Kinetoterapia ÎN Arteriopatiile Periferice

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

Candidat:

Ciobanu V. Roxana Iuliana

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Asist. Univ. Dr. Suciu Oana

T i m i ș o a r a

2 0 1 5

UMFVBT

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

Candidat:

Ciobanu V. Roxana Iuliana

LUCRARE DE LICENȚĂ

KINETOTERAPIA ÎN ARTERIOPATIILE PERIFERICE

Coordonator științific:

Asist. Univ. Dr. Suciu Oana

T i m i ș o a r a

2 0 1 5

CUPRINS

INTRODUCERE ȘI MOTIVAȚIE

Arteriopatia este o suferință din ce în ce mai frecventă, fiind o boală ce afectează arterele, în special pe cele mari ducând la obturarea sau astuparea mai mult sau mai puțin completă a vasului afectat.

Datorită studiilor făcute privind arteriopatiile s-au realizat mijloace terapeutice eficiente în tratarea bolii. Principalul obiectiv al tratamentului îl constituie parcurgerea unei distanțe cât mai mari, fără să apară claudicația intermitentă, acesta fiind principalul simptom în bolile arteriale periferice. Terapiile folosite în arteriopatii vor să amelioreze și să îmbunătățească calitatea vieții pacienților cu această afecțiune.

După cum se știe, în medicină există bolnavi și nu boli, principiu care se respectă și în boala arterială periferică. Această boală variază de la un pacient la altul, planul de recuperare fiind individualizat, dar are același scop.

Odată cu înaintarea în vârstă șansa de a dezvolta această boală este din ce in ce mai mare. Cu toate că este o boală destul de frecventă foarte puține centre de recuperare sunt specializate pe această patologie. Din această cauză, consider că ar trebui să i se acorde o atenție sporită în ceea ce privește tratamentul de recuperare.

Am ales această temă deoarece știu că pacienții care suferă de boală arterială periferică pot să-și îmbunătățească calitatea vieții si capacitatea funcțională prin începerea unei recuperări precoce fără să ajungă la amputații sau complicații care să accentueze handicapul. Pentru acest lucru ei trebuie sa fie informați din timp și să li se prezinte consecințele acestei patologii.

Pacienții a căror sănătate și independență sunt amenințate de claudicație și manifestările sistemice ale aterosclerozei- pot beneficia de programe complexe de reabilitare prin antrenament fizic.

Chiar dacă face parte dintr-un program cardiac sau un program de reabilitare vasculară , pacienții cu boală arterială periferică au nevoi diferite față de pacientul cardiac. Aderarea la protocoale arteriale specifice va crește foarte mult șansele ca rezultatul să fie unul de succes.

PARTEA GENERALĂ

CAP 1

ANATOMIE

Elemente de anatomie si fiziologie ale arterelor

“Arterele sunt vasele eferente de la nivelul cordului. Forma lor este tubulară, iar pe traiectul lor se bifurcă și se subțiază , având un aspect arborescent. Se clasifică în funcție de dimennsiuni:

-de mari dimensiuni/ artere elastice

-medii/ musculare

-de mici dimensiuni/ arteriole” (1)

“Arterele îndeplinesc doua funcții majore:

-rezervor amortizor de contracție cardiacă;

-canale conductoare ce realizează pomparea sângelui de la nivelul cordului la periferie pentru a transporta oxigen si substanțe nutritive la țesuturi.” (2)

“Structura vaselor de sânge:

Tunica internă / intima – alcătuită din mai multe straturi reprezentate de: endoteliu, subendoteliu și membrana elastică limitată internă

Tunica medie

Tunica externă / adventicea

Inervația vaselor se realizează prin intermediul unei rețele de fibre nervoase aferente de la nivelul arterial care se pot clasifica in baroreceptori si chemoreceptori.” (3)

Definirea arteriopatiei

„Arteriopatiile sunt boli ce afectează arterele – în special cele mari – care în final (…) duc la obturarea sau astuparea mai mult sau mai puțin completă a vasului afectat.” (4)

“Arterele de calibru mare sau mijlociu sunt mai afectate și prezintă leziuni segmentare, de tip aterosclerotic, care determină stenoze sau ocluzii. Sunt localizate mai ales în zonele cu turbulență crescută (raminificațiile arteriale) și constau în plăci aterosclerotice, cu depuneri de calciu, subțierea mediei cu distrucții parțiale ale fibrelor elastice și musculare, fragmentarea laminei elastice interne și prezența de trombi fibrinoplachetari. Vasele periferice cu calibru mai mic prezintă leziuni de tip aterosclerotic la bolnavii diabetici sau la vârstnici.

La fel ca și în bolile coronariene și accidentelor vasculare cerebrale, prevalența arteriopatiei periferice crește la fumători, la cei cu diabet zaharat, hipercolesterolemie sau hipertensiune arterială.” (5)

Clasificarea arteriopatiilor (6)

Claudicație intermitentă

Sindromul de obstrucție arterială cronică

Ischemie critică Ischemie de

repaus

Leziuni trofice

Sindromul de ischemie arterială acută

1.3.1.Sindromul de obstrucție arterială cronică

“Arteriopatiile obliterante ale membrelor inferioare reprezintă leziuni arteriale de origine degenerativă sau inflamatorie, rezultând îngroșarea pereților arteriali cu realizarea unor stenoze marcante, putând merge până la ocluzie.

Arteriopatiile obliterante sunt date cel mai frecvent de ateroscleroza arterială, la care se adaugă spasmul arterial. Obstrucția arterială se realizează progresiv din cauza creșterii plăcii de aterom, însă evoluția poate fi crescută de instalarea unei tromboze pe plăci de aterom preexistente.

Arteriopatia aterosclerotică afectează în primul rând arterele mari ale membrelor inferioare- arterele iliace, femurale.”(7)

Forme etiologice: (7)

Arteriopatia obliterantă aterosclerotică (senilă)- cea mai frecventă. Predominantă la bărbații de peste 50 ani, fumători, sedentari, diabetici, cu hipertensiune arterială și apare doar la membrele inferioare.Este vorba de o boală generalizată care impune un bilanț arterial general- arterele coronare, cerebrale, aorta, arterele digestive.

Diabetul

Bolile inflamatorii

Trombangeita obliterantă Beurger (arterita juvenilă). Predominantă la sexul masculin sub 45 de ani, fumatori. Obstrucția apare ca urmare a instalării unei vasculopatii inflamatorii proliferative pe diverse segmente vasculare, care interesează atât membrele inferioare cât și pe cele superioare. Evoluția este rapidă, spre necrozare, succesivă sau concomitentă a mai multor extremități. Este vorba despre o afecțiune mixtă a arterelor și venelor de topografie distală cu obliterări arteriale segmentare interesând uneori arterele femurale sau arterele membrelor superioare.

Boala Takayasu-este determinată de proliferarea celulelor gigante in intima arterelor. Apare mai ales la sexul feminin. Afectează sistemul arterial atat somatic cat si visceral. Evoluția se face prin pusee. Tot în această categorie se înscrie și boala Hurton, care interesează una din arterele temporale.

Sindromul Leriche este determinat de afectarea bifurcării aortoiliace, apărând claudicația concomitentă a ambelor coapse, absența pulsului la ambele femurale, cât si impotența.

Fiziopatologie:

“Localizarea leziunilor este la nivelul bifurcațiilor. Reducerea lumenului mai mult de 70% duce la o scădere a debitului sanguin cu apariția hipoxii musculare la efort sau chiar în repaus în funcție de gradul stenozei. Factorii agravanți sunt: stenoze etajate, tromboza, patologia venoasă asociată, scăderea debitului cardiac, alte leziuni arteriale asociate cum ar fi la cea coronară, cerebrală etc.” ( 7)

“Simptomele ischemiei cronice sunt din cauza activării receptorilor locali de către acidul lactic și alți metaboliți datorați ischemiei locale. În mod normal, în timpul efortului, debitul sangvin în membrele inferioare crește de 10-20 de ori. În cazul unei stenoze critice care împiedică creșterea debitului, la efort apare un gradient de presiune transstenotic important. Distal de obstrucție, presiunea scade , iar când ajunge sub nivelul presiunii din masa musculară, aportul de sânge la mușchiul în efort scade marcant și se manifestă durerea ischemică. Fluxul sangvin crescut apărut în timpul efortului, se datorează dilatării vaselor produse de factori vasodilatoatori sintetizați de endoteliu. În cazul vaselor aterosclerotice, vasodilatația dependentă de flux nu are loc. Presiunea de perfuzie este scăzută și mai mult de către diminuarea rezistenței vasculare distal, care este determinată de procesul de autoreglare și prin acțiunea catecolaminelor. Un alt factor care scade fluxul sangvin distal este acțiunea forțelor compressive din compartimentele închise ale membrului inferior, determinate de activitatea muscular.” (6)

“Prognosticul acestei boli este influențat de gradul de afectare a circulației si dacă mai există și alte boli coronariene. Cei mai mulți pacienți decedează din cauza unui infarct miocardic acut sau prin moarte subită coronariană. Un alt risc il au pacienții care continuă să fumeze sau la cei cu diabet zaharat. Dacă se respectă toate indicațiile primite, boala poate fi ținută sub control iar prognosticul va fi foarte bun.” (8)

Sindromul de ischemie arterială acută

“Ischemia arterială periferică acută este caracterizată prin apariția bruscă a unei întreruperi a fluxului sanguin arterial, într-un anumit teritoriu arterial, realizată de către un embol sau tromb format în situ, urmat de instalarea ischemiei teritoriului periferic al vasului afectat. Este vorba despre o ischemie completă senzitivo-motorie. Reprezintă o amenințare potențială la adresa viabilității extremității.

Inițial, în sindromul acut de ischemie tisulară fiecare țesut periferic rezistă o perioadă pe baza rezervelor locale de glicogen, pentru ca apoi să utilizeze metabolismul anaeob. În final, apare moartea celulară. Leziunile apar inițial la țesutul nervos periferic, apoi la mușchi și în final la țesutul osos.

În caz de ischemie critică membrul respectiv este amenințat în ceea ce privește vitalitatea, oricare ar fi fost starea sa anterioară (artere sănătoase sau bolnave), iar un diagnostic dacă este pus cu întârziere amenință prognosticul funcțional și vital. Cauzele sunt: embolia arterială, spasm arterial, traumatisme, tromboza în situ etc. Importanța vasului afectat și a rețelei colaterale oferă și severitatea ischemiei.” (8)

“Cei 5 P sunt algoritmul pentru diagnosticul ischemiei acute:

Pain (durere): durere intensă, instalată brusc

Pulselessness (lipsa pulsului)

Pallor (paloare + scăderea temperaturii cutanate)

Paresthesias (pierderea sensibilității cutanate): inițial se pierde sensibilitatea la atingere ușoară, la vibrații, propriocepția și mai târziu sensibilitatea la presiune

Paralysis (pierderea motilității). Slăbiciune muscular, pierderea motilității active (voluntare), pierderea motilității pasive (rigiditate musculară)” (6)

Etiologie, fiziopatologie, evoluție, complicații:

“Cauzele majore ale ischemiei acute sunt embolia (are ca sursă principală cordul, mai rar producându-se embolii din anevrisme aortic, plăci aterosclerotice, posibil și cu fragmente de aterom sau embolii paradoxale) și tromboza (poate să apară în mod spontan, în cazuri de hipercoagulabilitate, dar cel mai des apare pe o arteră stenozată aterosclerotic). Alte cauze mai rare sunt traumatismele arteriale și disecția aortică.” (6)

Mecanismele de producere a ischemiei acute (6):

Ocluzie arterial: -embolică – trombotică

Compresie arterială c. Întreruperea continuității arteriale

Mecanisme intricate, asociate, succesive

“Severitatea ischemiei depinde de:

Localizarea obstrucției

Extinderea obstrucției

Rețeaua de colaterale

Afectarea aterosclerotică a patului distal

Statusul hemodinamic (insuficiența cardiacă)

Obstrucția vasculară determină hipoxia celulară, cu apariția acidozei și hiperpotasemiei. După 4-6 ore de ischemie, la nivelul mușchilor scheletici și a nervilor apar leziuni ireversibile; doar țesutul subcutanat și pielea au o rezistență mai mare.

După revascularizare recuperarea membrului este dificilă. După 6 ore de la debutul ischemiei apare pericolul insuficienței renale acute și a hiperpotasemiei care reprezintă un risc vital. Una dintre cele mai frecvente complicații ale revascularizării este sindromul de reperfuzie. Restabilirea fluxului arterial aduce în circulație ”substanțele toxice” ale celulelor ”moarte”, mai ales mioglobina, care provoacă insuficiență renală și potasiul care poate produce stop cardiac. Edemul care apare după reperfuzie poate conduce la sindromul de compartiment (compresiune în compartimentele muscular tibiale nedistensibile), comprimând vasele și ducând la reapariția ischemiei.

Prognosticul ischemiilor acute este influențat de etiologie, de gradul de dezvoltare al circulației colaterale și mai ales de precocitatea diagnosticului și tratamentului.” (2 și 6)

Cap. 2

FACTORII DE RISC ȘI TABLOUL CLINIC

2.1. Factorii de risc

“Șansa de a dezvolta boala arterială periferică este în creștere odată cu înaintarea in vârstă. Oamenii care au peste 50 de ani au un risc crescut de a avea această boală- unu din 20 de adulți de peste 50 ani și unu din 5 de peste 70 ani au boală periferică arterială.” (9 si 10)

“Factorul ce declanșează boala este lezarea endoteliului vascular. În mod fiziologic, endoteliul vascular realizează hemostaza, menține echilibrul dintre vasoconstricție și vasodilatație în favoarea vasodilatației și prezintă rolul antitrombotic, antiproliferativ și antiaterogen. Această disfuncție endotelială poate fi determinată de: fumat, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemie, bolile inimii, accidentele vasculare cerebrale.

În momentul în care apare disfuncția endotelială placa de aterom este promovată, întreținută și agravată. Evoluția poate prezenta doua aspecte:

Evoluție necomplicată- placa de aterom crește în volum, se reduce lumenul arterial, iar când se obstruează mai mult de 50% din lumen, apare stenoza critică.

Evoluție complicată: placa de aterom evoluează spre eroziune sau ruptură cu formarea unui tromb plachetar ce devine fibrino-hematic.” (11)

CICLUL DISABILITĂȚILOR ÎN CLAUDICAȚIA INTERMITENTĂ: (9)

2.2.Simptomatologie

„Inițial boala arterială periferică poate fi asimptomatică, dar cel mai frecvent simptom este claudicația intermitentă, fiind expresia clinică a reducerii rezervei circulatorii periferice, care se manifestă ca o senzație oboseală musculară, de durere, asemănător unor crampe musculare ce apare in urma unui efort de intensitate variabilă, în funcție de severitate și care cedează la oprirea efortului în câteva secunde sau minute, dar reapare la reluarea mersului după o distanță echivalentă care se numește perimetru de mers (este cuantificat pentru fiecare pacient).

Nivelul claudicației ne dă informație și cu privire la localizarea obstrucției (sediul este distal de locul obstrucției):

-la nivelul moletului: axul femuro-popliteu

-la nivelul coapsei: axul ilio-femural

-la nivelul fesei: axul aorto-iliac

Daca durerea apare și în repaus se indică faptul că obstrucția este severă, ameliorându-se în poziția șezândă. Se numește claudicație atipică. Se poate asocia cu alte modificări de tip ischemic precum senzația de răceală și parestezii la nivelul piciorului și halucelui. Acuzele apar noaptea, iar dacă ischemia se accentuează durerea devine permanentă.

Arteriopatia obliterantă periferică avansată prezintă: parestezii, senzație de răceală a extremităților, paloare la situarea extremității afectate în poziție mai ridicată și cianoză în poziție declivă, tulburări trofice. Apariția nevritei ischemice induce hiporeflexie și senzație de parestezie.” (5 si 8)

„În cazul sindromului de ischemie arterială acută durerea apare brusc, violent, este localizată dar cu iradiere pe traiectul arterial și are caracter continuu. De asemenea, apar tulburări de sensibilitate, care pot merge până la anestezie completă, senzația de membru permanent rece. Mersul devine șchiopătat sau imposibil. Severitatea ischemiei este determinată de etiologie (embolie, tromboză, traumatism arterial), localizarea inițială și extensia obliterării arteriale, amploarea leziunilor aterosclerotice precum și de gradul de dezvoltare al circulației colaterale.” (5)

2.3. Examenul obiectiv

„La inspecție membrul afectat are tegumentele palide, apare cianoza care evoluează spre gangrenă.

La palpare tegumentele sunt reci și uscate, iar ceea ce este de remarcat este faptul că între zona irigată și cea ischemică trecerea se face brusc (cald/rece). Sensibilitatea (tactila/termică și dureroasă) este afectată până la dispariție. Pulsul este diminuat sau chiar absent.” (12)

2.4. Stadiile bolii

„Afecțiunea evoluează în mai multe stadii, iar cei care au propus o clasificare evolutivă sunt Rutherfort și Fontane:

Stadiul I: pacientul este asimptomatic, obstrucția fiind evidențiată prin probe clinice si paraclinice. Gradul obstrucției fiind incipient este compensat de creșterea fluxului sanguin din arteră.

Stadiul II: ischemie la efort, apare durerea cu caracter continuu, localizată la mușchii posteriori ai gambei si dispare în repaus. Se subclasifică în două alte stadii:

-stadiul IIa : durerea apare la o distanță de mers de peste 200 m

-stadiul IIb : durerea apare la o distanță de mers sub 200 m

Stadiul III: durerea apare în repaus , iar calmantele obișnuite nu ameliorează starea pacientului. Se adoptă poziția șezând cu membrele inferioare atârnând la marginea patului. Astfel, se realizează staza venoasă care crește timpul schimburilor de gaze la nivel celular și astfel scade intensitatea durerii. Cu timpul musculatura se atrofiază, apar primele tulburări trofice care atestă o ischemie importantă: tegumente subțiri, reci, friabile, unghii îngroșate, pilozitate dispărută.

Stadiul IV: stadiul tulburărilor trofice, ischemia duce la necroza și instalarea gangrenei care coincide cu dispariția durerii din zona necrozată, ca urmare a distrugerii nervilor senzitivi. Pot apărea amputații spontane ale degetelor afectate, fără acuze din partea pacientului.” (13)

Clasificarea clinică a bolii arteriale periferice (8)

Clasificarea clinică a ischemiei acute: (6)

– utilă pentru prognostic și managementul terapeutic

CAP 3

DIAGNOSTIC

O examinare amănunțită la un pacient cunoscut sau suspectat de boală arterială periferică este necesară pentru a determina etiologia și funcțiile limitate. Aceasta se face cu ajutorul:

Examenul clinic:

a) „Palparea pulsului la arterele periferice este proba obligatorie pentru determinarea diagnosticului. Se va cerceta pulsul începând cu pedioasa, apoi tibiala posterioară, popliteea și în final femurala pentru a evidenția sediul obstrucției. Pulsul descris este normal, diminuat sau absent. Chiar dacă pulsul apare normal, presiunea sângelui la extremitate poate fi restricționată. Scăderea pulsului semnifică o severă insuficiență arterială.” (5)

b) Cercetarea suflurilor sistolice pe traiectul arterelor evidențiază curenții turbionari produși de obstacol. (6)

„c) Proba Mosckowicz: ridicarea membrului inferior la verticală, urmat de bandajarea acestuia într-o bandă elastică Esmarch. Dupa 5 minute se trece în ortostatism și se îndepărtează bandajul. Coloana de sânge va coborî până la nivelul obstrucției, colorând membrul , mai puțin zona ischemiată.

d) Testul de efort la covorul rulant: se măsoară câți metri poate parcurge pacientul până când apare claudicația intermitentă și în cât timp.” (14)

Examenul paraclinic:

„a) Oscilometria: evidențiază prezența obstrucție (se diminuează indicele oscilometric) și localizează obstacolul. Indicii oscilometrici se vor măsura comparativ, la ambele membre, pornind din treimea superioară a coapsei, apoi cea mijlocie și cea inferioară. La fel se va proceda și la gambă.

b) Pletismografia: înregistrarea vibrațiilor cardiace induse la nivelul membrelor. Determină presiunea arterială segmentară la nivelul membrelor.

c) Indicele gleznă-braț: reprezintă raportul dintre tensiunea arterială la nivelul membrului superior și tensiunea arterială la nivelul membrului inferior (în 1/3 inferioară a gambei). În mod normal variază între 0,9-1,3. Valorile sub 0,9 sunt anormale, între 0,5-0,8 apar și simptomele, iar sub 0,5 –ischemie critică. Este limitată în cazul vaselor calcificate.

d) Ultrasonografia Doppler: detectează variațiile de frecvență determinate de elementele figurate în mișcare ale sângelui în artere. Este o metodă neinvazivă care aduce date privind sediul obstacolului. Prezența fluxului Doppler la artera pedioasă arată o ischemie mai puțin severă fără o amenințare urgentă a membrului. Absența fluxului nu arată neapărat ischemie severă, rezultatele fals negative fiind mult mai numeroase decât cele fals pozitive.

e) Arteriografia cu substanță de contrast direct în arteră: precizează exact sediul obstacolului, însă are dezavantajul de a fi o explorare invazivă, cu riscuri aferente. Este utilizată mai ales atunci când se intenționează o recontrucție chirurgicală a arterelor mari. Se obțin cele mai complete informații.

f) Rezonanța magnetică nucleară: este investigația cea mai fidelă, fiind neinvazivă, dar costul este foarte ridicat. Se folosește când există contraindicații pentru utilizarea substanței de contrast.

g) Angio CT: utilizat în special pentru evidențierea obstrucțiilor vaselor mari.” (5 + 6 + 14)

Diagnosticul diferențial:

Simptomul de claudicație din bolile arteriale periferice poate fi confundat cu simptome de la alte boli cum ar fi: osteoartrită, neuropatie sciatică, stenoză spinală, claudicația venoasă, displazia fibromusculară, compresiunea extravasculară, radiculopatie lombosacrată, sindromul cronic de compartiment, vasospasmul, debitul cardiac scăzut, tromboza venoasă profundă, neuropatia compresivă acută etc. (6+11)

CAP 4

TRATAMENT

Principalele obiective ale tratamentului în boala arterială periferică sunt:

-creșterea distanței de mers parcurse fără să apară claudicația intermitentă

-tonifierea musculaturii membrelor inferioare

-ameliorarea ischemiei arteriale

– încetinirea evoluției bolii arteriale

– stabilizarea bolii arteriale periferice

Tratamentul este în funcție de etiologie și stadiu.

4.1. Tratamentul în boala arterială periferică acută

„Scopul terapiei îl reprezintă înlăturarea sau dizolvarea trombusului și restabilirea permeabilitații vasului ocluzionat prin embolectomie. Sindromul de ischemie acută arterială este o mare urgență. Cauzează o durere severă, are risc de necroză și de infecție locală sau sistemică. Poate duce la amputație. Tratamentul depinde de localizarea și extinderea ocluziei. Dacă ocluzia este la nivelul gambei tratamentul este medical- anticoagulante cu heparină (împiedică extinderea trombozei și aparișia altor embolii), analgezie adecvată, echilibrare volemică, corectarea hiperpotasemiei, tratamentul insuficienței cardiace și a aritmiilor, imbunătățirea perfuziei membrului prin: evitarea temperaturilor extreme, evitarea compresiunii pe părțile osoase, corectarea hipotensiunii. Scopul terapiei medicamentoase este de a susține și ameliora funcțiile vitale până se face intervenția de revascularizare. Deci, trebuiesc luate măsuri medicale și chirurgicale pentru a reduce ischemia și pentru a se restabili circulația.” (6 + 15 )

„Arteriografia se poate face doar în cazurile de severitate I și IIa, iar dacă nu există contraindicații de tromboliză se practică tromboliza intra-tromb. Alte metode intervenționale sunt trombectomia percutană prin aspirație și trombectomia percutană mecanică.” (6)

„Intervenția chirurgicală este o operație de urgență. Embolectomia se poate realiza în mod direct sau indirect cu sonde Fogarty, un cateter cu balonaș gonflabil la capăt. Sonda Fogarty se introduce cu balonașul dezumflat în arteră încercând să se treacă de tromb și ținându-se cont de nivelul până la care se ajunge. După ce se introduce maxim posibil, se umflă balonașul cu ser și se retrage încet sonda, controlând presiunea din balonaș, extrăgând trombii.Mai există și diverse procedee de revascularizare cum ar fi: by-pass arterial, plastie arterială cu grefon venos sau sintetic.” (6)

Intervențiile complementare pentru îmbunătățirea circulației sangvine periferice pentru pacientul care stă la pat poate include încălzirea membrului inferior. Există și câteva contraindicații cum ar fi:

-exercițiile pasive sau active

-poziții prelungite care pot cauza presiune sau o eventuală escară

-căldură locală directă pe extremitate deoarece poate cauza o arsură a țesutului ischemiat

-folosirea de ciorapi compresivi care pot opri circulația sanguină periferică.

În obstrucțiile arterelor mici și mijlocii se poate încerca un tratament intravenos dilatator vascular pentru a favoriza progresia trombilor cât mai periferic. De asemenea, se administrează în perfuzie locală preparate pe bază de kinaze pentru dizolvarea trombilor.

Algoritm terapeutic al ischemiei acute (modificat după Beard & Gaines, Vascular and Endovascular Surgery): (6)

4.2. Tratamentul în boala arterială periferică cronică

„Tratamentul în boala arterială periferică trebuie să fie neîntrerupt. În stadiile precoce tratamentul constă în corectarea factorilor de risc cum ar fi: oprirea fumatului (16% din fumătorii cu claudicație au evoluat spre durere de repaus, spre deosebire de cei care au renunțat la fumat, dintre care niciunul nu a ajuns în acest stadiu), echilibrarea diabetului zaharat, corectarea valorilor tensionale, scădere ponderală, corectarea hipercolesterolemiei. Acestea trebuiesc să fie controlate prin medicație și exerciții, iar stilul de viață să se schimbe.

În tratamentul medicamentos se vor administra antiagregante plachetare și tratament antalgic. În cazul ischemiei critice, s-a dovedit acțiunea benefică a prostaglandinelor (Iloprost) care sunt indicate mai ales atunci când revascularizarea este imposibilă sau fără șanse mari de succes iar singura alternativă este amputația. În plus se recomandă mersul pe jos care determină dezvoltarea circulației colaterale și interzice evoluția bolii.

În stadiile avansate tratamentul este chirurgical sau intervențional. În primele trei luni de la apariția claudicației se contraindică intervenția chirurgicală pentru a permite dezvoltarea colateralelor. Metoda intervențională este angioplastia percutană transluminală care constă în dilatarea stenozei cu un balonaș introdus în interiorul arterei pe un cateter prin metoda Seldinger. În completarea dilatării se poate practica stentarea (plasarea unei endoproteze metalice pentru a împiedica restenozarea). Terapia chirurgicală constă în chirurgia reconstructivă vasculară care se indică în cazurile cu leziuni obstructive segmentare ale arterelor mari. De asemenea, se face plastie arterială cu grefon venos sau sintetic, by-pass arterial, repermeabilizări arteriale. În cazul în care trebuie să se aleagă între metoda intervențională sau cea chirurgicală trebuie să se țină seama de:

Severitatea simptomelor

Aspectul angiografic al leziunilor

Durabilitatea și riscurile fiecărei intervenții

Experiența specialiștilor implicați

Preferința pacientului

Costul total al procedurii, morbiditatea asociată” (5 + 6 + 12)

Clasificarea leziunilor pentru indicația terapeutică (după TransAtlantic Inter-Society Concensus Working Group) (6):

-există 4 grupe: A, B, C, D- cele din grupa A se rezolvă intervențional, cele din grupa D se rezolvă chirurgical, iar cele din grupa B și C au indicații împărțite între cele două metode

Dacă pacientul dezvoltă ulcerații sau gangrene care nu pot fi tratate medical sau chirurgical, amputația membrului inferior este necesară. Sediul amputației este foarte important deoarece trebuie făcut în țesut sănătos care garantează succesul cicatrizării solide. Un alt aspect urmărit este realizarea tehnică care să ofere ulterior un țesut bun pentru protezare. Cel mai frecvent, amputația pentru gangrenele membrului inferior se realizează în treimea medie a coapsei deoarece întrunește toate condițiile.

Foarte frecvent decesul se produce în urma unui infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral (poate exista o coronaropatie concomitentă în 40% din cazuri, afectare carotidiană în 10-15% din cazuri sau afectarea arterelor viscerale, digestive și renale în 5-15% din cazuri).

Algoritm terapeutic al ischemiei cronice (după C. Carp, tratat de Cardiologie) (6)

Tratamentul etapizat al arteriopatiei obliterante periferice (diferențiat pentru cele 4 stadii de boală): (8)

+

++

PARTEA SPECIALĂ

Terapia de recuperare în acest studiu a fost orientată pe trei direcții: prevenție secundară, tratamentul simptomelor și tratamentul complicațiilor.

Cu ajutorul recuperării am dorit să previn riscul complicațiilor cardiovasculare și accidentelor trombotice, stabilizarea evoluției bolii ateromatoase, creșterea distanței de mers, a calității vieții și a capacității funcționale.

„Pe lângă programul propriu-zis de recuperare am încurajat pacienții să:

meargă pe jos sau pe bicicletă atât cât este posibil fără să cauzeze claudicație intermitentă severă

să crească anduranța exercițiilor printr-un program de reabilitare de 3-5 ori pe săptămână

înainte să înceapă programul de recuperare să facă stretching și să facă exerciții ușoare pentru încălzire (pentru pomparea activă a sângelui de la musculatura gambei)

să conștientizeze că exercițiile individuale sunt esențiale pentru imbunătățirea calitații vieții și a mersului.” (5)

De multe ori, boala arterială periferică s-a însoțit de boală arterială coronariană. Totuși, boala arterială coronariană a fost greu de diagnosticat deoarece activitatea pacienților era limitată din cauza insuficienței arteriale. De exemplu, am întâlnit pacienți care nu aveau simptomatologia bolii arteriale coronariene în timpul activităților obișnuite sau a testelor de stres deoarece capacitatea exercițiilor era limitată mai repede de claudicație decât de ischemia miocardului. Deci, este foarte important ca pacienții să fie evaluați înainte de a începe un program de recuperare pentru boala arterială periferică.

„Există câteva boli în care exercițiile pentru arteriopatiile periferice sunt contraindicate: angina instabilă, insuficiența cardiacă decompensată, aritmiile cardiace necontrolate, boli valvulare severe sau simptomatice, ischemia critică a membrelor. De asemenea, alte boli cum ar fi: bolile mixte severe, diabetul necontrolat, hipertensiunea necontrolată pot fi agravate de exerciții, dar ele nu contraindică.” (9 si 16)

„Pentru pacienții cu insuficiență arterială am avut în vedere câteva precauții și contraindicații:

Precauții: – s-au evitat exercițiile în aer liber când era frig

– s-au purtat pantofi potriviți care nu provoacau iritarea pielii

– am verificat cu atenție tegumentul după fiecare sesiune de exerciții

– dacă durerea se intensifica în timpul programului de recuperare, acesta se întrerupea

Contraindicații: – dacă prezenta iritarea pielii, ulcerații, o rană sau infecție la nivelul gambei/ piciorului

– dureri puternice în gambă la repaus din cauza bolii arteriale avansate.” (5)

Cap. 1

Material si metodă

Pentru realizarea studiului am luat în observație 15 pacienți cu diagnosticul de boală arterială periferică.

Evaluarea pacienților am facut-o printr-un: bilanț arterial al membrelor inferioare pentru a evalua detailat leziunile și repercursiunile hemodinamice distale și asupra microarticulației , am evaluat aparatului locomotor pentru a vedea dacă necesită o adaptare a programului de recuperare, măsurarea distanței de mers pe bandă de alergat pentru a vedea la câți metri se oprește pacientul și depistarea cauzelor de oprire (crampă musculară, oboseală generală, dispnee, angor, probleme ortopedice sau neurologice etc), am efectuat testului de efort pentru depistarea riscului coronarian și evaluarea capacităților fizice (putere maximă, corelația cu frecvența cardiacă, tensiunea arterială, percepția nivelului de oboseală) .

„Evaluarea funcțională am făcut-o pe banda de alergat la o viteză de 3.2 mph. Momentul în care pacientul începea să simtă simptomul de claudicație intermitentă este definit claudicație inițială, iar momentul în care a trebuit oprit exercițiul se numește durată maximă de mers.” (17 si 18)

Evaluare completă a pacientului am făcut-o prin:

Testul de mers de 6 minute: -pacientul a fost rugat să meargă pe un hol de 100 metri timp de 6 minute. Viteza de mers a fost cea normală și trebuia să parcurgă cât mai mulți metri (s-a inregistrat distanța parcursă) – (19)

Testul de mers în 4 metri: – pacientul a fost rugat să meargă într-un ritm normal 4 metri (se începea la comanda verbală a fizioterapeutului); s-a înregistrat timpul în care s-a parcurs distanța. Testul s-a repetat de 2 ori, iar cel mai bun timp a fost folosit pentru a calcula viteza de mers pe jos in cm/sec.

Testul ridicării de pe scaun: – de pe un scaun cu spătar drept i s-a cerut pacientului să se ridice și să se așeze de 5 ori cât de repede poate fără să se ajute de membrele superioare. S-a înregistrat în cât timp face aceste ridicări. Testul a fost repetat de 2 ori și s-a ales timpul cel mai bun.

Menținerea echilibrului: pacientul a fost rugat sa-și mențină echilibrul timp de 10 sec în 3 poziții:

– ortostatism cu picioarele lipite unul de celălalt;

– călcâiul de la un picior lângă degetul mare de la celălalt picior;

– călcâiul de la un picior în fața celuilalt picior (atinge toate degetele)

Evaluarea pre-exercițiului de recuperare a inclus de asemenea o atentă evaluare a pielii și membrelor inferioare (să nu existe ulcerații) și o instruire privind măsurile de protecție cutanată, importante în mod deosebit deoarece ele au ca obiectiv prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de macerație și infecțiile de la nivelul piciorului.

De asemenea, evaluarea pacienților am făcut-o cu ajutorul chestionarului:

CHESTIONAR PENTRU BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ

The Peripheral Arterial Disease (PAD) Walking Impairment Questionnaire (20)

Este folosit pentru a măsura capacitatea funcțională și calitatea vieții.

Prezentare generala: Regensteiner a elaborat un chestionar pentru evaluarea afectării mersului la pacienții cu boală arterială periferică (BAP). Acesta poate fi folosit pentru a indentifica insuficiența semnificativă și pentru a monitoriza eficacitatea intervențiilor terapeutice. Autorii sunt de la universitățile din Colorado si Rochester.

Parametri:

dificulatea de a merge pe jos a unei distanțe in ultima luna

dificultatea de a merge pe jos la o anumită viteză în ultima lună

simptome asociate cu afectarea mersului

= (20 * (puncte pentru mersul pe jos in interior)) + (50 * (puncte pentru mersul pe jos 50 pași)) + (150 * (puncte pentru mersul pe jos 150 pași)) + (300 * (puncte pentru mersul pe jos 300 pași)) + (600 * (puncte pentru mersul pe jos 600 pași)) + (900 * (puncte pentru mersul pe jos 900 pași)) + (1500 * (puncte pentru mersul pe jos 1500 pași))

-unde fiecare distanță făcută este folosită ca un factor de ponderare pentru punctele din gradul de dificultate

-fracțiune din maximul de mers pe jos pe o distanță scor = (Scor- mers pe jos distanță) / 6060

Viteza mersului pe jos scor = (1.5 * (puncte pentru mersul pe jos incet)) + (2 * (pentru mersul pe jos la o viteză medie)) + (3 * (pentru mersul pe jos rapid)) + (5 * (puncte pentru alergat sau jogging))

-unde fiecare distanță făcută este folosită ca un factor de ponderare pentru punctele din gradul de dificultate

– fracțiune din maximul vitezei de mers pe jos scor = (viteza mersului pe jos scor) / 34.5

Scorul simptomelor totale nu a fost calculat. Acestea au fost intrebările "nu a fost o serie clasată."

Informațiile au fost prezentate ca " un procent de maxim scor posibil de 4,0."

Interpretare:

distanța minimă de mers pe jos scor: 0

distanța maximă de mers pe jos scor: 1.74

viteza minimă a mersului pe jos scor: 0

viteza maximă a mersului pe jos scor: 1

Cap 2

Tratamentul pacienților în boala arterială periferică

„Programul de reabilitare al pacienților cu arteriopatie periferică a inclus:

Evaluarea obiectivului hemodinamic

Evaluarea claudicației intermitente

Starea cardiacă

Capacitatea de efort

Statusul funcțional

Evaluarea tegumentului și a membrului inferior” (17)

„Principalul simptom al acestei patologii este claudicația intermitentă. Scala claudicației utilizată în măsurarea durerii este:

Fără durere, 2. Debutul durerii, 3. Durere ușoară, 4. Durere moderată, 5. Durere severă. „ – (9)

În timpul exercițiilor am monitorizat pacienții în legătură cu simptomele cardiovasculare, tensiunea arterială și ritmul cardiac.

În cadrul tratamentului s-au luat în vedere și câteva măsuri care au constat în:

-purtarea de pantofi din piele suplă, care să nu strângă degetele de la picior;

-menținerea picioarelor la cald;

-spălatul zilnic, apoi uscarea foarte atentă a picioarelor.

Printre mijloacele pasive care sunt benefice în boala arterială periferică am inclus:

Masajul- a fost efectuat în sensul circulației arteriale sau circulației venoase, dar eficacitatea lui a fost limitată. De preferat a fost efleurajul superficial reflex, presiuni alunecătoare profunde, petrisaj.

Exercițiile de postură- prin acestea am căutat să cresc debitul sanguin al unui membru prin ”golire” (decubit dorsal, membru în poziție la 50 grade un minut) și umplere, alternative, sub efectul gravitației (poziția așezată, gambele atârnate 1 minut), urmate de decubit dorsal un timp dublu, cu repetare de 4-6 ori consecutiv, de mai multe ori pe zi. Este vorba de gimnastica de poziție precizată de Burger în 1924. Aceste exerciții au fost urmate de vasodilatație cutanată, fiind accesibilă bolnavilor cu ateroscleroză la membrele inferioare. Am asociat mișcări circulare ale picioarelor (hiperemie reacțională de tip ”Ratschow”).

Metodele fizice pe care le-am mai folosit la bolnavii cu boală arterială periferică au fost:

Termoterapia- mi-au servit formelor mai puțin evoluate; băi calde zilnice (25-28 grade C), lămpi de infraroșii, unde scurte, fango. Nu s-au aplicat pe zonele ischemice. Prin scăderea tonusului vasoconstrictor simpatic circulația cutanată crește și primul efect este încălzirea membrelor.

Hidroterapia la 30 grade C” (21 + 22)

„În general, în ceea ce privește electroterapia, printre metodele care au dat rezultate în boala arterială periferică au fost:

Magnetodiafluxul: în arteriopatia diabetică, forma continuă a avut acțiune hiperinsulizantă, crescând toleranța la glucide și scăzând glicemia.

Radiațiile infraroșii le-am folosit în arteritele obliterante însoțite de tulburări trofice și răcirea extremităților.

Băi galvanice- pentru efect trofic, analgezic și vasomotor.” (13+ 26 )

„La baza tratamentului de recuperare în boala arterială periferică au stat metodele active. Singurul ”drog” care a produs cert creșterea fluxului sanguin în musculatura scheletică a fost exercițiul fizic, în special mersul.” (21)

„Mersul pe jos a adus o îmbunătățire reală în viața pacientului cu arteriopatie (studiile recente arătând și ele că un program structurat de mers este cel mai bun tratament pentru a reduce claudicația). De asemenea s-a demonstrat că este mai eficient acest program decât medicamentele și chirurgia. Reantrenamentul a avut un dublu aspect cantitativ și calitativ. În cazul aplicării exercițiului fizic în aceste afecțiuni s-a îmbunătățit irigarea țesuturilor prin mărirea vitezei și presiunii de perfuzie și s-a mărit doza hipoxiei în teritoriile ischemiate, care a dus la dezvoltarea circulației colaterale. De asemenea s-a mărit capacitatea de utilizare a oxigenului în mușchii antrenați, s-a menținut o greutate corporală ideală, a scăzut tensiunea arterială, a crescut HDL-colesterol,a scăzut glicemia la persoanele cu diabet zaharat, s-au redus trigliceridele, stresul și a ajutat la relaxare.” (5 si 23 )

„A fost important să se corijeze tulburările de mers (atitudine antalgică, obiceiuri vechi) care solicitau insuficient mușchii subiacenți obstrucției. Pentru a solicita mușchii distali arteriopatul începea cu călcâiul și termina cu vârful piciorului.” (21)

„Programul de exerciții a fost făcut de 3 ori/ săptămână timp de 3 luni câte o oră/ ședință. Cele 60 de minute includeau 5 minute de încălzire și 5 minute de revenire la starea inițială.

Beneficiile inițiale s-au văzut la 4-8 săptămâni după tratament și au continuat să se îmbunătățească peste 12 săptămâni. Beneficiile au fost mai mari când:

– exercițiile durau mai mult de 30 minute (în total trebuia să se cumuleze 35 de minute de exercițiu fizic, iar apoi în timp trebuia să se ajungă la 50 de minute )

– se făceau de 3 ori pe săptămână

– se mergea pe jos până se ajungea la durere aproape maximală (durere 3 de pe scala claudicației)

– programul a durat mai mult de 3 luni

Exercițiile care au fost prescrise pe banda de alergat:

-intensitatea exercițiilor a fost stabilită la începutul exercițiului când aparea claudicația (2 din scala claudicației), cu o viteză de 3.2 mph

-pacientul se oprea când apărea claudicația ușoară spre moderată (3-4 din scala claudicației) și stătea în repaus până durerea dispărea

-scopul inițial în primele ședințe a fost să cumuleze 15 minute/ședintă

-am monitorizat” (9 si 24 )

Schema exercițiului fizic (9):

Plan de tratament:

Incălzirea: – a mers ușor pentru 2-3 minute;

-a făcut întinderi pentru musculatura coapsei și a gambei

Pentru gambă: (tricepsul sural) cu fața la un perete s-a sprijinit cu mâinile de acesta, un picior l-a dus în spate și l-a menținut cu talpa de sol, iar celălalt l-a flectat până a simțit că musculatura posterioară a gambei era întinsă. A menținut 10-15 sec și a repetat și cu celălalt picior.

Pentru coapsă (cvadriceps):- a flectat geunchiul drept, iar cu mâna dreaptă a prins glezna și a tras spre fesă până a simțit că musculatura s-a alungit. A menținut 10-15 sec apoi a făcut și cu celălalt picior.

2.Inceperea mersului: s-a început o ușoară plimbare pe banda de alergat până a apărut claudicația.

2.S-a oprit când a apărut o durere moderată (3 spre 4 din scala claudicației). Repausul s-a făcut până a dispărut complet durerea, i-am făcut streching la musculatura gambei, apoi a făcut ridicări pe vârfuri cu sprijin la spalier pentru a facilita circulația.

Am aplicat gimnastica Burger:

a) decubit dorsal: ridicarea și menținerea membrelor inferioare pe un plan înclinat la 45 de grade (1-3 minute);

b ) așezat la marginea patului, cu gambele atârnând (1-3 minute);

c ) decubit dorsal, cu membrele inferioare la orizontală (4-6 minute).

Din decubit dorsal a făcut flexii și extensii ale picioarelor și ale degetelor picioarelor; circumducții ale picioarelor în ambele sensuri; contracții ale musculaturii coapselor (5-6 secunde), urmate de relaxare 10-15 secunde (în total 5-6 minute).

Așezat pe scaun: ridicarea vârfurilor picioarelor cu sprijinirea călcâielor pe sol, apoi coborârea vârfurilor și ridicarea călcâielor (20 ori).

Mers fandat pășind cu fiecare picior (10-20 pași).

S-au făcut ușoare ridicări și așezări pe un scaun cu membrele superioare așezate pe coapsă.

Decubit dorsal: imitarea mersului pe bicicletă, înainte și înapoi.

Așezat pe scaun, cu un săculeț de 0.5-2 kg legat de membrul inferior afectat: ridicarea membrului inferior la orizontală și menținerea 3-10 secunde, apoi pauză de 10-30 secunde (5-20 ori).

Ușoare genuflexiuni, în ritm lent, cu mâinile sprijinite de spalier (10-20 ori).

Cu mâinile sprijinite de spalier a făcut un ușor joc de glezne cu ajutorul aparatului.

A pedalat pe bicicleta ergometrică cu un ritm și o intensitate sub pragul durerii.

Oprirea si reluarea exercițiilor de la punctul 3.

Reluarea mersului și oprirea: după ce durerea trecea s-au repetat mersul și oprirea. Programul era întrerupt dacă se simțea o durere în piept sau altă simptomatologie înafară de claudicație. La fiecare săptămână am crescut timpul de mers până s-a ajuns la 40 de minute de mers/ zi.

Revenirea la faza inițială (cool down):

-se mergea ușor

-se faceau ridicări pe vârfuri

-se facea stretching pentru musculatura coapsei și a gambei.

Cap. 3

REZULTATE

Lotul de studiu a cuprins 7 (47%) bărbați și 8 (53%) femei, deci o repartiție relativ omogenă. Împărțirea lotului de studiu în relație cu mediul de proveniență a evidențiat preponderența mediului urban, cu domiciliul în mediul urban fiind 12 (80%) pacienți, iar în mediul rural 3 (20%) pacienți. Vârsta medie pe întreg lotul este de 70 ani (minim 36 de ani si maxim 81 de ani). , cu o medie de vârstă a sexului masculin de 73 ani și o medie de vârstă a sexului feminin de 67 ani.

Figura 1: Repartiție pacienți Figura 2: Repartiție pacienți în funcție de mediu

în funcție de sex

Pacienții au fost evaluați clinic si le-am aplicat diferite tehnici de evaluare si programe de recuperare timp de 3 luni.

Analiza pe decade de vârstă indică faptul că marea majoritate a pacienților din lotul nostru (8, respectiv 54%) au vârsta cuprinsă între 70 și 79 ani, astfel:cu vârstă mai mica de 40 ani- 1 (6%), în decada 40-49 0 (0%) pacienți, între 50-59 ani 0 (0%) pacienți, între 60-69 ani- 4 (27%) pacienți, între 70-79 ani- 8 (54%) pacienți, cu vârstă mai mare de 80 ani – 2 (13%) pacienți.

Figura 3: Repartiție pacienți în funcție de: decada de viață

Din punct de vedere al comorbidităților asociate lotul de studiu poate fi împărțit astfel: 8 (54%) pacienți diagnosticați cu boală arterială periferică și hipertensiune arterială asociată; 7 (43%) pacienți diagnosticați cu boală arterială periferică și diabet zaharat asociat; 10 (67%) pacienți diagnosticați cu boală arterială periferică și boli coronariene asociate. Din totalul de pacienți incluși în studiul de față 12 (80%) sunt fumători.

Figura 4: Repartiție pacienți în funcție de comorbiditățile asociate

Conform stadializării lui Rutherfort și Fontaine lotul de pacienți se încadrează în: stadiul II- 1 (6%); stadiul IIa- 6 (40%); stadiul IIb- 4 (27%); stadiul III- 4 (27%).

Figura 5: Repartiție pacienți în funcție de stadializarea bolii

Tabel. 1 Caracteristicile lotului

În urma evaluării am obținut următoarele rezultate:

Rezultatele evaluării prin chestionar:

În urma tratamentului de recuperare toți pacienții au răspuns la chestionar- la partea scorului mersului pe jos obținând punctajul maxim. Cele mai mari diferențe s-au obținut în cazul mersului 600 pași, 900 de pași și 1500 de pași, pacienții simțind în urma tratamentului îmbunătățire în mersul mai îndelungat pe jos.

Figura 6. Scorul total inițial și final al chestionarului mersului pe jos

Figura7. Media fiecărui item din chestionarul mersului pe jos, inițial (la începutul tratamentului) și final (la sfârșitul tratamentului)

Ca și în cazul primei părți a chestionarului pacienții au obținut la partea scorului vitezei mersului pe jos un punctaj maxim la sfârșitul tratamentului. Acest lucru a fost posibil deoarece și scorul inițial a fost destul de mare singura diferență semnificativă fiind la alergat, item la care pacienții au simțit o reală îmbunătățire.

Figura 10 . Valorile inițiale și finale ale scorului vitezei mersului pe jos

Figura 11 . Media valorilor fiecărui item din chestionarul vitezei de mers, initial (la începutul tratamentului) și final (la sfârșitul tratamentului)

În ceea ce privește ultima parte a chestionarului media itemilor scorului legat de simptome, se observă o mai mare îmbunătățire în cazul durerii sau înțepăturii în gambă și în cazul slăbiciunii în gambe.

Figura 8. Scorul total inițial și final al simptomelor prezentate de pacient în timpul mersului

Figura 9. Media fiecărui item al chestionarului legat de simptome, la începutul și finalul tratamentului

Rezultatele evaluării prin testele făcute:

În cadrul acestei lucrări am comparat rezultatul testelor efectuate și descrise în capitolul material și metodă, înainte și după tratamentul de recuperare. Analiza statistică am efectuat-o utilizând softul GraphPad Prism.

Pentru analiza statistică a lotului înainte și după efectuarea tratamentului am utilizat testul T pereche deoarece datele testelor au fost date numerice.

Comparând valorile distanței de mers înainte și după tratament am observat o creștere semnificativă a acesteia după tratamentul efectuat, diferență evidențiată statistic printr-un p <0,001.

Figura 12: Valorile distanței de mers (în metri) la care apare claudicația înainte și după tratament (la testul pe bandă)

Același lucru se poate observa și în cazul valorilor testului de mers 6 minute. Distanța finală a suferit modificări extrem de semnificative (p<0,001) după tratament, față de valorile inițiale.

Figura 13: Valorile distanței inițiale și finale (în metri) obținute la testul de mers de 6 minute

În ceea ce privește testul de echilibru cu călcâiul de la picior în fața celuilalt picior toți pacienții au obținut, la finalul tratamentului, scorul maxim de 10 secunde.

Figura 14: Valorile testului de echilibru cu un călcâi în fața celuilalt picior, înainte și după tratament (în secunde)

La testul ridicării de pe scaun timpul s-a modificat semnificativ (p<0,001 ) de la prima evaluare la cea de-a doua evaluare, după tratamentul de recuperare.

Figura 15: Valorile inițiale și finale ale testului ridicării de pe scaun (în secunde)

În ceea ce privește analiza valorilor medii ale acestor teste am observat aceleași diferențe semnificativ statistice ceea ce dovedește că tratamentul de recuperare a fost eficient la nivelul întregului grup evaluat nu doar în cazul unui nr mic de pacienți.

Valoarea medie a timpului de apariție a claudicației intermitente înainte de tratament a fost de 3,09 secunde iar la finalul tratamentului a fost de 13,66 secunde, dovedind astfel eficiența tratamentului prin creșterea intervalului de timp până la apariția claudicației.

Figura 16: Valorile medii inițiale și finale (în secunde) ale timpului scurs până la apariția claudicației intermitente la testul pe bandă

În cazul testului de mers de 6 minute valoarea medie inițială a fost de 237,33 m iar valoarea finală, după tratamentul de recuperare a fost de 312 m.

Figura 17: Valorile medii inițiale și finale (în metri) ale testului de mers de 6 secunde

Testul menținerii echilibrului cu un călcâi în fața celuilalt picior rezultatul final a fost de 10 secunde la toți pacienții astfel ca valoarea medie a crescut de la 6,53 secunde la 10 secunde.

Figura 18: Valorile medii inițiale și finale (în secunde) ale testului de menținere a echilibrului cu un călcâi înaintea celuilalt picior

Diferențe semnificative se observă și în cazul valorilor medii inițiale și finale ale testului ridicării de pe scaun, inițial valoarea medie a acestui test a fost de 39 secunde și a scăzut la 33 de secunde.

Figura 19: Valorile inițiale și finale ( în secunde) ale testului ridicării de pe scaun

Pentru efectuarea corelațiilor stadiilor bolii cu modificările testelor efectuate am utilizat testul de corelație pentru valori ordinale calculând coeficientul Spearman și intervalul de încredere de 95% pentru acest coeficient.

Comparând stadiul bolii cu diferențele dintre valorile inițiale și finale (în secunde), ale testului pe bandă am obținut o corelație semnificativă negativă (p<0,0001), cu un coeficient Spearman r=-0,55 și un interval de 95% de încredere cuprins între -0,83 și -0,04. Acest lucru este important dovedind faptul că un stadiu mai avansat al arteriopatiei periferice implică o diferență mai mică între valorile inițiale și finale ale testului de apariție a claudicației, deci o eficiență mai scăzută a tratamentului de recuperare față de stadiile incipiente .

În ceea ce privește testul de mers de 6 minute nu am obținut o corelație semnificativă (p=0,12 >0,05) cu un coeficient Spearman r = 0,4 cu un interval de încredere cuprins între -0,14 și 0,76.

Testul de mențínere a echilibrului cu călcâiul unui picior în fața celuilalt picior a avut o corelație semnificativă cu stadiul bolii (p=0,003) cu un coeficient Spearman r= 0,72 și un interval de încredere 95% cuprins între 0,32 și 0,9. Corelația pozitivă ne arată că pacienții cu un stadiu mai avansat de boală au reușit să recupereze la fel de bine echilibrul ca și cei aflați într-un stadiu mai puțin avansat.

În cazul testului ridicării de pe scaun de asemenea am obținut o corelație nesemnificativă (p=0,1>0,05) cu un coeficient Spearman r=0,43 și un interval de încredere 95% cuprins între -0,12 și 0,77.

IV. CONCLUZII

Prin această lucrare am încercat să fac o analiză sistematică a literaturii de specialitate pentru a identifica indicațiile, caracteristicile și eficacitatea programelor de recuperare în rândul pacienților cu claudicație intermitentă.

În cele 3 luni, în care am urmărit acești pacienți am remarcat o îmbunătățire considerabilă a distanței de mers și o creștere a fluxului sanguin periferic- concluzie la care am ajuns în urma rezultatelor chestionarului folosit. La întrebările legate de capacitatea de a parcurge o anumită distanță fără dureri la nivelul gambei, pacienții au obținut punctajul maxim, la finalul tratamentului. Cele mai mari diferențe între scorurile inițiale și finale s-au obținut în cazul mersului de 600 pași, 900 de pași și 1500 de pași, pacienții simțind în urma tratamentului îmbunătățire la mersul pe jos mai îndelungat.

O altă îmbunătățire pe care am observant-o a fost în cazul vitezei de mers. În urma tratamentului am mai observat tonifierea musculaturii membrelor inferioare, ameliorarea ischemiei arteriale, încetinirea evoluției bolii arteriale și stabilizarea bolii arteriale periferice. Prin aceste modificări pacienții au avut capacitatea de a efectua o anumită distanță de mers cu o viteză mai mare decât înaintea tratamentului, putând chiar să alerge o distanță mică, după cum se observă din rezultatele chestionarului.

În urma tratamentului de recuperare simptomatologia legată de durere, înțepătură și cea legată de slăbiciunea în gambă s-a modificat considerabil.

Din punct de vedere obiectiv testele efectuate au arătat o îmbuntățire semnificativă a distanței de mers fără claudicație.

Echilibrul în ortostatism s-a îmbunătățit semnificativ astfel la testul de echilibru cu călcâiul de la picior în fața celuilalt picior toți pacienții au obținut, la finalul tratamentului, scorul maxim de 10 secunde. Testul ridicării de pe scaun a fost semnificativ modificat în urma tratamentului ceea ce ne arată că pacienții au dobândit o stabilitate mai bună la nivelul membrelor inferioare. Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, ameliorarea ischemiei arteriale, încetinirea evoluției bolii arteriale și stabilizarea bolii arteriale periferice au contribuit din plin la realizarea acestor obiective.

Comparând stadiul bolii cu rezultatele testului pe bandă am obținut o corelație semnificativ negativă- un stadiu mai avansat al arteriopatiei periferice implică o eficiență mai scăzută a tratamentului de recuperare față de stadiile incipiente, cu o mai mică modificare a distanței de mers fără apariția claudicației intermitente.

În cazul testului de echilibru corelația pozitivă între stadiul bolii și rezultatele testului ne arată că pacienții cu un stadiu mai avansat de boală au reușit să recupereze la fel de bine echilibrul ca și cei aflați într-un stadiu mai puțin avansat.

Astfel, în urma tratamentului de recuperare la pacienții cu boală arterială periferică se observă atât o imbunătățire fizică cît și psihică, kinetoterapia ameliorând calitatea vieții și capacitatea funcțională.

BIBLIOGRAFIE

Dr Constantin Andronic, Profilaxia bolilor cardiovasculare, Editura Militară, pp 130-139

Bucur Gheorghe , Boli vasculare periferice, Editura Științifică și Enciclopedică pp. 212- 268

http://anatomie.romedic.ro/sistemul-arterial

Academia Română Institutul de lingvistică “Iorgu Iordan”, DEX- Dicționarul explicativ al limbii române, Editura Univers Enciclopedic, pag. 61

CAROLYN KISNER, LYNN ALLEN COLBY, Therapeutic Exercise- Foundations And Techniques – , Editura : F. A. Davis Company, Philadelphia, pp. 825-831

Prof. dr. Ion Socoteanu, Chirurgie vasculară, Note de curs, , LITO U.M.F ”VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA, 2005, pp. 1-22

Șef disciplină prof dr. Ștefan I. Drăgulescu, Șef lucrări dr. Sorin Pescariu, Asist univ. dr. Adrian Fluture etc, Curs de cardiologie pentru studenți, pp. 202-205

Rodica Avram, Elemente de clinică medical- aparat cardiovascular, ediția a 4-a, , Editura orizonturi universitare Timișoara , pp. 339-350

Marjorie King, MD, Chair; Thomas A. Draper, MBA; Carolyn Robinson, RN,MSN,CNP etc., PAD exercise training toolkit- a guide for health care professionals, Editura Vascular Disease Foundation 2012

Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME, Wolfel EE, Brass EP. Benefit of exercise conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990; pp. 602-609

http://www.romedic.ro/arteriopatia-obliteranta-a-membrelor-inferioare-aomi

Peripheral arterial disease, Editura NICE Quality Standards (Jan 2014)

http://ro.scribd.com/doc/95326542/Fizioterapia-in-Afectiuni-Cardio-Vasculare#scribd

Prof.univ.dr.Ioan Costea, Elemente de semiologie chirurgicala si mică chirurgie, Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iasi 2011, pp 129-139

http://www.cardioclinic.ro/arteriopatii/

Zwierska I, Shah N, Walker RD, Wood RF, Pockley AG, Saxton JM. Treadmill versus shuttle walk tests of walking ability in intermittent claudication. Med Sci Sport Ex 2004; pp. 1835-40

Nanette K. Wenger, L. Kent Smith, Erika Sivarajan Froelicher, Patricia McCall Comoss Cardiac rehabilitation, A Guide to Practice in the 21st Century, editura Marcel Dekker, 1999, pp. 171-176

Gardner A, Skinner J, Cantwell B, Smith LK. Progressive vs. single-stage treadmill test for evaluation of claudication. Med Sci Sports Exerc 1991; pp. 402-408

Guyatt G, Sullivan M, Thompson P. The six–minute walk: A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985; pp. 919-923

Regensteiner JG Steiner JF et al.Evaluarea deprecierii mersului pe jos prin chestionar la pacienții cu boală arterială periferică, J Vascular Medicine Biology. 1990; 2: 142-152. (Appendix I paginile 150-151)

D. Zdrenghea și I. Branea, Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, , Editura Clusium 1995, pp.281-284

Lector universitar Doina Mârza-Dănilă Kinetoterapia afecțiunilor aparatului cardio-vascular- caiet de lucrări practice, Bacău 1996, pp.57-61

Diagnosis and management of peripheral arterial disease, Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN (2006)

Treat-Jacobson D, Bronas UG, Leon AS. Efficacy of arm-ergometry versus treadmill exercise training to improve walking distance in patients with claudication. Vascular Medicine 2009; pp. 203-213

Weiss N, Hilge R, Hoffmann U; Mild hyperhomocysteinemia: risk factor or just risk predictor for cardiovascular diseases Vasa. 2004 Nov; pp. 191-203

Ion Dan Aurelian Nemeș, Mihai Drăgoi, Alina Totorean, Electroterapie- lucrări practice, Editura: Orizonturi Universitare, 2003