Îngrijiri Paliative la Pacienții Post Accident Vascular Cerebral

=== 0b04c0c6d129c76a1ad670f716c9e3c7fb84abb3_382192_1 ===

CAPITOLUL 2

ACCIDENTUL VASCULAR-FUNDAMENTE TEORETICE

Definiție. Accidentul vascular cerebral rezultă din restricția sanguină către creier și cauzează leziunea neuronilor și deficit neurologic.

Accidental vascular cerebral prezintă tulburarea gravă a circulației cerebrale cu mod de instalare brusc , sub formă de ictus- lovitură apoplectic – apoplexie .

AVC survine în urma ruperii peretelui vascular care se caracterizează printr-o revărsare difuză de sânge în interiorul parenchimului cerebral .

Un accident vascular cerebral apare atunci când un vas de sânge care furnizează sânge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un gheag sanguine.

Etiopatogenia accidentului vascular cerebral este una din principalele cauze ale mortalității, atât în România cât și în întreaga lume. Dincolo de deces, accidentul vascular cerebral cauzează handicapuri fizice sau mentale permanente.

Accidentul vascular cerebral este a treia mare cauză de deces în țările industrializate. Anual, aproximativ 750 000 de oameni prezintă un accident vascular cerebral. Un sfert dintre ei mor iar jumătate dintre supraviețuitori rămân cu sechele pe termen lung.

Probabilitatea de a suferi un AVC crește odată cu înaintarea în vârstă, riscul dublându-se la fiecare 10 ani, după împlinerea vârstei de 35 de ani. 5% din populația peste 65 de ani a avut deja un accident vascular cerebral.

Etiologie: hipertensiunea arterialǎ, ateroscleroza, anevrismele, boli sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insolații, stǎri septice, intoxicații, tumori cerebrale.

Factori favorizanți: vârsta între 40 -60 de ani, obezitatea, eforturi fizice și intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice5.

5.E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004,pg.357

Clasificare6 În linii generale accidentele vasculare cerebrale se divid în două grupe majore:

●accidente vasculare ischemice ;

● accidente vasculare și hemoragice.

În cadrul fiecărei grupe independența de particularitățile patogenetice și a tabloului clinic se disting alte subtipuri nozologice.

Astfel în grupul accidentelor vasculare cerebrale intră ictusul ischemic propriu-zis și atacul ischemic tranzitor (AIT).

La rândul său accidentele vasculare cerebrale hemoragice sunt reprezentate de hemoragia subarahnoidiană și hematomul intracerebral.

Cauzele7 accidentelor cerebrale variază în dependența de tipul patologiei. Accidentul vascular cerebral este datorat proceselor patologice care determină o întrerupere parțială sau totală a fluxului sanguin printr-un vas cerebral.

Cauzele ictusului ischemic sunt:

●Ateroscleroza vaselor cerebrale ;

●Aritmiile cardiace cu formare de emboli intracavitari (fibrilația atrială);

●Persistența foramenului oval;

Disecția arterială, postraumatică sau din cadrul angiopatiei amiloide;

●Infarctul miocardic;

Endocardita bacteriană (marantica).

Factorii predispozanți în accidentele vasculare cerebrale necesită o atenție aparte, dat fiind că profilaxia AVC se va face anume prin acțiunea țintită asupra acestor factori.

Necesită a fi menționat că factorii predispozanți se divid în două categorii în dependența de caracterul modificabil al acestora. Din factorii predispozanți modificabili fac parte:

●Hipertensiunea arterială și Fumatul

●Obezitatea și Sedentarismul

●Hipercolesterolemia

●Diabetul zaharat ,etc.

6.E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004,pg.359

7.E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004,pg.360

La rândul lor accidentele vasculare cerebrale hemoragice sunt datorate unei leziuni a vaselor cerebrale care determină ieșirea sângelui din patul vascular în spațiul subarahnoidian sau intercelular. Situațiile în care apar asemenea leziuni sunt:

●Traumatismele cranio-cerebrale;

●Ruperea anevrismului arterial;

●Fistulele arterio-venoase;

●Transformarea hemoragica a ictusului ischemic;

Complicații.În foarte multe cazuri, paralizia este însoțită și de tulburări de percepție temporo-spațială, de echilibru etc.

●În primul rând, pacientul nu mai este conștient de prezența părții din corp pe care nu o mai simte, aceasta fiind percepută ca o persoană străină, ca un „intrus” care trebuie ignorat.

Anumite gesturi de care un om sănătos nici măcar nu este conștient, acestea fiind facute în mod reflex (mersul, așezatul pe un scaun, mestecatul, apucarea unui obiect, etc), pentru pacientul care a suferit un AVC devin lucruri necunoscute, pe care trebuie sa le invete.

Deoarece creierul este afectat și nu mai recunoaște acțiunile pe care trebuie să le facă, terapia aplicată bolnavului ,urmărește stimularea apariției unei reacții de răspuns la anumite senzații, care vor fi apoi asociate mișcărilor sau gesturilor aferente.

Manifestări clinice8. Din punct de vedere clinic accidentele vasculare cerebrale determină tulburǎri masive ale circulației într-un teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensivǎ ).În funcție de artera afectată

a.Artera cerebrală medie:

●paralizia de partea controlaterală a feței ;

●paralizia de partea controlaterală a brațului și piciorului;

●diminuarea sensibilității în aceeași arie;

●afazie motorize și central;

●surditate verbală;

8.E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004,pg.362

●agnozie digital

●agrafie senzitivă;

●acalculie, alexie, dezorientare stânga-dreapta, hemianopsie omonimă = Sd. Gerstmann

b.Artera cerebrală anterioară:

●paralizia plantei și gambei de partea opusă leziunii pierderea coticală a sensibilității degetelor de la picioare , plantă și gambă;

●incontinență urinară și rigiditate paratonică ;

●abulie(mutism akinetic) și tulburări de mers și de menținere a poziției ;

●dispraxia membrelor stâng și afazie tactilă în membrele stângi

c.Artera coroidă anterioară:

●hemiplegie controlaterală

●hemianestezie și hemianopsie omonimă

d.Artera carotidă internă-dacă sunt afectate ambele origini ale cerebralelor anterioare și mijlocii în prezența unui poligon Willis incomplet.

●Abulie stupor cu hemiplegie; ●hemianestezie; ● afazie sau anozognozie.

e.Artera cerebrală posterioară:

●Teritoriul periferic(localizarea leziunii în segmentul postcomunicant);

●hemianopsie omonimă controlaterală;

cecitate corticală, acromatopsie;

●halucinații vizuale elementare;

●dislexie verbală

●sindrom Balint: ataxie optică și oculară;

●tulburări de memorie și dezorientare topografică;

●halucinații complexe

e.Teritoriul central(localizarea leziunii în segmentul precomunicant al arterei cerebrale posterioare sau în ramurile sale penetrante):

●sindrom talamic al lui Déjerine și Roussy: pierderea controlaterale a sensibilității unui hemicorp superficială(termică, dureroasă) și profundă(proprioceptivă, tactilă), durere, disestezii spontane, coreoatetoză, tremorul intențional, mișcări spasmodice ale mâinilor ;

●sindrom talamo-perforat: ataxie cerebeloasă încrucișată cu paralizie de nerv III ipsilateral;

●sindrom Weber: paralizie de nerv III și hemiplegie controlaterală;

●sindrom. Claude: paralizie de nerv III și ataxie controlaterală;

●tremor intențional ataxic, ritmic controlateral postural;

●hemiplegie controlaterală;

●hemibalism controlateral.

f.Arterele vertebrale și cerebrale posteroinferioare:

●sindrom bulbar medial;

●de partea leziunii: paralizia cu atrofie a unei jumătăți de limbă.

g.De parte opusă leziunii:

●paralizia mâinii și piciorului(respectare feței);

●scăderea sensibilității tactile și proprioceptive pe hemicorp;

●Sindrom bulbar lateral:de partea leziunii: durere, pareză, sensibilitate scăzută pe hemifaciesataxia membrelor cădere spre partea leziunii ,nistagmus, vertij;

●de parte opusă leziunii: sensibilitate termică și dureroasă diminuată pe

Hemicorp;

●Sindrom de arteră bazilară: paralizia sau pareza tuturor extremităților și a musculaturii inervate la nivel bulbar.

Dar principalele ale accidentului vascular cerebral simptome rămân:

●senzația de slăbiciune sau paralizie a feței, brațului sau piciorului, existentă

deseori pe o singură parte a corpului ;

●pot să apară, totodată, deficitul brusc de coordonare a membrelor;

●ierderea bruscă a vederii sau vederea dublă;

●dificultatea de vorbire sau de înțelegere a celorlalți ;

●instalarea bruscă a unei stări severe de amețeală;

●pierderea echilibrului și apariția cefaleei severe (durere puternică de cap).

Simptomele pot progresa sau fluctua în cursul primelor două zile după debut.

Această situație poartă numele de atac cerebral în evoluție. Dacă nu se mai produce nici o deteriorare, situația este considerată un atac cerebral constituit.

Diagnosticul diferențiar9 .Examenul clinic trebuie să se faca amănunțit, cu cercetarea tuturor aparatelor și sistemelor, efectuarea unui examen neurologic complet și ascultația arterelor carotide. Se efectuează următoarele teste de laborator:

●sumarul de urină;●ureea și creatinina sangvină și urinară;

●glicemia, VS; ● teste de coagulare; ●VDRL; ●funcția tiroidiană ; ●ECG pentru determinarea eventualelor aritmii care pot fi surse de trombi, puncție lombară pentru decelarea infecțiilor sau hemoragiei subarahnoidiene (trebuie evitată la cei cu hipertensiune intracraniană – risc de moarte subită prin angajarea amigdalelor cerebeloase prin gaura occipitală).

Diagnosticul accidentelor vasculare cerebrale se face în baza tabloului clinic și investigațiilor imagistice, pe primul loc fiind tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Cu toate că RMN se consideră a fi o metoda mai performantă, tomografia computerizată rămâne o metoda rapidă de diferențiere dintre un accident cerebral hemoragic și unul ischemic prin evidențierea colecțiilor hemoragice puse în evidență la TC chiar din primele minute de la debut.

La rândul său RMN este metoda de elecție de vizualizare a accidentelor vasculare cerebrale ischemice, modificările ischemice observandu-se deja dupa prima ora de la instalarea simptomelor.

Dacă este utilizat IRM–ul se recomandă includerea în examinare și secvențelor de difuzie (DWI) și a secvențelor T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A) .

La pacienții cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontană rapidă, se recomandă efecutarea de urgență a investigațiilor diagnostice, inclusiv imagistică vasculară de urgență (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)

Imagistica trebuie să ofere imagini de încredere și care să fie fezabile tehnic pentru pacienții cu AVC acut. Examenul neurologic bine țintit, rapid este necesar în stabilirea tipului de metodă diagnostică ce va fi utilizată. Alegerea acesteia trebuie să țină cont uneori și de situația medicală a pacientului

9.W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.287

Investigația imagistică a creierului și a vaselor cerebrale este crucială în evaluarea pacienților cu AVC și AIT. Imagistica cerebrala diferențiază AVC-ul ischemic de hemoragiile intracraniene, de afecțiunile care mimează AVC, identifică tipul de AVC ischemic și uneori și etiologia AVC; poate uneori să distingă zonele de țesut cerebral afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidând astfel tratamentul de urgență și pe cel ulterior și ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagistica vasculară poate să identifice localizarea și cauza obstrucției arteriale și identifică .

Tratamentul accidentelor vasculare cerebrale variază considerabil.

În cazul ictusului ischemic unica măsura terapeutică disponibilă și aprobată la moment este tromboliza cu t-PA

Însă din anumite considerente (prezența contraindicațiilor, depăsirea ferestrei terapeutice, lipsa specialiștilor si utilajului necesar) aceasta nu este o optiune pentru toti, in restul cazurilor tratamentul fiind simptomatic si axandu-se pe monitorizarea si corectarea a patru indici de baza: tensiunea arteriala, glicemia, temperatura corporala si oxigenarea.

In cazul accidentelor cerebrale hemoragice un loc de frunte îl ocupă tratamentul chirurgical, dat fiind că eliminarea colecțiilor hemoragice este măsura care este în stare sa anuleze cele mai multe verigi patogenetice a hemoragiilor intracerebrale.

In restul cazurilor, combaterea edemului cerebral și administrarea blocantelor canalelor de calciu (nimodipina) cât și monitorizarea tensiunii arteriale, este o tactica abordată de cei mai mulți specialiști10.

Prognostic Pentru a preveni apariția accidentului vascular cerebral este necesar să adopți un regim alimentar sănătos, să eviți consumul de alcool, fumatul și sedentarismul. Fumatul favorizează depunerea pe vase a plăcii de aterom și crește riscul de înfundare a arterelor. Scopul prevenției primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice. Aceste leziuni sunt, în linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia

Creierul este un organ care are capacitate mare de refacere, însă nu se poate regenera în totalitate (vindecare ad integrum).

10.W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.289

Porțiunile encefalului neafectate de accidentul vascular cerebral pot prelua cu succes funcția țesutului cerebral lezat. In timp, se pot recupera anumite funcții anterior alterate și persoana în cauză reușește să-și controleze treptat ariile cerebrale deficitare. Metodele de reabilitare după un accident vascular cerebral diferă de la o Persoană la alta, însă au același scop și anume:

●dobândirea unui status funcțional care să ofere independență și ajutor minim din partea celorlalte personae ;

●acomodarea fizică și psihică a persoanei cu schimbările determinate de accidentul vascular cerebral ;

●integrarea corespunzătoare în familie și comunitate.

Majoritatea dizabilităților secundare provenite în urma accidentului vascular cerebral sunt recuperate în cîteva luni, însă altele pot sa persiste pentru intreaga viață .Trebuie să se rețină că reabilitarea trebuie începută cât mai repede, deoarece există o șansă mai mare de recuperare în acest stadiu precoce. Dizabilitățile se accentuează și rămân permanente odată cu trecerea timpului, de aceea se recomandă instituirea unui program de reabilitare cât mai curând posibil.

Profilaxia11 unui nou accident vascular cerebral se referă la faptul că deși există mai mulți factori de risc ai accidentului vascular cerebral care nu care nu sunt influențabili prin profilaxie. Cu toate acestea exista anumiți factori de risc care pot fi însă evitați și anume:

●hipertensiunea arterială ;

●boala cardiacă ;●dislipidemia (în special hipercolesterolemia) ;

●diabetul zaharat și obezitatea ;●consumul excesiv de alcool și fumatul ;

●consumul exagerat de cofeină (cafea, coca cola) și consumul de droguri (mai ales cocaină)

Profilaxia unui nou accident vascular presupune schimbarea stilului de viață deoarece ,pe lângă administrarea regulată a unor medicamente, se recomandă următoarele: exercițiul fizic regulat ; limitarea și chiar renunțarea la consumul de alcool; cafea, grăsimi animale, alimente procesate, dulciuri concentrate și consumul zilnic de fructe și legume, bogate în fibre.

11.W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.290

CAPITOLUL 3

ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA PACIENȚII POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

3.1.Recuperarea bolnavilor cu avc

3.1.1.Recuperarea motorie

Recuperarea motorie reprezintă primul obiectiv.Ea este cu atât mai eficientă cu cât începe mai precoce.Cele mai bune rezultate se obțin în primele săptîămâni și chiar în primele luni ; potențialul de recuperare este redus după 6 luni și practic nul după un an .Severitatea deficitului motor nu este totdeauna în relație directă cu prognosticul recuperării motorii deoarece un deficit motor intens se poate recupera destul de bine .Mai importantă este evoluția sa în timp .Când paralizia are tendință să regreseze în primele două săptămâni , rezultatele sunt de obicei favorabile .

Evoluția regresivă a paraliziei trebuie urmărită periodic utilizând procedura de cuantificare a deficitului motor .S-au imaginat numeroase sisteme de testare care se bazează nu atât pe aprecierea mișcărilor izolate efectuate de bolnav , cât pe posibilitatea sa de a rezolva o serie de gesturi utile , care reprezintă grade din ce în ce mai mari de autonomie motorie .

Examinările cuantifică performanțele motorii crescând în diferite activități uzuale corelate cu rezultatele testărilor psihologice .Recuperarea neuromotorie se bazează pe mișcarea concepută ca un complex de fenomene psiho-motorii și în care există o participare activă și conștientă a bolnavului.

Cel suferind , fiind stimulat cu pricepere și perseverență poate ajunge principalul artizan al recuperării sale .Ca tehnici și metode , reabilitarea motorie se bazează pe kinetoterapie și pe terapia ocupațională .Exercițiile de mers trebuie să aibă o progresivitate ; inițial bolnavul este susținut , apoi va merge între două bare paralele , după care se va servi de bastzon .

Recuperarea mersului are drept țel revenirea tuturor automatismelor și stereotipurilor motorii care contribuie la mersul normal .Exercițiile de mers trebuie completate cu exerciții de urcare și coborâre a scărilor cu ajutorul unor dispozitive special amenajate .Re cuperarea membrului superior membrului superior începe prin exerciții individualizate în funcție de posubilitățile pacientului .

3.1.2.Combaterea spasticității

Combaterea spasticității este cunoscut faptul că spasticitatea la un hemiparetic reprezintă un parametru oarecum favorabil , de dorit , căci apariția ei într-un termen de 4-6 săptămâni este o indicație nefastă de șanse reduse de recuperare funcțională .Ohemiplegie care rămâne flașcă are posibilități recuperatorii minime sau absente.Dar pe de altă parte , o spasticitate intensă constituie o piedică în procesul recuperator

.Spasticitatea este la început un avantaj , ea putând favoriza mersul , dar ulterior devine un adversar redutabil al procesului de recuperare prin faptul că împiedică desfășurarea mișcărilor voluntare .

Mijloacele fizioterapeutice de reducere a spasticității se referă la hipotermia locală , galvanoterapia ușoară , kinetoterapia cu tehnici menite să reducă reflexele de extensie și metode de bioofedbak , ce utilizează o aparatură ce permite conștientizarea pacientului asupra parametrilor mișcării pe care o face și asupra relaxării

Dispraxia este o perturbare a mișcării voluntare în care pacientul nu poate iniția o mișcare sau o activitate pe care o dorește deși dispune de o forță adecvată , de sensibilitate bună , de coordonare și înțelegere în limite normale .Se vor executa repetate exerciții de mișcări complexe diverse care vor fi inițiate de persoana care asistă bolnavul și apoi dispraxie este bun , chiar cel al apraxiei orale și oral-verbale .

Distrofia simplă reflexă se referă la un context simptomatic apărut în hemiplagie , constrând în dureri la nivelul membrului superior , edeme , cianoză și limitarea extensiei mâinii și degetolr .Tratamentul constă în mobilizarea segmentelor membrului superior , împachetări cu parafină , acupunctură , etc .

Tulburările sfincteriene de tip retenție sau incontinență în faza acută , când bolnavul este comatos , solicită menținerea permanent a sondei urinare , pentru a se evita infecțiile urinare sau escarele .

Tulburările de sensibilitate .Reeducarea sensibilității se începe cu antrenarea sensibilității la presiune-durere .De aici se dededuce faptul că reeducarea sensibilității este de durată și cere multă perseverență , ea desfășurându-se în special la domiciliu .

Paralizia .După trecerea perioade acute post AVC , de obicei petrecută în spital , bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor și de locomoție foarte diferit , în funcție de întinderea și localizarea leziunii neurologice precum și de eficiența asistenței de reeducare funcționale care eventual I s-a aplicat într-un serviciu spitalicesc specialozat .

3.2.Recuperarea sau permanentizarea dizabilităților post AVC12

Creierul este un organ care are capacitate mare de refacere, însă nu se poate regenera în totalitate (vindecare ad integrum).Porțiunile encefalului neafectate de accidentul vascular cerebral pot prelua cu succes funcția țesutului cerebral lezat. În timp, se pot recupera anumite funcții anterior alterate și persoana în cauză reușește să-și controleze treptat ariile cerebrale deficitare.

Recuperarea depinde de localizarea și extinderea țesutului cerebral afectat de accidentul vascular cerebral precum și de capacitatea de preluare a funcțiilor neurologice deficitare a porțiunii de encefal sănătos. De asemenea, creierul are o capacitate mare de adaptabilitate și ajută organismul să găsească noi metode de a desfășura activitățile obișnuite. Recuperarea pacientului poate fi destul de dificilă, fiind necesare o răbdare și gândire pozitivă pe tot parcursul acesteia. Sprijinul moral și fizic din partea familiei și prietenilor este de asemenea foarte important în reabilitarea pacienților.

Primele 36 de luni de la accidentul vascular cerebral constituie perioada de timp în care sunt recuperarte majoritatea dizabilităților, cu toate că unele probleme sunt ameliorate pe parcursul anilor și depind de mai mulți factori: ●întinderea și localizarea leziunii cerebrale ●vârsta pacientului● patologia asociată● tratamentul efectuat.

Perioada de recuperare diferă de la o persoană la alta și este de cele mai multe ori un proces care durează întreaga viață.

12.Tudor Sbenghe –Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului,Editura Medicală,Bucurelti,1996,pg.241

3.3. Dizabilitătile post accident vascular cerebral

Dizabilitătile post accident vascular cerebral depind de mai mulți factori

a.Porțiunea de creier afectată (dacă este sau nu la nivelul emisferei dominante) ;

b.Ariile cerebrale afectate (fiecare arie controlează o anumită funcție a organismului );

c.Suprafața și adâncimea leziunii cerebrale ;

d.Starea generală de sănatate și bolile asociate.

Dizabilitățile care afectează sistemul muscular și mișcarea sunt:
a. Slăbiciune pe o parte a corpului (hemicorp), care poate cauza tulburări de mers, imposibilitatea de apucare a obiectelor (prehensiune). De obicei partea emisferei cerebrale afectate determină simptome pe hemicorpul de partea opusă (datorita incrucisarii fibrelor musculare la nivelul trunchiului cerebral);

b.Rigiditate și artralgii (durere articulară). O persoană care a suferit un accident vascular cerebral și care are slăbiciune musculară accentuată, prezintă de asemenea și durere a articulațiilor adiacente datorată lipsei mișcării active a membrului respectiv.

De aceea este foarte important ca pe tot parcursul recuperării să se încurajeze mișcările active, respectiv pasive ale membrului afectat.

Exercițiile de recuperare a forței musculare sunt importante pentru a evita atrofia fibrelor musculare și a asigura forța musculară necesară recuperării;

c.Spasticitate musculară (spasme și contracturi musculare), apar în asociere cu celelalte tulburări musculare și neurologice secundare accidentului vascular cerebral. Medicul neurolog poate recomanda tratament medicamentos, care ameliorează simptomatologia (substanțe medicamentoase care blochează influxul nervos) ;

d.Tulburări de sensibilitate și termoreglare, sînt neplăcute dar nu sînt considerate grave deoarece predispun pacientul la accidentări (arsuri, degerături, echimoze) ;

e.Durere, furnicaturi și tulburări de mers și coordonare a mișcărilor;

f.Disfagie (tulburări la înghițire)

g.Probleme digestive și urinare, apar destul de frecvent în contextul unui accident vascular cerebral.

Pe lîngă tulburările somatice (fizice), pot apărea și unele manifestări de ordin emoțional și informațional, precum:

Afazia, care se prezintă sub forma tulburărilor de vorbire și limbaj și este datorată lezării porțiunii stângi a creierului, unde este localizat centrul nervos responsabil de controlul limbajului.

Problemele cognitive și de memorie, apar în momentul în care sunt lezate anumite arii din encefal care controlează coștiența, capacitatea de învățare sau memoria. Pacientul relatează tulburări de concentrare, învățare cu amnezie retrogradă sau anterogradă. Toate aceste tulburări fac dificilă efectuarea unor activități obișnuite mai mult sau mai puțin complexe. În unele cazuri, pacientul nu este conștient de problemele pe care le are și îi este foarte greu să se adapteze la cerințele sociale obișnuite ;

Tulburările de percepție, constau în probleme legate de aprecierea corectă a distanței, poziției, orientării temporo-spațiale, percepția greșită a formei lucrurilor ;

Probleme legate de afectarea hemicorpului, cum se întamplă atunci cînd persoana în cauză nu mai poate realiza anumite comenzi a jumătății de corp afectate de accidentul vascular cerebral (cîmpul vizual diminuat pe hemicorpul de aceeași parte, imposibilitatea rotirii capului către partea afectată).

Uneori pacienți nu-și recunosc anumite părți ale corpului ca fiind proprii (în special în cazul pacienților care au și tulburări senzitive pe aceleași segmente).În unele cazuri, mai rare, sunt identificate anumite bizarerii.

Problemele emoționale, însoțesc deseori tulburările neurologice și sunt materializate prin frustrare, frică, agresivitate, anxietate, depresie.

Aproximativ o treime dintre pacienții mai in varsta de 65 de ani care au suferit un accident vascular cerebral prezintă sindrom depresiv.În cazul în care acesta persistă se recomandă tratament medicamentos de specialitate (de către medical psihiatru ).

Funcțiile motorii (folosirea membrelor, mersul) se recuperează după un interval relativ scurt de timp de la accidentul vascular cerebral, de aceea este foarte important ca reabilitarea și recuperarea fizică să se înceapă cât mai curînd posibil13.

13.Tudor Sbenghe –Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului,Editura

Medicală,Bucurelti,1996,pg.242-243

Recuperarea se poate iniția după 24-48 de ore de la accidentul vascular cerebral, imediat ce pacientul este stabil hemodinamic. Reabilitarea inițială necesită supraveghere medical atentă . Pacientul este încurajat să se ridice din pat și să încerce să facă cîțiva pași. În unele cazuri acest proces poate să dureze pînă ce pacientul își reface forța muscular și învață să pășească din nou (învață să meargă a doua oară ).

Recuperarea inițială variază de la un pacient la altul, în funcție de mai mulți factori, precum:

localizarea și extinderea leziunii ;

vîrsta pacientului și bolile asociate.

Trebuie să se țină cont de faptul că , recuperarea necesită multă răbdare și sprijin din partea personalului sanitar (asistente, infirmiere, fiziochinetoterapeut) precum și a familiei și prientenilor. ( H.MARCOVICI ; A.ZOLOG –Accident vascular cerebral-terapie ).

3.4. Viața după un accident vascular cerebral

Viața după un accident vascular cerebral se bazează pe faptul că reabilitarea nu presupune doar recuperarea unor disfuncții motorii, senzitive, senzoriale sau emoționale, ci și asigurarea unei reintegrări familiale și sociale corespunzătoare desfășurarii unei vieți cît mai normale.

Persoanele cu astfel de tulburări trebuie să evite anumite activități care pot pune în pericol viața acestuia sau a altor persoane (șofatul, manevrarea unor utilaje).Boala apare cu predominanta la batrâni, dupa vârsta de 60 de ani, cu arterioscle- roza.Debutul este acut. În tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar saptamân accidentul masiv.

Aceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau partial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

Apoi brusc, bolnavul are o senzatie de ameteala, uneori cefalee si greata; daca este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense si brutale, iar bolnavul îsi pierde constiinta.

Pierderea cunostintei, care nu este obligatorie, dureza, de obicei, putin în ramolismentele ischemice pure si mici. În cele masive si mai ales în hemoragiile cerebrale se instaleza, însa, o coma profunda.Hemiplegia cerebrala vasculara are debut brusc si evolutie lenta si partial regre- siva. Aceasta evolutie prezinta 2 faze: o faza initiala care dureaza ore sau zile si o faza ulterioara de stare care dureaza mai mult: luni sai ani sau, chiar toata viata. Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi-jumatate, plegie-paralizie).

a.Perioada inițială este caracterizata prin paralizia jumatatii corpului de parte opusa leziunii cerebrale, cu urmatoarele simptome: paralizia este flasca, cu reflexele osteotendinoase si cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul si privire sunt adesea îndreptate spre partea opusa hemiplegiei.În decurs de 1-3 saptamâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlo-cuita printr-o hipertonie musculara, cu hiper-reflexie osteotendinoasa, iar semnul Babin-ski pastrat. Concomitent, deviatia conjugata a capului si privirii spre partea opusa se reduce treptat si, apoi, dispare.

b.Perioada a II-a este anuntata de instalarea hipertoniei si a hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie în contractura, opusa perioadei initiale de hemiplegie flasca. Contractura are particularitatea ca este mai intensa la începutul miscarii pasive imprimate segmentului respectiv si cedeaza, apoi, în cursul desfasurarii acestei miscari.Motilitatea voluntara reapare încet si incomplet. Recuperarea miscorilor se face, mai ales, în segmentele proximale (în articulatia umarului si a soldului), iar miscarile sunt limitate. Bolnavul reuseste sa mearga dupa un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil si are un aspect particular; membrul inferior este miscat ca un stâlp rigid dupa articulatia soldului si la fiecare pas descrie un arc de cerc în afara. (“mers cosind”).

Fața poate fi sau nu prinsa, dupa sediul leziunii cerebrale. Paralizia faciala este de tip central, adica prinde muschiul fetei, dar respecta muschii fruntii si obicularul pleoapelor.

Nu este, de obicei, o paralizie intensa. Asimetria faciala se accentueaza când bolnavul vorbeste sau contracta voluntar muschii fetei, dar se atenueaza daca bolnavul râde sau plânge.Boala apare cu predominanță la batrâni, dupa vârsta de 60 de ani, cu arterioscleroza.Debutul este acut. În tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar saptamân accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau partial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intensa, în casca sau în cerc, rezistenta la antinevralgice. Cefaleea este însotita de greata si varsaturi care usureaza, partial pe bolnav (prin deshidratare).

Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret si intermitent. Fata bolnavului poate lua aspect împastat, buhait, printr-un edem discret si difuz al fruntii, pleoapelor si fetei. Venele temporale si nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihica, de torpoare intelectuala.