Hipocolesterolemiante
=== d6a81e03d93bc9c3ff1bafa88d39fc4c11c8288b_471906_1 ===
FACULTATEA
HIPOCOLESTEROLEMIANTE
PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENT
2017
CUPRINS
INTRODUCERE
CAP.1.APARATUL CARDIOVASCULAR ȘI SISTEMUL CIRCULATOR………………….1
1.1.Baza fiziologică ………………………………………………………………………………1
1.2.Baza patologică……………………………………………………………………………… 4
1.2.1.Dislipidemia ………………………………………………………………………………4
1.2.2.Hipercolesterolemia……………………………………………………………..………… 7
1.2.3.Boala cardiovasculară……………………………………………………………………13
1.2.4.Hipertensiunea…………………………………………………………………..…………14
1.2.5.Sindromul X metabolic 19
CAP. 2.CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR HIPOCOLESTEROLEMIANTE………….23
2.1.Din punct de vedere chimic …………………………………………………………………23
2.1.1.Inhibitori ai HMG co-A reductazei ………………………………………………………..23
2.2. Dupa mecanismul de acțiune ……………………………………………………………….25
2.2.1. Blocante ai acizilor biliari …………………………………………………………………26
2.2.2.Inhibitori ai absorbtiei colesterolului ………………………………………………………27
2.2. 3.Acidul nicotinic ……………………………………………………………………………29
2.2. 4.FIBRAȚII………………………………………………………………………………… 30
2.2. 5.Inhibitori ai HMG co-A reductazei ……………………………………………………….32
2.3. După originea substanței active…………………………………………………………… 39
CAP. 3.PRODUSE FARMACEUTICE…………………………………………………………40
3.1.Medicamente…………………………………………………………………………………40
3.2.Suplimente………………………………………………………………………………….. 44
CONCLUZII …………………………………………………………………………………….45
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………..46
INTRODUCERE
Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din , cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice farmaceutice au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului , termenul consacrat care definea acest caracter al farmaciei ca fiind ,, cel de vindecare ,, .Din momentul în care noțiunile de farmacie au avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților de vindecare ,obiectivele prioritare ale activității farmaceutice sunt astăzi cele profilactice și terapeutice .
De altfel , cuvântul sănătate , evocă o stare atât de prețioasă , și apare frecvent în vorbirea curentă a fiecărui individ .De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care farmacia a căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.
Lucrarea HIPERCOLESTEROLEMIANTE prezintă o temă de actualitate ,deoarece acestea joacă un rol deosebit de important pentru industria farmaceutică.
Ca o precizare introductivă țin să menționez faptul că în lucrarea de față voi încerca să prezint hipocolesterolemiante cu indicațiile și modul de preparare și administrare care le reprezintă .
Pentru început voi încerca să pun în lumină discuțiile referitoare la particularitățile și aspectele tehnologice care le evidențiează literatura de specialitate .
Ca o notă introductivă trebuie să amintesc faptul că asistentul de farmacie trebuie să cunoască materiile prime din care sunt preparate medicamentele pentru a știi să ofere informațiile corespunzătoare pacienților.
Pe baza cunoștințelor acumulate ,el trebuie să știe să interpreteze proprietățile fizico-chimice ale substanțelor și pulberilor ,deoarece medicamentele reprezintă forma sub care substanțele medicamentoase și ajutătoare sunt preluate pentru a fi administrate.
Lucrarеa dе față arе un caractеr științific sub aspеctul dеzbatеrii inеditе în cееa cе privеștе hipocolesterolemiantele structurată în 3 capitolе:
Concluziilе ofеră o analiză succеptibilă și pеrtinеntă asupra lucrării deoarece reiese că administrarea acestor medicamente are elemente definitorii în procesul de vindecare și îngrijire pentru sănătate .
Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată la sesiunea din anul 2017.
ARGUMENT
Farmacia ,știința și arta de a tămădui suferințele umane reprezintă o profesie frumoasă și nobilă care solicită pregătire profesională permanentă,dragoste de oameni și nu în ultimul rând multe sacrificii.
Farmacia ,în decursul istoriei a avut drept scop vindecarea bolii,inițial prin metode empirice,ulterior prin coroborarea diferitelor specialități,prin metode științifice complexe.
Farmacia trebuie să prevină îmbolnăvirea ,să vindece boala, să prelungească viața și să aline suferințele bolnavilor atunci când nu mai poate vindeca boala.
Farmacia de astăzi deține un dublu rol:curativ și profilactiv,efectuând după părerea lui Moga (citat de I.Gr.Popescu ,114) ,,o schimbare de orientare în activitatea practică de asistență medicală și ocrotire a sănătății populației.
De la începuturile sale și până aproape de timpurile noastre medicina se ocupă exclusiv de îngrijirea omului bolnav și de recuperarea stării sale de sănătate.
Colectivitatea ,la rândul său,privea boala ca pe o chestiune particulară a fiecărui individ;starea de sănătate a colectivităților era o problemă a specialiștilor în domeniul igienei,iar activitatea lor se rezuma la aplicarea măsurilor prevăzute în legi și regulamente vizând controlul epidemiologic și igenizarea mediului înconjurător,,.
Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină rolul Hipocolesterolemiantelor asupra sănătății bolnavilor.
=== d6a81e03d93bc9c3ff1bafa88d39fc4c11c8288b_471906_2 ===
CAPITOLUL 1
APARATUL CARDIOVASCULAR ȘI SISTEMUL CIRCULATOR
1.1.Baza fiziologică
Inima este o pompă ce propulsează sângele prin aortă,arterele mari și arteriole, ramnificându-se în rețeaua capilară prin care irigă țesuturile și organelle.Sângele se întoarce prin sistemul de colectare al venelor la inimă (marea circulație);de aici trece prin plămâni ,unde are loc oxigenarea sângelui (mica circulație sau pulmonară).Legătura dintre vene și artere se face prin capilare,care constituie sectorul circulator al schimburilor de gaze și substanțe nutritive din sânge și țesuturi. Inima, organul central al aparatului cardiovascular, este situată în mediastin – între cei doi plămâni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul îndreptat, oblic în jos, la stânga și înainte.Astfel 1/3din inimă este situată la dreapta și 2/3 la stânga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g. Prezintă o față convexă, sternocostală, și o față plană, diafragmatică.Cele două fețe se reunesc printr-o margine mai ascuțită, marginea dreaptăI și marginea stângă, rotunjită
Fiziologia inimii. Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa sânge. Ea poate fi considerată ca fiind alcătuită din două pompe dispuse în serie (pompa stângă și pompa dreaptă) conectate prin circulațiile pulmonară și sistematică.Fiecare parte a inimii este echipată cu două seturi de valve care, în mod normal, impun deplasarea sângelui de valve care, în mod normal, impun deplasarea sângelui într-un singur sens.Valvele atrio-ventriculare (mitrală și ricuspidă) care separă atriile de ventricule, se deschid în timpul diastolei, permițând sângelui să treacă în ventricule. Aceste valve se deschid în timpul sistolei, interzicând trecerea sângelui înapoi în atrii. Și totuși funcțiile aparatului circulator sunt multiple:•aprovizionarea organismului cu oxigen;•substanțe nutritive ,vitamine ;•hormoni și eliminarea bioxidului de carbon;•îndepărtarea diverselor reziduuri metabolice spre ficat (detoxifiere) sau rinichi (excreție).Toate aceste schimburi se fac în rețeaua capilară sistemică și pulmonară,care reprezintă cea mai mare întindere din aparatul circulator;circuitul inimă-artere-vene poate fi considerat ca un sistem ajutor al sectorului capilar.Trecerea sângelui din atrii în ventriculi și apoi în arborele vascular împreună cu fenomenele care determină și însoțesc această deplasare de sânge,poartă numele de revoluție cardiacă.
Fig.1.Inima vedere per ansamblu
Revoluția cardiacă durează 0,8 secunde și cuprinde :
●Contracția atriilor sau sistola atrială,care durează 0,1 secunde ;
●Contracția ventriculilor sau sistola ventriculară,care durează 0,3 secunde ;
●relaxarea (repaosul) întregii inimi,sau diastola generală,care durează circa 0,4 secunde .
Inima este o pompă aspiratare-respingătoare,circulația sângelui fiind posibilă datorită contracțiilor ei ritmice .Revoluția cardiacă începe cu umplerea atriilor în timpul diastolei atriale,sângele venos din venele care pătrunzând în atriul drept,iar sângele din venele plmonare,în cel stâng.Pătrunderea sângelui destinde pereții relaxați ai atriilor,până la o anumită limită,când începe contracția atrială,deci sistola atrială,care evacuează tot sângele atrial în ventriculi.Acumularea în ventriculi duce la creșterea presiunii intraventriculare și începerea sistolei ventriculare (contracția ventriculilor).În timpul sistolei ventriculare,datorită presiunii ridicate din ventriculi,care depășesc presiunea din artera pulmonară și aortă,se închid valvele atrio-ventriculare și se deschid valvele sigmoide.După expulzarea sângelui din ventriculi,pereții acestora se relaxează și începe diastola ventriculară,când,datorită presiunii scăzute din ventriculi,se închid valvele sigmoide și se deschid cele atrio-ventriculare.La începutul diastolei ventriculare,sângele este aspirat din atrii de către ventriculi.La sfârșitul diastolei ventriculare,contracția atrială (sistola atrială) contribuie la vărsarea în ventriculi a restului de sânge din atrii.Rezultă că,în timpul revoluției cardiace,atriile și ventriculii prezintă sistole (contracții) și diastole (relaxări) succesive,care se efectuează în aceleași timp în cavitățile drepte și cele stângi.
Diastola generală,adică relaxarea întregii inimii,se suprapune pe diastola ventriculară,dar durează mai puțin decât acesta,din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioadă a diastolei ventriculare.
Mecanismul intracardiac este datorat țesutului specific.Se știe că proprietățile miocardului sunt:
●automatismul,adică posibilitatea de a-și crea singur stimuli excitatori;
●excitabilitatea,care este dealtfel o proprietate generală a materiei vii;
●conductibilitatea,proprietatea de a conduce stimulul;
●contractilitatea,proprietatea de a răspunde la excitație prin contracție.
Automatismul și conductibilitatea se datorează țesutului specific și explică activitatea ritmică,regulată a inimii.Frecvența bătăilor cardiace (70-80/min) este realizată de nodul Keith și Flack ,denumit și nodul sinusal,care emite stimuli cu această frecvență.De aceea ,ritmul cardiac normal se mai cheamă și ritm sinusal.
Mecanismul extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic și parasimpatic.Simpaticul (adrenalina,efedrina și toate substanțele simpatomimetice) accelerează ritmul cardiac ,iar parasimpaticul îl rărește.
Fiziologia vaselor:sistemul vascular este alcătuit dintr-un segment arterial,unul venos și un altul limfatic.Arterele au rolul de a conduce sângele de la inimă spre periferie.Pereții arterelor sunt mai groși decât ai venelor și sunt formați dintr-o tunică internă (intimă),alcătuită din celule endoteliale,o tunică medie,formată din fibre musculo-elastice dispuse circular,și o tunică externă,alcătuită din fibre conjunctive și elastice.Datorită structurii lor elastice,aorta și vasele mari înmagazinează o parte din energia dezvoltată de cord în sistolă și o restituie în diastolă transfdormând undele de s’nge trimise de cord intermitent într-o curgere continuă .Sângele circulă în vase în virtutea legilor hidrodinamicii.Pentru a asigura circulația pompa cardiacă trebuie să învingă rezistența vasculară,deci să funcționeze ca o pompă cardiacă trebuie să învingă rezistența vasculară,deci să funcționeze ca o pompă cu presiune .Așadar,pentru circulație,presiunea este factorul principal.
1.2.Baza patologică
1.2.1.Dislipidemia
Definiție .Dislipidemiile reprezintă o alterare cantitativă sau calitativă a metabolismului lipidic care se manifestă prin creșterea colesterolului total,a LDL- colesterolului,sau a trigliceridelor,care au rol aterogen și scăderea HDL-colesterolului,care are un rol antiaterogen.
Clasificarea dislipidemiilor .În funcție de cauza care le-a produs,dislipidemiile pot fi clasificate în :
a.Dislipidemii primare-determinate de factori genetici,așa cum se întâmplă în cazul:● hipercolesterolemiei familiale ;●al hipertrigliceridemiei mixte ;●al hipobeta lipoproteinemiei familiale ;● al dislipidemiei familiale mixte;●al deficienței de apo CH ;●al deficienței de apo AI ;
b. Dislipidemii secundare care pot fi determinate de o serie de boli,cum ar fi:● diabetul zaharat;●hipotiroidia ;●sindromul Cushing ;●sindromul nevrotic;●ciroza biliară ;●unele medicamente,cum ar fi betablocantele;●diureticele tiazinice și hormonii steroizi;●precum și de un stil de viață necorespunzător,cu o alimentație hipercalorică și hiperlipidică,consumul de alcool și sedentarism .
Clasificarea etiopatogenică a dislipidemiilor:
Dislipidemii primare:• Determinate de factori genetici;• Determinate de factori genetici;•Hipercolesterolemia familiei;•Hipergliceridemia mixtă;•Dislipidemia familială mixtă;•Deficitul de apo Cil;•Deficitul de apo E;•Deficitul de apo B100.
Dislipidemiile secundare:•Determinate de anumite bol ; •Diabetul zaharat ; •Hipotiroidismul; •Sindromul Cushing ; •Sindromul nefrotic ; •Ciroza biliară ;•De unele medicamente ; •Betablocante ; •Diuretice tiazinice; •Hormonii steroizi; •De stilul de viață ; •Alimentația hipercalorică și hiperlipidică ; •Consumul de alcool ; •Fumatul ; •Sedentarismul
Tabelul 1.Clasificarea dislipidemiilor –hiperlipoproteinemiilor
În funcție de mecanismul de acțiune,distingem următoarele grupe de medicamente hipolipemiante: •Rășini fixatoare de acizi biliari ; •Acidul nicotinic și acipimox; •Fibrații ; •Inhibitorii HMG-CoA reductazei ( statinele)Probucol
Diagnostic .Pentru a putea stabili diagnosticul de dislipidemie trebuie efectuate o serie de investigații paraclinice,așa cum ar fi determinarea colesterolului total,a LDL-colesterolului total, a HDL-colesterolului și a trigliceridelor.În ultimul timp se recomandă dereminarea LDL mici și dense care pătrunzând mai ușor în endoteliul vascular și au o capacitate aterogenă mai mare ,a fragmentelor de lipoteine în trigliceride și a lipoproteinei care captează plasminogenul și are astfel un rol trombotic și aterogen foarte important.Date fiind legăturile metabolismului lipidic cu celelalte metabolisme se recomandă determinarea glicemiei și a toleranței la glucoză .Iată pentru a depista eventualelev complicații ale dislipidemiilor se recomandă efectuarea examenului de urină,a ECG ,a oscilometriei.
DISLIPIDEMII PRIMARE
HLP FAMILIAL este o boală rară,caracterizată prin creșterea concentrației plasmatice a VLDL ,concomitant cu prezența chilomicronilor în condiții ,, a jejun.Deși există asemănări clinic-biochimice și genetice între HLP tip IV și V,totuși diferențele stabilite obligă la separarea nosologică a acestor două tipuri.Până în prezent dispunem de suficiente argumente pentru ca ele să fie considerate două entități distincte.Tabloul clinic .În tabelul nr. 2 este redată incidența manifestărilor clinice majore la bolnavii cu HLP familială.
Tabelul 2.Principalele caractere clinice ale bolnavilor cu hiperlipoproteinemie familială
Boala debutează în copilărie, și se manifestă în special prin dureri abdominale,pancreatită,xantome eruptive.Frecvența durerilor abdominale și a pancreatitei este impresionantă ( 43 %).Patologia cardio-vasculară,deși mai puțin frecventă decât în HLP familiale tip II,III,IV este,totuși,prezentă,manifestându-se în special prin angină pectorală și infarct miocardic .Acestea apar precoce și evoluează sever.Hepatosplenomegalia este mai frecventă decât în dislipidemii familiale tip IV,la fel ca și lipemia retinalis.Obezitatea este frecventă,influențând probabil spectrul lipidic și lipoproteic seric,cât și toleranța la glucide. Se pot evidenția manifestări clinice datorate hiper-sau hipoinsulinismului .În tabelul nr.3 Este redată variația valorilor lipidelor și lipoproteinelor serice la copii cu dislipidemii tip V.Caracteristic pentru diagnostic sunt următoarele anomalii:
-hiper VLDL și chilomicronemia,, a jejun,, testul chilomicronilor pozitiv
– hipertrigliceridemia și hipercolesterolemia:raportul C/TG,fiind mai mare de 0,15 dar mai mic de 0,6.
Tabelul nr.3.Spectru lipidic și hipoproteinic plasmatic la copii cu dislipidemii familiale
Alte anomalii lipidice se referă la hiper AGL-mia ,,a jeun ,, și creștrea fosfolipidelor în special pe seama fosfatidil colinei .HDL ȘI LDL sunt în concentrație normală.Dieta hiperglucidică sau hiperlipidică influențează spectrul lipidic și lipoproteinic plasmatic diferențiat:
-aportul hiperglucidic induce dispariția chilomicronilor și creșterea VLDL;
-aportul lipidic induce hiperchilomicronemia și nu afectează VLDL ( dacă aportul nu depășește 200 g lipide % 24 ore ).Acest comportament lipoproteinic variat în dislipidemiile familiale tip IV și V ajută la diferențierea celor două boli.
Alte anomalii biochimice fac rferire la :
-scăderea toleranței la glucoză și diabet zaharat manifest care , alături de anomaliile insulinice ( hiper sau hipoinsulinism) au aceeași semnificație ca în dislipidemiile familiale tip IV;
-hiperuricemia , întâlnită în 40 % din cazuri
-activitatea dislipidemiilor poate fi normală sau scăzută ;nu s-au efectuat încă determinări diferențiate ale trigliceridipazei și mono gliceridlipazei.
1.2.2.Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia reprezintă un redutabil factor de alterare a stării de sănătate.Combaterea ei trebuie începută cât mai de timpuriu,pentru a împiedica apariția sau agravarea anumitor procese patologice.Cu cât o tulburare a echilibrului biologic a organismului este înlăturată mai repede și pe o perioadă mai îndelungată de timp,cu atât mai mult funcționalitatea organelor și țesuturilor este mai bună.În cazul hipercolesterolemiei ,întârzierea punerii diagnosticului și instituirii tratamentului se poate însoți de instalarea infarctului de miocard,anginei pectoral,accidentelor vasculare cerebrale,arteritei obliterante,litiazei biliare,etc…De aceea,o dată cu depistarea anomaliilor metabolismului lipidic, trebuie trecut de urgență la găsirea unor procedee terapeutice care să țină seama de particularitățile fiecărui individ în parte.Sunt persoane care cu greu se desprind de obiceiurile lor alimentare în care predomină grăsimile saturate și colesterolul .Altele se antrenează cu dificultate într-un program de exerciții fizice susținut,abandonând ușor antrenamentul,deși sunt informate asupra efectelor hipocolesterolemiante ale activităților fizice.Numai ținând seama de preferințele și modul de viață al fiecărui bolnav în parte putem obține rezultate bune în lupta dusă împotriva hipercolesterolemiei.
Efectele hipercolesterolemiei asupra sănătății .Orice modificare a parametrilor biologici dincolo de limiele fiziologice se însoțește de alterări ale stării de sănătate .Același lucru se întâmplă și în cazul hipercolesterolemiei.Ea se face răspunzătoare de agravarea procesului de ateroscleroză,apariția litiazei biliare,a cancerului de intestin;constituirea depozitelor grăsoase în anumite regiuni a corpului cu importanță funcțională,ca genunchi și coate,a căror mobilitate poate să o limiteze ,favorizarea creșterii concentrației sangvine a acidului uric ( implicat în declanșarea atacului de gută).
Aceste efecte negative ale hipercolesterolemiei nu reprezintă decât o parte din consecințele sale nefaste asupra sănătății.Nocivitatea excesului de colesterol sangvin este mult mai amplă,însă importanța acestor consecințe este mai redusă comparativ cu cele déjà enunțate.
ATEROSCLEOZA.Potrivit concepțiilor moderne,ateroscleroza (boală caracterizată prin totalitatea modificărilor degenerative la nivelul tunicii interne a pereților arterelor mari și mijlocii) este o afecțiune multifuncțională,la producerea căreia concură mai mulți agenți cauzali care interferează și se potențează reciproc,acționând simultan sau succesiv.La apariția și evoluția leziunilor ateromatoase,succesiunea și gravitatea acestora este influențată de așa-numiții factori de risc,ce reprezintă o multitudine de condiții associate în mod variabil cu ateroscleroza.Dintre ei face parte și hipercolesterolemia.Trebie subliniat însă că factorii de risc aterogeni nu sunt și nu trebuie considerați agenți cauzali ai aterosclerozei,deoarece această maladie poate apărea și evolua în absența lor.Astfel au fost puse în evidență plăci aterosclerotice la pacienții care au decedat prin complicații ale acestei boli în absența hipercolesterolemiei.S-a ajuns la concluzia că aproximativ 30 % din adulții ce prezintă manifestări clinice ale acestei maladii degenerative nu sunt sub acțiunea factorilor de risc cunoscuți până în prezent (hipercolesterolemia,hipertensiune arterială,fumat,obezitate,stres ,alimentație nerațională, sedentarism,diabet zaharat,gută).În lumina datelor acumulate în literatura de specialitate se poate afirma că acțiunea nocivă a hipercolesterolemiei este responsabilă de o anumită rată de creștere a frecvenței manifestărilor clinice ale aterosclerozei și,în primul rând,a infractului de miocard-forma majoră de manifestare a cardiopatiei ischemnice.Excesul de colesterol sangvin acționează asupra pereților arteriali în mod asincron și asimetric.El nu se suprapune decât în anumite cirumstanțe cu ceilalți factori de risc ,iar intensitatea acțiunii aterogene este variabilă ,în funcție de coexistența unor condiții favorizante asociate sau de concentrația sa sangvină.Pe baza cercetărilor experimentale ,s-a constatat că un nivel crescut al colesterolului plasmatic determină distrugeri ale celulelor ce căptușesc suprafața internă a arterelor (permițând astfel pătrunderea mai ușoară a grăsimilor dinspre sânge în pereții vaselor),contracția celulelor restante și lărgirea spațiilor dintre ele (ceea ce favorizează,de asemenea fluxul colesterolului înspre peretele arterial) și aglomerarea trombocitelor ( fragmente celulare sangvine) în regiunile supuse frecării intense din partea coloanei de sânge,ceea ce are drept rezultat constituirea de mici coagula sangvini cu rol în inițierea sau accentuarea aterogenezei.
Odată pătruns în peretele arterial ,colesterolul declanșează mecanisme care alterează structura normală a vasului.Drept rezultat,în stadiile avansate, se constituie plăcile aterosclerotice ce reduc substanțial elasticitatea arterială și îngustează până la dispariție calibrul vascular .Cel mai bine a fost studiată relația dintre hipercolesterolemie și afectarea arterei inimii.Urmărirea celor care consumă în jur de 200 mg colesterol la fiecare 1000 Kcal din rația alimentară (necesarul caloric este cuprins între 2500-5000 Kcal,în funcție de tipul de activitate desfășurată),relevă că ateroscleroza este mai des întâlnită decât la cei al căror regim alimentar nu depășește 300 mg de cholesterol /zi.După unele studii,se estimează că 40-45 % din energia finlandezilor care consumă o dietă aterogenă provine din grăsimi,în timp ce la greci,italieni etc,proporția lipidelor naturale nu depășesc 5-16 % din totalul caloric.Valoarea ideală este considerată a fi aceea găsită la populațiile cu cea mai scăzută frecvență a ateromatozei .Se apreciează că valoarea ideală ,pentru adulți,concentrația de 160 mg % ca valoare realizabilă cea de 190 mg% ,iar ca nivel actual cel de 210 mg.Pentru tineri,nivelurile colesterolemiei sunt mai mici :valoarea ideală este de 110mg % cea realizabilă de 140 mg%,iar cea actual de 160 mg %.La nivel individual ,riscul aterogen este determinat, pe lângă factorii lipidici ,și de alții ca:hipertensiunea arterială,diabet zaharat,fumat,care acționează independent de colesterolemie.În ceea ce privește rolul prognostic al hipercolesterolemiei în apariția manifestărilor cardiopatiei ischemice ,s-a observat că acestea apar în jurul vârstei de 45 ani ( pentru hipercolesterolemia familială) și de 52 ani pentru cazurile când ea ar fi dorată altor cauze favorizante creșterii colesterolemiei.Formele letale de ateroscleroză coronariană sunt de două ori mai frecvente la cei ce antecednte ereditare , în comparație cu adulții fără rude cu tulburări ale metabolismului lipidic.În cadrul aceleiași familii , riscul de a face o cardiopatie ischemică este de 8 ori mai mare pentru subiecții cu hipercolesterolemie ereditară ,în jurul vârstei de 40 de ani,comparative cu subiecții normali de vârstă similară.La cei de 60 de ani ,diferența se reduce fiind numai de patru ori mai mare.Din cele prezentate rezultă că între hipercolesterolemie și aterogenă există o strânsă corelație .În favoarea celor afirmate mai intervin și alte argument .Astfel,hrănirea experimentală cu cantități crescute de colesterol duce la constituirea leziunilor de ateroscleroză.Numărul și severitatea lor este cu atât mai mare cu cât aportul de grăsimi alimentare (bogate în lipide saturate și colesterol) este mai abundent.Totodată,observațiile clinice au scos în evidență existența unei corelații, invariabile,între cantitatea colesterolului ingerat,concentrația sa plasmatică și rata mortalității și morbidității prin boli aterosclerotice cerebrale.Sunt numeroase cazurile celor cu accidente vasculare coronariene sau cerebrale la care se identifică prezența valorilor mai ridicate ale colesterolului sangvin.El se asociează,de asemenea (alături de hipertensiunea arterială,diabetul zaharat,fumatul și stresul) cu formele cele mai severe ale degenerescenței vasculare,motiv pentru care sunt considerați cei mai redutabili factori de risc aterogeni.Un alt factor care atestă rolul lipidelor în apariția aterosclerozei este prezența colesterolului în cantități crescute în leziunle vasculare și existenței unei similitudini între depozitele grăsoase din pereții vasculari și grăsimile plasmatice.Deși toate aceste fapte argumentează nocivitatea hipercolesterolemiei pentru integritatea pereților arteriali ,unii cercetători par să limiteze sau chiar să nege efectul aterogen al colesterolului .Ei își argumentează părerile pe următoarele date:
-prezența aterosclerozei avansate la persoane cu valori normale ale colesterolului ( în astfel de cazuri intervin,însă,alți factori de risc ,ca hipertensiunea arterială ,diabetul zaharat ,stresul,fumatul ,sedentarismul ,etc,colesterolul fiind crescut-după cum s-a amintit-doar la aproximativ 30 % din bolnavi);
-existența unor populații care consumă o mare cantitate de colesterol și totuși au o frecvență scăzută a aterosclerozei și a accidentelor vasculare consecutive ;
-mulți folosesc ,mari cantități de lipide nesaturate,al căror effect asupra colesterolemiei este de a micșora;
-apariția primelor semen de ateroscleroză din copilărie.
Tabelul 4.Compoziția în colesterol a leziunilor aterosclerotice ( mg/100 mg țesut uscat)
Din cele prezentate rezultă că grăsimile saturate și colesterolul au efecte aterogene a căror semnificație depinde în parte de asocierea cu alți factori de risc ai aterosclerozei și de reactivitatea individuală la agresiunea lipidică.
LITIAZA BILIARĂ este una dintre cele mai frecvente afecțiuni ale tubului digestiv .Ea constă în formarea de calculi ( concrețiuni) în căile sau vezica biliară.O mare parte din compoziția lor este reprezentată de cholesterol .
El imprimă un character predominant colesterolic atunci când depășește 70 / din structura calculilor .Când atinge doar 50 % din compoziția litiazei ,aceasta este considerată de tip mixt ,deoarece alături de cholesterol se găsesc și alte substanțe ( pigmenți și săruri biliare).Litiaza biliară colesterolică reprezintă peste 70-80 % din totalul calculilor biliari .Prin tulburările și complicațiile pe care le generează,cât și prin frecvența sa ridicată din unele țări ( 7 % din adulți),litiaza biliară este considerată ca o problem de sănătate națională.Acizii biliari reprezintă produși de metabolism ai colesterolului care se formează la nivelul ficatului .Ei sunt eliminați în intestine,unde intervin în digestia grăsimilor.În bilă dețin un rol esențial în menținerea solubilizării colesterolului care,altfel,precipită și generează cristale solide-punct de plecare pentru litiaza colesterolică.Concentrația lor fiziologică din bila veziculară este de 137,4±11,9μ mol/ml.Fosfolipidele îndeplinescacelași rol ca și acizii biliari,împidicând formarea calculilor de cholesterol.Concentrația lor normal este de 29,5±6,1μmol /ml.Formarea litiazei colesterolice necesită perturbarea conținutlui biliar în cholesterol,acizi biliari și fosfolipide.Pentru ca procesul să fie împiedicat,se impune ca raportul dintre cholesterol și acizii biliari+fosfolipide să devină mai mic de 1 /11.Ori de câte ori are loc o eliminare crescută a colesterolului prin bilă sau scade concentrația fosfolipidelor și acizilor biliari se creează condiții propice pentru apariția calculozei colesterolice.Astfel de situații se întâlnesc frecvent în cazul tulburărilor de metabolism al grăsimilor.În ultimul timp se utilizează indicele de saturație în colesterol al bilei (ISC) care permite identificarea populațiilor cu risc litogenic și urmărirea modificărilor survenite în timpul tratamentului de dezvoltarea terapeutică a calculilor .Valoarea sa se calculează după următoarea formulă:
ISC = acizi biliari/cholesterol în proba dată X 100
acizi biliari/cholesterol la saturația calculată
Cifre mai mici de 100 definesc bila cu o concentrație colesterolică inaptă pentru formarea de concrețiuni biliare,iar cifrele mai mari de 100 arată suprasaturarea în colesterol și riscul declanșării sau accentuării cristalizării sale .Mărirea nivelului biliar al acestuia are loc în circumstanțe variate :creșterea consumului alimentar,sporirea sintezei hepatice, mobilizarea excesului de cholesterol din sânge și reducerea metabolizării sale la acizi biliari ( fiind excretat în bilă ca atare). Cele mai frecvente sunt situațiile în care aportul nutritiv conține mari cantități de cholesterol sau când nivelul plasmatic al acestuia este ridicat forțându-se eliminarea.
Aproape 50 % din bolnavii cu litiază biliară colesterolică prezintă anomalii ale grăsimilor sangvine .Se pare că în paralel cu anumite tulburări ale echilibrului plasmatic al lipidelor se pot asocial și reduceri ale sintezei unor cantiăți suficiente de acizi biliari care să împiedice cristalizarea colesterolului.În general, se observă că elaborarea acestora este mai mare la bărbați față de femei , motiv care explică incidența mai ridicată a litiazei biliare la sexul feminin.Odată apărută calculoza biliară reprezintă o urgență terapeutică.Ea poate facilita instalarea colecistitei acute,icterul mechanic degenerării neoplazice a căilor biliare , pancreatitei acute,peritonitei .Datorită consecințelor care umbresc de multe ori prognosticul vital al bolnavului,litiaza biliară trebuie îndepărtată.Este mult mai eficace a preveni apariția acesteia , motiv pentru care la bolnavii cu hipercolesterolemie, chiar dacă nu prezintă manifestări ale tulburării metabolismului lipidic,se impune tratarea adecvată a perturbării concentrației fiziologice a grăsimilor sangvine.
IMPLICAȚIILE CUTANATE ALE HIPERCOLESTEROLEMIEI.Cu toate că manifestările cutanate ale hipercolesterolemiei nu afectează în mod direct starea de sănătate,totuși,prin modificările aduse aspectului esthetic se pot produce perturbări în sfera echilibrului psihologic al individului,ceea ce reprezintă o deviație de la definiția sănătății depline ( bunăstare bio-psihosocială).În plus,prin schimbările aduse pielii se atrage atenția asupra necesității investigării metabolismului grăsimilor care,uneori,poate ascunde tulburări ce întunecă prognosticul vital al bolnavului ( atenționează asupra riscului constituirii aterosclerozei,a accidentelor vasculare).Sunt numeroase situații în care modificările concentrației lipidelor sangvine au ca singură manifestare clinic apariția unor nodule de culoare gălbuie ,realizați în diferite regiuni ale corpului și care alterează într-o măsură mai mult sau mai puțin pregnant fizionomia individului.Faptul că ele se dispun pe pleoape reduce mult,prin alterările aduse trăsăturilor natural ale feței,expresivitatea uneori deosebit de frumoasă a acesteia.De cele mai multe ori,aceste manifestări cutanate ale hipercolesterolemiei apar la femei,a căror preocupate pentru conversarea sau accentuarea trăsăturilor estetice este bine cunoscută.Prezența depunerilor cutanate de cholesterol deformează imaginea feței și imprimă persoanei respective un complex de inferioritate față de ceilalți semeni.În astfel de condișii se apelează la o gamă largă de procedee terapeutice ( medicamentoase,chirurgicale,cosmetice) având ca scop îndepărtarea depunerilor anormale ale colesterolului și recăpătarea aspectului esthetic anterior.Uneori,aceste preocupări devin obsessive-mai ales în condițiile în care de frumusețea feței depinde în mai mare măsură și statutul profesional.
Depunerile de colesterol la nivelul pleoapelor sunt cunoscute sub denumirea de xantelasme și nu sunt însoțite întotdeauna de creșteri ale colesterolemiei.Tulburarea care duce la apariția lor este de cele mai multe ori locală,explicând astfel prognosticul vital mai bun al persoanelor care prezintă depuneri de grăsimi numai la nivelul pleoapelor.În schimb ,cele care au și alte localizări ( coate,genunchi,călcâi,mâini,articulațiile degetelor),asociează foarte frecvent manifestări vasculare ( îndosebi cardiopatie ischemică) însoțit de moarte subită.De menționat că în cazul acumulării colesterolului în alte zone decât a pleoapelor,el se dispune sub forma unor nodozități proeminente de culoare galben-portocalie (xantoame).Colesterolemia este în astfel de situații mai mare de 300 mg %.Uneori xantoamele apar brusc,sub forma unor erupții cutanate constituite din elemente de dimensiuni mici ,de la o gămălie de ac la un bob de linte.Ele pot dispare în câteva săptămâni sau luni fără cicatrice,și se întâlnesc și laadulți și la copii .Alteori ,formarea lor are loc lent ,sub forma unor tumori emisferice cu sediul în regiunea fesieră și zonele de extensie ale membrelor.Ele nu dispar niciodată ,singura modalitate eficientă de îndepărtare fiind rezecția chirurgicală.Atunci când dimensiunile atinse sunt destul de mari pot devein incommode, mai ales pentru localizările din jurul articulațiilor sau de la nivelul feselor ,unde pot da fenomene de compresiune.
1.2.3.Boala cardiovasculară
Dramatismul și gravitatea tabloului clinic din majoritatea urgențelor cardiace precum și rapiditatea de derulare a evenimentelor patologice induc deseori în rândul personalului medical o stare de tensiune pshică intensă,care influențează negative capacitatea de decizie diagnostic și terapeutică.În evaluarea bolilor cardiovasculare trebuie să fie luați în considerație următorii factori:
1.cauza bolii: reumatică,aterosclerotică, hipertensiunea și alte cauze (andocrine ,metabolice);
2. care sunt leziunile vasculare,coronariene ,arteriale;
3.tulburările funcționale ca aritmiile și gradul de decompensare a inimii;
4.posibilitățile de activitate fizică ale bolnavului de inimă.
Un bun exemplu sunt bolile miocardiului care pot fi de origine infecțioasă ,miocardite, sau degenerative -de exemplu în ateroscleroza coronară.Miocarditele sunt expresia unor procese inflamatorii în musculature inimii ,din cause diverse:reumatismul cardioarticular,scarlatina,tifosul exantematic.În afară de manifestările bolii în cauză ,miocardita se traduce prin dureri precordiale ,dispnee la orice mișcare,palpitații ,aritmii.Dacă nu este tratată la timp miocardita duce la insuficiență cardiac global (ficat mărit ,edeme ale membrelor inferioare).Bolile pericardului sunt inflamații ale pericardului,sac protector al inimii.Pot fi uscate (frecătură pericardică) sau cu lichid.Se întâlnesc în împrejurări diverse : în cursul unui reumatism cardioarticular când prinde toate straturile inimii (pancardita),după o infecție a căilor respiratorii ( pericardita benign virotică) sau secundară unei tuberculoze pulmonare.Pericardita se manifestă prin dureri precordiale persistente,dispnee ,imagine de inimă mărită la examenul radiologic .O prezentare din timp la examenul medical și un diagnostic precoce asigură vindecarea.Bolile arterelor periferice sunt determinate de alterări ale peretelui arterial ce duc la stenoze sau boli ocluzive (arterita obliterantă a membrelor inferioare) sau sunt funcționale ( spasme) datorite unor tulburări neurovegetative ca de exemplu ăn boala Raynaud ( deget care se palidează brusc la frig).
1.2.4.Hipertensiunea
Definiție.Hipertensiunea poate fi definită ca o tulburare cantitativă a reglării valorilor tensionale. Cu alte cuvinte o hipertensiunea mai mare de 140 mm Hg su o tensiune arterial sistolică mai mare de 90 mmHg.Hipertensiunea reprezintă un factor de risc cardiovascular cu o incidență majoră în continuă creștere în condițiile îmbătrânirii populației.
Importanța hipertensiuneii în practica medicală.Creșterea valorilor tensionale se poate întâlni la un număr foarte mare de indivizi.De aceea hipertensiunea este cea mai răspândită boală cardiovasculară,ea afectând aproximativ 10-20 % din populația între 20-60 ani și peste 40 % din populația trecută de 60 de ani.După cum arată M.Mărgineanu,din 30 776 de consultații acordate de 54 de mf din România,cele mai multe consultații,reprezentând 6093 de consultații ,adică 14,79 % din totalul consultațiilor,au fost acordate pentru hipertensiune.Dar hipertensiunea este importantă nu numai pentru că afectează un număr foarte mare de indivizi,ci și pentru că ea are o evoluție extensivă,afectând treptat o serie de organe vitale,așa cum ar fi inima,creierul și rinichiul.
Ea poate determina astfel apariția unor complicații ,așa cum ar fi insuficiența cardiac, anevrismul de aortă și insuficiența renală ,sau chiar a unor urgențe medicale, așa cum ar fi encefalopatia hipertensivă,etc.De aceea hipertensiunea este una dintre cele mai importante cauze de deces și una dintre cele mai importante boli .pulmonar acut,hemoragia cerebrală,infarct.
Etiologia. Hipertensiunea a devenit factorul cel mai agresiv de afectare a stării de sănătate la noi în țară datorită frecvenței crescute la populația adultă ( 15-20 % și riscului pentru cardiopatie ischemică și accidental vascular cerebral).Etiologia hipertensiunea,în mai mult de 90 % din cazuri nu poate fi atribuită unei cause unice identificabile .
Patogenie .După Comitetul de experți OMB , termenul de hipertensiune arterială indică o creștere cronică a tensiunii arteriale sistolice sau diastolice.Cu cât această tensiune arterială sistolică sau diastolică este mai mare , cu atât morbiditatea și mortalitatea cardio-vasculară este mai mare Valorile tensiunii arteriale variază în funcție de sex , vârstă și de numeroși alți factori.Tensiunea arterială normală la adult este în mod arbitrar stabilită ca tensiunea sistolică egală sau inferioară cifrei 140 mmHg , iar cea diastolică efală sau inferioară cifrei de 90 mm Hg.Creșterile patologice ale presiunii sanguine reflectă tulburări în funcționalitatea mecanismelor de reglare sau a organismului efector ( aparatul circulator).
Tabelul nr.5.Factorii care intervin în reglarea tensiunii arteriale
Persoanele cu valori tensionale cuprinse în noțiunea hipertensiunii,,la limită,, nu se vor numi bolnavi,fiind doar controlați din punct de vedere al tensiunii arteriale,la interval mari ( 2 ani).Desigur valorile tensiunii arteriale la copii sunt mai mici și variează în raport cu vârsta constituind încă subiect de dezbatere.Pentru persoanele de 70 de ani,există recomandarea ca tensiunea arterială sistolică să fie apreciată după formula :100+vârsta în ani (ex.pentru o persoană de 78 ani-173 mmHg).Deoarece practica medicală ne arată că un mare număr de erori provin din însuși măsurarea sa defectuoasă,este util a face, de la început, câteva recomandări referitor la tehnica măsurării tensiunii arteriale:
-poziția bolnavului este cea șezândă,folosită mai curent în ambulatorii și cea culcată (clinostatism),în spital;oricum,măsurarea și în picioare (ortostatism) oferă informații utile atât cu privire la o eventual cauză a hipertensiunii cât și asupra unei posibile hipotensiuni ortostatice,produsă de numeroase antihipertensiv;
-aplicarea manșetei,astfel ca partea sa de cauciuc să acopere cel puțin 2/3 din lungimea brațului și 2/3 din circumferința brațului (brațul să nu fie comprensat de îmbrăcăminte);
-palparea arterei brahiale înainte de aplicarea stetoscopului ( la aproximativ de 2 cm sub marginea inferioară a manșetei).
Procesul anatomopatologic caracteristic hipertensiunii se petrece la nivelul arteriolelor (hipertrofia mediei,hialinoze locale,proliferarea fibroasă a intimei,iar în stadiul avansat arterioscleroza hipertensivă).Leziunile din hiprtensiune malignă au un caracter particular de arteriolită necrozantă Arteriolopatia hipertensivă afectează întreaga circulație sistematică,contribuind la creșterea în continuare și la stabilizarea hipertensiunii,determinând leziuni funcționale (visceralizare) în special la nivelul inimii,rinichilor,creierului și retinei.
Patifiziologie.Reglarea presiunii arteriale se face prin intervenția a numeroși factori, de la sistemul nervos central ( sistemul limbic,centrii vasomotori) și cel vegetative ( în special simpaticul) până la sistemul renină-angiotensină-aldosteron,catecolamine,kinine plasmatice,prostaglandine ,sodiului revenindu-I un rol esențial .Centrii baro- și presoreceptori (cardioaortici și sinocarotidieni) și însăți inima intervin de asemenea .Această situație a făcut să se contureze două teorii:
-teoria nervoasă și teoria umorală ,de fapt ambele complementare.
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron.Angiotensina II (un octapeptid) rezultă din transformarea angiotensinei I (un decapeptid) pierzind 2 aminoacizi (histidină și leucină) sub influența,,enzimei de conversiune,,.
La rândul său,angiotensina I este produsul acțiunii reninei (o enzimă proteolitică secretă la nivelul aparatului juxtaglomerular) asupra unui substrat (0 ά-globulină),sintetizat de către ficat și numit angiotensiogen.Angiotensina II exercită 3 efecte principale :stimulează secreția de aldosteron în glomerulara corticosuprarenalei,facilitează direct reabsorbția tubular a Na și determină vasoconstricție arteriolară.Puterea presivă a angiotensinei II ( a cărei sinteză a fost efectuată în 1957) este de aproape 10 ori mai puternică decât a noradrenalinei .Dozările,întâi biologice ,în present radioimunologice,ale diferitelor component ale sistemului renină-angiotensină,au demonstrate-în hipertensiunea ex.-variate aspecte (s-a vorbit de o formă hiperreninemică-mai ales- normoreninemică și –rar- hiporeninemică);creșteri importante ale ,,activității reninei plasmatice ,, se întâlnesc în hipertensiunea malignă, hipertensiunea renovasculară,reninoame și –mai puțin-hta renoparenchimatoasă;în schimb,în aldosteronismul primar (sindrom Conn),activitatea reninei plasmatice este nulă și nestimulabilă.
Sub influența diverșilor factori ai mediului extern sau intern,presiunea sanguină variază și în condiții fiziologice , în limite relativ largi .Când pe un fond de tensiune arterială normală se suprapun creșteri moderate de durată variabilă,vorbim de hipertensiune arterială labilă , oscilantă,tranzitorie, iar dacă sunt brutale și zgomotoase, vorbim de hipertensiune arterială paroxistică.
Factorii de risc.Prezența riscului cardiovascular și în hipertensiunea de graniță justifică încadrarea acestor pacienți în categoria celor cu hiprtensiune.
Factori care influențează prognosticul pacientului cu hipertensiune arterială
Factorii de risc pentru apariția hipertensii mai ales la indivizii tineri cu antecedente heredo-colaterale pozitive sunt :valori tensionale la limita superioară a normalului ;supraponderea corporală sau obezitatea ;hipercolesterolomia șidiabetul zaharat .
Factorii de risc cardiovascular :Diabetul zaharat ;Boala cardiovasculară clinic manifestă ;fectarea subclinică de organ ;Fumatul ;Dislipeidemia ;Vârsta (>55 ani la barbați, >65 de ani la femei) ;Valorile sistolice și diastolice ale tensiunii arteriale ;LDL-C >115 mg/dl ;Colesterol total >190 mg/dl ;Obezitatea (circumferința abdominală > 102 cm B, > 88 cm F) ;Trigliceride > 150 mg/dl ;HDL-C < 40mg/dl (barba_i); <46mg/dl (femei) ;Toleranța alterată la glucoză sau glicemie à jeun între 102-125 mg/dl.Istoric familial de boală cardiovasculară prematură la rude de gradul I de sex masculin <55 ani, respectiv sex feminin <65 ani ( este un factor extrem de important de care trebuie să se țină cont ).
Tratamentul farmacologic. Numeroase studii clinice bine documentate demonstrează faptul ca majoritatea antihipertensivelor recente ofera niveluri similare de protecție cardiovasculara si de control al valorilor tensiunii arteriale.În ciuda arsenalului terapeutic disponibil, a informației bogate bazate pe dovezi și a diverselor strategii de prevenție și tratament, în lume și România jumătate din pacienții hipertensivi sunt conștienți de acest diagnostic, dintre acestia doar jumatate sunt tratați si mai puțin de un sfert din cei tratați.Scorul de prognostic SCORE reprezintă un sistem de calcul al riscului cardiovascular, derivat din studii de cohortă europene care au inclus peste 200.000 de indivizi. Acest sistem evaluează riscul de deces de cauză cardiovasculară la 10 ani, riscul fiiind considerat crescut atunci când acesta depășește valoarea de 5%.
Profilaxia . Amplitudinea problematicii pe care o ridică profilaxia și combaterea hiprtensiunii pare impresionantă pentru medical practician .Depistarea timpurie , urmărirea periodic,tratamentul judicious întocmit și aplicat , realizează o adevărată profilaxie a morbidității și mortalității prin HA
Prevenția HTA .În stadiul actual al cunoștințelor referitoare la etiuopatogenia hiprtensiunii esențiale ,nu se poate vorbi de o profilaxie specific ,primară.Două măsuri pot fi considerate ca fiind utile :reducerea sării în alimentație ( sub 5 g/zi) și reducerea excesului ponderal (controlul periodic al greutății corporale) mai ales la persoane în a căror familie se întâlnește frecvent hiprtensiunii.Cât privește alte recomandări-activitatea fizică regulată ,relaxare psihică,evitarea conflictelor de orice natură-datele sunt controversate .Este însă adevărat că prin medicația antihipertensivă se oferă o o bună protecție ,în mare măsură ,a complicațiilor hiprtensiunii (prevenție secundară)accidente vasculare cerebrale ,insuficiență cardiacă ,insuficiență renală și (se pare mai puțin) infarctul de miocard
1.2.5.Sindromul X metabolic
Sindromul X metabolic este cunoscut ca sindromul Reaven,sindromul rezistenței la insulină este reprezentat de prezența la aceeași persoană a unui grup de factori metabolici care se asociează cu diabetul și bolile vasculare.Încă din anul 1916 ,Muller și Schoenheimer au efectuat lucrări asupra absorbției colesterolului , arătând rolul bilei în acest proces,însă doar din anul 1933 , grație cercetărilor lui Schoenheimer și Breusch se admite cu certitudine rolul acizilor biliari în absorbția și sinteza colesterolului .In anul 1952,Siperstein și colab. Utilizând colesterolul –C14 ,dovedesc obligativitatea prezenței acizilor biliari în absorbția intestinală a colesterolului .O contribuție teoretică remarcabilă în această problemlă este adusă prin lucrarea-sinteză- realizată de Treadwell și Vahoun în anul 1968.
Caracteristicile sindromului X metabolic sunt:
1.Trigliceride ≥ 150 mg/dl ;
2.HDL 50 mg/dl ≤ la femei și 40 mg/dl la bărbați;
3.TA ≥ 120 / 80 mmHg;
4.Glicemia ≥ 100 mg/dl ;
5.Circumferința taliei 80 cm la femei și ≥ 102 cm la bărbați
Sindromul x metabolic prezintă factori de risc de origine metabolică ce întețesc riscul de boli cardiovasculare.Absorbția colesteroului are loc în jejun , acolo unde se întrunesc condiții optime pentru producerea sa:prezența sucului pancreatic și al bilei .La acest nivel ,există zilnic aproximativ 2,4 g colesterol :1 g colesterol alimentar exogen (0,5-2 g pe 24 h),1 g colesterol provenit din totalul bilei eliminate în 24 ore (1 mg/ml),400 mg colesterol aflat în secreția sau descuamațiile intestinale.85-90 % din colesterolul alimentar se găsește sub forma colesterolului liber , iar 10-15 % sub forma colesterolului esterificat.
Deși în timpul digestiei,colesterolul alimentar și cel endogen sunt intim amestecați , procentul absorbției lor intestinale este diferit.Karvien demonstrează la 16 subiecți un procent de absorbție a colesterolului endogen de 50 % .În cazul colesterolului exogen , studiile lui Kaplan ,evidențiează o capacitate limitată de absorbție la subiecții care au ingerat între 0,5 și 10,4 g colesterol /24 h.În medie ,se admite un procent de absorbție a colesterolului exogen de 25 % (250 mg cholesterol /24 h ,la un turnover de 1 g /24 h).Această absorbție redusă a colesterolului exogen a fost demonstrată și de alți autori chiar în cazurile de hipercolesterolemie.
Etapele absorbției colesterolului în sindromul X metabolic;Mecanisme reglatoare .În lumenul intestinal se află un amestec intim de colesterol exogen și endogen sub formă liberă sau esterificată .Colesterolesteraza pancreatică hidrolizează esterii de colesterol ,formând colesterolul liber ,din grupa in formă absorbabilă .Aceasta , împreună cu acizii biliari și alte substanțe amfifilice –acizi grași și monogliceride-se solubilizează în micelii mixte,forme prin care vine în contact cu epiteliul intestinal.În acest moment, colesterolul trece din difuziune pasivă prin membrana celulară , pătrunde în celulă ,unde se amestecă cu colesterolul provenit din sinteza ,,de novo,, intracelulară .Se produce o nouă esterificare a sa , după care trece în capilarele limfaticelor intestinale,împreună cu alte lipide și proteine pentru a forma chilomicronii .Prin ductul toracic ,pătrunde apoi în circulația sistemică .Aceste etape sunt , în realitate ,mecanisme complexe a căror descifrare a necesitat laborioase studii ,în elucidarea mecanismelor reglatorii .
a.Hidroliza esterilor de colesterol în lumenul intestinal .Hidroliza intraluminală a esterilor de colesterol și micelizarea reprezintă o etapă obligator ie a absorbției .Ea are loc grație colesterolesterazei din sucul pancreatic în funcție de pH-ul local .Un element indispensabil al hidrolizei este prezența acizilor biliari în lumenul intestinal,dintre care acidul colic și chenodeoxicolic sunt cei mai importanți.Se pare că el joacă rolul de cofactor enzimatic sau protejează enzima împotriva acțiuni proteolitice a tripsinei și chemotripsinei.Recent s-a sugerat că activarea colesterolesterazei ar depinde de prezența unei colipase polipeptidice.
b.Solubilizarea colesterolului în micelle- micelizarea .Formarea colesterolului liber este urmată de solubilizarea sa în soluția de acizi biliari (rație molecular 25 /l în cazul taurocolatului alături de alte lipide polare,amfifilice ( fosfolipide,monogliceride) a căror prezență este obligatorie.Se formează astfel miceliile mixte ,modalitatea prin care colesterolul este pus în contact cu suprafața epiteliului absorbtiv intestinal.Nu se știe dacă miceliul mixt este o formă vehiculară,sau are un rol specific în absorbție.
c.Pătrunderea colesterolului în celulele epiteliului intestinal .Transferul colesterolului din lumen,în celulele epiteliului intestinal,este cunoscut numai parțial.Există mai multe ipoteze explicative,rezultante ale experimentelor pe animale;extrapolarea lor la om necesită prudență .
d.Transferul intracelular al colesterolului .
Transfereul intracelular al colesterolului spre capilarele limfatice se face în două etape:
-în primul rând,are loc amestecarea colesterolului absorbit cu colesterolul provenit din sinteza intracelulară ,,de novo,,
-ulterior ,o mare parte a acestui pool al colesterolului liber intracelular este esterificat cu acizi grași cu lanț lung .Esterificarea este un proces foarte important al absorbției ,dacă nu chiar esențial.
e.Formarea chilomicronilor .Colesterolul esterificat- în cea mai mare parte – și colesterolul liber trec în capilarele limfatice împreună cu proteinele,fosfolipidele și trigliceridele pentru a forma chilomicronii și prebeta- lipoproteinele .
Metabolismul lipidelor .O parte din lipidele organismului au o origine exogenăprovenind din alimentele ingerate,iar o altă parte sunt sintetizate de organismul uman.
Digestia lipidelor.Pentru a putea fi absorbite din tubul digestiv,lipidele sunt mai întâi emulsionate iar apoi hidrolizate cu ajutorul lipazei pancreatice și descompuse în acizi grași și glicerol.
Transportul lipidelor la ficat.Lipidele care traversează mucoasa intestinală sunt transformate în chilomicroni,care sunt formați din trigliceridele,acizi grași cu catena lungă,fosfolipide,colesterol și vitamine hidrosolubile.Acizii grași cu catenă mai scurtă,glicerolul,fosfolipidelor și linozitolul pot ajunge direct prin circulația sanguină la ficat.
Prelucrarea hepatică a lipidelor.Chilomiconii ajunși la ficat sunt hidrolizați cu ajutorul lipoproein-lipazei.O parte din lipidesunt metaolizate de ficat,iar o altă parte unt legate de nișteproteine,așa cum ar fi AI,AII,B,CI,D,E, și apo (a)care le transportă prin sânge subfoma unor lipoproteine,pân la nveul organelor perfce care au neoie de ele.Nivelul proteineor care le transportă prin sânge,precum și nivelul proteinelor care contribuie la procesarea lipidelor,așa cum ar fi lipoprotein+-lipaza,hepatic-triglicerid-lipaza,lecitin-colesterol-actiltransferaza și colesteril-ester transfer proteina și nivelul receptorilor celulari care intervin în transferul lipidelor din sânge în celule,așa cum sunt receptorii lipoproteinei și receptorii pentru chilomicroni,este determinat genetic.De aceea vom putea avea de-a face cu niște dislipidemii de cauză primară,adică denatură genetică și niște dislipidemii seundare,determinate de diferite boli,de diferite medicamente, dar mai ales de alimentația necorespunzătoare și de sedentarism.
Transportul lipidelor prin sânge. Lipidele pot circula prin sânge sub formă de chilomicroni și de lipoproteine,așa cum sunt VLDL,IDL,LDL și HDL, care au o compoziție lipidică și proteică foarte diferită.Așa spre exemplu,chilomicronii au mai puține proteine,mai puțin colesterol dar mai multe trigliceride .VLDL are ceva mai puține trigliceridele și ceva mai mult colesterol.LDL are foarte puține trigliceride și foarte mult colesterol.Iar HDL are mai puțin colesterol .Iar compoziția proteinelor diferă și ea de la o clasă la alta.Așa spre exemplu,în compoziția chilomicronilor intră foarte puține proteine dar foarte diverse,AL,All,AIV,B48,Cs și E.În compoziția VLDL intră proteinele B100 și E,în compoziția ldl intră B100,IAR în compoziția HDL intră AI și AII.
Utilizarea lipidelor de către țesuturi. Lipidele transportate prin sânge pot fi depozitate în țesutul adipos,sau pot fi utilizate de către țesuturi pentru a le furniza energia necesară funcționării sau substanțele plastice necesare construirii structurilor proprii .Pentru furnizarea energiei organismul utilizează mai ales calea beta-oxidării acizilor grași,sau ciclul lui Lynen.
Tabelul 6 .Compoziția lipoproteinelor în funcție de conținuul în proteine,trigliceride,colesterol liber și colesterol esterificat
Primul stadiu pe cale oxidării acizilor grași este reprezentat de combinarea acizilor grași cu Coenzima A pentru a da naștere la CO-S-CoA.Astfel acidul gras intră în ciclul lui Lynen în care are loc îndepărtarea a 2 a atomi de C sub form de acetil-CoA,care va intra în ciclul acizilor tricarboxilici a lui Krebs.Apoi ciclul se repetă și sunt îndepărtați alți 2 atomi de C și așa mai departe În cazul în care ciclul acizilor tricarboxilici nu funcționează normal se formează cetoacetil –CoA care duce la acumularea de cetone,așa cum se întâmplă în diabetul zaharat.Dată fiind legătura dintre ciclul luiKrebs și ciclul lui Lynen ,între metabolismul lipidic și metabolismul gflucidic există o legătură indisolubilă,fiind posibilă transformarea hidraților de carbon în grăsimi .
Reglarea metabolismului lipidic.În reglarea metabolismului lipidic intervin o serie de factori neuroendocrini,care reglează aportul alimentar, așa cum ar fi catecolaminele,orexinele,hormonul de creștere și endocabininoizii ,care stimulează aportul alimentar și serotonina,dopamina, glucagonul și leptina care inhibă aportul alimentar,precum și o serie de factori care stimulează lipogenoza,așa cum ar fi insulina și care stimulează lipoliza, așa cum ar fi hormonii catabolici de stres . Din păcate toți acești factori nu pot suplini lipsa consumului de lipide din cadrul exercițiului fizic,care reprezintă alături de reducerea aportului alimentar cel mai bun factor de menținere a lipemiei în limite normale.
CAPITOLUL 2
CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR HIPOCOLESTEROLEMIANTE
2.1.Din punct de vedere chimic
Fibrații
C
│
Cl –- ––O-C-COOC2H5
│
CH3
Clifibrat
O CH3 CH3
║ │ │
Cl –- ––C-C – –O-C-COOCH
│ │
CH3 CH3
Fenifibrat
O CH3
║ │
Cl– –CNH (CH2)2 – –O-C-COOH
│
CH3
Bezafibrat
Fig.1. Structura chimică a fibraților
2.1.1.Inhibitori ai HMG co-A reductazei
Statinele sunt substanțe de origine natural produse de anumite ciuperci sau analogi de sinteză a căror acțiune principal constă în reducerea sintezei de cholesterol ca urmare a inhibării 3-hidroxi-coenzimei A reductaza (HMG-CoA reductaza).
Mecanism de actiune
Reprezentanți.Compușii inhibitori ai HMG-CoA reductazei aprobați în present pentru a fi utilizați în tratamentul dislipidemiilor sunt
:●atorvastatina,fluvastatina,lovastatina,
●paravastatina, simvastatina,rosuvastatina.
2.2. Dupa mecanismul de acțiune
Tratament farmacologic al hipocolesterolemiantelor are ca scop imediat reducerea lipidelor plasmatice ,iar ca scop mai îndepărtat reducerea morbidității și a mortalității prin bolile provocate de ateroscleroză.În tratamentul dislipidemiilor se poate apela la mijloace farmacologice și nefarmacologice.În tratamentul farmacologic al dislipidemiilor se pot folosi mai multe clase de medicamente,așa cum ar fi statinele ,fibrilații ,acidul nicotinic ,rezinele,enzetimibe și uleiul de pește.Statinele inhibă HMG-CoA reductaza ,scad sinteza de colesterol,stimulează catabolismul LDL și VLDL ,cresc receptorii lipoproteici ,cresc sinteza de HDL ,au efect antiinflamator și antitrombotic.Fibrații stimulează receptorii PPAR de activare a peroxizomilor,scad colesterolul sanguin,inhibă lipoliza și scad LDL cu particule mici și dense care este cel mai aterogen.Acidul nicotinic și derivații săi inhibă eliberarea acizilor grași din adipocite ,reduc LDL ,reduc lipoproteina (a) care are un puternic efect aterogen și este HDL care are un efect antiaterogen.Rezinele inhibă circulația entero-hepatică a acizilor biliari,inhibă absorbția intestinală a colesterolului și scad LDL.Ezetimibul reduce absorbția intestinală a colesterolului cu 50 %,scad trigliceridele,scad LDL și cresc HDL .
Tabelul 7 .Medicamente utilizate în tratamentul hipercolesterolemiantelor
2.2.1. Blocante ai acizilor biliari
Statinele reprezintă o clasă de medicamente care scad colesterolemia prin inhibarea 3- hidroxi-3metilglutaril-Co-A-reductazei (HMG-CoA) care intervine în sinteza colesterolului.Ele au fost descoperite de Akin Endo și Massao Kuroda în anul 1971,care au constat că unele microorganisme sintetizează niște inhibitori ai -HMG-CoA- reductazei pentru a se apăra alte microorganism cărora le alterează peretele cellular,care conține multe lipide.Prima statină descoperită a fost mevastatina sintetizată de Penillinum citricum.Iar prima statină introdusă în practica medical a fost lovastatina sintetizată de ASpergilius terreus.Apoi s-au produs și alte statine pe cale sintetică.Prin blocarea sintezei acidului mevalonic,statinele blochează sinteza unor precursori ai colesterolului și astfel reduc colesterolul sanguine.Efectul statinelor variează în funcție de statina utilizată și de doza administrată.Așa spre exemplu simvastatina în doze de 10 mg/zi reduce colesterolul total cu 21 % și LDL cu 28 %,iar în doze de 10 mg /zi reduce colesterolul total cu 28 % și LDL cu 41 % iar în doze de 40 mg/zi reduce colesterolul total cu 40 % și LDL cu 50 %. (Tabel 8)
Tabelul 8.Efectele hipoclesteroeminate ale statinelor în funcție de doze
Efectele pleiotrope ale statinelor.Dar pe lângă efectul direct de reducere a sintezei hepatice de colesterol,statinele mai au și alte efecte pleiotrope,care sunt uneori chiar mai importante decât efectul lor hipolipemiant.Așa spre exemplu,statinele au după cum aratăS.I.Me Farlane, ,un efect antiinflamator, antioxidant,imunomodulator,de îmbunătățire a funcției endoteliale,de stabilizare a păcii de aterom, de avasculogeneză,de îmbunătpățire a metabolismului glucidic.( Tabel 9)
Tabelul 9.Efecte pleiotrope ale statinelor
De aceea statinele sunt din ce în ce mai mult folosite în tratamentul bolilor cardiovasculare,în tratamentul cardiopatiei ischemice și a infarctului miocardic acut,cerebrovasculare,în tratamentul șocului.În boala Alzahimer,în diabet,în osteoporoză,în tratamentul cancerului ,etc .
2.2.2.Inhibitori ai absorbtiei colesterolului
Colestiramina
Fdin.Colestiramina este o rășină schimbătoare de ioni,cu greutate moleculară mare,neresorbabilă la nivelul mucoasei digestive.
Ea fixează acizii biliari din intestin sub forma unui complex insolubil ( prin schimb cu ionii de clor),fapt care inhibă circuitul lor enterohepatic și multiplică ( de 3-10 ori) eliminarea acestora prin materiile fecale .
Ftox.În cursul tratamentului cu colestiramină au fost semnalate următoarele efecte nedorite:
●constipație frecventă, care poate ajunge uneori până la un simtom pseudo –oclusiv ce impune întreruperea medicației- poate fi atenuată printr-o dietă bogată în fibre și prin creșterea progresivă a posologiei;
●grețuri,eructații,flatulență;
●steatoree-doar după administrarea prelungită,în doze mari- cu o posibilă malabsorbție a vitaminelor liposolubile
Fepid.Nu se recomandă administrarea colestiraminei la bolnavii cu:
●constipație cronică severă;
●obstrucție completă a căilor biliare-efect eficient;
●sarcină;
Fter.Colestiramina este un medicament eficient este un medicament eficient :
●la pacienții cu hipercolesterolemie familială și poligenică – hiperlipoproteinemie de tip Iia și II b;
●pe ntru ameliorarea pruritului la bolnavii cu icter mecanic secundar unei obstrucții parțiale a căilor biliare-chelator intestinal al sărurilor biliare;
Fgraf.Colestiramina se administrează pe cale orală, în doze progresiv crescânde,inițial 4g/zi apoi crescând progresiv până la 16-32 g/zi,fracționat în 3-4 prize,înaintea meselor (se dizolvă extemporaneu în apă,suc de fructe sau ceai).
Interacțiuni .Colestiramina este responsabilă de apariția multor interacțiuni medicamentoase.În cazul administrării concomitente ,interferă cu absorbția intestinală a numeroase medicamente: diuretice tiazidice ,anticoagulante cumarnice,hormoni tiroidieni ,statine ,digoxin ,fenobarbitalul,contraceptive orale,acid acetil salicilic ,etc.
Absorbția lor digestivă poate fi diminuată semnificativ sau chiar anulată.De aceea ,aceste medicamente trebuie administrate cu cel puțin o oră înainte sau la 4 ore după ingestia colestiraminei.
2.2. 3.Acidul nicotinic
Acidul nicotinic ( niacin) este un compus cu activitate hipolipemiantă semnificativă dar cu utilizate limitată ca urmare a toleranței clinice scăzute la majoritatea pacienților.
Fcin.
●Niancinul se absoarbe rapid și complet la nivelintestinal,Cplasm max fiind atinsă în 30-60 minute de la ingestie
●în organism ,se transformă în N-metilnicotinamină
●T ½ aproximativ 60 minute
●se elimină predominant pe cale renală
Fdin
Acidul nicotinic este o vitamină hidrosolubilă care , administrată în doze mari , inhibă puternic lipoliza în țesutul adipos –sediul primar de producere a acizilor grași circulanți- producând reducerea sintezei hepatice de VLDL și LDL ( în mod normal,ficatul utilizează acizii grași circulanți cu precursori majori în sinteza trigliceridelor).După câteva săptămâni de tratament ,va scădea atât concentrația plasmatică a trigliceridelor ( cu 35-45 %) cât și cea a colesterolului ,cu aproximativ 25 %.Terapia combinată,niacin- colestiramină,poate reduce nivelul LDL- colesterol cu circa 20-30 %.În condițiile tratamentului prelungit,acidul nicotinic crește HDL –colesterolul între 15-30 %.În plus ,de efectul hipolipemiant semnificativ,niancinul stimulează nivelul activatorului tisular al plasmiogenului și reduce concentrația plasmatică a fibrinogenului,fapt care poate avea consecințe antiaterogene.
Ftox.Complianța pacientului aflat sub tratament cu acid nicotinic este adeseori limitată de apariția următoarelor efecte adverse:
●fenomene vasomotorii,manifestate prin apariția unei congestii cutanate intense însoțite de prurit,la nivelul feței și porțiunii superioare a toracelui ( administrarea unui comprimat de acid acetilsalicilic ,cu 30 de minute înaintea dozei de niacin,reduce congestia ,care este mediată de prostaglandine)
●uscarea tegumentelor ( poate fi evitată prin utilizarea unor creme hidratante)
●fenomene de iritație gastro-intestinală:grețuri,epigastralgii,diaree
●hepatotoxicitate ( dozo-dependentă),manifestată prin mărirea tranzitorie a transaminazelor
●creșterea nivelului plasmatic al glicemiei și acidului uric,fapt care predispune la apariția hiperuricemiei și gutei
Fepid.Nu se recomandă administrarea acidului nicotinic în:
●sarcină
●afecțiuni hepatice
●gută
●diabet zaharat
Fter.Acidul nicotinic este indicat pentru tratamentul:
Hipertrigliceridemiei familiale sau poligenice ,în asociere cu dieta săracă în grăsimi,statine sau fibrați
● hipercolestewrolemiei poligenice sau familiale ( în posibilă asociere cu colestiramina sau inhibitorii HMG-CoA reductază)
● hiperlipoproteinemie de tip V,rezistentă la fibrați ,pentru prevenția pancreatitei acute
Fgraf.Acidul nicotinic se administrează pe cale orală ,după mese , inițial în doze mici -100 mg /zi 7 zile .Ulterior ,posologia crește progresiv ,cu 100 mg /săptămână ,doza de întreținere obișnuită fiind de 300 mg de 3 ori /zi.
2.2. 4.FIBRAȚII
Reprezentanți.Primul compus disponibil în terapeutică a fost clorfibratul;pornind de la aceasta s-au sintetizat diverși compuși mai active (fibrații de generația II-a);fenofibrat,benzafibrat,ciprofibrat,gemfibrozil.
Farmacocinetică .
●toți fibrații se absorb rapid și cvasicomplet după administrare orală,Cplasm.max fiind atinsă după aproximativ 1-4 ore;
●se leagă în proporție mare (> 95 % ) de proteinele plasmatice,aproape în exclusivitate de albumine;
●au o distribuție tisulară largă;
● T1/2 variează semnificativ de la un compus la altul:1 oră (gemfibrozil),12 ore ( clofibrat) și 20 ore (fenofibrat);
● se elimină mai ales prin urină ( 60-90 % ) sub formă glucuronoconjugată și în proporție redusă prin fecale ( excreția este diminuată în caz de insuficiență renală);
Farmacodinamie .Fibrații scad în principal nivelul plasmatic al trigliceridelor ( cu peste 30 %) prin stimularea activității lipoprotein lipazei ,enzimă responsabilă de hidrolizarea trigliceridelor din chiliomicroni și VLDL,grăbind astfel îndepărtarea acestor lipoproteine din plasmă.Totodată ,fibrații reduc concentrația plasmatică a trigliceridelor prin inhibarea sintezei hepatice de VLDL .Acești compuși scad în proporție redusă biosinteza hepatică a colesterolului ,fapt care explică efectul lor hipocolesterolemiant modest ( diminuă titrul plasmatic al colesterolului cu aproximativ 10 % și LDL-colesterolul cu 5-15 %).Tratamentul prelungit cu fibrați determină creșterea HDL-colesterol cu 10-20 % ,micșorând incidența evenimentelor coronariene acute cu potențial letal.În plus de activitatea hipolipemiantă ,fibrații au propietăți antiagregant plachetare,favorabile pentru pacienții cu sindrom dislipidemic.Fibrații sunt agoniști ai receptorilor nuclear PPAR –alfa ( receptori activatori ai proliferării peroxisomilor).
Farmacotoxicologie.Fibrații sunt în mod obișnuit medicamente bine tolerate de majoritatea bolnavilor.Efectele adverse care pot apare ( în aproximativ 5-10 % din cazuri) nu impugn de obicei întreruperea tratamentului .Astfel au fost raportate :
●tulburări digestive:greață ,vărsături,diaree,dureri abdominale;
●creșterea moderată și tranzitorie a GOT și GPT;
●alopecie ,scăderea libidoului;
●creșterea ușoară a incidenței litiazei biliare (fibrații măresc excreția biliară a colesterolului,ceea ce predispune la formarea calculilor biliari);
●tulburări muscular de tip miozită (inflamația unui mușchi striat) sau rabdomioliză ( leziuni acute multiple ale fibrelor muscular striate ,cu eliberarea în sânge a enzimelor muscular și mioglobinei),descrisă rareori în cazul coadministrării gemfibrozilului și lovastatinei;
Farmacoepidemiologie
● sarcină ,alăptare ,copii;
●disfuncție hepatică;
●litiază biliară preexistentă;
Farmacoterapie.Fibrații sunt medicamente de elecție pentru pacienții cu :
●hiperlipoproteinemie de tip III ( disbetalipoproteunemie),ei scad semnificativ nivelul plasmatic ridicat al trigliceridelor și determină regresia antoamelor palmare, ameliorează evident claudicația intermitentă și durerile anginoase ;
●hipertrigliceridemie severă (triglyceride > 1000 mg % ) cu risc potențial de pancreatită acută;
●hiperlipedimie familial combinată , care prezintă mai ales,un nivel crescut de VLDL și titru scăzut de HDL –colesterol ; la acești bolnavi se va monitoriza titrul plasmatic al LDL- cholesterol ,asociind o statină ,în cazul creșterii sale.
Farmacografie.Fibrații se administrează pe cale orală,cu 30 de minute înaintea mesei,în variate scheme terapeutice ,proprii fiecărui compus:
●ciprofibrat 100 mg /zi într-o priză;
●gemfibrozil 600 mg de 2 ori / zi ;
● fenofibrat 200 mg / zi.
Posologia se reduce cu 30-50 % în caz de hipoalbuminemie sau la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală.Reevaluarea nivelului plasmatic al trigliceridelor trebuie efectuată după 4-8 săptămâni de tratament.Pe parcursul terapiei cu fibrați se supraveghează periodic,la interval de 3-6 luni titrul GOT și GPT ( tratamentul trebuie interrupt în cazul creșterii transaminazelor peste valoarea de 100 UI).
Interacțiuni .Prin deplasarea de pe situsurile de legare ale proteinelor plasmatice ,fibrații potențează efectul farmacologic al:
●anticoagulantelor cumarnice ,mărind pericolul accidentelor hemoragice (riscul diminuă prin reducerea dozei de anticoagulant și monitorizarea atentă a timpului de protrombină);
●sulfamidelor antidiabetice ( risc de hipoglicemie ) și fenitoinei;
Nu se recomandă asocierea fibraților cu statinele ( risc crescut de miozită/ rabdomioliză) decât în caz de hiperlipidemie severă ,însoțită de risc vascular crescut și necontrolată prin dietă și monoterapie hipolipemiantă (pe perioada coadministrării combinației fibrați-statine se dozează periodic valorile cractinfosfokinazei).
2.2. 5.Inhibitori ai HMG co-A reductazei
Farmacocinetica.În mare parte profilul farmacocinetic al statinelor este similar,unele diferențe care există pot însă influența criteriile de alegere ale unui compus în detrimetrul altuia.Astfel ,statinele au:
●absorbție intestinală variabilă ( redusă în prezența alimentelor pentru fluvastatin și pravastatin);
●efect de prim ajutor hepatic foarte important ,care poate limita BD orală a statinei (5 % ) pentru lovastatină și simvastatină,12 % pentru atorvastatină;
●Cplasm.max este atinsă după un interval de 2-4 ore de la administrare;
●lovastatina și simvastatina se prezintă sub formă de pro-droguri ,care necesită a fi activate la nivel hepatic;
●legare în proporție mare (> 90 %) de proteinele plasmatice ( excepție pravastatina ,doar 55-60 %);
●toate statinele sunt biotransformate la nivel hepatic rezultând metaboliți activi care contribuie la menținerea efectului hipolipemiant;
●T1/2 mediu aproximativ 1-3 ore ( excepția atovastatina T1/2 = 14 ore) ;
●excreție în principal prin bilă și materiile fecale și în proporție redusă prin urină.
Biotransformarea statinelor este catalizată de SOMH dependente de citocromul P450, izoforma CYP3A4 ( atorvastatina,lovastatina, simvastatina) sau CYP2C8/9 (fluvastatina).De aceea la asocierea statinelor cu alte medicamente pot interveni interacțiuni de inhibiție enzimatică încrucișată ,cu ridicarea riscului de RA ale statinelor.
De exemplu la asocierea cu :
●antibiotice macrolide (eritromicina,claritromicina),
●antimicotice azoli (ketoconazol),
●fibrați (gemfibrozil)
●niacina ,ciclosporina A.
Farmacodinamie.Statinele inhibă competitiv HMG-CoA reductaza ,enzimă ce catalizează conversia HMG-CoA în acid mevalonic ,etapă limitativă în sinteza de colesterol. Această inhibiție stimulează captarea LDL-colesterol din plasmă ,de către receptorii membranari specifici pentru LDL , de la nivelul hepatocitelor.Modificările produse au drept rezultat final reducerea marcată a colesterolului plasmatic prin dublu mecanism: scăderea sintezei hepatice de colesterol și creșterea catabolismului LDL.Inhibitorii HMG-CoA reductazei determină scăderea tirulului plasmatic al LDL-colesterol cu până la 55 % (în funcție de doză și de statina utilizată),reducerea trigliceridelor plasmatice cu 10-20 % și creșterea HDL- colesterol cu 8-10 % .
Aceste rezultate se corelează cu diminuarea semnificativă a riscului de infarct miocardic și a morții subite de cauză cardiacă.Pe lângă activitatea hipolipemiantă marcată,statinele au un efect benefic asupra proceselor aterosclerotice coronariene ce implică funcția endotelială,stabilizarea plăcii de aterom și trombogeneza.În condiții normale,endoteliul reglează tonusul vascular,coagularea ,fibrinoliza și răspunsul celular inflamator.Acest proces de reglare este perturbat la pacienții cu boală coronariană.Prin îmbunătățirea disfuncției endoteliale,statinele reduc ischemia miocardică și scad riscul apariției infarctului miocardic.Se studiează în prezent efectele statinelor asupra stabilizării plăcii de aterom.Aceste plăci aterosclerotice sunt formate dintr-un înveliș exterior fibros și un nucleu central bogat în lipide și celule inflamatorii.S-a afirmat că statinele pot preveni ruperea învelișului fibros prin reducerea conținutului de lipide din placa de aterom.În acest proces este implicat și HDL-colesterolul (crescut de către statine),care transportă colesterolul din placa ateromatoasă spre ficat,pentru a fi eliminat .Reducerea colesterolulului din placa de aterom scade procesul de agregare plachetară și diminuă riscul de tromboză coronariană.Studiile clinice din faza a IV-a au evidențiat efectul antiinflamator al statinelor,însoțit de reducerea nivelurilor de proteină C reactivă (CRP) și de citokine proinflamatoare (IL-6 și TNF) secretate de celule vasculare precum și de inhibiția metaloproteazelor .Acest efect antiinflamator contribuie major la stabilitatea plăcii de aterom.Matrix metaloproteazele (MMPs) sunt enzime proteolitice produse de macrofage,cu rol în ruperea matricei extracelulare și în erodarea și subțierea capului fibros al plăcii ,consecința fiind destabilizarea plăcii de aterom.Statinele,inhibând MMPs,contribuie la stabilizarea plăcii.
↓
|
|
|
.Biosinteza colesterolului .Enzima ce catalizează
sinteza este HMG-CoA reductaza care este inhibată de statine
Indicații terapeutice .Statinele sunt considerate a fi medicamente de primă alternativă la:
●pacienții cu hipercolesterolemie primară (hiperlipoproteinemie tip II a) și hiperlipidemie combinată ( hiperlipoproteinemie tip II B) care nu au răspuns favorabil la dieta săracă în grăsimi;
● bolnavii cu sindrom dislipidemic asociat diabetului zaharat ;
●pacienții cu boală coronariană asociată cu hipercolesterolomie moderată/severă,pentru prevenția infarctului miocardic sau a recidivei de infarct.
Farmacografie.Statinele se administrează pe cale orală.Tratamentul se începe cu o doză redusă ,inițial 10-20 mg/24 ore, administrată în priză mică,seara ( biosinteza colesterolulului este maximă în cursul nopții).După 3-6 săptămâni,posologia poate fi crescută până la maxim 40-80 mg/ 24 ore.În cazul utilizării concomitente a fibraților sau niacinei,doza zilnică de statină nu va depăși 20 mg.Educația terapeutică a pacientului cu dislipidemie ,are o importanță deosebită deoarece tratamentul dislipidemiilor presupune schimbarea stilulului de viață care depinde de motivația pacientului .Pentru a înțelege acest lucru se vor explica pacientului noțiunile de bază privind metabolismul lipidic,necesitatea lipidelor pentru buna funcționare a organismului,importanța aportului exogen de lipide,digestia lipidelor,rolul ficatului în metabolismul lipidelor,transportul lipidelor prin sânge,depozitarea lipidelor și altele.Se vor evidenția cauzele care duc la tulburarea metabolismului lipidic și la creșterea lipidelor în sânge.Se vor descrie dislipidemiile primare și secundare,rolul alimentației hipercalorice și hiperlipidice ,al consumului excesiv de alcool și al fumatului asupra apariției dislipidemiilor .În ceea ce primeește manifestările clinice se va insista asupra faptului că dislipidemiile pot evolua asymptomatic o foarte lungă perioadă de timp, dar evoluția lor asimptomatică nu este lipsită de pericole,deoarece dislipidemiile se află la baza procesului de ateroscleroză care reprezintă principal cauză de deces a omului contemporan. În această situație se va arăta că dislipidemiile trebuie descoperite cu ajutorul investigațiilor paraclinice.Se vor descrie complicațiile cardio-vasculare și neuro-vasculare ale aterosclerozei.Se vor descrie posibilitățile de prevenire și de tratament.Se va insista asupra tratamentului nefarmacologic al dislipidemiilor ,asupra stilulului de viață ,al alimentației,al renunțării la fumat și la alcool și asupra exercițiului fizic care este cel mai simplu mijloc de reducere a hiperlipemiei .Se vor arăta care sunt medicamentele care ar putea fi administrate,dozele,perioada și riscurile lor.
În sfârșit se va sublinia importanța controlulului periodic pentru evaluarea rezultatelor și pentru prevenirea și combaterea eventualelor complicații (tabelul 10).
Tabelul nr.10.Educația terapeutică a pacientului cu hipocolesterolemie
Reactii adverse .Cunoașterea aspectelor teoretice,prin fundamentarea științifică a pregătirii formelor și a înțelegerii fenomenelor care stau la baza transformării statinelor în forme administrative,este o necesitate.Orice statină poate produce,în anumite condiții ,pe lângă acțiunile farmacodinamice,utile,urmărite în terapeutică și alte efecte ,desemnate prin denumiri diferite :efecte nedorite , efecte adverse,secundare ,etc.Practica arată că în multe afecțiuni ,în special cele cronice,tratamentul cu statine este uneori de lungă durată și în multe cazuri se impune repetarea lui ;de aceea , măsurările trebuie luate cu multă grijă , pentru tratarea și vindecarea bolnavilor.
Asupra semnificației acestor termeni nu există încă un acord general.Adesea se folosește unul sau altul dintre ei fără o justificare științifică ci numai pentru a semnala prezența efectului nedorit.În vederea limitării posibilităților de interpretare eronată,este recomandabil să se utilizeze pentru sensul general termenii de reacții adverse (RA), sau efecte nedorite.În general,există o relație directă între intensitatea efectelor farmacodinamice și riscul de a apare efecte nedorite . Necunoașterea acestora și a atitudinii necesare prevenirii și tratării lor duce la tulburări multiple,cu incidență și gravitate variabilă.Acest fapt a determinat apariția a numeroase studii privind importanța statinelor în declanșarea bolilor iatrogene.Controlul calității statinelor ,efectuate de studiile clinice ,trebuie să asigure o securitate maximă a principiilor activi, determinând,stabilitatea lor în timp și disponibilitatea lor fiziologică,constantă și reproductibilă.În cadrul controlului calității , o etapă importantă o constituie identificarea substanțelor medicamentoase prin reacții fizico-chimice cât mai sensibile, mai specifice,care să înlăture orice confuzie posibilă cu alte substanțe.Automedicația statinelor , fără acordul medicului în prealabil, poate masca evoluția unor afecțiuni grave .Folosirea intempestivă,iarțională,abuzivă,a statinelor a condus la producerea efectelor adverse uneori cu evoluție gravă.Per ansamblu,statinele au o toleranță terapeutică (inclusiv pe termen lung) superioară celorlalte medicamente hpolipemiante.La unii bolnavi au fost semnalate:
●cefalee,astenie,vertij;
●tulburări digestive,greață,crampe intestinale,flatulență,diaree;
●rash cutanat însoțit de prurit
●hepatoxicitate cu creșterea moderată a moderată a transaminazelor serice,reversibilă la întreruperea tratamentului;
●miopatie (dozo-dependentă) ce poate evolua spre rabdomioliză (risc crescut în cazul coadministrării niacinei ,fibraților eritromicinei).
În afara acțiunii terapeutice așteptate, Inhibitorii HMG-Co-A reductori pot influența-dar într-un sens defavorabil-și funcțiile altor organe sau aparate,sisteme .Automedicația pacienților cu Inhibitori HMG-Co-A reductori poate fi asociată cu reacții adverse ,de multe ori grave,care pot avea urmări pe o perioadă mai lungă sau mai mică de timp.
Literatura de specialitate, menționează faptul că reacțiile adverse ale inhibitorilor HMG-Co-A reductori pot avea implicații profunde, imediate, întârziate și pe termen lung asupra dezvoltării neurologice și somatice.
Frecvența și gravitatea efectelor secundare date de inhibitorii HMG-Co-A reductori crește uneori foarte mult,în cazul folosirii concomitente a mai multor medicamente (polipragmazie) și trebuie recunoscut faptul că există o tendință din ce în ce mai accentuată de a asocia concomitent mai multe medicamente .Utilizarea inhibitorilor HMG-Co-A reductori,mai ales atunci când este nejustificată și nerațională ,este însoțită nu numai de riscuri imediate ,ci și de reacții secundare de tipul celor amintite.Nu trebuie uitat faptul că unii inhibitori HMG-Co-A reductori au efecte prelungite asupra organismului.Un risc total deosebit atât pentru individ cât și pentru societate îl au inhibitorii HMG-Co-A reductori care provoacă obișnuință. Repetarea folosirii unor asemenea produse determină în scurtă vreme necesitatea de a consuma din ce în ce mai des medicamentul în cantități mai mari , dând dependență.Problema reacțiilor secundare determinate de inhibitorii HMG-Co-A reductori au însă o amploare și o semnificație mai mare deoarece un număr foarte mare de medicamente sunt folosite fără prescripție și adesea fără justificare medicală ,doar la indicația și recomandarea farmaciștilor.Efectele secundare ale inhibitorilor HMG-Co-A reductori sunt cel mai adesea dăunătoare ,nedorite și apar la dozele utilizate în mod obișnuit ,îmbrăcând aspecte și gravități din cele mai diferite:
Reacție alergică;Reacție toxică;Dependență
Principalele cauze ale reacțiilor adverse ale inhibitorilor HMG-Co-A reductori sunt:Abuzul de medicamente;Automedicația;Polipragmazia.
În literatura de specialitate ,posologia , inhibitorilor HMG-Co-A reductori frecvent folosite ca și alte medicamente cu potențial toxic mai ridicat, este prezentată în funcție de vârstă, boală,particularități funcționale hepatice , renale ,de greutate ,suprafața corporală, așa cum reiese îndeosebi din nevoile medicinei practice ambulatorii.În concluzie,folosirea inhibitorilor HMG-Co-A reductori trebuie făcută numai în caz de necessitate . În afara celor menționate anterior în această lucrare,riscurile dezavantajelor provocate de statine pot să crească datorită unor obiceiuri rele,din păcate destul de frecvent întâlnite, în care pot fi amintite:
●nerspectarea prospectului în sensul modificării dozei sau duratei de folosire a medicamentelor.Astfel mărirea dozei ,dar mai ales a duratei tratamentului crește frecvența tulburărilor vestibulare provocate de acestea;
●nerespectarea cantităților mari și duratei tratamentului;
Trebuie adus la cunoștință faptul că statinele eliberate fără prescripție medicală, influențează în diferite moduri sistemul nervos. Deși unele efecte sunt utile pentru unele situații ,cum ar fi pruritul supărător ,potrivit literaturii de specialitate , depresiunea nervoasă produsă de statine ,pot fi excesive și pot apărea manbifestări extrapiramidale .Unele efecte secundare ale inhibitorilor HMG-Co-A reductori par nesemnificative la început,dar lipsa de măsuri corespunzătoare poate determina o intoxicație severă.Toxicitatea inhibitorilor HMG-Co-A reductori nu este dependentă numai de vârstă,ci și de asocierile morbide.Nivelul sanguin al multor inhibitori HMG-Co-A reductori este dependent de starea funcției renale :deshidratare,anuria,,insuficiența renală severă determină niveluri sanguine toxice,deși posologia acestora este uzuală.
Farmacoepidemiologie :●sarcină și perioada de alăptare ;●copii ;●afecțiuni hepatice evolutive ;●creșterea persistentă a transaminazelor serice.
2.3. După originea substanței active
Alegerea medicamentelor hipolipemiante. În funcție de tipul dislipidemiei se va putea apela la diferite medicamente hipolipemiante.Statinele reprezintă medicamentele de primă intenție într-o hipercolesterolemie.Așa spre exemplu,dacă avem de-aface cu o hipercolesterolemie este preferabil să începem cu o statină în doză obișnuită.Dacă aceasta nu dă rezultate,atunci se va crește doza.În cazul în care avem o hipertrigliceridemie atunci vom începe cu fibrați.Dacă aceștia nu dau rezultat atunci se poate adăuga niacin sau se pot asocia cu fibrați cu ulei de pește,sau fibrați plus niacin și ulei de pește. Iar în cazul în care avem o dislipidemie mixtă cu LDL mici și dense ,cu trigliceride crescute și cu HDL scăzut,putem apela la statine plus niacin,sau statine plus fibrați,sau rezine plus fibrați.
CAPITOLUL 3
PRODUSE FARMACEUTICE
3.1.Medicamente
Probucolul
Fdin. Probucolul are un efect hidrocolesterlemiant modest comparativ cu alți compuși hipolipemianți.Printr-un mecanism de acțiune încă neprecizat (diminuarea probabilă a sintezei de colesterol în etapa de acetat-mevalonat), Probucolul reduce colesterolul total cu 5-15 %,prin diminuarea LDL-colesterol și HDL- colesterol –efect dezavantajos- fără a modifica tirul plasmatic al trigliceridelor.Are în plus,propietăți antioxidante , care prezintă interes terapeutic în prevenirea aterosclerozei։el blochează oxidarea acizilor grași din constituția LDL ,reducând încorporarea lor în macrofage și transformarea acestora în celule spumoase,cu rol aterogen.
Ftox. și Fepid.
●tulburări digestive-greață,meteorism,dureri abdominale
●modificări EKG-prelungirea intervalului QT
Probucolul este contraindicat în următoarele cazuri ։sarcină,alăptare,copii
Fter.Hipercolesterolemie esențială pură –hipercolesterolemie tip IIa- persistentă după dieta hipolipemiantă.
Fgraf. Probucolul se administrează pe cale orală ,500 mg de 2 ori/zi la mese.
Lovastatina ,comprimate 20 mg
Un comprimat conține lovastatină 20 mg .
Indicații terapeutice Tratamentul hiperlipidemiilor
●adjuvant al dietei în cazul hipercolesterolemiei primare ( hiperlipoproteinemie tip IIa și II b) produsă de creșterea concentrației plasmatice a colesterolului –lipoproteinelor cu densitate mică (LDL) la pacienții cu risc de afecțiuni coronariene care nu au răspuns la dietă sau alte măsuri terapeutice .
●scăderea concentrațiilor crescute de LDL-colesterol la pacienții cu hipercolesterolemie și hipertrigliceridemie .
Contraindicații
●hipersensibilitate la lovastatină sau la oricare dintre excipienții produsului
●boală activă hepatică sau concentrații crescute ale transaminazelor,prezente timp îndelungat,fără o altă explicație.
Interacțiuni
●administrarea concomitentă cu medicamentele imunosupresoare,gemfibrozilul,acidul nicotic, eritromicina și ciclosporina este însoțită de risc crescut de rabdomioliză și insuficiență renală acută.
●lovastatina crește moderat timpul de protombină la pacienții care primesc anticoagulante cumarnice,timpul de protombină trebuie determinat înaintea începerii terapiei de lovastatină,la orice modificare a dozei și sufficient de frecvent în timpul tratamentului ,pentru a preveni apariția unor modificări semnificative ale timpului de protombină .
●efectul de scădere a colesterolului al lovastatinei este aditiv cu al colestiraminei
●deoarece colestipolul poate să scadă biodisponibilitatea după administrare orală a inhibitorilor de HMGCoA reductază,trebuie păstrat un interval de 4 ore între administrarea celor două produse medicamentoase.
Atenționări !
Înainte de inițierea tratamentului cu lovastatină este recomandat să se încerce controlul hipercolesterolemiei prin dietă,exerciții fizice, scădere în greutate la pacienții cu obezitate,tratarea afecțiunilor associate ( diabet zaharat,hipotiroidism,etc)
Disfuncții hepatice.În timpul tratamentului cu lovastatină trebuie effectuate teste funcționale hepatice.Transaminazele serice incluzând ALAT ,trebuie monitorizate înainte de începerea tratamentului și apoi la fiecare 6 săptămâni în primele 3 luni de tratament,la fiecare 8 săptămâni în următoarele luni ale primului an de tratament,apoi la interval de 6 luni .O atenție special trebuie acordată pacienților la care apar concentrații mari atransaminazelor serice;la aceștia determinările serologice se vor repeat mai frecvent.Dacă nivelele plasmatice ale transaminazelor au o creștere evident,adică de peste 3 ori față de normal și creșterile sunt persistente se va opri tratamentul.Medicamentul trebuie folosit cu prudență la pacienții care consumă cantități mari de alcool etilic sau au antecedente de boală hepatică.
Sistemul muscular.Mialgia a fost asociată cu tratamentul cu lovastatină.Doar 0,5 % dintre pacienți dezvoltă miopatie ( mialgie sau slăbiciune musculară asociate cu nivelele crescute de CPK).Miopatia trebuie luată în considerare la oricare pacient cu mialgie sau slăbiciune musculară sau concentrații semnificativ crescute ale CPK.Tratamentul cu lovastatină trebuie întrerupt dacă apar concentrații semnificativ crescute ale CPK sau dacă miopatia este diagnosticată sau suspectată.
Sarcina și alăptarea Nu a fost stabilită siguranța administrării lovastatinei la femeile însărcinate.S-a recomandat că lovastatina produce malformații scheletice la șoareci ,în concentrații de plasmatice de 40 de ori mai mari decât cele la care este expus omul . La un copil născut dintr-o mamă care a luat novastatină și sulfat de dextroamfetamină în timpul primului trimestru de sarcină,au fost raportate:deformare osoasă congenitală severă,fistulă traheoesofagiană și artezie anală ( asociereVater).Lovastatina poate fi administrată la femeile în perioada fertilă doar dacă există un risc mai mic de sarcină și acestea au fost informate în prealabil de riscul potențial.
Doze și mod de administrare .Înainte de administrarea lovastatinei,pacienții vor începe o dietă standard hipocolesterolemică și vor continua această dietă pe tot parcursul tratamentului.Lovastatina va fi administrat în timpul meselorDoza inițială recomandată este un comprimat lovastatin 20 mg o dată/zi,adm.oral la masa de searăLa pacienții cu o concentrație plasmatică de colesterol forte mare (> 300 mg /dl) sub dietă, doza inițială poate fi de 2 cmp. Se poate lua în considerare posibilitatea reducerii dozelor de lovastatină dacă nivelul colesterolului scade sub concentrația dorită.
Reacții adverse.Lovastatina este,în general bine tolerată.Reacțiile adverse sunt moderate și tranzitorii.Cele mai frecvente reacții adverse care apar cu o frecvență mai mare de 1 % sunt:●gastrointestinale :constipație, dispepsie,flatulență, crampe/dureri abdominal,pirozis , greață●musculare:crampe muscular ,mialgie●sistemul nervos:amețeli ,cefalee ●cutanate:rash,prurit●oculare:vedere înțețoșată,diplopie
Alte reacții adverse raportate ca fiind posibile în relația cu medicamentul,apărute la 0,5-1,0 % dintre pacienți sunt :●durere toracică●gastrointestinale:recurgitări, acide , gură uscată,vărsături●musculare :dureri ale membrelor inferioare
Atorvastatina
Fcin.
●pic.plasmatic atins după 2-4 ore de la administrarea orală;
●Bd.orală aprox.12% ca urmare a efectului de prim pasaj hepatic important;
●legare în proporție semnificativă de proteinele plasmatice ( peste 95 %);
●metabolizare la nivel hepatic,în metaboliți activi,parțial pe calea citocromuluiP4503A4;
●T1/2 de eliminare,în medie de 14 ore (existența metaboliților activi este responsabilă de inhibarea HMG-Co Areductazei pe timp de 20-30 ore);
●eliminarea predominant biliară.
Fdin.Atovastatina are acțiune:
● hipolipemiantă și hipocolesterolemiantă ca urmare a inhibării HMG-CoAreductazei ,enzimă limitantă a sintezei de colesterol;diminuarea sintezei colesterolulului provoacă o creștere a numărului receptorilor cu afinitate crescută pentru LDL,ceea ce stimulează clearebce-ul plasmatic al LDL-colesterolului.Atorvastatina provoacă o scădere mai importantă a trigliceridemiei comparativ cu celelalte statine.
●fibrinolitică:independent de activitatea hipocolesterolemiantă,atorvastatină are un efect fibrinolitic asupra funcției endoteliale;crescând activitatea sistemului fibrinolitic endotelial atorvastatina ar putea reduce progresia plăcii de aterom,scăzând astfel mortalitatea prin accidente cardio-vasculare;
●antiinflamatorie și antioxidantă care contribuie la efectul său coronaro și cerebroprotector;
●imunomodulatorie ( în curs de evaluare) legată de reducerea sintezei complexului major de histocompatibilitate de clasă III,care joacă un rol major în histocompatibilitatea din transplantul de organe.
Fter.Atrovastatina este indicată la pacienții cu :●hiperlipoproteinemie de tip Iia și II b; ●angină pectorală stabilă,ca tratament de fond ,pentru prevenirea accidentelor ischemice acute.
Ftox.●dureri abdominale ,constipație ,tulburări dispeptice;●mialgii;●creșterea tranzitorie ,moderată a GOT și GPT (rar);
Fepid.●sarcină,alăptare;●copii;
Fgraf.Atorvastatina se administrează oral,în doză inițială de 10 mg,priză unică/24 ore.Posologia este individualizată corespunzător cu valoarea LDL- colesterolului,scopul tratamentului ,starea funcțională hepatică și răspunsul terapeutic al fiecărui pacient.Doza maximă terapeutică pentru atorvastatină este de 80 mg /zi.
3.2.Suplimente
Omega 3- supliment alimentar
1 capsulă conține 500 mg ulei de pește și acizi grași polinesaturați.
OMEGA 3 aparține unui grup de medicamente așa-numit reductor de colesterol și trigliceride.
OMEGA 3 capsule moi este utilizat:împreună cu alte medicamente pentru tratament, după un infarct miocardic ,singur sau împreună cu alte medicamente pentru a trata anumite forme de creșterea a trigliceridelor (grăsimi) în sânge, atunci când modificările din dietă nu au funcționat.
Contraindicații :●alergie la rosuvastatina sau oricare dintre celelalte component ale acestui medicament●sarcină sau alăptare●afecțiuni hepatice●afecțiuni severe renale●dureri de mușchi repetate sau inexplicabile●în cazul în care se administrează ciclosporină ) indicat în urma transplantului de organe)
Interacțiuni .OMEGA 3 interacționează cu :●ciclosporină,warfarină ●fibrați (gemfibrozil sau fenofibrat) ●,medicamente folosite pentru scăderea colesterolului (ezetimib )
● medicamente pentru ingestie folosite pentru neutralizarea acidului din stomac (eritromicină)●contraceptive orale●terapie de substanțe hormonală ●( ritonavir) folosite pentru tratamentul infecției cu HIV .Efectele acestor medicamente pot fi modificate de rosuvastatina
Reacții adverse :●dificultăți de respirație,însoțită sau nu de umflături ale feței,buzelor limbii sau gâtului●pruriit sever la nivelul pielii●cefalee ●colică abdominală●constipație,●greață●lipotimie●creșterea proteinei în urină●erupții trecătoare pe piele ●reacții alergice severe●creșterea enzimelor hepatice în sânge ●redoare la nivelul articulațiilor
CONCLUZII
Ca o concluzie trebuie menționat faptul că ceea ce se poate deduce din cuprinsul acestei lucrări este legat de faptul că indicațiile terapeutice ale hipocolesterolemiantelor sunt legate de principalele acțiuni farmacodinamice,indicații care sunt redate pe prospectul fiecărui medicament,pentru a preveni apariția efectelor adverse.
Pentru fiecare indicație trebuie alese acele medicamente cu hipocolesterolemiante care manifestă mai intens acțiunea corespunzătoare,dând efectul dorit.
De aici rezultă pe de-o parte,necesitatea de a cunoaște ,,spectrul farmacodinamic,, al hipocolesterolemiantelor ,pe de altă parte,posibilitatea de a acoperi nevoile terapeutice cu câteva substanțe active.
Un al doilea criteriu de selectare și de selecție al hipocolesterolemiantelor îl constituie,,profilul farmacocinetic ,,care face posibilă efienticizarea fiecărui medicament în parte.
Ceea ce am dedus din literatura de specialitate , și doresc să concluzionez, este faptul că cea mai important complicație a dislipidemiilor este reprezentată de apariția insidoasă a colesterolului ,cu consecințele sale cardio-vasculare și cerebrovasculare,care reprezintă principala cauză de deces în societatea modern.
După cum se știe ateroscleroza debutează prin infiltrarea lipidelor serice în endoteliul vascular și declanșarea unui proces inflamator,care duce cu timpul la apariția unei plăci de aterom format dintr-o zonă central necrotică,cu depozite lipidice extracelulare,o zonă celulară format din celule musculare netede și din celule spumoase,care nu sunt altceva decât niște macrofage umplute cu grăsime și o zonă fibroasă matriceală format din collagen,fibre elastic și proteoglicani care înconjoară placa de aterom.
O concluzie elocventă ,la care am ajuns în urma acestei lucrări,este aceea că hipocolesterolemiantelor,în multe cazuri când nu se consultă medicul sau nu sunt respectate indicațiile de pe prospect ,pot da efecte adverse.
BIBLIOGRAFIE
ADRIAN RESTIAN- Bazele Medicinei de Familie,Editura All,București, 2013
MORARIU LETITIA ,IVAN MĂRIUCA,SPĂTARIU RUXANDRA,CHIRU FLORIAN-Dislipidemii , editura Universitara , București,2000
ȘUTEANU ȘT,MOISE ANCA-Probleme actuale în tratamentul dislipidemiilor , editura Universitara București,1999
AURELIA NICOLETA CÂRSTEA –Tratat de Farmacologie ,editura medicală, București,2010
D.BERDELEANU ,M.KORY- Elemente de farmacologie ,Editura Medicală,București, 2008
Prof. Dr. TRAIAN LIZZANDIER- Compendium farmaceutic, Editura Coloseum,București,2011
GEORGETA ELENA RÂNDAȘU- Tratat de farmacologie,Editura Medicală,București,2000
DUMITRU DOBRESCU –Farmaco Terapie Practică ,Editura Didactică și Pedagogică, București,1995
VALENTIN STROESCU –Bazele Farmacologice ale practicii medicale , Editura Medicală,București,,1997
I.SIMITI –Elemente de farmacie,Editura Medicală București ,2007
Prof. Dr. TRAIAN FLORESCU, dr. POPESCU LORIN- Tratat de Farmacologie,Editura Medicală,București,2010
Prof. Dr. Traian Florescu, dr. Popescu Lorin- Tratat de Farmacologie, Editura Coloseum,București,2010
N.DRAGOMIR,M.MIHĂILESCU,M.G.,V.GLIGOR-Ghid de farmacologie clinică, Editura Elli București ,2009
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Hipocolesterolemiante (ID: 116040)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.