Limfom Hodgkin – Factori DE Prognostic

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
Departamentul Medicină internă I
Disciplina de Hematologie

SOFIAN I. VALENTINA-SILVIA

Lucrare de licență

Conducător științific:
Șef de lucrări Dr. IONIȚĂ IOANA

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Departamentul de Medicină internă I

Disciplina de Hematologie

SOFIAN VALENTINA-SILVIA

Lucrare de licență

LIMFOM HODGKIN – FACTORI DE PROGNOSTIC

Conducător științific:
Șef de lucrări Dr. IONIȚĂ IOANA

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

CUPRINS II

LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI………………………………………………………………….III

MULȚUMIRI……………………………………………………………………………………………………………IV

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………….V

I.PARTEA GENERALĂ………………………………………………………………………………………pag 8

I.1DEFINIȚIE…………………………………………………………………………………………………….pag 8

I.2 EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOPATOGENIE……………………………………………………….pag 8

I.3 MORFOPATOLOGIE ȘI CLASIFICARE……………………………………………………….pag 8

I.4 TABLOUL CLINIC……………………………………………………………………………………….pag 10

I.5 EXPLORĂRI PARACLINICE……………………………………………………………………….pag 10

I.6 DIAGNOSTIC POZITIV………………………………………………………………………………..pag 11

I.7 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL………………………………………………………………………pag 12

I.8 EVOLUȚIE SI COMPLICAȚII………………………………………………………………………pag 12

I.9 FACTORII DE PROGNOSTIC……………………………………………………………………….pag 14

I.10 TRATAMENT……………………………………………………………………………………………..pag 17

I.11 URMĂRIREA POSTTERAPEUTICĂ……………………………………………………………pag 19

II.PARTEA SPECIALĂ………………………………………………………………………………………..pag 20

II.1 MATERIALE ȘI METODE……………………………………………………………………………pag 20

II.2 REZULTATE ȘI DISCUȚII…………………………………………………………………………..pag 20

II.3 CONCLUZII………………………………………………………………………………………………..pag 43

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………………..pag 44

III

LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

ABVD adriamicină, bleomicină, vinblastine, dacarbazină

BEACOPP bleomicină, etopozid, adriamicină, ciclofosfamidă, vincristin, procarbazină,

prednison

BH boală Hodgkin

BP boală progresivă

BS boală stabilă

CHOP ciclofosfamidă, doxorubicin, vincristine, prednison

CM celularitate mixtă

CT tomografia computerizată

DL depleție limfocitară

EKG electrocardiograma

EORTC Organizația Europeană pentru cercetarea și tratamentul cancerului

ESMO Societatea Europeană de Oncologie Medicală

F sexul feminin

FSH hormonal de stimulare foliculară

GHSG Grupul de studiu german în boala Hodgkin

IPFP Proiectul International al Factorilor de Prognostic

IPS Scorul Internațional de Prognostic

LH Limfom Hodgkin

LDH lactat-dehidrogenaza

M sexul masculin

NCIC Institutul Național de cancer din Canada

PET tomografia cu emisie de pozitroni

PL predominanță limfocitară

RECIST criterii de evaluare în tumorile solide

RC remisiune completă

RMN Rezonanță Magnetică Nucleară

RP remisiune parțială

RS celula Reed-Sternberg

RT radioterapia

SN scleroză nodulară

VSH viteza de sedimentare a hematiilor

TSH hormonul de stimulare tiroidiană

IV

MULȚUMIRI

Lucrarea de licență a fost elaborată pe parcursul activității mele științifice desfășurate în cadrul Universității de Medicină și Farmacie ’’Victor Babeș’’ Timișoara.

Pe această cale doresc să mulțumesc doamnei doctor, Ioana Ioniță, șef de lucrări în cadrul disciplinei de Hematologie a Universității de Medicină și Farmacie ’’Victor Babeș’’ Timișoara, pentru tot sprijinul acordat, pentru dedicarea și implicarea în realizarea acestei lucrări de licență. Dumneaei mi-a îndrumat pașii spre a realiza cu succes această lucrare cu caracter interdisciplinar și mi-a oferit sfaturi prețioase și generozitate pe parcursul acestei activități în vederea finalizării prezentei lucrări de licență.

De asemenea, doresc sa mulțumesc și colectivului medical din cadrul secției de Hematologie a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara, pentru ajutorul oferit în vederea obținerii informațiilor necesare elaborării părții speciale a lucrării de licență.

Nu în ultimul rând doresc să mulțumesc familiei mele pentru sprijinul necondiționat, dragoste, înțelegere și încredere, ori de câte ori a fost nevoie.

Timișoara,iunie,2016 Valentina-Silvia Sofian

V

INTRODUCERE

Boala Hodgkin sau Limfomul Hodgkin, este o entitate cunoscută încă din secolul al XVIII-lea, cu originea clar stabilită la nivelul celulelor albe numite limfocite ce fac parte din compoziția sistemului imun. Aceste limfocite maligne pot străbate multiple țesuturi ale organismului incluzând sistemul limfatic, splina, măduva osoasă sau alte țesuturi formând tumori la aceste nivele. Este o afecțiune comună a sistemului limfatic întâlnită în patologia hematologică, afectând în egală măsură atât copiii cât și adulții, cu o rată a curabilității ridicată.

Limfomul Hodgkin este o formă de cancer a sistemului limfatic, fiind cea mai bine cunoscută dintre toate formele de limfom (celelalte forme de limfom sunt grupate sub denumirea de Limfom Non-Hodgkin). Celulele sistemului limfatic se divid anormal si se răspândesc în afara acestuia. Pe măsură ce boala progresează afectează capacitatea organismului de a lupta împotriva infecțiilor.

Ce diferențiază limfomul Hodgkin de cel non-Hodgkin este prezența celulelor Reed-Stenberg, o celulă specifică limfomului Hodgkin.

Evident, în secolul vitezei posibilitățile de diagnostic în această boală sunt destul de bine puse la punct astfel încât examenele paraclinice ajută la stabilirea patologiei încă din stadiile timpurii.

Tratamentele moderne vin în ajutorul luptei cu această neoplazie necruțătoare în stadiile avansate, astfel observându-se o rată de supraviețuire din ce în ce mai crescută. Chimioterapia, radioterapia și transplantul de celule stem, singure sau în asociere, conlucrează pentru a crește speranța de viață a pacienților situați în această nefastă poziție în special cei aflați în stadiile avansate. Bineînțeles notabile sunt și efectele secundare produse de aceste terapii, printre care cu un prognostic mai sumbru o reprezintă a doua neoplazie.

Nu trebuie să uităm faptul că limfomul Hodgkin a fost unul dintre primele cancere tratate utilizând doar radioterapia ca și tratament unic, mai târziu fiind utilizată în asociere cu chimioterapicele. Cei mai mulți pacienți urmează tratament chimioterapic în asociere cu radioterapia, transplantul de celule stem fiind folosit cel mai adesea pentru boala refractară sau recidivă. Deși rata de remisiune în limfomul Hodgkin este crescută, cercetările continuă pentru a putea trata și grupul de pacienți cu patologie refractară la tratament.

Lucrarea cuprinde o parte generală, teoretică și una specială constând dintr-un studiu individual. Partea teoretică înglobează atât datele clasice, ușor de găsit în orice carte de specialitate, cât și informații actualizate preluate din surse ca Medline sau alte web-site-uri medicale de profil. Partea specială curpinde un studiu retrospectiv bazat pe foile de observație din arhiva Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara. Studiul însumează cazurile internate în perioada 1 Februarie 2015 – 29 Februarie 2016 totalizând un număr de 40 de cazuri cu limfom Hodgkin monitorizați si tratați în perioada respectivă.

Realizarea grafică si statistică a fost efectuată utilizând programele Microsoft Word ® si Excel ®.

I.PARTEA GENERALĂ

I.1 DEFINIȚIE

Limfomul Hodgkin (LH) este o neoplazie a țesutului limfoid caracterizată prin prezența celulelor maligne Reed-Sternberg, înconjurate de o populație reactivă, formată din limfocite T si B,neutrofile,eozinofile,histiocite,plasmocite. Celulele maligne provin probabil din transformarea unui limfocit B din centrul germinativ folicular [1].

I.2 EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOPATOGENIE

În țările avansate socio-economic, Limfomul Hodgkin are o incidență scăzută la copil, crește în al doilea deceniu de viața și are al doilea vârf dupa vârsta de 50 de ani. Este rareori diagnosticat la copiii cu vârsta sub 5 ani [2].

Incidența la nivel mondial a limfomului Hodgkin a rămas relativ stabilă de-a lungul anilor. Incidența brută a limfomului Hodgkin în Uniunea Europeană este de 2,2, iar mortalitatea este de 0,7 cazuri/100.000/an. Cea mai mică incidență a acestui limfom este in populațiile asiatice și cele din insulele Oceanului Pacific [2].

Gena BCL-2 are o acțiune inhibitoare a apoptozei iar gena Bax este un inductor de apoptoza.Interacțiunile dintre aceste două gene neutralizează activitatea promotoare de apoptoză a genei Bax, permițând supraviețuirea celulelor maligne. Expresia frecventă a genei Bax in Limfomul Hodgkin oferă o explicație potențială pentru succesele terapeutice obținute la pacienții cu această neoplazie [3],[29].

I.3 MORFOPATOLOGIE

Macroscopic, limfonodulii afectați în boala Hodgkin sunt inițial nedureroși, cu un volum variabil și cu o consistență caracteristică elastică-fermă. Pe secțiune au aspect umed de “carne de pește”, culoare cenușiu-albicioasă și pot fi prezente zone moi de necroză [4].

Microscopic, boala Hodgkin se distinge de alte limfoame prin prezența elementului morfologic cu valoare diagnostică: celula clasică, binucleată, Sternberg-Reed (figura I.3.1)[3].

Această celulă cu diametrul între 20-50 microni, derivă predominant din limfocitele B și mai rar din limfocitele T. Are o formă rotundă sau ovalară, este binucleată sau prezintă un nucleu bilobat(„în oglindă”), citoplasma celulei este bogată, amfofilă cu nucleoli mari, eozinofilici, iar din punct de vedere imunohistochimic este pozitivă la CD15 și CD30.

Figura I.3.1.Celula Sternberg-Reed

Subclasificarea histologică a LH se bazează în principal pe diferențe în compoziția infiltratului celular in mod particular, pe variația în proporția de limfocite si histiocite precum și raportul celule neoplazice/celule benigne [4].

În tabelul următor este prezentată clasificarea histologică WHO (1999) a Bolii Hodgkin (BH) și principalele caracteristice a fiecărui subtip histologic:

Tabelul 1.3.1. Clasificarea histologică WHO (1999) a bolii Hodgkin

*Ionița H., Hematologie Clinică, LITO UMF Timișoara, 2015, pag.269-270

I.4 TABLOUL CLINIC

Semnul dominant în boala Hodgkin, întalnit în 90% din cazuri este adenopatia superficială și/sau profundă. Cel mai frecvent pacienții prezintă o adenopatie superficială, supraclaviculară sau cervicală, mobilă față de piele și față de planurile profunde, nedureroasă, de consistență elastică. Există tendința la generalizare, fiind afectate treptat și alte grupe ganglionare. În ordine crescătoare a frecvenței sunt interesați ganglionii inghinali, paraaortici, axilari, mediastinali, supraclaviculari sau cervicali dreapta și cel mai frecvent ganglionii laterocervicali stânga. Adenopatia mediastinală este frecventă și se manifestă clinic prin semne de compresiune mediastinală [5],[28].

Alte manifestări ce apar sunt prurit, febră, transpirații nocturne, scădere ponderală nejustificată (peste 10% din greutatea corporală în urmă cu 6 luni), splenomegalia este adesea prezentă la aproximativ 30% din cazuri și hepatomegalia apare mult mai rar [6].

Afectarea oaselor este adeseori asimptomatică, dar poate produce leziuni vertebrale osteoblastice și, rareori, durere asociată leziunilor osteolitice si fracturii prin compresiune. Leziunile intracraniene, gastrice și cutanate sunt rare și sugerează HIV asociat Limfomului Hodgkin [6].

I.5 EXPLORĂRI PARACLINICE

Cea mai importantă analiză pentru stabilirea diagnosticului de Limfom Hodgkin este biopsia ganglionară chirurgicală. Punctia-biopsie cu ac fin poate orienta diagnosticul, dar nu are o sensibilitate și specificitate suficiente pentru un diagnostic de certitudine [1].

Examenele radiologice sunt esențiale pentru încadrarea stadială a pacientului [3].

Radiografia toracică poate evidenția lărgirea mediastinului, în special a mediastinului anterior, cu contur policiclic.O lărgire a mediastinului la mai mult de 1/3 din diametrul toracic are semnificație de boală ’’bulky’’, aceasta fiind un factor de prognostic nefavorabil [1].

Ecografia poate evidenția mase ganglionare abdominale și eventual infiltrate circumscrise hepatice și splenice [1].

Tomografia computerizata (CT) reprezintă explorarea de elecție în vederea stadializării, aducând informații suplimentare privind afectarea ganglionilor mediastinali și/sau abdominali ce nu pot fi obiectivați la examenul radiologic și ecografic [3].

Examenul PET-CT este important mai ales la acei pacienți la care după tratament rămân mase ganglionare vizibile la CT, ceea ce se întâmplă relativ frecvent, mai ales la pacienții cu mase voluminoase inițiale [1].

Modificarile de laborator frecvent întâlnite în LH sunt creșterea numărului de leucocite, neutrofile, eozinofile, scăderea numărului de limfocite, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), acestea din urmă semnificand un prognostic nefavorabil [7].

Creșterea lactat-dehidrogenazei (LDH) are o semnificație prognostică defavorabilă. Alte modificări sunt fierul seric scăzut cu feritina normală sau crescută (aspect de anemie cronica simpla)[1].

Alte modifcări de laborator sunt creșterea proteinei C reactive, creșterea gamaglobulinelor, creștrea lizozimului, creșterea fosfatazei alcaline, creșterea acidului lactic seric [7].

I.6 DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul limfomului Hodgkin cuprinde următoarele etape:

• diagnostic clinic

• diagnostic histopatologic

• etapa de stadializare a afecțiunii [8]

Diagnosticul de limfom Hodgkin se pune doar pe baza examenului histopatologic și se bazează pe identificarea celulei Reed-Sternberg [7].

Biopsia ganglionară chirurgicală este intervenția diagnostică de elecție, iar în unele cazuri în care nu exista ganglioni biopsiabili este necesară biopsia unui organ lezat [1].

Sistemul de stadializare Ann-Arbor definește 4 stadii(figura I.6.1):

Afectarea unei singure grupe ganglionare sau structuri limfatice

Interesarea a două sau mai multe grupe ganglionare de aceeași parte a diafragmului

Afectarea de grupe ganglionare sau structuri limfatice de ambele părti ale diafragmului

Afectarea difuză a unui organ non-limfatic cum ar fi ficatul, maduva osoasă, plămânul [9].

Figura I.6.1 Stadializarea Ann-Arbor [11]

Fiecare pacient va fi încadrat la grupa A sau B în funcție de absența sau prezența simptomelor generale:

A=fara simptome generale

B=cu simptome generale (prezența unui simptom este suficientă): febră, transpirații profunde, scădere ponderală cu peste 10% în ultimile 6 luni [3].

În unele cazuri se folosește notarea X pentru a desemna tumora voluminoasă, cu afectare mediastinală mai mult de o treime din diametrul intratoracic (evaluat cu ajutorul radiografiei pulmonare) sau masa tumorală mai mare de 10 centimetri în diametru la examinarea CT [7].

Alte desemnări:

„E” semnifică implicarea unei singure structuri extralimfatice, contiguă sau proximal față de un sediu ganglionar afectat

„CS” reprezintă stadiul clinic

„PS” se referă la stadiul patologic [14]

I.7 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al limfomului Hodgkin se face cu următoarele:

– limfoame non Hodgkin: pe baza criteriilor histologice

– infecții: mononucleoza infecțioasă, tireotoxicoza, toxoplasmoza, sindroame virale, tuberculoza primară

– adenopatii metastatice ale carcinoamelor pulmonare,gastrice etc

– sarcoidoza: adenopatie mediastinală și hilară

– alte malignități: în special cancerele de cap și gât [3],[9],[10].

Tabelul I.7.1. redă diagnosticul diferențial, din punct de vedere imunohistologic, al bolii Hodgkin cu alte afecțiuni neoplazice:

Tabelul I.7.1. Diferențe imunohistologice între boala Hodgkin și alte neoplasme

*Hoppe R.T., Mauch P.M., Armitage J.O., Diehl V., Weiss L.M., Hodgkin Lymphoma

second edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, pag.53

I.8 EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

În prezent, cu un tratament adecvat, majoritatea pacienților cu LH se vindecă. Șansa de vindecare depinde însă de o serie de factori de prognostic. Dintre pacienții diagnosticați în stadii precoce (I-II), 75-90% se vor vindeca spre deosebire de cei diagnosticați in stadii avansate (III-IV) care se vor vindeca în proporție de 30-69%.Dat fiind că, la ora actuală, majoritatea pacienților sunt diagnosticați în stadii precoce, se poate aprecia că 70-80% din totalitatea pacienților cu LH se vindecă [1],[30].

Complicațiile LH sunt reprezentate de:

Infecții bacteriene, virale, fungice ce apar pe fondul imunodeficienței induse de boală și de terapie

Compresiuni produse de mase tumorale

Insuficiența medulară prin invazie tumorală și terapia

Stază venoasă și limfatică produsă de masele ganglionare voluminoase

Complicații pulmonare: pneumonia cauzată de iradiere, fibroza pulmonară, pneumotoraxul spontan

Complicații cardiovasculare: cardiomiopatie cu insuficiența cardiacă congestivă, pericardita acuta, boli ale arterei coronariene, disfuncții valvulare și boli vasculare periferice

Complicații tardive postteraterapeutice [1],[3],[12],[30].

În tabelul I.8.1. sunt prezentate principalele complicații tardive ce pot apare la pacienții cu boală Hodgkin tratați cu chimio- și/sau radioterapie:

Tabelul I.8.1. Complicații tardive postterapeutice ale bolii Hodgkin [14]

Tabelul I.8.2. Principalele cauze de deces ale paciențiilor cu boală Hodgkin

*Hopp RT., Hodgkin’s disease complication of therapy and excess mortalitat, Ann Oncol 2007, 1:115-8

I.9 FACTORII DE PROGNOSTIC

Factorii de prognostic sunt variabili, măsurați pentru fiecare pacient în parte, ce permit stabilirea unei prognoze de supraviețuire a bolnavilor și de predicție a răspunsului la tratament. Aceștia trebuie să dețină valoare predictivă independentă, validată de teste clinice și biologice, să fie ușor de determinat și interpretat și să ajute la stabilirea conduitei terapeutice [23].

Din punct de vedere didactic factorii de prognostic pot fi împărțiti în trei mari categorii: factori legați de tumoră (tipul histologic,gradul de invazie,stadiul clinic, evoluția preterapeutică), factorii ce țin de gazdă (vârsta, sexul, statusul de performanță) și factorii legați de tratament (precocitatea diagnosticului, corectitudinea tratamentului, experiența personalului) [24].

Factorii de prognostic negativ sunt considerați următorii:

Stadiile Ann Arbor III și IV

Vârsta > 40 de ani

Afectarea extralimfatică prin contiguitate

VSH > 50mm/ora

Prezența semnelor generale B(cu excepția stadiului I)

Afectarea a mai mult de 3 arii ganglionare

Masa tumorală ’’bulky’’

Nivele serice crescute ale formelor solubile ale CD30, CD8,CD25 și CD54

Expresia Bcl-2 [1],[13].

Factorii de prognostic pozitiv sunt reprezentați de:

Stadiul bolii, cu cât boala este mai puțin extinsă cu atât prognosticul este mai bun [3]

Tipul histologic, cele mai favorabile fiind tipurile cu PL si SN [3]

Prezența proteinei latente de membrană a virusului Epstein-Barr (LMP1) [13]

Expresia Bax [3],[13].

I.9.1. Factori de prognostic în stadiile limitate ale bolii Hodgkin – stadiile I și II

Factorii de prognostic nefavorabil și cei de prognostic favorabil, în stadiile limitate ale limfomului Hodgkin, utilizați în trialurile clinice actuale de către EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), GHSG (German Hodgkin’s Disease Study Group) și NCIC (National Cancer Institut Canada) sunt prezentați în tabelul I.9.1.1, respectiv tabelul I.9.1.2 [14].

Tabelul I.9.1.1 Factori de prognostic nefavorabil în limfomului Hodgkin, stadiile I-II

*Hoppe R.T., Mauch P.M., Armitage J.O., Diehl V., Weiss L.M., Hodgkin Lymphoma

second edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, pag.242

Tabel I.9.1.2 Factori de pronostic favorabil în limfomul Hodgkin, stadiile I-II

*Hoppe R.T., Mauch P.M., Armitage J.O., Diehl V., Weiss L.M., Hodgkin Lymphoma

second edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, pag.230

I.9.2. Factori de prognostic în stadiile avansate ale bolii Hodgkin – stadiile III-IV

Cu privire la factorii de prognostic în stadiile avansate ale limfomului Hodgkin există două mari baze de date: The International Database on Hodgkin’s Disease (1989) și The International Prognostic Factor Project on Advanced Hodgkin’s Disease (IPFP, 1995). Acestea s-au focusat pe studiul răspunsului clinic la tratamentul inițial instituit, al aproximativ 5200 de pacienți cu boală avansată (stadiul III –IV). În felul acesta s-au remarcat anumiți parametri (tabelul I.9.2.1.) ce în mod independent pot contribui la creșterea riscului de progresie a bolii în ciuda tratamentului [14].

Tabelul I.9.2.1 Factori de prognostic negativ, BH III-IV, conform IPFP

*Hoppe R.T., Mauch P.M., Armitage J.O., Diehl V., Weiss L.M., Hodgkin Lymphoma

second edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, pag.163

Pe baza celor șapte parametri de mai sus (tabelul I.9.2.2.) se poate aprecia Scorul Internațional de Prognostic (IPS), ce se corelează cu durata totală de supraviețuire și cu intervalul liber de boala (tabel I.9.5). Acesta se calculează pentru fiecare bolnav în parte, adunând numărul parametrilor, din cei șapte, pe care pacientul îi prezintă. Astfel, la pacienții a căror IPS este egal cu 0 intervalul liber de boală la 5 ani este aproximativ 90% [14].

Tabelul I.9.2.2 Scorul Internațional de Prognostic pentru boala Hodgkin

*Hoppe R.T., Mauch P.M., Armitage J.O., Diehl V., Weiss L.M., Hodgkin Lymphoma

second edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, pag.260

I.9.3.Prognosticul pacienților cu boală Hodgkin recidivată

Pacienții cu recidivă de boală Hodgkin după efectuarea tratamentul inițial cu chimioterapie sau terapie combinată, au un prognostic mult mai rezervat comparativ cu cei ce au fost tratați doar cu radioterapie. Cu linia a doua de chimioterapie remisiunea de durată a bolii se poate obține doar în 10-30% din cazuri [23].

Cel mai important factor de prognostic pentru cei cu boală Hodgkin recidivată este durata remisiunii inițiale. Pacienții a căror boală recidivează la mai mult de 12 luni după remisiune completă au un prognostic foarte bun, comparativ cu cei la care remisiunea nu s-a putut obține, prognosticul pe termen lung cu chimioterapie convențională fiind, în cazul acestora, cel mai rezervat [25].

Pacienții aflați în stadii avansate de boală la recădere, cu afectarea unor structuri extralimfatice sau a mai mult de trei grupe ganglionare au prognosticul pe termen lung rezervat.

De asemenea vârsta, statusul de performanță, tipul histologic, prezența simptomele B la recădere, nivelul seric al hemoglobinei și al lactatdehidrogenazei, chimiosensibilitatea bolii, pot influența evoluția ulterioară a afecțiunii, acești parametri deținând la rândul lor o valoare prognostică importantă [14].

I.10 TRATAMENT

LH poate fi vindecat prin radioterapie, chimioterapie sau terapia combinata ( radioterapia + chimioterapia), terapia biologică și terapia de salvare (chimioterapia în doze mari + transplant de celule stem periferice sau de maduvă osoasa autologă [1].

Scopul tratamentului este obținerea remisiunii complete a bolii, tratamentul paleativ fiind acceptat doar atunci când nici un protocol terapeutic nu pare a fi rezonabil, iar tentativele de vindecare repetate au eșuat [15].

La ora actuală se foloseste următoarea strategie terapeutică:

I.10.1. Tratamentul de linia 1:

a. LH clasic stadiile I-II favorabil:

– chimioterapia, schema ABVD, 4 cicluri + radioterapie (RT) în doză de 30Gy pe masele inițiale

b. LH clasic stadiile I-II nefavorabil:

– chimioterapia, schema ABVD, 6 cicluri + RT 30-36 Gy

c. LH clasic stadiile III-IV:

– chimioterapie cu schema ABVD, 8 cicluri sau cu schema BEACOPP, 8 cicluri

– radioterapie 30-36Gy dacă inițial au existat mase bulky inițiale, sau dacă după cele 8 cure persistă mase reziduale >1,5cm [1],[25],[27].

I.10.2. Tratamentul de linia 2/3:

a. Indicații de tratament de linia 2

– lipsa răspunsului clinic dupa 2-3 cure de chimioterapie

– lipsa răspunsului complet (clinic și imagistic) la bilanțul intermediar (dupa 4cure)

– recidivă sub 12 luni de la obținerea răspunsului complet

– recidivă peste 12 luni, cu studiu III-IV, sau masă bulky și/sau semne generale[31].

b. Scheme de chimioterapie de linia 2

– DHAP sau IGEV, 4 cicluri, urmate în mod ideal, de chimioterapie high-dose + autotransplant de celule stem [31].

c. Tratament de linia 3 – a doua recidivă sau boală refractară la 2 linii de tratament

– se folosește o schemă de linia a doua care nu a fost folosită în prealabil

– chimioterapie high-dose + autotransplant

– în rare cazuri se indică transplantul alogenic de celule stem [1],[25],[26].

Tabelul I.10.1. Scheme de chimioterapie utilizate în boala Hodgkin

*Ionița H., Hematologie Clinică, LITO UMF Timișoara, 2015.

Rezultatele terapeutice obținute cu oricare din modalitățile de terapie sunt cuantificate conform criteriilor RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Acestea au fost adoptate pe plan internațional în anul 2000 pentru evaluarea imagistică a răspunsului terapeutic a tumorilor maligne solide (tabelul I.10.2.).

Tabelul I.10.2. Criteriile RECIST

Negru Ș.,Oncologie Generală, Editura Victor Babeș,Timișoara,2011

Tabel I.10.3. Scheme de chimioterapie de salvare

*Hoppe R.T., Mauch P.M., Armitage J.O., Diehl V., Weiss L.M., Hodgkin Lymphoma

second edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, pag.230

I.11. URMĂRIREA POSTTERAPEUTICĂ

Urmărirea postterapeutică a paciențiilor ce au urmat tratament pentru limfomul Hodgkin are ca obiectiv supravegherea acestora în intervalul de risc, pentru depistarea cât mai precoce a unei eventuale recidive de boală sau a apariției unei a doua neoplazii (cancer mamal, pulmonar etc) [18].

Hematologul va programa pacientul la vizite stabilite după un calendar fix, în cursul cărora se va efectua o anamneză amănunțită, un examen clinic, analize de laborator și explorări imagistice. Cu trecerea timpului, pe măsură ce riscul scade, intervalele dintre controale se vor mări progresiv. În primul și al doilea an postterapie, pacientul va fi examinat o dată la 3 luni, apoi la un interval de 4 luni în al treilea an, respectiv la 6 luni în anul al patrulea și al cincelea an, pentru ca mai apoi examinarea să se desfășoare anual [19].

Tabelul I.12.1. Program de urmărire postterapeutică a paciențiilor cu boală Hodgkin

*Hoppe R.T., Mauch P.M., Armitage J.O., Diehl V., Weiss L.M., Hodgkin Lymphoma

second edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, pag.230

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1.MATERIALE ȘI METODE

Lucrarea de față analizează un lot de 40 de pacienți cu limfom Hodgkin, ce au fost internați, monitorizați si tratați în secția de hematologie a spitalului Municipal Clinic de Urgență Timișoara pe o perioadă de 1 an ( 2015-2016).

Sursa de informație a fost reprezentată de foile de observație aflate în arhiva spitalului, fiind luate în considerare doar cazurile diagnosticate și tratate în clinică.

Pacienții au provenit atât din mediul urban cât și din mediul rural, aflați în stadiile clinice I-IV, diagnosticați cu limfom Hodgkin pe baza examenului histopatologic și a materialului biologic obținut în urma biopsiei ganglionare. Certitudinea în vederea diagnosticului de malignitate a fost susținută pe baza examenului imunohistochimic, care în majoritatea cazurilor a evidențiat prezența anticorpilor monoclonali anti-CD 15 și anti-CD30.

Inițial, pentru stadializarea pacienților cu boală Hodgkin era utilizată laparatomia exploratorie, metodă ce astăzi nu se mai folosește, fiind înlocuită de explorările imagistice (CT, PET/CT). Acestea oferă informații foarte precise în ceea ce privește extensia bolii, numărul grupelor ganglionare implicate, mărimea masei tumorale mediastinale (Bulky disease) fiind independent de importanți factorii de prognostic. De asemenea, măsurarea chimiosensibilității bolii cu ajutorul PET/CT-ului, înainte de începerea tratamentului inițial are o valoare prognostică foarte importantă putând orienta conduita terapeutică.

Tipul histologic este un alt factor ce poate preconiza evoluția pacienților, boala Hodgkin cu predominanță limfocitară având prognosticul cel mai favorabil pe când în boala Hodgkin cu depleție limfocitară prognosticul pacienților este rezervat.

Vârsta înaintată, sexul masculin, prezența simptomelor B se numară printre factorii de prognostic nefavorabil în limfomul Hodgkin.

Anumiți parametrii biologici pot indica indirect extensia bolii, albumina serică scăzută, anemia, viteza de sedimentare a hematiilor crescută, având o valoare prognostică negativă.

II.2.REZULTATE ȘI DISCUȚII

În această perioadă, 1 februarie 2015- 29 februarie 2016, au fost internați 40 de pacienți cu LH, pentru care am analizat următorii parametrii:

Clasificarea pe grupe de vârstă

Clasificarea pe baza genului

Clasificarea pe baza mediului de proveniență

Clasificarea pe baza stadiului clinic

Clasificarea pe baza simptomelor

Clasificarea pe baza subtipului histopatologic

Clasificarea pe baza markeri-lor de suprafață CD 15 și CD 30

Clasificarea pe baza modificărilor de laborator

Clasficarea în funcție de determinarea medulară

Clasificarea în funcție de chimioterapia de linia I

Clasificarea în funcție de chimioterapia asociată

Clasificarea în funcție de radioterapie

Clasificarea pe baza răspunsului la tratament

Clasificarea în funcție de complicațiile postterapeutice

Clasificarea în funcție de supraviețuirea pacienților

Clasificarea în funcție de corelația între diverși parametrii

II.2.1.Grupele de vârstă

LH este o patologie care predomină în cadrul adulților de vârstă mijlocie, având o incidență scăzută la copil, crește în al doilea deceniu de viață și are al doilea vârf dupa vârsta de 50 de ani. Este rareori diagnosticat la copiii cu vârsta sub 5 ani. În lucrarea mea, dintre cei 40 de pacienți analizați majoritatea se încadrează între 20-39 de ani și 40-59 de ani. 40% dintre aceștia fac parte din grupul de vârstă 40-59 de ani, iar 35% fac parte din grupul de vârstă 20-39 de ani.

Tablelul 1. Distribuția pe vârste în Limfomul Hodgkin

Fig.1: Reprezentarea grafică a diferitelor grupe de vârstă a pacienților cu Limfom Hodgkin

II.2.2 Genul

LH este mai des întâlnit la bărbați decât la femei. Din totatul de 40 de pacienți, 22 au fost bărbați și 18 femei. Aceasta a arătat că incidența bolii este mai predominantă la bărbați versus femei.

Tabelul 2. Distribuția pe genuri a pacienților cu Limfom Hodgkin

Fig.2. Reprezentare grafică arătând distribuția pe genuri a pacienților cu Limfom Hodgki

II.2.3 Mediul de proveniență

Bazat pe locul de domiciliu al cazurilor de Limfom Hodgkin se întâlnesc atât în mediul urban cât și în mediul rural în mod egal și anume: 20 de pacienți în mediul urban și 20 de pacienți în mediul rural.

Tabelul 3. Distribuția mediului de proveniență al pacienților cu LH

Fig. 3. Reprezentarea grafică a mediului de proveniență al pacienților

II.2.4 Stadiul clinic

Pacienții, dupa ce află diagnosticul, doresc să știe două lucruri importante: care este prognosticul și care va fi tratamentul. Aceste două aspecte esențiale sunt însa influențate de stadiul limfomului. În prezent, pentru limfomul Hodgkin se utilizează stadializarea Ann Arbor, care cuprinde:

I.Afectarea unei singure grupe ganglionare sau structuri limfatice

II.Interesarea a două sau mai multe grupe ganglionare de aceeași parte a diafragmului

III.Afectarea de grupe ganglionare sau structuri limfatice de ambele parti ale diafragmului

IV.Afectare difuză a unui organ non-limfatic cum ar fi ficatul, maduva osoasă, plămânul.

Tabelul 4. Distribuția în funcție de stadiul clinic al Limfomului Hodgkin

Fig.4. Reprezentarea grafică arătând distribuția în funcție de stadiul clinic al pacienților cu Limfom Hodgkin

II.2.5 Simptome

Fiecare pacient va fi încadrat la grupa A sau B în funcțtie de absența sau prezența simptomelor generale:

A=fara simptome generale

B=cu simptome generale

notarea X pentru a desemna tumora voluminoasă

notarea E semnifică implicarea unei singure structuri extralimfatice

Tabelul 5. Distribuția pacienților in funcție de simptome

Fig. 5. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de simptome

II.2.6 Subtipul histopatologic

Clasificarea histologică este următoarea:

LH cu predominanță limfocitară (PL) tip nodular are prognosticul cel mai favorabil

LH bogat în limfocite sau forma PL tip difuz are un prognostic foarte bun

LH cu scleroză nodulara (SN) are prognostic favorabil

LH cu celularitate mixtă (CM) are un prognostic relativ favorabil

LH cu depleție limfocitară (DL) având prognosticul cel mai nefavorabil

Tabelul 6. Distribuția pacienților în funcție de subtipul histopatologic

Fig.6. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de subtipul histopatologic

II.2.7. Modificări de laborator

Cele mai frecvente modificări de laborator întâlnite in LH sunt creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), semnificând un prognostic nefavorabil, leucocitoză, mai rar anemie moderată si foarte rar trombocitopenie.

Nivelul hemoglobinei este poate fi normal sau scăzut la momentul diagnosticului. Eritrocitele sunt normale sau doar ușor alterate.

Analiza hematologică a hemoglobinei, leucocitelor și trombocitelor a fost efectuată, iar datele colectate sunt prezentate în tabelele de mai jos. În lucrarea mea dintre cei 40 de pacienți, majoritatea nu prezintă anemie(62,5%) iar 37,5% prezintă anemie ușoară. Leucocitoza este prezentă la 75% dintre pacienți, iar 77,5% au prezentat valori trombocitare normale, 10% trombocitoză și 12,5% trombocitopenie.

Tabelul 7. Nivelul hemoglobinei a pacienților cu LH

Fig.7. Valoarea hemoglobinei a pacienților cu LH

Tabelul 8. Nivelul leucocitar al pacienților cu LH

Fig.8. Reprezentarea grafică a pacienților cu LH în funcție de valoarea leucocitelor

Tabelul 9. Nivelul trombocitar al pacienților cu LH

Fig.9. Reprezentarea grafică a pacienților cu LH în funcție de valoarea trombocitelor

II.2.8 Markerii se suprafață CD 30 și CD 15

Celulele Sternberg Reed (SR) exprimă markerii CD30(Ki-1) și CD15(Leu-M1):

CD30 este un marker al activării limfocitare care este exprimat de celulele limfoide reactive și de cele maligne și care a fost inițial considerat drept antigenul de suprafață al celulelor SR;

CD15 este un marker al eșalonului inferior de apărare ( granulocite, monocite) și al celulelor T activate, care nu se exprima în mod normal pe limfocitele de linie B.

În lucrarea mea, din cei 40 de pacienți studiați, 37 pacienți prezintă marker-ul CD 30 pozitiv iar 3 pacienți au marker-ul CD 30 negativ; la 35 de pacienți marker-ul CD 15 este pozitiv iar la 5 pacienți marker-ul CD 15 este negativ.

Tabelul 10 . Marker-ul de suprafață CD 30

Fig.10 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de marker-ul CD 30

Tabelul 11 . Marker-ul de suprafață CD 15

Fig.11 Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de marker-ul CD 30

II.2.9 Aspiratul medular

Una dintre investigațiile paraclinice speciale utile pentru diagnosticul de limfom Hodgkin este aspiratul medular sau biopsia osteomedulară, astfel în cazul trialului de 40 de pacienți, 36 nu au prezentat infiltrat malign, iar 4 au prezentat. De menționat este faptul că toți cei 4 pacienți erau diagnosticați in stadiile III-IV de boală.

Nici unul dintre pacienți ce au prezentat infiltrat malign în momentul diagnosticări nu au ajuns în remisiune completă la sfârșitul perioadei de tratament.

Tabelul 12 . Aspiratul medular cu LH

Fig.12 Reprezentarea grafică a pacienților care au prezentat sau nu infiltrat medular

II.2.10 Chimioterapia de linia I

Tratamentul de primă intenție utilizat în limfomul Hodgkin în cadrul studiului de caz a fost terapia cu ABVD, binecunoscut ca un protocol utilizat pe scară largă, ce a înlocuit vechiul protocol MOPP folosit în trecut. Se compune din tratament concomitent cu următoarele medicamente citostatice:

– Adriamicină (doxorubicină / Hydroxydaunorubicin, H în protocolul CHOP);

– Bleomicină;

– Vinblastină;

– Dacarbazină (similar cu procarbazină, P în protocolul MOPP);

În cazul studiului de caz 34 (85%) dintre pacienți au urmat protocolul ABVD, iar 6 (15%) pacienți protocolul BEACOPP, de precizat este faptul că aceștia se aflau în stadiile III-IV de boală și necesitau un tratament mai agresiv. Protocolul BEACOPP a fost descoperit de Grupul German de studiu al limfomului Hodgkin, cu o eficacitate crescută în această patologie însa cu un cost al tratamentului net crescută.

Tabelul 13 . Schema de tratament a pacienților cu LH

Fig.13 Reprezentarea grafică a chimioterapiei de primă intenție

II.2.11 Chimioterapia asociată

În lucrarea mea, dintre cei 40 de pacienți doar 6 au chimioterapie asociată constând în administrarea de ABVD și BEACOPP.

BEACOPP se compune din următoarele medicamente citostatice:

Bleomycin

Etopozid

Doxorubicin (Adriamicină)

Ciclofosfamidă

Vincristin

Procarbazină

Prednison

Tabelul 14. Schema de tratament a pacienților cu LH

Fig.14 Reprezentarea garfică a pacienților cu LH în funcție de chimioterapia asociată

II.2.12 Radioterapia

Radiațiile sunt concentrate sub formă de raze pe zonele afectate de limfom Hodgkin. Radiațiile distrug iremediabil ADN- ul celulelor din acea zonă și acestea nu se mai pot regenera. Astfel, creșterea celulelor canceroase din acea zonă este oprită sau încetinită.

Timp de foarte mulți ani radioterapia sau terapia prin radiații a fost folosită ca singură opțiune viabilă în tratamentul limfomului Hodgkin. În mod curent, aceasta se folosește de cele mai multe ori în asociere sau postchimioterapie. Doza recomandată pentru limfomul Hodgkin în general este de 40 Gy, dar există și alte studii ce pun la îndoială nevoia de a folosi o cantitate atȃt de mare de radiații.

În lucrarea mea din totalul de 40 de pacienți, 17 dintre ei au făcut radioterapie iar 23 nu au făcut radioterapie.

Tabelul 15. Distribuția pacienților în funcție de radioterapie

Fig.15 Reprezentarea grafică a pacienților cu LH în funcție de radioterapie

II.2.13 Răspunsul la tratament

Răspunsul la tratament a fost stabilit conform criiterilor Institutului Oncologic American și cuprinde următoarele aspecte:

• Răspuns complet: este obținut în cadrul remisiunii complete;

• Răspuns parțial: micșorarea cu 50% sau mai mult a leziunilor patologice inițiale;

• Boală stabilă: micșorarea cu mai puțin de 50% din leziunile inițiale;

• Boală progresivă: mărirea tumorii sau apariția unor leziuni noi;

În lucrarea mea, din totalul de 40 de pacienți urmăriți, am descoperit că 20 de pacienți sunt în remisiune completă, 13 pacienți sunt în remisiune parțială, 4 pacienți au boală stabilă, iar 3 pacienți au prezentat boală progresivă.

Tabelul 16. Răspunsul la tratament

Fig.16 Distribuția grafică a pacienților în funcție de răspunsul la tratament

II.2.14 Complicații

În cea ce privește asocierea complicațiilor în regim postchimioterapic sau postradioterapic din cei 40 de pacienți, 29 au prezentat diferite patologii vizibile prin explorări paraclinice.

Tratamentul aplicat în cazul limfomului Hodgkin este destul de agresiv. Deci, chiar dacă neoplazia în sine se vindecă, pot rămâne sechele și pot să apară complicații asociate tratamentului. Un procent relativ redus din pacienți pot face leucemii, cancer de sân și afectiuni cardiace cronice (pericardită cronică, boală coronariană, valvulopatii, aritmii).

În urma evaluării la diagnostic a hemoglobinei, hematocritului și indicilor eritrocitari, din cei 40 de pacienți analizați, 19 bolnavi au prezentat anemie, respectiv 8 femei și 11 bărbați. Dintre aceștia, 6 pacienți aveau un grad moderat de anemie (Hb: 7-10 g/dl), iar 13 bolnavi prezentau o anemie ușoară. La 2 dintre cei 40 de pacienți i-am descoperit cu neutropenie iar 15 pacienți cu limfopenie.

Tabelul 17. Complicații

Fig.17 Distribuția grafică a prezenței sau absenței complicațiilor

II.2.15 A doua neoplazie

În lucrarea mea din totalul de 40 de pacienți studiați, doar 6 dintre ei au dezvoltat a doua neopazie și anume:

2 pacienți prezintă tumoră splenică

2 pacienți prezintă tumoră epidurală

2 pacienți prezintă tumoră mediastinală

Tabelul 18 . A doua neoplazie a pacienților cu LH

Fig.18 Reprezentarea grafică a pacienților care au prezentat sau nu o a doua neoplazie

II.2.16 Supraviețuirea

Rata supraviețuirii este calculată la majoritatea cancerelor la 5 ani. Ea se referă la procentul pacienților care ajung, în urma efectuării tratamentului completat, să supraviețuiască atât de mult. În cazul LH-ului, rata de supraviețuire variază după cum urmează:

în cazul bolii diagnosticate în stadiul I : 90-95%

în stadiul II : 90-95%

în stadiul III : 85-90%

în stadiul IV : 65-80%

Tabelul 19. Evoluția bolii pe interval de timp

Fig.19. Distribuția grafică a pacienților în funcție de rata supraviețuirii

II.2.17 Corelații între diverși parametrii

II.2.17.1.Corelația între sexul pacienților si stadiul clinic

În studiul meu, din totalul de 40 de pacienți am descoperit următoarele:

2 pacienți de sex feminin și un pacient de sex masculin se află în stadiul I de LH

4 pacienți de sex feminin și 6 pacienți de sex masculin se află în stadiul II de LH

6 pacienți de sex feminin și 9 pacienți de sex masculin se află în stadiul III de LH

4 pacienți de sex feminin si 8 pacienți de sex masculin se află in stadiul IV de LH

Tabelul 20.Stadiul clinic în funcție de sexul pacienților

Fig.20. Reprezentarea grafică a pacineților în funcție de sex si stadiul clinic

II.2.17.2. Corelația între vârsta și mediul de proveniență al pacienților

În lucrarea mea, din cei 40 de pacienți studiați am următoarele date:

2 pacienți din mediul urban și 1 pacient din mediul rural au vârsta sub 20 de ani

8 pacienți din mediul urban și 6 pacienți din mediul rural au vârsta între 20 și 39 de ani

7 pacienți din mediul urban și 8 pacienți din mediul rural au vârsta între 40 și 59 de ani

3 pacienți din mediul urban și 5 pacienți din mediul rural au vârta peste 60 de ani

Tabelul 21.Mediul de proveniență în funcție de vârsta pacienților

Fig.21. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de vârstă și mediul de proveniență

II.2.17.3. Corelația regimului chimioterapic ABVD în raport cu sexul pacienților

În acest studiu sunt 34 de pacienți care au tratamentul de primă linie ABVD dintre care 17 pacienți sunt de sex feminin și tot 17 pacienți sunt de sex masculin.

Tabelul 22.Chimioterapia ABVD în funcție de sexul pacienților

Fig.22. Reprezentarea grafică a chimioterapiei ABVD în raport cu sexul

II.2.17.4. Corelația între răspunsul la tratament și stadiul clinic al pacienților cu LH

Dintre cei 40 de pacienți studiați doar 50% au raspuns tratamentului fiind în remisiune completă repartizați pe stadia clinice astfel:

În stadiul I de boală Hodgkin nu sunt pacienți în remisiune completă

În stadiul II de boală Hodgkin sunt 6 pacienți în remisiune completă

În stadiul III de boală Hodgkin sunt 9 pacienți în remisiune completă

În stadiul IV de boală Hodgkin sunt 5 pacienți în remisiune completă.

Tabelul 23.Răspunsul la tratament în funcție de stadiul clinic al pacienților

Fig.23. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de răspunsul la tratament și stadiul bolii

II.2.17.5. Corelația sexului pacienților în raport cu chimioterapia și complicațiile acestora

În ceea ce privește repartiția pe sexe, în cadrul lucrării mele 20 pacienți sunt de sex F iar 20 de sex M, corelat cu chimioterapia si complicații putem observa conform tabelului diagramei de mai jos că 17 pacienți de sex F și 17 pacienții de sex M au avut complicații postchimioterapie. De menționat este faptul că toți pacienți au fost supuși regimului chimioterapic.

Tabelul 24. Chimioterapia și complicațiile pacienților în funcție de sex

Fig.24. Reprezentarea garfică a sexului pacienților în raport cu chimioterapia și complicațiile acestora

II.3. CONCLUZII

Pentru partea specială efectuată în Clinica de Hematologie, am studiat dosarele a 40 de pacienți cu LH internați în perioada 1 februarie 2015 – 29 februarie 2016.

Din datele colectate am făcut următoarele observații:

1. Protocolul ABVD s-a dezvoltat ca o alternativă mai puțin toxică și eficientă, a devenit metoda terapeutică de primă linie în tratamentul limfomului Hodgkin, drept urmare în cazul trialului este chimioterapicul cel mai des utilizat: 34 de cazuri din 40 în comparație cu terapia BEACOPP utilizată doar în 6 cazuri din 40 de pacienți.

2. Ținându-se cont de stadiul clinic s-a ales introducerea radioterapiei ca și metodă terapeutică, însă în asociere cu chimioterapia și nu solitară, astfel 42,5% dintre pacienții aflați în trial au beneficiat în plus și de această terapie.

3. După gradul de severitate al stadiului clinic ca și răspuns la tratament: 50% dintre pacienți au intrat în remisiune completă, 32,5% în remisiune parțială, 10% au obținut boală staționară și 7,5% boală progresivă.

4. Având în vedere că în literatură sunt bine cunoscute complicațiile postterapeutice datorate limfomului Hodgkin repartiția în situația de față se situează în felul următor: 72,5% dintre pacienți au suferit complicații postterapie, cele mai notabile fiind anemia și limfopenia.

5. În funcție de distribuția pe sexe am identificat un raport de 22 la 18 pacienți și putem afirma că există o discrepanță semnificativă statistic între sexe.

6. Mediul de proveniență al pacienților ne aduce un indicator important în sensul că mediul urban are 20 de cazuri și mediul rural tot 20 de cazuri, acest aspect aduce date cu privire la complianța si accesibilitatea la tratament comform altor studii efectuate în specialitate. În schimb în cadrul studiului de față, pacienții atât din mediul rural cat și din mediul urban au participat la terapie prin efectuare completă și evaluare în dinamică.

7. Din punct de vedere al tipului histologic: 25 de pacienți au prezentat scleroză nodulară, 11 pacienți celularitate mixtă și 4 pacienți depleție limfocitară. De observat în cadrul acestui trial este faptul că nici un pacient nu a prezentat tipul histologic bogat limfocitar cunoscut cu prognosticul cel mai pozitiv dintre toate.

8. Aspiratul medular si biopsia osteomedulară aduc informații suplimentare cantitative si arhitecturale în ceea ce privește patologia din această licență studiată, astfel în cazul trialului putem observa următoarele aspecte: 10% dintre pacienți au prezentat infiltrat malign, iar 90% au avut analiză negativă.

9. Din punct de vedere al supraviețuirii, din totalul de 40 pacienți avem 12,5% cu supraviețuire peste 10 ani, la 22,5% dintre pacienți cu supraviețuire între 6 și 10 ani, 45% dintre cazuri cu supraviețuire între 1 și 5 ani iar la 20% dintre pacienți supraviețuirea este sub 1 an.

BIBLIOGRAFIE

Stoica V., Scripcariu V., Compendiu de specialități medico-chirurgicale, Editura Medicala, București, 2016;5:405-422.

https://infolimfomhodgkin.wordpress.com

3. Ioniță H, Șerban M, Poenaru M, et al. Hematologie Clinică, Editura Victor Babeș Timișoara, 2015

www.pathologyatlas.ro/limfomul-hodgkin.php

www.netmedic.ro/boli-de-sânge/boala-hodgkin

Mark H.,Robert S.Porter,Manualul Merck,ediția a XVIII-a, Editura All, București,2009;143:1016-1120.

www.teraapiamedicală.ro/limfom-hodgkin

www.exploremedicinetv.ro/boli/boli-oncologice

Dan L., Harrison, Manual de Medicină, ediția a 18-a, editura All, București,2014;73:426-428

Ungureanu G., Covic A., Terapeutică Medicală, Editura Polirom, Iasi, 2014;

www.hematologie.ru

https://ro.wikipedia.org/wiki/Limfom-Hodgkin

13. www.oncofort.ro

14. Hoppe R.T., Mauch P.M., Armitage J.O., Deihl V., Weiss L.M., Hodgkin Lymphoma second edition, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2007;3:47-260.

15. Daniel O.Persky, DX/RX LYMPHOMA, SUA, 2007;6:101-140.

16. Negru Ș., Oncologie Generală, Editura Victor Babeș, Timișoara, 2011;

Hopp R.T., Hodgkin’s disease complication of theraphy and excess mortalitat, Ann Oncol, 2007;1:8-115.

www.umfiasi.ro/rezidenti

www.emedic.ro

www.sfatulmedicului.ro/leucemii-si-limfoame

www.arcrareromania.ro/node/50

Leonard JP, Morton C. Hodgkin's and Non-Hodgkin's Lymphoma, ed. Springer Science+Business Media, New York, 2006.

Hoffbrand A.V., Moss P.A.H., Petit J.E. Essential Hematology. Blackwell Publishing, 2006;

Kaushansky K., Lichtman M.A., Beutler E., Kipps T.J., Seligsohn U., Prchal T.J. Williams Hematology. McGraw-Hill Companies, Inc, 2010;

Turgeon M. Clinical Hematology Theory & Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2012

Petrov L, Cucuianu A, Bojan A, et al. Hematologie Clinică, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2009;4:185-199.

Straus DJ, Portiock CS, Qin J, et al. Results of a prospective randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) followed by radiotheraphy versus ABVD alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin’s disease. Blood 2006; 104:3483-3489.

Hoffman R., Benz E., Shattil S., Furie B., Silberstein L., McGlave P., Hesslop H. Hematology Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone, 2009;

Foon KA, Lichtman M. General considerations of Lymphoma. Epidemiology, Etiology, Heterogeneity and Primary Extranodal Disease. In Williams Hematology, 8th Edition. McGraw Hill 2010;p:1497-1510.

Horning S. Hodgkin Lymphoma. In:Williams Hematology, 8th Edition. McGraw Hill 2010; p:1527-1546.

Vasilache A,Dima D. Limfomul Hodgkin.În: Cucuianu A: Protocoale de diagnostic și tratament în hematologie. Ed.Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca 2012; p:43-49.