Factorii de Risc în Neuropatia Diabetică

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ”

TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Factorii de risc în neuropatia diabetică

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. ROMULUS TIMAR

Absolvent

RUXANDRA SEVERA BURIMAN

T I M I Ș O A R A

2 0 1 6

CUPRINS

ABREVIERI 5

INTRODUCERE 6

I. PARTEA GENERALĂ 8

1. Diabetul Zaharat 8

1.1.Definiție și noțiuni generale 8

1.2. Clasificarea Diabetului Zaharat 8

1.3. Diagnostic 10

1.4. Tratament 11

1.4.1. Stil de viață sănătos 11

1.4.2. Tratamentul DZ de tip 2 12

1.4.3. Insulinoterapia 13

2. Complicațiile Diabetului Zaharat 13

2.1. Complicațiile cronice 13

2.1.1. Retinopatia diabetică 14

2.1.2. Boala renală diabetică 15

2.1.3. Neuropatia diabetică 16

2.1.4. Macroangiopatia 16

2.2. Complicațiile acute 17

2.2.1. Complicațiile infecțioase 17

2.2.2. Complicațiile metabolice 17

3. Neuropatia diabetică și factorii ei de risc 18

3.1. Neuropatia diabetică 18

3.1.1. Clasificare 18

3.1.2. Ulcerația și gangrena diabetică 20

3.1.3. Tratamentul ND 21

3.2. Etiopatogenia ND 21

3.3. Factorii de risc în ND 22

II. PARTEA SPECIALĂ 24

1. Obiectivele studiului 24

2. Materiale și metode 25

3. Rezultate 26

3.1. Prevalența tipurilor de diabet pentru lotul de studiu de 200 de pacienți 26

3.2. Sexul ca factor de risc pentru ND 27

3.3. Vârsta ca factor de risc pentru ND 28

3.4. Vechimea diabetului ca factor de risc pentru ND 30

3.5. HTA ca factor de risc pentru ND 31

3.6. Controlul glicemic ca factor de risc pentru ND 31

3.7. HbA1c ca factor de risc pentru ND 32

3.8. Obezitatea ca factor de risc pentru ND 33

3.9. Dislipidemia ca factor de risc pentru ND 34

3.10. Fumatul ca factor de risc pentru ND 35

3.11. Alcoolul ca factor de risc pentru ND 36

4. Discuții 36

4.1. Frecvența apariției ND la pacienții cu DZ 37

4.2. Distribuția cazurilor cu ND în funcție de sex 38

4.3. Vârsta, durata de evoluție a DZ și frecvența ND 38

4.4. Controlul glicemic precar ca principal factor de risc în ND 39

4.5. HTA și dezvoltarea ND 40

4.6. Obezitatea ca factor de risc al ND 40

4.7. Alcoolul ca factor de risc al ND 41

4.8. Fumatul ca factor de risc in ND 41

4.9. Dislipidemiile și ND 42

5. Concluzii 42

BIBLIOGRAFIE 44

ABREVIERI

ATP – adenozin trifosfat

AVC – accident vascular cerebral

BRD – boală renală diabetică

CA – circumferință abdominală

CAD – cetoacidoză diabetică

CT – colesterol total

DZ – diabet zaharat

HbA1c – hemoglobină glicozilată

HDL – lipoproteine cu densitate mare

HTA – hipertensiune arterială

IMC – indice de masă corporală

LDL – lipoproteine cu densitate scăzută

ND – neuropatie diabetică

RD – retinopatie diabetică

RFG – rata filtrării glomerulare

TA – tensiune arterială

TG – trigliceride

TTGO – test de toleranță la glucoză

INTRODUCERE

De la descoperirea DZ și până în prezent, s-au înregistrat adevărate progrese în ceea ce privește depistarea și tratamentul acestuia, precum și în educația pacienților. Cu toate acestea, prevalența acestei boli și a complicațiilor sale asociate este în continuare în creștere la nivel global.

DZ este un sindrom heterogen din punct de vedere etiopatogenic, clinic și terapeutic. Principala sa caracteristică este hiperglicemia cronică, aceasta fiind și principala responsabilă pentru dezvoltarea complicațiilor din această afecțiune. În ciuda cunoștințelor actuale și a terapiilor moderne, calitatea vieții pacienților cu DZ este afectată.

La sfârșitul anului 2012 se estima o prevalență a DZ de 8,3% la nivel mondial, cu o prevalență de 6,7% în Europa. Se preconizează că numărul bolnavilor cu diabet va crește cu până la 55% în următorii 20 de ani.

Indicii despre diabetul zaharat se găsesc încă de acum 3000 de ani, în Egiptul antic, iar boala a reprezentat până la dezvoltarea tratamentului cu insulină o sentință la moarte. Denumirea bolii provine de la cuvântul grecesc DIABAINEN care înseamnă „a trece prin” sau „sifon”, făcând analogie cu unul dintre simptomele caracteristice acestei afecțiuni, poliuria, care sugerează scurgerea dintr-un sifon. Se pare că termenul ar fi fost utilizat pentru prima dată de Aretaeus din Cappadocia, un medic grec din secolul I. Termenul mellitus a fost adăugat la termenul diabetes în 1675 de către medicul englez Thomas Willis, însemnând „dulce ca mierea”, caracterizând urina bolnavilor cu această boală. Descoperirea insulinei în 1921 de către savantul român Nicolae Paulescu, face ca diabetul să fie considerat în prezent o boală compatibilă cu o viață cvasi-normală, deși frecvența complicațiilor pe termen lung rămâne ridicată.

ND este cea mai frecventă complicație a DZ, afectând până la 65% dintre suferinzi. Prevalența acestei complicații variază de la 11% în Minnesota, USA până la 53,7% în Orientul Mijlociu. Un studiu efectuat în UK și publicat în 2011 a raportat o prevalență a ND de 21,5% la pacienții cu DZ tip 2 și o prevalență de 13,4% la pacienții cu DZ tip 1, rezultând o prevalență generală de 21%.

S-au efectuat numeroase studii care au reușit să identifice o serie de factori care par a se asocia cu ND. Aceștia sunt vârsta, durata îndelungată de evoluție a DZ, obezitatea, fumatul, consumul de alcool, HTA, controlul glicemic precar, dislipidemiile și reprezintă factorii de risc în ND.

ND are un impact puternic asupra vieții pacienților, afectându-i atât din punct de vedere fizic cât și psihic. Tratamentul acestei complicații poate fi o adevărată provocare, solicitând atenția și efortul atât din partea medicilor cât și al pacienților. Pentru bolnavi, pe lângă numeroasele controale și terapii la care vor fi supuși este foarte importantă modificarea stilului de viață, cheia conviețuirii cu o boală cronică. De multe ori agravarea DZ, evoluția complicațiilor, prevenirea unor modificări ireversibile pot fi controlate chiar de pacient. Trebuie menționate și costurile ridicate pe care le presupune DZ, mai ales considerând faptul că această este o boală în continuare incurabilă.

Am efectuat un studiu pentru a identifica prezența factorilor de risc în rândul pacienților cu DZ tip 1 și tip 2 internați pe secția de Diabet a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Timișoara. Prin acest studiu am încercat să descopăr frecvența neuropatiilor și asocierea acestora cu factorii de risc enumerați anterior . Studiul retrospectiv a fost efectuat în perioada cuprinsă între septembrie 2015 și februarie 2016.

Mi-a fost trezit interesul pentru această temă în timpul stagiilor pe secția de Diabet și din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara.

Efectul pe care îl are DZ asupra vieții pacienților, prevalența sa, importanța depistării sale și a complicațiilor asociate, legătura care se stabilește între factorii de risc și dezvoltarea acestor complicații, toate acestea m-au motivat să aprofundez această temă.

PARTEA GENERALĂ

Diabetul Zaharat

Definiție și noțiuni generale

Diabetul Zaharat reprezintă un grup de afecțiuni metabolice, heterogene din punct de vedere etiopatogenic, clinic și terapeutic care apar fie ca rezultat al deficitului de insulină, fie al prezenței factorilor ce se opun acțiunii ei la nivelul țesuturilor țintă, sau ca rezultat al ambelor mecanisme. Bolnavii prezintă tipic hiperglicemie, ca urmare a incapacității organismului de a menține o concentrație normală a glucozei în sânge prin intermediul mecanismelor homeostatice.

DZ este o boală endocrină cronică netransmisibilă. Netratat, acesta poate cauza complicații majore ce pot pune viața pacienților în pericol, reprezentând a cincea cauză de deces în lume.

Evoluția bolii este cronică și stadială, cu afectarea metabolismului glucidic și secundar cu tulburări ale metabolismelor lipidic, proteic și hidroelectrolitic. Hiperglicemia este factorul major de risc, responsabil de apariția complicațiilor la nivelul sistemului nervos, rinichilor, ochilor, sistemului cardio-vascular, influențând astfel durata și calitatea vieții bolnavilor.

Deosebit de importantă este descoperirea diabetului într-un stadiu cât mai incipient, prin identificarea persoanelor predispuse la a face această boală : persoanele supraponderale, cei care prezintă în antecedente accidente ischemice, vasculare, cerebrale sau cardiace, precum și cei cu litiază biliară.

DZ afectează prin urmare întregul organism, gravitatea sa datorându-se și prevalenței sale crescute, complicațiilor sale, dar și costurilor mari, boala nefiind vindecabilă.

1.2. Clasificarea Diabetului Zaharat

Diabetul Zaharat poate fi clasificat în două clase:

clasele clinice în care boala este manifestă clinic;

clasele cu risc crescut de a face diabet.

Clasele clinice cuprind DZ tip 1, DZ tip 2, alte tipuri specifice de diabet și DZ gestațional. Două dintre acestea alcătuiesc cea mai mare parte a cazurilor, DZ tip 1 și DZ tip 2.

DZ de tip 1 este caracterizat prin procesele de distrugere a celulelor B ale pancreasului. Necesită insulină pentru supraviețuire, pentru a preveni dezvoltarea cetoacidozei, a comei și a morții. Acest tip este mai frecvent la copii și tineri, dar poate afecta și adulții.

Poate fi:

autoimun;

idiopatic.

DZ de tip 1 autoimun rezultă din distrugerea autoimună mediată celular a celulelor B pancreatice. Procesul autoimun se caracterizează prin prezența autoanticorpilor anticelule insulare (ICA), anti tirozinfosfataza (IA-2) și antiinsulina. Alte boli autoimune precum tiroidita Hashimoto, boala Addison, boala Graves pot fi asociate acestui tip de diabet.

DZ de tip 1 idiopatic nu prezintă o etiologie cunoscută și nici dovada implicării mecanismelor autoimune. Unii dintre acești pacienți pot avea insulinopenie permanentă și pot fi predispuși la cetoacidoză. Aceasta formă este mai frecventă în cadrul populației africane și asiatice.

DZ de tip 2 este cea mai frecventă formă de diabet, afectând mai frecvent adulții, dar se întâlnește și la tineri și la copii. Prezintă numeroși factori de risc printre care alimentația și obezitatea, sedentarismul, stresul etc. Deși consumul crescut de zaharuri pare a se asocia cu instalarea bolii în țările cu un consum crescut de dulciuri, se pare că boala are o prevalență crescută inclusiv în țările cu un consum moderat și mic de dulciuri concentrate, printre care și România. De aceea se consideră că mai degrabă supraalimentația are importanța cea mai mare și implicit consecința acesteia, obezitatea.

Mecanismele patogenice includ o scădere a secreției de insulină asociată cu o creștere a rezistenței periferice la acțiunea acesteia, precum și o creștere a producției hepatice de glucoză. Această formă de diabet este frecvent asimptomatică și poate rămâne nediagnosticată timp îndelungat, deoarece hiperglicemia de cele mai multe ori nu este îndeajuns de severă pentru a cauza simptome vizibile.

Celelalte tipuri specifice de diabet sunt mai puțin frecvente, dar cauza lor este cunoscută cu exactitate. Acestea includ DZ cauzat de defecte genetice ale funcției celulelor B, defecte genetice ale acțiunii insulinei, boli ale pancreasului, endocrinopatii, indus de medicamente sau substanțe chimice, infecții, forme rare produse prin mecanisme mediate imunologic și sindroame genetice asociate uneori cu diabet.

Diabetul gestațional este diabetul descoperit pentru prima dată atunci când o femeie este însărcinată. Un risc crescut pentru această formă de diabet îl au femeile supraponderale, cele cu diabet gestațional în antecedente, precum și cele cu un istoric familial de diabet. Netratat poate afecta fătul. Atât mama cât și copilul vor prezenta un risc crescut pentru DZ tip 2 pentru tot restul vieții lor.

În clasele cu risc crescut pentru diabet intră prediabetul și situațiile în care glicemia apare crescută pe parcursul unei alte boli.

1.3. Diagnostic

Atât DZ tip 1 cât și DZ tip 2 cunosc semne clinice similare, specifice și nespecifice.

Semne specifice ale DZ:

poliuria;

polidipsia;

scăderea în greutate.

Acestea reprezintă semnele hipocratice ale DZ. Poliuria se referă la o diureză mai mare de 2000ml/24h, în majoritatea cazurilor fiind moderată. Polidipsia se definește printr-o senzație exagerată de sete și implicit un consum crescut de lichide. Scăderea în greutate se datorează deshidratării, dar și accelerării catabolismelor lipidic și proteic.

Semnele nespecifice includ:

oboseala;

fatigabilitatea;

simptomele și semnele datorate complicațiilor infecțioase, acute metabolice și cronice degenerative.

Diagnosticul DZ este ușor de stabilit atunci când pacientul are hiperglicemie cu simptomele ei tipice, sau atunci când glicemia din plasmă, recoltată întâmplător are o valoare mai mare de 200 mg/dl. Pentru diagnostic se utilizează mai multe examene de laborator. Glicemia din plasmă, recoltată a jeun măsoară glicemia unui individ care nu a mâncat nimic timp de cel puțin 8 ore. Glicemia din plasmă, recoltată întâmplător măsoară glicemia fără a ține seama de intervalul de timp scurs de la ultima masă. TTGO măsoară glicemia după un post de cel puțin 8 ore și la 2 ore după ce individul a ingerat o soluție din glucoza dizolvată în apă. În 2011 Organizația Mondială a Sănătății a introdus determinarea HbA1c pentru diagnosticarea diabetului.

Criteriile curente pentru diagnosticul de diabet sunt: glicemie a jeun mai mare de 126 mg/dl, simptome de DZ împreună cu o glicemie recoltată întâmplător mai mare de 200 mg/dl, glicemia la 2 ore din cursul TTGO mai mare de 200 mg/dl, HbA1c cu o valoare mai mare de 6,5%.

1.4. Tratament

Tratamentul pacienților cu DZ are drept obiective principale salvarea vieții bolnavilor, atenuarea simptomelor, prevenirea complicațiilor pe termen lung, reducerea factorilor de risc, educarea pacienților. Prin controlul glicemiei se realizează atât o atenuare a simptomelor, cât și o îmbunătățire a calității vieții. Cu excepția pacienților care au nevoie promptă de insulină, dieta reprezintă primul pas al tratamentului. În funcție de indicațiile ulterioare, dietei i se va asocia medicația sau insulina.

Țintele terapeutice actuale includ:

menținerea HbA1c < 7 %;

nivele țintă echivalente pentru glucoza plasmatică < 110 mg/dl (6mmol/l) preprandial și < 145 mg/dl (8mmol/l) la 1-2 ore după masă;

colesterol seric <175mg/dl, LDL-colesterol < 100mg/dl, HDL-colesterol > 40 mg/dl la bărbați și > 50 mg/dl la femei, trigliceride < 150 mg/ dl;

TA < 130/80 mm Hg

IMC < 25 kg/m pătrat

1.4.1. Stil de viață sănătos

Prin acesta se înțelege o atenție sporită acordată dietei, exercițiului fizic, scăderii în greutate și renunțării la fumat. Alimentația sănătoasă reprezintă o piatră de temelie în ceea ce privește tratamentul diabeticilor. Majoritatea pacienților cu DZ tip 2 sunt supraponderali, iar scopul principal al terapiei este reducerea în greutate. În prezent accentul este pus pe reducerea aportului caloric, în special cu reducerea aportului de grăsimi, dar cu un aport destul de generos de carbohidrați. Mai dificil este cazul pacienților cu DZ tip 1 care foarte ușor pot pierde controlul glicemic. Pentru acești pacienți nu se recomandă un aport glucidic mai mic de 100 g, dar nici mai mare de 250 g. Exercițiile fizice dețin un rol central atât pentru scăderea în greutate, cât și pentru sănătatea pacienților. Beneficiile demonstrate includ reducerea rezistenței la insulină și prin urmare un control glicemic mai bun.

1.4.2. Tratamentul DZ de tip 2

Medicamentele hipoglicemiante orale se aleg în funcție de valoarea glicemiei a jeun, a HbA1c, de durata diabetului, medicația anterioară, precum și alți factori individuali.

Monoterapia se instituie în situația în care modificarea stilului de viață nu este suficientă pentru atingerea țintelor terapeutice.

Metforminul este cea mai utilizată biguanidă și acționează în principal prin inhibarea gluconeogenezei hepatice. Una dintre complicațiile tratamentului cu metformin este instalarea acidozei lactice, în special atunci când contraindicațiile nu au fost respectate (insuficiența hepatică, renală, cardiacă).

Sulfonilureicele acționează prin legarea de receptori specifici la nivelul celulelor B ale pancreasului cu închiderea consecutivă a canalelor de potasiu ATP-dependente din membrana celulelor insulare. Hipoglicemia este cel mai important efect secundar, dar au fost raportate și rare reacții alergice și creșteri ale enzimelor hepatice.

Meglitinidele acționează similar sulfonilureicelor, dar au situs-uri de legare diferite la nivel de receptor. Această clasă cunoaște un risc mai redus de hipoglicemie.

Inhibitorii de alfa glicozidază scad glicemia postprandială acționând la nivelul intestinului subțire cu întârzierea absorbției carbohidraților simpli la acest nivel. Efectele adverse constau în tulburări digestive și creșterea transaminazelor la doze mari.

Tiazolidindionele cresc sensibilitatea la insulină la nivelul țesuturilor țintă. Efectele adverse includ creșterea ponderală și retenția hidrică.

Insulina administrată pacienților cu DZ tip 2 în monoterapie cunoaște numeroase beneficii. Cel mai des se inițiază cu insulina bazală, cu durata de acțiune prelungită, în administrare unică sau în asociere cu medicația orală și insulina premixată în două prize zilnic.

Terapia orală combinată se instituie în absența unei echilibrări metabolice corespunzătoare. Combinația cel mai frecvent utilizată este asocierea de biguanide cu sulfonilureice.

1.4.3. Insulinoterapia

Insulina este secretată de către celulele B pancreatice. Pancreasul endocrin secretă aproximativ 50 U insulină/zi. Ea acționează pe celule țintă la nivelul unor receptori membranari specifici.

După durata de acțiune principalele tipuri de insulină se clasifică în patru categorii. Insulinele cu acțiune lungă au o durată de acțiune de aproximativ 24 de ore. Există două tipuri: ultralente (Humulin U) și insulina glargine (Lantus). Insulinele cu acțiune intermediară nu asigură 24 de ore un nivel constant de insulină în sânge, administrându-se în general de două ori pe zi. Sunt de două tipuri : lente și NPH. Insulinele cu acțiune rapidă au proprietăți apropiate de insulina secretată de pancreasul uman. Cele trei tipuri sunt : insulina aspart (Novorapid), insulina lispro (Humalog), insulina glulizina (Apidra). Insulinele cu durată de acțiune scurtă se absorb mai încet de la locul injectării și stau în corp mai mult decât analogii rapizi. Sunt de patru feluri : insulina obișnuită (Humulin R, Novolin R), insulina obișnuită tamponată (Velosulin), insulina obișnuită porcină (Iletin II Regular).

2. Complicațiile Diabetului Zaharat

2.1. Complicațiile cronice

Pacienții cu DZ pot dezvolta complicații care afectează ochii, rinichii, nervii (complicații microvasculare) sau arterele majore (complicații macrovasculare). Afectarea arterelor majore provoacă o creștere substanțială a bolilor coronariene, a accidentelor vasculare cerebrale și a bolilor vasculare periferice. Una din principalele cauze ale apariției complicațiilor este hiperglicemia. Numeroase studii au arătat de altfel și pericolul tot mai mare pe care îl reprezintă creșterea HbA1c. Creșterea Hba1c cu fiecare 1% determină o creștere a riscului de apariție a complicațiilor microvasculare cu 37%, a complicațiilor în general cu 21%, iar riscul morților datorate DZ crește cu 21%. Controlul glicemiei pe de altă parte reduce riscul apariției complicațiilor microvasculare cu 25%, a complicațiilor în general cu 12%, a morților datorate DZ cu 10%.

Un alt factor de risc important este hipertensiunea. Aceasta stă la baza dezvoltării bolilor arteriale coronariene și crește riscul accidentelor vasculare cerebrale. Accelerează de altfel și progresia retinopatiei, evoluția proteinuriei și, probabil, deteriorarea funcției nervoase. Creșterea TA sistolice cu fiecare 10 mm/Hg determină o creștere a apariției complicațiilor datorate DZ cu 12%, a morților datorate DZ cu 15%, a infarctelor miocardice cu 11%, a complicațiilor microvasculare cu 13%.

Alți factori de risc notabili în ceea ce privește dezvoltarea complicațiilor micro și macrovasculare sunt fumatul și dislipidemia.

2.1.1. Retinopatia diabetică

RD este o complicație specifică DZ, microvasculară, bine definită clinic, care afectează majoritatea pacienților diabetici în timp. DZ determină numeroase alte complicații oculare, printre care cataracta, glaucomul, paralizii ale musculaturii extraoculare și nevrita optică. Dintre cei aproximativ 366 milioane de pacienți cu DZ o treime vor suferi de retinopatie, dintre care o treime vor dezvolta o formă ce le va amenința vederea. RD se caracterizează prin modificări și leziuni ale vascularizației retinei .

Examinarea clinică a retinei și a vitrosului permite confirmarea prezenței unei RD precum și precizarea severității acesteia. Complexul semnelor clinice a RD trebuie să fie studiat, la polul posterior, apoi la nivelul fiecărui cadran de la periferia retinei.

Microanevrismele sunt mici pungi saculare cauzate cel mai probabil de distensia locală a pereților capilarelor. Sunt de altfel primul semn clinic de RD depistat oftalmoscopic și apar ca mici puncte roșii în straturile superficiale ale retinei.

Exudatele moi sunt mici leziuni superficiale de culoare albicioasă și sunt consecința ocluziei arteriolelor precapilare retiniene.

Exudatele dure sunt depozite lipidice de culoare gălbuie cu margini bine delimitate.

Dilatările venoase sunt anomalii venoase datorate ischemiei retiniene.

Hemoragiile retiniene sunt o consecință a ruperii pereților capilarelor retiniene.

Neovasele descriu o RD proliferativă. Se datorează ischemiei retiniene cronice.

Hemoragiile vitreene și preretiniene sunt o consecință a ruperii neovaselor.

Edemul retinian este o consecință a alterării peretelui capilarelor retiniene cu extravazarea plasmei. Clinic apare sub forma unor zone gri localizate la nivelul ariei maculare.

Maculopatia diabetică necesită tratament. Se definește prin edem retinian și exudate dure în regiunea maculară. Un procent semnificativ dintre pacienții cu maculopatie diabetică netratată vor suferi de cecitate după un interval de aproximativ doi ani, comparativ cu cei care beneficiază de tratament.

RD neproliferativă cunoaște trei forme : ușoară, medie și severă. Forma ușoară se caracterizează printr-un număr mic de microanevrisme și hemoragii punctiforme, precum și exudate dure. Forma medie cuprinde numeroase microanevrisme și hemoragii retiniene, anomalii microvasculare intraretininene moderate, anomalii venoase cu aspect al venelor în «mătănii» sau «mărgele pe ață». Forma severă se caracterizează prin hemoragii retiniene în patru cadrane la periferia retinei, anomalii venoase în două cadrane, anomalii microvasculare extinse.

RD proliferativă se manifestă prin formarea de neovase ce pot să apară la nivelul discului optic sau pe retină. Cele localizate la nivelul discului amenință vederea și pot conduce la hemoragii ale vitrosului.

Maculopatia diabetică se manifestă prin edem focal, edem macular difuz și maculopatie ischemică. Prezența leziunilor la nivelul maculei determină rapid cecitate.

Tratamentul RD constă în terapia laser indicată în RD neproliferativă forma severă, RD proliferativă, maculopatie diabetică.

2.1.2. Boala renală diabetică

BRD este o complicație microvasculară caracteristică DZ. Printre factorii de risc asociați acestei complicații se numără HTA, dislipidemia, controlul glicemic precar, fumatul și factorii genetici. La toți pacienții cu DZ apariția microalbuminuriei se asociază cu un risc crescut pentru retinopatie, neuropatie, insuficiență renală și nu în ultimul rând se asociază cu o mortalitate crescută prin boala coronariană.

În cazul pacienților cu DZ tip 1 albuminuria se determină la aproximativ cinci ani de la diagnostic, în timp ce în cazul pacienților cu DZ tip 2 la momentul diagnosticului.

BRD evoluează în cinci stadii:

Stadiul 1 se manifestă prin hipertrofie renală și hiperfiltrare glomerulară și apare după 0-5 ani de evoluție a DZ. Din punct de vedere morfopatologic se observă o hipertrofiere a glomerulilor, dar fără o îngroșare a MBG.

Stadiul 2 se instalează după o durată a DZ de 5-10 ani. RFG poate fi normală sau crescută. Morfopatologic se constată o expansiune a matricei mezangială și o îngroșare a MBG.

Stadiul 3 apare de obicei după 10-15 ani de evoluție. Se caracterizează prin microalbuminurie, RFG normală sau ușor scăzută, HTA ușoară sau medie.

Stadiul 4 apare după 15-20 ani. Modificările renale devin ireversibile. Se caracterizează prin proteinurie clinică, RFG scăzută și HTA. Anatomo-patologic leziunile glomerulare sunt difuze.

Stadiul 5 apare după mai mult de 20 de ani și reprezintă stadiul de insuficiență renală. Se caracterizează prin HTA, RFG < 15 ml/min. Este stadiul în care se recomandă inițierea dializei.

Tratamentul BRD presupune controlul echilibrului glicemic, controlul HTA, prevenirea și tratarea complicațiilor cardiovasculare. Hemodializa și dializa peritoneală se inițiază în stadiul 5 al BCR. Transplantul renal conferă pacientului diabetic cel mai bun prognostic.

2.1.3. Neuropatia diabetică

Va fi prezentată în Capitolul 3.

2.1.4. Macroangiopatia

Principalele artere afectate sunt cele coronare, ale membrelor inferioare, cele cerebrale.

Boala coronariană reprezintă principala cauză de deces în rândul pacienților cu DZ. DZ dublează riscul de boli cardiovasculare, iar managementul acestuia urmărește reducerea factorilor de risc responsabili: fumatul, HTA, obezitatea, microalbuminuria, macroalbuminuria, controlul glicemic precar, dislipidemiile.

Arteriopatia membrelor inferioare este determinată cel mai frecvent de obstrucția arterelor localizate distal de artera poplitee. Prezintă patru stadii de gravitate. Primul stadiu se caracterizează prin absența simptomelor clinice, al doilea stadiu se caracterizează prin prezența claudicației intermitente, al treilea stadiu se caracterizează prin prezența durerii în repaus, al patrulea stadiu se caracterizează prin apariția necrozei.

În cazul pacienților cu DZ, AVC-urile sunt de trei ori mai frecvente și se asociază cu o mortalitate crescută. AVC-ul ischemic este leziunea întâlnită cel mai frecvent și se datorează ocluziei arterelor penetrante.

2.2. Complicațiile acute

2.2.1. Complicațiile infecțioase

Complicațiile infecțioase se datorează în principal hiperglicemiei, responsabilă de scăderea capacității de apărare a organismului. Cele specifice diabetului sunt severe, rare și includ mucormicozele, colecistita emfizematoasă, pielonefrita emfizematoasă. Infecțiile nespecifice pot fi reno-urinare (cistite, abcese renale și perirenale, pielonefrite acute), respiratorii și cutaneo-mucoase (furuncule, flegmoane etc.)

2.2.2. Complicațiile metabolice

Complicațiile metabolice sunt reprezentate de cetoacidoza diabetică, coma diabetică hiperosmolară și coma mixtă.

CAD este o complicație acută metabolică a DZ și se definește prin triada: hiperglicemie, cetoză și acidoză. În cazul pacienților cunoscuți cu DZ principalul factor predispozant este reprezentat de erorile în administrarea de insulină, în timp ce în cazurile nou diagnosticate se poate vorbi de o CAD „inaugurală”. Diagnosticul este susținut de prezența hiperglicemiei (>250 mg/dl), acidoză (ph> 7,2), cetonemie și cetonurie.

Se descriu trei stadii ale CAD : ușoară, moderată și severă. Primul stadiu, cel de cetoză se caracterizează printr-o valoare a ph-ului > 7,31, cu o valoare a glicemiei >250 mg/dl, bicarbonat normal sau scăzut și glicozurie și cetonurie prezente. Din punct de vedere clinic semnele constau în astenie, anorexie, poliurie, polidipsie, halenă acetonemică.

În cel de-al doilea stadiu, cel de precomă diabetică, valoarea ph-ului este situată între 7,21 și 7,30, bicarbonatul seric are o valoare situată între 11 și 15 mmol/l, glicemia are valori situate între 600 și 800 mg/dl. Se remarcă de altfel și glicozurie și cetonurie. Din punct de vedere clinic semnele constau în anorexie, vărsături, epigastralgii, respirație Kussmaul și halenă acetonemică.

În stadiul de comă diabetică valorile glicemiei depășesc 800 mg/dl, ph-ul are o valoare <7,20, bicarbonatul seric <10 mmol/l, împreună cu cetonurie și glicozurie marcată. Semnele clinice constau în respirație Kussmaul, halenă acetonemică, deshidratare marcată, hipotermie, tahicardie, hipotensiune arterială, hipotonie musculară.

Tratamentul CAD presupune corectarea hiperglicemiei, corectarea deficitului hidric, corectarea tulburărilor electrolitice, corectarea acidozei metabolice, tratamentul cetozei diabetice.

Coma diabetică hiperosmolară este o complicație acută metabolică a DZ caracterizată prin hiperglicemie marcată (<600 mg/dl), hiperosmolaritate (<350 mOsm/l), cu absența cetozei și a acidozei. Tratamentul constă în reechilibrare hidroelectrolitică, corectarea hiperglicemiei.

Coma mixtă reprezintă o altă complicație acută metabolică a DZ, foarte rară, dar deosebit de gravă. În acest caz, acidoza are o proveniență dublă, prin asocierea celei induse prin deficitul insulinic cu cea determinată de acidul lactic. Criteriile de diagnostic constau într-o concentrație sanguină a lactatului > 5mmol/l, cu ph < 7,1, glicemie moderat crescută. Tratamentul constă în îndepărtarea cauzei declanșante, corectarea acidozei și corectarea echilibrului hidroelectrolitic.

Neuropatia diabetică și factorii ei de risc

3.1. Neuropatia diabetică

ND reprezintă una dintre cele mai grave complicații microvasculare ale DZ ce afectează aproximativ jumătate dintre pacienții care suferă de această boală. Constituie un grup de afecțiuni diverse ce cunosc o etiopatogenie multifactorială. Mecanismele implicate cuprind hiperglicemia, deficitul de insulină, stresul oxidativ, ischemia, deficitul de factori neurotrofici, distrucția nervoasă mediată imun.

3.1.1. Clasificare

Polineuropatia diabetică predominant senzitivă simetrică distală PDPSSD este cea mai frecventă formă de ND, afectează predominant nervii lungi, simptomatologia este cronică, debutează mai frecvent la nivelul picioarelor și progresează ascendent.

Simptomatologia variază de la forme dureroase la forme cu hipo sau anestezie. Pacienții prezintă deseori parestezii (furnicături, amorțeli) care în unele cazuri sunt percepute ca un simplu inconvenient, iar în altele ca o sursă persistentă de disconfort considerabil. Alte acuze frecvente sunt junghiurile, înțepăturile, crampele și alodinia. Simptomele sunt mai accentuate noaptea când predomină tonusul parasimpatic, responsabil de reglarea percepției dureroase. În cazul membrelor inferioare debutul are loc la nivelul halucelui cu o progresie ascendentă „în șosetă”, în timp ce la nivelul membrelor superioare progresia se face mult mai târziu și „în mănușă”. Simptomele pot fi uneori absente și constituie un risc pentru pacienții neglijenți care sunt astfel expuși riscului de infecție și accidentare.

Examinarea neurologică evidențiază cel mai frecvent o diminuare a reflexelor osteotendinoase. Ulcerațiile neuropate sunt precedate de tulburări ale sensibilității. Există uneori o disociere a sensibilității cu reducerea sensibilității dureroase și termice, dar cu păstrarea celei vibratorii și de postură. Alte tulburări includ afectarea propriocepției, percepției vibratorii, mersului.

Polineuropatia diabetică predominant motorie distală este rezultatul degenerării axonilor motori și se caracterizează prin pierderea forței grupurilor musculare majore.

Polineuropatia simetrică distală acută se caracterizează prin debutul acut și rezoluția completă în 12-24 luni. Pacienții acuză dureri intense cu caracter de arsură, parestezii, hiperestezii.

Neuropatia autonomă (vegetativă). Afectează primar nervul vag și ulterior sistemul nervos simpatic.

Neuropatia autonomă cardiovasculară are drept seme clinice o reducere a variabilității frecvenței cardiace, o frecvență cardiacă de repaus ridicată (>100b/min), cu o creștere anormală a frecvenței și tensiunii arteriale la efort, hipotensiune ortostatică cu scăderea TA sistolice cu peste 30 mmHG.

Tulburările digestive pot afecta orice segment al tractului digestiv.

Diareea la acești pacienți se manifestă sub forma unor scaune multiple apoase cu exacerbări nocturne severe. De obicei nu există semne de malabsorbție. Terapia urmărește reechilibrarea hidroelectrolitică și nutritivă. În funcție de cauza diareei se va administra fie un antibiotic cu spectru larg (Doxicilina, Metronidazol), fie un chelator al acizilor biliari (Colestiramina).

Gastropareza diabetică este rareori simptomatică. Reducerea motilității gastrice și întârzierea evacuării gastrice apar la aproximativ 30% dintre pacienții cu DZ. Tratamentul presupune pe lângă controlul glicemiei și dietei o medicație gastrokinetica (Metoclopramid, Domperidon, Eritromicina, Levosulpide)

Disfuncția erectilă la diabetici se poate datora lipsei de cooperare dintre sistemele simpatic și parasimpatic cu afectarea rigidității peniene. În caz de ejaculare retrogradă este vorba despre o afectare a inervației simpatice eferente. Tratamentul presupune administrarea medicației proerectile (Sidenafil citrat, fentolamina) împreună cu terapia psihosexuală. Foarte importantă este și renunțarea la fumat și alcool, precum și întreruperea medicației ce favorizează disfuncția.

Cistopatia se caracterizează prin absența senzației de plenitudine vezicală și prin urmare o scădere a frecvenței golirii. În cazul vezicii neurogene apare incontinența urinară datorată retenției, putând să evolueze spre glob vezical. Pacienții vor fi instruiți în privința golirii vezicii urinare prin manevra Crede. Tratamentul medicamentos presupune administrarea unui agonist acetilcolinic (Betanechol), sau a unui antagonist alfa 1 adrenergic (Doxazosin).

Tulburările sudorației se caracterizează prin anhidroză în jumătatea inferioară a corpului și hiperhidroză în cea superioară. Prezintă un risc crescut pentru infecții. Tratamentul constă în plasarea retroauriculară a unor plasturi de scopolamină.

Absența răspunsului clinic la glicemie poate să apară ca urmare a lipsei secreției de glucagon și catecolamine

Neuropatia craniană afectează mai frecvent nervii oculomotori (III, IV, VI), facialul și nervul optic.

Neuropatia motorie proximală se datorează afectării rădăcinilor nervoase lombosacrate și conduce la atrofia musculaturii centurii pelvine.

Neuropatia toracoabdominală are cel mai frecvent un debut unilateral, iar durerea are caracter de arsură, înjunghiere.

Neuropatiile focale ale membrelor se datorează fie compresiei, fie ischemiei nervoase. Poate afecta nervul median (sindromul de tunel carpian), nervul cubital, nervul sciatic popliteu extern.

3.1.2. Ulcerația și gangrena diabetică

Prezintă ca factori predispozanți boala vasculară periferică, infecțiile și mai ales ND. Aceasta din urmă determină apariția ulcerațiilor membrului inferior prin mecanism motor, senzitiv și autonom. Neuropatia senzitivă crește riscul de infecție prin absența sensibilității dureroase. Neuropatia motorie determină o supraîncărcare a punctelor de presiune. Neuropatia autonomă determină prin intermediul anhidrozei apariția de fisuri, crescând riscul de infecții.

Piciorul diabetic se caracterizează prin atrofia musculaturii interosoase, pielea este uscată, structurile piciorului prezintă deformări. Ulcerele se caracterizează prin hiperkeratoză, cu margini bine delimitate și absența durerii.

Gangrena piciorului se clasifică din punct de vedere clinic în neuropatia ischemică, cea din urmă prezentând un prognostic mai sever. Gangrena de cauză neuropată afectează planta anterioară, temperatura locală este normală sau crescută, pulsul este prezent, semnele de infecție sunt prezente, aspectul este umed, durerea este absentă. Cea de cauză ischemică afectează halucele, călcâiul și se caracterizează prin aspectul uscat, negricios, cu puls absent, temperatura locală redusă, durere prezentă, iar semnele de infecție sunt reduse.

Este importantă educarea pacienților în vederea prevenirii gangrenei diabetice.

3.1.3. Tratamentul ND

Pentru încetinirea progresiei se recomandă în primul rând un control glicemic corespunzător.

Pentru combaterea durerii se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene, anticonvulsivante, antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină, inhibitori de recaptare ai serotoninei și norepinefrinei. Tratamentul neuropatiei autonome a fost menționat mai sus.

Etiopatogenia ND

Exista doi factori importanți implicați în geneza ND. Aceștia sunt hiperglicemia și ischemia filetelor nervoase.

Hiperglicemia cronică intervine prin activarea a două procese metabolice responsabile de apariția complicațiilor: glicozilarea proteinelor și activarea căii poliol. Glicozilarea proteinelor determină legarea glucozei la nivelul proteinelor sanguine cu formarea produșilor finali de glicozilare avansată (AGE) ce nu pot fi eliminați și care se depozitează la nivelul pereților vasculari. Acesta este procesul de formare al Hb glicozilate A1c.

Nervii, rinichii, cristalinul, vasele sanguine nu necesită insulină pentru transportul glucozei utilizând calea poliol, o cale alternativă pentru metabolizarea glucozei. Hiperglicemia acționează prin transformarea glucozei în sorbitol. Sorbitolul acumulat intracelular determină o reducere a vitezei de conducere nervoasă, precum și o scădere a mioinozitolului intracelular având ca rezultat reducerea activității Na/K ATPazei. Sub efectul sorbitoldehidrogenazei sorbitolul se poate transforma în fructoză. Presiunea osmotică intracelulară crește ca rezultat al acumulării de sorbitol și fructoză. Această creștere a presiunii osmotice atrage apa determinând leziuni celulare. Nervii vor fi afectați prin perturbarea pompelor ionice, lezarea celulelor Schwann și prin reducerea vitezei de conducere nervoasă.

Ischemia nervului este cauzată de factori ce induc hiperplazia celulelor endoteliale, afectând fluxul sanguin local. Celulele endoteliale suferă injurii ce determină o infiltrare cu elemente figurate și fibrinogen a pereților vasculari, rezultatul fiind îngroșarea fibroasă a acestora.

Studiile au evidențiat că AGE determină modificări ale permeabilității și suprafeței coagulante la nivelul suprafeței celulelor endoteliale.

ND implică anomalii ale microvascularizației. Îngroșarea vasculară reprezintă o reduplicare a laminei bazale ce înconjoară celulele endoteliale, iar aceste modificări ale vascularizației endoneurale se corelează cu gradul de severitate al ND.

Studiile mai evidențiază și o vasculită necrotizantă a vaselor sanguine peri si endoneurale, în asociere cu infiltrate de mononuclearede infiltrarea endoneurală cu hematii și de ocluzia vaselor sanguine perineurale, asociată cu pierderea axonală, dar cu prezența endoneurală a hematiilor.

Pierderea axonală asimetrică, în interiorul și între fasciculele nervoase, precum și

degenerarea axonală sunt constant întâlnite în neuropatia diabetică și corespund unui proces ischemic. Fibrele cu modificări segmentare se întâlnesc cu frecvență crescută la pacienții cu DZ, fapt ce sugerează rolul posibil al demielinizării secundare lezării axonale, proces metabolic cauzat de hiperglicemie.

3.3. Factorii de risc în ND

Factorii de risc identificați în ND sunt:

Fumatul inhibă secreția de insulină. Pentru fiecare 10 ani de fumat riscul de intoleranță la glucoză crește cu 18%. Este cunoscut de altfel și faptul că nicotina afectează sistemul circulator.

Alcoolul prin descompunerea sa conduce la formarea de produși ce prezintă un înalt grad de toxicitate. Acetaldehida afectează celulele nervoase. De altfel alcoolul este inhibitor al gluconeogenezei, fiind responsabil de apariția hipoglicemiei. Consumul de alcool crește nivelul trigliceridelor circulante, în cazul consumatorilor cronici apărând neuropatia alcoolică ce agravează simptomele neuropatiei diabetice.

Hiperglicemia acționează prin creșterea activității căii poliol.

Hipertensiunea acționează prin favorizarea ischemiei filetelor nervoase.

Vârsta și durata îndelungată a diabetului zaharat favorizează apariția ND, mai ales în cazurile în care nu se poate realiza un control adecvat al glicemiei.

Obezitatea, mai ales cea abdominală, se asociază cu insulinorezistența și hiperinsulinismul. Ea determină o creștere a secreției de factori responsabili de reducerea captării glucozei mediată de insulină.

Valorile crescute ale colesterolului total și ale trigliceridelor favorizează apariția ND prin afectarea sistemului circulator.

Factorii de risc enumerați predispun la dezvoltarea ND determinând direct sau indirect procesele descrise în subcapitolul anterior. Prin identificarea acestor factori, se poate realiza atât o prevenție cât și o ameliorare a acestei complicații diabetice.

PARTEA SPECIALĂ

Obiectivele studiului

Diabetul Zaharat reprezintă una dintre cele mai răspândite boli la nivel global, a cărui incidență cunoaște în continuare o creștere alarmantă, necontrolată.

De la descoperirea sa și până în prezent, această afecțiune a fost abordată de către cercetători din întreaga lume și studiată intens, astfel încât în acest moment avem o înțelegere mult mai clară asupra mecanismului de producere, a impactului sau, a importanței sale. Dar poate că descoperirile cele mai importante țin de abilitatea din prezent de a asigura un tratament eficace, dar și de identificarea factorilor de risc. Odată cu descoperirea insulinei de către savantul român Nicolae Paulescu, diabetul nu a mai constituit o sentință la moarte, iar prin identificarea factorilor de risc se caută cel puțin un control mai bun al acestei boli.

Neuropatia diabetică este cea mai frecventă complicație a DZ, afectând între 40-65% dintre bolnavi. Este o complicație cu impact major asupra calității vieții pacienților, impunându-le acestora un efort suplimentar pentru un management adecvat al afecțiunii.

Am ales să abordez această temă ținând cont de actualitatea sa, de numărul alarmant de diabetici în rândul populației întregii lumi, de frecvența ND ca o complicație a DZ.

În 2012 se estima că numărul cazurilor de DZ în lume depășea 370 de milioane, iar în urma statisticilor efectuate în 2015 România se situează printre țările cu cea mai mare prevalență a diabetului din Europa, de 11,6%.

În 2015 s-a estimat că numărul de români care suferă de DZ depășește 2 milioane. Aproximativ 50% dintre pacienții cu DZ decedează prin evenimente cardiovasculare, iar 10-15% datorită complicațiilor asociate bolii.

Deși ND reprezintă rar o cauză directă de deces, aceasta determină invaliditate precoce. Aproximativ 4% dintre pacienții cu DZ dezvoltă această complicație la 5 ani de la diagnosticul bolii și aproximativ 15% la 20 de ani de la diagnostic.

În prezent se cunosc următorii factori de risc pentru ND : vârsta, durata îndelungată de evoluție a DZ, fumatul, consumul de alcool, controlul precar al glicemiei, HTA, dislipidemiile, obezitatea.

Prin observarea corelației existente între prezența acestor factori de risc și dezvoltarea ND se urmărește o mai bună înțelegere asupra posibilităților de prevenție ale acestei complicații.

Scopul acestei lucrări este de a evalua frecvența cu care survine ND în rândul pacienților cu DZ tip 1 si tip 2, precum și frecvența prezenței factorilor de risc în raport cu această complicație.

Prin această lucrare s-a urmărit și coroborarea rezultatelor obținute în cadrul secției de Diabet a Spitalului Clinic Județean de Urgențe Timișoara cu cercetările care au fost și continuă a fi efectuate în acest domeniu. Prin aceste studii se poate obține un control mai bun asupra dezvoltării ND și implicit o îmbunătățire a calității vieții pacienților cu DZ. Câteva dintre cele mai importante aspecte pentru un management mai bun sunt :

controlul adecvat al glicemiei, hiperglicemia fiind principala responsabilă de dezvoltarea ND.

controlul hipertensiunii arteriale, un alt factor de risc cu importanță majoră.

renunțarea la fumat.

reducerea consumului de alcool.

abordarea unui stil de viață corespunzător.

educarea pacienților în vederea prevenirii ND, dar și pentru prevenția agravării acesteia odată ce aceasta se instituie.

Materiale și metode

Această lucrare are drept scop principal evidențierea frecvenței cu care survine neuropatia diabetică la pacienții cu diabet zaharat, asocierea sa cu factorii de risc implicați în dezvoltarea ei, precum și frecvența acestora.

Considerând aspectele menționate anterior, principalele obiective pe care prezentul studiu și le propune sunt stabilirea:

frecvenței apariției ND la pacienții cu DZ

distribuției cazurilor cu ND în funcție de sex

distribuției cazurilor cu ND pe categorii de vârstă

frecvenței ND în funcție de vechimea DZ

prezenței și frecvenței HTA ca factor de risc al ND

asocierii controlului glicemic cu dezvoltarea ND

echilibrului glicemic la pacienții cu DZ și ND, exprimat prin valoarea HbA1c

frecvenței cazurilor de obezitate la pacienții cu ND în funcție de sex

frecvenței consumatorilor de alcool cu ND

frecvenței fumătorilor cu ND

prezenței dislipidemiilor ca factor de risc la pacienții cu ND

În vederea atingerii scopurilor propuse am realizat un studiu epidemiologic de tip retrospectiv pe 200 pacienți diagnosticați cu DZ internați în Clinica de Diabet a Spitalului Clinic Județean de Urgențe Timișoara în perioada 01.09.2015-31.02.2016.

Criteriile de includere a pacienților în studiu au fost următoarele :

Prezența DZ dovedită clinic și paraclinic

Prezența ND diagnosticată clinic și paraclinic

Rezultate

3.1. Prevalența tipurilor de diabet pentru lotul de studiu de 200 de pacienți

Studiul a fost efectuat pe un lot de 200 pacienți (89 femei – 111 bărbați) cu DZ internați în Clinica de Diabet a Spitalului Clinic Județean de Urgențe Timișoara, internați în perioada 01.09.2015-31.02.2016.

Dintre aceștia, 94 au prezentat neuropatii diabetice, rezultând un procent de 47%.

Fig. 1. Frecvența apariției neuropatiei diabetice la un lot de 200 de pacienți cu diabet zaharat

27 dintre acești 94 de pacienți au fost diagnosticați cu DZ tip 1, respectiv 29%, iar 67 au fost diagnosticați cu DZ tip 2, respectiv 71%. Dintre pacienții cu DZ tip 2, 45 de pacienți prezintă o forma insulino-necesitantă, respectiv 48%.

Fig. 2. Frecvența apariției neuropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat în funcție de tipul de diabet

3.2. Sexul ca factor de risc pentru ND

Repartiția în funcție de sex a acestui lot de pacienți, care au fost diagnosticați cu ND, ne indică o predominanță în rândul bărbaților, cu 51 de cazuri (54%), față de femei cu 43 cazuri (46%).

Fig. 3. Frecvența apariției neuropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat în funcție de sex

Se observă predominanța formei de DZ insulino-necesitant atât în rândul pacienților de sex masculin, cât și al celor de sex feminin, 27% dintre bărbați și 21% dintre femei prezentând aceasta formă.

Fig. 4. Tabel cu frecvența apariției neuropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat în funcție de sex și de tipul de diabet

Totodată se observă că 17% dintre bărbații cu ND prezintă DZ de tip 1 și 11% prezintă DZ de tip 2 în timp ce 10,5% dintre femeile cu ND prezintă DZ de tip 1 și 12,5% prezintă DZ de tip2

3.3. Vârsta ca factor de risc pentru ND

Pacienții incluși în studiu au avut vârsta cuprinsă între 18 și 77 ani. Se observă o incidență mai ridicată a ND la pacienții cu vârsta mai mare de 50 ani.

Fig. 5. Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu neuropatie diabetică

Fig. 6. Tabel cu repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu DZ si a celor cu DZ și ND

Din lotul de 200 de pacienți cu DZ:

3 pacienți au avut vârsta cuprinsă între 18 și 20 de ani, iar dintre aceștia unul a prezentat și ND (33% pe grupa de vârstă);

34 pacienți au avut vârsta cuprinsă între 21 și 30 de ani, iar dintre aceștia 5 au prezentat și ND (15% pe grupa de vârstă);

37 pacienți au avut vârsta cuprinsă între 31 și 40 de ani, iar dintre aceștia 17 au prezentat și ND (45% pe grupa de vârstă);

43 pacienți au avut vârsta cuprinsă între 41 și 50 de ani, iar dintre aceștia 19 au prezentat și ND (44% pe grupa de vârstă);

41 pacienți au avut vârsta cuprinsă între 51 și 60 de ani, iar dintre aceștia 23 au prezentat și ND (56% pe grupa de vârstă);

42 pacienți au avut vârsta peste 60 de ani, iar dintre aceștia 29 au prezentat și ND (69% pe grupa de vârstă);

Fig. 7. Repartiția comparativă pe grupe de vârstă a pacienților cu DZ si a celor cu DZ și ND

3.4. Vechimea diabetului ca factor de risc pentru ND

Lotul studiat a fost împărțit pe următoarele categorii de vechime a bolii: 0-4 ani, 5-9 ani, 10-14 ani, 15-19 ani, 20-24 ani, peste 25 de ani.

Fig. 8. Frecvența neuropatiei diabetice în funcție de vechimea DZ

Studiul a relevat faptul că ND se întâlnește cel mai frecvent la pacienții cu o vechime a bolii de 15 – 19 ani, respectiv 70%. Pentru pacienții care au fost recent diagnosticați, cu o vechime a DZ mai mică de 4 ani, ND s-a întâlnit într-un procent de 17%, la cei cu o vechime situată între 5 și 9 ani ND a survenit în procent de 42%, între 10-14 ani în procent de 47%, între 20-24 de ani în procent de 53% iar peste 25 ani în procent de 65%.

3.5. HTA ca factor de risc pentru ND

În urma studiului efectuat, s-a remarcat un procent foarte ridicat al pacienților care prezintă HTA asociată DZ. Din lotul de 200 pacienți un procent de 55% au prezentat valori tensionale crescute, respectiv 109 persoane. Dintre aceștia 87 au neuropatii, rezultând o frecvență a apariției ND la pacienții cu DZ și HTA de 93%.

Fig. 9. Frecvența apariției HTA la bolnavii cu ND

3.6. Controlul glicemic ca factor de risc pentru ND

Analiza controlului glicemic în rândul celor 200 de pacienți cu DZ a indicat un control deficitar la 80 dintre indivizi, iar dintre aceștia 75 au prezentat ND. Din cei 120 de indivizi cu un control adecvat al glicemiei, 19 au avut și ND. Astfel, ND s-a întâlnit la un procent de 79,5 % dintre pacienții cu ND și control glicemic deficitar și doar în procent de 20,5 % la cei cu un control bun.

Fig. 10. Prezența ND în funcție de controlul glicemic

Fig. 11. Frecvența ND la bolnavii cu DZ în funcție de controlul glicemic

3.7. HbA1c ca factor de risc pentru ND

Considerând HbA1c>6,5% limita de la care este neadecvat nivelul echilibrului glicemic, am dorit să cunoaștem procentul pacienților cu nivel normal și adecvat, versus neadecvat al echilibrului glicemic. Distribuția observată pe eșantionul studiat ne indică faptul că, din totalul pacienților cu DZ tip 1 și neuropatie diabetică, un procent de doar 45% au un echilibru glicemic optim, din totalul persoanelor cu DZ tip 2 si neuropatie diabetică, un procent de 54% au un echilibru glicemic optim iar din totalul pacienților cu DZ insulino-necesitanți și neuropatie diabetică un procent de 51% au un echilibru glicemic optim. Având în vedere intervalele de confidență care includ valoarea de 50%, concluzionăm că distribuția controlului glicemic deficitar la ambele tipuri de diabet este aproximativ egală în rândul pacienților cu diabet analizați.

Fig. 12. Echilibrul glicemic la pacienții cu DZ și neuropatie diabetică, exprimat prin valoarea hemoglobinei glicate

3.8. Obezitatea ca factor de risc pentru ND

Considerând că o CA mai mare de 80 cm la femei și mai mare de 94 cm la bărbați reprezintă un indicator al obezității la pacienții cu DZ, studiul a evidențiat un număr de 75 de pacienți care au prezentat atât DZ, cât și ND și obezitate, 19 pacienți care au prezentat DZ și ND, dar nu și obezitate și 171 de pacienți cu DZ și obezitate, dar care nu au avut ND.

Fig. 13. Prezența obezității la pacienții cu DZ și ND

Am repartizat pe sexe cei 94 de pacienți cu ND pentru a urmări câți dintre aceștia suferă și de obezitate. Rezultatul a arătat că din cei 94 de indivizi, doar 7 paciente (16%) și doar 12 pacienți (24%) au prezentat o valoare normală a CA, 36 de paciente (84%) și 39 de pacienți (76%) suferind de obezitate.

Fig. 14. Frecvența cazurilor de obezitate la pacienții cu neuropatie diabetică în funcție de sex

3.9. Dislipidemia ca factor de risc pentru ND

Distribuția observată pe eșantionul studiat ne indică faptul că din totalul persoanelor cu DZ un procent de 67,5%, adică 135 de pacienți prezintă valori crescute ale colesterolului total și al trigliceridelor, fiind diagnosticate cu dislipidemie. 74 dintre acești pacienți au și ND (70% dintre pacienții cu ND, adica din cei 94 de pacienți).

Fig. 15. Frecvența cazurilor de dislipidemie la pacienții cu neuropatie diabetică

3.10. Fumatul ca factor de risc pentru ND

Din lotul de 200 de pacienți cu DZ, 119 pacienți au fost fumători (un procent de 60%), iar dintre pacienții cu DZ și ND, (94 de pacienți) 76 au declarat că sunt fumători (un procent de 81%).

Fig. 16. Frecvența pacienților cu neuropatie diabetică fumători

3.11. Alcoolul ca factor de risc pentru ND

Din cei 51 de pacienți bărbați diagnosticați cu DZ și ND, 39 de pacienți au declarat că sunt consumatori de alcool, adică 41%. Din cele 43 de paciente diagnosticate cu DZ și ND, 12 paciente au declarat că sunt consumatoare de alcool, adică 13%.

Fig. 17. Numărul consumatorilor de alcool în rândul pacienților cu DZ + ND

Discuții

Diabetul Zaharat este o boală cu care se confruntă un procent din ce în ce mai crescut al populației. Constă în modificări ale metabolismului glucidic, lipidic și proteic și poate dezvolta complicații ce afectează cordul, rinichii, ochii, nervii.

Se poate considera că odată cu occidentalizarea modului de viață a crescut și incidența acestei boli, un studiu din SUA efectuat în 2014 arătând o creștere de la un număr de 5.5 milioane indivizi suferinzi de DZ în anul 1980 în America, la 22 milioane în anul 2014. Această creștere alarmantă a numărului de cazuri cu DZ poate fi pusă pe seama urbanizării. Alimentația a suferit modificări, sedentarismul este un stil de viață adoptat de din ce în ce mai mulți indivizi, una dintre consecințele acestor doi factori fiind obezitatea care la rândul ei constituie un factor de risc pentru numeroase complicații.

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, 55% dintre persoanele diagnosticate cu DZ trăiesc în Europa.

La nivel global, în 1985 erau diagnosticate cu DZ 30 milioane de persoane, iar în 1995 deja numărul ajungea la 135 milioane. În anul 2000 sufereau de această boală 177 milioane de pacienți, pentru ca în 2008, numărul să atingă 245 milioane.

Un studiu recent realizat de una dintre cele mai mari companii de asigurări de sănătate din Statele Unite, United Health Group Inc., estimează că, până în 2020, peste jumătate dintre americani vor fi diagnosticați cu DZ tip 2 sau vor fi prediabetici.

Datele publicate de Ministerul Sănătății indicau un număr de 796 803 persoane cu DZ în România în anul 2011. În anul 2014 numărul a crescut la 875 370 persoane diagnosticate cu această boală. În 2015 s-a estimat faptul că mai mult de 2 milioane de indivizi din România suferă de DZ.

În România, prevalența DZ în anul 2003 era de 1,98%, pentru ca în prezent să ajungă la 11,6%, ceea ce ne situează printre țările cu cea mai mare prevalență a diabetului din Europa.

Neuropatia diabetică survine la 40-65% dintre pacienții cu diabet. Este o complicație ce afectează semnificativ calitatea vieții pacienților prin formele sale hiperalgice sau prin riscul crescut pe care îl prezintă pentru ulcerații și amputații. Un studiu efectuat în 2014 pe pacienți cu DZ tip 2 și ND a evidențiat că riscul anual la acești bolnavi de a suferi de infecții ale membrelor inferioare este de 7%. De altfel, dintre pacienții cu ND, 40-50% vor suferi de o forma hiperlagică.

Frecvența apariției ND la pacienții cu DZ

Conform datelor obținute în urma studiului pe care l-am realizat pe un lot de 200 de indivizi, 94 dintre aceștia au prezentat ND, respectiv un procent de 47%.

Conform studiilor, ND este o complicație care afectează între 40 și 65% dintre pacienții cu DZ. Studii efectuate în România în anul 2015 au arătat că ND afectează până la 70% dintre diabetici.

Faptul că această complicație are o prevalență atât de ridicată are o importanță majoră, ținând cont de faptul că aproximativ 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice, crescând riscul acestor bolnavi de a nu conștientiza leziunile de la nivelul membrelor inferioare.

În urma unor studii efectuate în Yemen în anul 2014 s-a observat o creștere a prevalenței ND de la 40.7% în anul 1997, la 64.50% în anul 2007. Tot în cadrul acestor studii efectuate pe un lot de 306 pacienți cu DZ, ND a avut o prevalență de 56.2%.

În Malaysia, în anul 2006, prevalență ND era de 50.7%.

În 2013, în Iran ND afecta 45.7% dintre diabetici.

În anul 2011, în Orientul Mijlociu, prevalența ND era de 53.7%.

Potrivit unei cercetări publicate în Journal of Diabetes Research 2016, conf. univ. dr. Ioan Andrei Veresiu a evidențiat că un procent de 14,85% dintre cei 25 000 pacienți români incluși în studiu au raportat un istoric de ulcerații ale membrelor inferioare, în timp ce 3,60% au suferit amputații la nivelul membrelor inferioare.

4.2. Distribuția cazurilor cu ND în funcție de sex

Datele obținute au arătat că 54% dintre bărbații și 46% dintre femeile incluse în studiu au prezentat ND.

Un studiu efectuat în India în 2014 pentru a analiza asocierea dintre factorii de risc și dezvoltarea ND, a observat că dintr-un lot de 2006 pacienți suferinzi de DZ, dintre care 989 de sex masculin și 1017 de sex feminin, incidența ND a fost de 29.1% în rândul bărbaților și de 29.3% în rândul femeilor.

ND afectează ambele sexe în proporții aproximativ egale. Numeroasele studii efectuate au concluzionat că sexul nu constituie un factor de risc pentru dezvoltarea acestei complicații.

4.3. Vârsta, durata de evoluție a DZ și frecvența ND

Conform datelor obținute, 66% dintre pacienți au dezvoltat această complicație după mai mult de 25 de ani de evoluție, dar procente ridicate s-au înregistrat și între 10 și 24 de ani.

În anul 2010 s-a efectuat un studiu în UK pe un lot de 120 de pacienți cu DZ. Aceștia aveau durate variate de evoluție a bolii. Studiul a dorit să evidențieze frecvența ND la pacienții cu o evoluție mai mică de 5 ani a DZ și la cei cu o evoluție mai îndelungată de 15 ani a bolii. Datele obținute au indicat faptul că ND s-a întâlnit în procent de 25% la cei cu o durată de evoluție a DZ mai mică de 5 ani și in procent de 100% în cazul celeilalte categorii.

Și în Canada s-a efectuat un studiu în anul 2014 care a evidențiat o prevalență a ND de 9.1% în rândul persoanelor cu durată de evoluție a DZ mai mică de 5 ani, comparativ cu o prevalență de 33.8% în cazul pacienților cu o evoluție a DZ între 10 și 15 ani.

Studiul pe care l-am efectuat a mai evidențiat și faptul că majoritatea cazurilor de ND au fost întâlnite la vârste de peste 60 de ani. Acest lucru se explică tot prin durata îndelungată de evoluție a DZ, valorile glicemice mari pe o perioadă îndelungată de timp favorizând apariția ND.

În 2014, într-un studiu efectuat pe un lot de 2006 pacienți cu DZ din India, s-a remarcat că ND a fost prezentă la 50% dintre pacienții de peste 70 ani, comparativ cu un procent de doar 9.2% în cazul pacienților mai tineri de 40 ani. Tot în cadrul acestui studiu s-a remarcat și influența duratei DZ asupra severității ND. Astfel dintr-un lot de 586 de pacienți diagnosticați cu ND, forme severe au fost întâlnite într-un procent de 25% la pacienții cu o durată a DZ mai mare de 20 de ani, comparativ cu 6.3% la pacienții cu DZ mai recent diagnosticat.

Controlul glicemic precar ca principal factor de risc în ND

Din lotul de 200 de pacienți cu DZ incluși în studiu, controlul glicemic precar a fost întâlnit la 80 dintre pacienți, iar dintre aceștia, 75 au prezentat ND. De altfel, considerând o valoare a HbA1c >6,5% limita de la care controlul glicemic poate fi considerat precar, 79,5% dintre pacienții cu ND au prezentat și valori crescute ale acesteia.

Un studiu efectuat în anul 2009 în Tailanda pe un lot de 3 190 de indivizi cu DZ a avut ca scop identificarea frecvenței ND în funcție de valorile HbA1c. Astfel s-a constatat că la valori ale acesteia mai mici de 6% ND a avut o prevalență de 27.2%. Când valoarea HbA1c s-a situat între 6.1% și 6.9%, ND a survenit în procent de 39.9%. Cea mai mare prevalență a ND s-a întâlnit la o valoare a HbA1c peste 8%, aceasta fiind de 76.8%.

Un alt studiu efectuat în 2014 în Yemen pe un lot de 307 bolnavi de DZ a constat de altfel o prevalență din ce în ce mai crescută a ND pe măsură ce valoarea HbA1c crește. Astfel la o valoare a HbA1c mai mică de 7%, ND a avut o prevalență de 34.6%. La valori ale acesteia cuprinse între 7% și 9%, prevalența a fost de 59.6%, iar la valori mai mari de 9%, ND s-a întâlnit în procent de 61.3%.

Luând în considerație faptul că principalul mecanism implicat în dezvoltarea ND este hiperglicemia prin creșterea activității căii poliol, putem considera controlul glicemic precar unul dintre cei mai importanți factori de risc ai ND.

4.5. HTA și dezvoltarea ND

Din cei 200 de indivizi cu DZ pe care s-a efectuat studiul, 55% au avut HTA, adică 109 persoane.

Conform unui studiu din India din anul 2014 efectuat pe un lot de 2006 de pacienți cu DZ, dintre care 586 diagnosticați cu ND, HTA se întâlnea la 227 (38.73%) dintre cei cu ND și la 453 (31.9%)dintre cei fără această complicație.

306 pacienți cu DZ au fost incluși într-un studiu efectuat în anul 2014 în Yemen. Dintre aceștia un număr de 172 de indivizi au fost diagnosticați cu ND. S-a evidențiat faptul că HTA afecta 59.6% dintre bolnavii care prezentau neuropatii, comparativ cu 40.4% dintre cei fără această complicație.

Deși aceste studii par a contrazice teoria conform căreia HTA joacă un rol important în dezvoltarea ND, un studiu efectuat în România în anul 2010 pe un lot de 351 pacienți cu DZ a concluzionat că pacienții hipertensivi prezintă un risc pentru această complicație de 2.29 ori mai mare. Dintre cei 351 de pacienți cu DZ, 119 prezentau HTA iar dintre aceștia 28.57% sufereau și de ND. În cazul pacienților care nu erau hipertensivi, ND s-a întâlnit într-un procent de doar 12.5%.

HTA joacă un rol important în dezvoltarea ischemiei filetelor nervoase, constituind și unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru ND.

4.6. Obezitatea ca factor de risc al ND

La nivel mondial există peste 1 miliard de adulți supraponderali, dintre care aproximativ 300 milioane sunt obezi.

Conform unui studiu efectuat în anul 2010 în România, 1 din 4 români suferă de obezitate, rata obezității în țara noastră fiind de 30%.

În cadrul studiului efectuat, am considerat o valoare a CA mai mare de 80 cm la femei și mai mare de 94 cm la bărbați ca indicatori ai obezității abdominale. Astfel din lotul de 200 pacienți cu DZ, 84% dintre femei și 76% dintre bărbați prezentau obezitate și ND.

Datele obținute în urma unui studiu efectuat în Serbia în anul 2007 pe un lot de 156 persoane cu DZ a evidențiat că dintre cei 55 pacienți care sufereau de obezitate, un procent de 85.5% aveau și ND.

Obezitatea, în special cea abdominală se asociază cu numeroase complicații, printre care cardiovasculare și metabolice. Obezitatea abdominală se asociază cu insulinorezistență și hiperinsulinism, astfel încât rolul acestei boli în dezvoltarea ND este incontestabil.

Cu toate acestea, în urma unui studiu efectuat în anul 2014 în India, concluziile au fost diferite. Datele obținute au evidențiat o prevalență mai crescută a ND în rândul populației normoponderale. Această discrepanță între rezultatele obținute în cadrul acestei analize și cele provenite din studiile europene poate avea legătură cu nivelul de dezvoltare al țării, dar și cu tipul alimentației.

4.7. Alcoolul ca factor de risc al ND

Alcoolul are un rol cert în favorizarea dezvoltării ND la pacienții cu DZ. În cadrul studiului nostru,13% dintre femeile cu ND au admis consumul de alcool și 41 % dintre bărbați.

Deși s-au efectuat diverse studii pentru a stabili frecvența cu care survine ND în raport cu alcoolul, rezultatele nu pot fi considerate a fi concludente, dat fiind procentul extrem de mic al populației care este dispus să admită consumul. Doar 25% dintre femei recunosc uzul de alcool. Acest fapt se poate datora principiilor morale, religioase, fricii de a fi judecat de către societate, chiar dacă negarea acestui fapt este în detrimentul sănătății personale.

Conform datelor obținute în urma unui studiu efectuat pe un lot de 541 de bărbați cu DZ, doar 120 au recunoscut faptul că sunt consumatori de alcool, iar prevalență ND la acești 120 de pacienți a fost extrem de ridicată, deși nu a fost precizat un procent exact în cadrul studiului.

4.8. Fumatul ca factor de risc in ND

Fumatul este un viciu care la pacienții cu DZ crește riscul de apariție al neuropatiilor. Din lotul de 200 pacienți, 60% s-au declarat fumători sau au fumat o perioadă îndelungată un număr crescut de țigări zilnic. 81% dintre aceștia au fost diagnosticați cu ND.

Deși există și în cazul acestui factor de risc o tendință în rândul pacienților de negare a viciului, situația stă mult mai bine decât în cazul consumului de alcool. Astfel studiile pot fi considerate relevante, mai ales în rândul țărilor dezvoltate unde există un oarecare paradox. Campaniile antifumat au devenit populare destul de recent, până nu demult diversele branduri de țigări promovând acest viciu prin diverse mijloace, iar în urmă cu 60 de ani a existat chiar o reclamă în SUA în care chiar medicii recomandau una dintre aceste mărci.

4.9. Dislipidemiile și ND

Din cei 200 de pacienți cu DZ incluși în studiu, 94 au prezentat ND, iar dintre aceștia 70% au prezentat dislipidemii.

Un studiu din 2007 efectuat în România pe un lot de 340 pacienți cu DZ a urmărit rolul dislipidemiei în dezvoltarea ND, utilizând drept indicatori ai acesteia valoarea CT și a TG. Rezultatele obținute au constatat că un procent de 67,5% dintre aceștia aveau dislipidemie, dintre care 65,9% au fost diagnosticați cu ND.

Deși se consideră că din perspectiva teoriei conform căreia dislipidemia constituie un factor de risc în dezvoltarea neuropatiei, asocierea dintre cele două este mai redusă, este acceptat rolul negativ al hipercolesterolemiei și hipertrigliceridemiei asupra sistemului circulator. Prin corelarea legăturii acestora cu HTA se poate concluziona că cel puțin prin mecanism indirect dislipidemia conlucrează la ischemia fibrelor nervoase.

Concluzii

În cadrul acestei lucrări de licență am căutat să evidențiez corelația existentă între diverși factori, considerați de risc, și dezvoltarea neuropatiei diabetice. În urma studiului realizat pe un lot de 200 pacienți în cadrul Clinicii de Diabet a Spitalului Clinic Județean de Urgențe Timișoara pe perioada 01.09.2015 – 31.02.2016 am putut să observ relația existentă între această complicație și diverși factori.

În urma analizei informațiilor culese am putut trage următoarele concluzii :

1. ND este o complicație cu o prevalență crescută în rândul pacienților cu DZ, de 47%. Procentul obținut corespunde cu datele oferite de alte studii internaționale.

2. Analiza demografică nu a putut stabili sexul ca factor de risc al ND, prevalența acestei complicații fiind aproximativ egală în rândul ambelor sexe.

3. S-a remarcat de altfel că prevalența ND a crescut odată cu vârsta. Dacă doar 33% dintre pacienții cu vârsta cuprinsă între 18-20 ani prezentau aceasta complicație, 69% erau afectați în rândul celor de peste 60 de ani.

4. Durata de evoluție a DZ este un factor de risc cert pentru ND. 65% dintre pacienții cu ND aveau DZ de peste 25 de ani și doar 17% după o durată a acestuia mai mică de 5 ani.

5. Controlul glicemic precar are impactul cel mai important asupra apariției neuropatiilor. Hiperglicemia constituie principalul mecanism prin care această complicație survine, iar prevalența crescută a ND(79.5%) la pacienții cu HbA1c>7% confirmă acest fapt.

6. HTA s-a asociat cu ND în procent de 38,73%. Și aceasta este un factor de risc implicat direct în mecanismele de producere ale complicației.

7. Obezitatea s-a întâlnit la 84% dintre femeile și la 76% dintre bărbații cu ND. Acest procent crescut confirmă rolul acesteia ca factor major de risc.

8. Cu toate că alcoolul este un factor de risc pentru ND, rezultatele obținute în cadrul studiului nu pot fi considerate concludente, un procent foarte ridicat al populației nerecunoscând consumul acestuia. Chiar și așa 13% dintre femeile cu ND si 41% dintre bărbați au admis uzul acestuia.

9. Fumatul este un viciu răspândit în procent ridicat în populație. Prevalența ND în rândul fumătorilor este de 80%, asigurându-i acestuia un rol sigur printre factorii de risc implicați în dezvoltarea neuropatiilor.

10. Prevalența ND în rândul pacienților cu dislipidemie a fost de 70%, demonstrând rolul incontestabil al acestui factor de risc în apariția acestei complicații.

BIBLIOGRAFIE