Endometrioza

CUPRINS

INTRODUCERE

Endometrioza este o afecțiune cronică, comună și hormonal dependentă. Este descrisă sub forma unui tablou clinic vast și heterogen. De multe ori, în evocarea diagnosticului de endometriozâ, pot apărea dificultăți, având în vedere multitudinea de simptome care aparțin altor afecțiuni ginecologice, intestinale și chiar unor boli sistemice, care imită endometrioza.

Este necesară o abordare multidisciplinară pentru a ne asigura de o evaluare cât mai corectă și instituirea unui tratament cât mai eficient posibil. [16 calculator]

Descrierea clasică a endometriozei presupune prezența și dezvoltarea de stromă și glande endometriale în afara cavității uterine, predominând la nivelul suprafeței peritoneului pelvin feminin.

Cea mai comună localizare a endometriozei este la nivelul peritoneului pelvian, însă poate fi întâlnită și la nivelul septului rectovaginal, ureterelor, ovarelor și mai rar în vezica urinară, pe suprafața pleurei sau a pericardului. Rareori se observă la nivelul intestinului subțire, colonului, apendicelui sau cicatricea ombilicală. De asemenea pot fi implicate și locuri care nu au continuitate cu pelvisul cum ar fi endometrioza localizată la nivelul cerebelului sau plămânului.[5]

Cele mai comune simptome pe care le acuză femeile cu endometrioză constă în durere pelvină și infertilitate. Aceste inconveniente prezintă o mare importanță, deoarece afectează sever calitatea vieții.

Femeile care suferă de endometrioză au o rată de 50 de procente de a rămâne însărcinate față de femeile care au infertilitate secundară datorată unei afecțiuni la nivelul tubei uterine și se asociază în mod negativ cu severitatea bolii. Se poate observa o relație cauză-efect între durerea pelvină și endometrioză, ceea ce duce la infertilitate.[6,7]

Este greu de precizat incidența endometriozei din moment ce există femei care au endometrioză însă sunt asimptomatice, iar examenele imagistice sunt insuficiente pentru stabilirea diagnosticului, datorită sensibilitătii lor scăzute.

Cea mai eficace metodă de diagnostic rămâne examenul laparoscopic, deși face parte din categoria procedurilor invazive, ce necesită anestezie. Certitudinea diagnosticului reiese în urma examinării histopatologice a fragmentelor de țesut biopsiate.[13,14]

Femeile cu endometrioză care suferă de dismenoree au o incidență de 40-60 de procente și 20-30 de procente sunt subfertile. Probabilitatea de apariție și înrăutățire a simptomelor, precum și diagnosticarea endometriozei crește cu vârsta.[15] Majoritatea femeilor sunt diagnosticate în jurul vârstei de 25-35 ani, de asemenea a fost raportată și la fete în vârstă de 11 ani. La menopauză se întalnește foarte rar.

În funcție de criteriile de diagnostic utilizate pentru populația studiată, se consideră o prevalență de 2-50 de procente a femeilor care nu prezintă niciun simptom.[9]

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI GENERALE

DEFINIȚIE

Endometrioza se definește prin prezența țesutului endometrial constituit din stromă și glande funcționale, în afara uterului, unde formează insule de celule numite implanturi. Cu ocazia fiecărei menstre, aceste implanturi, dependente de estrogen, se dezvoltă și proliferează, întreținând un proces inflamator cronic.

Aspectul leziunilor variază de la forme minime sau organe pelviene aparent normale, până la chisturi endometriozice ovariene masive, fiind responsabile de distorsiunea arhitecturii anatomice a tubelor ovariene și de apariția și extinderea aderențelor fibroase.

EPIDEMIOLOGIE

Menținerea și dezvoltarea implanturilor de endometrioză sunt dependente de prezența steroizilor ovarieni. La tinere, în mod obijnuit nu este întâlnită în perioada de premenarhă și este rară la femeile aflate la postmenopauză cărora nu li s-au administrat estrogeni.[3-5]

Endometrioza se asociază cu un indice de masă corporală mai scăzut și cu o talie mai înaltă.[1] Endometrioza predomină în cazul femeilor de origine caucaziană și asiatică față de femeile de origine africană și hispanică.[8]

Afecțiunea a fost raportată între 25 și 38 de procente dintre adolescentele cu durere pelvică cronică și 47 de procente dintre pacientele cu dureri pelvice cronice care au fost analizate ulteriror prin examen laparoscopic.[1,2,3] În cazul adolescentelor care au efectuat un examen laparoscopic pentru durere pelvină, fără a fi sub efectul anticoncepționalelor administrate pe cale orală sau a medicamentelor anti-inflamatoare nesteroidiene (eng. NSAID) procentul se situează între 50 si 70%.[4-6]

Două treimi din femeile adulte ce suferă de endometrioză susțin că simptomatologia a debutat înainte de a împlini vârsta de 20 de ani.[7]

Unele femei ce suferă de endometrioză sunt asimptomatice, în timp ce altele pot suferi de infertilitate , durere pelvică croniă ce poate determina incapacitate, dismenoree severă și dispareunie. Prevalența endometriozei în cazul femeilor de ce se află în jurul vârstei de reproducere este de aproximativ 11 procente, deși este estimat ca fiind mai mare în cazul celor cu infertilitate (38 de procente) sau cu dureri pelvice cronice (71-87 procente).[1,2]

Aproximativ 75% din cupluri pot fi diagnosticate și raportate, într-un mod relativ ușor, cauzele de inferilitate: tulburări ale ovulației, anomalii ale lichidului seminal și obstrucții ale tubelor uterine.[1]

Pe baza evaluării organelor pelviene, prevalența se estimează astfel:

1 procent din femeile care au suferit o intervenție chirurgicală majoră pentru orice indicație ginecologică;

între 1 și 7 procente dintre femeile care suferă de sterilitate tubară;

între 12 si 32 de procente dintre femeile cu vârsta de reproducere și care au susținut un examen laparoscopic pentru a determina cauza durerilor pelvice;

între 9 și 50 de procente dintre femeile care au efectuat un examen laparoscopic și suferă de infertilitate față de 6-7 procente dintre femeile care efectuează o intervenție laparoscopică fără antecedente de infertilitate;

50 de procente dintre adolescentele care au efectuat un examen laparoscopic pentru evaluarea unei dureri pelvine cronice sau pentru dismenoree. [6-8]

ANATOMIE

Uterul este un organ cavitar, musculos, localizat în cavitatea pelvină, având anterior vezica urinară și posterior rectul sau colonul sigmoid. În partea superioara comunică cu tubele uterine, numite Fallopiene, iar inferior se continuă cu vaginul, alt organ cavitar. În perioada de virginitate, uterul are o forma piriformă, având vârful orientat inferior și posterior.

Superior, uterul este suspendat între ligamentele: largi și rotunde, iar inferior este înglobat în țesutul fibros al pelvisului, având axul lung în axul superior al deschiderii aperturii pelviene; poziția variind în funcție de gradul de distensie al vezicii urinare sau de rect.

Uterul are 7,5 cm în lungime, 5 cm în lătime superior, aproximativ 2,5 cm grosime și cântărește între 30 si 40 de grame.

De-a lungul uterului, la exterior, între partea superioară (fundul uterului) și cea inferioară (vârful uterului) se delimitează o ușoară îngustare, ce poartă numele de istm, care constituie orificiul intern al uterului și divide uterul în două porțiuni:

superior de istm corpul;

inferior de istm cervixul.

Porțiunea corpului uterin ce depășește superior punctele de intrare ale tubelor uterine se numește fundul uterin.

Corpul uterin: suprafața anterioară a uterului este aplatizată. Peritoneul se reflectă atât pe vezica urinară cât și pe fața vezicală a uterului determinând excavația vezicouterină. Regiunea posterioară este convexă în plan transversal. În acest caz peritoneul ajunge sa acopere atât cervixul cât și vaginul. Suprafața intestinală este în raport cu colonul sigmoid, însă deseori între cele două organe se interpun câteva colici de intestin subțire. De asemenea, fundul uterin e acoperit cu peritoneu și este convex.

Marginile laterale: ușor convexe, fiecare sunt străbătute în porțiunea terminală de către tubele uterine. În dreptul acestui punct, mai jos, se fixează ligamentul rotund, iar posterior este atașat ligamentul ovarului. Aceste trei structuri duc la constituirea ligamentului larg, prin intermediul peritoneului, care formează un pliu ce se reflectă de pe marginea uterului până pe peretele pelvisului.

Cel mai îngust segment al uterului este reprezentat de cervix, care, într-un fel are formă conică și al cărui vârf este orientat posterior și inferior. Corpul uterin are un grad de mobilitate inferior, astfel incat cervixul se poate îndoi asupra lui. Sunt rare ocaziile când axul lung al cervixului se găsește în axul lung al corpului. Axa lungă a uterului poate fi descrisă sub formă de linie cu concavitatea anterior sau în cazuri speciale, face un unghi în regiunea istmului.

Proiecția cervixului la nivelul peretelui anterior al vaginului împarte vaginul în două părți: una superioară sau supravaginală iar alta inferioară sau porțiunea vaginală. Porțiunea supravaginală este separată de vezica urinară printr-un țesut fibros, numit și parametrium, care se extinde până între straturile ligamentului gros. Prin acest țesut fibros, arterele uterine reușesc să ajungă la marginile colului uterin, totodată ele merg inferior și anterior, de o parte și de alta a uterului la o distanță de aproximativ 2 centimetri de cervix.

În partea posterioară, cervixul supravaginal este acoperit cu peritoneul, care se prelungește pe peretele posterior al vaginului, iar atunci când este reflectat pe rect formează excavația rectourerină. Drept urmare este în raport cu rectul, și poate fi separat prin anse de intestin subțire.

La extremitatea sa rotundă, porțiunea vaginală, prezintă orificiul extern al uterului, descris ca o apertură circulară mică, deprimată, prin intermediul căreia, cavitatea uterină comunică cu cea vaginală. Acest orificiu extern este delimitat de două buze, una anterioară mai scurtă și groasă și alta posterioară. Datorită pantei cervixului, buza anterioară se proiectează mai puțin decât cea posterioară. În mod obijnuit, ambele buze sunt în contact cu peretele posterior al vaginului.

Cavitatea corpului uterin este asemănătoare unei fante, turtită anteroposterior. De formă triunghiulară, baza este reprezentată de suprafață internă dintre cele două orificii ale tubelor uterine iar vârful de orificiul intern al uterului prin care comunică cu canalul cervixului.

Canalul colului uterin este turtit anteroposterior și mai larg în porțiunea mijlocie de la fiecare extremitate. Prin orificiul intern, comunică superior cu cavitatea corpului uterin și inferior, prin orificiul extern cu cavitatea vaginală. Peretele canalului prezintă atât anterior cât și posterior, câte o creastă longitudinală, de la care pornesc un număr de coloane oblice, falduri. Faldurile de pe cei doi pereți nu sunt perfect opozabile, însă se potrivesc unul într-altul astfel încât să închidă canalul cervical.

În număr de opt, ligamentele uterului sunt urmatoarele:

unul anterior;

unul posterior;

două lateral;

două uterosacrale;

două ligamente rotunde.

Ligamentul anterior este situat la joncțiunea dintre corp și cervix, fiind format dintr-un fald de peritoneu, ce se reflectă de pe fața anterioară a uterului pe vezică. Ligamentul posterior, constituit dintr-un fald rectovaginal peritoneal, se întinde din spatele părții posterioare a fornixului vaginal până în fața rectului. Acest fold creeaza fundul unui sac adânc numit și excavația rectouterina, care este delimitat anterior de peretele posterior al uterului, de cervixul supravaginal și de fornixul posterior vaginal, posterior de rect, și lateral de două falduri semilunare ale peritoneului care trec posterior de cervixul uterin, de fiecare parte a rectului în partea posterioară a peretelui pelvin. Aceste falduri se numesc faldurile sacrogenitale sau sacrouterine. Ele conțin țesut fibros și fibre musculare netede, ce sunt atașate de fața anterioară a sacrului și formează ligamentele uterosacrale.

Cele două ligamente laterale sau largi merg dinspre părțile laterale ale uterului spre pereții laterali ai pelvisului. Împreună dau nastere septului ce traversează pelvisul feminin, împărțind cavitatea în două porțiuni: una anterioară ce conține vezica și alta posterioară căreia îi aparține rectul, și uneori câteva anse de intestin subțire și o parte a colonului sigmoid. De o parte și de alta, ligamentul lat conține în straturile sale urmatoarele elemente: superior tuba uterina, ligamentul rotund al uterului, ovarul împreună cu ligamentul sau, țesut conjunctiv, fibre musculare nonstriate. vasele sangvine si nervii. Mezosalpinxul reprezintă porțiunea de ligament lat ce se întinde de la tuba uterină până la nivelul ovarului. Între extremitatea tubei ce conține fimbriile și locul inferior de inserție al ligamentului gros se descrie o margine rotundă concavă, numită și ligamentul infundibulopelvic.

Ligamentele rotunde sunt reprezentate de două benzi aplatizate cu o lungime între 10 și 12 centimetrii, situate posterior și anterior de tubele uterine, între straturile ligamentului lat. Fiecare ligament în parte pornește din unghiul lateral al uterului și merge anterior, superior și lateral de vasele iliace externe. Apoi trec peste inelul inghinal abdominal și de-a lungul canalului inghinal spre labiile majore, unde se pierde. Aceste ligamente sunt constituite în principal din fibre musculare, derivate din musculatura uterină. De asemenea câteva fibre și țesut areolar, pe lângă vasele sangvine, limfatice și nervi sunt anexate într-o dublură a periotoneului, care la făt sunt prelungiri sub forma unui proces tubular pentru o scurtă distanță în canalul inghinal. Acest proces poartă numele de canalul lui Nuck, care este în mod normal obliterat la adult.

Pe lângă ligamentele descrise mai sus, mai există o banda numită ligamentul transversalis colli (Mackenrodt), de fiecare parte a cervixului care se continuă cu țesutul fibros ce înconjoară vasele sangvine.

La varstă adultă, poziția uterului depinde în primul rând de vezica și rect. Cand vezica este goală, întregul uter este orientat anterior și în același timp se îndoaie de la nivelul joncțiunii cervix-uter, astfel încât corpul uterin este poziționat pe vezică.

Uterul are în componența sa trei straturi de țesut:

stratul intern, numit și endometrul. Este responsabil de modificările hormonale ale ciclului ovarian, fiind cel mai activ strat; drept urmare are o importanță deosebită și esențială când vine vorba de funcția de reproducere;

stratul mijlociu sau miometrul este un strat muscular, predominând celulele musculare netede. Acesta conferă volumul organului uterin;

iar al treilea strat, extern al uterului numit și seroasa sau perimetrul are rolul de a înveli uterul, fiind format dintr-un strat subțire de celule epiteliale.

Straturile uterului, aspect histologic.

Fiind un organ dinamic de reproducere, uterul este responsabil de câteva funcții cum ar fi:

menstruație;

implantație;

gestație;

travaliu;

delivrență.

Se adaptează atunci când au loc schimbări ale steroizilor ovarieni din cadrul ciclului menstrual.

Din punct de vedere structural, uterul are trei tipuri de straturi:

extern sau seros;

mijlociu sau muscular;

intern sau mucos.

Tunica seroasă, denumită și stratul seros, derivă din peritoneu și învelește fundul și suprafața intestinală a uterului, însă suprafața vezicală este acoperită doar cât ține joncțiunea dintre corp și cervix. La nivelul suprafeței intestinale, uterul nu este în strânsă legatură cu tunica seroasă, acestea fiind separate de un strat de țesut celular slab reprezentat împreună cu niște vene mari.

Tunica musculară este descrisă ca fiind densă, fermă, cu tentă gri la statusul virgin. La nivelul corpului și fundului uterin mucoasa este îngroșată, față de cea de la nivelul orificiilor tubelor uterine care este subțire. Conține mănunchiuri de fibre musculare nonstriate, ce sunt dispuse în straturi și amestecate cu țesut areolar, vase limfatice, sangvine și nervi.

Aceste straturi sunt în număr de trei:

Extern;

Mijlociu;

Intern.

Cel extern împreună cu cel mijlociu formează stratul muscular adecvat, pe când cel inferior preupune o mucoasă musculară hipertrofiată. Stratul extern, de sub peritoneu, se dispune neted la nivelul vezicii și suprafeței intestinale, fiind format din fibre ce traversează transversal fundul și converg la fiecare unghi lateral al uterului. Se continuă cu tuba uterină.

Ligamentul rotund și cel al ovarului prezintă fibre dintre care unele trec în fiecare parte în ligamentul larg, altele rulează în ligamentele sacrouterine din col. Nu există o regulă în aranjamentul fibrelor din stratul mijlociu, astfel încât sunt dispuse: oblic, longitudinal și transvers. Față de celelalte straturi, acesta continuă un numar mai mare de vase de sange. Stratul intern sau cel profund au în consistența lor fibre circulare dispuse sub forma a două conuri goale, ce înconjoară apexurile orificiilor tubelor uterine, bazele lor intricându-se la mijlocul corpului uterin. La nivelul orificiului intern, aceste fibre circulare formează un sfincter distinct.

Tunica mucoasă a extremității fimbriate a tubei uterine are o suprafață netedă și este ușor aderentă de țesutul subiacent, continuându-se cu peritoneul, iar prin orificiul uterin extern cu mucoasa vaginului.

La nivelul corpului uterului,sub lupă, mucoasa prezintă numeroase orificii ale foliculilor tubulari, aranjați perpendicular pe suprafață. Mucoasa este reprezentată de un epiteliu columnar ciliat, cu aspect neted, catifelat, de un roșu palid. Dermul de la acest nivel este diferit față de al celorlalte mucoase, deoarece conține forme celulare embrionare nucleate de țesut conjunctiv de la care pornesc numeroase limfatice mari. Aici întâlnim glandele uterine, asemănătoare tubelor, căptușite cu epiteliu columnar ciliat. În cazul uterelor negravide, aceste glande au dimensiuni mici.

La nivelul cervixului, tunica mucoasă se diferențiază brusc, față de cele din cavitatea uterină, transformându-se în numeroase creste oblice, cu orientare longitudinală dinspre anterior spre posterior. În două treimi superioare ale canalului, această mucoasă este prevazută cu numeroși foliculi glandulari profunzi în mucoasă. Aceste glande au ca produs de secreție un lichid vâscos cu pH alcalin și mucos. De a lungul canalului se întâlnește un număr variabil de folicului care, probabil datorită obstrucției, lichidul a fost reținut, s-au dilatat și au devenit chiste, astfel încât poartă numele de ovula Nabothi. Se întâlnesc numeroase papile în jumatatea inferioară a canalului cervical, acoperit cu mucoasă. În două treimi există epiteliu cilindric și ciliat, însă inferior, epiteliul își pierde cilii, și treptat se modifică în epiteliu stratificat scuamos, apropiindu-se de orificiul extern. Suprafața vaginală a cervixului prezintă un epiteliu asemănător celui ce tapetează vaginul.

Vascularizația uterului este reprezentată de artera uterină ce provine din artera hipogastrică și de artera ovariană din aorta abdominală. Se remarcă traiectul tortuos și multiplele anastomoze, cum ar fi cea între capătul arterei ovariene care se întâlnește cu artera uterină și formează un trunchi anastomotic, de la care pleacă ramuri ce vor iriga uterul, acestea fiind dispuse circular. Venele sunt de calibru mare și corespund arterelor, terminându-se în plexul uterin. Inervația provine din plexul ovarian și hipogastric.

Poziția normală uterului în pelvis este de anteversie, adică înclinat înainte, însă poate varia: retroversie, înclinat înapoi. Aceasta descriere a poziției se bazează pe localizarea fundului uterin.

FIZIOLOGIE

Din punct de vedere fiziologic, la nivelul uterului, mai precis la nivelul mucoasei uterine, au loc modificări ciclice și anume:

endometrul uterin proliferează;

au loc transformări secretorii ale endometrului;

iar etapa finală este reprezentată de descuamarea endometrului, care mai este cunoscută sub denumirea de menstruație.

În cadrul fazei estrogenice, denumită și proliferativă, endometrul crește mult în grosime pentru că are loc o creștere a numărului de celule stromale, precum și o dezvoltare a glandelor endometriale, împreună cu formarea de noi vase sangvine, ajungând la o grosime de 3-5 milimetrii. Aceasta creștere a celulelor stromale și epiteliale este influențată de secreția de estrogeni, secretați de ovar în prima parte a ciclului ovarian. Ciclul menstrual lunar, debutează cu eliminarea endometrului prin menstruație, rămânând doar un strat subțire de stromă cu celule endometriale care pot fi evidențiate doar în regiunile profunde ale glandelor și criptelor endometriale. În aproximativ 4-7 zile are loc reepitelizarea endometrului.

Faza progestativă se întâlnește după ovulație și se caracterizează printr-o creștere a depozitelor de lipide și glicogen în celulele stromale, ceea ce va duce la o mărire a volumului acestor celule. De asemenea glandele se dezvoltă căpătând un aspect tortuos. Totodată, datorită activității secretorii crescute, circulația se va amplifica la randul ei, vasele de sânge devenind și ele foarte tortuase. Responsabili de această fază sunt pe de o parte estrogenii, care determină proliferarea celulelor endometriale, iar pe de alta parte progesteronul prin edemațierea și dezvoltarea glandelor secretorii ale endometrului. Ca rezultat al acestei faze secretorii, endometrul va capăta o activitate secretorie intensă. În a doua jumătate a ciclului, endometrul dispune, din punct de vedere al condițiilor de implantare al ovulului, de cantități suficient de mari de substante nutritive, pentru a asigura supraviețuirea ovulului fecundat, în primele etape de diviziune. În cazul în care corpul luteal nu este fecundat, el va involua brusc, respectiv secreția hormonilor ovarieni se va reduce foarte mult, ducând la apariția menstruației.

Faza descuamării sau menstruația: constă în modificări la nivelul vaselor tortuase, care devin spastice. Acest vasospasm împreună cu scăderea drastică a hormonilor, vor determina necroza endometrială. Datorită efectului sinergic dintre masa de țesut descuamat, sânge și efectele prostaglandinelor, au loc contracții uterine, ce vor favoriza detașarea straturilor necrotice ale endometrului, de uter, la nivelul zonelor de hemoragie. Reepitelizarea endometrului poate fi constatată clinic prin încetarea pierderii de sange.

TABLOU CLINIC

Evaluarea inițială:

Examinarea fizică presupune examinarea abdominopelvică și are ca scop determinarea etiologiei durerii, excluderea unei tumori ovariene sau a unei anomalii a tractului reproductiv. Examinarea trebuie să includă palparea rectovaginală, în special septul rectovaginal și accesul la ligamentele uterosacrale precum și partea posterioară a fundului de sac pelvian. Pentru adolescentele cu status virgin se preferă o examinare recto-abdominală. Se poate introduce un bețișor în interiorul vaginului pentru a exclude o obstrucție:

sept vaginal transvers;

himen imperforat sau microperforat;

obstructia unui hemivagin;

agenezia vaginala.

În 5% din cazuri se întâlnesc astfel de anomalii. [24]

Examinarea abdomenului este de obicei normală. La examinarea pelvisului se constată:

sensibiliate localizată în partea posterioară a fundului de sac sau la nivelul ligamentelor uterosacrale;

dislocare laterală a cervixului, cel mai probabil datorită implicării unui ligament uterosacral;

palparea unor noduli sensibili în fundul de sac posterior, în ligamentee uterosacrale sau în septul rectovaginal;

masă tumorală la nivelul anexelor;

durere ce apare la mobilizarea uterului;

ligamente uterosacrale indurate și îngroșate;

fixarea ovarului sau uterului într-o poziție retroversă.

La examinarea fizică se observa din ce în ce mai frecvent, faptul că femeile cu endometrioză prezintă:

scolioză;

nevi discplazici;

părul roșcat.[26-28]

Testele de laborator sunt nespecifice pentru diagnosticul endometriozei:

hemograma și VSH, care ar indica prezența unui proces inflamator acut sau cronic;

sumar de urină și cultură din urină, pentru a identifica o eventuală cauză a durerii (cistita, calculi);

test de sarcină și teste pentru bolile cu transmitere sexuală: gonoreea, chlamydia.

Biomarkerul CA125 se utilizează cel mai frecvent pentru cancerul ovarian, însă poate fi crescut chiar și în endometrioză. De obicei pacientele cu endometrioză au concentrații serice crescute de CA 125 (peste 35U/ml). [74,75–>10] Nu se folosește ca test screening, datorită ratei mari de rezultate pozitive. Se folosește ocazional, pentru a urmări evoluția bolii, la pacientele al căror diagnostic chirurgical a fost confirmat histologic sau vizual. O concentrație crescută a CA 125 preoperator, poate fi utilă în trierea pacientelor care sunt la risc de leziuni intestinale, deoarece adeziunile pelviene sunt dense și pot beneficia de pregatirea intestinului înainte de intervenție.[74–>10]

Studiile de imagistică aduc puține contribuții la diagnosticarea sau determinarea gradului de extensie al endometriozei, pentru că nu pot vizualiza implanturile peritoneale sau ovariene superficiale, respectiv aderențele.[77–>10]

Examinarea ecografică se utilizează pentru a identifica sau a exclude alte cauze de durere abdominopelvina. Endometriomul este o formă de prezentare a endometriozei, la femeile adulte, care se identifică cu ajutorul ecografiei. În cazul adolescenților, imagistica este mai puțin utilizată pentru a pune diagnosticul de endometrioză. Cu toate acestea ecografia poate fi utilizată pentru a identifica sau exclude cauzele organice ce determină durere pelviană la adolescente:

tumori,

torsiunea de ovar sau hemoragie,

apendicita sau malformații de tract genital.

Imaginea de rezonanță magnetică este utilă atunci când se suspectează o anormalitate la examinarea ecografică. Nu este indicată ca test de prima intenție, deoarece are costuri mari și o specificitate scazută privind detectarea leziunilor peritoneale sau stadializarea endometriozei.[30-32]

Se efectuează o radiografie toracică dacă se suspectează endometrioza toracică.

Examinarea laparoscopică confirmă diagnosticul de endometrioză. Dacă se obține consimțământul, în timpul intervenției se efectuează o rezecție sau ablație a endometriozei. Momentul optim al intervenției este atunci cand ciclul menstrual nu este în regulă. Dacă examenul laparoscopic are loc în timpul sau după trei luni de tratament hormonal cand leziunile au involuat, atunci rezultatul intervenției va duce la un diagnostic incert al bolii.[60–>10]

Se consideră suficientă vizualizarea leziunilor în timpul examinării laparoscopice, deși diagnosticul endometriozei histologic. [60] Aparenta inspecție vizuală are o sensibilitate între 94 și 97 de procente și o specificiate între 77 și 85 de procente, luând de referință standard diagnosticul histopatologic. [90-91]. Abilitatea chirurgului de a diferenția leziunile specifice endometriozei de cele care au altă etiologie, depinde de experiența. [92-95]

Acuratețea examenului laparoscopic depinde de:

localizarea și tipul leziunii;

gravitatea bolii: ușoară, extensivă;

experiența chirurgului.

Mai multe studii au demonstrat importanța biopsiei și examinării histopatologice a zonelor de suspiciune, atunci când diagnosticul era sub semnul întrebării, deoarece diagnosticul vizual singur a indus erori într-un număr substanțial de cazuri.[93]

Endometrioza poate fi prezentă chiar și atunci când leziunea aparentă este absentă. Unele studii au aratat pozitivarea histologică a biopsiilor efectuate din peritoneul aparent integru și care nu prezentă leziuni endometriozice în momentul inspecției vizuale: 6 procente dintre pacientele care nu știau că suferă de endometrioză și 11-25 procente în cazul pacientelor care se știau cu endometrioză. Cu toate acestea nu se practică standard biopsii din locuri la întâmplare pe durata examenului laparoscopic.[96-97]

Femeile care prezintă leziunile clasice de endometrioză la explorarea laparoscopică, ar trebui tratate pentru endometrioză chiar și în absența confirmării histologice, odată ce acest lucru se întâmplă destul de des atunci când probele histologice sunt prelevate într-un mod inadecvat.

Principalele simptome clasice ale endometriozei sunt:

durere pelvină;

dismenoree;

dispareunie, cu sau fără infertilitate;

alte simptome care pot fi prezente (intestinale sau ale vezicii urinare).

Pacientele se pot prezenta fie cu un simptom, fie cu o combinație de simptome. Alteori femeile sunt asimptomatice sau endometrioza este diagnosticată incidental, cu ocazia unui endometriom ovarian, prin imagistică sau leziunile endometriozice sunt decelate în timpul unei intervenții chirurgicale pentru o altă indicație.

Frecvența diferitelor tipuri de simptome:

79% dismenoree;

69% durere pelvină;

45% dispareunie;

36% tulburări de tranzit intestinal;

29% colică intestinală;

26% formațiune tumorală ovariană;

10% disurie;

6% alte simptome urinare.

Endometrioza se mai asociază cu:

sângerare uterină anormală;

oboseală cronică;

dureri lombare. [59-61]

CLASIFICARE

Cea mai comună clasificare a endometriozei utilizată este cea a Societății Americane de Reproducere a Medicinii (eng. ASRM), care deși revizuită pentru a treia oară, încă are limitele sale.[13]

De altfel au fost propuse numeroase clasificări pentru a descrie endometrioza din punct de vedere al localizării anatomice sau în funcție de gradul de severitate.

Clasificarea ASRM nu se corelează foarte bine cu simtomatologia dureroasă, cu dispareunia sau cu infertilitatea. Este valorificată pentru o înregistrare uniformă a descoperirilor din timpul operației și probabil compararea rezultatelor cu cele ale altor terapii diferite.

Stadiul I (minim): 1-5;

Stadiul II (ușor): 6-15;

Stadiul III (moderat): 16-40;

StadiulIV (sever): >40.

Dacă porțiunea terminală fimbriată a tubelor Fallopiene este obliterată complet, scorul

pornește de la 16 puncte. Se pot observa mai multe tipuri de implanturi superficiale cum ar fi:

roșii, roșii-roz, asemănătoare flăcării, bule veziculare, vezicule clare;

albe, opacifiate, defecte peritoneale, galben-brune;

negre, depozite de hemosiderină.

INDEXUL DE FERTILITATE AL ENDOMETRIOZEI (EFI)

Indexul de fertilitate al endometriozei, recomandat în 2010 de către Adamson și Pasta, are ca obiectiv prognosticul ferilității în urma unei intervenții chirurgicale pentru endometrioză.

Clasificarea Societății Americane de Fertilitate revizuită (eng. r-AFS), necesită detalii care se obțin în urma inspecției și înregistrării leziunilor endometriozice cum ar fi:

numărul;

localizarea;

dimensiunea;

profunzimea;

precizarea gradului de aderente pentru a realiza scorul final.

Acest scor este aplicat în special pentru a evalua gradul de severitate al endometriozei și totodată inițierea unei scheme de tratament în urma operației.

Un rol important în determinarea scorului r-AFS îl are prezența și dimensiunea unui “chist de ciocolată” localizat la nivelul ovarului.

Această modalitate de stadializare nu are capacitatea de a prezice statusul de fertilitate pe termen lung, după operație, la pacientele cu endometrioză care doresc să rămână însarcinate.

Adamson GD, Pasta DJ: Endometriosis fertility index: the new, validated

endometriosis staging system. Fertil Steril 2010, 94:1609–1615.

PATOGENIE

In patogenia endometriozei sunt evocate mai multe teorii, dintre care enumeram ipotezele predominante:

Teoria implantației

În timpul menstruatiei, celulele endometriale sunt transportate prin tubele Fallopiene, acest aspect regăsindu-se sub denumirea de menstruație retrogradă. În urma acestui transport, celulele endometriale vor căpăta acces și se vor implanta la nivelul structurilor pelvisului. La fel se întamplă și în cazul endometriozei care se dezvoltă în cicatricile chirurgicale (epiziotomie). Probabil celulele sunt transportate în aceste locuri în urma intervenției chirurgicale sau a nașterii.[13,14]

Aceasta teorie este susținută pe baza faptului că, endometrioza apare cel mai comun în partea declivă a pelvisului. În plus, ceea ce face ca endometrioza să apară în populatia adolescentină sunt anomaliile de tract genital la femeie, care determină un flux menstrual retrograd. [9,13,14] Ceea mai tânără pacientă a fost în vârstă de 12 ani, diagnosticată cu atrezie vaginală și uter biconat care dezvoltase hematocolpos, iar datorită fluxului retrograd s-a instalat endometrioza. [14]

Diseminarea sangvină și limfatică

Localizarea endometriozei în afara pelvisului se explică prin diseminarea celulelor endometriale sau a tesutului prin vasele sangvine si limfatice.

Teoria metaplaziei celomice

Cavitatea peritoneală conține celule nediferențiate sau care au capacitatea de a se diferenția în țesut endometrial. Această teorie se bazează pe studii embriologice care demonstrează că toate organele pelvine, chiar și endometrul sunt derivate din celule aparținând cavității celomice.

Menstruația retrogradă are un rol fiziopatologic în dezvoltarea endometriozei, chiar și anomaliile anatomice ale pelvisului, care cresc refluxul menstrual prin tubele uterine, ar crește șansele de dezvoltare a endometriozei.

Această teorie este susținută pe baza evidenței observaționale, care arată o incidență crescută a endometriozei la fetele cu obstrucții de tract genital, ce împiedică eliminarea menstrelor în vagin; așadar probabilitatea de a avea un reflux tubar este crescută.[15]

Cu toate acestea, incidența menstruației retrograde este similară atât la femeile cu endometrioză cât și la cele fără endometrioză.

Modalitatea de dezvoltare a endometriozei trebuie asociată cu factori adiționali, cum ar fi cantitatea de celule endometriale care ajung în cavitatea peritoneală sau cu capacitatea sistemului imun, specific persoanei în cauză, de a elimina detritusurile menstruale provenite retrograd.

În cazul femeilor care ajung să dezvolte endometrioză, celulele sau fragmentele de țesut endometrial scapă să fie îndepărtate de către sistemul imun sau răspunsul inflamator, ce are loc la nivelul mezoteliului peritoneal, drept urmare ajung să invadeze matrixul extracelular submezotelial, unde persistă și prolifereaza spre o boală macroscopică.

În patogeneza endometriozei are loc o alterare a imunității umorale și celulare:

un deficit de celule imunitare poate rezulta dintr-o incapacitate de a recunoaște prezența celulelor endometriale în locuri anormale;[16]

reducerea activității celulelor natural killer, ca rezultat al scăderii citotoxicitătii autoloage enometrului;[17]

o concentrație crescută de leucocite și macrofage în cavitatea peritoneală și endometrul ectopic. [18,19] Aceste celule secretă factori de creștere și citokine (interleukina-1,6 si 8; factorul de necroză tumorală, RANTES) în lichidul peritoneal al femeilor cu endometrioză. Singura dovadă care ar putea fi determinantă, constă într-un număr crescut de leucocite la femeile a căror infertilitate nu are etiologie și care nu au nici endometrioză.

O ipoteză ar fi secreția de citokine ( IL-1, IL-6, IL-8 si TNFα) în cavitatea peritoneală, de către implanturile endometriozice și celulele inflamatorii, care vor duce la proliferarea implanturilor, recrutarea de noi capilare (prin intermediul factorului de creștere endotelial) și chemoatractanți ai leucocitelor în zonele peritoneale cu inflamație, cu constituirea unui micromediu peritoneal.[20]

O altă componentă a reacției inflamatorii ar fi stresul oxidativ.[21]Cu toate acestea, sistemul imun are un rol important în dezvoltarea endometriozei, la fel ca și gradul de manifestare clinică al bolii.[22,23]. Unele studii arată că medicamentele antiinflamatoare nonsteroidiene ar limita progresia bolii.[24]

Teoria transplantului direct se aplică probabil în cazul endometriozei care se dezvoltă pe cicatrici chirurgicale, în urma unei epiziotomii sau histerotomii.

Factorii genetici influențează probabil susceptibilitatea individuală pentru endometrioză.[26-28]

Tendința familială pentru endometrioză a fost recunoscută de cateva decenii. Dacă o femeie are endometrioză, o rudă de gradul întâi are o probabilitate de 7 procente de a dezvolta această boală, comparativ cu 1 procent dacă persoanele nu au legatură de rudenie.[29]

S-a observat și legatura dintre gemeni.[26]

Au fost identificate câteva polimorfisme genetice care se asociază cu endometrioză, însă rolul determinant al acestora nu a fost încă dovedit.[30-33]

ENDOMETRIOZA ȘI SARCINA

Pe durata sarcinii simptomatologia endometriozei deseori diminuă până la dispariție sau chiar starea se îmbunătățește, fapt datorat decidualizării. În ciuda acestui fapt au fost descrise rare complicații care includ:

perforație intestinală;

ruptura spontană a vaselor de sânge cu hemoperitoneu;

apendicita acută. [105, 106, 107]

Efectele sarcinii pe termen lung asupra evoluției endometriozei sunt nelămurite. În urma unei analize efectuate pe 23 de cazuri s-a observat că leziunile din endometrioză au tendința de a se extinde pe durata primului trimestru iar de-a lungul progresiei sarcinii să regreseze. [114]

Un studiu efectuat pe maimuțe a arătat că sarcina exercită un efect benefic asupra endometriozei ce a fost indusă printr-o intervenție chirurgicală, obtinându-se o rezoluție completă a afecțiunii cu grad minim sau mediu.[115] În mod comparativ, la oameni există o evidență minimă referitoare la efectele exercitate de sarcină asupra leziunilor endometriozice pe termen îndelungat.[116,117]

Rezultatele obținute în urma unui studiu prospectiv preluat din Studiul de Sănătate al Asistentelor medicale, indică o descreștere liniară a riscului de apariție al endometriozei la femeile care au avut mai multe sarcini, cu o creștere a numărului de nou născuti vii și a duratei de lactație (un status relativ hipoestrogenic), dacă intervalul de timp de la ultima naștere a fost de cel puțin cinci ani.[10] documentul 8 voichit complic si dd.

LOCURI IMPLICATE

În ordinea descrescătoare a frecvenței, cele mai comune locuri ale endoemtriozei sunt: ovarele, porțiunea declivă a peritoneului anterior și posterior, partea posterioară a ligamentelor largi, ligamentele uterosacrale, uterul, tubele fallopiene, colonul sigmoid, apendicele și ligamentele rotunde.[38,39]

Locurile mai puțin comune sunt: vaginul, cervixul, septul rectovaginal, cecul, ansele ileale, canalul inghinal, cicatrici abdominale și perineale, vezica urinară, ureterul și ombilicul.[40]

Endometrioza a fost rar întâlnită în: sân, pancreas, ficat, vazicula biliară, uretră, rinichi, os, extremități, vertebre, nervii periferici, splină, plămân, diafragm și în sistemul nervos central.[41]

Se întamplă ocazional ca endometriomul să apară în partea anterioara a peretelui abdominal, langă o incizie chirurgicală efectuată cu ocazia unei nașteri prin operație cezariană.[42-47]

În literatură sunt citate 455 de cazuri, în care endometrioza peretelui abdominal a fost asociată cu o operație cazariană sau o histerectomie în 57, respectiv 11 procente din cazuri, iar intervalul de timp petrecut între intervenția chirurgicală și manifestare a fost de 3,6 ani.[47] Femeile care nu au avut în antecedente endometrioză, pot dezvolta oricum leziuni endometriozice extrapelvine în absența unei operații.

Rezumând, patogeneza endometriozei inseamna:

migrare vasculara și limfatica;

metaplazie celomică;

metastaze de natură iatrogenă.

Endometrioza localizată la nivelul peretelui abdominal

Se prezintă tipic sub forma unei mase (formațiuni tumorale) a peretelui abdominal dureroase, a cărei durere are caracter ciclic sau continuu. Se poate întampla să sângereze.

Endometriom langă cicatrice postcezariană.[100]

Endometrioamele de sub piele apar maro, bleu, violet, roșii sau negre.

Din descrierea de mai sus:

96% din endometrioame au aspectul unei mase;

87% se prezintă sub formă de durere;

57% dintre endometrioame determină simptome ciclice[47]

La examinarea cu ultrasunete, formațiunea apare hipoecogenică, cu vascularizație și consistență solidă. Pot fi prezente modificări chistice.[48] Marginile sunt neregulate, de obicei cu spiculi și pare că infiltrează țesuturile adiacente.[49]

Endometrioză la nivelul peretelui abdominal,

aspect ecografic.

O altă investigație care sugerează diagnosticul este imaginea de rezonanță magnetică. Este mai performantă decât computerul tomograf în a identifica straturile tisulare sau o eventuală hemoragie.[50]

Endometrioza peretelui abdominal, aspect MRI.

Biopsia aspirativă cu ac fin, cu un calibru al acului de 21 sau 23, va aspira un lichid de culoare ciocolatie, însă această tehnică nu se va efectua dacă se suspectează existența unei hernii.[46] Ca diagnsotic diferențial se poate lua în discuție:

Hernie;

Hematom;

Granulom;

Tumora;

Abces.

Pentru a confirma diagnosticul se practică o excizie locală largă, care de obicei are și rol curativ. În 4% din cazuri au fost raportate recidive, după excizia locală.[47]

Dimensiunea și aspectul implanturilor endometriozice sunt variabile.[51] În cazul endometriozei peritoneale apar sub formă de pete cu aspect de flacară, opacități albicioase, galben-mari decolorate, bule translucide sau insule cu formă neregulată roșii sau roșii-albastre. Aspectul de bule sau leziuni maronii a fost descris ca "arsuri de pulbere". Suprafața peritoneală poate avea pliuri, cicatrici sau noduli, chisturi. Foarte rar se întâmplă ca endometrioza să aibă aspectul unei mase polipoide, care ar mima o tumoră malignă aparentă. Pot fi prezente adeziuni fibroase dense, care semnifică severitatea bolii.

ENDOMETRIOZA LOCALIZATĂ LA NIVELUL OVARULUI

La nivelul ovarului, endometrioza poate fi prezentă sub formă de implanturi superficiale sau asemenea unor mase pelvice; structuri comprimate sub forma unui chist (endometrioame), cu conținut sanguin, fluid sau detritusuri menstruale. În o treime din cazuri sunt implicate ambele ovare.

De obicei, endometrioamele au pereți groși din țesut fibros, suprafață adezivă și conțin un fel de sirop vâscos colorat ciocolatiu comparativ cu chisturile ovariene hemoragice apărute pe fond psihologic. Deseori sunt ferm aderente la structurile adiacente.[52]

Din punct de vedere microscopic, caracteristic endometriozei sunt prezența a uneia sau mai multor glande endometriozice, analoage celulelor endometriale aflate în faza proliferativă. Acest epiteliu glandular este reprezentat de o lamă groasă de celule înalte sau cuboidale cu o citoplasmă de tip eozinofilic. Mitozele sunt rare iar nucleii ovoidali au o orientare verticală. O rețea de reticulină, delicată susține celulele stromale.

Endometrioză ovariană, aspect microscopic.

De obicei se observă un infiltrat difuz de histiocite, care transformă celulele roșii sangvine în pigment maro, glicolipidic cu un conținut ceros, analog lipofuscinei și mai puțină hemosiderină. În peretele chisturilor dermoide pot fi observate mici fragmente de mușchi neted. Uneori leziunile sunt dificil de obiectivat, datorită prezenței stromei și fibroză, înconjurate de macrofage încarcate cu hemosiderină. Se poate ca diagnosticul să se pună, uneori, doar pe prezența epiteliului glandular sau a celulelor luteinizate.

Endometriomul conține în structura sa epiteliu endometrial, stromă și glande în cea mai mare parte a suprafeței interioare, ceea ce le diferențiază de chisturile ovariene hemoragice.[53] Defectele țesuturilor epiteliale cum ar fi hipreplazia sau atipii complexe, pot fi și ele prezente în interiorul chistului, însă aceste modificări nu au o semnificație clinică demonstrată.[54-58]

Endometriom, aspect laparoscopic.

Există situații când epiteliul și stroma care căptușesc chistul, să fie înlocuite cu țesut de granulație și țesut fibros pe parcursul timpului, determinând dificultăți în a pune diagnosticul histopatologic. În aceste cazuri, conținutul chistului (material semilichid de culoare ciocolatie comparativ cu un lichid apos), prezența adeziunilor, împreună cu macrofagele bogate în hemosiderină (semnificând sângerare cronică) și prezența endometriozei în alte locuri ale pelvisului ajută la evocarea diagnosticului.

Caracteristicile histologice clasice ale implanturilor peritoneale endometriozice presupun prezența ambelor componente: stromă și glande endometriale. Problemele de diagnostic apar atunci când au loc transformări sau este absentă componenta stromală sau glandulară, ceea ce este comun, dar și datorită micilor probe de țesut biopsiate din implanturile peritoneale.[51]

Componenta glandulară poate fi modificată datorită:

hormonilor;

transformării metaplastice;

atipiei celulare;

glandele sunt risipite sau absente.

Componenta stromală este mascată de:

infiltrate cu histiocite spumoase și pigmentate;

fibroza;

alte procese.

De asemenea, modificările inflamatorii din focarele cu endometrioză sau din vecinătate, pot duce la confuzii la examinarea histologică.

Apar indoieli chiar și atunci când leziunea implică anumite locuri precum: endometrioza lângă sau în suprafața ovarului (diferită de cea din parenchim), cervixul superficial, vagin, tubele Fallopiene sau intestine.

Ocazional, unele femei care suferă de durere pelvină și cărora li s-a efectuat laparoscopie cu biopsia peritoneului, au fost raportate ca având "endosalpingioză" a tractului reproductiv, deoarece epiteliul este ciliat și se aseamănă cu cel care căptușește tubele Fallopiene. Chiar dacă leziunile endometriozice se produc odată cu alte patologii, cum ar fi leiomatoza peritoneală sau gliomatoza peritoneală, diagnosticul histologic nu este cert.

În funcție de stadiul bolii endometrioza tinde să se asocieze cu infertilitatea, mecanismele de infertilitate fiind controversate și oarecum dependente de gradul de severitate al bolii.

Boala prezintă un spectru care variază de la prezența minimă a țesutului ectopic (implanturi cu dimensiuni între 1-5mm în peritoneul pelvisului), până la distorsiune anatomică severă (endometrioame ovariene profunde sau adeziuni pelvine care determină obliterarea unui organ normal).

În evaluarea pentru infertilitate, singurele elemente patologice observate pot fi leziunile din endometrioză în stadiile I și II, însă nu există o evidență de înaltă calitate care să demonstreze că stadiile timpurii ale bolii pot determina infertilitate.

S-au propus ipoteze privind asocierea endometriozei minime sau ușoare cu producția excesivă de prostaglandine, citokine, metaloproteinaze și chemochine, având ca rezultat un proces inflamator cu lezarea ovariană, peritoneală, perturbarea funcției endometriale și a tubelor, ducând la foliculogeneză, fertilizare și implantare defectuoasă.[3,4]

Prezența adeziunilor pelvine, din endometrioza aflată într-un stadiu avansat, poate contribui la scăderea fertilității prin blocarea lichidului seminal, astfel încât nu mai ajunge în cavitatea peritoneală, afecteaza eliberarea oocitului sau inhibă preluarea tubelor.

Aceste mecanisme funcționale din cadrul endometriozei cu leziuni minime determină probabil infertilitate la femeile care se află într-un stadiu avansat al bolii. Scăderea șanselor de gravidie în cazul femeilor cu endometrioză avansată (comparativ cu femeile cu endometrioză într-un stadiu timpuriu sau cu factor al tubelor de infertilitate) se poate datora unei depleții de foliculi ovarieni, unei foliculogeneze anormale sau scade potențialul fertilizant al oocitului.[13,14,15]

O altă cauză ar fi intervenția chirurgicală a ambelor ovare în antecedente; femeile cu ovarectomie și cu o chistectomie ovariană contralaterală pare să aibă un răspuns slab la stimularea ovariană și o rată scăzută pentru nașteri.[13-15]

ENDOMETRIOZA LOCALIZATĂ LA NIVELUL OMBILICULUI

Regiunea ombilicală cuprinde 0.5-1 procente din totalul localizărilor implantelor endometriozice. Cel mai frecvent apare secundar operațiilor laparoscopice care implică ombilicul.

Endometrioză ombilicală, aspect macroscopic.

Foate rar apar noduli endometriozici primari spontani, însă au fost raportate câteva cazuri. Se prezintă sub forma unor noduli, cu durere cilcică și sângerare în porțiunea inferioară a ombilicului. Niciodată nu se extind la peritoneu.

Pentru evaluarea leziunilor se efectuează:

ultrasonografie;

imagine de rezonanță magnetică;

biopsie prin aspirație cu ac fin.

Managementul terapeutic constă în excizie chirurgicală. Dacă se dorește practicarea unei excizii largi sau complete, pacienta va fi informată și i se va oferi reconstrucția ombilicului.

Endometrioză ombilicală, aspect microscopic.

La examenul histopatologic se observă epidermul deasupra dermului care conține glande endometriale, înconjurate de un edem stromal endometrial cu infiltrat de celule roșii, vase sanguine congestionate, infiltrat limfocitar și hemosiderină, care confirmă diagnosticul de leziune endometriozică.

ENDOMETRIOZA LOCALIZATĂ LA NIVELUL TORACELUI

Această afecțiune reprezintă o provocare pentru evocarea diagnosticului și stabilirea managementului tarapeutic. Au fost descrise mai mult de 100 de cazuri cu endometrioză toarcică. Aceasta poate fi asimpromatică sau se manifestă cu durere, care poate iradia în hipocondrul drept sau stâng, torace sau brațe. În aceste cazuri, endometrioza poate afecta întreaga grosime a mușchiului, cu extindere în spațiul pleural, determinând pneumotorax sau hemotorax.[3]

Lichidul peritoneal poate trece transdiafragmatic din cavitatea peritoneală în cavitatea

pleurală dreaptă datorită existenței unor defecte congenitale sau dobandite și fenestrații.[1,12,24]

Pe durata menstrelor, atât refluxul de țesut endometrial, cât și aerul pot trece prin aceste defecte, fiind favorizate de gradientul de presiune totacoabdominal și de acțiunea exercitată de masa solidă hepatică.[24]

Femeile care suferă de endometrioză bronhopulmonară prezintă în antecedente traume sau manipulări ale uterului cum ar fi: histeroscopie, dilatație. [15-16] Hemoptizia este o manifestare destul de variabilă. Nu au fost raportate hemoptizii masive sau decese. Asocierea hemoptiziei cu menstrele nu este luată în considerare de fiecare dată și diagnosticul este evocat tardiv, la aproximativ 4 ani de la primele simptome raportate. [34] Deseori diagnosticul este întârziat cu cel puțin 8 luni de la debutul simptomelor.[16]

În funcție de gradul de invazivitate, se pot efectua o serie de investigații: radiografie pulmonară, computer tomograf, imagine de rezonanță magnetică, toracocenteză și bronhoscopia, care însă furnizează informații variabile și inconsistente. Aceste investigații sunt utile în cazul în care pacienta în cauză se prezintă cu hemotorax, pneumotorax, hemoptizie, noduli sau când trebuie eliminată o afecțiune cu caracter malign, o infecție. [3,16]

În cazul unei endometrioze bronhopulmonare, biopsia leziunilor suspecte , realizată prin bronhoscopie directă, eșuează în a furniza diagnosticul, în timp ce lavajul citologic deseori evidențiază celule endometriale cu caracteristici distinctive.[37]

Anomaliile de diafragm sunt considerate cele mai comune leziuni (38 procente), urmate de endometrioza pleurei viscerale (29,6 procente). [12,13,18] Probabil că leziunile diafragmului cum ar fi: perforațiile sau implanturile endometriozice se tratează cel mai bine prin rezecție utilizând dispozitive endoscopice, presupunând că suprafața ce trebuie rezecată este relativ mică.[13,24]

Mult timp s-a considerat că terapia medicamentoasă reprezintă primul pas în managementul endometriozei toracice: Danazol, agenti progestativi, pilule contraceptive și analogi de GnRH.[14]

În urma considerațiilor tehnice, abordarea laparoscopică poate cauza dificultăți în cazul endometriozei diafragmatice simptomatice. Cu atât mai mult cu cât leziunile predomină în partea posterioară, spațiul de vizualizare este mic și limitat, iar abordările anterioare pot determina leziuni diafragmatice, mai ales retracția ficatului. Pentru că diafragmul are o grosime care variază între 1 și 5 milimetri, un tratament laparoscopic mai agresiv poate determina defecte în grosimea mușchiului și a căror reparare poate întâmpina dificultăți, cum ar fi o posibilă hernie a intestinului subțire sau a altor organe abdominale în torace.[50]

Dacă suprafața abdominală a diafragmului prezintă implanturi endometriozice, este nevoie de o echipă formată din ginecologi și chirurgi toracici. Sunt grevate cu succes hidrodisecția, excizia și fulgurația laser.[35]

Endometrioză diafragmatică.

ENDOMETRIOZA LOCALIZATĂ LA NIVELUL

SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Endometrioza cerebeloasa, a fost decelată la o femeie în vârstă de 40 de ani, cunoscută cu hidrocefalie congenitală secundară stenozei de apeduct, sub forma unei mase chistice care implică vermisul cerebelos. Diagnosticul a fost confirmat în urma examinării histopatologice.[3]

Deși endometrioza este o afecțiune foarte comună în rândul femeilor, sistemul nervos central este foarte rar implicat. Au mai fost raportate doar 2 cazuri de endometrioză cerebrală, în literatura engleză, dar fără implicarea cerebelului.[4,5]

Masă lobulată în porțiunea superioară a vermisului cu diferite

grade la fluid.

Macrofagele cu depozite de hemosiderină, aderă la

structurile papilare, acoperite cu epiteliu endometrial.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Există o gamă largă și variată de manifestări clinice asemănătoare cu cele date de endometrioză:

Durerea pelvină poate avea ca etiologie multiple patologii cum ar fi: boala inflamatorie pelvină, sarcina extrauterină, cistita interstițială, neoplasm ovarian, sindrom aderențial pelvin, adenomioză, neoplasm de colon, diverticuloză, splenoză și sindrom de intestin subțire;

Dismenoreea poate fi rezultatul acțiunii unor afecțiuni precum:

Adenomioza uterină este foarte asemănătoare cu endometrioza, însă diferența constă în prezența stromei și a glandelor endometriale în miometru. Chiar dacă atât endometrioza cât și adenomioza prezintă anomalii de localizare a endometrului și pot determina durere pelvină, totuși se consideră că cele două afecțiuni nu se corelează. Pacientele care au adenomioză, la examinarea fizică prezintă în mod tipic un uter moale, larg și îmbibat. În consecință, simptomul comun din adenomioză este reprezentat de sângerări uterine anormale, însă se asociază inconstant cu endometrioza;

Dismenoreea primară reprezintă o altă etiologie majoră, având ca și consecință dismenoreea. Aceste femei au deseori un istoric de menstre dureroase încă de la menarhă;

Dismenoreea se mai asociază cu leiomiomul uterin, însă doar la unele femei. Acest lucru s-ar datora unui flux menstrual mai abundent precum și trecerea cheagurilor de sânge prin crevix;

Etiologia mai poate fi determinată și prin localizarea și determinarea caracterului durerii din cadrul dispareuniei. Endometrioza se caracterizează printr-o dispareunie de intensitate profundă, în timp ce atrofia vulvovaginală este descrisă ca o senzație de durere cu caracter ascuțit în momentul introitusului și sau arsura de-a lungul pereților vaginali;

Infertilitatea foate fi corelată cu multipli factori, pentru care este necesară o evaluare completă, inclusiv evaluarea partenerului pacientei;

Endometrioza asociată cu tulburari intestinale, poate determina apariția de:

Sindrom de intestin iritabil;

Boala inflamatorie a intestinului;

Proctita.

COMPLICAȚII

În funcție de gradul de agresivitate, endometrioza poate determina anumite complicații:

Infertilitate;

Sindrom aderențial;

Chisturi la nivelul pelvisului;

Cicatrici;

Chistul ciocolatiu al ovarului;

Ruptura chistului;

Obstrucții de ureter, intestin;

Hemoptizie.

Dificultatea sau imposibilitatea de a rămâne însărcinată este principala complicație a endometriozei, datorită aderențelor sau a chisturilor ovariene.

Există cazuri când chistele endometriozice pot crește în dimensiuni și devin dureroase. Prin tratament chirurgical pot fi suprimate, însă pot reapare dacă endometrioza recidivează.

Lakartidningen. 2001 May 2;98(18):2208-12. A case report. Endometriosis caused colonic ileus, ureteral obstruction and hypertension. Acosta S, Leandersson U, Svensson SE, Johnsen J.

De asemenea, endometrioza poate complica o sarcină prin producerea decidualizării,

formarea de abcese cu sau fără ruptura lor.

Ueda Y, Enomoto T, Miyatake T, Fujita M, Yamamoto R, Kanagawa T, Shimizu H, Kimura T (June 2010). "A retrospective analysis of ovarian endometriosis during pregnancy". Fertil. Steril. 94 (1): 78–84. 

TRATAMENT

Managementul terapeutic include: antialgice, terapie hormonală, intervenție chirurgicală sau o abordare combinată. Managementul terapeutic este diferit chiar dacă scopul este comun și anume: ameliorarea simptomelor care sunt reprezentate de dureri sau pentru tratarea infertilității. Cea mai comună abordare a tratamentului chirurgical este excizia laparoscopică sau ablația implanturilor endometriozice.

Endometrioza pot fi tratată cu ajutorul supresiei hormonale (progestine, utilizarea continuă a contraceptivelor orale, danazol, agonistilor GnRH). Recent a fost susținută (20) necesitatea de medicamente non-hormonale, care pot inhiba dezvoltarea implanturilor endometriozice și pot diminua durerea sau infertilitatea, fără a inhiba ovulația.

Analgezice:

antialgice simple: paracetamol, aspirina;

antialgice complexe: paracetamol și codeina;

analgezice narcotice: asemănătoare morfinei;

antiinflamatorii nesteroidiene: Nurofen, Voltaren, Ibuprofen, Dicofenac.

Pot fi eficiente în endometrioză pentru reducerea durerii, cu toate că datele de

observaționale nu sunt concludente.

Allen C, Hopewell S, Prentice A, et al; Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD004753.

Terapia hormonală:

Anticoncepționale orale combinate;

progestative: Duphaston, Medroxiprogesteron acetat, Depo-Provera;

agonistii Gn-RH: Buserelin, Goserelin, Zoladex;

Danazol

De obicei, terapia de prima linie constă în administrarea contraceptivelor pe bază de estrogen și progesteron sau doar progesteron oral. Ambele opțiuni sunt tolerate cu usurință și accesibile din punct de vedere financiar. O altă variantă ar fi LNG IUD. Daca aceste opțiuni nu sunt eficiente, pscientele pot fi tratate cu alți agenți hormonali ( agonisti de hormoni eliberatori de gonadotropină [GnRH]) deși acestia sunt asociați cu mai multe efecte adverse.

Danazolul este un medicament ce inhibă secreția de gonadotrofine de la nivelul hipofizei și funcționează precum un agent imunosupresor, determinând:

creșterea nivelelor serice de C4;

scăderea nivelurilor serice de: imunoglobuline, de autoanticorpi împotriva diferitelor fosfolipidele antigenice;

scăderea nivelului seric de: C3, CA125 în timpul tratamentului;

inhiba proliferarea limfocitelor din sângele periferic in culturile activate de celulele T mitogene;

activarea limfocitelor B nu este perturbata;

inhiba producerea de IL1 si TNF in functie de doza de doza;

in cazul endometriozei cu afectare usoara: suprima citotoxicitatea mediata prin macrofage sau monocite a celulelor tinta susceptibile.

In general marele dezavantaj al tratamentului medicamentos al endometriozei consta in reaparitia endometriozei dupa oprirea tratamentului.

20.D’Hooghe TM, Hill JA: Chapter 25. Endometriosis.In: Novak’s Gynecology 13th edition. Edited by: Williams and Wilkins, JS Berek.Philadelphia,USA; 2002:931-972.

3. Tratamentul chirurgical:

Interventia chirurgicala permite atat diagnosticul cat si tratamentul in cazul femeilor care sufera sau sunt suspectate de endometrioza.

Indicatiile chirurgicale sunt:

esecul terapiei medicamentoase in ameliorarea simptomelor;

femeile care refuza sau prezinta contraindicatii pentru terapia medicamentoasa;

necesitatea unui diagnostic cert pentru endometrioza.

Diagnosticul definitiv necesita vizualizarea lkeziounilor endometriozice si/sau biopsia lor. Femeile cu simptome usor sugestive pentru endometrioza sunt deseori tratate empiric cu medicamente de prima-linie (antiinflamatoare steroidiene, contraceptive estroprogesteronice. Daca aceasta terapie nu are succes un diagnostic definitiv ar fi de preferat inainte de a tratata cu medicamente greu tolerabile si/sau posibile efecte adverse (agonisti de hormoni eliberatori de gonadotropine eng. [GnRH].

Excluderea unei formatiuni anexiale maligne. implanturile endometriozice se pot dezvolta intr-un chist ovarian formand astfel endometriomul. Endometrioza poate aparea in adeziunile pelvine care determina o leziune chistica peritoneala. Asemenea chisturi prezinta caracteristici sugestive pentru malignitate iar interventia chirurgicala poate fi necesara pentru diagnostic si tratament.

Tratamentul infertilitatii la femeile in cauza – din punct de vedere istoric, un diagnostic laparoscopic pentru evaluarea endometriozei era o procedura standard in evaluarea infertilitatii. In orice caz, modurile de abordare sunt variate. Unii experti sugereaza ca femeile ce sufera de infertilitatea si simptome sugestive pentru endometrioza sa urmeze un examen laparoscopic inaintea oricarui alt tratament, in timp ce altii nu efectueaza investigatii vizuale si trateaza aceste paciente in acelasi mod ca alte femei ( inducerea ovulatiei prin inseminare intrauterina urmata de fertilizare in vitro [IVF])

In unele cauzri, femeile nu mai pot urma aceste tratamente de inducerea a ovulatiei sau IVF drept pentru care laparoscopia este necesara. Obstuctionarea tractului urinar sau digestiv.

Contraindicatiile relative la managementul chirurgical al endometriozei includ:

evaluarea incompleta a pacientului care prezinta durere – etiologii care nu necesita evaluarea chirurgicala sau tratament ssunt necesarea a fi excluse inaintea interventiei chirurgicale (dismenoree primara, cistita interstitiala/ sindrom de vezica urinara dureroasa, sindrom de intestin iritabil);

Interventii chirurgicale repetate in determinarea endometriozei fara un motiv intemeiat;

Femeile ce se apropie de menopauza – simptomele de endometrioza de obicei dispar odata cu inceperea menopauzei.

Menopauza poate fi anticipata la pacienele ce se apropie de varsta medie (51 de ani) sau au simptome de menopauza tranzitore. Aceste paciente pot alege sa accepte simptomele ce nu sunt complet controlate cu terapie medicamentoasa in scopul evitarii interventiei chirurgicale. Aceasta decizie depinde de preferintele pacientei cu referire ka impactul simptomelor asupra calitatii vietii si importanta acordata pe evitarea interventiilor chirurgicale potential morbide.

Planul chirurgical – Femeile care isi planifica o interventie chirurgicala pentru a trata endometrioza, ar trebui informate cu privire la posibilitatile care li se ofera. Ar trebui informate despre tratamentul chirurgical conservativ sau definitiv pe care il pot alege. Majoritatea tratamentelor conservative dispun de proceduri efectuate laparoscopic, insa in cazul in care boala este extinsa este necesara laparotomia.

Interventia chirurgicala cu viza conservativa este folosita in mod tipic ca tratament chirurgical initial pentru endometrioza. Tratamentul conservativ implica excizia sau ablatia leziunilor endometriozice cu intentia de a conserva uterul la fel de mult ca tesutul ovarian.[3] Procedurile acestui tratament consta in: eliminarea laparoscopica a unui endometriom si excizia sau ablatia leziunilor endometriozice. Inainte se practicau manevre de sectionare a filetelor nervoase, deseori in combinatie cu excizia sau ablatia leziunilor, reprezentand alte variante de tratament pentru endometrioza, insa in mod general s-a ajuns la un consens care presupune ca ar trebui evitatea aceste manevre.

Interventia chirurgicala cu viza definitiva consta in histerectomie asociata cu salgingoovarectomie bilaterala. Endometrioza este o boala dependenta de estrogen. Eliminarea ambelor ovare creaza un status postmenopauza si care teoretic ar fi eficient pentru tratarea simptomelor dureroase pelvine cauzate de endometrioza. Insa, majoritatea femeilor doresc sa isi conserve atat functia de reproducere, cat si cea endocrina si totusi doar histerectomia sau histerectomia cu salpingoovarectomia unilaterala sunt practicate deseori pentru durerea determinata de endometrioza. In cazul femeilor, in care boala implica doar o anexa, salpingoovarectomia unilaterala de partea afectata poate reduce simtomele dureroase.

Histerectomia si chirurgia conservativa, ca termeni nu sunt echivalente cu conservarea functiei hormonale. Femeile care au fost supuse unei histerectomii cu pastrarea functiei ovariene au mare posibilitate de a intra la menopauza cu 1 sau 4 ani mai devreme decat celelalte femei.[4-10]

Tratamentul ovarectomiei fara histerectomie a fost raportat, insa nu a fost indeajuns de bine studiat si nu reprezinta o manevra comuna de a fi practicata.[11] Din moment ce ovarectomia are ca si consecinta pierderea ambelor functii hormonala si reproductiva , exista totusi un avantaj in pastrarea uterului in cazul in care pacienta doreste sa ramana insarcinata prin proceduri tehnologice de reproducere asistata cum ar fi utilizarea propriilor ovule inghetate, embrioni sau ovule donate.

Excizia laparoscopica sau ablatia leziunilor este cea mai comuna manevra chirurgicala folosita in tratamentul endometriozei. Examenul laparoscopic , fiind prima procedura, serveste in mod particular atat in scop diagnostic cat si ca tratament . Reprezinta pasul initial in explorarea cavitatii pelvine si a celei abdominale pentru a observa daca sunt prezente leziuni endometriozice, localizarea lor si caracteristicile acestora (eg. profunde sau superficiale). De asemenea, explorarea este necesara la inceputul oricaror alte proceduri subsecvente, odata ce localizarea si caracteristicile leziunilor sunt critice in managementul terapeutic al bolii.

Pelvisul ar trebui complet investigat pentru leziunile endometriozice, incluzand organe si ligamente (ligamentul uterosacral, ligamentul rotund), suprafata peritoneala (portiunea anterioara si posterioara a fundului de sac, peretii posteriori ai pelvisului) si colonul sigmoid. Daca se suspecteaza prezenta leziunilor endometriozice in alte locuri, mai departe vor fi necesare examene complementare. Apendicele ar trebui evaluat cu grija, deoarece 2-4 procente din femeile cu endometrioza au endometrioza apendiceala.[36]

Endometrioza poate fi intalnita in multiple locuri anatomice. Cele mai comune leziuni de intalnesc la nivelul ovarului, partea posterioara a fundului de sac, ligamentele largi si ligamentele uterosacrale. Implanturile predominant pelvine si endometrioamele se intalnesc ce mai probabil in partea stanga a pelvisului. Leziunile din canalun inghinal, nervul sciatic, abdomen diafragm sau torace sunt intalnite cel mai probabil in partea dreapta.

In cazul endometriozei profund infiltrate (DIE) cele mai frecvente leziuni pelvine (eg. ligamentele uterosacrale, uterine si a tractului digestiv inferior sunt localizate de obicei in partea stanga, in timp ce leziunile abdominale (eg. apendice, jonctiunea ileocecala) predomina ocazional in partea dreapta a cavitatii abdominale.

Distributia leziunilor pare sa fie influentata de cativa factori:

Gravitatea;

Directia de scurgere a lichidului peritoneal, in sensul acelor de ceasornic;

Barierele anatomice (ligamentul falciform si colonul sigmoid);

Compresia venei renale stangi intre aorta abdominala si artera mezenterica superioara (determina staza venoasa, ceea ce va duce la cresterea concentratiei serice de hormoni si citokine.[37-40]

Pe durata examinarii laparoscopice se foloseste o nuanta pentru a colora peritoneul; astfel se pot identifica leziunile endometriozice.[41-44] In plus autofluorescenta si fotosensibilizarea leziunilor utilizand hematoporfirina, reprezinta alte modalitati de a depista leziunile subtile.[41-42]

Endometrioza se poate manifesta sub trei forme majore:

Implanturi endometriozice superficiale;

Endometrioame ovariene;

Noduli profunzi pelvini.

Toate aceste leziuni pot avea etiologii diferite sau sa se suprapuna fiziopatologic.[45]

Implanturile superficiale sunt intalnite pe suprafata ovarului sau pe suprafata peritoneului si pot capata diferite nuante de culoare. Aspectul acestor leziuni pare sa fie progresiv, pornind de la mai multe leziuni active (clare sau rosii), urmate de implanturi mature negre si in final de papule cicatriceale albe. Leziunile inchise la culoare pot avea un aspect de “pudra-bruna”.

Aspect laparoscopic, cel mai comun tip de

leziune “pudra-bruna”.

Endometrioamele contin in mod particular un fluid maroniu si deseori sunt aderente la tesuturile adiacente: peritoneu, tube sau intestine. Nodulii endometriozici profund infiltrati, se extind peste 5 mm sub peritoneu, incluzand urmatoarele structuri: ligametele uterosacrale, vagin, intestin, vezica urinara sau ureter.

Leziuni apartinand altor boli care pot fi confundate cu leziunile din endometrioza la examinarea vizuala:

Endosalpingioza;

Hemangioame;

Resturi adrenale;

Hiperplazie mezoteliala;

Depozite de hemosiderina;

Modificari inflamatorii;

Splenoza;

Retractii ale colorantilor radiografici pe baza de ulei.

Splenoza presupune autotransplantul de tesut splenic, care de obicei este secundat unui traumatism ce a determinat ruptura splinei. Implanturile de splina pot fi localizate oriunde in cavitatea peritoneala si pot mima leziunile de endometrioza vizualizate in timpul laparotomiei sau laparoscopiei. Diferenta fata de endometrioza consta in faptul ca splenoza este asimptomatica. Aceste leziuni de suspiciune sunt excluse in urma biopsiei si a examenului histopatologic.[47-49]

Splenoza, aspect laparoscopic.

Dupa aceasta procedura, este important sa se specifice in documente: tipul, localizarea si extinderea tuturor leziunilor si adeziunilor.

Diagnosticul endometriozei realizat prin investigarea vizuala a leziunilor in timpul examenului laparoscopic este considerat satisfacator, desi doar examenul histopatologic al leziunilor ce au fost biopsiate sau excizate poate elabora un diagnostic definitiv.

Ablatia – presupune distrugerea leziunilor prin laser vaporizare, fulguratie electrochirurgicala sau taiere si coagulare prin ultrasunete.

Excizia – consta in indepartarea leziunilor care se realizeaza tipic prin foarfece laparoscopice.

Ulterior identificarii leziunilor endometriozice, chirurgul trebuie sa evalueze cu grija proximitatea leziunilor la pesuturile adiacente, cum ar fi ureterul sau vasele mari. Palparea leziunii cu dispozitivul laparoscopic ajuta la evaluarea gradului de nodularitati si profunzimea penetrarii.

In cazul in care se utilizeaza energie termica, intensitatea de raspandire termica ar trebui micsorata. Profunzimea, latimea si aria de distrugere termica variaza in functie de instrumentul utilizat.

Daca se practica excizia, atunci leziunea ar trebui izolata. Excizarea chirurgiacala a leziunii debuteaza cu recunoasterea anatomiei adiacente leziunii, stiindu-se ca tesutul fibros determina retractie si poate distorsiona anatomia structurilor proximale (eg. ureter, vase de sange). In cazul peritoneului normal excizia se efectueaza superficial, apoi tesutul este disecat cu grija pentru a localiza structurile. Hidrodisectia poate realiza aceasta separare daca afectiunea nu prezinta o componenta profunda. Este utila o excizie larga, la 27 mm de leziune, atunci cand leziunile nu pot fi vizualizate intr-un peritoneu aparent normal.[55]

Adezioliza se practica in principiu pentru implanturile endometriozice. Femeile cu endometrioza deseori dezvolta adeziuni. Rata de raport este de 70 procentela femeile cu si fara prioritate chirurgicala. [56]

Leziunile de culoare rosie se asociaza cu un grad mai mare de afectare aderentiala fata de leziunile doar negre, albe sau clare.[57]

Dupa cum aderentele, de cele mai multe ori, fac parte din procesul de vindecare si recuperare fiziologica postoperator si se pot dezvolta intr-un mod care sa determine exacerbarea durerii si infertilitate, interventia chirurgicala ce are ca scop eliminarea aderentelor nu este intotdeauna eficienta.

Unele femei prezinta un grad ridicat de dezvoltare si extensie a aderentelor, care duce la limitarea mobilitatii si vizualizarii organelor pelvine. Acest lucru nu poate fi mereu anticipat in mod prioritar interventiei chirugicale si poate limita o excizie sau o ablatie adecvata pentru eliminarea leziunii. Descrierea de mai sus poarta denumirea de “pelvis inghetat”. In practica curenta, acesta este descris ca endometrioza profund infiltrata.

Tratamentul chirurgical al endometriozei infiltrata profund necesita aptitudini specializate pentru a elimina in mod adecvat extinderea afectiunii. Scopul il reprezinta restabilirea anatomiei. Este necesar ca dupa interventia chirurgicala sa se administreze terapie supresiva in incercarea de a preveni recurenta.

Manevrele de sectionare a structurilor nervoase sunt efectuate uneori ca adjuvant ablatiei sau exciziei laparoscopice.

Complicatiile posibile ale tratamentului laparoscopic sunt in general asemanatoare celor survenite in urma altor manevre laparoscopice:

Intestinale;

De tract urinar;

Uretrale;

Ale vezicii urinare;

Ale vascularizatiei peretelui abdominal (vasele epigastrice inferioare);

Hernia la nivelul peretelui abdominal datorata trocarului.

Histerectomia si salpingoovarectomia din cadrul endometriozei pot fi efectuate folosind orice abordare chirurgicala (laparotomie, laparoscopie, vaginal), ca si in cazul altor indicatii.

In cadrul unei interventii chirurgicale definitive sunt de asemenea efectuate in mod tipic excizia sau ablatia leziunilor sau adezioliza. Tratamentul chirurgical conservator, in general nu va inlatura suferinta bolii sau ameliora ulterior durerea pe termen lung. Reinterventia chirurgicala, datorita recurentei simptomelor este comuna si agravata in timp: 21,5 de procente in doi ani si 40 pana la 50 de procente dupa cinci ani.[19,70]

Postoperator se recomanda tratamentul medicamentos supresiv la majoritatea femeilor, a caror afectiune a fost tratata chirurgical. Cateva studii aleatorii au raportat faptul ca terapia hormonala postoperatorie a crescut intervalul de timp in care durerea avea o intensitate scazuta si a intarziat recurenta bolii.[50,71-76]

Tratamentul hormonal nu este necesar dupa o ovarectomie. Supresia cu un progestativ este adecvata daca simptomele apar dupa o histerectomie sau ovarectomie. Folosirea unui progestativ poate fi contraindicata la femeile care prezinta factor de risc crescut pentru a dezvolta cancer de san.[50]

Terapii alternative sau complementare:

Bifosfonati;

Fizioterapie;

Hormon parotidian (administrare pulsatila);

Calcitonina;

Terapie naturista;

Homeopate;