Kinetoterapia ÎN Patologia Reumatismală A Genunchiului

KINETOTERAPIA ÎN PATOLOGIA REUMATISMALĂ A GENUNCHIULUI

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL I ARGUMENTAREA TEORETICĂ

I.1. Locul și rolul kinetoterapiei în recuperare………………………………………..pag. 4

I.2. Reumaticul. Noțiuni generale…………………………………………………………pag. 7

I.3. Date privind anatomia și biomecanica genunchiului………………………….pag. 9

I.4. Deformări și devieri ale genunchiului………………………………………………pag. 18

I.5. Noțiuni generale privind gonartroza………………………………………………..pag. 23

CAPITOLUL II IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI.

II.l. Motivarea alegerii temei………………………………………………………………..pag. 30

II.2.Ipotezele cercetării……………………………………………………………………….pag. 31

II.3.Obiectivele cercetării…………………………………………………………………….pag. 32

II.4. Metode folosite în timpul cercetării…………………………………………………pag. 33

II.5. Teste și măsurători efectuate………………………………………………………..pag. 35

CAPITOLUL III ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII

III.l. Organizarea cercetării………………………………………………………………….pag. 46

3.1.1. Locul de desfășurare și condițiile de lucru (baza materială)…………….pag. 46

3.1.2. Durata și etapele cercetării…………………………………………………………pag. 46

3.1.3. Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare………………………………….pag. 47

III.2. Metodologia de lucru…………………………………………………………………..pag. 48 3.2.1.Metodologia folosită în conceperea și aplicarea

programului de kinetoterapie…………………………………………………………….pag. 48

3.2.2. Principiile aplicării kinetoterapiei în gonartroză……………………………..pag. 55

3.2.3. Atitudinea kinetoterapeutică la gonartroză……………………………………pag. 58

CAPITOLUL IV REZULTATELE CERCETĂRII

IV.l. Prezentarea rezultatelor și interpretarea lor…………………………………….pag. 64

4. l. Evaluarea individuală a pacienților…………………………………………………pag. 64

CONCLUZII…………………………………………………………………………….pag. 90

RECOMANDĂRI……………………………………………………………………..pag. 92

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………….pag. 94

ANEXE……………………………………………………………………………………pag. 95

CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA TEORETICĂ

Capitolul I

I.1. Locul și rolul kinetoterapiei în recuperare

Considerată a fi una dintre formele specifice ale mișcării (grecescul Kinetos) practicarea exercițiilor fizice în scop profilactic și curativo-terapeutic, kinetoterapia (kineto + logos = știința mișcării) are același sens și este sinonimă cu termenii de: recuperare medicală, reabilitare și reeducare funcțională. Această ramură științifică își propune să studieze modalitățile prin care exercițiul fizic contribuie la refacerea și recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacității sale motrice, a creșterii lui normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mișcare a cerințelor impuse de viață.

Recuperarea reprezintă o valoroasă metodă terapeutică în reabilitarea completă sau parțială și așa cum afirma Ion Drăgan în "Medicina sportivă", kinetoterapia ca noțiune nouă și atotcuprinzătoare a acestui domeniu este un "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare care folosește un sistem de exerciții fizice cu acțiune asupra întregului organism''. De altfel terapia prin mișcare sau kinetoterapia este o denumire puțin prea restrictivă pentru a contura întreaga asistență medicală prin mișcare, prin exercițiul fizic aplicat în scop medical.

Recuperarea medicală se bazează pe conceptele terapeutice moderne, eficiența ei fiind direct proporțională cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării sau în cazul unor leziuni morfologice sau funcționale definitive, cu durată de timp necesară formării unor mecanisme compensatorii convenabile.

Eficiența recuperării depinde de o serie de factori:

a) cooperarea pacientului;

b) o bună relaxare a musculaturii;

c) condiții optime pentru activitatea funcțională a segmentelor afectate sau a
întregului corp;

d) evitarea instalării durerii;

e) urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul
cardiovascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul
locomotor.

Așa cum există trei tipuri diferite de asistență medicală: profilactică, terapeutică și de recuperare, tot așa și kinetoterapia are trei forme diferite de

manifestare: kinetoprofilaxia, kinetoterapia propriu-zisă și kinetoterapia de recuperare.

Kinetoprofilaxia, forma cea mai nouă a kinetoterapiei, oferă ca principale metode:

a)gimnastica de corectare și realiniere corporală;

b)gimnastica de întreținere a forței musculare, a supleței articulare și a unei
bune coordonări neuromotorie;

c)gimnastica de întreținere și creștere a capacității de efort cardio-respirator;

d)gimnastica de relaxare, musculară și psihică;

e)gimnastica respiratorie;

Kinetoterapia propriu-zisă utilizează exerciții fizice din sălile de gimnastică ca și cele de hidrokinetoterapie din bazinele individuale și colective, cu apă minerală sau simplă. Obiectivele ei sunt legate strict de simptomatologia care se repetă frecvent în cadrul bolii cronice chiar dacă ea nu este prezentă în momentul curei, kinetoterapia se execută individual sau în grupe mici de pacienții care prezintă aceeași simptomatologie.

Kinetoterapia de recuperare funcțională este mijlocul principal în cadrul asistenței de recuperare medicală. Obiectivul său primordial este refacerea funcției (pierdute sau deficitare) sau obținerea unei ameliorări cât mai mari a acesteia (sau obținerea, găsirea de mecanisme compensatorii).

Urmarea procesului recuperator este "reabilitarea care reprezintă o formă de asistență medico-socială ce se desfășoară continuu și are ca scop final reinserarea deficienților în societatea productivă, mijloacele ei de acțiune urmărind obținerea unor valori optime ale tuturor celor patru parametri vitali ai individului: capacitatea morfofuncțională, starea psihică, pregătirea profesională și socială", așa după cum afirmă în 1987 Clement Baciu ("Anatomia funcțională a aparatului locomotor").

Această exprimare a fenomenului pornește de la etimologia expresiei "reabilitare" care înseamnă "… a reintegra pe cineva în drepturile pierdute" (Dicționarul explicativ al limbii române).

Reabilitarea, la rândul său, cuprinde: recuperarea medicală, readaptarea psihică, educarea și reeducarea profesională, readaptarea socială.

Astfel, apare evident faptul, că în procesul complex al recuperării sunt implicați specialiști din diverse domenii de activitate și nu doar din cel medical, în acest fel, recuperarea apare ca multidisciplinară, în final având un scop unic, așa după

cum afirmă Clement Baciu: reabilitarea este o formă de asistență medico-socială complexă, dar în același timp unitară în concepție, care se desfășoară continuu și are ca scop final “reintegrarea deficienților în societate" ("Anatomia funcțională a aparatului locomotor").

Se poate desprinde de aici concluzia că nu există oameni sănătoși și bolnavi și că fiecare individ normal poate fi un potențial invalid, neexistând de fapt "invalizi", ci doar semeni de-ai noștri considerați ca atare datorită unor mentalități greșite.

I.2. REUMATICUL. NOȚIUNI GENERALE

Bolile reumatismale au o frecvență crescută și sunt întâlnite la orice etapă de vârstă. Unele forme au o istorie de lungă durată fiind descrise și la popoarele antice, altora li se atribuie o apariție mai recentă.

Termenul de reumatism introdus de Gaien cu multe veacuri în urmă, provine de la grecescul "reuma", care definește un aspect fluxionar, pentru evoluția fenomenelor articulare. Primele sensibilizări asupra unor manifestări articulare aparțin lui Hipocrat, iar primele descrieri privind diferențierea unor boli s-au făcut incepând cu anul 1800. De aici sfera de cuprindere s-a îmbogățit treptat, în prezent școala germană recunoscând o clasificare cu aproximativ 300 entități.

Descoperirile în domeniul imunologiei, inflamației și metabolismului țesutului cartilaginos au contribuit enorm la dezvoltarea reumatologiei. Incidența și prevalența acestor maladii sunt importante și în permanentă creștere.

În prezent numeroase organisme internaționale urmăresc și cercetează bolile reumatismale: ILAR (Internationale League Against Rheumatism), EULAR (European League Against Rheumatism), PANLAR (Pan American League Against Rheumatism).

Patologia reumatismală cuprinde manifestări ale căror mecanisme sunt de natură imunologică, inflamatorie, degenerativă, ischemică și dismetabolică, care afectează structurile aparatului locomotor (extremități osoase, tendoane, capsula, mușchi, burse). Aceste procese tulbură funcția locomotorie în principal prin apariția unor fenomene distructive cartilaginoase, osoase, capsulo-ligamentare și de remaniere și/sau hiperproducție osoasă care la rândul lor induc apariția unor disinergii musculare. Modificările se desfășoară în contextul legilor biomecanice particulare fiecărei articulații, dar și în ansamblul lanțurilor care asigura echilibrul, coordonarea, dinamica și abilitatea. Apar noi condiții de pantomecanica ce instalează alte raporturi intraarticulare, dar și la distanță de articulația afectată, tulburând jocul normal de forțe, fapt ce afectează rezistența cartilajului, rupe raportul agonist-antagonist, suprasolicită capsula, sistemul capsulo-ligamentar, osul.

Apar astfel poziții vicioase, anchiloze, luxații, subluxații, instabilități, care au potențial invalidant, generând pierderea capacității profesionale și de autoservire.

Bolile cronice reumatismale prezintă particularități terapeutice care depind de tipul, severitatea și stadiul evolutiv. Tratamentul este complex, cuprinzând obiective care vizează elementul simptomatic, patogenic ca și cel funcțional și psihic.

Bolile reumatismale ocupă locul primordial cu efecte socio-economice negative și un număr mare de zile de concediu medical.

Obiectivul principal al recuperării prin kinetoterapie este reprezentat prin tehnici și procedee care duc la recuperarea leziunilor și deformațiilor articulare.

I.3. Date privind anatomia și biomecanica genunchiului

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al membrului inferior care leagă coapsa de gambă. Structura deosebit de complexă a genunchiului are drept suport extremitățile osoase ale femurului, tibiei și rotulei.

Extremitatea inferioară a femurului sau epifîza distală, în partea sa anterioară prezintă o trohlee de forma unui mosor care este alcătuită dintr-un șanț cu două versante laterale, înclinate unul către celălalt. În partea posterioară șanțul trohleei se continuă cu o mare scobitură – scobitura intercondiliană – care împarte extremitatea inferioară a femurului în doi condili, unul extern și unul intern care se termină mai jos decât primul.

Ambii condili oferă fețe de inserție pentru mușchii și ligamentele genunchiului care dau mobilitate și stabilitate genunchiului. Condilii femurului și trohleea sunt acoperiți cu cartilaj hialin deoarece sunt suprafețe articulare și de alunecare în cavitățile glenoide ale platoului tibian.

Extremitatea superioară a tibiei, are formă patrulateră și este foarte voluminoasă. Fața ei superioară reprezintă platoul tibial în care se află două cavități articulare, glenoide, corespunzătoare condililor femurali. Sub acest platou tibial se găsesc două mari tuberozități: tuberozitatea internă și cea externă care sunt locuri de inserție a mușchilor ce mobilizează gamba.

Extremitatea superioară a peroneului sau capul peroneului prezintă în partea sa externă o suprafață articulară plană pentru a se articula cu tuberozitatea externă a tibiei iar pe partea postero-externă prezintă o proeminență de formă piramidală numită apofiza steloidă, loc de inserție pentru tendonul bicepsului femural.

Rotula este un os scurt situat în partea anterioară a genunchiului. Are o formă aproximativ triunghiulară cu colțurile mult rotunjite cu baza orientată în sus și vârful în jos. Văzută din profil are forma unei lentile concave (pe fața internă) și convexă (pe fața externă). Rotula este un os sesamoid, înglobată în tendonul cvadricepsului.

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulații: articulația femuro-tibială (sau articulația propriu-zisă a genunchiului), femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea articulației propriu-zise a genunchiului) și articulația tibio-peronieră superioară.

Articulația femuro tibială este o trohleartroză imperfectă care rezultă din contactul dintre extremitatea inferioară a femurului și extremitatea superioară a tibiei.

Această articulație pentru a deveni perfectă dispune de două meniscuri, unul intern și altul extern. Articulația femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulație a corpului, deci și cea mai puternică.

– Suprafața articulară a extremității inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili, separați între ei de scobitura intercondiliană și de trohlee. Cele două suprafețe trohleeană și condiliană sunt acoperite de cartilaj hialin gros de 2.3 – 3 cm.

– Suprafața articulară a tibiei prezintă pe platoul tibial două cavități glenoide (cea externă mai mare) separate între ele de doi tuberculi (unul intern și altul extern) aparținând spinei tibiale. Cavitățile glenoide sunt și ele acoperite de cartilaj hialin.

– Meniscurile genunchiului – deoarece între suprafețele osoase ale femurului și tibiei nu există o aderență perfectă, s-a dezvoltat între ele pe marginea fiecărei cavități glenoide câte un menisc.

Meniscurile au formă circulară iar pe secțiunea verticală, apar prismatice cu vârful îndreptat spre articulație iar cu baza spre exterior pe care se prinde capsula articulară. Cele două fețe ale meniscului, superioară și inferioară, corespund condililor femurului și cavităților glenoide menționate deja.

Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate și o deformabilitate mai mare decât cartilajele obișnuite.

Rolul meniscurilor:

– completează spațiul liber dintre suprafața curbată a condililor femurului și
suprafața plană a tibiei și împiedică astfel protnuzia sinovialei și a capsulei în
cavitatea articulară în timpul mișcărilor;

– centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor. Importantă din
acest punct de vedere este în special periferia meniscurilor care este mai rezistentă;

– participă la lubrefierea suprafețelor articulare asigurând repartizarea
uniformă a lichidului sinovial pe suprafața cartilajelor;

– joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, nelăsându-le să
se prăbușească ( femurul pe tibie în hiperextensie);

– reduc în mod important frecarea între extremitățile osoase.

Segmentele osoase care intră în constituția articulației genunchiului sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de șase ligamente.

Acestea sunt:

– anterior, ligamentul rotulian;

– posterior, ligamentul Winslow, ligamentul lateral intern lateral extern și două ligamente încrucișate.

Articulația femuro-rotuliană este o trohleartroză. În alcătuirea ei intră ca suprafețe articulare din partea extremității inferioare a femurului (partea anterioară) trohleea femurului, iar din partea rotulei fața sa posterioară de formă concavă. Aparatul ligamentar al acesteia se confundă cu cel al feței anterioare a articulației femuro-tibială.

Articulația tibio-peronieră superioară. Tibia oferă o suprafață articulară plană în partea sa superioară a condilului lateral. Peroneul prezintă "capul" sau o suprafață asemănătoare. Cele două suprafețe articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Fiind aproape plane, cele două suprafețe alunecă una pe cealaltă, de aceea articulația deși are toate caracteristicile unei articulații (capsula articulară, suprafețe articulare, ligamente) este considerată o articulație plană.(fig. 1)

Fig. 1

Musculatura genunchiului

Mușchii care efectuează mișcarea genunchiului sunt mușchii coapsei și ai gambei. Mușchii coapsei care intervin în mișcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semirnembranosul și bicepsul femural.

Mușchii flexori:

a) Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete care au denumirea de lunga porțiune și scurta porțiune. Lunga porțiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică
împreună cu semitendinosul, iar scurta porțiune se inseră pe baza externă a liniei
asupra femurului. Cele două porțiuni se unesc și se inseră distal printr-un tendon comun pe capul peroneului.

Când ia punct fix pe inserțiile lui proximale, bicepsul femural este flexor al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe inserțiile lui distale pe gambă, devine extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă pînă la 10° după care devine extensor.

b) Semimembranosul se inseră proximal pe fața posterioară a tuberozității ischiatice și distal pe cei doi condili tibiali. Când ia punct fix pe bazin este flexor și rotator intern al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe gambă devine extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă pînă la 10° după care devine extensor.

c) Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu
lunga porțiune a bicepsului femural și distal, prin intermediul "labei de gâscă", pe
partea superioară a feței interne a tibiei, îndeplinește aceeași acțiune ca și
semimembranosul.

Semirnembranosul, semitendinosul și bicepsul femural, plasați topografic pe fața posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul mușchilor ischiogambieri.

Acești mușchi biarticulari au o deosebită importanță în statică, mers, alergare și săritură, extinzând coapsa pe bazin.

d) Dreptul intern este un mușchi foarte subțire, se inseră proximal pe unghiul
pubisului și distal, prin intermediul formațiunii aponevrotice, denumită "laba de
gâscă" pe partea posterioară a feței interne a tibiei. Când capătul lui central este luat
ca punct fix de inserție, este flexor și aductor al coapsei.

e) Croitorul este cel mai superficial mușchi al regiunii interno-interne a coapsei. Are forma unui cordon și se întinde diagonal de sus în jos și de afară -înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei prin intermediul "labei de gâscă"' ,la formarea căreia participă împreună cu tendoanele distale ale dreptului intern și semitendinosului. Când ia punct fix pe inserția centrală este flexor al gambei pe coapsă și flexor, abductor și rotator în afară al coapsei pe bazin realizând astfel poziția de lucru a vechilor croitori de unde și numele mușchiului.

Mușchii extensori

a) Cvadricepsul este un mușchi larg care ocupă toata partea exterioară a
coapsei.Este alcătuit din patru fascicole musculare: dreptul anterior, vastul intern,
vastul extern și cruralul.

Inserțiile proximale ale acestor patru porțiuni sunt diferite. Dreptul anterior se inseră pe bazin prin două tendoane: unul direct pe iliacă și unul reflectat pe sprânceana cotiloida. Celelalte trei porțiuni se inseră pe femur.

Vastul extern se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter și pe buza externă a liniei aspre.

Vastul intern se inseră pe buza internă a liniei aspre.

Cruralul situat între cei doi vaști, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre și pe fețele anterioară și externă ale corpului femural.

Cele patru porțiuni ale cvadricepsului se unesc între ele și formează tendonul

cvadricipital, care înglobează rotula, iar în jos se continua cu tendonul rotulian care

se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.

Când ia ca punct fix de inserție capetele centrale, cvadricepsul este extensor al gambei pe coapsă și flexor al coapsei pe bazin.

b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial mușchi din regiunea
anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace ; are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea anterosuperioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei.

În porțiunea lui externă, mușchiul în totalitatea lui se unește strâns cu aponevroza coapsei și formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată de 4-6 cm denumită ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.

Când ia punct fix pe inserția centrală, tensorul fasciei lata este rotator în afară al coapsei. Are un rol important în statică, în special în sprijinul unilateral și în mers. În momentul sprijinului, mușchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa și gamba în poziție funcționala. Prin contracția lui înclină gamba pe coapsă, în statică și în mers, membrul inferior acționând ca un lanț cinematic închis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix capătul lui periferic.

Biomecanica genunchiului

Structura anatomică complexă osoasă, ligamentară și musculară a genunchiului îi asigură o importantă stabilitate precum și mare mobilitate, calități absolut necesare îndeplinirii rolului său deosebit în ortostatism, mers și o serie de activități uzuale sau profesionale. Stabilitatea genunchiului este asigurată de ligamentele încrucișate, formațiunile capsulo-ligamentare și grupurile musculare adiacente.

Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în varus-valgus iar capsula și ligamentele în totalitate pe cea rotativă.(fig 4)

Fig. 4

a) Ligamentul colateral peronier ca element de stabilitate pasivă împreună cu
acțiunea tendonului popliteului, tractului iliotibial și tendonul bicepsului ca elemente
de stabilitate, alcătuiesc aparatul stabilizator lateral.

b) Ligamentul colateral tibial, întărit de vastul intern, croitor, semitendinos și
dreptul intern asigură stabilitatea internă.

Stabilitatea anteroposterioară este asigurată de toate structurile ligamentare mediane, ligamentul rotulian, ligamentele încrucișate întărite posterior de semitendinos, popliteu si gemeni.

În rectitudine intervine si contracția statică a cvadricepsului. Stabilitatea rotatorie este asigurată de toate structurile capsulo-ligamentare întărite de mușchii periarticulari și mai ales de cvadriceps, ischiogambieri, mușchii "labei de gâscă", semimebranosul și popliteul.

Mobilitatea genunchiului se realizează ca o consecință a structurii sale anatomice practic intr-o singură direcție de mișcare, in flexie-extensie. În afara acesteia există și o direcție secundară de mișcare care permite o rotație axială limitată. Mișcarea de flexie-extensie se face in jurul unui ax transversal care traversează condilii femurali. La această mișcare se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub).

Flexia pasivă este de 160°, călcâiul atingând fesa.

Flexia activă are o amplitudine de 120° dacă șoldul este în extensie și de 140° cu șoldul în flexie.

Flexia este realizată prin acțiunea mușchilor din loja posterioară a coapsei: ischiogambieri (bicepsul crural, semitendinosul și semimembranosul) ca mușchi biarticulari produc simultan extensia coapsei, acțiunea lor pe genunchi depinzând de poziția șoldului. Flexia șoldului mărește eficacitatea ischiogambierilor ca flexori ai genunchiului. Mușchii "labei de gâscă" (dreptul intern, croitorul și semitendinosul) dintre care dreptul intern este principal aductor și accesor flexor al șoldului, flexor al genunchiului și rotator intern al genunchiului.

Croitorul este flexor, abductor și rotator extern al șoldului ca și flexor al genunchiului. Popliteul care ca și scurtă porțiune a bicepsului este mușchi monoarticular, nu este influențat ca flexor și rotator intern al genunchiului din poziția șoldului.

Extensia genunchiului este de fapt o extensie relativă din poziția de flexie a gambei la poziția de referință, în rectitudine. Ea este realizată de cvadriceps, mușchi puternic a cărui eficacitate crește prin prezența rotulei in tendonul său și in mod accesoriu de tensorul fasciei lata.

Rotația axială a gambei este posibilă numai în flexie atingând amplitudinea maximă numai când genunchiul este flectat în unghi drept. În această poziție rotația internă activă (care se însoțește și de o înclinare în valgus a tibiei) este de 30° iar rotația externă activă (însoțită de o înclinare în varus a tibiei) este de 40°.

O mare importanta în mobilitatea genunchiului o au cele doua meniscuri. După Bouillet si Van Gaver acestea sunt :

– completează spațiul mort dintre femur si tibie, favorizează transmiterea pe o suprafața mare a forțelor de compresiune în extensie, iar în flexie împreună cu relaxarea parțială a unor ligamente favorizează mobilitatea in detrimentul stabilității;

– centrează femurul pe tibie în cursul mișcărilor;

– joacă rolul de amortizor al șocului între articulațiile osoase;

– participă la lubrifierea suprafețelor articulare;

-reduc frecarea în articulație împartind-o într-un etaj femuro-meniscal și unul menisco-tibial.

Un rol important în determinarea funcționalității genunchiului îl are rotula atașată de tibie prin intermediul ligamentului rotuluian si alunecând pe suprafața trohleei femurale, împreuna cu care alcătuiește articulația femuro-patelară.

Rotula (fig.5):

– mărește forța cvadricepsului marindu-i brațul pârghiei cu 50%;

– diminuiază considerabil frecarea tendonul cvadricepital, înlesnindu-i alunecarea prin cartilajul de pe fata sa femurală;

– evită luxația tendonului cvadricepsului prin centralizarea forțelor divergente a
celor patru componente într-un singur tendon ;

– reglează tensiunea capsulară a genunchiului ;

– protejează ca un scut cartilajul trohleei;

– participă la estetica genunchiului.

Fig. 5

I.4. Deformări și devieri ale genunchiului

Genunchiul poate să prezinte cele mai diferite afecțiuni și existența acestora se face adesea remarcată la o simplă inspecție a lui.

Vom aminti în treacăt anomaliile congenitale vizibile la prima vedere. Astfel, dacă fața anterioară a genunchiului este plată și reliefurile rotulei nu se observă, iar aplatizarea se exagerează în flexîe, ne vom gîndi la o absență congenitală a rotulei. Alteori, genunchiul capătă formele cele mai bizare, din cauza existenței unui femur bifid, sau a aplaziilor de femur, tibie sau peroneu.

Devierile genunchiului se împart, clasic, în patru tipuri pure (genu-flexum, genu-recurvatum, genu-varum și genu-valgum) și în nenumărate alte tipuri care rezultă din combinarea tipurilor pure. (fig. 5).

Genu flexum (fig. 5 b.) reprezintă diformitatea genunchiului în care gamba se găsește într-un grad oarecare de flexie pe coapsă, extensia fiind imposibilă.

Genu flexum poate să apară în: poliartrita cronică evolutivă, gonartroză, artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase); sechelele de poliomielită, tulburările fiziopatice, paraliziile spastice sau în unele traumatisme. Flexia genunchiului reprezintă în gonalgiile intense poziția de relaxare capsulo-ligamentară care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puțin dureroasă.

Genu flexum apare și în cazul hematoamelor vasculare de tipul angio-imatozelor însoțite fie de hipertrofie, fie de hipertrofie globală a membrului inferior, ca în sindromul Servelle.

Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicația acestei atitudini vicioase în flexie, ca rezultând dintr-o necesitate statică de egalizare a membrelor inferioare, nu mai apare plauzibilă. În sindromul Servelle, unde egalizarea statică nu este necesară, fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genunchiul este totuși flectat, ceea ce demonstrează că este vorba de tulburări morfologice ale țesuturilor moi din spațiul popliteu. Spre această interpretare ne conduce și faptul că genu flexum din anaioniatoza. indiferent dacă se însoțește hipertrofie, este deosebit de dureros la tentativele de extensie, chiar dacă acestea se încearcă pe cale chirurgicală.

Genu-recurvatum (fig. 6 a) reprezintă diformitatea genunchiului în care gamba nu prelungește coapsa în timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta o arcuire mai mică sau mai mare, cu convexitatea înapoi.

Genu-recurvatum apare în hiperlaxitățile capsuilo-ligamentare (clovnismul congenital), în sechelele de poliomielită, în genunchiul balant posttraumatic sau în

.

Fig. 6 Devierile genunchiului

a- genu recurvatum; b – genu flexum;

cel de natura neuro-patică El reprezintă un mijloc de stabilizare pasivă a articulației, necesară staticii și mersului, funcții în care apare de altfel și mai evident. Când bolnavul este examinat la pat, laba piciorului stă ridicată de pe pat, în timp ce coapsa se află în repaus pe planul patului. Ridicând cu o mână, de pe planul patului, laba piciorului, genu-recurvatum se accentuează. Atât genu-flexum, cat și genu-recurvatum sunt devieri în plan anteroposterior.

c

Fig. 7 Devierile genunchiului

c- genu varum; d – genu valgum

Genu-varum (fig. 7 c) reprezintă o deviere a genunchiului în plan frontal, caracterizată prin proeminarea în afară a acestuia, membrul inferior formînd o curbă cu concavitatea internă cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului. În formele bilaterale, membrele inferioare formează un O (O-Beine). Genu-varum apare în rahitism, acondropiazie, fractura tuberozității interne a tibiei etc. .

Genu-valgum (fig. 7 d) reprezintă tot o deviere în plan frontal a genunchiului, dar în sens contrar și se caracterizează prin proeminarea înăuntru a acestuia, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea externă. În formele bilaterale inferioare realizează un X (X — Beine), mai mult sau mai puțin accentuat. De obicei este vorba de un genu-valgum de creștere, cu variantele principale (genu-valgum al primei copilării, întâlnit în rahitism; al celei de a doua copilării, întâlnit la adolescenți, genu-valgum osteogenetic, prin distrofie diepifizară sau de compensație). Genu-valgum se mai întâlnește și în : luxația recidivantâ a rotulei, sechelele de poliomielită, fractura tuberozității externe a tibiei, anchiloza vicioasă a șoldului.

În stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie sa ținem seama si de existența valgusului fiziologic. În mod normal, unghiul deschis în afara, format de coapsa cu gamba, poate fi de la 180º -170º . Numai dacă acest unghi se micșorează sub 170° putem vorbi de un genu-valgum patologic.

genu-valgum genu-varum

genu-flexum genu-recurvatum

Gonartroză secundară după genu-varum

Marea majoritate a gonartrozelor nu reprezintă decât deviații, mai mult sau mai puțin importante de la stadiul preartrozic, deviații care supraîncarcă anormal un anumit compartiment articular și care determină, în timp, apariția leziunilor cartilaginoase deschizând lanțul acelor reacții care, agravându-se progresiv, vor determina apariția degradării articulare.

Prognosticul gonartrozei este in general mai bun decât cel al coxartrozei. Deși afecțiunea are o evoluție progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave, infirmizante si dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra bolnavilor cu artroze ale genunchiului au arătat ca există o serie de factori, în prezenta cărora evoluția este mai gravă și prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele cu deviații axiale au un prognostic mai întunecat decât cele fără dezaxări.

Gonartroza secundară după genu-varum evoluează mai sever și mai rapid decât în cazurile cu genu-valgum. Deficitele funcționale ale genunchiului în gonartroza secundară după genu-varum sunt:

– instabilitatea determinată fie de insuficiența structurilor care asigură
stabilitatea pasivă (congruența articulară, ligamentele) fie a celor care guvernează
stabilitatea activă (musculatura);

– limitarea mobilității articulare pe flexie, extensie sau pe ambele –
fenomen ce are la bază cauze diverse ;

– mobilitatea patologică (hiperextensia antero-posterioară sau de lateralitate) care poate fi doar "protezată" prin kinetoterapia de tonifiere musculara.

Tratamentul fizical-kinetic reprezintă soluția terapeutică în lipsa unui tratament conservator capabil să favorizeze regenerarea cartilajului afectat de artroză. Tratamentul cu scop etiopatogenetic în cazul gonartrozelor secundare cu deviații axiale în plan frontal se face prin corectarea chirurgicală a dezechilibrului mecanic și oprește evoluția artrozei.

I.5. Noțiuni generale privind gonartroza

Astăzi, se poate afirma ca termenul de "gonartroză" nu mai are nevoie de o extindere a definiției sale. Localizată la nivelul genunchiului această afecțiune implică anumite caracteristici din următoarele puncte de vedere:

– Etimologic: ruperea echilibrului din cauza primordial mecanică, între presiunea unitară și calitatea cartilajului articular;

– Anatomic: uzura progresiva a cartilajului până la dispariția sa in zonele eforturilor unitare de compresiune maxima cu reacții de eburnare osoasa sub steofitoza marginala în jurul zonei lezate;

– Clinic: evoluția algică, cronică uneori cu impotență funcțională marcată.

– Radiologic: pensarea spațiului articular, osteofitoza, condensare osoasă și uneori, discretă decalcifiere;

– Biologic: negativitatea testelor caracteristice reacțiilor inflamatorii.
Hipocrat a inclus gonartroza în grupul mare al afecțiunilor articulare cronice.
O serie de autori, ca Leewelyn, Cecil, Thomson și Gordon, Folliet și Joly au

descris gonartroza sub diverse denumiri enunțând diferite ipoteze etiopatogenetice.

Etiopatogenie

Considerată multăș vreme ca o manifestare a senescenței articulare gonartroza a fost diferențiată de aceasta în urma lucrărilor lui Rutishauser și Veraguth, Denischi și Antonescu.

Etiopatogenia gonartrozei se rezumă la câteva fraze: ruperea echilibrului dintre calitățile mecanice ale structurilor articulare și solicitările la care sunt supuse fie prin scăderea rezistenței mecanice a cartilajului fie prin creșterea anormală a tensiunilor.

a) Scăderea rezistenței mecanice a cartilajului. Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului nu sunt încă pe deplin lămurite. În prezent accentul se pune pe alterările biochimice ale cartilajului artrozic.

Leziunea de debut ar fi o deperdiție exagerată a substanței fundamentale – o
depolimizare a mucopolizaharidelor cu diminuarea concentrației de condritin-sulfat;
din această cauză cartilajul articular își pierde structura normală și calitățile mecanice.

Scăderea mucopolizaharidelor ar fi explicată fie printr-un exces de
degracare ( condrocitul afectat de o maladie necunoscuta ar eliberă enzime protolitice lizozomale care hidrolizează lanțurile peptidice ale mucopolizaharidelor) fie printr-un defect de sinteză a mucopolizaharidelor ceea ce ar antrena ramolirea cartilajului și deformarea lui.

Au mai fost enunțați factori ereditari, metabolici, glandulari și circulatori
care ar fi capabili să determine modificări distrofice ale substanței
fundamentale a cartilajului articular, ceea ce inițiază lanțul modificărilor
artrozice, chiar sub acțiunea solicitărilor mecanice normale.

b) Creșterea presiunii imitare în articulație. Bouillet sintetizează multiplele cauze ale supraîncărcării in intraarticulare și extraarticulare.

1. Cauzele intraarticulare creează, prin condițiile mecanice defectuase un surmenaj funcțional ce depășește capacitatea de rezistetența a cartilajului. Ele pot fi determinate de mai mulți factori

Traumatismul poate fi o cauza generatoare de artroza cu atât mai mult cu cat este repetat sau însoțit de leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulației. Reacții posttraumatice:

– circulatorii: reacții vasomotorii reflexe cu punct de plecare în
ligamente, sinovie sau os;

– biologice: modificarea lichidului sinovial, ale mucinei, ceea ce
diminuează calitățile de lubrifiant;

– reflexe la distantă: acestea conduc la atrofia cvadricepsului.
antrenând o tulburare a stabilității articulare.

Leziunile de menisc creează un dezechilibru articular complex cu
blocajul extensiei și limitarea rotației externe a tibiei. Frankel și
colaboratorii (1971) descriu lanțul tulburărilor cinetice care conduc de la
deranjamentul intern la artroza (vezi tabelul 1).

TRAUMÂ

Deranjament Conversiunea intr-o Delăsarea

Intern articulație plana centrodului

Răspuns Uzura mecanica Suprafețe

biologic a suprafețelor anormale de mișcare

Alterarea cartilajului, hipertrofie ARTROZA

sinoviala localizata, osteofitoza

Tabelul 1

Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariția gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal (Bouillet). Datorită stimulilor articulari anormali, apare o stare reactivă a genunchiului exprimată prin hidrartroză și durere. Tulburările mecanice articulare vor determina în timp apariția artrozei.

Atrofia reflexă a cvadricepsului, cu răsunet imediat și important asupra oricărei leziuni a genunchiului, joaca un rol deosebit în instalarea și agravarea artrozei posttraumatice. De la micro traumatismele la care este supus genunchiul instabil pleacă noi impulsuri, care inhibă motoneuronul inferior ce comandă cvadricepsul, antrenând o atrofie suplimentară.

Osteocondroza disecantă – maladia Konig , mai ales forma ajunsă în stadiul de corp liber intraarticular, poate provoca apariția unei gonartroze. Riscul artrozei este cu atât mai mare cu cât bolnavul este mai in vârstă, ajungând la peste 50 de ani Ia incidența de 100%.

2. Cauzele extraarticulare. Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care poate realiza creșterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior. Deformarea genunchiului în varum sau valgum realizează o încărcare, asimetrică, cu creșterea efortului unitar de presiune pe partea concavă. Persoanele cu membrele inferioare normal axate fac după 40 de ani deviații axiale, ceea ce este posibil la adulți numai prin relaxarea ligamentelor sau prin erodarea cartilajului.

Deformarea genunchiului în varum. În cazul devierii in varum genunchiul se deplasează pe verticala centrului de greutate, suferă o translație externă în raport cu axa mecanică a membrului inferior, iar rezultanta forțelor ce acționează asupra articulației (R) se deplasează in același sens cu axa mecanică. Pentru ca rezultanta forțelor ce acționează asupra genunchiului să rămână între spinele tibiale, forța musculară externă, dezvoltată de deltoidul fesier. ar trebui să crească considerabil (ceea ce ar determina creșterea valorii rezultantei). Cum valoarea acestei forțe a deltoidului fesier depinde nu numai de echilibrul genunchiului, ci și de cel al șoldului , ea poate să rămână constantă determinând deplasarea internă a rezultantei și creând tensiuni de presiune anormal de ridicate pe platoul tibial intern.

Un triunghi de densitate osoasă crescută sub platoul tibial intern este consecința acestei creșteri a eforturilor unitare de presiune. Supraîncărcarea compartimentului medial determină erodarea cartilajului și pensarea interliniei cu mărirea deviației în varum, ceea ce duce la o nouă argumentare a tensiunilor de presiune, închizându-se astfel un cerc vicios care menține și agravează artroza. O uzură de un milimetru determină o unghiulatie a axelor femuro tibiale cu un grad și translația cu 7,5 mm a axei mecanice Bouillet și Van Gaver.

Atâta timp cât axa mecanică a membrului inferior se găsește intre cele două centre ale platoului tibial lateral și ale celui medial, situate la 2 cm de o parte și alta a centrului interliniei articulare, genunchiul este încă stabil. Dacă axa mecanică trece înăuntrul centrului tibial medial, genunchiul tinde să se disloce, formațiunile externe opun o rezistentă și mai mare, ligamentul colateral extern are rolul unei pârghii de gradul II, care tinde să zdrobească condilul femural intern ca pe o nucă într-un spărgător, crescând considerabil efortul unitar din jumătatea internă a articulației. Genunchiul devine instabil, foarte dureros, iar mersul aproape imposibil.

Deformarea genunchiului în plan sagital este o cauză de supraîncărcare articulară genu-recurvatum în care artroza reprezintă o raritate și genu-flexum de cauză anatomică locală ( fracturile vechi cu dezaxare, redori posttraumatice) sau funcțională (inegalitate mare a membrelor inferioare).

Instabilitatea laterala a rotulei este o cauză importantă de artroză femuro-patelară. Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior, rnai frecvent în gunu-valgum și mai rar in genui varum va determina o supraîncărcare a articulației femuro patelare.

Încărcarea statică și dinamică la distantă poate sta la originea unei gonartroze. Se admite ca o deviație în valgus sau varus la nivelul piciorului antrenează o deviație paralelă a genunchiului. Deviațiile in coxa-valga, coxa-vara, rezecțiile de cap și col ale extremității superioare femurale pot determina apariția unei gonartroze.

Condițiile generale de supraîncărcare articulară pot fi și ele incriminate în etiopatogenia gonartrozei. Ele sunt generate de sporturi violente practicate mult timp, mai ales acelea care impun genunchiului un efort de flexie (schiori, jucători de fotbal, rugby ), și de anumite profesiuni (poziția îngenunchiata a parchetarilor). Conceptul de "malformație preartrozica " a genu valgumu-lui și, mai ales, a celui varum este unanim recunoscut. Aceste deviații axiale, mai bine suportate de bărbați, au o tendința evolutiva mai evidenta la femei, la care se observa accentuarea lor in momentul menopauzei, datorita creșterii ponderale rapide și relaxării musculo-ligamentare. Un gennu-valgum sau varum până atunci compensat se accentuează și se decompensează, evoluând spre artroză.

În progresia fenomenelor artrozice de la nivelul genunchiului am putea evidenția trei stadii evolutive.

Stadiul inițial I este cel al artrozei localizate la un singur compartiment articular. Leziunea cartilaginoasă a acestui compartiment – ramolire, eroziune, ulcerație – diminuiază polisajul extrem de fin și gradul de elasticitate a suprafețelor articulare. Agravarea leziunii cartilaginoase, osoase și sinoviale va determina o accentuare a tulburării mecanice articulare . În genu-varum leziunile cartilaginoase vor duce la micșorarea spațiului articular în compartimentul intern, ceea ce antrenează o accentuare a deviației în varum și, deci, o si mai mare creștere a eforturilor de presiune locală. Din punct de vedere clinic, apar manifestările subiective și obiective cum ar fi : dureri in ortostatism prelungit și mers pe teren accidentat ; incapacitatea de “ înzăvorâre “ a genunchiului în mers, usoară hipotonie si hipotrofie a cvadricepsului, crepitații moderate.

Stadiul evoluat II este acel al artrozei generalizate la întreaga articulație. Existenta leziunilor artrozice in compartimentul intern sau extern al articulației femuro-tibiale sau la nivelul articulației femuro-patelare are răsunet asupra jocului articular normal al genunchiului. Deviațiile in varum sau valgum duc la supraîncărcarea compartimentului omolog al articulației femuro-patelare, mărind frecarea și determinând apariția uzurii cartilajului la acest nivel.

Manifestările clinice sunt mai importante: dureri intense care apar în ortostatism și mers, limitarea amplitudinii mișcărilor, crepitații intense, ușor fiexum al genunchiului, deviațiile laterale, hipotrofia și hipotonia importantă a cvadricepsului.

Stadiul final III al evoluției gonartrozei este acela al degradării articulare prin leziuni foarte intense. În plan frontal, deviațiile axiale se agravează mult prin dispariția cartilajului în comportamentul intern sau extern. Axul mecanic al membrului inferior în translația sa laterală depășește centrul platoului tibial intern sau extern, determinând instabilitatea genunchiului.

Clinic acest stadiu se caracterizează prin: dureri importante, degradare articulară marcantă severa insuficientă musculară, genu-flexum, deficit motor important. Evoluția progresivă, in stadii a gonartrozei se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se înlanțuie și se influențează reciproc.

CAPITOLUL II

IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI

CAPITOLUL II

II.1. Motivarea alegerii temei

Gonartroza se situează printre cele mai frecvente localizări ale reumatismului degenerativ.

Evoluția bolii este cronică cu pusee de acutizare în urma cărora se accentuează deteriorarea statică și dinamică a articulației. Are predilecție feminină în 70% – 80% din cazuri și o frecvență crescută după menopauză ,între 40 -70 de ani , fiind des întâlnite asocierile cu obezitatea și cu varicele.

Plecând de la aceste premize și extrapolând apoi la numărul de persoane venite la tratament cu această afecțiune am considerat că este necesar un studiu aprofundat , atât teoretic, dar mai ales practic, în ceea ce privește eficiența tratamentului prin kinetoterapie în încetinirea procesului evolutiv al bolii.

Observând îndeaproape implicațiile sociale, profesionale și familiale, pe care această suferință o are în viața pacienților, restricțiile pe care le impune, nu pot decât să mă alătur celor care s-au străduit și se străduie să descopere noi și eficiente posibilități de frânare a evoluției bolii.

Considerentele de mai sus m-au determinat să-mi îndrept eforturile către această categorie de bolnavi și prin studiul meu să încerc să găsesc noi modalități de scurtare a suferinței bolnavilor și de asigurare a durabilității rezultatelor obținute.

II. 2. Ipoteza cercetării

Frecvența deviațiilor axiale în plan frontal, gradului invalid al acestora mai ales în stadiile avansate, diminuarea autonomiei persoanelor afectate, riscul la care este supusă persoana în cazul netratării corespunzătoare și la timp a gonartrozei și în cazul nepracticării unor programe de kinetoterapie m-au determinat sa imi organizez cercetarea în această afecțiune .

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

A. În ce măsură medicina fizică posedă mijloacele necesare combaterii durerii a inflamației și poate preveni deformațiile invalidante;

B. Când este momentul să se intervină prin tratamentul kinetoterapeutic în gonartroza;

C. Dacă mijloacele și procedeele selectate și aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

D. Dacă pacienții care urmează o schemă de recuperare funcțională pot fi recuperați social și/sau profesional față de cei care nu urmează un tratament recuperator.

II.3. Obiectivele cercetării

În vederea asigurării posibilităților optime de verificare a ipotezelor obiectivele cercetării au fost:

A. Evidențierea pe toate planurile a deficiențelor ce însoțesc gonartroza la eșantionul de subiecți, încercând o confirmare și o completare a celor prevăzute în literatura de specialitate;

B. Identificarea și selectarea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienților, în funcție de particularitățile fiecărui subiect;

C. Structurarea și restructurarea programului de recuperare determinat de comportamentul subiecților și de rezultatele evaluării periodice.

II.4. Metode folosite în timpul cercetării

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării și interpretării rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale am folosit următoarele metode:

a) Documentarea teoretică;

b) Metoda anchetei;

c) Observația:

d) Metoda de măsurare (explorare și evaluare);

e) Înregistrarea, prelucrarea și reprezentarea grafică a datelor.

a) Documentarea teoretică am realizat-o din materialele bibliografice în care a
fost tratată problema cercetării. In urma studierii acestor materiale am întocmit fișe
cu informațiile necesare, atât teoretic cât și practic, fâcând referire la ele în lucrare.

b) Metoda anchetei am folosit-o pentru întocmirea anamnezei urmărind:

– cunoașterea subiecților și dinamica evoluției lor;

– cunoașterea condițiilor și cauzelor care au generat afecțiunea. Informațiile au fost
culese de la bolnavi și obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în
documentele medicale și cu rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate.

c) Metoda observației a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri și
caracterizări complexe a subiecților precis și obiectiv. Observarea simplă, directă
întâmplătoare a pacienților în condiții nespecifice și nepregătite urmărind
postura întregului corp, caracteristicile mersului și echilibrului
coordonarea mișcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în relizarea cecetării.

Pe baza unei observații sistematice am cules date ce privesc deformațiile articulare, culoarea tegumentelor, edemul la nivelul segmentului, retractii musculare, troficitatea. temperatura tegumentelor blocaje articulare. Observațiile sunt înregistrate in fisele individuale.

d) Metoda de măsurare (explorare si evaluare) a urmărit obținerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate si forța musculara a genunchiului. Am apelat la diferite teste funcționale care reprezintă modalitatea prin care se apreciază calitativ si cantitativ capacitatea de "mișcare" a sistemului mioarticular.

Am folosit goniometria ca metoda de măsurare a amplitudinilor de mișcare in articulație, testingul muscular pentru determinarea forței musculare, măsurători comparative ale perimetrului genunchilor, gambelor, coapselor. Aceste date sunt consemnate in fise.

e) Înregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafică a datelor. Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective de susținere a conținutului cercetării și prezentare a lucrării am apelat la fotografiere.

În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării și aplicării programelor de kinetoterapie, a urmăriri permanente a programelor realizate de pacienți, în final, s-a făcut analiza rezultatelor și s-a folosit metoda grafică pentru a scoate în evidentă cat mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evoluția sa ulterioară.

Evaluarea funcțională a mușchiului

Metoda echivalentei formulata de Lovett (1912), publicata de Wrigt (tab. 2)

Tabelul 2

II.5. Teste si măsurători Conținutul examinării

Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al fracturilor de calcaneu.

Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.

Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea cuprinde:

+ anamneză;

+ examenul somatoscopic (inspecția);

+ palparea;

+ măsurători;

+ testing-ul muscular;

+ examinarea staticii si dinamicii;

+ examinări globale (aprecieri ale locomoției).

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedentelor personale, familiale și ale istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic, social, educațional.

Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale. Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor și fanerelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor, oaselor și articulațiilor.

Palparea ne poate oferi informații asupra:

– temperaturii tegumentelor care indică:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofîce (tegumente reci);

– gradul de suplețe;

-uscăciunea pielii – indică tulburări trofice:

– depistarea punctelor dureroase la presiune, sau tracțiune și la mișcare:

– depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, etc.

– crepitația țesutului moale (sinovita. hematoame subcutanate cartilaginoase).

Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos. Se măsoară circumferința genunchiului ,crescută în edem , hidartroze.

Bilanțul articular

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:

– subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

– unghiul de mobilitate articular se măsoară din poziția "O" (poziție anatomică)până la poziția maxima (finală) permisă de articulație;

– gradul de mobilitate a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat. Pentru articulațiile femurotibiale și ale piciorului examinarea goniometrică se face astfel:

– pentru articulația femurotibială – subiectul este culcat pe masa în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obține extensia totală a genunchiului). Goniometrul se așază în plan sagital, cu baza pe planul mesei și în lungul axei coapsă-gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale si cu indicatorul culcat in dreptul axului lung al gambei.

Amplitudinea medie normală a mișcării active de flexie-extensie este de 135° iar a celei pasive de 150°; deci diferența dintre mobilitatea pasivă si cea activă este de 15°.(fig. 8)

Fig. 8

Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946), având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și a programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5-0) (tab. 3)

Tabelul 3

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:

– să fie precedată de o testare articulară;

– să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi);

– o bună colaborare pacient-testator;

– să fie executată în condiții de confort;

– înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

– să fie făcută de același testator;.

Pentru mușchiul cvadriceps testarea se face astfel:

Cvadricepsul se cercetează așezând bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul extins, cerându-i-se să-și contracte mușchiul; examinatorul palpează cu o mână corpul muscular, iar cu cealaltă rotula (fig. 9). Dacă nu se simte nici contracția fibrelor musculare și nici deplasarea rotulei, capacitatea funcțională a acestui mușchi se notează cu 0. Dacă se simt unele contracții ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplasează, se notează cu 1, iar dacă se simte și deplasarea rotulei, cu 2.

Fig. 9 – Cvadricepsul.

Nu se simt contracțiile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei = O;

se simte, contracție, fără deplasarea rotulei = 1;

se simite deplasarea rotulei =2.

Dacă se constată că valoarea funcțională poate fi mai mare, se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul îndoit și gamba atârnând peste marginea mesei și i se cere să contracte mușchiul; dacă mișcarea contra gravitației este posibilă, capacitatea funcțională a cvadricepsului se notează cu 3 (fig. 10).

Fig. 10 Cvadricepsul. Fig. 11 Cvadricepsul.învinge

gravitația = 3 învinge gravitația plus o rezistență, ușoară = 4.

Dacă mișcarea contra gravitației este posibilă, adăugându-se și o rezistență,ușoară, se notează cu 4 (fig. 11), iar dacă genunchiul nu se flectează sub o apăsare, egală cu greutatea aproximativa a corpului bolnavului, se notează cu 4 sau 5 (fig. 12).

Ischiogambierii se cercetează culcând bolnavul în decubit ventral, cu membrele inferioare atârnate peste marginea mesei de examinat și cu genunchii extinși. Se cere bolnavului .să contracteze ischiogambierii, în timp ce examinatorul palpează corpul muscular al semitendinosului, semimembranosului și bicepsului, precum și tendoanele acestora (fig. 13). Dacă nu se simt contracții musculare și nici alunecarea tendoanelor, valoarea funcțională se notează cu 0; dacă se simte o ușoară reliefare a tendoanelor, fără ca mișcarea să fie posibilă, se notează cu 1; dacă se schițează executarea mișcării de flexie, se notează cu 2. Dacă se execută mișcarea învingându-se forța gravitației, se notează cu 3 (fig. 14), iar dacă se execută mișcarea învingându-se atât forța gravității, cât și o rezistență mică, se notează ca 4 (fig. 15).

Fig. 12 Cvadricepsul.

învinge gravitația plus o rezistență mare = 4 sau 5.

Fig. 13 Ischiogambierii. Fig. 14 Ischiogambierii.

Nu se simt contracții = O; Se schițeaza mișcarea = 2.

se simt, dar nu se execută mișcarea = 1.

Se culcă apoi bolnavul în decubit dorsal, se flectează genunchiul la 90°—100° și prinzându-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia să nu cedeze nici din genunchi, nici din șold, în timp ce examinatorul ridică bolnavul. Dacă bolnavul poate să se susțină in această poziție fără să se sprijine cu membrul inferior opus de masă (fig. 16) valoarea funcțională a ischiogambierilor se notează cu 4 sau 5.

Fig. 15 Ischiogambierii.

înving gravitația, plus o rezistență ușoară = 4

După efectuarea examenului la pat al bolnavului, dacă este posibil, se trece la examenul condițiilor de statică, atât în sprijin bilateral, cât și în sprijin unilateral. În aceste condiții vom observa dacă genunchiul are o atitudine funcțională sau dacă, din contră, diformitatea lui se accentuează, precum și dacă statica este dureroasă sau nu.

Dacă bolnavul stă in picioare și este pus să-și ridice pe rând membrele inferioare de pe sol, privind din față constatăm că în partea internă a genunchiului normal apare o denivelare, evidențiată prin contracția mușchilor labei de gâscă. La un genunchi cu leziune a meniscului intern, coarda musculară lipsește sau este mai puțin evidentă (semnul lipsei de contracție a mușchilor labei de gâscă descris de Ciaklin.)

Simenaci (1961) a arătat că unele dintre manevrele de investigare a aparatului ligamentar al genunchiului sunt favorizate de poziția ortostatică.

Fig. 16 Ischiogambierii.

Bolnavul poate să se susțină cu bazinul ridicat = 4 sau 5.

Acest autor consideră că explorare aparatului ligamentar în clinostatism prezintă unele inconveniențe. Această poziție exclude întinderea ligamentelor din cauza greutății segmentului distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele încrucișate și mușchii posteriori ai coapsei, mascând astfel leziunile ligamentelor laterale. De aceea, a propus explorarea în ortostatism, membrul afectat fiind lăsat să atârne liber.

Tehnica explorării aste simplă: medicul fixează cu o mână coapsa și cu cealaltă imprimă gambei mișcări de balans lateral în condiții de contracție sau relaxare a musculaturii. Pentru explorarea ligamentelor încrucișate se imprimă o flexie a genunchiului de 80º – 100°, planta fiind ușor sprijinită pe un suport sau pe genunchiul medicului. In această poziție se încearcă semnul sertarului.

Explorarea în ortostatism prezintă avantajul ca prin greutatea porțiunii distale

a membrului se determină încordarea ligamentelor că în funcționarea normală, excluzîndu-se posibilitatea de hiperextensie și realizându-se totodată și relaxarea completă a musculaturii.

Măsurătorile ocupă un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru o terapie adecvată.

Ele se fac cu ajutorul benzii metrice. Se măsoară:

+circumferința articulară – care este crescută în bursite, artrite și post imobilizări în
aparat gipsat;

+circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

Examinarea staticii – va consta în apreciera atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterile de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul, recurvatum-ul; de asemeni apreciem forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar , aspectul bolții plantare[, axul centrului de greutate al corpului, deviația lui și capacitatea de susținere ,ce poate fi alterată de durere, atrofie musculară, ligamentară etc.

Aliniamentul membrului inferior se apreciază față de verticalități ce trec prin următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară. mijlocul patelei, degetele 1-2 ale piciorului.

Picioarele sunt examinate privite dinspre fața internă, apreciind bolta plantară antero-posterioară din linia Feiss, ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului și articulația metatarsofalangiană a halucelui.

Atunci când tuberculul navicularului este sub linie la 2/3 de podea pe perpendinculara liniei Feiss, prăbușirea bolții plantare este de gradul I, dacă este la 1/3 de podea este de gradul II și dacă este pe podea este severă de gradul III.

O altă apreciere la nivelul picioarelor se face din spate, privind linia tendoaneîor ahiliene, care trebuie să fie perpendiculară pe mijlocul calcaneului.

Abaterile constau în devierile tendoaneîor ahiliene spre în afară, în cazul picioarelor valgus și spre interior, în cazul picioarelor varus, ducând piciorul în inversie respectiv eversie.

Mersul se apreciază ca proces dinamic și permite evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate.

În cazul sechelelor piciorului după fracturi de calcaneu rezolvate prin diverse metode ortopedo- chirurgicale examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea mișcărilor gleznei și piciorului precum și a acțiunii tricepsului sural sau a altor mușchi extrinseci și intrinseci ai gleznei și piciorului.

Astfel:

– în prima fază – de atac a mersului când genunchiul este extins și picorul este în unghi drept cu gamba – vom controla extinsorii genunchiului – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului.

– în a doua fază – poziția medie – vom examina cu atenție stabilizatorii
genunchiului și flexorii plantari ai gleznei.

– în faza a treia – de desprindere de la sol a piciorului – vom examina atent flexorii plantari și extensorii coapsei și genunchiului și a piciorului, deci intrarea în acțiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de la sol, acțiunea tricepsului
sural este maximă.

– în faza a patra – de balansare – datorită șoldului de ușoară rotație internă, iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie, se controlează
eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.

Aprecieri ale locomoție – în cadrul activităților zilnice se fac următoarele observații:

– așezări și ridicări de pe scaun;

– variante de mers: înainte, lateral, cu pas încrucișat, pe vârfuri, pe călcâie, inversat, eversat, cu sprijin extern;

– mers pe teren variat;

– urcări si coborâri ale scărilor.

CAPITOLULUL III

FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A LUCRĂRII

CAPITOLUL III

III.1. Organizarea cercetării

3.1.1. Locul de desfășurare și condițiile de lucru (baza materială) (anexa nr. 1)

Centrul Balnear Nicolina Iași în care am desfășurat acest studiu oferă toate posibilitățile de explorare si evaluare, dispunând de mijloace de tratament prin valorificarea izvoarelor minerale (apa sulfuroasă) existente în zonă.

Am putut beneficia de dotarea modernă a acestor unități de tratament cât si de colaborarea cadrelor specializate în domeniu.

Dotarea sălilor de kinetoterapie este următoarea: spaliere, canapea, bancă de gimnastică, saltele, aparate confecționate de imaginația kinetoterapeutului, saci de nisip, aparatură de electroterapie, stepper, bicicleta ergometrică, gantere, scripeți, aparatură Kettler,

Pentru explorarea și evaluarea pacienților dispunem de goniometre, banda metrica, cântar, fișe speciale de înregistrare a datelor culese.

Sectorul de hidroterapie este dotat cu bazine si căzi mari cu apă sulfuroasă

unde se pot efectua programe de hidrokinetoterapie.

3.1.2. Durata si etapele cercetării.

Pentru cercetare mi-am selecționat patru subiecți ce au intrat în tratament în perioada 2005-2006 cercetarea desfășurându-se astfel:

– în prima etapă a avut loc documentarea teoretică care a constat in studierea
materialului din literatura de specialitate și am luat legătura cu specialiștii implicați în
echipa interdisciplinară de recuperare (medic, fizioterapeut);

– în etapa a doua am selecționat subiecții si mi-am alcătuit grupa
destinată recuperării. De asemenea în cadrul acestei etape mi-am pregătit materialele pentru testare si pentru tratament.

– în etapa a treia am elaborat și aplicat programele de kinetoterapie în vederea recuperării pacienților după o evaluare individuală ;

-în etapa finală am apreciat evoluția dinamică a parametrilor, am prelucrat
grafic datele culese și am interpretat datele obținute.

3.1.3. Eșantionul de subiecți cuprinși in cercetare.

Cercetarea s-a făcut pe un eșantion de patru subiecți, structurați astfel:(tab. 4)

Tabelul 4

III.2. Metodologia de lucru

Metodologia folosită in conceperea si aplicarea programului de kinetoterapie.

În urma diagnosticului clinico-funcțional prin care s-au identificat și evaluat exact datele legate de disfuncționalitatea apărută după gonartroză s-a aplicat tratamentul recuperator.

Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament fiind ședința de tratament (exerciții ) ce ține cont de :

• parametrii generali:

+ tipul și specificul disfuncționalitoții

+ vârsta pacientului

+ profesia pacientului

+ capacitatea fizica generala

• parametrii particulari:

+ stadiul și forma bolii

+ semne fizice care însoțesc afecțiunea

+ gradul de afectare al capacității funcționale

Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar și îndreptat spre realizarea obiectivelor propuse și scopul vizat de recuperare.

Planul general de tratament recuperator in gonartroza.

1. Combaterea durerii

2. Refacerea stabilității pasive si active

3. Refacerea mobilității articulare

4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară

Pornind de la planul general de tratament care respecta principiile generale ale kinetoterapiei genunchiului în gonartroza, am individualizat programele de recuperare ale pacienților în funcție de parametrii menționați.

Mijloace, principii, tehnici si metode

Tratament medicamentos – antalgic si antiinflamator

Hidrokinetoterapia – pentru sedarea durerii, creșterea mobilității articulare.

Electroterapia – curenți de joasa frecventa, diapulse, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic.

Masajul membrului inferior.

Gimnastica medicală.

1. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor și "zăvorâtor" al genunchiului s-a realizat prin :

a) exerciții izometrice :

– decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul;

– decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână menține coapsa pe planul
patului, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, extins, membrul
inferior ;

– sezând, cu gamba în extensie, se execută contracțiile ;

– sezând sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipiți puternic unul de altul.
Se comanda contracția pentru extinderea gambei , fără să se execute, continuând să
se țină strâns lipiți genunchii;

b) exerciții cu rezistență progresivă:

– decubit dorsal, genunchii îndoiți, se execută extensia gambei, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra rezistentă se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului;

– sezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistență ;

– sprijin pe genunchi si pe palme, se extind genunchii ca sa se ajungă in sprijin pe mâini și pe vârfurile picioarelor;

– pacientul în decubit ventral sau sezând, instalație cu scripete si contragreutăți care se prind de gleznă; genunchiul în flexie 90° se execută extensia gambei ;

– pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat, se sprijină cu piciorul pe pat; priza se face pe fața
dorsală a piciorului și pe fața anterioară distală. pe gambă; se execută flexia dorsală
a piciorului și în continuare extensia gambei în totalitate – se opune rezistentă ;

– pacientul sezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică (extensia genunchiului ) până apare oboseala musculară.(exerciții De Lorme).

2.- Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate critică între 60° – 90° flexie, prin creștere de forta și rezistență.

Tipuri de exerciții globale si selective:

– pacientul țn decubit dorsal cu coapsa intinsă , gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face
priză pe fața anterioară a coapsei, distal și pe gambă tot distal; pacientul
încearcă flexia coxo-femurală ,blocată de kinetoterapeut, executa în continuare
extensia gambei contra rezistenței;

– pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă gamba în afara mesei;
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priză
pe fața dorsalp a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă; pacientul execută
flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mișcările sunt
contrate în așa fel încât ffexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar
extensia gambei sa-și urmeze amplitudinea în totalitate;

– variantă – membrul inferior afectat pleacă de la poziția de triplă flexie
kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie
plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent
și cu întinderea coapsei;

– decubit dorsal articulația coxofemurală flectată la 90°, din aceasta
poziție se execută extensia genunchiului cotra unei rezistențe ;

– decubit dorsal membru inferior în ușoară flexie a genunchiului (10°), kinetoterapeutul apucă rotula tragând-o în jos și afară; se comandă extensia completă, cu fracționarea rotulei în sus și înăuntru ;

– exerciții la bicicleta ergometrică ;

– genuflexiuni (până la 50° din fiexia totală).

3. – Tonifierea ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de extensie la genunchiul instabil.

a.) exerciții izometrice:

– decubit dorsal, kinetoterapeutul așază o mână pe fața anterioară a
gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă sa-l flecteze, pacientul menținându-l
însă extins;

– decubit ventral, sub glezna anterioară se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să flecteze cu 15° – 20°; kinetoterapeutul aplică o rezistență cu
mână în spațiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra
rezistenței mâinii.

b.) exerciții cu contrarezistență:

– pacientul în decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins, se face
extensia coapsei cu rezistență la nivelul talonului;

– pacientul în sezând, gambele încrucișate (cea a membrului afectat deasupra), se execută contrarezistență cu gamba sănătoasă din decubit ventral, instalație la scripeți ;

– decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza pe fața dorsală a coapsei și pe talpa; pacientul execută o coapsă contrată de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare flectând genunchiul ;

– decubit dorsal cu coxofemural și genunchi ușor flectate, glezna în poziție indiferentă: prizele sunt aplicate pe fețele anterioare a coapsei și dorsală a piciorului, kinetoterapeutul opunându-se flexiei coapsei și flexiei dorsale a piciorului ;

– pacientul țn decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei, membrul inferior opus îndoit, cu piciorul pe masa, coxofemurală este în ușoară aducție genunchiul în rotație internă, iar piciorul în aductie ; kinetoterapeutul face priză pe condilul intern și pe marginea externă a antepiciorului; pacientul execută o aducție a coxofemuralei și duce vârful piciorului lateral în aducție ;

– pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia
genunchiului și coxofemuralei, celalalt în sprijin pe pat; se pornește de la flexia cu
abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor
kinetoterapeutului, pacientul executând extensia și ușoară aducția a coxofemuralei,
cu flexia și rotația externă a gleznei și aducția genunchiului ;

– din decubit heterolateral membrul inferior opus flectat, iar membrul
inferior afectat în ușoara flexie: pacientul ridică genunchiul prin abducția și rotația
externă a coxofemuralei, apoi ridică antepiciorul prin rotația externă a genunchiului și aducția piciorului; contrarezistența se aplică pe fața lateroexternă a piciorului.

4. – Antrenarea tensorului fasciei lata și a tricepsuiui sural.

– pacientul in decubit dorsal, membrul inferior opus in sprijin cu talpa pe
pat, gamba celuilalt membru inferior în afara patului, coapsa în ușoară aductie;
pacientul execută o flexie cu rotație internă a CF, concomitent cu abductia CF,
continuând cu flexia – rotația externă a genunchiului si cu abductia
piciorului; priza se aplică distal pe coapsa deasupra
genunchiului si pe fața externă a genunchiului;

– în sprijinul unipodal, membrul inferior afectat poartă o sanda de
reeducare, pe care este fixată o greutate la partea anterointernă; pacientul va duce
piciorul în sus si lateral;

– decubit ventral pe un plan înclinat; se ridica corpul în sus prin
împingerea piciorului în flexie plantară; la început cu ambele picioare, apoi numai
cu piciorul afectat

– din stând, ridicări pe vârfuri.

Refacerea mobilității articulare a genunchiului până la limite funcționale este un alt obiectiv important pe lângă stabilitate și forță și se realizează întotdeauna în paralel. Se utilizează:

– mobilizări ale rotulei în plan transversal și longitudinal;

– posturări pentru reducerea flexum-ului de genunchi: – pacientul în decubit ventral, cu gamba în afara mesei, cu un săculeț de nisip sub genunchi;

– stând pe un scaun cu piciorul întins pe un alt scaun se aplică greutăți pe genunchi;

– exerciții autopasive și active cu propria greutate a corpului și cu
ingreunări;

– tehnici de facilitare.
Tipuri de exerciții:

– pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, piciorul in flexie
dorsală, vârful sprijinit pe pat; pacientul execută extensia totală a genunchiului;

– pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, gamba în afara
suprafeței de sprijin. Pacientul execută extensia genunchiului până la maxim, prin atârnarea liberă a gambei la marginea patului obligând genunchiul la maxim de extensie;

– pacientul în decubit dorsal, gamba în afara patului atârnând; se execută
flexii și extensii ale gambei cu propria greutate;

– decubit dorsal, coapsa la 90°, se lasă gamba sa cada liber apoi se execută extensia completă;

– decubit dorsal, membrul inferior afectat întins la verticală, pacientul execută flexia din genunchi, mâinile apucă de sub genunchi și ajută la menținerea membrului inferior pe verticală, flexia executându-se în virtutea gravitației prin greutatea gambei;

– patrupedie, sprijin pe vârful picioarelor și mâini; ridicarea genunchilor de pe suprafața patului pana la extensia completă;

– decubit ventral, genunchii îndoiți, gamba membrului inferior sănătos va ajuta la efectuarea flexiei genunchiului afectat țmpingându-l și obligându-I la o flexie
accentuată, peste 90°;

– decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un
cordon elastic, capetele cordonului sunt în măinelee pacientului care-l trage, obligând
genunchiul bolnav la o flexie accentuată.

– stând cu fața la scara fixă, ridicarea pe vârful picioarelor cu extensia
maximă a genunchiului, coborâre pe călcâie, vârfurile în sus , mentinând extensia
genunchilor;

– stând cu fața la scara fixă, îndoirea genunchilor (semiflexiune), revenire
cu ridicare pe vârfuri. Pentru a facilita o poziție antalgica s-au folosit tehnici de relaxare bazate pe izometrie – tehnica de " relaxare – opunere" si tehnica de stabilizare ritmică. Aceste tehnici cu efect de relaxare decontracturare au ca rezultat și creșterea mobilității articulare.

– pacientul în decubit dorsal, în decubit ventral (cu coapsa la 90°)sau din sezând; pacientul lasă relaxat membrul inferior, kinetoterapeutul prinde gamba cu o mână, cu cealaltă fixând coapsa și execută lent dar ferm o flexie a gambei; în momentul în care pacientul simte durerea de întindere a genunchiului va declanșa o extensie cu toata forța de care este capabil cvadricepsul. Kinetoterapeutul opune rezistenta. Această fază durează 5-6 secunde după care pacientul relaxează brusc cvadricepsul, moment în care kinetoterapeutul mai forțează câteva grade pe flexie; pauză 2 minute. Pe ședința se fac 3-5 încercări.

Exerciții gestice: – urcatul si coborâtul scărilor;

– pasitul peste un obstacol,

– aplecatul.

Terapia ocupatională: – înot , pedalaj la bicicletă sau activități manuale la diverse utilaje activate de pedală.

Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc "igiena ortopedică" a genunchiului:

– greutatea corporala normala

– evitarea ortostatismului si mersului prelungit

– evitarea mersului pe teren accidentat

– mersul cu sprijinul in baston

– evitarea pozițiilor de flexie maxima

– evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului

– mișcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit si inainte de trecerea in ortostatism

– corectarea cu susținătoare plantare a piciorului plat

– evitarea tocurilor înalte

– evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat in genunchi)

Principiile aplicării kinetoterapiei

În arsenalul mijloacelor terapeutice de care dispune recuperarea kinetoterapia reprezintă un tratament de baza care folosește exercițiul fizic, sub diversele sale forme. Aplicarea sa corectă în sensul obținerii unor rezultate avantajoase și mai ales a menținerii lor, cere respectarea unor principii.

1.- "Primum non nocere", principiul de bază al oricărui tratament, se referă la faptul ca orice terapie se aplică pentru a îmbunatăți starea de sănătate a pacientului și niciodată pentru a-i dăuna. Cunoașterea efectelor profilactice și terapeutice ale practicării exercițiului fizic care presupune o bună cunoaștere și o bună pregătire teoretică si practică a specialiștilor din domeniu.

Cunoașterea exactă diagnosticului și a stării funcționale a pacienților care stă la baza formarii și alcătuirii unor programe de recuperare cât mai corecte și eficiente ce au ca rezultat finalizarea optimă a actului recuperator.

2.- Principiul precocității tratamentului, care presupune începerea recuperării cât mai devreme posibil, întârzierea ei ducând la prelungirea duratei tratamentului, apariția sechelelor, complicațiilor și scăderea șanselor de recuperare.

3.- Principiul accesibilității în selectarea și combinarea mijloacelor utilizate în recuperare urmărește respectarea particularităților individuale, de vârstă, sex, pregătire anterioară. Respectarea acestui principiu reclamă o bună cunoaștere din partea kinetoterapeutului, a modului de investigare măsurare și evaluare a capacității individuale a pacientului, corelate cu indicațiile și referirile date de către medicul curant.

4.-Principiul individualizării tratamentului impune kinetoterapeutului respectarea unor factori:

– cunoașterea temeinica a pacientului, tratamentul trebuind individualizat pe baza datelor personale;

– tratamentul prin kinetoterapie solicită organismul în totalitatea sa, chiar și atunci când exercițiile fizice folosite sunt analitice;

– suprimarea bruscă a independenșei de mișcare, imposibilitatea îndeplinirii obligațiilor zilnice au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului;

– bolnavii obișnuiți cu efectuarea exercițiului fizic în mod organizat
participă cu mai mult succes la programul de tratament;

– sexul condiționează durata tratamentului, mobilitatea recăpătându-se mai ușor la femei iar forța la bărbați:

– vârsta are influențe deosebite asupra duratei tratamentului; calitatea tratamentului medical influențează în mod direct durata, prelungind
sau scurtând timpul de recuperare;

5.- Principiul gradării efortului este obligatoriu în kinetoterapie chiar și în cazul în care este afectat doar un segment sau o parte a corpului care conduce către scoaterea bolnavului din circuitul activităților curente, iar reluarea și reintegrarea în cadrul normal se face doar treptat. Solicitarea capacității funcționale a segmentului afectat, pornind de la limita inferioara posibilităților normale, creste zi de zi pentru a-l integra în final în contextul de mișcări cotidiene normale.

Ținând cont de posibilitățile individuale de moment ale pacientului, dozarea efortului se face gradat, trecând de la ușor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut.

Principalul mijloc al recuperării genunchiului în gonartroza secundară genu-varum este exercițiul fizic sub multiplele lui forme, iar pentru alcătuirea unui tratament kinetoterapeutic eficient se vor avea la bază exercițiile fizice:

– exercițiile se vor baza pe poziții de start solide, stabile, menite să faciliteze travaliul muscular;

– progresivitatea exercițiilor va fi lentă de la stadiile cele mai joase de forță musculară și până la cele care asigură stabilitatea activă a genunchiului;

– exercițiile de tonifiere musculară se vor executa pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă, în principal musculatura extensoare;

– exercițiile de mobilitate articulară vor urmări obținerea unghiurilor utile
activităților obișnuite; kinetoterapeutul va trebui să cunoască bine aceste unghiuri și
sa țină seama de activitățile curente ale pacientului;

– reducerea flexumului de genunchi, în stadiu inițial, este primordial deoarece pierderea mobilității pe ultimile grade de extensie privează genunchiul de stabilitatea în mers,

6- Respectarea unor principii și reguli de conduită medicală pe care pacientul va trebui sa le ia în considerare pe tot parcursul vieții, atât în timpul programului de tratament, cât și după. Se va avea în vedere : evitarea frigului și a umezelei, a efortului intens, menajarea genunchiului, corectarea excesului ponderal (element major de prognostic), limitare în timp a mersului și ortostatismului, renunțarea la țncalțăminte cu tocuri înalte. Tot ca principii ce trebuiesc respectate și după ameliorare, sunt si urmarea periodică a curelor de tratament ăn stațiuni de profil, a băilor, a fizioterapiei.

Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat până la refacerea calităților fizice și se va continua pentru păstrarea lor cu reluarea activităților de muncă și viață cât mai aproape de normal.

Atitudinea kinetoterapeutică la gonartroză

Gonartroza reprezintă o localizare frecventa a procesului artrozic, deși mai puțin severa decât coxartroza, rămâne o afecțiune supărătoare, chiar invalidanta. Evoluția gonartrozei este cronica cu pusee de acutizare in urma cărora se accentuează deteriorarea statica si dinamica a articulației.

În lipsa unui tratament conservator capabil sa favorizeze regenerarea cartilajului afectat de artroza, tratamentul kinetoterapeutic rămâne cea mai raționala soluție terapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii durerii, a inflamației cronice si poate preveni deformațiile invalidante.

Atingerea obiectivelor propuse in cadrul procesului recuperator va avea in vedere selectarea celor mai eficiente mijloace terapeutice specifice medicinii fizice cu condiția ca metodologia de aplicare sa fie adaptata la stadiul bolii, sa fie progresiva si urmata cu consecventa.

Genunchiul este o articulație importantă care realizează mișcări de flexie și extensie, iar membrul inferior are nevoie de stabilitate si mobilitate care se pot obține în mod deosebit prin mijloacele kinetoterapeutice, ținând cont de anumite particularități ale acestei articulații după cum urmează:

a. Reacția inflamatoare articulara si durerea dictează continuu atitudinea recuperatorului care va utiliza toate mijloacele antiinflamatorii la îndemâna. Medicația antiinflamatorie se asociază cu: crioterapia, electroterapia (curenți de joasa frecventa, laser, unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic, diapulse). Obținerea indoloritatii este primul obiectiv in recuperarea genunchiului, nu numai pentru ca un genunchi dureros este practic nefuncțional ci și pentru faptul ca durerea limitează mult posibilitățile de recuperare.

b. Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de altă parte de aparatul musculo-tendinos (stabilitatea activă). Afectarea unuia sau altuia determina "sindromul de instabilitate a genunchiului".

Refacerea stabilității pasive se face prin posturi respectând pozițiile anatomo-functionale si prin puneriea în poziție normală a suprafețelor articulare sau prin intervenții chirurgicale asigurând refacerea integrității aparatului stabilizator, atunci când tratamentul conservator nu reușește.

Având ăn vedere faptul ca in gonartroza instabilitatea activa a genunchiului este unul din deficitele funcționale vom urmări tonifierea musculaturii. Mușchiul cvadriceps femural este un mușchi voluminos care realizează de unul singur extensia gambei pe coapsa oferind, corpului în ortostatism și în mers posibilitatea menținerii centrului de greutate deasupra punctului de sprijin. Tonusul lui nu poate fi unul oarecare ci de cel puțin 4 sau 5 pe scara valorilor tonusului muscular 0-5; stabilitatea activă a genunchiului este imposibila fără aceste valori. Eficienta exrcitiilor de tonifiere a cvadricepsului depinde de poziția șoldului, astfel ea este maxima pentru vaști când șoldul este flectat la 90° iar pentru dreptul anterior cu, soldul în flexie de 90°-125°.

În cadrul exercițiilor de tonifiere a cvadricepsului o atenție deosebită trebuie acordată vastului intern care se hipotrofiază foarte repede.Spre deosebire de cvadriceps musculatura posterioară a coapsei, și în principal ischiogambierii , nu are tendința de hipotrofie ci mai degrabă spre retractură. Cum însa ei întăresc posterior structurile capsulo ligamentare, in instabilitatea de genunchi se pune uneori problema tonifierii, lor.

Având un rol important în stabilitatea laterală a genunchiului, mușchiul tensorul fasciei lata, este tonifiat din diferite poziții si in diferite unghiuri de flexie a genunchiului.

Pentru a creste forța unui mușchi este obligatoriu de îndeplinit una din, cele doua condiții:

– realizarea unei tensiuni maxime în mușchi;

– realizarea unui "stres" muscular.

Creșterea forței musculare prin mărirea tensiunii maxime de contracție prin trei tipuri:

– contracția izometrică;

– contracția concentrică;

– contracția excentrică.

Avantajele contracțiilor izometrice:

– mare eficiență țn obținerea creșterii de forță musculară si hipotrofie
musculară;

– necesită timp foarte scurt;

– nu este obositoare.

Refacerea tonusului se va realiza prin mișcări specifice utilizând tipuri de contracție musculară țn combinații diferite, la unghiuri unde efortul său este mai mare, executate din decubit dorsal, sezând sau țn ortostatism.

Ca tehnică se execută serii de 3-4 exerciții cu pauză de 2 min țntre ele; se repetă de 1-2 ori în timpul zilei.

Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptive (F.N.P.):

– inversarea lentă I.L. si inversarea lentă cu opunere I.L.Q, rațiunea tehnicii I.L. se bazează pe legea "inducției succesive" a lui Sherrington, "o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă a antagonistului ei,repetarea I.L. și I.L.O. va duce la facilitarea musculaturii în ambele direcții.

– contracții repetate C.R., se utilizează când mușchii sunt activi pe toata schema de mișcare, dar fără sa aibă o forță egala peste tot; C.R. se bazează pe efectul
"stretch-reflex-ului".

– exerciții cu încărcare progresiva (tip De Lorme) se efectuează din poziția sezând cu fixarea unor greutăți de valori progresive la nivelul gleznelor cu extensia gambelor până la apariția senzației de oboseală pulmonară.

c. Pentru asigurarea unei bune mobilități articulare a genunchiului până la limite funcționale pentru o activitate normală a membrului inferior, este necesară în primul rând extensia genunchiului până la 0° și o flexie până la cel puțin 90° (pentru mers, pentru adoptarea poziției sezând), până la 110° (pentru urcarea si coborârea treptelor, pentru mersul pe bicicleta) și de 130° (pentru activitate în limite cel puțin funcționale ale membrului inferior).

Recâștigarea extensiei zero este absolut necesară deoarece fără aceasta membrul inferior respectiv este mai scurt decât celalalt, afectând astfel mersul si contribuind atât la lezarea suprafețelor articulare ale genunchiului cat si la dezechilibrarea coloanei.

Mișcările active de flexie si extensie se vor asocia cu mișcări de rotație; pentru învingerea contacturii-retracturii aparatului extensor se folosesc exerciții de contracție – relaxare cu pauze intercalate de 2 minute, 3-5 exerciții pe ședință.

Tehnici de facilitare neuromusculară pentru promovarea și obținerea mobilității:

– inițiere ritmica l.R. – se folosesc exerciții pentru învingere contracturii-
retracturii;

– relaxare – opunere R.O. – este o tehnică pur izometrica, utilizată când
amplitudinea unei mișcări este limitata de contractura musculară;

– stabilizarea ritmica S.R. – tehnica are la baza tot izometria.

d. Exercițiile axio-distale si disto-axiale folosite pentru refacerea
controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate).

e. Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc igiena ortopedică a genunchiului:

– evitarea ortostatismului si mersului prelungit;

– greutatea corporală;

– mersul cu sprijin în baston;

– evitarea pozițiilor în flexie maxima;

– evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului.

– mișcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea in ortostatism;

– evitarea tocurilor înalte.

Din cadrul sistemului mijloacelor asociate kinetoterapiei folosite în recuperarea genunchiului în gonartroză amintim:

Hidrokinetoterapia (apa la 37.5° C) în bazine cu apă sulfusoară, în căzi mari și în căzi treflă:

– se execută mișcări libere de flexie-extensie a genunchiului ;

– condițiile facilitatoare ale apei calde ca mediu pentru kinetoterapie;

– căldura apei sedează durerile, relaxează musculatura creste complianta
țesuturilor moi facandu-se mai ușor distensibile;

– descărcarea de greutatea corpului (principiul lui Arhimede) respectiv
raportul dintre greutatea specifică sau densitatea apei care este unu și greutatea
specifica sau densitatea relativă a corpului.

După calculul lui Dupertus și Pitts această greutate specifică a corpului (cu aer în plămâni) este de 0.974, ceea ce înseamnă ca este cu 0.226 sub cea a apei diferență suficientă pentru a permite plutirea corpului și aproape anihilarea forței gravitaționale.

Rezultatul este capacitatea de a utiliza forte musculare reduse pentru mobilizările articulare, creșterea capacității de relaxare scăderea durerii articulare.

b. Terapia ocupatională este o formă a kinetoterapiei active, care continuă sub aspecte variate si atractive, exercițiile de mobilitate articulară. Ca sporturi indicate menționam înotul.

c. Mecanoterapia introdusă de peste 100 de ani de Gustav Zenter la noi a fost folosită în mai multe săli de gimnasticță și unele stațiuni balneare. Părți din tehnologia acestei metode mecanice sunt regăsite în aparatura modernă de azi. Mecanoterapia utilizează toate variațiile de pârghii ajutând la creșterea amplitudinii articulare, facilitează sau îngreuneaza mișcarea unui segment de membru.

d. Scripetoterapia cu toate variantele ei (suspendare-miscare-resort,
mișcare-contra , greutate-mișcare) utilizează mișcarea activă, facilitată sau
îngreunată în funcție de starea musculaturii.

Sub raportul beneficiarului articular este o metoda care ajută mult la remobilizarea articulațiilor.

e. Tehnici complementare cu scopul de a activa energia vitală precum și
circulația sângelui, combaterea durerii prin dizlocarea meridianelor și de a întreține
energiile pozitive și a elimina factorii negativi. Dintre acestea am aplicat:

– reflexoterapia;

– punctoterapia;

– presopunctura.

Kinetoterapia este ajutată de alte procedee cu rolul de a crește elasticitatea tisulara, de a reduce contracturile și retracturile:

– masajul local cu gheata;

– unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic;

– curenți de joasa frecvență, curenți interferentiali de medie frecvență sau
utilizandu-se formele excitomotorii;

– laser,

– proceduri ce vizează îmbunătățirea vascularizatiei si implicit atroficitații
tisulare locale, diatermie, câmpuri electromagnetice de joasă fracvență;

– masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de
recuperare grație efectului favorabil asupra stimulării propriocepției
(menținerea tonusului muscular) și prin mobilizarea rotulei pe condilii
femurali. În plus, efectul circulator și biotrofic tisular local nu pot fi neglijate.

Manevrele de perisaj ca și de întindere sunt executate lent și ritmic pe fața anterioară, posterioară a coapsei cât și pe musculatura gambei. Masajul larg, de la

vârful piciorului până la rădăcina coapsei, cu viza circulatorie trebuie întrerupt de manevre de tip fricțiune, vibrații, perisaj, efectuate pe zonele de inserție tendinoasă si ligamentară.

Tehnica masajului transvers va fi utilizată predilect pentru structurile ligamentare dureroase.

CAPITOLUL IV

Rezultatele cercetării

Capitolul IV

IV.l. Prezentarea rezultatelor si interpretarea lor

4.1. Evaluarea individuala a pacienților (analiza cazurilor)

În urma tratamentului recuperator am prezentat rezultatele obținute, în dinamica evoluției lor înregistrate de la prima examinare pana la ieșirea din tratament a pacienților.

În fișele de testare individuală sunt prezentate valorile înregistrate în urma examinărilor goniometrice și a testingului muscular.

Analiza nr. 1

Primul caz, pacientul T.N. de sex masculin , vârsta 63 ani, pensionar s-a prezentat pentru tratament balnear în unitatea noastră la data de 15.02.2006, cu următoarele simptome subiective:

– dureri la nivelul genunchiului stâng, care au un caracter mecanic clar,
declanșate la urcatul si coborâtul scărilor și la efort;

– dureri declanșate la poziții care măresc presiunea intraarticulară ;

– mers greu necesitând utilizarea bastonului.

În urma efectuării examenului obiectiv s-au putut constata următoarele:

– articulația genunchiului tumefiată, mărită ca volum ;

– deformarea articulației, evidentă în plan frontal;

– la mobilizarea articulară apar dureri ;

– un ușor flexum al genunchiului stâng;

– prezența varicelor la nivelul membrului inferior stâng;

– deficit de forță musculară, predominantă pe musculatura extensoare a genunchiului stâng.

În urma examenului subiectiv, obiectiv si radiologie pacientul a fost diagnosticat cu gonartroza bilaterală, predominant stâng stadiul II. Programul acestui pacient a fost efectuat într-un interval de patru luni: 15.02 – 30.06.2006 cu mențiunea ca prima etapă a durat 18 zile, după care pacientul a efectuat programul de gimnastică la domiciliu revenind în stațiune pentru a doua etapa a tratamentului pe data de 12.05.2006.

Prin aplicarea tratamentului balneo-fizio-kinetoterapeutic durerile si tumefacția s-au diminuat după a doua săptămâna (vezi fișa de observație nr. 1). Senzația de instabilitate dispare la sfârșitul celei de a doua etape de recuperare, coborâtul si urcatul scărilor devenind normale.

Evoluția valorică a amplitudinii mișcării articulare se poate observa în graficul nr. 1.

GONIOMETRIE (Grafic Nr. 1)

Testările musculare inițiale ale membrului inferior drept au evidențiat o scădere a forței musculare cu două trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin metodologia expusa in cadrul programului kinetoterapeutic .

Evoluția testării musculare se prezintă astfel (in grafic nr. 2).

TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 2)

Observație : Se poate trage concluzia că în urma unei bune aplicări a procedurilor balneofizioterapeutice, masaj, tehnici de facilitare neuromusculară s-a ajuns la o mai bună funcționalitate a genunchiului datorat și în urma aplicării consecvente a programului kinetoterapeutic atât la sala de gimnastică cât și la domiciliul bolnavului.

Analiza nr.2

Al doilea caz, pacientul C.C. în vârsta de 56 de ani, sex masculin, pensionar se prezintă pentru tratament balnear pe data de 01.02.2006 în unitatea noastră. Tratamentul s-a desfășurat în prima etapă 18 zile, începând cu 01.02.2006 și revine pentru a doua etapă la data de 14.04.2006.

Simptomele subiective au fost următoarele:

– durere localizata in regiunea internă a genunchiului stâng care apare Ia mers după 30 minute, iar la genunchiul drept sub 30 minute, la urcatul și coborâtul scărilor și dispare când membrul nu este încărcat.

La examenul obiectiv am putut constata următoarele modificări:

– articulațiile genunchilor sunt mărite ca volum, tumefiate, deviate; la mobilizarea articulară apar durerile;

– mobilitatea articulară este limitată în ceea ce privește extensia, am putut constata un flexum de genunchi bilateral accentuat;

– am constat o hipotrofie musculară a musculaturii extensoare a genunchiului;

– prezența varicelor bilateral.

În urma examenului subiectiv si obiectiv pacientul a fost diagnosticat cu gonartroza secundară genu-varum bilaterală stadiu avansat. Menționez că diagnosticul a fost confirmat de examenul radiologie.

Tratamentul a constat in :

medicație pentru reducerea durerilor și a inflamației ;

balneofizioterapia constând în hidrokinetoterapie, băi galvanice și electroterapie;

masaj ;

kinetoterapie aplicată pentru refacerea forței de contracție a cvadricepsului și
obținerea unei bune mobilități articulare.

Evoluția goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 3.

GONIOMETRIE (Grafic Nr. 3)

Testările musculare inițiale au arătat o scădere cu 3 trepte a forței musculare pe extensori și 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de creștere a forței expusă in cadrul programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a forței musculare.

Evoluția valorilor înregistrate in cadrul testărilor musculare se prezintă grafic astfel: grafic nr. 4.

TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 4)

Observație: dată fiind vârsta pacientului și stadiul avansat al bolii, pot spune că am avut satisfacția unor rezultate mulțumitoare. Datorită colaborării foarte eficiente a pacientului am obținut o bună stabilitate si ușurință în deplasare.

Analiza nr. 3

Pacienta M.C. de sex feminin, vârsta de 49 ani, profesoară, vine pentru tratament balnear la data de 17.01.2006 pentru o perioada de 18 zile.

Simptomele subiective au fost următoarele:

– durere la nivelul genunchiului drept intermitenta, iar la nivelul genunchiului stâng durerea apare după 30 min. de mers;

– senzație de instabilitate la urcatul și coborâtul scărilor și pe teren accidentat;

– mers ușor șchiopătat.

Examenul obiectiv a scos în evidență următoarele aspecte:

– tumefacție la nivelul genunchiului drept;

– prezența varicelor la gamba stânga;

– un ușor flexum de genunchi antalgic;

– limitarea moderată a mobilității pentru atingerea amplitudinii maxime de mișcare;

– impotența funcțională variabilă;

– hipotrofie cvadriceps, contractară pe musculatura flexoare.

Diagnosticul a fost de gonartroză bilaterală predominant dreaptă, stadiul inițial. A efectuat tratamentul 18 zile urmând să revină după 3 luni timp în care va urma la domiciliu programul de gimnastică.

Tratamentul recuperator a cuprins:

hidorkinetoterapie;

electroterapie;

masaj;

kinetoterapie.

Evoluția goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 5.

GONIOMETRIE (Grafic Nr. 5)

Tonifierea musculaturii s-a făcut prin solicitarea progresivă a forței musculare, preferându-se exerciții de facilitare din posturi optimale expuse in cadrul programului de tratament, realizând o refacere totala a acesteia după cum este expus in graficul nr. 6.

TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 6)

FIȘA DE TESTARE Nr. 1

GONIOMETRIE

Tabelul 5

TESTING MUSCULAR (manual)

(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Tabelul 6

Obiective generale de tratament:

Combaterea durerii

Refacerea stabilității pasive si active

Refacerea mobilității articulare

Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului

Etapa I de tratament (15.02.2006 – 2.02. 2006)

Obiective de etapă:

1. Combaterea durerii și a inflamației

2. Tonifierea musculară

Obținerea mobilității articulare

MIJLOACE FOLOSITE:

Medicație antalgică și antiinflamatorie;

Hidrokinetoterapie în bazin cu apă sulfuroasă la temperatura de 37° cu
durata unei ședințe de 20 minute; apa facilitează mișcările prin anihilarea forțelor
gravitaționale, crește capacitatea de relaxare;

Fizioterapie – pacientul a efectuat în cadrul Centrului Balnear Nicolina lași ședințele de fizioterapie cu următoarele proceduri: curenți de joasa frecvența, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic, curenți interferențiați de medie frecvență pentru stimularea contracției musculare;

4. Masajul tonifiant al membrului inferior (10 – 15 minute). Manevrele
folosite au fost cele de perisaj cât și cele de întindere executate lent și ritmic pe fața
anterioară și posterioară a coapsei cât și pe gambă. Masajul larg de la vârful
piciorului spre coapsă cu efect ciculator și biotrofic tisular a fost întrerupt de manevre
de tip fricțiune, vibrații efectuate pe zonele de inserție tendinoasă și ligamentară;

5. Gimnastica medicală :adoptarea de posturi libere și liber ajutate pentru flexumul de genunchi: decubit ventral, coapsele sprijinite pe pat iar gamba în afara suprafeței patului, atârna liber.

Exerciții izometrice :

– pentru musculatura extensoare a genunchiului

decubit dorsal, se contracta puternic cvadricepsul;

șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțiile;

sezând sau decubit dorsal, kinetoterapetul cu mâna menține coapsa pe planul patului apăsând cvadricepsul, iar cealaltă mână sub călcâi; pacientul încearcă sa ridice, extins, membrul inferior;

– pentru musculatura flexoare:

decubit ventral, sub glezna anterioroară se pune un sac cu nisip astfel încât genunchiului să flecteze cu 15-20; kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna
în spațiul popliteu, iar pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței;

Exerciții active cu rezistență progresivă executate din diferite poziții. Mobilitate articulară:

– mobilizare pasivă a genunchiului din decubit dorsal: (fig. 17);

Fig 17

– mișcări pasivo-active și active executate atât pentru flexie cât și pentru
extensie;

– mobilizare pasivă a genunchiului din decubit ventral: (fig. 18);

Fig. 18

– exerciții active împotriva gravitației și cu îngreunări.

Tipuri de exerciții:

din decubit ventral, membrul inferior intins, piciorul in flexie ventrala, vârful ;
sprijinit pe pat, pacientul executa extensia totala a genunchiului;

din decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului, membrul inferior opus cu talpa pe pat; se executa flexii si extensii ale gambei cu propria ei greutate;

din decubit dorsal coapsa la 90°, se lasă gamba să cadă liber apoi extensie completă a genunchiului;

tehnici de facilitare pentru obținerea unghiurilor maxime de mobilitate ;tehnica contracție relaxare se folosește atât pentru creșterea extensiei cat si pentru flexie:

din decubit dorsal membrul inferior extins, pacientul execută o
contracție izometrica de 6 secunde a ischiogambierilor, kinetoterapeutul opunându- se flexiei genunchiului; în momentul încetării contracției ischiogambierilor se caută creșterea gradului extensiei; pentru flexie se execută exact invers, cvadricepsul fiind mușchiul care se contracta izometric.

Stabilizarea ritmică presupune contracții alternative contra rezistenta a ischiogambierilor si a cvadricepsului, fiecare cu durata de 6 secunde. Bolnavul se relaxează și se profită de acest moment pentru a se mari gradul de extensie.

– scripetoterapie;

– pedalaj la bicicleta ergometrică.

OBSERVAȚII:

Pe parcursul acestei etape s-a constatat o participare activă și conștientă a pacientului, astfel încât s-a obținut o reducere a durerii și o ușoara creștere a mobilității.

Etapa II de tratament (15.06.2006-30.06. 2006)

Obiectivele de etapa:

Creșterea forței musculare;

Menținerea mobilități articulare;

Respectarea regulilor de profilaxie secundară.

MIJLOACE DE TRATAMENT

Hidrokinetoterapie in bazin cu apă caldă sulfuroasă (20',37');

Masajul tonifiant al membrului inferior (l0'-l5');

Mobilizări active cu rezistenta progresivă

Exemple de exerciții:

din decubit dorsal sau sezând se execută extensia gambei, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul treimei inferioare a gambei;contrarezistența se va aplica la diferite grade de flexie a genunchiului;

șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului inferior afectat
execută contra rezistenta la extensia genunchiului;

șezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridica (extensia genunchiului) până apare oboseala musculara.

Exerciții globale și selective pentru tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tensorul fasciei lata si tricepsul sural:

din decubit dorsal coapsa întinsa, gamba în afara patului; membrul
inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa întâi flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei mișcările sunt contrate de kinetoterapeut în așa fel, încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată dar extensia gambei să-si urmeze amplitudinea totală;

din decubit dorsal, membrul inferior afectat în tripla flexie – se opune
rezistență la extensia piciorului, extensia genunchiului odată cu extensia coapsei.

pacientul în decubit dorsal, soldul flectat, genunchiul aproape extins, face extensia coapsei cu rezistență la nivelul talonului.

pacientul în decubit lateral, membrul inferior afectat cu genunchiul în flexie; pacientul ridică genunchiului drept prin abductia și rotația externă a șoldului, apoi ridică antepiciorul prin rotația externă a gleznei și abductia piciorului -contrarezistență va fi aplicată pe vârful sandalei de reeducare.

pacientul în decubit dorsal, gamba în afara mesei, membrul inferior sănătos se sprijină cu talpa pe masă; pacientul executa o flexie cu rotație internă a șoldului, continuând cu flexia și rotația externa a genunchiului și cu eversia piciorului; prizele kinetoterapeutului vor fi deasupra genunchiului și lateral pe antepicior.

4. Utilizarea circuitului cu scripeți si greutăți.

Mobilizări active:

pacientul în decubit dorsal cu gambele atârnând la marginea mesei, de gamba dreapta se atașează anterior o coarda care trece peste un sistem de scripeți pentru a ajunge sa se fixeze pe gamba stânga posterior; flexia gambei drepte va antrena flexia gambei stângi, dar pacientul se opune contractând extensorii.

pacientul în poziție patrupedă va extinde genunchii astfel încât sa ajungă in sprijin pe vârful degetelor si pe palme ;

exerciții pe bicicleta ergometrică, stepper, covor rulant pentru antrenarea musculaturii extensoare ; (fig. 19)

Fig. 19

genoflexiuni la scara fixă ; (fig. 20)

Fig 20

exerciții la spalier ; (fig. 21)

Fig. 21

5. Respectarea regulilor de profilaxie secundară și anume:

– evitarea tocurilor înalte;

– evitarea ortostatismului și mersului prelungit;

– evitarea pozițiilor de flexie maximă;

– greutatea corporală normală.

OBSERVATIE:

Pacientul a avut o evoluție bună, obținându-se o creștere a tonusului muscular și o bună mobilitate articulară. A renunțat la utilizarea bastonului.

FIȘA DE TESTARE Nr. 2

GONIOMETRIE

Tabelul 7

TESTING MUSCULAR (manual)

(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Tabelul 8

Obiestive generale de tratament:

Combaterea durerii;

Refacerea stabilității pasive si active;

Refacerea moibilitatii articulare;

Respectarea regulilor de profilaxie secundara a genunchiului.

Etapa I de tratament (1.02.2006-18.02.2006)

Obiective de etapa:

Combaterea durerii;

Recuperarea forței de contracție;

Corectarea flexumului;

Creșterea mobilității articulare.

MIJLOACE DE TRATAMENT

Medicație antiinflamatorie ;

Hidrokinetoterapia în bazin cu apă caldă sulfuroasă având ca efect diminuarea durerii si creșterea mobilității articulare ;

Fizioterapie: ședințele de electroterapie au constat din următoarele forme de
curenți:

– curenți de joasă frecvență, diapulse, laser, pentru combaterea fenomenelor inflamatorii;

– curenți de joasă frecvență, curenți interferențiali de medie frecvență
pentru stimularea contracției musculare ;

4. Masajul larg de la vârful piciorului până la rădăcina coapsei cu efect
circulator; se vor folosi manevre de tip fricțiune, vibrații perisaj, efectuate pe
zonele de inserție tendinoasă si ligamentară ;

Gimnastica medicală :

contracții izometrice pentru musculatura extensoare, în principal; care este hipotrofiată și pentru ischiogambieri care au tendință de retractară; durata contracției este de 6 secunde pauza 3 secunde – 60 secunde și se vor executa de 2-3 ori pe zi ;

tehnici de facilitare neuromusculară, urmărind și creșterea amplitudinii mișcărilor articulare prin contracția izometrică al mușchiului pe o durata de 5 secunde – 7 secunde urmată de o relaxare completă ;

exerciții dinamice cu rezistență – se testează greutatea maximă ce poate fi ridicată si menținută 5 secunde se vor face 3 ridicări cu pauze de 1-2 secunde între ele ; (fig. 22)

Fig. 22

posturare pentru reducerea flexumului din decubit sau șezând ;

mobilizări articulare având drept scop obținerea unghiurilor funcționale și redobândirea amplitudinii de mișcare ;

mobilizarea rotulei;

mobilizări pasivo-active asistate prin care se obține o relaxare reflexă
a încordării antagonistilor; kinetoterapeutul va trebui să imprime și să controleze forța, viteza, direcția, gradul mișcării și întinderii;(fig. 23)

Fig. 23

mobilzări pasive și active asistate executate din decubit dorsal,
decubit ventral, patrupedie, șezând atât pentru flexie cât și pentru extensie;

scripetoterapia;

pedalaj la bicicleta;

tehnici de facilitare cu rol de creștere a amplitudinii de mișcare cum ar fi: inițiera ritmică, stabilizarea ritmică, relaxare-opunere.

OBSERVAȚII:

Evoluția pacientului a fost bună, dispariția durerii permițând desfășurarea programului de recuperare. Flexumul de genunchi rămâne constant la genunchiul stâng, iar la genunchiul drept se observa un câștig de câteva grade. Pacientul va continua tratamentul la domiciliu.

Etapa II de tratament (4.05.2006-22.05.2006)

Obiective de etapă:

Creșterea forței musculare;

Refacerea mobilității articulare;

Respectarea regulilor de profilaxie secundară.

MIJLOACE DE TRATAMENT

Hidrokinetoterapia

Masajul coapsei și gambei insistându-se pe cvadriceps

Gimnastica medicală

Se vor continua contracțiile izometrice din etapă precedentă.

Tipuri de exerciții pentru tonifierea musculaturii:

din decubit dorsal genunchii flectati, lipiți puternic unul de altul; se
comanda contracție pentru extinderea gambei fără sa se execute, continuând
să se țină strâns genunchii;

din decubit dorsal genunchii îndoiți, se execută extensia gambei în timp
ce kinetoterapeutul opune rezistență; contrarezistența se va aplica la diverse grade
de flexie a genunchiului;

din decubit dorsal șoldul în flexie, genunchiul extins; se face extensia
coapsei cu rezistența la nivelul talonului;

din decubit dorsal gamba în afara patului, coapsa în ușoară abducție; pacientul execută o flexie cu rotație internă a șoldului concomitent cu abducția șoldului continuând cu flexia și rotația internă a genunchiului și cu eversia genunchiului; priza se aplica distal pe coapsă, deasupra genunchiului și pe fața externă a piciorului;

scripetoterapie cu contragreutăți.

Exercițiile pentru mobilitatea articulară vor fi executate atât la sala de gimnastică cât și la bazin în apă. Mișcări active libere executate din decubit, patrupedie, șezând si ortostatism:

din decubit dorsal se flectează șoldul, genunchiul flectat la 90°, se face
extensia gambei ;

decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului; se face extensia
gambei liber iar apoi se aplica contrarezistenta pe treimea inferioară a gambei;

mișcari active (fig. 24)

Fig. 24

genoflexiuni la scara fixă ;

exerciții gestice ;

ridicări pe vârfuri ;

pedalaj la bicicletă ;

respectarea "igienei ortopedice" a genunchiului.

OBSERVAȚII:

S-au obținut progrese în recuperarea forței musculare. Flexumul rămâne constant la genunchiul stâng. Datorită stadiului avansat al afecțiunii, pacientului i s-a făcut recomandarea unui tratament chirurgical.

FIȘA DE TESTARE Nr. 3

GONIOMETRIE

Tabelul 9

TESTING MUSCULAR (manual)

(după Luciile Daniels si Marian Williams)

Tabelul 10

Obiective generale de tratament:

Combaterea durerii;

Refacerea stabilității pasive si active;

Refacerea mobilității articulare;

Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului.

Etapa I de tratament (17.01. 2006-24.01. 2006)

Obiective de etapă:

Corectarea flexumului;

Tonifiere musculară;

Refacerea mobilității articulare.

MIJLOACE DE TRATAMENT

Hidrokinetoterapia la bazin cu scopul facilitării mișcărilor, relaxare ;

Electroterapia pentru combaterea fenomenelor inflamatorii folosind curenți
de joasa, frecventa, laser, diapulse ;

3. Masajul membrului inferior insistându-se pe zonele de inserție
tendinoase si ligamentare ;

4. Gimnastica medicală.

Combaterea flexumului de genunchi si conservarea extensiei vor fi realizate prin adoptarea de posturi din decubit sau șezând. Tonifierea musculaturii s-a realizat prin:

– contracții izometrice;

– exerciții cu încărcare progresivă.

Tipuri de exerciții:

din decubit dorsal pacientul va încerca să ridice extins membrul
inferior; kinetoterapeutul va menține cu o mână coapsa pe planul patului iar cealaltă
va fixa călcâiul ;

din decubit ventral, sub glezna, anterior se pune un sac de nisip in așa
fel încât genunchiul să se flecteze cu 15º – 20º ; kinetoterapeutul va aplica rezistență
cu mâna în spațiul popliteu iar pacientul va executa extensia genunchiului
cotrarezistenței ;

din sezand, gamba atârna la marginea patului, distal pe gamba vom prinde greutăți; pacientul va executa extensia genunchiului; încărcătura va crește progresiv ;

exerciții la aparatura Ketller contra unor rezistente executate din sezand si decubit .

Mobilizări – pasivo-active asistate pentru obținerea unei bune relaxări reflexe a antagonistilor :

– active, libere și asistate executate din decubit, șezând si
ortostatism având drept scop obținerea și menținerea unei bune mobilități articulare,

– scripetoterapia ;

– pedalaj la bicicletă.

Tehnici de facilitare pentru creșterea amplitudinii de mișcare cum ar fi : relaxare-opunere – se execută o flexie a gambei, când apare durerea pacientul declanșează o extensie a gambei iar kinetoterapeutul se opune acestei mișcări.

OBSERVAȚII:

Evoluția pacientei în timpul tratamentui a fost foarte bună; după 10 zile am constatat reducerea flexumulut de genunchi datorat inflamației, reducerea durerii cât și a instabilității. Dispariția durerii m-a ajutat la colaborarea mea cu pacienta și la desfășurarea planului terapeutic.

Etapa a II a de tratament (10.04.2006 – 26.04.2006)

Obiective de etapă :

Creșterea forței musculare;

Menținerea unei bune mobilități articulare;

Respectarea regulilor de "igiena ortopedica" a genunchiului.

MIJLOACE DE TRATAMENT.

Hidrokinetoterapia la bazin ;

Masajul tonifiant al membrului inferior (10-15 minute) ;

Gimnastica medicală, având drept scop refacerea musculaturii cvadricepsului in zona de stabilitate critica intre 60-90 flexie, prin creșterea de forță si rezistență..

Exerciții folosite: – exerciții cu rezistență mai mica dar care au fost repetate de mai multe ori.

Tonifierea mușchilor ischiogambieri, tensorului fasciei lata și tricepsului sural s-a făcut folosind exerciții globale și selective în vederea creșterii stabilității genunchiului :

– pentru ischiogambieri contrarezistența a fost aplicată pe primele grade de
flexie;

– tensorul fascie lata a fost tonifiat din decubit heterolateral cu abductia
membrului inferior din șold și de aici flexii și extensii ale șoldului cu încărcare
progresivă la nivelul gleznei;

– tricepsul sural: – din șezând ridicări pe vârfuri in ortostatism;

– ridicări pe vârfuri pe un picior.

Menținerea mobilității articulare folosind exerciții active libere, pentru flexie, extensie, rotație descrise în etapa anterioară va fi continuată.

Exerciții gestice ;

Pedalaj la bicicleta ergometrică ;

Genoflexiuni.

7. Respectarea regulilor de igiena profilactică a genunchiului.

OBSERVAȚII:

S-a obținut o creștere a mobilității articulare simultan cu creșterea forței musculare.

CONCLUZII

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează ca kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical, ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.

Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de muncă, în limitele permise de contraindicațiile locale sau generale ale traumatismului.

Instruirea subiecților încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă.

Prin mijloacele selectate și aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic disfunctionalitatea articulației femurotibială s-a ameliorat conferindu-i forța necesară de propulsie ce asigură echilibrul static și dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului de a reveni la viața socio-profesională.

Alegerea și aplicarea exercițiilor fizice trebuie să țină cont de particularitățile de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară și tipul de sechelă după care se structurează conținutul programelor.

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare:

– electroterapia sub formă de: diadinamice, ionizări, galvanizări
pentru combaterea edemelor și a durerii;

– mobilizările articulare cu întindere prelungită ce au dus la
creșterea elasticității țesuturilor moi și amplitudinii articulare

– exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței
musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la
limita durerii;

– revenirea în activitatea socio-profesională a pacienților trebuie
făcută când există o amplitudine a mișcării articulare de 85% – 100%, o
restabilitate a forței musculare în valoare de 4-5 deci de 85% – 100%;

– pregătirea psihologică a subiectului în vederea integrării acestuia, dându-ise indicații în prevenirea unor noi recidive.

Dintre afecțiunile genuchiului, sindromul gonartroză este cel mai frecvent întâlnit în sălile de kinetoterapie. Starea disfuncțională a genunchiului posttraumatic, după imobilizare (reumatic, degenerativ sau inflamator), ca și a celui algoneurodistrofic se prezintă clinic, în cea mai mare parte, tot ca o periartrită în diferite stadii.

Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleași mijloace specifice (kinetoterapie, masaj, aplicarea de căldură sau gheață, electroterapie antalgică, medicație antiinflamatoare, antalgică, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcție de substratul fîziopatologic al durerii și impotenței funcționale.

Recuperarea funcțională dificilă, necesită o angajare serioasă, atât din partea terapeutului cât și din partea bolnavului, într-o cursa lunga de tratament fîzicai-kinetic, susținuta prin psihoterapie activa (tehnici de relaxare generala si locala) pe tot parcursul programului de recuperare.

RECOMANDĂRI

Este recomandat un tratament ortopedic de bază, care își propune să reducă încărcarea articulară și să-i mențină funcția.

Bolnavul este sfătuit să își menajeze genunchiul (sau genunchii) , să evite mersul excesiv, în special pe teren accidentat, ca și ortostatismul prelungit. În timpul zilei sunt utile scurte perioade de odihnă (de 30-40 de minute) în decubit; în caz de gonartroză unilaterală este util bastonul pentru sprijin.

Bolnavilor obezi le este recomandat regimul dietetic hipocaloric, deoarece excesul ponderal constituie o suprasolicitare permanentă pentru articulațiile portante; este necesar să se explice bolnavilor că un tratament medicamentos, chiar foarte energic, nu poate da rezultate atât timp cât persistă un exces ponderal.

Pentru menținerea mobilității se recomandă cultura fizică medicală perseverentă, cu reeducarea cvadricepsului, fără a solicita genunchii, cărora nu trebuie să li se efectueze mobilizări pasive forțate.

Tratamentul medicamentos constituie un adjuvant al măsurilor ortopedice menționate anterior, tratamentul cu medicamente antalgice și antiinflamatoare fiind util, chiar necesar, în cazul puseurilor dureroase ale gonartrozei. În aceste împrejurări sunt recomandate aspirina, acidul niflumic sau mefenamic sau, la nevoie, fenilbutazona și indometacinul.

În cazul unor puseuri severe (și numai atunci), cu revărsate sinoviale abundente, se recomandă infiltrațiile intraarticulare cu acetat de hidrocortizon(1 fiolă de 25 mg) și xilină 1%, în condițiile unei asepsii riguroase, la intervale care să nu fie mai mici de 7-8 zile, la început, iar ulterior la 2-3 săptămâni. Totuși, ori de câte ori se recomandă administrarea intraarticulară a preparatelor cortizonice, trebuie luat în calcul riscul accentuării leziunilor osteocartilaginoase și mai ales al complicațiilor septice.

Fizioterapia poate fi folosită, însă cu prudență, deoarece în caz de revărsat sinovial sau de puseu inflamator, ultrasunetele (ca și alte forme de aplicare a căldurii) pot produce exacerbări ale suferințelor bolnavului. Ultrasunetele pot fi, de asemenea, recomandate, iar roentgen-terapia trebuie rezervată în special vârstnicilor, cu gonartroze în puseu evolutiv, ce nu cedează la celelalte măsuri terapeutice.

Recomandată este și Crenoterapia care poate aduce ameliorări evidente, prin băile de vapori, de nămol, dușuri, masaje și reeducare în piscină.

De asemenea util poate fi și tratamentul insuficienței venoase ( tonice venoase de tipul Glyvenolului, ciorapi elastici, injecții sclerozante) care influențează favorabil evoluția gonartrozei.

Bibliografie

1. BACIU CLEMENT, "Anatomia funcțională a aparatului locomotor", București, Editura Stadion, 1972;

2. BACIU CL., "Biomecanica genunchiului", Editura pentru cultură fizică și sport, București, 1964;

3. BACIU CL. și DOBRE IOAN, "Laxitățile postraumatice ale genunchiului" , București, Editura Medicală,1991;

4. BACIU CL., MARIN I., STANESCU R., " Osteocondroze disecante posttraumatice de genunchi, la twist ", Chirurgia, București, 1967;

5. CIOBANU V., STROESC I., URSEANU I., '' Semiologie și diagnostic în reumatologie", București, Editura Medicală, 1991;

6. COSITIN I.I., " Despre circulația sanguină a articulației genunchiului", Chirurgia,Moskova, 1949;

7. DENISCHI A., ANTONESCU D., "Gonartroza", Ed. Medicală, București, 1977;

8. DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea și evaluarea în educație fizică și sport", București, Editura Sport Turism, 1984;

9. DRAGAN IOAN și colab, "Masaj Automasaj Refacere Recuperare", București, Editura Cucuteni, 1995;

10. FERICA TH., "Condromatoza articulației genunchiului", Chirurgia, București, 1947;

11. GHITIS M.C., "Sistemele arteriale ale articulației genunchiului la om, în legătură cu patogenia afecțiunilor chirurgicale ale acestei articulații", Chirurgia, Moskova, 1949;

12. MARCU V., 'Bazele teoretice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie", Oradea, Universitatea din Oradea, 1995;

13. TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare", Editura Medicală, București, 1987;

14. ZAHARIA C., "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, 1994

ANEXE

Anexa nr. 1