Managementul Pacientului Pediatric

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„IULIU HAȚIEGANU”

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ABSOLVENT

MUNTEANU IANA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„IULIU HAȚIEGANU”

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

MANAGEMENTUL PACIENTULUI

PEDIATRIC

COORDONATOR ABSOLVENT

Asistent Universitar MUNTEANU IANA

DR. ADINA SÎRBU

2016

1.Noțiuni generale despre psihologia pacientului copil

Psihologia ocupa un loc foarte important in toate domeniile medicale.Pe lânga problemele de ordin tehnic,cu care medicii se confrunta zi de zi,aceștia întampină si probleme psihologice,pe care trebuie sa le identifice si să le țina sub control si să le rezolve.

Psihologia pediatrica este știința care studiază comportamentul copiilor si urmarește atât funcțiile psihice, procesele mentale ca inteligența, memoria, percepția cat si experiențele interioare si subiective precum sentimentele, speranțele si motivarea, manifestate la nivel conștient sau inconștient.

În ceea ce privește stamatologia,cea mai des intâlnită problemă a micilor pacienți,este frica fața de tratamentul stomatologic si fața de medic.Această teama iși are rădacina in educația greșita primită din partea părinților,dar ea poate fi manageriată cu succes de către medic,dacă acesta posedă suficiente noțiuni despre psihologia pediatrică.

La copii,tratamentul stomatologic necesită colaborare și este extins ca durată,de aceea, copilul, trebuie sa aibă o anumita dispoziție si o motivație [1].

Dispozițiile sunt stări afective,de lunga durată,slab exprimate,fără o orientare bine determinată [1].

Atâta timp cat copilul este bine dispus,tot ce se petrece cu el și in jurul lui îi lasa o impresie buna și îl înveselește.Dimpotrivă,dacă dispoziția lui este una rea,nimic nu îl poate mulțumi.

Medicul trebuie sa posede abilitatea de a depista dispoziția pacientului,de a o influența sau chiar forma. De exemplu, la o consultație, medicul atrage atenția copilului asupra necesității efectuării periajului dentar, corect și consecvent. Indicația va fi respectată de un copil cu o dispoziție favorabilă, cu o voință puternică, cu o dorință de colaborare, cu obiceiuri de igienă bine însușite. Aceasta va îmbunătăți aspectul și sănătatea dentației sale, îi va aduce aprecierea anturajului și laudele personalului medical, ceea ce-i va mări disponabilitatea pentru tratament, și va favoriza relația cu medicul [1].

Într-un mod diferit va răspunde la aceleași indicații un copil nereceptiv, cu obiceiuri igienice deficitare, prea comod pentru a fi stimulat în realizarea unor scopuri. Acest copil va respecta doar temporar indicațiile sau nu le va respecta deloc, starea lui dentară se va înrăutăți și dispoziția sa pentru tratamentul stomatologic va fi absentă [1].

Fiecare copil este un membru al unei colectivități, familie, grupă de grădiniță, școală. Dacă normele mai multor colectivități coincid, de exemplu, periajul dentar este pretins și în familie și în colectivitate, aceste atitudini se transformă în obicei, în deprinderi si vor constitui o bază în formarea concepțiilor individuale, care nu vor putea fi influențate printr-o părere auzită într-o sală de așteptare [1].

În formarea deprinderilor igienice un rol important îl are exemplul adulților, părinți, profesori. Copilul va prelua mai mult sau mai puțin conștient modalitățile de reacție ale acestora, iar imitarea atitudinilor lor nu va presupune un efort din partea copilului. Aceste exemple pot fi și negative, medicul având obligația de a-și extinde rolul educativ nu numai asupra copilului ci și a mediului său [1].

Stimularea copilului pentru o anumita acțiune,fară a avea o bază motivațională puternică, nu va avea niciodată succes.Atunci cand un copil are motive subiective suficient de puternice, el este capabil sa ia hotarâri,sa inițieze o acțiune.Astfel,dorința lui de a avea un aspect plăcut,va domina peste teama lui de durere si îl va determina să solicite și să accepte tratamentul stomatologic.

1.1.Comunicarea cu pacientul copil

Transmiterea informației se realizează in special prin intermediul limbajului verbal (oral sau scris), dar și prin limbaj nonverbal (gesturi, mimică, atitudini, semnale, imagini etc.).

In cabinetul stomatologic,se pot creea diferite situații de relații interpersonale:

Situația 1: Există un dialog intre medic,copil si părinte.Aceasta reprezintă situația ideală de comunicare,dar,care în orice moment se poate schimba.De aceea,medicul trebuie sa îi acorde suficientă atenție copilului și să își cântărească foarte bine cuvintele.

Situația 2: Dialogul are loc doar între părinte si copil,părintele fiind singurul care interactioneaza cu medicul. Această situatie este cel mai des întalnita la copiii antepreșcolari, care sunt dependenți si atașati de părinte.Manoperele la aceasta gategorie de copii vor fi efectuate in brțtele părintelui.

Situația 3: Părintele comunică cu medicul,excluzând total copilul din dialog.Este situația care ar trebui evitata cu orice preț.Copilul va refuza examinarea si va respinge orice tratament.

Situația 4: Copilul comunică direct cu medicul,ignorând complet părintele sau în unele situații contrazice părerile părintelui.Este situația întalnită adesea la copiii de vârsta școlară.

1.2.Particularități ale comunicării în cabinetul stomatologic

Despre pacienții copii nu se poate vorbi in ansamblu,ci doar pe categorii de pacienți-copii, grupate dupa vârstâ,sex,mediul socio-cultural si mulți alți factori.

Psihologia copilului se ocupă cu studiul comportamentului copiilor, pornind de la elemente comportamentale generate de însușiri fizice și continuând cu cele cognitive, motorii, lingvistice, evoluția privind percepția socială și emoțională – de la naștere până la adolescență.

În studiile sale, Jean Piaget[4] a elaborat o teorie originală asupra genezei și mecanismelor gândirii denumită teoria operațională. El a delimitat stadii și serii de operații ale inteligenței.

În ce privește stadiile, acestea sunt:

1. stadiul senzorialo-motor, desfășurat de la naștere până la vârsta de 2 ani, când copilul este preocupat de câștigarea controlului motor și învățarea obiectelor fizice. În acest stadiu are loc adaptarea biologică primară, depășirea dependenței absolute acopilului de organismul matern, se produce organizarea elementară a bazelor conduiteide apucare a obiectelor, se constată o intensificare a relațiilor copilului cu cei din jur și începe porcesul de înțelegere și rostire a cuvintelor [4].

2. stadiul preoperațional, între 2 și 7 ani, când copilul își definitivează competențele de comunicare verbală. Încep să se pună bazele personalității, copilul se adaptează ușor la mediul familial și, treptat, și la mediul social; dezvoltarea gândirii este însoțită de intensificarea intereselor de cunoaștere (vârsta „de ce?”-urilor). Concomitent se dezvoltă și percepția, memoria, atenția, imaginația, crește spiritul de inventivitate, apar tot mai frecvent acte generate de anumite motivații [4].

Motivația este rațiunea de a face ceva, motorul oricărei acțiuni umane, ansamblul factorilor interni (trebuințe, nevoi, motive) care-i determină pe oameni să se comporte în moduri diferite. Deci, fiind motivați de nevoi diferite este esențial și necesar să nu se trateze mecanic procesul motivării, adică să nu se considere că sunt identice pentru toți indivizii motivele ce-i determină la acte identice.

3. stadiul concret operațional, între 7 și 12 ani, când copilul începe să se descurce cu conceptele abstracte, cum ar fi numerele și relațiile (corespondența sunet-literă), înrudirile (apartenența la o anumită categorie, comunitate etc.). Are loc o intensă activitate intelectuală concretizată în asimilare de cunoștințe, se intensifică, punerea în evidență a intereselor, aptitudinilor, afectivității. Este perioada când se emit judecăți morale [4].

4. stadiul formal operațional, între 12 și 15 ani, etapă în care copilul începe să raționeze logic și sistematic.

Dezvoltarea personalității se manifestă prin încorporarea și constituirea de noi conduite și atitudini care permit adaptarea activă la cerințele mediului natural și socio-cultural. Este important însă să se știe că fiecare copil are un ritm propriu de dezvoltare, că nu există un progres continuu și că nu toți copiii trec prin toate stadiile de dezvoltare psihomotorie și emoțională cu aceeași intensitate și cu aceeași durată. Ca atare, pentru fiecare stadiu vorbim despre „copil-portret”, însă comportamental, atitudinal, avem de a face în fiecare caz în parte cu un „copil-concret”.

Procesele afective sunt fenomene complexe caracterizate prin: modificări fiziologice mai mult sau mai puțin extinse; conduită marcată de expresii emoționale și o anumită atitudine sau trăire subiectivă.

Paul Popescu-Neveanu definea afectivitatea ca proprietatea subiectului de a resimți emoții. În aceeași manieră, Alexandru Roșca sublinia că specificul proceselor afective, al emoțiilor, sentimentelor sau pasiunilor constă în reflectarea subiectivă a relațiilor dintre individ și situația care le-a produs [2].

În cadrul afectivității, nu obiectul în sine este cel care declanșează o stare afectivă, ci relația dintre individ și valența obiectului respectiv.

Emoțiile sunt procese afective puternice dar simple, elementare cu o orientare determinată și un caracter situativ. Astfel, ți-e frică de o situație bine precizată, dar după epuizarea acesteia încetează și emoția. Emoțiile se caracterizează printr-o apariție bruscă, desfășurare puternică, de scurtă durată, fiind în același timp viu exprimate prin conduit [3].

O stare emoțională este o combinație între atenție, nivel de activare fiziologică și nota de plăcere sau neplăcere. Subiectul interpretează această combinație unică drept o emoție particulară, și prin urmare, numărul stărilor afective ar fi nelimitat.

Fara a i se pretinde studii aprofundate de psihologie infantila,medicul stomatolog trebuie sa fie capabil sa anticipeze reactiile pacientului,pentru a-si putea adapta la randul sau comportamentele si modul de abordare.

În relația medic-pacient procesele afective primare sunt spontane, slab organizate, mai puțin elaborate cultural și se referă la:

– tonul afectiv al proceselor cognitive – reacții emoționale care însoțesc orice act de cunoaștere.

– trăirile afective de proveniență organică, cauzate de buna/proasta funcționare a organelor interne, pot să întrețină o stare „de rezistență” sau „de slăbiciune” față de un stimul intern.

– afecte – reacții simple, primitive, impulsive, puternice, foarte intense, violente și de scurtă durată, care apar brusc și tumultuos care însoțesc de obicei emoții foarte puternice.

Așadar , medicului dentist îi revine sarcina de a manageria stările afective ale copilului. În aceasta relație sunt implicați membrii familiei, personalul medical și desigur, copilul.Este o cerință obligatorie ca atitudinile acestor factori sa fie convergente. În multe situații,este necesar ca medicul,înainte de a aborda copilul,să stabilească cu parintele niște reguli de conduită, pentru a creea astfel,un transfer de încredere părinte-medic,medic-părinte.

În prima etapă, va avea loc o experiență comună medic-părinte-pacient copil, care ulterior, va exclude părintele, relația medic-copil evoluând spre o forma de parteneriat.

2. Particularități ale pacientului pediatric in cabinetul stomatologic

Abordarea terapeutica a pacientului pediatric este diferita de cea a unui pacient adult. Copiii nu pot fi considerați niște “adulți in miniatură” și nici nu pot fi tratați astfel. Aceștia nu se aseamană intre ei,se afla intr-un proces de dezvoltare a personalității,experiențelor,intelectului. Pentru a le asigura copiilor servicii dentare de calitate,este necesară buna cunoastere a psihologiei micului pacient.

2.1.Caracteristicile comportamentului copilului

Medicul stomatolog este nevoit să cunoască anumite caracteristici ale comportamentului pacientului pediatric,ținând cont de vârsta copilului și să identifice orice abatere de la un comportament firesc.În acest fel,munca va fi eficientă.

Stone și Church[5] au clasificat dezvoltarea copilului astfel : sugar(0-1 ani), copil antepreșcolar(1-3ani), preșcolar(3-7ani), școlar(7-14ani) și adolescent(până la majorat) [5].

2.1.1.Sugarul

În primele 12-15 luni, copilul nou-născut avansează de la relativ neputincios spre stadiul de antepreșcolar. La vârsta de aproximativ 6 luni copilului încep să-i apară dințișorii și are tendința de a mesteca orice este în apropirea gurii. La acestă vârstă protecția maternală începe să se diminueze, iar copilul este predispus la anumite boli. De semenea, copilul experimentează prima formă de frică, referitoare la frica de străini, afișând teamă când interacționează cu persoane necunoscute.

O altă sursă de anxietate pentru copii este neîncrederea. Când nevoile copilului sunt îndeplinite cu promptitudine, încrederea este menținută la un nivel înalt. Dacă sunt întârzieri fără motiv în acordarea atenței sau hrănirii, se instituie o stare de panică care nu încetează până când trebuința îi este satisfăcută. Această experiență negativă rămâne întipărită ca frică și neîncredere [6].

Din fericire intervențiile în sfera oro-dentară la copii mici sunt minime. Oricum, factorii care pot impune tratamente dentare decurg din circumstanțe regretabile. Acești factori pot fi situații de urgență precipitate de traumatisme sau afecțiuni patologice. Dacă există probleme majore, este de preferat ca tratamentul dentar să se facă în spital, în condiții de anestezie generală. Anumite tratamente minore care necesită timp scurt pot fi abordate în cabinetul de medicină dentară [7].

2.1.2.Perioada antepreșcolară

Copiii sub 3 ani manifestă o reacție vie la orice excitant, mobilitate afectivă, necesitate de mișcare continuă, își dezvoltă cunoștințele abilitățile motorii. Obligația de a sta mai mult timp într-o pozitie, îi obosește, îi agită. Nu au capacitate de concentrare și apelul la rațiune este inutil. Atenția lor poate fi deviată prin jucării, iar voința puțin stabilă îi face să renunțe la dorința anterioară, în momentul apariției unui nou stimul. Adresabilitatea lor în ceea ce privește serviciile de medicină dentară este mai rară, ea apărând uneori pentru tulburări de erupție, carie circulară, traumatisme etc. O atitudine prietenoasă și înțelegătoare, plină de răbdare din partea medicului, îi va influența favorabil și copiii vor accepta tratamentul [1].

La această vârstă,copilul nu este capabil să conștientizeze necesitatea tratamentelor stomatologice și nici să fie cooperanți.Până la această vârstă,consultația trebuie efectuată în prezența părintelui și fără a fi îndepărtate preocupările lui obișnuite.În cabinet,copilul trebuie primit cu afecțiune,făcându-se apel la o “lume” animată,pe care copilul o înțelege și o agrează. Trebuie să i se permită copilului sa atingă obiectele din jurul lui pentru a relaționa cu analizatorii vizuali și tactili [8].

Nu se reacomandă anestezia prin infiltrație, deoarece înțepătura produce durere, iar copilul nu are posibilitatea de a o diferenția de senzația de amorțeală [9].

În această etapă se pot efectua:

a) Examinarea dinților. Pentru examinarea dinților copilului poate fi nevoie ca acesta să stea în brațele părintelui, dar poate să stea și singur în scaunul stomatologic. Majoritatea examinărilor sunt ușor de realizat, chiar dacă pacientul plânge sau se mișcă.

b) Examinarea radilogică. De obicei copilul nu este cooperant în realizarea radigrafiilor. Ocazional poate fi realizată o radiografie printr-o tehnică specializată, dacă părintele ajută, având copilul în brațe și ținând filmul la nivelul dintelui examinat. Este necesară protejarea atât a părintelui cât și a copilului.

c) În situații particulare leziunile carioase incipiente pot fi curățate cu instrumente de excavat adaptate. Poate fi folosită o freză globulară de sau o freză conică adaptată la micromotor și fără utilizarea unui anestezic local pentru a realiza un acces mai facil la leziune. Materialul de restaurare poate fi amalgam sau ciment glasionomer. Aceste proceduri se bazează pe o atingere ușoară, absența discomfortului și pe un comportament cooperant al copilului, din punct de vedere emoțional.

d) Procesele carioase profunde (caria de biberon) necesită proceduri moderate sau extensive de tratament, care de obicei depășesc pragul de suportabilitate al copilului.

e) Intervențiile chirurgicale orale minore sunt de obicei realizate utilizând sedarea conștientă sau mijloace de anestezie generală.

f) Măsuri profilactice constând într-un periaj profilactic ușor utilizând o pastă de dinți cu gust plăcut.[7]

2.1.3.Perioada preșcolară

În această perioadă se inițează comunicarea intre medic și pacient.Copiilor le place să povestească și să asculte povești,se simt în siguranță alături de parinți,se simt protejați de către aceștia dar pot fi ușor “acaparați” de personalul medical,printr-o atituine blândă,răbdare și prin satisfacerea curiozităților legate de mediul înconjurător.La această vârstă copiii tind să adopte o atitudine de refuz,de aceea personalul medical trebuie sa fie foarte răbdător și cu o atitudine pozitivă.

Copilul preșcolar iși demonstrează personalitatea iar comunicarea interpersonală este mult mai eficientă.

La 4 ani, ascultă cu interes explicațiile date pe înțelesul lor, vorbesc mult, tind să exagereze[1]. Sunt de obicei pacienți cooperanți, dar unii pot fi refractari și încercă să-și impună „propriile puncte de vedere” și opinii [8].

La 5 ani, au relații personale și sociale mai bine definite, cei mai mulți acceptând să rămână în cabinet fără părinți. Sunt mândri de „averea” lor (jucăriil pe care le aduc cu ei, de vestimentație), motiv de care trebuie profitat pentru inițierea dialogului și obținerea colaborării [1]. Este etapa în care copilul poate căpăta încredere în medic, considerându-l „prietenul” care-i „omoară greierașii” ce-i umblă prin gură și-i provoacă dureri [9].

La 6 ani, sunt deja conștienți de personalitatea lor, pe care doresc să o impună anturajului, de aceea se poate face apel la „amorul propriu”, folosind cuvinte de laudă, la care sunt foarte sensibili. Dar tot în jurul acestei vârste, pot apărea și stări de anxietate. Se tem de animale, de cele mai mici leziuni corporale, pot avea reacții disproporționate față de cauză [1].

Cea mai bună abordare a medicului dentist pentru a facilita un comportament cooperant al preșcolarului este de a evalua următoarele caracteristici comportamentale și aplicarea lor într-un sistem managerial:

1. Trebuie notate trăsăturile ușor obseravabile afișate de către copil.

2. Dacă micului pacient îi place să vorbeacsă, comunicarea dintre medic și pacient trebuie să fie extrem de eficientă.

3. Imaginația preșcolarului se pretează la descrieri fizionomice și eufemistice.

4. Medicul dentist și toată echipa ar trebui să folosească modelarea în orice situație, fiindcă este o modalitate foarte importantă de învățare la vârsta preșcolară.

5. Din cauza conștientizării pericolului și a fricii, în special în caz de durere sau sângerare, medicul dentist și membrii echipei sale trebuie să fie preventivi și să evite anumite reacții, cuvinte, sau tratamente care ar putea accentua frica față de tratamentele dentare [7].

2.1.4.Perioada școlară

Este o perioadă mai liniștită din punct de vedere emoțional,comparativ cu perioada preșcolară.La această vârstă se înlocuiesc dinții de lapte.Tot acum se dezvoltă procesul de gândire și se lărgește sfera cunoștințelor.Este o perioadă a fricilor dar și a autocontrolului și apar manifestări ce pun în evidență mândria și curajul.

Piaget divizează copilăria in două mari etape.

Etapa intuitivă –de la 4 la 7 ani.Copilul împletește realitatea cu fantezia.El acceptă și înțelege numai ceea ce vede și i se explică [10]

Cea de-a doua etapă se întinde pe intervalul 7-11 ani.Copilul învață să poarte un dialog,i se formează gândirea logică iar copilul învață să motiveze.

Pentru medicul dentist această etapă presupune mai puține probleme comportamentale din partea pacientului. Astfel copilul, în majoriatea cazurilor poate să accepte motivația. Anxietatea poate fi tratată în mod rezonabil de către medic sau membrii echipei [7].

2.1.5.Adoloscența

Este o perioadă marcată de o creștere rapidă,cu schimbari variabile la nivelul corpului. Acum,adolescentul iși identifică propria persoana și rolul în societate.Astfel,aceștia se schimbă nu doar fizic,ci și emoțional.

Acest pas spre independență îi direcționează pe adolescenți din ce în ce mai mult spre grupurile de colegi sau alți adolescenți, aceasta implicând o reducere a supravegherii și restricțiilor din partea familiei și mai multe privilegii. Fără a dăuna acestei atitudini independente adolescentul încă acceptă sau caută intervenția adulților în rezolvarea problemelor asupra cărora el are un control îndoielnic [7].

Pentru medicul dentist,colaborarea cu un adolescent este o experiență plăcuta.Tânărul ii va oferi medicului un feed-back pozitiv.Există însă o perioadă în timpul pubertății,in care adolescentul este mai sensibil si labil,necesitând o atenție și răbdare sporită din partea medicului și a echipei medicale.

Adolescentul pune uneori probleme echipei medicale. Apar atitudini de delăsare, de neglijență din partea băieților sau preocupări accentuate pentru aspectul fizic general, inclusiv privind estetica dinților, la fete [1].

2.2.Clasificarea tiparelor comportamentale

Începând cu anii 1960,au apărut multe studii care au contribuit semnificativ la clasificarea comportamentului copilului,făcând o legătură între comportament și managementul acestuia. Astfel,comportamentul a fost împărțit în mai multe modele.

“Scara de clasificare a lui Frankl” –sistem folosit pe scară largă în instituțiile de învățământ dar si in sectorul privat de medicină dentară pediatrică.Acest sistem este compus din 4 tipuri comportamentale specifice.

Wright [12] a propus adăugarea unui nou element la aceasta scală de evaluare,care îi permite medicului să păstreze înregistrarea progresivă a răspunsului comportamental al copilului.

În practică,au fost evidențiate următoarele tipuri comportamentale:

2.2.1.Categoric negativ – pacientul copil,care se opune sub orice formă procedurilor medicale.

2.2.1.1.Refuzarea tratamentului

a.Comportament imatur-pacientul nu poate coopera în anumite situații:

– copil cu vârsta cuprinsă intre 0 si 3 ani

– copil cu nevoi speciale.Aceștia nu sunt capabili sa stabilească un contact verbal cu medicul și nu înțeleg necesitatea vizitei la stomatolog.În aceste cazuri,tratamentul stomatologic se va efectua cu ajutorul anesteziei generale sau prin administrarea sedativelor.

b.Comportamentul incontrolabil-acest comportament este clasic pentru copiii care iși manipulează parinții și care își ating dorințele printr-un comportament isteric.Este un comportament caracteristeic copiilor preșcolari.

c.Comportamentul sfidător-se mafestă prin opunerea unei rezistențe și se evidențiază în special la copiii răsfățați.Alături de rezistență,apare și încăpățânarea.Copilul școlar are acest tip de comportament,deoarece este capabil să anticipeze că un astfel de comportament îl va “salva” de intervenția stomatologică.

2.2.1.2.Plânsul isteric

a.Comportamentul incontrolabil-întâlnit cel mai frecvent la copilul preșcolar sau școlar mic.

2.2.1.3.Negativism asociat cu frică

a.Comportamentul sfidător-copilul stă încordat,cu dinții încleștați,evită să privească in ochii medicului și ignoră orice tentativă de comunicare.

b.Comportamentul incontrolabil-apare la adolescenții cu probleme emoționale adânc înrădăcinate.

2.2.2.Negativ

2.2.2.1.Reticență la acceptarea tratamentului

a.Comportament imatur-din aceasta categorie fac parte copiii cu vârste cuprinse intre 3 și 6 ani.Aceștia sunt prea mici pentru a conștientiza necesitatea tratamentelor stomatologice. Tot din această categorie fac parte si copiii cu nevoi speciale.

b.Comportament timid-apare la copilul interiorizat,hiperprotejat sau cu teamă de mediile necunoscute.Dacă nu sunt abordați corespunzător,ei vor fi necooperanți.

c.Comportament influențabil-se constată la copilul care reacționează pozitiv la o anumită presiune din partea familiei.

2.2.2.2.Negativism ușor

a.Comportament timid de intensitate redusă-copilul care este speriat de poveștiile părinților.Acesta trebuie învățat sa aibă încredere în propria-i persoană și în medicul dentist.

b.Comportament plângăcios-la copiii preșcolari și școlari.

2.2.3.Pozitiv

2.2.3.1.Acceptarea cu rezerve a tratamentului

a.Comportament cooperant tensionat-copilul urmează instrucțiunile medicului,dar poate fi ezitant si precaut.

b.Comportament cooperant-copilul oferă un răspuns armonios

c.Comportament plângăcios-copilul accepta tratamentul,însă acesta este însoțit de plâns. Medicul controlează situația,deoarece copilul vrea să coopereze.

d.Comportament timid-copilul urmează instrucțiunile medicui într-o manieră timidă.

2.2.4.Categoric pozitiv

2.2.4.1.Acceptarea necondiționată a tratamentului

a.Comportament categoric cooperant-copilul acceptă și înțelege importanța vizitei sale la stomatolog.Acesta dialoghează cu medicul și îi respectă întocmai instrucțiunile.

Pentru oricare dintre categoriile prezentate anterior,pregătirea în vederea vizitei la stomatolog și discuțiile premergătoare trebuie realizate într-un limbaj înțeles de copil, accesibil pentru vîrsta lui psihologică [7].

3.Tipuri de comportament ale pacientului pediatric

Senzațiile, percepțiile, reperezentările, gândirea, memoria sunt procese psihice care asigură cunoașterea realității. Omul nu reflectă însă în mod indiferent realitatea ci trăiește anumite stări afective față de toate elementele mediului extern și față de sine însuși. Întrucât procesele afective reflectă atitudinea subiectivă specifică fiecărui individ față de conținutul cunoașterii, aceeași situație obiectivă din realitate poate provoca diferitelor persoane variate stări affective [3].

3.1.Starea de frică

Frica este un mecanism de supraviețuire. Ea constă într-o reacție de moment, fondată pe slaba estimare a forțelor proprii, comparativ cu cele ale factorului amenințător, a pericolului. [1].

Etiologia fricii față de actul stomatologic cuprinde:

Frica de durere,prin anticiparea ei-încă de la vârsta de 5 ani,copilul este capabil să înteleagă atât teoria pragului de durere,cât și diferența între durere și “atingere”. Medicul va avea sarcina de a-i explica aceste “teorii”.

Frica de necunoscut- deseori,comentariile încurajatoare ale persoanelor din jur (“nu o sa te doară”) pot declanșa un efect contrar in mintea micului pacient,inducându-i acestuia imaginea pericolului.

Este deontologic sa informăm pacientul asupra discomfortului pe care îl va resimți, înainte ca el sa se producă.Fiecare instrument si mamopera trebuie prezentată copilului,atât verbal,cât și în timpul lucrului.Copilul mai mare de 9 ani va fi informat în detaliu despre toate manoperele și va primi raspunsuri la toate întrebările pe care le are,medicul folosind un vocabular adecvat vârstei.

Frica de a fi păcălit- încrederea sau neîncrederea copilui în echipa medicală se dobândește încă de la prima vizită a acestuia la stomatolog.

Frica pentru pierderea controlului- manoperele stomatologice dau senzația copilului că nu poate controla situația,gura lui fiind în permanență plină cu diferite instrumente.Aceasta frică poate fi controlată și redusă prin explicațiile date de catre medic,copilui,atât înainte cât și în timpul tratamentelor.Copilului i se oferă posibilitatea de a anunța medicul când simte durerea sau dorește întreruperea manoperei,prin ridicarea mâinii.Copilul de 3 ani,poate lua hotărârea asupra dintelui pe care va urma să se lucreze.La 5 ani,pacientul poate decide dacă dorește sau nu anestezie,iar la vârsta de 10 ani, “programeaza” el urmatoarea vizită la stomatolog.

Frica de manopere invazive-copilul percepe toate manoperele stomatologice ca fiind traumatizante,datorita invadării spațiului său personal.

Frica de agresiuni psiho-afective –unii copii sunt deranjați de critici la adresa igienei alimentare,orale sau legate de nerespectarea programărilor.Îi afectează negativ și aceștia se tem să nu fie făcuți de râs.

Frica de retrăire a unor experiențe anterioare neplăcute-experiențele trecute traumatizante,dureroase,momentele de discomfort,criticile,toate acestea au impact negativ asupra copilului.

Frica de situație-nesiguranța,discomfortul psihic,teama pot fi generate de o anumita ambianța sau situație,cum sunt: cabinete stomatologice cu aspecte “neprietenoase”,zgomotele realizate de instrumente,mirosul neplacut din cabinet,pozitia incomodă din scaunul dentar, frica de sânge.

Copiii fricoși vor refuza să intre în cabinetul stomatologic,să ia loc pe scaun,sa deschidă gura,vor sta lipiți de însoțitorii lor,vor avea o fizionomie anxioasă și cel mai adesea plânsul va fi prezent pe durata tratamentelor.În unele situații invocă dureri inexistente,necesități (sete,foame) iar alteori se declanșează stari psihice sau fiziologice reale: dureri abdominale,stari de greață, tremurături ale membrelor,puls accelerat dar și o forță crescută si rapiditatea mișcărilor. Orice manifestare pozitivă din partea medicului (o privire bunăvoitoare,un gest amical),poate reduce frica și sporește increderea micului pacient.

3.2.Atitudinile pacientului copil

Împreună cu factorii psihici,fiziologici,culturali și educaționali,afectivitatea,motivația și voința,joacă un rol important în formarea personalității copilului.La nivel comportamental, acestea sunt puse în evidența in anumite situații prin anumite atitudini.

În cabinetul stomatologic,pacientul-copil se manifesta de la caz la caz prin anumite atitudini:

3.2.1.Atitudini necontrolate

Comportamentele inadecvate pot să apară mai ales la prima vizită la stomatolog,când pacientul copil se exteriorizează prin plâns,accese de mânie,lovituri,mușcături,în ansamblu, comportamentul lui “coboară într-un stadiu mai infantil” decât vârsta lui.Alți copii,încercând sa împiedice accesul medicului dentist,refuză să deschidă gura,refuză dialogul,se agită. Sunt copii răsfățați,cu un comportament categoric negativ,pe care îl dezvoltă în cabinet și care le este permis acasă.

Pentru medic este obligatoriu sa obțină o comunicare fără constrângere,dar adoptând o atitudine ferma,astfel încât pacientului sa înțeleagă ca nu i se permite comportamentul de acasă. O modalitate care îi sta la îndemâna medicului,este posibilitatea de a-i lăsa impresia copilului că este neglijat total,lăsându-l singur in cabinet,spunându-i-se ca în momentul în care se decide pentru consultație,să anunțe.Criticile și amenințările în astfel de situații,nu numai că nu sunt productive,dar pot speria copilul.

3.2.3.Atitudine timidă

Copiii cu o astfel de atitudine sunt în general mai indispuși,se izolează de copiii veseli mai comunicativi,care pot sa ii rănească prin atitudinea lor și să le sporească astfel nesiguranța.Acești copii vor fi reticenți și adoptă poziții defensive.De obicei,colaborarea părinților este ineficientă. Așa cum s-a mai precizat,încercarea părinților de a-i încuraja,de a-i convinge că nu există motive pentru care să le fie frica,poate avea efect contrar,iar dacă părinții incearcă să îi certe,timiditatea lor va fi accentuată.De aceea este de preferat ca părinții sa rămână in sala de așteptare.

Medicul iși asumă responsabilitatea de a-l ajuta pe copil sa treacă peste această timiditate. Pacientului copil trebuie să i se asigure în cabinet un “colț de adaptare” si personalul medical sa intre într-un joc de roluri iar copilului să i se solicite colaborarea înainte de începerea actului medical (să aducă paharul,să modifice poziția scaunului,etc.) pentru a-i câștiga încrederea.

Pentru fiecare progres,copilul trebuie lăudat,i se scot în evidenșă reacțiile pozitive,ceea ce îl va stimula pentru viitoarea colaborare și și va conferi încredere.

3.2.4.Atitudinea de neîncredere

În rândul copiilor care beneficiază de serviciile stomatologice este relativ mare ponderea celor care nu se lasă prinși în dialog,dar acceptă tratamentul.Deși sunt încordați ,lucru vizibil prin respirația accelerată,tremurături,mișcarea ochilor,acețtia se străduiesc să-și controleze emoțiile. Aceștia au nevoie de o atenție deosebită pentru că neîncrederea lor poate modifica voința de cooperare.

3.2.4.Respingerea categorică a cooperării

Din varii motive există unele situații care exclud orice posibilitate de cooperare din partea pacientului copil. Din această categorie fac parte în principal copii cu tulburări psihice majore, cei cu handicap mental sever, a căror asistență stomatologică nu poate fi realizată prin colaborare cu personalul cabinetului de medicină dentară. De cele mai multe ori acest pacient copil este tratat în condiții de spitalizare, sub anestezie generală [1].

Copilul-pacient cu un comportament aparte este marcat de două tipuri de reacție: frustrare și frică. Sentimentul de frustrare este generat de faptul că pentru copil tratametul este întodeauna un eveniment hotărât de adulți. În același timp tratamentul stomatologic legat de sentimentul de frică, mai ales la început, este prezent la toți copiii, dar forma de manifestare și intensitatea ei variază fiind dependente de factori constituționali, de mediul familial, de educație și de experiențele anterioare.

În funcție de tipul comportamental constatat la copil, tactica adoptată de medicul dentist va fi diferită, însă totdeauna blândă, prietenoasă, dar fermă, încurajând atitudinile pozitive ale copilului și reprimându-le pe cele negative [14].

3.3.Dentofobia și anxietatea dentară

Dentofobia

Dentofobia este teama in legatura cu aplicarea unui tratament dentar, care prin

extensie este și frica de dentist. Este o reacție la un pericol cunoscut și se manifestă atunci

când persoana se confruntă cu stimulul amenințător. În momentul în care această reacție devine din ce în ce mai puternică, se transformă în fobie. Dentofobia apare chiar dacă, persoana nu se confruntă cu un stimul fizic,ci doar la simpla amintire a procedeului sau a situației care a provocat această teama. Astfel,un dentofob refuză vehement să intre în contact cu medicul dentist sau cu orice situație ce îl include [15-16].

Dentofobia este cauzată de un mecanism propriu al inconștientului nostru care ne

protejează de ceea ce consideră că la un anumit nivel poate reprezenta un pericol pentru noi,

în acest caz, medicul stomatolog, fiind o amenințare [15-16].

Majoritatea oamenilor manifestă o frică instinctivă față de tratamentele stomatologice,

aceasta fiind anxietatea dentară. Aceasta constituie o reacție care apare atunci când au de-a

face cu o experiență nouă, necunoscută [15-17].

Anxietatea dentară

Anxietatea dentară este o reacție la un pericol necunoscut și care apare atunci când

copilul anticipează ce este mai rău din partea procedurilor stomatologice simple. Anxietatea

este o problemă obișnuită, foarte mulți copii fiind încercați de acest sentiment în special

atunci când se află față în față cu o experiență nouă, necunoscută.

La pacienții copii,apare adesea anxietatea dentară exogenă.Ea apare din cauza unui act medical anterior,traumatizant și se manifestă prin tremur,umezeala palmelor,ritm cardiac rapid si dureri abdominale.

3.4.Factori stresori prezenți în cabinetul stomatologic

În cabinetul stomatologic întâlnim o paletă largă de factori de stres pe care îi vom urmări în ordinea apariției lor în perspectiva tratamentului stomatologic.

Înaintea prezentării in cabinetul stomatologic, odată luată hotărârea,se creează o stare de stres,generată fie de o experiență anterioară neplăcută,fie bazată pe poveștile celor din jur.

Amenințarea este dată de rememorarea actelor stomatologice anterioare și anticiparea unor efecte neplăcute ale acestora.

Incertitudinea este un alt factor de stres,atunci când prima vizită a copilului la stomatolog, nu a avut loc încă.

Factorii de stres din sala de așteptare:

Amenințarea-devine iminenta și crește pe măsură ce se apropie actul medical.

Presiunea timpului-cauzată de întârzieri atunci când nu se respectă ora de programare,prelungește timpul petrecut de micul pacient în sala de așteptare.

Contagiozitatea informațională-din sălile de așteptare,de cele mai multe ori cu o conotație negativă.

Aglomerația-de obicei unul dintre cei mai stresanți factori,prin invadarea spațiului intim.

Aspectul și comportamentul asistentei sau a persoanei care face primirea în sala de așteptare,care este un factor hotărâtor în declanșarea sau nu a stresului psihic.

Zgomotul care provine din două surse: din cabinet,când nu este antifonat corespunzător,sau chiar din sala de așteptare când restul pacienților conversează cu voce tare sau acuză dureri.Ascultarea unei muzici relaxante este benefică în timpul așteptării.

Cabinetul stomatologic este principala sursă a factorilor de stres ,dinre care:

Mirosul specific din cabinet.

Lumina, atât cea din cabinetul stomatologic,cât și cea de la unitul dentar nepoziționată corect,are efect de interogatoriu.

Culorile pereților și a mobilierului pot reprezenta un factor de stres.

Zgomotul este principalul factor stresant pentru cei mai mulți pacienți.Acesta provine fie de la instrumente, fie din tonul medicului.

Astfel,în cabinetul stomatologic fiind prezenți o gama largă de factori de stres,acesta constituie un mediu propice inducerii anxietații și fobiei.

3.5.Fobia de stomatolog-tablou clinic

Indiferent dacă este vorba e un adult sau un copil,pentru marea majoritate a subiecților, tratamentele stomatologige reprezintă o sursă de stres.

Vizita la medicul dentist constituie un moment stresant, începând încă din sala de

așteptare continuând cu tratamentul propriu-zis, fiind asociat cu o stare de teamă, frică

premergatoare și coroborat cu un sentiment general de apărare.

De asemenea fotoliul dentar constituie o situație de stres, iar contactul fizic cu

medicul stomatolog determină la unii pacienți stări de lipsă de apărare și ajutor, ducând la

apariția unor reacții de tip “fuga”, reacții agresive, împotriviri. Este suficient doar gândul de a

vizita cabinetul stomatologic pentru a determina un sentiment profund de teamă la persoanele afectate. Această frică, groaza exagerată și nejustificată determină evitarea medicului dentist

și a manoperelor stomatologice, determinând o barieră în calea serviciilor de sănătate orală.

Consultul stomatologic reprezintă pentru majoritatea pacienților un moment încordat,

stresant, însoțit de un sentiment general de apăsare în cadrul căreia sunt evidențiate o serie de

simptome:

– palpitații, tahicardie;

– dispnee, tahipnee;

– disconfort abdominal cu accelerarea tranzitului intestinal, spasme epigastrice;

– absența contactului visual;

– poziția crispată încordată în fotoliul dentar;

– deschiderea dificilă a cavității bucale;

3.6.Abordarea terapeutică

Cele mai frecvente cauze ale fobiei față de tratamentul stomatologic:

1. Experiențe anteriore neplăcute, legate de durere, teamă de ace sau neîntelegerea cu medicul sau cu cineva din personal.

2. Oarecare jenă de starea cavității bucale, conștient fiind că a neglijat-o prea mult timp și poate teama că medicul va face glume pe seama aceasta.

3. Teama de instrumente plasate în gură, care pot declanșa reflexe de vomă sau salivație. Unele instrumente chiar nu pot fi omise, iar stările neplăcute pot fi prevenite cu medicamente.

4. Medici dentiști morocănoși care nu comunica cu pacientul

5 .Teama de necunoscut atunci când este prima experienă la dentist; în acest caz este bine ca prima vizită să fie nedureroasă [15-17].

Așadar pentru rezolvarea acestor cauze, primul pas este recunoașterea problemei,după care se caută soluții, din partea medicului, de exemplu :

• Comunicarea cu pacientul despre ce îl înfricoșează, ascultarea și întelegerea lui.

• Explicarea fiecărei proceduri la care este supus pacientul ,in timpul tratamentului, pas cu pas și răspunsul la unele întrebări frecvente, curiozități stomatologice, totul într-un limbaj ușor de întelesde catre pacient.

• Tehnici de relaxare și de distragere a atenției printr-un cadru plăcut, muzică, ambianță relaxantă, arome pentru a elimina mirosul de stomatolog, anulându-se astfel o gamă largă de stimuli fobici din cabinetele dentare.

Majoritatea pacienților dezvoltă o atitudine față de propriul terapeut, aceasta

incluzând atât atașament cât și teamă sau neîncredere. Astfel stomatologul poate deveni ținta unor critici sau dimpotrivă ținta recunoștinței pacienților săi. Din aceste motive s-a constatat

faptul că medicii stomatologi au o viață stresantă, în care permanent își pun în joc trăsătura de

personalitate a stimei de sine, lucru care în timp poate să conducă la o uzură a personalității [15-19-20].

Abordarea terapeutică a pacienților cu anxietate dentară variază în funcție de gravitatea

afecțiunii, astfel în cazul copiilor care prezintă forme de anxietate mai ușoare se pot utiliza

protocoale simple de reducere a stresului:

– progamarea de dimineață pentru ca pacienții să fie mai odihniți;

– reducerea la maxim a timpului petrecut în sala de așteptare;

– durata de tratament cât mai redusă;

– controlul adecvat al durerii în timpul și după efectuarea tratamentului stomatologic [20];

Pentru copiii cu tulburări anxios-fobice,medicul stomatolog va utiliza atât terapii

comportamentale cum sunt: comportament desensibilizant, psihoterapie de susținere,precum și modalități farmacologice,dintre care: administrarea de anxiolitice,anestezie, sedare.

Inhalo-sedarea este o altă modalitate de reducere a anxietații și a fricii de stomatolog,

prin care pacienții sunt sedați cu agenți inhalatori de tipul unui amestec a oxidului de azot și

oxigen. Agenții gazoși inhalați sunt absorbiți din plămâni în sistemul circulator.Se poate realiza o sedare profundă care implică o depresie controlabilă a conștienței,asociată cu o pierdere parțială a reflexelor de apărare, inclusiv a capacității de menținere a căilor respiratorii deschise sau de a reacționa în mod adecvat la comenzi verbale. Sedarea conștientă presupune o stare de depresie minimală a nivelului de conștiență ce include capacitatea pacientului de a-și păstra căile respiratorii deschise și de a răspunde satisfăcător la stimuli fizici sau la comenzi verbale [21].

Anxietatea și fobia dentară sunt indicația majoră a inhalo-sedării în practică

stomatologică, fiind bine cunoscute frica și stresul existente înaintea și în timpul tratamentelor dentare [21].

Contraindicațiile relative ale acestei tehnici se regăsesc în cazul pacienților cu

personalitate compulsivă, care se opun conștient, sau subconștient efectelor inhalo-sedării

deoarece aceștia nu suportă senzația de a-și pierde controlul asupra situației [21].

4.Managementul comportamentului în cabinetul stomatologic

Managementul comportamental,presupune din partea medicului abilități din partea medicului,precum empatie,meditație,ascultare,comunicare.Aceste abilități sunt necesare pentru a modifica unele comportamente nedorite,inadecvate sau,din contră,pentru a întări pe cele acceptate și dorite.

Obiectivele managementlui comportamental al pacientului copil sunt:

 de a stabili comunicarea cu pacientul copil;

 de a construi o relație de încredere între medicul dentist și pacientul copil;

 atenuarea fricii și anxietății;

 de a furniza servicii dentare de calitate;

 promovarea unei atitudini pozitive a copilului față de sănătatea oro- dentară.

Toate deciziile trebuie să fie bazate pe evaluarea beneficiilor, respectiv a riscurilor. Părinții sau aparținătorii iau parte la procesul de luare a deciziilor în ceea ce privește tratamentul copiilor lor.

Pentru a obține cooperarea unui pacient copil, medicul stomatolog trebuie să stabilească o bună comunicare cu acesta si deasemenea să utilizeze o serie de tehnici de modelare a comportamentului [22].

În stomatologie pediatrică,se recomandă cunoașterea și aplicarea unor tehnici de succes în psihologie.O mare parte din medicii stomatologi utilizează aceste tehnici intuitiv,dar când acestea sunt definite și scrise,pot fi folosite în mod conștient și implicit,mult mai eficient.

4.1.Modelarea comportamentului

În psihologie se folosește termenul de „modelare comportamentală” pentru a face referire la procesul de influențare a comportamentului pacientului în direcția dorită. O parte esențială a modelării o reprezintă definirea unei serii de pași pentru a determina comportamentul dorit, și mai apoi parcurgerea pas cu pas a etapelor până la atingerea obiectivului.

Din punctul de vedere al medicinei dentare, se poate considera că un coportament ideal este demonstrat de un pacient care își menține o igienă orală excelentă, exercită control asupra dietei proprii, este relaxat și cooperant în timpul tratamentului, etc.

Este nerealist însă,să se aștepte ca toți pacienții sa manifeste acest comportament încă de la prima ședință.Dar este de asemenea greșit să se considere iremediabil,un prim comportament refractar.În aceste cazuri trebuie stabilit un plan de tratament care va modifica gradual comportamentul copilului spre direcșia dorită.În acest fel obiectivele medicinei dentare pediatrice pot fi îndeplinite și în același timp poate influența pozitiv atitudinea copilului. Modelarea comportamentului se bazează pe aplicarea planificată a manoperelor stomatologice, astfel încât copilul să fie antrenat treptat în acceptarea tratamentelor într-un mod relaxat și cooperant.

Pentru pacientul copil speriat, înfricoșat, pot fi planificate urmatoarele etape:

1. Scurtă examinare orală, cu pacientul în brațele părintelui;

2. Utilizarea unei periuțe de profilaxie sau a unei gume, (delicat, cu grijă), mai întâi manual, iar apoi utilizând piesa cot cu o viteza redusă, cu pacientul în brațele părintelui;

3. Demonstrarea periajului dinților cu propria periuță;

4. Periajul dinților copilului prin acționarea periuței mai întâi de către părinte și apoi de către medicul dentist.

5. Utilizarea periuței profesionale la o viteză redusă cu pacientul copil așezat în scaunul stomatologic;

6. Continuarea cu metodele utilizate în cazul unui copil cu comportament normal.

Abordarea treptată în modelarea comportamentului, poate inițial să producă întârzieri în desfășurarea tratamentului, dar în momentul în care cooperarea pacientului copil este pe deplin obținută, aceste întârzieri sunt compensate, astfel încât timpul pierdut inițial poate fi considerat ca o investiție amortizată [23].

4.1.1.Managementul comunicării

Într-un cabinet obișnuit de medicină dentară se poate coopera efectiv cu majoritatea copiilor. Dar echipa se poate confrunta cu un copil pentru care comunicarea verbală nu este posibilă. Dacă echipa înțelege comnicarea în ambele sensuri atât obiectiv cât și subiectiv, managementul va fi mult mai eficient pentru acest copil.

Conversația trebuie să fie naturală, dar și limbajul ales trebuie să conțină cuvinte care exprimă plăcere, prietenie și grijă.

Remarcile ințiale trebuie să includă declarații referitoare la aspectul și îmbrăcămintea copilului. Copilul trebuie încurajat să converseze prin afirmații și întrebări care-i produc satisfacție:„Ce-ți placeție să faci, cel mai mult?”, „Ai un animal de casă?”, „ Care este numele pisicii tale?”, „Cred că ești un jucător bun de fotbal!” Această apropiere poate stabili o comunicare directă prin care copilul poate să răspundă și să relateze [6].

Medicul trebuie să-și cunoască foarte bine pacientul în tot ansamblul lui, pentru ca astfel să poată stabili o relație de încredere benefică pentru reușita tratamentului [24]. Între medic și pacient trebuie să se stabilească o empatie în care medicul să ramână totuși obiectiv. Stomatologul trebuie să-și încurajeze pacientul să-și etaleze sentimentele, gândurile, îngrijorările, și să-i transmită senzația că îl înțelege pe deplin.

a) Controlul vocii – constă în control privind modificării ale volumului vocii, tonalității, ritmul vorbirii cu scopul de a influența și orienta comportamentul pacientului copil pentru:

 Obținerea atenției și respectul pacientului.

 Evitarea comportamentului negativ.

 Stabilirea adecvată a rolurilor adult-copil. Se începe consultația cu o voce blândă dar fermă, având o figură zâmbitoare, se poate continua cu ridicarea ușoară a tonului sau cu o altă metodă audio vizuală care să inspire pacientului un climat de autoritate din care el să deducă, că, acolo, în acel cabinet, există reguli care trebuiesc respectate de toți pacienții.

b) Comunicarea non-verbală – reprezintă întărirea și îndrumarea unui comportament prin contact adecvat, postură și expresie facială.

Obiective:

 Sporirea eficacității altor tehnici ale managementului comunicativ.

 Obținerea și menținerea atenției și respectului pacientului [22].

4.1.2.Metoda “Tell-Show-Do”

Această metodă reprezintă o tehnică de modelare a comportamentului utilizată de numeroși medici pediatri. Tehnica implică explicații verbale ale procedurilor în fraze adecvate nivelului de dezvoltare a pacientului (Tell); demonstrarea vizuală, auditivă, olfactivă și tactilă a unor proceduri atent definite care nu pun în pericol pacientul (Show), și apoi fără a devia de la explicații și demonstrații, realizarea procedurilor terapeutice (Do).

Obiective:

 Învățarea pacientului în ceea ce privește aspectele importante ale vizitei la medicul stomatolog și familiarizarea pacientului cu unit-ul dentar.

 Modelarea răspunsului pacientului la procedurile dentare prin desensibilizare și așteptări bine descries [22].

Pentru ca pacientul să se simtă în siguranță trebuie să i se explice pas cu pas ce i se face și ce urmează a i se face. Trebuie asigurat copilul că deține în orice moment control asupra actului terapeutic și că acesta poate fi oricând întrerupt, dacă el dorește, doar prin simpla ridicare a mâinii.

Pentru aplicarea oricărui tratament, este importantă asigurarea continuității între etapele metodei T-S-D. Explicațiile nu ar trebui sa fie detaliate pentru a nu creea confuzii și a nu produce anxietate. De asemenea demonstrația trebuie realizată pe scurt în așa fel încât tratamentul să urmeze fară apariția unor evenimente neprevăzute [23].

4.1.3.Accentuarea pozitivă

Întărirea pozitivă este o tehnică eficace prin recompensarea unui comportament desirabil și astfel are loc consolidarea unor astfel de comportamente. Metoda include modularea pozitivă a vocii, expresia vocii, laude și demonstrări adecvate de afecțiune a tuturor membrilor echipei dentare. Întărirea pozitivă iclude jetoane și jucării.

Se sugerează pacientului prin limbaj, mimică, gesturi că este simpatizat, iar pentru ca pacientul copil să primească laude și recompense trebuie să adopte un comportament adecvat Este bine ca părinții să fie orientați mai ales către recompense morale și mai putin spre cele materiale.[22]

Aprobarea medicului dentist ar trebui aratată frecvent in timpul tratamentului, ori de câte ori copilul raspunde pozitiv la indicații [26]. În general această aprobare este dată verbal, zâmbind. Medicii dentiști au propriul lor limbaj, compus din anumite fraze care se repetă, de exemplu de la un simplu „E bine!” până la „Foarte bine, e minunat!” ajungând chiar la „Ești unul dintre cei mai buni pacienți.”. Important este ca bunul comportament al copilului să fie reîntărit frecvent.

Ignorarea unei bune cooperări a pacientului copil în timpul tratamentului nu numai că ar fi o pierdere a unei excelente oportunități de consolidare a comportamentului, dar poate reduce probabilitatea ca acel comportament să fie repetat.

Este important să se evite întărirea unui comportament inadecvat. Dacă pacientul copil este neascultător și tratamentul planificat nu este dus la bun sfârșit, o intrerupere bruscă a tratamentului și reântoarcerea la părinte pentru consolare este foarte probabil să întărească acel comportament negativ. Ar fi de preferat ca medicul dentist sa pară impertubat și să se pretindă că acel tratament a fost finalizat (de exemplu prin plasarea unui pansament temporar). Medicul dentist nu trebuie să ridiculizeze copilul pentru un comportament inadecvat, sau să arate supărarea. Formele unei pedepse care poate fi utilizate sunt limitate la arătarea unei dezamăgiri și dezaprobări și la privarea de orice formă de recompensă [23].

4.1.4.Desensibilizarea

Desensibilizarea este una din tehnicile cele mai frecvent utilizate de către psihologi în tratamentul fricii.

În manieră clasică, tehnica include trei etape:

 învățarea pacientului să se relaxeze;

 construirea unei ierarhii a stimulilor producători de frică în legătură cu principalele temeri ale pacientului;

 introducerea fiecărui stimul, consecutiv, pe un fond de relaxare a pacientului [26].

Este importantă să se observe că micul pacient trebuie ajutat să se relaxeze înainte ca frica să îl copleșească; prin simpla repetare a stimulilor, de multe ori, teama crește in loc să descreacă. Relaxarea și frica sunt incompatibile. Dacă relaxarea este atinsă frica este îndepărtată. Tehnica a fost utilizată pentru a învinge multe tipuri de frică, de exemplu, frica de înălțime, de locuri aglomerate, de izolare, precum si cea de medicul stomatolog [28].

În fiecare etapă a ierarhiei este urmărită metoda T-S-D. Temerile pacientului copil fiind înlăturate de bunătatea, prietenia și maniera liniștitoare a medicului dentist, iar comportamentul pozitiv arătat de către copil este puternic întărit. Când pacientul pare relaxat și mulțumit se trece la următoarea etapă. Unele temeri ale copiilor sunt deseori depașite în acest mod, permițând un rapid progres în înlănțuirea etapelor. Pe de altă parte, alții sunt mai refractari, iar acest lucru duce la descurajarea multor dentiști în a utiliza aceasta metodă.

Desensibilizarea fricii față de ace este dificilă, în special la copiii mici, de la care nu se așteaptă să reacționeze favorabil la vederea unui ac, sau chiar mai puțin la introducerea acestuia în cavitatea orală. Dacă această frică persistă în ciuda îngrijirii față de modelarea comportamentului în timpul primelor ședințe, anumite forme de sedare pot fi luate în considerare [23].

4.1.5.Distragerea atenției

Distragerea atenției este o tehnică de direcționare a concentrării pacientului copilul de la preocuparea mentală, dar mai ales psiho-afectivă de la o procedură medico dentară ce ar putea fi percepută ca neplăcută.

Obiectivele pe care le are în vedere medicul dentist când dorește să distragă atenția copilului constau în:

 Reducerea percepției neplăcute.

 Evitarea unui comportament negative [22].

O acțiune de distragere a atenției care să aibă sorți de izbândă se poate realiza prin metode audio – vizuale: muzică, poze, jucării, glume, povești etc.

Jocul de rol, în care copilul – actor poate să introducă secvențe din ceea ce-l preocupă sau elemente cu care este familiarizat este o metodă foarte eficace la copilul mic.

4.1.6.Reeducarea comportamentală

Medicul dentist, poate întâlni un copil cu o experiență săracă în ceea ce privește tratamentul stomatologic sau care afișează un comportament negativ din alte motive. Acesta va necesita reeducarea ca și tehnică similară cu modelarea comportamentului, dar aceasta este relizată pentru a înlocui comportamentul negativ cu atitudini pozitive.

Înainte de reeducare trebuie stabilită cauza comportamentului negativ.

Abordarea pentru reeducare,se încadrează în trei categorii principale: evitare, substituie sau distragere.

4.1.6.1.Reeducarea cu prezența sau absența părintelui

Toți practicienii consideră comunicarea medic-pacient copil, ca fiind o condiție esențială a bunei cooperări. Reacția copiilor în prezența sau absența părinților poate varia de la o situație la alta. Îi revine medicului responsabilitatea de a hotărî metodele de comunicare optime pentru fiecare caz.

Obiective:

 Câștigarea atenției și respectului pacientului copil.

 Evitarea unui comportament negativ.

 Stabilirea adecvată a rolurilor medic-pacient copil-părinte.

Toate aceste tehnici de comunicare ajută la sporirea evoluției unui pacient compliant și relaxat.(20)

În general, este acceptată doar prezența în cabinet a acelor părinți care, prin atitudinea lor tonică, participă afectiv la buna desfășurare a tratamentului.

4.1.7.Modelarea prin imitare

Modelarea este o altă tehnică utilizată de psiholgi în tratamentul fricii. Această metodă poate fi aplicată în diferite etape ale tratamentului dentar, dar cel mai frecvent se apelează la ea pentru convingerea copiilor anxioși de a accepta examinarea orală. Un părinte sau preferabil un alt copil este rugat să fie model fiind supus unei examinări sau măsuri profilactice. Comportamentul relaxat și cooperant al modelului, va fi imitat de către copilul anxios. Metodele T-S-D și Întărirea pozitivă ar trebui folosite pentru a completa modelarea prin imitare [31].

Modelarea este cea mai sigură procedură de modificare în cazul unui copil receptiv adus pentru prima dată într-un cabinet de medicină dentară. Modelarea este o metodă preparatorie de modificare a comportamentului adaptată ușor la respectarea fraților mai mari care primesc îngrijiri medicale, demonstații ale actorilor reali, sau prezentare prin înregistrări video [32].

4.1.8.Constrângerea

Copilul cu comportament negativ, clasificat după scala lui Frankl drept categoric negativ,nu răspunde la tehnicile obișnuite de modelare a comportamentului. Lechner și Wright [24] susțin că majoritatea medicilor dentiști pediatri sunt de părere că o anumită formă de constrângere poate fi utilizată dacă abordarea tandră a eșuat. Utilizarea constrângerii depinde de urgența nevoii de îngrijire și de forma pe care o ia comportamentul copilului în cabinet.

Există unii clinicieni a căror personalitate și stare emoționlă nu permite utilizarea constrângerii. Medicul dentist nu trebuie să permită ca un anume comportament al pacientului să-i afecteze capacitățile emoționale și de luare a deciziilor.

4.1.8.1.Hand-over-mouth(mâna peste gură)

Metoda presupune constrângerea ușoară, dar fermă, a copilului necooperant, în scaunul dentar plasând o mână sau un șervet peste gura copilului pentru a înceta protestele și vorbind încet, dar clar, în urechea copilului, explicându-i acestuia că mâna va fi îndepărtată în momentul opriri din plâns [34]. Când acest lucru se întâmplă, mâna este imediat îndepărtată și copilul este lăudat. Dacă protestele încep din nou procedura se repetă. Este esențial să se cunoască motivul pentru care comportamentul copilului este necooperant.

Această tehnică a fost mereu controversată și nu este populară printre medicii dentiști. Singura justificare acceptabilă ar putea fi în tratarea în acest mod a unui copil răsfățat, care a fost să își manipuleze părinții, prea indulgenți, printr-un comportament isteric, sau prin refuz categoric (încăpățânare). Astfel de comportamente se remarcă de obicei la prima vizită. În aceste situații, metoda H-O-M poate fi justificată pentru ca pacientul copilul să conștientizeze că medicul dentist nu este impresionat sau descurajat de către comportamentul său. Dacă nici metoda H-O-M nu dă rezultate, se recurge la anestezia generală. Nu se recomandă această metodă în cazul copiilor foarte anxioși [23].

4.2.Influențarea comportamentului prin metode farmacologice

4.2.1.Sedarea

Majoritatea copiilor care se prezintă în cabinetul stomatologic, devin relaxați și cooperanți acceptând majoritatea procedurilor. Din păcate o parte dintre pacienții-copil rămân sau devin necooperanți. Dacă frica persistă în ciuda ședințelor de abordare corect desfășurate se poate recurge la anumite modaități de sedare.

4.2.1.1.Sedarea orală

Studii recente au arătat că sedarea orală utilizând midazolamul în doze de 0,3-0,5 mg/kg, în funcție de vârstă, este eficientă pentru obținerea acceptului efectuării tratamenului dentar, deoarece are ca efect: reducerea sau eliminarea anxietății; reducerea mișcărilor și recțiilor necontrolate în timpul tratametului; obținerea comunicării și cooperărării pacientului; creșterea pragului de toleranță a durerii și a colaborării în ședințe mai lungi; asigurarea linștii operatorii în cazul unor pacienți cu afecțiuni psihice, mentale sau compromiși din punct de vedere medical.

Indicații:

 În cazul pacienților fricoși, anxioși la care managementul comportamental nu a avut succes.

 Pacienții care nu pot coopera datorită unei imaturități psihice și emoționale sau/și a unor dizabilități mentale, psihice sau medicale.

 În cazul pacienților la care sedarea poate proteja dezvoltarea psihică și/sau reducerea riscurilor medicale.

Contraindicații:

 Pacienții necooperanți cu nevoi minime de tratament dentar.

 Condiții medicale care pot contraindica sedarea.

4.2.1.2.Sedarea cu anxiolitice

Din punct de vedere farmacologic Midazolamul face parte din clasa benzodiazepine cu acțiune de scurtă durată cu debut rapid (15 minute) și timp de înjumătățire scurt. Poate fi administrat pe cale nazală, unde este absorbit rapid la nivelul mucoasei, chiar dacă unii agenți ajung la nivelul nasofaringelui sau pe limbă. Dozaje: Oral sau rectal 0,2 – 0,5 mg/kg; Intranazal 0,25 mg/kg; Intravenos 0,05 – 0,2 mg/kg.

Diazepamul reprezintă o benzodiazepină cu o durată relativ lungă de acțiune, dar sigură, cu debutul după 60 de minute și un timp de înjumătățire de 36 de ore, cu o acțiune minim-depresivă asupra sistemului nervos central.

Fentanilul, narcotic utilizat pentru proceduri scurte, cum ar fi extracția unui singur dinte, suturarea unei plăgi poate fi folosit și ca analgezic. Se administrează intravenos.

4.2.1.3.Sedarea inhalatorie

Sedarea inhalatorie este cunoscută ca o metodă eficientă și sigură în reducerea anxietății și în facilitarea comunicării. Debutul este rapid, profunzimea sedării este ușor de controlat și reversibilă, iar recuperarea este rapidă și completă. Pe lângă aceasta, oxidul de azot produce un grad variabil de analgezie, amnezie și reduce reflexul de vomă.

Înaintea utilizării protoxidului de azot trebuie avute în vedere în egală măsură nevoia de tratament, siguranța pacientului și a medicului (obținerea consimțământului informat).

Ca și în cazul sedării orale, obiectivele constau în: reducerea sau eliminarea anxietății; reducerea mișcărilor și recțiilor necontrolate în timpul tratametului; obținerea comunicării și cooperărării pacientului; creșterea pragului de toleranță a durerii și a colaborării în ședințe mai lungi; asigurarea linștii operatorii în cazul unor pacienți cu afecțiuni psihice, mentale sau compromiși din punct de vedere medical dar și reducerea reflexului de vomă.

Indicații:

 În cazul pacienților copii sau adolescenți necooperanți, fricoși, anxioși sau necomunicativi.

 Pacienții la care reflexul de vomă accentuat interferează cu tratametul dentar.

 În cazul pacienților la care anestezia locală este ineficientă datorită unor infecții acute, variații anatomice sau alergii.

 Pacienții care necesită proceduri chirurgicale invazive.

 Pacienți care necesită tratamente dentare/orale imediate și complete.

Contrindicați: în unele boli cronice cu obstrucție pulmonară; în cazul unor pacienți cu grave perturbări emoționale sau dependență de droguri; pacientelor care sunt în primul trimestru de sarcină, pacienților cu siclemie;

Indiferent de situațiile care impun sedarea pacientului copil medicul dentist are în vedere că sedarea orală este nesigură datorită grețurilor, stazei gastrice sau absorbției incomplete și trebuie evitat supradozajul; calea rectală este potrivită pentru administrarea medicamentelor și oferă o absorbție completă și mai controlabilă decât calea orală, dar poate fi imprevizibilă; sedarea pe cale intravenoasă are avantajul unei proceduri controlabile și reversibile, dar pentru că majoritatea copiilor sunt fricoși la vederea acelor se pare că este o formă inadecvată de administrare a medicamentelor în cazul copiilor anxioși.

Anestezia este mai eficientă pentru copiii anxioși, dar care pot înțelege nevoia de tratament și doresc să fie ajutați comparativ cu copiii a căror lipsă de cooperare nu are o bază rațională.

Deciziile ce nu țin de managementul comunicativ nu pot fi luate doar de către dentist, ci împreună cu aparținătorul și (dacă se poate) cu copilul. Medicul dentist reprezintă expertul care poate decide necesitatea tratamentului și tehnicile de tratament. Aparținătorii, împreună cu medicul dentist hotărăsc dacă se tratează sau nu copilul, ținând seama de tipul tratamentului și potențialele riscuri. Prin urmare, succesul unui diagnostic și tratament complet este văzut ca un parteneriat între medicul dentist, aparținător și copil.

4.2.2.Controlul durerii la copil

4.2.2.1.Anestezia locală constituie o altă metodă farmacologică de influențare a comportamentului pacientului copil. Succesul metodei depinde de comunicarea cu copilul, de o anestezie topică eficientă, injectarea lentă a soluției călduțe.

4.2.2.2.Măsurarea durerii la copil

Sunt circumstanțe induviduale pentru fiecare copil care influențează răspunsul la durere, și modul în care durerea va fi evaluată. Acestea includ: vârsta și stadiul de dezvoltare, factorii sociali și medicali, experiențele dureroase anterioare.

Măsurători simple care evaluează durerea copiilor la toate vârstele, includ:

 Tehnici bazate pe observare. Pentru copii mici se utilizează o scală vizuală bazată pe expresia facială a pacientului.

 Auto-raportarea durerii (valabilă în cazul copiilor peste 4-5 ani).

Copiii mai mari și adolscenții pot utiliza o scală vizuală de la 1 la 10.

Copiii cu deficiențe severe de dezvoltare pot fi extrem de dificil de evaluat cu privire la durere, chiar și în cazul unor îngrijiri regulate. Abaterile comportamentale pot reprezenta expresia unei dureri.

4.2.2.3.Analgezia înaintea unei proceduri(analgezia preventivă)

Căi de administrare:

 Calea de administrare orală este preferată în cazul copiilor. Asorbția pentru majoritatea analegezicelor este rapidă – în jur de 30 de minute.

 Calea de administrare rectală este recomandată pentru copii care nu tolerează ingerarea lichidelor. Dozele pot varia comparativ cu preparatele orale iar timpul de concentarție maximă este de obicei mult mai lung (concentrația maximă după administrarea de paractamol pe cale rectală se menține 90-120 de minute). Trebuie date explicații adecvate și trebuie obținut consimțământul pentru administrarea pe cale rectală a unui medicament. Calea nu trebuie folosită în cazul copiilor imunocompromiși datorită riscului de infecție sau formarea unor fisuri.

 Administrarea intranazală sau sublinguală a opioidelor poate fi o alternativă a injecțiilor, evitându-se prima metabolizare de la nivelul ficatului.

 Trebuie evitată repetarea injecțiilor intramusculare la copii fiindcă vor tolera mai degrabă durerea decât o injecție dureroasă. Pentru repetarea analgeziei pe cale parenterală, poate fi utilizată o canulă subcutanată inserată prin utilizarea unui anestezic topic sub formă de cremă [23].

Agenți analgetici

Paracetamolul este utilizat ca analgezic preoperator,nu are efect asupra sângerării și necesită o hidratare adecvată.Doza maximă pentru 24 de ore este de 90mg/kg.

Antiinflamatoare nesteroidiene

 Se utilizează singure după procedurile orale și dentare.

 Pot fi utilizate în același timp cu paracetamolul.

 Cresc timpul de sângerare datorită inhibării agregării plachetare.

 Se utilizează după ce avut loc homeostazia.

 Sunt mai bine tolerate dacă se administrează împreună cu alimente și băuturi.

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt contraindicate copiilor cu afecțiuni hematologice, renale, pacienților cu afecțiuni oncologice care au sau pot dezvolta trombocitopenie, celor cu astm.

Controlul și îndepărtarea durerii, factor stresant și generator de frică este obiectiv de împortanță majoră în câștigarea încrederii pacientului copil în medicul dentist. Copilul ajunge la convingerea că persoana care i-a diminuat sau întrerupt durerea nu dorește să-i facă rău.

5.Studiu privind anxietatea manifestata pacienții pediatrici

Pentru a verifica practic complexitatea modului de abordare a micilor pacienți, am recurs la consemnarea și interpretarea observațiilor efectuate in timpul stagiilor de pedodonție și ortodonție.

Diferitele moduri de manifestare a copiilor înainte și în timpul tratamentelor stomatologice , a condus la necesitatea de a măsura intensitatea trăirilor emoționale,carepot influența reușita intervenției.

Un număr de 50 de pacienți copii și-au dat acordul pentru completarea unui chestionar adaptat după DAS-R(Dental-axiety scale-revised)[35] pentru a evidenția gradul de anxietate a pacienților copii la diferite vârste.

5.1.Scopul studiului

Scopul urmărit prin efectuarea sondajului constă în evaluarea nivelului de anxietate la copii, înaintea și în timpul efectuării tratamentelor stomatologice în vederea stabilirii modalității optime de relaționare pe baze psiho-afective pozitive cu pacientul copil.

5.2.Materiale și metodă

Studiul efectuat,are caracter prospectiv și urmărește managementul stărilor de anxietate și îmbunătățirea comunicării medic-pacient,la nivelul populației țintă.

Populația țintă a cercetării o reprezintă copiii din toate grupele de vârstă,antepreșcolari, preșcolari,școlari și adolescenți,respectiv între 3 și 18 ani.

În eșantion au fost incluși 50 de pacienți care s-au prezentat sau au fost adresați către Departamenul de Medicină Dentară Pediatrică și Ortodonție din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca.

În studiu nu au fost incluși copii cu vârsta sub 3 ani,care,deși au trăiri emoționale intense,nu sunt capabili să verbalizeze ceea ce simt sau să argumenteze adoptarea unei anumite reacții.Nici copiii cu dizabilități psihice sau psiho-afective nu au fost incluși în sondaj,deoarece managementului comportamental al acestei categorii, revine mai întâi psihologului și abia în cele din urma medicului stomatolog.

Cum sondajul viza starea de anxietate înainte și în timpul ședinței la cabinetul dentar, în eșantion au fost cuprinși atât pacienți copii cu afecțiuni ușoare sau care au apelat la serviciile medico-dentare doar din rațiuni profilactice, cât și pacienți cu afecțiuni mai severe, pentru a surprinde reacțiile la stresul preoperator și comportamentul intraoperator a unei palete cât mai extinse de situații.

Rațiunea acestei selecții constă în încercarea de a avea o marjă de eroare cât mai redusă, iar concluziile obținute să permită aplicarea la o scară cât mai largă a metodelor de reducere a gradului de anxietate a pacientului copil în activitatea viitoare.

Culegerea informațiilor s-a desfășurat longitudinal,în timpul practicii proprii (cca. Două semestre) pentru documentare,cu ocazia prezentării la vizite programate,a apacienților selectați în prealabil din registru pentru evidența pacienților,pe criterii de vârstă,sex și grad de dificultate a afecțiunii pentru care se prezintala medicul stomatolog.

Ponderea fiecărei grupe de vârstă ( figura 1) concordă cu frecvența vizitelor consemnate în registru de evidența a pacienților pe o perioadă de 2 săptămâni înaintea constituirii eșantionului.

Selecția pe sexe (22 fete,28 băieți) reflectă de asemenea evidența din registrul de evidență a pacienților în cele 2 săptămâni premergătoare (figura 2).

Pentru a evita subiectivismul s-a apelat la pacienți copii cu care nu relaționasem anterior, considerînd că încrederea pacienților copii dobândită cu ocazia altor întâlniri,ar putea altera rezultatele sondajului,fiind așteptată o manifestare mai puțin anxioasă.

Pentru a determina nivelul de anxietate a pacienților copii, am aplicat un test standard, cunoscut sub numele de “Scala de anxietate Corah”. Aceasta conține un set de patru întrebări și un set de răspunsuri preconizate pentru fiecare dintre ele- care urmăresc evoluția stării de anxietate a copiilor,începând cu un moment premergător vizitei la medicul stomatolog,continuând cu timpul petrecut în sala de așteptare și supunerea copiilor mai întâi la manopere minim invazive,urmate de tratamente care implică creșterea dozei de anxietate ( utilizarea frezei pentru pregătirea cavităților).

Chestionar

Vârsta___ani și luni_____; Motivul prezentării_____________________________.

1. Cum te simți dacă mâine trebuie să mergi la medicul dentist?

a. Încrezător, va fi o experiență destul de plăcută.

b. Nu îmi pasă.

c. Puțin emoționat.

d. Îngrijorat, va fi o experiență neplăcută, dureroasă.

e. Înfricoșat de ceea ce îmi va face medicul dentist.

2. Cum te simți în sala de așteptare a cabinetului de meicină dentară?

a. Relaxat.

b. Puțin îngrijorat.

c. Tensionat.

d. Anxios (înfricoșat).

e. Atât de anxios încât te simți rău fizic.

3. Imaginează-te în fotoliul dentar în timp ce aștepți ca medicul să înceapă periajul profesional. Cum te simți?

a. Relaxat.

b. Puțin îngrijorat.

c. Tensionat.

d. Anxios (înfricoșat).

e. Atât de anxios încât te simți rău fizic.

4. Cum te simți atunci când ești în cabinetul de medicină dentară așezat în fotoliu în timp ce medicul pregătește freza pentru a începe tratamentul?

a. Relaxat.

b. Puțin îngrijorat.

c. Tensionat.

d. Anxios (înfricoșat).

e. Atât de anxios încât te simți rău fizic.

Pentru fiecare dintre cele cinci răspunsuri posibile,s-au acordat puncte de la 1 la 5 , unde 1 reprezintă lipsa anxietății și 5 reprezintă anxietate maximă.Așadar,fiecare pacient poate să obțină un punctaj care variază între 4 și 20 de puncte.

Astfel,obținerea unui punctaj între 4 și 8 puncte,relevă lipsa anxietății,relaxarea.

Între 9 și 12 puncte,copii prezintă o anxietate moderată,în timp ce un punctaj de 13-14 puncte denotă o anxietate ridicată.

Pacienții copii cu o stare de anxietate severă,au obținut un punctaj intre 15-20 puncte.

În cazul copiilor cu vârstă preșcolară,întrebările din chestionar au fost citite explicit si repetate de câte ori a fost nevoie,utilizând un limbaj aaptat vârstei lor,iar raspunsurile orale ale copilului au fost consemnate în chestionar.

În urma structurării pe grupe de vârstă si pe sexe și în funcție de motivul prezentării la cabinetul de medicină dentară,prelucrarea informațiilor din chestionar permite și o apreciere a gradului de anxietate a pacienților pediatrici.

5.3.Rezultate

Pentru a putea interpreta chestionarul,parametrii înregistrați au fost prelucrați, spre a fi reprezentați in tabele,grafice sau descriere textuală.

Figura 1.-Repartiția pacienților pe grupe e vârstă

Din eșantion,fac parte fete și băieți,cu vârste cuprinse între 3 si 18 ani.

Figura 2.-Repartiția pacienților pe sexe

În ceea ce privește motivele prezentării în cabinetul de medicină dentară,majoritatea subiecților s-au prezentat pentru tratamente ortodontice.

Figura 3.-Repartiția în funcție de motivul prezentării

Distribuția răspunsurilor la întrebările chestionarului

1. Cum te simți dacă mâine trebuie să mergi la medicul dentist?

Tabel I-Frecvența răspunsurilor la prima întrebare

Figura 4.-Repartiția procentuală în funcție de primul răspuns

În ceea ce privește repartiția pe sexe a micilor pacienți,care au răspuns la aceasta primă întrebare,băieții s-au dovedit a fi mai relaxați,nivelul anxietății acestora fiind ușor mai scăzut decât al fetelor.

Figura 5.-Repartiția pe sexe în funcție de primul răspuns

2.Cum te simți în sala de așteptare a cabinetului de medicină dentară?

Figura 6.-Repartiția numerică în funcție de răspunsul la întrebarea 2.

Tabelul II.-Ponderea procentuală a răspunsurilor la cea de-a doua întrebare

Figura 7.-Repartiția pe sexe în funcție de răspunsul la întrebarea 2.

3. Imaginează-te în fotoliul dentar în timp ce aștepți ca medicul să înceapă periajul profesional. Cum te simți?

Tabelul III. – Repartiția numerică în funcție răspunsul la întrebarea nr. 3

Figura 8.-Repartiția procentuală în funcție de răspunsul la întrebarea 3.

Figura 9.-Repartiția pe sexe în funcție de răspunsul la întrebarea 3

4.Cum te simți atunci când ești în cabinetul de medicină dentară.așezat in fotoliu, în timp ce medicul pregătește freza pentru a începe tratamentul?

Figura 10.-Repartiția numerică în funcție de răspunsul la întrebarea 4.

Tabelul IV-Ponderea procentuală a răspunsurilor la întrebarea 4

Figura 11.-Repartiția pe sexe în funcție de răspunsul la întrebarea 4.

Rezultate evaluative asupra gradului de anxietate

În urma calculelor punctajelor individuale s-au obținut rezultatele privind gradul de anxietate la nivelul intregului grup.

Figura 12 – Gradul de anxietate manifestat de pacienții chestionați

Pe grupe de vârstă, nivelul de anxietate prezintă diferențieri semnificative care reies din diferențele mediilor grupelor și cea generală.

Figura 13 – Nivelul de anxietate in funcție de grupele de vârstă

Media gradului de anxietate pentru ambele sexe este apropiată de media eșantionului.

Figura 14 – Nivelul de anxietate pe sexe

Motivul prezentării în cabinetul stomatologic nu diferențiază considerabil nivelele de anxietate manifestate de pacienții pediatrici.

Figura 15 – Nivelul de anxietate raportat la motivul prezentării

5.4.Discuții și interpretări

Evaluarea nivelului de anxietate a pacienților, a fost o problemă aflată în atenția cercetătorilor încă de la mijlocul secolului trecut.

Numeroși cercetători englezi și americani au realizat studii în acest sens.Printre aceștia se remarcă: Corah N. L.(1969) – Corah DAS, Spilberger C. D.(1983) – STAI, Dupuy H. J.(1984) – PGWB, Dehlof C.(1989) MSEP [36].

Spilberger a conceput „Spielbeger State-Trait Anxiety Invetory” ( STAI) care cuprinde două scale de autoevaluare, „State Anxiety” (stare de anxietate ) descrie starea subiectului în momentul chestionării („chiar acum”) și „Trait Anxiety” (trăsătură de anxietate) redă starea generală a persoanei chestionate („de obicei”). Dupuy introduce „Psyhological General Well-Being”(PGWB) – o scală care de asemenea măsoară nivelele de anxietate, dar în șase trepte(de la anxios la plin de vitalitate), iar Dehlof aduce un sistem general de măsurare a simptomelor reflectate subiectiv la nivelul sistemului nervos.

Corah se numără printre pionerii studiului nivelului de anxietate. În scala de anxietate dentară „Dental Anxiety Scale”(Corah DAS) apreciază starea pacientului în patru valori(anxietate severă, anxietate ridicată, anxietate moderată, lipsa anxietății).

El a aplicat chestionarul pe care l-am adaptat(prin formulare corespunzătoare vârstei copiilor și traducere),la un număr de 1232 de studenți, dintre care 704 fete și 528 băieți, dintre aceștia 5 studenți fiind cunoscuți cu fobie și acumulând un punctaj între 17 și 20 de puncte . Media punctajelor întregului eșantion a fost de 8,89 puncte.

Cercetarea de față a apelat la Corah DAS, fiind mai accesibilă copiilor, deoarece capacitățile de exprimare prin cuvinte a stărilor psihologice sugerate sau provocate de durere ale pacienților copil, mai cu seamă a preșcolarilor și școlarilor mici sunt mai limitate. În consecință, scale sau categorii mai detaliate propuse ulterior de către alți cercetători ar fi fost mai dificil de aplicat la copii relativ mici. Investigația (bazată pe observații și pe experimentarea efectivă a abordării pacienților copil) a urmărit conturarea unei imagini obiective privind necesitatea de autoreglare a activității medicului dentist în lucrul cu pacienți tineri și foarte tineri. Ea a avut ca obiective de referință:

Analiza și compararea comportamentelor copiilor- pentru a stabili concluzii cu caracter mai larg.

Inițierea unei atitudini consecvente și unitare între factorii implicați: copil,medic dentist,familie,mediul educațional, pentru a menține sănătatea oro-dentară.

Măsurarea gradului de încredere pacient copil-medic dentist, înainte și după fiecare ședință.

În urma prelucrării acestor date,a fost posibilă interpretarea lor statistic,exprimând ,de la caz la caz, ponderea procentuala și compararea în “valori absolute” a situațiilor întâlnite.

Rezultatele sondajului oferă sprijin medicului dentist cu privire la:

a) utilizarea și interpretarea corectă a datelor din anamneză;

b) observarea pacientului copil în vederea stabilirii strategiei de abordare;

c) abordarea propriu-zisă a pacientului copil;

d) determinarea pacientului copil să accepte examinarea și tratamentul dentar;

e) realizarea feed-back-ului necesar medicului stomatolog pentru autoreglarea comportamentelor ulterioare de abordare a pacienților copil.

Analiza acestor informații dă posibilitatea creionării unei imagini de ansamblu asupra situației concrete, dar și pe cea a unei interpretări comparative, privind răspunsurile în funcție de un anumit criteriu (diferențiere în timp, în afara sau în interiorul cabinetului etc.).

Rezultatele interpretării conduc la un set de concluzii care vor ghida activitatea de abordare a pacientului copil, în viitor.

Capacitatea de a comunica în interiorul și în afara cabinetului de medicină dentară îi dă medicului dentist posibilitatea de a se adapta fiecărui caz în parte doar dacă relizează în permanență feed-back-ul necesar autoreglării comportamentale. Această capacitate se dobândește prin observarea și consemnarea comportamentelor pacientului copil, urmată de adaptarea și adoptarea unui nou comportament al medicului.

Interpretarea răspunsurilor celor 50 de subiecti, permite analizarea rezultatelor pe multiple planuri, pentru a se analiza o situație de ansamblu,mai întâi asupra grupului de subiecți, și apoi extrapolarea asupra întregii populații infantile care beneficiază de serviciile de medicină dentară.

Aceste comparații sunt posibile,atât vis-a-vis de răspunsurile la fiecare întrebare, cât și prin interpretarea încrucișată, conform cu răspunsurile mai multor întrebări.

Din reprezentările grafice și valorile prezentate anterior, se observă:

În figura 4 și 5 este prezentată repartiția procentuală, respectiv repartiția pe sexe a pacienților, privind starea de anxietate, într-un moment premergător vizitei la cabinetul de medicină dentară (proiecție imaginară într-un moment mai îndepărtat-a doua zi).

Răspunsurile la prima întrebare („Cum te simți dacă mâine trebuie să mergi la medicul dentist?”) relevă că majoritatea subiecților (72 % ) nu manifestă stări de anxietate, fiind încrezători sau cel mult emoționați.

Motivația poate fi dată de faptul că nici unul dintre subiecți nu se află la prima vizită, aflându-se deja într-un oarecare stadiu de acomodare; iar motivul prezentării pentru situații de urgență care pot presupune intervenții dureroase l-au exprimat doar 14 subiecți, ceilalți prezentându-se la vizite programate, care nu implică manopere inazive ( control periodic – 7; pentru probleme legate de aparatul ortodontic – 29).

Pe sexe,răspunsurile la aceasta întrebare, relevă o sensibilitate mai mare din partea fetelor, doar 4 dintre ele afirmând ca sunt încrezătoare sau nu le afectează, în timp ce 16 sunt emoționate, îngrijorate sau înfricoșate.De altfel, în rândul lor se găsesc cei 3 respondenți care s-au declarat înfricoșați.

Răspunsurile la întrebarea a doua („Cum te simți în sala de așteptare a cabinetului de medicină dentară?”) reflectă gradul de anxietate exprimat de subiecți într-un moment imediat premergător ședinței în cabinetul de medicină dentară (proiecție imaginară într-un timp imediat – peste câteva minute).

Rezultatele conduc la concluzia că decizia de a participa la ședința programată îi responsabilizează pe copii contribuind la o motivare pozitivă și diminuează „previziunile sumbre”, ceea ce îi determină să privească mai optimist perspectiva participării la actul medical. Este posibil ca, întâlnind și alți copii aflați într-o situație asemănătoare din punct de vedere medical, în sala de așteptare să realizeze că, gradul de periculozitate este mai mic decât cel anticipat, să conștientizeze necesitatea tratamentului, iar pe de altă parte relaționarea cu copii de aceeași vârstă să le distragă atenția de la frământările și temerile manifestate anterior.

Se observă o creștere semnificativă de pacienți copii, care se declară relaxați (22 față de 6 la prima întrebare), o diminuare a numărului de copii emoționați (9 față de 17 la prima întrebare) și doar 3 copii sunt foarte anxioși.

Din repartiția procentuală, reiese că o pondere semnificativă (44%), ce tinde spre jumătate din numărul de subiecți, se simt relaxați, iar graficul repartiției pe sexe relevă o creștere a încrederii, atât în rândul băieților, cât și în rândul fetelor.

Următoarele două întrebări vizează trăirile afective ale subiecților în interiorul cabinetului dentar, în mediul specific desfășurării procedurilor pentru care au fost programați. Proiecția mentală a pericolului, durerii, discomfortului este aproape concomitentă cu desfășurarea procedurii medico-dentare. Cele două operații la care se referă aceste întrebări sunt „obligatorii” în orice ședință la medicul dentist (doar copiii total necooperanți sunt „scutiți” de efectuarea procedurilor în cadrul „întâlnirilor de acomodare”).

Legat de periajul profesional („Imaginează-te în fotoliul dentar în timp ce aștepți ca medicul să înceapă periajul profesional. Cum te simți?”) reiese că pe copii nu-i prea înspăimântă perspectiva efectuării acestei proceduri, probabil fiindcă niciunul dintre cei 50 de subiecți nu este la prima vizită și ca atare li s-a mai aplicat acest tratament, ocazie care le-a demonstrat că nu este o intervenție provocatoare de durere.

Cei 9 pacienți care sunt tensionați sau ușor anxioși fac parte probabil din rândul persoanelor mai emotive sau pentru care automotivarea este mai puțin eficientă. Îmbucurător este că niciunul dintre subiecți nu este foarte anxios.

Proporția celor relaxați sau puțin îngrijorați depașește două treimi din totalul supiecților și reprezinta 88%.

Distribuția pe sexe a raspunsurilor la această întrebare arată că valorile pentru cei puțin îngrijorați sau relaxați, sunt apropiate, în schimb, sunt tensionați sau anxioși 7 băieți față de doar 2 fete.

Prin comparație cu starea premergătoare vizitei in cabinetul stomatologic, băieții dau dovadă de o oarecare creștere a emotivității.

Ultima întrebare („Cum te simți atunci când ești în cabinetul de medicină dentară, așezat în fotoliu, în timp ce medicul pregăteștee freza pentru a începe tratamentul?”) arată că expectanța unei intervenții percepute drept periculoasă, face ca o treime dintre repondenți (30%) să fie anxioși sau foarte anxioși, iar cei tensionați reprezintă și ei aproape un sfert (24%), deci marea majoritate a pacienților devin anxioși la perspectiva unei manopere invazive.

Iminența efectuării procedurii, viteza de acționare a instrumentarului rotativ, respectiv frecvența înaltă a sunetului produs de micromotor induc la rândul lor o anumită doză de anxietate. Perspectiva nevoii de anestezie în cazul manoperelor în care se utilizează freza poate de asemenea să sporească doza de anxietate a pacientului pediatric.

Rezultatele evaluative asupra gradului de anxietate furnizează o imagine de ansamblu privind gradul de anxietate manifestat de pacienții copii pre și intraoperator.

Reprezentările grafice cumulative, prezintă aspecte care reies în urma aplicării chestionarului – pe baza punctajului prezentat anterior – privind gradul de anxietate, de care au dat dovadă pacienții copil, față de perspectiva vizitei la cabinetul de medicină dentară, respectiv față de intervențiile stomatologice propriu-zise și distribuția acestor trăiri în funcție de vârstă, sex și motivul prezentării.

Prin însumarea punctajelor realizate de către subiecți și raportarea la numărul lor, s-a obținut „media nivelului de anxietate ” pentru întregul eșantionul (10,9 puncte); pentru fiecare categorie de vârstă (11,5p – preșcolarii; 9,75 – școlarii; 11,6 – adolescenți); pe sexe (11,14 – băieții; 11,09 – fetele); raportată la motivul prezentării la cabinetul medico-dentar (11,14p – Control periodic; 12,28p – Urgență medico-dentară; 10,34p – Tratament ortodontic ).

Situația centralizatoare, înglobează interpretările și punctajele tuturor chestionarelor completate, demonstrând un bun control al anxietății din partea pacienților.

Lipsa anxietății are o pondere de 36%, anxietatea moderată 39%, în timp ce anxietatea ridicată și severă, dețin împreună doar 25%(anxietate ridicată 19,5% iar anxietate severă 5,5%, acestora l-i s-a recomandat și asistență psihologică). Această măsurătoare denotă o bună disponibilitate din partea pacienților, de a a se prezenta la cabinetul de medicină dentară și de a accepta intervențiile stomatologice specifice.

Sondajul a arătat că există un anumit procent (5,5%), în rândul pacienților copil la care persistă fobia față de actul medical (deși s-au acomodat cu vizita la cabinetul stomatologic în ședințe anterioare) sau față de perspectiva de a apela la tratament stomatologic, ceea ce susține necesitatea de a permanentiza demersurile de abordare pozitivă și de câștigare a încrederii, din partea medicului dentist.

În urma acestor operațiuni statistice și măsurători,se constată:

Gradul de anxietate manifestat de preșcolari,este apropiat de cel manifestat de adolescenți , fiind mai mare decât gradul de anxietate manifestat de către pacienții școlari.Media acestor doua eșantioane este situată la limita dintre anxietatea moderată și cea ridicată, ambele fiind peste media de anxietate a eșantionului.

Valorile individuale ale școlarilor oscilează mult de o parte și de alta a mediei eșantionului.

Adolescenții prezintă cazurile cele mai frecvente de anxietate moderată și chiar severă, media grupei lor de vârstă situându-se în imediata apropiere a valorilor de anxietate ridicată.

Sunt mai sensibile la perspectiva durerii fetele, dar oscilația mediilor în funcție de sex față de media eșantionului este practic nesemnificativă, valorile ei fiind mai mici de 1 punct (11,14 băieți; 11,09 fete), ambele sexe situându-se în interiorul limitelor ce se situează starea de anxietate moderată (9 – 12 p).

Se înregistrează valori mai mari ale gradului de anxietate în rândul pacienților copil care s-au prezentat pentru intervenții de urgență, media acestei categorii (12,28 ) situându-se în imdiata apropiere a limitei inferioare a anxietății ridicate (15-20 p)

Pacienții care s-au prezentat la cabinetul medico-dentar conform unei programări, înregistrează o medie a grupului situată în limitele anxietății moderate (11p față de 12- limita superioară a anxietății moderate).

Chiar și pacienții care se prezinta la cabinetul de medicină dentară, pentru un tratament ortodontic, înregistrează o medie cu puțin sub limita superioară a anxietății moderate (10,3p față de 12 p limita superioară a anxietății moderate).

CONCLUZII:

1. Abordarea pacientului copil în cabinetul de medicină dentară constituie o acțiune de importanță majoră, orice abordare ineficientă ducând la împiedicarea desfășurării corecte sau chiar anularea actului medical.

2. Observațiile și analizele comportamentale relevă că orice pacient indiferent de vârstă sau domeniu medical căruia i se adresează manifestă anumite stări de reticență sau chiar anxietate.

3. Particularitățile de vârstă și individuale ale pacientului copil îl determină pe acesta să-și însușească în ritm și mod propriu noi conduite de învățare, care fără sprijin din partea adulților nu ar avea loc sau nu ar fi posibile.

4. Medicul dentist trebuie să își asume dirijarea comportamentului pacientului copil atât sub aspect emoțional cât și practic-operațional, aceste acte de învățare constând în construirea unei motivații pozitive, fixarea unor comportamente de igienă orală până la automatizarea lor și transformarea în obișnuințe.

5. Abordarea pacientului copil nu se încheie cu ocazia primei vizite ci acest demers trebuie reluat de pe alte coordonate la fiecare nouă vizită a pacientului. Reînnoind permanent tehnicile și modalitățile prin care-i va face managementul comportamental.

6. Abordarea pacientului copil în mod individualizat, necesită adaptarea comportamentală a personalului medical la nevoile și așteptările acestuia.

7. Prin demersurile relaționale cu pacientul copil și cu membrii familiei acestuia, medicul dentist contribuie în mod nemijlocit și la educarea privind igiena orală a populației, respectiv la promovarea unor măsuri profilactice menite să contribuie la ridicarea nivelului de sănătate publică.

8. Experimentarea unei arii largi de modalități de abordare a pacientului copil îi dă posibilitatea medicului dentist de a selecta pentru fiecare pacient varianta potrivită cu personalitatea sa.

9. Relația medic dentist-pacient copil trebuie întreținută și reînnoită în permanență. Pacienții relaționează mult mai bine pe fondul unei „relații amicale” decât într-un context „oficial”, de unde rezultă că încrederea reciprocă între cei doi actori ai actului medical are un rol covârșitor.

10. Aplicarea chestinorului de evaluare a anxietății permite medicului dentist să cunoască tipurile de răspuns comportamental al copilului și să adopte o atitudine în consecință.

BIBLIOGRAFIE:

[1] Cocârlă E, Stomatologie pediatrica. Cluj – Napoca. Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu. 2000;

[2] Golu P, Învățare și dezvoltare. București. Editura Științifică și Enciclopedică. 1985;

[3] Druțu I, Fodor E, Psihologie. București. Editura Didactică și Pedagogică. 1978;

[4] Piaget J.,Biologie și cunoaștere. Cluj-Napoca. Editura Dacia. 1971;

[5] Stone LJ, Church J, Childhood and Adolescence. 3rd edition. New York. Random House Inc. 1975;

[6] Watson JB, Psychological care of infant and child. In: Stone LJ, Church J, Childhood and Adolescence. 3rd edition. New York. Random House Inc. 1975;

[7] Mathewson RJ, Primosch RE, Fundamentals of pediatric dentistry. 3rd edition. Quentessence Publishing Co. Inc. 1995. p. 139-142;

[8] Cameron AC, Wildmer RP, Mosby, Handbook of Pediatric Dentistry. 2nd edition. Elsevier. 2003. p. 8-21;

[9] Firu P, Stomatologie infantilă. București. Editura Didactică și Pedagogică. 1967. p. 237-238;

[10] Christen A, Piagetian Psychology: Some principles as helpful in treating the child patient. Journal of Dentistry for Children; 1977;(44):40;

[11] Frankl SN, Shreve FR, Fogels HR, Should the parent remain within the dental operatory. Journal of Dentisry for Children; 1962;(29):150;

[12] Wright GZ, Behaviour Management in Dentistry for Children. Philadelphia. W. B. Saunders Co. 1975;

[13] Thomas A, Chess S, Temperament and Development. Oxford, England. Brunner/Mazel. 1977;

[14] McDonald RE, Avery DR, Dean JA, Dentistry for the Child and Adolescent. 8th edition. Philadelphia. Mosby Inc., Elsevier. 2004. p. 35 – 38;

[15] Dentofobia. [ Online]. 2010 [2011-Februarie-17]; Available from: URL:

http://www.dentist.ro/dentofobie-frica-dentist.

[16] Alexandra Ivan. Dentofobia: teama de stomatolog. [Online]. 2010 [2011-februarie-17]; Available from: URL:http://www.intrefete.ro/sanatate/medicina-pentru-trup-sisuflet/

dentofobia-teama-de-stomatolog.

[17] Mihaela Theodora Popescu. Ce este dentofobia?. [Online]. 2010 [2011-Februarie-17]; Available from: URL:

http://www.infoterapii.ro/modules/news/article.php?storyid=216

[18] Sillamy N. Dicționar de psihologie. Editura Univers Enciclopedic,București; 1996.

[19] Cosman D. Psihologie medicală, psihologie clinică și psihoterapie. Editura: Polirom;

2010. p.225-256.

[20] Romilă A. Psihiatrie. Asociația psihiatrilor liberi din România București; 1997. p.149-

194.

[21] Gănuță N, Canavea I, Garfunkel A, Bucur A, Cioacă R, Malița C. Chirurgie oromaxilo-

facială vol.I. Editura Național.

[22] Millet D, Welbury R, Clinical problem solving in ortodontics and paediatric dentistry. Elsevier. (Churchill Livingstone).2005 p.86-89;

[23] Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Pediatric Dentistry. Churchill Livingstone. 1996;(2):17-27;

[24] Lenchener V, Wright GZ, Nonpharmaco-therapeutic aproaches to bahavior management In: Wright GZ Behavior Management in Dentistry for Children(Philadephia):W.B. Saunders Co;1975;

[25] Humphries G, Dealing with highly anxious dental patients. British Dental Journal; 1999;16;(9);

[26] Rosemberg HM, Behavior modification for the child patient. Jornal of Dentistry for Children.1974; (41):111;

[27] Wolpe J, Lazarus A, Behavior Therapy Techniques. Oxford: Pergamon Press, 1966;

[28] Gale EN, Ayer WA, Treatment of dental phobias. Journal of American Dental Association; 1969;78;(6):1304-1307;

[29] Addlestone H, Child patient training. Chicago Dental Society Rev; 1959;(38):7;

[30] McTigue DJ, Behaviour Management of children In: Spedding RH, Symposium on Pedodontics. Dental Clinic(North America). 1984;(28): p. 1;

[31] Adelson R, Goldfried MR, Modelling and the fearful child patient. Journal of Dentistry for Children; 1970;(37):476-489;

[32] Wright GZ, Feasby WH, Control of anxiety. In:Wright GZ, Behavior Mnagement in Dentistry for Children. (Philadephia); W.B. Saunders Co.;1975;

[33] Lawrence SM, McTigue DJ, Wilson S, Odom JG, Waggoner WF, Fields HW, Parental attitudes toward behaviour management techniques used in pediatric Dentistry. Pediatric Dentistry; 1991; 13;(3):151-155;

[34] Craig W, Hand over mouth technique. Journal of Dentistry for Children; 1971;(38)387-389;

[35]Corah NL, Development of a Dental Anxiety Scale.New York. Journal of Dental Research; 1969;(48):596;

[36] Crofts-Barnes NP, Brough E, Wilson KE, Beddis AJ, Girdler NM, Anxiety an d Quality of Life in Phobic Dental Patients; Journal of Dental Research; 2010;(89)302-306;