Hiperprotecția Maternă și Depresia Copilului

=== 674e530082d5032bf3d8a99951ece2c53fbff28c_503035_1 ===

Introducere

Relațiile interpersonale, în special cele din interiorul familiei, își pun amprenta decisiv asupra personalității umane, influențând atât dezvoltarea mintală, cât și maturizarea fizică și spirituală. O atmosteră autoritară, distantă, nesociabilă, va inhiba orice relaționare bazată pe comunicare, simpatie și respect, atât în cazul relației familiale părinte-copil, cât și în orice tip de relație asociată, și va avea consecințe negative asupra psihicului celor implicați.

Studiile realizate au ajuns la concluzia că stilurile parentale practicate de părinți în timpul adolescenței au influență asupra simptomelor depresive la tinerii adulți. Părintele democratic îi ajută pe adolescenți sa aibă percepții de sine pozitive, ceea ce a redus probabilitatea de a dezvolta simptome depresive mai târziu, în tinerețe. Depresia a corelat pozitiv, semnificativ, cu un grad ridicat de respingere parentală și cu un grad ridicat de hiperprotecție. Aceste stiluri parentale vor afecta starea psihologică a adolescenților.

Studiile arată că adolescenții care și-au descris părinții ca democratici sunt mai maturi din punct de vedere psihologic, mai competenți, mai puțin predispuși spre depresie, cu mai puține probleme în relația cu cei de aceeași vârstă, în timp ce aceia cu părinți neglijenți sunt mai puțin maturi, mai puțin competenți și mai tulburați. Comparând stilul parental dictatorial cu cel permisiv, se pare că familiile dictatoriale sunt mai eficiente, copiii cu părinți permisivi fiind mai înclinați spre delincvență.

Deși legătura dintre depresie, delincvență și stilurile parentale a fost bine studiată, natura longitudinală a asocierii lor nu este încă clară. O serie de cerectători au descoperit că supracontrolul ferm conduce la depresie și lipsa controlului conduce la delincvență. Aceștia consideră depresia o problemă comportarnentală internă și delincvența o problemă de comportament externă. Se pare că, la un moment dat, problemele interne (depresia) pot genera anumite probleme de comportament externe (delincvența).

Studiind relația dintre stilurile parentale și gradul de optimism în adolescență târzie, autorii sesizează că părinții democratici tind să le ofere copiilor un potențial pozitiv mai mare decât părinții mai puțin democratici. Surprinzător, s-a observat că tatăl are o infiuență mare asupra optimismului copiilor în adolescența târzie.

Cercetarea din cadrul acestei lucrări urmărește să răspundă la întrebarea în ce măsură influențează stilul parental matern predominant nivelul tendințelor depresive ale adolescenților din trei licee din București

In această cercetare se va stabili următoarea ipoteză: există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul tendințelor depresive ale adolescenților din trei licee din București, ale căror mame au stiluri parentale diferite.

Scopul studiului este să observe dacă există o diferență semnificativă între nivelul tendințelor depresive la adolescenți și stilul parental matern predominant, manifestat în copilărie, dar perceput acum de copii. Specific, am examinat dacă unul dintre stilurile parentale: permisiv, dictatorial, democratic, manifestate în creșterea și educarea copiilor, va conduce la apariția tendințelor depresive mai târziu, în adolescență, pentru ca, observând rezultatele, părinții și profesorii să prevină aceste tulburări psihice, adoptând un stil de educație echilibrat.

Stilurile parentale reprezintă rnodalități de educare a copiilor prin interacțiunea părinte-copil. In funcție de personalitatea părintelui, de modelul său educativ, precum și de o serie de alți factori, ca mediul general, modelele culturale și educative generale, tradițiile, nivelul de cultură, condițiile sociale, structura familiei, profesiile părinților, fiecare părinte își va forma propriul stil parental, adică un mod specific de a interacționa cu copilul. Practic, nu se poate vorbi despre exercitarea unui stil parental pur, manifestat în proporție de sută la sută de un părinte, ci, în general, se vorbește de un stil parental predominant, care își va pune amprenta asupra dezvoltării ulterioare a copilului.

De asemenea, nu se poate realiza o ierarhizare a stilurilor parentale, fiecare dintre acestea având propriile avantaje și dezavantaje, cu toate că studiile arată că stilul democratic ar fi cel mai echilibrat și ar afecta pozitiv dezvoltarea personalității copiilor.

In ultimii ani, societatea se confruntă cu tot mai multe probleme în rândul copiilor și al adolescenților. Apariția diferitelor tulburări de comportament, cum ar fi rebeliune, violență, depresie și din ce în ce mai multe cazuri de delincvență reprezintă motive întemeiate de îngrijorare pentru părinți și profesori. Depresia conduce adesea la suicid, iar cercetările sugerează că delincvența juvenilă se va manifesta mai târziu, în viață, prin acte de violență și infracțiune.

Capitolul 1

Depresia

1.1. Cadru general

Depresia reprezintă o problemă destul de des întâlnită, apărând la majoritatea oamenilor cel puțin o dată în cursul vieții. Depresia se găsește pe locul a doilea, din punct de vedere al frecvenței, în rândul celor mai des întâlnite patologii, după hipertensiunea arterială. Proporția în care apare în rândul pacienților suferind de diverse patologii este 1:10, dar multe cazuri rămân neînregistrate.

Depresia poate deveni semnificativ invalidantă pentru pacient, împiedică adaptarea lui optimală la mediu și, dacă nu este înlăturată, poate afecta putenrnic viața persoanei, ducând la scăderi ale productivității, declin funcțional și fiind chiar un factor de creștere a mortalității.

Un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății arată că problemele psihologice precum depresia pot reprezenta motivul principal al reducerii randamentului și al timpului de lucru. In multe țări ale lumii, depresia este o cauză majoră de invaliditate, aflată imediat după bolile cardio-vasculare.

Cel mai important simptomul al depresiei este modificarea dispoziției, manifestată prin stări de tristețe, descurajare, supărare, senzații de vid interior și stări de anxietate. Dispoziția depresivă poate fi relatată de pacient sau poate fi observată prin mimica specific depresivă sau comportamentul modificat. Adesea, apar și tulburări somatoforme, precum și stări de iritare și frustrare.

Un alt simptom important este reprezentat de pierderea interesului și plăcerii în activități anterior agreate, constând în lipsa de interes față de activitățile anterior agreate, retragere socială, dezinteres pentru profesie și reducerea interesului pentru activitățile sexuale.

Se manifestă schimbări ale apetitului, fie în sensul scăderii acestuia, fie al creșterii lui. De asemenea, se pot manifesta tulburări ale somnului, fie sub formă de insomnie, fie de hipersomnie. Insomnia poate fi de adormire, medie sau de trezire. Hipersomnia presupune apariția unor episoade îndelungate de somn, atât în timpul nopții, cât și al zilei.

Apar o serie de modificări și în cadrul psihomotricității, apărând stări de agitație sau retardare psihomotorie, anturajul bolnavului neobservân aceste stări decât în momentul în care acestea devin severe. Depresia se caracterizează prin scăderea energiei, apariția unor stări de oboseală, în condițiile în care persoana nu a depus un efort fizic major.

In cadrul depresiei, apar frecvent sentimente de autoculpabilizare și de lipsă a valorii, legate cel mai adesea de aspecte minore. Apar frecvent probleme cum ar fi lentoarea ândiriiPot apărea manifestări ca slăbirea capacității de gândire, concentrare a atenției sau a memoriei.

În depresie apar frecvent gânduri legate de moarte, ideație suicidară și tentative de sinucidere, pacienții considerând că celorlalți le-ar fi mult mai bine dacă ei nu ar mai exista, existând totodată și dorința de a renunța și a se elibera de suferința psihică, văzută ca fără ieșire.

Apar de asemenea plângeri, iritabilitate, anxietate, fobii, hipermedicație, ipohondrie, atacuri de panică, probleme sexuale și în funcționarea socială. Depresia presupune o fenomenologie clinică foarte variată, de la schimbări de dispoziție relativ firești până la manifestări psihotice.

Pentru a fi caracterizată ca depresivă, dispoziția trebuie să fi suferit o schimbare calitativă importantă în comparație cu funcționarea anterioară, care se observă „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi” pentru o perioadă de minim două săptămâni. Această schimbare de dispoziție poate fi relatată de bolnav sau de către persoane din anturajul lui.

Sindromul depresiv constituie apariția bruscă a unei stări anxios-depresive, însoțită de agitație psihomotorie, precum și de alte simptome, cum ar fi stări de panică, idei delirante de autoculpabilizare, ipohondrie sau ideație paranoidă. In cadrul ideilor delirante, pot apărea halucinații auditive și vizuale, dar se pot manifesta și simptome somatice, precum modificările tensiunii arteriale. Odată cu trecerea episodului confuzional, pacientul nu are amintirea stării respective, existând o amnezie lacunară sau parțială a episodului. Durata sindromului depresiv poate fi de 2-3 săptămâni și există o probabilitate mare a recăderilor. Sindromul depresiv are următoarele simptome principale: dispoziție depresivă, lentoarea gândirii și inhibiția activității.

Un simptom important al episodului depresiv este scăderea capacității cognitive, manifestată prin probleme de concentrare a atenției, hipobulie (probleme în mobilizarea voinței) și dificultăți în luarea deciziilor. Depresivul are impresia că procesele sale de gândire sunt lente, caracterizate prin vâscozitate, presupun mult efort, fiind totodată neclare și lipsite de eficiență, simplificate din punct de vedere al conținutului, fiind orientate îndeosebi spre idei de subevaluare, vinovăție și incapacitate.

In depresie, apar și sentimente de inadecvare personală, scăderea sau pierderea stimei de sine, inhibiția psihomotorie, caracterizată prin stări de astenie, lentoare în asociația ideatică, scăderea ritmului și amplorii mișcărilor, scăderea expresivității faciale. Un alt simptom caracteristic depresiei este indiferența afectivă, orientată spre incapacitatea trăirii unor afecte sau sentimente pozitive. Asociată cu aceasta este și anestezia psihică dureroasă, cân pacientul este incapabil de a experimenta sentimente negative, chiar dintre cele foarte importante. Alte simptome ale depresiei sunt dificultatea de a lua decizii și pierderea speranței care crește foarte mult riscul de suicid. Simptome frecvente sunt tulbrările somnului și apetitului alimentar, scăderea în greutate, tulburările de tranzit gastro-intestinal, durerile de cap sau generale.

O pondere a simptomelor în tabloul depresiv cuprinde: 76 – 100% – stări de tristețe, neliniște, încordare, anxietate, scăderea energiei, lipsa de interes, deficitul de atenție, devalorizarea; 51 -75% – pierderea speranței, instabilitate, iritabilitate, agresivitate, retragere socială, probleme în luarea deciziilor, ideile suicidare, lentoarea psihomotorie, lipsa relațiilor sociale, scăderea apetitului sexual, insomnia de adormire, medie și de trezire, lipsa poftei de mâncare, pierderea ponderală, dureri variate; 26 – 50% – sentimente de vinovăție, ipohonrie, agitație psihomotorie, stări de rău dimineața, probleme de tranzit intestinal; 1 – 25% – idei de sărăcie, de suspiciune și persecuție, idei delirante de vinovăție sau boală, stări de rău seara.

Tulburarea depresivă poate fi clasificată astfel: ușoară/ severă; cronică/ episodică; nevrotică/ psihotică; endogenă/ reactivă; primară/ secundară; bipolară/ unipolară; cu agitatie psihomotorie/ cu retard psihomotor; biologică/ caracterologică; familială/ spectrum. Fiecare dihotomie se referă la anumite aspecte ale depresiei.

Depresia endogenă cuprinde depresiile de origine biologică, care răspund imediat la medicație și nu se asociază cu tulburări de personalitate. Depresia reactivă își are originea în factorii psihosociali, este declanșată de o serie de evenimente stresante sau traumatizante și nu este rezultatul unor factori biologici. Această clasificare corespunde clasificării mai vechi depresie psihotică (enogenă) – depresie nevrotică (reactivă). Totuși, termenul “psihotic” este specific mai mult depresiilor însoțite de halucinații și iei delirante.

Tulburarea depresivă primară se referă la absența tulburărilor depresive în antecedente sau a avut un istoric de episoade depresive sau maniacale. Tulburarea depresivă secundară se referă la faptul că epresia este o consecință a unor boli somatice severe. Diferența între tulburarea depresivă primară și cea secundară constă în origine, istoric familial, manifestare și modul de răspuns la tratament, în funcție de manifestarea singulară sau consecutivă bolii.

Termenul unipolar se referă la tulburarea depresivă majoră, iar cel de bipolar se referă la tulburarea maniaco-depresivă. Tulburările bipolare se clasifică în funcție de severitate în tulburare bipolară I, respectiv II și tulburare ciclotimică. Tulburările unipolare se clasifică în primare și secundare, dependent de existența unui istoric psihiatric.

Sindromul depresiv poate îmbrăca mai multe forme: depresia simplă, caracterizată în special în inhibiția activității; depresia stuporoasă, caracterizată printr-un maximum al inhibiției; depresia anxioasă; depresia delirantă care include delirul melancolic.

După preponerența factorilor psihogeni sau somatogeni, există: depresii organice, degenerative; depresii simptomatice în urma unor boli somatice, a sadministrării de steroizi, în sevrajul toxicomaniilor, în schizofrenie; depresii de involuție; depresii endogene; depresii psihogene; depresii psihoreactive.

1.2. Diagnosticarea depresiei

Depresia nu reprezintă numai tristețe sau supărare, ci constituie un ansamblu de sentimente cum ar fi piererea speranței, autoînvinovățire, sentimente de inutilitate și absența interesului. Deși bolnavul pare „anesteziat” în relația cu mediul, el trăiește dureros suferința interioară, la aceasta adăugându-se suferința pentru incapacitatea de a se implica.

In diagnosticul depresiei se iau în considerare următoarele simptome: sentimente de inutilitate, de pierdere a speranței, de incapacitate, de pierdere a interesului și de indiferență, sentimente de culpabilitate, tristețe îndelungată, crize de plâns, irascibilitate sau iritabilitate, pierderea interesului în activități anterior agreate, anhedonie, dificultăți de concentrare a atenției, ideație legată de moarte, tentative suicidare, tulburări ale apetitului, fatigabilitate persistentă, astenie, tulburări de somn, algii, tulburări de tranzit intestinal, manifestări psihosomatice.

Episodul depresiv major se diagnostichează în condițiile existenței a 5 sau mai multe dintre aceste simptome, cu o intensitate clinică particulară. Apar în special dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, irascibilitate sau iritabilitate, scăderea semnificativă a interesului sau plăcerii pentru majoritatea activităților. Durata simptomelor trebuie să fie de minim 2 luni, fiind prezente cea mai mare parte din zi, aproape zilnic, acest aspect fiind relatat fie de către subiect, fie de către o altă persoană din anturajul acestuia.

Scăderea interesului în diverse activități este constantă și se manifestă pentru majoritatea domeniilor de activitate. Apare de asemenea pierderea plăcerii, ceea ce se referă la absența interesului de a aprecia mâncarea sau băuturile, lipsa de interes pentru activitatea sexuală, hobby-urilor, lipsa bucuriei în general.

Corelat cu această pierdere a plăcerii apare inapetența, lipsa poftei de mâncare, aociată cu pierdere ponderală importantă, în absența oricărei diete sau creștere paradoxală în greutate. Apar tulburări de somn, cum ar fi insomnia sau hipersomnia aproape zilnic, somnul devine superficial și redus ca durată.

Adesea apare lentoare psihomotorie sau, invers, agitație psihomotorie (mai rar). Lentoarea psihomotorie presupune bradikinezie, lentoare a mișcărilor, aproape zilnic, fapt observat de anturajul pacientului. Apar stări de oboseală zilnice, lipsă de energie, bradipsihie (scăderea fluxului ideativ, reducerea capacităților intelectuale), hipoprosexie, hipomnezie și dificultăți în luarea deciziilor. Pacientul își pierde elanul vital, manifestă sentimente de vinovăție, incapacitate, se autodepreciază și nu mai are speranță. Pot apărea și idei delirante de culpabilitate, gânduri morbide, ideație suicidară, cu sau fără planuri concrete de a trece la act, sau chiar tentative suicidare.

Alte patologii cu care se poate asocia depresia sunt anxietatea, atacurile de panică, fobiile, tulburări somatice sau ideație delirantă mai extinsă – de persecuție, de pierdere, de negare.

Diagnosticul de depresie este stabilit în conițiile în care simptomele apărute produc deteriorări clinic semnificative, care au impact asupra vieții sociale, profesionale a subiectului și nu sunt consecința unui abuz de substanță, a unei condiții medicale generale sau a doliului.

Odată stabilit diagnosticul de episod depresiv major, se aleg caracteristicile acestuia, respectiv: ușor, moderat, sever cu/fără elemente psihotice, cronic, cu elemente catatonice, melancolice, atipice sau cu debut postpartum.

Factorii primari de risc ai depresiei sunt reprezentați de existența unor episoade depresive anterioare, existența în familia pacientului a unui istoric de depresie, dacă pacientul a avut anterior tentative de suicid, apartenența la sexul feminin, debutul maladiei sub 40 de ani, dacă este sau nu o perioadă postnatală, comorbiditate cu alte boli, absența unui suport social corespunzător, existența unor evenimente psihotraumatizante, consumul de alcool, medicamentele pe care le ia pacientul.

Existența unui istoric depresiv mărește riscul apariției unor episoade depresive ulterioare, astfel existența unui episod are o probabilitate de 50% de repetare, a două episoade – probabilitate 70%, a trei sau mai multe episoade – probabilitate 90%. Istoricul familial favorizează apariția depresiei și a tulburărilor afective bipolare. Rolul factorilor genetici este semnificativ la pacienții cu episoade depresive majore recurente.

Existența de tentative suicidare în antecedente presupune un risc ridicat pentru depresie, aceste tentative fiind adesea asociate cu tulburări de dispoziție.

Depresia este o boală caracterizată prin persistența semnelor și simptomelor sale, acestea fiind prezente zilnic, pe o perioadă mare a zilei, timp de minim 2 săptămâni. Calitatea acestor simptomelor este diferită, iar prezența lor prouce probleme importante în funcționarea psihosocială.

Tulburarea depresivă majoră se bazează și pe afectarea funcționării sociale sau profesionale, precum și apariția stresului negativ – distresul.

Există și tulburări depresive care nu sunt clar definite, denumite și “atipice”, care includ tulburarea de dispoziție premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă de scurtă durată și tulburarea depresivă postpsihotică din schizofrenie. Tulburarea de dispoziție cuprinde tulburările de dispoziție datorate stării generale a sănătății, tulburările de dispoziție datorate unor substanțe, respectiv tulburările de dispoziție atipice.

Tulburarea distimică constă într-o dispoziție depresivă cronică pe cea mai mare durată a zilei, aproape zilnic, timp de minim doi ani, însoțită de minim 2 simptome adiționale. Aceste simptome devin parte integrantă a vieții cotidiene a pacientului, astfel încât ajung să pară normale și nu sunt remarcate, ele evidențiindu-se prin interviuri cu răspunsuri directe. Aceste simptome nu trebuie să lipsească mai mult de două luni pe parcursul celor 2 ani, pentru a se putea susține diagnosticul.

Pentru ca diagnosticul de tulburare distimică să fie valid, este nevoie să nu fi existat un episod depresiv major în timpul primilor doi ani de manifestare, nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea depresivă majoră cronică sau în remisie, să nu fi existat niciodată un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal sau o tulburare ciclotimică și dacă nu apare exclusiv în cadrul tulburărilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimică se poate asocia cu unele tulburări cronice cum ar fi dependența de substanțe.

Tulburarea depresivă nespecifică cuprinde acele tulburări cu aspect depresiv care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburare depresivă mixtă (anxietate și depresie).

În ceea ce privește diagnosticarea depresiei, din punct de vedere operațional, în prezent, s-au impus, prin coerența lor, două mari sisteme. Clasificarea Internațională a Bolilor-Psihice – Revizia a X-a/ CIM10 (Organizația Mondială a Sănătății, 1993) precizează următoarele criterii generale: scădere a dispoziției, modificarea capacității de a resimți plăcerea, scăderea interesului, diminuarea activității.

Acestor simptome cardinale li se pot asocia: diminuarea capacității de concentrare; diminuarea stimei de sine; sentimente de culpabilitate și devalorizare personală; aprecierea pesimistă a viitorului; preocupări și ideație cu potențial suicidar; tulburări de somn nocturn; diminuarea apetitului.

Printre așa-numitele „simptome somatice”, se enumeră: trezirea matinală precoce; agravarea matinală a trăirilor depresive; apetitul diminuat cu scădere în greutate; constipația; libido-ul scăzut; lentoarea psihomotorie; neliniștea sau agitația psihomotorie, în unele cazuri. În raport cu intensitatea simptomelor, cât și cu numărul episoadelor depresive, se individualizează forme ușoare, medii sau severe.

Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale – Ediția a patra revizuită/ DSM IV (Asociația Psihiatrilor Americani, 1994), precizează următoarele criterii generale pentru episodul depresiv major: dispoziție depresivă întinsă pe durata unei zile, percepută astfel de către subiect și/sau observată și de cei din jur; săderea semnificativă a interesului și a plăcerii pentru activități în general; inapetență cu pierdere ponderală; tulburări de somn zilnice; lentoare sau agitație psihomotorie; săderea energiei și fatigabilitate continuă; autodevalorizare și autoînvinovățire; scăderea capacităților intelectuale; ideație suicidară recurentă cu/fără tentative suicidare.

Diagnosticul de depresie se poate formula doar în condițiile prezenței a cel puțin cinci dintre simptomele enumerate, printre care trebuie să fie, în mod obligatoriu prezente, fie dispoziția depresivă, fie pierderea interesului și a plăcerii pentru activitate. Mănunchiul de simptome depresive este necesar să se manifeste clinic, pe o perioadă de minimum două săptămâni.

Clasificarea ICD-10 a episodului depresiv:

F32.0 Episod depresiv usor

.00 Fără simptome somatice

.01 Cu simptome somatice

F32.1 Episod depresiv moderat

.10 Fără simptome somatice

.11 Cu simptome somatice

F32.2 Episod depresiv sever fără simptome psihotice

F32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice

F32.8 Alte episoade depresive

F32.9 Episod depresiv nespecificat

1.3. Diagnostic diferențial în tulburările depresive

Trebuie făcută distincția dintre episodul depresiv major și tulburarea afectivă datorată unei conditii medicale generale. Aceasta din urmă se diagnostichează în condițiile în care perturbarea afectivă este consecința fiziologică directă a unei patologii medicale generale, fapt care se documentează în funcție de istoricul medical, examenele de laborator sau examenul clinic somatic. Dacă episodul depresiv major și condiția medicală sunt prezente concomitent, dar se apreciază că manifestările depresive nu sunt consecința fiziologică directă a patologiei medicale, tulburarea afectivă primară ese înregistrează pe axa 1, ca tulburare depresivă majoră, iar afecțiunea medicală pe axa 3.

Tulburările afective induse de o substanță se deosebesc de episodul depresiv major, deoarece tulburarea afectivă a fost cauzată de substanța respectivă.

De asemenea, la vârstnici este frecvent dificil să se facă diferența privind originea anumitor simptome cognitive, cum ar fi tulburările de orientare temporo-spațială, apatia, hipoprosexia, hipomnezia, avându-se a alege între o demență și un episod depresiv major. Pentru diagnosticul diferențial în acest caz se au în vedere: evaluarea medicală completă, analiza debutului tulburării, a evoluției acesteia și a răspunsului la tratament, precum și a stării premorbide a pacientului. De obicei, în demențe există un istoric de declin al funcției cognitive, pe când în cazul unui episod depresiv major, starea anterioară bolii putând fi normală, având un declin brusc, datorat depresiei.

Pentru diagnosticul diferențial al episoadelor depresive majore cu dispoziție iritabilă marcantă și episoadele maniacale cu dispoziție iritabilă sau episoadele mixte, este necesară evaluarea clinică amănunțită în ceea ce privește prezența simptomelor maniacale.

Tulburarea de hiperactivitate sau deficit de atenție și episodul depresiv major au ca numitor comun hipoprosexia și rezistența scăzută la frustrare. In condițiile în care atât tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție, cât și episodul depresiv major care însoțește tulburarea de hiperactivitate/deficit de atentie, cât și episodul depresiv major, îndeplinesc criteriile pentru ambele manifestări, tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție poate fi diagnosticată adițional celei depresive, cu o atenție sporită în cazul copiilor.

Episodul depresiv major care are drept cauză un stresor psiho-social se deosebește de tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, deoarece în aceasta din urmă nu se îndeplinesc integral criteriile pentru un episod depresiv major.

Existența unui episod maniacal, mixt sau hipomaniacal în antecedente exclude diagnosticul de tulburare depresivă majoră.

Tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră diferă în funcție de severitatea, cronicitatea și persistența simptomelor. În tulburarea depresivă majoră, dispoziția depresivă este prezentă în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, minim 2 săptămâni, pe când în tulburarea distimică, aceasta este prezentă mai multe zile da decât nu pe parcursul a minim 3 ani. Simptomele celor două tulburări sunt foarte asemănătoare, diferența constând în ceea ce privește debutul, durata, persistența și severitatea, care sunt destul de dificil de evaluat anamnestic.

Tulburarea schizoafectivă se diferențiază de tulburarea depresivă majoră cu elemente psihotice prin faptul că în tulburarea schizoafectivă ideile delirante sau halucinațiile sunt prezente minim2 săptămâni, apărând în lipsa unor simptome afective semnificative. Simptomele depresive pot fi apărea în shizofrenie, în tulburarea delirantă și în tulburarea psihotică fără altă specificatie, fiind cel mai adesea considerate drept elemente asociate ale acestor tulburări. Dacă aceste simptome îndeplinesc integral criteriile unui episod depresiv major sau au o importanță clinică aparte, se pune diagnosticul de tulburare depresivă fără altă specificație alături de cel de schizofrenie, tulburare delirantă sau de tulburare psihotică fără altă specificație.

În episoadele depresive tipice cu cele trei forme cunoscute, respectiv ușor, mediu sau sever, pacientul prezintă adesea dispoziție depresivă, pierderea interesului și plăcerii și săderea energiei, oboseală accentuată, hipoprosexie, scăderea stimei de sine și a încrederii în forțele proprii, sentimente de culpabilitate și devalorizare, pesimism, tentative de suicid, tulburări de somn și de alimentație. Aceste categorii ar fi indicat să fie folosite exclusiv pentru un episod depresiv unic sau primul, iar următoarele să fie încadrate într-o subdiviziune a tulburărilor depresive recurente.

Diferențierea între episoadele severe, moderate și ușoare se face pe baza unor raționamente clinice care presupun numărul, frecvența, tipul și severitatea simptomelor depresive. O metodă utilă este analiza nivelului de perturbare a activităților obișnuite, socio-profesionale, dar și acestea diferă în funcție de particularitățile psihoindividuale.

1.4. Cauzele și prevalența depresiei

Depresia poate fi provocată de o varietate de cauze: predispoziția genetică; transformările hormonale și biochimice din interiorul organismului; stresul în exces (diferite conflicte, abuzuri etc.); traumele emoționale diverse (pierderea cuiva drag, divorțul etc.).

Există mai multe modele care caută să explice mecanismele tulburărilor din spectrul depresiv. Modelul biologic este fundamentat de semnificația testului de supresie la dextametazonă, demonstrează o disfuncție a hipotalamusului și a sistemului limbic; contribuțiile substanțiale sunt ocazionate de studiul mecanismelor de acțiune ale medicamentelor antidepresive, care acționează prin blocarea receptorilor pentru norepinefrină, serotonină, dopamină și a altor neurotransmițători.

Din punct de vedere psihanalitic, se consideră că depresia se asociază unei pierderi importante pentru individ, pierdere reprezentată de o persoană semnificativă, de susținerea oferită de ci in jur sau de alte evenimente semnificative. Această pierdere nu este întotdeauna reală, dar sentimentul este însoțit de sentimente de culpabilitate orientate spre sine însuși, persoana repliindu-se spre interior, pentru ca în ultimele faze ale depresiei să devină indiferentă față de pierdere.

Conform modelului comportamental, depresia are originea în scădearea întăririlor pozitive din mediu, precum și apariția unor experiențe personale negative. Modelul cognitiv interpretează depresia din două perspective: una care îi aparține lui Aaron Beck, conform căreia depresivii percep ambianța în nuanțe negative, având, în plus, un semnificativ demers autocritic pentru eșecurile personale, și o alta elaborată de Martin Seligman, ce se bazează pe aplicarea conceptului neajutorării învățate – learned helplessness -, persoana aflată în stare depresivă apreciază că, prin acțiunile sale, nu își poate ameliora situația, iar. pentru viitor, anticipează doar eșecuri personale.

Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale, a inutilitătii, devalorizării, pe fondul unei dispoziții deprimate; încetinirea ritmului ideativ; inhibiție motorie – pleoape lăsate, expresie negativă, comisuri bucale coborâte, frunte încruntată, umeri lăsati, cap plecat, membre inerte; diminuarea gesticii, vorbirii, hipersomnie sau insomnie. 

Cea mai importantă și gravă consecință a depresiei este suicidul și este evident că majoritatea tentativelor de suicid au loc pe fondul existenței acestei patologii. Persoanele care au suferit evenimente traumatizante au fos profund marcate, fiin mai supuse riscului. Dar, pentru ca evenimentul traumatizant să aibă consecințe semnificative în sfera afectivă, este nevoie de existența unui declanșator. Există un procent de 20%-40% dintre cei care ausuferit un eveniment traumatizant care nu se remit, chiar și după o perioaă lungă de timp.

O serie de cercetători au studiat în anii 70 cauzele sociale ale depresiei la femei. Un instrument semnificativ folosit de aceștia a fost Life Events and Difficulties Schedule (LEDS), care se referă la evenimentele trăite de pacient în cursul ultimului an. Instrumentul abordează toate sferele vieții persoanei, folosin întrebări deschise, astfel încât se iau în calcul și evenimente mai rare sau care nu există în listele uzuale.

În apariția tulburărilor afective declanșate de evenimente sociale traumatizante un rol deosebit de important îl are vulnerabilitatea la stres. În cazul tulburărilor somatoforme, factorii sociali, culturali și etnici contribuie la expresia somatică a disfuncției psihice, fapt demonstrat de asociere tulburărilor somatoforme cu un nivel cultural și educațional scăzut și cu o condiție economică precară. Educația familială și comunitară poate împinge copilul să somatizeze.

Factorul vulnerabilitate este un catalizator care amplifică efectul unui agent declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viată serioasă si care nu este eficace decât în legătură cu acestia. Există factori care pot modifica circumstantial vulnerabilitatea, cum ar fi: perioadele de criză, modificarea statutului si rolului social, existenta sau absenta suportului social. Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin care relațiile interpersonale protejează persoanele de efectele dăunătoare ale stresului. Numeroase studii au ajuns la concluzia că suportul social poate oferi protecție împotriva tulburărilor emoționale legate de crizele de viață.

1.5. Evoluție și prognostic

Tulburarea depresivă majoră poate debuta la orice vârstă, vârsta medie a debutului fiind consierată la jumătatea anilor 20, aceasta fiind în descreștere. Evoluția tulburării depresive majore recurente este diferită de la o persoană la alta, fiind vorba în unele cazuri de episoade izolate, spațiate în timp de perioade lungi fără simptome depresive, pe când în alte cazuri se întâlnesc episoade din ce în ce mai frecvente, odată cu înaintarea în vârstă. Perioadele de remisiune sunt de mai lungă durată la începutul evoluției tulburării.

Apariția unui episod depresiv ulterior poate fi prognosticată de numărul episoadelor anterioare, astfel că o mare parte dintre cei cu un episod unic de tulburare depresivă majoră se pot aștepta la apariția unui al doilea; cei care au manifestat deja două episoade se pota aștepta în mare măsură la apariția unui al treilea episod, iar marea majoritate a celor care au avut trei astfel de episoade se pot aștepta la un al patrulea. Aproximativ 5%-10% dintre persoanele care prezintă tulburare depresivă majoră, episod unic, manifestă mai târziu un episod maniacal (tulburare bipolară I).

Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (2/3 din cazuri), sau doar parțial sau deloc (1/3 din cazuri). La cei cu remisiune parțială, există o probabilitate foarte ridicată de a manifesta episoade adiționale, cu recuperări parțiale între aceste episoade.

O serie de persoane care au suferit de tulburare distimică înaintea debutului tulburării depresive majore cu episod unic. Aceste persoane vor dezvolta cu o probabilitate foarte mare episoade depresive majore adiționale, cu recuperare redusă între episoade, fiind nevoie de tratament suplimentar pentru faza acută și o perioadă mai înelungată de continuare a tratamentului pentru a reuși să mențină rezultatele mai mult timp.

Episoadele de tulburare depresivă majoră survin frecvent în urma unui eveniment stresor psihosocial sever, cum ar fi decesul unei persoane iubite sau divorțul, acești factori având un rol important în declanșarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresivă majoră și un rol scăzut în apariția episoadelor ulterioare. Condițiile medicale generale cronice și dependența de o substanță pot precipita debutul și dezvoltarea tulburării depresive majore.

Este dificil de anticipat dacă primul episod de tulburare depresivă majoră la tineri va evolua în cele din urmă în tulburare bipolară, dar sunt aspecte care sugerează acest lucru, cum ar fi debutul brusc sau istoricul familial de tulburare bipolară.

Depresia și tulburările anxioase au o comorbiditate semnificativă. Simptomele specifice anxietății pot precede depresia, pot apărea în timpul episodului depresiv și/sau pot continua upă acesta. In depresie apare riscul semnificativ al consumului exagerat de alcool sau medicamente, pacientul încercân să își îmbunătățească starea astfel, aceste subastanțe avân și efecte anxiolitice. La pacienții cu tulburări afective apar frecvebt patologii somatice cum ar fi bolile cerebrale, cardiovasculare și endocrine, depresia acționând negativ asupra evoluției acestor afecțiuni. In același timp, episoadele depresive pot fi precipitate de probleme somatice.

Privind cauzele depresiei există mai multe teorii: rudele apropiate ale pacienților depresivi au o probabilitate de 10-20 mai mare decât media de a dezvolta o depresie sau o tulburare bipolară; 80-90% dintre pacienții cu tulburare bipolară au rude apropiate cu depresie; copilul unui părinte cu tulburare bipolară are un risc de 12-15% risc de a suferi la un moment dat de tulburare bipolară, iar cei cu ambii părinți suferind de tulburare bipolară au un risc de 25%; o altă teorie consieră că factorii de mediu au un rol important în dezvoltarea depresiei; în psihanaliză se consideră că relațiile familiale tensionate agravează tulburarea bipolară și pe cea depresivă; alte cercetări pun apariția depresiei pe seama dezechilibrului endocrin și la nivelul neurotransmițătorilor.

Capitolul 2

Depresia la copii

2.1. Simptomatologie și forme ale depresiei în copilărie

Depresia aparține unui ansamblu de tulburări psihiatrice care au fost descrise de la începuturile medicinei, dar s-a considerat inițial că doar aulții suferă de această tulburare. In anii 20, psihanaliștii Karl Abraham și Melanie Klein au început să susțină teoria conform căreia și copiii pot fi afectați de depresie. Ideea existenței depresiei la copii a fost conturată clar din 1970, moment când au început să fie realizate și studii pe tema depresiei infantile.

Deși la ora actuală existența depresiei la copil este recunoscută ca patologie, apar o serie de probleme în diagnosticare datorită următoarelor aspecte: manifestările depresiei sunt afectate de dezvoltare; în copilărie, există o comorbiditate a depresiei cu alte tulburări, fapt care poate complica diagnosticarea ei; există un risc crescut de apariție a tulburărilor bipolare la tinerii cu depresie.

Și în cazul copiilor există mai multe tipuri de depresie. O primă diferențiere se face între depresia majoră, de intensitate severă, cu durata de câteva luni, și depresia cronică, de intensitate mai scăzută, care poate dura mai mulți ani, numită în psihiatrie “nevroză depresivă”.

In cazul copiilor, se discută foarte mult și de reacții depresive de lungă sau scurtă durată, precum și de probleme de adaptare cu componente depresive. Acesteau au ca punct comun trigger-ul, factorul declanșator, care poate fi o boală somatică, divorțul părinților, schimbarea locuinței și a mediului de viață, catastrofe naturale, intrarea la școală etc., reacția depresivă declanșându-se într-un interval de maxim 3 luni de la manifestarea factorului declanșator, nepresupunând în mod necesar manifestarea integrală a simptomelor depresive.

Conform statisticilor, 10% dintre copiii americani sunt afectați de depresie, dar frecvent aceste simptome nu sunt observate de către părinți sau educatori. Alte studii avansează procente mai scăzute ale frecvenței apariției depresiei la copii, estimând apariția depresiei majore la 0.4 – 2.5% din copiii peste 6 ani și distimia infantilă la 0.6 – 1.7%. Acesată variabilitate se explică prin faptul că părinții nu reușesc destul de des să observe problemele copiilor.

Depresia este de aproximativ două ori mai des întâlnită la adolescenți (5%) decât la copii (3%). In cazul adulților, s-a constat o prevalență mai crescută a depresiei la femei, dar în cazul copiilor este întâlnită în proporție egală la băieți și la fete, prevalența sexului feminin începând să devină evidentă în adolescență.

Pentru evaluarea depresiei la copii și adolescenți se folosesc, de asemenea, criteriile de diagnostic folosite de Asociația Psihiatrică Americană în DSM IV și de către Organizația Mondială a Sănătății în ICD-10. Principalele simptome ale depresiei la copii sunt reprezentate de: tristețe, stări emoționale negative, însoțite de iritabilitate și irascibilitate; diminuarea expresiei emoționale; apariția unor crize de furie; scăderea capacității intelectuale și hipoprosexie; stări de oboseală, lipsă de energie, pierderea interesului și plăcerii în activități anterior agreate; tendințe de izolare și retragere socială; scăderea stimei de sine, vinovăție, autodevalorizare, pierderea speranței; în formele grave apar ideația și tentativele suicidare.

La copii, apar mult mai frecvent decât la adulți simptome somatice, cu atingere în zona vegetativă, cum ar fi inapetența, insomniile, lentoarea psihomotorie. De asemenea, pot apărea simptomele inverse acestora: creșterea exagerată a apetitului asociată cu creșteri ponderale semnificative, hipersomnie și stări de agitație. Hiperfagia și hipersomnia apar cel mai frecvent la adolescenți. Agitația psihomotorie apare mai ales în depresia la copil, fiind adesea confundată cu ADHD. Există și posibilitatea neapariției simptomelor vegetative la copii, dar foarte rar.

Simptome importante care apar la copiii depresivi sunt scăderea performanței școlare sau refuzul școlar. Rezultatele școlare ale copiilor depresivi sunt afectate de hipoprosexie, hipomnezie, indecizie, lipsa interesului și a motivației.

Manifestările depresive prezintă modificări odată cu înaintarea în vârstă, acest fapt punând probleme în diagnostic. Tristețea devine mai marcată odată cu dezvoltarea capacităților cognitive, în timp ce stima de sine și problemele somatice tind să se reducă.

Orice copil sau adolescent experimentează sentimente de tristețe, dar acestea sunt de scurtă durată și de o intensitate în general moderată, adecvată situației. In cazul unor sentimente normale de tristețe, funcționalitatea normală a persoanei nu este afectată.

Dispoziția depresivă a copilului se observă prin simptome exprimate verbal (plângeri directe) sau nonverbal (plâns, suspine), dar se observă și prin absența unor comportamente, cum ar fi expresivitatea emoțională, oboseală, lipsa elanului vital și lipsa generală de interes. Tristețea se asociază cu ideație pesimistă, de singurătate, de lipsă a dragostei celorlalți și de respingere de către cei din jur. In cazul copiilor, apar probleme în diagnosticarea acestor aspecte datorită imaturității și bagajului redus de exprimare verbală, tendința frecventă spre somatizare.

Dispoziția predominantă la copii și adolescenți nu este atât tristețea cât iritabilitatea, rezultată din toleranța scăzută la frustrare. Cei din jur devin conștienți de existența unor probleme datorită apariției unor crize de furie de frecvență și intensitate ieșite din comun, acompaniate frecvent de plâns și agresivitate verbală sau fizică, în urma celor mai mici contrarietăți.

Un alt simptom important este pierderea interesului sau plăcerii în activități anterior agreate, stări de anhedonie, copilul neavând chef de nimic și plictisindu-se. Primele afectate sunt activitățile școlare, apoi este afectat jocul, copilul refuzând a se implica în orice.

Foarte frecvent la copii apar autodevalorizarea și scăderea stimei de sine, copilul considerând că nu este bun de nimic și nu face nimic bine.

La copii, apar frecvent și idei recurente legate de boală și moarte, evidențiate sub forma unei preferințe pentru macabru, bolile severe și moartea fiind evocate cu o anxietate foarte mare. Dintre temerile principale sunt decesul celor apropiați din familie sau propriul deces, acestea fiind alimentate de povestiri legate de subiecte triste, evenimente dramatice și șocante, copiii fiind foarte sensibili la aceste subiecte. La copilul mic, teama se manifestă sub forma angoasei de separare de unul din părinți.

Culpabilitatea este mai rar întâlnită la copii, dar uneori ei își asumă consecințele unor evenimente negative pentru care nu sunt responsabili.

Lentoarea psihomotorie este mai rară în depresia copilului, dar poate apărea și se manifestă ca hipoactivitate, inerție, pasivitate, acestea fiind atribuite cel mai frecvent oboselii.

Mult timp s-a considerat că ideația suicidară și tentativele de suicid nu apar la copii, dar s-a descoperit că acestea sunt unele dintre simptomele cele mai caracteristice ale depresiei infantile. Studiile au arătat că 58%-72% dintre copiii depresivi au idei suicidare, iar tentativele de suicid apar mai des la copiii cu depresie majoră sau distimie (14%). Evaluare riscului suiciar este o prioritate absolută în evaluarea clinică a depresiei copilului, fiind însă dificil de realizat, deoarece copilul nu abordează aceste teme în mod spontan, folosindu-se pentru aceasta teste proiective care dau ocazia copilului de a discuta despre ideile legate de moarte, suicid, mutilare etc.

Agitația psihomotorie care se identifică cel mai frecvent cu hiperactivitatea apare frecvent la copiii depresivi, dar este dificil de decelat între cele două patologii.

Problemele de atenție sunt frecvente și sunt însoțite de instabilitate psihomotorie, copilul nefiind atent când i se vorbește, este distras și privește în gol. Aceste probleme au un impact negativ foarte mare asupra performanțelor școlare.

Tulburările de somn se manifestă sub forma insomniei de adormire, în special la copilul de vârstă școlară. Hipersomnia apare rar la copii, dar frecvent la adolescenți. Copiii depresivi au adesea coșmaruri, cu teme legate de accidente, separare sau moarte, fiind adesea cauza fricii de a adormi sau a trezirilor nocturne.

2.2. Depresia copilului în funcție de vârstă

De obicei, diagnosticul de depresie se pune în urma relatărilor verbale ale pacientului despre simptomele sale, prin prisma conștientizării stărilor sale emoționale. In cazul copiilor, însă, apar probleme datorită abilităților reduse de verbalizare, motiv pentru care evaluare clinică se concentrează pe identificarea manifestărilor comportamentale și somatice.

Copiii au probleme și în recunoașterea emoțiilor resimțite – “Sunt depresiv pentru că așa spune mama” -, ele nefiind conștietizate clar de către aceștia. Odată cu dezvoltarea cognitivă, apar schimbări chiar în tipul de emoții traite. De exemplu, la 2 ani copilul poate trăi sentimentul de rușine sau de jenă, el înțelegând care sunt acțiunile “bune” și “rele” și poate presupune ce se întâmplă în mintea cuiva. La această vârstă este prezentă și empatia, datorită căreia copilul se îngrijorează cân părintele este supărat sau suferă.

In intervalul 3-4 ani, copilul este vulnerabil la tristețe datorită capacității de a integra trecutul cu prezentul și de a anticipa evenimente viitoare. El trăiește negativ pierderea și este anxios în legătură cu boala, pierderea și dezaprobarea adulților, dar doar când este singur, copilul se descoperă cu adevărat pe sine.

In perioada 5-11 ani se dezvoltă capacitățile cognitive, fiind în stadiul operațiilor concrete definit de Piaget, copilul putând reface mental o secvență comportamentală din trecut, fapt care îi permite să se simtă vinovat când a încălcat o anumită regulă sau a făcut rău cuiva. La această vârstă, copilul este capabil de comparații, iar dacă se simte mai puțin valoros decât alți copii, apar lipsa de încredere în sine, gelozia, scăderea stimei de sine. Copilul este capabil să se identifice cu alții, așadar poate prelua emoțiile altei persoane într-o situație de viață – se poate identifica cu o persoană care suferă.

In perioada 11-16 ani, se dezvoltă și alte capacități cognitive, copilul intrând în stadiul operațiilor formale, aceasta permițându-i să remarce inconsistențele logice din propriile convingeri. Astfel, apar nesiguranța și neajutorarea.

Studiile recente au arătat că între depresia copilului și a adultului apar diferențe și la nivelul neurotransmițătorilor. Astfel, la copiii depresivi nu apare hipercortizolemia care apare la adulți și ei nu răspund la antidepresivele triciclice la fel de bine ca adulții.

2.3. Evoluție și etiologie a depresiei la copil

Depresia este foarte frecvent asociată cu anxietatea, studiile arătând că, la copil, cele două patologii au o comorbiditate de 16%-62%. Copiii care prezintă doar anxietate sunt de obicei mai mici ca vârstă, apariția celor două patologii împreună fiind caracteristică celor mai mari. In acest context, se vorbește de o tulburare anxios-depresivă mixtă, în cadrul căreia simptomele depresive sunt acompaniate de anxietate generalizată. Problemele comportamentale, ADHD și consumul de alcool sau droguri sunt de asemenea asociate cu depresia.

In general, problemele depresive din copilărie manifestă o remisie după 3-4 ani. Studiile arată că 70% dintre copiii cu distimie manifestă ulterior un episod de depresie majoră. De asemenea, copiii care au suferit de depresie majoră dezvoltă un nou episod nou în mai puțin de cinci ani. Riscul de recurență este mai mic pentru cei cu probleme de adaptare reactive de tip depresiv.

Studii longitudinale arată că depresia la vârsta adultă este de două ori mai frecventă la cei care cu 28 ani în urmă au trecut printr-un episod de depresie infantilă, comparativ cu cei care au avut în copilărie probleme nondepresive (60% față de 27%).

Depresia din copilărie contribuie la creșterea riscului suicidar în adolescență sau la vârsta adultă. Așadar, depresia din copilărie este un factor major de risc al episoadelor depresive la vârsta adultă.

Cercetările arată că depresia are o componentă genetică estimată la 20-45%, iar depresia din copilăria timpurie este considerată ca având o bază genetică importantă.

Teoriile care se centrează pe componenta biologică a depresiei pot fi grupate astfel: teorii ale factorilor ereditari – mecanisme genetice care produc o vulnerabilitate la anomalii în sistemele neurofiziologice sau endocrine, devenite disfuncționale în tulburările de dispoziție; teorii ale disfuncției sistemului imunitar, ca urmare a stresului cronic sau unor traume acute; teorii ale dereglării endocrine – depresia este rezultatul reducerii nivelului de tiroxină și creșterea nivelului de cortizol, ca urmare a stresului cronic; teorii ale dereglării sistemelor de amine – noradrenalina si serotonina sunt principalii neurotransmițători implicați.

Experiențele stresante și traumatizante de viață pot precipita episodul depresiv, depresia putând fi declanșată de pierderea unor relații sau persoane semnificative la o vârstă timpurie, soldată cu sentimente de neajutorare.

Copiii persoanelor cu tulburări afective prezintă un risc crescut de dezvoltare a depresiei, 16.1% dintre acesti copii prezintă episoade recurente de depresie. Acest aspect pune problema existenței unei dimensiuni genetice a depresiei, dar și mediul dezorganizat are o influență foarte mare, părinții putând transmite scheme cognitive de ordin depresiv prin lipsa interacțiunilor cu copiii. Alți factori familiali depresogeni sunt divorțul părinților sau conflictele severe și prelungite dintre aceștia. Depresia este mai frecvent întâlnită în familiile cu părinți depresivi sau alcoolici.

2.4. Evaluarea depresiei la copii

Carlson propunea folosirea mai multor strategii de evaluare, deoarece diagnosticul depresiei la copii este mai dificil: un interviu clinic sau de dezvoltare; un interviu structurat; scale de evaluare și autoevaluare.

Interviul clinic/ de dezvoltare evaluează fundalul și debutul episodului depresiv, precum și istoricul tulburării, evenimentele de viață și relația cu alte boli.

Interviul structurat este foarte important, se adresează întrebări standardizate în legătură cu o serie de simptome, interviu realizat cu copilul și cu părinții.

Scalele de evaluare și autoevaluare sunt foarte frecvent folosite în diagnostic. Dintre scalele folosite în evaluarea depresiei copiilor menționăm: scala de autoevaluare Children's Depression Inventory; Children's Depression Rating Scale; Hamilton Rating Scale for Depression.

Copilul este evaluat prin adresarea de întrebări privin problemele medicale anterioare, astfel încât se poate depista dacă simptomele nu sunt produse de alte cauze meicale decât depresia. Inainte de a se avansa spre diagnosticul de depresie, este bine să se realizeze un examen fizic general al copilului și analize de sânge pentru a verifica existența unor boli cum ar fi hipotiroidia sau anemia, care pot determina simptome similare. Ulterior, se procedează la aplicarea unor teste de evaluare a sănătății mentale.

Părinții pot fi solicitați să completeze un chestionar referitor la simptomele copilului, utilizându-se un test de screening pentru diagnosticarea depresiei sau a altor probleme psihologice ale copilului. Uneori sunt necesare testări suplimentare pentru evaluarea completă a afecțiunii de care suferă copilul. De preferință, interviul cu copilul trebuie realizat în prezența unui părinte sau a unei persoane foarte apropiate acestuia, care îl cunoaște foarte bine.

Capitolul 3

Depresia adolescentului

3.1. Aspecte generale

Simptomele depresiei la copil și adolescent sunt greu de recunoscut, putând acoperi o gamă largă, de la fatigabilitate la dureri abdominale, motiv pentru care se confundă cu manifestări ale altor boli. In multe cazuri, adolescenți care suferă de depresie nu primesc tratamentul corespunzător, deoarece simptomatologia nu este recunoscută și corect atribuită. Astfel, o serie de modificării afective produse de depresie rămân neobservate, fiind tratate ca lipsite de importanță sau văzute ca și consecințe ale creșterii normale.

Reprezentanții Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), reuniți la București, la lucrările celei de-a 55-a reuniuni a Comitetului Regional pentru Europa, s-au arătat îngrijorați de creșterea numărului depresiilor și a sinuciderilor în rândul adolescenților. Astfel, depresiile sunt în creștere în 30 din cele 52 de țări membre ale OMS din Europa. La grupa de vârstă 12-17 ani, depresia afectează 4-5 la sută dintre subiecți, în timp ce la tinerii de 19 ani ajunge până la 9 la sută. Cazuistica depresiei este strâns legată de cea a sinuciderii. Din cele zece țări din lume cu o rată înaltă a suicidului, nouă sunt în Europa.

Considerată altădată drept o problemă specifică vârstei adulte, depresia a devenit astăzi o stare obișnuită pentru mulți adolescenți și preadolescenți. Cercetătorii și specialiștii recunosc acum faptul că depresia apare frecvent la copii și la adolescenți.

Multă vreme, s-a considerat că un copil nu poate fi depresiv, din singurul motiv că evoluția sa nu este încă încheiată. Din aceleași motive, se credea că depresia este rară în adolescență, mai ales pentru că exista ideea potrivit căreia criza adolescentină este unica răspunzătoare pentru o trăire dureroasă care constituie aspectul ei original, fiind totodată și un factor de maturizare. Pe scurt, era „normal” ca adolescentul „să nu se simt bine în propria-i piele”.

Depresiile copilului și adolescentului au început să fie recunoscute de aproximativ treizeci de ani încoace. Astfel, adolescenții secolului nostru se confruntă cu o serie de circumstanțe dificile care țin de situația de acasă și de cea de la școală, care se suprapun peste particularitățile vârstei, cu dificultățile inerente de maturizare și de dezvoltare a identității și cu o serie de probleme comunitare cum ar fi creșterea consumului de droguri, lipsa perspectivei de obținere a unui loc de muncă, etc.

Astfel, orice slăbire trecătoare sau durabilă a stării de dispoziție afectivă sau a tonusului psihic este considerată depresie. Depresia poate fi psihică, somatică sau psihosomatică. Depresia nu este în mod obligatoriu o stare patologică, ci este în primul rând o stare de dispoziție afectivă a omului, fie în raport cu circumstanțele cotidiene, fie în raport cu variațiile ciclice ale naturii persoanei sale.

Conform DSM-IV, elementul esențial al episodului depresiv major îl constituie o perioadă de cel putin 2 săptămâni în cursul căreia există, fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii pentru aproape toate activitățile. La copii și adolescenți, dispoziția poate fi mai curând iritabilă sau capricioasă decât tristă sau abătută. Acest tablou clinic trebuie să fie diferențiat de patternul de iritabilitate al „copilului răsfățat” când este frustrat. Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv major sunt aceleași la copii și adolescenți, deși există date care sugerează că proeminenta simptomelor caracteristice se schimbă cu etatea.

Adolescentul exprimă foarte rar de o manieră directă existența stării depresive, dar aceasta devine foarte evidentă în momentul în care este chestionat. Practic, apare ca și cum ezită să mărturisească existența stării depresive. Pe de altă parte, absența interesului și plăcerii se manifestă frecvent, prin lipsa de interes față de școală, prieteni, activitățile obișnuite etc. In plus, apar stări frecvente de iritabilitate, adolescentul enervându-se pentru lucruri lipsite de importanță, apărând stări de agitație marcate, acompaniate de plând, distrugerea unor obiecte și izolare prin retragere în propria cameră.

În cele mai multe cazuri, episodul depresiv are o durată determinată, de 3-7 luni, dar apar frecvent recăderi, pentru ca în 15-20% din cazuri să se producă cronicizarea simptomelor. Astfel, în demersul terapeutic se are în vedere, pe lângă vindecarea rapidă, și menținerea stării de sănătate, cu evitarea recăderilor.

Depresia în adolescență poate avea o serie de cauze, respectiv: predispoziția genetică; modificările hormonale și biochimice din organism; prezența unui stres accentuat, cauzat de situații de abuz sau conflictuale; pierderea unei persoane apropiate, izolare, traume emoționale; boală, durere, probleme neurologice.

Aproximativ 20% dintre adolescenți prezintă probleme emoționale și circa o treime dintre aceștia primesc tratament psihiatric pentru depresie. Totuși, majoritatea adolescenților care traversează un episod depresiv nu ajung la specialist și nu primesc tratament psihiatric și/sau psihologic, acest lucru conducând la apariția eșecurilor școlare, a tulburărilor de personalitate, a dependenței de alcool și droguri și pot marca viața adultă.

In manifestarea simptomelor depresive, există o serie de deosebiri față de adulți: niciodată adolescentul nu poartă o mască depresivă, neexteriorizând aceste aspecte în mod direct; adolescenții afirmă foarte rar că sunt deprimați, chiar în condițiile plictiselii, vidului mental sau stării de saturație; adolescenții resping consolarea și empatia, refuzând orice ajutor și spunând că nu au nevoie de nimic, fiind adesea ostili sau indiferenți; apar momente trecătoare pe parcursul zilei când sunt activi, redevin mobili și diamici, fapt care nu trebuie însă să ducă la ignorarea lentorii psihomotorii din restul timpului.

Diagnoza precisă a depresiei în copilărie e realizată greu datorită simptomelor larg divergente din această categorie. Simptomele clinice sunt în funcție de domenii și adesea sunt diferite de figura clinica a adulților depresivi. Unii cercetători susțin că procesul depresiv se manifesta în trei feluri:

1. Fantezia – temele depresive sunt demonstrate în visele unor jocuri spontane sau sunt smulse prin testele proiective. Fantezia este prezentă la aproape toți copiii diagnosticați cu reacții depresive.

2. Expresiile verbale – depresia este evidentă în vorbirea fără speranță, suicid, a fi fără valoare, neiubit, inatractiv.

3. Dispoziție și comportament – semnele observate includ retardare psihomotrică, tristețe, plâns, tulburări de somn. Depresia mascată se evidențiază prin hiperactivitate, agresivitate, eșec școlar, delicvență și simptome psihosomatice.

Această ultimă categorie e caracterizată printr-o mică stabilitate din partea copilului. Prima linie de apărare este dezvoltarea fanteziei depresive care îi permite copilului să proiecteze sau să nege viața prin fantezie. Reacții depresive acute sunt marcate de expresiile verbale ale depresiei precum și starea și schimbările de dispoziție și de comportament sunt mai frecvente în reacțiile depresive cronice. La acest nivel, defensivele precedente împotriva depresiei au eșuat permițănd astfel dispoziției și comportamentului să iasă la suprafață. De-a lungul infantilității procesul de maturare care promovează sensul speranței și al împlinirii și abilității de substituire a obiectului dragostei, servește la contracararea procesului depresiv.

O serie de studii arată prezența, în cadrul depresiei la adolescenți a trei factori clinici importanți: un factor endogen, cu simptome ca pierderea bucuriei, pierderea în greutate, lentoarea psihomotorie; un factor cognițional negativ, reprezentat de imaginea negativă de sine, ideația suicidară); anxietatea. Apar adesea, dar nu constant, tulburările comportamentale și modificări de apetit.

Astfel, a fost delimitată tulburarea depresivă cu tulburări de comportament (în ICD X fiind înregistrată ca tulburări de conduită și emoționale), care îneplinește criteriile de încadrare atât în tulburarea depresivă, cât și în tulburarea de comportament, manifestată printr-o labilitate afectivă ridicată. In acest caz, depresia este oarecum secundară tulburării de comportament sau cele două tulburări sunt determinate în mod independent.

Tulburarea de conduită de tip depresiv are urmatoarele criterii de încadrare diagnostică: tulburare de conduită (comportament agresiv, disocial, provocator), dispoziție tristă marcată și persistentă, pierderea interesului și plăcerii pentru activități anterior agreate, sentimente de culpabilitate și de lipsă a speranței, tulburări de somn sau apetit.

Unii autori au descris tablouri semiologice care, deși se integrează în tablourile depresive majore sau în stările distimice, par mai speciale adolescenței. Este cazul „depresiei de inferioritate” și al „depresiei de abandon”.

Depresia de inferioritate- destul de caracteristică adolescenței, această formă de depresie se manifestă printr-o diminuare semnificativă a stimei de sine și prin complexe de inferioritate. Bineînțeles, diminuarea stimei de sine este obișnuită în multe depresii, dar ea ocupă un loc privilegiat la această vîrstă. Din punct de vedere clinic, ea se manifestă la adolescent prin sentimentul că nu este iubit, apreciat, înțeles în mod satisfăcător de către ceilalți și mai ales de cei din anturajul său. Sentimentul că nu este iubit este asocial în general cu un comportament de dezimplicare mai mult sau mai puțin important. Se pot dezvolta deasemenea unele sentimente de devalorizare într-un sector mai specific, adolescentul având impresia că nu este inteligent sau că este în mod special defavorizat pe plan estetic. În plan semiologic, acest tip de depresie poate fi asociat unei timidități, unor gânduri dismorfofobice. Se poate dezvolta astfel unele comportamente reacționale sau defensive: toate aceste comportamente ale adolescentului pot avea drept scop căutarea unor dovezi privind valoarea sa personală.

Depresia de abandon- Masterson (1986, 1989) este primul care a evocat și a descris această formă de depresie a adolescenților, așa- numita depresie bordeline sau depresie-limită. Trebuie să evocăm această formă de depresie la adolescenții care trec la act mai ales prin gesturi auto- sau heteroagresive. Elementul caracteristic constă în faptul că, în cazul în care condițiile externe permit împiedicarea adolescentului de a trece la act, se observă ci acesta devine deprimat, de prăbușește. El începe să plîngă adesea, resimte un sentiment profund de gol, de prăbușire, etc. La aceste stări se adaugă deseori amintiri despre separări sau abandonuri anterioare. Bineînțeles că nu toți adolescenții care trec la act prezintă „o depresie de abandon”, dar trebuie avut în vedere un astfel de diagnostic atunci când este vorba despre acțiuni repetate și mai ales când acestea au un aspect autoagresiv. În plan psihopatologic, depresia de abandon reprezintă cel de al doilea termen al triadei bordeline descris de Masterson. Primul termen este exprimat de incapacitatea adolescentului de a înfrunta, într-o manieră satisfăcătoare, cel de al doilea proces de separare- individuare, cu precădere din cauza separărilor sau abandonurile antecedente multiple, care i-au provocat copilului o suferință enormă.

3.2. Incidență, comorbiditate, etiologie

Tulburările depresive afectează 0,5 -2,5% dintre preadolescenți, ajungând până la 2-8% în rândul adolescenților, une există și cea mai mare rată a suicidului. Repartiția pe sexe este egală, observându-se o prevalență mai mare în rânul băieților, spre deosebire de adulți, unde există o mai mare prevalență feminină.

La adolescenți, depresia se asociază cu tulburări de comportament, tulburări anxioase, dificultăți de învățare, atracție spre toxifilie și anorexie nervoasă. Pot apărea probleme somatice, cum ar fi abdomenul recurențial dureros. Din acest motiv, copiii și adolescenții care manifestă simptome fizice inexplicabile trebuie examinați cu mare atenție din punct de vedere psihologic, deoarece numeroase condiții medicale de natură inflamatorie, endocrină etc. se pot asocia sau pot ascunde aspecte depresive.

Circa 80% din cazurile cu formă endogenă bipolară la adulți au la origine factori genetici, aceștia fiind mai puțin implicați în formele unipolare. Vârsta mică a debutului episodului depresiv se asociază cu încărcătură genetică mai ridicată. Continuitatea tulburării afective nu este mereu asigurată genetic, aceasta putând fi cauzată de factori de mediu. Copilul poate, de asemenea, prin structura proprie, să genereze reacții negative ale părinților, acestea crescând riscul psihopatologiei la copil.

Dintre factorii declanșatori ai depresiei, se menționează pierderea efectivă a unui părinte, respingerea din partea celor din jur, divorțul părinților, separarea, intrarea în școală. Dintre factorii de risc ai depresiei, o importanță foarte mare o are tipul de atașament, contextul și tipul socializării timpurii, nivelul cognitiv la care se realizează procesarea, imaginea de sine, mediul familial, maladiile psihice care nu sunt de natură afectivă. O foarte mare importanță o au bolile afective familiale, variind între 34% și 54%, ajungând până la 73% în situația existenței unei patologii afective la mamă.

La adolescenți, depresia poate apărea sub formă de depresii psihogene, care reprezintă tulburări de intensitate nevrotică și de epuizare sau psihotică, în cazut depresiei psihoreactive consecutivă unor situații psihotraumatizante, cu acțiune de lungă durată sau acută. Nevrozele în adolescență cuprind elemente depresive mai mult sau mai puțin manifestate. Pot să apară depresii endogene, respectiv formele bipolare, monopolare, depresia recurentă sau distimia, având cauze ereditare, acestea fiind formele cele mai tipice de depresie. Pot apărea de asemenea psihoze schizo-afective, în acest context sugerându-se schizofrenia. Depresiile somatogene includ depresiile organice cauzate de leziuni organice cerebrale, presupunând tumori, epilepsie sau demențe, și depresiile simptomatice în maladii cum ar fi diabetul, hepatita sau hipotiroidismul. În această categorie intră și depresiile datorate tratamentelor de durată cu corticoizi, rezerpină sau tranchilizante majore.

3.1.3. Tratamentul

In prezent, doar 18 % dintre adolescenții depresivi primesc tratament. Dintre cei care au comis suicid, doar 7% au primit tratament anterior. Abordarea terapeutică depinde de problemele identificate, realizându-se apropierea de pacient prin întâlniri regulate, având loc discuții cu adolescentul și cu familia acestuia, cu scopul reducerii stresului și ridicării dispoziției.

În cazul depresiilor severe sau cu ideație suicidară este absolut necesarp internarea în spital și supravegherea permanentă. Tratamentul este în funcție de nevoile adolescentului, ținând cont de problemele de relaționare cu cei in jur. Intervenția terapeutică trebuie să fie cât mai precoce și mai rapidă, necesitând acordarea de suport social și familial adolescenților depresivi. Acest lucru are drept scop prevenirea apariției unui alt episod și pentru reducerea duratei episodului, diminuării simptomatologiei clinice asociate și prevenirii suicidului. Trebuie să se acorde suport și părinților, care trebuie informați corect și asistați, având rolul de coterapeuți, fiind tratați în cazul în care suferă de anumite maladii, la rândul lor.

Adolescenții reacționează foarte bine la intervențiile cognitiv-comportamentale și la tratamentele psihologice în general, o mare eficiență având terapiile de grup. Este nevoie de psihoterapie de familie, în cazul în care există probleme în cadrul familiei de proveniență a adolescenței.

3.4. Suicidul la adolescenți

Toate teoriile cu privire la problematica suicidară stipulate în timp își găsesc astăzi aplicabilitatea la copil și adolescent. Procesul creșterii și dezvoltării copilului și adolescentului, trebuie privit ca factor de vulnerabilitate crescută, fiind în același timp indispensabil normalității. Problematica vulnerabilității este corelată atât cu fenomenul suicidar cât și cu nivelurile biologic,psihologic și social.

Suicidul în adolescență arată prezența unei neliniști semnificative, este un strigăt de ajutor, cauza nefiind un factor declanșator, ci într-un parcurs de viață dificil sau conflicte anterioare acumulate. In viața unui adolescent care recurge la suicid s-a produs o escaladare a problemelor care au debutat când la o vârstă foarte fragedă, problemele s-au amplificat și s-au acumulat de-a lungul anilor, ajungând la un maxim în adolescență.

Adolescența este o vârstă propice dezvoltării comportamentelor suicidare, datorită unor schimbări puternice în plan social, familial, fizic și afectiv. Fiind o perioadă de tranziție între copilărie și vârsta adultă, adolescența este o vârstă în care persoana dorește să fie independentă, în ciuda faptului că depinde încă de părinți, schimbându-se totodată foarte mult și aspectul său fizic, pe care nu-l mai poate asocia imaginii de sine deja create, fapt care îl face să se simtă indezirabil și neatrăgător. La această vârstă, are loc definirea identității sexuale, ceea ce crește foarte mult nivelul de anxietate.

După Enăchescu fenomenul suicidar poate fi expresia unei stări de incertitudine și confuzie generală sau poate să apară, ca răspuns la o situație fără ieșire sau o alternativă ce rezolva ezitarea, legată de necesitatea alegerii dintre doua variante de acțiune aproape la fel de nefavorabile.

Indreptarea spre actul suicidar se petrece în general în urma încercării altor comportamente care nu au reușit, sinuciderea rămânând singura soluție posibilă. Tentativa de suicid exprimă dorința aolescentului de schimbare, de încetare a situației în care se găsește, fiind o soluție contra sentimentelor de neputință pe care le trăiește în fața unei situații dificile. De fapt, dorința adolescentului nu este de a-și pune capăt vieții, ci de a schimba ceva, trăind totodată sentimente de culpabilitate, având o imagine de sine negativă, având o stimă de sine scăzută, simțindu-se indezirabil, fără valoare față de normele sociale prestabilite și simțind că se exercită numeroase presiuni asupra lui. Adolescentul simte că nu are un loc în societate, îi lipsește scopul în viață, evită să se implice în activități, apare eșecul școlar, sentimentul de lipsă de apartenență la o comunitate, toate acestea ducând la alienare și lipsa dorinței de a-și continua viața.

În cazul adolescenților, un loc primordial în determinarea actului suicidar îl dețin tendințele agresive din copilărie. Încadrată în autoagresivitate, sinuciderea este o formă ambivalentă de autopedepsire și heteropedepsire. Adler a emis ideea că sinuciderea la adolescent este o forma de hipercompensare față de sentimentul de inferioritate. Adolescentul recurge la sinucidere pentru a demonstra lumii importanța și valoarea lui și pentru a arăta anturajului cât pierde prin dispariția sa.

Suicidul reprezintă ultima tentativă de a recăpăta controlul. Apariția unui eveniment declanșator produce trecerea la act, deși ambivalența sentimentelor față de acest act este prezentă până în ultima clipă, putând renunța în orice moment.

Pentru adolescent, procesul suicidar poate fi scurt, uneori durează doar cateva ore.Din punct de vedere psihologic, adolescentul este impulsiv, instabil, emotiv. Se află mereu în dezechilibru, într-o stare de conflict. Este dornic să experimenteze înainte de a reflecta. Din aceste motive, perioada de vîrstă a adolescenței este susceptibilă de a angaja comportamente suicidare.

Cercetările cele mai pertinente arată că nu există o ereditate suicidară propriu-zisă, ci numai un procentaj ridicat de anumite predispoziții suicidare, sau trăsături psihopatologice generale.

Adolescentul sinucigaș se dezvoltă într-un mediu psihosocial cu grave perturbări structurale și relaționale. Totuși, este greu de stabilit un raport precis între perturbările mediului socio-familial și frecvența suicidului, pentru că există o multitudine de modalități prin care copilul sau adolescentul recepționează și integrează aceste influențe.    

Societatea actuală creează condițiile pentru apariția, dezvoltarea și amplificarea sentimentului de insecuritate afectiv-relațională. Tensiunile existente în societate sunt prezente și se amplifică și la nivelul familiei, sinuciderea fiind o soluție preferată în fața dificultăților existenței.

Conform lui Thio (1988) se disting trei tipuri de suicid, respectiv:

1. Suicidul-amenințare se referă la situația în care cei ce amenință că se sinucid doresc de fapt să-și atingă anumite scopuri, nedorind în fapt să moară, dar câns nu-și ating scopurile, pot comite suicidul – șantajul suicidar.

      Acest tip de comportamente care preced suicidul constituie frecvent avertismente sau amenințări care nu sunt băgate în seamă de cei din jur sau nu sunt considerate importante, astfel încât pericolul nu este sesizat, situații în care este necesar ajutorul societății sau medical.

2. Suicidul-tentativă este realizat de persoane indecise și ambigue din punct de vedere al intențiilor, care afirmă că nu contează dacă mor sau trăiesc. Acest tip de suicid este pus în practică cel mai frecvent în locuri sau conjuncturi unde salvarea este posibilă, probabilă sau chiar inevitabilă.

3. Suicidul-reușit este comis de către persoane care au de obicei minim o tentativă suicidară în antecedente și au comunicat, de o manieră directă sau indirectă, ideea lor suicidară altor persoane. Cauza suicidului este o problemă reală sau imaginară lipsită de soluție, pe care persoana nu o poate elimina decât prin suicid.

După Jousset și Moreau de Tours, există patru tipuri de suicid:

1. Sinuciderea maniacă, care este consecința unor halucinațiilor sau idei delirante. Bolnavul se sinucide pentru a scăpa de o primejdie sau de o rușine care nu există în realitate. Tentativa de suicid apare brusc, odată cu halucinația, iar dacă tentativa nu reușește, ea nu mai este reluată imediat.

2. Sinuciderea melancolică are drept cauză o stare generală persistentă și exagerată de depresie, persoana nemaivăzând niciun sens al existenței, pe care o trăiește dureros.

3. Sinuciderea obsesivă nu prezintă niciun fel de motiv, fie real sau imaginar, ci este consecința unei idei fixe de a muri.

4. Sinuciderea impulsivă sau automată este de asemenea lipsită de motivație, dar are o apariție bruscă, iar cel în cauză nu-i poate rezista.

      Există trei faze ale sinuciderii:

1. Suicidația reprezintă faza de incubație a ideii de a-și pune capăt zilelor, din cauze de natură psihopatologică, socială sau psihosomatică.

2. Suicidacția reprezintă faza de trecere de la idee la decizie, cuprinzând planul suicidar, respectiv modalitatea de realizare a actului în sine. În această etapă are loc creșterea semnificativă și treptată a tensiunii intrapsihice, până când apare momentul culminant, de luare a deciziei de suicid.

3. Traumatizația reprezintă faza de punere în practică propriu-zisă a suicidului. In această etapă, variază metodele utilizate și efectul lor. Această fază poate sau nu fi urmată de reușită, fiind vorba de sinucidere propriu-zisă sau tentativă.

Concepția psihanalitică (Freud, Friedman, Garman, Szondi) considera ca factor central în etiologia sinuciderii relația dintre pulsiunea autoagresivă și cea heteroagresivă (se sinucide acea persoană care, inconștient, dorește moartea cuiva). Pentru Freud sinuciderea este, de fapt, o formă de omicidere. Spunea el – “Nimeni nu este probabil în stare de a găsi energia psihică de a se omorî, în afara cazului în care începe prin a ucide pe cineva cu care s-a identificat”. El leagă sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definește ca fiind o depresie profundă și dureroasă, în care încetează orice interes pentru lumea exterioară, cu pierderea capacității de a iubi, datorită diminuării sentimentului stimei de sine. Această depresie generează autoînvinuiri, autoînjurii, toate cu semnificații autodistructive, mergând până la desființarea persoanei de către ea însăși.

Mediul, ca o condiție a actului suicidar este corelat cu stresul. Există un control mai puțin eficient al copiilor și adolescenților asupra situațiilor de stres, ei apelând în acest sens la resursele individuale la care se adaugă cele învățate, completate defactorii protectori individuali. Controlul ineficient este corelat cu etapele de dezvoltare cognitivă și afectivă specifice diferitelor etape de vârstă asociate cu lipsa de experiență. Studiile efectuate au identificat tentativele de suicid, ca fiind reacții la multiplii factori de stres la care sunt supuși copiii și adolescenții.

Procesul psihologic al nașterii și dezvoltării actului suicidar aduce în discuție impulsul de moment, cumulul de factori, posibil generator al unui potențial negative autolitic, cu reducerea până la anihilare a instinctului de conservare. În plan psihologic, se poate vorbi despre o geneza a actului suicidar, care îmbracă forma unui proces complex, ce se desfasoară în mai multe etape.

Adolescența, vazută ca o repetiție a copilăriei, ca o perioadă bogată în schimbări, un proces de emancipare, o criză, este în același timp un fapt social nu numai individual. Achizițiile din primii ani care stau la baza construcției de sine, permit la adolescență renunțarea la atotputernicul hipertrofiat Eu și accesul la o relație obiectuală, în paralel cu apariția unui ideal, al unui Eu structurant. Încercările de atingere a autonomiei, distanțările de identificarile primare cu figurile parentale, noile moduri de viață ce le implică, obligă adolescentul la o adaptabilitate, evidențiind vulnerabilitațile acestuia în fața unor circumstanțe anxiogene sau depresogen

Obiectivele psihoterapiei la adolescenți sunt reprezentate de: optimizarea comportamentului și îmbunătățirea relațiilor interpersonale; creșterea nivelului de conștientizare a persoanei, a capacității de autoexplorare și autocontrol; activarea și valorificarea resurselor personale, a potențialităților latente; întărirea Eului și a încrederii în forțele proprii, a autonomiei și independenței persoanei; reducerea anxietății, creșterea rezistenței la frustrare; dezvoltarea unor strategii adaptative prin care persoana să facă față cu succes situațiilor de viață; formarea deprinderilor de a identifica gândurile și ideile disfuncționale și corectarea lor; dezvoltarea capacității decizionale prin învățarea unor modalități de a ierarhiza prioritățile, de mobilizare a eforturilor personale în vederea atingerii scopurilor propuse; obținerea performanțelor creșterea stimei de sine; îmbunătățirea comunicării cu familia.

Tulburările afective la copil și adolescent, la fel ca și la adult, pot beneficia de tratament psihoterapic și psihofarmacologic adecvat, în funcție de forma clinică și de severitate.

Capitolul 4

Depresia mamei

4.1. Caracteristicile depresiei la femei

Există divergențe de opinii și în ceea ce privește diferențele de gen din cadrul tulburărilor depresive. Cercetările arată, în cea mai mare parte, că femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare decât bărbații de a prezenta episoade depresive, la un moment dat, în cursul vieții lor, cele mai mari diferențe fiind constatate în Statele Unite și Europa. Riscul diferențial crescut apare în cursul adolescenței și poate coincide cu debutul pubertății. Un procent semnificativ de femei relatează, de asemenea, o înrăutățire a simptomelor depresive cu câteva zile înainte de începutul menstruațiilor. Multe femei experimentează depresia în zilele imediat următoare nașterii. Cu toate că menopauza nu sporește riscul apariției depresiei, femeile cu un istoric în depresie este posibil să experimenteze o recurență a simptomelor depresive.

Persoanele de sex feminin raportează simptome depresive mai frecvent decât bărbații, în aproape toate intervalele de vârsta și indiferent de venituri. Rezultatele cercetărilor lui Myers et al. (1984) indică un procent de patru, în cazul femeilor diagnosticate cu tulburare depresiva, și unul de 1,7, în cazul bărbaților suferind de tulburări depresive, între persoanele cu vârstă mai mică de 65 de ani, ceea ce sugerează că episoadele depresive survin de două ori mai frecvent la femei decât la bărbați. Există, totuși, o tendință în a nu raporta vreo diferență de gen în depresie printre studenți și persoanele mai în vârstă de 64 de ani.

Studiile arată că există diferențe de gen și în ceea ce privește modalitatea de răspuns la simptomele depresiei. Astfel, persoanele de sex feminin tind să se focalizeze pe simptome și pe posibilele cauze și consecințe ale acestora, în timp ce persoanele de sex masculin încearcă să se distragă de la acestea, implicându-se în diferite activități. Nolen-Hoeksema (1990) consideră, în consecință, că “femeile au un stil ruminativ în comportamentul de răspuns la depresie, în timp ce bărbații manifestă un stil distractor” . Din această perspectivă poate fi interpretată și rata crescută a depresiei la persoanele în vârstă. în special la cele de sex masculin: pensionarea anulează posibilitatea distragerii de la simptomele depresive prin retragerea în muncă.

Rezultatele cercetărilor indică, în altă ordine de idei, că persoanele care se angajează în răspunsuri ruminative la depresie prezintă episoade depresive mai lungi, ca durată, și, uneori, mai severe decât cele care tind să se detașeze. în acest context, diferențele de gen observate în depresie pot fi atribuite, cel puțin în parte, modalităților de răspuns diferite în care se angajează cele două sexe.

Nolen-Hoeksema (1990) descrie trei mecanisme prin care comportamentul meditativ intensifică și prelungește dispoziția depresivă: “dispoziția depresivă biasează, în mod negativ, procesele cognitive, astfel încât atât amintirile, cât și inferențele realizate tind să fie sumbre, pesimiste; din această cauză, persoanele care meditează asupra cauzelor și consecințelor simptomelor lor depresive sunt mai probabil să ofere o interpretare negativă acestora decât persoanele care încearcă să treacă peste dispoziția depresivă și să aștepte depășirea acesteia în vederea rezolvării de probleme”; “tendința de a medita asupra circumstanțelor negative amplifică efectele stilului cognitiv dezadaptativ, întrucât cognițiile dezadaptative apar mai frecvent datorită comportamentului meditativ”; „comportamentul meditativ influențează capacitatea de concentrare și atenția, axând ca rezultat amplificarea sentimentidui de neajutorare în încercarea de a controla mediul, ceea ce contribuie la intensificarea și prelungirea dispoziției depresive”.

Deși cauzele pentru aceste diferențe nu sunt cunoscute încă, unii cercetători sugerează că diferențele biologice dintre femei și bărbați – modificările hormonale, materialul genetic – constutuie un factor ce influențează apariția și manifestarea depresiei. Tendința persoanelor de sex masculin de a se distrage, atunci când prezintă o dispoziție depresivă, este explicată, din această perspectivă, prin faptul că activarea fiziologică a acestora este mai crescută (comparativ cu cea a persoanelor de sex feminin) atunci când experiențiază dispoziția depresivă, dorind, în consecință, atenuarea ei cât mai rapid cu putință.

Teoriile sociale constituie o altă perspectivă din care s-a încercat explicarea diferențelor de gen constatate în depresie. Astfel, „a fi activ” și „a-ți controla dispoziția afectivă” sunt câteva dintre stereotipurile masculine, în timp ce „a fi inactivă”, „a fi emotivă” s-au conturat, cu timpul, a fi stereotipuri feminine. încă de mici, copiii se descriu pe ei și pe alții în termenii stereotipurilor legate de rolul de gen, chiar înainte ca și comportamentul lor să se conformeze acestora. Goodenough (1957), Maccoby & Jacklin (1974) sunt de părere că părinții întăresc comportamentele care descriu aceste stereotipuri de gen, descurajând, în același timp, orice tip de „exprimare feminină” din partea băieților. De asemenea, stresul rezultat din responsabilitățile familiale și cele de la locul de muncă, rolul femeii în societate și chiar rata crescută a abuzurilor sexuale, la femei, pot conduce la o prevalentă a depresiei la femei.

Clarke-Stewart & Bailey (1990) sunt de părere că, deși femeile sunt predispuse la a experimenta probleme de sănătate fizică și mentală, pe perioade lungi de timp (depresie ușoară, anxietate față de traiul de una singură, sentimente de incompetență sau vină. sentimente de neajutorare, de izolare, de pierdere a status-ului etc), formele maladiilor lor sunt mai puțin severe decât cele ale bărbaților, care experimentează mai rar, dar mai sever, diferite forme de psihopatologie, depresii sau alte boli care necesită spitalizare.

Există, însă, și cercetători care consideră că nu se poate vorbi de un risc diferențial, între persoanele de sex feminin și cele de sex masculin, în a raporta simptome depresive sau a prezenta episoade depresive. Hammen & Peters (1977) sugerează că depresia, la bărbați, ia forma comportamentelor de acting out, și nu a celor de tristețe, pasivitate, plâns, care sunt urmărite, adesea, în cadrul chestionarelor. Mai mult, există păreri conform cărora “echivalentul masculin” al depresiei este alcoolismul. Susținătorii acestei teze își argumentează poziția statistic, arătând că raportul persoanelor, de ambele sexe, diagnosticate ca fiind alcoolice, este de 2 la 1, în favoarea bărbaților, ceea ce sugerează că ratele alcoolismului, la persoanele de sex masculin, explică prevalenta scăzută a depresiei, la acestea. Această teză este susținută, de asemenea de situația din culturile în care consumul de alcool este interzis, unde nu se constată diferențe de gen în depresie.

Diferențele de gen, în depresie, relevă, dintr-o altă perspectivă, refuzul persoanelor de sex masculin de a admite simptomele depresive și de a cere ajutor. Adepții acestei teze susțin că femeile și bărbații experiențiază simptomele depresive cu aceeași frecvență și intensitate, dar că bărbații sunt mai puțin dispuși să le admită deoarece astfel de simptome sunt percepute ca feminine în societate.

Deși studii ca cele de mai sus (care explică diferențele de gen din depresie prin refuzul de a admite simptomele depresive ori tendința spre alcoolism, în cazul persoanelor ds sex masculin) sunt puține la număr și infirmate, în mare parte, există posibilitatea ca restricțiile sociale tacite, în ceea ce privește consumul băuturilor alcoolice în exces, de către femei, să protejeze această categorie socială de a dezvolta tulburări adictive. Expectanțele sociale, în cazul bărbaților, pot să protejeze, de asemenea, această categorie socială, de a experimenta depresia (Nolen-Hoeksema, 1990).

4.2. Depresia perinatală și postnatală

Depresia care se petrece în timpul sarcinii sau cu un an înainte de naștere se numește depresie perinatală. Numărul exact al femeilor care au o astfel de depresie este necunoscut. Dar cercetătorii cred că depresia este una dintre cele mai comune complicații în timpul și după naștere. Adesea, depresia nu este recunoscută sau tratată deoarece unele schimbări normale în timpul sarcinii pot cauza simptome similare și au loc în același timp. Oboseala, probleme ale somnului, reacții emoționale mai puternice și schimbări în greutatea corpului au loc în timpul sarcinii și după naștere. Dar aceste simptome pot fi, de asemenea, semnele depresiei.

Termenul de „depresie postpartum” se referă la un episod nonpsihotic care debutează în perioada postpartum.

În cercetările anterioare, aceste depresii au fost definite în moduri diferite, cu toate acestea, studii mai recente și riguroase au definit depresia postpartum pe baza criteriilor standardizate de diagnostic pentru depresie din DSM-IV și ICD-10.

Perioada postnatală este bine cunoscută ca fiind o perioadă cu risc de dezvoltare a serioase probleme de dispoziție. Sunt trei forme comune ale tulburărilor afective postpartum: blues (baby blues, blues maternal), depresia postpartum (sau postnatală) și psihoza puerperală (postpartum sau postnatală), fiecare diferă în prevalență, prezentare clinică și management.

Depresia postpartum debutează adesea la 1-2 luni de la naștere. La unele femei, „blues postpartum” continuă și devine mai sever. La altele, o perioadă de stare de bine este urmată de un debut gradual al depresiei. Pattern-urile simptomelor femeilor cu depresie postpartum sunt similare cu acelea ale femeilor care au depresie fără legătură cu nașterea. Dovezile din studii sugerează că tulburările de dispoziție ce urmează nașterii nu diferă semnificativ de cele din alte perioade ale vieții.

Depresia postpartum este caracterizată prin descurajare, labilitate emoțională, sentimente de vinovăție, pierderea apetitului, tulburări ale somnului, sentimentul de a fi inadecvată și incapabilitate de a face față copilului, concentrare și memorie slabă, oboseală și iritabilitate. Unele femei se pot îngrijora excesiv cu privire la sănătatea copilului sau la obiceiurile de hrănire și se pot vedea ca fiind „rele”, inadecvate sau mame neimplicate.

Depresia postpartum netratată poate avea efecte adverse pe termen lung. Pentru mamă, episodul poate fi un precursor pentru depresia cronică recurentă. Pentru copilul ei, depresia mamei poate contribui la problemele emoționale, comportamentale, cognitive și interpersonale de mai târziu.

A existat o controversă asupra faptului dacă tulburările puerperale sunt separate, distincte, sau episoade ale unei tulburări psihiatrice cunoscute cum ar fi tulburările afective sau psihozele schizofrenice, care se petrec ca o coincidență în perioada puerperală sau sunt declanșate de aceasta.

Brokington (1988) susține că nașterea ar trebui privită ca un stresor general, ca oricare alt eveniment de viață care poate declanșa un atac. Acest punct de vedere este acum general acceptat.

Tulburările afective postpartum sunt împărțite în 3 categorii: blues postpartum (mohorâre, tristețe), depresie postpartum nonpsihotică și psihoză postpartum.

Prevalența, declanșarea și durata sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Blues postpartum este cea mai des întâlnită tulburare de dispoziție, cu o prevalență de 30-75%. Simptomele încep la câteva zile de la naștere, de obicei în ziua 3 sau 4 și persistă timp de câteva ore sau zile. Simptomele includ dispoziție labilă, iritabilitate, anxietate generalizată, lăcrimare, tulburări ale somnului sau apetitului. Blues postnatal sunt limitate ca și durată, este o tulburare ușoară și nu necesită tratament, simptomele dispar după câteva zile.

Tendința de a dezvolta blues nu este legată de istoricul psihiatric, stresorii din mediu, contextul cultural, hrănitul la sân, cu toate acestea, acei factori pot influența dacă blues se transformă într-o depresie majoră. Până la 20% dintre femeile cu blues vor dezvolta o depresie majoră în primul an de postpartum.

Datele dintr-un studiu pe o populație numeroasă arată că depresia non-psihotică postpartum este cea mai comună, 10-15% dintre femei având-o după naștere. De obicei debutează în primele 6 săptămâni postpartum și majoritatea cazurilor necesită atenția unui specialist.

Semnele și simptomele depresiei postpartum sunt în general aceleași cu ale depresiei majore care se declanșează în alte momente din viață, incluzând dispoziția depresivă, ahedonism și energie scăzută. A mai fost menționată și ideația suicidară.

Screeningul tulburării de dispoziție postnatală poate fi dificil datorită numărului de simptome fizice asociate cu nașterea care sunt, de asemenea, și simptomele unei depresii majore, de exemplu tulburarea apetitului și a somnului, libido diminuat și energie scăzută. În timp ce depresia postnatală severă este foarte ușor de detectat, depresia mai ușoară poate fi trecută cu vederea datorită confundării simptomelor.

Episoadele depresive foarte severe sunt caracterizate de prezența trăsăturilor psihotice și sunt clasificate ca tulburare postpartum psihotică afectivă sau psihoză puerperală. Diferă de depresia postpartum în etiologie, severitate, simptome, tratament și rezultate.

Psihoza postpartum este cea mai severă și rară formă de tulburare postnatală, cu rate de 1-2 la 1000 de nașteri. Debutul clinic este rapid, cu simptome care au loc cel mai devreme la 48-72 de ore postpartum iar majoritatea episoadelor au loc la 2 săptămâni. Simptomele sunt următoarele: depresie sau dispoziție extaziată (care poate fluctua rapid), comportament dezorganizat, instabilitatea dispoziției și halucinații. Studiile follow-up au arătat că majoritatea femeilor cu psihoză puerperală întrunesc criteriile pentru tulburare bipolară.

Dovezile din cercetări au arătat că factorii de risc pentru psihoza puerperală sunt biologici și genetici. Factorii psihosociali și demografici probabil nu sunt factori majori în dezvoltarea psihozei puerperale. Jones și Craddock (2001) au descoperit că rata psihozei puerperale după naștere la femeile cu tulburare bipolară era 260/1000 de nașteri, iar rata psihozei puerperale la femeile cu tulburare bipolară care aveau, de asemenea, un istoric familial de psihoză puerperală era de 570/1000 de nașteri.

Factorii de risc pentru psihoza puerperală mai includ și un istoric familial și personal de psihoză puerperală sau tulburări psihotice (în special psihoza afectivă).

Dată fiind natura acestor simptome depresive sau psihotice, mamele se află sub riscul de a-și răni copii prin neglijare, incompetență sau halucinații. Infanticidul este rar, petrecându-se 1-3 cazuri la 50.000 de nașteri, cu toate acestea, mamele cu tulburări psihotice postpartum comit un procent semnificativ din acestea, iar estimările sugerează că 62% dintre mamele care comit infanticid comit, de asemenea, și suicid. Din cauza acestor consecințe serioase, diagnosticul și intervențiile precoce sunt imperative pentru sănătatea și starea de bine a mamei și a copilului.

Psihoza puerperală necesită spitalizare pentru tratament. Deși prognosticul este în general favorabil iar femeile se recuperează în totalitate, ele se află sub riscul de a dezvolta episoade puerperale și nonpuerperale de tulburare afectivă bipolară.

Există un număr de cauze pentru care femeile sunt depresive. Schimbări hormonale sau evenimente de viață stresante, cum ar fi un deces în familie, pot cauza schimbări chimice în creier ce duc la depresie. Depresia este, de asemenea, o boală care se petrece în unele familii. În alte cazuri, nu este clar ce cauzează depresia. În timpul sarcinii, acești factori pot crește șansele unei femei de a face depresie: istoric de depresie sau abuz de substanțe; istoric familial de boli mentale; lipsa sprijinului familiei și prietenilor; anxietate cu privire la făt; probleme anterioare cu sarcini sau la naștere; probleme maritale sau financiare; vârsta mică a mamei.

Depresia după sarcină se numește depresie postpartum sau depresie peripartum. După sarcină, schimbările hormonale din corpul femeii pot declanșa simptomele depresiei. În timpul sarcinii, cantitatea a doi hormoni feminini, estrogen și progesteron crește semnificativ. În primele 24 de ore de la naștere, cantitatea scade brusc la nivelele normale ale femeii care nu este însărcinată. Cercetătorii cred că această schimbare bruscă duce la depresie, așa cum fluctuațiile mici pot afecta dispoziția femeii înainte de a avea menstruație.

Ocazional, nivelele hormonilor tiroidieni scad, de asemenea, după sarcină. Tiroida este o glandă mică la baza gâtului care ajută la reglarea metabolismului (cum anume folosește și stochează corpul energia din mâncare). Nivelele scăzute ale tiroidei pot cauza simptome de depresie, inclusiv dispoziția depresivă, probleme de somn și creșterea în greutate. Un test simplu de sânge poate spune dacă acest fapt îi cauzează femeii depresia, iar tratamentul medicamentos poate fi prescris de medic.

Există o serie de factori ce pot contribui la depresia postpartum: oboseala după naștere, patternurile de somn întrerupte și odihna insuficientă, adesea, o împiedică pe mamă să-și recapete puterile timp de săptămâni după naștere; sentimentul de a fi copleșită de noul situației, sau un alt copil de care trebuie să aibă grijă sau îndoiala că va fi o mamă bună; resimțirea stresului din cauza schimbărilor rutiniere de la locul de muncă sau de acasă. Uneori, mamele cred că trebuie să fie „super mame” sau perfecte, ceea ce nu este realist și poate cauza stres; sentimentul de pierdere – pierderea identității a cine este sau a fost înainte de a avea copilul, pierderea controlului, pierderea figurii de dinaintea sarcinii și sentimentul că este mai puțin atrăgătoare; mai puțin timp pentru ea și mai puțin control asupra timpului.

Depresia nu numai că face rău mamei, dar îi afectează și familia. Unii cercetători au descoperit că depresia din timpul sarcinii poate crește riscul de a naște un copil subnutrit sau riscul de a naște prematur. Unele femei au probleme în a se îngriji pe timpul sarcinii. Pot avea probleme cu hrănitul și nu vor lua destul în greutate pe timpul sarcinii; au probleme cu somnul, pot să nu urmeze instrucțiunile medicale, să aibă o dietă săracă sau pot folosi substanțe dăunătoare, cum ar fi tutunul, alcoolul sau drogurile ilegale.

Depresia postpartum poate afecta capacitatea mamei de a avea grijă de copil. Îi poate lipsi energia, poate avea probleme în a se concentra, să fie iritată și nu îi poate îndeplini nevoile copilului de dragoste și afecțiune. Ca rezultat, se poate simți vinovată sau își poate pierde încrederea în sine ca mamă, ceea ce poate înrăutăți depresia. Cercetătorii cred că depresia postpartum poate afecta copilul cauzând întârzieri în vorbire, probleme emoționale în crearea legăturilor cu ceilalți, probleme comportamentale, niveluri mai mici ale activităților, probleme de somn și distres.

Terapiile cognitiv-comportamentale (CBT) și comportamentale (BT) sunt tratamente psihologice eficace pentru depresia postpartum, cu dovezi clare în eșantioanele generale.

Terapia cognitiv-comportamentală (CBT) este un tratament psihologic care se adresează în special interacțiunii dintre gândire, simțire și comportament (Somers, 2007). Această formă de terapie este un efort comun între terapeut și pacient, în care terapeutul ascultă, învață și încurajează pacienta să transmită preocupările sale și o învață tehnici de imitare pe care să le pună în aplicare apoi în viața lor de zi cu zi. De multe ori, există o „temă pentru acasă”, constând în lectura și în practica tehnicilor învățate, după fiecare sesiune, pentru a face ca terapia sa aibă maximum de succes posibil.

La persoanele care trăiesc experiența unei depresii postpartum, fie că este mama sau tata, gândurile afectează modul în care el sau ea se simte, care, la rândul său afectează comportamentul acestora. Prin urmare, distorsiunile cognitive, sau gândurile care nu au nici o bază în realitate, pot incita negativ emoțiile. Terapia cognitiv-comportamentală (CBT) ajută femeile să recunoască distorsiunile cognitive și încurajează gândurile care susțin o evaluare mai realistă a situației.

Terapia cognitiv-comportamentală a fost demonstrată ca un tratament de succes pentru cazurile de depresii non-psihotice.Acesta s-a dovedit a fi la fel de eficace ca medicamentele antidepresive pentru tratamentul de depresie ușoară până la moderată. Eficacitatea s-a dovedit atât în terapia de grup, cât și terapia individuală. Aceasta a fost, de asemenea, investigată de Highet și Drummond (2004), care au constatat că tratamentul individual cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale a condus la rezultate pozitive imediate, dar și la șase luni post-tratament.

Într-un alt studiu, Milgrom și colaboratorii săi (2005) au sugerat că terapia cognitiv-comportamentală individuală a fost mai eficace decât terapia de grup, iar același studiu a confirmat că o consiliere individuală este mai eficace decât o consiliere de grup.

În esență, atât terapia cognitiv-comportamentală de grup, cât și cea individuală și-a demonstrat eficacitatea în tratamentul depresiei postpartum.

Aplicarea terapiei formale a fost studiată pe depresia postnatală, și atât terapia cognitiv-comportamentală (CBT) cât și terapia interpersonală (IPT) s-au dovedit a fi eficiente, dar rezultatele psihoterapiei antenatale au fost mai puțin clare. Studiile care s-au bazat pe terapia cognitiv-comportamentală antenatală au fost echivoce, deși un studiu recent a descoperit efecte pozitive pe un grup ce a urmat o terapie cognitiv-comportamentală în timpul sarcinii. Terapia interpersonală a avut mai mult succes în timpul sarcinii.

Deși majoritatea femeilor, atunci când au fost întrebate despre preferințele lor pentru tratamentul depresiei în timpul sarcinii, au preferat psihoterapia în locul medicației, totuși există situații în care medicația este mai bună pentru un tratament eficient. Dacă nivelul sau natura depresiei este în așa fel încât femeia nu este alinată prin strategii psihosociale, iar distresul are un impact asupra funcționării și auto-îngrijirii, există un risc pe termen lung pentru copil și pentru starea de bine a mamei, iar ea ar trebui încurajată să aibă în vedere medicația.

În mod ideal, ea ar trebui să aibă o relație cu un psihoterapeut care o poate ajuta pe ea și pe partener să ia în considerare opțiunile de tratament și să ia decizii care se potrivesc valorilor și așteptărilor lor, să simtă că se află în control decât copleșiți, să aibă posibilitatea alegerii. Astfel, pare înțelept să se investească resurse într-o relație cu un psihoterapeut care cunoaște bine familia și care va ajuta mama vulnerabilă să managerize tranziția la maternitate, recunoscând și sprijinindu-i punctele forte și oferindu-i sprijin emoțional, perspectivă, informație și abilități de rezolvare a problemelor. Apoi, postnatal, psihoterapeutul poate fi în alertă la nevoi și probleme pe măsură ce acestea apar.

Conform lui Beck (2006) nu există dovezi suficiente că intervențiile în timpul sarcinii pot preveni depresia postnatală. Cu toate acestea, în ciuda dovezilor limitate, poate fi important ca femeile să fie informate despre posibilele probleme de sănătate mentală din perioada postpartum, deoarece s-a arătat că această informare previne cazurile cu simptome depresive la femei.

Screeningul pentru tulburarea de dispoziție postnatală poate fi dificil datorită unui număr de simptome somatice asociate cu nașterea care sunt, de asemenea, simptomele unei depresii majore. Diferențierea între simptomele depresive și urmările „normale” ale nașterii, cum ar fi schimbările în greutate, somnul și energia scăzută este o provocare care complică diagnosticul clinic.

De exemplu, deși este dificil de evaluat tulburarea somnului la noile mame, clinicianul poate întreba despre abilitatea mamei de a se odihni cu ușurință atunci când are oportunitatea. Multe femei cu depresie postpartum sunt anxioase deoarece nu se pot odihni sau întoarce la somn după ce se trezesc din cauza copilului.

Alternările în ceea ce privește greutatea postpartum sunt variabile și este important să întrebăm femeia despre „dorința de a mânca” și dacă „mâncarea este gustoasă”. Aceste probleme ale libidoului ar trebui extinse pentru a include și acceptarea afecțiunii.

Toți copii merită o mamă sănătoasă. Toate mamele merită șansa de a se bucura de viață și de copii lor. Nu suferi singură. Dacă ai simptome de depresie în timpul sarcinii sau după ce ai născut, spune-i unei persoane iubite sau sună-ți doctorul sau psihoterapeutul.

Putem spune că, potrivit studiilor, unii dintre cei mai importanți factori implicați în apariția, menținerea și agravarea distresului pre și postpartum, sunt de natură biopsihologică. În consecință, orice femeie care are un risc crescut pentru a dezvolta o astfel de tulburare ar trebui să fie educată cu scopul de a preveni declanșarea simptomelor și ar trebui să beneficieze de suport adecvat. Educația prepartum și postpartum trebuie să includă informații privind consecințele unor asemenea tulburări emoționale care se manifestă în perioada distinctă din viața unei femei, reprezentată de sarcină. Realizarea acestei educații are o mare importanță pentru toate persoanele implicate în proces, atât pentru persoana care are tulburarea , cât și pentru specialistul care oferă proceduri de evaluare și/sau intervenție.

Tranziția la maternitate presupune o perioadă de vulnerabilitate psihologică crescută, iar pentru unele femei poate fi mai complicat și poate cauza mult stres. Un răspuns la tranziție poate fi depresia. Prevenția depresiei postnatale ar trebui să înceapă încă din timpul sarcinii.

Capitolul 5

Influența protecției materne în dezvoltarea depresiei copilului

5.1. Scopul, obiectivele și ipotezele cercetării

In această cercetare, am studiat influența protecției materne în dezvoltarea depresiei copilului.

Riscurile asociate depresiei au fost investigate într-o cercetare în corelație atât cu factorii tradiționali (temperament, stil parental), cât și cu alții noi. Un grup de 44 de adolescenți cu scoruri mari ale simptomatologiei specifice depresiei, a fost comparat cu un grup similar cu scoruri mici, observându-se diferențe semnificative la toți factorii de risc evaluați. Ca urmare a rezultatelor, depresia a fost asociată cu un nivel scăzut de stare de spirit pozitivă pe bază temperarnentală, cu un stil parental care oferă grijă și atenție iubitoare scăzută, pe un fond de supracontrol, ceea ce corespunde stilului parental dictatorial.

Liem et al. (2010) au ajuns la concluzia că stilurile parentale practicate de părinți în timpul adolescenței au o influență asupra simptomelor depresive la tinerii adulți. Autorii au întreprins un studiu longitudinal, subiecții fiind intervievați de trei ori pe parcursul mai multor ani. Rezultatele arată că părintele democratic îi ajută pe adolescenți să aibă percepții de sine pozitive, ceea ce a redus probabilitatea de a dezvolta simptome de depresie mai târziu, în tinerețe. Depresia a corelat semnificativ pozitiv cu un grad ridicat de respingere parentală și cu un grad ridicat de hiperprotecție. Aceste stiluri parentale vor afecta starea psihologică a adolescenților.

Analize corelaționale ale diverselor studii sugerează că stilul interactiv practicat de mamă conduce la simptome de depresie mai puternice la fete decât la băieți. Deci, același nivel de socializare cu mama la vârsta preșcolara va produce efecte diferite, în funcție de sex, la vârsta adolescenței.

Park (2009) a examinat relația dintre grija părintească și control, precum și relația dintre stilul de atașament părintesc și depresie, stimă de sine și susținere socială. Grija, atenția părintească a corelat semnificativ pozitiv cu stima de sine și sprijinul social, dar negativ cu depresia. Controlul parental a demonstrat o corelație semnificativ negativă cu stima de sine și o corelație semnificativ pozitivă cu depresia.

Patton, Coffey, Posterino, Carlin și Wolfe (2001) realizează un studiu longitudinal și ajung la concluzia că părinții care oferă puțină grijă, sub nivelul optim, vor avea adolescenți cu tulburări depresive. Dar copiii cărora părinții le-au oferit foarte puțină grijă înregistrează o rată a depresiei de două până la trei ori mai mare.

In alt studiu, autorii au comparat percepțiile sociale ale mamei, stilul parental matern (democratic, autoritar și de formare), precum și starea socioemoțională (stimă de sine, randament academic și depresie) a tinerilor chinezi și europeni americani. Rezultatele sunt similare în cele două grupuri culturale, în ceea ce privește asocierile dintre perceperea stilului parental matern democratic și starea socio-ernoțională (stimă de sine și eficiență academică crescută). Cu toate acestea, participanții chinezi prezintă un randament academic crescut și un nivel scăzut de depresie și în cazul stilului parental matern autoritar.

Două studii longitudinale au examinat ipoteza că relația dintre părinții democratici și adolescenți este mediată de gradul de optimism al adolescenților. Cele două studii (unul realizat pe studenți, altul aplicat pe elevi de liceu) au obținut aceleași rezultate, în sensul că părinții democratici corelează cu un nivel înalt de stimă de sine și un nivel scăzut de depresie la copiii lor, atât în prezent, cât și de-a lungul anilor.

Alte studii au corelat stilurile parentale matern și patern cu indici de adaptare psihologică. Rezultatele au demonstrat că stilul parental matern democratic corelează cu un nivel ridicat de stimă de sine și satisfactie a vieții și cu un nivel scăzut de depresie. Deși avantajul mamei democratice în cornparație cu cea permisivă s-a observat în toate rezultatele evaluate, superioritatea stilului parental

patern democratic a fost mai puțin evidentă, acesta corelând semnificativ pozitiv doar cu depresia.

Alți autori au dorit să observe legătura dintre depresia maternă, stilul parental de creștere mai puțin optim și comportamentele negative la copii. Analiza rezultatelor a arătat că un stil mai puțin optim de creștere, cum ar fi stilul dictatorial, corelează pozitiv cu depresia maternă. In mod neașteptat, s-au găsit corelații nesemnificative între comportamentele negative ale copiilor și depresia maternă și stilul parental mai puțin optim.

S-a observat că mamele divorțate au niveluri semnificativ mai mari de stres și depresie și au nevoie de asistență socială, în timp ce mamele nedivorțate au mai multe șanse de a adopta un stil parental pozitiv, democratic. Analizele de regresie au arătat că stilul parental are influență asupra sentimentului de atașament și de securitate la copii. Astfel, copiii din familii divorțate au raportat niveluri mai ridicate de anxietate și depresie, iar mamele dar și profesorii i-au evaluat ca având mai multe probleme de comportament decât cei crescuți de ambii părinți. Respingerea și stilul parental neatent, împreună cu statutul familiei (divorțată sau cu ambii părinți), depresia maternă și sexul (băieți) au prezis cantități semnificative de variație asociate cu rezultate negative.

In familiile numeroase există cele mai puține probleme de comportament ale copiilor, în timp ce în familiile cu un singur copil apar mai multe. In familiile cu un singur părinte, riscul de apariție a problemelor comportamentale, a problemelor emoționale și chiar a tulburărilor psihice este dublu față de familiile cu ambii părinți. In familiile cu un singur părinte, în general, fetele vor fi afectate în sfera emoțională, iar băieții în cea comportarnentală.

Studiind relația dintre stilurile parentale și gradul de optimism în adolescența târzie, Baldwin et al. (2007) sesizează că părinții democratici tind să le ofere copiilor un potențial pozitiv mai mare decât părinții mai puțin democratici. Surprinzător, s-a observat că tatăl are o influență mare asupra optimismului copiilor în adolescența târzie.

S-a observat că anxietatea și depresia în copilărie au fost asociate cu un înalt control parental și hiperprotecție. Există o largă acceptare a ideii că părinții superprotectori și perfecționiști contribuie la apariția de tulburări obsesiv-compulsive la copii. Mai puțin rezolvată este problema impactului unor dimensiuni importante ale părinților, cum ar fi superprotecția, lipsa de acceptare, stilul dictatorial, descurajarea asumării de riscuri și/sau inducerea sentimentului de vinovăție. In mod neașteptat, un stil parental dictatorial nu a fost asociat cu simptome clasice obsesiv-compulsive. Mai degrabă, controlul psihologic a fost asociat cu un spectru larg de simptome de anxietate și depresie. Controlul psihologic matern a fost asociat cu anxietatea sociată și simptomele depresive, în timp ce controlul psihologic patern relaționează cu anxietatea socială și evitarea.

A fost realizat un studiu cu privire la atitudinile de creștere a copilului la pacienții depresivi, împărțiți în grupuri după trăsăturile lor obsesive. Autorii au evaluat atitudinile parentale de creștere și au examinat diferențele între patru grupe: pacienți cu trăsături depresiv-obsesive severe, pacienți depresivi cu trăsături ușor obsesive, pacienți cu simptome obsesiv-compulsive și voluntari sănătoși. Concluzia la care au ajuns cercetătorii este că atitudinile de creștere și controlul patern sunt legate de dezvoltarea de simptome obsesiv-compulsive și de depresie cu trăsături obsesive și nu sunt legate de dezvoltarea depresiei în sine.

S-au observat relațiile ce se stabilesc între afecțiunea și atașamentul patern, încrederea în sine, critica de sine și relația lor cu depresia. Ura și critica de sine au fost asociate semnificativ cu respingerea paternă, dar și cu protecție extremă. Afecțiunea părinților a fost relaționată negativ cu critica de sine și pozitiv cu încrederea în sine. Respingerea părinților, dar și prea multă protecție și atașamentul extrem corelează semnificativ, pozitiv, cu depresia, în timp ce atașamentul normal relaționează negativ cu manifestările depresive. Impactul negativ al stilului parental conduce la o vulnerabilitate a copiilor în fața manifestărilor depresive.

Adolescenții cu tulburări de comportament și-au descris părinții ca având un stil de disciplină permisiv și ambiguu, în timp ce adolescenții cu o tulburare depresivă și-au descris relația cu părinții ca implicată, în sensul de dependență, în care anumiți membri ai familiei pot simți o mare presiune de a se conforma cu atitudinile și emoțiile altor membri ai familiei.

Yahav (2007) a analizat relația dintre comportamentele externe la copii și adolescenți (agresivitate sau comportament delincvent), comportamentele interne (depresie și anxietate, acuze somatice sau comportament regresiv) și perceptiile lor cu privire la comportamentul părinților. Rezultatele sugerează că atât simptomele interne, cât și cele externe au fost asociate cu o percepție negativă a interacțiunii părinte-copil, în special în cazul comportamentelor externe. Delincvența a fost asociată pozitiv cu depresia și cu tulburările de comportament. Implicarea în activități după școală a fost negativ asociată cu anxietatea și suportul școlii a fost negativ asociat cu depresia și tulburările de conduttă. Surprinzător, nu s-a identificat nicio asociere între suportul părinților și anxietate, depresie sau tulburări de comportament.

Copiii care și-au descris părinții ca democratici sunt mai maturi, din punct de vedere psihologic, mai cornpetenți, mai puțin predispuși spre depresie, cu mai puține probleme în relația cu cei de aceeași vârstă, în timp ce copiii cu părinți neglijenți sunt mai puțin maturi, mai puțin competenți și mai tulburați. Făcând o comparație între copiii crescuți într-un regim dictatorial și regim permisiv, se pare că familiile dictatoriale sunt mult mai eficiente. Copiii cu părinți permisivi sunt mai înclinați spre delincvență.

S-a descoperit că grija maternă scăzută (nu cea paternă) a fost asociată cu vulnerabilitatea individului la stări negative și depresie. Totuși, se asociază afinitatea pentru singurătate cu stilul parental de autoritate extremă, iar depresia cu stilul autonomiei extreme. Fetele vor fi influențate mai mult de stilul patern, iar băieții de cel matern.

O altă cercetare arată că subiecții de sex feminin care s-au perceput ca fiind respinși și neglijați de către mamă, în copilărie, au șanse mai mari de a avea cel puțin o tentativă de suicid de-a lungul vieții. Nu s-au găsit astfel de asociații pentru bărbați.

Cercetarea de față este o cercetare descriptiv-comparativă cantitativă, deoarece pentru a răspunde la întrebarea de cercetare, s-au colectat datele și s-au analizat statistic, cu scopul de a testa ipotezele și de a ajunge la concluzii pertinente. De asemenea, se mai precizează că este o cercetare transversală, subiecții fiind investigați într-un anumit moment de timp și nu pe o perioadă mai îndelungată. Cercetarea se desfășoară în condiții normale, subiecții nefiind influențați de condiții de laborator în momentul aplicării instrumentelor.

Ipoteza cercetării a fost următoarea:

Considerăm că există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul tendințelor depresive ale adolescenților din trei licee din București, ale căror mame au stiluri parentale diferite.

5.2. Lotul de subiecți

Populația utilizată în această cercetare a fost formată din elevii de la trei licee din București, înscriși în anul școlar 2016-2017. Aceste licee au fost: Colegiul Național Sf. Sava, Colegiul Național Mihai Eminescu și Colegiul Național Mihai Viteazul.

Subiecții, atât fete, cât și băieți, au vârsta cuprinsă între 14 și 18 ani. Instrumentele au fost aplicate aleatoriu, pe un număr de 225 de subiecți de la aceste licee.

5.3. Variabilele cercetării

Variabila independentă utilizată în această cercetare este stilul parental matern.

Variabila dependentă utilizată în această cercetare este reprezentată de tendințele depresive.

5.4. Metodele cercetării

Pentru a măsura variabilele care interesează în acest studiu s-au adaptat două instrumente:

The Parental Authority Questionnaire (PAQ).

Perceperea stilului parental matern a fost măsurată prin Chestionarul autorității parentale, dezvoltat de Suri (1991), care conține treizeci de itemi, utilizând cinci puncte pe Scala Likert pentru fiecare item.

Scala este desernnată să masoare stilurile parentale definite de Saumrind (1967): democratic, dictatorial și permisiv și este concepută pentru a fi aplicată adolescenților.

PAQ are trei subscale:

permisiv (P: punctele 1, 6,10,13,14,17,19,21, 24 și 28);

dictatorial (O: punctele 2, 3, 7, 9, 12, 16, 18 , 25, 26 și 29);

democratic/flexibil (F: punctele 4, 5, 8, 11, 15, 20, 22, 23, 27, si 30).

Scorurile pentru fiecare interval de subscală se încadrează între 10 și 50. Va fi considerat stil parental predominant, stilul la care subiectul va înregistra cel mai mare punctaj. Formele de evaluare pentru mamă și tată sunt identice, în această cercetare făcându-se însă referire la stilul parental matern.

Fidelitatea și validitatea acestui instrument a fost raportată de Suri (1991) ca fiind între .74 și .85. La pretestarea instrumentului în limba română au participat 28 de subiecți, cu vârsta cuprinsă între 14 și 18 ani, dintre care au fost elirminați doi, din cauza completării incorecte a chestionarelor, rămânând astfel 26 subiecți. Aceștia au completat Chestionarul Autorității Parentale. La acești itemi utilizați s-a obținut un coeficient Alpha de .741.

Zung SelfRating Depression Scale (SDZ).

Pentru calcularea nivelului tendințelor depresive la adolescenți s-a utilizat Scala lui Zung de Autoevaluare a Depresiei, dezvoltată de Zung (1965) cu scopul de a fi un instrument de autoevaluare cantitativă rapidă a pacienților cu depresie primară.

SDZ conține 20 itemi selectați din experiența clinică a autorului și din literatura de specialitate, itemi ce acoperă trei domenii:

afectivitate (doi itemi: 1, 17);

concomitențe somatice (opt itemi: 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13 );

concomitențe psihologice (10 itemi: 2, 3, 6, 11, 14, 15, 16, 18, 19, 20).

Subiectul este rugat să evalueze fiecare item pe o scală cu patru niveluri, în funcție de frecvența simptomului (1: niciodată sau rar, 2: uneori, 3: adesea, 4: întotdeauna). Scorul total este obținut prin adunarea scorului fiecărui item și îrnpărțirea lui la scorul maxim posibil (respectiv 80) și multiplicarea cu 100. Scorul obținut poate fi cuprins între 25 și 100.

Zung (1974) a furnizat pragurile scor (cut-off points) pentru mai multe niveluri de severitate ale depresiei: sub 50 = scor normal; 50-59 = depresie minimă sau ușoară: 60-69 = depresie moderată; 70-99 = depresie severă.

Scala lui Zung de Autoevaluare a Depresiei a fost tradusă, validată și testată în limba română pe 26 de subiecți. Scala are zece itemi cotați invers, și anume: 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18 și 20, care au fost recodificați înainte de a 30 calcula scorul total pentru fiecare subiect.

Pentru itemii acestei scale s-a obținut un coeficient Alpha de .843, ceea ce indică faptul că se pot păstra toți itemii pentru cercetare.

5.5. Colectarea datelor

Colectarea datelor s-a realizat astfel:

1. Am discutat personal cu directorii de la toate liceele, solicitându-le acordul și sprijinul pentru aplicarea instrumentelor.

2. Școlile în care s-au aplicat instrumentele au fost: Colegiul Național Sf. Sava, Colegiul Național Mihai Eminescu și Colegiul Național Mihai Viteazul din București.

3. Instrumentul a fost aplicat în primul semestru din anul școlar 2016-2017, cu ajutorul profesorilor care predau în aceste licee.

5.7. Operaționalizarea ipotezelor și a variabilelor

Am realizat operaționalizarea celor două variabile ale cercetării: stilul parental matern și tendințele depresive la adolescenți.

Tabel 1. Operaționalizarea ipotezelor și a variabilelor.

5.8. Analiza și interpretarea rezultatelor

Din totalul de 225 subiecți care au completat chestionarele, doi au obținut scoruri egale la cele trei categorii ale stilului parental matern și au fost eliminați din cercetare. Stilul parental predominant va fi considerat cel care va avea cel mai înalt scor.

Din 223 de subiecti rămași, șase subiecți au obținut scoruri egale cu valoare rnaximă la două categorii ale stilului parental. In acest caz, s-a creat o nouă categorie “fără predominanță”, în care au fost incluși cei șase subiecți cu scoruri egale la două categorii. Numărul subiecților pe care s-a efectuat testul statistic ANOVA unifactorial a fost de 217.

Această cercetare a dorit să analizeze ce diferențe semnificative există în ceea ce privește nivelul tendințelor depresive ale adolescenților, ale căror mame au stiluri parentale diferite. Mai exact, s-a examinat dacă unul dintre tipurile parentale: permisiv, dictatorial, democratic, manifestate în creșterea și educarea copiilor va conduce la apariția tendințelor depresive mai tărziu, în adolescență.

Subiecții au fost elevi din trei licee din București. Pentru a se realiza cercetarea, s-a utilizat o analiză statistică cantitativă. Studiul fiind transversal, instrumentele au fost aplicate pe adolescenți din trei licee din București.

Variabila independentă a fost stilul parental (cu cele trei subscale: permisiv, dictatorial, democratic), iar variabila dependentă a fost reprezentată de tendințele depresive.

In continuare, se vor prezenta datele descriptive, apoi analiza care verifică ipoteza cercetării și, în final, o comparație multiplă a variabilelor. Datele descriptive din tabelul 2 prezintă rangul minim și maxim, media, deviația standard și variante pentru variabila dependentă Astfel, tendințele depresive au media 49.59 și deviația standard 11.437.

Tabel 2. Statistici descriptive pentru variabila tendințe depresive

In tabelul 3, se pot observa media și deviația standard pentru cele 4 categorii ale stilului parental matern. Astfel, media subiecților cu părinți cu stil permisiv este 51.06, a celor cu părinți cu stil dictatorial – 54.24, a subiecților cu părinți cu stil democratic – 47.70, iar a subiecților cu părinși fără o predominanță a stilurilor este 60.42.

Tabel 3. Statistica descriptivă pentru cele 3 subscale ale stilului parental.

Pentru testarea ipotezei “Există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul tendințelor depresive ale adolescenților din trei licee din București, ale căror mame au stiluri parentale diferite”, s-a folosit testul statistic ANOVA unifactorial.

Ipoteza de cercetare a fost testata cu un prag de semnificație mai mic sau egal cu .05 (p < .05) pe un eșantion de 225 de adolescenți. S-au obținut urrnătoareie rezultate:

Tabel 4. Testul de omogenitate a varianțelor

Valoarea Sig. (.524) pentru testul de omogenitate a variantelor este mai mare ca .05 suqerănd că variantele pentru cele trei categorii de stiluri parentale sunt egale, deci restricția de homoscedasticitate este îndeptinită și astfel se poate aplica ANOVA.

Tabel 5. ANOVA

Din rezultatele obținute F(2,216) = 5.823, P < .05, se poate concluziona că, per ansamblu, stilul parental matern influențează apariția tendințelor depresive la adolescenți. Se confirmă astfel ipoteza de nul (”Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul tendințelor depresive ale adolescenților din trei licee din București, ale căror mame au stiluri parentale diferite”) și se acceptă ipoteza de cercetare (”Există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul tendințelor depresive ale adolescenților din trei licee din București, ale căror mame au stiluri parentale diferite”).

Pentru a vedea diferențele de medii dintre grupuri, au fost analizate rezultatele obținute prin metoda Tukey HSD, o metodă post-hoc, cu ajutorul căreia se pot realiza comparații între medii.

Tabel 6. Comparații multiple.

Tukey HSD

The mean difference is significant at the .05 level.

Astfel, pot fi observate următoarele rezultate:

Nu exista diferențe semnificative între adolescenții cu părinți ce au manifestat un stil parental permisiv sau dictatorial (M gr 1 (permisiv) – M gr 2 (dictatorial) = -3.176, P = .443> .05).

Nu apar diferențe semnificative ale nivelului tendințelor depresive între subiecții cu părinți permisivi și subiecții cu părinți democratici (M gr 1 (permisiv) – M gr 3 (democratic) = 3.363, P = .241 > .05).

Așadar, apar diferențe semnificative între adolescenții ce au avut părinți cu un stil parental dictatorial și cei ce au avut părinți cu stil parental democratic (M gr 2 (dictatorial) – M gr 3 (democratic) = 6.538, P = .004 < .05), în sensul că subiecții cu părinți cu stil parental dictatorial au un grad mai ridicat de tendințe depresive comparativ cu subiecții cu părinți democratici.

Concluzionând, ipoteza studiului a fost verificată și, conform rezultatelor, stilul parental matern influențează semnificativ apariția tendințelor depresive la adolescenți. Subiecții cu mame ce practică un stil parental democratic sunt mai puțin predispuși la tulburări depresive decât adolescenții ce au raportat un stil parental matern dictatorial.

Tabel 7. Submulțimi omogene

Tukey HSD

Means for groups in homogeneous subsets are displayed.

a Uses Harmonic Mean Sample Size = 46,269

b The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed.

Tabel 8. Tests of Between-Subjects Effects

Dependent variable: scor_depresie

A R Squared = ,052 (Ajusted R Squared = ,043)

Tabel 9. Between-Subjects Factors

Fig. 1. Media scorului depresie

Tabel 10. Statistica frecvenței tendințelor depresive

Tabel 11. Statistica frecvenței stilului parental.

Fig. 2. Histograma frecvenței stilului parental.

Concluzii

Scopul acestei cercetări a fost să studieze dacă există o diferență semnificativă a nivelului tendințelor depresive la adolescenții ai căror mame au stiluri parentale diferite. Mai exact, am examinat dacă unul dintre tipurile parentale: permisiv, dictatorial, democratic, manifestate în creșterea și educarea copiilor, va conduce la apariția tendințelor depresive mai târziu, în adolescență.

Problematica acestui studiu a fost formulată sub forma întrebării: ”In ce măsură inñuențează stilul parental matern predominant nivelul tendințelor depresive ale adolescenților din trei licee din București?”.

Analiza bibliografică a avut în vedere studii care au cercetat stilurile parentale sau depresia separat, în relație cu alte variabile, dar și studii care vizau relația existentă între variabilele studiului prezent. Analiza influenței stilurilor parentale în dezvoltarea copiilor începe cu studiile inițiale ale lui Baumrind (1971), care observa existența a trei stiluri educaționale; democratic, dictatorial și permisiv. Mai târziu, Maccoby și Martin (1983) propun divizarea stilului permisiv în două categorii: permisiv și indiferent (neglijent). Ingram si Ritter (2000) au descoperit că grija maternă scăzută (nu cea paternă) a fost asociată cu vulnerabilitatea individului la stări negative și depresie. Totulși, Richaud De Minzi (2006) asociază afinitatea pentru singurătate cu stilul parental de autoritate extremă, iar depresia cu stilul autonomiei extreme.

Fetele vor fi influențate mai mult de stilul patern, iar băieții de cel matern. Cercetarea s-a realizat în trei licee din București, pe parcursul anului școlar 2016-2017, în primul semestru, pe un eșantion de 225 de subiecți, băieți și fete, cu vârsta cuprinsă între 14 și 18 ani. Pentru a măsura variabilele acestui studiu s-au adaptat două instrumente: The Parental Authority Questionnaire (PAQ), utilizat pentru stabilirea stilului parental matern predominant, și Zung Self-Rating Depression Scale (SDZ), folosit pentru calcularea nivelului tendințelor depresive la adolescenți.

Pentru verificarea ipotezei, am folosit testul statistic ANOVA unifactorial. Analizând rezultatele cercetării, am putut concluziona că ipoteza a fost verificată, deoarece există diferențe semnificative în ceea ce privește nivelul tendințelor depresive la adolescenții din cele trei licee din București, ale căror mame au stiluri parentale diferite.

Apar diferențe semnificative între adolescenții ce au avut părinți cu un stil parental dictatorial și cei ce au avut părinți cu stil parental democratic, în sensul că subiecții cu părinți cu stil parental dictatorial au un grad mai ridicat de tendințe depresive comparativ cu subiecții cu părinți democratici.

Astfel, am observat că stilul parental matern democratic este cel mai eficient, adolescenții cu părinți democratici având cel mai scăzut nivel de tendințe depresive. Această concluzie arată că părintele democratic își ajută copilul adolescent să aibă percepții de sine pozitive, ceea ce reduce probabilitatea de a dezvolta simptome depresive mai târziu, în tinerețe.

Părinții democratici tind să le ofere copiilor un potențial pozitiv mai mare decât părinții mai puțin democratici. Rezultatele acestui studiu arată că nu există diferențe semnificative între stilul permisiv și dictatorial, ambele corelând pozitiv cu manifestările depresive, adolescenții care și-au perceput părinții ca permisivi sau dictatoriali având un nivel înalt de depresie.

Anxietatea și depresia în copilărie au fost asociate cu un înalt control parental și hiperprotecție. Contrar studiului de față, în care adotescenții cu părinți dictatoriali au înregistrat cel mai înalt scor de depresie, alte studii au ajuns la concluzia că, făcând o cornparație între copiii crescuți într-un regim dictatorial și cei educați într-un regim permisiv, se pare că familiile dictatoriale sunt mult mai eficiente.

In concluzie, se poate observa că părintele democratic, care găsește echilibrul între control și susținere afectivă, își va ajuta copiii să crească armonios, având stabilitate psihică, optimism și o copilărie frumoasă, dar și o viață împlinită în viitor. Fie că își dau seama sau nu, părinții influențează fericirea copiilor lor prin practicarea unui anumit stil parental.

Supracontrolul, specific stilului dictatorial, va lipsi copilul de libertate în decizii și îl va conduce la depresie. De asemenea, afecțiunea, grija părintească extremă, fără a fi susținută de reguli, va afecta negativ stabilitatea psihică a copiilor și-i va predispune la manifestări depresive. Implicați în concordanță cu rezultatele obținute în acest studiu, părinții și profesorii ar trebui să fie mult mai atenți cu modul și rnăsura în care își exercită autoritatea și își manifestă afecțiunea, deoarece aceste aspecte influențează viata psihică prezentă, dar și viitoare a copiilor.

Deși, în general, părinții doresc binele copiilor lor, de cele mai multe ori cu bune intenții, aceștia practică un stil parental care conduce la efecte negative în viața adolescenților, uneori ajungându-se la depresie severă sau suicid.

La nivel național, ar trebui să se realizeze în primul rând programe de educație pentru părinți, dar să existe și fundații care să ofere consiliere adolescenților care deja suferă de o formă mai ușoară sau mai gravă de depresie.

In școli, elevii trebuie să fie încurajați să apeleze la ajutor specializat, să discute cu părinții lor atunci când simt că relația lor suferă. Ca recomandări pentru cercetările viitoare, propunem studierea impactului stilului parental patern și influența stilului parental în funcție de sexul subiecților. Se pot adăuga diverse variabile, dintre care amintim agresivitatea, ca o problemă de comportament externă, opusă depresiei, dar care este influențată puternic de stilul parental. De asemenea, se poate lua în calcul împărțirea stilurilor parentale în patru categorii: democratic, permisiv, dictatorial și neglijent, ceea ce va aduce în atenție noi dimensiuni ale studiului.

Bibliografie:

Baldwin, D.R., Mclntyre, A., Hardaway, E., Perceived parenting styles on college student's optimism, College Student Jouma/, 41(3), 2007

Beck, C.T., Postpartum depression: it isn't just the blues, în The American Journal of Nursing, 106, 2006

Betts, J., Gullone, E., Allen, J.S., An examination of emotion regulation, temperament, and parenting style as potential predictors of adolescent depression risk status: A correlational study. British Journal of Developmental Psychology, 27(2), 2009

Bird,G., Melville,K., Families and Intimate Relationship.New York:McGraw-Hill,Inc., 1994

Brockington, I. F., Cox-Roper, A.,, The nosology of puerperal mental illness, în I.F. Brockington & R. Kumar (Eds.), Motherhood and Mental Illness 2, Causes and Consequences London: Wright, 1988

Brown, C, Feldber, R., Fox, E., & Kohen, J. (1976). Chance of a new lifetime. în G. Bird & K. Melville (Ed.), Families and Intimate Relationship. New York: McGraw-Hill, Inc., 1994

Carlson, G.A., The challenge of diagnosing depression in childhood and adolescence. Journal of Affective Disorder, 61 (1), 3-8, 2000

Clarke-Stewart,K.A.,& Bailey,B., Adjusting to divorce:Why do men have it easier? In G. Bird & K. Melville (Ed.), Families and Intimate Relationship.New York:McGraw-Hill,Inc., 1990

Ehnvall, A., Parker, G., Hadzi-Pavlovic, D., Malhi, G., Perception of rejecting and neglectful parenting in childhood relates to lifetime suicide attempts for females – but not for males. Acta Psychiatrica Scandinavica, 117(1), 2008

Enăchescu, C., Tratat de psihopatologie, ediția a II-a, Editura tehnică, București, 2005

Evans, S.L., Reinhart, J.B., Succop, R.A., Failure to thrive: A study of 45 children and their families. Journal of the American Academy of Child Psychiatry 11: 440, 1972

Filimon, L., Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, București, 2002

Gaboș-Grecu, I., Grecu-Gaboș, M., Depresia-metode de diagnostic și tratament, Editura Farma Media, Tg. Mureș, 2007

Halmos, C., Etapele construcției copilului și rolul părinților, Editura Philobia, București, 2016

Halmos, C., Etapele construcției copilului și rolul părinților, Editura Philobia, București, 2016

Hanley, J., The assessment and treatment of postnatal depression, în Nursing Times, 102(1), 2006

Highet, N., Drummond, P., A comparative evaluation of community treatments for post-partum depression: implications for treatment and management practices, în Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38(4), 2004

Holdevici, I., Neacșu. V., Sisteme de psihoterapie și consiliere psihologică, Editura Kullusys, București, 2008

http://www.who.int/campaigns/world-health-day/2017/handouts-depression/child/en/

ICD-10 Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament. Descrieri clinice si indreptare diagnostice, Editura Trei, București, 2016

Jones, I., Craddock, N., Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a family study, în American Journal of Psychiatry, 158, 2001

Kagan, J., Snidman, N., Arcus, D., On the temperamental categories of inhibited and uninhibited children. In: Rubin KH, Asendorpf JB, editors. Social Withdrawal, Inhibition, and Shyness in Childhood. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1993

Kaufman, J., Martin, A., King, R., Charney, D., Are child-, adolescent-, and adult-onset depression one and the same disorder?, Biological Psychiatry, 2001

Li, Y., Costanzo, P.R., Putallaz, M., Maternal socialization goals, parenting styles, and social-emotional adjustment among chinese and European american young adults: Testing a mediation model. Journal of Genetic Psychology, 171(4), 2010

Liem, J.H., Cavell, E.C., Lustig, K., The influence of authoritative parenting during adolescence on depressive symptoms in young adulthood: Examining the mediating roles of self-development and peer support. Journal of Genetic Psychology, 171(1), 2010

Manual de diagnostic si statistica medicală – DSM-IV A.P.A. – Asociația Psihiatrilor liberi din România, București, 2000

Marcelli, D., Berthaut, E., Depresie și tentative de suicid la adolescență, Editura Polirom, Colecția Psihologie clinică și psihoterapie, Iași, 2007

Milgrom, J., Negri, L.M., Gemmill, A.W., McNeil, M., Martin, P.R., A randomized controlled trial of psychological interventions for postnatal depression, în British Journal of Clinical Psychology, 44, 2005

Mircea, T., Tratat de psihopatologie și sănatate mentală a copilului și adolescentului, TImișoara, Editura Augusta, 2004

Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel, H., Anthony, J.C., Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., & Stoltzman, R., Six-month prevalence of psychiatric disorders inthree communities: 1980 to 1982. în Nolen-Hoeksema, S. (ed.), Sex differences in depression. California: Stanford University Press, 1990

Nair, H., Murray, A.D., Predictors of attachment security in preschool children from intact and divorced familiesm Journal of Genetic Psychology, 166(3), 2005

Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press, California, 1990

Park, W., Parental attachment among korean-american adolescents. Child & Adolescent Social Work Journa/, 26(4), 2009

Patton, G.C., Coffey, C., Posterino, M., Carlin, J.B., Wolfe, R., Parental 'affectionless control' in adolescent depressive disorder. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 36(10), 2001

Petot, D., L’evaluation clinique dans la psychopathologie de l’enfant, Paris, Dunod, 2003

Somers, J., Cognitive behavioural therapy, Vancouver, BC: Centre for Applied Research in Mental Health and Addictions (CARMHA), 2007

Stewart, D.E., Robertson, E., Dennis, C-L., Grace, S.L., Wallington, T., Postpartum depression: Literature review of risk factors and interventions, University Health Network Women’s Health Program, 2003

Talău, G., Vinte, E., Teorii și concepte în etiopatogenia depresiei.Revista de Medicină și Farmacie – supliment Tg. Mureș, iunie, 2007

Tudose, F., Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Trei, București, 2011

Winnicott, D.W., Procesele de maturizare, Editura Trei, București, 2004

Yahav, R., The relationship between children's and adolescents' perceptions of parenting style and internal and external symptoms. Child: Care, Health & Development, 33(4), 2007

Anexe:

Anexa 1

Chestionarul Autorității Parentale

Instrucțiuni: Pentru fiecare dintre următoarele afirmații, încercuiește numărul pe scala e la 1 la 5 (1 = sunt în total dezcord, 5 = sunt total de acord) care descrie cel mai bine în ce măsură afirmația se aplică pentru tine și mama ta. Incearcă să citești și să te gândești la fiecare adirmație care ți se potrivește ție și mamei tale, în timpul anilor petrecuți acasă. Nu există răspunsuri corecte sau greșite, ața că nu petrece prea mult timp cu un item. Dorim să aflăm impresia ta generală cu privire la fiecare declarație. Asigură-te că nu ai omis nicio afirmație.

1 = Sunt în total dezacord

2 = Dezacord

3 = Nici acord, nici dezacord

4 = Acord

5 = Sunt total de acord

1. In timpul copilăriei mele, mama a considerat că într-o familie bine condusă, copiii ar trebui să-și exprime opinia lor, la fel de des ca și părinții.

1 2 3 4 5

2. Chiar dacă copiii nu erau de acor cu ea, mama a crezut că este spre binele nostru dacă eram forțați să ne conformăm la ceea ce ea considera că este corect.

1 2 3 4 5

3. In timpul copilăriei mele, ori de câte ori mama mi-a spus să fac ceva, ea s-a așteptat să fac acest lucru imediat, fără a pune întrebări.

1 2 3 4 5

4. Așa cum am fost crescut, oată stabilită o politică de familie, mama a discutat cu copiii, în familie, motivele in spatele politicii respective.

1 2 3 4 5

5. Mama întotdeauna ne-a încurajat verbal dreptul la opinie ori de câte ori am simțit că regulile și restricțiile familiei nu sunt rezonabile.

1 2 3 4 5

6. Mama a simțit întotdeauna că ceea ce au nevoie copiii ei este să fie liberi să aibă propriile opinii și să facă ceea ce vor să facă, chiar dacă părinții nu sunt de acord cu asta.

1 2 3 4 5

7. In copilărie, mama nu mi-a permis s-o contrazic în deciziile pe care le lua.

1 2 3 4 5

8. In copilărie, mama direcționa activitățile și deciziile copiilor în familie prin raționament și disciplină.

1 2 3 4 5

9. Mama mea a fost întoteauna de părere că părinții ar trebui să utilizeze mai mult forța, astfel încât copiii lor să se comporte în modul în care ar trebui.

1 2 3 4 5

10. In timpul educației mele, mama nu m-a făcut să simt că trebuie să ascult de reguli și norme de comportament, pur și simplu pentru că cineva cu autoritatea le-a stabilit.

1 2 3 4 5

11. Când am crescut, am știut ce așteptări are mama de la mine în cadrul familiei, dar de asemenea,

m-am simtit liber să discut cu mama când simțeam că așteptările ei nu erau rezonabile.

1 2 3 4 5

12. Mama mea a simțit că părinții înțelepți ar trebui să-i învețe pe copiii lor de la început cine este șeful în familie.

1 2 3 4 5

13. In timpul copilăriei mele, mama mi-a explicat rareori așteptările ei și liniile directoare pentru

comportamentul meu.

1 2 3 4 5

14. De cele mai multe ori, în timpul copilăriei, mama mea a făcut ceea ce copiii din familie voiau atunci când se luau decizii de familie.

1 2 3 4 5

15. In copilărie, mama ne-a dat în mod constant o direcție și un ghid rațional în atingerea obiectivelor.

1 2 3 4 5

16. In copilărie, mama se supăra foarte tare dacă nu eram de acord cu ea.

1 2 3 4 5

17. Mama considera că cele mai multe probleme în societate ar putea fi rezolvate dacă părinții nu ar

restrânge activitățile, deciziile și dorințele copiilor lor.

1 2 3 4 5

18. In copilărie, mama îmi spunea ce comportament așteaptă de la mine, și dacă nu satisfăceam aceste așteptări, ea mă pedepsea.

1 2 3 4 5

19. Așa cum am fost educat, mama mi-a permis să decid cele mai multe lucruri pentru mine, fără o direcție din partea ei.

1 2 3 4 5

20. In copilărie, mama a luat în considerare opiniile copiilor în luarea deciziilor de familie, dar ea nu a decis ceva pur și simplu, doar pentru că au vrut copiii.

1 2 3 4 5

21. Mama nu se considera responsabilă de orientarea și ghidarea comportamentului meu în copilărie.

1 2 3 4 5

22. Mama mea a avut standarde clare de comportament pentru copii în casa noastră, dar ea a fost

dispusă să adapteze aceste standarde la nevoile fiecăruia dintre copiii familiei.

1 2 3 4 5

23. In copilărie, mama mi-a dat direcția pentru comportamentul meu și pentru activități și s-a așteptat să urmez îndrumările ei, dar ea a fost întotdeauna dispusă să asculte preocupările mele și să discute aceste îndrumări cu mine.

1 2 3 4 5

24. In copilărie, mama mi-a permis să-rni formez propriul meu punct de vedere în probleme de familie, în general, și ea mi-a permis să decid pentru mine în ceea ce am avut de gând să fac.

1 2 3 4 5

25. Mama a fost întotdeauna de părere că cele mai multe probleme în societate ar putea fi rezolvate dacă s-ar putea ajunge ca părinții să se ocupe cu strictețe și să folosească forța în educarea copiilor lor, atunci când aceștia nu fac ceea ce ar trebui.

1 2 3 4 5

26. Așa cum am fost educat, de multe ori, mama mi-a spus exact ceea ce ea a vrut ca eu să fac și cum ea se aștepta să fac.

1 2 3 4 5

27. In copilărie, mama mi-a dat o direcție clară a comportamentului și a activităților mele, dar ea a fost, de asemenea, înțelegătoare atunci când nu eram de acord cu ea.

1 2 3 4 5

28. In copilărie, mama mea nu direcționa comportamentele, activitățile și dorințele copiilor în familie.

1 2 3 4 5

29. Când eram în creștere, am știut ce mama mea așteaptă de la mine în familie, iar ea a insistat ca eu să mă conformez cu așteptările ei, pur și simplu, din respect pentru autoritatea ei.

1 2 3 4 5

30. In copilărie, în cazul în care mama mea a luat o decizie în familie care m-a rănit, ea a fost dispusă să discute această decizie cu mine și să admită dacă ea a făcut o greșeală.

1 2 3 4 5

SDZ – Zung

Nume_____________________ Prenume ____________Vârsta ____

Bifați, în dreptul fiecărei afirmații prezentate mai jos, coloana care arată cât de adevarată este afirmația respectivă pentru dvs.