Fracturile de Coapsă și Gambă

CAPITOLUL 2 NOȚIUNI DIN DOMENIU

2.1. Fracturile de coapsă și gambă

Eforturile suportate de osul uman sunt strâns legate de eforturile musculare sau de deplasările articulare și mai puțin de cele gravitaționale. Un rol important asupra scheletului uman îl are impactul dar și accelerările efectuate sau suportate de sistemul osos și muscular al organismului. (www.slideshare.net)

Contracțiile musculare au rolul de a proteja osul de șocul sau impactul de deplasare. Este cunoscut faptul că șoferul care vede că accidentul se va produce este mai protejat de consecințele traumatismului decât pasagerii, care sunt relaxați și nu au timp să reacționeze. Dacă masa musculară a unei persoane este diminuată sau dacă nu are loc contracția musculara datorată conștientizării pericolului, riscul de a se produce fracturi va crește. (www.slideshare.net)

Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce în mod direct, când agentul traumatic vulnerant acționează la nivelul focarului de fractură, dar mai frecvent se întâlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic acționând la distanță de focarul de fractură. Aceste mecanisme de producere pot fi de torsiune, de flexie, de tasare sau de presiune în ax dar și mecanisme de tracțiune. (www.ovidiusmd.net)

Rezistența mecanică a osului depinde de intervalul de timp cât acționează solicitarea asupra sa. Osul nu este mai rezistent la compresiunea longitudinală decât la compresiunea în sens transversal, neavând rezistență în diferitele direcții ale spațiului.

După ce s-a finalizat unirea fragmentelor, osul neformat trebuie să-și adapteze structura pentru noua sa funcție. Perioada de modelare durează până ce osul își recapătă forma sa dinaintea fracturii, prin resorbția calusului extern. Acest proces este lent, durează câțiva ani si este întotdeauana incomplet la adulți. (www.slideshare.net)

Tratamentul chirurgical aplicat îl reprezintă osteosinteza, care are rolul de a restabili o anatomie normală de fixare care să fie suficient de stabilă pentru a permite mobilizarea rapidă a a membrului inferior fracturat.

Pentru reducereaa și tratarea chirurgicală a acestor fracturi se folosesc șuruburile, plăcile, tijele centromedulare sau fixatoarele externe. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

2.2. Mecanismele procesului fiziopatologic

Oasele lungi intră în alcătuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizează mișcări de mare amplitudine necesare mersului și gesturilor curente ale vieții zilnice. Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducând la apariția fracturilor. (www.retitests.ro)

Datorită creșterii morbidității prin boli traumatice și a efectelor lor asupra capacității de muncă, afecțiunile traumatice ale aparatului locomotor prezintă o importanță deosebită în medicina și recuperarea kinetoterapeutică actuală. (www.retitests.ro)

Fracturile sunt produse datorită acțiunii unor forțe exterioare. Ca orice forță, și cea care poate produce o fractură are o mărime, o direcție și determină schimbarea stării de mișcare sau de repaus a osului asupra căruia acționează sau îl deformează. Pentru producerea unei fracturi este importantă mărimea, durata și direcția fortelor ce acționează asupra osului ca și modul în care osul este solicitat. (www.masajkinetoterapie.ro)

Înainte de a începe să discutăm despre tratamentele clasice folosite în fracturile multifocale de coapsă și gambă trebuie să discutăm și despre capacitatea organismului uman sau de anumite concepții sau factori care influențează consolidarea acestor fracturi. Discutăm despre acești factori pentru că ei sunt esențiali în recuperarea postoperatorie a individului, deoarece o importanță deosebită o are și vârsta, tipul și localizarea fracturii sau tipul de accident care a produs fractura. (www.umfcv.ro)

Factorii care influențează consolidarea fracturilor

Factorii care influențează consolidarea unei fracture multifocale sunt factori care țin de capacitatea organismului de a se recupera cum ar fi cei circulatori, hormonali sau nutriționali, dar sunt si factori mecanici care influențeaza recuperarea cum sunt cei mecanici. (www.osteoporoza-cluj.ro)

Factorii circulatori sunt cei care prezină o anemie însoțită de hipovolomie iar aceasta antrenează o diminuare a elasticității osului și o întârziere în consolidare. Același effect îl poate avea și hypoxia cronică. (www.osteoporoza-cluj.ro)

Factorii hormonali depend de hormonii care stimulează consolidarea, și sunt reprezentați de hormunal de creștere hipofizar (GH) și tiroxină, iar ACTH+ul are efecte inverse. (www.osteoporoza-cluj.ro)

Factorii nutriționali sunt reprezentați de o alimentație cu un conținut normal în vitamina C care este necesară sintezei colagenului, dar și calciul și vitamina D pot răspunde necesităților metabolice ale osului fracturat. (www.osteoporoza-cluj.ro)

Factorii mecanici sunt reprezentați de efectele mobilizării asupra masei osoase dar si de mobilizarea intempensivă. (www.osteoporoza-cluj.ro)

Imobilizarea provoacă o pierdere osoasă cu atât mai important cu cât osul este situat mai distal. Efectele mobilizării depind de vârsta pacientului și de natura osului fracturat. Observațiile clinice confirmă existența osteoporozei de neutilitate datorate pierderii masei osoase după o imobilizare prelungită. (www.emedic.ro)

Mobilizarea intempensivă a unui os fracturat împedică consolidarea, compresiunea interfragmentară crescând stabilitatea dar nu și osteogeneza. (www.emedic.ro)

Concepții privind consolidarea fracturilor

Formarea conținutului de granulație a calusului și debutul activității de remodelaj-modelaj necesită activarea celulară recursoare, care duce la diferențierea, apariția și organizarea acestor noi populații celulare. Aceste mecanisme controlează localizarea, cantitatea, data apariției, viteza și durata consolidării. Factorul biochimic care induce apariția celulelor osteoformatoare este denumit si protein osoasă morfogenetică (BMP-bone morphogenetic protein). (www.getfit.ro)

Sub influența acestui factor are loc, diferențierea care cuprinde patru etape iar aceste etape sunt alcătuite de activarea și proliferarea celulei care provine din țesutul perivascular, formarea colagenului, formarea osului primitiv și formarea osului lamelar. (www.getfit.ro)

Consolidarea în cazul tratamentului chirurgical

Reducerea chirurgicală și fixarea internă nu accelerează consolidarea unei fracture dare le pot preveni formarea unui calus vicios și pot permite o mobilizare precoce a articulației adiacente. (www.romedic.ro)

Osul spongios este cel mai valoros stimulator al osteogenezei, grefoarele spongioase favorizînd consolidarea fracturilor. Elementele celulare transplantate împreună cu osul sunt de asemenea importante în acest proces de recuperare. (www.cursmedicina.ro)

Trebuie să ținem cont de faptul că această consoildare a osului este formată dintr-un lanț de procese biologice ce includ factori de creștere, substanțe inducatoare, hormoni sau fenomene vasculare, dar și procese mecanice reprezentate de solicitările osului în încărcare sau în timpul utilizării membrului. (www.romedic.ro)

Parametrii programelor de recuperare

Acești parametri sunt generali și locali iar parametrii generali care influențează recuperarea unui pacient cu fracture multifocale de coapsă și gambă sunt determinați de tipul și specificul deficienței, durata bolii și a recuperarii, vârsta pacientului cu fracturi multifocale, capacitatea fizică generală, profesia saur amura de sport pe care o practică pacientul. Toti acești parametri determină împărțire pacienților in trei grupe ale tipului de pacient. Pacienți care pot fi puternici, mijlocii sau slabi iar în funcție de tipul pacientului se va stabili o durată de timp pentru recuperare cuprinsă între 2 și 6 ore zilnic. (www.romedic.ro)

Parametrii locali sunt cei care determină scopul prim al recuperarii care reprezintă ridicarea cât mai precoce a pacientului în poziție ortostatică, dar și cel secundar care este reprezentat de combaerea edemului și hipotrofia musculară.(www.romedic.ro)

Factori extrinseci

Mecanismele elementare ale producerii astfel de fracturi de coapsă și gambă sunt:

Compresiunea este frecvența și presupune existența a două forțe de sens contrar care sunt aplicate perpendicular pe axul longitudinal al diafizei. (www.slideshare.net)

Tracțiunea este întâlnită și ea dar mai rar, iar forțele acționează în axul diafizei dar divergent către cele două epifize realizând inițial o alungire a osului și apoi fracturarea acestuia. (www.slideshare.net)

Mecanismul de torsiune este întâlnit atunci când forța este aplicată la extremitatea unui os lung, determină o mișcare de rotație în timp ce extremitatea opusă rămăne fixă sau se răsucește în sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractură spiroidă mai scurtă sau mai lungă care și ea se poate transforma într-o fractură cu al treilea fragment sau cominutivă dacă extremitățile fragmentelor fracturate principale se rup la rîndul lor. (www.masajkinetoterapie.ro)

Fracturile prin mecanism direct se produc în urma șocului direct al agentului contondent asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determină leziuni ale tegumentului, țesutului celular subcutanat, fasciei, mușchilor și în final a osului segmentului de membru asupra căruia acționează, producând o fractură deschisă. În această categorie intră fracturile deschise prin accident rutier cât și fracturile prin armă de foc. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

Mecanismul de încovoiere de flexie sau îndoire apare atunci când forța este aplicată asupra unei extremități a diafizei, în timp ce extemitatea opusă rămîne fixă. Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dacă extremitătile fragmentelor fracturate principale se fracturează la rîndul lor. (www.masajkinetoterapie.ro)

Traumatismele mecanice sunt cele care produc fracturi dacă forța aplicată asupra osului este violentă și unica sau dacă această forță este mai slăbă și se repetă în timp. Mecanismul de producere al fracturilor multifocale poate fi direct când fractura se produce la locul de impact sau indirect, când fractura apare la distanță de zona de impact. (www.slideshare.net)

Factori intrinseci

Pentru producerea fracturilor membrelor inferioare de gambă și coapsă nu este necesară doar existența unor factori extrinseci. Aceste fracturi sunt determinate si de prezența unor factori intrinseci. Acești factori sunt și ei determinanți în gravitatea apariției fracturilor de membre inferioare. (www.cursmedicina.ro)

Unii dintre factorii intrinseci care determină aceste fracturi sunt:

Vârsta la care apar cel mai frecvent fracturile este între 20 și 40 de ani, dat fiind că prin activitatea lor, oamenii sunt mai expuși traumatismelor în această perioadă. O altă perioadă cu incidență crescută este cea a vîrstei a III-a datorită osteoporozei care diminuează rezistența osoasă. Copiii, deși sunt frecvent supuși traumatismelor fac mai rar fracturi datorită elasticității mai mari a oaselor lor. (www.ovidiusmd.net)

Rigiditatea individuală a osului, acesta având o anumită limită de deformare elastică ea fiind mai mare la copii iar odată cu vârsta scade la adulți. (www.ovidiusmd.net)

Rezistență la oboseală sau la stres reprezintă și ea un mecanism intrinsec în producerea acestor tipuri de fracturi multifocale. Cînd un material este supus la cicluri repetate de încărcare, el se va rupe la un moment dat, chiar dacă mărimea fiecărui ciclu este mult sub solicitarea de ruptură. După fiecare repetare a încărcării se produce un efect cumulativ, care în final va depăși rezistența osului, determinînd ruptura lui. (www.slideshare.net)

Densitatea este poate unul dintre cei mai importanți factori de rezistență osului și este direct proportională cu densitatea lui. Când densitatea osoasă scade, solicitarea necesară pentru a produce o fractură este cu mult mai mică. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal sau pe un os patologic. (www.masajkinetoterapie.ro)

2.3. Clasificare

Fracturile se pot clasifica și în fracturi complete, fiind și partea cea mai importantă care ne va interesa în această lucrare dar și fracturi incomplete sau fisuri. Acestea din urmă sunt greu de evidențiat clinic iar examenul radiogragic fiind obligatoriu pentru preciayarea exactă a diagnostiuclui.(www.ovidiusmd.net)

O altă clasificare o reprezintă interesarea părților moi care acoperă segmental osos respectiv. În functie de această clasificare putem avea fracture închise, ele fiind și cele mai numeroase dar și fracturi deschise care sunt produse prin distruferea părților moi de acoperire iar focarul de fractură ia contact cu mediul înconjurător. (www.ovidiusmd.net)

Fracturile pot fi clasificate și în fracturi pe os sănătos dar și în fracturi pe os patologic unde există o serie de condiții asociate care slăbesc calitatea osului și favorizează apariția fracturilor uneori în incidente traumatice minore cum ar fi rahitismul carențial, osteoporoza, maladia Lobostein, tumori benigne sau maligne ale osului. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

Fracturile pot fi și clasificate în fracturi cu deplasare sau fără deplasare. În momentul producerii unei fracturi, deplasarea fragmentelor se produce inițial sub influența agentului traumatizant și este completată sub acțiunea contracției grupelor musculare. De aceea există mai multe tipuri de deplasări osoase în urma unei fracturi de membru inferior. (www.ovidiusmd.net)

Unul dintre tipurile de deplasări este cel de translație în care unul dintre fragmente se deplasează antero-posterior sau antero-medial față de altul.

Tipuri de deplasare

Prin încălecare, atunci când deplasarea este în axul lung al fragmentelor, determinând scurtarea segmentului de membru. (www.cursmedicina.ro)

Angularea fragmentelor în diferite planuri realizând deformarea și scurtare regiunii. (www.cursmedicina.ro)

Prin rotație, atunci când deplasarea unuia sau a ambelor fragmente se produc în jurul axului longitudinal iar decalajul reprezintă deplasarea prin rotație inversă a fragmentelor. (www.umfcv.ro)

Deplasări complexe, care se produc prin asocierea celor prezentate mai sus. (www.umfcv.ro)

Un alt tip de clasificare este cel al traiectului fracturii care poate avea diferite direcții si care trebuie individualizat în funcție de acest factor. (www.lectiadeortopedie.ro)

Fig. 2.1. (www.google.com)

Tipuri de traiect

Traiectul transversal este reprezentat de o întrerupere a continuității cu direcția perpendiculară față de axul osului si se observă prezența unor mici neregularități cu aspect dințat. (www.lectiadeortopedie.ro)

Traiectul oblic îl reprezintă întreruperea continuității osoase cu direcție oblică față de axul osului iar acest poate fi oblic scurt sau oblic lung. (www.lectiadeortopedie.ro)

Traiectul spiroid apare atunci când lidia de fractură este spiroidă, înconjurând întreaga diafiză, iar vârful ascuțit de la extremități corespunde de cealaltă parte a unei deschideri ce ghidează reducerea. (www.lectiadeortopedie.ro)

Fracturi cu al treilea fragment aparea atunci când traiectul transversal incomplet se poate continua cu două traiecte oblice ce separă un al treilea. (www.lectiadeortopedie.ro)

Traiectul complex este reprezentat de minim trei traiecte de fractură prin care se separă mai mult de trei fragmente principale dar capetele osoase principale vin în contact direct în cazul reducerii. (www.ovidiusmd.net)

Fracturile bifocale sunt cele care au două traiecte la nivelul aceluiași os ce separă o porțiune cu circumferința completă. (www.cursmedicina.ro)

Traiectul cominutiv este reprezentat de minim trei traiecte de fractură prin care se separă mai mult de trei fragmente principale dar capetele osoase principale nu vin în contact direct în cazul reducerii. (www.lectiadeortopedie.ro)

Fracturile etajate au două traiecte de fractură la etaje diferite ale aceluiași membru.

Fracturile cu pierdere osoasă sunt cele în care fragmente din osul fracturat rămân la locul accidentului. (www.ovidiusmd.net)

O altă clasificare este reprezentată de clasificarea prognostică, care este legată de posibilitățile de deplasare ulterioară a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariției unor complicații. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

Aceste fracturi pot fi stabile și sunt reprezentate de fracturile care după imobilizare în aparat ghipsat sau aparat ortopedic nu mai prezintă risc de deplasare, dar și fracturi instabile ele fiind acele fracturi care prezintă un risc important de deplasare secundară după reducere și imobilizare ghipsată. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

2.4. Simptomatologie

Anamneza ne furnizează date importante privind etiologia și mecanismul de producere. Pentru a putea fi făcută corect trebuie să se stabilească data, ora, condițiile accidentului, modul de debut, dacă acesta a fost brusc sau lent iar producerea unor fracturi asupra membrelor inferioare va determina apariția unor semne generale și locale. (www.ovidiusmd.net)

Semnele generale

Apar mai frecvent în fracturile membrului inferior, în fracturile deschise, în polifracturi sau în politraumatisme sau fracturi însoțite de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizează prin agitație, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge până la stare de șoc în accidentele mai importante. (T. Sbenghe )

Semnele locale

Semnele locale sunt subiective și se mainfestă prin dureri la nivelul fracturii și impotență funcțională. În momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locală violentă care ulterior se diminuează, persistând un fond dureros care se exacerbează la orice încercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determină tendința de a menține imobilizat membrul interesat, și apariția impotenței funcționale a membrului afectat. (www.retitests.ro)

La inspecție se pot constata tumefierea zonei interesate cu deformarea regiunii prin apariția hematomului, apariția unor poziții vicioase prin deplasarea fragmentelor cum ar fi rotația externă și adducția segmentului distal ca și scurtarea segmentului respectiv. Tardiv poatet apărea în ore sau zile și echimoza la nivelul regiunii interesate. (www.osteoporoza-cluj.ro)

La palpare se constată durere în punct fix, circumferențială. Prin imobilizare, în regiunea fracturii apare o mobilitate anormală care este însoțită de crepitații osoase datorate frecării fragmentelor între ele. Imprimarea unei mișcări segmentului distal de fractură nu este urmată de perceperea ei în segmentul situat proximal de fractură din cauza întreruperii pârghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibilitătii mișcării. (www.umfcv.ro)

Palparea pulsului periferic poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se va face și testarea sensibilității și motricității periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate. (www.cursmedicina.ro)

Pentru susținerea diagnosticului trebuie luate în considerare și semnele clinice iar semne clinice locale sunt împărțite în semne de probabilitate și de certitudine. (www.cursmedicina.ro)

Semnele de probabilitate sunt date de durere în punct fix, echimoză, deformare locală și atitudinea vicioasă. Ele pot fi provocate și de alte traumatisme ale membrelor inferioare cum ar fi contuziile sau luxațiile. (www.ovidiusmd.net)

Semnele de certitudine atestă prezența fracturii la membrul inferior afectat. Aceste semne de certitudine sunt reprezentate de mobilitate anormală, crepitație osoasă, întreruperea continuității osoase și de intransmisibilitatea mișcărilor. (www.ovidiusmd.net)

2.5. Criterii pentru stabilirea diagnosticului

Examenul radiologic standard care se efectuează din față și profil reprezintă criteriul absolut pentru a stabili existența fracturii, sediul, forma traiectului, prezența și tipul deplasărilor dacă fractura s-a produs pe os patologic sau nu. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru de față și profil, cu articulațiile supra și subiacentă. În cazuri de incertitudine se vor efectua incidențe oblice și tomografii. Bilanțul radiografic confirmă diagnosticul, precizând traiectul de fractura și prezența deplasării fragmentelor. Se vor inspecta și țesuturile moi, care pot arăta modificările țesuturilor celulare subcutanate sau prezența hematoamelor compresive. Acest examen radiologic are mare importanță și pentru urmărirea evoluției fracturii. (T. Sbenghe )

Patologia traumatică diafizară a oaselor lungi recurge rar la alte metode de investigațoe mai moderne precum tomodensiometria sau rezonanța magnetică nucleară. De asemenea, suspiciunea prezenței unui hematom compresiv poate justifica efectuarea unei ecografii pentru confiramrea diagnosticului. (www.masajkinetoterapie.ro)

Examenul de laborator este necesar în cazurile acestor fracturi multiple, plurifragmentare atunci când este necesară intervenția chirurgicală sau când intervin complicații. (www.masajkinetoterapie.ro)

Daca aceste fracturi multiple sunt correct tratate, consolidarea lor poate dura in medie între 1-4 luni în absența complicațiilor. Din punct de vedere radiologic, consolidarea este terminată când densitatea zonei fracturate este asemănatoare cu cea a osului sănătos care este situat la distanță față de focar. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

2.6. Complicațiile fracturilor de coapsă și gambă

Complicațiile fracturilor multifocale de membru inferior indiferent ca este vorba de coapsă sau gambă sau ambele pot fi imediate, secundare sau tardive.

Complicațiile imediate sunt reprezentate de leziunile cutanate care influențează negativ prognosticul fracturii, fiindca acestea pot conduce la apariția infecției focarului. Deschiderea focarului de fractură reprezintă leziunea ce mai gravă. Contuzia cutanată este dificil de recunoscut clinic si poate evolua către o escară secundară. Decolorarea tegumentului creează hematom subcutanat cu risc de necroză ischiemică cutanată și de deschidere secundară a focarului de fractură. (www.lectiadeortopedie.ro)

Leziunile musculo-periostale ale membrului inferior sunt variabile și pot conduce în funcție de gravitație la ischiemie osoasă cu compromiterea consolidării membrului afectat. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

Leziunile vasculare grave sunt reprezentate de secționarea completă sau ruptura arterei cu tromboză secundară, care necesită restabilirea de urgență a continuității vasculare, după stabilizarea focarului de fractură. (www.retitests.ro)

Leziunile nervoase însoțesc și ele frcvent leziunile vasculare, iar nervul poate fi upus unei compresii, rupturi, contuzii sau elongații. Sutura nervului afectat de la membrul inferior cu fractură multifocală trebuie realizată numai după stabilizarea chirurgicală a focarului de fractură. (www.cursmedicina.ro)

Coplicațiile secundare sunt reprezentate de infecția secundară care poate fi acută sau poate fi torpid, din cauza unei antibioterapii necorespunzătoare.

Sindroamele ischiemice ale lojelor sunt descries la membrele inferioare (sindromul Volkmann) având ca sediu de elecție gamba. Lojele musculare de al acest nivel sunt inextensibile si de acea apariția edemului va antrena rapid o diminuare până la dispariția vascularizației nervilor și fibrei musculare. (www.ovidiusmd.net)

Complicațiile embolice sunt mai frecvente in cazul fracturilor diafizare ale membreleor inferioare iar riscul trombozei venoase și a emboliei pulmonare justifică tratamentul anticoagulant preventiv în cazul pacienților care prezintă risc trombo-embolic. (www.retitests.ro)

Necroza cutanată poate apărea în zonele de contuzii sau decolări ale tegumentului sau în cazul unei deplasări secundare sub gips cu apariția ulterioară a escarelor. (www.masajkinetoterapie.ro)

Complicațiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de înglobarea unui trunchiu nervos într-un calus voluminos și apar frecvent în interiorul nervului după o fractură diafizară. (www.masajkinetoterapie.ro)

Complicațiile tardive sunt cele în care apare întârzierea de consolidare și se datorează unei imobilizări insuficiente a focarului de fractură. Se pate remarca clinic mobilitatea focarului de fractură, apariția durerilor la imobilizare și prezența semnelor inflamatorii locale, iar radiologic calusul este slab vizibil. (www.ovidiusmd.net)

O altă complicație tardivă o reprezintă pseudoartrozele aseptice care sunt reprezentae de absența definitivă a consolidării, ceea ce duce la crearea unei articulații false. Aceste pseudoartroze apar în cazul fracturilor multifragmentare, cominutive cu mare deplasare sau în cazul unor erori terapeutice. (www.cursmedicina.ro)

In complicațiile tardive apare și calusul vicios care apare în urma consolidării fracturii într-o poziție vicioasă datorită unei reduceri incomplete sau a unei deplasări secundare. Daca este localizat la nivelul membrelor inferioare calusul vicios modifică axul mecanic al membrului, ceea ce poate conduce la apariția artrozei la nivelul articulației învecinate. (www.ovidiusmd.net)

Infecția tardivă este reprezentată de pseudoartrozele infectate care asociază complicațiile evolutive majore și sunt tratate prin stabilizarea focarului de pseudoartroză, dublată de asanarea focarului osteitic. Osteitele sunt reprezentate de infecții osoase cronice care evoluează la nivelul uni focar de fractură déjà consolidat iar tratamentul are ca scop eradicarea procesului septic. (www.slideshare.net)

2.7. Tabloul clinic

De obicei aceste fracturi multifocale sunt consecința unor traumatisme violente asupra osului afectat cum ar fi cel al femurului, tibiei sau peroneului. (www.spitalul-municipal-timisoara.ro)

Anatomic, diafiza femurală este regiunea care începe de la 3 cm distal de micul trohanter până la aproximativ 12 cm proximal de condilii femurali. Aceste fracturi sunt printre cele mai frecvent întâlnite în practica traumatologică. De obicei sunt rezultatul unui traumatism cu energie mare și se pot asocia altor leziuni sistemice multiple. Ele au potențial șocogen înalt care este determinat de violența traumatismului și de faptul că hemoragiile asociate lor sunt marcate. (www.lectiadeortopedie.ro)

Modul de producere al acestor fracturi multifocale poate fi direct și apare la nivelul locului de acțiune al agentului vulnerant și este de obicei transversală, sau poate fi și indirect prin exagerarea curburii femurale cum se întâmplă în accidentele rutiere sau prin inflexiune sau torsiune cum se întâmplă în accidentele de schi. La pacientii tineri aceste fracturi sunt rezultatul unui accident rutier sau a unei căderi de la înalțime. La persoanele în vârstă o cadere de la același nivel poate fi de ajuns pentru a produce o astfel de fractura. (www.lectiadeortopedie.ro)

După fractură, musculatura coapsei din care fac parte cvadricepsul, mușchii femurali posteriori și gastrocnemienii produc deplasarea fragmentelor cu deformare prin scurtarea femurului, deplasarea posterioara a fragmentului distal sau deformare în varus din cauza tractiunii mușchilor adductori. (www.slideshare.net)

Dacă fractura prezintă traiect intercondilian, atunci cei doi condili se vor rota independent și se vor deplasa sub acțiunea mușchilor gastrocnemieni care se inseră separat pe fiecare condil. (www.masajkinetoterapie.ro)

Formele anatomo-clinice sunt în funcție de mecanismul de producere care în acest tip de fractură poate fi transversal, oblic, spiroid sau cu fragmentul intermediar în “aripă de fluture”, cominutiv sau multifocal atunci când diafiza este fracturată la mai multe niveluri diferite. După existența sau inexistența unei soluții de continuitate la nivelul tegumentelor aceste fracturi se clasifică în fracturi închise dar si în fracturi deschise, fiind si cele mai grave fracturi multifocale care pot aparea la nivelul membrului inferior fie că este vorba de coapsă sau gambă. În fracturile multifocale de coapsă și gambă fragmentele fracturate se deplasează atât sub acțiunea agentului traumatic cât și sub acțiunea mușchilor ce se inseră la niveul femurlui, tibiei sau peroneului. (www.slideshare.net)

Fragmentul proximal este deplasat în abducție și rotație externă sub acțiunea mușchilor fesieri și în flexie pe bazin a mușchiului iliopsoas. Fragmentul distal este ascensionat și deplasat medial ca urmare a tracțiunii exercitate de mușchii ischiogambieri și adductori, și este rotat extern din cauza greutății gambei.(www.retitests.ro)

Calasificarea acestor fracturi este dată in funcție de locul anatomic iar acesta poate fi în 1/3 proximală, 1/3 medie și 1/3 distală sau în funcție de gradul de cominuție. (www.slideshare.net)

În fracturile extremității distale ale femurului sunt interesate epifiza, metafiza și porțiunea distală a diafizei femurale până la 12 cm de condilii femurali. Aceste fracturi apar și ele frecvent în cadrul accidentelor rutiere cu mod de producere indirect prin accentuarea curburilor femurale dar și prin fractura tobloului de bord atunci când se produce o lovitură la nivelul rotulei șe se accentuează curbura din treimea distală a femurului, rezultând fractura. (www.slideshare.net)

Dacă este vorba de fractură diafizo-metafizo-epifizară, fractură care apare în cazul accidentelor grave, aceste fracturi pot fi cominutive cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a epifizei distale a femurului sau cu aspect de “explozie osoasă” caz în care nu este posibilă refacerea anatomică a femurului. (www.ovidiusmd.net)

Apar simptome în care se resimte durere la nivelul fracturii exacerbată de mișcare și impotență funcțională toatală a membrului pelvin afectat. La inspecție apare tumefacția coapsei, deformarea în crosă cu convexitatea antero-externă și scurtarea membrului inferior. În momentul palpării zonei afectate apare exacerbarea durerilor din focar, apar crepitații osoase și o mobilitate anormală. (www.ovidiusmd.net)

Fracturile pilonului tibial sunt rezultatul unor forțe axiale ce acționează la nivelul gleznei în special în accidentele auto și în căderile de la înaltime la fel ca și în cazul facturilor copasei. Riscul complicațiilor este mare în aceste fracturi, ele apărând în urma traumatismului sau în urma tratamentului. Aproximativ 10% din fracturile membrului inferior alcatuiesc fracturile pilonului tibial, fiind mai întalnite la barbati. Având în vedere magnitudinea traumatismului aceste fracturi pot fi asociate cu alte fracturi sau leziuni la nivelul altor sisteme. Rareori fractura de pilon tibial poate fi bilaterala. Calitatea masei ososase poate fi un factor, deși acest tip de fractură apare mai rar la persoane în vârstă. Aceste tipuri de fracturi apar la nivelul tibie și gambei și se referă de obicei la regiunea anatomică care începe la 5 cm sub articulația genunchiului și continuă până la 5 cm deasupra articulației tibio-astragaliene în cazul unei fracturi diafizare. (www.lectiadeortopedie.ro)

Dacă sunt fracturi ale extremității proximale tibiale ce interesează 5 cm proximali și au traiect intraarticular ceeea ce are repercursiuni funcționale grave asupra articulației genunchiului. Aceste fracturi sunt bituberozitare ele fiind complexe având ami multe fragmente. Aceste leziuni sunt asociate și pot interesa capul și colul peroneului, ligamentele încrucișate, meniscurile sau ligamentele. În acest tip de fractură se resimt dureri vii la nivelul genunchiului, tumefacție masivă a genunchiului dată de hemartroză. (www.masajkinetoterapie.ro)

Dacă sunt fracturi metafizo-diafizare, ele sunt fracturi care au sediul la unirea epifizei proximale tibiale cu diafiza. De obicei aceste fracturi multifocale la nivelul gambei se produc cel mai frecvent prin mecanism direct cum ar fi accidentele rutiere automobil-pieton sau agresiune. Ele se mai pot produce dar mai rar prin mecanism indirect prin cădere cu genunchiul în felxie. (www.ovidiusmd.net)

Traiectul de fractură este orientat aproape întotdeauna în jos și spre anterior iar fragmentul proximal este ascensionat și deplasat anterior sub acțiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior și în sus. În acest tip de fractură pot apărea leziuni ale pachetului vascular din zona poplitee. (www.slideshare.net)

Din cauza forțelor mari ce acționeaza la nivelul gleznei în astfel de fracturi, leziunile părților moi pot cuprinde de la plăgi deschise ce comunică cu focarul de fractură până la escoriații, lacerări sau flictene. (www.lectiadeortopedie.ro)

Clasificarea Ruedi și Allgower a fost printre primele de largă folosință. Aceasta folosește drept criteriu gradul de cominuție al suprafetei articulare, împartind fracturile pilonului în:

tipul I – fara deplasare,

tipul II – cu mica deplasare,

tipul III – mare cominutie si deplasare.

În prezent cea mai folosită clasificare este cea AO/OTA. Această împarte fracturile de pilon tibial în:

tipul A – extraarticulare,

tipul B – interesare partiala a suprafetei articulare,

tipul C – fracturi intraarticulare. (www.lectiadeortopedie.ro)

Fiecare categorie conține subdiviziuni in functie de gradul de cominutie. O situatie speciala este extensia liniei de fractura la nivelul diafizei tibiale, ceea ce ingreuneaza alegerea implantului de osteosinteza. De asemeni o versiune aparte a fracturii este cea asociata cu fractura ipsilaterala de talus sau calcaneu. (www.masajkinetoterapie.ro)

Leziunile partilor moi pot fi de asemeni clasificate in functie de gravitatea acestora. Tscherne si Goetzen impart aceste leziuni in:

grad 0 – fara leziuni,

grad 1 – contuzie cutanata si subcutana,

grad 2 – abraziune profunda cu posibila contuzie musculara,

grad 3 – contuzie extinsa sau strivire cu avulsie subcutana si leziune musculara, incluzand sindromul de compartiment si ruptura arteriala. (www.ovidiusmd.net)

Fracturile diafizare ale gambei, sunt fracturi care interesează unul sau ambele oase la nivel diafizar. Tibia este cel mai frecvent interesată, fracturile de tibie reprezentând aproximativ 20% din totalul fracturilor. Situația superficială a oaselor gambei (suprafața antero-medială și creasta anterioară a tibiei fiind acoperite numai de tegumente și țesut gras) face ca ele să fie mai vulnerabile la traumatismele cu impact direct. Ele pot surveni izolat sau in cadrul politraumatismelor și constituie încă o importantă problemă de sănătate publică cu implicații socio-economice importante datorită caracterului invalidant al bolii determinat pe de o parte, de sindromul algic sever și pe de altă parte de imobilizarea sau timpul de recuperare prelungit, precum și de sechelele caracteristice: redori articulare, atrofii musculare, edeme persistente, osteoporoza pătată a metatarsienelor (sindromul Sudek-Leriche), sindromul algo-neuro-distrofic, care la rândul lor necesită un tratament susținut, uneori îndelungat. (www.umfcv.ro)

2.8. Tratamentul chirurgical

În tratamentul fracturilor multifocale de coapsă și gambă până la începerea programului de recuperare a pacientului se preferă tratamentul chirurgical. Cel mai adesea osul se fixează în poziția corectă prin introducerea unei tije în canalul medular. (www.spitalul-municipal-timoșoara.ro)

Alternativ se pot folosi șuruburi și plăci care sunt fixate pe partea externă a osului. Intratarea fracturilor se poate folosi și tratamentul orthopedic care se efectuează cu imobilizare prin gips sau prin dispositive de tracțiune, acestea din urmă fiind indicate doar în cazuri extraordinare, când intervenția chirurgicală nu este posibilă sau trebuie amânată.

Tratamentul orthopedic în fracturile multifocale de coapsă și gambă ajută la stabilizarea membrului afectat după ce a fost făcută o intervenție chirugicală.(www.spitalul-municipal-timoșoara.ro)

Tehnici chirugicale

Osteosinteza metalică este un act de mare responsabilitate, practicarea sa recomandându-se a se face într-un serviciu specializat, având o bună dotare cu materiale și aparatură, precum și o echipă experimentată. Minimalizarea acestui act chirurgical complex poate produce adevărate dezastre biologice în evoluția unei fracture, cum ar fi infecțiile sau pseudartrozele. (www.lectiadeortopedie.ro)

Concepția generală asupra osteosintezelor a evoluat mult în ultimele două decenii, ajungându-se să se precizeze indicațiile de aplicare a multiplelor tehnici cunoscute, în raport cu segmentul interesat, cu tipul anatomopatologic al traiectului de fractură, cu vârsta bolnavului și starea lui general. (www.lectiadeortopedie.ro)

Osteosinteza sau fixarea fragmentelor osoase dupa reducerea fracturii sau osteotomiei poate fi de doua tipuri, internă sau externă, iar acesta pot fi șuruburi, plăci, tije centromedulare sau fixatoare externe.(www.lectiadeortopedie.ro)

Șuruburile pot fi utilizate singure sau pot fi complementare unei plăci, fiind mijlocul de osteosinteză cel mai des utilizat în fracturi. Dubă ablația unui șurub apar condițiile mecanice ale unui defect de material, existând un risc de fracturare major la nivelul orificiului surubului extras. Acest efect dispare în aproximativ patru săptămâni deoarece orificiul va fi acoperit de țesut osos imatur care va remodela ulterior în os matur. (www.lectiadeortopedie.ro)

Plăcile au scopul de a obține un montaj suficient de solid pentru a permite o mobilizare imediată a membrului afectat. In cazul fracturilor cominutive există riscul deteriorării montajului, deoarece cominuția scade stabilitatea acestuia. (www.lectiadeortopedie.ro)

În ultimii ani s-au făcut numeroase tentative de a diminua rigiditatea plăcilor și de a evita osteopenia prezentă sub placă și astfel s-au produs plăci din alte materiale mai flexibile care au o rezistență insuficientă la eforturi scăzând riscul de fractură, dar care au avantajul că nu necesită o reintervenție chirurgicală pentru a le îndepărta. (www.osteoporoza-cluj.ro)

Tijele centromedulare au principiul de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o introduce și a asigura rigiditatea osului fracturat până la consolidarea acestuia. Tija centromedulară zăvorâtă a fost folosită pentru prima dată de școala din Strassbourg. Aceasta este perforată la cele două extremități și 4-6 șuruburi sunt introduse transversal în os și în orificiile tijei. Această metodă de zăvorâre poate fi aplicată și fracturilor instabile metafizare complexe. Riscurile de pseudoartroză legate de menținerea unei distanțe interfragmentare pot fi evitate prin diminuarea focarului după 2-3 luni de la intervenția chirurgicală. Diminuarea presupune scoaterea șuruburilor inferioare sau superioare care realizează blocajul iar asta permite copresiunea focarului de fractură și favorizează corticalizarea calusului. Introducerea tijei centromedulare are dezavantajul de a distruge măduva osoasă și deci o parte din vascularizația corticală. După cîteva zile apare o neovacularizație corticală care acoperă această perdere inițială. Absența abordului direct al focarului de fractură poate juca un rol important deoarece se evită deperiostarea și deci devitalizarea fragmentelor, la fel ca și riscul de infecție. (www.getfit.ro)

Osteosinteza cu tijă elastică centromedulară realizează alinierea focarului de fractură, fără a asigura un control strict al mișcărilor la nivelul focarului. Acest tip de osteosinteză este folosită în localizările epifizare sau la copii, atunci când este necesar evitarea lezării cartilajului de creștere. (www.masajkinetoterapie.ro)

Fixatoarele externe constituie un mijloc de osteosinteză care evită punerea în contact a focarului de fractură cu un material iar stabilizarea se realizează la distanță de acest focar. Acest sistem se folosește când riscul infecțios este mare cum ar fi fracturile deschise a căror închidere este greu de realizat. Pontajul focarului de fractură este obținut prin montarea uneia sau a mai multor bare longitudinale în axul segmentului osos care unesc două sau mai multe grupe de fise inserate în os, de o parte și de alta a fracturii. (www.romedic.ro)

Fixatorul extern este de două tipuri și acesta poate fi rigid cum este modelul Orthfix sau poate fi un fixator circular elastic cum este tipul Ilizarov. Fixatorul extern evită infecția prin absența deschiderii focarului de fractură și prin absența unui material străin în contact cu focarul. Fixatorul extern are dezavantajul ca uneori lasă un spațiu interfragmentar care poate duce la întârzierea consolidării osului fracturat. Acest inconvenient paote fi evitat prin dinamizarea focarului datorită utilizarii barelor telescopice ca în cazul fixatorului de tip Orthofix. (www.lectiadeortopedie.ro)

Fixatorul extern Ilizarov se bazează pe o concepție globală biologică și mecanică a fixării externe. Acesta utilizează broșe subțiri transifxante care sunt menținute cu ajutorul unor cercuri rigide, care la rândul lor sunt unite între ele prin tije longitudinale. Acest sitem permite încărcarea imediată a membrului, care este de altfel recomandabilă pentru amelioararea și accentuarea consolidării. De asemenea fixatorul permite și alungirea membrelor, corectarea axelor membrelor, precum și corecția deformărilor la nivelul cartilajului de creștere. Ilizarov a arătat că este posibil să efectuam o tracțiune asupra unui calus în formare, care poate alungi și consolida în același timp membrul afectat.(www.romedic.ro)

Fig. 2.2. (www.google.com)

Osteosinteza internă

Sutura osoasă este astăzi, practic, părăsită pentru că nu oferă o imobilizare bună, este uneori dificil de realizat și nu suprimă imobilizarea gipsată. În decursul anilor au fost utilizate diferite materiale cum ar fi fascie, tendoane, ață, nylon, setolină și sârmă care astăzi are indicații restrănse pentru fracturi. (www.getfit.ro)

Sinteza metalică minimă se face cu cuie, scoabe sau agrafe, șuruburi, broșe Kirschner sau alt tip, care fixează direct focarul, trecând prin ambele fragmente ale fracturii. Aceste metode nu dau imobilizare suficientă și de aceea sunt folosite pentru fixarea unor mici fragmente intermediare, apofize, oase mici sau fixarea unor fracturi deschise sau infectate, care se imobilizează în aparate gipsate. (www.emedic.ro)

Osteosinteza centromedularâ este aplicată, în general, pentru coaptarea și imobilizarea fragmentelor osoase fracturate sau secționate la nivelul diafizelor oaselor lungi. O excepție o constituie osteosinteza cu broșe a claviculei, care nu are canal medular, precum și colul femural care se osteosintezează cu cuie de construcție specială (Smith-Peter-sen, Sven-Johansen). (www.lectiadeortopedie.ro)

Materialele pentru osteosinteza centromedularâ sunt tijele Kuntscher, tijele Ender, tijele Rush, broșele Kirschner sau alte tipuri de tije. (www.romedic.ro)

Condițiile unei bune osteosinteze centromedulare este dată de aceste tije care trebuie să fie suficient de lungi și de groase, pentru a imobliza focarul, montajul să fie ferm, dar cu un grad de elasticitate. Osteosinteza cu tije se face cu focar deschis sau cu focar închis iar reducerea și introducerea tijei făcându-se sub controlul radioscopic TV. (www.romedic.ro)

Fig. 2.3. (www.google.com)

Osteosinteza cu plăci se face cu ajutorai plăcilor cu șuruburi, cuielor plăci sau a altor tipuri de ostesinteze. Plăcile si șuruburile sunt extrem de variate din punct de vedere al construcției și principiilor de acțiune în focar. Ele oferă o bună contenție a focarului, dacă sunt corect aplicate. Osteosinteza cu plăci este utilizată atât pentru oasele lungi, cât si pentru oasele late. (www.lectiadeortopedie.ro)

Metode mai noi de osteosinteză presupun truse speciale, cu tot instrumentarul specific (A.O., Poldi, Grosse Kempf – pentru diafize, Gamma Nail – pentru epifizele femurale, H.D.S. – pentru colul femural etc). (www.romedic.ro)

Grefa sau transplantul osos. Este o metodă de osteosinteză rar utilizată separat iar în general este însoțită de o fixare metalică. Albee, Zațepin, Henderson, Trueta, Campbell, Burwell, sau Hibbs. (www.mediculmeu.com)

Osteosinteza externă

Aceasta are indicații și metode mult mai limitate. De-a lungul anilor au fost folosite multiple metode de fixare externă a unor fracturi. (www.mediculmeu.com)

Brosele Kirschner sau Steinmann introduse transcutan, sub control radioscopic, radio TV sau palpator (fracturi de claviculă, de rotulă, olecran, falange, metacarpiene, tibie, etc). (www.mediculmeu.com)

Șuruburi de impactare pentru fracturile oaselor superficiale (tibie),cum ar fi șurubul de tip Putti. (www.mediculmeu.com)

Fixatorul extern, de diferite tipuri, este utilizat în ultimii 20-25 ani, din nou, de către tot mai mulți practicieni. Școala românească se bucură de o frumoasă tradiție și o deosebită experiență în acest domeniu. Fracturile complexe ale membrelor și complicațiile lor au pus întotdeauna probleme de atitudine terapeutică chirurgilor ortopezi. (www.mediculmeu.com)

Fig. 2.4. (www.google.com)

Indicațiile fixării externe se extind la toate fracturile complicate fiind singura metodă care permite menținerea reducerii și impactării dirijate a focarului în condițiile aplicării în focar a unor grefe sau transplante de tip on-lay și in-lay. Fracturile deschise infectate, fracturile cominutive care pun probleme tegumentare sau neuro-vasculare, pseudartozele supurate sau după osteosinteze, sunt principalele afecțiuni care prezintă indicații pentru asocierea simultană a osteoplastiei cu osteosinteza externă. (www.lectiadeortopedie.ro)

Leziunile complexe ale membrelor în război, accidente colective, calamități impun folosirea fixator-impactorului extern ca mijloc terapeutic cu caracter definitiv, care poate fi păstrat un timp indefinit și care permite supravegherea, mobilizarea și păstrarea igienei membrului în așteptarea unor acte terapeutice ulterioare, pe parcursul tuturor etapelor de evacuare sau spitalizare. (www.umfcv.ro)

Materialele de osteosinteză realizate din metal trebuie să aibă anumite caracteristici. Aceste careacteristici sunt date de metalele din care sunt relizate, iar acestea trebuie sa aibă un conținut foarte redus de fier sau chiar fără fier. Să fie relizate printr-un procedeu special de prelucrare (mixaj, topire, turnare), în cuptoare electrice special construite pentru astfel de materiale medicale. Să aibă o rezistență, elasticitate, tolerabilitate biologică, coeficienți stato-dinamici apropiați de ai țesutului în care sunt implantate, iar activitatea electrostatică trebuie sa fie redusă. (www.lectiadeortopedie.ro)

Cele care sunt realizate din polimeri trebuie sa aibă neutralitate chimică și fizică, stabilitate a compoziției, rezistență și elasticitate dar și maleabilitate. Pentru realizarea acestor ostesinteze se folosesc polietilene cu greutate mare moleculară, siliconi, polipropilenul, poli-metacrilatul, poliamidele armate, nylonul, dacronul, teflonul, diverși, polimeri biodegradabili sau ceramici cu compoziție mixtă. (www.mediculmeu.com)

Fig. 2.5. (www.google.com)

2.9. Tratamentul prin kinetoterapie

Programul terapeutic trebuie organizat pe o perioadă de 6 luni – 1 an în funcție de întinderea leziunilor și tipul de intervenție chirurgicală. Tratamentul poate fi împărțit în 4 faze iar departajarea celor patru perioade este dictată de reacțiile articulare după traumatism. (Ion Stroescu)

Prima perioadă este cea dintre a treia săptămână și săptămânile 6-8 în care se încearcă refacerea tonusului muscular, învățarea bolnavlui să-și blocheze activ genunchiul, controlul mușchiului cvadriceps, reprogramarea lanțurilor kinetice normale. (Ion Stroescu)

A doua perioadă se întinde de la 6-8 săptămâni la a-10-a săptămână, perioadă în care se va lucra pentru, reluarea sprijinului, recâștigarea unui control activ în condiții de încărcare a membrului inferior afectat, reprogramarea mersului și a stabilității articulare. Se va începe kinetoterapia activo-pasivă și activă în extensie. Se va lucra refacera mișcărilor de rotație dacă amplitudinea articulară o permite. Se va intensifica programul de izometrie pentru mușchiul cvadriceps pe ultimele 30° de extensie, iar pentru ischio-gambieri în cursă externă și în limitele pe care le permite flexia genunchiului după care se va trece la kinetoterapia proprioceptivă statică cu încărcare. (Dumitru Dumitru)

După 10 săptămâni în perioada a-3-a se intensifică recuperarea musculaturii adăugându-se la exercițiile izometrice exerciții izodinamice cu încărcare progresivă recuperarea ultimelor grade de amplitudine a mișcărilor genunchiului, refacerea stabilității dinamice a articulației și exerciții proprioceptive dinamice efectuate în condiții de încărcare a membrului inferior. (www.mediculmeu.com)

În perioada a-4-a se intensifică exercițiile proprioceptive, exercițiile rezistive de creștere a forței musculare, a volumului la efort. (www.mediculmeu.com)

Tehnica proprioceptivă contribuie și ea la recuperarea pacienților cu fracturi multifocale de coapsă și gambă. Prin această tehnică se încearcă o reprogramare neuromusculară care a fost dezorganizată de traumatism și imobilizare. (Clement Baciu)

În timpul imobilizării prin aparat gipsat bolnavul trebuie supravegheat de specialiști pentru evitarea unor eventuale complicații. Pe lângă aceste măsuri tratamentul kinetic are un rol bine determinat. (Clement Baciu)

Șoldul și degetele piciorului rămân în afara imobilizării astfel devin accesibile mobilizări active și pasive care se efectuează cu scopul de a evita dezvoltarea redorii articulare la acest nivel. Musculatura coapsei se va menține tonică prin exercițiile izometrice care favorizează și circulația de întoarcere veno-limfatică. (www.lectiadeortopedie.ro)

Este de dorit ca verticalizarea bolnavului să se facă cât mai devreme posibil, cu această ocazie se va corecta egalitatea membrelor pentru a evita dezechilibrarea bazinului. Se va antrena mersul între bare paralele (fără sprijin pe membrul afectat) după care se trece la recuperarea mersului cu două cârje axilare sau canadiene. (www.lectiadeortopedie.ro)

După scoaterea aparatului gipsat, indiferent de sediul fracturii, sunt câteva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuie respectate. Recuperarea propriu-zisă coapsei si gambei a cărui fractură a fost redusă ortopedic sau chirurgical se va începe din momentul în care consolidarea focarului de fractură s-a încheiat (în caz de reducere ortopedică) sau imediat postoperator, după osteosinteză (osteosinteza asigură stabilitatea fracturii). (www.lectiadeortopedie.ro)

Primii timpi importanți ai programului de recuperare fizical-kinetică constau în combaterea durerii și profilaxia tulburărilor trofice. În momentul scoaterii gipsului pacientul poate prezenta durere mai mult sau mai puțin intensă și piele hipotrofică, uscată, scuamoasă, edem. (www.mediculmeu.com)

Pentru toate aceste manifestări locale există o gamă largă de proceduri specifice medicinii fizice (comprese, băi parțiale simple sau cu diferite ingrediente chimice sau biologice, masaj, electroterapie și kinetoterapie). (Clement Baciu )

2.10. Tratamentul prin hidroterapie

Băile locale fierbinți sunt alternate cu băi reci. Pentru ca tratamentul să aibă efect se introduce partea care trebuie tratată în apă fierbinte (40°C timp de 3-4 minute). După care se introduce partea interesată în apă cu gheață sau sub apa de la robinet (7-21°C timp de 30-60 sec.) (www.lectiadeortopedie.ro)

În timp ce pacientul se află în apa rece crește temperatura apei fierbinți până la temperatura inițială sau puțin peste. (crește temperatura apei fierbinți de fiecare dată când partea respectivă este introdusă în apa rece, dar nu trece de 43 °). Se verifică pulsul la fiecare 5 min, se aplică comprese reci la gât și o pungă cu gheață la inimă, dacă pulsul depășește 120bpm. (www.masajkinetoterapie.ro)

Se repetă operațiunea de 6-7 ori și se încheie cu apă rece iar scopul și efectele acestor băi este de a alterna contracția și dilatația vaselor de sânge care determină o creștere marcată locală și reflexă a fluxului de sânge intensificând astfel metabolismul și procesul de oxidare, grăbind procesul de dercuperare a membrului afectat. (www.masajkinetoterapie.ro)

2.11. Tratamentul prin termoterapie

Băile cu parafină sunt cele care contribuie la tratametnul recuperator al pacientului cu fracturi moltifocale. Pentru ca aceste băi să aibă un efect cât mai bun se spală zona respectivă pentru a o curăța de praf și grăsimi. După care i se arată pacientului cum sa-și relaxeze picioarele, astfel ca să evite crăparea mănușii de parafină iar temperatura parafinei să fie de 53-54°. Pacientul trebuie învelit adecvat pentru a se păstra cald după care se înmoaie partea respectivă a corpului de 6-12 ori și se lasă să se întărească înainte de a o înmuia din nou. După ultima înmuiere se învelește pacientul în plastic și se acoperă cu un prosop pentru a păstra căldura; se lasă acoperit 15-20 min. (www.masajkinetoterapie.ro)

Scopul și efectele acestei proceduri este de a crește cantitatea de sânge care circulă în zona respectivă plus alte efecte ale încălzirii locale iar pielea devine moale, netedă, suplă fiind pregătită astfel pentru masaj. (www.umfcv.ro)

Masajul cu gheață este și el folosit pentru recuperarea acestor fracturi el constând în frecarea pielii cu o bucată de gheață în scopul unei răciri profunde a țesuturilor. Efectul de răcire fiind facilitat de scăderea circulației. Se freacă zona respectivă cu mâna, apoi cu gheață folosind mișcări circulare timp de 5-15 min. (5 min pentru țesutul subțire, de suprafață și 15 min pentru țesuturi din profunzime). Scopul și efectele masajului cu gheata sunt reprezentate de alinarea durerilor, creșterea tonusului, să răcească țesuturile și să amorțească nervii. (www.masajkinetoterapie.ro)

Masajul are efect analgetic, decontracturant, mecanic, are acțiune trofică și psihogenă. Aceste proprietăți conferă masajului un rol important în recuperarea funcțională a sechelelor posttraumatice iar masajul se indică, de obicei, la începutul ședințelor de kinetoterapie, pentru pregătirea bolnavului. Este tot atât de indicat la sfârșitul ședințelor pentru a face să dispară oboseala și să se obțină relaxarea. (www.masajkinetoterapie.ro)

Fig. 2.6. (www.google.com)

2.12. Tratamentul prin electroterapie

Curentul galvanic se aplică direct cu electrozi metalici. Între electrozi și tegument se aplică un strat hidrofil. Electrozii pot fi aplicați longitudinal, transversal sau în câmpuri încrucișate. Fixarea lor se face prin benzi elastice sau saci de nisip. În timpul aplicării se va urmări intensitatea curentului care crește în timpul tratamentului din cauza rezistivității. (www.umfcv.ro)

Aplicațiile longitudinale sunt aplicate pentru menținerea troficității țesuturilor în mobilizările prelungite. Tot aplicații longitudinale se fac și în cazul leziunilor nervoase sau după sutura nervilor, când exercită în afara unui rol trofic asupra țesuturilor și un tropism pe fibra nervoasă. Se pot aplica asociate ședințelor de excitoterapie sau singure o dată pe zi. (Elena Luminița Sidenco)

Curentul cu impulsuri de joasă frecvență este un curent în care apar variații bruște, intense și de durată relativ scurtă cu o frecvență cuprinsa între 0-500 stimuli/s. Aplicat pe unitate neuromotorie, mai ales de panta descendentă, stimulul poate crea un efect excitator sau un fenomen de acomodare. (Elena Luminița Sidenco)

Curenții dinamici provin din curenți sinusoidali redresați și sunt caracterizați printr-o pantă ascendentă sinusoidală și una descendentă exponențială. Acest tip de curent este indicat în tratamentul entorselor, luxațiilor, reumatismelor musculoligamentare, contuzii redori articulare, anchiloze după imobilizări, fracturi, osteoporoză dureroasă post traumatică, edeme posttraumatice, atrofii musculare în timpul imobilizării. (Elena Luminița Sidenco)

Curentul de frecvență medie este indicat în majoritatea afecțiunilor posttraumatice, sechelelor după fracturi, entorse, luxații edeme posttraumatice, tulburări trofice. (Elena Luminița Sidenco)

Curenții interferențiali se indică în sechele după fracturi, entorse, luxații, osteoporoze cu sindrom LERICHE și SÜDEK, instabilitate articulară, edeme posttraumatice atrofii și hipotrofii musculare de origine traumatică. (Elena Luminița Sidenco)

Ultrasunetul se indică în contuzii, entorse, sechele posttraumatice ca în: consolidarea osoasă, reacții fibroase, cicatrici. Deasemeni în epicondilite, mialgii, în sindrom LERICHE și SÜDEK. (Elena Luminița Sidenco)

2.13. Obiectivele programului kinetoterapeutic

Obiectivele principale după intervențiile chirurgicale post fracturi și mai ales în fracturile de coapsă și gambă sunt reprezentate de:

refacerea mobilității

refacerea forței musculare

refacerea stabilității mișcării controlate

refacerea abilității

refacerea controlului muscular

ridicarea in ortostatism

reeducarea mersului

învățarea bolnavului să-și blocheze activ genunchiul (zăvorâre) și al controlului mușchiului cvadriceps (pregătirea renunțării la atela posterioară);

reprogramarea lanțurilor kinetice normale.

A doua perioadă se întinde de la 6-8 săptămâni până la a-10-a săptămână iar această perioadă propune

reluarea sprijinului

recâștigarea unui control activ în condiții de încărcare a membrului inferior afectat, reprogramarea mersului și a stabilității articulare

kinetoterapia activo-pasivă și activă în extensie

căutarea refaceri mișcărilor de rotație (dacă amplitudinea articulară o permite)

kinetoterapia proprioceptivă statică în încărcare. (www.umfcv.ro)

2.14. Mijloace kinetoterapeutice

mobilizări pasive

mobilizări active

mobilizări pasivo-active

mobilizări activo-pasive

izometrie

scripetoterapie

terapie ocupațională

masaj

termoterapie