Îngrijirea Pacientelor CU Disgravidie ÎN Ultimul Trimestru DE Sarcina

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ CHRISTIANA CRAIOVA

PROIECT DE ABSOLVIRE

ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU DISGRAVIDIE ÎN ULTIMUL

TRIMESTRU DE SARCINĂ

CORDONATOR,

INSTR.NURSING:POPESCU ILIANA AURELIA

ABSOLVENT:

FULGĂ.F. GEORGIANA

CRAIOVA

2016

CUPRINS

ARGUMENT………………………………………………………………… 3

I.PARTEA GENERALĂ……………………………………………………. 5

1.1.ETIOLOGIA……………….………………………………………. 5

1.2.SEMNE SI SIMPTOME…….……………………………………. 17

1.3.EXAMEN DE LABORATOR……………………………………. 24

1.4.DIAGNOSTIC………………..……………………………………. 29

1.5.TRATAMENT……………………………………………………… 32

1.6.EVOLUȚIE , PROGNOSTIC , COMPLICAȚII.…………………. 36

II.PARTEA SPECIALĂ……………………………………………………… 39

2.1.SCOPUL LUCRĂRII……………………………………………….. 39

2.2.METODE ȘI PROCEDURI DE LUCRU………………………….. 40

2.3.PLANURI DE NURSING……………………………………………. 44

2.4.CAZ I………………………………………………………………… 44

2.5.CAZ II………………………………………………………………… 63

2.6.CAZ III………………………………………………………………. 80

III. CONCLUZII…………………………………………………………. 96

IV. BIBLIOGRAFIE……………………………………………………. 98

V. ANEXE

ARGUMENT :

Am ales această temă pentru că sunt femeie și îmi doresc să nu mai existe complicații în sarcină , determinată de aceste complicații materno – fetale , unele dintre ele fiind de mare gravitate.

Trebuie să prevenim disgravidiile tardive acestea fiind caracteristice celei de-a doua jumătate a sarcinii, dar și disgravidiile precoce caracteristice primei jumatăti a sarcini pentru o sarcină cât mai sănătoasă.

Starea de sănatate reprezintă echilibru, trăirea firească a vieții din perspective viologică, psihologică și socială să depinde de tot ceea ce ne înconjoară de toate relațiile și conjucturile în care ne găsim la un moment dat și care pot fi normale, firești sau nu. De aceea în spitale , îngrijirea medicală nu trebuie să se rezume la actul internării și al administrării medicației. Forma cea mai gravă a disgravidiei tardive este eclampsia . Cu o incidență mare , în a doua jumătate a sarcinii survine o afectare a organismului gravidei , cu consecințe fetale implicite. La un momendat apar tulburări nervoase ce precedă cu cateva ore eclampsia. Cunoașterea acestor semne premergătoare este importantă pentru a putea aplica o terapie profilactică. Într-o sarcină normală sunt necesare condiții locale și generale care să favorizeze dezvoltarea zigotului.

Lucrarea de față face o prezentare a activitățiilor ce alcătuiesc îngrijirea a trei bolnave cu diagnosticul de “Disgravidie tardivă ” , din secția de obstetrică punând în evidență acțiunea mea în interpretarea nevoilor fundamentale din procesul de nursing și modificarea lor în funcție de starea particulară a bolnavei căruia i-am acordat îngrijiri. Important de reținut este faptul ca deși îngrijirile fundamentale se compun din elemente diferite , ele fiind modificate și realizate în funcție de nevoile fiecărui individ, deoarece nu există două persoane cu aceleași reacții. În această lucrare , voi prezenta “Eclampsia” , deoarece am considerat ca este un diagnostic foarte important pentru femeia gravidă și pentru evoluția sarcinii. Pentru geneticienii creștini , viața începe în momentul fecundației . Nimic nu deosebește calitativ un ou de copil. Orice ființa începe cu o celula mică , viața umană începând cu celula de fecundație .

Am menționat toate aceste aspecte în introducere pentru a sublinia importanța intervențiilor și rapiditatea cu care aceastea trebuie aplicate , pentru a nu periclita viața mamei sau a fătului.

PARTEA GENERALĂ

Definitie:

Disgravidia reprezintă o tulburare sau un complex de tulburări proprii stării de graviditate, fiind datorate unor perturbări survenite în organismul matern.

Disgravidiile sunt boli proprii stării de graviditate , care apar cu ocazia sarcinii, datorită unor perturbări survenite în organismal matern , cunoscută sub denumirea de disgravidii.

Aceste disgravidii apar odată cu sarcina și dispar odată cu terminarea ei, lăsând sechele tardive.

Disgravidiile au fost denumite toxicoze gravidice, geneza lor fiind atribuită unei toxine prezente în timpul sarcini.

1.1 ETIOLOGIE

Disgravidiile tardive sunt împărțite în:

disgravidii funcționale sau proprii sarcinii, care apar și dispar odată cu sarcina, nelăsând sechele;

disgravidii pe fond lezional preexistent;

Tulburările funcționale întâlnite în disgravidiile tardive le putem grupa în patru categorii:

Tulburări vasculare. Asistăm la doua fenomene de natura vasculară: o hipertonie periferică și o permeabilitate vasculară crescută.

Tulburări endocrine. Îndeosebi asistăm la o disfuncție placentară, manifestată prin scăderea estrogenilor, precum și o scădere a pregnandiolului, de asemenea, la o eliminare exagerată de corticosteroizi.

Aceste modificări endocrine explică în parte tulburările în metabolismul apei și al electroliților.

Tulburările enzimatice din disgravidiile tardive se rezumă la scăderea colinesterazei și histaminazei și la creșterea histaminei și acetilcolinei.

Creșterea histaminei influențează circulația de la nivelul capilarelor, producând o vasodilatație capilara și o permeabilitate crescută.

Acetilcolina, în cantități crescute, are efect hipertensiv.

Tulburările metabolismului apei și electroliților. În disgravidiile tardive se observă o reținere de sodiu și potasiu, și apă.

Disgravidiile au ca simptome grețuri și vărsături în primul trimestru de sarcină având un fenomen obișnuit și nu considerat ca unu din inconveniența acesta însoțind o mare parte din sarcină. Atunci când vărsăturile devin mai serioase și persistente se atribuie termenul de disgravidie precoce aceasta fiind preferată deoarece este adecvat concepțiilor etiopatogenice.

În cadru formelor clinice avansate și grave ale disgravidiilor tardive întâlnim:

1.1.1 Preeclampsia

1.1.2 Eclampsia

Dezlipirea prematură de placentă normal inserată

Hematoamele vulvovaginale

PREECLAMPSIA

In cadrul acestui sindrom apar tulburări nervoase , ce perced cu câteva ore eclampsia. Preeclampsia aparține unui sindrom premergător – sindromul neurovascular de alarmă cunoscut sub numele de eclampsism sau preeclampsia.

Pacienta are o stare de astenie și somnolență , alteori fiind agitată , prezentând tulburări psihice.

Apare cefalee , ascociată cu tulburări senzoriale , vărsături dureri epigastrice sub formă de bară , polipnee.

Preeclampsia apare la gravidă după săptămâna a-20-a de sarcină și se definește în principal prin triada simptomatică : hipertensiunea arterială, proteinurie și edeme. Misiunea nursei este de a ajuta pacienții , șă-și stabilească și șă-și realizeze potențialul lor fizic , mental și social. Competența asistentei medicale rezultă în cunoașterea sursei de dificultate și în adaptarea îngrijirilor acordate în această situație. În urma procesului de nursing , se tinde să se obțină ameliorarea dependeței , ideal fiind câștigarea independenței pacientului.

– va aprecia fiecare persoană ca fiind un produs unic al eredități , al madiului și al culturii.

– va avea convingerea că persoana se stăduiește să atingă potențialul cel mai înalt.

– redă încrederea în sine a pacientului.

– planifică un program de activitate, ținând cont de cauza imobilități și de capacitatea pacientului de a colabora.

– învață pacientul care are postură adecvată și cum să efectueze exerciții musculare.

ECLAMPSIA

Uneori , manifestările preeclamptice sunt atât de mici incât nu le observam.

Clinic caracteristice eclampsiei sunt convulsiile , mecanismul fiziopatologic fiind cel vascular, la care se adaugă edemul cerebral .

Cele mai grave cauze ale hemoragiilor asociate cu sarcina sunt întâlnite în ultimul trimestru de sarcină, ele punând în pericol viața fătului și a gravidei. Hemoragia obstetrică este singura și principala cauză a decesului matern.

Hemoragiile obstetricale determină anemia, care favorizează infecția organismului matern.

În a doua jumătate a gravidității, hemoragiile sunt determinate de următoarele stări morbide : placenta praevia, decolarea prematură a placentei normal inserate, hemoragiile din avorturile mari, polipii cervicali, eroziunile de col, carcinomul uterin, varicele vulvovaginale.

1.1.3. HEMATOMUL VULVO-VAGINAL

În perioada post-partum, lauza supravegheată atent atât de medicul obstetrician, cât și de către moașa. Scopul urmării lăuzei constă în depistarea complicațiilor severe care pot să apară în această perioadă și care pot pune în pericol viața pacientei. De asemenea , este importantă cantitatea de sânge pe care o pierde proaspătă mamică , cât și repercursiunile sângerării asupra acesteia. Starea generală a lauzei se ameliorează rapid după primele ore de la naștere.

Hematomul vulvo- vaginal este o leziune gravă , traumatic- hemoragică, ușor de diagnosticat, fiind în unele cazuri greu de tratat. Apare în urma sângerarii vaselor profunde sau ale mucoasei la nivelul regiunii vulvo-vagino-perineale. Hematomul se produce în urma zdrobirii acestor vase în timpul nașterii sau printr-o șutură incorectă a transei de epiziotomie .

DEZLIPIREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ.

Evaluare și diagnostic.

Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul de DPPNI în principal pe criteria clinice.

Examenul ecografic obstetrical și țesuturile la laborator pot fi utilizate în susținerea diagnosticului.

Medicul trebuie să efectueze statusul matern prin examen clinic obligatoriu și stresul fetal prin examen clinic – auscultarea BCF obligatoriu.

Suspiciunea de DPPNI

Medicul trebuie să ridice suspiciunea diagnosticului de DPPNI, în prezența unora din urmatoarele semne și simptome;

sângerarea vaginală

durerea abdominală

dureri lombare în localizarile posterioare ale placentei

contracții uterine dureroase

tonus uterin crescut

modificări ale stării generale vaginale materne

traseu cardiotocografic de alarmă

În absența sângerării vaginale medicului nu trebuie să excludă DPPNI.

În diagnosticul formelor ușoare de DPPNI medicului trebuie să tină cont de urmatorul tablou clinic:

sângerarea vaginală absentă sau redusă, uneori recurentă

tonus uterin moderat crescut cu valori normale

coagulopatie absentă

făt viu

traseu cardiotocografic normal sau de alarmă

În diagnosticul formelor moderate sau severe de DPPNI medicul trebuie să țină cont de urmatorul tablou clinic:

Sângerarea vaginală prezentă

Hipertonie uterine

Hipotensiune, tahicardie sau șoc hipovolemic

Hipofibrinogenemie sau CID

Status fetal : făt viu cu traseu CTG de alarmă sau deces în utero.

Evaluarea consecintelor DPPNI

Indiferent de prezența sau absența sângerării vaginale , medicul trebuie să evalueze clinic și biologic pacienta în scopul aprecierii:

Statusul hemodinamic matern prin determinarea TA și a frecvenței cardiace materne

Importanța hemoragiei

Apariția complicațiior materne

Diagnosticul diferențial al DPPNI

Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențiat al DPPNI cu următoarele entități:

Placenta praevia

Travaliul declanșat

Ruptura uterină

Vasa praevia

Neoplasm cervico- vaginal

Apendicita acută

Chist ovarian torsionat

CLASIFICARE :

Aceste disgravidii se pot distinge altfel :

Boli gravidice precoce : caracteristice primei jumătați a sarcinii.

Boli gravidice tardive : caracteristice celei de-a doua jumătate a sarcini.

1.1 Formele disgravidiilor :

Forme initiale având următoarele:

– albuminuria gravidică

– edemele de sarcină

– hipertensiunea gravidică

– sindromul neurovascular de alarmă

1.2 Forme grave sau neglijate :

Cu manifestări convulsive – eclampsia

Cu manifestări apopletice – apoplexia uteroplacentară

Forme cu manifestări minore la nivelul unui organ sau unui sistem sunt denumite organopatii de sarcină :

Dermatopatii gravidice

Hepatopatii gravidice

Flebopatii gravidice

Hepatopatiile gravidice

Arteropatii gravidice

Psihopatii gravidice

Osteopatii gravidice

Manifestări disgravidice mai rare.

În acest cadru nosologic sunt cuprinse bolile anumitor organe sau sisteme, care apar cu ocazia sarcinii patologice.

Dermopatiile gravidice.

În cadru acestor forme amintim: pruritul generalizat, pruritul vulvar, tulburările de pigmentație, vergeturile, herpes gestationis și impetigo herpetiform.

Pruritul generalizat este senzația de mâncărime pe tot corpul, care apare cel mai des în ultimele săptămâni de sarcină și dispar la câteva zile după naștere.

Pruritul vulvar este localizat la nivelul organelor genitale externe și apar în cursul sarcinii, uneori chiar din primele luni, mâncărimile fiind foarte violente, ducând la leziuni de grataj. Uneori apare în cazul de diabet survenite la gravide, tratamentul lor fiind confundat cu tratamentul bolii de bază.

Tulburările de pigmentație sunt reprezentate de efelidele care se dezvoltă la femeile gravide predispuse la tulburări de pigmentație.

Vergeturile sunt striuri cutanate ce se observă pe abdomen, coapse și au un aspect rozat sau violaceu în cursul sarcinii cu timpul devenind o colorație sidefi. Cauza principală este fragilitatea pielii, fiind o insuficiență de fibre elastice.

Herpes gestaționis apare de obicei la a 5-6 a lună de sarcină, alteriori după naștere .În general dispare în primele trei săptămâni după naștere ca acestea să poate recidiva următoarele sarcini.

Impetigo herpetiform este o afecțiune cutanată gravă ce apare de obicei în a doua jumătate a sarcinii. Apar placardele eritematoase acoperite de mici pustule pe abdomen și torace, aceste leziunii generalizând pe întreaga suprafață cutanată. Starea generală poate fi alterată, cu febră, anorexie, delir.

Hematopatiile gradivice.

Dintre bolile sângelui în acest grup întră acele afecțiuni care sunt determinate de starea puerperală cum ar fi: anemia hipocromă microcitară, pernicioasă progresivă hipercromă, macrocitară. Evoluția acestor boli este progresivă ducând la sfârșit letal dacă nu se întrerupe sarcina în timp util. Boala poate determina moartea fătului în uter.

Flebopatiile gravidice

În cadrul acestor flebopatii gravidice amintim varicele membrelor înferioare, varicele organelor genitale hemoroizii.

Varicele membrelor înferioare se întâlnesc cam la 5% din nașteri. Dacă ținem cont și de dilatațiile venoase moderate, prezența lor este de 30%. Varicele gravidice apar de obicei de la începutul sarcinii. Faptul vine în sprijinul ipotezei etiopatogenice ca modificările generale de sarcina sunt factorii determinanți și nu compresiunea mecanică pe care ar determina-o uterul prin volum său. Aceste varice gravidice se accentuează cu vârsta sarcini și dispar de cele mai multe ori după naștere.

Tratamentele medicale aplicate în cursul sarcinii nu au dat rezultate .

Tratamentul chirurgical nu-și gasește locul într-o afecțiune care va regresa odată cu terminarea sarcinii. Acest tratament trebuie aplicat numai în cazurile în care leziunile rămân permanente. Evitarea acestor varice se face prin repaus prelungit în poziția culcat.

Varicele organelor genitale sunt dilatații venoase apărute în cursul sarcinii la nivelul organelor genitale. Ele favorizează apariția flebitelor pelviene post-partum.

Varicele colului și fundurilor de sac vaginale sunt mai rare. La tușeul vaginal ele se palpează ca o masă moale neregulată care se poate vedea și la examenul cu valvele, rupturile lor putând da hemoragii importante.

Varicele vulvovaginale, care pot ajunge la dimensiuni enorme, simptomatic se traduc printr-o senzație de greutate, de corp străin.

Hemoroizii constituie localizarea varicelor la nivelul regiunii anale și rectului. Clinic, hemoroizii produc dureri, senzație de arsură , prurit , sângerare la defecație. Hemoroizii pot da tromboze , ștrangulare hemoroidală și sângerări.

Tratamentul este cel al bolii hemoroidale în general la care se adaugă respectarea unei igiene alimentare , cu evitarea constipației și a vieții sedentare. În cursul stării de graviditate nu sunt indicate tratamente chirurgicale sau injecții sclerozante a acestor hemoroizi.

Hepatopatiile gravidice

În cursul disgravidiilor și mai ales în eclampsie, ficatul este frecvent interestat in procesul pathologic. Histopatologic s-au pus în evidență leziuni de degenerescență grăsoasă si hialină. Afectarea hepatică uneori apare ca o manifestare a disgravidiei, luând aspectul clinic al icterului gravidic, alteori poate aparea la mai multe sarcini succesive, agravându-se treptat la fiecare sarcină.

Neuropatiile gravidice

Aceste afecțiuni se pot manifesta sub forma de nevralgii ale trigemenului, cubitalului,,,intercostalilor,,,abdominogenitalilor,,genitocruralilor,,,sciaticului. Nevralgiile abdomino-genitalilor și genitor-cruralilor pot fi confundate cu o relaxare a simfizei mai ales când apar în ultimele luni de sarcină. Uneori în cursul sarcinii pot apărea adevărate nevrite generalizate – polinevrite – ce se manifestă prin furnicături, dureri, paralizii localizate la member.

Tratamentul în aceste afecțiuni constă din administrarea de antisesptice, piramidon și vitamine.

Psihopatiile puerperale

Pot surveni fie în cursul sarcini, fie în cursul travaliului, fie în perioada de lehuzie și de lactație. Frecvent este de 2-3 ‰ din totalul nașterilor . Ele se dezvoltă pe un teren predispus printr-o țara ereditară sau dobândită.

În cursul sarcinii manifestările pot să apară ca exacerbari ale tulburărilor nervoase, frecvente la femeile gravide, modificări ale afectivitații, schimbări de caracter și scăderea inteligenței. Alteori apar tulburări mai accentuate, adevărate psihoze gravidice, obsesii , melancolie , depresiune. Psihozele adevărate pot debuta din prima lună , dar cel mai frecvent în lunile IV – VI, fiind cunoscute două forme de apariție acestor psihopatii puerperale.

Forma în care sarcina survine pe un teren psihotapic

Forma în care sarcina este cauza propriu – zisă a psihoze.

Sarcina agravează sindroamele psihice prezente și le poate face pe cele atente să devină manifestate . Debutul psihozelor este brusc, cu criză de delir halucinator, cu idei delirante incorecte și agitație. Pot apărea sindroame de depresie mintale, melancolie, fobie anxioasă, obsesii, crize de narcolepsie. Din punct de vedere fetal nu au un răsunet grav, în aceste bolii recomandându-se întreruperi de sarcină.

Osteopatiile gravidice

În cadrul acestor manifestări patologice amintim osteomalacia, care se caracterizează printr-o decalcifiere și deformare a oaselor, fiind determinate de sarcină. Odata cu terminarea stării de gestație, survine o ameliorare.Fiecare sarcină însă agravează procesul pathologic. Modificările vizibile ale oaselor apar foarte târziu, uneori există și o friabilitate a oaselor cu tendință la fractură.

Artropatiile gravidice

În cazul acestor afecțiuni de gestație , procesul de ramolire a fibrocartilajelor și a ligamentelor articulațiilor bazinului se exagereaza , mai ales în ultimele trei luni de sarcină.

Mai frecvent întalnim relaxarea dureroasă a simfizei pubiene. În acest caz mobilitatea exagerată a simfizei se suprapune unui proces de artrită.

1.2. SIMPTOMATOLOGIE

Clinic , simptomul principal este durerea , ea apare de obicei în ultimele luni de sarcină cu o localizare neprecisă în lombe, abdomenul inferior și coapse. Mersul, ridicarea de pe scaun și chiar mișcările membrelor inferioare sunt foarte dureroase, punând presiune la nivelul simfizei pubiene provocând o durere vie. Prin palpare se poate percepe o îndepărtare a oaselor pubiene la nivelul simfizei, mersul gravidei fiind foarte greoi și dureros.

Disgravidiile tardive sunt afecțiunii ce apar în ultim trimestru de sarcină, caracteristică acesteia este triada simptomatică :

1.Hipertensiunea arterială

2.Proteinurie si edeme

1.Hipertensiunea arterială .

În cursul sarcini tensiunea arterială rămâne normal, maxima 10-12 cm Hg și minima 6-7 cm Hg. Clinic stabilim trei grade de hipertensiune gravidică :

Gradul I – hipertensiunea ușoară, sub 160/100 mm Hg.

Gradul II – hipertensiunea miljocie, 160/100 mm Hg, 180/120 mm Hg.

Gradul III – hipertensiunea gravă, peste 180/120 mm Hg.

Creșterea tensiunii arteriale peste 160/100 duce la modificări vasculare în creier, rinichi, placentă și toate organele vitale, hipertensiunea netratată în sarcină duce la eclampsie, moartea fătului în uter, leziuni distrofice în ficat, rinichi, placentă. În cazul hipertensiunii arteriale, diagnosticul diferențial se face cu hipertensiunea arterială din cadrul nefritei cornice.

În concepția noastră disgravidia tardivă este consecința directă a dereglării unor mecanisme adaptive ale organismului femeii la starea de gestație.

2.Proteniurie si edeme

Edemele de sarcină pot aparea singure sau asociate cu hipertensiunea sau nefropatia gravidică ducând la creșterea în greutate a gravidei, în mod normal, proporțional cu evoluția sarcinii. Se consideră patologică o creștere în greutate ce depașește 1 kg/lună , în trimestru II de sarcină și 2 kg/lună în ultimul trimestru. La început edemele au un caracter trecător , apărând ziua și dispărând după repausul din cursul nopții, cu timpul devenind permanente

Creșterea ponderală excesivă și rapidă, cu infiltrație hidrică a țesuturilor materne , constituie semnul cel mai precoce și cel mai constant al unei disgravidii.

O creștere în greutate cu 1500 g/ lună, peste luna a III a până la termen, este considerată ca patologică. Cu cât creșterea ponderală este mai accentuată, cu atât frecvența manifestațiilor preelamptice este mai mare, edemele apărând numai după ce pragul de inflitrație este depășit .

Patogenetic creșterea ponderală rapidă se realizează prin retenția hidro-salină în spațial extravascular, ne fiind definitiv stabilită contribuția steroizilor fetali sau placentari.

Hipertensiunea arterială ( HTA ) apare în timp, după creșterea ponderală sau apariția edemelor valorile fiind de 140-90 mm Hg considerate ca patologice

Creșterea tensiunii diastolice este mai semnificativa ca a celei sistolice. În principiu, la o gravidă sub 40 ani, crește presiunea sistolică cu 30 mm Hg iar a celei diastolice cu 15 mm Hg, fața de valorile dinaintea sarcinii. Hipertensiunea este consecința unui spasm, provocat de un vasopresiv ipotetic posibil un polipeptid neindentificat încă.

Proteinuria se instalează în disgravidiile tardive, dupa apariția creșterii în greutate a edemelor și a hipertensiunii producându-se prin creșterea filtrației proteinelor la nivelul glomerulului.

Diureza reflectă deplasarea lichidelor și a electroliților din compartimentul vascular în spațiu extracelular. În cursul ultimului trimestru este importantă urmărirea exactă a diurezei, miljoc simplu care face posibilă sesizarea unei disgravidii iminente.

Formele clinice ale disgravidiilor tardive:

Albuminuria gravidică (A)

Edemele de sarcină (E)

Hipertensiunea gravidică (H)

Aceste forme clinice formează sindromul AEH

Formele inițiale ale disgravidiilor tardive ( albuminuria gravidică, edemele de sarcină și hipertensiunea gravidică) influențeaza nefavorabil evoluția sarcinii, putând apărea accidente ca: nașteri premature (28% în cazurile de edeme ,63% în cazurile de hipertensiune în sarcină și fătului în uter 25% – 32% ). Datorită rezistenței scăzute a organismului, va fi mai mare frecvența complicațiilor în lehuzie.

Prin intensitatea și durata lor , leziunile din disgravidiile tardive pot determina : retinite și leziuni renale.

Retinite este până la cecitate prin dezlipirea de retină.

Leziunile renale sunt mai ales dacă disgravidia s-a asociat unei leziuni renale anterioare sarcinii.

Albuminuria gravidică.

Uneori în sarcină apare o permeabilitate a epiteliilor renale pentru albuminuria, fie vorba de o alterare trecătoare a epiteliilor renale , fie că intră în joc cu spasm vascular, albuminuria constituie simptomul principal. Se consideră patologică dacă albuminuria depașește 0,30 g / 24 ore, depășirea a 2g / 24 ore întunecă mult prognosticul.

Albuminuria gravidelor cu afecțiuni renale cornice și ale căilor urinale ,intim legată de prezența și dezvoltarea oului, traduce o stare de sarcină patologică .În cazul albuminuriilor, diagnosticul diferențial se face cu piuriile din pielitele gravidice , pielonefrite și glomerulonefrite acute în aceste trei cazuri se însoțesc și de cilindrii granulose și hematii în sediment de azotemia.

. Edemele de sarcină

Gravida crește în greutate, în mod normal , proporțional cu evoluția sarcinii. Se consideră patologică o creștere în greutate ce depașește 1 kg/lună, în trimestru II de sarcină și 2 kg/lună, în ultimul trimestru de sarcină .

În cazul edemelor, diferențierea trebuie făcută de edemele de altă etiologie ( cardiacă, edeme mecanice determinate de varice ).

Edemele patologice interesează mai ales membrele inferioare, la început au un caracter trecător apărând ziua și dispărând după repausul din cursul nopții cu timpul ele devenind permanente, cuprinzând gambele și coapsele. Edemul cuprinde peretele abdominal și organele genitale externe. Edemele de sarcină pot aparea singure sau ascociate cu hipertensiune de sarcină sau nefropatia gravidică.

Proteinuria este de obicei ultimul semn cronologic al triadei și reprezintă prezența proteinelor urinare în concentrație > de 0,3g/l în urină de 24h. În disgravidia tardivă , proteinuria este în mod obișnuit moderată sub 2g/24h și numai în formele severe pot fi mai rare asociindu-se cu sindromul nefrotic . Proteinuria apare în cea de a doua jumătate a sarcini și nu se asociază cu HTA și edem. Studiile recente au arătat că și microproteinuria, cu valori de 150 – 300 mg/24h , poate apăre asociat cu apariția unor complicații moderne sau fetale, având semnificația predictivă mai ales când se asociază cu valori crescute ale acidului uric .

Edemul a fost descris ca fiind cel mai precoce semn în disgravidia tardivă , indică o modificare în conținut , intensitate și distributie a fluidelor organismului. Spre deosebire de edemele din cursul sarcinii normale care sunt declive, edemele din disgravidia tardivă apar și la mâini , față sau generalizat , el fiind alb, moale și poate apărea brusc, ascociat cu HTA și proteinuria. Prezența edemului nu este semn de alarmă deosebit . Disgravidia tardivă poate apărea și în absența retenției de lichide , responsabilizat fiind volumul plasmatic redus.

Clinic sunt patru faze în evoluția accesului eclampstic:

Faza de invazie

Faza de convulsii tonice

Faze de convulsii clonice

Faza comatoasă

Faza de invazie este scurtă, cunoscută sub denumirea de faza grimaselor: fruntea încrețită , pleoapele se închid și se deschid , limba ieșită din gură , cu mici mișcări de propulsive și retragere , globii oculari privesc în sus și în afară.

Faza de convulsii tonice durează 30s capul plecat spre spate, coloana vertebrală în opistotonus, respirația se oprește prin contracția diafragmului , fața se clanozează.

Faza de convulsii clonice în această faza , musculară se destinde, respirația se reia printr-o inspirație profundă și zgomotoasă , apărând mișcări elonice . Membrele superioare au o mișcare caracteristică de tobos durând 3-4 min.

Faza comatoasă poate dura 1-2 zile , bolnava intră într-o comă de intensitate variată . Modul de desfășurare a comei are valoare prognostică.

Modul de desfășurare a comei are valoare prognostică: când coma se confundă cu un somn adânc, chiar dacă crizele sunt mai frecvente, prognosticul este favorabil. Daca bolnava este agitată, chiar dacă crizele sunt mai rare, prognosticul este agravat. Daca coma durează mai mult de 24 ore, prognosticul este foarte rezervat.Aproape constant, în eclampsie găsim hipertensiune arterială, pulsul mic, tahicardie (ritm cardiac crescut), oligurie.

Prognosticul matern este grav, cu mortalitate până la 15%.

1.3. EXAMEN DE LABORATOR

Hemoglobina și hematocritul pot fi crescute datorită hemoconcentrației, sau în cazurile severe , poate exista anemie din cauza hemolizei :

Trombocitopenia este considerată semnul cel mai precoce , survenind chiar cu câteva săptămâni înainte ca semnele clinice ale disgravidiei tardive să devină evidente.

Acidul uric este peste 6mg%

Creatinina serică este normal ( 0,6 – 0,8% ) în forma clinica medie și crește în disgravidia tardivă severă.

Glicemia și electroliții serici sunt normali

Proteinele totale , albuminele și gamaglobulinele sunt semnificative diminuate.

Lipidele plasmatice sunt moderate crescute , iar creșterea se acentuează odată cu severitatea preeclampsiei.

Examenul de urina poate evidenția proteinuria și ocazional cilindri hialini .

Creșterea uricemiei prin diminuarea filtrației glomerulare.

La examenul microscopic, în urină nu se evidențiaza nici cilindric , hematii.

Electroforeza arată o predominență de albumina ( 60 – 70% din proteina totala ) și o inversiune a raportului globulina alfa 1 și 2, valoarea acestuia este întotdeauna sub 1, cu o foarte mică cantitate de gamă globulină

Examenul obstetrical arată că uterul este mai mic și gradul său de creștere este insuficient față de vârsta sarcinii , aceasta provocând existența unei tulburări de dezvoltare a fătului , ce se poate preciza prin măsurarea diametrelor biparietale prin metode ultrasonoscopice.

Hemoconcentrațiile sunt examinări repetate ale hematocritului , efectuate în cursul sarcinii ceea ce permite o urmărire exactă a stării de sănătate a gravidei . Pe măsura ce se produce o fugă hidro- minerală în compartimentul extravascular se realizează o deshidratare cu hemoconcentrație corespunzătoare. Cu cât evoluția pacientei cu disgravidie tardivă este mai severă cu atât volumul masei sanguine diminuează, nivelul hematocritului crescând paralel cu gravitatea cazului. Urmărirea creșterii ponderale a diurezei și a nivelului hematocritului sunt elemente valoroase în aprecierea evoluției disgravidiilor tardive. Toate acestea sunt tulburări funcționale care dispar după naștere, leziunile organice ale vaselor retiniene implică o atitudine terapeutică activă și de urgență.

Întărirea efectului hipotensiv se realizează prin asocierea cu sulfat de magneziu , care acționează ca sedativ al sistemului nervos central. Si spasmolitic al musculaturii netede , reducând edemul cerebral . Se administrează 1 fiolă de suflat de magneziu introdusă în perfuzia de glucoză , în asociere cu amestecul litic .

Seara se administrează un somnifer , iar tratamentul se relua la 6 dimineața. Se mai administrează i.v. ser glucozat hipertonic 33% ( 60 – 100 cm ) pentru favorizarea diurezei și protejarea celulei hepatice.

Relaxantele musculare se indică în cazurile rebele la anticonvulsivantele menționate . Administrarea acestor relaxante musculare impune o pregătire pentru o protejarea respiratorie a gravidei. Relaxantele musculare mai utilizate sunt: succinilcolină în doză de 1-1,5 mg/kg corp și pancuronium bromid în doză de 0,06-0,08 mg/kg corp.

În tot timpul administrării acestei medicații în accesul eclampsic , vom asigura buna ventilație a bolnavei prin ridicarea mandibulei , prevenirea mușcării limbii în timpul accesului, aspirarea secrețiilor bucofaringiene, ventilația artificială asistată sau controlată prin introducerea pipei oro-faringiene.

Prevenirea acidozei respiratorii sau metabolice se obține prin următoarele măsuri:

Acidoză respiratorie o corectăm prin favorizarea ventilației eficiente; acidoza metabolică o corectăm prin administrarea de bicarbonat de sodiu sub controlul deficitului de baze măsurat cu metoda Astrup.

În cazul formelor medii de disgravidie tardivă

– pacientele diagnosticate cu disgravidie tardivă vor fi spitalizate pentru evaluarea stării materne și fetale

– gravidelor cu vârsta gestațională de 37 săptămâni sau mai mult li se va declanșa nașterea

– gravidelor < 37 de săptămâni de amenoree întră în atentă monitorizare.

Monitorizarea maternă :

– TA de 4 ori/zi (diastolica să nu fie >100mmHg

– cântărire zilnică a gravidei ( o creștere rapidă în greutate este semn de agravare)

– diureza (cel puțin 30ml/oră)

– surprinderea altor semne clinice (cefalee, tulburări de vedere, dureri epigastrice)d.

Examen obstetrical.

Acest examen are ca scop stabilirea vârstei sarcinii , prezentația fătului , starea lui prin palparea , ascultația cordului fetal .

Asistența medicala va informa gravida asupra necesitatii examenului general și medical , ecplicându-i importanța acestuia pentru urmărirea stării de sănătate atât a mamei cât și a copilului.

Examenul obstetrical intern stabilește starea colului uterin , starea membranelor și a lichidului amniotic , poziția și prezentația , situașia craniului fătului , situația bazinului osos și moale . Gravida va fi așeazată în poziția ginecologică pe masa specială , asistenta medicală va efectua toaleta externă , nu înainte de recoltarea secretiei vaginale pentru depistarea eventualelor infecții. Examenul consta in ; inspecția gravidei , palparea abdominală obstetrică , ascultația examenului vaginal. Se impune a nu depași doua tacte vaginale pe 24 de ore în caz de membrane rupte și patru tacte vaginale pe 24 de ore în caz de membrane intacte.

Inainte de acest examen se face o dezinfecție riguroasă a zonei vulvogenitale astfel; regiunea pubiană și vulvară sunt rase , după care se spala cu apă oxigentă, se usucă bine cu un tampon fixat pe o pensă port-tampon , după care introitul vaginal , labiile , regiunea perilabială și perineală vor fi badjonate bine cu iod.

Gravidei aflate pe masa ginecologică i se golește vezica urinară.

Dupa îndepărtarea labiilor cu indexul și policele , medicul va patrunde prin intritul vaginal în vagin și apasă perineul permitând introducerea indexului . Degetele se îndreaptă spre pereții vaginului și fundului de sac vaginal . Se va măsura de asemenea diametrul utiliyabil obstetrical prin tact vaginal . Se introduc în vagin indexul și mediul până la fundul de sac posterior. Cu cealaltă mână se apasă cu unghia până unde a intrat , această distanță numindu-se conjugata diagonală.

ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a rezultanței fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. Ea reprezintă o metodă de investigație extrem de prețioasă în metoda care recunoște o boala de inima cu evoluția lentă atunci când EKG se efectuează la efort. Înregistrarea electrocardiogramei se face cu ajutorul unor aparate speciale numite electrocardiograme de tipuri diferite . Bolnavul este racordat la aparat prinr-un cablu – bolnav ; la etremitatea distală a cablului sunt atașate niște placute metalice numite electrozi în număr de 10 , necesare pentru a înregistra 4 derivații standard și unipolare și 6 derivașii precordiale notate cu V1 – V6.

ECOGRAFIA

Ecografia este o tehnică de explorare imagistică tot mai răspândită , fără de care astăzi diagnosticul multor afecțiuni medicale și chirurgicale este de neconceput. Este o metodă de diagnostic în timp real , bazată pe transmiterea diferețiată a ultrasunetelor prin diverse tipuri de țesut .Tehnica ecografică este neinvazivă pentru organismul uman , prin urmare este repetabil de cate ori este nevoie în monitorizarea unui pacient și a devenit un instrument extrem de util pentru medic.

Ecografia se realizează cu ajutorul unor aparate numite sonde.

Ultrasunetele , care se propagă ușor în medii lichide și nu sunt reflectate de acestea sunt oprite de aer și de oase . Plecând de la ultrasunetele reflectate de , ordinatorul produce imagini care pot fi fotografiate. Medicul , comparând diferitele planuri , interpretează clișeele.

1.4.DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se bazează pe aspectul crizelor și pe asocierea lor cu semene de nefropatie gravidică. Diagnosticul de sarcina stabilit pe baza semnelor de certitudine:

Gestatia – numărul total al sarcinilor , sarcina actuală și paritatea numărului nașteriilor

Vârsta gestațională exprimată în săptămâni de amenoree sau luni de gestație se calculează.

– Prin anamneză DUM si PMF

– Măsurarea înalțimiii fundului uterin IFU : vârsta gestațională = IFU (MM) /4+1

– În funcție de IFU pe linie ombilicală : în luna a șaptea , IFU se află la jumătatea liniei ombilico-xifoidiene , în luna a opta și jumătate IFU se află la nivelul apendicelui xifoid , iar la termen la două degete sub apendicele xifoid.

– Diagnosticul de stare al fătului – viu sau mort : perceprea MAF , auscularea BCF clinic și eco+auscultația Doppler.

– Prezentația și poziția : prin palpare abdominală completată cu ausculația obstetricală și tușeu vaginal.

– Starea membranelor – intacte sau rupte

– Afecțiuni ce insotesc sarcina.

Diagnosticul de laborator se bazează pe :

Ionogramă : uree și potasiu crescute , sodium și reserve alkaline scăzute

Probe renale : cleareance-ul scăzut , hiperuricemie ( peste 100mg0/00 )

Examene de urină : hematurie, cilindrurie, pigmenți biliari, corpi cetonici, proteinurie.

Probe de coagulare și probe hepatice modificate.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu :

Pune probleme delicate, mai ales că afecțiunile preexistente sarcinii predispun la asocierea lor cu disgravidia tardivă.

Diagnosticul diferențial urmărește :

– boala hipertensivă- preexistentă sarcinii se manifestă cu o presiune sistolică mai ridicată peste 200 mm Hg

– sindromul nefrotic prezintă o proteinurie masivă cu hipo-proteinemie și hiper-colesterolemie.

-glomerulonefrita prezintă o infecție streptococică, identificabilă adesea în adolescentă, cu amigdalite repetate, eventual reumatism , sindromul urinar este caracteristic.

– pielonefrita se diferențiază prin antecedente urinare pușeuri repetate preexistente sarcinii, produse de infecții cu proteus sau coli.

Epilepsia – se constată strigătul inițial, emisiune involuntară de urină, lipsa albuminuriei, hipertensiunii și edemelor

Uremia convulsive – caracterizată prin cantitatea crescută de uree în sânge.

Tumori cerebrale – prezența simptomii și alte simptome cerebrale.

Convulsii din cursul bolilor infecțioase.

Tetanosul puerperal.

Come de altă origine : alcoolică, diabetică, uremică, prin hemoragie cerebrale, comoție cerebrală, meningită tuberculoasă.

Boala hipertensivă preexistentă a sarcinii se manifestă cu presiune sistolică mai ridicată peste 200 mm Hg . Alterațiile fundului de ochi sunt mai pronunțate , organice , definitive. Ventricolul stâng este adesea hipertrofiat , de obicei și un grad de insuficiență cardiacă, o disgravidie concomitentă sau o hipertensiune arterială, stadiul III .

Tumorile medulo – suprarenale sau ale ganglionilor simpatico se diferențiază prin tabloul clinic și explorari radiologice ale lojelor suprarenale și titrul ridicat al catecolaminelor sau al metaboliților lor

1.5.TRATAMENTUL

În cadrul acestui tratament deosebim două aspecte:

Tratamentul profilactic

Tratamentul curativ

Tratamentul profilactic constă într-o corectă dispensarizare a gravidei , rolul principal revenindu-i medicului de teren.

Poate nici o boală nu se pretează mai evident la profilaxie a disgravidiei tardivă. O gravidă trebuie depistată în primele trei luni de graviditate. Consultațiile prenatale trebuie facute o dată pe lună, în prima jumătate a sarcinii, de două ori pe lună în lunile VII- VIII și săptămânal , în ultima lună de sarcină .

Se vor urmări: greutatea gravidei, tensiunea arterială ; se vor face sistematic examinări de urină .

Tratamentul curativ cuprinde tratamentul medical și tratamentul chirurgical.

Tratamentul medical al formelor neconvulsivante și al preeclampsiei cuprinde : tratament igienodietetic, tratament medicamentos.

Tratamentul igienodietetic: repausul și regimul igienodietetic sunt primele măsuri ce trebuie indicate.

In formele ușoare poate șa ajungă doar evitarea eforturilor, a oboselii.

În formele mai severe se recomandă spitalizare, în vederea unui repaus riguros la pat și unei urmăriri sustinute a bolnavei. Repausul la pat acționează favorabil asupra circulației splanhnice, ameliorează debitul sanguin renal și placentar și cade tensiunea arterială.

Regimul dietetic urmărește corectarea dezechilibrului umoral : repaus relativ , la căldură ; 1500 g ceai diuretic ; 2 – 3 cartofii copți, la mesele principale cu până la 2 g ClNa , timp de 4 zile.

În alegerea regimului dietetic se va avea în vedere aportul de hidrocarbonate și continutul suficient de proteine pentru a combate hipoproteinemia (120 g/zi sau 2 g/kg ) și o cantitate mică de grăsimi ( 50 – 70 g/zi).

Tratamentul medicamentos va urmări în primul rând sedarea sistemului nervos și a spasmului arteriolar. Se poate asocia cu medicație vasotrofică , noralizatoare a permeabilitații capilare, o medicamentație vasodilatatoare cu efecte diuretice.

Medicația sedativă. Se recomandă : fenobarbitalul, care acționează ca deprimat al sistemului nervos central, se utilizează sub formă de comprimate , 30-50 mg la ora ; dormitalul cu acțiune deprimată a sistemului nervos central, dar cu efect rapid și degradare mai rapidă în organism decât fenobarbitalul, se administrează 1/2 din comprimatul de 100 mg , de 2 – 3 ori pe zi.

Medicația antispastică relaxantă a musculaturii netede se poate asocia tratamentului sedativ. Se poate utiliza papaverina 2 – 3 fiole/zi injecții i.m.

Medicația diuretică. Se recomanda : acetazolamină ( Diamox ) 10 – 20 mg/ kg corp în 24 de ore . Asociem și administrarea concomitentă de potasiu.

Furosemid : 20 -40 mg injectate odată cu i.v sau i.m, putându-se repeta la nevoie .

Hidroclortiazida : 25 -75 mg în 24 de ore . Pentru a împiedica pierderile de potasiu se administrează 2 – 3 comprimate/zi 3 – 4 zile pauză 2 – 3 zile, sub controlul dozarii potasiului, ale cărui valori se vor corecta la nevoie.

Spironolactona : 25 mg în 6 ore, având un ușor efect antihipertensiv.

Administrarea acestor diuretice va fi făcută sub controlul tensiunii și ionogramei.

Tratamentul hipertensiunii vizează scăderea valorilor tensionale și prevenirea crizelor hipertensive.Utilizăm mai frecvent : Rezerpină, Hipazinul, Alfametidopă, Clorpromazină, Levopromazină, Ganglioplegice, Alfablocantă.

Tratamentul accesului eclampsic este un tratament de urgență, este necesară sedarea puternică a centrilor nervoși pentru prevenirea sau înlăturarea crizelor convulsive, pentru combaterea edemului cerebral pentru scaderea tensiunii arteriale și pentru combaterea oliguriei.

Medicația deconectată și hipotensoare se administrează în aceste forme grave în injecții i.m. sau sub forma de perfuzii cu ser glucozat .

Se recomandă : ser glucozat 5% 300 ml în perfuzie lentă , la care se adaugă vitamina C 2 fiole a 500 mg , vitamina B1 a 100 mg și vitamina B6 câte o fiola a 50 mg și mialgin 1 fiola a 100 mg .

Aceste perfuzii litice pot fi repetate în continuare sau cu intermitente , de 2 – 4 ori în 24 ore , cu scopul de a stăpâni crizele convulsive .

Diazepanul, doză de 20 – 40 mg intravenos, dă de asemenea rezultate, bune în oprirea convulsiei.

Schema tratament :

– regim alimentar normosodat normocaloric, bogat în proteine și vitamine

– sedative, diuretice (dacă sunt edeme importante ce nu cedează la repaus) Nefrix,hidroclorotiziadă 25 mg X2/zi

– hipotensoare când TA nu scade la repaus:

Hidralazina (Hipopresol) 25 mg – 100 mg/24h.

Tensiunea diastolică nu trebuie să scadă sub 90 mmHg. Dacă TA rămâne stabilă la valori<140/100 și proteinuria <0,5g/24h, urmărirea se face în continuare în ambulatoriu, cu recomandări de dispensarizare, repaus relativ la pat, măsurare zilnică a TA și a mișcărilor fetale.

Prevenirea și tratamentul complicațiilor:

Edemul cerebral se va combate prin sedative , diuretice , hipotermie cefalică , poziție proclivă a extremitații cefalice .

Hemoragia cerebral va fi prevenită prin suprimarea crizei convulsive, combaterea hipertensiunii arteriale, poziție proclivă a extremitații cefalice , consult neurochirurgical.

Bronhopneumonia de aspirație se va preveni prin aspirarea corectă a secrețiilor bucofaringiene, suprimarea crizei convulsive și ventilație pulmonară corectă .

Rezultatele tratamentului medical. Aplicarea controlului prenatal și instruirea imediată a măsurilor terapeutice duce la o scădere apreciabilă a frecvenței cazurilor grave. Tratamentul eclampsiei a realizat de asemenea progrese importante prin utilizarea noilor substanțe deconectate și hipotensoare.

Tratamentul chirurgical ( obstetrical ) constă în întreruperea sarcinii și își gasește indicație în disgravidiile tardive atunci când tratamentul medical nu reușește să înlăture complet pericolul complicațiilor.

Metodele de evacuare a sarcinii sunt: medicale, obstetricale, chirurgicale.

Metodele medicale (farmacodinamice) constau în sensibilizarea fibrei musculare la ocitocice prin administrarea de foliculina, adaugănd apoi medicația ocitocică , după care se face declanșarea travaliului.

Metodele obstetricale sunt: ruperea artificială a membranelor, introducerea sondelor uterine sau injectarea intraamniotică de ser hipertonic în sarcinile cu feți neviabili sau morți.

Metoda chirurgicala este sectiunea cezariană.

În terapia stărilor avansate ale disgravidiilor tardive trebuie sa avem în vedere posibilitatea instalării tulburărilor de coagulare intravasculară diseminată. Combaterea sindromului de disgravidie tardivă se bazează în primul rând pe o intensă acțiune profilactică, de depistare a semnelor în faza de debut la consultațiile prenatale. În cazurile severe, prin medicația modernă se pot obține ameliorari importante , inlăturând complicațiile și favorizând evoluția sarcinii până la termen.

În cazurile în care tratamentele moderne corect aplicate nu ameliorează complet fenomenele patologice, este indicate întreruperea sarcinii înainte de termen în interesul fătului și al mamei.

1.6. EVOLUȚIA

Evoluția favorabilă .

Disgravidia depistată la timp și tratată în condiții bune , evolueaza favorabil , în majoritatea cazurilor . Complicațiile eclamptice sunt excepționale. Ameliorarea se reflectă prin instalarea unei diureze bune, cu scăderea greutății, diminuarea tensiunii arteriale, a proteinuriei, amendarea spasmului vascular retinian, descreșterea hematocritului.

Dispariția completă a fenomenelor survine numai după naștere. Întâi dispare hipertensiunea , apoi se topesc edemele cu diureza abundentă și scade greutatea, dar proteinuria mai persistă în timp. Vindecarea se produce fară sechele renale, dacă tensiunea s-a menținut la valori ridicate pe o perioadă mai îndelungată, se pot produce zone de necroză glomerulară cu sechele de nefrită cronica cu cilindrurie și retenție azotată.

Evoluția cu agravare. Survine mai ales când disgravidia nu a fost depistată, tratamentul nu a putut fi urmat, sau prin intervenția unor factori ocazionali, gravidă s-a expus la frig, oboseală, excese alimentare. Agravarea poate însă să apară brusc, fară cauze evidente, manifestată printr-o criză de acces eclamptic, alteori agravarea se produce progresiv, prin accentuarea și persistent complexului simptomatic ducând o stare de eclampsism , în urma unui edem și hipoxii cerebrale , indusă prin semnele unei hiperexcitabilități neuro-musculare, manifestată clinic prin mici convulsii localizate la degete, la musculatura feței.

PROGNOSTICUL

Pentru făt prognosticul este în funcție de intensitatea manifestărilor morbide. În cazurile benigne, fătul se naște sănătos. În cazurile mai severe, se naște subponderal. După nașterea fătului se dezvolta normal , crește rapid în greutate. În cazurile grave, cu evouția lungă, cu proteinurie masivă, presiunea diastolica crescută, cu zone extinse de infarct placentar.

În disgravidii grefate pe un fond hipertensiv preexistent sarcinii : grefate pe un fond de glomerulo – nefrita , mortalitatea fetala ajunge la 75 – 100%

Pentru mamă urmărirea tensiunii arteriale da relațiile cele mai valoroase asupra prognosticului , celelalte elemente fiind :

Creșterea ponderală

Accentuarea oliguriei , proteinuriei , hemoragii

Retiniene semne de excitabilitate neuro – muscular

Semne de agravare

Prin faptul că o criză eclamptica poate surprinde femeia oricând , în sarcină travaliu , pueperiul imediat , în urma unei cauze ce s-a ivit ocazional , sau fara nicio cauza evident , periclitându-i viața , disgravidia din ultimul trimestru de sarcină constituie o manifestare morbidă serioasă cu un prognostic rezervat.

Pe scara mondială mor anual peste 600.000 femei în disgravidie.

Complicațiile în disgravidia tardivă nesupravegheată de către un specialist duce la preclampsie și eclampsie. Agravarea rapidă a triadei simptomatice generalizarea edemelor, creșterea T.A. peste 160 mmHg sistolică și peste 110 mmHg diastolică si a albuminei în urină alături de prezența semnelor funcționale nervoase . Femeia însărcinată poate acuza dureri de cap , intese ,localizate frontal și occipital , scăderea acuității vizuale , dureri la nivelul abdomenului superior , reducerea de cantitatii de urină sau lipsa urinei.

PARTEA SPECIALĂ .

Scopul lucrării :

Procesul de îngrijire reprezintă aplicarea personalizată a modului stințific de rezolvare a problemelor, analiza situației și posibilitățiilor de îngrijire destinate acoperiiri nevoilor fizice și psihosociale ale persoanelor cu disgravidie tardivă.

Este neavenită administrarea stereotipă, rutinieră, a îngrijirilor.

Aceasta, cred că este un mod de gândi logic, care permite o intervenție conștient planificată a îngrijirilor, în scopul protejării și promovări sănătății individului.

Studierea unor aspecte clinice și paraclinice ale evoluției sarcinii complicate cu preeclampsie , impactul acestora asupra morbiditații materno – fetale, cu evacuarea rezervelor în conduita pacientelor și propunerea căi de solutionare .

Obiectivele:

Stabilirea incidenței nașterilor premature între termenii de gestație 22 – 28 de săptămâni, în coraport cu numărul total de nașteri și numărul de nașteri premature.

Studierea pierderilor perinatale și a ratei de supraviețuire a acestor copii dependent de termenii de gestație și masa la naștere.

Caracteristică complicațiilor prematurității la distanța asupra stării de sănătate a copiilor nașcuți cu masă extreme de mică .

Aprecierea costului de îngrijire a unui copil născut cu masă extreme de mică în condițile de deservire a centrelor perinatale.

Misiunea nursei este de a ajuta indivizii și familile să-și stabilească și să-si realizeze potențialul lor fizic, mental și social. În urma procesului de nursing, se tinde să se obțină ameliorarea dependenței, iar ideal ar fi câștigarea independenței pacientului.

2.2. Metode și proceduri de lucru

Se vor lua in considerare problemele gravidei:

-dispnee, disurie

– edeme generalizate, paloare, vărsături frecvente, diaforeză, tranzit încetinit (constipație)

– anxietatea gravidei privind nașterea fătului, absența cunoștințelor privind nașterea prematură

– posibila traumatizare a fătului și a mamei din cauza ruperii premature a membranelor

– intoleranța la eforturi fizice- alterarea comportamentului sexual din cauza disconfortului din trimestrul III de sarcină

– alterarea somnului, absența cunoștințelor despre boală, evoluție și tratament

Rolul asistentei medicale

Asistenta medicală va stabili gradul de dependență a pacientei:

– dependență moderată – gravida este dependentă în satisfacerea nevoilor fundamentale, pentru o perioadă de timp gravida recurge la ajutorul unei alte persoane.

– dependență temporară – independența gravidei va surveni atunci când pacienta are problema medicală rezolvată, dar mai ales când este pregătită să urmeze întocmai prescripțiile medicului( când gravida posedă cunoștințele necesare, dar mai ales când conștientizează gradul de risc albolii)

Intervențiile asistentei medicale:

– pacientei i se vor acorda sfaturi cu privire la o mai bună respirație

– asistenta medicală va asigura gravidei un regim alimentar corespunzător pe tot timpul internării

– asistenta medicală asigură gravidei o stare de confort fizic pe timpul internării

– gravida va fi supravegheată atent pe tot timpul spitalizării

– pacienta va căpăta cunoștințe medicale pe parcursul internării și va prezenta întelegerea lor

– asistenta medicală va supraveghea, măsura și nota funcțiile vitale și vegetative a pacientei cât șia fătului

– i se asigură pacientei condiții de microclimat și mediu, salon aerisit, temperatură și umiditateaoptimă 22 0 C

– pacientei i se recoltează probele de laborator prescrise de medic- asistenta medicală administrează pacientei medicația prescrisă de medic și monitorizează comportamentul acesteia.

Intervențiile zilnice acordate gravidei de către Asistenta Medicală

– pacientei i se asigură un mediu ambiant în salon bine aerisit- asistenta medicală schimbă lenjeria de pat și de corp a pacientei ori de câte ori este nevoie

– asistenta medicală măsoară și notează funcțiile vitale și vegetative a gravidei și a fătului

– pacientei i se va acorda un regim alimentar corespunzător bolii. I se vor da pacienteialimente bogate în vitamine,( legume, sucuri naturale, zarzavaturi)

– asistenta medical pregătește bolnava pentru recoltarea produselor biologice și patologiceși pentru examenele de laborator

– asistenta medicală îngrijește tegumentele gravidei, însoțește gravida la ecograf și opregătește din punct de vedere psihic și fizic

– pregătește gravida pentru recoltarea produselor biologice și patologice și pentruexamenele de laborator

– colaborează cu pacienta și îi vorbește despre fiecare tehnică în parte pentru a-i eliminastresul și teama

– asigură igiena generală și genitală – asistenta medicală va asigura gravidei o bună colaborare cu personalul medical

– asistenta va câștiga încrederea femeii gravide- vorbește cu pacienta și susține educația pentru sănătate

– verifică gradul de luare la cunoștință de către gravidă a informațiilor primite.

Asistenta medicală informează gravida despre:

– semnele declanșării travaliului și caracterul ritmic al contracțiilor

– cauzele care pot declanșa travaliul :

– să găsească cea mai bună poziție pentru somn și pentru respirație

– să se odihnească în momentul în care simte oboseala- să se odihnească cu picioarele deasupra planului orizontal

– să reducă sarea din alimentație și să limiteze lichidele seara – să evite ortostatismul prelungit

– să reducă raporturile sexuale mai ales în ultimele două luni de sarcină (care pot declanșatravaliul)

– îndrumă gravida să mențină igiena locală rectal (hemoroizi) și cea vaginală (folosirea detampoane absorbante pentru leucoree)

– asigură bolnava că modificările tegumentare vor dispărea odată cu nașterea

– asistenta medicală va sfătui gravida să aibă o igienă deosebită pentru sâni și anume:

– spălarea cu apă călduță fără a folosi săpun (îndepărtează stratul de grăsime care conferăelasticitate mamelonului)

– după baie se va folosi un prosop aspru, stergerea se va face în așa fel încât să nu seproducă iritații

– pacienta va evita expunerea mamelonului la aer, la lenjeria din fibre sintetice și asutienului prea strâmt.

La controlul medical periodic:

– să respecte programul de vizite la medic

– gravida va fi cântărită și i se va măsura Tensiunea Arterială

– pacientei i se vor repeta investigațiile de laborator și examenul obstetrical

– semnele ruperii membranelor: scurgerea apoasă în cantitate mare.

Se va prezenta de urgență la medic în cazul ruperii membranelor și dacă nu mai percepe mișcări fetale

– i se va aprecia dezvoltarea sarcinii după înălțimea fundului de sac uterin în raport cumișcările fetale

– se informează gravida despre semnele premergătoare declanșării travaliului

– se informează pacienta să evite călătoriile lungi, efortul și ortostatismul prelungit pentru prevenirea nașterii premature

Manifestări de dependență.

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi fundamentale , cu comportamente biologice , psihologice , sociale și spirituale ale individului. O nevoie fundamentala este o necesitate vitală, esențială a finite umane pentru a-și asigura starea de bine . Ca să-și mentină un echilibru fiziologic și psihologic , pacientul trebuie să atingă un nivel minim de satisfacere a nevoilor. Independența este satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin actiuni proprii , îndeplinite de persoana însăși.

Dependența în satisfacerea nevoilor reprezintă incapacitatea persoanei de a adopta comportamentul sau de a îndeplini singur , fară ajutorul unei persoane.

Originea probabilă a acestei dependențe este :

Lipsa de forță

Lipsa de voință

Lipsa de cunoștere

Pacientul poate prezenta mai multe forme de dependență :

Potentială

Actuală

Descrescindă

Permanentă

2.4. PLAN DE ÎNGRIJIRE

Cazul NR.1

Culegerea datelor :

Surse de informație :

Pacienta

Foaie de observație

Echipa de îngrijire

Familia

Rezultate analize de laborator , ecogarfii , fișa de urmărire a sarcinii

Date relativ stabile:

Nume : P

Prenume : A

Vârstă : 25 ani

Sex : F

Ocupație : Studentă

Stare civilă : Necăsătorită

Naționalitate : Româna

Religie : Ortodoxă

Alergii : neagă

Date variabile

Domiciliu : Craiova

Condiții de locuit : Bune

Aspectul faciesului : Somnolent

Acuitatea auditivă : acufene

Acuitatea vizuală : normală

Acuitatea tactile : prezentă

Acuitatea dureroasă : fară

Acuitatea olfactivă : percepe gustul și mirosul

Semne particulare : nu prezintă

Mobilitate articulară : pastrată

Sistem osos : integru

R.O.T. : vii

Motivele internării : gravida- constientă

-Lipsa totală a sensibilității

-Fața cianozată , congestionată

-Pupile midriatice , reflex cornean

-Reflexe tendinoase abolite

-Respirație stertoroasă

-Musculature relaxată

Data internării : 20.03.2016

Data externării : 24.03.2016

Nr . zile spitalizare : 5 zile

Dg . la internare : IG , 0P , sarcină 32 săptămâni , făt viu , unic ,

prezentație craniană mobile în O.I.S.A. Membrane intacte , disgravidie tardivă.

Istoricul bolii : În ultimele 3 – 4 zile se simte obosită , are o cefalee ușoară , slăbită , amețește , uneori prezintă tulburări senzoriale și prezintă grețuri. Pacienta spune că a luat în greutate 3 kg în ultimele 2 săptămâni , ca prezintă edeme importante generalizate , elimanând urina redusă.

Antecedente personale

Condiții de viața și de muncă : Bune

Comportament față de mediu : Bune , locuind cu familia.

Ex. Obiectiv:

Stare generală : agitație psihomotorie

Stare de nutritie : păstrată

Înaltime : 1,75 m

Greutate : 86 kg

Talie :120 cm

Stare de constiență: bună

Tegumente :Palide

Fanere : normale

Mucoase : edeme generalizate

Ganglioni limfatici : nepalpabili

Muschi : normal reprezentat

Aparat respirator : torace normal conformat , murmur vezicular prezent , dispnee

Aparat cardio-vascular : Puls = 100b/min , T.A = 160/110 mmHg

Aparat uro-genital : micțiuni frecvente în ultima parte a sarcinii , loje renale nedureroase , libere , S.N.C. somnolența alterând cu agitație , constiența.

Examen local :

F.U. – abdomen destins de volum , de un uter gravid cu nivelul superior la 32 cm . La polul inferior craniul fetal , la cel superior pelvisul fetal ; în flancul stâng spatele fetal , în cel drept , părti mici fetale.

B.C.F. – 130b/min

C.U.D. – nesusținute

T.V. – colul lung închis , nu sângerează , nu pierde lichid amniotic ( punga amniotica perceptibilă , craniul fetal mobilizabil în O.I.S.A.

Elemente de igiena

Alimentație :

Apetit – diminuat

Alimente preferate : brânză , carne , oua

Lichide preferate : sucuri acidulate

Consum lichide : 1500 ml

Dificultați digestive : fară

Masticație – fară dificulate

Eliminări

Tranzit : un scaun/zi la începutul sarcinii , un scaun la 1 – 2 zile la sfârsitul sarcinii

Diureză : 6 – 8 micțiuni /zi la începutul sarcini .

Transpirații : abundente , mai ales în ultimul trimestru de sarcină

Vărsături : prezente

Expectorații – nu prezintă

Igiena personală

Baie generală : 1 – 3 ori pe săptămână

Baie partială : zilnic , de câteva ori pe zi

Activitați și repaus

Activitați – studentă , fiind prezentă la cursuri , plimbări ușoare.

Odihnă – 2 – 3 ore de somn ziua și 7 – 8 ore în timpul nopți.

Din culegerea de date rezultă că pacienta are urmatoarele probleme :

Cefalee

HTA

Edeme

Stări de greață și vărsături

Durere în epigastru

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulatie : alterată

Pacienta prezintă aparat respirator integru morfo-functional;

Respirația este a ritmică,stertoroasă ,obositoare;

Nu prezintă zgomote respiratorii;

Ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare de ridicare și coborare în ritmul inspirației și expirației;

Mucoasa respiratorie este umedă, cu secreții reduse, transparente, dense

Frecvența respiratorie este de 22r/min

P = 100p/min;

T.A= 160/110 mmHG

Tegumentele calde,umede, ușor elastice, artere periferice pulsațile.

Nevoia de a bea și a mânca: alterată

Pacienta prezintă mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și aderente dinților

Reflexul de deglutiție este prezent, masticația este grea;

Modificarea programului meselor care era în numar de 3 mese și 2 gustări, din cauza scăderii apetitului ajungând la 2 mese pe zi și 1 gustare.

Scăderea poftei de mâncare din cauza durerii și fenomenelor patologice.Pacienta actual nu are preferințe culinare dar cu ceva timp în urmă avea preferinte culinare;.

Consuma în jur de 1500ml luchide pe zi.

Nevoia de a elimina: nealterată

Pacienta prezintă micțiuni fiziologice 4-5/z;i

Urina este de culoare galben deschis până la galben închis de aspect normal.

Mirosul este de urină proaspată (bullion);

Reacția este acidă, cu PH-ul 5,5; densitatea 1015;

Diureza 1200ml;

Scaunul este pastos,omogen, de culoare brună, mirosul este fecaloid.

Frecvența este de 1-2 scaune pe zi, unul dimineața și unul seara;

Transpirația este minima pentru a menține umiditatea pliurilor;

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură: alterată

Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru morfo-funcțional;

Pacienta prezintă sistem muscular integru;

Pacienta poate să se miște, poate să-și mobilizeze toate parțile corpului prin mișcări greoaie din cauza durerii,edemelor și a uterului gravid ;

Mișcările executate sunt de abducție, flexie extensie, pronație, supinație, circumducție.

Tensiunea arterială este modificată în sensul creșterii acesteia .

Crește frecventă și amplitudinea pulsului în funcție de efortul depus.

Pacienta prezintă forta musculară scăzută, astenie fizică.

Pacienta prezintă dificultate în deplasare din cauza durerilor abdominale în etajul inferior, manifestată prin mers ușor aplecat.

Nevoia de a adormi și a se odihni: alterată;

Insomine din cauza durerilor abdominale în etajul inferior manifestată prin oboseală.

Neliniste din cauza tulburărilor de gândire manifestată prin apariția unor sentimente și idei pe care se străduiește să le îndeparteze.

Dificultate de adormire din cauza anxietătii manifestată prin somn agitat, superificial.

Somnul este insuficient cantitativ și calitativ din cauza insomniei manifestată prin ore puține de somn și treziri sau perioade de veghe în timpul nopții, fața palida, ochi încercănați.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: alterată;

Pacienta nu se poate îmbrăca și dezbrăca singura mai ales la nivelul membrelor inferioare;

Pacienta este preocupata de felul cum arată, motiv pentru care își alege hainele cu mare grija;

Hainele sunt alese cu gust și decentă adecvate climatului și locației (camașa de noapte și capot)

Vesmintele sunt alese conform taliei și straturii pacientei curate și simple

Încălțămintea este simplă , curată și permite să se miste usor;

Incaltamintea pacientei este potrivita climatului, locației, dar și piciorului.

Nevoia de a menține temperatura în limite normale: alterată

Temperatura corpului este de 38,6 grade C dimineața, iar seara 36,6 grade C, se va avea în vedere scăderea temperaturii.

Tegumentele sunt palide, calde, ușor elastice.

Temperatura mediului ambient este cuprinsă între 18-22 grade C

Transpirația este minima.

Nevoia de a fi curat și de a-și proteja tegumentele și mucoasele: nealterată

Pacienta își poate efectua singură toaleta corporală .

Pacienta afirmă ca face dus în fiecare seara, folosește gel de duș, loțiune de corp după fiecare spălare;

Pielea este curată, netedă și catifelată.

Părul este tuns scurt, curat,strălucitor.

Pacienta își spăla parul de doua ori pe săptămână, folosește șampon și balsam de par.

Urechile sunt de conformație normală ,curate;

Are unghii curate, taiate scurt;

Mucoasa bucală este umedă și roz;

Gingiile aderențe dinților și roz;

Dentiția este bună, albă, completă și fără carii;

Pacienta afirmă că folosește pasta și periuța de dinți de doua ori pe zi (dimineața și seara).

Nevoia de a evita pericolele: alterată;

Salonul în care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambiantă este de 18-22 grade C, umiditatea între 30-40%

Fatigabilitatea manifestată prin slăbire fizică, adinamie lipsa de forța

Pacienta prezintă anxietate din cauza incertitudinii diagnosticului manifestată prin comportament agitat cu perioade de liniște;

Tulburari de gândire din cauza incertitudinii diagnosticului,temei legate de evoluția sarcinii, manifestată prin comportament agitat, alternând cu perioade de neliniște.

Nevoia de a comunica: nealterată

Pacienta poate comunica verbal și nonverbal;

Pacienta este receptivă la întrebările echipei medicale;

Pacienta prezintă integritate morfo-funcțională la nivelul organelor de simt: acuitate auditivă și vizuală, sensibilitate tactilă, sensibilitate gustative și olfactivă;

Pacienta își exprimă clar ideile, dorințele și emoțiile;

Nevoia de a practica religia: nealterată

Pacienta este de religie creștin-ortodoxă, participă la slujbele bisericești i la sărbatorile mari;

Pacienta are încredere în Dumnezeu;

Nevoia de a fi util: nealterată

Pacienta își acceptă starea nouă în care se gasește;

Pacienta poate depăsi anumite momente critice;

Vrea să revină în mijlocul familiei sănătoasă, alături de familie

Nevoia de a învăța: nealterată

Pacienta este constientă de necesitatea formării unei noi atitudini și deprinderi corecte în vederea obținerii unei stări de bine;

Pacienta prezintă interes față de toate informațiile medicale;

Nevoia de a recrea: nealterată

Pacienta prezintă interes fața de activitațile curente ale vieții

Se uită la televizor, ascultă radio, citește zilnic ziarul

Analize efectuate :

Urocultura = 1000 UCF/ml

Proteinuria = absent

Examen fund de ochi = normal la ambii ochi

Hematologice – RBC = 3,66 mil.cel./mic

– MCHC = 202 g/dl

Biochimice – acid uric

Creatinină = 0,85 mg/dl

Uree = 35 mg/dl

Glucoză = 62 mg/dl

TGO = 21 u/l

TGP = 15 u/l

Tratament : 20.03.2016 – 24.03.2016

Dopegyt – comprimate 2/zi , ( când tensiunea arterială > 160 , 3c./zi )

Scobutil – f.II/zi

Diazepam – f,I/zi – seara

Furosemid – f,I/zi

Torecan – f,I.zi

Regim desodat

Repaus la pat

La externare se recomandă:

– tratament conform rețetei : – Elevit 1cp/zi, Dopegzt 2cp/zi, Elevit 1cp/zi

– regim desodat

– evitarea frigului, efortului și umezelii

– control al T.A la 2 zile

– control de specialitate săptămânal.

– controlul evoluției fătului: BCF, circumferința abdominală, înălțimea fundului uterin,examene ecografice.

– regim alimentar normosodat, normocaloric, bogat în vitamine

– regim de viața și de muncă de protecție (evitarea oboselii fizice și psihice, a frigului și a umezelii

PLAN DE NURSING

NUME: P

PRENUME: A

Rolul delegat al asistentei medicale

NUME 😛

PRENUME: A

PLAN DE INGRIJIRE

Cazul NR.2

Culegerea datelor :

Surse de informație :

Pacienta

Foaie de observație

Echipa de îngrijire

Familia

Rezultate analize de laborator , ecogarfii , fisa de urmărire a sarcinii

Date relativ stabile:

Nume : M

Prenume : C

Varsta : 27 ani

Sex : F

Ocupație : Casnică

Stare civila : Căsătorită

Naționalitate : Română

Religie : Ortodoxă

Alergii : neagă

Date variabile :

Domiciliu : Filiași

Condiții de locuit : Foarte bune

Echipa de susținere : Familia

Istoric:

D.U.M. : – 17.11.2015

D.P.M.F.A. – 21.03.2016

Gravida cu o sarcină de 37 de săptămâni , acuză C.U.D. nesistematizate , de cateva zile cefalee , stării de greață și vărsături , durere în epigastru , spune că se simte slăbită și are stări de somnoleță . În ultima săptămână a luat în greutate 2kg și afirmă ca în ultima luna mai are o constipație rebelă , eliminând urina mai redusă. Prezintă edeme importante la membrele inferioare .Pacienta este anxioasă și îi este teama de evoluția sarcinii , să nu-i se întâmple ceva fătului.

Motivele internarii : C.U.D., de cateva zile cefalee , grețuri și vărsături , durere în epigastru , vertij , spune că se simte foarte slabită și ca are o stare de somnolentă.

Data internării : 23.04.2016

Data externării : 27. 04.2016

Nr. Zile spitalizare : 5 zile

Dg. La internare : IIG, IP, sarcina 37 săptămâni , făt viu , unic, prezentație craniană , occipitoiliaca stângă , membrele intacte , digravidie tardivă ( HTA + edeme )

Antecedente personale : HTA , edeme la membrele inferioare , neagă alte afecțiuni

Condiții de viață și de muncă : Locuiește împreuna cu părinții și cu sora ei în vârsta de 25 ani.

Comportament față de mediu :Normal

Ex. Obiectiv:

Stare generală :apatie alterând cu agitație psihomotorie

Stare de nutriție : ficat și splină in limite normale

Greutate : 70 kg

Înălțime : 1.68 m

Stare de conștientă :

Talie :120cm

Fanere :normale

Tegumente : palide

Mucoase :edeme generalizare

Ganglioni limfatici : nepalpabili

Muschi : normal reprezentat

Aparat respirator : torace normal conformat

Aparat cardio –vascular : Puls = 86b/min

T.A. = 150/90 mmHg

Aparat uro – genital : micțiuni frecvente

Examen local :

F.U. – Abdomen destin de volum de un uter gravid cu nivelul superior la 34cm suprasimfizar .

B.C.F. – 136b/min

C.U.D. – nesustinute

T.V. – colul lung închis , nu sângerează .

Elemente de igienă

Alimentați :

Apetit : – diminuat

Cantitate de lichide : – 1500ml

Dificultați digestive : – constipație

Masticație : – fară dificultăți

Eliminări :

Tranzit – un scaun/zi înaintea sarcinii

Diureză – 6 – 8 micțiuni/zi

Transpirați – în ultimul trimestru de sarcină

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulatie : alterată

Pacienta prezintă aparat respirator integru morfo-functional;

Respirația este a ritmică,stertoroasă ,obositoare;

Nu prezintă zgomote respiratorii;

Ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare de ridicare și coborare în ritmul inspirației și expirației;

Mucoasa respiratorie este umedă, cu secreții reduse, transparente, dense

Frecvența respiratorie este de 22r/min

P = 100p/min;

T.A= 160/110 mmHG

Tegumentele calde,umede, ușor elastice, artere periferice pulsațile.

Nevoia de a bea și a mânca: alterată

Pacienta prezintă mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și aderente dinților

Reflexul de deglutiție este prezent, masticația este grea;

Modificarea programului meselor care era în numar de 3 mese și 2 gustări, din cauza scăderii apetitului ajungând la 2 mese pe zi și 1 gustare.

Scăderea poftei de mâncare din cauza durerii și fenomenelor patologice.Pacienta actual nu are preferințe culinare dar cu ceva timp în urmă avea preferinte culinare;.

Consuma în jur de 1500ml luchide pe zi.

Nevoia de a elimina: nealterată

Pacienta prezintă micțiuni fiziologice 4-5/z;i

Urina este de culoare galben deschis până la galben închis de aspect normal.

Mirosul este de urină proaspată (bullion);

Reacția este acidă, cu PH-ul 5,5; densitatea 1015;

Diureza 1200ml;

Scaunul este pastos,omogen, de culoare brună, mirosul este fecaloid.

Frecvența este de 1-2 scaune pe zi, unul dimineața și unul seara;

Transpirația este minima pentru a menține umiditatea pliurilor;

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură: alterată

Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru morfo-funcțional;

Pacienta prezintă sistem muscular integru;

Pacienta poate să se miște, poate să-și mobilizeze toate parțile corpului prin mișcări greoaie din cauza durerii,edemelor și a uterului gravid ;

Mișcările executate sunt de abducție, flexie extensie, pronație, supinație, circumducție.

Tensiunea arterială este modificată în sensul creșterii acesteia .

Crește frecventă și amplitudinea pulsului în funcție de efortul depus.

Pacienta prezintă forta musculară scăzută, astenie fizică.

Pacienta prezintă dificultate în deplasare din cauza durerilor abdominale în etajul inferior, manifestată prin mers ușor aplecat.

Nevoia de a adormi și a se odihni: alterată;

Insomine din cauza durerilor abdominale în etajul inferior manifestată prin oboseală.

Neliniste din cauza tulburărilor de gândire manifestată prin apariția unor sentimente și idei pe care se străduiește să le îndeparteze.

Dificultate de adormire din cauza anxietătii manifestată prin somn agitat, superificial.

Somnul este insuficient cantitativ și calitativ din cauza insomniei manifestată prin ore puține de somn și treziri sau perioade de veghe în timpul nopții, fața palida, ochi încercănați.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: alterată;

Pacienta nu se poate îmbrăca și dezbrăca singura mai ales la nivelul membrelor inferioare;

Pacienta este preocupata de felul cum arată, motiv pentru care își alege hainele cu mare grija;

Hainele sunt alese cu gust și decentă adecvate climatului și locației (camașa de noapte și capot)

Vesmintele sunt alese conform taliei și straturii pacientei curate și simple

Încălțămintea este simplă , curată și permite să se miste usor;

Incaltamintea pacientei este potrivita climatului, locației, dar și piciorului.

Nevoia de a menține temperatura în limite normale: alterată

Temperatura corpului este de 38,6 grade C dimineața, iar seara 36,6 grade C, se va avea în vedere scăderea temperaturii.

Tegumentele sunt palide, calde, ușor elastice.

Temperatura mediului ambient este cuprinsă între 18-22 grade C

Transpirația este minima.

Nevoia de a fi curat și de a-și proteja tegumentele și mucoasele: nealterată

Pacienta își poate efectua singură toaleta corporală .

Pacienta afirmă ca face dus în fiecare seara, folosește gel de duș, loțiune de corp după fiecare spălare;

Pielea este curată, netedă și catifelată.

Părul este tuns scurt, curat,strălucitor.

Pacienta își spăla parul de doua ori pe săptămână, folosește șampon și balsam de par.

Urechile sunt de conformație normală ,curate;

Are unghii curate, taiate scurt;

Mucoasa bucală este umedă și roz;

Gingiile aderențe dinților și roz;

Dentiția este bună, albă, completă și fără carii;

Pacienta afirmă că folosește pasta și periuța de dinți de doua ori pe zi (dimineața și seara).

Nevoia de a evita pericolele: alterată;

Salonul în care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambiantă este de 18-22 grade C, umiditatea între 30-40%

Fatigabilitatea manifestată prin slăbire fizică, adinamie lipsa de forța

Pacienta prezintă anxietate din cauza incertitudinii diagnosticului manifestată prin comportament agitat cu perioade de liniște;

Tulburari de gândire din cauza incertitudinii diagnosticului,temei legate de evoluția sarcinii, manifestată prin comportament agitat, alternând cu perioade de neliniște.

Nevoia de a comunica: nealterată

Pacienta poate comunica verbal și nonverbal;

Pacienta este receptivă la întrebările echipei medicale;

Pacienta prezintă integritate morfo-funcțională la nivelul organelor de simt: acuitate auditivă și vizuală, sensibilitate tactilă, sensibilitate gustative și olfactivă;

Pacienta își exprimă clar ideile, dorințele și emoțiile;

Analize efectuate:

Proteinuria = absentă

Urocultura < 1000 UFC/ml

Hematologice : – RBC = 3,88 mil.cel./mic

– HGB = 11,9 g/dl

– MCHC = 203 g /dl

– Biochimice : – Uree = 33 mg/dl

– Acid uric = 5,2 mg/dl

– Creatinina = 0,84 mg/dl

– Glucoza = 63 mg/dl

– TGO = 22 u/l

– TGP = 16 u/l

Tratament : 23.04.2016 – 27.04.2016

Dopegyt – comprimate 2/zi .

Scobutil – f.II/zi

Diazepam – f,I/zi – seara

Furosemid – f,I/zi

Torecan – f,I.zi

Gravida a fost externată după 5 zile de spitalizare, timp în care a fost supravegheată cu atenție, i s-a adiministrat tratament de specialitate.Gravida se externează în stare bună, edemele au fost diminuate, a scăzut în greutate 2 kg, G-73 Kg, stare afebrilă, teama și anxietatea au fost înlăturate, T.A-130/80mmHg, Puls- 75b/min, fătviu, B.C.F- 130 b/min ritmice, contracțiile uterine dureroase sistate, colul uterin lung posterior,membrane intact, prezentație sub situată, lichidul amniotic în cantitate normal.

La externare se recomandă:

– tratament conform rețetei : – Elevit 1cp/zi, Dopegzt 2cp/zi, Elevit 1cp/zi

– regim desodat

– evitarea frigului, efortului și umezelii- control al T.A la 2 zile

– control de specialitate săptămânal.

– dispensarizare

– control la 2 săptămâni al TA, țestul postural

– controlul greutății se consideră patologică, o creștere în greutate >1Kg/lună în semestrulII și > 2 Kg/lună în semestrul III

– examenul sumar de urină, proteinemie,uricemie (dozare acid uric în sânge)

Plan de nursing

Cazul Nr.2

NUME: M

PRENUME: C

Rolul delegat al asistentei medicale

NUME : M

PRENUME: C

2.6. Plan de ingrijire

Cazul Nr.3

Culegerea datelor :

Surse de informație :

Pacienta

Foaie de observație

Echipa de îngrijire

Familia

Rezultate analize de laborator , ecogarfii , fișa de urmărire a sarcinii

Date relativ stabile:

Nume : F

Prenume : M

Vârsta : 30 ani

Sex : F

Ocupație : Vânzătoare

Stare civila : Căsătorită

Naționalitate : Română

Religie : Ortodoxă

Alergii : neagă

Date variabile :

Domiciliu : Craiova

Condiții de locuit : Foarte bune

Echipa de susținere : Familia

Istoric:

D.U.M. : – 2.03.2016

D.P.M.F.A. – 11.12.2015

Gravida prezintă edeme importante la membrele inferioare . De cateva zile semnaleaza cefelee , somnolenta și se simte foarte slăbită . Ea afirma că în ultima lună este constipate iar eliminarile urinare sunt reduse.

Motivele internarii : astenie, slăbire în puteri , amețeli , grețuri , uneori prezintă și stări de voma .

Data internării: 12.05.2016

Data externării :15.05.2016

Nr . zile spitalizare :4 zile

Dg. La internare : IG , 0P , sarcina 34 saptamani , făt viu , unic, prezentație craniană , membrele intacte , digravidie tardivă ( HTA + edeme )

Comportament fata de mediu: – Colaboreaza cu echipa de îngrijire .

– Nu creeaza probleme anturajului sau echipei .

Ex. Obiectiv:

Stare generala :apatie alterând cu agitație psihomotorie

Stare de nutriție : ficat și splina în limite normale

Greutate : 87 kg

Înaltime : 1.75 m

Stare de constiență : bună

Talie :120cm

Fanere :normale

Tegumente : palide

Mucoase :edeme generalizare

Ganglioni limfatici : nepalpabili

Mușchi : normal reprezentat

Aparat respirator : torace normal conformat

Aparat cardio –vascular : Puls = 86b/min

T.A. = 150/90 mmHg

Aparat uro – genital : micțiuni frecventă

Examen local :

F.U. – Abdomen destin de volum de un uter gravid cu nivelul superior la 34cm suprasimfizar .

B.C.F. – 136b/min

C.U.D. – nesusținute

T.V. – colul lung închis, nu sângerează .

Elemente de igienă

Alimentație :

Apetit : – diminuat

Cantitate de lichide : – 1500ml

Dificultăti digestive : – constipație

Masticație : – fără dificultăți

Eliminări :

Tranzit – un scaun/zi înaintea sarcinii

Diureză – 6 – 8 mictiuni/zi

Transpirați – în ultimul trimestru de sarcina

Vărsături – aproape tot timpul

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulatie : alterată

Pacienta prezintă aparat respirator integru morfo-functional;

Respirația este a ritmică,stertoroasă ,obositoare;

Nu prezintă zgomote respiratorii;

Ambele hemitorace prezintă aceeași mișcare de ridicare și coborare în ritmul inspirației și expirației;

Mucoasa respiratorie este umedă, cu secreții reduse, transparente, dense

Frecvența respiratorie este de 22r/min

P = 100p/min;

T.A= 160/110 mmHG

Tegumentele calde,umede, ușor elastice, artere periferice pulsațile.

Nevoia de a bea și a mânca: alterată

Pacienta prezintă mucoasa bucală roz și umedă, limba roz și aderente dinților

Reflexul de deglutiție este prezent, masticația este grea;

Modificarea programului meselor care era în numar de 3 mese și 2 gustări, din cauza scăderii apetitului ajungând la 2 mese pe zi și 1 gustare.

Scăderea poftei de mâncare din cauza durerii și fenomenelor patologice.Pacienta actual nu are preferințe culinare dar cu ceva timp în urmă avea preferinte culinare;.

Consuma în jur de 1500ml luchide pe zi.

Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură: alterată

Pacienta prezintă sistem osteo-articular integru morfo-funcțional;

Pacienta prezintă sistem muscular integru;

Pacienta poate să se miște, poate să-și mobilizeze toate parțile corpului prin mișcări greoaie din cauza durerii,edemelor și a uterului gravid ;

Mișcările executate sunt de abducție, flexie extensie, pronație, supinație, circumducție.

Tensiunea arterială este modificată în sensul creșterii acesteia .

Crește frecventă și amplitudinea pulsului în funcție de efortul depus.

Pacienta prezintă forta musculară scăzută, astenie fizică.

Pacienta prezintă dificultate în deplasare din cauza durerilor abdominale în etajul inferior, manifestată prin mers ușor aplecat.

Nevoia de a adormi și a se odihni: alterată;

Insomine din cauza durerilor abdominale în etajul inferior manifestată prin oboseală.

Neliniste din cauza tulburărilor de gândire manifestată prin apariția unor sentimente și idei pe care se străduiește să le îndeparteze.

Dificultate de adormire din cauza anxietătii manifestată prin somn agitat, superificial.

Somnul este insuficient cantitativ și calitativ din cauza insomniei manifestată prin ore puține de somn și treziri sau perioade de veghe în timpul nopții, fața palida, ochi încercănați.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: alterată;

Pacienta nu se poate îmbrăca și dezbrăca singura mai ales la nivelul membrelor inferioare;

Pacienta este preocupata de felul cum arată, motiv pentru care își alege hainele cu mare grija;

Hainele sunt alese cu gust și decentă adecvate climatului și locației (camașa de noapte și capot)

Vesmintele sunt alese conform taliei și straturii pacientei curate și simple

Încălțămintea este simplă , curată și permite să se miste usor;

Incaltamintea pacientei este potrivita climatului, locației, dar și piciorului.

Nevoia de a menține temperatura în limite normale: alterată

Temperatura corpului este de 38,6 grade C dimineața, iar seara 36,6 grade C, se va avea în vedere scăderea temperaturii.

Tegumentele sunt palide, calde, ușor elastice.

Temperatura mediului ambient este cuprinsă între 18-22 grade C

Transpirația este minima.

Nevoia de a evita pericolele: alterată;

Salonul în care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambiantă este de 18-22 grade C, umiditatea între 30-40%

Fatigabilitatea manifestată prin slăbire fizică, adinamie lipsa de forța

Pacienta prezintă anxietate din cauza incertitudinii diagnosticului manifestată prin comportament agitat cu perioade de liniște;

Tulburari de gândire din cauza incertitudinii diagnosticului,temei legate de evoluția sarcinii, manifestată prin comportament agitat, alternând cu perioade de neliniște.

8. Nevoia de a evita pericolele: alterată;

Salonul în care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambiantă este de 18-22 grade C, umiditatea între 30-40%

Fatigabilitatea manifestată prin slăbire fizică, adinamie lipsa de forța

Pacienta prezintă anxietate din cauza incertitudinii diagnosticului manifestată prin comportament agitat cu perioade de liniște;

Tulburari de gândire din cauza incertitudinii diagnosticului,temei legate de evoluția sarcinii, manifestată prin comportament agitat, alternând cu perioade de neliniște.

Analize efectuate:

Proteinuria = absentă

Urocultura < 1000 UFC/ml

Hematologice : – RBC = 3,88 mil.cel./mic

– HGB = 11,9 g/dl

– MCHC = 203 g /dl

– Biochimice : – Uree = 33 mg/dl

– Acid uric = 5,2 mg/dl

– Creatinina = 0,84 mg/dl

– Glucoza = 63 mg/dl

– TGO = 22 u/l

Gravida a fost externată după 4 zile de spitalizare, timp în care a fost supravegheată cu atenție, i s-a adiministrat tratament de specialitate. Gravida se externează în stare bună, edemele au fost diminuate, a scăzut în greutate 3 kg, G-80 Kg, stare afebrilă, teama și anxietatea au fost înlăturate;

T-36,6 grade C

T.A-125/70mmHg

Puls- 70b/min, făt viu

B.C.F- 125 b/min ritmice

contracțiile uterine dureroase sistate

colul uterin lung posterior

membrane intact, prezentație sub situată

lichidul amniotic în cantitate normală.

La externare se recomandă:

– dispensarizare

– control la 2 săptămâni al TA, țestul postural

– controlul greutății se consideră patologică, o creștere în greutate >1Kg/lună în semestrul II și > 2 Kg/lună în semestrul III

– examenul sumar de urină, proteinemie,uricemie (dozare acid uric în sânge)

– tratament conform rețetei :

– Elevit 1cp/zi, Dopegzt 2cp/zi, Elevit 1cp/zi

– regim desodat- evitarea frigului, efortului și umezeli

Plan de nursing

NUME: F

PRENUME: M

Rolul delegat al asistentei medicale

NUME : F

PRENUME: M

CONCLUZII.

Coborând datele semnificative de la cazurile monitorizate cu literatura se pot stabili cateva percepte utile în îngrijirea gravidelor cu disgravidiie tardivă.

Disgravidia tardivă este o afecțiune preocupată prin incidența clinică ( 5-10% din sarcini ) prejudiciile gravidei și fatului, consecințele familiale și sociale. Cu toate cercetările întreprinse persistă destule necunoscute referitoare la etiopatogenia afecțiunii. Totuși, aceasta nu influențează patent atitudinea medicală adecvată, privitoare la prevenire, depistare precoce și terapie.

Evoluția disgravidiei , spontană sau sub tratament, se caracterizează prin oscilații, uneori paroxisme și întotdeauna riscul scăpării unor momente terapeutice hotărâtoare.

De aici rezultă poate cel mai bine rolul de asistent în echipa acestor cazuri.

După cum rezultă din evoluția celor trei cazuri , o asemenea monitorizare strânsă împreună cu particularizarea asistentei împiedică evoluția spre eclampsie .

Evoluția sarcinii actuale la 75, 91% de gravidă sa complicat cu : iminența de întrerupere a sarcinii în 63,5% , ruptură precoce a membranelor amniotice în 27% de cazuri , nașterea prematură la 22% de gravide și în 12% din cazuri cu stări hipertensive.

Un loc aparte în tratarea pacientei cu disgravidie tardivă îl ocupă tratamentul medicamentos și puterea de convingere a asistentei medicale, atmosferă de calm și simpatie pe care va ști să o creeze în jurul pacientei, care o vor face pe aceasta să-și recapete optimismul și încrederea în viață. Astfel asistenta medicală discută permanent cu pacienta, pentru a nu-i confirma sentimentele de respingere, dă relații despre tratamentul medicamentos și modul de administrare. Asistenta medicală o ajută în găsirea unor activități prin care să se simtă valoroasă. Ea informează medicul despre starea pacientei, dacă este anxioasă, dacă se alimentează suficient, dacă întreține relații și contacte cu cei din jurul ei, dacă doarme noaptea.

La externare, bolnavei i se explică necesitatea de a urma tratamentul medicamentos prescris de medic și să meargă la control periodic. Bolnava va urmări combaterea factorilor de risc prin măsuri de profilaxie secundară reducând incidența eclampsiei, prevenirea complicațiilor. Ea va cunoaște împrejurările periculoase ce trebuie evitate la locul de muncă, cât și în viața particulară.Se va insista asupra evitării de a consuma băuturi alcoolice, cafea, tutun și asupra importanței evitării stresurilor și suprasolicitărilor. Se va insista să se restabilească la gravide încrederea în sine, reducerea la capacitatea lor de muncă anterioară îmbolnăvirii și dezvoltarea funcțiilor fizice și psihice

“Cine omoară un om care nu a săvârșit nico o crimă, nici un alt păcat greu, este ca și cum ar fi omorât omenirea întreagă și cine salvează viața unui nevinovat este ca și cum ar salva întreaga omenire”

Există un om mai nevinovat decât un copil nenăscut ?

BIBLIOGRAFIE.

ACHIM V ., GEORGIAN MIHAELA “ Hormonii placentari. Aspecte fiziologice și fiziopatologice “ , Partea a-II-a , Obstetrică și Ginecologie , vol XXXI , No 1 , 4-17 , 1983.

ALESSANDRESCU D ., LUCA V ., GHORGHIU D ., DUMITRESCU ANCA în colaborare cu dr . O. RUSU “ Probleme de practica și tehnică obstetricală “ , Ed Medicală , București , 1965.

ALESSANDRESCU D., DUMITRU I ., BĂNCEANU G . “ Sarcină multiplă ( etiopatogenie , monoaminooxidazei placentare în disgravidii” , Obstetrică și Ginecologia , vol XXIII , Nr. 3 , 357-368 , 1974.

ANTONESCU I. “ Hemoragie cerebrala la o gravida în luna a IX-a “ , Obstetrică și Ginecologia , vol. XX, Nr.4 , 445-447 , 1972.

ALBU .M .R, “ Anatomia și Fiziologia omului “ , Editura Corint , București 1997.

ANTAL I., ALEXANDRESCU C ., JAGAMOS I ., BEDEOAN ANGELA “ Indicațiile operațiilor cezariene și rezultatele obținute “ , Obstetrică și Ginecologia , vol.XXVII, Nr.4. 395-401 , 1979.

BALUNA ROXANA GEORGETA , POPESCU MUT DELIA “ Fibronectina în patologie “ , Ed Medicală , București , 1995.

CAPRIOARA D ., NEGREA R ., SAMOILA G. “ Embriopatii în disgravidii”, Obstetrică și Ginecologia , XVIII, 2 , 191-193 , 1970.

CRISAN N. “ Obstetrică” , Manual pentru studenți , Ed. Metropol , București, 1995.

DUMITRESCU R. “ Disgravidia asociată cu apoplexia uteroplacentara și accident trombotic cerebral la o sarcină de șapte luni” , Obstetrica și Ginecologia, XXVI , Nr. 3, 323-325, 1978