Evaluarea Stc. Tratament

CUPRINS

LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

STC – sindrom de tunel carpian

LTC – ligament carpian transvers

SCN – studiu de conducere nervoasă

IMC – indice de masă corporală

VCN – viteză de conducere nervoasă

SLA – scleroză laterală amiotrofică

TS – tenosinovită

DZ – diabet zaharat

HTA – hipertensiune arterială

CI – cardiopatie ischemică

INTRODUCERE

Sindromul de tunel carpian este rezutatul compresiei nervului median în interiorul canalului carpian de la nivelul pumnului. Acesta reprezintă cea mai întâlnită neuropatie compresivă a extremității superioare, fiind estimat într-un studiu a avea o prevalență de 1

– 3 % din populația generală1.

Din punct de vedere fiziopatologic, dezvoltarea unei congestii venoase în interiorul membranei tendonului flexor cauzează edem și inflamație, acest lucru ducând la creșterea presiunii în tunelul carpian, reztțnd într-o încarcerare cronică a nervului median și durere. Mișcările repetate ale mâinii afectate pentru ameliorarea acestor simptome duc defapt la agravararea degenerării tecilor nervului, prin urmare o transmisie axonală deficitară.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu sindrom de tunel carpian continuă a fi una dintre cea mai frecvent folosită operație de decompresie a nervului2.

Primul caz de neuropatie periferică de la nivelul încheieturii mâinii a fost descris de Sir James Paget în 1854 la un pacient care avea încheietura strâns bandajată și o durere deranjantă însoțită de parestezii încât a cerut să i se amputeze mâna.

În 1913, Marie si Foix au efectuat o autopsie la un pacient cu atrofie de musculatură tenară bilaterală și au găsit nevroame mediane bilaterale situate proximal de ligamentul carpian transvers. Bazându-se pe această descoperire patologică, aceștia au fost primii autori care au sugerat secționarea terapeutică a LTC pentru decompresia nervului median3.

În 1938, neurologul Moersch a venit cu denumirea de ”sindrom de tunel carpian”, dar abia câțiva ani mai târziu, prin munca monumentală făcută de George Phalen în anii

1950, 1960 si 1970, acesta a devenit o entitate clinică bine definită. În reviziile sale cu privire la sutele de mâini afectate de un complex de simptome similare, Phalen a ajuns la concluzia că ”nervul median este ușor comprimat de orice condiție care duce la creșterea volumului structurilor care se află în canalul carpian”4.

În ultimii 40 de ani, secționarea LTC sub vizualizare directă a fost acceptată ca tratament de încredere pentru pacienții cu STC refractar la măsurile conservatoare3.

În această lucrare se va vorbi despre diagnosticarea STC, selectarea pacienților pentru tratamentul chirurgical, măsurile luate pentru a determina efectele postoperatorii în

1

cazul operației clasice și a operației miniminvazive, și nu în ultimul rand, evaluarea satisfacției pacienților5.

În concluzie, STC reprezintă o cauză importantă de impotență funcțională și o sursă în pierderea productivității ducând la costuri medicale destul de mari.

Atenția crescută asupra acestei patologii nu este astfel surprinzătoare. Posibile cauze de creștere a prevalenței STC sunt date de modificări ale condițiilor de muncă (mișcări repetitive cu forță crescută), factori personali (vârsta, sexul, obezitatea), asigurările de sănătate cât și factori psihosociali și epidemiologici, toți ducând la creșterea atenției asupra acestei afecțiuni6.

2

I. PARTEA GENERALĂ

Noțiuni de anatomie a canalului carpian si a nervului median.

Anatomia canalului carpian

Canalul carpian este un canal bine definit, inelastic, localizat pe fața palmară a încheieturii mâinii, prezentând o formă ovală. Se extinde de la cuta distală a încheieturii palmare până la mijlocul palmei, proximal de arcul palmar superficial3. Prezintă 3 laturi formate de oasele carpiene și încă una superioară reprezentată de ligamentul carpian transvers, prin care trece nervul median și 9 tendoane (flexorul lung al policelui, flexorii profunzi și superficiali ai degetelor), așa cum se observă in figura 17.

Figura 1. Secțiune transversă la nivelul încheieturii și a degetelor8

b) Anatomia nervului median

Nervul median este un nerv mixt (motor și senzitiv) care ajunge la nivelul mâinii pe partea palmară a încheieturii, printr-un pasaj îngust, rigid si fibro-osos (tunelul carpian), mărginit în 3 părți de oasele carpiene iar in cealaltă parte de flexor retinaculum (ligamentul carpian transvers). Acesta este cel mai fin și senzitiv element din canalul carpian. Orice

3

proces care duce la scăderea mărimii canalului sau creșterea mărimii conținutului său poate duce la compresia nervului median. Exemple includ leziuni ocupatoare de spațiu, trauma, artrita, edemul și dislocarea osului lunar9.

1.1 Teritoriul senzitiv și motor al nervului median

Nervul median își are originea in rădăcinile nervoase C6, C7 și T1. Fibrele sale senzitive inervează zona palmară a policelui, indexului, mediusului, jumătatea radială a inelarului, cât și zona dorsală a vârfurilor acestor degete9.

Ramurile motorii ale nervului median inervează 3 mușchi din eminența tenară (abductor pollicis brevis, opponens pollicis, și flexor pollicis brevis) și lumbricalii indexului și ai mediusului. Deoarece sunt comune patternurile variabile de inervație, cel mai de încredere indicator al tulburărilor de nerv median este slăbiciunea mușchiului abductor drept al policelui9.

2. Epidemiologie

STC reprezintă cea mai frecventă neuropatie de încarcerare10, fiind prezent în 3,8% din populația generală11. Unul din 5 persoane care se plâng de simptome precum durere, amorțeli și o senzație de furnicături în mâini este posibil să aibă STC diagnosticat clinic și electrofiziologic12, STC de cauză idiopatică fiind cel mai frecvent diagnostic la pacienții cu aceste simptome13.

STC este mai frecvent la femei14, iar jumătate din cazuri apar în decadele 5 și 6 de viață4, acest lucru putându-se datora faptului că acestea au un canal carpian constituțional de dimensiuni mici. STC afectează mai frecvent mâna dominantă indiferent dacă aceasta este dreapta sau stânga. În jumătate din cazuri STC apare bilateral, una din mâini fiind afectată cu câțiva ani înaintea celeilalte15.

Din păcate, există o incidență mare a persoanelor cu STC nediagnosticat16. Având

în vedere că este o afecțiune al cărei tratament este bine stabilit și are rezultate favorabile în marea majoritate a cazurilor, o bună educație medicală și o conștinciozitate mai mare a cadrelor medicale ar îmbunătăți starea generală de sănătate a populației. La persoanele cu simptome mai ușoare, măsurile de prevenție și tratamentul conservator ar reduce riscul de agravare și necesitatea unei viitoare intervenții chirurgicale16.

4

3. Etiopatogenia STC

Factori de risc

Disproporția între spatiul disponibil la nivelul tunelului carpian și conținutul acestuia duce la creșterea presiunii interioare, fapt ce duce la comprimarea elementelor conținute. Fiind una din structurile cele mai delicate, nervul median este primul afectat, antrenând tulburări funcționale. Compresia poate apare fie prin micșorarea conținătorului fie prin mărirea de volum a conținutului. Cel mai adesea cele două mecanisme se combină și se sumează6.

Unele studii au arătat că tunelul carpian are dimensiuni mai mici la pacienții cu

STC comparativ cu populația normală, iar dezvoltarea STC este corelată cu IMC și valorile medii ale pumnului. Se consideră că bărbații au în general suprafața de secțiune a pumnului mai dreptunghiulară, spre deosebire de femei care o au mai pătrată, prezentând astfel un risc mai mare de a dezvolta STC. Incidența mai mare la femei este asociată și cu menopauza sau consumul de contraceptive orale6.

Diagnosticul STC

Simptomatologie

Simptomatologia sindromului de canal carpian include senzația de hipoestezie și parestezii în teritoriul de distribuție al nervului median. O manifestare tipică este trezirea pacientului în timpul nopții cu senzație de amorțeală sau durere la acest nivel, iar în timpul zilei simptomele apar în timpul activităților care necesită o flexie sau o extensie accentuată sau la mișcări repetitive de flexie-extensie.

Amorțeala și durerea de la nivelul mâinii pot iradia pe fața palmară a pumnului sau în antebraț, iar simptomele se pot ameliora la scuturarea mâinii sau la schimbarea poziției acesteia. Alte simptome care pot apărea sunt senzația de tumefiere a mâinii, de tegumente reci sau uscate. În stadiile tardive, paresteziile pot deveni permanente, apărând și deficite motorii cu scăderea progresivă a forței musculare7.

5

Sindromul de canal carpian poate fi clasificat pe baza semnelor și simptomelor în

trei stadii:

Stadiul 1: Pacienții se trezesc frecvent noaptea cu o senzație de mână amorțită și umflată. Ei relatează ca simt o durere severă care iradiază de la încheietura mâinii până la umăr, cât și o senzație supărătoare de furnicături la nivelul mâinii și al degetelor. Scuturarea mâinilor ameliorează simptomele. În cursul dimineții persistă o senzație de mână rigidă.

Stadiul 2: Simptomele devin prezente și în cursul zilei, mai ales când pacientul rămâne în aceeași poziție o perioadă lungă de timp, sau efectuează mișcări repetitive cu mâna și încheietura. Când apare deficit motor, pacientul relatează că scapă lucrurile din mână din cauza inabilității de a-și simți degetele.

Stadiul 3: Acesta este stadiul final în care devine evidentă atrofia eminenței tenare, iar nervul median răspunde slab la decompresia chirurgicală. În această fază, simptomele senzoriale se pot diminua. Există și un grad de durere al eminenței tenare, iar în cazul compresiei severe, slăbirea și atrofierea de abductor pollicis brevis și opponens pollicis18.

4.2 Examinarea clinică a STC

Sindromul de canal carpian reprezintă o constelație de semne și simptome în care niciun test nu confirmă în mod absolut diagnosticul său19.

La inspecție, compararea celor două mâini și a eminenței tenare și hipotenare de la mâna afectată poate arăta o asimetrie. Scăderea forței la nivelul musculaturii tenare se evaluează prin abducția contra-rezistență a policelui. Sensibilitatea cutanată se testează prin discriminarea a două puncte în teritoriile inervate de nervul median comparativ cu nervul radial7.

Testele clinice de provocare includ manevre specifice care provoacă durere, parestezii sau furnicături în porțiunea nervului median de la nivelul încheieturii mâinii. Două dintre cele mai cunoscute sunt testul Phalen și testul Tinel.

În testul Phalen, pacientul își pune ambele coate pe o suprafață orizontală cu antebrațele vertical, și își lasă încheieturile mâinilor să se flecteze singure. Testul este pozitiv dacă pacientul simte parestezii sau furnicături în decurs de 1 minut. În testul Phalen

6

inversat, pacientul extinde ambele încheieturi și degetele. Dacă simte parestezii sau furnicături în decurs de 2 minute, testul este pozitiv.

Testul Tinel constă în percuția ușoară a nervului median în zona canalului carpian producând furnicături în teritoriul de distribuție al acestuia9. Acest semn nu are numai valoare diagnostică, ci și una prognostică, apreciind regenerarea nervoasă. Este pozitiv în

60% din cazuri, având astfel o sensibilitate de 60% și o specificitate de 67%.

Pentru diagnostic, semnul Tinel poate oferi clinicianului informații despre importanța leziunii: întreruperea partial sau completă a trunchiului nervos, situsul exact al leziunii, regererarea axonală precoce și urmărirea progresiei creșterii axonale. Spinner

(1972) considera semnul Tinel foarte important ca valoare clinică, dar ii precizează și următoarele limite:

nu poate fi obiectivat decât la 4-6 saptămâni de la traumatism, deși uneori este prezent și la 3-4 săptămâni de la lezare, când începe procesul de regenerare axonală.

la 8-10 luni semnul Tinel dispare progresiv în direcție centrifugă, pe măsură ce nervul își recapătă structura normală.

există leziuni ale nervilor periferici la care semnul Tinel lipsește, aceasta explicându-se fie prin lezarea minoră a nervului, fie prin lipsa regererării la bătrâni, malnutriți, tarați.

Astfel, deși semnul Tinel rămâne deosebit de util în practică, el trebuie asociat cu celelalte teste și examene paraclinice pentru diagnosticul leziunilor nervoase6.

Testul compresiunii (Durkan) a fost descris ca un nou test de compresie directă a nervului median ținând policele în abducție timp de 30 de secunde, pacientul prezentând simptomele specifice. Acest test este mai specific (90%) și mai sensibil (87) comparativ cu

Phalen sau Tinel20.

4.3 Evaluarea paraclinică a STC

Studiile electrodiagnostice sunt obligatorii și edificatoare pentru diagnosticarea STC. Acestea includ electromiografia (EMG) și studiul conducerii nervoase (SCN) și sunt efectuate de neurolog și fiziopatolog.

7

Anomaliile care apar în cadrul acestor teste, în asociere cu simptome specifice și rezultate pozitive la testele clinice de provocare, pot contribui la diagnosticarea STC, acestea oferind și evaluarea severității distrugerii nervoase. Rezultatele se compară cu tabelele de valori normale: nervii lezați au o viteză de conducere mai lentă și o amplitudine mai mică.

SCN și EMG sunt tehnici electrodiagnostice diferite, chiar dacă ele sunt folosite adesea secvențial în evaluarea problemelor clinice9.

4.3.1 Studiul de conducere nervoasă

Scopul SCN este de a determina o întârziere în timp, o schimbare în intensitate, sau o reducere a vitezei unui impuls nervos între două secțiuni diferite ale unui nerv periferic.

În cazul STC, orice întârziere a impulsurilor motorii și senzitive care traversează tunelul carpian sunt importante.

Într-un SCN, electrozii sunt plasați în două locații de-a lungul unui nerv; nervul este stimulat de un electrod, iar impulsul este înregistrat de celalalt electrod. Testarea se poate face pe oricare din nervii: median, ulnar sau radial, și poate aprecia funcția motorie cât și cea senzitivă. Plasarea electrozilor într-un SCN de tip senzitiv poate fi în sens ortodromic ( electrozii stimulanți sunt plasați distal de cei cu rol de înregistrare), sau antidromic (electrozii stimulanți sunt plasați proximal de electrozii care înregistrează). Prin această metodă mai pot fi măsurate și alte aspecte ale impulsului nervos (latența, viteza și amplitudinea)9.

4.3.2 Electromiograma (EMG)

Într-o EMG, un ac de electrod steril inserat prin piele la mijlocul unui mușchi este folosit pentru a evalua activitatea electrică spontană în acel mușchi, în timpul unei contracții voluntare. Schimbările patologice în nervi și mușchi, inclusiv denervarea musculară susținută și anomaliile metabolice, pot fi descoperite9.

Electromiografia musculaturii tenare intrinseci poate fi folosită pentru a evalua severitatea sau cronicitatea disfuncției nervului median. Este important de menționat că deși testarea electrodiagnostică este un instrument important, rezultatele negative nu exclud total diagnosticul de STC21.

8

4.4 Alte investigații utile în evaluarea STC

Testele de imagistică folosesc o varietate de metode pentru a observa anatomia internă a corpului. Testele de imagistică pentru STC includ RMN, CT, radiografia și ultrasunetele. Prin aceste metode, investigatorii încearcă să măsoare zonele anatomice din cadrul tunelului carpian sau care ar putea fi afectate de STC. Niciun test de imagistică nu este considerat în prezent de rutină în diagnosticarea STC9.

5. Diagnostic diferențial al STC

Diagnosticul diferențial trebuie făcut întotdeauna cu o leziune nervoasă proximală mai ales în formele tipice de STC cu discomfort al membrului superior dar în care simptomele nevritice sunt asociate cu dureri la nivelul umărului și gâtului, accentuate de tuse sau strănut și diminuarea reflexelor osteo-tendinoase22.

Discomfortul membrului superior și temperatura scăzută a mâinii, semne asociate înainte cu sindromul de apertură toracică, se asociază frecvent și cu STC. Atrofia tenariană fără tulburări de sensibilitate merită o atenție deosebită, deoarece poate fi primul semn de

SLA. Parestezii fără tulburări motorii pot apare în SLA, dar sunt rar limitate la teritoriul nervului median și pe lângă asta nu sunt predominant nocturne9.

Alte afecțiuni care trebuie luate în considerare includ nevrita asociată terapiei locale cortizonice, atrofia musculară, siringomielia. Examenul clinic complet și electrodiagnostic permit punerea unui diagnostic corect întrucât operarea unui caz fără diagnostic perfect pus este de evitat din cauza complicațiilor care pot apare în caz de leziune proximală (distrofie reflexă, cauzalgii)9.

6. Tratamentul conservator

Odată diagnosticat, prima etapă în tratamentul STC este de natură conservatoare, acest lucru însemnând că tratamentul chirurgical este rezervat ca ultimă resursă23.

Tratamentul inițial poate include luarea de pauze dese de la activitatea agravantă ( în cazul în care activitatea nu poate fi complet evitată), medicație anti-inflamatoare, exerciții fizice, folosirea de atele sau brățări care mențin încheietura mâinii într-o poziție neutră; atela se foloseste de obicei pe timpul nopții. Activitățile care produc simptome sunt

eliminate, evitate sau modificate în așa fel în care stressul asupra nervului scade.

9

Se pot efectua teste pentru a exclude diagnostice precum hipotiroidismul. Dacă problema este legată de locul de muncă, evaluarea mediului de lucru din punct de vedere ergonomic va fi importantă, astfel încât pozițiile si ustensilele folosite la locul de muncă pot fi modificate sau schimbate complet23.

Dacă simptomele persistă după tratamentul conservator, injectarea medicației corticosteroide poate fi a doua etapă de tratament sugerată de către medic23. Această este o medicație antiinflamatorie, dar pentru că este injectată direct în zona afectată, are un impact mai mare decât dacă ar fi administrată pe cale orală. După injectare, pacientul va trebui să își limiteze orice mișcare a încheiturii timp de câteva zile, urmând a folosi atelă o lună de zile.

Într-un final, se recomandă exerciții pentru a întinde tendoanele și pentru a mări forța. În timp ce injecția tinde să ofere rezultate bune pe termen scurt, rezultatele pe termen lung lasă de dorit. Când simptomele nu sunt îmbunătățite nici de aceste măsuri conservatoare, următorul pas este chirurgia23.

7. Tratamentul chirurgical

Tehnica chirurgicală este procedeul de elecție pentru decompresia nervului median în canalul carpian. Aceasta se poate împărți in mai multe tipuri: deschisă sau endoscopică.

Metoda deschisă folosită în clinică cuprinde două tehnici,și anume:

7.1 Metoda clasică

Intervenția se efectuează sub anestezie locală sau regională. Se folosește banda hemostatică și pumnul în extensie la 20 grade față de antebraț19.

Într-un studiu comparativ efectuat în 2001 de Tomaino și col. cu privire la eficacitatea anesteziei locale și a blocului Bier intravenos, acesta demonstrează că ambele sunt la fel de eficiente24.

Dintre anesteziile utilizate, anestezia locală pe linia de incizie și în canal oferă o durată totală mai scurtă a anesteziei; anestezia intravenoasă se preferă la pacienții anxioși și în cazurile în care se mai practică și proceduri adiționale, precum epineurotomii, neuroliza internă sau tenosinovectomii6.

10

Calea de abord este cea medio-palmară, cu incizie longitudinală, sau în formă de ”S” de 2-4 cm, la nivelul feței articulației radio-carpiene. După secționarea tegumentului, se identifică LTC sub aponevroza palmară, se secționează retinaculul flexorilor ( în scopul

împiedicării recurenței) cu identificarea elementelor anatomice care traversează canalul carpian, se decomprimă nervul median, se face sinovectomie, apoi hemostază prin electrocoagulare, drenaj aspirativ prin contraincizie, sutura la tegument cu fire separate, pansament steril și contenție elastică.

7.2 Tehnica mini invazivă

Multe din complicațiile tehnicilor deschise derivă din durerea la nivelul cicatricii,

întârzierea în vindecare sau aspectul estetic. Tehnicile deschise limitate, (incizie transversală, lungă de 2-3 cm), cu cicatrice mică, utilizând un cuțit special ghidat cu ajutorul unei sonde canelate și cu vizualizarea marginii proximale a retinaculului și diviziunea lui oarbă au fost utilizate de unii chirurgi. Studiile arată că cu cât cicatricea inciziei este mai scurtă, cu atât durata recuperării este mai rapidă6.

Față de chirurgia endoscopică, tehnica mini invazivă lasă fibrele nervoase nemielinizate de la nivelul pliului intertenarian intacte, evitând astfel formarea nevroamelor microscopice și durerea consecutivă. De asemenea este protejat și ramul cutanat al nervului median. Sursa de lumină integrată permite o mai bună localizare a lamei în timpul secționării retinaculului, evitând lezarea vasculară6.

Spre deosebire de tehnica endoscopică, tehnica mini invazivă nu permite vizualizarea directă a conținutului tunelului carpian, ceea ce poate fi un dezavantaj, dar vizualizarea marginii proximale a retinaculului este suficientă pentru a fi siguri de protejarea nervului. Structura care poate fi lezată în acest tip de tehnică este arcul palmar superficial care este înconjurat într-un strat de țesut adipos protector. Procedura este mai sigură când cuțitul este menținut spre suprafața palmară și direcționat spre spațiul al treilea intermetacarpian.

Limitând lungimea inciziei și lăsând neatins spatial palmar subcutanat se poate evita durerea postoperatorie și se poate reduce inflamația și hematomul postoperator6.

11

7.3 Complicații postoperatorii

Palmer și Toivonen25 au arătat într-un studiu făcut în 1995 că operația deschisă de decompresie a tunelului carpian poate fii însoțită de complicații serioase, comparativ cu operația endoscopică.

Complicații postoperatorii de decompresie a nervului median6 pot fi:

secționarea incompletă a LIAC

lezarea incompletă a ramurii cutanate palmare a medianului (cea mai frecventă complicație post-operatorie)

lezarea nervilor median sau ulnar, lezarea arcadei palmare superficiale, lezarea ramurii motorii recurente a medianului, a nervilor digitali comuni, aderente între n. median și tendoanele flexoare sau piele.

complicații infecțioase (extrem de rare)

hematoame

cauzalgia sau un sondrom de algo-distrofie

anchiloza articulațiilor

apariția unor manifestări de sinovită: maladia de Quervain, degetul în resort sau retracția Dupuytren (necesită o intervenție suplimentară). În cazul în care boala Dupuytren și STC apar simultan, s-a demonstrat faptul că rezolvarea celor două în aceeași ședință operatorie are rezultate mai puțin bune decât dacă ar fi tratate consecutiv26.

durere cicatricială care dispare de obicei după o perioadă de minim 6 luni

luxația tendoanelor flexoare sau aderența lor

persistența discomfortului datorită reluării prea rapide și bruște a activității, acest lucru trebuind să se facă gradat

cicatrice hipertrofică

instabilitate și scăderea forței musculare la nivelul pumnului

edem

neurapraxie

recidiva STC

12

II. PARTEA SPECIALĂ

8. Scopul și obiectivele lucrării

Cea mai frecventă neuropatie de încarcerare o reprezintă STC, aproximativ 1% din populație fiind afectată de această patologie27.

Cel mai adesea, pacienții cu STC se prezintă la medic acuzând parestezii sau durere cu caracter de arsură în jumătatea laterală a mâinii și la nivelul primelor trei degete.

Anamneza, examenul fizic și măsurătorile VCN sunt elementele esențiale pentru stabilirea diagnosticului27.

Operația clasică de decompresie a tunelului carpian a fost folosită la scară largă ca alternativă chirurgicală în cazul pacienților rezistenți la tratamentele conservatoare. Totuși, deși i s-a recunoscut eficacitatea, această tehnică a fost asociată cu probleme ca: cicatrice hipertrofică, cicatrice dureroasă și o întârziere a recuperării28.Din dorința de a preveni astfel de complicații și pentru obținerea unor rezultate cosmetice satisfăcătoare, au fost propuse ca metode miniminvazive diferite incizii limitate și tehnici endoscopice.

Tehnica mini invazivă este considerată de unii chirurgi ca fiind superioară metodei clasice datorită reducerii țesutului cicatricial și a morbidității postoperatorii,cu întoarcerea mai rapidă la activitățile zilnice, chiar și la locul de muncă. Cu toate acestea, gradul complicațiilor tardive este aproximativ la fel ca în cazul metodei clasice.

Pe cât de numeroase articolele care compară metodele endoscopice cu cele clasice, pe atât de puține sunt comparațiile între metodele de decompresie prin vizualizare directă29. Prin urmare, acest studiu are ca scop compararea celor două tehnici chirurgicale

(clasică și mini invazivă) în ceea ce privește evoluția postoperatorie.

13

Material și metodă

Material

Acest studiu include 66 de cazuri cu STC operate cu tehnica mini invazivă și tehnica clasică între anii 2013 și 2014 la Spitalul de Chirurgie Plastică și Reparatorie, Casa

Austria. În toate cazurile, diagnosticul a fost pus pe baza anamnezei pacientului, examenului fizic și rezultatelor SCN.

9.2 Loturile de studiu

Datele din literatură propun diverse tehnici chirurgicale în ceea ce privește STC.

Lotul A

Pacienții din lotul A au fost operați de STC prin tehnica mini invazivă (Figura 2).

Aceasta constă în:

anestezie “Wide-awake” (lidocaină + adrenalină)

secțiune transvesală de aproximativ 2 cm, la nivelul articulației radio-carpiene

după secționarea tegumentului, se identifică LTC sub aponevroza palmară

se secționează retinaculul flexorilor

se decomprimă nervul median, se face sinovectomie

hemostaza se face prin electrocoagulare

se drenează aspirativ prin contraincizie

operația se suturează la tegument cu fire separate

se pune pansament steril și contenție elastică.

14

Figura 2. Disecția transversală a LTC (din colecția personală a Șefului de Lucrări Dr. Crăiniceanu Zorin)

Figura 3. Tenosinovectomie (din colecția personală a Șefului de L ucrări Dr. Crăiniceanu

Zorin)

15

Lotul B

Pacienții din lotul B au fost operați de STC prin tehnica clasică și anume:

cale de abord medio-palmară, cu incizie longitudinală, sau în formă de ”S” de 2-4 cm, la nivelul feței articulației radiocarpiene.

după secționarea tegumentului, se identifică LTC sub aponevroza palmară, se secționează retinaculul flexorilor (în scopul împiedicării recurenței) cu identificarea elementelor anatomice care traversează canalul carpian

se decomprimă nervul median, se face sinovectomie

hemostaza se face prin electrocoagulare

se drenează aspirativ prin contraincizie

operația se suturează la tegument cu fire separate

se pune pansament steril și contenție elastică.

La includerea în studiu, cele două loturi de pacienți au fost introduse în tabele în

Microsoft Office Excel (2010) ce conțin:

anul intervenției (2013/2014)

date personale: nume, vârstă, sex

mediul de proveniență: R/U

ocupație: fără/salariat/pensionar

fumător:Da/Nu

mâna dominantă: dreaptă/stângă

durata simptomelor până la operație

zile de spitalizare

diagnostic principal: STC drept/STC stâng/STC bilateral

diagnostic secundar: tenosinovită/ diabet zaharat/ hipertensiune arterială/ cardiopatie ischemică

tip de anestezie: locală/ regională/ plex axilar/ generală

16

9.3 Metode

Testarea electrofiziologică a pacienților

Pentru determinarea vitezei de conducere nervoasă motorie și senzitivă în studiul de față s-au folosit principiile și metoda de lucru standardizată de școala nordică30.

S-a utilizat aparatul Nihon Kohden MEB 9100, 4 Channel EMG/NCV/SSEP/BEAR/VEP 2000 cu imprimantă. A fost testat mușchiul abductor scurt al policelui, cu electrozii plasați pe marginea externă a eminenței tenare (catodul a fost plasat distal, iar anodul proximal) pentru a calcula amplitudinea, latența distală și viteza de conducere nervoasă a nervului median30.

La cele două loturi s-a efectuat SCN atât preoperator (Tabelele 3 și 4), cât și postoperator (Tabelele 5 și 6), pentru a măsura gradul de afectare respectiv de recuperare a nervului median.

Valori de referință:

Conducerea nervoasă senzitivă la nervul median:

amplitudine minimă (mV) = 20

viteza de conducere nervoasă (m/sec) = 53

latența distală maximă (ms) = 3,7

Conducerea nervoasă motorie la nervul median:

amplitudine minimă (mv) = 4

viteza de conducere nervoasă (m/sec) = 49

latența distală maximă (ms) = 4,4

Evaluarea postoperatorie a pacienților

Evaluarea postoperatorie s-a făcut telefonic la toate cazurile prin întrebări simple legate de activitățile zilnice, pentru a evalua gradul de recuperare pe termen lung.

17

9.4 Prelucrarea statistică a datelor

Analiza statistică a datelor a fost realizată utilizând programul Microsoft Office Excel

2010.

Distribuția normală (gaussiană) a variabilelor continue a fost testată prin efectuarea testului de "normalitate" Kolmogorov-Smirnov.

Variabilele continue au fost prezentate ca medie ± deviație standard.

Comparația între valorile continue s-a efetuat prin testul parametric t Student în cazul eșantioanelor cu distribuție gaussiană și respectiv prin testul non-parametric U Mann

–Whitney pentru valorile fără distribuție gaussiană. Pragul statistic a fost stabilit la 0,05, rezultatele cu p mai mic de 0,05 fiind considerate semnificative statistic.

S-au mai folosit ecuațiile: SUM – pentru calcularea sumei și AVERAGE – pentru calcularea mediei. Rezultatul este prezentat prin coeficientul de corelație (r), ecuația curbei de corelație și valoarea corespunzătoare a indicelui de semnificație p. Coeficientul r2 identifică proporția variației, exprimată în procente.

18

Tabel Lot A

Tabel 1. Caracteristici generale ale lotului A

19

Tabel Lot B

Tabel 2. Caracteristici generale ale lotului B

20

Tabel 3. SCN preoperator la lotul A

21

Tabel 4. SCN preoperator la lotul B

22

Tabel 5. SCN postoperator la lotul A

23

Tabel 6. SCN postoperator la lotul B

24

10. Rezultate

10.1 Caracteristicile demografice ale pacienților din loturile de studiu

Studiul include 66 de operații la 54 de pacienți. Dintre cei 54 de pacienți 12 au fost operați bilateral. Pacienții includ 37 femei (68,5%) și 17 bărbați (31,5%), cu vârste cuprinse între 29 și 83 de ani (în medie, 53 de ani).

Durata medie a simptomelor a fost 13± 2 luni (la un interval de 1 până la 60 de luni). La toți pacienții, diagnosticul a fost unul clinic care a decelat compresia nervului median (prin testele Phalen și Tinel) dar și unul electrofiziologic (SCN) care a demonstrat afectarea motorie și senzitivă a nervului.

26 (39,4%) pacienți au fost operați de STC la mâna dreaptă, 16 (24,2%) de STC la mâna stângă, iar 12 (18,2%) de STC bilateral.

Tabel general 1

Tabel 7. Tabel general al loturilor de studiu

În Tabelul 8 se remarcă faptul că din 54 de pacienți, 15 (22,7%) au ca diagnostic secundar HTA, iar din punctde vedere al anesteziei, cel mai des s-a folosit cea locală, în

86,4% din cazuri.

25

Tabel general 2

Tabel 8. Tabel general al loturilor de studiu

Pacienții au fost împărți în două loturi în funcție de tehnica operatorie. Astfel lotul A (format din 21 de pacienți), a fost operat prin tehnica mini invazivă, iar lotul B (33 de pacienți) prin tehnica clasică, deschisă.

În graficul de mai jos se remarcă faptul că STC a afectat mai mult sexul feminin, cu o incidență maximă de 23 de cazuri la lotul B.

Grafic 1: Repartiția în funcție de sex a pacienților cu STC

26

La nivelul ambelor loturi, vârsta medie este de 53 de ani (minim 29 – maxim 82 ani). Analiza cazurilor pe grupe de vârstă a arătat faptul că cei mai mulți pacienți din lotul

A au vârste cuprinse între 40 – 50 ani (9 cazuri). Pentru lotul B, majoritatea cazurilor au avut vârste cuprinse între 50 – 60 ani (11 cazuri).

Grafic 2: Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență: se remarcă faptul că 65% din cazuri provin din mediul urban.

Grafic 3: Procentajul pacienților în funcție de mediul de proveniență

27

În ceea ce privește ocupația, majoritatea pacienților sunt salariați (lot A – 11; lot B

– 16).

Grafic 4: Distribuția pacienților în funcție de ocupație

91% dintre pacienți sunt nefumători și doar 9% sunt fumători.

Grafic 5: Procentajul de fumători din ambele loturi de studiu

28

În graficul de mai jos s-a evidențiat faptul că din totalul cazurilor cu STC, predomină cele cu localizare la mâna dreaptă (32 cazuri).

Grafic 6: Repartiția în funcție de localizarea STC

Durata medie a simptomelor până în momentul operației a fost de 18±2 luni la lotul A și de 10±2 luni la lotul B.

Grafic 7: Durata medie a simptomelor până la operație

29

În graficul 8 se observă faptul că la lotul A, din cei 21 de pacienți 13 au diagnostice secundare și anume: 6 pacienți au TS, 2 pacienți au DZ, 3 pacienți au HTA, 1 pacient are

CI și alt pacient sechele postoperatorii. În cazul lotului B, 4 pacienți au DZ, 12 pacienți au

HTA, 1 pacient are CI și 3 au sechele postoperatorii.

Grafic 8: Distribuția pacienților cu diagnostic secundar

Graficul 9 arată faptul că cei mai mulți pacienți au stat în spital doar o zi: lotul A –

18 pacienți și lotul B – 25 pacienți.

Grafic 9: Repartiția în funcție de zilele de spitalizare

30

În ceea ce privește tipul de anestezie folosit, graficul 10 arată faptul că anestezia locală a fost cel mai des folosită.

Grafic 10: Repartiția în funcție de tipul de anestezie

10.2 Parametrii studiului de conducere nervoasă

Așa cum arată tabelul 10, pacienții lotului A au prezentat la SCN preoperator valori ale conducerii nervoase motorii și senzitive la nervul median similare cu pacienții din lotul

B, valoarea p fiind mai mare de 0,05 (p= 0,22) (Tabel 10).

Media SCN – Preoperator

Tabel 10. Media SCN preoperator la ambele loturi de pacienți

31

Tabelul 11 arată că postoperator ambele loturi au avut valorile SCN similare, valoarea p fiind de asemenea mai mare de 0,05 (p= 0,42) (Tabel 11).

Media SCN-Postoperator

Tabel 11. Media SCN postoperator la ambele loturi de pacienți.

S-a făcut o medie între valorile celor doua loturi de studiu cu privire la latența distală a nervului median de la ambele mâini și viteza de conducere nervoasă, așa cum este prezentat în tabelul 12.

Se remarcă valorile similare între loturi postoperator în ceea ce privește latența distală: lot A – 4,0 ms, lot B – 3,7 ms și viteza de conducere nervoasă: lot A – 49,5 m/s, lot B – 46,9 m/s, valoarea p fiind nesemnificativă (p= 0,26).

Tabel 12. Media latenței și a VCN preoperator și postoperator

32

10.3 Evoluția pacienților din cele două loturi studiate

Evoluția pacienților din loturile de studiu a fost favorabilă postintervenție chirurgicală. După efectuarea intervenției chirurgicale toți pacienții s-au externat vindecați chirurgical.

După cum se observă și în tabelul de mai jos, pacienții operați în 2013 au mai puține complicații decât cei operați în 2014, deoarece recuperarea nervului median se produce lent.

Complicații postoperatorii tardive

Tabel 13: Complicații postoperatorii tardive la ambele loturi

Astfel, în lotul A: 6 pacienți (2 operați în 2013 și 4 în 2014) prezintă durere, un pacient (2014) are afectare senzitivă, și 3 pacienți (2014) au afectare motorie.

Grafic 11: Complicații postoperatorii tardive la lotul A

33

În lotul B (2014): 4 pacienți prezintă durere, 9 pacienți prezintă afectare senzitivă și 2 pacienți au afectare motorie.

Pacienții operați în 2013 nu prezintă complicații postoperatorii tardive.

Grafic 12: Complicații postoperatorii tardive la lotul B

În Graficul 13 se remarcă faptul ca la lotul B sunt mai mulți pacienți (7 cazuri –

11%) care au nevoie de o reintervenție chirurgicală la mâna controlaterală, comparativ cu lotul A (3 cazuri – 5%).

Grafic 13: Repartiția loturilor în funcție de necesitatea intervenției postchirurgicale la mâna controlaterală

34

11. Discuții

Decompresia nervului median cu secționarea LCT reprezintă operația de elecție în tratamentul sindromului de tunel carpian31,32. Această operație ar trebui să fie cât mai puțin traumatică pentru nervul median și palmar superficial pentru preveni sechelele postoperatorii și a obține rezultate postoperatorii cât mai satisfăcătoare33,34,35,36.

Lezarea ramurii palmare cutanate a nervului median, distrofia simpatică reflexă, formarea unei cicatrici hipertrofice, hipersensibilitatea cicatricii, hematomul palmar, sindromul de strivire, dar și aderențele tendoanelor flexoare au fost raportate ca fiind cauze de simptome persistente în urma operației27.

Cele mai comune sechele ale chirurgiei STC legate de incizia operatorie sunt formarea cicatricii hipertrofice, cicatricea dureroasă și insatisfacția cosmetică. Incidența acestor tipuri de sechele a fost raportată în anumite studii la 24% din cazuri27.

În practică se folosesc mai multe tehnici de decompresie a canalului carpian37,38,39.

Tehnica standard cu incizie longitudinală a fost criticată pentru o durere cicatricială mai mare și un timp mai îndelungat de recuperare40. În încercarea de a ameliora aceste probleme, s-au elaborat tehnici precum cea mini invazivă și cea endoscopică.

Deși s-a demonstrat că decompresia pe cale endoscopică a tunelului carpian reduce timpul de recuperare, un alt studiu efectuat în 2002 arată o rată mare a complicațiilor41.

Odată cu îmbunătățirea tehnicilor endoscopice, s-a demonstrat o rată mai scăzută a complicațiilor precum durerea cicatricială și scăderea forței la mâna afectată,35,42,43,44.

Într-un studiu, Cellocco et al. (2005)39compară două tehnici diferite de decompresie a tunelului carpian. O tehnică deschisă mini invazivă oarbă care folosește o incizie transversală de 2 cm, la nivelul încheieturii mâinii și un instrument de tăiat echipat cu o sursă de lumină integrată. Aceasta a permis localizarea exactă a instrumentului de tăiat prin transiluminare cât și tăierea oarbă a LCT. Tehnica de decompresie convențională a tunelului carpian a fost efectuată printr-o incizie palmară de 3 până la 4 cm39.

Au fost operate 99 de mâini la 82 de pacienți folosind tehnica mini invazivă și 123 de mâini la 103 pacienți prin metodă convențională. Evaluarea la 19 luni a arătat statistic scoruri Levine semnificativ mai scăzute la pacienții operați cu tehnica mini invazivă, dar această diferență a dispărut la 30 de luni. Șapte cazuri de recidivă au fost observate după

35

operațiile mini invazive. Această recurență neașteptată de 7% după tehnica deschisă convențională nu au fost explicate în articol. Nu au existat complicații majore neurovasculare în niciunul dintre grupuri29,45.

Scopul acestui studiu a fost folosirea unei tehnici mini invazive și compararea ei cu tehnica clasică, în scopul evaluării siguranței și a rezultatelor funcționale dar și pentru a reduce numărul sechelelor postoperatorii.

Tehnica mini invazivă este diferită de tehnica clasică în ceea ce privește localizarea și lungimea inciziei, dar și metoda anestezică. Incizia fiind transversală și mai mică (2-

2,5cm) facilitează eliberarea LTC proximal. Anestezia folosită la lotul de pacienți operați cu această tehnică a fost cea Wide-awake, ea cuprizând 20-40 ml lidocaină 0,5% și 1/105 adrenalină.

Succesul chirurgical în sindromul de tunel carpian este obținut în majoritatea cazurilor, iar pentru a avea o evaluare postoperatorie bună, s-a facut testul de conducere nervoasă postoperator și s-au evaluat telefonic pacienții pentru a vedea gradul de complicații tardive.

Studiul conducerii nervoase la ambele loturi a arătat o îmbunătățire de 100% în majoritatea cazurilor. 61% din pacienții acestui studiu au fost diagnosticați ca având una sau mai multe patologii secundare. Majoritatea din aceia care nu s-au recuperat satisfăcător aveau asociată cel puțin o condiție predispozantă. Mondelli et all46 a comparat rezultatele decompresiei tunelului carpian la pacienții cu diabet zaharat și cei cu STC idiopatic și a ajuns la concluzia că pacienții cu diabet au aceeași probabilitate de a avea un rezultat postchirurgical pozitiv, la fel ca cei cu STC idiopatic.

Concluzia este că această procedură este o metodă eficace de decompresie a canalului carpian, ea fiind asociată cu un grad mai mic de simptome postoperatorii, o durere cicatricială minimă și nu în ultimul rând o îmbunătățire generală a funcției manuale.

36

12. Concluzii

Lucrarea de față abordează o temă interesantă atât pentru neurologi cât și pentru chirurgii de chirurgie a mainii, plasticieni si ortopezi, întrucât STC reprezintă o patologie frecventă cu o monitorizare postoperatorie de lungă durată, datorită complicațiilor dese.

Studiul de față a urmărit 54 de pacienți cu STC evaluați retrospectiv din punct de vedere al tehnicii operatorii și al evaluării electrofiziologice.

Loturile de studiu au fost reprezentate de:

Cazuri operate prin tehnica mini invazivă (n-27);

Cazuri operate prin tehnica clasică (n-39).

Lucrarea a permis formularea următoarelor concluzii:

Diagnosticul de STC a fost confirmat după efectuarea SCN a nervului median. Acesta a arătat în medie o latență crescută, o amplitudine scăzută și o viteză de conducere nervoasă variabilă.

Cele două loturi studiate nu prezintă diferențe în ceea ce privesc vârsta și sexul, etiologia fiind considerată în marea majoritate a cazurilor idiopatică.

Bilateralitatea a fost mai mare în grupul operat clasic, aceasta putând fi datorată și preferinței pacienților care se pare că au fost mai mulțumiți de această tehnică, dorind astfel operația la mâna controlaterală cu aceeași tehnică.

Durata între debutul simptomelor și momentul operator a fost asemănătoare în cele două loturi, la fel și urmărirea postoperatorie.

Fumatul nu reprezintă un risc în dezvoltarea sindromului de tunel carpian.

Durata medie a zilelor de spitalizare a fost de 2 zile la ambele loturi.

SCN postoperator arată o ameliorare a valorilor în cazul ambelor loturi.

Complicațiile postoperatorii tardive apar la 37% din pacienții lotului A și la 38% din pacienții lotului B, și lipsesc la 25% din lotul A și 36% din lotul B.

5% din pacienții lotului A au nevoie de o reinervenție chirurgicală la mâna controlaterală, comparativ cu lotul B (11%).

37

BIBLIOGRAFIE

Ferry S, Pritchard T, Keenan J, et al. Estimating the prevalence of delayed median nerve conduction in the general population. Br J Rheumatol. 1998;37:630-635

Senan V, Balagopal K, Senan M, et al. Endoscopic vs. Open Carpal Tunnel Release, Kerala Journal of Orthopaedics. 2012;25:25:14

Craig M. R, Katarincic J, Open Carpal Tunnel Release, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2006; 21: 3

Phalen GS. The carpal tunnel syndrome: seventeen years experience in diagnosis and treatment of 564 hands. J Bone Joint Surg. 1999;24A:361; 380-383

Michlovitz S. L., Conservative Interventions for Carpal Tunnel Syndrome, J Orthop & Sports Phys Ther. 2004;34;10;589

Isac C, Bratu T, Isac A., et al. Sindromul de canal carpian, Etio-patologie, clinică și tratament, Timișoara. 2010. X.2:157; 52;84;147;178;202

Ojoga F, Tratamentul de recuperare în sindromul de canal carpian, Revista medicală română. 2014; 4; 61: 295-296

Warren H. L. Anatomy of the human body. Bartelby.com. 2000. 20; www.bartelby.com/107/. Fig 422

Fisher B, Gorsche R, Leake P, Diagnosis, Causation and Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: An Evidence-Based Assessment. 2004; 19-38

Brown, David L, Borschel, et al. Michigan Manual of Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins. 2004; 39: 290

Atroshi I, Gummensson C, Johnsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999; 282(2): 153-8

Amirlak B, Upadhayaya K, Ahmed O, et al. Median Nerve Entrapment. 1-11-2010. Internet Comunication. (Accesat: 18/02.2015)

Uchiyama S, Itsubo T, Nakamura K, et al. Current concepts of carpal tunnel syndrome: pathophysiology, treatment, end evaluation. J Orthop Sci. 2010; 15: 1-13

Rask MR. Anterior interosseus nerve entrapment: (Kiloh-Nevin syndrome) report of seven cases. Clin Orthop Relat Res. 1979; 142: 176-81

Bland J. D. P.: The value of the history in the diagnosis of carpal tunnel syndrome, J Hand Surgery (Br). 2000, 25B: 5: 445-450

Atroshi I, Gummensson C. Severe carpal tunnel syndrome potentially needing surgical treatment in a general population, J Hand Surgery (Am.), 2003; 28A:639-644

Susan L. Michlovitz. Conservative Interventions for Carpal Tunnel Syndrome, J Orthop & Sports Phys Ther. 2004.34;10,:589

Ibrahim, Khan WS, Goddart N et al. Carpal tunnel syndrome: A review of the Recent Literature, The Open Orthopaedics Journal. 2012,6, (Suppl 1:M8) ;70

Slutsky DJ., Principles and Practice of Wrist Surgery, Saunders. 2010;62: 635-637

Duncan K., Lewis R., Foreman K., et al. ”Treatment of the carpal tunnel syndrome by the members of the American Society of the Hand:results of a questionnaire”, J.Hand Surg. 1987.12A;384-391

Rodner C. M, Katarincic J, Open Carpal Tunnel Release, Techniques in Orthopaedics, Lippincott Williams & Wilkins. 2006;5

Reed P, Carpal Tunnel Syndrome, The Medical Disability Advisor, fifth edition. 2005;3

Senagore AJ, Executive Advisor, The Gale Encyclopedia of Surgery, Gale. 2004, 1, 260

Tomaino MM, Ulizio D.: Carpal tunnel release under intravenous regional or local infiltration anaesthesia, J Hand Surgery (Br.). 2001;26B:1:67-68

Palmer, Toivonen: Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. J Hand Surgery. 1999;24A:561-5

38

Notterman J, Flament-Durant, Ectors, et al. La pathologie Chirurgicale du Nerf Peripherique, Rapport presente au XX1Xe Congres de L Association Belge de Chirurgie, Acta Medica Belgica. 1975

Huang JH, Zager EL. Mini open carpal tunnel decompression. Neurosurgery. 2004;54(2): 397-9

Cokluk C, Senel A, Iyigun O, et al. Open median nerve release using double mini skin incisionin pacients with carpal tunnel syndrome: technique and clinical results. Neurol Med Chir (Tokyo). 2003;43:456-7

Zyluk A, Strickar J, A comparison of two limited open techniques for carpal tunnel release, The Journal of Hand surgery, 31B No. 5, October. 2006; 466;471

Milicin C.,Posibilități de terapie complexă în patologia de neuron motor periferic la membrul superior, Victor Babeș. 2010;90

Steinberg DR. Surgical release of the carpal tunnel. Hand Clin. 2002;18(2):291-8

Duncan KH, Lewis RC, Jr, Foreman KA, et al. Treatment of carpal tunnel syndrome by members of the American Society for Surgery of the Hand: results of a questionnaire. J Hand Surg (Am). 1987;12(3):384-91

Chow JC. Endoscopic release of the carpal ligament. A new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy. 1989; 5: 19-24

Mirza MA, King ET Jr. Newer techniques of carpal tunnel release. Orthop Clin North Am. 1996; 27: 355-71

Louis DS, Greene TL, Noellert RC. Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg. 1985;62(3):352-356

Shapiro S. Microsurgical carpal tunnel release. Technique and application. Neurosurg. 1995; 37: 66-70.

Cokluk C, Senel A, Iyigun O, et al. Open median nerve release using double mini skin incisionin pacients with carpal tunnel syndrome: technique and clinical results. Neurol Med Chir (Tokyo). 2003;43:456-7

Avci S, Sayli U. Carpal tunnel release using a short palmar incision and a new knife J Hand Surg (Br). 2000;25(4):375-60

Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, et al. Mini-open blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30- Month follow-up study. J Hand Surg (Am) 2005;30(3):493-499

Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG, et al. Carpal tunnel release. A prospective randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg (Am). 1933;75(9):1265-75

Trumble TE, Diao E, Abrams RA, et al. Single-portal endoscopic carpal tunnel release compared with open release, a prospective randomized trial. J Bone Joint Surg (Am). 2002;84(7):1107-15

Kessler FB. Complications of the management of carpal tunnel syndrome. Hand Clin. 1988;2(2):401-6

Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Open carpal tunnel release using a 1-centimeter incision: Technique and outcome for 104 patients. Plast Reconstr Surg. 2003;111(5):1616-22

Cseuz KA, Thomas JE, Lambert EH, et al. Long-term results of operation for carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc. 1966;41(4):232-41

Saw NL, Jones S, Shepstone L, et al. Early outcome and cost-effectiveness of endoscopic versus open carpal tunnel release: a randomized prospective trial. Journal of Hand Surgery.2003;28B: 444-449

Mondelli M, Padua L, Reale F, et al. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):7-13

39