Incidenta Factorilor de Risc Cardiovasculari Si Reactivitatea la Stres

=== 89d94d015f510b0c8b525ca9838a4895f6e2854b_316798_1 ===

CAPITOLUL 1.

INTRODUCERE

Stresul psihic reprezintă o dimensiune psihologică ,a lumii contemporane,în continuă extensiune având implicații biologice certificate de includere a lui între factorii de risc ai patogenezei.

Termenul de stres a fost creat de cursul tentativei geniale a lui Selye de a circumscrie varietatea răspunsurilor organismului ,față de mulțimea agresiunilor mediului ,în cadrul relativ distinct al sindromului general de adaptare .

Conceptul a pătruns în limbajul curent prin intermediului limbajului științific,cunoscând poate o nedorită diversificare a sensurilor ,dar păstrând o notă comună a definiției și anume valoarea sa nocivă pentru ființa umană amenințată cu perturbarea ,dacă nu chiar pierderea ,homeostaziei sale psihice și biologice.

Între diferitele stresuri (fizice,biologice)-care au ,,măcinat,, dar au și ,,călit ,, ființa umană de-a lungul evoluției sale biologice și,tot mai accentuat ,sociale –un loc proeminent îl ocupă stresul psihic provocat de bolile cardiovasculare.

Sporirea frecvenței și intensității stresului psihic se justifică atât prin caracterul simbolic al agenților săi inductor-care acoperă astfel o serie largă de stimuli (nu numai psihici)- cât și prin sporirea exponențială a contactelor interumane ,specific societăților dezvoltate ,care plătesc astfel un tribut ,al uzurii psihice ,în schimbul unor cerințe de confort psihic și fizic ,de neconceput înainte cu câteva decenii.

Întrucât medicina preventivă,dar și cea curativă ,pune în centrul preocupărilor sale evidențierea și combaterea principalilor factori de risc în etiopatogeneză,am considerat necesară o analiză ,la nivel de monografie,a relației dintre stresul psihic și bolile cardio-vasculare.

Lucrarea de față reprezintă o abordare a unei problematici aflată deja în câmpul cercetărilor de epidemiologie,psihologie și psihiatrie,sociologie dar și al multor echipe interdisciplinare.

Definirea stresului psihic,ecourile sale la nivelul psihicului bolnavilor și, de aici,repercutarea la nivelul unor organe interne,cu o funcționalitate și chiar structură,,fragilă,, (induse genetic dar și prin agresiuni externe,inclusive boli dobândite etc)- toate aceste verigi într-o secvență a cărei ultimă expresie este boala-sunt analizate de o manieră pragmatic,capabilă să conducă la precizări de ordin diagnostic cu un corolar terapeutic și profilatic.

Prezentarea problemei

Stresul poate constitui un factor de risc cardiovascular fiind unul din afecțiunile cauzatoare de mortalitate ținând cont de datele din literatura de specialitate , unde se menționează faptul că aproximativ 10 % din decesele de origine cardiacă sunt rezultatul acestuia;se consideră că una din nouă femei și unul din șase bărbați cu vârste cuprinse între 30–50 ani suferă de afecțiuni cardiacovasculare cauzate de stres .

Lucrarea INCIDENȚA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULARI ȘI REACTIVITATEA LA STRES ,tratează o temă de actualitate deoarece,așa cum menționează și literatura de specialitate,după o lungă perioadă de incertitudini și speranțe privind posibilitatea prevenirii bolilor cardiace din cauza stresului,în ultimele decenii s-a putut constata că,în pofida evidentelor progrese,acest deziderat va rămâne mult timp o problemă deschisă a practicii și cercetării medicale moderne.

Creșterea morbidității factorilor de risc cardiovasculari din cauza stresului ,a îndreptat eforturile către cercetări care să influențeze în mod direct mortalitatea prin diminuarea bolii și să asigure controlul tulburărilor grave de ritm.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care sunt implicați factorii de risc cardiovasculari și reactivitatea acestora la stres.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării metodelor de intervenție, fiind structurată în 5 capitole :

CAPITOLUL 1 –Pune accentul pe noțiunile introductive ale lucrării incluzând prezentarea problemei, explorarea importanței problemei, prezentarea literaturii relevante și evidențierea , precizarea obiectivului general.

CAPITOLUL 2- aprofundează pe larg metodele de lucru implicându-se în designul de cercetare,prezentarea participanților, instrumentele de măsurare, procedura de lucru.

Capitolul 3- Prezintă pe larg rezultatele și discuțiile și încheie lucrarea

CAPITOL 4.-Expune discuțiile

CAPITOL 5. –Concluziile sunt supuse cercetării

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în sesiunea din anul 2016.

1.2 Explorarea importanței problemei.

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu INCIDENȚA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULARI ȘI REACTIVITATEA LA STRES în rândul populației deoarece la majoritatea, aceștia constau atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, dintre factorilor de risc cardiovasculari și reactivitatea acestora la stres;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

1.3.Probleme de ordin principial privind participarea stresului psihic ca factor de risc în geneza sau ritmitatea evoluției bolilor cardiovasculare

Stresul este un factor negativ ,însoțit de reacții psihologice , comportamentale și biochimice .Rezultatul acestor reacții este reducerea efectelor stresorului .

Încercările de a defini stresul (indiferent de natura sa) au în vedere faptul că el apare pe fondul unei adaptări perpetue a organismului la condițiile sale de viață,echivalentă cu desfășurarea a înseși proceselor vii în momentul ,, când se produce un dezechilibru marcat între solicitările mediului și capacitățile de răspuns ale organismului,,

Stresul reprezintă un examen al capacităților adaptative ale organismului din care acesta poate ieși cu acumulări cantitative și calitative capabile să-I confere ,, învățarea unei apărări față de viitoarele stresuri ,, și în același timp să-i mențină deja adaptarea obținută.

Opinăm –pe baza identificării de către Selye a ceea ce semnifică primul sens că agenții stresori-că noțiunea de stress încorporează doar sensurile cu mențiunea că procesele fiziologice ( și eventual lezionale) pot apărea în orice tip de stress și că, în ceea ce privește dezechilibrul dintre exigențele mediului și organism,conștientizarea lui este un atribut fundamental al stresului psihic ( chiar în cazul în care aprecierea este eronată).

Important este să concluzionăm asupra conceptului de stress în general că el reprezintă o stare de tensiune a întregului organism (atât comportamenul somatic ,cât și cel psihic) apărută în cadrul unui dezechilibru marcat între solicitări (ale mediului) și posibilități (ale organismului).

Din acest unghi se poate înțelege tendința unor psihologi de a limita conceptul de stres la ceea ce se întâmplă între acțiunea stimulilor și modificările organismului (Lader)(,, sector,, c ear putea să fie constituit doar de psihismul individului).

O astfel de abordare ar fi însă valabilă numai pentru stresul psihic și ea ar putea reactiva o noțiune mai veche,la care se tinde să se renunțe (datorită pericolului confuziilor de termeni),aceea de ,,STRĂIN,,(încordare , tensiune) care desemna latura,,internă,, a stresului,anume totalitatea modificărilor corporale :(nervoase,umorale ca și a celor morfologice),apărute în cadrul reacției de stres.

Închei cu o definiție extreme de succintă a lui A.von Eiff reputat cercetător în domeniul stresului psihic ,care consideră stresul în genere ca,,oreacție psiho-fizică a organismului ,, în apariția căreia agenții stresori declanșați ,,acționează,pe calea organelor de simț asupra creierului ,, , ,, punându-se în mișcare –datorită legăturilor cortico-limbice cu hipotalamusul- un șir întreg de reacții neuro-vegetative și endocrine cu răsunet asupra activității întregului organism,, .

Faptul că nu toți medicii operează diferențierea agenților stresanți (stresori) de stresul propriu-zis conceput ca stare a organismului ,ca răspuns nespecific la acești la acești agenți-crează posibilitatea unor confuzii atunci când se raportează incidența stresului ( psihic de exemplu) în declanșarea unor boli (deoarece o situație ,,în general,, stresantă nu este obligatoriu stresantă pentru toți indivizii).

O ultimă precizare:în literature medical se folosește în mod foarte frecvent ,dacă nu chiar exclusive,termenul de ,, stress,, ca o formă eliptică a ,, stresului psihic,, indifferent dacă el desemnează agentul stresor capabil să producă un stress psihic sau pe acesta din urmă însuși. Ioan Bradu Iamandescu,Stresul Psihic și bolile interne,pg.8,București,2013)

Stresul este reacția organismului la circumstanțele sau la tranzacțiile cu mediul ambiental care sunt percepute ca avâd un efect nociv asupra bunăstării fizice și psiologice , în general asupra capacității de adaptare.

Este termenul general care face referire la o gamă amplă de stări provocate de diferiți factori :personali , sociali și de mediu.

Orice factor succeptibil de a distruge acest echilibru ,fie el factor de origine fizică,chimică,infecțioasă sau psihologică cu efecte negativă asupra stării de sănătatre ,poartă denumirea de stresori .(B.Luban-Plozza ,W.Poldinger,F.Kroger , Principiile psihicului uman ,București,2011)

Noțiunea de stres a fost elaborată de Hans Selye în perioada 1936-1950 când a descris o patogeneză a stresului care era o extindere a teoriilor lui Cannon și a prezentat propriul său sindrom general de adaptare .În accepțiunea sa inițială termenul desemna o stare de tensiune de încordare .

Selye i-a dat un conținut și un sens nou, exprimând prin el așa-numitul sindrom general de adaptare ( General adaptation sindrom ).

La început avea un conținut pur fiziologic –cuprinzând doar ansamblul reacțiilor vegetative și biochimice pe care organismul ,ca tot ,le manifestă la acțiunea unui agent stresor ( fizic , mecanic ,chimic). (Mihai Golu ,Psihologie pg.461,București,2005)

Termenul de stres desemnează atât agentul agresor cât și reacția corpului la acesta.

După Selye acest răspuns nespecific, este legat de mecanismele neuroendocrine ( dienmcefalohipofizare). (Norbert Sillamy , – Fundamentele Psihologiei , pg.167,București ,2004)

Cercetarea stresului s-a concentrat inițial în jurul studiilor asupra efectului situațiilor extreme de stres, care pun puternic la încercare capacitatea de adaptare a tuturor oamenilor .

Punctul central al cercetării stresului s-a deplasat curând spre experiența subiectivă a stresorilor externi .

Oamenii trăiesc diferit solicitările de a acționa ,potrivit gradului de încredere pe care îl au în propria lor capacitate ,plăcerii pe care o resimt în exercitarea profesiei lor și a ambițiilor care-i animă.Stăpânirea unei situații este determinată de ceea ce semnifică ea pentru fiecare individ .

Modelul stresului s-a dovedit că este o punte utilă între fiziologic și psihanaliză dar în același timp un îndemn pentru cercetarea în medicina psihomatică. (Paula Constantinescu ,Tamara Dobrin,L.Gavriliu , Bazele psihologiei generale pg.55, București , 2010)

Prin interpretarea unor observații clinice și anatomo-patologice, Selye a elaborate conceptual de sindrom general de adaptare.

Sindromul general de adaptare evoluează în trei etape:

a.Reacția (stadiul) de alarmă care cuprinde două faze:

-de ,,șoc,, ( cu hipotensiune,hipotermie ,hemoconcentrație ,creșterea permeabilității vasculare) contracarate în faza de ,,contrașoc,, de răspunsurile ,în special endocrine ( hipersecreție de ACTH și cortizol ,dar și de adrenalină cu hiperglicemie ,eozinopenie și involuție timico-limfatică consecutive ,etc);

-corespondentul acestui stadiu în plan ontogenetic ,după Selye ,este copilăria ( cu rezistență biologic scăzută).

b. Stadiul de rezistență specific (de revenire) în care organismul pare că s-a adaptat la situație ,comportându-se relative normal dar cu persistența modificărilor din stadiul de alarmă (,,contrașoc prelungit,, datorită și persistenței agentului stressor): în același plan ontogenetic corespunde maturitatea (cu o bună adaptare și rezistență la multiple solicitări);

c.Stadiul de epuizare ,se dezvoltă în cazul în care adaptarea ,obținută cu prețul reacțiilor de contrașoc prelkungit nu mai poate fi menținută ( prin încetarea reacțiilor neuro-endocrine-vegetative din stadiul de rezistență),fiind marcat și prin consecințele nocive ale persistenței lor ( dictată de prelungirea agentului stresor) ,cum ar fi de exemplu nefroscleroza generată de creșterea secreției de mineralo-corticosteroizi ( cu hipertensiune secundară).În plan ontogenic acest ultimo stadiu corespunde bătrâneții cu scăderea resurselor adaptative ,epuizarea și moartea.

Ulterior Selye a revenit cu o serie de precizări asupra noțiunii de stress care poate să se limiteze numai la o parte de modificări prezente în SGA (STADIUL I , de exemplu) așa încât ,în present,putem lesne aprecia aportul său remarcabil și de pionerat în desemnarea unui factor de risc redutabil pentru bolile cardio-vasculare:stresul nespecific ,în general ,și cel psihic ,în special .(Ioan Bradu Iamandescu,Stresul Psihic și bolile interne,pg.10,București,2013)

Date epidemiologice.Reprezintă o acumulare de date în favoarea intervenției stresului psihic în patogeneză dar și a validării unor situații psihotraumatizante ca agenți stresori.Respectând criteriul cronologic,reprezentat ,vom distinge :

1.Epoca dinainte de apariția conceptului de stres psihic ;corespunde observațiilor referitoare la diferitele situații din viața individului cu rezonanță de veritabil stres psihic (omologare ușor de făcut,dată fiind perenitatea lor,mai ales a celor din viața intimă,familială) și influența lor asupra sănătății psihice și somatice a individului. .(Ioan Bradu Iamandescu,Stresul Psihic și bolile

interne,pg.16,București,2013)

2.Studii experimentale asupra stresului psihic la om pot fi sistematizate în legătură cu :

a.Statuarea unor modificări comportamentale și psihologice (markeri comportamentali și psihofiziologici ai stresului psihic) ca și a unor tehnici corespunzătoare, capabile să le pună în evidență,aflate deja în dotarea laboratoarelor moderne de psihofiziologie.

b.Stabilirea zonelor corticale și subcorticale,ca și a formațiunilor cu rol integrativ cortico-subcortical ( sistemul limbic , hipotalamusul,formația verticulară) implicate prioritar în stresul psihic.

c.Aprofundarea unor mecanisme fiziologice solicitate în cursul stresului psihic și capabile să influențeze anumiți parametri funcționali a căror alterare poate produce apariția bolilor psihice sau psiho-somatice (dar cel mai frecvent bolile psiho-somatice).

Aparatul cardiovascular :Activitatea cardiacă a fost studiată nu numai la nivel de variații ale tensiunii arteriale și pulsului în cursul stresului psihic ,ci și a modificărilor ECG cum sunt :subdenivelarea segmentului ST(Klumbies) în cursul producerii stresului psihic prin hipnoză,și creșterea amplitudinii undelor R și T la subiecți în momentul începerii examenului.

Referitor la modificările ritmului cardiac ,nu orice stres psihic produce ,așa cum ne-am fi așteptat,tahicardie.

În anumite situații (de exemplu , resemnare) apare o reducere a contracțiilor cardiace,în contrast cu accelerarea relevantă în starea de teamă anticipativă ,trăită de subiecții unui experiment în care s-a prezentat subiecților un film stresant (Levental) .

Alte date referitoare la activitatea cardiacă,inclusiv tulburările de ritm,ca și de TA în timpul stresului psihic vor fi prezentate în subcapitolele respective.

Ar fi doar de subliniat valoarea unor studii pleismografice care arată că emoțiile produc un răspuns vasomotor diferențiat ,vasoconstricție periferică,(frica ) și vasodilatație (rușinea).(Teichner) .(Ioan Bradu Iamandescu,Stresul Psihic și bolile interne,pg.33,București,2013)

In plus, chiar și emoțiile pozitive produc tot modificări de tip vasoconstrictor (Stancak citat de Ciofu).Totuși se impune includerea acestor modificări vasomotorii în contextul celorlalte manifestări fiziologice corelate cu o stare psihică adesea complexă.

1.3.1,,Acceptarea bolii,, (recunoașterea bolii și ,,intrarea în situația de bolnav,,).

Dacă facem abstracție de bolile adesea extrem de grave,al căror stadiu de latență clinică,uneori extrem de îndelungat,îi face pe purtătorii lor să ignore în mod obiectiv existența situației de bolnav-trebuie spus că există numeroase situații în care un individ nu acordă importanță unor simptome izolate,,ușoare,, , ale unei boli încă necunoscute sau chiar sistematizate într-un tablou clinic ușor de încadrat nosologic,dar aparținând unor boli minore și trecătoare.

Cu totul altfel se petrec lucrurile la un individ cu tip ipochondriac,la care cele mai mici,,rateuri,, ale unor funcții viscero-somatice-solicitate de o serie de acte fiziologice ( efort,alimentație,act sexual,etc)-creează o stare de tensiune psihică ,cu atributele stresului psihic și creând premizele pentru o acceptare ușoară a bolii.

Cel mai adesea,ignoranța simptomelor se datorează unei desconsiderări a lor,chiar de către indivizi cu un psihic normal și cu o atitudine,,realistă ,,în viața de toate zilele,dar aflați într-un moment de puternică încordare,cu focalizarea intereselor asupra unor probleme care îi fac,,surzi,, față de propriile lor suferințe.

1.3.2. Incidența factorilor de risc cardiovasculari și reactivitatea la stres

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă din această lucrare în subcapitolele , ce urmează voi face o scurtă incursiune în ceea ce privește legătura dintre factorii de risc cardiovasculari și reactivitatea acestora la stres

Tipuri și efecte de stres.Sub termenul stresor, Selye a inclus toți factorii stresori, fizici ,chimici și emoționali care acționează asupra organismului . Ulterior ,pe lângă stresul fiziologic ,a fost recunoscut și stresul psihic și psihosocial.

Reacții la evenimente stresante .Activitatea sistemului cardiovascular autonom este reflectată prin frecvența pulsului .Această activitate practică are ca scop stabilirea frecvenței înainte și după o situație stresantă. Un renumit studiu efectuat de Brady în anul 1968,arată că o situație stresantă ar putea determina ulcerul la stomac.

Numeroase observații științifice au arătat că șocurile afective , provoacă alterarea sau chiar prăbușirea mecanismelor de apărare ale organismului împotriva bolilor cardiovasculare și , în consecință, creșterea riscului de a contracta afecțiuni cardiovasculare grave .

O cercetare a evenimentelor vieții ,efectuată de Holmes și Rache (citată de Blomke,1976) au arătat că frecvența și intensitatea acestor schimbări și deci a apelurilor la capacitatea de adaptare-erau crescute înainte de debutul bolii.

Ei au stabilit că maladia psihosomatică apare frecvent când pierderea generează sentimente de neajutorare și de disperare ( renunțare) . (Virgil Enățescu-Psihologie Clinică ,pg.144,București, 2011)

1.3.3. Factorii de risc cardiovasculari

Bolile cardiovasculare,prin caracterul lor în general cronic,ca și prin prognosticul în general rezervat ,ce le caracterizează, influențează mai puternic sfera vieții psihice.

Un mare clinician francez din secolul trecut,Bouilland ,vedea în acest răsunet o formă particulară de nebunie ,pe care el a denumit-o,,folie cardiaque ,, ,respectiv nebunia sau demența cardiacă.

Un alt clinician german,Beonhoffer,denumea răsunetul menționat Herzumrube ,respectiv anxietate cardiacă.(Anton Nicolau ;Arcadie Percek-Psihologie clinic,pg.88,2004)

Interesant este că acest răsunet îmbracă trăsături proprii ,ținând de aspectul nosologic al fiecărei boli în parte , prin urmare și de aparatul cardiovascular .

Astfel incidența factorilor de risc cardiovasculari, evoluează sub semnul unui stres durabil ,care adeseori culminează cu tentative de sinucidere .

Majoritatea factorilor de risc cardiovasculari își au răsunetul lor propriu mai mult sau mai puțin marcant și mai mult sau mai puțin sesizabili,asupra sferei psihice.

Amplitudinea modificărilor psihice depinde de complexitatea factorilor de risc cardiovasculari la reactivitatea la stresului și gravitatea bolilor vasculare.

De asemenea ,se pare că cei suferinzi de insuficiență cardiacă, mai ales când aceasta se află într-un stadiu avansat ,evoluează sub dominația anxietății ,a ideilor delirante ,ca și a stărilor confuzionale și stresante. . (Virgil Enățescu-Psihologie Clinică ,pg.146,București, 2011)

Un cunoscut cercetător Gruhle ,referindu-se la situația cardiopatiilor congenitale ,constată existența fatigabilității ,a tonusului psihic scăzut și chiar a unor simptome revelatoare de debilitate mintală la un procent de 25 % dintre bolnavii afectați de astfel de maladii .

Existența sau apariția factorilor de risc cardiovasculari la reactivitatea stresului, poate influența total sau parțial funcționarea globală a unui individ ,în așa măsură încât acesta nu va putea de unul singur sau nici chiar cu sprijinul aparținătorilor să se adapteze la cerințele unei vieții armonioase în societate .

Clinic , incidența factorilor de risc cardiovasculari la reactivitatea stresului se manifestă prin simptome în raport cu boala și stadiul evolutiv.

De la început trebuie precizat faptul că bolnavii cardiovasculari reacționează față de boala pe care au contractat-o în mod real sau numai imaginar ,în funcție de structura personalității sale ,în funcție de particularitățile psihismului lor.

În fața agresiunii unor factorii de risc cardiovasculari la reactivitatea stresului ,bolnavii își mobilizează ,de regulă toate mecanismele de apărare,reacție care urmărește menținerea stării de echilibru psihic.

Această mobilizare țintește un efect de a anhilare a stării de stres pe care o aduce cu sine ,mai bine zis generează boala.

Stresul este suferința mentală ,emoțională,socială sau spirituală, care apare odată cu diagnosticarea bolii .

La aflarea diagnosticului pacienții se confruntă cu diferite niveluri de stres și cu diferite tulburări emoționale

Mecanismele implicării stresului în bolile cardiovasculare sunt pe de-o parte influența imunosupresivă ,în special a activării corticosuprarenale ,pe de altă parte trăsăturile comportamentale sau de personalitate predispozante la factorii de risc cardiovasculari.

La unii bolnavi cardiovasculari , stresul se manifestă prin izolare ,rigiditate , inhibiție,și sentimentul de singurătate .

Pentru bolnavii cardiovasculari,efectele fizice , psihice ,emoționale și sociale ale bolii pot fi un factor favorizant pentru apariția stresului .

Pe lângă tratamentul pe care îl impune boala ,aceștia încearcă să gestioneze factorii stresanți recurgând la vicii ( tutun și alcool excesiv deși sunt conștienții de faptul că aceștia sunt de fapt primii factori care trebuie eliminați ) sau comportamente riscante .

La polul opus sunt și unii bolnavi cardiovasculari ,care , deși sunt conștienți de boala lor , încearcă să utilizeze și alte strategii pentru a evita apariția stresului .

Literatura de specialitate face referire la la studiile experimentale care au demonstrat faptul că apariția stresului psihologic în bolile cardiovasculare, poate afecta bolnavii sugerând că aceștia dezvoltă un puternic sentiment de neputință și nesiguranță

Din cauza acestui sentiment mulți pacienți renunță de multe ori la tratamente ,renunță la terapie ,nu mențin un stil de viață sănătos , se izolează de societate și de membrii familiei ,toate acestea putând duce la o moarte subită .

Suportul emoțional și social ,îi poate învăța pe bolnavii cu boli cardiovasculare să facă față stresului .Un astfel de sprijin și aplicarea diferitelor abordări pot reduce semnificativ apariția stresului, depresiei,anxietății.

Abordările se pot face cu ajutorul consilierii individuale sau de grup, terapiei ,sprijin social și integrarea într-un grup și nu în ultimul rând aplicarea medicația de specialitate . (Athanasiu A. Elemente de psihologie medicală ,1998)

1.3.4.Tulburări funcționale psihogene cardio-vasculare

Tulburările cardiovasculare induse de stresul psihic sunt , de regulă,reversibile la omul sănătos ori aparent sănătos ( purtător al unor leziuni infraclinice la diferite nivele ale ACV) dar ,în ceea ce privește bolnavul cardiac,răspunsul acestuia la reacția catecholaminică de stres poate fi soldat cu leziuni organice (de exemplu un accident vascular din cursul unui puseu hipertensiv provocat de un stress psihic).

Din acest motiv prefer utilizarea termenului de tulburări,,funcționale,, în loc de,,reversibile,,, cu toate că asupra termenului introdus de von Bergman (,,funcțional,,) există justificate reserve într-un present în care déjà apar termini ca ,, leziunea biochimică,, ,,,degranulare mastocitară,,,etc.

Astfel,cum am arătat deja,imensa majoritate a stresului psihic generează tulburări funcționale reversibile de-a lungul unor decenii dar există situații în care reacția ACV la stres poate avertiza asupra instalării ulterioare a unei anumite boli (cazul creșterii stresului psihic a valorilor tensionale la tinerii hiperactivi vasculari,cu antecedente familial hipertensive).

Există situații când tablouri patologice relativ sistematizate-fără atingere cardiac,dar cu sensibilitate extremă a ACV față de stresul psihic,cum este sindromul DaCosta,să-și mențină reversibilitatea și să nu ancoreze în organicitate nici după 30 de ani de evoluție,cum raportează Wheeler și Sheehan.

1.3.5.Manifestări regulate ale frecvenței cardiace

Un fapt ,cu semnificație pentru mecanismele psiho-fiziologice generale ale stresului psihic,îl constituie discrepanța dintre nivelul crescut de catecholamine și frecvența joasă cardiacă la subiecții așezați pe scaunul stomatologului,în așteptarea unui tratament dentar.Se pare că în astfel de situații există un mecanism vagal de contracarare a răspunsului tahicardic Indus de catecholamine în stresul psihic.

La bolnavii cardiaci,cu cât emotivitatea lor este mai mare , cu atât apar mai multe extrasistole, dar nu numai stresul psihic le induce,ci și efortul psihic.Spre deosebire de subiecții fără afecțiunii cardiace,extrasistolele apărute la cardiaci induc la aceștia din urmă un veritabil stres psihic prin semnificația pe care le-o acordă bolnavul aflat,,mereu la pândă,,.

Se pot instala astfel,adevărate cercuri vicioase.Există în aceste situații,mai ales în cazul extrasistolelor ventriculare,care sunt mai frecvent induse de stresul psihic decât cele atriale (Kulawik), pericolul unei fixări iatrogene și cronicizări.

Mijloacele terapeutice medicamentoase,axate pe simptomele somatice sunt capabile să lichideze această fixare într-o mai mare măsură decât psihoterapia centrată pe simptom.

În ceea ce privește utilizarea training-ului autogen ,tot Kulawick consideră că acesta trebuie rezervat acelor cazuri în care extrasstolele apar pe un teren cu disfuncții neuro- vegetative.

Tulburări de conducere pasagere induse de psihogen.Deși mai puțin studiate,tulburările de conducere incluse de stresul psihic sunt de ordinul lărgirii complexului QRS și al scurtării amplitudinii sale.

Dureri precordiale,retrosternale sau cu un alt sediu toracic.Apariția lor poate fi expresia unei stări de tensiune psihică care se exprimă în plan somatic- în cazuri de cardiopatii-prin generarea unui spasm (pe un pat coronarian afectat de anteromatoză) ori a unei creșteri a consumului miocardic de oxigen în dezacord cu o irigație coronariană deficitară.

Aceeași stare deficitară de stres psihic acționează prin exercitarea intensă, la subiectul indemn de o afecțiune organică,a terminațiilor senzoriale simpatice din pereții coronarelor (excitate de distensia aortică).

Nu trebuie omis nici rolul stresului psihic în creșterea tensiunii musculaturii striate la subiecții sănătoși,inclusiv la nivel toracic, cu posibilități de condiționare reflexă în cazul interesării ocazionale a hemitoracelui stâng,în special zona precordială.

Dispneea,,cardiacă,, în cursul stresului psihic.Are loc instalarea unui cerc vicios între stresul psihic si agravarea dispneei,capabil să conducă chiar la apariția unui edem pulmonar acut (în cazurile de hipertensiune pulmonară considerabilă sau cu hipermebilitate capilară pulmonară de diferite origini ,etc sau în cazurile în care stresul psihic acționează și prin generarea unei tulburări paroxistice de ritm ,etc).

Pentru medic este suficient să observe accentuarea dispneei la un cardiac în cursul unui stres psihic și legătura cauzală devine plauzibilă înainte ca el sa mediteze la faptul că morfina,într –un edem pulmonar acut intervine și prin liniștirea bolnavului (pe lângă mecanismele cunoscute).

Variații ale tonusului vasomotor,inclusiv ale tensiunii arteriale.

a.Reacția catecholaminică de stres generează răspunsuri hipertensive chiar la subiectul normal,însă la bolnavii cu HTA există,atât un nivel mai crescut al acestei secreții față de indivizii sănătoși supuși unui stres psihic similar,cât și un nivel mai redus al excreției urinare de kalikreină (generatoare de bradikinină,mediator cu rol intens vasodilatator).

b.Modificările vasomotorii în diverse teritorii apărute sub efectul stresului psihic pot fi apreciate direct,prin observație (eritemul pudic,paloarea din stările de spaimă,groază,din crizele vasospastice de tip Raynaud sau,din contră aspectul de ,,roșu la mânie,,) ca și indirect,prin pletismografie.Într-un stres psihic prelungit,soldat între alte reacții psihosomatice,și cu o depresie psihică are loc,așa cum a desemnat –o și Whalley și colab, o scădere a receptorilor pentru glucocorticoizi,la bolnavii cu stări depresive.

Tulburări funcționale cardio-vasculare psihogene evidențiate exclusive prin metode paraclinice.

Tulburările cardio-vasculare psihogene sunt de regulă percepute subiectiv,deci prezența lor poate constitui conținutul unei observații la un subiect supus unui stres psihic.

Ele au în plus și un corespondent în cadrul examenului obiectiv sau al unor posibile înregistrări.

Adesea tulburările cardio-vasculare psihogene reprezintă modificări greu perceptibile de subiect sau de către observatorul efectelor stresului psihic.Ele sunt de regulă reversibile iar atunci când devin ireversibile au déjà un corespondent obiectiv (infarct declanșat de un stres psihic). Ioan Bradu Iamandescu,Stresul Psihic și bolile interne,pg.122,București,2013

1.3.7.Răsunetul cerebral al tulburărilor aparatului cardio-vascular

Atât modificările somatice cardio-vasculare fiziologice-în marea lor majoritate ireversibile- din cursul stresului psihic,cât mai ales tulburările fiziopatologice,prezente cvasiconstant (de exemplu,insuficiența cardiacă) sau insuficiența cardiacă ,sindromul Adams-Stokes,unele scăderi ale debitului vascular cerebral în insuficiența aortică,sindromul ortostatic, exercită o influență la nivel cerebral.

Această influență se manifestă în plan neurologic (organic) și psihologic,în acest din urmă caz,fie ca perceptive senzorială a unor disfuncții,fie ca o înregistrare,cu rezonanță afectivă negativă,a propriei boli.

Tulburările neurologice la bolnavii cardio-vasculari, sunt adesea ignorate chiar la bolnavii cu o hipoxie cerebrală cronică ,la care concură,atât procesul de ateroscleroză cât și scăderea debitului cerebral (insuficință cardiacă,în primul rând).

Tulburări somato-psihice inductoare de stres psihic la bolnavii cu afecțiuni cardio-vasculare.Inima a devenit de-a lungul timpului sinonimă cu sufletul omului (,,anima,,) în ceea ce privește oglindirea nuanțată a vieții afective umane,prin tulburări promt instalate și percepute de subiect,în condițiile apariției oricărei emoții sau persistenței a variate sentimente.

Este cunoscut și faptul că adesea,orice variație de frecvență cardiacă sau tensională,sesizată în plan subiectiv de către un subiect sănătos (cu atât mai mult dacă este cardiopat)-generează neliniști de intensități variate.Un real stres psihic este indus de apariția unor palpitații la un bolnav care se știe suferind de aritmie extrasistolică,în special ES ventriculare,percepute-și subiectiv- mai penibil .

Stresul psihic este și mai intens dacă bolnavul a aflat din diverse surse că extrasistolele pot fi o expresie a unui infarct miocardic sau a altor boli cardiace ori pot fi urmate de tulburări grave (inclusiv moartea subită).

Tulburările somato psihice (TSP) se definesc,în aceste exemple,drept tulburări psihice apărute ca ecou al unor suferințe somatice.În situațiile menționate se închide un cerc vicios între TSP și amplificarea tulburărilor de ritm prin descărcările de catecholamine și celelalte modificări neuro-umorale caracteristice stresului psihic.

Același lucru este valabil și pentru crizele de tahicarie paroxistică ( cele supraventriculare având o legătură mai netă cu stresul psihic,mai ales când survin la hipertiroidieni,care au și un psihic mai labil).

Răsunetul psihic negativ al stării de bolnav cardiac.Purtătorii boilor cardic-vasculre cu evoluție cronică sunt adesea denumți,,cardiaci,,.Sub această etichetă,în mod inevitabil,bolnavii dobândesc un statut social aparte,legat de necesitatea menajării lor la o serie de stresuri fizice (mai puțin stres psihic,exigența respectivă nefiind ușor de respectat de către cei din jur).

Situația aceasta implică o serie de restricții,în special legate de efort fizic (uneori cu limitarea actvității sexuale),dar și de o serie de activăți cu importante efecte antistresnte (drumeții,sporturi,activități fizice deosebite).

Pe lângă toate aceste surse de stres psihic bolnavul intuiește,de obicei nemărturisite,perspectivele morții subite (în special cei cu antecedente de infarct) sau ale unor complicații redutabile (accidente vasculare cerebrale generatoare de pareze și paralizii,edeme pulmonare la hipertensivi ori valvulari).

Cele mai stresante sunt situațiile concrete ale unor bolnavi operați (proteze valvulare,pace-maker),la care-pe lângă riscul chirurgical propriu-zis intervine și teama suplimentară întreținută de posibilitatea unor defecte tehnice legate de aparatura respectivă.

De asemenea amenințarea recidivei de infarct sau a complicațiilor acestuia și mai ales prezența lor,creează o stare de teamă permanent,expresia unui stres psihic de diferite grade de intensitate,cu rol negativ în evoluția însăși a bolii de bază coronariene.

Aceasta limitează mult inițiativele bolnavului,fiind necesară adesea o reinserție socio-profesională condusă de un psiholog experimentat,colaborând însă strâns cu medicul cardiolog sau internist,uneori chiar cu psihiatrul.( Ioan Bradu Iamandescu,Stresul Psihic și bolile interne,pg.147-148,București,2013)

1.4 .Precizarea obiectivului generale

Obiectivele generale ale acestei lucrări au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Formarea capacității de integrare la viața socială a pcienților cu risc cardiovascular la reacția stresului psihic ;

●Identificrea principalilor factori de risc care declanșeză stresul în bolile cardiovascre ;

●Necesitatea unei strategii de prevenire ;

●Prevenirea recidivelor.

1.4.1.Obiectivele cercetării

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece monitorizarea în permanență a pacienților cu risc cardiovascular la reacția stresului psihic a jucat și joacă un rol deosebit de important în viața socială a acestora și trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode din ce în mai perfecționate care vizează menținerea și reducerea acestora într-o stare psihică satisfăcătoare.

În această idee obiectivele lucrării au fost :

●consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei propuse și nivelul la care se află cercetările în domeniu;

●stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●îmbunătățirea statusului emoțional al pacienților cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic, pentru a evita pe viitor alți factori stresori, care pot degenera în recidive;

●ameliorarea funcției de coordonare și control a pacienților cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic;

●identificarea unor instrumente psihologice valide, prin care să fie evaluată imaginea și stima de sine a pacienților cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic;

●administrarea evaluării individuale în rândul pacienților cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic;

●pe baza observațiilor din literatura de specialitate, precum și a rezultatelor cercetării, am urmărit proiectarea unui program de intervenție, centrat pe integrarea socială și pe creșterea nivelului respectului de sine a pcienților cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic;

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

●Bună inserție familială și socială ;

●Mărirea deficitului funcțional;

●Prevenirea recurențelor;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

●Formarea capacității de relaxare ;

●Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

1.4.2.Obiective practice

Am ales această temă pentru lucrarea mea, deoarece, pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale unei implicări profesionale și satisfacția pacienților cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic , proveniți din diferite medii.

O altă motivație care a contribuit la alegerea acestei teme a fost ideea de a aduce în actualitate literatura de specialitate care-i vizează pe pcienții cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic .Astfel motivele acestei lucrări sunt:

●Studiul vizând incidența, și evaluarea tuturor posibilităților de a identifica pacienți cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic;

●Analiza diferențelor între datele de referință, existente în literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu;

●Realizarea evaluării inițiale.

În urma interviurilor, situația impusă mi-a permis să utilizez metoda observației participative și să analizez cu mai multă atenție și mai mult interes aspecte ușor de evitat și întâlnite des la pcienții cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic .

Pentru atingerea obiectivelor am stabilit următoarele tematici:

●Interviurile și discuțiile care au contribuit din plin la consilierea pacienților cu risc cardiovasculari la reacția stresului psihic;

●Reducerea și evitarea cât mai mult a factorilor stresori .

CAPITOLUL 2.

ORGANIZAREA SI DESFASURAREA CEERCETARII

2.1. METODĂ

Premize: Studiul de față își propune să aducă în atenție importanța precoce a principalilor factori de risc care declanșează stresul pentru bolile cardiovasculare .

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .

Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele principalilor factori de risc care declanșeză stresul în bolile cardiovascre.

Metoda anchetei .Ancheta, ca metodă de lucru ,a avut un rol deosebit în obținerea datelor necesare cunoașterii principalilor factori de risc care declanșeză stresul în bolile cardiovascre ,și dinamicii evoluției lor desfășurându-se pe baza consultării fișelor medicale și a discuțiilor purtate.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Trebuie menționat faptul că,dată fiind susceptibilitatea deosebită a pacienților cardiovasculari supuși cercetrii,aceșteia nu știau că sunt observați,evitând astfel apariția fenomenelor de blocaj și inhibiție.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce a prelucrat fapte provenite din observație.

Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele.

Metoda biografică a contribuit la descoperirea antecedentelor tulburării și a comportamentului principalilor factori de risc care au declanșat stresul în bolile cardiovasculre la pcinții supuși cercării.

2.2.Desfășurarea cercetării

În studiul de față mi-am propus să identific principalii factori de risc care declanșeză stresul în bolile cardiovasculre  la pacienții supuși cercetării,evaluarea clinică a riscului de stres individual și evaluarea funcției cardice prin efectuarea electrocardiogramei.

S-au notat pentru fiecare pacient antecedenle hetero-colaterale,dacă este fumător sau nu,dacă s-au obișnuit sau nu cu boala,care au fost recțiile în momentul dignosticării bolii ,dacă încearcă sau nu să evite factorii stresori,dacă este sau fumător,utilzarea contracepției, orale combinate,nivelul de activitate zilncă,IMC (indicele de masă corporală),circumferința abdominală și tensiunea arterială.

Evaluarea clinică a riscului cardiovascular s-a făcut apelând la grilele de risc SCORE ,oferite de European Society of Cardiology ( care iau în calcul valoarea colesterolului total /HDL-colesterol,vârsta,sexul,IMC și circumferința abdominală,statutul de fumător sau nefumător,valoarea tensiunii arteriale sistolice și diastolice,antecedentele heredocolaterale) și scorul Framingham (care ia în calcul vârsta,sexul,statutul familial,statutul de fumator,colesterolul total ,HDL- colesterolul,tensiunea arterială sistolică).

Având în vedere că subiecții studiului au vârste cuprinse între 30 și 45 de ani și faptul că în studiul nostru s-a dezvoltat doar valoarea colesterolului total,acești doi termeni ai grilelor de calcul nu s-au luat în calcul.

S-a apreciat apoi riscul relativ (SCORE-relativ) care arată de câte ori este mai mare riscul de a avea un eveniment cardiovascular din cauza stresului față de o persoană de aceeași vârstă cu parametri normali.

In final am apreciat drept subiecți fără risc persoanele care au încărcătură ereditară pentru boli catrdio-vasculare sau de metabolism și nici un alt factor de risc asociat (nefumător,fără contracepție orală combinată,normoponderal, normotensiv,fără obezitate abdominală, valori normale ale glicemiei, colesterolului,trigliceridelor,acidului uric,cu activitate fizică zilnică de minim 30 de minute,fără cardiopatii congenitale sau alte antecedente patologice cu potențial risc).

S-au considerat drept subiecți cu risc scăzut sau risc probabil ,persoanele care au cel puțin unul sau mai mulți factori de risc prezenți (ereditare,fumător,suprapondere sau obezitate,circumferința abdominală mărită,hiperglicemie,hipergliceridemie,hipercolesterolemie ,hipertensiune arteriala,sedentarism).

Subiecții cu risc ereditar sunt reprezentați în studiu de persoane care prezintă doar antecedente heterocolaterale fără nici un alt factor de risc în prezent.

2.3. Lotul de paricipnți

Lotul studiat l-am efectuat pe un eșantion de 90 de persoane împărțite în 3 loturi cu vârsta cuprinsă între 30 -45 de ani , care erau supuși unor factori de risc ce au precedat la declanșarea stresului în în perioada octombrie-decembrie 2015.

Primul lot: 30 de oameni (femei și bărbați cu vârste cuprinse între 30-45 ani) cu predispoziție genetică la factori de risc cardiovasculari și cu risc de a dezvolta patologie cardiovasculară și care lucrează în medii cu nivel de stres ridicat (+stil de viata neadecvat: tutun, alcool, etc)

Al doilea lot: 30 de oameni (femei și bărbați cu vârste cuprinse intre 30-45 ani) care nu prezinta predispozitii genetice la factorii de risc cardiovasculari., dar lucreaza in medii cu stres ridicat

Al treilea lot (grupul de control): 30 de oameni (alcătuit din femei și bărbați cu vârste cuprinse între 30-35 ani) care NU au predispoziții genetice la factorii de risc cardiovasculari dar au adoptat un stil de viață sănătos.

Ambele loturi vor fi selectate în urma unui chestionar, pe baza căruia se va stabili predispoziția genetică+niveul de stres și se alege lotul din care vor face parte.

În urma cercetărilor efectuate am constatat că subiecții supuși cercetării formează un lot cu nevoi comune tuturor ființelor umane dar și faptul că manifestarea stresului în bolile cardio-vasculare este diferită de la un subiect la altul indiferent de factori de risc care îl declanșeză.

2.4. Instrumentele de măsurare

Analiza statistica a utilizat programul SPSS (Statistical Package for Social Sciences),varianta 13.0 .Pentru diferentele intre variabilele categoriale s-au utilizat testul p si testul chi patrat.

Cu alte cuvinte acest lot și își propune :

●validarea scalelor de stres C, care evidențiează forța Eului interior ;

●capacitatea de a controla și a recunoaște tensiunile interioare Q 3 (cu referire la nivelul de integrare al imaginii de sine)

●Chestionarul Woodworth , a depistat reacțiile de inadaptare,având 76 de întrebări,cu răspuns da sau nu pentru fiecare .

Depistarea și evidențierea severității factorilor de risc care declanșeză stresul în bolile cardiovasculre au avut un rol important pentru subiecții supuși cercetării.

Pe lângă scalele menționate mai sus am recurs și la aplicarea chestionarului de stres elaborat de Ana Moise .

Acest chestionar este alcătuit din întrebări și răspunsuri alternative iar fiecare întrebare pusă a evidențiat aspectele psihice ale subiecților pentru a depista factorii de risc care au declanșat stresul în bolile cardiovasculre .

Referitor la aceste chestionare ,s-a dorit scoaterea în evidență a aspectelor mai puțin cunoscute de unii subiecți implicați ,cum ar fi :

●Aspectele și implicațiile pe care le au bolile cardio-vaculare în viața profesională a subiecților;

●Reacțiile avute în momentul diagnosticului de,,toată viața cardiac,,

●Reacțiile celor din jur cand au aflat diuagnosticul

● Atitudinele negative ale subiecților

Un alt mod de a-mi desfășura cercetarea ,a fost aplicarea interviului individual prin intermediul căruia subiecții au fost rugați să răspundă la întrebări.

Evaluarea subiecților ,a constatat că,combinațiile diferite de manifestări fizice și psihice de stres , pot fi atribuite unui pericol real și se produc fie sub formă de crize,fie ca stări persistente .

Comparativ cu stările de stres ,subiecții aveau și stări anxioase de obicei difuze care , au evoluat în panică .

2.5. Procedura de lucru

Obiectivul fundamental din punct de vedere de vedere al conduitei antistres la un bolnav cardiac ajuns în faza de reinserție socio-profesională,rămâne modificarea schemei comportamentale de tip A.Friedman (96),unul dintre cei care au definit-o ca factor de risc pentru bolnavii cardiovasculari și consideră că restructurarea comportamentului oricărui bolnav care a suferit un infart miocardic trebuie să aibă în vedere apartenența acestuia la tipul A și intensitatea trăsăturilor definitorii pentru acest tip. (tabelul 1)

În sistematizarea tipului A,Friedman consideră două grupe de trăsături ,,urgență,, (starea de alertă) și ,,starea de ostilitate,,

Friedman dă și indicații amănunțite privind modalitățile principale de modificare a comportamentului de tip A.

Un prim punct important al acestui veritabil program îl constituie în convingerea bolnavului că tipul comportamental A,chiar dacă i-a permis realizări importante pe plan social,material,etc,l-a sărăcit pe bolnav în plan spiritual,conducând la o veritabilă degenerare a personalității acestuia.

Succesele sale nu au fost rodul grabei sau reacțiilor violente,ci unui mod mai înțelept de abordare a problemelor ,unor capacități decizionale,etc,iar revenirea la plăceri mai vechi-este compatibilă nu numai cu o evoluție favorabilă bolii ci,și cu îmbogățirea cu noi valențe spiritual necesare formării unei personalități armonioase.

Un alt obiectiv important de ordin ersonal este acela al realizării unui program zilnic în cadrul căruia să se lase timp ersonalt pentru activitatea de bază ( lichidându-se ,,boala grabei,,) .

Tiuri psiho-comportamentale A și B

Subiectii supuși cercetării trebuie să se învețe să asculte,mai degrabă,decât să vorbească;să includă în program perioade de solitudine (să-și,, limpezească mintea,,).

CAPITOLUL 5

REZULTATE SI DISCUTII