Metode Si Tehnici DE Reeducare Neuromotorie In Encefalopatia Sechelara Infantila

INTRODUCERE

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Coloana vertebrală reprezintă o parte vitală a corpului uman, cu rol de susținere a corpului, permițând toate mișcările posibile și de adăpostire a măduvei spinării, structură ce transmite impulsuri nervoase și controlează toate mișcările și senzațiile corpului.

Segment cu arhitectură și biomecanică complexă, coloana vertebrală înregistrează numeroase stări patologice acute sau cronice, care se manifestă clinic cel mai frecvent prin durere locală cu sau fără iradiere radiculară,blocarea mobilității și contractură musculară, scăderea forței la nivelul membrelor inferioare, tulburări de sensibilitate și reflexe.

“Low back pain”, termen încetățenit în literatura medicală anglo-saxonă și care s-ar putea traduce în limba română ca lombosacralgie, se poate defini ca durere rahidiană joasă,de grad diferit de intensitate și de etiologie diversă.

Nu există persoană care, cel puțin o dată în viață, să nu fi avut dureri de spate. Acestea apar, îndeosebi, la adulții cu vârste sub 45 de ani a căror activitate presupune statul timp îndelungat fie pe scaun, fie în picioare sau ridicarea de obiecte grele. Chiar și persoanele care fac sport, de performanță sau nu, și nu și-au ''încălzit'' mușchii spatelui și ai abdomenului, riscă să aibă dureri de spate.

O cauză frecventă a durerilor de spate este durerea musculară. Receptorii pentru durere (nociceptorii) sunt sensibili la o varietate de stimuli mecanici. Nu trebuie neglijată și creșterea continuă a tensiunii musculare, ca urmare a unor reacții neurovegetative generate de tulburări anxioase și depresive. La mulți pacienți, acest tip de durere (cunoscută și ca durere miofascială) este datorat unor combinații de factori cum ar fi: defecte posturale, reacții neurovegetative sau poziții vicioase. În aceste cazuri se consideră ca s-ar produce la nivelul muschiului o creștere a eliberării de acetilcolină care ar determina o contracție prelungită, nefiziologică, a mușchiului.Totodată, fumătorii au predispoziție mai mare la aceste dureri.

Pe de altă parte, și o mișcare greșită poate da dureri crunte de spate. Durerile de spate pot apărea în zona lombară sau în cea de mijloc. Nu este exclus ca acestea să apară și la nivelul șoldurilor sau al picioarelor. Precum în cazul majorității bolilor, și durerile de spate se ''împart'' în acute și cronice. Cele acute durează câteva zile, în timp ce ''cronicele'' durează câteva luni. Durerile cronice au, uneori, un mod ciudat de manifestare: dispar câteva zile, dupa care reapar.

Factorul psihologic și psihosocial este esențial în generarea și persistența durerii lombare joase, ceea ce a determinat pe un autor să afirme că “durerea lombara joasă este o stare de spirit ”.

Durerile lombare joase sunt principala cauză a incapacității de muncă la scară mondială și se află la originea unei treimi din cazurile de invaliditate provocate de muncă. Comparând statisticile din 187 de țări,cercetătorii americani și australieni au constatat că aproape o zecime (9,4%) din populația lumii – inclusiv copiii – suferă de lombalgii. Statisticile la care s-a recurs pentru realizarea studiului provin din ediția 2010 a „Situației mondiale a morbidității”, studiu susținut de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) pentru evaluarea mortalității și a degradării sănătății din cauza bolii.

Studiile arată că, prin tratamente simple, 90% din cei cu dureri acute se simt mult mai bine în timp de o lună, iar 60% din ei se refac după numai o săptămână. În mod fericit, în majoritatea cazurilor acute se văd îmbunătățiri foarte rapide – uneori în câteva zile, dar nu mai mult de câteva săptămâni. Doar în 5% din aceste cazuri durerea persistă, devenind cronică.

Din păcate, majoritatea celor suferinzi ignoră aceste dureri, nu se prezintă la medic și boala evoluează. Prezentarea la medic e importantă nu numai pentru a preciza diagnosticul și a face tratamentul respectiv, dar și din alt punct de vedere: nu toate durerile de mijloc sunt datorate modificărilor de la nivelul discurilor intervertebrale. O serie întreagă de alte afecțiuni: oase, de sânge, renale, digestive, la femei afecțiuni ginecologice, la bărbați afecțiuni ale prostatei, pot să genereze dureri de mijloc și în aceste situații numai un examen medical corect poate preciza natura durerilor, iar un tratament adecvat pune la adăpost pe cel suferind de alte necazuri mai mari.

Ținând cont de particularitățile fiecărui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menține funcția trunchiului, a membrului inferior afectat și independența individului.

Lucrarea îsi propune să evalueze dacă modelul operațional propus contribuie la îmbunătățirea capacității funcționale la pacienții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecând de la importanța recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu durere lombară joasă.

Obiectivele studiului sunt :

Evaluarea unor parametrii funcționali rahidieni în dinamică,

Evaluarea evoluției durerii pe durata aplicării terapiei kinetice

Am studiat literateratură de specialitate precum: Tudor Sbenghe – "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie", , laroslav Kiss -"Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor", Victor Papilian – "Anatomia omului", Clement Baciu – "Anatomia funcțională și biomecanică aparatului locomotor",etc.

Lucrarea conține patru capitole, în care sunt prezentate pe rând aspectele anatomo-funcționale și noțiuni de biomecanică ale coloanei vertebrale. Programele fizical-kinetice aplicate au fost descrise detaliat, la fel și efectele și rezultatele obținute.

În încheiere, regăsim concluziile și bibliografia studiată pentru elaborarea lucrării.

CAPITOLUL 1

ANATOMIA

COLOANEI VERTEBRALE

1.1 ANATOMIA DESCRIPTIVǍ

Coloana vertebrală,cunoscută și sub denumirea de șira spinării(popular) sau rahis(anatomic),este cel mai important segment al aparatului locomotor. De ea sunt legate toate celelalte segmente care alcătuiesc trunchiul (toracele și bazinul) și tot pe ea se inseră membrele superioare și inferioare.

Profesorul E. G. Bywaters iși începe astfel prefața la monografia lui R. J. Francois “Le rachis dans la spondylarthrite ankylosante” (1976): “ Coloana vertebrală ne diferențiază pe noi oamenii și încă alte câteva specii animale de celelalte specii numeroase, dar mai puțin dominante, cum ar fi viespile, viermii și gărgărițele. Coloana vertebrală ne conferă simetria corpului și direcția de mișcare. Ea înconjură și protejează sistemele noastre de comunicare și face posibilă atât mobilitatea, cât și stabilitatea noastră, datorită suprapunerii a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel, ne asigură șansa să stăpânim și să dominăm atât pământul cât și cerul”.

Segment complex, de o mare importanță funcțională, coloana vertebrală – așa după cum arată sinteza statistică a lui Reinberg – este alcatuită din 33 sau 34 de segmente osoase, 344 de suprafete articulare, 24 de discuri intervertebrale și 365 de ligamente cu 730 de puncte de insertie. Asupra coloanei vertebrale acționează nu mai puțin de 730 de mușchi cu acțiune directă, la toate acestea trebuind adăugate formațiunile nervoase (somatice și vegetative), vasculare, etc.

Vertebrele poartă diferite denumiri în funcție de regiunea unde se găsesc :

Vertebrele cervicale corespund gâtului.Ele sunt în număr de 7 și se notează de la C1-C7. Împreună formează coloana cervicală.

Vertebrele toracale(dorsale) corespund toracelui.Ele sunt în număr de 12 și se numerotează de la T1-T12 și împreună formează coloana toracală.

Vertebrele lombare corespund regiunii lombare. Ele sunt în număr de 5 și se notează de la L1-L5, formând coloana lombară.

Vertebrele sacrate sunt în număr de 5,se notează de la S1-S5 și vertebrele coccigiene,în număr de 4-5, corespund pelvisului.

1.1.1 CARACTERELE GENERALE ALE VERTEBRELOR

VERTEBRA TIP

O vertebră este formată dintr-o masă osoasă anterioară, numită corp vertebral și o porțiune posterioară numită arc vertebral. Arcul vertebral este legat de corpul vertebral prin două punți osoase numite pediculi vertebrali. Între aceste trei elemente se găsește gaura vertebrală.

Fig. 1: Coloana vertebrală (sursa: Netter Atlas)

Corpul vertebral se află în partea anterioară a vertebrei și reprezintă partea cea mai voluminoasă a acesteia.Are forma unui segment de cilindru plin și prezintă două fețe(una superioară și una inferioară),care sunt destinate articulării cu vetrebrele învecinate și o circumferință,formată din două porțiuni : porțiunea anterioară,ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral,iar cea posterioară,privește spre gaura vertebrei și formează astfel peretele anterior al acesteia.

Pediculii vertebrali sunt două punți care unesc extremitățile fiecărui arc vertebral cu corpul vertebral.Prezintă două margini,una inferioară-mai scobită și alta superioară-mai puțin scobită.Prin suprapunerea scobiturilor se formează o gaură,numită gaura intervertebrală,prin care trec nervul rahidian și vase.

Arcul vertebral formează peretele posterior al găurii vertebrale și este format din mai multe elemente :

Procesele transverse,se prezintă ca două proeminențe,una dreaptă și una stângă,care pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral.

Procesele articulare,sunt în număr de patru,două superioare și două inferioare. Sunt situate deasupra și respectiv dedesubtul proceselor transverse și servesc la articularea vertebrelor între ele.

Lamele vertebrale,sunt două lame osoase ce se întind de la pediculi la procesul spinos.Prezintă o față anterioară care privește spre gaura vertebrală și o față posterioară pe care se insera muschii.

Procesul spinos,pornește de la locul de unire al celor două lame vertebrale și se prelungește posterior.

Gaura vertebrală este cuprinsă între corpul vertebral, situat anterior, pediculiivertebrali,situați lateral și lamele vertebrale,situate posterior. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naștere canalul vertebral,care adăpostește măduva spinării.

1.1.2 CARACTERELE REGIONALE ALE VERTEBRELOR

VERTEBRELE CERVICALE

Fig. 2 : Vertebrele cervicale C4 și C7 (Sursa: Netter Atlas)

Corpul lor este mai mic,dar arcul lor este mai larg și ele conțin trei orificii : un orificiu vertebral,mai mare,care adăpostește partea cervicală a măduvei spinării și două procese transverse prin care trec artera vertebrală,vena și nervul corespunzător.

Procesul spinos este scurt și are vârful bifid,iar procesele articulare sunt orientate într-un plan aproape orizontal.

VERTEBRELE TORACALE

Fig. 3 : Vertebra toracică (T12) Sursa- Netter Atlas

Mult mai mari și mai robuste decât vertebrele cervicale,vertebrele toracale se articulează de-o parte și de alta,cu coastele.

Corpul vertebral este ușor alungit antero-posterior. Procesul spinos este prismatic triunghiular,el descinde oblic înapoi și în jos.

Procesele transverse prezintă pe fața anterioară câte o fațetă articulară pentru tuberculul costal.

Procesele articulare sunt verticale și dispuse în plan frontal.

VERTEBRELE LOMBARE

Fig. 4: Vertebra lombară; Sursa Netter Atlas

Vertebrele lombare au corpul vertebral cel mai voluminos,cu aspect de bob de fasole,având concavitatea către posterior.

Gaura vertebrală are formă triunghiulara. Procesele articulare au fețele articulare cilindrice,concave superior și convexe inferior.

Procesele costale sunt resturi de coastă; sunt mari și turtite și pot fi confundate cu procesele transverse.

Procesele transverse adevărate sunt situate pe fața posterioară a proceselor costale și poartă denumirea de procese accesorii.

CURBURILE COLOANEI VERTEBRALE

Curburile sagitale se produc în plan medio-sagital și sunt în număr de patru: cervicală, dorsală, lombară și sacro-coccigiană. Curburile cervicală și lombară au convexitatea înainte, iar curburile dorsală și sacro-coccigiană au convexitatea înapoi. Din cele trei curburi ce aparțin rahisului mobil, curbura toracală reprezintă curbura principală, veritabilă curbură primitivă, în timp ce celelalte două nu sunt decât curburi secundare, curburi de compensare.

Curburile laterale sunt mai puțin pronunțate ca cele în plan sagital. În mod obișnuit întâlnim curburile cervicală și lombară cu convexitatea la stânga, și curbura toracală cu convexitatea la dreapta. Curbura toracală numită și principală, este determinată de activitatea mai intensa a mușchilor membrului superior drept.

CAPITOLUL 2

ANATOMIE FUNCȚIONALĂ ȘI BIOMECANICĂ

2.1 IMPORTANȚA FUNCȚIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

Rolul static – este predominant și constă în menținerea atitudinii verticale a corpului. De la nivelul coloanei vertebrale se transmite greutatea la pelvis și membrele inferioare. În același timp,în poziția stând,coloana vertebrală constituie un stâlp puternic de sprijin pentru mișcările capului și gâtului,membrelor superioare și toracelui.

Rolul mecanic – coloana vertebrală este antrenată în mișcări numeroase și ample ; grație acestora, corpul are o mare mobilitate.

Rolul de protecție – în canalul vertebral se găsește măduva spinării învelita în trei foițe meningeale. Protecția măduvei se realizează anterior de corpurile vertebrale și posterior de arcurile vertebrale.

2.2 ARTICULAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE

La nivelul coloanei vertebrale se descriu toate tipurile de articulații: sindesmoze, sincondroze și articulații sinoviale. Articulațiile corpurilor vertebrale:

Articulațiile dintre fețele corpurilor vertebrale sunt articulații de tip simfiză.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de fața inferioară a corpului vertebrei supraiacente și fața superioară a corpului vertebrei subiacente; suprafețele sunt ușor concave și acoperite cu cartilaj hialin; între acestea se formează un spațiu lentiform în care se găsește discul intervertebral.

Discul intervertebral lipsește între primele două vertebre cervicale. El este alcătuit din două componente:

o parte periferică, fibroasă, inelul fibros, alcătuit din fibrocartilaj;

o parte centrală, nucleul pulpos, alcătuit din țesut conjunctiv mezenchimal.

Inelul fibros limitează mișcările între corpurile vertebrale; nucleul pulpos se deplasează în timpul mișcărilor coloanei și asigură elasticitatea sa.

Ligamentele de întărire sunt ligamentele comune vertebrale și sunt sindesmoze.

Ligamentul longitudinal anterior este o bandă fibroasă întinsă de la procesul bazilar al occipitalului până la corpul vertebrei a II-a sacrate, aderă la corpurile vertebrale și mai puțin la discuri.

În regiunea cervicală are formă triunghiulară, toracal se lățește prin benzi laterale scurte, în regiunea lombară se subțiază și se îngustează, iar în regiunea sacrată se desface în evantai pe prima vertebră sacrată.

Ligamentul longitudinal posterior se întinde de la procesul bazilar până la baza coccisului, peste fețele posterioare ale corpurilor vertebrale; se lățește la nivelul corpurilor și se îngustează la nivelul discurilor intervertebrale.

Articulațiile arcurilor vertebrale:

Articulațiile proceselor articulare sunt sinoviale planiforme, suprafețele articulare sunt acoperite cu cartilaj hialin și au orientare diferită de la o regiune la alta. Capsula fibroasă se inseră în jurul suprafețelor articulare.

Articulațiile lamelor vertebrale sunt sinestoze, unite prin ligamentele galbene, închid posterior canalul vertebral.

Articulațiile proceselor spinoase sunt sinfibroze, unite prin ligamentele interspinoase și ligamentul supraspinos.

Articulațiile proceselor transverse sunt reprezentate de apofizele transverse unite prin ligamentele intertransversale.

Articulația lombosacrată se formează între fața inferioară a vertebrei L5 și baza sacrumului. Între suprafețele articulare se interpune un disc vertebral.

Articulația sacrococcigiană este o sincondroză între vârful sacrumului și baza coccisului.

Fig. 5: Articulațiile coloanei cervicale, toracice și lombare; Sursa: Netter Atlas

2.3 MUSCULATURA COLOANEI VERTEBRALE

Mișcările coloanei vertebrale sunt produse de un număr mare de mușchi, care se inseră fie pe coloană, fie la distanță de ea. (Fig. 7)

Mușchii gâtului:

sternocleidomastoidianul – acest mușchi flectează capul pe coloană,îl înclină (apleacă) lateral pe partea lui și îl rotează, îndreptând bărbia în partea opusă.

scalenii (anterior,mijlociu și posterior) – înclină de partea lor coloana cervicală.

Mușchii prevertebrali:

dreptul anterior al capului – este flexor al capului pe coloana cervicală

micul drept anterior al capului – flectează capul pe coloana vertebrală.

lungul gâtului – este flexor și rotator al coloanei cervicale.

Mușchii abdominali:

marele drept al abdomenului – flectează toracele pe bazin și bazinul pe torace.

marele oblic al abdomenului – flectează toracele pe bazin; este un rotator al coloanei vertebrale, îndreptând fața anterioară a corpilor vertebrali de partea opusă mușchiului care se contractă; flectează bazinul pe torace; este un rotator al coloanei, îndreptând fața anterioară a corpurilor vertebrale spre mușchiul care se contractă.

micul oblic al abdomenului – rotează coloana vertebrală de partea mușchiului care se contractă.

transversul abdomenului – comprimă viscerele abdominale pe coloana vertebrală.

Mușchii lomboiliaci:

pătratul lombelor – înclină coloana lateral de partea mușchilor care se contractă și înclină bazinul lateral pe torace.

psoasul iliac – flectează coloana vertebrala și bazinul pe coapsă,flectează trunchiul pe bazin și este rotator al coloanei.

Mușchii posteriori:

trapezul – mobilizează centura scapulară și umărul ridicându-le și apropiind omoplatul de coloană, înclină capul lateral, înclina coloana cervicală lateral și coloana dorsală spre omoplatul de aceeasi parte.

marele dorsal – trage trunchiul spre braț în mișcarea de cățărare.

romboidul – trage omoplatul înăuntru și îl basculează, apropiind vârful omoplatului de coloana ; trage coloana spre omoplat.

unghiularul – trage omoplatul în sus,înclină lateral coloana cervicală pe partea lui.

Mușchii cefei:

– spleniusul – extensor al capului; înclină și rotează capul de partea sa.

– marele complex, micul complex, transversul gâtului, marele drept și micul drept posterior al gâtului, marele oblic și micul oblic posterior al gâtului –participă la mișcări de extensie, de înclinație laterală și de rotație a capului.

Mușchii spinali:

– iliocostalul, lungul dorsal și spinotransversalul – sunt mușchi extensori și au rolul important de a menține echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale.

Mușchii intertransversali și interspinoși – primii înclină coloana de partea lor, ceilalți sunt extensori ai coloanei.

Fig.6 : Musculatura spatelui. Stratul superficial;Sursa: Netter Atlas

2.4. BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

Mișcările coloanei vertebrale sunt mișcări complexe. Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale (la nivelul discurilor intervertebrale și la nivelul articulațiilor ).

Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor și a articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este compus discul.

Goniometria normală

În mișcarea de flexie,porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată,în timp ce ligamentul vertebral comun posterior,ligamentele galbene,ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos și mușchii spatelui sunt puși în tensiune.

În poziția ortostatică,mușchii care inițiază mișcarea de flexie sunt cei ai peretelui abdominal,mai ales dreptul abdominal și cei doi oblici,psoasul iliac,precum și mușchii subhioidieni și sternocleidomastoidianul. Odata inițiată mișcarea,grupul antagonist al extensorilor coloanei intră în acțiune și gradează flectarea trunchiului,învingând forțele gravitaționale.

În mișcarea de extensie,porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate,în timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus în tensiune. În regiunea lombară, extensia ajunge pană la 30 de grade, iar în cea dorsală pană la 55 grade și în cea cervicală până la 60 grade. În regiunea dorsală amplitudinea de extensie este diferențiată în diversele ei porțiuni. Între Dl și D5, înclinația apofizelor spinoase permite o extensie între 6 grade și 11 grade, D5 – D6 o extensie de 2,5 grade, apoi amplitudinea scade până la vertebra D8, unde este de numai 1 grad sau chiar mai puțin; începând de la D9 – D10 amplitudinea crește de la 1 – 2 grade, ajungând la nivelul Dl2 la valori de 12 grade.

Mușchii care fac înclinarea laterală sunt : pătratul lombar,psoasul,intertransversalii și dreptul lateral al capului. Împreună produc o mișcare de înclinare laterală pură. Mișcarea de înclinare laterală este de aproximativ 16,6 grade, cu maximum de amplitudine în segmentul dorsal. Când are loc și un oarecare grad de răsucire a coloanei, atunci trunchiul se înclină și mai mult lateral.

Mișcarea de rotație este maximă în regiunea cervicală,unde atinge 75 de grade. Coloana dorsală se rotează puțin și numai dacă se înclină lateral. În coloana lombară mișcarea de răsucire se execută când coloana este în extensie,mai ales in segmentul dorso-lombar. Când coloana este flectată,mișcarea de răsucire din segmentul lombar nu este posibilă.

Răsucirea se execută prin oblicii abdominali și prin intercostali,care acționează folosind coastele drept parghii. Ei sunt ajutați de sistemul spinotransvers al mușchilor șanțurilor vertebrale. Răsucirea de aceeași parte se datorează marelui dorsal,spleniusului,lungului gâtului și oblicului mic abdominal,în timp ce răsucirea de parte opusă se datorează spinotransversului și marelui oblic abdominal.

În articulația atlantoaxoidiană se face numai mișcarea de rotație a capului. Axul în care se face mișcarea este vertical și se suprapune axului lung al apofizei odontoide.

Articulația occipitoatlantoidiană permite mișcări de flexie și de extensie și mișcări de înclinare laterală a capului,dar nu permite mișcări de rotație. Amplitudinea de flexie a capului este de 20 de grade,iar cea de extensie este de 30. Mărirea amplitudinii de flexie-extensie,este posibilă numai prin participarea vertebrelor subiacente. Mișcarea de înclinare laterală este limitată la numai 15 grade și se face în jurul unui ax sagital care trece prin fiecare condil occipital.

Tabel 1. Goniometria normală, după „Tratat de medicina internă. Reumatologie” (sub redacția Radu Păun)

CAPITOLUL 3

PROGRAME KINETICE APLICABILE ÎN MANAGEMENTUL DURERII LOMBARE JOASE

Prin definiție, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relație directă între importanța pe care o acordă bolnavul acestei suferințe și modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Lombosacralgia desemnează durerea lombara inferioară (low back pain) de cauză mecanică,generată atât de suferința țesuturilor moi lombare,cât și a structurilor vertebrale (disc,ligamente intracanaliculare,articulațiile vertebrale posterioare,pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.

Sub raport clinic,includem : durerea lombosacrată izolată,durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior,dar și durerea lombosacrată cu algie iradiată,radiculară.

Kinetoterapia este orientată,atât ca obiective,cât și ca mijloace tehnice,de starea clinică a pacientului. Astfel,se diferențiază patru perioade :

Perioada acută – se caracterizează prin dureri intense lombosacrate, cu sau fară iradiere ; pacientul nu își poate calma durerile nici în decubit și prezintă contractură lombară cu sau fară blocadă.

Perioada subacută – în care durerile din decubit dorsal au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fără dureri,se poate deplasa prin cameră,poate să stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puțin limitat,durerea fiind suportabilă daca nu își mobilizează coloana.

Perioada cronică – permite pacientului să-și mobilizeze coloana,durerile fiind moderate,astfel încât nu-l mai forțează să adopte autoblocarea lombară ; în ortostatism și mers,durerile pot apărea după o perioadă mai lungă de timp ; pot persista contracturile paravertebrale.

Perioada de remisiune completă – între perioadele de boală evidențiate clinic, considerǎm cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabilǎ, potențial putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

Fiecare dintre aceste perioade are schemele ei proprii de kinetoterapie.

3.1. SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE ÎN PERIOADA ACUTĂ

Obiectivele acestei perioade sunt următoarele :

Reechilibrarea SNV

Relaxarea generală

Scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral

Relaxarea musculaturii lombare dureroase

Reechilibrarea SNV este necesară la majoritatea acestor bolnavi,ei prezentând o hiperparasimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale ( tahicardie, TA crescută ). Se urmărește creșterea tonusului vagal.

În afara de medicația corespunzătoare, se indică :

Postura de decubit ventral, cu o pernă mai dură sub abdomen (care comprimă plexul celiac) și destul de mare,care să cilozeze lomba ; dacă această postură nu este suportată, se va încerca decubitul lateral ,,în cocoș de pușcă”,presând cu mâinile perna așezată pe epigastru.

Patul înclinat în ușor Trendelburg (pentru excitarea sinusului carotidian)

,,Mângâierea” blândă ( nu masaj !) a musculaturii paravertebrale

Caldură neutră în zona lombară

Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

Se utilizează metoda de relaxare Jacobson sau, mai simplu, exerciții de respirație profundă, cu expirație prelungită și mai zgomotoasă. Pacientul se concentrează numai asupra mișcărilor respiratorii.

Scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, când există un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular, se face prin :

Adoptarea unor posturi antalgice :

– Decubit dorsal, cu capul și umerii ridicați pe o pernă, genunchii flectați cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tălpi

– Decubit lateral „în cocoș de pușcă”

– Decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90°, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie

– Oricare altă postură, oricât ar părea de bizară, în care pacientul simte o netă ameliorare a fenomenelor algice

2. Tracțiuni vertebrale continue la pat,cu cadru special sau improvizând tracțiunea pe bazin cu o centură lată, de la care cablul este tracționat prin scripete. Contrarezistența este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg ; este de preferat ca, coxofemurala și genunchiul să fie în unghi drept și gambele în sprijin pe un scăunel.

3. Imobilizare în „aparat gipsat Williams”, realizează o postură antialgică asemănătoare celei descrise la punctul 1.

Relaxarea contracturii musculaturii lombare,care declanșează prin ea însăși durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de apărare → tulburări circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliți acizi → durere → contractură involuntară → tulburări circulatorii musculare → acumulare de metaboliți acizi → durere etc.

Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, Sbenghe recomandă aplicarea exercițiului: ,,hold-relax” (“ține-relaxează”) modificat, cu rezistență moderată spre minimă.

Contracția unui grup muscular este urmată de relaxarea mușchilor activați și ciclul se repetă. Abordarea grupelor musculare se face de la distanță spre zona afectată. Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influența musculatura abdominală inferioară și pe cea a trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influența musculatura abdominală superioară și cea extensoare superioară a trunchiului.

Să presupunem că pacientul are o contractură dureroasă lombară stângă:

a) Se începe cu membrele de pe partea dreaptă, determinând astfel o activare musculară pe hemitrunchiul drept.

Din decubit dorsal

• Schema D2E : MS dr. (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: contrarezistența kinetoterapeutului pentru izometrie se aplică la poziția finală (musculatura scurtată): priză în palmă, priză pe braț.

Această schemă activează musculatura abdominală superioară dreaptă.

• Schema D2F: MS dr. (cea de-a doua diagonală de flexie a membrului superior dr.) cu cotul întins: pentru izometrie, contrarezistența kinetoterapeutului se aplică tot la sfârșitul mișcării diagonalei — priză pe braț și pe fața externă a mâinii, contrând continuarea mișcării diagonalei.

Această schemă activează musculatura extensoare a trunchiului superior pe dreapta.

• Schema D1F: MI dr. (prima diagonală de flexie a membrului inferior dr) cu genunchiul flectat la 90°: kinetoterapeutul aplică prize pe treimea inferioară a coapsei și pe fața dorsală a piciorului, contrarezistența făcîndu-se în momentul final de scurtare a diagonalei.

Această schemă activează musculatura abdominală dreapta inferioară.

• Schema D1E: MS dr. cu cotul întins: prize pe partea postero-laterală a brațului și pe fața volară a mâinii și articulației pumnului, contrarezistența aplicându-se în faza de scurtare (finală) a diagonalei.

Această schemă activează musculatura flexorilor laterali drepți ai trunchiului.

• Schema D1E: MI dr. cu genunchiul extins: priză sub treimea inferioară a coapsei și sub genunchi, priză pe plantă în jumătatea anterioară; contrarezistența, la poziția finală.

Schema activează extensorii lombari drepți.

b) Se va trece apoi, în aceeași ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectată (stânga, în exemplul dat). Dacă vreuna dintre scheme provoacă dureri, se renunță la ea 1-2 zile.

3.2. SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE ÎN PERIOADA SUBACUTĂ

A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului, care implică:

— Continuarea, cu rezistență mai crescută, a izometriei în cadrul metodei „ține-relaxează” prin schemele de mai sus

Trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracție izotonă), kinetoterapeutul realizând o contrarezistențǎ ușoară pe întreaga diagonală. Ordinea de lucru ține, de asemenea, seama de principiul abordului indirect spre cel direct, realizând deci o succesiune a schemelor identică celei de mai sus.

Aceste exerciții fac trecerea spre:

I. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale psoasiliacului (care este și un extensor al coloanei lombare).

Faza – I a programului Williams cuprinde următoarele exerciții :

Exercițiul 1 — Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.

Exercițiul 2 — Decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celǎlalt genunchi.

Exercițiul 3 — Ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4 — Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent.

Exercițiul 5 — Decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 90°, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractǎ abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetǎ

Exercițiul 6 — În șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați: se apleacǎ cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4—5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3—5 ori, programul repetându-se de 2—3 ori pe zi.

După circa două săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adăugîndu-li-se cele din faza a –II-a a programului Williams:

Exercițiul 7 — Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

Exercițiul 8 — Decubit dorsal: călcậiul drept se așază pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.

Exercițiul 9 — Decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.

Exercițiul 10 — În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

Exercițiul 11 — Poziția de „cavaler servant”: corpul aplecat pe coapsa ridicată la 90°, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin executậnd și o balansare care trebuie să întindă psoasiliacul.

II. În această perioadă se fac și exerciții din atârnat:

a) Cu spatele, la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte :

Ridicarea genunchilor la piept

Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectați

Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul)

Semisuspendare, sprijin și pe picioare la sol (CF și G la 90°): se face bascularea înainte-înapoi și în lateral a bazinului

b) Cu fața la spalier, mâinile prind bara cu palmele spre zid:

• Redresarea bazinului

• Pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga-dreapta

• Cu picioarele pe o bară, se execută cifozări lombare.

3.3. SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE ÎN PERIOADA CRONICĂ

Acestea au două obiective principale: continuarea asuplizării lombare și tonifierea musculaturii slabe.

A. ASUPLIZAREA LOMBARĂ se realizează prin urmărirea obținerii acelorași efecte arătate mai sus, la perioada subacută:

1. Bascularea pelvisului — pe care se pune accentul — prin executarea exercițiilor din cea de-a III-a fază a programului Williams:

Exercițiul 12 — Decubit dorsal, cu genunchii flectați : se împinge lombara spre pat, se basculează în sus sacrul lomba rămâne mereu în contact cu patul), se contractă peretele abdominal.

Treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.

Exercițiul 13 — În ortostatism, la perete, taloanele la 25—30 cm de acesta: se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 14 — Decubit dorsal: se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

2. Întinderea flexorilor șoldului — care am văzut că sunt mușchi ce lordozează coloana lombară și că retractura lor (frecventă) limitează mobilitatea lombară — conform schemelor Kabat:

Schema D1F: MI în „poziție alungită”, adică de pornire a diagonalei, genunchiul flectat ușor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priză pe fața dorsală a piciorului, priză peste genunchi; se realizează o contrarezistență de izometrie, apoi o relaxare în cadrul tehnicii „ține-relaxează” („hold-relax”).

Decubit lateral pe partea opusă șoldului de lucrat: șoldul și genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculează înainte pelvisul); șoldul de deasupra, hiperextins: priză pe sub genunchi (care si susține în aer membrul inferior respectiv), priză pe șold; contrarezistențǎ la tendința de flexie CF a pacientului; contracție izometrică, apoi relaxare.

Schema D2F:MI în poziție alungitǎ (de pornire), genunchiul întins; contrarezistențǎ prin prizǎ pe fața antero-lateralǎ a coapsei și prizǎ pe fața antedorsalǎ a piciorului. Schema realizează întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica „hold-relax”.

3. Întinderea extensorilor lombari, care se realizează mai bine executând „hold-relax”-ul pe antagoniști (musculatura flexoare) decât pe agoniști (musculatura paravertebrală) — fapt de observație practică.

Decubit dorsal, CF și G la 90° : priză peste genunchi, priză sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, mișcare contrată de asistent; în același timp se opune încercării de rotație (asistentul încearcă să miște gambele, ca pe niște leviere, într-o parte și alta). Izometria astfel realizată pe flexie și rotație de șold tonifică flexorii, dar în special relaxează extensorii trunchiului.

Din șezând, cu membrele inferioare întinse, se execută mișcarea de „despicare”: mâna dreaptă a pacientului prinde treimea inferioară a propriului antebraț opus;cuplul celor douǎ membre superioare astfel realizat se plaseazǎ spre lateral, înspre coapsa stậngă concomitent, capul se flecteazǎ; asistentul contreazǎ prin priză pe frunte flexia capului și prin prizǎ pe mâna stângă încercarea de ridicare a „securii”; se execută tehnica „hold-relax”.

B. TONIFIEREA MUSCULATURII TRUNCHIULUI, respectiv a musculaturii abdominale și extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior ortostatism să realizeze, în primul rând, menținerea unei poziții neutre a pelvisului și, în al doilea rând, să creeze o presiune abdominală preluare a unei părți din presiunea transmisă discurilor.

Am văzut că obținerea unei poziții neutre (intermediare, delordozate) a lombei ține de întinderea musculaturii extensoare lombare extensorii paravertebrali și psoasiliacul), dar și de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) și a fesierilor mari (care trag în jos de fața posterioară a bazinului) — deci mușchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exercițiul 1 — în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90° și lipiți unul de altul, tălpile pe pat: se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contrează — tot timpul exercițiului lomba trebuie să fie contact cu patul. Este exercițiul care determină cea mai bună cocontracție (musculatura lombară și cea abdominală).

Pe măsură ce forța și flexibilitatea trunchiului inferior se ameliorează, exercițiul de mai sus se va executa cu genunchii tot mai întinși, dar având grijă ca delordozarea să fie păstrată.

Exercițiul 2 — Decubit dorsal, cu genunchii la 90°, tălpile pe pat: ridică capul-umerii-trunchiul (brațele întinse), până când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revine, apoi se repetă. Exercițiul tonifică drepții abdominali.

În continuare, ridicarea trunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exercițiul tonifică mușchii oblici abdominali.

Exercițiul 3 — Poziție „patrupedă”, pentru corijarea lordozei: se sucționeazǎ puternic peretele abdominal; se menține 5—6 secunde; se repetă. Exercițiul tonifică transversul abdominal.

Exercițiul 4 — Este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracție musculară a tuturor mușchilor interesați. Se desfășoară în 4 timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 90° și tălpile pe pat.

Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controlează, cu mâna sub lombă, execuția corectă.

Se basculează sacrul și coccisul în sus, lomba rămânând însă pe pat: se contractă izometric fesierii mari.

Se ridică capul-trunchiul cu brațele înainte spre coapse în mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)

Se menține așa 5—6 secunde, apoi se revine.

Exercițiul 5 — Decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90°: pacientul duce ambii genunchi uniți spre planul patului; la excursia maximă a mișcării se execută izometria (asistentul se opune mișcării).

Exercițiul 6 — Decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90°: pacientul trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta caută să rotească gambele ca pe niște leviere, dar pacientul se opune

Exercițiul 7 — Decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se ține delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebrațul sub treimea distalǎ a coapselor, încearcă să le ridice, dar pacientul se opune; concomitent cu cealaltă mână, apucă picioarele și le trage spre el, dar patul se opune.

Exercițiile 5, 6 și 7 tonifică și musculatura rotatorie a trunchiului.

Exercițiul 8 — În decubit lateral, cu coapsele ușor flectate: kinetoterapeutul face priză pe fața anterioară a umărului, trăgând înapoi de el, iar cu cealaltă mână, concomitent, aplică o priză pe pelvisul superior, fața posterioară, împingând înainte; pacientul se opune acestor forțe; imediat – fǎră pauză, kinetoterapeutul inversează prizele (umăr — posterior și pelvis — anterior) și apoi pacientul se relaxează.

Decubitul lateral este poziția din care se poate activa musculatura abdominală izolat, fără să intre în joc și flexorii șoldului.

Exercițiul 9 — Executarea „podului”: din decubit dorsal, cu genunchii flectați, sprijin în umeri-spate și picioare, se ridică bazinul și lomba (fără lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei mișcări, apăsând pe crestele iliace. Exercițiul tonifică musculatura extensoare lombară.

Exercițiul 10 — Din poziția de „pod”, pacientul încearcă o rotare a bazinului, la care se opune asistentul (la sfârșitul rotării): se rotează spre stânga apoi spre dreapta.

Exercițiul 11 — Din poziția de „pod” se face translarea laterală a bazinului; la capătul mișcării, asistentul contrează.

Exercițiile 10 și 11 — exerciții în lanț kinetic închis — sunt importante pentru mers.

Exercițiul 12 — Din ortostatism, lângă o masă, pacientul în sprijin cu mâinile pe ea face o ușoară flexie din șolduri, menținând delordozarea.

Kinetoterapeutul, cu o mână pe scapulă și cealaltă anterior pe creasta iliacă opusă, împinge, respectiv trage îndărăt; pacientul se opune; se schimbă apoi poziția mâinilor — tot timpul se controlează poziția de delordozare.

Exercițiul 13 — Pentru tonifierea musculaturii trunchiului superior se utilizează, cu efect prompt, tehnicile „despicatul” și „ridicarea”:

"Despicatul" ("choping"): o mână apucă antebrațul opus, executându-se o diagonală. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combină D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stâng. Exercițiul este un lanț kinetic închis. Kinetoterapeutul face priza pe frunte și pe palma dreapta. Odată cu "despicatul", pacientul roteaza și flectează capul si umerii, mișcările fiind contrate de către kinetoterapeut. Exercițiul activează oblicii abdominali, ameliorează mobilitatea trunchiului și, desigur, crește forța în membrele superioare și gât.

"Ridicarea" ("lifting") – inversul "despicatului" – realizează extensia trunchiului cu rotație. Membrele superioare se prind ca în "despicat", dar urmează diagonalele Kabat pe flexie (D1F și D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra mișcarea membrelor superioare și extensia capului (priza pe occiput). Exercițiul pune în tensiune musculatura postero-superioara a trunchiului (extensorii și rotatorii). "Despicatul", ca și "ridicarea" se execută din decubit dorsal, cât și din sezând.

3.4. SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE ÎN PERIOADA DE REMISIUNE COMPLETĂ

După trecerea completă (sau aproape) a tuturor suferințelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie să lase locul programului de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor. Acest program poartă numele de „școala spatelui” („school back”) și a fost introdus pentru prima oară de suedeza Marianne Zachrisson.

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:

A. Conștientizarea poziției (corecte) a coloanei lombare și bazinului prin realizarea în permanență a ținutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.

1. Adoptarea unor posturi corectoare:

în decubit dorsal, cu genunchii flectați și umerii ușor ridicați;

în decubit lateral, cu coapsele și genunchii flectați

în ortostatism, cu: pantofi fără tocuri; un picior pe un scăunel; scurtarea distanței pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmărirea din profil, în fața oglinzii, a retragerii peretelui abdominal și delordozării lombei etc.

în șezând, cu: linia genunchilor deasupra liniei șoldurilor cu 8—10; picior peste picior; lipirea spatelui de spătar (nu se stă pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului șoferului etc.

2. Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului:

în decubit dorsal, cu genunchii flectați, apoi treptat cu genunchii întinși

în ortostatism la perete, cu călcâiele la 25—30 cm distanță de zid, apoi apropiindu-le treptat

în ortostatism: o mână, cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua, cu palma în jos, la nivelul xifoidului — se exersează scurtarea și mărirea distanței dintre cele două mâini

din șezând, cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozări și delordozări

din poziția „patrupedă” se execută lordozări și delordozări

3. Exerciții uzuale cu delordozare:

• Aplecarea trunchiului -pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior rămânînd întins îndărăt — corpul ia aspectul de „cumpănă”; în acest fel se pot lua obiecte ușoare de pe podea

• Genuflexiune cu flexie și din șolduri pentru a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi greutatea la nivelul bazinului, cu brațele întinse (nu la nivelul pieptului)

• Aplecare în față (la chiuvetă, la masă), nu din coloană, ci prin flectarea șoldurilor, coloana lombară în poziție neutră etc.

B. „Înzăvorârea” („înlăcătarea”) coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi. Tehnica „înzăvorârii” parcurge patru stadii:

Stadiul I: „înzăvorârea” rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor.

Concret, se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului-gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului.

Imobilitatea „de bloc” a întregului corp trebuie conștientizată.

Stadiul II: menținând în continuare trunchiul „înzăvorât”, se mobilizează complet independent membrele — lomba delordozată.

În decubit dorsal: se flectează și deflectează genunchii, se abduc-adduc brațele.

În șezând: ridicarea brațelor spre orizontală, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor etc.

În ortostatism: flectarea la 90° a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor; se pot imagina încă multe alte exerciții în același scop.

Stadiul III: mobilizarea trunchiului „înzăvorât”, ca pe o „piesă unică”.

În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingere în brațe și coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare.

În șezând: oscilații antero-posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în șolduri); ridicări și așezări pe scaun etc.

În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea „cumpenei”; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară, alergare ușoară etc.

În același scop, kinetoterapeutul va imagina și alte tipuri de exerciții.

Stadiul IV: în care cele învățate în primele trei stadii se aplică, diferențiat, în activitatea zilnică de la domiciliu sau profesională. Spre exemplu: modul în care se ridică o greutate și se transportă; modul în care se împinge o mobilă, un vagonet etc.; modul în care se lucrează la o bandă rulantă, la un ferăstrău etc.

C. Menținerea forței musculare (musculatura trunchiului inferior și fesieră): exercițiile destinate acestui obiectiv au fost deja expuse.

3.5 TRATAMENT COMPLEX FIZICAL- KINETIC APLICAT PACIENȚILOR CU DURERE LOMBARĂ JOASĂ

Durerea lombo-sacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular constituie peste 50 din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică. Cea mai bună strategie pentru gestionarea non-operativă a durerii lombare combină intevenția activă cu educația și reabilitarea.

Există multe opțiuni de tratament pentru pacienții cu dureri lombare,cel mai adesea fiind folosite în combinație.

Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excludă de la bun început lombosacralgiile de cauze care contraindică acest gen de tratament. Acestea sunt:

Lombosacralgiile de cauză tumorală vertebrală. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi, bronhopulmon, sân, prostată);

Lombosacralgiile de cauză tumorală intrarahidiană (neurinom, hemangiom, ependinom);

Tumori vertebrale primitive benigne sau maligne;

Neuropatiile maligne;

Lombalgiile de origine pelvină (ginecologică, vasculară sau viscerală).

Sindroamele algice lombo-sacrate care pot beneficia de un tratament fizical simptomatic sunt :

Lombalgiile de cauză endocrino-metabolica: osteoporoză, osteoporomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget, gută);

Lombalgiile posttraumatice, tulburările de statică si din distonii musculare;

Lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);

Lombalgiile psihogene

O altă categorie de lombosacralgii o reprezintă cele incluse în tabloul clinic al unor suferințe reumatismale inflamatorii cronice:

Spondilita anchilozantă;

Spondilartritele seronegative;

Pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter).

Tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate și nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. În această categorie intră discopatiile vertebrale și artroza interapofizară.

Terapia de stimulare, de reacție sau de reglare cum este denumită terapia fizicală și balneară își găseste astăzi o motivație științifică în domeniul fiziologiei fiind denumită terapie de adaptare.

Răspunsurile adaptative complexe ale funcțiilor organismului la aplicarea sistematică, succesivă, dozată a unor factori termici, chimici, mecanici și kinetici pot fi în prezent urmărite științific atât în ceea ce priveste principiile de acțiune ale tratamentului fizical și balnear, cât și sub raportul problematicii dinamicii temporale, a structurilor temporare și a problemei de dozare a factorilor terapeutici.

Metodele medicinii fizice și cele ale balneoclimatologiei acționează prin intermediul proceselor de reglare neurovegetative, lor fiindu-le caracteristic faptul că funcționează printr-o alternanță fizică de procese diametral opuse și ritmic repetate pe o durata de aproximativ 20 de zile.

Evoluția tratamentelor fizicale reprezintă un proces ritmic care determină modificări periodice, progresive ale unor funcții ale organismului.

Principiile care stau la baza tratamentului balneofizioterapic elaborate de Sezonov sunt:

Principiul selectivității procedeelor și implicit de individualizare a tratamentului balneofizioterapic în scopul unei eficiențe optime;

Principiul aplicării progresive – în timp, în durata, în intensitate.

Principiul specificității procedeelor prin axarea de la începutul tratamentului pe două, trei sau patru proceduri cu eficiența maximă.

Principiul menajării organismului, dar și al antrenării, care trebuie sa fie progresivă, continuă, dar și precaută.

Principiul tratamentului balneofizioterapic într-o perioadă de timp util.

Principiul neșablonării schemelor de tratament.

Principiul unui tratament complex al tuturor factorilor morbizi printr-un consensualism polidirectional față de toți aceștia, fie prin mijloace balneofizioterapice, fie prin tratament medicamentos specific.

Principiul activării în zig-zag a procedurilor: prin alternanța procedurilor se antrenează o stimulare a mijloacelor de reactivare ale organismului fără însa a-l solicita în mod permanent.

Principiul unei programări orare judicioase pentru ca succesiunea factorilor să nu obosească organismul.

Principiul aplicării corecte a procedurilor

Tratamentul se face pe verigi fiziopatologice având drept scop îndepartarea durerii, contracturii, inflamației, dezechilibrelor musculare.

Obiectivele tratamentului vizează:

Asigurarea analgeziei și modularea reactivității individuale față de durere;

Ameliorarea, corectarea procesului inflamator;

Ameliorarea modificărilor de tonus, forța, rezistență ale diferitelor grupe musculare;

Echilibrarea balanței muschilor agoniști – antagoniști;

Reechilibrarea neurovegetativă, metabolică, endocrină produsă de afecțiunile care au determinat apariția lombosciaticii secundare.

Pentru asigurarea unui răspuns corespunzator din partea țesuturilor este necesar în prealabil un program de pregătire a structurilor. Aceasta se obține utilizând combinat terapia medicamentoasă și fizicală, dar în principal factorii fizicali. Analgezia se poate obține prin repaus postural, utilizarea adecvată a mișcărilor, medicației.

3.5.1. Terapia fizicală

Metodele fizicale utilizate în cadrul terapeutice și de recuperare cuprind :

3.5.1.1. HIDROTERAPIA

– trebuie precizat faptul ca nu toate ambulatoriile au condiții de hidroterapie generală sau parțială.

– hidroterapia se recomandă în afara puseelor de acutizare, individualizat, sub formă de duș subacval, băi kinetice, băi cu plante.

Dușul subacval constă în aplicarea unui duș cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului, care se află sub apă, într-o baie la temperatura de 370-380. Presiunea dușului, care se proiectează pe zona de tratat poate fi reglată la 1-6 atmosfere, în funcție de sensibilitatea regiunii tratate. Această presiune se realizează cu ajutorul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vană, după care o proiectează printr-un furtun prevăzut la capăt cu o duză cilindrică, asupra zonei de tratat. Duza este plasată sub apă, la 30 cm de corp, jetul cilindric de apă se proiectează la un unghi de 350 față de suprafața tegumentelor. La nivelul articulațiilor se poate proiecta perpendicular.

Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se începe cu partea posterioară a unui membru inferior (gambă, coapsă, fesă, ajungându-se în regiunea lombară și interscapulovertebrală), se trece la celalalt membru inferior, apoi la membrele superioare, tot în sens centripet. Pe partea anterioară a corpului se procedează la fel, exceptând abdomenul, unde se folosește sensul orar și presiune mai mică.

Dușul subacval are urmatoarele efecte:

realizează o hiperemie profundă în zona de aplicare ce favorizează procesele de resorbție;

produce relaxarea musculară;

favorizeaza înlaturarea proceselor aderențiale după afecțiuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor și stimulează activitatea motorie a unor viscere abdominale.

Baia kinetoterapeutică sau baia cu mișcări este o baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite, care se umple ¾ cu apă la temperatura de 36-37 grade C.

Bolnavul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat liniștit. După aceasta, tehnicianul execută (sub apă) la toate articulațiile, toate mișcările posibile. Tehnicianul stă în dreapta bolnavului.

Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusă, apoi pe rând se imprimă mișcări și celorlalte articulații; se trece la membrul inferior de aceeași parte. Manevrele se continuă apoi la membrele superioare, întâi cel de partea opusă, apoi cel de aceeași parte, pornindu-se tot de la degete. La urmă se trece la mobilizarea trunchiului și la mișcări în articulațiile capului și ale coloanei cervicale.

Toate aceste mișcări se execută într-o perioadă de timp de 5 minute. După aceea bolnavul sta în repaus ; după pauză va efectua singur mișcările imprimate de tehnician.

Durata băii este de 20-30 de minute. Se poate executa și pe segmente limitate în vane mici corespunzatoare.

Băile cu plante medicinale, aceste băi au acțiune sedativă. Acțiunea băii de muștar este revulsivantă, cu efect excitant asupra tegumentului.

3.5.1.2. TERMOTERAPIA

Împachetarea cu parafină constă în aplicarea parafinei topite pe o anumită regiune a corpului. Parafina se topește la 65-70°C, temperatura de utilizare fiind de 50-55°C; grosimea stratului aplicat este de 0,5-1,5 cm, durata aplicării variind între 20 si 60 de minute. Acțiunea parafinei se datorează factorului termic, ea determinând o încalzire uniformă a tegumentului până la 38-40°C și o hiperemie intensă a țesuturilor subcutanate, alături de procesul de hipersudorație.

Băile de lumină, cele complete se realizează parțial sau în jumătatea inferioară în dulapuri de lemn cu becuri, iar cele parțiale în dispozitive adaptate.

Durata băilor este de 5 – 20 minute și după terminarea lor se face o procedură de răcire. Căldura radiantă produsă de băile de lumină e mai penetrantă decât cea de abur sau aer cald, iar transpirația începe mai devreme.
Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilatația produsă treptat.

Cataplasmele constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanțe, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului. Ele acționează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant și rezorbiv, precum și pentru acțiunea antispastică și antialgică. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugă și efectul chimic.

3.5.1.3. ELECTROTERAPIA

Curentul electric reprezintă un stimul pentru celulele vii, interesând un număr mare de receptori și provocând reacții analoage celor ale excitanților specifici.

Se folosește curentul continuu și curentul alternativ, precum și trei game de frecvență a electrozilor:

frecvența joasă – de la 0 la 1000 Hz;

frecvența medie – 1000 la 30000 Hz;

frecvența înaltă – peste 300 kHz.

Curent galvanic

Curentul galvanic (galvanizări, ionizări cu novocaină 2%, clorură de calciu 2%, histamină, etc.) își explică acțiunea antalgică prin 2 mecanisme principale:

hiperpolarizarea la nivelul electrodului pozitiv cu efect de scădere a excitabilitații structurilor nervoase, interceptării receptorilor și eventual a căilor de conducere a sensibilității dureroase, iar sub polul negativ se realizează fenomenul de depolarizare inducând blocajul catodic cu rezultat de reducere a excitabilității membranare și blocarea transmiterii influxului nervos;

creșterea circulației locale (tegumentare și musculare) prin îndepărtarea din zona de metaboliti și substanțe de tip histaminic, serotonine, peptide (substante P, bradikinine), ioni de hidrogen care ei înșiși se constituie în stimuli clinic nociceptivi.

Trecerea curentului continuu provoacă o acțiune sedativă la toate nivelurilor coloanei vertebrale. Sub electrod se formează o zonă de hipertermie care durează câteva ore.

Când curentul parcurge membrul în sens proximo-distal galvanizarea se numește longitudinală descendentă și longitudinală ascendentă când direcția este aceeași, dar sensul este inversat.

Se atribuie curenților descendenți o acțiune de diminuare a tonusului muscular.

Durata sedinței este la inceput de 5 minute, apoi se poate prelungi la 10-15 minute. O cură cuprinde cel puțin 12 sedințe.

Se poate folosi și galvanizarea transversală, în care curentul străbate membrul în sens postero-anterior.

Pentru galvanizarea extremităților se mai folosesc băile compartimentale. Bolnavul își păstrează picioarele în cuve cu apă caldă în care se pune un electrod metalic sau de carbon legat la polul pozitiv sau negativ, după sensul pe care dorim să-l imprimăm curentului.

O altă tehnică hidro-galvanica foarte apreciată este baia Stanger, care constă dintr-o baie izolată, pe pereții căreia se aplică electrozi care permit trecerea curentului, după indicație, fie longitudinală, fie transversală. Apoi în baie se adaugă un extract vegetal.

Efectul terapeutic al curentului galvanic este întarit de acțiunea termohidrostatică a apei și aditivului.

Ionogalvanizări – ionoforeza sau dielectroliza permite introducerea transcutanată a unui medicament datorită deplasării ionilor sub acțiunea curentului galvanic (cationii spre catod, anionii spre anod). Salicilații se comportă ca anioni, cationii fiind histamina, Ca, Mg. Soluțiile utilizate în ionoforeza sunt foarte diluate.

Curentul diadinamic

Curenții diadinamici se prescriu în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10—14 ședințe.

Curentul Trabert

Sunt curenții cu impulsuri de frecvență 140 Hz, impuls 2 ms, pauză 5 ms la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creșterea treptată a intensității. Se repetă o dată, de două ori pe zi. Atât curentul diadinamic, cât și curentul Trabert determină o puternică senzatie, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.

Curenții de medie frecvență

au o acțiune trofică și analgezică; curenții interferențiali – doi curenți de frecvență mijlocie, ușor decalați (4000 si 3000 Hz) – au proprietăți analgezice și vasodilatatoare.

efectul antalgic al curenților interferențiali de medie frecvență se realizează atât prin activarea fenomenului de poartă („gate control”) cât și prin acțiunea vasculotropă cu combaterea hipoxiei generatoare de durere.

efectul decontracturant se obține la frecvențe de 13-35 Hz, în ritm manual, dar mai ales în aplicare Spectru 0-100Hz, când induce alternanța ritmică a stimulării și relaxării țesutului muscular.

Curenții de înaltă frecvență – influențează încalzirea profundă a țesutului, producând vasodilatație în zona de aplicare și îndepărtând stimulii chimici nociceptivi cu 2 consecințe: efect antalgic sedativ și relaxant al musculaturii striate.

Diatermia cu unde scurte și ultrascurte traversează corpul creând un câmp electric alternativ de înaltă frecvență, modificând la fiecare alternanță sensul orientării dipolilor organici; acțiunea analgezică și sedativă se explică prin hipertermie.

Microundele – cu putere de penetrație mai mare la nivelul țesutului cu conductibilitate proastă ca țesutul subcutanat sau cel grăsos; absorbția este maximă la nivelul țesutului cu proporție mai mare de apă, respectiv musculatura, efectul lor fiind decontracturant.

Ultrasunetele reprezintă tehnica electroterapiei prin care efectul caloric este capabil să pătrundă cel mai profund.

Efectele neurale de inducere a analgeziei reflexe prin ultrasonoterapie se explică prin 2 mecanisme:

circuite reflexe paravertebrale, influențând la distanță procese patologice în funcție de distribuția radiculară;

efecte de simpaticoliză prin aplicarea de-a lungul nervilor periferici sau a arterelor mari, influențând nervii sau ganglionii și producând efecte la distanță.

Fototerapia cu radiații infraroșii și actinoterapia – ultravioletele în doze eritem sau suberitem, pot fi folosite ca efect revulsiv local sau terapie reflexo-cutanată.

Curenții electromagnetici – magnetodiafluxul, au efect sedativ, antalgic, local și general, aplicat în regim ritmic, continuu cu bobinele cervicale, lombare și locale.

Electrostimularea constituie o metodă modernă de tratament, folosind impulsuri exponențiale pentru excitarea selectivă a fibrelor nervoase musculare; se folosește în formele de radiculită sau paralizante ale lombosciaticii, folosind aparate de tipul TUR RS 12, 21, Neuroton etc.

Laserul

Scopul principal al tratamentului cu laser este de a elimina durerea, prin inhibiția stimulilor dureroși, prin îmbunătățirea irigației și oxigenării regiunii, cu efect pe troficitatea sa. În tratamentul durerii de origine discală trebuie folosite două modalități de iradiere:

iradierea sursei generatoare de durere (2-3 j/cm2);

iradierea ariei dureroase (0,5 j/cm2).

Cele doua arii nu coincid întotdeauna.

Iradierea focală a sursei dureroase produce și un efect antiinflamator, ducând la decontractură musculară. Laserul este eficient în lombalgia acută.

3.5.1.4. APLICAȚII DE FACTORI MECANICI

MASAJUL

Efecte locale

1. Acțiune sedativă asupra:
– durerilor de tip nevralgic;
– durerilor musculare și articulare.
Acțiunea sedativă se obține prin manevre usoare, lente care stimulează repetat extraceptorii și proprioceptorii existenți.

2. Acțiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul ; aceasta acțiune se exercită prin manevre mai energice care comprimă alternativ vasele sangvine.

3. Îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resorbție în zona masată. Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la persoane cu insuficiență venoasă periferică și apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de stază de la periferie spre centru.

Efecte generale

Creșterea metabolismului bazal stimulează funcțiile aparatului respirator și circulator, influențează favorabil starea generală a organismului, îmbunătățește somnul, îndepărtează oboseala musculară.
Toate aceste efecte generale se explică prin acțiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat și mai ales bogat inervat.

3.5.1.5. KINETOTERAPIA

Kinetoterapia reprezintă tratamentul de recuperare esențial, oferind metodologii variate.

În tratamentul lombalgiilor de origine discogenă, kinetoterapia utilizează atât tehnici akinetice, cât și kinetice, începând de la postură și terminând cu exercițiile de contrarezistență, în funcție de etapa de boală.

Se recomandă posturile antalgice, în plus exerciții de facilitare (pe diagonalele Kabat și hold-relax, cu alte cuvinte contracție-relaxare) crioterapia în tratamentul durerii acute.

Se folosește programul Williams, precum și exercițiile active (izotonice și izometrice).

3.5.1.6 Tracțiunea – elongația, manipularea

Mobilizarea coloanei vertebrale se poate realiza printr-un grup de modalități terapeutice care utilizează o forță pasivă pentru refacerea mobilității legăturilor și extensibilității țesuturilor, realizându-se prin presiune redusă și oscilații asupra zonelor afectate. Tracțiunea are ca scop întinderea musculaturii spinale. Se poate aplica manual sau folosind mijloace mecanice sau gravitaționale, continuu sau intermitent. În elongații, greutățile care se aplică, trebuie sa fie minim 25% din greutatea corpului, pentru a învinge inerția și rezistența grupelor musculare, până la 60% pentru modificarea presiunii intradiscale.

O formă specială a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execută în bazine speciale. Această metodă se bazează pe efectele apei calde: sedarea durerilor, relaxarea musculară, creșterea complianței țesuturilor moi, a distensibilității acestora.
Durata unei sedințe de hidrokinetoterapie este foarte variabilă de la 10 – 15 minute până la o ora. Exercițiile fizice executate în cadrul acestei metode au la bază aceleași tehnici ca și cele executate în aer, ținând însă seama de principiile și avantajele oferite de mediul acvatic.

3.5.1.7. TRATAMENT BALNEAR

În perioada de remisiune completă, dupa trecerea completă sau aproape completă a nevralgiei, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și, împreuna cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura prevenirea recidivelor.

Se indică nămolo-terapie sub formă de împachetari fierbinți pe lombe și membrul inferior (la 40 – 42°C, timp de 20 minute), băile acvatoterme sărate sau sulfuroase calde, în alternativă o zi baie, o zi nămol.

Se indică vertebroterapie, mai ales elongații sub apă.
Stațiunile balneare cu profil de reumatologie dispun de ape minerale foarte variate:
– ape aeratoterme (“1 Mai”, Victoria);
– ape sărate concentrate (Sovata, Ocna Sibiului, Amara, Eforie, Techirghiol);
– ape sărate iodurate (Govora, Bazna);
– ape sărate sulfuroase (Herculane, Govora, Călimănești, Olănești);
– nămoluri terapeutice de toate categoriile (de turbă, sapropelice, slicuri).

3.5.1.8. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicații de tratament chirurgical :

– persistența simptomatologiei algice și afectarea calității vieții pacientului în ciuda tratamentului medicamentos aplicat

– dezvoltarea progresivă a fenomenelor neurologice constând în pareze,paralizii sau incontinență urinară

– sistemul de coadă de cal apărut prin compresia rădăcinilor nervoase lombo-sacrate

– sciatica paretică recent instalată

– stenoza spinală, spondilolistezisul de grad înalt

Tipurile de tratament chirurgical sunt microdiscectomia,discectomia percutană, laminectomia,foraminotomia și implantarea de disc artificial.

CAPITOLUL 4

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU

REZULTATE ȘI DISCUȚII

4.1. Material și metodă de lucru

Pentru realizarea temei de licență am alcătuit un lot de 14 pacienți care efectuau tratament recuperator în Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol. Pentru înrolarea pacienților în lotul de studiu am aplicat criterii de includere și excludere.

Criterii de includere în lotul de studiu:

pacienți cu durere lombară joasă;

pacienți cu istoric semnificativ pentru suferința lombară degenerativă de tip discal;

absența medicației decontracturante musculare, antiinflamatorii sau/și antialgică;

Criterii de excludere:

apariția durerii iradiate dermatomial pe membrul inferior;

apariția oricăror semne clinice de contraindicație a aplicației peloide: creșterea tensiunii arteriale, a frecvenței pulsului, dispnee de repaus si la eforturi minime;

Tratamentul aplicat zilnic pacienților internați în Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol constă în hidroterapie și un număr variabil de proceduri adjuvante (electroterapie, kinetoterapie, masoterapie). Nu am efectuat nici o modificare acestui tratament intru cât am urmărit evaluarea efectelor obținute, în condițiile reale de tratament. Durata tratamentului aplicat este de 12, 18, uneori 24 zile, în funcție de necesitățile pacientului și tipul curei. Pentru realizarea lucrării am selectat pacienți care au efectuat cura de 12 zile.

Materialele folosite în realizarea studiului au fost:

nămol sapropelic din zăcământul de pe fundul lacului Techirghiol, apă minerală din lacul Techirghiol, extract de plante;

dotările din baza de tratament a Sanatoriului Balnear și de Recuperare Techirghiol unde pacienții din loturile studiate au efectuat tratamentul balnear.

Pacienții au fost examinați clinic și evaluați paraclinic pentru stabilirea diagnosticului și instituirea tratamentului fizical.

Pentru evaluarea eficacității tratamentului am folosit:

scala vizuală analogă pentru durere notată de la 0 la 10 în care 0 reprezintă absența durerii iar 10 durere insuportabilă

indexul pentru dizabilitatea cronică Waddell și Main pentru pacientii cu lombalgie (Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain). Acest index folosește o scală simplă de evaluare a pacientilor cu durere joasă de spate, durere lombară.

Tabel 2. Chestionarul Waddel și Main

Răspunsul afirmativ se notează cu 1 iar cel negativ cu 0.

Scorul total reprezintă suma punctelor obținute la cele 9 întrebări și cu cat este mai mare cu atat gradul de dizabilitate este mai mare.

Măsurarea Indicelui Degete Sol (IDS) a fost realizată în centimetri.

Aplicarea chestionarelor a fost efectuată înainte de începerea terapiei, după primele patru zile de tratament, după opt zile de tratament și la sfarșitul curei.

4.2. Prezentarea lotului de studiu

În lotul de studiu au fost incluși 14 pacienți cu vârsta cuprinsă între 21 și 75 de ani, cu media de vârstă 46-57 ani. Dintre aceștia 8 au fost bărbați a căror medie de vârstă a fost 44-21 ani și 6 au fost femei cu media de vârstă 49-83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombară, 4 sufereau de spondiloză lombară, 1 pacient avea spondilită ankilopoetică și 2 pacienți aveau sindroame miofasciale. În tabelul 3 este prezentată componența lotului de studiu

Tabel 3 – Alcătuirea lotului de studiu

Fig. 7 – Distribuția pacienților din lotul de studiu pe sexe

Distribuția pacienților pe grupe de vârstă este prezentată în tabelul 4 și figura 8.

Tabel 4 – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Fig. 8 – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Distribuția patologiei în lotul de studiu este prezentată în tabelul 5 și figura 9.

Tabel 5 – Distribuția tipului patologiei în lotul de studiu

Fig. 9 – Aspectul grafic al distribuției tipului patologiei

4.3. Rezultate și discuția rezultatelor

4.3.1. Evoluția durerii lombare

În tabelul 6 este prezentat sinoptic lotul studiat și valorile pe care pacienții le-au dat evoluției durerii pe scala analogă vizuală (vas) în 4 momente ale tratamentului ambulator: la începutul tratamentului (vas1), după patru zile de tratament (vas4), după 8 zile de tratament (vas8) și la sfârșitul tratamentului (vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost 7,36 cu limite între 10 (durere insuportabilă) și 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite între 0 (absența durerii) și 3.

Tabel 6 – Evoluția durerii pe durata tratamentului

Fig. 10 – Evoluția scorului VAS pe durata curei

Analiza evoluției scorului vas în funcție de vârsta pacienților este prezentată în tabelul 7 și figura 11.

Tabel 7 – Evoluția durerii în funcție de vârsta pacientului

Fig. 11 – Variația indicelui VAS în funcție de vârstă

Din analiza datelor se observă că cea mai mare valoare a mediei scorului vas la începerea tratamentului se înregistrează la grupa de vârstă 51 – 60 de ani (8,33) și cel mai mic la pacienții peste 70 de ani (6,50).

Cea mai bună evoluție au avut-o pacienții din grupa de vârstă 51 – 60 ani la care, pe durata curei, am înregistrat scăderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variație cu 7,33, ceea ce procentual reprezintă o scădere cu 87,99% a intensității durerii.

Pacienții din grupa de vârstă 31 – 40 de ani au avut o evoluție la fel de bună a scorului vas, de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scădere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mică a scorului vas la internare a fost notată la grupa de vârstă peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistrează și cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La această grupă de vârstă scăderea intensității durerii a fost de 69,23%. Având în vedere polipatologia și vârsta pacienților evoluția mai modestă a scorului este justificată.

Evoluția durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizată prin scorul vas prezintă unele variații în funcție de sexul pacienților sintetizate în tabelul 8 și figura 12.

Analizând datele din tabel se observă un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul bărbaților (6,88). Diferența se micșorează la sfârșitul curei.

Tabel 8 – Evoluția durerii in funcție de sexul pacienților

Fig. 12 – Variația durerii în funcție de sexul pacienților

Procentual, scăderea intensității durerii la bărbați a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%, deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor.

Distribuția valorilor mediilor scorului vas în funcție de tipul patologiei se prezintă astfel: cea mai mare medie se află în sublotul pacienților cu diagnosticul de hernie discală lombară (7,86), iar valoarea cea mai mică la sublotul pacienților cu diagnosticul de spondiloză lombară (6,5).

Tabel 9 – Variația durerii în funcție de tipul patologiei

Cea mai favorabilă evoluție am constatat-o la sublotul cu diagnosticul de spondilită ankilopoetică de la valoarea 7 la 0 (absența durerii), dar nu este semnificativă datorită numărului mic de pacienți.

La pacienții cu durere lombară de cauză discală scăderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri de cauză spondilozică a fost de 69%, iar la pacienții cu dureri miofasciale de 93%.

Fig. 13 – Variația durerii în funcție de tipul patologiei

4.3.2 Evoluția scorului Waddell Main pe durata tratamentului

Indexul Waddel Main folosește o scală simplă de evaluare a pacienților cu durere joasă de spate, durere lombară.

În tabelul 10,sunt sintetizate datele obținute de la pacienții lotului de studiat.

Tabel 10 – Variația scorului Waddell Main pe durata curei

Din analiza datelor întabelate și din aspectul grafic al evoluției lor se observă ameliorarea progresivă a funcționalității lombare de la o medie a scorului 6,36 la internare pană la 1,29 la externare ceea ce reprezintă o ameliorare cu 79,28%.

Fig. 14 – Evoluția scorului Waddell Main pe durata curei

Valoarea mediei scorului Waddell Main la momentul internării a fost aproximativ egală la ambele sexe (6,38 la bărbați si 6,33 la femei), ceea ce evidențiază omogenitatea loturilor.

Tabel 11 – Distribuția mediei scorului Waddell Main

în funcție de sexul pacienților

Evoluția a fost rapid favorabilă la femei: în primele 4 zile scorul a scăzut dramatic la 3,83 demonstrand un răspuns favorabil net superior bărbaților care au avut o medie a scorului de 6.

În următoarele patru zile de tratament se inversează scorurile, barbații apropiindu-se de femei: femeile scor 2 , barbații scor 2,38.

La sfârșitul curei media scorului Waddell Main este similară: 1,25 la sexul masculin și 1,33 la sexul feminin.

Fig. 15 – Evoluția scorului Waddel Main în funcție de sexul pacienților

Evaluarea distribuției scorului Waddell Main pe grupe de vârstă evidențiază un răspuns foarte bun la grupa de vârstă 41 -50 de ani, urmată de grupa de vârstă 20 – 31.

Tabel 12 – Variația scorului Waddell Main pe grupe de vârstă

Fig. 16 – Variația indexului Waddell Main pe grupe de vârstă

Tabel 13 – Variația indexului Waddell Main în funcție de tipul patologiei

Distribuția valorii medii a scorului Waddell Main la internare, în funcție de tipul patologiei evidențiază omogenitatea lotului la înrolare. Cea mai bună evoluție funcțională a fost notată la pacienții cu suferință de tip degenerativ cronic (spondiloze), urmată de cei cu suferință discală și pe ultimul loc cei cu suferințe de tip miofascial.

Ameliorarea indexului a fost de 22,27% la pacienții cu spondiloze, de 15,98% la cei cu suferințele discale și de 13,84% la cei cu suferințe de tip miofascial.

Fig. 17 – Variația scorului Waddell Main în funcție de tipul patologiei

4.3.3. Evoluția indicelui degete-sol pe durata tratamentului (măsurat în cm)

Indicele degete-sol se apreciază prin măsurarea distanței dintre sol și vârful degetelor. Pacientul se află în ortostatism și execută flexia trunchiului până atinge vârful picioarelor,menținându-și genunchii în extensie,pe tot parcursul mișcării.

În tabelul 14 se află sintetizate datele obținute de la pacieții lotului de studiat.

Tabel 14 – Evoluția IDS pe durata curei (cm)

Fig. 18 – Evoluția IDS pe durata curei

Tabel 15 – Distribuția IDS pe grupe de vârstă

Fig. 19 – Evoluția IDS pe grupe de vârstă

La momentul internării limitarea mobilității era similară, lotul fiind omogen. Pacienții cu vârsta între 20 și 50 de ani au avut o ameliorare marcată a mobilității segmentului lombar:

pentru grupa de vârstă 20 – 30 ani de la 30 cm la 1,6 cm;

pentru grupa de vârstă 41 – 50 de la 25,66 la 2,5 cm.

Ameliorarea a fost progresivă la măsuratorile din ziua 4 și 8 înregistrând valori de 19,33, 17,66, respectiv 10,66 și 11,33.

Pe durata curei, variația indexului degete – sol este concordantă cu ameliorarea scorului VAS și Waddell Main.

Analizând datele de variație ale indicelui degete – sol, măsurat în centimetri, se constată că mobilitatea sublotului de femei la internare era mai bună decât cea a bărbaților cu 7,5 cm.

Tabel 16 – Variația IDS în funcție de sexul pacienților

Fig. 20 – Variația IDS în funcție de sexul pacienților

Pentru bărbați IDS a scăzut cu 23,1 cm pe durata curei iar la femei cu 23 cm, dar, procentual, ameliorarea mobilității a fost foarte diferită: la bărbați IDS s-a ameliorat cu 27,24%, iar la femei doar cu 6,13%.

Tabel 17 – Variația IDS în funcție de tipul patologiei

Analiza datelor referitoare la ameliorarea mobilității segmentului lombar evidențiază progresivitatea pozitivă a evoluției. Lipsa ameliorării IDS la pacientul cu SA se explică prin patogenia limitării mobilității, respectiv osificarea articulațiilor intervertebrale. Nivelul cel mai bun al ameliorării s-a obținut în cazul sindroamelor miofasciale care după cura balneară au revenit la mobilitate normală, respectiv IDS=0.

Fig. 21 – Variația IDS în funcție de tipul patologiei

CONCLUZII

Sintetizând datele obținute din analiza variației celor trei scoruri: VAS, Waddell Main și IDS în funcție de:

vârsta pacienților,

sexul pacienților,

tipul patologiei;

rezultatele studiului au permis conturarea următoarele concluzii.

Ameliorarea durerii obiectivizată cu ajutorul scalei analoge vizuale a fost importantă. Cea mai bună evoluție a ameliorării durerii au avut-o pacienții din grupa de vârstă 51 – 60 ani la care pe durata curei am înregistrat scăderea scorului VAS de la 8,33 la 1, ceea ce procentual reprezintă o scădere cu 87,99% a intensității durerii. Pacienții din grupa de vârstă 31 – 40 de ani au avut o evoluție la fel de bună a scorului vas de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scădere cu 87,5%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scăderea intensității durerii a fost cu 81.25% comparativ cu bărbații unde scăderea a fost cu 79.94%. La pacienții cu durere lombară de cauză discală scăderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri de cauză spondilozică a fost de 69%, iar la pacienții cu dureri miofasciale de 93%.

Evaluarea distribuției scorului Waddell Main pe grupe de vârstă evidențiază un raspuns foarte bun la grupa de vârstă 41 -50 de ani urmată de grupa de vârstă 20 – 31. Evoluția a fost rapid favorabilă la femei: în primele 4 zile scorul a scăzut dramatic la 3,83 demonstrând un răspuns favorabil net superior bărbaților care au avut o medie a scorului de 6. La sfarșitul curei media scorului Waddell Main este similară: 1,25 la sexul masculin și 1,33 la sexul feminin. Cea mai bună evoluție funcțională a fost notată la pacienții cu suferință de tip degenerativ cronic (spondiloze), urmată de cei cu suferință discală și pe ultimul loc cei cu suferințe de tip miofascial.

Ameliorarea indexului degete – sol a avut cea mai bună evoluție pentru pacienții cu vârsta între 20 și 50: pentru grupa de vârstă 20 – 30 ani de la 30 cm la 1,6 cm și pentru grupa de vârstă 41 – 50 de la 25,66 la 2,5 cm. Pentru bărbați IDS s-a ameliorat cu 27,24%, iar la femei doar cu 6,13%. Îmbunătățirea mobilității lombare în funcție de tipul patologiei evidențiază răspunsul cel mai bun la pacienții cu spondiloze: 22,27%, urmați de cei cu suferințe discale: 15,985 și pe ultimul loc pacienții cu sindroame de tip miofascial.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Andrieș V. Note de curs. Medicină Fizică, Balneoclimatică și Kinetoterapie. Partea I, 1994, București;

Baciu C., ,,Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor”, Ed. București,1972

Bighea A., ,,Managementul durerii lombare joase”, Medic ro,anul VI,nr.59,9/2009,pag.87

Kiss I., ,,Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală”, Ed.Medicală, București, 1999

Konin J.G., ,,Practical Kinesiology for the Physical Therapist Assistant”, Slack, NJ 2000

Nenciu G., ,,Biomecanică/Curs în tehnologia IFR”,Ed.Fundației România de Mâine,București,2012,pag 45-49, ISBN 978-973-163-606-1

Netter F., ,,Atlas de Anatomie Umană’’, Editor Dr.Gh.P.Cuculici, Ediția a treia

Papilian V., ,,Anatomia omului,vol. I, Aparatul locomotor”, Ed. Bic All, București, 2003

Papilian V., ,,Anatomia omului,vol. I, Aparatul locomotor”, Ed. Bic All, București, 2003

Rădulescu A., ,,Electroterapia”, Ed. Medicala, București,1993

Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144).

Sbenghe T., ,,Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”, Ed. Medicală, București,1999

Sbenghe T., ,,Kinetologie profilactică,terapeutică și de recuperare”, Ed.Medicală ,București,1982

Waddell G Main CJ. Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204-208 (pages 204; Table 1 page 205).

Pagini web:

Alexandrescu L., ,,Ce sunt durerile de spate?”, http://www.topsanatate.ro/articol/ce-sunt-durerile-de-spate-19313-all-post.html

Bretan L., ,,Durerile de spate sunt principala cauză a incapacității de muncă la scară mondială”, http://www.agerpres.ro/sanatate/2014/03/25/durerile-de-spate-sunt-principala-cauza-incapacitatii-de-munca-la-scara-mondiala-studii–17-20-51

Dumitru A., ,,Afecțiunile coloanei vertebrale lombare-Etiopatogenie și aspecte clinice”, http://www.kinetomedica.ro/blog-articole-medicale/Lombosciatica_si_discopatie_lombara-124.html

Iga S., ,,Noțiuni de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale”, http://www.yumeiho.org.ro/articole-de-specialitate/notiuni-de-anatomie-si-biomecanica-ale-coloanei-vertebrale/lang/ro/

Kenny T., ,,Nonspecific Lower Back Pain in Adults”, http://www.patient.co.uk/health/nonspecific-lower-back-pain-in-adults

Mungiu C., ,,Durerea lombară”, http://www.doctorulmeu.net/articole-revista/special/199-durerea-lombara.html

Onu I., ,,Recuperarea prin fiziokinetoterapie a sciaticei”, http://www.elipetromed.ro/sciatica.html

Revord J., ,,Electrotherapy”, http://www.spine-health.com/treatment/pain-management/electrotherapy

Vlăsceanu G., ,,Adulții sub 45 de ani, ,,întepeniți” de durerile de spate”, http://www.9am.ro/stiri-revista-presei/2006-04-01/adultii-sub-45-de-ani-intepeniti-de-durerile-de-spate.html