Monitorizarea Pre Si Postprocedurala In Investigatiile Endoscopice la Copildoc

=== Monitorizarea pre si postprocedurala in investigatiile endoscopice la copil ===

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ șI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” IAșI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Disciplina PEDIATRIE

Monitorizarea pre și postprocedurală în investigațiile endoscopice la copil

Coordonatori științifici: (acolo unde este cazul, în ordinea descrescătoare a gradului didactic)

Titlu academic Prenume Nume

Absolvent:

Borș Alexandra Mihaela

Anul 2016

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I INVESTIGAȚIILE ENDOSCOPICE ÎN PRACTICA PEDIATRICĂ

I.1. Endoscopia digestivă superioară și inferioară

I.1.1. Introducere

I.1.2. Echipament și personal

I.1.3. Indicații, contraindicații, complicații

I.2. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică

I.3. Videocapsula endoscopică

CAPITOLUL II SEDAREA ȘI ANESTEZIA GENERALĂ ÎN INVESTIGAȚIILE ENDOSCOPICE LA COPIL

II.1. Introducere

II.2. Niveluri de sedare și analgezie

Sedarea procedurală și analgezia

Sedarea minimă

Sedarea moderată

Sedarea profundă

Anestezia generală

II.3. Complicații

CAPITOLUL III MONITORIZAREA PACIENTULUI PEDIATRIC ÎN INVESTIGAȚIILE ENDOSCOPICE

III.1. Consimțământul informat și pregătirea psihologică

III.2. Monitorizarea preprocedurală

III.3. Monitorizarea intraprocedurală

III.4. Monitorizarea postprocedurală

CAPITOLUL I

INVESTIGAȚIILE ENDOSCOPICE ÎN PRACTICA PEDIATRICĂ

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ ȘI INFERIOARĂ

INTRODUCERE

Un loc aparte în gastroenterologia pediatrică îl ocupă abordarea endoscopică a patologiei digestive, cu cele două laturi ale sale: endoscopia diagnostică și endoscopia terapeutică sau intervențională, posibilitate tehnică nouă care s-a dezvoltat rapid în ultimii 40 de ani. Reamintim faptul că prima endoscopie digestivă s-a efectuat în 1970 la Los Angeles la un nou născut. Dezvoltarea tehnică a endoscoapelor flexibile a permis extinderea investigațiilor endoscopice așa încât astăzi gastroenterologia pediatrică nu mai poate fi concepută ca specialitate fără explorare endoscopică, a cărui avantaj major este că permite vizualizarea leziunii, biopsia in situ și chiar unele intervenții imediate. Dincolo de beneficiile enorme pe care le-a adus în explorarea și abordarea terapeutică a tubului digestiv, nu trebuie omis faptul că procedura în sine, chiar dacă este una minim invazivă, induce totuși o stare de disconfort pacientului, legată atât de preanestezie sau anestezie cât și de însăși manevrele necesare procedurii în sine. Asupra acestor aspecte aparținătorii trebuie informați.

Este unanim acceptat astăzi faptul că aportul endoscopiei este unul hotărâtor în diagnosticul unor boli, altădată evocate doar ca ipotetice, între care: refluxul gastroesofagian, vărsăturile repetate inexplicabile, hemoragia gastrointestinală, disfagia sau odinofagia, ingestia de substanțe caustice sau corpi străini, prezența polipilor, durerile toracice sau abdominale de cauză neclară, infecțiile cronice sau prezența bolilor inflamatorii cronice ale tractului gastrointestinal etc. De reținut este faptul că, dincolo de aspectul diagnostic a cărui precizie este de necontestat, pentru că vizualizează leziunea în timp real, endoscopia digestivă oferă și soluții terapeutice imediate cum ar fi hemostaza endoscopică a sângerărilor acute nonvariceale esogastroduodenale, extragerea corpilor străini, scleroterapia varicelor esofagiene, dilatația stenozelor esofagiene, polipectomia endoscopică, gastrostomia endoscopică percutană etc.

Cu toate că, în genere, endoscopia este considerată o procedură hipoagresivă, ea presupune totuși o serie de riscuri pe care informația medicală oferită pacientului trebuie să le conțină. Astfel, pornind de la vărsăturile provocate de premedicație sau disconfortul legat de insuflația cu aer în cursul manevrei endoscopice, până la complicațiile, de nedorit dar posibile, cum ar fi: inflamația gâtului, hematoame retrofaringeene, desprinderea sau căderea dinților, traume laringeene, perforații esofagiene și laringeene, deși rarisime, ele pot apare. Desigur, rata complicațiilor poate fi mai mare în endoscopia intervențională. Pentru medic cunoașterea limitelor endoscopiei este absolut obligatorie, ceea ce-l va împiedica să abordeze situații asimilate ca și contraindicații cum ar fi: instabilitatea cardiovasculară, disfuncțiile respiratorii, afectarea coloanei cervicale, deteriorarea statusului neurologic, suspiciunea de perforație intestinală, diatezele hemoragice, hemoragia masivă.

Din punct de vedere etic și în gastroenterologia pediatrică trebuie respectate cele patru principii de bază care guvernează relația medic-pacient. Astfel: autonomia – în sensul respectului opțiunii pacientului, non vătămarea – care corespunde principiului antic „primum non nocere”, principiul beneficiului pentru pacient, în sensul că procedura trebuie să contribuie la ameliorarea și vindecarea bolii și, în sfârșit, spiritul de dreptate și echitate, în sensul utilizării nediscriminatorii a resurselor care nu rareori sunt limitate și constituie o dilemă majoră pentru medic atunci când știe că rațiunile economice pot să-i influențeze decizia medicală sunt tot atâtea aspecte care trebuie avute în vedere.

Câteva deziderate privind consimțământul informat în pediatrie ca în orice specialitate medicală și în pediatrie câteva considerente etice privind actul medical trebuie obligatoriu avute în vedere, chiar dacă este vorba de resposabilitate delegată:

consimțământul informat trebuie obținut pentru toate procedurile, uneori chiar și pentru părțile componente din structura acestora cum ar fi: anestezia, endoscopia intervențională, endoscopia superioară sau inferioară

pacientul trebuie informat asupra riscurilor procedurii

opțiunile terapeutice, riscurile și beneficiile trebuie discutate

restricțiile economice nu trebuie să influențeze calitatea actului medical

endoscopiștii trebuie să aibă competența necesară efectuării procedurilor

standardele de calitate trebuie îndeplinite.

Prin urmare, informarea copilului privind boala sa și remediile terapeutice posibile trebuie făcută chiar în condițiile în care responsabilitatea sa este limitată sau delegată. (2)

ECHIPAMENT ȘI PERSONAL

ECHIPAMENT

Se deosebesc două tipuri de endoscoape utilizate pentru endoscopia digestivă superioară: videoendoscoape și fibroendoscoape. Aceste tipuri de endoscoape pot fi divizate pe baza unghiului lor de vizualizare în: endoscoape cu vedere înainte sau cu vedere laterală.

Endoscoapele flexibile sunt preferate celor rigide, ele permițând o iluminare adecvată și o absorbție optimă, dar cel mai important pentru că oferă un grad ridicat de confort pacientului.

Pentru manoperele intervenționale se folosesc fibroendoscoape flexibile standard cu cameră video ce transferă semnalul spre un monitor și care este prevăzut cu două canale:

Un canal cuplat la o gastropompă pentru lavaj-sucțiune;

Un canal instrumental ce permite introducerea diferitelor accesorii necesare intervențiilor: ace flexibile, pense, coșuri, forcepsuri, anse pentru extragerea corpilor străini, ansă diatermică, anse pentru polipectomie, pense pentru biopsie, bujii Savary – Gillard pentru dilatații esofagiene.

Diametrul fibroendoscoapelor nu trebuie să depășească 6 – 7 mm ( ideal 5 – 6 mm ) pentru nou – născut și copilul mic și respectiv 8 – 9 mm pentru copilul mare și adolescent, pentru a evita compresia traheală. Lungimea, unghiurile de flexie pot varia în funcție de segmentul tractului digestiv examinat și de experiența endoscopistului.

Sterilizarea și întreținerea fibroendoscoapelor este foarte importantă, se curăță și se sterilizează suprafața externă, canalul de biopsie, accesoriile folosite pentru a preveni contaminarea bacteriană.

PERSONAL

Asistenții special instruiți pentru endoscopia pediatrică reprezintă o componentă importantă a echipei formate pentru procedura endoscopică. Anxietatea produsă de procedură poate fi diminuată de un asistent ce anterior procedurii se întâlnește cu copilul și părinții pentru a le explica procedura și pentru a îi întâmpina în camera de endoscopie. Aceeași persoană poate să asigure confortul copilului pe parcursul procedurii. De un al doilea asistent este de obicei nevoie pentru a ajuta la obținerea și prelevarea biopsiilor, precum și pentru a ajuta cu restul echipamentului endoscopic.

Medicii care efectuează investigațiile endoscopice la sugari și copii ar trebui să dețină experiență în ceea ce privesc bolile gastrointestinale la copii și să prezinte o formare corespunzătoare în endoscopia pediatrică. Sedarea intravenoasă trebuie efectuată numai de către medicii competenți în administrarea anestezicelor și resuscitare la copii. Nivelele de sedare trebuie să fie evaluate cu atenție și în mod continuu. Medicii ce administrează medicamentele pentru sedare trebuie să fie familiarizați cu cele trei nivele de sedare, iar în camera de endoscopie să existe un echipament adecvat pentru monitorizare și resuscitare.

Endoscopia la sugari și copii se efectuează de obicei într-un ambulatoriu folosind sedarea parenterală. A fost raportată eficacitatea și siguranța acestui tip de sedare cu o rată a complicațiilor minore și majore mai mică de 0,5% pentru ambele intervenții, endoscopia digestivă superioară și colonoscopie. Ocazional este necesară efectuarea endoscopiei într-o sală de operație.

Camera amenajată pentru efectuarea intervențiilor endoscopice trebuie echipată cu dispozitive pentru monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului și saturația în oxigen. Ar trebui să fie disponibil un echipament pentru resuscitarea pediatrică, inclusiv medicamente de urgență, fluide pentru administrarea intravenoasă, tuburi endotraheale de diferite mărimi, laringoscop și măști de oxigen.

INDICAȚII, CONTRAINDICAȚII, COMPLICAȚII

Indicații

Indicațiile pentru endoscopia digestivă variază cu vârsta pacientului. La nou-născuți și sugari nevoia efectuării endoscopiei poate fi sugerată de unele semne fizice raportate de către părinți sau aparținători, acestea fiind vărsăturile, hematemeza, hematochezia, melena, hipotensiunea arterială, detresa respiratorie, anemia. Sugarii și copiii nu vor putea localiza simptomele lor de la nivelul tractului gastrointestinal superior, existând o serie de semne și simptome nespecifice care pot solicita efectuarea endoscopiei digestive superioară la această categorie de vârstă. Acestea pot fi falimentul creșterii, limitarea activităților fizice, iritabilitatea de cauză necunoscută și anorexia.

Procedurile endoscopice cu rol diagnostic și terapeutic, din care fac parte: esogastroduodenoscopia, colonoscopia, polipectomia, terapia hemostatică, dilatarea cu balon sunt esențiale pentru evaluarea, tratamentul și urmărirea copiilor cu patologie gastrointestinală. În cazul procedurilor diagnostice, endoscopia digestivă superioară poate fi utilizată pentru a evalua anumite condiții pediatrice ca esofagita de cauză alergică, infecțioasă sau peptică; gastrita infecțioasă sau inflamatorie; boala celiacă. Colonoscopia este utilă mai frecvent pentru a pune diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale, dar este utilizată de asemenea pentru a identifica posibilele surse ale hemoragiei digestive sau pentru diagnosticul polipilor juvenili.

O diferență esențială între procedurile de diagnostic la copil și la adult constă în prelevarea biopsiilor, la copil aceasta realizânduse cel puțin de la nivelul esofagului, stomacului și duodenului în timpul endoscopiei digestive superioare și de la nivelul colonului și ileonului terminal în cazul colonoscopiei. Biopsia în timpul explorărilor endoscopice la copil este absolut necesară, chiar în absența unor modificări endoscopice majore. Riscurile sedării și a efectuării de repetate endoscopii sunt considerate că le-ar depăși pe cele ce țin de prelevarea de biopsii.

Indicații pentru endoscopia digestivă superioară la copii

Diagnostic

disfagia

odinofagia

simptome cronice de reflux gastroesofagian

vărsături/ hematemeză

durere epigastrică persistentă

iritabilitate inexplicabilă

anorexie

falimentul creșterii

anemie fără o cauză cunoscută

diaree/ malabsorbție ( cronică )

sângerări gastrointestinale

ingestie de substanțe caustice

Terapeutic

extragere de corpi străini

dilatarea stenozelor

ligatura varicelor esofagiene

controlul hemoragiilor digestive superioare

Indicații pentru colonoscopie la copii

Diagnostic

diaree în cantități mari și cronică

suspiciune de hemoragie digestivă inferioară

anemie fără o cauză cunoscută

sindromul polipozic ( diagnostic și urmărire )

falimentul creșterii

Terapeutic

polipectomie

extragerea corpilor străini

dilatarea stricturilor

hemostază

Contraindicații

Până în prezent nu se cunosc mijloace de diagnostic și tratament care să poată fi aplicate în orice condiții, la orice pacient, fără niciun risc.

Există situații în care abordarea endoscopică a tractului digestiv nu poate fi efectuată sau trebuie temporizată până la corecția unor anumite stări preintervenționale:

disfuncții respiratorii

instabilitate cardiovasculară

deteriorarea statusului neurologic

afectarea coloanei cervicale

suspiciunea de perforație intestinală

diateze hemoragice

hemoragie masivă.

Acestea pot constitui contraindicații absolute sau relative ale endoscopiei, cu mențiunea că dacă sunt imperios necesare informațiile furnizate de endoscopie pot fi reconsiderate metodele de sedare, anestezie generală, corecția unor stări preintervenționale.

Complicații

Literatura nu raportează complicații serioase legate de manipularea endoscopică a tractului gastrointestinal la copii, care să ducă la interzicerea aplicării vreunei metode intervenționale la această categorie de vârstă. În cazuri restrânse complicații pot apărea:

legate de sedare, anestezie

determinate direct de procedura endoscopică, dar incidența lor este scăzută

Sunt recunoscute vărsăturile cauzate de premedicație sau discomfortul vagal determinat de insuflarea cu aer în cursul manevrei.

Printre complicațiile legate direct de procedură se numără:

hematoame retrofaringiene

inflamația gâtului

desprinderea sau căderea dinților

traume laringiene

perforații esofagiene sau laringiene ( excepțional )

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADĂ ENDOSCOPICĂ

Reprezintă procedura primară pentru diagnosticul și tratamentul multor afecțuni pancreatice și a tractului biliar. Este cea mai dificilă și complexă procedură endoscopică ce necesită antrenament special. Studiile actuale afirmă că este necesară o experiență de peste 200 de cazuri pentru un endoscopist ca să poată efectua o explorare corectă a canalului biliar comun.

Indicațiile metodei sunt:

Biliare de diagnostic: litiaza coledocului, chistul de coledoc, canale biliare intra sau extrahepatice dilatate, stenoza biliară, colestaza neonatală, dismotilitatea sfincterului Oddi, icterul obstructiv, enzime hepatice modificate la copii cu patologie inflamatorie intestinală;

Biliare de terapie: extragerea de calculi, dilatația stenozelor, plasarea de stent, sfincterotomia;

Pancreatice de diagnostic: pancreatita biliară, pancreatita acută persistentă, recurentă sau cronică, trauma pancreatică, creșteri persistente ale enzimelor pancreatice;

Pancreatice de terapie: extragerea de calculi, dilatația stenozelor, sfincterotomia, plasarea stentului de drenare a pseudochistului. !(1)

Această procedură fiind una invazivă prezintă un mare dezavantaj deoarece necesită utilizarea anesteziei generale. Folosirea acestei tehnici la copii a fost limitată. Acest lucru se poate datora incidenței relativ scăzută a patologiei pancreatice și biliare la copii, disponibilitatea limitată a duodenoscopului pentru practica pediatrică, lipsa gastroenterologilor pediatri bine instruiți pentru a efectua ERCP, ideea că ERCP la pacienții pediatrici este tehnic dificil de realizat ș pentru că indicațiile și siguranța procedurii la copii nu au fost bine definite. (5)

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICĂ

Videocapsula endoscopică este prezentă de puțin timp în panelul de investigații imagistice digestive, însă și aici s-au aplicat tehnicile computerizate pentru îmbunătățirea performanțelor.

Indicațiile actuale de utilizare ale acesteia sunt reprezentate de sindromul de malabsorbție (cel mai cunoscut fiind celiachia sau enteropatia glutenică), sângerările digestive sau anemia feriprivă de cauză neprecizată, polipii sau tumorile intestinului subțire, polipii, tumorile sau bolile inflamatorii colonice, boala de reflux gastroesofagian.

În principiu, videocapsula este, așa cum îi spune și numele, o capsulă de mici dimensiuni ce este înghițită de pacient cu apă și care este prevăzută cu o cameră video și sistem de iluminare pentru vizualizarea tractului digestiv, imaginile fiind transmise unui dispozitiv purtat de pacient la brâu pe durata investigației. Investigația durează 10-12 ore, până când videocapsula este aproape de eliminare sau se depășește zona de interes. În acel moment se scoate dispozitivul și medicul poate analiza imaginile captate cu ajutorul computerului ce are instalat softul corespunzător. Pacientul va urmări eliminarea pe cale naturală a capsulei, anunțând medicul dacă acest lucru nu se produce. În caz de suspiciune de strictură/stenoză a tubului digestiv, indiferent de localizare, medicul va contraindica efectuarea investigației cu videocapsula deoarece există riscul ca aceasta să se impacteze în zona îngustată și să apară ocluzia intestinală. 

Pentru pacienții pediatrici este foarte important rolul videocapsulei endoscopice, copiii tolerând mult mai ușor înghițirea capsulei decât efectuarea endoscopiei clasice. (net)

CAPITOLUL II

SEDAREA ȘI ANESTEZIA GENERALĂ ÎN INVESTIGAȚIILE ENDOSCOPICE LA COPII

INTRODUCERE

Durerea si anxietatea sunt probleme comune cu care se confruntă medicul pediatru. Ameliorandu-le, acesta va fi pus în fața unui copil mai puțin anxios și mult mai cooperant. Proceduri care la adulți se pot face doar cu o sedare minimă, la copii necesită o sedare mai profundă sau chiar anestezie generală. Copiii sunt adesea pacienți dificili și non-cooperativi. Confortul lor în timpul procedurii reprezintă cheia unei investigații endoscopice de tip diagnostic sau terapeutic eficace și satisfăcătoare. Pe de altă parte, copiii reprezintă un grup diferit de pacienți cu risc mai mare de evenimente imprevizibile în timpul procedurilor invazive, gradul lor de severitate fiind ridicat la cei cu vârste mici.

Prin urmare, pentru investigațiile endoscopice în practica pediatrică este necesară prezența unui anestezit pediatru pentru realizarea sedării profunde sau a anesteziei generale. Medicul pediatru gastroenterolog are datoria de a efectua aceste proceduri invazive în condiții de siguranță, în timp scurt și în mod confortabil pentru copil. Ei simt durere și disconfort la insuflarea cu aer și în momentul tehnicii propriu-zise datorită instrumentelor rigide. Copiii sunt mai sensibili la deshidratare ca urmare a managementului pre-procedural și acest lucru ar putea determina apariția complicațiilor cardiovasculare și respiratorii. În cele din urmă aceștia pot prezenta răspunsuri diferite la medicamentele administrate care ar putea duce la complicații în timpul procedurii și post-procedură. De aceea trebuie să se stabilească un plan anestezic și de monitorizare între anestezist și echipa ce efectuează procedura, cât și pașii ce trebuie făcuți în cazul apariției unor complicații.

Astfel, sedarea conștientă, sedarea profundă și anestezia generală au fost adoptate pe scară largă în practica pediatrică gastroenterologică deoarece numărul de proceduri neinvazive sau minim invazive efectuate populației pediatrice a crescut exponențial. (3)

NIVELURI DE SEDARE ȘI ANALGEZIE

Sedarea procedurală poate fi definită ca utilizarea unor sedative, analgezice, sau anestezice disociative pentru a ameliora anxietatea și durerea asociată investigațiilor endoscopice de tip diagnostic sau terapeutic, menținând în același timp ventilația spontană. Sedarea procedurală acoperă un spectru larg de sedative și implică o gamă largă de niveluri de sedare.

Societatea Americană de Anestezie (ASA) descrie diferite niveluri de sedare și analgezie:

Sedarea minimă (anxioliza) – în care răspunsul la stimuli verbali este normal după administrarea unei medicații pentru a reduce frica înaintea procedurii medicale, funcția cardiovasculară și cea ventilatorie nu sunt afectate, ventilația este spontană. Funcția cognitivă și cea de coordonare pot fi diminuate.

Sedarea moderată (sedare conștientă) – starea de conștiență este deprimată, răspuns intenționat la stimuli verbali sau tactili, ventilația spontană este adecvată iar funcția cardiovasculară menținută.

Sedarea profundă – pacienții răspund doar la stimulare repetată sau dureroasă. Funcția ventilatorie poate fi afectată din cauza obstrucției căilor respiratorii sau datorită unei ventilații necorespunzătoare. Funcția cardiovasculară este de obicei menținută.

Anestezia generală – depresie indusă medicamentos a stării de conștiență. Pacienții nu mai răspund nici la stimularea dureroasă. Abilitatea de a-și menține funcția ventilatorie este frecvent afectată, necesitând intubație endotraheală și ventilație cu presiune pozitivă. Funcția cardiovasculară poate fi afectată.

SEDAREA PROCEDURALĂ ȘI ANALGEZIA

1. Sedarea minimă

Sedarea minimă poate fi tipul de sedare potrivită pentru procedurile gastrointestinale efectuate la copiii mai mari. Ei sunt capabili să răspundă la stimularea verbală în mod normal, dar funcția cognitivă și de coordonare poate fi afectată. Ceea ce este cel mai important este că funcțiile respiratorii și cardiovasculare nu sunt afectate.

2. Sedarea moderată

Acest tip de sedare este utilizată de obicei la copiii mai mici și la cei mai mari, iar afectarea stării de conșiență este determinată de administrarea medicației. Sedarea conștientă, cunoscută de asemenea sub numele de sedare moderată, înseamnă că pacientul își păstrează capacitatea de a răspunde la stimuli vocali și luminoși în orice moment pe timpul sedării. De obicei la nivelul sistemului cardiovascular nu apar modificări. În plus pacienții trebuie să fie în măsură să respire spontan și să-și protejeze propriile căi aeriene. Această ultimă condiție este dificil de realizat la sugari și copiii mai mici din cauza anatomiei specifice și posibilitatea apariției efectelor adverse la medicamente. La acest grup de pacienți administrarea intravenoasă de medicamente hipnotice ar putea provoca depresia respirației spontane și au ca rezultat necesitatea de ventilație manuală sau automată prin intermediul măștii faciale. Acest tip de sedare ar putea foarte des să se modifice de la „moderată” la „profundă” fără simptome clare și, prin urmare, necesită prezența unui pediatru anestezist experimentat.

Unii autori sugerează că sedarea procedurală intravenoasă poate fi administrată de către endoscopist, care administrează medicația pentru sedare, fiind responsabil și de efectuarea procedurii. Desigur, acest lucru se poate face numai atunci când este prezentă o asistentă medicală calificată care să ajute medicul la evaluarea stării de conștiență a pacientului și la monitorizarea semnelor vitale ale acestuia. Această metodă pare a fi efectuată cu siguranță de către endoscopist atunci când pacienții sunt ASA I și ASA II. Copiii din categoria ASA III și mai mult ar trebui anesteziați de către un pediatru anestezist, chiar dacă este planificată doar sedarea procedurală minimă.

Principalele substanțe sedative utilizate pentru sedarea procedurală

Medicamentele utilizate pentru sedare ar trebui să acționeze în mod predictibil și rapid și să permită anestezistului să inducă nivelul de sedare dorit, necesar pentru ca procedura să fie efectuată. După procedură medicamentele ar trebui să permită copilului să se trezească repede și nu ar trebui să prelungească timpul de recuperare. Diverse medicamente sunt folosite pentru a oferi sedare procedurală. Midazolam, fie singur, fie în combinație cu un analgezic opioid, este ales pentru sedarea procedurală. Combinând o benzodiazepină cu un opiaceu poate fi de preferat pentru proceduri mai lungi, dar crește riscul de depresie respiratorie și circulatorie. Agenți antagoniști specifici pentru opioide ( naloxonă ) și benzodiazepine ( flumazenil ) trebuie să fie disponibili în timpul procedurii.

MIDAZOLAM

Efectul Midazolamului, ca o benzodiazepină cu acțiune scurtă (la copii timpul de înjumătățire fiind de 2,5-4 ore) este controlat, reversibil și produce sedare ușoară, anxioliză și amnezie. Midazolam este caracterizat printr-un volum relativ mare de distribuție (Vd ), în comparație cu alte benzodiazepine datorită lipofilicității sale. La pacienții obezi activitatea poate fi crescută de la 2,7 ore la 8,4 ore.

Administrare intravenoasă este cea mai bună cale de administrare la acest grup de pacienți, dar uneori administrarea orală, rectală și posibil nazală ar putea fi la fel de eficientă. Cel mai important lucru de luat în considerare este rata administrării medicamentului la copil. Doza de Midazolam ce trebuie administrată depinde strict de vârsta și greutatea copilului. Dozele intravenoase de Midazolam trebuie crescute treptat până la apariția efectului, mai ales la nou-năcuți și copii mici, pentru a atinge un nivel dorit de sedare și pentru a preveni sedarea accidentală și profundă.

SEDAREA PROFUNDĂ

Sedarea profundă este o alternativă foarte bună pentru intervențiile endoscopice dureroase. Depresia stării de conștiență este indusă medicamentos, dar mult mai profund decât în sedarea moderată. Pacientul nu este ușor de trezit, dar poate răspunde la stimulare repetată sau dureroasă. Ventilația spontană poate fi inadecvată , iar pacientul poate necesita asistență în menținerea funcției căilor aeriene. Funcția cardiovasculară este de obicei menținută.

Sedarea profundă este indicată pentru intervenții endoscopice posibil dureroase, cele cu scop terapeutic și pentru examinările invazive, mai ales atunci când este esențial imobilizarea pacientului. Subiectul cel mai discutat este modul în care se poate realiza sedarea profundă . Prima metodă se bazează mai degrabă pe sedare profundă, decât pe analgezie și pentru a limita efectele adverse prin utilizarea unor doze mari de analgezic opioid. Cea de a doua metodă implică analgezia chiar și în detrimentul unui grad mai mic de hipnoză.

Medicamente utilizate

Medicamentele trebuie administrate intravenos . Este important să se utilizeze doze mai mici de încărcare și să se realizeze titrarea dozelor deoarece au o marjă de siguranță îngustă. Din acest motiv, ele nu ar trebui să fie utilizate de către non – anesteziști, iar în cazul în care nu este un anestezist, medicul responsabil de procedură ar trebui să fie instruit în managementul căilor aeriene și resuscitare. Cel mai important anestezic pentru acest tip de procedură este propofolul.

PROPOFOLUL

Propofolul este un anestezic cu acțiune scurtă caracterizat atât prin debut rapid al acțiunii cât și prin timpul de recuperare scurt. Propofolul determină, dependent de doză depresie corticală în termen de 30 de secunde de la începutul administrării, cea mai mare parte fără activitate epileptiformă, cu toate că la doze mai mari ar putea provoca efecte excitatorii. Incidența acestor efecte (tuse, sughiț, mișcări involuntare) sunt similare celor determinate de tiopental. Spre deosebire de barbiturice, propofolul atenueaza reflexele laringiene, facilitând inserția măștii laringiane sau intubației. Propofolul posedă proprietăți amnestice și are efect antiemetic, deprimă centrul respirator, mai ales atunci când este utilizat în combinație cu analgezice opioide (atunci când mai mult de 50-70% dintre copii vor avea nevoie de suport ventilator). Influența sa asupra sistemului cardiovascular este variabilă, dar de multe ori există un efect deprimant asupra sistemului cardiovascular.

Sedarea profundă poate fi obținută printr-o doză unică, cât și prin perfuzie continuă cu timpul de recuperare independent de durata sedării (10-20 minute după întreruperea tratamentului ).

Dezavantajul administrării propofolului este durerea la locul injectării, hipoxie și hipotensiune arterială și riscul de anestezie generală accidentală, motiv pentru care ar trebui să fie administrat în mod obișnuit de medicul anestezist. Numai această strategie permite să controleze în mod corespunzător nivelul de sedare și timpul de recuperare să fie redus.

Doza standard de propofol utilizată pentru sedarea copiilor mai mari este de 0,5-1,5 mg / kg în timp ce copiii mai mici de 8 ani ar trebui sa fie sedați cu doze mai mari de 1,5 – 3,0 mg / kg. Cel mai bun efect este atins atunci când este administrat în perfuzie continuă, dozele fiind calculate în funcție de vârsta pacientului.

Alte droguri anestezice

Benzodiazepinele sunt agenți puternic liposolubili și pot traversa bariera hemato-encefalică ușor. Atunci când sunt utilizate intravenos debutul efectului lor este tardiv. În funcție de lipofilicitatea lor, ele au un timp lung de înjumătățire. Aceste caracteristici limitează utilizarea acestui grup de medicamente pentru sedarea profundă.

Ketamina este un agent anestezic responsabil pentru anestezia disociativă și analgezie. Acest ultim avantaj permite să nu se utilizeze opioide și, astfel, scade riscul de depresie respiratorie menținând în același timp analgezia. Ketamina este un anestezic cu debut lent, cu un efect în decurs de 1 minut după administrarea intravenoasă și o durată de acțiune mult mai mare decât a altor agenți noi. În plus influența disociativă a acestui agent asupra creierului poate determina halucinații, diplopie și orbire temporară ceea ce determină limitarea utilizării acestui anestezic în proceduri scurte (mai puțin de 1 oră), cum ar fi colonoscopia chiar dacă aceste simptome nu sunt atât de frecvente în rândul copiilor.

Opioide

Următoarele opioide: remifentanil, alfentanil și fentanil sunt utilizate în mod obișnuit pentru inducerea și menținerea anesteziei pentru procedurile endoscopice. Morfina este utilizată suplimentar pentru menținerea analgeziei în perioada postoperatorie.

Fentanil

Fentanil este un agonist opioid puternic cu debut rapid (2 – 3 minute) și o durată scurtă de acțiune (20 – 60 minute). Fentanil este de 100 de ori mai puternic decât morfina (100 mcg de fentanil este aproximativ egal cu 10 mg de morfină). Din cauza lipofilicității sale ridicate pătrunde cu ușurință la nivelul sistemului nervos central care cauzează instalarea rapidă a acțiunii. Este utilizat în combinație cu alte droguri, inclunzând Midazolam, deoarece Fentanil nu produce amnezie. Pacientul este hemodinamic stabil după administrarea de fentanil, ceea ce face ca acest medicament să fie util în bolile cardiovasculare.

Fentanil poate fi administrat oral, subcutanat sau intravenos. Pentru inducerea anesteziei se utilizează doze de 0.5-1 mcg / kg (pana la 5 mcg / kg). Efectele secundare sunt următoarele: depresie respiratorie, rigiditate a musculaturii scheletice (în special în cazul în care dozele mari sunt administrate rapid), și stimularea sistemului nervos parasimpatic.

ANESTEZIA GENERALĂ

Anestezia generală este definită ca o pierdere reversibilă, controlată și temporară a conștienței, fără durere și relaxare musculară (anestezie, analgezie și relaxare musculară).

Intervențiile endoscopice sub anestezie generală la copii permit pacientului să suporte actul endoscopic în condiții optime de securitate și confort, fără durere, și conferă endoscopistului posibilitatea de a realiza intervenția în condiții de relaxare musculară și imobilizare. Aceste aspecte sunt importante datorită avantajelor tehnice din timpul endoscopiei invazive și satisfacție mai mare din partea pacienților. Frecvența episoadelor de perforație sau sângerarea nu au fost descrise. În ceea ce privește colonoscopia, durerea postprocedurală este semnificativ mai mică sub anestezie generală, probabil, datorită unei insuflări ușoare și controlate ce determină un volum mai mic de gaz insuflat și mai puține dureri abdominale.

Indicațiile pentru intubația endotraheală și anestezia generală în cadrul endoscopiilor gastrointestinale pediatrice sunt următoarele: pacient instabil (clasa III ASA sau mai mult), contraindicații ale utilizării sedativelor sau analgezicelor (alergii), preferința pacientului sau a medicului, tipul intervenției (extragerea corpilor străini, sângerări acute, realizarea unei gastrostome percutană, etc). De asemenea, copiii care nu cooperează din cauza vârstei, stadiului de dezvoltare, anumite boli ale SNC, lipsa de înțelegere a situației, teama de necunoscut, separarea de părinți sau tutori, experiențele anterioare neplăcute, rebeliune și negativism, necesită anestezie generală pentru investigațiile endoscopice gastro-intestinale.

Inducția anesteziei se poate realiza pe cale : inhalatorie sau intravenoasă. Medicamentele utilizate aparțin celor trei clase, în funcție de principiile generale ale anesteziei : anestezice, analgezice opioide și relaxante musculare (acestea din urmă mai mult pentru intubație endotraheală decât pentru procedurile endoscopice).

Cele mai comune indicații pentru inducerea anesteziei pe cale inhalatorie sunt următoarele:

• copii mici

• nu există vene accesibile

• frica de ace a copilului

• obstrucțiia căilor respiratorii superioare: epiglotită, astm

• intubație endotraheală dificilă.

Contraindicațiile includ frica copilului în ceea ce privește utilizarea unei măști pentru față, un risc mai mare de aspirare a conținutului gastric și riscul de hipertermie malignă.

După ce se pierde starea de conștiență, este posibil să se realizeze un abord venos periferic pentru administrarea fluidelor și a medicamentelor. În același timp, în funcție de durata și amploarea intervenției endoscopice și starea fizică ASA a copilului este necesar să se ia în considerare calea aeriană orofaringiană, utilizarea unei măști laringiene sau un tub endotraheal. Această metodă limitează efectele adverse care însoțesc intubația endotraheală. Cel mai important anestezic inhalator in anestezia pediatrică este sevofluran.

SEVOFLURAN

Sevofluran a fost disponibil pentru utilizarea clinică din anul 1990. Acest agent anestezic volatil rămâne cunoscut atât pentru inducerea și menținerea anesteziei cât și pentru sedare. Acesta produce un răspuns mai rapid la modificările concentrației inhalate, și inducerea mai rapidă și recuperare mai precoce. Sevofluran produce anestezie și sedare fără analgezie și crize epileptice, scade tensiunea arterială prin reducerea rezistenței vasculare sistemice, cu un efect redus asupra debitului cardiac la doze moderate, scade ritmul cardiac și , prin urmare, ajută la reducerea consumului de oxigen miocardic. Acest agent reduce volumul tidal, rata respiratorie și tonusul musculaturii netede al bronhiilor, și nu este iritant pentru tractul respirator superior. Cea mai mare cantitate de sevofluran este eliminată prin plămâni, 5 % din doza absorbită fiind metabolizată de ficat. Sevofluran poate avea efect toxic asupra rinichilor, ficatului și creierului. Utilizarea sevofluranului la pacienții copii și adolescenți , care ar permite recuperarea rapidă este complicată de apariția frecventă a agitației, în special la concentrații ridicate de peste 6 % cu respirație spontană și peste 5% în cazul ventilației mecanice.

Inducția intravenoasă

Anestezia indusă intravenos este preferată pentru cele mai multe proceduri de rutină, inclusiv endoscopie, din cauza unei tehnici mai puțin complicate. În plus, este foarte utilă pentru inducerea rapidă, la pacienții cu un risc mai mare de regurgitare a conținutului gastric. Mulți autori raportează un confort mai mare și toleranță mai bună pentru pacienți. După introducerea unei canule într-o venă periferică începe administrarea medicamentului. La copii canularea este o procedură dureroasă și ar trebui să fie utilizat un anestezic local pe vene adecvate în ambele antebrațe (50 % lidocaină și 50 % prilocaină ). În prezent, cel mai frecvent utilizat hipnotic intravenoas pentru endoscopie este propofolul. Dezavantajul său, domeniu terapeutic îngust și riscul de hipoxie și hipotensiune arterială se aplică și în cazul anesteziei generale.

Pentru endoscopii complicate și prelungite la copii metoda preferată de menținere a anesteziei ar putea fi Anestezia totală intravenoasă (TIVA), realizată cu o pompă de perfuzie specială. Profilul propofolului permite pacientului să se recupereze rapid indiferent de timpul anesteziei ( se va opri perfuzia cu 10 minute înainte de sfârșitul endoscopiei).

În celelalte cazuri menținerea anesteziei poate fi combinată cu inhalarea de oxigen, aer, oxid de azot, sevofluran sau izofluran, în funcție de opțiunile disponibile. Pentru colonoscopie la copii nivelul adecvat de întreținere a anesteziei ar putea fi realizată prin metoda de anestezie inhalatorie cu ventilație spontană.

Medicamentele anestezice (inhalatorii sau intravenoase) trebuie să fie combinate cu analgezice opioide puternice și cu durată scurtă de acțiune. Introducerea unor anestezice noi mai puțin toxice, cu durată de acțiune mai scurtă a redus cerința utilizării de relaxante musculare, nu numai pentru procedurile diagnostice, cum ar fi colonoscopia, dar, de asemenea și pentru chirurgia generală pentru pacienții pediatrici. Anestezia moderată efectuată cu combinația de sevofluran – remifentanil sau propofol- remifentanil poate păstra copiii imobili fără a produce hipotensiune arterială și facilitează ventilația controlată o dată ce doza de intubație a unui miorelaxant își face efectul.

Agenții de blocare neuromusculară ar putea fi selectați doar pentru unele indicații cum ar fi: obstrucția căilor respiratorii, un risc mai mare de regurgitare gastrică, obezitate, și dificultățile privind poziția pacientului. Utilizarea acestor agenți este limitată prin blocarea musculară și riscul de prelungire a depresiei respiratorii postprocedural. Astfel, doar agenții de blocare neuromusculară nedepolarizanți cu acțiune scurtă, precum mivacurium și rocuroniu sunt recomandate pentru intervențiile endoscopice la copii.

Indicații

Copiii sunt, uneori, o provocare majoră pentru medici și asistentele medicale. Pe de altă parte este necesar să le înțelegem imaturitatea și lipsa de experiență de a accepta frica, durerea sau separarea de părinți. Ele ar putea fi împărțite în două grupe, în funcție de: pacient și medic.

Contraindicații

Contraindicațiile pentru sedarea procedurală, indiferent că procedura este efectuată de către un anestezist sau de către non – anestezist sunt următoarele:

defecte congenitale ale sistemului respirator

insuficiență respiratorie acută

insuficiență respiratorie persistentă

Sindromul hipoventilației centrale congenitale ( CCHS )

insuficiență circulatorie importantă

boli neuromusculare

antecedente de afectare sau pierdere a stării de conștiență

copil prea agitat, chiar și după administrarea sedativelor

copii cu tulburări de comportament

lipsa acordului copilului și / sau a părinților și / sau reprezentanților legali.

Factorii care cresc riscul complicațiilor în timpul sedării conștiente la copii sunt: vârsta sub 12 luni și anomalii congenitale coexistente sau boli cronice. Cele mai importante efecte adverse după o sedare conștientă în rândul copiilor sunt:

• pierderea reflexelor protectoare ale tractului respirator superior

• obstrucția căilor aeriene superioare

• reacție alergică

• tulburări de respirație

• stop cardiac

CAPITOLUL III

MONITORIZAREA PACIENTULUI PEDIATRIC ÎN INVESTIGAȚIILE ENDOSCOPICE

Endoscopia digestivă, una dintre cele mai frecvente investigații invazive în gastroenterologia pediatrică, nu este lipsită de riscuri. Complexul de măsuri necesare acestei manevre cuprinde: evaluarea corectă a bolnavului ținând seama de indicațiile și contraindicațiile endoscopiei, obținerea consimțământului informat, pregătirea psihologică a părinților/copilului, aplicarea unor restricții dietetice, profilaxia infecțiilor. De asemenea, trebuie ales tipul de anestezie, monitorizarea continuă intra și post-procedurală pentru evitarea complicațiilor legate de procedură sau de reacțiile adverse medicamentoase.

Un important loc în pregătirea pentru sedare îl ocupă informarea pacientului sau a aparținătorului: ori de câte ori se recurge la sedare, procedeul trebuie explicat pacientului sau tutorelui acestuia, trebuie explicate avantajele precum și riscurile care pot să apară în cursul sedării. Trebuie obținut acordul scris înaintea începerii procedurii.

CONSIMȚĂMÂNTUL INFORMAT ȘI PREGĂTIREA PSIHOLOGICĂ

Ca orice procedură medicală, endoscopia digestivă superioară este legată de îndeplinirea unor criterii de ordin psihologic și etic. Consimțământul informat al părinților și copilului trebuie obținut înainte de efectuarea investigației. Atât copiii, cât și părinții trebuie să primească toate informațiile legate de beneficiile și de riscurile investigației, iar secțiunile importante trebuie prezentate și în scris. Semnarea consimțământului duce la o relație medic- pacient bazată pe încredere. De asemenea, acesta reprezintă și un document juridic. Consimțământul părinților reprezintă o permisiune informală explicită, acesteia adăugându-i-se în mod obligatoriu acordul/acceptul pacientului minor. Desigur, în condițiile recunoașterii existenței unor diferențe, în prezent se consideră că, începând cu vârsta de 7 ani acesta poate înțelege scopul explorării, la 10 ani riscurile acesteia și dreptul de refuz, iar după 14 ani maturitatea morală și intelectuală ca și capacitatea de înțelegere, gândirea abstractă sau evaluarea ipotetică se apropie de cea a adultului, permițând astfel decizii responsabile. La vârstele mai mici, sub 7-10 ani, părinții și aparținătorii legali sunt cei cărora le aparține responsabilitatea refuzului sau suspendării intervenției. Comunicarea și obținerea acordului copilului sunt influențate de prezența sau absența celor apropiați sau răspunzători de el. Situații aparte se întâlnesc la pacienții pediatrici cu dezvoltare intelectuală deficitară, cu tulburări psihice, la copiii orfani lipsiți de un reprezentant legal sau la cei instituționalizați. Adolescenții consumatori de alcool sau droguri, sau membri ai unor secte, ca și alți pacienți aflați în situații de urgență cu o stare generală alterată ce nu permite pierderea timpului pentru obținerea avizului de la aparținători, reprezintă o categorie aparte. Consimțământul informat reprezintă un document legal atașat obligatoriu foii de observație, fiind semnat și datat. Conținutul acestuia cuprinde diagnosticul cât mai complet și prognosticul afecțiunii pentru care se execută endoscopia, tipul și descrierea procedurii, inclusiv a sedării/anesteziei preliminare, necesitatea și beneficiile procedurii, neplăceri fizice, disconfort, complicații – severitate, incidență, riscuri și prognosticul afecțiunii în caz de refuz. Limbajul utilizat de medic trebuie să fie cât mai simplu și clar, adaptat nivelului de înțelegere al părinților. Acestora trebuie să li se explice în termeni cât mai exacți avantajele, dar și limitele metodei. Înțelegerea metodelor și a pregătirilor pentru endoscopia digestivă din partea copiilor și a părinților acestora permite ca procedura să fie efectuată fără dificultăți și cu rezultate satisfăcătoare. Copiii au nevoie de diferite forme de sedare pentru a fi cooperanți și pentru a se simți cât mai confortabil. Endoscopistul ar trebui să decidă tipul de anestezie folosit pe baza experienței personale. Părinții și copiii prezintă adesea anxietate de separare în timpul procedurii. În perioada pre-procedurală este necesară prezența părinților; aceasta a fost aprobată și în perioada de inducere a anesteziei. În timpul fazei de inducție, pierderea inhibiției și a anxietății este frecventă. Părinții informați pot ajuta la reducerea anxietății copiilor lor. Pregătirea psihologică pentru endoscopia pacientului pediatric ar trebui sa țină cont de particularitățile fiziologice, psihosociale și emoționale ale pacienților pediatrici, precum și de reactivitatea părinților acestora. Un psiholog clinician poate asista copilul și familia pentru ca aceștia să suporte mai bine procedura. Anxioliticele reduc semnificativ starea de agitație psihomotorie a pacienților și a familiilor acestora. Consilierea înainte de efectuarea procedurii reduce semnificativ anxietatea pacientului și a familiei sale și determină un grad mai mare de complianță din partea acestora. Principalii factori importanți pentru familie sunt apariția unei posibile dureri, dar mai ales riscurile sedării și anesteziei, ceea ce face ca părinții să fie mult mai precauți în a-și da consimțământul. Pentru copiii mai mari, efectuarea unor ședințe de relaxare și antrenament autogen pot avea efecte considerabile asupra comportamentului micilor pacienți pe parcursul procedurii.

MONITORIZAREA PRE-PROCEDURALĂ

Consultul preanestezic trebuie făcut întotdeauna cu multă precizie, deoarece cele mai multe complicații ale sedării pot fi legate de diferite informații ce se pot obține în urma unui consult preanestezic corect și complet realizat. O evaluare prealabilă este esențială pentru a identifica pacienții cu risc înalt, pentru a anticipa și a reduce efectele adverse legate de sedare. Studiile au arătat că informațiile generale și abilitățile în resuscitare (în special gestionarea căilor respiratorii), cunoașterea farmacologiei principalelor sedative, precum și evaluarea riscurilor anterior sedării reduce frecvența și severitatea reacțiilor adverse în timpul sedării.

Istoricul pacientului trebuie să includă:

alergii și reacții adverse medicamentoase în antecedente

medicația cronică

antecedente anestezice și/ sau chirurgicale

antecedente de obstrucție a căilor aeriene superioare

antecedente personale patologice

boli recente (infecții acute de căi respiratorii superioare, febră, etc)

istoric familial relevant

ultima masă – ingestie de lichide

Examenul fizic general este făcut sistematic, punându-se accent pe aparatul respirator, aparatul cardiovascular și statusul neurologic. Examenul fizic urmărește:

Căile aeriene superioare: examinarea structurilor faringiene, dentiția temporară, mobilitatea gâtului, gradul de hipertrofie amigdaliană și anomaliile craniofaciale.

Cap și gât: gât scurt, extensie a gâtului limitată, mase tumorale la nivelul gâtului, patologie inflamatorie sau traumatică a coloanei cervicale, deviații ale traheei, anomalii faciale (ex. Sindromul Pierre-Robin), traheostomie în antecedente, prezența stridorului.

Cavitatea bucală: micrognație, incisivi proeminenți, macroglosie, dinții temporari, aparate dentare, hipertrofie amigdaliană. O atenție sporită trebuie acordată în special copiilor cu vârsta între 6 și 8 ani, interval în care incisivii centrali și laterali atât maxilari, cât și mandibulari se află în perioada de mobilitate accentuată, premergătoare căderii acestora. În cadrul manevrelor de inserare a piesei bucale din plastic și menținerea acesteia pe toată durata investigației, dinții care prezintă mobilitate pot fi crăpați, fracturați sau dislocați. Dinții temporari pot fi accidental dislocați și pot cauza complicații din cauza ajungerii acestora în căile respiratorii ale pacientului. Ca modalitate de protecție, acești pacienți pot purta dispozitive speciale din plastic aplicate pe dinte și care prezintă un șanț la nivelul aparatului dentar.

Gradul hipetrofiei amigdaliene: dimensiunea amigdalelor este un factor important în determinarea riscului sedării legat de obstrucția căilor respiratorii la copii.

0 1+ 2+ 3+ 4+

0 : amigdalele nu depășesc fosa amigdaliană

1+: amigdalele ocupă <25% din spațiul dintre pilieri

2+: amigdalele ocupă <50% din spațiul dintre pilieri

3+: amigdalele ocupă <75% din spațiul dintre pilieri

4+: amigdalele ocupă >75% din spațiul dintre pilieri

Amigdalele hipertrofice pot induce apnee obstructivă la pacienții sedați.

Aparat respirator: se examinează forma cutiei toracice, prezența ralurilor pulmonare

Aparat cardiovascular: se examinează ritmul și zgomotele cardiace, prezența unor sufluri și valoarea pulsului

Statusul neurologic: starea de alertă, nivelul de activitate, interacțiunea socială, tonusul muscular

Clasificarea ASA ( American Society of Anesthesiology )

Pentru a ajuta la evaluarea riscului de sedare, Societatea Americană de Anestezie (ASA) a dezvoltat un sistem de clasificare pentru pacienți, care îi clasifică în funcție de starea de sănătate înainte de a primi anestezia generală. Ca atare, este unul dintre cei mai importanți factori utilizați pentru a evalua riscul global anterior sedării.

Stabilirea riscului anestezic conform scorului ASA

*E – urgență – se adaugă la fiecare din clasele ASA dacă este cazul

Nu este indicată sedarea la pacienții cu:

–  căi aeriene anormale ( inclusiv hipertrofie amigdaliană, anormalități ale căilor aeriene superioare și inferioare)

– presiune intracraniană crescută

– stare de conștiență alterată

– istoric de apnee de somn

– insuficiență respiratorie

– insuficiență cardiacă

– afecțiuni neuromusculare

– obstrucție intestinală

– infecție activă de tract respirator

– alergii cunoscute la sedative sau reacții adverse în antecedente

– refuzul părintelui/ tutorelui/ copilului.

Precauții suplimentare trebuie luate în considerare în caz de:

nou-născut, mai ales dacă este prematur sau a fost prematur la naștere ( sunt sensibili în special la sedative; acestea având efect depresor respirator mai accentuat )

 sugari sau copii mai mici de 5 ani ( risc mai mare de complicații datorită suprasedării, subsedării și dezinhibiției)

copii cu instabilitate cardiovasculară sau funcție cardiacă diminuată

afectare renală (este afectată farmacocinetica agenților sedativi, cu scăderea clearance-ului drogurilor și a metaboliților activi, ce determină prelungirea duratei sedării sau re-sedare)

afectare hepatică (poate fi afectat metabolismul medicamentelor, determinând prelungirea duratei de acțiune; unele sedative pot precipita apariția encefalopatiei hepatice

tratament anticonvulsivant (agenții sedativi pot acționa sinergic cu medicamentele anticonvulsivante, putând produce sedare profundă; alți copii pot fi rezistenți la dozele convenționale datorită inducției enzimatice hepatice) 

afecțiuni respiratorii severe

reflux gastro-esofagian

reflexe bulbare diminuate

urgențele

copii sub tratament cu opioizi sau alte sedative

copii ce primesc medicamente ce pot potența acțiunea sedativelor (macrolidele potențează și prelungesc efectul midazolamului). 

Pentru a reduce anxietatea și depresia la pacienții mai tineri, prezența părinților în cadrul pregătirii preprocedurale este de obicei esențială. A fost demonstrat că premedicația cu benzodiazepine reduce anxietatea care apare înaintea endoscopiei. Aceasta poate fi administrată oral sau inhalator. Midazolamul poate reduce stresul emoțional declanșat de separarea de părinți și poate ajuta pacienții să se simtă mai confortabil în timpul intervenției. Midazolamul are avantajul de a se asocia cu o incidență scăzută a obstrucției căilor aeriene, deși pot apărea ocazional laringospasmul sau delirul. Se recomandă suplimentarea cu oxigen administrat pe mască. Administrarea orală de midazolam este o metodă sigură și eficientă de sedare care reduce semnificativ anxietatea și îmbunătățește toleranța generală a copiilor supuși unei EDS. Alte substanțe utilizate sunt fentanilul și remifentanilul.

Endoscopia este contraindicată în cele mai multe cazuri de coagulopatie severă sau alte boli sistemice severe coexistente. Contraindicațiile absolute pentru endoscopie includ colapsul cardiovascular, instabilitatea căilor respiratorii, deteriorarea pulmonară sau a statusului neurologic, perforația digestivă, peritonita și traumatismele cervicale. În absența consimțământului informat semnat sau a personalului medical competent, endoscopia ar trebui să fie amânată sau anulată. Contraindicații relative sunt intervenția chirurgicală digestivă recentă, obstrucția intestinală, coagulopatia, trombocitopenia severă, prematuritatea și ingestia de alimente. Episoadele hipoglicemice ale pacienților cu diabet zaharat insulino-dependent pot influența desfășurarea în condiții optime a actului endoscopic; acești pacienți au prioritate în efectuarea endoscopiei și sunt sfătuiți să reducă doza de insulină în dimineața de dinaintea procedurii. La un copil cu hematemeză se recomandă o radiografie abdominală simplă pentru a exclude prezența unei eventuale obstrucții intestinale sau a unei perforații.

RESTRICȚII DIETETICE

Pentru a reduce potențialul de aspirație al conținutului gastric, în timpul sedării este necesar repausul alimentar pre-procedural. Pregătirea intestinală depinde de investigația planificată și de vârsta pacientului. Se recomandă ca pacienții să nu consume solide cu șase ore înainte și lichide cu două până la patru ore înainte de procedură. În afecțiuni precum acalazia cardiei sau întârzierea evacuării gastrice, durata poate crește pentru a evita riscul de aspirație datorat resturilor alimentare din esofag sau stomac. Conform Academiei Americane de Pediatrie și Societății Americane de Anestezie, copiii ar trebui să consume lichide (inclusiv lapte matern, dar nu formulă de lapte) cu până la două-trei ore înainte de sedare pentru a evita deshidratarea. Copiii mai mici de șase luni pot primi formula de început cu până la 4-6 ore și alte lichide cu până la două ore înainte de sedare. Pacienții de peste șase luni ar trebui să evite consumul de lichide și solide cu 6-8 ore înainte de sedare. În ceea ce privește colonoscopia, pregătirea inadecvată a intestinului este responsabilă de până la o treime din totalul procedurilor incomplete. Nu există ghiduri naționale pentru pregătirea colonoscopiei. Sunt disponibile diverse regimuri bazate pe clismă evacuatorie sau pe laxative. Ambele metode

se bazează de obicei pe cooperarea pacienților pediatrici. Polietilenul glicol (PEG) este utilizat cel mai frecvent ca și agent de evacuare al colonului la copii. Soluția de PEG 3.350 se utilizează în doza de 1,5 g/kg, timp de 4 zile înainte de procedură, cu dieta bazată exclusiv pe lichide în ziua 4.

ANTIBIOPROFILAXIA

În conformitate cu ghidurile Asociației Americane a Inimii (AHA) și ale Societății Americane de Endoscopie Digestivă (ASGE), profilaxia cu antibiotice (Tabelul 1) este recomandată doar la anumite categorii de pacienți cu risc cardiac înalt. Aceștia sunt purtătorii de proteze valvulare, pacienții cu antecedente de endocardită bacteriană, malformațiile congenitale de cord la care încă nu s-a intervenit chirurgical sau cele operate în primele 6 luni după intervenție sau cu defecte reziduale în vecinătatea protezei. Următoarele condiții pot beneficia, de asemenea, de o profilaxie cu antibiotice: copiii imunodeprimați, cei cu șunturi ventriculoperitoneale și cei cu cateter venos central. În același timp, profilaxia endocarditei bacteriene subacute nu este indicată în endoscopia diagnostică, fiind rezervată doar intervențiilor terapeutice (plasarea PEG, scleroterapia varicelor esofagiene, dilatațiile stricturilor, ERCP, puncție-aspirație cu ac fin efectuată sub ghidaj eco-endoscopic).

TESTE DE LABORATOR

Se recomandă teste de laborator precum grupul sanguin, hemoleucograma completă, testele funcționale hepatice, electroliții și parametrii de coagulare. Pacientul trebuie monitorizat cu atenție și dozele în care se administrează sedativele trebuie reduse în cazul alterării funcției hepatice.

MONITORIZAREA INTRA- PROCEDURALĂ

Intraprocedural se administrează agenții sedativi și are loc intervenția endoscopică propriu-zis. Efectuarea unei sedări sigure și eficiente se bazează pe o monitorizare adecvată ( a gradelor de sedare și starea de sănătate a pacientului) și administrarea de medicamente sedative adecvate ( în funcție de pacient și caracteristicile procedurii).

Monitorizarea efectelor medicamentelor sedative este esențială pentru a promova cel mai înalt nivel de siguranță și eficiență în timpul sedării. Datorită efectelor semnificative ale sedativelor asupra centrului respirator, cele mai importante instrumente de monitorizare sunt cele care evaluează respirația. După cum gradul de sedare crește la fel riscul de detresă respiratorie, în consecință, aprecierea nivelul de conștiență în timpul sedării este o parte esențială a procesului de monitorizare.

Înaintea începerii sedării trebuie să ne asigurăm că avem la dispoziție echimpamentul necesar resuscitării cardio-pulmonare: sistem de aspirație, sursa de oxigen, masca și balon de ventilație, trusa de intubație oro-traheală, droguri, acces intravenos, monitor.

Sistemul de aspirație nu trebuie să lipsească. Greața și vărsăturile sunt reacții adverse ce pot apărea în timpul sedării, mai rar, dar atunci când apar, posibilitatea de aspirație face diferența între un incident minor și un accident major. De cele mai multe ori este folosită pentru aspirarea secrețiilor ce provoacă tuse și desaturare.

Sursa de oxigen – întotdeauna când se recurge la sedare, copilului i se administrează oxigen suplimentar pe mască. Sursa de oxigen este de nelipsit pentru o sedare corectă.

Balonul și masca de ventilație – sunt cruciale pentru siguranța sedării. Măștile trebuie alese pentru a se potrivi dimensiunilor feței.

Trusa de intubație oro-traheală – conține laringoscop, cu lame de diferite dimensiuni, sonde de intubație de diferite dimensiuni.

Drogurile pentru resuscitare – atropina, epinefrina, lidocaina, succinilcolina.

Acces intravenos – copilului care urmează să fie sedat i se montează o cale de acces intravenos.

Monitorizarea – presupune urmărirea semnelor vitale (frecvența cardiacă, tensiune arterială, saturația oxigenului). Cel mai frecvent monitorizarea include ECG, TA masurată neinvaziv, la fiecare 3-5 minute, SpO2, EtCO2.

Monitorizarea în timpul sedării

Monitorizarea clinică

circulația periferică prin timpul de reumplere capilară la vârful degetelor

 frecvența și caracteristicile pulsului

 mișcările toracelui pentru amploare și tip

zgomotul respirației

pielea pentru culoare, transpirație, temperatura corpului

ochii pentru lăcrimare și mărimea pupilei

poziția membrelor, tonusul muscular și mișcările eventuale.

Monitorizarea paraclinică ( invazivă și non-invazivă )

tensiunea arterială – noninazivă / invazivă

electrocardiograma

pulsoximetria – măsurarea continuă, neinvazivă a saturației oxigenului arterial

 capnografia – măsurarea continuă a dioxidului de carbon

analiza gazelor sangvine

Monitorizarea pe aparate și sisteme

Monitorizarea aparatului respirator

ascultație, culoare tegumentară       

pulsoximetrie – măsurarea continuă, neinvazivă a saturației oxigenului arterial

capnografie – măsurarea continuă a dioxidului de carbon       

analiza gazelor sangvine

Monitorizarea aparatului cardio-vascular

culoare extremități, palpare puls, zgomote cardiace       

tensiune arterială – noninazivă / invazivă      

ECG

Monitorizarea sistemului nervos central

mărime și reacție pupilară

reacție la stimuli verbali

MONITORIZAREA POSTPROCEDURALĂ

Post-procedură pacienții trebuie observați cu atenție, într-un mediu de recuperare echipat adecvat, utilizând aceeași monitorizare ca și în timpul procedurii. Aceasta este importantă în special în perioada imediat următoare procedurii, având în vedere că pacienții sunt expuși aceluiași risc și după îndepărtarea stimulului neplăcut sau dureros. Trebuie supravegheați vizual permanent în următoarele 30 minute după administrarea medicamentelor agoniste sau antagoniste.

Poate fi externat pacientul care îndeplinește următoarele criterii:

pacient conștient care răspunde adecvat la comenzi

trebuie să se ridice și să meargă fără ajutor

în cazul pacienților cu handicap aceștia trebuie să se comporte în aceeași manieră ca înainte de procedură

funcțiile vitale au revenit la normal și se mențin pentru cel puțin 30 minute

durerea, disconfortul și greața sunt sub control în limite acceptabile

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

DECLARAȚIE

Prin prezenta declar că lucrarea de licență cu titlul:

Coordonator ____________________________________________________,

este elaborată și redactată de mine și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție de învățămînt superior din țară sau străinătate.

De asemenea, declar că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt înscrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă din textul original.

Iași Semnătură absolvent,

Data_______________ _________________________

Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

Facultatea de Medicină

Disciplina

Grila de evaluare grilei de evaluare a lucrării de licență cu titlul “Titlul complet al lucrării” elaborată de absolventul (a) ……. (nume și prenume)

* se justifică reducerea punctajului, acolo unde este cazul