Recuperarea Functiei Membrului Superior Si Inferior la Pacientul cu Accident Vascular Cerebral Ischemic Folosind Un Protocol Terapeutic Si Program la Domiciliu

=== e05afe65846fb298235bf5d2800d8105c7718ba6_459598_1 ===

Introducere

1. Despre AVC si impactul asupra vietii.

Infarctul cerebral este o necroză a țesutului cerebral promovată de un deficit metabolic în raport cu o scădere a debitului sanguin cerebral (DSC). În marea majoritate a cazurilor, în originea necrozei ischemice focalizate se află o leziune arterială. Durata scăderii D.S.C. local condiționează reversibilitatea sau ireversibilitatea leziunilor parenchimului cerebral.

În general leziunea arterială care determină o reducere a D.S.C. local este leziunea ocluzivă. Ocluzia arterială trombotică sau embolică coexistă cu o serie de leziuni arteriale sistematice și cardiace. Din acest motiv întâlnim o mare varietate etiologică a infarctului cerebral. Dacă în anumite cazuri boala arterială sau cardiacă este cunoscută, înaintea apariției infarctului cerebral, în multe alte situații accidentul ischemic cerebral este relevator pentru afecțiunea cauzală generală. În toate cazurile cunoașterea bolii de fond este esențială, deoarece aceasta condiționează tratamentul preventiv al infarctului cerebral sau a recidivelor.

Ateroscleroza reprezintă cauza cea mai frecventă, evidențiată în toate studiile din literatură. Nu trebuie uitate însă multe alte cauze posibile, dintre care unele au un tratament specific eficace.

Principala problemă pe care o determină acidentul cerebral vascular (AVC), atât la nivel personal, cât și populațional, este cea a dizabilității – peste 40% dintre supraviețuitori rămânând cu un grad variabil de impotența funcțională.

Este totuși unanim acceptat faptul că tratamentul recuperator are ca scop limitarea impactului AVC-ului asupra calității vieții. Întrucât nu este doar o boala cerebrală, AVC-ul are impact atât asupra persoanei afectate cât și asupra familiei acesteia. Reabilitarea este un set complex de procese bazate pe participarea mai multor discipline și menite să amelioreze calitatea vieții persoanelor cu afecțiuni cronice.

Majoritatea pacienților cu AVC vor avea nevoie de asistența unei echipe specializate alcătuite din medici, asistente, terapeuți, asistenți sociali și psihologi, care va analiza particularitățile situației în fiecare caz în parte, va identifica obiectivele reabilitării și le va concretiza numai de comun acord cu pacientul.(9)

2. Motivația temei

Accidentul vascular cerebral (AVC) este a treia cauză de deces, în țările dezvoltate și prima în România. La nivel internațional, anual șase milioane de oameni decedează și alte cinci milioane rămân cu handicapuri permanente.

Am ales această temă de studiu în vederea constatării eficienței programelor de kinetoterapie aplicate bolnavilor cu hemipareză spastică, un stadiu al evoluției post AVC care provoacă o stare de suferință fizică permanentă, prin starea spastică a mușchilor, pe lângă afectarea psihică.

Majoritatea supraviețuitorilor accidentului vascular cerebral trăiesc cu deficite fizice, inclusiv slăbiciune musculară, controlul slab al mișcărilor și instabilitatea echilibrului, care în mod semnificativ compromit mobilitatea lor funcțională și independența în desfășurarea activităților de zi cu zi, reintegrarea în comunitate și calitatea vieții.

Afectarea funcției motorii reprezintă una dintre principalele cauze de handicap după accidentul vascular cerebral. Mai mult de 69% din leziunile vasculare cerebrale provoacă tulburări ale funcției motorii la nivelul membrului superior, în plus, aproximativ 56% dintre subiecți experimentează hemipareză severă chiar și după 5 ani de la accidentul vascular cerebral.

De aceea, consider că lucrarea de față poate servi la aprofundarea cunoștințelor privind recuperarea în hemiparezele apărute după un accident vascular cerebral și poate dovedi, o dată în plus, eficiența kinetoterapiei în recuperarea acestei afecțiuni.

Capitolul 1

Stadiul cunoașterii

1.1. Referirea temei în literatura de specialitate autohtonă și străină

Accidentul vascular cerebral este definit ca o întrerupere bruscă sau blocare a fluxului sanguin la toate nivelurile creierului sau la o singură parte, care duce la privarea de oxigen și substanțe nutritive, proucând ulterior deteriorarea sau moartea celulelor din zona afectată și pierderea funcției cerebrale.

Potrivit statisticilor, accidentul vascular cerebral afectează mai mult de 15 milioane de persoane anual și este clasificat ca fiind una dintre principalele cauze de handicap fizic persistent la adulți. Se estimă că 6 milioane mor și alte 5 milioane trăiesc cu deficiențe funcționale post-accident vascular cerebral, definite ca pierderea funcției normale a unei părți a corpului.

Majoritatea supraviețuitorilor accidentului vascular cerebral trăiesc cu deficite fizice, inclusiv slăbiciune musculară, controlul slab al mișcărilor și instabilitatea echilibrului, care în mod semnificativ compromit mobilitatea lor funcțională și independența în desfășurarea activităților de zi cu zi, reintegrarea în comunitate și calitatea vieții.

Sistemul neuromuscular este un sistem complex care mediază producerea forței și mișcarea, care încorporează diferite niveluri, de la structurile de ordin superior nervos central (SNC) la fibrele musculare. Accidentul vascular cerebral constă într-un efect de cascadă inițiată la nivel cortical, dar care afectează ulterior nivelurile coloanei vertebrale și muscular și se manifestă ca deficiențe fizice în producerea forței și deficite funcționale în echilibru și mobilitate.

În urma unui accident vascular cerebral, cortexul afectat suferă modificări structurale și funcționale care pot duce la alterarea excitabilității corticale și/sau a activității neuronale de inhibare

precum și modificarea modelelor de activare a creierului în zonele bilaterale corticale și subcorticale.

Activarea crescută a creierului în ariile corticale premotorie și senzoriomotorie ipsilaterale și contralaterale părții ptartalizate a fost observată în timpul sarcinilor funcționale efectuate cu membrul paretic la persoane cu hemipareză cronică (.

Se pare că activarea îmbunătățită a creierului poate reflecta un mecanism de compensare cu intenția de a depăși tulburările induse de accidentul vascular cerebral și funcția pierdută a unor rețele corticale în scopul îndeplinirii unei sarcini. Modele anormale de activare a creierului pot acționa în mod substanțial asupra sistemului, deoarece un efort suplimentar este cerut de creier pentru a executa o sarcină motorie și acest lucru poate avea ca rezultat percepția crescută a efortului, de multe ori raportată de pacienții afectați de accidentul vascular cerebral în timpul îndeplinirii unei sarcini funcționale.

În ultimele două decenii, stimularea magnetică transcraniană (TMS) a fost utilizată pe scară largă ca o tehnică electrofiziologică non-invazivă pentru a investiga reactivitatea cortexului motor și integritatea funcțională a căii motorii descendente în urma unui accident vascular. Pe baza parametrilor evocați TMS, pragul motor cortical și potențialul motor evocat, excitabilitatea cortexului motor este scăzută în emisfera afectată de accidentul vascular cerebral. Durata perioadei de tăcere corticală, care este reprezentată ca o perioadă de tăcere electromiografică (EMG) în timpul contracției musculare susținute, este folosită ca marker al inhibiției intracorticale. Prelungirea perioadei de tăcere corticală a fost observată la supraviețuitori ai accidentului vascular cerebral. Astfel, modificările în parametrii evocați TMS ar putea fi un indiciu al întreruperilor între circuitele excitatorii și inhibitorii intra- și inter-emisferice, pierderea țesutului excitabil în cortexul motor, demielinizarea și/sau pierderea axonilor conductori corticospinali, ceea ce duce la rezultate suboptimale ale cortexului motor și perturbări în recrutarea motoneuronilor spinali.

Studiile care au investigat impactul modificărilor de-a lungul căilor corticospinale asupra performanțelor funcționale au raportat că pragul motor cortical crescut și amplitudinea scăzută a potențialului motor obținut după stimularea emisferei afectate au fost asociate cu deficite ale forței musculare induse de accidentul vascular cerebral. Mai mult, creșterea observată în durata perioadei de tăcere corticală a fost corelată cu deficiențe de control motor, inclusiv incapacitatea de a iniția sau realiza o contracție voluntară, precum și cu nivelul de recuperare funcțională. Astfel, persoanele cu accident vascular cerebral, care au avuta parametri TMS apropiați de normal, au avut o mai bună recuperare funcțională în comparație cu cei cu deficite funcționale induse mai proeminente post-accident vascular cerebral.

Numeroase cercetări sugerează că un accident vascular cerebral conduce la deteriorări la nivelul segmentelor măduvei spinării. Studiile de conducere nervoasă și testările EMG au raportat că o proporție substanțială din motoneuronii care inervează membrul paretic încetează să funcționeze. Acest lucru a fost explicat printr-o degenerare parțială trans-sinaptică a motoneuronilor ca urmare a unor întreruperi ale proiecțiilor corticale, ceea ce duce la tulburări în transportul axonal și privarea de aporturi trofice normale. Degenerarea motoneuronilor ar putea modifica ulterior funcția și compoziția structurală a fibrelor musculare respective.

Afectarea funcției motorii reprezintă una dintre principalele cauze de handicap după accidentul vascular cerebral. Mai mult de 69% din leziunile vasculare cerebrale provoacă tulburări ale funcției motorii la nivelul membrului superior, în plus, aproximativ 56% dintre subiecți experimentează hemipareză severă chiar și după 5 ani de la accidentul vascular cerebral. Afectarea funcțională a membrului superior poate avea un impact negativ asupra calității vieții și limitează autonomia în multe activități cotidiene (ADL).

Procesul de recuperare poate avea loc prin intermediul unor mecanisme neuronale care să medieze reorganizarea corticală spontană, dar dovezile indică faptul că stimularea intensivă este esențială pentru îmbunătățirea recuperării motorie.

Mai multe studii, atât la animale cât și la om, au arătat diferite reorganizări ale sistemului nervos central (SNC), la nivel de conectivitate sinaptică, în funcție de tipul de interacțiuni comportamentale cu mediul extern. Posibilitatea de a estima cât mai curând posibil rezultatele realizabile ca urmare a recuperării este unul dintre punctele clinice cele mai semnificative a fi abordate, cu scopul de a promova cele mai bune practici de recuperare după un accident vascular cerebral. Aceste informații sunt importante pentru prognoză și personalizarea programelor de reabilitare pentru fiecare pacient în parte.

Mai multe tipuri de modalități de reabilitare motorie a membrelor superioare după un accident vascular cerebral au fost propuse recent, printre care educarea bilaterală a primit o atenție remarcabilă.

Instruirea bilaterală este o metodă bazată pe executarea sarcinilor repetitive cu ambele extremități superioare (afectate, cât și non-afectate), cu scopul redobândirii unei funcții motorii mai bune. Această abordare se bazează pe raționamentul că mișcările bilaterale permit să se optimizeze echilibrul de activare/inhibare între cele două emisfere.

Instruirea bilaterală motorie subliniază importanța abordării bilaterale, având ca scop implicarea ambelor membre în activitățile de zi cu zi (de exemplu, îmbrăcare, baie, hrănire, conducere, de gătit). O serie de studii cu privire la subiecți sănătoși au arătat că, atunci când o sarcină motorie se realizează, brațul dominant are scopul de a atinge obiectivul, în timp ce brațul non-dominant joacă un rol în stabilizarea zonelor adiacente ale aparatului. Dovezile din studiile cu stimulare magnetica transcraniană (TMS) la supraviețuitori ai accidentelor vasculare cerebrale au aratat ca ambele emisfere induc o reducere a inhibării intracorticale, atunci când s-au efectuat mișcări bilaterale. Dimpotrivă, în cazul în care un singur braț a fost activat inhibarea crescută a fost observată în emisfera ipsilaterală. Cu toate acestea, nu este clar dacă modificările în excitabilitatea corticală pot fi atribuite neutilizării membrului afectat sau indică suprasolicitarea membrului sănătos. Aceste constatări ridică ipoteza că reducerea excitabilității emisferei sănătoase poate ajuta la îmbunătățirea funcției motorii a membrului paretic după un accident vascular cerebral.

Reabilitarea neuromotorie convențională pentru membrele superioare după un accident vascular cerebral în caz de plegie completă, constă în principal în mobilizare pasivă sau stimulare electrică, deoarece cele mai multe dintre terapiile curente disponibile necesită ca activarea voluntară reziduală a mușchilor sau mișcări parțiale să fie prezente.

Cele mai multe studii privind instruirea bilaterală și-au concentrat atenția asupra îmbunătățirii funcționale a membrului afectat și în cele mai multe dintre ele instruirea motorie este asigurată de dispozitive robotizate, care efectuează mișcări pasive ale brațului afectat și mișcări activă ale membrelor non-afectate. Rezultatele actuale nu au raportat un avantaj semnificativ asupra rezultatelor funcționale pentru membrul afectat tratat cu instruire bilaterală. Cu toate acestea, studiile clinice folosind imagistica prin rezonanță magnetică au părut să confirme importanța exercițiilor bilaterale pentru îmbunătățirea învățării motorii. Prin urmare, pentru a înțelege modul în care recuperarea apare după un accident vascular cerebral, este fundamental ca noile modalități terapeutice să fie testate în setările clinice.

Educarea proprioceptivă (PBT) are ca scop stimularea apariției contracției voluntare și se bazează pe principii de învățare motorie, cum ar fi repetarea unor sarcini cu utilizarea concomitentă a feedback-ului. Conceptul se bazează pe repetițiile concurente ale mișcărilor efectuate cu membrul non-afectat și cu cel afectat, în mod pasiv mobilizate de fizioterapeutul responsabil cu asigyurarea execuției cinematice optime. Executarea intenției de deplasare în membrul afectat, sprijinit de fizioterapeut, își propune să reeduce sensibilitatea proprioceptivă pentru fiecare fază. Propriocepția este capacitatea sistemului nervos central e a determina unde sunt poziționate toate părțile corpului la un moment dat. Proprioceptorii situați în țesuturile moi pot sesiza schimbări și transmite informații aferente creierului. Ipotetic, PBT poate consolida propriocepția prin mișcări simple executate într-un plan în care se elimină orice mișcări compensatorii (de exemplu, rotația umărului).

Mai mult decât atât, modalitatea de tratament necesită o recunoaștere a poziției a ambelor membre, care pot acționa asupra proprioceptorilor brațului afectat. Aplicarea comună a educării bilaterale a brațului (BAT), se bazează doar pe mișcările pasive susținute de dispozitive robotizate și mișcarea activă a membrului afectat nu este permisă. Prin urmare, diferența dintre PBT și BAT constă în faptul că mișcarea la nivelul membrului afectat se efectuează sincronizat cu comanda motorie aferentă la ambele membre, asistat de fizioterapeut pe partea afectată. Astfel, tratamentul necesită generarea de activare voluntară de la pacient, ca referință pentru ambele membre, în plus fizioterapeutului i se cere să adapteze mobilizarea pasivă a membrului afectat simultan cu mișcări active voluntare ale celui neafectat. Recunoașterea poziției ambelor membre, prin urmare, este întotdeauna solicitată. Avantajul acestei abordări se bazează pe posibilitatea de a fi aplicată în faza acută precoce după accidentul vascular cerebral, atunci când mai multe modalități terapeutice nu pot fi furnizate din cauza absenței activării musculare voluntare reziduale. Mai mult decât atât, în conformitate cu Whitall și colab. implicarea membrelor afectate în formarea bilaterală reprezintă o componentă fundamentală pentru formare, bazată pe rațiunea teoriei de cuplare intermembre, în ​​cazul în care stimulii din două membrele sunt în acord pentru a crea o unitate ”neurofuncțională”.

1.2. Exemple de bună practică în literatura de specialitate privind mijloacele de evaluare.

Cele mai multe studii care investighează recuperarea mersului după un accident vascular cerebral s-au concentrat asupra capacității de a merge independent [13-22]. Operaționalizarea acestui construct variază ușor în ceea ce privește distanța parcursă, tipul de ajutoare necesare și tipul de suprafețe. De exemplu, mersul independent a fost definit ca ”independența de mers pentru urcarea scărilor, cu sau fără utilizarea unor dispozitive de asistare”, ”a merge 5 m, fără nici un ajutor sau a merge cu ajutor” și ”mers imperfect, care ar putea fi independent ambulant, de obicei, cu un ajutor de mers”.

Diverse instrumente de măsurare au fost utilizate pentru a măsura mersul în accidentul vascular cerebral. Unii autori s-au folosit de măsurători specifice pentru mers, instrumente cum ar fi Functional Ambulation Category sau Rivermead Mobility Index sau itemi legați de mers din scalele care măsoară gravitatea accidentului vascular cerebral (de exemplu, Scandinavian Stroke Scale), care evaluează funcția motorie (de exemplu, Motor Assessment Scale) sau activitățile vieții de zi cu zi (de exemplu, indicele Barthel sau Functional Independence Measure).

In ciuda eterogenității acestor instrumente de măsurare, este ușor de a extrage date din ele. Mersul independent este echivalent cu un scor de ≥4/5 la Functional Ambulation Category , un scor de ≥3/6 la itemul 5 din Motor Assessment Scale, un scor de ≥9/12 la itemul mers al Scandinavian Stroke Scale și un scor de 15/15 la itemul mobilitate al indicelui Barthel.

Pentru recuperarea brațului, există mai puțin consens cu privire la o definiție operațională. Este în general acceptat că măsurile de recuperare a brațului ar trebui să reflecte capacitatea pacientului de a folosi brațul său în fiecare zi. Acest lucru este cu siguranță considerat un obiectiv important pentru pacienți după un accident vascular cerebral. Este dificil, cu toate acestea, a defini recuperarea brațului, datorită gamei largi de acțiuni sau sarcini asociate cu utilizarea funcțională a brațului. Prin urmare, recuperarea brațulului este considerată a include măsuri ale funcțiilor corpului sau de structură (de exemplu, forță musculară) sau activități (de exemplu, capacitatea de a transporta o tavă de produse alimentare funcționale într-o cameră aglomerată).

Diverse instrumente de măsurare utilizate în literatura de specialitate pentru a măsura recuperarea brațului includ instrumente de măsurare specifice, cum ar fi Action Research Arm Test, Nine Hole Peg Test și itemi legați de membrele superioare ale scalelor care măsoară funcțiile corpului sau structurilor, de exemplu, Motricity Index, Fugl-Meyer, sau activități, de exemplu, Motor Assessment Scale.

In studiile de prognostic în accidentul vascular cerebral, recuperarea brațului a fost definită prin scorurile cut-off sau scorurile de schimbare de pe aceste scale. Exemplele includ scoruri cut-off de 10/56, 35/56, 50/56 privind acțiunea la Action Research Arm Test, 5/6 la itemii 7 și 8 legați de membrele superioare ale Motor Assessment Scale, 18/18 la itemii 6 și 8 din Motor Assessment Scale și schimbarea scorurilor la itemii privind membrele superioare ale Motricity Index și Fugl-Meyer.

Unii autori au folosit, de asemenea, în evaluare, activități de zi cu zi, cum ar fi alimentarea, îngrijirea și a altor elemente ale indicelui Barthel) pentru a măsura recuperarea brațului.

Aceste scale sunt, cu toate acestea, insensibile la recuperarea funcției în brațul hemiparetic, deoarece acestea includ și utilizarea brațului intact. Din acest motiv, testele care permit utilizarea ambelor brațe (de exemplu, Wolf Motor Function Test, Frenchay Arm Test, Arm Motor Ability Test și Bell Test) sunt mai puțin de preferat ca măsurători ale recuperării brațului.

In ultimii ani, mai multe linii directoare excelente au fost publicate pentru a ghida comportamentul și raportarea studiilor de prognostic și studiilor de predicție a modelării. Aceste linii directoare fac recomandări cu privire la procesele de dezvoltare și de validare a modelului. Aderarea la procesele recomandate în aceste orientări ar trebui să reducă predicțiile eronate și să maximizeze aplicabilitatea modelelor în practica clinică.

Deficitele în echilibrul și mobilitatea funcționale sunt sechele comune ale accidentului vascular cerebral și sunt factori determinanți primari ai vieții independente în comunitate. Deficiențele induse de accidentul vascular cerebral în controlul motor și slăbiciunea musculară au fost identificate ca fiind principalii factori care influențează în mod negativ echilibrul funcțional și mobilitatea.

Scalele de evaluare, cum ar fi Berg Balance Scale (BBS) și Timed Up and Go (TUG) sunt frecvent utilizate ca instrumente pentru a evalua echilibru funcțional și mobilitatea în urma accidentului vascular cerebral. BBS este format din 14 sarcini care sunt marcate de la 0 (imposibilitatea de a efectua) până la 4 (capabil de a efectua in mod independent) și dificultatea acestor sarcini crește de la măsurarea echilibrului static (de exemplu, în picioare sau șezând fără suport) progresează la echilibru dinamic (de exemplu, pas sau în picioare pe un picior).

Se fac testări ale echilibrului dinamic și ale mobilității funcționale pe distanță scurtă. Timpul necesar pentru pacientul așezat într-un scaun standard pentru a sta în picioare, mers pe jos înainte 3 metri, și a reveni la poziția așezat este măsurat, reflectând echilibru dinamic și mobilitatea funcțională.

Aprecierea cât mai completă și reală a profilului fizic și psihic al bolnavului hemiplegic reprezintă condiția esențială pentru asistarea medicală a lui. Este indicat ca medicul să aibă în minte o schemă de apreciere a întregului tablou al bolii și al bolnavului pe baza căreia să instituie programul de asistență medicală.

Aprecierea stării fizice generale – de fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului; starea cordului, tensiunea arteriala, vasele periferice, plămânul, tubul digestiv etc. ca și aprecierea stării de troficitate a țesuturilor (mucoase, tegumente, mușchi, os).

Sub acest raport bolnavul va fi încadrat într-una din următoarele 4 categorii: nu prezintă aspecte patologice ale condiției fizice corespunzătoare vârstei; prezintă minore afecțiuni asociate care nu necesită decât un control medical periodic fără un tratament susținut; prezintă boli asociate care necesită tratamente și supraveghere în condiții doar de ambulator-domiciliu; prezintă boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 si 3 intră desigur în responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio-vascular fiind de obicei problema centrală. Pentru tratarea acestor afecțiuni asociate, medicul generalist poate face apel la medicii specialiști atunci când consideră că este cazul.

Starea membrelor afectate și recuperarea lor (inclusiv coloana și bazinul) reprezintă în fond concluzia examenului neurologic, „sechela” caracteristică a accidentului vascular cerebral către care se va îndrepta mai ales atenția principală a asistentei de recuperare.

Cu totul in linii generate și din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii în 4 grupe mari: cu modificări funcționale puțin sub condiția normală a vârstei bolnavului; cu modificări relativ minore ale forței de contracție musculară și ale amplitudinii de mișcare, dar care permit o activitate uzuală normală (dar nu și activități excesive); cu modificări funcționale severe care limitează parțial activitățile uzuale; cu modificări foarte severe care fac imposibilă orice gestică coerentă a membrului superior sau (și) fac imposibil mersul.

Este bine cunoscut faptul că, în gândirea tuturor, noțiunea de accident vascular cerebral (AVC) este imediat asociată cu paralizie sau slăbiciune musculară ignorând faptul că nu întotdeauna aceștia sunt cei mai disfuncționali factori.

Aprecierea paraliziei, a scăderii forței musculare la nivelul membrelor afectate nu este o problemă simplă deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente fiziopatologice create de leziunea centrală neurologică. Astfel trebuie bine apreciată contribuția spasticității, dispraxiei, deposturărilor, perturbării simțului gravitației, hiperreflectivitatea.

Testarea musculară clasică pe scala de forță 5-0 nu mai poate avea valoare în cazul hemiplegicilor. Așa cum s-a arătat, după o scurtă fază de flacciditate (de obicei sub 1 săptămână) se instalează spasticitatea care poate avea intensități variabile și deci, și influență diferită asupra capacității funcționale a hemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate intensă poate face mersul imposibil, iar membrul superior complet nefuncțional.

De cele mai multe ori, suntem obligați să combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducării funcționale a membrelor paralizate. În principal gradul spasticității ține de localizarea și extensia leziunii neurologice, dar există o serie de condiții extra-lezionale care influențează gradul de spasticizare, cum ar fi: poziția corpului – în ortostatism spasticitatea membrului superior se accentuează. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul brahial, pe toată amplitudinea de mișcare, motiv pentru care este bine să insiste pacientul să folosească clinostatismul pentru a menține prin exerciții libere mobilitatea articulară a membrelor spastice; orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mări spasticitatea. Așa sunt existența unor zone algice de presiune, escare, infecții, distensia vezicii (retenție urinară), infecții urinare, frigul, stările emoționale, stresul etc.; excitațiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot crește vizibil spasticitatea. În această categorie intră și o serie de procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau căldura excesivă, exercițiul sau postura care întinde rapid musculatura spastică (stretching)etc.

În lupta contra unei spasticități crescute avem la dispoziție mai multe mijloace: căldura moderată (baia caldă, cataplasmele cu parafină sau sare caldă, perna electrică etc.); masajul cu un calup de gheață efectuat 10-12 min. pe musculatura spastică; exerciții speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptivă) pe care pacientul și un membru din familie le-a învățat să le execute într-un centru de recuperare; posturarea în orteze de întindere prelungită a musculaturii spastice pe întreaga durată a nopții. Spre exemplu fixarea în dorsiflexie a piciorului pentru a combate spasticitatea tricepsului sural ce determină echinul disfuncțional al piciorului. Această întindere prelungită de 7-8 ore este mult mai eficace decât întinderile de câteva minute și repetate în timpul zilei; medicația decontracturantă și în special diazepamul folosit în timpul zilei are un bun efect antispastic, dar creează o stare de somnolență și apatie care diminuă mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare.

Există și alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la domiciliul pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeedback, injecțiile cu alcool în masa mușchiului lângă punctul motor, fenolizarea nervului și altele.

Dispraxia este o perturbare a mișcării voluntare n care pacientul nu poate iniția o mișcare sau o activitate pe care o dorește deși dispune de forța adecvată, de sensibilitate bună, de coordonare și înțelegere în limite normale. Spontan, bolnavul este capabil să facă o mișcare, un gest, în modul cel mai perfect dar când își propune să facă acel gest este incapabil. Există o mare varietate de tipuri de dispraxie la pacienții cu AVC. Aceștia pot prezenta dispraxie oral-verbală, apraxie de îmbrăcare, construcțională, ideațională sau dispraxie motorie sau kinetică.

Dispraxia devine o cauză importantă de handicap, motiv pentru care trebuie să i se dea toată atenția în cadrul asistenței de recuperare.

Dacă cineva, un membru al familiei, acordă un scurt ajutor pentru demararea mișcării dorite, pacientul va putea apoi să o execute cu toată precizia. Se vor executa repetate exerciții de mișcări complexe diverse care vor fi inițiate de persoana care asistă bolnavul și apoi continuate voluntar de acesta. In acest fel, prognosticul tulburărilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale și oral-verbale.

Absența coordonării mișcărilor este aproape regula la hemiplegici. Incoordonarea trebuie înțeleasă ca un fenomen independent de paralizie. Ea se datorează spasticității sau (și) afectării cerebelului sau tractelor cerebeloase, bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxice severe se întâlnesc în leziuni ale trunchiului cerebral. Incoordonarea afectează mobilitatea controlată și abilitatea care însă pot fi recâștigate, cel puțin parțial, printr-o foarte îndelungată perseverență prin exerciții specifice de coordonare.

Reeducarea coordonării se poate începe desigur numai după ce pacientul a recâștigat cele 2 elemente de bază: mobilitatea și stabilitatea. Pentru a antrena gestica uzuală de a mânca utilizând lingura sau furculița trebuie evident să fi reușit ca bolnavul să performeze mișcarea mâinii până la gură. De asemenea, pentru ca bolnavul să poată să-și răsucească capul și corpul privind spre spate în timpul mersului, va trebui să reușim la început ortostatismul, apoi mersul fără ajutor.

Lupta contra spasticității asigură premisa succesului exercițiilor de coordonare. Obținerea coordonării este incontestabil dificilă, poate dura toată perioada celor 2 ani de recuperare, ea perfectându-se continuu în cadrul activităților zilnice uzuale ale pacientului.

Exercițiile specifice de coordonare se învață în centrele de recuperare medicală, dar pot fi tot atât de bine demonstrate pacientului (și familiei sale) și la domiciliu de către medicul de familie. Aceste exerciții reprezintă „gesturi' simple, apoi mai complexe, din activitatea obișnuită, cum ar fi: apucarea unor obiecte de volume și forme variabile, deschiderea și închiderea unei cutii, tensionarea unei sfori, lustruirea mobilei, ștergerea geamului, îmbrăcatul și dezbrăcatul, utilizarea tacâmurilor etc. sau mersul pe o linie, mersul în lateral, încrucișarea picioarelor în mers, rotația trunchiului, așezatul și ridicatul de pe un scaun mai scund etc. Important este ca setul de exerciții fixat de medic pentru antrenarea coordonării să fie repetat absolut zilnic, de câteva ori, dar fără să se ajungă la oboseala bolnavului. Se cere o concentrare maximă a acestuia în timpul exercițiilor ceea ce obosește destul de repede, ori se știe că starea de oboseală determină și la sănătoși discoordonări.

Terapia ocupațională la domiciliu, care reprezintă de fapt activitățile vieții zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitatea cea mai bună pentru câștigarea unei coordonări și abilități maxim posibile.

Aproximativ 10-15% dintre pacienții care au suferit un AVC prezintă și tulburări de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburări este desigur în funcție de localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai complete deficite senzitive le dau leziunile din trunchiul cerebral în timp ce leziunile capsulare sau corticale afectează în special sensibilitatea distală a membrelor, cele capsulare fiind mai severe. De asemenea, în leziunile talamice, stimulii senzitivi pot fi resimțiți ca dureroși.

Cel mai frecvent, întâlnim la hemiplegici pierderea sensibilității superficiale (tactile și termice) și mai rar cea proprioceptivă. Deficitul senzitiv la hemiplegici (mai ales cel proprioceptiv) face recuperarea motorie foarte grea, în unele cazuri chiar imposibilă. Din fericire, mulți din acești pacienți își recapătă cel puțin parțial sensibilitatea în 1-2 luni.

Reeducarea sensibilității se începe cu antrenarea sensibilității la presiune-durere. Pacientul privește la început locul unde presăm tegumentul sau înțepăm căutând să-și refacă recepția. Pentru comparare se va exercita o excitație similară, n zona corespondentă a membrului sănătos. După un timp, aceleași exerciții periferice se vor executa, pacientul având ochii închiși, trebuind să explice ce și unde a simțit.

Testarea sensibilității la presiune și la durere se preferă a fi făcută prin vibrația diapazonului, la 256 Hz în prima situație și la 30 Hz în cea de a doua. De fapt se consideră că nu putem începe o adevărată reeducare senzitivă până când bolnavul nu va percepe vibrația de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.

Uneori concomitent, de obicei însă în suită, se va continua reantrenarea sensibilității prin refacerea sensibilității propriocepției și kinesteziei. Modalitatea acestui antrenament este de a mobiliza pasiv membrele afectate și segmente ale acestora în diverse direcții, pacientul cu ochii închiși descriind pozițiile și mișcările realizate.

O atenție deosebită se acordă reeducării sensibilității termice, la început la rece, apoi la cald. Se îincepe cu temperaturi extreme (gheață și eprubetă cu apă fierbinte) ca treptat pacientul să poată distinge diferențe termice tot mai mici.

In sfârșit, reâștigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect sau a calităților fizice – formă, volum, greutate, consistență, material etc. – ale acestuia) rămâne pentru mult timp problema de bază a ceea ce înseamnă reeducarea sensibilității. Ea se realizează utilizând o gamă variată de obiecte pe care, cu ochii închiși, pacientul încearcă să le descrie și să le recunoască în 60 de secunde, apoi deschizând ochii să-și verifice senzațiile. Există o gradare de la obiecte grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, ușoare, fine, moi etc.

Din cele de mai sus se înțelege bine că reeducarea sensibilității este de durată și cere multă perseverență, ea desfășurându-se în special la domiciliu. Metodologia propriu-zisă cuprinde câteva reguli: exercițiul este scurt, 5-10 min., căci cere concentrare maximă și devine obositor, dar se repetă de câteva ori pe zi; stimularea simultană sau succesivă, simetrică a membrului sănătos (mai ales în refacerea stereognoziei); progresivitatea valorii excitantului senzitiv; controlul vizual înaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari, ochii vor fi închiși și după cca 1 min. se verifică vizual senzațiile.

Desigur că hemiplegia este caracterizată în primul rând, așa cum s-a arătat, prin instalarea paraliziei, a pierderii funcției motorii a unei jumătăți a corpului. Intensitatea acestei paralizii este foarte diferită de la un bolnav la altul, ca și a membrului superior față de cel inferior.

National Institutes of Health Stroke Scale este o scală de 15 itemi care standardizează și cuantifică examenul neurologic de bază, acordând o atenție deosebită acelor aspecte mai pertinente pentru un accident vascular cerebral. NIHSS oferă o măsură a deficiențelor acute legate de accidentul vascular cerebral prin atribuirea unor valori numerice pentru diferite aspecte ale funcționării neurologice Scala include evaluarea limbajului, funcția motorie, pierdere senzorială, conștiință, câmpuri vizuale, mișcări extraoculari, coordonare, neglijare și limbaj. Este marcată de la 0 (fără depreciere) la un maxim de 42. Scorurile de 21 sau mai mari, de obicei, sunt descrise ca fiind "sever".

NIHSS a fost dezvoltat la începutul anilor 1980 ca un instrument de cercetare pentru a permite raportarea consecventă a unor deficite neurologice în timpul studiilor post accident vascular cerebral acut, în special studiile timpurii ale trombolizei și neuroprotectaților. NIHSS a fost dezvoltat printr-o abordare solidă, luând elemente din instrumente existente de examinare (Toronto Stroke Scale, Oxbury Severity Scale, Cincinnati Stroke Scale) și s-a creat o scală compusă care a fost examinată în continuare de către un grup de cercetatori ai accidentului vascular cerebral.

NIHSS are multe avantaje ca un instrument de evaluare a efectelor unui accident vascular cerebral. Este relativ simplă și durează în jur de 6 minute pentru a o efectua, fără a avea nevoie de echipamente suplimentare. Pentru accidentul vascular cerebral acut, NIHSS este foarte potrivită pentru măsuri seriale de depreciere. S-a sugerat că o schimbare în NIHSS de mai mult de 2 puncte reprezintă o îmbunătățire timpurie relevantă clinic sau deteriorare.

Barthel Index – adaptat din Indexul pentru persoanele cu handicap Maryland, autorii BI – Florence I Mahoney și Dorothea W Barthel – au destinat scara lor ca "un indice simplu de independență, util in imbunătățirea notării in reabilitare." BI este cel mai frecvent utilizat pentru măsurarea funcțională în stările post accident vascular cerebral – reabilitare.

BI evaluează zece sarcini funcționale ale vieții de zi cu zi (activitățile de viață de zi cu zi – ADL), scor individual, în funcție de independență în fiecare sarcină. Scorurile sunt cuprinse între 0 și 100, cu un scor mai mare indicând independență mai mare. BI este, de obicei, însumat pentru a da un scor total. In timp ce acest lucru poate fi util pentru analiza statistică, este mai informativ, în practică, să prezinte scorurile pentru domeniile individuale.

Perioada de valabilitate a BI este bine descrisă. Scara este recunoscuta ca un instrument de prognostic valid ca urmare a accidentului vascular cerebral, în special, ca predictor al recuperării, nivelului de îngrijire necesar, și durata de reabilitare necesară.

BI poate fi considerată ca o măsură a ADL "de bază" (auto-îngrijire și mobilitate). Scala a fost dezvoltată pentru a încapsula performanța in mai multe sarcini complexe. Acestea sunt descrise în mod variat ca activități extinse de zi cu zi (E-ADL).

Modified Rankin Scale – MRS este o scală cu 6 puncte, ierarhică ordinal care descrie "dizabilitatea la nivel global", cu accent pe mobilitate. Scala a fost dezvoltată de către medicul scoțian John Rankin pentru a descrie rezultatele după un atac cerebral prototipic. Deși nu a fost intenționată inițial ca o evaluare pentru studiile clinice, o versiune ușor modificată a scalei Rankin a fost folosită în primul studiu multicentric pe accidentul vascular cerebral (studiul britanic AIT).

Cele șase scoruri potențiale pe MRS (0-5) descriu o gamă completă de efecte ale accidentului vascular cerebral, cu un scor de 6 adăugat, de obicei, pentru a indica moartea. Cu un număr limitat de scoruri, MRS poate fi mai puțin sensibil la schimbare decât alte scale; cu toate acestea, o schimbare cu un singur punct de pe MRS va fi întotdeauna relevantă clinic.

1.3. Exemple de bună purtare privind modalități de recuperare a funcției membrului superior și inferior la pacientul cu sechele AVC

Reabilitarea după un accident vascular cerebral cu hemiplegie s-a bazat de obicei pe instruirea pacienților în direcția strategiilor compensatorii. Transformarea cercetarii neuroștiințifice în îngrijire a condus la noi abordări și speranțe reînnoite pentru rezultate mai bune.

Controlul motor îmbunătățit poate progresa cu antrenamente centrate pe sarcină care încorporează utilizarea crescută a mișcărilor proximale și distale în practica intensivă a activităților din lumea reală. Se considera incorect că câștigurile funcționale ajung la un platou în 3-6 luni. Mulți pacienți rețin funcția senzoriomotorie latentă, ea putând fi activtată în orice moment, după un accident vascular cerebral, cu o terapie centrată pe scop.

Cantitatea de exercițiu determină cel mai bine câștiguri pentru un anumit nivel al capacității de mișcare reziduală. Clinicienii trebuie să încurajeze pacienții să dezvolte o forță mai mare, viteză, rezistență și precizie mai mari ale mișcărilor direcționate asupra sarcinilor care sporesc independența și îmbogățesc activitatea de zi cu zi.

Imagistica ar putea ajuta medicii să determine capacitatea rețelelor reziduale pentru a răspunde la o abordare terapeutică și a ajuta la stabilirea curbelor optime de doză-răspuns pentru antrenament. Abordări auxiliare includ practici promițătoare cu dispozitive robotizate sau în mediu virtual, stimulare electrică pentru a crește excitabilitatea corticală în timpul antrenamentului, precum și medicamente pentru a optimiza mecanismele moleculare pentru învățare. Strategiile biologice pentru repararea neuronală pot mări reabilitarea în următorii zece ani.

Reabilitarea pacienților cu hemiplegie după un accident vascular cerebral a fost limitată de zeci de ani de o lipsă de strategii bazate pe teorie care să conducă la studii clinice de succes, cu îmbunătățirea abilităților motorii în activitățile de zi cu zi. Abordările terapeutice recente au început să se bazeze pe metode de manipulare a adaptabilității remarcabile și a plasticității creierului, ca raspuns la sarcini specifice, medicamente, antrenamente robotizate și alte modalități de a augmenta învățarea motorie.

Există mecanisme și proceduri pentru a îmbunătăți mersul și mișcarea brațului pentru a reduce handicapul și limitările din viața de zi cu zi.

Capacitatea rețelelor și a ansamblurilor de neuroni cruțați de a contribui la restaurarea parțială a comportamentelor calificate este esențială pentru îmbunătățirea utilizării brațului sau piciorului afectat. Studiile neuroimagistice funcționale arată că cele mai bune câștiguri după un accident vascular cerebral, în general, coincid cu o mai mare implicare a regiunilor primare neafectate, care contribuie în mod obișnuit la realizarea unui comportament de reorganizare.

Structuri senzorimotorii omologe ale emisferei neafectate, de exemplu, pot să dezvolte în mod obișnuit un rol mai mare. Creierul dispune de sisteme de recompensă în ganglionii bazali, de motivație și optimizare a feedback-ului, și în regiunile frontale, de memorie de lucru, care au contribuții importante la utilizarea semnalelor informaționale oferite de către terapeuți pentru a îmbunătăți abilitățile motorii. Câștigurile pot apărea și din cadrul subcomponentelor sistemelor ierarhice, cum ar fi zonele corticale și ale coloanei vertebrale pentru anumite mișcări semiautomate în spațiul de lucru obișnuit al fiecărui membru, cum ar fi pas cu pas, ajungerea la un obiect din apropiere, sau de a aduce mâna la gură pentru hrănire.

Metodele de antrenament bine definite sunt esențiale pentru manipularea optimă a adaptării neuronale induse de reabilitare care produc câștiguri comportamentale. Formele de practică caracterizează toate eforturile de reabilitare. de a recâștiga controlul motor. Într-o anumită măsură, cele mai multe abordări încurajează practica submișcărilor fezabile și secvențe mai mari de acțiune prin mijloace variate, pentru a direcționa mai bine modelele de mișcare multiarticulate. Terapia de circulație indusă prin constrîngere (CIMT) modelează în mod progresiv mișcările utile funcționale, cu o abordare operantă, cuplată la reținerea simultană a brațului neafectat în realizarea unui set standard de sarcini de a atinge, prinde și apuca.

Baza conceptuală pentru CIMT este ideea că învățarea nefolosirii mâinii afectate este comună, după finalizarea reabilitării formale din cauza durerii, lentorii și efortului când se încearcă să folosească brațul și ușurința de utilizare a brațului neafectat. Utilizarea forțată a brațului pe tot parcursul zilei și antrenamentul formal timp de 6 ore pe zi, timp de 2 săptămâni în timpul CIMT sunt serecomandate, dar se poate lucra la fel de bine la o intensitate mai scăzută.

Mulți pacienți ajung la o îmbunătățire în primele câteva zile de practică, deoarece dispun de un control motor substanțial latent. Tratamentul cu CIMT până în prezent pare benefică numai în cazul în care pacienții au un minim de 10° de la încheietura mâinii voluntare și a extensiei degetelor; probabil, mai puțin de 10% din pacienții din ambulator pot beneficia de această abordare practică.

Utilizarea forțată tinde să nege alte abordări de antrenament, cum ar fi practica bimanuală. De asemenea, informațiile publicate despre învățarea motorie sugerează că blocurile de practică comasată pot avea ca rezultat mai puțină nevoie de recuperare a memoriei pe parcursul antrenamentului, ceea ce ar putea duce la reținerea a mai puțin. Practica spațiată cu un interval între sesiuni poate duce la o mai bună păstrare a unei abilități.

O oarecare îngrijorare cu privire la practica comasată în primele câteva zile după un accident vascular cerebral a fost ridicată după descoperirea experimentală la șobolani că mai mulți neuroni pot fi deteriorați sau dimensiunea infarctului a crescut la o utilizare excesivă timpurie a unui membru paretic. Cu toate acestea, nivelul exersării unui șobolan care rulează pe o roată este mult mai mare decât faptul ceea ce face un pacient. În general, exersarea de către rozătoare începând cu câteva zile după un accident vascular cerebral indus și la rozătoare sănătoase, are efecte pozitive asupra mecanismelor de plasticitate, cum ar fi producerea de factori neurotrofici derivați. Cu toate acestea, aceste rezultate la șobolani consangvini crescuți în baterii nu dovedesc că acest fenomen are loc la ființele umane.

Antrenamentele funcționale orientate spre sarcină personalizează terapia, deoarece în practicarea repetată a sarcinilor se folosește orice funcție proximală și distală prezentă. Această abordare utilizează principii de învățare motorie cu exerciții spațiate și feedback intermitent pentru a facilita activitățile din viața reală. Sarcinile care sunt relevante în viața de zi cu zi motivează pacientul, iar exercițiile se fac în ordine aleatorie pentru a optimiza învățarea.

Un studiu pilot, care a comparat terapia convențională a brațului cu recuperareaorientată pe sarcini funcționale a găsit câștiguri pe termen scurt și lung în recuperarea motorie pentru cei care au practicat-o pe aceasta in urmă.

Una dintre cele mai frecvente plângeri ale pacienților care locuiesc la domiciliul propriu la 6 luni de la accidentul vascular cerebral constau în faptul că nu se pot încă escurca în siguranță și în mod eficient în comunitate datorită hanicapului.

Probabilitatea de a recupera capacitatea de a merge pe o distanță de 50 m fără asistență fizică depinde, în parte, de tipul de accident vascular cerebral de care se leagă deprecierea. Un studiu din Copenhaga a arătat că 80% dintre supraviețuitorii unui accident vascular cerebral acut, care au fost inițial în imposibilitatea de a merge au ajuns la funcționare bună în decurs de 6 săptămâni și 95% în decurs de 11 săptămâni. Mersul independent pentru 50 m a fost realizat de 34% dintre supraviețuitori care au fost dependenți și 60% dintre cei care au necesitat inițial asistență. Astfel, o îmbunătățire pe baza acestei măsuri funcționale comune de mers, care este inclus în indexul Barthel este maxim de 12 săptămâni de la accidentul vascular cerebral. După 12 săptămâni, terapia fizică este de obicei oprită și 40% dintre pacienții care se întorc acasă sunt prea obosiți pentru a merge.

Multe persoane cu hemipareză aflate în ambulator nu merg în condiții de siguranță. Ele au de patru ori mai mare risc de cădere și de zece ori mai mare risc de fracturi de șold față de oamenii sanatosi. La fel de important, acești pacienți au tendința de a merge la mai puțin de o jumătate din viteza normală de mers obișnuită și doar pe distanțe modeste.

Un studiu pe 147 de persoane la 6 luni după un accident vascular cerebral a arătat că cei cu hemipareză care merg pe jos, la 25 cm/s merg doar în limita gospodăriei proprii. Deplasarea restricționată necesită, în general, viteze de mers pe jos de 40-79 cm/s. Deplasarea nerestricționată este pentru cei care merg la 80 cm/s. Doar 18% dintre oameni au atins deplasarea nelimitată. Pe parcursul studiilor observaționale prospective și a experimentelor intervenționale, vitezele de mers pe jos, la finalul intervalului de reabilitare staționau la 25-60 cm/s. Viteza normală de mers pentru adulții sănătoși este de aproximativ 130 cm/s). Această limitare funcțională evidențiază necesitatea unor soluții mai bune.

In studiile de cercetare din ultimii 10 de ani, exerciții fizice și strategiile de îmbunătățire a mobilității au devenit mai specifice, intensive și progresive. Atunci când intervențiile pentru îmbunătățirea mersului au fost testate în grupuri selectate de pacienți din studii clinice randomizate, sunt comune câștigurile pentru cei care au primit intervenții progresive în termen de 3 luni de la un AVC. Strategiile convenționale de fizioterapie cu sau fără activități de bandă de alergare și de mică intensitate au condus, de asemenea, la îmbunătățirea abilităților de mers, inclusiv a nivelului de independență și a vitezei de mers pe jos. Deși pacienții care au câștiguri mari tind să fie printre cei cu deficiențe mai mici, aceste studii confirmă potențialul de a îmbunătăți funcția prin încercarea de terapie fizică direcționată spre scop la orice moment după accidentul vascular cerebral.

Clinicienii poate cheltui un efort inutil, în încercarea de a trata creșterea tonusului muscular, în ciuda faptului că nu spasticitatea cauzează orice handicap funcțional. Spasticitatea clinic semnificativă este destul de puțin frecventă după AVC.

Pierderea mișcărilor independente, cum ar fi flexia șoldului și extensia genunchiului pentru mersul pe jos sau extensia cotului pentru a ajunge în extensie simultană cu încheietura mâinii (mișcarea de sinergie), este de obicei considerată a fi tratată prin intervenții care scad tonusul muscular. Deprecierea în a face o mișcare de anvergură, cum ar fi ridicarea brațului hemiparetic în timp ce se extinde cotul, pare să reflecte o problemă de control motor pentru izolarea mișcărilor individualizate, care nu se datorează tonusului muscular și spasticității.

Reabilitarea după un accident vascular cerebral trebuie să continue să abordeze limitări funcționale grave, cum ar fi viteza de mers și distanța care permit activități comunitare și o mai bună utilizare a unui braț hemiparetic și a mâinii. O înțelegere tot mai mare a moleculelor și a fiziologiei neuroplasticității în timpul învățării motorii prin competențe digitale a adus o contribuție interesantă noilor strategii de reabilitare post accident vascular cerebral. Clinicienii și oamenii de știință pot proiecta acum și terapii de testare care manipulează adaptări cerebrale pentru a diminua deficiențele, dizabilitățile și limitările funcționale.

Accentul recent pe reabilitarea neurologică, pe cercetarea de bază și studiilr clinice științifice, intervențiile bazate pe teorie, modele cele mai bune clinic și de proces și măsurile orientate spre rezultate, testarea sistematică a intervențiilor, precum și terapiile orientate spre sarcini, în orice moment după accident vascular cerebral, vor remedia mai bine potențialul a milioane de persoane cu dizabilități.

Capitolul 2

Material și metodă

2.1. Obiectivele studiului

Accidentul vascular cerebral  reprezintă o infarctizare a creierului în care ischemia sau hemoragia duc la întreruperea funcției. Un accident vascular cerebral este frecvent un eveniment subit și devastator, care cauzează modificări majore ale stilului de viață la individul afectat și exercită un stres psihosocial și economic major asupra pacientului și membrilor familiei.

Recuperarea bolnavului ce a suferit un accident vascular cerebral de tip ischemic necesită multă experiență din kinetoterapeutului și aplicarea extrem de minuțioasă a procedurilor stabilite și prezentate în continuare, acesta fiind responsabil pentru crearea condițiilor necesare pentru o evoluție cât mai rapidă a bolnavului.

Kinetoterapeutul are obligația de a supraveghea bolnavul, de a observa parametrii vitali în timpul procedurilor aplicare, de a poziționa corect bolnavul pentru executarea acestora, evaluând capacitatea acestuia de a se mobiliza, în același timp încurajându-l în vederea executării activităților de care acesta este capabil. Terapeutul are cel mai important rol în recuperarea pacienților cu AVC de tip ischemic , acesta fiind singurul capabil de a reda mobilitatea și a crește calitatea vieții într-un timp relativ scurt.

Obiectivele urmărite în acest studiu sunt:

Identificarea pacienților cu hemipareză spastică

Stabilirea unui program de kinetoterapie pentru pacienți și identificarea programelor de electroterapie necesare

Stabilirea metodelor și a scalelor utilizate în evaluarea pacienților și monitorizarea

rezultatelor obținute în urma tratamentului kinetic

2.2. Ipoteza cercetării

În această cercetare, am pornit de la ipoteza că pacienții cu hemiplegie post-AVC care vor urma un program structurat de kinetoterapie, cu aplicație în viața e zi cu zi, vor obține rezultate superioare celor care nu urmează o strategie de recuperare și vor obține mai rapid o independenâă funcțională.

2.3. Locul de desfășurare a studiului și subiecții

Am luat în studiu un număr de 20 de pacienți din mediul urban si rural care sufereau de hemiplegie post accident vascular cerebral, pe care i-am împărțit în 2 loturi: lotul martor, care a beneficiat de tratament medicamentos și electroterapie și lotul experimental, care a beneficiat în plus și de un program de kinetoterapie. Studiul s-a efectuat pe o perioadă de 3 luni.

Tabel nr. 1 – Lotul martor

Tabel nr. 2 – Lotul experimental

Tabel nr. 2 – Lotul experimental

Fig. 1. Repartiția pacienților pe sexe

Fig. 2. Repartiția pacienților pe grupe de vârsă în lotul martor

Fig. 3. Repartiția pacienților pe grupe de vârsă în lotul experimental

Fig. 4. Frecvența factorilor de risc la lotul martor

Fig. 5. Frecvența factorilor de risc la lotul experimental

2.4. Mijloace de evaluare

Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL)

Este un instrument de măsurarea a calitații vieții specifică centrată pe pacienții cu accident vascular cerebral. Se adresează oricărui pacient in orice stadiu de evoluție a bolii. Conține 49 de întrebări punctate de la 1 la 5

Punctaj

Fiecare răspuns va primi următorul punctaj:

Nevoie totală de ajutor – Nu sunt în stare să o fac – Sunt perfect de acord (1punct)

Nevoie mare de ajutor – E foarte greu să o fac – Sunt de acord (2 puncte)

Nevoie moderată de ajutor – E greu să o fac – Sunt indiferent (3 puncte)

Nevoie mică de ajutor – Pot să o fac cu puțin efort – Nu sunt de acord (4 puncte)

Nu am nevoie de ajutor – Nu mă costă nici un efort să o fac – Nu sunt de acord deloc (5 puncte)

CATEGORII

Energie

1. Mă simțeam obosit tot timpul.

2. Eram nevoit să încetez activitatea pentru a mă odihni în timpul zilei.

3. Mă simțeam prea obosit pentru a face ceea ce ar fi trebuit să fac.

Roluri familiale

1. Nu mă implicam în activități distractive alături de familia mea.

2. Simțeam că sunt o povara pentru familie.

3. Starea mea fizica afecta viața personală.

Limbaj

1. Ați avut probleme cu exprimarea verbală? De exemplu: blocaj verbal, bîlbîială, vorbit neclar?

2. Ați avut probleme cu exprimarea verbală coerentă în timpul convorbirilor telefonice?

3. Persoanele din preajma dumneavoastră au avut dificultăți în a vă intelege?

4. Vă era greu să găsiți cuvintele atunci cînd doreați să exprimați ceva anume?

5. Era nevoie să repetați ce aveați de spus pentru a fi înțeles?

Mobilitate

1. Ați întampinat dificultăți în ceea ce privește mersul? ( Dacă pacientul nu se poate deplasa, se trece la întrebarea 4, iar întrebările 2 si 3 primesc acelasi punctaj ca și întrebarea 1)

2. V-ați pierdut echilibrul atunci cînd v-ați aplecat sau v-ați ridicat după un anumit lucru?

3. Ați întampinat dificultăți în urcatul scărilor?

4. Ați simțit nevoia să vă opriți și să vă odihniți mai des în timpul mersului pe jos sau cu căruciorul cu rotile?

5. Ați avut probleme cu statul în picioare?

6. Ați intampinat probleme în momentul ridicării de pe scaun?

Stare de spirit

1. Mă simțeam descurajat în legătură cu viitorul.

2. Nu mă interesau alte persoane sau alte activități.

3. Mă simțeam respins de alte persoane.

4. Încrederea în mine era foarte redusă.

5. Nu aveam poftă de mancare.

Personalitate

1. Eram nervos.

2. Nu aveam răbdare cu cei din jurul meu.

3. Personalitatea mea era supusă schimbarii.

Grija de sine

1. Aveați nevoie de ajutor în prepararea mancării?

2. Aveați nevoie de ajutor în timpul mesei? Exemplu: tăierea sau prepararea mancării

3. Aveați nevoie de ajutor pentru a va îmbrăca? Exemplu: punerea șosetelor, încheierea nasturilor sau a fermoarelor

4. Aveați nevoie de ajutor în timpul dușului?

5. Aveați nevoie de ajutor pentru a merge la toaletă?

Roluri sociale

1. Nu mai ieșeam atat de des cum aș fi dorit să o fac.

2. Timpul dedicat hobbiurilor sau relaxării era mai redus decît aș fi dorit.

3. Nu mai întalneam prietenii la fel de des ca înainte.

4. Făceam sex mai rar decît aș fi dorit.

5. Starea mea fizică afecta viața socială.

Procese cognitive

1. Îmi era greu să mă concentrez.

2. Uitam lucruri.

3. Eram nevoit sa notez lucruri pentru a mi le aminti.

Funcții motrice

1. Aveați dificultăți în a scrie sau a tasta?

2. Aveați dificultăți în a vă pune șosetele?

3. Aveați dificultăți în a vă încheia nasturii?

4. Aveați dificultăți în a vă închide fermoarul?

5. Aveați dificultăți în a deschide capacul unui borcan?

Calitatea vederii

1. Aveați dificultăți de vedere astfel încît nu vă puteați bucura pe deplin de o emisiune TV?

2. Aveați dificultăți în a găsi lucrurile din cauză că nu vedeați unde se află?

3. Aveați dificultăți în a percepe lucrurile asa cum sunt în realitate?

Muncă / Productivitate

1. Aveați dificultăți în a face treburile zilnice în jurul casei?

2. Aveați difucultăți în a termina ceea ce începeați să faceți?

3. Aveați dificultăți în a realiza lucrurile pe care erați obișnuit să le faceți?

Indicele Barthel (versiunea Colin și Wade)

Dacă la început indexul Barthel era utilizat pentru evaluarea statusului funcțional al pacienților cu diverse diagnostice cronice, astăzi este utilizat din ce în ce mai mult la cazuri neurologice, în special pacienți hemiplegici și ca un indicator al capacităților persoanelor cu mobilitate redusă.

Acest test administrat de persoane competente descrie în ce măsură pacientul “face și nu ceva ce ar trebui să facă”.

Evoluția scorului în decursul perioadei de recuperare permite evindențierea progreselor făcute în ceea ce privește autonomia individuală a pacientului.

Scorul atribuit este gradat:0-5-10-15

Interpretarea scorului obținut este următoarea:

0: dependență totală

0-20: dependență foarte severă

25-45: dependență severă

50-70: dependență moderată

75-95: dependență usoară

100: autonomie completă

Tabelul 3. – Indicele Barthel

Scala Ashworth Modificată pentru evaluarea spasticității (MAS)

Tabelul 4. – Scala Ashworth

2.5 Intervenția kinetică, obiectivele protocolului și ale programului la domiciliu (ADL)

Pentru acești pacienți am folosit un program de recuperare prin gimanstică medicală care a fost adaptat în funcție de stadiul fiecărui bolnav.

I. Program kinetic pentru faza acută (P 1)

Posturi: Schimbarea poziției în pat a hemiplagicului flasc (decubit dorsal, decubit lateral) se face la un interval de 3 ore, evitându-se căderea umărului, flexia cotului, pumnului; extensia simultană a coxo-femuralei, inversia piciorului.

Mobilizări pasive

Mobilizări pasive pentru membrele superioare:

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în abducție la 90 de grade, palma brațului afectat pe torace;

KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;

Acțiune: apropierea brațului de torace și alunecarea palmei pe piept (adducția omoplatului); 4 x 2 repetări.

Pacient: în decubit dorsal cu brațul în abducție la 90 de grade, palma pe suprafața patului;

KT: plasat în lateral, P pe cot, CP pe umăr;

Acțiune: apropierea brațului de corp prin alunecarea pe suprafața patului. KT împinge de cot și menține umărul în poziție inițială, 4 x 2 repetări.

Mobilizări pasive la nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse;

KT: în lateral, P pe genunchi, CP sub gleznă;

Acțiune: ridicarea piciorului spre verticală, genunchiul extins și revenire; 4×2 repetări

Metoda Bobath – mobilizări active și pasive

Exerciții de respirație – profunde, ritmate cu expir prelungit, pentru antrenarea diafragmului

Exerciții de verticalizare: pacientul se poziționează în șezând alungit, scurtat și se menține de la 2 la 20-25 minute pentru a contracara dezadaptarea reflexelor presoare.

II. Program kinetic pentru faza suacută (P 2)

Relaxarea fizică și psihică:

– balansarea segmentului de membru, scuturări sau rotații ritmice ale acestuia

– masaj sedativ sub forma de netezire

Mobilizări active

La nivelul membrelor superioare

Pacient: în decubit dorsal, cotul flectat și cu rotație internă a brațului;

Acțiune: abducția-adducția brațelor; 4×2 repetări.

Pacient: în decubit lateral, cotul flectat;

Acțiune: ante- și retroducția brațului; 4×2 repetări.

Pacient: în sezând, coatele îndoite, mâinile la ceafă;

Acțiune: apropierea și îndepărtarea coatelor; 4×2 repetări

La nivelul membrelor inferioare

Pacient: în decubit dorsal;

Acțiune: flexii de genunchi și șold cu alunecarea piciorului pe pat; 4×2 repetări

Pacient: în decubir dorsal;

Acțiune: flectarea șoldului cu genunchiul întins; 4×2 rep.

Pacient: în decubit dorsal, cu genunchii întinși;

Acțiune: abducția-adducția coapsei; 4×2 rep.

Metoda Bobath – mobilizări active;

Reeducarea echilibrului și mersului

Pacient: în șezând cu sprijin pe mâinile aflate în extensie, degetele abduse;

Acțiune: transferul greutății corpului de pe un membru superior pe celălalt; 3 x 2 repetări.

Pacient: în șezând cu mâinile în sprijin pe pat, brațele în rotație externă, degetele orientate înapoi;

Acțiune: transferul greutății stânga-dreapta; 3 x 2 repetări

Metoda Frenkel

Conștientizarea imaginii kinestezice

III. Program kinetic faza cronică (P 3)

Obiectivele care se urmăresc în această fază sunt:

promovarea abilității extremităților pentru a merge cât mai correct, pentru a utiliza mâna în activitățile zilnice uzuale;

ameliorarea controlului motor excentric;

ameliorarea vitezei de mișcare;

ameliorarea automatismului mișcărilor.

Program:

– recuperarea coordonării prin creșterea numărului de repetiții pentru mișcările respective cu evitarea apariției oboselii; complexarea progresivă a mișcărilor

– Metoda Frenkel cu pacientul în diverse poziții de start

– Recuperarea tulburărilor de echilibru structurat pentru: antrenarea sistemelor senzitivi-senzoriale prin lumini mișcătoare, suspendarea văzului, așezarea și ridicarea pacientului pe un balon:

– Controlul centrului de greutate – derulându-se de la posturile stabile la cele mai puțin stabile: pe genunchi, șezând alungit din aceste poziții se încearcă dezechilibrarea pacientului; menținerea prelungită în ortostatism poligonul de sprijin micșorându-se treptat; mers cu baston, mers pe vârfuri, mers în tandem, mers cu pași încrucișați

– Metoda Kabat cu diagonalele pentru membrul superior și pentru membrul inferior

Am folosit, de asemenea și o serie de exerciții în A.T.E. Un exercițiu fizic este format din trei părți:

poziția de start și mișcările efectuate în cadrul acestei posturi;

tipul de contracție musculară (concentrică, excentrică, izometrică) necesară în cadrul exercițiului;

elementele declanșatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a răspunsului.

Aceste 3 părți sunt numite în cadrul Școlii de Kinetoterapie din Boston: prima parte “activitate”, a doua “tehnică” și ultima “elemente”, considerate un sistem unitar – ATE. Orice exercițiu fizic terapeutic poate fi descris prin sistemul ATE, e exemplu:

-A-  șezând, extensia genunchiului

-T-  contracție concentrică

-E-  rezistența gravitației + presiunea mâinii kinetoterapeutului

Exercițiu 1

Obiectiv: Tonifierea mușchiului deltoid mijlociu al membrului superior stâng.

A.

P.I.: Ortostatism

T1: Abducția brațului pe trunchi până la nivelul umărului, Comanda: Ridică brațul!

T2: Menținere, Comanda: Mențineți!

T3: Adducția brațului pe trunchi până la P.I., Comanda: Coboară brațul!

T.

T1: Contracție concentrică

T2: Contracție izometrică

T3: Contracție excentrică

E.

T1: 6 secunde

T2: 4 secunde

T3: 6 secunde

Intensitatea de 50 %

8 repetări fiecare serie, 4 serii pe zi, 2 reprize pe săptămână

F.N.P.:

– tapotare cu gheață la T1 pe mușchiul deltoid mijlociu;

– aplicarea de căldură pe mușchiul pectoral mare și coracobrahial pe tot parcursul efectuării repetărilor.

  In termeni gimnastici:

P.I. Stând

T1: Ridicarea brațului prin lateral până la nivelul umărului

T2: Menținere

T3: Coborârea brațului prin lateral până la P.I.

Indicații metodice:

Brațul să fie relaxat, astfel încât să se contracte doar mușchiul deltoid mijlociu

Brațul să fie extins din articulația cotului.

Exercițiu 2

Obiectiv: Tonifierea mușchiului biceps brahial al membrului superior drept cu scripete

A.

P.I.: Ortostatism cu umărul abdus la nivelul umărului, antebrațul în supinație, frânghia prinsă la nivelul mâinii, scripetele în plan frontal, poziția lui fiind lateral sus.

T1: Flexia antebrațului pe braț, Comanda: Indoaie brațul!

T2: Menținere, Comanda: Menține poziția!

T3: Extensia antebrațului pe braț, Comanda: Intinde brațul!

T.

T1. Contracție concentrică

T2. Contracție izometrică

T3. Contracție excentrică

E.

T1: 4 secunde

T2: 2 secunde

T3: 4 secunde

Intensitate 80%

6 repetări, 4 repetări cu pauză de 1 minut, 1 repriză cu 3 zile pauză între ele

F.N.P.

– La T1 se realizează periajul pe mușchiul biceps brahial

– La T3 fricțiune cu gheață pe mușchiul triceps brahial

In termeni gimnastici:

P.I.: Stând cu brațul ridicat lateral la 90, frânghia apucată la nivelul mâinii, scripetele în plan frontal, lateral sus.

T1. Indoirea mâinii

T2. Menținere

T3. Intinderea mâinii

Indicații metodice:

La T3 să se extindă la maxim membrul din articulația cotului

Poziția corpului față de scripete să fie astfel încât membrul superior să fie pe direcția scripetelui

Exercițiu 3

Obiective: Tonifierea mușchiului gluteu mijlociu al membrelor inferioare cu arc

A.

P.I. Așezat la marginea patului, arcurile în plan transversal la nivelul articulației genunchilor pe partea externă a membrelor inferioare.

T1. Abducția membrelor inferioare, Comanda: Impinge în arcuri!

T2. Menținere, Comanda: Menține!

T3. Adducția membrelor inferioare, Comanda: Opune o ușoară rezistență și revino în P.I.:!

T.

T1. Contracție concentrică

T2. Contracție izometrică

T3. Contracție excentrică

E.

T1: 4 secunde

T2: 2 secunde

T3: 4 secunde

Intensitate 50 %

4 repetări, 3 serii cu pauză de 1minut între ele, 1 repriză cu 2 zile pauză între ele

  F.N.P.

– Atingere ușoară cu un calup de gheață asupra mușchiului gluteu mijlociu pe tot parcursul repetărilor

– Aplicare de căldura pe mușchii adductori ai membrului inferior pe tot parcursul repetarilor

In termmeni gimnastici:

P.I. Așezat la marginea patului cu picioarele îndoite din articulația genunchiului, arcurile în plan transversal la nivelul genunchilor, pe partea externă.

T1. Ridicarea piciorului prin lateral sus

T2. Menținere

T3. Coborârea piciorului prin lateral până la P.I.

Indicații metodice:

Să nu lase membrele inferioare relaxate, astfel încât să fie împinse de arcuri dintr-o dată

Să se respecte intensitatea și repetările indicate de către kinetoterapeut

Exercitiu 4

Obiective: Tonifierea mușchiului triceps brahial al membrului inferior drept, cu coardă

A.

P.I. Ortostatism cu antebratul flexat pe braț, coarda apucată la nivelul mâinii, coarda fixată înapoi pe perete, în plan sagital.

T1. Extensia antebrațului pe braț și flectarea umărului, Comanda: Intinde mâna!

T2. Menținere, Comanda: Menține!

T3. Flexia antebrațului pe braț, extensia umărului până la P.I., Comanda: Indoaie lent mâna!

T.

T1. Contracție concentrică

T2. Contracție izometrică

T3. Contracție excentrică

E.

T1: 2 secunde

T2: 3 secunde

T3: 4 secunde

Intensitate 100%

10 repetări, 3 serii cu pauză de 1minut, 2 reprize cu pauză de 3 zile între ele

F.N.P.

– Inainte de începerea exercițiului, realizarea unor tracțiuni ale membrului inferior drept

– La T1 se vor face vibrații la nivelul mușchiului triceps brahial al membrului stâng

In termeni gimnastici:

      P.I. Stând cu brațul îndoit, coarda apucată la nivelul mâinii, coarda fixată înapoi în perete, în plan sagital.

      T1. Intinderea brațului

      T2. Menținere

      T3. Indoirea mâinii

Indicații metodice:

Brațul să nu oscileze într-o parte și în alta

La T2 membrul superior trebuie să fie extins complet din articulația cotului

Să nu lase mâna să fie trasă dintr-o dată de coardă

Exercițiu 5

Obiectiv: Relaxarea mușchiului supraspinal al membrului superior stâng

A.

P.I. Ortostatism, în imersie până la nivelul gâtului

T1. Abducția brațului pe trunchi din articulația umărului până la nivelul umărului, Comanda: Ridică mâna la nivelul umărului!

T2. Menținere, Comanda: Ține brațul!

T3. Adducția brațului pe trunchi din articulația umărului până la P.I., Comanda: Lasă brațul relaxat să coboare până la P.I.!

T.

T1. Contracție concentrică

T2. Contracție izometrică

T3. Relaxare

E.

T1: 3 secunde

T2: 2 secunde

T3: 8 secunde

Intensitate 10 %

4 repetări, 2 serii cu pauză de 1 minut între ele, 1 repriză cu pauză de 2 zile între ele

F.N.P.

– Tracțiunea membrului superior stâng înainte de începerea exercițiului

– Căldura care este dată de apă pe tot parcursul exercițiului

In termeni gimnastici:

P.I. Stând cu corpul sub apă până la nivelul gâtului

T1. Ridicarea brațului prin lateral până la nivelul umărului

T2. Menținere

T3. Coborârea brațului prin lateral până la P.I.

Indicații metodice

Să lase brațul cât mai relaxat la T3

Brațul aflat în coborâre să nu oscileze dintr-o parte în alta

Exercițiu 6

Obiective: Alungirea mușchiului triceps brachial

A.

P.I. Ortostatism cu brațul stâng abdus pe trunchi din articulația umărului.

T1. Flexia antebrațului pe braț prin înapoia capului, cu o ușoară abducție a umărului, Comanda: Indoaie brațul!

T2. Se trage cotul cu ajutorul membrului opus, Comanda: Apucă cotul și trage!

T3. Menținere, Comanda: Menține!

T4. Revenire în P.I. prin extensia antebrațului pe braț și o ușoară adducție a umărului, Comanda: Intinde brațul!

T.

T1.Contracție excentrică

T2. Mișcare autopasivă

T3. Straching autopasiv

T4. Contracție concentrică

E.

T1: 2 secunde

T2: 2 secunde

T3. 10 secunde

T4. 2 secunde

Intensitatea 50%

6 repetări, 4 serii cu pauză de 1 minut între ele, 1 repriză cu pauză de 3 zile între ele

F.N.P.

– La T3 se realizează o întindere prelungită asupra mușchiului triceps brachial

– La T4 vibrații aplicate mușchiului triceps brachial.

In termeni gimnastici:

P.I. Stând brațul sus

T1. Indoirea cotului prin înapoia capului

T2. Tragerea cotului cu ajutorul mâinii opuse

T3. Menținere

T4. Intinderea cotului până la P.I.

Indicații metodice:

Membrul superior să nu se flecteze brusc din articulația cotului

Intinderea să se facă ușor și treptat

2.5. Rezultate

Bolnavii au fost internați în diferite stadii ale bolii:

Scala Ashworth

Tabelul 5 – Rezultate scala Ashworth lot martor

Tabelul 6 – Rezultate scala Ashworth lot experimental

Figura 17 – rezultate scala Ashworth lot martor

Figura 18 – rezultate scala Ashworth lot experimental

Indicele Barthel

Tabelul 7 – Rezultate inițiale Indice Barthel

Tabelul 8 – Rezultate finale Indice Barthel

Figura 19 – rezultate inițiale Indice Barthel

Figura 20 – rezultate finale Indice Barthel

Scala SS-QOL

Tabelul 9 – Rezultate inițiale Scala SS-QOL

Tabelul 10 – Rezultate finale Scala SS-QOL

Figura 21 – rezultate inițiale scala SS-QOL

Figura 22 – rezultate finale scala SS-QOL

În graficul inserat se poate observa incidența simptomelor, și se poate constatat evoluția favorabilă a pacienților incluși în studiu, după terminarea perioadei de 3 luni de tratament de recuperare:

Incidența simptomelor a scăzut semnificativ. În cazul hemiparezei, de la 31% din pacienți, tulburarea a persistat la 13 % din pacienți, reprezentând un procent de 13,26%, procent mult mai scăzut față de valoarea obținută înainte de tratament. Parezele de membru superior, respectiv inferior, au scăzut de la 44, respectiv 39, la 23 și 21, reprezentând procentele de 23,46%, respectiv 21,42%.

Restul disfuncțiilor amintite nu au beneficiat de scăderi foarte importante ale incidenței în cadrul lotului de subiecți, metodele kinetoterapeutice și de masaj neputând să atingă aceste sfere.

Se poate constata cu ușurință scăderea semnificativă a ponderei fiecărui scor. Așadar, pacienții cu sechele grave ce pun în pericol viața s-a redus de la un procent de 7,14% la un procent de 3,06%. Scorul 4, de gravitate mare, s-a regăsit la 11,22% din pacienți, comparativ cu 14,28% regăsit inițial. Dizabilitatea moderată s-a observat la 12,24% din pacienți, în comparație cu procentul de 23,47% regăsit inițial constatându-se o creștere semnificativă a incidenței acestui grad de dizabilitate, concomitent cu scăderea ponderei scorurilor ce definesc o severitate crescută, și foarte crescută.

Aceeași creștere semnificativă se poate observa și în cadrul scorului 2, de dizabilitate ușoară, acesta crescând de la un procent de 28,57% la un procent de 30.61%. Scorul 1 ne apare cu o pondere de 22,45% din total, în comparație cu 16,33% regăsit inițial. Astfel, se observă o creștere semnificativă a dizabilității abia perceptibile. Scorul 0, sau dizabilitatea absentă s-a constatat la un procent de 20,40%, în comparație cu 10,20%, numărul de pacienți fără tulburări care să interfereze cu activitatea de zi cu zi, după accidentul vascular cerebral, dublându-se.

Pentru o mai bună analiză a evoluției pacienților pe baza Scalei Rankin, am efectuat o comparație din punct de vedere statistic, pentru observarea diferențelor dintre cele două grupuri de valori din prisma parametrilor calculați. Pentru aceasta, am utilizat programul de statistică GraphPad InStat, cu funcție de comparare a mediilor și medianelor a două grupuri de valori. Grupurile de valori au fost reprezentate în primul rând de scorurile fiecărui pacient obținute înainte de începerea tratamentului, respectiv scorurile obținute la finalizarea acestuia, grupurile fiind analizate din punct de vedere al parametrilor statistici menționați.

Așa cum ne arată analiza statistică, pentru Grupul A reprezentând valorile obținute prin Scala Rankin înainte de începerea tratamentului, s-a obținut o medie de 2,632. Pentru grupul B, reprezentând valorile obținute prin aceeași examinare după finalizarea tratamentului de recuperare am obținut o medie a valorilor de 1,806, aceasta fiind mult scăzută în comparație cu prima, ceea ce demonstrează scorurile mai mici la finalul tratamentului, față de examinarea inițială.

Diferențele pot fi observate și la rubrica medianei, aceasta fiind 3 pentru Grupul A și 2 pentru grupul B, diferența dintre acestea fiind evidentă.

Trebuie menționat faptul că mediile corespunzătoare fiecărui grup s-au încadrat cu succes în intervalele de confidență 95% calculate cu ajutorul programului pentru fiecare grup în parte, și anume [2,356:2,910] pentru Grupul A, respective [1,532:2,081] pentru Grupul B.

Pragurile de semnificație statistică obținute în cadrul comparației mediilor și medianelor au fost mai mici decât 0,05 considerat pragul limită pentru stabilirea veridicității unui studiu, obținând pentru ambele grupuri un p < 0,0001.

Luând în considerare toate metodele de analiză a grupului de subiecți, precum și rezultatele obținute din analiza statistică a scorurilor obținute pe baza Scalei Rankin, se poate afirma faptul că terapeutul deține rolul cel mai important în recuperarea pacienților ce au suferit un accident vascular cerebral ischemic.

Programul a cuprins câte 6 exerciții pentru fiecare plan de mișcare cu pauză compensatorie dublă. În cazul hemiplegiei, programul a cuprins exerciții complexe pentru creșterea mobilității în vederea prehensiunii, exerciții efectuate pe placa canadiană, scăriță, manivelă gen terapie ocupațională pentru a îmbunătăți performanța prehensiunilor: globală, tripulpară, latero-laterală, terminală, în vederea autoservirii.

Testarea finală a scos în evidență o îmbunătățire semnificativă a mersului și abilității, lotul de studiu neavând nici un pacient dependent total.

La externare, programul kinetic a fost tipărit și înmânat pacienților pentru fiecare categorie de patologie, program pe care urmau să-l efectueze la domiciliu de cel puțin de 2 ori/ săptămână.

Pentru a cuantifica progresele obținute în urma experimentului, precum și evoluției pacienților voi prezenta grafice care evidențiază evoluția pacienților, pe baza valorilor inițiale, intermediare și finale ale următorilor indici.

Interpretarea se va face în funcție de faza de hemiplegie a pacientului

Faza acută reprezintă 25% din totalul pacienților

În urma tratamentului de kinetoterapie s-au obținut următoarele rezultate:

Coeficientul global inițial cu valori cuprinse între 26-32%, cu o medie de 29%

Coeficientul global final cu valori cuprinse între 65-70%, cu o medie de 67%

Câștigul funcțional cu valori cuprinse între 38-39%, cu o medie de 38%

Pentru evaluarea gradului de dizabilitate, la cei 5 pacienți cu hemiplegie flască am folosit European Stroke Scale cu: – o medie a scorului inițial de 29%

– o medie a scorului final de 67%

Pacienții cu hemiplegie în faza suacută au fost în număr de 7, reprezentând 35% din totalul pacienților

În urma tratamentului bazat pe kinetoterapie s-au obținut următoarele rezultate

Coeficientul global inițial cu valori cuprinse între 67% – 71% cu o medie de 69%

Coeficientul global final cu valori cuprinse între 85% – 91% cu o medie de 88%

Câștigul funcțional cu valori cuprinse între 18% – 20% cu o medie de 19%

Pentru evaluarea gradului de dizabilitate la cei 7 pacienți cu hemiplegie spastică am folosit European Stroke Scale cu: – o medie a scorului inițial de 69%

– o medie a scorului final de 88%

III. Pacienții cu hemiplegie în faza cronică au fost în număr de 8, reprezentând 40% din totalul pacienților.

În urma tratamentului kinetic s-au obținut următoarele rezultate:

Coeficientul global inițial cu valori cuprinse între 76% – 80% cu o medie de 78%

Coeficientul global final cu valori cuprinse între 97% – 100% cu o medie de 98%

Câștigul funcțional cu valori cuprinse între 20% – 21% cu o medie de 20,5%

Pentru evaluarea gradului de dizabilitate la cei 8 pacienți cu hemiplegie cronică am folosit European Stroke Scale cu: – o medie a scorului inițial de 78%

– o medie a scorului final de 98%

Studii de caz – Fișe de evaluare ale pacienților

2.6.1. Studiu de caz 1

Nume și prenume : M.I.

Vârsta : 47 ani

Sexul: M

Inălțime: 1,82 m

Greutate: 83 kg

Diagnostic: Hemiplegie stângă post AVC ischemic

Boli asociate: HTA, BCI, hipercolesterolemie

Mobilizarea, trecerea de la o pozitie la alta:

Se poate mobiliza singur/(a);

Necesita ajutor partial;

Necesita ajutor integral;

Deplasare in interiorul locuintei:

Se poate deplasa cu sustinere bilaterala din partea unei alte persoane

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant

Nu poate să meargă fără ajutor

Deplasare in exteriorul locuintei:

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant cu ajutor

Se deplaseaza in carucior electric

Nu poate să meargă fără ajutor

Folosirea mainilor:

Își poate folosi mainile si degetele

Încet si mai degraba stangaci

Nu iși poate folosi mana stanga;

Nu iși poate folosi mana dreapta;

Alimentarea:

Trebuie să fie alimentat și hidratat

Poate mânca singur parțial, necesită ajutor complementar

Mănâncă și se hidratează singur/ă

Igiena corporala :

Imposibilitatea de a-și efectua singur toaleta zilnică

Se spală parțial, necesită ajutor complementar

Se poate spăla singur

Îmbrăcat/dezbracat:

Imposibilitatea de a se îmbrăca

Necesită ajutor pentru a se îmbrăca

Se poate îmbraca și încalța singur

Comunicarea:

Vorbeste bine si inteligibil;

Unele dificultati in vorbire, lipsa claritatii si a fluentei;

Nu poate vorbi (afazic);

Starea generală: ortostatism

Atitudinea corpului: cifo-scolioză ușoară

Evaluarea mobilității articulare:

MS stg.: mobilitate limitată

MS dr.: mobilitate limitată

MI stg.: mobilitate limitată

MI dr.: mobilitate limitată

TR: mobilitate normală

Evaluarea forței musculare:

MS stg.: forța redusă

MS dr. : forța normală

MI stg. : forța redusă

MI dr.: forța normală

Evaluarea mersului si a preheniunii:

– mersul se efectuează cu dificultate

– prehensiunea se realizează cu dificultate

Evolutie: de la ultima evaluare nu s-au inregistrat progrese

Reevaluare: – anual / când se impune

2.6.2. Studiu de caz 2

Nume și prenume : G.M.

Vârsta : 57 ani

Sexul: F

Inălțime: 1,61 m

Greutate: 71 kg

Diagnostic: Hemiplegie stângă post AVC ischemic

Boli asociate: HTA

Mobilizarea, trecerea de la o pozitie la alta:

Se poate mobiliza singur/(a);

Necesita ajutor partial;

Necesita ajutor integral;

Deplasare in interiorul locuintei:

Se poate deplasa cu sustinere bilaterala din partea unei alte persoane

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant

Nu poate să meargă fără ajutor

Deplasare in exteriorul locuintei:

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant cu ajutor

Se deplaseaza in carucior electric

Nu poate să meargă fără ajutor

Folosirea mainilor:

Își poate folosi mainile si degetele

Încet si mai degraba stangaci

Nu iși poate folosi mana stanga;

Nu iși poate folosi mana dreapta;

Alimentarea:

Trebuie să fie alimentat și hidratat

Poate mânca singur parțial, necesită ajutor complementar

Mănâncă și se hidratează singur/ă

Igiena corporala :

Imposibilitatea de a-și efectua singur toaleta zilnică

Se spală parțial, necesită ajutor complementar

Se poate spăla singur

Îmbrăcat/dezbracat:

Imposibilitatea de a se îmbrăca

Necesită ajutor pentru a se îmbrăca

Se poate îmbraca și încalța singur

Comunicarea:

Vorbeste bine si inteligibil;

Unele dificultati in vorbire, lipsa claritatii si a fluentei;

Nu poate vorbi (afazic);

Starea generală: ortostatism

Atitudinea corpului: flască

Evaluarea mobilității articulare:

MS stg.: mobilitate limitată

MS dr.: mobilitate limitată

MI stg.: mobilitate limitată

MI dr.: mobilitate limitată

TR: mobilitate normală

Evaluarea forței musculare:

MS stg.: forța redusă

MS dr. : forța normală

MI stg. : forța redusă

MI dr.: forța normală

Evaluarea mersului si a preheniunii:

– mersul se efectuează cu dificultate

– prehensiunea se realizează cu dificultate

Evolutie: de la ultima evaluare nu s-au inregistrat progrese

Reevaluare: – anual / când se impune

2.6.3. Studiu de caz 3

Nume și prenume : E.A.

Vârsta : 74 ani

Sexul: M

Inălțime: 1,73 m

Greutate: 75 kg

Diagnostic: Hemiplegie dreaptă post AVC ischemic

Boli asociate: HTA, BCI, DZ

Mobilizarea, trecerea de la o pozitie la alta:

Se poate mobiliza singur/(a);

Necesita ajutor partial;

Necesita ajutor integral;

Deplasare in interiorul locuintei:

Se poate deplasa cu sustinere bilaterala din partea unei alte persoane

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant

Nu poate să meargă fără ajutor

Deplasare in exteriorul locuintei:

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant cu ajutor

Se deplaseaza in carucior electric

Nu poate să meargă fără ajutor

Folosirea mainilor:

Își poate folosi mainile si degetele

Încet si mai degraba stangaci

Nu iși poate folosi mana stanga;

Nu iși poate folosi mana dreapta;

Alimentarea:

Trebuie să fie alimentat și hidratat

Poate mânca singur parțial, necesită ajutor complementar

Mănâncă și se hidratează singur/ă

Igiena corporala :

Imposibilitatea de a-și efectua singur toaleta zilnică

Se spală parțial, necesită ajutor complementar

Se poate spăla singur

Îmbrăcat/dezbracat:

Imposibilitatea de a se îmbrăca

Necesită ajutor pentru a se îmbrăca

Se poate îmbraca și încalța singur

Comunicarea:

Vorbeste bine si inteligibil;

Unele dificultati in vorbire, lipsa claritatii si a fluentei;

Nu poate vorbi (afazic);

Starea generală: ortostatism

Atitudinea corpului: flască

Evaluarea mobilității articulare:

MS stg.: mobilitate limitată

MS dr.: mobilitate limitată

MI stg.: mobilitate limitată

MI dr.: mobilitate limitată

TR: mobilitate normală

Evaluarea forței musculare:

MS stg.: forța normală

MS dr. : forța redusă

MI stg. : forța normală

MI dr.: forța redusă

Evaluarea mersului si a preheniunii:

– mersul se efectuează cu dificultate

– prehensiunea se realizează cu dificultate

Evolutie: de la ultima evaluare nu s-au inregistrat progrese

Reevaluare: – anual / când se impune

2.6.4. Studiu de caz 4

Nume și prenume : S.M.

Vârsta : 69 ani

Sexul: F

Inălțime: 1,55 m

Greutate: 64 kg

Diagnostic: Hemiplegie stângă post AVC ischemic

Boli asociate: DZ

Mobilizarea, trecerea de la o pozitie la alta:

Se poate mobiliza singur/(a);

Necesita ajutor partial;

Necesita ajutor integral;

Deplasare in interiorul locuintei:

Se poate deplasa cu sustinere bilaterala din partea unei alte persoane

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant

Nu poate să meargă fără ajutor

Deplasare in exteriorul locuintei:

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant cu ajutor

Se deplaseaza in carucior electric

Nu poate să meargă fără ajutor

Folosirea mainilor:

Își poate folosi mainile si degetele

Încet si mai degraba stangaci

Nu iși poate folosi mana stanga;

Nu iși poate folosi mana dreapta;

Alimentarea:

Trebuie să fie alimentat și hidratat

Poate mânca singur parțial, necesită ajutor complementar

Mănâncă și se hidratează singur/ă

Igiena corporala :

Imposibilitatea de a-și efectua singur toaleta zilnică

Se spală parțial, necesită ajutor complementar

Se poate spăla singur

Îmbrăcat/dezbracat:

Imposibilitatea de a se îmbrăca

Necesită ajutor pentru a se îmbrăca

Se poate îmbraca și încalța singur

Comunicarea:

Vorbeste bine si inteligibil;

Unele dificultati in vorbire, lipsa claritatii si a fluentei;

Nu poate vorbi (afazic);

Starea generală: ortostatism

Atitudinea corpului: flască

Evaluarea mobilității articulare:

MS stg.: mobilitate limitată

MS dr.: mobilitate limitată

MI stg.: mobilitate limitată

MI dr.: mobilitate limitată

TR: mobilitate normală

Evaluarea forței musculare:

MS stg.: forța redusă

MS dr. : forța normală

MI stg. : forța redusă

MI dr.: forța normală

Evaluarea mersului si a preheniunii:

– mersul se efectuează cu dificultate

– prehensiunea se realizează cu dificultate

Evolutie: de la ultima evaluare nu s-au inregistrat progrese

Reevaluare: – anual / când se impune

2.6.5. Studiu de caz 5

Nume și prenume : C.G.

Vârsta : 63 ani

Sexul: M

Inălțime: 1,74 m

Greutate: 91 kg

Diagnostic: Hemiplegie stângă post AVC ischemic

Boli asociate: HTA, DZm obezitate

Mobilizarea, trecerea de la o pozitie la alta:

Se poate mobiliza singur/(a);

Necesita ajutor partial;

Necesita ajutor integral;

Deplasare in interiorul locuintei:

Se poate deplasa cu sustinere bilaterala din partea unei alte persoane

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant

Nu poate să meargă fără ajutor

Deplasare in exteriorul locuintei:

Se deplasează cu sprijin pe cadru

Se deplaseaza cu sprijin in baston

Se deplasează în fotoliu rulant cu ajutor

Se deplaseaza in carucior electric

Nu poate să meargă fără ajutor

Folosirea mainilor:

Își poate folosi mainile si degetele

Încet si mai degraba stangaci

Nu iși poate folosi mana stanga;

Nu iși poate folosi mana dreapta;

Alimentarea:

Trebuie să fie alimentat și hidratat

Poate mânca singur parțial, necesită ajutor complementar

Mănâncă și se hidratează singur/ă

Igiena corporala :

Imposibilitatea de a-și efectua singur toaleta zilnică

Se spală parțial, necesită ajutor complementar

Se poate spăla singur

Îmbrăcat/dezbracat:

Imposibilitatea de a se îmbrăca

Necesită ajutor pentru a se îmbrăca

Se poate îmbraca și încalța singur

Comunicarea:

Vorbeste bine si inteligibil;

Unele dificultati in vorbire, lipsa claritatii si a fluentei;

Nu poate vorbi (afazic);

Starea generală: ortostatism

Atitudinea corpului: cifo-scolioză ușoară

Evaluarea mobilității articulare:

MS stg.: mobilitate limitată

MS dr.: mobilitate limitată

MI stg.: mobilitate limitată

MI dr.: mobilitate limitată

TR: mobilitate normală

Evaluarea forței musculare:

MS stg.: forța redusă

MS dr. : forța normală

MI stg. : forța redusă

MI dr.: forța normală

Evaluarea mersului si a preheniunii:

– mersul se efectuează cu dificultate

– prehensiunea se realizează cu dificultate

Evolutie: de la ultima evaluare nu s-au inregistrat progrese

Reevaluare: – anual / când se impune

Discuții

Din studiu efectuat au reieșit următoarele:

O predominanță a AVC-ului afectează bărbații din cei 20 de pacienți 12 au fost bărbați adică un procent de 60%.

Dintre factorii de risc cel mai frecvent întâlnit a fost HTA care a aparut la 7 pacieți din lotul martor și la 8 din cel experimental, acesta a fost urmat de diabetul zaharat prezent în 3 din pacienții din lotul martor și 4 din cel experimental, fumatul și hipercolesteremia au fost alți factori de risc frecvent întâlniți în loturile studiate.

Rezultatele obținute cu scala Ashworth arată o îmbunătățire semnificativă în evoluția lotului experimental. Deși ambele loturi au avut media evaluării inițiale 2.8 lotutul experimental a obținut în urma evaluării finale un scor mediu de 1.8 în comparație cu cel al lotului martor care a fost de 2.2. Acestea dovedesc atingerea unuia din obiectivele propuse și anume scăderea spasticității.

Valorile medii inițiale obținute cu inidcele Barthel au arătat un grad scăzut de independența funcțională a pacienților, lotul martor obținând un scor de 14 si cel experimental 16, în urma aplicării programului de recuperare, starea pacienților s-a îmbunătățit, gradul de independență al acestora crescând semnificativ. Valorile medii ale evaluării finale dovedesc eficacitatea aplicării programului de recuperare fizică astfel că lotul martor a obținut un scor de 51.5 și cel experimental 62

De asemenea pacienții care au urmat programul fizic de recuperare au și un grad mai crescut de calitate a vieții și o stare de spirit mai optimistă în legătură cu viitorul și prognosticul bolii, aceștia obținând un scor mediu de 161.2 la lotul experimental pe lângă lotul martor care a obținut 134.6, aceștia la evaluarea inițială înregistrând un scor mediu de 104.7 la lotul martor și 105.6 la cel experimental.

Concluzii

Hemiplegiile sunt cauzate de accidente vasculare cerebrale, care pot fi hemoragice sau ischemice, de compresiuni cerebrale, de traumatisme cranio-cerebrale, de malformații vasculare cerebrale. Forma spastică sau flască a hemiplegiilor și simptomatologia acestora este determinată de gravitatea leziunii neurologice și timpul trecut de la debutul bolii.

Deși hemiplegia pare să contureze un tablou clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice care îi sunt destinate nu pot fi șablonate, datorită marii variabilități a stadiului lezional, etiologiei lezionale și, bineînțeles modului de asociere a factorilor care determină sau influențează pierderea controlului motor.

Rezultatele recuperării depind de factori obiectivi, cum ar fi: gravitatea leziunii, vârsta pacientului, capacitatea biologică a bolnavului, momentul instituirii tratamentului, precum și de unii factori subiectivi: cooperarea pacientului, participarea și conștiinciozitatea în efectuarea exercițiilor, de mijloacele și metodele folosite.

Alături de terapia medicamentoasă și electroterapie, folosirea programelor de recuperare neurologică care au la bază elementul principal utilizat in kinetoterapie – exercițiul fizic, grupat și sistematizat în procese și metode variate ce pun accent pe stimularea reflexului de postură și de echilibru – facilitează atingerea unor obiective bine stabilite în recuperarea hemiplegicului.

Bibliografie:

Adams HP, Davis PH, Leira EC, et al. Baseline NIH stroke scale strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Neurology. 1999

Arasaki, K., Igarashi, O., Ichikawa, Y., Machida, T., Shirozu, I., Hyodo, A., Ushijima, R., Reduction in the motor unit number estimate (MUNE) after cerebral infarction, Journal of Neurological Sciences, 2006

Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992

Bohannon R. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20 to 79 years: reference values and determinants. Age Ageing. 1997

Brott T, Adams HP, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989

Calautti, C., Baron, J.C., Functional neuroimaging studies of motor recovery after stroke in adults: a review, Stroke, 2003

Dimyan, M.A., Cohen, L.G., Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke, National Review of Neurology, 2011

Feigin, L., Sharon, B., Czaczkes, B., Rosin, A.J., Sitting equilibrium 2 weeks after a stroke can predict the walking ability after 6 months, Gerontology, 1996

Graziano, M., Taylor, C., Moore, T., Complex movements evoked by microstimulation of precentral cortex. Neuron. 2002

Hanlon, R., Motor learning following unilateral stroke, Arch Phys Med Rehabil, 1996

Heart and Stroke Federation, 2010

Hellstrom, K., Lindmark, B., Wahlberg, B., Fugl-Meyer, A.R., Self-efficacy in relation to impairments and activities of daily living disability in elderly patients with stroke: A prospective investigation, Journal of Medical Rehabilitation, 2003

Hu, M.H., Hsu, S.S., Yip, P.K., Jeng, J.S., Wang, Y.H., Early and intensive rehabilitation predicts good functional outcomes in patients admitted to the stroke intensive care unit, Disability Rehabilitation, 2010

Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Olsen T. Recovery of walking function in stroke patients: The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995

Kollen, B., Kwakkel, G., Lindeman, E., Longitudinal robustness of variables predicting independent gait following severe middle cerebral artery stroke: A prospective cohort study, Clinical Rehabilitation, 2006

Kwah, L.K., Harvey, L.A., Diong, J., Herbert, R.D., Models containing age and NIHSS predict recovery of ambulation and upper limb function six months after stroke: An observational study, Journal of Physiotherapy, 2013

Lamontagne A, Malouin F, Richards CL, Dumas F. Mechanisms of disturbed motor control in ankle weakness during gait after stroke. Gait Posture, 2002

Liepert, J., Motor cortex excitability in stroke before and after constraint-induced movement therapy, Cognitive Behavioral Neurologie, 2006

Liepert, J., Restemeyer, C., Kucinski, T., Zittel, S., Weiller, C., Motor strokes: the lesion location determines motor excitability changes, Stroke, 2005

Luft, A.R., Waller, S., Forrester, L., Smith, G.V., Whitall, J., Macko, R.F., Schulz, J.B., Hanley, D.F., Lesion location alters brain activation in chronically impaired stroke survivors, Neuroimage, 2004

Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965

Patterson, S.L., Forrester, L.W., Rodgers, M.M., Ryan, A.S., Ivey, F.M., Sorkin, J.D., Macko, R.F.. Determinants of walking function after stroke: differences by deficit severity, Arch Phys Med Rehabil, 2007

Pennisi, G., Alagona, G., Rapisarda, G., Nicoletti, F., Costanzo, E., Ferri, R., Malaguarnera, M., Bella, R., Transcranial magnetic stimulation after pure motor stroke, Clinical Neurophysiologie, 2002

Prabhakaran, S., Zarahn, E., Riley, C., Speizer, A., Chong, J.Y., Lazar, R.M., Marshall, R.S., Krakauer, J.W., Inter-individual variability in the capacity for motor recovery after ischemic stroke, Neurorehabilitation Neural Repair, 2008

Sommerfeld D, Eek E, Svensson AK, Holmqvist L, von Arbin M. Spasticity after stroke. Stroke. 2004

Taub, E., Uswatte, G., Elbert, T., New treatments in neurorehabilitation founded on basic research, National Reviez Neuroscience, 2002

Urton, M.L., Kohia, M., Davis, J., Neill, M.R., Systematic literature review of treatment interventions for upper extremity hemiparesis following stroke, Occupational Therapy Int, 2007

Van Delden, A.L., Peper, C.L., Nienhuys, K.N., Zijp, N.I., Beek, P.J., Kwakkel, G.. Unilateral versus bilateral upper limb training after stroke: the Upper Limb Training After Stroke clinical trial, Stroke, 2013

Wandel, A., Jorgensen, H.S., Nakayama, H., Raaschou, H.O., Olsen, T.S., Prediction of walking function in stroke patients with initial lower extremity paralysis: The Copenhagen Stroke Study, Archives of Physical Medical Rehabilitation, 2000

Whitall, J., Waller, S.M., Sorkin, J.D., Forrester, L.W., Macko, R.F., Hanley, D.F., et al., Bilateral and unilateral arm training improve motor function through differing neuroplastic mechanisms: a single-blinded randomized controlled trial, Neurorehabilitation Neural Repair, 2011