Mecanismele ȘI Patologia Coagulării

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

Masterul de Managementul calității în laboratoarele medicale

TEZĂ DE DISERTAȚIE

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. Univ. Dr. Chifiriuc Mariana Carmen

Masterand:

Calcan (Rizea) Nicoleta Roxana

– 2016 –

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

Masterul de Managementul calității in laboratoarele medicale

MECANISMELE ȘI PATOLOGIA COAGULĂRII

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. Univ. Dr. Chifiriuc Mariana Carmen

Masterand:

Calcan (Rizea) Nicoleta Roxana

– 2016 –

CUPRINS

Introducere

1. Hemostaza fiziologică

1.2. Hemostaza primară

1.2. Hemostaza secundară (coagularea)

1.3. Fibrinoliza

2. Tulburări ale hemostazei

2.1. Diateze trombotice

2.2. Diateze hemoragice

2.3. Teste biologice de explorare a hemostazei în cadrul sindroamelor hemoragice

2.4. Purpure vasculare

2.5. Purpure trombocitopenice

2.6. Trombocitopatii

3. Patologii ale coagulării

4. Tratamentul anticoagulant

4.1. Heparinele

4.2. Antagoniștii vitaminei K

5. Efectuarea cotrolului de calitate si a analizelor de coagulare in laboratorul M

5.1. Scurt istoric al laboratorului M

5.2. Recoltarea analizelor

5.3. Transportul și manipularea probelor

5.4. Etapa preanalitică

5.5. Efectuarea controlului de calitate

5.6. Efectuarea analizelor de coagulare în laboratorul M

5.6.a. Timpul de sangerare (TS)

5.6.b. Timp de tromboplastină parțial activată (aPTT)

5.6.c. Timp de protrombină/ TIMP QUICK

5.6.d. Fibrinogenul

5.7. Surse de erori întalnite în laboratorul M în cadrul departamentului de coagulare

5.8. Analiza rezultatelor de coagulare a pacienților care s-au adresat laboratorului M în luna mai 2016

6. Concluzii

Bibliografie

Introducere

Noțiunea de hemostază corespunde unor procese fiziologice complexe ale căror rezultat final va fi oprirea hemoragiei. Rolul hemostazei este menținerea volumului sanguin, a presiunii sanguine și a fluxului sanguin printr-un vas lezat, scopul final fiind menținerea echilibrului fluido-coagulant. Există patologii foarte variate care sunt însoțite de alterarea hemostazei, manifestându-se clinic printrun sindrom hemoragipar sau trombotic de grade diferite sau se constată doar modificarea patologică a probelor speciale de laborator.

Analizele de laborator sunt instrumente eficiente de evaluare a stării de sănătate a oamenilor. In interpretarea unor analize de sange, medicul tine seama de doua aspecte : raportarea la valorile normale stabilite statistic si contextul existent. De aceea, in functie de varsta, sexul si istoricul sanatatii pacientului, concluziile pot fi diferite.

Analizele de laborator pot să ajute la aflarea unor date despre starea de sănătate și la detectarea din timp a unor boli, care pot fi tratate mai eficient.

Analizele medicale pot fi:

Hematologice (starea de anemie sau poliglobulie);

Biochimice, care înfățișează activitatea biochimică a tuturor organelor din corp, de exemplu, valorile normale ale lipidelor plasmatice (colesterol, trigliceride, lipoproteine) care depind în mare măsură de alimentație, modul de viață, vârstă, sex;

Coagulare (se poate diagnostica un sindrom hemoragic);

Imunologice (alterarea funcțiilor imune ale sistemului);

Citologice (examen microscopic);

Microbiologice (se urmărește dezvoltarea bacteriilor, levurilor etc.);

Biologie moleculară (testare ADN);

Electroforeză de hemoglobină (diagnosticarea talasemiei) și de proteine (diagnosticarea activității ficatului);

Examen urinar (infecții, litiaze renale, diabet etc).

Scopul lucrării de față este evidențierea importanței laboratorului clinic în diagnosticul patologiei coagulării.

Obiectivele sunt evidențierea variațiilor parametrilor coagulării la un eșantion de populație analizat în perioada mai 2016, cu pacienții prezentați în recepțiile Centrului Medical M Buzăucu analize în departamentul de coagulare a sângelui.

Rezultatele analizelor medicale de laborator cu valori peste cele normale necesită investigații mai amănunțite pentru precizarea diagnosticului și recomandarea unui tratament cât mai eficient și, uneori, de scurtă durată.

Coagulograma include o serie de analize de sânge care explorează procesul de coagulare.

Testele de coagulare trebuie efectuate înainte de operații (pentru aprecierea riscului hemoragic), pre-procedural (înainte de manevre cu potențial sângerând ca de exemplu puncție biopsie hepatică, rezecție endoscopică a unui polip etc.), pentru diagnosticul bolilor care evoluează cu sindrom hemoragipar și pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulante.

Cele mai folosite teste de coagulare în practica clinică sunt:

Numaratoarea trombocitelor este inclusă în hemogramă și explorează timpul vasculo-plachetar al hemostazei. Valorile normale sunt cuprinse între 150000-400000 trombocite-mm3. Trombocitopenia (un număr scăzut de trombocite) duce la un deficit al hemostazei primare, cu manifestări hemoragice cutaneo-mucoase: peteștii, echimoze, sângerări gingivale, sângerări nazale (epitaxis), tuse cu sânge (hemoptizie), hematurie, sângerări digestive sau genitale. Manifestări clinice similar pot apărea și atunci când trombocitele sunt în număr suficient dar prezintă anomalii funcționale numite trombopatii. Un număr crescut de trombocite poate apărea ca urmare a unei reacții inflamatorii, post hemoragii sau în sindroame mieloproliferative. (NCBI 3rd edition)

Timpul de protrombină (PT)/Timpul Quick(TQ) măsoară timpul necesar fibrinoformării după activarea factorului VII. Valorile normale sunt între 12-17 secunde. Explorează calea extrinsecă și comună a coagulării (factorii VII, V, X, protrombina și fibrinogenul). Se folosește pentu monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale de tipul acenocumarol sau warfarină. Datorită variabilității în ceea ce privește metodologia determinării acestui test de coagulare, rezultatele se exprimă într-o valoare standardizată, numită INR (international normalized ratio). Un INR mare poate apărea în caz de boli hepatice cronice cu insuficiență hepatică, deficit de factori de coagulare sau hipovitaminoză K. (NCBI 3rd edition)

Timpul de protrombină – este o analiză screening utilă în evaluarea funcției de coagulare a sângelui și a fost pentru prima dată descrisă in 1935 de Quick.

Timpul de tromboplastină parțial activată (aPTT) măsoară timpul necesar formării cheagului de fibrină după inițierea coagulării pe calea intrinsecă. Valorile normale sunt cuprinse între 25-38 secunde. aPTT explorează calea intrinsecă și comună a coagulării (factorii IX, X, XI, XII, V, VIII, protrombina și fibrinogenul). Este indicat pentru monitorizarea tratamentului cu heparină, caz în care ținta terapeutică este un aPTT de 2,5-3,5 ori mai mare de cât normalul, și pentru screeningul deficitului de factori de coagulare (hemofilie, insuficiență hepatică, hipovitaminoză K). (NCBI 3rd edition)

Timpul de sângerare (TS) explorează tot timpul vasculo-plachetar (hemostaza primară) și se poate efectua prin mai multe metode (Duke și Ivy). Metoda Duke presupune realizarea unei mici incizii la nivelul lobului urechii și măsurarea timpului până când se oprește sângerarea (prin formarea dopului plachetar). Valorile normale sunt între 2-4 minute. Metoda Ivy constă în practicarea unei incizii la nivelul antebrațului lateral (la 5 cm sub plica cotului), în condițiile umflării manșetei de tensiune la 40 mmHg la nivelul brațului. Sângele se tamponează ușor fără a realiza presiune, până în momentul opririi sângerării. Valorile normale sunt de 7-9minute. Un timp de sângerare normal depinde de răspunsul vasoconstrictor și de trombocite normal cantitativ și calitativ. Prelungirea TS poate apărea în caz de vasculopatii, trombocitopenie sau trombopatii.1 In laboratorul M se folosește metoda Duke. (NCBI 3rd edition)

Fibrinogenemia reprezintă nivelul de fibrinogen din sânge. Valorile normale sunt cuprinse între 150-450mg/dl. (NCBI 3rd edition)

Testele de coagulare sunt prelungite în cazul deficitului de factori procoagulanți, însă nu sunt sensibile pentru depistarea unui deficit de factori anticoagulanți (proteina C/S). Alte analize pentru explorarea hemostazei sunt: timpul de trombină, teste de agregare plachetară, tromboelastrogramă, timp de reptilază, dozarea factorilor de coagulare, D-dimeri, anticorpi anti-fosfolipidici, antitrombina III si proteina C/S.

În tabelul de mai jos (Tabelul 1) este prezentată coagulograma în cazul diferitelor afecțiuni care evoluează cu sindrom hemoragipar. (NCBI 3rd edition)

Tabelul 1. Coagulograma în cazul diferitelor afecțiuni care evoluează cu sindrom hemoragipar (NCBI 3rd edition)

1.HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ

Hemostaza fiziologică (Fig. 1) implică un echilibru între două procese opuse care se desfășoară simultan: formarea cheagului sanguin și fibrinoliza. Formarea cheagului presupune interacțiunea dintre endoteliul vascular, plachete și factorii de coagulare și constă din doua etape: hemostaza primară și hemostaza secundară (presupune activarea cascadei coagulării).

Fig. 1.Hemostaza(curs Fiziologie an II facultatea de Medicina Craiova)

1.1. Hemostaza primară

Are drept scop formarea trombusului alb , constituit în principal din plachete și câteva fibre de fibrină care îl consolidează.

La această etapă participă endoteliul vascular și plachetele. Hemostaza primară este reprezentată schematic în fig. 2.

Fig. 2. Hemostaza primară(curs Fiziologie an II facultatea de Medicina Craiova)

A.Endoteliul vascular: este cel mai important constituient al peretelui vascular ; s-au pus în evidență numeroși factori sintetizați în celulele endoteliale , cu diverse acțiuni:

●factori protrombotici: factorul tisular, factorul von Willebrand, inhibitorul activatorului tisular al plasminogenului ( PAI 1 si PAI 2), factorul activator plachetar( PAF), endotelinele, moleculele de adeziune (E-LAM1, YCAM1si 2, VCAM1), fibronectina, colagenii;

●factori antitrombotici: proteina S, trombomodulina, heparina sulfat, antitrombina III, activatorul plasminogenului tisular, urokinaza, EDRF,NO, prostaciclina ( PGI2);

●factori vasodilatatori: prostaciclina PGI2, oxidul nitric;

●factori vasoconstrictori: endoteline ( ET-1, ET-2, ET-3).

În condiții fiziologice endoteliul vascular intact nu va reacționa cu trombocitele sau cu alte componente sanguine. De asemenea , în condiții de flux sanguin normal nu are loc depunerea de componenți sanguini la nivelul peretelui. Acest efect este datorat acțiunii însumate a mai multor factori, cu pondere variabilă:

● încarcatura electrică similară a endoteliului și plachetelor sanguine va duce la crearea unor forțe de respingere;

● celula endotelială intactă are capacitatea funcțională ca în situația stimulării sale prin contactul cu urme de trombină sau trombocite activate să producă substanțele antitrombotice descrise mai sus , care vor limita sau inhiba formarea agregatelor plachetare;

● existența ectonucleazei (enzima fixata pe endoteliu) va transforma ADP-ul eliberat din agregatele plachetare în AMPc care diminuă-inhibă agregarea.

Când endoteliul vascular este lezat , se produc modificări care vor conduce la inițierea aderării și agregării plachetare.

B. Plachetele (trombocitele): elemente figurate produse din citoplasma megacariocitelor, au un diametru longitudinal de 2-4μ și un diametru transversal de 1μ; numărul de trombocite este de 150 000 – 450000/mmc; timpul de supraviețuire de 7-11 zile. Nu prezintă nucleu. Membrana celulară se prelungește intracitoplasmatic printr-un sistem canalicular deschis. În citoplasmă se mai găsesc microtubule și formațiuni fibrilare cu rol de citoschelet , precum și trei tipuri de granule:

– granule alfa: conțin factorul von Willebrand, factorul 4 plachetar, PDGF;

– granule dense: conțin calciu, adenine nucleotide, serotonină;

-granule lizozomale: conțin hidrolaze acide.

La exterior prezintă un înveliș de mucopolizaharide cu rol în adezivitatea plachetară și absorbția fibrinogenului și a factorului VIII.

Membrana este constituită din glicoproteine , fosfolipide și colesterol. Glicoproteinele au un rol esențial, structural și functional. Unele dintre ele , foarte bogate în acid sialic, poartă sarcini negative cu rol de respingere între celule, altele au rol de receptor. Cele mai importante sunt complexele Ib-IX și IIb- IIIa.

 complexul Ib-IX- complex transmembranar cu rol de receptor pentru trombină și factorul von Willebrand, în adezivitatea plachetară;

 complexul IIb-IIIa-aparține familiei integrinelor; în timpul activării, complexul iși modifică conformația și devine receptor pentru fibrinogen (esențial în agregabilitatea plachetară), pentru calciu, factorul von Willebrand.

Fiziologia hemostazei primare

Etapa hemostazei primare cuprinde:

a) contracția vasului secționat -fenomen reflex ce poate fi eficient în oprirea hemoragiei la nivelul vaselor de calibru mic.

b) adeziunea trombocitară -adică fixarea lor la structurile subendoteliale ( colagen, microfibrile, membrană bazală); procesul necesită prezența factorului von Willebrand ce realizează legatura între trombocite și structurile subendoteliale; fixarea se face pe complexul Ib-IX dar și pe IIb-IIIa în funcție de modalitatea de activare a trombocitelor.

c) activarea trombocitară -urmează imediat adeziunii trombocitare și constă în activitatea de sinteză și eliminarea conținutului granulațiilor plachetare alfa, dense și lizozomale. Există două tipuri de excreții:

-tipul I ce implică numai granulele dense și alfa; inductorii sunt: ADP, adrenalina, serotonina, colagenul subendotelial, complexe immune, PAF, acid arahidonic, trombina în doze mici;

-tipul II ce implică toate tipurile de granule și are ca inductor trombina în doze mari.

În plus, trombocitele activate sintetizează prostaglandine și tromboxan A2 pornind de la acidul arahidonic .Toate substanțele eliberate au rolul de a atrage alte plachete în focar, de a le activa , de a determina agregarea trombocitara și de a favoriza coagularea.

Produșii trombocitari importanți eliberați prin fenomenul de excreție sunt:

 factorul 3 trombocitar- reprezentat de fosfolipidele acide din membrana trombocitară care sunt expuse la suprafața membranei constituind substratul de contact și fixare pentru diverși factori ai coagulării, etapă esențială în coagulare;

 factorul 4 trombocitar-numit și factorul antiheparinic trombocitar;

 factorul 5 trombocitar- sau fibrinogenul trombocitar cu sensibilitate mai scazută la trombină față de cel plasmatic;

 antiplasmina- identică cu cea plasmatică , are rolul de protecție a fibrinei proaspăt formate;

 factorul stabilizator al fibrinei- cu rol în transformarea fibrinei în forma sa insolubilă.

d) agregarea trombocitară -reprezintă proprietatea acestora de a se uni între ele . Inductorii agregării (ADP, serotonina, tromboxanul A2, PAF, trombina) provoacă modificări membranare, ce duc la gruparea complexelor IIb-IIIa cu modificarea lor conformațională ce permite fixarea fibrinogenului și calciului. În același timp, factorii coagulării se fixează la suprafața trombocitelor declanșând urmatoarea etapă.

Rezultă astfel trombusul alb care crește în volum prin atragerea și activarea altor trombocite circulante. Tot acest proces se află sub un control care limitează creșterea acestuia. Astfel, plasma degradează ADP, inhibă trombina prin antitrombine , degradează PAF, iar celulele endoteliale degradeză ADP, fixează și inactivează trombina , sintetizează prostaciclina și EDRF , ambele fiind vasodilatatoare puternice și inhibitoare ale excreției plachetare.

1.2. Hemostaza secundară sau coagularea

Coagularea are drept finalitate formarea trombului rosu, constituit din fibre de fibrină înglobând hematii; constă dintr-o suită de reacții proteolitice, în care un zimogen activat transformă un alt zimogen într-o protează activă (cascada coagulării), așa cum este prezentată schematic în fig. 3.

Fig. 3. Hemostaza secundară(curs Fiziologie an II facultatea de Medicina Craiova)

În procesul de coagulare intervin cel puțin 13 factori ( notați în nomenclatura internațională cu cifre romane de la I-XIII , iar formele activate ale acestora notate cu “a “) precum și o serie de factori mai recent descoperiți.

Factorul I : fibrinogenul –glicoproteină dimerică sintetizată în ficat și funcționează ca substrat specific al trombinei.

Factorul II : protrombina – glicoproteină monomerică sintetizată în ficat în prezența vitaminei K.

Factorul III : factorul tisular – este o lipoproteină transmembranară .

Factorul IV : calciu ionic , indispensabil tuturor etapelor coagulării.

Factorul V : proaccelerina ( precursorul accelerinei ), sintetizată în hepatocit și megakariocit.

Factorul VI : accelerina ( factorul Va), proteină foarte labilă, de origine hepatică, fără activitate proteazică, stimulează activitatea proteazică a factorului Xa, ducând la accelerarea transformării protrombinei în trombină.

Factorul VII : proconvertina , glicoproteină monomerică dependentă de vitamina K.

Factorul VIII : globulina antihemofilica A, alcatuită din mai multe subunități distincte sintetizate în ficat, splină, rinichi, tesut limfoid; este prezent doar în plasma proaspată.

Factorul IX : globulina antihemofilică B sau factorul Cristmas este o glicoproteină de origine hepatică prezentă în plasmă sub formă inactivă; este activată de F XIa ; după activare intervine ca protează în prima etapă a coagulării.

Factorul X : factorul Stuart-Prower , glicoproteină de origine hepatică ( sinteză dependentă de vitamina K).

Factorul XI : globulina antihemofilică C ( factorul Rosenthal ).

Factorul XII : factorul Hageman – de contact.

Factorul XIII : factor stabilizator al fibrinei .

Factorul von Willebrand : proteină transportoare a factorului VIII.

Proteina C și Proteina S – sintetizate în hepatocit , dependente de vit K.

Prekalicreina – gamaglobulină monomerică sintetizata în ficat.

Kininogenul cu masa moleculară mare (HMWK) alfaglobulină monomerică sintetizată în ficat.

Trombomodulina sintetizată în celula endotelială , exprimată pe suprafața acesteia , rol de receptor pentru trombină.

Antitrombina III sintetizată în hepatocit, formează complexe cu heparina.

Clasificarea funcțională a factorilor coagulării. Tabelul I:

Tabel 2. Clasificarea funcțională a factorilor coagulării

Coagularea se desfașoară în patru etape :

 formarea complexului protrombinazic;

 formarea trombinei din protrombină sub acțiunea complexului protrombinazic;

 formarea fibrinei din fibrinogen sub acțiunea trombinei;

 consolidarea rețelei de fibrina sub acțiunea factorului XIII.

Reacțiile implicate pot fi realizate prin factori cuprinși exclusiv în plasmă ( calea intrinsecă ) sau cu participarea unor factori tisulari din afara sângelui (calea extrinsecă ).

Calea extrinsecă denumită și “ calea factorului tisular “ , mult mai rapidă, este produsă de lezarea țesuturilor sau a vaselor, cu eliberarea locală de factor tisular. Factorul tisular leagă și activează factorul VII. Factorul VIIa inițializează calea comună prin activarea factorului V (în prezența calciului și a unui fosfolipid plachetar ).

Calea intrinsecă se poate activa pe două căi :

 prin factorul de contact ( factorul XII ): acesta se leagă la suprafețele încărcate negativ ale peretelui vascular lezat și sub influența HMWK se transformă în factorul XII activ. Factorul XIIa activează factorul XI, iar acesta activează factorul IX.

 pe calea extrinsecă , prin activarea factorului VII activând direct factorul IX.

În fig. 4. este prezentată schema generală a coagulării.

Fig. 4. Schema generală a coagulării(curs Fiziologie an II facultatea de Medicina Craiova)

Cele două căi (extrisecă și intrinsecă) au același rezultat final și anume: activarea factorului X. Pe calea extrinsecă factorul X este activat de factorul VIIa împreună cu factorul tisular în prezența ionilor de calciu. Pe calea intrinsecă factorul X este activat de factorul IXa , împreună cu factorul VIII, cu un fosfolipid plachetar și de asemenea în prezența ionilor de calciu.

Factorul Xa , în prezența calciului, a unui fosfolipid plachetar și a factorului V, transformă protrombina în trombină , iar trombina determină scindarea moleculei de fibrinogen în monomerii de fibrină . Monomerii de fibrină rezultați se leagă între ei non-covalent , formând un gel, apoi iau naștere legături covalente încrucișate printr-un fenomen de transglutaminare catalizat de factorul XIIIa. Rețeaua de fibrină , cuprinzând în ochiuri hematii și plachete , formează trombusul rosu , care se consolideză prin sinereză și retractile.

Reglarea coagulării

Trebuie reținute câteva aspecte:

– activarea căii extrinseci conduce la formarea primelor urme de trombina ce constituie elementul central al sistemului, deoarece prezintă un puternic efect de autopotențare prin retroactivarea factorilor IX, VIII, V și în același timp activează plachetele ;

– in vivo activarea căii intrinseci nu implică factorii de contact ;

– legarea factorilor dependenți de vitamina K ( II, VII, IX, X ), de fosfolipide se face prin intermediul ionilor de calciu , în timp ce cofactorii VIIIa , Va nu au nevoie de calciu;

– fosfolipidele anionice sunt oferite de membranele trombocitelor activate.

Procesul coagulării se află, ca întregul proces de hemostază, sub un control strict la care participă reactii amplificatoare și inhibitorii pentru a-l menține în limite fiziologice.

Reacții de amplificare ( de tip feedback):

1.trombina și factorul Xa activează factorii VII, VIII si V;

2.XIIa activează prekalikreina în kalikreina ce activează la randul sau factorul XII.

Reacții inhibitorii:

1.viteza fluxului sanguin care diluează și îndepartează din focar factorii coagulării care sunt activați;

2.trombina se fixează și se încorporeză în trombus , fiind sechestrată;

3.trombina este inactivată de trombomodulina din celulele endoteliele;

4.alfa-trombina iși autocatalizează transformarea în beta și gamma-trombină inactive;

5. trombina și Xa sunt inactivate la nivelul grupelor de heparan sulfat de pe celulele endoteliale în prezența antitrombinei III ( cel mai important inhibitor fiziologic al trombinei );

6.inhibitorul căii factorului tisular formează un complex binar cu Xa, neutralizându-l, apoi formând un complex cuaternar cu factorul VIIa asociat cu factorul tisular,inhibând astfel calea extrinsecă;

7. factorii Va și VIIIa sunt proteolizați de proteina C activată de trombină în prezența proteinei S și a fosfolipidelor membranare;

8. factorii activați sunt epurați de către ficat.

Heparina este un mucopolizaharid produs de mastocitele perivasculare ca și de cele circulante; este un anticoagulant complex ; prin potențarea ATIII împiedică activarea protrombinei, inhibă activarea proteazică a trombinei, inhibă factorii IX, X, XII.

1.3. Fibrinoliza

Este esențial ca procesul de coagulare ce se inițiază ca urmare a unei leziuni vasculare să rămână localizat, să nu se extindă.

În realizarea balanței hemostazice a hemostazei concură mai mulți factori:

 concentrarea factorilor de coagulare la nivelul leziunii vasculare datorită absorbției lor pe suprafața trombocitelor ce se vor acumula selectiv în acest loc;

 existența inhibitorilor plasmatici ai coagulării;

 îndepărtarea complexelor intermediare activate ( factor Xa) de către celulele macrofage;

 inhibiția fiziologică a producerii de heparină;

 fibrinoliza.

Ansamblul de reacții care conduce treptat la liza enzimatică a cheagului de fibrină, cu repermealizarea vasului lezat și reluarea circulației constituie fibrinoliza. Mai jos este prezentată reglarea fibrinolizei (fig. 5.)

Fig. 5. Reglarea fibrinolizei (conform http://www.si.mahidol.ac.th/department/biochemistry/home/md/courseware_202/lec/hemostasis_lec.pdf)

Cheia enzimatică a acestui proces este o proteină sanguină numită plasmină , care se formează dintr-un precursor- plasminogenul ( profibrinolizina) circulant, inactive.

Plasminogenul este o proteină sintetizată în ficat ; pentru a se produce plasmină , plasminogenul este supus acțiunii unor activatori tisulari și plasmatici , realizând două sisteme de activare: extrinsec și intrinsec. (Delia Mut Popescu 1999)

Sistemul de activare extrinsec este asigurat de :

 Activatorul tisular al plasminogenului prezent în aparatul lizozomal al majorității celulelor , dar mai ales în endoteliul venelor, capilarelor, uter , prostată, plămâni, tiroidă, ganglioni limfatici, suprarenale, meninge. Cea mai importantă sursă este însa endoteliul vascular.

 Urokinaza, enzimă produsă de epiteliul căilor urinare și probabil și de alte tipuri de celule epiteliale;

 Activatori de origine bacteriană- streptokinaza, stafilokinaza, alte kinaze bacteriene mai puțin cunoscute.

Sistemul de activare intrinsec este declanșat de factori plasmatici;

1.F XII, de contact , Hageman;

2. Kalikreina

Activatorii supun plasminogenul unei reacții plasmatice de proteoliză ce are drept rezultat plasmina.

Plasmina este o enzima proteolitica ce acționează asupra fibrinei și fibrinogenului , scindând inițial fragmente polipeptidice din lanțurile alfa și beta cu formarea fragmentului X ( care mai este coagulabil ); procesul de degradare continuă cu formarea fragmentului Y care este apoi scindat în produșii finali-fragmentele D și E- cu masă moleculară mică ( incoagulabili ).

O parte din acești produși de degradare ( PDF) au o acțiune inhibitorie asupra hemostazei prin diminuarea agregării trombocitare și prin inhibarea formării fibrinei prin acțiune distructivă asupra FV, F VII, F II.

Inhibitorii fibrinolizei sunt proteaze plasmatice capabile:

 să neutralizeze activatorii tisulari ai plasminogenului denumite colectiv PAI-plasminogen activator inhibitors : PAI-1 este produs de endotelii și plachete , PAI-2 este produs de granulocite , de monocite și de placenta. Ambele substanțe pot inhiba t-PA și UK. Mai recent s-a descoperit PAI-3, a cărui activitate este dependentă de prezența heparinei .

 să inhibe plasmina : α 2- antiplasmina , antitripsina, macroglobulina, inactivatorul fracțiunii C 1 a complementului , antitrombina III.

Inhibitorii artificiali ai fibrinolizei se folosesc în prevenirea fibrinolizei acute după intervenții chirurgicale laborioase. Cele mai cunoscute sunt acidul epsilon-amino-caproic ( EACA) și acidul tranexamic .

La procesul de hemostază, alături de plachete și factorii coagulării participă și alte elemente celulare:

Celulele endoteliale acționează la toate nivelurile:

1. la nivelul hemostazei primare; nici o celulă circulantă cu excepția PN nu aderă la suprafața lor, degradează ADP-ul plachetar , sintetizează factorul Willebrand necesar adeziunii și agregării plachetare.

2. la nivelul coagulării: trombomodulina și gruparile heparin-sulfat pe care le conțin la suprafața inhibă trombina direct sau indirect prin ATIII, sintetizează proteina S.

3. la nivelul fibrinolizei: sintetizeaza PAI-1 și mare parte din t-PA.

4. dupa activarea de către trombină: se retractă , uneori se detașează , eliberează factorul Willebrand, sintetizează prostaciclina și EDRF cu rol vasodilatator și de inhibare a funcțiilor plachetare, sinteza de PAF, factor tisular al coagulării, anticoagulantul vascular, inhibitor al căii intrinseci.

Macrofagele și monocitele- modulează :

1. hemostaza primară prin sinteza de TXA2 și PAF.

2. coagularea prin sinteza de factori tisulari.

3. fibrinoliza prin secreția unui inhibitor al activatorului plasminogenului, exprimarea la suprafață a urokinazei și sinteza a t-PA.

Polinucleare neutrofile

2. TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI

O hemostază eficientă presupune:

 perete vascular cu structură și funcționalitate normală;

 trombocite în număr normal și cu funcționalitate corectă;

 prezenta de factori ai coagularii functionali;

 factorii sistemului fibrinolitic prezenți în cantitate suficientă și în echilibru fiziologic. (Delia Mut Popescu 1999)

Orice alterare cantitativă (deficit sau exces) sau calitativă a acestor factori duce la alterarea echilibrului cu devierea sistemului hemostatic fie spre o stare de deficit ( diateza hemoragică ) sau stare de exces funcțional ( diateza trombotică ). (Andrew I. Schafer, Mark N. Levine, Barbara A Konkle, and Clive Kearon 2003)

2.1. DIATEZELE TROMBOTICE

Trombozele reprezintă cea mai frecventă cauză de deces în SUA și alte țări industrializate. Prezența cazurilor fatale este de aproximativ patru ori mai mare decat a neoplasmelor în faza terminală.

Trombozele pot fi arteriale sau venoase , urmate sau nu de accidente embolic, ceea ce crează boala trombo-embolică.

Manifestări tromboembolice mai frecvente sunt :

 tromboze venoase profunde;

 embolii pulmonare;

 tromboze cerebro-vasculare;

 atcuri ischemice tranzitorii;

 tromboze coronariene;

 tromboza vaselor retiniene.

Exista trei factori primari care conduc la formarea trombusului:

1. modificări în reologia sângelui;

2. modificări în factorii activatori și inhibitori circulanți ai coagulării;

3. modificări la nivelul peretelui vascular.

Scurt rapel fiziopatologic

Trombina este enzima cheie care menține echilibrul între hemostaza normală și mecanismele inhibitorii ce limitează formarea și extensia trombusului.

Trombina eliberată în circulație este diluată în fluxul sanguin și este menținută la o concentrație sub pragul critică prin mai multe mecanisme inhibitorii:

 antitrombina III ( AT-III):este o alfa -2-globulină sintetizată în ficat și celulele endoteliale; are rolul de a inhiba proteazele coagulării ca : trombina, Xa, IXa, XIIa și kalikreina prin formarea de complexe inactive enzime-inhibitor. La neutralizarea proteazelor apare interactiunea heparinei cu AT-III realizând un complex care se va cupla cu proteaza, fie prin formarea initială a unui complex heparina-protează care se va uni apoi cu AT-III. În prezența heparinei, ținta preferențială a AT-III este trombina , urmată de Xa. Concentrația plasmatică este de 150 microg/ml. Scăderi moderate ale concentrației AT pot antrena tromboze +/- embolii.

 Cofactorul II al heparinei ( HC-II) – este o glicoproteinș cu greutate moleculară de 64.000 daltoni; are capacitatea de a inhiba trombina prin formarea unui complex echimolecular cu aceasta . HC-II inhibă actiunea trombinei asupra fibrinogenului dar și cea asupra trombocitelor ( agregare, eliberare de granule). Acțiunea inhibitore este potențată de heparină , heparinele cu afinitate scăzută pentru AT-III, dermatin sulfat, dextran sulfat și alte polizaharide sulfatate. HC-II nu poate inhiba factorii Xa, IXa, XIa sau plasmina dar poate inhiba chemotripsina.

 Sistemul proteina C (PC) și proteina S (PS)- ambele sintetizate în ficat , dependente de vitamina K .

PC circula în plasmă sub forma inactivă și este activată de către trombina fixată pe un receptor de la suprafața endoteliului vascular( trombomodulina). Sub această formă, trombina devenită activator al unui sistem anticoagulant , își pierde proprietățile procoagulante. Proteina C activată interacționează cu substratele sale , Va și VIIIa după fixarea pe un fosfolipid membranar și în prezența PS și V. PS reprezintă un cofactor pentru acțiunile proteinei C de inactivare a factorilor Va și VIIIa , de accelerare a fibrinolizei. PS are și o activitate anticoagulantă independentă de PC prin inhibarea directă a complexelor enzimatice procoagulante . PS circulă liber ( 40%) și fixat la o proteină din sistemul complement. Numai forma liberă asigură activitatea anticoagulantă. (Andrew I. Schafer, Mark N. Levine, Barbara A Konkle, and Clive Kearon 2003)

Factorii de risc în tromboza arterială:

 Obezitate;

 sex masculin;

 fumat excesiv;

 HTA;

 Diabet zaharat;

 LDL colesterol;

 Hipertrigliceridemie;

 Antecedente familiale;

 Policitemie vera;

 Sindrom de hipervascozitate;

 Sindrom de leucostază;

 Hipertrofie ventriculară stangă;

 Contraceptive orale și estrogeni;

 Lipoproteina A;

 Deficit de proteine sanguine;

 Trombocitemie.

Factori de risc în tromboza venoasă:

 contracepție orală;

 vene varicoase;

 infecții;

 traumatisme;

 chirurgie generală;

 chirurgie ortopedică;

 anestezie generală;

 sarcină;

 neoplazii;

 imobilizare;

 insuficiență cardiacă congestivă;

 sindrom nefrotic;

 deficite ale proteinelor sanguine;

 trombocitemie;

 boli inflamatorii digestive.

Termenul de trombofilie este utilizat , de obicei , pentru a desemna anomaliile constituționale sau dobandite ale mecanismelor hemostazei, anomalii care pot predispune la tromboze.

Principalele anomalii ale hemostazei , asociate cu un risc trombotic sau trombo-embolic crescut sunt reprezentate de:

1. deficitul de antitrombina III;

2. deficitul de proteina C , proteina S;

3. deficit de cofactor II al heparinei ;

4. mutatia genei factorului V , cu producerea unui factor V rezistent la acțiunea proteinei C activate;

5. mutația G20210A a genei protrombinei;

6. prezența anticorpilor antifosfolipidici.

7. hiperhomocisteinemia.

1. Deficitul în antitrombina III: poate fi ereditar sau dobândit.

Deficitul ereditar în AT-III a fost denumit inițial ca trombofilie ereditară. Termenul utilizat în prezent pentru toate deficitele ereditare care antrenează risc trombotic crescut ; este o boala cu transmitere AD; marea majoritate a pacienților sunt heterozigoți.

Deficitul poate fi :

 cantitativ ( tipul I, forma heterozigotă cu reducerea cantității de AT-III , și forma homozigotă cu absența AT-III) ;

 funcțional ( tipul II , caracterizat prin nivele anormale ale AT-III antigen dar cu activitate funcțională diminuată).

Deficitul dobândit survine în caz de :

 CID;

 Tromboze profunde extinse (venoase sau arteriale);

 Embolii pulmonare;

 Tratamentul cu L-asparaginaza;

 Terapie hormonala de substitutie;

 Contraceptie orala;

 Hepatite acute;

 Hepatopatii cronice;

 Sindrom nefrotic.

Manifestari:

1. debut in adolescenta sau la adultul tanar;

2. accidente trombotice venoase profunde;

3. embolii pulmonare-relativ frecvente;

4. situs-urile mai frecvent implicate : venele membrelor inferioare , venele ilio-femurale, mezenterice, vena cavă,venele renale,retiniene;

5. uneori implicarea venelor cerebrale și suprahepatice (sindrom Budd-Chiari);

6. caracteristic:caracterul recidivant al trombozelor venoase profunde ;

7. trombozele arteriale sunt rare; trombozele pot fi precipitate de factorii obișnuiți;

8. manifestările apar la heterozigoți;

9. trombozele apar când activitatea AT-III este sub 75%.

Investigații de laborator :

-testele globale ale coagulării, testele de fibrinoliza, de sângerare și de agregare plachetară sunt normale;

-aPTT nu este alungit prin administrarea de heparina;

-dozarea activității biologice AT-III- scazută;

-dozarea imunologică AT-III-scazută în deficitele cantitative și normală în deficitele calitative.

-dozarea imunologică AT-III-scazută în deficitele cantitative și normală în deficitele calitative.

2. Deficitul în cofactor II al heparinei ( HC-II)

– deficitele ereditare sunt numai cantitative ( tipul I);

– deficitele dobandite survin doar în cazul apariției activității sistemice a coagulării, nu și locale , deci în CID

Aceste deficite reprezintă o cauză rară de tromboze , astfel încât diagnosticul este unul de excludere.

3. Deficitul în proteina C

Deficitul ereditar are o transmitere AD; reprezintă cauza a 5-10% din cazurile de hipercoagulabilitate. Se prezintă sub două tipuri: tipul I ( cantitativ) și tipul II ( calitativ sau funcțional);

Deficitul dobandit apare în :

– CID ( consum);

– Hepatopatii severe( deficit de sinteză);

– Purpura trombotică trombocitopenică (hiperconsum);

– Sindromul hemolitic uremic ( hiperconsum).

Manifestări:

– Homozigotii decedează adesea în copilărie prin tromboze profunde;

– La heterozigoti boala debutează în adolescență sau la adultul tânăr cu tromboze recurente venoase cu embolii pulmonare;

– Administrarea de anticoagulante orale antrenează necroza cutanată.

Investigații de laborator:

– Dozajul funcțional al proteinei C scăzut;

– Dozajul imunologic al proteinei C scăzut în deficitele cantitative și normal în deficitele calitative.

4. Deficitul in proteina S:

Deficitul ereditar are o transmitere AD; reprezintă peste 10% din cauza trombozelor profunde la pacienții sub 45 ani. Au fost comunicate ambele tipuri de deficite ( tipul I și tipul II).

Deficitul dobandit survine în :

– CID;

– Diabet zaharat;

– Hepatopatii cronice;

– Sindrom nefrotic;

– Trombocitemie esentială;

– Sarcină;

– Contracepție orală.

Manifestari:

– Pacienții homozigoți au manifestări precoce și severe de tipul purpurei fulminans;

– Pacientii heterozigoți au tendința crescută pentru tromboze profunde +/- embolii pulmonare, tromboza vaselor mezenterice și alte situs-uri mai rare;

– Administrarea de anticoagulante orale determină necroza cutanată.

Investigații de laborator :

– testele globale de hemostază sunt normale;

– dozarea funcțioanală a proteinei S scazută.

5. Deficite ale sistemului fibrinolitic asociate cu tromboze :

a). Deficite ereditare :

– Deficite ale plasminogenului;

– Deficite ale activatorului plasminogenului;

– Deficite ale inhibitorilor activatorilor fibrinogenului.

b). Deficite dobandite:

– Diabetul zaharat – asociază anomalii ale funcției trombocitare, factorilor coagulării și sistemului fibrinolitic ;

– Neoplasmele – asociază creșterea concentrației factorilor coagulării cu alterarea componentelor sistemului fibrinolitic; elementul central este creșterea concentrației sanguine și tisulare a PAI-1;

– Tratamentul hormonal- mai ales cel substitutiv cu doze fiziologice de hormoni estrogeni, asociază risc trombotic cardio-vascular și cerebral crescut.

6. Rezistența plasmatică la proteina C activată: mutația punctiformă în gena factorului V ( înlocuirea argininei 506 cu glutamina ) determină un factor V modificat structural numit factor V Leiden , care este rezistent la acțiunea proteinei C activate. Reprezintă un factor de risc ereditar pentru tromboză ce a fost descoperit recent.

7. Mutația G20210A din gena protrombinei – a fost descrisă pentru prima dată în 1996; este o anomalie ereditară cu transmitere AD; prezența mutației antrenează o creștere a riscului și incidenței trombozelor venoase și mai puțin a celor arteriale.

8. Hiperhomocisteinemia

Mecanismele prin care hiperhomocisteinemia antrenează un risc trombotic crescut nu sunt bine definite . Au fost formulate mai multe mecanisme :

– toxicitate endoteliala directa prin inhibarea oxidului nitric ;

– homocisteinilarea proteinelor cu inactivarea acestora ( se poate încorpora în factorul V antrenând rezistența la proteina C activată);

– activarea sistemului coagulării și inhibarea sistemului fibrinolitic.

Cauzele pot fi ereditare sau dobândite ( fumatul , consumul de alcool, deficite vitaminice –B12, folați, B 6, insuficiență renală).

9. Prezența de anticoagulanți circulanți ( sindromul antifosfolipidic)- reprezintă, la ora actuală, cea mai frecventă cauză de deficit proteic sanguin dobândit asociat cu tromboze în sistemul arterial și/sau venos; sindromul se caracterizează prin prezența unor anticorpi circulanți care sunt orientați împotriva unor structuri care participă la procesul hemostazei, interferând cu acesta și antrenând risc crescut pentru tromboze.

Anticorpii antifosfolipidici sunt de două tipuri :

– anticorpi anticardiolipinici;

– anticoagulantul lupic.

Se descrie un sindrom antifosfolipidic primar ( la persoane aparent sanatoase) și unul secundar ( la persoanele cu lES, alte boli autoimune, diverse infecții sau după unele medicamente).

În sindromul antifosfolipidic lupic domină trombozele venoase , cele arteriale fiind rare; în schimb, în sindromul trombotic anticardiolipinic frecvența trombozelor arteriale este mai mare (coronare, artere periferice, retiniene, cerebrale) ca și a manifestărilor cutanate și a avortului spontan.

Prezența anticorpilor antifosfolipidici este însoțită de o incidență de 40% a accidentelor trombotice , anticoagularea prin heparina fiind cea mai bună metodă de prevenție a acestora. Antivitaminele K sunt ineficiente. (Ion Tintoiu 1998)

O data un eveniment trombotic produs , terapia pe termen lung cu warfarina trebuie considerată. Nivelul INR de atins este cel de 3, fiind superior țintei de 2-3 în prevenția recurențelor.

Pacientele cu avorturi spontane repetate trebuie să primească aspirina și heparina cu greutate moleculară joasă în timpul sarcinii. (Bick RL 1996)

Se recomandă screening paraclinic pentru diagnosticul trombofiliilor la pacienții cu:

– antecedente familiale de boală venoasă tromboembolică;

– accidente tromboembolice recidivante;

– tromboze la vârste tinere ( sub 45 ani);

– accidente trombotice venoase și arteriale asociate ;

– accidente trombotice în cursul sarcinii, a tratamentului contraceptiv;

– pierderi recurente de sarcină;

– tromboze cu localizări rare ( cerebrale, carotidiene, mezenterice, renale, membru superior, vena porta;

– necroze cutanate la administrarea de anticoagulante orale;

– purpura fulminans neonatală;

– prezența unei boli sistemice care poate sugera un sindrom cu anticorpi antifosfolipidici.

2.2. DIATEZELE HEMORAGICE

Diatezele hemoragice- pot fi datorate:

● unui defect vascular (purpure vasculare );

● unei alterări plachetare numerice (trombopenie sau trombocitemie) sau funcționale (trombopatie)- (purpure trombopenice/trombopatice );

● unei tulburări ale coagulării (coagulopatii).

Manifestările sindroamelor hemoragice:

a) sângerări cutaneo-mucoase: – purpura ( petesială, echimotică, nodulară, necrotică);

– bule hemoragice bucale.

b) sângerări exteriorizate : – epistaxis, gingivoragii, hemoptizii;

– hematemeze, melena, rectoragii;

– hematurii;

– meno-metroragii.

c) sângerări interne : – hematoame, hemartroze, hemoragii retiniene,cerebro-meningee.

Abordarea pacienților cu manifestări hemoragice

O anamneza corectă și amănunțită reprezintă o metodă importantă în încercarea de a determina , la un pacient, prezența și semnificația unor manifestări hemoragice anormale.

Acest fapt este cu atât mai indicat în două situații:

1. atunci când examenul clinic sau antecedentele medicale sugerează o tulburare a hemostazei.

2. în cazul pacienților , chiar fără manifestări hemoragice evidente dar care au indicație de intervenție chirurgicală majoră.

In toate aceste cazuri câteva informații de ordin general și specific sunt absolut necesare:

– prezența în antecedente a unor episoade hemoragice anormale;

– prezența unor simptoame sau semen sugestive pentru afecțiuni care asociază ;anomalii ale hemostazei- hepatopatii, insuficiență renală , colagenoze, neoplazii;

– medicația administrată anterior;

– prezența de afecțiuni hemoragice în antecedentele familiale;

– prezența de sângerări prelungite din mai multe situsuri concomitent;

– sângerare prelungită la tăierea cordonului ombilical ( sugestiv pentru deficitul în factor XIII)

– sângerare prelungită la circumcizie (sugestiv pentru hemofilie)

– epistaxis prelungit;

– menoragiile, mai ales în asociere cu alte manifestări hemoragice;

– sângerări abundente, prelungite din răni minore;

– apariția de echimoze la traumatisme minore , la injecții intramusculare ;

– sângerări abundente și/sau prelungite după extracții dentare;

– sângerări abundente după intervenții chirurgicale sau naștere pe cale naturală;

– sângerări disproporționat de abundente după traumatisme accidentale.

2.3. TESTE BIOLOGICE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI ÎN CADRUL SINDROAMELOR HEMORAGICE

I Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sângerare ( TS )- corespunde timpului scurs de la crearea unei mici incizii în piele, până când sângerarea se oprește; este un test global;

Valori normale : 2-4 min .

Alungirea timpului de sângerare :

– anomalii plachetare ( trobocitopenie, trombocitopatie )

– anomalii vasculare sau plasmatice ( boala von Willebrand , afibrinogene);

– consumul de medicamente cu acțiune antiagregantă plachetară ( aspirina );

2.Testul de fragilitate capilară ( Rumple- Leede );

3.Numărătoarea de plachete – valori normale 150 000 – 450 000/mmc;

4.Teste de funcținalitate plachetară : studiul agregării plachetare , a excreției granulelor dense, a consumului de protrombină, adezivitatea trombocitară, determinarea retracției cheagului;

5. Dozarea factorului von Willebrand : valori normale : > 60 %;

6. Dozarea fibrinogenului – valori normale : 150-450 mg %

Interpretare datelor:

-valori scăzute se întalnesc în cazul deficiențelor cantitative și calitative (disfibrinogenemii) ale fibrinogenului;

-valori crescute în reacții de fază acută (inflamații,infecții);

-heparina,paraproteinele și produșii de degradare ai fibrinei pot interfera cu analiza de fibrinogen funcțional, rezultând valori fals scăzute.

II. Explorarea coagulării

A. Teste globale

1. Timpul de coagulare ( Lee- White)

-test de coagulabilitate globală în care se utilizează sângele capilar (se aplică în special în cazurile când recoltarea este dificilă , de exemplu la copii ).

Valori normale : 2-4 min.

2.Timpul de recalcifiere a plasmei ( Howell )

– este un test de coagulabilitate normală (calea intrinsecă și comună), care estimează și funcția plachetară;

Valori normale : 60”-120” ;

Interpretare :

-în deficitul plachetar sau disfuncția plachetară valoarea sa crește ( 180”-220”);

-valorile crescute arată o hipocoagulabilitate care poate fi de natură plasmatică sau plachetară (daca timpul Howell este prelungit și aPTT normal, atunci deficiența este plachetară , iar dacă ambele sunt crescute atunci deficiența este plasmatică).

3. Timpul de cefalină activată sau timpul de tromboplastină partial activată (aPTT)

– utilizează cefalina (tromboplastina partială), un fosfolipid care se adaugă probei activate prin expunerea la o substanță încarcată negativ (kaolin, acid elagic);

-explorează intergritatea căii intrinseci (prekalikreina, HMWK , factorii XII, XI, IX, VIII) și ai căii finale comune (F X , F V, F II, fibrinogen).

Valori normale : 25”-38”.

Valori crescute de aPTT se constată în:

– deficiența unuia din factorii de coagulare : I, II , V , VIII , IX , X , XI , XII , prekalikreina și HMWK;

– prezența unui inhibitor al acestor factori de coagulare :

– terapie cu heparină ;

– terapie în doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;

– prezența anticoagulantului lupic.

4. Timp de protrombină (Timp Quick)

– explorează calea extrinsecă și calea comună (fibrinogen, F II, F V, F VII, F X).

Valori normale : 12 “- 17 “.

Valori crescute se pot găsi în :

– deficiența factorilor I, II, V, VII, X (testul este cel mai sensibil la scăderi ale factorului VII);

– orice stare patologică în care există deficiența acestor factori;

– terapia cu anticoagulante de tip cumarinic;

– hipovitaminoze K;

– heparinoterapia în doze mari ;

– în unele cazuri de lupus când există anticoagulantul lupic, care cauzează de obicei creșteri de aPTT, ocazional anticoagulantul lupic poate lega protrombina provacând creșteri ale TP.

INR– reprezintă raportul dintre timpul de protrombina al pacientului și timpul de protrombina al laboratorului.

Valori normale : 0,9-1,2 .

5. Consumul de protrombină ( TCP )

– este timpul Quick realizat pe un ser în prezența fibrinogenului la 4 ore de la coagulare;

– în mod normal cogularea duce la consumul protrombinei cu cvasidispariția sa din ser, iar TQ realizat mai târziu , este alungit, peste 25”;

– anomaliile pe calea intrinsecă duc la scăderea consunului de protrombina cu persistența ei și scurtarea timpului Quick realizat dupa 4 ore de la coagulare;

– testul este alterat în caz de hemofilie (A si B), deficit de F XI, F XII, F X , F V, trombocitopenii/ trombocitopatii.

6. Timp de trombină (TT) :

-explorează ultima fază a coagulării, cu excepția factorului XIII (factor stabilizant al fibrinei);

– trombina este adaugată plasmei și se înregistrează timpul până la formarea cheagului .

Valori normale : 15”-18”.

Valori prelungite :

-heparinoterapie;

-fibrinogen anormal (cantitativ și calitativ);

-produși de degradare ai fibrinei;

-prezența anticoagulantului lupic.

7. Timpul de reptilază

– se adaugă reptilază probei de plasmă și astfel se înregistrează timpul până la formarea cheagului.

Practicarea timpului de reptilază prezintă interes pentru :

-punerea în evidență a antitrombinelor;

-punerea în evidență a acțiunii antitrombinice a PDF (este posibilă urmarirea apariției și a dispariției PDF sub heparinoterapie chiar în timpul CID sau sub tratamentul trombolitic);

– studierea disfibrinogenemiilor.

Valori normale : 20”- 30”.

Valori crescute :

-fibrinogen anormal;

-prezența de antitrombine anormale (PDF, mieloame).

8. Solubilitatea cheagului

-cheagul rezultat din coagularea plasmei oxalatate prin recalcifiere este introdusa în solutie de uree sau acid monocloracetic. În această soluție, fibrina normală este insolubilă și cheagul se menține peste 24 h. În cazul pacientilor cu deficit de F XIII, cheagul se dizolvă complet în 2-3 ore și respectiv 15 min, în funcție de soluția utilizată.

B. Teste specifice:

Teste de dozare individuală a factorilor coagulării- rezultatele se interpretează în contextul global al tulburării de coagulare existente.

III Explorarea fibrinolizei

A. Teste globale

1. Timpul de liză a cheagului prealabil diluat – normal peste 10 ore.

2. Timpul de liză a euglobulinelor (von Kaula)

Euglobulina este fracția de plasmă care se formează prin precipitarea plasmei la pH scăzut. Această fracție conține: fibrinogen, plasmină și activatori ai plasminogenului . Stabilitatea cheagului este dependentă de activitatea fibrinolitică (plasminică) prezent în fracția de euglobulina . În mod normal cheagul de euglobulina este stabil la peste 2 ore. Liza la 30 de minute indică o stare de fibrinoliza crescută. Pentru ca testul să reflecte nivelul de activitate a sistemului fibrinolitic, fibrinogenemia trebuie să fie în limite normale. Daca fibrinogenul este în cantitate mare , timpul de liză a cheagului va fi prelungit. Daca fibrinogenul este scăzut, timpul de liză va fi micșorat. Deficiența factorului XIII va produce o scădere în timpul de liză a cheagului din cauza stabilității scăzute.

B. Teste specifice

1. Dozarea plasminogenului – se utilizează teste cromogene (determină activitatea plasminogenului) sau imunologice (determină cantitativ plasminogenul). Se evidențiază o culoare a cărei intensitate este proporțională cu cantitatea de plasminogen.

2. Dozarea activatorilor (t-PA) –se utilizează metode cromogene sau imunologice; metoda cromogenă este indirectă deoarece activatorii de măsurat sunt cuplați cu cantități determinate de reactivul plasminogenic care este măsurat prin sistemul plasminogenic. Tehnica imunologică utilizează metoda ELISA cu anticorpi monoclonali. Scaderea concentrației este observată în boală tromboembolică și în infarctul de miocard.

3. Dozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai PAI-1) – sunt disponibile câteva metode imunometrice (cantitative) și amidolidice (calitative) de apreciere a acestor inhibitori .

Concentrația crescută a inhibitorilor este evidențiată în boala tromboembolica și infarctul de miocard, putând constitui un factor de risc.

C. Teste indirecte

1. Dozarea PDF serici –rezultă din degradarea fibrinei sau fibrinogenului.

Valori normale : < 10μg/ml .

Interpretarea rezultatelor :

-valori crescute în fibrinoliza primară și în scindarea cheagului de fibrină;

-pacienții cu disfibrinogenemii pot prezenta valori fals pozitive;

-pacienții care prezintă factor reumatoid – valori fals crescute.

2. Dozarea D-dimeri

-D-dimerii reprezintă complexe alcatuite din 2 fragmente D, care iau naștere din degradarea cheagului de fibrină produs de plasmină;

-este un test utilizat în diagnosticul CID (este caracterizată prin activarea de trombină și plasmină cu formarea cheagului, urmată de liza acestuia);

-D-dimerii pot fi crescuți la pacienții cu tromboză venoasă sau embolie pulmonară reflectând astfel o fibrinoliză patologică.

3. Dozarea fragmentelor D, E .

4. Dozarea complexelor plasmină – α 2 antiplasmină.

2.4. PURPURELE VASCULARE

Sunt afecțiuni aparținând patologiei hemostazei primare și se datorează unui deficit funcțional sau structural al peretelui vascular, în timp ce trombocitele și cei doi factori ai coagulării implicați (factorul von Willebrand și fibrinogenul) sunt normali.

Tipuri etiologice

1.Purpure vasculare autoimune:

 purpure alergice:-purpura rheumatoidă Schoenlein-Henoch;

 purpure medicamentoase: atropină, ampicilina, antivitaminice K, chinina, barbiturice, fenacetina, fenilbutazona, sulfonamide;

 purpura fulminans.

2.Purpure vasculare infecțioase:

 bacteriene(meningococ, septicemii, febra tifoidă, scarlatina, difterie, tuberculoză, endocardite, leptospiroze);

 virale (gripa, rujeola, rubeola, varicela);

 Rickettsiene;

 Protozoare (malarie, toxoplasmoza).

3.Purpure vasculare prin malformații structurale:

 Telangiectazia hemoragică ereditară;

 Fragilitate capilară ereditară: sdr. Ehlers-Danlos, boala Marfan, osteogeneză imperfectă, pseudoxantoma elasticum;

 Fragilitate vasculara dobandită: scorbut, purpura senilă, corticoterapia prelungită, boala Cushing, purpura casectică.

4.Purpure vasculare de etiologie mixtă:

 Purpura prin autosensibilizare la hematii și sindroame înrudite: hipersensibilitate la AND, purpură psihogenă;

 Paraproteinemii: purpura hiperimunglobulinemică primitivă, purpura crioglobulinemică, purpura hiperglobulinemică din ciroze, sarcoidoza;

 Purpura ortostatică, purpura mecanică;

 Purpure dermatologice: angiom serpiginos, boala Schamberg, dermatita pigmentară cu lichenificare, purpura anulară telangiectatică.

2.5. PURPURE TROMBOCITOPENICE

Termenul de purpură trombocitopenică definește un sindrom hemoragic ce asociază purpura și trombocitopenie (definită ca o scădere a numărului plachetelor sub 150000 mmc); sindromul hemoragic din trombocitopenii se caracterizează prin anomalii ale hemostazei primare; se manifestă prin hemoragii cutaneo-mucoase. Rolul trombocitelor în hemostază este prezentat în figura 6.

Fig. 6. Rolul trombocitelor în hemostaza (Robert K Murray, Darryl K. Granner, Peter A. Mayes, Victor W. Rodwell 2006)

Gradul de severitate al sindromului hemoragic poate fi apreciat în funcție de extinderea purpurei, existența bulelor hemoragice la nivelul cavității bucale, repetarea epistaxisului și prezența hemoragiilor retiniene la examinarea fondului de ochi.

Apariția sindromului hemoragic nu este constanta și severitatea sa nu este strict corelată cu cifra plachetară . În general, se apreciază că între 50 000- 100 000/mmc , sângerările survin în contextul unei cauze adaugate (sdr inflamator, infecțios, trombopatie asociată, anemie), ele putând fi spontane la sub 50 000/mmc și mai ales sub 20 000/mmc.

În plan biologic testele hemostazei arată :

● trombocitopenie- sub 50 000/mmc;

● timpul de sângerare alungit;

● modificarea retractibilității cheagului;

● testul Rumpell-Leedee pozitiv;

● testele de coagulare sunt normale.

Patru mecanisme pot conduce la o trombocitopenie:

1.diminuarea producției plachetare;

2.creșterea distrucției plachetare;

3.tulburarea repartiției cu stocare excesivă la nivel splenic;

4.diluție prin aport transfuzional excesiv, mai ales cu sânge integral. (Williams 2001)

Clasificarea etologică a trombocitopeniilor

I. Trombocitopenii centrale (deficit de producție)

1. Constituționale:

 Autosomal recesive : boala Fanconi, bernard- Soulier, amegacariocitoză.

 Autosomal dominante : boala May-Hegglin;

 Gonosomal recesivă; sdr. Wiskott- Aldrich;

 Alte trombopenii familiale.

2. Dobandite- primitive : aplazii medulare, dismielopoieză.

-secundare: toxice (diuretice, săruri de aur, estrogeni, Biseptol, intoxicație alcoolica acută), infecții virale, invadarea măduvei (leucemii acute, limfoame, mieloame, metastaze).

II. Trombocitopenii periferice

1.Prin exces de distrugere:

 Mecanism autoimun – purpura trombopenică autoimună idiopatică;

-purpure în boli autoimune ( LES );

-purpure în sdr. limfoproliferativ ( LLC ).

 Mecanism imunoalergic medicamentos : fenilbutazona, aspirina, rifampicina, heparine, sulfamide, chinidina;

 Prin alloimunizare; incompatibilitate feto-materna, post-transfuzională

 Virale: HIV, CMV, rujeola, rubeola, hepatita virala.

2.Prin exces de consum:

 Coagulare intravasculară diseminată;

 Coagulare intravasculară localizată: hemangiom gigant, disecție de aortă;

 Microangiopatii difuze: sdr. hemolitic –uremic, sdr. moscowitz

 Septicemii, paludism;

 Mecanică: proteze valvulare

3. Prin tulburare de repartiție:

 Hemoragii masive;

 Transfuzii masive de sânge conservat (diluție);

 Hipersplenism.

2.6. TROMBOCITOPATII

Trombocitopatiile reprezintă anomalii funcționale ale trombocitelor.

Pot fi constituționale sau dobândite.

A.Trombopatii constituționale :sunt boli relativ rare , transmise genetic.

Trombastenia Glanzmann – se caracterizează prin anomalii cantitative sau calitative ale glicoproteinei GP IIbIIIa, care reprezintă un receptor pentru fibrinogen (cu rol în agregarea plachetară), factorul von Willwbrand, fibronectina. Consecința va fi o absență a angregării trombocitare. Anomaliile funcționale ale acestei boli pot fi reproduse de anticorpii antitrombocitari din cadrul unui sindrom disimun sau de tratamente anti-agregante de tipul inhibitorilor GP IIb-IIIa. Nu există tratament specific. În cazul unor situații cu risc traumatic și hemoragic se vor administra transfuzii cu concentratat plachetar. Administrarea de desmopresină poate determina scurtarea TS în anumite situații.

Boala Bernard-Soulier – denumită și distrofia trombocitară hemoragică sau sindromul trombocitelor gigante; se caracterizează prin alungirea timpului de sângerare , trombocite de talie mare și cu anomalii morfologice și alterări ale timpului de consum de protrombină.

Este o boală rară cu transmitere autosomal recesivă.

Este rezultatul unui deficit cantitativ sau unei anomalii calitative a complexului GP Ib-IX-V (acesta este receptorul pentru fixarea factorului von Willebrand; consecința va fi alterarea adezivității plachetare, traducându-se printr-un sindrom hemoragic important; nu există tratament specific; se poate recurge la transfuzii plachetare, dar există riscul alloimunizării; administrarea de desmopresină poate ameliora tranzitoriu timpul de sângerare.

B.Trombocitopatii dobândite:

 Boli autoimune : colagenoze, PTI (purpura trombocitopenică idiopatică);

 Boli mieloproliferative;

 Gamapatiile monoclonale;

 By-pass-ul cardiopulmonar : determină activarea și fragmentarea trombocitară prin antrenarea aderentei și agregării la fibrina depusă în circuit, urmate apoi de traumatism mecanic.

 Uremia : la acești pacienți se evidențiază în circulație acidul quanidinosuccinic și acidul hidroxifenolic care inhibă funcția factorului 3 palchetar; se asociază și o alterare a metabolismului prostaglandinic, a nucleotidelor trombocitare.

 Hepatopatiile cronice – sunt adesea asociate cu o alterare semnificativă a funcției trombocitare, se manifestă clinic. Alături de trombocitopenia indusă de hipersplenismul secundar se asociază:

– adezivitate trombocitară redusă;

– agregabilitate indusă de ADP, adrenalina, trombina-anormală;

– scăderea disponibilității factorului 3 trombocitar;

– activarea primitivă a sistemului fibrinolitic cu creșterea PDF circulanți care alterează funcțiile trombocitare. Fragmentele D și E au o afinitate crescută pentru membrana trombocitelor, se fixează pe aceasta și interferă cu funcțiile ei.

În tabelul 3 sunt prezentate schematic criteriile de diagnostic diferențial între trombocitemia esențială și trombocitoza reactivă. (conform Tefferi, Mayo Clinic Proc, 1994)

Trombocitoză = creștere reactivă a numărului de trombocite

Trombocitemie = creștere cu caracter malign a numărului de trombocite (NMP, unele SMD)

TROMBOCITOZA REACTIVĂ

Creșteri fiziologice ale numărului de trombocite: descărcări masive de catecolamine, efortul fizic intens, ovulația, lăuzia.

Creșteri patologice al numărului de trombocite:

infecții, inflamații cronice, neoplazii

Deficiență de fier, regenerări ale măduvei osoase în terapia cu Fe și acid folic

anemii post sângerări masive, postchirurgical

splenectomie

Tabelul 3. Criterii de diagnostic diferential trombocitemia esentiala-trombocitoza reactiva

● Anomalii ale funcției trombocitare induse de medicamente –trei mecanisme par a fi implicate:

– interactiunea medicamentelor cu membrana trombocitară sau cu receptori membranari (amitriptilina, imipramina, clorpromazina, isoproterenol, propranolol, cefalotin, ampicilina, alcoolul)

– interacțiunea cu căile de biosinteză a prostaglandinelor (aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene, antiagregante plachetare);

– interacțiunea cu activitatea fosfodiesterazelor (cafeina, dipiridamolul, aminofilina, teofilina, papaverina, vincristina, vinblastina, colchicina ).

3. PATOLOGII ALE COAGULĂRII

I. Coagulopatii ereditare

II. Coagulopatii dobândite

I. Coagulopatii ereditare:

● hemofiliile;

● alterări ereditare ale fibrinogenului (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, disfibrinogene-mia);

● deficit ereditar de protrombină, de factor V (parahemofilie), de factor VII, FX, F XI (hemofilie C), F XII , de prekalikreina, de kininogen cu greutate moleculară mare, FXIII. (Rodgers G 1995)

Hemofiliile : boli hemoragice ereditare cu transmitere gonosomal recesivă (legată de cromosomul X); se datorează unor anomalii moleculare a unei proteine cu rol în coagulare denumită factor anti-hemofilic. Existența a doi factori anti-hemofilici A și B ne permite să distingem două forme de hemofilie : A și B. Hemofilia A este forma cea mai frecventă (80-85% din cazuri).

Factorul VIII (anti-hemofilic A) este sintetizat în ficat, de către celulele sinusoidale. Există mai multe forme de factor VIII în sânge, toate formând un complex cu factorul Willebrand.

Factorul IX (anti-hemofilic B) este un factor vitamina-K dependent, sintetizat în ficat. Este activat de complexul F VIIa-factor tisular sau de F XIa și are rolul de a activa FX.

Genele codante pentru cei doi factori se află pe brațul lung al cromozomului X. Mutații sau deleții la nivelul acestor gene vor determina deficite cantitative sau calitative ale unuia din factori cu afectarea coagulării și creșterea riscului hemoragic.

Manifestările clinice ale bolii sunt variabile în funcție de severitatea bolii (dată de importanța deficitului în F VIII, F IX).

Clasificarea hemofiliilor în funcție de concentrația factorilor VIII, IX:

– < 1% hemofilie severă – sângerare spontană;

– 1-5% hemofilie moderată – sângerare după o traumă;

– 6-24% hemofilie ușoară – sângerare după intervenții chirurgicale sau traume majore;

– 25-49% – limita inferioară a normalului sau subnormal- foarte puțin probabil să sângereze.

Investigații paraclinice:

– teste de orientare: alungirea timpului de coagulare corectat după incubare cu plasmă proaspată; celelalte teste din bilanțul coagulării sunt normale.

– teste de confirmare : măsurarea concentrației plasmatice a FVIII, respectiv IX.

Tratamentul curativ al hemofiliilor se va institui prompt, în primele 12 ore de la instalarea manifestărilor hemoragice, altfel există riscul instalării sechelelor (risc major dupa 48h).

Produse administrate pacientilor hemofilici :

● pentru hemofilia A :

– sânge integral proaspăt;

– plasmă proaspată congelată;

– crioprecipitat congelat: – doză de încărcare: 20-40 U FVIII/Kgc;

– doză de întreținere : 10-20 U FVIII/Kgc.

Timpul de înjumătățire a FVIII este de 12h; pentru sângerările severe doza de întreținere se va repeta la 8-12h.

● pentru hemofilia B : – plasmă proaspătă +/- congelată ;

– concentrat de complex protrombinic;

– concentrat de F IX .

În prezent sunt disponibili F VIII și F IX cu puritate mare și recombinant. Aceste produse sunt preferate deoarece au un risc redus de complicații trombotice , dar sunt foarte scumpe.

II. Coagulopatii dobândite

Anomaliile dobândite ale factorilor coagulării pot complica evoluția unui spectru larg de patologii. Spre deosebire de formele ereditare, deficitele sunt mult mai complexe , implică mai mulți factori ai coagulării, pot asocia trobocitopenie, trombocitopatii, inhibitori ai coagulării, anomalii vasculare. (Rodgers G 1995)

a). Defecte în sinteza factorilor coagulării:

1. deficit în sinteza factorilor dependenți de vitamina K:

– boala hemoragică a nou-născuților;

– sindroame colestatice intra sau extrahepatice;

– sindroame de malabsorbtie;

– deficit nutrițional;

– administrarea de medicamente cu acțiune de antagoniști ai vitaminei K (cumarinice, indandione), de alterare a florei intestinale (antibiotice cu spectru larg, sulfamide), chelatori lipide (colestiramină).

2 . boala hepatică : afectarea funcțiilor hepatice poate antrena alterări complexe ale hemostazei:

– deficit în biosinteza factorilor coagulării și inhibitori;

– sinteza de factori anormali, cu deficite funcționale;

– deficit în procesul de clearance plasmatic al factorilor coagulării activați;

– accelerarea distrucției factorilor coagulării;

– trombocitopenie;

– trombocitopatie.

b). distrucția sau consumul excesiv al factorilor coagulării – coagularea intravasculară diseminată sau localizată;

c). prezența de inhibitori patologici ai coagulării – prezența de anticorpi specifici anti-VIII, -IX, -X, -XIII,-VII, anti factor von Willebrand.

d).alte coagulopatii :

– după transfuzii masive;

– sângerări asociate cu circulația extracorporeală – se datorează diluției factorilor coagulării, neutralizarea incompletă a heparinei, distrucție trombocitară dobandită, trombocitopenie, activarea trombocitelor și factorilor pe suprafețele artificiale.

– anomalii induse de medicamente: antibiotice (alterează flora intestinală și sinteza vitaminei K), aspariginaza (determină deficit de fibrinogen și alți factori ai coagulării), citostatice (afectează fibrinoformarea).

BOALA WILLEBRAND

Boala von Willebrand este o afecțiune genetică caracterizată prin tulburări hemoragice cauzate de deficiența unei proteine cunoscută sub numele de factorul von Willebrand.

Factorul von Willebrand este o glicoproteină care circulă în plasmă în concentrații de 10 mg/ml. Ca răspuns la numeroși stimuli, factorul von Willebrand este eliberat din granulele depozit din plachete și celulele endoteliale. Factorul von Willebrand are două roluri:

mediază adeziunea plachetelor la locul de leziune vasculară (în mod normal factorul von Willebrand nu interacționează cu plachetele, dar în condițiile lezării peretelui vascular suferă o modificare conformațională prin interacțiunea cu colagenul denudat. Aceasta modificare conformațională a factorului von Willebrand permite legarea de receptorul glicoproteic Gp Ib al trombocitelor );

leagă și stabilizează factorul procoagulant VIII. (Rodgers G 1995)

Boala von Willebrand poate fi clasificată în trei categorii principale :

Tipul 1 se caracterizează prin scăderi parțiale cantitative de factor von Willebrand și factor VIII. În acest tip există deficiențe ușoare, moderate de factor von Willebrand (20-50% din valorile normale).

Tipul 2 se caracterizează prin anomalii calitative ale factorului von Willebrand. Prezintă subtipuri: 2A, 2B, 2C, 2M, 2N. Cel mai frecvent este subtipul 2A care se manifestă prin nivele plasmatice normale sau scăzute ale factorului VIIIC și de factor von Willebrand. În subtipul 2A se produce o degradare proteolitică în vivo a factorului von Willebrand (analiza multimerilor arată o scădere relativă a complexelor multimerice cu greutate moleculară intermediară și mare). În subtipul 2B factorul von Willebrand modificat este capabil de a se lega spontan la receptorul Gp Ib în absența contactului subendotelial.

În boala von Willebrand, când factorul von Willebrand este scăzut sau anormal (tipul 1,2A și 3), se observă o scădere a RIPA. În subtipul 2B factorul anormal prezintă o afinitate crescută pentru plachete.

Tipul 3 prezintă o deficiență cantitativă severă în care există nivele foarte mici ale factorului von Willebrand și ale factorului VIIIC, absența de factor von Willebrand din plachete și celule endoteliale, tulburări importante de coagulare . În acest caz nu există răspuns terapeutic favorabil la transfuzii sau la administrarea de DDAVP (1-deamin-8-arginine vasopressin).

DDAVP are ca mecanism de acțiune eliberarea de factor von Willebrand și factor VIII din celulele endoteliale rezultând o creștere de 3-5 ori a concentrației acestor factori.

Alte mijloace terapeutice :

concentrat de factor von Willebrand cu purificare înaltă – reprezintă singura modalitate terapeutică pentru pacienții care nu pot beneficia de tratamentul cu DDAVP.

Concentrat de factor VIII- Willebrand – indicația majoră este tratamentul curativ al hemoragiilor grave .

În absența acestora se poate administra:

Crioprecipitat – se administrează 1 unitate/10Kg o data sau de două ori pe zi; asigură FvW multimeric și FVIII; efectul său durează 4 ore.

Plasmă proaspăt congelată – mai puțin eficientă prin pierderea multimerilor FvW cu greutate moleculară mare în timpul procesării; aportul de F VIII este ceva mai mare.

COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ

CID reprezintă un sindrom caracterizat prin tromboză și hemoragie la nivel sistemic. Tromboza poate fi microvasculară sau în marele vase, fiind astfel responsabilă de producerea de ischemii în diverse teritorii. Sindromul poate fi acut și sever sau cronic și compensat.

CID reprezintă activarea atât a sistemului procoagulant, cât și a celui fibrinolitic. Astfel CID constă în activarea sistemică a trombinei circulante și a plasminei circulante, rezultând tromboza difuză și fibrinoliza secundară. Fibrinoliza secundară poate predomina tabloul clinic prin producerea de hemoragii.

Condiții clinice asociate cu CID:

 Accidente obstetricale : embolie cu lichid amniotic, ruptură de placentă, retenție de făt mort, avort.

 Circumstanțe chirurgicale: embolii grăsoase, arsuri, chirurgia prostatei, pancreatită acută;

 Hemoliză intravasculară: reacție transfuzională, transfuzii masive;

 Septicemii: gram negativi (endotoxina), gram pozitivi;

 Viremii: citomegalovirus, hepatite, varicela, HIV;

 Metastaze maligne;

 Hemopatii maligne: leucemia acută promielocitară, leucemia acută mielomonocitară;

 Sindroamele de strivire și necrozele tisulare;

 Afecțiuni hepatice: icterul obstructiv, insuficiența hepatică acută;

 Protezele vasculare și valvulare;

 Stările de șoc;

 Boli cardiace și vasculare periferice;

 Purpura trombotică trombocitopenică;

 Embolia pulmonară masivă;

 Microcirculație încetinită: sdr. Kassabach-Merrit, sdr. Klipper, sdr. Trenaunay.

În ceea ce privește datele de laborator nu există un consens în privința diagnosticului pozitiv de CID. Este importantă interpretarea datelor de laborator în contextul clinic și fiziopatologic respectiv.

Teste diagnostice pentru CID:

– aPTT crescut;

– TP crescut;

– TT prelungit;

– Fibrinogen scăzut;

– Trombocite în număr scăzut;

– D-dimeri prezenți;

– PDF prezenți.

La aproximativ 50% din pacienți valorile aPTT și TP sunt doar ușor crescute . Explicația posibilă pentru un CID cu valori normale sau ușor crescute ale aPTT și TP este activarea globală, sistemică a tuturor factorilor de coagulare din circulația sanguină, fibrinogenoformarea fiind accelerată. (Rodgers G 1995)

Fibrinogenul , fiind un reactant de fază acută, poate exista un CID cu nivele normale de fibrinogen.

Timpul de trombina poate fi normal (când există fibrinogen normal) sau poate crește când există PDF și fibringenul este scăzut. Frotiul periferic arată în peste 90% din cazuri o scădere a numărului de trombocite în caz de CID, dar o trombocitopenie francă este întâlnită în numai 48% dintre cazuri. Consumul crescut de trombocite și sechestrarea acestora în rețeaua de fibrină determină scăderea numărului de trombocite. Compensator se accelerează trombocitogeneza medulară, în sângele periferic predominând elemente tinere cu durată scazută de supraviețuire.

Testele de funcție plachetară: TS și testul de agregare sunt anormale în CID. Analiza D-dimerilor are o sensibilitate de 85% și o specificitate de 97% pentru predicția diagnosticului de CID. Combinând prezența PDF cu prezența D-dimerilor, sensibilitatea este de 100% și specificitatea de 97% pentru diagnosticul de CID.

Tratamentul CID trebuie individualizat și adaptat în funcție de etiologia sindromului , vârsta pacientului, statusul hemodinamic, localizarea și severitatea hemoragiilor și trombozelor.

Obiectivele și etapele tratamentului CID urmăresc:

– Tratarea și îndepartarea procesului declanșant (tratarea afecțiunii de bază);

– Oprirea procesului de coagulare intravasculară;

– Tratamentul substitutiv al factorilor deficitari prin consum sau distrugere;

– Inhibarea fibrinolizei reziduale;

– Tratamentul complicațiilor.

1. Oprirea procesului de coagulare intravasculară : este o etapă hotărâtoare în strategia terapeutică, ținând cont de faptul ca pimum movens este coagularea care determină obstrucția vasculară cu hipoxie și cu cel mai mare impact asupra morbidității și mortalității.

Se administrează heparina calcică în doze de 80-100 UI/Kg la 4-6 ore interval, sau heparine fracționateîin doze de 100-150 UI/Kg la 12-24 ore interval.

Mai recent au intrat în uz concentratele de ATIII singure sau în asociere cu heparina.

Alte încercari au fost: asocierea de agenți antiplachetari, Hirudina recombinantă, defibrotide.

2.Substituirea factorilor deficienți prin consum sau distrugere :

– Concentrate trombocitare ;

– Crioprecipitat; plasmă proaspătă;

– Concentrate de eritrocite spălate;

– Soluții macromoleculare; concentrate de AT III.

3. inhibarea fibrinolizei secundare:

– Acid epsilon amino caproic

– Acid tranexamic.

4. TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

4.1. HEPARINELE

GENERALITĂȚI

1. Heparina nefractionată

Descoperită în 1916 de MacLean, utilizată în tratamentul maladiei tromboembolice în 1936, dar abia în 1960 eficacitatea sa clinică a fost bine demonstrată.

Este o mixtură heterogenă de polizaharide și oligozaharide cu greutate moleculară variind între 1500-30000 daltoni, valoarea medie fiind de 150000. Se găsește în mastocite, mucoasa intestinală și multe alte țesuturi, dar pentru obținerea ei se folosește pulmonul de bou și mucoasa stomacului de porc.

Acțiunea anticoagulantă a heparinei este imediată, de durată relativ scurtă și se evidențiază atât in vitro cât și in vivo.

Heparina acționează asupra mai multor factori ai coagulării, trombocitelor și peretelui vascular. (L. Gherasim 2002)

Acțiunea asupra procesului de coagulare: efectul major la concentrații obișnuite este potențarea activității AT III (inhibitorul natural al factorilor coagulării activați) prin cuplare. Activitatea AT III este mult accelerată de cuplarea cu heparină, care îi va determina modificarea conformației , crescându-i afinitatea pentru proteinele coagulării.

AT III inactivează lent și progresiv proteinele enzimatice cu funcție de serinesteraze care intervin în coagulare: trombina, factorii XIIa, XI a, VII a, X a, plasmina, kalikreina.

F X a și trombina sunt foarte sensibili, fiind inactivați în prezența urmelor de heparină.

Heparina mai exercită o inhibare specifică a trombinei prin legarea la heparin-cofactor II (crește rolul fiziologic al heparinei endogene și al substanțelor heparin-like).

Acțiunea endotelială: este o acțiune complexă, de refacere a suprafeței endoteliale electronegative, de eliberare a factorului de creștere derivat din celulele endoteliale, precum și o activitate contrara efectelor factorului de creștere trombocitar.

Acțiunea plachetară: previne agregarea trombocitară indusă de trombină, previne adeziunea acestora la locurile cu repetate leziuni vasculare (la acest nivel se combină cu prostaciclina).

Alte proprietăți: printre cele mai importante: inhibarea enzimelor lizozomale din leucocite și generării radicalilor liberi, îmbunătățirea activității fagocitare a monocitelor ceea ce conduce la eliminarea microagregatelor de fibrină, prevenirea potentială a vasospasmului indus de trombină.

Heparina nu este activă în administrare orală, fiind degradată de sucurile gastrice. Molecula sa polară nu poate trece prin membrane, se distribuie extra celular (nu strabate bariera placentară). (L. Gherasim 2002)

Dozele terapeutice injectate realizează concentrații plasmatice de 0,2-0,5 U/ml; în cazul accidentelor hemoragice depașește 0,5- 1 U/ml.

Heparina se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 95%. Timpul de înjumătățire este dependent de doză, fiind de aproximativ 90 min, cu variații individuale de la 40-400 min.

Eliminarea se face prin metabolizare hepatică (disulfazare, dipolimerizare) în 80% din cazuri, pe cale renală în 20%. (Seymour I. Schwartz 2005)

Monitorizarea tratamentului cu Heparina

Efectul anticoagulant al heparinei se monitorizează prin determinarea aPTT (timpul de tromboplastină partial activată) care masoară inactivarea terapeutică a trombinei și factorilor Xa și Ixa. (Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V 2001)

Efectul anticoagulant imprevizibil și eficiența dependentă de realizarea unui aPTT în limite terapeutice fac necesară monitorizarea și ajustarea tratamentului cu heparină. Limitele terapeutice ale aPTT în tratamentul cu heparină sunt cuprinse între 1,5 și 2,5 ori față de valoarea de referință a laboratorului. Pentru un aPTT de bază de 27-35 sec (valoarea medie normala de 31 sec) se consideră că tratamentul este eficace dacă aPTT este cuprins între 50-70 sec. Acesta corespunde unei concentrații plasmatice a heparinei de 0,2-0,4U/ml.

La un aPTT de peste 70 sec riscul hemoragic crește, pentru a deveni apreciabil peste 90 sec.

Alte teste , mai puțin utilizate:

– timpul de coagulare Lee-White- de 2-3 ori valoarea de bază;

– timpul de recalcifiere Howell- de 2-2,5 ori valoarea bazală;

– timpul de trombină (TT) – de 2-3 ori valoarea de control. (L. Gherasim 2002)

2. Heparinele cu greutate moleculară mică ( HGMM)

Sunt produse prin depolimerizarea heparinei native, clasice, sau nefracționate cu ajutorul unor procedee fizice, chimice sau biologice. Fragmentele rezultate în urma depolimerizării au o greutate moleculară de 3-6 kD, față de greutatea moleculară a produsului inițial care este de 15 kD.

Crearea și dezvoltarea heparinelor cu greutate moleculară mică (HGMM) s-a bazat pe ideea de a favoriza activitatea anti-Xa în raport cu cea anti-IIa, cu scopul de a favoriza eficacitatea antitrombotică , în paralel cu diminuarea riscului hemoragic.

Acțiunea HGMM asupra factorilor Xa și IIa variază în funcție de greutatea lor moleculară. Cu cât aceasta este mai mică,cu atât acțiunea lor este mai selectiv orientată către blocarea factorului Xa, cu efecte antitrombotice notabile și cu riscuri hemoragice mai mici. În schimb heparinele fracționate cu greutate moleculară mai mare (~6kD) au o acțiune anticoagulantă mai pronunțată , blocând preferențial activitatea trombinei și de aceea riscul hemoragic al administrării lor este mai ridicat. (Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V 2001)

În tabelul de mai jos (Tabelul 4) sunt prezentate principalele proprietăți ale heparinelor cu greutate moleculară mică.

Tabelul 4. Proprietăți ale heparinelor cu greutate moleculară mică (Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V 2001)

Față de heparina nefractionată , HGMM prezintă urmatoarele avantaje:

 O biodisponibilitate superioară;

 O relație doza-efect constantă și previzibilă, care face posibilă administrarea de doze standard sau fixe;

 O acțiune anticoagulantă comparabilă cu aceea a heparinei native;

 O durată prelungită a efectului antitrombotic;

 O administrare simplă, pe cale s.c în 1 sau 2 prize zilnice;

 O monitorizare mai facilă a coagulării, prin controale rare efectuate la intervale de zile sau săptămâni;

 Rezultate clinice superioare în tratamentul sindroamelor coronariene acute;

 Accidente hemoragice mai puțin numeroase și de severitate mai redusă;

 Efecte secundare majore (trombocitopenie, osteoporoză) foarte rare sau absente după administrarea cronică.

3. Heparinoizii de sinteză

Cuprind două clase moleculare noi:

1. Una inițiată de forma sintetică a pentazaharidului- situs-ul din molecula heparinică de recunoaștere și activare a AT-III . Aceste preparate au o activitate anti-Xa intensă, disociată de cea anti-Iia care este mult mai slabă. Reprezentantul principal este Fondaparinux (Arixtra).

2. Una cuprinzând molecule cu acșiune strict anti IIa- antitrombinele:

 Ximelagatran( Argatroban );

 Hirudin ( Lepirudin );

INDICAȚII

1.Heparinele nefracționate:

• Tratamentul unei tromboze venoase constituite și /sau unei embolii pulmonare, în fază acută a unui infarct miocardic și angor instabil, în ocluziile arteriale acute , cu scopul de a menține o hipocoagulabilitate pentru limitarea extinderii trombozei;

• Asigurarea tratamentului anticoagulant în cursul utilizării circuitelor extracorporeale: chirurgie cardiaca, hemodializă;

• Profilaxia trombozelor venoase profunde în situațiile favorizante;

• În cursul CIVD : nu este utilizată sistematic, doar în doze mici, sub supravechere biologică și sub aport substitutiv de corecția deficitelor hemostazei;

Indicații mai recente:

• Tramentul angorului instabil;

• Adjuvant în chimioterapia antineoplazica;

• Adjuvant al terapiei antiinflamatorii;

• Agent modulator pentru factorii de creștere.

2. Heparinele cu greutate moleculară mică:

• Tind să înlocuiască heparinele nefracționate în tratamentul și profilaxia bolii venoase trombotice, embolia pulmonară, în tratamentul sindroamelor coronariene acute;

• Profilaxia trombozelor după intervențiile chirurgicale generale și ortopedice;

• Tratamentul ocluziilor arteriale acute;

• Tratamentul anginei instabile;

• Tratamentul CIVD;

• Profilaxia și tratamentul trombozelor venoase asociate cu bolile hematologice;

• Tratamentul și profilaxia trombofiliilor congenitale și dobândite;

• Vasculopatiile asociate transplantului medular;

• Vasculite;

• Profilaxia și tratamentul afecțiunilor vasculare secundare radio și chimioterapiei;

• Controlul metastazelor (prevenirea angiogenezei).

CONTRAINDICAȚII ȘI PRECAUȚII

• Vârstnici;

• Insuficiență renală;

• Insuficiență hepatică;

• HTA severă, dificil controlată;

• Diteze hemoragice severe;

• Ulcer gastro-duodenal în fază evolutivă;

• Traumatism cranio-cerebral recent;

• Hemoragii intracerebrale sau AVC hemoragic;

• Endocardită infecțioasă;

• Leziuni organice cu risc hemoragic crescut;

• Anestezie peridurala;

• Prudența în asociere cu acid acetil salicil, AINS, antiagregante plachetare.

EFECTE SECUNDARE

1. Hemoragia

Este cea mai frecventă complicație.

Riscul hemoragic depinde de trei variabile:

• Doză zilnică de heparină;

• Răspunsul individual al pacientului (un aPPT de 2,5 ori mai mare mărește riscul de 10 ori);

• Factorii proprii bolanavului (vârstă mai mare de 65 ani, antecedente hemoragice, operații recentă , traumatisme, AVC, HTA, maladie hepatică sau renală).

Dacă apar sângerări semnificative se va opri administrarea de heparină (care nu mai produce alungirea aPTT după 4 ore, timpul său de înjumătățire fiind de 90 min).

Când sângerările persistă se injectează protamină sulfat , care va neutraliza heparină instantaneu (1 mg protamină neutralizează 100 U heparină). Doză de protamină depinde de nivelul heparinei circulante și de particularitatea momentului. Dacă trebuie folosită imediat după injectarea bolusului de 10 000 U, sunt necesare 100 mg protamină ; peste 60 min sunt necesare numai 50mg. În cazul folosirii heparinei prin administrarea i.v. prin perfuzie continuă , se va luă în considerare ½ cantității primite în ultima oră : de exemplu dacă pacientul primește 10 000 U/oră, sunt necesare 5 mg protamină.

Sulfatul de protamină trebuie administrat foarte încet , pentru a preveni producerea hipotensiunii arteriale.

2. Trombocitopenia

Este o complicație mai rară , dar de temut. Se descriu două forme:

-o formă precoce , cea mai frecvență , care se produce în ziua a treia de la inițierea tratamentului; reversibila spontan și care nu se însoțește de nici o manifestare clinică;

-o formă tardivă , care survine în ziua 7-14, brutală ; se poate complică cu tromboze arteriale și venoase.

Trombopenia indusă de heparină (TIH) este produsă de anticorpi specifici pentru complexele de heparină și factorul 4 plachetar ( PF 4 ).

S-au identificat cel puțin trei anticorpi dominanți TIH cu situs prezent în complexele PF4- heparin. S-a demonstrat că acești anticorpi recunosc antigene create de interacțiunea PF4 cu oricare dintre multele macromolecule conținând o zestre lineară de sarcini negative și nu la moleculă de heparină însăși.

Anticorpii contra complexului heparină –PF4 se găsesc frecvent la subiecții ce primesc heparină , chiar dacă nu dezvoltă TIH. Preexistență acestor anticorpi la pacienții care nu au primit heparină se explică prin activitate plachetara endogena și constituie un risc crescut de trombocitopenie la expuneri ulterioare la heparină. Pacienții care dezvoltă leziuni cutanate induse de heparină pot fi considerați că având un potențial de risc crescut.

Incidență TIH se apreciază între 0,4-10%. Pentru formele severe se situează probabil sub 1%.

În 60% din cazurile de TIH există tromboze numite “sindromul trombilor albi”. Cele mai afectate sunt arterele membrelor inferioare , carotide, cerebrale, coronariene și venele femuro-poplitee.

Următoarele criterii au fost considerate că făcând posibilă încadrarea în “sindromul trombilor albi”:

-trombopenie sub 100 000/mmc ( cel mai frecvent 50 000/mmc );

-excluderea altor cauze de trombopenie;

-prezența de cheaguri albe la examenul histopatologic, constituiți din agregate fibrino-plahetare, bogate în elemente inflamatorii, dar sărace în eritrocite;

-normalizarea cifrei plachetare după 3-5 zile de la oprirea heparinei;

-țeste de agregare plachetara său de eliberare de serotonină pozitive.

Acest sindrom este grevat de o mortalitate ce variază între 12-23%. Accidentul survine mai ales cu heparinele bovine, decât cu cele porcine, indiferent de doză și de calea de administrare ( i.v.). Poate să se producă și după doze foarte mici. Sunt încriminate în producerea trombocitopeniei heparină nefractionata, precum și HGMM. Totuși , la acestea din urmă numărul situsurilor antigenice pentru fixarea complexului heparină- anticorpi fiind mai mic , incidență TIH pare mai mică.

Recidivele TIH cu tromboze sau observat până la 6 ani de la episodul inițial; în aceste situații apariția trombocitopeniei se face mai rapid chiar în câteva ore. Trebuie menționat însă că incidență acestor recidive diminua cu timpul.

Tratamentul principal este oprirea administrării de heparină și înlocuirea cu cumarinice.

Alte opțiuni terapeutice:

-Hirudin ( Lepirudin );

-Argatroban ( antitrombinic de sinteză );

-Medicație trombolitică –se asociază la pacienții cu tromboza cu risc evolutiv;

-Plasmafereza-are scopul de areduce încărcătură de anticorpi antiheparina;

-Danaparoid ;

-Hirulog;

-Agenți antiplachetari- sunt mai utili când trombozele sunt prezente iar cifră trombocitara se redresează. (Practice Guidelines for Blood Component Therapy 1996)

3. Rezistența la heparină

Mecanismul de producere se pare că ar fi prin alterarea antitrombinei. S-a observat de asemenea în cursul hipereozinofiliei. În folosirea anticoncepionalelor orale, în coagulopatia de consum, în trombocitoză. Deficitul de AT III este de obicei congenital , dar apare și în hemodiluție. În aceste situații sunt necesare doze de 800 U / Kgc în timpul intervențiilor de by-pass. Deficitul de AT III se tratează cu concentrate de ATIII, dintre care cel mai eficient s-a dovedit a fi Kyberniu.

4. Ribound-ul la heparină

Multe ore după neutralizarea cu protamină în chirurgia cardiaca, pot apărea sângerări cu prelungirea timpului de coagulare. Fenomenul , atribuit reapariției heparinei circulante, s-ar explică prin eliberarea heparinei sechestrate în țesuturi și reinytrarea în spațiul extracelular pee cale limfatica. Unele studii au evidențiat că celulele endoteliale eliberează mai ușor heparină pe măsură ce nivelul sanguin al protaminei scade.

Rebound-ul heparinei apare de obicei la o oră după heparinizare și poate dură 4-6 sau mai multe ore.

Doză de protamină după care s-a dezvoltat cel mai rar ribound-ul heparinic a fost de 1, 6 mg/100 U. Sunt posibile două complicații ale supradozajului de protamină cardiovasculare și anticoagulante. (Despotis GJ, Filos KS, Zoys TN , Hogue CWJ, Spitznagel E 1996)

5. Alte complicații :

• Manifestări alergice , mai ales eritem pruriginos;

• Reacție anafilactica cu posibil risc letal este rară;

• Osteoporoză;

• Hiperaldosteronism asimptomatic sau cu hiperkaliemie;

• Alterarea testelor hepatice la 5-10% din pacienți;

• Eozinofilie apare la 5-10% dintre pacienți și dispare la 4-8 săptămâni de la întreruperea tratamentului;

• Alopecie- după tratamentele de lungă durată;

• Scăderea concentrației de AT III care la cei cu deficit ereditar , poate agrava riscul tromboembolic. (Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V 2001)

4.2. ANTAGONIȘTII VITAMINEI K

Antagoniostii vitaminei K sunt compuși chimici organici care inhibă sinteza vitaminei K la nivelul hepatocitului. Vitamina K este o vitamină liposolubila absorbită în prezența bilei și indispensabilă funcționării normale a unor factori ai coagulării, numiți și factori dependenți de vitamina K ( F ÎI, F IX, F VII, F X ). Vitamina K este implicată și în funcționalitatea a doi inhibitori ai coagulării , proteină C și proteină S. (Valentin Stroescu 1998)

Vitamină K intervine în stadiul terminal al sintezei acestor proteine favorizând gamacarboxilarea acidului glutamic situat pe extremitatea N-terminală a lanțurilor polipeptidice ale acestor proteine. Ciclul vitaminei K în organism este prezentat în fig. 7.

Fig. 7. Ciclul vitaminei K în organism (Robert K Murray, Darryl K. Granner, Peter A. Mayes, Victor W. Rodwell. Harper’s Illustrated Biochemistry. 27th edition, 2006)

AVK inhibă acțiunea epoxizilor și quinon-reductazelor împiedicând astfel formarea vitaminei K reduse la niveluul hepatocitului. Diminuarea formei reduse a vitaminei duce la inhibarea carboxilazei responsabilă de sinteza formelor active, carboxilate ale factorilor coagulării din precursorii lor necarboxilati, inactivi care rămân că atare. Precursorii inactivi sunt denumiți PIVKA (protein induced by vitamine K absence).

Antivitaminele K (AVK) , sunt administrate pe cale orală; sunt absorbite rapid și aproape în totalitate la nivelul mucoasei intestinale. Circulă în plasma libere și legate de proteine plasmatice , în special de albumină; numai formă liberă este activă , formă legată (75-99%) este inactiva dar constituioe rezervorul pentru formă activă prin disocierea de prioteina în cazul diminuării formei libere. Acesta constituie un mecanism de prelungire a efectului. AVK sunt degradate de enzimele microzomale hepatocitare și eliminate urinar.

Actualmente se folosesc câteva preparate anticoagulante cu structuăa cumarinică și indandionică, care diferă prin dozele active, timpul de instalare și durata efectului:

1. Acenocumarolul ( Acenocumarol, Nicoumalone, Sintrom, Trombostop):

– este un derivat 4-hidroxicumarinic cu potență mare;

– efectul anticoagulant începe la 24-36 ore de la administrarea primei doze și este de durată relativ scurtă, se menține 36-72 ore după întreruperea tratamentului;

– timpul de înjumătățire este de 8-11 ore ;

– dozele obișnuite sunt de 4 mg/zi (în două prize) primele două zile, apoi 1-2 mg/zi (într-o singură priză) , în funcție de activitatea protrombinică ;

– tratamentul trebuie individualizat.

2. Biscumacetatul de etil ( Tromexan , Pelentan );

– este un derivat de cumarină cu acțiune relativ rapidă și de durată relativ scurtă ; se instalează în 18-24 ore și se menține 36-48 ore.

– timpul de înjumătățire este de 2-3,5 ore;

– potența este comparativ mică;

– dozele recomndate sunt 0,6-1,2 g/zi în prima zi, 0,3-0,6 g/zi în a doua zi, apoi 0,3-0,45 g/zi .

3. Warfarina ( Warfarin, Coumadin, Panwarfin):

– este un derivat de cumarină cu efect lent și de lungă durată, se instaleză în 37-60 ore și se menține 5-7 zile;

– timp de înjumătățire mediu este de 37 ore;

– dozele recomandate sunt de 10-15 mg/zi în primele zile, apoi intreținere cu 2-15 mg/zi;

4. Fenprocumona (Phenprocoumon, Falithrom, Liquamar, Marcumar):

– derivat de cumarină cu proprietăți asemănătoare warfarinei, are efect lent și prelungit, se

instalează în 48-72 ore și durează 8-10 zile;

-timpul de înjumătățire este 2,7-7 zile;

-se recomandă în doză de 15-21 mg în prima zi , 9-12 mg în a doua zi , apoi întreținere cu 0,5-4 mg/zi.

5. Difenadiona ( Diphenadine, Depaxim):

– este un derivat indandionic cu acțiune anticoagulanta foarte durabilă (scăderea timpului de protrombină poate persistă 20 zile după oprirea tratamentului), corespunzător unui timp de înjumătățire de 2-3 săptămâni;

– se administrează în prima zi 20-30 mg, în a doua 10-15 mg, apoi 2,5-5 mg/zi.

Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale

Cea mai larg utilizată metodă pentru monitorizarea tratamentului cu AO este timpul de protrombină (TP sau timpul Quik). Pentru determinarea acestuia se adaugă plasmei pacientului recoltata pe citrat, un extract tisular (tromboplastină) și calciu și se măsoară timpul scurs până la formarea cheagului de fibrină. TP determină activitatea a trei dintre cei patru factori ai coplexului protrombinic (factorii ÎI, VII și X); TP este sensibil și la concentrația factorului V acre nu este dependent de activare prin intermediul vitaminei K.

La începutul tratamentului cu AO prelungirea TP se datorește scăderii concetratiei factorului VII care are timpul de înjumătățire cel mai scurt (cinci ore). În această perioadă concentrația celorlalți factori ai complexului protrombinic este normală, iar coagularea intrinsecă nu este încă influențată. Din acest motiv heparină trebuia continuată cel puțin 24-48 ore după atingerea TP terapeutic, înainte de a lasă pacientul numai pe AO. În funcție de doză administrată inițial, timpul necesar pentru instalarea acțiunii anticoagulante variază între 2 și 7 zile.

Reactivitatea tromboplastinelor utilizate în practică variază marcat în funcție de țesutul de origine și de metodă de preparare. Din acest motiv determinarea TP cu doua tromboplastine cu sensibilitate diferită poate da rezultate diferite. De aici a aprut și necesitatea standardizării TP în funcție de tromboplastină utilizată. Sistemul utilizat în prezent a fost introdus de OMS în 1982 și afost denumit Internațional Normalized Ratio (INR).

INR-ul reprezintă raportul între TQ bolnav și TQ martor ridicat la putere ÎȘI care este un indice de sensibilitate internațional definit pentru fiecare tromboplastină prin raport cu o tromboplatina standard. Cu cât ÎȘI este mai aproape de 1 cu atât tromboplastină utilizată este mai sensibilă și precizia rezultatelor este mai mare.

În perioadă de încărcare cu AO, TP sau INR trebuie măsurate zilnic timp de o săptămâna; după atingerea obiectivului terapeutic TP sau INR se măsoară de trei ori pe săptămâna în primele două săptămâni iar ulterior se poate reduce la o determinare pe luna. Frecvență determinărilor trebuie crescută de câte ori se întroduc medicamente noi care ar putea influneta eficientă anticoagularii.

Indicațiile tratamentului cu AVK

• tratamentul curativ al tromboflebitei profunde a membrelor și a tromboemboliei pulmonare (INR între 2 -3);

• profilaxia și tratamentul complicațiilor tromboembolice în infarctul miocardic acut;

• profilaxia trombozei protezelor valvulare cardiace și a emboliilor sistemice;

• profilaxia primară și secundară a tromboemboliilor cu origine atrială în fibrilația atrială cronică;

• profilaxia accidentelor tromboembolice în valvulopatiile reumatismale mitrale;

• profilaxia primară și secundară a emboliilor sistemice în cardiomiopatia dilatativa și în infarctul miocardic sechelar (cu anevrism);

• tratamentul curativ al hipertensiunii pulmonare primitive;

• profilaxia primară a tromboflebitei profunde a memebrelor la pacienții cu risc crescut;

• profilaxia secundară a emboliilor paradoxale la pacienții cu persistență de forame ovale sau defect septal atrial, în lipsă indicației sau a posibilității de închidere chirurgicală.

Contraindicatiile tratamentului cu AVK:

1. absolute: – HTA severă;

– ulcer gastroduodenal;

– accident vascular cerebral

– hematom disecant de aortă;

– pericardită

– anomalii ale hemostazei.

2. relative: – vârstă, context psihologic și socioeconomic, sarcină.

Interferențe medicamentoase

Atenție la regimurile alimentare bogate în vitamină K (spanac, varză, ouă) regimuri care modifică absorbția, metabolismul, sau catabolismul vitaminei K în infecțiile intestinale, afecțiuni hepatice, stări febrile.

Medicamente care inhibă efectul AVK

• împiedicarea absorbției intestinale: coestiramina;

• creșterea metabolizării: barbiturice, rifampicina, carbamazepina, etilism cronic fără insuficiență hepatică;

• mecanism necunoscut: nafcilină, sucralfat.

Medicamente care cresc efectul AVK

• inhibarea metabolizării AVK: fenilbutazonă, sulfinpirazona, disulfiram, metronidazol, biseptol, cimetidina, amiodarona;

• creșterea efectului anticoagulant fără afectarea concentrației plasmatice: cefalosporinele de generația a ÎI-a și a III-a, clofibrat, heparină;

• mecanism neelucidat: eritromicină, steroizii anabolizanți, testosteronul, Ketoconazol, fluconazol, isoniazida, piroxicam, tamoxifen, chinidină, fenitoina, propafenona, vitamină E.

Medicamente care potențează AVK prin efecte antiplachetare

• Aspirina și celelalte AINS, ticlopidina, betalactaminele (moxalactam, carbenicilina).

Reactii adverse

1. Hemoragiile – sunt complicațiile cele mai frecvente. Sângerările sunt frecvente la cei care folosesc asociat aspirina, au peste 65 de ani, au antecedente hemoragice, disfuncții hepatice sau renale sau au anemie de cauza obscură în momentul începerii tretamentului. În cazul aparițiilor reacțiilor adverse hemoragice, prima măsură este oprirea tratametului; dacă sângerarea este severă poate fi necesară administrarea orală sau subcutanata a vitaminei K și administrarea de plasmă proaspătă sau congelată.

2. Necroza cutanată – este cea mai importantă reacție adversă nonhemoragica. Ea poate apărea între ziua a treia și a opta de la începutul tratamentului și se datorește trombozei extensive a venelor și capilarelor subcutanate. Pacienții care dezvoltă această reacție adversă pot avea deficite congenitale de anticoagulanți fiziologici de tipul proteinei C sau S. tratamentul necrozei cutanate este dificil la pacienții care au indicații ferme de anticoagulare. Se poate încerca înlocuirea AVK cu heparină s.c. sau administrarea concomitentă a heparinei și AO în doze mici urmată de creșterea lent progresivă a dozelor de AO.

3.Efecte teratogene – administrarea AO în primele trei luni de sarcină determină la 20-25% dintre feți malformații congenitale complexe cunoscute sub numele de “sindromul embriopatiei warfarinice” (anomalii faciale, atrofie optică, anomalii digitale, calcificări ale epifizelor osoase și retard psihomotor). Dacă anticoagularea este necesară în timpul sarcinii heparină trebuie folosită în primul trimestru; AO se pot introduce din luna a patra până în luna a opta cu reluarea heparinoterapiei în luna a nouă, înaintea nașterii. (CMR, Ghid de Practică Medicală 2001)

5. EFECTUAREA CONTROLULUI DE CALITATE ȘI A ANALIZELOR DE COAGULARE ÎN LABORATORUL M

5.1. Scurt istoric al laboratorului M

Laboratorul M este un laborator modern de analize medicale, în cadrul căruia lucrează medici, biochimiști, chimiști și asistenți medicali cu înaltă calificare profesională obținută la cursuri de specializare, precum și cu disponibilitate de implementare a noutăților în domeniu.

Înființat în anul 1998, Laboratorul M poate efectua un număr mare de investigații clinice în următoarele domenii: Biochimie, Hematologie, Imunologie, Parazitologie, Microbiologie, Hemostază-Coagulare. În laboratorul de analize medicale M din Buzău se efectuează următoarele teste de coagulare: determinarea timpului de sângerare (TC), determinarea timpului de tromboplastină parțial activată (aPTT), determinarea timpului Quick/timpului de protrombină și INR, determinarea fibrinogenului.

Oferta analizelor medicale de laborator acoperă întreaga paletă de analize decontate de Casa de Asigurări de Sănătate și, în plus,efectuează contra cost o gamă largă de analize medicale pentru care există adresabilitate din partea clienților medici, pacienților și a firmelor.

Orice alt tip de investigație care nu poate fi gasită în lista de analize a laboratorului M poate fi efectuată la cerere la laboratoarele subcontractante din Romania sau din strainatate, cu care laboratorul M are contract.

Laboratorul M dispune de echipamente de analiză performante, de ultima generație. Analizele sunt efectuate folosind reactivi, controale de calitate și consumabile de cea mai bună calitate, toate achiziționate de la furnizori acreditați cu renume în domeniu.

Preocuparea pentru calitatea serviciilor a fost o prioritate pentru laborator, astfel din anul 2009 s-a implementat și menținut un sistem de management al calității în conformitate cu cerințele SR EN ISO 15189:2013.

Laboratorul M îndeplinește, prin acreditarea de către Asociatia Natională de Acreditare din România, nr certificat de acreditare LM 166, condițiile recunoașterii capabilității tehnice de efectuare a analizelor medicale acreditate, ale funcționării corespunzătoare, în conformitate cu SR EN ISO 15189:2013, a sistemului de management al calității și implicit condițiile de calitate, de eligibilitate în relația contractuală existentă între Laboratorul Medstar și Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Buzău.

Satisfacerea nevoilor clienților, diversificarea și înalta calitate a serviciilor medicale, precum și educația medicală continuă sunt principalele obiective ale laboratorului de analize M. Astfel, clienții juridici cât și persoanele fizice sunt informați periodic cu privire la noile oferte de analize și promoțiile pe care laboratorul le desfășoară.

5.2. Recoltarea analizelor

Recoltarea analizelor și executarea analizelor se efectuează numai în baza unei cereri de

analize completate în una din urmatoarele situații:

– Cerere completată la Recepția laboratorului M sau la recepțiile punctelor de lucru ale Centrului Medical M de către personalul de la recepție, la cererea pacientului sau în baza unei recomandări

scrise și parafate de la un medic

-Cerere tip „Bilet de trimitere pentru investigații paraclinice decontate de CAS completată conform normelor în vigoare de către medicul de familie sau medicul specialist

-Cerere completată de personalul medical de la cabinetele externe cu care Centrul Medical M

se află în relație contractuală pentru prestare de servicii medicale paraclinice

-Cerere completată de medicul de pe secția de spital, pentru pacienții internați în Spitalul Ecomed din localitatea Vintilă Vodă, spital cu care Laboratorul M are contract

-Alte forme de comandă conform normelor metodologice pentru diverse programe guvernamentale, studii clinice, etc

Biletul de trimitere pentru analize medicale decontate de CÂȘ va fi completat de către medicul trimițător în conformitate cu Normele în vigoare.

Cererea de analize medicale cu plată va fi completată de către medicul trimițător sau la cabinetul sau spitalul la care se efectuează recoltarea produselor și cu care există relație contractuală în baza căreia laboratorul furnizează formulare de cerere și etichete cu coduri de bare, sau de către personalul de la recepția laboratorului.

Cererea de analize medicale se înregistrează în sistemul informatic al laboratorului sub formă de fișă, un sistem cu acces restricționat, unde fiecare operator are acces pe bază unei parole. Pe fișa de analize medicale vor fi completate următoarele:

-Datele de identificare ale pacientului: nume, prenume, CNP , data nașterii, sex, adresă, număr de telefon de contact.

-Datele de identificare ale medicului care a recomandat analizele respective pacientului (acolo unde este cazul): nume, prenume, cod parafă.

-Diagnosticul prezumptiv

-Tratamentul sub care se află pacientul (dacă este cazul)

-Alte informații relevante și anume: sarcină (și vârstă sarcinii), repetarea unei analize pentru evaluare dinamică, neconformități legate de pregătirea pacientului în vederea recoltării sau refuzul recoltării sau executării anumitor analize, etc

Fișa înregistrată în sistemul informatic poartă numele de buletin de anlize și conține un cod de bare identic cu cel aplicat pe toate recipientele cu produse recoltate de la pacientul respectiv, în ziua respectivă.

Etichetele cu cod de bare sunt editate în laborator sunt furnizate de sistemul informatic, după ce fișă a fost salvată.

După înregistrarea analizelor solicitate în sistemul informatic, pacientului i se eliberează un deviz în dublu exemplar, pe care acesta îl semnează, dându-și consimțământul pentru recoltarea probelor și asumându-și răspunderea pentru probele autorecoltate. Un exemplar va rămâne la pacient, pe bază acestuia putând ridica rezultatele analizelor, iar un exemplar va ajunge la cameră de recoltare, pe bază acestuia făcându-se recoltarea produselor biologice solicitate. După recoltare, asistentă/asistentul care a efectuat recolta va accesă în sistemul informatic opțiunea “recoltare analize” și va salvă recoltarea cu oră la care s-a efectuat, recipientele recoltate și persoană responsabilă de recoltare. Tot aici va face și eventualele observații asupra recoltării, de exemplu: “lipsa probă urina”, “refuz recoltare exsudat faringian”.

Recoltarea analizelor se efectuează de către personal medical: asistenți/asistențe medicali/e. Aceștia fac dovadă competenței prin diplomă de absolvire a unei unități de învățământ autorizate pentru asistenți medicali și a Autorizației de Liberă Practică medicală eliberată de Ordinul Asistenților Medicali și Moașelor din România.

Înainte de recoltare, asistenta care efectuează recolta va chestiona pacientul cu privire la următoarele situații:

-dacă face tratament cronic cu medicamente, cu ce anume și de cât timp

-dacă face tratament cu anticoagulante orale, cu ce anume și când a luat ultima doză

-dacă pacienta solicită analize posibil asociate stării de sarcină (TORCH, analize de coagulare pentru sindrom antitrombofilic, hCG, anticorpi anti grup sanguin, etc) se notează pe cerere vârstă sarcinii

-dacă a respectat instrucțiunile pentru autorecolta în cazul probelor de urină și de scaun astfel încât analizele să îndeplinească criteriile de calitate preanalitice ce depind de pacient.

Obligatoriu recoltarea sângelui și a materialelor patologice se efectuează cu mănuși din latex, vinil sau nitril.

Odată admis în camera de recoltă pacientul este invitat să se așeze pe scaunul de recoltă. Se cere pacientului să se așeze comod și să se relaxeze.

Se cere pacientului să nu aibă nimic în gură (gumă de mestecat, termometru, etc).

Pacientul este rugat să întindă brațul pe suportul special al scaunului de recolta astfel încât să formeze o linie dreaptă de la umăr la încheietură mâinii; se evită hiperextensia.

Înainte de efectuarea puncției venoase în vederea prelevării sângelui pentru analize se dezinfectează tegumentele în zonă de puncționare pe o suprafață de cca 5cm/5cm, prin mișcări ferme dar fără să se producă hiperemia zonei dezinfectate.

Pe măsuța de la locul de recoltă se poziționează materialele necesare efectuării puncției și recoltei:

-Garoul

-Tampoane cu antiseptice

-Acul și holterul (sau recoltorul special pentru copii)

-Vacutainerele

-Plasture

Înainte de recoltare se selectează vacutainerele necesare recoltării, conform cererii de analize.

Pe vacutainere se lipesc etichete cu cod de bare, unic corespunzător, identic pentru buletinul de analize și vacutainere sau alte recipiente cu produse recoltate în același moment, pentru același pacient.

În cazul în care analizele sunt comandate în urgență, pe vacutainere se lipește și etichetă roșie.

În cazul în care condițiile de recoltare impun recoltarea a mai multe vacutainere de același tip, pe acestea, pe lângă etichetă cu cod de bare unic se va lipi etichetă verde (pentru dubluri).

Asistenta/asistentul, înainte de recoltarea propriu-zisă, obligatoriu își va pune mănuși.

Efectuarea puncției venoase:

– Obligatoriu, desigilarea acului se face în fața pacientului.

– Se verifică încă o dată corecta poziționare a brațului și se atrage atenția pacientului

să nu efectueze mișcări bruște

– Se solicită pacientului să strângă pumnul (pentru a mări staza venoasă)

– Se insurubează foarte bine acul în holder

– Se ancorează vena cu degetul mare sau cu indexul poziționat la 2.5-5.0 cm de locul puncției

– Se puncționează vena cu acul la un unghi de inserție de aprox 300

– Se asamblează vacutainerul ținându-se cu cealaltă mână cât mai fix holterul cu acul

– După ce începe să curgă sângele în vacutainer se cere pacientului să desfacă pumnul

– Se lasă tubul să se umple până când vacuumul este epuizat și curgerea sângelui încetează

– Se scoate vacutainerul asigurându-se fixitatea sistemului ac-holder

– Se introduce un nou vacutainer prin mișcare de împingere-rotație

– Când se introduce ultimul vacutainer și începe să fie umplut cu sânge, se desface

garoul

– Se retrage din venă sistemul ac-holder

– Se aplică imediat un tampon-compresă și se solicită pacientului să apese pe locul puncției

– După recoltare se aruncă acul utilizat în cutia special destinată acestui scop (cutie galbenă din plastic pentru desuri medicale înțepătoare și tăietoare, marcată cu simbolul pentru risc biologic).

– Pacientul menține brațul în extensie cca 5 minute cu compresie pe locul puncției

– Vacutainerele cu aditivi (cele cu capac albastru, mov, negru, verde, gri) se agită pentru amestecarea sângelui cu anticoagulantii / aditivii respectivi; agitarea se face prin răsturnare blândă și completă (la 1800) a tubului de 8-10 ori, fără a se produce spumă. O agitare energică produce hemoliză plasmei și activarea coagulării făcând probă improprie efectuării analizei

– Înainte că pacientul să părăsească cameră de recoltare, asistentă verifică hemostază la locul puncției și aplică un plasture de protecție.

– În cazul în care sângerarea continuă se menține presiunea la locul puncției și se aplică un bandaj compresiv. Dacă după încă 5 minute nu se oprește sângerarea, pacientul se așează în clinostatism cu poziționarea membrului superior puncționat în poziție ridicată și se anunță medicul. (Manualul de recoltare al laboratorului M)

5.3. Transportul și manipularea probelor

Transportul și manipularea probelor în laborator se face în condiții de sigurantă privind temperatura, protecția fată de lumină, stationările, timpul admis înainte de procesarea primară a probelor (centrifugare, însămânțare, decantare, etc) astfel încât să existe siguranța că rezultatele testelor nu sunt invalidate sau influențate de condițiile de manipulare și transport al probei.

Circuitul probelor care vin în laborator nu se intersectează cu cel al probelor care sunt

eliminate după ce au fost analizate, fiind separate în timp.

Transportul probelor recoltate în afară laboratorului, de la punctul de recoltare pană la

laborator, se realizează în lăzi frigorifice, cu mașina destinată special acestei activităti, astfel încât să se asigure siguranța transportatorului, a mediului și a populației.

Intervalul de timp de la recoltarea probelor și până la primirea în laborator nu trebuie să

depășească 4 ore.

5.4. Etapa preanalitică

Probele recoltate în laborator sau la punctele de recoltă ale Centrului Medical M, după recoltare sau după ce ajung în laborator, trec prin punctual de recepție al probelor. Aici probele sunt verificate din punct de vedere al cantității de sânge recoltat și al stării cheagului: present sau absent. Probele cu cantitate mai mare/mai mică de sânge recoltat, precum și probele coagulate se resping și nu se lucrează. Acestea se notează într-un registru de probe respinse.

După recepția probelor, acestea se centrifughează 15 minute la 2500 rpm. După centrifugare, probele ușor hemolizate și ușor lipemice se vor lucra, dar se va menționa starea probei. Probele intens hemolizate/lipemice vor fi respinse. Probele se vor lucra conform foii de lucru pe ziua respectivă.

5.5. Efectuarea controlului de calitate

Controlul de calitate în departamentul coagulare, că și în celelalte departamente de lucru din laboratorul M, se lucrează în fiecare zi, înaintea probelor pacienților, pe 2 nivele: normal și patologic. Excepție face controlul de aPTT, care se lucrează doar în zilele în care există cerere pentru această analiză.

Pe lângă controlul intern de calitate, în laboratorul M se lucrează și control extern, cu furnizori acreditați. Controlul extern se lucrează cu o frecvență de 4 ori pe an.

5.6. Efectuarea analizelor de coagulare în laboratorul M

Analizele de coagulare se lucrează conform foii de lucru din ziua respective, respectând metodele de lucru ale fiecărei analize și instrucțiunile de lucru ale aparatului Thrombotimer, aparat pe care momentan se lucrează aceste analize. Laboratorul M are că obiective achiziționarea unui alt aparat de coagulare, unul automat, deoarece Thrombotimer este un aparat semiautomat. În figurile 8 și 9 sunt prezentate imagini ale aparatului Thrombotimer și ale câtorva reactivi folosiți la analizele de coagulare.

Fig.8. Aparatul Thrombotimer

Fig.9. Reactivi folosiți la efectuarea analizelor de coagulare în laboratorul M

5.6.a. Timpul de sângerare (TS)

TS este un test de investigare a hemostazei primare, fiind astfel un indicator al eficienței fazelor vasculară și plachetară. TS depinde de funcția și numărul trombocitelor, prezența proteinelor plasmatice de adeziune, integritatea matrixului peretelui vascular. (Frances Fischbach 2009; Poppa C., Enache F 1999)

Tehnica de efectuare – se dezinfectează lobul urechii cu eter (nu cu alcool); se incizează ferm lobul cu lanțetă de 1.5 mm lațime și reglată la o adâncime de 3 mm, declanșându-se concomitent cronometrul; din 30 în 30 de secunde se absorb picaturile de sânge pe o hârtie de filtru până la oprirea sângerării (metoda Duke). (Metode curente pentru analize de laborator clinic. Ministerul Sănătății 1982)

Valori de referință  – 1-4 minute (metoda Duke). (Caliopi Cutcudache)

Valori critice – TS>15 minute. (Frances Fischbach 2009)

Semnificație clinică

TS crescut:

1.  Trombocitopenii: – pentru 80000/µl,TS va fi ~10 minute, pentru 40000/µl TS va fi ~20 de minute, pentru mai puțin de 10000/µl,TS va fi > 30 de minute dacă funcția trombocitară este normală. (Frances Fischbach 2009

2. Afectări ale funcției trombocitare

–   ereditare: boala von  Willebrand, trombastenie Glanzmann, sindrom Bernard-Soulier, sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom Chediak-Higashi;

– dobândite: uremie, paraproteinemii (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom), sindroame mieloproliferative acute și cronice, infecții virale, insuficiență hepatică severă, medicamente.

3.  Tulburări ale hemostazei secundare: la 20% din pacienții cu hemofilie, 30% din pacienții cu deficit de factor V, în unele cazuri de afibrinogenemie.

4.  Unele boli de țesut conjunctiv: sindrom Ehlers-Danlos. (Patscheke H,Ruf A 1998)

TS crescut în prezețta unui număr normal de trombocite indică prezența bolii von Willebrand sau a unei disfuncții trombocitare.

Afecțiunile vasculare cum sunt vasculitele alergice sau teleangiectaziile hemoragice ereditare nu se însoțesc de obicei de prelungirea TS deși uneori pot apărea sângerări spontane. 

TS scăzut poate fi observat la unii pacienți cu hiperlipoproteinemie, diabet zaharat sau ateroscleroză. La acești pacienți semnificația clinică nu este precizată. (Wallach Jacques 1996)

Limite si interferențe 

TS trebuie efectuat de persoane experimentate.

Factorii analitici care pot fi standardizați sunt: lungimea, adâncimea, orientarea și localizarea inciziei. Factorii analitici greu standardizabili sunt temperatura, gradul de irigare și textura pielii. La copii adâncimea și lungimea inciziei trebuie să fie mai mici decât la adult.

La nou născuți (în prima săptămână de viață) TS este mult scurtat.

TS poate fi fals crescut în cazul consumului excesiv de alcool.

Prezența unui timp de sângerare normal nu exclude un defect al hemostazei primare atunci când există în antecedente episoade hemoragice, iar testele de coagulare plasmatica sunt normale.

Un singur TS prelungit nu dovedește prezența unei afecțiuni hemoragice. Deoarece o incizie incorectă poate leza miniarteriole din profunzimea lobului urechii, TS se va repeta și la celălalt lob.

Interferențe medicamentoase

Creșteri: aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice (peniciline, cefalosporine, nitrofurantoin), antidepresive triciclice (imipramin, amitriptilina), fenotiazine (clorpromazină, prometazină), anestezice (halotanl), metilxantine (cafeină, teofilin, aminofilin), altele (dextrani, blocanți ai canalelor de calciu, , beta-blocante, nitrați, heparină și anticoagulante orale, substanțe de contrast).

5.6.b. Timp de tromboplastină parțial activată (aPTT)

aPTT este un test funcțional care evaluează „calea intrinseca” (prekalicreina, kininogenul cu greutate moleculară mare-HK, factorii XII, XI, IX, VIII) și „comuna” a coagulării (factorii X, V, ÎI, I). (Dați F, Wagner C 1998; Fischbach F 2009)

In vivo, sistemul de contact este implicat atunci când sângele interacționează cu o suprafață străină, cum ar fi bypass-ul cardiopulmonar. Zimogenul FXII, prima proteină a seriei, se leagă la suprafețe încărcate negativ (kaolin, dextran sulfat, sulfatide), determinând autoactivarea și acțiunea asupra substratelor, prekalikreina și FXI, cu formarea de kalikreina și FXIa. Kalikreina clivează HK cu eliberarea bradikininei și kininogenului kinin-free (HK activat).

In vitro, activarea este realizată prin adăugarea unei așa-numite „tromboplastine partiale”, compusă doar din fosfolipide (nu conține partea proteică, respectiv factorul tisular, că în „tromboplastina completa” utilizată pentru inițierea coagulării în PT) și a unui activator de suprafață, silică, care furnizează suprafața încărcată negativ pentru activarea caii de contact a coagulării. Apoi se adaugă clorura de calciu și se măsoară timpul, exprimat în secunde, până la formarea cheagului. (Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide 2015)

Specialiștii de laborator care au dezvoltat testul PTT au dat denumirea de „cale intrinseca” cascadei de reacții declanșate în PTT pe bază percepției greșite că coagularea este inițiată fără adăugarea nici unui factor extern. În fapt, un factor extern este implicat în inițierea coagulării în PTT, respectiv suprafața de sticlă încărcată negativ a tubului de reacție. Această activare „de contact” poate fi potențata prin adăugarea de particule, că silică, kaolin, acid elagic, în ceea ce ne referim în prezent că testul de tromboplastină parțială „activat”. Activarea de contact este un truc utilizat de specialiștii de laborator pentru a stabili funcționalitatea câtorva factori importanți ai caii intrinseci într-un tub de testare. (Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Hemostasis and Thrombosis Appendix 2015)

Deficiența sau inhibiția HK, prekalikreinei sau a factorilor XII, XI, IX și VIII determină prelungirea aPTT cu PT normal, în timp ce deficiente ale factorilor „caii comune” a coagulării (X, V, ÎI, fibrinogen) pot prelungi atât aPTT cât și PT.

aPTT nu este influențat de deficiente ale FVII sau FXIII.

Recomandări pentru efectuarea testului

-detectarea deficiențelor congenitale sau dobândite ale factorilor de coagulare menționați mai sus; suspiciunea de hemofilie sau boală von Willebrand.

Observații: deficitul de factor XII, prekalikreina sau HK nu se însoțește clinic de manifestări hemoragice. Pe de altă parte, aproximativ 95% din sindroamele hemoragice congenitale se însoțesc de prelungirea aPTT.

-monitorizarea tratamentului cu heparină nefractionata și inhibitori trombinici (hirudin, argatroban);

-suspectarea prezenței de inhibitori factor-specifici sau nespecifici ai coagulării (ex. anticoagulant lupic).

Observație: prezența anticoagulantilor lupici se asociază cu tendintă clinică spre tromboză și nu cu hemoragie.

-evaluarea preoperatorie a riscului hemoragic. (Dati F, Wagner C 1998; Mayo Clinic 2010)

Pregatire pacient – à jeun (pe nemâncate).

În heparinoterapie, proba se recoltează cu o oră înainte de urmatoarea administrare. Nu se recoltează proba de pe un cateter heparinizat. (Fischbach F 2009)

Specimen recoltat – sânge venos.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sânge=1/9).

Presiunea realizată de garou trebuie sa fie între valoarea presiunii sistolice și cea a presiunii diastolice și nu trebuie sa depășească 1 minut. Daca puncția venoasă a eșuat, o nouă tentativă pe aceeași venă nu se poate face decât după 10 minute.

Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partială a probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin 5-6 mișcări blânde de inversiune a tubului.

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin (cel putin 90%); probă intens hemolizată, coagulată sau recoltată în alt tub decat cu citrat. (Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide 2015)

Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500rpm.

Stabilitate probă – proba este stabilă 4 ore la temperatura camerei (stabilitatea se reduce la 2 ore în cazul pacientilor aflați sub heparinoterapie); plasma separată este stabilă 3 săptămâni la – 20ºC; >1 an la –70ºC.

Metoda – coagulometrică.

Exprimarea rezultatelor – în secunde; domeniul măsurabil: 20-240s.

Valori de referință

 –normal: <38s

–interval terapeutic: în cursul heparinoterapiei: 1.5-2.5 ori valoarea nivelului de control.

Heparina administrată intravenos potențează efectul inhibitor al antitrombinei asupra factorilor XII, XI, IX, X si II (efectul se exercită mai ales asupra factorilor Xa și a trombinei). Efectul anticoagulant apare imediat. Deoarece timpul de înjumătățire al heparinei este de 3 ore, proba de sânge pentru aPTT se recoltează la 3 ore după sau cu o ora înainte de administrarea heparinei. (Dati F, Wagner C 1998; Fischbach F 2009)

Valori critice – aPTT >70s (risc de sângerare spontană). (Fischbach F 2009)

Interpretarea rezultatelor

Prelungirea aPTT: toate deficitele congenitale ale căii intrinseci (inclusiv hemofilia A și B, boala von Willebrand), tratament cu heparină nefractionată, inhibitori trombinici (hirudin, argatroban), streptokinaza, urokinaza, tratament cu anticoagulante orale, deficit de vitamina K, malnutritie, hipofibrinogenemie, afecțiuni hepatice, CID, prezența produșilor de degradare a fibrinei, prezența anticoagulanților circulanți factor-specifici (sunt observați cel mai adesea la 5-10% din pacienții cu hemofilie ca anti-factor VIII sau anti-factor IX; de asemenea Ac anti-FVIII pot aparea la vârstnici sau în sarcină) sau nespecifici – anticoagulantii lupici (primari sau secundari în: LES și alte boli autoimune, boli maligne, ca reacție la medicamente, după transfuzii multiple, în tuberculoză, glomerulonefrită cronică).

Rezultatele aPTT se coroborează cu  valorile PT: (Fischbach F 2009)

–PT normal cu aPTT prelungit: sugerează deficitul HK, prekalikreinei sau unuia din factorii VIII, IX, XI și/sau XII.

–PT prelungit cu aPTT normal: sugerează un posibil deficit de factor VII. FVII având un timp de înjumătățire scurt comparativ cu factorii dependenți de vitamina K ai căii intrinseci, deficiențele nutriționale sau terapeutice ale factorilor dependenți de vitamina K pot determina uneori PT prelungit cu aPTT normal. (Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide 2015)

–PT și aPTT prelungite: sugereaza deficitul unuia din factorii I, II, V sau X.

Scurtarea aPTT: poate aparea în cazul unor nivele crescute ale unui singur factor, cel mai adesea FVIII, în neoplasme diseminate (mai puțin când este afectat ficatul), imediat dupa o hemoragie acută, în stadiile inițiale ale CID.

În timp ce valori prelungite ale aPTT sugerează o boală hemoragică, un aPTT scurtat s-a dovedit a fi un predictor independent pentru un risc crescut de deces, tromboză, hemoragie și morbiditate. (Rodgers G 2004)

Limite și interferențe

-aPTT depinde de vârsta pacientului: la nou-născuți limita superioară a aPTT este prelungită până la 55s și scade treptat la nivelul de la adulți până la vârsta de 6 luni; valori prelungite ale aPTT la copiii sănătoși se datorează unei combinații de reduceri ușoare ale mai multor proteine coagulante. La vârstnici aPTT poate fi scurtat.

-Plasma hemolizată scurtează aPTT la pacienții neheparinizați, dar nu și la cei heparinizați.

-La pacienții heparinizați, centrifugarea și separarea plasmei trebuie făcute cat mai repede (într-o oră) pentru a evita pe cât posibil inactivarea heparinei de către trombocite.

-Valori ale hematocritului foarte mari sau foarte mici, vacutainere recoltate insuficient, prin modificarea raportului sânge-citrat pot interfera cu testul.

-Recoltarea probei pe cateter venos central  pe care a fost administrată soluție hipertona de NaCl va prelungi PT si aPTT.

-Probele intens lipemice pot interfera cu mecanismul analizorului de detecție a formării cheagului.

-aPTT poate sa nu fie prelungit în deficiențe individuale ale factorilor de coagulare, decât dacă nivelul acestora scade sub 15-45%, în funcție de factor, pe când deficiențe mai puțin importante ale factorilor de coagulare, dar combinate (deficiente multiple) pot prelungi aPTT. De asemenea aPTT este mai sensibil la deficiențe ale factorilor căii intrinseci (în special ale FVIII și IX) decât ale factorilor căii comune. (Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide 2015; Rodgers G 2004)

-aPTT-LA este mai sensibil pentru screening-ul anticoagulantului lupic la pacienții cu istoric de tromboză. (Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide 2015)

-Nivele crescute ale FVIII, că în reacțiile de fază acută sau boli inflamatorii cronice, pot scurtă aPTT sau normaliza rezultate ușor crescute ale aPTT (de ex. în deficiențele ușoare ale FIX și FXI). (Kitchen S, Makris M 2008; Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide 2015)

-Atât în cazul PT cât și aPTT este util că rezultatele ușor modificate să fie repetate pe probe proaspete; variațiile intrapersonale în timp pot fi de 6-12%. (Kitchen S, Makris M 2008)

-Un număr mare de condiții pot complică utilizarea aPTT în monitorizarea heparinoterapiei. Un prim grup este reprezentat de factorii care influențează biodisponibilitatea heparinei: vârstă înaintată, obezitatea, modificări ale proteinelor care leagă heparină, boli hepatice, renale, rezistentă la heparină. Al doilea grup de factori îi include pe cei care alterează răspunsul în funcție de doză al aPTT la heparină, cum ar fi nivelele crescute de FVIII sau fibrinogen, nivelele scăzute de antitrombină sau reducerile ușoare ale mai multor factori de coagulare (cum se întâmplă în stadiile precoce ale coagulopatiei de consum sau la debutul terapiei cu anticoagulante orale). În final trebuie considerați acei factori care prelungesc aPTT în absența heparinei: lupusul anticoagulant, deficiente ale factorilor de contact. În aceste cazuri ar fi mai util testul de heparină anti-FXa pentru monitorizarea heparinoterapiei. (Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide 2015)

-aPTT nu se folosește pentru monitorizarea tratamentului cu heparină cu greutate moleculară mică care acționează în principal asupra factorului Xa.

-aPTT este mai puțin influențat de produșii de degradare ai fibrinogenului sau fibrinei decât TT.

-Interferențe medicamentoase: administrarea concomitentă de penicilină, anistreplaza, clorpromazina, acid valproic pot prelungi aPTT. (Dati F, Wagner C 1998)

5.6.c. Timp de protrombină/ TIMP QUICK

Timpul de protrombină (PT) evaluează activitatea factorilor implicați pe calea „extrinseca” și „comuna” a coagulării : FVII-proconvertină, FX-factorul Stuart-Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombină și FI-fibrinogenul.

Factorii coagulării ÎI, VII, IX și X sunt sintetizați în ficat sub formă inactiva (PIVKA). Aceste proteine (alături de proteinele C, S și Z) au în comun reziduurile unice de acid γ-glutamil carboxilic (Gla) la capătul N-terminal al moleculei, care necesită prezența vitaminei K pentru sinteză și care sunt esențiale pentru legarea calciului, servind că punte pentru legarea proteinei la suprafața fosfolipidica, respectiv pentru a fi funcționale.

Că urmare PT evaluează atât activitatea factorilor de coagulare dependenți de vitamină K (mai puțin FIX), a factorului V și a fibrinogenului, cât și funcția de sinteză proteica a ficatului, cu implicații diagnostice și terapeutice. (Dați F, Wagner C 1998)

In vivo, principală cale de inițiere a coagulării sângelui este sistemul extrinsec, care include componente din sânge și elementele vasculare, inițierea coagulării survenind când factorul tisular (FT) este legat de FVIIa. Complexul enzimatic FVIIa-FT activează atât FIX cât și FX, FX fiind un substrat mai eficient. FXa interacționează cu cofactorul sau FVa pentru a formă complexul protrombinazic, suficient pentru a genera o foarte mică cantitate de trombină în vecinătatea celulelor care exprimă FT.

In vitro, PT măsoară timpul scurs între adăugarea unei mixturi standardizate de tromboplastină tisulară și calciu la o plasmă anticoagulata cu citrat, săracă în trombocite și detecția formării cheagului, reprezentând polimerizarea fibrinei, rezultate în urmă acțiunii trombinei. (Dați F, Wagner C 1998)

Tromboplastină tisulară este o mixtură de vezicule fosfolipidice și factor tisular. Factorul tisular fiind absent din plasmă normală, acesta trebuie furnizat dintr-o sursă externă și astfel cascadă reacțiilor enzimatice declanșate în PT este cunoscută sub denumirea de „calea extrinseca”. În mod tradițional tromboplastină tisulară era obținută din extract de țesut animal (creier, placentă, plămân), dar astăzi sunt disponibile mixturi de factor tisular uman recombinant și fosfolipide purificate, care permit prepararea de tromboplastine bine definite, prezentând avantajul lipsei de contaminare cu factori de coagulare (care pot fi găsiți în factorul tisular extras din alte surse), servind astfel creșterii sensibilității PT pentru deficiențele factorilor de coagulare.

Cantitatea minima de trombină generată prin activarea de către factorul tisular a caii extrinseci este suficientă pentru a produce rapid un cheag detectabil în testul pentru PT. Generarea amplificată de trombină asociată cu fază a două a coagulării nu este necesară pentru a produce un PT normal. Astfel se explică faptul că deficiente ale factorilor caii intrinseci VIII, IX și XI (precum și ale FXII și FXIII) nu produc prelungirea PT. Coagularea fiziologică necesită fază a două, explozivă a generării trombinei, dar formarea cheagului în PT nu.

Un PT prelungit indică deficiența unuia sau mai multor factori de coagulare (I, II, V, VII, X) sau prezența unui inhibitor. (Dati F, Wagner C 1998)

Recomandări pentru efectuarea testului  

• PT este testul cel mai comun utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale (warfarina), acesta fiind sensibil la trei din cei patru factori de coagulare dependenti de vitamina K;

• screeningul deficientelor congenitale sau dobandite ale factorilor II, V, VII, X si fibrinogenului;

• disfibrinogenemii;

• prezenta inhibitorilor fata de factorii de coagulare;

• deficit de vitamina K;

• monitorizarea functiei de sinteza proteica a ficatului;

• screeningul preoperator al hemostazei.

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate).

Specimen recoltat – sange venos.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9).

Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin miscari de inversiune a tubului (5-6 inversiuni blande).

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin (cel putin 90%); proba hemolizata sau coagulata, proba recoltata in alt tub decat cu citrat .

Prelucrare necesară dupa recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g.

Stabilitate proba – proba este stabila 8 ore la temperatura camerei (dupa 8 ore incepe inactivarea factorilor V si VIII); plasma separata este stabila 3 saptamani la -20ºC; >1 an la –70ºC5. Inaintea analizarii probele congelate trebuie dezghetate rapid in 3-5 min la 37ºC. Dezghetarea la temperaturi mai mici poate produce crioprecipitare.

Metoda – coagulometrica.

Exprimarea rezultatelor 

           – ca timp de coagulare – in secunde;

           – ca procent (%) din activitatea normala = activitatea protrombinica (AP); domeniul masurabil = 10-100%;

           – ca raport protrombinic (PR=PT pacient in sec/PT plasma normala in sec);

           – ca INR (International Normalized Ratio).

Numeroase studii internationale au aratat ca in faza stabila a terapiei cu anticoagulante orale (ACO) rezultatele pot varia semnificativ in functie de tesutul de origine a tromboplastinei cat si de instrumentul folosit pentru determinarea acestora. Pentru a rezolva aceasta problema, Organizatia Mondiala a Sanatatii a introdus din 1982 o procedura internationala standardizata de validare a tromboplastinelor. Rezultatele obtinute prin aceasta procedura, in timpul unui tratament anticoagulant stabilizat, nu depind de reactivul folosit. Astfel raportul protrombinic este convertit in INR (International Normalized Ratio) conform formulei:

    INR = (PTpacient/PTplasma normala)^ISI

ISI = indice international de sensibilitate (International Sensitivity Index) a tromboplastinei folosite, calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1. Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite in lume variaza intre 1 si 3 si sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactivi. Cu cat valoarea ISI este mai apropiata de 1, cu atat sensibilitatea reactivului la terapia cu ACO este mai mare.

! INR este util numai pentru pacientii cu terapie anticoagulanta orala stabila si nu are nici o valoare pentru diagnosticul sau tratamentul celor cu PT prelungit din alte motive.

INR are acuratete mai mica atunci cand este utilizat la debutul tratamentului cu ACO. Totusi acesta este mai de incredere decat raportul PT neconvertit si se recomanda a fi folosit atat  la initierea cat si intimpul tratamentului de intretinere cu ACO. (Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G 2008)

Reactivul utilizat in Laboratorul M contine o tromboplastină derivata din creier de iepure, cu un ISI=0,9-1.4.

Valori de referinta 

          – normal, activitatea de protrombina > 70%; valorile > 100% nu prezinta semnificatie clinica.

          – interval terapeutic:

INR=2.0–3.0 (2.5): pentru majoritatea situatiilor clinice: profilaxia si tratamentul trombozei venoase; tratamentul embolismului pulmonar; profilaxia emboliei sistemice la pacientii cu fibrilatie atriala, infarct miocardic (daca se asociaza aspirina), boala valvulara mitrala reumatica, prolaps de valva mitrala, calcficare inelara mitrala, trombus mobil de arc aortic, valve cardiace biologice sau proteze mecanice bivalvulare aortice; chirurgia soldului si genunchiului; tromboza de sinus venos; sindrom antifosfolipidic.

INR=2.5-3.5 (3.0): valve cardiace mecanice, episoade tromboembolice repetate la pacienti anticoagulati cu INR terapeutic.

INR=3.0-4.0  (3.5): infarct miocardic, pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica aortica.

INR=3.5-4.5 (4.0): pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica mitrala.

INR=1.5-1.9: pacienti cu un prim episod neprovocat de tromboza venoasa profunda sau embolism pulmonar, dupa primele 3 luni de tratament, in cazul in care nu este posibila testarea INR la interval de 4 saptamani pentru monitorizarea tratamentului; preventia primara a infarctului miocardic la pacienti cu risc crescut. (Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G 2008)

Tratament anticoagulant-control de laborator

Efectul anticoagulant se stabilizeaza la 4-5 zile de la initierea tratamentului. Conform recomandarilor ACCP, monitorizarea PT/INR trebuie sa inceapa dupa primele 2-3 doze de anticoagulant oral si PT trebuie masurat zilnic pana cand rezultatele PT/INR se stabilizeaza in intervalul terapeutic. Cand este necesar un efect anticoagulant rapid, heparina sau heparina cu greutate moleculara mica trebuie administrate concomitent, iar suprapunerea cu ACO dureaza pana cand INR a fost in intervalul terapeutic 2 zile consecutiv. Frecventa determinarilor ulterioare este stabilita de catre medic in functie de complianta pacientului si raspunsul la tratament. Dupa obtinerea unei doze stabile se recomanda monitorizarea la un interval nu mai mare de 4 saptamani. Frecventa determinarilor trebuie crescuta de cate ori se introduc sau se intrerup medicamente care ar putea influenta eficienta anticoagularii. (Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G 2008)

Se recomanda ca o singura metoda de laborator sa fie utilizata pentru monitorizarea tratamentului fiecarui pacient in parte.

Valori critice: INR>6 – risc hemoragic (mai ales la pacientii cu boli gastro-intestinale, HTA, boli renale, cerebro-vasculare, tratament antiagregant, alte medicamente potentiatoare).

Interpretarea rezultatelor

PT prelungit (AP scazuta): tratament cu anticoagulante orale, deficit congenital sau dobandit de factori II, V, VII, X, deficit de vitamina K la nou nascuti, diateze hemoragice la nou nascuti, afectiuni hepatice, obstructie biliara, tulburari de absorbtie intestinala a grasimilor (de ex.: sprue, boala celiaca, diaree cronica), malnutritie, CID, sindrom Zollinger-Ellison, hipofibrinogenemie (fibrinogen <60mg/dL), disfibrinogenemie, prezenta de anticoagulanti circulanti (inhibitorii specifici fata de factorii caii extrinseci sunt foarte rari), unii pacienti cu anticoagulant lupic cu Ac care leaga si cresc clearence-ul FII, amiloidoza (prin niveluri scazute de FX).

Limite si interferente 

–  Reactivul folosit in laborator nu este influentat de niveluri ale heparinei nefractionate ≤1UI/mL si de niveluri ale heparinei cu greutate moleculara mica ≤1.5 anti-Xa UI/mL.

– Calitatea punctiei venoase: manevrele traumatice care duc la eliberarea de tromboplastina tisulara si vacutainerele recoltate insuficient, prin modificarea raportului sange-citrat, au ca rezultat scurtarea PT.

– La valori ale hematocritului peste 55% concentratia plasmatica de citrat este anormal de mare si volumul de anticoagulant/sange trebuie ajustat luand in considerare alterarea volumului plasmatic.Volumul de sange care trebuie adaugat (la 0.5 mL de citrat 0.109 mol/L) poate fi calculat conform formulei: [60/(100 – hematocrit)] x 4.5.

–  Mentinerea prelungita a plasmei la 4-8ºC poate produce activarea la rece cu cresterea activitatii factorului VII, scurtand PT.

–  Recoltarea probei pe cateter venos periferic sau central  pe care a fost administrata solutie hipertona de NaCl va prelungi PT si APTT (la adulti trebuie indepartati primii 5-10 mL sange pentru a preveni contaminarea sau dilutia cu alte fluide).

–  Prezenta in proba a produsilor de degradare a fibrinei  duce la prelungirea PT.

–  Nivel crescut de antitrombina sau prezenta anticoagulantilor antitrombinici (hirudin, argatroban) pot prelungi PT. De asemenea anticoagulantii lupici pot afecta PT nereflectand nivelul real de anticoagulare.

Acesti pacienti pot fi monitorizati pentru eficacitatea warfarinei cu un test cromogenic pentru FX care nu este afectat de anticoagulantii lupici sau inhibitorii trombinei.

– PT variaza in privinta sensibilitatii la activitatea factorilor de coagulare, fiind mai sensibil la deficiente ale FVII si FX, decat la deficiente ale FII si fibrinogenului.

– PT poate sa nu fie sensibil la deficiente usoare ale factorilor de coagulare, acesta fiind de obicei prelungit daca nivelul factorului respectiv este <10% din valoarea normala.

– Activitatea FV poate fi cu 10-20% mai mica in specimenele de plasma congelate-dezghetate decat in cele proaspete, chiar in conditii optime de procesare si transport, astfel PT putand fi usor prelungit.

– Plasma congelata transportata pe gheata carbonica in containere inchise poate prezenta o falsa prelungire a PT datorita acidifierii plasmei prin absorbtia de CO2; expunerea plasmei dezghetate la aerul atmosferic pentru cateva minute de obicei elimina acest efect.

• Medicamente si alti factori de influenta:

In tabel 5 sunt mentionate medicamente si alimente care interfera cu warfarina clasificate dupa nivelul dovezilor sustinatoare si dupa directia de interactiune (dupa Holbrook s.a.). (Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G 2008)

Tabelul 5. Medicamente si alimente care pot interfera cu warfarina (Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G 2008)

Alte medicamente potentiatoare: cefalosporine de generatia a doua si a treia, hormoni tiroidieni, salicilati >1.5 g/zi, sulfonamide.! Efectul de potentare este mai accentuat la varstnici, in cazuri de malnutritie, malabsortie, cancer, febra, hipertiroidie, boli hepatice, biliare, insuficienta cardiaca congestiva, consumul de alcool pe termen lung. (Fischbach F 2004)

Conditiile asociate cu deshidratare, hipotiroidie, sindrom nefrotic favorizeaza efectul antagonist.

5.6.d. Fibrinogenul

Fibrinogenul (factorul I al coagularii) este o glicoproteina dimerica cu greutate moleculara de aproximativ 340kD, prezenta in plasma si in α-granulele plachetare. Este sintetizat in ficat la o rata de 1.7-5 g/zi1. Fiecare din cele doua subunitati contine trei lanturi polipeptidice: Aα, Bβ si γ. Fibrinogenul are o structura trinodulara, domeniul central globular fiind denumit domeniul E, care cuprinde capetele N-terminale ale celor sase lanturi polipeptidice, iar domeniile D contin capetele C-terminale ale celor trei lanturi. Timpul de injumatatire al fibrinogenului este de 3-5zile. (Roberts H, Monroe III D, Hoffman M 2004)

Fibrinogenul constituie substratul de actiune atat pentru trombina, ultima enzima din cascada coagularii, cat si pentru plasmina, enzima a sistemului fibrinolitic. Trombina se leaga la domeniul central al fibrinogenului si elibereaza cate doua fibrinopeptide A si B de la nivelul fiecarei molecule, expunand astfel situsurile de legare din domeniul E complementare situsurilor din domeniile D ale altor monomeri de fibrina. Aceste situsuri de legare complementare duc la formarea initial a protofibrilelor de fibrina, care agrega in fibre groase, iar acestea se ramifica intr-o retea de fibre interconectate. FXIIIa stabilizeaza polimerul de fibrina prin formarea de legaturi incrucisate.

Plasmina cliveaza atat fibrinogenul cat si fibrina. In urma actiunii plasminei asupra fibrinogenului sunt eliberate fragmentele X, Y, D si E. Fragmente similare sunt eliberate in urma digestiei fibrinei, precum si D-dimeri si alti produsi de degradare care prezinta legaturi covalente incrucisate. Desi fragmentul X poate inca polimeriza intr-un cheag slab, fragmente Y si D inhiba polimerizarea monomerilor de fibrina. (Roberts H, Monroe III D, Hoffman M 2004)

In plus fibrinogenul apartine grupului proteinelor de faza acuta (valori crescute apar dupa 24-48 ore de la producerea evenimentului). (Dati F, Wagner C 1998)

Recomandari pentru determinarea fibrinogenului  

          – detectarea deficitului congenital sau dobandit al fibrinogenului (a-/hipo-/disfibrinogenemii); 

          – monitorizarea terapiei trombolitice; 

          – ca indicator al reactiilor consumptive cu/fara fibrin(ogen)oliza; 

          – evaluarea riscului de aparitie a evenimentelor trombotice cardiovasculare (de ex. IMA, AVC); 

          – procese inflamatorii acute. (Dati F, Wagner C 1998)

Pregatire pacient – à jeun (pe nemancate).

Specimen recoltat – sange venos.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9)

Presiunea realizata de garou trebuie sa fie intre valoarea presiunii sistolice si cea a presiunii diastolice si nu trebuie sa depaseasca 1 minut. Daca punctia venoasa a esuat, o noua tentativa pe aceeasi vena nu se poate face decat dupa 10 minute.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul; pentru a preveni coagularea partiala a probei se va asigura amestecul corect al sangelui cu anticoagulantul, prin miscari de inversiune a tubului.

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin cel putin 90%; proba intens hemolizata, intens lipemica sau coagulate.

Prelucrare necesara dupa recoltare – proba va fi centrifugata 15 minute la 2500g. (Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010)

Stabilitate proba – proba este stabila 4 ore la temperatura camerei, iar plasma separata cateva luni la -20ºC.

Metoda – coagulometrica (Clauss): in prezenta unui exces de trombina, timpul de coagulare al unei plasme citratate, diluate (1/10), saraca in trombocite este invers proportional cu concentratia de fibrinogen. Testul determina nivelul functional de fibrinogen (activitatea).

In laboratorul nostru se foloseste ca reactiv trombina umana ce contine un inhibitor pentru heparina. Ca urmare se poate folosi si pentru pacientii aflati in tratament cu heparina.

Valori de referinta – variaza in functie de varsta, conform tabelului 5.

Tabel 6. Valori de referinta fibrinogen (Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010)

Valori critice – <100mg/dL

! La valori <50mg/dL pot aparea evenimente hemoragice dupa interventii chirurgicale traumatice.

Valorile >700mg/dL (determinari repetate  dupa remiterea procesului inflamator acut) indica un risc crescut pentru aparitia bolilor coronariene si cerebrovasculare. (Fischbach F 2009)

Interpretarea rezultatelor

Scaderi:

• Cresterea consumului de fibrinogen: in CID si in reactiile de hiperfibrinoliza din cancere metastatice, leucemie acuta promielocitara, complicatii obstetricale. Consumul de fibrinogen poate incepe foarte rapid, de aceea dozarea acestuia trebuie facuta la intervale scurte de timp. Cand CID se suprapune peste raspunsul de faza acuta, fibringenul poate fi fals crescut.

• Scaderea sintezei de fibrinogen: in afectiuni hepatice severe insotite de scaderea parenchimului hepatic (ciroza hepatica, intoxicatie cu ciuperci), in afectiuni insotite de irigare hepatica anormala (insuficienta cardiaca dreapta).

• Terapia trombolitica: scaderea concentratiei de fibrinogen depinde de doza si de tipul medicatiei administrate: streptokinaza si urokinaza determina scaderea pronuntata a fibrinogenului (valori < 10mg/dL); activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) si prourokinaza determina scaderea moderata a fibrinogenului.

• Terapia cu L-asparaginaza.

• Afibrinogenemia congenitala, caracterizata prin lipsa completa a fibrinogenului, este una din cele mai rare deficiente de factori ai coagularii, este mostenita autosomal recesiv si apare la homozigoti sau dublu heterozigoti pentru mutatiile respective. PT si aPTT sunt prelungite la infinit datorita incapacitatii de a produce fibrina.

• Indivizii heterozigoti pentru deficienta congenitala de fibrinogen (hipofibrinogemia) sunt asimptomatici daca nivelul fibrinogenului este >50 mg/dL, iar atat nivelul functional (activitatea) cat si cel antigenic sunt scazute.

Deficienta severa de fibrinogen trebuie considerata la un pacient cu istoric hemoragic si care are PT si aPTT prelungite. Deficientele usoare pot sa nu prelungeasca nici PT nici aPTT, astfel fibrinogenul trebuie masurat la pacienti cu tendinta hemoragica chiar atunci cand PT si aPTT sunt normale.

• La pacientii cu disfibrinogenemie congenitala  fibrinogenul coagulabil este scazut, iar concentratia plasmatica a acestuia este normala sau scazuta. Disfibrinogenemia congenitala este mostenita autosomal dominant, aproximativ 50% din pacienti sunt asimptomatici fiind descoperiti la testarile de laborator de rutina datorita timpilor de coagulare prelungiti (tipic, TT este prelungit), unul din patru pacienti prezinta sangerare prelungita postoperator, iar 20% prezinta tendinta spre tromboza.

• Consumul moderat de alcool scade nivelul de fibrinogen. (Hantgan R, Lord S 2006)

Creșteri:

• Cresterea sintezei de fibrinogen:

– in cadrul raspunsului de faza acuta din infectii, inflamatii, tumori, traumatisme, arsuri. In cazul distructiei celulare intinse (de ex. interventii chirurgicale, infarct miocardic, radioterapie) fibrinogenul revine la normal dupa raspunsul de faza acuta, spre deosebire de procesele inflamatorii cronice active din afectiuni reumatismale si boli de colagen, in care nivelul acestuia ramane crescut pe durate lungi de timp.

– ca raspuns compensator la pierderea de proteine (in special a albuminei) la pacientii cu sindrom nefrotic, mielom multiplu;

– boala hepatica, ciroza, tratament cu estrogeni, coagulare intravasculara compensata;

– hipertensiune, diabet, obezitate.

Disfibrinogenemia dobandita apare in asociere cu boli hepatice, renale si se asociaza de obicei cu niveluri crescute de fibrinogen.

Nivelurile crescute de fibrinogen se asociaza cu risc crescut de boala cardiovasculara aterosclerotica (de ex. IMA si AVC) . Concentratia plasmatica a fibrinogenului pare a fi reglata de un joc complex intre factorii genetici si de mediu. Totusi ramane de stabilit daca fibrinogenul crescut actioneaza ca factor patogenic al trombozei arteriale sau reflecta inflamatia asociata cu ateroscleroza, fiind un marker pentru boala precoce silentioasa clinic. (Hantgan R, Lord S 2006)

Limite si interferențe 

La nou nascuti concentratia fibrinogenului poate fi scazuta datorita imaturitatii sistemului hemostatic si atinge nivelul de la adulti pana la 21 zile postnatal.

La gravide fibrinogenul este crescut in mod fiziologic. Niveluri crescute pot fi intalnite la fumatori.

Determinarea fibrinogenului la pacientii aflati sub terapie trombolitica se face dupa adaugarea in plasma de testat a unei mixturi anticoagulante ce contine un inhibitor pentru plasmina.

Rezultatul analizei nu este influentat de: prezenta PDF (<130µg/mL), hirudina (<3µg/mL), heparina (<2UI/mL).

 • Medicamente

Cresteri: contraceptive orale si estrogeni, aspirina, chimioterapice, pirazinamida, uleiul de peste. Scaderi: nivele crescute ale antitrombinei III, steroizi anabolizanti, androgeni, L-asparaginaza, activatori ai plasminogenului, acid valproic, atenolol, pentoxifilin, cefamandol, preparate cu fier, 5-fluorouracil, clofibrat, danazol, kanamicina, medroxiprogesteron, prednison, ticlopidina.

5.7. Surse de erori întalnite în laboratorul M în cadrul departamentului de coagulare

In cadrul laboratorului M sursele de erori întalnite în departamentul coagulare sunt:

– probe coagulate. Aceasta eroare se datoreaza problemelor intampinate la recoltare, ca de exemplu vene subtiri cu debit mic de sange, recoltare defectuoasa sau neomogenizare suficienta a vacutainerului dupa recoltare. Aceasta eroare se evidentiaza in etapa preanalitica la receptia probelor. Probele coagulate nu se lucreaza;

– proba cu volum prea mare/prea mic. Probele cu volum prea mare se datoreaza recoltarii cu seringa si transferului sangelui in vacutainer la pacientii cu vene defectuoase sau vacutainerului care are volum mai mare de vid. Volumul prea mic de sange se datoreaza scoaterii prea devreme a vacutainerului din holder/vena sau problemelor intampinate la recoltare (vene fragile cu debit mic de sange). Probele cu aceastat eroare nu se lucreaza deoarece nu se respecta raportul de volum sange/anticoagulant. Pentru a fi lucrate, probele trebuie să fie recoltate minim 90% din cantitatea recomandată;

– probe hemolizate. Aceasta eroare apare datorita recoltarii defectuoase. Daca hemoliza nu este intensă, proba va fi lucrată cu mențiunea de “probă hemolizată”. Probele intens hemolizate vor fi respinse;

– probe lipemice. Aceasta eroare se datoreaza concentratiei mari de lipide/trigliceride din sange sau dacă proba nu este recoltată pe nemancate. Aceste probe se lucrează cu mențiunea “probă lipemică”;

– probă recoltată în recipient necorespunzator, eroare datorată nerespectării procedurii de recoltare. Aceste probe se resping;

– proba lipsa. Aceasta eroare apare cand se omite recoltarea unui vacutainer dintre cele necesare efectuarii analizelor solicitate sau cand sunt probleme cu recoltarea (vene subtiri, copil care nu mai suporta recoltarea etc.)

5.8. Analiza rezultatelor de coagulare a pacientilor care s-au adresat laboratorului M in luna mai 2016

Pentru o analiza statistică privind erorile întâlnite în laboratorul M în cadrul departamentului coagulare, s-au luat în calcul rezultatele din luna mai 2016 la analizele de TS, aPTT, timp Quick și fibrinogen.

TS

În decursul lunii mai 2016, la laboratorul M, s-au prezentat 26 pacienți cu cerere de analiză pentru TS. Dintre acestia, 3 au avut valori sub limita normal de 2 minute: 1.15, 1.50, 1.40. Aceste rezultate sunt posibil datorate și nerespectării procedurii de lucru (înțepatură superficială în lobul urechii). Restul de 23 pacienti au avut rezultate cu valori normale cuprinse între 2-4 minute. Statistica este prezentată în fig.10 de mai jos.

Fig.10. Distributia pacientilor in functie de valoarea TS

aPTT

În luna mai 2016, laboratorul M a avut 10 cereri pentru analiza aPTT și toate cele 10 rezultate au avut valori normale cuprinse între 25-38 secunde. Statistica este prezentată în fig. 11 de mai jos.

Fig.11. Statistica a pacientilor in functie de aPTT

TQ exprimat în INR

Pacienții care s-au adresat laboratorului M în luna mai cu cerere de TQ/INR au fost în număr de 351. La 2 dintre aceștia, proba a fost coagulată și s-a trimis analiza spre repetare. 64 pacienți au avut TQ normal, cu valori între 12-17 secunde și INR cu valori între 1-1.20. Restul de 283 pacienti au avut valori ale INR-ului ce corespund anumitor patologii ale coagulării. 24 pacienți au avut rezultate cu valori ale INR-ului de peste 3, iar 1 pacient a avut valoarea critică de 6.29. Statistica este prezentată în fig.12 de mai jos.

Fig.12. Distribuția pacienților în funcție de INR

Fibrinogen

În luna mai, 406 pacienti s-au prezentat la receptiile Centrului Medical M cu cerere de fibrinogen. Dintre probele recoltate, una singură a fost coagulată și s-a trimis spre repetarea recoltei. Dintre acești pacienți, 131 au avut valori ale rezultatelor > 450mg/dl. Nici un pacient din luna mai nu a avut rezultate ale analizei de fibrinogen cu valori sub limita normală de 150mg/dl. Dintre cei 131 pacienți cu valori peste limita normală, 21 au avut valori critice de peste 800mg/dl. Reprezentarea statistică a valorilor fibrinogenului este prezentată în fig.13.

Fig.13. Distribuția pacienților pe luna mai în funcție de fibrinogen

6. Concluzii

Analizele de laborator sunt instrumente eficiente de evaluare a stării de sănătate a oamenilor. În interpretarea unor analize de sânge, medicul ține seama de două aspecte: raportarea la valorile normale stabilite statistic și contextul existent. De aceea, în funcție de vârsta, sexul și istoricul sănătății pacientului, concluziile pot fi diferite.

Analizele de laborator pot să ajute la aflarea unor date despre starea de sănătate și la detectarea din timp a unor boli, care pot fi tratate mai eficient.

Procesul coagulării se află, ca întregul proces de hemostază, sub un control strict la care participă reacții amplificatoare și inhibitorii pentru a-l menține în limite fiziologice.

– activarea căii extrinseci conduce la formarea primelor urme de trombină ce constituie elementul central al sistemului, deoarece prezintă un puternic efect de autopotențare prin retroactivarea factorilor IX, VIII, V și în același timp activează plachetele ;

– in vivo activarea căii intrinseci nu implică factorii de contact ;

– legarea factorilor dependenți de vitamina K ( II, VII, IX, X ), de fosfolipide se face prin intermediul ionilor de calciu, în timp ce cofactorii VIIIa, Va nu au nevoie de calciu;

– fosfolipidele anionice sunt oferite de membranele trombocitelor activate.

În urma analizei rezultatelor pacienților din luna mai a anului 2016 s-a observat obținerea următoarelor date:

Dintre cele 793 de solicitări pentru analize de coagulare din luna luată în observație,doar 3 dintre ele nu s-au putut lucra, fiind probe coagulate; se observă incidența scazută a erorilor apărute, o incidență de 0,37%;

La anliza TS, 3 pacienți din totalul de 26, au avut rezultate cu valori mai mici decât limita normală, acest lucru datorându-se nerespectării procedurii de lucru a timpului de sângerare (înțepătură superficială a lobului urechii);

La analiza de aPTT, nu a existat nici un rezultat cu valoare în afara limitelor normale;

PT este utilizat pentru: monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale, screeningul deficiențelor congenitale sau dobândite ale factorilor II, V, VII, X și fibrinogenului, disfibrinogenemii, prezența inhibitorilor față de factorii de coagulare, deficit de vitamina K, monitorizarea funcției de sinteză proteică a ficatului, screeningul preoperator al hemostazei.

Timpul de protrombină (timpul Quick) este folosit în primul rând pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale (terapia cu warfarină, antivitamine K sau terapia anticoagulantă orală). Deoarece este descrisă o mare variabilitate a timpului de coagulare în funcție de tromboplastina folosită, se introduce un parametru nou INR (International Normalised Ratio) = (timp de coagulare pacient/timp de coagulare martor). Intervalul terapeutic pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale (anti-vitamine K) variază în funcție de condiția clinică a pacientului. Pacienții prezentați în luna mai la laboratorul M

Efectul anticoagulant al medicației warfarinice se stabilizează la 3 zile de la inițierea tratamentului. Monitorizarea INR trebuie să înceapă după primele 2-3 doze de anticoagulant oral iar PT trebuie măsurat săptamânal până când rezultatele INR se stabilizează în intervalul terapeutic. Când este necesar un efect anticoagulant rapid, heparina trebuie administrată concomitent cu anticoagulantul oral până când la doua determinări succesive INR a fost în intervalul terapeutic.

Frecvența determinărilor ulterioare este stabilită de către medic în funcție de răspunsul la tratament – uzual lunar cu maximă atenție la introducerea sau întreruperea medicației asociate. În practica curentă este frecventă modificarea valorii INR în cazul infecțiilor intercurente urmate eventual de administrarea de antibiotice (dizlocă flora intestinală producătoare de vitamina K).

Frecvența determinărilor ulterioare este stabilită de către medic în funcție de răspunsul la tratament – uzual lunar cu maximă atenție la introducerea sau întreruperea medicației asociate. În practica curentă este frecventă modificarea valorii INR în cazul infecțiilor intercurente urmate eventual de administrarea de antibiotice (dizlocă flora intestinală producătoare de vitamina K). 

Dintre cei 351 de pacienți prezentați în laboratorul M în luna mai, 64 au avut rezultate cu valori în limita normală, iar 285 au avut rezultate ce sugerează un tratament cu anticoagulante;

În luna mai, 406 pacienți s-au prezentat la recepțiile laboratorului M cu cerere de fibrinogen; nici unul dintre aceștia nu a avut rezultate cu valori mai mici decât limita normală care să scadă capacitatea de coagulare a organismului sau care să poată da sângerări spontane. Deoarece fibrinogenul este un reactant al fazei acute, nivelul sau crește mult în orice afecțiune ce cauzează inflamații sau leziuni tisulare. Astfel, 131 de pacienți au avut rezultate cu valori peste limita normal de 450 mg/dl, iar 21 dintre aceștia au avut valori critice de peste 800 mg/dl. Când nivelul de fibrinogen este crescut, apare riscul de dezvoltare a cheagurilor sanguine, ceea ce în timp, poate avea ca rezultat dezvoltarea afecțiunilor cardiovasculare.

Bibliografie

Andrew I. Schafer, Mark N. Levine, Barbara A Konkle, and Clive Kearon; Trombotic Disorders. Diagnosis and Treatment ,Hematology 2003; 520-534;

Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G, “Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists-American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)”, Chest, 2008, 133:160S-198S

Bick RL: Disseminated Intravascular Coagulation: objective clinical and laboratory diagnosis, treatment and assessment of therapeutic response. Semin. Thromb Hemost. 1996; 22(1):69-88 [ Medline];

Caliopi Cutcudache. Trombocitopatii. In Paun R, Colita D. Tratat de Medicina Interna-Hematologie – partea a II-a, Bucuresti, 708, 713-714.

CMR, Ghid de Practica Medicala , vol I ,Ed. Infomedica 1999, 122-123; vol II Ed. Infomedica 2001, 430-431;

curs Fiziologie an II facultatea de Medicina Craiova

Danaila Catalin „ Hematologie generala . Hematologie oncologica”, 2004, 241-341

Dati F, Wagner C. “Hemostasis”, Lothar Thomas` Clinical Laboratory Diagnostics, 1st ed, Frankfurt, Germany,1998, 602-604.

Dati F, Wagner C. “Hemostasis”, Lothar Thomas` Clinical Laboratory Diagnostics, first edition, Frankfurt, Germany, 1998, 599-602.

Dati F, Wagner C. „Hemostasis”, Lothar Thomas’ Clinical Laboratory Diagnostics, 1st ed, Frankfurt, Germany, 1998, 609-612.

Delia Mut Popescu – „ Hematologie Clinica ”editia a 5-a, Editura Medicala Bucuresti 1999, 275-316.

Despotis GJ, Filos KS, Zoys TN , Hogue CWJ, Spitznagel E- „ Factors associated with axcessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion requirements: a multivariate analysis in cardiac surgical patients”, Anesth Analg 1996; 82:13-21

Fischbach F, “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 8th ed, Philadelphia, 2009, 161-163.

Fischbach F, „APPENDIX J-Effects of the Most Commonly Used Drugs”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 8th ed, Philadelphia, 2009, 1238.

Fischbach F. “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 7th ed, Philadelphia, 2004, 164-167.

Fischbach F. „Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test 8th ed, Philadelphia, 2009, 177-178.

Frances Fischbach. APPENDIX J-Effects of the Most Commonly Used Drugs. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, ed.7 Philadelphia, 2009, 1229.

Frances Fischbach. Blood Studies; Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and DiagnosticTests, ed 8, Philadelphia, 2009, 152-154.

George I M Georgescu, Catalina Arsenescu- „Tratamentul rational al bolilor cardio-vasculare majore”, Editura Polirom 2001 ,409-413.

Hantgan R, Lord S, „Fibrinogen Structure and Physiology”, Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice, Colman R, Marder V, Clowes A, George J, Goldheber S, 5th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 306-7

Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V – Guide to Anticoagulant Therapy: heparin. A statment for healtcare professionals from the American Heart Association”, Circulation 2001, Jun 19; 103 (24):2994-3018.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK265/ Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.

Ion Tintoiu „ Circulatia extracorporeala si asistare circulatorie . By-pass cardiopulmonar ”, Ed. Sylvi Bucuresti 1998: 111-140.

Issitt PD, Anstee DJ: Applied Blood Serology, 4th ed, Montgomery Scientific, Miami, 1998.

Kitchen S, Makris M, “Laboratory Tests of Hemostasis”, Practical Hemostasis and Thrombosis, O’Shaughnessy D, Makris M, Lillicrap D eds, Blackwell Publishing, 2008, 11-14

L. Gherasim, „ Progrese in Cardiologie ”,2002, pag 225-239.

Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Partial thromboplastin Time, Activated. labcorp.com. 2015. Ref Type: Internet Communication.

Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Hemostasis and Thrombosis Appendix. labcorp.com. 2015. Ref Type: Internet Communication.

Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care Organizations. Activated Partial Thromboplastin Time, Plasma. mayomedicallaboratories.com. 2010. Ref Type: Internet Communication.

Metode curente pentru analize de laborator clinic. Ministerul Sanatatii, Academia de Stiinte Medicale, Editura Medicala, 1982, 78-79.

N. Watson, MSc, MRPharmS and C. Taylor-„ Blood and Blood Products; Allogenic Blood Transfusion- the alternatives”; Hospital Pharmacist , vol 7 No 5 p 118-123.

Patscheke H,Ruf A..Hemostasis. In Lothar Thomas Clinical Laboratory Diagnostics- first edition, Frankfurt, Germany, 1998, 594-595.

Poppa C., Enache F. Metode de explorare a hemostazei. In Paun R, Colita D. Tratat de Medicina Interna-Hematologie- partea a II-a, Bucuresti, 1220-1221.

Practice Guidelines for Blood Component Therapy- A Reportby American Society of Anesthesiologists Task Force on Component Therapy; Anesthesiology 1996; 84:732-747.

Robert K Murray, Darryl K. Granner, Peter A. Mayes, Victor W. Rodwell. Harper’s Illustrated Biochemistry. 27th edition, 2006.

Roberts H, Monroe III D, Hoffman M, „Molecular Biology and Biochemistry of the Coagulation Factors and Pathways of Hemostasis”, Wintrobe`s Clinical Hematology, Greer J, Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Pareskevas F, Glader B, 11th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 1680-82

Rodgers G, “Diagnostic Approach to the Bleeding Disorders”, Wintrobe`s Clinical Hematology, Greer J, Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Pareskevas F, Glader B, 11th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 1518-19.

Rodgers G: Acquired Coagulation Disorders. In : Kjeldberg CR, ed Practical Diagnosis of Hematologic Disorders, 2nd ed. Amer. Society of Clinical 1995; 697-731;

Seymour I. Schwartz 2005 „ Principiile chirurgiei”, vol I, pag 78-100;

Valentin Stroescu, „ Bazele farmacologice ale practicii medicale”, Editia a-6-a, Editura Medicala Bucuresti 1998,465-496.

Wallach Jacques, MD. Hematologic Diseases; Coagulation Tests. In Interpretation of Diagnostics Tests-ed.6, 1996, 417-420.

Williams „ Hematology” 2001, 1843-1900.