Fractura Extremitatii Inferioare a Radiusului

Universitatea Oradea, Facultatea de Medicia si Farmacie

Fractura extremitatii inferioare a

radiusului

Coordonator: Prof.Dr. Todor V. Meda

Specializare: Medicina Generala

Student: Clapa Emilia

An I, Semestrul I

Grupa 4, Subgrupa 7

CUPRINS

INTRODUCERE

MATERIALE SI METODE

Generalitati privind oasele

Generalitati privind radiusul

Generalitati privind fracturile

Definitie si generalitati

Modul de constituire

Tipuri de fracturi

Simptome

Diagnostic

Evolutie

Tratament

Complicatii

Prevenire

Clasificarea fracturilor

Fracturi intraarticulare

Fracturi supraarticulare

Simptomatologie

Tratament

Complicatii

Imobilizare

REZULTATE

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Fracturile sunt o bine-cunoscuta problema a timpurilor noastre. Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragizilitat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De accea este foarte important sa se studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, evitand astfel numeroase erori in pronisticul si tratarea leziunii. Astfel, in diagnosticul corect al unei fracturi, e necesara o cunoastere amanuntita a starii generale a pacientului.

Cresterea numarului de accidente de diverse etiologii (rutiere, de munca, de sport, prin agresiune) a dus la cresterea frecventei leziunilor traumatice ale aparatului locomotor. In fata unui pacient care prezinta leziuni traumatice ale aparatului locomotor trebuie practicat in urgenta un examen clinic complet, sistematic si metodic.

Se cunoaste faptul ca oasele sunt “rigide”, dar acest lucru nu le protejeaza complet de forta exterioara la care sunt supuse, motiv pentru care acestea sufera des leziuni. In ultimii ani, incidenta fracturilor a crescut dramatic, in primul rand datorita numarului crescut de accidente, fapt mentionat mai sus, dar si datorita unei sensibilizari si demineralizari la care acestea sunt supuse inca din copilarie. Organismul adult contine 1-2 kg de Calciu, dintre care cel mai mult (98%) se gaseste in oase. La acest nivel, au loc procese permanente, de depunere si reabsorbtie a ionilor de Calciu. De asemenea, vitamin D, stimulant al absorbtie calciului, fosforul, un mineral important pentru oase, dar si vitamina K, care fixeaza calciul in matricea osoasa sunt deosebite de importante pentru pastrarea unor oase sanatoase si rezistente. Astfel, preventia impotriva leziunilor osoase incepe cu o alimentatie sanatoasa, urmata de un regim echilibrat si, bineinteles, atentie sporita asupra posibilelor accidente.

Doctorii specializati in ortopedie recomanda, pe langa aportul echilibrat de minerale, activitatea fizica regula, si statul la soare. Se pare ca, vitamina D, cea absorbita in timpul expunerii pielii la soare, este si vehicolul principal prin care corpul poate absorbi calciul si fosforul, magneziul, zincul si alti nutrient de care organismal are nevoie pentru a construe oase sanatoase.

Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebratului cuprind fracturile epifizei distale a radiusului si fracturile epifizei distale a ulnei. Acestea sunt cele mai frecvente fracture cunoscute in traumatologie datorita mecanismului de producere. Copii sunt cei mai predispusi, din doua motive bine-cunoscute: fragilitatea oaselor acestora si comportamentul inconstient. Din totalitatea cazurilor, media fracturilor care au necesitat o interventie chirurgicala este de 1%, deci una minora. Cu toate acestea, operatiile in cauza sunt deosebit de minuntioase, fiind aici vorba de o posibila lezare a nervilor aflati in zona respective, astfel, desi sunt cazuri rar intalnite de procedure chirurgicale datorate fracturilor, acestea necesita o indemanare si o precizie extraordinara.

La fel precum organismal este mai puternic dupa o raceala, datorita activarii la limita amxima a sistemului imunitar, exista o teorie cum ca oasele ar fi si ele mai puternice dupa o fractura; de asemenea, la fel ca si muschii, oasele cresc si devin mai putenice sub presiune, si se sunt mai slabe cand sub puse sub o presiune constanta. Acest lucru este explicat datorita faptului ca, in momentul lezarii osului, organismal incepe automat procesul de remineralizare celulare si osoase, asltfel ca celulele si tesutul format, vor fi noi, deci mult mai putin uzate ca cele vechi, deci mult mai putin predispuse la viitoare leziuni.

De tinut cont si de complicatiile posibile, cele mai frecvente fiind: abcesele cu sediul pe fata laterala a radiusului, atitudinile vicioase( pozitionarea mainii ca un reflex automat), dar si deformarea in plan sagittal cand sunt distrugeri intense ale unui platou.

Evolutia: inainte de tratamentul cu antibiotice se facea vindecarea in 3-4 ani cu pretul unor sechele grave care puteau afecta activitatea persoanei in cauza pe toata perioada vietii. Tratamentul antibiotic modern a transformat complet aceasta evolutie, dar si metodele revolutionare si modernizarea tehnicilor de chirurgie au ajutat la o refacere mai buna si mai rapida.

In materialul urmator sunt cuprinse atat generalitati privind structura oaselor, si mai précis a radiusului, dar si modalitatile de producere, diagnosticul, tratamentul si posibilile complicatii ce pot aparea pe parcusul fracturilor extremitatilor inferioare ale radiusului.

1.Generalitati privind oasele

Oasele sunt structuri dure, rezistente, de culoare alb-galbuie , al caror ansamblu formeaza scheletul. Pentru determinarea unor posibile patologii dar si pentru fixarea unor diagnostice legate de deformarile acestora,este necesara cunoastea pe deplin a rolurilor acestora,a alcatuirii lor,dar si a unor generalitati.Asadar, numarul oaselor se reduce la om,prin fuzionare, odata cu varsta, de la 350 la un nou-nascut la 206 la un adult.I n caz de normoponderalitate, scheletul reprezinta 20 % din greutatea corpului.Oasele prezinta mai multe functiuni: confera corpului o forma si un suport, reprezinta parghiile cu rol in miscare, au si rolul de a produce unele elemente figurate ale sangelui, formeaza cavitati de protectie(de exemplu:cutia craniana, canalul vertebral, cutia toracica,bazinul),sunt un depozit de saruri minerale, reprezinta locul de insertie al muschilor si confera pozitia bipeda omului. De asemenea, oasele prezinta si o serie de propietati fizice, cum ar fi: rezistenta si elasticitatea. Datorita acestor propietati, oasele nu se rup cand asupra lor actioneaza diferite forte de presiune sau de tractiune. O alta proprietate importanta de adaptare a osului este capacitatea de vindecare a fracturilor. In cazul unei fracturi, la locul fracturii apare o formatiune osoasa noua, numita calus, prin intermediul caruia se face sudarea segmentelor osoase.La acest proces contribuie si periostul, care poate, in anumite conditii, mai ales in randul persoanelor tinere, sa regenereze osul. Dintre toate materialele tehnice, numai betonul armat poate fi comparat cu osul, atat in privinta rezistentei, precum si a structurii sale macro-microscopice si a arhitecturii sale interne.

Osul este alcatuit din doua tipuri de tesut: tesut osos compact si tesut osos spongios. Tesutul osos compact este prezent in partea de mijloc a osului lung, numita corpul osului sau diafiza. La exterior exista o membrana numita periost, pe seama caruia osul creste in grosime. In interiorul diafizei avem un canal care strabate diafiza in lungimea ei, numit canalul medular in care se gaseste maduva rosie hematogena cu rol in producerea elementelor figurate ale sangelui ( eritrocite, leucocite, trombocite). Tesutul osos spongios este prezent in extremitatile osului lung, numite epifize.Acest tip de tesut se afla in proportie de 95% in oase, deci in proportie mult mai mare ca si cel compact. Intre epifize si diafiza se afla metafiza, numita si cartilaj de crestere diafizo-epifizar, pe seama caruia osul lung creste in lungime. Cresterea va fi dinspre epifize spre diafiza. Suprafata de articulare a epifizei este formata dintr-un strat subtire de tesut cartilaginos hialin. Osul este format din 20% apa si 80% reziduu uscat. Este alcatuit dintr-o margine organica solida, care este intarita considerabil de depozitele de saruri de calciu. Matricea organica a osului este formata din 90-95% fibre de colagen, restul fiind substanta fundamentala, impreuna constituid oseina. Fibrele de colagen se constituie in special de-a lungul liniilor de tensiune si dau osului marea sa rezistenta la socuri.

Unele oase au forma neregulata, dar exista si o clasificare majoritara a oaselor, si anume: oase lungi-alungite,cu rolul de a amortiza socurile, oasele scurte-subtiri,mici,mai putin compacte,oasele late-subtiri,curbate,de diminesiuni reduse, oasele prenumatice-in jurul foselor nazale si oasele in lungimea unui tendon. Oasele se opresc din crestere in jurul varstei de 20 de ani, insa nu incteaza sa se schimbe.Pe masura ce imbatranim, oasele devin mai subtiri, isi pierd intensitatea si se rup mai usor. In cazul unui adult sanatos, densitatea osoasa incepe sa scada dupa varsta de 35 de ani, adica atunci cand incepe imbatranirea osoasa. Cu cat densitatea osoasa dobandita pana la aceasta varsta este mai mare, cu atat osul se demineralizeaza mai tarziu. De asemenea, scaderea in inaltime a batranilor cu 5-20 cm are la origine pierderea de masa osoasa de-a lungul vietii. Cu toate acestea, fiecare os din corp este complet nou la fiecare zece ani.

2.Generalitati privind fracturile

a) Definitie si generalitati

Fracturile reprezinta intreruperea sau discontinuitatea la nivelul unui os ca urmare a unui traumatism. In timp ce majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei forte de impact sau a stresului, acestea pot aparea si ca rezultat al unor conditii medicale care slabesc oasele, cum este osteoporoza, unele tipuri de cancer sau osteogenesis imperfecta(atunci cand fractura este denumita patologica). Fracturile cele mai comune sunt cele aparute in cursul accidentelor rutiere. La varste sub 20 de ani, predomina fracturile cu dezlipire de epifiza, iar la varstnici apar ca urmare a osteoporozei sau altor boli asociate.Varsta la care apar majoritatea fracturilor este intre 20 si 40 de ani, deorece atunci oamenii sunt mai predispusi la traumatisme. A doua perioada ca incidenta crescuta este cea a varstei a treia, datorita osteoporozei care diminueaza rezisenta oaselor. Copii, desi sunt expusi frecvent traumatismelor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mari a oaselor lor.Atunci cand ne referim la fracturile membrelor unui adult, vorbim despre fractura transversala si fractura oblica, in care axul lung al osului si planul de fractura formeaza un unghi, precum si fractura cominutiva, cand sunt prezente mai mult de doua fragmente.In SUA, fracturile reprezinta 10% din totalul traumastismelor.La femeile pana in 75 de ani,predomina fracturile epifizei distale de radius, cu deplasarea fragmentului spre posterior. Peste 75 de ani, fracturile de sold devin mult mai frecvente la ambele sexe.

Din totalul fracturilor la care individul este supus, numai a saptea parte din cazuri se soldeaza cu fracturi. De cele mai multe ori, forta care actioneaza asupra osului producand fractura este considerabila. Totusi, uneori forte neinsemnate pot produce fracturi, aceasta in cazul rezistenta osoasa este micsorata printr-un proces osos morbid. Aceste fracturi trebuie separate de cele ale oaselor sanatoase. Ele au fost denumite fracturi ale oaselor bolnave, sau fracturi spontane. Impropriu si gresit, aceste fracturi mai sunt numite si fracturi patologice.

b) Modul de producere

Fracturile se produc fie la locul unde actioneaza traumatismul, fie la distanta de locul unde actioneaza traumatismul(fracturi directe), fie la locul de actiune (fracturi indirecte). Fracturile indirecte sunt cele mai frecvente, forta care le produce actionand asupra osului in diferite feluri. Astfel, flexiunea exagereaza sau corecteaza curbura fiziologica, generand fracturi transversale sau oblice. Torisunea sau rasucirea produce fracturi in forma de spirala. Presiunea produce fracturi in special la locul de trecere dintre diafiza compacta si rezistenta si epifiza spongioasa si mai putin rezistenta. Aceste fracturi prin compresiune deseori se intrepatrund. Tractiunea se exercita asupra punctelor de insertie capsulo-ligamentare sau musculare si duce la detasarea prin smulgere a unui fragment osos sau a unei epifize.

Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Pentru producerea unei fracturi este importanta marimea, durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului, dar si modul in care osul este solicitat. Cauzele cele mai frecvente ale fracturilor membrelor sunt: caderea, strivirea, accidente de circulatie, traumatisme sportive, luptele, stresul sau oboseala persistenta, existand si fracturi spontane sau idiopatice, adica fara o cauza aparenta. Factorii ce contribuie la producerea fracturilor de membre sunt factori generali,precum osteoporoza sau madia Paget. La acestia, se adauga factori metabolici, precum deficienta de vitamine C si D, hiperparatiroidism, dar si factori inflamatori precum osteomielita, atritra reumatoida, si cei ischemici(necroza avasculara) sau nepolazici(tumori primare ale osului sau matastaze), cat si factorii neuromusculari care constau in traumatismele maduvei spinarii si miopatii.

c) Tipuri de fracturi

In practica medicala de specialitate, se cunosc mai multe tipuri de fracturi, printre care fractura de compresiune, cand scade lungimea sau grosimea segmentelor osoase, din cauza impactarii(mentinerea in contact a doua suprafete) osului trabecular, cum li se intampla adesea femeilor trecute de menopauza,atunci cand se instaleaza osteoporoza. Se mai intalnesc si fracturile cu smulgere osoasa, produse prin forte de tractiune ce se manifesta asupra osului la nivelul entezelor, adica la locul de insertie a tendoanelor si ligamentelor, intalnita in special la sportivi. Alta fractura ar fi cea de stres, care consta in mici fisuri in os, ca urmare a unui efort sustinut, precum si fractura pe os patologic, ce apare pe o arie slabita d un proces patologic osos, ca de exemplu metastaza osoasa. In medicina ortopedica, oasele sunt clasificate in diferite tipuri: fractura inchisa(simpla)-cele la care pielea este intacta, in timp ce fracturile deschise implica plagi care comunica cu fractura sau in care fractura expune un hematom sau osul la contaminarea bacteriana; leziunile deschise poarte un risc mare de infectie, necesita tratament antibiotic si tratement chirurgical ugent- debridare(inlaturarea tesuturilor devitalizate, a corpurilor straini si decontaminare), fracturile multifragmentare(contaminate)- implica ruperea osului in mai multe fragmente, o fractura simpla inchisa este mai usor de tratat si are un prognostic mai bun, fractura cu dislocare(cu angulatie)-necesita reducerea osului si frecvent ingrijire chirurgicala; aceste leziuni necesita cel mai mare timp de vindecare. Alte tipuri de fractura cuprind: fractura completa in care fragmentele osoase sunt separate total;fractura incompleta in care fragmentele osoase mential partial contactul intre ele;fractura lineala care este paralele cu axa lunga a osului;fractura traversa care este perpendiculara pe axa lunga a osului;fractura oblica care este diagonala pe axa osului; fractura spirala in care un fragment osos este torsionat;fractura compactata in care capetele osoase sunt telescopate unul in altul. La copii, datorita periostului gros, apare fractura corticalei numai de partea convexa a osului, cele doua fragmente ramanand in continuitate, acest tip de fractura este numit si fractura in lemn verde. Mecanismul de actiune al fracturilor poate fi indirect sau direct: fracturile prin mecanism direct se pot produc in urma socului direct al agentului contondent asupra locului de impact.De cele mai multe ori, agentul vulnerant determina leziuni ale tesuturilor moi si in final a osului, rezultand o fractura deschisa. Aici intra fracturile prin accident rutier si prin arma de foc. Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai fracvente.Forta aplicata unui segment de membru determina o deformare osoasa care se fractureaza la distanta de locul de aplicare. Dupa modul de actiune, fracturile pot fi: prin incovoiere cand fractura apare la maximum de curbura,prin torsiune, prin compresiune cu fractura, prin smulgere prin contractia vioelnta(musculatura care smulge fragmentul osos cu insertia muschiului respectiv) si prin mecanism mixt, care le combina pe cele directe cu cele indirecte.

d) Simptome

In ceea ce priveste simpatologia, fractura va determina aparitia unor semne generale si locale. Semnele generale apar mai frecvent la nivelul membrului inferior, in fracturile deschise,in polifracturi sau politraumatisme,ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pana la instalarea starii de soc. Semnele locale cuprind dureri la nivelul fracturii si impotenta functionala. In momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locala violenta care dimunua, persistand pe fond dureros care se exacerbeaza la incercarea de mobilizare a segemntului. Aceasta determina tendinta de a mentine imobilizat membrul, deci de aici si impotenta functioanala. La insepctie se pot constata tumefactia zonei interesate cu deformarea regiunii, aparitia unor pozitii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca si scurtarea segmentelor. Tardiv, poate aparea si echimoza. La palpare se constata durerea in punct fix,circumferentiala. Pentru oasele situate subcutanat se poate sesiza intreruperea continuitatii osoase. La mobilizare, regiunea arata o mobilitate normala, insotita de crepitatii datorita frecarii fragmentelor intre ele. Imprimarea unei miscari a fragmentului distal de fractura nu este urmata de transmitarea sa proximala. Fracturile pot fi stabile-cele care dupa imobilizare nu mai prezinta risc de deplasare, dar si instabile-cele care prezinta risc de deplasare secundara dupa reducere si imbolizare ghipsata;este necesara o manevra ortopedica sau chirurgicala in plus pentru stabilizarea lor. Prin urmare, cele mai frecvente si comune simptome ale fracturilor cuprind: deformarea oaselor sau a articulatiilor, vanatai sau umflaturi in zona fracturii, durere severa care se accentueaza o data cu miscarea zonei afectate, perforarea pielii si posibilitatea vizualizarii osului rupt(in cazurile grave ale fracturilor deschise), lipsa senzatiilor la acel nivel, limitarea totala sau partiala a functiilor membrului afectat. Leziunile partilor moi mai pot afecta si periostul, muschii, fasciile, tendoane, vasele si nervii.

e) Diagnosticul fracturilor

Medicul va incepe examinarea prin efectuarea anamnezei si apoi a examenului local. Anamneza pacientilor cu fracturi va preciza: circumstantele in care s-a produs accidentul si ora producerii traumatismului. Examenul local se va efectua in ortostatism(in picioare) pentu membrul superior si decubit dorsal(culcat) pentru membru inferior si coloana. Medicul va aprecia si starea vascularizatiei si a inervatiei distal de focarul de fractura. Investigatiile ce pot fi efectuate pentru stabilirea diagnosticului sunt: radiografia standart-permite in majoritatea cazurilor stabilirea unui diagnostic exact;acesta se efectueaza in doua incidente care vor avea intre ele un unghi de 90 de grade(fata si profil);in unele cazuri pot fi necesare efectuarea unor radiografii cu incidente speciale, tomografia computerizata(TC)-este recomandata in cazul fracturilor al caror traiect de fractura este greu de apreciat pe radiografiile standart, rezonanta magnetica nucleara(RMN)-este utila mai ales in cazul fracturilor coloanei sau a genunchiului, examinarea cu radioizotopi-este folosita in diagnosticul fracturilor de oboseala sau a fracturilor fara deplasare. Alegerea metodelor mentionate mai sus tine si de gravitatea situatiei; o fractura deschisa va avea nevoie de toate cele de mai sus.

f) Evolutia fracturilor

Procesul de evolutie al unui focar de fractura este caracterizat prin aparitia unui tesut osos nou, care va reuni fragmentele osoase si se va adapta din punct de vedere structural si morfologic functiei osului respectiv. Acest tesut poarta numele de calus. Aparitia si dezvoltarea calusului este un proces lent, care sta sub influenta factorilor externi si interni. Diferitele boli ale organismului, ca si o serie de factori locali, conditioneaza evolutia procesului de consolidare. In mod schematic, se poate afirma ca procesul de consolidare trece succesiv prin trei faze, si anume: faza hematomului fracturar, faza calusului fibros, faza de osificare a calusului.

Faza hematomului fracturar incepe imediat dupa accident, prin acumulare de sange extravasat in focar. Sangele se coaguleaza, elementele figurate dispar si, progresiv, de la periferia hematomului, vase de neoformatie patrund inspre centru. Tesutul conjuctiv tanar se dezvolta si el progresiv, pana cand intreg hematomul este inlocuit de acest tesut care restabileste in oarecare masura legatura dintre fragmentele osoase.

Faza calusului fibros urmeaza fazei hematomului fracturar. In aceasta faza, tesutul conjuctiv tanar are deja o structura in care se gasesc toate elementele sale celulare, fibrilare, precum si substanta fundamentala. Acest tesut este elastic, permite o oarecare miscare a fragmentelor, totusi, este un mijloc de unire care impiedica deplasarile importante. El apare dupa 21-30 zile de la accident.

Faza de osificare a calusului reprezinta stadiul final al procesului de reparatie osoasa. Pe tesutul conjuctiv tanar se fixeaza sarurile de calciu print-un mecanism care inca nu este elucidat. In momentul in care sarurile de calciu s-au depus in cantitate suficienta pe matricea conjuctiva, in acel moment calusul are deja o rezistenta care permite bolnavului sa-si utilizeze fragmentul de membru fracturat.

EVOLUTIA ANORMALA A PROCESULUI DE CONSOLIDARE

Vindecarea fracturilor prin calus osos nu se obtine in toate cazurile, de asemenea, sunt si cazuri in care formarea calusului are un ritm mai lent decat in mod obisnuit. Lipsa formarii calusului in fracturi face ca fragmentele osoase sa fie unite numai printr-un segment de tesut fibros care nu confera de cele mai multe ori o solidaritate suficienta osului, permitand miscarea in continuare a fragmentelor osoase. Aceasta evolutie anormala a unui focar de fractura poarta numele de pseudoartroza. Aceasta este un proces constituit, terminat, care nu mai are nici o tendinta spre consolidare. Prelungirea duratei de consolidare inseamna ca potentialul de vindecare al fracturii este pastrat, insa ca ritmul este mai lent. In aceste cazuri se vorbeste despre calusul intarziat. Pseudoartrozele isi au originiea in cauze de ordin general ca deficiente biologice ale organismului, de exemplu: inanitie, graviditate, avitaminoze sau hipovitaminoze, tulburari endocrine, etc. si calitatea tratementului aplicat. Fracturile deschise, fracturile insotite de pierderi intinse de tegumente, de substanta osoasa, supurate, dau un procentaj ridicat de preusoartroze. De asemenea, tratamentul incorect, atat chirurgical cat si ortopedic, i se pot imputa deseori preusoartrozelor. Diagnosticul de preusoartroza se poate sustine, in general, abia dupa ce a trecut de 2 ori cel putin timpul necesar in mod obisnuit pentru consolidare. Totusi, in unele cazuri, consolidarea se poate produce si dupa ce acest interval de timp a fost depasit.

Daca fragmentele osoase sunt mentinute o perioada indelungata de timp intr-o pozitie necorespunzatoare, se por produce consolidari osoase in pozitii vicioase. In unele cazuri, consolidarile vicioase sunt compatibile cu o functiune buna a segmentului de membru, in timp ce uneori, in functie de tipul deplasarii, se produc diferite malformatii ale membrelor. Consolidarile cu angulatie sau decalaj ale atriculatiilor supra- sau subjacente genereaza leziuni degenerative atrozice in aceste atriculatii.

g) Tratamentul fracturilor

Primul ajutor in caz de fracturi consta in masuri ce limiteaza durerea si previn aparitia unor leziuni ulterioare datorate mobilitatii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului realizeaza diminuarea durerii, dar si a mobilitatii fracturii. Fracturile deschise trebuie acoperite cu material curat. Pentru un polifracturat, fractura de os lung se insoteste cu o pierdere masiva de sange care trebuie inlocuita pentru a preveni socul hipovolemic. Sunt necesare transfuzii de sange sau plasma expanders cu administrare de analgezice. Tratamentul cuprinde reducerea fracturii si repunerea fragmentelor osoase in pozitie anatomica;imobilizarea care mentine fragmentele pana la consolidare;restaurarea functiei.Reducerea fracturii si repunerea ligamentelor in pozitie anatomica- se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale. Trebuie intotdeauna insotit de tratementul de recuperare functionala pentru asigurarea restabilirii functiei membrului traumatizat.Reducerea fracturii consta in tratamentul ortopedic care realizeaza reducerea si imobilizarea fracturilor prin mijloace nesangerande. Reducerea este necesara cand exista o deplasare a fragmentelor. Reducerea este facuta sub anestezie locala, regionala sau generala, pentru a suprima durerea si a obtine relaxarea muschilor. Ea poate fi manuala sub tractiune extemporanee, progresiva pentru cateva minute, urmarindu-se reducerea dupa refacerea relatiei anatomice normale a capetelor sau instrumentala cu ajutorul extensiei transcheletice. Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaza prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat sau atela ghipsata;aceasta trebuie sa imobilizeze articulatia.

O alta metoda de tratament a fracturilor o reprezinta tratamentul chirurgical, care este indicat in cazul esecului tratementului ortopedic sau cand nu se poate obtine reducerea. Reducerea sangeranda transforma o fractura inchisa intr-una deschisa si accentueaza devasculzarizarea fragmentelor. Osteosinteza sau imobilizarea chirurgicala se face cu ajutorul suruburilor, placilor, sarmei sau tijei(toate acestea sunt confectionate din oteluri austenice, titaniu sau aliaje de titaniu care nu sufera coroziune). Fixatorul extern-in fracturile deschise cu leziuni cutanate importante, utilizarea materialelor de osteosinteza constituie un pericol, putand favoriza devascularizarea fragmentelor si aparitia infectiei. In aceste cazuri se foloseste fixatorul extern compus din fise filetate sau brose Kirschner care se fixeaza in fragmenetele osoase la distanta de fractura, deasupra si dedesuptul fracturii, trecand prin tegumentul sanatos. Ele se consolideaza la exterior prin folosirea unor bare sau cercuri.

Tratamentul fracturii: ortopedic sau chirurgical trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor si de comunitie, de starea tegumentelor, dar si de vasta pacientului. Recuperarea functionala, indiferent de metoda de tratament folosita, trebuie inceputa imediat dupa imobilizare. Se realizeaza prin contractii izometrice ale muschilor mobilizati in ghips si izotonice ale muschilor ce misca segmentele libere. Mobilizarea cat mai precoce a osului este benefica. Tratementul de recuperare se amplica progresiv pe masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Pentru rezultate mai bune si mai rapide, se poate adauga si kinetoterapia, piscina, hidroterapia, ergoterapia, dar si masajul. Programul de fizioterapie si recuperare medicala presupune in primul rand evaluarea pacientului. Aceasta cuprinde istoricul bolii, incluzand starea functionala a aparatului musculo-scheletal dinaintea fracturii, interpretarea radiografiilor si a datelor de laborator, inspectia membrului afectat. Atentia insa trebuie sa fie sporita in cazul eventualelor edeme, modificarilor de troficitate, atrofiei musculare, prezenta escarelor(cruste). Nu se va uita paplare pulsului periferic, la care se audauga examenul neurologic, pentru identificarea deficitelor motorii sau senzoriale, ca urmare a traumatismului asupra nervilor periferici. Se va precia orice durere produsa prin palpare, mobilizare sau incarcarea membrului respectiv. De asemenea, terapiile si remediile naturale pot accelera procesul de vindecare al fracturilor. Oasele se pot reface de la sine, iar procesul de refacere incepe chiar inainte de vizita la medic. Totusi, vizita la medic este intotdeauna recomandata pentru a corecta pozitia osului fracturat. Stratul superior al osului este un depozit de minerale, iar stratul interior este alcatuit din maduva osoasa. Maduva rosie produce globule rosii, in timp ce maduva galbena este cea care stocheaza grasimea. Oasele se afla intr-un proces continuu de transformare care se numeste modelare osoasa. Imediat dupa fracturarea unui os, osteoblastele(celulele osoase) incep sa actioneze. Fibroblastele incep sa produca fibre proteice sau colagen. Pe masura ce are loc procesul de vindecare, se formeaza o matrice de osteoblaste, care mai tarziu se osifica si formeaza osul.

Pentru refacerea unui os solid si stabil sunt necesare 3 pana la 4 luni. Unele oase beneficiaza de mai mult sange pentru a se reface, asadar perioada lor de refacere este mai scurta.

Ca si remedii homeopate se recomanda Arnica, datorita capacitatii sale remarcabile de a reduce echimozele, inflamatiile, congestiile vasculare cauzate de traume. Tataneasa are rolul de a grabi procesul de vindecare, reprezantand si un remediu indicat pentru oasele care nu se sudeaza, dar si pentru durerile care persista chiar daca fractura s-a vindecat. Calcarea phosphorica(fosfat de calciu) este un remediu indicat pentru fracturile care se vindeca mai greu. Eupatorium perfoliatum este o planta care contribuie la refacerea osului, alinand si durerea care se intensifica in special in caz de efort sau pe perioada noptii. Pentru a face posibila deplasarea si pentru a obtine un tonus muscular bun, este foarte importanta buna functionare a articulatiilor de deasupra si de sub osul fracturat. Kinetoterapia este foarte utila pentru cresterea mobilitatii articulare si pentru refacerea fortei musculare. Procedurile de kinetoterapie sunt indicate in mod deosebit atunci cand apar contracturi musculare si fracturi ale oaselor lungi, aici intrand si fractura radiusului. De asmeenea, si alimintatia influenteaza sudarea oaselor. Desi aparent nu atat de importanta, alimentatia adoptata dupa suferinta unei fracturi influenteaza procesul de formare de tesut nou. Pentru a-l accelera, este recomandata cresterea aportului de calciu, fosfor, vitamina D si vitamina K, acestea fiind foarte importante pentru mentinerea unei densitati minerale osoase optime.

In osteogeneza, un rol important il are si magneziul, care ajuta la mentinerea tonusului muscular, dar si vitamina C, care, prin efectul ei antioxidant, previne extragerea calciului din oase. Stimulare musculara ajuta intr-o oarecare proportie, masajul prin manevre de percutie si de alunecare stimuleaza tonifierea musculaturii, necesara in perioada de recuperare dupa o fractura. Utile sunt si procedurile de electrostimulare a muschilor.

Masurile generale in vederea recuperarii fracturilor sunt: tratementul medicamentos si programul fizicalkinetic, in scopul reducerii durerii si inflamatiei; pentru a reduce edemul, se recomanda exercitii active, asistate, bai Whirpool, masaj bland, ciorapi supraelastici, etc.In scopul recuperarii mobilitatii articulare si a fortei musculare este nevoie de exercitii active, asistate, cu program de reeducare neuromusculara, exercitii de rezistenta, caldura urmata de intinderea tesuturilor conjuctive.

Tratamentul in scopul recastigarii independentei de autoingrijire si a activitatilor zilnice consta in prescrierea echipamentului adaptativ, dar si a ajutoarelor de mers. Durata imobilizarii variaza in functie de tipul fracturii, de localizare si de tratamentul ortopedico-chirurgical aplicat.

Primul ajutor in caz de fracturi osoase.Acesta consta in: mentinerea zonei lezate in pozitia gasita, bandajarea zonei afectate, incercandus-se oprirea eventualelor sangerari, dar fara a se exercita o presiune prea mare pe locul lezat, incercarea de a imobiliza zona lezata prin atele(din carton, scandura, material rigid), cu prinderea articulatiei supra- si subadiacente, se imobilizeaza si articulatia cotului si a incheieturii mainii si legarea aceteia cu leucoplast, fasa sau cu un material la indemana, aplicarea de gheata local,daca fractura este inchisa pentru a opri inflamatia, transportarea persoanei respective la spital sau chemarea ambulantei.

h) Complicatii

Numeroase complicatii de oridin general si local tulbura evolutia fracturii. Acestea se produc -concomitent cu fractura sau in urmatoarele 7-10 zile, dar pot aparea si tardiv. Printre complicatiile imediate se gasesc si: socul traumatic si emboliile(care se gasesc de regula la persoanele in varsta in primele 3 zile de la accident). Ele pot fi pulmonare-cand sunt mai putin grave,putand trece chiar neobservate, sau mai grave, cerebrale-cand pot fi chiar fatale. Boala trombo-embolica este extrem de frecventa la fracturi ale coloanei vertebrale, ale bazinului si ale membrelor inferioare, dar de cele mai multe ori ea ramane nediagnosticata, din cauza semnelor fracturii care se suprapun cu cele ale bolii trombo-embolice, mascandu-le. Deci, embolia pulmonara este primul si singurul semn care atrage atentia asupra posibilelor complicatii. Persoanele in varsta, in primele zile dupa fractura, din cauza imobilizarii in decubit dorsal, fac congestii pulmonare, bronhopneumonii, retentie de urina, tulburari de tranzit intestinal, etc. O parte dintre complicatiile locale, ca de exemplu, fracturile deschise, cominutive, intraarticulare, etc sunt mai frecvente. La aceasta se mai adauga si luxatia articulatiei invecinate, ca de exemplu, fractura colului chirurgical umeral, asociat cu luxatia capului umeral. Leziunile nervoase si vasculare sunt relativ frecvente.

Infectiile focarului de fractura sunt consecutive comunicarii cu exteriorul, sau consecutive unui focar supurativ situat distal de fractura. De asemenea, fractura survenita pe un os cu leziuni osteomielitice sau bacilare, chiar daca procesul este stins, determina de cele mai multe ori reactivarea focarului. Fracturile deschise se complica nu numai cu supuratii generate de piogenii banali, ci si cu supuratii produse de flora anaeroba. Infectia tetanica se poate produce, de asemenea, in toate cazurile in care fracturile sunt asociate cu leziuni cutanate care au venit in contact cu solul.

Complicatiile tardive. Calcifierea focarului de fractura necesita mobilizarea unor importante rezerve de calciu scheletic, din aceasta cauza producandu-se si decalcifieri la nivelul intregului schelet. Tot din cauza imbolizarii prelungite, dar si din cauza eliminarii unor importante cantitati de saruri de calciu prin urina, la unii bolnavi se produce litiaza urinara. Tulburarile circulatorii ale intregului membru sunt foarte frecvente, in special in cazul persoanelor in varsta; de imulte ori ele imbracand forma unui sindrom posttrombic. Tulburatile de vaso-motricitate se manifesta la unii bolnavi sub forma unui sindrom descris sub denumirea de osteoporoza algica posttraumatica. Conform conceptiilor moderne, acest sindrom este consecinta spasmelor arteriale precapilare; din aceasta causa producandu-se o scurtciurcuitare a circulatiei cu staza capilara. Tulburarile trofice ale intregului membru consecutive fracturii si imobilizarii prelungite sunt constante si se prezinta sub forma unui edem cronic, a tulburarilor de crestere, pilozitatea devine mai abundenta si mai intens colorata, musculatura se atrofiaza, articulatiile isi pierd o mare parte din amplitudinea miscarilor, etc. Scheletul intregului segment de membru este intens decalcifiat, atat din cauza imobilizarii, cat si din cauza mobilizarii calciului pentru reparatia fracturii. Din cauza mobilizarii unor importante cantitati de calciu, o parte din ele se depun uneori in partile moi din jurul focarului de fractura( in muschi, capsula, ligamente, etc.), producand osificari heterotropice, calusuri hipertrofice sau calcifieri ligamentare.

In focarul de fractura se produc uneori necroze avasculare ale unui fragment osos, din cauza intreruperii lor sanguine. Calusul exuberat poate include trunchiuri nervoase situate in imediata vecinatate a osului, producand un deficit functional total sau partial.

Prevenirea fracturii osoase

Fracturile apar mai fracvent la copii si batrani( persoanele cu varsta peste 65 de ani sunt mai predispuse la astfel de accidente, iar cele mai frecvente si dificile fiind fracturile la sold), adoptarea unor masuri de siguranta in timpul sofatului, dar si in locuinta, folosirea incaltamintei cu talpa aderenta, evitarea suprafetelor umede sau alunecoase,etc. De asemenea, ca metoda predictiva, se poate utiliza si o dieta, si anume: folosirea alimentelor cu conservanti(datorita continutului bogat in fosfor, duc la eroziunea oaselor si la incapacitatea acestora de a se reface), evitarea carnii rosii si produsilor care contin cafeina, dar si consumul frecvent de ananas proaspat, care contine bromelina-enzima ce ajuta la scaderea inflamatiei si reducerea umflaturilor(edemelor) ce pot aparea. De asemenea se recomanda si folosirea suplimentelor nutritive ce contin betacaroten si vitamina C.

Prevenirea si tratarea complicatiilor trebuie sa constituie o permanenta preocupare. Dintre complicatiile imediate, fracturile deschise pun problemele cele mai complexe. Din aceasta cauza, ele vor beneficia de un tratament de urgenta, al carui principiu imediat va fi transformarea fracturii deschise intr-una inchisa. Pentru obtinerea acestui prim rezultat este necesara excizia tuturor tesuturilor devitalizate, murdarite cu corpuri straine, precum si indepartarea cat mai precoce a acestora. In serviciile bine dotate si in anumite cazuri bine alese se poate executa in acelasi timp si osteosinteza. Deschiderea secundara a focarului fracturii prin lipsa oricarei imobilizari este o neglijenta condamnabila. Boala tromboembolica se va preveni in special la persoanele in varsta, obeze, care au tulburari circulatorii cronice ale membrelor, prin miscari active ale segmentelor, si chiar prin administrarea profilactica de medicamente anticoagulante.

Redorile articulare, atrofiile musculare, cat si osteoporoza, apar mai rar la persoanele care chiar imobilizate in ghips, vor face permanent exercitii de gimnastica medicala cu segmentele invecinate fracturii si care nu sunt cuprinse in ghips.

Pentru a se obtine o vindecare in timp normale a fracturii, pe langa o buna reducere, imobilizarea segmentului fracturat trebuie sa fie cat mai perfecta, ghipsul cat mai intim aplica, chiar prin prelungirea imobilizarii atunci cand cazul o cere.

3. Generalitati privind radiusul

Radiusul este un os lung, pereche, asimetric, situat la partea laterala a antebratului. Prezinta un corp si doua diafize. Este orientat in jos extremitatea cea mai voluminoasa, posterior fetele sale prevazute cu santuri, lateral procesul descendent al acestei extremitati.

Elementele osului

Corpul descrie o curba in asa fel incat el este concav antero-medial. Creste progresiv in volum de sus in jos. Este prismatic triunghiular, prezentand trei fete si trei margini.

Fata anterioara este ingusta in portiunea superioara, largindu-se spre extremitatea inferioara. Pe ea se gaseste gaura nutritiva, putin deasupra mijlocului sau. In portiunea superioara a fetei anterioare, unde este usor concava, se insera muschiul flexor lung al policelui, iar in cea inferioara, muschiul patrat pronator.

Fata posterioara este rotunjita in portiunea superioara, unde corespunde muschiului supinator. Este plana si suor concava in restul intinderii, unde se insera muschii lung abductor si scurt extensor al policelui.

Fata laterala este convexa si rotunjita. Prezinta la partea mijlocie o rugozitate pe care se insera muschiul rotund pronator. Deasupra rugozitatii se insera muschiul supinator si vine in raport intim cu ramura profunda a nervului radial, raport de mare importanta practica, deoarece fracturile osului la acest nivel pot interesa si nervul.

Marginea anterioara este pronuntata in partea superioara si dispare in treimea inferioara. Ea se intinde de la extremitatea tuberozitatii radiusului pana la baza procesului stiloidian. Pe ea se insera fasciculul radial al flexorului comun superficial al degetelor.

Marginea posterioara exista numai in portiunea mijlocie a osului.

Marginea mediala , numita si margine interosoasa, este ascutita si se termina in partea inferioara a corpului, bifurcandu-se si delimitand astfel o suprafata triunghiulara. La baza acestui triunghi se gaseste scobitura sau incizura ulnara a radiusului. Marginea mediala prezinta la 4-5 cm sub tuberozitatea radiala o proeminenta rugoasa, alungita, numita tubercul interosos, determinat de insertia radiala a principalelor fascicule ale membranei interosoase (Rouviere si Granel), care se insera pe marginea mediala a radiusului.

Extremitatea sau epifiza superioara este compusa din trei elemente: cap, col si tuberozitatea radiusului. Capul este un segment de cilindru plin, avand inaltimea de 7-8 mm. De regula, inaltimea capului radial este mai mare in partea mediala, decat in partea laterala. Fata lui superioara prezinta o depresiune numita foseta capului radial sau cupusoara radiusului, care corespunde capitulului humerusului. Circumferinta capului corespunde scobiturii radiale de pe ulna. Colul, cu o lungime de aproximativ 1 cm, este portiunea ingusta, care leaga capul de corp, fiind oblic, indreptat de sus in jos si latero-medial, formand cu capul radiusului un unghi deschis lateral. Tuberozitatea radiusului sau tuberozitatea bicipitala este o proeminenta ovoidala, situata sub col. Pe ea se insera muschiul biceps brahial.

Extremitatea sau epifiza inferioara este comparata cu o piramida patrunghiulara trunchiata, prezentand patru fete si o baza. Fata mediala, triunghiulara, concava antero-posterior, este limitata prin cele doua ramuri de bifurcatie ale marginii interne a corpului osului.Insertia membranei interosoase se prelungeste pe ramura posterioara a marginii interne. In partea superioara, fata mediala este rugoasa si da insertie fasciculelor profunde ale patratului pronator. In partea sa inferioara se afla scobitura ulnara sau mica cavitate sigmoida a radiuslui, alungita si concava antero-posterior, care se va articula cu capul cubitusului. Fata laterala priveste in afara si inapoi, fiind in continuarea fetei externe a corpului osului. Aceasta fata este strabatuta de doua santuri verticale prin care trec tendoanele muschiului lungului abductor si scurtului extensor al policelui. Fata laterala se prelungeste in jos cu o proeminenta osoasa cilindrica numita procesul stiloidian al radiusulu, ce coboara cu 1-1,5 cm mai jos decat procesul stiloidian al ulnei. La baza stilodiei se insera tendonul muschiului brahio-radial, iar pe varful procesului se insera ligamentul lateral extern al articulatiei pumnului. Fata posterioara prezinta creste verticale care delimiteaza patru santuri prin care aluneca tendoanele muschilor extensori pe fata posterioara a antebratului. Una din aceste creste este mai proeminenta si mai voluminoasa, fiind numita tubercului lui Lister. Lateral de acest tubercul aluneca tendoanele lungului si scurtului extensori radiali ai carpului (in primul sant) si tendonul lungului extensor al policelui (in al doilea sant). Medial de tubercul, in celelalte doua santuri aluneca tendoanele muschilor extensor comun al degetelor si extensor propriu al indexului. Fata superioara a epifizei distale face corp comun cu osul. Fata anterioara este concava de sus in jos si da insertie muschiului patrat pronator. Baza sau fata articulara carpiana are forma unui triungi al carui varf se prelungeste lateral de procesul stilodian. Baza este subdivizata printr-o creasta antero-posterioara, interscafo-ulnara, in doua fete secundare: una laterala triunghiulara ce se articuleaza cu scafoidul si alta mediala, patrulatera, care se articuleaza cu semilunarul.

Structura

Teaca de tesut compact care acopera canalul medular nu se intinde decat pe trei patrimi superioare ale diafizei. Extremitatile sale sunt formate din tesut osos spongios acoperit de o lama subtire de tesut compact. Tesutul compact diafizar coboara pe extremitatea inferioara, mai mult anterior decat posterior. Aceasta dispozitie explica directia oblica in sus si inapoi a traiectului de fractura a extremitatii inferioare.

Explorare manuala

Radiusul poate fi explorat prin palpare numai la extremitati deoarece in rest este acoperit de muschi. Marginea anterioara a radiusului se simte numai in portiunea ei inferioara. Capul radiusului se poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului, cand se executa miscari de rotatie a antebratului(pronatie si supinatie). In partea laterala a gatului mainii se exploreaza, prin inspectie si palpare, procesul stiloidian, care se afla la aproape 1-1,5 cm sub nivelul procesului stilodian al ulnei. Interlinii:

interliniul humero-antebrahial (humero-ulnar si humero-radial) se afla la aproximativ 2,5 cm sub linia ce uneste epicondilul medial cu epicondilul lateral al humerusului si care corespunde plicii cotului; imediat sub portiunea mijlocie a interlinului humero-antebrahial se afla articulatia radio-ulnara proximala

interlinul radio-carpian corespunde unei linii curbe cu concavitatea orientata in jos, ale carei extremitati corespund proceselor stiloidiene ale ulnei si radisului; pe aceasta linie, la unirea celor trei patrimi laterale pe patrimea mediala, se gaseste articulatia radio-ulnara distala.

Fractura diafizara izolata a radiusului

a) Notiuni generale

In statistica urmarita, in antebratului, fracturile diafizaree seria fracturilor diafizare ale oaselor ale unui singur os au fost relativ mai rare (42,57%). Dintre acestea, fracturile generale ale radiusului au fost intalnite mai des. La unele cazuri observate, fracturile diafizare izolate ale radisului au reprezentat 22,78% din fracturile diafizare ale oaselor antebratului.

Din punct de vedere etiopatogenetic, fracturile diafizare izolate ale radiusului se produc tot prin traumatisme indirecte, in urma caderilor inainte si pe podul palmei, mai ales cand articulatia cotului este flexata in unghi de 90 de grade si cand antebratul se afla in pronatie fortata. Traumatismele directe se intalnesc deosebit de rar.

b) Anatomie patologica

Fracturile izolate ale diafizei radiale se localizeaza de obicei, in 1/3 mijlocie, dar traiectele fracturare pot sa fie situate la orice nivel, mai frecvent distal. In general, in fracturile diafizare izolate ale unui singur os nu exista dislocari neinsemnate, sub forma de inflexiuni. Traiectul fracturar se prezinta transversal sau usor oblic si realizeaza cele trei tipuri de fracturi caracteristice: mai frecvent fracturi incomplet ( fisuri subperiostale, necaracteristice, sau fracturi cu inflexiune in lemn verde, cu unghiulatii), mai rar, fracturi complete, cu dislocari complexe ale fragmentelor fracturare, in special cu decalaj si unghiulatii, si mai rar cu scurtari.

Ca si fracturile diafizare ale ambelor oase, in fracturile izolate ale radiusului, dislocarile fragmentelor fracturare sunt conditionate de insertiile musculare. In fracturile complete situate deasupra insertiei rotundului pronator, fragmentul proximal se orienteaza in supinatie, prin actiunea scurtului supinator si in flexie prin actiunea principala a bicepsului brahial, in timp ce fragmentul distal va ramane doar in pronatie. Cand fracturile sunt situate sub insertia rotundului pronator, in urma echilibrului de forte antagoniste, dintre rotundul si scurtul supinator, fragmentul superior ramane in pozitie intermediara, in timp ce fragmentul inferior ramane in pronatie moderata. In fracturile situate in ¼ inferioara, datorita actiunii patratului pronator, fragmentul distal este atras lateral intern si in pronatie, iar datorita actiunii lungului abductor si scurtului extensor al policelui ramane in proiectie anterioara. In cazul disclocarilor complexe, din cauza integritatii osului pereche, reducerea ortopedica poate sa devina dificila.

Daca disclocarea fragmentelor fracturare ameninta integritatea miscarii de prono-supinatie a radiusului, indicatia operatorie devine absoluta. Fracturile diafizare izolate ale radiusului la cazurile vazute au fost, majoritatea, fisuri periostale (55,83%), carora le-au urmat fracturile cu inflexiune in lemn verde (24,73%). Fracturile complete, cu disclocare a fragmentelor fracturare, au fost intalnite mult mai rar si au reprezentat 19,44% din toate fracturile diafizare ale radiusului izolat.

c) Studiul clinic

Fracturile diafizare ale radiusului sunt conditionate de tipul anatomo-patologic. Fisurile subperiostale se caracterizeaza clinic prin dureri spontane, impotenta functionala relativa, tumefactie redusa si prezenta unui punct dureros fix la palpare. In fracturile cu inflexiune in lemn verde, unghiulatia face ca leziunea sa fie clinic recunoscuta, mai usor. In fracturile complete, cu dislocari complexe ale fragmentelor fracturare, deformatia antebratului si a mainii devin evidente.

d) Studiul radiologic

Este indispensabil, atat pentru precizarea diagnosticului pozitiv cat si pentru alegerea tipului de tratament.

e) Tratament

Principiile sunt aceleasi ca si pentru fracturile ambelor oase ale antebratului. Fisurile subperiostale se imobilizeaza simplu in aparat ghipsat brahi-antebrahial in altitudine de semipronatie pentru 30 de zile; fracturile cu inflexiune in lemn verde, necesita reducerea unghiulatiei prin fracturarea corticalei ramasa intacta. Reducerea manuala presupune anestezie generala, iar imobilizarea in aparat brahi-brahioradial va fi supravegheata pentru a evita producerea ungiulatiilor sub aparatul ghipsat si prelungirea pentru cel putin 60 de zile, pana la aparitia calusului radiologic. In fracturile complete cu dislocare a fragmentului fracturar, reducerea si imbolizarea se vor efectua clasic. In general, disclocarile complexe in fracturile complete ale radiusului izolat, sunt greu de redus. Prezenta decalajului si a unghiulatiilor au o foarte mare importanta. Reducerea lor necesita anestezie generala si imobilizare si miorelaxare, o extensie continua suficienta, prin banda de plica articulatiei cotului, urmata de o contraextensie, separat pe degete, in pozitie de supinatie a antebratului. Imbolizarea ghipsata de face in aparat brahi-antebrahial. Pentru reducerea decalajului dintre fragmentele osoase, in leziunile situate in 1/3 superioara a radiusului, se va plasa bratul in supinatie completa, iar in leziunile situate in 1/3 mijlocie a radiusului, in semipronatie.

4. Clasificare

a) Fracturi intraarticulare

Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale stiloidei tip Hutchinson, fracturi marginale anterioare tip Lentenneur, gfracturi marginale posterioare tip Rhe-Barton) fie fracturi totale cu traiecte diferite de forma literei “Y”, “V”, “T”. Fracturile intraarticulare sunt maki rar intalnite , si rar isolate, fiind associate cu fracture supraarticulare sau cu fracture ale oaselor carpiene.

FRACTURA STILOIDEI RADIALE

Este cunoscuta si sub denumirea de fractura Hutchinson sau fractura soferilor. Mecanismul leziunii este probabil avulsia fortata transmisa prin insertia legamentelor radiocarpiene. O deplasare a unui fragment mic din stiloida radial sugereaza o avulsie prin ligamentul colateral radial. Fractura este cel mai bine observata pe imaginea radiologic antero-posterioara.Deplasarea ligamentului variaza dar de regula ramane in apropiere atasat de epifiza distala a radiusului. Fractura poate lipsi in imaginea laterala datorita suprapunrii ariei radioulnare cu primul rand al carpului. Tratamentul consta in fixarea ligamentului stiloidian cu un surub sau cu o brosa Kischner dupa o reducere anatomica in cele mai multe cazuri si apoi imobilizarea in atela ghipsata in usoara deviere ulnara pentru 4 saptamani.

FRACTURA MARGINALA ANTERIOARA

Este cunoscuta si sub numele de fractura Rhea-Barton inversata sau fractura Lentenneur. Mecanismul leziunii este prin hiperextensia mainii. Reducerea prin tractiune este simpla dar mentinerea este dificila. Dorsiflrxia trebuie sa fie evitata deoarece portiunea osoasa fracturata este sensibila. Daca reducerea nu este satisfacatoare, trebuie fixat logamentul cu o brosa percutana.

FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA

Este denumita si fractura Rhea-Barton si este redusa prin flexia si pronatia radiocarpului. Ligamentele radiocarpiene trebuie sa fie rupte pentru a permite o subluxatie dorsala. Fractura este cel mai bine observata in imaginea laterala unde marginea dorsala de deasupra fetei articulare radiale este deplasata proximal si posterior si poate fi asociata cu o subluxatie a carpului. Tratamentul este conservativ prin imobilizarea cu o atela ghipsata antero-brahiopalmara in pozitie neutra. Pentru a preveni redeplasarea, pozitionarea in flexie palmara trebuie sa fie limitata. Tendinta de instabilitate si redeplasare necesita fixare cu brosii Kirschner transcutane sau chiar cu o placa mica si suruburi amplasate dorsal. Complicatiile cele mai frecvente ale acestor fracture sunt reprezentate de radoare si anchiloza radiocarpiana si necesita un tratement chirurgical de artrodeza a radiocarpului.

b) Fracturile supraarticulare

Sunt mult mai frecvente si constituie doua tipuri principale:

FRACTURA POUTEAU-COLLES

Se produce printr-un mecanism indirect de cadere pe mana cu palma in hiperextensie. Aceasta apare la toate varstele dar este mai frecventa la femeiele batrane datorita osteoporozei. La copii apar asa-numitele fracture decolari. Fractura se produce cand dorsiflexia pumnului variaza intre 40 si 90 de grade. Esi mecanismul exact de reproducere nu este pe deplin clarificat, aspectul fracturii cu marginile ascutite palmar comparative cu cominutia dorsala sugereaza ca radiusul este prima data fracturat la nivelul suprafetei anterioare prin tensiune de unde fractura se propaga dorsal, unde forta traumatica produce compresiunea. Traiectul de fractura este situate la circa 20-25 mm deasupra articulatiei radiocarpiene. Pentru analiza acestei fracture este necesara expunerea a catorva notiuni anatomice. Astfel, in mod normal in plan frontal, linia orizontala si linia care uneste varful stiloidei radiale si varful stiloidei ulnare, formeaza un unghi de 30 de grade inchis intern, iar suprafata articulara a radiusului are o deschidere mediala de 30 de grade. In plan sagital, marginea posterioara a epifiezei distale a radiusului este situate mai os decat marginea anterioara ceea ce face ca fata anterioara a epifizei sa priveasca usor in jos si inainte sub un unghi descris anterior de 11 grade. Deplasarile fragmentului distal sunt:

deplasarea posterioara, ceea ce face ca suprafata inferioara a radiusului sa priveasca posterior, ducand la formarea in dos de furculita a mainii si la limitarea miscarilor de flexie si extensie a radiocarpului

deplasarea proximala, prin penetrarea ligamentului superior, mai dens in cel distal, mai putin dens in cel proximal, duce la scurtarea radiusului, angregarea ligamentelor si micsorarea unghiului bistiloidian

deplasarea laterala, duce la o sufluxatie radioulnara distala si deformarea mainii in balatoneta. Deplasarea in plan frontal limiteaza miscarea de prehensiune si este mai bine suportata decat deplasarea in plan anteroposterior

FRACTURA GOYRAND-SMITH

Are un mecanism de producere invers fracturii Pouteau-Colles iar simptomatologia este asemanatoare insa cu deformarea regiunii in pantec de furculita. Reducerea si tratamentul sunt asemanatoare cu a fracturii Pouteau-Colles insa prin manevre inverse.

5. Simptome

Simptomatologia consta in durere si impotenta functionala la nivelul pumnului. La examenul obiectiv, inspectia arata urmatoarele:

echimoza palmara discreta ce se intinde usor pe antebrat;

deplasare in sens antero-posterior cu deformara in “dos de furculita”;

deplasare radiala cu deformare “in baioneta”;

ascensionarea stiloidei radiale – semnul Laugier;

crepitatia si imobilizarea anormala, adeseori absente totale datorite angrenarii vicioase a fragmentelor.

6. Tratament

Tratamentul este ortopedic prin excelenta, cel chirurgical fiind destinat unui numar redus de cazuri. Tratamentul ortopedic consta in reducerea ortopedica si mobilizarea fragmentului fracturat. Exista o serie de factori care conditioneaza modul de realizare si eficacitate al incercarilor de reducere ortopedica, factori ce pot fi apreciati pe baza examenului radiologic din doua incidente: gradul dezaxarii, orizontalizarea in plan sagital a suprafetei inferioare a radiusului si mai ales, prezenta unui fragment din corticala inferioara cu deplasare, care va impiedica o buna reducere ortopedica. Reducerea ortopedica se efectueaza de obicei sub anestezie locala in primele 2-24 ore, inainte de aparitia edemului, ceea ce constituie un factor de evolutie favorabila. Contraextensia se face cu ajutorul unei chingi la perete. Tractiunea are drept scop desfiintarea celor trei tipuri de deplasari:

se prinde cu o mana policele si se trage in axul antebratului pentru coborarea epifizei radiale si dezangrenarea ei de fragmentul diafizar; astfel se reface lungimea radiusului si oblicitatea liniei bistiloidiene la 30 de grade

cu cealalta mana se prind degetele 2, 3 ,4 si se va face tractiunea in sens cubital, pentru a desfinta deplasarea laterala radial a mainii si deformarea in baloneta si palmar, pentru a desfinta deplasarea radial laterala a mainii in plan dorsal

La fractura de tip Goyrand- Smith, tractiunea se face in sens dorsal. Pentru degagrenarea fragmentelor si obtinerea reducerii, se fac miscari sucessive de flexie palmara si dorsala asupra fragmentelor. Dupa realizarea reducerii ortopedice se practica imobilizarea ghipsata, fie in atela, fie in aparat circular. Atela ghipsata simpla pe fata dorsala fixata cu fata circular uscata previne edemul si sindromul Volkman, dar permite deplasarea secundara. Despicarea imediata dupa uscare ii poate limita inconvenientele. Se poate folosi cu bune rezultate atela ghipsata fixata in “V” cu fasa circulara uscata, care previne fenomenele ischemice si ofera o contentie mai ferma decat atela dorsala. Aparatul ghipsat, indiferent de tip, trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

sa fie aplicat pe un strat subtire de tifon fara vata deoarece aceasta favorizeaza deplasarea secundara;

sa se intinda inferior pana la pilul de flexie metacarpo-falangean, lasand doar dorsal capul metacarpienelor, este posibila astfel mobilizarea precoce a degetelor, prevenind redourile articulare;

limita superioara sa fie de obicei sub cot, se imobilizeaza deasupra cotului in caz de lezuni ale articulatiei radio-cubitale inferioare, fractura diafizara asociata sau fracture oblice instabile;

durata de imobilizare gipsata este de 4 saptamani (pentru fracturi fara deplasare sau fracturi cu o usoara deplasare), 5 saptamani pentru cele cu deplasare medie si 6 saptamani pentru cele cominutive si cu deplsare mare;

reducerea trebuie controlata dupa imobilizarea gipsata, la 24 de ore si la 7 zile, intrucat se poate produce, sub actiunea musculaturii, ascensiunea fragmentului epifizar;

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Este rezervat deplasarilor sub aparat ghipsat sau fracturilor cominutive instabile. Se practica reducerea sangeranda si fixarea fragmentelor cu doua fragmente de briosa Kirschner sau placuta pe fata dorsala a radiusului. Imobilizarea postoperatorie este de asemenea necesara. Tratamentul fracturii de epifiza distala radial asociata cu smulgerea stiloidei cubitale este acelasi ca si la fracturile Pouteau-Colles, stiloida cubitala nepunand probleme grave de consolidare.

7. Complicatiile si tratamentul lor

COMPLICATIILE PRECOCE : fractura deschisa asociata sau nu cu alte leziuni vasculo-nervoase, se practica in astfel de cazuri toaleta chirugicala, osteosinteza de urgenta cu fragmente de briosa Kirschner si rezolvarea leziunilor asociate.

b) COMPLICATIILE TARDIVE sunt mult mai numeroase:

osteoporoza de imobilizare – este putin pronuntata in raport cu varsta inaintata, cu durata mobilizarii, cu lipsa mobilizarii degetelor in timpul imobilizarii gipsului. Este o complicatie ce se manifesta exclusive radiologic, fara tulburari clinice pana in momentul aparitiei osteoporozei aligice posttraumatice, care se manifesta in faza initiala prin dureri, hipertemie cutanata si hipertemie locala. Tratamentul preventive consta in imobilizarea active a degetelor pe timpul pastrarii gipsului. Tratamentul curative, dupa scoatea gipsului, consta in imobilizarea activa a mainii si degetelor, la inceput in apa calda, asociind aici si o alimentatie corespunzatoare;

redorile articulare, intereseaza cel mai frecvent articulatia pumnului, dar pot afecta si articulatiile metacarpo-falangiene si articulatiile degetelor;

calusul vicios, cauzat fie de tipul fracturii initiale, fie de un tratament ortopedic gresit efectuat. In general, cele predispuse la calusuri vicioase sunt fracturile plurigramntare, interaarticulare, si cele cu deplasari mari. Este insa posibil ca atunci cand fractura nu prezinta unul din caracteristicile mentionate mai sus sa apara deplasari secundare sub gips, de unde necesitatea supravegherii atente si a controlului periodic regulat. Calusul vicios se manifesta clinic prin: deformare vizibila, reproducand adeseori aspectul dat de fractura si dureri. Aspectele radiografice pot fi multiple: bascularea frontala in sens radial, bascularea sagitala a fragmentului distal si modificarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului si aparitia frecventa a diastazisului si subluxatiei radio-carpiene inferioare.Tratamentul preventiv consta in: reducera anatomica a fracturii, imobilizarea gipsat corecta (tip, durata), supraveghere clinica si radiologica. Tratamentul curativ este exlusiv chirurgical cu exceptia cazurilor cand in contrast cu aspectul clinic si radiografic, calusul vicios nu produce tulburarari functionale importante: in aceste conditii nu se va intervene chirurgical.

Preudoastroza extremitatii distale a radiusului, este exceptionale, nedureroasa si fara consecinte functionale;

Artroza radio-carpiana, rara, consecinta a fracturilor intraarticulare cu denivelare mare a suprafetelor articulare;

Sindromul de canal carpian – este consecinta compresiunii nervului median in canalul carpian, produsa de deformarea osoasa si leziunile partilor moi. Fenomenele clinice corespund tipului de fibre pe care le contine nervul. Electromiografia evidentiaza tulburarile de inervatie ale muschilor. Tratamentul permite ameliorarea simptomatologiei in starile incipiente prin imobilizarea pe atela gipsata. In formele avansate se practica sectionarea ligamentului transvers al carpului.

8. Imobilizarea

a) Fiziopatologia imobilizarii

Din punct de vedere histologic, atat la copii, cat si la adulti, in primele zile care urmeaza o fructura osoasa, tabloul local este dominat in prezenta hematomului fracturar. Extremitatile osului, maduva, periostul decolat si spatiile adiacente se scalda in exudatul traumatic, format din ser sau sange fluid sau coagulat.

In jurul hematomului, capilarele dilatate incep sa dezvolte un tesut de granulatie, care invadeaza hematomul. Dupa cateva zile, in jurul si de-alungul vaselor sangvine ale acestui tesut conjuctiv tanar, se depun zone de os nou, dispusee in travee neregulate, incrucisate, care realizeaza o tesatura de fibre, de unde si termenul de os spongios, reticulat sau fribros, sau de calus fibros. La formarea acestui tesut fibros contribuie deopotriva celulele periosului, ale endostului si celulele reticulare ale maduvei.

Dupa 2-3 saptamani, in conditiile unei vindecari normale, traveele fibroase incep sa fie reabsorbite de catre osteoclaste si sa fie inlocuite in acelasi timp de lamele dispuse paralel, care formeaza osul lamelar sau calusul osoului. Acest proces de aparitie si apoi de modelare continua a calusului osos, care tinde sa restabileasca forma initiala a osului se produce lent, dureaza timp indelungat ( aproape 1 an) si duce la consolidarea definitiva, la calusul definitiv.

Din punct de vedere biochimic, caracteristica de baza in repararea tesutului conjuctiv osos se materializeaza prin depozitarea calciului in tesutul de neoformare. In cursul primelor saptamani de calus fibros, concentratia in Ca si P din hematomul fracturar este marita, desi valoarea calciului sanguin ramane neschimbata. Calciul local provine din extremitatile fracturare in urma fenomenului de rebsorbtie osoasa. Aceasta reabsorbtie este determinata de hiperemia traumatica si conditionata de prezenta histaminei si a acetil-colinei din tesuturile traumatizate. Cand hiperemia scade, inceteaza si reabsorbtia osoasa si incepe reosificarea. O imobilizare insuficienta, care duce la o traumatizare continua a tesuturilor, face sa persiste hiperemia, de unde si persistenta fenomenului de reabsorbtie osoasa si de absenta a consolidarii.

Fosfataza, enzima osoasa secretata de celulele cartilaginoase si de osteoblastele pe cale de proliferare, se intalneste intotdeauna acolo unde formarea osoasa devine mai activa. Prin hidroliza, acidul organic fosforic din plasma, fosfataza face sa se ajunga la o suprasaturatie in fosfat de calciu a lichidelor cateva zile de 7-8 ori. Acest exces de fosfataza persista aproximativ 10 saptamani, adica pe tot timpul proliferarii active a celulelor cartilaginoase si a osteoblastelor. In primele 2 saptamani exista o marime a aciditatii hematomului fracturar, acidoza care vireaza ulterior spre alcalinitate si care este legata, probabil, tot de activitatea biochimica locala. Schematizarea sumara a acestor cunostinte, de ordin histologic si biologic, duce la o intelegere mai complexa a fiziopatologiei farcturilor si la o interpretare mai cauzala a aspectelor clinice. Aprecierea modului de vindecare a unei fracturi osoase, in cele trei stadii histologice: aparitia tesuturilor de granulatiei, transformea lui in calus fibros si, in sfarsit, in os adult, definitiv, desi constituie un singur proces continuu, se suprapune perfect altor 3 stadii, considerate din punct de vedere clinic.

In cursul primul stadiu, durerea este prezenta. Fragmentele osoase sunt mobile si tesutul granulatie foarte fragil. Acest tesut trebuie sa fie menajat la maxim. De aici, necesita unei imobilizari imediate si complete.

In cel de-al doilea stadiu, aparitia celulelor osoase tinere, care cladesc osul fibros, determina o aderenta a fragmentelor, care duce la vindecare clinica, caracterizata prin lipsa mobilitatii anormale si absenta durerii. Dar, aceasta vindecare clinica nu este solida. Orice traumatism in focarul de fractura, prin incarcarare sau printr-o manerva intempesiva este echivalent cu o refracturare, cu o introducere in stadiul de hemton. De aici, importanta continuarii imobilizarii si importanta modului in care se schimba primul aparat gipsat, manopera care se efectueaza de obicei in a 3-a saptamana, cand causul fibros s-a contituit. Schimbarea primul aparat gipsat nu poate sa fie evitata, deoarece prin retrocedare aedemului, reabsorbtia hematomului si o oarecare atrofie musculara de inactivitate, aparatul ghipsat devine insuficient, chiar nociv, caci favorizeaza miscarea fragmentelor in focar. Schimbarea primului aparat gipsat necesita prezenta chirurgului, deoarece acesta trebuie sa conduca efectuarea manoperelor, in asa felincat sa menajeze calusul primar.

In cel de-al 3-lea stadiu, cel de consolidare definitiva, cand apar semnele radiologice de vindecare osoasa, se permite suprimarea imobilizarii.

Desi pentru fiecare tip si localizarede fractura s-a pututsa se stabileasca o durata de timp aproximativa sau limitata, pentru vindecarea ei, aceasta durata poate sa fie influentata de o serie de factori: factori biologici individuali, denutritie indelungata, casecsie, hipo-vitaminozele, fondul patologic extern, factori legati de rasa, factori legati de varsta, factori legati de tipul de fractura, de pozitia fragmentelor, de prezenta infectiei si mai ales de modalitatea de tratament. Dar, si in cazul fracturilor de acelasi tip, la pacientii de aceiasi varsta, si in conditii fiziologice si patologice asemanatoare, exista variatii individuale ale tipului de vindecare.

Vindecarea clinica

Aceasta trebuie sa fie intotdeauna verificata si radiologic. Numai un calus continuu, omogen, de mare intensitate osoasa, atat central si periferic, va permite suprimarea imoblizarii. In cazurile de vindecare lenta, pierderea rabdarii si recurgerea la alte metode de tratament traumatizant, fizioterapeutic sau operator, face ca totul sa fie reluat de la inceput. Cu toate acestea, se poate spune, ca la adult in general, o fractura, intr-o fractura banala, necomplicata, cu hemtom intrafragmentar, stadiul de granulatie dureaza circa 3 saptamani, reunirea fragmentelor de calus primar pana la 2-3 luni, iar consolidarea definitiva osoasa pana la 4-5 luni. La copil sila adolescent, capacitatea de formarea a tesutului osos nou este cu mult mai mare: o fractura a diafizei, care, la un adult de 50 de ani se consilideaza in 3-4 luni, la un adolescent este complet consolidata in 2 luni, iar la nou-nascut in 3 saptamani.

Tipul de fractura influenteaza, de asemenea, procesul de vindecare. In fracturile oblice lungi sau spiroide, cu cavitatea medulara larg deschisa, intinderea regiunii vasculare contribuie la o vindecare mult mai rapida decat in fracturile cu traiecte oblice surte sau transversale.

Unirea se face mult mai repede daxa fragmentele sunt agrengate, decat daca ele sunt distantiate. Totusi, in cazul in care fragmentele sunt foarte indepartate, vindecarea poate sa se produca, prin punte osoasa, decat daca imoblizarea corecta este continuata un timp suficient. Acest fapt se observa in special la copii. In legatura cu pozitia fragmetelor, reise valoarea scazuta a tratamentului fracturilor la adult prin metoda extensiei continue, care indeparteaza fragmentele, scade vitalitate tesuturilor intrafragmentare, favorizeaza microtraumatizarea lui continua, ducand la vindecari mult mai lente decat in mod normal. La copii, in schimb, acest neajuns este cu mult mai putin evident. Ca dovada, efiecienta maxima a metodei extensiei continue cu piciorul sau cu genunchiul la zenit, metoda aplicata curent in unele fracturi ale diafizei la copii cu varsta pana la 8 ani.

Hiperemia se asociaza cu osteoporoza intotdeauna,dupa cum ischemia se lega tot timpul de scleroza. Orice hiperemie, de orice natura, fie ea traumatica, fie infectioasa duce la o reabsortie osoasa doar temporara.

O imobilizare imperfecta a unei fracturi, care favorizeaza miscarile de lateralitate sau de torsiune in orice focar, care foarfeca si rupe mereu tesutul tanar de granulatie, genereaza hiperemia recidivanta si reabsorbtia extremitatilor osoase, intarzie vindecarea sau poate sa duca la absenta ei. O simpla fisura osoasa, neimbolizata, poate sa se transforme intr-o mare lacuna. Dar daca se imobilizeaza tesutul traumatizant, indiferent in ce stadiu, hiperemia dispare complet, reabsorbtia osoasa inceteaza, osificarea incepe, cavitatea primara sau secundara se umple cu tesut osos, fractura se vindeca. Invers, daca forfecare dureaza timp indelungat, vasele se degradeaza complet, ischemia duce la aparitia tesutului fibros intre suprafetele articulare, iar osificarea se face doar acolo unde vasele sangvine persista integre, adica pe suprafata fragemtelor fracturare, iar lamele osoase nu se vor mai orienta longitudinal in parte, ci se vor aplica transversal pe suprafata oricarui fragment farcturar, si se vor osifica, cea ce nu trebuie, adica se vor uni marginile fiecarui fragment, vor inchide canalele medulare si se vor constituie astfel pseudoatrozele.

Imobilizarea unei fracturi trebuie sa fie mai riguroasa si mai indelungata, camd la hiperemia fracturara se mai adauga o componenta prin infectie osoasa sau printr-un alt factor declansator de hiperemie. Intr-o fractura simpla, care trebuie sa fie tratata corespunzator, hiperemia dispare in aproximativ 10 zile. Intr-o farctura complicata, infectata, cand hiperemia continua intens si indelungat, datarita elementului care este infectat. De aici si importanta crescurta a tratamentului general al infectiei, al celui local si al celului chirugical in caz de nevoie. In principiu, metoda de reparare afracturilor pe font patologic, este indentica cu cea a fracturilor simple.

Orice fractura simpla infecata este consolidata puternic de osul insusi, cu singura diferenta ca procesul de vindecare dureaza un timp mai indelungat, dar necesita o prelungire a imobilizarii. Dar, unul din factorii cei mai importanti in determinarea rapiditatii unirii fragmentelor unei fracturi, este vitalitatea, asigurata de vascularizatia fragmentelor fracturare. Daca cele doua fragmente sunt bine vascularizate, consolidarea va fi mai rapida, daca vascularizatia unui fragment este alterata, consolidarea unui fragment va fi mai lenta. Dezvoltarea rapida a unui tesutului de garnulatie, necesita un bun aport sanguin. La nivelul oaselor lungi ale membrelor, cum este si radiusul, artere nutritive care au o orientare precisa, si anume, la membrul superior, indeptate spre cot, pot sa fie lezate in diverse localizari si tipuri de fracturi diafizare, leziuni vasculare de care trebuie sa se tina cont. Dar, vascularizatia oaselor normale provine nu numai din vasele nutritive, ci si din partile moi: capsulare, ligamentare, tendinoase de la nivelul epifizelor, a apofizelor, metafizelor, deci si nivelul la care este situata fractura decide asupra timpului de vindecare, prin acelasi factor, vascularizatia. Fracturile diafizare se vindeca mai greu decta cele metafizare. Dar, oricare ar fi tipul de fractura, si in orice consiti biologice s-ar situa, in afara unor cazuri exceptionale, ea se va vindeca intr-un timp mai lung sau mai putin indelungat, daca va fi tratata corespunzator. In acest sens, se poate afirma ca lipsa vindecarii ueni vindecari se poate datora mai mult tratamentului gresit aplicat, decat fortei organismului de a se reface singur.

Varsta, constitutia, vascularizatia, infectia, tipul de fractura si metodele de tratament sunt factoricare pot sa faca consolidarea dificial sau usoara, lenta sau rapida. Daca fracturile sunt favorizate, cum ar fi cele din apropierea epifizei fertile, unde osul este mai bine vascularizat, si dezvoltarea celulara este mai accelerata, ele pot sa se consolideze fara tratament, sau in ciuda unei imobilizari imperfecte. Daca conditiile sunt nefavorabile si dezvoltarea celulara este lenta sau ineficienta, fractura nu se va mai vindeca in acelasi ritm, decat daca imobilizarea este extrem de corecta, si deci eficienta. Dar consolidarea poate sa fie intarziata, fie natural, fie datorita unei modalitati ineficiente de tratament. In acest caz, tratamentul esential consta in protejarea fracturii tot prin imobilizare corecta si continua.

Singura cauza de neconsolidare si de aparitie a unei presudoartroze ramane interpozitia de tesuturi moi intre fragmentele fracturare, mai ales in fragmentele diafizare. In acest caz, clinic, mobilitatea fragmentelor persista timp indelungat, iar radiologic, lacuna dintre fragmentele fracturare chiar daca se astupa partial, extremitatile osoase raman bine desenate, netede, osificate cu canale medulare inchise. Aceasta inseamna ca activitatea celulara dintre fragmente a incetat. In aceasta faza, singura solutie ramane sa se restabileasca conditiile unei fracturi recente. Aceasta nu poate sa se realizeze decat printr-o interventie sangeranda, care consta in urmatoarele:

Deperiostare lunga si continuasi decorticare intensa

Indepartarea tesutului fibros, scleros, avascular dintre fragmente

Rezecarea celor doua extremitati osoase pana in tesutul sangerand

Se deschid canalele medulare si se elibereaza tesutulul vasculare, capabil sa se umple cu tesut de granulatie si cu histoite, formatoare de os, spatiul dintre fragmete.

Intr-un cuvant, se revine la relaizarea hiperemie traumatice, la prezenta hematomului fracturat interfragmetar, dar, dat fiind faptul ca focarul de fractura a trebuit sa fie deschis, pare intelept sa se asocieze avivarii si grefa osoase de apozitie, tip PHEMISCHER, si apoi sa se imobilizeze de manierva continua, asa cum ar fi trebuit sa se procedeze de prima data, fie iprin gipsare, fie prin osteosinteza.

In concluzie, o fractura osoasa este o solutie de continuitate a tesutului osos viu. Repararea sa se realizaeaza prin proliferarea celulara, care caracterizeaza repararea oricarui tesut lezat. Tesutul osos, la copii, datorita faptului ca este un tesut in continua remaniera, este dotat cu o mare putere de regerenare. Aceasta se traduce prin tendinta naturala la vindecare a unor fracturi, chiar in lipsa oricarei terapii. Dupa vindecarea unei fracturi urmeaza procesul de consolidare si reconstructia formei initiale a osului. Pentru reconstructia formei initiale, intregul organism produce un efort spontan. Fenomenul de reconstructie este evident in special la copii, la care se poate observa o refacere a contururilor osoase chiar dupa calusuri vicioase, uneori severe. Nu rareori se observa reconstituirea unui canal medular, dupa mai multi ani, chiar dupa consolidari „in baioneta”.

Singura cauza de neconsolidare a unei fracturi cu hematom intrefragmentar, tratata corect, este interpozitia de parti mor. Caracteristice in acest sens, sunt:

Interpozitia fibrelor de insertie ale rotundului pronator, in fracturile situate in 1/3 medie a diafizei radiale

Interpozitia musculara in fracturile diafizei musculare, disclocare mare, primitiva, a fragmentelor fracturate.

Singurul tratament al preusoartrozei constituite este interventia chirurgicala, care realizeaza avivarea capetelor fracturate si continuitatea fragmtelor osoase, prin apozitie si aliniere, dar si in acest caz, vindecare a se face tot gratie imobilizarii.

REZULTATE

O fractura osoasa se defineste ca o solutie de continuate la nivelul unui element al scheletului. Dupa fondul pe care se produce, o fractura poate sa fie pur traumatica sau favorizata de un fond patologic. In primul caz, de obicei, morfologia osului sanatos este modificata de o forta, exterioara, dar rareori si forte interne pot sa fie capabile sa determine leziuni fracturare osoase:

Contractura musculara fiziologica sau patologica- tetanos, convulsii, acces epileptic

Anumite stari patologice ale sistemul osos pot sa favorizeze producerea unor fracturi dupa traumatisme neinsemnate sau chiar in lipsa oricarui traumatism. Dupa calitatea agentului traumatic si dupa locul unde a actionat, se disting leziuni fracturi produse prin mecanisme directe, mai curand cu traiecte transversale sau cominutive si fracturi produse prin mecanisme indirecte, de obicei cu traiecte oblice, sau spiroide.

Tratamentul unei fracturi osoase urmareste sa restabileasca continuitatea cat mai perfecat a osului, sa ii redea o forma cat mai apropiata de cea morfologica initiale si se straduieste, totodata, sa ii asigure mebrului traumatizat, o capacitate functionala cat mai apropiata de cea normala.

Aceste obiective ale tratamentului se obtin prin trei acte terapeutice fundamentale:

Reducerea framentelor dislocate

Contentia reducerii prin imobilizare pana la formarea si consolidarea calusului fracturat

Reeducarea membrului traumatizat, pentru redarea functionalitatii

Calusul copiilor este hipertrofic. Acest fapt reprezinta un alt factor important care favorizeaza atat findecarea, cat si remanierea osoasa post-fracturata.

Calusul este cu atat mai important, si apare cu atat mai rapid cu cat copilul este mai mic. In 15 zile, o fractura obstetricala poate sa fie complet consolidata, chiar in lipsa oricarui tratament. Inafara de factorul varstei, tot atat de esential este si nivelul la care se situeaza o fractura. Leziunile care intereseaza metafizele si epifizele mai bine vascularizate decat diafizele, se vindeca mult mai repede: pe cat de repede se vindeca o fractura a gatului humeral, sau o fractura transversla humerala, pe atat de temut sunt calusurile intarziate. Fragilitate persistenta a calusurilor si a fracturilor de la nivelul diafizelor, oaselor antebratlui, de unde si necesitatea unei imoblizari mai prelungite in fracturile situate la aceste nivele. In general, lipsa de consolidare a unei fracturi osoase se observa rar la copii. Toate acestea, desi rar, sunt semnale preuso-atroze, in special la copii mari, mai ales la nivelul oaselor antebratatului.

O complicatie, care poate sa se soldeze cu urmari grave, este cointeresarea cartilajelor de conjugare de catra traiectele fracturate. Aceste tipuri de leziuni pot sa furnizeze tulburari ulterioare de osteogeneza, prin sterilizare a capacitatii osteoformatoare a cartilajelor fertile.

Capacitatea foarte mare de constitutie a formei oaselor la copii, prin rezorbtie si prin apozitie osoasa subperiostala permanenta, face sa se remenieze unele dislocari post-fracturare, cum ar fi disclocatiile laterale, unele unghiulatii sau scurtari. Dar aceasta putere de reconstituie spontana a configuratiei initiale a unui os infantil fracturat nu trebuie sa fie supraestimata. Decalajul post-fracturat nu se remaniaza spontan niciodata, la nici un nivel si la nici o varsta. De asemenea, nu se remaniaza niciodata o consilidare in coxavara, dupa o fractura a gatului fracturii.

Potentialul biologic mare al tesutului nu reprezinta un motiv pentru ca tratementul unei fracturi osoase sa nu se efectueze cat mai corect sau cel putin cat mai judicios.

CONCLUZII

Prin urmare, aceste fracturi nu tin cont nici de varsta, nici de starea fiziologica a pacientului, nici de alti factori, acestea putand avea loc la exercitarea oricarei forte, de diverite intensitati. Exista, bineinteles, si cazuri in care toti acesti factori contribuie la o lezare mai profunda sau nu a oaselor. In materialul de mai sus, am precizat atat caracteristici generale alea oaselor, cat si ale radisului, deoarece o cunoastere buna a acestora, ajuta la intocmirea diagnosticului, cat si la prezumtia unui tratament cat mai adecvat. Intr-un paragraf, a fost mentionat faptul ca un numar extrem de redus, aproximativ 1% din cazuri au nevoie de interventie chirurgicala, insa acest lucru nu se datoreaza faptului ca fracturile nu sunt atat de grave cat sa necesite priceperea unui chirurg, ci se datoreaza faptului ca aceste interventii pot leza si mai mult zona afectata. De asemenea, doar priceperea extraordinara a chirgului, impreuna cu experienta acestuia pot duce la o efectuare total corecta a unei operatii la nivelul unui os, fara ca aceasta sa lezeze vase si nervi. In continuarea materialului, se gasesc atat tratamente prezumtive, cat si chirurgicale. Metodele de prim-ajutor nu au fost mentionate deoarece acestea difera extrem de mult de zona afectata, dar, ca si o masura preventina generala, este cea a imobilizarii partii lezate, folosind atele sau orice material dur, pentru a preveni miscarea vicioasa a segmentului respectiv, care ar putea duce astfel la leziuni in plus fata de cea primara.

TERMENI MEDICALI :

Tumefactie- umflatura provocata de tulburari ale circulatiei sangelui

Hemoragie- pierdere de sange din arborul circulator

Heparina- anticoagulat utilizat in masa mare

Fibrinoliza- proces fiziologic in care procese de fibrina sunt degradate

Calus- tesut nou care sudeaza capetele rezultate in urma unei fracturi

Osteoporoza- stare patologica caracterizata prin rarefierea osoasa

Sinereza- procesele de imbratranire a filamentelor de miofibrina

Articulatie- legatura intre doua sau mai multe oase

Artroza- boala articulara cronica de tip deformant

Miocard- muschiul inimii

Soc apexian- senzatie de izbitura perceputa la nivelul spatiului intercostal V

Debit cardiac- volum de sange pompat in curculatia mica de ventricul pe minut

Eritropoietina- hormon ce stimuleaza eritropietina

Postoperator- in urma unei interventii chirurgicale

Etiopatogenie- ramura a medicinei care studiaza cauzele si mecanismele bolii

Proliferare- imultire haotica si dezorganizata

Metastaza- aparitie in cursul unei boli a unui focar patologic secundar

Osificare- referitor la unirea partilor membranoase si cartilaginoase ale corpului

Unghiulatie- unghi de cuprindere al unui obiectiv

Atela- piesa de lemn sau metal folosita pentru a imobilizara un membru

Subperiostal- care se gaseste in portiunea inferioara a periostului

Epifiza-capatul oaselor lungi, format din tesut spongios

Osteoclast- celula din sange cu rol in osteoporoza

Radiografie- totalitatea procedeelor folosite pentru obtinerea unor probe fortografice medicale

Tubercul- denumire utilizata pentru anumite proeminente aflate pe vase, cartilaje, piele, organe, etc

Leziune- modificare patologica a unui tesut; rana; plaga

Falange- oasele care formeaza scheletul degetelor

Proximal- termen care indica o pozitie apropiata

Distal- termna care indica o pozitie indepartata

Osteoblast- celula osoasa tanara, nediferentiata complet, din care se formeaza osteoclastele

Osteotomie- rezectie a unui os, facuta in scopul de a remedia o deformare

Dislocare- desprindere, separarea unor parti

Pronostic- previzune a evolutie a unei boli pe baza analizei simptomelor

Supuratie- formare si eliminare de puroi in urma unui proces infectios

Infectie- proces patologic cauzat de patrunderea si dezvooltarea in organism a anumitor microbi

Microbian- care este cauzat de microbi

Septic- infectat cu microbi

Apofiza- proeminenta pe suprafata unui os

Abces- acumulare de puroi, bine delimitata de tesuturile din jur

Imobilizare- metoda terapeutica prin care se consolideaza anumite parti ale corpului, prevenin miscarea acestora

Torsiune- deplasare relativa a doua sectiuni paralele si transversale

Kinetoterapie- tratament chineziterapeutic care consta in masarea zonei afectate

Interstitiu- spatiu situat intre partile unui corp sau al unui sistem de organe

Artroplastie- interventie chirurgicala pentru redarea miscarilor unei articulatii anchilozote

Angrenare- antrenarea intr-o anumita actiune

Osteogeneza- procesul de formare al osului, osificare

Complicatie- agravarea unei boli prin aparitia unoi noi stari patologice

Corticala- care tine de scoarta sau de invelisul exterior al organismului

Medulara- referitor la maduva oaselor

Osteomalacie- forma de decalcifiere a oaselor produsa prin tulburari de absorbtie a calciului din substanta osoasa

BIBLIOGRAFIE

Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor, Leonida Cristescu

Anatomia omului, V. Papilian

www.sfatulmedicului.ro

Www.sanatateatv.ro

www.romedic.ro

www.wikipedia.ro

www.web.md

www.medicalnewstoday.com

www.innerbody.com

www.medicinenet.com

www.mayoclinic.org

www.ghiduldesantate.ro

www.doctorulzilei.ro

www.pcfarm.ro

www.doctorul.info.ro

www.formaremedicala.ro

www.corpul-uman.ro

www.helpnet.ro

www.dex.ro

www.sfatmedical.ro