Îngrijirea Pacientului CU Lupus Eritematos

Ministerul Educației Naționale

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ȘCOLII POSTLICEALE

Calificare profesională: asistent medical generalist

Profesor îndrumător: Absolvent:

Tema proiectului pentru examenul de absolvire

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LUPUS ERITEMATOS

CUPRINS

CAPITOLUL I. Introducere……………………………………………4

CAPITOLUL II. Lupusul……………………………………………….7

2.1 Definiție……………………………………………………………….7

2.2 Epidemiologie…………………………………………………………7

2.3 Etiologie………………………………………………………………7

2.4 Patogeneza……………………………………………………………10

2.5 Manifestări clinice……………………………………………………11

2.6 Explorari paraclinice………………………………………………..16

2.7 Criterii de diagnostic si clasificare…………………………………18

2.8 Evolutie.Complicatii. Prognostic……………………………………20

2.9 Tratament……………………………………………………………20

CAPITOLUL III Planuri de îngrijire……………………………………………..25

Cazul I…………………………………………………………………………………………..25

Cazul II…………………………………………………………………………………………35

CAPITOLUL IV Concluzii……………………………………………..44

Bibliografie……………………………………………………………………………………46

Anexe……………………………………………………………………..47

CAPITOLUL I

Introducere

Ultimii ani s-au caracterizat prin profunde transformări, care implicit s-au reflectat și în domeniul sănătății, modificându-se conceptul asupra a ceea ce trebuie să fie o asistentă medicală.

Originea termenului de ,,a asista” stă la baza cuvântului asistentă, dar în meseria noastră, a asista nu înseamnă a privi ca spectator, ci a ajuta bolnavul să depășească momentul de criză, de a îngriji cu fapta, cu vorba, cu sufletul. Asistenta medicală îngrijește persoane sănătoase de diferite vârste având rol în educația pentru conservarea sănătății și prevenirea bolilor, precum și persoane bolnave pentru care îngrijirile constau în tratarea îmbolnăvirilor, recuperarea, dacă este cazul, și asistarea în faza terminală.

Transformări importante s-au adus și în ceea ce privește acordarea îngrijirilor în cadrul conceptului sănătate-boală. Au fost date mai multe definiții ale sănătății, printre care și cea dată de Marie Francoise Colliere, și anume că: „sănătatea depinde de ce se va dezvolta sau vă venii în contact cu viața biologică, dar ea este tot odată legată de sensul pe care îl dă fiecare existenței sale, rațiunii de a fi, locul său de ne înlocuit în societate și rolurile sale viitoare. Ea este tot odată în legătură cu valorile și credințele sale care vor pune problema alegerii între viață și moarte.

Deci, sănătatea poate fi denumită un triplu echilibru, ce ar putea fi reprezentat de un triunghi echilateral în care fiecare latură reprezintă o dimensiune: dimensiunea somatică, psihologică și socio-culturală. Aceste dimensiuni se află într-o stare dinamică de continuă transformare și refacere. Putem spune deci, că sănătatea este un continuu.

Boala reprezintă o pierdere a echilibrului. Chiar o simplă senzație de disconfort, o insatisfacție sau neplăcere poate modifica echilibrul interior. Cea care a definit un concept propriu al îngrijirilor infirmiere este Virginia Henderson. Cadru conceptual al acesteia se fondează pe prezența în orice persoană umană a unor existențe fiziologice și de aspirație pe care ea le numește nevoi fundamentale.

Aceste nevoi sunt reflectate de diferite dimensiuni ale persoanei. Satisfacerea ansamblului de nevoi permite conservarea stării de echilibru al diverselor procese biologice, fiziologice, psihologice, socio-culturale și spirituale. Această stare a fost denumită „homeostazie”.

Profesiunea „de a îngriji” este una dintre cele mai vechi profesii din lume. Activitățile ce alcătuiesc îngrijirea bolnavilor rezidă în nevoile general-valabile ale ființei umane, pune în evidență acțiunea asistenței medicale în interpretarea acestor nevoi multiple, în funcție de starea particulară a pacientului căruia i se acordă îngrijiri în scop preventiv și curativ.

Pentru a-și menține un echilibru homeostatic, pacientul trebuie să atingă un nivel minim de satisfacere a nevoilor sale.

Dacă pentru aceasta el poate răspunde de o manieră convenabilă prin acțiuni sau comportamente adecvate pe care le îndeplinește el însuși, pacientul este independent. Dacă, din cauza unei dificultăți, pacientul nu este capabil să îndeplinească pentru el acțiuni adecvate care să-i permită un nivel minimal de satisfacere a nevoilor el devine dependent.

Toți membrii echipei de îngrijire trebuie să considere persoana îngrijită că centrul către care converg toate activitățile și primul lucru care contează este de a-l ajuta să-și recapete cât mai repede independența, dacă este posibil.

Nevoile privind îngrijirile sunt universale, respectul față de viață, de demnitatea umană și față de drepturile omului fac parte integrantă din îngrijirile medicale și nu sunt influențate de naționalitate, religie, culoare, vârsta, sex și opțiunile personale ale pacientului.

Istoria lupusului eritematos sistemic diseminat începe din anul 1827, când Rayer îl descrie pentru prima dată sub denumirea de “flux sebaceu”. La început, boala a fost considerată pur dermatologica, dar mai târziu Kaposi semnalează forma generalizată, pluriviscerală, cu un prognostic foarte sever. Jadassohn în 1904 face diferențierea între lupus eritematos cronic (LEC) și lupus eritematos diseminat (LED). În 1925, Libman și Sachs descriu printre atingerile viscerale din LED, prinderea endocardului, dându-i denumirea de endocardita verucoasă lupică. În 1942, Klemperer, Pollak induc o nouă noȚiune, cea a bolii de colagen.

În 1948, Hargraves descoperă în sângele periferic și în măduva sternală a bolnavilor de lupus unele modificări semnificative ale leucocitelor polinucleare și le descriu sub denumirea de “celula LE sau celulă lupică”.

CAPITOLUL II

Lupus eritematos sistematic

2.1 Definiție:

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună sistemică ce afectează unul sau mai multe aparate, caracterizată printr-o evoluție în pusee succesive și prezența frecventă a Ac antinucleari (AAN). Severitatea bolii este foarte variabilă, de la forme benigne, cu afectare limitată, cutanată și articulară, la forme cu afectări viscerale multiple.

2.2 Epidemiologie:

LES este cea mai frecventă boală autoimună sistemică, după sdr. Sjögren, având o prevalență de 15-50 cazuri/100.000 loc. În SUA, 1,5 milioane persoane suferă de această boală.

Predomină la femei (raport pe sexe F/B = 8-9/1), de vârstă tânără (debutează de obicei între 15-45 ani, cel mai frecvent între 20-30 ani), dar se poate întâlni și la bărbați, copii și persoane mai în vârstă. Este de trei ori mai frecventă la rasă neagră decât la rasă albă.

În 5-10% din cazuri se constată o agregare familială.

2.3 Etiologie:

Etiologia LES este complexă și insuficient cunoscută. Intervin multipli factori: genetici, endocrini și de mediu.

Factori genetici.

Rolul lor este sugerat de agregarea familială a unor cazuri de LES. La gemenii monozigoți există o concordanță de 25-50% a LES și de 70% a anticorpilor anti-nucleari (AAN). La gemenii dizigoți și la rudele de gradul I, riscul de LES este de 5%. La membrii familiilor pacienților cu LES au fost evidențiate frecvent anomalii imunologice asimptomatice (AAN, hipergamaglobulinemie) sau alte boli autoimune (anemie hemolitică, trombocitopenie, tiroidită).

Riscul de LES este crescut la indivizii cu HLA DR-2 și DR-3 (risc de 2-5 ori) și la cei cu deficite ereditare homozigote ale unor componente ale complementului seric (C1q, C1r/s, C2, C4) ori ale receptorului C3b. (Se crede că aceste deficite imune se asociază cu o epurare insuficientă a unor Ag proprii sau străine, a căror acumulare ar putea declanșa fenomene de autoimunitate). De asemenea, au mai fost implicate, inconstant, diverse variante genetice (polimorfism) ale receptorului celulei T (TCR), TNF-α, IL-6, FcyR (receptor pentru fragmentul Fc al IgG) etc.

În fine, LES indus de medicamente apare mai frecvent la persoanele care metabolizează (acetilează) lent aceste medicamente (acetilatori lenți).

Factori endocrini.

Numeroase argumente epidemiologice sugerează rolul hormonilor sexuali în patogeneza bolii. LES afectează în special femeile de vârstă fertilă (boala debutează foarte rar înainte de pubertate sau după menopauză). De asemenea, este mai frecvent la indivizii cu sindrom Klinefelter (care au un cariotip XXY și prezintă un hipogonadism hipergonadotrop). La femeile, ca și la bărbații cu LES, s-au constatat nivele serice mai crescute ale unor metaboliți ai estrogenilor (16-alfa-hidroxi-estrona) și concentrații scăzute ale hormonilor androgeni. În plus, boala lupică debutează sau se agravează adesea în timpul sarcinii, în perioada puerperală sau după administrare de contraceptive orale și tratamente de substituție cu estrogeni, iar cazurile de lupus cu debut după vârsta de 50 ani au o evoluție relativ mai benignă.

Estrogenii în exces influențează sistemul imun, pe de o parte prin favorizarea proliferării limfocitelor B și a producției de Ac și, pe de altă parte, prin deprimarea limfocitelor T supresor și T helper-1 (Th1) și a producției de IL-2. Dimpotrivă, androgenii inhibă proliferarea celulelor B și Th2 și stimulează populația Th1.

Date experimentale și clinice sugerează rolul posibil al altor tulburări hormonale în patogeneza LES, precum hiperprolactinemia, deficitul de gonadotrope-releasing-hormone (GnRH) sau hipofuncția axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal.

Factori exogeni.

Deși factorii genetici și hormonali creează o predispoziție pentru LES, o serie de factori de mediu sunt implicați în declanșarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicație a heterogenității manifestărilor bolii și a evoluției sale ondulante, caracterizate prin perioade de activitate și remisiune. Printre acești factori exogeni, se numără agenți infecțioși, chimici și fizici.

Infecțiile pot determina activarea limfocitelor B, distrucții tisulare cu eliberarea de auto-Ag și fenomene autoimune prin mecanisme de mimetism molecular. Astfel, diverși agenți infecțioși ar putea, teoretic, să inducă pusee de activitate ale bolii lupice, dar, până în prezent, nu există totuși dovezi clare în acest sens.

Anumite medicamente sunt implicate în precipitarea evoluției și chiar în declanșarea LES. Cele mai bine cunoscute sunt procainamida și hidralazina. Acestea se combină probabil cu unele proteine nucleare (histone), determinând apariția unui răspuns autoimun. Numeroși pacienți tratați timp îndelungat cu astfel de medicamente dezvoltă AAN, iar la unii (în special cei care sunt acetilatori lenți) pot apare chiar manifestări clinice de LES (lupus indus de medicamente). Rolul estrogenilor exogeni a fost menționat mai sus.

Expunerea la radiații ultraviolete (RUV), în special de tip B (UVB) poate induce apariția sau exacerbarea bolii. RUV stimulează producția de IL-1 și alterează structura ADN, a RNP și a altor Ag nucleare din celulele epidermice, putând favoriza reacții autoimune.

2.4 Patogeneză:

Tulburările imunologice din LES se caracterizează prin: producție de autoanticorpi, alterarea expresiei unor citokine, perturbarea răspunsului imun și a imunoreglării.

Producția de auto-Ac reprezintă anomalia imunologică esențială în LES. Acești auto- Ac (de tip IgG sau IgM) sunt îndreptați împotriva a numeroase Ag celulare (nucleare, citoplasmatice și membranare) și circulante (Ig, factori ai coagulării).

Ac antinucleari (AAN) sunt cei mai caracteristici. Ac anti-ADNdc pot reacționa încrucișat și cu alte Ag, inclusiv constituenți ai MBG (laminină, heparan-sulfat, colagen tip IV etc), iar prezența și titrul lor se corelează adesea cu riscul de nefropatie lupică.

Ac anti-citoplasmatici sunt mai puțin cunoscuți: Ac anti-proteină P ribosomală (se asociază cu risc crescut de psihoză lupică), anti-mitocondriali, anti-lizozomali, anti-ARN etc.

Ac anti-membranari sunt comuni în LES: Ac anti-hematii (induc anemie hemolitică), anti-leucocite (determină neutropenie și limfopenie), anti-plachetari, anti- receptori (pentru insulină, IL-2 etc).

Ac anti-Ig, de tip factor reumatoid (IgM anti-IgG) se întâlnesc la 30% dintre pacienții cu LES, dar și în alte afecțiuni: poliartrită reumatoidă (85%), sindrom Sjögren (80%), crioglobuliemie mixtă etc, precum și la persoane sănătoase (mai ales vârstnici).

Ac anti-fosfolipidici (APL). Prin unirea auto-Ac cu Ag corespunzătoare se formează complexe imune. Anomaliile răspunsului imun și ale imunoreglării favorizează acumularea și depozitarea tisulară a acestor complexe imune, în special în: glomeruli, interstițiul renal, plexurile coroide, mezotelii, plexurile capilare din derm și capilarele alveolare pulmonare. Aceste complexe imune inițiază alte reacții imunopatologice: activarea complementului, eliberarea de citokine pro-inflamatorii, factori de creștere, factori chemotactici, enzime lizozomale etc. Rezultă astfel leziunile inflamatorii tisulare caracteristice LES, precum și manifestările hematologice.

2.5 Manifestări clinice:

Manifestările clinice ale LES sunt de o mare diversitate. Boala este de obicei multisistemică. Tabloul clinic este variabil, în raport cu extensia bolii.

Debutul este variabil, insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (cu artrită, afectare cutanată sau citopenie sangvină) la un debut exploziv, cu alterarea stării generale și afectare viscerală multiplă de la început. Uneori, debutul poate fi legat de expunerea la anumiți factori declanșatori: RUV, medicamente, infecții, intervenții chirurgicale, sarcină.

Semnele generale sunt aproape întotdeauna prezente în perioadele de activitate a bolii:astenie, febră (80%), scădere ponderală (65-85%).

Manifestările articulare reprezintă manifestarea clinică cea mai frecventă în LES (90%). Pot precede apariția manifestărilor viscerale cu 6 luni până la 5 ani;

Artralgii, uneori însoțite de redoare matinală;

Poliartrită acută/subacută (evocă RAA);

Poliartrită cronică, afectează cel mai frecvent articulațiile distale (interfalangiene, metacarpo-falangiene, pumni), bilateral și simetric, simulând un debut de poliartrită reumatoidă (PR), dar și articulații mari (genunchi). Leziunile de sinovită și tenosinovită pot duce rareori (15%) la deformări și dezaxări articulare (reumatism Jaccoud), dar (esențial) lipsesc semnele radiologice de distrucție articulară (geode și eroziuni), ca în PR. Artrita lupică trebuie diferențiată de artritele septice (monoartrite) și de osteonecroza aseptică;

Osteonecroză aseptică poate interesa capul și condilii femurali, capul humeral sau platoul tibial.

Manifestările cutanate și mucoase sunt cele mai frecvent întâlnite, după cele articulare (85%). Sunt de o mare diversitate, dar unele sunt foarte caracteristice pentru LES:

Erupțiile de fotosensibilitate au un aspect nespecific, similar urticariei, localizate în zonele expuse la soare. Se vindecă fără hiperpigmentare sau cicatrici;

Eritemul facial „în fluture” (vespertillo) este relativ tipic și frecvent (50%). Este un eritem maculo-papulos, adesea scuamos, ce interesează aripile nasului și pomeții, respectând șanțul nazo-labial. Poate cuprinde și regiunile peri-orbitare, fruntea, decolteul și fața dorsală a mâinilor;

Leziunile discoide apar la 20% din cazuri, au evoluție cronică și pot precede cu mai mulți ani celelalte manifestări ale LES. Au aspectul unor papule sau plăci eritematoase, cu limite nete și centrul mai ridicat. Evoluează în trei stadii: eritem, hiperkeratoză și atrofie. Au aceeași localizare ca și “vespertillo”;

Alopecia este frecventă (70%), de obicei dispusă în plăci, mai rar difuză. Poate interesa orice zonă cutanată cu pilozitate. Apare în perioadele de activitate a bolii și este reversibilă în perioadele de remisiune. Părul este uscat, lipsit de luciu și friabil;

Lupus pernio survine iarna, mimează degerăturile, afectează fața și extremitățile membrelor;

Livedo reticularis nu este specific LES. Se localizează la nivelul genunchilor, gleznelor și feței dorsale a picioarelor. Se poate însoți de purpură, noduli sau ulcerații dureroase;

Vasculita cutanată se manifestă prin purpură petesială și necrotică, dispusă pe suprafața de extensie a antebrațelor, pe membrele inferioare, mâini, degete. Uneori se complică cu necroze, în special digitale. Biopsia arată un aspect de angeită leucocitoclazică;

Alte leziuni cutanate: urticarie hemoragică, noduli subcutanați (paniculită lupică), eritem multiform, leziuni buloase, noduli Osler, edem angioneurotic etc;

Leziunile mucoase se întâlnesc la 40% dintre pacienți: ulcerații palatine, adesea asimptomatice, ulcerații ale septului nazal (ce pot determina perforații), ale traheei, gingivită erozivă, leziuni discoide.

Manifestările musculare sunt mai rare. Se traduc prin mialgii, uneori miozită (8%), cu localizare predominant proximală, dureri și oboseală musculară, foarte rar atrofii musculare și paralizii flasce. Uneori, enzimele musculare sunt crescute. Biopsia musculară poate fi normală sau evidențiază infiltrate limfo-plasmocitare, hialinizare și atrofii ale fibrelor musculare.

Manifestările pleuro-pulmonare apar frecvent (65%), chiar în absența manifestărilor cutanate și articulare, uneori ca primă formă de manifestare a bolii. Pot fi asimptomatice.

Pleurezia apare la 40% dintre pacienți, cu revărsat în cantitate moderată. Lichidul este sero-citrin sau hemoragic, cu caractere de exsudat, celularitate bogată în limfocite, uneori conține celule lupice. Mai frecvent (56%) se întâlnește o pleurită uscată;

Pneumonia acută lupică este rară (5-10%) se manifestă prin durere, tuse, dispnee, hemoptizii, raluri crepitante predominant bazale, iar radiologic infiltrate bazale cu aspect clasic de atelectazii lamelare. Este dificil de deosebit de o pneumonie infecțioasă;

Hemoragii alveolare – foarte rare, dar extrem de grave, cu sindrom de detresă respiratorie, febră, hemoptizii, infiltrate difuze bilaterale, anemie acută;

Fibroză pulmonară interstițială difuză – foarte rară (5%);

HTA pulmonară – excepțională (1%), dar cu prognostic foarte sever; trebuie diferențiată de HTAP secundară tromboembolismului pulmonar.

Manifestările cardiace sunt de obicei asimptomatice.

Pericardita poate fi minimă, manifestată prin frecături pericardice fugace, sau cu revărsat lichidian, evidențiat radiologic și echocardiografic. Rareori poate determina tamponadă. Lichidul pericardic este exsudat; poate conține celule lupice;

Endocardita verucoasă Libman-Sachs apare mai frecvent în LES cu SAPL. Afectează valva mitrală sau tricuspidă și poate fi suspectată în cazul apariției unor sufluri sistolice recente. Necesită diagnostic diferențial cu suflurile funcționale și cu endocardita infecțioasă. De obicei este asimptomatică, dar se poate complica cu grefă bacteriană și embolie cerebrală;

Miocardita acută lupică este rară. Se manifestă prin tahicardie, tulburări de ritm și de conducere, cardiomegalie, insuficiență cardiacă;

Afectarea coronariană este relativ frecventă, fie secundară coronaritei lupice, fie, mai frecvent, consecința aterosclerozei precoce sau unei tromboze coronare în cadrul SAPL.

Manifestări vasculare:

Fenomenul Raynaud apare la 20-30% din bolnavi și poate preceda cu mulți ani dezvoltarea LES multisistemic;

Gangrena extremităților poate apare în LES cu SAPL sau crioglobulinemie;

Tromboze venoase profunde (10%) se întâlnesc în LES cu SAPL.

Manifestări abdominale:

Tulburări digestive nespecifice (anorexie, grețuri, vărsături, dureri abdominale) sunt rare, dar pun probleme de diagnostic diferențial;

Hepatomegalia se întâlnește la 30% din bolnavi. În 1/3 din cazuri se constată enzime hepatice crescute. Biopsia hepatică poate releva leziuni de steatoză sau hepatită;

Vasculita mezenterică are prognostic grav; se prezintă cu dureri abdominale, febră, vărsături; diagnostic CT – semne de ischemie intestinală; complicații: hemoragie, infarct sau perforație intestinală.

Manifestări hematologice:

Anemia este frecventă în LES (50%). Cel mai adesea este de tip inflamator, normocromă, normocitară, aregenerativă. Anemia hemolitică autoimună se întâlnește în 10% din cazuri, se asociază cu splenomegalie, subicter, hiperbilirubinemie, scăderea haptoglobinei, test Coombs pozitiv. Mai rar, poate apare o anemie hemolitică microangiopatică, în cadrul SAPL. Alte cauze de anemie pot fi: deficitul de fier, infecțiile, insuficiența renală cronică;

Leucopenia este frecventă (50%), cu limfopenie sau/și neutropenie;

Trombocitopenia autoimună este mai rară, de obicei moderată; în 10% din cazuri poate fi severă (< 50.000/mmc), asociată cu purpură;

Adenopatii moderate, generalizate sau localizate, sunt prezente la 50% din cazurile de boală activă, în special la copii și tineri;

Splenomegalia moderată se întâlnește la 20% din pacienți, mai ales la copii.

Anatomo-patologic se găsesc leziuni de fibroză per-arteriolară.

Manifestări renale:

Afectarea renală survine precoce (în primii 5 ani de la debutul bolii); simptomatică în 40%: proteinurie, hematurie, insuficiență renală; necesită PBR pentru diagnostic.

Manifestări neuro-psihice:

Conform ACR (1999), sindroamele neuro-psihice în LES se clasifică astfel:

Manifestări SNC: meningita aseptică, boala cerebrovasculară, sindromul demielinizant, cefaleea, mișcările involuntare, mielopatia, convulsiile, starea confuzională acută, anxietatea, disfuncția cognitivă, tulburările afective și psihoza;

Manifestări SNP: sindromul Guillain-Barré, neuropatia autonomă, mononeuropatia, miastenia gravis, neuropatia craniană, plexopatia și polineuropatia.

Cele mai frecvente dintre acestea sunt tulburările cognitive, urmate de cefalee, tulburările afective, boala cerebrovasculară, convulsiile și polineuropatia. Multe dintre aceste manifestări pot fi frecvent atribuite altor cauze, independente de boala lupică per se (precum HTA, uremia, corticoterapia, infecțiile etc), necesitând un diagnostic diferențial adesea dificil. În patogeneza tulburărilor neuro-psihice din LES sunt implicate mai multe mecanisme: vasculopatia vaselor mici intracerebrale (simplă, non-inflamatorie sau, mai rar, inflamatorie), autoanticorpii (anti-fosfolipidici, anti-P ribosomali și anti-neuronali) și mediatorii inflamației (IL-6, IFN-α, IL-10, IL-2, metaloproteinaze etc). Sindromul APL se asociază în special cu manifestări focale: accidente cerebrovasculare, convulsii, mișcări involuntare, mielopatie transversă, tulburări cognitive, afectarea vederii și cefalee.

Diagnosticul acestor complicații necesită, de la caz la caz: examen specializat neuro- psihiatric, examene serologice, examenul LCR, investigații imagistice: CT, RMN (superioară CT) sau PET (foarte valoroasă, dar costisitoare și puțin accesibilă).

2.6 Explorări paraclinice:

Citopenii sangvine;

Sindrom inflamator – inconstant (chiar în pusee); CRP puțin crescută;

Ac antinucleari (AAN) au o mare sensibilitate diagnostică (95-99%), astfel încât un titru AAN < 1/40 practic exclude LES. Pe de altă parte, AAN au o specificitate redusă: pot apare cu frecvență variabilă în populația sănătoasă (reacții fals-pozitive), mai ales la titruri mici (32% la titru 1/40, 13% la 1/80, 3% la 1/320), precum și în alte boli autoimune (sclerodermie, sindrom Sjögren, dermatomiozită etc), inflamatorii cronice (hepatită cronică), infecțioase, neoplazice, sau induși de medicamente (vezi “Patogeneza”). AAN cu specificitatea cea mai mare pentru LES sunt Ac anti-ADN dublu-catenar (ADNdc) și anti-Sm (o mică ribonucleoproteină nucleară).

Titrul AAN, de regulă, nu este util pentru monitorizarea bolii, deoarece poate rămâne la valori ridicate chiar și la pacienții care sunt în remisiune clinică. Nici titrul Ac anti-Sm nu se corelează cu activitatea clinică a LES. Dimpotrivă, titrul Ac anti-ADN se corelează mai bine cu manifestările clinice (mai ales cu nefropatia), deși nici această corelație nu este perfectă.

Nivelul complementului seric, în special fracțiile C3 și C4, se corelează cu activitatea bolii: scade în pusee și se normalizează în perioadele de remisiune;

Ac anti-fosfolipidici se întâlnesc frecvent la pacienții cu LES (40%), chiar și la cei fără AAN, precum și la cei fără semne de activitate clinică. Se asociază cu complicații trombo-embolice și obstetricale. Trebuie căutați sistematic;

Determinarea Ac anti-proteine SR, recent introdusă în practică, are o sensibilitate și o specificitate pentru diagnosticul LES similare Ac anti-ADNdc (fiind astfel utilă pentru diagnosticul cazurilor cu Ac anti-ADNdc negativi);

Ac anti-C1q au, dintre testele serologice, specificitatea cea mai ridicată pentru diagnosticul unui puseu de nefropatie lupică;

Alte anomalii imunologice: factor reumatoid, crioglobuline, complexe imune circulante;

Alte explorări: biopsia cutanată, biopsia renală, examene imagistice etc – sunt indicate în funcție de particularitățile clinice ale fiecărui pacient.

2.7 Criterii de diagnostic și clasificare a LES:

Erupție malară în aripi de fluture – eritem malar fix, plan sau reliefat, care respectă șanțul nazo-labial.

Erupție de lupus discoid – placarde eritematoase reliefate, cu scuame keratozice aderente și dopuri cornoase foliculare, cicatrici atrofice ce pot apare pe leziunile vechi.

Fotosensibilitate – erupție cutanată secundară expunerii la soare, relevată de anamneză sau observată de medic.

Ulcerații bucale sau nazo-faringiene – de obicei dureroase, constatate de medic.

Poliartrită neerozivă – ce afectează cel puțin 2 articulații periferice, caracterizată prin durere, tumefacție sau epanșament articular.

Pleurezie sau pericardită – epanșamente sau frecătură pleurală/pericardică.

Afectare renală – proteinurie > 0,5 g/24 ore sau cilindrurie (c. hematici, leucocitari, celulari sau micști).

Afectare neurologică – convulsii sau psihoză, în absența unei cauze medicamentoase sau metabolice (insuficiență renală, acidoză, diselectrolitemii).

Afectare hematologică – anemie hemolitică cu hiperreticulocitoză, sau leucopenie < 4000/mm3, sau limfopenie < 1500/mm3, sau trombocitopenie < 100.000/mm3. Tulburări imunologice – Ac anti-ADNdc, sau Ac anti-Sm, sau APL (anti-protrombinază, anticardiolipinici sau serologie luetică disociată).

Ac antinucleari în titru anormal, în absența unui medicament inductor

Diagnosticul pozitiv necesită prezența a minimum 4 din aceste 11 criterii. În practică, dacă sunt prezente două criterii clinice sugestive, se va determina titrul AAN. Dacă acesta este < 1/40 și există o alternativă de diagnostic verosimilă, se poate exclude LEȘ. Dacă nu există altă explicație, rămâne în discuție diagnosticul de LES cu AAN negativi sau LES incomplet. Dacă titrul este ≥ 1/40, se recurge la alte explorări complementare (hemoleucograma, creatinina, sumarul de urină, Ac anti-ADNdc, anti-Sm și APL): 0-3 criterii = absența LES sau LES incomplet; ≥ 4 criterii = LES.

LES indus de medicamente:

O serie de medicamente pot determina un sindrom lupus-like, manifest clinic sau numai prin apariția AAN, sau pot agrava un LES preexistent. Lista acestor medicamente este lungă (> 80), dar cel mai frecvent au fost implicate: hidralazina, procainamida, diltiazemul, amiodarona, etanerceptul, HIN, sulfasalazina. Indivizii acetilatori lenți și cei cu HLA-D3 prezintă o predispoziție genetică pentru această formă de LES. Când apar manifestări clinice, acestea sunt, de regulă, minore: subfebrilități, artralgii, mialgii, rash, fotosensibilitate, pleurezie, hepato-splenomegalie. Nefropatia și tulburările neurologice sunt extrem de rare. Din punct de vedere serologic, Ac anti-ADNdc se întâlnesc rar, iar nivelul complementului seric este normal, în schimb Ac anti-histone sunt aproape constanți. Întreruperea administrării medicamentului inductor este indicată numai dacă pacientul prezintă manifestări clinice. După sistarea acestuia, boala este reversibilă complet după câteva luni (până la 2 ani). Uneori, pentru controlul simptomatologiei, pot fi necesare cure scurte cu AINS, hidroxiclorochină sau corticoizi în doze mici.

LES și sarcina:

Influența sarcinii asupra LES

Sarcina crește riscul declanșării unui puseu evolutiv, în special în trimestrul III și post- partum. Este prudent să nu se planifice o sarcină decât într-o perioadă de remisiune prelungită ≥ 1 an. De asemenea, sarcina este contraindicată în caz de nefropatie evolutivă cu insuficiență renală, precum și a altor afectări viscerale (cardiacă, neurologică).

Influența LES asupra sarcinii

Avorturile spontane repetate, nașterile premature și preeclampsia sunt de circa trei ori mai frecvente la pacientele cu LES decât la femeile sănătoase. Aceste complicații sunt asociate, de regulă, cu SAPL. Unii copii se pot naște cu LES neonatal (rar). Lehuzele cu LES pot alăpta, totuși alimentația artificială pare de preferat (pentru ca mama să-și poată lua în continuare medicația imunosupresoare).

2.8 Evoluție. Complicații. Prognostic:

Este extrem de variabilă, de la forme benigne la forme foarte grave. Gravitatea este dată în special de afectarea renală și SNC. Evoluția se face de regulă cu pusee și remisiuni succesive, imprevizibile. Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan, fie sunt declanșate de factori precipitanți, precum infecțiile, stressul, expunerea la soare/RUV, sarcina, medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan sau ca răspuns la tratament.

Prognosticul LES s-a ameliorat mult în ultimii 30 ani, datorită progreselor realizate în cunoașterea mecanismelor, diagnosticul și tratamentul bolii. În prezent, supraviețuirea la 10 ani a pacienților este > 90-95%. Cauzele de mortalitate sunt: activitatea proprie a bolii, complicațiile infecțioase, complicațiile iatrogene și accidentele cardio-vasculare. Factori de prognostic negativ sunt: debutul bolii în copilărie sau adolescență, afectarea renală și afectarea SNC.

2.9 Tratament:

Tratamentul LES depinde de localizarea și severitatea bolii. Pentru simplificare, LES poate fi clasificat ca:

Ușor: febră, rash, artrită, serozită, cefalee;

Sever: anemie hemolitică, purpură trombocitopenică, revărsate pleurale sau pericardice masive, vasculită acută a extremităților sau a tractului digestiv, nefropatie, afectare SNC.

Măsuri generale:

Se recomandă a fi evitate:

Expunerea la soare sau RUV (în special de tip B), chiar în lipsa istoricului de fotosensibilitate: evitarea băilor de soare, protecție vestimentară sau cosmetică.

Contactul cu persoane cu infecții virale (infecțiile sunt responsabile de circa 85% dintre acutizările LES). Infecțiile diagnosticate trebuie tratate prompt și corect.

Medicamentele susceptibile de a induce sau agrava boala trebuie prescrise cu prudență (contraindicație relativă).

Imunizările (vaccinările) nu se fac cu vaccinuri vii și niciodată în cursul corticoterapiei de atac. În rest, ele pot fi chiar indicate la pacienții cu LES și risc crescut de infecții.

Transfuziile de sânge sau derivate se efectuează rar și numai sub strictă supraveghere, mai ales la bolnavii cu anemie hemolitică.

Contraceptivele orale ce conțin estrogeni pot crește râsul de tromboze la pacientele cu SAPL, iar dispozitivele intrauterine prezintă risc de inflamație/infecție locală. Ca urmare, se recomandă contraceptivele orale exclusiv pe bază de progesteron sau cele locale (prezervativ, spermicide).

Sarcina trebuie evitată în timpul puseelor de activitate a bolii sau în prezența unei afectări viscerale (insuficiență renală, insuficiență cardiacă, LES neurologic).

Tratamentul afectării articulare și cutanate

Pacienții cu lupus cutanat izolat, inclusiv discoid, evoluează rareori către LES și răspund, de obicei, favorabil la tratamente topice (unguente). Corticosteroizii topici fluuorinați (Fluocinolon, Flumetazon pivalat etc), în asociere cu hidroxiclorochina, sunt cel mai des folosiți. Mai recent, preparate topice cu tacrolimus și pimecrolimus s-au dovedit eficace la serii mici de pacienți. Pentru artralgiile simple, se pot folosi AINS sau, mai bine, analgezice obișnuite (AINS având riscul unor efecte adverse gastro-intestinale, renale și cardiovasculare).

Hidroxiclorochina (un antimalaric de sinteză) rămâne terapia de bază pentru pacienții cu forme ușoare de LES, mai ales cu artralgii/artrită, rash, alopecie și ulcerații orale sau genitale. Se administrează inițial în doză de 200 mg/zi (doză-test), după care se crește la 400 mg/zi (doza de atac); ameliorarea simptomatologiei permite revenirea la 200 mg/zi, după 3-4 săptămâni (doza de întreținere). Majoritatea bolnavilor răspund după 1-2 luni de tratament, dar unii chiar după 6 luni (de aceea, nu se poate afirma ineficacitatea tratamentului mai devreme de 6 luni). După obținerea remisiunii, doza de întreținere se administrează cu intermitență: 5 zile/săptămână sau 20 zile/lună, timp de 6-12 luni. Hidroxiclorochina are și un ușor efect anti-trombotic și hipolipemiant. În general, este bine tolerată, singurul risc serios fiind cel de retinopatie; de aceea pacienții necesită control oftalmologic odată sau de două ori pe an. Un alt efect advers posibil este rash-ul (5-10%). În formele rezistente se pot folosi corticoterapia sistemică în doze mici (prednison, 10 mg/zi) sau metotrexat 7,5 – 15 mg/săptămână.

Tratamentul anemiei hemolitice:

Corticosteroizii reprezintă tratamentul de elecție al anemiei hemolitice din LES. Aproximativ 75% dintre pacienți răspund bine la corticoizi, dar adesea sunt necesare doze mari. La pacienții corticodependenți sau corticorezistenți, tratamentul este mai dificil. Au fost încercate azatioprina, ciclosporina, Ig I.V., MMF și danazolul, cu rezultate variabile. Splenectomia este considerată ultima resursă terapeutică, deoarece, pe lângă riscul operator, se poate complica cu vasculită cutanată sau infecții severe.

Tratamentul afectării pleuro-pulmonare:

Tratamentul pleureziei lupice depinde de severitatea acesteia. Revărsatele pleurale mici, asimptomatice nu necesită tratament specific. AINS pot fi eficiente pentru tratarea pleureziilor moderate. Pentru formele mai severe sau la pacienții care se află deja sub corticoterapie, sunt adesea necesare doze crescânde de corticosteroizi. Pe termen lung, se poate folosi hidroxiclorochina. Procedee invazive, precum drenajul pleural sau pleurodeza, sunt rareori indicate.

Tratamentul pneumoniei interstițiale cronice este puțin cunoscut. Corticoizii, imunosupresoarele sau agenții citotoxici pot fi eficace, dar nu au fost publicate studii controlate. Pneumonia acută lupică răspunde bine, de cele mai multe ori, la corticoizi, dar formele corticorezistente necesită agenți imunosupresori. Hipertensiunea arterială pulmonară din LES se tratează esențialmente cu vasodilatatoare, ca și hipertensiunea pulmonară primitivă, dar are un prognostic rezervat; unii autori recomandă asocierea de corticosteroizi sau anticoagulante și imunosupresoare.

La pacienții cu tromboembolism pulmonar recurent în cadrul SAPL secundar, se indică tratament anticoagulant pe termen nelimitat. Dacă acesta nu este suficient, se asociază corticoizi și imunosupresoare.

Tratamentul afectării orale și digestive:

Leziunile mucoasei orale se tratează cel mai frecvent cu hidroxiclorochină. Steroizii și azatioprina sunt rezervate cazurilor mai severe. Opțiuni de linia a două sunt: thalidomida, ciclosporina, metotrexatul și dapsona. Igiena bucală, folosirea băilor de gură cu clorhexidină sau a gargarei cu apă oxigenată ori cu geluri de steroizi sunt metode adjuvante utile. Infecțiile bucale trebuie tratate prompt cu antibiotice.

Leziunile esofagiene și gastrice, pe lângă terapia patogenică, pot necesita medicație simptomatică, precum antiacide, inhibitori ai pompei de protoni sau prokinetice. Pacienții care primesc AINS timp îndelungat necesită tratament protector gastric cu inhibitori ai pompei de protoni (superiori agenților anti-H2 și misoprostolului).

Tratamentul vasculitei mezenterice cuprinde: repaus digestiv total, bolusuri de metilprednisolon I.V. sau doar prednison P.O., eventual în asociere cu ciclofosfamidă sau azatioprină. Infarctul și perforația intestinală necesită intervenție chirurgicală de urgență.

Tratamentul afectării cardiace:

Pericardita ușoară răspunde la AINS sau corticoizi în doze medii (prednison 0,5 mg/kg/zi). Formele severe sau cu tamponadă necesită corticoizi în doze mari, adesea I.V. (metilprednisolon 1 g/zi x 3 zile). La pacienții cu pericardită cronică recurentă, MMF, metotrexatul, azatioprina sau Ig I.V. pot fi benefice. Procedeele invazive, precum pericardiocenteza, fereastra pericardică sau exereza pericardică sunt rareori necesare.

Endocardita Libman-Sachs, fiind asimptomatică în majoritatea cazurilor, de obicei nu necesită tratament specific. Dacă este descoperită în timpul unui puseu de activitate al LES, se recurge la prednison 1 mg/kg/zi, mai ales în absența SAPL. Dacă este depistată într-un stadiu tardiv al bolii, necesită doar supraveghere și profilaxia endocarditei infecțioase, iar în cazul apariției unor disfuncții valvulare hemodinamic semnificative, se indică intervenție chirurgicală (de preferință, protezare mecanică).

Miocardita lupică trebuie tratată cu doze mari de corticoizi, chiar în formele ușoare. În cazurile severe, se recurge la metilprednisolon I.V., urmat de prednison P.O. Ciclofosfamida, azatioprina și Ig I.V. pot fi benefice. Coronarita lupică necesită, de asemenea, doze mari de corticoizi. În boală coronariană asociată cu SAPL și/sau ateroscleroză, se recomandă anticoagulante, antiagregante plachetare și vasodilatatoare. Insuficiența cardiacă se tratează ca și în alte cardiopatii.

Tratamentul afectării neurologice:

Prima etapă este identificarea și tratarea posibililor factori agravanți, precum HTA, infecțiile și tulburările metabolice. Terapia simptomatică, cu antidepresive, antipsihotice sau anticonvulsivante, trebuie luată în considerare, când este cazul. Medicația imunosupresoare, cuprinzând corticoizi în doze mari, ciclofosfamidă, azatioprină și micofenolat mofetil, este utilizată după protocoale variabile, în absența unor studii controlate de eficacitate. În majoritatea cazurilor se folosesc asocieri de steroizi cu imunosupresoare. Terapia anticoagulantă este indicată întotdeauna în prezența manifestărilor neurologice focale asociate cu SAPL, pe termen nelimitat.

CAPITOLUL III

Planuri de îngrijire

Caz Nr. 1

Culegerea datelor

Nume și prenume: L.E;

Sex: masculin;

Vârsta: 31 de ani;

Religie: ortodoxă;

Stare civilă: căsătorit;

Ocupația: șomer;

Condiții de viață și munca: corespunzătoare;

Antecedente medicale: bolile copilăriei, apendicectomie.

Antecedente familiale: tata – HTA; mama – diabet zaharat.

Probleme de sănătate actuale: pacientul în vârstă de 31 ani prezentând stare generală alterată, rash eritematos, anemie, alopecie se prezintă la Spitalul Județean……………………..pentru tratament și investigații de specialitate.

Motivele internării: stare generală alterată, rash eritematos, anemie, alopecie, eritem facial.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale:

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație: torace normal conformat; murmur vezicular diminuat pe toată aria suprafeței pulmonare; R – 16/min.; arie precordială de aspect normal, șoc apexian în spațiul V intercostal pe linia medioclaviculară stânga.

Nevoia de a bea și a mânca: tranzit intestinal prezent; pacientul prezintă o alimentație atât calitativa cât și cantitativă, G – 82 kg, I – 1,70.

Nevoia de a elimina: micțiuni spontane nedureroase; pacientul nu prezintă grețuri sau vărsături.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postura: aparat osteoarticular aparent integru; pacientul necesită minim de ajutor în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a dormi și a se odihni: somn insuficient calitativ și cantitativ; pacientul prezintă treziri frecvente.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: pacientul necesită minim de ajutor și sprijin în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale: pacientul prezintă temperatura corpului în limite normale; tegumente curate, normal colorate fără semne de deshidratare; T – 36,5 0C.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele: pacientul prezintă rash eritematos; eritem facial; tegumente curate și o igienă corespunzătoare.

Nevoia de a evita pericolele: risc de complicații și infecții nosocomiale; vulnerabilitate față de pericole, inapetenta, adinamie, astenie.

Nevoia de a comunica: gesturi în concordanță cu mesajul verbal; pacientul este orientat temporospatial, prezintă ușoară anxietate datorită mediului spitalicesc.

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia: pacientul prezintă autonomie în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării: pacientul dorește să cunoască cât mai multe informații privind starea sa de sănătate și dorește să-și reia autonomia pentru a se putea întoarce cât mai repede acasă.

Nevoia de a se recrea: îi place să citească presa;

Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea: pacientul dorește să dobândească cât mai multe cunoștințe noi cu privire la starea sa de sănătate.

Analiza si interpretarea datelor.

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale:

Plan de ingrijire.

Evaluare finală

Pacientul L.E, în vârstă de 31 ani, domiciliat în ……………., se prezintă la Spitalul Județean……………….. cu următoarele simptome: stare generală alterată, rash eritematos, anemie, alopecie, eritem facial.

În urma spitalizării pacientul prezintă o stare generală bună, în urma tratamentului și a investigațiilor. Pe toată durata spitalizării pacientul nu a dezvoltat complicații și infecții nosocomiale datorită unui tratament și regim adecvat care trebuie urmat se considera că pacientul poate fi externat fără probleme urmărind următoarele recomandări:

Psihoterapie;

Interzis expunerea tegumentelor la soare sau la radiații ultraviolete;

Evitarea utilizării drogurilor;

Control periodic;

Interzis consumul de alcool, tutun, cafea;

Evitarea meselor copioase;

Evitarea eforturilor fizice intense;

Evitarea schimburilor de temperatură bruște;

Evitarea hainelor care împiedică expansiunea toracelui (strâmte);

Regim igieno-dietetic;

Respectarea tratamentului medicamentos;

Evitarea expunerii la substanțe toxice.

Caz Nr. 2

Culegerea datelor

Nume și prenume: O.F;

Sex: masculin;

Vârsta: 39 de ani;

Religie: ortodoxă;

Stare civilă: necăsătorit;

Ocupația: electrician;

Condiții de viață și munca: corespunzătoare;

Antecedente medicale: bolile copilăriei, hepatita A, ulcer gastric.

Antecedente familiale: tata – cancer bronhopulmonar; mama – HTA, cardiopatie ischemică.

Probleme de sănătate actuale: pacientul în vârstă de 39 ani prezentând eritem facial lupic, alopecie, fotosensibilitate tegumentară, astenie, febră, pierdere în greutate, se prezintă pentru investigații și tratament de specialitate.

Motivele internării: eritem facial lupic, alopecie, fotosensibilitate tegumentară, astenie, febră, pierdere în greutate.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale:

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație: percuția comparativă și tomografica – de ambele părți este simetrică; nivelul apexului pulmonar anterior 3 cm mai superior de mijlocul claviculei; nivelul apexului pulmonar posterior la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII; zgomote cardiace clare, ritmice cu caracteristici satisfăcătoare.

Nevoia de a bea și a mânca: alimentație insuficienta calitativă și cantitativ.

Nevoia de a elimina: aparatul urinar nu prezintă acuze, fără particularități patologice.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postura: pacientul deține autonomie în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a dormi și a se odihni: pacientul prezintă treziri frecvente; ore insuficiente de odihnă.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: pacientul prezintă autonomie în satisfacerea aceste nevoi.

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale: temperatura constantă în limite normale; T – 36,60C.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele: igiena riguroasă; pacientul prezintă eritem facial lupic, fotosensibilitate tegumentară.

Nevoia de a evita pericolele: risc de complicații și infecții nosocomiale; vulnerabilitate față de pericole, inapetenta, adinamie, astenie.

Nevoia de a comunica: pacientul comunica eficient cu echipa medicală și familia.

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia: pacientul prezintă autonomie în satisfacerea acestei nevoi.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării: pacientul dorește că starea sa de sănătate să revină la normal pentru a se putea întoarce la activitatea de zi cu zi.

Nevoia de a se recrea: îi place să urmărească emisiuni TV;

Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea: pacientul este deschis în dobândirea de noi cunoștințe cu privire la starea sa de sănătate.

Analiza si interpretarea datelor.

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale:

Plan de ingrijire.

Evaluare finală

Pacientul O.F, în vârstă de 39 ani, domiciliat în ……………., se prezintă la Spitalul Judetean……………….. cu următoarele simptome: eritem facial lupic, alopecie, fotosensibilitate tegumentara, astenie, febra, pierdere in greutate.

În urma spitalizării pacientul prezintă o stare generală bună, în urma tratamentului și a investigațiilor. Pe toată durata spitalizării pacientul nu a dezvoltat complicații și infecții nosocomiale datorită unui tratament și regim adecvat care trebuie urmat se considera că pacientul poate fi externat fără probleme urmărind următoarele recomandări:

Evitarea eforturilor fizice intense;

Evitarea schimburilor de temperatură bruște;

Evitarea hainelor care împiedică expansiunea toracelui (strâmte);

Regim igieno-dietetic;

Respectarea tratamentului medicamentos;

Psihoterapie;

Interzis expunerea tegumentelor la soare sau la radiatii ultraviolete;

Evitarea utilizarii drogurilor;

Control periodic;

Interzis consumul de alcool, tutun, cafea;

Evitarea meselor copioase;

Evitarea expunerii la substanțe toxice.

CONCLUZII

Prin această lucrare am vrut să evidențiez responsabilitățile ce îmi revin mie, ca viitoare asistentă medicală, în cazul îngrijirilor celor 3 pacienți, cu diagnostic medical de LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, pe care i-am luat în studiu.

Orice LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC reprezintă o urgență medicală, pacientul necesitând internare și asistență medicală de specialitate.

Asistenta medicală are un rol foarte important în monitorizarea clinică a acestor pacienți: puls, temperatura, T.A., trebuie măsurate, notate și interpretate zilnic și raportate medicului.

În urma analizării celor trei cazuri studiate și a altor cazuri întâlnite în decursul efectuării stagiului practic, am constatat că LUPUSUL ERITEMATOS este o afecțiune destul de frecventă, de o gravitatea moderată, dar care poate duce la complicații grave dacă nu se intervine prompt și nu se respectă cu strictețe regimul igieno-dietetic și medicamentos.

În cazul pacienților internați în spital, cadrul medical are un rol hotărâtor în buna evoluție a bolii prin crearea unor condiții igienice și de mediu corespunzătoare, prin asigurarea unui regim dietetic în conformitate cu pacientul, având în vedere că, în cazul tratamentului LUPUSULUI ERITEMATOS, o foarte mare importanță o are igiena riguroasa, corecta hidratare a organismului. Acest lucru este posibil printr-o colaborare foarte strânsă între asistentă, pacient și familia acestuia pentru a se putea realiza un plan de îngrijire ca să aibă în vedere toate nevoile pacientului și să poată interveni prompt în vederea satisfacerii acestor nevoi.

Pentru a putea favoriza o evoluție bună a bolii pe lângă tratamentul medicamentos asistenta alături de echipa de sănătate, de îngrijire trebuie să rezerve mai mult timp discuțiilor cu pacienții și rețeaua lui de susținere.

Consider că introducerea metodei de îngrijire în Nursing a pacientului precum și a dosarului de Nursing în practica curentă trebuie făcută numai după o pregătire corespunzătoare a tuturor asistentelor; In activitatea de îngrijire a pacientului asistenta medicală generalistă trebuie să se bazeze și pe ajutorul concret al familiei care poate influența pozitiv moralul pacientului grăbindu-i vindecarea; O atenție deosebită trebuie să o acordăm educației pentru sănătate a pacientului atât în timpul internării acestora cât și după externare (la nivel de Dispensar medical, de familie).

Pentru întocmirea prezentei lucrări am luat în studiu 2 cazuri de pacienți cu diagnosticul medical de LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC care au fost internați în secția dermatologie a Spitalului Județean Cluj

Acestor pacienți le-am acordat îngrijiri autonome și delegate pe toată perioada spitalizării în concordanță cu nevoile noi alterate. Am participat la tratamentul impus de această afecțiune, reușind să-mi însușesc în bună parte conduita și terapeutica corespunzătoare. Am folosit ca materiale de documentare Foaia de Observație clinică a pacienților amintiți, cărți de specialitate și Nursing. La început am cules datele de la pacient (prin interviu), de la aparținătorii acestuia, echipa de sănătate, din Foia de observație. Acestea le-am analizat, interpretat grupându-le pe cele 14 nevoi fundamentale. Am stabilit diagnosticul de Nursing pentru nevoile afectate precum și obiectivele, intervențiile autonome și delegate pentru fiecare obiectiv de comun acord cu pacientul. În această perioadă am observat și îngrijirile pe care le-au acordat ceilalți membri ai echipei de sănătate, din secție: medici, asistente, infirmiere și alți profesioniști.

BIBLIOGRAFIE

1. BEȚIU, Mircea, Dermatoveneralogie, editura, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, Chișinău 2003

2. CRISTODOR, Patricia și alții, Dermatologie practică – ghid de semiologie dermatologică, investigații și principii de tratament, editura Fundatia Culturală Libra, Cluj-Napoca 2008

3. COSGAREA, Rodica și alții, Dermato-veneralogie clinică, editura Medicală și Univesitară ,,Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca 2011

4. DIACONU, Justin-Dumitru, C. și alții, Tratat de terapeutiă dermato-veneralogică, editura Viața Medicală Românească, București 2002

5. DUMITRESCU, Alexandru, Dermatologie, editura, Național, București, 2011

6. IANOȘI, Laura, Simona, STOICESCU, Irina, Dermato-veneralogie practică, editura Sitech, Craiova 2008

7. MACOVEI, Ortansa, MACOVEI, Ioan, Dermato-veneralogie, editura Răzeșu, Piatra-Neamț, 2006

8. MOZES, Carol, Tehnica îngrijirii bolnavului, editura Medicală, București 2014

9. NĂSTASE, Mircea, Cristian, NĂSTASE, Viorel, Ștefan, Bolile pielii și mucoaselor, editura Casa Cărții de Știință, Cliuj-Napoca, 2014

10. REDNIC, Simona, Ghidul pacientului cu lupus, editura Casa Cărții de Știință, Cliuj-Napoca, 2010

11. SOLOVĂSTRU, GHEUCĂ, Laura, Dermatologie clinică si veneralogie, editura Junimea, Iasi 2003

12. TITIRCĂ, Lucreția, Breviar de explorari funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului, editura Viața Medicală Românească, București 2008

13. TITIRCĂ L.; Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008;

14. TITIRCĂ, Lucreția, Ingrijiri speciale acordate pacienților de către asisțentii medicali, editura Viața Medicală Românească, București 2008

15. TITIRCĂ L.; Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenți medicali, Editura Viața Medicală Românească București, 2000;

ANEXE

Recoltarea sangelui pentru examinari hematologice

Examinarile hematologice se fac numai pe substanta coagulanta uscata de tip: EDTA, Wintrobe, heparina, citrat de Na.

Eprubetele sau flacoanele pentru examinarile hematologice se pregatesc în laborator, iar dupa recoltare se rastoarna de 8 – 9 ori eprubeta sau flaconul, avându-se grija sa nu se formeze spuma în timpul rasturnarii flaconului.

Pentru examinarile hematologice este necesara recoltarea sângelui prin punctie venoasa.

ETAPELE DE EXECUȚIE ALE PUNCȚIEI VENOASE SUNT:

Pregatirea materialelor si a instrumentelor:

Pe o tava medicala acoperita cu un câmp steril se aseaza seringi de diferite marimi, ace pentru punctionarea venei ceva mai groase si mai scurte decât cele folosite pentru injectia intra-musculara, tampoane sterile îmbibate în alcool sau iod, comprese urgo, pense post – tampon.

Alaturi se pregatesc eprubetele sterile sau cu medii de cultura, flacoane cu diverse substante anticoagulante, manusi sterile, garou, creion dermatograf alb pentru notarea recipientilor sau eprubetelor.

Pentru protectia patului se foloseste musamaua si aleza, iar pentru sustinerea cotului pacientului ne sunt necesare: pernite, musamaua si aleza.

În cazul în care pacientul este copil sau adult cu venele sclerozate, se vor folosi ace de calibru mai mic decât la alte persoane.

Pregatirea fizica si psihica a pacientului:

I se explica pacientului ca în dimineata recoltarii nu va trebui sa manânce sau sa bea. De asemenea, asistenta medicala trebuie sa convinga pacientul de importanta probei pentru diagnosticarea si urmarirea evolutiei bolii. I se explica pacientului faptul ca punctia venoasa nu este prea dureroasa si timpii de executie ai probei si i se descrie amanuntit pozitia în care trebuie sa se faca punctia.

De obicei, punctia venoasa se face cu pacientul stând întins pe pat în decubit dorsal, însa daca pacientul este adult si starea de sanatate este oarecum buna, acesta poate sta si pe scaun. Recoltarea se face cu manevre blânde si cât mai putin dureroase sau traumatizante pentru pacient.

Pregatirea asistentei la tehnica:

Asistenta medicala se spala pe maini cu apa sterila si sapun, fara a se usca pe mâini, se face badijonarea mâinilor cu alcool de 70%, apoi asistenta medicala sta cu mâinile la aer pâna se evapora alcoolul si îmbraca manusile sterile. În timpul punctiei venoase pacientul este pozitionat în functie de starea sa generala si în functie de spaima pe care o are fata de mediul sanitar. Daca pozitia pacientului în timpul punctiei va fi pe scaun, el se va aseza cu bratul sprijinit pe speteaza scaunului, iar sub cot va avea o pernita acoperita cu musama. Bratul ales pentru punctie va sta în extensie si supinatie si abductie îndepartat de corp. Asistenta medicala va face controlul plicii cotului pentru a stabili locul punctiei. Daca la plica cotului nu se poate aborda vena, asistenta medicala controleaza vizibilitatea venei pedioase, a jugularei, sau anunta medicul, ce va face denudare sau deschidere chirurgicala pe vas. Se face toaleta locala a plicii cotului cu apa calda si sapun, apoi se degreseaza cu alcool si se dezinfecteaza cu tinctura de iod.

În cazul în care pozitia pacientului în timpul punctiei va fi pe pat, se va proteja patul cu musama si aleza, apoi se pozitioneaza pacientul în decubit dorsal, cu bratul în extensie, supinatie si cu cotul sprijinit pe pernita acoperita cu musama. Pentru a face punctia se elibereaza membrul superior ales de îmbracaminte si în tot acest timp de pozitionare si pregatire a materialelor, se face pregatirea psihica a pacientului.

Dupa controlul venelor, asistenta medicala aplica garoul la nivelul treimii mijlocii a bratului si degreseaza din nou locul punctiei cu alcool. Sunt cazuri când nici dupa aplicarea garoului venele nu se evidentiaza si atunci se recurge la metoda de evidentiere a venelor – se aplica o compresa calda pe plica cotului sau se bate energic cu degetele pe plica cotului.

Se prinde garoul de capete, se întinde si se fac miscari dinspre articulatia pumnului înspre cot spre sensul circulatiei de întoarcere. Dupa aceste metode de evidentiere a vaselor de sânge se face o noua degresare larga a plicii cotului.

Se desface plicul seringii, se monteaza acul si se punctioneaza vena aleasa, astfel: mâna stânga a asistentei medicale va cuprinde antebratul pacientului pe partea dorsala si va întinde pielea, fixându-se astfel vena în momentul punctionarii. Seringa se tine cu patru degete de dedesubt si cu policele pe deasupra. Indexul fixeaza acul pe amboul seringii si se punctioneaza cu bizoul acului în sus. Se punctioneaza întâi perpendicular pe vena cu miscari usoare, pâna se simte senzatia de cadere în gol, apoi se îndreapta acul paralel cu vena si se introduce aproape tot acul în lumenul vasului; apoi asistenta medicala recolteaza sânge numai dupa desfacerea garoului si dupa ce a asteptat 10 – 20 secunde pentru ca hematiile sa nu se distruga.

Îngrijirea pacientului dupa tehnica:

Imediat dupa punctionarea venei vine sânge în seringa si se desface garoul cu miscari lente, pentru a nu scoate acul din vena. Pacientul desface apoi usor pumnul.

Dupa punctie, dupa ce s-a extras acul din vena, se aplica la locul punctiei un tampon îmbibat cu alcool stors si se roaga pacientul sa faca compresie pe locul punctiei timp de 1 minut. Peste tamponul aplicat pe locul punctiei se va aplica o banda foarte subtire de romplast.

Reorganizarea locului de munca:

Sângele recoltat se pune în recipiente pregatite anterior recoltarii. Daca se fac probe serologice, sângele se recolteaza pentru fiecare proba în recipient separat si se eticheteaza cu toate datele complete: nume, prenume, sectie, salon, numele probei, data. Se lipesc aceste etichete pe recipient si se duc cât mai repede la laborator.

Obiectele de munca foarte folosite se vor arunca, apoi asistenta medicala îsi va spala mâinile cu apa calda si sapun si îsi va badijona apoi mâinile cu alcool de 70 %. În cazul în care recoltarea sângelui se face cu vacutainer, tehnica de recoltare va fi aceeasi ca si la recoltarea clasica, cu deosebirea ca se vor utiliza ace speciale ce se introduc pe un cilindru de plastic, iar eprubetele sunt special pregatite în fabrici si contin anticoagulant în functie de necesitati. Cilindrul alb al vacutainerului se numeste conductor de recipiente.

ACCIDENTELE PUNCȚIEI VENOASE:

Infiltrarea sângelui în tesutul periferic venos cu formare de hematom – se aplica punga cu gheata sau bucati de gheata pe locul hematomului pâna la disparitie.

Trecerea acului dincolo de peretele venos posterior – se va retrage putin acul si se observa locul punctiei – sa nu se formeze hematom.

Pacientul face lipotimie, este palid si îsi pierde constienta:

punctia se va întrerupe, se acorda primul ajutor prin aerisirea camerei;

i se da pacientului sa miroasa saruri, i se dau palme peste fata, i se stropeste cu apa rece fata;

în caz de colaps se pozitioneaza pacientul în decubit dorsal direct pe podea.

Precautii:

punctia venoasa se face în conditii de perfecta asepsie;

la sfârsitul punctiei este interzisa flexia bratului, deoarece favorizeaza revarsarea sângelui n tesutul perivenos.

Valori normale ale probelor hematologice si recoltarea acestora:

Hemoglobina si hematocritul – se recolteaza strict 2 ml sânge pe 4 mg EDTA si se agita pâna când se obtine culoarea rosie de cireasa inima porumbelului.

valori normale Ht: Barbati 46+ 6 g%, Femei 41+6 g%;

valori normale Hb: Barbati 15+2 g%, Femei 12+2 g%.

Viteza de sedimentare a hematiilor – se recolteaza prin punctie venoasa 1,6 ml sânge+0,4 citrat de Na, fara staza.

Valori normale VSH: Barbati 1 – 10 mm/1 h; 7 – 13 mm/2 h. Femei 2 – 13 mm h/1 h; 12 – 17 mm/2 h.

Recoltarea sangelui pentru examinari bio-chimice

Aceste probe se recolteaza prin punctie venoasa 5 – 8 ml de sânge simplu. Recoltarea se face dimineata, pe nemâncate.

Glicemia – se recolteaza prin punctie venoasa 5 ml de sânge simplu sau 2 ml sânge + 4 ml florura de Na uscat;

valori normale: 0,8 – 1,20 g%.

Calcemia – se recolteaza prin punctie venoasa 10 ml sânge simplu cu seringa de plastic;

valori normale: 9 – 11 mg %, 4,5 – 5,5 ml Eq/l.

Transaminaze – se recolteaza prin punctie venoasa 10 ml sânge;

valori normale: TGO 2 – 20 U.I., TGP 2 – 16 U.I.

Uree sangvina – se recolteaza prin punctie venoasa 5 – 10 ml sânge;

valori normale: 0,20 – 0,40 g % 0.

Timpul de protrombina – se recolteaza prin punctie venoasa 9 ml sânge + 1 ml oxalat de potasiu;

valori normale: timpul Quick 12 – 14 secunde, timpul Howell 11 30 11’ – 21 30 11.

Timpul de sângerare si timpul de coagulare – se face prin punctie capilara în lobul urechii, respectiv în degetul inelar si avem nevoie de ceas cu secundar, hârtie de filtru, lame de sticla.

Sumar de urina – se recolteaza 150 – 200 ml urina din prima misciune a zilei, într-o sticluta sterila;

Valori normale: culoare galben citrin; Ph acid; densitate 1010 – 1025; urobilinogen normal; sedimente – rare epitelii; leucocite – foarte rare; albumina – absenta; glucoza – absenta; pigmentii biliari – absenti.

Recoltarea sângelui pentru hemoleucograma – aceste recoltari se fac prin punctie capilara.

ETAPE DE EXECUȚIE:

Pregatirea materialelor si instrumentelor – pe o tava acoperita cu câmp steril se aseaza: seringi si ace de diferite marimi, tampoane sterile îmbibate cu alcool sau iod, comprese uro, manusi sterile, lame de sticla sterile, hârtie de filtru si ceas cu cronometru, eprubete sterile.

Pregatirea fizica si psihica a pacientului – i se explica pacientului ca în dimineata recoltarii nu va trebui sa manânce sau sa bea.

I se va explica pacientului importanta probei, faptul ca nu este dureroasa si ca va simti doar o mica întepatura, ca de tântar. Punctia capilara se va face cu pacientul sezând pe scaun în cazul în care acestuia nu îi este teama de ceea ce i se va face, sau pe pat, când starea de sanatate nu este tocmai favorabila.

Participarea asistentei la tehnica – începe cu spalarea atenta pe mâini cu apa calda si sapun, apoi asistenta va sta cu mâinile la aer pentru a se usca si le va badijona cu alcool de 700.

Dupa uscarea mâinilor la aer, asistenta va îmbraca manusile sterile. Când se recolteaza sânge capilar este foarte important sa avem temperatura constata de 18 – 200 C pentru a se evita vasoconstrictia periferica.

Înteparea degetului se face dupa degresarea cu alcool si stergerea sau uscarea naturala a lui si se face printr-o miscare sigura a degetului în partea laterala externa a degetului, iar la sugari si la copiii mici se înteapa calcâiul sau fata plantara a halucelui.

TEHNICA PROPRIU – ZISĂ:

Daca extremitatile pacientului sunt reci, încalzim mâna lui într-un vas cu apa calda sau masam usor locul de punctie. Urmeaza o degresare cu alcool, dezinfectarea cu iod si se asteapta uscarea.

Se alege un ac cu bizou lung si bine ascutit, care va intra pe o adâncime de 2 – 3 mm. Aceasta ajuta la venirea spontana a sângelui, fara a fi necesar sa se stoarca zona. Prima picatura de sânge aparuta se sterge cu o compresa sterila sau sugativa. Urmatoarele picaturi vor fi recoltate si se vor face frotiuri pe lame, se aspira în pipete pregatite sau cu hârtia de filtru.

Lamele pentru frotiu vor fi sustinute numai de margine pentru a nu le murdari sau a le contamina cu microbii nostri. Cu coltul acestei lame se recolteaza picaturile de sânge, se aseaza pe lama principala, apoi pe o alta lama asezata pe prima, înclinata la un unghi de 450, se face o miscare rapida spre capatul opus al lamei orizontale, dar nu se va apasa pentru a nu distruge elementele figurate. Se lasa lama cu frotiul la uscat si se noteaza pe marginea libera initialele numelui pacientului sau un numar de ordine.

Îngrijirea pacientului dupa tehnica:

Imediat dupa terminarea punctiei capilare se va aplica un tampon îmbibat cu alcool, pentru care se aplica un pansament urgo. Pacientul va ramâne în pat 5 minute, apoi este condus în salon. Lamele de sticla, frotiurile ce contin picaturile de sânge recoltate vor fi trimise imediat la laborator.

Hematiile – se recolteaza prin punctie capilara;

Valori normale:

barbati 4,5 – 5,5 milioane/ml;

femei 4 – 4,5 milioane/ml.

Trombocitele – se recolteaza prin punctie capilara;

Valori normale: 150.000 – 400.000/mm.

Valoare globulara – se recolteaza prin punctie capilara;

Valoare normala: 1.

Leucocitele – se recolteaza prin punctie capilara;

Valoare normala: 4.000 – 8.000/mm.

Forma leucocitara:

neutrofile nesegmentate 0 – 5%;

neutrofile segmentate 45 – 70 %;

limfocite 20 – 40 %;

bazofile 0 – 1 %;

monocite 1 – 3 %.

Timpul de sângerare – se recolteaza prin punctie capilara;

Valori normale: 3 – 4 min.

Timpul de coagulare – se recolteaza prin punctie capilara;

Valori normale: 8 – 12 min.