Recuperarea Mobilitatii Genunchiului
=== 1a61c06d90d9db40ca2a352374720150adfa00e0_100021_1 ===
CAPITOLUL I
ANATOMIA GENUNCHIULUI
Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului omenesc .Atenția ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical,cum ar fi :
●comparativ cu alte articulații mari ( șold sau scapuloumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi , ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi ;
●este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale component;
●articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie , fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii tumorale .
Articulația femuro-tibială Structura funcțională a articulației femuro tibiale.Această articulație este cea mai voluminoasă articulație a corpului și cea mai puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă și de aceea are în constituția ei două meniscuri;
a. Extremitatea inferioară a femurului are cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de trohlee și acoperiți la suprafață de un cartilaj hialin;
b.Extremitatea superioară a tibiei prezintă două cavități glenoide acoperitede cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi (internși extern) ai masivului osos ce aparțin spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate;
c.Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de cartilaj hialin;
d. Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există congruență perfectă , intre ele s-a dezvoltat,pe fiecare cavitate glenoidă câte unmenisc.Meniscul extern are o formă circulară , iar cel intern forma literei C;
e. Segmentele osoase din articulație sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de șase ligamente.
Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene.În literatura de specialitate este menționat faptul că prin poziția sa , prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi , genunchiul este predispus atât la traumatisme directe cât și traumatismeindirecte .
Partea bună a recuperării constă în strânsa independență dintre funcția articulară și valoarea anatomo- funcțională a musculaturii sale . Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988 )
Fig.1.Articultatia genunchiului anterior si posterior ( Victor Papilian ,Vol.1,pg.112,1990)
Articulația genunchiului face legătura între trei oase principale : femurul , tibia și patela .Femurul se articulează cu patela ( articulația femuropatelară ) și cu tibia ( articulația tibiofemurală) . Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramidă .
Fig.2.Articultatia genunchiului ( suprafete articulare si sectiune sagitala ) ( Victor Papilian ,Vol.1,pg.115,1990)
Astfel va trebui să observăm că :
●suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului ;
●fiecare condil este oblic orientat , și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată ;
●condilul medial este mai proeminent decât cel lateral ;
●condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;
●privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte –înapoi ( în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm , iar în cea posterioară aproximativ 16 mm ) , ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un fracment de cerc ci ca o curbă spirală .Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin , gros de 2-3 mm.
Aceasta explică în egală măsură rotațiile automate ale genunchiului în timpul mișcărilor de flexie și extensie . Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988 )
Peroneul, deși nu este un os de susținere a greuății, este locul de atașare sau inserție al ligamentului colateral extern și al tendonului mușchiului biceps femural .Articulația dintre tibie si peroneu permite, de asemenea, un mic grad de mișcare, asigurând flexibilitate în cazul mișcărilor realizate de mușchii atașați pe peroneu.
La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară, așa numitul platou tibial unde se găsesc două cavități glenoide articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj și se articulează cu condili femurali .Cartilajul este mai gros în partea centrală și foarte elastic ; are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , în fugă și în sărituri . ( Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioară a tibiei care se palpează în poziția stând în genunchi unde se inseră tendonul cvadricepsului .
Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția mușchiului fadscia lată .
Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi : croitor , semitendinos, drept anterior femural , ligamentul lateral al genunchiului .Mișcările genunchiului de extensie –flexie se asociează cu două mecanisme de rulare și alunecare.
Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare ( cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei .Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală ( 6-7 mm ) .El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , sau sărituri .
Corespunderea suprafețelor se face astfel :
●fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei ( creasta și fețișoarele sale ) ;
●fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei ;
●eminența intercondiliană continuă creasta patelei .
În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor .Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare .Aici ligamentele și mușchii contribuie ,în special ,la soliditatea articulației .
Fig.3. Configurația genunchiul -E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu ,pg.127 ,2009
Meniscurile intraarticulare ( meniscus lateralis et medialis ) sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale .Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene fmurale și fosele articulare ale tibiei , insuficint excavate .Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă :
●două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei ;
●o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă
●o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației , de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm
● câte două extremități : una anterioară și alta posterioară ,numite coarne .
Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor .Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor .
Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet ; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene .Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.
Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu întrerupere medială mult mai mare.El prezintă inserții mai îndepărtate , și anume :
●prin cornul anterior ,pe marginea anterioară a platoului tibial iar prin cel posterior ,pe aria intercondiliană .Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandletă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului ( ligamentul transversum genus ).În extensie meniscurile sunt proiectate anterior .Motivele principale ale acestei avansări sunt :
●împingerea spre anterior de către condilii femurali
●tracționarea de către ligamentele meniscorotuliene ,ele însele ămpinse anterior prin proiecția anterioară a paletei .
În flexie meniscurile sunt proiectate posterior ,având ca motive principale :
●împingerea spre posterior de către condilii femurali
●tracționarea de cătr atașamentele fibroase ale semimembranosului și popliteului care sunt flexori ai genunchiului
● meniscul intern este tracționat de ligamentul lateral intern
Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patella
În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră
Inserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .
Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari :
●unul anterior,pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră
●posterior ,la nivelul scobiturii intercondiliene,unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate .
Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei .Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă : ea aderăde baza ( circumferință externă ) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni : una suprameniscală și alta submeniscală .
Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .
Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian ( lig. patellae ) se prezintă ca o formațiune fibroasă , puternică ,lungă de 5*-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea artiuculației .Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei ,iar prin vârf ,pe partea inferioară a tuberozității tibiei .Deoarece este considerat ca un tendon terminal al mușchiului cvadriceps ,patela ar fi în acest caz un os sesamoid .Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini .
Ligamentele posterioare .Pe parteaposterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe .El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți : una în mijloc și două pe laturi .În afară de ele mai găsim două formațiuni numite : ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu articulat .
Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat.Ligamentul nu aderă de capsulă .Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară superoexternă, iar prin cea superficială, cu fascia femurală.
Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei .Fața superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit piciorul gâștei ligamentele laterale fibular și tibial au rolul de a asigura stabilirea articulară în extensia genunchiului .
Ligamentele încrucișate ( ligg. Cruciata genus ), sunt în număr de două și se găsesc posterior la fosa intercondiliană.Seinseră,pe de-o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului ,iar pe de altă parte pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate ,aceste ligamnte se găsesc în afara articulației,deoarece sunt în afara membranei sinoviale .După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială,au fost denumite unul anterior și altul posterior .
Ligamentul încrucișat antero-lateral se atașează inferior pe suprafața prespinoasă și superior pe condilul extern ; împiedică tibia să alunece anterior .
Ligamentul încrucișat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă și superior pe retrocondilul intern ( pe fața medială a fiecărui condil cea care se găsește spre fosa intercondiliană ) ; impiedică tibia să alunece posterior .Rolul lor principal este de a evita mișcarea antero-posterioară numită în sertar . Aceasta poate fi realizată și de către ligamentul anterior și posterior dar în aceste condiții flexia ar deveni imposibilă
Structurile care participă la ,mișcările active ale genunchiului, 7Organele lui de mișcare,sunt mușchii și tendoanele.Aceste structuri,pot fi grupate astfel:
Flexori –Principali -bicepsul( biceps femoris)
-semimembranosul (semimembranosus)
-semitendinosul (semitendinosus)
-Accesorii -gemenii (gastrocnemius)
-popliteul (popliteus)
-plantarul subțire (plantarus)
-croitorul ( sartorius)
-dreptul intern (gracilis),activ pe genunchiul aflat în ușoară flexie
Extensie-Principali- -cvadriceps (quadriceps femoris)
-Accesori -tensorul fasciei lata(tensos fasciae
latae),când genunchiul are deja un grad de extensie
Rotatori externi -bicepsul
-tensorul fasciei lata,când genunchiul este Extins
-cvadricepsul,prin vastul lateral
Rotatori interni -semimembranosul
-popliteul
-mușchii labiei de gâscă (semitendinosul,croitorul
intern,dreptul intern)
1.1.Stabilitatea ligamentară a genunchiului
Conformația anatomică complexă a genunchiului participă nu numai la realizarea unei ample imobilități ,ci dă și posibilitatea obținerii unei importante stabilități articulare .Din acest punct de vedere se poate considera că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central- ligamente încrucișate- și formațiuni capsulo –ligamentare .
Stabilitatea pasivă a genunchiului în toate direcțiile este asigurată de mai multe formațiuni capsulo-ligamentare și de altele de ajutor și întărite care intră în acțiune când elementul preferențial este insuficient .Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate este legat de variațiile lor de direcție și tensiune .În hiperextensie ambele ligamente încrucișate sunt în tensiune ,cel anterior apropiindu-se în scobitura intercondiliană . În cursul flexiei ligamentele încrucișate anterior tinde să devină orizontal atingând această direcțție la 90º iar cel postero –intern se verticalizează .În flexia completăligamentul încrucișat postero-intern este vertical ,iar cel antero-extern este relaxatFiecare ligament care este element de stabilit ate pasivă este întărită de un grup muscular ,element de stabilitate colectivă .Ligamentul colateral peronier face parte împreună cu tendonul popliteului ,tractul ilio-tibial și tendonul bicepsului din aparatul stabilizator lateral .
În stabilitatea genunchiului în extensie toate ligamentele sunt tensionate,genunchiul este stabilizat în mod pasiv prin tensionarea ligamentelor .Articulația este echilibrată fără acțiune musculară . Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă simplă ca urmare a absenței rotației axiale .În hiperextensie verticală centrului de greutate, trecând înaintea axului de flexie –extensie a genunchiului,stabilitatea articulației se realizează pasiv prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare posterioare
Stabilitatea genunchiului în flexie genunchiul permite mișcări de rotație pentru că aproape toate ligamentele sunt destinse ; ligamentele laterale permit rotația externă .Stabilitatea genunchiului în flexie mai ales în timpul sprijinului biped devine mult mai complexă ,deoarece necesită controlul concomitent al gradului de rotație axială și de deviere laterală în varum sau valgum .
1.2.Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei
În partea anterioară ,capsula anterioară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed dinainte înapoi astfel :
Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon , se continuă în sus cu fascia femurală,iar în jos cu cea crurală .Pe partea sa laterală această fascie este întărită de tractul iliotibial .
Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce s desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps ,mai ales ale vaștilor ,trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului , spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale .
Aripioarele patelei , sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadriciptală .Ele se inseră ,pe deo parte , pe marginile paletei , iar pe de alta ,pe condilul femural respectiv , pe fața cutanată ,
Sinoviala . Articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complicată .Prin marea ei întindere ea oferăo suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecțiiÎn mod schematic , se admite că are aceeași dispoziție ca pretutindeni ; adică , după ce acoperă fața profundă a capsulei , se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie.Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare, cu alte cuvinte ea se inseră pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje
1.3.Raporturile articulației
Înainte și pe lături , articulația este acoperită de planurile fibroase de țesut celular și de piele .Raporturile dintre sinovială și cartilajele de conjugare ale extremităților osoase .
Cartilajul de conjugare al femurului reprezintă raporturi intime cu sinoviala înainte și înapoi ; pe laturi ,raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate .De aceea propagarea osteomielitei la articulație este posibilă prin partea anterioară și posterioară ,mai puțin pe laturi .Cartilajul de conjugare al extremității superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala .
1.4.Elemente de biomecanică a genunchiului
Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III cu forța între punctul de sprijin și punctul de rezistență .Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare și anume în plan sagital în sensul flexie-extensie . Secundar.există și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată. Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale . În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie,și în sens invers în extensie.
Complexul anatomic algenunchiului realizeaza o pirghie de gradul III. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120°(când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160 º . La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub ). Începutul flexiei este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie.Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri. .
Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°, condilii alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia serotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliana medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blocheaza genunchiul înextensie . Pentru o nouă flexie articulația trebuie deschiăa, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe.Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale .
Spre deosebire de ligamentele colateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial,ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral estefixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se rotește pe loc, datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial;ligamentul încrucișat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul derotație. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
Rotația automată se datorează :
●lungimii mai mari a condilului femural medial;
●concavitătii glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale,care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;
●orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;
●tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei;
●rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.
Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și o variație în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei. În afara mișcării automate, există și o rotație axială, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximăde 30 % pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă . La 90° flexie, rotațiainternă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei și axul femurului. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
Mușchii motori pentru flexie sunt: bicepsul femural și semimembranosul, ca mușchi principali, iar în mod accesoriu intervin și semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul.Limitarea mișcării de flexieeste realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioar ă a coapsei.Mișcarea de extensie este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei.
La începutul mișcării are loc rotare a extremității femurului, apoi rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei (văzute din profil). Mișcării de extensi ei se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă.
Mușchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul și tensorul fascieilata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Extensorii acționează cu toată forța lor atunci când se face extensia forțată a genunchiului flectat sau când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie, ca înactivitatea fizică .Astfel, în aceste situații se poate rupe aparatul extensor al genunchiului la diferite nivele, ajungându-se la ruptură de tendon cvadricipital (mai ales la fotbaliști și rugbiști), la o fractură de rotulă, la o ruptură de ligament rotulian (la alpiniști) sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară.
Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior al articulației, de ligamentul încrucișat anterior, iar în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischio-gambieri și de ligamentele anterioare care se extind înmomentul extensiei.Mișcările de rotație înăuntru și în afară aceste mișcări se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în poziția finală de flexie și înăuntru în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 150– 200 , iar de rotație pasivă de 350– 400. Rotația în afară se face de bicepsul femural, iar rotația înă untru se face de:semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern și croitor.În rotația externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucișate se relaxează , în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.Mișcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale în special înmers, când sunt puse sub tensiune maximă o dată cu extensia genunchiului. Înflexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie, însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.Ligamentele încrucișate limitează deplasarea înainte și înapoi a platouluitibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior – deplasarea înapoi.Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie.
El se poate rupe în extensiagenunchiului, în flexia de 900 a genunchiului, sau prin trecerea forțată de la flexiela extensie cu genunchiul rotat extern .
Ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou ușor în extensie. El se rupe foarte rar, când lovitura pe gambăsurprinde genunchiul în flexie.
Meniscurile: biomecanica și rolul lor .Deși solitare pe tibie, meniscurile se deplasează în flexie, dinainte înapoi pe platoul tibial, dar se apropie ușor și între ele, prin extremitățile posterioare. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi înainte, atingmarginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul. Tot ele se mai deplasează și o dată cu platoul tibial față de condilii femurali, ele situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. Astfel, înextensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie,condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor.În rotația gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula la care aderă și se deplasează dinapoi înainte și dinăuntru în afar ă, în timpce partea sa posterioară este împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are dreptrezultat o puternică distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi o deplasare asemănătoare, dar de sens invers, în timpul mișcării de rotație externă. El este mai rezistent și mai mobil. (Anghel Diaconu , 2009)
1.5.Statica genunchiului
1.5.1.Statica genunchiului în plan frontal
Pentru realizarea unui echilibru stabil, în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrulde greutate să cadă în interiorul bazei de susținere. Același imperativ seimpune și pentru echilibrul corpului omenesc. În statiunea bipedă, baza de susținere apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de marginea externă a picioarelor aflate în rotație de 10 – 15°, cu călcâiele depărtate la 12 cm. În poziția de drepți călcâiele sunt alipite. Verticala coboritădin centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanță de cele două capete femurale, de centrul celor doi genunchi și cade în mijlocul poligonului desusținere.De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în funcție de poziția subiectului și de contracțiile musculare. În sprijinul biped simetric, poziție ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod egal pe ambii genunchi.( Anghel Diaconu , 2009)
1.5.2.Statica genunchiului în plan sagital
În plan sagital, echilibrul corpului se realizează printr-o serie de oscilații înaintea și înapoia poziției ideale a verticalei centrului de greutate. Oscilația anterioară este mai importantă, grație lungului levier podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean. În oscilația anterioară, mușchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, mariifesieri, paravertebralii) împiedică căderea, iar în oscilația posterioară, cei anteriori (extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul.Echilibrul nostru este activ și face apel în permanență la forțele musculare care neutralizează efectele rotatorii ale forței gravitaționale.Mișcările de rotație înăuntru și în afară aceste mișcări se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în poziția finală de flexie și înăuntru în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 150– 200 , iar de rotație pasivă de 350– 400.Rotația în afară se face de bicepsul femural, iar rotația înă untru se face de:semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern și croitor.În rotația externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucișate se relaxează , în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale. Mișcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale în special înmers, când sunt puse sub tensiune maximă o dată cu extensia genunchiului. Înflexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie, însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.
Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie. El se poate rupe în extensiagenunchiului, în flexia de 900 a genunchiului, sau prin trecerea forțată de la flexiela extensie cu genunchiul rotat extern .
Ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou ușor în extensie. El se rupe foarte rar, când lovitura pe gambăsurprinde genunchiul în flexie. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
CAPITOLUL 2
RECUPERAREA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI
2.1.Definiție
Reprezentând cea mai mare articulație a corpului ,genunchiul are o structură complicată,ca urmare a unei fiziologii complexe ,ale cărei mecanisme fine nu sunt cunoscute încă în totalitate.Din punct de vedere mecanic,genunchiul trebuie să facă față la două imperative contradictorii:
●O mare stabilitate în extensie,poziție în care genunchiul lucrează predominant prin compresie,sub acțiunea greutății corpului;
●O mare mobilitate,care, de la un anumit grad de flexie ,să asigure cursa și orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularitățile terenului.
În realitate genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu numai în extensie,ci și în diverse grade de flexie,pentru a face față tuturor împrejurărilor,atât ale unei vieți normale ( exemplu:urcatul și coborâtul scărilor ) cât și a celor mai complexe și violente mișcări din timpul sportului.
2.2.Etiopatogenie
Pierderea mobilității genunchiului .Dacă la 80% din subiecții în vârstă de peste 50 de ani, se pot pune în evidență modificări morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30 % este prezentă o artroză clinică cu manifestări subiective ce contribuie la pierderea mobilității genunchiului.Artroza este una din cele mai frecvente afecțiuni cronice și totodată cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor ,care poate degenera pierderea mobilității genunchiului.Debutul clinic se situează între 40-70 de ani , cu un maximum la 50, localizată de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar,pentru a diguza cu timpul la întreaga articulație.Sunt frecvent întâlnite asocieri cu obezitatea ( între 45 și 63 %) și cu varicele( între 20 și 44 %).Se întâlnește deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze ,cu bazin larg,lordoză,membrele inferioare scurte ,cu genunchii mari,globuloși și dureroși,cu genu varum, de cele mai multe ori în cazul unor poliartroze ( cu prinderea șoldurilor ,,coloanei, articulațiilor interfalangiene , distale ale mâinilor ).
Scăderea rezistenței mecanice a cartilajului . Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului sunt puțin cunoscute.După vârsta de 35 ani, circa 50% din populație prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80 % din populație. O evaluare frecventă a frecvenței artrozei, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există și artroze mute din punct de vedere simptomatic și doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza afecțiunilor artrozice.O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente mai mult de 80 % din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice în una sau mai multe articulații cu pierderea mobilității genunchiului.
Creșterea presiunii în articulație.Mult mai bine cunoscută și înțeleasă și mult mai frecventă este ruperea echilibrului articular normal prin excesul sau defectuoasa repartiție a încărcării articulare .Bouillet sistematizează multiplele cauze ale supraâncărcării în: intraarticulare și extraarticulare.
Factorii de risc:
●vârsta reprezintă cel mai puternic factor de risc pentru pierderea mobilității genunchiului; Incidența crește cu înaintarea în vârstă; este foarte rară la copil și adultul tânar, atingand vârful de incidență între 55 și 75 de ani.
●sexul – femeile sunt mult mai predispuse la a avea această afecțiune decât barbații ;
●factorii genetici și stilul de viață ;
●traumatismele majore și utilizarea articulară repetată;
●natura solicitării ,profesională influențează caractristicile afectării articulare și antecedentele bolii articulare de tip inflamator ;
●obezitatea și antecedente de boli articulare de tip inflamator .
●atroza deformată cu instabilitate ;
●dezaxare ;durere și diminuarea mobilității ;
●schimbări radiologice cu dispariția interliniului articular ;
●descentrarea ,osteofite ;șchiopătare la mers .
2.3.Contribuția complicațiilor la pierderea mobilității genunchiului
Complicațiile pot fi generale și locale specifice genunchiului .
Complicațiile generale – includ complicațiile anestezice și riscuri asupra stării generale .Aproape orice complicație generală poate apărea .
Complicații locale .
●Rigiditate a genunchiului.În mod ideal genunchiul trebuie să se îndoaie la 100 º dar de multe ori bolnavul acuză dureri în momentul îndoirii genunchiului .
●Uzura -partea din plastic a protezei se uzează în timp ,de obicei după 10-15 ani și trebuie schimbată.
●Luxația –o complicație foarte rară în care extremitățile articulare pierd contactul dintre ele sau insertul din plastic pierd contactul dintre ele sau insertul din plastic pierd contactul cu tibia . Luxațiile sunt forme clinice de manifestare a traumatismelor articulare .Se caracterizează prin deplasarea capetelor osoase ale unei articulații ,producând o modificare permanent a raporturilor dintre acestea .Când extremitățile osoase nu mai sunt în contact între ele ,avem de-a face cu o luxație completă.Dacă articulațiile rămân parțial prin contact ,luxația este incompletă ,numită subluxație.Luxația artiulară este mai violente decât în cazul entorselor și produc multiple leziuni։
●rupturi de ligamente;
●dezinserție a capsule la nivelul căreia se produce o breșă prin care capătul osos părăsește cavitatea articulară.
Rareori tegumentul poate fi perforat de capătul osos ,constituindu-se luxația deschisă,foarte gravă ca evoluție și prognostic.Un factor predispozant este profesiunea (exemplu muncitori din transporturi ,muncitori forestieri,minerii ,sportivi,victime ale diferitelor accidente, sunt mai predispuși la fracturi).Luxația rotulei este o afecțiune rară.Ea poate fi congenitală sau dobândită în urma unui traumatism,după care luxația devine habituală.Luxațiile rotulei apar mai frecvent decât luxațiile genunchiului și survin fie pe un genunchi normal ,fie-cel mai fregvent-pe un genunchi cu alterări morfologice preexistente ( laxitate ligamentară,hipoplazie de condil femoral extern ,genu valgum)
Luxația congenitală a rotulei se face totdeauna spre exterior,deasemenea și cea dobândită,care poate să fie foarte rar și spre exterior.La copii ,luxația rotulei este totdeauna congenitală , mai frecvent unilateral și destul de rar bilaterală .Luxația poate să fie complectă sau incomplectă.Poziția anormală a rotulei este de obicei observată cu întârziere.În prima fază nu găsim dureri sau incomoditate la mers.Cu toate acestea, aplecarea,mai précis statul pe vine,este incomodă sau chiar dureroasă. Cu timpul , apar nu numai durerea,dar chiar deformații ale articulației și o limitare a mișcărilor.
2.4. Simptomatologie
Boala se traduce prin dureri de genunchi caracterizate prin apariția lor progresivă și în momentul efectuării anumitor gesturi :urcatul sau coborâtul scărilor .Simptomatologia se împarte în 3 stadii :
Durerea ca simptom constant ,este persistentă și de mare intensitate.Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul. De asemenea creează poziții vicioase. Cauzele durerii conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice.Durerea este produsă prin iritarea directă a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depind de natura și localizarea luxației ,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea percepută în articulația rotuliană se poate însoți de o iradiere în membrul inferior ,are o intensitate variabilă și este de mai multe feluri:
●durerea de tip mecanic;
●durerea de tip inflamator;
●durerea provocată .
Durerea, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului,în spațiul rotulian poate iradia la coapsă sau la gambă.Are toate caracteristicile durerii:apare la sprijinul uniped,la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor .Durerea este resimțită însă la punerea în mișcare a articulației respective.Durerile se manifestă în special în regiunea lombară și în articulațiile mari ale membrelor inferioare,se accentuează la efort și se calmează în repaus.Se pot deștepta senzații dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spațiul popliteu, unde inspecția și palparea pun în evidență prezența unui chist sinovial-chistul lui Baker.Chisturile poplitee pot lua naștere în una din cele șase burse seroase de pe fața posterioară a genunchiului,cel mai frecvent însă în cea a semimembranosului sau a genunchiului.
Durerea poate fi provocată prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei ,prin presiunea pe marginea ei superioară ,genunchiului fiind în extensie ,cu cvadricepsul contractat ( Zohlen) sau dimpotrivă,în flexie de 450(Bronitsky) prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului Durerea este agravată de utilizarea articulației și diminuată de repaus ; pe măsură ce boala progresează poate deveni persistentă .Durerea nocturnă perturbă somnul fiind întâlnită mai des în coxatroza avansată deoarece cartilajul articular este lipsit de inervație , durerea articulară fiindcauzată de alte structuri cum ar fi :
●prin compresia terminațiilor nervoase din periostul acoperit ;
●microfracturile din osul subcondral sau de hipertensiunea medulară cauzată de de distorsionarea fluxului sanguin de către trabeculele subcondrale îngroșate ;
● instabilitatea articulară care provoacă tracțiuni asupra capsulei ;
●spasmele musculare ;
Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate ( de exemplu , după mersul cu mașina ) și în general ,durează mai puțin de 20 minute .Examenul clinic va căuta sediul durerii .Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului,mai ales dacă,concomitent, se accentuează deformarea .
Mersul , la început doar dureros,după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat.
Durerile la mers în articulația genunchiului antrenează , ca reacție de apărare , o limitare a sprijinului,atât ca intensitate , cât și ca timp .Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul,imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere ,și se va înclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate,în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.Mersul este foarte dureros și dificil,restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului cu laxitate importantă.
Impotența funcțională a articulației este cvasi-totală,mișcările active ca și cele passive sunt foarte reduse și limitate antalgic.Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.
Poziția membrului inferior este de de multe ori caracteristică fiecărui tip de luxație.Deformarea regiunii articulare este un alt semn constant întâlnit ,în special în luxațiile superficial.La acestea se adaugă elemente clinice nespecifice:●tumefacție locală sau edem; ●hipertermie locală;●echimoze;●hematoame.
Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:Amorțeli ,Furnicături ,Senzația de cald sau rece în degete .Poziția membrului afectat ( atitudine vicioasă) este de multe ori characteristic luxației rotuliene.
Mersul , la început doar dureros,după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat.Durerile la mers în articulația genunchiului antrenează , ca reacție de apărare , o limitare a sprijinului,atât ca intensitate , cât și ca timp .Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul,imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere ,și se va înclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate,în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.Mersul este foarte dureros și dificil,restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului.
2.5.Diagnosticul
Criterii de susținere a diagnosticului
Examinarea bolnavului . Ipotența genunchului se poate prezenta clinic sub trei stadii în recuperare:
Stadiul inițial – durerii în ortostatism prelungit și mers pe teren accidenat (mai ales la coborârea unei pante), intemitent incapacitatea de înzăvorâre a genunchiului la mers, ușoară hipotrofie și hipotonie a cvadricepsului, crepitații moderate.
Stadiul evolutiv – dureri interne care apar repede în ortostatism și mers, limitarea mobilității la maxim 900, creșterea în volum a genunchiului, crepitații interne, ușor flexum, hipotrofie și hipotonie importantă a cvadricepsului, instabilitate activă, de obicei există și deviații laterale, radiografia arătând reducerea spațiului articular în zona devierii.
Stadiul final – dureri și în repaus, frecvente, reâncălzirii inflamatorii, mobilitate sub 900, deformarea articulației, severă insuficiență musculară, deficit motor important, flexurii, mersul cu bastonul, deviații în plan sagital sau frontal, examenul radiologic evidențiind spațiul articular mult îngustat.
Examenului clinic trebuie să i se asocieze și examenul radiologic. Ea poate apărea fie în regiunea medială în spațiul popliteu sau regiunea subrotuliană. Durerea radiază adesea la coapsă sau la gambă. Ea este suprimată de repaus.Provocată de mers mai ales la mersul prelungit, șederea în picioare o exagerează, mersul pe teren accidentat, schimbarea de la poziția verticală la poziția șezând, la cea în genunchi sau poziția pe vine, la coborârea sau urcarea scărilor, provoacă cel mai adesea dureri interne. Aspectul articulației genunchiului în mod obișnuit apare mărit de volum bilateral ca în cazul lipoartritei descrise de Wrissengolt și Frammay.Această mărire de volum mai frecventă dar nu constantă este legată de hiprtrofia tendoanelor periarticulare și uneori declanșarea unui exudat intra-articular sau chiar hipertrofie a epifizelor tibiale sau rotuliene. Genunchiul apare adesea în flexie discretă dar permanentă și de varum.
Limitarea mișcărilor în general poate fi: extensia limitată și dureroasă, mai ales extensia completă. Flexia este parțială dar în limită exterioară a acesteia poate să apară o durere. Uneori apare blocarea mișcărilor, urmată hidroartrozic. Fragmentele articulare apar provocate de mișcări.Hidroartroza poate să apară pe fondul artrozic ca și consecința traumatismelor sau a micro-traumatismelor. Ea este puțin dureroasă.
La examenul clinic ,genunchii au volum mărit datorită hipertrofiei de țesuturi periarticulare și proliferărilor osoase așa numitele osteofile .La palpare se pune în evidență o durere localizată la nivelul interliniei femurotibiale .Mobilizarea rotulei pune în evidență semnul de raclare dureroasă .
Examenul fizic al articulațiilor poate arăta:
●sensibilitate localizată și tumefacția osului sau a părților moi ;
●crepitații osoase caracteristice creșterea cantității de lichid sinoviale care dacă apare , nu este în cantitate mare ;
●atrofia musculară periarticulară care apare datorită lipsei de utilizare sau a inhibării reflexe a contracțiilor musculare.
Metode de examinare .Înaintea începerii tratamentului prin mișcare , se examinează bolnavul folosind două metode de examinare :
●obiectivă , cu ajutorul diferitelor aparate ( goniometru , dinamometru , tensiometru , roentgen ) ;
●subiectivă prin apreciere vizuală , palpare și mobilizare .
●exerciții izometrice –din decubit dorsal și contractând cvadricepsul
●în stadii avansate de atroză apar deformări importante, hipertrofii osoase,subluxații și reducerea marcată a mobilității articulare .
Ca diagnostic diferențial al durerii genunchiului se impune :
Momoartrita reumatoidă circa 6-10% din poliartritele reumatoide pot prezenta un debut ca o monoartrită la nivelul genunchiului. Abia după 12-18 luni de evoluție, radiografia prezintă modficări mai caracteristice, iar factorii reumatoizi serici se pozitivează după 6 luni până la 2 ani de la debut, deci diagnosticul este dificil. Viteza de sedimenatre poate fi crescută de la debut.
Investigații paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator.
Examen radiologic.Radiografia de profil a articulației femuropatelare evidențiază îngustarea interliniei (traducând racția omului, în zonele de presiune maximă) și osteofitoza (în afara zonelor de presiune; la nivelul condililor femurali și la marginea rotulei).Prin acest defileu standar se pune în evidență modificările interliniei osoase în timp ce „defileu opac” (obținut după injectarea laterorotuliană de 6-8 ml substanță de contrast, după care se efectuează radiografia femuro-patelară din incidența axială), se vizualizează în plus și interlinia cartila-ginoasă, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice.
Radiografiile descoperă în plus o luxație sau subluxație rotuliană sau o displazie, pe defileul standar femuropatelar, axul sagital al rotulei este pe aceiași linie verticală cu axul trohleei femurale, cele două fațete rotuliene formează între ele un unghi de 1200-1400, încadrându-se între cele două versante ale trohleei femurale. Uneori se constată displazie rotuliene sau displazii la nivelul trohleei.Articulația femurotibală prezintă artrozice evidențiate pe radiografia standard. În cazurile gonartroză secundară unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomină în compartimentul femurotibial intern sau extern.
Explorarea motilității și a tonusului muscular
Examenul obiectiv al motilității vizează motilitatea pasivă, activă, automată, reflexă, involuntară și sincinetică.
Motilitatea pasivă se efectuează de către examinator care imprimă o serie de mișcări diferite ale genunchiului.Tulburările motilității se manifestă prin limitarea – dureroasă sau nu a mișcărilor ce poate merge până la lipsa oricărei motilități, ca în anchilozele osoase;Prin mobilizare pasivă se explorează și tonusul musular.
Motilitatea activă, voluntară se examinează invitând pacientul să efectueze mișcările fiziologice, începând cu cele ale degetelor, urmărite simetric și rizomelic. (Ionel A Bratu,2007)
Explorarea sensibilității.Din punct de vedere clinic, sensibilitatea se împarte:
Sensibilitatea subiectivă cuprinde durerea, care poate îmbrăca diferite aspecte: dureri radiculare ;dureri polinevritice;înțepătură ; junghi ;fulgurație.
Sensibilitatea obiectivă .Examenul sensibilității obiective trebuie să se efectueze după mai multe reguli:
●explorarea se face într-o camera linștită cu temperatura de confort;
●subiectul va avea ochii închiși pentru a nu vedea aplicarea excitantului;
●înainte de începerea examinării se va face cunoscut subiectului excitantul care va fi aplicat;
●examinarea se face comparativ, pe zone simetrice;
●regiunea cu tulburări de sensibilitate se delimitează cu un creion dermatograf .
2.6.Tratamentul
Tratamentul complex își propune două scopuri:
● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice,printr-un tratament simptomatic;
●Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice ,printr-un tratament etiopatogenic.
Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus .Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.
Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .
●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN.
●Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN.
Tratamentul ortopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin,consolidarea articulațiilor.De asemenea luptă împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluția rupturii meniscurilor și care constituie factorii agravanți:
●Împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit ( pentru a descărca articulația de presiunea static exercitată de greutatea corpului).Mișcările executate lent și cu amplitudine maximă,sub formă de pedalaj în gol, vor fi efectuate cel puțin de două ori pe zi, dimineața și seara .
●Împotriva instalării unei retracții a genunchiului în flexie se vor utilize exerciții de postură: bolnavul se va așeza fie în decubit dorsal cu membrul pelvian pe două scaune și cu un sac de nisip pe genunchi,fie în decubit ventral, cu gambele depășind marginea patului și cu o greutate de 1 kg( sac de nisip) pe glezne.Poziția menținută o jumătate de oră, se va repeat de câteva ori pe zi ( cel puțin dimineața și seara)
●Dacă flexia permanent depășește 50 și nu retrocedează în urma tratamentului postural ,se vor utilize atele gipsate cu redresare progresivă. Atela se va întinde de la ischion la picior , având un gol sub spațiul popliteu , și o punte de ghips care trece peste rotulă ,însă la o distanță de aceasta.Se va reeduca cvadricepsul,se vor face mișcări de flexie-extensie prin exerciții progressive, utilizându-se toate resursele scripto-terapiei.
Tratamentul chirurgical
Artroscopia în scop terapeutic.Dezvoltată în ultimul deceniu prin contribuțiile unor numeroși autori,artroscopia în scop terapeutic s-a extins în multe clinici de specialitate ,datorită numeroaselor avantaje pe care le oferă.
Artroscopia de genunchi
Instrumentul pentru artroscopia chirurgicală s-a dezvoltat pornind de la cel folosit în endoscopia digestivă și urologică.În prezent, s-a fabricat un set complet de instrumentar pentru chirurgia artroscopică cuprinzând foarfeci și bisturie speciale ,clești ,pense ciupitoare ,freze abrazive motorizate.Introducerea acestor instrumente se face pe o canulă separată ,al cărei v=rf este sub controlul vizual al artroscopului propriu-zis.Chirurgul artroscopist urmărețte desfășurarea procedeului operator fie direct ,fie pe un monitor T.V care este cuplat la capul de explorare al artroscopului .Intervenția se desfășoară sub anestezie generală sau rahidiană ,în condiții de sterilitate absolută.
În timpul operației ,articulația este permanent curățată ,printr-un sistem de drenaj continuu , care necesită o pompă automată de ser fiziologic.
Dacă la începutul deceniului opt tehnici de chirurgie artroscopică erau considerate experimentale ,în ultimii ani,metoda s-a impus prin rezultatele deosebite obținute ,Repertoriul chirurgiei artroscopice a devenit variat.
CAPITOLUL 3
RECUPERAREA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI
Obiectivele recuperării sunt :
●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;
●Combaterea redorilor și retracțiilor
●Promovarea exercițiilor pentru genunchi
●Tonifierea musculaturii
●Crearea unui comportament igienic și ergonomic va proteja genunchiul preântâmpinând progresia proceselor degenerative și apariția puseurilor acute.Kinetoterapia are cele mai largi recomandări, cu cele mai eficiente rezultate.
3.1.Tratamentul kinetic
Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. Este partea importantă a tratamentului și recuperării mobillității genunchiului.
Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.
Postura dirijată are ca rol:
●Combaterea simptomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);
●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;
●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;
Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:
●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);
●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.
3.2.Baia kinetoterapeutică
Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperature de 36-37 ° C și mai rar 38-40 ° C .Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate.Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .
Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,antispastic
Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă a țesuturilor . (Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007,pg.134)
3.3.Hidroterapie
Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.
Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei și excitația mecanică, ce este dată de presiunea apei asupra corpului.
Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .Hidroterapia,sub formă de dușuri sau de băi exercită o acțiune mecanică și mai ales termică asupra organismului. Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice. (Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007,pg.137)
Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj.La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală.
Dușurile calde , aplicate local,contribuie la acțiunea căldurii și o acțiune mecanică utilă în lordoze.Căldura se mai poate aplica și sub formă de băi de lumină,de aer cald sau de aburi,sau prin diatermia generală.Durata va trebui să țină seama de starea generală a bolnavului și mai ales de starea aparatului circulator.Se aplică la fiecare două zile.
Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Concomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .
Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul că dușul masaj provoacă hipertermie importantă având un important efect resorbant și tonifiant.
Nămolurile terapeutice ,sunt acele substanțe formate sub influența condițiilor naturale.Aceste substanțe amestecate cu apa au efect terapeutic în diferite afecțiuni. Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.
Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac. Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.
3.4.Balneoterapia
Balneoterapia în diferitele stațiuni,dată fiind compoziția diferită a apelor minerale:carbogazoase ,alkaline,alkaline-saline (clorurosodice, iodurate ,bromurate ,sulfuroase ,feruginoase) și crenoterapia (utilizarea apelor pentru băut) ,au indicații speciale.Pentru recuperarea mobilității genunchiului, pe lângă expunerea la soare ,balneofizioterapia ocupă un loc important în cadrul acțiunilor de recuperare medicală. Potrivit literaturii de specialitate ,balnefizioterapia este ramura medicinei în care se folosesc în scop terapeutic agenți fizici și balneari naturali sau artificiali. (Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008,pg.88)
Pentru recuperarea mobilității genunchiului, balneoterapia nu exclude celelalte proceduri terapeutice ,ci numai le completează ,intervenind fie simultan ,fie ,mai des ,succesiv.Tratamentul medicamentos și igieno-dietetic pentru recuperarea mobilității genunchiului, va fi continnuat în prima parte a tratamentului balnear,precum și în puseurile acute ale procesului,pentru a-l opri cât mai repede,permițând astfel un tratament balneo-fizical.Gradul de solicitare al procedurilor, poate să varieze de la starea de hipersensibilitate,până la lipsa totală a oricăror reacții făcând aproape imposibilă alcătuirea unei scheme valabile pentru fiecare caz în parte , dacă nu sunt respectate prescripțiile medicale.Alegerea stațiunii și individualizarea tratamentului se vor face în funcție de vârsta bolnavului, de starea neurovegetativă ca și de bolile asociate.
Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :
●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;
●excitația mecanică, ce este dată de presiunea apei asupra corpului .
Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.
Dintre apele minerale folosite pentru recuperarea mobilității genunchiului,din punctul de vedere al compoziției chimice și al propietăților fizice menționăm:apele sulfuroase;apele clorurate sodice ;apele oligometalice și termale;nămolurile sau pieloizii.Băile cu ape sulfuroase exercită și o acțiune tonică generală,chiar excitantă.În decursul băilor se constantă adesea apariția unei reacții balneare destul de intensă ,care se traduce atât prin simptome generale mai mult sau mai puțin intense (ascensiune termică,crește V.S.H),precum și o activare a simpotmelor locale sau de focar.Mineralizarea este și ea variată ,de la izvoare oligometalice,nedeterminate ,până la izvoare hipertonice.Se folosesc la exterior sub forma de băi generale sau parțiale ,precum și în ingestie. Acțiunea apelor minerale termale asupra organismului este complex.
3.5.Tratamentul prin electroterapie
Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.
Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.
Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavii cu mobilității ale genunchiului să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.
Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.
Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).
În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).
Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.
Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.
De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală
Durata procedurii— este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.
Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.
Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.
Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:
Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).
Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.
Efectele undelor scurte:
●Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;
●Vasodilatator și metabolic;Antialgic.
Razele infraroșii .Se pot aplică prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată ,în radiații infraroșii și care este utilizată în terapeutică sub forma așa –numitei helioterapii.
Aplicațiile de radiații infraroșii în terapeutică se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumină, proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux.
În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul cu scolioză va sta în baia de lumină între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat până la câțiva centimetri în profunzime, acționând atât asupra țesutului conjunctiv, cât și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.
Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.
Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienții cu scolioză pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.
3.6.Masajul articulațiilor genunchiului
Reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj. (Anghel Diaconu -Kinetoterapie pg.59 2009)
3.6.1.Masajul regional al articulației genunchiului
Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .
Poziția pacientului :în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen,cu sau fără rulou sub articulația gleznei sau,în funcție de diagnostic , în decubit lateral stânga, cu pernă între genunchi și glezne –pentru partea posterioară ;în decubit dorsal sau lateral- pentru partea anterioară .(Anghel Diaconu ,2010)
Poziția maseurului :în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei , cu piciorul stâng ușor în față
Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ,ci numai când se schimbă .Fiecare manevră ( cu formele ei) se repetă de 3-5 ori,pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite ( în funcție de diagnostic ) .În cadrul acestei regiuni ,se execută masajul zonal pe articulația genunchiului ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea .
Netezirea .Poziția pacientului : în decubit ventral ,cu sau fără perină sub abdomen,cu sau fără rulou sub gleznă .
Poziția maseurului : ăn șezut sau în ortostatism ,cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului ,cu piciorul stâng ușor în față
Netezirea cu două mâini :Linia I- grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian ,iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian ) .Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei ( pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră .Se revine și se reia .
Linia II-grupele de mușchi latero-laterale .Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă ,iar palma stângi pe maleola internă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) .Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă ,pe linia latero-externă până la creasta iliacă,iar cu mâna stângă ( concomitent cu mâna dreaptă ) pe partea latero-internă,până la plica pelvină ,de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei .Se revine și se reia.
Netezirea cu mai multe degete:Linia I-grupa de mușchi latero externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mtoda externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară .
Linia II- Grupa de mușchi posterioară.Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă , respectiv latero-externă a tendonului ahilian și ,în contiunuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.
Frănântatul : Linia I -grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă , cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi ,latero-externă și grupa de mușchi anterioară ( între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă )
Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă ( între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară) .
3.6.2.Masajul prin metoda fricțiunii
Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.
a.Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.
b.Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.
c.Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).
d.Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.
Fricțiunea : Linia I-grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.
Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se poziționează sub calcaneu ( cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și , în continuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.Se efectuează fricțiunea pe gambă ,pe plica genunchiului și pe coapsă ,pînă la plica fesieră .Se revine și se reia .
Baterea :Poziția maseurului :cu fața la regiunea de tratat .Pe gambă și pe coapsă ,se execută tate formele de batere : cu căușul ,cu partea cubitală ,cu pumnul și sub formă de ciupitură ( se evită plica genunchiului ).Maseurul revine la poziția anterioară .Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații
Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:
a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;
b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;
c.Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;
d.Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;
e.Durata ședinței nu va depăși 20 minute.(Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .87,2009)
3.7.Gimnastica medicală
Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.
Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.
Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:
a. Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;
b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;
c. Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .
Din aceste exerciții se pot folosi:
a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.
b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.
c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.
d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.
e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.
Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:
a.Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;
b.Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile
Exerciții cu contrarezistență –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .
Pentru refacerea mobilității ,redarea genunchiului ridică două aspecte :
●Recâștigarea unei extensii complete ,respectiv reducerea flexmului și recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal .
●Reducerea flexului este obiectiv primordial aplicându-se intermitent saci de nisip cu greutăți succesiv crescătoare pe genunchi .
●Este bine ca înainte de aplicarea exercițiilor , gnunchiul să fie bine încălzit înainte 30-40 min.
● Atelele cu benzi elastice asigură o presiune de întindere continuă
●Trebuie să se evite continuu posturile de flexum
Creșterea amplitudinii flexiei . Căldura și masajul pregătesc pacientul din punct de vedere kinetoterapeutic prin :
● mobilizări pasive-de preferat apă ;
●metoda întinderilor sub greutăți se face pe genunchiul inflamat ;
●mobilizări active reprezintă modalitatea de bază în recâștigarea extensiei .
Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .
Exercitiul Nr.1. Din decubit dorsal:Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:
● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;
● se caută ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind întins;
●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de8-10 cm. Prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul.
Decubit dorsal; maseurul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps, iar celaltă mână este sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice extins membrul inferior .
Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.
Exercițiul nr.3. Mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal.
Exercițiul nr.4. Mobilizarea pasivă propriu-zisă a genunchiului, ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații .
Exercițiul nr.6.Flexii-extensii ale genunchiului .
Exercițiul nr.7.Pedalaj înainte-înapoi.
Exercițiul nr.8.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .
Exercițiul nr.9.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și acoapsei.
Exercițiul nr.10.Din decubit dorsal, gamba la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă.
Exercițiul nr.11.Bolnavul în decubit dorsal cu gamba atârnând la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției coapsei și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă).
Exercițiul nr.12.Decubit dorsal: se execută extensia piciorului cu genunchiul extins, în timp ceasistentul opune rezistența la nivelul treimii inferioare a gambei.
Din decubit ventral
Exercițiul nr.1.Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.
Exercițiul nr.2.Flexia genunchiului, apoi extensia (sub genunchi, pe fața anterioară se pune o pernă mică).
Exercițiul nr.3.Din decubit ventral: instalație cu scripete și contragreutăți care se prind de gleznă.
Exercițiul nr.4.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.
Exercițiul nr.5. Decubit ventral contrarezistență la flexia genunchiului.
Exercițiul nr.6. Mișcări active de extensie a genunchiului și a piciorului în întregime.
Din decubit lateral:
Exercițiul nr.1.Din decubit heterolateral, cu abducția membrului inferior (din șold), și de aici flexii și extensii ale șoldului; din aceeași poziție, se introduc și flexii și extensii ale genunchiului.
Din ortostatism:
Exercițiul nr.1. Stând într-un picior (sau cu amandouă picioarele concomitent), se execută ridicări pe vârf.
Din șezând:
Exercițiul nr.1. Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice: șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțile .
Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistența pentru cvadriceps cu rezistența manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutati
Exercițiul nr.3. Flexii-extensii.
Exercițiul nr.4. Pedalaj în gol sau la bicicleta ergometrica.
CAPITOLUL 4
ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
4.1.Obiective
Precizez că pentru cercetarea de față mi-am propus realizarea următoarelor obiective ale cercetării:
1.Documentarea teoretică prin consultarea diferitelor surse (biblioteci, literatură de specialitate);
2.Stabilirea relațiilor de colaborare cu kinetoterapeut, terapeut ;
3.Stabilirea obiectivelor kinetoterapeutice în funcție de particularitațile funcționale individuale.
4.Selectarea mijloacelor, metodelor și procedeelor kinetoterapeuticee în vederea aplicării acestora la domiciliu.
5.Selectarea și aplicarea testelor de evaluare în vederea aprecierii stării de sănătate și a funcționalității organismului.
6.Înregistrarea rezultatelor obținute pe cele trei testări stabilite (inițial, intermediar, final) și interpretarea acestora. Adaptarea programului de lucru pentru etapa următoare în funcție de rezultatele obținute la testarea anterioară.
7.Alcătuirea unui model de evaluare clinic-funcțională cu ajutorul mijloacelor kinetoterapeutice utilizate în recuperarea mobilității genunchiului;
8.Alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe mijloace kinetoterapeutice;am încercat să stabilesc aportul tehnicilor kinetoterapeutice aplicate precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologoie.
4.2.Scopul cercetării
Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.Prin urmare scopul fundamental a fost dublu :
●alcătuirea unui model de evaluare clinico-funcțională;
●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc aportul exercițiilor kinetice aplicate precoce și correct pentru recuperarea acestui tip de patologie.
4.3.Ipoteze de cercetare
Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:
IPOTEZA 1.Dacă tratamentul de recuperare reprezintă pentru majoritatea persoanelor un element indispensabil menținerii sănătății, el se poate transforma uneori și în anumite condiții în elemente cu efecte dăunătoare.
IPOTEZA 2.Cauzele și mecanismele de producere (factori predispozanți, favorizanți și declanșanți),.Prevenirea accidentelor este posibilă numai dacă sunt cunoscute cauzele care le determină.
IPOTEZA 3.Profilaxia mobilității genunchiului și recuperarea funcțională implică nu numai vindecarea perfectă a segmentului lezat, ci și refacerea întregii opacitați de efort, ele realizându-se numai printr-o colaborare strânsă între medic, kinetoterapeut și pacient.Depistarea și tratarea formelor preclinice, conduita terapeutica, recuperarea pacientului sunt numai câteva idei ce trebuie urmărite în scopul găsirii unor soluții viabile scopul fiind îmbunătățirea stării de sănătate.
4.4.Metoda cercetării
În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:
Metoda documentării teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de sportivii supuși cercetării.
Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale a pacientului și a discuțiilor purtate cu personalul medical.Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a subiectului, în dinamica evoluției sale, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero- colaterale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacientului. Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și factorii ce au dus la apariția simptomelor, simptomele subiective și obiective ce au determinat prezentarea la medic, de diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, de evoluția stării generale a pacientului. Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele, durerile.
Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei. Observațiile efectuate pe parcursul studiului , au permis strâgerea informațiilor cu privire la cauzele preponderente favorizante și predispozante în recuperarea mobilității genunchiului .Observația utilizată în cadrul acestui studiu a fost sistemică (activă, intenționată, structurată), transversală (au fost supuse cercetării simultan mai multe variabile, mai mulți indici preconizați), dar și longitudinală (au vizat evoluția uneia sau mai multor variabile).Utilizată pe parcursul întregului studiu, observația mi-a permis să stabiesc:
1.Care sunt cauzele tipice ce stau la baza imonilizării genunchiului.scopul fiind acela de a urmări recuperarea mobilității genunchiului
2.Modul cum s-a desfășurat programul profilactic de exerciții.
Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacientul în timpul aplicării tratamentului, bolnavul fiind preocupat de relatarea simptomelor resimțite de el, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus.În timpul tratamentului am observat și m-am ghidat după reacțiile bolnavului la tratament. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile bolnavului la tratament.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de pacient la palparea diferitelor zone ale genunchiului.
Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacientul s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.
Metode de măsurare (explorare și evaluare) .Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre obiectul/subiectul supus măsurării. În activitatea experimentală pe care am desfășurat-o am măsurat:
Inspecția s-a realizat prin observarea directă și atentă a pacientului, urmărind localizarea zonelor dureroase, suprafața cuprinsă de durere precum și cele care prezintă contracturi, intensitatea durerilor resimțite, repercusiunile pe care le exercită durerea asupra funcționalității generale ale articulației genunchiului , asupra performanțelor fizice ale acestuia.
Palparea s-a realizat prin ușoare presiuni asupra anumitor zone, mușchi, puncte de stres, tendoane și ligamente.
Bilanțul funcțional: am urmărit dacă pacientul prezintă jenă în activitatea zilnică (încălțat,pășit,urcatul sau coborâtul scărilor )În afară de acest lucru, la fiecare ședință am mai avut în vedere la pacientul experimental cât și cel de control evaluarea următoarelor aspecte:
●Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea genunchiului;
●Intensitatea durerii resimțite de pacient la activitățile zilnice
●Intensitatea durerii resimțite de pacient în momentul mișcării;
Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a pacientului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.
Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor au urmărit stabilirea nivelului de abilitate ,consolidarea deprinderii mișcărilor și a gradul de abatere de la normal.
4.2.Desfășurarea cercetării
În prezenta cercetare , am ales un pacient cu vârsta de 45 de ani , diagnosticat cu luxație congenitală a rotulei (rezultat in urma unui accident rutier cu aproximativ 3 luni în urmă) ce a beneficiat de servicii de recuperare , în cadrul Spitalului ,din orașul în perioada ianuarie -mai 2017 . Datele personale ale pacientului au fost culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului.Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a luxația congenitală a rotulei asupra pacientului.În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacientului și gradul de alterare a stării generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:●secție de electroterapie;●secție de kinetoterapie;●secție de masa
Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.
Criteriile de includere au fost :
●durerea mecanică trenantă a memrelor inferioare afectate
●prezența semnelor inflamatorii
●prezența altor afectări ale genunchiului
●absența altor programe de reabilitare kinetice anterioare pentru statusul disfunțional al luxației congenitală a rotulei.
La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientul ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității genunchiului.Perturbarea genunchiului determină statusul algic și disfuncționalitatea secundară,cu alterarea mușchilor.Cele mai frecvente condiții mioartrokinetice care generează perturbări disfuncționale sunt contractura /retractura genunchiului în condițiile perturbării lui cu stare de contractură (a tendoanelor aferente) a determinat serioase disfuncții.
Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice.Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacientul le-a prezentat.
Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru genunchiul afectat ,corespunzător vârstei pacientului.
Palparea – mi-a oferit informații asupra:
temperaturii tegumentelor care a indicat:
-procese inflamatorii (tegumente calde);
-procese algodistrofice (tegumente reci);
gradul de suplețe:
uscăciunea pielii – indicau tulburări trofice;
tegumente umede au indicat algodistrofia inițială
depistarea punctelor dureroase la presiune;
depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.
Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacientul le-au prezentat (în special ale aparatului locomotor). Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general (cu mult discernământ examenul aparatului locomotor,sistemul nervos) apoi examenul obiectiv al genunchiului. Genunchiul afectat au trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu pacientul în decubit dorsal ,ortostatism și mers, prin inspecție (tulburările de statică ,tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările pasive ,regiunea poplitee , reflexul coxo-femural).La nivel rotulian dar și asupra – și subrotulian s-au făcut măsurători comparative ale circumferinței coapsei și gambei.
După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor aparatului mioartrokinetic a presupus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat inițial mușchii necesari mișcărilor genunchiului , mușchii regiunii posterioare,mușchii regiunii anterioare ,apoi celelalte grupe musculare ale membrului inferior) și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația axială) precum și bilanțul funcțional al mersului ,pe teren plat ,urcatul ( fiind necesar un unghi minim de flexie al șoldului de 80- 900) și coborâtul scărilor,pe pantă. Prima dată i s-a solicitat pacientului să execute sărituri și genoflexiuni pentru a constata prezența sau augumentarea durerii.Examinarea mersului,alergării,săriturii ,au constituit și elemente clinice care au permis urmărirea evoluției SDPF ,în cadrul asistenței medicale.Din punctual meu de vedere a trebuit să efectuez manevre care mi-au permis aprecierea cât mai sigură a structurilor retracturate în contextual perturbărilor de mobilitate pasivă a genunchiului.
Definirea mișcării: mișcarea de apropiere a genunchiului de trunchi.
Valoarea normală: 1200 (Chiriac), 110-1200 (Magee), 1250 – activ, 145-1500 – pasiv
Poziția inițială:Pacientul în decubit dorsal, membrul inferior de testat extins, membrul inferior opus flectat sau extins la nivelul genunchiului.
Variantă: testarea se poate efectua și cu membrul inferior de testat flectat de la nivelul articulației genunchiului.
Poziția finală: Pacientul în decubit dorsal, fața anterioară a geunchiului se apropie de fața anterioară a trunchiului, până la limita de mișcare.
Poziția fără gravitație: Pacientul în decubit controlateral, cu genunchiul de testat pe o placă sau susținută sau cu genunchiul extins;
Variantă: Pacientul în decubit dorsal, genunchiul ușor flectat, I se indică să continue flexia.
●testul Ober – pentru evaluarea flexibilității rotulei; s-a efectuat cu pacientul în decubit lateral ,cu membrul inferior flectat 900 la nivelul genunchiului ,cu sprijin al piciorului pe pat și al bazinului; i s-a solicitat pacientului să aducă membrul inferior în axul triunghiului ,șoldul pornind din poziția de flexie-abducție și rotație indiferentă,cu realizarea unei mișcări de adducție ( dacă tractul iliotibial este cotractural ,pacientul nu poate realiza această mișcare).( Demonstrația 1)
Demonstrația 1.Testul Ober
Testul Patrick .Pacientul în decubit dorsal cu piciorul membrului de testat așezat deasupra genunchiului celuilalt membru. Examinatorul duce pasiv genunchiul membrului testat înspre masă –Testul a fost pozitiv ;pacientul nu a atins masa și nu a ajuns la același nivel cu celălalt genunchi.
Testul Stinchfield –Pacientul în decubit dorsal, flectează șoldul cu genunchiul extins până la 300, împotriva unei rezistențe opuse de examinator. Durerea apărută în zona inghinală sau la nivelul genunchiului a semnalat probleme, ale articulației.
Simptomele prezentate au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice .
Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetică nucleară.Atenția medicală complexă a mușchilor au urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.
Explorarea funcțională s-a realizat cu ajutorul a doi indicatori funcționali ,completați la început cu 1 și apoi cu 2 la finalul programului recuperator aplicat ,calculându-se un scor mediu .
●scala vizual analogă pentru durere (de la 0 la 10,0 constituind absența durerii iar 10 scorul durerii maxime ,celelalte valori între 0 și 10 fiind direct proporționale cu intensitatea);
●chestionarul indexului funcțional ( FIQ) cu ajutorul căruia am cuantificat consecințele SDPF asupra statusului general al organismului.
Chestionarul cuprinde 8 item-uri ( mersul pe o distanță de 1600 m ,urcarea a două etaje ,genuflexiuni ,patinajul pe role ,adaptarea pentru timp îndelungat a unei poziții a genunchiului flectat ,urcarea a patru etaje ,alergarea pe 100 m ,mersul pe o distanță de 400 m),cotate cu 0 ( imposibil de efectuat) ;1 (posibil de efectuat ) sau 2 ( efectuat în mod normal).
Evaluarea forțelelor musculare cu ajutorul softului Anybody. Acest software a contribuit la calcularea forțelor musculare, reacțiile și momentele în articulații, refăcând pentru modelele implementate, mișcarea pe baza coordonatelor markerilor, și a presiunilor de contact și forțelor la nivelul centrului de greutate.
Elaborarea modelului prevenirii tendinitei patelare .Bazându=mă pe literatura de specialitate am presupus că tonifierea musculaturii extremității inferioare este o posibilă intervenție ce permite pacientului să disipeze energia produsă în timpul aterizării prin mușchi mai degrabă decât prin oase și ligamente. In plus, momentele de adducție și abductie au fost reduse la 60-70 %. Aceste îmbunătățiri a ajutat pacientul să obțină o poziție de întoarcere corespunzătoare și ulterior să scadă incidența traumatică.Nu s-a observat nici o modificare în performanța săriturii verticale.
Tratament ortopedico chirurgical și kinetic (preoperator și postoperator)
Asistența medicală complex
Obiectivele programului terapeutic conservator au fost:
●combaterea durerii;
●refacerea mobilității;
●refacerea forței, stabilității și abilității;
●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;
●o bună inserție familială, socială și profesională.
Prezentarea fișei de evaluare
Prezentarea fișei măsurătorilor efectuate
La paplare s-a pus în evidență o durere localizată la nivelul genunchiului.Mobilizarea a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.Au fost efectuate radiografii în incidențe antero-posterioară a genunchiului , în ortostatism și încărcare.Pe clișeele de profil și față s-a mai constatat:●Pensarea interliniei articulare;●Osteofitoza marginală pe tibie saupe rotulă, spina tibială ascuțită;●Osteoscleroza de o parte și de alta a pensării.Prima etapă recuperatorie s-a efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).
Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare :În această perioadă am avut în vedere realizarea următoarelor obiective:
•Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).
•Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular la nivelul genunchiului.
•Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.
Mijloace:Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).
Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-au utilizat:gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat.
Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării
Etapa I .Obiective:•Evitarea edemului.•Combaterea contracturilor și retracturilor musculare. •Menținerea tonusului muscular.
Mijloace, metode și principii:•posturarea;•masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru genunchiul dureros;•efectuarea gimnasticii Bürger;•aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;•dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;•tehnici de facilitare neuroproprioceptive.
Exerciții fizice terapeutice-Alcătuirea modului
de aplicare a programului kinetic
Kinetoterapia ; s-au derulat exerciții succesive ( izometrice ,izotone excentrice apoi concentrice) pentru tonifierea rotulei,obținerea controlului motor adecvat,în condițiile asuplizării grupelor musculare retracturate ( exercițiile de tip stretching s-au ales în funcție de structura retracturată).În finalul fiecărei ședințe kinetic zilnice ,s-au efectut exerciții de mers și exerciții de coborâre,care promovează un control excentric/concentric ;coborârea s-a început cu piciorul sănătos,cel afectat rămânând în sprijin pe partea superioară ,apoi pacientul a înclinat ușor trunchiul posterior ;apoi a adus piciorul lângă cel sănătos; după mai multe repetări,s-a exersat coborțrea treaptă cu treaptă ,inițierea făcându-se tot cu membrul inferior sănătos.Contenția elastic tip McConnell pe tot timpul zilei a permis derularea programului chinetic.După obținerea sinergismului forței muscular a grupelor din jurul coapsei ( 14-18 ședințe kinetic ,adică după 3 săptămâni) am recomandat ciclismul ( cu poziție ridicată a șeii pentru o CFJRF minimă) și înotul care nu solicit membrele inferioare ( forța de impact fiind redusă),fiind ușor acceptată de pacient;
Mobilizarea activă s-a făcut în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .S-a executat mișcări ritmice de flexie –extensie și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a membrului inferior afectat.
S-a început cu :
1.Exerciții pentru creșterea forței musculare ( scopul fiind de susținerea cârjelor)
2.Exerciții pentru brațe-umeri-torace superior (4 min)-9 tipuri de mișcare
3.Exerciții pentru talie și spate (5 min)-6 tipuri de mișcare
4.Exerciții pentru gambe și coapse ( 4 minute)-7 tipuri de mișcare
5..Exerciții pentru musculatur fesieră ( 2 minute)- 3 tipuri de mișcare
6.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.
7.Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.
8.Mobilizarea pasivă propriu-zisă a genunchiului ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații
9.Flexii-extensii ale colului femural
10.Pedalaj înainte-înapoi
11.Din decubit dorsal, la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă
12.Bolnavul în decubit dorsal la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției genunchiului și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă)
13.Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.
14.Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale
Antrenarea flexiei :
– pacientul în decubit ventral,bazinul fixat cu o curea la planul patului ; se execută flexii ale genunchiului
– pacientul în decubit dorsal cu sckettinguri la picior ,execută flexi de genunchi alunecând pe o placă.În lipsa sckettingurilor,piciorul cu ciorap alunecă pe o placă lucioasă de melacart.
Antrenarea extensiei :
– pacientul în decubit ventral,bazinul fixat ;pacientul va executa extensii din șold, cu și fără flectarea genunchiului.
Antrenarea adducției:
-pacientul în decubit dorsal ;încrucișări ale membrelor inferioare- genunchiul extins
-pacientul în decubit dorsal ,bazinul fixat la pat ,membrele inferioare întinse și solidarizate; pacientul execută mișcări de lateralizare cu ambele membere ( pentru genunchiul afectat deplasearea este în adducție)
-pacientul din suspendat,execută adducțiile membrului afectat ,bazinul fiind fixat la spalier
Antrenarea rotației
-pacientul în decubit dorsal ,cu bazinul fixat ,genunchiul la 900; gamba pacientului se mișcă ca o pârghie în afară (rotație internă) sau înăuntru ( rotație externă)
-pacientul în decubit ventral, cu bazinul fixat ,genunchiul la 900; gamba pacientului se plasează în afară ( rotație externă) sau înăuntru sau înăuntru.
Masajul regional a constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale,reducerea contracturilor musculare.Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .
Ședință de tratament:
•masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru genunchiul dureros– 10 minute;
•aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;
•mișcări pasiv-active la nivelul genunchiului afectat – 10 minute;
•mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);
• tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.
Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.
Etapa II.
Obiective:•Creșterea mobilității genunchiului traumatizat ;•Creșterea forței și rezistenței musculare ;•Creșterea coordonării și stabilității.
Mijloace:
•se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;
•exerciții statice de intensitate medie și mare pentru genunchiul traumatizat;
•exerciții de echilibru.
Exerciții pentru tonifiere musculară .Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a genunchiul.
Din ortostatism genunchiul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.
Mobilizarea activă
Exercitiul 1 .Din decubit dorsal:Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:
● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;
●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de 8-10 cm.
Exercițiul nr.2.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .
Exercițiul nr.3.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și a coapsei.
Exerciții pentru tonifiere musculară
Ședință de tratament:
Se va recomanda pacientului să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.
Etapa III
Obiective:
•Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.
•Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.
•Reintegrarea în activitatea socio-profesională.
•Fixarea programului de întreținere.
Mijloace:Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.Pentru dezvoltarea forței musculare am introdus următorul program de exerciții rezistive:
•set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);
•set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;
•set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;
•set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.
Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:•exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări, exerciții de dezechilibrare.Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.
În urma aplicării programului special conceput pentru Luxația congenitală a rotulei rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.
Fișă de observație
Analiza cazuisticii aflată în tratament:
Pacientul P.M. în vârstă de 45 de ani s-a prezentat la data 22.01.2017 cu diagnosticul de Luxația congenitală a rotulei M.Inf.stg.Contenția elastică de tipMcConell a permis derularea programului kinetic pentru refacerea funcționalității genunchiului.La începerea tratamentului de kinetoterapie pacientul prezenta următoarele modificări locale:dureri moderate la nivelul genunchiului (provocate de imobilizarea anterioară în aparat gipsat) de valoare 5;tumefacția articulației ;la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența genunchiului în flexie.Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.După examinarea clinică completă am constat că unghiul Q a depășit valorile normale,cauza fiind retractura genunchiului afectat-testul Ober pozitiv cât și prezența piciorului plat;pronația accentuată a piciorului avea repercursiuni negative asupra biomecanicii genunchiului ,favorizând instalarea sindromului dureros
Parametri biomecanici ai genunchiului
La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:
•menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;
•mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat;
•urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;
•după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.
Reintegrarea pacientului în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacientul a fost instruit asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.
EVOLUȚIA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI
Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea în tratament a pacientului.Mersul se realiza cu baston. Stațiunea unipodală și bipodală nu erau posibile, genunchiul prezentând o mobilitate redusă. Trecerea spre un bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încărcarea progresivă a membrului afectat, odată cu creșterile forței musculare. Pentru realizarea sensibilității musculoarticulare, tehnicile de stabilitate ritmică și de izometrie alternantă au fost de un real folos.Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității membrului afectat.
Reluarea mersului
Obiectivele recuperării analizate ( durere,stabilitate ,mișcare) pregătesc de fapt mersul,condiție finală de realizat în programul recuperator.Exercițiile de reluare a mersului au început,desigur,cu perioade de adaptare,care a căpătat importanță deosebită pentru pacient.În momentul în care stațiunea în picioare a fost posibilă fără tulburări de echilibru ,s-a început reluarea mersului.
1.Mersul,fără sprijin pe membrul inferior afectat- pacientul a fost învățat să meargă astfel։sprijin pe membrul sănătos .În această fază a mersului fără sprijin pe membrul inferior afectat ,s-au urmărit câteva aspecte:
-piciorul membrului afectat nu stă în aer ,ci se așează pe sol în sprijin virtual
-extensia genunchiului în timpul pasului posterior trebuie să fie completă
– genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal
-atacul genunchiului cu piciorul afectat ,deși este relativ mimat,să se facă corect prin talon ,apoi reluarea
-balansul membrului afectat ,ca și sprijinul virtual ,să se facă fără deviație ( de obicei în abducție și rotație externă)
Mersul de încărcare a membrului afectat s-a reluat treptat.
Mersul în baston s-a început când pacientul a ajuns la o încărcare de aproximativ 50 % și pelvisul nu a mai basculat ( semnul Trendelenburg) datorită insuficienței abductorilor.Bastonul a fost ținut ăn mâna opusă membrului afectat deplasându-se împreună.
Refacerea completă a mersului a necesitat o mulțime de exerciții complexe :
●Mers liber ;
●Mers pe pantă ;
●Mers înapoi ;
●Mers lateral ;
●Mers cu piciosarele încrucișate ;
●Mers în zig-zag ;
●Întoarceri
CAPITOLUL 5
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Compararea rezultatelor (inițială și finală )
Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientului
În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:
●Din punct de vedere al tonifierii grupelor musculare hipotone s-a constat îmbunătățirea forței musculare.
●Pentru mușchii necesari mișcărilor genunchiului evoluția a fost concordantă cu cea a altor mușchi în limite ușoare inferioare.
●Mobilitatea genunchiului s-a normalizat iar cea anormală s-a ameliorat semnificativ : Glisare latero-medială a diminuat și s-a negativat ,
●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacientului studiat;
●Pacientul a colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, a putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării genunchiului și implicit a membrului inferior;
●Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că pacientul studiat s-a refăcut în proporție de 85 – 100 % .
●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientului la aplicarea lor;
●Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;
Programele de recuperare concepute au contribuit la:
•scăderea valorilor durerii;
•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;
•refacerea forței și rezistenței musculare;
•refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;
Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:
•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice
și antiinflamatorii;
•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;
•tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;
•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;
•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;
Revenirea în activitatea socio-profesională a pacientului cu Luxație congenitală a rotulei trebuie făcută când:
•există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;
•o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;
•readaptarea la mișcările normale va fi maximă.
Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde, evitând însă apariția de crampe musculare .Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.De la începerea primelor ședințe de recuperare în ceea ce privește mobilitatea genunchiului ,pacientul a simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea activităților.Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacientului s-a îmbunătățit.Durerea s-a diminuat
Pacientul acuză dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicită membrul inferior afectat;
Mobilitatea membrului inferior afectat a cresut ,astfel încât :
●la finalul tratamentului flexia era de 1800
●rotația internă 700
●rotație externă-750
● adducția -1650
●extensia -450
Stabilitatea și forța membrului inferior au crescut astfel încât la sârșitul programului pacientul a reușit aă aibă un control asupra mișcărilor.Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare
Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.
Igiena ortopedică :
-va evita mersul pe teren accidental
-va evita șchiopătarea prin controlul mental al mersului
-va evita ortostatismul și mersul prelungit
-pe distanțe mai lungi se va sprijini în bast
Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute
CONCLUZII
Din analiza rezultatelor obținute de-a lungul desfășurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:
Toate ipotezele au fost verificate;
Aplicarea precoce în recuperarea mobilității genunchiului
a dus la rezultate bune privind refacerea funcțională a zonei afectate într-un timp relativ scurt.
●Prin mijloacele selectate și aplicate după metodologia expusă în cadrul programelor de recuperare s-a înlăturat sechela disfuncțională a genunchiului, conferându-i pacientului forța necesară de asigurare a echilibrului static și dinamic al corpului dând posibilitatea de a reveni la viața socio-profesională;
●Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficientă a fost necesar să se facă apel la toate posibilitățile de care dispune terapia modernă, realizându-se așa-zisa recuperare multifuncțională;
●Instruirea pacientului încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor
urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice, au dus la optimizarea tratamentului prin participarea conștientă și activă a acestuia.
Asistența medicală în ceea ce privește recuperarea mobilității genunchiului presupune contribuția unei echipe medicale care examinează pacientul în raport cu modelul de evaluare clinico-funcțional menționat și alcătuiește un program de reabilitare adecvat.
Obiectivul fundamental al programului îl reprezintă refacerea funcționalității optime a genunchiului în condiții de integrare structurală.
Kinetoterapia și contenția suplă de tipMcConell se constituie în medicația de fond în recuperarea mobilității genunchiului..
BIBLIOGRAFIE
VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1999
G.FLOROIU-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009
LEONIDA CRISTU IONESCU-Leziuni ale oaselor membrelor inferioare ,Editura Radical , Craiova 2008
CORNELIU ZAHARIA-Redoari articulare ale membrelor inferioare,Editura Universirară ,București,2003
SBENGHE, T. -Kinetologie profilactică, terapeutica si de recuperare , pg.187, 1997
SBENGHE, T.- Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987
Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și teerapeutic fizival kinetic în bolile reumatice
BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999
C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006
ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică a terapeutic masajului , Editura Medicală , București 2001
ANGHEL DIACONU -Kinetoterapie ,Editura Polirom,2009
KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999
POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997
=== 1a61c06d90d9db40ca2a352374720150adfa00e0_100021_2 ===
FACULTATEA
SPECIALIZAREA
RECUPERAREA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI
PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT
2017
FACULTATEA
SPECIALIZAREA
RECUPERAREA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI
PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT
2017
CUPRINS
INTRODUCERE
Motivarea alegerii temei
CAP. I .ANATOMIA GENUNCHIULUI…………………………………………………….. 1
1.1.Stabilitatea ligamentară a genunchiului……………………………………………………. 9
1.2.Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei…………………………………………. 10
1.3.Raporturile articulației …………………………………………………….. ………………10
1.4.Elemente de biomecanică a genunchiului …………………………………………………11
1.5.Statica genunchiului …………………………………………………………………….….. 14
1.5.1.Statica genunchiului în plan frontal ……………………………………..……………….. 14
1.5.2.Statica genunchiului în plan sagital ……………………………………..……………….. 15
CAP. 2.RECUPERAREA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI……………………………..16
2.1.Definiție …………………………………………………….. …………………………….16
2.2.Etiopatogenie …………………………………………………….. ………………………16
2.3.Contribuția complicațiilor la pierderea mobilității genunchiului ……………………….. 16
2.4. Simptomatologie …………………………………………………….. …………………..19
2.5.Diagnosticul …………………………………………………….. ………….……………20
2.6.Tratamentul …………………………………………………….. ………………..………24
CAP. 3.RECUPERAREA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI ……………………………………27
3.1.Tratamentul kinetic………………………………………………………………………..27
3.2.Baia kinetoterapeutică …………………………………………………….. ……………..28
3.3.Hidroterapie …………………………………………………….. ………………..………28
3.4.Balneoterapia …………………………………………………….. ………………………30
3.5.Tratamentul prin electroterapie…………………………………………………..….. … 31
3.6.Masajul articulațiilor genunchiului ……………………………………………..……….. 33
3.6.1.Masajul regional al articulației genunchiului………………………….…………….. 34
3.6.2.Masajul prin metoda fricțiunii ………………………………………………………….. 35
3.7.Gimnastica medical…………………………………………………………..………….. 38
CAP. 4.ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII………………………..41
4.1.Obiective ……………………………………………………………..………………….. 41
4.2.Scopul cercetării …………………………………………………………………………..41
4.3.Ipoteze de cercetare…………………………………….……………………………….. 42
4.4.Metoda cercetării …………………………..…………………………………………….. 42
4.5.Desfășurarea cercetării ………………………………….………….…………………….. 45
CAP. 5.REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………………………………………………………..60
CONCLUZII …………………………………………………….. …………………………..63
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………….. ……………………… 6
INTRODUCERE
Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .
Din momentul în care medicina alături de kinetoterapie au avansat și au început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sunt astăzi cele profilactice.
De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care atât medicina cât și noțiunile de kinetoterapie au căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.
Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.
În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor recuperatorii prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute de un bolnav în vederea recuperării mobilității genunchiului.
Genunchiul este o articulație tricompartimentală , stabilitatea și mobilitatea se realizează în toate cele trei articulații : femuro-patelară și ansamblul bicompartimental femuro-tibial .
În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale ,bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate,în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește recuperarea mobilității genunchiului.
Literatura de specialitate ,care abordează problema recuperării genunchiului în urma,trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată programelor de kinetoterapie.Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2017.
Motivarea alegerii temei
Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.
Motivul acestei lucrări este :
a.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea mobilității genunchiului ;
b.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;
c.Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .
Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Recuperarea Mobilitatii Genunchiului (ID: 119678)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.