Insuficienta Respiratorie Acuta la Sugardocx

=== Insuficienta respiratorie acuta la sugar ===

Suportul ventilator invaziv in infectiile de tract respirator inferior la sugar

Ventilatia mecanica este metoda prin care respiratia spontana este asistata sau inlocuita.

Modurile conventionale de ventilatie

Ventilatia mecanica se poate realiza prin ventilatie cu presiune negativa (in care aeru este tras in plamani) sau pozitiva (in care aerul sau un amestec de gaz este impins in trahee. Ventilatia cu presiune pozitiva poate fi invaziva sau non-invaziva.

La sugar, ventilatia mecanica se poate realiza prin 3 moduri: prin limitare de volum, prin limitare de presiune sau limitare duala , de presiune si de volum. Variabila de limitare (presiune/ volum) este acel parametru setat sa determine magnitudinea unei respiratii.

Ventilatia cu limitare de volum respecta variatiile compliantei pulmonare. Daca complianta unui pacient scade, presiunea pulmonara creste iar volumul tidal livrat ramane constant. Astfel, realizarea de presiuni inspiratorii de varf (PIP) mari, de peste 30cm H2O sugereaza o scadere marcata a compliantei pulmonare sau o crestere a rezistentei si trebuie cautata cauza (secretii in caile aeriene, progresia spre ALI/ARDS, pneumotorax, migrarea sondei endotraheale (SET) in bronhia principala dreapta).

Ventilatia cu limitare de volum se foloseste mai des in cazul pacientilor cu rezistenta si complianta normale, de exemplu, in timpul procedurilor chirurgicale asupra pacientilor cu functie pulmonara relativ normala. In cazul valorilor PIP extrem de mari, se indica trecerea la ventilatia cu limitare de presiune.

Ventilatia cu limitare de presiune-des utilizata la copii mici si nou-nascuti, are un volumul tidal livrat variabil ce depinde de complianta si rezistenta pulmonara a pacientului. Astfel, scaderea compliantei duce la livrarea unui volum tidal mai mic, valoarea PIP ramanand constanta. O presiune presetata peste valoarea presiunii pozitive la sfarsitul expirului (PEEP) este livrata intr-un interval de timp presetat (Ti). Fluxul de aer inspirator depinde de presiunea din caile aeriene si de complianta sistemului respirator avand un pattern de decelare ce atinge valori mari la inceputul inspirului si scazand spre zero la sfarsitul expirului. Datorita valorii constante a PIP scade riscul barotraumei care este crescut in ventilatia cu limitare de volum..

In cazul pacientilor cu complianta scazuta si rezistenta mare a cailor respiratorii sau in boli pulmonare cu afectare alveolara (pneumonii sau ARDS) ventilatia cu limitare de presiune poate aduce beneficii importante.

1.2.1. Moduri clasice de ventilatie mecanica conventionala

1.2.1.1. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) (presiune pozitiva continua in caile respiratorii)

In cadrul ventilatiei CPAP in care pacientul prezinta respiratii spontane se aplica presiuni pozitive continue in caile respiratorii pe parcursul intregului ciclu respirator, in absenta respiratiilor mecanice. Se poate realiza non-invaziv (N-CPAP) pe masca sau prongsuri nazale sau invaziv pe sonda de intubatie traheala sau de traheostomie.

Avantajul CPAP este ca determina cresterea CRF prin mentinerea cailor aeriene deschise si reexpansionarea zonelor atelectatice pulmonare, crescand complianta pulmonara si implicit scazand efortul respirator al pacientului.

1.2.1.2. Control Mode Ventilation (CMV) (Ventilatie obligatorie continua)

CMV furnizeaza respiratii intermitente cu presiune pozitiva fara a tine cont de respiratiile spontane ale pacientului, devenind asincrone. Ventilatia controlata in lipsa respiratiilor spontane duce la atrofierea muschilor respiratori (103).

1.2.1.3. Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) (Ventilatie obligatorie intermitenta)

Acest mod de ventilatie a fost creat pentru sevrajul pacientilor ventilati CMV, ajutandu-i sa revina la respiratia spontana independenta. Respiratiile mecanice sunt livrate la o frecventa prestabilita in functie de timpul de inspir setat. Pacientului ii este permis sa respire spontan dar aparatul nu sustine respiratiile spontane initiate de pacient. IMV a fost inlocuit cu alte tipuri de ventilatoare care se sincronizeaza cu respiratia pacientului: SIMV sau A/C.

1.2.1.4. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) (Ventilatia obligatorie intermitenta sincronizata)

Reprezinta un IMV imbunatatit in care respiratiile mecanice sunt declansate de respiratiile spontane ale pacientului, un anumit numar de respiratii pe minut sunt sincronizate cu efortul respirator al pacientului. Cand pacientul nu are nicio respiratie spontana intr-un interval de timp prestabilit, va fi livrata o respiratie mecanica. Controlul poate fi de presiune (PC-SIMV) sau de volum (VC-SIMV).

1.2.1.5 Assist/Control Mode Ventilation (A/C) (Ventilatie asistat-controlata)

In A/C respiratiile mecanice sunt initiate de catre pacient, aparatul detecteaza schimbarea presiunii din circuit sau a fluxului de aer (limitare de presiune sau de volum). Aparatul va initia o respiratie controlata la un interval de timp prestabilit sau cand detecteaza o respiratie spontana a pacientului, astfel toate respiratiile pacientului vor fi sustinute, pacientul este cel care determina frecventa respiratorie. Ventilatorul poate insufla un numar fix de respiratii pe minut in functie de frecventa respiratorie prestabilita cand nu exista respiratii spontane din partea pacientului. Dezavantajul A/C este riscul de aparitie a hipocarbiei in tahipnee.

1.2.1.6. Pressure Support Ventilation (PSV) (Ventilatia cu suport de presiune)

Respiratiile mecanice sunt initiate de respiratia spontana a pacientului, iar ventilatorul realizeaza o presiune presetata in circuit, permitand pacientului sa determine durata si volumul respiratiilor livrate. PSV realizeaza cicluri respiratorii atunci cand fluxul in circuit scade sub un anumit nivel prestabilit. Daca pacientul devine apneic, ventilatorul nu va livra nicio respiratie mecanica. Poate fi folosita ca mod de ventilatie independent sau pentru asistarea respiratiei spontane intre respiratiile obligatorii, ca o metoda de sevraj (104).

1.2.2. Moduri avansate de ventilatie mecanica conventionala

1.2.2.1. Pressure Regulated Volume Control (PRVC) (Ventilatia volum-controlata cu reglare de presiune)

Reprezinta un mod de ventilatie dual, combinand caracteristicile ventilatiei cu limitare de volum cu cele ale ventilatiei cu limitare de presiune. Cand pacientul initiaza o respiratie, PRVC va livra intregul VT setat care este fix. Ventilatorul regleaza PIP scazand sau crescand cu cel mult 3cm H2O fata de respiratia anterioara in vederea livrarii VT setat.

1.2.2.2. Volume Assured Pressure Support (VAPS) (Volum asigurat cu suport de presiune)

In cadul VAPS, ventilatorul trece de la limitarea de presiune la limitarea de volum intre respiratii. VT este setat de catre clinician, iar respiratia incepe ca o respiratie cu limitare de presiune, declansata fie spontan, fie cotrolat. Daca VT a fost atins sau depasit , respiratia se termina dar, daca VT nu a fost atins respiratia este trecuta pe limitare de volum prin prelungirea inspiratiei la un flux minim si cresterea presiunii inspiratorii pana cand se livreaza intregul VT. Desi are avantajul de a mentine constant VT si minut-volumul, cu un efort respirator minim, exista putine studii cu privire la folosirea acestui mod la sugari si copii (107).

1.2.2.3. Mandatory minute ventilation (MMV) (Minut-ventilatia obligatorie)

MMV asigura pacientului o minut-ventilatie presetata. Daca pacientul este capabil sa mentina singur minut-ventilatia presetata, atunci ventilatorul nu va livra nicio respiratie mecanica dar, daca din partea pacientului nu exista minut-ventilatie spontana, atunci ventilatorul va livra suficiente respiratii pentru a atinge minut-ventilatia prestabilita. Acest mod de ventilatie a fost folosit pentru sevrajul VM in populatia neonatala si s-a demonstrate ca reduce complicatiile pe termen lung ale ventilatiei mecanice (109).

1.2.2.4. Volume guarantee (VG) (Volum garantat)

VG este considerat un parametru suplimentar ce permite schimbarea presiunii inspiratorie presetata pentru realizarea unui VT minim presetat. Este frecvent utilizat la pacientii prematuri care au nevoie de un mod controlat de presiune si de un control al volumului in vederea scaderii volutraumei (110-112).

1.2.2.5. Inverse Ratio Ventilation (IRV) (Ventilatia cu raport I:E inversat)

Aerului inspirat nu ii este permis sa fie expirat, cu crearea unei presiuni pozitive intrinseci la sfarsitul expirului (autoPEEP). Obiectivul IRV este imbunatatirea oxigenarii prin cresterea timpului inspirator si scaderea timpului expirator (I: E=2:1, 3:1, 4:1) si cresterea presiunii medii a cailor respiratorii(MAP).

Se pare ca utilizarea IRV in ALI/ARDS nu a inregistrat imbunatatiri asupra mortalitatii, a duratei de ventilatie mecanica sau a duratei de sedere in terapia intensiva. Dovezile privind imbunatatirea oxigenarii in cazul IRV sunt destul de slabe iar unele studii sunt contradictorii (113,114). }

1.2.2.6. Airway Pressure Release Ventilation (APRV) (Ventilatia cu eliberarea presiunii din caile aeriene)

Spre deosebire de celelalte moduri de ventilatie, APRV, functioneaza pe o scadere intermitenta a presiunii pentru a asigura ventilatia. Presiunea bazala ridicata (P high) intru-un timp de inspir lung (T high) imbunatateste oxigenarea, iar eliberarea de aceasta presiune ridicata (P low) se efectueaza pe o perioada scurta de timp, care corespunde timpului de expir (T low) si serveste la eliminarea CO2. APRV este folosit pe pacientii cu insuficienta hipoxemica refractara. In literatura exista putine studii despre APRV pe un numar redus de pacienti pediatrici. (116-119).

1.2.2.7. Automatic ET Tube Compensation (ATC) (Compensarea automata a tubului endotraheal)

In ATC ventilatorul compenseaza caderea de presiune flux-dependenta de-a lungul tubului traheal printru-un suport de presiune pozitiva in inspir si un suport de presiune negativa in expir. Clinicianul trebuie sa introduca tipul SET sau de traheostomie si procentul de compensare dorit , de la 10%-100% (121,122).

1.2.2.8. Adaptive support ventilation (ASV) (Ventilatia cu suport adaptiv)

Utilizeaza ventilatia cu limitare de presiune pentru a mentine o minut-ventilatie presetata si tine cont de necesitatile pacientului prin cresterea sau reducerea suportului, in functie de propietatile elastic si rezistente ale plamanului. ASV poate trece automat de la modul PCV la SIMV sau PSV(123).

1.2.2.9. Proportional Assist Ventilation (PAV) (Ventilatia proportional asistata)

In PAV nivelul de suport este determinat printr-o interactiune dintre pacient si ventilator, nivelul de suport este direct proportional cu efortul pacientului. Procentul de asistare al ventilatorului este presetat, intre 10% si 90%. In ciuda faptului ca PAV pare ca stabileste o sincronizare mai buna cu pacientul (124,125) exista si unele studii controversate (126).

1.2.2.10. Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) (Asistare ventilatorie neuronal ajustata )

NAVA livreaza o presiune inspiratorie direct proportionala cu activitatea electrica integrala a diafragmului si deci, cu activitatea electrica a centrului nervos respirator. Un electrod montat la capatul unui cateter (EDI) plasat esofagian transmite activitatea electrica a diafragmului printru-un semnal Edi.Ventilatorul si activitatea diafragmului au acelasi semnal . NAVA actioneaza in functie de activitatea electrica a diafragmului, furnizand suportul ventilator cerut. Studiile facute si la populatia pediatrica sustin ca NAVA ajuta la reducerea agitatiei si disconfortului, la scaderea PIP si sevrajul ventilatiei mecanice (129-134).

1.2.3. Moduri neconventionale de ventilatie

Se folosesc in vederea imbunatatirii oxigenarii si a ventilatiei atunci cand ventilatia conventionala esueaza.

High-frequency ventilation (HFV) (Ventilatia cu frecventa inalta)

Livreaza VT minime la frecvente respiratorii care depasesc cu mult frecventa respiratorie normala. La pacientii cu ARDS datorita limitarii VT livrate si optimizarii recrutarii alveolare scade riscul de atelectrauma(135).

1.2.3.2. Extracorporeal membrane oxigenation (ECMO) (Oxigenarea prin membrana extracorporeala)

ECMO vine in ajutorul pacientilor cu insuficienta cardio-pulmonara acuta severa prin sustinerea extracorporala a functiilor cardiaca si pulmonara printru-un circuit extracorporeal (137-139), cand reversibilitatea procesului patologic sau recuperarea/reinlocuirea organelor poate fi preconizata in cateva saptamani. Poate fi veno-arterial sau veno-venos; sangele drenat din sistemul venos fiind oxigenat in exteriorul corpului.

Liquid ventilation (LV) (Ventilatie lichida)

Foloseste lichide organice fluorurate (perfluorocarburi), cu tensiune superficiala scazuta si solubilitate inalta pentru gazele respiratorii. Se cunosc 2 tipuri de LV: totala-TLV si partiala-PLV. In LV plamanii sunt umpluti cu perfluorocarbon la un volum echivalent cu capacitatea reziduala functionala. Studiile referitoare la LV facute pe pacientii pediatrici cu ARDS severa ne arata ca LV poate fi folosita cu succes (140.141).

Transtracheal gas insufflation (TGI) (Insuflarea transtraheala de gaz).

Consta in insuflarea continua sau fazica de gaz proaspat in caile aeriene centrale cu rolul de a imbunatatii ventilatia alveolara si/sau de a reduce presiunile mari furnizate de ventilator. Poate fi folosit in asociere cu oricare alt mod de ventilatie; TGI+HFV imbunatateste oxigenarea(142)si supravietuirea(143) la pacientii cu ARDS.

2.Intubatia traheala

Se recurge la intubatie traheala atunci cand celelalte manevre de ventilatie

( oxigenoterapia, ventilatia cu balon,suport ventilator non-invaziv) nu asigura o ventilatie optima si o oxigenare eficienta (36). In cazul sugarilor, se practica intubatia endotraheala in insuficienta respiratorie acuta si obstructie de cai aeriene.

2.1.Echipament

Sondele endotraheale au marcate diferite lungimi pentru a asigura adancimea corecta de insertie. Acestea se aleg cu grija in functie de greutatea si de varsta pacientului. Datorita riscului de lezare a traheei, se evita folosirea sondele cu balonas (47-49).

Tabelul 7. Marimea sondelor endotraheale, adaptat dupa (50)

*pentru sondele nazale se adauga 2-3cm

2.2.Evaluarea cailor respiratorii

Evaluarea cailor respiratorii se face in vederea alegerii echipamentului adecvat si a vizualizarii laringoscopica a reperelor anatomice putand anticipa o intubatie dificila ( in anomalii congenitale, tumori ).

2.2.1 Scala laringoscopica Cormack si Lehane

Prin laringoscopie directa, gradele III si IV se asociaza cu o intubatie dificila.

Gradul I: Vizualizarea întregului laringe

Gradul II:Vizualizarea doar a cartilajelor aritenoide în porțiunea posterioară a glotei

Gradul III: Vizualizarea doar a epiglotei

Gradul IV: Vizualizarea doar a limbii și/sau a palatului moale

Figura 5 . Scala laringoscopica Cormack-Lehane, adaptata dupa (59)

Yentis si Lee subclasifica gradul II in II-a care presupune vizualizarea partiala a glotei si II-b-vizualizarea doar a extremitatii posterioare a glotei sau doar a cartilajele aritenoide (60).

2.3.Procedura

De mare ajutor in intubatia orala prin laringoscopie directa este trasarea unei linii imaginare de la nivelul gurii la corzile vocale pentru o buna vizualizare a glotei. Linia presupune alinierea a trei axe orala, faringiana si laringiana (63)care in mod normal sunt pozitionate astfel: axa laringiana este perpendiculara pe axa orala si formeaza un unghi de 45grade cu cea farigiana. Datorita anatomiei sugarului ( cap si occiput relative mari, disproportionalitatea dintre limba mare si mandibula mica, laringe orientat superior si anterior ) alinierea axelor poate fi dificila; se poate face prin extensia gatului cu plasarea unui prosop mic sub umeri .

O = orală, F = faringiană, T = traheală

A. Când pacientul este culcat pe spate pe o suprafață plană, axele sunt prost aliniate

B. Plasarea unui prosop sub umeri aliniază axele faringiană și traheală

C. Extensia gâtului determină alinierea celor 3 axe

Figura 6. Alinierea celor trei axe la copil, adaptat după (64)

Manevra Sellick consta in aplicarea unei presiuni la nivelul cricoidului pentru a proteja caile respiratorii impotriva regurgitarii continutului gastric. Manevra Sellick este utilizata frecvent in ciuda faptului ca sindromul de aspiratie este un eveniment rar , cu o incidenta raporta de 2 la 10.000 copii (71).

Figura 7. Manevra Sellick, adaptat după (67)

2.4.Fiziologia intubatiei

Inubatia este o manevra ce genereaza durere si mai ales anxietate in cadrul sugarilor, care nu inteleg ce se intampla. Pot dezvolta hipertensiune arteriala sau chiar hipotensiune daca prezinta hipoxie severa (79). Bradicardia si hipertensiunea arteriala asociate pot fi evitate cu ajutorul agentilor sedativi si curara (80-82). In timpul manevrelor de intubare pot sa apara si hipertensiune intracraniana sau o crestere a presiunii in artera pulmonara. (83)

2.5.Complicatii

Complicatiile pot fi imediate sau tardive, ele pot sa apara in urma efectelor fiziologice ale laringoscopiei sau a traumatismelor directe efectuate pe structurile cailor respiratorii.

Table 10. Complicatiile intubatiei endotraheale.

1.Insuficienta respiratorie acuta la sugar

Definitii. Terminologie.

Insuficienta respiratorie acuta (IRPA) reprezinta insuficienta sistemului respirator de a realiza oxigenarea eficienta a sangelui numita hipoxemie (PaO2<60 mmHg) si eliminarea dioxidului de carbon(PaCO2>50 mmHg). Datorita particularitatilor anatomice si functionale, sugarii prezinta un risc crescut de detresa respiratorie.

ALI (Acute lung injury ) = Lezare pulmonara acuta

ARDS (Acute respiratory distress syndrome ) = Sindromul de detresa respiratorie acuta

1.2Incidenta

In tarile dezvoltate incidenta IRPA si a ALI/ARDS variaza intre 0,4-4,2% din totalul internarilor in unitatile de terapie intensiva pediatrica , iar mortalitate 20-30% (27-30). In tarile in curs de dezvoltare mortalitatea creste remarcabil pana la 50-70% (1,31). S-au inregistrat si studii in care mortalitatea raportata pentru ALI/ARDS a fost de numai 8% (32).

Patogenie

Insuficienta respiratorie acuta se poate produce prin esecul oxigenarii-hipoxemica sau tip 1, cu PaCO2 scazut sau normal sau prin esecul ventilatiei-hipecarbica sau de tip 2, cu hipoxemie si hipercapnie.

Exista sase mecanisme fiziopatologice de baza ce pot duce la hipoxemie, hipercapnie sau ambele ce vor fi tratate mai jos.

1.3.1. Alterarea raportului ventilatie/perfuzie

Cand raportul V/Q este mai mic de 1 se produce hipoxia arteriala. Scaderile severe ale raportului V/Q declanseaza aparitia hipoxemiei cu hipercapnie. Pe masura ce raportul V/Q se agraveaza, pacientii isi cresc minut-ventilatia prin polipnee, ca mecanism compensator in vederea mentinerii unei PaCO2 in limite normale sau scazute. Hipoxemia cauzata de raportul mic V/Q necesita administrarea de oxigen suplimentar; cu cat este mai mare dezechilibrul V/Q cu atat este necesara o concentratie mai mare de O2 inspirat pentru a creste PaCO2.

1.3.2. Suntul vascular intrapulmonar

In cadrul suntului vascular intrapulmonar, o buna parte din sangele trimis de ventriculul drept in vederea oxigenarii la nivel pulmonar ajunge neoxigenat in ventriculul stang, contaminand sangele arterial sistemic . Cauza pentru care sangele nu se oxigeneaza o reprezinta alveolele neventilate dar cu perfuzie pastrata la nivelul carora raportul V/Q este zero. In plamanii normali pot sa existe sunturi anatomice datorita vaselor thebesiene care fac comunicarea dintre circulatia bronsica si pulmonara. Tratamentul consta in recrutare alveolara si maximizare a volumului pulmonar, realizat prin intermediul ventilatiei mecanice cu presiune pozitiva PEEP. Daca PaO2 scade proportional cu cresterea suntului, PaCO2 ramane constanta datorita cresterii compensatorii a minut-ventilatiei (pana cand fractia suntului depaseste 50%). Vasoconstrictia pulmonara hipoxica, cu redirectionarea sangelui din alveolele neventilate catre cele ventilate reprezinta un alt mecanism compensator de reducere a suntului.

Suntul patologic este intalnit in afectiuni ce produc suprimarea ventilatiei in anumite teritorii, prin deschiderea de anastomose arteriolo-capilare prin cresterea presiunii in sistemul articular pulmonar sau in malformatii congenitale arterio-venoase pulmonre.

1.3.3. Hipoventilatia alveolara

Apare atunci cand minut-ventilatia este redusa, scazand si ventilatia alveolara si avand ca rezultat un schimb gazos ineficient cu hipoxemie si hipercapnie. PaO2 poate scadea mai rapid decat cresterea PaCO2 in fazele initiale ale hipoventilatiei, valoarea PaCO2 depinzand de balanta productie-eliminare a CO2.

Corectarea hipoventilatiei se face prin cresterea fluxului inspirator de O2(hipoxemie) sau suport ventilator mechanic (hipercapnie) pana la disparitia procesului pathologic subiacent.

1.3.4. Tulburari de difuziune

Constau in scaderea in conditii patologice a difuziei O2 din aerul alveolar in sangele capilar pulmonar fara a influenta difuziunea CO2 ( are un coeficient de difuzibilitate de 20 de ori mai mare decat O2) ducand la hipoxemie fara hipercapnie. Tratamentul consta in administrarea de oxigen suplimentar.

Scaderea difuziunii O2 se poate face :

-direct-prin ingrosarea membrane alveolo-capilara prin fibroza interstitiala pulmonara( fibroza pulmonara congenitala) sau prin edem pulmonar interstitial( edem pulmonar acut cardiogen).

-indirect-scaderea suprafetei totale de schimb gazos prin rezectii pulmonare; inegalitatea raportului ventilatie/perfuzie, cand raportul este egal cu zero si prin reducerea timpului de contact pulmonar prin cresterea vitezei de circulatie a sangelui prin capilarele pulmonare.

1.3.5. Scaderea concentratiei O2 inspirat

Are loc in conditiile scaderei presiunii atmosferice , la altitudini inalte sau inhalare de fum toxic, cand in aerul respirat sunt prezente si alte gaze.

1.3.6. Desaturarea anormala a sangelui venos sistemic

Apare in conditiile de decompensare cardiaca alaturi de unul din cele 5 mecanisme de hipoxemie amintite mai sus.

1.4.Etiologie

Cauzele de insuficienta respiratorie acuta de tip 1 si 2 sunt sintetizate in Tabelul 5.

Table 5. Cauze de insuficienta respiratorie acuta la copil, adaptat dupa ( 35 )

1.5. Management

In insuficienta respiratorie acuta evaluarea rapida si tratamentul prompt au rol primordial in caz contrar, esecul terapeutic poate duce la stop cardio-respirator, cu sechele neurologice pe termen lung sau chiar deces. Semnele clinice si paraclinice de insuficienta respiratorie acuta sunt redate in tabelul 6.

Tabelul 6. Semnele clinice si paraclinice de insuficienta respiratorie acuta

Managementul insuficientei respiratorii acute vizeaza obtinerea PaO2>60 mmHg cu o SpO2>90% prin suplimentarea livrarii de oxigen, asistarea ventilatiei precum si identificarea si tratarea bolii de baza. Se practica intubatie traheala si ventilatie invaziva doar cand celelalte manevre esueaza.

Fig. 3 Managementul insuficientei respiratorii acute

Pneumoniile

Definitie.

Pneumonia reprezinta inflamația elementelor care compun parenchimul pulmonar : inflamația spațiilor alveolare și/sau interstițiului pulmonar.

Incidenta.

La nivel mondial, pneumonia reprezinta principala cauza de deces la copii avand un procent de 20% din totalul deceselor la copiii cu varsta sub 5 ani si cu o incidenta la sugari de 35-40‰ (http://pedia.medica.ro/articles/2012.4/Pedia_Nr-4_2012_Art-4.pdf).

La fiecare 20 de secunde la nivel global, un copil isi pierde viata datorita pneumoniei (http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/medicul-de-familie/oms-la-fiecare-20-de-n

Etiologie.

Etiologia pneumoniilor este reprezentata de virusuri (virusul sincitial respirator, virusurile gripale si paragripale, adenovirusuri), bacterii (in special stafilococ, pneumococ, streptococ),fungi, micoplasme si protozoare [1 tratatul de ciofu din 2008]. Etiologia pneumoniilor comunitare pe grupe de varsta sunt redate in tabel.

Tabelul 6. Etiologia pneumoniilor comunitare

Patogenie

Agentul etiologic determina ingrosarea interstitiului pulmonar prin aparitia si acumularea celulelor inflamatorii si a edemului cu afectarea schimburilor gazoase alveolare si instalarea hipoxiei. Are loc si afectarea difuza alveolara cu necroza celulelor de tip I si proliferarea celulelor alveolare de tip II, aparitia exudatului in alveole si formarea de membrane hialine.(ciofu)

Semne si simptome

Unul dintre simptomele sugestive ce apar constant in pneumonia comunitara este febra. Alaturi de febra, apar si alte semne mai mult sau mai putin pronuntate: tahipnee, tuse, tiraj intercostal, dispnee, cianoza. La examenul clinic se deceleaza murmur vezicular asimetric si raluri crepitante uni sau bilaterale.

Diferentierea pneumoniei virale de cea bacteriana nu se poate face cu certitudine doar pe baza simptomelor si a semnelor clinice dar, ne poate orienta spre o etiologie virala sau bacteriana. Astfel, pledeaza pentru o etiologie bacteriana febra peste 38,5˚C, stare toxica, geamat, tuse productiva, cianoza. Etiologia virala este sugerata prin varsta mica, febra sub 38.5˚C, wheezing.

Investigatii

Hemoleucograma cu formula leucocitara evidentiaza leucocitoza ( peste 20000/mm3, cu neutrofilie (75-80%) si devierea la stanga a formulei leucocitare.

Reactantii de faza acuta sunt modificati semnificativ : proteina C reactiva are valori in pneumonia bacteriana de peste 20mg/l, VSH depaseste 50 mm/h. (ciofu).

Radiografia toracica confirma diagnosticul de pneumonie dar ofera putine informatii asupra etiologiei, ea nu se recomanda a se efectua de control ci doar in cazul in care avem un pacient de varsta mica cu febra mare si hiperleucocitoza de cauza necunoscuta, semne clinice incerte de pneumonie, simptomele persista in ciuda antibioterapiei sau suspicionam o complicatie (pleurezie).

Pentru stabilirea exacta a diagnosticului etiologic in pneumonia bacteriana se efectueaza hemoculturi inaintea initierii tratamentului antibiotic. cand se suspicioneaza o pneumonie cu Mycoplasma pneumonia se efectueaza si aglutininele la rece si Ig M specifice. (site). In pneumoniile virale se fac teste virusologice sau serologice. Se recomanda izolarea virusului (din exudat nazal sau faringian), detectarea antigenului viral (pentru VSR-tehnica ELISA) sau RFC pentru detectarea anticorpilor specifici antivirali.

Evolutie.

O pneumonie virala are in medie o evolutie de 10-14 zile cu disparitia semnelor clinice(in prima faza) si radiologice dar, poate avea si o evolutie mai lunga cu persistenta tusei cateva saptamani sau luni. In cazul unei pneumonii in care simptomele persista sau se agraveaza dupa 48 de ore de la inceperea tratamentului se impune reevaluarea clinic-radiologica.

Evolutia nefavorabila poate sa apara in cel putin 3 situatii cum ar fi : administrarea unui antibiotic neadecvat si/sau in doze insuficiente, aparitia complicatiilor sau cand intalnim un deficit immunologic al sugarului. (site)

Pneumoniile virale au rata de mortalitate mica, dar in cazul unor suprainfectii bacteriene pot avea evolutie fatala. Infectia cu adenovirus III poate avea o evolutie fulminanta. Sugarul are de la debut o stare generala grava, alterarea senzoriului si insuficienta cardio-respiratorie. Histopatologic se deceleaza modificari extensive si necroza tisulara marcata. Decesul survine in 1-3 zile . [tratatul de ciofu]

Complicatii

Cea mai frecventa complicatie a pneumoniei bacteriene este pleurezia. O alta complicatie,mai des intalnita in pneumonia stafilococica, este pneumatocelul sau pneumotorace. Rar, abcesul pulmonar poate complica o pneumonie bacteriana. Pneumonia cu adenovirus poate evolua sis pre o bronsiolita obliterativa (site)

Tratament

In alegerea tratamentului se tine cont de tratamentul etiologic, etiopatogenic, simptomatic si roborant. . Tratamentul antibiotic are rol primordial in pneumoniile bacteriene si presupune folosirea unui antibiotic cu spectru larg de actiune in situatiile in care nu se cunoaste exact agentul patogen dar, daca se cunoaste etiopatogenia tratamentul se stabileste conform antibiogramei.

Antibiotice de prima intentie, in functie de varsta

Se impune internarea in spital a sugarului cu pneumonie atunci cand starea generala se altereaza, sugar imunodeprimat ( mucoviscidoza, bronho sau traheomalacie, pneumopatii repetitive), deshidratare prin tulburari digestive importante, detresa respiratorie cu SaO2<95%, oxigenodependenta, semne septice, pleurezie asociata, varsta mica, esecu .l tratamentului ambulator.(breviar de pediatrie , arad 2011).