspectoratul General balneoclimatic.

3.4.2. Legea sanitară și de ocrotire din 1930 prima lege sanitară a României Mari

Legea sanitară din 1930 vine să împlinească ideile progresiste ale igienei sociale aduse în special de școala medicală de la Cluj prin personalitatea profesorului Iuliu Moldovan (1882-1966). Profesorul Moldovan, preocupat de “grija pentru capitalul uman” înființase deja un număr de 15 policlinici în Transilvania și primul institut de formare al surorilor de ocrotire din țara noastră. Elaborarea legii, sprjinită de doctorii Dumitru Mezincescu (1880-1961) și Iacob Iacobovici (1879-1959) se încadra într-un plan mai vast prin care statul să-și poată îndeplini obiectivele de ocrotire a sănătății populației.

Legea sanitară și de ocrotire aduce sub o structură centrală atât problemele medicale, cât și pe cele sociale și de sănătate a muncii. Sub noua denumire de Minister al Muncii, Sănătății și Ocrotirilor sociale statul lua sub umbrela sa toate organizațiile care se ocupau de îngrijire fie ele structuri medicale, fie sociale, fie așezăminte private sau aparțînând sistemului de asigurări sociale. În cadrul comisiei centrale de coordonare sanitară, forul superior consultativ din minister, sunt incluși inspectorul general al serviciului sanitar al armatei, medicul director al Asigurărilor sociale, medicul director al casei de ocrotire CFR, medicul șef al serviciului de igienă școlară din Ministerul Instrucțiunii, unul din eforii sau epitropii Eforiei Spitalelor Civile, Așezămintelor Brâncovenești, Epitropiei Sf. Spiridon, un medic veterinar al Ministerului de Domenii.

Scopul acestei asocieri era de a da un caracter coordonat și structurat îngrijirilor de sănătate. Particularitatea organizării sanitare centrale o reprezintă diversificarea direcțiilor sanitare din minister. Direcția sănătății avea rol în supravegherea stării de sănătate a populației. În acest scop controla spitalele, conducea administrația centrală a stațiunilor balneare și climaterice, asigura aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare, asigura ridicarea de construcții în folosul sănătății publice. Ea cuprindea 7 servicii: al igienei, al plăgilor sociale, al spitalelor, al farmaciilor, balneoclimatic, al edilității, serviciul de medicamente.

Organizarea sanitară este la nivel de structuri regionale, județene, de plasă și comunale cu o coordonare ierarhică. Un loc particular îl au structurile organizatorice din marile orașe care sunt subordonate direct Ministerului. Se reintroduce principiul descentralizării la nivelul finanțării structurilor sanitare locale, principiu care fusese abandonat cu legea din anul 1910.

Înființarea oficiilor de ocrotire la nivel de județe care coordonează asistența medico-socială precum și a caselor de ocrotire de la nivel rural demonstrează viziunea autorului legii asupra nevoii de asistență preventivă structurată la nivelul populației celei mai dezavantajate și anume cea din mediul rural. Casa de ocrotire trebuia organizată pe raza mai multor comune în așa fel încât să deservească o populație de 10.000 de locuitori. În structura casei de ocrotire intra un dispensar cu săli de consultații, saloane de naștere și de internare pentru bolnavi, cămin de zi pentru copii, baie și locuință pentru sora de ocrotire. Acest proiect a fost abandonat din 1937 prioritatea fiind pusă doar pe dispensarul rural.

Imaginea 19. Organizarea administrativa in 1930. Impartirea pe plase. (Nacu A, 2012)

În ceea ce privește asistența medicală este identificat medicul public cu atribuții de igienist la nivelul județelor, al plaselor, comunelor urbane și rurale dar care devine și medic cu atribuții curative la nivel de comune rurale și urbane.

Serviciul sanitar de ocrotire județean este condus de un medic primar de județ. Structurile sanitare aflate în responsabilitatea județului sunt spitalele, laboratoarele de igienă, dispensarul policlinic, un oficiu de ocrotire.

Serviciul sanitar de plasă este condus de un medic igienist de plasă. În subordonarea sa se află medicii comunali, surorile de ocrotire, moașe, oficianți sanitari și poliția sanitară.

Structurile sanitare de la nivel de plasă sunt spitalul de plasă, un dispensar mixt care este condus de medical comunal.

Serviciul sanitar și de ocrotire comunal este condus de medicul comunal. Comunele urbane sunt prevăzute cu un medic pentru cel mult 20.000 de locuitori iar comunele suburbane și rurale cu un medic la 10.000 de locuitori.

Legea prevedea o departajare clară a funcției de medic public de cea de medic privat, medicii publici neavând dreptul cât timp ocupau funcția public să lucreze particular. Pentru un mai bun contact al medicului cu comunitatea sa era prevăzută în lege obligația medicului de a domicilia în raza plasei sau a comunei unde lucra. Legea reglementează și exercițiul medicinei. Este stipulată în lege înființarea colegiului medicilor. Colegiul medicilor avea ca atribuții controlarea practicii medicale și păstrarea prestigiului corpului medical. Calitatea de membru în colegiul medicilor o poate avea orice medic cu drept de liberă practică. Pentru a putea practica medicina trebuia să fii membru în colegiul medicilor.

Legea din 1930 prevedea coordonarea de către minister a institutelor de științe aplicată. Aceste institute erau foruri științifice și metodologice pentru ocrotirea sănătății. Rolul lor era de a efectua anchete pentru analiza stării de sănătate a populației, de a efectua cercetări științifice în acest sens, de a propune măsuri de ocrotire a sănătății dar și de a coordona aplicarea acestora în teritoriu. Ele erau responsabile și de organizarea cursurilor de perfecționare în domeniul prevenției.

Aceste instituții sunt: Institutul de seruri și vaccinuri Dr. Ioan Cantacuzino (înființat la 16 iulie 1921, Institutele de igienă și Sănătate Publică (înființat la 26 februarie 1927), Institutul chimico-farmaceutic.

Instituțiile dependente de minister dar cu regim special erau Casa Centrală a Asigurărilor, Regia loteriei de stat, Instituția văduvelor, invalizilor și veteranilor de război.

Finanțarea sistemului sanitar stipulată de lege este inovativă. Prin lege se constituia o Regie autonomă a fondului sanitar care administra un fond sanitar și de ocrotire ale cărui surse sunt multiple și care gestiona atât structurile proprii cât și pe cele independente prin subvenții. Fiind necesare fonduri mereu sporite în special pentru combaterea anumitor maladii, la scurt timp după promulgarea legii sanitare din anul 1930, Ioan Cantacuzino elaborează proiectul legii Loteriei de Stat, promulgată în 1931 care stipulează că 60% fondurile colectate să fie utilizate pentru combaterea tuberculozei.

Era de asemenea reglementată modalitatea de organizare a subscripțiilor publice, controlate prin Centrala operelor de binefacere.

În spitale își puteau găsi îngrijirea atât bolnavii săraci cât și cei cu stare, care plăteau spitalizarea. Salariați din industrie cu asigurări sociale puteau și ei să beneficieze de intrenări în spitalele publice, decontate de asigurările sociale. Bolnavii săraci erau internați în urma înscrierii pe liste pentru cei săraci la nivel județe și comune. În acets caz costurile pentru internările lor era suportat de comune.

Tabelul 6. Structura organizatorică a sistemului sanitar prin efectul legii sanitare din 1930

Legea sanitară și de ocrotire a suferit modificări între anii 1934-1938, o perioadă caracterizată de revenirea lentă din criza economică precum și de pregătirile pentru creșterea capacității de apărarea țării înainte de război.

În acest interval, la guvernare era Partidul Național Liberal care avea o abordare orientată mai mult către serviciile curative și cel puțin la nivel programatic a susținut măsuri de stimulare a medicilor din rural pentru a-i stabiliza pe posturi și a-i motiva pe alții noi să vină în acest sector care era deficitar. Se propuneau împroprietărirea medicilor, asigurarea trasnportului gratuit în interesul serviciului și un nivel de salarizare adecvat.

Partidul Național Țărănesc avea o orientare politică spre ocrotirea sănătății și asigurarea sporului populațional.

Cu toate că la nivel declarativ dezbaterea pe temele de sănătate între cele două mari partide istorice era destul de vie măsuri concrete care să ilustreze politicile sanitare propuse nu s-au legiferat.

Prima modificare a legii sanitare a survenit în anul 1934. Aceasta a prevăzut desființarea Consiliului General al sănătății și ocrotirii, considerat prea numeros și s-a creat Consiliul superior al sănătății , organ tehnic permanent de consultare al ministerului. Pentru a asigura armonizarea între diferitele departamente sau între instituțiile publice sau private s-a constituit o Comisie superioară de coordonare sanitară.

O modificare importantă adusă legii din 1934 care însă a avut impact negativ în finanțarea instituțiilor sanitare a fost centralizarea coordonării tuturor stucturilor sanitare la Ministerul Sănătății și ocrotirilor sociale. În acest context s-a schimbat și modalitatea de finanțare a structurilor sanitare renunțându-se la bugetarea din fondul sanitar local și orientarea unei cote parte din bugetele locale către fondul sanitar central. Astfel comunele virau 10% din venitul lor către bugetul statului iar județele 15%. În anul 1935 această cotă a fost redusă la 2% fapt care a determinat o subfinanțare severă a sistemului sanitar.

În anul 1935 s-a adoptat legea pentru angajarea medicilor pe bază de contract în comunele rurale cu scopul reechilibrării deficitului de medici din mediul rural.

Pentru cât de agitată din punct de vedere politic lu cât de instabilă a fost această perioadă pledează și numărul mare de miniștri care s-au succedat la conducerea sistemului sanitar. Vorbim despre nu mai puțin de 13 miniștri, în special membrii ai Partidului Național Liberal. Lipsa de continuitate în politica sanitară era deplânsă în acea perioadă. Se vorbea despre o politică de perspectivă care să asigure stabilitatea și creșterea sistemului sanitar. Acest lucru nu a putut fi însă realizat datorită izbucnirii celui de-al doile război mondial. Legea sanitară din 1930 cu modificările ei ulterioare a rămas în vigoare până la abrogarea ei prin legea 189 din anul 1943.

O serie de modificări legislative din anii rumători vizează încercările de separare a problematicii muncii de cea a sănătății și ocrotirilor sociale. Ele se despart în anul 1938 pentru a se reuni din nou în anul 1940 iar în noiembrie 1944 să se despartă din nou.

Semnificația acestor ezitări este pe de o parte problematica tot mai complexă din cele două domenii care justifica separararea, pe de altă parte intricarea cu domeniul medico-social era evidentă și abordarea unitară sub o umbrelă ministerială se justifica.

Tabelul 7. Structurile de conducere sanitară în România

.

3.5. Istoricul asigurărilor sociale în țara noastră – cadrul legislativ

3.5.1. Legislația de asigurări sociale în Vechiul Regat

În paralel cu eforturile de dezvoltare ale asistenței medicale publice în România, s-a dezvoltat și domeniul protecției sociale și medicale a lucrătorilor din industrie. România, fiind o țară predominant agrară, asigurările sociale au apărut mai târziu decât în alte țări europene.

Creșterea puterii economice a breslelor a determinat dorința de subminare a acestora de către autorități motiv pentru care asistența medicosocială a înregistrat un declin. Astfel, Regulamentele Organice desființează monopolul breslelor, iar în anul 1873 Consiliul de Miniștri le desființează.

La jumătatea secolului al XIX-lea se simțea nevoia unei reforme sociale în această direcție. În țara noastră se disting inițiativele legislative întocmite în anul 1873 de către I. V. Socec și de către Petre Carp în 1888 care au deschis drumul către asigurările sociale moderne.

Inițiativa lui Petre Carp (1837-1919), politician conservator, a promovat asigurările de muncă și înființarea caselor de ajutor mutual cu caracter de asigurări obligatorii, muncitorii cotizând 4% din salariu pentru susținerea unei Case de ajutor de boală și de înmormântare. Aceste inițiative legislative nu s-au concretizat însă în legi.

În Principate, prima lege care a reglementat meseriile a fost legea Missir în anul 1902. Ea a impus instituirea unui sistem de asigurări sociale pentru meseriași permițând înființare de asigurări de boală și de înmormântare.

În anul 1912 este adoptată legea pentru organizarea meseriilor, creditului și asigurărilor muncitorești cunoscută drept legea Nenițescu, după numele ministrului Dimitrie Nenițescu (1861-1930) al comerțului și industriilor de atunci. Prin această lege se instituie asigurări obligatorii pentru accidente, boli și bătrânețe pentru asigurații din corporații. Această lege este considerată punctul de pornire pentru sistemul social de asigurare din România.

Legea din 1912 prevedea și reglementări cu privire la protecția maternității la locul de muncă, prin articolul 63 patronul fiind obligat să primească femeile după întoarcere din concediul de maternitate (6 săptămâni).

3.5.2. Legislația de asigurări sociale în Transilvania

În secolele XVI-XVII, în special în Transilvania, breslele își dezvoltă sisteme de protecție pentru boală, pensie și pierderea locului de muncă. Aceste sisteme de tip mutualități prevedeau înființarea de Fonduri de caritate, alimentate din cotă parte din veniturile muncitorilor precum și din taxe comerciale. În secolul al XVIII-lea în Transilvania găsim o legislație sanitară specifică teritoriilor miniere. Se prevedea existența unui fizic (medic) și a unui chirurg care să acorde asistență gratuită și medicamente lucrătorilor minieri care contribuiau la Casa Frăției. Asigurarea se extindea și asupra familiei dacă se plătea o contribuție suplimentară pentru aceasta numită “groșul familial”.

În Transilvania asigurările sociale au funcționat pe baza legii maghiare XIX din anul 1907 “pentru asigurarea salariaților industriali și comerciali în caz de boală și accident.

Legea prevedea obligativitatea și uniformitatea cotizațiilor. Organul central era Casa Regnicolară care avea ca structure locale Casele cercuale. Reprezentarea în structurile de conducere era paritară, atât patronii cât și muncitorii fiind reprezentați în mod egal, Statul având doar rol de mediere.

În Bucovina funcționau legile austriece din 1887 privind asigurarea lucrărilor contra accidentelor, 1888 pentru asigurarea în caz de boală a lucrătorilor.În Bucovina au existat mai multe Institute de Asigurare independente care se reasigurau la un fond comun de asigurare. În anul 1919, după unire, s-a înființat institutul provizor de la Cernăuți cu scopul asigurării perioadei intermediare până la armonizarea legislației cu cea a întregii țări.

3.5.3. Legislația asigurărilor sociale după Unirea Principatelor

După unirea din 1918 legislația asigurărilor sociale s-a armonizat prin asimilarea prevederilor existente în Vechiul Regat. În Transilvania, medicii care lucrau cu casa de asigurări erau numiți de către casă în timp ce în Vechiul Regat erau numiți de către stat. Această metodă de numire a medicilor casei era contestată de către medici dar și de către asociațiile muncitorești care își doreau alegerea liberă a medicului așa cum se practica în alet țări ale Europei. Garanția liberei alegeri a medicului era pe de o parte creșterea accesului la servicii medicale dar și înlăturarea favoritismelor în numirea medicilor asigurărilor.

În anul 1933 legea Ioanițescu aduce noi reglementări în domeniul asigurărilor sociale. Numită și “Legea pentru unificare a asigurărilor sociale” a avut ca scop uniformizarea aplicării regimului asigurărilor sociale în România. Ea prevedea principiul contributivității și cel al solidaritărității pentru asigurările sociale. Fondul de asigurări sociale era garantat de către stat. Asigurările obligatorii puteau fi continuate ca facultative în cazul pierderii locului de muncă. Fondul comun al asigurărilor era format din cotizații, contribuții suplimentare și din subvenția statului.

3.5.4. Mutualitatea liberă

Societățile private de ajutor reciproc au funcționat în paralel cu organizarea statală a sistemului de asigurări sociale. Noi reglementări care stabilesc modalitatea de înființare a asociațiilor de drept privat, din anul 1924 prevăd reevaluarea statutului Societăților de ajutor mutual. La data de 1 iulie 1916 Casa Centrală a Asigurărilor Sociale arăta într-un raport existența a 621 de societăți de ajutor reciproc iar în anul 1925 erau 876.

Imaginea 20. Casa Centrală a Asigurărilor Sociale. București (Carte postala, colectie privata)

3.6. Controlul și legiferarea farmaciilor (spițeriilor)

La începutul secolului al XVIII lea nu existau reglementări specifice pentru a practica activității farmaceutice. De abia în a doua jumătate a acestui secol, odată cu reforma generală a organizării și legislației sanitare a devenit o necesitate (pag 204, Izsak S.) arta preparării leacurilor și pentru vânzarea acestora. De cele mai multe ori spițerii erau totodată și medici dar se puteau întâlni și persoane fără calificare medicală care se ocupau cu vânzarea de leacuri. În Transilvania, aflată sub dominația Imperiului Austro Ungar, dezvoltarea farmaciei a fost stimulată de legislația progresistă adoptată la jumătatea secolului al XVIII-lea.

Legea Generale Normativum in Re Sanitatis care a pus bazele juridice ale sănătății publice în Imperiul Austriac a cuprins și reglementări privind activitatea farmaceutică.

Prin această lege sunt reglementate pregătirea specifică a farmaciștilor, jurământul depus de aceștia, aspecte legate de prepararea, eliberarea medicamentelor. Sunt fixate taxe farmaceutice care să evite practicarea de prețuri speculative. În lege sunt menționate și activitățile de control efectuate de către comisiile sanitare în farmacii.

Farmacopeea austriacă publicată în 1744 era valabilă în toate provinciile, deci și în Transilvania.

În perioada 1770-1800 în Transilvania erau 30 de farmacii publice.

În Moldova și Țara Românească sunt relatări care atestă că primii spițeri erau în serviciul domnitorilor. Astfel sunt descrise spițerii în cadrul spitalelor (Colțea, 1715), Pantelimon, Sfântul Spiridon din Iași (1757).

Grigore Alexandru Ghica în Moldova și Alexandru Ipsilanti în Muntenia au luat primele măsuri de reglementare a practicii farmaceutice.

La Iași, Grigore Alexandru Ghica (1774-1777) înființează Spițeria Obștei controlată de Epitropia Casei Doctorilor (1776).

Această instituție reglementează prețurile de vânzare ale medicamentelor și aprobă medicamentele noi și controlează spițeriile.

În Muntenia, Alexandru Ipsilanti este cel care atribuie Arhiatrosului rolul de control asupra spițerilor și spițeriilor. În nizamul (hotărârea) din 15 Mai 1797 se decide supravegherea asupra calității drogurilor, asupra vânzării pe bază de rețetă și asupra controlului prețurilor medicamentelor.

Acest nizam are 10 articole. In cadrul lui se pomenește prima oară de farmacopee. Modelul recomandat fiind Farmacopeea Austriei. Tarifele recomandate sunt cele după Tariful Austriei de la 1785.

Documentul conține o listă cu toate spițeriile inspectate.Samarian pag 558

În timpul dominației rusești dintre anii 1806-1812, însărcinată cu controlul spițeriilor a fost o comisie format din doctorii Constantin Caracaș, Silvestru Filiti și Constantin Darvari. Samarian pag 566

În secolul al XIX-lea, odată cu modernizarea serviciilor medicale, prin inițierea de legi sanitare s-a urmărit și reglementarea domeniului farmaceutic.

Titlul XIII al legii sanitare din 1874, se referă la practica farmaciei.

Consiliul medical superior are atribuții de control asupra farmaciilor, autorizează înființarea de farmacii și confirmă pe diriginții acestora.

Titlul de farmacist se obține prin Facultatea de medicină dar dreptul de a deschide o farmacie se concesionează de la ministerul de interne.

Farmacopeea este cartea de bază pentru prescrierea și producerea de medicamente. Regimul de prețuri este reglementat.

Se stipulează dreptul prioritar al farmaciștilor români de a-și deschide farmacii (Ciupală pag59). Populația arondată unei farmacii este de 5000 de locuitori. Distanța minină între două farmacii în orașe trebuie să fie de minim 200 metri.

Concesiunea farmaciei este pentru o persoană, pentru o anumită zonă și se acordă pe viată. Dreptul de concesiune nu poate fi transmisă către un alt farmacist. Nu se poate înființa o farmacie într-o localitate în care nu există medic.

Farmaciile există sub formă privată, publică și aparținând spitalelor.

Farmaciștii dobândesc dreptul de a forma corporațiuni pentru promovarea meseriei lor.

Finanțarea sistemului sanitar românesc- o evoluție istorică

4.1. Generalități privind finanțarea sistemelor sanitare

Finanțarea unui sistem sanitar se referă la modul în care sunt colectate fondurile necesare desfășurării activității sale precum și felul în care sunt apoi alocate și utilizate. Desigur că modalitatea de finanțare este definită de alegerea principiilor care stau la baza organizării sistemului de sănătate și anume asigurarea accesului, a echității, a sustenabilității, a calității și a eficienței.

O primă modalitate de finanțare este cea de la bugetul statului, în care banii colectați printr-un sistem de taxare publică ajung să fie distribuiți de la bugetul de stat către cel al sănătății și apoi către structurile sanitare. Finanțarea prin asigurări sociale în care fondurile se acumulează dintr-un sistem de cotizare pe bază contractuală între asigurat și asigurator este și ea o modalitate adoptată de mai multe țări, în general cu economii mai avansate. Poate fi vorba de un sistem de asigurări sociale (obligatorii) sau de un sistem de asigurări private (opționale). Finanțarea prin plată directă se realizează fie prin plata integrală a serviciilor cum ar fi de exemplu în sectorul privat, fie printr-o coplată la sistemul de stat.

Finanțarea comunitară, văzută acum ca o modalitate de susținere a a serviciilor medicale de către comunități prin fonduri proprii, este accesibilă comunităților mici care au capacitatea necesară de a mobiliza resurse proprii pentru întreținerea strucurilor sanitare și au un grad de înțelegere ridicat asupra importanței serviciilor medicale pentru comunitatea lor.

4.2. Finanțarea sistemelor de sănătate din lume- perspective istorice

În evoluția lor istorică statele europene au ales modele de organizare sanitară adaptate situațiri sociale și politice în care se aflau.

În toate statele Europei, formele timpurii de organizare a asistenței medicale au gravitat în jurul așezămintelor bisericești având ca finanțare donațiile publice. În Franța, Hotel Dieu sunt asemenea spitale.

Imaginea 21. Napoleon al III-lea vizitand Spitalul Hôtel-Dieu din Paris. (Trichon A, 1865)

În Germania, sistemul de asigurări sociale a luat de timpuriu locul asistenței medicale prin caritate din jurul bisericilor. În anul 1803, printr-un edict regal, bisericii îi este chiar interzis să mai acorde îngrijiri medicale în așezămintele sale. Dezvoltarea breslelor și a asociațiilor miniere a stimulat formarea unui sistem incipient de asigurări care presupunea prevenirea riscurilor și crearea unei forme de solidaritate în cadrul breslei (mutualități). Folosite ca modalitate de control a mișcărilor politice socialiste, asigurările sociale devin politică de stat odată cu mesajul imperial al Regelui Wilhelm I „Kaiserliche Botschaft” din anul 1881, care a subliniat importanța pentru societate a unui sistem de protecție pentru lucrătorii ei.

Cancelarul Otto von Bismarck (1815-1898), este cel care va legifera sistemul național de asigurări sociale din Germania unită în anul 1883. Asigurarea era obligatorie iar costurile acesteia erau împărțite între angajat și angajator. Se ofereau asistență pe timpul sarcinii și lăuziei, în caz de boală sau deces, concedii plătite pe timp de boală, medicamente. Finanțarea serviciilor medicale prin sistemul de asigurări sociale acoperea în anul 1885 aproximativ 11% din populația Germaniei și erau mai mult de 18 000 de fonduri de asigurare pentru boală, ceea ce făcea ca un fond să nu aibă mai multe de 300 de cotizanți. În anul 1896 a intrat în funcție sistemul prusian de taxe medicale. Din acest moment s-a produs acoperirea tot mai largă a populației cu asigurări medicale.

Între anii 1911-1914 sistemul național de asigurări s-a extins la lucrătorii din sectorul public, rețeaua de transport, lucrători în agricultură ceea ce a crescut acoperirea cu asigurări la 30% din populație. În anul 1914 a apărut legea care a reglementat activitatea sistemului național de asigurări. În anul 1918 se câștigă prin lege dreptul la asigurare pentru șomeri iar în anul 1930 pentru familia asiguratului.

Spitalele din Germania erau finanțate de către stat încă din anul 1794 și în cadrul lor s-a dezvoltat știința medicală. Medicii lucrau fie ca angajați în spitale fie în practică liberală în contract cu fondurile de asigurare.

În Anglia formele timpurii de finanțare au fost îndreptate către spitale care erau susținute prin acte de filantropie. Asistența medicală a muncitorilor era finanțată prin sistemul mutualităților.

În anul 1911 apare (NHI), care a înglobat mutualitățile preexistente oferind lucrătorilor asistență medicală înafara spitalelor. Asigurările pentru asistența spitalicească s-au dezvoltat în paralel fiind asigurări private. Asistența săracilor era finanțată de către municipalități în spitalele generale.

În anii 1946-1947 este trecut prin parlament de către laburiști actul de înființare a Sistemului național de sănătate (NHS) care oferea acoperire universală a populației cu servicii medicale iar spitalele deveneau proprietate publică. Finanțare sistemului se făcea prin taxare directă.

În Franța, spiritul Revoluției franceze din anul 1789 a adus în prim plan valorile liberale și respectul pentru proprietatea privată. În lipsa unei asistențe medicale de stat în Franța se dezvoltă societățile mutuale. Asistența medicală gratuită se acorda pe baza unui certificat de pauperitate. Și Franța adoptă în anul 1930 o lege a asigurărilor sociale care viza populație muncitoare. Treptat acest cadru s-a lărgit și spre alte grupuri sociale. În anul 1945 s-a generalizat asigurarea, procentul de contribuție fiind de 10% din partea angajatorului și 6% din partea salariatului.

La începutul secolului XX, majoritatea țărilor din vestul Europei își definiseră modele de finanțare. Modelul de tip Bismarck cu finanțare prin asigurări sociale a fost adoptat de către Austria în anul 1888, Belgia 1894, Luxemburg în anul 1901, Țările de Jos în 1913 și Franța în anul 1928. Modelul de finanțare de tip Beveridge adoptat în anul 1941 în Anglia a fost ales de multe țări, în special cele nordice, în perioada de după del de-al doilea război mondial.

4.3. Finanțarea sistemelor de sănătate din România-perspective istorice

În evoluția istorică a României, întâlnim diferite forme de finanțare ale sistemului de sănătate, în măsura în care acesta s-a structurat, ilustrând atât realitatea socială cât și cea economică în care s-a aflat țara noastră în diferitele etape evolutive ale acesteia. Mai mult decât atât, faptul că s-a ales o direcție de organizare sanitară predominant socială a fost în concordanță cu ideile medicilor progresiști și ai politicienilor vremii care au contribuit în mod activ la dezvoltarea sanitară.

Într-o primă etapă, înainte de organizarea unui sistem de sănătate propriu-zis, persoanele înstărite contribuiau la ajutorarea celor săraci prin donații în bani, imobile, moșii.

În acest mod s-au construit spitale, ospicii, orfelinate, izolatoare pentru bolnavii contagioși și s-au plătit medicii și moașele pentru asistența publică.

Spiritul de caritate românesc, care a fost motorul acestui tip de finanțare, este autentic, într-o societate în care credința ocupa un rol important în viața populației. Gestul de ajutorare a aproapelui aflat în suferință, biblic în esența sa, vine din pildele lui Iisus din evanghelia după Luca: „vindeți tot de pe voi și dați milostenie”.

Donatorii sunt fermi în actele lor testamentare asupra destinației banilor, deturnarea acestora de la destinația testamentară putând atrage „blesteme” asupra celor care o făceau.

Odată cu primele forme de organizare sanitară statul preia cheltuiala îngrijirii bolnavilor săraci, cei cu bunăstare plătindu-și serviciile medicale.

Structura socială a țării noastre, cu o populație predominant agrară, deprivată, a orientat politicile de sănătate către finanțarea serviciilor medicale de la bugetul statului. O contribuție importantă o au și instituțiile spitalicești din cadrul Eforiei Spitalelor Civile și a Epitropiei casei spitalelor Sft Spiridon, care, deși structuri cu finanțare predominant privată, au continuat să acorde asistență gratuită chiar și în perioade grele când averile le-au fost expropriate.

Finanțarea servciilor prin sistemul de asigurări sociale nu a avut o pondere importantă în sistemul de sănătate românesc fiind dedicată doar lucrătorilor industriali. Ulterior și-au dezvoltat sisteme de asigurări sociale două rețele importante cea a Căilor Ferate Române (CFR) și Poșta Telegraf Telefon (PTTR).

4.4. Donațiile caritabile – prima formă de finanțare în sănătate

La începutul secolului al XVIII-lea sărăcia generală a populației, frecventele epidemii și războaie au creat nevoia de structuri de îngrijire a celor bolnavi, săraci și fără adăpost.

În acest scop s-au constituit primele forme de “finanțare” care se datorează spiritului de caritate exprimat în mod autentic de către cei înstăriți. O parte din banii aflați în visteria Domnească se constituiau într-un fond numit “Cutia milelor” din care s-au finanțat serviciile medicale destinate săracilor,înființarea de spitale de izolare, instituții de tip Orfanotrofii și s-au luat măsuri de sanitație publică. “Cutia milelor” se alimenta din contribuții benevole dar și dintr-un sistem de taxe și amenzi. Putem astfel vorbi de o formă incipientă de finanțare a sănătății de la bugetul statului.

Primele „cutii ale milelor” au fost înființate de Alexandru Ipsilanti în Moldova și Mihail Șuțu în Țara Românească între anii 1782-1785. Actele de caritate ale boierilor înstăriți, materializate prin donații către biserici și mânăstiri, erau menite ca cei sărmani să găsească “ milă și căutare” în timp ce donatorii să găsească “în cealaltă viață mântuire”. Primul exemplu îl acest sens îl constituie donațiile Spătarului Mihail Cantacuzino și ale lui Grigore al II-lea Ghika Vodă ctitori ai spitalelor Colțea și Pantelimon. Moșii, păduri, case sunt cedate bisericii prin acte testamentare care prevedeau exploatarea acestora cu sopul precis al înființării de spitale sau așezăminte pentru săraci, fără a se putea preschimba vreodată destinația acestor donații “iar care va îndrăzni, copii lui să moară de foame”.

Majoritatea spitalelor Eforiei au fost înființate în acest fel. Ulterior ele și-au continuat funcționarea prin fondurile rezultate din exploatarea capitalului cumulate, mai mult decât atât din surplusurile realizate au continuat să deschidă noi structuri cu destinație medicală. Spitalele Colțea, Pantelimon, Iubirea de Oameni, funcționau cu administrații separate, gestionate prin intermediul bisericii conform actelor testamentare lăsate de ctitorii acestora.

Necesitatea coordonării mai bune a serviciilor medicale a determinat pe generalul rus Pavel Kisseleff să reunească în anul 1832 administrațiile lor într-una singură denumită Eforia Spitalelor Civile în Vechiul Regat și Epitropia Spitalului Sfântul Spiridon în Moldova.

Din anul 1847, în urma unui Decret Domnesc, Eforia a primit în administrarea ei toate spitalele de pe lângă așezămintele bisericești din țară și cheltuielile au fost supuse controlului statului. Eforia trebuia să-și planifice un buget pe care îl supunea aprobării Domnești. Ea s-a constituit într-o instituție publică independentă prin intermediul căreia statul gestiona administrarea mai multor structuri medicale și sociale. Acest fapt reprezintă unul dintre cele mai ingenioase modele de finanțare, care, utilizând un fond aproape în exclusivitate privat, pe care l-a gestionat și sporit prin mecanismele economiei de piață, a furnizat servicii medicale gratuite pentru cei defavorizați.

Bugetul Eforiei era format din veniturile proprii reprezentate de arenzile moșiilor, venituri din păduri, din sume de la bolnavii cu plată directă dar și din subvenții de la administrațiile comunale București, Ploiești, Craiova cărora Eforia le administra spitalele comunale.

Încercarea de preluare a fondului gestionat de Eforie la bugetul statului cu scopul exploatării acestuia pentru toate structurile sanitare, inclusiv cele aflate în administrarea statului, între anii 1860-1864, s-au soldat cu eșec datorită refuzului donatorilor de a susține un fond a cărui utilizare transparentă nu putea fi garantată.

Pentru acest motiv în anul 1864 Eforia a fost reconstituită ca instituție autonomă de utilitate publică și s-a prevăzut ca bugetul ei să fie supus votului Adunării Deputaților iar gestiunea financiară Înaltei Curți de Conturi și astfel a putut să-și continue opera de dezvoltare a asistenței medicale și sociale în Vechiul Regat.

Imaginea 24. Proprietatile Eforiei Spitalelor in Muntenia si Dobrogea (1938) (Majuru A. n.d.a)

În bugetul Eforiei în perioada 1870-1915 se remarcă o creștere continuă a veniturilor, în special prin creșterea veniturilor agricole dar și prin creșterea subvențiilor de la stat. O lovitură semnificativă în gestiunea financiară a Eforiei se petrece odată cu exproprierea acesteia care s-a întâmplat sub efectul legii pentru reforma agrară din anul 1921. Acest aspect, criticat de mulți dintre contemporanii acelor timpuri, a determinat mari dificultăți în gestionarea tuturor instituțiilor pe care Eforia le avea în administrare. În acea perioadă a crescut considerabil subvenția din partea statului pentru pacienții săraci și cei contagioși însă fondurile nu erau nici pe departe suficiente sau nu erau plătite la timp. Eforia a fost nevoită și să aplice taxe pentru pacienții particulari care se ridica la 80 lei pe zi pentru secțiile medicale și 120 lei pentru cele chirurgicale.

Imaginea 25. Proprietatile Eforiei Spitalelor in Oltenia (1938) (Majuru A. n.d.b)

Prin legea din 2 iunie 1930 s-a acordat Eforiei dreptul de concesiune a jocurilor de noroc din Sinaia. A avut de asemenea 10% din veniturile de la loteria de stat.

Din puncte de vedere al cheltuirii banilor, Eforia a făcut eforturi continue de modernizare a spitalelor din București, Sinaia, Techirghiol, a menținut o salarizare corespunzătoare a personalului și a continuat să acorde servicii gratuite pacienților până în anul naționalizării ei în 1948.

4.5. Finanțarea de la bugetul statului

De la finanțarea din fondul “Cutiei milelor” până la instituirea unui mecanism stabil al statului de susținere a sistemului de sănătate a trebuit să treacă mai bine de un secol.

Modernizarea statală s-a realizat după instalarea în Principatele Române a regimului regulamentar în anii 1831-1832. Exercitarea puterii sanitare se făcea prin intermediul Ministerul Trebilor Dinlăuntru care avea un Comitet al sănătății, ale cărui atribuții pe tărâmul apărării antiepidemice se refereau la gestionarea carantinelor, întreținerea a trei spitale, precum și a orfanotrofiei. Finanțarea sistemului se realize prin bani alocați de la bugetul statului și prin fondurile gestionate de Eforia Spitalelor.

Statul avea un buget format din taxe ale populației (dajdia pe cap de familie, dajdia pentru țiganii slujitori), patentele negustorești și ale meșteșugarilor, dări din oierit și văcărit, taxe vamale, taxe din proprietatea bisericii. Banii astfel rezultați erau alocați pe diferitele ministere în funcție de nevoile pe care le considera Obșteasca Adunare. Acest lucru de regulă crea debalansări având în vederea alocarea preferențială pentru aparatul administrativ al curții domnești și ale slujbașilor și dregătorilor.

Din fila de buget a Ministerului de finanțe pentru anul 1831 extragem cheltuielile pentru asistența medicosocială și apărarea antiepidemică. Astfel dintr-un buget general al Valahiei de 14.319.000 lei se prevedea o alocație de 600.000 lei pentru carantine, 50.000 lei pentru “mili pentru săraci în zilele mari ale anului”, “cheltuielile cerșetorilor care se vor aduna la un loc” 50.000 lei, Orfanotrofia București 100.000 lei, trei spitale din țară 150.000 lei, plata pentru partea „doftorească” 230.880 în timp ce banii alocați pentru Domnitor și curtea acestuia erau de 1.200.000 lei și ajungeau la 5.200.000 cu veniturile dregătorilor și a slujbașilor. Această alocare ne arată un procent de aproximativ 8% din bugetul statului pentru asistența medico-socială comparativ cu 36% pentru aparatul administrativ, aspect care nu face decât să ilustreze dificultățile întâmpinate de asistența sanitară a țării.

Pentru slujbele publice era prevăzut un buget de 3.917.820 ceea ce înseamnă că medicii și moașele reprezentau o cheltuială de 5,8%.

Odată cu modificările aduse Regulamentelor organice în anul 1847, modalitatea de alocare a cheltuielilor sanitare este stabilită într-un mod diferit. Bugetul prevedea alocarea unei sume fixe destul de restrânse, aproximativ 200.000 lei, restul constituindu-se din fonduri direcționate de Casa Centrală a Mitropoliei.

Continuarea procesului de modernizare legislativă s-a făcut prin legea sanitară din anul 1874 care a introdus o noutate în modalitatea de finanțare în sistemul de sănătate. Construită pe principiul descentralizării legea a adus în prim plan modelul finanțării structurilor sanitare de la nivel de județe, comune urbane și rurale prin fondurile administrației locale. Astfel prefecturile erau obligate să susțină din bugetul lor funcționarea structurilor sanitare județene, spitalele, iar subprefecturile să plătească medicii de plasă. Bugetul central urma să acopere cheltuielile instituțiilor din orașele mari care erau în directa sa administrare.

Prin urmare fondurile pentru sănătate încep să aibă mai multe surse. Ministerul de interne primea o cotă parte pentru structurile sanitare aflate în directa sa administrare iar structurile locale, prefecturile, subprefecturile, comunele primeau de la ministerul de finanțe alocatia bugetară pentru administrare locală din care erau obligate să întrețină structurile sanitare locale aflate in gestiunea statului. Cu toate că această formă de finanțare descentralizată era văzută ca un act de modernism administrativ ea nu s-a însoțit de o consecventă susținere a structurilor sanitare de către adminsitrația locală. Motivul era datorat faptului că actul de administrație locală nu se baza pe un nivel de conștiință sanitară al autorităților locale ceea ce a determinat o serie de abuzuri față de personalul medical și o subfinanțare cronică a spitalelor de stat.

Aceste lipsuri nu au putut fi compensate de intervenția de la nivelul administrației sanitare centrale care, dacă în caz de control sesiza lipsa fondurilor necesare, le putea înscrie în fila de buget locală și putea obliga administrația să le execute.

După anul 1898 structura bugetului serviciului sanitar al țării cuprindea următoarele capitole: administrația centrală, Institutele Centrale (Institutul Vaccinal al Statului, Institutul antirabic din Iași, Institutul de Chimie Iași), subvenții pentru autoritățile locale, întreținerea de ospicii, subvenții pentru spitalele rurale. În perioada 1898-1908 bugetul Serviciului Sanitar a înregistrat o continuă creștere. Remarcăm cheltuieli importante pentru spitalele rurale, ele situându-se la aproximativ 60% din cheltuielile bugetare.

La capitolele bugetate se adaugă în următorii ani fondul de epizootii destinat întreținerii personalului veterinar (1901), fondul de epidemii (1901), Fondul asistenței sanitare a sătenilor pentru întreținerea a 33 de spitale rurale (1907). Fondul de epizootii prevăzut în structura bugetului se constituia din taxa de 1% asupra veniturilor județene și ale comunelor. Serviciul veterinar de cale ferată avea și el bugetată activitatea.

Bugetul de stat putea deschide credite pentru diferite investiții. Un exemplu în acest sens îl constituie suma de 2 000 000 lei pentru ridicarea celor 32 de spitale jubiliare Carol I în anul 1906. Legat de evenimentul jubiliar din anul 1906, a împlinirii de 50 de ani de monarhie, Regele Carol a inițiat și o nouă modalitate de finanțare a serviciilor medicale. Aceasta este reprezentată de înfințarea Loteriei de Stat al cărei scop era să genereze venituri care să fie utilizate în scopul sănătății publice.

Din dorința de a asigura o mai bună corelație a serviciilor medicale cu nevoile reale, precum și din nevoia de uniformitate și control a modului de finanțare a serviciilor din țară, s-a generat un curent favorabil unificării tuturor fondurilor sanitare pentru asistența medicală într-un buget unic. Acest lucru s-a întâmplat sub efectul legii din Aprilie 1908. Prin această lege administrația spitalelor aflate sub îngrijirea comunelor și județelor a trecut la Ministerul de Interne prin Direcțiunea generală a serviciului sanitar.

În aceste noi condiții, județele și comunele erau obligate să verse la bugetul statutului o cotă anuală care varia după veniturile pe care le colectau din taxe și contravenții sanitare. Se estima un venit ordinar față de care comunele trebuiau să plătească 11,8% către administrația sanitară centrală. În cazul realizării de venituri escedentare și acestea erau taxate la 15% pentru excendentele realizate de comunele rurale și 25% pentru cele realizate de comunele urbane.

Un punct important în bugetul anului 1909/1910 îl reprezintă înființarea depozitului de medicamente menit să asigure o continuitate în aprovizionarea cu medicamente gratuite la un preț de achiziție rentabil. Deoarece farmaciile din țară încărcau în mod nejustificat prețurile la medicamente acestea erau achiziționate din străinătate.

In perioada primului război mondial (1916-1918), bugetele sanitare oglindesc situația specială în care se afla țara. Țara era în criză economică, bugetarea serviciilor publice deficitară. Personalul medical era insuficient retribuit și tindea să migreze din rețeaua de stat. De abia din anul 1921 situația bugetară se ameliorează. În planificarea bugetelor de atunci încolo trebuiau cuprinse și instituțiile din teritoriile alipite fapt care a fost pe deplin relizat în anul 1923.

Nevoia de a cuprinde în atenția centrală a tuturor aspectelor legate de asistența medicală și socială, precum și a celei legate de asigurările de muncă a determinat unirea administrațiilor sanitare cu cea a muncii prin înființarea Ministerului sănătății al muncii și ocrotirilor sociale în anul 1922.

De aceea de atunci vedem oglindit în bugetul general atât aspecte legate de serviciile medicale, cele sociale și cele legate de asigurările de muncă.

Între anii 1923-1930 bugetul a fost în continuă creștere cu un vârf înregistrat în anul 1930, an care a fost marcat de adoptarea legii sanitare cunoscută ca legea Moldovan, prima lege care a pus accentul și pe serviciile peventive.

Legea sanitară din 1930 aduce ca element de modernism abordarea serviciilor de „ocrotire” a sănătății prin înființarea de structuri sanitare de asistență medicală profilactică. Era necesară ca urmare o finanțare adecvată în condițiile noilor obiective. În lege era prevăzută înființarea Fondului sanitar și de ocrotire administrat de o structură independentă numită Regia autonomă a fondului sanitar și de Ocrotire.

Fondul sanitar se alimenta din surse proprii rezultate din fondul averilor administrate de Regia Autonomă la care contribuiau venitul Loteriei de Stat și al jocurilor de noroc, cota de 70% din vânzarea medicamentelor, cota de 90% din monopolul stupefiantelor, veniturile private ale spitalelor, ospiciilor și a altor instituții și alte taxe. Subvenția anuală a statului și cotele din timbrele PTT sunt și ele contribuții la fondul sanitar. 

Prin emiterea de timbre de binefacere, Guvernul a sprijinit colectarea de fonduri pentru maladiile sociale cum ar fi tuberculoza. S-au emis serii de timbre pentru care se plătea o valoare adăugată care urma să se verse la bugetul sănătății.

Imaginea 26. Timbre de binefacere (Colecíe privata)

Fondul sanitar de ocrotire se distribuia în baza unei alocări bugetare pe secțiunile de asistență medicală și ocrotire socială, secțiunea pentru lucrări sanitare. Fondul era destinat acoperirii acoperirii cheltuielilor de asistență medicală a bolnavilor săraci în spitale și sanatorii precum și a medicamentelor necesare acestora. Acest fond era comun și pentru asistența medico-socială, copii părăsiți, văduve de război, infirmi precum și fondului construcției de stabilimente medicale și lucrări edilitare. Fondul general putea credita județele și comunele pentru lucrări edilitare sau de salubritate.

În anul 1931 se înființează Legea pentru Organizarea Loteriei de Stat pe clase de sănătate ale cărei fonduri erau destinate exclusiv Fondului General Sanitar de Ocrotire. Astfel 60% din acest fond era destinat asistenței bolnavilor cu tuberculoză.

O analiza a alocării bugetare la nivel de orașe pentru anul 1933 arată că aproximativ 50% din ele aveau o alocație subdimensionată, exsitând discrepanțe foarte mari între localități.

4.6. Finanțarea prin intermediul asigurărilor sociale

O altă formă de finanțare a serviciilor medicale s-a dezvoltat în relație cu sectorul muncii industriale. Având în vedere însă caracterul predominant agrar al economiei românești mai ales în Vechiul Regat, acest tip de finanțare a acoperit îngrijirile pentru un segment mic al populației (aproximativ 5%). Asigurările sociale s-au dezvoltat în relație cu legislația muncii însă prin faptul că după 1922 cele două componente munca și sănătatea au fost direcții în cadrul aceluiași minister ele au cunoscut o dezvoltare corelată.

Atât din punct de vedere al organizării cât și din punct de vedere al finanțării, sistemul de asigurări sociale a evoluat diferit în provinciile românești. In anul 1920, an în care s-a înființat Ministerul Muncii și Ocrotirilor sociale, existau trei regimuri diferite în Vechiul Regat, Ardeal și Bucovina. În Vechiul Regat sub acțiunea Legii Nenițescu din anul 1912 funcționa Casa Centrală a Creditului Meseriilor și Asigurărilor Muncitorești care a devenit Casa Centrală a Asigurărilor Sociale în anul 1920. Sub prevederile acestei legi fondurile de asigurare se constituiau din cota de contribuție la asigurare de 6% din salariu care cădea în întregime în sarcina asiguratului.

În Ardeal, în baza legii maghiare numărul XIX din anul1907 contribuția la fondul de asigurare era de 2% în sarcina asiguratului și 2% în sarcina patronului iar În Bucovina, unde se aplica legea austriacă, cuantumul de plată 1/3 din partea asiguraților iar 1/3 cădea în sarcina patronilor. Ca o comparație cu situația din România, cele mai multe țări din acea perioadă aveau contribuția la sigurări suportată în mod egal de patron și angajat.

Și modalitatea de colectare a fondurilor de către asigurări era diferită în fiecare regiune a țării. În Vechiul Regat și Basarabia cotizațiile se percepeau prin timbre aplicate pe Cărți Chitanțe iar în Ardeal se vărsau de către patroni în numerar la Casele de Asigurare. Timbrele se achiziționau de către patroni anticipat ceea ce asigura un fond stabil pentru asiguratori în comparație cu vărsămintele directe.

Principalele riscuri medicale asigurate în sistemul asigurărilor sociale erau: boală și lăuzie, accidente de muncă, invaliditatea din boală și bătrânețe, decesul

După unificarea sistemului de asigurări sociale în anul 1933 s-a admis cotizația unică de cel mult 6% din salariul mediu asigurat suportat în părți egale de către salariat și angajator. Cotizațiile se plăteau până la vârsta de 65 de ani și se achitau pe săptămâni întregi prin lipirea de timbre pe carnetele de asigurare sau prin rețineri din salariu. La acest fond se adauga cel de accidente rezultat din cotizația de 1,2% din totalul salariilor reale. Casele Frățești de mineri cotizau sume suplimentare pentru dreptul la pensia de invaliditate, bătrânețe și de urmași.

La fondul de asigurări contribuia și statul cu sume de bani compensatorii având în vederea degrevarea statului de cheltuielile cu persoanele salariate cuprinse în sistemul de asigurări sociale.Venitul fondului de asigurări era completat și prin donații și legate, amenzi și taxe, averile IOV.

Imaginea 27. Carnet de asigurare la Casa Centrala a Asigurarilor Sociale (colecție privetă)

Fondul era repartizat 40% pentru asigurarea de boală, maternitate, deces, 40% pentru plata pensiilor de invaliditate, bătrânețe și accident, 7% pentru administrația centrală, 7% pentru fondul de reasigurare și 6% pentru fondul de rezervă.

Drepturi date de asigurarea de boală erau:îngrijiri medicale timp de 16 săptămâni cu medic, medicamente și pansamente la domiciliu și la spital,ajutor bănesc de boală pentru incapacitate de muncă pentru mai mult de 3 zile, timp de cel mult 16 săptămâni. Stagiu de cotizare minim 2 săptămâni și ajutorul era de 50% din salariul mijlociu al clasei în care a cotizat dacă era familie și de 35% dacă era nefamilist,ajutor în caz de naștere. Contribuție minimă 26 săptămâni. Ajutor bănesc 2 săptămâni înainte de naștere și 6 săptămâni după naștere la care se adaugă ajutor pentru alăptare timp de încă 6 săptămâni,ajutor de înmormântare.

În Ardeal, asigurarea cuprindea tratament medical timp de 26 săptămâni, medicamente, băi, ape minerale și accesorii medicale,ajutor bănesc socotit la 60% din salariul mediu imp de 26 săptămâni, tratament medical, medicamente și accesorii medicale pentru membri familiilor asiguraților, naștere și tratament asociat gratuite, ajutor pentru lăuze la 75%din salariul mediu timp de 8 săptămâni și 12 săptămâni ajutor de alăptare. La aceasta se adăuga ajutorul de înmormântare.

În Bucovina se acorda îngrijire medicală, ajutor la naștere, medicamente și accesorii medicale, ajutoare bănești în caz de incapacitate de muncă din a 3 a zi până șa 26 săptămâni, ajutoare bănești de lăuzie până la 6 săptămâni, ajutor de înmormântare, drept de alegerea a medicului casei.

Asigurarea pentru accidente s-a constituit într-un fond separate și cădea în responsabilitaea asociațiilor patronale. Prin acest fond se asigurau îngrijiri medicale, accesorii medicale precum cârje, bandaje, ajutoare bănești, renta de invaliditate. In caz de deces în urma accidentului se plăteau cheltuieli de înmormântare și pensii de urmaș copiilor.

O radiografie a cheltuielilor sistemului de asigurări sociale arată că în anul 1924 pentru spitalizare și transport se cheltuiau în anul 1924 în Vechiul Regat și Basarabia 3,8%, pentru asistența medicală și farmaceutică 11,67% iar pentru personalul medical și farmaceutic 20,85%. În anul 1931 cheltuielile s-au dublat pe asistența spitalicească și s-au redus la asistența medicală și farmaceutică.

În Bucovina diferă alocarea la asistența spitalicească, cu mult mai mică decât la asistența medicală și farmaceutică sugerând o preferință către servciile de ambulator.

În ceea ce privește asigurările prin accidente, în anul 1930, numărul accidentelor înregistrate a fost de 34,23 ‰ crescând până la 41,5‰.

Protecția medicală a muncitorilor de la Căile Ferate Române (CFR) s-a realizat printr-un sistem de asigurare independent. Casa Autononmă pentru ocrotirea și ajutorarea peronalului CFR a fost înființată în anul 1920, ca o necesitate pentru particularitățile de muncă ale angajațilro CFR. În anul 1932 figurau un număr de 68 032 persoane asigurate. Rețeaua de asigurări a CFR avea 69 de circumscripții în București, 45 la Iași, 42 la Cluj, și 43 la Timișoara.

Societatea Poștă Telegraf telefon (PTT) a asigurat asistență medicală angajaților săi din anul 1910. Ea dispunea de structuri sanitare de tip policlinică un exemplu fiind Policlinica Centrală din București. În țară erau în principalele orașe mari, oficii medixale cu medic și asistentă pe lângă oficiile poștale.

Imaginea 28. Sanatoriul PTT de la Techirghiol (Carte postala ilustrata.n.d.)

Având în vedere morbiditatea importantă în rândul angajaților datorită tuberculozei a fost asigurată o atenție specială atât în ceea ce privește asistența curativă cât și cea profilactică. Prin legea Asigurărilor sociale din 1938 s-a creat fondul pentru îngrijirea pacienților tuberculoși. Acest fond era suportat în părți egale de patroni și salariați. El era menit să asigure plata întreținerii asiguraților în sanatorii, construcția de spitale și sanatorii, crearea de dispensare și servicii antituberculoase, plata pensiei de invaliditate.

4.7. Alte surse care alimentează bugetul de stat

Timbrul antituberculos a constituit o formă de finanțare dar și un mijloc de propagandă antituberculoasă. Astfel, în fiecare an în prejma sărbătorilor de Crăciun și Anul nou se emitea un timbru artistic sugestiv pentru tuberculoză, cu caracter național, tipărit în mii de exemplare, din a cărui vânzare se adunau pentru fondul antituberculos. El se vindea în localuri publice, școli, uzine, magazine. În urma acțiunilor „timbrului antituberculos” se sensibiliza opinia publică dar și administrația centrală.

Pentru terapia de recuperare Casa centrală avea cumpărate încă din anul 1920 „Sanatoriul Clement Popescu”de la Techirghiol unde se trimiteau pacienții cu tuberculoză ganglionară, osoasă, articulară și în anul 1922 sanatoriul Regina Maria din Solca.

Loteria Română a fost înființată în anul 1906 prin „Legea pentru constituirea unui fond al asistenței sanitare a sătenilor” promulgată de MS regele Carol I. Această „colectură” a fost inițiativa chirurgului Thoma Ionescu (1860-1926) și susținută de Gheorge Grigore Cantacuzino (1832-1913) zis „nababul”. În anul 1931 Ioan Cantacuzino preia această lege și o face mai specifică descriind destinația fondurilor: 5% pentru ocrotirea copiilor, 5% Societății Crucea Roșie, 10% spitalelor Eforiei din București și 20% Epitropiei Sf Spiridon din Iași iar restul de 60% pentru profilaxia și combaterea tuberculozei, paludismului.

O viziune sintetică asupra modului de finanțare a sistemului sanitar românesc ne permite să afirmăm că a existat o tendință a mecanismelor de a se suprapune și de a se completa. Finanțarea privată are origini străvechi și s-a concretizat în ridicarea de spitale și de așezăminte medico-sociale. Cum spunea istoricul Nicolae Iorga într-o conferința publică din anul 1916 vorbind despre inițiativa privată în finanțarea sistemului sanitar românesc, inițiativa privată a fost o expresie de maturitate socială „Avem desigur cele mai bogate și frumoase spitale din Orient prin inițiativa particulară. Nu erau atunci nici doritori ai unui Ministriu al sănătății publice, nici director și subdirector general al Serviciului Sanitar, nici inspectori, nici medici cu diplome în străinătate, dar era se pare, o conștiință mai duioasă despre suferință și datoria de a o alina”.

Finanțarea de stat a apărut odată cu implicarea statului în apărarea antiepidemică și asistența săracilor.

Ulterior cele două forme s-au completat reciproc. Întâlnim astfel spitale finanțate în mod privat de către Eforia Spitalelor cărora statul le-a acordat subvenții pentru asistența săracilor. De asemenea statul a sprijinit atât spitale cât și așezăminte medico-sociale înființate de către organizații și asociații particulare cum ar fi cele pentru combaterea tuberculozei. Pe de altă parte, spitale construite de stat au primit sprijin din partea Eforiei în situația în care administrarea lor era defectuoasă (vezi spitalul din Craiova).

Medicii din sistemul public au fost salariați indiferent dacă lucrau în cabinete sau spitale. Erau prevăzute însă forme de stimulare ale medicilor prin acordare unui procent din consultațiile cu plată efectuate de către aceștia în spitale.

Serviciile de laborator, vaccinuri, igienă publică au rămas în exclusivitate în atribuția statului.

Finanțarea prin asigurări sociale, a apărut mai târziu și nu a cuprins decât o mică parte din populație. Casa de asigurări a finanțat prin mecanisme diferite accidentele de muncă, bolile și bătrânețea. Ulterior aceste fonduri s-au contopit iar asigurările, s-au extins treptat la tot mai multe categorii sociale, fără ca ele să ocupe locul pe care acest sistem de finanțare îl ocupa în celelalte țări europene.

Marea problemă a sistemul sanitar a fost însă subfinanțarea. După cum am arătat și în situația bugetelor din perioada regulamentară, dar și ulterior, subfinanțarea determina dificultăți în aprovizionare cu medicamente, în plata medicilor dar și în capacitatea de a construi noi structuri sanitare și de a le dota modern. Așa se explică de ce coexistența inițiativei particulare în finanțare sanitară a avut un rol foarte important pe care merită să-l evidențiem.

Asistența medicală în spitale – element de referință pentru dezvoltarea științei medicale în România

5.1. Factori care au influențat dezvoltarea asistenței spitalicești

Apariția spitalelor trebuie analizată din perspectiva spectrului mai larg al condițiilor socio-economice în care au apărut, a cadrului general oferit de sistemul sanitar precum și a locului fiecărui spital în cadrul sistemului spitalicesc.

În această viziune este evident că evoluția istorică a spitalelor va cuprinde ideile politice, sociale, filozofice care au animat omenirea de-a lungul secolelor.

În traiectoria spitalelor se poate urmări și progresul științelor medicale ele trebuind să se adapteze din mers la necesitățile noilor descoperiri.

Inițial spitalele au fost folosite pentru adăpostul și izolarea pacienților și doar ulterior, în secolul al XVIII-lea au devenit instituții strict medicale acordând servicii de îngrijire prin medici și chirurgi și moașe.

Progresul asistenței medicale din spitale s-a datorat mai multor aspecte.

Unul dintre acestea esta faptul că în jurul spitalelor s-a dezvoltat de timpuriu învățământul medical. Acest lucru a făcut ca spitalele să devină locuri unde inovația medicală și noile tehnologii să pătrundă. Un progres important l-a reprezentat introducerea antisepsiei prin măsura spălării mâinilor cu săpun și soluții clorinate care i se datorează lui Ignaz Semmelweis (1818-1865), măsură ce a prevenit febra puerperală sau introducerea de către Louis Pasteur (1822-1895) și Joseph Lister (1827-1912) a acidului carbolic (fenolul) ca mijloc antiseptic, în acest fel scăzând rata infecțiilor intraspitalicești. Amintim de asemenea contribuția lui Ernst von Bergman (1836-1907) care a fost pionierul chirurgiei antiseptice și a introdus sterilizarea cu aburi (autoclavul).

Toate aceste progrese nu au întârziat să se concretizeze într-o scădere a ratei mortalității intraspitalicești, ceea ce a determinat o oarecare creștere a încrederii populației în serviciile oferite de spitale.

Treptat, în spitale s-au dezvoltat specialitățile medicale în așa fel încât la jumătatea secolului al XIX-lea întâlnim atât spitale cu mai multe specialități cât și spitale monodisciplinare.

În cadrul sistemului de sănătate, spitalele au ocupat partea cea mai importantă a bugetului de cheltuieli și pentru acest lucru poziția lor a fost întotdeauna prioritară. Numărul de spitale necesare și numărul de paturi nu a fost inițial reglementat. Oricine avea dorința de sprijini comunitatea prin construirea unui spital o putea face. Normarea spitalelor în funcție de nevoile societății apare odată cu primele inițiative ale statului care s-au concretizat de exemplu în construirea de spitale rurale (vezi legea pentru construirea de spitale rurale din 1881). Așa se face că spitalele au fost construite fie de către donatori privați prin inițiativă particulară, fie de către de către stat sau de către societăți de asigurare în cadrul politicilor de protecție specifice ale populației. Un rol în construcția de spitale l-au avut și asociațiile de caritate, cultele religioase, de cele mai multe ori din dorința de a proteja anumite categorii sociale defavorizate sau membrii comunităților lor religioase

Alături de spitale, unde arta terapiei a progresat rapid, întâlnim în tabloul serviciilor medicale instituțiile de recuperare și cură balneară înființate și ele de către stat, privați și societăți de asigurări.

Imaginea 31. Spitalul Militar Centrel Bucuresti. (Biblioteca Digitala a Bucurestilor, n.d.)

Spitalele militare deși dezvoltate sub finanțarea Ministerului de război, au jucat un rol important atât în dezvoltarea inițială a învățământului medical prin contribuția lui Carol Davila cât și în intervenția pentru ajutorarea răniților pe fronturile de luptă pe care România s-a angajat.

5.2. Primele spitale în lume – un recurs la istorie

Noțiunea de spital, asimilată gestului de ospitalitate, există încă de pe vremea romanilor, Hospitiul, sau a grecilor, Xenodochiul, ca fiind un loc menit să adăpostească pe cei aflați în călătorii. Încă din secolul al IV-lea întâlnim structuri de asistență medico-socială (orfelinate, azile, spitale) ridicate de către Sfântul Vasile cel Mare reunite sub numele de Basiliada din Cezareea.

Spitalele continuă să se dezvolte în secolele următoare fiind influențate de curentele medicale din lumea greacă, arabă, bizantină.

Spitale apar în Bizanț în secolul al VII-lea (Porter 1997). Sub influența ideilor medicinei arabe multe dintre orașele arabe aveau un spital în jurul secolului al XII-lea (Porter 1997).

În Europa, în perioada medievală și a Renașterii timpurii se dezvoltă spitale în jurul mânăstirilor. Influențate de progresul științelor medicale promovat de învățământul medical din Italia și Germania aceste spitale încep să acorde și îngrijiri curative.

Astfel în anul 1123 a fost înființat Spitalul Sf. Bartolomeu la Londra și în Paris Hôtel de Dieu în anul 1231. Cu toate acestea percepția despre aceste spitale nu era bună fiind asimilate cu locuri mizere, ale suferinței și morții.

Imaginea 32. Spitalul Sf. Bartolomeu din Londra (Shepherd Th. H., n.d.)

În secolul al XVII-lea reflectând creșterea urbanizării populației, apar spitale pe modelul Hôpital Général din Paris, construcții gigantice îndeplinind rol mai mult social unde cei apți erau exploatați prin muncă.

Imaginea 33. Charcot efectuând vizita la Spitalul Salpetriere. 1889. (Aranda LJ, 1889)

Din acest grup de spitale se desprinde Hôpital Salpétrière care servea pentru „încarcerarea” prostituatelor, cu un medic arondat îngrijirii acestora. În timp acest spital a acordat asistență și femeilor bătrâne și a servit și ca azil de nebuni.

Inafara marilor construcții spitalicești întâlnim spitale de izolare, leprozerii sau spitale de ciumați.

Spitalele din perioada napoleoniană au servit ca scop îngrijirii pe timp de război, fiind instalate în locurile unde avea campanii militare. Aveau mii de paturi și erau locuri unde îngrijirile medicale se făceau inadecvat, soldându-se cu multiple decese.

Franța are un parcurs interesant în ceea ce privește dezvoltarea spitalelor. Prin spiritul și urmările Revoluției de la 1789, spitalele au fost naționalizate (1794). Adminsitrarea lor a trecut din mâna bisericii în cea a statului. Ulterior această administrație de tip centralizat s-a dovedit a fi o povară pentru statul nou înființat de aceea spitalele au trecut în administrația comunităților locale.

În Anglia spitalele au rămas în administrarea comunităților religioase care le-au înființat, mult timp asistența spitalicească fiind privată, ele fiind preluate de către stat doar în anul 1947 odată cu adoptarea sistemului național de asigurări.

5.3 Dezvoltarea instituțiilor spitalicești în perioada timpurie în provinciile românești

Spitalele s-au dezvoltat în continuare și în Principatele Române la fel ca și în restul Europei, în jurul lăcașelor bisericești fiind finanțate din donații oferite de curțile domnești sau de boieri pioși. Până să se dezvolte știința medicală, nefiind cunoscute remediile științifice ale bolilor, în cadrul spitalelor bolnavii primeau de fapt doar hrană și adăpost. Decesele frecvente înregistrate aduceau o faimă proastă acestor lăcașuri, populația ferindu-se de ele ca de un loc blestemat.

Prima atestare documentară a unui astfel de așezământ datează din timpul lui Ioan Vodă Vladislav în anul 1524 la San Mitreni unde este menționat un Ospitiu pentru bolnavi.

Inițial spitalele aveau caracter temporar ele funcționând doar în timpul epidemiilor, în special a celor de ciumă, care au bântuit Europa secolului al XVIII-lea. Sunt amintite în scrierile diferiților autori brutalitatea cu care erau tratați pacienții în aceste spitale sau chiar faptul că uneori erau duse cu forța persoane doar suspectate de boală și reținute acolo împotriva voinței lor. Metodele brutale de tratare ale pacienților și decesul frecvent al acestora induceau teama de spital și neîncrederea în rândul populației.

Ulterior spitalele au devenit permanente având ca scop în principal îngrijirea săracilor dar în continuare au avut și rol de izolatoare pentru bolnavii contagioși.

În jurul spitalelor și în paralel cu acestea a fost posibilă dezvoltarea învățământului medical românesc.

La începutul secolului al XIX-lea existau un număr de aproximativ 10 spitale în provinciile române. Amintim spitalul Colțea, unul din cele mai vechi spitale care se mențin și astăzi pe același loc, spitalul Sfântul Pantelimon, Spitalul Nemernicilor străini de la biserica Mavrogheni devenit spitalul Iubirea de Oameni sau Filantropia, spitalul de izolare Dudești pentru bolnavii de ciumă, spitale de alienați mintali lângă bisericile Sărindar și Sfânta Vineri. La Iași ființa spitalul Sfântul Spiridon și spitalul de izolare pentru bolnavii de ciumă de la Măgura. La Roman spitalul Precista, la Focșani spitalul profetului Samuil și la Craiova spitalul de la biserica Obedeni.

Primele spitale s-au ridicat din donații particulare și au avut ca și principală caracteristică îngrijirea gratuită a pacienților.

În Transilvania asistența medicală din spitale nu era gratuită decât pentru bolnavii săraci, pentru cei cu boli venerice și cu conjunctivită granulomatoasă. Ceilalți plăteau direct asistența medicală sau prin intermediul societăților de asigurare mutuale.

Evoluția istorică diferită a provinciilor românești este cea care explică modul diferit de dezvoltare a asistenței spitalicești.

5.4. Spitale construite din inițiativă privată în Principatele Române – evoluție istorică și semnificație pentru dezvoltarea științelor medicale

Primele spitale românești au fost construite pe teritoriul Vechiului Regat prin inițiativa particulară. În cadrul lor s-a dezvoltat asistența medicală pe tot parcursul evoluției sanitare a țării, ele modernizându-se și unele dintre ele chiar supraviețuind până în timpurile moderne. Alte spitale au fost desființate, fie datorită structurii inadecvate, fie datorită degradării avansate sau faptului că nu mai răspundeau nevoilor comunității.

România a avut de timpuriu conceptul spitalelor pavilionare care corespundeau standardelor moderne de organizare la începutul secolului XX.

Spitalul Colțea a fost înființat de către spătarul Mihail Cantacuzino în anul 1695. Modelul acestui spital îl reprezintă Ospedale di S. Lazzaro e Mendicanti din Veneția. Capacitatea spitalului era de 24 paturi (12 pentru bărbați și 12 pentru femei) iar pentru cei din clasa mijlocie exista o chilie separată. Prin testament era stabilită îngrijirea gratuită a pacienților săraci dar și a celor mai înstăriți rămași fără posibilități materiale.

Sumele cu care se finanța spitalul proveneau din exploatarea moșiei și a viei donate de către Mihail Cantacuzino mânăstirii, din donațiile “Frățietății” (1706), precum și din veniturile Hanului Colței (1746).

Aproximativ 17-34% din veniturile mânăstirii erau donate spitalului. Spitalul era gestionat de opt epitropi, patru primari și patru secundari, care erau supravegheați de marele vornic și marele logofăt. Aceștia supravegheau, dar nu puteau să intervină, sarcina fiind de a media relația dintre epitropi și domnie. Ulterior spitalul Colțea a trecut în administrația administrat Eforiei Spitalelor (1832).

Spitalul Colțea a suferit în timp modificări datorită incendiilor (1739), cutremurelor (1802). Între anii 1837-1852 în cadrul spitalului funcționează școala de mică Chirurgie condusă de Nicolae Kretzulescu (1812-1900). Între anii 1837-1842 este refăcut și extins ajungând la o capacitate de 60 de paturi. Acțiunea de extindere a continuat și în anii 1859 și 1888 capacitatea sa ajungând succesiv la 150 respectiv 195 de paturi.

Imaginea 34. Spitalul Colțea (carte postala, n.d.)

În anul 1932 spitalul avea 392 de paturi si numeroase servicii medicale: chirurgie, ginecologie, oftalmologie, dermatologie si siflis, un serviciu de medicină internă, unul de consultații generale cu sectii speciale pentru dentistica si otorinolaringologie, un serviciu de radiologie cu centru anticanceros. Dintre medicii primari ai spitalului Colțea amintim pe doctorii Nicolae Kretzulescu (1812-1900), Gheorghe Polizu (1819-1886), profesorii Alexandru Simion Marcovici (1835-1886), Constantin Severeanu (1840-1930), Nicolae Manolescu (1850-1910).

Table 1. Progresul medicinii în spitalele românești

Spitalul Sfântul Pantelimon a fost înființat în 1735 de către domnitorul Grigore Ghica. Spitalul era prevăzut inițial cu 12 paturi pentru bolnavii de boli obișnuite și cu 6 case alăturate cu scop de izolatoare pentru bolnavii de ciumă. Spitalul se finanța din veniturile date de moșiile, morile, viile dăruite de Grigore Ghica mânăstirii. Datorită strămutării domnitorului în Moldova în anul când s-a decis construirea spitalului, ridicarea propriu-zisă s-a realizat doar în anul 1748 odată cu întoarcerea domnitorului pe scaunul Țării Românești.

Fondatorii acestor două spitale au avut ca deviză “ căutare și ajutor gratuit pentru toți, fără deosebire de naționalitate credință și cult”.

Spitalul Sfântul Spiridon din Iași a fost înființat în anul 1754 de către Constantin Vodă Racoviță. Prima atestare documentară datează din anul 1757. Inițial a avut o capacitate de 30-40 de paturi care a crescut în 1860 la 280 prin punerea în subordinea spitalului Sft Spiridon a 13 spitale din Moldova. In 1931 numărul de paturi a ajuns la 357.

Administrarea spitalului este făcută de Epitropia Moldovei ulterior de către Ministerul Interne.

Domnitorul Grigore Ghica este cel care stabilește pentru întâia dată normele după care trebuia asigurată asistența medicală, acestea fiind stipulate într-un hrisov domnesc, dat la 13 iunie 1765: funcționarea în permanență a farmaciei spitalului, înzestrarea spitalului cu cișmele, retribuția medicului-șef, este introdusă funcția de medic subaltern (secundar), este dublată funcția de gerah. Spițerul (farmacistul) devine salariat ca și ceilalți, dar "angajat pe viață cu toate materialele lui și are obligația să dea medicamente de calitate, în prețul de cost care îi va fi achitat de către Epitropie". Finanțarea spitalului se făcea din fonduri private prin exploatarea proprietăților imobiliare și a donațiilor. Acest lucru a durat până în 1860 când este subordonat Ministerului de Interne. Exproprierea Epitropiei (după 1918) a dus la mari dificultăți în întreținerea spitalului fondurile de la stat fiind insuficiente.

Spitalul Filantropia

Fundația Filantropia a luat naștere în anul 1813, ca o inițiativă umanitară, la îndemnul doctorului Constantin Caracaș medic șef al capitalei.Fondurile adunate din donații precum și prin subscripție publică au permis ridicarea spitalului Iubirea de oameni. Acesta s-a deschis în 1815 având o capacitate de 20 de locuri. Ulterior s-a extins la o capacitate de 80 de paturi în anul 1847 și la 145 în 1859.

Imaginea 35. Spitalul Filantropia la sfarsitul sec. al XIX-lea.

Spitalul a fost construit pe terenul dăruit de banul Grigore Băleanu. La fondarea acestuia au contribuit și domnitorul vremii Gheorghe Caragea. Spitalul Filantropia este primul spital construit prin subscripție publică.

În anul 1832 intră sub administrarea Eforiei Spitalelor Civile. Spitalul se dezvoltă în următorii ani prin fonduri private adăugând secții de chirurgie (1859), oftalmologie (1857), maternitate (1891). În incinta spitalului funcționează o școală de chirurgie (1853-1856) și una de infirmerie (1891) și de moașe.

În anul 1932, Spitalul Filantropia avea cinci servicii: două de medicină internă, câte unul de chirurgie, otorinolaringologie și un număr de 221 de paturi, ajungând în anul 1938 la 729 de paturi, împreună cu cele ale Maternității.

Spitalul Brâncovenesc a cărui construcție s-a făcut între anii 1835-1837 prin donația soției domnitorului Brâncoveanu, a fost inaugurat la data de 14 octombrie 1838. Este un spital administrat exclusiv din fonduri private. În 1859 apar sectiile de boli interne, oftalmologie si chirurgie.

Între anii 1904-1906 este reconstruit având o capacitate de 60 de paturi. 1887 se inființează prima clinică de medicină internă, universitară, condusă de renumitul Nicolae Kalinderu (1835-1902). Clinica de chirurgie de la Spitalul Brâncovenesc a consacrat numele medicului Ernest Juvara (1870-1933), urmat de Iacob Iacobovici (1879-1959), un alt reputat chirurg al medicinei românești.

Din regulamentul de organizare și funcționare al spitalului scris de Safta Brâncoveanu:

“DATORIILE DOHTORULUI. "Dohtorul va cauta bolnavii cu toata silinta si va vizitarisi neaparat de doua ori pa zi, dimineata si pa subt seara, le va orandui in toate zilele dohtoriile si dieta trebuincioasa, scriindu-se de hirurg dupa a sa dictatie in condeca retetelor si adeverindu-se cu a sa iscalitura(…) Dohtorul cand i se va intampla neaparata trebuinta a lipsi pentru cateva zile marginite de la Spital, insus va insarcina alt Dohtor in care va putea a’si avea toata incredintarea sa-i implineasca toate datoriile sale. La intamplarea de vre-o epidemie, Dohtorul nu va parasi Spitalul (…) Va lua in bagare de seama de se pazeste curatenia trebuincioasa, si buna oranduiala, si de se cauta bolnavi

Imaginea 37. Spitalul Brâncovenesc București, demolat in 1986. (Carte postala ilustrata, n.d.)

cu silinta de catre poslusitori lor. Va cerceta hrana ce se da bolnavilor, si darea dohtoriilor, si totdauna va povatui pa hirurg, si pa ipohirurg, si pa toti poslusitorii bolnavilor ce sint subt a sa ascultare. Va arata cele de lipsa si de trebuinta Iconomului a le indeplini; iar pentru vre-o deosebita masura ce se va socoti folositoare, pentru bolnavi, se va intelege cu Direcția si cu Eforia. La sfarsitul fiecaruia an Dohtorul va infatisa Direcții lista de numarul bolnavilor ce s’au cautat in Spital impartita dupa felul boalelor". Din "Asezamantul ocarmuirii din launtru a spitalului mieu Brancovenesc", regulament de organizare interioara, intocmit de Safta Brancoveanu.”

Spitalul Boldescu din Ploiești a luat ființă în anul 1844. Clucerul Gheorghe Boldescu a construit în anul 1831 două case mari care erau menite îngrijirii bolnavilor săraci. Cluceul este cel care asigură din veniturile sale plata celor două moașe și a hranei pacienților. Între anii 1840-1841 clădirea este extinsă. Spitalul, împreună cu zestrea acestuia (pământuri, hanul, via sunt cedate Eforiei Spitalelor Civile în anul 1844. Spitalul Boldescu a avut o capacitate de 30 de paturi până în anul 1846 an în care i se adaugă încă 15 paturi destinate îngrijirii femeilor cu boli venerice. Până în anul 1864 numărul de paturi a fost sporit prin finanțare de la nivelul comunei ajungându-se până la 70. În anul 1893 Eforia Spitalelor civile reconstruiește spitalul Boldescu ce ajunsese într-o stare avansată de degradare. Se ridică un spital în sistem pavilionar cu dependințe, băi, săli de autopsie, alimentare cu apă, canalizare, pavilion de izolare, farmacie, etuvă de dezinfectare care a început să funcționeze din anul 1896 cu o capacitate de 40 de paturi. Medicul primar însărcinat cu conducerea spitalului este dr G. Cosma.

Maternitatea sau Spitalul de naștere

Inițiativa unui spital pentru nașteri aparține celor trei ctitori ai spitalului Sfântul Pantelimon, Mihail Ghika, Mihail Racoviță și Alexandru Ghika. Aceștia prevăd ca sumele excendentare rezultate din administrarea domeniilor spitalului Pantelimon să servească ridicării unei case de nașteri. Scopul acestui spital era și de a servi drept școală pentru moașe. Banul Mihail Ghika achiziționează terenul și casele necesare acestui demers. Domnitorul Alexandru D. Ghika consfințește prin hrisov domnesc la 10 iulie 1839 actul de fondare a spitalului. Spitalul este prevăzut 12 paturi dintre care unele separate pentru femeile care doresc să nască în anonimat. În această situație chetuielile de spitalizare sunt suportate de către parturientă.

Pentru femeile sărace sunt prevăzute saloane cu mai multe paturi. Până la momentul nașterii femeile aveau obligația să ajute la treburile spitalului iar după naștere să contribuie la îngrijirea copiilor abandonați. La plecarea acasă femeile care-și luau copiii erau stimulate cu un ajutor bănesc. In anul 1851 numărul paturilor a fost crescut cu 10.

Activitatea Școlii de moașe a fost organizată de către Dr Capșa în anul 1855.

În urma venirii pe postul de Inspector general al Serviciul Sanitar a doctorului Davila în anul 1859 acesta opiniază că umezeala infiltrată în zidurile clădirii este daunătoare sănătății pacienților și recomandă reconstruirea sediului spitalului.Acest lucru s-a întâmplat în anul 1860 când Eforia Spitalelor Civile a investit suma de 407 000 lei pentru reclădirea Institutului Maternitatea. În anul 1881 Eforia a cedat primăriei clădirea veche a Institutului Maternitatea și a reclădit spitalul în curtea spitalului Filantropia, construcția finalizată în anul 1883. Capacitatea spitalului era de 60 de paturi. Sub conducerea doctorilor Dimitrie Drăghiescu (1841-1919) și Constantin Hepites (1804-1890) va funcționa în continuare și școala de moașe precum și învățământul universitar medical.

Pe lângă banii primiți de la Eforie Spitalul a beneficiat de donații particulare dintre care amintim pe cea a văduvei Maria Protopopescu a cărei moșie din județul Brăila a fost donată Eforiei. Pentru acest motiv s-a constituit o aripă separată a Institutului Maternitatea care purta numele “Fundațiune Maria Protopopescu” care se întreținea din veniturile separate obținute din administrarea moșiei.

Spitalul de copii

Tot la inițiativa ctitorilor spitalului Pantelimon, Mihail Ghika, Mihail Racoviță și Alexandru Ghika se direcționează din excedentul veniturilor spitalului pentru ridicarea unui spital destinat copiilor bolnavi în vârstă de 3 zile-10 ani. Acest lucru se întâmpla în anul 1834 dar aplicare proiectului nu a fost posibilă decât în anul 1857. Primul proiect propus de dr Baraș pentru înființarea acestui spital a avut la bază principiul filantropiei pentru finanțare și benevolatul medicilor pentru a acorda consultații. Considerându-se de mare importanță sustenabilitatea unui asemenea spital Eforia propune un nou proiect care va fi finanțat și de către guvern din casa centrală fără a exclude posibilitatea donațiilor particulare. La 10 octombrie 1858 și-a început activitatea spitalul de copii având o capacitate de 40 de paturi sub conducerea doctorului Baraș. În acest spital se internează și sunt consultați în mod gratuit copii săraci. Cei cu o situație materială mai bună achită o coplată. Prin răscumpărarea clădirii spitalului construit de ordinul cavalerilor Sfântului Iosef al spitalului din ierusalim se identifică și un nou spațiu, mai încăpător pentru clădirea spitalului de copii. În anul 1874 spitalul de copii funcționa în această clădire având un serviciu medical și unul chirurgical iar numărul de paturi este crescut la 90. În anul 1883 Eforia a vândut clădirea spitalului Ministerului Instrucției Publice aici instalându-se ulterior liceul Sfântul Sava.

La data de 11 mai 1886 se inaugurează o nouă clădire pe șoseaua Basarabilor, pentru spitalul de copii care dobândește cu această ocazie o capacitate de 100 de paturi. Aici se vor dezvolta atât secții medicale cât și chirurgicale precum și un pavilion separat de boli infecțioase. Medicii care au lucrat sunt Dr. Iuliu Baraș (1815-1863) , dr Atanasovici , dr Mihail Obedenarul- Gheorghiade (1839-1835), dr Râmniceanu și Dimitrie Grecescu (1860-1964).

În perioada de la înființare și până în 1886 în cadrul spitalului s-au acordat 12 943 de consultații și spitalizări gratuite pentru copiii din București dar și din țări vecine precum și din Transilvania. În anul 1897 capacitatea spitalului ajunsese la 130 de paturi.

Spitalul Colentina

Și spitalul Colentina sau „Noul Pantelimon” își datorează existența ctitorilor Mihail Ghika, Mihail Racoviță și Alexandru Ghica care propun ctitorirea unui nou spital mai aproape de capitală. În acest scop domnitorul de atunci Scarlat Grigorie Ghika dăruiește un teren în zona Colentina pentru construcție. La finele anului 1863 clădire este terminată după mai multe planuri eșuate și este inaugurată de către domnitorul Alexandru Ioan Cuza cu ocazia împlinirii a cinci ani de la unirea principatelor. Spitalul a beneficiat și de multiple donații particulare. Capacitatea spitalului era de 100 de paturi, 50 dintre acestea fiind destinate secției medicale și 50 celor chirurgicale. Spitalul era prevăzut și cu serviciu de consultații gratuite ambulatorii. În anul 1880 se construiesc corpuri separate pentru izolarea bolnavilor cu afecțiuni contagioase. În 1897 se dedică un pavilion bolilor dermatovenerice cu o capacitate de 100-140 de locuri.În anul 1899 spitalul avea o capacitate de 243 de paturi și era struturat pe mai multe servicii:serviciul medical, boli venerice, boli infecțioas, chirurgie, servciul policlinic de consultații gratuite. În anul 1915 spitalul avea o capacitate de 253 de paturi.În timpul primului război mondial pentru pacienții contagioși erau amenajate 1000 de paturi.

Spitale de capacitate mai mică au fost create din donații particulare și administrate de Eforia Spitalelor civile.

Spitalul Serdarul Dobre Carcalețeanu a fost construit în anul 1896 în curtea spitalului Colentina cu ajutorul banilor donați Eforiei de către cel căruia îi poartă numele. Spitalul a fost destinat bolnavilor cu afecțiuni contagioase și are o capacitate de 40 de paturi.

De altfel în a doua jumătate a secolului al XVIII-lea, o serie de donatori particulari, boieri cu stare, își donează averile Eforiei în vederea înființării de spitale în mediul rural. Amintim astfel pe Dimitrie Rallet (1786-1857) a cărui donație a permis Eforiei construirea pe moșia acestuia, în anul 1875, a unui spital cu o capacitate de 8 paturi și pe boierul Jordache Zossima care donează casele sale din comuna Nenișori Armășești pentru un spital în anul 1889.

Dezvoltarea comunei Sinaia odată cu instalarea familie regale la palatul Peleș a impus necesitatea înființării unui spital. Spitalul din Sinaia a început să funcționeze în anul 1897 cu o capacitate de 20 de paturi. Spitalul este mixt atât pentru boli interne, chirugicale, nașteri și izolator pentru bolnavii contagioși.

Cu toate că în spitalele din principate erau tratate persoane bolnave fără deosebire de confesiune la începutul secolulul al XIX-lea existau spitale ale comunității Israelite. În număr de trei acestea se găseau la Botoșani, Roman și Fălticeni. Fiind finanțate de comunitatea evreiască, ele nu aveau fonduri suficiente pentru o dotare corespunzătoare. Ulterior numărul acestor spitale a crescut ele ajungând la 11 la începutul secolului XX.

5.5 Spitalele din Transilvania, Basarabia, Bucovina până la Unirea de la 1918.

Cel mai vechi spital din Transilvania, atestat documentar în 24 iunie 1292, este spitalul din Sibiu. Călugării din Ordinul Sfântul Spirit („fratribus cruciferis de ordine Sancti Spiritus”) au deschis, într-un spațiu primit de la comunitatea sibiană, un azil-spital, așa cum era obiceiul în acea vreme, pentru îngrijirea celor săraci, neputincioși, șchiopi, ologi sau străini.

Primele spitale publice au fost înființate la Cluj și Târgu Mureș între 1811 și 1817. În 1863 sunt menționate 7 spitale publice la Cluj, Târgu Mureș, Sibiu, Făgăraș, Sfântu Gheorghe, Miercurea Ciuc, 3 spitale de ochi la Sibiu, Târgu Mureș și Brașov și 12-15 spitale mici civile și infirmerii comunale.

După Unirea Principatelor în Transilvania funcționau 10 spitale ale Casei centrale a Asigurărilor sociale cu 429 paturi disponibile, Clinicile Facultății de Medicină din Cluj, 13 clinici cu 856 de paturi, 11 spitale militare cu 2950 de paturi, Spitale ale societăților particulare din Transilvania, Banat Crișana și Maramureș 2 cu 145 de paturi, spitale aparținând diferitelor comunități în număr de 6 cu 169 de paturi

Spitalele din Basarabia

La sfârșitul secolului al XVIII-lea în Basarabia existau spitale numai în unele capitale de județe (Soroca, Hotin, Cetatea Albă) si un spital în Chișinău. Aceste spitale erau coordonate de Resortul ocrotirilor sociale, for compus din trei membri delegați, un membru permanent numit de către Ministerul de interne și Inspectorul Medical Regional sub președinția Guvernatorului Regiunii.

În 1872 s-au înființat Zemstvele și consiliile dumelor urbane. Acestea erau controlate de stat. Zemstva regională avea în coordonarea sa spitalul din Chișinău,zemstvele obștești au construit spitale rurale. Zemstvele aveau în total 1300 de paturi din care doar 300 erau destinate bolnavilor contagioși. Odată cu preluare Basarabiei după primul răboi mondial s-a demarat reorganizarea conducerii spitalelor după modelul din România. După anexarea Basarabiei s-au creat 11 spitale și 2 infirmerii permanente. În anul 1930 erau 78 de spitale cu 2885 paturi.

În Bucovina

În Rădăuți prima atestare istorică a unui spital datează din anul 1866 odată cu construirea spitalului militar care a deservit Regimentului de cavalerie local (Kronprint Rudolf Spital)

La data de 1 octombrie 1886 Spitalul Central având în structura sa un serviciu medical cu 100-120 de paturi și un serviciu chirurgical. Secția de alienați și maladii nervoase avea o capacitate de 160 de paturi.

Între anii 1891-1903, la Suceava s-a construit un spital districtual cu denumirea „Casa publică generală a bolnavilor din Suceava”. Spitalul era construit pe model pavilionar având 14 saloane și 70 de paturi, o sală de operații, cabinete ale medicilor și anexe.

Spitalul Suceava

Sanatoriul Dr. Poras din Solka (1898)

Storojineț, Institutul idropatic – acuarelă de Franz Xaver Knapp (1809-1883)

In anul 1900 se înființează Spitalul de alienați și boli nervoase cu o capacitate de 800 de paturi. Spitalul central dezvoltă în timp servicii dermatovenerice, oftalmologic

5.6. Spitale construite din inițiativa statului

Statul a intervenit relativ târziu în contruirea de spitale. Inițial a fost vorba de spitale temporare, deschise pe timpul epidemiilor pentru izolarea bolnavilor. Între anii 1835-1836 se înființează spitale temporare pentru maladii venerice în Argeș, Vlașca Olt Teleorman și Gorj. La 21 martie 1862 Comitetul sanitar al Moldovei publică regulamentul pentru privegherea prostituției care prevede înființarea de spitale pentru sifilitici. Pacienții internați în aceste spitale sunt înregistrați și supravegheați de către poliție. Și în Muntenia se publică un regulament asemănător în anul luna mai a aceluiași an.

Și „spitalele de alienați” intră în atenția statului prin preluarea de sub îngrijirea bisericii a ospiciilor de alienați și atribuirea administrării lor de către Eforia Spitalelor. Domnitorul Alexandru D. Ghica (1796-1862) hotărește în anul 1838 ca toți bolnavii cu afecțiuni psihice să fie trimiși la schitul Malamuci din județul Ilfov, urmând ca ulterior aceștia să fie preluați de Eforia Spitalelor. După anul 1845 bolnavii sunt mutați într-o clădire aparținând domnitorului Ipsilante lângă mânăstirea Mărcuța. Numărul pacienților aflați în evidență în anul 1847 era de 40. Institutul de Alienați ținea ca și coordonare de Ministerul Cultelor, dar în anul 1860 este preluat de Ministerul de Interne. Din anul 1866 este preluat de Eforia Spitalelor Civile, avându-l ca medic pe doctorul Alexandru A. Șuțu (1837-1919) care a ajuns primul profesor universitar de psihiatrie.

În Moldova existau spitale de alienați se la Târgu Neamț și mânăstirea Neamțu, precum și un ospiciu pentru femeilor alienate la mânăstirea Adam, ele fiind sub administrația Epitropiei Casei Sfântului Spridon din Iași.

Clădirea unui ospiciu pentru alienați este resimțită în continuare ca o necesitate. De aceea în urma unui decret domnesc emis de Carol I în anul 1906 începe construcția unui spital pe un teren al Eforiei situat între Filaret și București. Spitalul Central de Boli Nervoase a fost finalizat în anul 1912. Înființarea acestui spital s-a datorat doctorului Alexandru Obregia (1860-1937) medic psihiatru, care s-a distins pruntr-o activitae de 41 de ani în slujba psihiatriei românești (1893-1934) . În dezvoltarea sa ulterioră spitalului i s-au adăugat secții de endocrinologie, neurologie.

Imaginea 40. Spitalul central de boli nervoase Bucuresti (Ilustratiunea Romana, 1939)

Spitalul Obregia a fost inaugurat în anul 1923 fiind unul dintre cele mai mari spitale din Europa cu 34 de pavilioane și 2000 de paturi. Finanțarea lui s-a făcut de către stat prin sume puse la dispoziția Eforiei care avea în administrare spitalul.

În anul 1935 se înființează în cadrul Spitalului Central de boli nervoase si mintale o secție cu 8 paturi și o sală operatorie pentru neurochirugie în cadrul căreia a lucrat profesorul Dumitru Bagdasar (1893-1946).

Construirea spitalului din Craiova s-a făcut ca urmare a articolului 65 din Regulamentul Organic care prevedea ridicarea de spitale la nivelul județelor sub directa administrare a acestora. Spitalul a fost amenajat inițial în casele logofetesei Zinca Golescu din Craiova în anul 1838, fiind finanțat din veniturile moșiilor Arnota și Govora. În anul 1846 se începe construcția unei noi clădirei cu fonduri de la Departamentul Credinței.

În anul 1853 spitalul este trecut în administrarea Eforiei Spitalelor, capacitatea sa fiind de 30 de paturi. Finanțarea acestui spital a constituit motiv de polemică prelungită între administrația locală confruntată cu dificultăți financiare și Eforia Spitalelor Civile. Spitalul a funcționat cu număr restrâns de paturi până în anul 1896.

Preocuparea statului de a dezvolta o rețea de spitale la nivel de județ apare odată cu Regulamentele Organice promulgate în anul 1832.

Eforia Spitalelor din București precum și Epitropia generală a casei spitalelor Sfântul Spiridon din Iași aveau deja în subordinea lor și spitale județene create prin donații și acte testamentare care primeau și o subvenție de la Stat pentru a-și asigura finanțarea.

Numărul destul de restrâns al acestor spitale l-a determinat pe Carol Davila ca, din poziția sa de Șef al Serviciului sanitar, să decreteze în luna august 1862 înființarea de spitale din bugetul statului la Dorohoi, Piatra, Bacău, Tecuci, Râmnicu Sărat, Huși, Ismail, Bolgrad, Cahul cu câte 15 paturi. Numărul total de paturi în spitale administrate de stat era la acea dată de 186.

În același timp exista o preocupare pentru starea precară a sănătății populației din mediul rural. Pentru a îmbunătăți accesul populației rurale la asistență spitalicească în anul 1881 la inițiativa ministrului liberal IC Brătianu (1864-1927) se înființează 5 spitale rurale. Ele au fost amenajate în spații din mânăstiri motiv pentru care legea prevedea ca infirmierii și infirmierele să fie selecționați din mediul monahal. Primele locații s-au găsit la mânăstirea Nifon județul Buzău unde s-a amenajat un spital cu 32 de paturi, Horezu în județul Vâlcea cu 56 de paturi, Slatina în județul Suceava cu 40 de paturi și Florești în județul Tutova cu 56 de paturi. Acest gen de instituții era unic în lume. Original prin ideea de apropiere de populația cea mai defavorizată, finanțarea de către stat și idenficarea spațiilor mânăstirești ca și locații un loc de încredere pentru populație.

Conștienți că aceste prime spitale sunt insuficiente ca să acopere nevoile populației, Ministerul de Interne recomanda la acea vreme utilizarea de ambulanțe militare cu scopul acordării asistenței medicale în comunele rurale.

Construcția spitalelor rurale a continuat în așa fel încât începând cu anul 1896 aproape fiecare județ întreținea un spital pentru populația din mediul rural. La sfârșitul acestui an erau citate 33 de spitale cu un total de 1.122 de paturi.

La finanțarea acestor spitale Statul acorda o subvenție de 1000 de lei pe pat, restul cheltuielilor intrând în sarcina județelor.

În anul 1906 cu ocazia sărbătorii care a marcat împlinirea a 40 de ani de domnie a regelui Carol I, s-a creat un fond din veniturile loteriei de stat pentru înființarea a 32 de spitale jubiliare, câte unul în fiecare județ, care urmau să poarte numele Spitalele jubiliare Carol I.

În anul 1908 toate spitalele comunale și județene au trecut sub directa administrație a Serviciului sanitar deoarece administrația locală nu putea să asigure fondurile necesare unei bune funcționări a spitalelor și nici nu au putut asigura implementarea elementelor de progres în dezvoltarea sanitară, neexistând un interes și o cunoaștere specifică.

5.7 Spitalele militare

Aceste spitale au ființat pe timpul războiului ruso turc între anii 1831-1832 în cadrul spitalelor civile (Colțea, Filantropia, Pantelimon).

Spital militare aveam în anul 1842 la Mihai Vodă cu 130 de paturi și la Craiova 40 paturi.

Odată cu venirea în țară a lui Carol Davila în 1853, în funcția de medic șef al oștirii, acesta s-a ocupat de reorganizarea spitalului de la Mihai Vodă pe care îl găsise într-un stadiu avansat de mizerie. Simțind nevoia de personal pentru spitalul acesta dar și pentru campaniile militare de război, în anul 1855, Carol Davila a înființat „Școala de mică chirurgie sau de felceri”.

În anul 1860 ia ființă Spitalul Militar „Regina Elisabeta” din București pe strada Știrbei Vodă.

5.8 Asistența medicală spitalicească după 1930

Perioada de după anul 1930 este caracterizată de ecourile Marii crize economice din perioada interbelică, considerată a fi o criză a supraproducției. Una dintre consecințe a fost scăderea producției industriale și creșterea șomajului ceea ce a dus la o scădere a venitului la bugetul statului. Efect asupra bugetului statului s-a resimțit și datorită intervenției statului pentru reducerea datoriilor din creditele agricole nerambursate.

Este greu de imaginat prin urmare cum era posibil să se facă investiții în sănătate și totuși aceasta este perioada în care se adaugă câteva spitale noi cu semnificație pentru viața medicală românească.

Spitalul Dr. Ioan Cantacuzino a apărut prin transformarea unui dispensar policlinic înființat în anul 1930 de către Ministerul Muncii, Sănătății și Ocrotirilor.

La vremea respectivă Ministerul era interesat să dezvolte o rețea proprie de servicii pentru funcționarii departamentului sănătății și a funcționarilor celorlalte ministere precum și ale studenților. „Dispensarul Muncii sănătății și ocrotirilor sociale” avea la înființarea sa un număr de 11 servicii și anume boli interne, chirurgie, boli de copii, ORL, dermatovenerologie, oftalmologie, radiologie și tratament cancer, gardă și vizite la domiciliu, asistență socială. Dispensarul deservea în mod gratuit asistența funcționarilor amintiți precum și celor săraci din cartier iar ulterior veteranilor IOV.

Dispensarul policlinic a dobândit numele de „Dispensarul policlinic Central- Dr Ioan Cantacuzino” și a devenit centrul de asistență preventivă și curativă a funcționarilor publici din București. Acest centru era subvenționat de municipalitatea orașului București. Înființarea acestui dispensar venea în sprijinul principiilor medicinii preventive promovate în cadrul legii sanitare din anul 1930.

În anul 1934 spitalul a primit numele de Spitalul pentru Invalizi, Orfani și Văduve de Război când la Ministerul Muncii Sănătății și ocrotirilor era D. R Ioanițescu și ulterior a devenit spitalul Cantacuzino.

Spitalul Elias a fost fondat în anul 1936 prin donația testamentară a lui Jacques Menachem Elias (1844-1923), important om de afaceri, bancher și industriaș. În actul testamentar al cărui beneficiar a fost Academia Română, Elias a menționat dorința sa de a se înființa un spital cu o capacitate de cel puțin 100 de paturi care să ofere, în condiții moderne, asistență medicală gratuită atât minorității evreiești cât și persoanelor de orice credință. Spitalul a fost inaugurat în 1938 în prezența Regelui Mihai și a Reginei Elena.

Imaginea 41. Spitalul Elias (Realitatea ilustrată, 1939)

Spitalul Caritas construit în perioada 1924-1933 datorită efortului Comunității evreiești pe locul așezământului de binefacerea Caritas este inaugurat în anul 1933. Așezat într-un cartier muncitoresc sărac, spitalul acorda consultații gratuite populației din cartier cu o atenție deosebită asupra problemelor mamei și copilului. Spitalul avea 150 de paturi cu servicii de medicină internă, maternitate, chirurgie.

Recunoașterea necesității unui serviciu de urgență care să poată face față cazurilor care necesitau un ajutor imediat a determinat, în urma eforturilor conjugate ale ministrului Ioanițescu, a secretarului general Constantin Deculescu (1932-1933) și a doctorului Nicolae Minovici directorul Societății Salvarea, înființarea Spitalul de Urgență București. Clădirea Societății Salvarea de pe Splaiul Independenței a fost pusă la dispoziție pentru acest proiect iar fondurile amenajării inițiale provenite din Fondul Loteriei de Stat au fost direcționate de către Ministerul Muncii și al Sănătății (decizia ministerială din 6 octombrie 1933 din MO nr 251/09.10.1933).

Finanțarea a fost continuată din fondurile Ministerului Muncii, Sănătății și al Ocrotirilor sociale, de Casa Muncii CFR și de Regia autonomă PTT.Spitalul era prevăzut cu un număr de 50 de paturi atât cu profil medical cât și chirurgical. Acest spital și-a modificat activitatea în anul 1959 devenind Spitalul de traumatologie, chirurgie plastică și arși.

Studiu de caz – județul Ilfov privind numărul de locuri în spitale raportat la populație în anul 1930.

Pornind de la noile realități sanitare ale legii din 1930, dar și pentru a ilustra efortul social depus pentru asigurarea asistenței medicale spitalicești în perioada crizei economice, un studiu al situației spitalelor în județul Ilfov ne poate arăta o imagine asupra acorperirii cu servicii spitalicești.

Conform datelor recensământului din 1930 populația totală din județul Ilfov era de 992.416 locuitori. Populația din cele două orașe Municipiul București 631.288 și Oltenița 10.396 însuma 641.684 (65%). În mediul rural numărul de locuitori era de 350.732 (35%). Populația sub 30 ani reprezenta 62%, ceea ce arată necesitatea crescută pentru servicii spitalicești destinate copiilor și maternități.

În județ erau 7 spitale publice de stat la Oltenița, București și în câteva comune reședință de plase.

În București, Ministerul Sănătății și al Ocrotirilor Sociale deținea câteva spitale însă numărul mic de paturi (318 adică 8% din totalul locurilor în spitale) nu ar fi putut acoperi necesarul populației. Găsim în schimb o multitudine de spitale private între care cele ale Eforiei și Epitropiei ocupă locul cel mai important (2.414 paturi adică 60,9% din totalul locurilor din spitale).

Conștient de faptul că resursele financiare nu ar fi putut să-i permită să construiască noi spitale și să le întrețină în totalitate, Ministerul Sănătății subvenționa spitalele private pentru acorda asistență gratuită celor săraci.

Dacă analizăm la indicatorul numărului de paturi la 1000 de locuitori putem vedea că aveam un număr de 6,2 paturi la 1000 de locuitori (1 pat la 161 locuitori), dacă luăm în considerație și numărul de paturi din spitalul de boli psihice. Dacă excludem paturile de bolnavi psihici avem o acoperire de 3,2 paturi la 1000 de locuitori (1 pat la 250 de locuitori). Eu greu de spus dacă aceste cifre înseamnă mult sau puțin dar ținând cont de dezvoltarea relativ redusă a asistenței medicale înafara spitalelor este posibil ca accesul la servicii cu semnificație pentru sănătatea (așa cum erau spitalele la vremea respectivă) populației să fie mic.

În acest sens se încadrează de exemplu acoperirea cu paturi pentru asistența pediatrică în care cele 258 de locuri ale spitalului de pediatrie trebuiau să deservească o populație de 204.002 copii 0-9 ani, ceea ce însemna o acoperire foarte mică.

Un alt aspect care merită menționat este legat de spitalele comunității evreiești care însumau un număr de 195 de paturi și care trebuiau să deservească o populație evreiască de aproximativ 180.000 de locuitori câți erau estimați la acea dată lucru aparent compensat de existența de locuri în spitalele Eforie care primeau pacienți indiferent de religie.

Tabel 2. Spitale în județul Ilfov în anul 1930

5.9 O imagine de ansamblu asupra spitalelor la începutul secolului XX

În anul 1900 în Principatele Române erau un număr de 193 de instituții cu 7926 de paturi ceea ce revenea 1 pat pentru 700 de locuitori, raportat la o populație de 5.556.690 locuitori, apreciată în anul 1899.

Această cifră reprezenta o creștere față de cifrele din anul 1888 când în toată țară erau un număr de 93 de spitale civile cu un număr total de 3819 paturi ceea ce însemna 1 pat la 1400 de locuitori.

Table 3. Spitale și ospicii civile din Principatele Române la 1900

În anul 1923, după definitivarea unificării administrației sanitare a provinciilor românești, în România existau 333 de spitale care aparțineau fie statului, fie Eforiei Spitalelor Civile, unor comunități religioase și socitetăți private. Numărul total de paturi era de 49.549. Pentru acest an raportul numărului de paturi la locuitori este de 1 pat la 294 de locuitori (raportat la populația României estimată în anul 1919 de 14,6 milioane de locuitori).

În anul 1938 funcționau 247 de spitale mixte cu 6804 paturi. Existau spitale specializate cum ar fi 16 pentru boli mintale cu 5695 de paturi, 20 de spitale și sanatorii de tuberculoză cu 1373 de paturi, 4 institute antirabice cu 270 de paturi, 1 institut de combaterea cancerului cu 50 de paturi, 3 spitale de pelagroși cu 150 de paturi, 1 spital pentru leproși cu 150 de paturi, 4 spitale de boli de ochi cu 370 de paturi, 19 spitale de boli contagioase cu 1.099 de paturi, 7 spitale de copii cu 620 de paturi acestea toate însumând 379 de instituții sanitare cu 24.694 paturi. Aceasta reprezenta o medie de 1 pat la 772 de locuitori pentru spitalele statului. Această medie era completată de paturile disponibile în spitalele Eforiei și ale Epitropiei care împreună cu Clinicile Universitare de la Cluj însumau un număr mai mare de paturi decât cele ale spitalele statului.

Oglinda acestei evoluții arată o dezvoltare continuă a spitalelor în paralel cu evoluția societății. Numărul crescut a fost un răspuns la încrederea tot mai mare în serviciile spitalicești care a fost câștigată prin profesionalismul medicilor și progresul științific dar și un efect al politicii sanitare care a stimulat dezvoltarea medicinii în spitale.

5.10. Particularitățile asistenței medicale spitalicești în România în perioada de la formarea primelor spitale până la naționalizarea din 1949.

Tranziția de la spitalele atașate comunităților mânăstirești la cele construite și finanțate de stat s-a produs lent pe parcursul aproape a unui secol. Recunoaștem astfel faptul că biserica a reprezentat un pol de încredere pentru populația din provinciile românești constituind o punte între lumea medicală și pacienți. Spitalele s-au construit de către persoane animate de un profund sentiment religios cu scopul adăpostirii celor săraci, infirmi și abandonați. Remarcăm finanțarea exclusiv privată a acestora și politica de reinvestire a capitalului acumulat care au permis finanțarea și deschiderea mai multor spitale.

Un caz particular îl reprezintă administrarea unită a spitalelor sub Eforia Spitalelor Civile, o instituție independentă de stat, care a avut în subordinea sa un număr important de spitale. Eforia Spitalelor Civile a administrat un capital privat și a reușit să dezvolte asistența din spitale datorită influenței medicilor progresiști care i-au fost pe rând efori.

În timp, pentru a face față cerințelor de progres și statul intervine cu o cotă parte din finanțarea acestor spitale. Parteneriatul public privat reprezintă un model pe care îl întâlnim și la finanțarea spitalelor din Statele Unite ale Americii până la 1910.

Un alt model de spital este spitalul public înființat de către stat. Pe acest model s-au construit spitalele județene și cele rurale. Dorința de a avea un sistem de sănătate descentralizat cu finanțare din bugetul local a determinat autoritățile sanitare să promoveze un cadru legislativ prin care comunitățile să-și finanțeze spitalele. De multe ori însă lipsa de resurse locale a determinat statul să solicite Eforiei să intervină și să preia sub directa ei administrare spitale județene.

De remarcat însă că, în ciuda faptului că rețeaua de spitale de stat s-a dezvoltat numeric la începutul secolului XX, spitalele Eforiei au funcționat și s-au dezvoltat ca centre medicale de referință care au inclus și învățământul universitar medical până când au fost naționalizate, în anul 1948.

Asistența medicală în afara spitalelor

6.1. Practica medicinii înafara spitalelor – imagine istorică

Medicina înafara spitalelor s-a practicat în mod tradițional într-o relație directă medic-pacient, fie la domiciliul bolnavului, fie la cel al doctorului.

Relația fundamentală între medic și pacient era cea de alinare a suferinței. Mijloacele primitive și cunoștințele deficitare despre boli determinau practicarea de metode terapeutice astăzi considerate dubioase sau chiar periculoase. De aceea se poate afirma că dezvoltarea asistenței înafara spitalelor a fost foarte strict determinată de dezvoltarea profesiei medicale. Acest lucru este cu atât mai evident cu cât, după cum reiese din monografia „Medicina și farmacia în trecutul românesc” scrisă de Pompei Samarian (1879-1942), în îngrijirea pacienților „pe teren” se găseau mai multe tipuri de terapeuți.

Vorbim despre bărbieri, cu istoric încă din secolul al XV-lea în țara noastră, care încă erau considerați „doctori” de către populație și în jurul anului 1800.

Rolul acestora scade însă odată cu creșterea numărului medicilor cu diplomă universitară. Alături de ei, în lumea practicienilor ambulatori se găseau vraci dascăli și vraci descântători. De multe ori termenul de vraci dascăl era interschimbabil cu cel de „doftor” iar cel de vraci descântători mai degrabă legați de practici bisericești.

Moașele necalificate existau și ele în tabloul asistenței înafara spitalelor, frecvent citate în literatură mai ales prin practicile lor inadecvate. Doctorul Constantin Caracaș (1773-1828) le numește „ucigătoare de copii” în lucrarea sa „Topografia”.

Cronicarii români nu pomenesc de existența doctorilor în Principatele Române până la mijlocul secolului al XVII-lea. De abia după aducerea în țară de către domnii Fanarioți a medicilor personali se înregistrează primele forme de practică medicală științifică. Acești medici erau formați la mari universități Europene, Padua, Basel, Viena și-au pus știința în folosul familiilor domnitorilor și a boierimii. Mulți dintre ei se remarcă prin activitatea lor medicală în toate provinciile românești, acest lucru ilustrând în mod sugestiv faptul că profesia de medic era una liberală, fără restricții și limitare de practică pe un anumit teritoriu. Un exemplu în acest sens este doctorul Andreas Wolf, născut în Sibiu în anul 1741. Acesta se formează ca medic la Viena și Budapesta. Întors în țară a practicat medicina la Sibiu, la Iași precum și în Muntenia, câștigând renume și avere. Cartea sa tipărită la Sibiu în anul 1805: „Beitrage zu einer statistishhitorishen Beschreibung des farstentums Moldau” prezintă o caracterizare a societății moldovenești prin prisma felului cum abordează sănătatea. Medicul descrie trăsăturile tipice ale pacienților din Moldova, cauzele îmbolnăvirii lor, invocând obiceiurile alimentare și de viață nesănătoase.

Însemnări despre practica privată a medicinei care să ofere date statistice cu privire la numărul consultațiilor oferite, a gradului de acoperire al populației nu există. Dat fiind numărul redus de spitale și faima relativ proastă a acestora deducem că de cele mai multe ori consultația avea loc la domiciliul pacientului. Vedem astfel că medicii privați practicau fără a exista un cadru legislativ sau de control asupra profesiei, de aceea șarlatania se strecura foarte ușor în societate.

Pentru acest motiv una dintre preocupările intelectualității de la începutul secolului al XIX-lea era crearea unui cadru de formare pentru medicii autohtoni și de reglementare a profesiei medicale. Primii pași ai învățământului medical s-au întâmplat odată cu școala de mică chirurgie al lui Nicolae Kretzulescu din 1847 și s-au continuat cu școala secundară de chirurgie cu program teoretic liceal și sanitar militar organizată de Carol Davila în 1855 iar apoi cu înființarea Școlii Naționale de Medicină și Farmacie și a Facultății de Medicină din București în anul 1869.

Ulterior legislația sanitară a perfectat cadrul de legitimitate profesională, instituind și măsuri de jurisdicție pentru practica neautorizată a profesiei. În același timp pentru încurajarea sectorului de formare medicală românesc se acorda la angajare prioritate absolvenților de la instituțiile din țară.

6.2. De le asistența medicală privată la cea publică

Doctorul privat dobândește atribuții de medic public odată cu inițiativa curților domnești de a se apăra de răspândirea epidemiilor.

Începând cu secolul al XVIII-lea la fiecare curte domnească se găsea un Doftor cel Mare al curții sau protomedic sau Arhiiatros, care avea în subordinea sa alți medici comunali însărcinați cu poliția sanitară, cu îngrijirea săracilor sau a celor înstăriți. Îl amintim pe doctorul Adam Chenot (1721-1789) protomedicul Transilvaniei, care s-a distins pentru activitatea sa de combatere epidemiei de ciumă din anul 1786.

Medicii comunali sau publici reprezentau o categorie de medici plățiti în general din fonduri adunate prin donații și taxe (Cutia Milei). Salariul medicilor comunali era mai mic decât al Arhiatrosului al cărui salariu putea ajunge până la 1500 de piaștri. Pentru banii primiți medicii aveau obligația de a vedea toți bolnavii săraci fără a cere remunerație. De la bolnavii înstăriți aveau dreptul să ceară remunerație și în cazul în care nu erau plătiți aveau dreptul să ceară Arhiiatrosului să intervină pentru recuperarea sumei.

Numirea medicilor se făcea inițial de către Domnitori. Ulterior s-a stabilit că numirile medicilor se vor face de către forul conducător, Vornicia de Obște, (echivalentul Ministerului de Interne) în Muntenia iar în Moldova de către Casa doctorilor.

Aceste numiri erau însoțite de înțelegeri contractuale prin care medicii se obligau să răspundă la orice solicitare. Contractul prevedea obligația de a anunța cu minim 6 luni înainte orice intenție de reziliere.

In Moldova medicii erau organizați pe modelul breslelor sub denumirea de Casa Doctorilor. Această Casă era sub controlul epitropilor bisericii care exercitau un control riguros asupra accesului la breaslă.

Verificarea autenticității formării profesionale era sarcina Arhiiatrosului. Acesta elibera așa zisa “ Cartea la mână” care ar putea fi considerată echivalentul dreptului de liberă practică de azi. Atestarea documentară a acestui tip de practică datează din 1795.

Dimitrie Caracas (1728-1804), medic de originea greacă, doctor în medicină al facultății de la Viena, deschide seria medicilor publici, aflați în sprijinul populației sărace a Bucureștiului. El este numit de către domnitorul Mihai Șuțu (1730-1803) în funcția de director al spitalului Pantelimon și de medic al orașului în anul 1784. Timp de 20 ani medicul Dimitrie Caracaș a acordat consultații acasă la pacienți precum și în locuința sa din hanul Sft Gheorghe cel Nou, fiind plătit cu salariu din Cutia milosteniei.

După anul 1798 urmează progresiv apariția tot mai multor medici comunali în București, Ploiești, Focșani, Craiova. Aceștia erau plătiți cu salariu din Cutia Milelor, un fond caritabil colectat de către Domnie din donații boierești și care servea la înființarea de structuri de ajutor pentru săraci.

În anul 1804, după moartea doctorului Dimitrie Caracaș îi succedă în poziția de medici comunali trei doctori tineri Constantin Darvari (?), Silvestru Filiti () și Constantin Caracaș (1773-1828), acesta din urmă fiind fiul său. Cei trei medici entuziaști sunt toți absolvenți ai școlii medicale germane (Halle, Viena) și prieteni buni.

Între 1806 și 1812 aceștia au fost însărcinați cu verificarea autenticității studiilor și acordarea dreptului de liberă practică. Ei se numesc medici “privitori” adică supraveghetori.

În București, odată cu creșterea numărului de medici și cu dorința acestora de a se implica pentru sănătatea comunității se înființează din ce în ce mai multe servicii publice. În anul 1807, se face o împărțire a orașului în șapte „văpsele”, fiecare din aceste zone urmând să fi de servită de un medic. În 1816 se creează 9 „sempturi” adică circumscripții sanitare, locuri unde se putea acorda asistența medicală populației.

Odată cu Unirea Principatelor înfăptuită în anul 1859 de către Alexandru Ioan Cuza, cele două servicii sanitare centrale din Țara Românească și Moldova își armonizează prevederile în ceea ce privește organizarea sanitară. Dacă pentru populația din mediul urban preocuparea de a asigura asistență medicală se remarcase din inițiativele legislative anterioare, pentru populația din mediul rural nu se poate spune același lucru.

Carol Davila, în calitatea sa de director al Serviciului Sanitar, este cel care stabilește în anul 1862, instituția medicului de arondisment cu scopul deservirii populației rurale. Impactul acestei măsuri nu este însă semnificativ ținând cont că numărul de medici era mic iar la acea perioadă majoritatea populației țării se afla în mediul rural. Din statisticile vremii remarcăm pentru anul 1862 un număr de 5035 consultații gratuite în orașe, 2967 pentru București și 3600 pentru rural.

După venirea pe tron a regelui Carol I în anul 1866, activitatea medicală dobândește o coordonare mai bună prin înființarea unui Consiliului Medical Superior.

Medicii acordă consultații gratuite atât în urban cât și în rural unui număr tot mai mare e oameni. Treptat, fără să existe însă o reglementare în acest sens, gratuitatea se extinde și la cei mai înstăriți.

Legea sanitară din 1874 stabilește la nivel de oraș medicul de urbe, la nivel de plasă un medic de plasă care era plătit din bugetul județului și medicii comunelor rurale care erau plătiți din bugetul comunelor.

Rolul acestor medici era de a acorda consultații populației, de a distribui medicamente, de a întreprinde acțiuni antiepidemice în focarele de îmbolnăvire, de a adopta măsuri de igienă, de a întocmi acte medico-legale, de a redacta statistici medicale.

Medici entuziaști, absolvenți ai facultăților de la Viena, Berlin și Munchen se întorc în țară cu scopul să-și pună dăruirea și știința în folosul populației. Se lovesc însă de încrederea redusă a populației sărace în medicina științifică, aceștia preferând leacurile băbești și ale șarlatanilor. Existau și dificultăți financiare precum și o colaborare deficitară cu autoritățile administrative locale.

Pentru perioada 1866-1893 numărul consultațiilor gratuite acordate este variabil, în funcție de zonă. Orașele Focșani, Iași, Brăila se disting prin numărul mare de consultații la polul opus situându-se orașe cum ar fi Târgoviște, Roman, Câmpulung. Din raportarea consulțațiilor se disting diferențe între numărul consulațiilor la nivel de comune urbane și rurale ceea ce oglindește pătrunderea destul de mică a medicilor la populația din mediul rural.

Din rapoartele periodice ale medicilor comunali și de plasă putem remarca atât patologia medicală cu care se confruntau, numărul de consultații acordate precum și condițiile dificile în care își practicau meseria.

Vedem astfel din raportarea doctorului orașului Giurgiu din anul 1868 că principale afecțiuni cu care se confruntă erau variola, sifilisul și blenoragia precum febrele intermitente.

Dotarea farmaciei portative cu ajutorul căreia medicii distribuiau medicamentele celor în nevoie era de multe ori deficitară din cauza fondurilor reduse. Finanțarea din surse locale punea de multe ori medicul în postura de a se lupta cu autoritățile din administrația locală, fără experiență și înțelegere pentru problemele sanitare. Deși în bugetele comunelor erau prevăzute sume pentru asistența săracilor acestea erau mai întotdeauna insuficiente.

În Buletinul Asociațiunii Generale a medicilor din octombrie 1897 regăsim opinia doctorului Mironescu legat dificultățile medicilor de comună și de plasă. Luând in discuție si situația medicilor tineri care ajung sa profeseze ca și funcționari in mediul rural doctorul Mironescu afirmă că aceștia se confruntă cu dificultăți legate de dotarea slabă care nu le permite ingrijirea corespunzătoare a pacienților. In consecință neavând rezultate satisfăcătoare in nivelul de îmbunătățire a sănătății populatiei din rural sunt sanctionați si tratați fără respect de către autoritățile locale care puteau dispune și măsuri disciplinare (mutarea, reducerea salariului). Lipsiți de sprijin din partea sistemului sanitar, medicii tineri sunt descurajați in demersul lor onest de practicare a acestei meserii. Astfel, deși apreciată ca un element de modernism, descentralizarea serviciilor medicale, nu a permis dezvoltarea corespunzătoare, nici a asistenței spitalicești nici a celei ambulatorii.

Un alt aspect care este nefavorabil practăcrii medicninii este excesiva birocrație impusă de legislația sanitară care în timp ducea la deprofesionalizarea medicilor ce practicau în mediul rural.

Așa cum reiese din raportul general asupra igienei publice din anul 1891 elaborat de dr. Iacob Felix, medicii comunali asigurau consultații la domiciliul celor nevoiași sau în cabinetele de consultații gratuite ale spitalelor Eforiei. În acest raport este reclamată starea precară a străzilor capitalei care făcea dificil accesul medicilor la pacienții din cartierele mărginașe ale Bucureștiului. Raportul menționează pentru anul 1891 un număr de 12.315 vizite dintre care 8297 la domiciliu și eliberarea a 10.726 ordonanțe gratuite în București. Preocuparea pentru raționalizarea cheltuielilor cu prescripțiile medicale este reclamată de către conducătorii sanitari pentru a reduce cheltuilelile ce deseori excedau bugetul primăriei.

6.3. Acoperirea cu medici – oglinda accesului la servicii medicale

Principala problemă a asistenței medicale din ambulator era lipsa medicilor.Dacă în anul 1859-1860 documentele vremii atestă un număr de 144 de medici, 68 de chirurgi și felceri, 51 spițeri și 121 de moașe în urban și 9 medici pentru rural, 16 chirurgi și 20 de moașe raportat la 2.400.921 de locuitori, în anul 1863 se regăsesc în țară 206 medici cu titlul de doctori în medicină, 21 licențiați în medicină, 50 medici din școala bucureșteană, 61 subchirurgi, 621 agenți sanitari și 212 moașe. Raportat la populația de atunci revenea 1 medic la 14.224 locuitori.În același an (1863), în Transilvania, sunt menționați 94 de doctori în medicină, 157 de chirurgi și 561 de moașe. Reveneau 1 medic la 21.500 de locuitori și un chirurg la 13.000 de locuitori.

Menționăm că în anul 1923 era un număr de aproximativ 1000 de medici cu practici private în orașe în timp ce din cele 853 de circumscripții sanitare rurale doar 181 erau ocupate. Majoritatea medicilor practicau în cabinetele lor private.

Acoperirea cu medici a populației în anul 1933 se menține deficitară. În acest an sunt menționați un număr de 234 de medici de circumscripții urbane care corespunde raportat la populația țării la o medie de un medic la 12.482 locuitori. Regiunile cu cei mai puțini medici urbani erau Dobrogea și Basarabia (Tighina 1 medic de 31 913 locuitori) iar cele cu cei mai mulți medici sunt Banatul și Bucovina.

Medicii de circumscripții rurale erau și ei prea puțini față de necesar. La numărul total de 1137 de medici se regăsește o poporție de 1 medic la 13.603 locuitori. Mediul rural cu cei mai mulți medici se regăsește în Banat și Transilvania iar cel cu cei mai puțini Oltenia și Muntenia.

Existența medicilor publici a permis accesul la îngrijiri medicale a populației din orașe dar nu a avut impact asupra celei de la sate care trăia în sărăcie și înapoiere acest lucru se poate vedea și din tabelul următor unde se observă numărul de consultații acordate de către medicii publici în perioada 1864-1919. Se remarcă o creștere a numărului acestor consultații fenomen explicat și prin creșterea numărului de medici dar și prin creșterea populației. Asistența medicală în mediul rural nu este acoperită la nivelul celei din urban ea reprezentând la începtul perioadei aproximativ 10% și ajungând până la 40 % după anul 1907 când se înțelege grava situație a țărănimii din țară.

Sumele mici alocate pentru medicii din ambulator nu au avut menirea să stimuleze în mod real acest tip de asistență, acesteia față de cea spitalicească fiind considerabil mai mică.

Astfel dacă luăm prin comparație situația din anul 1908, găsim că în spitalele din Vechiul Regat s-au îngrijit în mod gratuit un număr de 531.926 de pacienți în spitalele rurale și 303.919 în spitalele urbane însumând 835 845 comparativ cu 501.010 pacienți consultați în ambulator.

Tabelul 8. Evoluția numărului de consulțații gratuite pe ani. După Bordea

În Transilvania, consultațiile gratuite la dispensar și la domiciliul pacienților au o pondere foarte mică. Așa cum rezultă din rapoarte dintre anii 1912-1921, în Arad avem un număr de 3.137 consultații dintre care 2.100 la dispensar și 1.037 la domiciliu.

În ciuda limitărilor importante de acces la asistență medicală, mai ales în anumite regiuni ale țării, asistența medicală a progresat atât în ceea ce privește conținutul actului medical, prin acumulare de cunoștințe despre etiologia bolilor, cât și prin accesul la servicii medicale a populației. Un factor de mare importanță în acest sens este menținerea accesului la consultații gratuite.

Asigurarea unui acces mai bun al populației la asistența medicală a îmbunătățit datele de mortalitate și morbiditate.Astfel dacă între anii 1880-1890 mortalitatea era de 28.7‰, aceasta a crescut la 31‰ în perioada 1891-1895 pentru ca apoi să scadă progresiv până la 24‰ la sfârșitul anului 1924.

6.4. Medicul public – de la asistența curativă la cea profilactică

Încă de la începutul organizării asistenței medicale publice, medicii au avut pe lângă sarcinile de asistență curativă și pe cele de asistență profilactică. De altfel primele reglementări asupra profesiei medicale întâlnite în Regulamentele Organice se referă la atribuțiile medicilor din carantine, la îndatorirea de „hultuire” adică vaccinare a populației.

Legea din 1874 aduce ca noutate „instituția” medicului de plasă sau de arondisment cu atribuții clar reglementate în domeniul asistenței epidemiologice.

Medicii de plasă erau doctori sau licențiați în medicină, subordonați medicului primar de județ. Zona lor de activitate erau comunele rurale. Rolul lor era de a vizita cel puțin odată pe lună comunele arondate, de a supraveghea sănătatea publică, de a vizita comunele afectate de focare epidemice, de a dispune măsuri de limitare a propagării bolilor infecțioase. În situația în care medicul de plasă era doctor în medicină rolul său era și de a efectua lucrările medico-legale.

Medicii de urbe erau cei care își desfășurau activitatea în orașe. Atribuțiile medicului de urbe erau de îndeplinire a „poliției sanitare”, de vaccinare și revaccinare, de vizitare regulată a prostituatelor în vederea limitării răspândirii bolilor venerice, de verificare a respectării regulilor de igienă și salubritate publică.

Legea sanitară din 1910 teritorializează asistența medicală în 19 regiuni sanitare la rândul lor împărțite în circumscripții sanitare rurale și urbane. Prin lege se identifică în poziția medicului de circumscripție un medic cu atribuții de igienă publică care nu avea dreptul de a practica în serviciile private. Rolul său era de a inspecta instituții publice, private, stabilimentele industriale, fabricile, farmaciile, școlile, închisorile cu scopul identificării abaterilor de la normele de igienă și de a lua măsuri în acest sens. Atribuțiile sale sunt și în domeniul curativ atât la dispensar cât și la domiciliul pacienților.

Legea sanitară din 1910 este cea care urmărește să consolideze poziția medicului de circumscripție asigurând condiții mai bune pentru funcționare a acestora.

Se creează o arondare mai judicioasă a populației, revenind circa 15.000 de locuitori pentru un doctor. Se prevede asigurarea unui proces de formare continuă a acestor medici pentru creșterea competențelor profesionale, suportat de către stat. De asemenea sunt stipulate condiții pentru asigurarea stabilității pe post a acestor medici.

În București în anul 1911 se aflau 6 dispensare ale Policlinicii Regina Elisabeta, 1 dispensar central pe strada Ferdinand și 6 dispensare periferice.

Odată cu centralizarea fondurilor sanitare și crearea depozitului central de medicamente, aprovizionarea cu medicamente a dispensarelor este facilitată.

Medicii publici care practicau în ambulator la începutul secolului XX, copleșiți de volumul mare de consultații curative, se loveau deseori de lipsa timpului și a resurselor necesare efectuării educației sanitare a populației. Se resimte astfel nevoia ca pe lângă medicul comunei să activeze în teritoriu și un medic igienist cu atribuții de organizare și efectuare a asistenței medicale preventive. La această problemă va încerca să răspundă și Legea sanitară din 1930, o lege care prin orientarea spre asistența profilactică se definește ca un deschizător de drum în direcția reglementărilor igienico sanitare ale statului modern.

Legea sanitară din anul 1930 revine la organizarea teritorială la nivel de plasă. Plasa sanitară cuprindea, în accepțiunea legii, mai multe comune în aria sa și era condusă de un medic igienist care era ajutat de medicii comunali, de oficianți sanitari și surori de ocrotire. În cadrul plasei sanitare era prevăzută înființarea Caselor de ocrotire, instituții rurale în care medicul comunal împreună cu surorile de ocrotire asigură pe lângă consultații generale și examinări preventive ale copiilor de școală precum și activități educative și igienico sanitare.

6.5. Practica medicală văzută prin prisma rapoartelor sanitare

Medicii publici aveau obligația de a-și raporta activitatea. Începând de la medicul din plase sau din orașe pornea un sistem ascendent de transmitere a informațiilor către superiori care cuprindea date de morbiditate și mortalitate, numărul copiilor vaccinați, aspecte de sanitație publică sau despre mersul epidemiilor. Caracterul excesiv de birocratic al acestor documente era deplâns de către medici care se simțeau copleșiți de sarcinile administrative.

Din aceste rapoarte transpare și un alt aspect al practicii medicale. Atribuțiile medicilor de plasă de a vizita comunele la interval de lună îi îndepărta pe aceștia de posibilitatea de a fi la timp în cadrul unui focar de boală sau de posibilitatea de a-l urmări în evoluție. Medicii deplângeau lipsa timpului pentru activitățile curative care erau secundare față de cele de inspecție sanitară. Aceste aspecte au fost cele care au determinat ideea, pe care Victor Babeș o și enunța în anul 1907, într-un discurs la Academia Română, de a separa activitatea de igienist de cea curativă și chiar propunea înființarea de instituții de formare specifică pentru medicii igieniști (vezi Institutele de Sănătate publică ce vor urma). În acest discurs, pe care îl face după o analiză a datelor sanitare furnizate de către medicii din teritoriu,Victor Babeș mai cere cu imperiozitate un alt aspect, care se va regăsi în cuprinsul legii sanitare din anul 1910 și anume desprinderea medicului de sub autoritatea administrativă locală: „serviciul sanitar să fie neapărat scos din administrația politică și pus sub o conducere activă în care o lungă experiență practică trebue combinată cu o solidă bază științifică modernă”. (Babeș, 1907, pag 3). El critică în acest fel lipsa puterii de decizie a medicilor de la nivel de județe și comune, aflați la cheremul unor funcționari fără minime cunoștințe medicale.

Alte serii de rapoarte care aduc informații semnificative, sunt cele redactate de medicii șefi ai orașului București. Din Raportul sanitar asupra activității din București elaborat de doctorul Iacob Felix în anul 1891 ne apare imaginea slăbiciunilor sistemului sanitar la nivel de aplicare în teritoriu.

În rândurile acestui raport doctorul Felix deplânge lipsa inițiativei publice în adoptarea de măsuri de igienă pentru comunitate, totul fiind lăsat în seama administrației sanitare. Acest document arată că numărul de medici comunali nu era adaptat nevoilor crescânde ale populației rămânând nemodificat față de anul 1875. La fel se întâmpla și în ceea ce privește numărul vaccinatorilor și al moașelor (Felix 1892 pag 8). Găsim de asemenea descrise dificultățile legate de activitatea de dezinfecție cu aparatul cu aburi care era greu de transportat pe străzile nepavate sau a dificultății de acces la domiciliul pacienților săraci.

Raportul doctorul Proca () din anul 1902 ne arată o analiză a datelor de morbiditate și mortalitate în funcție de zonă și apartenență religioasă în care problematica evreilor, ocupă un rol important.

Sunt evidențiate insuficiența sumelor alocate pentru asistența gratuită cu medicamente a populației (aproximativ 53 de bani pentru fiecare persoană).

Un aspect mult discutat în lumea medicală a fost eficiența infirmeriilor. Definite ca locuri de izolare ale bolnavilor având ca îngrijitor un agent sanitar, infirmeriile au fost apreciate de către mulți dintre medici ca fiind folositoare. Astfel în opinia medicului din județul Dâmbovița, desprinsă din raportul său către autorități, izolarea pacienților cu scarlatină în infirmerie a scăzut mortalitatea la 1% față de 22% din anul precedent. În județul Roman mortalitatea prin dizenterie a celor izolați a fost de 7,7% iar a celor lăsați la domiciliu de 26,19%.

Rapoartele sanitare arată de fapt prăpastia uneori insurmontabilă între actul legislativ și realitatea din teren.

6.6. O zi din viața unui doctor de plasă

Dacă ne îndepărtăm un moment de cifrele din rapoartele statistice și literele legilor, care au prevăzut ca o armată de medici să activeze în teritoriu în scopul apărării sănătății populației, ca să ne apropiem de viața de zi cu zi a unui medic de plasă, aflăm o realitate nu întotdeauna prietenoasă pentru medici. Iată cum descrie întâlnirea cu pacienții, în jurnalul său, un doctor de plasă, doctorul George Ulieru (1884-1943), în anul 1928. Strămutat în diferite regiuni ale României prin ordine de transferare abuzive, doctorul Ulieru a fost un atent obsevator al realităților din zonele respective și un activ militant pentru nevoile populației rurale.

Din însemnările scurte și savuroase cuprinse în însemnările sale, putem face o radiografie a societății rurale, măcinată de superstiții, încremenită într-un ritm de viață patriarhal în care nici gestul civilizator al prezenței unui medic nu avea semnificație.

Jurnalul său se deschide cu prima întâlnire cu membrii din aparatul administrativ al plasei. Deducem nepăsarea și lipsa de interes în susținerea venirii unui medic care să sprijine comunitatea din următoarea notiță din jurnal: „administratorul plășii și judecătorul s’au arătat încântați de venirea mea ca medic și m’au întrebat dacă știu să joc poker”.

În continuare aflăm că practicile curative populare erau încă adânc înrădăcinate în mintea țăranilor și de aceea ne închipuim cât de greu era să le câștigi încrederea „ am fost chemat să văd un copil bolnav. L-am văzut și i-am dat și medicamente. A doua zi m’am dus să-l văd iar… Medicamentele erau pe masă neatinse, iar copilul zăcea oblojit în balegă”.

Eficacitatea măsurilor de izolare în cazul bolilor contagioase se lovea și ea de rezistența sătenilor. „Agentul sanitar din M… înștiințându-mă că a descoperit un copil bolnav de scarlatină, m am dus ca să l văd și să iau măsuri. Voind să examinez și pe ceilalți frați ai bolnavului, mama copiilor caută să mă asigure că sunt duși cu vitele. Pe când vorbeam cu ea aud plânsete venind din fundul curții. Cercetând, am găsit pe cei trei frați ai copilului bolnav, ascunși într o putină, bolnavi și ei de scarlatină”.

Și alte măsuri antiepidemice sunt întâmpinate cu rezistență. Astfel măsura construirii de latrine sub amenințarea amenzii este respectaă de către țărani însă, după cum constata doctorul, aceștia nu le foloseau. Sfaturile sale de a renunța la post pe timp de boală, de a face curat în curți și în casă chiar și în zile de sărbătoare, de a dezinfecta lingurița folosită la împărtășanie sunt primite cu mult scepticism.

În tot acest răstimp doctorul se luptă cu fățărnicia autorităților sanitare, care prin inspectori sanitari arată cum aparatul administrativ, corupt, deservea interesele conducerii sanitare sau ale lor personale. În filele jurnalului întâlnim descrise modalități de folosire a autorității sanitare în scopuri politice, de exemplu închiderea cârciumilor celor care nu votau cu partidul care trebuia.

Activitatea doctorului Ulieru, a fost un apostolat pentru sprijinirea celor săraci. Pentru aceasta el a fost răsplătit cu „Meritul sanitar clasa I” în anul 1913.

Parafrazăm cu cuvintele acestuia viziunea asupra misiunii medicului din teritoriu pentru îmbunătățirea sănății populației: „Trebuie găsit un mijloc de a se trece la fapte, de a ieși din făgașul în care ne zbatem, căci milioane de oameni din negura satelor, care formează temelia acestei țări, nu pot fi lăsați în continuă părăsire, pradă bolilor și întunericului, fără ajutor și fără îndrumare”.

Asistența medicală de urgență

7.1. Primele forme de asistență medicală de urgență

"Totdeauna tuturor, gata pentru ajutor"

Asistența medicală de urgență s-a praticat inițial în mod nesistematizat. Vizitele la domiciliu ale medicilor privați reprezintau o primă formă de răspuns la nevoile medicale cu caracter de urgență ale cetățenilor. Aceste vizite nu erau însă accesibile populației sărace motiv pentru care încă de la înființarea instituției medicului public după jumătatea secolului al XIX-lea se specifică și obligația acestora de a răspunde solicitărilor la domiciliu ale celor nevoiași.

În acest sens găsim într-un articol din Regulamentul municipal al Iașilor din anul 1835, obligația bărbierilor de a acorda primul ajutor în caz de urgențe fie în locuri amenajate în fiecare cartier al orașului fie la domiciliul pacienților.

Pentru acest tip de consultații se prevede, începând din anul 1879, la nivelul Bucureștiului, alocarea unui mijloc de transport și anume o birjă, plătită din banii primăriei pentru deplasarea pe timpul nopții a medicului de serviciu . Pacientul era astfel transportat către spital. Spitalele nu erau însă pregătite să primească situațiile urgente neavând nici paturi și nici personal suficient. Acest lucru va fi compensat cu timpul prin punerea la dispoziție a câtorva paturi pentru cazurile de urgență.

Un alt aspect menționat este lipsa mijloacelor specifice de transport pentru cazurile grave, în condiții corespunzătoare.

7.2. Societatea Salvarea

Primul oraș în care se citează măsuri sistematice de acordare a primului ajutor în Europa este Amsterdam, unde este înființată în anul 1767 prima Societate de Salvare.

La Viena, în anul 1881, în urma un incendiu devastator la Ringtheater, a luat ființă „Asociația Voluntarilor de Salvare” din Viena. Și în alte orașe europene se înființează treptat societăți de salvare. În 1886 se înființează la Timișoara Societatea Voluntară de Salvare, specializată în ajutorarea și transportul suferinzilor și bolnavilor. Din inițitiva unor comercianți din Timișoara, se înființează Societatea “Salvarea”, iar din 1890 societatea primea o subvenție anuală din partea primăriei și avea în proprietate 3 trăsuri și 3 bărci.

Acest exemplu este urmat și de către România care prin activitatea intensă a doctorului Nicolae Minovici (1868-1941) înființează în anul 1906 „Societatea Salvarea”.

Din statutul acestei societăți aflăm că principalul scop al înființării era de a acorda primul ajutor în caz de accidente, de a transporta victimele necontagioase în interiorul orașului, a celor contagioși dar numai cu mijloace adecvate, de a interveni în caz de dezastre naturale, de a ajuta Crucea Roșie Română în caz de război.

Emblema Societății de Salvare se compunea dintr-o cruce roșie mărginită inferior de o ramură de stejar. Pe mijlocul acestei cruci se găsește o poză cu MS Regina îmbrăcată în soră de caritate dând ajutor celor răniți.

Societatea Salvarea era condusă de un comitet de 10-15 membri aleși pe 5 ani care făceau parte dintre persoanele influente ale capitalei. Acestea au contribuit efectiv atât prin donațiile lor cât și prin lobby intens în societate în favoarea Salvării.

Averea Societății se compunea din donații, cotizații anuale și legații testamentare, subscripții, loterii.

Sediul societății a fost instalat inițial chiar la Prefectura Poliției capitalei. Societatea „Salvarea” și-a continuat dezvoltarea mutându-se din șopronul de scânduri din curtea Prefecturii într-unul asemenea din curtea Institutului medico legal. Primul sediu corespunzător s-a înființat într-o clădire donată spre folosință gratuită de către doamna Theodora Dumitrescu Cazzavillan.

Imaginea 45. Ambulanta pentru transportul ranitilor. Model Dr. N. Minovici (Salvarea,1933b)

Remarcând necesitatea imperioasă a unui transport organizat al victimelor către spitale Nicolae Minovici achiziționează prima ambulanță cu bani adunați din donații publice. Această ambulanță era tractată de cai iar la trecerea pe străzi își anunța prezența cu o goarnă specială. În scopul facilitării accesului ambulanțelor la locul accidentului prefectura recomanda acordarea priorității ambulanțelor.

Și primăria s-a implicat în buna funcționare a Salvării. A pus la dispoziția salvării o subvenție de 6000 de lei, 6 perechi de cai, ambulanțele vechi ale primăriei utilizate pentru vizitele de noapte și 6 vizitii plătiți. Cedarea către Societatea de Salvare, o organizație particulară, a serviciilor publice se transport a săracilor care erau în sarcina primăriei se datora faptului că sistemul de stat era atât prost bugetat cât și prost organizat.

La sediul salvării erau în permanență prezenți studenți tineri în medicină cu titlul de interni, doritori să învețe meseria și însuflețiți de devotamentul profesorului lor. Doi dintre acești medici erau de gardă la sediul salvării timp de 24 de ore iar dacă erau necesare ajutoare puteau fi mobilizați ceilalți fie cu bicicleta fie cu trăsura.

Imaginea 46. Primul sediu al Societãtii Salvarea Bucuresti (Salvarea, 1933c)

Salvările erau pregătite să se deplaseze cu personal format din sanitari care erau formați din rândurile sergenților de oraș. Dotarea salvărilor cuprindea o trusă medicală, tărgi, pansamente, apă rece și pahare de unică folosință.

Salvarea își făcea simțită prezența nu numai prin ajutorarea și transportul cazurilor individuale dar și prin asistarea evenimentelor publice cum ar fi manifestări politice, adunări sportive (curse de cai, tururi cicliste) și în acest fel câștigă sprijin in partea opiniei publice.

Doctorul Nicolae Minovici a realizat de altfel un plan de acordare a asistenței de urgență în timpul marilor manifestări prin înființarea de puncte fixe de prim ajutor alături de salvările mobile.

Pentru a extinde capacitate de răspuns în urgență doctorul Nicolae Minovici înființează „Școala Samariteană” în cadrul căreia gardieni publici erau instruiți în vederea acordării primului ajutor în accidente.

În anul 1909 Salvarea preia de la primărie transportul bolnavilor contagioși. Acest transport se realiza până la acea dată cu ambulanțe cu pânză și beneficia de mijloace rudimentare de dezinfecție. Nicolae Minovici transformă aceste ambulanțe rudimentare, le vopsește, echipează personalul cu echipament de protecție și solicită dezinfectarea regulată pentru evitarea răspândirii bolilor.

Pe modelul Societății de Salvare din București, se organizează servicii similare în marile orașe ale țării. Iași în 1910, cel care organizează acest serviciu este profesorul de medicină legală George Bogdan. La Craiova se înființează Societate de Salvare în anul 1926.

Prima ambulanță automobil a fost achiziționată în anul 1912. Fiind o mașină elegantă era solicitată deseori de către particulari și în acest fel aducea venituri Societății de Salvare.

În perioada primului război mondial 1916-1917, Societatea de Salvare își mărește capacitatea de transport, ea primind îndatorirea oficială de la comandamentul militar de a transporta răniții. De la declararea războiului și până la evacuarea Bucureștiului, Salvarea transportase 42.807 persoane. După ocuparea capitalei de către forțele germane se decide împățirea în două a serviciului de Salvare. Nicolae Minovici este trimis la Iași cu 30 de ambulanțe mobile iar fratele său Mina Minovici (1858-1933) rămâne în București pentru a continua activitatea de ajutorare a cetățenilor.

Societatea de Salvare și-a continuat activitatea în București, sub auspiciile Crucii Roșii, cu 5 ambulanțe și 30 de cai, având ca atribuții transportul răniților, transportul de medicamente, îngroparea morților atât pentru români cât și pentru forțele ocupante.În tot acest răstimp Societatea nu a primit nici o subvenție de la stat. Și la Iași Nicolae Minovici se ocupă de transportul bolnavilor de tifos, de amenajarea Mănăstirilor ca aziluri pentru invalizi în aceleași condiții de benevolat.

La întoarcerea în București după încheierea războiului resursele materiale ale salvării sunt foarte precare. Apelul la subscripție publică este lansat de presă. Aceste finanțări publice sunt și singurele care mențin în activitatea Societatea de Salvare deoarece Serviciul sanitar al primăriei nu subvenționează cu nimic această activitate publică.

Din anul 1925 Societatea de Salvare participă la concursul organizat de Automobil Clubul Româm organizând posturi de ajutor pe traseul cursei.

Societatea de Salvare se înscrie în Asociația Internațională de salvare ale cărei baze au fost puse la Viena în anul 1913. Scopul acestei asocieri era ca țările să-și furnizeze reciproc sprijin în caz de catastrofe sau accidente cu număr mare de victime. Acest lucru a fost făcut de fiecare dată de către Societatea de Salvare care a trimis sume de bani cu ocazia accidentului minier de la Alsdorf Germania. Tot în acest spirit se încadrează și ajutorul metodologic dat de către Societatea de Salvare altor țări pentru înființarea de societăți similare. Societatea de Salvare a funcționat până în anul 1948 când a fost naționalizată.

7.3. Asistența publică de urgență

Profesorul Nicolae Minovici a fost și un precursor al serviciilor de urgență spitalicești. Cu ocazia jubileului de 25 de ani de la înființarea Societății Salvarea București susținea “împingerea actului medical calificat la locul accidentului”. A considerat că accidentații trebuie transportați apoi către un serviciu de urgențe specializat. După doar 3 ani, în 1934, a inaugurat în localul Salvării primul Spital cu serviciu permanent de urgență din România. Practic la acea oră, România beneficia de primul sistem integrat de asistență medicală de urgență care cumprindea salvare și spital de urgență. Acest spital a fost cel de-al treilea în lume cu acest profil, al doilea din Europa după cel din Moscova, aceastea însă nefiind racordate la un sistem de Salvare.

Organizarea asistenței medicale preventive

Asistența medicală preventivă a reprezentat o componentă importantă a sistemului de sănătate. Ea s-a structurat inițial în jurul ideii de apărare antiepidemică. Distingem o perioadă timpurie în asistența preventivă care a fost caracterizată de aplicarea de măsuri menite să limiteze diseminarea bolilor trasnmisibile. Aceste măsuri au constat în înființarea de carantine atât la hotarele țării cât și la sursa focarului de boală.

În timp, prin observații clinice dar mai ales statistice s-a făcut o abordare structurată a legăturii cauzale între acțiunea unor factori de risc și apariția bolii.

Astfel s-au decelat cauzele îmbolnăvirilor ceea ce a permis adoptarea de măsuri specifice de prevenție ale acestora (vaccinarea).

Prevenția cu înțelesul de profilaxie a devenit preocuparea medicilor din prima jumătate a secolului XX. Grija pentru creșterea unor generații sănătoase, printr-un stil de viață sănătos, o alimentație sănătoasă, o igienă riguroasă, a determinat dezvoltarea asistenței igienico-sanitare în teritoriu coordonată metodologic de către Institutele de sănătate publică.

Analizăm în următoarele rânduri modul cum au evoluat aceste forme de organizare a medicinei preventive în țara noastră.

8.1 Conceptul de prevenție în evoluția istorică

De-a lungul istoriei au apărut concepte despre etiologie în legătură cu fiecare boală care au generat și măsuri corespunzătoare de profilaxie.

Datorăm lui Hipocrat primele idei pe care acum le interpretăm ca preventive dar care la ora aceea erau de fapt concepțiile terapeutice despre boli. Prin acceptarea posibilității că factorii de mediu sau dietele dezechilibrate pot fi cauzatoare de boli, datorită producerii unui dezechilibru între cele patru umori, medicii hipocratici au analizat posibilitatea prevenirii acestora.

În cursul secolului al XIV-lea, în timpul marilor epidemii de ciumă, credința că „miasmele” erau cauza îmbolnăvirii, îi făcea pe medici să poarte măști în speranța că boala nu-i va atinge. Oprirea diseminării bolii prin măsuri de carantină a fost dintre primele măsuri de sănătate publică. Această practică s-a menținut până la sfârșitul secolului al XVIII-lea, începutul secolului XX. Ulterior s-a adoptat ca măsură izolarea cazurilor de bolnavi.

Medicina preventivă s-a concretizat în secolul al XIX-lea prin implementarea de măsuri de sanitație publică. Statisticile pe morbiditate și mortalitate sunt cele care atrag atenția asupra grupării bolilor în colectivitățile defavorizate, cu condiții și obiceiuri de viață nesănătoase. Igiena se dezvoltă ca disciplină în majoritatea țărilor și apar preocupări și scrieri pentru mediatizarea în populație a măsurilor de igienă. Un rol important l-a avut și vaccinarea, prin introducerea pe scară largă a influențat morbiditatea prin boli precum variola, holera, difteria.

De abia în prima jumătate a secolului XX se dezvoltă servicii publice specializate pe profilaxia îmbolnăvirilor și un cadru legislativ specific de ocrotire a sănătății.

8.1. Carantinele

Bântuită de frecventele epidemii de ciumă inițial, apoi de cele holeră, importate din Orient, Europa medievală începe să-și structureze o apărare antiepidemică. Primele măsuri sunt luate la începutul secolului al XIV-lea în porturi care aveau o activitate de comerț cu Orientul. Astfel în anul 1374 municipalitatea din Reggio Emilia instituie măsuri carantinale împotriva vaselor care aduceau bolnavi de ciumă. Același lucru se întâmpla și în alte trei localități portuare Ragusa (1377), Veneția și Marsilia (1383). Cu ajutorul carantinelor portuare Franța a reușit să stingă numeroase epidemii de ciumă în secolele XVIII-XIX.

Și în provinciile românești se instituie de timpuriu carantine. Transilvania era granița de est a Imperiului Austro-ungar motiv pentru care Maria Thereza a instituit un cordon militar controlat de regimente grănicerești, de-a lungul Carpaților în anul 1761, pentru a se feri de invazia epidemiilor. Îl numește pe Adam Chenot consilier medical al Comisiei sanitare transilvane și îi atribuie calitatea de coordonator al activității sanitare antiepidemice la granița de est. Până la acea dată Transilvania fusese deja bântuită de patru epidemii de ciumă, ultima fiind încă în curs la Brașov la data numirii lui Adam Chenot (1721-1789). Acest medic de origine din Luxemburg, absolvă medicina la Viena și este trimis la sediul Guberniului transilvănean la Sibiu în anul 1756 pentru a-și prelua funcția.

Experiența lui în acest domeniu, la care se adaugă propria-i îmbolnăvire, îl determină să scrie cartea „Tractatus de peste” în anul 1766.

Adam Chenot este cel care solicită în repetate rânduri scurtarea duratei carantinei (care la acea dată era de 84 de zile în perioadele de alarmă, 42 de zile în cele de dubiu și 21 de zile în perioadele fără risc) explicând că există impedimente serioase pentru comerțul transcarpatic dar și că susținerea financiară a carantinelor era nejustificat de scumpă. Acest aspect solicitat se regăsește în actul legislativ adoptat de Maria Thereza „ Generale normativum in Re sanitatis” în anul 1770.

Imperiul Austro-Ungar a menținut carantine de-a lungul frontierei sale estice adică în Transilvania și Banat în localitățile Timișoara, Bran, Turnu Roșu, Orșova.

Și la nivelul Dunării s-au înființat carantine după anul 1829, odată cu preluarea administrației de către forțele rusești. Se prevedeau înființarea de carantine mari pentru triajul grupurilor mari de călători și a mărfurilor, numite carantine de primă clasă și carantinele mici sau de a doua clasă pentru persoane care călătoreau izolat și cu bagaje puține. Contoarele sau carantinele de a treia clasă erau destinate corăbiilor. Carantinele de primă clasă se găseau la Brăila și Giurgiu și aveau ca personal un director, un subdirector, un doctor, secretar, comisar de importație și un comisar de exportație precum și căpitan de port. Carantinele de a doua clasă funcționau la Turnu Severin, Zimnicea, Calafat, Turnu, Călărași iar contoarele funcționau la Izvoarele, Bechet și Gura Ialomiței. Activitatea carantinelor era coordonată de către Comitetul carantinelor care era format dintr-un Inspectorat General, trei membri ai comitetului și o cancelarie cu 16 funcționari. Aceste structuri se înființau pentru perioade limitate având rolul de a opri invazia unei boli în țară.

Activitatea carantinelor din porturi este reglementată de către Regulamentul relativ la poliția porturilor și malurilor dunărene ale României din 24 martie 1879 și de regulamentul serviciului sanitar al porturilor de la gurile Dunărei din 23 octombrie 1879.

Acestea reglementau toate procedurile de triaj epidemiologic ce trebuiau respectate. Un aspect foarte important este că aceste reglementări erau stabilite internațional și recunoscute de statele partenere. Referitor la vasele care intrau în port era specificată obligativitatea deținerii unei patente sanitare eliberată de portul din care veneau.

La nivelul acestor carantine exitau clădiri pentru izolarea temporară a călătorilor suspectați ca fiind purtători de boli contagioase, pentru sechestrarea mărfurilor și dezinfecția acestora. Izolarea se făcea pe durata medie de incubație a bolii.

Dezinfecția se realiza cu acid sulfuric, aer cald și vapori la 100 de grade.

Carantinele bucovinene sunt menționate începând cu a doua jumătate a secolului al XVIII-lea. Din lucrarea medicului militar cernăuțean Karl Hampeis care reprezintă o monografie asupra Bucovinei, extragem cele două tipuri de instituții de inspecție sanitară la frontiera de nord și anume Contumacia și Rastelul. Prima se găsea la Boian și Bosanci iar cealaltă în comunele Sinauți și Băiașești.

Contumaciile permiteau carantinarea mai îndelungată și dezinfectarea persoanelor și a mărfurilor. Rastelurile erau destinate circulației persoanelor din jurul graniței.

Imaginea 50. Carantina Sculeni, litografie (Raffet A, 1840)

Activitatea consta în examinarea stării de sănătate și a atestatelor de sănătate a celor veniți din Moldova. Se curățau hainele și bagajele, animalele și mărfurile. Clădirile erau în așa fel construite încât se respecta circuitul separat nesteril, steril. Directorul contumaciilor era un doctor în medicină care avea în subordonarea lui un medic de carantină. Alături de personalul medical al carantinelor se aflau și două batalioane ale cordonului sanitar care erau grupate de-a lungul graniței în 173 de „cerdacuri” și 64 de bordeie de pământ.

8.2. Poliția sanitară

Aplicarea măsurilor antiepidemice nu era întotdeauna un proces facil având în vedere rezistența populației, în special a celei din mediul rural, la măsurile sanitare.

Poliția sanitară a fost introdusă ca și concept de către J.P.Frank (1745-1821), medic greman care și-a dedicat aproape întreaga activitate scrierii unui tratat în 9 volume de igienă și sănătate publică. Poliția sanitară reprezenta de fapt în accepțiunea epidemiologului german, un grup de structuri care conlucrau în vederea asigurării măsurilor de igienă publică.

Ideea de poliție sanitară a fost preluate și la nivelul organizației sanitare din Vechiul Regat. Găsim descris în „Tractatul de hygienă publică și poliția sanitară” scris de doctorul Iacob Felix în anul 1870, care sunt principalii actori implicați în activitățile de poliție sanitară.

Principala structură de poliție sanitară este considerată organul legislativ care prin actele normative propuse dezvoltă rețeaua antiepidemică. Pe lângă actele normative propriu-zise administrația centrală era chemată să redacteze regulamente și ordonanțe cu caracter metodologic pentru ca măsurile să fie implementate în teritoriu.

Parte din struturile poliției sanitare erau și administrația sanitară centrală precum și structurile executorii de la nivel de județe și orașe. Consiliul sanitar superior, văzut ca organ consultativ cu expertiză medicală, impunea metodologia de abordare a focarelor de boală. Structurile sanitare de execuție sunt medicii primari de județe care răspund direct în fața Ministerului de Interne, medicii primari ai marilor orașe care răspund tot în fața Minsiterului de interne, medicii de plasă care răspund în fața județelor și medicii de oraș care răspund în fața consiliului comunal.

Pe lângă primărie, la nivel de comune funcționa un Consiliu de igienă și salubritate publică. Membrii consiliului de igienă sunt reprezentați de medici, cel puțin o treime, arhitecți, ingineri, farmaciști, veterinari, profesori. Primarul este președintele acestui consiliu iar vicepreședinți sunt medicii primari de județe sau medicii de urbe.

Atribuțiile de poliție sanitară ale medicilor primari de județe, ale medicilor de urbe sau ale celor de plasă erau executarea măsurilor sanitare de interes general sau local stabilite prin regulamentele sanitare, vaccinarea și revaccinarea, supravegherea prostituției, inspecția așezămintelor medicale întreținute de casa comunală, verificarea deceselor, supravegherea cimitirelor, a industriilor insalubre, a condițiilor de igienă din școli, internate, teatre, birturi, băi publice, biserici.

Aveau de asemenea atribuții de verificare a igienei alimentelor, a curățeniei în piețe și a străzilor publice, a apelor curgătoare și a puțurilor, prinderea câinilor turbați.

Medicii de plasă, aveau pe lângă atribuțiile curative și pe cele legate de imunizare, educație sanitară. Poliția de la nivel de orașe și comune avea și ea însărcinarea de a apăra sănătatea publică prin mijloacele ei proprii.

Poliția sanitară nu a fost concepută ca un organ de forță. Ea era menită să își exercite misiunea asigurând respectarea libertății individuale.

Tot ca agenți tehnici ai poliției sanitare funcționau medicii cu practică privată, farmaciștii, veterinarii, chimiștii. Chiar și cetățenii eau îmdemnați să facă parte din sistemul de poliție sanitară prin raportarea cazurilor de boală către autorități.

Funcția de inspector sanitar nu era ca atare normată în cadrul Direcției sanitare. Acest rol era atribuit medicilor primari de județe sau medicilor din Consiliul Medical superior, care, în urma vizitelor lor pe teren, puteau impune măsuri corective iar prin sesizarea organelor judecătorești puteau pune în aplicare și penalități sub formă de amenzi sau chiar privarea libertății.

Doctorul Felix găsește că lipsa de coordonare în acțiunile de poliție sanitară se datorează lipsei medicilor cu atribuții de inspectori sanitari, a lipsei de coordonare unitară a medicilor din teritoriu aceștia fiind subordonați unor structuri diferite. El recomandă editare de materiale informative pentru populație, apreciiind că numai educația poate ridica gradul de civilizație al populației.

Și în alte țări europene funcționa poliția sanitară. În Olanda, Belgia, Anglia de pildă Poliția sanitară era în atribuția comunelor. Descentralizarea activităților de igienă publică era discutată de către medicii igieniști ai vremii ca fiind un posibil factor limitant în condițiile în care comunitatea nu investea resurse suficiente pentru asigurarea igienei publice. Doctorul Iacob Felix aprecia că nivelul de cultură sanitară în populația dictează succesul sau insuccesul descentralizării.

Activitatea Poliției sanitare s-a desfășurat într-un cadru internațional de cooperare cu statele lumii care a avut scopul limitării circulației bolilor transmisibile.

Acțiuni de prevenție a îmbolnăvirilor în Vechiul Regat

Doctorul Iacob Felix spunea în „Tractat de Igienă publică și poliție sanitară”: „ Nu putem opri nascerea tutulor bolelor, nu le putem vindeca pe tote, avem însă datoria să le prevenim în limitele posibilității, să împuținăm numerul victimelor lor, să ne opunem lățirii bolelor, să micșorăm astfel periculositatea pentru cei sănătoși…”

El identifică un rol important în acest sens din partea administrației publice a cărei misiune era, în opinia ilustrului medic,de a educa populația în vederea prevenirii bolilor, de a asigura măsuri de igienă publică, de a asigura struturi capabile să ofere asistență medicală și de de suport social pentru cei expuși la maladii.

În acest sens propune un set de măsuri preventive de a căror riguroasă respectare atârna succesul sau insuccesul controlului răspândirii bolilor contagioase.

În primul rând propunea ca declararea obligatorie a bolilor contagioase să fie o atribuție atât a populației cât și a personalului medical implicat în îngrijire.

Bolile car cereau raportare erau holera, variola, angina difterică, crupul, febra tifoidă, scarlatina, pojarul, tusea convulsivă, febra puerperală, conjunctivita granulomatoasă, dalacul, turbarea

Datoria administrației publice locale era de a raporta Direcțiunii Sanitare izbucnirea unui focar de boală contagioasă, de a asigura mobilizarea resurselor umane și materiale necesare pentru intervenție. Medicul de plasă sau medicul primar de județ erau cei care interveneau în focarul de boală. Regulamentul pentru bolile contagioase prevedea raporarea săptămânală a situației din focarul de boală până la stingerea acestuia.

Izolarea bolnavilor contagioși la domiciliul acestora reprezinta un alt punct important pentru controlul răspândirii bolilor. În cazul familiilor înstărite ale căror case aveau mai multe încăperi izolarea putea fi făcută la domiciliu. Pentru cei care trăiau în condiții necorespunzătoare și la care situația nu permitea izolarea la domiciliu se prefera izolarea lor în locuri special amenajate de tip infirmerii unde puteau primi și minime îngrijiri medicale. Este cunoscută în fapt indisciplina populației care refuza să declare cazul de boală de teama acestei izolări.

Dezinfectarea locuințelor persoanelor afectate de boală reprezenta de asemenea o măsură importantă antiepidemică. Măsurile de dezinfecție utilizate în acea perioadă erau:fieberea în leșie, arderea, expunerea la aer a obiector, aerisirea frecventă a locuinței, spoirea cu var după decesul persoanei, spălarea obiectelor cu leșie fierbinte.

Vaccinarea și revaccinarea copiilor și adulților în focarele de variolă este o măsură importantă de prevenire a variolei. Se prevedea facilitarea accesului medicilor vaccinatori la colectivitățile de copii din școlile publice și private precum și din internate.

Accesul copiilor în școli era limitat în caz de îmbolnăvire și reprimirea se făcea pe baza unui certificat medical eliberat de către medicul curant sau medicul public al cartierului.

Nesupunerea la regulamentele locale atrăgea pedepse în conformitate cu codul penal.

Un alt aspect prevăzut de Regulamentul privind bolile contagioase era transportul bolnavilor spre locurile de izolare. În orașele meri primăria destina trăsuri speciale dotate cu tărgi care se dezinfectau după terminarea transportului. Chiar

Transportul morților este de asemenea amintit. Codul civil permitea înmormântarea mai repede de 36 de ore pentru cei decedați de boli contagioase.

Izolarea pacienților în spitale este măsura cea mai agreată de medicii igieniști în a doua jumătate a secolului al XIX-lea. Izolarea în spitale se făcea fie în spitale special amenajate, de multe ori deschise doar temporar, fie în secții separate complet pentru spitalele în sistem pavilionar asigurându-li-se un personal medical dedicat. Izbucnirea epidemiilor de holeră, sau tifos, asociate de multe cu razboiale impunea improvizarea de izolatoare sub formă de corturi sau de barăci.

Acțiunile de dezinfecție priveau bolnavii, secrețiile patologice ale acestora, rufăria, mobilierul, încăperile, latrinele, contacții sănătoși.Dezinfecția se făcea în funcție de tipul obiectelor prin substanțe chimice leșie, var, acid carbolic, acid sulfuric, prin vapori fierbinți, prin spălare, ardere, aerisire. Sterilizarea cu vapori fierbinți se făcea cu aparate fixe sau mobile aflate fie în dotarea Primăriei, fie a spitalelor. Sterilizarea era gratuită în focarele de boală dar existau și tarife pentru cei care o făceau la cerere.

În cadrul măsurilor antiepidemice se încadrează cele de sanitație publică. Asigurarea de apă potabilă, asanarea mlaștinilor recunoscute ac fiind focare pentru paludism, igienizarea străzilor, a piețelor și latrinelor publice, asigurarea evacuării gunoaielor reprezintă complexe măsuri administrative care contribuie la prevenirea îmbolnăvirilor. Acestea au fost recunoscut și încă de la primele legi sanitare ocupă un rol important în politica administrativă a statului. Astfel articolul 130 din legea sanitară din anul 1874 prevede ca în localitățile unde s-a declașat o epidemie să se identifice focarele, să se mobilizeze pesonal medical suplimentar care să viziteze comunitatea pentru identificarea proactivă a focarelor de boală, să pună la dispoziția populației, în mod gratuit, mijloacele dezinfectante.

Și asociațiile de caritate sunt chemate să intervină în timpul epidemiilor prin ajutorarea săracilor.

Acțiuni specifice de prevenire a îmbolnăvirilor- vaccinarea

Primele vaccinări antivariolice din țara noastră datează de la începutul secolului al XIX-lea.

În Transilvania avem relatări despre vaccinarea antivariolică din anul 1801 și aparține doctorului Mihail Neustadter, protomedicul Transilvaniei. În Muntenia vaccinarea antivariolică a fost introdusă pe scără largă de către medicul Constantin Caracaș (1773-1828) în jurul anului 1800. Odată înțeleasă importanța vaccinării pentru prevenția bolii, legislația sanitară a venit în întâmpinarea susținerii acestui proces.

În anul 1832 vaccinarea generală în București, apoi în Muntenia iar în 1833 în Moldova. Regulamentul organic este primul act care a prevăzut obligativitatea vaccinării precum și gratuitatea acesteia. Legea sanitară din anul 1874 prevedea obligativitatea vaccinării întregii populații atât ca măsură profilactică specifică înafara epidemiilor cât și în focarele epidemice. Regulamentul pentru vaccinație și revaccinație (1875 și 1893), apărut ca o normă metodologică la lege, prevedea vaccinarea obligatorie în campanii bianuale a copiilor în primul an de viață și revaccinarea celor peste 7 ani.

Din punct de vedere metodologic responsabilitățile pentru vaccinare erau împărțite între instituțiile administrative locale sau de județ, precum și medicii vaccinatori.

Listele cu populația de vaccinat erau întocmite de către primarii comunelor urbane și rurale și tot ei erau responsabili de stabilirea locului pentru vaccinare și anunțarea populației.

Medicii vaccinatori erau medicii primari de județe, medicii de plasă, medicii comunelor urbane și rurale precum și medicii publici sau privați din marile orașe. Medicul vaccinator avea obligația să se asigure de sterilitatea echipamentelor, prelevarea corespunzătoare a limfei vaccinale, controlul succesului vaccinării, înregistrarea și raportarea numărului de vaccinări precum și eliberarea certificatelor de vaccinare precum și a celor de scutire temporară sau definitivă. Orice abatere de la reglementările legate de vaccinare erau sancționate cu amenzi prevăzute în legea sanitară

Obținerea produsului vaccinal avea și ea reglementări stricte. Inițial s-a vaccinat atât cu ser uman prin tehnica scarificării dar apoi după ce în mediile medicale s-a vorbit tot mai mult de riscurile transmiterii altor boli (sifilis, hepatită) prin inocularea de ser urman, s-a renunțat la această formulă trecându-se doar pe vaccinarea cu ser animal.

În situația inoculării de limfă umană se practica recoltarea limfei din pustule de la copii numiți „vacciniferi” care trebuiau să fie clinic sănătoși la momentul procedurii, să nu fie mai mici de un an, să nu prezinte leziuni sifilitice.

În raportul Direcției sanitare din anul 1891 se menționează că serviciul primăriei a pregătit 490 de fiole cu vaccin bovin și 427 de pene de vaccin uscat pentru medicii privați acestea permițând inocularea cu succes a 11.624 de persoane civile și din cadrul armatei. Ser vaccinal s-a produs și în cadrul Școlii Superioare de Medicină veterinară în cadrul căreia a luat ființă în anul 1895 Institutul de virus vaccinal care era un laborator pentru producerea serului pentru vaccinul variolic. În anul 1905 la inițiativa prof Dr. Paul Riegler (1867-1936), colaborator al prof. Dr. Victor Babeș acesta devine Serviciul de seruri și vaccinuri iar în anul 1909, cu ajutorul Dr. Ioan Cantacuzino devine Institutul de seruri și vaccinuri. În anul 1920 la centenarul Louis Pasteur primește și acest nume atașat și numele savantului.

Instituții sanitare cu rol în prevenirea îmbolnăvirilor

Orientarea sistematică spre profilaxie apare odată cu legile sanitare moderne, ocazie cu care se creează structuri administrative și de suport pentru controlul bolilor transmisibile.

O instituție care a adus mari beneficii în sprijinul prevenirii îmbolnăvirilor a fost Institutul Bacteriologie, înființat pe lângă Ministerul de Interne, prin legea nr 1197 publicată in MO 21 din 28 aprilie 1887. Aici urmând să se desfășoare activități educative pentru personalul studenții în medicină și medici, institutul este trecut sub coordonarea Ministerului Instrucțiunii publice și va lua denumirea de Institutul de Patologie și Bacteriologie. Institutul își va lega numele de cel al doctorului Victor Babeș care a dezvoltat în cei 12 ani cât l-a condus un laborator de anatomie patologică, bacteriologie, un centru de vaccinare antirabică, patologie veterinară, serologie și chimie. Institutul Victor Babeș a fost activ în direcția combaterii turbării, asigurarea controlului apei potabile din București, prevenirea unor boli la animale

Conștienți fiind de necesitatea abordării structurate a activităților legate de controlul bolilor infecțioase dar și de nevoia tot mai mare de producție de vaccinuri conducătorii sanitari propun prin legea din 1930 (legea Modovan) înființarea institutelor de științe aplicate.

Aceste institute sunt foruri științifice și metodologice pentru ocrotirea sănătății. Rolul lor este de a efectua anchete de privind stărea de sănătate a populației, de a efectua cercetări științifice în acest sens, de a propune măsuri de ocrotire a sănătății dar și de a coordona aplicarea acestora în teritoriu. Ele sunt responsabile și de organizarea cursurilor de perfecționare în domeniul prevenției. Aceste instituții sunt: Institutul de seruri și vaccinuri Dr. Ioan Cantacuzino (înființat la 16 iulie 1921) Institutele de igienă și Sănătate Publică (cel din București este înființat la 26 februarie 1927).

Institutul Ioan Cantacuzino a luat ființă prin legea din 16 iulie 1921. Sarcina acestei instituții era de a produce seruri și vaccinuri, precum și medicamente pentru combaterea bolilor infecțioase.

În cadrul Institutului, profesorul Ioan Cantacuzino își continuă activitatea începută în la Facultatea de Medicină în Laboratorul de Medicină experimentală unde se prepara încă din 1904 serul antistreptococic și antidizenteric.

Imaginea 52.Institutul de serologie “Ioan Cantacuzino” (Institut Serologie, 1937)

Institutul Cantacuzino a desfășurat activități de cercetare în domeniul tuberculozei, scarlatină, poliomielită, limfogranulomatoza benignă. În anul 1926 se înființează o secție de poducție a vaccinului BCG, România fiind foarte activă în vaccinarea populației, în anul 1930 ocupând locul al doilea în lume, după Franța la vaccinarea antituberculoasă.

Alături de Institutul Cantacuzino, în principalele orașe din țară funcționau 17 laboratoare bacteriologice ale sănătății publice și 17 laboratoare chimice. Înființarea Institutului de Igienă și Sănătate Publică din București se leagă de numele profesorului Dimitrie Mezincescu. Institutul a fost conceput ca un centru de învățământ, cercetare, activități practice și for metodologic de îndrumare și control a rețelei medico-sociale. Prin implicarea sa activă și cu sprijinul Ministerului Sănătății și Ocrotirilor Sociale s-au făcut primii pași organizatorici care au constat în înființarea de laboratoare de igienă în subsolul Facultății de Medicină din București.

Construirea unui sediu propriu pentru institut a fost posibilă cu sprijinul Fundației Rockefeller cu care doctorul Mezincescu avusese o colaborare încă din anul 1925 când fusese invitat în Satele Unite pentru a vedea cum funcționează unele instituții de prevenție din America. Pe modelul acestui institut din București s-au înființat Institute de igienă și la Cluj și Iași.

Imaginea 53. Institutul Pasteur din Cluj în 1920 (REAS, 2010)

Contribuția important a profesorului Victor Babeș la dezvoltarea vaccinului antirabic a determinat succese importante în combaterea acestei maladii. La aceasta s-a adăgat existența Institutelor antirabice din București, Cluj, Cernăuți și Iași precum și secția antirabică din Chișinău.

Institutul pentru studiul și profilaxia cancerului Cluj a fost înființat în anul 1929 de către profesorul Iuliu Moldovan. Primul director al său a fost doctorul Constantin Stanca (d.1954). Institutul avea o secție clinic cu 40 paturi, săli de operație, laboratoare, raze Rontgen și un dispensar. Dintre atribuțiile sale preventive amintim acordarea de consultații gratuite, identificare activă de cazuri în mediile profesionale cu risc, efectuarea de anchete medicale și sociale, de a forma medici specialiști în domeniul oncologiei, de a întocmi rapoarte statistice cât mai exacte asupra acestei patologii.

Participarea României la procesului internațional de apărare antiepidemică

Mobilitatea populației dintr-o țară în alta permitea cu ușurință transmiterea îmbolnăvirilor. De aceea apariția unui focar de boală într-o anumită regiune putea avea răspândire neașteptată. Statele lumii au simțit nevoia unor acțiuni coordonate pentru apărarea antiepidemică. Poliția antiepidemică se exercita prin circulația informației de la misiunile diplomatice și comerciale, legațiile și consulatele din țările care erau recunoscute ca focare de boală. Aceste organizații erau obligate să transmită guvernelor lor izbucnirea unui focar epidemic. Convenția sanitară internațională încheiată în anul 1853 între Franța, Sardinia, Turcia, la care și România a aderat, avea ca principal scop oprirea diseminării în Europa a ciumei, holerei și a febrei galbene din Orient. Se stabileau măsuri comune în porturile maritime precum și modul de funcționare a carantinelor pe uscat. Se înființa astfel un Consiliu sanitar internațional la Constantinopol. Pericolul mare de transmitere a bolilor era menținut de vestitele pelerinaje la Mecca ale islamicilor. Datorită acestui fapt Guvernul Indiei engleze a promulgat un regulament pentru navele care transportau pelerini musulmani. Insuccesul acestuia determină convocarea unui noi conferințe internaționale care prevede instalarea de carantine în porturile Mării Roșii și în Egipt.

Aceste conferințe internaționale continuă în perioada anilor următori facilitând statelor europene strategii comune pentru împiedicarea răspândirii bolilor din focarele de boală din Orient. Una dintre conferințele notabile este cea din Statele Unite ale Americii convocată la 1 martie 1882 care a propus realizarea de informări periodice între state asupra stării epidemice prin publicarea de buletine săptămânale. În anul 1907, simțindu-se nevoia comunicării permanente pe temele epidemiologice apărute s-a înființat Consiliul Internațional de Igienă, având sediul la Paris. Acesta este considerat precursorul actualei Organizații Mondiale a Sănătății.

Convențiile internaționale de igienă publică prevedeau măsurile comune care trebuia luate pentru combaterea îmbolnăvirilor la nivelul carantinelor, îngrijirea reciprocă a pacienților în spitale. Pe lângă participarea la conferințele internaționale România a avut roluri remarcabile în controlarea unor boli precum malaria și holera.

Contribuția României la combaterea paludismului este legată de personalitatea profesorului Mihai Ciucă (1883-1969). Bacteriolog român cu formare la Facultatea de medicină din București și specializare la Institutele Pasteur din Paris și Bruxelles, Mihai Ciucă a fost un pionier prin contribuțiile sale în eradicarea malariei, a holerei și prin înțelegerea imunologiei și a epidemiologiei în difterie, tifos exantematic și scarlatină. Datorită poziției sale de expert al Comisiei de igienă și paludism a Societății Națiunilor (1924) și secretar al Comisiei internaționale de malarie (1928) a călătorit pentru a studia malaria în diferite regiuni impaludate ale globului, culegând informații științifice care au permis cristalizarea cunoștințelor despre transmiterea plasmodiului la om, testarea eficienței preparatelor antimalarice de sinteză, tehnica imunogenezei în malarie prin anticorpi fluorescenți, utilizarea infecției paludice pentru tratamentul unor forme de sifilis.

Dimensiunea internațională a cercetărilor sale este dovedită de multiplele distincții primite dintre care amintim premiul Fundației Darling, decernat de experții Organizației Mondiale a Sănătății în anul 1966.

Doctorul Mihai Ciucă a fost implicat în campania sanitară antiholerică din anul 1913 alături de profesorul Cantacuzino în perioada războiului balcanic. Această campanie denumită „experiența românescă”, a constat în vaccinarea trupelor mobilizate în războiul balcanic și a avut ca rezultat oprirea spectaculoasă a răspândirii bolii și stingerea focarului.

Cle două personalități au dovedit, ca de altfel și multe altele, au dovedit că medicina românească era conectată prin reprezentanții ei la lumea medicală internațională și chiar a avut reușite de succes atât pentru serviciile preventive cât și pentru cele curative.

Proiecte inovative în asistența preventivă- Plasele sanitare model, centrele sanitare urbane

Ideea de a înființa dispensare rurale model a apărut din dorința de a identifica un mijloace de îmbunătățire a îngrijirilor preventive în special la nivelul populației din mediul rural. Dorința era de a pune la punct un sistem, replicabil ulterior în țară, în vederea ameliorării cifrelor de morbiditate și mortalitate prin boli infecțioase, în special la vârsta copilăriei. Plasele sanitare model au fost gândite să descarce medicul de circumscripție de anumite atribuții de prevenție, să-l perfecționeze pe el și personalul auxiliar în acordarea acestui tip de servicii și prin aceasta să ofere un acces mai bun al populației la aceste serviciile profilactice. Un accent deosebit s-a pus pe sistematizarea activității personalului mediu sanitar, pe perfecționarea instrumentelor de culegere a datelor și de raportare a acestora.

Plasele model au fost de asemenea create ca centre de cercetare aplicată unde specialiștii din institutele de igienă, surorile de ocrotire și studenții în medicină să poată studia aprofundat bolile infecțioase. Ele s-au construit pe fundamentele legii sanitare din anul 1930, considerându-se ca unități pilot, în ideea replicării acestui model în toată țara.

Ele s-au dezvoltat într-un parteneriat între Ministerul Sănătății și Fundația Rockefeller. Reprezentanți din partea Ministerului au fost profesorul dr Iuliu Moldovan din poziția de subsecretar de stat și doctorii Victor Gomoiu (1882-1930) și Petre Râmneanțu care au făcut în perioda 1929-1930 analiza de fezabilitate în plasa Gilău. Pentru acest proiect și-au dat concursul și autoritățile administrative locale.

În anul 1930 Fundația Rockefeller a aprobat un plan pe 5 ani pentru dezvoltarea dispensarului sanitar de plasă de la Gilău. Acesta a fost înființat la data de 1 ianurie 1931. Plasa Gilău cuprindea 25 de comune cu o populație de 27 718 locuitori care era deservită de trei circumscripții rurale. În anumite zone montane accesul la serviciile medicale fiind deosebit de dificil,s-a înființat o circumscripție nouă, pe lângă cele existente, în comuna Rechetău. Activitatea acestui dispensar finanțată cu aproximativ 1600 000 lei a adus contribuții la combaterea tuberculozei.

Aceste circumscripții rurale se transformau, în conformitate cu legea sanitară din anul 1930 în case de ocrotire.

Casele de ocrotire, prevăzute de legea sanitară din anul 1930 erau structuri sanitare din mediul rural arondate unei comune sau mai multor comune (nu mai mult de 10000 de oameni) cu scopul de a oferi educație sanitară populației. Casele de ocrotire trebuiau să aibă în structura lor un dispensar mixt pentru consultații, cămin de zi pentru copii, sală de spitalizare pentru nașteri, mică chirurgie, baie, duș, încăpere de izolare pentru locuință pentru sora de ocrotire. Personalul casei de ocrotire era medical de circumscripție, sora de ocrotire, moașa și un agent sanitar. Tipul de consultații oferite în casele de ocrotire erau prenatale, sugari, copii preșcolari, stomatologie, tuberculoză, boli venerice, școlari.

Realizarea acestor case nu a fost posibilă în condițiile de descentralizare a finanțării deoarece nu erau fonduri suficiente la nivel local pentru finanțarea lor. Doar în Bucovina au ființat circa 200 de case de ocrotire.

Plasa sanitară model de la Tomești, înființată și ea după anul 1930, era sub coordonarea metodologică a Institutului de Igienă de la Iași. Plasa Tomești avea arondată o populație de22 257 locuitori și a fost împărțită în trei sectoare Tomești, Prisăcani și Poeni. Cele 3 circumscripții era prevăzută cu un dispensar și deserveau 29 de sate. Din punct de vedere al activității sale, înafară de riguroasa cartagrafie a populației și a problemelor de sănătate ale populației acesteia, amintim contribuțiile la cercetarea scarlatinei realizate prin colaborarea câtorva medici americani, Dr John Everett Gordon, Dr Darling de la Kellog Foundation și a soților Wheeler de la Harvard Medical School și a unor profesori de la Facultatea de Medicină din Cluj.

Stația malarică de la Gurbănești-Ilfov a fost un proiect experimental realizat de către profesorul Mezincescu cu scopul studierii endemiei de malaria din câmpia Munteniei. Ea a fost înființată în anul 1930, ca o anexă a Institutului de igienă din București. Avea în structura sa un laborator pentru studii microbiologice și unul pentru studii biochimice. Spitalul din Gurbănești asigura tratamentul tuturor cazurilor de malarie din zonă. Terenul stației, întins pe 25 de km avea amenajate două bazine pentru creșterea unei specii de pești care distrugeau larvele de țânțari, două cuști unde se studiau speciile de țânțari. Pe populația din satele învecinate stației s-au aplicat tratamente experimentale pentru a determina care sunt mai eficiente atât în tratament cât și în prevenție. Stația a funcționat până în anul 1963.

Ideea de instituții model pentru educația igienico-sanitară a populație și pentru accesarea de consultații profilactice este extinsă și la mediul urban.

Profesorului Mezincescu i se datorează înființarea de Centre sanitare urbane în București. Obiectivul acestor centre era de a servi drept unități operative pe lângă Institutul de Igienă precum și ca centre metodologice pentru învățământul medical de igienă.

Primul asemenea centru s-a înființat în anul 1935 în zona Griviței-Banu Manta și avea arondată atunci o populație de 86.000 de locuitori. Centrul oferea activități de educație sanitară, educație fizică iar alăturat lui în anul 1936 s-a înființat o policlinică școlară cu cabinet de specialitate (stomatologie, otorinolaringologie, oftalmologie, igienă mintală), un laborator pentru analize biologice, un oficiu pentru surorile de ocrotire, un oficiu pentru asistență socială, un fișier central pentru urmărirea bolnavilor, o farmacie de urgență, o școală pentru educația igienică a mamelor, o bucătărie de lapte, băi și instalații de deparazitare, spălătorie de rufe pentru mamele sărace. Acest centru a fost sprijinit de către Fundația Rockefeller care în perioda 1935-1938 a trimis o specialistă din Satele Unite pentru formarea surorilor medicale. Surorile de ocrotire aveau alături și asistente sociale și erau îndrumate de către un medic igienist. Activitatea centrului consta în acordarea de consultații medicale cu caracter profilactic, educație sanitară, tratamente profilactice stomatologice, ORL, oftalmologice pentru copiii din școlile arondate centrului, vizite la domiciliu prin surorile de ocrotire orientate pe mamă și copil, profilaxia bolilor dermatovenerice, a tuberculozei, alcoolismului, a bolilor profesionale, distribuția gratuită de lapte pasteurizat. Prin asistentele sociale se supravegheau cazurile de dependență socială, familiile dezorganizate, bătrânii. Bolile depistate cu ocazia controalelor periodice erau trimise spre tratament în spitalele din care existau în acea perioadă. Singura asistență curativă din centre se adresa bolilor dermatovenerice.

Centrul de sănătate era gestionat de către serviciul sanitar al capitalei care aloca un buget special pentru întreținerea sa. La acest buget a contribuit și Fundația Rockefeller.

Experiența bună a acestui centru a detreminat replicarea modelului pentru deschiderea altor centre similare. În anul 1937 a fost deschis un al doilea centru în zona Bucureștii- Noi. Acestui centru i s-a atașat un cămin pentru gravide tinere (fetele mame), fără suport. Prin decretul lege de organizare a Ministerului Sănătății și Ocrotirilor Sociale din decembrie 1939, s-au deschis 6 centre similare la periferia Bucureștiului.

Aceste centre de sănătate au funcționat timp de 13 ani, până la legea care a modificat structura sistemului sanitar din anul 1949.

Pe lângă faptul ca aceste forme de asistență răspundeau nevoilor sociale ale momentului ele reprezintă o racordare la realitatea internațională la care România era racordată. Colaborările cu fundașia Rockfeller prin programele de burse pentru medicii români precum și prin finanțarea de instituții de proiecte în domeniul ocrotirii sănătății se încadrează în politicile de protecție sanitară din acele vremuri în Statele Unite. În anul 1921 era adoptat de către congresul american un act cunoscut sub numele de Sheppard Towner Act prin care se alocau fonduri pentru promovarea sănătății și a igienei materno-infantile. În urma adoptării acestui act în SUA s-au înființat 3000 de centre de prevenție materno-infantile, majoritatea în mediul rural până la încheierea programului în anul 1929.

Imaginea 55. Vizită la domiciliu de către asistenta medicală- program
fondat de Children’s Bureau prin programul „Maternity and
Infancy Programme” 1921-1929 (Children’s Bureau Timeline, 1921)

Domeniul asistenței preventive a intrat de timpuriu în atenția statului. Acest tip de asistență a constituit nucleul pe care s-au constituit legile sanitare și obiectul de activitate al întregului sistem public de sănătate. Medicii de teritoriu au avut preponderent rol de igieniști și impactul activității lor nu a întârziat să se vadă în cifrele de mortalitate, morbiditate.

România a avut pionieri în domeniul preparării de seruri și vaccinuri (Victor Babeș, Ion Cantacuzino), în lupta împotriva maleriei ( Mihai Ciucă) care ne-au situat pe harta științifică a Europei. Ideile de aplicare a medicinei preventive au fost inovative însă s-au realizat cu dificultate datorită condițiilor de instabilitate economică și politică dinaintea celui de-al doilea război mondial.

Organizarea asistenței medico-sociale

Încă de timpuriu a fost sesizată necesitatea acordării de sprijin unor categorii sociale care, fie prin fragilitatea legată de vârstă, cum ar fi copiii și vârstnicii, fie prin invalidități cu caracter permament (nevăzători, surzi) sau prin boli care creează o stare de dependență prelungită de îngrijirile medicale cum ar fi tuberculoza, cancerul sau bolile psihice, necesitau o atenție deosebită din partea societății. Acestora li se adaugă și categoriile marginale ale societății care prin obiceiurile de viață, prin sărăcia în care trăiau se expuneau și deveneau vectori pentru bolile transmisibile

Domeniul medical și cel social au fost în strânsă corelație prin faptul că boala și sărăcia s-au asociat întotdeauna iar intervenția societății trebuia să rezolve ambele probleme dintr-o dată. Cităm din intervenția ilustrativă a doctorului Gheorghe Proca (1867-1943), într-un raport din anul 1902 asupra stării capitalei: „ Legătura între sărăcie și boală este atît de intimă, încât asistența medicală a bolnavilor săraci rămâne zadarnică, dacă odată cu povețele și rețetele medicului, bolnavul sărac nu poate căpăta o hrană mai substanțială, o îmbrăcăminte mai caldă, o locuință mai puțin umedă sau ceva mai încăpătoare”

Pentru acest motiv cele două domenii s-au dezvoltat în paralel, într-o primă etapă într-un mod nestructurat până în momentul când statul a preluat inițiativa legislativă și le-a organizat .

9.1 Cadrul istoric al asistenței medico-sociale

Biserica a fost prima organizație care a preluat grija pentru aceste categorii sociale, gestionând problematica asistaților prin oferirea de adăpost și hrană și eventual implicându-se în gestionarea lor ca forță de muncă. Dacă la început cei săraci erau primiți în azile nediferențiat pe categorii de vârstă, în timp asistența medico-socială s-a diferențiat pe tipuri de servicii specifice, fie dedicate grupelor de vârstă, fie diferitelor probleme medicale, handicapuri, fie pe tipurilor de ocupații.

În spectrul organizațiilor medico-sociale se înscriu în cursul secolului al XIX-lea organizații de caritate și mutualitățile care au construit structuri de tip orfelinate, dispensare, spitale, sanatorii.

Preluarea asistenței medico-sociale de către stat a separat două sectoare diferite. Asigurarea categoriilor defavorizate fără capacitate de muncă de care statul s-a ocupat prin instituțiile sale sau prin cele particulare pe care le-a subvenționat și asistența personalului angajat printr-un sistem de asigurări sociale.

Sistemul de asigurări sociale devine o componentă importantă a sistemului de sănătate prin numărul tot mai mare de muncitori apărut odată cu dezvoltarea industrială a țării dar și prin includerea în sistemul de asigurări a unui număr tot mai mare de angajați cum ar fi funcționarii publici, lucrătorii din comerț.

Intricarea problematicii medico-sociale cu cea medicală propriu-zisă făcut ca primul minister creat în anul 1920 să se numească Ministerul Sănătății Publice, Muncii și Ocrotirilor sociale.

9.2. Forme timpurii de asistența medico-socială în Europa

În Franța anului 1656, pe timpul domniei regelului Ludovic al XIV-lea, este înființat Spitalul „ Hôpital General din Paris” ca un act de ordine publică. Scopul înființării acestui spital era adunarea de pe străzi a cerșetorilor, condamnaților, a femeilor prostituate. L’Hôpital General de Paris deși purta acest nume era mai mult o instituție de tip social, problemele medicale fiind tratate la Hôpital de Dieu. Aici cei săraci, invalizi erau adăpostiți, hrăniți dar și exploatați ca forță de muncă.

Pe modelul Spitalulul general și sub administratrea lui, după 1662 se înființează spitale în fiecare oraș din țară. Exemple sunt Casa Salpétrière care adăpostea 8000 de femei, Casa Bicetre care adăpostea 4000 de persoane, L’Hôpital de la Pitier cu 100 de copii de sex masculin, Maison de Enfants Trouvėe.

În Anglia Găsim acele faimoase Workhouse-ul unde cei apți de muncă erau exploatați, precum și case pentru bătrâni și copii.

9.3. Forme timpurii de asistență medico-socială în provinciile românești

Și în provinciile românești întâlnim de timpuriu forme de sprijin pentru categoriile defavorizate. Elitele sociale au reacționat prin acte de caritate, prin donații către așezămintele bisericești care se ocupau de adăpostirea și hrana săracilor. Azilul Domnița Bălașa și Fototropionul Colței sunt mărturii în acest sens iar în Transilvania găsim „Institutul săracilor din Bistrița” înregistrat în anul 1295,care este de fapt cea mai veche instituție de acest tip din țară, Reuniunea pioasă pentru îngrijirea bolnavilor „Kevra Kadisha” din Alba Iulia, 1645, Ospiciul Evanghelic din Brașov din secolul al XVI-lea.

Amintim și Eforia caselor făcătoare de bine care cuprindea o casă pentru copii orfani, o casă a cerșetorilor și vagabonzilor și Casa milelor care dădea ajutor la săraci și văduve precum și Casa schiturilor și a bisericilor sărace.

Cutia milelor este primul fond public destinat asistenței săracilor. Acest fond era asigurat din donații particulare precum și din taxe și impozite. Orfanotrofia sau locul unde erau îngrijiți copiii nelegitimi și abandonați este prima instituție de acest tip în Muntenia.

Pe lângă Institutul Grigorian la Iași amintim funcționarea în anul 1852 un azil pentru copii găsiți.

Azilul Elena Doamna înființat în anul 1862 la inițiativa doctorulul Carol Davila și a soției sale, împreună cu Principesa Elena Cuza reprezintă un loc de referință pentru creșterea și educarea copiilor orfani. Și Eforia Spitalelor Civile, dorind să-și extindă acțiunile de binefacere înființează în anul 1868 Orfelinatul Sfântul Pantelimon. Acesta avea o școală model pentru copiii orfani de sex masculin și un orfelinat.

În Transilvania, existau o serie de legi care reglementau asistența copiilor (legea XIV în anul 1876), legea orfanilor (legea XX din 1877), legea privind gratuitatea asistenței gravidelor, la naștere și nou născuților (legea XXI din 1898). Prin legile VIII și XX s-au creat azilele de copii. Acestea primesc în grija lor copii orfani și abandonați asigurând și identificarea de familii de plasament pentru reinserarea lor socială. Acest proces creează așa numitele colonii de copii pentru care statul se obliga să plătească o indemnizație de îngrijire. Sedria orfanală era o instituție care prelua tutela copiilor orfani sau abandonați, protejându-i din punct de vedere juridic, moral și material.

Legea XXII din 1886 prevedea necesitatea intervenției comunităților locale în protecția infirmilor și alienaților.

În anul 1920 odată cu unificarea administrațiilor sanitare, în Transilvania erau 6 maternități, 7 azile de copii cu coloniile respective, 3 institute de orbi, 2 institute de surdo muți și unul pentru înapoiați mintal finanțate de Stat.

Acestora li se adaugă cele private care însumează un total de 71 în majoritate instituții de protecție a mamei și copilului.

După anul 1922 activitatea medico-socială este preluată de Direcția generală a asistenței sociale din cadrul Ministerului Sănătății, Muncii și al ocrotirilor sociale și numărul acestor instituții a crescut continuu. Acest lucru s-a datorat și stării României după ieșirea din primul război mondial având în vedere numărul important de soldați infirmi, văduve de război și copii orfani față de care Statul avea reponsabilitatea pentru protejarea lor.

Direcția ocrotirilor avea în direct subordonare 20 de instituții de ocrotire a mamei și copilului, reprezentate prin cămine de mame, dispensare de copii, colonii de copii și erau în mod integral finanțate de la buget.

Direcția ocrotirilor sociale subvenționa instituții particulare răspândite în toată țara. În anul 1926 erau în total 450 de societăți particulare de asistență medicală și social dintre care 76 primiseră subvenții de la stat.

Fondul de asistență socială inițial separat de bugetul global a fost trecut începând cu anul 1925 în bugetul statului

Legea din 1930, al cărei autor și promotor a fost Doctorul Iuliu Moldovan este caracterizată ca fiind cea mai complexă și profund social lege sanitară. Legea punea accent pe asistența categoriilor celor mai fragile ale societății și anume copiii.

Legea prevedea înființarea la nivel central a Direcției de ocrotire socială care avea ca și compartimente serviciul de puericultură și al igienei școlare, serviciul invalizilor orbilor și al văduvelor de război precum și al copiilor părăsiți, serviciul defectivilor și serviciul asistenței sociale. Este pentru prima dată când asistența mamei și a copilului este preluată de către stat. Ca și serviciu de importanță pentru sprijinirea activității sociale este înființarea pe lângă Ministerul Sănătății a Institutului surorilor de ocrotire cadre esențiale în activitate de ocrotire socială.

Oficiul național al invalizilor, orfanilor și văduvelor de război

Grija pe care Statul o acorda celor care suferiseră în urma răboiului s-a concretizat în acțiunea de sprijinire a reintegrării acestora în viața socială.

Prin legea din septembrie 1920 se înființează Oficiul Național al Invalizilor, Orfanilor și văduvelor de război. Acesta este trecut sub autoritatea Ministerului Sănătății și devine organ de conducere și control a întregii activități legate de invalizii de război, orfani și văduve. Activitatea Oficiului a constat în acordarea de pensii de război. Aceste pensii se ajustau în funcție de situația particulară a persoanei și se puteau moșteni. Din punct de vedere medical statul oferea suport de “reeducare funcțională și profesională”.

Și alte organizații cu rol în ajutorarea victimelor războiului au primit sprijin de la Stat. Acestea erau: Societatea văduvelor din războiul 1916-1918, Societatea “ocrotirea orfanilor de război”, Societatea “Invalizii de război”.

Aceste organizații acordau ajutoare bănești regulate, îmbrăcăminte,hrană, taxe școlare, sprijin pentru reeducare funcțională

9.4. Instituții de ocrotire a copiilor

Ocrotirea mamei și a copilului a ocupat un rol important în peocupările medicilor, încredințați fiind că fondul biologic al națiunii trebuia asigurat printr-o populație infantilă sănătoasă. De altfel în statisticile de la începutul secolului XX România se situa printre primele țări din Europa la mortalitatea infantilă în primul an de viață cu 17,6 decese al 1000 de locuitori în anii1930-1931.

Ca o necesitate pentru a compensa deficiențele de educație și acces la sănătate ale populației în ceea ce privește populația infantilă, în diferitele regiuni ale țării se dezvoltă organizații cu caracter medical și social.

Exemple în acest sens le constituie: Institutul Central și dispensarul pentru copil din Cluj înființat încă de la începutul secolului XX se ocupa de copiii maghiari părăsiți, Institutul de puericultură Iași pe lângă Epitropia Spitalului Sft Spiridon din Iași (1913).

Societatea “Principele Mircea” fondată în 1919 a avut ca scop ocrotirea copilului și a femeii însărcinate cu accent pe dezvoltarea normală a familiei și educația pentru sănătate. Societatea a organizat 98 de dispensare pentru copii dintre care 5 în București, leagăne de copii, 3 maternități, un preventoriu, două case de copii, școli de infirmiere, îngrijitoare, moașe.

Fundația “ Noua Maternitate” (1921) a înființat un spital cu 90 de paturi pentru naștere iar în 1925 un dispensar pentru copii și tineret

Societatea “ Prietenii României” coordonată de doctorița Muriel Paget a înființat un dispensar model pentru copii în București

Asociația cercurilor de gospodine a avut în grijă femeile române. În aceste scop a înființat dispensare pentru copii. Au avut de asemenea inițiativa unor dispensare ambulante de puericultură.

Și alte societăți particulare au înființat dispensare pentru copii :Societatea pentru protecția orfanilor de război, Societatea pentru protecția tinerilor, Creșa Sft Ecaterina, Centrul pentru asistența mamelor din Cluj .

Asistența copiilor se diversifică în funcție de problematica abordată. Astfel la recensământul instituțiilor de asistență socială și de ocrotire din anul 1936 întâlnim instituții specializate în asistarea copiilor orfani și părăsiți, asistența copiilor orbi și surdo-muți, a copiilor debili mintali, a copiilor cu probleme, a copiilor delincvenți minori, precum și forme de asistență deschisă pentru școlari și tineri (Manuilă, 1936). În anul 1936 în România erau înregistrate 288 de instituții pentru copii și tineri adică apropate un sfert (22%) din totalul instituțiilor din țară. 37,9% din bugetul de asistență socială era destinat acestei categorii (Manuilă, 1936) din acesta 49,2% revenind inițiativei particulare iar 44,9% statului. Instituțiile de asistență de tip închis sunt cele mai numeroase.

În instituțiile de tip închis erau admiși copii până la vârsta de 15 ani care îndeplineau condițiile de admitere cerute de Centrul de ocrotire sau de Minister. Copiii sugari erau admiși împreună cu mamele lor care erau obligate să alăpteze copilul până la vârsta de 8 luni. Copiii cu boli erau ținuți până la însănătoșire. După vârsta de 2 ani copiii erau trecuți în Coloniile de plasare din mediul rural fiind plasați în familii „crescătoare”. Centrul de asistență plătea familiilor taxa pentru îngrijirea copiilor. Instituțiile private aveau instrucțiuni proprii de admitere.

9.5. Asistența medico-socială a bolnavilor de tuberculoză

Tuberculoza era apreciată în statisticile de la începutul secolului XX ca fiind a treia cauză de deces în România (1930) . La fel ca și înalte țări ale lumii, statul a investit în activitatea de prevenție a acestei boli dar a și delegat o mare parte din activitatea de combatere a tuberculozei asociațiilor de profil.

Ministerul Muncii, Sănătății și Ocrotirilor Sociale avea în administrarea sa directă sanatorii și spitale pe tot cuprinsul țării dar numărul de paturi oferit în aceste instituții era considerabil mai mic față de cel totalizat de inițiativele particulare motiv pentru care statul le-a subvenționat pe acestea din urmă.

Dintre societățile care activau în domeniul tuberculozei amintim câteva al căror rol se evidențiază prin multitudinea de structuri înființate și prin militare activă pentru îmbunătățirea asistenței pacienților cu tuberculoză din țara noastră.

Societatea pentru profilaxia tuberculozei, principala organizație de luptă împotriva tuberculozei administra: Sanatoriul de tuberculoși de la Bisericani județul Neamț cu o capacitate de 300 de paturi, Sanatoriul de tuberculoși de la Filaret înființat în anul 1906, cu o secție de sanatoriu și una de spital cu o capacitate de 110 paturi, sanatoriul Toria cu 80 de patrui, Bârnova Iașicu 100 de paturi, sanatoriul filialei din Brașov cu 18 paturi, Spitalul de tuberculoși din Galați cu 35 de paturi.

Societatea pentru combaterea tuberculozei la copii a înființat în anul 1910 sub patronajul Principesei Maria, sanatoriul maritim Carmen Sylva, la Techirghiol- Movila care adăpostea iarna 140 de copii și vara 240. Tot prin grija acestei societăți s-au înființat preventoriul de la Brebu, un dispensar central în București și un adăpost de triaj.

Epitropia “Caritatea“ din Iași gestiona și ea un spital pentru combaterea tuberculozei osoase la copii la Fălticeni cu o capacitate de 110 paturi.

La Colibița – Năsăud societatea de binefacere “Caritatea” din Cluj gestiona un sanatoriu pentru studente cu formă ușoară de tuberculoză pulmonară.

Clinicile Medicale Cluj aveau un sanatoriu cu 70 de paturi și Eforia Spitalelor civile din București un sanatoriu cu 50 de paturi la Sinaia.

La București funcționa Spitalul Zerlendi al Societății pentru izolarea tuberculoșilor pentru cazurile severe și refractare de boală.

Existau și sanatorii strict particulare pentru cei din păturile sociale favorizate care erau atinși de boală la Cluj (Cosmutză, Seiter și Renner din Colibița, Excelsior din Timișul de Sus și Riemer din Brașov).

În 1925 erau în total un număr de 14 sanatorii cu 1024 paturi (5 de stat, 9 private) și 14 pavilioane sau secții special cu 183 de paturi create de departamentul sănătății.

Și Crucea Roșie a contribuit la asistarea copiilor cu tuberculoză prin contribuții financiare la trimirea copiilor în coloniile de vară.

Venind în întâmpinarea dificultăților financiare pe care le aveau societățile care luptau împotriva tuberculozei, profesorul Ioan Cantacuzino în calitate de director al serviciului sanitar, propune în anul 1931, legea Loteriei de stat care prevedea ca 60% din veniturile colectate la acest fond să fie destinată pentru combaterea tuberculozei.

9.6. Asistența medico socială a bolnavilor cu boli venerice

Definite ca boli ale sărăciei și promiscuității sexuale, bolile venerice își datorează răspândirea la sfârșitul secolului al XVIII-lea multiplelor campanii militare desfășurate pe teritoriul Principatelor și urbanizării populației. Incidența bolii sifilitice, cea mai bine reprezentată dintre bolile venerice, așa cum arătau rapoartele medicale din perioada 1900-1920 , era în creștere și autoritățile sanitare își puneau problema care ar fi modul cel mai eficace de intervenție.

Un prim sistem de prevenire al acestor boli a fost supravegherea prostituției. Întâlnim astfel de preocupări încă de la jumătatea secolului al XIX-lea în Moldova, unde în atribuțiile poliției sanitare era să identifice femeile bolnave și să le trimită spre a fi tratate. Tratamentul bolilor venerice de către medicii publici a fost de la bun început gratuit. Bolnavii de boli venerice erau consultați atât în ambulator cât și în spitalele publice precum și în cele ale armatei.

Prevenția bolilor venerice a continuat prin prevederile legii sanitare din anul 1910 care prevedea internarea în spital a prostituatelor și a vagabonzilor precum și prin regulamentul de profilaxie în armată.

Un moment important a fost marcat de Campania antisifilitică inițiată de Consiliul sanitar superior în anul 1920. Această campanie a constat în organizarea de centre și subcentre de tratament în țară și organizarea de echipe mobile cu rol de răspândire a educației sanitare și de aplicare a tratamentului corect. Crucea Roșie română a venit în ajutorul acestei campanii. În anul 1922 în bugetul general al țării este prevăzut un fond special conscrat luptei antivenerice

Asistența medicală a bolnavilor cu boli venerice s-a realizat în ambulatorii policlinice și în spitale.

Legea sanitară din anul 1930 desființa așezămintele de prostituție trecând sub semnul contravențional orice activitate din acest domeniu

Și alte boli definite ca sociale prin impactul asupra unor grupuri populaționale mari sau prin cauze legate de factori specifici sărăciei și populației defavorizate au intrat în atenția conducerii sanitare. Astfel amintim contribuția Ministerul Muncii, Sănătății și ocrotirilor sociale la combaterea pelagrei prin coordonare de unități cum ar fi pelagrozeria de la Balș și cea de la Păncești-Dragomirești.

Pentru combaterea leprei statul poseda în administrare leprozeria de la Tichilești județul Tulcea.

9.7. Asistența medico socială a cu dizabilități (orbi, surzi, deficit locomotor)

Orbirea, apreciată ca fiind una dintre cauzele severe de infirmitate definitivă, se datora frecvent în țara noastră, oftalmiei gonococice, trachomului, meningitei, scarlatinei, accidentelor. În anul 1928 în România fuseseră evidențiați 8948 de orbi. Ministerul Muncii, Sănătății și Ocrotirilor Sociale a subvenționat o serie de organizații particulare care aveau ca obiectiv sprijinul medical precum și reinserția socială prin educație și muncă a persoanelor cu această disbilitate.

Institutul “Vatra Luminoasă” a fost înființat în anul 1906 de către Regina Elisabeta.El era compus dintr-un spital de orbi cu o capacitate de 120 de paturi și azilul de orbi. Institutul avea de asemenea învățământ primar și profesional.

Institutul de orbi din Cluj, care fusese înființat încă din timpul administrației austro-ungare, a fost redeschis în anul 1925 după un periplu de câțiva ani, la Cluj într-un local oferit de Ministerul Muncii, Sănătății și Ocrotirilor Sociale. Acest institut era finanțat integral de către stat și oferea învățământ de stat și profesional.

Institutul de orbi din Timișoara, înființat în anul 1921 era o structură de stat cu rol de azil care are ca principal obiectiv instrucția profesională. Același specific îl avea și azilul de oarbe din Arad înființat în anul 1924. La Cernăuți o asemenea instituție a fost Institutul de orbi și surdomuți înființat cu fonduri private de către doctorul Ioan Boșniag iar la Ungheni exista un azil de orbi întreținut de către statul român.

Asistența persoanelor cu deficit de auz a fost gestionată de multiple organizații cu caracter privat și subvenționate de stat prin Ministerul Educției și Cultelor, având în special caracter educațional.

Asistarea persoanelor cu deficit locomotor “estropiații” s-a făcut prin inițiativă particulară având ca scop asigurarea unui tratament menit să corecteze deficitul fizic în institute ortopedice și ulterior recuperarea și reinserția socială.

In România funcționau la începutul secolului XX Institutul Ortopedic Cluj, Sptalul Ortopedic “Regina Maria”, Spitalul de chirurgie și mecanoterapie înființat la București de către Asociația patronală din Casa centrală a asigurărilor.

9.8. Asistența medico socială a bolnavilor psihici și cu deficiență mintală (alienaților)

De-a lungul istoriei așezămintele mânăstirești sunt locurile unde s-a făcut izolarea bolnavilor cu afecțiuni psihice. Găsim mărturii din anul 1837 legate de decizia Mitropoliei și a Departamentului Credinței care stabilesc izolarea acestor bolnavi în mânăstiri (Negoești, Filia). Urmează ulterior și alte locații la Malamuci și Mărcuța.

Din anul 1838, Banul Dimitrei Ghika în calitate de șef al Departamentului Trebilor dinlăuntru, încredințează Eforiei Spitalelor Civile îngrijirea acestor bolnavi iar din anul 1860 administrarea stabilimentelor este trecută la Ministerul de interne. La acea dată erau în țară câteva instituții pentru bolnavii psihici: Institutul Mărcuța, Spitalul din Târgu Neamț, Ospiciul Alienaților de la mânăstirea Neamț, ospiciul femeilor alienate din mânăstirea Adam. Toate aceste instituții vor ajunge în administrația Eforiei Spitalelor Civile în anul 1866. Odată cu adoptarea în anul 1894 a legii asupra alienaților, funcționarea de ospicii în cadrul mânăstirilor este interzisă. Prin această lege se stipulau cele două tipuri de instituții în care se putea acorda asistență medicală persoanelor cu boli psihice. Acestea erau ospiciile de alienați și casele de sănătate private. Legea, precum și regulamentul aferent acesteia publicat în anul 1896 precizează obligația certificării de către doi doctori a stării de alienare mintală înainte de izolarea unei persoane într-un ospiciu. Legea protejează de abuzurile făcute atât de către familie cât și de către personalul de îngrijire din ospicii. Se acordă dreptul persoanelor cu problem psihice de a fi îngrijiți în familie. Orice caz de rele tratamente putea fi sesizat procuraturii și bolnavul era instituționalizat. Internarea în caz de urgență putea fi făcută de către organele poliției după prealabila sesizare a autorităților locale.

9.9. Asistența medicală în stabilimentele balneare

Stațiunile balneoclimaterice cunoscute prin proprietățile lor terapeutice în sfera bolilor reumatice, respiratorii, psihice,a tuberculozei, distrofiei copiilor se aflau în majoritatea lor în proprietate privată. Eforia Spitalelor Civile este cea care prin recupererea de trenuri și prin organizarea de proiecte de amenajare a dezvoltat o serie de locații balneare de interes pentru sănătatea populației. Sub auspiciile Eforiei a fost amenajat Stabilimentul de băi de la palatul Eforiei în București(1886), Stabilimentul de băi hidroterapeutice de la Sinaia (1878), Stabilimentul balnear de la Slănic, Stabilimentul balnear Ocnele mari (Vâlcea).

Valorificarea sistematică a potențialului curativ al stațiunilor balneoclimaterice din România a început însă după primul război mondial.

Legea balneo-climatică din anul 1926 prevedea înființarea unui inspectorat general balneoclimatic ca parte integrantă din Ministerul Muncii, Sănătății și al ocrotirilor. Acest inspectorat cuprindea și un birou științific și medical pe lângă cel administrativ și de cercetare. Inspectoratul era condus de un medic balnear având în sprijinul său o comisie balneoclimaterică superioară compusă din 16 membri. Toate stabilimentele balneare au fost declarate instituții sanitare de interes public.

Din punct de vedere al proprietății stațiunile balneoclimaterice erau în proprietatea statului, a comunelor, a diferitelor așezăminte sau ale instituțiilor publice, ale diferitelor societăți de exploatare și bănci sau particulare. În anul 1935 erau 152 asemenea stabilimente. Din acest total primeau subvenții de la stat doar 38.

Un moment istoric inedit în dezvoltarea asistenței balneare în România îl constituie înființarea unui așezământ pentru hidroterapie lângă Iași în satul Răpidea.

Inițiativa aparține domnitorului Mihail Sturza care aflase de metoda tratamentului Prișniț sau Priessnitz cu apă rece de izvor care apărute în toată Europa. În anul 1841 banul Vasile Vârnav prezintă domnitorului planul unui astfel de așezământ și solicită mai marilor dregători să dea împlinirea acestui proiect. Așa arăta anunțul de deschidere al așezământului făcut de către domnitorul Mihail Sturza:

„Încuviințându-se jos iscălitului de către înalta Ocârmuire, diriguirea feredeilor idropatice (băilor) de la Răpidea, – unde și un doctor de medicină se va afla măcar de două ori pe săptămână pentru povățuirea medicală, la cazuri de boală – se face cunoscut onoratului public deschiderea acestui așezământ. Atât cei bolnavi cât și cei sănătoși, ce vor a petrece pentru plăcerea lor câtva timp la Răpidea, vor găsi odae, masă și fot felul de îndemnuri după locu și timpu”.

“Federeiele idropatice” de la Răpidea s-au dezvoltat ca un punct balnear de atracție în Moldova dovadă stau reclamele publicate la începutul sezonului în ziarul “ Albina Românească”.

9.10. Asistența în rețeaua Asigurărilor Sociale.

În paralel cu evoluția cadrului legislativ, în sistemul de asigurări s-a dezvoltat o rețea medicală a asigurărilor pentru lucrători.

Rețeaua de asistență medicală din cadrul sistemului de Asigurări sociale era formată din Casele medicale, spitale, sanatorii, dispensare de fabrici, asistență la domiciliul bolnavilor sau al doctorului casei.

În orașele mai importante funcționau Casele medicale cu caracter de policlinici unde se acordau consultații de specialitate în diferite specialități.

În Casele de sector se dădeau consultații de medicină generală, chirurgie, boli venerice și puericultură pentru asigurații dintr-un cartier.

Casele medicale din centre mai mici dădeau doar consultații de medicină generală.

În ceea ce privește internarea în spitale, înainte de primul război mondial, în Vechiul Regat pacienții puteau fi internați și îngrijiți în spitalele statului și ale Eforiei în mod gratuit. După război toate spitalele au introdus taxe de întreținere pe care Casa de Asigurare trebuia să le deconteze.

Rețeaua medicală era formată din personal medical care era selectat pe bază de concurs având condiții de vechime și experiență serioase. Libera alegere a medicului, restricționată în etapele incipiente ale asigurărilor sociale era posibilă dar într-un cadru unde existau mai mulți medici agreați ai asigurărilor. Restricționarea liberei alegeri a medicului a fost considerată de către muncitori un factor de limitare, motiv pentru care s-a pledat pentru adoptarea modelului din Germania, fapt care însă nu s-a concretizat.

În anul 1940 sunt menționate 336 de dispensare ale societăților de asigurări. Primul spital construit de asigurări este spitalul Polizu în anul 1931. În anul 1938 Casa Centrală a asigurărilor administra 15 spitale. Pe lângă aceste spitale existau spitale care nu aparțineau de Casa Centrală ci societăților de asigurare cum ar fi Spitalele Societății “Steaua Română” și “Astra Română”.

Casa centrală a asigurărilor trimitea bolnavi la recuperare medicală în stațiuni balneoclimaterice cu care avea contracte de colaborare (Bisericani, Filaret, Zerlendi, Geoagiu) dar deținea și preventorii la Techirghiol și Solca pentru bolnavii de tuberculoză.

Serviciile oferite în rețeaua de asigurări sociale erau curative, de recuperare și protezare, de suport financiar (pensii de boală). Se decontau astfel consultațiile medicale, medicamentele, accesoriile atât pentru asigurat cât și pentru membrii familiei acestuia.

Și familiile asiguraților beneficiau de asistență medicală. Un raport din anul 1932 arată că de 25% din serviciile medicale oferite în Vechiul Regat beneficiaseră rudele asiguratului. În Basarabia acest procent este și mai mare 38.5%

În anul 1932 sistemul de asigurări sociale avea în evidența sa 439.640 de asigurați și 1060 de medici reprezentând 1 medic la 415 asigurați.

În anul 1924, 65% din fondul de asigurări a fost cheltuit pentru nevoile medicale (ajutor lăuzie, spitalizare și transport, personal medical și farmaceutic) iar în anul 1931, 58%.

Procurarea și distribuirea medicamentelor se făcea de la un depozit central de medicamente și erau distribuite printr-o rețea de farmacii proprie de pe lângă fiecare casă de asigurare.

Recensământul instituțiilor medico-sociale din anul 1936 arăta la acea dată un număr de 951 de instituții. Dintre acestea, așa cum arăta raportul, majoritatea se dezvoltaseră în perioada 1920-1929 fiind destinate în special asistenței copiilor.(Manuilă, 1938, pag 15).

Exista o predominanță a instituțiilor cu finanțare privată, însă după cum remarca și Manuilă multe dintre aceste instituții primind subvenții de la stat bugetele lor nu oglindeau în întregime inițiativa particulară. Din 951 de instituții, 50 erau de stat, 63 comunale, 8 județene și 830 din inițiativă particulară. Cu toate acestea în mod declarat, instituțiile de asistență tutelate de stat erau mai bine organizate decât cele private.

Asistența medico-socială a cunoscut o perioadă de declin odată cu instalarea regimului comunist în care nu se admitea existența stărilor sociale dezavantajate, în condițiile în care toată societatea era egală și prosperă.

Discuții

Evoluția sistemelor de sănătate datează doar din ultimii 200 de ani în Europa și în lume. Ea a fost influențată de dezvoltarea socială și de progresul științific. Sistemele de sănătate sunt construite pe mai multe dimensiuni care se întrepătrund și se definesc unele pe celelalte: ideologică, politică, juridică, socială, medicală și etică.

Curentele de idei care au circulat la diferite momente din istorie au pătruns în societate și preluate de către elitele conducătoare au generat sisteme legislative care au structurat asistența medicală. Pornită inițial din spiritul carității asistența medicală a devenit sistem în măsura în care conceptele s-au clarificat și nevoile medicale ale societății au fost identificate.

Sistemul sanitar românesc așa cum l-am descris în capitolele anterioare a avut un parcurs care a reprodus mișcările ideologice din Europa și din lume, dar pot să afirm că și-a definit o identitate proprie ce a rezultat dintr-un complex de factori pe care îi voi evidenția în cele ce urmează.

Al sfârșitul secolului al XVIII-lea sub influențele ideologice ale secolului al XVIII-lea, derivate din apogeul epocii iluministe și a Revoluției franceze, dar și pe un model cultural „românesc”, bazat pe o înrădăcinare profundă în conștiința colectivă românească a practicii „iubirii aproapelui”, desprinsă din perceptele biblice. Aceste idei s-au regăsit în grija pentru cei dezavantajați social cu scopul de a le da sprijin dar și de a-i ajuta să-și redobândească sănătatea.

În viziunea acestui secol și a celui următor, omul devenea elementul cheie al societății reprezentând prin „sănătatea” sa fizică și morală un factor de progres. Bătălia statisticilor, a curbelor de natalitate și mortalitate a făcut ca medicii vremii să fie permanent preocupați de îmbunătățirea accesului la îngrijire medicală a celor mulți și săraci. Pentru aceștia s-au construit spitale, pentru aceștia medicul public umbla ziua și noaptea la domiciliu, pentru aceștia s-au construit azile și orfelinate.

Un alt curent ideologic care a circulat în Europa începutului de secol XX a fost eugenismul. Prin îmbrățișarea componentei de politică preventivă din acest curent medicii români au acordat o atenție desosebită asistenței materno-infantile. Înființarea Caselor de ocrotire în mediul rural sau a Centrelor de sănătate urbană, dezvoltarea profesiei și sporirea numărului surorilor de ocrotire, a impulsionat asistența medicală a copiilor și a femeilor însărcinate.

Din punct de vedere al influențelor politice, putem spune că evoluția din 1830 până în 1938 a cuprins cele mai semnificative momente istorice ale țării de la Unire și cele două războaie mondiale. Climatul de instabilitate a făcut ca nici o putere politică să nu-și poată duce la îndeplinire ideile și au imprimat un caracter fragmentat actului legislativ. Influența în politică s-a exercitat printr-un loby intens practicat de societatea medicală dar și prin implicarea unora dintre medici în politică.

Sub impactul măsurilor sanitare s-a modificat speranța de viață a populației însă nu putem să nu remarcă decalajele semnificative între țara noastră și celelalte șări europene. Dacă la 1900 speranța de viață în România era de 36,4 ani acest fapt o situa la valori cu 10 ani mai puțin față de principalele țări europene iar în 1930 la o speranță de viață de 42 de ani aceasta era în medie cu 20 ani mai mică decît în Anglia, Franța și Germania.

Acest decalaj arată mai mult decât impactul măsurilor sanitare, est oglinda decalajelor sociale mari cu izolarea unui grup social mare în lumea rurală, trăind în analfabetism și ignoranță.

Din punct de vedere politic s-a întâlnit o pendulare între conducerea de tip centralizat la cea de tip descentralizat. Doctorul Gheorghe Banu, (1889-1957), medic pediatru și igienist, secretar general al Ministerului Sănătății între 1925-1928 și Ministru al sănătății între 1937-1938, remarcă o caracteristică predominant „centralizată” de conducere a sistemului sanitar, cu scurte intervale de descentralizare, prin efectul legii din 1874, în anii de la formare până la perioada contemporană lui (director al Ministerului Sănătății între decembrie 1937 și februarie 1938).

Perioadele de conducere centralizată au adus aparent mai multă stabilitate profesiei medicale, au permis investiții și creșterea numărului de structuri sanitare prin aplicarea unei politici sanitare coerente dar au înecat în birocrație aparatul administrativ statal. Deducem asta din spusele doctorului Ion Bordea (1871-1947) care, vorbind despre ideile de centralizare a conducerii asistenței medicale și de rolul pe care l-au avut doctorii Ioan Cantacuzino și Vasile Sion, descrie această direcție ca fiind „ Marea direcție sanitară” pe care a primit-o sistemul sanitar românesc. În același timp doctorul afirmă că „centralizarea fondurilor sanitare a avut drept urmare emanciparea corpului medical de sub tutela administrativă”. Într-adevăr faptele istorice susțin afirmațiile doctorului Bordea, dacă luăm în considerație faptul că după legea din 1910, s-a diferențiat activitatea medicilor igieniști de a celor din spitale, s-au creat sanatorii pentru tuberculoși, s-a dezvoltat Institutul de seruri și vaccinuri, s-au înființat secții de specialitate în spitale. Doctorul Bordea identifică în raportul său una din marile deficiențe ale organizării „centralizate” și anume supraaglomerarea cu documente de supervizat și incapacitatea serviciului inspecției de stat de a cuprinde toate instituțiile, ceea ce face ca existența acestui serviciu să fie redusă la o formalitate birocratică.

Perioadele de conducerea descentralizată s-au lovit de inerția unui aparat administrativ care nu înțelegea problematica medicală specifică.

În țări Europene precum Franța și Germania aspectele de igienă publică au fost gestionate de comunitățile locale, ca și ramificații ale unor structuri statale. Pe de altă parte o caracteristică a aparatului adminustrativ statal era execesiva sa birocrație.

Una din marile probleme ale sistemului sanitar românesc a fost lipsa finanțării corespunzătoare. Doctorul Banu arată, de pildă, în lucrarea sa „Sănătatea Poporului Român”, că suma pe cap de locuitor din bugetul statului alocată sănătății era de 83 lei în țara noastră, comparativ cu 250 lei pe cap de locuitor în Statele Unite, 216 lei în Ungaria, 261 lei în Italia și 170 lei în Olanda (Banu, 1935, pag 518).

Cadrul legislativ în baza căruia s-a dezvoltat sistemul sanitar, a fost întotdeauna generos și avangardist. Dacă luăm în calcul de exemplu măsurile antiepidemice dedicate diferitelor tipuri de boli în legile sanitare din anuii 1874 și 1910 și regulamentele aferente acestora, asistăm la adevărate cursuri de igienă care vin să completeze și cunoștințele celor îndemnați să le aplice. Legile nu au fost o problemă prin ele însele ci mai degrabă prin decalajul atât la nivel conceptual cât și la nivel tehnic executiv față de realitatea din țară. Așa cum specifică istoricul Alin Bărbulescu în articolul său, „legislația sanitară pare mai degrabă un proiect pentru România modernă, decât o normă a cărei aplicare ar fi posibilă în momentul legiferării”, eventual „ o ficțiune pe cale să devină realitate”.

Deși am situat originea primelor măsuri legislative sanitare la nivel statal în timpul Regulamentelor Organice (1831-1832), totuși structurile sanitare create atunci nu au acoperit decât apărarea antiepidemică prin carantine și o teritorializare a activității medicilor publici. Spitalele construite de către administrația statului erau doar trei, iar restul erau cele ale Eforiei, a cărei administrație, deși unifica cele trei mari spitale ale vremii Colțea, Pantelimon și Filantropia, nu primea nici un sprijin financiar din partea statului. Faptul că Administrația sanitară a fost gândită sub coordonarea Ministerului de Interne, arată necesitatea intervenției comune a structurilor sanitare și polițienești în apărarea antiepidemică. De altfel Principatele Române aderaseră în anul 1853 la Convenția sanitară internațională dintre Franța, Sardinia și Turcia privind oprirea diseminării ciumei, holerei și febrei galbene din Orient și care prevedea măsuri portuare specifice.

După Unirea Principatelor, înfăptuită de Alexandru Ioan Cuza în anul 1859 și venirea în fruntea serviciului sanitar a doctorului Carol Davila, se produce o extindere și o mai bună organizare a activității în teritoriu. Instituția medicului de plasă propusă de Davila în anul 1862, construiește atât o forță de răspuns în apărarea antiepidemică cât și în apărarea militară având în vedere că medicii de plasă erau medici militari sau subchirurgi. Remarcăm astfel tendința de extindere a asistenței medicale extraspitalicești și de reglementare a acesteia. Un eveniment important care a marcat în mod pozitiv societatea românească în drumul ei spre modernizare dar a afectat negativ sistemul sanitar a fost secularizarea averilor mânăstirești . Adoptată în anul 1863, legea a deposedat bisericile de averile lor lăsând astfel și Eforia Spitalelor Civile și Epitropia Casei Spitalelor Sfântul Spiridon fără surse de finanțare importante.

De altfel acesta este momentul în care statul asimilase Eforia ca structură internă (1860-1864), perioadă și ea a fost în dezavantajul Eforiei pentru că donatorii particulari se temeaeu de proasta gestioanare a averilor lor în cadrul bugetului statului.

Sistemul sanitar a progresat și și-a diversificat structura pătrunzând tot mai aprooape de populația cu nevoi medicale crescute din mediul rural. În anul 1874 apare o nouă lege sanitară. Director al serviciului sanitar era doctorul Ștefan Capșa care fusese numit de către Mihail Kogălniceanu în urma înlăturării doctorului Carol Davila. În țara noastră la acea oră era deja instaurată monarhia iar efectul primei constituții din anul 1866, se făcea simțit în organizarea statală. Această lege nu scoate încă administrația sanitară de sub cea a ministerului de interne dat fiind încă pericolul crescut al bolilor contagioase de „import”. Particularitatea acestei legi este însă normarea măsurilor de sanitație publică, de igienă a alimentației, industriale, măsuri contra bolilor venerice ca o reflecție a curentelor de igienă publică din întreaga Europă. Administrația sanitară cuprinde structuri centrale de coordonare și control iar la nivel de prefecturi, și comune este delegată administrația sanitară a structurilor locale, pe modelul de descentralizare a conducerii promovat de Constituția României.

Putem spune că legea din 1874 a generat un sistem sanitar cu elemente la toate nivelurile însă imperfecțiunile ei se evidențiază în multitudinea de modificări care i s-au adus de-a lungul anilor.

România își duce lupta pentru independență în paralel cu dezvoltarea sistemului sanitar. Consecințele războiului de Independență 1877-1878 au fost însă pierderea unor teritorii din sudul Basarabiei, Cahul , Ismail și Bolgrad, unde administrația sanitară avea structuri. Se câștigă însă noi teritorii și acest lucru se oglindește în modificările legislative care de fiecare dată schimbă împărțirea teritorială a serviciilor sanitare a țării. Astfel în legea sanitară din 1910 găsim între cele 19 regiuni sanitare prevăzute de lege și regiunea Constanța.

Partidele politice care se alternează la putere evidențiază rolul important al serviciilor sanitare pentru bunăstarea țării. Prin contribuția lui I C Brătianu legea sanitară a luat o formă nouă în anul 1910. La efortul politic se raliază și medicii care se organizează în asociații profesionale și militează pentru modernizarea cadrului legislativ. De alfel legislația sanitară a urmărit și cadrul de formare profesională prin cuprinderea reglementărilor de ocupare a posturilor prin concurs dar și a celor de reglementare a practicii medicale. Nici legea sanitară din 1910 nu a creat un sistem de sănătate complet.

Legea sanitară din anul 1930 definește în completitudinea lui sistemuld e sănătate românesc. Curpinzând de la structuri centrale, la structuri de suport (Institute de igienă, de seruri și vaccinuri), la structuri cu rol curativ și profilactic în teritoriu, legea este una dintre cele mai moderne și definitorii pentru concepțiile sanitare ale epocii în România.

Dimensiunea socială a sistemului de sănătate românesc transpare prin mai multe aspecte. Asigurarea accesului la servicii

Asigurarea accesului la servicii gratuite doar pentru cei săraci a creat o inechitate timpurie. Un prim aspect este legat de citeriile prin care o persoană era considerată suficient de săracă pentru a beneficia de ajutor, criterii lipsite de obiectivitate bazate pe opinia unor funcționari. Acest prag delimita categorii sociale de graniță, nici bogați, nici săraci care nu beneficia de asistență medicală gratuită. Un astfel de exemplu erau muncitorii din industriile nou create sau țăranii cu gospodării.

Acest fapt a creat premizele organizării unei forme particulare de asistență medicală în interiorul grupurilor profesionale, bazată pe solidaritatea colectivă, denumite mutualități.

Inițial pacienții asigurați de mutualități beneficiau de serviciile medicale ale sistemului public, însă, când la începutul secolului XX statul a preluat această formă de asistență prin crearea unui sistem de asigurări sociale obligatorii, s-a dezvoltat o rețea medicală proprie a sistemului de asigurări.

Cu toate că s-au creat instituții medicale în asistența publică, cu toate că a existat un sistem propriu al asigurărilor sociale, fără să uităm și totuși și de practica privată, pe parcursul dezvoltării sanitare, nu putem vorbi de un acces larg la servicii de sănătate.

În sistemul public acoperirea cu servicii medicale s-a înfăptuit cu dificultate, deși la nivel legislativ prevederile specificau, începând cu legea sanitară din anul 1874 și pe urmă în toate legile sanitare până la 1930, necesitatea creării unei rețele sanitare care să pătrundă adânc până la nivelul straturilor celor mai dezavantajate ale societății. Realitatea din teritoriu ne arăta o țară cu o inerție și o lentoare în dezvoltarea structurilor sale administrative, fără o maturitate civică și fără un simț al responsabilității la nivel de comunitate. Poate că, așa cum argumenta Nicolae Iorga în discursul său din anul 1916 cu privire la rolul inițiativei private în viața publică, asimilarea noțiunii de stat a fost înțeleasă greșit. Ideea de reponsabilitate a statului pentru bunăstarea socială a anihilat inițiativa comunităților de a se dezvolta și organiza responsabil.

„…Statul a rezultat din viața unui popor, el este întreținut din prisosul muncii unui popor, el se confundă cu conștiința și activitatea unui popor. Și cînd toate lucrurile acestea lipsesc, Statul nu este decît o formă pentru munca nespornică de salariat, o scusă pentru lenea și neînțelegerea unei societăți” (Iorga 1916).

Mediul rural a rămas în continuare neatractiv pentru medici, zone întregi rămânând neacoperite cu servicii medicale. Nici mediul urban nu era mai atractiv pentru practica în serviciile publice, în general prost plătite, motiv pentru care medicii optau pentru practica în privat. În anul 1933 statisticile arătau că un medic în mediul urban deservea o populație de 12.482 locuitori în timp ce unul în mediul rural deservea 13.603 locuitori. Acest lucru se întâmpla în timpul în care în sistemul asigurărilor sociale întâlneam un medic la 415 asigurați.

Pentru a putea supraviețui, proiectul social al medicinii românești a fost susținut de inițiativa privată. Fără aceasta nu ar fi fost posibile multe dintre înfăptuirile importante în istoria medicală românească. Asistența săracilor în spitalele Eforiei s-a făcut în mod gratuit până la naționalizarea acestora din anul 1948. Învățământul medical s-a dezvoltat în spitalele Eforiei, știința medicală la fel.

Cu toate neajunsurile la nivel de implementare, sistemul sanitar românesc a menținut accentul pe asistența publică statală, într-un efort civilizator la care mulți medici ai vremii au contribuit.

La nivel ideologic se mai întâlnesc două curente, care de fapt s-au regăsit în programele partidelor politice aflate la guvernare: „Dreptate socială” sau „eficiență”.

Pe criteriul eficienței și- au construit sistemele de sănătate state precum Germania și Franța în care sistemului asigurărilor sociale, care a cuprins inițial muncitorimea și ulterior s-au extins asupra tot mai multor clase sociale, ocupă locul principal.

Anglia, deși inițial, respingând practica sprijinirii sociale a celor apți de muncă, a dezvoltat un sistem de asigurări legate de meserii, odată cu cu noile idei de sănătate publică

În România principiul dreptății sociale, al sprijinirii săracilor și a celor cu boli cronice și infirmități, s-a ridicat la rang de sistem. În țara noastră, statul a făcut ca principala sa preocupare să fie asistența celor defavorizați social. Alături de stat în aplicarea politicii sociale, găsim societăți constituite pe sistem privat, cum ar fi Eforia Spitalelor Civile, sau alte organizații cu profil medico-social care au intreținut, subvenționate de către stat, asistența medicală gratuită a pacienților și a celor defavorizați. Principiul gratuității în spitale s-a menținut până în anul 1930. În sistemul asigurărilor sociale acoperirea cu servicii medicale s-a extins prin cuprinderea de grupuri tot mai largi (CFR, PTT, comerț, funcținari publici).

Din punct de vedere etic sistemul sanitar românesc a adoptat principii corecte. În legile sale era prevăzut accesul gratuit și „nediscriminator” al pacienților săraci indiferent de sex și religie, al celor cu boli contagioase și al celor cu afecțiuni cu caracter de urgență acest lucru dovedind o orientare spre modernism. Dar toate acestea s-au făcut cu un cost pe care statul de fapt cu greu și-l permitea.

Tot o problematică etică, rezolvată însă în mod corect de legislația noastră sanitară a fost asistența bolnavilor psihici, care de timpuriu a prevăzut măsuri de restricționare a abuzurilor asupra acestor categorii de pacienți prin instituirea de comisii speciale care să stabilească necesitatea instituționalizării și încurajarea precum și urmărirea îngrijirii lor în familie.

Dimensiunea medicala

Importanța pe care o dă Regulamentul Organic profesiei medicale este marginală dacă ne gândim la sumele alocate pentru asistența medicală în general (8% pentru carantine, spitale, azile și orfanotrofii) și pentru personalul medical în particular (5,8% din personalul bugetar). Această pondere este totodată expresia poziției sociale a medicului la vremea respectivă. Meseria de medic nu era o carieră pe care tinerii copii de boieri ar fi îmbrățișat-o cu mândrie. Dovadă pentru acest aspect este și situația lui Nicolae Kretzulescu, primul medic de origine română din Țara Românească, a cărui familie de origine boierească urmărea la vremea respectivă o cu totul altă carieră pentru fiul lor. La întoarcerea în țară, după absolvirea facultății de medicină de la paris, deși i s-a oferit funcția de protomedic acesta a continuat pentru câțiva ani să practice medicina în cartierul culorii negre din București. Uterior, în calitate de ministru de interne în anul 1862 a fost artizanul unificării sistemului sanitar.

Pe acest gen de personalități s-a construit sistemul sanitar românesc. Români precum Nicolae Kretzulescu dar și străini de țară precum Carol Davila, Iacob Felix care au făcut din organizarea sanitară o prioritate personală iar din țara noastră, țara lor.

Împărțirea organizării sanitare românești în etape evolutive este consacrată deja în literatura de specialitate. Mai mulți autori, medici, au descris la începutul secolului, în ample rânduri, modul cum a evoluat de-a lungul timpului acest proces. În cartea „Sănătatea Poporului Român” publicată în anul 1935, doctorul Gheorghe Banu (1889-1957), medic pediatru și igienist, secretar general al Ministerului Sănătății între 1925-1928 și Ministru al sănătății între 1937-1938, clasifică perioadele de dezvoltare ale organizării sanitare în felul următor. O perioadă de „început a organizării sanitare” marcată de Regulamentele Organice urmată de etapa „Kretzulescu-Davila-Felix” care se întinde până la legea sanitară din anul 1874 apoi etapa de la 1874 până la primul război mondial care curpinde legea din anul 1910, perioada de după războiul I până la 1930 care a cuprins procesul de uniformizare legislativă în provinciile românești reunite și perioada de după 1930 cu legea Moldovan.

Un alt medic cu preocupări în domeniul organizării sanitare este doctorul Ioan Bordea (1871-1947). Autor al monografiei „Serviciul sanitar al României și Igiena Publică între anii 1905-1922), doctorul Bordea dedică un capitol important evoluției istorice a serviciului sanitar.

El își începe retrospecția încă din perioada timpurie când nu se putea vorbi despre o organizare sanitară propriu-zisă și până la perioada actuală lui, din anul 1922. Prezentarea, argumentată cu cifre statistice detaliate, hărți și tabele, vorbește grăitor despre evoluția sanitară a țării noastre.

În evoluția organizării sanitare românești în perioada studiată se disting 4 etape. Aceste etape au fost legate de adoptarea unui cadru legislativ care a permis crearea de structuri sanitare care să răspundă nevoilor de sănătate ale populației. Etapele au fost determinate de nivelul de cunoaștere asupra principiilor sănătății publice, știință în formare la începutul secolului al XIX-lea. Prima etapă în formarea sistemului sanitar am putea-o numi de „cristalizare”. Ea începe odată cu adoptarea Regulamentelor Organice (1831-1832) prima constituție a țării. A doua etapă este cea „fondatoare”, cum o numește doctorul Brătescu în monografia despre viața lui Iacob Felix, este definită de legea sanitară din anul 1874. A treia etapă, „centralizatoare”, este marcată de legea sanitară care poartă numele doctorului Ioan Cantacuzino din anul 1910. Etapa a patra pe care o putem numi de „desăvârșire” este marcată de legea sanitară din anul 1930 care pune bazele unui sistem sanitar modern cu componenta curativă și preventivă.

Concluzii

Particularitățile de dezvoltare ale sistemului sanitar românesc își au originea atât în condițiile sociale și istorice ale țării dar și în definirea unei culturi medicale proprii rezultată din contribuția personalităților medicale remarcabile pe care țara noastră le-a avut.

Țara noastră a construit un sistem de sănătate cu o componentă socială foarte importantă care s-a menținut pe toată perioada de evoluție studiată.

Sistemul sanitar românesc de până la cel de-al doilea război mondial nu poate fi încadrat într-unul dintre formatele standard (Bismarck, Beveridge) pentru că el a împrumutat elemente din fiecare. Rolul inițiativei private a fost foarte important pe tot parcursul evoluției sale.

Mecanismele de finanțare au fost fost predominant de la bugetul statului alături de care inițiativa particulară a avut un rol foarte important.

Sistemul sanitar nu a reușit să ofere o acoperirea corespunzătoare cu medici în ambulator însă a oferit un număr tot mai mare de paturi în spitalele publice, private și ale societăților de asigurare.

Asistența spitalicească s-a dezvoltat în jurul unor nuclee vechi de medicină din țară și a adus elemente de pionierat în practica medicală.

Asistența de urgență s-a dezvoltat relativ târziu și în special datorită inițiativei particulare. Asistența preventivă a beneficiat de mari personalități medicale care au adus noi descoperiri științifice și au implementat modele inovative de apărare a sănătății.

Asistența medico-socială a depins în mode covârșitor de inițiativa privată dar din punct de vedere metodologic sistemul asistenței sociale a fost bine coordonat de către stat.

Bibliografie

Referințe imagini

Albrecht A. 1853. Die Schlacht bei Oltenitza. Viena: Heinrich Gerhardt. Disponibil la: <http://www.theeuropeanlibrary.org/tel4/record/2000000002375?query=Battle+of+Olteni%C8%9Ba> [5 Decembrie 2014]

Aranda LJ, 1889. Charcot efectuand vizita la Spitalul Salpetriere. 1889. Pictura in ulei (Muzeul Prado, Madrid). Disponibil la: <http://www.gefor.4t.com/arte/fotos/lavisitaalhospital.jpg>. [6 Decembrie 2014]

Auguste de Henikstein 1825. Costume boiere?ti de tip fanariot din sec. 19. Colectia Caragea. Biblioteca Academiei Române. Disponibil pe < http://aleph500.biblacad.ro:8991/exlibris/aleph/a20_1/apache_media/QFT7383AANFVMKJ5UVI6MBMERJULPD.jpg >. [9 Decembrie 2014]

Biblioteca Digitală a Bucurestilor, n.d. Carte postala ilustrata 000034479. Disponibila la: <http://www.digibuc.ro/proxy/?px=aHR0cDovL2RpZ2l0b29sLmRjLmJtbXMucm86ODg4MS9SLzhOR1lWNDRLREFHOEQxSThTNDRZUkZWU0NZSEdFQkw3Q0w3RlZCM05IQjlQSk0xOENKLTAxMDI3>. [8 Decembrie 2014]

Călărasanu, 2012. Dr. Pompei Samarian. Disponibil la: <http://calaraseanu.ro/dr-pompei-samarian>. [4 Decembrie 2014]

Children's Bureau Timeline, 1921. Sheppard-Towner Maternity and Infancy Act is passed. Disponibil la: <https://cb100.acf.hhs.gov/childrens-bureau-timeline>. [10 Decembrie 2014]

Covăsnianu A. 2010. Împărțirea administrativ-teritorială a Principatelor Unite ale Moldovei și Țării Românești în perioada 1918-1925. Disponibil pe <http://earth.unibuc.ro/galerii/?c=gal_administrative&p=2788>. [9 Decembrie 2014]

Disponibil la: <http://www.mnar.arts.ro/web/Muzeul-Colectiilor-de-Arta/Colectia-dr.-Mircea-Petrescu-si-prof.-Artemiza-Petrescu-5455/s-1/p-4>. [8 Decembrie 2014]

Doby J, Benedek I 1983. Ignaz Phillip Semmelweis 1818-1865, Gyomaendrod, Hungary: Corvina Kiadó ISBN: 9631314596. plate 15. Disponibil la: <http://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis#mediaviewer/File:Ignaz_Semmelweis_1860.jpg>. [07 Decembrie 2014]

Eforia sp.civ. 1932. Eforia spitalelor civile. Monografie. 1932 pag. 32. antet.

Europeana, n.d. Felix, Iacob, Austrian National Library. Disponibil la: <http://www.bildarchivaustria.at/Preview/3969333.jpg>. [1 Decembrie 2014]

Felix I, 1870. Tractat de hygiena publica si politia sanitara. Bucuresti.

Gilbert, Achille Isidore, n.d. Otto Eduard Leopold Bismarck. The European Library. Disponibil la: <http://aleph08.libis.kuleuven.be:1801/view/action/singleViewer.do?dvs=1418165212044~88&locale=en_US&frameId=1&usePid1=true&usePid2=true>. [1 Decembrie 2014]

Giurescu C. I., 1944. Alexandru Voda Ipsilanti – domnul Moldovei. Gravura in arama. Istoria romanilor. Fundatia Regala pentru Literatura si Arta, Bucuresti. Vol III, Partea I, Pag. 312

Ilustratiunea Romana, 1939. Centenarul psihiatriei romanesti. București. Anul XI, Nr. 10, 1 martie 1939. pag. 7

Institut Serologie, 1937. Reproducere din volumul Institutul de Serologie "Ioan Cantacuzino", București, 1934

Institut Serologie, 1937. Reproducere din volumul Institutul de Serologie "Ioan Cantacuzino", București, 1934

Ionnescu-Gion G.I., 1894. din Portrete istorice, Bucuresti, Editura Librariei H. Steinberg. pag.28

Iquads n.d., Loteria Nationala Romana – Loteria de stat. Disponibil la: <http://www.iqads.ro/creatie/18635/loteria-nationala-romana-loteria-de-stat>. [10 Decembrie 2014]

Knapp FX, n.d. Romani la claca (desen). Disponibil pe: <http://dragusanul.ro/firea-iconografica-a-romanilor>. [9 Decembrie 2014]

Kriehuber, 1863. Art&Culture. Iuliu Barascj, Mendelssohn al Romaniei. Disponibil la: <http://cultural.bzi.ro/iuliu-barasch-moses-mendelssohn-al-romaniei-13265>. [2 Decembrie 2014]

Kruger F, 1851. Portret in ulei al lui Pavel Kiseliov (Kisseleff). Disponibil la <http://ro.wikipedia.org/wiki/Pavel_Kiseleff#mediaviewer/File:Kiseleff.jpg>. [10 Decembrie 2014]

Majuru A. n.d.a Eforia Spitalelor Civile. O restituire necesara. Proprietățile Eforiei Spitalelor Civile în Muntenia și Dobrogea (1938). Disponibil la: <http://www.cotidianul.ro/eforia-spitalelor-civile-o-restituire-necesara-171893>. [5 Decembrie 2014]

Majuru A. n.d.b. Eforia Spitalelor Civile. O restituire necesara. Proprietățile Eforiei Spitalelor Civile în Oltenia. Disponibil la: <http://www.cotidianul.ro/eforia-spitalelor-civile-o-restituire-necesara-171893>. [10 Decembrie 2014]

Nacu A, 2012. Harta României dupa reforma administrativa din 1929. Disponibil pe < http://earth.unibuc.ro/galerii/?c=gal_administrative&p=2836>. [9 Decembrie 2014]

National Insurance Act, 1911. Cover from a leaflet published by the Liberal Publication Department (Liberal Party – UK) in 1911 promoting the future National Insurance Act. Disponibil la: <http://en.wikipedia.org/wiki/National_Insurance_Act_1911#mediaviewer/File:National-insurance-act-1911.jpg>. [11 Decembrie 2014]

Pitteri G, Zuliani G 1782. Principati di Moldavia, e Vallachia tratti dalla carta dell'Impero Ottomano del sig. Rizzi Zannoni. Presso Antonio Zatta 1782. Disponibil pe: < http://iccu01e.caspur.it/ms/internetCulturale.php?id=mag_GEO0020660&teca=GeoWeb+-+Marciana > [9 Decembrie 2014]

Raffet A, 1840. Carantina Sculeni. Muzeul National de Arta al Romaniei. Carte postala.

REAS, 2010. Revista de Economie si Administratie Sanitara, Ed. Mediamira, Cluj-Napoca,Vol.55-56, nr.1-2

Salvarea,1933a. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933b. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933c. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933d. Reproducere din volumul Anastasiu St., 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933, pag.117

Scaiceanu C. 2014. Carantina Calafat. The Romanian Postal History website. Federatia Filatelica din Romania, Disponibil la: <http://www.federatia-filatelica.ro/pagini/posta_ist1.htm>. [9 Decembrie 2014]

Shepherd Th. H., n.d. St. Bartholomew's Hospital. Carte postala. Disponibila la: <http://www.nlm.nih.gov/exhibition/blackwell/images/stbart.jpg>. [7 Decembrie 2014]

Szathmari, Carol Popp de, n.d.. Portretul dr. Carol Davila. Biblioteca Academiei Romane. Disponibil pe: <http://aleph500.biblacad.ro:8991/exlibris/aleph/a20_1/apache_media/DJX629XPSP6VLEP3MIAYMEMIFCI9FD.jpg>[9 Decembrie 2014]

The National Archives, 1837. Extract from an anti-Poor Law Poster drawn in 1837. Accesibil la: <http://www.nationalarchives.gov.uk/education/resources/1834-poor-law>. [1 Decembrie 2014]

The National Library of Denmark n.d. Johann Peter Frank. The National Library of Denmark and Copenhagen University Library. Accesibil la: http://www.kb.dk/images/billed/2010/okt/billeder/object149239/en/. [9 Decembrie 2014]

Trichon Auguste, 1865. Napoleon besucht 1865 a Cholera Erkrankte in Paris Alliance / Bianchetti/Le. Accesibil la: <http://www.welt.de/gesundheit/article125579638/Jahrhundertealte-Erreger-per-Mikrochip-aufstoebern.html>. [9 Decembrie 2014]

Ulieru G, 1948. Din carnetul unui medic de plasa. Insemnari. Ed. pentru Literatura si Arta. Bucuresti, 1948

Univ. Bv. 1832. Regulamentul organic, Bucuresti, 1832. Disponibil la: <http://www.unitbv.ro/faculties/biblio/carte_veche/Ib.%202074.htm>. [9 Decembrie 2014]

Vîrtosu, 1938. Vîrtosu E, Vîrtosu I.,Așezămintelor Brâncovenești. O sută de ani dela înființare 1838-1938. Bucuresti. pag. I.

von Karl, LG 1807. Reproducere dupa o acuarela, din Osterreichische Nationalbibliotek, Disponibil la: <http://www.bildarchivaustria.at/Preview/5021048.jpg>. [7 Decembrie 2014]

wikipedia, n.d. Disponibil la: < http://ro.wikipedia.org/wiki/Iuliu_Moldovan >. [4 Decembrie 2014]

William D, 1881. Nicolae Kretulescu, portret semnat de William D, 1881.. Biblioteca Judeteana "V.A. Urechia" Galati

Pitteri G, Zuliani G 1782. Principati di Moldavia, e Vallachia tratti dalla carta dell'Impero Ottomano del sig. Rizzi Zannoni. Presso Antonio Zatta 1782. Disponibil pe: < http://iccu01e.caspur.it/ms/internetCulturale.php?id=mag_GEO0020660&teca=GeoWeb+-+Marciana > [9 Decembrie 2014]

Knapp FX, n.d. Romani la claca (desen). Disponibil pe: <http://dragusanul.ro/firea-iconografica-a-romanilor>. [9 Decembrie 2014]

Auguste de Henikstein 1825. Costume boierești de tip fanariot din sec. 19. Colectia Caragea. Biblioteca Academiei Române. Disponibil pe < http://aleph500.biblacad.ro:8991/exlibris/aleph/a20_1/apache_media/QFT7383AANFVMKJ5UVI6MBMERJULPD.jpg >. [9 Decembrie 2014]

Giurescu C. I., 1944. Alexandru Voda Ipsilanti – domnul Moldovei. Gravura in arama. Istoria romanilor. Fundatia Regala pentru Literatura si Arta, Bucuresti. Vol III, Partea I, Pag. 312

The National Library of Denmark n.d. Johann Peter Frank. The National Library of Denmark and Copenhagen University Library. Accesibil la: http://www.kb.dk/images/billed/2010/okt/billeder/object149239/en/. [9 Decembrie 2014]

Ionnescu-Gion G.I., 1894. din Portrete istorice, Bucuresti, Editura Librariei H. Steinberg. pag.28

Albrecht A. 1853. Die Schlacht bei Oltenitza. Viena: Heinrich Gerhardt. Disponibil la: <http://www.theeuropeanlibrary.org/tel4/record/2000000002375?query=Battle+of+Olteni%C8%9Ba> [5 Decembrie 2014]

The National Archives, 1837. Extract from an anti-Poor Law Poster drawn in 1837. Accesibil la: <http://www.nationalarchives.gov.uk/education/resources/1834-poor-law>. [1 Decembrie 2014]

von Karl, LG 1807. Reproducere dupa o acuarela, din Osterreichische Nationalbibliotek, Disponibil la: <http://www.bildarchivaustria.at/Preview/5021048.jpg>. [7 Decembrie 2014]

Kruger F, 1851. Portret in ulei al lui Pavel Kiseliov (Kisseleff). Disponibil la <http://ro.wikipedia.org/wiki/Pavel_Kiseleff#mediaviewer/File:Kiseleff.jpg>. [10 Decembrie 2014]

Univ. Bv. 1832. Regulamentul organic, Bucuresti, 1832. Disponibil la: <http://www.unitbv.ro/faculties/biblio/carte_veche/Ib.%202074.htm>. [9 Decembrie 2014]

Eforia sp.civ. 1932. Eforia spitalelor civile. Monografie. 1932 pag. 32. antet.

Szathmari, Carol Popp de, n.d.. Portretul dr. Carol Davila. Biblioteca Academiei Romane. Disponibil pe: <http://aleph500.biblacad.ro:8991/exlibris/aleph/a20_1/apache_media/DJX629XPSP6VLEP3MIAYMEMIFCI9FD.jpg>[9 Decembrie 2014]

William D, 1881. Nicolae Kretulescu, portret semnat de William D, 1881.. Biblioteca Judeteana ”V.A. Urechia” Galati

Europeana, n.d. Felix, Iacob, Austrian National Library. Disponibil la: <http://www.bildarchivaustria.at/Preview/3969333.jpg>. [1 Decembrie 2014]

Institut Serologie, 1937. Reproducere din volumul Institutul de Serologie “Ioan Cantacuzino”, București, 1934

Covăsnianu A. 2010. Împărțirea administrativ-teritorială a Principatelor Unite ale Moldovei și Țării Românești în perioada 1918-1925. Disponibil pe <http://earth.unibuc.ro/galerii/?c=gal_administrative&p=2788>. [9 Decembrie 2014]

wikipedia, n.d. Disponibil la: < http://ro.wikipedia.org/wiki/Iuliu_Moldovan >. [4 Decembrie 2014]

Nacu A, 2012. Harta României dupa reforma administrativa din 1929. Disponibil pe < http://earth.unibuc.ro/galerii/?c=gal_administrative&p=2836>. [9 Decembrie 2014]

Trichon Auguste, 1865. Napoleon besucht 1865 an Cholera Erkrankte in Paris Alliance / Bianchetti/Le. Accesibil la: <http://www.welt.de/gesundheit/article125579638/Jahrhundertealte-Erreger-per-Mikrochip-aufstoebern.html>. [9 Decembrie 2014]

Gilbert, Achille Isidore, n.d. Otto Eduard Leopold Bismarck. The European Library. Disponibil la: <http://aleph08.libis.kuleuven.be:1801/view/action/singleViewer.do?dvs=1418165212044~88&locale=en_US&frameId=1&usePid1=true&usePid2=true>. [1 Decembrie 2014]

National Insurance Act, 1911. Cover from a leaflet published by the Liberal Publication Department (Liberal Party – UK) in 1911 promoting the future National Insurance Act. Disponibil la: <http://en.wikipedia.org/wiki/National_Insurance_Act_1911#mediaviewer/File:National-insurance-act-1911.jpg>. [11 Decembrie 2014]

Majuru A. n.d.a Eforia Spitalelor Civile. O restituire necesara. Proprietățile Eforiei Spitalelor Civile în Muntenia și Dobrogea (1938). Disponibil la: <http://www.cotidianul.ro/eforia-spitalelor-civile-o-restituire-necesara-171893>. [5 Decembrie 2014]

Majuru A. n.d.b. Eforia Spitalelor Civile. O restituire necesara. Proprietățile Eforiei Spitalelor Civileăn Oltenia. Disponibil la: <http://www.cotidianul.ro/eforia-spitalelor-civile-o-restituire-necesara-171893>. [10 Decembrie 2014]

Iquads n.d., Loteria Nationala Romana – Loteria de stat. Disponibil la:

<http://www.iqads.ro/creatie/18635/loteria-nationala-romana-loteria-de-stat>. [10 Decembrie 2014]

Doby J, Benedek I 1983. Ignaz Phillip Semmelweis 1818-1865, Gyomaendrod, Hungary: Corvina Kiadó ISBN: 9631314596. plate 15. Disponibil la: <http://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis#mediaviewer/File:Ignaz_Semmelweis_1860.jpg>. [07 Decembrie 2014]

Biblioteca Digitala a Bucurestilor, n.d. Carte postala ilustrata 000034479. Disponibila la: <http://www.digibuc.ro/proxy/?px=aHR0cDovL2RpZ2l0b29sLmRjLmJtbXMucm86ODg4MS9SLzhOR1lWNDRLREFHOEQxSThTNDRZUkZWU0NZSEdFQkw3Q0w3RlZCM05IQjlQSk0xOENKLTAxMDI3>. [8 Decembrie 2014]

Shepherd Th. H., n.d. St. Bartholomew’s Hospital. Carte postala. Disponibila la: <http://www.nlm.nih.gov/exhibition/blackwell/images/stbart.jpg>. [7 Decembrie 2014]

Aranda LJ, 1889. Charcot efectuand vizita la Spitalul Salpetriere. 1889. Pictura in ulei (Muzeul Prado, Madrid) Disponibil la: <http://www.gefor.4t.com/arte/fotos/lavisitaalhospital.jpg>. [6 Decembrie 2014]

Vîrtosu, 1938. Vîrtosu E, Vîrtosu I.,Așezămintelor Brâncovenești. O sută de ani dela înființare 1838-1938. Bucuresti. pag. I.

Kriehuber, 1863. Art&Culture. Iuliu Barascj, Mendelssohn al Romaniei. Disponibil la: <http://cultural.bzi.ro/iuliu-barasch-moses-mendelssohn-al-romaniei-13265>. [2 Decembrie 2014]

Ilustratiunea Romana, 1939. Centenarul psihiatriei romanesti. Bucuresti. Anul XI, Nr. 10, 1 martie 1939. pag. 7

Calarasanu, 2012. Dr. Pompei Samarian. Disponibil la: <http://calaraseanu.ro/dr-pompei-samarian>. [4 Decembrie 2014]

Ulieru G, 1948. Din carnetul unui medic de plasa. Insemnari. Ed. pentru Literatura si Arta. Bucuresti, 1948

Salvarea,1933a. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933b. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933c. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933d. Reproducere din volumul Anastasiu St., 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933, pag.117

Scaiceanu C. 2014. Carantina Calafat. The Romanian Postal History website. Federatia Filatelica din Romania, Disponibil la: <http://www.federatia-filatelica.ro/pagini/posta_ist1.htm>. [9 Decembrie 2014]

Raffet A, 1840. Carantina Sculeni. Muzeul National de Arta al Romaniei. Carte postala.

Disponibil la: <http://www.mnar.arts.ro/web/Muzeul-Colectiilor-de-Arta/Colectia-dr.-Mircea-Petrescu-si-prof.-Artemiza-Petrescu-5455/s-1/p-4>. [8 Decembrie 2014]

Felix I, 1870. Tractat de hygiena publica si politia sanitara. Bucuresti.

Institut Serologie, 1937. Reproducere din volumul Institutul de Serologie “Ioan Cantacuzino”, București, 1934

REAS, 2010. Revista de Economie si Administratie Sanitara, Ed. Mediamira, Cluj-Napoca,Vol.55-56, nr.1-2

Children’s Bureau Timeline, 1921. Sheppard-Towner Maternity and Infancy Act is passed. Disponibil la: <https://cb100.acf.hhs.gov/childrens-bureau-timeline>. [10 Decembrie 2014]

Anexe

Bibliografie

Referințe imagini

Albrecht A. 1853. Die Schlacht bei Oltenitza. Viena: Heinrich Gerhardt. Disponibil la: <http://www.theeuropeanlibrary.org/tel4/record/2000000002375?query=Battle+of+Olteni%C8%9Ba> [5 Decembrie 2014]

Aranda LJ, 1889. Charcot efectuand vizita la Spitalul Salpetriere. 1889. Pictura in ulei (Muzeul Prado, Madrid). Disponibil la: <http://www.gefor.4t.com/arte/fotos/lavisitaalhospital.jpg>. [6 Decembrie 2014]

Auguste de Henikstein 1825. Costume boiere?ti de tip fanariot din sec. 19. Colectia Caragea. Biblioteca Academiei Române. Disponibil pe < http://aleph500.biblacad.ro:8991/exlibris/aleph/a20_1/apache_media/QFT7383AANFVMKJ5UVI6MBMERJULPD.jpg >. [9 Decembrie 2014]

Biblioteca Digitală a Bucurestilor, n.d. Carte postala ilustrata 000034479. Disponibila la: <http://www.digibuc.ro/proxy/?px=aHR0cDovL2RpZ2l0b29sLmRjLmJtbXMucm86ODg4MS9SLzhOR1lWNDRLREFHOEQxSThTNDRZUkZWU0NZSEdFQkw3Q0w3RlZCM05IQjlQSk0xOENKLTAxMDI3>. [8 Decembrie 2014]

Călărasanu, 2012. Dr. Pompei Samarian. Disponibil la: <http://calaraseanu.ro/dr-pompei-samarian>. [4 Decembrie 2014]

Children's Bureau Timeline, 1921. Sheppard-Towner Maternity and Infancy Act is passed. Disponibil la: <https://cb100.acf.hhs.gov/childrens-bureau-timeline>. [10 Decembrie 2014]

Covăsnianu A. 2010. Împărțirea administrativ-teritorială a Principatelor Unite ale Moldovei și Țării Românești în perioada 1918-1925. Disponibil pe <http://earth.unibuc.ro/galerii/?c=gal_administrative&p=2788>. [9 Decembrie 2014]

Disponibil la: <http://www.mnar.arts.ro/web/Muzeul-Colectiilor-de-Arta/Colectia-dr.-Mircea-Petrescu-si-prof.-Artemiza-Petrescu-5455/s-1/p-4>. [8 Decembrie 2014]

Doby J, Benedek I 1983. Ignaz Phillip Semmelweis 1818-1865, Gyomaendrod, Hungary: Corvina Kiadó ISBN: 9631314596. plate 15. Disponibil la: <http://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis#mediaviewer/File:Ignaz_Semmelweis_1860.jpg>. [07 Decembrie 2014]

Eforia sp.civ. 1932. Eforia spitalelor civile. Monografie. 1932 pag. 32. antet.

Europeana, n.d. Felix, Iacob, Austrian National Library. Disponibil la: <http://www.bildarchivaustria.at/Preview/3969333.jpg>. [1 Decembrie 2014]

Felix I, 1870. Tractat de hygiena publica si politia sanitara. Bucuresti.

Gilbert, Achille Isidore, n.d. Otto Eduard Leopold Bismarck. The European Library. Disponibil la: <http://aleph08.libis.kuleuven.be:1801/view/action/singleViewer.do?dvs=1418165212044~88&locale=en_US&frameId=1&usePid1=true&usePid2=true>. [1 Decembrie 2014]

Giurescu C. I., 1944. Alexandru Voda Ipsilanti – domnul Moldovei. Gravura in arama. Istoria romanilor. Fundatia Regala pentru Literatura si Arta, Bucuresti. Vol III, Partea I, Pag. 312

Ilustratiunea Romana, 1939. Centenarul psihiatriei romanesti. București. Anul XI, Nr. 10, 1 martie 1939. pag. 7

Institut Serologie, 1937. Reproducere din volumul Institutul de Serologie "Ioan Cantacuzino", București, 1934

Institut Serologie, 1937. Reproducere din volumul Institutul de Serologie "Ioan Cantacuzino", București, 1934

Ionnescu-Gion G.I., 1894. din Portrete istorice, Bucuresti, Editura Librariei H. Steinberg. pag.28

Iquads n.d., Loteria Nationala Romana – Loteria de stat. Disponibil la: <http://www.iqads.ro/creatie/18635/loteria-nationala-romana-loteria-de-stat>. [10 Decembrie 2014]

Knapp FX, n.d. Romani la claca (desen). Disponibil pe: <http://dragusanul.ro/firea-iconografica-a-romanilor>. [9 Decembrie 2014]

Kriehuber, 1863. Art&Culture. Iuliu Barascj, Mendelssohn al Romaniei. Disponibil la: <http://cultural.bzi.ro/iuliu-barasch-moses-mendelssohn-al-romaniei-13265>. [2 Decembrie 2014]

Kruger F, 1851. Portret in ulei al lui Pavel Kiseliov (Kisseleff). Disponibil la <http://ro.wikipedia.org/wiki/Pavel_Kiseleff#mediaviewer/File:Kiseleff.jpg>. [10 Decembrie 2014]

Majuru A. n.d.a Eforia Spitalelor Civile. O restituire necesara. Proprietățile Eforiei Spitalelor Civile în Muntenia și Dobrogea (1938). Disponibil la: <http://www.cotidianul.ro/eforia-spitalelor-civile-o-restituire-necesara-171893>. [5 Decembrie 2014]

Majuru A. n.d.b. Eforia Spitalelor Civile. O restituire necesara. Proprietățile Eforiei Spitalelor Civile în Oltenia. Disponibil la: <http://www.cotidianul.ro/eforia-spitalelor-civile-o-restituire-necesara-171893>. [10 Decembrie 2014]

Nacu A, 2012. Harta României dupa reforma administrativa din 1929. Disponibil pe < http://earth.unibuc.ro/galerii/?c=gal_administrative&p=2836>. [9 Decembrie 2014]

National Insurance Act, 1911. Cover from a leaflet published by the Liberal Publication Department (Liberal Party – UK) in 1911 promoting the future National Insurance Act. Disponibil la: <http://en.wikipedia.org/wiki/National_Insurance_Act_1911#mediaviewer/File:National-insurance-act-1911.jpg>. [11 Decembrie 2014]

Pitteri G, Zuliani G 1782. Principati di Moldavia, e Vallachia tratti dalla carta dell'Impero Ottomano del sig. Rizzi Zannoni. Presso Antonio Zatta 1782. Disponibil pe: < http://iccu01e.caspur.it/ms/internetCulturale.php?id=mag_GEO0020660&teca=GeoWeb+-+Marciana > [9 Decembrie 2014]

Raffet A, 1840. Carantina Sculeni. Muzeul National de Arta al Romaniei. Carte postala.

REAS, 2010. Revista de Economie si Administratie Sanitara, Ed. Mediamira, Cluj-Napoca,Vol.55-56, nr.1-2

Salvarea,1933a. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933b. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933c. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933d. Reproducere din volumul Anastasiu St., 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933, pag.117

Scaiceanu C. 2014. Carantina Calafat. The Romanian Postal History website. Federatia Filatelica din Romania, Disponibil la: <http://www.federatia-filatelica.ro/pagini/posta_ist1.htm>. [9 Decembrie 2014]

Shepherd Th. H., n.d. St. Bartholomew's Hospital. Carte postala. Disponibila la: <http://www.nlm.nih.gov/exhibition/blackwell/images/stbart.jpg>. [7 Decembrie 2014]

Szathmari, Carol Popp de, n.d.. Portretul dr. Carol Davila. Biblioteca Academiei Romane. Disponibil pe: <http://aleph500.biblacad.ro:8991/exlibris/aleph/a20_1/apache_media/DJX629XPSP6VLEP3MIAYMEMIFCI9FD.jpg>[9 Decembrie 2014]

The National Archives, 1837. Extract from an anti-Poor Law Poster drawn in 1837. Accesibil la: <http://www.nationalarchives.gov.uk/education/resources/1834-poor-law>. [1 Decembrie 2014]

The National Library of Denmark n.d. Johann Peter Frank. The National Library of Denmark and Copenhagen University Library. Accesibil la: http://www.kb.dk/images/billed/2010/okt/billeder/object149239/en/. [9 Decembrie 2014]

Trichon Auguste, 1865. Napoleon besucht 1865 a Cholera Erkrankte in Paris Alliance / Bianchetti/Le. Accesibil la: <http://www.welt.de/gesundheit/article125579638/Jahrhundertealte-Erreger-per-Mikrochip-aufstoebern.html>. [9 Decembrie 2014]

Ulieru G, 1948. Din carnetul unui medic de plasa. Insemnari. Ed. pentru Literatura si Arta. Bucuresti, 1948

Univ. Bv. 1832. Regulamentul organic, Bucuresti, 1832. Disponibil la: <http://www.unitbv.ro/faculties/biblio/carte_veche/Ib.%202074.htm>. [9 Decembrie 2014]

Vîrtosu, 1938. Vîrtosu E, Vîrtosu I.,Așezămintelor Brâncovenești. O sută de ani dela înființare 1838-1938. Bucuresti. pag. I.

von Karl, LG 1807. Reproducere dupa o acuarela, din Osterreichische Nationalbibliotek, Disponibil la: <http://www.bildarchivaustria.at/Preview/5021048.jpg>. [7 Decembrie 2014]

wikipedia, n.d. Disponibil la: < http://ro.wikipedia.org/wiki/Iuliu_Moldovan >. [4 Decembrie 2014]

William D, 1881. Nicolae Kretulescu, portret semnat de William D, 1881.. Biblioteca Judeteana "V.A. Urechia" Galati

Pitteri G, Zuliani G 1782. Principati di Moldavia, e Vallachia tratti dalla carta dell'Impero Ottomano del sig. Rizzi Zannoni. Presso Antonio Zatta 1782. Disponibil pe: < http://iccu01e.caspur.it/ms/internetCulturale.php?id=mag_GEO0020660&teca=GeoWeb+-+Marciana > [9 Decembrie 2014]

Knapp FX, n.d. Romani la claca (desen). Disponibil pe: <http://dragusanul.ro/firea-iconografica-a-romanilor>. [9 Decembrie 2014]

Auguste de Henikstein 1825. Costume boierești de tip fanariot din sec. 19. Colectia Caragea. Biblioteca Academiei Române. Disponibil pe < http://aleph500.biblacad.ro:8991/exlibris/aleph/a20_1/apache_media/QFT7383AANFVMKJ5UVI6MBMERJULPD.jpg >. [9 Decembrie 2014]

Giurescu C. I., 1944. Alexandru Voda Ipsilanti – domnul Moldovei. Gravura in arama. Istoria romanilor. Fundatia Regala pentru Literatura si Arta, Bucuresti. Vol III, Partea I, Pag. 312

The National Library of Denmark n.d. Johann Peter Frank. The National Library of Denmark and Copenhagen University Library. Accesibil la: http://www.kb.dk/images/billed/2010/okt/billeder/object149239/en/. [9 Decembrie 2014]

Ionnescu-Gion G.I., 1894. din Portrete istorice, Bucuresti, Editura Librariei H. Steinberg. pag.28

Albrecht A. 1853. Die Schlacht bei Oltenitza. Viena: Heinrich Gerhardt. Disponibil la: <http://www.theeuropeanlibrary.org/tel4/record/2000000002375?query=Battle+of+Olteni%C8%9Ba> [5 Decembrie 2014]

The National Archives, 1837. Extract from an anti-Poor Law Poster drawn in 1837. Accesibil la: <http://www.nationalarchives.gov.uk/education/resources/1834-poor-law>. [1 Decembrie 2014]

von Karl, LG 1807. Reproducere dupa o acuarela, din Osterreichische Nationalbibliotek, Disponibil la: <http://www.bildarchivaustria.at/Preview/5021048.jpg>. [7 Decembrie 2014]

Kruger F, 1851. Portret in ulei al lui Pavel Kiseliov (Kisseleff). Disponibil la <http://ro.wikipedia.org/wiki/Pavel_Kiseleff#mediaviewer/File:Kiseleff.jpg>. [10 Decembrie 2014]

Univ. Bv. 1832. Regulamentul organic, Bucuresti, 1832. Disponibil la: <http://www.unitbv.ro/faculties/biblio/carte_veche/Ib.%202074.htm>. [9 Decembrie 2014]

Eforia sp.civ. 1932. Eforia spitalelor civile. Monografie. 1932 pag. 32. antet.

Szathmari, Carol Popp de, n.d.. Portretul dr. Carol Davila. Biblioteca Academiei Romane. Disponibil pe: <http://aleph500.biblacad.ro:8991/exlibris/aleph/a20_1/apache_media/DJX629XPSP6VLEP3MIAYMEMIFCI9FD.jpg>[9 Decembrie 2014]

William D, 1881. Nicolae Kretulescu, portret semnat de William D, 1881.. Biblioteca Judeteana ”V.A. Urechia” Galati

Europeana, n.d. Felix, Iacob, Austrian National Library. Disponibil la: <http://www.bildarchivaustria.at/Preview/3969333.jpg>. [1 Decembrie 2014]

Institut Serologie, 1937. Reproducere din volumul Institutul de Serologie “Ioan Cantacuzino”, București, 1934

Covăsnianu A. 2010. Împărțirea administrativ-teritorială a Principatelor Unite ale Moldovei și Țării Românești în perioada 1918-1925. Disponibil pe <http://earth.unibuc.ro/galerii/?c=gal_administrative&p=2788>. [9 Decembrie 2014]

wikipedia, n.d. Disponibil la: < http://ro.wikipedia.org/wiki/Iuliu_Moldovan >. [4 Decembrie 2014]

Nacu A, 2012. Harta României dupa reforma administrativa din 1929. Disponibil pe < http://earth.unibuc.ro/galerii/?c=gal_administrative&p=2836>. [9 Decembrie 2014]

Trichon Auguste, 1865. Napoleon besucht 1865 an Cholera Erkrankte in Paris Alliance / Bianchetti/Le. Accesibil la: <http://www.welt.de/gesundheit/article125579638/Jahrhundertealte-Erreger-per-Mikrochip-aufstoebern.html>. [9 Decembrie 2014]

Gilbert, Achille Isidore, n.d. Otto Eduard Leopold Bismarck. The European Library. Disponibil la: <http://aleph08.libis.kuleuven.be:1801/view/action/singleViewer.do?dvs=1418165212044~88&locale=en_US&frameId=1&usePid1=true&usePid2=true>. [1 Decembrie 2014]

National Insurance Act, 1911. Cover from a leaflet published by the Liberal Publication Department (Liberal Party – UK) in 1911 promoting the future National Insurance Act. Disponibil la: <http://en.wikipedia.org/wiki/National_Insurance_Act_1911#mediaviewer/File:National-insurance-act-1911.jpg>. [11 Decembrie 2014]

Majuru A. n.d.a Eforia Spitalelor Civile. O restituire necesara. Proprietățile Eforiei Spitalelor Civile în Muntenia și Dobrogea (1938). Disponibil la: <http://www.cotidianul.ro/eforia-spitalelor-civile-o-restituire-necesara-171893>. [5 Decembrie 2014]

Majuru A. n.d.b. Eforia Spitalelor Civile. O restituire necesara. Proprietățile Eforiei Spitalelor Civileăn Oltenia. Disponibil la: <http://www.cotidianul.ro/eforia-spitalelor-civile-o-restituire-necesara-171893>. [10 Decembrie 2014]

Iquads n.d., Loteria Nationala Romana – Loteria de stat. Disponibil la:

<http://www.iqads.ro/creatie/18635/loteria-nationala-romana-loteria-de-stat>. [10 Decembrie 2014]

Doby J, Benedek I 1983. Ignaz Phillip Semmelweis 1818-1865, Gyomaendrod, Hungary: Corvina Kiadó ISBN: 9631314596. plate 15. Disponibil la: <http://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis#mediaviewer/File:Ignaz_Semmelweis_1860.jpg>. [07 Decembrie 2014]

Biblioteca Digitala a Bucurestilor, n.d. Carte postala ilustrata 000034479. Disponibila la: <http://www.digibuc.ro/proxy/?px=aHR0cDovL2RpZ2l0b29sLmRjLmJtbXMucm86ODg4MS9SLzhOR1lWNDRLREFHOEQxSThTNDRZUkZWU0NZSEdFQkw3Q0w3RlZCM05IQjlQSk0xOENKLTAxMDI3>. [8 Decembrie 2014]

Shepherd Th. H., n.d. St. Bartholomew’s Hospital. Carte postala. Disponibila la: <http://www.nlm.nih.gov/exhibition/blackwell/images/stbart.jpg>. [7 Decembrie 2014]

Aranda LJ, 1889. Charcot efectuand vizita la Spitalul Salpetriere. 1889. Pictura in ulei (Muzeul Prado, Madrid) Disponibil la: <http://www.gefor.4t.com/arte/fotos/lavisitaalhospital.jpg>. [6 Decembrie 2014]

Vîrtosu, 1938. Vîrtosu E, Vîrtosu I.,Așezămintelor Brâncovenești. O sută de ani dela înființare 1838-1938. Bucuresti. pag. I.

Kriehuber, 1863. Art&Culture. Iuliu Barascj, Mendelssohn al Romaniei. Disponibil la: <http://cultural.bzi.ro/iuliu-barasch-moses-mendelssohn-al-romaniei-13265>. [2 Decembrie 2014]

Ilustratiunea Romana, 1939. Centenarul psihiatriei romanesti. Bucuresti. Anul XI, Nr. 10, 1 martie 1939. pag. 7

Calarasanu, 2012. Dr. Pompei Samarian. Disponibil la: <http://calaraseanu.ro/dr-pompei-samarian>. [4 Decembrie 2014]

Ulieru G, 1948. Din carnetul unui medic de plasa. Insemnari. Ed. pentru Literatura si Arta. Bucuresti, 1948

Salvarea,1933a. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933b. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933c. Reproducere din volumul Anastasiu St., Salvarea. 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933

Salvarea,1933d. Reproducere din volumul Anastasiu St., 25 de ani de activitate. Bucuresti, 1933, pag.117

Scaiceanu C. 2014. Carantina Calafat. The Romanian Postal History website. Federatia Filatelica din Romania, Disponibil la: <http://www.federatia-filatelica.ro/pagini/posta_ist1.htm>. [9 Decembrie 2014]

Raffet A, 1840. Carantina Sculeni. Muzeul National de Arta al Romaniei. Carte postala.

Disponibil la: <http://www.mnar.arts.ro/web/Muzeul-Colectiilor-de-Arta/Colectia-dr.-Mircea-Petrescu-si-prof.-Artemiza-Petrescu-5455/s-1/p-4>. [8 Decembrie 2014]

Felix I, 1870. Tractat de hygiena publica si politia sanitara. Bucuresti.

Institut Serologie, 1937. Reproducere din volumul Institutul de Serologie “Ioan Cantacuzino”, București, 1934

REAS, 2010. Revista de Economie si Administratie Sanitara, Ed. Mediamira, Cluj-Napoca,Vol.55-56, nr.1-2

Children’s Bureau Timeline, 1921. Sheppard-Towner Maternity and Infancy Act is passed. Disponibil la: <https://cb100.acf.hhs.gov/childrens-bureau-timeline>. [10 Decembrie 2014]