Ingrijirea Pacientei cu Avort Spontandocx

=== Ingrijirea pacientei cu avort spontan ===

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

Școala Postliceală Sanitară

CENTRUL DE STUDII ,,Ștefan cel Mare și Sfânt” PAȘCANI

PROIECT

PENTRU EXAMENUL

DE CERTIFICARE

A CALIFICĂRII PROFESIONALE

Nivel: Postliceal

Domeniul: Sănătate și asistență pedagogică

Calificarea profesională: Asistent Medical Generalist

ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU AVORT SPONTAN

Îndrumător, Maistru instructor,

GABRIELA AISSIOU

ABSOLVENT,

ARTENIE ANDREEA

2015

PLANUL LUCRĂRII

ARGUMENT

ISTORICUL BOLII

CAP.1. AVORTUL SPONTAN

Anatomia și fiziologia aparatului genital feminin

Definiție

Etiologie

Diagnostic clinic

Diagnostic paraclinic

Diagnostic diferențial

Tratament

CAP.2. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU AVORT SPONTAN

CAP.3. STUDIU DE CAZ

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

MOTTO:

,,Medicina este cea mai nobilă și cea mai dificilă dintre științe. „

BACON

ARGUMENT

Medicina poate fi considerată o artă, și anume arta de a îngriji omul bolnav, dar și știința de a păstra și promova o bunăstare fizică, psihică și morală a colectivității.

Asistența medico-chirurgicală înseamnă multă dăruire, seriozitate, conștiinciozitate și competență profesională care să-i ofere siguranță maximă pacientului, a cărui viață depinde, în cele mai multe cazuri, de promptitudinea cadrelor medicale.

Viața fiecărei femei poate fi amenințată, la un moment dat, de o suferință apărută brusc, cum ar fi AVORTUL SPONTAN, acest lucru impunând fixarea unui diagnostic corect și intervenția de urgență.

Cadrele medicale depun eforturi deosebite pentru a înlătura toate cauzele ce pot curma viața unui om.

CAP 1. AVORTUL SPONTAN

Anatomia și fiziologia aparatului genital feminin

Aparatul genital, la fel ca și cel urinar ia naștere din metanefros.

Aparatul genital feminin, ca și aparatul genital masculin, poate fi împărțit în două grupuri de formațiuni, respectiv organe genitale interne și externe.

Organele genitale interne sunt reprezentate prin: ovare, trompe uterine, uter și vagin.

Fig,1

OVARUL este glanda sexuală feminină, este un organ pereche situat în bazin, are forma ovoidă și este unit prin ligamente cu peretele posterior al bazinului, cu uterul și cu trompa uterină.

OVULUL (gametul feminin) este o celulă sferică, cea mai mare din organism, cu diametrul de 0,2 mm, având în citoplasmă rezerve nutritive care hrănesc embrionul în primele stadii de dezvoltare.

TROMPA UTERINĂ este un conduct pereche ce se întinde între ovar și uter, lung de 10-12 cm. Capătul său, în contact cu ovarul are o formă de pâlnie cu marginile franjurate și servește pentru captarea ovulului ce a fost expulzat din foliculul matur.

UTERUL este un organ musculos cavitar, nepereche situat în bazin între vezica urinară și rect. Este fixat de peretele bazinului prin ligamente.

VAGINUL este organul de copulație al femeii, este un organ cavitar, care se deschide la exterior în regiunea vulvei și formează aparatul genital al femeii. Este un canal musculo-membranos, turtit antero-posterior, lung de 8-12 cm. și larg de 2,5 cm. Este continuarea uterului, cu începere de la colul uterin și terminându-se la vulvă, în vestibulul vaginal, fiind îndreptat oblic în jos și înainte, determinând un unghi față de uter.

Organele genitale externe sunt situate la nivelul perineului, ele sunt cunoscute sub denumirea de vulvă și sunt reprezentate prin: formațiunile labiale, spațiul interlabial și aparatul erectil.

FORMAȚIUNILE LABIALE sunt niște pliuri ale pielii, care mărginesc părțile laterale: labiile mari și labiile mici. Labiile mari mărginesc părțile externe ale vulvei și labiile mici sunt așezate înăuntrul labiilor mari, fiind paralele, cu acestea, mai scurte și mai groase.

Ca anexe ale aparatului genital feminin se găsesc cele două glande mamare. Acestea sunt glande cutanate și au rolul de elibera laptele necesar creșterii copilului. Glanda este formată din lobi, aceștia din lobuli care au ca unitate secretorie, și anume acinul. Fiecare lob are un canal de excreție care se deschide pe o proeminență a glandei numită mamelon. Pe fiecare mamelon se găsesc orificiile a 12 – 30 canale de conducere a laptelui ( galactofore ). Inervația glandei mamare provine din nervii intercostali, perechile a 2-a până la a 6-a din ramura supraclaviculară a plexului cervical și din ramurile toracice ale plexului brahial. Inervația vegetativă este constituită din fibre care merg de-a lungul vaselor.

ANATOMIA UTERULUI

UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, așezat în partea mediană a cavității pelvine, între rect și vezica urinară, în care au loc importante fenomene legate de gestație și de naștere. Constituie totodată, segmentul intermediar dintre vagin și trompe. El ia naștere din canalele lui Miller.

Formă : uterul are formă conică, turtită, comparată cu o pară cu porțiunea mai mare în sus, iar cea mică în jos. A fost asemănat cu o ploscă sau cu o mitră.

DIMENSIUNE: are o lungime medie de 6 – 8 cm, iar lărgimea este de 4 cm. Este turtit antero-posterior astfel încât cavitatea uterină este triunghiulară și virtuală. Are o capacitate de 3 – 4 cm³, la nulipare și 5 – 6 cm³ la multipare.

În morfologia externă a uterului observăm:

-o față anterioară orientată spre vezica urinară;

-o față posterioară orientată spre rect și ansele intestinului subțire;

-o margine laterală stângă și alta dreaptă.

Diviziune : Uterul prezintă următoarele diviziuni:

fundul uterului – extremitate superioară, loc de inserție a trompelor;

corpul uterului – porțiune mijlocie;

istmul – nu se poate distinge de corp; ajunge până la 1 cm deasupra orificiului intern uterin, formează în ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior;

colul uterin – pe circumferința sa se insera vaginul, care urcă mai sus pe fața posterioară; i se descrie o porțiune supravaginală și alta vaginală.

Corpul uterului este puțin turtit antero- posterior, de aspect canoid, cu o față anterioară plană și o față posterioară ușor bombată. Marginea dreaptă și cea stângă sunt convexe la multipare și concave Ia nulipare. Corpul uterin este supus inflamației hormonilor ovarieni și puerperalilății mai mult decât celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat oblic față de vagin, axul uterului făcând cu axul vaginului un unghi deschis înainte, numit unghiul de versiune. Această deschidere înainte a fost numită anteflexia fiziologică a uterului. Înclinația uterului pe vagin poate varia în mod fiziologic sau patologic, astfel că : axul corpului uterin face cu axul colului uterin un unghi deschis înainte denumit unghiul de flexiune.

În mod normal, uterul este situat în plan sagital, ușor anteversat și anteflectat. El are o mare mobilitate și își menține poziția datorită ligamentelor sale largi, rotunde și utero- sacrate. În afară de acestea, uterul mai este menținut și de țesutul conjunctiv pelvian, cât și de sistemul de susținere constituit din planșeul pelviperineal.

Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular dens:

miometru;

endometru, tapetat între cavitatea peritoneală de peritoneu;

perimetru.

Miometrul, din punct de vedere morfologic, prezintă importanță în înțelegerea dezvoltării

în timpul gestației și a dinamicii uterine din travaliu. Uterul are două straturi musculare:

unul exterior, longitudinal, numit perimiometru;

unul circular, intern, numit arhimiometru;

între ele se dezvoltă un al treilea strat ce derivă dintr-o întrețeserea unor unități musculo- vasculare (metrom) – numit neomiometru.

Endometrul. Din punct de vedere morfologic, este format dintr-un epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, care trimite în adâncime tubi glandulari. La nivelul colului acest epiteliu secretă mucus. La nivelul orificiului exterior se continuă cu epiteliu pavimentos, care conferă fața intravaginală a colului, în zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin.

COLUL UTERIN este reprezentat de extremitatea inferioară a uterului, are o formă conică, și este separat de linia inserției vaginului într-o porțiune intravaginală și una supravaginală. Are o lungime de 3 cm. Linia de inserție a vaginei pe col este circulară, deci situată mai mult posterior, decât anterior, astfel că fundul de sac vaginal posterior este mai adânc decât cel anterior. Porțiunea vaginală prezintă în centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continuă în sus în porțiunea vaginală deschizându-se în cavitatea uterină printr-un orificiu numit orificiul intern.

ISTMUL UTERIN este un șanț semicircular vizibil pe fața anterioară, situat între corp și colul uterin. La nivelul lui, întâlnim aceeași structură musculară, dar cu straturi mult mai subțiri, cu o densitate scăzută a fasciculelor musculare și dezvoltarea în schimb a unui țesut conjunctiv- elastic. La nivelul colului uterin se constată o musculatură dezvoltată în contul stratului plexiform, constituind un sfincter important la nivelul orificiului cervical interior. Restul colului, ca și orificiul exterior prezintă numai o structură vasculo-conjunctivă, fibrele musculare fiind foarte rare și dispersate. In gestație și în evoluția ei, în stratul plexiform, alături de fibrele musculare, unite între ele prin celule conjunctive, mezenchimale (elastice, argentafile cu punți protoplasmatice), se găsesc numeroase vase venoase mari al căror perete este redus, pe alocuri numai la un endoteliu, ce căptușește cavitățile dintre fibrele musculare. În peretele muscular se găsesc fibre nervoase amielinice, frecvente și celule nervoase cu capacitate neuro-endocrină ce eliberează mediatori chimici, cunoscute sub denumirea de celule interstițiale. Din punct de vedere al capacității dinamice, la naștere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind singurul element activ, în timp ce istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este învins și destins, la fel ca și colul, în mod pasiv.

OSTIUL UTERIN este orificiul extern al colului ce variază ca forme la virgine, nulipare sau multipare. în general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezintă două buze: una anterioară și alta posterioară, unite prin două comisuri laterale. La multipare ostiul este întredeschis.

Configurația interioară a uterului prezintă câteva particularități: cavitatea uterină – virtuală în afara sarcinii, comunică cu trompele și vaginul; are un aspect triunghiular la nivelul corpului și fusiform, la acela al colului; o mucoasa cervicală prezintă o serie de ridicături, comparate cu nervurile unei frunze (plieile palmate); o orificiul intern al colului uterin are un diametru de 4 – 5 cm; acestea diminua progresiv după menopauză.

STRUCTURA UTERULUI constă din 3 tunici care alcătuiesc pereții săi: tunica seroasă este alcătuită din peritoneul care acoperă uterul, dublat de un strat de țesut conjunctiv ce formează stratul subseros; tunica musculară este caracterizată de orientarea funcțională a fibrelor musculare netede care se dispun în jurul istmului, fundului și a coarnelor uterine și se continuă cu fibrele musculare ale ligamentelor largi; tunica mucoasă sau endometrul care căptușește toată suprafața internă a uterului.

VASCULARIZATIA UTERULUI este dată de artera uterină și artera ovariană. Artera uterină este o ramură a arterei hipogastrice, este în raport imediat cu uterul și ia naștere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr-un trunchi comun cu artera ombilicală la nivelul fosei ovariene. Traiectul său prezintă 3 segmente: retroligamentar; subligamentar; intraligamentar. Artera uterină descrie o curbă cu concavitate superioară, lungă de 15 cm. și se termină sub ovar prin anastomozare cu artera ovariană. în segmentul său parietal, retroligamentar, merge oblic în jos și înainte pe peretele pelvin, având raporturi:

– lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei sciatice;

– medial cu ureterul satelit în segmentul său, subligamentar, transversal, artera se îndreaptă median și pătrunde în ligamentul larg, se îndreaptă înăuntru și se încrucișează uterul la nivelul istmului uterin, (la aproximativ 2 cm. de istm ). Străbate transversal baza ligamentului larg, în porțiunea intraligamentară, se îndreaptă spre colul uterin și se împarte în două ramuri terminale anastomozându-se cu artera ovariană. Artera uterină prezintă o serie de spirale ce permit întinderea ei în timpul gravidității. Artera uterină cu ureterul se încrucișează la nivelul porțiunii supravaginale a colului uterin.

Venele se adună în sinusurile uterine, de unde drenează în plexurile venoase uterine, de aici sângele merge fie spre venele uterine ce se varsă în vena iliacă internă, fie spre venele tubei și ovarului cu vena ovariană, care se va vărsa în dreapta, în vena cavă inferioară, iar în stânga în vena renală.

Limfaticele corpului uterin sunt: o parte merg împreună cu cele ale ovarului în ganglionii lombari; cele ale colului în ganglionii iliaci; altele ajung în ligamentele rotunde la ganglionii inghinali.

Inervația uterului este dată în cea mai mare parte de plexul pelvic. Mai participă nervul abdomino-genital și fileze din plexul ovarian. Fibrele aferente la plexul uterin provin din plexul hipogastric și o mică parte din plexul ovarian. Plexul pelvic are aspectul unei lame late, situate pe laturile colului uterin. Plexul ovarian este alcătuit din fibre care vin din plexul aortico- renal de-a lungul arterelor lombo-ovariene. Plexul hipogastric este o lamă neuroganglionară așezată între viscere și pereții pelvisului. Inervația organovegetativă simpatică și parasimpatică provine din plexul aortic caudal si nervii sacrali 3 și 4. Plexul aortic caudal formează plexul uterovaginal la care mai ajung și fibre parasimpatice din nervul pelvic. Anexele primesc fibrele simpatice din plexul ovarian, iar fibrele nervului pelvic își au traiectul în plică rectouterină.

FIZIOLOGIA UTERULUI

MUCOASA UTERINĂ este divizată în două straturi : – profund sau bazal ce nu suferă nici o modificare în timpul ciclului menstrual.

Ciclul endometrial are mai multe faze: faza de liniște postmenstruală – durează 3 zile; faza proliferativă : endometrul se dezvoltă, vasele se refac, glandele devin sinuoase, substanța fundamentală a corionului devine abundentă; faza secretorie: endometrul continuă să se dezvolte, glandele se dilată, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvoltă; corion lax (2 zile după ovulație); faza de regresie (2-6 zile înaintea menstruației) apar modificări: stază, vasoconstricție, ischemie, endometrul se reduce; cu 2 zile înainte de menstruație apar leucocite în corion; hematiile extravazează și ele; faza de menstruație: endometrul se reduce și mai mult, glandele devin mici, extravazarea leucocitară și eritrocitară se intensifică.

Modificările histochimice ale endometrului sunt caracterizate prin bazofilie; activitate enzimatică; producție de mucopolizaharide și de glicogen.

Mecanismul menstruației Sângele menstrual este incoagulabil; factorii de coagulare arată: lipsa fîbrinogenului, scăderea accentuată a complexului protrobinic, scăderea numărului de trombocite. Aceste două procese de coagulare și fibrinolizare se produc simultan.

Ciclul colului uterin. În faza proliferativă, epiteliul, glandele și stroma cervicală prezintă modificări histologice: glandele se hipertrofiază și încep să secrete mucus; această secreție este maximă în faza de ovulație, atingând 120 mg în 24 de ore. În faza secretorie, secreția de mucus scade, devine mai consistentă, crește cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate și a leucocitelor. începând din ziua a 17-a a ciclului, cristalizarea este dezagregată. După ziua a 20-a mucusul devine impermeabil pentru spermatozoizi.

Definiție

Noțiuni generale: Sub denumirea de avort se înțelege întreruperea cursului normal al sarcinii în primele 28 săptămâni de gestație, cu eliminarea unui produs de concepție mort mai mic de 1000 g.

În funcție de vârsta sarcinii, expulzia fătului poate fi până în:

Luna a VI-a când poartă denumirea de avort;

Din luna a VII-a la 37 săptămâni când poartă denumirea de naștere prematură;

Din luna a IX-a împlinită poartă denumirea de naștere la termen.

În funcție de modalitatea de producere avorturile se împart în:

– spontane;

– provocate;

– terapeutice;

– la cerere.

Avortul reprezintă poate cea mai „paradoxală” entitate din patologia obstetricală:

o serie de cupluri care au în antecedente avorturi spontane, infertilitate, avorturi habituale, boală abortivă își doresc maternitatea și fac eforturi deosebite, la indicația clinicienilor, pentru obținerea ei;

femei care nu își doresc sarcina la vârsta când calitatea biologică a oului este poate cea mai bună 20-30 ani recurg la avortul la cerere, intervenție cu riscuri, chiar în mâini experimentate, atât aspirația, cât și chiuretajul fiind manevre oarbe (perforații, hemoragii, repetarea chiuretajului, infecții uterine și/sau salpingo-ovariene, sinechii, care conduc la sterilitate/ infertilitate ulterioară, adeseori definitivă), când aceste cupluri doresc o sarcină este deja prea târziu;

femei cu boli grave la care sarcina este contraindicată (cardio-vasculare, respiratorii, renale, diabet sever, lupus)

femei care nu doresc sarcina, recurg la diferite manopere abortive, cu consecințe dintre cele mai grave/mortale uneori (avortul provocat criminal, complicat) când foarte simplu ar putea apela la diferite metode contraceptive și/sau la avortul legal la cerere.

Menținerea unei sarcini, indiferent de circumstanțe este, în fond, o problemă în primul rând personală. Nici un individ, nici o entitate, nici o legislație nu pot impune unei femei majore accepțiunea unei sarcini împotriva voinței sale. Cel care consideră că este de datoria lui să o facă trebuie să cunoască reproducerea umană, și nu numai atât, să țină cont de toate condițiile. Impunerea înseamnă predominant obligații față de cei care nasc, cresc și dezvoltă, față de părinți, familie; a nu le acorda importanță, creditul și ajutorul cuvenit este mai grav decât a interzice și/sau a condamna avortul.

Definiție:

Avortul spontan reprezintă eliminarea produsului de concepție generată de cauze naturale și care se poate produce în primul trimestru de sarcină (85%) sau tardiv în trimestrul al II-lea (15%).

Etiologie

a) locale:

materne – uter hipoplazic;

malformații uterine congenitale;

deviații uterine ireductibile;

rupturi de col sau cicatrici ale colului;

tumori uterine maligne sau benigne;

ovulare – malformații și oprirea în ovulație a embrionului;

leziuni ale placentei ( infarcte, dezlipiri precoce, inserții vicioase);

b) generale:

infecții febrile acute;

infecții cronice;

intoxicații profesionale;

c) traumatisme și alte cauze:

traumatism pe zona genitală și/sau abdominală.

Patogenie

Uneori uterul gravid intră subit în contracții repetate și din ce în ce mai intense rezultând expulzia oului după un travaliu mai mult sau mai puțin lung. Alteori avortul începe prin dezlipirea progresivă a oului, apoi apar contracții expulzive. Sarcina se oprește în evoluție prin moartea embrionului sau fătului, iar după un timp de retenția acestuia ( zile, săptămâni, luni) se produce eliminarea oului mort.

Expulzia oului se poate face în două feluri:

expulzia întregului ou într-un singur timp, numit avort în TOTO ( în cazul sarcinilor mai mici);

expulzia embrionului sau a fătului într-un singur timp, iar restul oului în al doilea timp.

Diagnostic clinic și paraclinic

Diagnosticul clinic se pune pe baza următoarelor simptome:

dispariția semnelor subiective de sarcină;

metroragie;

dureri lombare sau abdomino-pelviene.

Durata în care se efectuează un avort spontan este variabilă, de la o ora la 5-6 ore. De cele mai multe ori oul este eliminat incomplet din cauza contracțiilor uterine sau aderenței membranelor numit avort incomplet.

După efectuarea avortului, uterul, involuează, rapid și se poate vindeca în 8-10 zile de la avort (pentru avorturile din primele trei luni de sarcină) și după 14-15 zile (pentru un avort de 5-6 luni).

După avort menstruația revine în 4-6 săptămâni. În cazul avorturilor trecute de 3 luni se observă o mărire a sânilor cu o secreție lactată redusă, care dispare în 5-10 zile de la avort.

ETAPE CLINICE

Tabloul clinic al avortului spontan este caracteristic, desfășurându-se în etape succesive:

amenințare de avort;

avort iminent (Ab incipient);

avort în curs de efectuare;

avort incomplet efectuat;

avort reținut.

Amenințarea de avort se caracterizează prin:

pierderi mici de sânge roșu, care uneori poate persista zile sau săptămâni;

contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemănătoare celor de la menstruație și dureri suprasimfizare;

de obicei sângerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai târziu;

colul este lung, cu orificiul extern închis, iar uterul are dimensiunile corespunzătoare amenoreei;

vizionarea ecografică a sacului gestațional și a ecoului embrionar.

Iminența de avort se caracterizează prin:

sângerare abundentă cu sânge roșu uneori cheaguri;

contracții uterine dureroase frecvente și intense;

colul este cu orificiul deschis, uterul are dimensiunile corespunzătoare amenoreei.

Avortul în curs se caracterizează prin:

sângerare abundentă sau moderată;

contracții uterine dureroase frecvente și intense exprimate prin dureri colicative;

ștergerea colului și dilatarea acestuia, uneori apariția în aria colului de părți ovulare sau expulzia produsului de concepție.

Avortul incomplet constă în eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare rămân în uter. Se caracterizează prin:

sângerare abundentă cu cheaguri;

dureri colicative de intensitate redusă;

col cu orificiul extern deschis;

uterul în dimensiuni mai mici decât durata amenoreei.

Sarcina nemaiputând fi salvată pentru a evita hemoragiile legate de avorturi, se impune ca tratamentul obstetrical să fie activ.

Avort cu hemoragie abundentă:

Indiferent de faza în care se află parturienta, se impune evacuarea uterină de urgență, sub protecția unei transfuzii de sânge.

La sarcini pâna în luna a III-a există mai multe posibilităti:

Oul se află în cavitatea uterină, fiind vorba de avort în curs;

Oul s-a evacuat total din cavitatea uterină este avort complet;

Oul s-a evacuat parțial din cavitatea uterină este avortul incomplet;

Oul se află în cavitatea uterină.

A. Colul este dilatat. Se pătrunde cu un deget sau doua în uter în funcție de gradul de dilatare și de vârsta sarcinii și se evacuează digital conținutul cavității. Dacă placenta este mai aderentă sau evacuarea ei digitală întâmpină greutăți se va proceda la un control instrumentar al cavității uterine.

Colul este închis sau dilatarea orificiului este numai amorsată.

Evacuarea trebuie să fie precedată de o dilatare instrumentară a canalului cervical. Orice manoperă instrumentară trebuie să fie precedată de examinarea bimanuală a uterului și de explorarea cavității uterine în ceea ce privește dimensiunile sale și deviațiile axului uterin.

Explorarea se face cu ajutorul histerometrului, întroducându-l blând, pâna în fundul uterin. Se constată astfel lungimea cavității exprimată în centimetri si direcția axului uterin.

Tehnica manoperei de evacuare instrumentară uterină comportă următorii timpi:

dezinfectarea organelor genitale externe;

punerea în evidență a colului uterin prin două valve;

dezinfectarea vaginului, cu fundurile de sac și a colului uterin;

prinderea buzei anterioare a colului uterin cu o pensă cu doi dinți și tracțiunea colului cât mai aproape de vulvă, pentru a redresa o eventuală deviație uterină;

anestezierea intervenției prin injectarea lojelor parametrale cu o soluție de Novocaină sau Xilină 0,5% 20-40 cc.;

verificarea dimensiunilor și axului cavității uterine prin histerometrie;

dilatarea canalului cervical efectuată în axul determinat de histerometru.

Dilatarea se realizează progresiv cu dilatatoare Hegar, începând cu numere mici progresând cu numerele următoare mai mari. Gradul dilatării va fi în raport cu vârsta sarcinii. Pentru luna a II-a dilatarea trebuie să fie până la Hegar nr. 12; în luna a III-a Hegar până la nr. 16-18. pentru sarcini mai mari, numărul de Hegar este mai mare, până la maximum 24.

controlul instrumentar propriu-zis.

După ce dilatarea instrumentară este efectuată se pătrunde prudent cu chiureta în cavitatea uterină, conform datelor obținute prin histerometrie în ceea ce privește profunzimea și axul cavității. Se raclează sistematic pereții cavității, apoi colțurile. Evacuarea se începe cu chiurete mai mari și boante, apoi pentru colțuri se continuă cu chiurete mai mici și mai ascuțite. După terminarea intervenției se injectează câte o fiolă de Ergomet și Oxistin în scop hemostatic.

B. Oul s-a evacuat – aparent- complet din cavitatea uterină

Neavând niciodată siguranța unei evacuări complete este prudent a efectua un control instrumental al cavității uterine, pentru a preveni o eventuală complicație infecțioasă post avort. Intervenția se execută sub scutul unei antibioterapii profilactice.

C.Oul a fost evacuat parțial.

Este avortul incomplet, cu indicație majoră a celor mai numeroase controluri uterine digitale sau instrumentare ce se execută în cadrul avorturilor în general. Evacuarea instrumentară se efectuează imediat și sub scutul unei antibioterapii profilactice. Dacă ne aflăm în fața unui col insuficient dilatat, înainte de orice manoperă se va proceda la dilatarea canalului cervical cu dilatatoare Hegar pâna la nr. 20 cel puțin, pentru a permite introducerea a două degete și prinderea unui picior, urmate de extracția fătului cu perforația sau zdrobirea capului. După ce fătul este extras, placenta se decolează și se extrage digital sau instrumentar. Când capul este situat jos, poate fi prins cu pensa de avort, zdrobit și extras cu restul fătului. Posibilitățile descrise sunt mai rare. În majoritatea cazurilor fătul se scoate în părți mai mari sau mai mici. Urmează extracția manuală sau instrumentară a placentei. În general, intervenția este hemoragică, periculoasă, deci se va executa în extremis și de mâini mai exersate.

Fătul este expulzat, placenta reținută- avort incomplet.

Este situația cea mai frecventă. Dilatarea fiind bună, se intră cu ușurință digital în cavitatea uterină, se decolează și se extrage placenta. Se practică o injecție de Ergomet și Oxistin pentru hemostază. Dacă examinarea placentei nu ne da convingerea că ea este complet evacuată, sau dacă bolnava prezintă hemoragie, se impune un control instrumentar al cavității uterine, pentru eliminarea unui eventual rest placentar.

Avort fără hemoragie abundentă:

La sarcini mici sub 3 luni.

Avortul se produce într-un singur timp, embrionul și placenta expulzându-se concomitent. Este indicat a executa, imediat după expulzia oului, un control instrumentar al cavității uterine.

La sarcini de peste 3 luni.

Conduita constă în a urmări fazele avortului ca și la nașteri. Dacă survin stagnări în evoluția dilatării sau expulziei, este necesar să se corecteze administrând doze fracționate de Oxistin i.m. sau printr-o perfuzie glucozată ocitocică. Uterul având volum mai mic și pereți mai contractați, controlul uterin digital sau instrumentar pentru eliminarea restului placentar se efectuează fără dificultate. După evacuare, se aplică injecție de Ergomet pentru asigurarea hemostazei. Prevenirea accidentelor de perforație în cursul manoperelor intrauterine se realizează prin cunoașterea prealabilă exacta a dimensiunilor și deviațiilor uterine, prin examinarea bimanuală atentă și explorarea instrumentală a cavității uterine. La intervenții intrauterine să avem o grijă deosebită, pentru a nu înfunda în cavitatea uterină instrumentele: chiureta, dilatatoarele peste dimensiunea arătată de histerometrie, precum și pentru a păstra un organ mare, cu pereții friabili lăsându-se ușor perforat.

Avortul reținut constă în reținerea produsului de concepția mort în uter pentru o perioadă de câteva saptamâni (4-8 săptămâni sau mai mult).

Se caracterizează prin:

Dispariția semnelor subiective caracteristice sarcinii normale;

uterul nu crește în dimensiuni sau este mai mic decât vârsta amenoreei;

sângerarea vaginală poate fi prezentă sau nu;

oul poate fi expulzat spontan sau poate fi reținut.

Avortul spontan recurent repetat sau habitual constă în trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

Complicații

Complicațiile avortului spontan sunt imediate și tardive, date de retenția totală sau parțială de resturi ovulare.

Complicațiile imediate sunt:

hemoragia

infecțiile

Hemoragia poate fi puțin abundentă dar persistentă sau se poate instala brusc, poate fi abundentă în scurt timp ducând la șoc hemoragic.

Infecțiile sunt provocate de microbii din vagin ce infectează resturile ovulare ducând la putrefierea lor, manifestată prin scurgeri vaginale hematice, purulente, urât mirositoare, având ca manifestare clinică febra și creșterea pulsului. Forma clinică cea mai frecventă a infecției din avortul spontan este endometrita post avort.

Complicațiile tardive ale avortului spontan sunt:

metrita cronică, manifestată prin tulburări menstruale, scurgeri vaginale mucoase și uter mărit în volum;

anexita cronică și sterilitate secundară.

Tratament

TRATAMENT PROFILACTIC

Profilaxia avortului constă în depistarea precoce a gravității, dispensarizarea corectă a gravidelor, asanarea diverselor focare morbide (TBC, lues, inflamații, tratarea deficiențelor hormonale, corectarea condițiilor de viață și muncă, de mediu extern, măsuri imediate în faza de amenințare a avortului și o activitate intensă de educație sanitară).

După 1989 se pune accentul pe o corectă contracepție ca și o metodă profilactică ieftină și eficientă. Activitatea de contracepție în noua viziune a Ministerului Sănătății, desfășurarea în centrele de Planificare Familială, axate doar pe această muncă, având personal calificat și competent.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

În faza de amenințare de avort când sarcina poate fi salvată, tratamentul constă în repaus la pat, liniște psiho-fizică, psiho-terapie, sedative usoare (Extraveral, antispastice, Lizadon 3×1 tb./zi, Papaverina tb. sau f. 3×1/zi, scobutil tb. sau f. 3×1/zi, vitamine A, E, C, antianemine: Feronat, Acid Folic, Glubifer, Fier polimaltozat, combaterea constipației- Glicerină supozitoare).

În caz de avort iminent sau incomplet se instituie la indicația medicului o perfuzie de Glucoza 5% (pentru a evita șocul hemoragic în caz de hemoragie masivă și se administrează antispastice).

După evacuarea spontană a produsului de concepție urmează chiuretajul uterin în condiții de asepsie, în scop hemostatic. Dacă nu se evacuează spontan este necesară evacuarea cu ajutorul perfuziei ocitocice, uneori se impune evacuarea chirurgicală (mica cezariană), impunându-se în aceste cazuri profilaxia infecției cu antibiotice și remontarea stării generale.

O dată diagnosticat un avort complicat prin infecție și stadializat se începe o terapie complexă:

asigurarea ventilației pulmonare-oxigenoterapie;

tratamentul stării septice;

antibiotice sau chimioterapice;

Până la stabilirea antibiogramei se recomandă o asociere de antibiotice.

Combinațiile de antibiotice sunt următoarele:

Penicilina G 15-20 milioane u/24 ore sau

Gentamicina 120 mg/24 ore în infecții, 0,40 mg i.m. la 8 ore

Metronidazol 2 g/24 ore pe cale orală sau 4 g/24 ore pe cale rectală sau infecții 500 mg la 12 ore i.v.

Pentru tratamentul infecțiilor cu germeni anaerobi:

Metronidazol: se poate administra în soluție perfuzabilă până la 2 g/24 ore, în

ovule vaginale (1-2 g/24 ore) sau sub formă de supozitoare intrauterin;

combaterea șocului (refacerea volemiei cu sânge izogrup, izoRh), combaterea

tulburărilor hidroelectrolitice (soluții macromoleculare), creșterea eficienței miocardului și echilibrarea tensiunii arteriale (tonicardice: Lanatozid, Digoxin, nedigitalice: Dopamina, Izuprel, Propranolol, Plegomazin), menținerea diurezei (Manitol, Furosemid);

combaterea acidozei (bicarbonat de sodiu 84% THAM în funcție de Ph),

combaterea fenomenelor de coagulare intravasculară diseminată (Heparina, Trombostop).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Mijloacele terapeutice ginecologice chirurgicale de eradicare a focarului septic sunt: chiuretajul uterin, histerectomia parțială sau totală, laparotomie cu drenaj multiplu al cavității peritoneale.

În cazul în care cu toate eforturile terapeutice medicale, azotul are tendința crescătoare (uree sanguina de 2 g‰) cu apariția fenomenelor de I.R.A., va fi efectuat chiuretajul uterin de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind obligatorie pentru a se putea recurge la efectuarea dializei.

Avortul, fie el spontan sau terapeutic reprezintă o trauma psihică majora pentru femeie și în îngrijirile acordate acesteia, asistenta trebuie să implice deosebit de profund sensibilitatea și competența sa profesională.