Kinetoterapia ÎN Recuperarea Mâinii Reumatoide
UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAȘOV
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE
LUCRARE DE LICENȚĂ
KINETOTERAPIA ÎN RECUPERAREA MÂINII REUMATOIDE
Coordonator stiintific:
Prof.univ.dr. Elena MOLDOVAN
Absolvent: PRISTOLNIC OLIVER
-2015-
CUPRINS
Introducere……………………………………………………………………………pg.3
Capitolul I – Argumentarea teoretică științifică a lucrării…………………………pg.5
Capitolul II – Organizarea cercetării……………………………………………….pg.39
Capitolul III – Prezentarea datelor cercetării………………………………………pg.44
Concluzii………………………………………………………………………………pg.69
Bibliografie……………………………………………………………………………pg.70
INTRODUCERE
Poliartrita reumatoidă constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent cu o prevalență de aproximativ 1% în populația generală, putându-se estima 200.000 bolnavi în țara noastră.
Această boală este o maladie autoimună a țesutului conjunctiv, de etiologie necunoscută, caracterizată prin sinovită erozivă simetrică și afectare polisistemică. Evoluția netratată a bolii duce la distrucție articulară progresivă, ireversibilă, cu deformări articulare permanente însoțite de deficit funcțional și reducerea speranței de viață.
Obiectivele cercetării
Informarea și alegerea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici pentru un program de recuperare complet și eficient, în funcție de particularitățile fiecărui subiect;
Structurarea și restructurarea programului de recuperare în funcție de comportamentul subiecților și de rezultatele evaluării periodice.
Ipotezele cercetării
Frecvența durerilor, a deviațiilor, a deformărilor, a anchilozei sau chiar a infirmității în stadiile avansate, riscul la care este supus pacientul în cazul netratării corespunzătoare și la timp a mâinii reumatoide, m-au îndreptat spre alegerea acestei afecțiuni în realizarea cercetării.
Lucrarea urmărește următoarele ipoteze:
în ce măsură medicina posedă mijloacele necesare combaterii durerii, a inflamației și poate preveni deformațiile invalidante;
când este momentul să se intervină prin tratament fizioterapeutic și kinetoterapeutic în poliartrita reumatoidă;
dacă mijloacele și procedeele selectate și aplicate după principiile metodologice ale fiziokinetoterapiei și kinetoterapiei sunt eficiente;
dacă tratamentul recuperator poate frâna evoluția bolii.
Motivarea alegerii temei
Bolile reumatologice au o frecvență foarte mare și numeroase organisme internaționale precum ILAR (Internationale League Against Rheumatism), EULAR (European League Against Rheumatism), PANLAR (Pan American League Against Rheumatism) urmăresc și cercetează bolile reumatismale, cu toate acestea informațiile pe care le aveam despre afecțiunile reumatice erau foarte puține.
Orele de practică pe care le-am efectuat in timpul anilor de studii au fost la Spitalul de Psihiatrie si Neurologie, de aceea atenția mea se îndrepta în mod deosebit afecțiunilor neurologice. Pentru a efectua orele de practică din timpul verii am ales Spitalului ”Astra” din Brașov.
În timpul desfășurării practicii am întâlnit un număr mare de pacienți cu poliartrită reumatoidă, de aceea am considerat că este necesar un studiu aprofundat atât teoretic, dar mai ales practic în ceea ce privește această afecțiune și eficiența tratamentului recuperator.
Implicațiile sociale, profesionale și familiale pe care această suferință le are în viața pacienților, m-au determinat să mă documentez asupra posibilităților de încetinire a evoluției bolii.
Datorită considerentelor de mai sus mi-am îndreptat atenția către această categorie de bolnavi și am realizat un studiu care să ateste că importanța fizioterapiei și a kinetoterapiei este la fel de mare ca cea a tratamentului medicamentos.
CAPITOLUL I
ARGUMENTAREA TEORETICĂ ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII
Date privind poliartrita reumatoidă
Termenul de reumatism, etimologic provine de la grecescul ”rheuma” care înseamnă ”a curge”. Această denumire vrea să indice caracterul fluxionar al manifestărilor.
Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boală caracterizată prin umflături articulare trecătoare și mobile care ”saltă” de la o articulație la alta.
Istoria medicinii atribuie prima descriere clară a poliartritei reumatoide lui Landre-Beauvais, care vorbește în teza sa din 1800 despre ”guta astenică primitivă”. Așadar boala a fost semnalată și înainte de către Sydenham, care în anul 1683 remarca evoluția intermitentă, cronicitatea și modificările digitale ”în gât de lebădă”. Începând din secolul al XIX-lea autorii francezi utilizează termenul de ”poliartrită cronică evolutivă” pentru a sublinia caracterul cronic și progresiv al evoluției, iar în anul 1858 Garrod propune denumirea actuală, grupând într-un cadru unitar toate formele de poliartrită inflamatoare cu manifestări predominant la nivelul articulațiilor periferice. [1, 12]
Poliartrita reumatoidă este cunoscută sub o multitudine de nume, cum ar fi:
-reumatism articular progresiv (Charcot);
-reumatism cronic progresiv (Weissenbach Francon);
-rheumatoid arthritis (dupa anglo-saxoni);
-poliartrită reumatoidă (Școala românească).
I. L. Duker include poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale țesuturilor conjunctive și o clasifică astfel:
-poliartrită reumatoidă seropozitivă, cu factor reumatoid IgM;
-poliartrită reumatoidă seronegativă, fara factor reumatoid IgM;
-sindromul Felty;
-boala Still a adultului.
Prevalența bolii este apreciată a fi între 0,3 și 2%, iar incidența ei variază între 0,9 și 1,5% / an. Incidența poliartritei reumatoide este mai mare în rândul femeilor decât in rândul bărbaților. Vârsta obișnuită de debut este între 20-35 de ani, dar se poate atât mai devreme cât și mai târziu. [2]
Considerații generale
„Poliartrita reumatoidă este o afecțiune autoimună sistemică, cu evoluție cronică, manifestată printr-un proces inflamator sever, care atacă la debut capsula și cartilajul articulațiilor, epifizele osoase, tendoanele și ligamentele, provocând deformări ale articulațiilor și dureri permanente, înroșirea și încălzirea zonelor afectate. În stadiile avansate bolnavul este invalidat de anchilozarea articulațiilor, de durerile foarte intense, iar daca nu este tratată corespunzător, poate afecta și organele interne”[2].
80% din pacienți prezintă incapacitate funcțională după 20 de ani, iar speranța de viață scade cu 5-10 ani. Astfel ”bolile reumatice nu impun sentința finală, dar încătușează uneori omul pentru toată viața”. [2]
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Se consideră că etiologia acestei afecțiuni este multifactorială, în producerea căreia intervin factori genetici (cel puțin parțial, legați de antigenele HLA, DR4 și DR1), imunologici, hormonali, psihologici și de mediu. Principalele celule implicate în patogeneză sunt: limfocite Th1, CD4, mononucleare, fibroblaste, osteoclaste, neutrofile, limfocite B. Se remarcă o producție anormală de citokine, chemokine și mediatori ai inflamației. [22]
Tabloul clinic
Poliartrita reumatoidă poate apărea la orice vârstă, incidența maximă situându-se între 20 și 60 de ani. Debutul este de obicei insidios, progresiv, cu simptome generale, astenie, stare generală ușor alterată, insomnie, iritabilitate, inapetență, parestezii, acrocianoză, sindrom Raynaud, până la apariția evidentă a sinovitei. Aceste simptome pot persista pentru săptămâni sau luni și întârzie diagnosticul. [2, 28]
Articulațiile mâinii, cea radiocarpiană, genunchii și articulațiile piciorului sunt cel mai des interesate, dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă articulație diartrodială. Faptul că sinovita este considerată elementul cheie al suferinței, face ca articulațiile cu sinoviala mare și/sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate. Distrucția cartilajului, afectarea osului, inflamația capsulei și a tendoanelor, împreună cu presiunile mecanice și tracțiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid, duc la deformări osteoarticulare. [2]
În acest stadiu, la examenul obiectiv apar semnele de inflamație cu tumefacție, sensibilitate locală, mai rar roșeața și mobilizare articulară dureroasă. La nivelul mâinii întâlnim aspectul fusiform și eritroza palmară.
În perioada de stare, apar dureri, tumefacții, devieri, deformări și anchiloze. Durerile și contracturile musculare contribuie la apariția devierilor și deformărilor și provoacă limitarea mișcărilor. Simptomele constau în durere și redoare matinală. La examenul obiectiv sunt prezente tumefacția locală, limitarea dureroasă a mișcării, piele subțire, hiperpigmentată, reducerea forței musculare, hipotrofia musculară, aspectul de contractură în flexie, deformări reductibile inițial, care evoluează către fixare în anchiloze fibroase. Odată cu progresia inflamației, apar deformări caracteristice.
După cum am menționat mai sus articulațiile cel mai des afectate sunt cele de la nivelul mâinii (80%-85% din cazuri). Primele manifestări constau în dureri și tumefacții la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, radiocarpiene cu slăbiciune musculară si dificultate în efectuarea pensei digitale. Aspectul fusiform al degetelor este dat de tumefacția articulației interfalangiene proximale. Această deformare poate să apară la începutul bolii. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluție. [12, 29, 45]
Unul dintre aspectele caracteristice ale poliartritei reumatoide este cel de ”mână în spate de cămilă”, realizat prin tumefierea articulațiilor II și III metacarpofalangiene, asociat cu aplatizarea dosului mâinii prin atrofia mușchilor interosoși, tumefierea articulației radiocarpiene.
Ruperea tendoanelor extensorilor degetelor și tracțiunile duc la alte modificări ale degetelor cu diferite aspecte: ”în gât de lebădă”, sau ”în butonieră. Deformarea degetelor ” în gât de lebădă” (sau degete ”în M” sau în ”Z”), interesează mai ales mediusul și indexul și apare relativ târziu. Ea se realizează prin hiperextensia articulațiilor proximale și distale interfalangiene. Modificările digitale ”în butonieră” sau ”în ciocan” completează tabloul clinic al mâinii reumatoide. Forma ”în butonieră” este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserție al acestuia pe cea de-a doua falangă. Astfel se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmară. [22, 30]
Fig. 1 [33]
Deși este o boală predominant articulară, în timpul evoluției se pot întâlni și o varietate de manifestări extraarticulare. De obicei aceste manifestări apar în cazurile severe de boală.
Nodulii reumatoizi apar la aproximativ 20%-30% dintre bolnavi. Ei se întâlnesc cel mai des pe structurile periarticulare, pe suprafețe de extensie, sau alte suprafețe supuse presiunii mecanice (cot, occiput, sacru), tendoane sau burse seroase.
Atrofia musculară poate fi evidentă în săptămâni de la debutul poliartritei și de obicei este vizibilă la musculatura din jurul articulațiilor afectate.
Vasculita reumatoidă poate afecta aproape orice organ fiind întâlnită la bolnavii cu poliartrită reumatoidă severă, cu titru mare de factor reumatoid seric. Poate provoca mononevrită multiplex, polineuropatie, gangrenă a degetelor, ulcerații cutanate, necroză dermică și infarcte viscerale.
Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Poate sa apară pericardita, de obicei asimptomatică, sau poate sa apară pericardita cronică constrictivă.
Manifestările pleuropulmonare sunt observate cel mai adesea la bărbat și includ fibroza interstițială, boala pleurală, pneumonii, arterită, noduli pleuropulmonari.
Manifestările neurologice de tip polinevrită sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Se observă parestezii, paralizii, amiotrofie. Uneori neuropatia periferică este urmarea compresiunii prin inflamație sau edem.
Manifestările oculare apar mai des la femei și constau în iridociclită, sclerită, irită, scleromalacia perforas.
Sindromul Felty apare în boli cu evoluție prelungită și se caracterizează prin asocierea la poliartrita reumatoidă a splenomegaliei și neutropeniei. [1, 2, 45]
1.4. Diagnosticarea bolii
Stabilirea diagnosticului
Asociația de Americană de Reumatologie (ARA) în 1987 a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice și/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Astfel pentru diagnosticul de poliartrită reumatoidă trebuie să fie prezente minimum 4 dintre următoarele criterii:
1. Redoare matinală cu durata de minim o ora, prezentă timp de cel puțin 6 săptămâni;
2. Tumefierea a 3 sau mai multe articulații cu o durată de minim 6 săptămâni;
3. Tumefierea de minimum 6 săptămâni a carpului, articulațiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale;
4. Tumefiere articulară simetrică;
5. Modificări radiografice tipice ale mâinii, cu eroziuni și decalcifieri osoase;
6. Prezența de noduli reumatoizi;
7. Prezența de factor reumatoid printr-o metodă care de rezultate fals pozitive la mai puțin de 5% din populație.
Pentru diagnosticul de poliartrită reumatoidă trebuie să fie prezente cel puțin 4 dintre criteriile menționate mai sus. Totodată se impune și stabilirea momentului evolutiv, în prezent fiind acceptată stadializarea sugerată de Asociația Americană de Reumatologie, care se poate face în funcție de starea clinico-funcțională sau de starea anatomică.
Clasificarea stadială a poliartritei reumatoide:
Clasificarea capacității funcționale a bolnavilor cu poliartrită reumatoidă:
Stadiul I: capacitate de efectuare a tuturor activităților zilnice nealterată;
Stadiul II: activitățile zilnice pot fi efectuate, dar apare durerea și reducerea mobilității articulare;
Stadiul III: doar capacitatea de autoîngrijire este păstrată, alte activități fiind imposibil de efectuat;
Stadiul IV: infirmitate importantă, bolnavul fiind imobilizat la pat sau într-un scaun cu rotile, se remarcă incapacitatea de autoîngrijire. [36]
Aprecierea gradului de activitate al poliartritei reumatoide:
[2]
Diagnosticul diferențial se impune în principal în etapele inițiale ale suferinței când boala se poate confunda cu alte afecțiuni, cum ar fi: lupus eritematos, spondilita anchilopoetică, reumatism articular acut, guta, osteoartrita, alte boli de colagen. În stadii avansate de evoluție, această afecțiune nu ridică probleme de diagnostic diferențial. [41]
1.5. Evoluție, prognostic și complicații
Această boală are o evoluție îndelungată, cronică. Evoluția poliartritei reumatoide se poate opri în orice stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre cașexie și exitus (prin una dintre complicațiile intercurente). Reversibilitatea spontană a sinovitei articulațiilor proximale interfalangiene și a unor cazuri de sindrom Felty, perioadele lungi de remisiune sub tratament aplicat în stadiile precoce ale evoluției, remisiunile de durată ale poliartritei reumatoide juvenile, sunt câteva dintre observațiile care sugerează vindecarea acestei boli.
Datorită caracterului invalidant al bolii, prognosticul este rezervat. Depistarea cât mai precoce a bolii și instituirea timpurie a tratamentului are un rol important în ceea ce privește prognosticul.
Complicații:
Articulare: artropatii invalidante, subluxația atlanto-axoidiană;
Juxtaarticulare: rupturi teno-ligamentare;
Cutaneo-subcutanate: noduli fistulizați, ulcere cutanate;
Musculare: amiotrofii, impotență funcțională;
Neurologice: neurocompresii- sindromul de tunel carpian sau tarsian, mononevrita multiplex, cu manifestări paretice, neuropatia vegetativă;
Cardiovasculare: pericardita, coronarita reumatoidă, valvulopatie, artrita vaselor medii și mari, sindrom Raynaud sever;
Respiratorii: pleurezii, plămânul reumatoid multinodular, alveolita fibroasă, bronșită, bronsiectazii;
Digestive: ulcerații intestinale; gastroduedenite;
Renale: amiloidoza, nefropatia medicamentoasă, amiloidoza, vasculita glomerulară;
Hematologice: anemii, leucopenii severe, tromboembolii, trombocitoze reactive;
Oculare: scleromalacia perforantă, retinopatii, keratite, episclerita periodică fugace. [2, 12, 29]
1.6. Tratamentul
Tratamentul poliartritei reumatoide trebuie sa fie precoce, continuu, ceea ce înseamnă că tratamentul trebuie aplicat în etape, permanent, în clinici de recuperare sau la domiciliu și complex: igienopostural, fizical, kinetoterapeutic, medicamentos, ortopedic sau chirurgical. Pacientul trebuie informat asupra bolii, asupra distrugerilor articulare, a instalării handicapului permanent, a riscurilor, a beneficiilor tratamentelor. Tratamentul trebuie individualizat, adaptat fiecărui bolnav, în funcție de faza precoce sau terminală, de acutizare sau remisiune, inflamație acută sau cronică. Totodată trebuie să se țină cont de anchilozele sau deformările instalate.
Tratamentul este complex și se desfășoară pe parcursul mai multor luni sau ani principalul obiectiv fiind refacerea capacității funcționale a bolnavului.
Obiectivele generale ale recuperării:
Ameliorarea durerilor articulare;
Reducerea inflamațiilor;
Menținerea sau refacerea amplitudini de mișcare;
Menținerea sau refacerea forței musculare;
Menținerea sau refacerea ADL-urilor;
Prevenirea sau corectarea deformărilor sau a anchilozelor;
Readaptarea la gestica uzuală, casnică, profesională;
Îmbunătățirea calității vieții. [8, 13, 46]
Mijloacele terapeutice:
tratamentul profilactic,
tratamentul igieno-dietetic,
tratamentul medical,
tratamentul fizical,
kinetoterapia,
terapia ocupațională,
tratamentul ortopedic,
tratamentul chirurgical
tratamentul balnear. [13]
Date privind anatomia mâinii
Oasele mâinii:
Cele 27 de oase care alcătuiesc scheletul gâtului mâinii și ale mâinii sunt reprezentate de trei grupe: oasele carpiene, oasele metacarpiene și oasele degetelor. Prin gâtul mâinii întelegem regiunea care face legătura dintre antebraț și mână.
Oasele carpiene: sunt în număr de 8 și sunt dispuse în doua rânduri: un rând superior, care cuprinde scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul și un rând inferior, ce cuprinde trapezul, trapezoidul, capitatul și osul cu cârlig.
Metacarpul: este format din 5 oase metacarpiene, numerotate de la I la V și se face în sens radio-ulnar (latero-medial).
Oasele degetelor: sunt în număr de 5, numerotate radio-ulnar de la I la V, fiecare deget având câte un nume: police, indice, mediu, inelar și mic. Fiecare deget este format din falange, acestea fiind în număr de 14. Ultimele 4 degete au fiecare câte trei falange: proximală, mijlocie și distală, iar policele prezintă doar doua falange. [10, 11]
Fig. 2 [10]
1.7.2. Mușchii mâinii
Mâna este cel mai mic segment al membrului superior, însă ea posedă o musculatură complexă în raport cu mișcările fine pe care le execută. Mușchii se găsesc doar pe fața palmară și spațiile interosoase, iar pe fața dorsală se găsesc tendoanele mușchilor posteriori ai antebrațului. Mușchii palmei sunt în număr de 19 și se grupează în trei regiuni: regiunea radială (laterală), numită și eminența tenară, care cuprinde mușchii ce mobilizează policele, regiunea ulnară (medială), numită și eminența hipotenară, cu mușchii ce acționează asupra degetului V și regiunea mijlocie ce conține mușchii interosoși și lombricali. [10, 32]
Mușchii eminenței tenare:
Mușchiul scurt abductor al policelui se inseră pe retinaculul flexorilor și pe scafoid, iar terminația sa este pe partea laterală a bazei falangei proximale a policelui și pe sesamoidul lateral. Acțiune: este abductor al degetului mare.
Opozantul policelui pornește de pe retinaculului flexorilor și de pe osul trapez și se termină pe fața radială a primului metacarpian. Acțiune: este adductor al metacarianului I, căruia îi imprimă o mișcare de rotație, realizându-se astfel mișcările ce permit executarea prehensiunii.
Flexorul scurt al policelui se inseră în plan profund pe trapez și osul capitat, iar în plan superficial se inseră pe trapez și ligamentul inelar anterior al carpului. Acțiune: flectează falanga proximală și participă la mișcarea de opoziție a policelui.
Adductorul policelui prezintă doua capete de origine: capul oblic care se inseră pe partea distală a oaselor carpiene și capul transvers ce pornește de pe metacarpianul al treilea. Acțiune: este adductor al policelui, contribuie la flexia falangei proximale și la mișcarea de opoziție.
Mușchii eminenței hipotenare sunt:
Palmarul scurt se inseră pe marginea ulnară a aponevrozei palmare și pe fața profundă a pielii eminenței hipotenare. Acțiune: este un mușchi atrofic, ce încrețește pielea regiunii și protejează vasul subadiacent când pumnul este strâns.
Flexorul scurt al degetului mic se inseră proximal pe osul cu cârlig și ligamentul inelar al carpului și distal pe baza primei falange a inelarului. Acțiune: contribuie la flexia primei falange pe metacarpian.
Abductorul degetului mic se inseră proximal pe pisiform, iar distal pe baza falangei proximale a degetului mic. Acțiune: adductor al degetului mic.
Opozantul degetului mic se inseră proximal pe osul cu cârlig și ligamentul inelar carpian anterior și distal pe fața internă a metacarpianului V. Acțiune: contribuie la opoziția degetului mic.
Mușchii lombricali sunt în număr de 4 și se inseră pe tendoanele flexorului profund, trec pe lângă fața externă a articulațiilor metacarpofalangiene și se inseră pe tendonul extensorului comun al degetelor. Sunt flexori ai falangei proximale și extensori ai ultimelor doua falange ale degetelor II-V.
Mușchii interosoși sunt situați în spațiile metacarpiene și sunt proximali și dorsali. Sunt în număr de 7, și se inseră proximal pe fețele laterale ale metacarpienelor și distal pe tendoanele extensorului comun al degetelor. Contribuie la flexia primei falange, la extensia ultimelor doua falange, la abducția și adducția degetelor II-V. [10, 32 ]
Fig. 3
Articulațiile mâinii
Segmentele osoase se articulează între ele printr-un număr de 30 de articulații. Articulațiile mâinii sunt următoarele:
Articulația radio-carpiană este o diartroză condiliană. Aceasta este formată pe de o parte dintr-o suprafață articulară ovalară constituită din fața inferioară a epifizei distale a radiusului și fața articulară carpiană, iar pe de altă parte dintr-o proeminență alcătuită din scafoi, semilunar și piramidal. Mijloacele de unire sunt ligamentele colaterale.
Articulațiile intercarpiene. Cu excepția primului metacarpian care este independent, celelalte metacarpiene sunt unite între ele proximal prin articulații plane, iar distal printr-un ligament. Mijloacele de unire sunt: 3 ligamente dorsale, 3 ligamente palmare și 3 ligamente interosoase.
Articulația mediocarpiană unește rândul proximal, cu excepția pisiformului, cu rândul distal al carpului. Are o cavitate articulară mica, ce emite prelungiri între oasele care participă la formarea articulației. Oasele sunt legate între ele prin ligamente intercarpiene interosoase, iar osul pisiform de cârligul osului hamat printr-un ligament special. Capsula articulației mediocarpiene este întărită și de ligamente intercariepene palmare și dorsale.
Articulațiile carpometacariene cuprind articulația carpometacariană a policelui și articulațiile carpometacariene ale celorlalte degete. Prima este o articulație sinovială, selară și cuprinde suprafețele articulare ale trapezului și primul metacarpian. Capsula articulară laxă reprezintă mijlocul de unire. Articulațiile carpometacaripiene ale celorlalte degete sunt sinoviale, plane. Metacarpianul II se articulează cu trapezul, trapezoidul și osul capitat, metacarpianul III se articulează cu osul capitat, metacarpianul IV cu osul capitat și osul cu cârlig, iar metacarpianul V cu osul cu cârlig. Mijloacele de unire sunt capsula articulară, ligamentul interosos, ligamentele carpometacarpiene palmare și cele dorsale.
Articulațiile metacarpofalangiene sunt articulații sinoviale, elipsoidale. Suprafețele articulare sunt reprezentate de capetele metacarpienelor și de cavitățile bazei falangelor. Mijloacele de unire sunt capsula articulară, ligamentele palmare, ligamentele colaterale, acestea fiind doua pentru fiecare articulație și ligamentul metacarpian transvers profund.
Articulațiile interfalangiene sunt sinoviale, în balama. Degetele mâinii prezintă fiecare câte o articulație proximală și una distală. mijloacele de unire sunt capsula articulară, ligamentul palmar și două ligamente colaterale. [10, 32, 35, 39]
Fig.4
Biomecanica mâinii
1.8.1. Biomecanica gâtului mâinii
Gâtul mâinii (pumnul) după cum am văzut este alcătuit din 8 oase scurte, de formă neregulat cuboidă. Oasele carpiene sunt articulate între ele printr-o serie de artrodii. Întregul masiv se articulează proximal cu segmentul antebrahial cu articulația carpiană, și distal cu metacarpienele prin articulațiile carpo-metacarpiene.
Complexul osteo-articular al gâtului mâinii permite efectuarea unor mișcări de flexie-extensie, abducție-adducție și de circumducție. Amplitudinea acestor mișcări este mică, deoarece însumează mișcările mici din fiecare articulație a complexului. Rolul cel mai important îl au articulațiile radio-carpiană și cea medio-carpiană, deoarece ambele sunt articulații condiliene și au doua grade de libertate.
Mișcările se realizează simultan printr-o deplasare ”în etaj” a segmentelor regiunii, astfel al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar acesta se deplasează pe antebraț. Aceste mișcări se efectuează în jurul unui centru ce poate fi considerat osul mare.
Din punct de vedere al goniometriei amplitudinile medii normale sunt:
Flexia și extensia se desfășoară în plan sagital, în jurul unui ax transversal, ce trece prin capul osului mare, axul clinic trece prin tabachera anatomică. Pentru flexia palmară maximă este necesară înclinarea cubitală a mâinii, iar pentru extensie este necesară înclinarea radială cu degetele flectate.
Mușchii ce realizează mișcarea de flexie sunt: marele și micul palmar, cubitalul anterior, flexorul comun superficial al degetelor, flexorul comun profund al degetelor, lungul flexor propriu al policelui. Extensia se realizează cu ajutorul mușchilor primul și al doilea radial extern, cubitalul posteriorextensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, lungul extensor al policelui, scurtul extensor al policelui și extensorul propriu al indexului. Ligamentele palmare și dorsale și tendoanele mușchilor flexori și extensori ai degetelor, limitează aceste mișcări.
Abducția și adducția se execută în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior, care trece tot prin centrul osului mare, iar axul clinic trece prin baza celui de-ai treilea metacarpian.
Mișcările de înclinare cubitală și radială se produc în jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul osului mare. Mușchii ce realizează înclinarea cubitală sunt cubitalul posterior și cel anterior. Înclinarea radială este posibilă datorită mușchilor marele palmar, primul și al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul extensor al policelui și scurtul extensor al policelui. Cele două mișcări sunt limitate de ligamentele laterale interne și externe.
Circumducția se realizează prin trecerea succesivă a mișcărilor de flexie, abducție, extensie, adducția sau invers. Această mișcare nu reprezintă un cerc perfect, deoarece amplitudinea mișcărilor de flexie și extensie este mai mare decât cea a înclinărilor laterale. Mușchii implicați în efectuarea mișcării de circumducție sunt flexorii, extensorii și înclinatorii radiali și cubitali. [10, 32]
Ultimele 4 degete prezintă mișcări de flexie, extensie, lateralitate și circumducție. La realizarea acestor mișcări contribuie articulațiile metacarpo-falangiene. Amplitudinile medii normale ale acestor mișcări sunt:
Flexia și extensia se realizează în plan sagital în jurul unui ax transversal ce trece prin condilii fiecărui metacarpian.
Fig. 5 [35]
Înclinarea laterală se realizează în plan frontal, în jurul unui ax ce trece prin centrul condililor metacarpienelor.
Mișcarea de circumducție se realizează prin trecerea degetelor prin cele patru poziții: flexie, extensie, înclinare cubitală, înclinare radială sau invers.
1.8.2. Biomecanica policelui
În comparație cu celelalte degete, care au posibilități mai reduse de mișcare, policele dispune de mișcări mai ample și mai variate. ”Coloana policelui”, care reprezintă întreaga rază externă a mâinii, contribuie la realizarea mișcărilor. Aceasta cuprinde: falangele policelui, primul metacarpian, trapezul și scafoidul. Articulațiile implicate în realizarea mișcărilor policelui sunt: articulația interfalangiană a policelui, metacarpopoliciană, trapezometacarpiană, scafotrapeziană și radioscafoidiană. Mișcările ”coloanei policelui” sunt: flexie-extensie, abducție-adducție, circumducție, opoziție. [6,10]
Flexia se realizează prin înclinarea coloanei policelui spre fața palmară a mâinii, iar mișcarea de extensie prin înclinarea coloanei policelui spre fața dorsală a mâinii. Cele doua mișcări se execută în jurul unui ax oblic înainte și în afară, ce trece prin baza primului metacarpian. Amplitudinea este de 35°-40° la nivelul articulației trapezometacarpiene. Mușchii motori ai flexiei sunt: scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui, lungul flexor al policelui și opozantul policelui. Mușchii care contribuie la efectuarea mișcării de extensie sunt: lungul și scurtul extensor al policelui.
Fig. 6 [35]
Abducția și adducția reprezintă depărtarea și apropierea primului metacarpian de cel de-al doilea. Mișcările se realizează în jurul unui ax antero-posterior, ce trece prin centrul trapezului, iar amplitudinea de mișcare este de 35°-40°. Abducția este realizată de abductorul lung al policelui, iar adducția de adductorul policelui.
Fig. 7 [35]
Circumducția se realizează prin trecerea succesivă prin mișcările de flexie-extensie, abducție-adducție.
Opoziția este complexă și se realizează prin apropierea și îndepărtarea activă a policelui de celelalte patru degete. Această mișcare reprezintă o pensă. Pentru realizarea mișcării de opoziție sunt necesare trei mișcări: mișcarea unghiulară, în care vârful policelui descrie un arc de 120°, mișcarea de rotație a policelui în axul său longitudinal și mișcarea de flexie a falangei II pe falanga I și a falangei I pe metacarpian.
Pentru realizarea mișcării de opoziție, policele pleacă din abducție și extensie maximă, fața lui dorsală fiind situată pe același plan cu fața dorsală a mâinii. Ajunge în poziția de adducție și flexie maximă, în care fața dorsală a policelui ajunge perpendiculară pe fața dorsală a mâinii.
Mușchii ce contribuie la realizarea acestei mișcări sunt: lung ul abductor și scurtul extensor al policelui, ce au un rol important în poziția de start și flexorul lung, abductorul policelui, ce apropie policele de unul din cele 4 degete. [10, 11, 39]
Fig. 8 [35]
Tipuri de prehensiune ale mâinii
Prehensiunea reprezintă posibilitatea mâinii de a prinde obiectele ca într-o pensă. Actul de prehensiune presupune existența a două brațe de pensă digitală, ce se unesc la unul din capete, a unui lanț articular ce permite deschiderea și închiderea pensei, a unui aparat musculotendinos care să mobilizeze brațele pensei în sensul dorit și o acoperire tegumentară și de țesuturi moi mobile și suficiente pentru a permite închiderea și deschiderea pensei.
După segmentele care participă la prehensiune și după forța lor se disting: pensa bidigitală police + un opozant), pensa tridigitală (police+ doua opozante), pensa polidigitală (police + toate celelalte opozante), pensa interdigitală (între cele două degete), pensa police-digito-palmară (între police, palmă și degete), priza digitopalamară (între degete și palmă). [34, 38]
Putem distinge următoarele tipuri de prehensiune:
Prehensiunea terminală, fină, de precizie a unor obiecte mici, unde participă fața palmară a extremității ultimei falange a policelui și indexului. Exemplu: apucarea unui ac;
Fig. 9 [17]
Prehensiunea subterminală reprezintă opoziția subterminală dintre fața palmară a policelui și indexului și fața externă a mediusului. Exemplu: apucarea unui pix;
Fig. 10 [17]
Prehensiunea subtermino-latereală, a obiectelor plane, cu o grosime medie. Exemplu: apucarea unei farfurii;
Fig. 11 [17]
Prehensiunea latero-laterală, de obicei între index și medius. Exemplu: apucarea unei țigări;
Fig. 12 [17]
Prehensiunea digito-palmară este o formă derivată din celelalte prehensiuni, la care nu participă policele. Exemplu: apucarea volanului;
Fig. 13 [17]
Prehensiunea polici-digito-palmară, la care participă fața palmară a policelui, a celorlalte falange și a palmei.
Fig. 14 [17]
Mâna dispune și de alte mișcări, cum ar fi susținerea, ce se efectuează cu fața dorsală sau palmară, împingerea care se efectuează cu podul palmei, uneori intervenind și ultimele patru degete, lovirea și aruncarea, care pun în joc întregul lanț articular și muscular al membrului ce execută mișcarea. [34]
1.9. Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic în recuperarea mâinii
1.9.1. Principiile și obiectivele tratamentului
În cazul recuperării și reeducării funcționale a mâinii reumatoide, planul de tratament trebuie să cuprindă totalitatea mijloacelor și metodelor de care pacientul poate beneficia. Fiecare pacient este unic, de aceea programul de recuperare va fi individualizat.
Tratamentul BFT poate fi aplicat în toate stadiile poliartritei reumatoide. Obiectivele acestui tratament sunt: ameliorarea durerii, reducerea inflamației, îmbunătățirea circulației periferice, scăderea procesului inflamator, păstrarea sau ameliorarea funcției mioartrokinetice.
Tratamentul este diferit în funcție de stadiul bolii. Astfel în puseu se recomandă imobilizarea mâinii în poziții funcționale cu orteze sau bandaj gipsat pe timpul nopții sau câteva ore din zi și exerciții izometrice pentru menținerea forței musculare. În stadiul subacut se recomandă folosirea ortezelor de repaus în timpul nopții, exerciții active blânde, hidrokinetoterapie și terapie ocupațională. În stadiul cronic sau de sechele se recomanda posturările fiziologice, orteze daca sunt necesare, măsuri ambientale ce presupun redimensionarea obiectelor casnice, exerciții kinetoterapeutice active și pasive, terapie ocupațională.
Metodele fizicale de atingere a acestor obiective sunt foarte diverse și pot fi realizate în spitale sau policlinici.
Evaluarea pacientului cu poliartrită reumatoidă cuprinde: evaluarea pasivă și activă a mobilității articulare, evaluarea forței musculare, evaluarea globală a funcției mâinii, evaluarea ADL-urilor, evaluarea activităților profesionale, evaluarea locuinței.
Mijloacele terapeutice fizicale în tratamentul acestei afecțiuni sunt: kinetoterapia, termoterapia, electroterapia, masajul și terapia ocupațională. [8, 18, 24, 27, 30, ]
1.9.2. Tratamentul prin kinetoterapie
Stilul de viață al pacientului și capacitatea acestuia de a munci pot fi afectate de durere, anchiloză și simptomatologia sistemică a poliartritei reumatoide. În timp se pot instala deformări articulare și tulburări funcționala la nivelul lor.
Semnul caracteristic al mâinii este aspectul fusiform, datorat sinovitei articulației interfalangiene proximale. Acest aspect poate să apară în perioada de debut a bolii, iar după aproape un an de evoluție este constant.
Deformările ce apar în cazul mâinii reumatoide sunt ”mâna în gât de lebădă” și forma ”în butonieră”, aceasta fiind cauzată de ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserție pe cea de-a doua falangă. Datorită măririi de volum a articulațiilor poate să apară devierea ulnară. Inflamația încheieturii mâinii și ruperea tendoanelor limitează flexia și extensia mâinii și a degetelor. Articulațiile interfalangiene distale de cele mai multe ori nu sunt interesate, însă este afectată capacitatea de prehensiune digito-palmară. [32, 22]
Obiectivele kinetoterapiei în recuperarea mâinii sunt: menținerea sau corectarea aliniamentului segmentelor și a posturilor fiziologice, menținerea sau ameliorarea mobilității articulare în scopul obținerii unei amplitudini de mișcare în limite normale, menținerea sau creșterea forței și rezistenței musculare.
Programul kinetic se adaptează mereu studiului clinic al pacientului, de aceea sunt unele principii fundamentale ce trebuiesc respectate în kinetoterapia poliartritei reumatoide. Astfel sunt necesare cunoașterea morfologiei și a biomecanicii mâinii, repausul articular în puseu inflamator, adaptarea programului kinetic la momentul evolutiv al bolii, efectuarea mișcărilor in limitele amplitudinilor funcționale, evitarea durerii și a disconfortului pacientului atât în timpul ședinței cât și după aceea, corectarea activității gestuale zilnice, în scopul evitării deformărilor, respectarea tratamentului pe toată durata bolii. [27, 46]
Evaluarea mișcărilor pumnului din punct de vedere al bilanțului articular și al bilanțului muscular.
Flexia pumnului:
Poziția de start este: cotul flectat, antebrațul și pumnul în poziție neutră, degetele sunt relaxate, ușor extinse. Pentru a ajunge în poziție finală, mâna se mișcă înaintea feței volare a antebrațului, până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix se așează pe mijlocul feței dorsale a mâinii, paralel cu axul longitudinal al radiusului, iar brațul mobil se așează pe mijlocul feței dorsale a mâinii, paralel cu axul longitudinal al celui de-al doilea metacarpian.
Amplitudinea mișcării este între 0° și 90°.
Fig. 15 [17]
Principalii mușchi ce contribuie la realizarea mișcării de flexie sunt: marele palmar, cubitalul anterior, mușchi accesor- micul palmar.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, antebrațul în supinație așezat pe masă, mușchii policelui și ai degetelor relaxați, antebrațul fixat, subiectul flectează pumnul. Pentru evaluarea marelui palmar, kinetoterapeutul opune rezistență la baza metacarpianului al doilea, în sensul de extensie și deviație a cubitusului, iar pentru evaluarea cubitalului anterior, se opune rezistență la baza metacarpianului al cincilea în sensul de extensie și deviație a radiusului.
Fig. 16 [17]
Forță 3: pacientul așezat, cu antebrațul în supinație așezat pe masă, mușchii policelui și degetelor relaxați, antebrațul fixat, subiectul flectează pumnul cu deviație radială sau cubitală
Fig. 17 [17]
Forță 2: pacientul așezat, antebrațul susținut și mâna așezată pe marginea sa internă, mușchii policelui și ai degetelor relaxați, antebrațul fixat, subiectul flectează pumnul, concomitent cu alunecarea pumnului pe masă, mușchii vor fi notați în funcție de deviația care s-a produs.
Fig. 18 [17]
Forța 1 și 0: kinetoterapeutul palpează tendonul marelui palmar pe fața antero-externă a pumnului și tendonul cubitalului anterior pe fața antero-internă.
Fig. 19 [17]
Extensia pumnului:
Poziția de start este: cotul flectat, antebrațul și pumnul în poziție neutră, degetele relaxate, ușor flectate. Pentru a ajunge în poziția finală, mâna se mișcă spre fața dorsală a antebrațului, până la limita de mișcare.
Fixarea goniometrului: brațul fix pe mijlocul feței anterioare a antebrațului, paralel cu axul longitudinal al radiusului, iar brațul mobil pe mijlocul feței palmare a mâinii, paralel cu axul longitudinal al celui de-al doilea metacarpian.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 70°.
Fig. 20 [17]
Principalii mușchi care participă la efectuarea extensiei pumnului sunt: primul radial, al doilea radial și cubitalul posterior.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu antebrațul în pronație așezat pe masă, mușchii policelui și degetelor relaxați, antebrațul fixat, subiectul face extensia pumnului. Pentru a evalua primul și cel de-al doilea radial, se opune rezistență pe fața dorsală a celui de-al doilea și celui de-al treilea metacarpian, în sensul flexiei și deviației cubitale. Pentru evaluarea cubitalului posterior se opune rezistență pe fața dorsală a metacarpianului V, în sensul flexiei și deviației radiale.
Fig. 21 [17]
Forță 3: pacientul așezat, cu antebrațul în pronație așezat pe masă, mușchii policelui și și degetelor relaxați, antebrațul fixat, subiectul face extensia pumnului cu deviație cubitală sau radială.
Fig. 22 [17]
Forța 2: pacientul așezat, antebrațul susținut, fixat, mâna așezată pe marginea sa internă, subiectul extinde pumnul, concomitent cu alunecarea mâinii pe masă pe toată amplitudinea de mișcare. Mușchii vor fi notați în funcție de deviația care se observă.
Fig. 23 [17]
Forță 1 și 0: kinetoterapeutul palpează tendoanele extensorilor pumnului pe fața posterioară externă a pumnului, în prelungirea metacarpienelor II și III și pe fața posterioară internă, deasupra metacarpianului V.
Fig. 24 [17]
Înclinația radială a pumnului:
Poziția de start este: antebrațul în pronație , pumnul în poziție neutră, fața anterioară a antebrațului și palma sprijinite pe masă, degetele relaxate. Pentru poziția finală, mâna se mișcă astfel încât policele să se apropie de radius până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix pe mijlocul feței dorsale a antebrațului, iar brațul mobil pe axul metacarpianului III.
Fig. 25 [17]
Înclinația cubitală a pumnului:
Poziția de start este: antebrațul în pronație , pumnul în poziție neutră, fața anterioară a antebrațului și palma sprijinite pe masă, degetele relaxate. . Pentru poziția finală, mâna se mișcă astfel încât degetul mic să se apropie de cubitus până la limita posibilă a mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix pe mijlocul feței dorsale a antebrațului, iar brațul mobil pe axul metacarpianului III.
Fig. 26 [17]
Evaluarea mișcărilor mâinii:
Flexia metacarpofalangienelor degetelor II-V:
Poziția de start este: cotul flectat, mâna în pronație, pumnul în poziție neutră,ușoară hiperextensie, articulațiile metacarpofalangiene în extensie. Pentru poziția finală fața anterioară a falangelor proximale se apropie de palmă în limita mișcării de flexie.
Fixarea goniometrului: brațul fix se așează pe mijlocul feței dorsale a metacarpianului degetului de evaluat, iar brațul mobil se așează pe mijlocul feței dorsale a falangei proximale a degetului de evaluat.
Amplitudinea mișcării este între 0°-90°.
Fig. 27 [17]
Principalii mușchi ce contribuie la realizarea mișcării sunt mușchii lumbricali, interosoși dorsali și palmari, mușchii accesori.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, mâna sprijinită pe fața sa dorsală, metacarpienele fixate, subiectul flectează degetele la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene, extensia articulațiilor interfalangiene fiind păstrată. Astfel se opune rezistență pe fața anterioară a primului rând de falange.
Fig. 28 [17]
Forță 3 și 2: : pacientul așezat, mâna susținută, metacarpienele fixate, subiectul flectează degetele pe toată amplitudinea de mișcare a articulațiilor metacarpofalangiene, extensia articulațiilor interfalangiene fiind păstrată.
Fig. 29 [17]
Forță 1 și 0: la ușoară palpare pe fața palmară, primele falange se observă contracția lombricalilor, în timp ce pacientul execută flexia articulațiilor metacarpofalangiene.
Fig. 30 [17]
Extensia articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor:
Poziția de start este cu pumnul și articulația metacarpofalangiană în poziție neutră, articulațiile interfalangiene fiind relaxate. Pentru a ajunge în poziție finală, se face extensia fețelor dorsale a falangelor proximale spre fața dorsală a mâinii până la limita mișcării.
Fig. 31 [17]
Fixarea goniometrului: brațul fix se așează pe mijlocul feței anterioare a metacarpului degetului de evaluat, iar brațul mobil se așează pe mijlocul feței anterioare a falangei proximale.
Amplitudinea de mișcare este cuprinsă între 0° și 30°.
Principalii mușchi ce contribuie la realizarea mișcării sunt: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului și extensorul propriu al auricularului.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: brațul este sprijinită pe masă, mâna susținută, pumnul în poziție mijlocie, degetele în flexie, metacarpienele fixate, subiectul face extensia falangelor proximale, flectează concomitent articulațiile interfalangiene, se opune rezistență pe fața dorsală a falangelor proximale.
Forță 3 și 2: pacientul așezat, mâna fiind susținută, degetele în flexie și pumnul în poziție intermediară, metacarpienele fixate, subiectul face extensia falangelor proximale, flectează concomitent articulațiile interfalangiene.
Forță 1 și 0: se palpează tendoanele extensorilor degetelor pe fața dorsală a mâinii.
Felxia interfalangienelor degetelor II și V:
Poziția de start este cu antebrațul pronat, cotul în flexie, pumnul în poziție neutră, articulația interfalangiană de evaluat (proximală sau distală) extinsă. Pentru a ajunge în poziție finală, fața anterioară a falangei mijlocii se apropie de fața anterioară a falangei proximale până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix în cazul articulației interfalangiene proximale se așează deasupra mijlocului feței dorsale a falangei proximale a degetului de evaluat, iar în cazul articulației interfalangiene distale, se așează deasupra mijlocului feței dorsale a falangei mijlocii a degetului de evaluat. Brațul mobil se așează deasupra mijlocului feței dorsale a falangei mijlocii a degetului de evaluat când este vorba despre articulația interfalangiană proximală, iar în cazul articulației interfalangiene distale se așează deasupra mijlocului feței dorsale a falangei distale a degetului de evaluat.
În cazul flexiei articulațiilor interfalangiene proximale amplitudinea de mișcare este cuprinsă între 0° și 120°, iar în cazul celor distale proximale amplitudinea de mișcare este cuprinsă între 0° și 80°.
Principalul mușchi ce contribuie la mișcarea de flexie a articulațiilor interfalangiene proximale a degetelor este flexorul comun superficial.
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu mâna sprijinită pe fața dorsală, cu pumnul și degetele în extensie, falanga proximală fixată, subiectul face flexia celei de-a doua falange și se opune rezistență pe fața palmară a acestei falange.
Fig. 32 [17]
Forță 3 și 2: subiectul face flexia falangei proximale.
Fig. 33 [17]
Principalul mușchi ce contribuie la mișcarea de flexie a articulațiilor interfalangiene distale a degetelor este flexorul comun profund.
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu mâna sprijinită pe fața dorsală, cu pumnul și degetele în extensie, a doua falangă a degetului fixată, subiectul face flexia celei de-a treia falange și se opune rezistență pe fața palmară a acestei falange.
Forță 3 și 2: subiectul face flexia celei de-a treia falange.
Forța 1 și 0: kinetoterapeutul palpează flexorul comun profund pe fața palmară a celei de-a doua falange.
Abducția degetelor:
Poziția de start este: fața anterioară a antebrațului și mâna sprijinite pe masă, mecacarpianul și falanga proximală a degetului de testat așezate în linie dreaptă. Pentru poziția finală, degetul de testat se îndepărtează de linia mediană până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix se așeză pe fața dorsală a metacarpianului degetului de testat, iar brațul mobil se așează pe fața dorsală a falangei proximale a degetului de testat.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 20°-30°.
Principalii mușchi ce participă la executarea acestei mișcări sunt: interosoșii dorsali și abductorul auricularului.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, mâna fiind susținută cu palma în jos, degetele în adducție, metacarpienele fixate, subiectul face abducția degetelor și se opune rezistență pe fața radială a indexului și pe fața cubitală a mediusului. Acest test este pentru primul și al treilea interosos dorsal.
Forță 3 și 2: palma așezată pe masă, degetele în adducție, subiectul face abducția degetelor.
Forță 1 și 0: mușchii interosoși dorsali se află profund între metacarpiene pe fața dorsală a mâinii.
Adducția mâinii:
Poziția de start este: fața anterioară a antebrațului și mâna sprijinite pe masă, mecacarpianul și falanga proximală a degetului de testat așezate în linie dreaptă. Pentru poziția finală, degetul de testat se apropie de linia mediană, de medius, până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix se așeză pe fața dorsală a metacarpianului degetului de testat, iar brațul mobil se așează pe fața dorsală a falangei proximale a degetului de testat.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 20°-25°.
Principalii mușchi ce participă la executarea acestei mișcări sunt: interosoșii palmari.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, mâna fiind susținută cu palma în jos, degetele în abducție, subiectul face adducția degetelor și se opune rezistență pe radius pentru index și pe cubitus pentru inelar și auricular.
Forță 3 și 2: palma așezată pe masă, degetele în abducție, subiectul face adducția degetelor.
Forță 1 și 0: se observă contracția mușchilor interosoși palmari presând pe index, inelar și auricular pentru a-i separa, pacientul încercând să îi apropie.
Evaluarea mișcărilor policelui
Flexia articulațiilor metacarpofalangiene ale policelui:
Poziția de start este: cotul flectat, mâna în supinație, degetele extinse. Pentru poziția finală, policele se apropie de planul palmei către marginea cubitală a mâinii, până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix se așează paralel cu linia mijlocie a primului metacarpian, iar brațul mobil se așează paralel cu linia mijlocie a primei falange proximale.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 60°-70°.
Principalii mușchi ce participă la executarea mișcării sunt:scurtul flexor al policelui și fascicolul extern.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu mâna sprijinită pe masă, palma privește în sus, primul metacarpian fixat, subiectul face flexia primei falange a policelui, se opune rezistență pe aceasta.
Forță 3 și 2: subiectul face flexia falangei proximale a policelui pe toată amplitudinea mișcării.
Forță 1 și 0: apăsând pe fața palmară a primului metacarpian se observă o contracție a scurtului flexor al policelui.
Flexia articulației interfalangiene a policelui:
Poziția de start este: cotul flectat, mâna în supinație, degetele extinse. Pentru poziția finală, fața anterioară a falangei distale se apropie de fața anterioară a falangei proximale. Fixarea goniometrului: brațul fix se așează paralel cu linia mijlocie a falangei proximale, iar brațul mobil se așează paralel cu linia mijlocie a falangei distale.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 90°.
Principalul mușchi ce participă la executarea mișcării este: lungul flexor al policelui Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu mâna sprijinită pe masă, palma privește în sus, prima falangă a policelui fixată, subiectul face flexia falangei distale, se opune rezistență pe aceasta.
Forță 3 și 2: subiectul face flexia falangei distale a policelui pe toată amplitudinea mișcării.
Forță 1 și 0: se poate percepe tendonul lungului flexor al policelui pe fața palmară a primei falange a policelui.
Extensia articulației metacarpofalangiene a policelui:
Poziția de start este: cotul flectat, mâna în pronație, degetele extinse. Pentru poziția finală, policele se apropie de fața dorsală a palmei către marginea radială a mâinii, până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix se așează paralel cu linia mijlocie a primului metacarpian, iar brațul mobil se așează paralel cu linia mijlocie a primei falange proximale.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 60°-70°.
Principalul mușchi ce participă la executarea mișcării este:scurtul extenor al policelui.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu mâna sprijinită pe masă, primul metacarpian fixat, subiectul face extensia primei falange a policelui, se opune rezistență pe fața dorsală a acesteia.
Forță 3 și 2: subiectul face extensia falangei proximale a policelui pe toată amplitudinea mișcării.
Forță 1 și 0: la baza metacarpianului policelui se percepe tendonul scurtului extensor al policelui.
Extensia articulației interfalangiene a policelui:
Poziția de start este: cotul flectat, mâna în pronație, degetele extinse. Pentru poziția finală, fața posterioară a falangei distale se apropie de fața posterioară a falangei proximale. Fixarea goniometrului: brațul fix se așează paralel cu linia mijlocie a falangei proximale, iar brațul mobil se așează paralel cu linia mijlocie a falangei distale.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 90°.
Principalul mușchi ce participă la executarea mișcării este: lungul flexor al policelui Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu mâna sprijinită pe marginea sa cubitală, prima falangă a policelui fixată, subiectul face extensia falangei distale, se opune rezistență pe fața dorsală a acesteia.
Forță 3 și 2: subiectul face extensia falangei distale a policelui pe toată amplitudinea mișcării.
Forță 1 și 0: se poate palpa tendonul lungului extensor al policelui pe fața dorsală a mâinii.
Abducția policelui:
Poziția de start este: pumnul în poziție neutră, policele atinge palma și indexul. Pentru a ajunge în poziție finală, policele se mișcă în afara palmei, în linie cu indexul, până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix se așează pe fața laterală a celui de-al doilea metacarpian, iar brațul mobil se așează pe fața dorsală a primului metacarpian.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 40°-50°.
Principalii mușchi ce participă la executarea mișcării sunt: lungul abductor al policelui,scurtul abductor al policelui, mușchi accesor.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu mâna susținută, cele 4 metacarpiene interne și mâna susținută, subiectul ridică vertical policele și se opune rezistență pe marginea externă a primei falange a policelui.
Fig. 34 [17]
Forță 3 și 2: pacientul așezat, cu mâna și metacarpienele fixate, subiectul face abducția policelui pe toată amplitudinea de mișcare.
Fig. 35 [17]
Forță 1 și 0: se poate palpa tendonul lungului abductor al policelui.
Fig. 36 [17]
Adducția policelui:
Poziția de start este: pumnul în poziție neutră, policele atinge palma și indexul. Pentru a ajunge în poziție finală, policele se mișcă în afara palmei, în linie cu indexul, până la limita mișcării.
Fixarea goniometrului: brațul fix se așează pe fața laterală a celui de-al doilea metacarpian, iar brațul mobil se așează pe fața dorsală a primului metacarpian.
Amplitudinea mișcării este cuprinsă între 0° și 40°-50°.
Principalul mușchi ce participă la executarea mișcării este: adductorul policelui.
Din punct de vedere al bilanțului muscular, evaluarea mișcării se face astfel:
Forță 5 și 4: pacientul așezat, cu mâna susținută, cele 4 metacarpiene interne fixate, subiectul face adducția policelui și se opune rezistență pe marginea internă a primei falange a policelui.
Fig. 37 [17]
Forță 3 și 2: pacientul așezat, cu mâna și metacarpienele fixate, subiectul face adducția policelui pe toată amplitudinea de mișcare.
Fig. 38 [17]
Forță 1 și 0: se pot palpa fibrele musculare între primul os dorsal și primul metacarpian.
Fig. 39 [17]
Opoziția policelui:
Principalii mușchi ce participă la executarea aceste mușcări sunt: opozantul policelui, opozantul auricularului și mușchii accesori.
Forță 5 și 4: pacientul așezat cu mâna în supinație, sprijinită pe masă, subiectul face opoziția falangelor distale police-auricular, primul și cel de-al cincilea metacarpian se rotesc spre mijlocul mâinii. Această mișcare poate fi executată doar de cei doi opozanți. Se opune rezistență pe fața anterioară distală a metacarpieneleor I și V, impiedicând astfel rotația.
Fig. 40 [17]
Forță 4 și 3: subiectul aduce policele și auricularul în opoziție completă. [17]
Fig. 41 [17]
Seyfried menționează că în stadiul I al acestei afecțiuni pacientul reușește să își mobilizeze singur articulația în condiții fiziologice contra unei rezistențe ușoare, în stadiul II pacientul poate să își mobilizeze articulația contra unei greutăți proprii a membrului superior, în stadiul III pacientul poate să-și mobilizeze articulația doar prin descărcare, iar în cazul mișcărilor contra rezistență apare semnul „roții dințate”și în stadiul IV pacientul nu reușește să-și mobilizeze articulația. [32, 40]
Încă din stadiul incipient al bolii, realineamentul segmentelor trebuie să fie unul din obiectivele principale ale recuperării. În timpul puseului inflamator trebuie evitate microtraumatismele prin repaus articular. Posturările cu atele și orteze sunt necesare pentru a menține o poziție corectă a mâinii. Totodată astfel se evită microtraumatismele, deformările articulare, pozițiile vicioase și se realizează ușoare întinderi musculare fără a forța capetele articulare. Pentru mână cel mai des se utilizează atele ce pot fi folosite în timpul nopții. Atelele trebuie fixate astfel încât articulațiile mici să fie flectate, pentru a învinge contractura flexorului profund al degetelor și pentru a se evita instalarea deformării ”în gât de lebădă”. Pumnul se fixează în poziție neutră, în extensie de 10°-20°, cu policele în opoziție. Pentru a evita deviația cubitală, se fixează în atelă atât pumnul cât și mâna și se vor întări mușchii extensori ai degetelor. În cazul mâinii reumatoide este recomandată folosirea prizei digito-palmare și evitarea flexiei articulațiilor metacarpofalangiene, pentru a preveni riscul unor subluxații. Se recomandă ca obiectele să fie apucate cu doua mâini, renunțându-se la priza de forță. [25, 27]
Reducerea mobilității mâinii în stadiul inițial este cauzată de durere și inflamație, iar în stadii avansate se datorează fibrozării țesutului inflamat și hipotrofiei musculare.
Mobilizările pasive se fac încă din stadiul inflamator pentru menținerea senzației kinestezice, prevenind astfel retracția musculară care generează fibroza. Exercițiile pasive se execută dinspre distal spre proximal, interesând toate articulațiile degetelor și ale pumnului. Acestea se execută de 3-4 ori pe zi.
În cazul mobilizărilor pasivo-active intervine kinetoterapeutul pentru a învinge gravitația. Se pot folosi și scripeți, sau se poate lucra pe suprafețe plane.
Mobilizările active sunt recomandate dimineața pentru a depăși redorile matinale. Acestea se execută lent, pe toată amplitudinea de mișcare, fără a depăși amplitudinea maximă, pe toate direcțiile de mișcare. Durata ședințelor trebuie să țină cont de apariția durerii, deoarece toate exercițiile se fac în limita durerii. În general se recomandă două ședințe pe zi de câte 15-20 de minute.
La final se recomandă executarea exercițiilor de streching pentru a combate retractura țesuturilor moi. Acestea se fac la limita maximă a mișcării active, adică menținerea poziției active maxime timp de 8-20 de secunde.
Mobilizările pumnului, mișcările de flexie-extensie și abducție-adducție se execută cu antebrațul atât în pronație, supinație cât și în poziție neutră, cu degetele întinse apoi flectate. Flexia și extensia metacarpofalangienelor se face cu interfalangienele extinse apoi flectate, iar abducția și adducția se face cu palma sprijinită pe masă. Pentru mobilizarea interfalangiană se recomandă extensia apoi flexia de 90° a metacarpofalangienelor.
Menținerea și creșterea forței și a rezistenței musculare se face tot prin exerciții kinetice. Datorită procesului inflamator și al durerii, articulațiile mâinii se blochează de aceea mușchii nu mai sunt utilizați și pierd zilnic 3%-5% din forța lor. Menținerea sau creșterea forței musculare se face fie prin exerciții de contracție izometrică, fie prin exerciții active cu rezistență. În cazul poliartritei reumatoide sunt indicate exercițiile izometrice, deoarece nu solicită articulațiile, sunt simple și de scurtă durată. Tonifierea unui mușchi necesită realizarea unei contracții izometrice de 35%-40% forță din forța maximă de care dispune mușchiul în acel moment. Sunt recomandate 5-8 ședințe pe zi care să cuprindă 5-6 contracții izometrice cu durată de 5-10 secunde fiecare.
În poliartrita reumatoidă principalii mușchi care necesită creșterea forței musculare sunt: interosoșii lombricali pentru a evita posibila impotență funcțională a mâinii, extensorii degetelor pentru a preveni deviația cubitală a mâinii, flexorul comun profund al degetelor pentru a evita devierea ”în butonieră”, flexorul superficial al degetelor pentru a evita devierea „în gât de lebădă”, lungul și scurtul abductor al policelui, flexorul scurt al policelui, extensorul și opozantul policelui. [19, 24]
Deviația cubitală a degetelor reprezintă schimbări în poziția oaselor cu nerespectarea axelor.
Rolul reeducării gestuale este de a evita apariția deformărilor articulare, sau agravările lor. Dacă afecțiunea este intr-un stadiu avansat, reeducarea gestuală este importantă pentru tratamentul chirurgical corector. În cazul acestei deviații se recomandă pacientului să folosească prefensiunea bidigitală sau subtermino-laterală, deoarece prehensiunea subtermino-laterală sau termino-laterală favorizează deviația. Unele activități zilnice, cum ar fi tăiatul pâinii, folosirea robinetului, stoarcerea rufelor trebuiesc evitate, deoarece in poliartrita reumatoidă nu este recomandată pronația în prehensiunea polici-digito-palmară. Acestea pot fi înlocuite cu deschizător de pârghie pentru robinet, mâner conic pentru cuțit.
Deformația ”în gât de lebădă” reprezintă hiperextensia articulației interfalangiene proximale și flexia concomitentă a articulației interfalangiene distale, cauzate de pierderea acțiunii extensorului falangei III.
Reeducarea gestuală urmărește aceleași principii ca și cele ale deviației cubitale a degetelor.
Deformația ”în butonieră” reprezintă hiperextensia articulației interfalangiene distale, cu pierderea extensiei active a articulației interfalangiene proximale.
Reeducarea gestuală este necesară pentru a preveni această hiperextensie. Prehensiunea obiectelor ce implică priza bidigitală sau tridigitală se va efectua termino- sau terminal.
Policele în ”Z” se caracterizează prin flexia articulațiilor metacarpofalangiene și hiperextensia articulației interfalangiene.
Reeducarea gestuală ține cont de faptul că este afectată opoziția policelui, pensa poli-digitală fiind ineficientă. Se urmărește menținerea unui spațiu cât mai mare între police și index. Prehensiunea poli-digitală sau cea poli-digito-palmară trebuie să fie precedată de abducția maximă a policelui. Prehensiuea latero-laterală va fi evitată pentru a nu accentua deformarea. [19]
1.9.3. Tratamentul prin hidroterapie
Hidroterapia reprezintă un procedeu de folosire a apei în scop terapeutic, folosind factori mecanici, termici și chimici.
Baia caldă simplă se execută in cadă obișnuită, apa având o temperatură de 36°-37°. Durata unei astfel de proceduri este de 15 minute, 30 minute sau 60 de minute. Factorul termic și presiunea hidrostatică reprezintă factorul activ, iar acțiunea este antispastică sau sedativă.
Baia kinetică este o baie caldă la care se asociază mișcări ale articulațiilor pacientului. Aceasta se efectuează într-o cadă mai mare umplută trei sferturi cu apă la temperatura de 36°-38°, sau în cazul nostru pentru că vorbim despre un segment mai mic, putem folosi o vană mică. Pacientul este așezat în baie, apoi 5 minute este lăsat liniștit. Urmează alte 5 minute în care terapeutul execută mișcări pasive ale articulațiilor mâinii pe fizioterapeut sunt executate apoi activ de pacient. Durata acestei băi este de 20-30 de minute, după care pacientul este șters și lăsat să se odihnească. Acțiunea băii este datorată factorului termic și celui mecanic. Mobilizările în apă sunt mai puțin dureroase, deoarece apa caldă determină relaxarea musculaturii, intervenind totodată și pierderea greutății conform legii lui Arhimede.
Băile cu sare pot fi parțiale sau generale. Pentru recuperarea mâinii este indicată baia parțială care necesită folosirea unuia sau a doua kilograme de sare care se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, apoi se strecoară printr-o pânză și se toarnă în vană. Aceste băi au acțiune antiinflamatoare și resorbtivă. [24, 25, 32]
1.9.4. Tratamentul prin termoterapie
Aplicațiile locale de căldură au un rol important în ameliorarea sau scăderea durerii și în reducerea contracturii musculare. Aceste aplicații sunt importante și pentru pregătirea programului de kinetoterapie, articulațiile fiind mobilizate mult mai ușor.
Afectarea țesuturilor moi, periarticulare este frecventă în poliartrita reumatoidă, iar în acest caz medicația antiinflamatoare și analgetică poate fi înlocuită cu aplicațiile de căldură superficială.
Împachetările cu parafină constau în aplicarea parafinei topite pe o anumită regiune a corpului. Parafina se topește în tăvi speciale la temperatura de 65°-70° și se utilizează la temperatura de 50°-55°. Căldura se menține dacă după aplicarea parafinei segmentul interesat este acoperit cu o pătură sau cu un cearceaf. Acțiunea parafinei se datorează factorului termic și este locală și profundă, deoarece căldura este cedată lent organismului. Durata aplicării este de 20-60 de minute, iar efectul este hiperemiant. După încheierea procedurii, tegumentul se șterge cu o compresă udă la temperatura camerei pentru închiderea porilor.
Împachetările cu nămol se fac a o temperatură de 38°-40° și se aplică într-un strat gros de 2 cm. Aplicarea este locală, efectul fiind dat de cel chimic, termic și de substanțele din nămol. Împachetările cu nămol determină creșterea mobilității articulare și scăderea intensității durerilor.
Compresele reci sunt utile bolnavilor cu poliartrită reumatoidă deoarece au efect de vasoconstricție, antiinflamator și antitermic. Pentru aplicarea compreselor reci avem nevoie de bucăți de pânză de diferite forme și mărimi, apă rece, ceas semnalizator. Compresa se înmoaie în apa rece, se stoarce, se împăturește de 5-6 ori, supă care se aplică pe regiunea interesată. Temperatura scăzută a acesteia se menține dacă se schimbă din 5 în 5 minute, dacă se combină compresa cu hidrofor sau dacă se aplică pungă cu gheață. Durata aplicării unei comprese variază în funcție de afecțiune, încadrându-se între 20 și 60 de minute. Acțiunea compreselor este de obicei locală și se bazează pe factorul termic.
Compresele calde necesită bucăți de pânză, apă caldă, ceas semnalizator și termometru. Temperatura apei trebuie să fie cuprinsă între 38° și 48°. Tehnica de aplicare este aceeași ca și la compresele reci, doar că acestea după aplicare trebuiesc acoperite pentru a fi menținută temperatura și se schimbă din 5 în 5 minute. Durata de aplicare este cuprinsă între 20 de minute și 90 de minute. Efectele compreselor calde sunt antispastice, hiperemiante, analgezice, resorbtive, mai ales în inflamațiile cronice. [24, 32]
1.9.5. Tratamentul prin electroterapie
Electroterapia este un important adjuvant terapeutic care în cazul poliartritei reumatoide folosește curenții diadinamici, undele scurte, ultrasunetul, curentul galvanic și ionizările pentru a obține efecte calmate, de încălzire a mâinii ce urmează a fi tratată prin kinetoterapie.
Curenții diadinamici fac parte din categoria curenților alternativi de joasă frecvența. Acești curenți sunt de mai multe feluri, difazat, monofazat, perioadă lungă, perioadă scurtă, ritm sincopat. Forma de curent este aleasă în funcție de efectul dorit. În cazul poliartritei reumatoide efectul dorit este cel analgezic, de aceea se folosește curentul diadinamic difazat și perioadă lungă. Scăderea tensiunii din fibrele nervoase ce transmit informația dureroasă și scăderea sensibilității receptorilor de durere determină analgezia. Electrodul care se aplică pe locul dureros este cel negativ, acesta fiind electrodul activ.
Undele scurte fac parte din curenții de înaltă frecvență. În cazul undelor scurte, căldura se produce în interiorul țesuturilor organismului, efectul fiind remanent. Intensitatea curentului poate fi doza 4 pentru o senzație puternică de căldură, până la doza 1 pentru subsenzație termică. Dacă procesul inflamator este intens, atunci dozele alese trebuie sa fie cât mai reduse, 1 sau 2. Această procedură durează între 15 și 20 de minute.
Ultrasunetul reprezintă o altă procedură importantă pentru poliartrita reumatoidă datorită efectului analgezic, miorelaxant și resorbtiv. Tratamentul se poate face zilnic sau la două zile, durata unei proceduri fiind până la 10 minute. [14, 16, 22, 24, 45]
1.9.6. Tratamentul prin masaj
Masajul poate fi folosit în tratamentul diverselor afecțiuni, favorizând procesul de vindecare și de recuperare. În alcătuirea programului de masaj se va ține cont de metodele, procedeele și tehnicile care corespund obiectivelor propuse.
Ședințele de masaj trebuie să țină cont de diagnostic, vechimea afecțiunii, simptomatologie, afecțiuni asociate, scopul urmărit, starea pacientului, recomandările medicale.
Poliartrita reumatoidă beneficiază de masaj mai puțin în perioada de puseu evolutiv, atunci când se indică cu multă prudență și mai mult în fazele de remisiune, când, alături de kinetoterapie are un rol important în păstrarea mobilității articulare, în prevenirea hipotrofiei musculare și în menținerea troficității generale.
În poliartrita reumatoidă efectele masajului sunt locale și generale, cum ar fi: acțiune sedativă asupra durerilor musculare sau articulare, acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, îmbunătățire a circulației locale, cu hiperemie locală, datorată încălzirii tegumentului căruia i se exercită masajul, înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată, stimularea funcțiilor aparatului circulator, îmbunătățirea somnului și îndepărtarea oboselii musculare.
Tehnicile masajului sunt principale: efleurajul sau netezirea, fricțiunile, frământatul, tapotamentul, vibrațiile și secundare: geluirea, cernutul, rulatul, ciupiturile, pensările, scuturările, trepidațiile, tracțiunile, tensiunile și presiunile.
Manevrele de masaj se execută cu prudență, intensitatea și ritmul acestora fiind adaptate sensibilității segmentelor tratate. [9, 20, 21, 25, 45]
CAPITOLUL II
ORGANIZAREA CERCETĂRII
2.1. Metodele de cercetare
Studiul bibliografiei specifice domeniului a fost folosită în scopul căutării surselor bibliografice în care a fost tratată problema recuperării pacienților cu poliartrită reumatoidă. În urma studierii materialelor am întocmit programele de recuperare care au fost individualizate.
Metoda anchetei constituie întocmirea anamnezei ce urmărește cunoașterea subiecților, dinamica evoluției lor, cunoașterea cauzelor și a condițiilor care au generat afecțiunea. Informațiile cu privire la capacitatea desfășurării activităților zilnice le-am cules de la familiile sau îngrijitorii pacienților.
Metoda observației a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri obiective a pacienților și a afecțiunii.
Din fișele pacienților am cules date cu privire la vârsta pacienților, numărul zilelor de spitalizare, motivele internării, diagnosticele secundare și complicațiile intervenite, antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale, fiziologice și patologice, tratamentele anterioare pe care le-au urmat, stadiul bolii, segmentele afectate, deformațiile articulare, informații referitoare la tegumente, mucoase, țesutul conjunctiv adipos, sistemul ganglionar, sistemul muscular, sistemul osteo-articular, aparatul respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital, sistemul nervos, endocrin, organele de simț, intervențiile chirurgicale suferite, tratamentul și evoluția în timpul internării.
Observarea simplă, directă a constat în urmărirea comportamentului pacienților în timpul programelor de recuperare. Astfel am observat care este gradul de cooperare al subiecților în ceea ce privește prezența la fiecare procedură, respectarea duratei și a numărului de ședințe impuse de către medic, respectarea indicațiilor terapeutice.
În cadrul ședințelor de hidroterapie, termoterapie, electroterapie și masaj am remarcat eficiența acestora asupra reducerii inflamațiilor și ameliorării durerilor. Ședințele de ergoterapie au fost utile pentru a observa dacă pacienții sunt capabili să-și desfășoare activitățile zilnice, sau care este gradul de infirmitate.
Tot pe baza observării simple, în cadrul ședințelor de kinetoterapie am urmărit deformările apărute, postura mâinilor și caracteristicile prehensiunii.
Metoda de evaluare au urmărit obținerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate și forța musculară a mâinii. Pe parcursul cercetării am efectuat o serie de măsurători și teste în scopul obținerii unor date referitoare la sistemul osteo-articular și cel muscular.
Pentru măsurarea amplitudinii de mișcare a articulațiilor am folosit goniometrul, iar pentru aprecierea forței musculare am folosit testingul muscular. În cazul în care afecțiunea cuprindea doar o mână am reușit sa facem o comparație între amplitudinile de mișcare a mâinii afectate și a celei sănătoase.
2.2. Locul desfășurării cercetării
Studiul s-a desfășurat în cadrul Spitalului ”Astra” din Brașov. Pentru desfășurarea tratamentului am avut acces la sălile de hidroterapie, termoterapie, electroterapie, masaj și ergoterapie, unde am beneficiat de dotarea acestei unități și de colaborarea cadrelor specializate în domeniu.
Sala de kinetoterapie este dotată cu: oglinzi, spaliere, bancă de gimnastică, saltele, saci de nisip, bicicletă ergometrică, pedalier mecanic, bandă de mers, stepper, roată de umăr, covor rulant, bare paralele, gantere, mingi medicinale, cadre pentru reeducarea mersului, cântar, taliometru, dinamometru, goniometru, centimetru, tensiometru, coardă, panou cu obiecte de reeducare a prehensiunii, fișe de evaluare a aparatului locomotor pentru înregistrarea evoluției tratamentului.
2.3. Eșantionul de subiecți, durata și etapele cercetării
Cercetarea s-a desfășurat în anul 2015, la Spitalului ”Astra” din Brașov, perioada aprilie – august, pe un eșantion de 5 pacienți pe care i-am evaluat și le-am urmărit programul de recuperare.
Studiul s-a desfășurat în mai multe etape:
în prima etapă a avut loc documentarea teoretică, studierea bibliografiei de specialitate, în vederea acumulării de informații în legătură cu tema aleasă;
în etapa a doua am alcătuit lotul de subiecți, am luat legătura cu specialiștii implicați în vederea recuperării;
în etapa a treia am evaluat pacienții, după care am instituit un program de recuperare individualizat;
în etapa a patra am prelucrat și interpretat datele obținute în urma testărilor inițiale și finale aplicate, în urma cărora am elaborat concluziile.
Datele culese de la cei 5 subiecți au făcut referire la:
antecedentele heredocolaterale,
antecedentele personale,
fiziologice și patologice,
evaluarea din punct de vedere osteo-articular,
evoluția, recomandările sugerate
2.4. Testele folosite
Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament. Examinarea cuprinde: anamneză, palparea, măsurători, evaluarea durerii, bilanțul articular, bilanțul muscular, explorarea motilității, a tonusului muscular, evaluarea prehensiunii, evaluare ADL-urilor.
1.Anamneza reprezintă o latură a examinării care culege prin examinarea clinică date de la pacient ducând spre un diagnostic de probabilitate. Se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, sexului, profesie și condiții de muncă, locul nașterii, domiciliul, condițiile de viață, antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale, istoricul afecțiunii prezente –debut, evoluție, tratamente anterioare efectuate și rezultatele lor -. [31]
Evaluarea durerii constituie un alt punct important culegerea datelor.
Analizând modul de debut al durerii, care poate fi cronic, acut, subacut, cu sau fără exacerbări, intensitatea și ritmul durerii, în pusee, nocturnă, după efort fizic, putem remarca dacă durerea se datorează unei patologii sau unui traumatism.
Durerea intrinsecă a mâinii poate fi diferențiată de cea proiectată sau de cea sistemică, remarcând semnele obiective locale care sunt: durerea spontană și/sau provocată prin palpare și mobilizare, căldura locală, tumefacțiile, paresteziile, discromiile.
În poliartrita reumatoidă, durerea este surdă, se accentuează nocturn și este însoțită de redoare articulară matinală a pumnului și mâinii. [4, 31]
2. Palparea și inspecția oferă informații asupra:
– temperaturii tegumentelor ce indică: procesele inflamatorii (tegumentele calde), procesele algodisftrofice (tegumente reci);
– gradul de suplețe: uscăciunea pielii indică tulburări trofice;
– depistarea punctelor dureroase la presiune, tracțiune, mișcare;
– apariția unor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă;
– crepitația țesutului moale: sinovita, hematoame subcutanate cartilaginoase.
Inspecția oferă date importante pentru stabilirea diagnosticului doar dacă este foarte bine cunoscută morfologia normală a mâinii și semnificația abaterilor de la normal. La bolnavii cu poliartrită reumatoidă se pot observa deformările apărute: ”în gât de lebădă”, ”police în z”, ”deget în butonieră”. La nivelul pumnului se poate remarca semnul ”clapei de pian”, ce apare datorită subluxației epifizei cubitale distale.
Această afecțiune presupune și apariția nodulilor reumatoizi periarticulari. [30]
3. Bilanțul articular sau evaluarea amplitudinii de mișcare constă în aprecierea gradului de mobilitate într-o articulație, prin măsurarea analitică a unghiurilor de mișcare, pe direcțiile anatomice posibile, în axele corespunzătoare.
Examinarea începe prin a ruga pacientul să execute unele mișcări globale, cum ar fi : închiderea și deschiderea pumnului, abducția și adducția degetelor, opoziția policelui, abducția și adducția policelui observându-se astfel care este deficitul de mobilitate.
Pentru a aprecia corect gradele de mobilitate ale articulațiilor se folosește goniometrul și se respectă regulile de testare ale bilanțului articular care sunt:
– unghiul de mișcare se măsoară din poziția ”0” (poziția anatomică), până la poziția maximă permisă de articulație;
– poziția subiectului va fi comodă și relaxantă, pentru a permite o evaluare corectă a amplitudinii de mișcare în articulația testată;
În cazul poliartritei reumatoide amplitudinile articulare pot fi afectate de redoare sau de anchiloză. [6, 31]
4.Explorarea motilității cuprinde motilitatea pasivă, activă, automată, reflexă.
Examinatorul imprimă pacienților o serie de mișcări ale mâinii și degetelor pentru a observa dacă apar tulburări ale motilității exprimate în cazul mâinii reumatoide prin limitarea dureroasă sau nu a mișcărilor, sau chiar lipsa motilității ca în cazul anchilozei osoase.
Motilitatea activă, voluntară se examinează invitând pacientul să efectueze mișcările fiziologice ale mâinii. [31]
5.Evaluarea prehensiunii
După Littler mâna este divizată în 3 elemente de mișcare:
– Raza 1 cuprinde policele, metacarpianul I și articulațiile dintre ele. Astfel metacarpianul I nu se articulează cu cel de-al doilea, iar policele se poate opune degetelor II-V;
– Raza 2 se referă la index, care datorită celor 7 mușchi proprii poate fi mobilizat independent față de celelalte degete;
– Raza 3este formată din degetele III-V și metacarpienele acestora.
Razele 1 și 2 au un rol importat în ceea ce privește prehensiunile fine, iar razele 1 și 3 asigură prehensiunea de forță.
Pentru a evalua prehensiunea trebuie să ținem cont de cele 6 tipuri de prehensiune menționate mai sus. [31]
6. Evaluarea ADL-urilor urmărește:
– testarea abilităților personale;
– testarea abilităților pentru timp liber;
– testarea abilităților pentru activități lucrative personale;
– testarea activităților în favoarea altora: îngrijire casă, copii.
Metodele de evaluare ale ADL-urilor sunt :
– întrebările puse familiei, anturajului;
– observația proprie a testatorului a activităților pacientului, aceasta fiind cea mai bună metodă, însă greu de realizat pentru unele activități.
Aprecierea pe grade de independență și dependență este următoarea:
– grade de independență: performanță normală sau performanță adecvată, dar dependentă de aparate, instalații speciale;
– gradele de dependență cuprind pacienți care necesită supraveghere pentru îndeplinirea activităților, pacienți care necesită asistare sau cei la care activitatea este imposibilă.
Pentru evaluarea ADL-urilor nu este suficientă doar observarea capacității de acțiune a pacienților , este importantă și o evaluare a mediului în care aceștia trăiesc. [31, 47]
2.5. Metodologia folosită în conceperea și aplicarea programului de recuperare
Pentru a realiza studiul de caz am selectat 5 pacienți cărora le-am urmărit evoluția în urma tratamentului recuperator, timp de o lună.
Programele de lucru au fost structurate pe etape și țin cont de:
a) parametrii generali ce includ:
– tipul și specificul disfuncționalității;
– vârsta pacientului;
– profesia pacientului;
– capacitatea fizică generală;
parametrii particulari ce cuprind:
– stadiul bolii;
– semnele fizice care însoțesc afecțiunea;
– gradul de afectare al capacității funcționale.
Programul de recuperare a urmărit realizarea obiectivelor propuse și scopul vizat de recuperare.
Planul general de recuperare în poliartrita reumatoidă urmărește:
– combaterea durerii și a inflamației;
– prevenirea sau corectarea deformărilor articulare și a anchilozelor;
– menținerea sau creșterea mobilității articulare;
– menținerea sau creșterea forței și a rezistenței musculare.
Urmărind obiectivele generale ale recuperării acestei afecțiuni am individualizat programele de recuperare ale pacienților în funcție de parametrii menționați.
Înainte de începerea programului de recuperare vom efectua testările inițiale, în timpul programului, testările intermediare și testările finale pentru a observa eficiența programului.
Mijloace, metode și tehnici folosite
– Tratamentul medicamentos – analgetic, antiinflamator;
– Hidroterapia;
– Termoterapia;
– Electroterapia;
– Masajul;
– Kinetoterapia;
– Ergoterapia.
CAPITOLUL III
PREZENTAREA DATELOR CERCETĂRII
3.1. Interpretarea rezultatelor cercetării
Studiul de caz 1:
Nume și prenume: F.G.
Sex : Feminin;
Vârsta: 60 ani;
Diagnostic medical: Poliartrită reumatoidă la debut
Diagnostice secundare și complicații: Boală coronariană ischemică, hipertensiune arterială
Motivele internării: dureri și rigiditate la nivelul pumnului, articulațiilor mâinilor, picioarelor și genunchilor;
Examenul obiectiv al sistemului muscular: normoton, normokinetic;
Examenul obiectiv al sistemului osteo-articular: dureri la nivelul pumnului, articulațiilor mâinilor, picioarelor, genunchilor, rigiditate, redoare matinală mai mare de 30 minute;
Condiții de viață și muncă: corespunzătoare, pensionară.
Istoricul bolii: Pacienta se prezintă la spital pentru apariția de aproximativ două –trei luni a durerilor la nivelul pumnului, articulațiilor mâinii, picioarelor. Acestea sunt însoțite de redoare matinală de aproximativ 30 de minute, scădere ponderală de aproximativ 7 kg în ultimele luni. Diagnosticul de poliartrită reumatoidă a fost stabilit în funcție de criteriile Colegiului American de Reumatologie din 1987, pacienta îndeplinind 4 dintre aceste criterii: artrită pe minim 3 zone articulare simultan, artrita articulațiilor mâinii, în special a articulațiilor interfalangiene proximale sau metacarpofalangiene, afectarea bilaterală a zonelor articulare, factorul reumatoid pozitiv.
Evaluarea inițială:
Din punct de vedere kinetic:
– dureri în timpul mișcării mâinilor;
– nu prezintă dificultate în efectuarea mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție a pumnului și degetelor;
– nu prezintă dificultăți în efectuarea celor 6 tipuri de prehensiune;
Din punct de vedere al terapiei ocupaționale:
– nu prezintă dificultate în efectuarea
– abilităților personale;
– abilităților pentru timp liber;
– abilităților pentru activități lucrative personale;
– activităților în favoarea altora: îngrijire casă, copii.
Stabilirea programului de recuperare:
După evaluarea inițială, pacienta C.M. începe un program de recuperare în cadrul Spitalului ”Astra” din Brașov. Procedurile urmate sunt: hidroterapie, termoterapie, electroterapie, masaj, kinetoterapie, terapie ocupațională.
Obiectivele urmărite sunt:
a) combaterea durerii;
b) prevenirea deformărilor articulare și anchilozelor;
c) menținerea mobilității articulare;
d) menținerea forței și rezistenței musculare.
Pentru obținerea obiectivelor propuse pacienta a urmat următoarele proceduri:
Hidroterapia
Baia kinetoterapeutică este prima procedură aleasă, deoarece mobilizările în apă sunt mai puțin dureroase datorită relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.
– se pregătește o vană mică cu apă la temperatura de 36° C-37° C;
– pacienta este rugată să își descopere zonele de tratat;
– pacienta se așeză pe un scaun și se introduc ambele mâini în vana cu apă;
– 5 minute pacienta este lăsată liniștită;
– terapeutul se așează în dreapta pacientei;
– se începe cu mobilizarea membrului de partea opusă terapeutului;
– se începe cu mobilizarea pasivă a degetelor;
– terapeutul execută mișcări de flexie-extensie, abducție-adducție, circumducție a fiecărui deget în parte;
– terapeutul execută mișcări de opoziție a policelui;
– terapeutul imprimă mișcări de flexie-extensie, abbducție-adducție, circumducție la nivelul pumnului;
– terapeutul execută aceleași mișcări la nivelul celelalte mâini;
– durata acestor mișcări pasive este de 5 minute;
– urmează alte 5 minute de repaus;
– pacienta este invitată să efectueze activ aceleași mișcările executate anterior de terapeut;
– procedura durează 20-30 de minute;
– pacienta este rugată să își scoată mâinile din vană, care se șterg cu un prosop;
– baia kinetică se efectuează zilnic;
– sunt prescrise 10 ședințe. [14, 32]
Electroterapia
Curentul diadinamic
Pentru obținerea efectului analgetic și miorelaxant au fost alese formele de curent difazat și perioadă lungă.
– pacienta este așezată pe un pat pe partea dorsală;
– se verifică tegumentele mâinii pentru a putea fi aplicat electrodul;
– se verifică aparatul: poziția 0 a comutatorului de pornire, polaritatea elecrozilor, cuplarea corectă la bornele cablurilor de legătură;
– electrozii trebuie să fie netezi, fără cute;
– se pregătesc straturile hidrofile, apoi se acoperă complet electrozii cu acestea;
– se fixează electrozii pe tegument astfel încât electrodul negativ să fie poziționat pe fața dorsală a mâinii, fiind electrodul activ, iar cel pozitiv să fie situat pe fața palmară;
– se fixează electrozii cu un săculeț de nisip;
– se acoperă mâna pacientului cu un cearceaf;
– se declanșează comutatorul general,
– se alege forma de curent: difazat;
– se explică pacientului senzația așteptată: ușoare furnicături;
– se manevrează comutatorul potențiometrului de intensitate lent pentru introducerea progresivă a curentului;
– se fixează ceasul după durata prescripției: 3 minute;
– se supraveghează pacienta în timpul ședinței;
– la expirarea timpului se reduce lent intensitatea;
– se schimbă forma de curent: perioadă lungă;
– se alege polaritatea: pozitivă;
– se manevrează din nou lent potențiometrul;
– se fixează ceasul după durata prescripției: 4 minute ;
– la expirarea timpului se reduce lent intensitatea;
– se schimbă polaritatea: negativă;
– se manevrează lent potențiometrul;
– se fixează ceasul după durata prescripției: 4 minute ;
– la expirarea timpului se reduce lent intensitatea;
– se închide comutatorul general;
– se ridică electrozii de pe mâna pacientei;
– se șterge zona tratată cu un prosop și se pudrează cu talc;
– se examinează tegumentele pacientei pe locurile unde au fost aplicați electrozii pentru a controla reacția cutanată produsă.
– această procedură de electroterapie se efectuează zilnic;
– sunt indicate10 ședințe.
Aceeași tehnică se folosește și pentru cealaltă mână. [14, 32]
Termoterapia
Împachetarea cu parafină
– parafina se topește la 60°-70°;
– se poate aplica la temperatura de 50°-55°;
– stratul de parafină trebuie să fi de 0,5 cm -1,5 cm
– pacienta se așează pe un scaun;
– brațul este sprijinit pe o masă;
– se împachetează mâna cu parafina;
– durata procedurii este de 20 de minute;
– pacienta participă zilnic la procedurile de parafină;
– pacienta efectuează 10 ședințe.
Aceeași tehnică se folosește pentru ambele mâini. [14, 32, 48, 51]
Masajul
– se efectuează pe toată perioada de internare;
– poziția pacientei este șezând pe scaun;
– poziția celui care efectuează masajul este șezând pe scaun în fața mâinii pacientului;
– terapeutul susține mâna pacientei cu mâna sa;
Partea dorsală:
– cu cealaltă mână, cu palma întinsă, maseurul l execută netezirea care începe de la articulațiile metacarpofalangiene până la articulația pumnului și spre antebraț;
– geluirea se execută cu degetele depărtate și se intercalează cu netezirea și fricțiunile;
– cu policele și indexul maseurul l execută frământarea musculaturii tenare și hipotenare;
– maseurul execută presiuni în spațiile interosoase;
– urmează din nou efleurajul;
– cu degetele depărtate, maseurul execută vibrațiile dinspre degete spre antebraț;
Partea anterioară:
– maseurul efectuează dinspre baza degetelor până la articulația pumnului netezirea în pieptene;
– cu policele și indexul, maseurul efectuează frământatul eminenței tenare și hipotenare dinspre deget spre articulația pumnului;
– urmează din nou o manevra de netezire pieptene;
– cu degetele depărtate, maseurul efectuează fricțiunea, care este combinată cu vibrațiile;
– se efectuează netezirea pieptene de încheiere;
Pentru degete:
– mâna pacientei este în supinație;
– maseurul fixează cotul pacientei printr-o priză;
– cu cealaltă mână, maseurul execută netezirea fiecărui deget în parte dinspre distal spre proximal;
– prin mișcări circulare, maseurul efectuează fricțiunile, aplicate insistent pe partea palmară;
– cu policele și indexul se execută frământatul;
– maseurul execută manevra de încheiere, netezirea. [21, 49]
Kinetoterapia
Pentru efectuarea exercițiilor de kinetoterapie ale mâinii, se va începe cu încălzirea întregului membru superior:
– pacienta șezând pe un scaun efectuează ridicări și coborâri ale umărului, rotații înainte și înapoi ale umărului;
– pacienta efectuează mișcări de flexie-extensie, abducție-adducție, rotații înainte și înapoi a brațului;
– execută mișcări de flexie-extensie ale antebrațului. [6]
Menținerea mobilității articulare, a forței articulare și a rezistenței articulare:
a) Posturări:
Exercițiul 1: pacienta șezând pe o bancă, membrele superioare pe lângă corp, coatele întinse, palmele sprijinite bancă, degetele extinse, orientate spre înainte, pacienta presează palmele pe suprafața băncii, forțând ușor, se menține poziția 2-3 minute, acest exercițiu favorizează extensia pumnului și a degetelor.
Exercițiul 2: la fel ca la exercițiul 1, cu mențiune că palmele sunt așezate în supinație, acest exercițiu favorizează flexia pumnului și a degetelor.
Exercițiul 3: pacienta în ortostatism, cu fața spre perete, membrele superioare întinse, palmele sprijinite pe perete, degetele extinse, se execută înclinarea radială cu menținerea 2 minute a poziției, apoi înclinarea cubitală, acest exercițiu favorizează extensia pumnului și degetelor și înclinările pumnului. [8]
b) Mobilizări auto-pasive:
Exercițiul 4: pacienta șezând pe un scaun, cotul flectat sprijinit pe o masă, antebrațul la verticală, kinetoterapeutul fixează cu o mână prima treime a antebrațului, iar cu cealaltă apucă mâna pacientei, efectuând mișcări de flexie, extensie, abducție, adducție, circumducție a pumnului.
Exercițiul 5: pacienta șezând cu brațul sprijinit pe masă, cotul flectat, antebrațul la verticală, kinetoterapeutul fixează cu o mână prima treime a antebrațului,iar cu cealaltă execută pe rând mișcări de flexie, extensie, abducție, adducție a degetelor și a policelui, apoi execută opoziția policelui.
c) Mobilizări active:
Exercițiul 6: pacienta șezând cu antebrațele în pronosupinație sprijinite pe masă, ci degetele extinse se execută flexia și extensia pumnului pe toată amplitudinea de mișcare; se execută 3 seturi de 7-10 repetări.
Exercițiul 7: pacienta șezând cu brațele și coatele flectate, palmele în pronosupinație, degetele extinse, se cere pacientei să introducă degetele extinse ale unei mâini în comisurile celeilalte, se întind membrele superioare din coate cu palmele înainte, apoi cu palmele spre piept, alternativ, acest exercițiu favorizează extensia maximă a articulațiilor metacarpofalangiene când palmele sunt orientate spre înainte și flexia când palmele sunt orientate spre piept; se efectuează 3 serii de 5 repetări. [6]
d) Exerciții pentru prehensiune și efectuarea penselor:
Exercițiul 8: pacienta șezând, cu coatele pe masă, antebrațele în pronosupinație, pacienta execută trecerea unei mingi dintr-o mână în alta, se efectuează 3 serii de 7 repetări.
Exercițiul 9: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațele sprijinite pe masă, cu o minge de burete în mână se execută închiderea și deschiderea pumnului.
Exercițiul 10: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațele sprijinite pe masă, în pronosupinație cu o minge de burete între police și index se execută abducția policelui, presând ușor mingea
Exercițiul 11: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul pe masă, rulează înainte și înapoi o minge medicinală. [6, 34]
e) Mobilizări active cu rezistență si exerciții izometrice:
Exercițiul 12: pacienta în ortostatism cu fața la perete, palmele sprijinite pe perete, împinge cu mâinile spre perete, menținând poziția 6 secunde, se relaxează 8 secunde, efectuând această mișcare de 10 ori.
Exercițiul 13: pacienta șezând pe un scaun, cu coatele pe masă, antebrațele la verticală, cu o fașă elastică trecută peste degete, se execută întinderea fașei cu revenire.
Exercițiul 14: pacienta șezând pe un scaun, cu coatele pe masă, antebrațele la verticală, cu o fașă elastică trecută peste police și index, se încearcă extinderea fașei cu cele două degete.
Exercițiul 15: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațele pe masă, în pronație, pe rând două degete alăturate sunt menținute cât mai depărtate, kinetoterapeutul încearcă apropierea dintre ele în timp ce pacienta se opune. [6]
Evaluarea inițială și finală a mișcărilor degetelor II-V
(cazul 1)
Figura 1
Din graficul prezentat, se observă la evaluarea inițială a pacientei o reducere a mobilității articulațiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale și distale. După urmarea programului de recuperare s-a remarcat o creștere a amplitudinii de mișcare a acestor articulații
Studiul de caz 2:
Nume și prenume: B.M.
Sex : Feminin;
Vârsta:52 ani;
Diagnostic medical: Poliartrită reumatoidă stadiul III;
Diagnostice secundare și complicații: Osteoporoză, anemie secundară;
Motivele internării: dureri la nivelul articulației pumnului, articulațiilor mâinilor, redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare;
Examenul obiectiv al sistemului muscular: hipotonie musculară;
Examenul obiectiv al sistemului osteo-articular: dureri la nivelul articulației pumnului, articulațiilor mâinilor, redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare, „deviație cubitală a degetelor”;
Condiții de viață și muncă: corespunzătoare, casnică.
Istoricul bolii: Pacienta se internează în spital acuzând dureri intense poliarticulare. Acestea sunt însoțite de redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare, hipotonie musculară, deviația cubitală a degetelor. Se stabilește diagnosticul de poliartrită reumatoidă în urma criteriilor Colegiului American de Reumatologie din 1987, pacienta îndeplinind 4 dintre aceste criterii: redoare articulară matinală de cel puțin o oră, artrita articulațiilor mâinii, în special a articulațiilor interfalangiene proximale sau metacarpofalangiene, afectarea bilaterală a zonelor articulare, factorul reumatoid pozitiv.
Evaluarea inițială:
Din punct de vedere kinetic:
– dureri mobilizarea mâinilor;
– prezintă în efectuarea mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție a pumnului și degetelor;
– prezintă în efectuarea celor 6 tipuri de prehensiune;
– forța musculară de care dispune este 4.
Din punct de vedere al terapiei ocupaționale: prezintă dificultate în efectuarea
– abilităților personale;
– abilităților pentru timp liber;
– abilităților pentru activități lucrative personale;
– activităților în favoarea altora: îngrijire casă, copii.
Stabilirea programului de recuperare:
După evaluarea inițială, pacienta A.R.. începe un program de recuperare în cadrul Spitalului ”Astra” din Brașov. Procedurile urmate sunt: hidroterapie, termoterapie, electroterapie, masaj, kinetoterapie, ergoterapie.
Obiectivele urmărite sunt:
a) combaterea durerii;
b) prevenirea anchilozelor;
c) creșterea mobilității articulare;
d) creșterea forței și rezistenței musculare;
Pentru obținerea obiectivelor propuse pacienta a urmat următoarele proceduri:
Hidroterapia:
Baia kinetoterapeutică : urmărește aceeași tehnică prezentată la cazul 1.
Electroterapia:
Curenții diadinamici: folosesc aceeași tehnică amintită la cazul anterior.
Ultrasunetul:
– pacienta se așează pe un scaun;
– poziția fizioterapeutului va fi șezând pe un scaun în fața pacientei;
– terapeutul unge partea dorsală a mâinii de tratat cu ulei de parafină, pentru a evita reflectarea undelor oscilatorii ale ultrasunetului de către undele de aer;
– se alege traductorul mic;
– fizioterapeutul își pune o mănușă pe mâna care urmează să manevreze traductorul;
– se pornește aparatul;
– fizioterapeutul fixează doza de intensitate prescrisă: 0,7 w/cm²;
– fizioterapeutul aplică traductorul pe zona de tratat și îl manevrează prin mișcări lente, ritmul fiind constant, în formă circulară, liniară, spirală sau sinusoidală;
– la expirarea timpului, fizioterapeutul reduce intensitatea și oprește aparatul;
– se șterge mâna pacientei cu șervețele și capul traductorului.
– durata procedurii este de 5 minute;
– se procedează la fel și pentru cealaltă mână. [14, 50]
Termoterapia:
Împachetările cu parafină: respectă aceeași tehnică menționată la cazul 1.
Împachetările cu nămol: s-au ales pentru a crește mobilitatea articulară și pentru scăderea intensității durerilor.
– materialele necesare sunt: un pat sau scaun, o pătură, o pânză impermeabilă, o compresă, un termometru, un ceas semnalizator;
– nămolul trebuie să fie la temperatura de 38°-40°;
– terapeutul pune o pânză impermeabilă pe care o acoperă cu nămol într-un strat de 2 cm, peste care aplică un cearceaf;
– pacienta este așezată pe un scaun cu antebrațul pe o masă;
– terapeutul aplică nămolul pe tegumentele mâinii pe ambele părți;
– mâinile se învelesc cu pânza impermeabilă, apoi cu cearceaful, apoi cu o pătură;
– pacientei i se aplică o compresă rece pe frunte pentru evitarea congestiei cerebrale;
– durata procedurii este de 20 de minute. [51]
Masajul:
– tehnica masajului pentru mâini este aceeași pe care am amintit-o la primul caz.
Kinetoterapia:
În cazul pacientei s-a instalat deviația cubitală a degetelor, de aceea obiectivele kinetice urmărite sunt:
– mobilizarea articulațiilor vecine: cot, umăr;
– mobilizarea pumnului și degetelor, ținându-se cont de nocivitatea hiperextensiei metacarpofalangiene, necesitatea mobilizării policelui și păstrarea spațiului I interdigital, poziționarea corectă a degetelor II, III, IV în timpul exercițiilor de flexie a degetelor;
– tonifierea extensorilor și flexorilor degetelor, carpului,
– tonifierea interosoșilor și lombricalilor;
– tonifierea opozantului degetului V;
– tonifierea flexorului, extensorului scurt și lungului abductor al policelui.
Pentru efectuarea exercițiilor de kinetoterapie ale mâinii, se va începe cu încălzirea întregului membru superior:
– pacienta șezând pe un scaun efectuează ridicări și coborâri ale umărului, rotații înainte și înapoi ale umărului;
– pacienta efectuează mișcări de flexie-extensie, abducție-adducție, rotații înainte și înapoi a brațului;
– execută mișcări de flexie-extensie ale antebrațului.
a) Posturări:
Exercițiul 1: pentru deviația cubitală se folosesc inele corectoare sau atele mobile;
Exercițiul 2: fixarea atelei se face cu metacarpofalangienele în ușoară flexie și înclinare radială, interfalangienele proximale în ușoară flexie, interfalangienele distale lăsate libere, policele în ușoară opoziție cu primul spațiu interdigital, atela va fi fixată până în treimea media a antebrațului.
b) Mobilizări pasive:
Exercițiul 3: pacienta șezând pe un scaun, cotul fiind sprijinit pe masă, antebrațul la verticală, kinetoterapeutul fixează antebrațul cu o mână, iar cu cealaltă prinde mâna pacientei și execută înclinarea radială a mâinii li revenirea în poziția inițială;
Exercițiul 4: pacienta șezând pe un scaun, cotul fiind sprijinit pe masă, antebrațul la verticală, kinetoterapeutul fixează printr-o priză degetele II, III, IV ale pacientei, iar cu cealaltă mână efectuează opoziția policelui;
Exercițiul 5: pacienta șezând pe un scaun, cotul fiind sprijinit pe masă, antebrațul la verticală, kinetoterapeutul fixează antebrațul cu o mână, iar cu cealaltă mână efectuează flexia degetelor II, III, IV, îndreptându-le radial;
c) Mobilizări pasivo- active și active:
Exercițiul 6: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe masă, palma întinsă, execută mișcarea de înclinare radială;
Exercițiul 7: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul pe partea cubitală, kinetoterapeutul fixează cu mâna antebrațul, pacienta execută înclinarea radială;
Exercițiul 8: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul și mâna cu vârful degetelor sprijinite pe masă, degetele în semiflexie pacienta execută percuții pe planul mesei;
Exercițiul 9: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe masă, mâna în afara acesteia, pacienta încearcă să atingă cu degetele marginea mesei, în timpul mișcării kinetoterapeutul îndreaptă degetele spre partea radială;
Exercițiul 10: pacienta șezând pe scaun, cu antebrațul și palma în pronație, sprijinite pe masă, degetele întinse, pacienta trage degetele pe masă, vârfurile rămânând lipite pe suprafața de lucru, apoi revine în poziție inițială prin alunecare a degetelor;
Exercițiul 11: pacienta șezând pe scaun, cu antebrațul și mâna în supinație sprijinite pe masă, pacienta executa flexia falangelor proximale și mijlocii, încercând să atingă palma, apoi extinde degetele, revenind în poziția inițială;
Exercițiul 12: pacienta șezând pe scaun, cu antebrațul și mâna în supinație sprijinite pe masă, pacienta încearcă să atingă cu policele vârful fiecărui deget în parte, degetele se mențin extinse;
Exerciții pentru creșterea forței musculare:
a) Exerciții izometrice:
Exercițiul 13: pacienta șezând pe o bancă, cu palmele sprijinite pe bancă, înclină radial, concomitent palmele și menține poziția 6 secunde, se relaxează 8 secunde, apoi execută din nou aceeași mișcare;
b) Exerciții active cu rezistență:
Exercițiul 14: pacienta șezând cu cotul sprijinit pe masă, antebrațul în pronație, pumnul în flexie, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața dorsală a mâinii, pacienta executa concomitent supinația, extensia și înclinarea radială a pumnului;
Exercițiul 15: pacienta șezând, cu antebrațul în pronație, vârful policelui și al celorlalte degete sunt sprijinite pe masă, kinedoterapeutul aplică rezistență pe fața dorsală a degetelor, pacienta ridică degetele de pe masă, menținând contactul policelui cu masa; policele reprezintă punctul fix pentru extensia degetelor, de aceea contracția flexorilor policelui este maximă;
Exercițiul 16: pacienta șezând cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, policele în opoziție, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața dorsală a policelui, pacienta execută extensia policelui; acest exercițiu întărește musculatura extensoare a policelui;
Exercițiul 17: pacienta șezând, kinetoterapeutul opune rezistența pe fața dorsală a policelui și a degetului 5, pacienta executa concomitent abducția policelui cu îndepărtarea degetului 5;
Exercițiul 18: pacienta șezând, cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, kinetoterapeutul opune rezistență pe degetele II, III, IV, V, pacienta execută închiderea pumnului; acest exercițiu întărește musculatura flexoare a degetelor;
Exercițiul 19: pacienta șezând, cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, kinetoterapeutul opune rezistență pe degetele II, III, IV, V, pacienta execută extensia degetelor; acest exercițiu întărește musculatura extensoare a degetelor;
Exercițiul 20: pacienta șezând, cu marginea cubitală a mâinii sprijinite pe masă, asistentul aplică cu cele 4 degete ale sale rezistență pe fața palmară a degetelor pacientei, pacienta execută flexia metacarpofalangienelor, în timp ce interfalangienele proximale și distale rămân extinse; acest exercițiu întărește mușchii interosoși și lumbricali.
Toate exercițiile se execută întâi la o mână apoi la cealaltă, se fac 2 seturi de 7 repetări, exercițiile se efectuează în limita amplitudinii de mișcare, fără să provoace durere.
Ergoterapia
Exercițiul 1: pacienta șezând pe un scaun, rulează cu o mână apoi cu cealaltă pe o masă o fașă în direcția radială;
Exercițiul 2: pacienta șezând, imprimă pe hârtie cu o ștampilă cu mâner conic;
Exercițiul 3: pacienta șezând, învârte cu o mână apoi cu cealaltă un titirez în sens radial;
Exercițiul 4: pacienta șezând, învârte o minge în partea radială;
Exercițiul 5: pacienta scrie cu inele corectoare.
Evaluarea mobilității articulare a degetelor II-V(cazul 2)
Figura 2
La evaluarea inițială se observă o reducere a mobilității articulațiilor degetelor II-V, deoarece „deviația cubitală” se instalează la nivelul falangelor, iar din evaluarea finală, după programul recuperator putem observa o creștere a mobilității articulare.
Studiul de caz 3:
Nume și prenume: A.G.
Sex : Feminin;
Vârsta:51 ani;
Diagnostic medical: Poliartrită reumatoidă stadiul III;
Diagnostice secundare și complicații: Osteoporoză
Motivele internării: dureri la nivelul articulației pumnului, articulațiilor mâinilor, redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare, hipotonie musculară;
Examenul obiectiv al sistemului muscular: hipotonie musculară;
Examenul obiectiv al sistemului osteo-articular: dureri la nivelul genunchiului, articulației pumnului, articulațiilor mâinilor, redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare, apariția deformației degetului „în gât de lebădă”;
Condiții de viață și muncă: corespunzătoare, casnică.
Istoricul bolii: Pacienta se internează în spital acuzând dureri intense poliarticulare. Acestea sunt însoțite de redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare, hipotonie musculară, „ deformația degetului în gât de lebădă”.degetelor. Se stabilește diagnosticul de poliartrită reumatoidă în urma criteriilor Colegiului American de Reumatologie din 1987, pacienta îndeplinind 4 dintre aceste criterii: redoare articulară matinală de cel puțin o oră, artrită simultană la minim 3 arii articulare, afectarea bilaterală a zonelor articulare, factorul reumatoid pozitiv.
Evaluarea inițială:
Din punct de vedere kinetic:
– dureri la mobilizarea mâinilor;
– prezintă dificultate în efectuarea mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție a pumnului și degetelor;
– prezintă dificultate în efectuarea celor 6 tipuri de prehensiune;
– forța musculară de care dispune este 4.
Din punct de vedere al terapiei ocupaționale: prezintă dificultate în efectuarea
– abilităților personale;
– abilităților pentru timp liber;
– abilităților pentru activități lucrative personale;
– activităților în favoarea altora: îngrijire casă, copii.
Stabilirea programului de recuperare:
După evaluarea inițială, pacienta M.V. începe un program de recuperare în cadrul Spitalului ”Astra” din Brașov. Procedurile urmate sunt: hidroterapie, termoterapie, electroterapie, masaj, kinetoterapie, ergoterapie.
Obiectivele urmărite sunt:
a) combaterea durerii;
b) prevenirea anchilozelor;
c) creșterea mobilității articulare;
d) creșterea forței și rezistenței musculare;
Pentru obținerea obiectivelor propuse pacienta a urmat următoarele proceduri:
Hidroterapia:
Baia kinetică: respectă aceeași tehnică și aceleași reguli prezentate la cazurile anterioare.
Electroterapia:
Curenții diadinamici: folosesc aceeași tehnică amintită la cazul anterior.
Ultrasunetul: tehnica de aplicare este aceeași pe care am prezentat-o la cazurile 1 și 2.
Termoterapia:
Împachetările cu parafină: respectă aceeași tehnică menționată la cazul 1.
Împachetările cu nămol: respectă aceeași tehnică prezentată la cazurile 1 și 2.
Masajul:
-tehnica masajului pentru mâini este aceeași pe care am amintit-o la primele două cazuri.
Kinetoterapia:
În cazul pacientei s-a instalat deformarea degetului „în gât de lebădă” cu hiperextensia falangei II, de aceea obiectivele kinetice urmărite sunt:
– mobilizarea articulațiilor vecine: cot, umăr;
– mobilizarea pumnului și degetelor;
– mobilizarea interfalangienelor se face doar cu pumnul în extensie, pentru a limita extensia interfalangienelor proximale;
– exercițiile pentru mobilizarea pumnului se fac cu degetele în flexie;
– tonifierea flexorului superficial al degetelor, care este flexor al falangei II;
– tonifierea extensorul carpului.
Exercițiile pentru încălzirea membrului superior sunt aceleași menționate la cazurile anterioare.
Posturări:
Exercițiul 1: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul în pronație sprijinit pe masă, falanga II este flectată, celelalte degete extinse, se menține poziția;
Exercițiul 2: se folosește un material termoplastic pentru așeza mâinile în poziție funcțională;
Exercițiul 3: pacienta șezând cu coatele pe masă, antebrațele în pronosupinație, degetele depărtate se întrepătrund, se menține această poziție;
b) Mobilizări pasive:
Exercițiul 4: pacienta așezată pe un scaun, cu coatele pe masă, antebrațul la verticală, pumnul închis, kinetoterapeutul face priză pe pumn și execută flexia și extensia pumnului;
Exercițiul 5: pacienta așezată pe un scaun, cu coatele pe masă, antebrațul la verticală, pumnul închis, kinetoterapeutul face priză pe pumn și execută mișcări de circumducție ale pumnului;
Exercițiul 6: pacienta așezată pe un scaun, cu coatele pe masă, antebrațul la verticală, kinetoterapeutul prinde degetele pacientei și execută flexia lor cu revenire;
c) Mobilizări active:
Exercițiul 7: pacienta șezând, cu antebrațele în pronație, sprijinite pe masă, mâna în afara mesei, degetele flectate, pacienta execută extensia pumnului cu revenire;
Exercițiul 8: pacienta șezând, cu coatele sprijinite pe masă, antebrațule la verticală, pumnul în extensie maximă, degetele flectate, pacienta execută extensia degetelor și revenire;
Exercițiul 9: pacienta șezând, cu antebrațele în supinație, sprijinite pe masă, execută extensia falangei II;
Exercițiul 10: pacienta șezând, cu antebrațele în pronație, sprijinite pe masă, execută deplasarea mâinii prin mișcări de flexie și extensia a degetelor;
Exercițiul 11: pacienta șezând, cu antebrațele în supinație, sprijinite pe masă, mâna în afara mesei, degetele flectate, kinetoterapeutul execută extensia degetelor, apoi flexia lor;
Exercițiul 12: pacienta șezând, execută abducția falangei II;
Exercițiul 13: pacienta șezând, cu antebrațele în pronație, sprijinite pe masă, execută flexia degetelor palma rămânând pe planul mesei.
Refacerea forței musculare:
d) Exerciții izometrice și active cu rezistență:
Exercițiul 14: pacienta șezând, cu coatele pe masă, antebrațul la verticală, degetele flectate, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața dorsală a mâinii, pacienta execută extensia pumnului; acest exercițiu este pentru tonifierea extensorului carpului;
Exercițiul 15: pacienta șezând, cu coatele pe masă, antebrațele la verticală, în pronosupinație, față în față, degetele flectate, se așeză o fașă elastică în jurul fețelor dorsale ale mâinilor, pacienta execută extensia pumnilor;
Exercițiul 16: pacienta șezând, cu antebrațele în pronație, sprijinite pe masă, degetele flectate, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața dorsală a mâinii, pacienta încearcă să ridice fața anterioară a pumnului, luând punct de sprijin pe cot și falangele medii și proximale ale degetelor II, III, IV, V;
Exercițiul 17: pacienta șezând, cu coatele sprijinite pe masă, pumnul închis, în extensie, kinetoterapeutul prinde cu pumnul său pumnul pacientei, în timp ce aceasta încearcă să deschidă pumnul;
Exercițiul 18: pacienta șezând, cu antebrațele în supinație, sprijinite pe masă, mâna în afara mesei, degetele în extensie, kinetoterapeutul opune rezistență pe degete, pacienta execută flexia degetelor cu revenire.
Toate exercițiile se execută întâi la o mână apoi la cealaltă, se fac 2 seturi de 7 repetări, exercițiile se efectuează în limita amplitudinii de mișcare, fără să provoace durere.
Terapia ocupațională:
Exercițiul : pacienta șezând, cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, pacienta împinge o bilă prin extensia articulației interfalangiene distale;
Exercițiul 2: pacienta șezând modelează cu ambele mâini o plastilină;
Exercițiul 3: pacienta șezând, coase un material;
Exercițiul 4: pacienta șezând, împletește cu andrelele;
Exercițiul 5: pacienta șezând, întinde un elastic.
Evaluarea mobilității articulare a degetelor II-V
(cazul 3)
Figura 3
Valorile amplitudinii maxime normale a mișcărilor degetelor II-V, permite o comparație între evaluarea inițială a mobilității articulare a acestor degete și cea finală. La evaluarea inițială se observă o pierdere a mobilității articulare a degetelor, întrucât deformația „în gât de lebădă” afectează articulațiile metacarpofalangiene prin pierderea extensiei, articulațiile interfalangiene proximale prin instalarea unei hiperextensii și pierderea flexiei și articulațiile interfalangiene distale prin pierderea parțială a extensiei. În urma programului recuperator se remarcă o creștere a amplitudinii maxime a acestor articulații.
Studiul de caz 4:
Nume și prenume: F.K.
Sex : Feminin;
Vârsta:58 ani;
Diagnostic medical: Poliartrită reumatoidă stadiul III;
Diagnostice secundare și complicații: hipertensiune arterială, gonartroză genunchi stâng, osteoporoză;
Motivele internării: dureri la nivelul articulației pumnului, articulațiilor mâinilor, inflamație articulațiilor mâinii, redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare, hipotonie musculară;
Examenul obiectiv al sistemului muscular: hipotonie musculară;
Examenul obiectiv al sistemului osteo-articular: dureri la nivelul piciorului drept, articulației pumnului, articulațiilor mâinilor, redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare, inflamație articulațiilor mâinii, apariția deformației degetului „în butonieră”;
Condiții de viață și muncă: corespunzătoare, pensionară.
Istoricul bolii: Pacienta se internează în spital acuzând dureri poliarticulare și apariția artralgiilor cu caracter inflamator la nivelul articulațiilor mâinii. Acestea sunt însoțite de redoare matinală mai mare de o oră, reducerea mobilității articulare, hipotonie musculară, „ deformația în butonieră”, inflamația articulațiilor mâinii. Pacienta a fost diagnosticată cu poliartrită reumatoidă stadiul III în urmă cu 3 ani, diagnosticul fiind stabilit în urma criteriilor Colegiului American de Reumatologie din 1987, pacienta îndeplinind 4 dintre aceste criterii: redoare articulară matinală de cel puțin o oră, artrită articulațiilor mâinii cu afectarea degetelor sau mâinii, metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale, artrită simultană la minim trei articulații, factorul reumatoid pozitiv.
Evaluarea inițială:
Din punct de vedere kinetic:
– dureri la mobilizarea mâinilor;
– prezintă dificultate în efectuarea mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție a degetelor;
– prezintă dificultate în efectuarea celor 6 tipuri de prehensiune;
– forța musculară de care dispune este 4.
Din punct de vedere al terapiei ocupaționale: prezintă dificultate în efectuarea
– abilităților personale;
– abilităților pentru timp liber;
– abilităților pentru activități lucrative personale;
– activităților în favoarea altora: îngrijire casă, copii.
Stabilirea programului de recuperare:
După evaluarea inițială, pacienta M.V. începe un program de recuperare în cadrul Spitalului ”Astra” din Brașov. Procedurile urmate sunt: hidroterapie, termoterapie, electroterapie, masaj, kinetoterapie, ergoterapie.
Obiectivele urmărite sunt aceleași ca la cazurile anterioare.
Pentru obținerea obiectivelor propuse pacienta a urmat următoarele proceduri:
Hidroterapia:
Baia kinetoterapeutică: respectă aceeași tehnică și aceleași reguli prezentate la cazurile anterioare.
Baia cu sare:
– se dizolvă 1 kg-2kg de sare în câțiva litri de apă;
– se strecoară printr-o pânză;
– pacienta se așează pe un scaun, își introduce mâinile într-o vană cu apă;
– se toarnă sarea strecurată în vană;
– durata procedurii este de 15 minute. [49]
Electroterapia:
Curenții diadinamici: folosesc aceeași tehnică amintită la cazurile anterioare.
Ultrasunetul: tehnica de aplicare este aceeași pe care am prezentat-o la cazurile anterioare.
Termoterapia:
Împachetările cu parafină: respectă aceeași tehnică menționată la cazurile anterioare.
Împachetările cu nămol: respectă aceeași tehnică prezentată la cazurile anterioare.
Compresele reci:
– materiale necesare: bucăți de pânză, un recipient cu apă rece, scaun, ceas semnalizator;
– pacienta se așează pe un scaun;
– compresa se înmoaie în apa rece, se stoarce și se aplică pe fața dorsală a mâinii;
– compresa se schimbă din 5 în 5 minute;
– durata procedurii este de 20 minute. [49, 52]
Masajul:
– tehnica masajului pentru mâini este aceeași pe care am amintit-o cazurile anterioare.
Kinetoterapia:
În cazul pacientei s-a instalat deformarea „în butonieră” de aceea obiectivele kinetice urmărite sunt:
– mobilizarea articulațiilor vecine: cot, umăr;
– mobilizarea pumnului și degetelor;
– mobilizarea metacarpofalangienelor;
– se indică mobilizările în extensie a degetelor, a interfalangienelor proximale cu metacarpofalangienele în flexie;
– tonifierea scurtului extensor, lungului flexor al degetelor;
– recâștigarea extensiei interfalangienelor proximale și distale.
Exercițiile pentru încălzirea membrului superior sunt aceleași menționate la cazurile anterioare.
Posturări:
Exercițiul 1: pacienta șezând pe un scaun, cuprinde cu mâinile genunchii și menține poziția;
Exercițiul 2: pacienta șezând pe un scaun, ține în mână o minge de tenis.
Mobilizări pasive:
Exercițiul 3: pacienta șezând pe un scaun, kinetoterapeutul cu o mână susține antebrațul pacientei, iar cu cealaltă execută înclinația radială, apoi cubitală a pumnului;
Exercițiul 4: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe masă, în pronosupinație, kinetoterapeutul execută flexia și extensia metacarpienelor;
Exercițiul 5: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe masă, în pronație, kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a pumnului, iar cu cealaltă mână efectuează hiperextenisa degetului;
Exercițiul 6: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe masă, în pronosupinație, kinetoterapeutul cu o mână imobilizează falanga proximală, iar cu cealaltă execută extensia falangei distale;
Mobilizări pasivo-active și active:
Exercițiul 7: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe masă, în pronosupinație, kinetoterapeutul cu o mână imobilizează falanga proximală, pacienta execută flexia falangei distale;
Exercițiul 8: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe masă, în supinație, kinetoterapeutul face priză pe falanga proximală și pe cea mijlocie, pacienta executa flexia falangei distale;
Exercițiul 9: pacienta șezând pe un scaun, cu cotatele sprijinite pe masă, în pronosupinație, la o distanță de aproximativ 15 cm între ele, pacienta unește vârful degetelor de la o mână cu vârful degetelor celeilalte mâini, și execută apropierea degetelor și a palmelor, coatele rămânând fixate pe masă;
Exercițiul 10: pacienta șezând pe un scaun, cu interfalangienele mijlocii și distale sprijinite pe masă, kinetoterapeutul cu o mână susține fața dorsală a pumnului și interfalangienele proximale, pacienta execută extensia falangei mijlocii și distale;
Exercițiul 11: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe masă, în pronație, falangele mijlocii și distale la marginea mesei, kinetoterapeutul execută extensia falangei mijlocii și a celei distale;
Exercițiul 12: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a pumnului, pacienta execută extensia degetului.
c) Exerciții izometrice și active cu rezistență: pentru refacerea forței și a rezistenței musculare:
Exercițiul 13: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, se așează un săculeț de nisip pe fața dorsală a pumnului, iar sub degete se așează un burete, pacienta menține această poziție;
Exercițiul 14: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, degetele lăsate libere la marginea mesei, se pune un săculeț de nisip pe antebraț și un săculeț pe degete, pacienta menține această poziție;
Exercițiul 15: pacienta cu flexia cotului și a pumnului, fața dorsală a pumnului și degetelor fiind lipită de o suprafață plană, verticală, execută flexia falangei mijlocii și proximale, susținând poziția de flexie a acestora cu cealaltă mână;
Exercițiul 16: pacienta șezând pe un scaun, cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, falanga distală în afara mesei, kinetoterapeutul imobilizează cu o mână articulația interfalangiană proximală, iar cu cealaltă mână opune rezistență pe fața anterioară a falangei distale în timp ce pacienta execută flexia acesteia;
Exercițiul 17: pacienta șezând pe un scaun, cu cotul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinație, kinetoterapeutul fixează falanga proximală, falanga mijlocie și distală sunt în flexie, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața dorsală a falangei mijlocii și proximale, în timp ce pacienta executa extensia acestora.
Ergoterapia:
Exercițiul 1: pacienta aruncă o minge dintr-o mână în cealaltă;
Exercițiul 2: pacienta coase pe o bucată de material;
Exercițiul 3: pacienta sortează bile de diferite mărimi;
Exercițiul 4: pacienta înșiră mărgele pe o sârmă;
Exercițiul 5: pacienta scrie pe o bucată de hârtie.
Evaluarea mobilității articulare a degetelor II-V
(cazul 4)
Figura 4
Se observă o reducere completă a mișcărilor de extensie interfalangiană proximală și de flexie interfalangiene distale, întrucât „deformația în butonieră” se caracterizează prin abolirea acestor mișcări. La evaluarea finală, după însușirea programului de recuperare se remarcă o creștere a mobilității acestor articulații.
Studiul de caz 5:
Nume și prenume: O.A.
Sex : Feminin;
Vârsta:58 ani;
Diagnostic medical: Poliartrită reumatoidă stadiul III;
Diagnostice secundare și complicații: Osteoporoză, polineuropatie senzitivă;
Motivele internării: dureri la nivelul articulației genunchiului, pumnului, articulațiilor mâinilor, redoare matinală, reducerea mobilității articulare a policelui, hipotonie musculară;
Examenul obiectiv al sistemului muscular: hipotonie musculară;
Examenul obiectiv al sistemului osteo-articular: dureri la nivelul genunchiului, articulației pumnului, articulațiilor mâinilor, redoare matinală mai mare de două ore, reducerea mobilității articulare a policelui, apariția „policelui în Z”;
Condiții de viață și muncă: corespunzătoare, pensionară.
Istoricul bolii: Pacienta se internează în spital acuzând dureri intense poliarticulare. Acestea sunt însoțite de redoare matinală mai mare de două ore, reducerea mobilității policelui, hipotonie musculară, apariția „policelui în Z”. Se stabilește diagnosticul de poliartrită reumatoidă în funcție de criteriul Colegiului American de Reumatologie din 1987, pacienta îndeplinind 4 dintre aceste criterii: redoare articulară matinală de cel puțin o oră, artrită simultană la minim 3 arii articulare, afectarea bilaterală a zonelor articulare, factorul reumatoid pozitiv.
Evaluarea inițială:
Din punct de vedere kinetic:
– dureri la mobilizarea mâinilor, în special a policelui;
– prezintă dificultate în efectuarea mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție a pumnului și policelui;
– prezintă dificultate în efectuarea celor 6 tipuri de prehensiune;
– forța musculară de care dispune este 4.
Din punct de vedere al terapiei ocupaționale: prezintă dificultate în efectuarea
– abilităților personale;
– abilităților pentru timp liber;
– abilităților pentru activități lucrative personale;
– activităților în favoarea altora: îngrijire casă, copii.
Stabilirea programului de recuperare:
După evaluarea inițială, pacienta M.V. începe un program de recuperare în cadrul Spitalului ”Astra” din Brașov. Procedurile urmate sunt: hidroterapie, termoterapie, electroterapie, masaj, kinetoterapie, ergoterapie.
Obiectivele urmărite sunt aceleași ca la cazurile anterioare.
Pentru obținerea obiectivelor propuse pacienta a urmat următoarele proceduri:
Hidroterapia:
Baia kinetoterapeutică: respectă aceeași tehnică și aceleași reguli prezentate la cazurile anterioare.
Baia cu sare: urmează aceeași tehnică prezentată mai sus;
Electroterapia:
Curenții diadinamici: folosesc aceeași tehnică amintită la cazurile anterioare.
Ultrasunetul: tehnica de aplicare este aceeași pe care am prezentat-o la cazurile anterioare.
Termoterapia:
Împachetările cu parafină: respectă aceeași tehnică menționată la cazurile anterioare.
Împachetările cu nămol: respectă aceeași tehnică prezentată la cazurile anterioare.
Compresele reci: respectă aceleași indicații de folosire prezentate la cazurile anterioare.
Masajul:
-tehnica masajului pentru mâini este aceeași pe care am amintit-o cazurile anterioare.
Kinetoterapia:
În cazul pacientei s-a instalat „policele în Z”, obiectivele kinetice urmărite fiind:
– mobilizarea articulațiilor vecine: cot, umăr;
– mobilizarea pumnului;
– mobilizarea policelui în abducție și opoziție;
– tonifierea flexorului profund al policelui, lungului abductor, opozantului policelui;
– se folosește prehensiunea polici-digitală terminală li se evită cea latero-laterală.
Exercițiile pentru încălzirea membrului superior sunt aceleași menționate la cazurile anterioare.
Posturări:
Exercițiul 1: pacienta cu policele în abducție maximă, sprijină policele și indexul în unghi drept pe marginea unei mese, menține această poziție;
Exercițiul 2: pacienta șezând, cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, falangele în afara mesei, cu un săculeț de nisip pe fața dorsală a pumnului, pacienta execută abducția maximă a policelui și menține poziția;
Exercițiul 3: pacienta șezând, cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, degetele extinse, policele în opoziție, pe palmă se așeză un săculeț de nisip;
Exercițiul 4: pacienta stând cu fața la spalier, membrele superioare întinse înainte, mâinile apucă șipca spalierului din dreptul pieptului cu priza de sus, polici-digito-palmară, forțând cât mai mult abducția policelui;
Exercițiul 5: pacienta șezând, cu antebrațele în pronație, sprijinite pe masă, execută abducția maximă a policelor, în timp ce se ating vârfurile celor două, concomitent cu atingerea vârfurilor indexului de la mâna dreapta cu cel de la mâna stângă;
b) Mobilizări pasive:
Exercițiul 6 : pacienta șezând, cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, policele addus, kinetoterapeutul apucă cu o mână policele, executând abducția maximă a lui, iar cu cealaltă mână fixează degetele;
Exercițiul 7: pacienta șezând, cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, kinetoterapeutul apucă cu o mână policele, executând opoziția acestuia;
Exercițiul 8: pacienta șezând, cu cotul sprijinit pe masă, kinetoterapeutul cu o mână fixează articulația pumnului iar cu cealaltă execută mișcări de circumducție ale policelui;
b) Mobilizări pasivo-active și active:
Exercițiul 9: pacienta șezând, cu antebrațul în pronație, sprijinit pe masă, execută depărtarea și apropierea degetelor;
Exercițiul 10: pacienta șezând, cu cotul sprijinit pe masă, execută opozabilitatea policelui spre fiecare falangă în parte;
Exercițiul 11: pacienta șezând, cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, executa închiderea și deschiderea pumnului;
Exercițiul 12: pacienta șezând, cu palmele pe masă, degetele extinse, execută flexia degetelor, vârfurile degetelor apropiindu-se, alunecând pe suprafața mesei;
Exercițiul 13: pacienta șezând, cu antebrațul în pronosupinație, sprijinit pe masă, policele în extensie, încearcă să atingă palma cu vârful policelui;
Exercițiul 14:pacienta șezând, cu palma pe masă, policele în afara mesei, se execută extensia policelui;
Exercițiul 15: pacienta șezând, cu palma pe masă, se ridică policele de pe planul mesei, palma și celelalte degete rămânând pe masă.
c) Exerciții active cu rezistență:
Exercițiul 16: pacienta șezând, cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, policele în opoziție față de index, cu un burete între ele, execută presiuni asupra buretelui;
Exercițiul 17: pacienta șezând, cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața anterioară a policelui, în timp ce acesta execută opoziția;
Exercițiul 18: pacienta șezând, cu cotul sprijinit pe masa, antebrațul la verticală, cu un elastic în jurul policelui și indexului, se execută extensia celor două degete;
Exercițiul 19: pacienta șezând, cu antebrațul în pronație, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața laterală a policelui, pacienta executa depărtarea și apropierea degetelor;
Exercițiul 20: pacienta șezând, cu antebrațul în supinație, sprijinit pe masă, policele în opoziție, kinetoterapeutul opune rezistență pe fața dorsală a policelui, se execută extensia policelui.
Ergoterapia:
Exercițiul 1: pacienta apucă bile cu policele și cu vârful celorlalte degete pe rând;
Exercițiul 2: pacienta strânge un burete între police și index;
Exercițiul 3: pacienta ține un creion între police și index și îl învârte.
Evaluarea mobilității articulare a policelui
(cazul 5)
Figura 5
Evaluarea inițială indică o pierdere a amplitudinii de mișcarea a articulațiilor policelui, întrucât este abolită extensia articulației metacarpofalangiene și flexia articulației interfalangiene. La evaluarea finală, executată după urmarea programului de recuperare se observă o creștere a amplitudinii acestor mișcări.
CONCLUZII
În urma studiului efectuat, pe un eșantion de 5 pacienți cu poliartrită reumatoidă, s-a constatat că:
Lipsa unui tratament, sau un tratament neadecvat scad semnificativ calitatea vieții, pacientul devenind dependent de ajutorul celor din jur pentru a-și îndeplini chiar și activitățile de igienă și îngrijire;
Atât tratamentul medicamentos, cât și cel kinetoterapeutic trebuie început imediat după stabilirea diagnosticului;
Această afecțiune duce la impotența funcțională a unor articulații mici, limitând mișcările de finețe ale pacientului;
Fiziokinetoterapia este esențială pacienților cu poliartrită reumatoidă;
Perioada de remisiune se poate instala în orice stadiu al bolii.
BIBLIOGRAFIE
1. Dr. Popescu E.D., dr. Ionescu R. „Compendiu de reumatologie”. București: Editura Tehnica, 1995; p. 7-10, 15-20;
2. Ciobanu V., Boloșiu H.D. „Poliartrita reumatoidă”. București: Editura Academiei Republicii Sociale, 1983, p. 5-35;
3.Conf. Baciu C.C. „Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor”. București: Editura Sport-Turism, 1977; p. 50-61;
4.Kiss I. „Fizio-kinetoterapia și recuperarea medical în afecțiunile aparatului locomotor”. București: Editura medical, 2002, p. 39-41;
5.Plas F., Hargon E. „Kinetoterapie activă”. Editura Polirom, 2001;
6. Sbenghe T. „Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare”. București: Editura Medicală 1987, p. 462-470;
8. Dr. Moraru G., Lector Univ. Pâncotan V. „Recuperarea kinetică în reumatologie”. Oradea: Editura Imprimeriei de Vest, 1999, p. 6-24, 30-57;
9. Dr. Cioroiu S. G. „Noțiuni elementare de kinetologie și masaj”. Brașov: Editura Universității Transilvania, 2003, p. 114-126, 144-146;
10. Papilian V. „Anatomia omului”. București: Editura BIC ALL, 2003, p. 65-67, 117-123, 219-223 ;
11. Baciu C. C. „Aparatul locomotor”. București: Editura Medicală, p. 234- 255;
12. Popescu D. E., Ionescu R. „Compendiu de Reumatologie”. București: Editura Tehnica, 2002, p. 35-41, 46-50;
13. Bălănescu A. „Poliartrita reumatoidă de la patogenie la clinică”. Editura Amaltea, 2007;
14. Rădulescu A. „Electroterapie". Editura Medicala, 1993, p.160-170, 243-256;
15. Popa D. "Terapia Ocupaționala Pt. Aparatul Locomotor". Editura Univ. Oradea, 2000, 167-177;
16. Gersh M. R. „Electrotherapy in rehabilitation”. Editura Davis, 1992, p. 88-95;
17. Dr. Sidenco E. L. „Evaluarea articulară și musculară a membrului superior”. București: Editura Fundației România de mâine, 2003, p. 128-183;
18. Stroescu I. „Recuperarea funcțională în practica reumatologică”. București: Editura medical, 1979, p. 122-128, 135-138;
19. http://www.amaris.ro/sport-si-dieta/kinetoterapia-in-poliartrita-reumatoida-261220111702/
20. Zamora E., Crăciun D.D. „Masaj medical”. Cluj-Napoca: Editura Risoprint, 2007, p.72-76;
21. Downing G. „El libro del masaje”. Editura Pomaire, S.A., 1973, p.71-75;
22. Bonifacio A.L. „El libro de la arthritis reumatoide”. Madrid: Editura Diaz de Santos, 2003, p.139-141, 182-184;
23. Jimenez A. C. „Rehabilitation de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional”. Editura Elsevier Espana, 2002, p.10-15, 40-45;
24. Petit Diaz J., Camp R. „ Rehabilitation de las artritis reumatoide”. Editura Masson, 2002, p. 155-163;
25. Dr. Stroescu, Negoescu M., Stoicescu M., Drafta G., „Recuperarea funcțională în practica reumatologică”. Editura Medicală București, 1979, p. 87-89, 74-86;
26. Dumitru D. „Ghid de reeducare funcțională”.București: Editura Sport-Turism, 1981, p.167, 171-175;
27.Crețu A., Boboc F. „Kinetoterapia în afecțiunile reumatice”.București: Editura Bren, 2003;
28. Boloșiu H.D., Duțu Al. „Reumatologie clinică”. Editura Dacia, 1976;
29. http://sibdi.ucr.ac.cr/CIMED/cimed4.pdf
30.http://books.google.ro/books?id=WcmWFbQCVLAC&pg=PA139&hl=ro&source=gbs_toc_r&cad=4#v=onepage&q&f=false
31 . Pop C. „Metode de evaluare și explorare în kinetoterapie-bolile reumatice”. Cluj-Napoca: Editura Hypocrates, 2008, p. 5-31, 40-45;
32. http://ro.scribd.com/doc/52842161/carte-kineto
33. http://www.bendo.ro/poliartrita-reumatoida-cauze-simptome-complicatii/
34. http://www.scribd.com/doc/53480627/28/Tipos-de-prension-Tipos-de-prension
35. http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Articulatiile-mainii52427.php
36.http://www.revistacolombianadereumatologia.org/Portals/0/Descargas/9f-rehabilitaci%C3%B3n%20de%20mano%20y%20pie%2010-2.pdf
37.http://www.sermef-ejercicios.org/webprescriptor/ejercicios/descripcionEjerciciosArtritisReumatoide.pdf
38. http://www.scribd.com/doc/36083853/Artrozele-mainii-prehensiune testing musc
39.http://cis01.central.ucv.ro/educatie_fizica-kineto/suportcurs/anatomie/carte_anatomie_LP.pdf
40. http://www.roportal.ro/articole/kinetoterapia-in-poliartrita-reumatoida-770.htm
41.http://www.usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/poliartrita.pdf
42.http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/Rezumat%20MACOVEI%20LUANA%20ANDREEA.pdf
43.http://www.sermef-ejercicios.org/webprescriptor/bases/basesCientificasArtritisReumatoide.
44.http://www.medica.ro/reviste_med/download/reumatologie/2011.1/Reumato_Nr-1_2011_Art-7.pdf
45. http://www.scribd.com/doc/96514190/poliartrita-reumatoida
46. http://kinetolifepr.blogspot.ro/2008_02_01_archive.html
47. http://www.scritube.com/medicina/Evaluarea-ADLurilor85142.php
48. http://www.clicksanatate.ro/Scapa-de-durerile-reumatice-cu-parafina_0_5030.html
49. http://www.scribd.com/doc/96514190/poliartrita-reumatoida
50. http://www.referatele.com/referate/fizica/online4/Ultrasunetul-referatele-com.php
51. http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Proceduri-de-termoterapie-uscataI.html
52. http://www.boli-medicina.com/balneo-fizioterapie/HIDROTERAPIA-BM-COM.php
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Kinetoterapia ÎN Recuperarea Mâinii Reumatoide (ID: 117260)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.