Estetica In Protetica Fixa

CUPRINS

INTRODUCERE …………………………………………………………..……………

PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………………….

Capitolul I Rolul funcțional îndeplinit de zona frontală maxilară………………….. ..

I.1. Zona frontală maxilară ca determinant al esteticii faciale ……………………

I.2. Determinant al dinamicii mandibulare ………………………………..………

Capitolul II Consecințe ale disfuncției zonei frontale maxilare. …………………

II.1. Tulburări ale echilibrului estetic facial ………………………………………

II.2. Consecințe ocluzale ale disfunctiei zonei frontale maxilare ………………….

II.3. Consecințe parodontale ale disfuncției zonei frontale maxilare …………….

Capitolul III Principii generale în estetica dentară și dento- facială …………

III.1. Evaluarea echilibrului estetic al arcadelor dento-alveolare …………………

III.2. Echilibrul estetic al unităților odonto-parodontale …………………………

III.3. Proporții și dimensiuni ………………………………………………………

III.4. Culoarea …………………………………………………………………….

III.5. Iluzia naturalului ……………………………………………………………

Capitolul IV Biomateriale estetice utilizate în functie de tipul de reconstrucție în zona frontală

IV.1. Restaurări directe …………………………………………………………

IV.2. Fațetele ceramice ………………………………………..

IV.3. Coroane integral ceramice……………………………………….

PARTEA SPECIALĂ…………………………………………………

Capitolul V Metodologia cercetarii

V.1.Scopul si obiectivele cercetarii ………………

V.2 .Material si metodă…………….

VI.3. Studiu statistic privind prevalența leziunilor segmentului anterior și a necesarului de tratament

Capitolul VI. Posibilităti de refacere morfo-funcțională a zonei frontale maxilare. Cazuri clinice.

VI.1.Cazul 1. Refacerea morfo – funcțională prin fațete ceramice.

VI.2. Cazul 2. Refacerea morfo-funcțională prin coroană metalo- ceramice

Concluzii …………………………………………………………………………

INTRODUCERE

Termenul „estetică“ a fost introdus de Alexander Gottlieb Baumgarten în anul 1750, în lucrarea „Aesthetica“ . Baumgarten, definește estetica ca fiind știința cunoașterii senzoriale. Conform acestuia, cunoașterea senzorială se deosebește de cea a gândirii prin opoziția dintre obiectivul esteticii și a logicii: prima urmărește frumosul, a doua adevărul. În prezent, conotațiile termenului „estetică“ variază în raport cu gradele diferite de percepție estetică legate de sex, vârstă, naționalitate și rasă. Astfel, ne putem aștepta la abilități de recunoaștere și aprecieri diferite în ceea ce privește o estetică dento-facială optimă din partea pacienților edentați parțial sau total. Timp de secole, literatura și arta au indicat faptul că zâmbetul posedă propria sa frumusețe și că acesta prezintă un rol esențial în estetica facială. Din cele mai vechi timpuri, dinții au fost frecvent prelucrați pentru a modifica fizionomia, pentru a indica poziția unui individ într-o ierarhie sau chiar pentru a specifica starea civilă. Aborigenii își decorau dinții cu încrustații din aur sau cu bijuterii, annamiții își lăcuiau dinții în negru pentru a arăta respectabilitate, iar femeile din Indonezia obișnuiau să își aplice lacuri de culoare roșie pe dinți pentru a sugera faptul că au dobândit vârsta la care se pot căsători. Caracteristicile esteticii dentofaciale sunt oarecum legate de civilizație, de origine și de zona geografică.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Rolul funcțional îndeplinit de zona frontală maxilară

I.1. Zona frontală maxilară ca determinant al esteticii faciale

Refacerea echilibrului estetic dento-somato-facial reprezintă un deziderat al terapiei stomatologice indiferent de vârsta. Structurile dento-somato-faciale tinere prezintă anumite particularități de care trebuie sa ținem seama atunci când avem în vedere realizarea unui plan terapeutic individualizat care să răspundă optim necesităților pacienților. De asemenea trebuie avut în vedere faptul că pacientul tânăr, aflat la inceputul sau în plină evoluție din toate punctele de vedere consideră dezechilibrele estetice drept un handicap,generator de frustări dintre cele mai diverse. O bună cunoaștere a principiilor de evaluare a echilibrului estetic dento-somato-facial precum și stăpânirea principiilor și metodelor de refacere individualizată a acestuia pot asigura medicului stomatolog succesul în demersul său terapeutic.

Preocuparea oamenilor pentru estetică s-a extins și asupra dinților, modificându-le forma si culoarea, pentru a obține un aspect dento-facial cât mai plăcut.

Aceasta preocupare de înfrumusețare a dintilor nu este însă secondată și de grija pentru asigurarea sănătății lor, ceea ce face ca la orice vârsta destul de tânără să se instaleze edentații cauzate de carii, traumatisme, parodontopatii ce duc la perturbarea funcțiilor sistemului stomatognat.

Incă de la începuturile stomatologiei, practicienii au incercat prin restaurarile lor dentare să disimuleze artificialul, prin imitarea cât mai corecta a artificialului.

Ceramica a oferit aceste posibilități, ceea ce l-a determinat pe Jean Claude Harter să scrie: “Ceramica dentară manipulată cu un minim de antrenament și gust, se preteaza la orice subtilitate de formă și culoare în imitarea nenumăratelor variante individuale ale dinților”

Restabilirea funcției fizionomice prin tratament gnatoprotetic reprezintă problema centrală a oricărei protezări adresată zonei frontale.

Restaurările fixe bine executate din punct de vedere morfologic și funcțional, de multe ori sunt bine tolerate de către pacienți daca nu au și o estetică satisfăcătoare.

I.2. Determinant al dinamicii mandibulare

Dinamica mandibularăconstituie un proces complex, fără de care exercitarea funcțiilor sistemului stomatognat nu ar fi posibilă. Este un act motor, la realizarea căruia participă, în principal, mușchii sistemului stomatognat și articulația temporo-mandibulară. În timpul efectuării dinamicii mandibulare, sub acțiunea mușchilor, între mandibulă și maxilar se stabilesc rapoarte dinamice atât din punct de vedere al rapoartelor osoase cât și ocluzale.

1.2.1 Clasificarea mișcărilor mandibulare

Îndeplinirea funcțiilor complexe ale sistemului stomatognat nu este posibilă fără realizarea actului motor de mobilizare  a osului mandibular. Dinamica mandibulară poate fi sistematizată după numeroase criterii, neexistând o clasificare unică și atotcuprinzătoare.

În cadrul miscărilor elementare ale mandibulei, autorul descrie două grupuri: mișcări simetrice pure realizate fără contact interdentar (mișcări de coborâre și ridicare, de propulsie și retropulsie, mișcari de retracție forțată), iar in al doilea grup cuprinde mișcările efectuate cu contact interdentar fără interpozițiune de alimente.

Indiferent de clasificarea adoptată, dinamica mandibulară este influențată și realizatăpe baza unor factori anatomici și funcționali. Există patru determinante ale dinamicii mandibulare, dintre care trei anatomice și una functională. Determinantele anatomice ale dinamicii mandibulare sunt: ATM dreapta, ATM stânga și ocluzia.

Aceste determinante au rolul de a programa activitatea celui de al patrulea determinant fiziologic și anume sistemul neuromuscular, care poate avea o activitate normală în cadrul funcțiilor sistemului stomatognat, sau o activitate parafuncțională. Determinantele anatomice se împart, la rândul lor, în cele posterioare (ATM.) și cele anterioare (relieful ocluzal).

In cazul unor disfuncții ale sistemului stomatognat, reabilitarea orală acționează asupra celui de al treilea determinant anatomic – ocluzia – pe care, în anumite limite, il poate modifica, dar este aproape neputincios în tentativa sa de modificare a articulatiei temporo-mandibulare.

Mișcările limită ale mandibulei

Mișcările mandibulare sunt oglinda configurației anatomice și funcționale a determinanților anatomici posteriori (A.T.M.) și anteriori (ocluzia), precum și a determinanților funcționali (mușchii mobilizatori ai mandibulei).

Mișcările și perimetrul limită în plan sagital

Aceste mișcări au fost studiate și descrise de POSSELT și LAVIGNE. Înregistrarea mișcărilor limită ale mandibulei se efectuează înscriind pe un ecran vertical mișcările sagitale ale punctului interincisiv mandibular. Pentru obținerea perimetrului limită, POSSELT recomandă pacientului să execute, pornind de la poziția de relație centrică o mișcare de protruzie maximă cu contact dentar. Din poziția de protruzie maximă urmează o mișcare de deschidere maximă, cu mandibula menținută în propulsie. Urmează apoi o altă mișcare test, care înregistrează o mișcare de deschidere maximă plecând de la punctul inițial de relație centrică. În ansamblul sau, perimetrul mișcărilor limită în plan sagital are forma unui triunghi cu baza superioară și vârful orientat inferior.

Figura

a/. Aria mișcărilor funcționale în plan sagital ( diagrama lui POSSELT)

b/. Aria mișcărilor funcționale în raport cu articulația temporo-mandibulară.

Partea superioară a perimetrului mișcărilor sagitale rezultă din mișcarea de protruzie cu contact interdentar. Aspectul traseului de protruzie se afla în mod normal sub influența strictă a determinantului anterior al mișcărilor mandibulare – ocluzia. Dar ocluzia nu participă în întregime la mișcarea de protruzie, ci numai prin determinantul anterior al ocluziei, prin ceea ce se numeste ghidajul incisiv.

Punctul de plecare pentru această mișcare limită îl constituie poziția de relație centrică, notat pe diagrama lui POSSELT cu numărul: l. Așa cum s-a amintit, la 85 – 90 % din subiecți relatia centrică nu corespunde cu ocluzia de intercuspidare maximă, din care cauza punctul interincisiv, în mișcarea sa de protruzie va parcurge mai intâi distanța până la intercuspidarea maximă – notată cu nr. 2. 

Această distantă este în jur de 0,25 – l,7 mm. și corespunde Long Centricului. Între punctul l  și  2  mandibula parcurge un segment înclinat către superior și anterior, mișcarea executându-se pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari și pantele distale ale cuspizilor mandibulari. Acest traseu de la relație centrică la intercuspidarea maximă poate fi alterat de puncte de contact prematur apărute pe pantele de alunecare anterioară, situație în care diagrama va inregistra o linie frânta în segmentul  l – 2 . În situația în care relația centrică corespunde cu intercuspidarea maximă, segmentul l – 2 lipsește, deoarece cele două puncte coincid și avem situația de Point Centric, întâlnită la l0 – l5% din cazuri. Ghidajul anterior al pantei retroincizale, care, în funcție de înclinarea sa față de orizontală, asigură traiectoriei incisive o înclinare și o lungime corespunzătoare. Lungimea traiectoriei incizale este în funcție de gradul de overbite, precum și de raza de curbura a arcadei dentare.

Miscarile si perimetrul limita in plan orizontal

Inregistrarea incepe printr-o miscare de protruzie maxima, care are ca punct de plecare relatia centrica, acul inscriind o linie dreapta antero-posterioara. Plecand de la extremitatea distala a segmentului antero-posterior, se invita pacientul sa execute o miscare de lateralitate dreapta si apoi stanga. In acest moment acul inscrie doua segmente angulate in punctul ce marcheaza extremitatea distala a miscarii antero-posterioare, formand arcul sau unghiul gotic cu o deschidere de aprox. 120 grade. Plecand de la punctul de protruzie maxima, acul va inregistra miscari de lateralitate dreapta si stanga, mentinand protruzia maxima.

Se vor inscrie astfel alte doua segmente angulate in extremitatea anterioara a segmentului antero-posterior, inchizand astfel suprafata de miscare in plan orizontal. Perimetrul acestei suprafete are forma unui romb cu unghiurile ascutite asezate lateral, inchizand astfel locul geometric al tuturor miscarilor pe care mandibula le poate face in plan orizontal. Partea spre care se executa miscarea poarta denumirea de parte activa, lucratoare, iar partea opusa, parte inactiva, nelucratoare sau de balans.

Miscarile functionale

Miscarile functionale reprezinta combinatii ale miscarilor fundamentale, realizandu-se concomitent in mai multe planuri. Rareori se poate izola in cadrul miscarilor functionale o miscare pura. La realizarea miscarilor functionale concura A.T.M., muschii mobilizatori ai mandibulei in corelatie cu activitatea altor tesuturi si organe de la nivelul sistemului stomatognat, cum ar fi: muschii oro-faciali, glandele salivare, limba, dintii si tesuturile parodontale, buzele, obrajii si bolta palatina.

După traversarea traiectoriei incisive, cele două arcade ajung în poziția cap-la-cap, materializată pe diagrama prin porțiunea incipientă a platoului orizontal, notat cu nr. 3. Trecerea de la poziția cap-la-cap către ocluzia inversă realizată prin protruzie, se înregistrează pe diagramă printr-un segment ascendent notat cu nr. 4. a cărui înclinare este în funcție de caracteristicile contactului fețelor linguale ale incisivilor mandibulari cu fețele vestibulare ale frontalilor maxilari. Protruzia maximă este notată cu nr. 5.

În ocluziile deschise, că și în edentatiile frontale mono- sau bimaxilare, absența ghidajului incisiv face imposibilă dezocluzia dinților din zonele laterale care vor suportă și vor realiză ghidajul de protruzie. În ocluziile cap-la-cap, în ocluziile foarte adânci sau adânci acoperite, în ocluziile inverse frontale, configurația diagramei lui POSSELT va suferi schimbări esențiale caracteristice acestor anomalii dento-maxilare.

Mișcarea anterioară de deschidere largă, plecând de la punctul 5, de protruzie maximă, înregistrează un traseu curb cu convexitatea către anterior, mergând de la 5 la III (punctul de deschidere maximă a gurii). Traiectoria 5 – III a punctului interincisiv este influențată de A.T.M. și grupul mușchilor coborâtori ai mandibulei care realizează mișcarea. Gradul sau de curbură depinde de distanță condil-punct interincisiv, precum și de amplitudinea mișcării de translație condiliana.

Latură posterioară a perimetrului limită al mișcărilor mandibulare în plan sagital este de fapt compusă din două porțiuni: segmentul l – ÎI și cel ÎI – III. Ambele segmente sunt curbe și se întâlnesc făcând un unghi foarte deschis spre anterior. Această latură posterioară este înscrisă de punctul interincisiv mandibular în timpul mișcărilor de deschidere fiziologică. Ea se realizează exclusiv sub influența ghidajului condilian și a mușchilor coborâtori ai mandibulei.

Prima porțiune, segmentul l – ÎI se înscrie în timpul executării de către mandibulă a unei mișcări de rotație pură, în timp ce condilii se rotesc în articulația menisco-condiliana, după un ax orizontal, numit și axul șarnieră. În această mișcare, rotația pură se menține până la executarea de către mandibulă a unei deschideri de l9 – 27 mm interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de l2 grade.

În momentul în care depășește această limită a deschiderii, mișcarea de rotație în articulație menisco-condiliana se continuă cu mișcarea de translație menisco-temporală, iar punctul interincisiv înscrie segmentul ÎI – III. În momentul trecerii de la mișcarea de rotație la mișcarea de translație, axul șarnieră migrează spre posterior și inferior, devenind ax instantaneu de rotație.

Distanță h-2 reprezintă distanță de la poziția de postură la poziția de intercuspidare maximă.

Capitolul II Consecinte ale disfunctiei zonei frontale maxilare

II.1. Tulburări ale echilibrului estetic facial

Formă ideală a dinților care determină un aspect estetic optim pacientului se referă în primul

rând la dinții frontali și ține seamă de raportul dintre dimensiunea verticală și cea transversală a acestora, respectiv raportul lățime/înălțime care, în mod normal, trebuie să fie 75%,lungimea fiind cu 25% mai mare decât lățimea la nivelul incisivului central. Există unele particularități de aranjare a dinților pe arcadă care pot determină un aspect plăcut,armonios, al arcadelor dentare, un surâs plăcut. Când aceste particularități suferra perturbări de la normal,apăr disfuncții fizionomice importante în zonă frontala a arcadelor. Modificările de poziție ale dinților, ectopiile dentare, rotațiile în ax, incongruență dento-alveolaracu spațiere sau înghesuire,linguo sau vestibulo-pozitiadintilor etc. reprezintă tot atâtea elementece pot perturba estetică pacietului.

II.2. Consecințe ocluzale ale disfuncției zonei frontale maxilare

Terapia ocluzala este unul factorii cheie în asigurarea succesului final.Examinarea inițială ocluzala este capitală înainte de demarerea tratamentului. Principalele obiective sunt stabilitatea ocluzala (în IM și RC) și asigurarea ghidajelor funcționale (în propulsie și lateralitate). Depistarea interferențelor active și pasive în dinamică mandibulara feretse medical de eșecuri ulterioare.În special pentru realizarea restaurărilor estetice în zonă anterioară, analiză ghidajului anterior este extreme de importantă. De exemplu, frecvent pacienții prezina înghesuiri dentare în zonă anterioară mandibulara. Aceste pot determină interferențe active propulsive care să producă fractură fațetelor, uzură inegală a marginilor incizale, descimentari ale coroanelor cimentate classic. De asemenea, înghesuirile dentare inferioare presupun tratamente ortodontice inițiale sau nivelări ale planului ocluzal prin șlefuire selectivă sau coronoplastie pentru a putea realiză ghidaj anterior corect. Aceste modificări trebuie semnalate pacientului în debut de tratament și nu atunci când se ajunge la probă reconstrucțiilor ceramice și observăm ghidaj disfuncțional. În această situație modificăm planul de tratament în cursul desfășurării acestuia, ceea ce presupune costuri și timp suplimentar, lipsă de complianță a pacientului și compromis. A nu se uită că interferențele pasive propulsive, în special la nivelul ultimilor molări, pot determină modificări la nivelul dinților frontali (treme,vestibularizari, egresiuni,mobilități) situație cunoscută dub denumirea de fenomenul Thielemann.

Lipsa de stabilitate a mandibulei în RC și ÎM poate determină glisarea acesteia sagital sau transversal, cu microsocuri la nivelul restaurațiilor și apariția complicațiilor, fie la nivelul reconstrucțiilor, fie la nivelul structurilor aparatului dento-maxilar: dentare (abrazii, complicații pulpare), parodontale (recesiuni gingivale cu expunerea joncțiunii dento-protetice, modificări de poziție,mobilitate) musculare (dureri, spasme, contracturi) și articulare (blocaje,durere, modificări de dinamică, zgomote articulare). În restaurări globale estetice poziția de RC va fi singură referință valabilă. De aceea, medicul trebuie să cunoască tehnici de manipulare mandibulara și de inregistare a RC. Tot în această situație, mai trebuie luată în discuție dimensiunea verticală de ocluzie. Această poate fi modificată doar prin redimensionare în RC, iar alegerea unei dimensiuni verticale de ocluzie optimă poate să ofere medicului spațiu suplimentar pentru restaurații.

În concluzie, ocluzia dentară este factorul care menține restaurările estetice în cursul funcțiilor și asigură sănătatea structurilor aparatului dento-maxilar. Să nu uităm că dorință noastră este că pacientul să se bucure de o imagine estetică îmbunătățită, dar totuși să poată funcționa cu restaurări estetice. Pacientul nostrum nu ar trebui să fie doar frumos, ci să fie și satul (masticație corectă), să poată și să vorbească (fonație corectă) pentru a putea să-și exprime fericirea datorată restaurărilor.

II.4. Terapia parodontală ale disfuncției zonei frontale maxilare

O altă tendința foarte importantă în stomatologia actuală o reprezintă atenția sporită data joncțiunii dintre parodonțiu și lucrarea protetica. Această joncțiune reprezintă punctual slab (a€œCalcaiul lui Ahile”) și locul unde pacienții sesizează cel mai adesea că a€œdintele este fals”.

(forna)Examenul parodontal urmărește aceleași obiective că la orice tip de proteză. Parodonțiul marginal de înveliș trebuie să fie sănătos, nu să prezinte semen de inflamație. În caz de afecțiuni gingivale se instituie obligator un tratament parodontal preprotetic. Inflamația gingivala va influența negative nu numai prognosticul protezarii, ci și efectul estetic al restaurării.

Examinarea liniei surâsului are importantă pentru plasarea marginilor coroanei. S-a discutat influența negativă a marginilor care pătrund în șanțul gingival. Deși efectul estetic este mai bun, plasarea subgingivala a coroanei nu trebuie să devină o regulă. În luarea deciziei intervin doi factori: vizibilitatea gingiei în timpul vorbirii și surâsului și doleanțele pacientului vu privire la efectul estetic al restaurării. Dacă gingia nu este vizibilă, și pacientul nu este prea exigent, mrginile vor fi plasate supragingival.

Examinarea contururilor gingivale este obligator, pentru a interveni prin gingivoplastie sau tehnici de chirurgie muco- gingivala în caz de contururi incomplete cu aspectul estetic.

Examenul radiografic oferă relații asupra stării parodonțiului de susținere, a raportului dintre joncțiunea smalț- cement și a dispoziției vârfului septurilor osoase interdentare, formă rădăcinii.(forna)

Din ce în ce mai mult se pune accent pe estetică gingivala (a€œpink esthetics”) sipe joncțiunea dintre dinte gingie.

Aspectele în care parodontologia în scop estetic poate fi de mare ajutor sunt:

– realizarea unor contururi gingivale corecte prin simetria incisivilor centrali, nivelul gingival al incisivilor laterali sub tangent dintre canin și centrali.

– Realizarea zeniturilor gingivale corecte;

– Obținerea unor proporții dentare corecte

– Obținerea unor grosimi mai mari de gingie fixă cu rolul de a masca culoarea închisă a unei rădăcini devitale printr-un parodonțiu fîn;

– Refacerea conturului versantului alveolar vestibular în zonă anterioară atât în cazul implanturilor cât și în cazul crestei edentate;

– Acoperirea retractiilor gingivale

– Reconstrucția papilelor

– Tratamentul excesului gingival

– Creararea lacașului pentru "ovate pontic” în creastă edentata;

Toate aceste tehnici chirurgicale parodontale are rolul de a perfectă criteriile de estetică gingivala care vor asigură ansamblului un aspect final deosebit și vor menținea sănătatea complexului parodontal.

Capitolul III

Principii generale in estetica dentara si dento- faciala

III.1. Noțiuni de examinare în estetică faciala

Examinarea din normă frontal în medicină dentară, examinarea faciala are că scop aprecierea caracteristicilor statice și dinamice ale țesuturilor moi musculo adipoase, suportului scheletic, arcadelor dentare, precum și relațiilor pe care aceste structuri le stabilesc între ele. Examinarea facială generează, în ultimă instanță, date importante care vor permite încadrarea rezultatului tratamentului într-un ansamblu armonios. Examinarea faciala presupune analiză în normă frontal și aprecierea din profil; aprecierea din din față permite încadrarea formei feței, precum și trasarea unor linii de referință pentru aprecierea simetriei și a proporțiilor etajelor feței. Sunt analizate tototdata structurile anatomice prezente la nivelul feței, aspectul tegumentelor, al șanțurilor faciale, atât în poziție de postură cât și în zâmbet.

Poziția de repaus, caracterizată prin starea de relaxare a grupelor musculare ce asigură mobilizarea mandibulei, constituie o poziție de referință pentru examinarea facial. S e indică pacientului să mențină capul drept, nesprijinit, ;privirea orientate înainte, privind un punct situat la înălțimea ochilor; între arcade se delimitează spațial de inocluzie fiziologică, iar fantă labial caracteristică poziției de postură permite, după caz, expunerea dinților maxilari, mandibulari, a ambelor arcade sau, dimpotrivă, dinții nu apăr deloc vizibili în cadrul fantei.

Aprecirea formei feței permite încadrarea pacientului într-unul din cele patru tipuri constituționale: facies oval sau rotund, rectangular , trapezoidal cu bază în sus și trapezoidal cu bază mare în jos.

Prin raportarea înălțimii la lățimea feței se obține indicele facial total- IFT (înălțimea/ lățimea feței x 100), ce permite încadrarea pacientului într-un morfotip facial: IFT> 104 tip facial leptoprosop, trăsături alungite.

104 > IFT>97 a€“ tip facial mezoprosop- valori medii

IFT < 97 tip facial curiprosop – valori reduse ale înălțimii faciale

Simetria faciala reprezintă unul dintre criteriile importante ce stau la bază aprecierii feței. O prima evaluare de ansamblu a simetriei este cuprinsă în cadrul examenului clinic; pentru stabilirea exactă a localizării și gradului de asimetrie este necesară însă imaginea fotografică sau în format digital, pe acre se trasează axul de simetrie vertical (linia mediană a feței), la care se asociază linii orizontale (bipupilara, intercomisurala și, uneori, liniile bizigomatice, bigoniaza, mentonieră). Dintre acestea, cea mai importante este linia bipupilara ce constituie, alături de planul lui Frankfurt, referință stabile pentru planul orizontal.

Proportionalitatea etajelor faciale în condițiile unui support osos cu dezvoltare normal și a suprapunerii armonioase a țesuturilor moi, cele trei etaje ale figurii au înălțime aproximativ egală.

Zâmbetul presupune modificarea fizionomiei în toate etajele faciale, dar interesarea elementelor anatomice de la nivelul etajului inferior este cea mai importantă: fantă labial se extinde, buza superioară se ridica și se întinde iar marginea liberă a buzei inferioare devine concave.

Amplitudinea zâmbetului condiționează gradul de expunere a arcadelor dentare și,prin această, definirea onei de interes esthetic, ce trebuie luată în considerare în timpul tratamentelor de restaurare ale arcadelor dentare.

Analiză de profil – aprecierea profilului impune poziționarea pacientlui având planul lui Frankfurt paralel cu podeaua; este definit și un al doilea plan- planul estetic, ce realizează cu planul Frankfurt un unghi de 8 grade și pe care autorul îl consideră mai potrivit pentru a constitui referință pentru planul orizontal.

În cadrul analizei de profil se apreciază relațiile pe care le stabilesc elemente anatomice localizate în cele trei etaje ale figurii: etajul superior (punctual glabelă), mijlociu (puncte aparținând piramidei nazale: nasion, pronasion, subnasal) și inferior (puncte de la nivelul buzelor: labiale superior, inferior și mentonului- pogonion).

Tipul de profil poate fi încadrat, în funcție de valorile unghiului de convexitate faciala (G-SN-PG) în: clasă 1 (165- 175 grade), clasă a ÎI a (< 165 grade), clasă a III a (> 175 grade). L a acest reper se asociază unghiul de convexitate facial totală (G- PrN- Pg).

De asemenea, se apreciază poziția relativa a punctelor cele mai proeminente ale buzei superioare (Ls), buzei inferioare (Li) și mentonului (Pg). În vederea stabilirii tipului de profil, se trasează câmpul de profil. Clasic, profilul drept, considerat armonios presupune amplasarea punctului Ls în treimea anterioară a câmpului de profil, Li în treimea medie, iar Po în treimea posterioară.

Poziția relativa a buzelor se analizează și pe bază relației acestora cu planul Ricketts (PnS-Pg).Ideal, buza superioară se află la o distanta mai mare de acest plan, comparativ cu buza inferioară. Se remarcă o tendința de a prefera în general aspectul unor buze mai pline, cu poziție mai anterioară.

III.2 RELATII DENTO-FACIALE

2.1. Relații dento- faciale în poziție de postură

Odată cu aprecierea structurilor faciale corespunzătoare poziției de postură, se poate analiză gradul de expunere al dinților din zonă frontal. Nivelul vizibilității dinților, este foarte variabil de la un individ la altul, fiind influențat de dimensiunea și poziția dinților, conformația arcadelor dentare și a proceselor alveolare din zonă frontal a arcadei, plenitudinea buzelo, tonusul musculaturii faciale.

Corelația expunerii dinților frontali în poziție de postură cu vârstă, sexul și apartenență etnică a individului a fost sintetizată de Vig și Brundo. În ceea ce privește corelarea cu lungimea buzei superioare, buza scurtă (10-15 mm) generează o expunere medie a incisivului maxilar de 3,93mm, în timp ce lungimea mai mare a buzei (31-35 mm) permite o vizibilitate medie de doar 0,25mm.

Între obiectivele tratamentului de restaurare a arcadelor dentare la vârstnici, mai ales în zonă frontal, un loc important îl ocupă alungirea coroanei clinic a acestor dinți, tocmai pentru a le asigură o vizibilitate bună. Aceste tratamente, concretizate de regulă prin fațetare sau coronae de înveliș, trebuie realizate cu prudent, ținând cont de caracteristici funcționale.

Astfel, orice modificare a poziției sau nivelului mărginii incizale va influența modul de pronunție a unor sunete, dintre care cele mai afectate sunt siflantele- S, Z și labio- dentalele V,F.

O altă problemă este aceea a respectării a pantei de ghidaj anterior și de evitare a solicitării excessive a acestor dinți prin alungirea coroanei clinice.

2.2 Relații dento- faciale în zâmbet

Zâmbetul constituie o formă de comunicare nonverbal, asociată cel mai adesea cu expunerea arcadelor dentare. Din acest motiv, alături de analiză estetică a relațiilor dento- labiale în poziție de postură, aprecierea relațiilor pe care le stabilesc buza superioară, buza inferioară și comisurile bucale cu arcadele dentare în timpul zâmbetului constituie una din etapele importante ale examinării în estetică dentară.

Marginea liberă a buzei superioare denumită linia surâsului, este, în condiții ideală, paralelă atât cu planul bipupilar cât și cu orientarea liniei incizale. Poziția liniei surâsului în raport cu dinții frontali maxilari se apreciază că fiind: joasă (este descoperită până la jumătate din înălțimea dinților), medie (dinții cu papilele interdentare superioare sunt vizibile în întregime) sau înaltă (nivelul liniei surâsului depășește în sens apical cu mai mult de 2-3 mm nivelul liniei coletului incisivilor maxilari).

2.3 Poziția comisurilor bucale în timpul zâmbetului determină numărul dinților grupului lateral vizibili în surâs. Între comisurile bucale și suprafața vestibulara a dinților laterali se delimitează două spații simetrice, denumite coridoare bucale sau spatii întunecate laterale.

Definit pentru prima data de Frush și Fisher, coridorul bucal poate apărea mai amplu sau mai redus, infunctie de formă arcadelor dentare.Arcadele largi, ce determină o expunere amplă a întilor, se asociază cu un corridor bucal îngust. Invers, o arcadă îngustă permite vizibilitatea unui spațiu întunecat mai mare până la nivelul comisurii, deci un corridor bucal larg.Cu cât coridorul bucal este mai mic, plenitudinea zâmbetului va fi mai mare; dimensiunea coridorului bucal se exprimă că diferență dintre lățimea arcadei și distant intercomisurala, raportată la distant intercomisurala.

2.4 Marginea liberă a buzei inferioară, concave în surâs, constituie un element de referință deosebit de important- în condiții ideale, traseul acesteia este parallel cu linia incizala descrisă de marginea incizala a frontalilor superiori. De exemplu, termenul de "linie a surasului" sau "curba a surasului"€este uneori utilizat și pentru această tangenta la marginea libera a buzei inferioare, ce constituie un reper prețios pentru conformarea liniei incizale a grupului frontal maxilar, în condițiile unei reabilitări protetice mai ample.

Buza inferioară poate acoperi marginea incizala a incisivilor maxilari, situație ce caracterizează zâmbetul moderat. În cazuri ideale, în zâmbet, marginea incizala a incisivilor maxilari atinge ușor marginea liberă a buzei inferioare. Într-un zâmbet mai amplu, linia incizala maxilară se proiectează pe fondul întunecat al cavității bucale- spațial întunecat central- constituind un element dominant din punct de vedere estetic.

III.3. Evaluarea echilibrului estetic al arcadelor dento-alveolare

Examinarea clinică a arcadelor dentare în scopul aprecierii unor parametrii cu importantă estetică poate fi realizată cel mai bine în condițiile unui zâmbet amplu; există situații în care este necesară îndepărtarea buzelor cu mijloace de retractile- vor fi analizate: aspectul liniilor incizale și ale ambrazurilor incizale, configurația liniei gingivale maxilare, prezența și dimensiunile nișelor parodontale, progresia dimensiunilor dentare, poziția și concordanță liniilor interincisive cu planul medio-sagital, aliniamentul unităților dentare, formă și simetria arcadelor.

Formă arcadelor dentare în zonă frontala constituie un factor estetic important nu numai datorită expunerii lărgi a acestei zone în timpul zâmbetului, dar și pentru că influențează poziția buzei superioare. Este ideală formă ovală a arcului frontal; în cadrul unor anomalii dento-maxilare, formă arcului frontal poate luă aspect diferite:

– Aspectul literei V presupune arcadă alungită, îngustă adesea rotația mezio-vestibulara a incisivilor maxilari în protruzie:

– Aspect aplatizat, suprafețele vestibulare ale incisivilor și caninilor paralele cu planul frontal;

– Retruzia incisivilor maxilari și acoperirea lor parțială de către incisivii laterali- aspect de "M” al arcadei dentare.

Odată cu aprecierea relațiilor pe care le stabilesc între ele unitățile dentare, se analizează și simetria contururilor suprafețelor vestibulare ale dinților,de o parte și de altă a liniei interincisive.

În ceea ce privește caracteristicile incisivului central,unitate dentară dominant în compoziția arcadei, regulile de simetrie trebuie păstrate: cu cât ne apropiem de planul medio-sagital, suprapunerea contururilor trebuie să fie cât mai riguroasă. Pe cât posibil, în reconstrucția incisivilor centrali trebuie evitate situațiile caracterizate prin unghiuri mezio-incizale diferite.

III.2. Echilibrul estetic la nivel gingival

Alături de caracteristicile de formă,poziție,culoare ale dinților se apreciază și aspectul țesuturilor gingivale adiacente acestora, deoarece un ansablu armonios nu poate fi definit decât în condițiile unor structure parodontale îndemne: din acest motiv, culoarea gingivala,, nivelul și gradul de expunere al gingiei libere și papilelor interdentare în surâs, chiar aspectul fibromucoasei ce acoperă procesele alveolare, sunt elemente ale căror analiză întregește examinare esteticii dento-faciale.

De altfel, analiză parodontala ce presupune consemnarea datelor clinice prin parodontogramă și asocierea informațiilor obținute în urmă investigațiilor imagistice, microbiolgice,imunologice face parte din etapele examinării impuse în scopul stabilirii unui diagnostic complex.

Încadrarea unor arcade dentare natural sau a unor restaurări cu aspect plăcut de către structure gingivale afectate de procesele inflamatorii, nu poate genera o imagine de ansamblu satisfăcătoare.

Gingia atașată- fixă are culoarea roz-coral și aspect ferm, texturat; această zonă este expusă în surâs numai în cazul poziției înalte a liniei surâsului sau în surâsul gingival.

Papilele interdentare ocupă ambrazură gingivala poziționată subiacent ariei de contact interdentar. Aspectul lor alungit, ușor convex, asociat cu traseul ondulat al gingiei libere, ce urmărește coletul dentar, contribuie la realizarea cadrului pe care se suprapune conturul dentar.

Sunt descrise două biotipuri parodontale diferite:

-parodonțiul "fibros”, caracteriza printr-o fribromucoasa densă, fibroasa, și un traseu puțin convex al gingiei libere. Acest biotip parodontal se asociază cu coroane dentare având lățime mare;

– parodonțiul "subtire”, cu gingia liberă puternic convexă, papilele dentare lungi,fibromucoasa subțire, îngustă. Epitelul este subțire, transparent. Formă coronara asociată este una alungită, chiar triangular. În cazul amplasării subginginvale a restaurărilor protetice pe dinți cu acest tip de parodonțiu, riscul vizibilității marginilor este crescut; în plus, "parodontiul subtire” generează mai frecvent fenomene de recesiune gingivala.

La dinții frontali este importantă poziția punctului cel mai înalt al mărginii gingivale libere sau "zenitul gingival”, atât în sens mezio-distal,cât și în sens apical. Magne și Besler indică o poziție distala a zenitului gingival pentru toți dinții frontali maxilari, pe când Rufenacht, consideră că de la această poziție distala se abate incisivul lateral, ce are zenitul centrat. După Chu, în cazul incisivilor centrali și a incisivilor laterali maxilari, zenitul gingival se găsește într-o poziție ușor distal în raport cu bisectoarea suprafeței vestibulare (distanță medie față de acest ax este de 1 mm pentru incisivul central).

În sens apical, prin unirea punctelor de zenith gingival aparținând caninilor maxilari și incisivilor centrali se obține linia gingivala, a cărei orientare de ansamblu trebuie să se mențină paralelă cu planul orizontal. Zenitul gingival lateral se găsește la 1 mm de această linie.

Unghiul format prin unirea punctelor de zenit gingival ale incisivilor centrali, laterali și caninilor trebuie să aibe deschiderea spre apical-nivelul incisivului lateral se poziționează mai jos de al dinților vecini cu 0,5-1mm. O inversare a acestui unghi- exemplu anomaliilor de clasă 2/2, associate cu suprapunerea incisivilor laterali peste incisivii centrali- precum și asimetriile conturului gingival față de planul medio-sagital, constituie factori de dezechilibru din punct de vedere estetic.

Înălțimea papilelor dentare se poate raportă la înălțimea coronara a dintelui.

În cazul retracției gingivale, ambrazurile gingivale devin evidente sub formă unor spații triunghiulare întunecate; expunerea lor în zâmbet poate fi extrem de neplăcută, iar abordarea terapeutică impune asocierea unor metode protetice cu tehnici reconstructive de chirurgie parodontala.

III.3. Proporții și dimensiuni

Formă dinților constituie una proprietățile cele mai importante, care contribuie în mod essential alături de proprietile optice- culoarea și transluciditatea- la definirea aspectului esthetic.

Formă incisivilor, asimilată conturului de trapez, prezintă multiple variații astfel,în cazul incisivilor centrali maxilari, conturul este, în general mai simetric, unghiurile incizale sunt mai drepte;în contrast, incisivii laterali apăr mai înguști, au unghiurile mai rotunjite, mai ales cel distal, marginea incizala oblică uneori chiar ușor curbă.

Prin formă și poziția anterioară în arcadă, incisivii centrali maxilari domină de altfel compoziția arcadelor dentare; datorită expunerii lărgi în timpul surâsului, restaurarea lor, cu păstrarea unui aspect natural, este una dintre cele mai dificile încercări pentru practicianul stomatolog.

La rândul lor incisivii inferiori au un aspect alungit, accentuat simetric ,mai ales în cazul incisivului central; incisivul lateral este mai mare.

Caninii prezintă mai ales la vârste tinere, morfologia puternic conturată, datorită cuspidului ce delimitează marginea incizala, în formă de V, și convexități pronunțate mai ales în zonă coletului.

În cazul restaurării sau a unui număr redus de dinți, se vor luă că referință caracteristicile de formă ale dinților din vecinătate și mai ales ale dinților omologi, cu poziție simetrică față de linia mediană.

Formă feței a fost utilizată că reper în alegerea dinților, mai ales în realizarea protezelor totale.Astfel după Wiliams, formă feței ar corespunde cu conturul invers al incisivului central.Conturul oval al feței presupune incisivii centrali alungiți, cu margini proximale convexe și unghiuri rotunjite; față rectangular se asociază cu unghiuri drepte și contururi simetrice ale incisivilor, iar faciesul corespunzător tipului a€œcerebral”, cu etaju; inferior îngust, este asimilat cu dinți triunghiulari, cu o înclinație accentuată a marginilor proximale.

În același context, aspectul dinților a fost corelat cu constituția generală- dinții alungiți, înguști ar caracteriza tipul longilin în timp ce persoanele scunde, robust prezintă dinți de dimensiuni mai reduse.

Frush și Fisher- introducând conceptual dentogenic în realizarea protezelor totale și Lombardi, cu indicele SAP (sex, age, personality) au încercat asocierea unor caracteristici generale cu formă dentară.

Astfel dinții frontali, incisivul central reflectă, prin formă să, cel mai bine caracterici legate de vârstă individului: aspectul alungit, transluciditatea incizala- sunt aspect proprii dinților tineri, iar reducerea înălțimii coronare și desființarea prin abrazie, a mărginii incizale translucide- apăr odată cu înaintarea în vârstă.

Pornind de la variația lungimii incisivului central în funcție de vârstă Misch sugerează un reper mai constant în poziționarea protetica a dinților frontali îl constituie poziția caninului în raport cu buza superioară.

Incisivul lateral maxilar prezintă, într-o mare măsură, variații morfologice associate cu sexul individului: unghiuri și contururi ale muchiilor mai rotunjite, convexități mai accentuate, aspect texturat la femei, unghiuri drepte, contur rectangular la bărbate. Poziția cu 1- 1,5 mm mai înaltă a mărginii incizale a incisivilui lateral față de incisivul central este considerate ideală.În ceea ce privește trăsăturile de personalitate, acestea au fost associate cu morfologia caninilor- personalitate puternică, dominant-caracterizată printr- o morfologie pronunțată, unghiuri ferme ale caninilor, în timp ce temperamentul blând este sugerat de canini cu unghiuri șterse și convexități mai ample.

Dimensiunile dentare, condiționate genetic, pot fi raportate la distante față de puncte osoase sau tegumentare cu localizare cefalica: astfel se consideră că înălțimea și și lățimea incisivilor centrali maxilari reprezintă 1/16 din înălțimea și respective lățimea feței, distant intercanina este apropiată că valoare de distant interpupilara, iar raportul între lățimea dinților frontali maxilari și lățimea feței este egal cu 1/3.3

Definind principiul embriogenetic, Gerber asociază profilul piramidei nazale cu cea a incisivului central maxilar.

Există studii care atesta diferențe între dimensiunile dentare ale bărbaților față de dimensiunile dentare la femei.

În cazul dinților frontali, mai important decât dimensiunile coronare este,din punct de vedere esthetic, raportul dintre înălțime și lățime. În cazul incisivului central, acest raport este apreciat că 75-80%, mai mare la tineri,mai redus o data cu instalarea fenomenului de uzură dentară. Un raport dimensiune mezio-distala-înălțime coronara mai redus de 60% crează aspectul de dinte excesiv de alungit, în timp ce peste 80% apare aspectul de dinte prea plat.

Progresia dimensiunilor dentare dinspre linia mediană spre distal poate fi urmărită dacă se ia în considerare acea parte a suprafeței vestibulare a fiecărui dinte care apare vizibilă din normă frontala. Această suprafața denumită- suprafața vestibulara aparentă este tot mai redua de la linia mediană spre distal, datorită rotației pe care dinții o prezintă față de planul frontal în contextul curburii arcadei.

Valoare raportului a fost corelată de Levin cu "numarul de aur”- în acest mod incisivul lateral are 61,8% din dimensiunea incisivului central, iar caninul 61,8 din aceea a incisivului lateral. S- au atribuit și alte valori numerice pentru raportul între dimensiunile dentare (57%, 71%, 77%, 80%).

Pe de altă parte, posibilitatea de asociere a unei anumite valori numerice a devenit discutabilă, deoarece nici studiile,nici experiență practică, nu au confirmat, adesea, aceste date. Se pare că nu atât valoarea, cât caracteristicile de repetivitate sunt importante și anume existența unei progresii constante a dimensiunilor dentare dinspre mezial spre distal.

Cu cât dinții sunt mai lungi, valoarea raportului este mai mică (medie 62%), în timp ce dinții scurți se asociază cu valori mai mari ale raportului (medie 80%).

Raportând dimensiunea mezio-distala a suprafeței vestibulare aparențe la distant intercanina. Snow consideră că în mod ideal, incisivii centrali ocupă 50%, incisivii laterali 30%, , iar caninii 20% din acest spațiu.

III.4. Culoarea

Parametrii de culoare pot fi exprimate prin diferite sisteme de analiză a culorii.Sistemul propus de Munsell exprimă culoarea prin trei parametric: nuanța,saturația și luminozitatea.

Nuanța este adesea exprimată prin termenul generic de "culoare”, fiind generate de lungimile de undă ale radiațiilor reflectate de de obiect: roșu,verde,albastru, galben.etc. Structurile dentare prezintă nuanțe de galben-portocaliu.

Saturația reprezintă concentrația pigmentului cromatic, ce diferențiază o culoare mai intense de una mai palidă, cu o intensitate scăzută. Nuanța și saturația sunt analizate la nivelul retinei prin stimularea celulelor fotoreceptoare cu conuri; există trei tipuri de astfel de fotoreceptori, cu sensibilitate maximă pentru decelarea celor trei culori primare: roșu, albastru, verde.

Luminozitatea este o proprietate optică dependent de cantitatea de lumina reflectată de obiect, fiind analizată la nivel retinian de celulele cu bastonașe. Această proprietate "cromatica” diferențiază culorile considerate "deschise” de cele considerate "inchise”. În general, cu cât saturația culorii unui obiect este mai mare, luminozitatea să se reduce.

Sitemul CIEL*a*b* este utilizat mai ales în domeniile de cercetare a parametrilor optici ai structurilor dentare și ai materialelor dentare, deoarece permite exprimarea fiecărei culori că un punct cu trei coordinate, definite numeric (L*-axă luminozității negru=0 alb=100 a* și b* coordonatele cromatice în axă roșu-verde și respective galben-albastru). Acest sistem permite calculul cromei (C*) și al nuanței (H*).

Ideal,toate materialele de restaurare incluse într-o anumită grupă de culoare (exemplu, rășinile compozite din grupă A3) ar trebui să prezinte aceiași parametric optici, indiferent de producător.

Alături de parametrii de culoare propriu-ziși, pentru definirea optică a structurilor dentare trebuie avute în vedere și caracteristicile de transluciditate/opacitate,opalescent, fluorescență.

Transparența și transluciditatea unui material se refera la calitatea acestuia de a permite trecerea totalaƒ, respective parțial a radiațiilor luminoase. Un material ce blocheazaƒ trecerea luminii este un material opac. Aceste proprietati transluciditate versus opacitate- joacaƒ un rol esential in caracterizarea optica a structurilor dentare și a materialelor de restaurare.

.Alegerea gradului de transluciditate a unui compozit de restaurare coronara poate fi mai importantă chiar decât alegerea corectă a caracteristicilor sale cromatice.

Fluorescență definește comportamentul unui material față de radiațiile ultraviolet care sunt absorbite și remise că radiații cu lungimi de und ace aparțin spectrului vizibil. Această proprietate explică aspectul "alb stralucitor” al dentine și smalțului dentar, iar obținerea unei fluorescente cât mai asemănătoare structurilor dentare natural este o cerința a materialelor restaurative coronare.

Opalescență sugerează aspectul optic diferit pe care un material (asemeni opalului, ce generează etimologia acestui termen)îl prezintă, în funcție de incidență luminii: nuanța albăstruie în lumina reflectată și nuanța galben-portocalie în lumina transmisă. Această caracteristică poate fi apreciată în cazul dinților tineri, la nivelul mărginii incizale constituită numai în smalț.

O altă proprietate ce influențează aspectul optic al suprafeței dentare este luciul acesteia, ce explică aspectul luminous, strălucitor,caracteristic smalțului integru.

III.5. Iluzia naturalului

Complexitatea aspectului optic al dinților derivă din particularitățile de formă și structură ale acestora.

Astfel,dinții "tineri”, recent erupți, au o suprafața convexă, cu un relief conturat, cu lobi, șanțuri, fose, ce generează o reflexive difuză a luminii incidente, ceea ce explică aspectul "texturat”.

Atât convexitatea suprafeței cât și textură se reduc odată cu cu uzură asocierii înaintării în vârstă. Chiar dacă se încadrează în anumite țipare, configurația morfologică este este unică pentru fiecare dinte în parte.

Coroană dintelui se caracterizează prin suprapunerea a trei componente, diferite din punct de vedere al structurii, compoziției și proprietăților optice: smalțul,dentină,pulpă dentară. Această din urmă influențează mai puțin aspectul de ansamblu: în schimb, dentină și smalțul dentar, prin proprietățile individuale și grosimea straturilor din fiecare zonă a dintelui sunt responsabile de particularitățile optice dentare.

Se consideră că, datorită volumului predominant în configurația dintelui, saturației și opacității caracteristice, dentină generează culoarea a€œde baza”a acestuia. Această este mai ușor de apreciat spre colet, unde prin grosimea redusă a stratului de smalț transpare dentină. Cromatică dentine, în nuanțe de galben-portocaliu-brun, prezintă grade diferite de saturație, ce se intensifică odată cu înaintarea în vârstă și se reduce prin procedeele de "albire” care induc, de fapt o "desaturare”.

Cromatică smalțului este mai puțin importantă, variază că nuanța (alb-cenușiu, alb-albăstrui). În comportamentul optic al smalțului, predomina că importantă transluciditatea. Smalțul dentar are un aspect translucid; cu cât grosima smalțului este mai mare (că în cazul dinților tineri), el va genera un aspect mai deschis, luminous, de ansamblu. Prin stratul mai subțire de smalț al dinților cu uzură de vârstă,transpare dentină, ceea ce explică luminozitatea mai redusă a acestor dinți. Studii cristalografice indică posibilitatea de corelare a dimensiunilor cristalelor de hidroxiapatită din structură smalțului dentar cu luminozitatea acestuia.

Spațiul culorilor dinților naturali este cuprins într-o arie limitată în spațial culorilor (de la galben-deschis până la portocaliu și brun deschis).

Cunoașterea proprietăților optice ale acestor structure dure dentare este esențială în cadrul tehnicilor de restaurare directă-cu rășini compozite și indirect- cu mase ceramice.Atât medical cât și tehnicianul dentar au că obiective înlocuirea țesuturilor dentare prin proprietăți optice similar cu smalțul, respective dentină.Pentru a imită cât mai bine structurile dentare pe care le înlocuiesc, materialele de restaurare trebuie să aibe indice de refractive cât mai apropiat de al acestora.

În cadrul tehnicilor de stratificare este deci importantă nu numai alegerea materialelor cu proprietăți optice de cele mai apropiate țesuturilor natural, dar și suprapunerea lor într-o manieră care să permită obținerea efectelor de "profunzime” a cromaticii,ce caracterizează și dinții naturali.

Distribuția straturilor de dentină și smalț variază în configurația dinților, că urmare nici proprietățile optice- cromatică și transluciditatea- nu sunt identice pe toată suprafața coronara.

Din acest motiv, în alegerea culorii trebuie analizată fiecare arie în parte, iar configurația acestora trebuie ansamblata în vederea obținerii hârtii de culoare, proprie fiecărui dinte.

Analiză proprietăților optice ale structurilor dentare constituie una din etapele esențiale pentru reușită tratamentului ce au că scop refacerea, prin material de restaurare directă sau prin mijloace protetice,unitățile dentare.

La oră actuală, proprietățile optice dentare pot fi apreciate prin metode de analiză vizuală și metode instrumentale. Pentru rezultate cât mai bune, se recomanda o asociere a acestor tehnici, iar rezultatul final al acestei analize să fie sintetizat sub formă unei "harti de culoare” cuprinzând toate caracteristicile fiecărei arii dentare în parte. Aceste "harti de culoare” vor fi interpretate și transpuse în valori de opacitate- transluciditate, nuanța, saturație, luminozitate ale maselor ceramic sau materialelor compozite; rezultatul final este dependent nu numai de selecția culorii dintelui de referință, ci și de calitatea tramsiterii informațiilor, precum și de modalitatea de alegere și stratificare a materialelor restaurative.

Analiză vizuală presupune comparația suprafețelor dentare cu eșantioane ale unor chei de culori. Că referință poate fi utilizat fie dintele ce urmează a fi restaurant- în cazul în care acesta prezintă leziuni reduse și un aspect chromatic care se dorește a fi păstrat.- fie dintiiadiacenti, omologii sau antagonistii.Cu cât numărul dinților care urmează a fi restaurați este mai mic, și poziția lor este situată într-o zonă cu vizibilitate mai mare, cu atât este mai dificilă potrivirea culorilor și încadrarea restaurării în ansamblul arcadei.

Există două tipuri de chei de culori, principial diferite: chei de culori clasice și chei de culori având eșantioanele ordonate în funcție de luminozitate.

Factorii ce influenteaza alegerea vizuala a culorii. Deși este variantă cea mai utilizataƒin practicaƒ, apreciera vizuala a culorii, este o procedura subiectiva, influentata atat de factori externi cat și de propriile abilitati ale celui care realizeaza examinarea.

Dintre factorii externi menționam: caracteristicile iluminării câmpului operator, limitele intriseci ale cheilor de culori,cadrul din jurul arcadelor dentare, iar dintre cei corelați cu operatorul- calitatea funcției analizatorului vizual precum și pregătirea și experiență acestuia în domeniu.

Intensitatea și calitatea iluminării influențează major rezultatele aprecierii culorii.Intensitatea optimă a luminii pentru aprecierea culorii dentare se consideră a fi în jur de 1000 lux. Este, de asemenea important ca sursă de lumina a cabinetului să fie cât mai apropiată, chiar identică cu cea a laboratorului de tehnică dentară. Cu toate acestea, nu poate fi omis efectul cumulative generat de existența,în fapt, a mai multor surse de lumina ce contribuie la iluminarea câmpului operator: la lumina artificial emisă de sursă cabinetului se adaugă în timpul zilei lumina naturală, cu caracter extreme de variabil, precum și lumina lămpii unitului dentar.Se recomanda, de asemenea utilizarea unor surse de lumina standardizate, limitate la câmpul operator.

Cu toate acestea adesea, datorită fenomenului de metamerism, uneori deși se constată o adaptare cromatică perfectă a restaurărilor examinate în anumite condiții de iluminare, aceeași restaurare devine evidența în lumina provenită de alte surse. Practic, cu cât parametrii de culoare ai materialului de restaurare sunt mai apropiați de cei ai structurilor dentare, vor fi percepute diferențe mai reduse din punct de vedere optic, indiferent de sursă de lumina incidență.

Cheile de culori prezintă, la rândul lor,deficient legate de lipsă de acoperire uniformă și integral a spectrului de culori dentare, precum și grosimea, formă,textură, materialul din care sunt confecționate eșantioanele.

Rezultatele aprecierii culorii sunt dependențe de caracteristicile funcționale ale receptorilor retinieni- celulele cu conuri și celulele cu bastonașe; primele sunt responsabile de analiză cantității de lumina reflectate, deci de percepția luminozității.

Acuretetea percepției cromatice se reduce după 40 de ani, pregătirea profesională și experiență sunt, pe de altă parte, factori ce pot îmbunătăți performanță.

Capitolul IV TIPURI DE BIOMATERIALE FOLOSITE IN FUNCTIE DE RESTAURAREA ESTETICA A DINTILOR FRONTALI

IV 1.RESTAURARI DIRECTE

Tehnicile adezive directe de lucru cu materiale bazate pe rasini compozite reprezintaƒ o modalitate excelentaƒ de restaurare estetica și minim invaziva a dinților frontali, care poate fi aplicata și finalizata, in marea majoritate a cazurilor, intr-o singura ședința de lucru, in cabinetul stomatologic, fara participarea laboratorului de tehnica dentara. Restaurarile estetice adezive directe cu compozit permit inlocuirea structurilor dure dentare alterate ireversibil,pierdute ori cu defecte structurale, in afecțiuni cu etiologie carioasaƒ (leziuni de carie simpla la dinții vitali) sau necarioasa și anume : leziuni de uzuraƒ (de tip atriție/abraziune/abfractie/eroziune), leziuni traumatice (cu localizare coronara, fara afectarea ireversibila a organului pulpar) și leziuni distrofice (amelare/dentinare)

Un loc aparte il ocupa rezolvarea unor discromii dentare (in raport cu etiologia acestora), prin fațetare directa. Pe langa acestea, se poate obține remodelarea/modificarea morfologiei coronare (forma, dimensiune,orientare spatiala), in sensul dorit, in condiții funcționale corecte, a unor dinți integri, indemni de leziunile amintite.

Materialele de restaurare

Obținerea rezultatelor estetice așteptate este legata indisolubil de alegerea și utilizarea corecta, a materialelor și tehnicilor de lucru adecvate fiecarei situații clinice.In acest sens, valoarea materialului este legataƒ de proprietatile fizico-chimice, in special cele optice (multiple nuanțe de culoare,opacitate/ transluciditate, stabilitatea culorii), de manevrabilitate, de calitatea finalaƒ a prelucrarii,finisarii și lustruirii suprafeței, iar tehnicaƒ trebuia saƒ permitaƒ obținerea formei, a dimensiunii și selecția/stabilitatea/reproducerea aspectelor coloristice naturale ale dintelui restaurat.De aceea,tehnicile actuale folosite se bazeaza cu precadere pe diverse modalitati de stratificare a rasinilor compozite.

Sistemele adezive amelo-dentinare constituie o componența cu rol decisiv in rezultatul final al acestor restaurari.Dezvoltarea lor actuala și variabilitatea privind abordarea terapeuticaƒ a substratului oferaƒ posibilitatea obținerii unor forțe de adeziune cu valori superioare, a inchiderii marginale și etanseitatii optime pentru restaurari efectuate, care au caƒ rezultat o longevitate crescute a acestor restaurari.

Primele rasini compozite existențe și diponibile pentru utilizare curentaƒ in practicaƒ au fost cele cu macroumplutura, avand un grad ridicat de incarcaturaƒ cu macroparticule neregulate caƒ forma, cu distributie mai puțin omogenaƒ și neuniforme caƒ dimensiuni, ele prezintaƒ o rezistenta crescuta la solicitari mecanice produse de forțele actionand asupra lor, dar au calitati estetice reduse, din cauza proprietatilor optice și a aspectului texturii suprafeței ce poate fi realizat dupa prelucrare,finisare și lustruire.

FATETE CERAMICE

Fațetele ceramice reprezintă la ora actuală tratamentul cel mai solicitat din arsenalul stomatologiei estetice. Fațetele ceramice s-au impus atât de repede deoarece ele îndeplinesc simultan mai multe deziderate importante : cel biologic , fiind conservatoare fără de țesuturile dentare restanțe, fără preparații subginvivale în majoritatea cazurilor, cel funcțional : deși fațetele sunt extrem de subțiri și casante prin rezistentă la flexiune a maselor ceramice, ansamblul dinte- fațetă este foarte rezistent în timp ; principiul estetic, ele imitând aproape perfect dinții naturali învecinați prin proprietățile optice ale maselor ceramice ; cel al stabilității rezultatelor în timp : fațetele sunt foarte stabile în timp, fără modificări cromatice ; economic : cele mai frecvențe folosite astăzi (fațetele felspadice și cele presate) nu necesită o investiție suplimentară, costisitoare a laboratorului sau cabinetului, ele putând fi realizate teoretic de către orice medic sau tehnician cu condiția cunoașterii și stăpânirii unor procedee specifice de mare finețe.

Evoluția fațetelor a început din 1928, cu primele fațete relizate de Charles Pincus pentru actorii de la Hollywood din rasinici acrilice, purtate pe o durată de câteva ore în timpul filamrilor, apoi fațete ceramice, aplicate tot de Pincus, pe dinți fără o preparație specială și până azi, la conceptul modern de fațetare. Utilizarea fațetelor nu ar fi posibilă fără descoperierea adeziunii prin : tehnică gravajului acid al smalțului (Bunocore, 1955), apariția cimenturilor de rășină, precum și tratarea ceramicii (Rochette,1973). Ele au fost introduse de Horn și Calambia în 1983 sub denumirea de porcelain facial veneers, și desăvârșite de autori că Ronald Goldstein, Pascal Magne, Urs Belser, Galip Gurel, Eduard McLarren, Michel Magne, David Garber, Horn, care s-au preocupat extensiv de acest capitol în numeroase cărți sau articole publicate de 400 de articole publicate între 1993 și 2008 pe temă longevității fațetelor ceramice conclude că acestea au o rată de succes de peste 90% la toate restaurările integral ceramice unidentare pe dinți anteriori, indiferent de sistemul ceramice utilizat. Numeroase studii au fost realizate pe anumite tipuri de mase ceramice : Fradeani, în studiul sau pe 83 de fațete ceramice, Empress, a dat o rată de succes de 98,8% la 6 ani, alte studii indicând 91% la 12 ani.

Introduse în anii 80, fațetele ceramice erau contraindicate în numeroase situații clinice datorită limitelor maselor ceramice. Astăzi indicatiilot fațetelor ceramice s-au extins considerabil fiind folosite cu succes în numeroase indicații clinice : tulburări ușoare de poziție dentară (rotații, versiuni), tulburări de formă sau volum dentar (dinții nanici, conici), anomalii de structură a smalțului (displazii, distrofii), modificări de formă a arcadelor dentare de gravitate ușoară spre medie, închiderea unor spații interdentare de dimensiuni reduse (treme, diasteme), brazii fiziologice sau patologice, fracturi ale dinților frontali în 1/3 incizala și medie, discromii unidentare (dinți devitali) sau generalizate (cel mai frecvent întâlnite în practică cele legate de tratamente medicamentoase, mai cunoscute cele legate de antibiotice)- și care sunt rezistente la procedeele chimice oxidative de albire sau care au recidivat după astfel de tratament.

Contraindicațiile absolute sunt : dinții devitali cu prezența simultană a unor restaurări compozite de clasă a III- a și a V- a, dinți cu modificări grave de poziție (rotații severe, versiuni, gresiuni), care nu vor putea fi corectate prin fațetare, c numai prin tratament ortodontic, tulburări ocluzale care nu pot fi corectate prin tratamentul de restaurare indirectă. Contraindicațiile relative pot fi considerate : discromii severe care nu vor putea fi mascate prin fațetare, bruxismul în unele cazuri, dinți cu reconstituri vechi din materiale compozite pe mai multe fețe ale dintelui, dinți cu abrazie avansată a smalțului- mai ales la nivelul feței vestibulare.

Longevitatea fațetelor este excelentă, dacă indicația de aplicare a lor este corectă și tehnică de realizare este aproape ideală atât în cabinet cât și în laborator. Alegerea unui anumit tip de fațetă se face în funcție de anumiți factori : principalul factor este spațiul necesar/ disponibil pe care îl aflăm din fază de simulare a poziției finale a restaurării în cele trei dimensiuni, fapt recomandat de Gurel, Mclaren și alți autori încă din 2003. Ei au arătat că în prepararea pentru fațete nu se îndepărtează o cantitate uniformă de substrat dentar de pe toate fețele dinților vizați, ci trebuie să plecăm invers, de la rezultatul estetic final obținut prin metode de prefigurare. Substratul dentar : dacă pornim de la un dinte vital, preparația ar trebui să fie limitată doar la smalț (0,2-0,7mm). Dacă însă este vorba de un dinte devital, va trebui să alegem un sistem ceramic care să posede diverse grade de opacitate pentru a masca discromia- cum este ceramică presata cu ingoturi low translucency (LT), value sau high opacity (HO) din sistemul e.max Press, Ivoclar Vivadent.

Există la oră actuală trei tehnici principale de realizare în laborator a fațetelor ceramice : tehnică arderii de straturi succesive pe masă refractara sau folie de platină- fatetel felspadice, tehnică presării- fațete presate (prototipul este tehnică e.max Press, Ivoclar-Vivadent) și tehnică frezării CAD/CAM, realizată fie în cabinet (cu sistemele CAD/CAM în-office), fie în laborator folosind sistemele în-lab.

Fațetele felspadice- cea mai veche din tehnici, este și cea mai scumpă dintre cele trei variante în țările occidentale și Statele Unite, fiind o metodă sofisticată, laborioasă, dar care oferă rezultate estetice perfecte, permițând reconstrucția armonioasă a unor cazuri aparent imposibile. Tehnică este mai pretențioasă deoarece necesită trei modele, unul special cu bonturi mobile sin masă de ambalat- modelul Wili Geller care reproduce și profilul gingival, procedeul cere și foarte multă experiență a tehnicianului ceramist, deoarece la această tehnică nu mai sunt posibile corecții ulterioare.

Fațetele presate sunt cele mai "iubite"fațete de toți tehnicienii ceramiști din lume deoarece : sunt extrem de ușor de realizat prin tehnică cerii pierdute, necesită un timp de lucru relativ mic și sunt foarte rezistente. În schimb caracterizarea cromatică și individualizarea nu este la fel de flexibilă că cele felspadice, motiv pentru care sunt recomandate mai ales în refacerile simetrice.

Fațetele frezate CAD/CAM în-office sau în-lab ; creșterea fidelității de scanare, scanere intră-orale tot mai performanțe, soft-uri ușer- friendly, reducerea unei ședințe suplimentare de cimentare, posibilitatea de creă în câteva ore fațete, inlay-uri și onlay-uri ceramice direct în cabinet, au făcut că aceste sisteme să se bucure de o popuaritate cât mai crescută. Totuși fațetele frezate nu pot fi aplicate direct în cavitatea orală fără încă o aordere finală de optimizare a esteticii și reliefului de suprafața. Până nu demult, s-au frezat doar blocuri de ceramică sinterizata, acum au apărut și blocuri de ceramică presinterizata, de exemplu cele ale firmei Ivoclar.

COROANE INTEGRAL CERAMICE

Exigențele estetice în zona frontală sunt, evident, extrem de crescute și ele trebuie să se îmbine cu tendința actuală a stomatologiei minim invazive, în care se dorește realizarea unor modificări estetice și funcționale cu minim de afectare a structurilor dentare.

Multitudinea de sisteme integral ceramice de pe piață și numărul mare de producători existenți, fiecare cu denumirile lor comerciale, pot să producă nedumeriri în mintea practicienilor. Această confuzie poate să ducă la teamă de a folosi un nou sistem sau altul sau să determine greșeli de utilizare.

Considerăm utilă o scurtă trecere în revistă a acestor sisteme ceramice. O clasificare ar fi după microstructura ceramicii, iar altă, mai simplă, după modalitatea tehnologică de realizare a lucrărilor.

Clasificarea microstructurala :

1. Sisteme vitroase (în principal silicați) : ceramică felspatica.

2. Sisteme vitroase (în principal silicați) cu diferite umpluturi (leucit, litium- desilicat) : ceramică presată.

3. Sisteme cristaline cu umplutura de sticlă (în special alumina) : In- Ceram (Spinell, Alumina, Zirconia).

4. Solide policristaline (alumina și zirconia)

O clasificare mai simplă și mai prietenoasă se referă la modalitatea de preparare

1. Amestec convențional de lichid/pudra.

2. Presare

3. CAD/CAM (substractiv- prin frezare sau aditiv- prin electrodepunere).

O clasificare (mai puțin științifică) de interes clinic ar mai fi (doar pentru zonă frontala) :

1. Coroane integral ceramice fără substructură internă : ceramică felspatica arsa pe masă refractara sau pe folie de platină.

2. Coroane integral ceramice cu substructură internă și stratificare. Capele interne pot fi din ceramică presată, zirconia, În- Ceram.

Coroana integral ceramica fara substructura interna

Acest gen de coroană se realizează din ceramică felspatica arsa pe un model din masă refractara sau pe folie de platină. Această ceramică este utilizată în mod tradițional pentru stratificarea peste o substructură (metalică sau ceramică) sau pentru realizarea fațetelor. Ceramica are o translucenta extraordinar de bună ceea ce face reconstrucția să aibă o naturalețe deosebită. Din păcate rezistentă flexurala în vitro este scăzută (de până la 100 MPa).

Indicațiile se referă la coroane unitare la nivelul incisivilor în condițiile unei ocluzii funcționale. Nu pot fi făcute punți. Reducția dintelui la preparare este redusă (neavând substructură). Cantitatea de substanță dentară îndepărtată depinde de diferență de culoare dintre dinte și restaurația finală. Dacă nu dorim să facem o modificare mai mult de o nuanța se poate reduce doar 0,5- 0,8 mm din suprafețele axiale și un 1mm la nivelul marginilor incizale, 0,8 mm la nivelul oral în zonă pantei palatinale de ghidaj.

Culorile foarte închise ale dintelui (colorații de tetraciclină, dinții devitali, pivoții metalici imposibil de îndepărtat) contraindica aplicarea unor asemenea coroane pentru că ele nu pot să ascundă în totalitatea această discromie.

Cimentarea se realizează adeziv cu rășină compozită de culoare potrivită cu restaurația. Această ceramică poate fi demineralizată și adeziunea foarte bună care se relizează pe smalț oferă durabilitate clinic.

Coroană integral ceramică cu substructură internă

Coroanele integral ceramice cu sub- structură internă din In- Ceram

In- Ceramul reprezintă o familie de materiale ceramice diferită, bazată pe același principiu care au diferite durități, translucente și metode de fabricație, pentru a putea acoperi indicații cât mai lărgi clinice. Există trei variante :

In- Ceram Spinell, cu cea mai mare transluciditate, dar cu rezistentă moderată ;

In- Ceram Alumina (matrice de alumină) cu rezistentă crescută și transluciditate scăzută ;

In Ceram Zirconia (matrice de zirconia și alumina) cu rezistentă foarte crescută și transluciditate foarte scăzută utilizată inițial pentru punți posteroare de trei unități.

Aceste sistem (In a€“ Ceram) a fost dezvoltat că o alternativă la convențională coroană metalo- ceramică. Acest gen de reconstrucție se relizează dintr-un amestec de pulbere ceramică și apa care se aplică cu pensula pe un model duplicat al bontului. Modelarea se face în exces pentru că la arderea în cuptor se va produce o contracție de 0, 2%.

Indicațiile acestui sistem în zonă anterioară sunt reprezentate de coroane unitare sau punți de trei elemente cu un intermediar. De aceea, coroană de In- Ceram Alumina este comparată la nivel gingival în ceea ce privește efectul de umbrelă cu coroană metalo- ceramică datorită opacității structurii.

Coroanele ceramice cu substructura din ceramica presata

Aceste coroane au capele interne realizate printr-un procedeu tehnic de injectare sub presiune a ceramicii. Capele se realizează prin tehnică cerii pierdute pe modelul de lucru care se ambalează și apoi se ține țiparul. În acest tipar se injectează lingouri monocromatice de ceramică topită. După prelucrarea capelor, acestea sunt acoperite ce ceramică de stratificare ce va da translucenta și frumusețea restaurației.

Inițial s-au folosit ceramici vitroase ce leucit (de explue, Empress- Ivoclar, Finesse- Dentsply, OPC- Pentron). Actualmente se folosesc ceramici vitroase cu litium disilicat (IPS Emax, Ivoclar) care au făcut să crească rezistentă flexurala până la 360- 450 MPa. Pe lângă rezistentă îmbunătățită, acest tip de ceramică are și o translucenta foarte bună datorată particulelor de litiul disilicat. Există lingouri de ceramică vitroasă care sunt folosite pentru procedeul de frezare computerizată (Emax Cad). Acest procedeu crește precizia capei și păstrează celelalte calități de translucenta ale ceramicii.

Indicațiile în zonă frontala se referă la oricare din dinți, vitali sau nu, discromici sau nu. Avantajele acestui sistem sunt îmbinarea preciziei capsei presate cu estetică cermicii de stratificare care oferă profunzime culorii. Aceste coroane se vor cimenta adeziv deoarece ceramică poate fi demineralizată. Rășină utilizată trebuie adaptată coloristic la culoarea bontului și a restaurației.

Coroanele ceramice cu substructura din zirconiu

Aceste reconstrucții protetice au ca miez interior o capă realizată prin sistemul de frezare computerizată CAD/ CAM. Există două substructuri ceramice de mare rezistentă care pot fi frezate computerizat ; unele pe bază de oxid de zirconiu (ZnO2) și altele pe bază de oxid de aluminiu (Al2O3- Procera, Nobel Biocare).

Zirconiul are o rezistentă flexurala mult mai mare că a aluminei ajungând la 900-1100 MPa. Realizarea tehnică presupune obținerea unui model care va fi scanat optic. Machetă se realizează cu ajutorul computerului, și informația este transmisă centrului de frezare. Aici se va realiză frezarea computerizată dintr-un bloc de zirconiu.

Realizarea tehnică computerizată asigură o adaptare marginală extrem de precida. Studiile arată că nu există probleme legate de substructură de zirconiu, dificultățile provenind din ciobirea și fisurarea ceramicii de stratificare. Se sugerează folosirea unui protocol de răcire lentă la arderea glazurii pentru a egaliza disiparea căldurii de zirconiu la ceramică, ce pare că a crescut rezistentă la fractură a ceramicii cu 20%.

Indicațiile acestui sistem sunt multiple putând fi folosit pentru coroane unitare pe orice dinte frontal până la punți de mare întindere (depășind barieră de un singur intermediar) cu condiția de a respectă o arie corectă a conectorului punții de circa 6- 9 mm2 . Se poate folosi și pe dinți extrem de colorați și cu pivoți de metal deoarece zirconiul are opacitate.

Aceste sisteme nu pot fi demineralizate, că urmare, cimentarea adeziva este îndoielnică cu toate că producătorii încearcă să producă rețete de bonding pentru zirconiu. Există studii care susțin necesitatea sablării zirconiului ( de exemplu sistemul Rocatec 3M Espe) pentru o mai bună fizare, dar și cu studii care sunt împotrivă sablării în ideea că ar produce microfisuri.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul V Metodologia cercetarii

V.1. Scopul si obiectivele cercetarii

Având în vedere complexitatea și varietatea patologiei edentației frontale întâlnite la pacienți, studiul a avut ca scop evaluarea implicării atat a principiilor estetice ce guverneaza teritoriul oro-maxilo-facial cat si principliile estetice somatice, acordandu-se o atentie deosebita statusului odonto-parodontal și muco-osos al pacientului edentat frontal sau cu disarmonii a zonei frontale , a complicațiilor instalate și a tratamentelor restaurative prezente în declanșarea arealului de semne și simptome a acestei entități clinice cu profunde implicații asupra echilibrului oral si a insertiei sociale a pacientului.

Cercetareaa urmarit materializarea practica a urmatoarelor obiective

Stabilirea rolului evaluărilor paraclinice non-invazive asupra individualizării planului terapeutic, cu identificarea precoce a afectărilor sistemului stomatognat și a implicațiilor stării generale în particularizarea algoritmului terapeutic.

stabilirea impactului în populație a diferite tipuri de leziuni dentare la nivelul grupului frontal dentar

stabilirea predispoziției de localizare a acestor leziuni la nivelul a diferite substructuri odonto-parodontale

stabilirea necesarului de tratament.

V.2 Material si metoda

Punerea in practica a acestei cercetari a presupus existenta unor resurse umane si materiale considerabile.

În primul rând, s-a pus la punct foaia de observație ce a avut în vedere culegerea de date, urmărind următoarele secțiuni:

factori de mediu

starea generală a organismului

profilaxia stomatologică

Plecând de la aceste considerente și de la caracterul integrativ sistemic la nivelul întregului organism al sistemului stomatognat, s-a dorit culegerea de date referitoare la toate elementele ce pot avea impact asupra echilibrului homeostazic și care pot da referințe asupra caracterului evolutiv al afecțiunilor existente.

Culegerea datelor și prelucrările statistice au fost realizate în perioada noiembrie 2014 – iulie 2015.

Din punct de vedere informatic, studiul a comportat o serie de etape distincte ca logistică și cronologie:

Etapa 1. Pentru proiectarea bazei de date și colectarea datelor s- a optat pentru lucrul cu baze de date – Microsoft Word

Etapa 2. Prelucrarea statistică generală a datelor  

S-a folosit ca program de analiza pentru statisticile din lotul de date – Excel si Microsoft Word.

– distributiile de frecvente, pe tot lotul de inregistrari si pe diverse variante de grupare a datelor;

– reprezentările grafice corespunzătoare acelorași parametri – de tip histogramă sau „Pie Chart” – modalitate standard de reprezentare a datelor calitative

– analize comparative ale parametrilor pentru valori distincte ale unei variabile de grupare – sex, domiciliu – tabelele de frecvență corespunzătoare și reprezentări grafice de tip histogramă

Etapa 3. Realizarea centralizărilor în baza de date

Studiul a fost efectuat pe un lot de 71 de pacienți, cu o vârstă cuprinsă între 18- 50 ani.Dintre aceștia, am reținut pacienții care prezentau diferite tipuri de leziuni la nivelul grupului frontal dentar, cu afectarea diferitelor funcții ale sistemului stomatognat, evaluand și necesarul de tratament in cazul acestor pacienți.

În acest context, am dorit să aflăm care este situația la nivelul lotului investigat.

Studiul a avut în vedere următoarele direcții:

1. prezentarea lotului de studiu – repartiția pe vârste și sexe

2. prevalența leziunilor carioase în lotul total și subgrupele definite

3. prevalența leziunilor necarioase în lotul total și subgrupele definite

4. prevalența diferitelor tipuri de anomalii în lotul total și subgrupele definite

5. determinarea prevalenței leziunilor la nivelul substructurilor odontale

6. stabilirea complicațiilor și disfuncțiilor existente

7. stabilirea existenței tratamentului

8. stabilirea necesarului de tratament

3.Rezultate și discuții

Prezentarea lotului de studiu repartitia pe varste si sexe

Studiul a fost efectuat pe un lot constituit din 71 de pacienți, aparținând diferitelor medii

sociale și categorii de vârstă. Din ansamblul lotului investigat, cercetarea noastră se adresează

etapei de vârstă 18 – 50 ani. Prezentarea repartiției pe categoriide vârstă și sex a întregului lot.

Media de varsta a lotului total

Se constată că mai mult de jumătate din lotul investigat (71,83%) prezintă vârste până în 35 de ani. Peste 40 de ani fiind numai 27,55% din numărul total.

Un alt reper important în analiza noastră l-a constituit repartiția pe sexe atât a lotuluitotal cât și pe intervalele de vârstă enunțate. 

Se constata predominanta sexului feminin 51 cazuri ( 71,83%), comparativ cu cel masculin 20 de cazuri (28,16%).

După cum se poate observa din tabele și din grafice, numărul femeilor este mai mare

decât al bărbaților, raportul cel mai mare dintre cele 2 sexe înregistrându-se în intervalul de

vârstă 25-35 de ani, unde sunt de aproape 4 ori mai multe femei decât bărbați.

Afectarea zonei frontale – superioară și inferioară, prin diferite tipuri de

leziuni, în funcție de sexe

La pacienții investigați constatam existența a numeroase tipuri de leziuni la nivelul zonei

frontale – atât la nivel maxilar cât și mandibular, care pot afecta funcțional sistemul

stomatognat, în diferite grade.

Leziunile gasite, tratate sau netratate au fost:

carii: carie necavitară, carie cavitară în smalț, carie cavitară în dentină, carie cavitară

în dentină, cu implicare pulpară, carie de suprafață radiculară,

obturații: dinte obturat și cariat; dinte obturat, necariat,

edentații: dinte absent prin carie; dinte absent din alte cauze,

restaurări protetice: stâlp de punte sau coroană de înveliș; corp de punte,

anomalii:anomalii de poziție, anomalii morfologice.

În tabel sunt prezentate, pe sexe, prevalența afectării segmentului anterior prindiferite tipuri de leziuni.

Din tabelul de mai sus constatăm că toți pacienții prezintă măcar o leziune la nivelul grupului frontal anterior.

Pacienții care au zona frontala superioară afectată sunt în număr de 64, aceștia reprezentând 90,14% din lotul total. Constatăm că cei cu afectarea dinților inferiori sunt în număr de 12, reprezentând 16,90% iar cei cu dinții inferiori integri sunt în număr de 52, reprezentând 72,23% din lotul total.Dintre pacienții cu zona frontala mandibulara normala, 38 sunt femei, reprezentA¢nd 53,52% din totalul femeilor cu zonă frontala maxilar afectata. Din totalul de femei cu zonă frontala superioara afectata (47 femei, reprezentând 66,19%), au și zonă frontala mandibulara afectată un număr de 9 femei, reprezentând 12,67%, față de bărbați la care avem un număr mai redus de 3, reprezentând 4,22% din totalul bărbaților cu zonă frontala afectată (17 bărbați, reprezentând 23,94%).

Numarul pacienților fara leziuni la nivelul grupului frontal superior este mult mai redus, 7 cazuri, reprezentând 9,85 % din totalul lotului. Toți prezintă leziuni la nivelul grupului frontal inferior.Dintre aceștia 3 sunt bărbați, reprezentând 4,22% din totalul pacienților iar 4 sunt femei, reprezentând 5,63% din totalul pacienților cu leziuni la nivelul segmentului anterior.

În continuare am luat în considerare leziunile cu afectarea esteticii anterioare, atât a grupului superior cât și a celul inferior.

În tabel au fost introduce leziunile carioase medii, profunde, pe cele cu suprafața radiculara afectată ce pot induce tulburări estetice, obturațiile fizionomice cu consecințe în plan fizionomic, anomaliile de poziție și edentatiile, tratate sau netratate.

Leziuni sau tratamente existente pe grupul frontal superior

La nivelul grupului frontal superior, din totalul de 71 de pacienti cu afectarea segmentului anterior superior observam ca leziunile cel mai frecvent intalnite sunt date de existenta obturatiilor si protezarilor fixe – microproteze sau elemente de agregare sub forma coroanelor de invelis.

Leziuni sau tratamente existente la nivelul grupului frontal inferior

În cazul grupul frontal inferior, din totalul lotului de 19 pacienți cu afectarea grupului inferior constatăm predominanța anomaliilor de poziție ( 7 pacienți, reprezentând 36,84% din lotul total cu afectarea segmentului anterior inferior), urmată de lipsă dinților din grupul frontal inferior (3 pacienți, reprezentând 15,78%).

S-a mai luat în considerare în studiul făcut și următoarele situații clinice ce pot afecta sistemul stomatognat din punct de vedere estetic: leziuni la nivelul grupului frontal date de fluoroză, eroziuni de smalț, hipercresteri gingivale și recesiuni gingivale.

Din lotul total de 71 de pacienti, 38 dintre ei au prezentat si alte tipuri de leziuni: eroziuni in smalt, hipercresteri gingivale, recesiuni gingivale.

Cel mai frecvent intalnite sunt recesiunile gingivale (17 pacienti, reprezentand 23,94% din lotul total), urmata de eroziunile in smalt (13 pacienti, reprezentand 18,30% din lotul total).Al treilea loc a fost reprezentat de hipercresterile gingivale, cu un numar de 8 pacienti, ceea ce inseamna 11,26 % din totalul lotuluide pacienti cu afectarea segmentului anterior.

Disfunctiile sistemului stomatognat pot fi impartite in 2 categorii: cele care duc la modificari ai parametrilor morfologivi ai arcadelor dentare, putand duce la la tulburari ocluzale, de dinamica ocluzala si articulara si cele care au doar impact estetic.Cariile si obturatiile incorecte pot modifica parametrii ocluzali, ducand la tulburari de dinamica. S-au consemnat situatiile clinice cu repercusiuni asupra sistemului stomatognat: edentatiile, restaurarile protetice, anomaliile de pozitie, cariile si obturatiile incorecte.

Cauzele disfunctiilor aparatului stomatognat

Din lotul total de 71 de pacienti, 36 dintre ei au avut repercusiuni la nivelul sistemului stomatognat, provocand tulburari ocluzale, de dinamica ocluzala si articulara. Cea mai frecventa cauza ce a dus la tulburari de ocluzie, au fost anomaliile de pozitie (13 pacienti, reprezentand 18,30% din lotul total), urmata de edentatii (11 pacienti, reprezentand 15,49% din lot).Pe ultimil e 2 locuri in ceea ce priveste cauzele modificarilor ocluzale produse la nivelul sistemul stomagnat, au fost cariile (3 pacienti,reprezentand 4,22% din lot) si obturatiile incorecte (2 pacienti, reprezentand 2,81% din lot).

Malocluzia, cu formele ei, ușoară, moderată și severă, este întâlnită la peste jumătate

din pacienții examinați: 33,39 % prezintă malocluzie ușoară, 15,49% prezintă malocluzie

moderată și 2,81% malocluzie severă.

Tratamentele necesare pentru situațiile clinice întâlnite în lotul de studiu investigat au

fost grupate în:

obturații pe o suprafață și pe două sau mai multe,

protezare fixă – microproteză sau element de agregare,

protezare fixă – corp de punte,

tratament endodontic,

extracții

Capitolul VI. Posibilitati de refacere morfo-functionala a zonei frontale maxilare.Cazuri clinice

VI.1.Cazul 1. Refacerea morfo-functionala prin fatete ceramice.

Pacienta in varsta de 25 de ani,de sex feminin, se prezinta la cabinetul stomatologic “CERADENT” in vederea imbunatatirii esteticii din zona frontala. Pacienta si-a dorit un zambet perfect dar prezenta in zona frontala o incongruenta dentoalveolara cu inghesuire la nivelul arcadei superioare.S-a optat pentru fatete EMAX in zona frontala.

In cadranul 1- la nivelul 1.1, se observa o usoara inclinatie disto-vestibulo-meziala si modicarea usoara de culoare a dintelui.

– la nivelul lui 1.2, pacientul prezintă o inclinatie vestibulo- orala (angrenaj invers) ,ce a dus la modificarea ocluziei statice la nivel frontal.

In cadranul 2 – la nivelul lui 2.2, usoara inclinatie orala cu modificarea ocluziei statice in plan orizontal..

In cadranul 3 – 3.1 , 3.2 usor vestibularizati

In cadranul 4 – 4.1 usor vestibularizat, 4.2 usoara inclinatie mezio- vestibulo- distal

Plan de tratament: aplicarea de 12 fatete ceramice E-max, maxilar: 1.3 – 2.3

mandibular: 3.3 – 4.3

Etapele clinico – tehnice:

Ca prima etapa, s-a efectuat detartrajul si periajul professional.

Alegerea nuantei

Alegerea nuantei de culoare este un pas important. Nuanta finala a fatetelor este determinata de cerintele pacientului precum si de recomandarile medicului. In cazul pacientei, s-a optat pentru un A2.

A treia etapa consta in luarea amprentei cu siliconi de condensare (Zeta) pentru efectuarea protezei provizorie (s-a folosit Zhermack Dispensing Gun).

4. Preparerea dintilor pentru fatetele ceramice

1.Prepararea dintilor inferiori

S-au realizat santuri de orientare la nivelul marginii incizale cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric, pentru a putea stabili pozitia finala a marginii.Din marginea incizala a dintelui s-a slefuit 0,5 mm.Muchiile incizale sunt rotunjite pentru a reduce stresul intern al restaurarii

2. Se traseaza la nivelul suprafetei vestibulare santuri de orientare cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric.Santurile de orientare vestibulare sunt apoi unite pentru a realiza o reducere uniforma la nivelul suprafetei vestibulare. Prepararea reductionala vestibulara a fost de 0,4 mm. Se impune sa existe o grosime corespunzatoare in smalt, pentru o mai buna adeziune a viitoarei fatete.

3.Margine cervicala evidenta (prag rotunjit, plasare supragingival);

4. La nivel proximal, se va realiza o slefuire de 0,3mm cu freze diamantate corespunzatoare.Marginile proximale terminate inaintea punctului de contact;

Prepararea dintilor inferiori

4.2 Prepararea dintilor superiori

S-au realizat santuri de orientare la nivelul marginii incizale cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric. Reducerea marginii incizale s-a realizat cu inclinare vestibulo-palatinala cu o slefuire de 0,8 mm.

Se traseaza la nivelul suprafetei vestibulare santuri de orientare cu ajutorul unui instrument diamantat cilindric.Santurile de orientare vestibulare sunt apoi unite pentru a realiza o reducere uniforma la nivelul suprafetei vestibulare. Prepararea reductionala vestibulara a fost de 0,7 mm.

La nivel cervical prepararea se va realiza cu prag ,margine cervicala evidenta (prag rotunjit, plasare supragingival);

4. La nivel proximal, se va realiza o slefuire de 0,3mm cu freze diamantate corespunzatoare. Marginile proximale terminate inaintea punctului de contact;

Prepararea dintilor superiori

Tipuri de freze folosite in slefuirea dintilor:

Dupa ordinea pusa in imaginea de mai sus avem:

1.Freza de ghidaj diamantata pentru marcarea adancimii fetei vestibulare

2.Freza safe-end pentru reducerea inaltimii bontului

3.Freza pentru realizarea pragului gingival

4. Freza cilindrica rosie pentru slefuirea fetelor vestibulare si orale

5. Freza cilindrica, cu granulatii mai fine pentru finisarea fetelor vestibulare si orale

6. Freza flacara pentru rotunjirea muchiilor aproximale

5.Introducerea snurului de retractie gingivala, inainte de luarea amprentei definitive pentru evidentierea cat mai exacta a pragurilor gingivale atunci cand se toarna modelul de studiu.

6.Se ia amprenta finala, se trimite in laborator.

7.Pe dintii slefuiti se fixeaza proteza provizorie cu ajutorul pistolului Zhermack Dispensing . Cimentarea provizorie s-a realizat cu Temp-Bond.

8. Pacienta este chemata la cabinet pentru fixarea definitiva a fatetelor dentare dupa 7 zile.

Fixarea definitiva a fatetelor de ceramica presata

Fixarea lor, s-a realizat cu Variolink II de la Ivoclar Vivadent.

Etapele de lucru:

S-a indepartat proteza provizorie.Dintii au fost spalati si curatati cu pasta speciala.

Se izoleaza campul operator cu diga.

Pregatirea fatetelor pentru cimentare:

Fatetele sunt gravate cu demineralizant special pentru ceramic (acid fluorhidric 10%), timp de 30 de secunde si apoi se curata in jet de apa si se usuca. Apoi se aplica un monobond in interiorul fatetei, se lasa 60 de secunde apoi se usuca usor.

Pregatirea dintilor pentru cimentare:

Se aplica snurul de retractie, pentru o buna izolare ginigivala, apoi se face gravajul acid pe suprafata dintilor (acid fosforic 37%), se lasa 15-30 de secunde sa actioneze si apoi se spala cu jet de apa si se usuca usor. Ca urmatoarea etapa, aplicam pe dinte un Syntac primer pe suprata dintilor, cu ajutorul un pensule speciale,se lasa se actioneze timp de 15 secunde apoi se usuca usor. Apoi aplicam urmatorul adezor, Syntac Adhesive, se lasa sa actioneze timp de 10 secunde si se usuca usor. La final, aplicam Heliobondul (nu se mai usuca cu aer).

Dupa ce s-au pregatit dintii si fatetele se aplica compozitul de la Variolink in interiorul fatetei si se insera pe dinte. Se fotopolimerizeaza scurt, timp de 5 secunde, dupa care indepartam excesul de compozit si se continua cu fotopolimerizarea finala a fatetei.

Indepartam snurul de retractie gingivala si apoi spalam cavitatea cu jet de apa.

Poza e realizata imediat dupa fixarea fatetelor. Se observa inflamarea usoara a gingiilor.

Dupa o saptamana, pacienta e chemata la control. Gingiile revin la forma initiala.

CAZ CLINIC NR. 2

Refacerea morfo-functională prin coroană metalo- ceramică

Pacient în vârstă de 36 de ani, de sex masculin, s-a prezentat la clinica dentară din motive atât estetice cât și funcționale.Pacientul nu beneficiase de ceva vreme de tratamente dentare, drept pentru care dinții săi prezintă depuneri masive de tartru și placă bacteriană. Soluție terapeutică:

La maxilar s-a optat pentru două  lucrari fixe, metalo-ceramica în cadranul I cu dinți stâlpi 1.3, 1.5 și corp de punte pe 1.4 precum și în cadranul II – dinți stâlpi 2.3 si 2.7 și corp de punte pe: 2.4, 2.5, 2.6 și corone individualizate pe dinții 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 .

La mandibulă s-a efectuat în cadranul III lucrare protetică fixă metalo-ceramică cu dinții stâlpi 1.7, 1.5 și corp de punte pe 1.6, iar în cadranul IV lucarea protetică cu dinții stâlpi pe 4.5, 4.7 și corp de punte pe 4.6.

Rezultatul final fiind unul mulțumitor pentu pacient prin rezolvarea funcțiilor fizionomice și masticatorii.

Fig Poză efectuată dupa ablația lucrarilor protetice si extracția 2.6

OPG-ul pacientului inainte de efectuarea tratamentelor odontale

Etape de lucru:

1. Asanarea cavitatii bucale: – igienizare

– tratamente chirurgicale (extractii)

– tratamente odontale conservatoare

2. Alegerea nuantei pentru viitoarea lucrare protetica

3. Efectuarea radiografiei de control, pentru a se verifica daca tratamentele odontale au fost efectuate corespunzator.

4. Pregatirea campului protetic:

1.   slefuire reductionala inegala;

2    bont cilindro-conic, neretentiv;

3       reduceri : vestibular 1,5-2mm, incizal 1,5-2mm.

4       Fetele axiale si orale se deretentivizeaza usor: 1-1,2mm plus,conicizare spre ax

Bontul va fi preparat cu prag.

Tipuri de freze folosite in prepararea dintilor:

Dupa prepararea dintilor, se pregateste campul protetic pentru amprenta. Se introduce snurul de retractie gingivala, pentru o evidentiere clara a pragurilor dentare.

5. Amprentarea campului protetic

Se amprenteaza campul protetic cu un material cu vascozitate crescuta (Speedex). Dupa priza se dezinsera amprenta de pe campul protetic. Indepartam regiunile retentive din amprenta. Se efectueaza canale pt. evacuarea surplusului de material fluid si apoi se aplica materialul fluid peste cel intarit si se insera pe campul protetic.

Se amprenteaza dintii superiori, dintii antagonisti si la final se ia amprenta ocluziei.

Amprentarea arcadelor in lingura universala

Inregistrarea ocluziei este extrem de importanta pentru reusita lucrarii. Amprenta trebuie trimisa tehnicianului dentar cu ocluzia corecta, deoarece, orice mica neconcordanta poate duce la realizarea unei lucrari necorespunzatoare la nivel ocluzal.

6. Se trimite in laboratorul de tehnica dentara amprentele inregistrate in cabinet pentru confectionarea protezei fixe metalo-ceramice. Se instiinteaza pacientul sa revina dupa 5 zile la cabinet pentru proba lucrarii.

7. Dupa ce se primeste lucrarea de la tehnician, verificam pe modelul de studiu adaptarea lucrarii.

7. Dupa 5 zile, se revine la cabinet si se efectueaza proba lucrarii. Se verifica adaptarea pragurilor la nivel ginival. Daca din punct de vedere estetic, culoarea este la doleantele pacientului.

Se verifica daca pacientul realizeaza ocluzia corect (cu ajutorul hartiei de articulatie).

8. Fixarea definitiva a lucrarii fixe metalo-ceramice.( Fuji- Plus)