Reabilitarea Fiziokinetica la Gonartroza Posttraumatica
=== e3574e6e439c689b9a3c5cb3a410bae6e379a3aa_445961_1 ===
CAPITOLUL 1
PARTEA INTRODUCTIVĂ
1.1.Importanța temei acordate
Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice de recuperare au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .
Din momentul în care medicina recuperatorie a avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților kinetoterapeutice ,obiectivele prioritare sunt astăzi cele profilactice.De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .
De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care noțiunile de kinetoterapie au căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.
Gonatroza este suferință cronică a articulției genunchiului.Ea este una din cele mai frecvente localizări atrozice.
Lucrarea REABILITAREA FIZIOKINETICĂ LA GONATROZA POSSTRAUMATICĂ tratrează o temă de actualitate , ținând cont de faptul că gonatroza, are o incidență superioară față de coxatroză,însă fiind pentru o perioadă de timp mai bine suportată,și mai puțin invalidană ,este întâlnită frecvent în serviciile de reumatologie ,dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată și în cele de ortopedie.
Genunchiul este o articulație tricompartimentală , stabilitatea și mobilitatea se realizează în toate cele trei articulații : femuro-patelară și ansamblul bicompartimental femuro-tibial .În anul 1968 Sones spunea că , reabilitarea fiziokinetică a gonartrozei posstraumatice urmărește următoarele criterii :
●diminuarea durerii
●creșterea sau diminuarea mișcării
●corectarea deformității
●creșterea stabilității
●creșterea forței musculare afective
În literatura de specialitate se specifică faptul că pentru o recuperare eficientă , nu există proteză de genunchi ideală, care să reproducă exact complexitatea genunchiului uman sănătos în biodinamica sa .
Diferitele modele de proteze de genunchi pot oferi diferite grade de libertate , indicațiile și recomandările punându-se în funcție de patologia dată .
În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale ,bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate,în vederea precizării unor aspecte particulare în privința reabilitării fiziokinetică la gonatroza posstraumatică.
Literatura de specialitate ,care abordează problema recuperării gonatrozei posstraumatice ,trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în tratament .
Gonatroza postraumatică este o afecțiune ce impune aplicarea tratamentelor de recuperare funcțională.
Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului cu gonatroză postraumatică, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.
În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor recuperatorii prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate de un bolnav cu gonatroză postraumatică.
Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în ceea ce privește REABILITAREA FIZIOKINETICĂ LA GONATROZA POSSTRAUMATICĂ,fiind structurată în 5 capitole :
Capitolul 1 – pune în evidență actualitatea și motivarea temei propuse .
Capitolul2 se implică în aprofundarea studiului în anatomia și patologia genunchiului ,aprofundează pe larg fundamentarea teoriei în ceea ce privește gonatroza posttraumatică și face o scurtă incursiune a tot ceea ce înseamnă reabilitarea fiziokinetică la gonatroza posstraumatică.De asemenea, în aceste capitole sunt prezentate metodele și tehnicile de kinetoterapie în ceea ce privește gonatroza posttraumatică
Capitolul 3 urmărește evoluția individuală a unui pacient în urma aplicării programului special conceput pentru reabilitarea fiziokinetică la gonatroza posstraumatică
Capitolul 4 constituie partea finală, complexă prin analiza recuperării pacientului prezentat și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii susceptibile și de a oferi o analiză pertinetă asupra reabilitării fiziokinetică la gonatroza posstraumatică și a tratamentelor kinetice care pot fi aplicate în astfel de situații.
1.2.Scopul și obiectivele cercetării
Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .
Obiectivele urmărite au fost :
●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;
●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;
●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice pentru cazul prezentat ;
● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;
●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;
●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;
●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .
●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;
●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;
●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.
1.3.Motivarea alegerii temei
Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate. Motivul acestei lucrări a fost:
a.Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament în ceea ce privește reabilitarea kiziokinetică a gonatrozei postrumatice;
b.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu gonatroză postrumatică ;
c.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;
d. Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;
e.Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .
Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor
1.4.Tratarea temei în literatura de specialitate
Durerea în genunchi este primul semn de suferință Apare la început numai după un mers îndelungat ,la urcarea și coborârea scărilor și este calmată de repaus.Pe măsură ce suferința se agravează ,genunchiul nu mai poate fi complet întins ,mersul devine greoi .Inflamația articulară,cu apariția de exsudat în articulație ,este posibilă.Nu se cunoaște exact modul în care acționează factorii mecanici și metabolic asupra cartilajului .
Obezitatea și tulburările de static sunt cel mai adesea invocate pentru explicare ,dar probabil că modificările metabolice ale colagenului și celulelor cartilaginoase,associate cu tulburări circulatorii și ale pH articular contribuie la apariția manifestărilor de uzură din articulația interesată.Calcificările sunt probabil consecința solicitărilor mecanice.
Alterările stratului superficial al cartilagiului articular constau în ulcerații și modificări cu consistență moale.Mai frecventă decât coxatroza.Se întâlnește mai mult la femei.
A lupta împotriva gonatrozei posttraumatică este deci în interesul fiecăruia ,succesul acestei lupte necesitând participarea fiecărui membru conștiincios al societății ,este o acțiune în care trebuie atrasă întreaga populație adultă.
În ultimele decenii ,munca de educație sanitară a cunoscut o deosebită amploare îm țara noastră,trezind interesul publicului larg și față de problema gonatrozei posttraumatice ,care a devenit un subiect obișnuit de discuție ,atât în orașr ,cât și la sate.
Totuși ,circulă încă și azi multe opinii eronate ,păreri depășite în legătură cu gonatroza posttraumatică.Astfel ,noțiunea de gonatroză posttraumatică,din punct de vedere anatomopatologic,se referă la modificările structurale patologice .
CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA TEORETICO-ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII
2.1.Noțiuni fundamentale de anatomie și biomecanica
Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului omenesc .Atenția ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical,cum ar fi :
●comparativ cu alte articulații mari ( șold sau scapuloumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi , ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi ;
●este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale component;
●articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie , fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii tumorale .
Articulația femuro-tibială Structura funcțională a articulației femuro tibiale.Această articulație este cea mai voluminoasă articulație a corpului și cea mai puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă și de aceea are în constituția ei două meniscuri;
a. Extremitatea inferioară a femurului are cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de trohlee și acoperiți la suprafață de un cartilaj hialin;
b.Extremitatea superioară a tibiei prezintă două cavități glenoide acoperitede cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi (internși extern) ai masivului osos ce aparțin spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate;
c.Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de cartilaj hialin;
d. Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există congruență perfectă , intre ele s-a dezvoltat,pe fiecare cavitate glenoidă câte unmenisc.Meniscul extern are o formă circulară , iar cel intern forma literei C;
e. Segmentele osoase din articulație sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de șase ligamente. (A.Demischi,Gonatroza,pg.10,Gonatroza,2010 )
Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene.În literatura de specialitate este menționat faptul că prin poziția sa , prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi , genunchiul este predispus atât la traumatisme directe cât și traumatismeindirecte .Partea bună a recuperării constă în strânsa independență dintre funcția articulară și valoarea anatomo- funcțională a musculaturii sale . Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988 )
Fig.1.Articultatia genunchiului anterior si posterior (Victor Papilian , anatomia și fiziologia omului , vol,1,1988)
Articulația genunchiului face legătura între trei oase principale : femurul , tibia și patela .Femurul se articulează cu patela ( articulația femuropatelară ) și cu tibia ( articulația tibiofemurală) . Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramidă .
Articultatia genunchiului ( suprafete articulare si sectiune sagitala ) ((Victor Papilian , anatomia și fiziologia omului , vol,1,1988)
Astfel va trebui să observăm că :
●suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului ;
●fiecare condil este oblic orientat , și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată ;
●condilul medial este mai proeminent decât cel lateral ;
●condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;
●privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte –înapoi ( în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm , iar în cea posterioară aproximativ 16 mm ) , ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un fracment de cerc ci ca o curbă spirală .Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin , gros de 2-3 mm. Aceasta explică în egală măsură rotațiile automate ale genunchiului în timpul mișcărilor de flexie și extensie . Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988 )
Peroneul, deși nu este un os de susținere a greuății, este locul de atașare sau inserție al ligamentului colateral extern și al tendonului mușchiului biceps femural .Articulația dintre tibie si peroneu permite, de asemenea, un mic grad de mișcare, asigurând flexibilitate în cazul mișcărilor realizate de mușchii atașați pe peroneu.
La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară, așa numitul platou tibial unde se găsesc două cavități glenoide articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj și se articulează cu condili femurali.Cartilajul este mai gros în partea centrală și foarte elastic ; are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , în fugă și în sărituri . ( Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioară a tibiei care se palpează în poziția stând în genunchi unde se inseră tendonul cvadricepsului .
Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția mușchiului fadscia lată .
Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi : croitor , semitendinos, drept anterior femural , ligamentul lateral al genunchiului .Mișcările genunchiului de extensie –flexie se asociează cu două mecanisme de rulare și alunecare.
Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare ( cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei .Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală ( 6-7 mm ) .El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , sau sărituri .
Corespunderea suprafețelor se face astfel :
●fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei ( creasta și fețișoarele sale ) ;
●fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei ;
●eminența intercondiliană continuă creasta patelei .
În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor .Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare .Aici ligamentele și mușchii contribuie ,în special ,la soliditatea articulației .
Genunchiul vedere per ansamblu
Meniscurile intraarticulare ( meniscus lateralis et medialis ) sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale .Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene fmurale și fosele articulare ale tibiei , insuficint excavate .Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă :
●două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei ;
●o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă
●o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației , de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm
● câte două extremități : una anterioară și alta posterioară ,numite coarne .
Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor .Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor .
Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet ; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene .Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.
Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu întrerupere medială mult mai mare.El prezintă inserții mai îndepărtate , și anume :
●prin cornul anterior ,pe marginea anterioară a platoului tibial iar prin cel posterior ,pe aria intercondiliană .Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandletă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului ( ligamentul transversum genus ).În extensie meniscurile sunt proiectate anterior .Motivele principale ale acestei avansări sunt :
●împingerea spre anterior de către condilii femurali
●tracționarea de către ligamentele meniscorotuliene ,ele însele ămpinse anterior prin proiecția anterioară a paletei .
În flexie meniscurile sunt proiectate posterior ,având ca motive principale :
●împingerea spre posterior de către condilii femurali
●tracționarea de cătr atașamentele fibroase ale semimembranosului și popliteului care sunt flexori ai genunchiului
● meniscul intern este tracționat de ligamentul lateral intern
Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patella
În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inserăInserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari :
●unul anterior,pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră
●posterior ,la nivelul scobiturii intercondiliene,unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate .
Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei .Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă : ea aderăde baza ( circumferință externă ) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni : una suprameniscală și alta submeniscală .
Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .
Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian ( lig. patellae ) se prezintă ca o formațiune fibroasă , puternică ,lungă de 5*-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea artiuculației .Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei ,iar prin vârf ,pe partea inferioară a tuberozității tibiei .Deoarece este considerat ca un tendon terminal al mușchiului cvadriceps ,patela ar fi în acest caz un os sesamoid .Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini .
Ligamentele posterioare .Pe parteaposterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe .El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți : una în mijloc și două pe laturi .În afară de ele mai găsim două formațiuni numite : ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu articulat .
Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat.Ligamentul nu aderă de capsulă .Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară superoexternă, iar prin cea superficială, cu fascia femurală.
Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei .Fața superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit piciorul gâștei ligamentele laterale fibular și tibial au rolul de a asigura stabilirea articulară în extensia genunchiului .
Ligamentele încrucișate ( ligg. Cruciata genus ), sunt în număr de două și se găsesc posterior la fosa intercondiliană.Seinseră,pe de-o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului ,iar pe de altă parte pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate ,aceste ligamnte se găsesc în afara articulației,deoarece sunt în afara membranei sinoviale .După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială,au fost denumite unul anterior și altul posterior .
Ligamentul încrucișat antero-lateral se atașează inferior pe suprafața prespinoasă și superior pe condilul extern ; împiedică tibia să alunece anterior .
Ligamentul încrucișat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă și superior pe retrocondilul intern ( pe fața medială a fiecărui condil cea care se găsește spre fosa intercondiliană ) ; impiedică tibia să alunece posterior .Rolul lor principal este de a evita mișcarea antero-posterioară numită în sertar . Aceasta poate fi realizată și de către ligamentul anterior și posterior dar în aceste condiții flexia ar deveni imposibilă
Structurile care participă la ,mișcările active ale genunchiului.Organele lui de mișcare,sunt mușchii și tendoanele.Aceste structuri,pot fi grupate astfel:
Flexori principali –bicepsul (biceps femoris) : semimembranosul
(semimembranosus) : semitendinosul (semitendinosus)
Flexori –Principali -bicepsul( biceps femoris) : semimembranosul (semimembranosus);semitendinosul (semitendinosus)
Accesorii:
•gemenii (gastrocnemius) :popliteul (popliteus) ;plantarul subțire (plantarus) ;croitorul ( sartorius)
•dreptul intern (gracilis),activ pe genunchiul aflat în ușoară flexie
Extensie
•Principali -cvadriceps (quadriceps femoris)
•Accesori-tensorul fasciei lata(tensos fasciae latae),când genunchiul are deja un grad de extensie
Rotatori externi :•bicepsul ;•tensorul fasciei lata,când genunchiul este Extins ;•cvadricepsul,prin vastul lateral
•Rotatori interni –semimembranosul:popliteul ;mușchii labiei de gâscă (semitendinosul,croitorul intern,dreptul intern)
Elemente de biomecanică a genunchiului
Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III cu forța între punctul de sprijin și punctul de rezistență .Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare și anume în plan sagital în sensul flexie-extensie . Secundarexistă și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată.
Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale . În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie,și în sens invers în extensie. Complexul anatomic algenunchiului realizeaza o pârghie de gradul III. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120°(când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160 º . La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub ). Începutul flexiei este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie.Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri. . Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°, condilii alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea.
Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blocheaza genunchiul înextensie . Pentru o nouă flexie, articulația trebuie să deschidă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe.Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale .
Spre deosebire de ligamentele colateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial,ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral estefixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se rotește pe loc, datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial;ligamentul încrucișat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul derotație. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
Rotația automată se datorează :
●lungimii mai mari a condilului femural medial;
●concavitătii glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale,care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;
●orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;
●tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei;
●rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.
Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și o variație în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei.
În afara mișcării automate, există și o rotație axială, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximăde 30 % pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă . La 90° flexie, rotațiainternă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei și axul femurului. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
2.2.Etiopatogenia și tabloul clinic al gonartrozei
Gonartroza reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la articulația genunchiului.Este considerată cea mai frecventă formă de reumatism degenerativ,fiind totuși mai puțin severă decât coxatroza.
Dacă la 80% din subiecții în vârstă de peste 50 de ani, se pot pune în evidență modificări morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezentă o artroză clinică cu manifestări subiective.Artroza este una din cele mai frecvente afecțiuni cronice și totodată cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor.Debutul clinic se situează între 40-70 de ani , cu un maximum la 50, localizată de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar,pentru a diguza cu timpul la întreaga articulație.Sunt frecvent întâlnite asocieri cu obezitatea ( între 45 și 63 %) și cu varicele( între 20 și 44 %).
Se întâlnește deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze ,cu bazin larg,lordoză,membrele inferioare scurte ,cu genunchii mari,globuloși și dureroși,cu genu varum, de cele mai multe ori în cazul unor poliartroze ( cu prinderea șoldurilor ,,coloanei, articulațiilor interfalangiene , distale ale mâinilor ).
Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului sunt puțin cunoscute.După vârsta de 35 ani, circa 50% din populație prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populație. O evaluare frecventă a frecvenței artrozei, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există și artroze mute din punct de vedere simptomatic și doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza afecțiunilor artrozice.
Creșterea presiunii în articulație.Mult mai bine cunoscută și înțeleasă și mult mai frecventă este ruperea echilibrului articular normal prin excesul sau defectuoasa repartiție a încărcării articulare .Bouillet sistematizează multiplele cauze ale supraâncărcării în: intraarticulare și extraarticulare.Cauzele intraarticulare creează,prin condiții mecanice defectuoase, un surmenaj funcțional ce depășește capacitatea de rezistență a cartilajului .Ele pot fi determinate de mai mulți factori:
Traumatismul,prin cascada de reacții locale și la distanță pe care o interesează,poate fi o cauză generatoare de artroză,cu atât mai mult, cu cât este repetat ( microtraumatisme a căror acțiune se sumează) sau însoțit de leziuni majore ale elementelor constituitive ale articulației .Un simplu traumatism v-a fi urmat de 3 tipuri de reacții posttraumatice :
●circulatorii:reacții vasomotorii reflexe,evidențiate încă de Leriche cu punct de plecare în ligamente , sinovie sau os;
●biologice:demonstrate de Soeur și care constau în modificarea lichidului sinovial,cu scăderea vâscozității,a pH-ului,modificări ale mucinei,ceea ce diminuează calitățile de lubrifiant .
●reflexe la distanță:acestea conduc la atrofia cvadricepsului,antrenând o tulburare a stabilității articulare,punct de plecare a unor noi reflexe care închid un cerc vicios; îsoțit de fracturi ale rotulei,ale platourilor tibiale sau condililor femurali ,cu dezaxări și incongruențe articulare consecutive ,traumatismul va duce mai repede la dezovltarea artrozei.
Traumatismele gonartrozei determină de multe ori sechele cu modificări morfofuncționale atât locale cât și cu un răsunet la distanță sau generală al organismului.Esenițal de știut sunt acele sechele generale postraumatism care influenețază direct asistența de recuperare.Majoritatea sechelelor sunt determinate de cele mai multe ori de în activitatea la care este obligat traumatizatul prin caracterul fracturii și gravitatea ei, cauza acestora fiind reprezentat în principal de imobilizare a genunchiului.
Netratate corespunzător, sechelele posttraumatice postfracturi ale membrului inferior pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local.De aceea, un program complet de recuperare în acest caz trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului.Recuperarea genunchiului în gonatroză este un proces unitar pentru că își propune să restabilească nu numai sănătatea pacientului , ci și să-l redea familiei, locului de muncă și societății, ca persoană utilă lui însuși și celor din jur.Pentru ca recuperarea funcțională a genunchiului afectat de gonatroză să fie eficace trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici și anume să fie :
•precoce – începe chiar de la terminarea actului terapeutic chirurgical sau ortopedic;
•precisă – se adresează strict segmentelor afectate ( ce are și ce nu are voie să facă );
•progresivă – în raport cu posibilitățile și nevoile funcționale ale subiectului;
•activă – pune în joc capacitățile și voința pacientului;
•indoloră – frecvent exercițiul dureros este inutil și poate chiar dăunător (există totuși și excepții);
•continuă – viața pacientului trebuie să fie orientată și organizată astfel ca el să poată utiliza noi achiziții.
Leziunea meniscală creează un detechilibru articular complex,cu blocajul extensiei și limitarea rotației externe a tibiei; această leziune determină apariția unei eroziuni pe marginea externă a condilului intern (prin presiunea contra ligamentului încrucișat antero-extern) și a unei ulcerații pe fața internă a rotulei (supraâncărcată prin lipsa rotației externe).Frankel și colab.,determinând pe radiografii succesive de profil (crescând cu câte 10-200 flexia genunchiului între 180 și 900) centrul de mișcare –centrodul –în care viteza este 0,demonstrează că modelul cinetic al genunchiului cu deranjamente interne nu mai este normal; apar anomalii ale rotației din cursul mișcării de șurub,blocări ale extensiei sau flexiei complexe ,convertind genunchiul la o mișcare într-un singur plan ( cel sagital) și determinând transformarea alunecării în frecare ,cu apariția unor puncte de presiune crescute pe suprafața articulară.Ruptura de menisc impune deci cu necesitate meniscectomia ,altfel se accelerează evoluția spre artroză.Ablația meniscului este urmată de regenerarea unui neomenisc de consistență mai puțin fermă ,cu elasticitate și rezistență mecanică reduse ,cu mobilitate diminuată ,conferind deci o protecție mai mică platourilor tibiale.Apariția postoperatorie a unei artroze pe o articulație normală în momentul meniscectomiei este estimată între 1,7 %.
Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariția gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal.Datorită stimulilor articulari anormali,apare o stare reactivă a genunchiului,exprimată prin hidartoză și durere .La leziunea ligamentară se poate asocia una meniscală,fie primitivă,chiar din timpul traumatismului ,fie secundară distensiei articulare,prin hidartroză,care determină o hipermobilitate a meniscului,cu degenerarea sau ruptura lui,datorită traumatismelor repetate . Tulburările mecanicii articulare vor determina ,în timp,apariția artrozei.
Atrofia reflexă a cvadricepsului, cu răsunet imediat și important asupra oricărei leziuni a genunchiului ,joacă un rol deosebit în instalarea și agravarea artrozei posstraumatice .Prin lipsa controlului reflex al stabilității articulare , se instalează un cerc vicios: de la microtraumatismele,la care este supus genunchiul instabil,pleacă noi impulsuri, care inhibă motoneuronul inferior ce comandă svadricepsul,antrenând o atrofie suplimentară .
Osteocondroza disecantă ( maladia Konig) poate provoca apariția unei gonatroze.Gonatroza apare precoce în condrodistrofiile genotipe-maladia Morquito,displazia spondilo-epifizară tardivă,displazia poliepifizară , în care se asociează:tulburări de dezvoltare epifizară cu neregularități ale suprafețelor articulare,deviații axiale ale membrelor și poate,și o slabă rezistență mecanică acartilajului (în unele condrodistrofii s-a decelat o tulburare a metabolismului
b.Cauze extraarticulare .Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care pot realiza creșterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior .Deformarea genunchiului în varum sau valgum realizează o încărcare asimetrică,cu creșterea efortului unitar de presiune pe partea concavă.
Genu varum sau valgum au anumite curbe de frecvență.Curbele stabilite de Bragard au un minimum la vârsta de 40 de ani , pentru genu varum , și la 20-30 de ani ,pentru genu valgum , după aceste vârste ele crescând din nou .
Genu valgum este de două ori mai frecvent la femei , iar genu varum de 11/2 ori mai frecvent la bărbați.Din aceste date statistice reiese că că persoane cu membre inferioare normal axate fac , după 40 de ani,deviații axiale,ceea ce este posibil la adulți numai prin relaxarea ligamentelor sau prin erodarea cartilajului
În poziția unipedă verticala centrului trece înăuntrul genunchiului ,acesta fiind solicitat varum .Solicitarea este mai mare la persoane cu bazin larg și cu membre inferioare scurte , prin mărirea brațului pârghie al greutății corpului . Această supraîncărcare ar explica uzura internă mai frecventă și incidența mai mare a genu varum-ului în gonatrozele aparent primitive .
Genul valgum apropie genunchiul de verticala centrului de greutate, micșorând astfel brațul de pârghie,ceea ce impune o scădere a forței deltoidului fesier,pentru a se menține rezultanța forțelor genunchiului nedeplasată.Această situație pune genunchiul la adăpost de artroză în pofida devierii axiale.Astfel se explică de ce genu valguim este mai bine tolerat .Dacă însă fața deltoidului fesier nu poate să scadă,din cauza condițiilor mecanice impuse de echilibrul șoldului,rezultanta forțelor ce acționează asupra articulației va fi deplasată în afară,încărcând în exces compartimentul lateral al genunchiului și determinând apariția atrozei.De asemenea,s-a pus în evidență faptul că micșorarea grosimii cartilajulu articular determină creșterea locală a tensiunilor prin două mecanisme:
●unghiularea axelor femuro-tibiale;
●micșorarea stratului de material cu rol de amortizor dintre suprafețele osoase .
Instabilitatea laterală a rotulei este o cauză importantă de artroză femuro-patelară.Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior , mai frecvent în genu valgum și mai rar în genu varum ,va determina o supraâncărcare și a articulației femuropatelare în compartimentul omolog .
Luxația congenitală de șold creează condiții mecanice neprielnice atât pentru articulația coxo-femurală,cât și pentru genunchi.Unilaterală, ea este însoțită de scurtarea membrului inferior respectiv și de bascularea bazinului spre partea bolnavă.Această basculare apropie verticala centrului de greutate de genunchiul membrului inferior bolnav și o depărtează de genunchiul opus.
a.Luxația congenitală a șoldului creează condițiile apariției unui genu valgum;
b.Translația internă a diafizei femurale în osteotomiile de medializare creează premisele apariției unui genu valgum
De partea bolnavă se scurtează brațul de pârghie al greutății corpului.Dacă forța deltoidului fesier nu-l poate compensa din cauza condițiilor mecanice de la nivelul șoldului,rezultanta forțelor ce acționează asupra genunchiului va fi deplasată extern și vor lua naștere un genu valgum (dealtfel foarte frecvent în luxația congenitală) și , ulterior ,o artroză cu predominanță în compartimentul lateral .
Genunchiul membrului inferior sănătos ,din cauza creșterii brațului de pârghie al greutății corpului,va suferi tensiuni în varum ,putându-se dezvolta o artroză predominant ,va suferi tensiuni în varum ,putându-se dezvolta o artroză predominant în compartimentul articular medial.Osteomiile de sprijin pentru luxația congenitală,cu medializarea și verticalizarea femurului,vor determina apariția unui genu valgum cu artroză consecutivă.
În anchiloze coxo-femurală în abducție,genu valgum-ul fiziologic devine patologic
Încărcarea statică și dinamică la distanță poate sta , de asemenea ,la originea unei gonatroze.Se admite ,clasic , că o deviație în valgus sau în varus , la nivelul piciorului , antrenează o deviație paralelă a genunchiului .
Instabilitățile laterale ale rotulei trebuie incluse și ele în grupa preartrozelor .După vârsta de 40 de ani tulburarea statică lasă pe primul plan al expresiei clinice artroza femuro patelară,urmată de gonatroza lobară.Condromalacia rotulei , de cauză traumatică sau primitivă,dar în realitate consecutivă unei supraâncărcări rotuliene prin genu valgum , displazie rotuliană, proeminența exagerată a marginii superioare a versantului trohlean (Outterbridge) trebuie de asemenea inclusă în categoria preartrozelor.Gonartrozele secundare sunt determinate de dezalinieri articulare (genu: varum, valgum),meniscopatii instabilitate de origine ligamentară,traumatisme articulare cu interesare osoasă,procese inflamatorii articulare cronice nespecificate ( poliartrita reumatoidă) sau specifice (TBC, lues) și în gonartroza secundară,tulburările de circulație venoasă au rol agravant.Se pot produce uneori încărcări statice sau dinamice ale genunchiului de la distanță ,în caz de picior plat ,anomalii ale șoldului.11
Debutul clinic al gonatrozei este de obicei insiduos ,manifestat prin dureri ce se accentiuează progresiv ,ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante.Doar în 4 % din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un blocaj.
Simptomatologia clinică este dominată de prezența durerii, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului,în spațiul popliteu sau subrotulian ; ea poate iradia la coapsă sau la gambă.Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic:apare la sprijinul uniped,la urcatul și mai ales ,la coborâtul scărilor .Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare ( dimineața după o ședere mai îndelungată pe scaun),pentru a dispărea odată cu încălzirea articulației și a reapărea dacă efortul se prelungește. După ani de zile de evoluție ,durerile apar la eforturi din ce în ce mai mici și limitează perimetrul de mers al bolnavului.În cazul existenței deviațiilor axiale ,durerile survin inițial în partea concavității-dureri de compresiune-apoi și în convexitate ,datorită tracțiunilor pe elementele capsulo-ligamentare .Durerea este calmată de repaus și cedează imediat ce membrul nu mai este încărcat .
Durerile nocturne sunt rare ,de scurtă durată ,fiind legate de schimbări ale poziției.Evoluția gonatrozei este însoțită în permanent ,pe plan clinic de persistența și agravarea durerii.Ea este cu atât mai intensă ,cu cât modificările atrozice sunt mai importante.
Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate ( de exemplu , după mersul cu mașina ) și în general ,durează mai puțin de 20 minute .
Durerile de tip capsular și ligamentar pot fi și ele incriminate ,în special în dezaxările în plan frontal,prin tracțiuni pe ligamentele de partea opusă deviației.Dar și gonatrozele fără dezaxare sunt la fel de dureroase.Aceasta ia naștere în țesutul osos spongios subcondral,în special la nivelul vaselor alveolelor medulare și,mai ales ,la nivelul buclelor largi capilare care traversează canalele osului subcondral ,pentru a intra în contact cu stratul profund al cartilajului calcifiat.Ramolismentul elasticitatea cartilajului, presiunile transmise vor deveni mai agresive ,determinând la nivelul osului subcondral microtraumatisme cu răsunet vascular-hiperemie și stază.
Alături de durere ,bolnavul acuză o senzație de instabilitate,de nesiguranță când se sprijină pe membrul cu genunchiul afectat.Această senzație este dată de lipsa bruscă și neașteptată a controlului muscular al stabilității genunchiului ,ceea ce antrenează un dezechilibru inopinant, de cele mai multe ori imediat corijat,uneori urmat însă de cădere.Instabilitatea se datorește unei inhibiții reflexe provocate fie de o durere accentuată- cauzată de interpoziția sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament ,prin exagerarea unei mobilități laterale anormale- fie de frecarea accentuată dintre două suprafețe articulare cu cartilaj denudat ,ceea ce determină un frenaj brusc al mișcării.
Instabilitatea apare inițial la mișcări bruște ,apoi ,pe măsura progresiunii artrozei și a instalării laxității articulare ,la orice denivelare de teren sau chiar la fiecare pas ,determinând acea impotență funcțională ce însoțește ,până la urmă ,durerea din gonartroză.Concomitent bolnavul acuză o jenă dureroasă și greutate de mobilizare a articulației după anumite poziții prelungite, sub forma unor pseudoblocaje ,ca și tumefacții bruște ale genunchiului după un efort,cu dispariția acestora prin repaus ,datorită revărsatului intrrarticular.
Durerea la nivelul articulației femuro- patelare poate fi provocată prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei ,prin presiunea pe marginea ei superioară ,genunchiului fiind în extensie ,cu cvadricepsul contractat ( Zohlen) sau dimpotrivă,în flexie de 450(Bronitsky) prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului.
Studiul mobilității genunchiului pune în evidență existența cracmentelor articulare , care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe fața sa anterioară ,în timp ce bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului ,sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului .
Mersul , la început doar dureros,după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat.Durerile la mers în articulația genunchiului antrenează , ca reacție de apărare , o limitare a sprijinului,atât ca intensitate , cât și ca timp .Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul,imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere ,și se va înclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate,în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.
Mersul este foarte dureros și dificil,restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului,mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă.
2.3.Tratamentul gonartrozei
Tratamentu complex încearcă să cuprindă toate aceste aspect și își propune două scopuri:
● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice gonatrozei manifestate ,printr-un tratament simptomatic;
●să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza apariției gonatrozei,printr-un tratament etiopatogenic.
Tratamentul cu scop etiopatogenic nu este ușor de realizat,în afară de cazul gonatrozelor secundare unor vicii arhitecturale, care antrenează o reparație neuniformă a presiunilor la nivelul genunchiului.
2.3.1.Tratament medicamentos
Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al gonatrozei .
Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .
●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN
● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .
● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN
● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune în gonartroze fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-PREDNISON 5 mg;HIDROCORTIZON 20 mg;METIL-PREDNISON 4mg ;TRIAMCINOLON 4mg ;DEXAMETAZON 1 mg;HEXADECADROL 1 mg . Infiltrația intraarticulară cu un corticoid rămâne discutabilă în gonatroză.Este contraindicată în gonatroză fără proces reactiv inflamator corticoidul grăbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltrația intraarticulară doar în puseele trenante inflamatorii, dar fără a depăși 4-5 infiltrații pe an.
●Tratamentul inflamator pe cale intraarticulară se va face cu HIDROCORTIZON în doză de 1-2 ml . De obicei se fac 3-5 injecții la interval de 1-3 săptămâni
●Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-CLORZOXAZON ; MYDOCALM, MYOLASTAN ( la nevoie)
Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .
2.3.2.Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al gonatrozei este posibil cu câteva condiții:
●Stare general bună,mai ales în cazulpersoanelor în vârstă.
●Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce,mai ales în intervențiile intraarticulare.
●Anestezie adecvată persoanelor vârstnice.Anestezia geriatric a parcurs o evcoluție de aproape două decenii și problemele ei se află permanent în studiul medicilor de specialitate.Intervențiile chirurgicale utilizate în tratamentul gonatrozei sunt multiple:
●Operații care influențează condițiile de încărcare a articulației,cauzate de modificările survenite în axul membrului inferior. Ele se adresează gonatrozelor cu predominanță la un singur compartiment articular femuro-tibial , însoțite de o deviație patologică.
●Operații ce se adrsează artrozei femuro- tibiale fără dezaxare . Sunt în marea majoritate intervenții intraarticulare sau operații ce se adrsează factorului vascular din evoluția artrozei .
●Operații ce se adrsează artrozei femuro-patelare , prin intervenții asupra rotulei.
●Operații care desființează articulația-artrodeza- sau o reconstituie –artroplastia total.
Această împărțire este arbitrară,primele trei tipuri de operație putând fi associate și soluționate:
● în același timp operator (de exemplu emondaj+patelectomie , într-o gonatroză primitivă;
● sau în ședințe successive(osteotomie urmată de o evidare articulară sau patelectomie);
●iar ultima categorie se adrsează atât gonatrozelor primitive, cât și celor secundare , ajunse însă într-un stadiu de accentuată degradare .
2.3.3.Tratamentul ortopedic
Tratamentul orthopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin alungirea unor tendoane,consolidarea articulațiilor ,instabile,artrodeze (fixarea unor articulații ) sau transplantare de mușchi.De asemenea luptă împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluția gonatrozei și care constituie factorii agravanți:
●Împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit ( pentru a descărca articulația de presiunea static exercitată de greutatea corpului)Mișcările executate lent și cu amplitudine maximă,sub formă de pedalaj în gol, vor fi effectuate cel puțin de două ori pe zi, dimineața și seara .
●Împotriva atrofiei cvadricepsului se va acționa prin contracții muscular contra unei rezistențe progresiv crescânde ( metoda Delorme-Watkins).
●Împotriva instalării unei retracții a genunchiului în flexie se vor utilize exerciții de postură: bolnavul se va așeza fie în decubit dorsal cu membrul pelvian pe două scaune și cu un sac de nisip pe genunchi,fie în decubit ventral, cu gambele depășind marginea patului și cu o greutate de 1 kg( sac de nisip) pe glezne.Poziția menținută o jumătate de oră, se va repeat de câteva ori pe zi ( cel puțin dimineața și seara)
●Dacă flexia permanent depășește 50 și nu retrocedează în urma tratamentului postural ,se vor utilize atele gipsate cu redresare progresivă.
Atela se va întinde de la ischion la picior , având un gol sub spațiul popliteu , și o punte de ghips care trece peste rotulă ,însă la o distanță de aceasta .Se va reeduca cvadricepsul,se vor face mișcări de flexie-extensie prin exerciții progressive, utilizându-se toate resursele scripto-terapiei.
2.3.4.Tratamentul kinetic
Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului. Artroza poate duce în timp la atrofia muschiului cvadriceps. Dacă acesta este antrenat în exerciții, poate proteja articulația de stressuri fizice ulterioare. Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:
●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);
●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;
●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;
Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:
●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);
●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.
Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt :
●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;
●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a genunchiului;
●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .
Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .
Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor . Stabilitatea și mobilitatea genunchiului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate . Acesta depinde de interacțiunea completră dintre geometria suprafețelor articulare , tensiunea structurilor capsulo—ligamentare și puterea mușchilor ce traversează articulația genunchiului .
Tendința în construcția protezelor de genunchi este de a rduce gradul de stabilitate datorat congruenței articulare și de a mări rolul structurilor capsulo ligamentare.Stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii
Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C .Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic.
Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .
Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.
2.3.5.Tratamentul igieno-postural
Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.
2.3.6.Tratamentul prin hidro-termoterapie
Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :
●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;
●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului
Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .25
Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .
Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .
Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .
2.3.7.Tratamentul prin electroterapie
Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.
Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.
Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.
Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.
Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.
Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.
Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.
Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală
Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.
Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.
Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).
Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.
Efectele undelor scurte:•Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic; •Vasodilatator și metabolic;Antialgic.Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.
Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux. În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîțiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.
Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.
Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.
2.3.8.Tratamentul balneologi (ape minerale, nămoluri).
Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:•Încetinirea procesului degenerative ;Combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza •Îmbunătățirea circulației locale si generale;•Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.
Tipuri de ape:●Ape termale algominerale ; Ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate ;●Ape sărate concentrate și Ape sulfuroase termale.Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.
2.3.9.Terapia ocupațională
Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.
Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:
●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;
●dezvoltarea forței musculare;
●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;
●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).
Masajul articulațiilor genunchiului -reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.
Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.
Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .
Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.
Tehnica Cyriax28 – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:
a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;
b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;
Exerciții cu contrarezistență –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .
2.4.Metode de cercetare aplicate
În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:
Metoda documentari teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de gonartroza posttraumatică.
Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.
Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.
Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.
Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
3.1 Prezentarea subiectilor , locului de desfasurare a studiului metode de cercetare si materialele necesare
Pentru cercetare am selecționat 2 cazuri care au efectuat tratament recuperator în gonartroza postraumatică în perioada ianuarie – februarie 2017 în cadrul Spitalului de Recuperare .
Lotul a fost structurat astfel:
3.2.Etapele studiului
Etapele experimentului au fost următoarele:
În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.
În etapa a doua – am ales 4 pacienți cu gonartroză posttraumatică.Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare al experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.
În etapa a treia – s-au aplicat metode și tehnici de kinetoterapie în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.
În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacienților.
3.3.Exerciții fizice terapeutice-Alcătuirea modului
de aplicare a programului kinetic
Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .
Exercițiul nr.1. Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.
Exercițiul nr.2. Mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal.
Exercițiul nr.3. Mobilizarea pasivă propriu-zisă a genunchiului, ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații .
Exercițiul nr.4.Flexii-extensii ale genunchiului .
Exercițiul nr.5.Pedalaj înainte-înapoi.
Exercițiul nr.6.Din decubit dorsal, gamba la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă.
Exercițiul nr.7.Bolnavul în decubit dorsal cu gamba atârnând la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției coapsei și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă).
Exercițiul nr.8.Decubit dorsal: se execută extensia piciorului cu genunchiul extins, în timp ceasistentul opune rezistența la nivelul treimii inferioare a gambei.
Din decubit ventral
Exercițiul nr.1.Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.
Exercițiul nr.2.Flexia genunchiului, apoi extensia (sub genunchi, pe fața anterioară se pune o pernă mică).
Exercițiul nr.3.Din decubit ventral: instalație cu scripete și contragreutăți care se prind de gleznă.
Exercițiul nr.4.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.
Exercițiul nr.5. Decubit ventral contrarezistență la flexia genunchiului.
Exercițiul nr.6. Mișcări active de extensie a genunchiului și a piciorului în întregime.
Din decubit lateral:Din decubit heterolateral, cu abducția membrului inferior (din șold), și de aici flexii și extensii ale șoldului; din aceeași poziție, se introduc și flexii și extensii ale genunchiului.
Din ortostatism: Stând într-un picior (sau cu amandouă picioarele concomitent), se execută ridicări pe vârf.
Din șezând:
Exercițiul nr.1. Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice: șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțile .
Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistența pentru cvadriceps cu rezistența manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutati .
Exercițiul nr.3. Flexii-extensii.
Exercițiul nr.4. Pedalaj în gol sau la bicicleta ergometrica.
Exercițiul nr.5. Din șezând se execută extensii cu încărcare progresivă.
Exercițiul nr.6. Șezând: se execută extensia genunchiului, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul treimii inferioare a gambei.
Exercițiul nr.7. Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.
Exercițiul nr.8. Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale
Exercițiul nr.9. Șezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică (extensia genunchiului).
3.4.Prezentarea fișelor și măsurătorilor efectuate
PACIENȚII 1–3
PACIENȚII 2––4
La examenul clinic , al celor 4 pacienți ,genunchii aveau volum mărit ,datorită hipertrofiei de țesuturi periarticulare și proliferărilor osoase.
La paplare s-a pus în evidență o durere localizată la nivelul interliniei femurotibiale.Mobilizarea rotulei a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.
Examinând cei 2 pacienți în picioare,am constatat un genu valgum (gambe în formă de 0)
„Diagnosticul a fost :
PACIENTUL 1- Gonartroză postraumatică stg
PACIENTUL2- Gonartroză postraumatică operată stg
PACIENTUL 3- Gonartroză postraumatică (fractură distală membr.inf.stg)
PACIENTUL 4- Gonartroză postraumatică –luxație membr.inf.stg
Au fost efectuate radiografii în incidențe antero-posterioară și axială a genunchilor,respectivi ale întregului membru pelvin în ortostatism și încărcare.Pe clișeele de profil și față s-a mai constatat:●Pensarea interliniei articulare;●Osteofitoza marginală pe tibie sau condili femurali,pe rotulă, spina tibială ascuțită;●Osteoscleroza de o parte și de alta a pensării.
Prima etapă recuperatorie s-a efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).
Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare :În această perioadă am avut în vedere realizarea următoarelor obiective:
•Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).
•Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.
•Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.
Mijloace:Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).
Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-au utilizat:gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat.
Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării
Etapa I .Obiective:•Evitarea edemului.•Combaterea contracturilor și retracturilor musculare. •Menținerea tonusului muscular.
Mijloace, metode și principii:•posturarea;•masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru genunchiul dureros;•efectuarea gimnasticii Bürger;•aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;•dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;•tehnici de facilitare neuroproprioceptive.
Exerciții pentru refacerea mobilități:Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul călcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.
Ședință de tratament:
•masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru genunchiul dureros – 10 minute;
•aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;
•mișcări pasiv-active la nivelul genunchiului afectat – 10 minute;
•mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);
• tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.
Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.
Etapa II.
Obiective:•Creșterea mobilității genunchiului traumatizat ;•Creșterea forței și rezistenței musculare ;•Creșterea coordonării și stabilității.
Mijloace:
•se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;
•exerciții statice de intensitate medie și mare pentru genunchiul traumatizat;
•exerciții de echilibru.
Exerciții pentru tonifiere musculară .Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a genunchiului.
Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.
Mobilizarea activă
Exercitiul 1 .Din decubit dorsal:Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:
● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;
● se caută ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind întins;
●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de8-10 cm. Prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul.
Decubit dorsal; maseurul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps, iar celaltă mână este sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice extins membrul inferior .
Exercițiul nr.2.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .
Exercițiul nr.3.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și acoapsei.
Exerciții pentru tonifiere musculară
Ședință de tratament:
Se va recomanda pacienților să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.
Etapa III
Obiective:
•Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.
•Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.
•Reintegrarea în activitatea socio-profesională.
•Fixarea programului de întreținere.
Mijloace:Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.Pentru dezvoltarea forței musculare am introdus următorul program de exerciții rezistive:
•set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);
•set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;
•set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;
•set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.
Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:•exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări, exerciții de dezechilibrare.Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.
Din decubit ventral.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.
CAPITOLUL 4
REZULTATE OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII ȘI
INTERPRETAREA LOR
Analiza rezultatelor inițiale și finale ale subiecților
În urma aplicării programului special conceput pentru gonartroza postraumatică rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.
Evaluarea globală a pacienților
Graficul nr. 1 – Evoluția durerii
Evoluția durerii .După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacienții au înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.
Graficul 2
În urma măsurătorilor la nivelul genunchiului am obținut o scădere a tumefierii în cazul pacienților aflați sub observație prin aplicații kinetoterapeutice (gimnastică Bürger, aplicații de gheață, masaj).
Evoluția mobilității în articulația genunchiului
În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul genunchiului care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.
Evaluarea individuală a pacienților .În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientului.
Analiza cazuisticii aflată în tratament:
Analiza nr. 1
Pacienta C.O. în vârstă de 55 de ani pensionară s-a prezentat la data 22.11.2016 cu diagnosticul de Gonartroză postraumatică stg. La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienta prezenta următoarele modificări locale:dureri moderate la nivelul genunchiului (provocate de imobilizarea anterioară în aparat gipsat) de valoare 8;tumefacția articulației la nivelul genunchiului de valoare 2;la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența genunchiului în flexie.Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității la nivelul genunchiului după cum urmează:
•flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;
•inversia prezenta un deficit de 4 cm;
•eversia prezenta un deficit de 3 cm.
Graficul nr. 3 – Evaluarea individuală a pacienților
Graficul nr. 4
La examinarea inițială făcută la data de 20.11.2016 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:
•dureri moderate la nivelul genunchiului și tenomusculare de valoare 7;
•tumefacția articulației la nivelul genunchiului moderată, valoare 2;
•tumefacția la nivelul genunchiului valoare 5
La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:
•menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;
•mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat;
•urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;
•după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.
Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacienta a fost instruită asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.
Analiza nr. 2
Al doilea pacient A.R., 60 de ani, sex masculin, pensionar s-a prezentat cu diagnosticul de Gonartroză postraumatică operată dr . La examinarea inițială făcută la data de 15.12.2016 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:
•dureri moderate la nivelul genunchiului de valoare 7;
•tumefacția articulației genunchiului moderată, valoare 2;
•tumefacția nivelul genunhiului cvaloare 2.
Graficul nr. 4 – Evaluarea individuală a pacienților
Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj clasic, masaj Cyriax, crioterapia.În etapa inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat că mișcările de:
•flexie dorsală deficit funcțional de 15 o;
•inversia deficit funcțional de 3;
•eversie deficit funcțională de 2.
Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminarea tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale 20 o, inversia 4 cm și eversie 3 cm.
Rezolvarea deficitului funcțional a fost realizată cu ajutorul mobilizărilor genunchiului.
Graficul nr. 5 – Evaluarea individuală a pacienților
Evoluția mobilității în articulația genunchiului
Graficul prezintă evoluția mobilității în articulația genunchiului, la testarea finală nereușindu-se egalarea valorilor părții sănătoase.Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino-articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute, ajungându-se la valoare 5.Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea la nivelul genunchiului nu făcea posibil un mers corect și normal.Spre sfârșitul tratamentului abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea socială și familială a pacientului.
Analiza nr. 3
Pacienta S.E. în vârstă de 51 de ani profesor educație fizică s-a prezentat cu diagnosticul de Gonartroză postraumatică (fractură distală membr.inf.dr) la data de 12.01.2017 la o lună după suprimarea aparatului gipsat și interdicția de a se sprijini pe membrul afectat la începerea tratamentului recuperator prin kinetoterapie.La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:
Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex de kinetoterapie.
În etapa a II-a după 1 ½ luni de la începerea tratamentului s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale iar în etapa finală au dispărut.
Bilanțul articular a evidențiat deficitul funcțional al genunchiului:
•flexie dorsală -deficit 15 o;
•inversia -deficit de 4 cm;
•eversia -deficit de 3 cm.
Graficul nr. 6 – Evaluarea individuală a pacienților
Plecând de la valorile testării inițiale, prin aplicare unei metodologii adecvate situației, insistându-se pe o pregătire bună articulară, prin masaj, hidroterapie s-a ajuns la o reducere a deficitului articular treptat, în etapa a II-a înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității genunchiului iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat.
Grafic 7
Graficul nr. 8 – Evaluarea individuala a pacienților
EVOLUȚIA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI
Testingul muscular efectuat în etapa inițială a tratamentului recuperator a evidențiat o scădere a forței musculare și la ceilalți mușchi ce au fost imobilizați, valoarea lor a fost:
Refacerea forței și rezistenței musculare s-a făcut după metodologia specifică lucrându-se prin metoda contracțiilor izometrice apoi a contracțiilor izotonice. Cu creșterea progresivă a îngreunării, ajungându-se în final la o bună recuperare a forței musculare.
Pe perioada tratamentului s-a realizat următoarea refacere musculară:
Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea în tratament a pacientului.Mersul se realiza cu cârje axilare. Stațiunea unipodală și bipodală nu erau posibile, genunchiul prezentând o mobilitate redusă. Trecerea spre un bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încărcarea progresivă a membrului afectat, odată cu creșterile forței musculare. Pentru realizarea sensibilității musculoarticulare, tehnicile de stabilitate ritmică și de izometrie alternantă au fost de un real folos.Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității membrului afectat.
Analiza nr. 4
Pacienta B.A. sex feminin în vârstă de 69 de ani, pensionară s-a prezentat la Spitalul de Recuperare la data de 4.02.2017 cu diagnosticul de Gonartroză postraumatică –luxație membr.inf.stg prezentând fenomene de algoneurodistrofie postruptură totală de operată stânga.După suprimarea aparatului gipsat, pacienta s-a prezentat pentru recuperare după o lună.La examinare s-au constatat următoarele modificări locale:
La examenul somatoscopic se remarcă o atitudine scoliotică antalgică.Toate aceste simptome și modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex.Masajul, mobilizările articulare cât și gimnastica Bürger, alături de celelalte tratamente au înlăturat toate modificările prezentate la începutul tratamentului.
Graficul nr. 9 – Evaluarea individuală a pacienților
Limitarea mobilității genunchiului a fost evidențiată în urma măsurătorilor, deficitul înregistrat inițial fiind:
•flexia dorsală, deficit funcțional de 15 o;
•inversia deficit funcțional de 4;
•eversia deficit funcțional de 3.
Deficitul funcțional al genunchiului a fost bine recuperat prin tratamentul kinetoterapeutic asociat cu hidroterapia valorile ajungând în final la normal în toate articulațiile, excluzând flexia dorsală, care a rămas cu un deficit de 50. Acest deficit nu afectează funcția membrului inferior.
Testingul muscular executat la întreruperea tratamentului pe 28.02.2017 evidențiază o scădere a forței musculare a membrului inferior după cum urmează:
Graficul 10
Graficul nr. 11 – Evaluarea individuală a pacienților
Compararea rezultatelor (inițială și finală )
Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților
În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:
•O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților;
•Pacienții care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării genunchiului și implicit a membrului inferior;
•Pacienții care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au
prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare;
•Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că subiecții analizați s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .
•Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor;
•Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;
•Programele de recuperare concepute au contribuit la:
•scăderea valorilor durerii;
•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;
•refacerea forței și rezistenței musculare;
•refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;
Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:
•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice
și antiinflamatorii;
•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;
•tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;
•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;
•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;
•revenirea în activitatea socio-profesională a pacienților cu gonartroză posttraumatică trebuie făcută când:
•există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;
•o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;
•readaptarea la mișcările normale va fi maximă.
Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.
CAPITOLUL 5
CONCLUZII ȘI PROPUNERI
În prezenta cercetare , am analizat clinic un număr de 4 pacienți ,diagnosticați cu gonartroză posttraumatică ce au beneficiat de serviciile de recuperare balneofiziokinetică la Spitalul ,în perioada noiembrie 2017- februarie 2017 .Progresele înregistrate în terapia acestei boli,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a le conferi pacienților cu gonartroză posttraumatică ,supuși cercetării ,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție un program complet și complex de tratament.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a gonartrozei posttraumatice asupra pacienților.
În utilizarea și dozarea exercițiilor propuse în programul kinetic s-a ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta bolnavilor și gradul de alterare a stării generale,tratamentul kinetic complex presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.În vederea întocmirii programului kinetic de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de kinetoterapie cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.
Exercițiile de recuperare propriu- zise au fost precedate de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 14.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:●secție de electroterapie;●secție de kinetoterapie;●secție de masaj.
Sala de kinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos.Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.
Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.
La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienții ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității genunchiului.
Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru zona afectată a genunchiului.Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat.
Simptomele prezentate au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice .Acestor pacienți li s-au recomandat începerea tratamentului recuperator .
Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.Atenția medicală complexă a gonartrozei posttraumatice a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienții au menționat prezența durerilor constante.
Principiile instituirii și aplicării tratamentului kinetic în gonartroză posttraumatică .În instituirea și aplicarea tratamentului cu mijloacele kinetoterapiei ,am urmărit adaptarea continuă a exercițiilor de recuperare în ceea ce privește particularitățile și necesitățile individuale ,impunându-mi respectarea următoarelor principii :
•,,Înainte de toate să nu faci rău ,, , principiu care mi-a impus folosirea rațională a mijloacelor și metodelor de kinetoterapie și evitarea practicării empirice sau generalizarea pripită a tratamentului ;
•Cunoașterea de către pacienți a efectelor profilactice și terapeutice ale exercițiilor ,a constituit o condiție indisponibilă în indicarea și conducerea tratamentului;
•La baza selecției ,adaptării și combinării procedeelor și metodelor de kinetoterapie a stat principiul accesibilității ,punând accent pe poziția inițială ,ritmul,mișcării ,precum și precizia executării exercițiilor de contrarezistență permanent adaptate necesităților și posibilităților pacienților;
•Nu mi-a scăpat din vedere nici dozarea și gradarea efortului, ceea ce necesită o aplicare judicioasă a intensității acestuia,mărimea efortului realizând-o prin creșterea numărului de repetări;
•Prescrierea individualizată a tratamentului în funcție de forma bolii,de reacțiile particulare ale organismului ,condițiile privitoare la vârstă,sex ,au stat la baza dozării efortului.
•Importanță cuvenită am acordat influențării psihice pozitive a bolnavilor ,în sensul asigurării unei bune dispoziții ,a încurajării continue ,prin solicitarea participării active și conștiente.Enunțarea acestor preocupări am făcut-o în dorința de a asigura o orientare metodologică corectă activității de kinetoterapie pe care am desfășurat-o într-o strânsă colaborare cu întreaga echipă din care fac parte și nu în ultimul rând ,cu pacienții.
Pacienții au urmat și un amplu program de recuperare prin hidrokinetoterapie ,punându-se la dispoziție multiplele și beneficele efecte ale apei termale.Masajul a constituit unul din prioritățile principale care au vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale.
Alte obiective ale programului de recuperare al pacienților cu gonartroză posttraumatică a urmărit :●combaterea durerii;●refacerea forței, stabilității și abilității;●îmbunătățirea statusului emoțional;●îmbunătățirea performanțelor cu ajutorul exercițiilor de contrarezistență;●o bună inserție familială, socială și profesională.
Structura programului de recuperare.Programul de recuperare a fost structurat pe baza obiectivelor kinetoterapiei în gonartroză posttraumatică și a indicatorilor rezultați în urmării testării inițiale ,cuprinzând partea de introducere cu exerciții de relaxare,urmate de exerciții respiratorii și exerciții de contrarezistență.Am preferat abordarea exercițiilor specifice recuperării gonartrozei posttraumatice pornind de la structura pe care am dat-o programului kinetic ,tratarea și aplicarea lor în practică în această ordine și sub această formă,considerând că permite respectarea și realizarea obiectivelor kinetoterapiei în gonartroza posttraumatică
BIBLIOGRAFIE
A.DEMISCHI-Gonatroza,Editura Medicală, București, 2010
VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988
Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și teerapeutic fizival kinetic în bolile reumatice
AUREL DENISCHI,ION IONESCU;VALENTIN NEAGU,EMIL PAPAHAGI-Gonatrozele –EdituraMedicală,București2000
BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999
C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006
ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică a terapeutic masajului , Editura Medicală , București 2001
Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,2009
SBENGHE, T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987
KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999
POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997
ANEXA
EVALUAREA GLOBALĂ A PACIENȚILOR
Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al gonartrozei postraumatice .Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.Examinarea cuprinde:anamneza;examenul somatoscopic;palparea;
măsurători;testing-ul muscular;examinarea staticii și dinamicii.
Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.
Examenul somatoscopic – se face prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor.
Palparea – ne poate oferi informații asupra:
•temperaturii tegumentelor care indică:procese inflamatorii (tegumente calde);procese algodistrofice (tegumente reci);gradul de suplețe:
•uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;
•tegumente umede – indică algodistrofia inițială
•depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;
•depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.
Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos – se măsoară:circumferința genunchiului (crescută în edem);circumferința gambei (10 cm deasupra maleolelor interne);lungimea membrului afectat.
Bilanțul articular
Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate se face respectând regulile acestui test:
•subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;
•goniometrul trebuie presat pe segmente și va fi aplicat pe partea laterală a genunchiului ;
•gradul de mobilitate a genunchiului este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.
Mișcările complexe sunt:
• inversie- compusă din flexie, adducție, supinație – se poate realiza teoretic pentru valoarea de 90 o
•eversie- compusă din flexie dorsală, abducție, pronație – teoretic are 90 o .
Testarea mobilității inversiei și eversiei s-a realizat comparând membrul afectat cu cel sănătos astfel:
•pentru inversie – se cere pacientului să ridice (piciorul sănătos) halucele de pe sol; se măsoară distanța de la haluce la sol în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța haluce-sol;
•pentru eversie – se cere pacientului să ridice de pe sol degetul mic (V) al piciorului sănătos și se măsoară distanța în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța deget mic (V) – sol.
Testing-ul muscular – permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946) având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5 – 0):
Testing muscular
Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:
Măsurătorile – ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele se fac cu ajutorul benzii metalice. Se măsoară:
•circumferința articulară – care este crescută în bursite, artrite și post imobilizări în aparat gipsat;
•circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;
•lungimea membrului afectat – se face după repere stabilite, cum ar fi: distanța dintre spina iliacă antero-posterioară și maleola internă sau ombilic – maleola internă.
Examinarea staticii – va consta în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul; de asemeni apreciem forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (ce poate fi alterată de durere, atrofie musculară etc.).Aliniamentul membrului inferior se apreciază față de verticalități ce trec prin următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară, mijlocul patelei, degetele 1 – 2 ale piciorului.
Mersul – se apreciază ca proces dinamic și permite evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate.În cazul sechelelor gonartrozice rezolvate prin diverse metode ortopedo-chirurgicale, examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea mișcărilor gleznei și piciorului, precum și acțiunii tricepsului sural sau a altor mușchi extrinseci și intrinseci ai gleznei și piciorului.
Astfel:
• în prima fază – de atac a mersului când genunchiul este extins și piciorul este în unghi drept cu gamba – vom controla extensorii genunchilor – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului;
•în faza a doua – poziție medie – vom examina cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;
•în faza a treia – de desprindere de la sol a piciorului – vom examina atent flexorii plantari și extensorii coapsei, genunchiului și a piciorului, deci intrarea în acțiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de pe sol, acțiunea tricepsului sural este maximă;
•în faza a patra – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie se controlează eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.
=== e3574e6e439c689b9a3c5cb3a410bae6e379a3aa_445961_2 ===
FACULTATEA
REABILITAREA FIZIOKINETICĂ LA GONATROZA POSSTRAUMATICĂ
PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT
2017
CUPRINS
CAP. 1.PARTEA INTRODUCTIVĂ……………………………………………………………..1
1.1.Importanța temei acordate …………………………………………………………………….1
1.2.Scopul și obiectivele cercetării ……………………………………………………………….3
1.3.Motivarea alegerii temei ………………………………………………………………………4
1.4.Tratarea temei în literatura de specialitate……………………………………………………5
CAP. 2.FUNDAMENTAREA TEORETICO-ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII……………………………6
2.1.Noțiuni fundamentale de anatomie și biomecanica …………………………………………………………6
2.2.Etiopatogenia și tabloul clinic al gonartrozei………………………………………………15
2.3.Tratamentul gonartrozei …………………………………………………………………….24
2.3.1.Tratament medicamentos…………………………………………………………………. 24
2.3.2.Tratamentul chirurgical ……………………………………………………………………25
2.3.3.Tratamentul orthopedic…………………………………………………………………… 26
2.3.4.Tratamentul kinetic ………………………………………………………………………..27
2.3.5.Tratamentul igieno-postural ………………………………………………………………29
2.3.6.Tratamentul prin hidro-termoterapie ……………………………………………………29
2.3.7.Tratamentul prin electroterapie ……………………………………………………………30
2.3.8.Tratamentul balneologi (ape minerale, nămoluri)…………………………………………32
2.3.9.Terapia ocupațională……………………………………………………………………… 33
2.4.Metode de cercetare aplicate………………………………………………………………… 34
CAP. 3 .ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII………………………………36
3.1 Prezentarea subiectilor , locului de desfasurare a studiului metode de cercetare si
materialele necesare …………………………………………………………………………….36
3.2.Etapele studiului ……………………………………………………………………………..36
3.3.Exerciții fizice terapeutice-Alcătuirea modului de aplicare a programului kinetic …………….37
3.4.Prezentarea fișelor și măsurătorilor effectuate ………………………………………………39
CAP. 4.REZULTATE OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR …44
CAP. 5.CONCLUZII ȘI PROPUNERI …………………………………………………………61
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………….. 65
ANEXA .EVALUAREA GLOBALĂ A PACIENȚILOR ………………………………………66
=== e3574e6e439c689b9a3c5cb3a410bae6e379a3aa_448736_1 ===
CAPITOLUL 1
PARTEA INTRODUCTIVĂ
1.1.Importanța temei acordate
Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice de recuperare au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .
Din momentul în care medicina recuperatorie a avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților kinetoterapeutice ,obiectivele prioritare sunt astăzi cele profilactice.De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .
De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care noțiunile de kinetoterapie au căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.
Gonatroza este suferință cronică a articulției genunchiului.Ea este una din cele mai frecvente localizări atrozice.
Lucrarea REABILITAREA FIZIOKINETICĂ LA GONATROZA POSSTRAUMATICĂ tratrează o temă de actualitate , ținând cont de faptul că gonatroza, are o incidență superioară față de coxatroză,însă fiind pentru o perioadă de timp mai bine suportată,și mai puțin invalidană ,este întâlnită frecvent în serviciile de reumatologie ,dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată și în cele de ortopedie.
Genunchiul este o articulație tricompartimentală , stabilitatea și mobilitatea se realizează în toate cele trei articulații : femuro-patelară și ansamblul bicompartimental femuro-tibial .În anul 1968 Sones spunea că , reabilitarea fiziokinetică a gonartrozei posstraumatice urmărește următoarele criterii :
●diminuarea durerii
●creșterea sau diminuarea mișcării
●corectarea deformității
●creșterea stabilității
●creșterea forței musculare afective
În literatura de specialitate se specifică faptul că pentru o recuperare eficientă , nu există proteză de genunchi ideală, care să reproducă exact complexitatea genunchiului uman sănătos în biodinamica sa .
Diferitele modele de proteze de genunchi pot oferi diferite grade de libertate , indicațiile și recomandările punându-se în funcție de patologia dată .
În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale ,bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate,în vederea precizării unor aspecte particulare în privința reabilitării fiziokinetică la gonatroza posstraumatică.
Literatura de specialitate ,care abordează problema recuperării gonatrozei posstraumatice ,trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în tratament .
Gonatroza postraumatică este o afecțiune ce impune aplicarea tratamentelor de recuperare funcțională.
Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului cu gonatroză postraumatică, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.
În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor recuperatorii prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate de un bolnav cu gonatroză postraumatică.
Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în ceea ce privește REABILITAREA FIZIOKINETICĂ LA GONATROZA POSSTRAUMATICĂ,fiind structurată în 5 capitole :
Capitolul 1 – pune în evidență actualitatea și motivarea temei propuse .
Capitolul2 se implică în aprofundarea studiului în anatomia și patologia genunchiului ,aprofundează pe larg fundamentarea teoriei în ceea ce privește gonatroza posttraumatică și face o scurtă incursiune a tot ceea ce înseamnă reabilitarea fiziokinetică la gonatroza posstraumatică.De asemenea, în aceste capitole sunt prezentate metodele și tehnicile de kinetoterapie în ceea ce privește gonatroza posttraumatică
Capitolul 3 urmărește evoluția individuală a unui pacient în urma aplicării programului special conceput pentru reabilitarea fiziokinetică la gonatroza posstraumatică
Capitolul 4 constituie partea finală, complexă prin analiza recuperării pacientului prezentat și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii susceptibile și de a oferi o analiză pertinetă asupra reabilitării fiziokinetică la gonatroza posstraumatică și a tratamentelor kinetice care pot fi aplicate în astfel de situații.
1.2.Scopul și obiectivele cercetării
Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .
Obiectivele urmărite au fost :
●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;
●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;
●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice pentru cazul prezentat ;
● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;
●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;
●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;
●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .
●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;
●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;
●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.
1.3.Motivarea alegerii temei
Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate. Motivul acestei lucrări a fost:
a.Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament în ceea ce privește reabilitarea kiziokinetică a gonatrozei postrumatice;
b.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu gonatroză postrumatică ;
c.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;
d. Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;
e.Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .
Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor
1.4.Tratarea temei în literatura de specialitate
Durerea în genunchi este primul semn de suferință Apare la început numai după un mers îndelungat ,la urcarea și coborârea scărilor și este calmată de repaus.Pe măsură ce suferința se agravează ,genunchiul nu mai poate fi complet întins ,mersul devine greoi .Inflamația articulară,cu apariția de exsudat în articulație ,este posibilă.Nu se cunoaște exact modul în care acționează factorii mecanici și metabolic asupra cartilajului .
Obezitatea și tulburările de static sunt cel mai adesea invocate pentru explicare ,dar probabil că modificările metabolice ale colagenului și celulelor cartilaginoase,associate cu tulburări circulatorii și ale pH articular contribuie la apariția manifestărilor de uzură din articulația interesată.Calcificările sunt probabil consecința solicitărilor mecanice.
Alterările stratului superficial al cartilagiului articular constau în ulcerații și modificări cu consistență moale.Mai frecventă decât coxatroza.Se întâlnește mai mult la femei.
A lupta împotriva gonatrozei posttraumatică este deci în interesul fiecăruia ,succesul acestei lupte necesitând participarea fiecărui membru conștiincios al societății ,este o acțiune în care trebuie atrasă întreaga populație adultă.
În ultimele decenii ,munca de educație sanitară a cunoscut o deosebită amploare îm țara noastră,trezind interesul publicului larg și față de problema gonatrozei posttraumatice ,care a devenit un subiect obișnuit de discuție ,atât în orașr ,cât și la sate.
Totuși ,circulă încă și azi multe opinii eronate ,păreri depășite în legătură cu gonatroza posttraumatică.Astfel ,noțiunea de gonatroză posttraumatică,din punct de vedere anatomopatologic,se referă la modificările structurale patologice1 .
1.A.Demischi,Gonatroza,pg.6,Gonatroza,2010
CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA TEORETICO-ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII
2.1.Noțiuni fundamentale de anatomie și biomecanica2
Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului omenesc .Atenția ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical,cum ar fi :
●comparativ cu alte articulații mari ( șold sau scapuloumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi , ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi ;
●este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale component;
●articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie , fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii tumorale .
Articulația femuro-tibială Structura funcțională a articulației femuro tibiale.Această articulație este cea mai voluminoasă articulație a corpului și cea mai puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă și de aceea are în constituția ei două meniscuri;
a. Extremitatea inferioară a femurului are cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de trohlee și acoperiți la suprafață de un cartilaj hialin;
b.Extremitatea superioară a tibiei prezintă două cavități glenoide acoperitede cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi (internși extern) ai masivului osos ce aparțin spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate;
c.Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de cartilaj hialin;
d. Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există congruență perfectă , intre ele s-a dezvoltat,pe fiecare cavitate glenoidă câte unmenisc.Meniscul extern are o formă circulară , iar cel intern forma literei C;
2.A.Demischi,Gonatroza,pg.10,Gonatroza,2010
e. Segmentele osoase din articulație sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de șase ligamente.
Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene.În literatura de specialitate este menționat faptul că prin poziția sa , prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi , genunchiul este predispus atât la traumatisme directe cât și traumatismeindirecte .Partea bună a recuperării constă în strânsa independență dintre funcția articulară și valoarea anatomo- funcțională a musculaturii sale 3.
Fig.1.Articultatia genunchiului anterior si posterior (Victor Papilian , anatomia și fiziologia omului , vol,1,1988)
Articulația genunchiului face legătura între trei oase principale : femurul , tibia și patela .Femurul se articulează cu patela ( articulația femuropatelară ) și cu tibia ( articulația tibiofemurală) . Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramidă .
3.Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,pg.111,1988
Articultatia genunchiului ( suprafete articulare si sectiune sagitala ) ((Victor Papilian , anatomia și fiziologia omului , vol,1,1988)
Astfel va trebui să observăm că :
●suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului ;
●fiecare condil este oblic orientat , și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată ;
●condilul medial este mai proeminent decât cel lateral ;
●condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;
●privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte –înapoi ( în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm , iar în cea posterioară aproximativ 16 mm ) , ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un fracment de cerc ci ca o curbă spirală .Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin , gros de 2-3 mm. Aceasta explică în egală măsură rotațiile automate ale genunchiului în timpul mișcărilor de flexie și extensie .
Peroneul, deși nu este un os de susținere a greuății, este locul de atașare sau inserție al ligamentului colateral extern și al tendonului mușchiului biceps femural .Articulația dintre tibie si peroneu permite, de asemenea, un mic grad de mișcare, asigurând flexibilitate în cazul mișcărilor realizate de mușchii atașați pe peroneu4.
4.Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988
La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară, așa numitul platou tibial unde se găsesc două cavități glenoide articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj și se articulează cu condili femurali.Cartilajul este mai gros în partea centrală și foarte elastic ; are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , în fugă și în sărituri5 .
Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioară a tibiei care se palpează în poziția stând în genunchi unde se inseră tendonul cvadricepsului .
Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția mușchiului fadscia lată .
Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi : croitor , semitendinos, drept anterior femural , ligamentul lateral al genunchiului .Mișcările genunchiului de extensie –flexie se asociează cu două mecanisme de rulare și alunecare.
Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare ( cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei .Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală ( 6-7 mm ) .El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , sau sărituri .
Corespunderea suprafețelor se face astfel :
●fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei ( creasta și fețișoarele sale ) ;
●fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei ;
●eminența intercondiliană continuă creasta patelei .
În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor .Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare .Aici ligamentele și mușchii contribuie ,în special ,la soliditatea articulației .
5. Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988
Genunchiul vedere per ansamblu
Meniscurile intraarticulare ( meniscus lateralis et medialis ) sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale .Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene fmurale și fosele articulare ale tibiei , insuficint excavate .Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă :
●două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei ;
●o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă
●o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației , de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm
● câte două extremități : una anterioară și alta posterioară ,numite coarne .
Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor .Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor .
Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet ; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene .Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.
Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu întrerupere medială mult mai mare.El prezintă inserții mai îndepărtate , și anume :
●prin cornul anterior ,pe marginea anterioară a platoului tibial iar prin cel posterior ,pe aria intercondiliană .Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandletă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului ( ligamentul transversum genus ).În extensie meniscurile sunt proiectate anterior .Motivele principale ale acestei avansări sunt :
●împingerea spre anterior de către condilii femurali
●tracționarea de către ligamentele meniscorotuliene ,ele însele ămpinse anterior prin proiecția anterioară a paletei .
În flexie meniscurile sunt proiectate posterior ,având ca motive principale :
●împingerea spre posterior de către condilii femurali
●tracționarea de cătr atașamentele fibroase ale semimembranosului și popliteului care sunt flexori ai genunchiului
● meniscul intern este tracționat de ligamentul lateral intern
Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patella
În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inserăInserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari :
●unul anterior,pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră
●posterior ,la nivelul scobiturii intercondiliene,unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate .
Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei .Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă : ea aderăde baza ( circumferință externă ) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni : una suprameniscală și alta submeniscală .
Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .
Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian ( lig. patellae ) se prezintă ca o formațiune fibroasă , puternică ,lungă de 5*-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea artiuculației .Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei ,iar prin vârf ,pe partea inferioară a tuberozității tibiei .Deoarece este considerat ca un tendon terminal al mușchiului cvadriceps ,patela ar fi în acest caz un os sesamoid .Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini .
Ligamentele posterioare .Pe parteaposterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe .El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți : una în mijloc și două pe laturi .În afară de ele mai găsim două formațiuni numite : ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu articulat .
Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat.Ligamentul nu aderă de capsulă .Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară superoexternă, iar prin cea superficială, cu fascia femurală.
Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei .Fața superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit piciorul gâștei ligamentele laterale fibular și tibial au rolul de a asigura stabilirea articulară în extensia genunchiului .
Ligamentele încrucișate ( ligg. Cruciata genus ), sunt în număr de două și se găsesc posterior la fosa intercondiliană.Seinseră,pe de-o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului ,iar pe de altă parte pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate ,aceste ligamnte se găsesc în afara articulației,deoarece sunt în afara membranei sinoviale .După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială,au fost denumite unul anterior și altul posterior .
Ligamentul încrucișat antero-lateral se atașează inferior pe suprafața prespinoasă și superior pe condilul extern ; împiedică tibia să alunece anterior .
Ligamentul încrucișat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă și superior pe retrocondilul intern ( pe fața medială a fiecărui condil cea care se găsește spre fosa intercondiliană ) ; impiedică tibia să alunece posterior .Rolul lor principal este de a evita mișcarea antero-posterioară numită în sertar . Aceasta poate fi realizată și de către ligamentul anterior și posterior dar în aceste condiții flexia ar deveni imposibilă
Structurile care participă la ,mișcările active ale genunchiului.Organele lui de mișcare,sunt mușchii și tendoanele.Aceste structuri,pot fi grupate astfel:
Flexori principali –bicepsul (biceps femoris) : semimembranosul
(semimembranosus) : semitendinosul (semitendinosus)
Flexori –Principali -bicepsul( biceps femoris) : semimembranosul (semimembranosus);semitendinosul (semitendinosus)
Accesorii:
•gemenii (gastrocnemius) :popliteul (popliteus) ;plantarul subțire (plantarus) ;croitorul ( sartorius)
•dreptul intern (gracilis),activ pe genunchiul aflat în ușoară flexie
Extensie
•Principali -cvadriceps (quadriceps femoris)
•Accesori-tensorul fasciei lata(tensos fasciae latae),când genunchiul are deja un grad de extensie
Rotatori externi :•bicepsul ;•tensorul fasciei lata,când genunchiul este Extins ;•cvadricepsul,prin vastul lateral
•Rotatori interni –semimembranosul:popliteul ;mușchii labiei de gâscă (semitendinosul,croitorul intern,dreptul intern)6
6.Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic și therapeutic fizival kinetic în bolile reumatice
Elemente de biomecanică a genunchiului
Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III cu forța între punctul de sprijin și punctul de rezistență .Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare și anume în plan sagital în sensul flexie-extensie . Secundarexistă și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată.
Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale . În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie,și în sens invers în extensie. Complexul anatomic algenunchiului realizeaza o pârghie de gradul III. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120°(când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160 º . La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub ). Începutul flexiei este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie.Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri. . Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°, condilii alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea.
Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blocheaza genunchiul înextensie . Pentru o nouă flexie, articulația trebuie să deschidă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe.Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale7 .
7.Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic și therapeutic fizival kinetic în bolile reumatice
Spre deosebire de ligamentele colateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial,ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral estefixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se rotește pe loc, datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial;ligamentul încrucișat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul derotație8.
Rotația automată se datorează :
●lungimii mai mari a condilului femural medial;
●concavitătii glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale,care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;
●orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;
●tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei;
●rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.
Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și o variație în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei.
În afara mișcării automate, există și o rotație axială, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximăde 30 % pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă . La 90° flexie, rotațiainternă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei și axul femurului9. (Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)
8.Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988
9.Idem
2.2.Etiopatogenia și tabloul clinic al gonartrozei10
Gonartroza reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la articulația genunchiului.Este considerată cea mai frecventă formă de reumatism degenerativ,fiind totuși mai puțin severă decât coxatroza.
Dacă la 80% din subiecții în vârstă de peste 50 de ani, se pot pune în evidență modificări morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezentă o artroză clinică cu manifestări subiective.Artroza este una din cele mai frecvente afecțiuni cronice și totodată cea mai frecventă afecțiune a aparatului locomotor.Debutul clinic se situează între 40-70 de ani , cu un maximum la 50, localizată de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar,pentru a diguza cu timpul la întreaga articulație.Sunt frecvent întâlnite asocieri cu obezitatea ( între 45 și 63 %) și cu varicele( între 20 și 44 %).
Se întâlnește deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul menopauzei, obeze ,cu bazin larg,lordoză,membrele inferioare scurte ,cu genunchii mari,globuloși și dureroși,cu genu varum, de cele mai multe ori în cazul unor poliartroze ( cu prinderea șoldurilor ,,coloanei, articulațiilor interfalangiene , distale ale mâinilor ).
Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului sunt puțin cunoscute.După vârsta de 35 ani, circa 50% din populație prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populație. O evaluare frecventă a frecvenței artrozei, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există și artroze mute din punct de vedere simptomatic și doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza afecțiunilor artrozice.
Creșterea presiunii în articulație.Mult mai bine cunoscută și înțeleasă și mult mai frecventă este ruperea echilibrului articular normal prin excesul sau defectuoasa repartiție a încărcării articulare .Bouillet sistematizează multiplele cauze ale supraâncărcării în: intraarticulare și extraarticulare.Cauzele intraarticulare creează,prin condiții mecanice defectuoase, un surmenaj funcțional ce depășește capacitatea de rezistență a cartilajului .Ele pot fi determinate de mai mulți factori:
10.Aurel Denischi,Ion Ionescu;Valentin neagu,Emil Papahagi-Gonatrozele ,pg.37,2000
Traumatismul,prin cascada de reacții locale și la distanță pe care o interesează,poate fi o cauză generatoare de artroză,cu atât mai mult, cu cât este repetat ( microtraumatisme a căror acțiune se sumează) sau însoțit de leziuni majore ale elementelor constituitive ale articulației .Un simplu traumatism v-a fi urmat de 3 tipuri de reacții posttraumatice :
●circulatorii:reacții vasomotorii reflexe,evidențiate încă de Leriche cu punct de plecare în ligamente , sinovie sau os;
●biologice:demonstrate de Soeur și care constau în modificarea lichidului sinovial,cu scăderea vâscozității,a pH-ului,modificări ale mucinei,ceea ce diminuează calitățile de lubrifiant .
●reflexe la distanță:acestea conduc la atrofia cvadricepsului,antrenând o tulburare a stabilității articulare,punct de plecare a unor noi reflexe care închid un cerc vicios; îsoțit de fracturi ale rotulei,ale platourilor tibiale sau condililor femurali ,cu dezaxări și incongruențe articulare consecutive ,traumatismul va duce mai repede la dezovltarea artrozei.
Traumatismele gonartrozei determină de multe ori sechele cu modificări morfofuncționale atât locale cât și cu un răsunet la distanță sau generală al organismului.Esenițal de știut sunt acele sechele generale postraumatism care influenețază direct asistența de recuperare.Majoritatea sechelelor sunt determinate de cele mai multe ori de în activitatea la care este obligat traumatizatul prin caracterul fracturii și gravitatea ei, cauza acestora fiind reprezentat în principal de imobilizare a genunchiului.
Netratate corespunzător, sechelele posttraumatice postfracturi ale membrului inferior pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local.De aceea, un program complet de recuperare în acest caz trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului.Recuperarea genunchiului în gonatroză este un proces unitar pentru că își propune să restabilească nu numai sănătatea pacientului , ci și să-l redea familiei, locului de muncă și societății, ca persoană utilă lui însuși și celor din jur.Pentru ca recuperarea funcțională a genunchiului afectat de gonatroză să fie eficace trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici și anume să fie :
•precoce – începe chiar de la terminarea actului terapeutic chirurgical sau ortopedic;
•precisă – se adresează strict segmentelor afectate ( ce are și ce nu are voie să facă );
•progresivă – în raport cu posibilitățile și nevoile funcționale ale subiectului;
•activă – pune în joc capacitățile și voința pacientului;
•indoloră – frecvent exercițiul dureros este inutil și poate chiar dăunător (există totuși și excepții);
•continuă – viața pacientului trebuie să fie orientată și organizată astfel ca el să poată utiliza noi achiziții.
Leziunea meniscală creează un detechilibru articular complex,cu blocajul extensiei și limitarea rotației externe a tibiei; această leziune determină apariția unei eroziuni pe marginea externă a condilului intern (prin presiunea contra ligamentului încrucișat antero-extern) și a unei ulcerații pe fața internă a rotulei (supraâncărcată prin lipsa rotației externe).Frankel și colab.,determinând pe radiografii succesive de profil (crescând cu câte 10-200 flexia genunchiului între 180 și 900) centrul de mișcare –centrodul –în care viteza este 0,demonstrează că modelul cinetic al genunchiului cu deranjamente interne nu mai este normal; apar anomalii ale rotației din cursul mișcării de șurub,blocări ale extensiei sau flexiei complexe ,convertind genunchiul la o mișcare într-un singur plan ( cel sagital) și determinând transformarea alunecării în frecare ,cu apariția unor puncte de presiune crescute pe suprafața articulară.Ruptura de menisc impune deci cu necesitate meniscectomia ,altfel se accelerează evoluția spre artroză.Ablația meniscului este urmată de regenerarea unui neomenisc de consistență mai puțin fermă ,cu elasticitate și rezistență mecanică reduse ,cu mobilitate diminuată ,conferind deci o protecție mai mică platourilor tibiale.Apariția postoperatorie a unei artroze pe o articulație normală în momentul meniscectomiei este estimată între 1,7 %.
Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariția gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal.Datorită stimulilor articulari anormali,apare o stare reactivă a genunchiului,exprimată prin hidartoză și durere .La leziunea ligamentară se poate asocia una meniscală,fie primitivă,chiar din timpul traumatismului ,fie secundară distensiei articulare,prin hidartroză,care determină o hipermobilitate a meniscului,cu degenerarea sau ruptura lui,datorită traumatismelor repetate . Tulburările mecanicii articulare vor determina ,în timp,apariția artrozei.
Atrofia reflexă a cvadricepsului, cu răsunet imediat și important asupra oricărei leziuni a genunchiului ,joacă un rol deosebit în instalarea și agravarea artrozei posstraumatice .Prin lipsa controlului reflex al stabilității articulare , se instalează un cerc vicios: de la microtraumatismele,la care este supus genunchiul instabil,pleacă noi impulsuri, care inhibă motoneuronul inferior ce comandă svadricepsul,antrenând o atrofie suplimentară .
Osteocondroza disecantă ( maladia Konig) poate provoca apariția unei gonatroze.Gonatroza apare precoce în condrodistrofiile genotipe-maladia Morquito,displazia spondilo-epifizară tardivă,displazia poliepifizară , în care se asociează:tulburări de dezvoltare epifizară cu neregularități ale suprafețelor articulare,deviații axiale ale membrelor și poate,și o slabă rezistență mecanică acartilajului (în unele condrodistrofii s-a decelat o tulburare a metabolismului
b.Cauze extraarticulare .Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care pot realiza creșterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior .Deformarea genunchiului în varum sau valgum realizează o încărcare asimetrică,cu creșterea efortului unitar de presiune pe partea concavă.
Genu varum sau valgum au anumite curbe de frecvență.Curbele stabilite de Bragard au un minimum la vârsta de 40 de ani , pentru genu varum , și la 20-30 de ani ,pentru genu valgum , după aceste vârste ele crescând din nou .
Genu valgum este de două ori mai frecvent la femei , iar genu varum de 11/2 ori mai frecvent la bărbați.Din aceste date statistice reiese că că persoane cu membre inferioare normal axate fac , după 40 de ani,deviații axiale,ceea ce este posibil la adulți numai prin relaxarea ligamentelor sau prin erodarea cartilajului
În poziția unipedă verticala centrului trece înăuntrul genunchiului ,acesta fiind solicitat varum .Solicitarea este mai mare la persoane cu bazin larg și cu membre inferioare scurte , prin mărirea brațului pârghie al greutății corpului . Această supraîncărcare ar explica uzura internă mai frecventă și incidența mai mare a genu varum-ului în gonatrozele aparent primitive11 .
11.Aurel Denischi,Ion Ionescu;Valentin neagu,Emil Papahagi-Gonatrozele ,pg.39- 40 ,2000
Genul valgum apropie genunchiul de verticala centrului de greutate, micșorând astfel brațul de pârghie,ceea ce impune o scădere a forței deltoidului fesier,pentru a se menține rezultanța forțelor genunchiului nedeplasată.Această situație pune genunchiul la adăpost de artroză în pofida devierii axiale.Astfel se explică de ce genu valguim este mai bine tolerat .Dacă însă fața deltoidului fesier nu poate să scadă,din cauza condițiilor mecanice impuse de echilibrul șoldului,rezultanta forțelor ce acționează asupra articulației va fi deplasată în afară,încărcând în exces compartimentul lateral al genunchiului și determinând apariția atrozei.De asemenea,s-a pus în evidență faptul că micșorarea grosimii cartilajulu articular determină creșterea locală a tensiunilor prin două mecanisme:
●unghiularea axelor femuro-tibiale;
●micșorarea stratului de material cu rol de amortizor dintre suprafețele osoase .
Instabilitatea laterală a rotulei este o cauză importantă de artroză femuro-patelară.Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior , mai frecvent în genu valgum și mai rar în genu varum ,va determina o supraâncărcare și a articulației femuropatelare în compartimentul omolog .
Luxația congenitală de șold creează condiții mecanice neprielnice atât pentru articulația coxo-femurală,cât și pentru genunchi.Unilaterală, ea este însoțită de scurtarea membrului inferior respectiv și de bascularea bazinului spre partea bolnavă.Această basculare apropie verticala centrului de greutate de genunchiul membrului inferior bolnav și o depărtează de genunchiul opus.
a.Luxația congenitală a șoldului creează condițiile apariției unui genu valgum;
b.Translația internă a diafizei femurale în osteotomiile de medializare creează premisele apariției unui genu valgum
De partea bolnavă se scurtează brațul de pârghie al greutății corpului.Dacă forța deltoidului fesier nu-l poate compensa din cauza condițiilor mecanice de la nivelul șoldului,rezultanta forțelor ce acționează asupra genunchiului va fi deplasată extern și vor lua naștere un genu valgum (dealtfel foarte frecvent în luxația congenitală) și , ulterior ,o artroză cu predominanță în compartimentul lateral .
Genunchiul membrului inferior sănătos ,din cauza creșterii brațului de pârghie al greutății corpului,va suferi tensiuni în varum ,putându-se dezvolta o artroză predominant ,va suferi tensiuni în varum ,putându-se dezvolta o artroză predominant în compartimentul articular medial.Osteomiile de sprijin pentru luxația congenitală,cu medializarea și verticalizarea femurului,vor determina apariția unui genu valgum cu artroză consecutivă.
În anchiloze coxo-femurală în abducție,genu valgum-ul fiziologic devine patologic
Încărcarea statică și dinamică la distanță poate sta , de asemenea ,la originea unei gonatroze.Se admite ,clasic , că o deviație în valgus sau în varus , la nivelul piciorului , antrenează o deviație paralelă a genunchiului .
Instabilitățile laterale ale rotulei trebuie incluse și ele în grupa preartrozelor .După vârsta de 40 de ani tulburarea statică lasă pe primul plan al expresiei clinice artroza femuro patelară,urmată de gonatroza lobară.Condromalacia rotulei , de cauză traumatică sau primitivă,dar în realitate consecutivă unei supraâncărcări rotuliene prin genu valgum , displazie rotuliană, proeminența exagerată a marginii superioare a versantului trohlean (Outterbridge) trebuie de asemenea inclusă în categoria preartrozelor.Gonartrozele secundare sunt determinate de dezalinieri articulare (genu: varum, valgum),meniscopatii instabilitate de origine ligamentară,traumatisme articulare cu interesare osoasă,procese inflamatorii articulare cronice nespecificate ( poliartrita reumatoidă) sau specifice (TBC, lues) și în gonartroza secundară,tulburările de circulație venoasă au rol agravant.Se pot produce uneori încărcări statice sau dinamice ale genunchiului de la distanță ,în caz de picior plat ,anomalii ale șoldului.
Debutul clinic al gonatrozei este de obicei insiduos ,manifestat prin dureri ce se accentiuează progresiv ,ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante.Doar în 4 % din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un blocaj.
Simptomatologia clinică este dominată de prezența durerii, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului,în spațiul popliteu sau subrotulian ; ea poate iradia la coapsă sau la gambă.Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic:apare la sprijinul uniped,la urcatul și mai ales ,la coborâtul scărilor .Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare ( dimineața după o ședere mai îndelungată pe scaun),pentru a dispărea odată cu încălzirea articulației și a reapărea dacă efortul se prelungește. După ani de zile de evoluție ,durerile apar la eforturi din ce în ce mai mici și limitează perimetrul de mers al bolnavului.În cazul existenței deviațiilor axiale ,durerile survin inițial în partea concavității-dureri de compresiune-apoi și în convexitate ,datorită tracțiunilor pe elementele capsulo-ligamentare .Durerea este calmată de repaus și cedează imediat ce membrul nu mai este încărcat .
Durerile nocturne sunt rare ,de scurtă durată ,fiind legate de schimbări ale poziției.Evoluția gonatrozei este însoțită în permanent ,pe plan clinic de persistența și agravarea durerii.Ea este cu atât mai intensă ,cu cât modificările atrozice sunt mai importante.
Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate ( de exemplu , după mersul cu mașina ) și în general ,durează mai puțin de 20 minute .
Durerile de tip capsular și ligamentar pot fi și ele incriminate ,în special în dezaxările în plan frontal,prin tracțiuni pe ligamentele de partea opusă deviației.Dar și gonatrozele fără dezaxare sunt la fel de dureroase12.
12. POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997
Aceasta ia naștere în țesutul osos spongios subcondral,în special la nivelul vaselor alveolelor medulare și,mai ales ,la nivelul buclelor largi capilare care traversează canalele osului subcondral ,pentru a intra în contact cu stratul profund al cartilajului calcifiat.Ramolismentul elasticitatea cartilajului, presiunile transmise vor deveni mai agresive ,determinând la nivelul osului subcondral microtraumatisme cu răsunet vascular-hiperemie și stază.
Alături de durere ,bolnavul acuză o senzație de instabilitate,de nesiguranță când se sprijină pe membrul cu genunchiul afectat.Această senzație este dată de lipsa bruscă și neașteptată a controlului muscular al stabilității genunchiului ,ceea ce antrenează un dezechilibru inopinant, de cele mai multe ori imediat corijat,uneori urmat însă de cădere.Instabilitatea se datorește unei inhibiții reflexe provocate fie de o durere accentuată- cauzată de interpoziția sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament ,prin exagerarea unei mobilități laterale anormale- fie de frecarea accentuată dintre două suprafețe articulare cu cartilaj denudat ,ceea ce determină un frenaj brusc al mișcării.
Instabilitatea apare inițial la mișcări bruște ,apoi ,pe măsura progresiunii artrozei și a instalării laxității articulare ,la orice denivelare de teren sau chiar la fiecare pas ,determinând acea impotență funcțională ce însoțește ,până la urmă ,durerea din gonartroză.Concomitent bolnavul acuză o jenă dureroasă și greutate de mobilizare a articulației după anumite poziții prelungite, sub forma unor pseudoblocaje ,ca și tumefacții bruște ale genunchiului după un efort,cu dispariția acestora prin repaus ,datorită revărsatului intrrarticular.
Durerea la nivelul articulației femuro- patelare poate fi provocată prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei ,prin presiunea pe marginea ei superioară ,genunchiului fiind în extensie ,cu cvadricepsul contractat ( Zohlen) sau dimpotrivă,în flexie de 450(Bronitsky) prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului.
Studiul mobilității genunchiului pune în evidență existența cracmentelor articulare , care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe fața sa anterioară ,în timp ce bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului ,sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului .
Mersul , la început doar dureros,după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat.Durerile la mers în articulația genunchiului antrenează , ca reacție de apărare , o limitare a sprijinului,atât ca intensitate , cât și ca timp .Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul,imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere ,și se va înclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate,în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.
Mersul este foarte dureros și dificil,restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului,mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă.
2.3.Tratamentul gonartrozei13
Tratamentu complex încearcă să cuprindă toate aceste aspect și își propune două scopuri:
● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice gonatrozei manifestate ,printr-un tratament simptomatic;
●să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza apariției gonatrozei,printr-un tratament etiopatogenic.
Tratamentul cu scop etiopatogenic nu este ușor de realizat,în afară de cazul gonatrozelor secundare unor vicii arhitecturale, care antrenează o reparație neuniformă a presiunilor la nivelul genunchiului.
2.3.1.Tratament medicamentos
Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al gonatrozei .
Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.
13.POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997
Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .
●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN
● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .
● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN
● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune în gonartroze fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-PREDNISON 5 mg;HIDROCORTIZON 20 mg;METIL-PREDNISON 4mg ;TRIAMCINOLON 4mg ;DEXAMETAZON 1 mg;HEXADECADROL 1 mg . Infiltrația intraarticulară cu un corticoid rămâne discutabilă în gonatroză.Este contraindicată în gonatroză fără proces reactiv inflamator corticoidul grăbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltrația intraarticulară doar în puseele trenante inflamatorii, dar fără a depăși 4-5 infiltrații pe an.
●Tratamentul inflamator pe cale intraarticulară se va face cu HIDROCORTIZON în doză de 1-2 ml . De obicei se fac 3-5 injecții la interval de 1-3 săptămâni
●Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-CLORZOXAZON ; MYDOCALM, MYOLASTAN ( la nevoie)
Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .
2.3.2.Tratamentul chirurgical14
Tratamentul chirurgical al gonatrozei este posibil cu câteva condiții:
●Stare general bună,mai ales în cazulpersoanelor în vârstă.
●Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce,mai ales în intervențiile intraarticulare.
●Anestezie adecvată persoanelor vârstnice.Anestezia geriatric a parcurs o evcoluție de aproape două decenii și problemele ei se află permanent în studiul medicilor de specialitate.Intervențiile chirurgicale utilizate în tratamentul gonatrozei sunt multiple:
●Operații care influențează condițiile de încărcare a articulației,cauzate de modificările survenite în axul membrului inferior. Ele se adresează gonatrozelor cu predominanță la un singur compartiment articular femuro-tibial , însoțite de o deviație patologică.
●Operații ce se adrsează artrozei femuro- tibiale fără dezaxare . Sunt în marea majoritate intervenții intraarticulare sau operații ce se adrsează factorului vascular din evoluția artrozei .
●Operații ce se adrsează artrozei femuro-patelare , prin intervenții asupra rotulei.
●Operații care desființează articulația-artrodeza- sau o reconstituie –artroplastia total.
Această împărțire este arbitrară,primele trei tipuri de operație putând fi associate și soluționate:
● în același timp operator (de exemplu emondaj+patelectomie , într-o gonatroză primitivă;
● sau în ședințe successive(osteotomie urmată de o evidare articulară sau patelectomie);
●iar ultima categorie se adrsează atât gonatrozelor primitive, cât și celor secundare , ajunse însă într-un stadiu de accentuată degradare .
14.POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997
2.3.3.Tratamentul ortopedic15
Tratamentul orthopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin alungirea unor tendoane,consolidarea articulațiilor ,instabile,artrodeze (fixarea unor articulații ) sau transplantare de mușchi.De asemenea luptă împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluția gonatrozei și care constituie factorii agravanți:
●Împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit ( pentru a descărca articulația de presiunea static exercitată de greutatea corpului)Mișcările executate lent și cu amplitudine maximă,sub formă de pedalaj în gol, vor fi effectuate cel puțin de două ori pe zi, dimineața și seara .
●Împotriva atrofiei cvadricepsului se va acționa prin contracții muscular contra unei rezistențe progresiv crescânde ( metoda Delorme-Watkins).
●Împotriva instalării unei retracții a genunchiului în flexie se vor utilize exerciții de postură: bolnavul se va așeza fie în decubit dorsal cu membrul pelvian pe două scaune și cu un sac de nisip pe genunchi,fie în decubit ventral, cu gambele depășind marginea patului și cu o greutate de 1 kg( sac de nisip) pe glezne.Poziția menținută o jumătate de oră, se va repeat de câteva ori pe zi ( cel puțin dimineața și seara)
●Dacă flexia permanent depășește 50 și nu retrocedează în urma tratamentului postural ,se vor utilize atele gipsate cu redresare progresivă.
Atela se va întinde de la ischion la picior , având un gol sub spațiul popliteu , și o punte de ghips care trece peste rotulă ,însă la o distanță de aceasta .Se va reeduca cvadricepsul,se vor face mișcări de flexie-extensie prin exerciții progressive, utilizându-se toate resursele scripto-terapiei.
2.3.4.Tratamentul kinetic
Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului.
15.POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997
Artroza poate duce în timp la atrofia muschiului cvadriceps. Dacă acesta este antrenat în exerciții, poate proteja articulația de stressuri fizice ulterioare. Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:
●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);
●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;
●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;
Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:
●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);
●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.
Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt :
●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;
●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a genunchiului;
●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .
Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .
Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor . Stabilitatea și mobilitatea genunchiului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate . Acesta depinde de interacțiunea completră dintre geometria suprafețelor articulare , tensiunea structurilor capsulo—ligamentare și puterea mușchilor ce traversează articulația genunchiului .
Tendința în construcția protezelor de genunchi este de a rduce gradul de stabilitate datorat congruenței articulare și de a mări rolul structurilor capsulo ligamentare.Stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii
Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C .Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic.
Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .
Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism16.
2.3.5.Tratamentul igieno-postural17
Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.
16. SBENGHE, T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987 ,pg.187
17.Idem,pg,188
2.3.6.Tratamentul prin hidro-termoterapie18
Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :
●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;
●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului
Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .25
Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .
Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .
Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .
2.3.7.Tratamentul prin electroterapie
Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.
18. KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999 ,pg.222
Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.
Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.
Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.
Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.
Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.
Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.
Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală
Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.
Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.
Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).
Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.
Efectele undelor scurte:•Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic; •Vasodilatator și metabolic;Antialgic.Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.
Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux. În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială.Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîțiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.
Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.
Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.
2.3.8.Tratamentul balneologi (ape minerale, nămoluri)19
Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:•Încetinirea procesului degenerative ;Combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza •Îmbunătățirea circulației locale si generale;•Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.
Tipuri de ape:●Ape termale algominerale ; Ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate ;●Ape sărate concentrate și Ape sulfuroase termale.Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.
2.3.9.Terapia ocupațională20
Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.
19.Tudor Sbenghe –Recuperare Funcțională,pg,554,2009
20.Idem.pg556
Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:
●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;
●dezvoltarea forței musculare;
●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;
●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).
Masajul articulațiilor genunchiului -reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.
Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.
Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .
Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.
Tehnica Cyriax28 – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:
a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;
b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;
Exerciții cu contrarezistență –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .
2.4.Metode de cercetare aplicate21
În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:
Metoda documentari teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de gonartroza posttraumatică.
Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.
Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.
Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.
Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.
21.Tudor Sbenghe –Recuperare Funcțională,pg,557,2009
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
3.1 Prezentarea subiectilor , locului de desfasurare a studiului metode de cercetare si materialele necesare
Pentru cercetare am selecționat 2 cazuri care au efectuat tratament recuperator în gonartroza postraumatică în perioada ianuarie – februarie 2017 în cadrul Spitalului de Recuperare .
Lotul a fost structurat astfel:
3.2.Etapele studiului
Etapele experimentului au fost următoarele:
În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.
În etapa a doua – am ales 4 pacienți cu gonartroză posttraumatică.Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare al experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.
În etapa a treia – s-au aplicat metode și tehnici de kinetoterapie în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.
În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacienților.
3.3.Exerciții fizice terapeutice-Alcătuirea modului
de aplicare a programului kinetic
Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .
Exercițiul nr.1. Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.
Exercițiul nr.2. Mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal.
Exercițiul nr.3. Mobilizarea pasivă propriu-zisă a genunchiului, ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații .
Exercițiul nr.4.Flexii-extensii ale genunchiului .
Exercițiul nr.5.Pedalaj înainte-înapoi.
Exercițiul nr.6.Din decubit dorsal, gamba la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă.
Exercițiul nr.7.Bolnavul în decubit dorsal cu gamba atârnând la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției coapsei și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă).
Exercițiul nr.8.Decubit dorsal: se execută extensia piciorului cu genunchiul extins, în timp ceasistentul opune rezistența la nivelul treimii inferioare a gambei.
Din decubit ventral
Exercițiul nr.1.Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.
Exercițiul nr.2.Flexia genunchiului, apoi extensia (sub genunchi, pe fața anterioară se pune o pernă mică).
Exercițiul nr.3.Din decubit ventral: instalație cu scripete și contragreutăți care se prind de gleznă.
Exercițiul nr.4.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.
Exercițiul nr.5. Decubit ventral contrarezistență la flexia genunchiului.
Exercițiul nr.6. Mișcări active de extensie a genunchiului și a piciorului în întregime.
Din decubit lateral:Din decubit heterolateral, cu abducția membrului inferior (din șold), și de aici flexii și extensii ale șoldului; din aceeași poziție, se introduc și flexii și extensii ale genunchiului.
Din ortostatism: Stând într-un picior (sau cu amandouă picioarele concomitent), se execută ridicări pe vârf.
Din șezând:
Exercițiul nr.1. Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice: șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțile .
Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistența pentru cvadriceps cu rezistența manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutati .
Exercițiul nr.3. Flexii-extensii.
Exercițiul nr.4. Pedalaj în gol sau la bicicleta ergometrica.
Exercițiul nr.5. Din șezând se execută extensii cu încărcare progresivă.
Exercițiul nr.6. Șezând: se execută extensia genunchiului, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul treimii inferioare a gambei.
Exercițiul nr.7. Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.
Exercițiul nr.8. Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale
Exercițiul nr.9. Șezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică (extensia genunchiului).
3.4.Prezentarea fișelor și măsurătorilor efectuate
PACIENȚII 1–3
PACIENȚII 2––4
La examenul clinic , al celor 4 pacienți ,genunchii aveau volum mărit ,datorită hipertrofiei de țesuturi periarticulare și proliferărilor osoase.
La paplare s-a pus în evidență o durere localizată la nivelul interliniei femurotibiale.Mobilizarea rotulei a pus în evidență semnul de raclare dureroasă.
Examinând cei 2 pacienți în picioare,am constatat un genu valgum (gambe în formă de 0)
„Diagnosticul a fost :
PACIENTUL 1- Gonartroză postraumatică stg
PACIENTUL2- Gonartroză postraumatică operată stg
PACIENTUL 3- Gonartroză postraumatică (fractură distală membr.inf.stg)
PACIENTUL 4- Gonartroză postraumatică –luxație membr.inf.stg
Au fost efectuate radiografii în incidențe antero-posterioară și axială a genunchilor,respectivi ale întregului membru pelvin în ortostatism și încărcare.Pe clișeele de profil și față s-a mai constatat:●Pensarea interliniei articulare;●Osteofitoza marginală pe tibie sau condili femurali,pe rotulă, spina tibială ascuțită;●Osteoscleroza de o parte și de alta a pensării.
Prima etapă recuperatorie s-a efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).
Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare :În această perioadă am avut în vedere realizarea următoarelor obiective:
•Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).
•Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.
•Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.
Mijloace:Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).
Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-au utilizat:gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat.
Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării
Etapa I .Obiective:•Evitarea edemului.•Combaterea contracturilor și retracturilor musculare. •Menținerea tonusului muscular.
Mijloace, metode și principii:•posturarea;•masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru genunchiul dureros;•efectuarea gimnasticii Bürger;•aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;•dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;•tehnici de facilitare neuroproprioceptive.
Exerciții pentru refacerea mobilități:Pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul călcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.
Ședință de tratament:
•masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru genunchiul dureros – 10 minute;
•aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;
•mișcări pasiv-active la nivelul genunchiului afectat – 10 minute;
•mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);
• tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.
Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.
Etapa II.
Obiective:•Creșterea mobilității genunchiului traumatizat ;•Creșterea forței și rezistenței musculare ;•Creșterea coordonării și stabilității.
Mijloace:
•se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;
•exerciții statice de intensitate medie și mare pentru genunchiul traumatizat;
•exerciții de echilibru.
Exerciții pentru tonifiere musculară .Din decubit dorsal se realizează stretchingul musculaturii posterioare a genunchiului.
Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.
Mobilizarea activă
Exercitiul 1 .Din decubit dorsal:Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:
● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;
● se caută ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind întins;
●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de8-10 cm. Prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul.
Decubit dorsal; maseurul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps, iar celaltă mână este sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice extins membrul inferior .
Exercițiul nr.2.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .
Exercițiul nr.3.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și acoapsei.
Exerciții pentru tonifiere musculară
Ședință de tratament:
Se va recomanda pacienților să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.
Etapa III
Obiective:
•Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.
•Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.
•Reintegrarea în activitatea socio-profesională.
•Fixarea programului de întreținere.
Mijloace:Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.Pentru dezvoltarea forței musculare am introdus următorul program de exerciții rezistive:
•set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);
•set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;
•set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;
•set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.
Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:•exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă, alergări, exerciții de dezechilibrare.Programul de întreținere se va recomanda individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.
Din decubit ventral.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.
CAPITOLUL 4
REZULTATE OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII ȘI
INTERPRETAREA LOR
Analiza rezultatelor inițiale și finale ale subiecților
În urma aplicării programului special conceput pentru gonartroza postraumatică rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.
Evaluarea globală a pacienților
Graficul nr. 1 – Evoluția durerii
Evoluția durerii .După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacienții au înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.
Graficul 2
În urma măsurătorilor la nivelul genunchiului am obținut o scădere a tumefierii în cazul pacienților aflați sub observație prin aplicații kinetoterapeutice (gimnastică Bürger, aplicații de gheață, masaj).
Evoluția mobilității în articulația genunchiului
În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul genunchiului care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.
Evaluarea individuală a pacienților .În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientului.
Analiza cazuisticii aflată în tratament:
Analiza nr. 1
Pacienta C.O. în vârstă de 55 de ani pensionară s-a prezentat la data 22.11.2016 cu diagnosticul de Gonartroză postraumatică stg. La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienta prezenta următoarele modificări locale:dureri moderate la nivelul genunchiului (provocate de imobilizarea anterioară în aparat gipsat) de valoare 8;tumefacția articulației la nivelul genunchiului de valoare 2;la examenul somatoscopic s-a evidențiat prezența genunchiului în flexie.Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității la nivelul genunchiului după cum urmează:
•flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;
•inversia prezenta un deficit de 4 cm;
•eversia prezenta un deficit de 3 cm.
Graficul nr. 3 – Evaluarea individuală a pacienților
Graficul nr. 4
La examinarea inițială făcută la data de 20.11.2016 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:
•dureri moderate la nivelul genunchiului și tenomusculare de valoare 7;
•tumefacția articulației la nivelul genunchiului moderată, valoare 2;
•tumefacția la nivelul genunchiului valoare 5
La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:
•menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;
•mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat;
•urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;
•după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.
Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacienta a fost instruită asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.
Analiza nr. 2
Al doilea pacient A.R., 60 de ani, sex masculin, pensionar s-a prezentat cu diagnosticul de Gonartroză postraumatică operată dr . La examinarea inițială făcută la data de 15.12.2016 când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:
•dureri moderate la nivelul genunchiului de valoare 7;
•tumefacția articulației genunchiului moderată, valoare 2;
•tumefacția nivelul genunhiului cvaloare 2.
Graficul nr. 4 – Evaluarea individuală a pacienților
Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj clasic, masaj Cyriax, crioterapia.În etapa inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat că mișcările de:
•flexie dorsală deficit funcțional de 15 o;
•inversia deficit funcțional de 3;
•eversie deficit funcțională de 2.
Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminarea tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale 20 o, inversia 4 cm și eversie 3 cm.
Rezolvarea deficitului funcțional a fost realizată cu ajutorul mobilizărilor genunchiului.
Graficul nr. 5 – Evaluarea individuală a pacienților
Evoluția mobilității în articulația genunchiului
Graficul prezintă evoluția mobilității în articulația genunchiului, la testarea finală nereușindu-se egalarea valorilor părții sănătoase.Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino-articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute, ajungându-se la valoare 5.Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea la nivelul genunchiului nu făcea posibil un mers corect și normal.Spre sfârșitul tratamentului abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea socială și familială a pacientului.
Analiza nr. 3
Pacienta S.E. în vârstă de 51 de ani profesor educație fizică s-a prezentat cu diagnosticul de Gonartroză postraumatică (fractură distală membr.inf.dr) la data de 12.01.2017 la o lună după suprimarea aparatului gipsat și interdicția de a se sprijini pe membrul afectat la începerea tratamentului recuperator prin kinetoterapie.La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:
Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex de kinetoterapie.
În etapa a II-a după 1 ½ luni de la începerea tratamentului s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale iar în etapa finală au dispărut.
Bilanțul articular a evidențiat deficitul funcțional al genunchiului:
•flexie dorsală -deficit 15 o;
•inversia -deficit de 4 cm;
•eversia -deficit de 3 cm.
Graficul nr. 6 – Evaluarea individuală a pacienților
Plecând de la valorile testării inițiale, prin aplicare unei metodologii adecvate situației, insistându-se pe o pregătire bună articulară, prin masaj, hidroterapie s-a ajuns la o reducere a deficitului articular treptat, în etapa a II-a înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității genunchiului iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat.
Grafic 7
Graficul nr. 8 – Evaluarea individuala a pacienților
EVOLUȚIA MOBILITĂȚII GENUNCHIULUI
Testingul muscular efectuat în etapa inițială a tratamentului recuperator a evidențiat o scădere a forței musculare și la ceilalți mușchi ce au fost imobilizați, valoarea lor a fost:
Refacerea forței și rezistenței musculare s-a făcut după metodologia specifică lucrându-se prin metoda contracțiilor izometrice apoi a contracțiilor izotonice. Cu creșterea progresivă a îngreunării, ajungându-se în final la o bună recuperare a forței musculare.
Pe perioada tratamentului s-a realizat următoarea refacere musculară:
Echilibrul static și dinamic al corpului era compromis la intrarea în tratament a pacientului.Mersul se realiza cu cârje axilare. Stațiunea unipodală și bipodală nu erau posibile, genunchiul prezentând o mobilitate redusă. Trecerea spre un bun echilibru static și a unui mers liber s-a efectuat prin încărcarea progresivă a membrului afectat, odată cu creșterile forței musculare. Pentru realizarea sensibilității musculoarticulare, tehnicile de stabilitate ritmică și de izometrie alternantă au fost de un real folos.Folosirea mișcărilor în lanț cinematic închis și deschis au ajutat la refacerea controlului motor și a abilității membrului afectat.
Analiza nr. 4
Pacienta B.A. sex feminin în vârstă de 69 de ani, pensionară s-a prezentat la Spitalul de Recuperare la data de 4.02.2017 cu diagnosticul de Gonartroză postraumatică –luxație membr.inf.stg prezentând fenomene de algoneurodistrofie postruptură totală de operată stânga.După suprimarea aparatului gipsat, pacienta s-a prezentat pentru recuperare după o lună.La examinare s-au constatat următoarele modificări locale:
La examenul somatoscopic se remarcă o atitudine scoliotică antalgică.Toate aceste simptome și modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex.Masajul, mobilizările articulare cât și gimnastica Bürger, alături de celelalte tratamente au înlăturat toate modificările prezentate la începutul tratamentului.
Graficul nr. 9 – Evaluarea individuală a pacienților
Limitarea mobilității genunchiului a fost evidențiată în urma măsurătorilor, deficitul înregistrat inițial fiind:
•flexia dorsală, deficit funcțional de 15 o;
•inversia deficit funcțional de 4;
•eversia deficit funcțional de 3.
Deficitul funcțional al genunchiului a fost bine recuperat prin tratamentul kinetoterapeutic asociat cu hidroterapia valorile ajungând în final la normal în toate articulațiile, excluzând flexia dorsală, care a rămas cu un deficit de 50. Acest deficit nu afectează funcția membrului inferior.
Testingul muscular executat la întreruperea tratamentului pe 28.02.2017 evidențiază o scădere a forței musculare a membrului inferior după cum urmează:
Graficul 10
Graficul nr. 11 – Evaluarea individuală a pacienților
Compararea rezultatelor (inițială și finală )
Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților
În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:
•O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților;
•Pacienții care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării genunchiului și implicit a membrului inferior;
•Pacienții care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au
prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare;
•Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că subiecții analizați s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .
•Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacienților la aplicarea lor;
•Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism care să asigure pacientului integrarea cât mai completă;
•Programele de recuperare concepute au contribuit la:
•scăderea valorilor durerii;
•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;
•refacerea forței și rezistenței musculare;
•refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;
Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare în obținerea rezultatelor au fost:
•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice
și antiinflamatorii;
•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;
•tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;
•exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii;
•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe minimale;
•revenirea în activitatea socio-profesională a pacienților cu gonartroză posttraumatică trebuie făcută când:
•există o amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;
•o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci 85 – 100 %;
•readaptarea la mișcările normale va fi maximă.
Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.
CAPITOLUL 5
CONCLUZII ȘI PROPUNERI
În prezenta cercetare , am analizat clinic un număr de 4 pacienți ,diagnosticați cu gonartroză posttraumatică ce au beneficiat de serviciile de recuperare balneofiziokinetică la Spitalul ,în perioada noiembrie 2017- februarie 2017 .Progresele înregistrate în terapia acestei boli,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a le conferi pacienților cu gonartroză posttraumatică ,supuși cercetării ,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție un program complet și complex de tratament.Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a gonartrozei posttraumatice asupra pacienților.
În utilizarea și dozarea exercițiilor propuse în programul kinetic s-a ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta bolnavilor și gradul de alterare a stării generale,tratamentul kinetic complex presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.În vederea întocmirii programului kinetic de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de kinetoterapie cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.
Exercițiile de recuperare propriu- zise au fost precedate de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 14.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:●secție de electroterapie;●secție de kinetoterapie;●secție de masaj.
Sala de kinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos.Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.
Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.
La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienții ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității genunchiului.
Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru zona afectată a genunchiului.Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat.
Simptomele prezentate au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice .Acestor pacienți li s-au recomandat începerea tratamentului recuperator .
Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.Atenția medicală complexă a gonartrozei posttraumatice a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienții au menționat prezența durerilor constante.
Principiile instituirii și aplicării tratamentului kinetic în gonartroză posttraumatică .În instituirea și aplicarea tratamentului cu mijloacele kinetoterapiei ,am urmărit adaptarea continuă a exercițiilor de recuperare în ceea ce privește particularitățile și necesitățile individuale ,impunându-mi respectarea următoarelor principii :
•,,Înainte de toate să nu faci rău ,, , principiu care mi-a impus folosirea rațională a mijloacelor și metodelor de kinetoterapie și evitarea practicării empirice sau generalizarea pripită a tratamentului ;
•Cunoașterea de către pacienți a efectelor profilactice și terapeutice ale exercițiilor ,a constituit o condiție indisponibilă în indicarea și conducerea tratamentului;
•La baza selecției ,adaptării și combinării procedeelor și metodelor de kinetoterapie a stat principiul accesibilității ,punând accent pe poziția inițială ,ritmul,mișcării ,precum și precizia executării exercițiilor de contrarezistență permanent adaptate necesităților și posibilităților pacienților;
•Nu mi-a scăpat din vedere nici dozarea și gradarea efortului, ceea ce necesită o aplicare judicioasă a intensității acestuia,mărimea efortului realizând-o prin creșterea numărului de repetări;
•Prescrierea individualizată a tratamentului în funcție de forma bolii,de reacțiile particulare ale organismului ,condițiile privitoare la vârstă,sex ,au stat la baza dozării efortului.
•Importanță cuvenită am acordat influențării psihice pozitive a bolnavilor ,în sensul asigurării unei bune dispoziții ,a încurajării continue ,prin solicitarea participării active și conștiente.Enunțarea acestor preocupări am făcut-o în dorința de a asigura o orientare metodologică corectă activității de kinetoterapie pe care am desfășurat-o într-o strânsă colaborare cu întreaga echipă din care fac parte și nu în ultimul rând ,cu pacienții.
Pacienții au urmat și un amplu program de recuperare prin hidrokinetoterapie ,punându-se la dispoziție multiplele și beneficele efecte ale apei termale.Masajul a constituit unul din prioritățile principale care au vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale.
Alte obiective ale programului de recuperare al pacienților cu gonartroză posttraumatică a urmărit :●combaterea durerii;●refacerea forței, stabilității și abilității;●îmbunătățirea statusului emoțional;●îmbunătățirea performanțelor cu ajutorul exercițiilor de contrarezistență;●o bună inserție familială, socială și profesională.
Structura programului de recuperare.Programul de recuperare a fost structurat pe baza obiectivelor kinetoterapiei în gonartroză posttraumatică și a indicatorilor rezultați în urmării testării inițiale ,cuprinzând partea de introducere cu exerciții de relaxare,urmate de exerciții respiratorii și exerciții de contrarezistență.Am preferat abordarea exercițiilor specifice recuperării gonartrozei posttraumatice pornind de la structura pe care am dat-o programului kinetic ,tratarea și aplicarea lor în practică în această ordine și sub această formă,considerând că permite respectarea și realizarea obiectivelor kinetoterapiei în gonartroza posttraumatică
BIBLIOGRAFIE
A.DEMISCHI-Gonatroza,Editura Medicală, București, 2010
VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988
Conf.Univ.Dr.ANTONELA CREȚU-Ghid clinic și teerapeutic fizival kinetic în bolile reumatice
AUREL DENISCHI,ION IONESCU;VALENTIN NEAGU,EMIL PAPAHAGI-Gonatrozele –EdituraMedicală,București2000
BACIU CLEMENT –Kinetoterapie pre și post operatorie ,editura Didactică și Pedagogică,București,1999
C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006
ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică a terapeutic masajului , Editura Medicală , București 2001
Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,2009
SBENGHE, T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987
KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. București, Editura Medicală, 1999
POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997
ANEXA
EVALUAREA GLOBALĂ A PACIENȚILOR
Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al gonartrozei postraumatice .Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.Examinarea cuprinde:anamneza;examenul somatoscopic;palparea;
măsurători;testing-ul muscular;examinarea staticii și dinamicii.
Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.
Examenul somatoscopic – se face prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor.
Palparea – ne poate oferi informații asupra:
•temperaturii tegumentelor care indică:procese inflamatorii (tegumente calde);procese algodistrofice (tegumente reci);gradul de suplețe:
•uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;
•tegumente umede – indică algodistrofia inițială
•depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;
•depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.
Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos – se măsoară:circumferința genunchiului (crescută în edem);circumferința gambei (10 cm deasupra maleolelor interne);lungimea membrului afectat.
Bilanțul articular
Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate se face respectând regulile acestui test:
•subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;
•goniometrul trebuie presat pe segmente și va fi aplicat pe partea laterală a genunchiului ;
•gradul de mobilitate a genunchiului este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.
Mișcările complexe sunt:
• inversie- compusă din flexie, adducție, supinație – se poate realiza teoretic pentru valoarea de 90 o
•eversie- compusă din flexie dorsală, abducție, pronație – teoretic are 90 o .
Testarea mobilității inversiei și eversiei s-a realizat comparând membrul afectat cu cel sănătos astfel:
•pentru inversie – se cere pacientului să ridice (piciorul sănătos) halucele de pe sol; se măsoară distanța de la haluce la sol în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța haluce-sol;
•pentru eversie – se cere pacientului să ridice de pe sol degetul mic (V) al piciorului sănătos și se măsoară distanța în centimetri; se realizează aceeași mișcare și cu piciorul afectat și se măsoară distanța deget mic (V) – sol.
Testing-ul muscular – permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946) având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5 – 0):
Testing muscular
Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:
Măsurătorile – ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele se fac cu ajutorul benzii metalice. Se măsoară:
•circumferința articulară – care este crescută în bursite, artrite și post imobilizări în aparat gipsat;
•circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;
•lungimea membrului afectat – se face după repere stabilite, cum ar fi: distanța dintre spina iliacă antero-posterioară și maleola internă sau ombilic – maleola internă.
Examinarea staticii – va consta în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul; de asemeni apreciem forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (ce poate fi alterată de durere, atrofie musculară etc.).Aliniamentul membrului inferior se apreciază față de verticalități ce trec prin următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară, mijlocul patelei, degetele 1 – 2 ale piciorului.
Mersul – se apreciază ca proces dinamic și permite evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate.În cazul sechelelor gonartrozice rezolvate prin diverse metode ortopedo-chirurgicale, examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea mișcărilor gleznei și piciorului, precum și acțiunii tricepsului sural sau a altor mușchi extrinseci și intrinseci ai gleznei și piciorului.
Astfel:
• în prima fază – de atac a mersului când genunchiul este extins și piciorul este în unghi drept cu gamba – vom controla extensorii genunchilor – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului;
•în faza a doua – poziție medie – vom examina cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;
•în faza a treia – de desprindere de la sol a piciorului – vom examina atent flexorii plantari și extensorii coapsei, genunchiului și a piciorului, deci intrarea în acțiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de pe sol, acțiunea tricepsului sural este maximă;
•în faza a patra – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie se controlează eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Reabilitarea Fiziokinetica la Gonartroza Posttraumatica (ID: 119627)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.