Diagnosticul Si Tratamentul Fracturilor Diafizare de Gamba

Introducere

Am ales această lucrare datorită faptului ca fracturile de gamba sunt foarte complexe atât ca mod de apariție cât și tratament, evoluție, si numărul mare de complicații .

Lucrarea dorește să prezinte pe scurt anatomia gambei, clasificarea fracturilor, modalități de tratament chirurgical si ortopedic, evoluția, complicațiile, si recuperarea fracturilor de gambă.

Am redactat amănunțit clasificarea tipurilor de fractura cât și a intervențiilor chirurgicale. Am selectat pacienții internați și tratați în perioada 2012-2014 în „Spitalul Județean de Urgență” Oradea in Clinicile de Ortopedie traumatologie 1 si 2. Am urmărit evoluția pacienților pe durata internării cat si timp de 3 luni de la externare.

Anatomia gambei

Gamba este acea partea a membrului inferior cuprinsă între articulația genunchiului și articulația gleznei:

proximal, cele mai importante structuri trec între coapsă și gambă prin intermediul sau în legătură cu fosa poplitee, din spatele genunchiului;

distal, structurile trec între gambă și picior, în principal prin tunelul tarsian de pe partea posterioară de pe partea posteromedială a gleznei, excepțiile fiind artera tibială anterioară și porțiunile terminale ale nervilor peronier profund și peronier superficial, care ajung la picior trecând anterior de gleznă.

Scheletul osos al gambei este alcătuit din două oase, tibia și fibula, dispusă în paralel.

Fibula este mult mai subțire decât tibia și este dispusă în partea laterală a gambei. Se articulează superior cu fața articulară inferioară a condilului lateral al epifizei proximale a tibiei, dar nu ia parte la formarea articulației genunchiului. Epifiza distală a fibulei este legată ferm de tibie printr-o articulație fibroasă și formează maleola laterală.

Tibia este osul de sprijin al gambei și de aceea este mult mai voluminos decât fibula. Epifiza superioară a tibiei ia parte la formarea articulației genunchiului, iar epifiza inferioară se prelungește cu maleola medială și formează cea mai mare parte a suprafeței articulare a articulației gleznei (talocrurale).

Gamba este împărțită într-o regiune anterioară (extensoare), posterioară (flexoare) și laterală (fibulară) de:

membrana interosoasă, care unește marginile adiacente ale tibiei și fibulei, aproape pe toată lungimea lor;

două septuri intermusculare, care se întind între fibulă și fascia profundă ce înconjoară membrul;

de inserția fasciei profunde pe periostul marginilor anterioară și medială ale tibiei (Fig.1.1).

Fig.1.1 Vedere posterioară a gambei; secțiune transversală prin gamba stângă, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Mușchii din regiunea anterioară a gambei fac flexia dorsală a piciorului, extensia degetelor și inversia piciorului. Mușchii din regiunea posterioară a gambei realizează flexia plantară a piciorului, flexia degetelor și inversia piciorului. Mușchii din regiunea laterală a gambei fac eversia piciorului. Nervi și vase importante deservesc sau trec prin fiecare regiune.

Oase

Tibia-diafiza și epifiza distală

Diafiza tibiei este triunghiulară în secțiune transversală și prezintă margini: anterioară, interosoasă și medială. Prezintă și fețe: medială, laterală și posterioară:

marginile anterioară și medială și întreaga fața medială sunt subcutanate și pot fi ușor palpabile;

marginea interosoasă a tibiei este unită de marginea interosoasă a fibulei prin membrana interosoasă;

fața posterioară prezintă o linie oblică (linia mușchiului solear).

Fig. 1.2 Tibia și fibula. A. Vedere anterioară. B. Vedere posterioară. C. Secțiune transversală prin diafize. D. Vedere posteromedială a epifizelor distale, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Linia mușchiului solear coboară oblic dinspre lateral spre medial și se unește cu marginea medială. Pe fața posterioară a tibiei, de la mijlocul liniei mușchiului solear, coboară o linie verticală, care se termină în treimea inferioară a tibiei.

Diafiza tibiei se lărgește atât superior, cât și inferior pentru a susține greutatea corpului în articulațiile genunchiului și gleznei.

Epifiza distală a tibiei are formă prismatic patrulateră, cu o proeminență osoasă pe partea medială(maleola medială; Fig.1.2). Partea superioară a epifizei distale se continuă cu diafiza tibiei, în timp ce fața inferioară și maleola medială se articulează cu unul din oasele tarsiene (talusul), formând cea mai mare parte a articulației gleznei (talocrurală).

Fața posterioară a epifizei distale a tibiei prezintă un șanț vertical, care se continuă inferior și medial, pe fața posterioară a maleolei mediale. Prin șanț trece tendonul mușchiului tibial posterior.

Pe fața laterală a epifizei distale a tibiei se află o depresiune triunghiulară (incizura fibulară), de care epifiza distală a fibulei este fixată printr-o porțiune îngroșată a membranei interosoase.

Fibula-diafiza și epifiza distală

Fibula nu este un os de sprijin. De aceea, diafiza fibulei este mult mai îngustă decât diafiza tibiei. De asemenea, cu excepția epifizelor, fibula este înconjurată de mușchi.

Ca și diafiza tibiei, diafiza fibulei este triunghiulară în secțiune transversală și are trei margini și trei fețe pentru inserția mușchilor, septurilor intermusculare și a ligamentelor. Marginea interososasă a fibulei este opusă imaginii interosoase tibiale, de care este unită prin membrana interosoasă. Septurile intermusculare se inseră pe marginile anterioară și posterioară. Mușchii se inseră pe cele trei fețe.

Fața medială, îngustă, privește spre regiunea anterioară a gambei, fața laterală privește spre regiunea laterală a gambei, iar fața posterioară aparține regiunii posterioare a gambei.

Fața posterioară prezintă o creastă verticală (creasta medială), care o împarte în două porțiuni, pe care se inseră câte un mușchi flexori profund.

Epifiza distală a fibulei se lărgește pentru a forma maleola laterală.

Pe fața medială a maleolei laterale se află o fațetă pentru articularea cu fața laterală a talusului, formând astfel partea laterală a articulației gleznei (talocrurală). Imediat superior fața de această fațetă articulară se află o suprafață triunghiulară, care corespunde incizurii fibulare a epifiziei distale a tibiei. La acest nivel, tibia și fibula sunt unite prin partea interioară a membranei interosoase. Posteroinferior față de fațeta articulară pentru talus este o depresiune sau fosă (fosa maleolară) pentru inserția ligamentului talofibular posterior al articulației gleznei (talocrurale).

Fața posterioară a maleolei laterale reprezintă un șanț puțin adânc prin care trec tendoanele mușchilor peronier lung și peronier scurt.

Articulații

Membrana interosoasă a gambei

Membrana interosoasă a gambei este o lamă fibroasă, rezistentă, de țesut conjunctiv, care se întinde între marginile interosoase ale diafizelor tibiei și fibulei (Fig.1.3).

Fig. 1.3 Membrana interosoasă A. Vedere anterioară. B. Vedere postero-medială, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Fibrele de colagen coboară oblic de la marginea interosoasă a tibiei la marginea interosoase a fibulei, cu excepția părții superioare, unde se află o bandă ligamentare, care urcă de la tibie la fibulă.

Există două orificii în membrana interosoasă, unul în partea superioară, iar altul în partea inferioară, pentru vasele care trec între regiunile anterioară și posterioară a gambei.

Membrana interosoasă nu doar unește tibia și fibula, ci asigură și o suprafața suplimentară pentru inserția mușchilor.

Epifizele distale ale fibulei și tibiei sunt unite de porțiunea inferioare a membranei interosoase, care traversează spațiul îngust dintre incizura fibulară de pe fața laterală a epifiziei distale a tibiei și suprafața corespunzătoare de pe epifiza distală a fibulei. Porțiunea inferioară a membranei interosoasă este întărită de ligamentele tibiofibulare anterior și posterior. Această legătură fermă dintre epifizele distale ale tibiei și fibulei este esențială pentru a realiza scoaba tibiofibulară a articulației talocrurale.

Regiunea posterioară a gambei

Mușchii

Mușchii din regiunea posterioară (flexoare) a gambei sunt împărțiți în două grupuri, superficial și profund, separate de prelungire a fasciei profunde. În general, mușchii posteriori fac flexia plantară și inversia piciorului și flexia degetelor. Toți sunt inervați de nervul tibial.

Grupul superficial

Grupul superficial al mușchilor posteriori din regiunea posterioară a gambei cuprinde trei mușchi-gastrocnemian, plantar și solear- care se inseră la nivelul călcâiului (calcaneu) și realizează flexia plantară a piciorului. În ansamblu, acești mușchi sunt voluminoși și puternici, astfel ei propulsează corpul înainte de pe piciorul de sprijin în timpul mersului și pot realiza ridicarea pe vârfuri în ortostatism. Doi dintre mușchi (gastrocnemian și plantar) au originea pe epifiza distală a femurului și de acea, determină flexia gambei.

Mușchii gastrocnemian

Mușchiul gastrocnemian este cel mai superficial mușchi din regiunea posterioară a gambei și este unul dintre cei mai voluminoși mușchi ai gambei (Fig.1.4). Are două capete de origine, unul lateral și unul medial:

capul medial are originea pe o tuberozitate alungită de pe fața posterioară a femurului, posterior față de tuberculul adductorului și superior față de fața articulară a condilului medial;

capul lateral are originea pe o fațetă situată în partea superioară a feței laterale a condilului femural lateral, unde se termină linia supracondilară laterală (linia de bifurcație laterală a liniei aspre).

Fig. 1.4 Grupul muscular superficial din regiunea posterioară a gambei. A. Vedere posterioară. B. Vedere laterală, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

La nivelul genunchiului, marginile alăturate ale celor două capete de origine ale mușchiului gastrocnemian formează limitele inferolaterală și inferomedială ale fosei poplitee.

În partea superioară a gambei, capetele mușchiului gastrocnemian se unesc și se formează un pântece muscular alungit, care realizează, în mare parte, proeminența țesutului moi.

În partea inferioară a gambei, fibrele musculare ale mușchiului gastrocnemian se alătură fibrelor mușchiului solear, situat mai profund și formează tendonul calcanean, care se inseră pe calcaneu.

Mușchiul gastrocnemian realizează flexia plantară a piciorului și flexia gambei. Este inervat de nervul tibial.

Mușchiul plantar

Mușchiul plantar are un corp muscular mic în partea superioară și un tendon subțire, lung, care coboară la nivelul gambei și aderă la tendonul calcanean. Mușchiul are originea pe femur, în partea inferioară a liniei supracondilare laterale și pe ligamentul popliteu oblic la articulației genunchiului.

Corpul muscular mic, în formă de fus, coboară medial, profund față de capul lateral al mușchiului gastrocnemian și se continuă cu un tendon subțire, care trece între mușchii gastrocnemian și solear și aderă, frecvent, la partea medială a tendonului calcanean aproape de inserția acestuia pe calcaneu.

Mușchiul plantar contribuie la flexia plantară a piciorului și la flexia gambei și este inervat de nervul tibial.

Mușchiul solear

Mușchiul solear este un mușchi voluminos, lat, situat profund de mușchiul gastrocnemian. Are originea pe extremitățile superioare ale tibiei și fibulei și pe arcul tendinos dintre ele:

pe extremitatea proximală a fibulei, mușchiului solear are originea pe fața posterioară a capului, a colului și a părții superioare a diafiziei fibulei;

pe tibie, mușchiul solear are originea pe linia mușchiului solear (linia soleară) și pe marginea medială adiacentă;

arcul tendinos care unește originile mușchiului de pe tibie și fibulă, se întinde peste vasele poplitee și nervul tibial, la trecerea acestora din fosa poplitee în partea profundă a regiunii posterioară a gambei.

În partea inferioară a gambei mușchiul solear se îngustează și se alătură tendonului calcanean care se inseră pe calcaneu.

Mușchiul solear, împreună cu mușchii gastrocnemian și plantar, realizează flexia plantară a piciorului. Este inervat de nervul tibial.

Grupul profund

Grupul profund al mușchilor posteriori din regiunea posterioară a gambei conține patru mușchi- mușchii popliteu, flexor lung al halucelui, flexor lung al degetelor și tibial posterior. Mușchiul popliteu acționează asupra genunchiului, iar ceilalți trei mușchi acționează în special la nivelul piciorului.

Mușchiul popliteu

Mușchiul popliteu este superior și cel mai mic dintre mușchii profunzi ai regiunii posterioare ai gambei. El deblochează genunchiul extins la inițierea flexiei și stabilizează genunchiul, opunându-se rotației laterale (externe) a tibiei pe femur. Este plat, de formă triunghiulară, formează o parte din planșeul fosei poplitee și se inseră într-o regiune mare, triunghiulară, situată superior de linia mușchiului solear, pe fața posterioară a tibiei.

Mușchiul popliteu urcă spre lateral peste partea inferioară a genunchiului și are originea dintr-un tendon, care performează membrana fibroasă a capsulei articularea genunchiului. Tendonul urcă prin partea laterală a articulației genunchiului, trece între meniscul lateral și membrana fibroasă, apoi străbate un șanț de pe partea inferioară a condilului lateral, pe o depresiune de la extremitatea anterioară a acestui șanț.

Când se inițiază deplasarea din ortostatism, contracția mușchiului popliteu determină rotația laterală a femurului pe tibia fixată, deblocând articulația genunchiului. Mușchiul popliteu este inervat de nervul tibial.

Mușchiul flexor lung al halucelui

Mușchiul flexor lung al halucelui începe din partea laterală a regiunii posterioare a gambei și se inseră pe fața plantară a halucelui (Fig. 1.5). El are originea pe fața posterioară a fibulei, în cele două termeni inferioare și pe membrana interosoasă adiacentă.

Fig. 1.5 Grupul muscular profund din regiunea posterioară a gambei, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Fibrele mușchiului flexor lung al halucelui converg inferior pentru a forma un tendon lung ca un cordon, care trece posterior pe epifiza distală a tibiei, apoi străbate șanțul de pe fața posterioară a osului tarsian adiacent (talusul). Tendonul se arcuiește spre anterior, întâi pe sub talus, apoi pe sub proeminență osoasă (sustentaculum tali) de pe fața medială a calcaneului și ajunge în plantă, unde are traiect spre anterior și se inseră spre fața plantară a bazei falangei distale a halucelui.

Mușchiul flexor lung al halucelui determină flexia halucelui. Este activ în timpul mersului, în special în faza de desprindere a piciorului, când corpul este propulsat anterior de pe piciorul de sprijin, halucele fiind ultima parte a piciorului care se desprinde de sol. De asemenea, contribuie la flexia plantară a piciorului și este inervat de nervul tibial.

Mușchiul flexor lung al degetelor

Mușchiul flexor lung al degetelor începe în partea medială a regiunii posterioară a gambei și se inseră pe cele patru degete laterale ale piciorului. Are originea, în special, pe partea medială a feței posterioare a tibiei, inferior de lina mușchiului solear.

Mușchiul flexor lung al degetelor coboară la gambă și formează un tendon, care încrucișează posterior tendonul mușchiului tibial posterior, în apropierea articulației gleznei (talocrurale). Tendonul trece printr-un șanț puțin adânc situat posterior de maleola medială, apoi schimbă direcția spre anterior și ajunge în plantă. Încrucișează inferior tendonul flexor lung al halucelui, ajunge în partea medială a plantei și se împarte în patru tendoane, care se inseră pe fețele plantare ale bazelor falangelor distale ale degetelor II-V.

Mușchiul flexor lung al degetelor este flexor al degetelor II-V. Mușchiul este implicat în sprijinul pe sol în timpul mersului și propulsia anterioară a corpului prin ridicarea piciorului pe vârfurile degetelor la sfârșitul fazelor de sprijin.

Mușchiul tibial posterior

Mușchiul tibial posterior are originea pe membrana interosoasă și pe fețele posterioară adiacente ale tibiei și fibulei. Este așezat între mușchii flexor lung al degetelor și flexor lung al halucelui, fiind acoperit de aceștia.

În apropierea gleznei tendonul mușchiului tibial posterior este încrucișat posterior de tendonul mușchiului flexor lung al degetelor și ajunge medial față de acesta, în șanțul de pe fața posterioare a maleolei mediale. Tendonul se arcuiește spre anterior pe sub maleola medială și ajunge în partea medială a piciorului. Trece profund, pe marginea medială a piciorului și se inseră pe fața plantară a oaselor tarsale mediale, în special pe tuberozitatea osului navicular și pe zona adiacentă a osului cuneiform medial.

Mușchiul tibial posterior determină inversia și flexia plantară a picirului și menținerea arcului medial al piciorului în timpul mersului. Este inervat de nervul tibial.

Arterele

Artera poplitee

Artera poplitee, cea mai importantă sursă de vascularizație a gambei și piciorului, trece din fosa poplitee în regiunea posterioară a gambei, în special genunchiul.

Artera poplitee trece în regiunea posterioară a gambei printre mușchii gastrocnemian și popliteu. Trece apoi pe sub arcul tendinos dintre originile fibulară și tibială ale mușchiului solear și ajunge în partea profundă a regiunii posterioare, unde se împarte imediat în artera tibială anterioară și artera tibială posterioară.

Din artera poplitee se desprind două ramuri mari, artere surale, câte una de fiecare parte, care vascularizează mușchii gastrocnemian, solear și plantar. În plus din artera poplitee se desprind ramuri care participă la rețeaua vasculară periarticulară din jurul articulației genunchiului.

Artera tibială anterioară

Artera tibială anterioară trece anterior prin oficiul din partea superioară a membranei interosoase și ajunge în regiunea anterioare a gambei pe care o vascularizează. Se continuă inferior pe fața dorsală a piciorului.

Artera tibială posterioară

Artera tibială posterioară vascularizează regiunile posterioară și laterală a gambei și se continuă până în plantă (Fig. 1.6).

Artera tibială posterioară, coboară prin regiunea posterioară a gambei, profund, așezată pe mușchii tibial posterior și flexor lung al degetelor. Trece prin tunelul tarsian situat posterior de maleola medială și ajunge la plantă.

La gambă artera tibială posterioară vascularizează oasele din jurul și are două ramuri importante, artera circumflexă a fibulei și artera peronieră.

artera circumflexă a fibulei se îndreaptă lateral, prin mușchiul solear, înconjoară colul fibulei și participă la rețeaua arterială particulară din jurul articulației genunchiului.

artera peronieră are traiect paralel cu artera tibială posterioară, dar coboară din partea laterală a regiunii posterioare, pe lângă creasta medială a feței posterioare a fibulei, care separă inserțiile mușchilor tibial posterior și flexor lung al halucelui.

Artera peronieră vascularizează mușchii învecinați și oasele din regiunea posterioară a gambei, iar are și ramuri ce trec lateral, prin septul intermuscular și vascularizează mușchii peronieri di regiunea laterală a gambei.

În partea inferioară a gambei, din artera peronieră se desprinde o ramură perforantă, care trece anterior prin orificiul inferior al membranei interosoase și se anastomozează cu o ramură din artera tibială anterioară.

Artera peronieră trece posterior de articulația tibiofibulară inferioară și se termină în rețeaua arterială de pe fața laterală a calcaneului.

Fig. 1.6 Arterele din regiunea posterioară a gambei, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Venele

Venele profunde din regiunea posterioară însoțesc arterele, drenează sângele din partea distală a gambei în venele mari ale coapsei.

Nervii

Nervul tibial

În regiunea posterioară a gambei se află nervul tibial (Fig. 1.7), ramura importantă a nervului ischiatic, care coboară în regiunea posterioară a gambei din fosa poplitee.

Fig. 1.7 Nervul tibial. A. Vedere posterioară. B. Nervul sural, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Nervul tibial trece pe sub arcul ce unește originile fibulară și tibială ale mușchiului solear și coboară prin regiunea posterioară a gambei, profund, așezat pe mușchiul tibial posterior împreună cu vasele tibiale posterioare.

La nivelul gleznei tibial părăsește regiunea posterioară a gambei și trece prin tunelul tarsian, situat posterior de maleola medială. Ajunge la picior unde inervează majoritatea mușchilor intrinseci și tegumentul.

La gambă, din nervul tibial se desprind:

ramuri care inervează toți mușchii din regiunea posterioară a gambei;

două ramuri cutanate nervul sural și nervul calcaneean median.

Ramurile nervului tibial ce inervează grupul muscular superficial și mușchiul popliteu din grupul profund, se desprind între cele două capete ale mușchiului gastrocnemian, în partea inferioară a fosei poplitee. Ramurile inervează mușchii gastrocnemian, plantar și solear, apoi trec mai profund și ajung la mușchiul popliteu.

În jumătatea superioară a gambei, profund față de mușchiul solear, din nervul tibial se desprind ramuri pentru mușchii profunzi din regiunea posterioară, mușchii tibial posterior, flexor lung al halucelui și flexor lung al degetelor.

Nervul sural

Nervul sural are originea în partea superioară a gambei, între cele două capete de origine ale mușchiului gastrocnemian. Coboară superficial față de mușchiul gastrocnemian și performează fascia profundă aproximativ la jumătatea gambei, unde se unește cu ramura comunicantă surală din nervul peronier comun. Inferior de gambă, trece prin șanțul retromaleolar lateral și ajunge la picior.

Nervul sural inervează pielea din partea postero-laterală a gambei și din partea laterală a piciorului și degetul mic.

Nervul calcaneean medial

Frecvent sunt mai mulți nervi calcaneeni care se desprind din nervul tibial și partea inferioară a gambei și coboară pe partea medială a călcâiului.

Nervul calcaneean inervează tegumentul de pe fețele medială și plantară ale călcâiului.

Regiunea laterală al gambei

Mușchii

În regiunea laterală a gambei sunt doi mușchi-peronier lung și peronier scurt (Fig. 1.8). Amândoi realizează eversiunea piciorului (întorc planta spre afară, ridicând marginea laterală) și sunt inervați de nervul peronier superficial, ramură a nervului peronier comun.

Fig. 1.8 Mușchii din regiunea laterală a piciorului. A. Vedere laterală. B. Vedere inferioară a piciorului drept, cu piciorul în flexie plantară, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Mușchiul peronier lung

Mușchiul peronier lung începe în regiunea a gambei, dar tendonul lui încrucișează planta și se inseră pe oasele din partea medială a piciorului. Are originea pe fața laterală a fibulei, în partea superioară, pe partea anterioară a capului fibulei și uneori, pe zona învecinată (adiacentă) a condilului tibial lateral.

Nervul peronier comun înconjoară spre anterior colul fibulei, între inserțiile mușchiului peronier lung de pe capul și diafiza fibulei.

Mușchiul peronier lung are traiect descendent și, în partea inferioară a gambei, formează un tendon, care:

străbate un șanț adânc de pe fața inferioară a altui os tarsian (cuboidul); și

își schimbă direcția, încrucișând planta și se inseră pe fața plantară a oaselor din partea medială a piciorului (partea laterală a bazei metatarsianului I și partea distală a cuneiformului medial).

Mușchiul peronier lung realizează eversiunea și flexia plantară a piciorului. În plus, mușchii peronier lung, tibial anterior și tibial posterior, a căror inserție este pe fața plantară a oaselor din partea medială a piciorului, acționează ca o chingă pentru susținerea arcurilor piciorului. Mușchiul peronier lung susține mai ales arcurile lateral și transvers.

Mușchiul peronier lung este inervat de nervul peronier superficial.

Mușchiul peronier scurt

Mușchiul peronier scurt, situat profund față de mușchiul peronier lung, la gambă, are originea pe fața laterală a diafizei fibulei, în două treimi inferioare.

Tendonul mușchiului peronier scurt trece posterior de maleola laterală, împreună cu tendonul mușchiului peronier lung, apoi se curbează spre anterior pe fața laterală a calcaneului și se inseră pe tuberculul de pe fața laterală a bazei metatarsianului V (metatarsianul corespunzător degetului mic).

Mușchiul peronier scurt participă la eversiunea piciorului și este inervat de nervul peronier superficial.

Arterele

Prin regiunea laterală a gambei nu trec artere importante. Această regiune este vascularizată de ramuri (mai ales din artera peronieră, ce trece prin regiunea posterioară a gambei) ce pătrund în regiunea laterală.

Venele

Venele profunde însoțesc arterele.

Nervii

Nervul peronier (fibular) superficial

Prin regiunea laterală a gambei trece nervul fibular superficial. Acest nerv, unul dintre cele două ramuri terminale ale nervului peronier comun, trece din fosa poplitee în regiunea laterală a gambei (Fig. 1.9 B).

Nervul peronier (fiblar) comun se desprinde din nervul ischiatic în partea posterioară a coapsei sau în fosa poplitee (Fig. 1.9 A) și urmează marginea medială a tendonului mușchiului biceps femural peste capul lateral al mușchiului gastrocnemian, până în apropierea fibulei. La acest nivel, din nervul peronier comun se desprind două ramuri cutanate, care coboară la gambă:

nervul comunicant sural, care se unește cu ramura surală a nervului tibial și inervează tegumentul din partea inferioară a regiunii postero-laterale a gambei;

nervul sural cutanat lateral, care inervează tegumentul din partea superioară a regiunii laterale a gambei.

Nervul peronier comun înconjoară colul fibulei, trece printre originile de pe capul și diafiza fibulei ale mușchiului peronier lung și ajunge în regiunea laterală a gambei. La acest nivel, nervul peronier comun se împarte în două ramuri terminale:

nervul peronier (fibular) superficial;

nervul peronier (fibular) profund.

Nervul peronier superficial coboară în regiunea laterală a gambei, profund față de mușchiul peronier lung, și inervează mușchii peronier lung și peronier scurt. Perforează fascia profundă în partea inferioară a gambei și ajunge la picior, unde se împarte într-o ramură medială și o ramură laterală, care inervează senzitiv fața dorsală a piciorului și a degetelor, cu excepția:

marginii laterale a halucelui și marginii mediale a degetului II, care sunt inervate senzitiv de nervul peronier profund;

marginii laterale a degetului mic,care este inervată senzitiv de ramura surală a nervului tibial

Nervul peronier profund trece antero-medial prin septul intermuscular și ajunge în regiunea anterioară a gambei, pe care o inervează.

Fig. 1.9 Nervii și arterele din regiunea laterală a gambei și nervul fibular comun. A. Gamba dreaptă, vedere posterioară. B. Gamba dreaptă, vedere laterală, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Regiunea anterioară a gambei

Mușchii

În regiunea anterioară a gambei sunt patru mușchi-mușchii tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor și al treilea peronier (Fig 1.10). Toți realizează flexia dorsală a piciorului, extensia degetelor și inversiunea piciorului. Sunt inervați de nervul peronier profund, ramură a nervului peronier comun.

Fig. 1.10 Mușchii din regiunea anterioară a gambei, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Mușchiul tibial anterior

Mușchiul tibial anterior este situat în partea anterioară și medială a regiunii anterioare a gambei. Are originea pe fața laterală a diafizei tibiei, în două treimi superioare și pe zona adiacentă a membranei interosoase. De asemenea, are originea pe fascia profundă a gambei.

Fibrele musculare ale mușchiului tibial anterior converg în treimea inferioară și formează un tendon, care coboară pe partea medială a piciorului și se inseră pe fețele medială și inferioară ale unui os tarsian (cuneiformul medial) și pe partea adiacentă a metatarsianului I (corespunzător halucelui).

Mușchiul tibial anterior realizează flexia dorsală a piciorului și inversiunea piciorului. În timpul mersului, asigură susținerea dinamică a arcului medial a piciorului.

Mușchiul tibial anterior este inervat de nervul peronier profund.

Mușchiul lung extensor al halucelui

Mușchiul lung extensor al halucelui este situat lângă mușchiul tibial anterior, fiind parțial acoperit de acesta. Are originea în partea mijlocie a feței mediale a fibulei și pe membrana interosoasă adiacentă.

În jumătatea inferioară a gambei, tendonul mușchiului extensor lung al halucelui se află între tendoanele mușchilor tibial anterior și exterior lung al degetelor, apoi coboară la nivelul piciorului. Se îndreaptă anterior, pe partea medială a feței dorsale a piciorului și a halucelui și se inseră pe fața superioară a bazei falangei distale a halucelui.

Mușchiul lung extensor al halucelui realizează extensia halucelui. Deoarece trece anterior de articulația gleznei, realizează și flexia dorsală a piciorului. Ca și ceilalți mușchi din regiunea anterioară a gambei, este inervat de nervul peronier profund.

Mușchiul lung extensor al degetelor

Mușchiul lung extensor al degetelor este situat în partea posterioară și lateral a regiunii anterioare a gambei. Are originea în jumătatea superioară a feței mediale a fibulei, lateral și superior față de originea mușchiului extensor lung al halucelui și pe condilul lateral al tibiei. Ca și mușchiul tibial anterior, are originea și pe fascia profundă a gambei.

Mușchiul lung extensor al degetelor coboară și formează un tendon, care se continuă pe fața dorsală a piciorului, unde se împarte în patru tendoane, ce se inseră, prin intermediul expansiunilor digitale dorsale, pe fața dorsală a bazei falangelor medie și distală ale ultimelor patru degete.

Mușchiul lung extensor al degetelor realizează extensia degetelor și flexia dorsală a piciorului, și este inervat de nervul peronier profund.

Mușchiul al treilea peronier

Mușchiul al treilea peronier este considerat parte a mușchiului extensor lung al degetelor. Mușchiul al treilea peronier are originea pe fața medială a fibulei, inferior față de originea mușchiului extensor lung al degetelor, cei doi mușchi fiind uniți, în mod normal.

Tendonul mușchiului al treilea peronier coboară la nivelul piciorului, împreună cu tendonul mușchiului extensor lung al degetelor. Pe fața dorsală a piciorului, se îndreaptă lateral și se inseră pe partea dorsomedială a bazei metacarpianului V (metatarsianul corespunzător degetului mic).

Mușchiul al treilea peronier participă la flexia dorsală și eventual, la eversiunea piciorului și este inervat de nervul peronier profund.

Artere

Artera tibială anterioară

În regiunea anterioară a gambei se află artera tibială anterioară, care se desprinde din artera poplitee în regiunea posterioară a gambei și trece anterior, în regiunea anterioară a gambei, printr-un orificiu din membrana interosoasă.

Artera tibială anterioară coboară prin regiunea anterioară așezată pe membrana interosoasă. În partea inferioară a gambei, artera tibială anterioară este situată între tendoanele mușchilor tibial anterior și extensor lung al halucelui. Părăsește gamba trecând anterior de epifiza distală a tibiei și de articulația gleznei (talocrurală) și se continuă pe fața dorsală a piciorului sub numele de artera dorsală a piciorului.

În partea superioară a gambei, din artera tibială anterioară se desprinde o ramură recurentă, care participă la rețeaua arterială din jurul articulației genunchiului.

Pe traiectul ei, din artera tibială anterioară se desprind numeroase ramuri care vascularizează mușchii învecinați și se anastomozează cu ramura perforantă a arterei peroniere, care trece anterior din regiunea posterioară a gambei, prin partea inferioară a membranei interosoase.

Inferior, din artera tibială anterioară iau naștere artera maleolară antero-medială și artera maleolară antero-laterală, care înconjoară spre posterior epifizele distale ale tibiei și fibulei și se anastomozează cu ramuri din arterele tibială posterioară și peronieră, formând rețeaua arterială din jurul gleznei.

Venele

Venele profunde au nume similare arterelor pe care le însoțesc.

Nervii

Nervul peronier (fibular) profund

Prin regiunea laterală a gambei trece nervul peronier profund (Fig. 1.11). Acest nerv rezultă din bifurcarea nervului peronier comun la nivelul regiunii laterale a gambei.

Fig. 1.11 Artera tibială anterioară și nervul fibular profund, (Gray’s Anatomy, ediție a doua, anul 2010).

Nervul peronier profund străbate antero-medial septul intermuscular ce separă regiunile laterală și anterioară ale gambei, apoi trece profund față de mușchiul extensor lung al degetelor. Ajunge pe fața anterioară a membranei interosoase, unde întâlnește artera tibială anterioară și coboară împreună cu aceasta.

Nervul fibular profund:

inervează toți mușchii din regiunea anterioară a gambei;

se continuă pe fața dorsală a piciorului unde inervează mușchiul extensor scurt al degetelor, primii doi mușchi interosoși dorsali și inervează senzitiv marginea laterală a halucelui și marginea medială a degetului II.

Clasificarea fracturii diafizare de gambă

Cuprind fracturi izolate ale diafizei fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale și fracturi ale ambelor diafize ale oaselor gambei.

Fractura izolată a diafizei fibulei

Este mai rar întâlnită, patologia ei fiind dominată mai mult de extremități (fractura capului și colului fibulei și fractura maleolei fibulare).

Fractura colului fibulei rezultă mai ales în fracturile maleolare înalte de tip Maissoneuve și pot afecta nervul peronier comun care trece în apropiere.

Fractura capului fibulei se produce prin smulgere de către tendonul bicepsului femural.

Dacă nu este fixată duce la instalarea unor laxități articulare a genunchiului întrucât tendonul bicepsului femural este un stabilizator puternic a acestei articulații.

Fracturile diafizei tibiale

Cuprind zona localizată între o linie orizontală dusă proximal la 5 cm de interlinia articulației genunchiului și distal de o altă linie orizontală dusă la 5 cm de interlinia articulației gleznei.

Fracturile tibiale sunt cele mai frecvente fracturi ale oaselor lungi. Cu excepția fracturilor de col femural nici o altă fractură nu cauzează mai multe controverse privitoare la metoda de tratament.

Situația superficială a oaselor gambei le face vulnerabile la o serie de traumatisme prin impact direct dar în particular se pretează la un abord chirurgical ușor de efectuat.

Suprafața antero-medială și creasta anterioară a tibiei sunt acoperite numai de tegumente și țesut gras.

De aceea orice incizie făcută pentru rezolvarea fracturilor tibiei trebuie să fie plasată astfel încât traiectul ei să fie la nivelul masei musculare a gambei pentru a evita instalarea cicatricilor aderente de os.

Periostul conține o rețea bogată de ramuri din arterele tibiale. Este controversat faptul dacă acest aport sanguin periostal joacă sau nu vreun rol în consolidarea fracturilor tibiale. Separe că rolul lui este destul de redus mai ales la adulți.

După un traumatism care distruge vasele intramedulare, vascularizația de origine periostală are totuși o contribuție mărită la formarea osului nou.

Artera tibială anterioară poate fi lezată imediat după ce emerge din artera poplitee. La acest nivel ea trece printr-un mic hiatus localizat proximal în membrana interosoasă.

De asemenea trebuie cunoscut că artera peronieră din compartimentul anterior are o ramură comunicantă cu artera dorsală a piciorului și dacă există o obstrucție a arterei tibiale anterioare există încă puls la nivelul arterei dorsale a piciorului.

O clasificare a fracturilor diafizei tibiale este bine să ofere posibilitatea alegerii metodei de tratament și să poată anticipa prognosticul. De aceea clasificarea fracturilor diafizei tibiale trebuie să descrie cu precizie localizarea anatomică, traiectul liniei de fractură, poziția fragmentelor și trebuie să precizeze dacă fractura este deschisă sau închisă (Fig. 2.1).

Fig. 2.1 Tipuri de fracturi de gambă, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Mecanism de producere

Fracturile diafizei tibiale sunt produse în urma unui traumatism direct violent așa cum se întâmplă în accidentele de circulație sau printr-un traumatism indirect dat de o torsiune violentă a gambei în accidentele de schi sau căderi de la înălțime cu piciorul fixat pe sol.

Mecanismul direct

În caz de traumatism direct localizarea subcutanată a tibiei oferă puțină protecție. De regulă aceste fracturi se produc prin lovire cu un corp dur cum ar fi bara unui autovehicul ori izbire sau strivire sub roțile unei mașini.

Energia înaltă a acestor traumatisme cauzează frecvent leziuni deschise ale tegumentelor și părților moi, o deplasare marcată a fragmentelor osoase și cominuție în focarul de fractură. Linia de fractură în această situație este transversală sau cominutivă în contrast cu fracturile oblice sau spiroide produse prin mecanism indirect.

Leziunile țesuturilor moi dau probleme severe legate de infecția plăgii și posibilitățile de acoperire tegumentară care umbresc prognosticul.

Mecanismul indirect

Se realizează prin torsiune sau flexiune și produce fracturi spiroide sau oblice lungi iar leziunile părților moi sunt mai puțin severe.

Apar în urma unor accidente de sport sau alunecări și căderi de la înălțime cu piciorul fixat pe sol și pot afecta și diafiza peroneului.

Starea osului

osul normal cedează la traume puternice (adultul tânăr);

osul dismetabolic (osteoporoză, osteopetroză, osteomalacie) care cedează mai repede;

osul patologic (tumori, maladii de sistem, colagenoze sau sanghine-leucemii) la care fractura poate apare chiar în mers sau la simple mișcări;

categorie aparte, este „fractura de oboseală” care poate apare la nivelul unor structuri suprasolicitate, în timpul activităților cotidiene (treimea distală a tibiei).

O fractură a diafizei peroniere asociată cu o fractură a diafizei tibiale indică o fractură cu instabilitate ridicată. Fracturile diafizei tibiale asociate cu fracturi ale pilonului tibial sunt mai puține frecvente.

Comunicarea cu exteriorul

Ținând seama de el, fracturile pot fi închise (când focarul de fractură nu comunică cu exteriorul) sau deschise (când această comunicare este realizată în momentul accidentului sau în momentele următoare).

Fractura deschisă este forma cea mai gravă din punctele de vedere ale evoluției locale precum și a stării generale a bolnavului (șoc traumatic, șoc hemoragie, sindrom toxicoseptic). Deseori complicațiile locale și la distanță impun măsuri și tratamente care trec rezolvarea radicală a focarului pe planul doi. În sfârșit, trebuie remarcat că aceste fracturi sunt deseori multiple și apar în asociere cu alte leziuni ale membrelor, viscerelor și tegumentelor (arsuri), în marile accidente (cutremure, accidente de circulație, sau industriale, conflicte armate), ceea ce face tratamentul lor anevoios și îndelungat.

Leziunile părților moi

Leziunile cutanate domină prognosticul deoarece reprezintă poarta de intrare a infecției. Poziția diafizei imediat sub tegument pe toata fața ei medială crește riscul poluării septice a focarului.

Se poate afirma că pentru fracturile deschise, amploare și gravitatea leziunilor cutanate dictează tratamentul inițial al fracturii.

Leziunile musculo-periostale sunt, de asemenea, foarte variabile și urmează gravitatea leziunilor cutanate.

Ele pot merge până la zdrobirea, dilacerarea și deci devitalizarea părților moi, cu denudarea osului pe suprafețe întinse.

Vascularizația extremităților osoase fracturate este asigurată în mare parte prin periostul și mușchii care se inseră pe ele. De aceea, distrugerea maselor musculare și a vascularizației lor determină ischemia osoasă, care compromite consolidarea și totodată produce ischemie cutanată.

La cele trei stadii clasice de fractură deschisă, descrise de Cauchoix și Duparc, la care se mai adăugă noțiunile de necroză potențială legată de contuzia forte (făcând referire la clasificarea lui Gustilo) și de decolare subcutanată. Neglijarea în urgență a acestei probleme, riscă să compromită grav prognosticul.

Clasificarea Cauchoix și Duparc:

stadiul I:

deschidere cutanată puțin întinsă, fără decolare sau contuzie, în care sutura se face fară tensiune.

stadiul II:

deschidere cutanată, mai mult sau mai puțin contaminată, cu risc de necroză cutanată după sutură, din cauza unei suturi sub tensiune a plăgii, asocierii unei decolări sau contuzii forte, și zdrobire moderată a părților moi.

stadiul III:

deschidere cutanată largă, infecție și zdrobire a părților moi, cu pierdere de substanță cutanată pretibială nesuturabilă în dreptul sau în proximitatea focarului de fractură.

De menționat că, în afara fracturilor metafizare proximale, unde pachetul vascular se află în apropierea feței dorsale a tibiei, nu apar decât foarte rar probleme vasculo-nervoase.

Clasificarea după tipuri de fracturi de gambă

O clasificare simplă a fracturilor diafizei tibiale este următoarea:

Fracturi simple

Fracturilor simple reprezintă fracturilor care au un singur traiect de fractură:

fracturi transversale (Fig. 2.2)

rezultă după un traumatism direct și sunt fracturi stabile;

fracturi cu traiect oblic scurt sau oblic lung (Fig. 2.3)

se produc după un traumatism indirect de flexiune și afectează și diafiza peroneului cu localizare proximală, astea sunt fracturi instabile;

fracturi spiroide (Fig. 2.4)

se produc printr-un traumatism indirect de torsiune, afectează și peroneul și au un grad ridicat de instabilitate.

Fracturi complexe

fracturi spiroide cu fragment intermediar în aripa de fluture

se produc printr-o mișcare de torsiune puternică a gambei, au o instabilitate ridicată, se situează la unirea 1/3 medie cu 1/3 distală și afectează și diafiza fibulară;

fracturi bifocale (Fig. 2.5)

se manifestă prin izolarea unui fragment intermediar diafizar.

Fracturile bifocale pot prezenta următoarele variante în raport cu vascularizație acestora:

când artera nutritivă pătrunde în fragmentul intermediar situația este favorabilă;

când artera nutritivă este întreruptă dar periostul fragmentului intermediar este intact situația este încă favorabilă;

când artera nutritivă este întreruptă și periostul fragmentului intermediar este decolat vascularizația este compromisă;

fracturi cominutive (Fig. 2.6;2.7;2.8;2.9)

se produc după traumatismele directe cu afectarea părților moi în grade diferite sunt puternic instabile și au un prognostic rezervat.

Fig. 2.2 Fractură transversală simplă de tibie,(www.google.com).

Fig. 2.3 Fractură de tibie cu traiect oblic lung, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig. 2.4 Fractură spiroidă de tibie, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig. 2.5 Fractură bifocală de tibie, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig. 2.6 Fractură cominutivă de tibie, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig.2.7 Fractură cominutivă de tibie și fibula,

Fig.2.8 Fractură cominutivă de tibie,

Fig.2.9 Fractură cominutivă de tibie și fibula,

Simptomatologia fracturii diafizare de gambă

Fracturile diafizei tibiale

Semnele și simptomele fracturilor diafizei tibiale depind de severitatea traumatismului, de mecanismul de producere și de localizarea fracturii.

Durerea

Principalul simptom rămâne durerea cu localizare la nivelul zonei fracturate. Când fractura este relativ stabilă fără deplasare și fără leziuni ale părților moi durerea poate ceda destul de repede după traumatism

Durerea este mult mai intensă într-o fractură deschisă sau într-o fractură cominutivă, produse în urma unor accidente de circulație decât într-o fractură închisă, oblică, produsă după un accident de schi. Mobilizarea fragmentelor crește intensitatea durerii.

Diformitatea

Obiectiv cel mai important semn în fracturile diafizei tibiale este diformitatea care poate fi cu angulare, rotație, scurtare, depinzând de forța și direcția impactului. În leziuni mai ușoare prin cădere simplă, diformitatea este mai puțin importantă cu rotație externă și angulare a fragmentelor osoase.

Tumefierea locală

Acest simptom apare destul de rapid datorită hematomului postfracturar și reacției tisulare.

La palpare

Vom decela următoarele semne locale:

sensibilitate dureroasă;

mobilitate patologică;

crepitații osoase;

întreruperea continuității tibiale.

Aceste semne sunt depistate cu ușurință însă căutarea lor poate produce durere și crește riscul leziunilor tegumentare și a diformității.

În toate fracturile gambei suntem obligați să verificăm pulsul la nivelul arterei dorsale a piciorului și tibialei posterioare. De asemenea se va verifica culoarea tegumentelor, căldura locală și sensibilitatea cutanată distal de focarul de fractură.

O leziune deschisă punctiformă produsă prin înțeparea tegumentelor de un fragment osos ascuțit este destul de frecventă. În acest caz contaminarea fracturi este redusă.

Fracturile deschise vor fi apreciate în baza clasificării Gustillo-Anderson și sunt caracterizate prin existența unei plăgi tegumentare și sângerare în cantitate abundentă.

Diagnosticul de certitudine al fracturilor diafizei tibiale se pune pe baza examenului radiografic de față și de profil.

Filmul trebuie să fie de bună calitate pentru a putea observa nu numai linia principală de fractură ci și eventualele traiecte secundare care ar putea periclita stabilitatea.

Pe radiografie se va preciza sediul fracturii, traiectul liniei de fractură, prezența cominuției, angularea fragmentelor și eventual scurtarea.

De asemenea, imaginea radiologică va preciza dacă fractura s-a produs pe un os sănătos sau pe un os bolnav (fractura patologică).

După reducere, filmul trebuie să includă și articulațiile genunchiului și gleznei pentru a putea observa aliniamentul celor două articulații.

Fractura izolată a diafizei fibulei

Simptomatologia este săracă constând în durere și edem pe fața externă a gambei.

Tratamentul fracturilor de gambă

Fracturile diafizei tibiale

Scopul tratamentului fracturilor este obținerea consolidării lor cât mai rapidă și cât mai aproape de situația anatomică normală, pentru recuperarea cât mai precoce a funcției segmentului respectiv.

Tratamentul unei fracturi începe în momentul producerii ei și constă din autoajutarea accidentatului și primul ajutor dat de cei aflați în apropierea lui.

Baza principală de tratament în fracturile oaselor gambei a evoluat în timp suferind schimbări radicale de la generație la generație.

Deși tratamentul tuturor fracturilor de tibie este direcționat spre consolidare și spre redobândirea completă a funcției, datorită frecvenței ridicate și numărului mare de complicații, acest tip de fractură a devenit o sursă majoră de controverse și incapacitate funcțională.

Importanța fracturii fibulare este aceea că reprezintă un indicator de stabilitate pentru fracturile diafizei tibiale.

Când fibula este intactă există mai puțină deplasare a fracturii tibiale și prognosticul este mai bun.

În situația când ambele diafize sunt fracturate, fibula se vindecă mai repede și poate conduce la întârzieri în consolidare a diafizei tibiale, jucând un rol de atelă rigidă.

Tratamentul se face în funcție de traiectul de fractură, gradul de cominuție, stabilitatea fragmentelor, prezența deplasărilor și a leziunilor tegumentare.

Primul ajutor

Diferă pentru fiecare regiune a corpului și este dependent de leziunile asociate precum și de tipul de accident care a avut loc.

Principiile primului ajutor:

păstrarea funcțiilor vitale prin evitarea unor complicații (respiratorii, hemoragice, nervoase);

inventarul leziunilor pentru a le proteja, începând cu cea mai gravă (hemoragia, de exemplu);

evitarea manevrelor de reducere sau de tratament „la fața” locului care ar putea agrava situația locală și ar duce la pierderea timpului;

imobilizarea segmentului afectat;

tratarea durerii și prevenirea șocului (traumatic, hemoragic);

izolarea și spălarea (aseptizarea) sau pansarea plăgilor;

pregătirea și efectuarea unui transport corect și supravegheat.

Fracturile închise

Acest tip de fractură necesită reaxarea gambei prin tracțiune simplă numai de către un personal medical autorizat. Apoi această manevră este urmată cu imobilizare printr-o atelă (Fig. 4.1).

Dacă bolnavul nu vomită (emoție, șoc, etc.) se pot administra antalgice (algocalmin 1-2 tb.) și, eventual aspirină sau piramidon (1 tb.) pentru a evita frisoanele care urmează traumatismului.

Fig. 4.1 Atelă folosită în fracturile de gambă în urgență, (www.google.com)

Fracturile deschise

Se imobilizează de aceeași manieră, numai că sunt precedate de tratamentul local. La nivelul membrelor în funcție de posibilitățile locale, se va proceda de la simpla acoperire a plăgii, la spălarea + dezinfecția + protecția sterilă a plăgii. În caz de hemoragie, se va proceda de la caz la caz:

hemoragie moderată („în pânză”, difuză) = pansament moderat compresiv;

hemoragie în jet întrerupt ritmic, sânge roșu aprins = garou proximal de plajă, supravegheat și relaxat câteva secunde din 30′ în 30′;

hemoragie continuă, sânge venos = garou subiacent (distal) de plagă.

Într-un timp ulterior, dacă până la destinația finală a evacuării este vorba de ore, se poate institui un tratament antibiotic (cu spectru larg) și vaccinarea antitetanică.

Transportul accidentaților

Acesta cuprinde două etape:

scoaterea rănitului de la locul accidentului;

transportul propriu-zis la spital.

Scoaterea rănitului se face cu precauție, degajându-l întâi în întregime de obiectele esențiale între care este prins. Apoi, cu atenție pentru nu-i schimba poziția dacă nu este nevoie și după constatarea eventualelor leziuni, se dă primul ajutor descris mai sus (oprirea hemoragiei, pansarea plăgilor, imobilizarea). Se trece apoi la instalarea accidentatului în mijlocul de transport.

Transportul rănitului se poate face în numeroase moduri:

improvizate tărgi pliante de prim ajutor, hamacuri, saci, sănii, skiuri, etc.;

transportul pe brațe (așezat, culcat, „în cârcă”) în cazurile care permit (fractura membrelor inferioare, traumatismele abdominale);

tărgi mijloace specializate – autosanitare, bărci, helicoptere, avioane.

Tratamentul general

Este bine să amintim de acest tratament înaintea celui specific pentru că el începe chiar din momentul contactării rănitului de către salvatori.

Analgeticele și tranchilizantele constituie tratamentul de fond care asigură confortul bolnavului precum și al medicului în perioada ce urmează accidentului. La acestea se pot adăuga antibioticele, bacteriostaticele, vaccinările (antitetanică, antigangrenoasă, anticărbunoasă, etc.) reechilibrarea hemodinamică, tratamentul antișoc, etc. în funcție de complexitatea fracturii.

Ulterior, după rezolvarea fazei de urgență, vitaminele, mineralele (fosfocalcice, fluoruri, etc.), proteinele cu greutate moleculară mijlocie, alimentația bogată în legume, zarzavaturi, proteine, suplinirea unor eventuale disfuncții endocrine, pot contribui la evoluția favorabilă a leziunilor.

Tratamentul ortopedic

Este indicat în fracturile fără deplasare sau cu deplasare redusă. Dă rezultate bune dacă este bine indicat, corect executat și supravegheat prin controale clinice și radiologice repetate.

Deși o deplasare evidentă nu oferă condiții pentru o vindecare osoasă rapidă totuși se admit unele grade de deplasare care pot fi tolerate.

Pentru aprecierea rotației se trasează o linie de la splina iliacă anterosuperioară la partea mijlocie a patelei care trebuie să treacă distal între degetele II și III. Suprafețele articulare ale genunchiului și gleznei trebuie să fie paralele pentru a preveni o încărcare articulară deficitară.

În principiu se acceptă o deviere în valgus sau varus de 5° și o angulație anterioară sau posterioară de maxim 10°. Scurtarea tibiei este bine să nu treacă de 1 cm.

De asemenea o îndepărtare a fragmentelor nu este permisă deoarece duce la o întârziere în vindecare. Perioada de vindecare normală într-o fractură de diafiză tibială necomplicată este de 4 luni.

Referitor la tratamentul ortopedic se poate arăta că multe fracturi ale diafizei tibiale pot fi tratate prin reducere închisă și imobilizare. Tratamentul ortopedic este preferat în fracturile stabile transversale și oblice scurte.

Reducerea se face în anestezie generală sau spinală prin tracțiune și manevre locale de rotație sau angulare pentru a repune fragmentele fracturate în poziție anatomică. Imobilizarea se poate face cu un aparat gipsat femuro-plantar sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento.

Imobilizarea cu aparat gipsat femuro-plantar

Dacă reducerea este confirmată radiologic se va aplica un gips femuro-plantar (Fig. 4.2). Piciorul trebuie ținut în poziție neutră cu excepția fracturilor joase ale tibiei în care poziția neutră poate cauza angulare posterioara. La aceste fracturi se poate accepta o imobilizare în ecvinus timp de 4-6 săptămâni.

Aparatul gipsat va fi bine mulat pe platourile tibiale, la nivelul calcaneului și maleolelor și corect supravegheat pentru a nu produce complicații ulterioare.

Aparatul gipsat este purtat 8 săptămâni timp în care bolnavul se deplasează cu cârje fără sprijin pe piciorul afectat.

După acest interval aparatul gipsat femuro-plantar se poate schimba cu un aparat gipsat gambiero-plantar cu scăriță de mers (Fig. 4.3) pentru încă 4 săptămâni cu încărcare parțială dar sprijinul pe picior cu încărcare totală se admite numai după ce fractura s-a consolidat clinic și radiologic.

Imobilizarea genunchiului în flexie de 20-30° ar favoriza controlul rotației și menținerea reducerii. De asemenea flexia genunchiului contribuie la confortul prin relaxarea gastrocnemianului. În fracturile instabile se poate practica imobilizarea în aparat gipsat cu două broșe Kirschner trecute proximal și două broșe Kirschner trecute distal de focarul de fractură, înglobate în gips.

Fig. 4.2 Aparat gipsat femuro-plantar pentru imobilizarea fracturilor de tibie, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig. 4.3 Aparat gipsat gambiero-plantar, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Gipsului funcțional a lui Sarmiento

Un pas înainte în imobilizarea fracturilor gambei l-a constituit utilizarea gipsului funcțional a lui Sarmiento care a realizat un aparat gipsat cu sprijin total sub genunchi (Fig. 4.4).

Gipsul este modelat cu grijă în jurul condililor tibiali și patelei trecând în sus deasupra patelei și este bazat pe principiu asemănător cu al protezei totale de gambă PTB (patelar tendon bearing).

Sarmiento crede că modelând aparatul gipsat în acest fel se reduce rotația gambei și permite un sprijin parțial pe condilii tibiali, însă greutatea corpului este susținută prin compresiunea țesuturilor moi pe fragmentele osoase conform principiilor hidrostatice.

Sarmiento în general reduce fractura, o imobilizează în aparat gipsat femuro-plantar și după câteva săptămâni când fractura este stabilă și durerea cedează el aplică un gips cu contact total sub genunchi așa cum a fost descris anterior.

Fig. 4.4 Aparat gipsat tip Sarmiento pentru imobilizarea fracturilor gambei, (www.google.com).

Tracțiunea continuă

Este o metodă care poate fi utilizată în anumite circumstanțe când există leziuni extinse ale țesuturilor moi sau când chirurgul nu preferă un aparat gipsat.

Tracțiunea se face cu o broșă Kirschner transcalcanean (Fig. 4.5) pe atelă Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se face control Rx la 24 de ore, iar după obținerea reducerii se scade greutatea la 3-4 kg pentru a preveni îndepărtarea fragmentelor. La 3 săptămâni când fractura este stabilă piciorul poate fi imobilizat în gips femuro-plantar.

Tracțiunea poate fi utilizată și la bolnavi cu sindrom de compartiment sau în fracturi în care fixarea internă este dificil de realizat.

Având în vedere perioadele lungi de imobilizare în aparat gipsat sau în extensie continuă cu posibilitatea apariției complicațiilor de ordin general sau local astăzi se preferă tot mai mult tratamentul chirurgical care reduce perioadele de imobilizare și permite o mobilizare rapidă a bolnavului.

Fig. 4.5 Tracțiune continuă transcalcaneană, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Tratamentul chirurgical

Se folosește în caz de eșec al tratamentului ortopedic, în fracturi instabile (oblice, lungi și spiroide) și în fracturi complicate (cu leziuni vasculo-nervoase, fracturi deschise, fracturi asociate cu alte leziuni).

Are avantaje incontestabile prin faptul că permite o reducere adecvată a fracturii și o fixare corespunzătoare dar în același timp are și mari riscuri în special al infecției focarului de fractură cu apariția osteitei.

Osteita oaselor gambei împiedică consolidarea, este dificil de tratat și este grevată de o serie de complicații ulterioare.

Fixarea internă se poate face cu:

Placă AO cu șuruburi (Fig. 4.6)

Se utilizează în:

fractura transversală, fractura oblică lungă și scurtă se pretează cel mai bine la reducere deschisa și fixare internă cu o placă și șuruburi.

Fragmentele fracturate sunt reduse împreună cu țesuturile moi atașate, apoi fixate cu o placă rigidă și 6-8 șuruburi cu sistem de compresiune.

Fixarea este fermă, și nu necesită imobilizare secundară permițând o mobilizare activă a genunchiului și gleznei fără încărcare. 

fracturile care cuprind diafiza tibială și suprafața articulară proximală distală a tibiei pot fi și ele fixate cu o placă și șuruburi.

fracturile asociate cu o leziune arterială pot beneficia de osteosinteză cu placă și șuruburi AO cu compresiune după care se va face repararea arterei.

Fig. 4.6 Osteosinteză de tibie cu o placă și șuruburi, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

fracturile spiroide cu fragment intermediar în aripă de fluture vor fi și ele fixate cu placă și șuruburi după prealabil osteosinteză a fragmentului intermediar cu 1-2 șuruburi fără devitalizarea țesuturile adiacente (Fig. 4.7).

fracturile cominutive instabile necesită fixarea prealabilă a diafizei fibulare cu o placă și șuruburi după care se va face fixarea diafizei tibiale (Fig. 4.8;4.9;4.10;4.11).

Fig. 4.7 Fractură spiroidă de tibie cu fragment intermediar în aripă de fluture-osteosinteză cu o placă și șuruburi și fixarea fragmentului intermediar cu încă două șuruburi. După M.E Müller-Manual of Internal Fixation, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig. 4.8 Fractură cominutivă de tibie și peroneu fixate cu plăci și șuruburi, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig. 4.9 Fractură cominutivă de tibie și peroneu cu osteosinteză cu placă și șuruburi.

Fig. 4.10 Fractură cominutivă de tibie cu osteosinteză cu placă și șuruburi.

Fig. 4.11 Fractură cominutivă de tibie cu osteosinteză cu placă și șuruburi.

Tijele intramedulare

Tijele intramedulare sunt larg folosite în fracturile transversale, oblice scurte, fracturi cominutive, fracturi segmentare, fracturi descinse tip I și II cu rezultate bune întrucât se introduc cu focar închis fără deperiostări și (ară eliminarea hematomului postfracturar.

Se utilizează tijele Kuntscher, Ender și Russell-Taylor.

Tijele Kuntscher (Fig. 4.12)

Sunt introduse prespinal în canalul medular al tibiei de regulă cu focar închis pentru a evita riscul infecției iatrogene și deperiostările extinse. Se folosesc cu precădere în fracturile transversale și oblice scurte din 1/3 medie.

Tijele Russel-Taylor (Fig. 4.13)

Tijele Russel-Taylor sau Grosse- Kempf cu blocare proximală și distală cu șuruburi oferă un confort sporit prin faptul că nu mai permit o redeplasare ulterioară a fragmentelor.

Se folosesc în fracturile transversale, oblice scurte și lungi, fracturi cominutive și pot fi folosite spre deosebire de tijele Kuntscher și în fracturile din 1/3 proximală sau 1/3 distală.

Astăzi se acceptă ideea ca aceste tije să fie introduse fără alezajul canalului medular pentru a înlătura riscul apariției microemboliilor secundare sau a infecțiilor osoase.

Tijele Ender (Fig. 4.14)

Se introduc prespinal în cele mai multe situații fără deschiderea canalului medular.

Se utilizează 2 tije Ender, paralele, introduse de o parte și de alta a tendonului rotulian. Ele permit o bună aliniere a fracturii, nu necesită deperiostări și nici alezajul canalului medular.

Se utilizează cu precădere în fracturile transversale în 1/3 medie, dar pot fi utilizate și la polifracturați sau în fracturi segmentare cu fragment intermediar întrucât nu afectează circulația intramedulară.

Fig. 4.12 Osteosinteză de tibie cu o tijă intramedulară Küntscher, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig. 4.13 Osteosinteza de tibie cu o tijă intramedulară blocată Grosse-Kempf, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fig. 4.14 Osteosinteză de tibie cu două tije intramedulare Ender, (Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, anul 2004).

Fixatorul extern

Fixatorul extern se utilizează în fracturile deschise mai ales cele de tip III dar și tipul I sau II. Fixatorul extern permite și o îngrijire ulterioară a defectelor cutanate (Fig. 4.15).

Fixatorul extern evită plasarea materialelor de osteosinteză în focarul de fractura, permite compresiunea axială și supravegherea tegumentelor lezate și de asemenea lasă liber genunchiul și glezna care pot fi mobilizate cu ușurință.

Fig. 4.15 Fixatorul extern în fractură de tibie,(www.google.com).

Tratamentul recuperator

Principiile și obiectivele tratamentului recuperator sunt:

reducerea durerii, care este un factor important în cadrul recuperării;

obținerea stabilității;

obținerea mobilității;

coordonarea mișcărilor membrului.

Tratamentul prin hidro-termoterapie.

Hidroterapia reprezintă aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație (lichidă, gazoasă, solidă) ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

Proceduri tehnice cum sunt aerul cald, lumina, nămolul, parafina, a căror tehnică de aplicare este în strânsă legătură cu procedurile hidrice, sunt legate de asemenea de hidroterapie, care în felul acesta își lărgește și mai mult sfera, căpătând denumirea corectă de hidrotermoterapie.

Hidrotermoterapia poate fi generală sau locală. Hidrotermoterapia generală cuprinde băile de soare care sunt printre cele mai vechi metode de recuperare folosite. Se execută în medii calde (pe litoral) stând expus la soare pe un scaun sau canapea. Pacientul trebuie să fie hidratat corespunzător (2-2,5 litri de lichide la 24h) și să poarte în permanență o compresă umedă pe frunte pentru a evita insolația.

Ca proceduri de hidroterapie este indicat înotul în bazin.

Baia kinetoterapeutică reprezintă o baie caldă la care se asociază mișcări în toate articulațiile pacientului. Se face într-o cadă care se umple trei sferturi cu apă la temperatura de 36-370 C. Bolnavul se lasă 5 minute liniștit ,după care fizioterapeutul ajută pacientul să efectueze sub apă, toate mișcările posibile la fiecare articulație .Se începe cu degetele de la membrul inferior din partea opusă și se continuă cu membrul apropiat de fizioterapeut. Se continuă cu membrele superioare în aceiași ordine și cu trunchiul până la coloana cervicală.

Aceste mișcări se execută timp de 5 minute după care pacientul este lăsat în repaus , apoi este rugat să repete singur mișcările arătate de tehnician. Durata băii este de 25-30 minute , după care bolnavul este lăsat să se odihnească.

Factorii pe care se bazează efectele băii kinetoterapeutice sunt:

factorul mecanic;

factorul termic.

Conform legii lui Arhimede mișcarea în apă nu este dureroasă datorită relaxării musculare ce se produce sub acțiunea apei calde și a reducerii greutății corpului.

Prin aceste proceduri se produce:

relaxarea musculaturii;

reducerea sensibilității;

creșterea cronaxiei nervilor.

Împachetările cu parafină și cu nămol sunt proceduri medicale des utilizate. Se folosesc în special pentru acțiunea locală datorită efectului termic.

Împachetările cu parafină , în afară de factorul termic , produc compresiune asupra vaselor superficiale. Produc o încălzire profundă, uniformă a țesuturilor din locul aplicării provocând o transpirație abundentă și o hiperemie puternică.

Tehnica aplicării reprezintă așezarea pe regiunea gambei plăci de parafină sub formă de manșon, peste care se pune o pânză de cauciuc și o pătură. Durata procedurii este de 20-25 de minute și se aplică și o compresă rece pe frunte. După scoaterea parafinei se spală gamba cu apă la temperatura camerei.

Împachetarea cu nămol este efectuat prin aplicarea pe regiunea gambei a nămolului, încălzit la 38-440 C în strat de 2-3 cm, nu mai mult sau mai puțin. Această etapă este urmată de învelirea gambei într-un cearșaf, o pânză impermeabilă și apoi învelită într-o pătură. Durata procedurii este de 20-40 minute și este urmată de un duș călduț.

Efectele terapeutice ale împachetărilor cu nămol sunt:

reacții reflectorii;

excitarea nervilor cutanați;

formarea în piele de histamină;

creșterea permeabilității cutanate ;

acțiuni specifice a substanțelor resorbite în organism.

Tratamentul prin electroterapie.

Electroterapia este folosită în scopul obținerii efectului terapeutic prin utilizarea curentului continuu, discontinuu, vibrațiilor mecanice de înaltă frecvență și a energiei radiale.

Curenți de joasă frecvență

Curenți de joasă frecvență se obțin prin întreruperea curentului continuu cu ajutorul unor metode de reglare manuală sau electrică obținându-se impulsuri electrice ce se succed ritmic având în general un efect excitator.

Dintre curenții de joasă frecvență se folosesc:

Curenții diadinamici se aplică transversal la nivelul articulațiilor mari și a zonelor musculare ale membrelor sau trunchiului, se utilizează electrozi plați, de mărimi corespunzătoare regiunii de tratat și egale, așezați de o parte și cealaltă a gambei.

Se folosește formula difazat fix (D.F) 2', perioada scurtă 1', perioada lungă 2', apoi se inversează polaritatea și se repetă formula. Se fac 1-2 aplicații zilnice, 10-12 ședințe pe serie.

Efecte:

analgetic-difazatul și perioada lungă

hiperemiantă-difazatul, perioada lungă și perioada scurtă

dinamogeneză-perioada scurtă.

Curenții Träbert sunt curenți dreptunghiulari realizând masaj obținându-se un puternic efect hiperemic și analgezic cu impulsuri excitabile.

Se aplică electrozi de aceiași dimensiune și se aplică bipolar. Se pune cu strat hidrofil de protecție foarte gros.

Electrodul negativ trebuie plasat totdeauna pe locul cel mai dureros, iar cel pozitiv aproape de fiecare dată proximal de catod, la numai 3-5 cm distanță. Doza de intensitate trebuie să fie de 15-20 mA. Necesită aplicații zilnice cu 6-8 ședințe, iar efectul analgezic apare imediat după sfârșitul ședinței.

Curentul galvanic de asemenea are un efect analgezic datorită scăderii excitabilității polului pozitiv. Există de două feluri, simplu sau cu ionizare cu novocaină sau calciu.

Tehnica ionizării cu Ca constă în îmbibarea stratului hidrofil folosind ionul de calciu de sub electrodul activ. Acestea migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în organism. Ionii ajung în circulația limfatică și sanguină.

Curenții de medie frecvență.

Acestea sunt curenți sinusoidali cu frecvența cuprinsă între 1000Hz și 100.000 Hz. Electrozii se aplică longitudinal sau transversal și sunt destul de mari.

Efecte:

vasodilatatoare termice;

superficiale și profunde;

excitomotorii.

Curenții interferențiali sunt din doi curenți de frecvență medie având amplitudini statornice dar cu frecvențe diferite. Rezultatul este tot un curent de frecvență medie dar cu amplitudine variabilă.

Ca tehnică de aplicare se utilizează electrozi de tip placă. Plăcile se introduc în învelișurile umede de textură sintetică, asemănătoarea ca mărime și atașate la cablurile cordonului cvadruplu conectate la aparat.

Amplasarea lor trebuie făcute în așa fel încât curenții să se încrucișeze în mijlocul zonei tratate.Este de preferat ca electrozii să se fixeze cu benzi elastice sau uneori este mai simplu prin greutatea corpului sau cu saci de nisip.

Efecte:

efect analgetic,

efect excitator

reglează tonusul muscular,

excitează nervii motorii

acțiune decontracturantă și vasculotrofică

acțiune de inhibare a simpaticului și stimulare a vagului

Curenții de înaltă frecvență.

Sunt curenți sinusoidali alternativi a căror frecvență depășește 10.000 Hz. Din cadrul acestor curenți de înaltă frecvență se utilizează :

– undele scurte;

-diapulsul;

– ultrasunetele.

Undele scurte presupun aplicarea în câmp condensator, respectiv introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc care constituie de fapt electrozii.

Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm grosime și cu mărimi diferite, în diametrul lor fiind variabil. Electrozii sunt fixați la niște brațe sau suporturi care fac posibilă aplicarea lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor necesită utilizarea electrozilor flexibili. Se prezintă sub forma unei plase și cordon flexibil alcătuit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

termic- este principalul factor terapeutic;

vasodilatator și metabolic;

antialgic.

Diapulsul.

Sunt curenți de înaltă frecvență pulsatilă (energie electromagnetică), utilizată mai frecvent în grăbirea consolidării fracturilor.

Efectele acestor metode pornesc de la :

acțiunea de stimulare locală antiinfecțioasă;

acțiunea de creștere a fluxului circulator local ;

acțiunea metabolică locală celulară.

Se aplică pe zona de fractură 20 de minute cu frecvență de 400-600 impulsuri/sec.

Efecte:

accelerează resorbția hematoamelor;

accelerează procesul de calusare;

scad contractura musculară;

stimulează formarea țesutului de granulație.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000KHz.

Tehnica de aplicare constă în urmărirea și manipularea câmpului emițător, respectiv manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este necesar contactul perfect între suprafața emițătoare și tegument , lucru care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.

Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și sunt recomandate zilnic sau la 2 zile.

Efecte:

antiinflamatorii;

termice locale;

fibrolitice.

Tratamentul prin masaj.

Masajul este un procedeu medical prin care se stimulează și destind mușchii, în vederea favorizării circulației sangvine, procedeul având loc cu scop terapeutic și igienic. Masajul constă din fricțiuni sau lovituri ușoare, făcut cu ajutorul mâinilor sau cu diferite aparate speciale.

Efectele fiziologice:

Locale:

Masajul are efect calmant asupra durerilor nevralgice, musculare sau articulare.

Prin acțiunea hiperemiantă a regiunii masate se produce o dilatație a vaselor capilare din tegument prin acțiunea circulației sângelui. Odată cu hiperemia apare și încălzirea tegumentului.

Generale:

Activează și circulația generală a sângelui și odată cu ea sunt stimulate și funcțiile aparatului respirator.

Acționează favorabil asupra stării generale a pacientului, îmbunătățește somnul și îndepărtează oboseala musculară, lucru dovedit mai ales la sportivii de performanță.

Are acțiune reflexogenă asupra organelor interne în suferință , fapt explicat prin mecanismul reflex. Prin masaj se produc niște stimuli ai exteroceptorilor din tegument și proprioceptorilor din mușchi, tendoane, ligamente. Stimulii sunt de intensități diferite și pornesc pe calea neuronilor către SNC , de acolo transmit reflexe către organele în suferință. Tegumentul fiecărui organ intern este legat de un punct reflexogen. Cele mai multe puncte reflexogene sunt în palmă și talpă.

Datorită masajului lichidele interstițiale se resorb mai bine în sânge cu scopul de a fi eliminate din organism și se numește acțiune mecanică.

Aceste acțiuni ale masajului explică indicațiile largi într-o serie de afecțiuni cât și utilizarea lui în scop profilactic.

Tehnici de mobilizare (Kinetoterapie)

Kinetoterapia contribuie esențial la recuperare și are următoarele obiective:

refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

refacerea tonicității și troficității musculare;

refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde două etape :

-perioada de imobilizare la pat

-perioada care urmează imobilizării

Etapa de imobilizare la pat cuprinde primele două săptămâni de la operație, perioadă foarte importantă, în care va trebui să se facă :

posturări antideclive pentru ameliorarea circulației de întoarcere și evitarea escarelor, a edemului, redorii articulare;

mobilizări active sau activo-pasive (se numesc activ când pacientul își mișcă singur membrul afectat și pasiv când se mișcă cu ajutorul unui alt membru sănătos);

mobilizarea articulațiilor învecinate (dacă imobilizarea o permite);

exerciții izometrice care ajută la menținerea tonusului musculaturii de sub ghips;

antrenarea forței musculare a celorlalte membre care de asemenea pot ajuta;

perioada de imobilizare durează de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni în funcție de tipul fracturii.

Perioada care urmează imobilizării

Obiective :

refacerea mobilității articulare care uneori trebuie asigurată prin mișcări pe atele gipsate;

recăpătarea forței musculare, a controlului și a stabilității;

la început, după scoaterea ghipsului es cel mai indicat este mersul în bazine cu apă (nivelul apei scăzându-se treptat), în final reluându-se mersul pe uscat;

reluarea mersului, după scoaterea ghipsului se face în cârje, apoi în baston.

În general consolidarea fracturii se face după 4-5 luni, mersul cu sprijin se va începe după trecerea acestui interval.

Pot exista și întârzieri în consolidare, în aprecierea acesteia ghidându-ne atât după aspectul radiografic, cât și după cel clinic.

Kinetoterapia trebuie să determine menținerea activității generale și regionale cât mai aproape de normal, dar respectând cu strictețe repausul în focarul de fractură. Se poate începe chiar de a doua zi după aplicarea aparatului ghipsat cu exerciții care se adresează atât segmentului afectat, cât și întregului organism.

În fracturile deschise segmentul lezat va fi ferit obligatoriu la început, el fiind solicitat numai după cicatrizare.

Contracțiile izometrice sunt deosebit de importante în fracturi, pentru că angrenează principalele grupe musculare a segmentului imobilizat. Aceste constau în contracții repetate ale mușchilor respectivi de 5-6” cu pauză de 5-6” între ele. Se pot repeta de 5-10 ori, din oră în oră.

Mișcările pasive se încep obligatoriu după terminarea imobilizării și după începerea mișcărilor active.

Mișcările active sunt executate după un program special și în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. Acestea se continuă asociindu-se cu mișcări de rezistență, de obicei după ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări pasive și active.

Perioada de remobilizare va consta în adaptarea la poziția șezând, poziție din care se vor efectua mișcările, apoi ridicarea de câteva ori pe zi în ortostatism, cu sprijin pentru o scurtă perioadă .

Utilizarea corectă a bastonului este foarte importantă pentru a împiedica dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul se face astfel : membrul inferior operat face primul pas cu bastonul , al doilea pas este cu membrul sănătos.

Cele mai importante exerciții în gimnastica medicală sunt exercițiile izometrice. Ele se vor face numai după consolidarea fracturii.

Exercițiile indicate în recuperarea după fracturi ale membrului inferior sunt cele executate la:

spalier;

bicicleta ergometrică;

covorul rulant.

Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)

Se indică băile sărate, iodate și sulfuroase ca tratament balneologic. Stațiunile le vom alege după reactivitatea bolnavului și bolii asociate. Tratamentul balnear este recomandat să se facă toată viața.

Fractura izolată a diafizei fibulei

Tratamentul este ortopedic și constă în imobilizare cu ghips circular femuro-plantar pentru 4 săptămâni în fracturile fără deplasare, iar în fracturile cu deplasare se va practica reducerea deschisă respectiv fixare cu o placă și șuruburi sau o broșă Kirschner intramedulară (fig. 399).

Fixarea internă a fracturii diafizei fibulare este necesară deoarece o consolidare vicioasă duce la destabilizarea scoabei tibio-tarsiene și afectarea mișcărilor în articulația tibio-tarsiană.

Complicații

Complicații imediate

fractura deschisă necesită rezolvare chirurgicală și osteosinteză cu fixator extern și repararea defectului cutanat;

leziuni arteriale ale celor două vase tibiale cu ischemie necesită un tratament de urgență pentru a nu se ajunge la urmări grave;

leziuni nervoase (nerv peronier comun sau nerv tibial);

tromboflebite care trebuie prevenite printr-o medicație anticoagulantă;

sindromul de compartiment care apare în urma compresiunii vasculare de către hematomul și edemul post traumatic la care contribuie și inextensibilitatea lojei anterioare a gambei.

În cazul sindromului de compartiment tratamentul necesită rezolvare de urgență prin aponevrectomie pe întreaga suprafață a gambei cu sutura plăgii la 24 de ore. Depistarea acestui sindrom se poate aprecia clinic dar cel mai corect este prin măsurarea manometrică a presiunii compartimentului anterior al gambei.

Complicații tardive

consolidarea vicioasă – ridică probleme dacă se produce o scurtare peste l cm și o angulare de peste 10°. Necesită osteotomie, fixare internă și aport de grefă osoasă;

întârzierile în consolidare și pseudartroza (Fig. 5.1) necesită avivarea capetelor osoase, decorticare osteoperiostică după Județ, osteosinteză fermă cu tijă intramedulară sau placă și șuruburi, aport de țesut spongios din creasta iliacă;

osteite cronice după fractura deschisă sau tratament chirurgical inadecvat;

redoarea articulară de gleznă și genunchi;

osteoporoză algică Südeck-Leriche.

Fig. 5.1 Pseudartroză de tibie

Evoluție și Prognostic

Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de către un „calus”(etimologia: „calum” înseamnă îngroșare).

Clinic, durerea și edemul dispar, deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare se poate simți (pentru oasele situate subcutan) apariția unui manșon unitiv între cele 2 fragmente ale fracturii. În funcție de osul fracturat funcția poate fi reluată în 4-12 săptămâni.

Radiografic, după aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lărgește, extremitățile fragmentelor fracturate se estompează datorită resorbției osoase. După 3-4 săptămâni, între fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crește treptat formându-se în jurul fragmentelor o opacitate fusiformă sau globuloasă care înglobează și unește fragmentele fracturate. În timp, acest calus se remaniază, refăcând forma și structura osului.

Prognosticul în cazul fracturii oaselor diafizare a gambei este bun.

Incidența fracturilor de gambă

Acest capitol a fost conceput să urmărească fracturile din anii 2012, 2013, 2014 la pacienții aflați în acea perioadă la „Spitalul Județean Oradea” la secțiile de „Ortopedie 1” și „Ortopedie 2” cu fractură de gambă. La acești pacienți am urmărit câteva aspecte: sex, vârsta, mediu: U/R, tipul de fractură, dacă au fost operați și câte zile au fost internați (Tab. 7.1; 7.2; 7.3; 7.4; 7.5; 7.6; 7.7.). Cu ajutorul acestor date am prelucrat niște diagrame care este util în vederea incidenței fracturii de gambă (Diag. 7.1; 7.2; 7.3; 7.4; 7.5; 7.6; 7.7; 7.8.).

Culegerea datelor

Tab. 7.1. Notarea tipurilor de fractură de gambă folosită în lucrare

Tab. 7.2. Pacienți din secția: ortopedie 1, anul: 2012

Tab. 7.3. Pacienți din secția: ortopedie 2, anul: 2012

Tab.7.4. Pacienți din secția: ortopedie 1, anul: 2013

Fig.7.5. Pacienți din secția: ortopedie 2, anul:2013

Tab. 7.6. Pacienți din secția: ortopedie 1, anul: 2014

Tab. 7.7. Pacienți din secția: ortopedie 2, anul: 2014

Rezultatul

Diag. 7.1. Totalitatea fracturilor de gambă (în anii: 2012, 2013, 2014)

Diag. 7.2. Clasificarea pacienților cu fractură de gambă după vârstă (în anii: 2012, 2013, 2014)

Diag. 7.3. Repartizarea pacienților în funcție de domiciliu (în anii: 2012, 2013, 2014)

Diag. 7.4. Frecvența fracturii de gambă din punct de vedere a sexului (în anii: 2012, 2013, 2014)

Diag. 7.5. Repartizarea operațiilor pe tipuri de fractură (în anii: 2012, 2013, 2014)

Diag. 7.6. Zile internare pe tipuri de fractură în funcție de total zile internare (în anii:2012, 2013, 2014)

Diag. 7.7. Procentul dintre pacienți operați și neoperați între cele trei grupe de vârstă (în anii: 2012, 2013, 2014)

Diag. 7.8. Tipurilor de fractură repartizate în grupele de vârstă (în anii: 2012, 2013, 2014)

Cazuri clinice

Studiu de caz la pacienți cu fractură diafizară de gambă

Pacienta B.R. în vârsta de 44 de ani, din mediul rural, victima unui accident rutier cu dureri la nivelul gambei drepte, impotența funcțională totală a membrului inferior drept prezentând o soluție de continuitate de aproximativ 0,5 cm la nivelul 1/3 distală fața antero-internă gamba dreapta, durere la nivelul genunchiului și piciorului stâng.

În urma examenului clinic obiectiv și radiologic s-a stabilit diagnosticul de fractură cominutivă 1/3 distală ambele oase ale gambei drepte, deschisă de tip I (Fig. 8.1.). Contuzie genunchi stâng, contuzie picior stâng.

În perioada de 13.06.2014-18.06.2014 a fost internată.

Tratamentul chirurgical

S-a efectuat reducerea închisă a fracturii cu fixare internă (tija zavorata), (Fig. 8.2; 8.3.).

Tratamentul medicamentos

Anticoagulant

Antibiotic

Antialgice

Gastroprotector

Reechilibrarea hidro-electrolitică

Tratamentul de susținere

Aplicarea pansamente locale aseptice

Aspirația pe tub de dren

Gimnastica medicală

Recomandări:

Mers cu sprijin progresiv ajutat de cadru sau cârje

Repaus în poziție proclivă a membrului inferior

Aplicații reci

Fig. 8.1. Fractura cominutivă 1/3 distală, ambele oase ale gambei drepte, deschisă de tip I

Fig. 8.2. Fractură cominutivă 1/3 distală cu reducerea închisă a fracturii cu fixare internă cu tija zavorata

Fig. 8.3. Fractură cominutivă 1/3 distală cu reducerea închisă a fracturii cu fixare internă cu tija zavorata

Pacienta A.M. în vârsta de 77 de ani, din mediul urban, cade la același nivel la domiciliu și se prezintă cu dureri la nivelul gambei drepte, impotența funcțională. În urma examenului clinic și radiologic se stabilește diagnosticul de fractură 1/3 proximală ambele oase ale gambei drepte cu deplasare, (Fig. 8.4; 8.5.) apoi urmată de imobilizarea pe atelă gipsată.

În perioada de 31.05.2014-06.06.2014 a fost internată.

Tratamentul chirurgical

S-a operat prin reducerea închisă a fracturii cu fixare internă (tija zavorita), (Fig. 8.6; 8.7.).

Tratamentul medicamentos

Anticoagulant

Antiinflamator

Antibiotice

Preparate hormonale sistemice

Medicamente pentru prevenirea apariției de osteoporoză

Tratamentul de susținere

Aplicarea pansamente locale aseptice

Aspirații pe tub de dren

Gimnastica medicală

Recomandări:

Mers cu cadru fără sprijin

Fig. 8.4. Fractură 1/3 proximală ambele oase ale gambei drepte cu deplasare

Fig. 8.5. fractură 1/3 proximală ambele oase ale gambei drepte cu deplasare

Fig. 8.6. Fractură 1/3 proximală ambele oase ale gambei drepte cu deplasare cu reducerea închisă a fracturii cu fixare internă cu tija zavorita

Fig. 8.7. Fractură 1/3 proximală ambele oase ale gambei drepte cu deplasare cu reducerea închisă a fracturii cu fixare internă cu tija zavorita

Pacienta O.S. în vârsta de 59 ani, din mediu urban, cade de la înălțime de aproximativ 3 metri și se prezintă cu dureri la nivelul gambei drepte, impotența funcțională, durere la nivelul coloanei lombare. În urma examenului clinic și radiologic se mai efectuează EKG după care se stabilește diagnosticul de fractură cominutivă 1/3 medie ale ambele oase a gambei dreaptă cu deplasare (Fig. 8.8; 8.9.) și fractura tasare amielică corp vertebral L3.

În perioada de 12.06.2014-17.06.2014 a fost internată.

Tratamentul chirurgical

S-a efectuat reducerea închisă a fracturii cu fixare internă (tija zavorita).

Tratamentul medicamentos

Anticoagulant

Antibiotic

Tratament cardiologic

Antialgice

Reechilibrarea hidro-electrolitică

Tratamentul de susținere

Pansamente locale aseptice

Aspirații pe tubul de dren

Gimnastică

Recomandări:

Mobilizare cu cadru, fără sprijin pe membrul pelvin operat

Fig. 8.8. Fractură cominutivă 1/3 medie ale ambele oase a gambei dreaptă cu deplasare

Fig. 8.9. Fractură cominutivă 1/3 medie ale ambele oase a gambei dreaptă cu deplasare

Pacientul T.I. în vârsta de 76 de ani, în mediu urban, cade la același nivel la domiciliu și se prezintă cu dureri la nivelul gambei drepte și impotența funcțională. În urma examenului clinic și radiologic se stabilește diagnosticul de fractură cominutivă ambele oase ale gambei dreaptă (Fig. 8.10; 8.11.). Urmată de imobilizarea cu atelă gipsată.

În perioada de 26.06.2014-04.07.2014 a fost internat.

Tratamentul chirurgical

S-a făcut reducerea închisă a fracturii cu fixare internă (tija zavorita), (Fig. 8.12; 8.13.).

Tratamentul medicamentos

Anticoagulant

Antibiotic

Hepatoprotectoare

Suplimentarea cu vitamine

cardiotonice

reechilibrarea hidro-electrolitică

Tratamentul de susținere

Pansamente aseptice locale

Aspirații pe tub de dren

Gimnastică medicală

Recomandări:

Păstrează imobilizarea

Mers cu cârje fără sprijin pe membrul operat

Fig. 8.10. Fractură cominutivă ambele oase ale gambei dreaptă

Fig. 8.11. Fractură cominutivă ambele oase ale gambei dreaptă

Fig. 8.12. Fractură cominutivă ambele oase ale gambei dreaptă cu reducerea închisă a fracturii cu fixare internă cu tija zavorita

Fig. 8.13. Fractură cominutivă ambele oase ale gambei dreaptă cu reducerea închisă a fracturii cu fixare internă cu tija zavorita

Concluzii

Fracturile gambei sunt cele mai frecvente fracturi în ceea ce privește membrul inferior.

Este apanajul vârstei tinere, apărând cu cea mai mare frecvență între 20-40 de ani.

Aceste fracturi afectează tibia , tibia și fibula și rareori este interesată numai fibula. Din păcate, aceste fracturi sunt adesea deschise și ating regiunea unde vascularizația este săracă și ușor infectabilă. Suprafața superficială a oaselor gambei duce la vulnerabilitate în cazul numeroaselor traumatisme prin impact direct. Această regiune este reprezentată de suprafața antero-medială și creasta anterioară a tibiei, părți care sunt acoperite numai de tegumente și țesut gras.

Tratarea părților moi nu este ușor, mai ales dacă sunt leziuni vasculare .În acest caz este foarte importantă calitatea îngrijirii la locul accidentului (calitatea hemostazei, curățirea și pansarea plăgii , imobilizarea membrului inferior). Este de o importanță majoră și intervalul dintre momentul producerii accidentului și sosirea pacientului într-un spital cu primire de urgență, respectiv administrarea tratamentului antibiotic. Este esențial timpul până se efectuează reducerea fracturii.

Tratamentul chirurgical asigură o vindecare mai bună și precoce a fracturii decât tratamentul ortopedic. În același timp apar frecvent probleme cu fixarea focarului de fractură. Inciziile făcute pentru rezolvarea fracturilor de gambă se fac obligatoriu la nivelul masei musculare pentru a evita formarea cicatricilor de os.

După intervențiile chirurgicale joacă un rol important activitatea asistenților medicali , ei fiind cei care au responsabilitatea de a realiza o îngrijire corespunzătoare a pacienților în vederea efectuării unei pansări aseptice zilnic cu pansamente sterile. De asemenea activitatea nursei include administrarea medicamentelor (antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante, antibiotice, medicațiile specifice, etc.) după indicația medicului.

Prevenția trombembolică este un factor major în fracturile de gambă, deoarece tromboza venoasă profundă este prezentă la aproximativ 40-50% (mai ales distale) dintre pacienții cu fractură de gambă. Tratamentul anticoagulant corect oferă o profilaxie eficientă în dezvoltarea emboliei pulmonare.

Tratamentul ortopedic este aplicat doar cazurilor selectate având în vedere complicațiile acesteia.

Tratamentul de recuperare ocupă un loc important în vindecarea fracturilor pentru că este tratamentul cel mai îndelungat , contribuie în mare măsură în recăpătarea funcției normale a membrului afectat.

Prognosticul este legat de bilanțul lezional și complicațiile iatrogene ale unui tratament inadecvat.

Bibliografie

Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell, Gray’s Anatomy pentru studenți; a doua ediție, 2010 Elsevier Inc. și Prior&Books SRL, București, România.

Gheorghe Tomoaia, Curs de Traumatologia Osteoarticulară, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2004.

Corneliu Zaharia, Elemente de Patologie a Aparatului Locomotor, Editura PAIDEIA București, 1994.

Jacques Barsotti, Jean Cancel, Christian Robert, Ghid Practic de Traumatologie; ediția a 6-a, Editura Medicală, 2013.

http://www.masajkinetoterapie.ro/…/Fractura-masajkinetoterapie.ro

http://www.slideshare.net/AnamariaLuca/tratamentulortopedicochirurgicalikinetoterapiainafeciunialeaparatuluilocomotor