Gusă Nodulară. Principii de Diagnostic Si Tratament

Universitatea de medicină și farmacie

“Gr.T.Popa” Iași

Facultatea de medicină dentară

Disciplina – Chirurgie generală

Lucrare de licență

“Gușă nodulară. Principii de diagnostic și tratament”

Îndrumător științific:

Prof. Dr. Ioan Costea

Absolvent:

Curlat Dmitri

Iași – 2016

Cuprins

I. Introducere

II. Partea generală

Definiție

Noțiuni de anatomie

Etiologie

Anatomie patologică

Clasificare

Fiziologie

Fiziopatologie

Studiul clinic al bolnavului

Studiul paraclinic

Diagnosticul gușă nodulara – diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial

Tratamentul gușii nodulare

III. Partea personală

Obiectivele și motivația studiului

Material și metodă

Rezultate cu includerea datelor generale

Discuții

Concluzii

IV. Concluzii generale

V. Bibliografie

I. Introducere

Boli tiroidiene pot avea început din diferite motive. Etiologia acestor patologii sunt determinate de mai mulți factori importanți ca: anomalii congenitale a glandei endocrine, inflamațiile ei în procese inflamatorii și autoimune, ca complicație a unei intervenții chirurgicale și tratamentul cu iod radioactiv a gușii difuze toxice. Hipotiroidismul secundar este rezultatul unei infecții, unei tumori sau a leziunii traumatice la nivelul sistemului hipotalamus-hipofizar.

Deficitul de iod duce la gușă, patologia glandei tiroide este una dintre cele mai frecvente maladii ale glandelor endocrine. Un deficit de hormon tiroidean inhiba dezvoltarea și diferențierea țesutului cerebral, inhibă activitatea nervoasă superioară, ce duce la copii la cretinism, iar la adulți duce la encefalopatie. În cadrul patologiei tiroidiene nodulii tiroidieni sunt frecvent întâlniți în practica medicală, majoritatea acestora fiind benigni. Examenul clinic simplu evidențiază noduli la nivelul glandei tiroide. Cancerul tiroidian reprezintă aproximativ 1% din totalul cazurilor de cancer în țările dezvoltate și reprezintă cel mai frecvent tip de malignitate din cadrul sistemului endocrin. Incidența cancerului tiroidian variază în lume predominând la femei excepție fiind în Singapore, Israel, Canada, Suedia valori crescute fiind decelate la bărbați.

Deși reprezintă cea mai frecventă afecțiune malignă endocrină, diagnosticul precoce este dificil datorită faptului că acesta se dezvoltă pe fondul patologiilor nodular tiroidiene care au o evoluție lentă. În ultimul timp se observă o tendință de creștere a morbidității patologiei tiroidiene nodulare și a cancerului glandei tiroide, aceasta având multiple cauze: creșterea contingentului de persoane în vârstă, ameliorarea diagnosticului precoce și factorii de mediu.

Partea generală

Definiție

Gușa nodulară – un concept clinic colectiv care combină toate formațiunile la nivelul glandei tiroide cu diferite caracteristici morfologice. Termenul “nodul” în practica clinică, implică orice formațiune la nivelul glandei tiroide de orice dimensiune care are aspectul de capsulă ce poate fi determinată la palpare sau cu ajutorul ultrasunetelor. Dimensiunile nodulilor palpabili de obicei sunt mai mari de 10 mm. Utilizând ultrasunetele se pot identifica noduli și mai mici.

Exista cinci grade de mărire in volum a glandei tiroide:

Gradul 0 – glanda nu este vizibilă în timpul inspecției și la nu este palpabilă;

Gradul I – istmul tiroidei vizibil la deglutiție, care este palpabil sau este palpat cu unul dintre lobii tiroidieni;

Gradul II – ambii lobii tiroidieni sunt palpabili, dar la inspecție conturul gâtului nu este modificat;

Gradul III – glanda tiroidă mărită datorită istmului si a ambilor lobi, la inspecție arată ca o îngroșare la partea din față a gâtului;

Gradul IV – gușă mare, ușor asimetrică, cu semne de compresiune a țesuturilor înconjurătoare și a organelor gâtului;

Gradul V – gușă extrem de mare.

2.Noțiuni de anatomie

Noțiunile de anatomie morfologică și funcțională, a glandei endocrine sunt necesare pentru cercetarea mecanismului si patologiei gușei nodulare.

Glanda tiroidă, «glandula thyroidea» – nepereche, cea mai mare dintre glandele endocrine. Situat în partea din față a gâtului, lateral și din față a laringelui și traheei, ca în cazul în care le acoperă. Glanda are o formă de potcoavă, cu concavitatea orientată în sens invers, și constă din două mari lobi laterali inegale: lobul drept «Dexter lobus», iar lobul stâng, «lobus sinistru», iar lobii se unesc cu ajutorul istmului nepereche a glandei tiroide, «istm glandulae thyroideae». Istmul poate fi absent, atunci ambii lobi slab aderă între ei. O treime din oameni au un lob suplimentar piramidal, ce se extinde din istm.

Marginea inferioară a lobilor tiroidieni jung pînă la a 5-6 inel tracheal. Istmul este situate la nivelul 2-4 inel traheal. Marginile laterale a lobilor glandei vin in contact cu artera carotida comună, cu vena jugulară, nervul recurent, glandele paratiroide și aderă în partea posterioară a esofagului. Reprezentarea topografică a glandei tiroidiene, uneori ajută să explicăm dezvoltarea tulburărilor organelor adiacente, ca urmare a compresiunei produse de gușă. Din față glanda tiroidă este acoperită de mușchiul sternocleidomastoidean și platysma.

Glanda tiroidă are propriul înveliș (tunica fibroasă) de la care în profunzime pleacă septuri conjunctive, ce o impart în lobuli și capsulă derivată din fașciile gâtului (capsula externă). Cu ajutorul ligamentelor capsula fixează glanda tiroidă de cartilajul cricoid și trahee, ce determină deplasarea glandei împreună cu laringele și traheea în momentul delutiției.

Inervația tiroidei: nervii din nodulii cervicali a trunchiului simpatic implicați în formarea plexului în jurul vaselor, care se apropie de glanda; de la nervi vagi (nn laryngei superiores -. rr externi, nn laryngei resurrentes ..).

Tiroida este alimentată cu sânge de patru arterii: doua arterii tiroideniene superioare, dreaptă și stângă, ce provin din artera carotida externă și doua arterii tiroidiene inferioare, dreaptă și stângă, ce provin din artera subclaviculară. Arterele tiroidiene sunt puternic anastomozate între ele, ce permite ligaturarea a mai multor vase sangvine, fără risc de a necroza glanda tiroidă. Intensitatea circulatiei sanvine a tiroidei semnificativ depășete, fără excepții, circulația sanvina a tuturor celorlalte organe și țesuturi. Drenajul venos din glanda tiroidă se realizează de vena jugulară internă și venele brahiocefalice. Vasele limfatice ajung în vasele limfatice profunde ale gâtului, prelaringeane, pretraheale și la ganglionii limfatici paratraheali. Greutatea medie a glandei tiroide a unui adult este de 25-30g, dimensiunea longitudinală a unui lob a glandei tiroide ajunde la 6 cm, transversal – 4 cm și grosime de 2 cm.

Glanda tiroidă secretă hormoni iodați – tiroxina (T4) și triiodotironina (T3), precum hormonul neiodat – calcitonină.

Principalele componente pentru formarea hormonilor sunt iod și aminoacidul tirozină. Iod intra in organism prin alimente, apă, aer, sub formă de compuși organici și anorganici. Echilibrul de iod in organism este supusă fluctuațiilor semnificative. Excesul de iod excretat în urină. (98%) și bilă (2%).

În sânge, compușii iod organice si anorganice formează iodură de potasiu și sodiu. Sub acțiunea oxidativ enzime iodură peroxidază și citocromul oxidaza convertite în iod elementar. Glanda tiroidă începe conexiune a iodului cu proteina (organificare). Iodul încorporat în tirozil (rest de acid amino tirozină). Teriozinele iodate monoiodtirozin și diiodtirozin nu au nici o activitate hormonală, dar este un substrat pentru formarea de hormoni tiroidieni iodați: tiroxina (T4 tetraiodtironin) și triiodtironină (T3).

Triiodotironina este de 5-6 ori mai activă decât tiroxina și de 2-3 ori depașește viteza de circulație în organism, formarea lui are loc nu în glanda tiroidă, doar în țesuturile periferice, și este realizată prin deiodarea parțială a tiroxinei, pierzând un atom de iod. Tiroxina, provenita din tiroida, ajungînd în sânge se leaga de proteinele serice, astfel cuplat cu proteina, concentrația de iod în sânge este adesea folosit ca un indicator al activității secretorii a glandei tiroide.

În prezent, multe cercetători consideră T3 și T4 formează o singură hormonului tiroidian, iar tiroxina (T4) ar trebui să fie considerată ca o prohormon, sau o formă de transport, și T3 – forma de bază a hormonului.

Reglementarea sintezei și secreției de hormoni tiroidieni se face de sistemul nervos central prin sistemul hipotalamo hipofizar. Hipotalamusul secreta hormonul de eliberare a tirotropinei, care face parte din glanda pituitară, stimulează producerea hormonului ce stimulează tiriotropina. Tiriotropina prin fluxul sanguin ajunge la glanda tiroidă și duce la difuzie sau hiperplaziei nodulare.

Intre sistemul nervos central, glanda pituitara si tiroida există și un feedback. În excesul de hormoni care conțin iod scade funcția hipofizară și crește la deficitul lor. Producția crescută de tiriotropină duce nu numai pentru a spori funcțiile glandei tiroide, dar și la difuzia sau hiperplazia nodulară.

Tiroxina și triiodotironina stimulează oxidarea și creșterea consumului de oxigen in tesuturi necesare pentru creșterea normală a organismului și joacă un rol important în metabolismul sărurilor și a apei, stimuleaza sinteza proteinelor. Ei cresc absorbția de glucoză și galactoză în intestin și consumul lor în celule; crește descompunerea glicogenului și de a reduce concentrația acestuia în ficat; au un efect semnificativ asupra metabolismului lipidic.

Hormon tiroidian calcitonină, împreună cu parathormonul glandei paratiroide reglează schimbul de calciu și fosfor.

Etiologie

Factorul predispus în dezvoltarea bolii este cel ereditar. S-a constatat că gușa nodulară apare adesea la cîțiva membrii unei familii. Caracterul familial al bolii este asociată cu moștenirea după părerea unor autori fiind – recesivă, potrivit altora – gena dominantă. Cel mai probabilă fiind moștenirea multifactorială (poligenică). Cu o frecvență crescută la femei, iar la bărbați fiind mai rar constatată. Prezența unor factori ereditari, în special în linia faminină, determina o frecvență de 30% pacienți cu gușă nodulară. Rudele persoanelor care suferă de boli tiroidiene (boala Graves, mixem idiopatic, tiroidită autoimună), în timpul examinării este detectată creșterea titrurilor de anticorpi la diferite componente a glandei tiroide, precum și numarul anticorpilor față de alte antigene specificate de organe (stomac, glande suprarenale, ovare și altele), în comparație cu persoanele ce un suferă de boli tiroidiene. Studiile genetice arată că, în cazul în care unul dintre gemeni monozigoți este bolnav de gușă nodulară, riscul pentru altul crește pîna la 60%; în cazul gemenilor dizigoți acest risc este doar de 9%. Factori ereditari pot duce la modificari a sistemului nervos central, centrelor hipotalamice care reglează sistemul imunitar. Sexul femenin determină dispunerea neuroendocrină a corpului (sarcină, lactație, perioade menstruale, menopauză), și o predispune la această boală.

Factorii considerați contrinuitori perioada pubertară și constituția nevrotică, mai ales distonie neirocirculară, ce decurge cu manifestări vegetative marcate.

Boala provoacă infecții acute și cronice (gripă, dureri în gât, reumatism, amigdalite acute și cronice, tuberculoză, etc.), boli ale sistemului hipotalamo-hipofizar, leziuni traumatice cerebrale cu ulterioara dezvoltare a encefalitei, cu afectarea nervilor periferici, hipertermie (expunerea excesivă la soare, etc), luând doze mari de iod.

Cu privire la traumele psihice în dezvoltarea gușei a fost subliniat pentru prima data de către S.P. Botkin în 1884. El a scris: «Efectul momentelor psihice nu doar în cursul, dar de asemenea în dezvoltarea bolii Basedow au efect fără îndoială. Acestă circumstanță îmi permite ca la un clinician să mă uit la boala Basedow, ca la boală a sitemului neuro-cranian central». Dar trauma psihică și infecția cărora anterior li se acorda un rol principal în apariția gușei nodulare, considerate în present ca mecanisme declașatoare ale acestor tulburări.

Procucerea excesivă a hormonilor tiroidieni și sensibilitatea crescută a țesuturilor periferice determină manifestările clinice ale gușei nodulare.

Anatomie patologică

Gușa nodulară poate fi descrisă ca uninodulară sau multinodulară. Aspect parenchimatos au nodulii tiroidieni unici, formați dintr-o zonă de țesut tiroidian hiperplazic, zona fiind bine delimitată. Iar gușele multinodulare pot fi cu noduli parenchimatoși dar și cu noduli degenerați chistic. Pentru a descrie aspectul anatomo-patologic al gușei nodulare, trebuie să descriem atât aspectul microscopic, cât și cel macroscopic al acestei afecțiuni.

Aspectul microscopic ne arată:

Detectarea foliculelor de diferite dimensiuni, cu numeroase excrescențe papilare, care oferă lumenilor foliculilor formă greșită «stelară».

Epiteliul folicular este cilindric. Citoplasma celulelor este mai deschisa la culoare, nuclee mărite în volum.

Se formează «pernuțele lui Sanders», structuri multistratificate.

Se întilnesc celule B.

Coloid «lichid» cu colorare slabă, intensiv vascularizată. Uneori aproape complet absent în lumenul foliculilor fiind detectate doar rămășițele sub formă de fulgi.

Stroma este bine dezvoltată, caracterizate printr-o vascularizație puternică care pătrund în papile.

În stromă – infiltrație limfoidă și plazmocitară (semn reacțiilor imunomofologice), uneori sunt întâlniți foliculi limfoizi cu centre albite.

Aspectul macroscopic:

Mărirea corpului tiroidei cu păstrarea configurației în totalitate fără deformări severe.

Greutatea poate crește de 2-4 ori, ajungând la 200 de grame.

Histologic gușa nodulară se caracterizează printr-un număr semnificativ de teriocite. Teriocitele sunt în starea de proliferare și activitate funcțională semnificativă, după cum reiese din citoplasma bazofilă îmbunătățită, în special în partea apicală a tirocitelor și prezența în citoplasmă a vacuolelor și granulelor secretorii. Nucleele situate în partea centrală a tirocitelor mărite, de multe ori gigantice, sferice, punctiform definite ca așa numite – nuclee goale. Deoarece cauza unor noduli tiroidieni sunt adesea tumori maligne, diagnosticul se reduce la răspunsul: este un nodul benign sau malign la nivelul glandei tiroide.

Aspectul histologic a gușei nodulare

Modificări la nivelul inimi caracterizate:

Hipertrofie ventriculară stângă

Edem intracelular a miocardiocitelor, distrofie grăsoasă (valori crescute a trigliceridelor, celulele au nevoie de cantități mai mari de oxigen, dar în același timp decuplează fosforilare oxidativă → foame energetică)

Edem seros și infiltrarea limfoidă a stromei.

Din cele de mai sus rezultând scleroză cardiacă.

Modificări la nivelul ficatului caracterizate:

Precoce poate apărea hepatită seroasă, ulterior se poate dezvolta fibroză teriotoxică

Hiperplazia țesuturilor limfoide: splină, timusul, ganglioni limfatici măriți în volum.

Atrofia glandelor suprarenale, ovarelor, testiculelor, aparatului insular a pancreasului.

În bulbul rahidian și diencefal – modificări degenerative, infiltrate perivasculare, hemoragii.

Moartea poate fi cauzată de:

Insuficiență cardio-vasculară

Epuizare fizică

Insuficiență acută a suprarenalilor.

5. Clasificarea

Există diferite clasificări ale gușei.

Etiopatogenic:

Gușă endemică – se observă în zonele geografice endemice

Gușă sporadică – se observă în zonele geografice non-endemice.

După morfologie:

Gușă difuză

Gușă nodulară

Gușă mixtă (gușă difuză-nodulară)

După localizare:

Localizare obișnuită

Parțial retrosternală

Inelară

Gușă la nivelul rădăcinii limbii (a lobului tiroidian suplimentar)

După criterii funcționale:

Gușa poate fi însoțită cu schimbări a activității funcționale tiroide. În funcție de modificările a funcțiilor producției hormonale se disting:

Hipotiroidism – afecțiune în care se reduce producția de hormoni tiroidieni

Eutiroidie – producție normală de hormoni tiroidieni

Hipertiroidism – afecțiune în care tiroida produce cantități mai mari de hormoni tiroidieni

Termenii tireotoxicoză și hipertiroidism nu pot fi echivalenți. Tireotoxicoză implică concentrație crescută a hormonilor tiroidieni în nivelurile serice. Hipertiroidism poate fi observat la nivelul concentrațiilor normale in sânge, cu hipersensibilitate a țesuturilor-țintă pentru hormonii tiroidieni.

După criteriul măririi în volum:

Clasificarea după OMS (2001)

Gradul 0 – gușă absentă

Gradul 1 – gușă este palpabilă, dar nu este observată în poziția normală a gâtului

Gradul 2 – gușa este palpabilă și este vizibilă deformarea la nivelul gâtului

Clasificarea mărimii gușii

Gradul I – glanda este palpabilă

Gradul II – glanda este vizibilă

Gradul III – «gât cu aspect îngroșat»

Gradul IV – forma gâtului este modificată

Gradul V – gușă gigantica

Fiziologie

Glanda tiroidă este formată din doi lobi, localizate la nivelul gâtului pe ambele părți a traheei mai jos de cartilajul tiroid.

Tiroida este bine vascularizată și după aprovizionare cu sânge ocupă primul loc în organism. Glanda este inervată de o rețea de fibre nervoase, ce vin din mai multe surse: de la mijlocul ganglionului simpatic cervical, vagului, nervului glosofaringian și de la nervul hipoglos.

Glanda tiroidă are o structură lobată. Țesutul fiecărui lob a tiroidei constă dintr-o mulțime de bule închise glandulare numite foliculi. Peretele fiecărui folicul este formată dintr-un singur strat de celule epiteliale foliculare, forma cărora în funcție de starea glandei tiroide se modifică de la cubică la prismatică. Cavitatea foliculului este umplută cu o masă vâscoasă omogenă gălbuie numită coloid. Cantitatea de coloid și consistența lui depinde de faza activității secretorii și poate varia la diferiți foliculi a unei glande. În coloidul glandei tiroide se găsește proteină tireoglobulină ce conține iod.

Hormonii glandei tiroide. În tiroidă se produc hormoni iodați – tiroxină și triiodotironină. Conținutul tiroxinei în sânge este mai mare, decât conținutul triiodotironinei. Cu toate acestea activitatea triiodotironinei este de 4-10 ori mai mare decât a tiroxinei. În momentul de față este cunoscut că în organismul uman este un hormon special – tirocalcitonină, care participă la reglarea metabolismului calciului. Tirocalcitonina se formează de celulele foliculare pereche a tiroidei, care sunt localizate în afara foliculilor sale glandulare. Sub influența tirocalcitoninei scade nivelul calciului în sânge. Hormonul inhibă excreția calciului din țesutul osos și crește depunerea în acesta. Tirocalcitonina inhiba funcția osteoclastelor, care distrug țesutul osos și activează funcția osteoblastelor implicate în formare de țesut osos nou.

Transportul hormonilor tiroidieni. Principalul hormon tiroidian ce circulă în sânge este tiroxina. În afară de tiroxină în sânge circulă și triiodotiroidină dar în cantități mai mici. Ambii hormoni în sânge nu sunt în forma liberă, dar în combinație cu proteine a fracției globulinice.

Cînd tiroxina ajunge în fluxul sangvin, hormonul este capturat în special de celulele hepatice unde formează conexiuni pereche cu acidul glucuronic, care nu au capacități hormonale și sunt excretate cu ajutorul vezici biliare în tractul gastro-intestinal. Formarea conexiunilor pereche a tirotoxinei cu acidul glucuronic este considerat ca o metodă de inactivare a hormonului, prin care se previne saturația excesivă a sângelui cu acest hormon.

Experimentele cu radioactiv au arătat că în organismului unui adult într-o zi sunt distruse în mediu aproximativ 300 micrograme de tiroxină și triiodotironină.

Reglarea formării hormonilor tiroidieni. Hormonul lobului anterior hipofizar tireotropina acționează pe toate stadiile de formare a hormonilor iodați în glanda tiroidă. La îndepărtarea hipofizei intensitatea formării hormonilor în tiroidă scade semnificativ.

Între hormonul tirotropic hipofizar și hormonii tiroidieni există o relație de feedback: tireotropina stimulează formarea hormonilor în tiroidă, dar excesul de hormoni tiroidieni în sânge inhibă producerea hormonului tirotropic în lobul anterior hipofizar.

Este determinată dependența între conținutul iodului și activitatea de formare a hormonilor a glandei tiroide. Doze mici de iod stimulează, dar doze mari inhibă procese de hormonopoieză.

Un rol important în reglarea formării hormonilor tiroidieni sunt realizate de sistemul nervos vegetativ. La excitarea părții simpatice duce la creștere, iar predominarea tonusului parasimpatic conduce la o scădere a funcției formării hormonale a acestei glande.

Regiunea hipotalamică de asemenea are o funcție importantă asupra formării hormonilor la nivelul glandei tiroide. În neuroni hipotalamusului se produc substanțe, care ajung la nivelul lobului anterior hipofizar, care stimulează sinteza tireotropinei. Odată cu deficitul hormonilor tiroidieni în sânge se intensifică formarea acestor substanțe în hipotalamus, dar în cazul excesului se inhibă sinteza ce duce la reducerea producerii de tireotropină în lobul anterior hipofizar. Pe funcția tiroidei are efect și forma reticulară a trunchiului cerebral. La excitarea neuronilor formației reticulare crește activitatea funcțională a tiroidei.

Cortexul cerebral de asemenea participă în reglarea activității glandei tiroide. În cazul îndepărtării cortexului creierului este marcată creșterea activității tiroide, dar în continuare se reduce semnificativ funcția glandei.

Rolul fiziologic a hormonilor tiroidieni. Hormonii deținători de iod au un efect pronunțat asupra sistemului nervos central, asupra activității nervoase superioare, asupra creșterii și dezvoltării organismului, asupra tuturor sisteme metabolice.

Acționează asupra sistemului nervos central.

Concentrații crescute sau scăzute a hormonilor au efect semnificativ asupra activității fizice, scad sau cresc răspunsul reflexelor la diferiți factori.

Acționează asupra activității nervoase superioare.

Activitatea reflexorie este scăzută maxim sau lipsește în totalitate.

Acționează asupra procesului creșterii și dezvoltării.

În lipsa hormonilor tiroidieni se oprește procesul de creștere și dezvoltare scheletală. Centrele de ostificare apar mult mai tîrziu. Se oprește practic dezvoltarea a tuturor organelor.

Acționează asupra matabolismului.

Tirotoxina acționează asupra metabolismului proteinelor, grăsimilor, carbohidraților și asupra metabolismului mineral. Hormonul îmbunătățește consumul tuturor tipurilor de substanțe nutritive, crește consumul glucozei de către țesuturi. Sub influența tiroxinei în organism scade semnificativ depozitele de rezervă a grăsimilor și glicogenului hepatic. Creșterea proceselor energetice și de oxidare sub influența hormonilor tiroidieni fiind cauza slăbirii.

Acționează asupra funcțiilor vegetative.

Tirotoxina crește frecvența cardiacă, respiratorie, crește transpirația. Hormonul scade proprietatea sângelui de coagulare și crește proprietățile fibrinolitice.

În cazul în care afecțiunile insuficienței tiroidei se manifestă în copilărie aceasta determină principala cauză a cretinismului. În această boală se urmărește disproporții corporale, întârziere în creștere, retard mental și dezvoltare sexuală. Aspectul persoanei afectate de această boală gură întredeschisă cu limba în afară.

În lipsa activității funcționale a tiroidei pot apărea și alte stare patologică numită mixedem. Boala apare predominant în copilărie și bătrânețe, și la femei în menopauză. La pacienții cu mixedem este remarcat retard, somnolență, inteligență, excitabilitatea sistemului simpatic sistemului nervos vegetativ, disfuncție sexuală. Se urmărește micșorarea intensității a tuturor sisteme metabolice. Metabolismul principal este redus cu 30-40%. Masa corporală este mărită din cauza lichidului din celule. Aspectul facial la acești bolnavi fiind marcată umflătură.

Prin creșterea activității tiroide (hipertiroidie) apare boala Graves. Caracteristicile acestei afecțiuni tiroidă mărită în volum, exoftalmie, frecvență cardiaca mărită, metabolism și temperatură crescută, aport de alimente crescut dar în același timp slăbire corporală. Modificări semnificative se observă în activitatea sistemului nervos central și muscular. Reflexele tendoanelor sunt întărite, este marcat uneori și tremur muscular. La pacienți este detectată slăbiciune musculară și oboseală rapidă.

Fiziopatologia

Din patologiile fiziologice a glandei tiroide sunt examinate:

Hipotiroidie

Acțiunea excesivă a hormonilor tiroidieni este principala cauză care determină hipertiroidism și una din formele sale clinice – boala Graves.

Hipertiroidismul este însoțit de dereglări în metabolismul energetic și creșterea metabolismului de baza, cu creșterea consumului de oxigen, tulburări a diferitor tipuri de metabolisme, pierdere în greutate, dereglări la nivelul nervos central, sistemului cardio-vascular și la nivelul altor organe.

Metabolismul energetic. Tiriotoxina desparte oxidarea și fosforilarea în mitocondriile celulelor, dar în urma oxidării energia nu este acumulată ci dispersată. Oxidarea este intensificată fiind cauza dispersării energetice ce duce la intensificarea metabolismului de bază.

Metabolismul glucidic. În hipertiroidism metabolismul este și el la rândul său intensificat. Este crescută utilizarea glucozei de către țesuturi. Este activată fosforilaza ficatului și a mușchilor, ducând la o creștere a glicogenolizei și epuizarea acestor țesuturi de glicogen. Crește activitatea hexochinazei li absorbția glucozei de intestin, care poate fi însoțită de hiperglicemie alimentară. Se activează descompunerea insulinei hepatice, care împreună cu hiperglicemia este cauză a funcționării intensificate, din cauza acestei funcționări incorecte se poate duce la dezvoltarea diabetului zaharat. Glandele suprarenale provoacă o creștere a steroidogenezei și formarea corticosteroizilor. Dar în ficat în același timp are loc activarea procesului de reducere a steroizilor care îmbunătățește inactivarea corticosteroizilor. Evident această schimbare este spre formarea prioritară a cortizonului mai puțin activ. Probabil prin aceasta se lămurește dereglările în maturarea neutrofilelor și limfocitelor.

Metabolismul proteic. Hormonii tiroidieni stimulează catabolismul proteic, ceea ce duce la echilibrul azotic negativ. Se intensifică excreția de azot, fosfor și potasiu în urină, ce ne indică spre dezintegrarea celulară. Eliminare crescută de amoniac. În sânge rămâne crescută concentrația azotului rezidual și a celui aminic. Pentru a obține un echilibru pozitiv la pacienți, e necesar ca consumul alimentelor calorice să fie mult mai mare decât în metabolismul de bază.

Metabolismul grăsimilor. În legătură cu intensificarea metabolismului energetic la pacienții cu tireotoxicoză pierderea în greutate este marcată din cauza reducerii grăsimilor din depozitele de grăsimi. Reducerea rezervelor de grăsimi se datorează:

Mobilizarea grăsimilor din depozite din cauza sensibilizării terminațiilor nervoase simpatice în țesutul adipos;

Accelerarea oxidării grăsimilor în ficat;

Oprirea transformării carbohidraților în grăsimi.

În legătură cu intensificarea oxidării grăsimilor crește formarea corpilor cetonici. În același timp deficitul de glucide la disfuncții în oxidarea lor ce duce la cetonurie.

Tiroxina activează sinteza colesterolului de la un nivel inițial scăzut, și frânează sinteza când concentrația este crescută. În același timp se activează descompunerea colesterolului și excreția acestuia cu sucul biliar. Prin urmare în hipertiroidism este observat hipocolesterolemie.

Metabolismul apei și mineralelor. Crește:

Conținutul apei în organism din cauza slabirii;

Volumul plasmei;

Viteza de filtrare a apei prin pereții capilarelor;

Diureza din cauza creșterii fluxului sanguin la nivel renal și filtrării glomeulare;

Transpirație;

Pierdera apei cu aerul expirat.

Se intensifică introducerea de calciu, flor și potasiu.

Sistemul nervos central și alte organe. Homonii tiroidieni au efect marcat asupra sistemului nervos central, excitabilitatea cortexului crește. În celulele corticale, în trunchiul cerebral și în măduva spinării se dezvoltă modificări degenerative toxice. Se schimbă excitabilitatea centrelor vegetative hipotalamice, în legătură cu aceasta se schimbă și funcția organelor interne.

La nivelul sistemului cardiac este marcată o tahicardie persistentă, reacție excesivă a inimii la efort fizic, cu tendință de fibrilare atrială. Cauza acestui fenomen este determinată ca sensibilitatea miocardului la adrenalină și noradrenalină datorită inhibării monoaminoxidazei și scăderea conținutului de glicogen în miocard. Intensificarea ritmului inimii determină hipertrofie și modificări degenerative. Creșterea excitări părților simpatice a sistemului nervos duce la o creștere a tonusului arteriolelor. Reducerea cantității de glicogen în ficat scade funcția de detoxifiere și capacitatea de a sintetiza proteine. Umiditatea și temperatura pielii crescută.

Hipotiroidism – o afecțiune ce apare la insuficiență de hormoni tiroidieni în organism. Cea mai pronunțată formă de hipotiroidism la adulți este mixedemul. Sindrom ce apare la copii în legătură cu insuficiență tiroidiană este cretinismul. Cretinismul este marcat prin întârziere severă în creștere și pacienți cu aspect specific.

Apar anomalii de la normă a aspectului normal. Se schimbă configurația craniului – se micșorează partea frontală a feței și partea din spate capătă o formă sferică, se oprește dezvoltarea dinților.

Metabolismul energetic. Se micșorează intensitatea proceselor oxidative, se micșorează intensitatea metabolismului de bază.

Metabolismul proteic. Se reduce intensitatea sintezei proteice. Dovadă acestui fapt este reducerea vitezei de încorporare a metioninei în proteinele tisulare. Crește catabolismul aminoacizilor, scade conținutul da acid ribonucleic în țesuturi.

Metabolismul glucidic. Intensitatea metabolismului glucidic scade, crește conținutul glicogenului în ficat, ca urmare a scade activitatea fosforilazei, iar în urma acestui fapt scade și activitatea hexochinazei, scade absorbția glucozei în intestin. Ca urmare se încetinește procesul de oxidare în țesuturi și se poate dezvolta hipercetonemie.

Metabolismul grăsimilor. Scade viteza de sinteză a colesterolului în ficat și glande suprarenale, dar și încetinirea dizolvării, ce duce la hipercolesterolemie și promovează dezvoltarea arteriosclerozei.

La oameni în hipotiroidism este marcată încetinirea reacțiilor mentale, pierdere de memorie, în cazuri severe duc la demență. Mecanismele de reactivitate imunologică sunt slăbite, rezultând o rezistență redusă la boli infecțioase și dezvoltarea tumorilor.

Gușă endemică

O formă specifică de hipotiroidism este gușa endemică. Termenul de «gușă» înseamnă de obicei doar o creștere în volum a tiroidei, care poate avea diverse cauze. Gușa endemică se dezvoltă în anumite zone geografice, în care populația nu primește cantitatea necesară de iod. Un rol important îl joacă un deficit de iod endogen în legătură cu dereglările de asimilare și absorbție a iodului. Deficiența de iod reduce sinteza de hormoni tiroidieni, ca mecanism de feedback crește secreția de trigliceride hipofizari. Acest lucru duce la hiperplazia glandei, care inițial compensează insuficiența de hormoni tiroidieni, sau chiar să fie o cantitate excesivă de hormoni. În cazul deficitului îndelungat de iod acestă creștere compensatorie a glandei nu este suficientă pentru formarea hormonilor tiroidieni și dezvoltării hipotiroidiei care în cazuri severe o să duce la mixedem și cretinism.

Administrarea profilactică de iod previne apariția acestei boli. Pentru acesta la sarea de bucătărie se adaugă 0,002% de iodură de sodiu sau potasiu. Consumul de 6 grame de sare în fiecare zi înseamnă 120 micrograme de iodură, care este doza zilnică optimă pentru un adult.

Dereglări în secreția tiriotcalcitoninei

Tiriocalcitonina (calcitonina) – se formează în celulele albe în epiteliul para folicular a glandei tiroide. Acesta efectuiază efect opus a parat hormonului: inhibă funcția osteoclastelor și intensifică transformarea lor în osteoclaste. În dezechilibrul dintre tireocalcitonină și parat hormon în direcția tiriocalcitoninei scade resorbția osoasă și se intensifică formarea ei, crește încorporarea calciului în oase. Aceasta conduce la reducerea nivelului calicului din plasma sangvină.

În adenoame și adenocarcinoame medulare este crescută formarea tiriocalcitoninei, care provin de la celule C. Au loc dereglări secundare în formarea tiriocalcitoninei în hipo- și hipertiroidism. În hipertiroidism se intensifică catabolismul bazei proteinice țesutului osos, prin urmare se intensifică spălarea calciului din oase. Aceasta include mecanisme de feedback, care dintr-o parte inhibă formarea de parat hormon, pe de altă parte se intensifică secreția tiriocalcitoninei. Ultima încetinește dezvoltarea osteoporozei, dar în hipertiroidinism îndelungat și sever se epuizează formarea compensatorie a tiriocalcitoninei și are loc dezvoltarea osteoporozei. În hipotiroidism calciul este reținut în organism și se acumulează in oase, acest mecanism de feedback reduce formarea de tiriocalcitonină.

Studiul clinic al bolnavului

Gușă nodulară – unește în sine mai multe termene clinice, care nu coincid cu aceeași definiție morfologică. Sub termenul «nodul» în practica clinică se subînțelege formațiune la nivelul glandei tiroide, cu dimensiuni diferite, ce are capsulă, detectabilă prin palpări sau cu prin orice studiu imagistic (ecografie).

Anamneză

Debutul

Adesea pacienții cu gușă nodulară nu au nici o plângere, dar cei care simt ceva de obicei sunt nespecifice. Uneori pacientul remarcă că gulerul cămășii sau maioului a devenit mai îngust, că au o senzație de «nod în gât». Plângeri pe dificultăți respiratorii, cu o frecvență crescută în timpul rotirii capului, disfagie, senzație de presiune în gât – de regulă, prezintă pacienții cu gușă nodulară localizată retrosternal sau cu «noduli» de dimensiuni mari.

La colectarea istoricul medical al pacienților cu gușă nodulară (atât palpabil, cât și nepalpabil) ar trebui să se ia în considerație că pacienții au rude cu gușă nodulară, antecedent iradierii a capului și a gâtului, care trăiesc în condiții de deficit de iod natural. Important este faptul de creștere rapidă (sau apariției) a «gușii», care adesea este marcat de pacient.

Inspecția și palparea

Nepalpabili «noduli» (1,0 cm diametru) – La inspecția gâtului și palparea tiroidei nu sunt detectate modificări patologice. Acești noduli de obicei sunt constatați întâmplător ultrasonografie.

Noduli de dimensiuni mici (1,0 până la 3,0 cm în diametru) – Vizual gâtul pacientului – nu este modificat, la palpare pot fi detectate o formațiune solitară la nivelul tiroidei sau mai mulți «noduli». Palpatoriu se estimează dace e dureros sau nedureros «nodul», obligatoriu se face inspecția palpatorie a ganglionilor limfatici la nivelul gâtului.

Gușă nodulară retrosternală și «noduli» de dimensiuni mari (mai mari de 3,0cm în diametru) – La acești pacienți se menționează deformarea gâtului, și uneori (datorită sindromului de compresiune) – umflarea venelor gâtului. Palpatoriu sunt detectați formațiuni nodulare, uneori puțin dureroși la palpare, din cauza hiperextensiei capsulei tiroidiene.

Studiul paraclinic

În cazul în care la pacient este detectat prin palpare o formațiune nodulară în glanda tiroidă, pentru diagnosticare medicul utilizează o serie de metode de cercetare de bază și suplimentare.

Ultrasonografie a glandei tiroide

Optim pentru cercetarea tiroidei sunt senzorii cu o frecvență de 7,5 MHz și 10 MHz. În momentul de față este utilizat cartografiere prin colorația doopleriană, ce permite vizualizarea vaselor mici din tiroidă. Indicație pentru utilizarea ultrasonografiei este descoperirea prin palpare a nodulilor tiroidieni. Protocolul ultrasonografiei trebuie să reflecte răspunsuri la următoarele întrebări:

Corespunde unui nodul modificarea organică din țesuturile glandei tiroide?

Are pacientul u singur nodul sau are mai mulți noduli?

Care este dimensiunea și structura nodulului?

Care este caracterul și fluxul sanguin al nodulului sau capsulei?

Concluzie a ultrasonografiei trebuie să aibă un caracter descriptiv și să nu conțină «diagnostic clinic». Metoda ultrasonografică are limitele sale, iar cu ajutorul nu este posibil de identificat caracteristicile morfologice formațiunii studiate la nivelul glandei tiroide. Cu toate acestea, este posibil să se identifice semnele indirecte ale unii boli, care îl vor ajuta pe clinician să efectueze o constatare de diagnostic mai rezonabilă.

Biopsie puncțională cu un ac fin

Biopsie puncțională cu un ac fin la nivelul tiroidei permite o evaluare directă a modificărilor structurale a țesutului tiroidian. Obiectivele metodei sunt: confirmarea sau infirmarea diagnosticului de tumori tiroidiene, inclusiv celor maligne; identificarea modificărilor morfologice în țesuturile «nodulului»; diagnostic diferențial între tiroidită autoimună și ultrasunete.

Principiul principal: toate neo formațiunile tiroidiene, care pot fi marcate ar trebui să fie supuse acestei proceduri. Doar în anumite cazuri, chiar și atunci când se efectuează biopsie cu un ac sub controlul ultrasonografului, pot exista anumite dificultăți legate de dimensiunile reduse a nodulului. Diagnosticul citologic al procesului patologic în tiroidă se bazează pe un set de simptome specifice. Privind eficiența metodei prin biopsiei puncțională sunt influențați de următorii factori: calificarea medicului care efectuează puncția; urmărirea tehnicilor de fabricare corectă a frotiurilor; cantitatea de material obținut; calificativul medicului-citolog.

O trăsătură distinctivă și de bază a gușii nodulare este prezența capsulei. Pentru gușă nodulară este caracteristică cu diferite modificări cu caracter regresiv și anume: hemoragie, degenerare chistică «nodul» cu stromă sau capsulă calcificată. În timpul biopsiei nodulilor tiroidieni se obține de obicei coloid și tireocite. Raportul dintre aceste componente definește tipul gușii: în cazul în care domină coloidul, determinând gușă coloidă, dar în cazul concentrației crescute de tireocite – gușă nodulară proliferativă.

Uneori chiar dacă sunt respectate toate aceste condiții, în cazul în care se suspectează prezența unei tumori maligne pe baza datelor din anamneză și a datelor clinice trebuie indiferent de rezultatele examenului citologic și mărimea «nodulului», se v-a adăuga precizarea prin diagnostic histologic realizat prin rezecție profilactică. În cazul în care există două sau mai multe dintre simptomele clinice enumerate mai jos, se efectuează tratamentul operativ indiferent de rezultatele de laborator ulterioare, din motiv că riscul la acești pacienți de a avea cancer la nivelul glandei tiroide este forte mare. Creșterea rapidă a «nodulului», consistență densă, pareză a glandelor vocale, creșterea ganglionilor limfatici regionali, prezența în familia pacientului a persoanelor cu cancer tiroidian medular.

Important de reținut faptul că examenele citologice a puncției formațiunii nodulare la nivelul glandei tiroide nu permite cu siguranță diferențierea tumorii benigne – adenomă foliculară de cancer bine diferențiat. Această circumstanță determină tactica tratamentului în adenomă foliculară la toți pacienții este indicat realizarea tratamentului operativ.

Scanare cu radioizotopi

Această metodă permite să excludem cu probabilitate mare cancerul tiroidei și doar în 10% din cazuri a tuturor «nodulilor» care sunt funcțional active. În ceea ce privește restul 90% din «noduli» cu ajutorul metodei scanări cu izotopi nu este posibil de a face o concluzie despre proprietățile lor morfologice. Incidența tumorilor maligne în acești noduli atinge 5-8%. Metoda scanării cu izotopi poate fi utilă la pacienți cu gușă nodulară, cu nivel scăzut de hormon tireotrop în sânge și cu suspectare a hipertiroidismului. În acest caz de multe ori este diagnosticat anatomo-funcțional «nodul» care este cel mai adesea văzut pe scanere ca «fierbinți».

Având în vedere riscul crescut al formării funcționale anatomice tiroidiene, inclusiv și a celor mute (compensate care apar pe fondul de eutiroidism), când perioada de deficit de iod este îndelungată, toți pacienții cu formațiuni nodulare în vârstă de peste 45 de ani este indicată scintigrafie a glandei tiroidiene. Cel mai frecvent anatomii funcționale se dezvoltă în gușă multe-nodulară.

Examene radiografice a cutiei toracice cu contrastarea esofagului cu bariu

Acest studiu relevă îngustarea sau deplasarea traheei și a esofagului la pacienți cu gușă nodulară, de asemenea diagnosticarea de gușă retrosternală. Indicații pentru realizarea radiografiei toracice cu contrastarea esofagului cu bariu în gușă nodulară sunt:

Gușă nodulară cu dimensiuni considerabile;

Gușă nodulară retrosternală.

Determinarea nivelului hormonului tiriotrop și hormonilor tiroidieni în sânge.

Studierea nivelului de hormon tireotrop este indicată la bolnavii cu gușă nodulară, care au simptomele de hipo sau hipertiroidism, precum și în timpul tratamentului conservator a gușii nodulare cu medicație cu hormoni tiroidieni în scopul de a monitoriza caracterul adecvat al terapiei.

Determinarea nivelului calcitoninei în sânge

La pacienții cu cazuri de cancer tiroidian medular în familie, este recomandabil să se definească nivelele bazale sau nivelul pentagastrinului stimulat a calcitoninei în sânge. În toate celelalte cazuri determinarea calcitoninei nu este indicată. Cu toate acestea mulți autori recomandă screening al nivelului calcitoninei la pacienții cu gușă nodulară. Argument serios împotriva abordării este raritatea de cancer tiroidian medular (prin screening-ul aproape 11.000 de pacienți cu gușă nodulară, carcinoma medulară a fost detectată la 45 de persoane), iar costul relativ ridica al studiului.

Determinarea nivelului tireoglobulinei

Nivelul crescut de tireoglobulină în sânge este comună multor boli ale tiroidei, care apar în primul rând cu tireotoxicoză. Este detectat și în perioada după 2-3 săptămâni după realizarea puncției pentru biopsie, precum și în timpul celor 1-2 luni după intervenția chirurgicală la nivelul tiroidei. Concentrația tireoglobulinei nu este marker diferențial a tumorii benigne sau maligne. Acest indicator este de o importanță crucială de diagnostic după o intervenție chirurgicală pentru cancer tiroidian diferențial: în progresia bolii, după o intervenție chirurgicală non-radicală, recurența metastazelor, tireoglobulina în sânge crește.

Diagnostic gușă nodulară – diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial

Înainte de a prescrie un tratament pentru gușă nodulară, medicul trebuie să realizeze o diagnostică. Cel mai simplu mod de diagnosticare a gușii nodulare fiind cel prin palpare. În cazul în care formațiunea are un diametru mai mic de un centimetru, de regulă sunt acumulări de celule coloidale care nu sunt periculoase și nu necesită un tratament specific.

Diagnostic pozitiv

Pentru stabilirea unui diagnostic de gușă nodulară trebuie luate în considerație așa etape:

Perceperea unei formațiuni patologice la nivelul glandei tiroide, stabilirea mărimii, consistenței, localizării și tipului acestei formațiuni.

Stabilirea diagnosticului de gușă nodulară.

Diagnosticul etiologic.

Stabilirea diagnosticului de gușă nodulară

În 70% de cazuri gușa nodulară este detectată în timpul examenului ultrasonic. Studiul permite determinarea volumului, structurii, cantitatea, localizarea și activitatea hormonală a formațiunii. În cazul în care sunt detectate schimbări în țesuturile din jur sau periferie neclară fiind o cauză de a suspecta o oncologie. În acest caz pacientului îi este sfătuită biopsia prin aspirație.

În cazul când gușa are un volum mai mare, este utilizat scanare cu radio izotopi si raze X. Uneori pentru a pune un diagnostic cu certitudine poate fi folosit imagistică prin rezonanță magnetică sau CT.

Diagnosticul etiologic

Cauzele exacte a tumorilor tiroidiene nu sunt exact cunoscute, nu este exclus rolul schimbărilor la nivel genetic.

Factori predispozanți pentru gușă nodulară este deficitul de iod.

Chisturi tiroidiene:

mici hemoragii la nivelul glandei tiroide;

creșterea numărului de celule unice.

Diagnosticul diferențial a formațiunilor nodulare la nivelul glandei tiroide

Sarcina principală a endocrinologului este efectuarea diagnosticului diferențial a formațiunilor nodulare la nivelul glandei tiroide. Pentru aceasta pot fi utilizate practic toate metodele de cercetare de mai sus. Subliniem faptul că principale valori în diagnosticul diferențial a formațiunilor nodulare a glandei tiroide are puncția pentru biopsie sub controlul ultrasonografiei. Biopsia este indicată pentru toate formațiunile nodulare, care depășesc diametrul de un centimetru. Formațiunile de dimensiuni mai mici nu au semnificație clinică, puncția pentru biopsie pentru ele nu sunt indicate.

Clinic

Pentru a diagnostica și a realiza un tratament corect, medicul efectuează următoarele cercetări și analize:

analiza biochimică a sângelui;

palparea glandei tiroide;

ecografia glandei tiroide;

biopsie cu aspirarea țesutului tiroidian;

scintigrafia glandei tiroide;

radiografia toracelui și esofagului.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele boli:

adenomă foliculară;

formă hipertrofică de tiroidită autoimună, cu formarea de noduli falși;

chist solitar;

cancer tiroidian.

Tratamentul gușii nodulare

Gușă nodulară: monitorizarea și tactica tratamentului

Tratamentul conservativ este indicat doar pentru gușă nodulară coloidală determinată citologic. Orice formațiuni tumorale necesită un tratament operativ.

Tratamentul conservativ și / sau de observare dinamică

Tratamentul conservativ este justificat în cazul în care la pacient este determinat cu gușă nodulară coloidală cu diferite grade de proliferare (bazat pe biopsie) de dimensiuni mici (mai mici de 3 cm).

Indicații pentru a începe un tratament conservativ: mărimea nodulului de la 1,0 până la 3,0 cm în diametru, fără factori de risc la pacient și / sau semne clinice sau citologice ale tumorilor tiroidiene.

Indicații pentru continuarea tratamentului conservativ și / sau observație: lipsa de creștere a nodulului în perioada de observație (creșterea nodulului – creșterea în diametru de 5 mm de la diametrul inițial în timp de jumătate de an).

Se face terapie cu preparate cu hormoni tiroidieni (în special cu levotiroxină). Începând tratamentul ar trebui de luat în considera vârsta pacientului, prezența unor boli ale sistemului cardiovascular, activitatea funcțională a nodulilor tiroidieni.

În cele mai multe cazuri, funcțiile tiroidiene la pacienți cu gușă nodulară coloidală nu este schimbată. Prescriind acestui pacient levotiroxină, noi urmărim un anumit scop: de a preveni sau de a încetini creșterea în continuare a nodulului. Pentru tratament e necesar de a utiliza o doză adecvată de tratament. De obicei, este de aproximativ 75-100 micrograme pe zi de levotiroxină. Anume așa dozaj permite de a obține micșorarea nivelului de hormon tireotrop, ce e necesar deoarece hormonul tireotrop în primul rând are un efect direct de stimulare a creșterii a tirocitelor, în al doilea rând servește stimulator a diverșilor factori autonomi de creștere a tirocitelor. Valorile hormonului tireotrop trebuie să fie în timpul tratamentului la limita inferioară, ce trebuie să fie verificat după 2-3 luni de la început tratamentului.

În absența efectului dorit, doza preparatului trebuie crescută. Prescrierea levotiroxinei în doze 12,5 – 25 – 50 micrograme în zi, în gușă nodulară coloidală proliferativă, în cele mai multe cazuri nu are nici un sens și poate fi utilizat doar ca o etapă inițială de tratament, după care doza de medicament sub controlul nivelului hormonului tireotrop, e necesar de crescut până la supresie completă.

Evident că în cazul în care nivelul de hormoni tireotropi este inițial relativ scăzut, atunci în prescrierea levotiroxinei nu are nici o semnificație specială. Tratamentul trebuie continuat timp de 6-12 luni, iar mărimea nodulului sunt măsurate cu ajutorul ultrasunetelor. În cazul în care în timpul tratamentului indicat este marcată o creștere a nodulului, atunci tratamentul este întrerupt, se realizează biopsie din nou și se discută rezolvarea problemei prin tratament chirurgical.

Deoarece în patogenia gușii nodulare importanță fundamentală are deficitul de iod în mediu, în terapia acestei afecțiuni este bine recomandat medicamente cu iodură de potasiu.

Cu extremă precauție sun prescrise medicații pacienților după 45 de ani. În cazul în care este planificată o astfel de terapie, în mod obligatoriu se face scintigrafia tiroidei pentru a exclude autonomie funcțională a formațiunii nodulare. La pacienții vârstnici cu eutiroidie și absența datelor referitoare la mărirea volumului tiroidei se începe cu supravegherea pacientului fără a atribui un tratament medicamentos.

Tratamentul pacienților cu gușă nodulară multinodulară

În cazul în care la pacient este detectată gușă multinodulară în primul rând este necesar de a exclude prezența la el a autonomie funcționale a glandei tiroide, realizând un examen de scintigrafie. Terapia cu levotiroxină este recomandată pacienților cu nivel sub 0,5 – 1,0 mUl/ml de hormon tireotrop. Dacă în timpul tratamentului scade dimensiunea gușii, sau cel puțin stabilizarea creșterii, tratamentul cu tiroxină se continuă, periodic controlându-se nivelul hormonului tireotrop. În cazul în care în timpul tratamentului are loc scăderea continuă nivelului hormonului tireotrop, aceasta poate indica sau dezvoltarea autonomiei funcționale a tiroidei sau are loc supradozaj de tiroxină. În acest caz tratamentul trebuie întrerupt pe timp de 2 luni și din nou de verificat nivelul hormonului tireotrop. Dacă nivelul hormonului tireotrop rămân scăzut, atunci tratamentul cu tirozină nu este necesar de a fi prescris. Este necesar de a examina pacientul mai în detaliu, inclusiv cu realizarea unei biopsii a tiroidei, pentru a decide dacă e necesar un tratament chirurgical. Aceeași tactică este recomandată în cazul în care nodulul continuă să crească în volum, pe fonul tratamentului cu tiroxină. Având în vedere probabilitatea crescută a prezenței autonomie funcționale a gușii multinodulare, decât în tratamentul solitar, la medicamente ce conțin iod, în primul caz trebuie tratați cu prudență extremă.

Limitări în utilizarea levotiroxinei în tratamentul supresoare

Înainte de a prescrie pacientului vârstnic un tratament cu levotiroxină cu o gușă nodulară în primul rând este necesar de a realiza un studiu cu ECG. Prescrierea pacientului vârstnic cu gușă nodulară tratamentului cu levotiroxină trebuie făcut cu precauție. La acești pacienți sunt contraindicate medicamente ce conțin triiodotironină. Tratamentul trebuie început cu doze foarte mici (12,5 mg pe zi) și creșterea dozelor trebuie să fie făcută sub controlul strict a nivelului hormonului tireotrop și electrocardiogramei. În cazul în care dinamica pe ECG este negativă, tratamentul trebuie întrerupt și să se efectueze o monitorizare a pacientului în dinamică, se repetă ecografia tiroidei cel puțin o dată timp de jumătate de an. La pacienții vârstnici se justifică tratamentul combinat de levotiroxină cu beta-blocanți selectivi, care au un efect inotrop si cromotrop negativ și micșorând necesitatea miocardului în oxigen. Pacienții cu tulburări marcate a sistemului cardio-vascular și cu gușă nodulară trebuie să fie observați în dinamică tiroida cu repetarea examenului ultrasonic a glandei tiroide, dacă e necesar repetarea biopsiei.

Gușa multinodulară toxică

Gușa multinodulară toxică este cel mai frecvent detectată la pacienții vârstnici care trăiesc în condiții de deficit de iod natural, și adesea duce la decompensarea bolilor cardio-vasculare. Tactica controlului bolnavului este asemănătoare cu cea a gușii nodulare eutiroide și include în sine: inspecție, palparea glandei tiroide, ecografie, biopsie, determinarea nivelului hormonului tireotrop și scanarea cu radioizotopi a glandei tiroide. Metode de tratament – chirurgical sau cu terapie cu iod radioactiv. La pacienții cu patologie severă metoda de alegere este terapia cu iod radioactiv.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al gușii nodulare

Formațiune tumorală la nivelul glandei tiroide (adenom folicular, cancer)

Presupunere că e o formațiune tumorală malignă

Formațiune nodulară mai mari de 3 cm

Pacienți cu gușă nodulară, ce au o dinamică negativă în perioada tratamentului conservativ / observației (creșterea nodulului)

Pacienți cu noduli (multinodulari) gușă toxică

Pacienți cu chisturi mari (peste 3cm), având o capsulă fibroasă și fluidul constant acumulat după aspirație repetată a gușii nodulare retrosternale

Profilaxia recidivelor gușii nodulare după operare

La majoritatea bolnavilor, care au suferit o rezecție bilaterală subtotală a glandei tiroide, se dezvoltă hipotiroidism, iar mai târziu au nevoie de terapie de substituție cu levotiroxină. Pentru profilactica gușii nodulare coloidale se folosește preparate cu iodură de potasiu, de obicei în combinație cu preparate cu levotiroxină sau complexe de medicamente cu iodură și levotiroxină.

Partea personală

Obiectivele și motivația studiului

Localizarea tiroidei permite acces de autocontrol și control medical de specialitate, prin aspectul sau vizual ce poate varia de la normal, sau dacă nu este văzută la control vizual, acesta patologie este sesizată prin palpare, cu orientare spre control si examene complimentare. Glanda tiroidă fiind sediul a mai multor patologii tiroidiene, predominând gușa nodulară.

Patologia glandei tiroide are un interes deosebit, întrucât descoperirea unei formațiuni nodulare, indiferent de organul interesat, de dimensiunea și localizare apare suspiciunea existenței unui cancer tiroidian.

Studiul a propus ca obiectiv caracterizarea gușii nodulare din punct de vedere al distribuției în funcție de grupe de vârstă și al procedurilor realizate la pacienții cu gușă nodulară.

Material și metodă

Studiul cuprinde pacienții diagnosticați cu gușă nodulară la nivelul glandei tiroide internați în Clinica IV Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic CFR Iași, în perioada 2011-2015.

Eșantionul format din 160 pacienți din ultimii 5 ani (2011 – 2015) diagnosticați cu gușă nodulară în Clinica IV Chirurgie din cadrul Spitalul Clinic CFR Iași.

Numărul pacienților operați după ani, din 2011 până la 2015 inclusiv, este: 41, 48, 23, 25 și 23.

Printre cei 160 de pacienți au fost 148 femei și 12 bărbați, raportul fiind aproape de 13/1. Repartiția pacienților după vârstă și sex este reprezentată în graficul de mai jos.

Motivele principale pentru care pacienții cu gușă nodulară se adresează medicului specialist de obicei nu sunt semnificative și ca atare nu au nici o plângere, cu simptomatologie nespecifică. Uneori pacientul remarcă că gulerul cămășii sau maioului a devenit mai îngust, că au o senzație de «nod în gât». Plângeri pe dificultăți respiratorii, cu o frecvență crescută în timpul rotirii capului, disfagie, senzație de presiune în gât – de regulă, prezintă pacienții cu gușă nodulară localizată retrosternal sau cu «noduli» de dimensiuni mari.

Cu ajutorul datelor obținute din momentul internării, caracteristicilor deosebite în decurgerea bolii, procedurile realizate în procesul tratamentului, se colectează și se introduc într-o programa computerizată cu scopul de acumulare și analizei acestei informații. Pentru a fi găsite cu ușurință fiecare caz clinic este aranjat în ordine alfabetică în funcție de numele pacienților, la fel fiecărui caz clinic îi se acordă număr cu ajutorul căruia poate fi găsită.

Toți pacienții la fel au fost repartizați pe ani și după procedurile realizate la sistemul endocrin și anume la nivelul glandei tiroide.

Rezultate cu includerea datelor generale

Discuții

Concluzii