Hernia de Disc Lombara

CAPITOLUI I

ANATOMIA SI BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală este formată din 33-34 vertebre suprapuse, având fiecare caracteristici speciale. Se disting 5 vertebre lombare, 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre sacrale sudate într-un singur os – osul sacru și 4 sau 5 vertebre involuate și sudate între ele, formând osul coccis.

fig.1 Coloana vertebrală

Nervii

Canalul osos format de inelele osoase a coloanei vertebrale, înconjoară măduva spinării. Măduva spinării este ca un fir construită din milioane de fibre nervoase. Așa cum craniul protejează creierul, la fel și coloana vertebrală apără măduva spinării.

Măduva spinării se extinde în jos până la vertebra L2. Mai jos de acest nivel, canalul vertebral îngrădește un mănunchi de nervi care pleacă spre membrele inferioare și organele pelviene. Termenul latin al acestui mănunchi de nervi este cauda equina, ceea ce înseamnă coada calului.

Între vertebre, două ramuri nervoase mari se separă de măduva spinării, una în partea stângă și alta în partea dreaptă. Nervii trec prin orificiul intervertebral al fiecărei vertebre. Acești nervi spinali se grupează împreună și formează nervii principali care pleacă spre organe și membre. Nervii regiunii lombare (cauda equina) merg spre organele pelviene și membrele inferioare.

Considerând coloana vertebrală ca axul central de susținere a corpului omenesc, rahisul lombar prin situația sa bazală ocupă o poziție importantă și foarte solicitată mecanic, solicitare reflectată în structura anatomică a elementelor componente ale coloanei lombare.

Vertebrele lombare

Vertebra lombară are ca înălțime și suprafață de secțiune dimensiunile cele mai mari dintre toate vertebrele. Dacă în înălțime nu există diferențe semnificative între vertebrele lombare, suprafața de secțiune crește apreciabil de la L1 la L5.

Corpul vertebrei: cel mai vouminos, reniform, cu concavitatea posterior.

Proc. transvers și spinos: de dimensiuni reduse, se numește proces accesor (processus accesorius), anterior de care se găsește procesul costal (processus costarius), de dimensiuni mai mari, reprezentând fostele coaste lombare.

Proc. articular: cu fețele articulare cilindrice, concaave la cele superioare și cilindrice la cele inferioare; postero-lateral de procesul articular superior se găsește procesul mamilar (processus mamilaris).

Dacă coloana vertebrală ar avea aceeași secțiune pe toată lungimea, acumularea progresivă a solicitărilor de împovărare și mișcare ar crea un punct de minimă rezistență, situat cam la nivelul discului L5, punct în care coloana ar fi mereu amenințată să se fractureze.

Integrarea corpurilor vertebrale într-un plan unic, se va face atât prin intermediul articulațiilor directe (artodiale) între suprafețele articulare cât și prin intermediul discurilor intervertebrale (articulații amfiartrodiale). Suprafețele apofizelor articulare sunt situate pentru vertebre lombare în plan aproape sagital. Suprafețele articulare ale vertebrei L5 fac excepție, planul lor fiind coronar. Orientarea suprafețelor articulare este importantă pentru că determină felul și axul mișcării.

În regiunea toracală, suprafețele articulare sunt situate în axul mișcării de rotație a unui corp vertebral pe celălalt, pe când în regiunea cervicală și lombară planul articulațiilor este situat perpendicular pe axul de rotație, mișcare care nu mai este posibilă în aceste segmente. Suprafețele articulare ale vertebrei L5 prezintă variații anatomice foarte numeroase, fie bilaterale, fie unilaterale; fără a mai vorbi de situațiile particulare oferite de numeroase variante ale sacralizării. Toate aceste anomalii creează condițiile anatomice ale așa numitului weak leak (spate slab) generator prin sine însuși al unor sindroame lombosciatice.

Articulațiile intervertebrale determină sensul și amplitudinea mișcărilor. Delimitează posterior foramenul intervertebral, anterior corpul vertebral și partea laterală a discului, iar superior și inferior, pediculii. Foramenul intervertebral poate deveni sediul compresiunii radiculare, printr-un defect de perete anterior sau posterior, ale căror deformații produc suferința rădăcinii nervului sciatic la acel nivel și implicit, apariția semnelor clinice iritative sau compresive.

Cu excepția canalului intervertebral pentru rădăcina S1, găurile de conjugare lombare suferă variații de diametru: se micșorează în extensie și lateroflexie, se măresc în anteflexie. Aceasta determină variații ale sindromului dureros în funcție de mișcare, variații utilizate și în scop diagnostic.

S-au descris prelungiri lamelare ale pediculilor (schițând formarea unui canal osos intervertebral), congenitale, care pot constitui cauza unor sindroame lombosciatice.

Orificiile Intervertebrale

Pe partea stângă și dreaptă a fiecărei vertebre se află un mic tunel numit orificiu intervertebral. Nervii care părăsesc coloana vertebrală merg prin orificiile intervertebrale, unul în partea stângă și celălalt în partea dreaptă.

Discul intervertebral (descris mai târziu) este situat direct anterior de orificiul intervertebral. Un disc inflamat sau herniat poate îngusta orificiul și comprima nervii spinali. O față articulară este situată posterior de orificiul intervertebral. Apofizele osoase care formează fețele articulare se pot proiecta în interiorul tunelului pe care-l îngustează și pot comprima nervul.

Discul intervertebral

Discul intervertebral este un element de integrare a corpurilor vertebrale în pilonul ventral al rahisului, atinge regiunea lombară ca și verterbrele respective, dimensiunile cele mai mari. Înălțimea discurilor este din ce în ce mai mare de la L1 la L5 cu excepția discului lombosacrat care este mai puțin înalt decât discul L1-L5.

Înălțimea discurilor nu este egală anterior și posterior, ele intervenind în formarea cuburilor rahisului: pentru cuburile primare (toracală și sacrală) elementul primordial este cel osos – înălțimea vertebrei este mai mare posterior decât anterior, pentru cuburile secundare (cervicală și lombară), elementul primordial este discal, înălțimea lui este mai mare anterior decât posterior.

Din punct de vedere anatomic, discului i se descriu trei părți: nucleul pulpos, inelul fibros și plăcile cartilaginoase, care îl separă și în același timp, îl unesc de suprafețele vertebrale și subdiacente.

Nucleul pulpos este o masă rotundă de 1,5-2 cm diametru la etajul lombar, situat nu în centrul inelului fibros, care se face prin apariția de noi lamele, mai ales în porțiunea anterioară și laterală, urmând prin aceasta procesul de creștere vertebral (Knutsson). Arta mișcărilor coloanei lombare corespunde unei linii care unește nucleii pulpoși. Pe secțiunea discală, nucleul apare înconjurat de o cavitate umplută cu un gel fluid, în care-și trimite numeroasele prelungiri cu aspect de vilozități8.

Nucleul este constituit din celule rare: filoblaști rotunzi și celule physalliphorme

Wirehan, relicve notocordale, grupate în grupuri de 2-3, situate într-un ansamblu fibromatricial. Multe dintre fibre se prelungesc în plăcile cartilaginoase. Matricea este bogată în mucopolizaharide acide și săracă în mucopolizaharide neutre.

Inelul fibros este format din lamele concentrice, în număr de 15-20 anterior de nucleu și 7-10 posterior de el. Grosimea variază între 0,75 și 1,50 mm (1 mm medie),

variind mult de la o lamelă la alta și chiar de-a lungul aceleiași lame. Lamelele se inserează prin cele două margini de plăci cartilaginoase și sunt solidarizate între ele de fibre transversale. Structura lamelară a inelului fibros nu există decât în partea antero-laterală a discului. Partea posterioară seamănă ca aspect și structură cu nucleul pulpos (structura fibrocartilaginoasă nediferențiată). Trecerea între zona antero-laterală și cea posterioară a inelului fibros este bruscă, realizând în aceste porțiuni punctele slabe postero-laterale ale nucleului. Al treilea punct slab este situat postero-median, unde grosimea inelului fibros este mai mică.

Anterior și lateral, inelul fibros este puternic atașat de inelul epifizei vertebrale și fibrele sale se continuă cu cele ale ligamentului vertebral anterior. Posterior, inserția inelului fibros pe vertebrele adiacente și aderența la ligamentul longitudinal posterior este mult mai laxă, formându-se astfel o zonă de minimă rezistență cu consecințele semnificative în morfopatologia lombosciaticii.

Plăcile cartilaginoase delimitează discul superior și inferior. Aplicate pe suprafețele respective ale vertebrelor adiacente, ele aderă antero-lateral de inelul epifizei. Posterior, unde acest inel lipsește, ele depășesc puțin marginea capului vertebral. Fasciculele de fibrile unesc nucleul pulpos cu plăcile cartilaginoase, iar fibrilele din lamele se continuă cu structura acestor plăci, astfel încât elementele discului sunt excepțional solidarizate între ele. În afară de aderența la inelul epifizar, placa cartilaginoasă și straturile superficiale ale inelului fibros mai sunt fixate de vertebrele Sharpe care unesc inelul fibros al discului cu periostul fețelor antero-laterale ale vertebrei supra și subadiacente.

Nutriția discului, organ avascular, se face prin difuziune din structurile învecinate. Se consideră ca loc de elecție a acestei difuziuni, zonele centrale ale plăgilor cartilaginoase, corespunzând unei zone din platoul vertebral plină de orificii. Prin aceste orificii limfe spongioasei vertebrale difuzează în disc, nutrindu-l.

Inserția discului este importantă deoarece reprezintă suportul fenomenului durere, principalul sindrom al lombosciaticii din cauza discală.

Studiul inserației discului și structurilor perivertebrale, a dus la următoarele rezultate:

-singurele porțiuni ale discului inervate prin fibre subțiri cu terminație liberă sunt lamelele periferice ale inelului fibros;

-fibrele mijlocii, ramificate, cu terminația prevăzută cu o umflătură se găsesc în periostul vertebral, ligamentele longitudinale și în sinoviala articulațiilor interapofizare;

-corpusculii Vater-Paccini se găsesc în sinoviala articulațiilor interapofizare.

De aceea este posibil ca lombagia în hernia de disc și în lombosciatica de cauză discală, să fie dată, la început, de distensia straturilor poeriferice ale inelului fibros, apoi de compresiunea ligamentului longitudinal posterior, a țesutului conjunctiv perivertebral.

Originea comună a inervației face ca procesele patologice ale zonelor învecinate discurilor – articulațiilor interapofizare să determine dureri asemănătoare herniei de disc. Originea inervației discale și a zonelor perivertebrale adiacente este nervul sinuvertebral Lushka, care ia naștere din rădăcina posterioară după ieșirea prin gaura de conjugare, reintră în canalul spinal prin același orificiu și coboară prin țesutul extradural, distribuindu- se discului și ligamentului longitudinal posterior, situate cu două segmente mai jos. De aceea în compresiunile spinale se consideră că în localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor spinoase trebuie făcută corecția cu două vertebre mai sus.

Segmentul lombar al coloanei vertebrale se descriu două porțiuni principale: pilonul ventral (coloana corpurilor vertebrale, articulate prin discurile intervertebrale și întărite de ligamentele longitudinale anterior și posterior) la care se adaugă coloana arcurilor vertebrale (lamele vertebrale solidarizate de ligamentele galbene și de sistemul ligamentar al apofizelor spinoase). Unirea dintre cele două porțiuni se face prin intermediul pediculilor vertebrali, creându-se astfel un spațiu închis – canalul spinal – prevăzut doar cu orificiile de ieșire a rădăcinilor – găurile intervertebrale.

Pe secțiune, canalul lombar se poate înfățișa fie ca un oval cu axul mare orizontal, fie ca un triunghi, fie cu formă de trifoi. Colțurile laterale ale trifoiului realizează anatomic așa numitul defileu interdiscoligamentar sau recesul lateral Schlesinger, porțiunea cea mai externă a canalului prin care rădăcina parcurge ultimii centimetri înainte de a ieși din gaura de conjugare. Fiind spațiul cel mai îngust parcurs de rădăcină, aici se creează posibilitățile cele mai mari de compresiune de unde și frecvența sindromului lombosciatic la indivizii prezentând acest tip de canal lombar.

Oricare dintre elementele componente ale pereților defileului (anterior: porțiunea dorso-laterală a discului; posterior și medial: ligamentul galben și articulația interpofizară) poate produce compresiunea dar se înțelege că frecvența cea mai mare aparține patologiei discale cu atât mai mult cu cât zona respectivă a discului reprezintă un punct slab întărit numai de ligamentul longitudinal posterior care la acest nivel este redus la o bandă subțire, situată pe linia mediană și este în contact slab cu corpurile vertebrale.

Foarte importantă este cunoașterea raporturilor între fiecare rădăcină a cozii de cal și discurile lombare:

-Rădăcinile L1 și L2 au o traiectorie aproape orizontală și nu intră în contact cu discul intervertebral decât la nivelul găurii de conjugare;

-Rădăcina L3 părăsește sacul dural la nivelul porțiunii superioare a corpului veterbral L3 și iese prin gaura de conjugare dintre vertebrele L3 și L4;

-Rădăcina L4 părăsește sacul dural la nivelul porțiunii inferioare a discului intervertebral L3, încrucișează corpul vertebral L4 și apoi iese prin gaura de conjugare L5- S1.

-Rădăcina S1 părăsește sacul radicular la nivelul părții inferioare a corpului

vertebral L5, intersectează discul L5, iese prin gaura de conjugare dintre S1 și S2.

Mușchii regiunii lombare

Mușchii regiunii lombare sunt aranjați pe straturi. Cel mai apropiat de suprafața pielii – stratul superficial, este acoperit de un țesut gros numit fascie. Stratul mijlociu, numit mușchiul erector al spatelui, are o structură asemănătoare unei centuri, care se întinde peste coastele inferioare, piept și regiunea lombară. Ei se unesc cu vertebrele lombare și formează un tendon gros care leagă oasele din partea inferioară a spatelui, oasele bazinului, și osul sacral. Cel mai profund strat de mușchi se atașează de-a lungul suprafeței posterioare a vertebrelor, conectând regiunea lombară, bazinul și osul sacral.  Acești cei mai profunzi mușchi își coordonează acțiunea cu mușchii abdomenului pentru a stabiliza coloana vertebrală în timpul activităților.

Rolul coloanei vertebrale

1.Protecția măduvei învelita de meninge se realizează anterior de corpurile vertebrale iar posterior de arcurile vertebrale.

2.Rolul static

În ortostatism coloana vertebrală reprezita un ax ce susține capul, trunchiul și membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la bazin și membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explica deci prin greutatea pe care trebuie să o susțină. Curburile sagitale au rolul de a marii rezistenta coloanei vertebrale.Coloana vertebrală poate prezenta și curburi patologice ca urmare a exagerării curburilor normale. Cifoza patologică se caracterizează prin accentuarea convexității posterioare, iar lordoza patologică prinaccentuarea convexității anterioare. Scolioza este exagerarea curburilor în plan frontal. Curburile patologice pot fi congenitale sau dobândite, pot influența negativ dezvoltarea și funcționarea unor viscere.

3. Rolul biomecanic

Coloana vertebrală este antrenată în mișcări numeroase și ample; datorită acestora corpul are o mare mobilitate. Aceste mișcări au fost discutate anterior.

CURBURILE COLOANEI

Fig.2 Curburile coloanei vertebrale

Din profil, se formează trei curburi. Gâtul numit regiune cervicală a coloanei vertebrale se curbează puțin în anterior. Segmentul mediu al coloanei, sau regiunea toracică a coloanei vertebrale se curbează spre posterior. Curbura în posterior a regiunii toracice este numită cifoză. Partea inferioară a spatelui numită regiunea lombară a coloanei vertebrale se curbează puțin spre anterior. Curbura în anterior a coloanei vertebrale este numită lordoza

În ortostatism și în repaus coloana vertebrală are o direcție verticală și o formă ușor sinuoasa mai ales în plan sagital. Curburile atenuează șocurile și favorizează menținerea echilibrului coloanei pe bazin, ușurând deci eforturile centurii musculare a coloanei.

Această atitudine și această formă se mențin datorită jocului tonicității musculare, elasticității ligamentelor și discurilor, precum și datorită îmbinării anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compusă coloana vertebrală, segmente care își adaptează unul altuia diferitele suprafețe articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vârstă, sex, profesiune, stare de oboseală, stare psihică, stare de sănătate, etc.

Pentru păstrarea echilibrului în stațiune bipedă se instalează, la începutul celui de al doilea an de viață, curbura lombară cu convexitatea înainte (lordoza compensatorie).
Echilibrul intrinsec. La adult, în stațiune verticală, linia gravitației trece prin tragus, deci înaintea articulației atlantooccipitale, prin partea anterioară a umărului, ușor posterior față de o linie care ar uni cele două capete femurale, prin mijlocul feței externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulației genunchiului și puțin posterior celui tibiotarsian.

Datorită curburilor coloanei, proiecția centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se găsește pe linia proiecției centrului general de greutate al corpului. De aceea, acțiunea gravitației determina de la o vertebră la alta, solicitări rotaționale, care tind să accentueze curburile și care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prăbuși.

Elementele care se opun solicitărilor rotaționale sunt ligamentele. La coloană dorsală proiecția centrului de greutate trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prăbuși înainte dacă nu ar interveni forța ligamentului vertebral comun posterior, a ligamentelor interspinoase și a ligamentelor galbene. Situația este inversă la coloană lombară și cervicală; proiecția centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forțele care se opun prăbușirii sunt reprezentate de rezistenta ligamentului vertebral comun anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de a absorbi o bună parte din solicitări.

Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitările sunt discurile intervertebrale. Ele nu stau în tensiune că ligamentele, ci sub presiune. Între aceste două categorii de elemente anatomice, ligamentele pe de o parte și discurile de alta, supuse unor forțe contrare, se stabilește o anumită stare de echilibru, denumită echilibru intrinsec.
În afara echilibrului intrinsec coloana dispune (după cum am menționat) de un mare număr de grupe musculare, care prin tonicitatea lor îi asigura și un echilibru extrinsec, corsetul muscular.

Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrala este o structura cu doua functii: stabilitate, asigurand statica si dinamica corpului, asigurand flexibilitatea trunchiului si gatului. Sub raportul stabilitatii, coloana determina posturile de baza: decubit, sezand, ortostatica. Din punct de vedere dinamic, rolul coloanei depaseste propria capacitate de miscare, implicandu-se si in miscarile controlate ale membrelor superioare si inferioare.

1. Stabilitatea pasiva a coloanei este realizat de structurile pasive ale coloanei( vertebre, curburi, articulatii, ligamente), dar este determinata de structurile dinamice, prin contractia musculaturii trunchiului, abdomenului si centurilor.

Rolul curburilor:

Aprecierile biomecanice au calculat ca existenta curburilor realizeaza o scadere a fortelor gravitationale sau altor forte externe exercitate asupra coloanei cu aproape 10 ori comparativ cu o coloana care ar fi perfect dreapta si rigida.

Rolul vertebrelor:

a) Static: in pozitia verticala ( ortostatism) coloana vertebrala reprezinta un ax solid ce sustine capul, trunchiul si membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis si la membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare explica astfel prin greutatea pe care trebuie sa o sustina.

b) Biomecanic: coloana vertebrala este antrenata in miscari numeroase si ample; gratie acestora, corpul are o mare mobilitate.

Rolul articulatiilor este acela de a prelua presiunile de incarcare ale coloanei.

Rolul ligamentele:

Ligamentele prezinta o importanta structura care asigura stabilitatea intrinseca a coloanei, limitand excesul de miscare.

Fascia toracolombara este o formatiune fibrotendinoasa puternica cu rol important in stabilitatea coloanei inferioare si a pelvisului, realizand o intarire a sistemului ligamentar posterior nepermitand exagerarea flexiei coloanei lombare si a bascularii posterioare a pelvisului. Fascia toracolombara ofera suport de insertie pentru o serie de muschi paravertbrali si contribuie prin intermediul acestora la stabilitatea coloanei.

Grilajul costal poate fi considerat si el ca o componenta a stabilitatii pasive, a coloanei toracale, limitand excesele de lateralitate si rotatie ale acesteia.

2. Stabilitatea activa a coloanei

Este reprezentata de contributia tonusului si contractie musculare, sta de fapt la baza realizarilor diverselor posturi ale trunchiului ce asigura activitatea libera a membrelor. In absenta musculaturii trunchiului, factorii stabilitatii pasive nu pot nici fixa coloana pentru a

deveni punct de sprijin al musculaturii membrelor si nici nu pot mentine posturi.

Kinematica coloanei vertebrale

Miscarile coloanei vertebrale sunt miscari complexe si ample, care se realizeaza prin cumularea usoarelor miscari si deplasari de la nivelul discurilor intervertebrale si a articulatiilor dintre vertebre.

1. Flexia si extensia

Prin fixarea sacrului coloana poate executa in ansamblu o miscare de flexie, variabila pe diferite segmente, cea mai ampla avand loc la nivelul regiunilor cervicala si lombara. In flexie, ligamentul longitudinal anterior se relaxeaza, iar portiunile anterioare ale discurilor intervertebrale sunt apasate si muschii extensori sunt pusi sub tensiune. La limitarea miscari participa ligamentul longitudinal posterior, ligamentele galbene, ligamentele supraspinoase si interspinoase ca si fibrele posterioare ale discurilor intervertebrale. Muschii care executa miscarea de flexie sunt: muschii peretelui abdominal, psoasi, muschii lungi ai gatului, scaleni si sternocleidomastoidieni.

In extensie are loc un mecanism invers celui de flexie, sunt apasate portiunile posterioare ale discurilor, miscarea fiind limitata de intinderea ligamentului longitudinal anterior cat si de apropierea apofizelor spinoase. Cea mai mare amplitudini ai extensiei se afla tot in regiunea cervicala. Muschii care executa miscarea sunt situati in jighiaburile vertebrale: sacrospinalul, interspinalul si muschii cefei.

2. Inclinarile laterale

In inclinarile laterale, portiunile laterale ale discurilor intervertebrale sunt apasate, iar muschii antagonisti, prin rezistenta lor la intindere, limiteaza miscarea. Cand miscarea de latero-flexie este insotita de rotire trunchiul se inclina si mai mult lateral. Cand coloana vertebrala este flectata, inclinarea segmentului lombar este aproape nula. Muschii care executa miscarea sunt intertransversalii, patratul lombar, psoasul, supracostali, ridicatorul unghiului omoplatului de partea miscari. Intervin prin contractie unilaterala si flexori si extensori coloanei vertebrale.

3. Miscarea de rotatie

Isi are amplitudinea maxima in regiunea cervicala fiind aproape nula in regiunea lombara. Muschii rotatori sunt grupati in doua categorii: cei car rotesc coloana prin contractie unilaterala de partea lor si cei care o rotesc prin rotatie unilaterala de partea opusa lor. In prima categorie se incadreaza: micul oblic abdominal, portiunea superioara a lungului gatului, muschiul splenius etc. Din cealalta categorie fac parte: sistemul transversospinal, oblicul mare abdominal, portiunea inferioara a lungului gatului, sternocleidomastoidianul, supracostali, psoasul etc. Deosebirile individuale ale amplitudinilor de miscare pot fi foarte mari, ele fiind influentate atat de varsta cat si de antrnamentul sportiv.

CAPITOLUL AL II LEA

HERNIA DE DISC LOMBARA

GENERALITĂȚI – definiție, clasificare, date epidemiologice.

Este o boală cauzată de degenerarea fibroasă a discului intervertebral cu pierderea elasticității sale. Consecutiv acestor leziuni, cu ocazia unui traumatism, de cele mai multe ori produs de o reducere bruscă a coloanei vertebrale flectate, apare hernia nucleului pulpos printr-un spațiu creat în ligamentul vertical posterior.

Porțiunea herniată a nucleului pulpos apăsând asupra măduvei spinării sau asupra rădăcinilor nervoase ale acesteia determinând fenomene de compresiune.

Aceste procese patologice stau la baza așa ziselor nevralgii sciatice, a crizelor de lumbago, etc.

Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor între ele, oferind flexibilitate, absorbind și distribuind greutatea aplicată pe coloana vertebrală.

Odată cu înaintarea în vârstă, discul își modifică volumul și forma și de asemenea își modifică compoziția biochimică și proprietățile biomecanice. HDL ar rezulta din degenerarea inelului fibros ceea ce duce la o slăbire a sa cu posibilitatea apariției herniei.

Hernia de disc poate apărea la orice vârstă de la 15 la 70 de ani și la orice sex, dar perioada de vârstă cu incidența cea mai mare este decada 40 – 50 ani, mai ales la femei.

Cauze

distrugerea discului sau degenerarea lui. Omul imbatraneste, discurile vertebrale pierd o parte din lichidul care le mentine flexibilitatea

raniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltandu-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi impins in afara prin fisurile din capsula sau se poate rupe in bucati

o tensionare puternica sau o presiune crescuta la nivel lombar

activitatile zilnice care supun spatele unui stres, ridicari vicioase, expuneri prelungite la vibratii sau accidentari la sport

Diagnostic

Medicul examinator va evalua simptomele de durere de spate si de picior, printr-o examinare fizica si anamnestica.
Testele imagistice vor ajuta la confirmarea diagnosticului de hernie de disc :

rezonanta magnetica nucleara (RMN) confirma diagnosticul, localizarea si severitatea herniei de disc, aducand si imagini detaliate ale tesuturilor moi ale coloanei vertebrale

tomografia computerizata (CT) poate confirma diagnosticul si determina localizarea si severitatea herniei de disc. CT-ul dezvaluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale

RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc situate in regiunea lombara.
Radiografiile osoase, in general nu sunt necesare pentru diagnosticarea herniilor de disc.
Alte analize de genul testarilor de sange se pot realiza pentru a exclude alte conditii medicale.

Clasificare

Clasificare anatomică:

-Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt.

-Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt și o porțiune de disc și din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două feluri:

-Hernia de disc liberă( prin efracție: conținutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rămâne parțial fixat în zonele din discul intervertebral, încă neterminat, sau de platonul vertebral corespunzător);

-Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spațiul interverebral ci se mișcă liberă în canalul rahidian).

-Hernia de disc intermitentă ține de solicitarea mecanică puternică sau de o hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariția hipersolicitării, deși mediul pulpos poate definitiv luxat56.

Clasificare topografică:

-Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din porțiunea mediană a discului și poate ocupa trei porțiuni:

-Dorso-mediană (determină ocompresiune medulară sau a cozii de cal);

-Paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală);

-Dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe partea laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părțile laterale).

-Hernia de disc intraforaminală provine din porțiunea externă a discului și comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.

-Hernia de disc laterală provine din porțiunea cea mai laterală a discului și poate provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând comprima la acest nivel artera și nervul vertebral.

-Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală și nu dă simptome. Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.

Etiologie

Vârsta de predilecție a herniei de disc este între 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepțional se observă hernii de disc la copii sub 10 ani și la bătrâni.

Este mai frecventă la bărbați (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales lombar, apoi cervical și rareori dorsal. Se pot găsi la același bolnav hernii lombare și cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeași regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezența mai multor hernii în aceeași regiune explică persistența durerilor după operație58.

Regiunea lombară și mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de predilecție al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: șocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară și redus la o bandă subțire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4- L5 și într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză mare și o mobilitate deosebită.

Poziția laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median – 33% și excepțional bilateral – 2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistență a ligamentului comun posterior comprimând rădăcina nervoasă subiacentă, cu dureri vii prin dereglarea circulației venoase59.

Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mișcărilor obișnuite, se realizează flexia coloaneispre dreapta, astfel că tracțiunile cele mai mari le suportă mușchii vertebrali și segmentul lombar în stânga.

Patogenie

Patogenic,se disting trei tipuri de factori, predispozanți și favorizanți:

-factori predispozanți:

-anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.);

-constituția individului – sunt predispuși la hernie de disc obezii, persoane cu viață sedentară și cele neobișnuite cu efortul;

-insuficiența țesutului conjunctiv de susținere;

-factori favorizanți: modificările fiziologice și patologice ale discului, herniile imature, puncția lombară, sarcina și nașterea, poziții ocupaționale ale individului;

-factorii determinanți: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc).

Puncția lombară favorizarea producerea herniei de disc prin puncționarea inelului fibros. Astfel, se creează un loc de minimă rezistență, iar eventuale eforturi ulterioare pot determina hernia la acest nivel.

Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micșorarea spațiilor vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanți și factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), toate acestea evoluând spre o hernie de disc.

Traumatismele de diferite tipuri și intensități pot fi dăunătoare coloanei vertebrale. Acestea pot fi puternice și aplicate direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea unei greutăți mari, eforturi în timpul nașteri etc.) sau mai slabe, dar repetate (tuse, strănuturi sau mișcări greșite), ce produc procese degenerative indirecte posttraumatice ale discului vertebral, în timp pot evolua spre o hernie de disc chiar la un efort următor.

Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept consecință exagerarea curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică liberă (neînsoțită de o contracție a mușchilor antagoniști), nucleul se deplasează și astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistența se află la nivelul nucleului pulpos, menținut între pereții ce îl cuprind și nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune exercitată asupra unui rahis cu extensorii contractați, nucleul tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se micșorează. Nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereții care îl înconjoară sau împinge țesutul discal în canalul rahidian.

O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.

Funcționarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forțe mecanice care se opun reciproc: rezistența aparatului de contenție reprezentat de inelul fibros și presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.

Mecanismul acțiunii discului migrat asupra sacului dural și asupra rădăcinilor este în funcție de sediu; hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri locale, lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare sciatice), cea din urmă fiind cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori două rădăcini în același timp (hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5 și mai puțin rădăcina S1).

Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radiculară duramater și în formațiunile anatomice peridurale, care dă staza în venele mari epidurale și perimedulare: comprimă artera radiculară și astfel se produc tulburări circulatorii pe rădăcini și chiar în conul terminal. În consecință, durerile radiculare se accentuează și apar simptome neurologice date de suferința teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de stază, durerile sciatice pot persista multă vreme după operație.

Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică aseptică, care accentuează durerile și uneori o face să devină chiar continuă și să persiste după operație. Procesul congestiv dural produce o îngroșare a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor locale (strâmtarea găurii de conjugare) și se tratează medical.

Intermitența durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziția discului și de integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra și extradural al rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp, cât circulația arterială și venoasă a rădăcinii este normală. Stațiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina o congestie în acele plexuri venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc poate provoca o ștrangulare a rădăcinii.

Prin dezagregarea nucleului pulpos se pune în libertate acid hialuronic, care ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive subligamentare și exercită asupra acestor celule o acțiune stimulantă, ajungând să formeze osteofiți.

Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variată, pot fi de cauză vertebrală (cele mai frecvente hernii discale, însă și morbul Pott, tumori primitive sau metastazice, traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal), luxații coxofemurale sau apărute în urma manevrelor de reducere a luxației, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, răniri directe (cuțit sau glonț), elongare (la sportivi sau în caz de tracțiune a membrelor inferioare la nou născuți), injectări în trunchiul sciatic al unor substanțe medicamentoase, unele nevrite toxice sau virotice.

Simptomatologia herniei de disc lombare

Medicul examinator va evalua simptomele de durere de spate si de picior, printr-o examinare fizică si anamnestică. Diagnosticul se va baza pe caracteristicile care indică iritarea unuia sau a mai multor nervi spinali, a pierderii puterii, a sensibilităii i reflexelor, asociate cu lezarea rădăcinilor  nervoase.Dacă anamneza si examenul fizic vor sugera existena herniei de disc probabil că se vor efectua teste adiionale.

Debutul herniei de disc este brutal, legat de un factor declanator (efort fizic mare, frig etc) sau insidios, progresiv.Simptomele depind de poziția si de mărimea herniei. Dacă discul herniat:

– nu face presiunea asupra unui nerv, pot să nu fie dureri sau poate existao durere lombară joasă surdă

– face presiuni asupra unui nerv, va exista durere, amoreală sau slăbiciune în zona prin care trece nervul.

– dacă hernierea va fi la nivel lombar, va apărea sciatica. Sciatica este durerea care trece prin sezut spre gambă i articulația piciorului i se datorează presiunii asupra nervului sciatic. Această durere poate fi acompaniată de odurere lombară joasă.- dacă hernierea apare la nivelul lombar superior, imediat sub coaste,durerea va apărea la nivelul anterior al coapselor – dacă hernierea apare la nivel cervical, durerea i amoreala vor apărea înumeri, brate sau piept.

Durerea de picior cauzată de hernia de disc are următoarele caracteristici:

– de obicei apare doar pe un picior

 – debut brusc sau gradat- poate fi constantă sau intermitentă

– se poate accentua în anumite conditii de genul strănutului, tusei sau efortul din timpul defecatiei

– se poate agrava datorită sezutului, pozitiei bipede prelungite sau răsucirilor

 – se ameliorează în timpul mersului, pozitiei întinse sau a altor pozitii carerelaxează coloana vertebrală si scad presiunea asupra discului herniat.

Simptome legate de lezarea nervilor prin hernia de disc

– Furnicături (senzatie de injectie cu multe ace) sau amorteala pe unpicior, care începe la nivelul sezutului sau în spatele genunchiului si se extinde spre sold, gleznă sau picior

– slăbiciune într-o anumită grupă musculară sau în ambele picioare

– durere la nivelul anterior al coapsei

– slăbiciune în ambele picioare si pierderea controlului vezicii urinare si /sau a colonului, ceea ce se numeste sindromul de coadă de cal, o formă severă de compresiune a rădăcinilor nervoase.Alte simptome ale herniei de disc sunt durerea musculară profundă si spasmele musculare.

Stadializare herniei de disc lombare

Faza I

Este faza de instabilitatea discală cu usoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural.De cele mai multe ori, la încetarea efortului si la repaus, aceste dureri dispar,pentru a reapare în conditii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza II

Faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, determinând un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:

Subiectiv:

– debut brusc

– dureri lombosacrate uni-sau bilaterale- caracter mechanic

– durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de

Genunchi

Obiectiv:

– deformarea lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fără scolioză

– limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)- semnul Lasegue pozitiv bilateral

Faza III

Se mai numeste si faza radiculară si apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral.Această fază are trei stadii:

Stadiul I – Iritativ

Discul herniat ajunge la rădăcina, pe care doar o atinge, fără a o comprimasau leza în vreun fel. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectulrădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv:

– durere lombo-sacrată unilaterală

-iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5,S1,L4,L3,L2)- caracter mecanic al durerii care de obicei este calmată de repaus

Obiectiv:

– sindrom vertebral static cu:

– scolioză lombară- diminuarea lordozei lombare

– contractura musculară paralombară

– sindrom vertebral dinamic cu:

– indice degete-sol înalt

– indice Schöber mic

– semnul Lasegue pozitiv de partea afectată

Stadiul II – Compresiv

Materialul herniat ajunge la rădăcine nervoasă, pe care desi nu o lezează, o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologia deja mentionată paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 si reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul III – De întrerupere

În acest stadiu se manifestă, pe lângă semnele si simptomele prezente în stadiul I si II si semnele rezultate din sectionarea unor axoni din rădăcină, sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezena deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vârfuri în paraliziarădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia rădăcinii L5.

Faza IV

Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare, după vârsta de 40 de ani. Odata cu vârsta, nucleul pulpos îsi pierde imbibatia normală cu apă, se ratatinează si devine friabil. În acelasi timp, inelul fibros suferă si el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze si se potrivete probabil mai bine termenul generic de discopatie lombară, si aceasta datorită multiplelor sale forme de manifestare.În această fază vom pute întâlni următoarele aspecte clinice:

– fără acuze subiective; 60-70% din subiecti sunt purtători ai uneidiscopatii lombare de fază IV asimptomatice;

– lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză si puncte trigger paralombare siparasacrate, a căror activitate are un net caracter psihoemotional simeteorotrop;

– lumbabo acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo

-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal).Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăti, fiind însotită de limitarea mobilitătii coloanei lombare în special pe înclinatiile laterale, care sunt intens dureroase;

– sciatica prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita "sciatica varstnicului", cu semnul Lasegue negativ;

– stenoza de canal vertebral, mult mai putin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie până la sindromul decoadă de cal.

Tulburări la nivel sistemic

Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, apar în 50-605 din cazuri și ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea. Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gambă și plantă, după rădăcina interesată. Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepțional întâlnită, poate cuprinde fata extremă a plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea vibratorie este diminuată până la maleola inervată e rădăcina comprimată, indiferent de mărimea și poziția ei. Schemele de sensibilitate, îngeneral, respectă complet dermatoamele clasice, existând mai multe variante.

Tulburări de reflexe. Reflexele ahilian și rotulian sunt diminuate sau abolite în funcție de rădăcina comprimată. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatică în diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2- L3, iar reflexul ahilian e modificat de hernia L5.

Tulburări de mobilitate. Frecvent se observă scăderea forței segmentare a halucelui. Pareza flexorilor apare în hernia discului L5. În hernia la L5, trebuie cercetate reacțiile electrice ale mușchiului extensor lung al halucelui și ale lungului peronier și al gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului femural.

Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei și gambei. Plica fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lățit, iar șanțurile retromaleolare șterse. Datorită hipotoniei musculare, articulația coxo-femurală prezintă o mobilitate exagerată, astfel șoldul paremai proieminent de partea bolnavă.

Tulburări sfincteriene, rare sub hernia de disc lombară sunt produse de herniile mediane sau paramediane, care comprimă rădăcinile sacrate inferioare.

Tulburările potenței sexuale sunt rare, ales la herniile de disc lombare joase.

Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roșeața) și termice (hipotermie cutanată) în domeniul membrului respectiv și mai ales la extremitatea distală.

Pielea poate fi lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi diminuat. Hipotermia poate fi produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase în mușchii gambei și coapsei, prin iritația mecanică a rădăcinii motorii, comprimată de hernia de disc.

Examen clinic obiectiv

La examenul clinic obiectiv trebuie avută în vedere în primul rând durerea, aceasta fiind una din principalele simptome în cadrul acestei patologii. Trebuie urmărit sediul durerii, caracterul acesteia, eventuale iradieri pe anumite traiecte nervoase, intensitatea și durata durerii. Toți acești parametri vor fi descriși în cele ce urmează.

Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea sacro-lombară sau lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabilă, de la simpla jenă până la dureri insuportabile. Lombalgia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se află la nivelul vertebrelor lombare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate însoți de dureri radiculare la L2-L370.

Alteori la o lombalgie se adaugă și sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la lombalgie la lombosciatică se poate face de la câteva zile până la câțiva ani. De obicei după un efort apare o criză de lombalgie, de intensitate variabilă, care poate dura câteva zile sau mai mult. După mai multe crize separate de intervale de timp din ce în ce mai scurte, în care durerile au o durată și o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic efort o nouă criză de lombalgie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori, lombalgia dispare, păstrându-se sciatica. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior, datorită compresiunii unuia sau mai multor rădăcini ale sciaticului. Durerea crește de la o zi la alta, întinzându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată fața posterioară a membrului inferior până la extremitatea lui distală. Predomină în regiunea fesieră și la nivelul rădăcinii coapsei. După această fază extensivă urmează faza regresivă, în care durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.

Traiectul durerii este diferit, în funcție de sediul herniei. Dacă durerea iradiază în partea anterioară a coapsei, oprindu-se pe fată internă și deasupra genunchiului (mai rar trece puțin și pe fața internă și superioară a gambei, uneori în plica inghinală și scrot),aceasta pledează pentru o hernie la nivelul L2-L4 mai ales dacă există și diminuarea reflexului rotulian.

Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa și pe fața posterioară a membrului inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales dacă reflexul ahilian este diminuat. Iradierea durerii la nivel plantar depinde, de asemenea, de localizarea acesteia la nivel lombar.

Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continue (hernie mare) sau intermitente (hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este lancinantă, constructivă. Alteori are caracterul unei senzații de amorțeală dureroasă proiectată mai ales în plante și în degete. În timpul crizei, bolnavul poate percepe o durere surdă continuă, pestecare uneori se suprapun dureri vii, în crize.

Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul. Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl constituie evoluția în două etape a sindromului dureros: lombalgie și sciatalgie (simptomatologie bipolară Seze).

Intermitența durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc și apoi devin continue. Declanșarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se găsește cauza, dar alteori nu se poate pune în evidență.

Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite poziții ale corpului, în faza incipientă. Mersul, stațiunea prelungită, poziții șezând, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziție, accentuează durerile, pentru că se accentuează protruzia discului. Decubitul lateral în cocos de pușcă și poziția de supra-repaus determină coloana lombară să devină cifotică și să ameliorezedurerea.

Stațiunea bipedă provoacă dureri, deoarece în această poziție greutatea corpului se transmite aproape integral ultimelor discuri lombare, comprimând și mai mult rădăcinile, astfel încât durerea se accentuează. În poziție șezând prelungită, greutatea corpului se transmite în special asupra ultimelor discuri lombare. Când bolnavul încearcă să se ridice, el tinde să așeze coloana lombară în lordoză, ceea ce duce la accentuarea pensării posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece în această poziție, lordoza lombară se exagerează la maximum, fapt ce accentuează hernia discului și compresiunea pe rădăcină. Durerile în raport cu unele mișcări și cu poziția corpului variază, în funcție de tipul și localizarea herniei.

Poziția de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombară în poziție de repaus complet și produce o cifoză moderată; din această cauză spațiile intervertebrale se îngustează în partea lor posterioară și în consecință hernia se reduce spontan (se produce astfel ameliorarearapidă, darpuțin durabilă a durerilor).

Paresteziile traduc un proces de compresiune radiculară și constituie un simptom precursor parezei; apariția lor indică urgența interven iilor chirurgicale.75

Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea și percuția vertebrală și paravertebrală, prin presiunea sau percuția pe anumite puncte de pe traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare).

Limitarea dureroasă a mișcărilor rahismului (limitare algică). Mobilizarea coloanei lombosacrale provoacă dureri. Mișcările de anteflexiune de hiperextensiune provoacă o durere vie lombară sau lombosacrată. Aceste mișcări exagerează compresiunea pe care o exercită hernia asupra rădăcinii în spațiul interdiscoligamentar și astfel accentueazădurerile76.

Contractura mușchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mișcărilor rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidențiază cel mai bine atunci când bolnavul își reflectează ventral coloana.

Durerea la apofiza spinoasă. Percuția sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt necontractate, o durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuție sunt localizate în regiunea laterovertebrală.

Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.

Teoria elongației nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de cazuri, care este provocată prin următorul mecanism: tracțiunea exercitată asupra rădăcinii nervului, ca și imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie.

Din această cauză fie ca tracțiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea sănătoasă, rezultatul va fi uneori același.

Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această manevră se întâlnește în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care au depășit linia mediană. Prezența acestui semn indică urgența operației.

Semnul Laseque bilateral. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă mielografia arată un defect unilateral trebuie efectuată o laminectomie și controlat discul și partea opusă deoareceadesea se poate găsi o hernie dublă78.

Semnul Bonnet constă în limitarea aducției coapsei, gamba fiind reflectată pe coapsă (durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau lombară).

Semnul Neri (dureri în regiunea lombară și în membrul inferior la anteflexia capului), semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit ventral, întâlnit în herniile L2-L3) pot fi întâlnite în hernia de disc.

Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulațiilor bolnave, având valoarea unei poziții de apărare contra durerilor, dar și a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general și propriu artopațiilor.

Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal, există modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate șterge, fiind înlocuită cu un spate drept și uneori cu o scifoză lombară. Ștergerea lordozei diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului și are ca rezultat decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se

însoțesc des de contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile lombare, asociate în limitarea dureroasă a mișcărilor rahisului. În anteflexie, această contractură iese bine în evidență. Contractura paravertebrală poate fi uni/sau bilaterală. Redoarea coloanei lombare este importantă, deoarece constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca și scolioza dispare de obicei după extinderea herniei.

Atitudinea șoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, șoldul poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea ce accentuează tulburările de mers ale bolnavilor.

Examene paraclinice

Lichidul cefalorahidian obținut prin puncție lombară între L5-S1, este adesea normal, rareori se constată hiperalbuminoza.

Examenul radiologic evidențiază două categorii de modificări ce pot coexista cu hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) și semne de prezumție (scolioza, dispariția curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează pentru o hernie intrarahidiană. Absența acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc. În același timp, acest examen ajută la excluderea morbului Pott sau cancerului vertebral, care adesea se manifestă clinic printr-o sciatică sau o lombalgie, ușor de confundat cu hernia de disc81.

Examenul radiologic cu ajutorul substanțelor de contrast (mielografia și radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în același timp permit și localizarea leziunii.

Se vor face radiografii simple din față și din profil, a întregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afecțiuni ale coloanei vertebrale și pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor și a discurilor se face luând în considerare eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existența coastei a XIII-a), care pot face să se considere eronat prima vertebră lombară drept a XII-a toracală, localizarea determinată a herniei, fiind astfel greșită.

Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel, scolioza, dispariția curburii lombare și pensarea globală a discului intervertebral constituie triada Barr care în forma să completă se întâlnește mai rar (maxim 15%), cazuri în care diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge și modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei și atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discului herniat pot fi puse în evidență radiografic.

Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rareori se constată pensări multiple ale discurilor vecine, spațiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce privește conturul. Pensarea discului poate fi însoțită și de: osteofiți pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale interliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral și calcificări ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorll. Absența pensării discului nu exclude hernia de disc.

Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din greșeală pot face să se excludă o hernie de disc. Printreaceste modificări se numără:

-sacralizarea uni/bilaterală (des cea unilaterală este de partea opusă herniei);

-osteofiți pe fața dorsală a marginilor vertebrale;

-modificări în cadrul reumatismului vertebral;

-artrite și artroze;

-conuri neregulate ale marginilor vertebrale (ruptura provocată de hernie);

-spina bifidă;

-lombalizarea;

-fracturi vertebrale (fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral, în herniile cu fractura corpului vertebral);

-hernii intraspongioase, hernii calcificate;

-pseudopondilolistezis;

Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri83.

Metode de tratament

Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomanda în suferintele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.

În formele comune se recomanda repaos relativ, pe pat tare, în asa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Alimentatia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.

În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat.

Tratamentul ambulatoriu

Tratamentul ambulator poate reduce simptomele produse de hernia de disc. De asemenea acest tratament va ajuta la întărirea musculaturii spatelui.Pasii ce trebuie urmati pentru reducerea durerii:

– evitarea activitătilor sau micărsilor ce cresc durerea

– limitarea activitătilor si odihnirea spatelui dacă durerea este severă. Se

vor realiza la început plimbării si activităti usoare, care nu cauzează durere.Apoi graduat se ajunge la realizarea activitătilor regulate. Dacă durerile sunt severe, repausul la pat nu trebuie efectuat mai mult de câteva zile, deorece acest repaus va duce la slăbirea musculaturii

– se foloseste terapia termică. Se aplică gheată de 3 ori pe zi. Nu se va folosi gheată mai mult de 15-20 de minute odată. Căldura reduce durerea, însă nu trebuie folosită imediat după accidentare. Pentru folosirea terapiei termicetrebuie întrebat medicul specialist- administrarea de medicamente antialgice si antiinflamatoare. Deexemplu se poate folosi aspirina, paracetamolul, ibuprofen sau naproxen.Medicatia este folosită pentru reducerea durerii cauzate de hernia de disc. Această medicatie nu are rol cert în hernia de disc, însă reduce inflamatia si durerea, permitând astfel realizarea unui program de exercitii fizice pentru întărirea abdomenului si al spatelui.

Otpiuni medicamentoase:

– antialgice de genul paracetamolului, aspirinei- miorelaxante- corticosteroizi cu administrare intramusculară si intravenoasă

– opioide,Injectarea de enzime într-un disc distrus, se poate realiza cu scopul dizolvării acelui disc. Această procedură însă este folosită mai putin deoarece este înlocuită cu succes mai mare de către intervenia chirurgicală.

Tratamentul conservator

Indicațiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombalgie; hernia de disc în faza de lombosciatică în primele trei sau patru puseuri, și atunci când nu sunt tulburări de sensibilitate sau de motilitate, iar intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

Tratamentul medicamentos

Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită fenomenelor congestive periherniare și radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, cât și glucocorticiozi administrați oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazona, Mydocalm, Myolastan.

Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienței mari și a toxicității reduse. Efecte adverse: Aspirina în doze mici are efect antiagregant plachetar, adică prelungește timpul de sângerare, se indică întreruperea tratamentului cu 4-7 zile înaintea intervențiilor chirurgicale. Cel mai frecvent efect advers este iritația gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid.

Se poate practica o anestezie rahidiană (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulți), cu repaus total pe pat tare timp de 3 zile în poziție de relaxare musculară completă. Rahianestezia face să dispară contractura lombară, să cedeze edemului rădăcinii și a discului, ameliorează tulburările vasculare. Criza poate trece complet, parțial sau poate persista neinfluențată. Dacă unele simptome persistă se așteaptă câteva zile în repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o parte din simptome persistă, se recomandă poziția de supra-repaus (cu genunchi flectați), adică o poziție de lordoză minimă sau chiar de cifoză lombară. Aceasta este poziția de relaxare minimă a mușchilor lombari și o deschidere a spațiilor lombosacrate. Pentru a obține dispariția contracturii musculare, se fac infiltrați paravertebrale cu Novocaină (40-100 ml., soluție 1%) de 2-3 ori pe săptămână Novocaina soluție 1% în rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecții). Novocaina se poate asocia cu iod și sulf (Thyiodocain). Injecțiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administrează: antinevralgice, vitamina B1 – 200mg, hidrocortizon intramuscular epidural, sau în disc.

Tratament ortopedic

În hernia de disc fără semne neurologice, în primele trei puseuri cu durată scurtă, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracțiuni lente intermitente (în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând forța și viteza de tracțiune. Tracțiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă la 250 kg. Se va menține această greutate 10 minute, apoi se va relaxa lent în decurs de alte 10 minute. Se renunță la vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia, sau dacă după prima ședință nu s-a obținut nici o ameliorare.

Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv, pe pat înclinat. După extensie se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică are ca scop limitarea mișcărilor segmentului lombosacrat și corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate favorabile; aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice88.

După cedarea durerilor, bolnavului i se va permite să meargă, dar va sta în repaus 4-6 săptămâni, timp în care va evita mișcările bruște ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidațiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, care va fi reluată lent și progresiv. În caz de dureri suportabile, fără complicații neurologice, tratamentul medical se poate prelungi 3 luni.

Tratamentul chirurgical

Indicația intervenției chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin suferința sa. Indicațiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de întrerupere uni sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice extinse: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernii de disc cu tulburări sfincteriene; hernii de disc cu parestezii plantare; hernii de disc cu semnul Laseque controlateral; hernii de disc cu sindrom de iritație radiculară, cu dureri mari, contracturi și cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fără semne neurologice.

Indicațiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care rezistă la tratament și redoare, care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.

Contraindicații: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene.

După 3 săptămâni de la operație bolnavul începe să facă mișcări dese ale coloanei vertebrale timp de o lună, supravegheate de un specialist kinetoterapeut, pentru a evita redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de birou, însă ridicarea greutăților timp de un an.

Complicațiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă. Recidivele apar în 5-10% din cazuri.

Rezultatele operatorii depind de:

-vârsta bolnavului (rezultate favorabile în 60% din cazuri sub 40 de ani și în

30% din cazuri peste 50 de ani) ;

-sexul (la femei în climacteriu se obțin rezultate slabe);

-durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e sub un an, sau peste 10 ani în forme cronice, când leziunile de vecinătate persistă și după extirparea herniei);

-forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de sciatică rezultatele sunt bune);

-leziunile anatomopatologice (herniile mari cu rădăcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);

-sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe față de L5).

Tratamentul recidivelor

Este același ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care după operație, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecții locale și tratament etiologic. După operație bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe.

CAPITOLUL AL III LEA

PRINCIPIILE ȘI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT.

Recuperarea în hernia de disc lombară se face pe baza a trei stadii de suferință:

Stadiul acut,

Stadiul subacut,

Stadiul cronic.

Tratamentul balneofizioterapeutic are ca scop modificări ale excitabilității și conductibilității nervului suferind, pe deoparte pentru a restabili funcționalitatea lui normală, pe de altă parte pentru a inhiba reflexe nociceptive dureroase care întrețin iritarea. Mai putem să influențăm și mecanismele patogenice vasomotorii sau inflamatoare locale care întrețin iritația.

Tratamentul BFT. mai are ca obiective:

Diminuarea durerii,

Mărire a circulației venoase,

Creșterea metabolismului celular,

Vasodilatație a capilarelor.

2. TRATAMENTUL PRIN HIDRO-TERMOTERAPIE.

Hidroterapia-este aplicarea în scop profilactic si curativ al unui număr variat de proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi și sub diverse stări de agregare ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

În hernia de disc lombară se pot folosi următoarele proceduri:

Împachetarea cu nămol. Se pregătește nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o masă vâscoasă.

La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearșaf, într-un strat gros de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părțile laterale și anterioare ale corpului evitând regiunea precordială.

Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duș cald.

Acțiunea nămolului:

Acțiunea mecanic- producând excitația pieli datorită micilor particule componente.

Efect fizic- temperatura crescută a corpului cu 2-30 C.

Efect chimic- prin resorbția unor substanțe pe care le conține nămolul.

Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpirație abudentă cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite sancvine producându-se intensificarea circulației în anumite teritorii.

Băile de abur. Se folosește caldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport mare de caldură ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului.

Pentru ca băile de abur să fie mai ușor suportate se pleacă de la o temperatură inițiala de 38-420 C. și se urcă treptat la 50-550 C.

Durata lor variază în raport cu boala și rezistența organismului de la 5-30 min, iar dacă dorim să mărim transpirația dăm bolnavului 250-500 ml ceai sau apă.

În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se termină cu o procedură de răcire, baie sau duș rece.

Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-3 ori pe săptămână.

Baia de abur este intens hipertermică și intens diaforetică, dar transpirația nu se poate evapora.

Baia de lumina cu becuri electrice. Utilizează razele infraroși în spații închise și sunt și proceduri de sudație – de traspirație. Celelalte băi se utilizează mai ales în cadrul activoterapice adică terapia de bronzare.

Baia de lumină cu becuri se efectuează: complete în dulapuri de lemn cu becuri, iar parțial în dispozitive adaptate. Durata este de 5-20 min. iar după terminarea lor se face o procedura de răcire.

Caldura radiantă produsă de băile de lumina este mai penetrantă decât cea produsă prin băile de abur sau aer cald iar transpirația începe mai devreme.

Băile de lumină scad tensiunea arteriala prin vazodilatația produsă treptat.

Împachetările cu parafină. Tehnica de aplicare: se topește într-un vas o cantitate de parafină albă în așa fel încât să mai rămână câteva bucăți neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii.

Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm grosime.

Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă și se acoperă regiunea cu pătura.

Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte ușor din cauza transpirației produsă de parafină.

Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel inferior față de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în parafină un timp mai îndelungat.

Acțiune-parafina provoaca o supraâncălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Pielea se încălzește la 38-400 C provocând o transpirație locală abundentă.

Aplicația lombară de parafină este adesea utilizată după depășirea perioadei acute.

Baia de jumatate sau halbbad. Tehnica de aplicare-această baie se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite cu apă la temperatura de 32 grade C.

Se umple cada până la înalțimea de 28-30cm, apa trebuie să acopere jumatatea inferioară a bolnavului până la ombilic. Bolnavul se așează în așa fel încât în baie în spatele lui să rămână un spațiu suficient pentru manipulațiile tehnicianului. Bolnavul este invitat să-și spele fața și să se fricționeze ușor pe mâini, torace și abdomen.

Tehnicianul se așează la stânga și puțin în spatele bolnavului ia în mâna dreaptă un vas special cu capacitate de 1,5l și face 10-15 turnării rapide asupra spatelui și umerilor bolnavului, realizate prin lovirea și proiectarea în același timp a apei din cadă asupra corpului pacientului. După aceea execută fricțiuni rapide cu apă pe spate și parțile laterale ale toracelui în direcție verticală de sus în jos și invers. Tehnicianul se mută apoi și execută aceleași turnării și fricțiuni și pe fața anterioară a corpului.

Halbbadul poate fi completat cu o turnare energică executată de la 1-1,5m asupra toracelui și abdomenului în scopul stimulării respirației, circulației și creșterii tonicității muschilor din regiunea interesată. Durata băii este de 3-5 minute.

Modul de actiune- factorul termic si mecanic. Acțiunea este excitantă , tonifiantă, sedativă și antitermică.

Baia caldă simplă. Tehnica de aplicare-se execută într-o baie obișnuită cu apă la temperatura de 36-370 C și cu durată totală de 15-30 sau 60 min. Modul de actiune-factorul termic și presiunea hidrostatică a apei.

Acțiunea -antispastică și sedativă generală. Se recomandă în suferințele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.

3. Tratamentul prin electroterapie.

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenți electrici în discopatiile lombare sunt:

Antialgic,

Antiinflamator,

Hiperemiant,

Decontracturant.

Curenții diadinamici – au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat. Se poate prescrie curenții diadinamici în aplicați transversale lombare cu schimbare de polaritate, în formula difazat fix 2' + 2'; perioadă lungă 2' + 2'. În durerile herniei de disc vom prescrie curentul diadinamic cu polul negativ pe punctul dureros și polul pozitiv proximal, difazat fix 4' ; perioadă lungă 4'.

În general durata proceduri este de 4-8 min. dacă depășim această durată se diminuă eficacitatea analgetică.

Ritmul sedințelor-este determinat de stadiul afecțiuni dacă intensitatea dureri este mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică 1 procedură pe zi.

Numărul ședințelor-pentru acțiune analgetică sunt utile 8-10 sedințe consecutive eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop dinamogen putem folosi peste 10 sedințe.

Curentul galvanic – cu intensități de 8-15 mA, cu durata de 10-30 minute, zilnic o ședință, 10-15 ședințe pe serie.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar și polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există riscul de arsură locală.

Sub forma băilor galvanice bicelulare sau 4-celulare, curentul galvanic este eficient în suferințele radiculare reziduale sau când există coafectări de tipul HTA, nevroză, tulburări de climax, tulburări vasomotorii.

Curentul Träbert – Sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creștere treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori pe zi. Se recomandă următoare doză de intensitate: 15-20 mA, 6-8 ședințe

Atât curentul diadinamic, cât și curentul Träbert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.

Aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenților diadinamici.

Curenții interferențiali – are un bun efect decontracturant. Se aplică sub forma a două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară, Manual 100 Hz 10 minute; Spectrum 0-100 Hz, 10 minute. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile, 6-8 ședințe.

Efecte: excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervație normală și pe musculatura netedă, analgetic, miorelaxant, termic superficial și profund.

Ultrasunetul – se folosește în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculo-tendinoase, sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar 0,4-0,6 W/cm2, 4-6 minute. Aplicațiile se pot face zilnic sau la 2 zile, 6-15 ședințe.

Ultrasunetul determina efect caloric dar si o excitatie vibratorie, care actioneaza asupra proprioreceptotilor si curentii de joasa frecventa.

Curenții exponențiali – se folosesc pentru stimularea musculaturi total sau parțial denervate în herniile de disc cu deficit motor.

4. TRATAMENTUL PRIN MASAJ:

DESCRIEREA ANATOMICĂ A REGIUNII

REGIUNEA LOMBO-SACRO-FESIERĂ

Este formată din:

Coloana vertebrală lombară, care are cinci vertebre;

Coloana vertebrală sacrală, formată tot din cinci vertebre;

Regiunea coccigiană formată din 4-5 vertebre rudimentare formând osul coccis.

Osul sacru se articulează cu osul coxal format din ilion, ischion și pubis, formând bazinul.

Mușchii care acoperă această regiune sunt:

Masa comună spinală din care derivă marii dorsali,

Psoasul iliac,

Pătratul lombar,

Mușchii fesieri (micul, marele și mijlociul fesier).

Inervația: nervii sacrali și nervul sciatic.

Sciaticul este cel mai lung și cel mai mare nerv din organism. El pornește din plexul sacrat și este format din a -V – a rădăcină lombară și din rădăcinile sacrate I, II, III. Acestea se unesc în bazin, ies prin gaura sciatică și pătrund pe fața posterioară a coapsei, împărțindu-se în regiunea poplitee în sciaticii poplitei (externi și interni).

Nervii centurii pelviene sunt: nervul gemen inferior, nervul pisiform, nervul fesier superior și inferior.

Această regiune este irigată de ramura lombară a aortei abdominale, vena cavă inferioară, vena iliacă comună, vena iliacă lombară, vena sacrală laterală.

TEHNICA MASAJULUI

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop terapeutic sau profilactic (de prevenire).

Pentru efectuarea masajului se folosește:

Pudră de talc,

Diferite unguente (care conțin medicamente),

Uleiuri,

Săpun.

Se controlează starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evită masarea alunițelor.

Regiunea lombo-sacro-fesiere

Masajul începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a feselor pe mușchii paravertebrali, lombari și sacrali până la regiunea dorsală. A doua direcție a acestei neteziri este: pe mușchii fesieri, mușchii dințați făcând terminația D12.

Următoarele forme ale netezirii sunt:

Netezirea pe coloană cu 2 degete depărtate de la coccis la T12;

Netezirea cu policele pe traiectul coccis – șanțul superior al mușchilor fesieri – creasta iliacă

Netezirea pieptene pe mușchii fesieri;

Netezirea specifică zonei lombare este netezirea romb,

Prin efectul ei sedativ netezirea pregătește organismul pentru manevrele următoare ea fiind de asemenea o manevră de intercalare.

Cea de a doua manevră este frământarea. Frământarea cu o mână, se execută pe 2 – 3 straturi, mai întâi pe partea opusă, începând de la partea inferioară a mușchilor fesieri – pe paravertebrali până la regiunea dorsală. Frământarea cu 2 mâini și contratimpul se execută pe aceleași direcții.

Geluirea se face cu două degete depărtate pe coloană, pornind de la coccis până la T12. Altă direcție a geluirii: cu două degete apropiate pornind de la coccis – șanțul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă.

Fricțiunea este cea mai importantă manevră a regiunii și se face pe coloană cu 2 degete depărtate pe direcția coccis – T12, având grijă să insistăm la găurile sacrale unde-și are originea nervul sciatic. Altă formă a fricțiunii se execută cu 2 degete apropiate pornind de la coccis pe șanțul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă. Deoarece mușchii fesieri sunt foarte dezvoltati în această regiune se execută fricțiuni cu pumnul.

Tapotamentul nu se execută în hernia de disc lombară.

Vibrația se execută pe toată suprafața musculară pornind de la partea inferioară a mușchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală.

Masajul se termină cu netezirea finală.

MOBILIZAREA ARTICULAȚIILOR (Kinetoterapia).

Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculări ale bazinului, întinderea musculaturii paravertebrale ale mușchiului psoasiliac, cel mai frecvent se utilizează programul Williams. Se execută în 3 stadii:

În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare.

În stadiul subacut începe adevăratul program de kinetoterapie. Pe lângă tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.

FAZA I.

Exercițiul 1. Decubit-dorsal: se flectează și se extind genunchii.

Exercițiul 2. Decubit-dorsal: se trage un genunchi cu amândouă mâinile la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.

Exercițiul 3. Ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4. Decubit-dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.

Exercițiul 5. Decubit-dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

Exercițiul 6. În șezând pe scaun, cu genunchii mult depărtații: se apleacă mult înainte, astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține această poziție 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, repetându-se de 2-3 ori pe zi. După 2 săptămâni, acestor exerciții li se adaugă cele din faza aII-a.

FAZA A II-A.

Exercițiul 1. Decubit-dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

Exercițiul 2. Decubit-dorsal: călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inversează.

Exercițiul 3. Decubit-dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior extins.

Exercițiul 4. În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

Exercițiul 5. Poziția de „cavaler servant”, corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie să întindă psoas-iliacul.

Tot în acest program se asociază și o serie de exerciții din pozitia atârnat:

Poziția 1. Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului, prinde cu ambele mâini bara și se execută:

Ridicarea genunchilor la piept;

Rotarea truchiului stânga/dreapta cu genunchii flexați;

Balans stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

Semisuspendare, sprijin și pe picioare la sol (șoldurile și genunchii flexați la 90°): se fac basculări înainte-înapoi și în lateral ale bazinului;

Poziția 2. Cu fața la spalier, mâinile prind bara cu palmele spre zid și se execută:

Redresarea bazinului;

Pendularea bazinului și a membrelor inferioare întinse spre stânga-dreapta.

Poziția 3. Cu picioarele pe o bară se execută cifozări repetate ale coloanei vertebrale lombare.

FAZA A III-A

Exercițiul 1. Din decubit dorsal cu genunchii flexați la 90°, tălpile pe pat. Se încearcă împingerea cu forță a genunchilor în sus în timp ce kinetoterapeutul se opune mișcării, tot timpul lomba rămânând în contact cu patul. Este exercițiul care determină cea mai bună contracție a musculaturii lombare și abdominale.

Exercițiul 2. Aceeași poziție de plecare, ridică capul, umerii și trunchiul, brațele întinse anterior, până când palmele ajung deasupra genunchilor. Se revine și se repetă. Tonifică selectiv mușchii abdominali.

Exercițiul 3. Din poziție de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare, se suge puternic peretele abdominal și se menține 5 secunde. Se relaxează și se repetă. Tonifică selectiv transferul abdominal.

Exercițiul 4. Se desfașoară în patru timpi, din decubit dorsal cu genunchii flectați la 90° și tălpile pe pat:

Se duce lomba în jos, presând planul patului. Asistentul controlează plasând o mână sub lomba bolnavului;

Se basculează sacrul și coccisul în sus, lomba rămânând însă presată pe pat; se contractă izometric fesierii mari;

Se ridică capul-trunchiul cu brațele întinse spre coapse;

În mâini un cordon elastic dur de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus).

Exercițiul 5. Decubit dorsal, genunchii flectați la 90°, lipiți unul de altul, bolnavul încearcă să-i ducă lateral spre planul patului. La execuția maximă a mișcării se opune rezistență din partea terapeutului, realizându-se astfel izometria.

Exercițiul 6. Aceeași poziție de plecare, bolnavul își trage cu forță genunchii la piept, iar kinetoterapeutul se opune.

Exercițiul 7. Decubit dorsal cu membrele inferioare întinse (se menține activ pozitia delordozantă). Terapeutul încearcă să ridice ambele membre inferioare, dar bolnavul se opune.

Exercițiul 8. Decubit lateral cu coapsele ușor flectate. Terapeutul cu o mână împinge înainte pelvisul și cu cealaltă trage înapoi umărul. Bolnavul se opune acestor forțe. Imediat, fără pauză, terapeutul inversează prizele (umăr posterior și pelvis anterior) și pacientul se relaxează.

Exercițiul 9. Executarea "podului" din decubit dorsal cu genunchii flectați, sprijin pe umeri-spate și picioare, se ridică bazinul și lomba (fără să se lordozeze coloana), kinetoterapeutul se opune apăsând pe crestele iliace. Astfel se tonifică musculatura extensoare lombară.

Exercițiul 10. Din poziția "pod", bolnavul încearcă o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezistență spre sfârșitul cursei mișcării. Se alternează stânga/dreapta.

Exercițiul 11. Din aceeași poziție se face translatarea laterală a bazinului la care, spre sfârșitul cursei mișcării terapeutul opune rezistență.

Exercițiul 12. Din ortostatism, lângă o masă, pacientul se sprijină ușor de ea și face o ușoară flexie din șolduri menținând coloana lombară delordozantă; kinetoterapeutul cu o mână pe scapulă și cu cealaltă anterior, pe creasta iliacă opusă, împinge, respectiv trage înapoi. Bolnavul se opune acestor forțe. Se schimbă apoi poziția mâinilor.

Alte exerciții indicate în hernia de disc sunt exercițiile executate la:

Covorul rulant;

Bicicleta ergometrică;

Spalier;

Urcatul și coborâtul scărilor.

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE MASAJULUI:

Masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că masajul este o „prelucrare”, deoarece se acționează din afară asupra corpului, subiectul masat nu cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri:

1. Locale:

Acțiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular (calmarea).

Acțiunea hiperemiantă- îmbunătățirea circulației locale care se manifestă prin înroșirea și încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.

Acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale de stază- cu accelerarea

proceselor de rezorbție în regiunea masată.

Acțiunile directe, mecanice – influențează țesuturile subcutanate conjunctive și grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge.

Îmbunătățește și proprietățile funcționale ale mușchilor (excitabilitatea, conductibilitate, contractibilitatea) și ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor și capacitatea de contracție a mușchilor.

2. Generale:

Stimularea funcțiilor aparatului circulator – îmbunătățește circulația venoasă, crește cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite și hematii.

Stimularea funcțiilor aparatului respirator – ușurează schimburile de gaze.

Creșterea metabolismului bazal

Alte efecte ale masajului sunt:.

Efecte favorabile asupra: stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboseli musculare.

Efectul mecanic- produs de manevrele mai dure ca frământarea: contratimpul, mângăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătățirea funcției și forței musculare care participă la mișcarea într-o articulație.

Mecanismul reflex- în piele există numeroase terminați nervoase (numite exteroceptori) în mușchi, ligamente și tendoane, proprioceptori la nivelul cărora iau naștere stimuli de diferite intensități care pornesc spre sistemul nervos central.

5. TERAPIE OCUPAȚIONALĂ (Ergoterapie).

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

Mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

Dezvoltarea forței musculare;

Restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exerciții cum ar fi:

Urcatul și coborâtul scărilor;

Mașina de cusut;

Roata olarului;

Săritul cu coarda;

Mersul pe plan înclinat;

Mersul pe teren accidentat.

Se mai pot include și unele activități sportive:

Unele jocuri cu mingea;

Patinajul;

Hochei.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea rațională a ergoterapiei în complexele de recuperare și readaptare funcțională.

6. TRATAMENTUL BALNEAR (Stațiunile Balneoclimaterice).

Curele balneare pot fi recomandate încă de la sfârșitul perioadei subacute, când au rolul de a continua tratamentul început în spital cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie și kinetoterapie.

Rolul esențial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. În acest sens se recomandă 1-2 cure balneare pe an în stațiuni în care este posibilă hidrotermoterapia în bazine cu apă termală, alături de aplicația de nămol, folosirea factorilor contrastanți de călire.

Stațiunile recomandate în discopatiile lombare sunt:

Băile Felix-sunt băi oligo-metalice slab mineralizate și radio-ionice;

Băile Herculane, Pucioasa, Vulcana-sunt băi termale si sulfuroase;

Govora-sunt băi sulfuroase, iodate și sărate; (nămol silicos și iodat);

Bazna-sunt băi iodate și sărate;

Sovata, Amara, sunt băi sărate și cu nămoluri de lacuri sărate.

Litoralul (Eforie siTechirghiol) – băi sărate și cu nămol sapropelic

În stațiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapice. Pe lângă aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce are un deosebit rol asupra psihicului bolnavului.