Prolapsul Genital

=== 8ddc1276a431a758873ca0b10be6031245760e5e_143685_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA PELVISULUI OSOS ȘI STRUCTURILE GENITALE

1.1.Pelvisul osos

Pelvisul osos sau bazinul este format din cele 2 coxale, sacrul și coccigele.El este situate cu aproximație la mijlocul corpului adultului. Conformația general.Are forma unui trunchi de con,cu baza mare în sus și cu baza mică în jos.Pelvisul osos prezintă։ o circumferință superioară și alta inferioară o suprafață exterioară și alta inferioară o suprafață exterioară și o suprafață interioară.

Figura 1.Oasele bazinului –vedere per ansamblu

(Victor PapilianAnatomia și fiziologia omului , vol.I,pg.66,1989)

1.Circumferința superioară sau baza mare a pelvisului este format la rândul ei, de:●baza sacrului ;●creasta iliacă ;●marginea anterioară a coxalului ●;marginea superioară a simfizei pubiene.Diametrele care interesează această circumferință sunt următoarele :

1.Diametrul biiliac superior , ce separă spinele iliace anterosuperioare;măsoară 25 cm;

2.Diametrul transversal maxim , de la punctele cele mai îndepărtate ale crestei iliace; măsoară 29 cm.Aceste diametre sunt importante pentru obstetrician

2.Suprafața exterioară ( exopelviană).Prezintă elementele anatomice de pe fețele laterale ale celor două coxale și de pe fețele dorsal ale sacrului și coccigelui

3.Suprafața interioară ( endopelvină).Se caracterizează printr-un relief osos circular numit linia terminal.Ea delimitează strâmtoarea superioară a pelvisului .

Strâmtoarea superioară împarte suprafața interioară în două porțiuni:una situată deasupra și alta dedesubtul ei.Porțiunea superioară sau pelvisul mare aparține topographic abdomenului.El este format din cele două fose iliace ale coaxelor și de aripioarele sacrului.

Strâmtoarea inferioară a pelvisului sau baza mică a pelvisului osos este format: anterior , de marginea inferioară a simfizei pubiene; posterior , de vârful coccigelui; lateral , de cele două tuberozități ischiadice acestea sunt legate anterior de simfiza pubiană prin ramurile ischiopubiene , iar posterior de sacru și coccige , prin ligamentele sacrotubelare și sacrospinoase .Cele două ramuri ischiopubiene alcătuiesc împreună un arc osos al cărui vârf este situate la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene.Acest sacru se numește arcul pubian și el delimitează un spațiu numit unghiul subpubian .Atât arcul pubian cât și unghiul subpubian au o deosebită importanță obstetricală.Pelvisul mic sau excavațiunea pelviană .Este porțiunea delimitată de cele două strâmtori .

1.2.Mușchii

Mușchii bazinului sunt așezați în corpul muscular la nivelul bazinului și se întind de aici la extremitatea superioară a femurului .Originea lor ocupă suprafețe întinse în exteriorul și interiorul bazinului; dec aici mușchii converg spre cele două trohantere și spre regiunile învecinate lor de pe epifiza proximală a femurului.

Fig.2.Mușchii bazinului

Mușchii anteriori ai bazinului.Inervație -Iliopsoasul primește mai multe ramuri scurte,colaterale din plexul lombar și câteva ramuri din nervul femoral (L2,L3,L4)

1.Mușchiul iliopsoas este un mușchi complicat , alcătuit din două porțiuni: mușchiul psoas mare și mușchiul iliac; ei sunt izolați în pelvis.

a.mușchiul psoas mare este lung și fusiform.

b.mușchiul iliac este lățit și de formă triunghiulară; se inseră în sus pe fosa iliacăb,pe care o căptușește ,trece împreună cu psoasul prin lacuna musculară.

Acțiune: este singurul m. al membrului inferior care depășește în sus pelvisul , devenind astfel mușchi pluriarticular; el trece nu numai peste articulația coxofemurală , dar și peste articulațiile intervertebrale de la ultima vertebră toracală până la sacru.

2.Mușchiul psoas mic.La om este un mușchi rudimentar și inconstant ( lipsește în peste 50 % din cazuri),așezat înaintea psoasului mare.

Acțiune.Prin tracțiune asupra fasciei iliace și a arcului iliopectineu menține deschisă lacuna muscular și protejează astfel, nervul femoral de comprimare în timpul contracșiei psoasului mare.

Mușchiul gluteu mare este cel mai superficial și cel mai voluminous mușchi al regiunii și unul dintre cei mai puternici mușchi ai corpului.

Acțiune .Gluteul mare este extensor,rotator și abductor , respective adductor al coapsei.Acțiunea lui principal este cea de extensiune, mușchiul fiind cel mai puternic extensor al coapse.

Mușchii posteriori ai pelvisului.Inervație-Are un nerv propriu din plexul sacrat ( nervul gluteu inferior)

Mușchiul gluteu mic.Inervație -Gluteul mijlociu și mic au inervație comună din nervul gluteu superior,ramură a plexului sacrat.

Mușchiul piriform.Inervație.O ramură proprie din membrul sacrat.

Mușchiul opturator intern.Inervație-Nervul obturator intern, ramură colaterală a plexului sacral.

Mușchiul gemen superior și mușchiul gemen inferior.Inervație-Prin câte o ramură separată din plexul sacrat.

Mușchiul pătrat femural.Inervație-Din plexul sacrat.

Mușchiul obturator extern.Inervație-Din nervul obturator.

MUȘCHII NECESARI MIȘCĂRILOR COAPSEI.

Inervația extensorilor se realizează,în primul rând de cei doi nervi gluteali (3/5 din total).Restul de 2/5 din forța totală este controlată de către nervul ischiadic și nervul obturator.

Nervul obturator este nervul principal al mișcării de adducție (2/3 din totalul forței) la care se adaugă n. ischiadic și n.gluteal inferior.Nervul principal al rotației în afară este n. gluteal inferior,urmat de n. gluteal superior.Cu mult mai neânsemnat este n.femural.

MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE.Inervație-O ramură din nervul femoral.

MUȘCHII REGIUNII MEDIALE.Inervație-Primește în mod constant o ramură subțire din nervul femural;mai are o inervație suplimentară din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor lung.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor scurt.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

Mușchiul adductor mare.Inervația-Adductorul mare are o inervație dublă;porțiunea superioară și cea mijlocie sunt inervate din ramura profundă a nervului obturator ,iar porțiunea inferioară din nervul ischiadic.

Mușchiul gracilis.Inervație-Din ramura anterioară a nervului obturator.

MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE.

Mușchiul biceps femoral.Inervație-Cele două capete au inervație diferită.Porțiunea lungă din nervul ischiadic și cea scurtă din nervul peronier comun.

Mușchiul semitendinos.Inervație- Prin două ramuri subțiri și lungi din nervul tibial (component tibială a ischiadicului).Ele trec separate la fiecare din cele porțiuni ale corpului muscular.

Mușchiul semitendinos.Inervație –Din nervul tibial

1.3.Organele genitale feminine

Vaginul este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-posterior. Vaginul are rol în copulație (depunerea spermatozoizilor) și servește drept canal – trecerea fătului și anexele sale în timpul nașterii.Datorită elasticitații are posibilitatea de a se deschide în special în cursul nașterii, când pereții săi pot veni în contact cu pereții bazinului, pentru că după aceea să revină la dimensiunile obișnuite.La femeile în vârstă înaintată vaginul își pierde suplețea transformându-se într-un conduct foarte rigid.

Vaginul are o direcție oblică de sus în jos și dinapoi, înainte având o lungime aproximativ de 12 cm și diametrul de 2 cm.În drumul său oblic, străbate o serie de planuri musculare care închid bazinul în partea de jos a trunchiului.Mușchii din această regiune denumită perineu sunt susținătorii vaginului și în bună parte a tuturor organelor bazinului. Pe fața internă a vaginului se află mucoasa vaginală alcătuită din mai multe straturi de celule suprapuse.

Fig.3.Vagin-figură per ansamblu

Suprafața mucoasei este neregulată, cu cute transversale, care pornesc de o parte și de alta a unor formațiuni mai îngroșate. Aceste cute au un rol important în mărirea suprafeței de contact în timpul actului sexual și în menținerea lichidului spermatic depus în vagin. Mucoasa vaginală se modifică în raport cu secrețiile de hormoni sexuali din organism, în special cu secreția de estrogeni.Vaginul în partea de sus se continuă cu colul uterin, iar în partea de jos se deschide în vulvă. În partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în parte dinainte în raport cu vezica și uretra.

Uterul este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul; este un organ median nepereche.Forma și dimensiunile, raporturile lui variază în funcție de vârsta femeii, diferite stări funcționale, graviditate.

Fig.4.Uter

Forma : Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero – posterior, având baza orientată în sus și vârful trunchiat –în jos.Colul uterin are forma cilindrică, ușor bombat la mijloc; el e comparat cu un butoiaș.Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte oblice de sus în jos și înapoi.În felul acesta vagina urcă mai mult pe fața posterioară a colului (până la treimea mijlocie), decât pe fața lui anterioară (numai până la treimea inferioară).Insertia vaginei pe colul uterin, îl împarte pe acesta în două părți :

Porțiunea supravaginală este aproape cilindrică.

Porțiunea vaginală are o formă tronconică; vârful este perforat de un orificiu, ostiul uterin care conduce în cavitatea uterină.La virgine și la nulipare colul uterin este mai subțire, are suprafața netedă și regulate, iar la palpare prezintă o consistență fermă dar elastică, asemănătoare cu cea a cartilajului vârfului nasului.La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric sau chiar în formă de măciucă; consistența sa diminuează în mod obișnuit, iar suprafața e neregulată.

Ostiul uterin numit orifciul extern al colului are forme diferite la virgine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform. De obicei el are forma unei depresiuni transeversale lată de 4-6 mm.Uterul se găsește situat în centrul cavității pelviene; înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginei; fundul său se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului pe care nu o depășește decât în sarcină sau în unele procese tumorale (ex. fibroame mari).

Conformația uterului – în interiorul uterului se găsește o cavitate, turtită în sens antero – posterior, care ocupă atât corpul cât și colul uterin.

Cavitatea uterului este divizata printr-o strangulare situata la nivelul istmului in doua compartimente : cavitatea corpului si canalul cervical.Cavitatea uterina e cuprinsa intre doi pereti – anterior si posterior.

Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform, fiind mai larg in partea mijlocie si ingustat la cele doua extremitati Extremitatile sunt reprezentate prin cele doua orificii ale acestui canal; orificiul intern conduce in cavitatea uterina; orificiul extern este chiar ostiul uterin. Uterul prezintă următoarele diviziuni :

Fundul uterului – extremitate superioară, loc de inserție a trompelor;

Corpul uterului – porțiune mijlocie;

Istmul – nu se poate distinge de corp; ajunge până la 1 cm deasupra orificiului intern uterin, formează în ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior;

Colul uterin – pe circumferința sa se inser vaginul, care urcă mai sus pe fața posterioară; i se descriu o porțiune supravaginală și alta vaginală. Dimensiunile cresc odată cu vârsta.La fetiță uterul are dimensiunile și greutatea pe jumătate ca la adultă.

Fig. nr.5.Conformația uterului

Corpul uterului este puțin turtit antero – posterior, de aspect canoid, cu o față anterioară plană și o față posterioară ușor bombată. Marginile dreaptă și stângă sunt convexe la multipare și concave la nulipare. Corpul uterin este supus inflamației hormonilor ovarieni și puerperalilății. Mai mult decât celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat oblic față de vagin, axul uterului făcând cu axul vaginului un unghi deschis înainte numit unghiul de versiune. Această deschidere înainte a fost numită anteflexia fiziologică a uterului. Inclinația uterului pe vagin poate varia în mod fiziologic sau patologic, astfel că : axul corpului uterin face cu axul colului uterin un unghi deschis înainte, denumit unghiul de flexiune. În mod normal uterul este situat în plan sagital, ușor anteversat și anteflectat. El are o mare mobilitate și își menține poziția datorită ligamentelor sale largi, rotunde și utero–sacrate. In afară de acestea, uterul mai este menținut, și de țesutul conjunctiv pelvian, cât și de sistemul de susținere constituit din planșeul pelviperineal. Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular dens : miometru, endometru, tapetat între cavitatea peritoneală de peritoneu, perimetru.

– Miometrul – din punct de vedere morfologic prezintă importanță în înțelegerea dezvoltării în timpul gestației și a dinamicii uterine din travaliu. Uterul are două straturi musculare : unul exterior, longitudinal, numit perimiometru, unul circular, intern, numit arhimiometru, între ele se dezvoltă un al treilea strat ce derivă din întrețeserea unor unități musculo-vasculare (metrom) – numit neomiometru.

– Endometrul – din punct de vedere morfologic, este format dintr-un epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, care trimite în adâncime tubi glandulari. La nivelul colului acest epiteliu secretă mucus. La nivelul orificiului exterior se continuă cu epiteliu pavimentos, care conferă fața intravaginală a colului, în zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin.

1.4.Tractul urinar

Vezica urinară este un rezervor musculo membranos în care urina-secretă în mod continuu din rinichi și adusă prin uretere-se acumulează în intervalul dintre micțiuni.Din vezica urinră este expulzată la exterior prin uretră.

Fig.6.Vezica urinară

Vezica este un organ foarte important pentru economia organismului uman;totuși ea poate fi extirpată parțial sau chiar în totalitate.Vezica adultului este un organ pelvian.Este situată extraperitoneal ,înapoia oaselor pubiene și deasupra diafragmei pelviene.

Fig.7.Funcționarea vezicii urinare

Forma,dimensiunile,capacitatea vezicii urinare sunt extrem de variabile de la un individ la altul.Cu toate acestea se consideră că vezica are o formă aproximativ piramidală.I se descriu următoarele porțiuni։vârful,fundul și corpul.

Limitele dintre ele nu sunt nete.Vârful este orientat în sus și înainte și se subțiează progresiv.El continuă cu ligamentul ombilical median,un rest al canalului aslantoidian obliterant-uracul.Fundul,porțiunea opusă ,este lărgită și se privește în jos și înapoi.

Partea cea mai declivă,ușor cronică,a fundului se numește colul vezicii;de la acest nivel pornește uretra.Segmentul intermediar,cuprins între vârf și fund,se numește corpul vezicii și formează cea mai mare parte a ei.De pe marginile laterale ale corpului se înalță două ligamente ombilicale care provin din obliterarea arterelor ombilicale.Împreună cu ligamentul median,ele merg până la cicatricea ombilicală.

Uretra este un conduct musculomembranos întins între extremitatea inferioară a pelvisului renal și vezica urinară, având circa 25 cm .

Situație și limite .Este un organ retro- și subperitoneal întins de la strâmtoarea superioară, unde prezintă îngustarea iliacă și până la vezica urinară, unde prezintă strâmtoarea vezicală; îngustarea iliacă separă ureterul lombar de ureterul iliac. La început este situat pe peretele posterior, apoi pe peretele lateral al pelvisului, după care străbate baza ligamentului larg, pentru ca la ieșirea din acesta să prezinte un scurt segment pe fața anterioară a vaginului, după care ajunge la vezica urinară.

Traiect și direcție .De la originea sa (strâmtoarea superioară a micului bazin) și până la vezica urinară, ureterul pelvin descrie, în ansamblu, o curbă mare, cu concavitatea antero-intern. În acest traiect i se descriu, clasic, față de ligamentul lar, trei porțiuni:

1.Retroligamentară sau posterioară, întinsă de la strâmtoarea superioară până la baza ligamentului larg, situată pe peretele lateral al pelvisului;

2.Subligamentară, mijlocie sau parauterină, situată în baza ligamentului larg;

3.Preligamentară sau anterioară situată înaintea ligamentului larg, juxtavezical.

Dimensiuni.Ureterul pelvin are o lungime cuprinsă între 12-14 cm și un calibru de 4-5 mm, exceptând extremitățile sale unde este îngustat având doar 2-3 mm.

Aspect, formă, consistență. Ureterul este un organ contractil, motiv pentru care aspectul, forma și consistența sa depind de starea lui de repaus sau de contractilitate. Astfel, în repaus ureterul este relaxat și are aspectul unui organ flexuos, plat, moale, roz-albicios și acoperit pe suprafața sa de o rețea de vase sanguine.

Când este contractat are aspectul unui cordon rotund, de consistență relativ dură, care poate fi palpat prin intermediul peritoneului. În timpul sarcinii, datorită hipotoniei musculaturii netede, tonusul și contractilitatea ureterală scad; de aceea flexuozitățile sale se accentuează mai ales la dreapta și se produc dilatații izolate, la început la nivelul ureterului lombar, dar apoi, în ultimul trimestru de sarcină, cuprind și ureterul pelvin.

Fig.8.Proiecția ureterului

Segmentele ureterului: 1-retroligamentar; 2-subligamentar; 3- preligamentar; 4-baza ligamentului larg secționat.

Proiecția scheletică. Față de reperele osoase din jur, ureterul se găsește situat anterior de aripioara sacrată, încrucișează apoi interliniul sacro-iliac, după care străbate peretele lateral al micului bazin, până la baza spinei sciatice .

Proiecția pe peretele anterior al abdomenului. Clasic, se proiectează la nivelul punctului ureteral mediu situat în 1/3 externă a liniei care unește spinele iliace antero-superioare

Rapoartele ureterului

Rapoartele la nivelul strâmtorii superioare.Anterior ureterul este acoperit de peritoneu prin intermediul căruia la dreapta vine în raport cu terminarea rădăcinii mezenterului, la care se adaugă, uneori, cecul și apendicele, iar la stânga cu rădăcina mezocolonului sigmoid care încrucișează ureterul oblic de sus în jos și de la stânga la dreapta.

Evidențierea ureterului la acest nivel se face deplasând în sus și la stânga colonul și mezocolonul sigmoid sau, mai mult, dacă este necesar se face decolarea mezocolonului sigmoid.

Posterior sunt vasele iliace pe care le încrucișează; la dreapta încrucișează artera iliacă externă la scurt timp de la originea acesteia, iar la stânga artera iliacă primitivă înainte de bifurcarea acesteia în iliaca internă și externă (legea lui Luschka).

Posterior arterelor se află venele omonime și lanțurile nodulare limfatice iliace primitive. Această regulă nu este întotdeauna respectată, astfel că, uneori, ureterul încrucișează de ambele părți vasele iliace externe.

Intern se găsesc trunchiul lombo-sacrat și lanțul simpatic sacrat.

Extern se găsesc pediculul lombo-ovarian, nervul genito-crural, ambele formațiuni situate în țesutul celular subperitoneal .

Rapoartele la nivelul segmentului retroligamentar sau posterior .Acest segment se întinde de la strâmtoarea superioară și până la baza spinei sciatice. În acest segment, ureterul este situat imediat sub seroasa peritoneală de care este aderent și cu care se deplasează în disecțiile de la acest nivel, motiv pentru care se mai numește și partea subseroasă; poate fi pus în evidență ușor prin transparență, mai ales dacă se procedează și la excitarea acestuia prin ciupire, când ureterul devine animat de mișcări peristaltice. Prin intermediul peritoneului, uretrul are următoarele rapoarte:

Anterior, ovarul, căruia la nulipare îi formează împreună cu artera hipogastrică limita posterioară a fosetei lui Krause; la multigeste, unde ovarul este coborât găsindu-se în foseta subovariană a lui Claudius, ureterul cu artera hipogastrică delimitează marginea anterioară a acestei fosete.

Pediculul lombo-ovarian în această situație încrucișează ureterul puțin dedesubtul strâmtorii superioare pentru a ajunge la ovar. De aceea, trebuie mare atenție pentru individualizarea celor două elemente – pedicul lombo-ovarian și ureter – pentru a nu ligatura ureterul din greșeală, atunci când acest gest este adresat ligamentului lombo-ovarian.

Viscerele abdominale “căzute” în pelvis: la dreapta, cecoapendicele în poziție joasă și ansele intestinului subțire, iar la stânga, colonul și mezocolonul sigmoid . Posterior, artera hipogastrică (la stânga ureterul este situat cel mai adesea, intern față de artera hipogastrică și, mai rar, se întâmplă ca de ambele părți uretrul se fie așezat extern față de vasele hipogastrice), vena omonimă, nodulii limfatici iliaci interni, plexul sacrat și fața anterioară a mușchiului piramidal al bazinului .

Rapoartele la nivelul segmentului subligamentar sau parauterin. Această porțiune continuă segmentul precedent de la baza spinei sciatice până la ieșirea din ligamentul larg; de la nivelul spinei sciatice își schimbă direcția îndreptându-se în jos, înainte și înăuntru către istmul uterin.

Dacă segmentul precedent al ureterului- segmentul retroligamentar se află sub seroasa peritoneală și imediat în afara ligamentelor utero-sacrate, în acest segment ureterul se află în grosimea țesutului conjunctiv ce formează parametrul sau baza ligamentelor largi și imediat în afara istmului uterin.

În acest segment ureterul are rapoarte importante cu următoarele elemente:

●Artera uterină are un traiect de peste 1 cm în contact cu ureterul, după care îl încrucișează transversal fiind anterior față de acesta.Încrucișarea arterei uterine cu ureterul este situată la 2 cm în afara istmului uterin, 2 cm intern față de peretele lateral al micului bazin și la 1,5 cm deasupra față de domul vaginal. În momentul încrucișării artera uterină face o buclă mare pe fața anterioară a ureterului, iar dacă este vorba de o multipară, bucla este mult mai pronunțată, fapt ce dă impresia că ureterul este înconjurat de artera uterină. În timpul sarcinii, artera uterină urcă odată cu uterul și, datorită imbibiției gravidice, cele două elemente sunt mai ușor de eliberat; către termen, formarea segmentului inferior determină împingerea arterei uterine și ureterului către peretele lateral al pelvisului, ele fiind înghesuite și dificil de disecat.

●Artera vaginală lungă este situată posterior față de ureter; uneori poate naște din uterină la nivelul crosei; oricum ar fi, artera uterină și vaginală lungă formează o pensă arterială pentru această porțiune a ureterului.

Cistocel este o formă de prolaps în care vezica urinară prolabează prin vagin în diverse grade. În formele incipiente cistocelul nu este perceput de pacientă; nu poate fi observat decât de către medic la examenul vaginal. În forme avansate este perceput de pacientă ca o umflătură care are tendința de a ieși prin vagin.

Fig. 9 . Cistocelul avansat– peretele vaginal anterior este destins de vezica urinară care herniază prin stratul fascial deficitar. Pacienta percepe ca o umflătură în vagin

Rectocelul eprezintă prolabarea rectului prin peretele vaginal posterior. În formele incipiente se asociază cu rupturile de perineu și nu se trădează prin simptome. În formele avansate determină tulburări de evacuare ale rectului cu senzația de golire incompletă.

Cistocel Rectocelul 

Fig. 10 –.Rectocel- peretele rectal prolabează prin vagin spre deosebire de cistocel unde prolabează peretele vaginal

Intestinul subțire Intestinul subțire este porțiunea canalului alimentar cuprinsă între stomac și intestinul gros .Aici se face digestia intestinală.Sceasta se efectuează cu participarea sucului pancreatic, a bilei și a sucului enteric propriu –zis și se petrece mai ales în prima jumătate a intestinului subțire.

Fig. 11.Intestinul subțire

Este faza cea mai importantă a întregii digestii și singura indispensabilă.( Fig.3.a)

Limitele intestinului subțire sunt reprezentate prin două valvule:valvula pilorică și valvula ileocecală.

Dviziune. Intestinul subțire este împărțit între trei segmente:duoden,jejun și ileon.Duodenul este porțiunea fixă, jejunul și ileonul constituie împreună porțiunea mobilă. Intestinul subțire are un important rol funcțional.Aici,conținutul intestinal suferă acțiunea sucurilor pancreatic și intestinal,precum și a bilei.Tot la acest nivel se efectuează absorbția.Aceste funcțiuni îi imprimă anumite caractere morfologice:lungimea lui considerabilă și adaptarea mucoasei la realizarea absorbției (plicatura ei și prezența vilozităților).

Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejunileon prin faptul că este fixat de peretele abdominal posterior.El este situat profund și are importante relații cu ductul coledoc și cu ductul pancreatic.Aderența duodenului la peretele abdominal posterior nu e primară,ci dobândită secundar.În prima etapă a dezvoltării ontogenetice,duodenul este legat de peretele abdominal printr-un mezou (mezoduodemului).

Situație.Duodenul este situat profund, fiind aplicat pe coloana vertebrală.El se găsește în parte deasupra mezocolonului transvers,în parte dedesubtul lui.Protecția duodenului la suprafața corpului are următoarele delimitări:

-în sus,în plan orizontal care trece prin extremitățile anterioare ale coastelor 8 ;

– în jos,un plan orizontal ce trece prin ombilic;

-la stânga,un plan sagital ce trece la două laturi de degete de linia mediană;

-la dreapta,un plan sagital care trece la 3-4 laturi de degete de linia mediană.

CAPITOLUL 2

AFECȚIUNEA PROLAPSULUI GENITAL

2.1.Definiție

Fig.12.Localizare prolaps genital

Prolapsul genital reprezintă o patologie caracterizată prin migrarea în jos (descensul) uterului și vaginului, care uneori antrenează vezica urinară și rectul ca urmare a slăbirii aparatului anatomic de suport (muscular, fascial sau/și ligamentar), fiind însoțită de semne clinice invalizante pentru paciente ce determină diminuarea calității vieții.

Fig.13.Pozițiile uterului

2.2.Etiologie

Prolapsul uro-genital cu sau fără incontinență urinară reprezintă o problemă de o importanță majoră în sănătatea femeii . Această patologie cuprinde un spectru larg de tulburări, de la anatomia abia modificată a vaginului și clinic asimptomatică, până la o eversiune completă asociată cu tulburări severe urinare, de defecație și disfuncție sexuală .

În SUA una din nouă femei necesită intervenție chirurgicală pentru defecte de statică pelvină, iar din acestea, o femeie din patru necesită reintervenția.

Olsen și colab. în studiul lor afirmă că pe parcursul vieții circa 11% din femeile de până la 80 de ani riscă o intervenție pentru prolaps a organelor pelvine sau incontinență urinară. Mai mult, Olsen și colab. au observat o incidență crescută o recidivelor de până la 29.2%, cu necesitatea de reintervenție, iar intervalul de timp dintre proceduri a scăzut cu fiecare implicare chirurgicală ulterioară .

Actualmente, colpopexia abdomino-sacrală prin aplicarea meșei sintetice pe peretele anterior și/sau posterior al vaginului pare a fi cea mai sigură procedură în tratamentul prolapsului genital asociat cu prolabarea pereților vaginali ,totuși ultimele studii au demonstrat rezultate asemănătoare și cu fixarea uterului la ligamentele sacrospinoase, care la fel asigură un suport vaginal satisfăcător.

Cu toate acestea frecvența recidivei cistocelului după asemenea intervenție este foarte înaltă , iar unii autori sugerează aplicarea transvaginală a meșelor de suport pentru ameliorarea rezultatelor anatomice.

Experiențele anterioare au demonstrat că meșele sintetice ar putea reduce frecvența recidivelor de prolaps, dar cu notabile efecte adverse .

Prolapsul genital, cu toate formele sale, este la momentul actual una din entitățile patologice ginecologice studiate relativ bine, cât și codificate etiopatogenetic și terapeutic. Faptul că metodele de tratament a tulburărilor de statică sunt atât de numeroase (peste 200 de procedee tehnice), demonstrează încă o dată imperfecțiunea lor și imposibilitatea refacerii adecvate a aparatului de susținere a planșeului pelvin.

Aprecierea cât mai corectă a stării acestora, care ține de experiența și personalitatea ginecologului, oferă operatorului posibilitatea de a adapta cazul în sine și de a alege metoda terapeutică cea mai adecvată.

Până în prezent nu există o teorie demonstrată științific și unanim acceptată ce ar evidenția etiologia și patogenia prolapsului genital: sarcina, nașterea per vias naturalis, traumatizarea căilor de naștere, presiunea cronică intraabdominală, displazia congenitală a țesutului conjunctiv, dereglarea microcirculației în țesuturile planșeului pelvin, dereglarea expresiei hormonilor steroidieni în menopauză – care este factorul determinant principal ce determină apariția acestei patologii.

Însă cert este faptul că prolapsul organelor genitale este o hernie cu localizare pelvină și principala verigă patogenetică e dereglarea integrității planșeului pelvin .

În țările dezvoltate prolapsul genital constituie cauza a 20 % intervenții chirurgicale ginecologice, însă date relevante privind incidența acestei patologii în lume nu sunt deoarece nu sunt elaborate standarde unice referitor la clasificarea prolapsului genital.

Date actuale privind etiologia și patogenia prolapsului genital. În prezent nu există o părere unică privind etiologia și patogenia prolapsului genital.

Multipli factori etiologici sunt clasificați de Bump R.C. (1997) și reflectă gradul de interdependență al acestora care în final se soldează cu dereglări anatomice și funcționale și decompensarea planșeului pelvin.

Factorii de risc după datele unor autori sunt divizați în modificabili și nemodificabili. Din factori modificabili fac parte: deprinderi nocive (fumat, droguri, alcool), caracterul alimentației (echilibrată, exces sau insuficientă) ce se soldează cu obezitate ș.a.Factorii de risc nemodificabili: vârsta, sexul, rasa, ereditatea.

Vârsta. Se consideră că patologia debutează în tinerețe și se dezvoltă progresiv. Astfel chiar dacă starea planșeului pelvin poate fi modificată clinica apare cu mult mai tîrziu atunci cînd pacientele se adresează la medic.

Astfel, conform lui K.L. Luber și al. Incidența prolapsului genital prin solicitarea unei asistențe medicale calificate este de 1,7/1000 pe an pentru femeile cu vîrsta cuprinsă între 30-39 ani și de 18,6 pe an pentru cele de 70-79 ani, adică de 10 ori mai frecvent. Datorită creșterii duratei medii de viață în următorii ani va crește și incidența prolapsului genital.

Totuși în ultimul timp are loc o întinerire a patologiei, astfel femeile de vîrstă fertilă constituie o treime din pacientele cu prolaps genital . În studiul american POOST printre 1004 femei în vîrstă de 18-83 ani incidența prolapsului genital crește cu 40 % pentru fiecare 10 ani.

Diferențele rasiale .Au fost cercetate în mai multe studii și s-a stabilit o incidență mai mare a prolapsului genital la rasa albă comparativ cu cea negroidă.

Ereditatea.Se rocess că femeile în familia cărora sunt antecedente de prolaps genital au predispunere rocess (risc 3,2 și 2,4 în comparație cu grupul de control). Conform studiului efectuat de Rinne și al. în Finlanda incidența formei rocess a prolapsului genital este de 30 %.

Obezitatea. Femeile cu IMC mai mare de 26 kg/m2 cauzează creșterea presiunii intraabdominale. Există date conform cărora creșterea greutății corpului este un risc pentru prolaps genital și recidivele postintervenționale precum și un risc mai mare de prolaps al boltei vaginului după histerectomie.

Deprinderi nocive .Fumatul, drogurile, alcoolul, dereglează metabolismul organismului cu dezvoltarea sarcopeniei ca rezultat are loc scăderea forței, vascularizației țesuturilor.

Presiunea intraabdominală cronică. Este cauzată de efort fizic greu, tuse cronică, constipații, obezitate, formațiuni de volum în cavitatea perineală . Totuși mușchii perineului au capacitatea de a se contracta cu mușchii abdomenului în caz de o creștere a presiunii intraabdominale și formează un dom orientat în sus care se opune deplasării uterului și îl susține, de multe ori se folosește asocierea cu o trambulină. Presiunea intraabdominală crescută nu poate fi considerat un factor important de risc. În teoria polietiologică a prolapsului genital sunt incluse mai multe episoade ale acestei patologii:

●Disfuncția planșeului pelvin .Pentru prima dată teoria disfuncției planșeului pelvin a fost propusă de Halban J,Tandler J.(1907). Ca rezultat al dereglării integrității mușchilor planșeului pelvin are loc scăderea tonusului muscular și în condițiile de creștere a presiunii intraabdominale survine discensiunea peretelui anterior al vaginului, vezicii urinare, apare flexia uterului ce apoi favorizează adâncirea spațiului vezico-uterin.Factorii principali care au ca consecință afectarea planșeului pelvin.

●Insuficiența aparatului ligamentar – Teoria lui Schultze – ca urmare a insuficienței aparatului ligamentar și anume a ligamentelor rotunde ale uterului ar surveni retroversia uterului iar mai apoi prolapsul uterin. După părerea lui Martin A.E.(1911) factorul determinant al apariției prolapsului îl are atrofia și distrucția aparatului ligamentar iar rolul cel mai important fiind al ligamentelor și utero-sacrate.

Factorii principali care au ca consecință afectarea planșeului pelvin sunt:

● Nașterile per vias naturalis și traumele obstetricale După părerea cercetătorilor în geneza prolapsului genital și incontinenței urinare rolul predominat îl au numărul de nașteri .

Tulburările de micțiune și defecație chiar și după o nașterea naturală apar ca urmare a întinderii fibrelor, traumatizării țesutului perineului și tulburărilor de inervație a mușchilor sfincterieni ai planșeului pelvin . Nașterea pe cale naturală este asociată cu o încetinire semnificativă a transmiterii impulsului motor prin nervul pudend și are loc creșterea gradului de descendență a planșeului pelvin .

Ceea ce demonstrează că un număr redus de paciente prezintă leziuni nervoase definitive În comparație cu femeile nulipare riscul de apariție a prolapsului genital la femeile secundipare crește de 8 ori, iar cele cu ≥ 4 nașteri de 11 ori.

Prolapsul poate fi condiționat de o naștere care a avut o evoluție rapidă (pînă la 50,3%) ce duce la o traumatizare intensă a planșeului pelvin.

J.I.Shaffer și S.L.Bloom au depistat că prelungirea a fazei de expulzie mai mult de 30 min determină lezarea planșeului pelvin și detrusorului vezicii urinare ce se manifestă prin scăderea volumului vezicii urinare și ca urmare apare clinic incontinența urinară și hiperreactivitatea vezicii urinare. În datele literaturii se menționează că 93,88 % după 1-27 ani de la o traumă pe perineu vor avea disfuncția planșeului pelvin de gravitate diferită, ce crește în dependență de gravidități și nașteri în antecedente. Iar riscul de a avea ruptură de perineu repetat crește de 2-3 ani.

Utilizarea forcepsului, vaccum-extracției conform lui Rinne și Kerkinen nu au o corelație semnificativă cu prolapsul de organe pelvine . Histerectomia crește riscul dezvoltării prolapsului genital și dereglează procesul organelor adiacente peste câțiva ani după intervenție, iar histerectomia efectuată pentru corecția prolapsului genital are un risc și mai mare .

Riscul de dezvoltare a unui prolaps posthisterectomie crește de la 1 % (peste 3 ani de la histerectomie) până la 5% (peste 15 ani).Profilactic se recomandă fixarea cupolei vaginului la aparatul ligamentar ce va reduce probabilitatea dezvoltării unui prolaps de cupolă vaginală.

●Menopauza. Estrogenul stimulează sinteza proteinelor de mucopolizaharide, componentele principale ale matricii țesutul conjunctiv. În același timp crește gradul de hidrofilie, ionabsorbție, dizolvare în țesutul conjunctiv a substanțelor nutritive.

Așadar tonusul, rezistența și elasticitatea planșeului pelvin după menopauză scade progresiv, iar numărul de paciente cu prolaps genital crește . Cercetările făcute pe parcursul ultimilor ani demonstrează existența receptorilor pentru estrogeni în celulele epiteliului vaginal, țesutul conjunctiv, mușchii striați ai planșeului pelvin și ligamentelor rotunde ale uterului și participă la procesele metabolice, iar dereglarea sintezei hormonilor în perioada menopauzală explică agravarea prolapsului genital.

Displazia țesutului conjunctiv.La multe paciente a fost demonstrată o necorespundere între absența unor nașteri îndelungate și traumatice și apariția precoce în anul următor după nașterea formelor grave de prolaps genital ce necesită corecție chirurgicală .

Manifestările clinice ale displaziei țesutului conjunctiv se impart după gravitate în 2 grupe principale:

a.Ușoare: constituție astenică, dereglări de refractivitate la vârsta până la 40 ani, hipotonie, sângerare îndelungată etc.

b.Medii: scolioză, cifoscolioză, picior plat grad 1-2, predispoziție la luxații, boala varicoasă, nașteri premature etc. Distribuția fibrelor în pereții vaginului, țesutului parauretral, porțiunii medii a mușchiului levator ani permite acestui mușchi să controleze poziția părții proximale a uretrei.

M.Carley și J.Shaffer au studiat grupele de paciente cu sindromul Ehlers-Danlos și Marfan, astfel la 75% și corespunzător 33 % au depistat prolaps genital presupunând implicarea în patogenia prolapsului displazia țesutului conjunctiv.

Asocierea prolapsului genital cu hipermobilitatea articulațiilor a fost demonstrată de mai multe studii. Se recomandă ca marker clinic hipermobilitatea articulară pentru a evidenția riscul dezvoltării prolapsului genital .

Probabil un rol important în patogenia prolapsului genital o are nu atît întinderea mecanică a aparatului ligamentar cât schimbările biochimice ce au loc în țesutul conjunctiv în sarcină, când are loc o creștere a sintezei relaxinei și prostaglandinelor ce pot influența metabolismul colagenului ce intră în componența țesutului conjunctiv .

2.3.Anatomie patologică

Prolapsul genital reprezintă o patologie caracterizată prin migrarea în jos (descensul) uterului și vaginului, care uneori antrenează vezica urinară și rectul ca urmare a slăbirii aparatului anatomic de suport (muscular, fascial sau/și ligamentar), fiind însoțită de semne clinice invalizante pentru paciente ce determină diminuarea calității vieții.Anatomia locală este elementul esențial, de la care pornește atât depistarea patologiei primare care declanțează dezechilibrul care generează prolapsul genital , și tot ea fiind și cea care va genera, în urma examinărilor specifice, terapia indicată specifică patologiei date. Astfel, este cunoscută compartimentarea vezico-genito-rectală în plan antero-posterior.

De asemenea, elementul cel mai important în aprecierea gradului incontinenței urinare sau al prolapsului de perete anterior este tonusul angrenajului musculo-fascial și ligamentar al pelvisului și perineului, cunoscut fiind că de exemplu slăbirea ligamentelor pubouretrale poate duce în timp la apariția incontinenței urinare de efort. Un alt element anatomic important este unghiul uretrovezical, modificările acestuia ducând în timp de asemenea la aterări ale anatomiei locale.

Absența chirurgicală a unor organe pelvine ca de exemplu uterul (histerectomii) pot duce la slabirea elementelor de susținere și suport (ligamente) ale vaginului, cu apariția prolapsului de diferite compartimente vaginale.

Teoria integrală a lui Papa Petros pune în mijlocul „universului pelvin” vaginul, astfel orice alterare a elementelor lui de susținere directe (farfuria ridicătorilor anali, planurile ligamentare și fasciale ale perineului) sau indirecte (date de legătura acestuia cu uterul), vor genera alterări ale compartimentelor lui cu consecința apariției prolapsurilor genitourinare.

Aparatul urinar inferior are două funcții importante: acumularea și eliminarea periodică a urinii. Vezica se umple cu urină venită din rinichi, și când senzația de micțiune este simțită, micțiunea se produce sau poate fi amânată până când sunt indeplinite condițiile necesare. În timpul micțiunii, sfincterele se relaxează, vezica se contractă și se golește. Când aparatul urinar inferior își pierde funcția de acumulare poate să apară incontinența urinară. Factorii necesari pentru ca uretra să rămână închisă în repaos sau în timpul creșterii presiunii intraabdominale sunt bine cunoscuți, însă relația lor funcțională nu este încă bine înțeleasă. Acești factori includ: un aparat sfincterian funcțional, cu inervație integră; mucoasă și submucoasă uretrală bine vascularizate și un suport vaginal intact. Conform teoriei integrale a lui Papa Petros, care susține că „vaginul este centrul universului pelvin”, toate aceste simptome urinare iritative de tract inferior sunt rezultatul unui reflex micțional precoce activat datorită unui vagin lax care nu permite susținerea vezicii în timpul și după umplerea acesteia. Este cunoscut că vaginul prin structura sa nu are o rezistență proprie, fiind necesară astfel susținerea sa de către elementele de ancorare: ligamentele pubouretrale, arcul tendinos al fasciei endopelvine, ligamentele uterosacrate și cardinale dar și centrul tendinos, la care adăugăm uterul (la paciente care nu au fost histerectomizate) care la rând-i prezintă pripriile elemente de ancorare. Simptome ca polachiuria sau imperiozitatea micțională se pot întâlni în toate cele trei compartimente ale pelvisului (sau vaginale), în timp ce incontinența urinară de efort este specifică alterării anatomiei compartimentului pelvin (vaginal) anterior (alterarea ligamentelor pubouretrale) iar simptome ca nocturia, durerea pelvină, durerea pelvină joasă (sacrată), sunt caracteristice modificărilor anatomice de compartiment vaginal posterior. Tehnicile chirurgicale actuale în tratamentul acestor paciente presupun o cunoaștere temeinică a anatomiei locale.

2.4.Tablou clinic

Aceste paciente se prezintă pentru polachiurie, pentru incontinență de stres,pentru senzație de presiune, „cădere” vaginală, senzația de corp străin, de incontinență prin imperiozitate, dispareunie, durere sacrată, pelvină, simptome care au un impact major asupra calității vieții și asupra comportamentului lor social. Este esențial un examen obiectiv responsabil, fiind cunoscut faptul că bolnavele nu conștientizează existența prolapsului decât atunci când depășește membrana himenală. Putem astfel întâlni cistocele prin defect central, cistocele prin defect lateral, cistocel mixt, prolaps uterin, rectocel, enterocel dar cel mai adesea diverse combinații între acestea.

Cistocelul reprezintă prolabarea vezicii urinare prin fascia slabită a compartimentului vaginal anterior, datorată de cele mai mute ori slăbirii acesteia. Poate să apară și secundar datorită unui defect al apexului vaginal. Gradul de coborare a vezicii și a uretrei variază de la implicarea numai a unei porțiuni mici din baza vezicii cu o uretră bine susținută și poziționată, până la o interesare totală a vezicii și a uretrei.

Se știe că fascia ridicătorilor anali are rolul preponderent de suport al peretelui anterior vaginal, a uretrei și a vezicii, creând prin constituția ei anatomică un “hamac” pe care se sprijină structurile mai sus amintite. Această fascie se inseră pe arcul tendinos al mușchiului obturator intern lateral și are o porțiune vaginală (fascia pubocervicală) și o porțiune abdominală (fascia endopelvină).

Posterior, fascia pubocervicală se inseră la nivelul colului uterin care astfel reprezintă un suport pentru vezica urinară, de aici rezultând importanța găsirii unei metode de înlocuire a acestui mijloc de suport al vezicii, în cazul histerectomiilor. Alterarea fasciei pubocervicale (histerectomii) va duce la apariția cistocelului de cele mai multe ori fără interesarea uretrei. Defectul poate interesa atât porțiunea centrală a fasciei pubocervicale (cistocel central) cât și porțiunea laterală (cistocel lateral) sau combinație dintre cele două.

Pacientele cu cistocel (în special cele cu cistocele mici) pot fi asimptomatice, dar de regulă simt o umflătură, senzație de corp străin endovaginal, (relatat anamnestic, “ceva care coboara din vagin”), palpabilă în timpul igienei intime locale. Bolnavele conștientizează acest lucru când prolapsul depășește membrana himenală și ajunge la întritotul vaginal, deoarece mucoasa herniată devine erodată, sensibilă, dureroasă.

Pacientele pot avea incontinență urinară de stress, dispareunie sau pierdere de urină în timpul contactelor sexuale. Cistocelele mari produc cuduri ale uretrei și colului vezical ducând la simptome obstructive urinare, o golire insuficientă și uneori chiar retenție urinară, care dispar doar după “ajutarea” zonei herniate care este repusă endovaginal manual de paciente în poziție anatomică normală, astfel putându-se duce actul micțional până la golirea completă a vezicii urinare.

Cistocel prin defect central la pacientă histerectomizată

Vaginul fiind prea relaxat, conform teoriei integrale a lui Papa Petros, nu mai răspunde la acțiunea în cele trei direcții a mușchilor ridicatori anali de a deschide și de a închide colul vezical. La examinarea clinică se poate observa umflătura care protruzionează la nivelul vaginal și pierderea pliurilor vaginale anterioare în cistocelul central.

Incontinența urinară de stress reprezintă pierderea de urină pe uretră care se produce simultan cu activități fizice ce cresc presiunea intraabdominală (strănut, tuse, râs, efort fizic) în afara contracțiilor detrusorului. Creșterea presiunii intraabdominale se transmite vezicii urinare care forțează uretra, o deschide și clinic apare incontinența urinară de efort. Cantitatea de urină pierdută variază de la câteva picături la un jet urinar abundent. Se știe că o uretra cu un suport normal se găsește situată retropubian în timp ce colul vezical se gasește într-o poziție ușor mai coborâtă.

2.5.Investigații

Investigații paraclinice și radioimagistice:

Ecografia endovaginală evidențiază uretra, vezica, colul, locația simfizei pubiene – sonda trebuie sa fie cât mai în afara din vagin. Testul Bonney (Marshall).Este un test clinic pentru incontinență prin care examinatorul plasează două degete sau o pensă Koher cu tampon montat posterior ușor de colul vezical, ridicându-l.

Manevra Ulmsten A fost descrisă de Jaquetin și se face un Koher deschis care comprimă cu brațele sale vaginul de o parte si de alta a portiunii mijlocii a uretrei, rugând apoi bolnava să tușească.

Cistografia retrogradă normală arată că joncțiunea vezico-uretrală se găsește posterior osului pubian corespunzând treimii lui inferioare.

Urodinamica permite un diagnostic definitiv, completând celelalte investigații radioimagistice sau clinice obținute.

2.6.Diagnostic

De multe ori trebuie să demonstrăm că ceea ce pierde bolnava este într-adevăr urină și că pierderea se face pe prin uretră. Se folosesc în acest sens diverse teste cu tampoane intravaginale și diverși coloranți administrați intravenos sau pe cale vezicală. Chestionarul este important dar cu precădere calendarul micțional – în care bolnava își notează numărul micțiunilor, volumul de urină, orele la care are imperiozitate, deoarece poate deveni un mijloc de reeducare a vezicii

Examinarea abdominală, perineogeniatală (reflexul bulbucavernos) evidențierea hipermobilității uretrale (testul Q), cistografia micțională de profil sunt de asemenea importante, urmând ca examinarea vaginală cu valve să evidențieze compartimentul vaginal alterat.

Pentru evidențierea incontinenței urinare de efort, bolnava va fi așezată în poziție ginecologică, vezica va fi umplută cu 250 – 300 ml ser fiziologic la temperatura camerei, rugând apoi bolnava sa tușească.

Examinarea clinică va cuprinde:

●Examen clinic general (se va insista în mod special pe antecedentele patologice);

●Calendarele micționale (variază ca si durata intre 24 de ore și 14-31 zile);

●Testul cu tampoane (acest test este folosit pentru a distinge femeile continente de cele incontinente. Sunt executate în general cu vezica plină cu o cantitate de urină cunoscută și apoi pacienta este rugată să execute exerciții fizice)

●Testul de pierdere urinară (trebuie demonstrat așadar ca ceea ce curge, ceea ce pierde este urină, că vine pe uretră, sau că vine din altă parte, extrauretral, și atunci trebuie precizată cauza) ;

Incontinența urinară de efort

Se apreciază că vorbim de incontinență urinară de efort pură doar când pierderile de urină apar concomitent cu creșterea presiunii intraabdominale. Pierderile de urină, care apar după ce bolnava tușește, ridică suspiciunea asocierii instabilității de detrusor. Testul trebuie efectuat obligatoriu și cu bolnava în ortostatism, iar atunci când bolnava are un cistocel asociat, trebuie căutată și incontinența ocultă (ridicarea cistocelului cu un tampon montat sau cu valva și rugând bolnava să tușească).

Ecografia introitală poate urmări în dinamică deschiderea și închiderea colului vezical, videourodinamica, colpocistografia, colpocistodefecografia, rezonanța magnetică fiind explorări scumpe și cu indicație limitată. În general, așa cum consideră de altfel și Walter Artibani, urodinamica nu poate anticipa răspunsul la tratament, în plus, sunt autori care consideră că, urodinamica efectuată la cele cu instabilitate de detrusor, le poate lua șansa de vindecare, având în vedere că, după intervențiile cu bandelete, și aceste paciente cu instabilitate de detrusor pot fi vindecate în proporție de 60 %.

Totuși, urodinamica, este o explorare obligatorie la pacientele cu recidive, după intervențiile în pelvis, chirurgie vaginală sau radioterapie.

● Examinarea abdominală

●Examen perineovulvar (genital) continuată de examinarea vaginală cu valve;

●Evidentierea hipermobilității ureterale

● Testul Q

Stadializări Incontinenta urinara de efort se poate clasifica dupa gradul de coborâre al colului vezical, în incontinență:

●tip 0 – nu există incontinență

● tip I -colul coboară sub 2 cm de simfiză

● tip II – colul coboară peste 2 cm

● tip 3 – sunt scurgeri urinare și în picioare datorită gravitației nu numai la stress

2.7.Diagnostic diferențial

Examinări paraclinice.Materialele biologice recoltate în timpul examinării clinice (secreții vaginale, urinară, mucus din colul uterin) vor fi trimise la laborator.

Ecografia generală, vaginală, sunt explorări extrem de utile, ieftine, la îndemână și inofensive pentru pacienă. Oferă date legate de dimensiunea uterului, element extrem de important în aprecierea chirurgiei pe cale vaginală.

● Cistografia retrogradă, antero-posterioară, oblică și de profil

● Testul Q

● Urografia

●Tomografia computerizată, RMN, colpocistografia, colpocistodefecografia, videocistografia, sunt explorări scumpe și nu dau date multe în plus de diagnostic.

● Urodinamica își are indicația de obicei în scop confirmativ și nu electiv al diagnosticului.

●Uretrocistoscopia, etc

2.8.Tratament

Tratamentul conservativ este prima linie de tratament a acestor paciente, și presupune modificări comportamentale, reeducarea vezicii urinare, refacerea tonicității planseului pelvin prin exerciții fizice, stimulare electrică, administrarea de antimuscarinice, etc. TVT si TOT au devenit proceduri de referinta, de corectare a incontinentei urinare de stres, prima dintre ele fiind numită de Asociația Europeană de Urologie ca fiind metoda standard de tratament al incontinenței urinare fără prolaps genital asociat. Datele publicate arata pentru TVT o rata de succes intre 77 si 88% dupa diverse studii cu o urmarire la 5 ani.

2.8.1.Tratament profilactic

Se recomandă combaterea factorilor ce pot determina incontinență urinară. În perioada de activitate genitală a femeii, măsurile profilactice se realizează treptat. Profilaxia prolapsului genital constă în :

●La pubertate se supraveghează întreaga dezvoltare a funcției genitale a femeii;

●combaterea disfuncțiilor neuroendocrine;

●stimularea natalității la vârstă tanără;

●depistarea tumorilor în fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării și a complicațiilor prin medicație decongestivă și igienă riguroasă;

●pentru o bună profilaxie este necesar consultul periodic și dispensarizarea cazurilor cu risc de îmbolnăvire ( femei care au făcut tratamente hormonale, intervenții chirurgicale genitale, sterilitatea primară, pubertatea patologică);

●tratarea la timp a infecțiilor urinare ;

●supravegherea tumorilor depistate și tratate.

2.8.2.Igieno-dietetic

Regimul alimentar este extrem de important, deoarece pacientele au nevoie de multe calorii, care sunt consumate în cursul acestei boli, dar pe de altă parte, tolerează destul de greu alimentele.Se recomandă pacientelor cu să evite:prăjelile,dulciurile concentrate ,băuturile alcoolice de orice fel ,băuturile gazoase,cafeaua,grăsimile animale.

2.8.3.Tratamentul Medicamentos

Tratamentul medicamentos recomandat este :

Ibuboprofen care are propietăți antiinflamatorii,analgezice , antipiretice cu o potență de 20-30 ori mai mare decât cea a acidului salicilic.

Naproxen. Administrare oral 300 mg /zi ,în 2 prize .

Ketoprofen , este antipiretic mai activ decât indometacina

Administrarea la adulți:doza inițială zilnică este 75 mg x 4 /zi.Doza de întreținere zilnică 150-200 mg.La 300 mg/zi apar frecvent efecte adverse degenerative.

2.9.4.Tratamentul chirurgical

Tehnica Burch – ancorarea vaginului la ligamentul Cooper, rămâne o intervenție încă mult utilizată în tratamentul incontinenței urinare de efort. Sunt autori care consideră că trebuie efectuată doar dacă nu este și instabilitate de detrusor . In plus, postoperator sunt frecvente fenomenele obstructive subvezicale, fiind necesare chiar cateterisme uretro-vezicale.

Tehnica TVT, intervenție publicată de Ulmsten în 1995, și apoi de Papa Petros sub numele IVS, presupune montarea unei bandelete de polipropilenă sub porțiunea mijlocie a uretrei cu scopul de refacere a hamacului uretral pe care va fi comprimată uretra în timpul creșterii presiunii intraabdominale, evitând în acest fel scurgerea de urina. Bandeleta este dusă suprapubian, retropubic, prin spatiul Rhetzius

Tehnica TOT este o intervenție descrisă de Delorme în anul 2002. Presupune montarea bandeletei pe cale obturatorie, evită pasajul orb retropubian și, spre deosebire de TVT când bandeleta suspendă uretra, în TOT bandeleta susține uretra. Acest lucru ar scădea frecvența imperiozității de novo, care poate să apară după acest tip de intervenții.

Întărirea hamacului vaginal, scurtarea ligamentul uretral extern, sunt in intervenții complementare acestor intervenții cu bandelete, care trebuie efectuate uneori efectuate pentru recâștigarea continenței.

Meșele de polipropilenă pentru cistocel central, lateral și mixt sunt intervenții realizate în spiritul teoriei integrale a lui Papa Petros, conform căreia apariția prolapsului se datorează alterării țesutului conjunctiv. Intervențiile clasice sunt urmate de recidive frecvente, motiv pentru care defectele trebuie întărite cu aceste implanturi de polipropilena. Brațele implantului sunt duse transobturator deasupra arcului tendinos al fasciei endopelvine, iar meșa este montată sub vezică în maniera tension free.

Colposacropexia este o tehnică de fixare la promontoriu a vaginului sau a vaginului și uterului, în prolapsul de boltă sau prolapsul uterin. Este o intervenție laborioasă, care modifică axul vaginului și care trebuie evitată la pacientele active sexual. Pentru a diminua modificarea axului vaginal, unii autori recomandă fixarea vaginului la S2-S3, dar cu riscuri hemoragice mari.

Pentru fixarea vaginului, repararea rectocelului și întărirea ligamentelor uterosacrate, brațele meșei sunt duse prin fosa ischio-rectală, iar meșa acoperă defectul rectovaginal.

Tehnica Bridge este o tehnică de întărire a peretelui vaginal anterior sau posterior folosind lambouri vaginale autologe care, după cauterizare, sunt îngropate,acoperite de mucoasa vaginală normală.

Tehnica Le Fort este o intervenție folosită doar la femeile în vârstă și cu indicație limitată. Septul creat susține uterul, iar spațiile laterovaginale asigură drenajul secrețiilor.

2.9.Evoluție și prognostic

Evoluția și prognosticul prolapsului genital are o mare importanță acesta începând cu perioada copilăriei și adolescenței când are loc maturizarea sexuală, având ca scop o alimentație echilibrată, postură corectă (unghiul de înclinare a bazinului), dansuri, sport (înot,dansuri ș.a). Important ar fi prognosticul constipațiilor, tratamentul bolilor cronice pulmonare, însoțite de tuse îndelungată. Nu se recomandă efectuarea unui efort fizic greu (ridicarea greutăților, ciclism, sărituri cu parașuta, vîslitul).

În timpul sarcinii:

●monitorizarea creșterii în greutate și evitarea kilogramelor în exces;

●efectuarea exercițiilor fizice adaptate femeilor gravide.

În timpul nașterii per vias naturalis:

●golirea vezicii urinare anterior perioadei de expulzie;

● prevenirea rupturilor perineale;

●evitarea prelungirii perioadei a doua a nașterii mai mult de 30 min.

Post-partum:gimnastică pentru planșeul pelvin (ex. exerciții și aparate Kegel)

Se recomandă exerciții cu contracție izotonă a mușchilor planșeului pelvin (inspircontracție, expir-relaxare). Există și metoda antrenamentelor electromiografice ale mușchilor perineului.

În perioada menopauzei:

● tratamentul hormonal substitutiv (respectînd contraindicațiile acestei terapii);

● exerciții fizice și aparatele Kegel.

În caz de chirurgie efectuată pe planșeul pelvin:

●utilizarea tehnicilor care permit reinserarea ulterior a ligamentelor pe cupola vaginală;

● evitarea ventofixațiilor uterine;

●în caz de adîncire a spațiului Douglas plastia acestuia, iar în caz de laxitate a ligamentelor utero-sacrate plastia acestora.

2.10.Complicații

●Leziuni vezicale, uretrale – se pot datora unor disecții intempestive,nerespectării planurilor anatomice sau manipulărilor greșite ale instrumentarului din timpul intervenției

●Leziunile ureterale sunt mai frecvente în histerectomia abdominală datorită tracțiunilor în sus ale ureterelor în timpul disecției. Deasemenea, pot fi interceptate la încrucișarea cu artera uterină (pentru evitare, vasele uterine trebuiesc abordate cât mai aporape de colul vezical) când aceasta din urmă este secționată și ligaturată și în timpul peritonizării. Manifestarea clinică a interceptării ureterelor este reprezentată de anurie, febră, durere in flanc si ileus

●Leziuni rectale – pot fi evitate printr-o disecție atentă și evidențierea fasciei prerectale. Când aceste leziuni se produc, rectul trebuie suturat in două straturi cu fir absorbabil. Leziunile intestinului și ale rectului sunt rare atunci când uterul este bine izolat și nu există aderențe intraperitoneale

●Fistulele rectovaginală și uretrovaginală sunt incidente rare, dar care se pot manifesta înca din prima săptămână post operator. Diagnosticul precoce permite o rezolvare eficientă, înainte de apariția inflamației locale. Din păcate, diagnosticul se face de regulă tardiv, motiv pentru care intervenția operatorie necesită o temporizare de cel puțin 3 luni

●Retenția de urină este de obicei pasageră și cedează după cateterisme uretrovezicale, uneori fiind necesară o sonda a demeur pentru câteva zile. De altfel, în intervențiile efectuate pentru prolaps urogenital, se montează de la început o sonda uretrovezicală pe o perioadă de 3-7 zile

Hemoragia.O hemoragie abundentă de la început semnifică un plan de disecție incorect, lipsa de vizibilitate amenințând cu interceptarea vezicii. O sângerare bruscă la nivelul fornixului vaginal suspicionează interceptarea arterei uterine. În general, cauterizarea trebuie evitată pentru a reduce devitalizarea țesuturilor și prevenirea, totodată, a apariției fistulei vezicovaginale.

●Dispareunia apare după o strâmptorare excesivă a vaginului, motiv pentru care se va evita plasarea suturilor direct pe mușchii ridicători și evitarea creerii de cicatrici vicioase

●Rectocelul recurent, stenoza vaginală sau apariția prolapsului de boltă sunt complicații rare atunci când diagnosticul și indicația chirurgicală au fost corecte

CAPITOLUL 3

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU PROLAPS GENITAL

3.1.Rolul propriu-asigură condțiile de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării pacientei constau în :

●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente;

●pregătirea patului;

● dezinfecția mobilierului cu care bolnava vine în contact;

●igiena bolnavei, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire;

●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;

●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvei.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).

Poziția bolnavei este în funcție de starea ei de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnava trebuie învelită cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.Pacienta va fi izolată de preferință într-o rezervă,deoarece datorită stării sale , ea este mai neliniștită,putând deveni mai târziu inconștientă.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).Patul trebuie prevăzut cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor:pernă de apă,colac de cauciuc îmbrăcat sau mai bine.

Poziția pacientei este în funcție de starea ei de cunoștință,precum și de existența edemelor. Pacienta trebuie învelită cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.

Pregătirea patului și accesoriilor lui.Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în ginecologie/urologie este repausul la pat.În afecțiunile inflamatoare acute, pacienta trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservită la pat.Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața lăuzei:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavei,etc. În afecțiunile însoțite de metroragii ,repausul este la fel obligatoriu .La facerea patului se va avea grijă de utilizarea mușamalelor și a traverselor din cauza hemoragiei sau a scurgerilor vaginale.Schimbarea la nevoie a traverselor (indiferent de frecvență) și întreținerea mușamalei sunt sarcini elementare de îngrijire.

Asigurarea igienei .Toaleta zilnică se va face la pat,inclusiv baia,cu o pondere deosebită asupra organelor genitale externe. Sunt cazuri în care pacientele cu prolapd genital sosesc la spital cu toaleta nefăcută,plină cu sânge ,urină sau cu secreții purulente.Baia la pat se va face fracționat,dezvelind deodată numai suprafețele necesare și reacoperindu-le imediat după terminare.Toaleta acestor paciente se face numai după ce au fost văzute de medic și a dat dispoziții corespunzătoare.Toaleta organelor genitale externe se face cu soluții dezinfectante călduțe cu mânuși de baie sau perie moale,dezinfectate prin fierbere.Spălarea suprafețelor se va face totdeauna unidirecțional de sus în jos, pentru a nu reduce impuritățile pe regiunile déjà spălate.Se va ține cont de faptul că în perioada acută a afecțiunilor ginecologice,spălăturile vaginale sunt interzise,dar și mai târziu se vor efectua numai la dispoziția medicului.

Captarea eliminărilor.Tranzitul intestinal să fie asemenea în atenția asistentei.Inflamația organelor genitale interne reduce pe cale reflexă peristaltismul intestinal,din acest motiv emisiunile de fecale trebuie stimulate.În perioada acută,administrarea purgativelor trebuie evitate,deoarece accentuează hiperemia organelor din bazin și așa congestionate.Ele vor fi înlocuite cu clisme evacuatoare sau supozitoare de glicerină și numai după atenuarea semnelor de inflamație,se vor putea administra și laxative.Așezarea pacientei pe masa ginecologică,toaleta locală,golirea vezicii urinare (numai la absolută nevoie prin sondaj) precum și a rectului,pregătirea mănușilor sterile de cauciuc,a instrumentelor precum și a valvelor vaginale, și spălătura vaginală (efectuată numai la dispoziție),cad în competența asistentei.Urina emisă spontan sau prin sondaj se pune la o parte pentru eventuale analize de laborator.

3.2.Rolul asistentei medicale în examinarea clinică a pacientelor cu prolaps genital

Supravegherea pacientelor prevede urmărirea febrei,cantitatea și aspectul scurgerilor,a hemoragiei,felul și localizarea durerilor,sensibilitatea sânilor,tulburările de micțiune,pruritul vulvar, precum, și unele manifestări psihice.În cursul ginecopatelor pot apărea tulburări psihice de origine inflamatoare,fie sub forma unui sindrom de excitație,fie sub forma unui sindrom depresiv.În raport cu foliculimea pot apărea unele tulburări mintale,care dispar odată cu corectarea tulburărilor hormonale.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun,greutate.Imobilizarea îndelungată la pat predispune pacienta la o serie de complicații izvorâte tocmai din neactivitatea sa:

●încetinirea curentului sanguin favorizează apariția trombozelor;

●ventilația deficitară a plămânilor duce la pneumonii hipostatice.

Presiunea exercitată asupra țesuturilor care acoperă proeminențele osoase cauzează escare de decubit.

Colposcopia- examenul endoscopic al colului uterin, se realizează după badijonarea cu acid acetic 2-3% urmată de efectuarea testului Lahm-Schiller. Este metoda suplimentară de cercetare a leziunilor exocervicale descoperite la examenul cu valve.

Celioscopia-este o endoscopie a cavității pelviene după instituirea pneumoperitoneului. Permite puncția unor formațiuni chistice ovariene, localizarea sediului obstrucției tubare, precizarea cauzelor.unor dureri pelviene.

Investigații genetice

a.determinarea cromatinei sexuale în disgenezii gonadice și intersexualitate

b.determinarea cariotipului în aceleași afecțiuni, în plus în sterilitatea primară și amenoreea primară

3.3.Rolul asistentei medicale în îngrijirea pre și postoperatorie a pacientelor cu prolaps genital

3.3.1.Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

Îngrijiri preoperatorii .Ansamblul îngrijirilor care se efectuează la toți pacienții înainte de a fi supuși intervenției chirurgicale.

Primirea pacientei: Constă în liniștirea pacientei explicând derularea intervenției, etapele operatorii, anestezia. Asistenta medicală trebuie să-și arate disponibilitatea de a răspunde întrebărilor pacientei. În cazul pacientelor se ivește de multe ori necesitatea unor intervenții chirurgicale de altă natură.Pregătirea bolnavei trebuie făcută cu cea mai mare minuțiozitate,deoarece ele intră foarte ușor în stare de șoc în cursul intervențiilor sau hemoragiilor.Un rol deosebit de important îl are în aceste cazuri asistenta ,înlăturând frica pacientei de operație și liniștind-o.Cu toate măsurile luate ,în cursul sau după intervenție,asistenta trebuie să știe să liniștească bolnava,pentru ca traumatismul psihic supraadăugat celui operator să nu-i declanșeze starea de șoc postoperator.Mobilizarea în pat după intervenții chirurgicale se va face cu cea mai mare prudență. Ridicarea din pat se va aproba numai după câteva zile,mișcările de de plasare fiind înlocuite cu gimnastica terapeutică la pat ,pentru prevenirea stazei și a trombozelor venoase.

Pregătirea cutanată a operatei:

Scop. Diminuarea la maxim a florei bacteriene tranzitorii prezente pe pielea viitorului operat pentru a evita infecția în timpul inciziei și contaminarea mediului din blocul operator.

Igiena corporală

● seara și în dimineața intervenției, pacientul va face duș cu săpun antiseptic (tip betadine sau clorhexidină dacă este alergic la iod);

●se va insista la nivelul pliurilor de flexiune, regiunilor inghinale, ombilicului și picioarelor. această procedură este realizată de pacient după ce este informat cum trebuie să procedeze;

● dacă pacientul este dependent, igiena corporală va fi efectuată de infirmieră, la pat, sau în camera de baie;

● după efectuarea igienei corporale, pacientul va îmbrăca pijamale curate și se va schimba lenjeria de pat.

Depilarea Nu este o procedură sistematică, ci este în funcție de tipul, locul, modul de intervenție și de protocoalele secției/serviciului. Depilarea este realizată de asistentă sau de infirmieră.

Două metode pot fi utilizate:

a) Crema depilatoare – în prealabil, se efectuează un test de toleranță în seara dinaintea intervenției – se spală pielea și se usucă – se aplică apoi crema depilatoare – se clătește, apoi se usucă pielea

b) Tunsoarea Raderea mecanică este interzisă fiindcă crește riscul de efracție cutanată a zonei operatorii. Se recomandă tunderea pilozităților cu mașina de tuns, apoi se face duș pacientului.

Bilanțul preoperator Se efectuează prelevări de sânge pentru: grup sanguin și factor Rh, ionogramă sanguină, uree, creatinină, TS, TC, HLG și alte examene prescrise de medic. Pentru intervențiile importante, se realizează și alte examene:radiografia pulmonară și ECG; – se notează constantele vitale: P, T, TA, diureză; – se aplică recomandările anestezistului; – reanimator: o eventuală transfuzie, antibioterapie, reechilibrare hidro-electrolitică.

În ziua intervenției:

●se liniștește pacientul, se susține psihic;

●se verifică să fie nemâncat, să nu bea, să nu fumeze;

● se verifică igiena corporală și depilarea zonei operatorii;

●se verifică absența lacului de pe unghiile de la mâini și de la picioare;

● se îndepărtează protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact;

●se notează constantele vitale pentru a avea date de referință, pe parcursul operației;

●se administrează premedicația conform prescripției medicale;

● se verifică dosarul pacientului, să fie complet cu rezultatele examenelor efectuate, tipul de anestezie, tipul de operație, datele de identificare.

3.3.2. Rolul asistentei medicale în pregătirea postoperatorie a bolnavei

La reântoarcerea de la blocul operator

●se informează pacienta despre tipul și mediul de derulare a intervenției;

●se revede protocolul operator și schema intervenției practicate;

●se instalează pacientul în pat în funcție de tipul de anestezie și de intervenție;

●se observă starea pansamentului, se controlează și se notează sistemele de drenaj;

●se racordează sonda de aspirație digestivă la o pungă colectoare, se administrează O2 la nevoie;

Până la revenirea stării de cunoștință a pacientului se vor supraveghea din 15 în 15 minute:

●P, T.A., saturația O2, R, diureza;

● gradul de cunoștință;

● caracteristicile și volumul pierderilor exteriorizate prin drenaj;

● starea pansamentului.

Supraveghere și îngrijiri după trezirea operatului. În caz de aspirație digestivă – se informează pacientul și anturajul său despre necesitatea de a rămâne nemâncat:

●orice aport alimentar este interzis;

●sonda este menținută până la reluarea tranzitului intestinal (apariția gazelor sau a materiilor fecale) numai cu acordul chirurgului;

● se mobilizează și se fixează sonda la nivelul obrazului pentru a evita ulcerația aripii nazale;

●se verifică permeabilitatea sondei și se controlează eficacitatea sistemului de aspirație; se schimbă zilnic borcanul, punga și racordul;

●se notează zilnic în foaia de observație volumul aspirat;

●în timpul probei de clampare a sondei, înainte de îndepărtare, se notează apariția grețurilor, vărsăturilor, balonărilor. În caz de perfuzie intravenoasă – se verifică locul puncționat, traiectul venos;

●se sistează perfuzia dacă apare o inflamație;

●se administrează numai medicamentele prescrise de medic;

● se face bilanțul intrări-ieșiri, cotidian: – intrări: toate intrările parenterale;

●ieșiri: diureză+aspirație digestivă-drenaje;

●prevenirea complicațiilor de decubit – se mobilizează gambele și se supraveghează moletele;

●se administrează anticoagulante sub cutanat conform prescripției;

●se ridică, dacă e posibil, pacientul în fotoliu, comprimând plaga operatorie (pansamentul, bandajul);

●se aplică îngrijiri nursing pentru prevenirea escarelor: igienă, schimbarea poziției, masarea punctelor de sprijin; – se aspiră secrețiile, se fac aerosoli sau kinesiterapie respiratorie dacă e nevoie. Îngrijiri locale, asepsie – se reface pansamentul zilnic sau la 2 zile numai la indicația medicală;

●se scot firele, începând cu un fir sau două.

Supravegherea clinică și paraclinică .

Se supraveghează:

● starea de cunoștință;

● P, T.A., T° și frecvența respiratorie;

● starea plăgii: aspectul pierderilor exteriorizate prin drenuri sau prin pansament;

● reluarea tranzitului;

●constantele biologice la indicația medic.

Realimentarea:

●se face după reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale, în general după 3-4 zile;

●reluarea alimentației se face într-o manieră progresivă în funcție de intervenția realizată, cu ajutorul dieteticianului.

3.4.Rolul asistentei medicale în alimentația pacientei cu prolaps genital

Pentru a funcționa normal celulele și organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente. Acestea asigură: creșterea și diviziunea celulară; producția și activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrați, lipide, proteine; contracția și relaxarea musculară; alte funcții celulare. În plus, nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: secreția neurohormonală; funcția imună; ●integritatea intestinală;●vindecarea plăgilor.

Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia pacientelor cu chist ovarian. Hidratarea.Completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului și îngrijirii bolnavei.La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi,alimente,perfuzie ,precum și apa formată în organism din țesuturile proprii ,numită apă endogenă,care se evaluează la aproximativ 200-400 g în 24 de ore.Calea de administrare și compoziția lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.

3.5.Rolul asistentei medicale în educarea sanitară a pacientei cu prolaps genital

În cazul bolnavelor cu prolaps genital , asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărei bolnave de care răspunde, să cunoască bolnavele, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavelor cu prolaps genital pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

3.6.Rolul delegat –rolul asistentei medicale în examinarea paraclinică

3.6.1.Recoltarea produselor biologice și patologice

Asistenta va instrui bolnava privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acesteia. Fizic bolnava va fi pregătită printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării.

Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism.

Din produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientei și indiferent de starea sa generală cum ar fi:

●timpul de sângerare (T.S.) și coagulare (T.C.);

●determinarea grupului sanguin;

●hematocritul (Htc);

● hemograma;

●glicemie;

●uree sanguină;

●VSH ,TGP ,TGO

În cazurile grave: stări de șoc – se determină azotemia, ionograma, rezerva alcalină, testele de coagulare.Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambiant .Bolnava trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură. Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca ureea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină)

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostice.

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.

3.7.Rolul asistentei medicale în administrarea tratamentului

Asistenta medicală trebuie să respecte indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și să ofere toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din momentul în care pacienta va părăsi spitalul. Pacientele îngrijite în secția de ginecologie/urologie sunt tratate fie pe cale chirurgicală fie pe cale conservatoare.Îngrijirile pre și postoperatorii ale acestor paciente în esență nu diferă de îngrijirea bolnavilor operați pentru alte afecțiuni intraabdominale.

Ajutorul asistentei la examinarea ginecopatelor poate este mai substanțial decât la alte categorii de bolnavi.Ea efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic,hormonal,hemostatic,anticoagulant roborant și proteinoterapia.Asistenta aplică tehnica terapiei locale:spălătura vaginală,pansamente vaginale (cu tampoane de vată sau tifon,îmbibate în soluții medicamentoase),pulverizările și badijonările vaginale și asistă la medicația locală,pregătind instrumentele și materialele necesare,aducând pacienta în poziția adecvată și deservind medicul cu instrumentele și medicamentele în timpul tratamentului.Ea efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic,hormonal, hemostatic,anticoagulant roborant și proteinoterapia.

3.8.Descrierea a două tehnici

Spălătura vaginală.Prin spălătură vaginală se înțelege introducerea unui current de lichid-apă sau soluții medicamentoase-în vagin,care după ce se spală pereții vaginali,se efectuează pe lângă canulă.Scopul spălăturii vaginale este îndepărtarea conținutului vaginal,dezlipirea exusdatelor patologice de pe mucoasă,dezinfecția locală în prejma intervențiilor chirurgicale,ginecologice și obstetricale,reducerea proceselor inflamatoare și calmarea durerilor.

Pregătirea instrumentelor și materialelor.Pentru spălătura vaginală se pregătesc următoarele :

●un irigator de sticlă utilizat numai pentru spălături vaginale,fiert înainte de utilizare;

● o canulă vaginală din sticlă sau ebonite,lungă de 15-20 cm,ușor încurbată în unghi obtuz,cu vârful bombat și prevăzută cu o serie de orificii pe vârf și împrejur sub formă de rozetă

●o ploscă de porțelan alb,o tăviță renală

● o mușama cu o traversă obișnuită,două învelitori

●vată hidrofilă

●soluția medicamentoasă, în cantitatea,concentrația și temperature cerută de medic

Pentru spălăturile vaginale se utilizează în general:

●apă fiartă sau ceai de mușețel pentru îndepărtarea exusdatelor din vagin

●soluție diluată de permanganate de potasiu:1:2 000 (până la culoarea ușor roz,pentru dezodorizare și dezinfectare)

După temperature lor,spălăturile vaginale ,se impart în spălături reci (pînă la200),călduțe (35-370,temperature corpului) și spălături calde (45-500).Soluțiile medicamentoase sosite în flacoane închise de la farmacie sau preparate pe loc,vor fi încălzite la temperature dorită în baia de apă.Înainte de utilizare se va verifica din nou temperature lor.

Pregătirea bolnavei.Spălătura vaginală trebuie făcută în sala de tratamente,pe masa de examinare,în poziția ginecologică și numai la nevoie se va face în salon,la pat.În acest caz,patul bolnavei se izolează cu un paravan de restul salonului.Bolnava se va culca în decubit dorsal,cu genunchii flectați și coapsele îndepărtate.Sub ea se introduce mușama cu traversa și plosca.Păturile se împăturesc la piciorul patului ,iar bolnava se acoperă cu cele două învelitori,lăsând accesibilă numai regiunea vulvară.Se spală cu apă și săpun organelle genitale,iar în cazul spălăturilor calde,regiunea vulvei va fi acoperită cu un strat subțire de vaselină.

Tehnica .Se aplică canula pe tubul irigatorului și se golește de aer,lăsând să curgă apă rece din tubul irigatorului în ploscă.Cu degetele mâinii se îndepărtează labile mari și mici,se descoperă orificiul de intrare al vaginului și cu robinetul deschis,cu afluxul de apă se va introduce canula în vagin.Direcția de înaintare a canulei va fi înăuntru și înapoi (deci înapoi și în jos,în poziția culcat).După 10-11 cm adâncime canula întâmpină rezistența fundului de sac posterior al vaginului .Se spală bine regiunea,apoi se plimbă extremitatea canulei pe toată suprafața vaginului,pentru ca dușul de apă să atingă direct mucoasa.Presiunea apei nu trebuie să fie prea mare;din acest motiv ,rezervorul irigatorului nu se va ridica peste 50-75 cm de la înălțimea simfizei pubiene.Pentru a împiedica pătrunderea aerului în vagin,înainte ca irigatorul să se golească,se scoate canula din vagin.După terminarea spălăturii ,se usucă bolnava cu vată și prosoape curate,se îndepărtează plosca,mușamaua și traversa este culcată.Lichidul de spălătură va fi examinat și dacă prezintă un conținut pathologic,flocoane mari de mucus,puroi,cheaguri de sânge,va fi prezentat medicului.

3.8.1. Tehnica perfuziei

Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie. După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:

Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții massive de lichide.Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .

-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă. În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;

-o tăviță renală;

-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;

-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;

-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.

Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.

În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare.

Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat. Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită. Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.

Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.

În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică. Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă. Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.

Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale. În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.

3.9. Educație pentru sănătate

În cazul bolnavelor cu prolaps genital, asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să cunoască bolnavul, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavului pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

3.10. Externarea pacientului

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta pregătește bolnavul pentru ieșirea din spital, informându-l asupra regimului de viață, alimentar, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

CAPITOLUL 4

CAZURI CLINICE

CAZUL 1

Nume și Prenume :P. M

Sexul : Feminin

Vârsta :43 ani

Sexul : Feminin

Mediu:Urban

Data internării : 18.01.2018

Data externării : 25.02.2018

Diagnostic la internare : prolaps uterin, rectocel,obezitate

Motivele internării . Pacienta de 43 de ani se internează în serviciul de urgență . Motivele internarii au fost reprezentate de discomfort ,dispareunie ,durere în punct fix, inghinal stâng, acentuată în poziția șezândă și în timpul mersului ;dureri cu caracter mecanic, tulburări de apetit și, cefalee persistentă . În momentul internarii se constată că valorile tensionale sunt 140/70 mm Hg; 130 puls=75 bătăi/min.Doamna P.M. este de profesie vânzătoare la o firmă privată, este casatorită de 20 ani, și locuiește împreună cu soțul și fiul la bloc, în condiții foarte bune, are o viață echilibrată. Doamna nu este fumătoare, consumă cafea.Doamna este revoltata pentru ce i s-a intamplat și deși are teamă de tratament și de efectele acestuia , doreste să-și amelioreze starea de sănătate și încurajată de familie este cooperantă.

Anamneză

Antecedente fiziologice : prima menstră la 17 ani ,infecții locale (trichomonas, miceli)infecție urinară la 40 de ani ,prezintă tulburări de ritm ale ciclului, Prezența sindromului iuntermenstrual și a dismenoreei

Antecedentele heredocolaterale- aspectul constituțional

Antecedente patologice: Patologie hepatică ce poate induce tulburări de metabolizare

Factorii de risc legați de modul de viață :neagă orice informație

Tulburări neurovegetative- valuri de căldură, tulburări de sensibilitate

Comportamentul general- emotivitate exagerată, irascibilitate Nu prezinta alergii medicamentoase

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în luna aprilie 2018 , cu o stare de oboseală accentuată, inapetență, dureri acute în zona inghinală repetate, dispareunie , disconfort care nu au cedat nici la repaus nici la analgezice , decât în momentul când a urmat tratament injectabil Nos-pa. Intre timp starea generală se deteriorează,medicul de familie decide trimiterea sa la un medic de specialitate unde în urma investigațiilor se stabilește diagnosticul mai sus menționat.Bolnava este orientată spre unitatea sanitară ,secția urologie pentru investigații și tratament de specialitate.Presiunea intraabdominală cronică a fost cauzată de efort fizic greu, tuse cronică, constipații, obezitate, formațiuni de volum în cavitatea abdominală.

Examen fizic general

starea generală – alterată

tip constituțional – astenic

stare de nutriție – deficitară (inapetență) ;talie 175 cm, G 60 kg – scădere ponderală 10 kg în 3 luni;tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 380C, transpirații nocturne.

sistem osteo-articular și muscular- Integru

articulații mobile, troficitate- bună

Aparatul respirator – tuse uscată iritativă ,expectorație minima cu triuri sangvine

Aparatul cardio- vascular șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă ,ritm regulat – AV 70/minut zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supradaugate ;Puls palpabil în toate punctele periferice;TA 150/75 mmHg.

Aparat digestiv -abdomen suplu, fără cicatrice, dureros la palpare, fără apărare musculară, fără heraii, zgomote intestinale prezente. Ficat moderat cu hepatomegalie (glob stâng) – punct cistic nedureros, fără lichide ascită în cavitatea peritoneală , splină nepalpabilă, nepercutabilă ;pancreas fără simptomatologie dureroasă.

Aparat urinar :loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urină normală macroscopică. Diureza 1000/zi .Rot-prezente, egal bilateral fără, reflexe patologice, pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. acuitate vizuală bună. Bine orientat temporo-spațial, capacitate de concentrare redusă

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Ecografie abdominală -cat moderat mărit, ecogenitate neomogenă, fără leziuni în focar, fără mase abdominale.

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ; creatinina serică 14 mg/dl, uree plasmatică 75 mg/dl

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urină -D – 1000, albumina, glucoza – absent sediment cu elemente patologice.

Tratament –algocalmin, Ibuboprofen

NEVOILE FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

A. Respirația- dispnee; ● Poziția obișnuită de confort- decubit dorsal; ● Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii;

B. Circulația: Prezintă insuficiență venoasă cronică.

2. Nevoia de a bea și a mânca:●Gust- da; ●Dezgust- nu;●Ajutor pentru a mânca- nu;● Regim- nu;●Dificultăți la masticație- greață;● Dificultăți la deglutiție- nu prezintă

3. Nevoia de a elimina:

A.Urina:●Dificultăți la eliminare, vărsătură;● Micțiuni nocturne- nu prezintă; ●Incontinență: nu prezintă;

B. Scaun- Dificultăți: diaree;●Constipație- nu;●Laxative- nu;●Transpirație- în cantitate normală.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: Se deplasează singură, fără ajutor;●Activitate psihică- bună.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:Numărul orelor de somn- insomnie, doarme 4-5 ore pe noapte cu întrerupere;●Ajutor- nu; ●Obiceiuri pentru a dormi- cu capul acoperit cu fes; ●Somnifere- nu ia;

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Își satisface independent nevoia.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Febră 38,7oC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele: ●Obiceiuri- baie; ●Se spală singură-, nu are nevoie de ajutor; ●Semne particulare- nu are; ●Tegumente și mucoase normal colorate.

9. Nevoia de a evita pericolele:Fulgerele îi provoacă teamă;

10. Nevoia de a comunica:Stă la “povești” cu două vecine;

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:Practică religia- ortodoxă;

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Se reduce la activitatea din gospodărie;

13. Nevoia de a se recrea:●Obiceiuri- se uită la telenovele atunci când activitatea din gospodărie îi permite;

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Tratându-și boala cu superficialitate, a obținut un rezultat care a speriat-o, pe viitor fiind hotărâtă să fie mai atentă în păstrarea sănătății.

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:

●Nevoia de a respira;

●Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale ;

●Nevoia de a dormi și a se odihni;

●Nevoia de a elimina ;

●Nevoia de a se alimenta ;

●Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

Plan de îngrijire

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Evaluare de caz

Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: discomfort ,dispareunie ,durere în punct fix, inghinal stâng, acentuată în poziția șezândă și în timpul mersului ;dureri cu caracter mecanic, tulburări de apetit și, cefalee persistent .Pacienta a fost diagnosticată cu prolaps uterin, rectocel,obezitate .În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare ameliorată cu următoarele indicații:

– să respecte regimul alimentar

– să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic

CAZUL 2

Nume și Prenume :S.P.

Sexul : Feminin

Vârsta :41 ani

Mediu: Urban

Profesia: muncitoare

Data internării- 2.03.2018

Data externării – 11.03.2018

Dg. la internare : Cistocel, Prolaps vaginal,Anemie carențială

Motivele internării: dereglări dizurice, dureri intense însoțite de colici intestinale, Tulburări de defecație, cefale, frisoane ,stare de lipotimie.Se internează pentru investigații de specialitate și tratament.Durerile, cel mai frecvent pelvine sau pelvi-perineale, lombare sau lombosacrate au îmbracat carecterul unei senzații de greutate, de apăsare, fiind moderate și mai intense spre sfârșitul zilei.Alterarea funcției sexuale observată de pacientă a fost un moment important.Dereglările urinare cel mai frecvent s-au manifestat prin incontinență urinară, dureri la urinare și senzație de golire insuficientă a vezicii.

Anamneza

Antecedente heredo-colaterale- apartenența etnică

Antecedente personale – neagă

Diagnostic clinic –metroanexite în antecedente

Problemele pacientei-riscul alterării circulației și respirații, anxietate ,alterarea mobilitaăți fizice ,disconfort-durere ,dificultate în a se odihni,stări de lipotimie repetate,

Antecedente patologice -prezintă o bogată patologie asociată prin boli degenerative (Diabet Zaharat ,HTA) dar nici un factor de risc specific (individual).De reținut că a neglijat prezența durerilor repetate ,timp de 6 luni ,dar în urma durerilor prezente ,s-a prezentat în serviciu UPU.

Examen fizic general

Tulburări neurovegetative- tulburări de ritm cardiac, tulburări de apetit, caracter neregulat al scaunelor, neliniște

Comportamentul general- irascibilitate, sociabilitate redusă, sentiment de frustrare

Examen obiectiv ,stare generală –alterată,

stare de conștiență –bună

stare de nutriție-deficitară

tegumente și mucoase – normal colorate

țesut conjunctiv –normal reprezentat

țesut ganglionar –palpabil

sistem muscular-hipoton , hyperkinetic ,

Aparatul respirator- căi respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular present , amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. pe linia medioclavicular , bătăi cardiace ritmice , bine bătute ,TA- 145/ 70 mgHg

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal prezent .

Aparat urogenital- febră, stări de lipotimie , greață vărsături .

Antecedentele personale fiziologice- Tulburări de ritm ale ciclului, Tulburări ale cantității de sânge eliminate

Tulburări neurovegetative- ulburări de sensibilitate, valuri de căldură

Investigații paraclinice

La examenul microscopic se constată modificări ale întregului complex structural al ovarului.

Ultrasonografia ovariană – localizarea și măsurarea zonelor cu modificări morfologice

Examen de laborator –, GLU-100 mg/dl, ALT-17,8 mg/dl , AST-21,2 mg/dl, CA- 6,98 mg/dl, Albumină- abs , Urobinogen – normal , Pigmenți biliari – absenți , Epitelii plate -rare , leucocite –rare , HLG- Completa -+, VSH- +, Transaminaze- +, Uree- + , Htc=45%,F=180MG% , U=27mg% ,A.U=2,67mg% C=0,92mg% creatinina serică 12 mg/dl, uree plasmatică 72 mg/dl

Tratament – Vitamina D2 -50 000-UI.,Algocalmin, Ketoprofen, 75 mg x 4 /zi.

NEVOILE FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

A. Respirația:● R=18 r/min;●respirație amplă pe nas;●ambele hemitorace prezintă aceleași mișcări de ridicare și coborâre;● respirație de tip costal superior;● tegumente calde, rozate;●P=78 p/min;●TA=120/80 mm Hg;● Poziția obișnuită de confort: decubit dorsal;●Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii;

B. Circulația- Prezintă insuficiență venoasă cronică.

2. Nevoia de a bea și a mânca:●Gust- nu;●Dezgust- da;●Ajutor pentru a mânca: nu;●Regim- da;●Dificultăți la masticație- greață;●Dificultăți la deglutiție: nu prezintă.

3. Nevoia de a elimina:

A. Urina:Dificultăți la eliminare: urina clară diluată sau concentrată;●pH 4,5-7,5; ●disurie;●polakiurie;●transpirații ;diaree; ●Micțiuni nocturne- nu prezintă;●Incontinență: nu prezintă;

B. Scaun:● Dificultăți- diaree;●Constipație- nu;●Laxative- nu;●Transpirație: în cantitate normală.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:●Se deplasează singură, fără ajutor;●Activitate psihică: bună.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:Numărul orelor de somn: insomnie, doarme 4-5 ore pe noapte cu întrerupere;●Ajutor- nu;●Obiceiuri pentru a dormi: nu are;●Somnifere- nu ia.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca -Își satisface independent nevoia.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale-Febră 38,7oC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele: Obiceiuri- baie;●Se spală singură, nu are nevoie de ajutor;●Semne particulare- nu are;●Tegumente și mucoase normal colorate.

9. Nevoia de a evita pericolele:Necunoscutul și situațiile noi o înspăimântă.

10. Nevoia de a comunica:Comunică cu dificultate.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia: Practică religia: ortodoxă;

12. Nevoia de a fi preocupată în vederea realizării:E mulțumită de ce a rezolvat până acum.

13. Nevoia de a se recrea:Obiceiuri- se uită la știri și croșetează.

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Tratându-și boala cu superficialitate, a obținut un rezultat care a speriat-o, pe viitor fiind hotărâtă să fie mai atentă în păstrarea sănătății.

În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:

Nevoia de a respira ;

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale ;

Nevoia de a dormi și a se odihni ;Nevoia de a elimina ;

Nevoia de a comunica ;

Nevoia de a evita pericolele ;

Nevoia de a se alimenta ;

Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.

Plan de îngrijire

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: greață, anemie, febră, infecție urinară. Pacienta a fost diagnosticată cu cancer de pancreas Stadiul IV, cu extindere confirmată. În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare staționară cu următoarele indicații:- să respecte regimul alimentar;- să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic

– să revină la control

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate , trebuie menționat faptul ca abordarea pacientelor cu prolaps genital trebuie făcută cu maximă precauție și seriozitate deoarece problema prezentată este extrem de sensibilă pentru acestea, ele nedorind să împărtășească cu nimeni suferința, interiorizând-o.

Examinarea pacientelor trebuie să înceapă cu anamneza care trebuie luată foarte atent, întrebările trebuind să fie axate în special pe antecedentele ginecologice, urologice sau chirurgicale de sferă pelvină, numărul de nașteri, cezariene și vechimea simptomelor deranjante. Cunoscuți fiind factorii de risc, este important să depistăm anamnestic și eventualele afecțiuni cronice care merg cu creșterea presiunii abdominale (ex: patologii respiratorii cronice).

De asemenea, pe parcursul discuției cu pacientele, aceastea vor fi informate cu privire la metodele de examinare ulterioare, clinice și paraclinice. Se trece apoi la examenul clinic general, și cel mai important, la cel local, perineal, vulvar și vaginal, cu aplicarea procedurilor specifice de examinare. Amintim aici testele de umplere vezicală cu efectuarea manevrelor Ulmsteen și Bonney, atât în cazul pacientelor cu incontinență urinară fără prolaps cât și în cazul celor cu cistocel. Se va face astfel diagnosticul diferențiat între o incontinență urinară de efort clasică și o instabilitate de detrusor vezical. Examenul cu valve cu prelevare de materiale biologice vaginale se va face cu maximă blândețe.

Testul de tuse după umplerea vezicii urinare cu ser fiziologic este obligatoriu să se facă atât în decubit dorsal (pe masa ginecologică) cât și în ortostatism, pentru a nu pierde din diagnostic o incontinență ocultă. Analizele materialelor biologice prelevate la examinarea vaginală trebuiesc să fie negative în perspectiva unei intervenții chirurgicale, ca de altfel și urocultura pacientei. Din tabloul sanguin, este important să avem parametri normali ai hemoleucogramei, testelor de filtrare renală, hepatice, echilibrului hidroelectrolitic, iar perspectiva unei intervenții chirurgicale obligă la valori normale ale probelor de coagulare.

Examinările paraclinice, radioimagistice trebuiesc efectuate țintit pe patologia dată, acestea trebuind să completeze și să confirme diagnosticul pus clinic. Astfel, rezumăm că o cistografie de profil și anteroposterioară, debitmetria și eventual o ecografie introitală ar fi bagajul minim de investigații paraclinice de efectuat. Se mai pot adăuga selectat RMN sau CT de pelvis, uretrocistoscopie cu sau fără colposcopie.

BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian – Anatomia Omului, vol. II, editura Didactică și Pedagogica, București,1989

Simionescu H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 1990

Prof. univ. Popescu Ion – Bolile aparatului genital, editura Meridian, București, 1992

Mischianu D-Urologie ,, Note de curs pentru studenți,București

Dorin Nicolaescu-Urologie ,Editura Medicală, București,2006

Olănescu Ghe.-Principii în terapeutica urologică,Editura Medicală ,București 2007

Gheorghe Bumbu – Uroginecologie practică – prima ediție. Editura Imprimeriei de Vest Oradea

Bumbu G, Screening – Incontinență. Tulburări urinare. Prolaps. Revista Romana de Uroginecologie; 1/2006;

Gh . Bumbu Indicații chirurgicale actuale în incontinența urinara de efort și prolaps urogenital. Al lll-lea Congres al Societății Române de Uroginecologie, Madeira, Iunie 2007.

Niculescu Virgiliu, Niculescu M.C., Farca Ureche Mioara, et al – Anatomia abdomenului, vol II, Lito UMF „Victor Babeș” Timișoara, 2005

=== 8ddc1276a431a758873ca0b10be6031245760e5e_143685_2 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ

SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROLAPSUL GENITAL

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2018

ȘCOALA POSTLICEALĂ

PROLAPSUL GENITAL

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2018

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP.1.ANATOMIA PELVISULUI OSOS ȘI STRUCTURILE GENITALE

1.1.Pelvisul osos ……………………………………………………………………………….1

1.2.Mușchii……………………………………………………………………………………. 2

1.3.Organele genitale feminine ……..…………………………………………………………4

1.4.Tractul urinar……………………………………………………………………………….4

CAP. 2.AFECȚIUNEA PROLAPSULUI GENITAL

2.1.Definiție ………………………………………………………………………………….15

2.2.Etiologie…………………………………………………………………………………. 17

2.3.Anatomie patologică ……………………………………………………………………22

2.4.Tablou clinic ……………………………………………………………………………..23

2.5.Investigații……………………………………………………………………………… 25

2.6.Diagnostic ……………………………………………………………………………….26

2.7.Diagnostic diferențial ……………………………………………………………………28

2.8.Tratament …………………………………………………………………………………29

2.8.1.Tratament profilactic ……………………………………………………………………29

2.8.2.Igieno-dietetic

2.8.3.Tratamentul Medicamentos ………………………………………………………………30

2.9.Evoluție și prognostic……………………………………………………………………….30

2.10.Complicații……………………………………………………………………………….30

CAP. 3.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTELOR

CU PROLAPS GENITAL……………………………………………………………………..34

3.1.Rolul propriu-asigură condțiile de spitalizare ……………………………………………………..34

3.3.Rolul asistentei medicale în îngrijirea pre și postoperatorie a pacientelor

cu prolaps genital……………………………………………………………………………..37

3.3.1.Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie ………………………………….37

3.3.2. Rolul asistentei medicale în pregătirea postoperatorie a bolnavei …………………….38

3.4.Rolul asistentei medicale în alimentația pacientei cu prolaps genital ……………………40

3.5.Rolul asistentei medicale în educarea sanitară a pacientei cu prolaps genital………… 41

3.6.Rolul delegat –rolul asistentei medicale în examinarea paraclinică……………………………. 41

3.6.1.Recoltarea produselor biologice și patologice………………………………………… 41

3.7.Rolul asistentei medicale în administrarea tratamentului …………………………………………..43

3.8.Descrierea a două tehnici …………………………………………………………………………………..43

3.8.1. Tehnica perfuziei ………………………………………………………………………45

3.9. Educație pentru sănătate………………………………………………………………… 47

3.10. Externarea pacientului ………………………………………………………………….47

CAP. 4.CAZURI CLINICE ………………………………………………………………….48

CONCLUZII …………………………………………………………………………………62

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………… 64

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu prolapsul genital din punct de vedere atât clinic cât și subiectiv.

Menționez faptul că lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de îngrijire și recuperare întrucât aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate în ceea ce privește prolapsul genital.Am ales această temă pentru lucrarea mea ,întrucât , pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale îngrijirilor medicale de calitate și satisfacția pacientelor diagnosticate cu prolaps genital.

O altă motivație care m-a determinat să aleg această temă a fost ideea de a aduce în actualitate literatura de specialitate care tratează acest subiect și a da un concept nou noțiunii de îngrijire medicală , privind etiologia, patologia și diagnosticul prolapsului genital.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

1.Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament în prolapsul genital ;

2.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacientelor cu prolaps genital;

3.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

In privința asta educarea și informarea pacientelor , are un rol important deoarece caracterul bolii, factorii de risc și persoanele din grupul de risc au constituit un motiv important care m-a făcut sa cercetez îndeaproape evoluția acestei boli .

INTRODUCERE

Cele mai vechi documente referitoare la continența sau prolapsul genital sunt, scrierile descoperite de Edwin Smith, care datează din 1580-1320 î.Hr. (dinastia a 18-a egipteană) și în care apar date despre paralizia vezicii urinare în urma traumatismelor medulare. Galenus (131-199) a fost primul om de știință din domeniul medical care a demonstrat prin experimente sale pe animale că distrugerea sau întreruperea continuității măduvei spinării provoacă paralizia membrelor inferioare și pierderea funcției vezicii urinare.El pune în evidență existența detrusorului și a sfincterelor, dar consideră că rolul cel mai important în actul micțional îl are contracția mușchilor abdominali.

Această teorie a fost acceptată în secolele care au urmat, rolul mușchilor abdominali în micțiune având a fi mai târziu dovedit ca fiind secundar. De la începutul secolului trecut, și până în prezent, au fost înregistrate o serie întreagă de progrese în diagnosticul și terapia prolapsului genitourinar. Astfel, odată cu progresele din domeniul fizicii, metodele radioimagistice au căpătat o amploare deosebită, aproape nemaiavând azi nici o patologie la care să nu recurgem la cel puțin un procedeu radioimagistic

Mai amintim aici preocupările din domeniul urodinamicii, extrem de folositoare în diagnostic și orientativ pentru terapia specifică. În ce privește metodele terapeutice ale prolapsului genital, avem și aici o paletă destul de largă de proceduri din toate cele 3 domenii chirurgicale cu aplicabilitate locală (chirurgie generală, ginecologie și urologie). Amintim aici că una dintre cele mai folosite și mai apreciate proceduri, atât de medici, cât și de paciente, a fost tehnica Burch, făcută atât pe calea chirurgiei deschise, cât și prin chirurgie laparoscopică. Apoi, o altă intervenție extrem de des folosită de practicieni a fost colporafia anterioară.

La mijlocul anilor 90, pornind de la teoria integrală a lui Papa Petros, Ulmsten face primele intervenții de plasare de bandeletă suburetrală, în manieră „tension free” avansând procedeul TVT (transvaginal tape) și folosind bandelete autologe din fascia lata a pacientelor sau bandelete sintetice din polipropilenă scoase prin tunelere în spațiul retropubic și suspendând astfel uretra cu rolul fortificării ligamantelor pubouretrale.

Ulterior, tehnicile de plasare de bandelete au evoluat, plasarea de bandelete făcându-se în acest moment prin pasaj transobturator al acestora. Aplicarea de materiale sintetice s-a extins și în terapia prolapsurilor de diferite compartimente vaginale, cum ar fi implantul anterior sintetic în cazul cistocelelor, implantul posterior în rectocele sau colposacropexia cu meșe de polipropilenă la unghiul promontoriu.

Dacă primele proceduri amintite (implantele) se efectuează pe cale vaginală, colposacropexia se face pe calea chirurgiei deschise sau laparoscopice.

Lucrarea cuprinde două părți estimate : o parte generală cu noțiuni de anatomie și etiologia , privind uterul, rectul, vezica urinară, uretra, intestinul subțire sau chiar vaginul iar partea a doua specială prezintă motivația lucrării care descrie studiile evoluției bolii.

Materialele pentru studiu sunt reprezentate de documente medicale în care soluția predominantă o reprezintă Foaia de Observație al bolnavilor . Modul de preluare al datelor atât în partea generală cât și specială este concis rezultatele și discuțiile au prezentat contribuția personală.

Din concluzii reiese că boala are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele din lucrare dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată la sesiunea de licență din anul 2018.