Ghid de Diagnostic Prenatal

Consilier editor: Elena SORA.

© Copyright 2014, Dinu Florin Albu

și Editura ELISAVAROS.

Toate drepturile rezervate autorului.

Bun de tipar: 2014

Editura Elisavaros, București

ISBN: 978-606-8147-54-3

CUPRINS

INTRODUCERE

Medicina fetală s-a conturat ca specialitate pe la mijlocul anilor '90, dupa care pe parcursul a circa doua decenii s-a dezvoltat uluitor.

Acest fapt se datorează posibilițatilor tehnologice ale trepiedului de diagnostic prenatal, respectiv diagnosticul imagistic, diagnosticul biochimic si diagnosticul genetic.

Tehnologia ultrasonografică actuală permite punerea unui adevarat diagnostic imagistic, care părea "de vis" cu mai putin de 25 de ani in urmă. Grație acesteia, observarea anomaliilor morfologice embrionare a ajuns sa se facă extrem de timpuriu, chiar in jurul a 8 – 10 saptamani de gestatie, perioadă când de fapt embrionul se află in plin proces de diferențiere. Această diferențiere este dictată de factorii genetici mosteniți prin mecanismele de transmitere ereditară. Totusi, oricât de bine ar funcționa aceste mecanisme, apariția unor distorsiuni, din fericire rare, nu poate fi evitată. Anomaliile embrio-fetale se constituie pe de o parte datorită ereditații si pe de alta parte mutației, ceea ce determină aparitia bolilor de sorginte genetică, care ocupă un loc important în patologia umană, deoarece afectează nu numai individul și familia acestuia, ci are implicații deosebite și asupra comunității din care face parte.

Cercetarea medicală a descifrat numeroase necunoscute. Noile tehnici permit identificarea, cu mare acuratețe, a etiologiei bolilor, dar acest fapt a determinat și reconsiderarea unor categorii patologice.

O serie de boli s-au dovedit a fi de origine genetică. În cadrul bolilor genetice, multe sunt incurabile sau/și foarte severe, unele sunt parțial tratabile, dar cum pentru marea majoritate nu există tratament, astfel ca prevenirea lor devine din ce în ce mai importantă și ocupă primul loc în conduita clinică.

Cercetările și rezultatele geneticii clinice au progresat foarte mult în ultimii ani, ceea ce a dus la conturarea foarte netă a acestui nou domeniu medical, dar totodată, a devenit din ce in ce mai dificil pentru medicul practician recunoașterea și abordarea corectă și sistematică a acestei patologii.

Trebuie mentionat in mod deosebit rolul actual al geneticii moleculare în practica medicală materno-fetală, posibilitățile aplicării noilor tehnologii, de diagnoză și analiză ADN în depistarea timpurie a feților ce prezintă mutații genice, în identificarea indivizilor sănătoși însă purtători de gene mutante și posibilitatea terapiei genice.

Multe boli comune sunt determinate poligenic sau multifactorial, factorii genetici având o pondere mai mare sau mai mică; printre acestea amintim: diabetul zaharat, bolile coronariene, astmul bronsic, hipertensiunea arterială, cancerul.

De aceea, s-a impus crearea unor servicii specializate de diagnostic prenatal în vederea realizarii unei cresteri calitative a sarcinii sau, in unele cazuri mai putin fericite, aplicării unei conduite terapeutice precoce.

Această carte are intenția de a limpezii, a face coerente și accesibile medicului obstetrician, elementele de baza ale acestui domeniu si de a-l familiariza cu noile cerințe ale practicii obstetricale.

CAPITOLUL 1

CONSULTUL GENETIC SPECIFIC MATERNO-FETAL

Consultatia genetica reprezintă un examen medical specializat, care permite evaluarea genetică a unei afecțiuni.

Rolul consultului genetic este de a stabili cu acuratețe diagnosticul și a oferi o bază solidă pentru conduita terapeutică, prognostic și profilaxie.
Pentru realizarea unui consult genetic, sunt necesare centre specializate, cabinete de consultație genetică, dotate cu laborator de investigație genetică (citogenetică, genetică moleculară, biochimie) precum și baza de date, înregistrare și prelucrare computerizată.

Serviciul de consultație genetică trebuie să aibă in dotare, următoarele categorii de personal:

Tipurile de boli pentru care se apelează la un cabinet de consultație genetică, sunt urmatoarele:

Principalele scopuri ale consultatiei genetice sunt urmatoarele:

1.1 ANCHETA FAMILIALĂ

Diagnosticul bolilor genetice este destul de dificil. El necesită o anchetă familială amănunțită.

Ancheta familială reprezintă procedura de obținere și consemnare a tuturor datelor și informațiilor privitoare la un pacient cu o afecțiune genetică (sau presupus afectat genetic) și a membrilor familiei sale, cu scopul stabilirii naturii ereditare a bolii.

Pacientul se numește proband sau propozit.

Ancheta familială va conține date referitoare la individul afectat, la părinții săi, la bunicii materni și paterni, cât și la ceilalți membrii ai familiei, sănătoși sau afectați.

Ancheta se face atât prin dialog direct cât și prin înregistarea pe fișe speciale, pentru boli genetice și malformații congenitale.
În fișa genetică se notează: numele, sexul, locul nașterii, greutatea, talia la naștere, condiții patologice privind nașterea, diagnosticul rezultat în urma consultației clinice și a investigațiilor de specialitate (vezi fișa genetică din anexa 1).
Apoi sunt înregistrate date cu privire la părinții probandului: dacă între aceștia există grade de rudenie, dacă au suferit boli infecțioase, degenerative, endocrine; dacă lucrează în condiții de noxe, dacă sunt dependenți de alcool, droguri, etc.

Se notează vârsta maternă, dacă au existat feți anormali in antecedente, avorturi spontane repetate, boli ale mamei în timpul sarcinii.
Ancheta familială cuprinde fratria probandului, bunicii materni și paterni cât și ascendenții și descendenții acestora.

Analiza trebuie să cuprindă și persoanele care au decedat, avorturile spontane, nou născuții morți, sarcinile gemelare, copiii rezultați din căsătorii anterioare sau din căsătorii neoficializate.

Se consemnează și alte boli ale familiei precum și predispozițiile la anumite afecțiuni, chiar dacă nu au o legătură directă cu boala propozitului.

Datele trebuie să rămână confidențiale.
Ancheta familială cuprinde cel puțin trei generații (generația propozitului, a părinților săi și a bunicilor materni și paterni), pentru a se putea stabili tipul de transmisie ereditară a afecțiunii pentru care este solicitată consultația genetică, pe baza căreia să se poată calcula riscul pentru oricare individ al familiei de a face boala sau de a fi purtător al unor gene mutante.

Reprezentarea grafică a expansiunii biologice a unui cuplu dat se face prin folosirea unor simboluri standard pentru sex, sarcină, căsătorie, fratrie, etc., alcătuind un arbore genealogic.

Figură 1.1. – Semne conventionale utilizate pentru intocmirea arborelui genealogic

1.2. ÎNDRUMĂRI PENTRU ÎNTOCMIREA UNUI ARBORE GENEALOGIC

Figură 1.2. Exemplu de arbore genealogic

CAPITOLUL 2

CROMOZOMI ȘI ANOMALII CROMOZOMIALE

În anul 1956 a fost stabilit numărul corect al cromozomilor umani, iar primele anomalii cromozomiale (Sindromul Down, Turner, Klinefelter) au fost descrise în anul 1959. Deoarece tehnicile de preparare și colorare ale cromozomilor sunt relativ simple, astăzi se cunosc peste 100 tipuri de cromozomopatii.

Celula somatică umană conține 46 cromozomi, iar celula gamet 23. După fertilizare, zigotul conține un număr diploid de cromozomi (2n): 22 perechi de cromozomi somatici, o pereche de cromozomi XX la femeie și cromozomii XY la bărbat, fiecare pereche având un cromozom de origine maternă iar celălalt de origine paternă.

La bărbat cromozomul Y este de origine paternă iar X de origine maternă.
În timpul meiozei are loc împerecherea cromozomilor omologi și schimbul reciproc (crossing-overul) de segmente cromozomiale care duc la apariția marii diversități a indivizilor.

Figură 2.1. – Schema recombinării cromozomilor în meioză (gametogeneza)

2.1. ANALIZA CROMOZOMILOR UMANI

Cromozomii sunt analizati în stadiul de metafază când sunt ușor de identificat deoarece au gradul cel mai mare de condensare.

Cromozomul metafazic este bicromatidic. Cele două cromatide sunt unite la nivelul centromerului.

Fiecare cromatidă prezintă două brațe notate cu p și q (brațul p este totdeauna scurt și q este totdeauna brațul lung).

Din punct de vedere al poziției centromerului, cromozomii pot fi: metacentrici, cu centromerul plasat median și cu cele două brațe ale cromatidei egale; submetacentrici, cu centromerul plasat submedian, cu brațul p mai scurt decât brațul q; și cromozomi acrocentrici, cu centromerul plasat subterminal, cu brațul p foarte scurt.

Capetele distale ale cromozomilor se numesc telomere.

Figură 2.2. – Structura morfologica a cromozomilor

Omul are 46 de cromozomi (2n = 46), dispusi doi cate doi, in 23 de perechi (n = 23 perechi de cromozomi, la om), dintre care 22 perechi de cromozomi autozomi sau somatici și o pereche de cromozomi sexuali sau gonozomi (XX la femeie si XY la barbat).
Aranjarea cromozomilor în cariotip se face după Sistemul Internațional de Nomenclatură Citogenetică (ISCN) stabilit la Denver (1960) și îmbunătațit ulterior la conferințele de la Londra (1963), Chicago (1966) și Paris (1971).

Principalele caracteristici ale sistemului standard (ISCN) sunt:

Fig. 2.3. Placa cromozomială metafazică

Fig. 2.4. Cariotip uman normal (coloratie cu quinacrina)

Bandarea cromozomilor

Bandarea cromozomilor se obține în urma denaturării chimice sau termice a cromozomilor și colorare a preparatelor în soluții tamponate la un anumit pH, în funcție de tehnica folosită.

Principalele tehnici de bandare sunt:

Cu ajutorul tehnicilor de bandare se evidențiază heterocromatina, care este dispusă identic pe cromozomii omologi și diferit pe cromozomii neomologi.

Avantajele bandării cromozomilor:

Benzile se numerotează începând de la centromer către părțile distale ale brațelor cromatidei cu cifre arabe: 1,2,3,4.

Citirea benzilor se face astfel:

Se notează:
– Numărul cromozomului (1 – 22 sau X,Y)
– Brațul cromatidei (p sau q)
– Numărul regiunii cromozomiale (1 – 4)
– Numărul benzii cromozomiale (1 – 6)
– Numărul subbenzii cromozomiale (1 – 6

De exemplu: 1p33,32 (cromozomul nr. 1, brațul p, regiunea 3, banda 3, subbanda 32).

Fig. 2.5. Schema cromozomilor bandați conform ISCN

Exemple de formule cromozomiale:

2.2 ANOMALIILE CROMOZOMILOR UMANI

Anomaliile cromozomilor reprezinta totalitatea modificarilor care afecteaza numarul sau structura normala a unuia sau a mai multor cromozomi, dintr-o celula.

Anomaliile sau aberatiile cromozomiale se clasifica in doua categorii:

a) Anomaliile numerice ale cromozomilor sau anomalii cantitative

Clasificarea anomaliilor numerice ale cromozomilor:

Exemple de anomalii cromozomiale de număr si efectele lor

b) Anomaliile de structură ale cromozomilor sau anomalii calitative

Clasificarea anomaliilor de structură ale cromozomilor:

Exemple de anomalii cromozomiale de structură si efectele lor

Fig. 2.6. Anomalii cromozomiale de structura (a) Numerotarea benzilor cromozomiale conform ISCN (1995). (b) Deleție terminală (c) Deleție interstițială (d) Inversie pericentrică (e) Inversie paracentrică (f) Duplicație directă (g) Duplicație inversă (h) Isocromozom (i) Cromozom inelar (j) Translocație nereciprocă (inserțională) (k) Translocație reciprocă (l) Translocație robertsoniană (Illustration prepared by Dave McDonald.)

Anomaliile cromozomiale sunt comune în avorturile spontane. Aproape 15-20% din produșii de concepțIe anormali sunt asociați cu aberații ale cromozomilor. De exemplu, trisomia 16 este frecvent întâlnită la feții avortați și niciodată la un nou născut viu.

La nou născuți, anomaniile cromozomiale se întâlnesc la 6 din 1000 de nașteri. Efectul asupra copilului depinde de anomalia cromozomială.

În cazul translocațiilor balansate nu apar anomalii în dezvoltarea copilului. Spre deosebire de acestea, translocațiile nebalansate cauzează multiple malformații și retard mental.

Indicațiile analizei cariotipului

Analiza cariotipului se solicită în următoarele situații:

Caz 2.1 – Heteromorfism cromozomial asociat cu retard mental?

Părinții unui copil de 8 ani (III 1), cu cheiloschizis bilateral și retard mental moderat, se prezintă la consultație genetică.

Se efectuează ancheta familială și se alcatuiește arborele genealogic al familiei.

Având în vedere asocierea retardului mental, se recomandă efectuarea cariotipului.

Analiza cariotipului arată prezența unei regiuni variabile (suplimentară) la nivelul cromozomului nr. 6 (46, XY, var 6q). Același cromozom (var 6q) este prezent la mamă, văr, mătușă, unchi și bunic matern. Atât mama, cât și ceilalți membrii ai familiei în care a fost prezent cromozomul 6 cu o regiune suplimentară pe brațul q au un coeficient de

Analiza cariotipului a indicat prezența unei regiuni variabile (suplimentară) la nivelul cromozomului nr. 6 (46, XY, var 6q).

Același cromozom (var 6q) este prezent la mamă, văr, mătușă, unchi și bunic matern.

Atât mama, cât și ceilalți membrii ai familiei în care a fost prezent cromozomul 6 cu o regiune suplimentară pe brațul q au un coeficient de inteligență normal.

Acest hetero­morfism cromozomial a fost moștenit în familie și nu are legătură cu handicapul copilului analizat.
Folosind metoda bandării C, s-a observat că, banda suplimentară de pe cromozomul nr.6 era o heterocromatină constitutivă, care nu are gene active și, deci, nu modifică fenotipul indivizilor ce prezintă respectivul hetero­morfism.

Deci, în situația analizată în exemplul nostru, fără investigarea cariotipului familiei, diagnosticul copilului cu despicatură de buză și handicap mental (III 8) ar fi fost greșit interpretată ca o cromozomopatie.
Concluzie: Retardul mental al copilului (III 1) are alte cauze și nu acest heteromorfism cromozomial (6q variabil).

2.3 CROMOZOMOPATII AUTOZOMALE NUMERICE

Sindromul Down

Trisomia 21 (47,XX,+21/47,XY,+21)

Este cel mai comun sindrom autozomal cu incidența de 1/650 nou născuți.

Mai mult de 50% din sarcinile cu sindrom Down nu ajung la termen.

Downienii au un facies caracteristic, mongoloid, sunt înapoiați mental, cu probabilitate mare de exit în tinerețe, datorită malformațiilor cardiace, leucemiei și/sau infecțiilor.
Multe cazuri de sindrom Down se datoresc nondisjuncției cromozomilor 21 în timpul meiozei.

Vârsta înaintată a mamei constituie un risc pentru nedisjuncția cromozomilor.

Riscul recurenței pentru a naște al doilea copil cu același sindrom este de 1% (0,5% pentru trisomia 21 și 0,5% pentru alte anomalii ale aceluiași cromozom).

Tabel 2.1 Riscul Sindromului Down la naștere pentru vârstă maternă

cuprinsă între 15 și 50 de ani (după Gardner & Sutherland)

Aproape 5% din downieni prezintă translocații ale cromozomilor t(21:14) sau t(21:22). Indivizii adulți cu aceste translocații balansate cu 45 cromozomi (Fig. 2.8.) au copii afectați cu sindrom Down, cu 46 cromozomi deoarece extracromozomul 21 care ar fi suplimentar este translocat (Fig. 2.9.).
În situația în care mama are translocația balansată, riscul de a avea un copil cu sindrom Down este de 10%, iar în cazul în care tatăl este purtătorul translocației, riscul scade la 2,5%. Dacă nici unul dintre părinți nu prezintă translocația cromozomului 21, înseamnă că aceasta a apărut spontan la copil și atunci riscul recurenței este mic, < 1%.

Fig. 2.7. Trisomie 21

Fig. 2.8. Translocația echilibrată 45,XX,t(21:14) la mamă

Fig. 2.9. Sindrom Down cu translocație nechilibrată 46,XX,t(21:14)

Fig. 2.10. Schema translocației cromozomilor 21:14

Caz 2.2 – Sindrom Down cauzat de nondisjuncție cromozomială

Copilul (II 2) în vârstă de 18 luni s-a născut la 40 săptămâni de gestatie, cântărind 2.500 gr., după o sarcină fără complicații.
La examenul clinic s-a observat că acest băiat prezintă suflu cardiac ca urmare a unui DSV. Copilul nu a necesitat tratament pentru această afecțiune, dar s-a observat prezența trăsăturilor caracteristice sindromului Down: fața rotundă, fante palpebrale oblice în sus, gura mică, urechi jos inserate, pete Brashfield iriene, brahidactilie, șanț simian; la picioare prezenta un spațiu mare între degetele 1 și 2.
Analiza cariotipului confirmă diagnosticul de sindrom Down (trisomia 21); 47, XY+21.

De cele mai multe ori, in 91% din cazuri, cromozomul suplimentar este de origine maternă și numai în 9% din situații are origine paternă.
Copilul cu sindrom Down s-a dezvoltat mult mai lent în comparație cu fratele său.

Prognosticul
În prezent, speranța de viață a indivizilor cu sindrom Down s-a îmbunătățit, ea putând ajunge la vârsta de 60 ani, în cazul absenței unor malformații majore.

Bărbații cu sindrom Down sunt sterili, nu procreează, dar femeile sunt fertile.

Atitudinea și riscul în sarcină
Obligatoriu, mama probandului, respectiv femeia (I 2), in situatia in care va mai avea o noua sarcina, trebuie să-și facă triplu test (dozarea bHCG, AFP și E3) și amniocenteză sau biopsie de vilozitati coriale în vederea stabilirii cariotipului viitorului copil.

Dacă este tânără, are un risc mai mic de a avea un al 2-lea copil cu sindrom Down (0,5% – 1%), dacă vârstă ei este de peste 40 ani riscul este mult mai mare.

În orice caz, riscul de sindrom Down nu trebuie neglijat datorită implicațiilor complexe și a frecvenței crescute (primul ca incidență și cel mai des responsabil de retard mental).

Fig. 2.11. Nondisjuncția cromozomilor 21

Fig. 2.12. Nondisjuncție meiotică care implică numai o singură pereche de cromozomi

Fig. 2.13. Formarea mozaicurilor cromozomiale

a) În prima diviziune meiotică, nondisjuncția afectează cromozomii omologi care se vor deplasa la același pol al fusului de diviziune în anafază.
b) În a doua diviziune meiotică nondisjuncția afectează cromatidele omoloage (surori) care se vor deplasa la același pol al fusului de diviziune în anafază (se poate produce doar la una dintre cele două spermatocite secundare)

Sindromul Edwards

Trisomia 18 (47,XX,+18 sau 47,XY,+18)

A fost descris de Edwards (1960) ca un sindrom plurimalformativ determinat de trisomia cromozomilor 18 (grupa E).

Majoritatea feților cu această trisomie mor înainte de naștere, iar cei care se nasc supraviețuiesc doar o scurtă durată de timp.
Aspecte clinice: greutate mică la naștere (<2.500 gr.) și multiple malformații.

Durata de viață a copiilor cu sindrom Edwards este scurtă (aproximativ 2,5 luni). Majoritatea mor în primele luni după naștere prin insuficiența cardio-respiratorie.

Fig. 2.14. Sindromul Edwards (trisomia 18)

Fig. 2.15. Cariotip 47, XX.,+18

Colecția Dr. Albu Dinu-Florin

Sindromul Patau
Trisomia 13 (47, XX,+13 sau 47, XY,+13)

Această cromozomopatie a fost descrisă de Patau (1960).

Este un sindrom determinat de prezența unui cromozom supranumerar la perechea 13, cu evoluție foarte gravă.

Majoritatea embrionilor cu această trisomie sunt avortați în primele 3 luni ale sarcinii, iar cei care se nasc, mor curând după naștere datorită anomaliilor foarte severe pe care le prezintă.

Cauza sindromului este nondisjuncția perechii a 13-a de cromozomi în timpul gametogenezei. Incidența acestei trisomii este de 0,07 %o la naștere, supraviețuirea până la un an, în medie 3 luni.

Cheilognatopalatoschizis

(diagnosticat echografic prenatal si confirmat anatomo-patologic, postpartum)

Polidactilie imagine 4D real-time și 2D

Fig. 2.16. Sindrom Patau,

Colecția Dr. Albu Dinu-Florin

Mozaicurile cromozomiale

Mozaicurile cromozomiale apar ca urmare a nondisjuncției cromozomiale în timpul diviziunilor mitotice ale embrionului.

În acest fel se formează două sau mai multe populații celulare (Fig. 3.9.).
De exemplu, în sindromul Down se pot întâlni mozaicuri cromozomiale 47,XX+21/46,XX. Proporția celulelor normale (cu 46 cromozomi) și a celor trisomice (cu 47 cromozomi) diferă de la țesut la țesut. Procentul de celule cu trisomie 21 influențează apariția trăsăturilor caracteristice și gravitatea sindromului Down.
Pentru punerea unui diagnostic corect este necesară analiza cariotipului atât în sângele periferic (în cultura de limfocite) cât și în culturi celulare recoltate prin biopsia tegumentului.
În timpul sarcinii, analiza cariotipului se poate face pe celule recoltate din vilozitățile coriale sau din lichidul amniotic.
Un alt exemplu de mozaicism a fost observat și la cromozomii perechii 20 care este asociat frecvent cu malformatii fetale.
De asemenea, sunt frecvente mozaicismele în sindromul Turner și Klinefelter.

Fig. 2.17. Mozaic cromozomial 46,XY/47,XY,+21

2.4 SINDROAME AUTOZOMALE CAUZATE DE ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE CROMOZOMILOR

Sindromul “CRI DÚ CHAT”

Cauza anomaliei este deleția brațului scurt a unui cromozom din perechea 5 (46,XY,5p-) (lipsește banda 5p15); această cromozomopatie a fost descrisă de Lejeune (1964) care a denumit sindromul după scâncetul copilului, asemănător mieunatului de pisică.

Fig. 2.18. Sindromul Cri du Chat

Fig. 2.19. Sindromul Cri du Chat

Colecția Dr. Albu Dinu-Florin

Sindromul WOLF-HIRSCHHORN

Este un sindrom grav, plurimalformativ, descris de Wolf și de Hirschhorn în anul 1966 și completat de Lurie (1980), caracterizat prin deleția brațului scurt al cromozomului 4: 46,XX,4p- sau 46,XY,4p-.

Fig. 2.20. Sindromul Wolf-Hirschhorn

Majoritatea sarcinilor cu 4p- sunt avortate; cei născuți, nu supraviețuiesc perioadei copilăriei.
Se consideră că Sindromul W-H este o deleție “de novo” a cromozomului del(4)(p15,2).

Sindroame cu microdeleții cromozomiale

Identificarea microdelețiilor cromozomiale prin Hibridizarea Fluorescenta In Situ (FISH)

În ultimii ani s-au realizat progrese semificative în ceea ce privesc tehnicile de citogenetica moleculară.

O nouă metodă de preparare a cromozomilor, alături de bandare, o constituie hibridizarea in situ cu secvențe ADN marcate fluorescent: FISH (Fluorescent In Situ Hybridization)
Acest procedeu, dezvoltat în anii ‘90, constă în colorarea cromozomului sau a unor porțiuni din cromozom prin intermediul hibridizării cu alte secvențe ADN care în prealabil au fost marcate cu o substanță ce în lumină UV devine fluorescentă.
Acest mod de preparare a cromozomului poate fi folosit chiar și în cazul centromerelor sau telomerelor (regiuni recunoscute ca foarte stabile și greu colorabile), sau a unor scurte segmente cromozomiale.

Secvența ADN folosită pentru hibridizare se numește probă și este special preparată prin marcarea fluorescentă a secvențelor de ADN complementar regiunilor cromozomiale studiate.
Substanțele fluorescente folosite sunt diferit și specific colorate astfel încât cromozomii sau regiuni cromozomiale se evidențiază diferit și specific colorat cu ajutorul unui microscop special și a filtrelor optice.

De obicei analizarea este computerizată, cu soft specific.
Această tehnică este aplicabilă tuturor celulelor fie că sunt sau nu în diviziune.
Este o metodă rapidă care nu necesită foarte multă experiență (precum bandarea cromozomilor) fiind aplicabilă în toate cazurile de studiu citogenetic.

Avantajele tehnicii FISH:

Fig. 2.21. Cariotip FISH (24 de culori)

Fig. 2.22. Deleții, translocații și Fig. 2.23. Identificare genică

aneuploidie evidentiate prin FISH (diagnostic antenatal)

Caz 2.3 – Microdeleția 22q11 (Sindromul Di George) (SDG)

Pacientul G.V. (II 1) s-a născut la 37 săptămâni, cu o greutate de 3.000 gr.

La 3 zile de la naștere prezintă fasciculații și tremor.

Investigațiile de laborator uzuale au relevat hipocalcemie. Se transferă în clinica de pediatrie, unde, se decelează prezența unui suflu cardiac și se remarcă faciesul anormal.
Copilul a fost suspicionat și apoi diagnosticat: sindrom Di George, prezentând:

Examenul ultrasonografic cardiac a evidențiat tetralogie Fallot (DSV, stenoza pulmonară, HV), iar la examenul radiologic absența umbrei timice normale.
Analiza cariotipului arată 46,XY.

Folosind metoda FISH s-a evidențiat o microdeleție 22q11.
Ambii părinți aveau cariotipul normal (analizat tot prin metoda FISH).

Care este cauza apariției Sindromului Di George?

În cele mai multe cazuri este urmarea microdeleției 22q11.

Aceste microdeleții nu pot fi identificate prin metode uzuale de citogenetică.

Posibilitatea maximă a identificării unui defect ADN la microscopul optic este de aproximativ 4 milioane de perechi de baze ADN, astfel încât microdelețiile nu pot fi observate, având dimensiuni mult mai mici.

Ele pot fi identificate folosind tehnica FISH.

Fig. 2.24. Identificarea microdeleției prin FISH în sindromul Di George

Ce semnificație are diagnosticul pentru familie?

Din nefericire, prognosticul în SDG este nefast. Imunodeficiența datorată aplaziei timice, creează o mare susceptibilitate la cele mai banale infecții. Cea mai mare parte a copiilor cu SDG mor în primul an de viață.
În cazul analizat, riscul recurenței este mic, de 1%, mutația la copil fiind “de novo”.

Sindromul X fragil – Retardul mental legat de cromozomul X (FXS)

În 1969 Lubs a stabilit poziția X fragil la capătul brațului q al cromozomului X (q13®q27) la câțiva indivizi retardați mintal.

După Webb (1986) și Turner (1986), frecvența X fragil la sexul masculin este de 0,4-0,7/1000 și de 0,2-0,6/1000 la nou născuții de sex feminin.
După alți autori, sindromul X fragil este cea mai frecventă formă de retard mintal (după Sindromul Down), incidența lui la bărbați fiind 1/1500 iar la femei 1/2500.
Sindromul este asociat cu repetarea tripletului CGG în cadrul genei FMR 1 (Fragile X Mental Retardation 1).

Repetabilitatea secvenței trinucleotidice CGG este variabilă.

Persoanele cu alelele normale prezintă între 6 și 55 de copii CGG (în medie 30 de triplete). Purtătorii sănătoși prezintă alele FMR1 de dimensiuni intermediare (numite premutanță), care au între 55 și 200 de copii ale tripletului.

Persoanele cu FXS prezintă peste 200 de copii ale tripletului CGG (mutantă completă). Prezența acestui ADN repetitiv (de 200-250 ori) se asociază cu metilarea anormală a ADN-ului. Băieții cu X fragil au un retard mental sever QI=20-80 (în medie 50).

Sarcinile cu risc pot fi monitorizate prin analiza cromozomilor din vilozitățile coriale, lichidul amniotic și din sângele fetal cu ajutorul tehnicilor ADN.

Fig. 2.25. Bărbat de 26 de ani cu sindrom X-fragil

X fragil a fost întâlnit în următoarele sindroame asociate cu retard mental:

1) Sindrom cu anomalii faciale și deficit de dezvoltare post natală:
-microcefalie
-față îngustă și triunghiulară
-urechi jos inserate
-epicantus
-fante palpebrale orientate oblic și în sus
-retard mental

2) Sindrom cu anomalii faciale, microcefalie, picior bont:
-facies grotesc
-epicantus
-anomalii dentare
-anomalii ale piramidei nazale
-retard mental
-exit prematur

3) Displazie osoasa și paralizie de abducens:
-tasarea vertebrelor
-scolioză
-hiplopazie sacrată
-epicantus
-retard mental

4) Facies grotesc și statură mică:
-hipotelorism
-cap mare
-nas lat
-frunte mare și pătrată
-macroorhidie
-retard mental

5) Hipertrofie și facies grotesc:
-hipertrofie prenatală și postnatală
-rinichi chistic
-hepatosplenomegalie
-moarte prematură
-retard mental

6) Nanism, epilepsie, tulburăari endocrine:
-statura mică
-obezitate
-hipogonadism
-convulsii, retard mental

Translocațiile cromozomiale

Anomaliile rezultate din translocațiile nebalansate depind de cromozomii implicați și de felul în care se prezintă: sub forma de monosomie sau trisomie parțială.

Multe cazuri de translocații nebalansate reprezintă avorturi, iar copii care supraviețuiesc prezintă diverse malformații.

Părinții cu translocație reciprocă t(7:11) pot avea copii normali (a), copii cu translocație balansată (b) și copii cu trisomii și monosomii parțiale (c,d).

Fig. 2.26. Translocația cromozomilor t(7:11)

Un tip special de translocație cromozomială este translocația robertsoniană. Aceasta apare între 2 cromozomi acrocentrici.

Un exemplu este sindromul Down cu translocație cromozomială. În circa 4,8% din cazurile cu sindrom Down cromozomul 21 suplimentar este translocat pe unul din cromozomii grupei D sau din grupa G:

Tabel.

Fig. 2.27. Cariotip 46, XY, +21, rob(21;21)(q10;q10)

Fig. 2.28. Cariotip 47, XX, 13ps+,+21

Colectia Dr. Albu Dinu Florin

Tabel 2.2 Riscul de trisomie la urmasii parintilor cu translocatii robertsoniene

Translocațiile reciproce ca metodă de identificare a genelor:

Cele mai multe translocații reciproce nu produc modificări clinice. Rareori poate fi distrusă o genă ca urmare a rupturii cromozomiale, rezultând un cariotip anormal; aceste situații pot fi folosite pentru identificarea unor gene.

În acest scop se izolează ADN-ul ce cuprinde punctul de ruptură al translocației și se analizează secvența.

Astfel au fost poziționate genele care produc:

În cazul translocației cromozomului X pe un autozom, femeile care au un cromozom X normal inactivat iar celălalt activ, dar translocat pe un autozom, pot dezvolta mutații recesive Legate de cromozomul X, pe care le transmit urmașilor de sex masculin, care vor manifesta boala.
Translocațiile reciproce pot să apară și în celulele somatice și pot activa gene protooncogene, inducând carcinogeneza.

Caz 2.4 – Translocația reciprocă

Pacienta S.D. (III 3) a prezenta 5 sarcini, dintre care 4 s-au soldat cu avort spontan. Are un fiu normal în vârsta de 6 ani. Soțul sau S.I. (III 2) este sănătos. Fratele soțului S.M. (III 1) și un unchi (II 3) din partea mamei soțului prezinta forme severe de handicap psihic și fizic.
S.D. (III 3) vrea să știe dacă avorturile sale au legătură cu handicapul familiei soțului și apelează la consultație genetică. Se recoltează sânge în vederea stabilirii cariotipului.
S.D.(III 3) are cariotipul normal 46,XX.
S.I. (III 2) are translocație cromozomială 46,XY, t(1;15)(q21; p13).
Ulterior investigarea cariotipică a familiei soțului a relevat următoarele:
– mama sa S.C. (II 2) prezenta 46,XX, t(1;15)(q21; p13) – (purtătoare)
– fratele său S.M. (III 1) prezenta 46,XY, t(1;15)(q21; p13)
– unchiul său (II 3) prezenta 46, XY, t(1;15)(q21;p13).

Ce reprezintă această anomalie?

S.I.(III 2) și mama sa (II2) prezintă o translocație echilibrată cu schimb de material cromozomial între cromozomii 1 și 15. În medie 1/600 din indivizi au o translocație echilibrată care presupune schimburi între 2 cromozomi. Translocațiile reciproce se moștenesc, însă pot apare și “de novo”, ca erori ale meiozei.

Care este semnificația translocației echilibrate?

La majoritatea persoanelor translocația echilibrată nu provoacă modificări fenotipice. Uneori, în punctele de ruptură pot fi distruse anumite gene.
Purtătorii unor translocații echilibrate pot avea o serie de tulburări ale reproducerii: infertilitate, avorturi repetate, urmași cu handicap fizic sau psihic. Aceștia apar ca urmare a segregării anormale a cromozomilor translocați. În urma meiozei pot apare gameți cu cromozomi normali, dar și cu cromozomi cu translocație echilibrată sau neechilibrată.
De exemplu, indivizii cu handicap fizic și psihic au fost cei ce prezentau trisomie 1 și monosomie 15 sau cu monosomie 1 și trisomie 15. Se poate presupune ca embrionii avortați de S.D. (III 3) să fi avut acest tip de translocație neechilibrată.

Caz 2.5. Translocația robertsoniană

C.M. (I 2) a avut a doua sarcină la vârsta de 40 ani, după o lungă perioadă de infertilitate. Știind că după vârsta de 35 ani crește riscul unei sarcini cu sindrom Down, a solicitat o investigatie genetica prenatală.
La examenul ultrasonografic, în săptămâna a 12-a fatul prezintă translucență nucală de 6,2 mm. Ulterior, la 16 săptămâni, screeningul serului matern relevă valori ale beta HCG scăzute la limita inferioară, alfa fetoproteina crescută și E3 normal.
Se efectuează examen citogenetic fetal din lichidul amniotic și din sânge periferic matern si patern. Cromozomii fetali au fost obținuți prin cultura de celule amniotice.
Cariotipul fătului era următorul: 46,XY,-15,+rob(13:15).
Cariotipul mamei (I 2) era normal: 46,XX.
Cariotipul tatălui (I 1) era: 45,XY,-13,-15, +rob(13:15)
Examenul ultrasonografic la 18 săptămâni evidențiază malformație facială cu cheiloschizis; neconcordanță între biometria cefalică și vârsta gestațională, rinichi polichistici.

Fig. 2.29. din Colectia Dr. Albu Dinu-Florin

Se decide întreruperea sarcinii la vârsta de 19 săptămâni. La examenul anatomo-patologic fetal se evidentiaza multiple anomalii ale organelor interne.

Diagnosticul?

Fătul prezenta sindrom Patau, un cromozom suplimentar 13, fiind translocat pe cromozomul 15.

Fiecare celulă a fătului era disomică pentru cromozomul 15 și trisomică pentru cromozomii 13.

Cum a apărut această translocație?

Translocatia a apărut prin fuziunea centrică a cromozomilor 13 și 15. Cele mai multe cazuri de sindrom Patau apar în urma nedisjuncției meiotice.

În acest caz, s-a format datorită segregării anormale a translocației robertsoniene în timpul gametogenezei tatălui.

La persoanele ce prezintă translocație robertsoniană, formarea bivalenților în timpul meiozei este mai complexă. În translocația robertsoniană sunt implicați 3 cromozomi și nu 4.

O parte din gameții rezultați vor fi aneuploizi.

La unii bărbați cu acest tip de trisomie poate fi blocată meioza, ceea ce are ca rezultat oligospermia.

În cazul analizat, oligospermia tatălui poate explica cauza infertilității prelungite a cuplului.

Care este riscul recurenței pentru o altă sarcină?

În cazul de față este un risc crescut, deoarece o mare parte din spermatozoizii tatălui sunt neechilibrați cromozomial, existând riscul trisomiei 15 care este letală pentru făt.

Riscul teoretic nu se confirmă întotdeauna în practică, de aceea se poate lua în discuție posibilitatea unei noi sarcini, dar care trebuie monitorizată prin metode de screening prenatal: triplu test, ecografii seriate, cariotip al celulelor amniotice (amniocenteză) sau precoce din biopsia de vilozități coriale.

2.5 ANOMALIILE CROMOZOMILOR SEXUALI

Anomaliile cromozomilor sexuali sunt comune, dar mai puțin grave decât cele care afectează autozomii.

Acestea pot fi identificate ocazional în urma efectuării unei amniocenteze sau la adult în timpul investigațiilor pentru infertilitate.

Riscul recurenței în familie este scăzut.

În cazul polisomiei X (când există mai mulți cromozomi X) pot apărea unele malformații și retardul mental.

Sindromul Turner – Monosomia X (45,X)

A fost descris de Turner (1938), iar Ford (1959) a stabilit că este vorba de absența unui gonosom X (cromatina sexuală X negativă)

Etiologie:

În sindromul Turner se observă o incidență mai mare la mamele tinere.

Acest fapt sugerează că monosomia X poate fi de origine paternă sau se datorează pierderii unui cromozom X în timpul anafazei.

Tratament:
– Hormonal cu estrogeni pentru ameliorarea caracterelor sexuale secundare.
– Pentru sterilitate nu există tratament deoarece ovarele sunt atrofice.
– Pentru stimularea creșterii se recomandă tratament cu hormoni anabolizanți.

Fig. 2.30. Cariotip 45, X0 (Sindrom Turner)

Colectia Dr. Albu Dinu-Florin

Cromatina sexuală Barr:

Evidențiată de Barr și Bertran (1949) ca formațiune cromatiniană pre­zentă în celule interfazice de origine feminina și absentă la bărbatul normal.
Cromatina sexuală este Feulgen pozitivă, se colorează cu coloranți bazici și se prezintă ca un corpuscul heterocromatic cu dimensiuni de aproximativ 1,5µ, de formă lenticulară sau triunghiulară, lipit de membrana nucleară.
Relația între cromozomii sexuali X și cromatina sexuală a fost explicată de Ohno (1959) care a dovedit că particula de cromatină sexuală este formată dintr-un singur cromozom X hipercromatinizat (nefunctional genetic). Celălalt cromozom X al femeii este eucromatic și funcțional genetic.
Între numărul de cromozomi X per celulă și numărul de corpusculi Barr există următoarea relație:

Nr. Corpusculi Barr = Nr. cromozomi X – 1

Femeia are 2 cromozomi X deci 2X – 1 = 1 corpuscul Barr, Barr pozitivă
Barbatul are 1 cromozom X, deci 1X – 1 = 0 corpusculi Barr, Barr negativ

Fig. 2.31. Inactivarea cromozomului X

Evidențierea cromatinei Barr se poate face în orice celulă interfazică (în leucocitele polimorfonucleare, cromatina sexuală X este cunoscută sub denumirea de apendici perinucleari).
Se folosește pentru depistarea rapidă a aneuploidiilor legate de cromozomul X (sindromul Turner, sindromul Klinefelter, triplu X, polisomia X).

Caz 2.6 Sindrom Turner

Cuplul (I 1) și (I 2) solicită consult medical pentru fiica lor, S.A. (II 1) în vârstă de 16 ani, deoarece, deși este sănătoasă, prezinta amenoree primară și retard de creștere, cu talie mică. Sunt îndrumați pentru consult genetic.

La efectuarea cariotipului se constată prezența sindromului Turner: 45,X.

Examenul ecografic al regiunii pelvine evidentiaza absența structurilor ovariene normale si uter foarte mic, hipoplazic.

Ce este sindromul Turner?

Este monosomia X, adică absența celui de-al doilea cromozom din perechea de cromozomi sexuali, la femeie.

Ca și trisomia, monosomia rezultă din nondisjuncția cromozomială, când unul din cromozomii X se pierde.

Sindromul Turner este singura monosomie cromozomială completă, compatibilă cu viața. Mult timp s-a pus întrebarea de ce prezența unui singur gonozom X induce manifestări clinice, deoarece, s-a demonstrat că, unul din cei 2 cromozomi din perechea de gonozomi X este inactivat genetic încă din perioada embrionară precoce (14 – 16 zile).

Explicația:

Embrionul feminin în stadiul de circa 100 celule, suferă fenomenul de inactivare, lionizare, a unui cromozom X, din perechea XX, indiferent că este de origine maternă sau paternă.
Rezultatul acestei inactivări este că, atât femeia, cât și bărbatul, au un singur cromozom X activ în celulă.

Cromozomul X inactiv genetic se heterocromatizează și formează corpusculul Barr sau cromatina sexuală X care este observată în celula interfazică sub forma unui corpuscul cromatinian de circa 1,5µ atasat membranei nucleare.
Pe de altă parte, activitatea celor 2 cromozomi X în perioada embrionară precoce s-a dovedit a fi necesară corectei diferențieri și funcționalități a organismului feminin.

În cazul de față, pentru corectarea creșterii fetiței, tratamentul cu STH dă rezultate bune. Datorită deficienței ovariene primare, majoritatea pacientelor necesită tratament de substituție cu estrogeni pentru a favoriza o dezvoltare normală în perioada pubertății. Infertilitatea este regula în sindromul Turner.

în condițiile unui uter normal se pot înregistra succese în obținerea unei sarcini, dar numai ca urmare a fertilizării “în vitro”.

De ce bărbatul nu prezintă manifestările sindromului Turner?

În momentul inactivării cromozomului X, aproape toate genele lui sunt inactivate, doar câteva rămân funcționale. Se consideră că sunt necesare doua copii ale acestora pentru o bună funcționare a organismului.

Câteva din aceste gene se află pe brațele p ale cromozomilor X și Y, în regiunile numite pseudoautozomale, de altfel singurele regiuni similare între cei doi cromozoni sexuali X și Y.

În cazul sexului masculin acesta nu poate avea manifestări de sindrom Turner, deoarece la bărbat există, pe de o parte, un singur cromozom X absolut necesar supraviețuirii (posedă o multitudine de gene autozomale -vezi lyonizare- și deci va fi permanent funcțional și nu se va inactiva niciodată), iar pe de alta parte, pentru că în regiunea pseudoautosomală de pe cromozomul Y există copii ale acestor gene.

Prin urmare, atât femeia cât și barbatul au nevoie pentru dezvoltarea lor normală de două copii, două alele, ale acestor gene, lucru care lipsește la femeile cu sindrom Turner la care există o singură copie, o singură alelă, a genei Legate de cromozomul X.

Sindromul Klinefelter – Disomia X la bărbat (47,XXY)

Jacob și Strong (1959) implică prezența disomiei X în geneza sindromului Klinefelter (S.K.) la bărbat. Frecvența la naștere este 1/625.

Indivizii cu S.K. sunt Barr pozitivi (au un corpuscul Barr per celulă). Sindromul Klinefelter poate prezenta următoarele cariotipuri:

Etiologie:

Apariția trisomiei X la bărbat se datorează nondisjunctiei meiotice sau mitotice a cromozomului X. Singurul factor de risc, confirmat, este vârsta înaintată a mamei.

Fig. 2.32. Trisomie XXY- Sindrom Klinefelter – diagnosticat prenatal si confirmat anatomo-patologic, colectia Dr. Albu Dinu-Florin

Tratament:
– chirurgical, al ginecomastie
– sterilitatea este permanenta și netratabilă
– terapia cu hormoni androgeni în perioada adolescenței poate ameliora dezvoltarea organelor genitale externe și a caracterelor sexuale secundare.

Sindromul XYY – Disomia Y (47,XYY)
(sindromul double-male sau sindromul de supermascul)

A fost descris de Sandberg (1961) la Roswell Park Memorial Institute, care l-a descoperit întâmplător la un bărbat cu talie înaltă, inteligență medie, fără modificări fizice, tată a unui copil cu sindrom Down. Are o incidență de 1,45% de nașteri.

Etiologie:
Nondisjunctia cromozomului Y patern în timpul meiozei secundare, rezultând spermii YY.

Fig. 2.33. Cariotip 47, XYY ( Sindrom de supermascul)

CAPITOLUL 3

DIAGNOSTICUL PRENATAL IN

PRACTICA OBSTETRICALA

Performanțele actuale ale metodelor de investigație genetică, ultrasonografică și biochimică, permit investigarea fătului încă din timpul dezvoltării intrauterine.

Rezultatele acestor investigații contribuie la formularea unui diagnostic prenatal corect, chiar din perioadele timpurii ale gestație, ceea ce face ca riscul calculat (teoretic), pentru o anumită afecțiune, sa fie confirmat sau infirmat. Acestea oferă posibilitatea luării unei decizii pertinente în vederea păstrării sarcinii sau a întreruperii ei, în cazul în care nu există nici o alternativă de tratament a bolii.

Înainte de a recomanda efectuarea diagnosticului prenatal trebuie anali­zată fiecare situație în parte.

Unele anomalii genetice sunt letale, dar multe altele, în pofida anomaliilor fizice severe și a retardului mental, permit supraviețuirea.

Dintr-un anumit punct de vedere, acestea sunt mult mai importante, deoarece se pot transmite în continuare la urmași iar în același timp, vor greva familia și comunitatea, determinând importante cheltuieli sociale și financiare.

Astfel de anomalii sunt sindromul Down, malformațiile de tub neural, erorile metabolice, hemoglobinopatiile ereditare etc.
Posibilitatea unui tratament trebuie luată în considerare.

Când tratamentul există și este eficient, sarcina poate fi asumată, iar cu cât diagnosticul va fi pus mai timpuriu, cu atât se va putea interveni la timpul potrivit reducând suferința, complicațiile bolii și rata deceselor.

METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI PRENATAL STANDARD

Diagnosticul prenatal al unor malformații congenitale permite în unele cazuri intervenții chirurgicale intrauterine sau, cel mai adesea, în post partum imediat.

3.1. SCREENINGUL SERULUI MATERN (SSM)

În serul matern se pot determina:
– a-fetoproteina (AFP);
– gonadotrofina corionica (HCG);
– estriolul neconjugat (E3)
Delecție SSM se efectuează la 16-18 săptămâni de sarcină, deoarece valorile sunt concludente, iar vârsta sarcinii permite și alte investigații, în timp util, pentru o decizie corecta.

Spre exemplu, în cadrul diagnosticului prenatal al sindromului Down se poate folosi triplul test, dozarea a-fetoproteinei, a estriolului neconjugat și a gonadotrofinei corionice.
Această metodologie de screening al serului matern (SSM) a fost imaginată și folosită în depistarea precoce, antenatală, a sindromului Down.

Metoda elaborată de N. Wald, H. Cuckle și colaboratorii, inițial se referea la sindromul Down (trisomie 21), deoarece reprezintă prima cauză de retard mental genetic și totodată cea mai frecventă boală genetică cu supraviețuire relativ îndelungată.

Ulterior, metoda SSM s-a extins în diagnoza prenatală, ca unul dintre cele trei elemente de bază.

Aprecierea și corelarea valorilor celor trei parametrii studiați (AFP, bHCG, și E3) poate estima în proporție foarte mare (97-98%), prezența unei anomalii fetale.

Alfa fetoproteina (AFP)

Alfa fetoproteina este o glicoproteină formată dintr-un singur lanț polipeptidic având o greutate moleculară de aproximativ 70.000 daltoni și un timp de înjumătățire de 9 zile.
Este produsă în principal în vezicula vitelină, iar după 13 săptămâni de gestație sinteza se realizează de către ficatul fetal. Concentrația AFP în serul fetal ajunge la aproximativ 300 mg/ml, iar apoi scade sub 80 mg/ml la sfârșitul perioadei de gestație (Fig. 3.1.).

Fig. 3.1a. Curbele valorilor a-fetoproteinei (AFP) în serul fetal, serul matern și lichidul amniotic. (A). nivelul normal AFP în serul fetal; (B). nivelul AFP în lichidul amniotic;
(C). nivelul normal AFP în serul matern;

Fig. 3.1b. Curbele valorilor a-fetoproteinei (AFP) în serul matern

Fig. 3.1c. Curbele valorilor a-fetoproteinei (AFP) în cateva tipuri de anomalii congenitale – exprimarea se face în MoM (multipli ai mediei valorilor).

După naștere, nivelele AFP la copilul nou născut scad treptat în timpul primului an de viață și ating nivelele de adult spre sfârșitul celui de al doilea an.

La adult nivelele AFP se mențin între 0 și 20 mg/ml excepție făcând sarcina, afecțiunile hepatice (hepatite, ciroză) și anumite tumori (carcinom hepatocelular primitiv, tetratom testicular, carcinom ovarian) când nivelele AFP cresc.
În timpul sarcinii AFP trece în lichidul amniotic unde poate fi găsită la aceleași concentrații ca cele plasmatice.
Nivelele materne de AFP cresc în timpul sarcinii probabil ca rezultat al transferului transplacentar înainte de 30-33 săptămâni, apoi scad semnificativ.

Atât în serul fetal cât și în lichidul amniotic concentrația AFP este cea mai mare în jurul a 13 săptămâni de gestație.

Concentrația în serul fetal este de aproape 150 de ori cât cea din lichidul amniotic.

Sursa normală a acestei proteine în lichidul amniotic este urina fătului. O parte din ea traversează membranele fetale și intră în circulația maternă.
Concentrațiile AFP în serul matern sunt între 1% și 1‰ față de cele din serul fetal.
După 13 săptămâni nivelele AFP, atât în serul fetal cât și în lichidul amniotic scad rapid în timp ce în serul matern continuă să se mențină ridicate până în trimestrul III când se consemnează scăderea.
Interpretarea corectă a nivelului AFP necesită cunoașterea exactă a vârstei de gestație.
Scopul determinării AFP în plasma maternă și în lichidul amniotic în timpul primului trimestru de sarcină este reprezentat de diagnosticul precoce al anomaliilor fetale.
AFP se află în concentrații crescute în sistemul nervos al fătului.

Un contact anormal între sistemul nervos fetal și lichidul amniotic determină creșterea nivelelor AFP în lichidul amniotic și în serul matern.

Măsurarea și urmărirea nivelului AFP constituie o investigație valoroasă pe parcursul sarcinii, o metodă de screening al gravidelor cu risc crescut, alături de examinarea ultrasonografică, ticului prenatal în vederea amniocentezei pentru studiul genetic și stabilirea diagnosticului prenatal.

Hormonul Corionic Gonadotrop – HCG

Gonadotrofina corionică umană (HCG) este un hormon glicoproteic cu activitate LH-like, produsă aproape în exclusivitate în timpul sarcinii.
HCG acționează prin intermediul receptorului LH și are timpul de înjumătățire de 24 h, cu mult mai mare față de LH (hormonul luteinizant) – 2h.
Hipofiza poate produce, episodic, cantități mici din acest hormon, iar anumite tipuri de tumori produc această glicoproteină în cantități destul de mari.
Din punct de vedere structural, HCG este formată din două subunități a și b, care nu seamănă între ele, nu sunt legate covalent ci prin forțe electrostatice și hidrofobe care pot fi distruse prin tratare cu uree acidifiată, cuplarea cu receptorii este reparată, dar ambele subunități sunt implicate în activitatea biologică.
Subunitatea a este comună pentru HCG, LH, FSH (hormonul foliculostimulant), TSH (hormonul tireostimulant) și are greutatea moleculară de aproximativ 18.000 daltoni*.
Subunitatea b este similară subunității b a LH, are o greutate moleculară de aproximativ 30.000 de daltoni și este cea care conferă specificitate biologică și imunologică moleculei de HCG.
Genele care realizează sinteza ambelor subunități sunt localizate pe cromozomul 19 – există o singură genă pentru subunitatea a și opt gene pentru subunitatea b.
Cele mai mari concentrații de HCG se găsesc în placentă între săptămâna a 8-a și a 10-a de gestație, când citotrofoblastul este preponderent.

Odată cu scăderea sa, scad și nivelele de HCG din serul matern.
HCG este detectat în plasma gravidelor la 8-10 zile după vârful de secreție al LH care precede ovulația.

Nivelul HCG crește și atinge maximum la aproape 10 săptămâni de sarcină.
După 10-12 săptămâni de gestație nivelul HCG începe să scadă până aproape de 20 săptămâni de gestație.

Din acest moment un nivel scăzut de HCG persistă pe toată durata sarcinii.
Nivelul HCG în ser este similar cu cel din urină crescând rapid de la 1 Ul/ml la 40 zile de la data ultimei menstruații, la o valoare medie de aproximativ 100 Ul/ml între a 60-a și a 80-a zi de la ultima menstruație (se dublează la fiecare 2-3 zile cu maximumul în ziua 80) (Fig. 3.2.).
Nivelul subunității a crește treptat până la aproximativ 36 de săptămâni de ges­tație, apoi înregistrându-se un platou, care se menține până la sfârșitul sarcinii.
Subunitatea b este produsă de rinichiul fetal și are nivele mici pe toată durata sarcinii.
Nivelurile de HCG pot fi măsurate prin teste biologice, imunologice radioimunologice și de receptor, în sânge și urină.
Testele imunologice sunt mai sensibile decât testele biologice.

Tabel 3.1 HCG în serul matern în cursul sarcinii normale – Tabel valoric

Fig. 3.2. Curba valorilor HCG în serul matern

Importanța determinării HCG:

1. Rolul major al HCG este steroidizarea; deci are rol preponderent în stimularea producerii progesteronului de către corpul galben.

El menține funcția luteală care, în absența sarcinii, persistă doar în jur de 14 zile.
2. HCG stimulează producerea de testosteron de către celulele Leydig ale fătului masculin, împreună cu gonadotrofinele pituitare fetale. De aceea, HCG este implicat în dezvoltarea organelor genitale externe ale fătului masculin.
3. HCG este folosit ca marker al sarcinii.
a. valori scăzute ale HCG în sarcina timpurie sugerează o funcție placentară deficitară (ca în avort sau în sarcina ectopică).
b. valori semnificative mari sugerează sarcină multiplă, izoimunizare Rh sau neoplazie trafoblastică (molă hidatiformă sau coricarcinom).
c. valori semnificative mari sunt consemnate în sindromul Down și trisemii
4. Determinările de HCG sunt folosite pentru urmărirea pacientelor tratate de boală trofoblastică (molă).
5. HCG este folosit în clinică pentru a induce ovulația, în tratamentul anovulației, datorită asemănărilor sale biologice cu LH.

Estriolul neconjugat – E3

Estrogenii sunt steroizi fenolici cu 18 atomi de carbon. Există trei tipuri de estrogeni care diferă prin numărul de grupări hidroxil pe care le conțin:
a. Estrona – este un estrogen relativ slab ce are o grupare hidroxil în poziția 3.
b. Estradiolul – este cel mai puternic estrogen, având două grupări hidroxil în pozițiile 3 și 17.
c. Estriolul – este un estrogen foarte slab, conține trei grupări hidroxil în pozițiile 3, 16 și 17.
Estriolul (E3) reprezintă 90% din estrogenii produși în timpul sarcinii.

În sinteza sa sunt implicate structuri materne, fetale și placentare.

Sinteza E3, parcurge mai multe etape:
1. colesterolul, în principal de origine maternă, este convertit de către placentă în pregnenolon și apoi în progesteron.
2. pregnenolonul placentar intră în circulația fetală unde împreună cu pregnenolonul sintetizat de glandele suprarenale fetale este convertit parțial în pregnenolon-sulfat.
3.pregnenolonul-sulfat este convertit de către glandele suprarenale fetale la dehidroepiandrosteron sulfat (DHEASO4), cel mai important precursor al estronei și al estradiolului placentar.
Estrona și estradiolul sunt produși de către placentă din DHEASO4 prin reacții care implică hidroliza sulfatului, conversia DHEASO4 la androstendion și aromatizare.
4. DHEASO4 format de glandele suprarenale fetale este convertit la 16-a-(OH)DHEASO4 în principal în ficatul fetal.
5. 16-a-(OH)DHEASO4 este convertit în estriol, în două etape, de către placentă:
-activarea sulfatazei care îndepărtează radicalul sulfat
-activarea aromatazei care schimbă inelul aromatic într-o structură fenolică, caracteristică estrogenilor.
6. molecula de estriol traversează placenta și ajunge în circulația maternă, unde este rapid convertit în derivați gluconici și sulfați pentru facilitarea excreției.
Timpul de înjumătățire al estriolului în sângele matern este de 20-30’, măsurarea lui fiind o evaluare rapidă și acceptabilă a stării fătului.
Nivelele plasmatice ale estriolului cresc progresiv în timpul sarcinii și cel mai rapid în timpul celui de-al treilea trimestru (28-40 de săptămâni).

O scădere bruscă în producerea de estriol va determina scăderea nivelelor de estriol în serul matern.
Estriolul este măsurat prin radioimunotestare din probele de sânge periferic. Deși rezultatele se pot obține rapid (nu există întârziere de 24 de ore între colectare și testare), există o clară variație diurnă cu un peak dimineața.
Determinarea nivelului estriolului neconjugat este mai avantajoasă decât determinarea estriolului total urinar sau seric pentru că nivelurile de estriol neconjugat nu sunt influențate de afecțiunile materne hepatice sau renale și nu sunt modificate de administrarea antibioticelor.

Tabelul 3.2. E3 in serul matern în cursul sarcinii normale – Tabel valoric

Fig. 3.3. Curbele valorilor E3 din serul matern în cursul sarcinii normale

Pentru screening:

Vârsta este o bază insuficientă și are un impact mic asupra incidenței malformațiilor la naștere.

Utilizând vârsta ca test de screening pot fi depistate numai aproximativ 30% din toate sarcinile cu sindrom Down.

Efectuarea aminocentezei la 5% din gravidele cu risc, la cele peste 35 de ani, practic, decelează mai puțin de 15% din sarcinile afectate, amniocenteza efectuându-se astfel doar la o mică parte din gravidele cu risc crescut

.

Aproximativ 23% din toate sarcinile cu sindrom Down se termină prin avort spontan în trimestrul al doilea de sarcină.
Dozarea în serul matern, în trimestrul al doilea de sarcină, a concentrațiilor HCG a arătat că acestea sunt semnificativ crescute în sarcinile cu făt anormal față de sarcinile cu făt normal.
Determinarea concentrației HCG în serul matern se constituie într-un test de screening eficient, cu un procent de 3% rezultate fals pozitive la 30% din cazurile diagnosticate, comparativ cu 5% rezultate fals pozitive date de utilizarea vârstei materne ca test de screening, 7% pentru E3 și 11% pentru AFP.
Testele de screening utilizate conjugat – determinarea în serul matern a concentrațiilor AFP (alfa fetoproteină) și ale E3 (estriol neconjugat) au un procent de detectare a malformației de 45% la gravidele cu rezultate anormale a celor doi parametri și la care s-a efectuat ulterior amniocenteza.
Rezultatele cele mai bune sunt obținute utilizând toate cele patru investigații combinate (AFP, HCG, E3 și amniocenteza); astfel, procentul de rezultate fals pozitive scade sub 1%.

Estimarea riscului sarcinii cu sindrom Down:

Riscul de a avea o sarcină la termen cu sindromul Down pentru femeia de o anumită vârstă se calculează prin ecuația:

R = 1:(1-p)/p,

Unde: p = 0,000627 + e-16,2395 + 0,286MA
MA = vârsta maternă exprimată în ani.

Riscul exprimat se multiplică cu coeficientul de probabilitate pentru a se obține riscul gravidei în funcție de vârstă și rezultatele variabilelor biochimice utilizate.
De fapt, coeficientul de probabilitate reprezintă înălțimea curbei gauss-iene pentru sarcinile cu sindrom Down, divizată de înălțimea distribuției gaussiene pentru sarcinile normale la o anumită valoare sau la anumite valori ale variabilei sau variabilelor implicate.
Coeficientul de probabilitate s-a obținut din distribuțiile gauss-iene univariabile, bivariabile sau trivariabile (în funcție de numărul de variabile biochimice utilizate), ale E3, AFP și HCG.
Extensia acestei metode în depistarea precoce a anomaliilor cromozomiale în general, s-a dovedit corectă și eficientă. De aceea, metoda s-a impus ca etapă obligatorie în diagnosticul prenatal.
Triplul test sau screeningul prenatal al serului matern, trebuie confirmat sau infirmat prin investigații ulterioare făcute direct asupra fătului: scanare ultrasonografică, analiza vilozităților coriale și a celulelor obținute prin amniocenteză.

De fapt, așa cum s-a arătat mai înainte, prima etapă o reprezintă evaluarea ultrasonografică, apoi triplul test și, în final, citogenetica lichidului amniotic (sau a vilozităților coriale) și analiza ADN.
Spre exemplu, screening-ul pentru sindromul Down (și trisomii în general) implică: echografia sarcinii la 12 săptămâni, triplul test la 16-18 săptămâni iar apoi amniocenteza cu citogenetică prin cariotip și/sau rapid prin FISH pentru cromozomii țintă.

3.2. ULTRASONOGRAFIA (ECHOGRAFIA)

Ultrasonografia se bazează pe principiul fluxului ultrasonic în care un spot rapid de unde ultrascurte este emis printr-un transductor, care apoi joacă și rolul de receptor și captează ecoul reflectat de către structurile aflate în același plan cu fluxul de unde ultrascurte.
Ecourile sunt convertite în imagini care apar pe monitor video.
Ecografia este o tehnică neinvazivă, sigură și frecvent folosită în diagnosticul prenatal.
Ecografia este metoda cea mai frecvent utilizată pentru investigarea sarcinii și deosebit de utilă în diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale.
Metoda a devenit indispensabilă monitorizării materno-fetale pe parcursul sarcinii, în diagnoza prenatală și în aprecierea parametrilor obstetricali.

Indicațiile pentru ultrasonografie sunt importante deoarece această investigație confirmă: viabilitatea sarcinii, precizarea vârstei fătului, monitorizarea creșterii fetale, localizarea placentei, starea fătului, malformațiile fetale, anomalii uterine și materne.
Ultrasonografia este obligatorie în cazul efectuării amniocentezei, a recoltării de vilozități coriale, a fetoscopiei și are un rol important în diagnosticul și evaluarea anomaliilor fetale.
Cu ajutorul ultrasonografiei pot fi depistate malformațiile de tub neural, displaziile scheletului, anomalii ale organelor interne.
Ultrasonografia este o metodă de examinare de primă intenție, care dirijează investigațiile ulterioare.
Ultrasunetele sunt unde sonore de mare frecvență, iar pentru aplicațiile medicale frecvențele sunt cuprinse între 1-15 MHz.

Pentru diagnosticul prenatal se utilizează frecvențe între 3,5-5 MHz la scanarea transabdominală și 5-7 MHz pentru cea transvaginală.
Studiile epidemiologice nu au indicat nici o asociere a ultrasunetelor cu anomaliile congenitale, cu evoluția nefavorabilă a sarcinii sau orice alte efecte biologice asupra organismului uman, la parametrii utilizați în practică.
Echipamentul utilizat în diagnostic produce energii mult mai joase decât ceea ce este considerat nivelul minim de afectare tisulară la ultrasunete.

Ecografia de prim trimestru:

Are drept scop:
– a se stabili dacă sarcina este normală sau ectopică. Sacul intrauterin este vizibil transvaginal la 4 săptămâni (Fig. 3.4);
– aprecierea numărului feților (Fig. 3.5.);
– aprecierea lungimii cranio-caudale (Fig. 3.6.);
– confirmarea viabilității fetale – activitatea tubului cardiac embrionar și primele mișcări pot fi detectate la 6 săptămâni de gestație (sau chiar 5-6 săptămâni pentru tubul cardiac primitiv) (Fig. 3.7.);

– evaluarea anatomiei uterine și anexiale.

Fig. 3.4. Sarcina incipientă, vizualizarea sacului gestațional și a embrionului

Fig. 3.5. Aprecierea numărului de feti

Fig.3.6. Aprecierea lungimii cranio-caudale

Fig. 3.7. Evidențierea activității cardio-circulatorie – confirmarea viabilității sarcinii

Ecografia în trimestrul al doilea:

Se efectuează de regulă transabdominal cu vezica urinară a mamei în repleție medie. Se face de rutină între 16 – 20 săptămâni pentru evaluarea vârstei sarcinii, a morfologiei fetale, a localizării placentei și anomaliilor placentare, a gradului de maturare fetala.

Morfologia fetală:

Include:

a) examenul etajelor craniului

– neurocraniu (ventriculi cerebrali, cerebel, trunchi cerebral, emisfere, etc).
– viscerocraniu (organele feței) (Fig. 3.8 și Fig. 3.9.);
b) examenul toracelui și cordului cu vizualizarea celor patru camere cardiace și a vaselor de la bază (Fig. 3.10.);
c) examenul coloanei vertebrale (Fig. 3.11.);
d) examenul abdomenului – pereți și viscere (ficat, stomac, intestin, rinichi, vezică urinară), (Fig 3.12.);

e) examenul cordonului ombilical, inserția acestuia si investigarea fluxului sanguin (Fig. 3.13.).

f) determinarea sexului fetal (Fig. 3.14).

Fig. 3.8. Examinarea echografică a craniului și a viscerocraniului

Fig. 3.9. Examinarea echografică a craniului și a viscerocraniului

Fig. 3.10. Examinarea ecografică a cordului în Color Doppler

Fig. 3.11. Examinarea ecografica 4D a coloanei vertebrale

Fig. 3.12. Investigarea abdomenului

Fig. 3.13. Investigarea fluxului sanguin in cordonul ombilic

Fig. 3.14. Sex masculin ecografie 2D – 4D real time

Ecografia în trimestrul al treilea:

Se efectueaza transabdominal și are drept scop:

a) monitorizarea creșterii fetale;
b) evaluarea stării fătului;
c) localizarea placentei, maturarea și anomalii placentare;
d) estimarea greutății fetale;
e) evaluarea fătului pentru retard de creștere intrauterină;
f) urmărirea unui făt afectat cu anomalii;
g) măsurarea parametrilor de flux sanguin (Doppler) – pe vase ombilicale, arteră cerebrală medie, aortă, duct venos, precum și arterele uterine (Fig. 3.15.)

Fig. 3.15. Examinare ecografica Doppler

Modificări și semne ecografice cu semnificație în diagnosticul

anomaliilor cromozomiale

Anomalii cutanate

a) Translucența regiunii nucale. Acest marker ecografic descris în primul trimestru de sarcină (Nicolaides K.) are o importanță deosebită, semnalizând anomalii cromozomiale diverse, trisomii sau anomalii ale cromozomilor sexuali, dar și malformații diverse, în special cardiace.
Apare ca un edem al pielii și este semnificativă când grosimea translucenței regiunii nucale este mai mare de 3 mm.
b) Grosimea pliului cutanat – este semnificativă atunci când grosimea pliului nucal este mai mare de 5 mm, înainte de 20 de săptămâni de amenoree și de 6 mm după 20 săptămâni de amenoree.
Are o slabă valoare predictivă (6%) pentru sindromul Down, de aceea găsirea numai a acestui marker ultrasonic fără asocierea altora, nu justifică efectuarea diagnosticului genetic prin aminocenteză.
c) Anarsarca fetoplacentară se caracterizează prin edem cutanat generalizat, revărsate pericardice, pleurale și ascită.

Această modificare apare într-o mare varietate de anomalii: hematologice, imunologice, cardio-vasculare, renale, pulmonare, gastro-intestinale, hepatice, metabolice, cromozomiale, infecții congenitale, neoplasm, malformații ale placentei și ale cordonului ombilical, modificări circulatorii de flux sanguin.
Ca marker unic are valoare redusă, de aceea, trebuie căutați și alți markeri pentru anomalii congenitale.

Anomalii cranio-cerebrale

Anomalii de formă craniană – craniul alungit constituie semnul „lămâii“ iar craniul triunghiular, semnul bananei.

a) Ventriculomegalie și hidrocefalie – dilatarea ventriculilor cerebrali peste 10 mm la nivelul cavum septum pellucidum înainte de 24 de săptămâni, este prezentă la circa 1% din feți la 18-23 săptămâni, dar marea majoritate a acestora nu vor dezvolta în continuare hidrocefalie.

Ventriculomegalia moderată, între 10-15 mm este asociată de obicei unui prognostic bun; totuși în această categorie, incidența anomaliilor cromozomiale (în special trisomia 21) este crescută, mai ales dacă anomalia se asociază și cu alte malformații.

Hidrocefalia este prezentă la circa 2‰ din nașteri și este varia­bilă ca dimensiuni, de la 15 mm (ventriculomegalie moderată) la aspecte maligne, când lama de țesut cortical se reduce la numai câțiva milimetri.

Plexurile coroide, care în mod normal umplu ventriculii, sunt înconjurate de lichid în cantitate variabilă, în funcție de gradul de afectare
b) Chistele plexurilor coroide – prezența unui chist cu diametrul mai mare de 5 mm se asociază cu risc crescut de anomalii cromozomiale (72% din feții cu trisomie 18); sunt observabile la circa 2% din sarcinile până în 20 de săptămâni, după 26 de săptămâni regresează și dispar în proporție de 90%.

Conțin lichid cerebrospinal și detritusuri celulare. Pot fi unice sau multiple.

De obicei nu au semnificație patologică, dar sunt asociate unui risc crescut de trisomie 18, 21 sau de unele translocații și, chiar dacă nu apar și alte anomalii sau persistă după 26 de săptămâni, totuși cresc factorul de risc cu 1,5.

Anevrismul venei lui Galen este rar și sporadic (evidențiabil prin efect Doppler color).
c) Creșterea dimensiunilor cisternei magna, întâlnită în trisomia 18;
d) Hipoplazia cerebeloasă prezentă din trimestrul al doilea (poate fi asociată sindromului Down dar nu poate fi folosită ca singur criteriu de marker sau screening);
e) Hipoplazia lobului frontal – are valoare predictivă pozitivă redusă pentru sindromul Down;
f) Microcefalia (1/1000 de nașteri) este definită ca raportul între circumferința craniană și lungimea femurului; mai mic de a 2,5-a percentilă are semnificație patologică;
g) Holoprozencefalia (1/10.000 de nașteri) se asociază într-o frecvență crescută cu alte anomalii cromozomiale, în special trisomia 13;
h) Agenezia corpului colos (5‰ din nașteri) – asociată în general cu trisomiile 8, 13, 18 și cu triploidiile.
i) Spina bifida și anomalii ale tubului neural – sunt prezente la circa 5‰ din nașteri.

Spina bifida și aneucefalia reprezintă peste 95% din aceste malformații (în proporție aproximativ egală), au determinism variabil reprezentat de: anomalii cromozomiale numerice sau structurale, mutații genice singulare sau multiple, diabet matern sau diverse substanțe chimic-medicamentoase cu potențial teratogen.

De obicei, etiologia precisă rămâne necunoscută în majoritatea cazurilor. Totuși, apariția unui caz în antecedente sau în familie, determină un risc de recurență cuprins între 5 și 10%.

Anomalii faciale

a) Urechi mici – acest marker ecografic apare în 83 % din cazurile cu aneuploidie, în toate cazurile de trisomia 13 și 18 și în 50% din cazurile cu trisomie 21.
Măsurarea lungimii urechilor are valoare pozitivă în 23% din cazuri.
b) Despicătura facială: – labiala și palatoschizisul se întâlnesc la feții cu trisomie 13 și 18. Când este izolata, prognosticul fetal este favorabil.
c) Anomaliile oculare și nazale se asociază în general holoprozencefaliei.
d) Macroglosia – semn de trisomie 21.
e) Micrognația – semn de trisomie 21.

Anomalii intratoracice

a) Defectele cardiace (defectele septale atriale și ventriculare, coarctație de aortă, transpoziția vaselor mari, canal atrio-ventricular) se asociază cu frecvența mare, anomaliilor cromozomiale.

În trisomia 18 sunt asociate în 99% din cazuri, în trisomia 13 în 90% din cazuri, în trisomia 21 în 50% din cazuri.
b) Hernia diafragmatică se asociază în 21-31% din cazuri cu anomaliile cromozomiale.

Anomalii abdominale ale tractului gastrointestinal

a) Atrezia esofagiană;
b) Atrezia duodenală se asociază cu trisomie 21 în 20-30% din cazuri; – semn „double bubble“;
c) Obstrucții intestinale;
d) Chiste abdominale;
e) Noduli hepatici;
f) Defecte ale peretelui abdominal anterior, laparoschizis, se asociază relativ frecvent cu anomaliile cromozomiale și cu alte anomalii, în special cardiace, de tub neural sau ale căilor urinare.

Anomalii ale tractului urinar și genital

a) Pielectazia renală până la hidronefroză: dilatația peste 1 cm2 a pelvisului renal se consideră patologică.
b) Agenezia renală se asociază cu oligohidramnios sever; se asociază trisomiei 18 și 13;
c) Displazia renală-polichistică se asociază frecvent cu trisomiile 18 și 13, mai rar cu trisomia 21;
d) Chisturi ovariene.

Anomalii scheletice

a) Anomalii ale formei craniului se asociază în 81% din cazuri cu anomalii cromozomiale, mai frecvent trisomia 18.
b) Brahicefalia este asociată trisomiei 13, 18, 21, triploidiei și sindromului Turner.
c) Hipoplazia digitală.
d) Lungimea femurului este un indicator biometric foarte valoros pentru talia fătului și vârstă (de elecție în trimestrul III al sarcinii); în anomaliile cromozomiale se constată disocierea și/sau reducerea moderată a acestui parametru (și necorelată cu ceilalți parametri biometrici, de exemplu în sindromul Down).
e) Lungimea humerusului este redusă în sindromul Down.

Retardul de creștere intrauterină (IUGR)

– în neconcordanță vârstei biometrice cu cea gestațională, se accentuează în dinamică; velocimetrie crescută în artera cerebrală medie;
– în anomalii cromozomiale, genice sau metabolice – trisomii 21, 13, acondroplazie, sindrom Smith – Lemli – Opitz, etc

Anomaliile de lichid amniotic

a) Polihidramnios – cea mai mare cantitate de lichid amniotic care în plan vertical depășește 60 mm adâncime până în 20 săptămâni de gestație, peste 80 mm adâncime între 20 și 22 săptămâni și peste 120 mm după 23 săptămâni.
b) Oligohidramnios – cea mai mare cantitate de lichid amniotic este până în 20 mm profunzime în plan vertical.

În concluzie, o serie de anomalii fetale, decelate ecografic, necesită extinderea examenului prenatal prin studiu citogenic și analiză ADN.

Acest al treilea nivel al diagnozei prenatale, se efectuează pe baza prelevatului biologic (citologic, lichid) obținut prin biopsie de vilozitati coriale (până în 12 săptămâni) sau cel mai adesea prin amniocenteză (după 16 săptămâni).

O serie de anomalii necesită aproape obligatoriu extensia investigației cu examen genetic deoarece pot semnifica prezența anomaliilor cromozomiale.

Aceste anomalii sunt:
– Holoprozencefalie;
– Ventriculomegalia cerebrală;
– Agnezia corpului calos;
– Grosimea pliului cutanat nucal sau edemul acestuia;
– Anomalii cardiace congenitale;
– Atrezie esofagiană;
– Atrezie duodenală;
– Hernie diafragmatică;
– Omfalocel;
– Anasarca fetală non-imună.

Aspecte ecografice particulare în cele mai frecvente anomalii cromozomiale

Trisomia 21 (sindromul Down)

Se asociază cu o multitudine de semne ecografice:
– translucența nucală peste 3 mm (11-13 săptămâni)
– îngroșarea pliului cutanat nucal peste 6 mm (după 20 săptămâni)
– dilatarea moderată a ventriculilor cerebrali peste 10 mm înainte de 24 săptămâni
– anomalii cardiace congenitale (40%)
– atrezie esofagiană și duodenală (8%)
– hernie diafragmatică
– pielectazie renală (17-25%)
-femur și humerus scurte (neconcordante cu ceilalți parametri biometrici și cronologici)
– polihidramnios
– anasarcă fetală non-imună

Trisomia 13 (sindromul Patau)

Semnele ecografice asociate sindromului sunt:
– retard de creștere intrauterină cu debut în trimestrul al doilea
– polihidramnios apărut în trimestrul al treilea
– anomalii cardiace congenitale (80%)
– malformații ale sistemului nervos central (70%)
– malformații cranio-faciale
– micrognația
– microftalmia
– labio și palatoschizisul
– anomalii ale extremităților
– malformații renale
– omfalocel
– arteră ombilicală unică

Trisomia 18 (sindromul Edwards)

Prezintă următoarele semne ecografice:
– retard de creștere intrauterină, cu debut în trimestrul al doilea
– polihidramnios, în trimestrul al treilea
– boli congenitale cardiace (90%)
– omfalocel
– hidronefroză, rinichi în potcoavă
– malformații ale membrelor
– micrognație, occiput proeminent, craniu deformat
– malformații intracraniene

Sindromul Turner (monosomia XO)

Se caracterizează ecografic prin:
– pliu cutanat nucal peste 6 mm
– anasarcă non-imună
– cardiac: coarctație de aortă (70%) și ventriculomegalie stângă

Triploidii

Semnele ecografice decelabile în trimestrul al doilea sunt:
– limitarea severă a creșterii intrauterine cu un trunchi disproporționat de mic
– defecte cardiace
– rinichi polichistic, hidronefroză
– omfalocel
– labio-palotoschizis
– microftalmie, hipertelorism
– anomalii ale sistemului nervos central

Anencefalia (lipsa unor părți ale craniului) poate fi observată după săptămâna a 13-a a sarcinii, diagnosticul de certitudine făcându-se între a 17 și a 20-a săptămână de gestație.

Hidrocefalia este diagnosticată mai târziu. Pentru precizarea diagnosticului, se evaluează raportul dintre lungimea ventriculului lateral și lățimea emisferei cerebrale la nivelul cornului anterior.

Hidrocefalia poate avea următoarele cauze:
– poate fi urmarea unei mutatii recesive situate pe cromozomul X;
– poate apărea în sindroamele Hurler, oro-facio-digital, în trisomia cromozomilor 18 și 13.

Spina bifida este diagnosticată ecografic prin absența arcului posterior vertebral, forma de U a acestuia, de obicei în regiunea lombosocrată (sau semnul “farfurioarei de cafea”); evidențiabilă după 11 săptămâni, când începe osificarea axului cranio-vertebral.

De obicei este asociată și altor anomalii cranio-cerebrale

Microcefalia evidențiată ecografic este caracteristică sindroamelor cromozomiale: 4p-, 13q-, 18q-, 18p-, în sindroamele Cornelia de Lange, Bloom, Smith-Lemli-Opitz. Microcefalia poate fi condiționată și de factori de mediu, cum ar fi iradierea în timpul sarcinii, rubeola.

Malformațiile cardiace: comunicațiile interventriculare, interatriale, hipoplaziile ventriculare etc, sunt vizibile ecografic din trimestrul II.

Rinichiul polichistic forma infantilă, se transmite autozomal recesiv, dar este întâlnit și în sindromul Meckel, în sindromul-cerebro-hepato-renal.

Hidroamniosul: acumularea unei cantități mari de lichid amniotic, legat de existența unei malformații esofagiene, duodenale, ileale etc (vezi mai sus) poate fi prezent în cazul diabetului matern și a izoimunizarii Rh.

Anomaliile dezvoltării pot fi recunoscute și în timpul examenului de rutină pentru urmărirea sarcinii.
Important este ca medicul care efectuează examenul, chiar dacă nu poate identifica anomalia, să recunoască prezența unei anormalități și să îndrume gravida către un ecografist cu experiență în domeniu.
În centrele utilate cu aparate sonografice cu o rezolutie înaltă pot fi descoperite malformații de tipul cheiloschizisului, palatoschizisului, a microftalmiei și multiple alte malformații, chiar minore.
În multe situații, în care familia sau cuplul prezintă un risc crescut pentru o anumită boală genetică sau malformativă, examenul ultrasonografic are un rol psihologic important, deoarece prin evidențierea unui făt sănătos va liniști cuplul de incertitudinea legată de starea sarcinii.

3.3 AMNIOCENTEZA

Este o metodă folosită în diagnosticul prenatal. Se efectueaza în cea de-a 16-a săptămână de sarcină, sub control echografic.

Efectuarea amniocentezei în primul trimestru al sarcinii este mai dificilă datorită cantității mici de lichid amniotic (sunt necesari minimum 15-20 ml lichid) și faptului că uterul este situat în micul bazin; ulterior, din a 14-a săptămână de sarcină, uterul devine organ abdominal.
Originea lichidului amniotic este feto-maternă, iar celulele din lichidul amniotic sunt reprezentate de amniocite (cu origine de la nivelul amniosului) și celule fetale (de la nivelul tegumentelor, tractului respirator, gastro-intestinal, excretor)
Amniocenteza, ca tehnica, presupune puncția transabdominală a cavității amniotice, sub ghidaj echografic și recoltarea prin aspirare a cca 20-25 ml de lichid amniotic în scopul analizei citogenetice și biochimice.

Se realizează de obicei între 15 și 17 săptămâni de gestație.

La o vârstă gestațională mai mică uterul este mult prea mic, chiar inaccesibil, lichidul amniotic este în cantitate mai redusă iar la o vârstă de gestație mai mare, timpul de obținere a rezultatelor, care în medie este de 2-4 săptămâni, poate depăși vârsta gestațională până la care se poate realiza întreruperea sarcinii.

cu 30 minute înainte de amniocenteză, este bine a se administra gravidei un sedativ ușor și se golește vezica urinară;

se reface asepsia și antisepsia etajului inferior abdominal, ca pentru orice intervenție chirurgicală;

se folosește ac și set de puncție sterile;

puncția se face transabdominal, sub ghidaj ecografic;

se aspiră 20-25 ml lichid amniotic, care este analizat ulterior.

Ultrasonografia este utilă pentru stabilirea poziției fătului și a placentei, pentru a se evita o posibilă injurie fetală pe parcursul manevrei și în ghidarea precisă a acului de puncție.

Fig. 3.16. Amniocenteza și etapele analizei lichidului amniotic

Lichidul amniotic, extras în cantitate de 20-25 ml, poate fi utilizat pentru realizarea culturilor celulare, analizei creomozomiale sau pentru determinarea diverșilor markeri biochimici (de exemplu AFP).
Se observă culoarea lichidului amniotic, care poate da anumite indicații cu privire la făt.

De exemplu:
– aspect opalescent (normal);
– culoare castaniu deschis sau gălbui (indică eritroblastoza);
– aspect de sânge alterat (indică moartea fetală).

Din lichidul amniotic se fac analize biochimice: se dozează concentrația unor constituenți biochimici: proteine, enzime, glucide, lipide, în vederea stabilirii existenței unor erori metabolice, bilirubina (în imunizare Rh), a-fetoproteina, al cărei nivel poate da indicații cu privire la existența unor malformații ale fătului.

În celulele amniotice se poate stabili sexul fătului prin analiza cromatinei sexuale Barr și a corpusculului fluorescent F si prin evidențierea directă a cromozomilor sexuali (FISH).

Cunoașterea sexului înainte de naștere permite diagnosticul prenatal în cazul bolilor genetice legate de cromozomul X (ex. hemofilia).

Cariotipul se efectuează pe amniocitele extrase și cultivate in vitro. Cultura durează 12-14 zile și întârzie corespunzător rezultatul analizei și, implicit, diagnosticul.

De aceea, în multe cazuri (cromozomopatii numerice și structurale), este recomandată metoda FISH de analiză a anomaliilor cromozomiale în nucleii interfazici.

Această analiză este mult mai promptă (maxim 20-24h) decât cultura de celule amniotice și se folosește cu succes în diagnosticarea prenatală a sindromului Down, a cromozomopatiilor numerice și structurale și chiar unele genopatii.

Amniocenteza se poate efectua și în trimestrul al treilea de sarcină permițând aprecierea gradului de maturare pulmonară fetală prin intermediul raportului lecitină – sfingomielină și a prezenței fosfatidil – glicerolului.

De asemenea, în izoimunizarea în sistem RH, la titruri mari de anticorpi anti-D în sângele matern, sau când se constată o dinamică accelerată a titrului acestora, este indicată amniocenteza pentru analiza curbelor spectrofotometrice ale bilirubinei în lichidul amniotic (curbele Mayer) în vederea aprecierii stării fetale, corelat și cu ceilalți parametri clinici, paraclinici și echografici precum flusimetria Doppler, morfologia și bioprofilul fetal.

Riscul de pierdere a sarcinii, in cazul amniocentezei, este de aproximativ 0,5% .

BOLI GENETICE DECELABILE PRENATAL ÎN CELULELE ȘI LICHIDUL AMNIOTIC

Investigațiile biochimice se fac în situația mamelor care au născut un copil cu un defect enzimatic, pentru orice enzimă decelabilă în lichidul amniotic sau în celulele amniotice. Dacă enzima este elaborată de anumite țesuturi (rinichi, ficat), atunci diagnosticul prenatal, prin analiza biochimică a lichidului amniotic, nu este posibil.

Așa este cazul fenilcetonuriei, la care enzima fenilalaninhidroxilaza este elaborată de ficat și nu trece în lichidul amniotic.

Diagnosticul acestei dismetabolii este posibil numai după naștere (test Guthrie) sau prin analiza ADN din celulele amniotice.

Boli genetice decelabile prenatal in celulele lichidului amniotic:

Boli ereditare in care este posibil diagnosticul prenatal prin amniocenteza:

INDICAȚIILE AMNIOCENTEZEI:

De principiu, se consideră risc genetic crescut la următoarele categorii de sarcini:
a) mama în vârstă de peste 35 ani;
b) tatăl peste 50 de ani (nu este valabil în toate țările);
c) în antecedente s-a născut sau a fost avortat un făt cu o cromozomo­patie, dismetabolie sau cu o malformație susceptibil genetică;
d) cariotip parental anormal;
e) avorturi habituale.

În cazul în care un părinte are o translocație cromozomială echilibrată a cromozomilor D/G și G/G, el are un risc crescut de a o transmite urmașilor săi, care vor fi trisomici.

Astfel:
– dacă tatăl și mama are translocația t(21q/21q) riscul este de 100%.
– dacă tatăl și mama are translocatia t(21q/22q) riscul este de 5%.
– dacă numai mama are translocația t(21q/22q) riscul este de 10%.
– dacă numai tatăl are translocația t(21q/22q) riscul este de 5%.
Majoritatea (95%) din translocațiile cromozomiale sunt transmise de către mamă urmașilor săi și doar 5% de către tată.

Este necesar a fi monitorizate sarcinile în cazurile în care s-au născut copii cu trisomii și monosomii parțiale (acestea se pot transmite ereditar).

3.4. DOZAREA ALFA-FETOPROTEINEI ÎN LICHIDUL AMNIOTIC

Alfa-fetoproteina este sintetizată în ficatul fetal și în vezicula vitelină.

În mod normal este eliminată numai prin urină în lichidul amniotic.

Creșterea concentrației a-fetoproteinei în lichidul amniotic indică existența unor malformații de tub neural (prin comunicare directă a mediului intern fetal cu mediul extern, lichidul amniotic):
– anencefalia;
– encefalocelul;
– mielomeningocelul;
– spina bifida.

Nivelul AFP este crescut și în alte malformații: boala polichistică renală, atrezie de esofag, omfalocel, atrezie intestinală, laparo- și gastroschizis, etc.

3.5. BIOPSIA DE VILOZITATI CORIALE (BVC)

Reprezintă o tehnică folosită în diagnosticul prenatal de prim trimestru, al bolilor ereditare; presupune obținerea prin biopsie transabdominală sau transvaginală, ghidată ecografic, a unei probe de țesut vilozitar (care va constitui viitoarea placentă).

Celulele vilozităților coriale sunt identice cu celulele fetale (au aceeași origine) și permit studiul genotipului acestuia.

Biopsia de vilozități coriale (BVC) se efectuează prin două modalități: prin puncția peretelui uterin, transabdominal sau transvaginal și transcervical prin introducerea unui cateter special prin canalul cervical.

De principiu, BVC se efectuează după 70 de zile de gestație (10 săptămâni).
Efectuarea BVC anterior acestei vârste este în general contraindicată, deoarece crește semnificativ rata de avort postprocedură, cât și riscul de anomalii fetale.

Calea transcervicală este indicată, cu precădere, înainte de 91 de zile de gestație.

Calea transparieto-uterină (în principal transabdominală) poate fi folosită pe tot parcursul sarcinii, respectiv sfârșitul primului trimestru, al doilea și chiar al treilea trimestru.

Este indicat ca rezultatele și diagnosticul prenatal să fie gata în jurul vârstei de 12 săptămâni de sarcină, deoarece dacă s-ar pune problema întreruperii sarcinii în această perioadă, riscurile sunt încă reduse și intervenția mai puțin traumatizantă.

Indiferent de calea de abord, BVC presupune recoltarea de vilozități bogate în celule citotrofoblastice, cu rată mare de diviziune, ceea ce presupune prezența multor metafaze, deci posibilitatea efectuării cariotipului direct din produsul recoltat.

Pe de altă parte, cultivarea acestor celule pe mediu este mult facilitată, precum și analiza ADN-ului. Rezultatele se obțin între 7 și 18 zile.

a)

b)

Fig. 3.17. Biopsia de vilozități coriale
a). transabdominal; b) transcervical.

3.6. FETOSCOPIA

Este o tehnică care folosește un endoscop fibroscop. Procedura se efectuează în cel de-al 2-lea trimestru al sarcinii, în situația în care fătul investigat prin metoda sonografiei prezintă dismorfii.

Cu ajutorul fetoscopiei se poate recolta sânge și se pot preleva biopsii de piele. Este o metodă invazivă cu risc avortogen relativ ridicat, de aceea nu este intrată în uz și se folosește în cazuri speciale.

Fig. 3.18. Fetoscopia: tehnică și imagine (față, degetele, cordonul ombilical)

3.7 CORDOCENTEZA

Sângele fetal poate fi recoltat din vasele ombilicale sub ghidaj sonografic.

Inițial sângele aspirat poate prezenta un amestec de sânge fetal și sânge matern, apoi numai sânge fetal. Originea fetală a sângelui poate fi confirmată rapid, prin determinarea volumului eritrocitar. Eritrocitele fetale sunt mai mari decât cele materne.

Din sângele fetal se pot efectua: cariotipul, analiza ADN-ului, determinări biochimice, electroforeza hemoglobinei (pentru hemoglobinopatii), determinări imune (Ac anti D, IgM) etc.

Spre exemplu, în cazul infecției cu toxoplasma, în sângele fetal, se pot pune în evidența anticorpii specifici din clasa IgM.

De asemenea, se poate investiga incompatibilitatea Rh.

Fig. 3.19. Cordocenteza – tehnica

3.8 CELOCENTEZA

Este o metodă recentă (descrisă prima oară în 1991) care presupune recoltarea de lichid din cavitatea exocelomică (corionică).

Prin analiza ADN (în special) și citogenică a celulelor celomice, se poate efectua un diagnostic prenatal timpuriu, comparabil ca valoare cu diagnosticul precoce prin BVC și amniocenteză.

Fig. 3.20. Celocenteza (schiță)

De altfel, însăși compoziția lichidului celomic cuprinde aceleași componente biologice ca și serul matern. Doar concentrațiile sunt uneori diferite (și similar față de lichidul amniotic).

Tabel 3.3 Valorile componentelor biochimice ale serului matern și lichidele extraembrionare

Tabel 3.4. Valorile comparative ale concentratiei componentelor biochimice ale lichidului celomic in raport lichidele extraembrionare

3.9. DIAGNOSTICUL PREIMPLANTATORIU
(Diagnosticul genetic de preimplantare)

Diagnoza de preimplant este o metodă recent introdusă, determinată de procedurile de fertilizare in vitro.

Anterior embriotransferului în cavitatea uterină, această tehnologie permite determinarea atât a sexului embrionar, cât și a unor afecțiuni genetice.

Se mai numește PGD (preimplantation genetic diagnosis), iar procedeul presupune recoltarea unei singure celule (un blastomer) în stadiul embrionar de 8 celule, sub microscop cu ajutorul unei micropipete.

Celelalte șapte celule se vor dezvolta, în continuare, în mediul nutritiv și vor reface integritatea embrionului (celulele în acest stadiu sunt totipotente).

Pentru creșterea cantității de ADN din blastomerul recoltat, se folosește PCR (augmentarea la câteva picograme este suficientă analizei ADN) sau FISH pentru evidențierea cromozomială.

De remarcat că, pentru diagnosticul precis al unor anomalii, metoda are limite, deoarece se lucrează pe o singură garnitură zigotică.

Dacă celula este heterozigotă și amplificarea PCR se produce numai la alela normală, atunci pot apare rezultate false.

Tabel 3.5. (unde: XLR = X lincat recesiv; XLD = X lincat dominant; AR = autosomal recesiv; AD = autosomal dominant.)

Spre exemplu, în sindromul Marfan (AD), în cazul unui heterozigot M/m, amplificarea numai a alelei m (normală, dar recesivă) și evidențierea acesteia va da un fals neafectat, dar care în realitate este bolnav (heterozigot autosomal dominant va exprima gena M afectată). Pentru a elimina acest neajuns, s-a preconizat mai întâi reverstranscripția multiplă în molecule de ARNm, pentru a fi transcrise ambele gene alele și apoi amplificare și analiză.

De asemenea, în eventualitatea opțiunii sarcinii, ar fi indicat ulterior biopsia de vilozități coriale sau amniocenteza.

Fig. 3.21. Tehnica FIV

Caz 3.1 Diagnostic prenatal în displazia tanatoforică

Cuplul (I 1) și (I 2) solicită consult genetic prenatal deoarece sarcina anterioară s-a soldat cu un făt plurimalformat scheletic (membre foarte scurte și deformate, torace îngust, macrocefalie cu frunte proeminentă), care a decedat la 5 zile post-partum prin insuficiență cardio-respiratorie acută. Diagnosticul a fost de displazie tanatoforică tip II.

La momentul solicitării consultului, pacienta (I 2) este gravidă în 14 săptămâni. Cuplul dorește să știe dacă fătul este normal și daca sarcina poate fi continuată.

Caracteristici și riscul recurenței:

Displazia tanatoforică (DT) este una dintre cele mai frecvente osteocondrodisplazii cu incidența de circa 1/10.000 de nașteri și transmitere autosomal recesivă.

Au fost descrise două tipuri: DT tip I (frecvent sporadică) și DT tip II.

Se caracterizează prin membre extrem de scurte și deformate (femur cu formă de „receptor de telefon” – tipul I), torace îngust (asociază hipoplazie pulmonară), dar trunchiul cu dimensiuni normale, microcefalie cu aspect trilobat („în frunză de trifoi” – mai ales tipul II) și frunte proeminentă.

Supraviețuirea este scurtă, cu exitus perinatal prin insuficiență respiratorie și cardiacă severă.

Conduita și diagnoza prenatală:

În cazul acestei afecțiuni, efectuarea examenului citogenetic, prin amniocenteza sau biopsie de vilozitati coriale, nu poate da indicații deoarece este o anomalie genică.

În cazul de față și analiza ADN este foarte dificilă. Prepararea primerilor este laborioasă și poate dura un timp mai îndelungat.

Deoarece sarcina este în săptămâna 14, se recomandă monitorizarea ultrasonografică și triplu test între săptămânile 16-18.
La dozarea AFP s-a constat un nivel crescut de – 341 ng/ml – în săptămâna 18 și valori normale a HCG și E3.

Ultrasonografic fătul prezintă: membre foarte scurte, cu oase deformate, neconcordanță marcată a biometriei membre/trunchi, diametre toracice reduse, plămâni hipoplazici, frunte bombată, facies rotund, diametre cefalice superioare vârstei cronologice. Avându-se în vedere aspectele echografice, valoarea AFP și antecedentele, s-a pus diagnosticul de displazie tanatoforică probabil tip II.

Cuplul a decis întreruperea sarcinii, deoarece anomalia este incurabilă și letală.
După avort, examenul anatomo-patologic a confirmat diagnosticul.

Consiliere și sfat genetic:

Datorită riscului crescut, două sarcini cu aceeași afecțiune, care practic exclud posibilitatea unei mutații spontane, rezulta ca, ambii genitori sunt heterozigoți.

Cuplul a fost sfătuit să efectueze examenul citogenetic și analiza ADN, în eventualitatea existentei unei anomalii cromozomiale (translocație sau duplicație) și stabilirea precisă a secvențelor genice normale, astfel incat, în cazul unei alte sarcini, boala să poată fi decelată precoce, în primul trimestru de sarcina, prin biopsie de vilozitati coriale.

De asemenea, cuplul a fost consiliat și pentru o posibilă inseminare artificială de la donator.

Caz 3.2. Diagnostic prenatal în cazul unei translocații echilibrate

Pacienta (II 2) in varsta de 32 ani solicită consult prenatal deoarece este îngrijorată cu privire la sănătatea viitorului copil. Ea este gravidă în 8 săptămâni.

Care este motivul?

V.D. (II 4) în vârstă de 32 ani s-a informat că, în cazul sarcinilor la vârsta materna este în jur de 35 ani există un risc mai mare de a naște copii cu anomalii cromozomiale.

La 16 săptămâni de sarcină s-a efectuat amniocenteză în vederea analizei cromozomiale a fatului. Cariotipul a indicat existența unui făt de sex feminin cu o translocație aparent balansată 46,XX, t(13;18)(q12;p11).

Cariotipul părinților a fost normal.

Ce implicație are această translocație?

În acest caz translocația observată la copil a apărut “de novo”.

Dacă părinții săi ar fi purtat translocația cromozomială, atunci exista un risc de 5% ca fetița lor să aibă anomalii fenotipice și retard mintal.
Translocația t(13:18) apărută “de novo” poate fi însă și nebalansată, caz în care poate antrena disrupții la nivelul unor gene specifice.

Riscul în această situație este numai de 5% de făt anormal.

Examinarea ultrasonografică și celelalte teste biologice sunt în parametri normali.

Deoarece nu sunt semne de anomalii evidente, familia V.D. a decis pastrarea sarcinii.

Caz 3.3 Riscul în cazul sindromului Down

Pacienta (I 2) are 32 ani iar soțul său 35 de ani. Ea este gravidă, pentru a doua oară și are o sarcină de 16 săptămâni.

Această sarcină urmează unui eșec reproductiv, pierderea primei sarcini avand loc spontan, la 10 săptămâni de gestație.

Gravidei i se face screening-ul pentru sindromul Down, deoarece există un risc de 1/80 pentru a naște un copil anormal.

a) se recoltează sânge și se dozează alfa-fetoproteina, gonadotropina corionică și estriolul neconjugat în serul matern.

b) se efectuează examenul ultrasonografic.
Pacienta, E.P. (I 2) solicită și efectuarea unei amniocenteze.

În cazul sindromului Down, majoritatea programelor de screening se bazează pe determinarea a doi markeri biochimici: nivelul alfa-fetoproteinei in serul matern (Fig. 3. 22.) și a gonadotropinei corionice umane (HCG), (Fig. 3.23.).

In ultimul timp, s-a inclus și dozarea celui de-al treilea marker, respectiv, dozarea estriolului neconjugat din serul matern (E3).

Nivelul acestor markeri comparat si coroborat cu vârsta maternă, permite aprecierea riscului pentru sindromul Down.

Triplul test precoce în al doilea trimestru al sarcinii pentru diagnosticul sindromului Down este performant si se recomanda a fi efectuat între a 16-a și a 18-a săptămână de gestație.

Valorile AFP și E3 scăzute corelate cu valoarea HCG crescută indică o susceptibilitate extremă pentru sindrom Down.

Rezultatul investigațiilor gravidei EP (I 2) :

Valorile alfa-fetoproteinei, estriolului neconjugat și gonadotropinei corionice în serul matern s-au situat în limitele normale vârstei sarcinii.

În această situație riscul de a avea o sarcină anormală a fost mic (2%). Examinarea ecografică nu a relevat modificări cranio-faciale, modificări cardiace sau neconcordanțe biometrice trunchi – membre (scurte).
Cariotipul fătului efectuat în cultura de celule amniotice a evidențiat existența unor extrem de rare metafaze cu mozaic cromozomial 46,XX/47,XX+21, iar prezența celulelor cu cromozom 21 suplimentar era sub 1%.

Fig. 3.22. Nivelul a-fetoproteinei în serul matern

Fig. 3.23. Nivelul gonadotropinei în serul matern

Consiliere și sfat genetic:

Analizele efectuate confirmă o sarcină normală. Riscul pentru sindromul Down este nul.

Se recomandă examenele ecografice obligatorii, analizele periodice și urmărirea sarcinii în continuare, în mod obișnuit.

Evoluția ulterioară a fost favorabilă. E.P. a născut o fată normală de 3400 g cu scor Apgar 10 .

Caz 3. 4. Diagnosticul prenatal în retardul mental legat de cromozomul X

Pacienta O.R. (III 3) are 23 ani și este însărcinată (10 săptămâni).

Ea este îngrijorată cu privire la sănătatea sarcinii sale, deoarece are în familie un frate (III 1) și un unchi matern (II 3) cu retard mental legat de cromozomul X.

In aceasta situație se recomanda investigarea citogenetică a celor doi bolnavi.

Analiza cariotipului acestora nu evidențiază prezența cromozomului X fragil și nici altă anomalie cromozomială.

În această situație este vorba despre o mutație genetică recesivă situată pe cromozomul X.

Întrebarea care se ridică în continuare, este următoarea: ce risc prezintă O.R. (III 3) de a fi purtătoare a mutației recesive situată pe cromozomul X?

În cazul ei, având în vedere antecedentele familiale, riscul este de 1/8.

Având în vedere faptul că, retardul mental cu transmitere recesivă legată de cromozomul X nu se poate vindeca, gravida O.R.(III 3) nu și-a asumat riscul și ca urmare a optat pentru întreruperea sarcinii.

Ce analize s-ar putea efectua în cazul retardului mental legat de cromozomul X?

În cea de-a 10-a săptămână a sarcinii se putea efectua o biopsie a vilozităților coriale în vederea efectuării testelor ADN, pentru a stabili dacă acesta a fost contaminat cu material genetic matern.

Se folosește tehnica PCR, un primer care amplifică secvențele specifice ADN-ului cromozomului Y.

Dacă fătul este de sex masculin, se observă în urma electroforezei ADN-ului în gel de agaroză, prezența fragmentelor amplificate (testul se efctuează în 48 ore de la recoltarea ADN).

Dacă sarcina este de sex feminin, ea va fi păstrată (diagnosticul se pune prin analiza cariotipului).

GLOSAR

Acatalasie – dismetabolie ereditara conditionata de mutatia genei care codifica catalaza.

Acentric – cromozom lipsit de centromer; este o anomalie cromozomiala.

Acrocentric – cromozom cu centromerul plasat subterminal.

Acondoplazie – displazie osoasa ereditara, perturbarea evolutiei normale a mezenhimului in timpul embriogenezei.

Adenina – baza azotata purinica, intra in constitutia ARN si ADN.

Aditivitate – fenomen prin care expresia unui caracter cantitativ este determinata prin insumarea efectelor partiale ale alelelor mai multor gene.

Adinamie episodica ereditara – boala ereditara cu episoade de paralizie si hiperkalemie.

ADN (DNA) – acid desoxiribonucleic.

ADN polimeraza – enzima care in prezenta catenei ADN-matrita, catalizeaza formarea legaturilor 3’-5’ monofosfodiesterice intre desoxinucleotizii alaturati, sintetizand catena complementara ADN.

ADN satelit – ADN inalt repetitiv.

Agamaglobulemia congenitala Burton – anomalie ereditara a formarii imunoglobulinelor, manifestata prin scaderea rezistentei la infectii.

Agenezie – absenta unei parti a organismului, datorita absentei primordiului organului.

Agent antimitotic – orice agent care blocheaza desfasurarea mitozei (ex. colchicina).

Agenti alchilanti – agenti mutageni cu efect radiomimetic. Se leaga de acizii nucleici si produc rupturi ale catenei ADN.

Albinism – dismetabolie ereditara autozomal recesiva; deficienta a enzimei tirozinaza; duce la absenta melaninei.

Alcaptonurie – dismetabolie autozomal recesiva; acidul homogentizic nu se metabolizeaza si se elimina in urina.

Alela – o gena dintr-o pereche sau o serie de gene alternative, care pot ocupa acelasi locus si care caracterizeaza expresia aceluiasi caracter.

Alelism – totalitatea relatiilor intre genele alele: dominanta, recesivitatea, codominanta, semidominanta.

Alfafetoproteina – glicoproteina sintetizata de fat; se gaseste in sangele femeii gravide; dozarea AFP este folosita in screeningul malformatiilor de tub neural.

Alotip – determinant antigenic controlat de o alela situata intr-un locus genic polimorfic.

Amfimixie – combinarea genomului matern si patern in timpul fecundatiei

Amniocenteza – procedura de extragere a lichidului amniotic prin punctie transabdominala, in vederea efectuarii unor analize: biochimice, histochimice, cariotip, necesare diagnosticului prenatal.

Amplificare genica – marirea numarului de copii ale unei gene sau fragment ADN

Analogi ai bazelor azotate purinice sau pirimidinice- se pot substitui bazelor normale; sunt agenti mutageni.

Anemie Fanconi – boala autozomal recesiva: tulburari neurologice, malformatii scheletice; predispozitie la rupturi cromozomiale si la cancer.

Anencefalie – malformatie grava cu absenta creierului si cu dezvoltarea incompleta a oaselor capului.

Aneuploidie – numarul cromozomilor nu este egal cu multiplul haploid: 2n-1, 2n+1.

Anoftalmie – absenta globului ocular; poate fi unilaterala sau bilaterala.

Anorhidie – absenta congenitala a testiculilor.

Anticodon – secventa de trei nucleotide din ARN-t complementara codonului; asigura plasarea corecta a amnioacidului in ribozom in timpul sintezei polipeptidice.

Arbore genealogic (pedigree) – reprezentarea grafica, folosind semne conventionale standard, a expansiunii unei familii; se foloseste in genetica clinica pentru stabilirea tipului de transmitere ereditara a unei afectiuni.

ARN (RNA) – acid ribonucleic (ARNr, ARNt si ARNm).

ARN-polimeraza – enzima care, in prezenta unei catene ADN-matrita, catalizeaza sinteza unui ARNm, complementar ADN-ului (asigura transcriptia ADN).

Ataxie-teleangectazie – afectiune genetica autozomal recesiva; se caracterizeaza prin deficit imunitar, ataxie cerebrala progresiva, susceptibilitate la cancer.

Autoreplicare – sinteza ADN, formarea unei copii de pe o matrita (catena veche) preexistenta.

Autoradiografie – detectarea moleculelor marcate radioactiv cu ajutorul unui film fotografic.

Autozomi (cromozomi somatici) – alti cromozomi decat cei sexuali.

Bandare cromozomiala – colorarea diferentiata a cromozomilor datorita diferentelor tinctoriale ale hetero si eucromatinei (bandare Q = cu quinacrina; bandare G = cu Giemsa; bandare C = pentru heterocromatina constitutiva, bandare R = reversibila).

Banda cromozomiala – este acea portiune a cromozomului clar distincta de portiunile adiacente prin intensitatea coloratiei (Conf. Paris 1971).

Baze pirimidinice – intra in alcatuirea A.N. Citozina este comuna ADN si ARN, timina este specifica pentru ADN, iar uracilul pentru ARN

Baze purinice – intra in alcatuirea ADN si ARN; guanina si adenina.

Bivalent – conjugarea cromozomilor omologi in timpul profazei primei diviziuni meiotice.

Boala cromozomiala (cromozomopatie) – este determinata de anomalii de numar si de forma a cromozomilor.

Boala ereditara – anomalii care se transmit ereditar de la o generatie la alta.

Boala Tay-Sachs – dismetabolie ereditara, autozomal recesiva; deficienta a enzimei hexozaminidaza.

Brahidactilie – malformatie ereditara, autozomal dominanta; consta in scurtarea degetelor.

Branhimezofalangia – malformatie a degetelor reprezentata prin hiplopazia sau distrofia falangei intermediare.

Buza de iepure (cheiloschizis) – malformatie cu origine ereditara sau neereditara.; apare fie ca urmare a opririi dezvoltarii formatiilor embrionare intr-un anumit stadiu, fie prin ruperea ulterioara a buzei normal formata, sau ca urmare a implantarii vicioase a nasului.

Caracter – poate fi o trasatura morfologica, fiziologica, biochimica, controlata genetic; poate fi normal sau anormal.

Caracter ereditar – trasatura care se mosteneste.

Caracter legat de sex – (sex linkage, X-lincage) caracter somatic determinat de gene situate pe cromozomul X.

Cariotip – aranjarea cromozomilor dintr-o celula mitotica sau meiotica, conform nomenclaturii standard, dupa: lungimea lor, pozitia centromerului in perechi omoloage (cu exceptia cromozomilor XY la barbat); cromozomii sunt aranjati in 7 grupe notate de la A la G.

Cariotipul uman – contine 22 perechi de autozomi si 2 gonozomi: XX la femeie si XY la barbat 46,XX; 46,XY.

Caz index (proband, propozit) – individul de la care se porneste o investigatie genetica.

Caz sporadic – individ in familia caruia nu se gasesc alti afectati de aceeasi boala genetica; poate fi si un caz “de novo”.

Celule somatice – celulele din care sunt alcatuite tesuturile si organele; sunt celule diploide; sunt alcatuite din doua genomuri: unul patern si celalalt matern.

Celule gametice (sexuale) – ovul, spermatozoid; contin un genom (n cromozomi).

Centimorgan (unitate de recombinare genica) – distanta dintre doi loci genici in lincage.

Centromer (contsrictie primara) – imparte cromatida in doua brate p si q; cu ajutorul centromerului, cromozomul se fixeaza pe fusul de diviziune.

Chiasma – punctul de contact intre cromatidele bivalentului, datorita careia este posibil crossing-overul.

Cistinuria – dismetabolie ereditara, caracterizata prin litiaza, anomalii renale, digestive, nanism.

Cistron – unitate genica functionala formata din ADN, care codifica un lant polipeptidic.

Citogenetica – ramura a geneticii care studiaza cromozomii.

Citozina – baza azotata pirimidinica; intra in alcatuirea ADN si ARN.

Clastogen – agent mutagen care produce rupturi ale cromozomilor.

Clinodactilie – malformatie congenitala; intereseaza cel de-al 5-lea deget; este o deviatie laterala radiala sau cubitala a falangei distale.

Clone- celule rezultate prin diviziunea repetata a unei singure celule; au aceeasi constitutie genetica.

C-mitoza (statmochineza), mitoza blocata de colchicina (colcemid) in vederea analizei cromozomilor in stadiul de pe metafaza; se foloseste pentru analiza cromozomilor in vederea alcatuirii cariotipului.

Codominanta – relatie alelica in care heterozigotul exprima in fenotip ambele alele (ex. grupa sanguina AB).

Codon – unitate de codificare; triplet de baze azotate care codifica un aminoacid specific.

Cod genetic – triplete de baze azotate din structura ADN. sau ARN care detin informatia genetica a sintezei proteinelor.

Coeficient de consangvinitate (F) – probabilitatea ca un individ sa fi primit ambele alele de la un stramos comun.

Coeficient de inteligenta (QI) – raportul dintre varsta individului si varsta mintala.

Coeficient de variabilitate – masura relativa a variabilitatii, obtinuta prin exprimarea abaterii standard in procente din media aritmetica.

Colchicina – alcaloid extras din Colchicum autumnale, inhiba formarea fusului de diviziune.

Coliniaritate – interrelatia dintre secventa codonilor din catena ADN si ordonarea aminoacizilor specifici din molecula polipeptidica.

Complementar (c-ADN) – ADN complementar, format dintr-o singura catena ADN; sintetizat de reverstranscriptaza de pe ARNm.

Coloboma – anomalie oculara care apare ca urmare a inchiderii incomplete a fantei oculare primare.

Concordanta – existenta aceluiasi caracter determinat genetic la gemeni.

Congenital – caracter prezent la nastere; poate fi determinat genetic sau de mediu.

Consangvini – indivizi care au stramosi comuni.

Constrictie primara – sin. centromer.

Consultand – individ care solicita consultul genetic

Consultatie genetica – procesul prin care o familie este informata privitor la o boala genetica.

Corea Huntington – boala degenerativa autozomal dominanta; se caraterizeaza prin miscari coreice, paralizie pseudobulbara, dementa.

Criptorhidie – malformatie, disgenezie gonadica, absenta testiculului din scrot.

Cromatide – cele doua componente ale cromozomului unite la nivelul centromerului; prezinta bratul p si q.

Cromatina sexuala (corpuscul Barr) – reprezinta un cromozom X hiperspiralizat vizibil in nucleul interfazic; este prezenta la femeie si absenta la barbat.

Cromozomi – elemente structurale nucleoproteice care se coloreaza cu coloranti bazici si sunt vizibili in mitoza si in meioza.

Cromozomi omologi – cromozomi perechi ai garniturii diploide, unul de origine materna, celalalt de origine paterna.

Crossing-over – schimb de gene omoloage intre cromatidele surori; poate avea loc in timpul profazei meiotice, dar si in timpul mitozei.

Curba Gauss (dupa numele matematicianului Gauss) – reprezentarea grafica a distributiei normale.

Daltonism – anomalie genetica recesiva X-lincata; incapacitatea de a distinge culoarea verde (deutanopie) si rosie (protanopie).

Deletie – ruptura cromozomiala urmata de detasarea fragmentului deletat.

Deletia genei – (deficienta) pierderea unei nucleotide din structura genei.

Denaturarea ADN – desfacerea ADN in cele doua catene cu ajutorul incalzirii solutiei ADN si a racirii bruste; obtinerea ADN monocatenar.

Deriva genetica (driftul genetic) – factor de schimbare intamplatoare a echilibrului genetic al unei populatii consangvine; actioneaza in izolatele populationale.

Dermatologlife – creste dermice palmare si plantare determinate poligenic; se transmit ereditar; sunt unice pentru fiecare individ.

Dermatoglifoze – abateri de la structura normala a dermatoglifelor; se intalnesc frecvent in cromozomopatii si in malformatii congenitale.

Dermatoplioze – anomalii ale pliurilor de flexiune; de exemplu, furca simiana.

Dezvoltarea, are doua laturi – cresterea (marirea volumului) si diferentierea (specializarea celulelor).

Diabetul insipid – maladie ereditara provocata de insuficienta secretiei de vasopresina (ADH).

Diabetul zaharat – produs de hiposecretia de insulina; diabet zaharat insulino-dependent si insulino-independent.

Diploid – celula sau individ; cu doua seturi cromozomiale haploide; 2n cromozomi.

Discordant – prezenta unui caracter (trasatura) numai la unul din perechea de gemeni monozigoti.

Disgenezie gonadala – involutie congenitala a ovarului sau a testiculului.

Disjunctie cromozomiala – separarea cromozomilor omologi ai unitatii bivalente in meioza, sau separarea cromatidelor cromozomilor bicromatidici in timpul mitozei.

Distrofie musculara Duchenne – boala ereditara X-lincata, cu adinamie si atrofie a muschilor scheletali.

Diviziune celulara – reproducerea celulei prin mitoza sau meioza.

Dizigoti – (gemeni bivitelini) provin din fecundarea a doua ovule de catre doi spermatozoizi; nu sunt identici genetic.

Dominanta – relatie alelica; trasatura care se exprima in fenotip la heterozigoti.

Down – sindrom de cromozomopatie; trisomie 21.

Duplicatie cromozomiala – anomalie cromozomiala in care fragmentul deletat se lipeste de omologul sau.

Dismorfologie – studiul malformatiilor care apar in timpul unei embriogeneze anormale.

Ectrodactilie – malformatie a mainii sau piciorului, cu absenta tatala sau partiala a unor degete; aspect de “cleste de rac”; se transmite autozomal dominant.

Efect de pozitie – fenomen datorita caruia efectul fenotipic al unei gene este diferit in functie de pozitia genei in cromozom.

Embriogeneza – etapa a dezvoltarii intrauterine (a 15-a – a 60 -a zi); formarea embrionului.

Embriopatie – malformatie congenitala aparuta ca urmare a perturbarii cursului normal a embriogenezei.

Endonucleaze – enzime de restrictie; taie ADN la nivelul unor segmente specifice.

Epicantus – cuta la unghiul intern al pleoapelor; este prezenta in sindromul Down.

Epilepsia mioclonica – boala autozomal recesiva; forma de degerescenta cerebrala cu dementa progresiva.

Ereditar – mostenit, familial, se refera la caracter.

Ereditate – capacitatea organismelor de a poseda o informatie ereditara, pe baza careia este posibila transmiterea unor caractere structurale, fiziologice, biochimice la urmasi.

Eredopatie – boala care afecteaza materialul ereditar (gene, cromozomi).

Eurocromatina – substanta cromozomiala care se coloreaza normal, care se replica in faza S a ciclului celular; contine genele structurale.

Eugenie – complex de masuri privind reducerea mutatiilor nefavorabile, descoperirea si reducerea efecului factorilor teratogeni, diagnosticul prenatal al malformatiilor, educatia genetica a populatiei.

Eroare inascuta de metabolism (dismetabolie) – orice tulburare biochimica, care produce un blocaj metabolic, ce poate avea consecinte patologice.

Expresivitate – gradul de manifestare fenotipica a unui caracter controlat de gene.

Exon – segment informational din structura ARN premesager.

Fabry – boala, recesiva X-lincata; afecteaza baietii; dureri ale extremitatilor, parestezii; este o tezaurismoza lipidica.

Familial (caracter) – care apare la mai multi membrii ai aceleiasi familii; poate fi cauzat genetic sau mezologic.

Familie – unitate biologica constituita din parinti si descendentii lor.

Fat – produs de conceptie (incepand din luna a 3-a pana la nastere).

Fat viabil – fat din luna a 6-a a vietii intrauterine.

Fenilcetonurie – dismetabolie ereditara, determinata autozomal recesiv; deficienta enzimei fenilalanil-n-hidroxilaza; acumularea fenilalaninei si a metabolitilor sai; duce la leziuni nervoase si inapoiere mintala severa.

Fenotip – totalitatea caracterelor si insusirilor unui individ determinate de gene, de mediu sau de interactiunea lor.

Fetopatie – malformatie congenitala sau boala determinata in perioada dezvoltarii fetale.

Fetoscopie – procedura endoscopica care permite vizualizarea fatului.

Fiziune cromozomiala – diviziune a unui cromozom metacentric sau submetacentric in doi cromozomi acrocentrici stabili.

Focomielie – absenta totala sau partiala a oaselor lungi ale membrelor; a fost observata la copiii nascuti de mame care au folosit talidomida in timpul embriogenezei.

Fragmente de restrictie – fragmente ADN produse ca urmare a digestiei cu endonucleaze (enzime de restrictie).

F-Met (formilmetionina) aminoacid cu care incepe sinteza proteinei.

Fratrie – totalitatea descendentilor unui cuplu dat.

Fuziune centrica – unirea la nivelul centromerului a doi sau mai multi cromozomi care au suferit in prealabil rupturi.

Galactozemie – dismetabolie ereditara, autozomal recesiva; deficienta enzimei galactozo –1fosfat- uridiltransferaza; intarziere mintala, cataracta, hepatomegalie.

Gamet – celula haploida cu n cromozomi; ovul, spermatozoid.

Gap – discontinuitate cromozomiala, discontinuitate ADN.

Gemeni – totalitatea descendentilor care rezulta dintr-o sarcina.

Gena – unitate functionala a ADN care specifica un polipeptid.

Gene duplicate – gene cu actiune identica, situate in loci diferiti, aparute prin duplicatia genei ancestrale.

Gene majore – gene cu efect marcant asupra unui caracter cantitativ.

Gene minore – blocuri de gene inlantuite, cu efect individual unic asupra unui caracter cantitativ.

Gena mutanta – gena care rezulta in urma mutatiei.

Gena mutator – gena care mareste frecventa mutatiilor.

Gena pleiotropica – gena care actioneaza asupra formarii mai multor caractere.

Gena structurala – gena care specifica secventa aminoacizilor in lantul polipeptidic.

Genealogie – stabilirea stramosilor unei persoane; se foloseste in consultatia genetica.

Generatia parentala – generatia parintilor.

Genetica – stiinta ereditatii si a variabilitatii.

Genetica clinica – studiaza relatia dintre normal si patologic.

Genetica moleculara – studiaza ereditatea la nivel molecular.

Genofond – fondul de gene al unei populatii.

Genom – suma genelor din setul haploid; genele continute de gamet.

Genotip – suma genelor unei celule somatice; constitutia genetica a organosmului

Ginecomastie – dezvoltarea sanilor la barbat; de ex. in S. Klinefelter.

Gonada – testicul, ovar.

Gonozomi – cromozomi sexuali X si Y.

Guanina – baza azotata purinica prezenta in structura ADN si ARN.

Haploid – n cromozomi; set cromozomial detinut de gameti.

Harta cromozomiala – reprezentare grafica a locilor genici.

Hemizigot – stare particulara a barbatului cu privire la cromozomul X; genele plasate in cromozomul X se exprima in fenotip in doza unica.

Hemofilie A – eroare inascuta de metabolism, prin lipsa factorului VIII de coagulare; este o boala recesiva X-lincata; femeile sunt purtatoare iar barbatii cu gena mutanta sunt hemofilici.

Hemofilia B – lipsa ereditara a factorului IX plasmatic; este ereditara X-lincata.

Heritabilitate – ponderea determinismului ereditar in bolile multifactoriale.

Heterocromatina – cromatina condensata, care se coloreaza intens in toate fazele ciclului celular, se replica la sfarsitul fazei S a ciclului celular; nu contine gene structurale.

Heterozigot – individ diploid care are pe un locus specific doua gene diferite.

Heterozom – cromozomul X sau Y.

Hidrocefalie – malformatie congenitala; dilatatia ventriculilor cerebrali de catre lichidul cefalorahidian; poate fi ereditara sau indusa.

Hibridizare – procesul prin care o singura catena ADN se poate lega de o secventa omoloaga; hibrid ADN-ADN; hibrid ADN-ARN.

Himera – organismul rezultat prin fuzionarea mai multor celule de orgini diferite; apare ca urmare a fecundarii unui ovul binucleat de catre doi spermatozoizi.

Hipoplazie – subdezvoltare a unui tesut sau organ.

Histone – proteine cromozomiale care mentin structura cromatinei; formeaza nucleul corpusculilor “nu” (nucleosomi).

Homeostazie – capacitatea unui organism de a-si mentine in anumite limite integritatea genetica, in conditii de mediu variabile.

Homozigot – celula sau organism diploid care are gene similare in acelasi locus pe cromozomii omologi.

Implantarea embrionara – fixarea blastocistului in cavitatea uterina; are loc la 7 zile de la ovulatie.

Inactivare genica – inhibarea activitatii genelor prin hiperspiralizarea ADN-ului; heterocromatinizarea unui cromozom (cromatina X, cromatina sexuala).

Inbreding – incrucisare in interiorul unui grup; endogamie; consangvinizare.

Incidenta familiala – a unui caracter normal sau patologic printre indivizii unei familii.

Incompatibilitate genetica – incapacitatea unui cuplu de a realiza fecundarea gametilor; incapacitatea de a avea descendenti.

Inductie morfogenetica – are loc in timpul dezvoltarii embrionare, cand un anumit tesut sau organ determina formarea altuia; inductia “in cascada”; de ex. coarda dorsala induce formarea placii neurale.

Informatie genetica – totalitatea informatiei genetice detinute de un individ (aproximativ 30.000 gene).

Informatie anterioara – date privind ascendentii unui consultand: stramosi, frati, copii lor.

Informatie conditionata – probabilitatea unei persoane de a fi afectata in functie de: varsta, raspuns la unele teste biochimice, copii afectati, copii indemni.

Informatie posterioara – date cu privire la consultand sau la unul din descendentii sai, ale caror genotipuri au fost influentate de consultand.

Inginerie genetica – ansamblul de metode si tehnici moderne de manipulare a materialului genetic la nivel molecular si celular.

Instabilitate cromozomiala – aparitia de rupturi si rearanjamente cromozomiale in mod spontan (in sindromul Bloom, anemia Fanconi).

Interfaza – intervalul dintre doua diviziuni celulare.

Introni – secventa noninformationala din componenta genei si a ARN premesager.

Ipoteza Lyon – inactivarea genetica prin hiperspiralizare a unuia din cei doi cromozomi X in celulele somatice ale sexului feminin; lionizare.

Izocromozom – cromozom anormal rezultat prin scindarea transversala a centromerului.

Izolat populational – grup de indivizi intre care exista un mare grad de inrudire; are un numar restrans de stramosi comuni; poate fi religios, etnic, geografic; are un genofond sarac.

Inapoiere mintala – scaderea coeficientului de inligenta sub QI 70; se intalneste in multe boli genetice, genice, cromozomiale si in malformatiile congenitale induse de factori de mediu (rubeola, sifilis, alcool, toxoplasmoza).

Kilobaza (Kb) – 1.000 perechi de baze (bp) ADN.

Klinefelter – sindrom de trisomie la barbati, 47,XXY; disgenezie gonadala.

Legat de sex – caracter somatic determinat de gene plasate pe cromozomul X.

Legea Hardy-Weinberg – legea populatiei in echilibru: p+q=1.

Legile lui Mendel – 1. Legea uniformitatii hibrizilor in prima generatie;

2. Legea segregarii caracterelor in a doua generatie;

3. Legea segregarii independente a perechilor de caractere.

Letala – gena care duce la moartea individului homozigot.

LeJeune – sindrom de monosomie partiala 5p-; sindromul “cri du chat”.

Licage – termen ce descrie gene sau secmente ADN situate apropiat in acelasi cromozom si care au tendinta de a se transmite in bloc.

Locus – pozitie determinata a unei gene pe un cromozom.

Luxatie congenitala de sold – malformatie congenitala, ereditara sau indusa mezologic; capul femural este dirijat in sus si in urma.

Malformatie congenitala – anomalie morfologica sau biochimica a unui tesut, organ sau aparat, prezenta la nastere.

Marker genetic – 1. Gena cu efecte detectabile fenotipic, a carei localizare este cunoscuta si permite localizarea altor gene. 2. Cromozom diferit de omologul sau printr-o particularitate morfologica; de ex. cromozomul Ph (Philadelphia).

Materna – ceea ce provine de la mama.

Media aritmetica – valoarea mijlocie a unei distributii, obtinuta prin impartirea sumei tuturor valorilor la numarul acestora.

Meioza – diviziunea caracteristica gametogenezei, care reduce setul cromozomial diploid (2n) la jumatate (n) la gameti (haploizi).

Mendel Gregor (1822-1884) – fondatorul genticii ca stiinta; a elaborat lengile transmisiei ereditare a caracterelor.

Mendelism – acea parte a geneticii care studiaza transmiterea caracterelor ereditare conform legilor elaborate de Mendel.

Mesaj genetic – informatia genetica detinuta de o gena.

Metacentric – cromozom cu centromerul plasat median; cu bratele p si q egale.

Metafaza – stadiu al diviziunii celulare, cand cromozomul este bicromatidic si poate fi foarte bine identificat (folosit) in analiza cariotipului.

Mezologic – factor de mediu (radiatii, medicamente, chimicale, infectii).

Mitogenetic – substanta care stimuleaza mitoza.

Mitoza – diviziunea celulara in urma careia rezulta doua celule fiice cu acelasi numar de cromozom cu celula mama.

Moarte genetica – faliment genetic; incapacitatea unui individ de a se reproduce; moartea unor celule, programata genetic.

Modificator – orice factor genetic sau de mediu care modifica expresia unei gene.

Mongolism – sin. Sindrom Down; trisomie 21.

Monoalelic – celula sau organism care are pe acelasi locus, acelasi tip de alela (de ex. AA).

Monogenic – caracter conditionat de o singura gena sau de o pereche de gene; se transmite mendelian.

Monosomie – lipsa unui cromozom dintr-o pereche (2n-1).

Monozigoti – gemeni ce provin din fecundarea unui singur ovul de catre un singur spermatozoid; sunt de acelasi sex; sunt identici genetic.

Morfogeneza – procesul de formare a organelor si tesuturilor in timpul dezvoltarii embrionare.

Morgan Thomas Hunt (1866-1945) – a elaborat teoria cromozomiala a ereditatii.

Morganism – tezele lui Morgan:

1. Plasarea lineara a genelor in cromozomi;

2. Lincajul genelor (transmiterea in bloc a genelor plasate intr-un cromozom);

3. Crossing-over-ul (schimbul reciproc de gene intre cromozomii omologi).

Mozaic – prezenta la o persoana a doua linii celulare derivate dintr-un singur zigot.

Mucolipidoza – dismetabolie ereditara autozomal recesiva; limitarea miscarilor, ataxie motorie, incetinirea cresterii, inapoiere mintala.

Mucopolizaharidoza tip I (boala Hurler) – boala ereditara autozomal recesiva; intarziere psiho-motorie, facies grotesc, cu evolutie letala.

Mucopolizaharidoza tip II (boala Hunter) – boala ereditara recesiva X-lincata; debuteaza la 2-4 ani, intarziere mintala, nanism, facies grosolan.

Mucoviscidoza (fibroza chistica) – boala metabolica autozomal recesiva; afecteaza ficatul, plamanul, pancreasul, glandele exocrine si provoaca moarte precoce.

Mutagen – orice agent fizic, chimic, biologic, medicamentos care induce mutatia.

Mutant – gena transformata prin mutatie; organism care poarta o mutatie manifesta.

Mutatie – modificare in structura si functiile materialului genetic.

Nedisjunctie (nondisjunctie) – nesepararea celor doi bivalenti in timpul profazei meiozei; nesepararea celor doua cromatide in timpul mitozei; este favorizata de varsta inaintata a mamei si de actiunea factorilor mutageni.

Neurofibromatoza – boala ereditara cu transmitere autozomal dominanta; neurofibroame, pete cutanate de culoarea cafelei, leziuni ale oaselor, malignizare.

Niemen-Pick – boala ereditara autozomal recesiva; sfingolipidoza (tezaurismoza de sfingomielina); este letala.

Nucleotid – complex format din unirea unei baze azotate purinice sau pirimidinice cu o pentoza si un radical fosforic; intra in alcatuirea ADN si ARN.

Nucleozid – intra in structura acizilor nucleici; complex format din unirea unei baze azotate cu o pentoza.

Nucleozom – unitate formata din octomere histonice (H2A, H2B, H3 si H4) sub forma de cilindru turtit, pe care se infasoara un segment de ADN de 140 perechi de nucleotide, care formeaza doua inele la capetele cilindrului.

Okazaky fragmente – secvente se 2.000 nucleotide, in care sinteza ADN este discontinua.

Ontogeneza – totalitatea transformarilor pe care le sufera un individ de la formarea sa (stadiul de zigot) pana la moarte.

Oogeneza – gametogeneza la femeie.

Operatoare – gena care permite sau blocheaza transcriptia unui mesaj genetic.

Operon – complex format din promotor, gena operatoare si gena/gene structurale.

Ou – sin. zigot.

Ovocit – celula din gametogeneza feminina se divide prin meioza (ovocit I ).

Ovogonie – celula stem a liniei gametogenetice la femeie.

Ovulatie – eliberarea ovulului din foliculul ovarian; are loc in cea de-a 14-a zi a ciclului normal de 28 zile.

Osteogeneza imperfecta – boala ereditara autozomal recesiva, cu fragilitate exagerata a oaselor, luxatii multiple si surditate.

Patern – caracter mostenit de la tata.

Paternitate – rudenie de sange intre tata si copil.

PCR “reactia in lant cu polimeraza” – reproducerea “in vitro” a sintezei ADN cu ajutorul ADN-polimerazei; cu fiecare ciclu de sinteza se dubleaza numarul de fragmente ADN replicate; tehnica se foloseste in diagnosticul bolilor genetice.

Pedigree – sin. Arbore genealogic.

Penetranta – procent de indivizi dintr-o populatie care manifesta caracterul mutant.

Perechi de baze azotate – baze complementare din structura ADN: A-T, G-C, A-U.

Pleiotropism – efect multiplu al unei singure gene.

Ploidie – se refera la numarul de garnituri cromozomiale.

Polialelism – existenta a trei sau a mai multor gene alternative pentru acelasi locus genic.

Polimerie – participarea mai multor gene la realizarea unui caracter cantitativ.

Poliploidie – multiplicarea seturilor cromozomiale intr-o celula (3n, 4n…xn).

Polizomic – organism aneuploid care are 2-3 cromozomi in plus (2n+2, 2n+3); de ex. 48,XXXX.

Populatie – grup de indivizi intre care au loc casatorii si in care exista un genofond comun.

Populatie izolata – grup populational format dintr-un numar mic de indivizi consangvini, cu un genofond sarac.

Predispozitie genetica – sensibilitatea unor indivizi la boli; implica existenta unor gene nealele cu efect aditiv favorizat de prezenta unor factori din mediu; este caracteristica afectiunilor determinate multifactorial.

Primer – secventa de nucleotide cu care incepe sinteza ADN.

Porband – individ tarat, pentru care se face consultatia genetica.

Promotor – segment de ADN situat inaintea genei operatoare in operon; serveste ca loc de recunoastere de catre enzima ADN-polimeraza; la nivelul promotorului incepe transcriptia genei (sinteza ARNm).

Profaza – prima faza a meiozei, mitozei.

Proximal – punct apropiat de origine; la nivelul cromozomului, punctul proximal este la nivelul centromerului.

Pseudohermafroditism feminin – stare de intersexualitate cu prezenta de ovare si organe genitale externe ambigue.

Pseudohermafroditism masculin – intersexualitate cu prezenta de testicule si organe sexuale externe ambigue.

Purtator – individ heterozigot care detine o gena recesiva ce nu se manifesta in fenotip, dar se transmite urmasilor.

Radiomimetic – agent mutagen care produce leziuni asemanatoare celor radioinduse.

Rahitismul vitamino-rezistent – boala familiala cu transmisie ereditara incomplet dominanta, legata de sex.

Rasial – caracter – caracteristic rasei.

Rearanjare cromozomiala – apare ca urmare a inversiunii, duplicatiei sau translocatiei cromozomiale.

Recombinat – organism rezultat in urma procesului de crossing-over.

Recesiv (caracter, gena) – incapacitatea unei gene dintr-un cuplu alel (heterozigot) de a se manifesta in fenotip; manifestare in fenotip numai in situatia homozitarii genei (aa).

Redundanta genica – prezenta genei in mai multe exemplare intr-o celula.

Reglatoare – gena care controleaza activitatea altei gene

Replicare – sin. sinteza ADN; reproducerea prin copiere complementara a unei catene ADN.

Represie genica – imposibilitatea transcrierii informatiei genetice.

Restitutie cromozomiala – realipirea segmentelor deletate in pozitia lor initiala.

Retinoblastom – tumora maligna a ochilor, cu determinism genetic autozomal dominant.

Reverstranscriptaza – enzima; ADN polimeraza-ARN-dependenta; permite sinteza c ADN (ADN complementar cu ARNm).

Riboza – pentoza care intra in structura ARN.

Schizofrenie – boala psihica grava cu transmisie ereditara (poligenica, monogenica, cu heritabilitate 80%).

Screening genetic – cercetari, folosind tehnici de laborator (biochimice, citogenetice, genice), examene ultrasonografice, etc., conform unor programe in vederea depistarii familiilor cu risc genetic crescut.

Segregare – separarea cromozomilor omologi in timpul meiozei.

Semidominanta – ereditate in care expresia caracterului la heterozigot reprezinta media expresiei aceluiasi caracter de la cei doi parinti homozigoti.

Set cromozomial – garnitura cromozomiala (n, 2n).

Sfat genetic – se da persoanelor in urma consultatie genetice.

Sfingolipidoze – boli metabolice ereditare care duc la acumularea intracelulara a sfingolipidelor; de ex. boala Gaucher, Tay-Sachs, Niemen-Pick, Fabry.

Sifilis congenital – forma de sifilis care apare la copilul infectat cu Treponema palidum in timpul sarcinii.

Sindactilie – malformatie ereditara autozomal dominanta; alipirea degetelor.

Sindrom – combinatie de simptome care apar impreuna (S. Down, S. Klinefelter).

Sit (localizare) – sit mutational, sit de recombinare.

Sit fragil – discontinuitate cromozomiala; de ex. Xq27 asociat cu debilitate mintala, se transmite ereditar.

Somatic – caracter corporal; celula somatica (2n).

Southern blotting – tehnica de transferare a fragmentelor de ADN din gelul de agaroza pe o membrana de nitroceluloza sau de nylon.

Spermatida – celula haploida (n) din care se va forma spermatozoidul.

Spermatocit I – celula diploida care se divide prin meioza formand doua spermatocite II haploide.

Spermatogeneza – gametogeneza masculina; proces de formare a spermatozoizilor.

Spermatozoid – gamet masculin; celula haploida (n).

Spina bifida – sin. rahischizis; malformatie congenitala de tub neural.

Telocentric – cromozom cu centromerul plasat distal.

Telofaza – ultimul stadiu al diviziunii celulare, cand se formeaza doua celule fiice.

Teratogen – factor care induce malformatii.

Teratom – tumora benigna care apare in timpul embriogenezei; alcatuit din tesuturi diferite care nu au nici o legatura cu originea sau organele in care s-au format.

Test – proba prin care se analizeaza.

Test X2 (chi patrat) – metoda statistica pentru verificarea corespondentei intre doua distributii ale unui caracter alternativ.

Timina – baza azotata pirimidinica, din structura ADN.

Traducerea informatiei genetice – sinteza unei molecule polipeptidice pe baza informatiei genetice inscrisa in gena.

Transcript – segment de ARN (ARNm) care a copiat informatia genetica.

Transcriptie – sinteza ARNm.

Trasatura – sin. caracter; manifestarea fenotipica a unei insusiri determinate genetic.

Translocatie – schimb in pozitia unui segment ADN sau segment cromozomial, cu alta pozitie pe acelasi cromozom, sau pe alt cromozom.

Unifactorial (monofactorial) – caracter determinat de o singura pereche de gene.

Uracil – baza pirimidica ce intra in compozitia moleculei de ARN.

Variabilitate – capacitatea indivizilor de a se deosebi intre ei printr-un ansamblu de caracteristici ereditare si neereditare.

X-lincaj – asocierea unui caracter somatic pe cromozomul X; ereditatea X-lincata.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Aase J.M. “Diagnostic Dysmorphology”, Plenum Publishing, NY, 1990

Albu C., Albu D., Severin E., Toma A. “Prenatal diagnosis of Patau syndrome: ultrasound and maternal serum screening: case report“. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, John Wiley & Sons Ltd., 2005, 378

Albu C., Albu D., Severin E., Dumitrescu M. “The most appropiate safety method of trisomy 13 prenatal detection“- The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, Informa Healthcare, 2008, 21-280

Albu C., Albu D., Deva D., Severin E. “Ultrasound detection of some phenotipic effects of a pericentric inversion of chromosome 9“ Journal of Inherited Metabolic Disease, Springer Link, 2011

Albu D., Albu C., Severin E., Purcarea R. “Twin pregnancy with discordancy for Down syndrome, a case report“. European Journal of Human Genetics, Nature Publishing Group, 2005, 173

Albu D., Albu C., Severin E., Toma A. “Ultrasound and maternal serum screening at 10-12 weeks of pregnancy with Down syndrome“. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, John Wiley & Sons Ltd., 2005, 378

Albu D., Albu C., Severin E., Dumitrescu M. “Prenatal ultrasound and genetic diagnosis of Edwards Syndrome associated with omphalocele“. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, Informa Healthcare, 2008, 21-280

Albu D., Albu C., Severin E., Dumitrescu M. “Early prenatal diagnosis of a fetus with Patau syndrome“. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, Informa Healthcare, 2008, 21-280

Ancar V. “Obstretica”, Ed. National, 1999

Andrews L.B., Fullarton J.M., Holtzman N.A., Motulsky A.G. “Assessing Genetic Risk”, National Academy Press, Washington DC, 1994

Badea R. “ Tratat de ultrasonografie clinica. Volumul I: Principii, abdomen, obstetrica si ginecologie“ Ed. Medicala, 2007

Belfort M. , Saade G., Foley M., Phelan J., Dildy G. “Critical Care Obstetrics “ WILEY , 2010

Benacerraf B. “ Ultrasound of Fetal Syndromes“, Churchill Livingstone, 2008

Benz E. J. Jr. “Anatomy and physiology of the gene” in Hoffman R.& Hematology : “Basic Principles”, Ed. Churchill Livingstone, NY, 1991

Bower S., Twining P., McHugo J., Pilling D. “Textbook of Fetal Abnormalities“, Churchill Livingstone, 2007

Brock D. G. H., Rodeck C.H., Ferguson Smith M.A. “Prenatal Diagnosis and Screening”, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1992

Bonthron D., Fitz Patrick D., M. Porteous & A. Trainer “Clinical Genetics”, WB Saunders Company Limited, London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokio, 1998

Buyse M.L. “Birth Defects”, Encyclopaedia, Blackwell Oxford, 1990

Carlson B.M. “Human Embryology and Developmental Biology”, Mosby, St. Louise, 1994

Creasy R., Resnik R., Iams J., Lockwood C., Moore T., Greene M. “Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 7th Edition“. Saunders, 2014

Gabbe S. “Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies 6th Edition“. Saunders, 2012

Gorlin R.S., Cohen M.M., Levin L.S. “Syndromes of the Head and Neck”, OUP, Oxford, 1990

Harper P.S. “Practical Genetic Counselling”. Butterworth Heinemann, Oxford, 1993

Hodgson S.V., Maher E.R. “A Practical Guide To Human Cancer Genetics”, Cambridge Univ. Press, Cambridge, 1993

Izvoramu M., Albu D. “ Genetica umana”, Ed. Info Medica, 1998

Jacobs P.A., Hassold T.J. “The origins of numerical chromosome anomalies” Advances in Genetics, 1995, 33, 101

James D., Steer P., Carl P. Weiner C., Gonik B. “High Risk Pregnancy E-Book, 4th Edition“. Saunders, 2012

Kutteh W. “Recurrent First Trimester Pregnancy Loss, An Issue of Obstetrics and Gynecology Clinics“. Elsevier, 2014

Magowan B., Owen P., Thomson A. “Clinical Obstetrics and Gynaecology, 3rd Edition“. Saunders, 2014

Malhotra N., PK., Kumar P., Acharya P. , Panchal S. , Malhotra J. “Ultrasound in Obstetrics s & Gynecology “ JAYPEE Medical Publishers, 2014

MAKRYDIMAS G., GEORGIOU I., BOUBA I., LOLIS D., NICOLAIDES K.H. “Early prenatal diagnosis by celocentesis“ Chapter Ultrasound Obstet Gynecol. Wiley InterScience, 2004; 23: 482–485

Nussbaum R., McInnes R., Huntington F. Willard. “Thompson & Thompson Genetics in Medicine E-Book, 7th Edition“. Saunders, 2007

Ovel S “Sonography Exam Review: Physics, Abdomen, Obstetrics and Gynecology “ Elsevier, 2014

Pelinescu Onciul D., Radu Vlădăreanu. “Anomalii fetale – diagnostic și conduită“. Editura Medicală Antaeus, Bucuresti, 2007
Pelinescu O. “Ecografia in obstetrica”. Ed. Med. Almateea, 1998

Polin R., Spitzer A. “Fetal & Neonatal Secrets, 3rd Edition“. Mosby, 2014

Rimoin D., Connor J.M., Pyeritz R., Korf B. “Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics e-dition, 5th Edition“. Churchill Livingstone, 2007

Saitoh J., Laemmli U.K. “Metaphase chromosome structure. Bands arise from a differential folding path of the highly AT-rich scaftold”, Cell, 1994, 76, 609

Severin E., Albu C, Albu D. “Genetica umana: concepte si aplicatii practice (editia a-II-a) “. Ed. Medicala, 2004

Slager E., Fauser B., van Geijn H., Brolmann H., Vervest H. “Gynaecology, Obstetrics, and Reproductive Medicine in Daily Practice“. Elsevier, 2005

Strachan T., Read A. “Human Molecular Genetics”, BIOS Scientific Publishers Ltd. Oxford, 1996

Terillinger J.D., Ott J. “A Handbook of Human Genetic Linkage”, Johns Hopkins Univ. Press, 1994

Thompson J.S., Thompson M.N. “Genetics in Medicine” W.B. Saunders Comp. Philadelphia, 1986

Toma A., Albu D., E. Severin, Albu C., Dumitrescu M. ” Trisomy 21 presenting as fetal heart rhythm anomalies”, European Journal of Human Genetics, Nature Publishing Group, 2005, 112

Vladareanu R. ” Anomalii Fetale – Diagnostic și Conduită” . Editura Medicala Antaeus, 2007

Vladareanu R. ”Actualități în Obstetrică și Ginecologie”. Editura Universității de Medicină și Farmacie Carol Davila, 2005

Vladareanu R. „Obstetrică și Ginecologie Clinică – pentru studenți și rezidenți”. Editura Universității de Medicină și Farmacie Carol Davila, 2006

WATTENDORF D., MUENKE M. “Diagnosis and Management of Fragile X Syndrome“ Am Fam Physician, 2005, 111:113.

Wladimiroff J., Eik-Nes S. ”Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology”. Elsevier, 2009

Woodward P. ” Expert Differential Diagnoses Obstetrics Book with Companion Online eBook”. Lippincott Williams Wilkins, 2009

Young I.D. “Introduction to Risk Calculation in Genetic Counselling”. Oxford, Medical Publication, Oxford, 1991

Tipar: Tipografia EDITURII ELISAVAROS

str. Luduș nr. 32 A, sector 1, București

Tel.: 0724028703/ 021.223.84.60

e-mai: [anonimizat]