Fenotipuri In Sindromul de Intestin Iritabil

=== be9314ac00daf398641f3ea65b48d860a2fe22b4_674937_1 ===

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA:MEDICINĂ

FENOTIPURI ÎN SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2018

FACULTATEA DE MEDICINĂ

FENOTIPURI ÎN SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2018

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP.1.FENOTIPURI ÎN SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

1.1.Definiție………………………………………………………………………………………………….. 1

1.2.Epidemiologie ……………………………………………………………………………………………….1

1.3.Etiologie …………………………………………………………………………………………………..2

1.4.Clasificare …………………………………………………………………………………………………..3

1.5.Fiziopatologia sindromului de intestin iritabil ………………………………………………..5

1.6.Simptome …………………………………………………………………………………………………..6

1.5.1.Tulburările de sensibilitate nociceptivă digestivă ……………………………………….7

1.5.2.Tulburările de motilitate digestivă ale sindromului de intestine iritabil …………..7

1.5.3.Tulburările de sensibilitate nociceptivă digestivă……………………………………………. 8

1.5.4.Factori psihosociali ……………………………………………………………………………..9

1.5.5.Rolul inflamației digestive………………………………………………………………………. 9

1.5.6.Tulburări funcționale ale vezicii biliare și sfincterului Oddi …………………………9

1.5.7.Simptomatologia funcțională ………………………………………………………………..10

1.6.Diagnosticul în sindromul intestinului iritabil ……………………………………………12

1.7.Evoluție și prognostic………………………………………………………………………………. 15

1.8.Tratamentul………………………………………………………………………………………………….1

CAP.2.ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

2.1.Obiectivele lucrării ……………………………………………………………………………………….19

2.2.Ipoteza cercetării …………………………………………………………………………………….19

2.3.Scopul cercetării ……………………………………………………………………………………20

2.4.Metodele de cercetare …………………………………………………………………………….20

2.5. Durata și etapele cercetării…………………………………………………………………….. 22

CAP. 3.REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………………………………………….24

CONCLUZII …………………………………………………………………………………………………..42

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………… 43

INTRODUCERE

Sindromul de intestin iritabil este una dintre cele mai frecvente afecțiuni digestive cu care se confruntă gastroenterologul și medicul de familie – în populația mondială incidența este de 1-2.

Sindromul intestinului iritabil este o tulburare funcțională gastrointestinală , cu o prevalență globală ridicată (11,2 %) și un impact puternic asupra calității vieții . Conform criteriilor Roma IV, sindromul intestinului iritabil este definit ca o durere abdominală recurentă de cel puțin 3 zile /lună pe o perioadă de cel puțin 2 luni, asociată cu una sau mai multe dintre următoarele: o schimbare a frecvenței scaunului sau o schimbare a formei sau a aspectului scaunului, legate de defecare.

Este caracterizat prin durere abdominală sau disconfort, accentuate de defecație sau meteorism și asociate cu modifi cări în frecvența și consistența scaunelor.

În momentul de față nu există teste diagnostice specifice pentru sindromului de intestin iritabil.

Diagnosticul se pune prin excluderea altor boli cu care are o parte de simptomatologie comună sau folosind criterii bazate pe simptome, criterii validate în studii „cross sectional“ sau longitudinale (criteriile Roma III).

Modificările observate în compoziția florei microbiene fecale, incidența înaltă de apariție a sindromului de intestin iritabil după episoadele de infecție gastrointestinală, alterările imune ale sistemului digestiv la pacienții cu sindrom de intestin iritabil și observația că probioticele pot conduce la ameliorarea simptomelor sindromului de intestin iritabil au stabilit o nouă direcție în managementul acestei afecțiuni.

=== be9314ac00daf398641f3ea65b48d860a2fe22b4_674937_2 ===

CAPITOLUL 1

FENOTIPURI ÎN SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

1.1.Definiție

Fig.1.Localizare intestin iritabil

Sindromul de intestin iritabil (SII) reprezintă o afecțiune intestinală funcțională, definită în exclusivitate prin criterii clinice: modificarea tranzitului intestinal și durere/ disconfort intestinal în absența unor leziuni morfologice sau biochimice detectabile. Manifestările clinice pot fi permanente sau recurente. Alți termeni utilizați pentru definirea tulburărilor funcționale intestinale: colon spastic (face referire la un singur aspect – spasticitatea), colita spastică (termen impropriu deoarece inflamația clasică lipsește), sindromul de colon iritabil (se referă la un singur segment intestinal – colonul). Afecțiuni funcționale (simptome neânsoțite de modificări structurale sau biochimice) se constată și la alte nivele ale tractului gastrointestinal: esofagul (durerea toracică noncardiacă), stomacul (dispepsia neulceroasă), căile biliare (disfuncția sfincterului Oddi, diskinezia biliară). Unele dintre ele coexistă cu SII, sugerând posibilitatea mecanismelor patogenetice comune. Pentru nici una dintre aceste afecțiuni nu există un test, care să stabilească diagnosticul cu certitudine. Diagnosticul este subiectiv, bazat pe prezența manifestărilor compatibile și pe excluderea altor afecțiuni – organice.Sindromul de intestin iritabil reprezintă o afecțiune intestinală funcțională, definită în exclusivitate prin criterii clinice: modificarea tranzitului intestinal ;durere sau disconfort intestinal în absența unor leziuni morfologice sau biochimice.

1.2.Epidemiologie

SII este o afecțiune extrem de frecventă – circa 20-25% din populația adultă prezintă simptome compatibile, însă doar 10% din aceștia se adresează la medic. Este o predominanță feminină (raportul B : F = 1 : 3). Tulburările funcționale intestinale reprezintă în 50% cazuri motivul consultațiilor în gastroenterologie.

1.3.Etiologie

Din punct de vedere etiologic, acestea includ evenimentele de viață, mediul înconjurător și modificări fiziologice ale motilității ,genetica, sensibilității visceral, imunității, permeabilității epiteliale și microflorei gastrointestinal, procesării central.O astfel de complexitate înseamnă că în prezent nu există niciun biomarker sigur pentru sindromul de intestin iritabil și prin urmare acesta continuă să fie diagnosticat și clasificat în funcție de criterii bazate pe simptome. Cu atenție fenotiparea și caracterizarea unui ,,mare,,pool de sindrom de intestin iritabil la pacienții din Europa și chiar din lume ar putea ajuta la identificarea subpopulațiilor cu exactitate și consecvență.Acest lucru nu va ajuta doar la viitoarele cercetări, ci va îmbunătăți adaptarea tratamentului și îngrijirii medicale a pacienților cu sindrom de intestin iritabil .Incidența înaltă de apariție a fenotipurilor de sindrom de intestin iritabil după episoadele de infecție gastro-intestinală,observarea modificărilor în compoziția florei microbiene fecale, observația că probioticele pot conduce la ameliorarea simptomelor sindromului de intestin iritabil și , alterările imune ale sistemului digestiv la pacienții cu sindrom de intestin iritabil ,stabilesc o nouă direcție în managementul acestei afecțiuni.În prezent sunt multe încercări în tratarea și ameliorarea sindromului de intestin iritabil.Se crede că probioticele pot influența foarte mult flora intestinală, modificând mecanismele moleculare în ecosistemele asociate corpului uman, astfel că orice noi informații și rezultate în această direcție sunt în beneficiul bolnavilor.Sindromul de intestin iritabil este una dintre cele mai frecvente afecțiuni digestive cu care se confruntă gastroenterologul și medicul de familie. În populația mondială incidența este de 5-10 % .Etiopatogenia sindromului de intestin iritabil este multifactorială și, împreună cu mecanismele fiziopatologice, poate explica într-o mare măsură simptomele și evoluția trenantă a sindromului.

Se consideră că o cunoaștere cât mai profundă a cauzelor care pot duce la apariția sindromului de intestine iritabil poate să conducă la o atitudine mai rațională asupra conduitei și tratamentului.Factorii care pot conduce la apariția sindromului de intestine iritabil pot fi

Inflamatorie = este cunoscută alterarea plexurilor neural, creșterea locală și sistemică a citokinelor proinflamatorii,creșterea limfocitelor T și mastocitelor în lamina propria a intestinului ;

Factori genetici= sunt greu de demonstrat dar „comportamentul învățat“ în familiile cu sindrom de intestin iritabil poate avea un rol important .

Alterarea reglării producerii 5-hidroxi triptaminei= este posibilă creșterea în sindromul de intestin iritabil predominant cu diaree și 5HT în sindromul de intestin iritabil predominant cu constipație și respectiv scăderea acestuia;

Disfuncții primare ale sistemului nervos central=afectare de ordin psihiatric și psihosocial;

Creștere bacteriană intestinală= este observată în mai puțin de 10 % dintre cazuri și poate fi primară sau secundară (asociată cu hipomotilitate intestinală și îmbătrânire, folosires îndelungată a PPI, diverticuloză colonică, colagenoze, diabet zaharat);

Disfuncții primare ale sistemului nervos central=afectare de ordin psihiatric și psihosocial;

Alterări psihosomatice: depresie, anxietate,panică;

Postinfecție= se consideră că această cauză este implicată în peste 30-35 % dintre cazuri;se ia în calcul gastroenteritele bacteriene cu Campylobacter, Salmonella, E. coli, Shigella, sau gastroenteritele virale în special cu Rotavirus.Sunt predispuși la apariția de sindrom de intestin iritabil pacienții la care durata inițială a infecției este mai mare de 3 săptămâni, pacienții vegetarieni, fumători, mai mult tineri decât adulți .În prezent tulburările funcționale sunt acceptate ca entități medicale legitime, pe baza următoarelor principii:

●Dezvoltarea Criteriilor de la Roma;

● Dezvoltarea noilor metode de investigații pentru studierea bolilor digestive;

●Conceptul modelului bio-psiho-social.

1.4.Clasificare

Clasifi carea tulburărilor funcționale gastro intestinale conform Criteriilor Roma III:

I.Tulburări funcționale gastrointestinale:

● Sindromul de ruminație la adulți;

●Greața cronică idiopatică;

●Sindromul durerii în regiunea epigastrică;

●Erucția excesivă nespecifică;

●Dispepsia funcțională;

●Aerofagia;

●Erucția excesivă specifică/nespecifică ;

●Voma funcțională;

●Tulburări de eructație;

●Sindrom de vomă ciclică;

●Sindrom postprandial de stres;

●Tulburări de greață și vomă.

II.Sindromul durerii abdominale funcțional

III.Tulburări funcționale la copii și adolescenți

IV.Tulburări funcționale anorectale։

● Proctalgia fugax;

●Proctalgia cronică;

●Defecație disinergică;

● Tulburări funționale de defecație;

●Incontinența funcțională fecală;

●Propulsie defecatorie inadecvată;

●Durere anorectală funcțională.

V.Tulburări funcționale neonatal

VI.Tulburări funcționale esofagiene

●Globus;

●Durere toracică funcțională de origine prezumtiv esofagiană;

●Pirozis funcțional;

●Disfagie funcțională ;

VII.Tulburări funcționale intestinale

●Tulburări funcționale intestinale nespecifice;

●Constipație funcțională;

●Diaree funcțională;

●Sindromul de intestin iritabil;

VIII.Tulburări funcționale anorectale

●Proctalgia cronică;

●Tulburări funționale de defecație;

●Proctalgia fugax;

●Defecație disinergică;

●Propulsie defecatorie inadecvată;

●Incontinența funcțională fecală;

●Durere anorectală funcțională.

1.5.Fiziopatologia sindromului de intestin iritabil

Simptomatologia SII se datorează unor anomalii de motilitate ale tractului digestiv asociate cu anomalii de sensibilitate viscerală la persoane cu anumit pattern psihosocial. Ponderea diverselor mecanisme fiziopatologice variază de la caz la caz, astfel că, SII poate fi manifestarea clinică comună a unui grup heterogen de afecțiuni.Fiziopatologia sindromului de intestin iritabil nu este complet înțeleasă, dar mai multe anomalii par să contribuie la patogeneza acesteia, incluzând perturbarea intestinală crescută și modificarea microbiotei  , incluzând distrugerea axei intestinului cerebral, dismotilitatea intestinului, hipersensibilitatea viscerală, inflamația mucoasei de grad scăzut .Mai mult decât atât, un număr de studii se referă la rolul dietei în sindromul de intestin iritabil, care poate fi explicat prin mecanismele atipice modulare ale intestinului ca răspuns la stimularea receptorilor intestinului mediată de nutrienți. Prezența nutrienților în tractul gastrointestinal afectează sensibilitatea, microbiota intestinului,motilitatea gastrointestinală, funcția barieră.De asemenea, hipersensibilitatea alimentară și intoleranța alimentară au fost orientate spre a sublinia patogeneza sindromului de intestin iritabil, dar există o lipsă de dovezi de calitate pentru a susține aceste mecanisme .

 Hipersensibilitatea la anumite alimente poate juca un rol prin declanșarea inflamației intestinale de grad scăzut, a permeabilității barierului epitelial crescut și a hipersensibilității viscerale . Produse bioactive în alimente (de ex, salicilații) pot, de asemenea, să contribuie și să declanșeze simptomele gastrointestinale în sindromul de intestin iritabil, posibil prin inducerea hipersensibilității viscerale ca urmare a expunerii cronice . Distensia lumenului este un alt mecanism prin care produsele alimentare a fost sugerat pentru a induce simptome în sindromul de intestin iritabil în care hidrați de carbon cu lant scurt în dieta poate crește producția de retenție a apei și a gazului luminale, conducând astfel la balonare, durere și a crescut de hipersensibilitate viscerală.În plus, cel puțin două treimi dintre pacienții cu sindrom de intestin iritabil fac referire la simptomele gastrointestinal la ingestia anumitor alimente, făcând managementul dietei un instrument important în tratamentul sindromului de intestin iritabil.Cu toate acestea, anxietatea cu privire la alimente și stresul gastrointestinal coroborată cu faptul că consilierea tipică privind alimentația în sindromul de intestin iritabil se concentrează mai mult asupra a ceea ce trebuie evitată, deseori îi lasă pe acești subiecți o dietă inutil de auto-restrictivă, ceea ce ar putea duce la deficiențe nutriționale . 

Prin urmare, este extrem de important ca profesioniștii din domeniul sănătății să furnizeze recomandări dietetice detaliate pentru pacienții cu sindromul de intestin iritabil. Acest articol analizează dovezile actuale privind managementul dietetic al sindromului de intestin iritabil, cu un accent special pe ceea ce să recomande pacienților sindromului de intestin iritabil.

1.6.Simptome

Simptomatologia sindromului iritabil se datorează unor anomalii de motilitate ale tractului digestiv asociate cu anomalii de sensibilitate viscerală la persoane cu anumit pattern psihosocial. Ponderea diverselor mecanisme fiziopatologice variază de la caz la caz, astfel că,simptomatologia sindromului iritabil poate fi manifestarea clinică comună a unui grup heterogen de afecțiuni.

Fig.2.Simptome

Mecanismele fiziopatologice complexe explică diversitatea simptomelor clinice ce caracterizează sindromul de intestin iritabil. Mecanismele implicate în fenotipurile în sindromul de intestin iritabil sunt:

●Alterarea florei intestinale atât cantitativ cât și calitativ;

●Disfuncția motorize;

●Alterarea producției sau eliberarea de 5-hidroxitriptamină sau altor neurotransmițători;

●Alterarea managementului informației primite de către sistemul nervos central;

●Producția în exces de gaze sau intoleranță când producția este normal;

●Hipersensibilitatea viscerală;

Manifestările clinice pot fi permanente sau recurente. Alți termeni utilizați pentru definirea tulburărilor funcționale intestinale sunt:

●colon spastic , se referă la un singur aspect – spasticitatea;

●colita spastică -termen impropriu deoarece inflamația clasică lipsește;

●sindromul de colon iritabil -se referă la un singur segment intestinal – colonul.

Afecțiuni funcționale (simptome neânsoțite de modificări structurale sau biochimice) se constată și la alte nivele ale tractului gastrointestinal:

●esofagul -durerea toracică noncardiacă;

●stomacul -dispepsia neulceroasă;

●căile biliare -disfuncția sfincterului Oddi, diskinezia biliară.

Unele dintre ele coexistă cu sindromul de intestine iritabil, sugerând posibilitatea mecanismelor patogenetice comune. Pentru nici una dintre aceste afecțiuni nu există un test, care să stabilească diagnosticul cu certitudine.Factorii care pot conduce la apariția sindromului de intestine iritabil pot fi :

1.5.1.Tulburările de sensibilitate nociceptivă digestivă

A fost demonstrată hipersensibilitatea viscerală nociceptivă prin apariția durerilor la insuflarea volumelor de gaz mai mici față de pacienții martor în baloanele amplasate atât la nivelul colonului, cât și intestinului subțire. Există și o sensibilitate crescută la evenimente fiziologice intestinale – complexul motor migrator intestinal. Deși numeroși pacienți acuză balonare și distensie, testele de evacuare a colonului arată că volumul absolut de gaz intestinal este normal. Mulți pacienți acuză defecație imperioasă, în pofida unor volume mici de scaun rectal.

Mecanismele propuse pentru apariția hipersensibilității sunt:

● modificarea excitabilității receptorilor viscerali-= apare prin recrutarea unor receptori nociceptivi silențioși sau prin hipersensibilizarea receptorilor în prezența inflamației sau ischemiei);

● creșterea excitabilității neuronilor din coarnele posterioare medulare;

● alterarea modulării centrale a senzației =prin influențe psihologice asupra interpretării acestor senzații sau prin alterarea reglării centrale a aferențelor transmise prin cordoanele posterioare medulare.

1.5.2.Tulburările de motilitate digestivă ale sindromului de intestine iritabil

Tulburările de motilitate digestivă sindromului de intestine iritabil se asociază cu :

●anumite anomalii ale motilității colonice (timpul de tranzit al markerilor radioopaci;

●studii electromiografice;

●studii manometrice cu sonde endoluminale plasate în timpul colonoscopiei) și ale motilității intestinului subțire (evaluată prin electromiografie, manometrie sau măsurarea timpului de tranzit orocecal în test respirator), dar care nu sunt specifice și lipsesc la o bună parte din cazuri (în circa 30% cazuri de modificări ale motilității intestinale nu se depistează).

Evaluarea motilității gastrice a arătat că tulburările motorii colice se răsfrâng pe tubul digestiv supraiacent: constipația, la fel ca și distensia repetată și nedureroasă de rect sau absența defecației (voluntar reținută), determină o întârziere a evacuării gastrice (evaluată prin scintigrafie). Această ,,frână cologastrică,, poate explica simptomatologia digestivă înaltă, care acompaniază deseori constipațiile severe.

1.5.3.Tulburările de sensibilitate nociceptivă digestivă

A fost demonstrată hipersensibilitatea viscerală nociceptivă prin apariția durerilor la insuflarea volumelor de gaz mai mici față de pacienții martor în baloanele amplasate atât la nivelul colonului, cât și intestinului subțire. Există și o sensibilitate crescută la evenimente fiziologice intestinale – complexul motor migrator intestinal. Deși numeroși pacienți acuză balonare și distensie, testele de evacuare a colonului arată că volumul absolut de gaz intestinal este normal. Mulți pacienți acuză defecație imperioasă, în pofida unor volume mici de scaun rectal.Mecanismele propuse pentru apariția hipersensibilității sunt:

● modificarea excitabilității receptorilor viscerali= apare prin recrutarea unor receptori nociceptivi silențioși sau prin hipersensibilizarea receptorilor în prezența inflamației sau ischemiei);

●creșterea excitabilității neuronilor din coarnele posterioare medulare;

●alterarea modulării centrale a senzației =prin influențe psihologice asupra interpretării acestor senzații sau prin alterarea reglării centrale a aferențelor transmise prin cordoanele posterioare medulare.

Sindromul digestiv se manifestă prin tulburări diareice,care alternează cu perioade de constipație ,rebele la orice tratament și regim.Este întâlnit cel mai frecvent și cel mai precoce împreună cu sângerarea.Durata evoluției sindromului digestiv variează de la 2-18 luni până la internarea în spital.

1.5.4.Factori psihosociali

Mai mult de jumătate din pacienții cu sindromului de intestin iritabil care solicită consultul medical, prezintă anxietate, ipohondrie și depresie (predominant anxietate în cazurile cu diaree, predominant depresie în cazurile cu constipație). Circa 80% din colopați fac o exacerbare a simptomelor în situație de stres. Pacienții atinși de tulburările funcționale intestinale au deseori un somn de calitate proastă. Anomaliile psihologice pot influența modul în care pacienții percep boala sau reacționează la senzații viscerale minore. La subiecții ce prezentau inițial simptome nevrotice cronice, la care ulterior se asociază tulburări digestive, este necesară excluderea unei afecțiuni organice responsabile de simptomele noi.

1.5.5.Rolul inflamației digestive

Rolul posibil al inflamației este actualmente tot mai mult discutat, deoarece o sporire a numărului de mastocite în mucoasa ileală a fost documentată în sindromul de intestine iritabil, în special în formele diareice. Mediatorii conținuți în mastocite (histamina, serotonina și altele) ar putea interveni în modularea durerii viscerale.

1.5.6.Tulburări funcționale ale vezicii biliare și sfincterului Oddi

●Tulburări funcționale ale SO de tip pan creatic;

●Tulburări funcționale ale vezicii biliare E2. Tulburări funcționale ale SO de tip biliar E3.

Sindromul de intestin iritabil este caracterizat prin durere abdominală sau disconfort, accentuate de defecație sau meteorism și asociate cu modifi cări în frecvența și consistența scaunelor. Câteodată se întâlnește și senzație de defecație incompletă, durere cu caracter de arsură la defecație, tenesme rectale, urgență la defecație. Trebuie precizat că toată această simptomatologie nu este însoțită de modifi cări endoscopice, radiologice sau de laborator, care ar putea indica o boală organic.Fundamentat pe criteriile Roma III, sindromul de intestin iritabil înseamnă:

●durere abdominală recurentă sau disconfort ce durează minimum 3 zile/lună în ultimele 3 luni, asociate cu minim 2 din următoarele:

●dispariția durerii după defecație;

●instalarea durerii concomitent cu modificarea numărului scaunelor;

● instalarea durerii odată cu modificarea formei scaunelor.

Sindromul de intestin iritabil poate fi clasificate în 4 subtipuri:

● Sindrom de intestin iritabil neclasificat (IBS-U) ;

●Sindrom de intestin iritabil cu obiceiurile intestinale mixte (IBS-M);

●Sindrom de intestin iritabil cu constipație predominantă (IBS-C);

●Sindrom de intestin iritabil cu diaree predominant„ (IBS-D);

Criteriile trebuie îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debutul simptomelor cu cel puțin 6 luni înaintea diagnosticului . În consecință, sindromul de intestin iritabil poate fi clasificat: cu predominantă constipație;nedefinit;cu predominantă diareealternanță constipație/diaree. Sindromul intestinului iritabil prezintă deseori simptome psihoforme sau tulburări psihiatrice. Printre factorii psihologici studiați la pacienții cu  sindromul intestinului iritabil, doi par să influențeze mai ales gravitatea lor:

a. Somatizarea este un factor de risc independent pentru sindromul intestinului iritabil . În plus, somatizarea mai mult decât severitatea  Sindromul intestinului iritabil influențează modul în care pacienții percep boala, rezultatul și eficacitatea tratamentului. ;

b.Catastrofizarea.Sindromul iritabil demonstrează scoruri mai mari de catastrofizare decât controalele, iar catastrofizarea durerii este un predictor semnificativ al simptomelor gastrointestinale legate de durere. 

1.5.7.Simptomatologia funcțională

Durerea abdominală Durerea abdominală (mai des în hipogastru, dar și pe tot traiectul colonului sau difuz abdominal) este semnul cel mai frecvent. Cu o durată variabilă mai des are caracterul de crampă, balonare dureroasă, dar poate fi și arsură, înțepătură. De obicei, este blândă sau moderată, dar poate fi și severă, rareori invalidizantă. Este variabilă (ca localizare și caracter) de la un pacient la altul și chiar la același subiect, în momente diferite. Este exacerbată la 1-2 ore după mese, de stres. Deseori este ușurată de emisiuni de gaze sau de scaune și de repaos. Durerea abdominală din sindromul de intestin subțire este prezentă exclusiv în perioada de veghe. Durerea cu caracter progresiv, care trezește pacientul din somn, asociată cu scăderea ponderală și inapetență nu este caracteristică și impune investigații suplimentare.

Sindromul dureros se manifestă discret ,prin jenă ,senzație de greutate după mese ,în fosa iliacă dreaptă,flancuri,hipocondru ,cu iradieri lombare sau sacroiliace.Mai târziu ia forma de colici paroxistice.

Tulburările de tranzit .Pot fi: diaree, constipații sau alternanța diaree/constipații. Este important a clarifica percepția de către pacienți a acestor termeni. Prin diaree pacienții mai des definesc scaunele mici, frecvente (dar cu volum normal – sub 200 ml/24 ore), defecația imperioasă, deseori asociată cu tenesme. Poate fi diareea falsă, care alternează cu perioade de constipație și este datorată unei hipersecreții reactive la staza fecalelor în colonul distal. Emisiunile de mucus sunt întâlnite la aproximativ 50 % dintre pacienții cu sindromul de intestin subțire. Diareea, care trezește bolnavul din somn, volumul mare al scaunelor lichide sau prezența sângelui în fecale nu sunt caracteristice pentru sindromul de intestin subțire și impun investigațiile pentru excluderea unei afecțiuni organice. Pacienții cu sindromul de intestin subțire folosesc, de obicei, termenul de constipație pentru a desemna scaune tari sau mici, efort de defecație sau o frecvență scăzută a scaunelor.

Constipația apărută recent sau prezența sângelui în fecale nu este caracteristică pentru sindromul de intestin subțire și impune investigațiile pentru excluderea unei afecțiuni organice.Printre alte simptome digestive adeseori sunt menționate balonarea și senzația de distensie abdominală (care însă nu se confirmă clinic), borborismele, necesitatea imperioasă de a avea scaun. Tulburările funcționale digestive înalte (dispepsie, eructații) sunt mai rare. Sunt foarte frecvente simptomele extradigestive:dismenoree (90%); dispareunie (60%); polakiurie cu tenesme vezicale și senzație de micțiune incompletă (60%) cefalee, insomnie, fatigabilitate nejustificată;irascibilitate, depresie, anxietate.

Flora intestinală este un ecosistem complex, fiind implicată în funcțiile fi ziologice ale organismului. Ea este compusă din flora intestinală intraluminală și cea asociată mucoasei, funcțiile lor fiind diferite. Distribuția bacteriilor în tractul digestiv este diferită în funcție de segment, cea mai mare concentrație fiind în cavitatea bucală și intestinul gros. Se consideră că 99 % dintre bacterii sunt anaerobe. Principalele genuri întâlnite sunt: Lactobacillus, Bifidobacteria, Bacteroides, Clostridia, Fusobacteria, Eubacteria, Peptococus, Streptococus, Escherichia și Veillonella.

Flora intestinală intraluminală este implicată în:

●fermentarea substraturilor nedigerabile (fi bre;

●celule descuamate, mucus endogen);

●crește digestia lactozei;

●modulează producerea de gaz intestinal;

●crește producția de acizi grași cu lanț scur

●prin aceasta, aciditatea intestinală și respectiv accelerarea tranzitului;

●creșterea absorbției de de Ca, Mg, Fe;

●sinteza de vitamine K, acid folic, biotină;

B12. Microflora asociată mucoasei are rol:

●protector:

-efect de barieră și sinteză de bacteriocine;

-menținerea permeabilității intestinale;

-prevenind translocarea bacteriilor și infecțiile sis temice.

Trofic:

●controlul proliferării și diferențierii celulelor;

●epiteliale ale mucoasei intestinale; menținerea celulelor nou formate în criptele;

●intestinale;

Dezechilibrul florei intestinale poate fi cauzat de numeroși factori care, mai departe, pot conduce la apariția tulburărilor funcționale. Acești factori sunt:

●schimbarea dietei (conduce la creșterea fermentației intestinale);

●reducerea substanței prebiotice, administrarea de antibiotic;

Tulburările funcționale intestinale care pot apărea sunt:

●alterări ale tranzitului intestinal;

●exagerarea flatulenței și meteorismului;

●distensie abdominal;

●durere sau disconfort abdominal;

● dezvoltarea sindromului de intestin iritabil.

1.6.Diagnosticul în sindromul intestinului iritabil

Noțiunea de diagnostic presupune un conținut mult mai larg,mai complex și mai complet,din care trebuie să rezulte o evaluare clinică și patologică. Diagnosticul complet are două aspecte de valoare egală pentru clasificare:diagnosticul clinic (evaluarea clinică) și diagnosticul patologic (evaluarea patologică).Dacă diagnosticul patologic solicită o singură metodă de investigație-metoda microscopic,diagnosticul clinic necesită o amplă gamă de informații ,care se procură de examenul clinic și al antecedentelor bolnavului și dintr-o serie de investigații.Diagnosticul de sindromul intestinului iritabil se impune în fața durerii și disconfortului abdominal și/sau tulburărilor de tranzit, care evoluează de mai multe luni sau ani, și în absența oricărei cauze organice decelabile.

Predominarea anumitor simptome definește mai multe subseturi de pacienți cu:

●dureri abdominale fără tulburări de tranzit;

●dureri abdominale și diaree;

●dureri abdominale și constipații;

●dureri abdominale ;

● alternanță diaree/constipații.

Constipația indoloră este exclusă din cadrul tulburărilor funcționale intestinale.În momentul de față nu există teste diagnostice specifice pentru sindromul intestinului iritabil.Diagnosticul se pune prin excluderea altor boli cu care are o parte de simptomatologie comună sau folosind criterii bazate pe simptome, criterii validate în studii „cross sectional“ sau longitudinale. În cazul diagnosticului sindromul intestinului iritabil, un obstacol major este lipsa unui test obiectiv sau biomarker care să confi rme sau infirme diagnosticul, să monitorizeze progresul sau să evalueze răspunsul la tratament.

Anamneza va stabili:antecedentele personale și familiale de polipoză sau CCR; semnele în favoarea unei afecțiuni organice:debut recent și brusc al simptomelor;debut la pacientul în vârstă;dureri nocturne;scăderea ponderală;steatoreea;febra;rectoragia;

Simptome extradigestive: migrene, cistalgii, dispareunie, palpitații etc.;elemente de ordin psihologic; declanșarea sau accentuarea tulburărilor în situații de stres; semne de depresie (lipsa de implicare, astenie, insomnie, pierderea de încredere în sine, anorexie); abuzul de laxative; simptome urinare.

Diagnosticul este fundamental clinic și se bazează pe criteriile Roma III. Aceste criterii trebuie însoțite și de excluderea unor boli metabolice sau organice, maligne sau benign.

Aici ar trebui incluse:Afecțiuni psihiatrice;Intoleranță la lactoză;Diabetul zaharat;Afecțiuni tiroidiene;Endometrioză; Bolile organice gastrointestinal.

Examenul obiectiv

De obicei examenul fizic nu evidențiază modificări semnificative. Eventual poate arăta dureri provocate pe traiectul colonului, în particular în fosa iliacă dreptă. Tușeul rectal este normal sau poate favoriza defecația la un pacient constipat, în ciuda necesității de defecare (dischezie rectală). Examenul ginecologic este normal.

Examene complementare.La un pacient suspectat de sindrom de intestin iritabil examenele complementare au ca scop principal excluderea unei afecțiuni organice și, în plus, recunoașterea anumitor semne pozitive puțin specifice.

Testele biologice .De regulă include: hemograma, ionograma sângelui;testele hepatice; enzimele pancreatice;examenul parazitologic al scaunelor.

O greutate a scaunului peste 300 g/24 ore este atipică pentru sindrom de intestin iritabil și impune investigații complementare.În funcție de contextul clinic (intensitatea, durata și repercusiunile diareei) se indică dozarea hormonală pentru o hipersecreție endocrină (gastrinemia, serotoninemia și dozarea metaboliților serotoninei în urină, TSH) și investigațiile pentru o eventuală malabsorbție (bilanț fosfocalcic, bilanț fieric, test cu d-xiloză, coprograma pentru steatoree).

Colonoscopia (cu ileoscopie și biopsii colice etajate în cazurile cu diaree) este realizată ca primă intenție la pacienții peste 40 ani și la cei cu antecedente familiale de CCR (alternativă: examen baritat cu dublă contrastare).

Alte examene complementare. În caz de dureri predominant la nivelul etajului superior abdominal se indică endoscopia digestivă superioară și ecografia abdominală, iar durerile abdominopelviene la femei indică ecografia pelviană. Diareea dictează endoscopia digestivă superioară cu biopsie jejunală, iar cazurile cu simptomatologie atipică, dubioasă sau cu simptome severe persistente impun radiografia intestinului subțire, ultrasonografia abdominală, urografia intravenoasă, CT.

Diagnosticul diferențial este esențial și uneori dificil, în particular în perioada acută.Diagnosticul pozitiv și diferențial al sindromului intestinului iritabil nu este întotdeauna ușor. Chiar cu ajutorul radiologiei și al celorlalte examene paraclinice ,întâmpiăm deseori dificultăți în stabilirea formei clinice și a liniei terapeutice de urmat.Specialistul trebuie să se înarmeze cu răbdare și să nu neglijeze nici un amănunt din semnele clinice care pot furniza date prețioase decât orice alt examen.Problema diagnosticului clinic de etapă ,este deosebit de importantă pentru bolnav și aparținători,pentru a-i preveni asupra duratei și eficienței tratamentului. Pentru cazurile cu dureri subombilicale: colica renală;afecțiuni ginecologice (anexite, chist ovarian);sigmoidite;cancer colorectal;apendicita;obstacol pe intestinul subțire (boala Crohn, carcinoid, tumoră);ocluzie intestinală;constipație organică (inerție colică, boala Hirschsprung).

Pentru cazurile cu dureri supraombilicale: colică biliară;afecțiuni gastroduodenale; pancreatita;diaree acută sau cronică;deficit de lactază (dureri abdominale și diarei declanșate de consumarea alimentelor lactate);alergie alimentară;tumori pancreatice; tumori renale.

Diagnosticul radiologic .Scopul examenului radiologic,prin metodele de explorare clasice și noi,este de a confirma un diagnostic clinic de prezumție. Eficacitatea examenului radiologic nu trebuie supraevaluată.Nu trebuie să se creadă că el rezolvă toate problemele care se pun.Numai într-un procent redus de cazuri imaginea radiologică este sigură, hotărâtoare.Radiologul trebuie să fie suficient de experimentat pentru a le recunoaște și interpreta.

1.7.Evoluție și prognostic

Evoluția pe termen scurt (2-3 luni) este cel mai des favorabilă. Simptomele se pot agrava cu ocazia stresului, de factori psihologici, familiali, profesionali sau sociali, iar în perioadele de vacanță deseori se atenuează. Pe termen lung o ameliorare evidentă se observă la 50 % pacienți, ceilalți rămân simptomatici. Prognosticul depinde deseori de terenul psihologic subiacent

1.8.Tratamentul

Sindromul de colon iritabil este o maladie funcțională, pentru care placebo demonstrează eficacitate temporară (timp de aproximativ 1 lună) în cel puțin 40% cazuri. Este foarte importantă încurajarea pacientului și explicarea clară a naturii funcționale a simptomelor. Factorii precipitanți ca stresul, stilul de viață și factorii dietetici trebuie reduși la minimum.Tratamentul sindromului de intestin iritabil în momentul de față este orientat predominant către simptome. Are eficiență limitată și cuprinde tratamentul igieno-dietetic, farmacologic, psihoterapeutic și alternativ.Tratamentul este simptomatic. Fibrele vegetale reprezintă clasa terapeutică cea mai larg recomandată în tratamentul SII, a doua fiind agenții antispastici: – anticolinergice (tinctură de Belladona, butilscopolamina); – antispastice musculotrope: mebeverina, trimebutina; – blocanții canalelor de calciu: uleiul de mentă, verapamil, diltiazem, nifedipin etc.

În cazurile cu balonare pot fi eficiente măsurile igienodietetice (evitarea alimentelor extrem de flatulogene, a se mânca lent, masticând bine, diminuarea consumului de băuturi gazoase, de gumă de mestecat), cărbunele activat, antispasticele și agenții prokinetici (domperidona).

În constipație sunt indicate alimente bogate în fibre alimentare, care sunt ieftine și nu au contraindicații. În caz de constipații se recomandă aportul sporit de fibre vegetale (crudități, fructe, legume verzi, tărâțe), consumul abundent de băuturi, activitatea fizică regulată. Din medicamente se indică agenții, care măresc volumul bolului fecal și laxativele non-iritante.

În diaree sunt indicate acele alimente utilizate pentru reducerea frecvenței și fluidității scaunelor. Este bine să fi e respectate normele de cruțare termică, osmolară, chimică și mecanică ale dietei. În caz de diaree se reduce aportul de reziduuri alimentare. Consumul de alcool, de cafea și fumatul este descurajat (stimulanți ai motilității digestive). Uneori sunt necesari agenții antidiareici – loperamida.Medicul trebuie să cunoscă medicamentele care produc gaze în exces pentru a fi recomandată evitarea lor.Formele ușoare de boală nu necesită alt tratament decât schimbarea stilului de viață și alimentație . Pacientul trebuie învățat cum să-și organizeze programul de lucru, să creeze un echilibru între muncă și odihnă, trebuie să-și asigure suportul social. Majoritatea pacienților cu sindromului de intestin iritabil acuză diverse intoleranțe alimentare, unele comune și cunoscute, altele bizare. De aceea se recomandă pacienților să își identifice singuri alimentele pe care nu le tolerează pentru a le putea evita.În funcție de simptomele care predomină și tipul de sindrom de intestin iritabil, este indicat și tratamentul farmacologic, care mai mult atacă factorii patogenetici.

Pricipalele medicamente utilizate în SII sunt pentru:

a.Constipație – prokinetice:

● derivați de prostaglandine;

● laxative;

b.Durerea abdominală – anticolinergice:

●antagoniști de calciu;

●antagoniști opiacei;

●antidepresive;

●antiserotoninergice;

●miorelaxante musculotrope;

c. Diaree- agoniști opiacei:

●diosmectita;

●chelatorii de acizi biliari.

d. Balonare – cărbune:

●simeticon;

●dimeticon.

Deoarece sindromul de intestin iritabil are pregnantă componentă psihosomatică, s-a încercat utilizarea psihoterapiei . Au fost propuse diverse modalități psihoterapeutice: terapia cognitivă comportamentală, terapia psihodinamică, hipnoterapia, metode de combatere a stresului.Legat de terapiile alternative (acupunctură, electroa cupunctură, homeopatie), nici una nu s-a impus. Din punct de vedere terapeutic se încearcă ca atitudinea curativă să se concentreze mai mult pe etiopatogenie sau fiziopatologie, urmând să fie influențate posibilele disbacterioze, alterarea fermentației intestinale, inflamația submucoasă clinică

În acest context trebuie analizate datele privind eficacitatea a două tratamente psihologice în :

●Terapia comportamentală cognitivă. Terapia cognitivă de comportament este axată pe înlocuirea strategiilor de coping maladaptive cu cogniții și comportamente mai pozitive. Mai multe studii au arătat că terapia comportamentală cognitivă este eficientă în reducerea simptomelor intestinului în sindromul intestinului iritabil , atât post-tratament cât și urmărire pe termen scurt. ;

●Hipnoza. Hipnoterapia reglată pe gută are efecte benefice pe termen scurt în îmbunătățirea simptomelor gastro-intestinale ale pacienților cu sindrom intestinului iritabil , iar rezultatele sunt menținute după un an la jumătate dintre pacienți. 

Numeroși pacienți beneficiază de tratament psihotrop medicamentos (anxiolitice, antidepresante) sau prin diverse tehnici psihoterapeutice (hipnoză, biofeedback etc).

Tratamentele psihologice reprezintă o opțiune potrivită pentru pacienții selectați în sindromul intestinului iritabil.Întrucat sindromul de intestin iritabil are pregnantă componentă psihosomatică, s-a încercat utilizarea psihoterapiei . Au fost propuse diverse modalități psihoterapeutice: terapia cog nitivă comportamentală, terapia psihodinamică, hipnoterapia, metode de combatere a stresului. Din punct de vedere terapeutic se încearcă ca atitudinea curativă să se concentreze mai mult pe etiopatogenie sau fi ziopatologie, urmând să fi e infl uențate posibilele disbacterioze, alterarea fermentației intestinale, infl amația submucoasă clinic

Probioticele pot reprezenta o provocare terapeutică deoarece, prin modularea florei intestinale, pot corecta tulburările funcționale corespunzătoare sindromului de intestin iritabil.Probioticele sunt organisme vii care, administrate în cantități adecvate, conferă beneficii pentru sănătatea gazdei, beneficii obținute prin îmbunătățirea funcției tractului gastrointestinal (funcției sale imune).Probioticul trebuie să fie definit prin gen, specie și tulpină. Probioticele pot fi întâlnite ca supliment alimentar, dar recomandarea este ca ele să fie administrate ca formă farmaceutică similară medicamentelor, sub denumirea de nutraceuticale.De asemenea, probioticele sunt întâlnite în alimente (iaurt). De obicei probioticele se pot prezenta sub formă de tablete, capsule, pliculețe și, pentru ca să poată fi administrate, trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

●să aibă efect benefic asupra gazdei;

●să nu fi e toxice sau patogene;

● să conțină un număr suficient de mare de organisme viabile pe unitate;

●să fi e capabile să supraviețuiască;

● să se reproducă, să se mențină și să aibă o activitate metabolică intraluminală;

●să fie viabile în timpul depozitarii și folosirii.

În strânsă legatură cu proprietățile probioticelor, cu administrarea lor orală și efectul lor asupra fl orei intestinale este și identificarea și cuantificarea diverselor specii și tulpini .

Probioticele acționează:

●promovând fagocitoza (prima linie de;

●apărare) prin creșterea secreției de interferon gama și crescând expresia receptorilor complementului în fagocite;

●prin inhibarea creșterii bacteriene patogene

●prin producerea de bacteriocine sau defensine;

●prin modularea locală a sistemului imun;

●celular (limfocite T) și umoral (Ig Ași IgG);

●prin schimbarea volumului și compoziției • scaunului și a producerii de gaze.

Principalele probiotice folosite ca tratament în sindromul de intestine iritabil includ în special specii aparținând genului Lactobacillus și Bifi dobacteria, care au o linie actinobacterială .

CAPITOLUL 2

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

2.1.Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex,mediu de rezistență) al pacienților cu sindrom de colon iritabil;

●Depistarea factorilor de risc pentru sindrom de colon iritabil și combaterea durerii;

●Studierea metodelor de diagnostic și analiza metodelor de tratament;

●Îmbunătățirea statusului emoțional;Bună inserție familială și socială ;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ; Mărirea deficitului funcțional;Prevenirea recurențelor;Formarea capacității de relaxare.

2.2.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de recuperare pentru cazurile prezentate;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în sindromul de intestin iritabil.

2.3.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.Prin urmare scopul fundamental a fost demonstrarea atât a importanței și eficienței pe care o deține introducerea și conceperea cât mai precoce a unui plan terapeutic complex în cadrul reabilitării pacienților cu sindrom de intestin iritabil,precum și implicațiile acestuia asupra controlului și calității vieții . Cu alte cuvinte scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

2.4.Metodele de cercetare

Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți diagnosticați cu sindrom de intestin iritabil cu ocazia controalelor efectuate.Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la pacienții diagnosticați cu sindrom de intestin iritabil, și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale al celor 592 de pacienți internați în Clinica medicala 2 din Cluj-Napoca în perioada 2013 -2016 și a discuțiilor purtate cu personalul medical.Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a pacienților , în dinamica evoluției lor , și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero – colaterale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacienților. Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și factorii ce au dus la apariția simptomelor, simptomele subiective și obiective ce au determinat prezentarea la medic, de diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, de evoluția stării generale a pacienților. Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele și durerile.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacienții în timpul aplicării tratamentului, aceștia fiind preocupați de relatarea simptomelor resimțite de ei, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, atitudinea generală a corpului în repaus.În timpul tratamentului am observat și m-am ghidat după reacțiile bolnavilor la tratament. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile bolnavilor la tratament.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de pacienți la palparea diferitelor zone dureroase .

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiecții în cauză și evoluția lor precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a pacienților și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor au urmărit stabilirea nivelului de abilitate ,consolidarea deprinderii mișcărilor și a gradul de abatere de la normal.

2.5. Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizată pe o perioadă de 3 ani.Studiul a inclus 592 de pacienți diagnosticați cu fenotipuri în sindromul de intestin iritabil ,tratați în Clinica medicala 2 din Cluj-Napoca perioada 2013-2016. Datele au fost culese din condicile consultații și din foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosit programul Microsoft Office Excel .Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Corelațiile între mai multe caracteristici patologice ale fenotipurilor în sindromul de intestin iritabil și recidiva au fost evaluate folosind coeficientul de corelație Pearson .Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea rezultatelor s-au folosit ,tabele,diagrame de structură și graficul tip coloană.Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului.Protocolul de investigații a cuprins examenul clinic și metode imagistice.Am realizat un studiu longitudinal retrospectiv. În acest studiu am utilizat informațiile cu privire la pacienții diagnosticați cu SII, înregistrați în baza de date a clinicii Medicale II, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Cluj-Napoca. Diagnosticul de SII a fost stabilit utilizând criteriile ROMA III, criterii care erau în vigoare la acele date. În prezent se aplică criteriile ROMA IV. Au fost incluși în studiu doar pacienții care nu au fost anterior diagnosticați cu SII sau SII-PI, astfel încât primul diagnostic a fost stabilit în Clinica Medicală II. Am analizat următoarele: date demografice, afecțiuni asociate, consultațiile, spitalizările și tratamentul prescris pacienților.

Vârsta medie a pacienților a fost de 43,4 ani, fiind incluși în studiu pacienți cu vârste între 19 și 85 de ani. Criteriile de excludere au fost reprezentate de gravide, pacienți oncologici și pacienții cu afecțiuni cauzate de consumul excesiv de alcool. Aceste criterii de excludere au fost selectate datorită simptomelor SII-like pe care le-ar putea avea în special femeile gravide dar și pacienții cu unele forme de cancere, cum ar fi cele colorectale, etc. Excluderea pacienților cu afecțiuni legate de alcool a avut ca motiv necomplianța majorității acestor pacienți în special în ceea ce privește regimul igieno-dietetic dar și în administrarea corectă a tratamentului prescris.

Am identificat și analizat simptomelor asociate SII-PI precum și prevalența acestora. Cele mai frecvente simptome asociate SII-PI au fost reprezentate de: depresia, anxietatea, migrena, cefalee, insomnia, astenia, palpitațiile, greața și eructațiile. Au fost notate și analizate și afecțiunile asociate, fiind calculată prevalența acestor afecțiuni. Cele mai întâlnite boli asociate au fost reprezentate de dislipidemia, boala hemoroidală, litiaza biliară veziculară, gastrita, colecistectomia, diabetul, cardiopatia ischemică, gușa nodulară, hipotiroidismul spondilartroza, fibromialgia, discopatia vertebrală și osteoporoza.

A fost analizată evoluția pacienților pe un interval de patru ani. Având în vedere momentul diagnosticului, unii dintre pacienți au fost observați pe o durata mai mare de timp spre deosebire de pacienții care au fost introduși mai târziu în baza de date a clinicii. Reevaluarea clinică a pacienților a fost efectuată conform protocolului clinicii, inițial la un interval de o lună iar ulterior la șase luni. La fiecare vizită a pacienților cu SII-PI au fost evaluate principalele simptome precum durerea sau discomfortul abdominal, tulburările de tranzit intestinal, meteorismul, respectiv flatulența. Au fost notate de asemenea și răspunsul la tratament precum și evoluția acestora.

A fost administrat tratament medicamentos, acesta nefiind generalizat la toți pacienții cu SII-PI, realizându-se un plan terapeutic individualizat, luând în considerare severitatea simptomelor, aceasta fiind cuantificată subiectiv pe baza percepției individuale și notată pe o scară de la 1-10.

Au fost utilizate mai multe clase de medicamente, în principal: Trimebutină 300 mg, Mebeverină 200 mg, probiotice (Eubiotic, Linex), anxiolitice (Alprazolam 0,25 mg), inhibitori de pompă de protoni, antiinflamatoare nonsteroidiene, spasmolitice (Drotaverina 40 mg).

Tratamentul disponibil pentru această afecțiune include terapie medicamentoasă dar și tratament nonmedicamentos reprezentat de terapia cognitiv comportamentală. Menționăm că la cazuri atent selecționate au fost făcute la externare sau cu ocazia controalelor periodice recomadări de consult psihiatric sau psihologic însă nu am avut suficiente date colectate de la pacienți pentru a le putea interpreta, cu excepția diagnosticelor stabilite de medicul psihiatru sau de către psiholog.Planul de tratament a fost, după cum am menționat anterior, individualizat pentru fiecare pacient in parte, luând în considerare vârsta, debutul bolii, severitatea simptomelor, eventualele boli asociate dar și complianța pacienților.

Au fost cercetate astfel în acest studiu, particularitățile fenotipice ale pacienților cu SII-PI datorită faptului că în literatura de specialitate au fost prezentate puține date până în prezent referitor la acești pacienți. Metoda statistică pe care am utilizat-o a fost reprezentată de testul student t, utilizând sistemul de operare Windows 10. Parametrii analizați au fost descriși anterior. Semnificația rezultatelor a fost interpretată utilizând testul t. Au fost considerate semnificative doar valorile indicelui p de ˂ 0.05.

CAPITOLUL 3

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 592 de pacienți internați în Clinica medicala 2 din Cluj-Napoca în perioada 2013 -2016 ,pentru efectuarea investigațiilor și tratamentului de specialitate a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :când a fost diagnosticat sindeom de colon iritabilși prin ce metode; prezența altor complicații ;Internarea pacienților diagnosticați cu sindrom de colon iritabil în spital a constituit un eveniment important în viața celor,592 întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate.Încă de la primul contact dintre cei 592 pacienți și medicul de specialitate , au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului . Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Din totalul de 592 de pacienți cu SII, distribuția pacienților nou diagnosticați cu SII pe ani a fost următoarea: 2013: 112 pacienți, 2014: 131 pacienți, 2015: 165 pacienți și 2016: 184 pacienți. Se poate remarcă o creștere a numărului de pacienți în ultimii ani. În ceea ce privește repartiția pe ani a pacienților diagnosticați cu SII-PI, rezultatele sunt reprezentate în Fig. 1. Am înregistrat un număr total de 64 de pacienți (10,81%) diagnosticați cu SII-PI în perioada 2013-2016: 12 pacienți in 2013, 14 pacienți în 2014, 18 pacienți în 2015 și 20 de pacienți în 2016. Și în acest caz se poate remarca o creștere a numărului de pacienți în decursul ultimilor ani, acest fapt datorându-se mai probabil, creșterii adresabilității pacienților în ultimii ani către serviciile de specialitate dar și a creșterii acurateții diagnosticării SII, respectiv SII-PI.

Grafic.nr.1.Distribuția procentuală anuală a pacienților cu SII-PI

În ceea ce privește subtipul de SII, pacienții cu predominanța constipației au reprezentat majoritatea spre deosebire de pacienții cu predominența diareei (Grafic.nr.2).

Grafic.nr.2. Pacienții cu SII-C sunt cei mai numeroși în cadrul subtipurilor SII.

În cadrul grupului de pacienți cu SII-PI există două subtipuri. Cei mai mulți pacienți (51) prezintă subtipul SII-PI-D, un număr mai mic (13 pacienți) prezentând SII-PI-C (Grafic.nr.3).

Grafic.nr.3.Reprezentarea procentuală a subtipurilor pacienților cu SII-PI

Așa cum se cunoaște din literatură, SII este mai des diagnosticat în cazul sexului feminin, acest lucru putându-se evidenția și în rândul pacienților din Clinica Medicală II. Din totalul de 592 de pacienți cu SII, doar 194 au fost bărbați, majoritatea fiind femei 398 (Grafic.nr.4). Același lucru se observă și în cadrul grupului de pacienți cu SII-PI în care, dintr-un total de 64 de pacienți, 45 au fost femei și doar 15 pacienți au fost barbați (Grafic.nr.5)

Graficele nr.4 și 5. Sexul feminin este majoritar în cadrul pacienților cu SII, sexul masculin reprezentând doar o treime din totalul pacienților diagnosticați cu SII

În ceea ce privește frecvența apariției unui anumit subtip în funcție de sex, nu s-au observat diferențe semnificative atât în cadrul pacienților cu SII cât și în cazul pacienților cu SII-PI.Am observat de asemenea și o incidență mai crescută a pacienților cu proveniența în mediul urban, în detrimentul celor din mediului rural, atât în cazul pacienților cu SII clasic (Grafic.nr. 6 ), cât și în cazul pacienților cu SII-PI, confirmând astfel datele publicate până în prezent în literatură.(Grafic.nr.7).

Graficele 6 și 7. Mediul de proveniență urban este cel mai bine reprezentat în ambele grupuri

Tabelul nr. 1. Caracteristicile demografice

Numărul cel mai mare de pacienți provine din mediul urban, femeile cu vârsta medie cuprinsă între 31 și 50 de ani, fiind reprezentate superior barbaților, în cadrul pacienților diagnosticați cu SII în Clinica Medicală 2 între anii 2013 și 2016.

Cele mai frecvente simptome ale pacienților cu SII-PI au fost reprezentate de: afectarea tranzitului intestinal și durerea abdominală. Alte simptome des întâlnite însă la un numar mai mic de pacienți au fost reprezentate de flatulență și balonare (Grafic.nr. 8 ).

Grafic.nr.8. Durerea abdominală este cel mai frecvent simptom întâlnit la pacienții cu SII-PI

Tabelul nr. 2. Variabilitatea frecvenței simptomelor

Cei mai mulți dintre pacienții diagnosticați cu SII-PI au prezentat zilnic durere abdominală și tulburări ale tranzitului intestinal, flatulența și balonarea fiind simptome mai frecvent întâlnite la pacienții cu mai multe episoade săptămânale însă nu în fiecare zi ( tabelul nr. 2 ).

În ceea ce privește debutul simptomatologiei, au existat diferențe semnificative între pacienții care au prezentat SII apărut spontan (SII clasic), spre deosebire de pacienții cu SII apărut în urma unui proces infecțios. Din totalul de 64 pacienți, 88,3% au prezentat simptome cu debut acut, preponderent durerea abdominală. Celelalte simptome au fost reprezentate de alterarea tranzitului intestinal, balonare și flatulență, (Graficul.nr.9), iar din totalul de 528 de pacienți cu SII apărut spontan, fară a fi precedat de un proces acut infecțios gastrointestinal, doar 11,7% au prezentat un debut brusc al simptomatologiei, majoritatea având un debut progresiv al simptomelor, cu un caracter insidios, cu episoade de acutizări sporadice de intensități diferite (Graficul.nr. 10).

Grafic.nr.9. Debutul simptomatologiei la pacienții cu SII-PI

Grafic.nr.10. Debutul simptomatologiei la pacienții cu SII apărut spontan

Am urmărit și evoluția la tratament a pacienților cu SII-PI. Din totalul de 64 de pacienți, 65,63% au răspuns favorabil la terapia inițiată, înregistrându-se o reducere importantă a frecvenței apariției simptomatologiei. 26,56% au prezentat perioade oscilante însă a fost remarcată o diminuare a intensității simptomatologiei. 7,8% dintre pacienți nu au prezentat imbunătățiri semnificative după terapia administrată (Grafic.nr.11).

Grafic.nr.11.Evoluția simptomatologiei pacienților cu SII-PI după tratamentul medicamentos

Am notat faptul că majoritatea pacienților cu SII-PI au prezentat o diminuare importantă a frecvenței apariției simptomatologiei. Au fost influențate în urma tratamentului în principal durerea abdominală și alterarea tranzitului intestinal. Două treimi dintre ei au prezentat în final o diminuare semnificativă a severității simptomatologiei.

Grafic.nr.12. Asocierea medicamentoasă a fost cel mai des utilizată

Principalele clase de medicamente folosite în practica medicală actuală la noi în țară, privind tratamentul SII-PI sunt reprezentate în tabelul nr. 3.

Tabelul nr. 3. Cele mai frecvent prescrise medicamente grupate pe clase

Tratamentul medicamentos a fost administrat pacienților cu SII-PI luând în considerare severitatea simptomatologiei, care nu a fost cuantificată folosind chestionare specifice, aceasta fiind cuantificată subectiv de către fiecare pacient, folosind o scară de la 1 la 10, 1 reprezentând o intensitate mică a simtomatologiei, iar 10 reprezentând o intensitate foarte crescută a acesteia. În funcție de severitatea și de tipul simptomelor s-a decis administrarea tratamentului fie ca și monoterapie sau ca și terapie asociată.

A fost cuantificată intensitatea simptomatologiei pacienților cu SII-PI atât înaintea începerii terapiei medicamentoase cât și la încheierea acesteia, rezultatele fiind reprezentate în tabelul nr. 4.

Tabelul nr. 4: Media severitații simptomatologiei pacienților cu SII-PI înainte și după tratamentul medicamentos

Pacienții cu SII-PI pot prezenta multiple afecțiuni asociate. Depresia și anxietatea sunt unele dintre cele mai des întâlnite în cadrul acestor pacienți. În tabelul 5 este reprezentată numeric și procentual frecvența depresiei și anxietății la grupul de pacienți

Tabelul nr. 5. Frecvența depresiei și anxietății în cadrul grupului de pacienți cu SII-PI

Pacienții cu SII-PI au prezentat frecvent și alte simptome, în afara celor specifice acestei afecțiuni, dintre acestea cele mai des întâlnite sunt reprezentate de: cefalee, migrenă, anxietate, depresie, greață, insomnie, eructații și palpitații (Grafic.nr. 13).

Grafic.nr.13. Cele mai des întâlnite simptome au fost cefaleea și migrena, la polul opus situându-se eructațiile și palpitațiile.

Un număr important din lotul de pacienți analizat au prezentat multiple boli asociate, dintre acestea cel mai des remarcate fiind: depresia, boala hemoroidală, fibromialgia, polipii și diverticulii colonici, diabetul zaharat, gastrita cronică și hipotiroidismul (Fig. 14). Pacienții au prezentat numeroase alte boli asociate, însă cu o frecvență mai mică decât cele anterior prezentate, cum ar fi: obezitatea (17 pacienți), HTA (14 pacienți), diabet zaharat (11 pacienți), cardiopatie ischemica (8 pacienți), colecistectomie (8 pacienți), litiaza biliara veziculară (7 pacienți), gastrita (7 pacienți), osteoporoza (5 pacienți), gușă nodulară (10 pacienți), hipotiroidism (9 pacienți), spondilartroză (4 pacienți), discopatie vertebrală (4 pacienți).

Grafic.nr.14. Alte boli frecvent întâlnite la pacienții cu SII. Depresia reprezintă cea mai frecventă boală întâlnită la pacienții cu SII-PI

Din punct de vedere statistic, au fost analizate urmatoarele: repartiția pe sexe, mediul de proveniență și compararea loturilor cu SII și SII-PI privind aspectele legate de constipație și diaree. Rezultatele sunt reprezentate în tabelele următoare.

Tabelul nr. 6. Repartiția pe sexe a pacienților cu SII și SII-PI

Nu a fost observată nicio diferență semnificativă legată de sex

Tabelul nr. 7. Mediul de proveniență al pacienților cu SII și SII-PI

A fost constatată o diferență, însă nesemnificativă statistic cu privire la mediul de proveniență.

Tabelul nr. 8. Compararea celor două loturi de pacienți cu SII și SII-PI privind constipația

A fost observată o diferență semnificativă statistic între cele două loturi de pacenți cu predominanța constipație.

Tabelul nr. 9. Compararea celor două loturi de pacienți cu SII și SII-PI privind diareea

S-a înregistrat o diferență semnificativă statistic între cele două loturi de pacienți cu predominanța diareei.

Tabelul nr. 10. Compararea loturilor cu SII și SII-PI cu predominanța diareei la sexul feminin

A fost notată o diferență semnificativă statistic între cele două loturi de femei cu predominanța diareei.

Tabelul nr. 11. Compararea loturilor cu SII și SII-PI cu predominanța constipației la sexul feminin

A fost observată o diferență semnificativă statistic între cele două loturi de femei cu predominența constipației.

Tabelul nr. 12. Compararea loturilor cu SII și SII-PI cu predominanța diareei la sexul masculi

S-a notat o diferență nesemnificativă statistic între cele două loturi de bărbați cu predominența diareei.

Tabelul nr. 13. Compararea loturilor de pacienți cu SII și SII-PI cu predominanța constipației la sexul masculin

Există o diferență semnificativă statistic între cele două loturi de bărbați cu SII și SII-PI cu predominanța constipației

DISCUȚII

Sindromul de intestin iritabil postinfecțios (SII-PI) reprezintă un subtip al SII, caracterizat prin apariția simptomelor caracteristice SII în special după un episod infecțios, o gastroenterocolită acută (după o infecție cu bacterii, virusuri, paraziți), fără existența unui substrat organic sau biochimic decelabil anterior.Datele publicate până în prezent privind SII-PI nu sunt numeroase. Este cunoscut faptul că acest sindrom reprezintă o afecțiune cronică gastrointestinală care afectează în mod cert calitatea vieții pacienților. Simptomatologia este polimorfă, incluzând durerea abdominală, balonarea, crampe intestinale și tulburări ale tranzitului intestinal (diaree, constipație sau alternanța acestora). Majoritatea pacienților cu SII-PI dezvoltă SII-D (63%), SII-C (13%), restul pacienților prezentând o alternanță a simptomelor (24%). De aceea, obiectivele studiului au fost de a compara datele fenotipicice ale pacienților noștri cu cele deja publicate în literatura de specialitate. Rezultatele studiului nostru au arătat date comparabile cu cele descrise în literatură, în special raportate la pacienții din Europa.

Din punct de vedere epidemiologic, SII se întâlnește per global la aproximativ 25% din pacienții cu acuze gastrointestinale, cei cu SII-PI reprezentând aproximativ 10-11% dintre aceștia. Prevalența acestui sindrom diferă în funcție de regiuni, sex, poziția geografică, condițiile economice, interesând aproximativ 20% din populația generală. Rezultatele studiilor publicate până în prezent au arătat o prevalență mai mare în rândul tinerilor și adulților, în special de sex feminin cu o predispoziție ușor crescută a pacienților din mediul urban. În studiul nostru, aproximativ 20% din rândul pacienților cu acuze gastrointestinale au fost diagnosticati cu SII, dintre acestia, 11% au fost diagnosticați cu SII-PI. Patogeneza acestui sindrom face obiectul unor studii noi în prezent, totuși, în literatură au fost publicate rezultale unor studii anterioare care implică factori patogenetici multiplii. Se pare că cei mai importanți factori patogenetici implicați sunt reprezentați de factorii psihologici, cei alimentari și inflamația. De asemenea, anumite tipuri de personalitate (anxietate, depresie) sunt mai frecvent întâlnite la acești pacienți. Abuzul de laxative dar mai ales un proces infecțios gastrointestinal (gastroenterocolită acută),alături de un aport alimentar redus de fibre vegetale, consumul de grăsimi, alergizarea față de unele alimente pot favoriza de asemenea apariția SII-PI. Intoleranța alimentară a fost cercetată de asemenea ca și o posibilă cauză în apariția simptomatologiei la pacienții cu SII-PI. Suprapopularea bacteriană a intestinului subțire reprezintă în prezent obiectul câtorva studii care au ca și scop cercetarea rolului acesteia ca și potențial factor etiologic al SII-PI. Rezultatele studiului nostru au fost în concordanță cu aceste aspecte enumerate, debutul SII-Pi fiind înregistrat în special după un episod de gastroenterocolită infecțioasă. Anxietatea și depresia au fost des întâlnite în rândul acestor pacienți dar au fost și alte afecțiuni concomitente înregistrate, conform graficelor și figurilor prezentate anterior.

Datele actuale, publicate, atestă existența unui grad scăzut al inflamației în mucoasa intestinală a pacienților cu SII-PI. Nivelul gradului de inflamație la acești pacienți diferă, insă nu a fost precizat dacă un grad redus de inflamație se regăsește la toți acești pacienți. A fost observat faptul că modificările inflamatorii sunt diferențiate în funcție de sex fiind notate mai frecvent la pacienții de sex feminin. De asemenea, hipersensibilitatea viscerală postepisoade de diaree acută este întâlnită mai frecvent la sexul feminin. Activarea sistemului imunitar este, conform datelor publicate până în prezent, direct implicată în patogeneza SII-PI. Un grad de expunere mai mare sau mai mic la o infecție intestinală, duce la apariția unui grad de inflamație persistentă la nivelul mucoasei intestinale, dar și sistemic, cu apariția unor citokine proinflamatorii în sistemul circulator. Stresul psihologic reprezintă unul dintre factorii care induc activarea sistemului imunitar, existând un grad de activare a receptorilor tool-like (TLRs), a interleukinelor, precum și o creștere a răspunsului imun înăscut la acești pacienți. Din păcate, legat de acest aspect al inflamației intestinale, nu am reușit să efectuăm propria cercetare pentru a putea corela potențialele noastre rezultate cu cele publicate deja în literatura de specialitate din rațiuni financiare. Totuși, am analizat și rezultatele unui studiu efectuat pe această temă de coordonatorul lucrării de licență, studiu efectuat pe un lot de pacienți cu SII în Suedia, la Universitatea din Goteborg și prezentate la UEG Week Berlin 2013.

De asemenea, factorii genetici și modificări ale microbiomului intestinal, pot contribui la apariția și persistența procesului inflamator intestinal. Modificările inflamatorii și activitatea imună au fost observate la acești pacienți diagnosticați cu SII-PI, afecțiune care poate să apară la 4-32% din persoanele cu gastroenterită acută cu etiologie multiplă precum : Giardia , specii de Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Shigella. Analizele genetice și cele privind microbiota intestinală nu au putut fi evaluate la pacienții noștri. Privind factorii de risc, preexistența unor boli psihologice (depresie, anxietate) a fost asociată cu o incidență crescută a dezvoltării SII-PI însă, prevalența depresiei și anxietății este considerabil mai mică în rândul pacienților care dezvoltă SII-PI decât în cazul pacienților cu SII nonpostinfecțios (26% vs 54 %). Femeile au un risc mai crescut de a dezvolta SII după un episod de gastroenterocolită acută iar durata procesului infecțios acut gastrointestinal reprezintă cel mai important factor de risc în dezvoltarea SII-PI, pacienții având un risc de unsprezece ori mai crescut de apariție a SII-PI în cazul subiecților cu un episod de gastroenterocolită cu durata mai mare de trei săptamâni.

Vârsta tânără este asociata de asemenea cu un risc crescut de apariție a SII-PI. Riscul de apariție a SII-PI este în directă legătură și cu agentul patogen implicat in gastroenterocolita acută. Cei mai frecvenți agenți patogeni implicați sunt Salmonella și Clostridium difficile. Aceste rezultate publicate în literatura de specialitate sunt, în mare parte, in concordanță cu rezultatele obținute după analiza lotului nostru de pacienți cu SII-PI. Rezultatele complete au fost expuse anterior în grafice, figuri și tabele. Antibioticele folosite în tratamentul gastroenterocolitei acute infecțioase reprezintă un alt factor de risc posibil implicat în patogeneza SII-PI însă, datele culese de noi din baza de date a clinicii nu ne-au permis efectuarea unei analize comparative a acestui aspect cu datele publicate deja în literatură.

Microbiomul intestinal reprezintă în prezent unul dintre cele mai cercetate subiecte din domeniul gastroenterologiei dat fiind faptul că acesta are un rol foarte important în procesele metabolice precum și în imunitate. Datele publicate până în prezent arată o suprapopulare exagerată bacteriană la nivelul intestinului subțire la grupul de pacienți cu SII-PI comparativ cu flora microbiană a subiecților sănătoși. Testul de suprapopulare bacteriană a fost introdus în Clinica Medicală II, ca metodă de investigație a pacienților cu SII în timpul derulării acestui studiu, astfel încât nu am putut prezenta date care să se refere la întregul grup de pacienți. Este foarte important de stabilit diagnosticul corect de SII-PI. Acesta trebuie luat în considerare la pacienții anterior fără simptomatologie specifică SII (conform criteriilor Roma IV), cu un debut acut, după un episod de gastroenterocolită acută (GECA). Pentru un diagnostic corect de GECA este obligatoriu nevoie de câteva investigații paraclinice : examinări coprologice, teste bioumorale (reactanții de fază acută (pozitivi în GECA bacteriană)), teste hematologice (leucocitoză cu neutrofilie (infecție bacteriană), leucopenie cu limfocitoză (infecție virală), eozinofilie (infecție parazitară)). Este obligatorie efectuarea unui diagnostic diferențial cu bolile cu substrat organic. Toate aceste investigații au fost efectuate la pacienții noștri cu SII-Pi și au fost completate cu o endoscopie digestivă inferioară tocmai pentru excluderea unui substrat organic.

Tratamentul administrat acestor pacienți se adresează în principal mecanismelor implicate în patogeneza bolii, fiind individualizate în funcție de fiecare pacient și de intensitatea severității simptomelor. În prezent se utilizează urmatoarele clase de medicamente: probiotice, prebiotice, antiinflamatoare, antibiotice, opioide, antagoniști ai receptorilor 5-HT3 și transplantul de microbiotă intestinală cu scopul de a reduce inflamația la nivel intestinal, îmbunătățind funcția de barieră intestinală și reducând sensibilitatea viscerală. Clasele de medicamente utilizate, dozele și modul de administrare (monoterapie, asociere medicamentoasa), a fost exemplificat pe larg în capitolul rezultate. Totuși, dorim să subliniem că cele mai bune rezultate terapeutice, au fost înregistrate după administrarea medicamentelor în asociere medicamentoasă.

Din cunoștințele noastre, acest studiu este primul efectuat în România pe un lot de pacienți cu SII-PI. De asemenea, au fost publicate puține studii pe loturi de pacienți cu SII-PI în bazele de date internaționale (ex. PubMed).

Limitele studiului au fost legate în special de numărul relativ mic de pacienți cu SII-PI dar și de alte investigații care nu au fost făcute din ordin financiar (de ex. determinarea nivelului seric sau de la nivelul mucoasei intestinale al citokinelor proinflamatorii, testul de suprapopulare bacteriană).

Rezultatele evaluate de noi la lotul de pacienți cu SII-PI au fost în mare parte în concordanță cu rezultatele publicate în literatura de specialitate.Considerăm utilă o cercetare mai aprofundată în acest domeniu, multicentrică, pe un lot mai mare de pacienți cu SII-PI și diseminarea rezultatelor la cel puțin o conferință/congres și într-o revistă de specialitate.

CONCLUZII

1. SII este prezent în general la aproximativ o pătrime din populație, pacienții cu SII-PI reprezentând aproximativ 11% dintre aceștia.

2. Sexul feminin primează în detrimentul sexului masculin atât în cadrul SII cât și în SII-PI.

3. Pacienții cu SII-PI reprezintă o povară in sistemul de sănătate prin prisma resurselor economice importante utilizate pentru diagnostic și tratament.

4. Modificările imunologice sunt principalele aspecte implicate în patogeneza SII-PI.

5. Alterarea microbiomului intestinal și gradul scăzut al inflamației de la nivelul mucoasei intestinale sunt principalele mecanisme responsabile de modificările fiziopatologice întâlnite la acești pacienți.

6. Genul masculin a prezentat mai puține afecțiuni asociate.

7. Predomină mediul urban.

8. Durerea abdominlă și alterarea tranzitului intestinal au fost cel mai frecvent întâlnite acuze. Au fost urmate de flatulență și balonare.

9. 88,3% din pacienți au prezentat un debut brusc al simptomelor.

10. Majoritatea pacienților cu SII-PI investigați au răspuns favorabil la terapia medicamentoasă administrată. A fost înregistrată o diminuare importantă a frecvenței și severității simptomelor.

11. Tratamentul administrat în asociere medicamentoasă a dus la rezultate pozitive, fiind notată o evoluție net superioară a pacienților comparativ cu administrarea tratamentului în monoterapie.

12. Administrarea de anxiolitice la pacienții cu SII-PI și care prezentau asociat anxietate și depresie a dus la o evoluție clinică favorabilă.

13. Cefalea, migrena, anxietatea, depresia, greața, insomnia, eructațiile și palpitațiile reprezintă cele mai des întâlnite simptome.

14. Depresia, boala hemoroidală, fibromialgia, polipii și diverticulii colonici, diabetul zaharat, gastrita cronică și hipotiroidismul reprezintă cele mai des afecțiuni asociate.

15. Cei mai frecvenți întâlniți pacienți cu SII-PI au fost cei cu predominența diareei. Aceștia au avut cea mai favorabilă evoluție după administrarea tratamentului medicamentos.

BIBLIOGRAFIE

MIHAI BELAȘCU-Tratamentul bolilor în medicina internă-Editura medicală,București,2015

FLORIAN RESTIAN-Bazele Medicinei de familie,Editura Medicală, București , 2013

ROBERT HEGGLIN-Noțutăți în gastroenterologie-Editua Medicală,

București,2015

R.RÂMNICEANU-Diagnosticul Bolilor Interne ,Editura Medicală,București,2014

OAXANA MUNTEANU ,VICTOR BOTNARU-Compendiu de gastroenterology ,Editura Medicală,București,2016

I. POPESCU, S. GEORGESCU, M. Al. – Gastroenterologie ,Editura medicală, București 2013