Managementul Pacientilor cu Abdomen Acut In Faza Prespitaliceasca

Universitatea ,,Titu Maioresu"

Facultatea de Medicină

Specializarea Medicină Generală

Lucrare de licență

Managementul pacientilor cu abdomen acut in faza prespitaliceasca

Coordonator științific:

Prof. univ. dr. Dan Manastireanu

Absolvent:

Eana Stefan-Madalin

București

2016

Cuprins

Introducere

Partea generala

CAPITOLUL 1:

Anatomia clinica a peretelui abdominal

Fiziopatologia durerii abdominale

Etiologie si clasificare

Semne si simptome

Diagnostic (clinic si paraclinicDIAGNOSTIC DIFERENTIAL)

Tratament Prognostic

CAPITOLUL 2: Managementul de urgenta in cadrul extraspitalicesc

CAPITOLUL 3: Transportul pacientului cu abdomen acut

Managementul pacientului cu abdomen acut in camera de garda

4.2 Triajul

Partea speciala

Introducere

Cap 1 material si metoda

Cap2 studiu statistic si rezultate

2.1 criterii generale

2.2 criterii clinice

Cap3 discutii

Cap 4 concluzii

bibliografie

Partea Generala

Introducere

Abdomenul acut este o urgenta medicala ce se insoteste intotdeauna de dureri cu intensitate mare, mobilizand bolnavul si in acelasi timp obligandu-l sa inceteze orice activitate isi desfasoara. Desigur acest lucru nu numai ca-i scade calitatea vietii ci i-o pune in pericol atunci cand bolnavul se afla intr-un loc nepotrivit (de exemplu inotand sau explorand o pestera), la toate acestea se adauga pericolul dat de catre afectiunea de fond care a generat semnul de abdomen acut. Poate reprezenta un spectru larg de afectiuni, incepand de la o patologie benigna cu evolutie extrem de lenta pana la o urgenta chirurgicala imediata. Intr-un articol publicat de Maria Antonietta Mazzei este specificat faptul ca doar un sfert dintre pacientii care au fost diagnosticati cu abdomen acut au avut parte de interventie chirurgicala; in atentia pacientilor este necesar un diagnostic corect pentru fiecare pacient, evitandu-se astfel erorile medicale in care bolnavul sufera dupa o interventie chirurgicala inutila

Prin lucrarea de fata doresc sa aduc la cunostinta cadrelor ce lucreaza in sistemul sanitar care este managementul pacientului cu abdomen acut, care este atitudinea noastra legata de un bolnav in exteriorul mediului spitalicesc si ce masuri s-au impus la pacientii ajunsi in camera de garda.

Un aspect foarte important il prezinta categoriile extreme de varsta si pacientii oncologici ce pot prezenta semne atipice de boala. Aceste consideratii indruma cadrele sanitare catre o abordare diferita in ceea ce priveste diagnosticul. In medicina moderna diagnosticul clinic inca isi face simtita prezenta, de cele mai multe ori acesta fiind metoda rapida; desigur intr-un mediu spitalicesc ecografia si tomografia computerizata ajuta medicul sa faca un diagnostic diferential corect, cat si o evaluare mai extinsa asupra afectiunii.

De-a lungul istoriei, desi 97% din istoria omului a ramas neconsemnata datorita aparitiei timpurii a scrisului, umanitatea s-a confruntat cu aceasta problemă din ce in ce mai rar in zilele noastre, gratie medicinii moderne. Primele incercari si tentative de a creea un sistem medical de urgenta au aparut in perioada razboaielor duse de Napoleon in Europa, iar in Statele Unite ale Americii se consemneaza perioada Razboiului Civil unde persoanele ce debarasau cadavrele victime ale razboiului au fost instruite de catre medici sa aplice tratamente radicale pentru soldatii raniti grav in lupta, la locul in care erau gasiti. In perioada celor doua razboaie mondiale s-au stabilit bune masuri in ingrijirea ranitilor pe plan local, s-au stabilit masuri de evacuare rapida a ranitilor, iar cunostintele medicale de urgenta s-au imbunatatit rapid in aceasta perioada.

In SUA, in orasele mari, in perioada secolului nouasprezece au inceput sa apara primele ambulante, asa-zisele trasuri trase de cai, unele avand la bord echipaje medicale. Zonele rurale din aceasta perioada nu au beneficiat de ambulantele primitive ale vremii, majoritatea bolnavilor fiind transportati catre spitale cu ajutorul mijloacelor de transport in comun si a firmelor funerare.

La sfarsitul anilor 1960, sistemul medical de urgenta a cunoscut doua cai de dezvoltare, prima a fost calea civila, iar ce-a de-a doua a urmat calea militara cu dezvoltari exceptionale in ceea ce priveste rapiditatea cu care se administreaza logistica.

Modelul civil:

Initial acest model a fost adoptat pe principiul de a aduce “spitalul la pacient”. In aceasta perioada a fost dezvoltata tehnica de ALS (Advanced Life Support)

Modelul militar:

Tehnicile de tratament ale traumatizatilor au fost dezvoltate pentru o evacuare mai rapida a ranitilor si initial pacientii erau tratati in spitalele locale. Pe acest principiu pacientii raniti in accidentele de masina au beneficiat si ei de aceste servicii. Reprezentativ pentru dezvoltarea acestui sistem este razboiul din Vietnam si cel din Korea.

Dupa 1966 in era moderna a medicinii, medicina de urgenta se devolta extrem de rapid in toate ramurile ei. Tiparele civile si militare incep sa se interpatrunda spre beneficiul bolnavilor aflati in suferinta.

Capitolul I

Anatomia clinica a peretelui abdominal

Abdomenul este regiunea anatomica cuprinsa intre torace si pelvis. Reprezinta un compartiment flexibil, dimanic, ce adaposteste majoritatea organelor sistemului digestiv si o parte a sistemului urogenital. Organele abdominale si continutul acestora sunt protejate antero-lateral de peretii musculo-aponevrotici, superior de diafragm, iar inferior de musculatura pelviana.

Peretii musculo-aponevrotici antero-laterali sunt sustinuti de doua structuri osoase circulare (marginea inferioara a rebordului costal si centura pelviana), unite la nivelul peretelui abdominal posterior prin intermediul coloanei vertebrale lombare. Interpus intre torace si pelvis, acest ansamblu structural permite delimitarea si protejarea continutului abdominal, asigurand totodata flexibilitatea necesara pentru respiratie, mentinerea posturii si locomotie.

Prin contractia voluntara sau reflexa a plafonului muscular, peretilor antero-laterali si planseului abdominal, presiunea interna creste si contribuie la expulzia din cavitatea abdominopelvina sau din cavitatea toracica: propulsarea aerului din cavitatea toracica si a fluidelor, gazelor, materiilor fecale sau a fatului din cavitatea abdominopelvini. Peretii abdominali sunt structiru nusculo-aponevrotice dinamice ce au capacitatea de a se contracta, astfel crescand presiunea intraabdominala, de a se destinde considerabil, astfel permitand cresterile de volum asociate cu ingestia de alimente si lichide, sarcina, depunerile de grasime cat si anumitor stari patologice.

Peretele abdominal antero-lateral si mai multe organe ce vin in contact cu peretele antero-posterior sunt acoperite cu o menbrana seroasa ce poarta numele de peritoneu care se reflecta nivelul organelor abdominale (stomacul, splina, intestinul, ficatul). Prin urmare intre viscerele abdominale si peretii abdominali se formeaa o cavitate virtuala care in mod normal contine lichid extracelular. Acest lichid functioneaza ca si lubrifiant pentru membrana ce acopera viscerele care ocupa cavitatea abdominala. Motilitatea viscerelor asociata cu ingestia se desfasoara liber, iar dublul strat intre peretii abdominali si viscere permite trecerea vaselor sanguine, limfatice si nervilor.

Notiuni topografice ale peretelui abdominal:

Pentru a descrie localizarea durerii, proceselor patologice, sau pur si simplu localizarea anumitor viscere abdominale, cavitatea abdominala se imparte in 9 regiuni (impartirea cavitatii abdominale in 4 cadrane, avand ca punct de reper ombilicul nu face obiectul precis al localizarii, aceasta este folosita pentru descrieri cu caracter mai general).

Peretele abdominal este delimitat de patru planuri: doua sagitale si doua transversale. Planurile sagitale utilizate de obicei sunt planurile medio-claviculare; iar planurile transversale sunt planul subcostal si planul transtubercular. Acestea au avantajele de a intersecta structuri palpabile.

Planurile sagitale sau medioclaviculare trec de fiecare parte prin mijlocul claviculei si prin punctul medioinghinal

Planurile transversale respectiv planul subcostal trece prin marginea inferioara a cartilajului costal 10 de fiecare parte; iar planul transtubercular uneste tuberculii crestei iliace.

(Fig.1- Regiunile peretelui abdominal antero-lateral-Plansa 260 Frank H. Netter, Atlas de anatomie unama)

Fascia peretelui abdominal antero-lateral

Tesutul subcutanat superior de ombilic are organizare similară cu cel din restul regiunilor organismului. In zona inferioara ombilicului structura profunda este consolidata prin prezenta a numeroase fibre elastice si de colagen, astfel incat la acest nivel apar doua fascii Camper(superficial) si Scarpa(profund), reprezentand limita dintre stratul membranos superficial si cel profund. Stratul membranos se continua inferior pana in regiunea perineala devenind astfel fascie perineala superficiala sau fascia Colles.

Intre straturile musculare ale peretelui abdominal si aponevrozele acestora se interpune fascia abdominala cu straturile ei superficial, intermediar si profund. Adeziunea lor la straturile musculare determina separarea muschilor cu dificultate; fasciile din aceasta zona sunt foarte subtiri, fiind formate predominant din epimisium. Suprafata interna a peretelui abdominal antero-lateral este acoperita de straturi membranoase si areolare de grosimi variabile care formeaza fascia endo-abdominala. Desi este continua, diferite parti ale acestei fascii sunt numite in functie de componenta musculara sau aponevrotica pe care o acopera. Portiunea care acopera profund muschiul transvers abdominal si a aponevrozei acestuia a primit denumirea de fascia transversalis. Peritoneul parietal este localizat la interior in raport cu fascia transversalis, fiind separat de aceasta printr-o cavitate variabila de tesut adipos extraperitoneal.

Muschii peretelui abdominal antero-lateral:

Peretele abdominal antero-lateral contine 5 perechi de muschi, trei muschi lati si doi muschi cu orientare verticala.

Muschii lati:

Muschiul oblic extern

Muschiul oblic intern

Muischiul transvers

Fibrele musculare ale acestor trei muschi au orientari diferite. Muschii oblici externi si interni au fibrele perpendiculare, muschiul transvers contine fibre musculare cu orientare transversala. Toti cei trei muschi se continua anterior si medial cu aponevroze puternice, aplatizate formand intre linia medioclaviculara si linia mediana o structura tendinoasa rezistenta denumita teaca muschilor drepti abdominali (ce inclide si muschiul drept abdominal). Rafeul medial denumit si linia alba se formeaza din intrepatrunderea fibrelor din structura aponevrozelor de ambele parti, stanga respectiv dreapta.

Muschii verticali:

Muschiul drept abdominal

Muschiul piramidal

Muschiul drept abdominal este principalul muschi vertical al peretelui abdominal anterior. Are forma unei benzi musculare late, alungite. Insertiile lui pleaca de la rebordul costal si ajung pana la oasele bazinului. Muschii drepti abdominali sunt separati pe linia mediana de linia alba, iar inferior se apropie mult intre ei. In cea mai mare parte ei sunt inclusi in teaca muschilor drepti abdominali, iar latimea lor fiind aproape de trei ori mai mare in partea superioara decat in partea inferioara. Transversal, muschiul este ancorat la lama anterioara a tecilor drepti abdominali prin intermediul a trei intersectii tendinoase. Aceste intersectii au corespondenti la suprafata tegumentului si apar ca niste santuri; intre ele formand arii musculare, proeminente la persoanele slabe si cu masa musculara bine.dezvoltată.

(Fig. 2- Muschii peretelui abdominal antero-lateral- Plansa 242 Frank H. Netter, Atlas de anatomie unama)

(Fig. 3- Teaca muschilor drepti abdominali, sectiune transversala- Plansa 244 Frank H. Netter, Atlas de anatomie unama)

Muschii abdominali participa activ la miscarile trinchiului care implica regiunea lombara si la controlul gradului de inclinare pelviana in ortostatism pentru mentinerea posturii. Cresterea fortei musculaturii abdominale amelioreaza postura in ortostatism si in pozitie sezanda. Muschiul drept abdominal este un flexor puternic al toracelui apropiind rebordul costal anterior de creasta pubisului. Muschii abdominali oblici asista miscarile trunchiului , in special flexia laterala si rotatia segmentelor lombara si toracica inferioara ale coloanei vertebrale. Actiunile muschiului transvers abdominal la nivelul coloanei vertebrale sunt probabil neglijabile.

Vascularizatia si inervatia peretelui abdominal antero-lateral

Vasele:

Sangele de la nivelul teguentului si tesutului subcutanat al peretelui abdominal este drenat atat ascendent cat si descendent (prin vena toracica interna plus vena toracica laterala respectiv descendent prin venele epigastrica superficiala si epigastrica inferioara). Venele cutanate din jurul ombilicului se anastomozeaza cu mici tributare ale venei porte hepatice. Distributia vaselor sanguine abdominale mai profunde reflecta organizarea structurilor musculare: acestea au traiect oblic circumferential (similar vaselor intercostale) in partea antero-laterala si traiect vertical in partea anterioara. Vasele circumferentiale ale peretelui antero-lateral reprezinta continuarea vaselor intercostale posterioare 7-11, a vaselor subcostale si a vaselor iliace circumflexe profunde. Vasele veerticale include o anastomoza intre vasele epigastrice superioare si inferioare realizata in teaza dreptilor abdominali. Un vas anastomotic superficial si jonctiunea mai profunda intre venele epigastrice inferioara si superioara asigura circulatia colaterala in cazul unor obstacole situate la nivelul venei cave superioare sau inferioare.

Vasele limfatice superficiale situate deasupra planului transombilical dreneaza in principal in limfoganglionii axilari; cele aflate inferior de acest plan dreneaza in limfoganglionii inghinali superficiali. Vasele limfatice profunde insotesc venele profunde ale peretelui abdominal si dreneaza in linfoganglionii iliaci si lombari drepti si stangi (cavi si aortici).

Nervii:

Muschii abdominali antero-laterali au inervatie multisegmentaraasigurata de ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici inferiori (T7-T12) si lombari L1. Aceste ramuri sunt separate si formeaza cinci nervi toracoabdominali (T7-T11), un nervsubcostal (T12) si nervii iliohipogastric si ilioinghinal (L1), care au traiect in planul dintre al doilea si al treilea strat muscular.

Tegumentul abdominal situat lateral de linia medioclaviculara este inervat de ramuri cutanate laterale. Tegumentul situat medial de linia medioclaviculara este inervat de ramuri cutanate anterioare. Astfel, cu exceptia L1, organizarea dermatoamelor abdominale coincide cu distributia nervilor periferici.

(Fig. 4- Arterele peretelui abdominal anterior- Plansa 247 Frank H. Netter, Atlas de anatomie unama)

(Fig. 5- Venele peretelui abdominal anterior- Plansa 248 Frank H. Netter, Atlas de anatomie unama)

(Fig. 6- Inervatia peretelui abdominal anterior- Plansa 249 Frank H. Netter, Atlas de anatomie unama)

Fiziopatologia durerii abdominale

La nivelul abdomenului se descriu trei categorii de durere si anume: durerea viscerala, durerea somatica si durerea reflexa.

Durerea viscerala: Acest tip de durerea isi are originea in viscerele abdomenului, care sunt inervate de fibre nervoase autonome si raspund la senzatia de distensie si contractura musculara(nu la iritatie, sectionare sau distrugere locala). Durerea viscerala este de obicei vaga, cu caracter surd si emetizanta. Ea este slab localizata si tinde sa fie perceputa de pacient in zonele corespunzatoare originii embrionare a structurilor afectate. Ficatul stomacul, duodenul si pancreasul, toate provenite din proenteron, produc dureri in abdomenul superior. Structurile provenite din mezenteron ca intestinul subtire, colon proximal si apendice cauzeaza dureri periombilicale. Structurile provenite din metenteron, colonul distal si tractul genito-urinar, cauzeaza dureri in abdomenul inferior

Durerea somatica: Isi are originea in peritoneul parietal si este inervat de nervii somatici. De obicei raspunde la iritatia produsa de infectii, substante chimice sau procese inflamatorii. Acest tip de durere este bine localizat luand forma unei dureri acute.

Durerea reflexa: Acest tip de durere este resimtit la distanta de locul afectiunii de baza si rezulta din convergenta fibrelor nervoase la nivelul maduvei spinarii. Durerea scapulara din colica biliara, durerea in regiunea inghinala din colica renala sau durerea de umar din iritatia diafragmului produsa de infectii sau sange, sunt exemple de durere reflexa.

Peritonita: peritonita este definita ca inflamatia cavitatii peritoneale. Peritonita poate aparea in orice afectiune abdominala care produce inflamatie marcata (de exemplu: apendicita, diverticulita ocluzie intestinala strangulata, pancreatita, boala inflamatorie pelvina si ischemia mezenterica). Cele mai importante cauze sunt legate de tractul gastro-intestinal si anume perforatiile; aceste perforatii produc inflamatii chimice immediate urmate rapid de infectia produsa de microorganisme intestinale. Sangele provenit din orice sursa, cat si sangele prezent intraperitoneal (anevrism rupe, traumatism, sarcina extrauterina, interventii chirurgicale) este iritant, putand provoca peritonita. Administrarea de Bariu la un pacient cu perforatie gastro-intestinala produce peritonita, Bariul fiind extrem de iritant, peritonita devenind astfel severa. Peritonita produce acumularea lichidului in cavitatea peritoneala si intestin, ducand la deshidratare severa si dezechilibre electrolitice. Se poate instala rapid sindromul de detresa respiratorie al adultului, urmat de o insuficienta renala, hepatica si coagulare vasculara diseminata. Faciesul pacientului se modifica devenind asemanator cu o masca. Daca nu se iau masuri in tratarea ei, decesul survine in cateva zile.

Etiologie si clasificare

Durerea abdominala poate avea ca etiologie diverse afectiuni abdominale, unele sunt minore, altele pun viata pacientului in pericol. Diagnosticul trebuie instituit cat mai rapid, de asemenea si tratamentul; de foarte multe ori este necesara interventia chirurgicala de urgenta: anevrism aortic abdominal rupt, perforatie viscerala, ischemia mezenterica si sarcina extrauterina rupta. Alte afectiuni: ocluzia intestinala, apendicita, pancreatita acuta severa, sunt de asemenea grave si aproape la fel de urgente.

Cauze extra-abdominale de durere abdominala

(Tabelul 1- Cauze extra-abdominale de durere abdominala)

Localizarea durerii abdominale si cauze posibile

(Fig.9- Localizarea durerii abdominale si cauze posibile)

Semne si simptome

Durerea abdominala este principalul si cel mai important simptom intr-un proces patologic acut al abdomenului. Acest simptom aduce bolnavul la doctor in majoritatea cazurilor, cadrele medicale fiind nevoite sa-i acorde atentia cea mai sporita. Se spune ca un clinician bun descopera cauza durerii abdominale numai din istoricul pacientului in aproximativ 80-90% din cazuri.

Starea generală se altereaza in raport cu vechimea aparitiei semnului de abdomen acut. Daca bolnavul umbla, trunchiul este flectat si mana este tinuta pe abdomen, daca bolnavul este culcat, in pozitie de decubit dorsal, el prezinta o atitudine antalgica “in cocos de pusca”. Aceasta pozitie a fost descrisa prima data de catre Hippocrat in cartea “Prognosticul”, parte componenta a “corpus hippocraticum”. Pozitia antalgica prezinta pacientul cu coapsele flectate pe abdomen; daca este obligat sa tuseasca, acuza dureri abdominale si duce mana spre locul durerii; starea generala se altereaza rapid, iar pe fata bolnavului se inscrie suferinta si apare faciesul peritoneal descris cu nasul ascutit, ochii infundati, tamplele tesite, urechi reci si contractate, lobii urechilor indepartati, pielea fruntii uscata, intinsa si fierbinte, pielea intregii fete galbena sau negricioasa sau vanata sau plumburie.

Este necesar sa avem in vedere sase factori atunci cand vorbim de durerea abdominala: debutul durerii, progresia durerii, migratia, caracterul, intensitatea si localizarea. De asemenea diferentierea contracturii musculare de apararea musculara aduce un beneficiu in rapiditatea cu care se instituie in diagnostic.

Debutul durerii: Poate fi brusc instalat, rapid sau progresiv. Durerea brusc instalata poate fi cauza unei traume sau a unei rupturi/perforatii a tractului gastro-intestinal. Pacientul poate relata cu usurinta debutul si actiunea ce o intreprindea in momentul respectiv. Debutul lent instalat, sau progresiv, este relatat de pacient ca fiind o durere veche, la inceput surda apoi din ce in ce mai vie.

Progresia durerii: Este de o importanta diagnostica a se stabili progresia durerii de la debutul ei pana in momentul in care pacientul cauta ajutor medical avizat. Doctorul poate stabili in asemenea cazuri daca pacientul are un ulcer perforat cu o durere brusc instalata sau daca ulcerul a regresat de la sine

Migratia durerii: Apendicita acuta este afectiunea cu cel mai puternic rasunet atunci cand vine vorba de migratia durerii; migrarea durerii din epigastru, cu localizarea ulterioara in fosa iliaca dreapta, indreapta doctorul catre un diagnostic.

Caracterul durerii: Din moment ce descrierea durerii de catre pacient este subiectiva, clinicianul trebuie sa acorde o atentie sporita si sa adreseze intrebarile necesare pentru a afla caracterul durerii. Pentru inceput este de dorit a se face diferenta dintre o durere cu caracter de crampa si una fara caracter de crampa. Crampele musculare au multe interpretari, in asemenea cazuri, pacientii sunt sfatuiti sa asocieze durerea cu alte tipuri de crampe, nelasand astfel loc pentru interpretarea gresita a caracterului durerii. Caracterul durerii poate fi constant sau inconstant.

Intensitatea durerii: Fiecare individ simte durerea diferit. Anumiti pacienti cu peritonita iau pozitii antalgice, altii nu. Cu cat intensitatea este mai mare, cu atat pacientul devine imobilizat; de foarte multe ori, intr-o durere de intensitate crescuta brusc instalata, pacientul relateaza oprirea din orice fel de actiune intreprindea incercand sa ramana nemiscat. Intensitatea durerii se descrie ca fiind slaba, moderata sau crescuta.

Localizarea durerii: Durerea viscerala este de obicei resimtita in regiunea organului afectat, uneori cu predilectie catre cadranele de mijloc ale abdomenului. Durerea somatica este bine localizata, accentuata de cresterea presiunii intra-abdominale, tuse stranut, respiratie sau presiune externa exercitata asupra abdomenului. Uneori este necesara examinarea durerii in decubit dorsal cat si in ortostatism.

Manevrele executate de clinician sunt necesare pentru o localizare corecta, o interpretare a intensitatii si migrarii durerii. Acestea sunt:

Manevra Rowsing care prduce dureri apendiculare. Palparea profunda a abdomenului in sensul invers acelor de ceasornic aduce gaze in cec, iar prin distensia acestuia apare distensia apendicelui inflamat producand durere.

Manevra Bloomberg este pozitiva in cazul iritatiei peritoneale de natura apendiculara. Dupa compresie, decompresia brusca determina durerea vie la nivelul fosei iliace drepte.

Manevra Psoasului este utila atunci cand apendicele inflamat este situat retrocecal; in executarea manevrei, muschiul psoas vine in contact cu apendicele.

Semnul valului evidentiaza lichidul de ascita; mana pe flancul drept percepe o unda vibratorie la percutarea contra-laterala a flancului stang.

Diagnostic

La un pacient cu durere abdominală brusc apărută, primordial este a aprecia dacă este necesară intervenția chirurgicală. Apariția bruscă a durerii, ce precede vărsăturile, permite suspectarea peritonitei. Diagnosticul și tratamentul precoce al unei peritonite este un element important de pronostic vital, mai ales la vârstnici.

Anamneza este o adevarata proba pentru medic, deoarece aceasta impune o atentie deosebita la detalii, cat si o rapiditate in punerea unui diagnostic; experienta este cea care le poate implini pe amandoua. De obicei anamneza releva probleme preexistente, tratamente urmate la domiciliu, stari postoperatorii, traumatisme recente sau ingerari de substante toxice. In esenta medicul se va axa pe descoperirea caracterelor durerii.

Examenul clinic va urma cei patru pasi: inspectie, palpare, percutie, auscultatie, cu atentie sporita asupra palparii. Manevrele executate de medic sunt de cele mai multe ori cauza descoperirii unui diagnostic. Nu trebuie sa lipseasca din examenul clinic tuseul rectal, care poate evidentia prezenta tumorilor rectale, hemoroizilor, adenoamelor de prostata sau prezenta scaunelor melenice ori hemoragice.

Abdomenul acut reuneste un grup larg de afectiunice se manifesta clinic prin durere. In continuare consider necesara detalierea diagnosticului diferential intre diferite afectiuni de baza. Fiecare afectiune avand semnele si simptomele ei specifice sau nespecifice, patognomonice sau nu, diagnosticul fiecareia facandu-se mai amplu in functie de posibilitati, stari materiale sau tarele biologice ale pacientului. Detalierea in parte a fiecarei afectiuni nu face parte din scopul lucrarii si de asemenea nu vor fi relatate atat de amplu. Diagnosticul diferential pune in balanta toate aceste afectiuni.

INVESTIGATII SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Hemoleucograma completa

Glicemia- pentru a exclude o cetoacidoza diabetica care preteaza la o confuzie cu abdomenul acut

Amilazemie, amilazurie- pentru orientarea diagnosticului de pancreatita

Bilirubina, teste de citoliza hepatica si enzime de retentie biliara- indicatori pentru o hepatita acuta sau pentru sindromul de disfunctie multipla de organe atunci cand este asociat cu o insuficienta renala

Echilibrul acido-bazic

Gonadotrofina corionica umana- pentru excluderea unei sarcini

Sumar de urina si sediment urinar- pentru diagnosticul patologiei reno-urinare

Probe de coagulare- in vederea interventiei chirurgicale

Electrocardiograma- pentru a exclude un infarct miocardic inferior care mimeaza un abdomen acut

Radioscopie abdominala- pentru evidentierea pneumoperitoneului (perforatie digestiva) sau a nivelelor hidroaerice (sugerand cel mai adesea o ocluzie intestinala)

Radioscopie toracica- poate decela prezenta unei pleurezii sau pneumonii bazale care se pot manifesta cu durere abdominala in hipocondru

Ecografie abdominala- pentru evaluarea ficatului, colecistului, splinei, rinichilor, anselor intestinale, ovarelor si decelarea de lichid in cavitatea abdominala (a abceselor); abceselor sarcinilor ectopice, litiazei renale, colecistitei, chistelor ovariene sau limfadenopatiei

Tomografie computerizata abdominala

Tratament

Tratamentul chirurgical al abdomenului acut in faza prespitaliceasca nu este in conformitate cu normele de igiena, codul etic si normele legale ale unui stat (cu exceptia bineinteles a zonelor de conflict si razboi, unde salvarea unui om depinde de echipajul medical si de facilitatile fiecarei tabere de a-si trata pacientii). Pentru tratanemtul abdomenului acut chirurgical se iau in considerare cauzele generatoare si timpul pana la interventie; astfel existand mai multe posibilitati de interventie:

Interventie chirurgicala de urgenta (semne de soc hemoragic)

Interventie chirurgicala rapida (dupa maxim 6 ore de reechilibrare)

Interventie chirurgicala in urgenta amanata (pana la 24 de ore, pentru ocluzie intestinala, apendicita flegmonoasa sau diverticulita)

Tratamentul abdomenului acut ce nu impune o interventie chirurgicala, de cele mai multe ori este suportiv. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica impreuna cu analgezicele, isi fac datoria destul de bine. Bineinteles destul de bine nu este indeajuns, clinicienii preferand sa caute cauza care a adus un pacient in acest stadiu si prefera tratamentul etiopatogenic, in functie de cauza.

Schema de tratament general include:

Abordul intravenos. Fiecare pacient poate ajunge in stadiul in care hidratarea se va face intravenos. Prin aceasta tehnica se asigura o reglare a volemiei pacientului; iar atunci cand e necesara, interventia chirurgicala. Reechilibrarea volemica se face fie cu solutii cristaloide, ser fiziologic si solutii Ringer, fie cu solutii coloidale Dextran si Albumina. Solutiile cristaloide sunt substantele de electie si prima intentie atat la adulti cat si la copii.

Managementul farmacologic al simptomelor poate include antiemetice, antispastice, antiacide si antialgice.

Ameliorarea durerii se face cu substante antialgice, iar cand durerea devine insuportabila (in accidente sau traume), medicul poate folosi substante opioide. La pacientii cu dureri epigastrice se prefera un cocktail de substante in diferite amestecuri ca: antiacide, lidocaina, carbune medicinal, antispastice si antiemetice

Antibioterapia este indicata la pacientii cu sepsis abdominal (peritonite localizate si peritonite generalizate) cat si la pacientii care au suferit o trauma abdominala cu perforatie a peretelui abdominal. Infectiile fiind de obicei polimicrobiene, se prefera antibioterapia cu spectru larg de actiune atat pe bacteriile Gram-pozitiv cat si pe cele Gram-negativ.

Controlul starilor de voma se face utilizand antiemetice.

Prognostic

Unanim de acord cazurile traumatice cu hemoragie interna sau externa, cat si cele ce au favorizat aparitia peritonitei ce nu pot beneficia de tratament chirurgical impus, au un prognostic rezervat. Sansele de supravietuire scad odata cu trecerea timpului, marca traumatica (cu cat traumatismul este mai mare, cu atat sansele scad), aspritatea mediului inconjurator (mediu toxic, locuri greu accesibile de catre echipajul medical), conditiile extreme de varsta.

Pentru a intelege mai bine prognosticul consider necesara detalierea in doua mari categorii: abdomenul acut traumatizat si abdomenul acut in peritonite.

Prognosticul pacientului cu abdomen acut in trauma

Abdomenul acut in trauma presupune existenta a doua mari entitati, contuziile si plagile.

Contuziile abdominale sunt destul de frecvente, in aproximativ 56% din cazuri acestea insotesc si leziuni viscerale. Plagile abdominale sunt definite ca solutii de continuitate la nivelul tegumentelor. In functie de mecanismul de producere, cat si de organul sau organele afectate prognosticul nu este unul bun atunci cand pacientul nu are posibilitatea de a ajunge la spital.

Managementul traumatismelor abdominale a suferit modificari de-a lungul timpului si mai ales in ultimul deceniu. Toate acestea datorita dezvoltarii imagisticii medicale si tehnicilor chirurgicale (de exemplu Laparoscopia si tehnicile chirurgicale miniminvazive). Cu toate acestea, laparotomia de urgenta reuseste sa rezolve deseori rapid diagnosticul in plagile abdominale. Din punct de vedere practic, laparotomia de urgenta, exploratorie este indicata si practicata deseori datorita banuielii unor leziuni posibile mai grave (a subaprecia situatia in cazul unui abdomen acut perforat sau contuzat este o eroare in gandirea medicala)

Din punct de vedere evolutiv distingem trei perioade:

Perioada primelor 24-48 de ore unde prognosticul depinde de intensitatea socului traumatic si intensitatea socului hemoragic

Perioada primelor 3-5 zile. Aici prognosticul ramane rezervat datorita scurgerii timpului in defavoarea pacientului

A treia perioada este rezervata contuziilor abdominale fara soc hemoragic si doar cu complicatii locale ale hematomului. Aceasta perioada are implicatii reduse pentru prognosticul vital.

Complicatiile infectioase sunt variate si importante. Pot aparea abcese hepatice intr-o cavitate restanta, necroza ficatului, peritonite localizate sau difuze si soc toxico-septic.

Rata complicatiilor majore (abcesele, hemoragiile, fistulele si pseudochisturile) variaza intre 30-40% la bolnavii care supravietuiesc socului initial. Mortalitatea in traumatismele pancreatice variaza intre 10-25%.

Prognosticul pacientului cu abdomen acut in peritonite

Mortalitatea in peritonite a scazut odata cu aparitia principiilor de medicina moderna. Descoperirea antibioticelor, intelegerea mecanismelor de actiune a bacteriilor, necesitatea de a folosi manusi de protectie, asepsia, dezinfectia si sterilizarea, toate aceste fenomene pun viata pacientului pe talerul de jos al balantei. De exemplu dupa descoperirea penicilinei, mortalitatea a ajuns la 46% in 1950 si a scazut mereu in ultimele decenii. Varsta extrema este factorul cel mai discriminant; de exemplu varsta de 85 de ani: mortalitatea sub aceasta varsta este de 21%, iar mortalitatea peste aceasta varsta ajunge pana la 58%. De asemenea odata cu inaintarea in viata, pacientilor li se mai asociaza si alte patologii, mai ales cele cardio-vasculare si neoplazice. Existenta unei neoplazii creste mortalitatea de la 21% la 40% sau pana la 57%; iar existenta socului se asociaza cu o crestere a mortalitatii pana la 59%.

Mortalitatea difera si dupa factorul etiogenic, variind intre 2,9% si 13% in patologia ulceroasa a stomacului si duodenului.

Peritonitele nosocomiale si postoperatorii, unde flora este modificata si rezistenta la antibioterapie mortalitatea este crescuta; intarzierea interventiei chirurgicale la acesti pacienti creste riscul de deces proportional cu timpul irosit pana la interventie. O ameliorare a prognosticului are loc atunci cand cauza este eradicata.

Pentru aprecierea gravității peritonitelor

s-au propus diverse scoruri de gravitate

în ipoteza că severitatea bolii poate fi apreciată indirect

prin anomaliile fiziologice:

Scorul de gravitate

APACHE II (Acute Physiology and Chronic

Health Evolution), fără a fi specific peritonitelor,

utilizează criterii obiective. Este un index al severității

intraabdominale și cel mai folosit în aprecierea

gravității peritonitelor secundare. Mortalitatea este

de 17% la scorul APACHE sub 15 și de 94,5% la

scorul peste 15.

Față de aceste scoruri generale, scorurile de

gravitate specifică încearcă să identifice pacienții

cu risc de deces.

Scorul Mannheim

(Mannheim Peritonitis Index – MPI) peste 26 se însoțește de o

mortalitate de 57%, iar sub 26 cu doar 6%.

Scorul Altona

Altona (Peritonitis Index Altona II – PIA-II) folosește

date specifice pentru peritonite.

Scorul septic

(Sepsis Score – SS) definește gravitatea infecției după

starea locală, febră, insuficiența viscerală și parametrii

biologici, ca și severitatea sepsisului chirurgical

(Severity Surgical Sepsis – SSS), sau indexul

de supraviețuire în sepsis (Sepsis Index Survival –

SIS).

(Citat dupa: “Tratat de patologie chirurgicala sub redactia: Nicolae Angelescu; Editura medicala 2003, Bucuresti)

(Tabelul 2- Scorurile de gravitate in trauma)

CAPITOLUL 2

Managementul de urgenta in cadrul extraspitalicesc

Aprecierea Scenei

Informatia primita de dispecerat trebuie cuantificata si folosita la maxim in scopul imbunatatirii serviciilor medicale si a calitatii vietii pacientului. Aprecierea informatiei cat si a datelor se vor face in sensul obtinerii unui diagnostic de prezumtie, cu o importanta deosebita pentru medicul de urgenta. Analizarea acestui diagnostic prezumtiv duce la aflarea unor necesitati de a avea facilitati potrivite ce ajuta in rezolvarea cazului. Dispecerul are datoria de a impulsiona, a provoca si afla cat mai multe detalii si informatii de la apartinatori sau de la pacient. Diagnosticul de prezumtie cat si fisa de solicitare sunt pilonii importanti care duc la rezolvarea facila a cazului. De asemenea de aici incepe firul cazului de care ne ocupam.

Mediul ambiant

Mediul ambiant reprezinta o realitate ce nu poate fi omisa din nici o urgenta, omul fiind intr-o permanenta schimbare, a cautat intotdeauna o mediu ambiant ce intra in zona lui de comfort. Astfel temperatura ambientala a ajuns un factor de decizie asupra calitatii vietii umane. In cursul evolutiei, imbracamintea ajunge sa influenteze in bine activitatea omului (un exemplu ar fi echipa de salvare, care fara imbracaminte adecvata, nu si-ar putea indeplini sarcinile cuvenite corespunzator).

Nocivitatea mediului ambiant pune probleme atat echipei de salvare cat si a pacientului. Persistenta unor vapori toxici, persistenta curentului electric sau a unor substante chimice nocive pentru om, de cele mai multe ori agreseaza incontinuu organismul. Eliminarea factorilor agresivi devine prioritara si necesara atunci cand este posibil si nu pune in pericol salvatorii. Echipa de salvare are datoria de a aprecia la primul contact cu mediul scenei aceste “bariere” printr-o analiza scurta si concisa, dar in acelasi timp completa si corecta.

Viata medicului de urgenta, ori viata salvatorului devine mai pretioasa in cazurile extreme pentru ca el poate salva victima si poate face diferenta intre o scena cu o victima sau o scena cu doua victime. Atunci cand salvatorul devine el insusi victima, sansele de supravietuire ale ambelor victime scad considerabil, adeseori ajutorul se gaseste extrem de departe.

Pacientul

Durerea survenita pacientului este un element foarte important in aprecierea cauzei aparitiei ei. Cunoasterea pozitiilor antalgice de catre medicul de urgenta devine astfel benefica. Inspectia pacientului ia in calcul acest aspect ce poate aduce informatii utile si importante, de exemplu pozitia antalgica vicioasa a unui membru fracturat, sau pozitia care tradeaza o suferinta abdominala si pacientul sta cu genunchii flectati la piept imobilizandu-l astfel din orice activitate.

O anamneza corecta, o relatie placuta medic-pacient, la locul scenei trebuie sa fie scurta, concisa si pe cat de mult posibil sa informeze medicul corect asupra evenimentelor. Aceasta este calea catre analizarea si elaborarea diagnosticului corect si prezumtiv. Pacientul care este greu cooperant (atunci cand nu exista apartinatori sau martori la eveniment), de cele mai multe ori evita sa raspunda complet ori elaborat, astfel medicul este instruit sa puna intrebari, iar uneori sa ofere si raspunsuri prezumtive, penteru a primi cat mai repede confirmarea sau infirmarea supozitiei de diagnostic.

Examenul clinic la locul scenei functioneaza corect dupa doua metode:

Metoda tintita: atunci cand pornind de la o duferinta principala, analizam in subsidiar starea generala a pacientului. Metoda este utila si nu consuma prea mult timp.

Examenul clinic cranio-caudal: metoda se prefera in cazurile in care medicul are suspiciuni asupra diagnosticului, ori diagnosticul este nemultumitor; sau este suspicionata o multitudine de suferinte cu o asociere intre ele, astfel obtinandu-se detalii despre mai multe organe si sisteme.

Transportul pacientului cu abdomen acut

Ambulantele au evoluat de-a lungul timpului de la rudimentarele mijloace de transport la autovehicule inalt specializate care deseori pot salva viata bolnavului la locul accidentului sau dezastrului. Un aspect important il constituie forma si design-ul autovehicolului utilizat astfel incat sa poata oferii bolnavului o siguranta sporita in timpul transportului cat si un management de sustinere a functiilor vitale. Transportul la sol este potrivit pentru majoritatea pacientilor in special in zonele urbane si suburbane. De asemenea transportul aerian, in special cel cu elicopterul, trebuie luat in considerare pentru bolnavii in stare grava atunci cand transportul la sol pune in pericol viata (teren accidentat, imposibil de ajuns cu ambulanta; durata lunga de transport).

Principalele deziderate ale transportului cu ambulanta sunt:

Sa fie eficient

Sa fie sigur

Sa se desfasoare in timp util

Problema transportului unui pacient este si va fi intotdeauna o controversa, mai ales atunci cand exista martori la locul scenei. Este dificil de apreciat de catre oamenii obisnuiti, martori ai scenei, cui apartine decizia de transport (medicului de urgenta, dispecerului sau apartinatorilor). Raspunsul este intotdeauna dificil si poate fi dat de la caz la caz. Ceea ce este foarte important pentru pacientul cu abdomen acut, este ca transportul sa se efectueze la un spital care prezinta cele mai bune resurse; resurse ce sunt adecvate cazului respectiv.

Responsabilitatea medicului de urgente se extinde pe o perioada lunga, incepand de la preluarea cazului, pana cand pacientul ajunge la spital, uenori pana cand acesta este dispensarizat sau externat. Medicul de urgenta este responsabil de primul consult, diagnosticul, sanctiunea terapeutica, transportul, supravegherea si continuarea masurilor teeapeutice pe timpul transportului. Bineinteles, odata cu infiintarea serviciului de urgente, responsabilitatea medicului se extinde si aici.

Un principiu de baza al primului ajutor este de a evalua pagubele si de a acorda primul ajutor inainte de transport, sau mai bine zis, de a trata pacientul inainte de a fi transportat. De asemenea, in anumite situatii sau conditii, vietile atat ale medicului cat si ale pacientului pot fi puse in pericol. Actiunile de salvare si tratament trebuiesc instituite rapid. Neatentia sau proasta manipulare a victimei in timpul procesului de salvare ii poate agrava situatia actuala si uneori ii poate aduce decesul.

Transportul unui pacient cu abdomen acut non-traumatic sau de cauze mai putin severe nu pune probleme mobilizarii lui catre unitatea spitaliceasca teritoriala sau specializata. Transportul pacientului cu abdomen acut, in plin episod traumatic necesita atentie deosebita la detalii, astfel viata lui putand fi salvata.

Transportul pacientilor ce nu se pot mobiliza usor, a marilor traumatizati cat si a celor politraumatizati se efectueaza cu targa. Aceste manevre sunt mult mai confortabile si mult mai usoare de efectuat atat de medic cat si de bolnav.

Transportul pacientilor cu abdomen acut traumatic se face pe targi astfel:

Intotdeauna sunt necesari minim doi salvatori pentru transportul targii.

Asezarea targii langa victima: un salvator fixeaza victima astfel incat celalalt salvator sa poata impinge targa sub bolnav.

O alta varianta consta in ridicarea pacientului si pozitionarea lui pe targa

Targa metalica are avantajul ca este formata din doua piese ceea ce usureaza foarte mult folosirea ei. Se poate regla lungimea targii in functie de lungimea victimei.

Targa vacuum este poate cea mai optima varianta de imobilizare ce se poate recomanda a se folosi pentru transportul pacientului traumatizat. Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul, ea poate fi modelata dupa forma si corpul victimei. Acest lucru asigura o imobilizare suplimentara a coloanei cervicale, nepermitandu-i miscarea de lateralitate, miscare ce era totusi posibila prin simpla folosire doar a gulerului cervical.

CAPITOLUL 3

Managementul pacientului cu abdomen acut in camera de garda

TRIAJUL

Triajul medical reprezinta un proces complex de evidentiere si categorisire a bolnavilor sau victimelor in scopul salvarii vietii acestora in cea mai eficienta masura cu asigurarea acordării în timp optim a unui volum maximal posibil de asistență medicală unui număr maximal de victime.

Triajul se face in functie de gravitatea si caracterul leziunilor, de gradul de urgenta in acordarea asistentei medicale, succesiunea, modul si destinatia evacuarii, de pericolul pentru sanatatea persoanelor din jur, de capacitatea si resursele medico-sanitare disponibile, precum si de circumstantele specifice impuse de impact in cadrul unui dezastru.

Numărul pacienților ce se prezintă în departamentele de urgență este în continuă creștere. Capacitatea facilitatii medicale de a asista pacienții cu afecțiuni acute este constantă. Din acesta cauza s-a născut necesitatea utilizării unui sistem care să permită sortarea rapidă și eficientă a bolnavilor, astfel încât aceștia să beneficieze de o alocare corectă a resurselor disponibile în funcție de afecțiunile ce i-au adus în serviciul de urgență. Triajul este modalitatea transparentă de a prioritiza accesulu pacienților la îngrijiri medicale.

În funcție de locul unde se efectuează triajul, acesta se divizează în triaj prespitalicesc și triaj spitalicesc.

TRIAJUL PRESPITALICESC

Acest tip de triaj se efectueaza in zona dezastrului si pe parcursul cailor de evacuare pana la institutia medico-sanitara. Scopul de baza al acestui tip de triaj pune in balanta buna apreciere a gradului de prioritate si volumul asistentei medicale de urgenta, care asigura mentinerea functiilor vitale ale bolnavilor sau victimelor, precum si evacuarea lor in timp optim si conform destinatiei.

(Fig. 10-Triajul si transportul prespitalicesc de la locul accidentului pana la spital;

http://ambulantagorj.ro/docs/GhidTriajMedical%20(Educatie%20medicala-Protocol%20triaj%20OMS).pdf)

Triajul medical propriu-zis începe în punctele de concentrare a lezaților și se efectuează de către echipele de asistenta medicala de urgenta și formațiunile medico-sanitare sau efectivul echipelor de salvatori și pompieri și al echipelor sanitare, care, concomitent, acordă victimelor și primul ajutor. Responsabil de organizarea și coordonarea triajului medical este conducătorul primei echipe medicale, care a sosit în zona unde are loc concentrarea victimelor evacuate din focar, de preferinta medicul de urgente. În punctul de concentrare al lezatilor, triajul, de asemenea, începe cu selectarea în baza semnelor evidente (hemoragii abundente, stare de șoc traumatic, insuficiențe respiratorii)

(Tabelul 3-Codurile de culoare ale urgentelor;

http://old.ms.md/_files/7323-GHIDC_TRIAJ_MEDICAL.pdf)

TRIAJUL INTRASPITALICESC

Acest tip de triaj se efectueaza in zona special amenajată pentru acest scop. Aria de triaj poate avea amenajari diferite in functie de posibilitatile fiecarei institutiei sanitare. Ca si elemente definitorii ale acestui spatiu special amenajat remarcam:

– Amplasarea la intrarea in acea parte a institutiei care a fost desemnata pentru gestionarea urgentelor.

– Evidenta tuturor pacientilor.

– Controlul strict al accesului catre zonele specifice de diagnostic si tratament al tuturor categoriilor de pacienti prezentati la unitatea de primiri urgente.

Triajul se face în momentul prezentării pacientului în structura de primire a urgențelor. Timpul mediu de triaj nu trebuie sa depaseasca mai mult de 2 minute pentru fiecare pacient. Ca si algoritm de triaj, pacientii trebuie sa prezinte acelasi grad de prioritate si se tine seama de gravitatea si caracterul acut al patologiei lor cat si a resurselor necesare tratarii lor

(Fig. 11- Schema de triaj in unitatea de primiri urgente;

http://old.ms.md/_files/7323-GHIDC_TRIAJ_MEDICAL.pdf)

UNITATEA DE PRIMIRE A URGENȚELOR.STRUCTURĂ,ORGANIZARE

Unitatea de primiri urgente este prima entitate unde apartinatorii si pacientul iau contact cu spitalul. Este extrem de important ca aceasta unitate sau departament sa primeasca atentie sporita din partea conducerii structurii medicale. Initial unitatea de primiri urgente a avut la baza asa numite “camere de garda” pe diverse specialitati. In era medicinii moderne se incearca inlocuirea lor organica si functionala cu noile structuri mult mai eficiente.

Atitudinea medicului in unitatea de primiri urgente

Asupra unui pacient cu abdomen acut sunt necesare anumite proceduri ce duc la identificarea diagnosticului si la tratamentul corect al afectiunii. Cazurile chirurgicale sunt rezervate echipei operatorii, rolul medicului de urgente fiind acela de a mentine si sustine functiile vitale ale pacientului, alteori de a-l pregati pentru interventie.

Durerea abdominala este simptomul principal in aproape 5% din cazurile de urgente medicale prezente la camera de garda. In 15-30% din aceste cazuri, pacientii necesita interventie chirurgicala.

Istoricul pacientului are in vedere, atunci cand este posibil:

Existenta alergiilor

Medicatia/mecanismul aparitiei afectiunii

Istoricul medical

Existenta unei sarcini

Ultima masa

Evenimentele inconjuratoare ce au dus la aparitia abdomenului acut

Principii generale de management:

Asemenea tuturor pacientilor veniti la camera de garda, medicul urgentist ia in considerare managementul cailor respiratorii si cel al aparatului cardiovascular.

Principala problema o reprezinta mentinerea starii fiziologice normale a bolnavului.

Reglarea volemiei:

Ameliorarea durerii si pregatirea pentru interventie atunci cand este cazul.

Nu toti pacientii cu dureri abdominale prezentati in camera de garda necesita abord venos sau administrare de fluide. Desi multi bolnavi au o volemie scazuta datorita proastei alimentari cu apa, varsaturi sau diaree, ori existenta apei in spatiul trei. Alti pacienti prezinta o volemie scazuta datorata hemoragiei interne (de exemplu in sarcina ectopica).

In orice caz, solutiile cristaloide sunt substantele de electie si prima intentie atat la adulti cat si la copii.

Rata de repletie a volumului circulant este data de gradul hipovolemiei, statusul cardiovascular al pacientului si raspunsul pacientului la terapia initiala. In anumite circumstante, ca exemplu in cele ce pun viata in pericol (socurile hemodinamice), administrarea de masa eritrocitara este si devine terapia de prima intentie.

Ameliorarea durerii:

Contrar opiniei multor cadre medicale cum ca analgezia cu opioide mascheaza semnele de peritonita intr-un abdomen acut, nu exista evidente care sa sustina acest fapt. Defapt studiile recente au aratat ca administrarea de narcotice opioide in doze moderate cat si administrarea de analgezice non-opioide, nu influenteaza cu nimic diagnosticul intr-un abdomen acut; aceasta atitudine terapeutica ajuta de foarte multe ori medicul urgentist sa puna un diagnostic, pacientul fiind mult mai cooperant in absenta durerii. In faza initiala, atunci cand durerea este la cel mai intens nivel, terapia ei se face intravenos cu opioide ca sulfatul de morfina sau Fentanyl.

La pacientii cu dureri epigastrice se prefera un cocktail de substante in diferite amestecuri ca: antiacide, lidocaina, carbune medicinal, antispastice si antiemetice. Desi aceste combinatii de substante pot fi terapeutice, ele nu ajuta la elaborarea unui diagnostic, chiar si durerea din infarctul de miocard poate fi ameliorata de aceasta terapie.

Antibioterapia:

Antibioticele sunt indicate mai ales la pacientii cu sepsis abdominal, cei suspecti de perforatii abdominale, prezenta peritonitei (locala sau difuza).

Infectiile abdominale sunt de obicei polimicrobiene si necesita antibioterapie ce acopera spectrul Gram-negativ, Gram-pozitiv si bacteriile anaerobe.

O atentie deosebita se impune la pacientii cu comorbiditati, cei cu rezistenta la anumite antibiotice si cei cu infectii nosocomiale.

Alte aspecte de management ale pacientului cu abdomen acut venit la camera de garda:

Controlul starilor de voma necesita atentie

Pacientii ce li se va anticipa o interventie chirurgicala nu trebuie sa consume alimente ori lichide

O sonda nazo-gastrica aduce un beneficiu la pacientii cu ulcer, celor cu stari de voma rezistente la tratament si celor cu obstructie intestinala.

Partea Specială

Introducere

Abdomenul acut impreuna cu alte simptome ca hemoragiile, durerile si febra reprezinta simptomele pricipale in traumatismele abdominale si peritonite. Aceste simptome tradeaza totalitatea leziunilor morfologice si functionale, locale si generale, induse organismului de un agent traumatic sau infectios ce a actionat la nivelul abdomenului (perete abdominal plus organele intra-abdominale)

In traumatismele abdominale cauzele obisnuite sunt: accidentele rutiere, precipitarile, loviturile in abdomen, exploziile compresiunea abdominala, injunghierile si impuscarile. Majoritatea traumatismelor abdominale inchise se datoreaza accidentelor rutiere. Leziunile traumatice deschise include o varietate de plagi prin impuscare si o arie larga de plagi prin injunghiere. In cazul fiecarui traumatism abdominal deschis, consultul chirurgical este obligatoriu. In timp ce plagile tangentiale pot fi tratate conservator, leziunile transfixiante (care prezinta plagi de intrare si plagi de iesire) necesita laparotomie de urgenta datorita riscului mare de aprox 95% de leziuni intraabdominale severe.

In peritonite gravitatea situatie nu este la fel de mare ca si in traumatisme. Peritonita constituie un proces septic dinamic cu evolutie graduala. Datorita faptului ca peritonitele abdominale sunt caracterizate prin inflamatia difuza sau localizata a seroasei peritoneale, evolutia peritonitei poate fi lenta sau rapida. In acest caz pacientii au oportunitatea de a fi tratati conservator, medicamentos sau pot suferi o interventie chirurgicala in urgenta amanata.

Partea specială cuprinde un studiu clinico statistic retrospectiv, analitic și descriptiv bazat pe datele obținute din foile de observație rapoartele statistice ale Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Ilfov pe o perioada de aproximativ doi ani (ianuarie 2014 – ianuarie 2016).

S-a analizat repartiția lotului de pacienți în funcție de anii de studiu, anotimp, zile de spitalizare, sex, vârstă și mediu de proveniență.

La fiecare pacient s-a urmărit anamneza, antecedentele, istoricul bolii, examenul obiectiv, explorările paraclinice și tratamentul.

Obiectivele studiului au fost:

identificarea lotului de pacienti care au ajuns la spital cu ambulanta si prin mijloace proprii de transport

identificarea lotului de pacienți care au indicație de interventie chirurgicala

identificarea celor mai importante patologii care dau abdomen acut

identificarea pacienților care au suferit o interventie chirurgicala in antecedente

identificarea pacienților care au beneficiat de tratament in faza prespitaliceasca

evidențierea simptomatologiei fiecărei patologii care da un abdomen acut

evidențierea posibilelor complicații atât precoce, cât și tardive

raportarea și compararea datelor obținute cu cele publicate în literatura de specialitate.

Capitolul 1-Material și metodă

Studiul a fost realizat pe un lot de pacienti ce s-au prezentat atat la camera de garda cat si in ambulatorul de specialitate chirurgicala, toti prezentand semne de abdomen acut. Din totalul de 29760 de pacienti internati la spital in perioada ian.2014-ian.2016, 14376 dintre acestia au trecut prin filtrul Unitatii de Primiri Urgente.

Studiul se bazeaza pe o analiza a rapoartelor spitalului, foilor de observatie, protocoalelor de tratament si operatorii a pacientilor pe o perioada de aproximativ 2 ani (ianuarie 2014-ianuarie 2016).

Criteriile de selectie a pacientilor au fost urmatoarele:

pacienti ajunsi la spital cu ambulanta

pacienti ajunsi la camera de garda

pacienti ajunsi la ambulatorul de specialitati chirurgicale

pacienti cu abdomen acut internati in spital

pacienti cu abdomen acut tratati in camera de garda

pacienti cu abdomen acut ce au suferit interventie chirurgicala

pacienti cu traumatisme abdominale

pacienti cu peritonita

grupe de pacienti ce se incadreaza in categoriile extreme de varsta

grupele de pacienti oncologici cu complicatii ce dau abdomen acut

Criteriile de excludere ale pacientilor din studiu au fost urmatoarele:

pacientii sub 18 ani

pacientii cu dureri abdominale difuze

pacientii cu dureri abdominale dar fara un diagnostic de abdomen acut

pacientii ajunsi la ambulatoriul spitalului

pacientii neidentificati sau a caror identitate nu s-a putut confirma

pacientii cunoscuti serviciului de psihiatrie, cu afectiuni psihiatrice in antecedente

pacientii ajunsi la camera de garda in stare de ebrietate sau sub influenta substantelor narcotice

S-a intocmit o fisa tip pentru pacientii ce au ajuns la spital cu semnul de abdomen acut. Pentru celelalte criterii generale care implica un volum mare de pacienti, studiul s-a bazat pe rapoartele spitalului.

Fisa tip cuprinde urmatoarele date:

anamneză:date generale despre pacient (nume, prenume, sex, vârstă, domiciliu, zile de spitalizare)

motivele internării

istoricul bolii

antecedente heredocolaterale

antecedente personale patologice

examenul clinic

examene paraclinice

tratamentul medicamentos sau chirurgical

complicații

evoluție

Capitolul II – Studiu statistic

Criterii generale

Lotul de studiu este reprezentat de 214 pacienți ce prezinta strict semnul si simptomele de abdomen acut si au fost consemnati cu diagnosticul de abdomen acut in rubrica de diagnostic principal la internare. Dintre aceștia 69 de pacienți (reprezentând un procent de 24%) au avut indicatie de interventie chirurgicala.

.

Repartiția in funcție de ani

S-a luat în considerare un studiu pe o perioadă de 2 ani (2014 si 2015). Analizând lotul de pacienti în funcție de ani, s-a constatat că 57% (122 subiecți de studiu) dintre pacienți au ajuns la spital cu semnul de abdomen acut în anul 2014, iar in anul 2015, 43% dintre pacienții studiati in lot au reprezentat un număr de 92 de persoane.

În anul 2015 se constata o pondere mai scazuta a cazurilor de abdomen acut in comparatie cu anul 2014

In anul 2014, 122 pacienti au fost studiati dintre care 31 au suferit intervenție chirurgicală. În anul 2015, din totalul de 92 de pacienți studiati 29 au suferit interventie chirurgicală. Restul pacienților au beneficiat de tratament medical in ambulatoriu sau in Unitatea de Primiri Urgențe respectiv 154 de pacienti.

Repartitia in functie de sex

S-a constatat că 53% dintre pacientii studiati sunt de sex feminin, restul de 47% sunt de sex masculin.

Mediul de proveniență

Au fost studiați pacienții provenind atât din mediul rural cât si cel urban.

Analizând repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență se constată că 169 pacienți provin din mediul rural și 45 provin din mediu urban.

Analiza procentuală arată că 79% pacienți provin din mediul rural și 21% provin din mediul urban.

Se constată o incidență crescuta în rândul pacienților din mediul rural.

.

Repartiția în funcție de numărul de zile de spitalizare

Analizând repartiția pacienților în funcție de numărul de zile de spitalizare s-a constat că un număr de 79 de pacienți au necesitat mai puțin de 5 zile de spitalizare, un număr de 83 de pacienți au necesitat între 5-10 zile și 51 de pacienți mai mult de 10 zile spitalizare, ajungând până la 30 de zile.

Numărul de zile de spitalizare a fost diferit în funcție de tratamentul instituit, acesta variind între 1 și 30 zile. Majoritatea tratamentelor instituindu-se in camera de garda sau ambulatorul spitalului. S-a constat că pacienți care au necesitat intervenție chirurgicală au necesitat mai mult de 10 zile de spitalizare.

Analiza procentuală a datelor obținute relevă: 36% au necesitat mai puțin de 5 zile de spitalizare, 39% au necesitat între 5-10 zile de spitalizare, iar 25% au necesitat mai mult de 10 zile de spitalizare.

Repartiția în funcție de vârstă

Analizând repartiția pacienților în funcție de grupele de vârstă, se constată că între 20-30 ani au fost 58 pacienți, 31-40 ani au fost 60 pacienți, 41-50 ani au fost 31 pacienți, 51-60 ani au fost 41 pacienți și peste 61 ani au fost 24 pacienți.

Analiza procentuală arată că au fost 27% pacienți cu vârstă între 20-30 ani, 29% pacienți cu vârstă între 31-40 ani, 14% pacienți cu vârstă între 41-50 ani, 19% pacienți cu vârstă între 51-60 ani și 11% pacienți cu vârstă mai mare de 61 ani. Se observă incidență mai crescută la grupele de vârstă 20-40 ani.

Raportul pacientilor ajunsi la spital cu ambulanta

Din totalul de pacienti ajunsi la camera de garda, aproximativ 86% dintre acestia au beneficiat de transportul serviciului de ambulanta, restul de 14% au ajuns la spital cu mijloace proprii de transport.

Pacientii cu abdomenul acut s-au prezentat la spital adusi de ambulanta intr-un procent de 88% reprezentând 183 de pacienti din totalul de 214 studiati.

Triajul intraspitalicesc

Intraspitalicesc, pacientii au beneficiat de triaj bazat pe codul culorilor separat de triajul extraspitalicesc. S-a constatat ca majoritatea pacientilor studiati 88 de pacienti s-au incadrat in categoria de culoare verde a urgentelor, ei avand ponderea cea mai crescută.

Cei 21 pacienti incadrati la codul rosu de culoare au necesitat interventie chirurgicala imediata, viata lor aflandu-se in pericol in momentul venirii lor la spital. 8 dintre acestia au necesitat resuscitare cardio-respiratorie si cerebrala.

Pacientii incadrati la codul verde (60 de pacienti), albastru si alb de culoare nu au solicitat ambulanta in momentul aparitiei durerii.

Procentual se constată: 10% dintre pacienti au fost incadrati in codul rosu, 33% incadrati in codul galben, 42% incadrati in codul verde, 8% incadrati in codul albastru, iar 7% au u fost incadrati in codul alb de culoare al urgentelor.

Alergii

Un numar de 32 de pacienti s-au prezentat la spital cu alergii cunoscute la diferite substanțe.

Se constată ca un procent de 15% dintre pacienti au afirmat existența sau suspiciunea unei alergii.

Criterii clinice

Analizând lotul de pacienți s-a constat că aveau următoarele patologii cu indicație chirurgicală: ischemia mezenterica acuta, perforatie gastrica sau duodenala, apendicita acuta, ocluzia intestinala, abcesul intra-abdominal cu peritonita acuta, colecistita acuta si afectiuni canceroase in evolutie. In total 69 de pacienti au beneficiat de interventie chirurgicala imediata, urgenta sau amânată.

La lotul de pacienti operati s-a constatat ca un număr de 4 pacienti, reprezentand 6% au suferit de interventie chirurgicala pentru ischemia mezenterică acută, 9 pacienti insemnand 13% au suferit de ulcer gastric sau duodenal cu perforație, 16 pacienti insemnand 23% au suferit de inteerventie chirurgicala pentru apendicita acută, 11 pacienti s-au prezentat la spital in ocluzie intestinala, reprezentand 16% dintre subiectii studiati, 7 pacienti insemnand 10% au suferit de peritonita acuta, 13 pacienti reprezentand 19% au suferit de colecistita acuta, iar restul de 13%, insumand 9 pacienti au o boala canceroasa in evolutie.

S-a constatat un raport de 84%, reprezentand numarul de 58 pacienti vindecati complet la externare iar 16% dintre pacienti reprezentand 11 pacienti ameliorati la externare. Raportul s-a aplicat doar la pacientii operati.

Datorită sistemului organizațional pe seama codului culorilor de urgențe in Unitatea de Primiri Urgențe si a dotarilor acestei unitati, majoritatea pacientilor au fost triati si tratati intr-un timp scurt avand la dispozitie consumabilele necesare.

Raportul privind patologiile neoperabile

Din totalul de 214 pacienti studiati care s-au prezentat la Unitatea de Primiri Urgente cu diagnosticul de abdomen acut 154 dintre acestia nu au avut nevoie de o interventie chirurgicală.

Patologiile ce nu au necesitat interventie chirurgicală au fost urmatoarele: hematom al peretelui abdominal, pancreatita acută, gastroenterita, colică biliară, gastrită, ulcer gastric, cistită și ileusul paralitic.

In raport se constata ca 6% dintre pacienti au avut o patologie ce a determinat un ileus paralitic, 4% au ajuns la spital cu un hematom al peretelui abdominal, 6% au suferit de pancreatita acuta, 19% au avut o patologie de gastroenterită, 22% au avut colica biliară, 18% s-au prezentat cu gastrită, 14% au suferit de ulcer gastric neperforat, 11% s-au prezentat la spital cu cistită.

Se constata ca un procent foarte mare (22%) dintre pacienti sufera de colici biliare si 18% de gastrite.

Simptomatologie

La pacientii ajunsi in Unitatea de Primiri Urgențe cu diagnosticul de abdomen acut s-au constatat urmatoarele simptomatologii:

Durere abdominală generalizată sau în unul din cadrane

Febră

Stări de greață și vomă

Tranzit intestinal absent

Meteorism abdominal

Poziție antalgică dureroasă

Facies Hipocratic

La tot lotul de pacienti se constată ca 100% dintre acestia s-au prezentat la spital cu durere abdominală generalizata sau intr-unul din cadranele abdominale. Incidenta cea mai mica a simptomatologiei este reprezentată de meteorismul abdominal cu 8%.

Debutul simptomatologiei

Debutul simptomatologiei a diferit in functie de simptomele aparute. S-a constatat ca la majoritatea pacientilor, durerea a fost simptomul cardinal. S-a realizat un tabel cu debutul simptomatologiei facand o medie de zile intre momentul aparitiei simptomelor si momentul in care pacientul a ajuns la spital.

S-a constatat ca un numar de 48 de pacienti au prezentat o simptomatologie zgomotoasa in prima zi, 121 de pacienti s-au prezentat la spital intr-un interval de 1-3 zile de la debutul simptomatologiei, iar 45 de pacienti au stat acasa mai mult de 3 zile pana au ajuns la spital.

S-a constatat ca 57% dintre pacienti au ajuns la spital in primele 1-3 zile de la debutul simptomelor, 22% dintre pacienti au ajuns la spital in prima zi de la debutul simtomelor, iar restul de 21% au ajuns la spital dupa 3 zile de la inceputul simptomatologiei.

Patologii asociate si comorbiditati

Studiind acest lot de pacienti, s-a luat in considerare si patologia asociata diagnosticului de abdomen acut in prezent cat si antecedentele personale patologice.

S-a constatat o pondere procentuala crescuta in randul colecistitei acute la persoanele de sex feminin care au un grad de obezitate. In aceeasi masura, cistitele au afectat la fel de mult sexul feminin.

Se constata ca din 214 pacienti studiati, 157 prezinta un grad de obezitate si supraponderalitate. Dintre acestia 85 de pacienti sunt de sex feminin reprezentand 54% in procentaj, iar 72 sunt pacienti de sex masculin reprezentand 46% din totalul de pacienti obezi si supraponderali.

Se constata un procent crescut in randul pacientilor ce sufera de afectiuni cardiace si boli canceroase, dar si cei suferind de diabet zaharat de tip 2.

Examenul clinic general

Examenul clinic general a evidentiat in cea mai bună masură existenta abdomenului acut si a fost capabil sa ofere un diagnostic corect la fiecare pacient. La fiecare pacient s-au executat urmatoarele manevre clinice: manevra Bloomberg, manevra Rowsing, semnul valului, semnul clopoțelului-Mandel si testul tusei. Acuratetea semnelor si experienta clinicienilor au dovedit existenta iritatiei peritoneale in 100% din cazuri.

La 94 de pacienti s-a constatat o aparare musculară reprezentand 44%, iar la restul de 120 de pacienti din lotul de studiu s-a constatat contractura musculară, reprezentand 56%.

Explorări paraclinice

La toti pacientii s-a efectuat examenul clinic general cu o atentie sporita asupra abdomenului si tuseului rectal.

La toți pacienții au fost recoltate probe biologice pentru a se pune în evidență gradul de infecție în funcție de numărul de leucocite, viteza de sedimentare a sângelui (VSH) și proteina C reactivă (PCR).

S-a constat în urma analizei buletinelor de analiză la 192 pacienți leucocitoză cu neutrofilie și valori crecute ale VSH-ului și proteinei C reactive, reprezentând 89% dintre pacienti.

La toti pacientii s-a efectuat hemoleucograma completă, analize biochimice complementare in functie de diagnosticul suspicionat de catre medicul de gardă, electrocardiograma si de la caz la caz, ecografie abdominală.

S-a constatat o crestere a colesterolului la pacientii cu obezitate, nivelul de glicemie crescut la pacientii cu diabet zaharat si o hemoglobina scazută la pacientii cu ulcer si patologie tumorală.

Imagistică

Toti pacientii au beneficiat de efectuarea radiografiei abdominale pe gol, reprezentand un procent de 100%. Nivelurile hidroaerice s-au constatat la 34 de pacienti, reprezentand 15% din tot lotul studiat. La 11 pacienti s-au descoperit calculi biliari utilizandu-se ajutorul Ecografiei, iar la 9 pacienti s-au decelat mase tumorale utilizandu-se ajutorul tomografiei computerizate.

Tratament

O parte dintre pacientii suferinzi cu abdomenul acut au avut parte de interventie chirurgicala. Un numar de 69 de pacienți (reprezentând un procent de 24%) au avut indicatie de interventie chirurgicala.

Majoritatea pacientilor in numar de 133, reprezentand 62% din lotul studiat au beneficiat de tratament non-invaziv la camera de garda; restul de 6% reprezentand un numar de 12 pacienti au avut parte de un tratament eficient in timpul transportului sau la domiciliu, iar pana in momentul in care au ajuns in camera de garda, simptomatologia s-a ameliorat considerabil.

La pacientii care au fost tratati in camera de gardă s-au utilizat urmatoarele substante in doze variabile si tehnici terapeutice:

Sondarea nazo-gastrică (pacientii cu ulcer)

Solutii Ringer, NaCl, Glucoza 5-10%

Antialgice, antipiretice si antiinflamatorii:Aspirina, Algocalmin solutie i.v., Paracetamol solutie i.v., Piroxicam, Ibuprofen, Naproxen, Tramadol, Tador comprimate,

Antispastice: No-Spa

Antiemetice: Osetron, Metoclopramid

Antibiotice: Cefort, Cefuroxina, Metronidazol, Vancomicină, Augmentin, Ciprofloxacin, Furazolidon.

Alegerea tipului de tratament s-a facut pentru fiecare pacient in parte. S-au luat in considerare factori precum: tipul de mecanism in aparitia durerii, tarele biologice ale pacientului, alegerea cu usurinta a caii de administrare a tratamentului, existenta sau nu a unei alergii la una sau mai multe substante, gradul de infectie peritonitică sau organica si comorbiditatile fiecarui pacient.

Din totalul de 214 pacienti analizati, doar 46 au relatat ca au folosit un tratament acasa fara indicatia unui medic.

Din 46 de pacienti care s-au tratat singuri acasa, numai un procent de 20% au relatat faptul ca tratamentul a fost eficient, acestia reprezentand un numar de 9 pacienti.