Programul de Recuperare In Coxartroza

=== 75d129d25872d069cb53f510eaf814c779216f14_41698_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIE

1.1.Sisteme osteoarticulare

Cavitatea cotiloidă privește înainte ,în afară și în jos.Ea este limitată de un rebord ascuțit,sprânceana cotiloidă care prezintă trei scobituri.Aceste scobituri corespund punctelor de joncțiune ale celor trei piese osoase care constituie osul coxal.

Osul coxal este format din sudarea a trei oase diferite: ilionul,ischionul și pubisul.

Aceste oase sunt articulate între ele prin cartilaje pana la vârsta de 15-16 ani,când încep să se osifice și ele,astfel că la adult cele trei oase sunt complet sudate între ele,formând un singur os/

Coxalul este un os pereche,așezat pe partea laterală a bazinului,prezentând o formă neregulată.Din alcătuirea sa menționăm:O față externă ;O față internă ; Și patru muchii:superioară,inferioară,anterioară, și posterioară

Fața externă se mai numește fața laterală sau față fesieră.

Aproape de mijlocul ei se găsește o cavitate articulară,cu contur aproape circular,care poartă denumirea de cavitate cotiloidă.În ea pătrunde capul femurului.Conturul cavității cotiloide prezintă,la partea de jos,o scobitură,incizura acetabulară.

Scobitura anterioară ilio-pubiană și cea posterioară ilio- ischiatică sunt simple depresiuni adesea puțin vizibile.Scobitura inferioară,ischio-pubiană este largă și profundă.

La extremitatea anterioară a sprâncenei cotiloide ,în vecinătatea suprafeței articulare se află o mică ridicătură numită tubercul precotiloidian de care se fixează fasciculele bandeletei suprapubiene.

Cavitatea cotiloidă prezintă două părți distinct: una central de formă patrulateră (deprimată),rugoasă,nearticulară numită fundul cavității cotiloide și care se continuă în jos cu scobitura ischio-pubiană; celaltă periferică,netedă ,articulară ,are formă de semilună ale cărei ramuri anterioară și posterioară,limitează scobitura ischio-pubiană ,orificiuovalar la bărbați ,neregulat.triunghiular la femei ( figura 1 si 2)

Axa condililor rămânînd în plan frontal,femurul și tibia vor suferi în cursul dezvoltării o serie de torsiuni,realizându-se anteversia colului femural și rotația în afară a axului articulației tibio-tarsiene.

Eșaloanelor în lungul membrului inferior,aceste torsiuni se anulează reciproc,astfel încât axul articulației gleznei se găsește aproape în aceeași direcție cu axul colului femural.

În timpul mersului, înaintarea membrului oscilant duce șoldul omolog înainte,bazinul pivotează,astfel încât axul piciorului este dirijat direct antero-posterior,ceea ce permite derularea optimă a pasului

1.2.Anatomia șoldului

Șoldul (articulația coxofemurală)- a doua mare culație a corpului (16 cm2)- este structurat pentru sprijin în ortostatism și mers (faza de propulsie) și pentru oscilație (faza de pendulare).

În anumite situații se poate sacrifica mobilitatea șoldului,dar niciodată stabilitatea lui.Această stabilitate este asigurată de:

●Factori osoși ,care asigură stabilitatea verticală: coaptarea aproape perfectă a suprafețelor articulare și,de asemenea,oblicitatea axului colului femural ,care are rol de pârghie.

Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramid .Din punct de vedere anatomo-funcțional,genuchiului i se poate distinge patru tipuri de structuri:portante;de fixare;de alunecare;care participă la mișcările active ale genunchiului.

Extremitatea superioară a femurului este format de un cap articular ,un gât și o mică tuberozitate .(figura 3 fața anterioară si figura 4 fața posterioară)

Extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee(Facies patellaris) ce se desparte în doi condili divergenți(condylus lateralis și medialis) care se sprijină pe două platouri tibiale (facies articularis superior) de unde comparația cu trenul de aterizare al avionului.

Anterior ,trohleii îi corespunde suprafața articulară posterioară a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent,mai lung ( măsoară 10 mm,deci cu 2 mm mai mult decât cel lateral) și coboară mai jos (2-7 mm) decât cel lateral,astfel încât femurul,așezat cu cei doi condilii pe un plan orizontal,va lua o direcție oblică în sus și în afară.

Epifiza femurală distală are două sisteme trabeculare:

-unul pleacă de la corticala medială și se pierde în parte ,în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune)și în parte ,în condilul contralateral( pe traiectoria tensiunilor de tracțiune);

-al doilea pornește de la corticala laterală și realizează o dispoziție simetrică.

Traveele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tracțiune se încrucișează spre diafiza femurală.Structura epifizei tibiale superioare este asemănătoare,prezentând tot două sisteme trabeculare care pleacă de la corticală laterală și medială și se termină la platoul omo și contralateral.

Travee orizontale unesc cele două cavități glenoide.Sistemele trabeculare ale epifizei superioare tibiale reprezintă o continuare a celor din epifiza femurală inferioară.

Structurile de fixare au rolul de a menține în contract extremitățile osoase,permițând mișcările fără pierderea raporturilor reciproce dintre suprafețele articulare.Ele sunt reprezentate de o capsulă foarte rezistentă putând suporta tracțiuni de peste 300 kg,care,alături de ligamente,asigură stabilitatea genunchiului.Când genunchiul este în extensie completă, capsula se află sub tensiune; când începe flexia ,ea se întinde în partea anterioară,dar se relaxează posterior (O,Donoghue-1970) realizând și o stabilizare a mișcărilor de rotație a gambei (Slocum și Larson-1978).

Mijloace de unire

Suprafețele articulare sunt menținute de un contact prin sinovială ,capsulă articulară întărită de ligament și musculature periarticulară ( figura 5 )

Sinoviala îmbracă fața profundă a capsule articulare și se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsule înconjurând suprafețele articulare.

Figura 5.Secțiune frontal a articulației coxofemurale

Ea se inseră de partea cotiloidiană pe fața externă a bureletului ,iar de partea femurală,pe porțiunea intraarticulară a colului între inserția capsule și suprafața cartilaginoasă a capului femoral.Sinoviala reflectată pe colul femoral este ridicată de fasciculele recurente ale capsule și formează cu acestea repliuri ,variabile ca număr și importanță,numite frenulal capsulare .Dintre acestea mai important este repliul inferior pectiunea foveal.

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patela .În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră .

Inserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .

Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .

Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .

●Factori ligamentari,care asigură stabilitatea anterioară prin ligamentul iliofemural,nepermițând căderea posterioară a trunchiului

Ligamentul ilio-femural sau ligamentul Bertin ,are formă de evantai care acoperă fața anterioară a capsule articulare și se inseră la nivelul osului coxal puțin dedesubtul spinei iliace antero inferioare ,iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană ,prin două porțiuni bine distinct :fasciculul superior ilio- trohanterian și fasciculul inferior ilio-trohanterian.

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat

Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei.

Ligamentul pubo-femural ,situate pe fața inferioară a capsule se inseră în sus pe eminența ilio-pecțiune și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos ,în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii petrohanteriene .

Ligamentul ischio-femural ,situate pe fața posterioară a capsule articulare pornește de la nivelul gutierei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și înafară,oblic ,pe fața posterioară și se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter.

Ligamentul rotund.Considerat ca vestij ontogenic al mușchilor ambieni,ligamentul rotund se prezintă ca o lamă fibroasă lungă de aproximativ 3 cm care se întinde de la foseta capului femoral la scobitura ischio pubiană a osului coxal.

●Factori musculari,în special pentru stabilitatea posterioară ( căderea în față) și cea laterală.

Pelvitrohanterienii ,cu direcție orizontală, fixează capul femural în cotil ,în timp ce musculatura longitudinal ( de exemplu adductorii ) are tendința de a luxa capul femoral.

În stațiunea unipodală echilibrul bazinului este menținut de adductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanței Pauwels (figura 6),iar în bipedism,de activitatea antagonist a abductorilor și adductorilor șoldului ( figura 7).

Modificările raportului dintre brațul forței și brațul rezistenței (normal 1/3),prin scăderea primului ( ca în coxa valga),va necesita creșteri importante ale forței abductorilor pentru a menține echilibrul bazinului ( în cadrul balanței Pauwels) în noile condiții.

În același timp va crește și presiunea pe capul femoral (pe punctual A de sprijin): în mod normal ea reprezintă de 4 ori greutatea corpului ,iar odată cu scăderea brațului AB,al forței,poate ajunge săreprezinte de 5-7 ori greutatea corpului ,când balanța Pauwels are brațele într-un raport de 1 /4 sau 1/6.La această presiune intermitentă articulară se mai adaugă presiunea permanent a tonusului muscular periarticular ,mai ales determinată de adductori ,abductori și flexori .Contractura unora dintre aceștia va mări deci presiunea articulară ,putând favoriza și atitudini vicioase.

Inervația șoldului.Inervația senzitivă a capsule articulare este dependent de trei teritorii nervoase :

-ramura profundă a nervului obturator,care prin unu până la trei filete nervoase se distribuie feței antero-interne a capsule

-nervul cruel,dă ramuri articulare la fața antero superioară a capsule

-nervul sciatic,prin trunchiurile nervoase ale mușchiului gemen inferior și ale pătratului crural inervează fața posterioară a capsule

1.3.Biomecanica șoldului

Cea mai fiziologică poziție a șoldului ,în care presiunile intraarticulare vor fi cele mai mici, este poziția de extensie ușoară,abducție și rotație internă-poziția în care coaptarea suprafețelor articulare este cea mai perfectă și deci presiunea pe cm2 cea mai mică.Poziția vicioasă cea mai frecventă în care se fixează șoldul este tocmai cea inversă- de flexie,adducție și ,rotație externă-de unde se deduce cu ușurință că accentual la posturare și mobilizare se va pune pe extensie-abducție-rotație internă.Mobilitatea șoldului este realizată ,ca și în cazul scapulohumeralei, în toate direcțiile ,dar desigur va fi amplitudine mai mică; această amplitudine,însă ,este mărită de mișcarea coloanei lombare .

Șoldul este articulația cu mașele muscular cele mai mari,capabile să asigure stabilitatea și deplasarea în mers,chiar pe teren accidentat și în pantă, concomitant cu o încărcătură suplimentară.Există în present numeroase studii asupra modului exact de funcționare a musculaturii șoldului .

●Psoasiliacul este flexor al coapsei,dar și un ,,lordozant,, al coloanei lombare ,ca și un slab participant –indiferent de poziția coapsei- la rotația internă,dar mai ales la cea externă.

-iliacul participă foarte puțin ( sau deloc) la flexia șoldului între 0 și 300,dacă flexia se execută liber, fără încărcare.

Dacă flexia trunchiului se execută din decubit dorsal (în fond este flexia CF),iliacul intră intens în activitate pe toată amplitudinea mișcării datorită rezistenței date de trunchi.

-psoasul are un rol important în menținerea posturii ortostatice,fiind desigur ,în primul rând ,flexor al coapsei,indifferent în ce circumstanțe se execută această flexie .

Se înregistrează în mușchi o slabă activitate și în timpul abducției,ca și în rotația externă.

●Fesierul mare este extensor și rotator extern al coapsei,dar și abductor când coapsa este flectată la 900 și se opune o contrarezistență,precum și adductor când coapsa este în abducție și se execută o cotrarezistență la mișcare .Ca abductor ,doar fibrele superioare ale lui au acest rol ,fesierul mare fiind considerat ca ,,o rezervă,, pentru abducția de forță,dar nu și pentru postura unipodală.

Fesierul mijlociu și cel mic sunt abductori,prevenind apariția semnului Ttrendelenburg,și rotator interni.Sunt active în mers,dar au o contribuție minimă la pedalajul pe bicicletă.Fesierul mijlociu participă și ca flexor al coapsei din poziție ortostatică în primele grade de flexie.

●Tensorul fasciei lata este activ în rotația internă,abducția și flexia coapsei.Rolul de rotator este slab,deși este implicat în executarea rotației,indifferent de poziția membrului inferior.

Spre deosebire de fesieri,tensorul fasciei lata are un important rol în pedalajul pe bicicletă,dovedind că devine mai activ când șoldul este flectat.

●Adductorii au reprezentat un grup de mușchi puțin studiați ca activitate ,motiv pentru care părerile erau contradictorii.

În postura unipodală nu intră în joc,dar în mers sunt activați de mai multe ori în diverse faze.Există un grup de mușchi care,,sar,, articulațiile șoldului și genunchiului,cum sunt:croitorul, dreptul intern,ischiogambierii,dreptul anterior.

●Dreptul intern acționează ca flexor al șoldului doar când genunchiul este extins.Flectarea șoldului cu genunchiul flectat nu dezvoltă activitate electric în m.gracilis.Ca flexor al șoldului,are acțiune mai ales în prima parte a mișcării; este și un adductor,și un rotator intern.

●Croitorul,datorită variațiilor individuale de inserție,poate înregistra o activitate contractilă în diverse situații.

Este un flexor al șoldului și al genunchiului .Contracția cea mai intensă o dezvoltă doar când una dintre aceste articulații execută mișcarea.

●Dreptul anterior este mușchiul a cărui acțiune este implicată în concomitența flexiei șoldului cu extensia genunchiului,dar care este activ și în mișcările respective isolate.Există însă și alte păreri: ar acționa ca extensor al genunchiului numai dacă șoldul este stabilizat ;mișcarea liberă de extensie a genunchiului nu ar active dreptul anterior.

Patologia șoldului este alcătuită din leziuni osoase, articulare și periarticulare,ceea ce a dus la clasificarea suferințelor acestei articulații pe baza structurii sale:

a.Șoldul osos:displazii congenital ,tumori,fractui, tulburări metabolice ,tulburări ischemice, stări postoperatorii.

b.Șoldul articular:procese inflamatorii specific sau nespecifice, acute sau cornice ,leziuni degenerative ,luxații ,etc.

c.Șoldul periarticular :bursite ,tendomiozite,hematoame muscular,paralizii neuromusculare.

Toate aceste afecțiuni pot determina pierderi de diferite grade ale controlului motor al șoldului ,pe unul sau pe toate cele patru aspecte ale acestui control.

CAPITOLUL 2

COXATROZA

Etiopatogenie .Coxatrozele se observă mai ales la subiecții de peste 40 de ani,iar frecvența lor crește odată cu vârsta .Ele ating aproape în egală măsură ambele sexe.

O analiză a cauzelor care produc apariția ei permite distingerea a două grupe de coxatroze :coxatroze secundare și coxatroze primitive numite și idiopatice.

Coxatrozele secundare se dezvoltă de regulă,pe o malformație coxofemurală.Nu rare sunt coxatrozele consecutive unei leziuni traumatice articulare,unor coxite ,unor transformări pagetice ale oaselor bazinului ,leziunilor de osteonecrozare aseptic ale capului ale șoldului.Rolul turburărilor staticii bayinului au fost frecvent invocate în determinismul coxatrozelor.

Etiologie.Frecvența factorilor etiologici care au produs o serie de cazuri studiate de Lequesne se prezintă astfel:coxatroză pe malformații subluxate (40 %), coxatroză pe protruzie acetablară (7 %) coxatroză pe maladie PAGET (4 %), coxatroză pe coxite (2 %),coxatroză de origine traumatic 3 %, coxatroză maladia MORQUIO 1 % coxatroză pe coxa vara sau coxa plana 1 %,coxatroze primitive 42 %

●Malformația subluxantă a șoldului,mai frecventă la femei ,unde poate îmbrăca un caracter ereditar și familiar ,este o formă minoră a luxației congenitale a șoldului ,între ele existând multiple forme intermediare .

Malformația subluxantă congenitală este frecvent bilaterală;în acest caz coxatreoza are tendința de bilateralitate rapidă,spre deosebire de cazurile unilaterale când coxatroza în general rămâne unilaterală.

Malformația subluxantă a șoldului la unele cazuri este evidentă la unele cazuri este evidentă la nivelul cotilului sau capului femural.În formele ei inițiale comportă o subluxație supero-externă a capului femural .cotilul se ovalizează ,conturul său devine oblic în sus și în afară făcând cu orizontala un unghi mai mare de 100 deschis în sus.

●Osteocondrită disecantă a șoldului,afecțiune caracterizată prin leziuni de osteo-necroză subcondrală,evoluează obișnuit spre coxatroză.

●Coxitele infecțioase subacute și cronice,prin leziunile cartilaginoase și osteocartilaginoase pot genera coxatroza.De asemenea, coxitele reumatismale cronice ,cele din poliartrita cronică reumatismală,de exemplu,se pot complica cu reacția artrozică secundară.

Cauze favorizante .În afară de aceste cauze generatoare de coxatroză se mai pot lua în considerație unele cauze favorizante cum ar fi:

-profesiunea ;

-dezechilibrele statice ale bazinului consecutive inegalității membrelor inferioare,genuvalg esențial sau varum,scoliozele lombare care prin turburarea mecanicii articulare pot antrena dezvoltarea coxatrozei;

-este de remarcat și faptul că toate afecțiunile unei articulații coxofemurale determină un surmenaj funcțional al articulației opuse,expusă la o uzură prematură.

Coxatrozele primitive numite și idiopatice de o frecvență diferit ,atât datorită dificultăților în aprecierea criteriilor morfologice ale șoldului normal,cât și faptului că așa zisele forme la limită sunt clasate ca forme secundare malformațiilor secundare congenitale.

Când nici o cauză nu poate fi invocată la originea sindromului ,se admite că, coxatroza este ,, primitivă,, sau ,, esențială ,,

Studiile critice ale statisticilor demonstrează că în această categorie factori displazici importanți ca,gradul de antetorsiune al colului sau prezența unei epifizolize larvate au fost frecvent neglijate.

Cu toate acestea ,se admite că coxatroza ,, esențială,,, reunește cazurile în care stadiul ,,preartrozic,, a fost ignorat sau rămâne încă necunoscut și în care ele sfârșesc printr-o dezmembrare progresivă și ineluctabilă a tuturor formelor zise în patologie ,,idiopatice ,,

Coxatroza primitivă debutează în general în jurul vârstei de 60 ani ,frecvent este bilaterală ,se asociează cu artroza ale altor articulații și radiologic se prezintă ca formă centrală,ascendentă sau axială.

Aceste coxatroze sunt cauzate de factorii generali încă puțin cunoscuți,care alterează metabolismul cartilajului articular și dau leziuni de senescență prematură ,prin uzura precoce a articulațiilor supuse la maximum de efort, articulațiile vertebrale ,șoldul și genunchii .

Manifestări clinice.

Debutul.În general, debutul este insidios și primele simptome sunt greu definite.O anamneză insistentă evidențiează dureri lejere apărute după eforturi considerabile ,localizate la nivelul șoldului ,în genunchi sau în regiunea fesieră și care se însoțesc de o oboseală articulară .Un examen atent poate decela o diminuare a mobilității articulare nesemnalată de bolnav.Mai târziu apare durerea de ,, demaraj,, semnalată dimineața,la primii pași.

De multe ori primele dureri apar în genunchi și antrenează adesea erori de diagnostic sau pelerinaje prin cabinetele de reumatologie.Indiferent de sediu,algia fesieră,în regiunea adductorilor etc,durerile sunt semnalate la mers pe teren accidentat,la ortostatism prelungit,în trecerea de la poziție șezând la poziția verticală.

În acest stadiu,de debut,un examen atent poate evidenția o ușoară limitare a abducției,a rotației interne și a extensiei șoldului.

Perioada de stare.În această perioadă durerea capătă caracterul de claudicație,intermitentă articulară, dispare la repaus și reapare la efort.Sediul durerii poate fi inghinal ( durerea inghinală a lui DUVERNAY) mai rar în partea superioară a regiunii fesiere,în regiunea trohanteriană sau a adductorilor.Clasic durerea iradiează spre genunchi-gonalgia sau spre marginea anterioară a tibiei.

Ea poate fi provocată prin presiunea regiunii inghinale ,presiunea inserției fesierului mijlociu sau a inserției superioare a adductorilor

.Durerea nocturnă pare a fi caracteristică formelor geodice ale coxatrozelor.Percuția articulară prin intermediul talonului ( testul ANVIL),prin genunchi sau prin intermediul trohanterului ,frecvent ,este negativă.

Durerea funcțională,rezultat al contracturilor musculare ,al descentrărilor articulare ,fibrozei capsulare ,fibrozei capsulare ,deformațiilor capitale sau al scurtărilor membrului ,determină bolnavul să se ajute de baston sau cârje.

Crepitația osoasă ,cracmentele articulare ,semnalate de bolnav și evidențiate de examenul clinic semnalează profunzimea leziunii osoase.

Unii bolnavi semnalează senzația de ,, răcire,, a membrului afectat .FRANCOM ,WEISSEMBACH au constatat că la o treime din cazurile examinate indicele oscilometric era scăzut.

Semne fizice .La mers ,schiopătarea devine manifestă,vizual și auditiv ( semnul geambașului);bolnavul scurtează timpul de sprijin pe șoldul dureros și înclină trunchiul de aceeași parte la fiecare pas.

Membrul inferior se așează în rotație externă și piciorul în poziție externă.În ortostatism bolnavul se sprijină pe șoldul sănătos .Membrul inferior afectat este în ușoară flexie ,adducție și rotație externă .

El prezintă o scurtare aparentă ,prin bascularea în sus a bazinului și scolioză concavă ,de partea afectată .Pliul fesier poate apărea șters prin hipotrofie musculară.În decubit dorsal,atitudinea de flexie a șoldului artrozic ,poate fi mascată prin accentuarea lordozei .

Manevrarea lui HUGH THOMAS ne permite evidențierea și evaluarea importanței acestei deformațiuni (mâna examinatorului se așează în regiunea lombară;se flectează șoldul sănătos până când coloana vertebrală vine în contact cu mâna .

Paralel cu membrul sănătos ,membrul artrozic se flectează spontan făcând cu planul dur al mesei de examinare un unghi , care , măsurat ,reprezintă valoarea flexie șoldul artrozic:valoarea unghiului se interpretează comparativ cu șoldul sănătos.

Examenul în decubit ventral , arată că pacientul se așează greu în această poziție datorită flexiei permanente a coapsei pe bazin.

El ia punct de sprijin pe genunchi și torace.Într-un stadiu mai puțin avansat se poate căuta semnul lui Leri ( decubit ventral pe plan dur; mâna examinatorului prinde glezna și încearcă să ridice în sus membrul inferior cu genunchiul flectat la 900.Genunchiul nu se poate desprinde de planul orizontal ceea ce evidențiează limitarea extensiei șoldului).

Perioada terminală.Este dificilă trasarea unei linii de demarcație între stadiile coxatrozei datorită evoluției ei progresive spre stadiul invalidant,redoare articulară dureroasă dar niciodată anchiloză osoasă.

Semne biologice .De obicei sărace și fără importanță clinică.Se poate constata,în coxatrozele secundare coxitelor inflamatorii cu evoluție lentă ,o mărire a VSH care pot fi un indiciu al evoluției conduitei terapeutice.

Celelalte constante biologice,de regulă păstrează,fără alte alterări organice, limitele normalului sau aproape normalului .

Evoluție.Evoluția coxatrozei este lentă și progresivă .De regulă este dificil de a aprecia debutul ,frecvent insidios ,uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de alcamie de câteva luni sau ani.

De obicei bolnavul se prezintă cu semne radiografice avansate ,dar odată instalată ,coxatroza evoluează lent,în ani ,spre agravare progresivă; distanțele de mers bolnavul le scurtează ,mișcările articulare se limitează ,atitudinile vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.Încercările terapeutice medicale și balneo-climaterice duc de multe ori la agravarea infirmității,mai ales acolo unde uzura șoldului normal nu este luată în considerație.

Cotații de apreciere a funcției articulare.Încercările de apreciere obiectivă a funcției articulației șoldului au vizat criterii de comparație a cazurilor între ele,rapiditatea evoluției bolii la același bolnav sau criterii de apreciere pre șipostoperatorii.La baza aprecierilor clinice stau criterii care se referă la toleranța în procesul muncii ,durerea,mobilitatea ,mersul.

Sunt descrise:

1.Evaluarea TAPI- a luiVERHAEGEN și R.LEBEURRE care analizează capacitatea funcțională în funcție de: capacitatea travaliului,amplitudinea motricității ,amplitudinea la actele fiziologice ale vieții cotidiene și amplitudinea la indolență.

2.Cotația MERLE d`AUBIGNE este bazată pe criteriile:durere, mobilitate și mers,cifrează între 0-6 aprecierile fiecărei componente a cotației din tabelul 1.

3.Cotația BERTRAND

Durerea:

0-fără durere

1-durere mică,oboseală articulară

2-durere permanentă, calmată de repaus

3-dureri continue,ziua și noaptea

Mobilitatea:

0-anchiloză

1-redori strânse ,mai mici de 100

2-mobilitate mică;flexie 100-450;abducție 10-300

3-mobilitate medie;flexie 450-900;abducție 300-450

4-mobilitate puțin diminuată;flexie peste 900;abducție peste 400

5-mobilitate normală

Stabilitatea:

0-nulă,mers imposibil

1-mers penibil cu două bastoane

2-mers cu un baston

3-mers fără baston;ușoară șchiopătare

4-mers fără șchiopătare

5-funcție normală

4.Cotația ROCHER.În aprecierea funcției articulare,a coeficientului funcțional al mobilității ,Rocher introduce noțiunea de ,, unghi,, util.

Acest ,,unghi util,, este o dovadă că nu este necesar ca o articulație să păstreze toată amplitudinea mișcărilor sale normale pentru a fi calificată din punct de vedere funcțional ca ,, bună ,,

O limitare de 100-200 în pozițiile extreme este compatibilă cu o utilizare excelentă a membrelor dar , dacă deficitul cuprinde ,, sectorul util,, al mobilității ,poate constitui o veritabilă infirmitate.

Metoda evaluiază cifric diferite unghiuri de mobilitate,coeficientele cele mai mari acordându-se unghiului util.Astfel,pentru șold.Adunând cifrele rezultate din multiplicarea cu coeficientul unghiului mișcărilor se obține coeficientul funcțional al mobilității .

Diagnostic diferențial

Coxatroza incipientă .În faza incipientă,de debut,diagnosticul coxatrozei poate fi adesea dificil.Simptomul subiectiv cel mai precoce ,durerea ,de intensitate mică, oboseala la mers ,durerea primilor pași semnalată de bolnav în diverse regiuni ale șoldului sau la distanță ,nu prezintă decât un element de orientare .

Elementele diagnosticului pozitiv al coxatrozei sunt:

●clinice:vârsta pacientului ,durerea ,limitarea mobilității articulare ( limitarea abducției ,rotației interne și extensiei);

●radiologice:ușoară presare a interliniei articulare frecvent localizată;osteoscleroza precoce ,geodele osoase ;osteofitoza ( foveală și imaginea de fund dublu),de asemenea preexistența elementelor de preartroză.

●biologice: nu apar alterări ale testelor de laborator.

Coxatroza avansată.În cazurile avansate de coxatroză,diagnosticul clinic și radiografic este mult mai dificil și rare sunt erorile.

Diagnosticul diferențial între formele etiologice de coxatroză este foarte dificil ,în special atunci când afecțiunea este foarte avansată; imaginea radiologică în această fază devine nespecifică față de elementul cauzal inițial.

Examenul radiologic.Examinarea unei radiografii de față a bazinului ,cu cele două articulații în poziție simetrică ,este frecvent suficientă pentru na pune diagnosticul de coxatroză .Radiografiile de profil întregesc examenul radiologic.Un aspect radiologic al coxatrozei este alterarea structurilor osoase constând în osteoscleroze și geode ale extremităților articulare.

Tratamentul.menționat de la început că până în prezent nici un tratament conservator,ortopedic,fizioterapeutic sau medicamentos nu are pretenția de a vindeca coxatroza sau a-i stabiliza evoluția care,inevitabil,va merge spre o agravare progresivă.De aceea,tratamentul conservator poate fi recomandat numai dacă există contraindicații pentru tratamentul chirurgical.

Tratamentul conservator este pur simptomatic;el încearcă ameliorarea durerii sau a mobilității articulare.

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al coxatrozei .

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.

Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN

● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune în coxatroze fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-PREDNISON 5 mg;HIDROCORTIZON 20 mg;METIL-PREDNISON 4mg ;TRIAMCINOLON 4mg ;DEXAMETAZON 1 mg;HEXADECADROL 1 mg . Infiltrația intraarticulară cu un corticoid rămâne discutabilă în coxatroză.

Este contraindicată în coxatroze fără proces reactiv inflamator corticoidul grăbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltrația intraarticulară doar în puseele trenante inflamatorii, dar fără a depăși 4-5 infiltrații pe an.

●Tratamentul inflamator pe cale intraarticulară se va face cu HIDROCORTIZON în doză de 1-2 ml . De obicei se fac 3-5 injecții la interval de 1- 3 săptămâni

●Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-CLORZOXAZON ; MYDOCALM, MYOLASTAN ( la nevoie)

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .

Tratamentul chirurgical al coxatrozei este posibil cu câteva condiții:

●Stare general bună,mai ales în cazul persoanelor în vârstă.

●Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce,mai ales în intervențiile intraarticulare.

●Anestezie adecvată persoanelor vârstnice.Anestezia geriatrică a parcurs o evcoluție de aproape două decenii și problemele ei se află permanent în studiul medicilor de specialitate.Intervențiile chirurgicale utilizate în tratamentul coxatrozei sunt multiple:

●Operații care influențează condițiile de încărcare a articulației,cauzate de modificările survenite în axul membrului inferior. Ele se adresează coxatrozei cu predominanță la un singur compartiment articular femuro-tibial , însoțite de o deviație patologică.

●Operații ce se adrsează artrozei femuro- tibiale fără dezaxare . Sunt în marea majoritate intervenții intraarticulare sau operații ce se adrsează factorului vascular din evoluția artrozei .

●Operații ce se adrsează artrozei femuro-patelare , prin intervenții asupra rotulei.

Această împărțire este arbitrară,primele trei tipuri de operație putând fi associate și soluționate:

● în același timp operator (de exemplu emondaj+patelectomie , într-o coxatroză primitivă;

● sau în ședințe successive(osteotomie urmată de o evidare articulară sau patelectomie);

●iar ultima categorie se adrsează atât coxatrozei primitive, cât și celei secundare , ajunse însă într-un stadiu de accentuată degradare.

CAPITOLUL 3

PROGRAMUL DE RECUPERARE IN COXARTROZA

Obiectivele tratamentului recuperator urmărește :

●Combaterea simtomelor supărătoare ;

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării.

●Corectarea poziției vicioase,

● Recâștigarea mobilității membrului inferior

● Combaterea contracturilor, în cazul în care acestea sunt prezente

●Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii.

3.1.Tratamentul kinetic

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului cu coxatoză .

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

3.2.Baia kinetoterapeutică

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C .

Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .

Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de technician

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

3.3.Tratamentul igieno-postural

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.

3.4.Tratamentul prin hidro-termoterapie

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

3.5.Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic .

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului.

Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

Razele infraroșii .Se pot aplică prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată ,în radiații infraroșii și care este utilizată în terapeutică sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații infraroșii în terapeutică se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumină, proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux.

3.6.Masajul articulațiilor șoldului

Masajul articulațiilor șoldului-reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.

3.7.Gimnastica medicală

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

3.8.Exercițiul fizic terapeutic

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.

CAPITOLUL 4

STUDIU DE CAZ

Lotul de subiecți și etapele experimentului

Pentru cercetare am selecționat 3 cazuri care au efectuat tratament recuperator în perioada ianuarie – mai 2016 în cadrul Spitalului de Recuperare .

Lotul a fost structurat astfel:

Tabel 1 – Lotul de subiecți și etapele experimentului

Etapele experimentului au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazului, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.

În etapa a doua – am ales un lot de 3 paciente cu coxatroză. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia a – s-au aplicat metode și tehnici de kinetoterapie în scopul observării evoluției pacientelor în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra -a – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiectului.

Desfășurarea propriu-zisă a experimentului

Fișa de observatie

NUME:

PRENUME:

VÂRSTA:

PROFESIE:

DIAGNOSTIC CLINIC:

DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ:

DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ:

LOCUL DESFĂȘURĂRII TRATAMENTULUI:

ANAMNEZĂ:

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL:

EXAMEN FUNCȚIONAL:

Evalzuarea globală a pacientelor

Examinarea a cuprins date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavelor și teste specifice de edificare a diagnosticului de osteoporoză. Această apreciere a fost inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.

Datele culese au fost cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea a cuprins:anamneza;examenul

somatoscopic;palparea;măsurători;testing-ul muscular;examinarea staticii și dinamicii.

Anamneza s-a realizat prin chestionarea pacientelor asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date mi-au oferit posibilitatea de a cunoaște pacientele sub raport psihologic social educațional.

Examenul somatoscopic – s-a făcut prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.

Primele caractere globalau fost: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi s-a cercetat caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar și mușchilor.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care au indicat:

– procese inflamatorii (tegumente calde);

– procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

-uscăciunea pielii – a indicat tulburări trofice;

-tegumente umede – a indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoas.

Măsurătorile – s-au făcut comparativ cu membrul sănătos – s-a măsurat:

●circumferința gambei ( deasupra maleolelor interne);

●lungimea membrului afectat.

Bilanțul articular

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară s-a efectuat cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă.

Aprecierea gradului de mobilitate articulară s-a făcut respectând regulile acestui test:

●Pacientele au fost relaxate, așezate confortabil și instruite asupra manevrelor ce vor urma;

●unghiul de mobilitate articulară s-a măsurat din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

●goniometrul a fost presat pe segmente fiind aplicat pe partea laterală a articulației;

Testing-ul muscular – a permis o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta au avut valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea s-a facut în scara de 6 trepte (5 – 0):

Tabel 2 – Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă au fost necesare câteva condiții de respectat:

●să fie precedată de o testare articulară;

●să nu obosească pacientul;

●colaborare bună pacient – testator;

●să fie executată în condiții de confort;

●înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

Măsurătorile – au ocupat un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele s-a făcut cu ajutorul benzii metalice

S-a măsurat:

●circumferința articulară;

●circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

●lungimea membrului afectat – s-a facot după repere stabilite .

Examinarea staticii – a constat în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul; de asemeni am apreciat forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (care a fpst alterată de durere).

Mersul – s-a apreciazat ca proces dinamic și a permis evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate

Astfel: – în prima fază – de atac a mersului când genunchiul era extins și piciorul era în unghi drept cu gamba –am controlat extensorii genunchilor – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului;

●în faza a doua – poziție medie – am examinat cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;

●în faza atreia – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie s-a controlat eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientele ,în momentul unei noi experiențe dureroase.

Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității șoldului.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru zona dureroasă.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care le-a prezentat pacientele.

Tratament pentru recuperare

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prima etapă recuperatorie

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.

În această perioadă am, avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat

creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-a utilizat:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:

●Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

●Menținerea tonusului muscular.

Mijloace

●masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase;

●efectuarea gimnasticii Bürger;

●aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

●dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie,

crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;

●tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții pentru refacerea mobilității

Pacienta în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul călcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.

Pacientul în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ flexii dorsale și plantare.

Reeducarea prin gimnastică

Ținând cont de faptul că reeducarea gimnică a membrului inferior și respiratorie nu poate obține o redresare importantă,sau când osificarea este pe cale de a se termina ,obiectivele reeducării prin gimnastică au fost :

– dezvoltarea și echilibrarea musculaturii

– ameliorarea funcției respiratorii

Metodologie :

●Bolnavele au luat cunoștință de defectele posturale și mecanismul lor de producere

●Corectarea activă prin gimnastică posturală.Bolnavele au fost învățate să-și plaseze segmentele corpului simetric pe o linie dreaptă (paralelă cu un reper pe care l-am plasat pe sol),inițial sub control visual,apoi cu ochii închiși pentru a-și însuși sensul poziției diferitelor segmente ale corpului.

Gimnastica kinetică a urmărit combaterea dezechilibrelor musculo-ligamentare și dezvoltarea grupelor muscular necesare menținerii corecției obținute prin gimnastica posturală.

Pentru REFACEREA MOBILITĂȚII .În acest context s-au doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii mișcărilor,deși în cadrul,,controlului motor,, refacerea mobilității a însemnat recâștigarea forței muscular necesară mișcărilor fiziologice.

Reducereea flexiei s-a făcut prin:

Exercițiul 1-Pacientele cu corpul , pe o planșetă înclinată;piciorul homolateral se sprijină pe un scăunel ;înălțimea scăunelului este în funcție de capacitatea de flexie a articulației CFA,înclinarea planșetei ( pe care corpul alunecă fiind un mijloc de gradare. Demonstrația 1

Demonstrația 1

Exercițiul 2- Pacientele sprijinite pe membru inferior sănătos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun;înălțimea scaunului și aplecarea trunchiului în față măresc gradul de flexie a articulației. Demonstrația 2

Demonstrația 2

Etapa II.

Obiective:

Creșterea mobilității segmentului traumatizat.

Creșterea forței și rezistenței musculare.

Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;

exerciții de echilibru.

Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

Prin mobilizări pasive

Pacientele în decubit dorsal,cu M.I sănătos extins:am aplicat priză pepsei,executând flexia CF. ( genunchiul era flectat) . Demonstrația 3

Demonstrația 3

Prin mobilizări autopasive

Pacientele în decubit dorsal: se prinde cu mâinile de coapsă și tracționează; dacă unghiul de flexie este prea mic pentru a putea ajunge la coapsă , se poate tracționa prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Demonstrația 4

Demonstrația 4

REEDUCAREA EXTENSIEI

Prin mobilizări pasive

Pacientele în decubit ventral;cu o mână am fixat pe masă bazinul, iar cu antebrațul și mâna cealaltă , trecute pe sub gambă,genunchi și coapsă ,realizează extensia. Demonstrația 5

Demonstrația 5

Prin mișcări autopasive

Pacientele se află în decubit dorsal,menținând cu mâinile genunchiul membrului opus la piept; membrul afectat întins pe un plan înclinat .

Demonstrația 6

REEDUCAREA ABDUCȚIEI

Prin mobilizări passive

Pacientele în decubit dorsal :am fixat bazinul cu o mână , iar cu cealaltă am executat abducția cu priză la nivelul condilului intern al femurului. Demonstrația 7

Demonstrația 7

REEDUCAREA ADDUCȚIEI

Prin mișcări autopasive

Pacientele în decubit homolateral,MI opus flectat și sprijinit pe o pernă. Demonstrația 8

Demonstrația 8

REEDUCAREA ROTAȚIEI

Mișcări passive

Pacientele în decubit ventral:cu o mănă am fixat bazinul , iar cu cealaltă fac priză gambă ( genunchiul flectat),utilizând-o ca pe un levier. Demonstrația 9

Demonstrația 9

MOBILIZĂRI PASIVE COMBINATE

Prin flexie- adducție –rotație

Pacientele în decubit dorsal,cu CF și G în flexie de 900:fixez bazinul pe masă,iar cu cealaltă mână și antebrațul realizez adducția și rotația. Demonstrația 10. Prin această manevră se întind mușchii pelvitrohanterieni.

Demonstrația 11

TRACȚIUNI SPECIFICE

Tracțiuni externe

Pacientele în decubit dorsal,cu membrele inferioare întinse:I se face o priză ,, în cravat în treimea superioară a coapsei;apoi sa executat o tracționare în afară,cu corpul contrând ușor la nivelul genunchiului . Demonstrația 12

Demonstrația 12

Etapa III

Obiective:

●Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

●Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

●Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

●Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:

Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.

Pentru dezvoltarea forței musculare s-a introdus următorul program de exerciții rezistive:

●set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

●set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

●set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

●set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:

●exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă,

exerciții de dezechilibrare. Mersul pe vârfuri și săriturile au fost indicate în partea finală a etapei

Programul de întreținere a fost recomandat individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărei paciente.

Ședință de tratament:

●masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

●FNP – 10 minute;

●exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

●exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

●exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

Discuții

În urma aplicării programului special conceput pentru cele 3 paciente cu coxatroză rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Evaluarea globală a pacientelor

Graficul nr. 1 – Evoluția durerii

Evoluția durerii .După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacientele au înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.

Grafic 2

În urma măsurătorilor la nivelul bolții plantare, și la deasupra gleznei am obținut o scădere a tumefierii în cazul pacientelor aflate sub observație prin aplicații kinetoterapeutice (gimnastică Bürger, aplicații de gheață, masaj).

Evoluțai mobilității în articulația gleznei

Tabel 3.Evoluția mobilității în articulația gleznei

În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul șldului în coxaroză care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.

Tabel .4.Evoluția forței masculare

În grafic am prezentat evoluția forței musculare la pacientele aflate în observație, evoluție obținută prin exerciții izometrice, exerciții active cu rezistență manuală, alte metode de dezvoltare a forței musculare și diferite tipuri de îngreuieri (lucrul la aparate).

Refacerea mobilității și forței musculare a determinat o evoluție favorabilă a stabilității și abilității membrului inferior afectat.

Evaluarea ndividual a pacientelor

În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientelor.

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Analiza nr. 1.Pacienta C.O. în vârstă de 57 de ani ,de profesie , croitoreasă s-a prezentat la data 2.01.2016 cu diagnosticul de coxatroză secundară ,membru inferior stâng. malformație subluxantă a șoldului,.La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienta prezenta următoarele modificări locale:

●dureri moderate –de valoare 8;

●tumefacția articulației de valoare 2;

Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității membrului inferior după cum urmează:

●flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

●inversia prezenta un deficit de ;

●eversia prezenta un deficit de

Grafic 3.Evoluția individuală a pacientelor

Prin aplicarea mijloacelor kinetoterapeutice (mobilizări pasive, pasivo-active, active însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații crioterapice). S-au obținut în final valorile normale de mobilitate.

Masajul Cyriax aplicat asupra tendoanelor și ligamentelor dureroase au dus la reducerea durerii și creșterea mobilității.

Graficul nr. 4 – Evaluarea individuala a pacientelor

Graficele prezintă evoluția obținută prin mijloace kinetoterapeutice a mobilității piciorului stâng afectat comparativ cu piciorul drept sănătos.

Testingul muscular efectuat a evidențiat o reducere a forței musculare la nivelul:

tibial anterior valoarea era 2;

peronierul lung valoarea era 2;

tibialul posterior valoarea era 3.

Pentru creșterea forței musculare s-a pornit de la contracții izometrice ce nu solicitau mobilitatea articulară continuând cu exerciții rezistive concentrice, excentrice cu opunere de rezistență normală ce poate fi ghidată și dozată s-a ajuns la creșterea progresivă a acesteia.

Valorile finale ale forței musculare au fost:

tibialul anterior – valoare 5;

peronierul lung – valoare 5;

tibialul posterior – valoare 5.

La examinarea inițială făcută când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●dureri moderate la nivelul șoldului de valoare 7;

●tumefacția articulației șoldului , valoare 2.

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

●menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

●mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat pentru protejarea tendonului achilian;

urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;

●după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacienta a fost instruită asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Analiza nr. 2 .A doua pacientă A.R., 65 de ani, pensionară s-a prezentat cu diagnosticul Coxatroză primara tip.I, obezitate gr.II .La examinarea inițială când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●tumefacția articulației moderată, valoare 2;

Graficul nr. 5 – Evaluarea individuala a pacientei

Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj clasic, masaj Cyriax, crioterapia.

În etapa inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat că mișcările de:

●flexie dorsală deficit funcțional de 15 o;

●inversia deficit funcțional de 3;

●eversie deficit funcțional de 2.

Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminarea tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale 20 o, inversia și eversie .

Evoluția mobilității în articulația piciorului.Graficul prezintă evoluția mobilității în articulația piciorului în osteoporoză, la testarea finală nereușindu-se egalarea valorilor părții sănătoase.

Forța musculară, testată în etapa inițială nu indică o scădere a valorilor la nivelul:

●tibialul anterior 2-;

●peronierul lung 2-;

●tibialul posterior 2+.

Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino-articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute, ajungându-se la valoare 5.

Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea tarsiană nu făcea posibil un mers corect și normal.Spre sfârșitul tratamentului stabilitatea articulațiilor și abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea socială și familială a pacientei

Analiza nr. 3.Pacienta S.E. în vârstă de 61 de ani s-a prezentat cu diagnosticul de

Coxatroză bilaterală .La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:

●dureri intense spontane și la mobilizarea articulațiilor piciorului valoare 9;

●tumefacția articulației de valoare 3;

●colorație violacee a tegumentelor;

La examenul somatoscopic s-a evidențiat o atitudine scoliotică lombară antalgică stânga.

Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex de kinetoterapie.

În etapa a II-a după 1 ½ luni de la începerea tratamentului s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale iar în etapa finală au dispărut.

Bilanțul articular a evidențiat deficitul funcțional al membrului afectat:

flexie dorsală deficit 15 o;

inversia deficit de ;

eversia deficit de .

Graficul nr. 7 – Evaluarea individuala a pacientelor

Plecând de la valorile testării inițiale, prin aplicare unei metodologii adecvate situației, insistându-se pe o pregătire bună articulară, prin masaj, hidroterapie s-a ajuns la o reducere a deficitului articular treptat, în etapa a II-a înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat.

Graficul nr. 9 – Evaluarea individuala a pacientilor

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientelor

În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților;

Pacientele care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării a membrului inferior;

Pacientele care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare;

Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că pacientele supuse cercetării s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .

Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare au fost selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientelor la aplicarea lor;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

●scăderea valorilor durerii;

●accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

●refacerea forței și rezistenței musculare;

refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate cvaloare în obținerea rezultatelor au fost:

●crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;

●electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

●tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

●mobilizări articulare cu întindere prelungită ce au dus rapid la creșterea elasticității țesuturilor moi și amplitudinii articulare;

●exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare au fost ușor acceptate de paciente deoarece s-a putut doza până la limita durerii;

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.

Recomandări finale

●repaus la pat

●tratamente medicamentoase în perioadele

dureroase (antialgice),decontracturate,remineralizante

●cură heliomarină

●înot terapeutic în piscină

●electroterapie analgezică și decontracturantă

●elongații ,

●masaj

●respectarea regulilor de igienă

●evitarea poziției vicioase prelungite

Revin la control peste 2 săptămâni .

Tratamentul de recuperare continuă cu 5-6 ședințe /săptămână

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic la pacienții cu coxatroze, are un rol bine definit pentru recuperarea acestora.

O altă mențiune ce trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite.

Din prezentarea cazului , se poate deduce faptul că după examinarea clinică completă programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientei în ce constă defectul ei postural și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică posturală (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacienta a fost nevoită să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare, să le comande și să situeze segmentele vertebrale.

Pentru pacientă, metodele de kinetoterapie a dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacienta, am ținut cont de :

● localizarea înaltă sau joasă a durerii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacientă;

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare.

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.

Inițial exercițiile au fost executate din poziția culcat, apoi șezând, apoi în picioare și în final s-a încercat efectuarea exercițiilor din mers.

În urma tratamentului recuperator efectuat, la sfârșitul ședințelor s-a observat o oarecare îmbunătățire a pacientei.

BIBLIOGRAFIE

E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

G. floroiu- Coxatroza ,Editura All, București , 2000

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999