Estetica Dentara

MATERIALE SI METODE

Studiul s-a realizat pe un lot de 12 dinți incisivi maxilari care au fost pastrați în soluție dezinfectantă de timol 0,1 % la 4 0 C pentru a nu cristaliza soluția . Apoi au fost imersați în apă distilată 24 de ore pentru a indeparta tot timolul . Dinții care au prezentat depozite de tartru au fost curățați cu anse ultrasonice de detartraj.

Criteriul de selecție al dintilor a fost :

coroanele integre, fara fisuri sau fracturi .

rădăcini drepte cu apexul închis,

fără calcifieri sau rezobție ,

fără tratamente endodontice anterior extracției .

Acest lucru a fost confirmat de RX-ul efectuat preoperator. Pe tot parcursul studiului dinții au fost ținuți in sol. NaCl 0,9% pentru a preveni deshidratarea.

Cei 12 dinți i-am imparțit in 2 grupe de câte 6 dinți :

Tabel nr. Împațirea în cele 2 loturi a dinților în funcție de tehnica de albire

Instrumentar utilizat pentru prepararea dinților in vederea realizarii une obturații endodontice:

– trusă de consultație

– freză diamantată globulară

Fig. Freza diamantă globulară cu gât lung

– freză EndoZ

Fig. Freză EndoZ

– ace de cateterism de 10

– K-file din oțel inoxidabil de 15 și 20

– ac One Shape ( MicroMega )

Fig. Ac n0 25 – .06 One Shape (MicroMega)

– piesă cu reducție

– endo-ring (cu burete pentru curățarea acelor și riglă endodontică)

Fig. Endo-Ring

– seringi și ace pentru spălături

– soluție NaOCl 5,25%

– soluție EDTA 17%

Fig. Fig.

Soluție EDTA 17% (Fig.)

Soluție hipoclorit de sodiu 5,25% (Fig.)

– ansă endodontică de ultrasunete adaptat aparatului cu ultrasunete

– conuri de hărtie 06%

Fig. Conuri de hârtie n0 25 – .06 One Shape (Micro Mega)

– conuri de gutapercă 06 % și 02 %

Fig. Conuri de gutapercă n0 25 – .06 One Shape (Micro Mega)

Tehnica de lucru:

Am realizat cavitatea de acces cu freze globulare diamantate cu gât lung , după care le-am finisat cu freza EndoZ.

Am irigat cavitatea de acces cu soluție de hipoclorit de sodiu 5,25%.

Pentru a cateteriza canalele și pentru a determina lungimea de lucru, am folosit ace K din oțel inoxidabil de diametru ISO 10. Am determinat lungimea de lucru reală scăzând 0,5mm din lungimea de lucru estimativă masurată pe radiografia preoperatorie.

Am preparat canalele până la lungimea de lucru reală.

Canalele radiculare le-am preparat cu ace din oțel inoxidabil K-Files pănâ la numărul 20 ISO la lungimea de lucru.

După fiecare ac, am irigat canalul radicular cu 1ml de soluție NaOCl 5,25%.

Acele au fost verificate și curățate după fiecare instrumentare.Am preparat canalele cu acele rotative One Shape la 500rpm, utilizănd piesă cu reducție. La primul contact a acului cu pereții canalului radicular am retras acul, am irigat canalul radicular, am curățat acul și am verificat integritatea acestuia. Permeabilitatea apicală a fost menținută cu ac Kerr de oțel inoxidabil de 10.

Tratamentul antiseptic pe parcursul preparării a fost realizat cu NaOCl 5,25%.

Am realizat irigația finală cu activare ultrasonică, iar protocolul a fost următorul:

– 1ml EDTA soluție în concentrație de 17% timp de 1 minut

– 3ml NaOCl 5,25% timp de 3 minute

Înainte de uscarea canalelor am probat conul master.

Uscarea canalelor s-a realizat cu conuri de hărtie de diametrul 25 și conicitatea 06% asemănător acului master.

Materiale și instrumentele folosite pentru realizarea obturațiilor radiculare:

– conuri de gutapercă de conicitate 6% și conuri acesorii ISO 02%

– ca sealer am utilizat Sealapex (SybronEndo)

Fig. Seal Apex (Sybron Endo)

– finger spreadere

Fig. Finger spreader

– excavator ce se poate încălzi

– brichetă

– plugger manual de diferite dimensiuni în funcție de diametrul coronar al canalului

Fig. Plugger manual

Am ales un con de gutapercă de diametru corespunzător acului master, de conicitate de 06% pe care l – am transferat la lungimea de lucru.

Am introdus conul în canalul umed și am verificat tug-back-ul la lungimea de lucru.

Dacă conul prezenta rezistență la retragere la lungimea de lucru, atunci l-am ales ca si con master.

Dacă nu prezenta rezistență la lungimea de lucru, am verificat diametrul conului cu ajutorul riglei endodontice Intermedium (Angelus), am tăiat surplusul de gutapercă și am reintrodus conul pănâ la lungimea de lucru.

Fig. Riglă endodontică Angelus

Am ales finger spreaderul de diametru cel mai gros care intra pănă la 1-2 mm de lungimea de lucru fără să atingă pereții canalului.

Am uscat canalul cu conuri de hărtie.

Am mixat cantități egale de activator și bază Sealapex.

Am introdus sealerul cu ajutorul conului master în canal, pănâ la lungimea de lucru și prin mișcări de pensulare l-am întins pe pereții canalului.Între conul master și pereții canalului radicular am introdus spreaderul pănâ la stopper. Cu o ușoară presiune apicală am menținut căteva secunde, după care prin rotire-derotire l-am degajat și l-am scos din canal. În locul spreaderului am introdus conuri accesorii de conicitate 2% de același diametru ca spreaderului. Dacă conul accesor de același diametru nu intra, am introdus un con cu un număr mai mic. Am introdus conuri accesorii și am condensat lateral cu spreaderele, ca să obțin o obturație căt mai omogen posibil, adaptată pe pereții canalului radicular.Cu excavatorul încălzit am secționat surplusul de conuri la emergența canalului radicular. La emergența canalului am realizat condensarea verticală cu pluggere manuale de diametru corespunzător. Am realizat curățarea cavității de acces cu o buletă de vată îmbibată în alcool și am uscat cavitatea.

Am împarțit lotul de 12 dinți in două grupe :

Primii 6 care vor fi albiți vor urma protocolul următor :

Am aplicat glass ionomer convențional autopolimerizabil Kavitan Plus (Spofa Dental) in grosime de aproximativ 1 mm iar coronar buletă de vată si material de obturație provizorie Citodur.

Fig. Material de obturație provizorie Citodur

Dinții au fost ținuți in mediu umed timp de 24 ore pentru a se reliza priza completă a glass ionomerului convențional. După cele 24 ore am îndepartat materialul de obturație provizorie cu o freză diamantată globulară de turbină și am irigat timp de 2 minute cu soluție NaOCl 2,0 %. După care am aplicat substanța pentru albirea internă Opalescence Endo având subtanță activă peroxid de hidrogen 35% . Aceasta a fost condesată cu aplicatorul din pachetul cu care se comercializează și un obturator conform tehnicii “Walking Bleach” , având grijă să rămână 1-1,5 mm spațiu pentru materialul de obturație provizorie.

Fig. Gel albire Opalescence endo ® cu peroxide de hidrogen 35%

Dinții au fost păstrați timp de 5 zile la termperatura de 37 0 C în salivă artificială. Această temperatura s-a obținut ultilizând un incubator termostatat cu termometru. După cele 5 zile s-a observat o schimbare semnificativă a culorii celor 6 dinți și s-a îndepartat atât substanța cu care s-a realizat albirea cât și materialul de obturație provizorie. Apoi s-a irigat cavitatea cu soluție NaOCl 2,0 % și soluție de ser fiziologic pentru a îndeparta orice urmă de subtanță folosită la albirea dinților . Aceștia au fost obturați coronar cu glass ionomer convențional autopolimerizabil Kavitan Plus (Spofa Dental) . S-a așteptat 24 ore pentru a se realiza priza completă a glass ionomerului. Porțiunea radiculară a dinților cu 3 mm sub nivelul JAC a fost ambalată în rășina acrilică autopolimerizabilă conformată într-o țeavă de cupru cu lungimea de 20 mm și diametrul de 15 mm. Diametrul țevii s-a ales conform diametrului celui mai mare dinte la nivelul joncțiunii amelo-cementare , iar lungime ei în funcție cea mai lungă rădacină.

Următorii 6 dinți, cei nealbiți, au fost obturați cu glass ionomer conventional autopolimerizabil Kavitan Plus (Spofa Dental). S-a așteptat 24 ore pentru a se realiza priza completă a glass ionomerului, timp în care aceștia au fost ținuți în saliva artificială la 37 0 C pentru a reda cât mai bine mediul din cavitatea bucală. După ce s-a realizat priza completă au fost conformați în rășină acrilică autopolimerizabilă și țeavă de cupru, la fel ca lotul dinților albiți. Nivelul pâna la care se imersează în rășină acrilică este cu 3 mm sub nivelul joncțiunii amelo-cememntare. Semnificația nivelului este similar cu implantarea dinților în osul alveolar.

Fig. Schema piesei suport în care au fost montați dinții realizată la Universitatea Tehnica Cluj-Napoca, catedra Rezistența Materialelor

După ce s-a realizat priza acrilatului, dinții fixați într-un dispozitiv realizat la Universitatea Tehnică “ Faculatea de Mecanică ” Catedra Rezistența Materialelor au fost supuși fracturarii în cadrul unui SISTEM UNIVERSAL DE TESTARE A COMPRESIUNII „ INSTRON 3366 ” ( Instron Corp. Canton, Mass ) astfel încat pistonul aparatului de fracturare și suprafața palatinală a dinților sa realizeze un unghi de 135 0 pentru a simula relația dintre maxilarul superior și cel inferior în clasa I ocluzală . Acest ansamblu de testare este foarte complex și poate dezvolta o forță de până la 10 KN . Viteza cu care se deplaseaza pistonul aparatului la nivelul suprafetei palatinale a dinților este 1 mm / min. Dinții au fost fixați în așa fel încat vârful pistonului sa acționeze la 3 mm față de marginea incizală. Aparatul este controlat de un traductor de foță care controlează cu precizie forța dezvoltată asupra dintelui și o transmite mai departe unui calculator personal printr-o interfață RS232. Pe calculator ruleaza un software Bluehill Lite care permite primirea datelor în timp real și analizarea acestora cu ajutorul graficelor, dar și manipularea datelor pentru a produce rapoate analitice detaliate . Rezultatele înregistrate de întreg ansamblul au putut fi citite din graficul afisat pe monitorul calculatorului la care este conectat . (9,10,11)

Fig. Sistemul universal de testare a compresiunii INSTRON 3366

REZULTATE ȘI DISCUȚII

În urmatorul tabel sunt reprezentate valorile forțelor aplicat la nivelul suprafeței palatinale a dintelui obținute cu ajutorul programului Bluehill Lite.

Tabel nr. reprezintă forța maximă aplicată asupra dintelui cât și tensiunile de încovoiere calculate în funcție de l și d

Am calculat tensiunile mecanice de rupere σ (N/mm2 sau [Mpa] ) aplicate asupra dintelui cu ajutorul formulei σ = unde Mi este momentul de încovoiere , iar Wz este modulul de rezistență. Modulul de rezistență l-am calculat după formula Wz = , unde d este diametrul maxim al dinților masurat in punctul de fractura cu ajutor programului Digimizer. Acest program calculeaza distanta între doua puncte , în funcție numarul de pixeli a unei marurători standard. Momentul încovoietor se calculeaza după formula Mi = F × b , unde F este forța maximă obținută cu ajutorul programului Bluehill Lite . B se calculează după formula b = l × cos α , unde l este distanța dintre punctul de aplicare al forței și baza de împlantare a dintelui în acrilat. Aceasta distanță a fost obținută tot cu ajutorul programului Digimizer . Cosinusul unghiului α l-am calculat din fig.

Am aplicat formulele matematice și am obtinut urmatoarele valori ale tensiunilor mecanice de încovoiere σ .

Fig. Masurarea distanței între punctul de aplicare al forței și nivelul implantarii dintelui în acrilat, dar și între punctul de aplicare al forței și marginea incizală a dintelui cu ajutorului programului Digimizer

Fig. Reprezentarea grafică a forțelor aplicate dinților albiți

Fig. Reprezentarea grafică a forțelor aplicate dinților nealbiți

Fig. Calculul diametrului dinților cu ajutorul programului Digimizer

Ipoteza nulă: Nu există diferențe semnificat stistic între forțele și tensinile aplicate pe dinții albiți și pe cei nealbiți.

Ipoteza alternativa : Exista diferențe semnificative între forțele și tensiunile aplicate pe atât pe dinții albiți, cât și pe cei nealbiți.

Tabel nr. Valorile forțelor aplicate (N)

Fig. Graficul repezinta media forțelor aplicate asupra eșantioanelor de dinți albiți și nealbiți

Tabel nr. Valorile tensiunilor calculate [MPa]

Fig. Graficul repezinta media tensiunilor calculate asupra eșantioanelor de dinți albiți și nealbiți

Pentru a vedea ce tip de test (T) student ( α=0.05 ) pentru eșantioane independente egale / inegale vom aplica testul F pentru a verifica egalitatea variantelor testate. În cazul forțelor aplicate a rezultat că trebuie aplicat testul (T) student pentru eșantioane independente egale, deoarece valoare lui p a fost 0.138714 > 0.05. Iar în cazul tensiunilor calculate a rezultat ca trebuie aplicat testul (T) student pentru eșantioane independente inegale, fiindcă valoare lui p a fost 0.018113 deci < decât 0,05. Apoi am aplicat testul (T) student atât în cazul forțelor aplicate cât și in cazul tensiunilor calculate pe loturile de dinți albiți și nealbiți. Atât în cazul forțelor aplicate cât și în cazul tensiunilor calculate în urma aplicării testului (T) student ( α=0.05 )pentru eșantioane independente egale / inegale a rezultat (p=0.6416) și respectiv (p=0.821754), ceea ce înseamna ca nu respingem ipoteza nulă. Deci rezultă că nu există diferențe semnificative statistic între forțele aplicate și tensiunile calculate pe loturile de dinți albiți și cei nealbiți.

Media aritmetică a forțelor aplicate pe dinții albiți este 599.221 N față de media aritmetică a forțelor aplicate pe dinții nealbiți 522.99 N , de unde reiese ca forțele aplicate pe dinții albiți au fost net mai mari.

Media aritmetică a tensiunilor calculate pe dinții albiți este 161.857 [MPa] față de media aritmetică a forțelor aplicate pe dinții nealbiți 176.814 [MPa] , de unde reiese ca tensiunile calculate în dinții nealbiți au fost net mai mari.

Rezistența la fractură a dinților nu depinde în mod special de forța aplicată, depinde într-o mare masură de anatomia dintelui pe care este aplicată forța.

Dinții au fost radiografiați prin radiologie convenționala utilizând filme kodak , tub roentgen Vatech ® .

Dinții au fost plasați în incidențe proximale pentru a se observa eventualele fisuri, fracturi, tratamente endodontice efectuate înaintea extracției care presupune excluderea lor din studiu.

CAPITOL 1. PARTEA GENERALA

INTRODUCERE

În ultimii ani se pune foarte mult accent pe Estetica dentara iar pacienții sunt tot mai pretențioși când vine vorba de culoare dinților mai ales dacă aceștia sunt în zona frontală. Din dorința de a avea dinți cât mai albi se apeleaza deseori la diferite tehnici de albire. De-a lungul timpului au aparut diferite controverse referitor atât la tehnicile de albire cât și la materialele utilizate . S-a pus întrebarea daca aceste substanțe afecteaza în vreun fel structurile dentare.

Dintele, alături de aparatul său de susținere, reprezintă unitatea morfologică și funcțională, pe care o numim organ dentar sau odonton. La formarea organului dentarparticipă dinții, portiunea de os alveolar ce inconjoară rădăcina dintelui și conținutul spațiului periodontal. Între aceste elemente se stabilesc relații reciproce funcționale, deși fiecare dintre ele are structurădiferită. Interrelațiile funcționale, la nivelul odontonului, duc la stabilirea unui tot armonios și, prin aceasta, la integrarea dintelui in restul organismului.Dintele este format dintr-o parte dura, care cuprinde smaltul, dentina, cementul și o parte de țesut moale, pulpa dentară , situate în interiorul părții dure, într-o cavitate ce formează camera pulpara și canalul radicular.Topografic, la un dinte se disting trei regiuni:

– coroana dintelui

– rădăcina dintelui

-coletul dintelui, reprezintă zona intermediară dintre coroanășirădăcină.

1.1 STRUCTURA SMALTULUI DENTAR

1.1.1 Caractere topografice

Coroana anatomică a dintelui este acoperită în întregime de smalț, care continuă cu dentina subiacentă. Smalțul are o grosime variabilă, atingând valori de 2,6 mm la nivelul cuspizilor premolarilor, de 2 mm la nivelul marginii incizale a dinților frontali și intre 0,2 mm și 0,4 mm la nivelul coletului incisivilor laterali. La nivelul coletului smațul acoperă foarte puțin cementul, iar in unele cazuri se termină la contactul cu acesta și mai rar, inainte de a veni in contact cu el. Din aceasta cauză dentina rămâne desoperită și devine mai vulnerabilă agenților externi.Acest lucru nu este de dorit deoarece se pot produce distrugeri inreversibile la nivelul pulpei dentare, iar dispariția progresivă și treptată sau bruscă a smalțului ar duce la agravarea afecțiunilor pulpare .Grosimea cea mai mare se găsește pe suprafețele și marginile care intervin activ în procesele de masticație (suprafețele ocluzale și marginile incizale ), descrescând apoi trepat spre colet, unde se termină sub forma unei muchii înguste. 
Grosimea smalțului variabilă este în concordanță cu funcțiile pe care acesta le îndeplinește. Astfel, la nivelul suprafețelor ocluzale sau ale marginilor incizale se exercită presiunea ce mai mare în actul de masticație (2000 g/dinte). Dacă ar ajunge chiar a suta parte din această presiune la nivelul pulpei ar produce lezarea ireversibilă a acesteia.(1) Ori, unul din factorii care neutralizează presiunea este tocmai grosimea smalțului. Principalul rol, în această privință, revine mecanismului de susținere al dintelui în alveola, misiunea smalțului fiind mai ales aceea de a proteja dentina și terminațiile nervoase din aceasta, atât de presiune cât și de diverși excitanți (termici, chimici, electrici) din cavitatea bucală. 

1.1.2.Caracterele fizice ale smaltului

                Duritatea smalțului variază în funciție de zonă și de dinte, fiind in general mai mare in locurile cu solicitare functionalămai intensa, locul unde poate să atingă valoareade 8 duritate pe scara Mohs.Duritatea cea mai mare se găsește în straturile profunde ale smalțului, pe suprafețele laterale ale coroanei dentare, asigurând rezistența suprafeței de smalț față de solicitările mecanice.Cel mai scăzut grad de duritate al smalțului este de 5 si se găsește in zonele de solicitare minima si anume pe fetele proximale coronare, mai ales spre colet.

Duritatea mare este o problemă aparte în timpul actului terapeutic. Intervenția operatorie în smalțul indemn este unul dintre cele mai dificile acte din practica stomatologică și nu poate fi realizat decât cu instrumentar special activ, de o duritate asemănătoare smalțului, și care, prin structură, contur exterior sau viteza de turație impusă, are o mare capacitate de abrazie.

                Culoarea smaltului variaza de la nuanțe de alb-gălbui la albastru-cenusiu in funcție de structura, grosime, compozitie si grad de mineralizare. Astfel, la o mineralizare mai accentuata culoarea este mai spre alb, pe cand la o mineralizare mai redusa este spre alb-albastrui

                La persoanele in varsta, culoarea variaza spre o nunata cenusie, datorita hipermineralizarii si imbatrânirii pulpare.               

                Smaltul are o culoare galbuie la nivelul coletului datorită grosimii reduse la acest nivel și care lasă să străbată, prin transparență, culoarea gălbuie a dentinei.

                 1.1.3. Compozitia chimica a smaltului

                Distingem urmatoarele componente      

– componenta anorganica 95%

                                    – componenta organica 1%

                                    – apa 4%

                Aproximativ 90% dintre substanțele minerale sunt reprezentate de: fosfati de calciu (în cea mai mare parte hidoxiapatita și in mica parte fluorapatita), carbonatul de calciu, fosfat de magneziu, clorura de calciu. Dintre ionii minerali constituenti ai acestor saruri mentionam: Ca, P, Na, Mg si C .(1)

                Componenta organica a smaltului este reprezentată de substante proteice insolubile, colagen si keratina si din substante organice solubile formate din peptide, glicoproteine, acid citric.

                Apa din smalț, în mare ei majoritate, este legata de moleculele proteice si numai foarte puțină este liberă în spațiile interprismatice și la nivelul joncțiunii smalț-cement.

                Componentele smalțului au o răspandire neuniformă în grosimea acestuia, astfel incât apa și substanța organică este prezentă în cantitate mai mare in zonele profunde ale smalțului, iar la suprafata sa predomina substanțele minerale.

1.1.4.  Caracterele morfo-functionale ale smalțului

                Unitatea structurală a smalțului este prisma de smalț.

                Prismele de smalț sunt mai numeroase la dintii cu volum coronar mai mare. Ele sunt dispuse oblic fată de suprafata dintelui și sunt leagate între ele sub formă de rețea .

                Diametrul unei prisme este de aprox 4 microni, iar lungimea este variabila. Ca densitate, aceste unități sunt în număr de 20.000 – 30.000/mm2 . Unele prisme dispar pe parcurs în interiorul smalțului și se continuă cu alte prisme. Faptul ca prismele de smalt se întind radiar de la limita smalt-dentina pana la suprafata externa a coroanei si au un traiect usor ondulat, ceea ce le confera o anumită elasticitate.

                Prisme de smalt, pe traiectul lor , prezintă o serie de striuri transversal, numite striile lui Hunter-Schreger, ce dau aspectul unor discuri suprapuse. Acestea sunt probabil zone cu intensitate variabilă de mineralizare. Printre aceste striuri se întrepătrund zone întunecate, numine striile paralele ale lui Retzius, care sunt linii de slabărezistenta la carie. Între pereții prismelor de smalț nu se realizeaza o atasare intima, și din aceasta cauză apar spații al căror conținut în săruri minerale este mai scăzut și au, în schimb o cantitate mai mare de substantă organică, motiv pentru care sunt socotite zone ce faciliteaza aparitia cariilor. Denumirea lor este substanta interprismatica.

1.2. STRUCTURA DENTINEI

Dentina este un tesut dur mineralizat, care inconjoară pulpa dentara și este acoperită la exterior de smalț, la nivelul coroanei și de cement la nivelul radăcinii.

                 1.2.1 Proprietățile fizice

                Duritarea dentinei este de 5 pe scara lui Mohs, asemănătoare cu cea a osului dentar, dar mai mică decât a smalțului.

                Grosimea stratului de dentinta este mai mare la nivelul suprafetei coroanei dintelui în zonele unde presiunea masticatorie este mai accentuată, respectiv suprafata ocluzală (3-7 mm) si marginea incizală (3-5mm). La colet grosimea dentinei este de 3-4mm, la nivelul rădăcinii 3-5mm , în timp ce la apex scade până la 1-3 mm .(1)

                Dentina, datorită funcției masticatorii își mărește volumul și grosimea prin mineralizarea predentinei. Această dentina secundara este denumita și dentină de reacție, deoarece apare ca urmare a excitațiilor fizico-chimice ce se exercită pe suprafata dintelui.

Culoare dentinei la dinților permanenți este gălbuie care devine datorită mineralizarii canaliculelor dentinaremai intensă pe masura înaintării în varstă, iar nuanța acesteia variază în sens cervico-incizal în funcție de grosime stratului . O culoare gri-gălbuie arată un proces de mineralizre insuficinet . Culoarea cenușie a dentinei indică pierderea vitalității dintelui.

                Deoarece, în structura ei, dentina prezintă canalicule dentinare în care se află prelungiri protoplasmatice ale odontoblaștilor, numite fibre Tomes, ea nu poate oferi decat o mica protecție pentru pulpa dentară fată de excitațiile fizice, chimice, termice sau traumatice. Canaliculele dentinare reprezintă căi ideale de pătrundere a agenților chimici sau microbieni către pulpa dentară, după ce au depășit smalțul.

              1.2.2   Compoziția chimică a dentine

                Dentina conține: 

             – substanțe minerale 67%

                                                             – substanță organică 20 %

                                                             – apă 13%

                Ca principal component mineral în dentină se gasește hidroxiapatita și alături de ea, carbonați de calciu și de magneziu, floruri, fosfat de calciu. Substanța organică din componența dentinei este alcatuită în cea mai mare parte dincolagen și aminoacizi ( glicina, prolină, hidroxiprolină, tirozină ). În rest fracțiunea organică este reprezentată de mucoproteine, mucopolizaharide, sulfați, lactați și citrați.

              1.2.3.   Morfologia dentine

                Pe secțiune transversală dentina prezintă în structura ei, canalicule dentinare sau tuburi dentinare care se întind de la nivelul smalțului până la pulpa dentară. Numărul acestor canalicule este de aproximativ 45 000 / mm pătrat . Numărul canaliculelor diferă și în funcție de regiunea dentară, astfel ca numărul lor crește dinspre rădăcina dintelui înspre coroana acestuia . În ceea ce privește diametrul acestor canalicule se constată, calibrări diferite pe traiectul aceluiași canalicul, variând între diametrul de 3-4 microni în apropierea pulpei și de 1 micron la nivelul smalțului.

                În interiorul canaliculului dentinar se află o prelungire protoplasmatică odontoblastică, prelungire numita fibra lui Tomes. Această prelungire este inconjurată de prelungirea  corespuzatoare membranei celulare și conține filamente protoplasmatice, granulații ribozomiale și foarte rar mitocondrii.(1) Cercetările care s-au realizat au pus in evidentă o multitudine de ramificații ale canaliculelor dentinare, cu traiect orizontal sau oblic, ce fac legătura între canalicule și care se numesc canale secundare. Acestea includ și ramificații ale prelungirilor protoplasmatice Tomes. În dentina coronară, cu deosebire în apropierea joncțiunii smalț-dentină, apar zone de dentină imperfect mineralizate numite spații interglobulare Czermak.

                Asemanator, la nivelul rădăcinii, la limita dentină – cement întâlnim acest aspect al dentinei numindu-se stratul granular Tomes. Acest strat ca și stratul interglobular Czermak, reprezintă locul de minimă rezistență, care este foarte vulnerabil agenților microbieni. În general, ca aspect, canaliculul dentinar are forma unui tirbușon.   

                Zona dentinară din vecinătatea pulpei reprezintă caractere diferențiate datorită interferenței dintre cele 2 tesuturi conjuntive, pulpa dentară bogat vascularizată și dentina puternic mineralizată. Această zonă se numește predentina. Ea este alcătuită în cea mai mare parte din subtanță fundamentală și din fibre de colagen, și este situată în imediata apropiere a odontoblaștilor .

                Dentinogeneza este procesul de formare a dentinei primare din timpul formarii dintelui. Acest fenomen nu încetează în momentul erupției dintelui deoarece reprezintă un proces de adaptare ce compensează atriția țesuturilor dure dentare. Dentina care se formeaza după erupție se numește dentina secundară. Depunerea ei nu este uniforma la nivelul suprafeței interne a dentinei coronare și radiculare, iar ritmul de depozitare este mai mare în unele zone în raport cu stimulii recepționați.

                Astfel, la premolarilor și moarilor , depunerea acestei dentine are loc mai ales pe tavanul și podeaua camerei pulpare și scade spre pereții laterali. La incisivi și canini depunerea este mai accentuată la nivelul marginilor incizale și in jurul orificiului canalului radicular. Depunerea dentinei secundare are drept consecință micșorarea volumului camerei pulpare. Ca structură, dentina secundară este asemănătoare cu dentina primară, dar cu un grad mai mic de mineralizare.

                Datorită condițiilor patologice de atriție, carie, eroziune sau acțiune repetată a unor excitații fizice pe o zonă redusă a suprafeței dintelui și pe pereții camerei pulape, se depozitează dentina de reacție sau de reparație. Structura acestei dentine se deosebește de dentina primară, avand un număr redus de canalicule dentinare care sunt mai sinuoase și mai subțiri sau pot lipsi în totalitate.

                De asemenea, această dentină are un procent scăzut de săruri minerale, fată de dentina primara și în consecintă o duritate mai mica. Pe masura înaintarii în vârstă are loc o obliterare progresiva a canaliculelor dentinare cu substantă dură. Fenomenul de mineralizare a canaliculelor, cunoscut sub numele de scleroza a dentinei, apare inițial în canaliculele înguste și apoi în cele principale (8). Această scleroză dentinară susține dispariția fibrelor Tomes și odată cu obliterarea totală a canaliculelor dentinare apare dentina scleroasă. Aceasta fiind usor recunoscută în secțiunile histologice datorită aspectului translucid determinat de omogenitatea dentinei dată de mineralizarea matricei și a tubulilor dentinari.

1.3. Cementul

                Cementul este stratul care acoperă dentina la nivelul rădacinii dintelui, de la coletul anatomic până la apex fiind un complex organo-mineral de origine mezenchimala. El reprezintă și stratul de fixare al fibrelor parodontale.

               1.3.1. Caracterele chimice ale cementului

                Cementul este alcătuit din substantă organică, circa 45-50% și substantă anorganică 50-55%. Substanta organică este alcatuită din colagen fibrilar, iar componenta anorganica este reprezentată de săruri minerale în cea mai mare parte, fosfați și carbonați de calciu.

                Dispoziția structurală a sărurilor minerale este, ca și în dentină și smalț, sub forma de cristale de hidroxiapatită, mai concentrate la periferie.

                1.3.2. Morfologia cementului

                La nivelul joncțiunii smalț-cement, cementul are o grosime de 20-60 microni, îngrosându-se treptat spre apex, unde ajunge la 150-200 microni.

                Din punct de vedere morfologic cementul dentar este alcătuit din 2 compomente: cement acelular, care se depune primul și se mai numește și cement primar și cement celular, care se formează ulterior și se mai numește cement secundar.

                Cementul acelular (fibrilar) acoperă dentina radiculară pe toată întinderea sa. Pe sectiune el prezintă striații perpendiculare pe suprafața externă care corespund traiectelor de inserție ale fibrelor periodontale. Deoarece acest cement este lipsit de celule (acelular) , el conține un sistem de canalicule fine, radiare, care asigură desfășurarea proceselor metabolice. Substanța organică este alcatuită din filamente de colagen reunite într-un reticul fin, cu ochiuri variatate ca mărimi, cuprinzând cristale minerale de volume diferite. Substanta organică a cementului fibrilar este dispusă mai densă la periferie.

                Cementul celular se găsește la periferia celui acelular predominând în zona apicală a radăcinii și la nivelul bifurcației sau trifurcației radiculare. El conține spații lacunare în care sunt adăpostite celule specializate în formarea matricei organice a cementulul. Aceste celule se numesc cementoblaste . Lacunele prezintă multe prelungiri canaliculare prin care comunica între ele. În aceste canalicule se găsesc prelungiri citoplasmatice ale cementoblastelor, prelungiri care se anastomozează între ele .

                La limita dintre cement și dentină se află o structură organică numită stratul granular al lui Tomes, considerat sediul unor procese metabolice complexe. În acest strat predomină mucopolizaharidele neutre, pe când în componentele celulare din structura cementului se află mucopolizaharidele acide. Principala caracteristică fiziologică a cementului este apoziția continua de noi straturi, care alcatuiesc cementul de neoformație.

                Depunerea continua de cement este necesară pentru reatașarea unor fibre periodontale ( fibre Scharpey) . Ea reprezintăun proces biologic compensator și protector care menține starea de integritate a parodonțiului de susținere și a funcțiilor sale.Hipercementoza se produce în condiții de hipersolicitare a dintilor, pentru mărirea suprafeței de inserție parodontală, dar și în cazuri de inflamație parodontală sau afecțiuni generale, ca maladia Paget. Destul de rar cementul prezinta și fenomene de rezorbție și anume în traumatisme ocluzale violente, deplasări ortodontice supradozate, transplantări, hipovitaminoze A si D, tuberculoza.

2. DISCROMII DENTARE

Discromia dentară este o problemă estetică care afectează populația adultă într-un număr destul de mare, și crează disconfort atât în zâmbire cât și în fonație. Disfuncția fizionomică apare atunci când există modificări de formă, volum, poziție, număr, ocluzie și culoare localizate la nivelul dinților frontali, modificări care antrenează o alterare a armoniei dento-dentare, dento-alveolare și dento-faciale, cu consecințe negative asupra propriei imagini, ca și a celei percepute de anturaj.(2) Această abatere de la culoarea normală a dintelui variază de la câteva pete vizibile pe smalț la culori de galben pâna la maroniu sau chiar gri. Discromia se poate identifica și prin apariția unor pete de culoare albă pe suprafața smalțului. Cauzele care determină dicromia dentară sunt multiple, alimentația joacă un rol esențial în modificarea culorii dentare. Discromiile se pot clasifica în funcție de originea lor în două tipuri :

1.discromii interne (intrinseci) care la rândul lor pot fi de cauză(3)

pre-eruptivă :

– medicamentoase (tetraciclina)

-metabolism (fluoroza)

-genetice (hiperbilirubinemia, amelogeneza imperfectă, fibroza cistică de pancreas )

– trauma dentară

post-eruptivă :

– necroza pulpară

-hemoragia intrapulpara

– țesutul rezidual pulpar rezultat în urma tratamentului endodontic

– materiale de obturare

-resorbții radiculare

– procesul de îmbătrânire

2.discromii externe (extrinseci) care pot fi cauza substanțelor organice din alimente care se depun si se mineralizează. Aceste discromii pot rezulta și din consumului de tutun sau băuturi care nu se asociază cu o igienă adecvată(3).

3.1 MATERIALE MODERNE DE ALBIRE DENTARĂ

Cerințele impuse materialelor moderne de albire sunt:

· eficacitate crescută într-un timp cât mai scurt;

· modalitate simplă și sigură de utilizare;

· trebuie să fie cât mai biologice, cât mai puțin dăunătoare pentru structurile

dento-parodontale și mucoasa orală.

Astăzi ca agenți de albire sunt utilizați cel mai des peroxizii , însă se mai folosesc și combinațiile peroxid de hidrogen – perborat de Na respectiv peroxid de hidrogen – persulfat de Na (12).

Peroxidul de hidrogen: Se formează în organismul uman în urma diferitelor reacții metabolice dar totuși este considerat citotoxic datorită capacității de a forma radicali liberi, care au un efect negativ asupra proteinelor, asupra acizilor nucleici precum și asupra acizilor grași (12) . Acest peroxid de hidrogen aste alcatuit din punct de vedere chimic dintr-un amestec de hidrogen și oxigen , incolor în stare diluată și albastru pal în stare de amestec. Este un acid slab, mai vâscos decât apa și prezintă un caracter oxidant fată de multe substanțe.

În prezența luminii și a căldurii se descompune printr-o reacție exotermă în apă și oxigen (13). Oxigenul în stare pură are efect dezinfectant și de albire (14).

Mediul alcalin (pH = 9,5-10,8) favorizează descompunerea peroxidului de hidrogen cu eliberarea de radicali perhidroxil, care sunt mai reactivi decât radicalii de oxigen (14).

Peroxidul de carbamidă: A fost folosit inițial ca substanță dezinfectantă pentru tratarea plăgilor precum și în ORL, dar și ca antiseptic oral. Pentru albirea dentară acesta s-a folosit deja prin anul 1980 de către Darnell și More. În 1988 peroxidul de carbamidă 10-15% a fost clasificat drept antiseptic oral de către US Food and Drug Administration (32). În contact cu substanța dentară dură peroxidul de carbamidă 10% se descompune în peroxid de hydrogen (H2O2 3,4%) și uree (CO(NH2)2 6,6%). Ureea se descompune mai departe în amoniac (NH3) și dioxid de carbon (CO2).

Peroxidul de hidrogen, la rândul său, prin produsele de descompunere (radicali liberi, ioni de hidroxil, ioni de perhidroxil) pătrunde la nivelul smalțului și respectiv la nivelul dentinei și își exercită în interiorul dintelui efectul de oxidare și prin aceasta de albire a dintelui(15). Albirea chimică are loc prin oxidarea colorațiilor. Legăturile C=C de la nivelulcromogenilor sunt deschise de către radicalii hidroxil iar spectrul de absorbție a moleculelor este împins în domeniul invizibil, astfel apar molecule mici, incolore (35).

La disocierea peroxidului de hidrogen iau naștere radicali hidroxil.Din oxigenul eliberat se poate forma superoxidul , care reacționează cu peroxidul de hidrogen și duce la apariția altor radicali hidroxil (32).

H2O2 = 2 OH + O2- + H2O2 = OH++ OH- + O2

Pentru a împiedica ca radicalii să atace structuri proprii organismului (de exemplu: DNA, membrana lipidelor), acesta răspunde prin mecanisme de apărare pentru a le inactiva. Lactoperoxidaza din salivă, catalaza din interiorul țesuturilor pot degrada peroxidul de hidrogen, rezultând substanțe nedăunătoare (36). Stresul oxidativ datorat prezenței de radicali poate fi micșorat la nivelul țesuturilor de către vitaminele C și E, precum și de superoxiddismutază (35, 37, 38). În urma oxidării tuturor particolelor pigmentare se atinge un grad de saturație – ,,Saturation Point”. Orice albire în plus duce doar la o descompunere în dioxid de carbon și apă (23).

Aspecte toxicologice:

Peroxidul de hidrogen și radicalii rezultați sunt considerați a avea potențial mutagen și influențează negativ țesuturile, dacă nu sunt respectate indicațiile privind dozarea și timpul de acțiune. În literatura de specialitate nu sunt cunoscute date privind efectele toxice și mutagene a peroxidului de carbamidă în condițiile respectării unei efectuări corecte și controlate a tratamentului de albire. Unele experimente pe animale au arătat că, o cantitate mai mică de 15 mg/kg corp, administrate prin intermediul unei sonde, nu duce la apariția de modificări gastrice. Cantitatea de 15 mg peroxid de carbamidă/kg corp corespunde la o persoană de 70 kg cu 1050 mg peroxid de carbamidă.

În cadrul albirii cu gutiere corect adaptate sunt necesare pentru albirea a 10 dinți , la nivelul unui maxilar, cel mult 900 mg gel de peroxid de carbamidă 10%, echivalentul a 90 mg peroxid de carbamidă. Aceasta corespunde administrării de 1,28 mg peroxid de carbamidă/kg corp, la o persoană de 70kg. Deci, chiar dacă un pacient înghite întreaga cantitate a gelului aplicat, nu este probabil că apar probleme toxicologe, sistemice. În plus, peroxidul de hidrogen

activ este inactivat de către enzimele salivare (de exemplu: lactoperoxidaza) sau de enzimele din țesuturi (de exemplu: catalaza). Reacțiile care influențează negativ țesuturile au fost considerate în urma unor teste in-vivo ca fiind nesemnificative. Totodată efectele nu au fost diferite față de cele obținute în urma utlizării altor produse dentare (eugenol, ciment fosfat de zinc, metacrilați)

(13). Ca oxidant, peroxidul de hidrogen a fost asociat cu carcinogeneza, citotoxicitate, afecțiuni pulmonare (39, 40). Multe dintre efectele peroxidului de hidrogen s-au atribuit conversiei în radicali cu capacitate reactivă – în particular radicalilor –OH. Se știe însă, că organismul uman este prevăzut cu bariere de protecție, formate din componente salivare, mucoasa orală având capacitatea de a metabolize peroxidul de hidrogen. Posibilul efect carcinogen al peroxizilor este o problemă foarte controversată. S-a demonstrat că, dacă se ingerează peroxidul de hidrogen 0,1% și 0,4% crește incidența carcinomului duodenal la șoareci iar dacă se ingerează peroxidul de hidrogen 1,5% crește incidența carcinomului duodenal și jejunal (41). În schimb, Marshall și colaboratorii au demonstrat că, o concentrație de 0,75% – 3% a peroxidului de hidrogen întârzie

și reduce chiar rata formațiunilor tumorale la nivelul mucoasei jugale la hamsteri (42).

Există trei categorii de produse de albire:

a) produse profesionale pentru utilizarea în cabinetul stomatologic:

30-35 % peroxid de hidrogen (eventual activate prin căldură / lumină)

35% peroxid de carbamidă

b) produse profesionale pentru utilizarea la domiciliu:

3-22% peroxid de carbamidă

c) produse cosmetice:

0,1% peroxid de hidrogen (24).

Mecanismul chimic al albirii:

Modalitatea de acțiune a substanțelor de albire pe bază de peroxizi constă în oxidarea componentelor organice colorate, care s-au format sau depus în decursul timpului, la nivelul țesuturilor dentare. Cauzele optice ale discromiilor sunt absorbția luminii la nivelul legăturilor chimice duble nesaturate de la nivelul cromogenilor. Legăturile nesaturate C=C sunt foarte instabile la acțiunea peroxizilor și se descompun, rezultând alcooli, acizi carboxilici, chiar și dioxid de carbon și apă.

Aceste mecanisme de reacție a peroxizilor per se nu influențează țesuturile dentare dure, peroxizii fiind total inerți față de hidroxiapatită, componenta minerală din dinți și oase. Acțiunea specifică a peroxizilor se confundă frecvent cu acțiunea de albire obținută la nivelul suprafețelor dentare cu ajutorul substanțelor abrazive. Această tehnică constă în îndepărtarea fizică a cromogenilor, însă poate afecta structura dentară respectiv restaurațiile dentare. Prețul procedeelor abrazive este distrugerea parțială a țesuturilor dentare dure (43).

3.2 ALBIREA INTERNĂ (corectat)

Indicații de realizare:

· țesut dentar dur suficient după îndepărtarea vechii obturații și a țesuturilor cariate

· smalțul fără fisuri sau fenomene displazice

· obturațiile radiculare etanșe

· coroană dentară integră repreyintă cea mai favorabilă situație

Contraindicații:

· dinți foarte fragili, cu defecte de smalț sau foarte cariați din cauza riscului fracturii

· defecte de etanșeitate a obturației endodontice

· dinți cu defecte de morfologie (conici) sau cu malpoziții

Avantaje:

· Albirea dă rezultate în aproximativ 96 % dintre cazuri

( recidiva după cinci ani este de 50% ).(2)

· manopera de realizare este simplă

· este bine suportată de pacient

· este puțin costisitoare

· este rapidă

Prognostic:

· dintele depulpat devine mai fragil, casant, mult mai susceptibil fracturării;

· aportul de căldură din timpul albirii riscă să provoace microfisuri, putând duce la o fractură ulterioară;

· există posibilitatea pătrunderii prin canaliculele dentinare în direcția desmodonțiului a agentului de albire. Astfel poate apare o reacție inflamatorie și resorbție cervicală. Prin lezarea dentinei la joncțiunea smalț-cement se creează o cale de comunicare directă între canalul radicular și parodonțiu.

· cel mai bun prognostic are albirea dinților din discromiile de origine pulpară (hemoragie sau necroză);

· eșecurile apar mai frecvent din cauza că persistă substanțe impregnate în

dentină sau persistă la nivel radicular produse capabile să întrețină colorarea;

· rezultatele clinice sunt mulțumitoare;

· dinții permanenți tineri reacționează mai bine la albirea devitală

Complicația majoră este apariția de resorbții cervicale.

INFLUENȚA ALBIRII DENTARE ASUPRA ȚESUTURILOR DENTARE DURE

Siguranța folosirii subtațelor de albire dentară este pusă la indoiala de multe studii, majoritatea sunt făcute “in-vitro” , deoarece pot fi controlate atât condițiile de pregătire cât și efectuarea propriu-zisă a testelor, protocoalele de studii fiind standardizate internațional. Principalul obiectiv este influența substanțelor de albire asupra microdurității și asupra structurii țesuturilor dentare dure, în special. Microduritatea masoară modificările produse atât la nivelul suprafeței, cât și în profunzimea smalțului și a dentine. Literatura de specialitate prezintă păreri împărțite referitoare la înfluența albirii asupra țesuturilor dure , unii autori susțin ideea că albirea influențează duritatea țesuturilor dentare și alții care consideră că albirea nu modifică duritatea țesuturilor dure.

În urma anul unui studiu realizat în 2003, White și colaboratorii nu au putut demostra in vitro modificări în urma utilizării de benzi de albire (concentrația peroxidului fiind de 5, 3% și respectiv 6, 5%, utilizat 14 ore , respectiv 70 de ore) precum și a gelului Opalescence (concentrația peroxidului fiind de 10% și respectiv 25%, utilizat 70 de ore, de două ori pe zi timp de 2 ore) (16). În anul 2006 Potocnik și colaboratorii au demostrat , că în urma proceselor de albire apare o reducere a cantitații de Ca și P la nivelul smalțului (17). În schimb Crews a ajuns la concluzia că în urma procesului de albire crește cantitatea de Ca și P la nivelul smalțului (18). În anul 1999 Hegedus observă o modificare a componentei anorganice a smalțului (19).

În medicina dentară pentru determinarea microduritații țesuturilor dentare dure dar și a materialelor folosite se folosesc teste statice, care presupun aducerea în contact a corpului penetrant cu proba. Apoi se mărește treptat forța de apăsare până la valoare dorită. Corpul penetrant se afundă treptat , până când forța elastică va echilibra forța de apăsare. Forța de apăsare maximă se menține timp de 10-30 secunde.

În anul 1939 s-a inventat corpul de pătrundere Knoop. Acesta presupune măsurarea urmei lăsate pe suprafața piesei care urmează a fi testate a unui vârf de diamant de formă piramidală. Acest vârf de diamant apasă cu o anumită forță care nu trebuie sa depășească 9,8 N (1kp) . Vârfului diamantului pe secțiune patru laturi care formează un romb. Această secțiune prezintă două unghiuri de 172,50 corespunzător diagonalei mari și respectiv de 1300 corespunzător diagonalei mici . Amprenta rezultată este foarte plată, adâncimea ei este doar 1/30 din diagonalele mari.

Duritatea Knoop se calculează după formula:

HK=F/A=1,451F/d2, unde:

HK = duritatea Knoop;

F = forța exprimată în kp;

A = suprafața proiectată;

d = diagonala exprimată în mm.

Forța nu trebuie să depășească 9,8 N (1kp). Duritatea Knoop este dependentă de forța de examinare, deoarece diagonala este influențată de refluxul elastic, cea mică foarte puternic, iar cea mare deloc sau într-o măsură foarte mică. Totodată se obțin detalii despre comportamentul elastic al materialului, plecând de la modificarea de lungime a diagonalei mici.

Un dezavantaj specific al măsurării durității după Knoop este predispoziția la anizotropii a probei, deoarece se folosește doar o diagonală pentru determinarea durității. Totuși apare frecvent întrebarea: cât de exactă este măsurarea microdurității prin procedee statice, când se vorbește despre mase poroase, cum ar fi smalțul sau ceramica dentară, deoarece sub acțiunea forței de examinare riscul de apariție a fisurilor este foarte ridicat iar

pentru exactitatea interpretării rezultatelor este absolute necesară lipsa totală de fisuri/fracturi la nivelul oricarui material(96). De aceea, se apelează din ce în ce mai mult la una din cele două metode, considerate ca fiind metodele cele mai sensibile și mai exacte pentru determinarea modificărilor la nivelul țesuturilor dentare dure. Este vorba de Atomic Force Microscopy (AFM)

respectiv AFM-Nanoindentation.

O metodă neinvazivă pentru a analiza țesuturile mineralizate, prin care pot fi

evidențiate modificările la nivelul smalțului este așa-numita FT- infraroșu – spectroscopie.Hegedus,Bistey și colaboratorii au efectuat un studiu folosind această metodă din care reiese că, în urma albirii dentare apar modificări ireversibile la nivelul suprafeței de smalț, chiar dacă acestea nu sunt vizibile clinic. De aceea, ei recomandă ședințe de albire scurte (până la 1 oră) și folosirea de geluri de albire cu concentrații scăzute (95). Analizele spectroscopice de absorbție infraroșie efectuate în anul 2000 de către Oltu și Guelgan au dus la concluzia unei alterări structurale la nivelul smalțului (97). Numărul de studii care descriu pasivitatea proceselor de albire asupra durității țesuturilor dentare dure este foarte mare și totuși există studii, care descriu modificări degenerative postalbire. White și colaboratorii au arătat în anul 2001, Murchison și colaboratorii în anul 1992, la fel Serghi și Denry, că peroxizii per se nu sunt în stare să modifice sau să descompună componenetele anorganice de la nivelul dinților (98, 99, 100).

În schimb, Rotstein a constatat demineralizarea smalțului postalbire și modificarea indicelui de fractură, în sensul creșterii acestuia (101). Același autor a arătat într-un studiu, că predispoziția la abrazie este accentuată, nu mult, dar semnificativ, la smalțul albit comparativ cu cel nealbit. El specifică că, efectele au fost foarte mici, nu mai mari decât cele observate în urma consumului de sucuri acide. Leonard și colaboratorii au testat efectul peroxidului de carbamidă 10% utilizat timp de 14 zile asupra structurii dentare, folosind tehnici de microscopie electronică. Din aceste teste a

reieșit faptul că, în urma proceselor de albire apar mici modificări la nivelul suprafeței dentare. Autorul a specificat că, după un interval de 6 luni nu a existat tendința de înrăutățire (102). Acest fapt a fost confirmat și de alți autori (Cimilli-201, Akal-2001, Basting-2001), care de asemenea

au constatat o diminuare a microdurității smalțului în urma folosirii anumitor geluri pe bază de peroxid de carbamidă (103, 104, 105).

În alte studii s-au efectuat analize chimice în urma folosirii unor geluri pe bază de peroxid de carbamidă cu o concentrație mai mare. Din aceste studii a reieșit faptul că, postalbire are loc eliberarea de Ca precum și o transformare parțială a hidroxiapatitei în calciu-orto-fosfat.

În cadrul albirii interne există autori care preferă un amestec de apă și perborat de Na, sau peroxid de hidrogen 3% față de peroxidul de hidrogen concentrat (de exemplu 30%) sau metoda termocatalitică, deoarece influența acestora asupra microdurității dentare este mult mai mare. De exemplu, prin folosirea metodei termocatalitice (la 370C sau 500C) s-a constatat o

reducere a microdurității smalțului și dentinei. Pornind de la această idee se poate spune, că difuzarea peroxidului de hidrogen este ușurată la temperaturi ridicate, prin dilatarea termică a tubulilor dentinari (106, 107, 108). În alte studii s-a cercetat raportul Ca-P la nivelul țesuturilor dure, deoarece modificările au indicat posibile deficite minerale. S-a arătat că, aplicarea unui amestec de peroxid de hidrogen și perborat de Na nu duce la modificarea raportului Ca-P spre deosebire de utilizarea de peroxide de hidrogen 30% (109).

În cadrul tehnicilor de albire cu ajutorul gutierelor se folosesc frecvent matrici de gel, care pot modifica structura smalțului, prin valorile scăzute de pH (4, 4 și 7, 2) (110, 111). La procedeele de albire cu un pH scăzut s-a descris reducerea durității țesutului dentar dur, care totodată duce la scăderea rezistenței la abrazie (110).

În anul 2007, Willershausen și colaboratorii au efectuat un studiu in vitro în care au urmărit efectele mai multor substanțe de albire asupra unor dinți care prezentau eroziuni. Acest studiu a fost considerat important, întrucât au fost constatate tot mai multe modificări erozive în ultimul timp. Din studiu a rezultat că albirea determină un deficit mineral până la 30 micrometri

profunzime. Deficitul mineral a fost diferit în funcție de concentrația substanței active și de valoarea de pH. Cu cât concentrația a fost mai mare și pH-ul mai acid , cu atât deficitul mineral măsurat a fost mai ridicat. Cea mai mare modificare a fost observată în urma albirii termocatalitice (peroxid de carbamidă 35% ca substanță activă). De asemenea, s-a comparat influența albirii asupra componentei anorganice dentare la dinții intacți și respectiv la cei ce prezentau eroziuni, rezultatul fiind mult mai nefavorabil la a doua categorie de probanți (concentrația de Ca, P, O este mai diminuată) (112). Attin și colaboratorii au efectuat în anul 1997 un studiu larg, în care au urmărit legătura între fluorizare și remineralizare. Ei au constatat

în urma procesului de albire o ușoară scădere a durității țesuturilor dure, fluorizarea ulterioară a dus însă la o creștere a durității și la remineralizarea țesuturilor dentare (113). Numărul mare de studii de specialitate publicate confirmă că albirea per se se comportă pasiv față de componenetele anorganice dentare. Din acest motiv aceste procedee pot fi considerate ca fiind clinic perfect acceptabile. Se specifică însă că la preparatele la care peroxizii nu sunt utilizați ca substanță pură ci în matrici de gel, este influențată stabilitatea respectiv fenomenul de migrație în timpul procesului de albire. Examinând preparatele comerciale (de exemplu din drogherii) s-a ajuns la concluzia, că pot apare fenomene degenerative , care se pare,

că ar fi determinate de valoarea de pH a gelurilor folosite.

Influența albirii asupra texturii țesuturilor dentare este deasemeni destul de frecvent dezbătută în literatura de specialitate . S-a urmărit atât influența albirii dentare asupra texturii de suprafață cât și asupra straturilor profunde.

Pentru a determina influența albirii dentare asupra texturii țesuturilor dentare se folosește microscopia electronică. In prezent se apelează tot mai frecvent la examinarea cu ajutorul CLSM (confocal laser scanning microscopy). Astfel se poate efectua o examinare foarte clară chiar și a probelor dentare umede (114). O serie de studii (Haywood–1990, Shannon–1993, Zalkind–1996, Josey–1996 și alții) descriu efectele nesemnificative la nivelul texturii de suprafață a smalțului (115, 110, 116, 117). White este un alt autor care a urmărit efectele unor sisteme de albire, ca de exemplu Opalescence (10% și 20% peroxid de carbamidă) și foliile de

albire Whitestrips (5,3% peroxid de hidrogen) asupra microstructurii dentare, folosind microscopia confocală, dar nu a găsit modificări micromorfologice (118).

Prin folosirea unor substanțe active concentrate (de exemplu: 35% peroxid de carbamidă) se poate ajunge la o alterare structurală a smalțului, fapt constatat de Oltu în anul 2000, cu ajutorul analizei spectroscopice de absorbție (97). In cazul altor studii s-au observat modificări ale smalțului postalbire, sub forma de mici porozități (Shannon–1993, Ben-Amar–

1995, Ernst–1996). Aceste efecte secundare ale proceselor de albire autorii consideră că pot dispare rapid (110, 119, 120).

Pentru determinarea texturii de suprafață pot fi utilizate și tehnici combinate: calitative și cantitative. Guergan, de exemplu, a testat această metodă combinată în vederea stabilirii efectelor albirii dentare asupra texturii țesuturilor dentare. Din acest test a reieșit că, albirea

dentară nu influențează textura (121).

Leonard și colaboratorii au folosit tehnici Replica pentru a urmări efectele albirii cu ajutorul gutierelor asupra texturii de suprafață a smalțului și a ajuns la concluzia că aceasta nu suferă modificări postalbire (102, 122).

4.2 INFLUENȚA ALBIRII DENTARE ASUPRA RESTAURAȚIILOR

DENTARE

Există o serie de publicații, care se ocupă cu efectul albirii dentare asupra restaurațiilor dentare, cu aprecieri privind efectul estetic precum și influența albirii asupra compoziției și texturii acestora.

În ceea ce privește aspectul estetic părerile sunt împărțite: există studii din care rezultă că, procedeele de albire nu influențează restaurațiile din punct de vedere coloristic (123) și există alte studii din care rezultă modificări mici, neglijabile (124, 125).

În anul 1998 Swift a urmărit influența peroxizilor asupra texturii și compoziției restaurațiilor dentare (ceramică, aur, materiale compozite, amalgam, materiale de obturație provizorii), deoarece restaurațiile constituie și ele, în mod obligatoriu substrat în timpul proceselor de albire. Totodată a urmărit și influența albirii dentare asupra forțelor adezive ale restaurațiilor (126). Porțelanul și aurul nu sunt influențate de albirea dentară. Obturațiile

compozite pot fi uneori mai deschise la culoare în urma tratamentului de albire. Această modificare de culoare poate fi observată doar cu ajutorul aparatelor digitale de citire a culorii. În general, materialele compozite sunt mai reactive față de agenții de albire, însă s-a constatat doar o scădere minoră a durității lor postalbire (114).

Cimenturile glassionomere se comportă diferit: de exemplu White și Naithoo au arătat în studiile lor că foliile de albire nu influențează cimenturile glassionomere (127, 128).

Se descriu reacții chimice între agenții de albire și amalgame respectiv materialele de obturații provizorii. Amalgamele reacționează oxidativ cu substanțele de albire ; apar modificări coloristice și respectiv pete la nivelul suprafețelor obturațiilor.

Rotstein a observat eliberarea de mercur în fază gazoasă, după contactul amalgamului cu peroxizii. Eliberarea de mercur a fost mai intensă în cazul obturațiilor vechi și nefinisate, dependent și de concentrația agentului de albire și durata tratamentului de albire (129). În anul 2003 Certosimo a urmărit într-un studiu “in-vitro” influența peroxidului de carbamidă 10% și 15% și a peroxidului de hidrogen 7,5% asupra amalgamului. Din acest studiu a reieșit că, albirea cu aceste substanțe duce la eliberarea de mercur, autorul fiind de părere că, o albire timp de 14 zile, o oră pe zi, nu prezintă nici un pericol (130 ). Nu este însă clarificat, cât de mult durează eliberarea de mercur, de aceea este indicat să se evite pe cât posibil contactul dintre agenții de albire și amalgam. Prin sigilarea suprafețelor de amalgam cu ajutorul unui lac (de exemplu: Copalite) se poate reduce puternic eliberarea de mercur indusă de materialul de albire (101, 131).Influențele albirii dentare asupra microdurității amalgamului este un alt aspect controversat în literatură: în anul 2003 Campos a descris o scădere accentuată a microdurității amalgamului în urma contactului cu peroxidul de carbamidă, dependent de concentrația acestuia (132 ). În schimb, Duschner descrie în anul 2004 o ușoară creștere a durității Vickers, dar totodată și apariția de pete la nivelul suprafețelor de amalgam (133).

Obturațiile provizorii reacționează de regulă în contact cu substanțele de albire: cele pe bază de metacrilat se colorează intens portocaliu în contact cu peroxizii (134). Obturațiile provizorii care nu își schimbă culoarea în contact cu peroxizii sunt cele pe bază de policarboxilat și bis-acrilat, de aceea, este de preferat să se folosească aceste tipuri de obturație provizorie (114).

Având în vedere posibilitatea modificării coloristice a restaurațiilor, este de preferat să se efectueze obturațiile definitive sau să se înlocuiască obturațiile existente în momentul începerii procesului de albire, la cel puțin două săptămâni de la încheierea acestui proces, deoarece în caz contrar există posibilitatea să apară postalbire o discrepanță între nuanța dinților naturali și cea a restaurațiilor dentare (114). În ceea ce privește compoziția și textura restaurațiilor, efectul este dependent în mare măsură de materialul folosit pentru albire (135). Masele ceramice și aurul nu sunt influențate de peroxizi. Materialele compozite sunt însă mai reactive la acțiunea peroxizilor. În urma unui studiu efectuat la Universitatea din Freiburg s-a ajuns la concluzia că, albirea dinților influențează straturile superficiale ale maselor compozite și compomere. Autorii sunt de părere că, finisarea obturațiilor nu este suficientă pentru a reface proprietățile fizice ale acestor materiale. In cadrul unui studiu efectuat de Rosentritt în 2005 folosind peroxidul de hidrogen și peroxidul de carbamidă de diferite concentrații (3%-30%) s-a constatat că, aceste substanțe determină creșterea rugozității și scăderea durității Vickers la materialele Dyract și Charisma. In cazul ormocerilor (de exemplu: Definite) modificările nu erau semnificative (136 ). Kim și colaboratorii au observat că, peroxidul de hidrogen 3%-6,5% din gelurile de albire și foliile de albire determină modificări coloristice vizibile prin procedee electronice de citire a culorii precum și o ușoară creștere a rugozității (sub 0,3 micrometri) la nanocompozite, compozite hibride și compozite cu microfileri (69).

Alți autori susțin că, albirea dentară nu influențează microduritatea materialelor compozite: Campos de exemplu, nu a găsit modificări de microduritate la nivelul materialelor compozite (Charisma, Durafill), însă a constatat modificări la nivelul materialelor compomere (Dyract) în urma utilizării peroxidului de carbamidă 10% și 15% (132).

Totdeauna când se testează proprietățile materialelor compozite trebuie să se țină cont de: tipul materialului și tipul de polimerizare, conținutul de fileri, existența de porozități, temperatura mediului înconjurător (137).

Influența albirii dentare asupra forței de adeziune a restaurațiilor a fost studiată de către numeroși autori. Majoritatea studiilor se concentreză asupra restaurațiilor efectuate în urma încheierii procesului de albire. In cazul obturațiilor realizate imediat după finalizarea procesului de albire s-a observat o diminuare a forței de adeziune a acestora (138, 139, 140). Cauzele pentru această diminuare sunt necunoscute, s-a constatat însă că toaleta cavității cu ajutorul unor substanțe deshidratante tip acetonă elimină acest efect nedorit (141). Diminuarea forței de adeziune este un element în plus care pledează pentru aplicarea unei obturații definitive doar la aproximativ două săptămâni de la încheierea procesului de albire (142). Acest lucru este valabil și pentru aplicarea brackets-urilor ortodontice. In intervalul de timp de 1-2 săptămâni de la încheierea procesului de albire, oxigenul rezidual (din compoziția peroxizilor) are posibilitatea să se descompună sau să difuzeze din dinte, acesta fiind responsabil de faptul că substanțele adezive nu fac priză suficient. Oxigenul rezidual poate fi însă inhibat și prin folosira unei soluții de ascorbat de Na 10%, care permite aplicarea unei obturații adezive chiar si imediat după încheierea procesului de albire (143, 144, 145, 146, 147).

4.3 INFLUENȚA ALBIRII DENTARE ASUPRA PULPEI DENTARE

Studiile de specialitate arată că peroxizii prezintă capacitatea de a migra și a ajunge la nivel pulpar, modificările apărute la acest nivel datorându-se mai ales utilizării căldurii pentru activarea procesului de albire. Goekay și colaboratorii au găsit la nivelul cavității pulpare 1,1 și 1,95 micrograme peroxid de hidrogen în urma unei albiri timp de 30 de minute cu ajutorul foliilor de albire (6,5% peroxid de hidrogen și 14% peroxid de hidrogen) (65). Benetti descrie o corelație între concentrația peroxidului, durata de acțiune a produsului și cantitatea găsită la nivel pulpar. Același autor dar și Goekay au găsit o cantitate mai mare de peroxizi la nivel pulpar la dinții cu obturații coronare (65,148).

Există autori care au constatat în urma albirii termocatalitice o creștere a temperaturii pulpare de la 50 la 80, care poate fi cauza iritațiilor pulpare (83,103). Wiegand descrie o creștere a temperaturii pulpare în urma albirii catalitice, însă este de părere că, gelul de albire aplicat pe suprafața dentară are un rol parțial izolator, astfel încât temperatura intrapulpară este mai scăzută față de temperatura măsurată în absența gelului (82). De exemplu, s-a înregistrat o temperatură intrapulpară de circa 160C în urma utilizării laserului (laser diodic, 30 sec., 3W, 830nm) în absența gelului, iar în prezența gelului temperatura măsurată a fost de 8,70C (149).

Nyborg și Braunstroem au constatat o creștere evidentă a temperaturii la nivel pulpar, însă nu au putut constata prezența unei simptomatologii subiective (150). Preparatele histologice au arătat însă modificări pulpare patologice, care au ajuns în unele cazuri până la nivel de necroză.

Experimentele pe animale au arătat că, deja o creștere a temperaturii intrapulpare cu 5,50C a dus la 15% din probanți la modificări pulpare patologice ireversibile. La o creștere cu 11,10C a temperaturii intrapulpare s-au produs modificări pulpare ireversibile la 60% din animale (151). Pornind de la aceste rezultate, în prezent se consideră a fi critică o creștere a temperaturii intrapulpare cu 5,50C (149). Există însă și studii, cum ar fi cel efectuat de Baldissara și colaboratorii, care descriu o creștere a temperaturii de la 8,90C până la 14,70C și totuși nu au putut constata modificări histologice patologice la nivelul țesutului pulpar (152).

Încălzirea substanțelor de albire determină pe lângă o creștere a temperaturii

intrapulpare și la o difuzare accentuată a peroxizilor la nivel pulpar. Efectul acestora asupra pulpei nu este încă foarte bine elucidat până în prezent. Cu cât temperatura este mai ridicată, cu atât penetrarea peroxizilor la nivel pulpar este mai mare (120). S-a constatat pe preparate histologice că această penetrare a cauzat apariția de fenomene pulpare inflamatorii, însă acest efect secundar nu a fost observat în toate studiile (23, 153, 154).

Se știe, că mici cantități de peroxizi care au ajuns la nivel pulpar în urma aplicării gelului de peroxid de carbamidă 10% pot fi captate de către celulele pulpare prin producere accentuată a enzimei protective hem-oxigenază 1 (155). Studiile efectuate pe culturi celulare au arătat că, peroxizii care au difuzat la nivel pulpar produc după o jumătate de oră o inhibare enzimatică a fibroblaștilor din pulpa dentară (156).

Peroxizii din substanțele de albire folosite în cadrul albirii dentare externe pot difuza până la nivel pulpar, însă cantitatatea de peroxizi măsurată la acest nivel nu este suficientă pentru a declanșa o inhibare a enzimelor pulpare (157).

Peroxizii încălziți au determinat la extracte celulare pulpare de viței la o reducere a activității enzimatice. Această reducere a fost diferită în funcție de tipul de enzimă : pentru aldolază de exemplu s-a constatat o reducere cu 20%, iar pentru glucozo-6-fosfat-dehidrogenază cu până la 95% (158). Deja în anii ’80 s-a arătat, că enzimele pulpare sunt extrem de sensibile la acțiunea substanțelor de albire, s-a specificat însă, că o concentrație a peroxizilor care ar duce la o inhibare a enzimelor pulpare ar trebui să fie de 1000 – 10.000 ori mai mare față de cea determinată în urma migrării lor din substanțele de albire (114). White și colaboratorii arată întrun studiu din anul 2002, că migrarea peroxizilor din foliile de albire, de exemplu, este mult sub nivelul concentrației care ar putea duce la apariția de modificări pulpare patologice (118).

Cantitatea de peroxizi care difuzează la nivel pulpar este diferită în funcție de vâscozitatea gelului folosit: în urma aplicării unui gel cu vâscozitate crescută s-a constatat existența unei cantități mai mari de peroxizi la nivelul camerei pulpare, comparativ cu cantitatea măsurată la acest nivel în urma aplicării unui gel cu vâscozitate scăzută (159).

Din datele prezentate reese că până în prezent lipsesc studii de specialitate, care să

aprecieze cu exactitate influența substanțelor de albire asupra țesutului pulpar.

ALBIREA ȘI HIPERSENSIBILITATEA DENTARĂ

Constituie una din problemele principale în cadrul albirii vitale (160). În anul 2004 Gerlach și Sagel descriu apariția hipersensiblității dentare în urma tratamentului de albire (161), iar la 2/3 din pacienții incluși într-un studiu efectuat de Leonard s-a înregistrat apariția hipersensibilității dentare (162). Cauza hipersensibilității sunt reacțiile inflamatorii pulpare datorate peroxidului penetrat (163, 164). Deja la 15 minute după aplicarea de peroxid de carbamidă 10% s-a putut găsi peroxid la nivelul cavității pulpare (159).

Leonard studiind factorii care influențează creșterea hipersensibilității dentare a menționat aplicarea repetată, zilnic, a produselor de albire și utilizarea de geluri cu un pH mai mic de 5,5 (162). De asemenea, acest autor a descris o legătură între hipersensbilitate și carbopol. În schimb, nu a putut observa nici o legatură între hipersensibilitate și vârsta pacienților, sexul

acestora precum și existența de alergii. Prin fluorizarea postalbire, hipersensibilitatea poate fi însă redusă considerabil (165).

Se descriu de asemenea, apariția de modificări în ceea ce privește percepția termică și tactilă la nivel dentar. În anul 2005 Giniger descrie o modificare accentuată a percepției termice și tactile în timpul și după încheierea tratamentului de albire (166) iar Collins descrie apariția unei hipersensibilități la acțiunea agenților termici precum și o hipersensibilitate în timpul ocluziei (167).

REFERINȚE

Cherlea V. : ,,Tratamentul endodontic “, Ed. Național 2008

2. Asist. Univ. Ddr. Raluca Anca Giurescu, Prof. Dr. Emilian Hutu Dental discoloration – etiopathology, features – REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LV, NR. 1, AN 2009

3. Zimmerli B, Jeger F, Lussi. Bleaching of nonvital teeth. A clinically relevant literature review. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 4 , 2010 120(4):306-20.

4.Haywood VB.: ,,Bleaching of vital and nonvital teeth”. Curr. Opin. Dent. 2, 1992a , pag. 142-149.

5. Lado EA., Stanley HR., Weismann MI.: ,,Cervical resorbtion in bleached teeth“.

Oral Sur Oral Med Oral Pathol 55, 1983, pag. 78-80.

6. Madison S., Walton R.: ,,Cervical root resorption following bleaching of

endodontically treated teeth” J.Endodont 16, 1990, pag. 570-574.

7. Swift EJ Jr.: ,,Treatment of discolored, endodontically treatedtooth with home

bleaching and composite resin” Pract Periodontics Aesthet Dent 4, 1992, pag. 19-21.

8. Memet G. , Andrei I. : “Cariologie și odontoterapie restauratoare”, Ed. Medicala 2011

9. Ahmad AM, Bakar WZW, Husein A, Alam MK. : “An In Vitro study of Fracture Resistance of Weakened Tooth Roots Reinforced with Two Types of Adhesive Restorative Materials ” Bangladesh Journal of Medical Science Vol. 12 , 2013 , pag. 63 – 67

10. Roberto AR, Sousa-Neto MD, Viapiana R, Giovani AR, Souza Filho CB, Paulino SM, Silva-Sousa YT. : “ Effect of different restorative procedures on the fracture resistance of teeth submitted to internal bleaching ” Restorative Dentistry , 2012 , pag. 77 – 82

11. Azevedo RA1, Silva-Sousa YT, Souza-Gabriel AE, Messias DC, Alfredo E, Silva RG. : “ Fracture  resistance of teeth subjected to internal bleaching and restored with different procedures.” Braz Dent Journaly , 2011 , pag. 117 – 121

12. Boveris A. , Oshimo N., Chance B.: ,,The cellular production of hydrogen peroxide“ Biochem J 128, 1972, pag. 617-630

13. Miller W.E. , Chang C. J. : ,, Fluorescent probes for nitric oxide and hydrogen peroxide in cell signaling “ Curr Opin Chem Biol. 2007, pag. 620-625

14. Liu X. , Ramsey M.M. , Chen X. , Koley D. , Whiteley M. , Brad A.J. : ,, Real-time mapping of a hydrogen peroxide concentration profile across a polymicrobial bacterial biofilm using scanning electrochemical microscopy “ Proc Nati Acad Sci USA 108 , 2011, pag. 2668-2673

15. Zach L. Cohen G.: ,,Pulp response to externally applied heat“, Oral Surg Oral Med Oral Path 19, 1965, pag. 515-530

16. White D.J., Kozak K.M., Zoladz J.R., Duschner H.J., Goetz H. : ,,Impact of Crest Night Effects bleaching gel on dental enamel, dentin and key restorative materials. In vitro studies” Am. J. of Dent nr. 16, 2003, pag. 22B-27B

17. Potocnik I., Kosek L., Gaspersic D.: ,,Effect of 10% carbamide peroxide bleaching gel on enamel microhardness, microstructure and mineral content”. J Endod 26, 2006, pag. 203-206.

18. Crews KM., Duncan D., Lentz D., Gordy FM., Tolbert B.: ,,Effect of bleaching agents on chemical composition of enamel”. Miss Dent Assoc J 53, 1997, pag. 20-21.

19. Hegedus C., Bistey T., Flora-Nagy E.,Kesztheliy G., Jenei A.: ,,An atomic force microscopy study on the effect of bleaching agents on enamel surface”. J Dent 27, 1999, pag. 509-515.