Frecuencia DE Via Aérea Difícil En Pacientes Sometidos A Cirugías Otorrinolaringológicas

INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

UNIVERSIDAD CATÓLICA

“Nuestra Señora de la Asunción”

ESCUELA DE POST-GRADO

ESPECIALIZACION EN ANESTESIOLOGIA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN

FRECUENCIA DE VIA AÉREA DIFÍCIL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIÁS OTORRINOLARINGOLÓGICAS

Servicio de Otorrinolaringología Hospital Central-Instituto de Previsión Socialctubre de 2015

NADIA VANESSA CARRERA CANDIA

Asunción-Paraguay

201

INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL

UNIVERSIDAD CATÓLICA

“Nuestra Señora de la Asunción”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE POST-GRADO

FRECUENCIA DE VIA AÉREA DIFÍCIL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS

Servicio de Otorrinolaringológicas, Hospital Central-Instituto de Previsión Social. ctubre 2015.

NADIA VANESSA CARRERA CANDIA

Tutores: Dr. Omar Santacrúz

Dra. Marta Inés Ferreira

Dra. Clarisse Diaz Reissner

Asunción-Paraguay

201

FRECUENCIA DE VIA AÉREA DIFÍCIL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Central-Instituto de Previsión Social. ctubre 2015

NADIA VANESSA CARRERA CANDIA

Monografía presentada como requisito parcial para optar al título de Especialista en Anestesiología, Analgesia y Reanimación. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”.

Tutores: Dra. Marta Inés Ferreira

Dra. Clarisse Diaz Reissner

Dr. Omar Santacrúz

Asunción-201

DEDICATORIA

El presente trabajo va dedicado a mi familia por haberme apoyado desde el inicio de mi formación hasta este último tramo de mi carrera.

AGRADECIMIENTOS

A mis padres y hermanas, en especial a la Dra. Liz Carrera por su apoyo incondicional, a mis tutores, Dr. Omar Santacrúz, Dra. Marta Inés Ferreira, Dra. Clarisse Diaz Reissner por toda la orientación brindada para la realización de este trabajo y a la Dra. Miriam Espínola de Canata por su asistencia.

RESUMEN

Introducción: La vía aérea difícil (VAD) se define como la situación en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad en la ventilación de vía aérea con máscara facial, intubación traqueal, o ambas. Es de suma importancia el entrenamiento en el manejo de vía aérea pues, salva vidas.

Objetivo: Describir la frecuencia de vía aérea difícil en pacientes quirúrgicos en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central de Instituto de Previsión Social en el mes de octubre de2015.

Metodología: tipo y diseño, observacional descriptivo de corte transversal, retrospectivo

Resultados: Se ha encontrado en total 50pacientes quirúrgicos en el servicio de Otorrinolaringología en octubre del 2015 en el HCIPS, de los cuales 22%presentaron VAD. Del total, 48%presentaron predictores de VAD. El factor predictivo preponderante fue la escala de Cormack-Lehane IIIyIV, 22% y distancia tiromentoniana corta18%.

Entre quienes presentaron VAD el promedio fue 49 años. 63%de sexo masculino. El método avanzado más utilizado fue el fibrobroncoscopio-flexible45%.

Conclusión:

Palabras clave: Intubación Intratraqueal, Manejo de la Vía Aérea, Laringoscopía.

INTRODUCCIÓN

La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado convencionalmente experimenta dificultad en la ventilación de la vía aérea superior con máscara facial, intubación traqueal, o ambas. El American Society of Anesthesiologists Closed Claims Study señala que el 34% de las quejas en relación con el acto anestésico son debidas a episodios respiratorios, de los cuales el 8% tuvieron como consecuencia una lesión cerebral o la muerte del paciente. Otra, no infrecuente complicación anestésica, constituye la broncoaspiración de contenido gástrico, con sus implicancias mediatas, como la neumonitis, sobreinfección pulmonar y muerte. El 35% de los episodios respiratorios se relacionaron con la intubación esofágica o la dificultad en la intubación traqueal y un 45% con la ventilación inadecuada o la obstrucción de la vía aérea. Además, en el 76% de los casos, se consideró que el procedimiento seguido no era el adecuado y se atribuyó este déficit a un entrenamiento inadecuado. A pesar de que en la actualidad se observa un descenso importante en la tasa de complicaciones relacionadas con la intubación traqueal persisten como principales causas el entrenamiento insuficiente y una inadecuada evaluación preoperatoria de la vía aérea difícil (VAD)(1–4)

Durante el procedimiento, la función principal del anestesiólogo es suministrar la ventilación adecuada. En una evaluación preoperatoria de intubación difícil, se evalúan la abertura de la boca, el estado de la lengua y del paladar, la distancia tiromentoniana (DTM), la distancia mentoesternal, la amplitud de movimientos (ADM) cervical y la movilidad mandibular, y se investiga la evidencia de intubación difícil, si la hay. En países de primer mundo se han llevado a cabo estudios que apoyan el uso de laringoscopía indirecta, como parte del examen preoperatorio, utilizando un laringoscopio rígido de 70 grados, el cual se ha demostrado que representa un predictor altamente específico de dificultad de visión de la laringe con la laringoscopia directa.(5–8).

Existen varios factores anatómicos que pueden entorpecer el abordaje de una vía aérea. Tal es el caso de las situaciones de sellado difícil, en pacientes con barba, sin dientes, fascies excesivamente delgada, nariz prominente; y las situaciones con obstrucción de las vías aéreas superiores, como en la macroglosia, abscesos, edema, espasmos, hiperreactividad de la via aérea, presencia de masas tiroideas. La glándula tiroides, cuando aumenta, puede ejercer una presión sobre la tráquea y los tejidos adyacentes, pudiendo desviar la tráquea y causar algunos signos de compresión. Esas alteraciones en la anatomía tisular pueden hacer más difícil y disminuir la calidad de la intubación. En el grupo de pacientes obesos, la anticipación de una vía aérea difícil es de especial importancia, debido a que tienen una baja tolerancia a la apnea como consecuencia de las alteraciones funcionales pulmonares que acompañan a la obesidad, y se presume que tendría un mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico durante el período previo a la intubación. Otro factor, estrechamente ligado a la obesidad es el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), representa un importante reto perioperatorio para el anestesiólogo. Ese desorden, en que el paciente presenta períodos de apnea-hipopnea durante el sueño debido a la obstrucción total o parcial de las vías aéreas, está asociado a episodios de hipoxemia e hipercarbia.(9–12).

Varios estudios se han mantenido concentrados en uno o más factores relacionados con los pacientes proponiendo clasificaciones de las estructuras anatómicas para prever dificultades en la intubación traqueal. Entre ellas, la escala de Mallampati modificada (EM) y la clasificación de Cormack y Lehane(CCL) son a menudo usadas por los anestesiólogos para calcular las vías aéreas difíciles.

. La intubación exitosa y la permeabilidad de las vías aéreas necesitan la nivelación de la cavidad orofaríngea alineada con las estructuras faringolaríngeas. Eso se hace para permitir una buena visualización de las cuerdas vocales y de la región supraglótica. Cuando la anestesia general se induce en un paciente y surgen dificultades para la intubación, es importante mantener la oxigenación y la ventilación con mascarilla facial y oxígeno al 100%. En caso de intubación difícil, los repetidos intentos de laringoscopia deben ser evitados para prevenir la hemorragia y el edema. En el caso de que el paciente no pueda ser intubado o ventilado por mascarilla, entonces se da la situación de “no puede ventilar, no puede intubar” (NVNI) y deben ser inmediatamente instituidas maniobras de rescate(13).

Como parte de la preparación de una mesa para vía aérea difícil, idealmente, se cuenta con métodos avanzados de visualización directa de dicha vía. Uno de los progresos más importantes en el abordaje de la vía aérea difícil (VAD) ha sido la intubación traqueal (IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB). Se considera una de las técnicas de elección en situaciones en que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposible, ya que permite practicar, una rápida y atraumática intubación, incluso en los casos con importantes alteraciones anatómicas. La broncoscopia se puede realizar tanto de manera oral como nasal, dependiendo de comorbilidades o presencia de patologías sangrantes, y se debe evaluar la presencia de hemoptisis(14,15).

Otros dispositivos utilizados, frecuentemente en nuestro medio, son los videolaringoscopios, que permiten una visualización indirecta de la glotis, extendiendo ampliamente el campo visual con respecto a la laringoscopía directa, los cuales recientemente han sido incluidos como algoritmos de manejo de via aérea. Además, contamos con dispositivos supraglóticos como las máscaras laríngeas, más confortables que las mascarillas faciales y menos invasivas que los tubos endotraqueales, formando parte del algoritmo de el asa como método de rescate de las mismas (16–19).

Es evidente que, en caso de contar con una vía aérea dificultosa para ventilación con mascarilla facial o para intubación endotraqueal, existen altas posibilidades de presentar inconvenientes en el momento de la extubación. mismo, una vía aérea previamente normal, podría sufrir cambios durante la cirugía otorrinolaringológica o de cabeza y cuello, debido a la manipulación de las estructuras que la conforman o cercanas a éstas y tornarse dificultosa para una reintubación, en caso de que fuera necesaria. Estos aspectos forman parte del arte de los que practican la anestesia (20).

OBJETIVOS:

Objetivo General

Describir la frecuencia de vía aérea difícil en pacientes quirúrgicos de otorrinolaringología en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central de Instituto de Previsión Social en el mes de octubre de 2015.

Objetivos Específicos:

2.2.1. Caracterizar el perfil del paciente con vía aérea difícil que son intervenidos quirúrgicamente, teniendo en cuenta factores predictivos y patologías concurrentes

2.2.2. Identificar la frecuencia de presentación de predictores de vía aérea difícil

2.2.3. Especificar cuáles son los métodos avanzados más utilizados por personal de nuestro servicio en rescate de vía aérea.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño Metodológico:

Observacional descriptivo de corte transversal, retrospectivo

3.2. Población de Estudio:

3.2.1. Población enfocada

Pacientes mayores de 15 años sometidos a cirugías torrinolaringológicas durante el mes de octubre del 2015 en el servicio de Otorrinolaringología.

3.2.2. Población accesible

Pacientes mayores de 15 años sometidos a cirugías otorrinolaringológicas durante el mes de octubre del 2015 en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central de IPS.

3.2.3. Criterios de Inclusión

Todos los pacientes mayores de 15 años sometidos a cirugía en el servicio de Otorrinolaringología en el Hospital Central de IPS durante el mes de octubre del 2015.

3.2.4. Reclutamiento

Fueron seleccionadas todas las fichas de pacientes que fueron sometidos a intervención quirúrgica en el lugar y el tiempo mencionados, que cumplían los criterios de inclusión.

3.3. Variables de estudio:

Edad (cuantitativa continua): se considerará la edad del paciente al momento de la intervención, sin límite superior de edad.

Sexo (cualitativa dicotómica): género al cual pertenece la persona, femenino o masculino.

Enfermedades Asociadas a vía aérea difícil (cualitativa nominal): cualquier patología que afecte la anatomía del paciente.

Predictores de Vía aérea difícil (cualitativa nominal) se considerará si el paciente presenta signos y síntomas relacionados con una vía aérea difícil.

Conducta del Anestesiólogo ante una sospecha o hallazgo de una vía aérea difícil (cualitativa nominal) Se analizará respuesta del anestesiólogo ante el hallazgo de una vía aérea difícil y los métodos avanzados de vía aérea aplicados por éste.

3.4. Técnicas y Procedimientos de recolección de información:

Fuente de información/ recolección: Fichas de evaluación de Anestesia

3.4.1. Instrumentos de recolección de datos:

Se empleó una ficha anestesiológica enfocada en características de la vía aérea de todos los pacientes sometidos a cirugía, que consta de una sección de evaluación prequirúrgica y otra¸ intraoperatoria, en la que se detallan datos imprescindibles para definir si una vía aérea es difícil o no y la conducta adoptada por el anestesiólogo ante la sospecha o hallazgo de una vía aérea difícil.

3.4.2 Métodos de recolección de datos

Fueron evaluados los pacientes utilizando la ficha anestesiológica confeccionada para la recolección de datos en este estudio.

3.5. Asuntos estadísticos:

3.5.1. Análisis y gestión de los datos

Se aplicó estadística descriptiva, se resumieron los datos en frecuencias absolutas y porcentuales para las variables cualitativas y con respecto a las variables cuantitativas se presentan en medidas de tendencia central

Control de calidad:

Los datos fueron recolectados por el investigador principal, y fueron excluidas las fichas que no contaban con todos los datos en estudio.

Asuntos Éticos:

El protocolo de trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Central del IPS. Se solicitó la autorización de los responsables correspondientes para el acceso a los datos de los pacientes en estudio, respetando la privacidad de los mismos. Este trabajo mantiene la confidencialidad de los datos recabados, el respeto a las personas manteniendo el anonimato en cada caso.

RESULTADOS

En este estudio se ha encontrado un total de 50 pacientes en lista de cirugías programadas en el servicio de Otorrinolaringología en el mes de octubre del 2015 en el HCIPS, de las cuales 22% presentaron vía aérea difícil (Figura 1).

Figura 1 Población de estudio según frecuencia de hallazgo de vía aérea difícil. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Central. Instituto de Previsión Social. 2015.

De los pacientes que presentaron vía aérea difícil 54,5% presentaron factores predictivos de vía aérea difícil (Figura 2).

Figura Población de estudio según porcentaje de presentación de factores predictores de vía aérea difícil en pacientes con vía aérea difícil. Servicio de Otorrinolaringología . Hospital Central. Instituto de Previsión Social. 2015.

Del total de pacientes examinados, 48% presentaron predictores de vía aérea difícil. En este estudio, los pacientes fueron evaluados según criterios de escala de Mallampati(EM) y clasificados como :EM I (60%),E MII(26%),EM III(10%), EMIV(4%)A la laringoscopía directa se evaluó según criterios de Cormack y Lehane (CCL): CCLI (28%), CCL II(22%), CCLIII(18%), CCL IV(4%). Las patologías asociadas a intubación difícil fueron halladas en un 26%. El factor predictivo preponderante fue la escala de CCL III y IV (22%) seguida de la distancia tiromentoniana corta (DTM), presente en 18%, EM (14%), Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) (6%) y movimiento de cabeza y cuello limitados (4%) (Figuras 3 y 4).

Figura 3 Población de estudio según porcentaje de presentación de factores predictores de vía aérea difícil en pacientes quirúrgicos. Servicio de Otorrinolaringología . Hospital Central. Instituto de Previsión Social. 2015.

Figura 4. Población de estudio según identificación de factores predictores de vía aérea difícil en pacientes quirúrgicos. Servicio de Otorrinolaringología . Hospital Central. Instituto de Previsión Social. 2015.

Entre el total de pacientes que presentaron vía aérea difícil el rango etario hallado fue de 29 a 69 años con un promedio de 49 años. En cuanto al género, 63% eran de sexo masculino y 36% de sexo femenino (Figura 5 y 6).

Figura 5. Población de estudio según edad de pacientes que presentaron vía aérea difícil en porcentaje. Servicio de Otorrinolaringología . Hospital Central. Instituto de Previsión Social. 2015.

Figura 6. Población de estudio según sexo de pacientes que presentaron vía aérea difícil. Servicio de Otorrinolaringología . Hospital Central. Instituto de Previsión Social. 2015.

Entre los métodos avanzados más utilizados por el personal del servicio de Anestesiología en rescate de vías aéreas difíciles en ese período se encuentran fibrobroncoscopio flexible 45%, fibroscopio rígido Bonfils 18%.En los demás casos, solo fueron necesarios el bougie 27% y guía metálica 9% (Figura 7).

Figura 7. Población de estudio según utilización de métodos avanzados para rescate de vía aérea en pacientes con vía aérea difícil. Servicio de Otorrinolaringología . Hospital Central. Instituto de Previsión Social. 2015.

DISCUSIÓN

En este hospital, se encontró un porcentaje de vía aérea difícil de 22% lo cual se contrapone con el estudio realizado en la Universidad Autónoma de Barcelona en el 2002 por Fernández-Llamazares Rodríguez  que informa un porcentaje de vía aérea difícil de 5%. Esto puede deberse a que en este estudio los pacientes incluidos pertenecían a servicios distintos de Otorrinolaringología, teniendo en cuenta dicho servicio presenta mayor probabilidad de hallazgo de casos de vía aérea difícil.

En cuanto al género preponderante hubo predominio del sexo masculino similar a un estudio realizado en México en el Hospital General Regional No 25, en el Servicio de Urgencias Adultos, en el 2012 por Chavarría-IslasCon relación a la edad, el rango etario hallado fue de 29 a 69 años con un promedio de 49 años que se contrapone con el estudio recientemente citado en el cual, el promedio fue de 70 años esto se explica por la relación directa con las patologías que tuvieron mayor prevalencia en el estudio debido a que son enfermedades más frecuentes en el paciente anciano y que también generalmente representan una de las principales causas de ingreso al Servicio de Urgencias en México.

Del total de pacientes examinados, 48% presentaron predictores de vía aérea difícil. Las patologías asociadas a intubación difícil principalmente la presencia de masas tiroideas, fueron halladas en un 26%. El factor predictivo preponderante fue la escala de CCL III y IV (22%) seguida de la distancia tiromentoniana corta, presente en 18%, EM I (60%),E MII(26%),EM III(10%), EMIV(4%) y otros. Estos datos son similares a un estudio publicado por la revista Brasileira de Anestesiología en el 2015 por Osman Karakus, Cengiz Kaya y cols. donde se evaluó a todos los pacientes también según la escala de Mallampati que informa EMI (60%), EMII (26%), EMIII(3,7), EM IV(0,4) (3).

Los resultados de este estudio se contraponen a otro llevado a cabo en el Departamento de Cirugía General, Ankara University Faculty of Medicine, Ankara, Turquía por Basak Ceyda Meco en el que el factor predictivo principal fue la limitación de movimiento de cabeza y cuello del 26% y una distancia tiromentoniana corta en 1% de los pacientes, EM III y IV 14%, esto puede deberse a las diferenciaciones propias entre poblaciones de distintas partes del mundo. (10).

Entre los métodos avanzados más utilizados por el personal del servicio de Anestesiología utilizados en ese período se encuentran fibrobroncoscopio flexible , seguido de fibroscopio rígido Bonfils .En los demás casos, solo fueron necesarios el bougie , y guía metálica . Estos resultados son similares a un estudio realizado en Barcelona, en el Complexo Hospitalario Universitario de Vigo por Botana M y cols donde prioritariamente fue empleado el fibrobroncoscopio flexible(14).

CONCLUSIONES

Del total de pacientes estudiados, se encontró que el porcentaje de vía aérea difícil fue del 22% de los cuales, en mayor porcentaje fueron vía aérea difícil prevista. La patología asociada a intubación difícil fue la presencia de masas tiroideas. El factor predictivo preponderante fue la escala de Cormack-Lehane III y IV seguida de la distancia tiromentoniana corta.

Se halló un mayor porcentaje de pacientes de sexo masculino que femenino. Con respecto a la edad se encontró un promedio de 49 años.

Entre los métodos avanzados más utilizados por el personal del servicio de Anestesiología utilizados en ese período se encuentran fibrobroncoscopio flexible, seguido de fibroscopio rígido Bonfils. La intubación traqueal con fibrobroncoscopio flexible con el enfermo despierto es uno de los métodos de control de la vía aérea recomendado en los casos de dificultad prevista de intubación que, con formación y entrenamiento apropiados, todo profesional implicado en el manejo de la vía aérea puede realizar.

LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES

Las complicaciones que pueden acompañar el manejo de las vías aéreas representan una importante causa de morbilidad y mortalidad asociada al acto anestésico. Por tanto es sumamente importante contar con una sólida y completa evaluación preoperatoria para determinar los riesgos probables para cada paciente y la necesidad de disponer del entrenamiento y las herramientas adecuadas para prevenir complicaciones y estar capacitados para salvar vidas

CONFLICTOS DE INTERES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses

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ANEXOS Y APENDICES

Asunción, 20 de octubre del 2015.

El que suscribe, Dr. Federico Rivarola, Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central Dr. Emilio Cubas del Instituto de Previsión Social, concede su visto bueno para la realización, en el servicio a su cargo, del protocolo de investigación clínica titulado: “FRECUENCIA DE VIA AÉREA DIFÍCIL EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIÁS OTORRINOLARINGOLOGICAS

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL CENTRAL DE IPS DURANTE OCTUBRE DE 2015”, cumpliendo con las actividades descritas en el protocolo de estudio y cuyo investigador es: Nadia Vanessa Carrera Candia bajo la tutoria del Dr Omar Santacrúz.

Dr. Federico Rivarola

Jefe del Servicio de Otorrinolaringología

Hospital Central Dr. Emilio Cubas de IPS

Formulario de Recolección de Datos

5. Cormack a.1 b.2 c.3 d.4

6.Su técnica de intubación

a.Vigil b.Laringoscopía Directa c. Laringoscopía+ uso de Bougie d.Laringoscopía+ uso de guía metálica

e.A ciegas a través de máscara laríngea

e.Otro Método (especificar cuál)…………………………

f.¿Presentó alguna complicación en vía aérea durante el procedimiento? (Especificar cuál)