Evaluarea Aportului Inadecvat de Vitamine Si Minerale la Persoanele Supraponderale Si Obeze

I – STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII 7

1 Obezitatea – o problemă de sănătate publică 7

1.1 Definiția obezității 7

1.2 Prevalența supraponderii și a obezității la nivel mondial și în România 7

1.3 Etiologia obezității 13

1.3.1 Factorii genetici 13

1.3.2 Factorii hormonali 16

1.3.3 Factorii de mediu 17

1.3.4 Alți factori etiologici 18

1.4 Diagnosticul obezității 26

1.5 Managementul obezității 28

1.5.1 Stil de viață sănătos 28

1.5.2 Dieta și activitatea fizică 29

1.5.3 Tratament medicamentos 31

1.5.4 Dispozitive medicale folosite în tratamentul obezității 38

1.5.5 Chirurgia bariatrică 43

2 Vitaminele – rolul lor în organismul uman 45

2.1 Vitamina A 46

2.2 Vitamina D 47

2.3 Vitamina E 49

2.4 Vitamina K 50

2.5 Vitamina B1 (tiamina) 51

2.6 Vitamina B2 (riboflavina) 52

2.7 Vitamina B3 (niacina) 53

2.8 Vitamina B5 (acidul pantotenic) 54

2.9 Vitamina B6 (piridoxina) 55

2.10 Vitamina B9 (acidul folic, folat) 56

2.11 Vitamina B12 (ciancobalamina) 58

2.12 Vitamina C (acidul ascorbic) 60

3 Mineralele – rolul lor în organismul uman 62

3.1 Calciu 62

3.2 Magneziu 64

3.3 Fosfor 65

3.4 Zinc 66

3.5 Seleniu 67

3.6 Fier 68

3.7 Cupru 69

3.8 Mangan 70

3.9 Sodiu 72

II – CERCETAREA PERSONALĂ 74

Evaluarea aportului inadecvat de vitamine și minerale la persoanele supraponderale și obeze și implicațiile  intervenției nutriționale asupra caracteristicilor antropometrice, a parametrilor biochimici și a stării de sănătate 74

4 Motivația și obiectivele studiului 74

5 Material și metode 77

5.1 Analiza aprofundată a jurnalului alimentar 78

5.2 Intervenția nutrițională 82

5.3 Rata metabolică de repaus 84

5.4 Evaluarea antropometrică și clinică 86

5.5 Investigații de laborator 88

5.6 Metoda de colectare și prelucrare a datelor 90

6 Rezultate și discuții 91

6.1 Descrierea loturilor în funcție de sex și vârstă 91

6.2 Lotul pacienților normoponderali versus lotul pacienților supraponderali 96

6.2.1 Date antropometrice și paraclinice inițiale 96

6.2.2 Analize de laborator 99

6.2.3 Analiza aportului de macronutrienți, vitamine și minerale 103

6.3 Lotul pacienților normoponderali versus lotul pacienților obezi 139

6.3.1 Date antropometrice și paraclinice inițiale 140

6.3.2 Analize de laborator 145

6.3.3 Analiza aportului de macronutrienți, vitamine și minerale 148

6.4 Lotul pacienților supraponderali și obezi care au participat la programul de intervenție nutrițională 180

6.4.1 Date antropometrice și paraclinice 181

6.4.2 Analize de laborator 188

6.4.3 Analiza aportului de macronutrienți, vitamine și minerale 193

6.5 Corelații ale unor parametri biologici cu corespondentul lor din alimentație 217

6.6 Discuții 221

7 Concluzii generale 223

Valorificarea rezultatelor 227

Bibliografie 231

ABREVIERI

I – STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Obezitatea – o problemă de sănătate publică

Definiția obezității

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), obezitatea reprezintă acumularea excesivă sau anormală de grăsime, ceea ce reprezintă un risc pentru sănătatea individului. Supraponderea și obezitatea se definesc cu ajutorul indicelui de masă corporală (IMC) calculat ca greutatea (măsurată în kilograme) împărțită la pătratul înălțimii (măsurată în metri).

La adulți, o persoană cu un IMC>30kg/m2 este considerată obeză, iar una cu un IMC între 25 și 30 kg/m2, este considerată supraponderală. Un IMC cuprins între 18.5 kg/m2 și 24.9 kg/m2 este normal iar sub 18.5 kg/m2 se definește subponderea. Trebuie însă să menționam faptul ca IMC-ul este folosit deoarece se corelează foarte bine cu cantitatea de grăsime, însă el nu măsoară în mod direct kilogramele de grăsime.

În anul 2013, American Medical Association, cea mai mare organizație națională de medici, a recunoscut obezitatea ca boală ce necesită o paletă largă de intervenții medicale subliniind astfel importanța diagnosticării și tratării ei.

Prevalența supraponderii și a obezității la nivel mondial și în România

Reprezentând o problemă majoră de sănătate publica, cunoașterea prevalenței obezității devine un pas important în realizarea unor programe eficiente de prevenție și de tratament. Studiile epidemiologice, efectuate pe perioade de timp și populații diferite ca vârstă, sex, etnie furnizează însă date greu de comparat datorită lipsei criteriilor unitare de diagnostic (mai ales la copii, adolescenți), dar și de obținere a datelor antropometrice.

Standardizarea definiției obezității a avut loc în 1998 de către Organizația Mondiala a Sănătății. Cu toate acestea, datele actuale de prevalență, furnizate de Federația Mondiala a Obezității (FMO) nu sunt direct comparabile din mai multe motive:

Nu există o vârstă standard referitoare la prevalența obezității – unele țări au raportat prevalența persoanelor cu vârste peste 15 ani sau peste 16 ani sau alte intervale de vârstă;

Unele țări au date auto raportate, ceea ce ar putea subestima adevărata prevalență.

Prevalența supraponderii și a obezității în diferite regiuni ale lumii

În Europa, conform FMO, la femei, cele mai multe cazuri de suprapondere le întâlnim în țări precum Cipru (46.9%), Albania (43%), Norvegia (40%). În regiunea Africii, doar în Mauritius, Maldive și Nicaragua prevalența supraponderii la femei depășește 30 % (34%, 32.4% respectiv 30.2%), în restul țărilor înregistrându-se valori de până în 25 %.

În țările din America de Nord și America de Sud, cele mai mari valori le avem în Paraguay și Peru (36.1% respectiv 36.2%) însă, aici, în majoritatea statelor prevalență supraponderii la femei depășește 30 % .

În 4 țări din Europa, prevalență supraponderii la bărbați depășește 50 %: Albania (56.8%), Norvegia (53.2%), Grecia (50.8%) și Slovenia (50%). În regiunea Africii doar câteva țări au date despre prezența unui indice de masă între 25 și 29.9 kg/m2 la bărbați, dintre acestea, cea mai mare prevalență se menționează în Mauritius: 33%. În țările de pe continentul american, cei mai mulți bărbați supraponderali se consemnează în Chile, Canada și Mexic (prevalență de 45.3%, 42.8 % și 42.6%) .

În ceea ce privește obezitatea, conform hărții anexate, publicate cu acordul World Obesity Federation, cea mai mare prevalență la femei, o întâlnim la țările din Oceania, regiunea asiatică, țări precum: Tonga (70.3%), Samoa (63%) și Nauru (60.5%) (Figura 1).

Figura 1. Prevalența obezității la femei, la nivel mondial în anul 2014. Top 5 – țări din fiecare regiune (publicat cu acordul World Obesity Federation)

Statele din această regiune păstrează locurile fruntașe și în ceea ce privește prevalența obezității la bărbați (Figura 2). Țările din regiunea mediteraneeană de est se află pe locul al doilea atât în privința prevalenței la femei (Arabia Saudită- 50.4%, Kuwait-47.9%, Qatar-45.3 % ) cât și la bărbați ( Kuwait-36.4%, Qatar-34.6%) .

Figura 2. Prevalența obezității la bărbați, la nivel mondial în anul 2014. Top 5 – țări din fiecare regiune (publicat cu acordul World Obesity Federation)

În anul 2013, conform datelor auto raportate, nici un stat din cadrul Statelor Unite ale Americii nu a avut o prevalență a obezității mai mică de 20 %, în Mississippi și West Virginia înregistrându-se cea mai mare valoare- 35.1% .

Figura 3. Prevalența obezității prin auto raportare la adulți, În Statele Unite al Americii, BRFSS, 2013

În ceea ce privește prevalența supraponderii și a obezității în diferite regiuni ale lumii, datele prezentate de OMS, ultima dată actualizate în ianuarie 2011, arată o prevalență a supraponderii și obezității la bărbați, cu vârsta peste 15 ani, de peste 90 % în 4 țări din cele 192 ale lumii: Nauru, Insulele Cook, Statele Federale ale Microneziei și Tonga (96.9%, 93.4%, 93.1% și 91.4% . Următoarele locuri sunt ocupate de Samoa și Statele Unite ale Americii, cu valori ale prevalenței de peste 80%: 81.1%, respectiv 80.5%. În total, 88 de țări ale lumii înregistrează valori ale prevalenței obezității și supraponderii la bărbați, de peste 50%.

Raportul Organizației Mondiale a Sănătății arată cea mai mare prevalență a obezității și supraponderii la femei, cu vârsta de peste 15 ani, în aceleași 4 state: Nauru, Tonga, Statele Federale ale Micronesiei și Insulele Cook (93%, 92.1%, 91.1% respectiv 90.3%). Samoa rămâne în primele 10 țări ale lumii cu o prevalență de 84.1%, dar Statele Unite ale Americii sunt pe locul 14, 76.7 % din populația feminină având un indice de masă ponderală de peste 25 kg/ m2. Un număr de 107 țări, adică 55.7 % din numărul total, consemnează valori ale prevalenței de peste 50% .

Într-un comunicat recent, Federația Mondială a Obezității preciza o creștere a numărului persoanelor supraponderale și obeze de la 2 miliarde în 2014 la 2.7 miliarde în 2025 . Vor fi 177 de milioane de adulți în 2025, cu obezitate severă (definită ca IMC> 35 kg/m2) și care vor avea nevoie de tratament dacă se menține trendul actual.

Prevalența supraponderii și a obezității în România

În România, datele raportate de Eurostat în anul 2000 au arătat o prevalență a obezității la bărbați de 7.7% iar la femei de 9.5%. În ceea ce privește supraponderea la nivelul bărbaților se înregistrează un procent de 38.1, comparativ cu 28.6% la persoanele de sex feminin.

Studiul SEPHAR I (Studiul pentru Evaluarea Prevalentei Hipertensiunii și a Riscului Cardiovascular la Populația Adultă din România), primul studiu epidemiologic bazat pe un eșantion reprezentativ la nivelul țării noastre, a înrolat 2017 pacienți din toate regiunile. Rezultatele acestui studiu arată o prevalență a obezității (definită prin indicele de masă corporală), de 24 % în anul 2005 .

În 2011, Organizația Mondială a Sănătății, consemnează o prevalență de 37.7 % a supraponderii și obezității la bărbați, România ocupând astfel locul 123 din lume. În ceea ce privește sexul feminin, rezultatele arată date de 40.6 % pentru suprapondere și obezitate, țara noastră aflându-se pe locul 141 la nivel mondial .

În 2013, un alt studiu, PREDATORR, un studiul național privind prevalența diabetului, prediabetului, supraponderii, obezității, dislipidemiei, hiperuricemiei și a bolii cronice de rinichi, cu un eșantion de 2728 de pacienți, cu vârsta cuprinsă între 20 și 79 de ani arată o prevalență a supraponderii de 34.6 % și a obezității de 31.4%.

În 2014, studiul ORO conceput pentru a determina prevalența supraponderii și a obezității la nivelul țării noastre, arată o prevalență a supraponderii de 31.1 % și a obezității de 21.3 %. De data aceasta însă, cei 2103 participanți au vârste de peste 18 ani, fără a exclude persoanele de peste 79 de ani.

Distribuția pe sexe arată că prevalența atât a supraponderii cât și a obezității este mai mare la bărbați decât la femei: 41.6 % versus 24.7% și respectiv 23% versus 20.3 %.

Distribuția pe grupe de vârstă arată cea mai mare prevalență a supraponderii la grupa de vârstă de peste 80 de ani (41.4%) urmată de grupa de vârstă de 60-79 de ani (40.8%), grupa 40-59 ani (40.1%) și grupa 18-39 ani (22.4%).

În ceea ce privește obezitatea, cea mai mare prevalență este la grupa de vârstă 60-79 de ani (41.6%), urmată de cea de 40-59 de ani (30.1%), apoi peste 80 de ani (24.1%) și respectiv 18-39 de ani (9.9%) .

Etiologia obezității

Numeroși factori participă la etiologia obezității, dintre aceștia se pot menționa factorii genetici, hormonali și factori de mediu. Implicarea factorilor de mediu în etiologia obezității se bazează pe observațiile conform cărora nu toți indivizii cu aport caloric crescut și activitate fizică scăzută ajung să fie obezi .

Factorii genetici

Studiile familiale și pe gemeni au demonstrat că până la 80 % din variația IMC-ului se datorează factorilor genetici .

În 2001, doar 6 gene erau asociate cu obezitatea monogenică, iar până în 2008 au fost identificate 8 gene monogenice și 4 gene poligenice (FTO, PCSK1, MC4R, CTNNBL1) prin analiza globală a genomului uman (GWAS- genome-wide association studies). Până în 2011, 9 loci au fost recunoscuți ca fiind implicați în forma de tip Mendelian a obezității, alături de 58 de loci implicați în apariția obezității poligenice . Locusul este o zonă specifică din gena/secvența de ADN sau o poziție din cromozom) asociați cu indicele de masă corporală care determină susceptibilitatea în apariția obezității. Par a fi implicate gene precum cele care codifică receptorul beta 3 adrenergic, PPAR sau melanocortina dar și cromozomul 10p sau alte polimorfisme genetice. Toți acești loci nu au acuratețe în predicția obezității dar contribuie la elucidarea mecanismelor fiziologice implicate în apariția acestei boli .

Apariția obezității prin implicarea vreuneia dintre genele candidate clasice nu a putut fi demonstrată de nici unul din studiile realizate până acum. Aceste gene sunt însă implicate în controlul comportamentului alimentar, al consumului de energie și a metabolismelor glucidelor și lipidelor.

Cele mai cunoscute gene sunt gena FTO (fat mass and obesity-associated), gena leptinei (gena ob) și a receptorului leptinei.

Gena FTO a fost descoperită în 2007 și se asociază cu obezitatea la adulți. Variațiile genei FTO cu predispoziția către obezitate s-au asociat cu un creșterea aportului caloric dar și de lipide, atât la copii, dar și la adulți. Polimorfismele uninucleotidice la nivelul ei nu influențează greutatea la naștere, dar studiile longitudinale au demonstrat apariția efectelor asupra greutății încă de la vârsta de 3 ani, cu un maxim întâlnit la adulții tineri. Aceasta genă este responsabilă de creșterea indicelui de masă corporală cu 0.39 kg/m2 (echivalentul a 1130 g pentru o persoană de 170 cm) și a riscului de obezitate de 1,2 ori. În populația europeană, 43% poartă o alela de risc și 20% au două alele de risc . Totuși, capacitatea de a prezice riscul de obezitate bazându-ne pe genotipul FTO este redusă, locusul acesteia explicând numai 0.34% din variația inter-individuală a IMC-ului .

Mutațiile la nivelul genei leptinei (LEP) sau a receptorului ei (LEPR) duc la incapacitatea organismului de a secreta acest hormon și la apariția obezității de la vârste fragede. Acest hormon este secretat de țesutul adipos și de mucoasa gastrică, având efecte de stimulare a neuronilor care secretă POMC (pro-opiomelanocortine) cu rol în supresia aportului de alimente. În plus, leptina inhibă mecanismele orexigene mediate prin AGRP (agouti related peptid) și neuropeptidul Y (NPY). Copiii cu aceste mutații au greutatea normală la naștere dar cresc rapid în greutate în primele luni, cu apariția obezității. Testarea nivelului seric de leptină la un pacient cu obezitate severă instalată devreme și imposibilitatea măsurării acestuia (valoare nedetectabilă) sunt înalt sugestive pentru deficit congenital de leptină . Deficitul de leptină sau deficitul de receptor al leptinei au fenotipuri clinice asemănătoare . Clinic, pacienții au o înfățișare distinctă, cu distribuția țesutului gras la nivelul trunchiului și a membrelor dar și cu un procent ridicat de masă grasă (în cazul purtătorilor homozigoți ale mutației genei leptinei) de 58 %, comparativ cu 45 % în cazul copiilor de aceeași vârstă și la fel de obezi . Hiperfagia și comportamentul agresiv pe care îl au când alimentația le este refuzată caracterizează subiecții cu deficit de leptină. Aceștia au anomalii în ceea ce privește numărul dar și funcția limfocitelor T , cu o rată crescută a numărului de infecții și a mortalității din această cauză . În cazul supraviețuirii, obezitatea continuă și în viața adultă, cu apariția steatozei hepatice , unii pacienți dezvoltând diabet zaharat tip 2 în decada a treia sau a patra de vârstă. Deficitul de leptină și LEPR se asociază cu hipotiroidism hipotalamic cu nivele crescute ale TSH care sunt biologic inactive , cu hipogonadism hipogonadotrofic . Deși este rar, tratamentul deficitului de leptină constă în administrarea zilnică de injecții subcutanate cu leptină umană recombinată .

Există de asemenea aproximativ 20 de sindroame genetice care se însoțesc cu apariția obezității. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt sindromul Prader-Willi, sindromul Bardet-Biedl și sindromul Alstrom.

Sindromul Prader-Willi se caracterizează prin activitate fetală scăzută, obezitate, hipotonie musculară, retard mental, statură mică, hipogonadism hipogonadotrofic și mâini și picioare mici. Fenotipul este probabil datorită disfuncției hipotalamice care e responsabilă de hiperfagie, hipersomnie, instabilitatea termică, prag crescut al durerii și endocrinopatii care includ deficit de hormon de creștere și de TSH, hipogonadism și insuficiență adrenală centrală . Obezitatea care însoțește acest sindrom este cauza majoră de mortalitate și morbiditate în cazul pacienților cu sindrom Prader Willi . Este cauzat de absența (prin deleție sau pierdere) segmentului paternal 15q11-q13, disomie maternală uniparentală sau defecte de imprimting.

Sindromul Bardet-Biedl se asociază cu retinita pigmentară, obezitate, afectare renala, polidactilie, comportament defectuos și hipogonadism . De asemenea, se mai poate însoți de pierderea auzului, diabet zaharat sau boli cardiace congenitale . Apare prin mutația unor gene ce codifică 8 proteine implicate în semnalul receptorilor de la și spre cili (extensii imobile ale centriolilor găsite la toate celulele eucariote implicate în inițierea mecanismelor de transducție). Obezitatea ce caracterizează acest sindrom apare devreme și este cauzată de activitatea defectuoasă a leptinei . Mortalitatea este cauzată de apariția complicațiilor datorate obezității morbide și de boală renală .

Sindromul Alstrom se caracterizează prin distrofia conurilor retinei cu apariția cecității, pierderea auzului, obezitate infantilă însoțită de hiperinsulinism și diabet zaharat tip 2, cardiomiopatie dilatativă. Diabetul zaharat de tip 2 apare în cazul a până la 70% dintre indivizi, până la vârsta de 20 de ani . De asemenea, pot apare și afectarea renală, pulmonară, hepatică și urologică. Apare prin mutații la nivelul cromozomului 2p13. Se deosebește de sindromul Bardet-Biedl prin lipsa afectării mentale, a polidactiliei sau a hipogonadismului și incidența mai mare a surdității, care apare în prima decadă a vieții . Mortalitatea apare datorită afectării renale sau a cardiomiopatiei .

Factorii hormonali

Cunoașterea și înțelegerea relației complexe dintre hormonii gastro-intestinali și sistemul nervos central precum și a reglării aportului de alimente prin modularea apetitului reprezintă un pas important în prevenirea obezității. Semnalele trimise de toți acești factori sunt integrate la nivelul sistemului nervos central. Regiunea cheie în reglarea apetitului este reprezentată de nucleul arcuat aflat la baza hipotalamusului. Aici există două tipuri de neuroni: secretanți de POMC, cu rol în inhibarea apetitului și respectiv neuropeptidul Y și AgRP, ambii cu funcție de stimulare a aportului alimentar. Semnalele primite din periferie determină modificări ale activității acestor două sub-populații neuronale, cu modificarea comportamentului alimentar. Cercetările recente arată ca obezitatea se asociază cu leziuni hipotalamice în zona care controlează greutatea, atât la rozătoare cât și la oamenii obezi care sunt supuși unui regim hiperlipidic . Marca afectării neuronale hipotalamice a rozătoarelor este reprezentată de instalarea rapidă a inflamației și de proliferarea excesivă reactivă a astrocitelor (gliosis) induse de ischemie sau prin citotoxicitate .

Ghrelina este singurul hormon gastric cunoscut a mări aportul de alimente (hormon orexigen), ea crescând motivația de a mânca fără a afecta palatabilitatea Cercetările recente au demonstrat că ghrelina acționează ca o interfață între semnalele dopaminergice din nucleul ventral și semnalele fiziologice (foamea) din hipotalamusul lateral, declanșând un comportament de căutare a alimentelor . La persoanele obeze, nivelele de ghrelină sunt mai mici în timp ce în cazul pacienților care suferă de sindromul Prader-Willi, anorexie/bulimie nervoasă sau cașexie, nivelul acestui hormon depășește limitele normale .

Colecistokinina, polipeptidul pancreatic, peptidul YY, GLP-1, oxintomodulina sunt hormoni secretați la nivel intestinal implicați în răspunsul anorexigen. Terapiile care folosesc acești hormoni, dată fiind reglarea fiziologică a apetitului, au o probabilitate mai mică de a avea efecte adverse, oferind astfel o alternativă atractivă în combaterea epidemiei de obezitate . Toți acești hormoni gastrointestinali sunt implicați în inițierea și finalizarea aportului alimentar, spre deosebire de leptină și insulină care sunt implicate în reglarea pe termen lung a balanței energetice.

Adipozitatea viscerală este metabolic activă prin secreția citokinelor cu rol important în apariția insulinorezistenței și a sindromului metabolic. Țesutul adipos funcționează astfel ca un organ endocrin, secretând hormoni precum leptina, adiponectina, interleukina 6 (IL-6), factorul α de necroză tumorală (TNF- α). Rolul lor în apariția obezității este dat fie de insulinorezistența cauzată de eliberarea de acizi grași liberi și reducerea sintezei de adiponectina (TNF- α), fie prin inhibarea receptorului de insulină, reducerea secreției de adiponectină și creșterea acizilor grași circulanți (IL-6). Leptina inhibă apetitul prin activarea receptorilor de la nivelul nucleului arcuat și, în consecință, inhibarea eliberării de NPY și AgRP dar și stimularea neuronilor secretanți de POMC. La pacienții obezi apare însă rezistența la leptină. Adiponectina crește sensibilitatea la insulină, are acțiune anti-inflamatorie și anti-aterogenă, nivelul ei revenind la normal după pierderea în greutatea .

Factorii de mediu

Dintre factorii de mediu modificabili mărimea porțiilor, compoziția dietei și stilul de viață sedentar au un rol crucial în apariția supraponderii și obezității. În ultima perioadă a avut loc tranziția de la o alimentație tradițională la una înalt procesată, hipercalorică și accesibilă tuturor.

Cercetările științifice din ultimii ani au abordat compoziția dietei din punct de vedere al cantității de grăsimi, proteine sau carbohidrați dar rolul macronutrienților în etiologia și controlul supraponderii și obezității rămâne însă controversat. Unii autori au sugerat că proporția acestora influențează balanța energetica ducând la acumularea excesivă de grăsimi prin neconcordanța între consumul și oxidarea macronutrienților ingerați . De asemenea, alți autori au sugerat că energia totală consumată (cantitatea) este mai importantă decât calitatea alimentelor (macronutrienți) .

Alături de schimbările în obiceiurile alimentare, în ultimii 50 de ani s-a schimbat și nivelul activității fizice prestate prin acomodarea la dezvoltarea economică și apariția mijloacelor de transport, precum și petrecerea timpului liber într-un mod sedentar. Totuși, în ultimele patru decenii nivelul activității fizice a rămas relativ stabil, în contextul în care aportul energetic a crescut , astfel încât intervențiile trebuie să se focuseze pe corecția aportului de alimente și pe beneficiile asupra sănătății a efortului fizic. De asemenea o metaanaliză recentă a celor mai eficiente regimuri alimentare de slăbit susține recomandarea oricărei diete cu condiția ca pacientul să adere la ea pe termen lung astfel încât să scadă în greutate . Rezultatele unui articol publicat în iulie 2015 arată că ordinea în care sunt consumate alimentele are un impact semnificativ asupra glicemiei postprandiale și a insulinemiei, susținând că aportul de proteine și legume înainte de carbohidrați scade indexul glicemic în cazul pacienților diabetici. Absorbția rapida a glucozei după consumul unor alimente cu index glicemic mare induce o secvență hormonală și modificări metabolice care vor duce la creșterea aportului alimentar în cazul pacienților obezi .

Alți factori etiologici

Bolile endocrine și leziuni ale hipotalamusului, medicamentele, tulburările de comportament alimentar, flora intestinală și greutatea la naștere sunt factori care pot interveni în apariția obezității.

Bolile endocrine

Există câteva boli endocrine care se pot însoți de creșteri ale greutății corporale până la nivelul de suprapondere sau obezitate, amintind aici sindromul Cushing, deficitul de hormoni de creștere, sindromul de ovar polichistic, hipotiroidismul, hipogonadismul. Bolile endocrine explică însă o proporție de aproximativ 1% din cauzele de obezitate.

Sindromul Cushing se caracterizează prin creșterea nivelului de cortizol din organism, fie ca urmare a unui aport crescut de glucocorticoizi- de exemplu: prednison, prednisolon, dexametazonă (ca parte a tratamentului unor afecțiuni precum astm bronșic, poliartrită reumatoidă, boli intestinale inflamatorii, cancer, etc), fie organismul produce cantități crescute ale acestui hormon ca urmare a unor boli ale glandelor suprarenale, hipofizei sau alte tumori secretante de ACTH sau CRH. ACTH este hormonul care stimulează producerea de cortizol. CRH este eliberat la nivelul hipotalamusului și controlează secreția de ACTH din glanda hipofiză. Printre semnele și simptomele care apar în sindromul Cushing se numără: față rotundă (facies de luna plina), ritm scăzut de creștere în înălțime în cazul copiilor, vergeturi de culoare sidefie care apar la nivelul abdomenului, coapselor și sânilor, piele subțire (ușor traumatizabilă), dureri osoase și osteoporoză cu apariția de fracturi prin traumatisme minime sau fără o cauză aparentă și tasări vertebrale care duc la scădere în înălțime. De asemenea pacienții pot experimenta tulburări de memorie, iritabilitate, anxietate, insomnii sau disfuncții cognitive. Dintre bolile care însoțesc acest sindrom se pot enumera: hipertensiunea arterială, calculii renali (prin eliminare crescută de calciu), infecții mai frecvente (reactivarea unor boli precum tuberculoză, infecții date de prezența fungilor la nivelul pielii și unghiilor), ulcer gastric sau duodenal, glaucom, cataracta, tulburări psihice cu depresie, psihoză. Apare și afectarea aparatului reproducător cu disfuncție erectilă și apetit sexual scăzut în cazul bărbaților și dismenoree sau chiar amenoree în cazul femeilor. Modificările ce implică compoziția corporală sunt acumulare de masă grasă la nivel abdominal și pierderea ei la nivelul brațelor, sânilor și picioarelor (obezitate centrală), masă musculară și forță musculară reduse la nivelul membrelor superioare dar și inferioare, acumulare de grăsime în zona gâtului și a umerilor cu aspect de ceafă de bizon. În cazul copiilor este exclus sindromul Cushing drept cauză a obezității dacă aceștia își păstrează ritmul de creștere (au înălțime normala pentru vârsta). Datorită multitudinii de semne și simptome, pacienți sunt deseori îndrumați către alți specialiști : ginecologi (oligomenoree, infertilitate, hirsutism), dermatologi (facies congestiv, acnee, vergeturi), ortopezi/reumatologi (fracturi, scăderea densității osoase), diabetologi (diabet, dislipidemie), cardiolog (infarct miocardic, accident cerebral vascular, embolie pulmonară) , neurologi (scăderea forței musculare, cefalee, scăderea memoriei și a funcției cognitive), psihiatri (depresie, anxietate, modificări ale stării de spirit).

Deficitul de hormoni de creștere apare în urma distrugerii glandei hipofize sau a hipotalamusului (care controlează glanda hipofiză). Nivelul scăzut de hormon de creștere la copil, cauzat de nanismul hipofizar, se însoțește de o rată de creștere lentă, cu o înălțime cu 20-25% mai mică decât statura obișnuită pentru vârsta lor și cu proporții normale și aspect general armonios. Capacitatea intelectuală nu este afectată însă poate să apară depresia sau complexul de inferioritate. Pacienții au țesut adipos bogat la nivel abdominal și masă musculară puțină comparativ cu persoanele sănătoase de aceeași vârstă. Scăderea masei musculare apare ca urmare a unui număr redus de celule musculare scheletice și astfel, la un test de efort ei obțin rezultate slabe comparativ cu copiii de aceeași vârstă. Efectele acestui deficit în ceea ce privește greutatea unui adult sunt tot de creștere a circumferinței abdominale (pe seama țesutului adipos) și scăderea masei musculare. Afectarea musculară va duce la scăderea forței și a toleranței la exerciții care apar la adulții cu deficit de hormoni de creștere . La adulți, spre deosebire de copii, boala se asociază cu scăderea sensibilității la insulină și creșterea prevalenței diabetului zaharat , probabil ca urmare a creșterii țesutului adipos la nivel abdominal .

Sindromul de ovar polichistic (SOPC) este cea mai frecventă boală endocrină apărută la femeile cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani, afectând una din 5 femei aflate în perioada reproductivă . Semnele și simptomele care apar pot fi: acneea, apariția firelor de păr pe față, torace anterior și posterior și regiune abdominală de culoare neagră și subțierea părului din cap. Menstruațiile sunt neregulate, cu reducerea numărului sau chiar absența lor și uneori pot fi în cantități abundente, cu apariția infertilității. Insulinorezistența este implicată în apariția tulburărilor cardio-metabolice precum disglicemia, dislipidemia și obezitatea . Afectarea metabolismului glucozei poate să apară la 18 – 24 % dintre adolescentele cu SOPC . Pacientele cu SOPC întâmpină dificultăți în menținerea unei greutăți normale, fiind de obicei supraponderale sau obeze.

Hipotiroidismul este o afecțiune a tiroidei des întâlnită și cauzată de secreția insuficientă a hormonilor tiroidieni. Aceștia sunt implicați în procesele metabolice ale organismului iar nivelul lor inadecvat se poate manifesta prin oboseală, depresie, somnolență excesivă, păr uscat, constipație, tegumente uscate, crampe musculare, scăderea capacității de concentrare, dureri, creșteri ale nivelului seric al colesterolului. Nivelul TSH-ului este legat de insulinorezistenta , activitatea hormonilor tiroidieni afectând expresia factorilor care reglează sensibilitatea la insulină- receptorii β2 adrenergici și PPAR-γ . Datorită încetinirii proceselor metabolice, această boala se poate însoți de creșteri ponderale.

Hipogonadismul masculin este o afecțiune endocrină caracterizată prin nivel scăzut de testosteron și producție spermatică anormală, care asociază următoarele semne clinice; diminuarea libidoului, disfuncție erectila, depresie, anemie, scăderea pilozității faciale și corporale, dezvoltarea țesutului mamar (ginecomastie), scăderea masei osoase (osteoporoză), scăderea în mărime și fermitate a testiculelor. La nivelul compoziției corporale are loc o scădere a masei musculare, dar cu creșterea țesutului adipos și apariția supraponderii/obezității.

Leziuni ale hipotalamusului

În general leziunile la nivelul hipotalamusului sunt date de apariția tumorilor. La acest nivel se mai pot întâlni traumatisme craniene, diferite boli inflamatorii sau intervenții chirurgicale care vizează fosa posterioară. La nivelul hipotalamusului anterior cele mai frecvente formațiuni sunt: craniofariongiomul, gliomul de nerv optic, meningiomul de creastă sfenoidă, germinom (tumoră a celulelor germinale) și afecțiuni granulomatoase (sarcoidoză). De asemenea, pot apărea și anevrisme la nivelul arterei carotide interne. Hipotalamusul posterior este cel mai des afectat de glioame, hamartoame, germinoame și teratoame. Dacă aceste disfuncții apar într-un timp scurt (creștere acută a tumorii) apar semne de alterare a procesului nervos vegetativ și chiar coma. Dacă aceste procese se dezvolta lent, atunci se însoțesc de disfuncții endocrine și modificări ale ingestiei alimentare manifestate prin obezitate sau denutriție.

Medicamentele

Consumul anumitor medicamente se poate însoți de creșterea în greutate, în general nu mai mult de 10 kilograme, cu excepția tratamentului în doze mari cu cortizon, acid valproic sau medicamente antipsihotice, a căror administrare se poate însoți de creșteri ponderale și mai mari . În afara medicației destinate patologiei psihiatrice sau a hormonilor steroizi, există și alte clase de medicamente care pot avea ca efecte secundare apariția kilogramelor în plus: medicamente antidiabetice orale (sulfonilureice, tiazolidindionele) sau injectabile (insulină) sau beta blocantele (propanolul).

O serie de medicamente care pot produce creștere în greutate dar și alternative sunt redate în tabelele de mai jos. Unele medicamente folosite în tratamentul bolilor psihiatrice pot avea drept consecință câștigul ponderal, următorul tabel (Tabel 1) prezentând alternative care au efect neutru sau chiar de scădere în greutate.

Tabel 1 Medicamente folosite în psihiatrie care pot duce la creșterea în greutate și alternative (adaptat după L Aronne ; (1- aceste alternative pot determina o creștere ponderală mai mică , sunt neutre sau chiar duc la scăderi ponderale; 2- Nu este disponibil în România conform listei ANM, actualizată la data de 05.10.2015)

Pentru bolile neurologice sunt disponibile următoarele medicamente astfel încât pacienții să nu aibă modificări majore ale greutății corporale (Tabel 2).

Tabel 2. Medicamente folosite în neurologie care pot duce la creșterea în greutate și alternative (adaptat după L Aronne ; (1- aceste alternative pot determina o creștere ponderală mai mică , sunt neutre sau chiar duc la scăderi ponderale; 2- Nu este disponibil în România conform listei ANM, actualizată la data de 05.10.2015).

Diabetul zaharat de tip 2 este o boală cronică, a cărei prevalență este în continuă creștere. Tratamentul acestuia a cunoscut, în ultimii ani, dezvoltarea unor noi clase de medicamente, care se adresează totodată și unui control mai bun al greutății. În tabelul de mai jos (Tabel 3) sunt prezentate alternative medicamentoase care se pot folosi în vederea unui control glicemic mai bun și concomitent au efect neutru sau chiar de scădere în greutate

Tabel 3. Medicamente folosite în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 care pot duce la creșterea în greutate și alternative (adaptat după L Aronne ; (1- aceste alternative pot determina o ponderală mai mică , sunt neutre sau chiar duc la scăderi ponderale; 2- Nu este disponibil în România conform listei ANM, actualizată la data de 05.10.2015).

Hipertensiunea arterială este o afecțiune des întâlnită, al cărei tratament necesită uneori asocierea mai multor clase terapeutice. O serie de alte afecțiuni au ca tratament medicamente al căror efect secundar poate fi creșterea în greutate. Anticoncepționalele orale, terapia antiretrovirală, hormonii steroidieni sau preparatele antihistaminice /anticolinergice pot fi implicate în apariția supraponderii sau a obezității (Tabel 4).

Tabel 4. Alte medicamente care pot duce la creșterea în greutate și alternative (adaptat după L Aronne ; (1- aceste alternative pot determina o creștere ponderală mai mică , sunt neutre sau chiar duc la scăderi ponderale; 2- Nu este disponibil în România conform listei ANM, actualizată la data de 05.10.2015)

Tulburările de comportament alimentar

Stigmatizarea legată de greutate este un factor de risc pentru tulburările de comportament alimentar. Deși ipotezele de până acum susțineau implicarea factorilor psihosociali în apariția acestor tulburări , moștenirea genetică reprezintă 50 – 80 % din risc și creează modificări neurobiologice care duc la apariția acestor modificări de comportament alimentar . O parte din literatura de specialitate consideră că recompensa și inhibiția sunt mecanismele de baza implicate în aceasta patologie . Dintre tulburările de comportament alimentar care se însoțesc de o greutate crescută se pot aminti tulburările de tip binge-eating și bulimia nervoasă.

Conform ghidului „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-5), tulburările de tip binge-eating se definesc prin prezența episoadelor recurente de ingestie a unor cantități mari de alimente într-un timp mai scurt decât ar avea nevoie majoritatea oamenilor, însoțite de sentimentul pierderii controlului . Astfel de persoane au un aport alimentar rapid, au sentimente de vinovăție, stânjeneală sau dezgust și mănâncă singure, pentru a-și ascunde comportamentul. Există cel puțin un episod pe săptămână, pe o perioadă de 3 luni. Datele epidemiologice de la nivelul SUA arată că este tulburarea de comportament alimentar cu cea mai mare rată de prevalență pe 12 luni, de 0.8-1.2 % .

Bulimia nervoasă se caracterizează de episoade frecvente de binge-eating urmate de comportament inadecvat menit să prevină creșterea în greutate (de ex. inducerea de vărsături) .

În marea majoritate a cazurilor, tulburările de comportament alimentar sunt însoțite și de comorbidități din sfera psihiatrică . Bulimia nervoasă se poate însoți de tulburări afective (, dintre care tulburările bipolare de tip II sunt mai frecvente . Anxietatea, și în particular bolile obsesiv compulsive, sunt mai des întâlnite în rândul persoanelor cu bulimie sau anorexie nervoasă . Pacienții care suferă de bulimie nervoasă sau de o tulburare de tip binge-eating au un risc mai mare de dependență sau de a abuza de diferite substanțe .

Flora intestinală

Modificări în compoziția și diversitatea florei intestinale se însoțește de prezența unui grad scăzut de inflamație cronică a țesutului adipos visceral mezenteric, o caracteristică bine-cunoscută care însoțește obezitatea și care poate conduce la insulinorezistență și diabet zaharat tip 2 . Încă nu s-a demonstrat însă o relație de cauzalitate între schimbările la nivelul florei intestinale și obezitate. Este cunoscut faptul ca dietă joacă un rol important în modelarea florei de la nivel intestinal și apariția obezității asociate cu acest dezechilibru. Apar noi arii de cercetare privind modul de promovare a stării de sănătate cu ajutorul bacteriilor intestinale (microbiotă).

Greutatea la naștere

Atât greutatea mare la naștere cât și greutatea mică la naștere sunt factori de risc cunoscuți în apariția obezității. Adulții tineri cu greutatea mare la naștere asociază și creșterea grosimii intimei carotidiene care reprezintă un marker al aterosclerozei subclinice și, deci, un risc crescut de boală cardiovasculară . Aceeași asociere a fost observată și în cazul adulților care au avut greutate mică la naștere .

Diagnosticul obezității

Diagnosticul obezității se face cu ajutorul indicelui de masă corporală și presupune măsurarea greutății și a înălțimii și aplicarea următoarei formule de calcul:

Utilizarea indicelui de masă corporală trebuie făcută cu precauție în cazul persoanelor sportive, acestea putând avea un rezultat mai mare pe seama masei musculare și nu a masei de grăsime. De asemenea, exista grupuri etnice, precum populația din Asia sau bătrânii, unde limitele acestui indice sunt mai mici (Tabel 5)

Tabel 5. Clasificarea statusului ponderal conform OMS

Ghidul NICE (National Institute for Health and Care Excellence – Marea Britanie) publicat în noiembrie 2014, privind “Obezitatea- identificarea, evaluarea și managementul supraponderii și a obezității la copii, tineri și adulți” (Obesity: identification, assessment and management of overweight and obesity în children, young people and adults) recomandă și măsurarea circumferinței abdominale la pacienții care au un IMC < 35 kg/m2 și folosirea ei pentru stratificarea riscului de apariție a problemelor de sănătate pe termen lung, pacienții cu circumferință abdominală mare și foarte mare având un risc crescut .

Limitele folosite pentru acest parametru sunt:

Pentru bărbați, circumferința abdominală mică este sub 94 cm, mare- între 94-102 și foarte mare – peste 102 cm;

Pentru femei, circumferința abdominală mică este sub 80 cm, mare- între 80-88 cm, și foarte mare peste 88 cm .

În funcție de riscul pe care îl are, persoana vizata trebuie informată despre metodele de intervenție, după cum urmează (Tabel 6):

Tabel 6. Metode de intervenție în funcție de stratificarea riscului conform ghidului NICE-2014

Metodele de intervenție propuse de același ghid NICE sunt descrise în tabelul de mai jos (Tabel 7) și, în funcție de statusul ponderal și comorbiditățile prezente, variază de la promovarea unui stil de viață sănătos, în vederea menținerii unei greutăți normale, până la intervenție chirurgicală pentru a controla greutatea și factorii de risc.

Tabel 7. Definirea metodelor de intervenție conform ghidului NICE-2014

Managementul obezității

Stil de viață sănătos

Metodele de intervenție variază în funcție de gradul obezității. Conform ghidului NICE de management al obezității la copii și adulți, prima treaptă de intervenție, care vizează sfaturi privind greutatea normală și un stil de viață sănătos, se aplică tuturor persoanelor supraponderale dar cu o circumferință abdominală mică.

Stilul de viață sănătos presupune o alimentație corectă și efectuarea de activitate fizică zilnică.

În anul 2015, apare „Dietary Guidelines for Americans” (DGA-2015) elaborat de Departamentul pentru Agricultură (USDA) și Departamentul pentru Sănătate (Department of Health and Human Services) din Statele Unite ale Americii. Conform acestui ghid, obiceiurile alimentare sănătoase includ consumul bogat în fructe, legume, cereale integrale, lactate semi sau total degresate, fructe de mare și oleaginoase; de asemenea este încurajat consumul moderat de alcool și consumul scăzut de carne roșie sau procesata, zahar și produse cu zahar adăugat, cereale rafinate .

Activitatea fizică efectuată în mod regulat aduce beneficii sănătății și scade riscul de boli cronice. Se consideră că activitatea fizică efectuată este de intensitate moderată dacă frecvența cardiacă este crescută, dar nu atât de mult încât să împiedice realizarea unei conversații. Activitatea fizică este intensă dacă frecvența cardiacă este atât de mare încât persoana care efectuează activitatea să nu poată fi capabilă să poarte o discuție în timpul respectivei activități.

În funcție de vârstă, recomandările sunt diferite. Astfel, pentru copii și adolescenți sunt recomandate cel puțin 60 de minute de activitate fizică zilnică de diferite tipuri- aerobic, de întărire a musculaturii. În cazul tinerilor de peste 18 ani și al adulților, se recomandă 150 de minute pe săptămână de activitate fizică moderat recomandă sau 75 de minute pe săptămână de activitate de tip aerobic – intensiv. Pentru persoanele care au vârsta de peste 65 de ani se recomandă tot 150 de minute de activitate fizică săptămânala sau atât cât se poate în funcție de starea de sănătate .

Dieta și activitatea fizică

Cea de a două treaptă de intervenție în combaterea obezității o reprezintă dieta însoțită de activitate fizică. Intervenția nutrițională trebuie făcută de o persoană specializată în acest sens, fie la nivel individual fie în grupuri de mici dimensiuni. Dieta constă atât din cunoașterea obiceiurilor nesănătoase cât și din menținerea sau implementarea unor deprinderi care să ajute la atingerea unei greutăți normale. Schimbările vizează numărul de mese, metodele de preparare, tipurile de alimente folosite.

Se pot folosi diverse metode prin care pacientul este implicat activ în schimbarea obiceiurilor alimentare – consultații individuale, consultații de grup, completarea jurnalelor alimentare. Se poate apela și la utilizarea tehnologiei (mail, rețele de socializare, aplicații pe telefonul mobil care contorizează numărul de calorii sau nivelul de activitate fizică efectuat zilnic) pentru monitorizarea și oferirea de feedback necesare menținerii obiceiurilor alimentare sănătoase pe termen lung. Pentru majoritatea oamenilor care doresc o intervenție nutrițională acest lucru înseamnă de cele mai multe ori îmbunătățirea alegerilor alimentare, cu modificarea rețetelor și a porțiilor, mai multe fructe și legume, cereale integrale, fructe de mare, fructe oleaginoase, lactate semi/total degresate, reducerea consumului de carne roșie/procesată, cereale rafinate, sodiu, zahar, grăsimi trans/ saturate (pot fi înlocuite cu uleiuri vegetale și alte surse de grăsimi nesaturate). Restricția calorică conduce la scădere modestă în greutate, dar suficientă pentru a îmbunătăți comorbidități precum diabetul zaharat, hipertensiunea sau sindromul de apnee în somn .

Dieta vegetariană, dieta mediteraneeană, dieta nordică, dieta DASH sunt câteva exemple de diete utilizate în vederea obținerii scăderii în greutate. Dieta vegetariană are o cantitate redusă de grăsimi saturate , sursele de lipide folosite fiind cele vegetale-măsline, nuci, avocado, cocos, alune. Produsele de origine animală nu sunt consumate în acest caz, prin urmare, după 5-6 ani, apar în circulație niveluri scăzute ale vitaminei B12. Sursele de proteine sunt reprezentate de mazăre, linte, soia, ciuperci, nuci, etc. O varianta de dietă vegetariană este dieta ovo-lacto-vegetariană, în care sunt permise produsele din oua și lapte. Având în vedere posibilele carențe nutriționale, dieta vegetariană nu este recomandată pe termen lung.

Dieta mediteraneeană presupune aportul de legume, fructe, plante aromate, cereale integrale, nuci, semințe, ulei de măsline extravirgin, lactate, pește, săptămânal pui și ouă, lunar carne roșie și vin roșu in cantități moderate. Este cel mai intens studiat stil de viață datorită efectelor benefice asupra sindromului metabolic și prevenirii bolilor cardio-metabolice .

Uleiul de rapiță, margarina tartinabilă (soft margarine), fructe, legume, fructe de pădure specifice acestei zone, cereale integrale și produse lactate semidegresate, peștele fac parte din dieta nordică (practicată în țările nordice din Europa) . Sursele de lipide folosite în această variantă sunt: uleiul de rapiță/floarea soarelui, semințe, nuci, alune, migdale și pește gras; carbohidrații provin din secară, orz, ovăz și mai puțin din grâu; se consumă legume, vegetale leguminoase (păstăi), rădăcinoase și varză .

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) este bogată în fructe, legume și lactate semi/total degresate. Include și cereale integrale, carne slabă, pește și carne de pasăre, nuci și fasole, fiind o dietă bogată în fibre, hipolipidică.

O metaanaliză a eficacității diferitelor diete folosite pentru a obține scăderea în greutate a demonstrat ca orice dietă hipoglucidică sau hipolipidică poate determina o modificare semnificativă a greutății .

În privință recomandărilor de activitate fizică, DGA-2015 prevede efectuarea a cel puțin 150 de minute pe săptămână de activitate fizică moderat-intensivă de tip aerobic (de ex- mers rapid) sau de 75 de minute de activitate fizică intensivă de tip aerobic. Pentru controlul greutății este nevoie de cel puțin o oră pe zi de activitate fizică moderat spre intensivă. Adulții sunt sfătuiți să evite sedentarismul prin practicarea de exerciții fizice.

Pentru a obține îmbunătățirea obiceiurilor atât alimentare cât și de practicare a activității fizice este nevoie de supraveghere din partea personalului specializat.

Un rol important în obținerea unor beneficii asupra sănătății îl are și somnul. Un organism care nu este suficient de odihnit (prin calitatea și numărul de ore de somn) nu va putea răspunde corespunzător unui program de intervenție nutrițională.

Tratament medicamentos

Prezența comorbidităților (diabet zaharat, boli cardiovasculare) impune luarea în considerare a medicației anti-obezitate. Agenții orali sau injectabili aprobați (fie în Statele Unite ale Americii, fie în țări din Europa) pentru a fi administrați în combaterea obezității sunt: orlistat, phenteramina, dietilpropion, lorcaserina, phendimetrazine, benzphetamine, liraglutide și combinații precum phenteramina cu topiramat sau naltrexona cu bupropion.

Medicamentele acționează fie la nivel gastro-intestinal (prin limitarea absorbției), fie la nivel central, prin acțiunea asupra centrului sațietății. Majoritatea substanțelor folosite sunt însă aprobate pentru utilizarea lor pe termen scurt iar întreruperea medicației duce de cele mai multe ori la eșecul menținerii greutății nou obținute.

Ele se administrează persoanelor adulte, cu în indice de masă corporală de peste 30 kg/m2 sau de peste 27 kg/m2 dar însoțit de un factor de risc (diabet zaharat, dislipidemie, hipertensiune arterială). Sunt interzise a se folosi în sarcină.

Medicamentele de tip amine simpatomimetice dau toleranță după câteva săptămâni de utilizare iar întreruperea lor necesită de cele mai multe ori scăderea treptată a dozelor. De asemenea, în timpul tratamentului se recomandă o dietă hipocalorică combinată cu activitate fizică.

Orlistat

Mod de acțiune. Este un medicament din clasa inhibitorilor de lipaza gastro-intestinală și pancreatică. El este singurul medicament aprobat în România pentru tratamentul obezității. Nu acționează asupra apetitului ci prin inhibarea absorbției grăsimilor alimentare, aproximativ 30 % din ele nefiind digerate. Astfel se obține o scădere în greutate prin reducerea folosirii lipidelor ca sursă de energie.

Doza și mod de administrare. 120 mg la fiecare din cele trei mese principale ale zilei. Se poate administra imediat înainte, în timpul sau la maxim o oră de la masă. Tratamentul cu orlistat se asociază cu un regim alimentar hipocaloric, cu grăsimi puține (cel mult 30% din totalul caloriilor să provină din lipide), bogat în fructe și legume. Doza pediatrică. La copiii care au vârsta mai mică de 12 ani, nu au fost stabilite eficiența și eficacitatea medicamentului. Pentru copiii mai mari de 12 ani, dozele sunt aceleași ca și la adulți.

Reacții adverse. Reacțiile adverse care apar foarte frecvent sau frecvent sunt: flatulența (însoțită sau nu de scaune steatoreice), crampe abdominale, scaune moi, dureri abdominale, incontinentă fecală, scaune lichide, stare de anxietate. Atenționări speciale. Datorită scăderii absorbției lipidelor este afectată și absorbția vitaminelor liposolubile altfel încât este recomandat administrarea de suplimente cu vitaminele A, D, E și K. Aceste suplimente se vor administra cu 2 ore înainte sau la o oră după doza de orlistat, pentru a se asigura absorbția lor. Unele medicamente precum anticoncepționalele, amiodarona, acarboza, levotiroxina, medicamente anticonvulsivante sau antihipertensive pot interacționa cu orlistatul. Durata tratamentului. Tratamentul nu trebuie să dureze mai mult de 6 luni iar dacă în primele 12 săptămâni nu se obține scăderea în greutate se recomandă întreruperea lui.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA) și România.

Phenteramina

Mod de acțiune. Acest medicament face parte din clasa aminelor simpatomimetice și acționează prin creșterea eliberării și recaptării dopaminei și noradrenalinei, cu efect de stimulare a centrului sațietății din hipotalamus și sistemul limbic.

Doza și mod de administrare. 15-37.5 mg/zi , într-o singură doză sau în 2 prize, administrate înainte sau la maxim două ore de la micul dejun. Doza pediatrică. Administrarea la copii cu vârsta sub 16 ani nu este recomandată. Doza pentru copiii mai mari de 16 ani este de 15-30 mg/zi, la două ore după micul dejun.

Reacții adverse. Pot apare cu o frecvență neprecizată următoarele semne și simptome: gură uscată, gust neplăcut, greață, vomă, constipație, diaree, vedere neclară, modificări ale libidoului, impotentă, pierderea părului, cefalee, nervozitate, tremur, hipertensiune arterială, palpitații, tahicardie, insomnii, mialgii, etc. Atenționări speciale. Nu este recomandat în timpul conducerii auto și nici administrarea cu alcool. De asemenea, o serie de medicamente (mai ales cele care inhibă recaptarea selectivă de serotonină și sunt folosite pot pentru controlul greutății) nu se asociază cu acest preparat. Durata tratamentului. Se poate administra timp de câteva săptămâni sau până apare efectul de toleranță. Dacă în 4 săptămâni nu se obține o scădere în greutate, se recomandă întreruperea tratamentului.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA). În Europa și în România nu este aprobat.

Dietilpropion

Mod de acțiune. Este un agent anorexigen înrudit cu amfetaminele iar efectul lui asupra apetitului este secundar stimulării hipotalamusului prin eliberarea de noradrenalină.

Doza și mod de administrare. Pentru preparatele cu eliberare imediată doza zilnică este de 75 mg, divizată în trei prize, cu o oră înainte de mese. Pentru preparatul cu eliberare lentă, doza este de 75 mg, într-o singură priză, administrată dimineața. Doza pediatrică. Pentru copiii cu vârsta sub 16 ani, eficacitatea și eficiența nu au fost stabilite. Pentru cei cu vârsta de peste 16 ani, se administrează în aceleași doze ca și pentru adulți.

Reacții adverse. Dintre efectele adverse care pot însoți tratamentul cu dietilpropion se menționează: constipație, greață, vomă, crampe abdominale, hipertensiune arterială, palpitații, amețeala, cefalee, vedere neclară, midriază, insomnie, menstre neregulate, impotență, modificări ale libidoului. Atenționări speciale. Poate influența condusul autovehiculelor și administrarea concomitentă cu alcool poate crește frecvența reacțiilor cardiovasculare. Nu se asociază cu alte medicamente care inhibă apetitul. Durata tratamentului. Se poate administra pe durata a câtorva săptămâni dar dacă nu se observa o scădere în greutate de minim 1.8 kg după 4 săptămâni de tratament se recomandă întreruperea lui.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA). În Europa și în România nu este aprobat.

Lorcaserina

Mod de acțiune. Mecanismul exact de acțiune nu se cunoaște dar se crede că activează selectiv receptorii de serotonină din neuronii anorexigeni care exprimă proopiomelanocortină.

Doza și mod de administrare. 20 de mg pe zi, împărțite în două prize. Se poate administra cu sau fără alimente. Doza pediatrică. Pentru copii eficacitatea și eficiența nu au fost stabilite.

Reacții adverse. Cele mai frecvente reacții adverse întâlnite sunt durerile de cap, infecții ale tractului respirator superior și nazo-faringite. Mai pot să apară amețeală, greață, diaree, infecții ale tractului urinar, dureri de spate, constipație, gură uscată, vomă, etc. Atenționări speciale. Poate influența condusul autovehiculelor și înrăutăți depresia, gândurile de sinucidere sau schimbările de comportament. Durata tratamentului. Dacă nu apare o scădere în greutate de 5% în primele 12 săptămâni de tratament, se recomandă întreruperea lui.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA). În Europa și în România nu este aprobat.

Phendimetrazine

Mod de acțiune. Este un agent anorexigen similar amfetaminelor, cu efect de stimulare a sistemului nervos central și inhibare a apetitului.

Doza și mod de administrare. Pentru preparatele cu eliberare imediată doza este de 35 mg de 2-3 ori pe zi, administrate cu o oră înainte de masă. Pentru preparatele cu eliberare lentă doza este de 105 mg dimineața, cu 30-60 de minute înainte de micul dejun. Doza pediatrică. Nu este recomandat tratamentul cu phendimetrazine la copii cu vârsta sub 17 ani.

Reacții adverse. Efectele adverse care pot însoți tratamentul cu phendimetrazine, atât preparatul cu eliberare rapidă cât și cel cu eliberare lentă sunt: palpitații, tahicardie, hipertensiune, neliniște, amețeală, insomnie, tremur, cefalee, agitație, episoade psihotice, agitație, diaree, constipație, greață, modificări ale libidoului, etc. Atenționări speciale. Poate influența condusul autovehiculelor și nu se administrează împreună cu alte medicamente anorexigene. Durata tratamentului. Tratamentul poate dura câteva săptămâni și se poate însoți de apariția toleranței. Dacă se întâmplă acest lucru, se recomandă întreruperea tratamentului.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA). În Europa și în România nu este aprobat.

Benzphetamine

Mod de acțiune. Este un medicament anorexigen al cărui mecanism de acțiune nu se cunoaște. Probabil că acționează la nivelul centrului apetitului, inhibând foamea.

Doza și mod de administrare. La adulți doza inițială este de 25-50 mg, priză unică, administrată dimineața. Doza de întreținere poate crește la 25-50 mg de 2-3 ori pe zi, în funcție de răspunsul pacientului. Doza pediatrică. La copiii cu vârsta sub 12 ani nu se administrează. Pentru copiii cu vârsta între 12-17 ani, doza inițială și doza de menținere sunt aceleași ca și la adulți.

Reacții adverse. Dintre cele mai comune reacții adverse se menționează: agitație, anxietate, confuzie, convulsii, amețeală, halucinații, cefalee, tahicardie, insomnie, etc. Atenționări speciale. Poate influența condusul autovehiculelor și nu se administrează împreuna cu alte medicamente anorexigene sau cu alcool. Durata tratamentului. Tratamentul este de câteva săptămâni, numai dacă în primele 4 săptămâni apare o scădere ponderala de 1.8 kg. Se recomandă întreruperea tratamentului dacă apare toleranța.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA). În Europa și în România nu este aprobat.

Liraglutide

Mod de acțiune. Este un agent agonist de receptor GLP-1 (glucagon like peptide 1) folosit inițial în tratamentul diabetului zaharat de tip 2. La nivel cerebral se leagă prin receptorii GLP-1 din neuronii centrului sațietății. În doze mai mari decât cele necesare pentru un control glicemic optim este folosit pentru a combate obezitatea.

Doza și mod de administrare. Doza inițială este de 0.6 mg administrate subcutanat, o dată pe zi, timp de o săptămână, apoi se crește săptămânal doza cu câte 0.6 mg/zi, administrate unic, până se atinge doza de 3mg/zi. Doza pediatrică. Pentru copii cu vârstă sub 18 ani eficacitatea și eficienta tratamentului nu au fost stabilite.

Reacții adverse. Cele mai des întâlnite reacții adverse sunt greață, vărsături, diaree, constipație dar pacientul poate experimenta și dispepsie, dureri abdominale, boala de reflux gastro-esofagian, flatulență, eructații, gura uscată, gastroenterita, etc. Atenționări speciale. Tratamentul cu liraglutide la șoareci a dus la apariția cancerului tiroidian, iar riscul crește cu durata și doza folosită. Nu se cunoaște dacă folosirea liraglutidului la oameni duce la apariția cancerului tiroidian. Este contraindicat persoanelor cu istoric personal și familial de carcinom tiroidian medular sau neoplazie endocrină multipla de tip 2 (MEN 2). Durata tratamentului. Dacă după 12 săptămâni de tratament cu liraglutide în doză de 3 mg/zi nu s-a obținut o scădere de 5 % din greutatea inițială, se recomandă întreruperea lui deoarece este puțin probabil ca pacientul să obțină rezultate semnificative de scădere în greutate.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA). În România este aprobat numai pentru folosirea în tratamentul diabetului zaharat de tip 2.

Phenteramina/topiramat

Mod de acțiune. Combinație de agent anorexigen și medicament antiepileptic cu efect de supresie a apetitului ca urmare a creșterii concentrației de leptină, a acțiunii pe neurotransmițătorii inhibitori de tip GABA și altor mecanisme necunoscute.

Doza și mod de administrare. Inițial se administrează 3.75mg/23mg într-o singură priză pe zi în primele 2 săptămâni. Apoi se dublează doza pentru următoarele 12 săptămâni când se evaluează efectul asupra greutății: dacă nu s-a obținut o scădere de 3% din greutatea inițială se ia în considerare fie întreruperea tratamentului fie creșterea dozei, deoarece este puțin probabil să se obțină rezultate în continuare cu doza de 7mg/46 mg. Dacă se optează pentru creșterea dozei, acest lucru se va face astfel: timp de două săptămâni se administrează 11.25 mg/69 mg zilnic, într-o singură priză, apoi se trece la doza de 15 mg/92 mg pentru următoarele 12 săptămâni. Dacă după 12 săptămâni de tratament cu doza de 15mg/92 mg pe zi nu se obține o scădere în greutate de 5% din valoarea inițială se recomandă întreruperea medicației. Modul de renunțare la acest tratament se face gradat, prin administrarea intermitentă, o zi da una nu, timp de o săptămână. Doza pediatrică. Pentru copii eficacitatea și eficiența tratamentului nu au fost stabilite.

Reacții adverse. Cele mai des întâlnite efecte adverse sunt: parestezii, gura uscată, constipație, acidoza metabolică, nazo-faringite și infecții ale tractului respirator superior, cefalee. Atenționări speciale. La întreruperea bruscă a tratamentului poate precipita apariția convulsiilor. Nu se administrează concomitent cu consumul de alcool. Durata tratamentului. În funcție de rezultate și de analizele sanguine periodice tratamentul poate fi pe termen lung. Studiile clinice cu acest medicament au avut durata și de 102 săptămâni.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA). În România nu este aprobat. Agenția Europeana a Medicamentului a respins cererea de punere în piața a medicamentului în februarie 2013 din cauza riscului pe termen lung ale phenteraminei pe aparatul cardiovascular (creșterea frecvenței cardiace). De asemenea nu se cunoaște efectul pe termen lung al topiramatului (unele studii au raportat depresie, anxietate, probleme de memorie și atenție).

Naltrexonă/bupropion

Mod de acțiune. Aceasta combinație de substanțe crește activitatea neuronilor care exprimă POMC având drept efect final reducerea aportului alimentar și creșterea cheltuielilor de energie. Naltrexona este un medicament folosit în dependența de alcool și opioide iar bupropionul este un antidepresiv.

Doza și mod de administrare. Se administrează conform tabelului (Tabel 8):

Tabel 8. Mod de administrare pentru combinația Naltrexona/bupropion (Contrave)- 1 tabletă conține 8mg naltrexonă/90 mg bupropion.

Doza pediatrică. Acest medicament nu este aprobat pentru a fi folosit la copii.

Reacții adverse. Cel mai des întâlnite efecte adverse sunt: diareea, constipația, cefaleea și greața, dar pot să apară și insomnie, gură uscată, schimbări comportamentale, inclusiv gânduri suicidale. Atenționări speciale. Consumul concomitent de alcool poate precipita apariția convulsiilor. Nu se administrează cu mese bogate în grăsimi datorită creșterii efectului. Durata tratamentului. Se evaluează obținerea unui beneficiu clinic la terminarea primelor 4 luni de tratament: dacă nu s-a obținut o scădere în greutate de minim 5%, se recomandă întreruperea lui.

Aprobări. US Food and Drug Administration (FDA) și European Medicine Agency (EMA). În România nu este aprobată aceasta combinație pentru tratamentul obezității.

În concluzie, în România singurul medicament aprobat pentru a fi utilizat în tratamentul obezității este orlistatul. În Europa, sunt aprobate orlistat, liraglutide și combinația naltrexonă/bupropion .

Dispozitive medicale folosite în tratamentul obezității

Există dispozitive medicale care sunt aprobate (mai ales de FDA) și folosite în tratamentul obezității începând cu un IMC de 30 kg/m2 însoțit de cel puțin o comorbiditate și folosesc inelul gastric, un sistem de stimulare electrică sau balonul gastric. Ele sunt folosite la acei pacienți care nu au reușit să scadă în greutate prin metode non chirurgicale supravegheate precum dietă, exercițiu fizic și modificări comportamentale.

Inelul gastric

Este un dispozitiv reglabil care se montează prin intervenție laparoscopică (Figura 4). Este o tehnică reversibilă, el putând fi îndepărtat ușor și stomacul revenind la forma inițială. În urma montării acestui dispozitiv, pacientul obține senzație de sațietate cu cantități mici de alimente. Cele mai des întâlnite reacții adverse sunt greața și vărsătura (care pot fi controlate prin ajustarea inelului) și complicații chirurgicale minore legate de ajustarea dispozitivului, infecții la locul de inserție a portului de acces și sângerări. Prin aceasta tehnică se poate pierde în greutate până la 40-50 % din kilogramele în exces. Un avantaj al acestei tehnici este faptul ca nu interferă cu absorbția alimentelor, prin urmare deficitele vitaminice și minerale apar mai rar.

Figura 4. Model de inel gastric-Lap Band System (sursa: FDA Approved Obesity TreatmentDevices-http://www.fda. gov /MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures /ObesityDevices /ucm350134.htm#lapband)

Sisteme de stimulare electrică gastrică (pacemaker gastric)

Există mai multe metode de stimulare electrică folosite pentru tratamentul obezității și în care diferă intensitatea stimulului, durata stimulării și chiar locurile de implantare a pacemakerului.

Durata scurtă asociată unui frecvențe mari a impulsului electric crește activitatea vagală aferentă, având drept rezultat inhibarea postprandială a contracțiilor antrului și încetinirea golirii gastrice. Regiunea antrală poate fi supusă unor frecvențe semnificativ mai mari decât regiunea proximală a stomacului. O astfel de stimulare electrică duce la apariția precoce a sațietății și reducerea aportului alimentar .

O altă modalitate ar fi implantarea unui dispozitiv la nivelul marii curburi, la 5 cm deasupra pilorului, care folosește stimulare cu durată mai lungă dar o frecvență mai scurtă a impulsului electric. Studiile pe 12 voluntari sănătoși au demonstrat că, dacă se folosește o intensitate a impulsului sub cea care dă simptomatologie dispeptică, această metodă duce la întârzierea golirii gastrice, scăderea consumului de alimente dar și de apă, comparativ cu grupul de control .

Este bine cunoscut rolul nervului vag în modularea activității regiunii hipocampice implicată în modularea obiceiurilor alimentare. Prin urmare, folosirea unui dispozitiv care să blocheze eferențele vagale duce la diminuarea tonusului gastric, cu încetinirea golirii gastrice și un aport alimentar scăzut. Cel mai nou sistem de acest fel (Figura 5) a fost aprobat în ianuarie 2015 în Statele Unite ale Americii de către FDA pentru tratamentul obezității la pacienți în vârsta de peste 18 ani, care au un indice de masă corporală cuprins între 35 și 45 kg/m2 și o comorbiditate ( prezența de ex. a diabetului zaharat de tip 2) .

Figura 5. Model de sistem de stimulare electrica gastrica- Maestro rechargeable System (sursa: FDA Approved Obesity Treatment Devices;http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ObesityDevices/ucm350134htm#lapband )

Balonul gastric

Metoda presupune montarea intra-gastrică, endoscopică a unui balon care este umplut cu soluție salină amestecată cu un colorant (Figura 6). Ultimul model aprobat în Statele Unite ale Americii în august 2015 este destinat pacienților cu un indice de masă corporală de 30-40 kg/m2 și trebuie folosit în timpul unui program de control al alimentației și activitate fizică, sub supraveghere medicală. Cantitatea de soluție salină care poate fi introdusă este de 400-700 ml și dispozitivul trebuie îndepărtat după 6 luni. Scăderea în greutate atinge valori de 10.2% din greutatea inițială la 6 luni de la montare.

Figura 6. Model de balon gastric- Orbera Intragastric Balloon System (sursa: FDA Approved Obesity Treatment Devices ;http: //www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ObesityDevices/ ucm350134.htm#laband)

Unul dintre dezavantajele dispozitivelor medicale (inelul gastric și balonul gastric) folosite în tratamentul obezității este câștigul ponderal după înlăturarea lor, ele fiind o soluție reversibilă și pe termen determinat.

În ceea ce privește rezultatele dispozitivelor care folosesc stimularea gastrică electrică, ele sunt mai eficiente decât intervenția nutrițională și medicală și se însoțesc de un risc mai mic al complicațiilor comparativ cu chirurgia bariatrică. De asemenea, s-a atins obiectivul de greutate în primele 12 luni iar studiile cu o perioadă de follow up mai mare au avut rezultate promițătoare în ceea ce privește menținerea scăderii ponderale pe termen lung . Dispozitivul poate fi oprit în orice moment sau poate fi înlăturat, bateria având o durată de viață între 2-5 ani.

Chirurgia bariatrică

Chirurgia bariatrică este o metodă terapeutică asociată cu rezultate rapide și semnificative de pierdere în greutate, dar este costisitoare și expusă riscurilor postoperatorii. Este recomandată persoanelor cu un indice de masă corporală mai mare de 40 kg/m2, sau mai mare de 35 kg/m2 dar în prezența unei comorbidități (hipertensiune, dislipidemie, diabet zaharat tip 2, etc) . De asemenea, pacienții diabetici sau cu sindrom metabolic și care au un indice de masă corporală de peste 30 kg/m2 pot apela la chirurgie bariatrică în scopul îmbunătățirii controlului glicemic și al factorilor de risc cardiovasculari . Numeroși factori de risc care însoțesc obezitatea au fost îmbunătățiți sau mult mai ușor de controlat prin tratament medicamentos după folosirea unei metode de chirurgie bariatrică: sindromul de apnee în somn, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat de tip 2, insuficiența respiratorie, astmul bronșic, dislipidemia, esofagita, incontinența urinară, etc.

Există numeroase proceduri de chirurgie bariatrică, nici una dintre ele nefiind recomandată ca preferată în defavoarea alteia în tratamentul obezității. Dintre procedurile cele mai folosite se menționează: gastric sleeve (gastrectomie longitudinală) sau gastric bypass cu anastomoză în Y (Figura 7).

Figura 7. Gastric bypass cu anastomoză în Y și gastric sleeve.( sursa: http://www.harleystreetbariatrics. com/news/what-is-the-difference-between-a-gastric-bypass-and-gastric-sleeve.php)

Ȋntr-o metaanaliză privind efectele chirurgiei bariatrice asupra greutății, care a inclus 22 de studii ce au comparat diferitele metode chirurgicale cu metodele non chirurgicale sau au comparat diferitele tipuri de intervenție chirurgicală între ele, autorii au concluzionat că aceasta oferă o scădere în greutate și o îmbunătățire a factorilor de risc asociați obezității mult mai importante decât metodele convenționale . De asemenea, rezultatele au fost similare când s-au folosit procedurile de gastric sleeve sau gastric bypass cu anastomoză în Y.

Gastric sleeve este o procedură în care s-a observat menținerea rezultatelor și la mai mult de 5 ani postoperator când s-a constatat că a persistat scăderea ponderală de peste 50% din excesul inițial .

În ceea ce privește gastric bypass cu anastomoză în Y, această procedură pare mai potrivită la pacienții cu un indice de masă corporală de peste 60 kg/m2 datorită pierderii unui procent mai mare atât din excesul ponderal cât și din greutatea inițială, rezultate observate la 12 și la 24 de luni, comparativ cu gastric sleeve .

Ambele proceduri au un impact semnificativ în remisia diabetului zaharat de tip 2 .

Dintre complicațiile chirurgiei bariatrice care pot să apară pe termen scurt sunt infecțiile, sângerarea și desfacerea anastomozei. Pe termen lung vor apare deficitele de vitamine și minerale și respectiv anemia. De asemenea, aceste proceduri se pot asocia și cu sindrom de dumping sau chiar cu hipoglicemie postprandială (apăruta mai ales în cazul gastric bypass cu anastomoză în Y ).

Vitaminele – rolul lor în organismul uman

Vitaminele și mineralele sunt substanțe organice indispensabile vieții datorită rolului lor în diferitele reacții bio-chimice ce au loc la nivel celular. Cu excepția vitaminei D, pe care organismul uman o sintetizează la nivelului țesutului cutanat în prezența radiațiilor ultraviolete cu lungimi de undă între 280-320 nm , celelalte vitamine sunt aduse în corpul omenesc prin aport alimentar.

În funcție de solubilitatea lor, vitaminele se pot împarți în hidrosolubile (solubile în apă) din care fac parte toate vitaminele B, acidul ascorbic și liposolubile sau solubile în grăsimi (vitaminele A, D, E și K).

Vitaminele hidrosolubile nu se acumulează în organism, în cazul unui aport excesiv ele fiind eliminate pe cale digestivă sau renală. Consumul excesiv în cazul vitaminelor liposolubile poate avea efecte nocive, acestea depozitându-se la nivelul ficatului și țesutului adipos.

Doza zilnică recomandată îndeplinește necesarul pentru respectivul nutrient la 97-98 % din indivizii sănătoși. În cazurile în care nu există suficiente dovezi științifice în baza cărora să se calculeze doza zilnică recomandată, se calculează un aport adecvat (pentru care nu se poate stabili cu exactitate procentul de indivizi sănătoși care este acoperit de acest aport).

Pentru vitaminele hidrosolubile B1, B2, B3, B5, B9 și B 12 o sursă importantă o reprezintă produsele fortificate: cereale, mâncarea destinată copiilor mici.

Vitamina A

Rolul vitaminei A în organism

Vitamina A are două forme active: retinal și acid retinoic. Aceste forme sunt obținute prin precursori precum retinol, retinilester (forma esterificată a retinolului), carotenoizi (beta caroten, alfa caroten, etc). Atât carotenoizii cât și esterii de retinol sunt întâi transformați în retinol din care, prin procese de oxidare, se obține retinalul și în final acidul retinoic.

Vitamina A intervine în fotorecepție, fiind un compus esențial al rodopsinei (substanță fotosensibilă prezentă în celulele cu bastonașe de la nivelul retinei care sunt implicate în vederea nocturnă). De asemenea, ea intervine în creșterea și diferențierea celulară, dezvoltarea embrionară a cordului, plămânilor, rinichilor; participă în reglarea funcțiilor sistemului imun și în reproducere. Diferiți compuși (hormoni tiroidieni, steroizi, prostaglandine, vitamina D) controlează sisteme metabolice în care sunt implicați receptori pentru acidul retinoic (RAR) și receptorii X retinoizi (RXR).

Doza zilnică recomandată

Organismul convertește toate sursele de vitamina A în retinol, astfel încât 1 microgram de retinol activ fiziologic provine din 12 micrograme de beta-caroten sau din 24 micrograme de alfa-caroten. Dacă sursele sunt suplimentele alimentare, atunci organismul convertește 2 micrograme de beta-caroten într-un microgram de retinol. Doza zilnică recomandată, în funcție de vârstă și sex, este prezentată în Tabel 9.

Tabel 9. Doza zilnică recomandată de vitamina A (sursa: Institute of Medicine (IOM))

Surse de vitamina A

Se găsește în ficat, produse lactate, pește, fructe de culoare închisă, frunzele unor legume. Cele mai bogate surse de vitamina A sunt următoarele (Tabel 10):

Tabel 10. Surse alimentare de vitamina A (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27)

Vitamina D

Rolul vitaminei D în organism

Vitamina D are două forme: vitamina D3 (colecalciferol) și vitamina D2 (ergocalciferol). Colecalciferolul este forma naturală obținuta în piele din previtamina D, sub efectul radiațiilor ultraviolete (UVB). Ergocalciferolul este un derivat din ergosterol provenit din plante, tot sub acțiunea razelor solare. Ambele forme sunt transformate la nivelul ficatului, în forma inactivă metabolic 25 OH vitamina D, însă vitamina D3 este mai potentă în creșterea concentrațiilor plasmatice ale acestui metabolit . Forma activă și finală de vitamina D este obținută la nivel renal – 1, 25 OH vitamina D3 (1,25(OH)2D3).

Vitamina D stimulează absorbția intestinala de calciu și fosfor și reabsorbția de la nivelul tubilor renali distali a calciului, în condițiile în care nivelul plasmatic al acestora scade. Dacă nivelul plasmatic al calciului nu este controlat prin creșterea absorbției calciului provenit din alimente, atunci intervin glandele paratiroide care secretă parathormonul și împreună cu vitamina D stimulează mobilizarea calciului din oase și reabsorbția renală.

Astfel, vitamina D este importantă în prevenirea rahitismului, osteomalaciei și a osteoporozei. Un alt rol pare a fi modularea sistemului imun, dozele mari de vitamina D putând preveni apariția diabetului zaharat de tip 1, a lupusului sistemic, bolii inflamatorii intestinale sau a artritei reumatoide .

Pentru a calcula UI de vitamina D se folosește următoarea formulă:

1 µg colecalciferol=40 UI vitamină

Doza zilnică recomandată

În condițiile unei expuneri minime la soare, doza zilnică recomandată de vitamina D diferă în funcție de grupa de vârstă (Tabel 11).

Tabel 11. Doza zilnică recomandată de vitamina D (sub forma de colecalciferol); (sursa: Institute of Medicine (IOM))

Surse de vitamina D

Sursele alimentare de colecalciferol sunt sărace și sunt reprezentate în general de pește sau produse fortificate cu vitamina D (precum laptele integral, brânza, cerealele). Cele mai bogate surse alimentare de colecalciferol sunt menționate în Tabel 12

Tabel 12. Surse alimentare de colecalciferol (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27)

Cele mai bogate surse alimentare de ergocalciferol sunt următoarele (Tabel 13)

Tabel 13. Surse alimentare de ergocalciferol (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27)

Vitamina E

Rolul vitaminei E în organism

Vitamina E reunește 8 compuși izomeri- α, β, γ, δ tocoferoli și tocotrienol. Dintre aceștia, α tocoferolul este cel mai cunoscut și mai activ izomer, având proprietăți în vitro de inhibarea a oxidării LDL colesterolului . În ciuda efectelor anti-inflamatorii și a implicării în absorbția, depozitarea și excreția colesterolului observate în vitro, studiile clinice efectuate la oameni nu au putut demonstra efectul antiaterogen. Recent s-a înaintat ipoteza conform căreia existența unor metaboliți cu lanț lung care rezultă din α tocoferol ar putea explica diferența dintre rezultatele obținute în vivo și cele în vitro .

Doza zilnică recomandată

Doza zilnică recomandată, în funcție de vârstă și sex, este prezentată în Tabel 14

Tabel 14. Doza zilnică recomandată de vitamina E (sub forma de α tocoferol) (sursa: Institute of Medicine (IOM))

Surse de vitamina E

Se întâlnește în uleiurile vegetale, cerealele integrale, fructe oleaginoase. Cele mai bogate surse alimentare de α tocoferol sunt citate în Tabel 15

Tabel 15. Surse alimentare de α tocoferol (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitamina K

Rolul vitaminei K în organism

Sub aceasta denumire sunt reunite mai multe substanțe cu activități asemănătoare în procesul de coagulare: o singură filoquinonă și mai multe menaquinone (care sunt mai nesaturate). În alimentație vitamina K există sub formă de quinonă și este transformată în țesuturi în hidroquinonă, care este un co-factor pentru proteinele vitamina K-dependente: protrombina, factorul IX, factorul X, factorul VII.

Aportul adecvat de vitamina K

Aportul adecvat de vitamina K este prezentat în Tabel 16

Tabel 16. Aportul adecvat de vitamina K (sursa: Institute of Medicine (IOM))

Surse de vitamina K

Filoquinona se găsește în legumele de culoare verde, iar menaquinonele provin din produse animale, dar sunt sintetizate și de către bacteriile intestinale (Tabel 21).

Tabel 17. Surse alimentare de filoquinonă (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitaminele hidrosolubile

Vitamina B1 (tiamina)

Rolul vitaminei B1 în organism

Este un nutrient esențial implicat în reacții de decarboxilare din cadrul metabolismului carbohidraților dar și în ciclul aminoacizilor cu lanț ramificat, având rol în formarea acetil colinei implicata în conducerea nervoasă. Carența de tiamina produce boala beri-beri, polinevrite și sindromul Wernicke-Korsakoff. Deficitul de vitamina B1 apare în țările în care orezul decorticat și grâul decorticat sunt principala sursă de hrană.

Doza zilnică recomandată

Doza zilnică recomandată, pentru vitamina B1, este prezentată în Tabel 18

Tabel 18. Aportul adecvat de vitamină B1 (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de vitamina B1

Dintre sursele de vitamina B1, cele mai bogate sunt acele produse fortificate/îmbogățite cu tiamina: cereale integrale, pâine, etc. Alte surse sunt redate în tabelul de mai jos (Tabel 19)

Tabel 19. Surse alimentare de vitamina B1 (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitamina B2 (riboflavina)

Rolul vitaminei B2 în organism

Intră în componența co-enzimelor FAD (flavin adenine dinucleotide) și FMN (flavin mononucleotide) și participă la reacții de oxido-reducere celulară. Este necesară pentru activarea vitaminei B6 și sintetizarea niacinei din triptofan. Carența de vitamina B2 apare de obicei împreună cu deficite ale altor vitamine din complexul B și determină inflamații ale pielii (dermatita seboreică), limbii, buzelor, afecțiuni oculare (conjunctivită, opacifierea cristalinului).

Doza zilnică recomandată (Tabel 20)

Tabel 20. Aportul adecvat de vitamină B2 (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de vitamina B2

Se găsește în ficat, lapte, pâine și cereale fortificate (Tabel 21).

Tabel 21. Surse alimentare de vitamina B2 (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitamina B3 (niacina)

Rolul vitaminei B3 în organism

Sub această denumire se întâlnesc doi compuși: acidul nicotinic și nicotinamida, care intră în compoziția NAD (nicotin amidadenindinucleotid) și NADP (nicotinamidadenin- dinucleotid fosfat) fiind astfel implicată în respirația intracelulară, procesele de reparare a ADN-ului și mobilizarea calciului dar și sinteza lipidelor și a hormonilor steroizi. Deficitul de vitamina B3 determină apariția pelagrei manifestată prin dermatită, dementă și diaree.

Doza zilnică recomandată (Tabel 22)

Tabel 22. Aportul adecvat de vitamina B2 (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de vitamina B3

Dintre sursele alimentare bogate în vitamina B3 se pot menționa cereale integrale, peștele, fructele oleaginoase, carnea (Tabel 23).

Tabel 23. Surse alimentare de vitamina B3 (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitamina B5 (acidul pantotenic)

Rolul vitaminei B5 în organism

Face parte din coenzima A care este implicată în ciclul Krebs (cu eliberare de energie) dar este implicată și în sinteza colesterolului, hormonilor steroizi, a acizilor grași cu lanț lung și a hemului, la elongarea acizilor grași polinesaturați, acetilarea aminoacizilor și alcoolului, în gluconeogeneză. Carența este rară și se manifestă prin parestezii, cauzalgii plantare, depresie, oboseală, insomnie.

Aportul adecvat de vitamina B5 (Tabel 24)

Tabel 24. Aportul adecvat de vitamina B5 (sursa: Institute of Medicine (IOM))

Surse de vitamina B5

Dintre sursele care conțin cantități mari de vitamina B5 se pot aminti: ficatul, cerealele integrale, peștele și oul (Tabel 25).

Tabel 25. Surse alimentare de vitamina B5 (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitamina B6 (piridoxina)

Rolul vitaminei B6 în organism

Piridoxina, piridoxamina și piridoxalul sunt formele inactive care prin fosforilare se transformă în forma metabolic activă: piridoxalfosfatul, care servește ca și coenzimă în toate reacțiile de metabolizare a aminoacizilor, în metabolismul neurotransmițătorilor, în sinteza fosfolipidelor, niacinei și a acidului arahidonic din acid linoleic, în modularea activității hormonilor steroizi, în metabolismul energetic. Carența de vitamina B6 se manifestă prin semne neurologice și dermatologice, iar biologic apare anemia hipocromă, microcitară.

Doza zilnică recomandată (Tabel 26)

Tabel 26. Doza zilnică recomandată de vitamina B6 (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de vitamina B6

Dintre alimentele care conțin vitamina B6 se pot aminti cerealele integrale, condimentele, fructele oleaginoase, ficatul, peștele (Tabel 27).

Tabel 27. Surse alimentare de vitamina B6 (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitamina B9 (acidul folic, folat)

Rolul vitaminei B9 în organism

Reunește acidul folic (care este un compus sintetic) și folatul (a cărui sursă este cea alimentară). Vitamina B9 este implicată în sinteza ADN, metabolismul aminoacizilor, diviziunea celulară și în maturarea celulelor roșii sanguine. Carența de vitamina B9 determină defecte de tub neural și retard de creștere intrauterină la făt.

Doza zilnică recomandată de folat

Doza zilnică de folat (Tabel 28) este calculată ca DFE- dietary folate equivalents, care ține cont de biodisponibilitatea mai mare a acidului folic sintetic comparativ cu folatul alimentar.

Pentru a calcula DFE este folosită următoarea formulă:

µg DFE = µg folat din aliment + (1.7 x µg acid folic adăugat).

1 DFE = 1 µg folat din aliment = 0.6 µg acid folic din alimente fortificate sau consumat ca supliment împreună cu alimentele= 0.5 µg supliment luat pe stomacul gol.

Tabel 28. Doza zilnică recomandată de folat (sursa: Institute of Medicine (IOM)).(1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată)

Surse de folat

Alimente care au cantități mari de acid folic sunt: ficatul, condimentele, cerealele integrale (Tabel 29).

Tabel 29. Surse alimentare de folat (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitamina B12 (ciancobalamina)

Rolul vitaminei B12 în organism

Vitamina B12 este implicată în metabolismul aminoacizilor (inclusiv al acidului folic) și al acizilor grași, respectiv în sinteza celulară (inclusiv a celulelor sanguine). Carența de vitamină B12 apare mai ales prin afectarea secreției de factor intrinsec împreună cu care se absoarbe, și determină apariția anemiei megaloblastice.

Doza zilnică recomandată (Tabel 30)

Tabel 30. Doza zilnică recomandată de vitamina B12 (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată; 2- pentru persoanele cu vârstă de peste 50 ani se recomandă ca DZR de vitamina B12 să fie adusă prin alimente fortificate sau suplimente deoarece între 10 și 30 % dintre acești pacienți manifestă malabsorbția vitaminei B12 din alimente).

Surse de vitamina B12

Surse importante de vitamina B12 sunt reprezentate de ficat, fructe de mare și pește (Tabel 31).

Tabel 31. Surse alimentare de vitamina B12 (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Vitamina C (acidul ascorbic)

Rolul vitaminei C în organism

Prin proprietățile ei de oxido-reducere, vitamina C intervine în sinteza colagenului, a receptorilor colinergici, sinteza sau metabolismul unor peptide hormonale, formarea hemoglobinei și maturarea eritrocitelor, hidroxilarea microsomală a colesterolului, protecția antiinfecțioasă și împotriva aterosclerozei. Carența ei determină diferite stadii ale scorbutului- hemoragii peteșiale și hiperkeratoza foliculară (în stadiul incipient) sau hemoragii/retracții gingivale, pierderea dinților, cicatrizare tegumentară întârziată, dureri osoase, atrofii musculare, iritabilitate și depresie (în stadiul avansat).

Doza zilnică recomandată (Tabel 32)

Tabel 32. Doza zilnică recomandată de vitamina C (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de vitamina C

Legumele, fructele și condimentele proaspete reprezintă surse bogate în vitamina C (Tabel 33), dar se mai găsesc și în produse îmbogățite precum sucuri, cereale, batoane și băuturi energizante, mâncarea destinată copiilor mici.

Tabel 33. Surse alimentare de vitamina C (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Mineralele – rolul lor în organismul uman

Substanțele minerale, deși reprezintă doar 4-5 % din greutatea organismului, au un rol foarte important, participând la toate procesele vitale .

Doza zilnică recomandată îndeplinește necesarul pentru respectivul nutrient la 97-98 % din indivizii sănătoși. În cazurile în care nu există suficiente dovezi științifice în baza cărora să se calculeze doza zilnică recomandată, se calculează un aport adecvat (pentru care nu se poate stabili cu exactitate procentul de indivizi sănătoși care este acoperit de acest aport).

Pentru minerale precum zinc, fier și mangal o sursa importantă o reprezintă produsele fortificate: cereale, mâncarea destinată copiilor mici, sucuri, etc.

Calciu

Rolul calciului în organism

Calciul este unul din mineralele cel mai des întâlnite în organism, 99 % din el aflându-se în oase și dinți . Fluidele organismului, complexele organice (de ex citratul de calciu), albuminele și globulinele plasmatice conțin restul de 1 % din calciul organismului. Astfel, calciul intervine în formarea oaselor și a dinților, în transmiterea impulsurilor nervoase, în contracția și relaxarea musculară, în permeabilitatea membranei celulare pentru fluide, etc.

Doza zilnică recomandată (Tabel 34)

Tabel 34. Doza zilnică recomandată de calciu (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de calciu (Tabel 35)

Tabel 35. Surse alimentare de calciu (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Magneziu

Rolul magneziului în organism

Mai mult de 90 % din magneziul organismului se află în oase (împreună cu calciu și fosfor) mușchi și țesuturi, restul fiind în lichidul extracelular (legat de albumină și alte complexe organice) precum și în lichidul intracelular (unde se leagă de proteine). Este folosit în structura oaselor, în sinteza ADN și ARN și este implicat în conducerea nervoasă și contracția musculară.

Doza zilnică recomandată (Tabel 36)

Tabel 36. Doza zilnică recomandată de magneziu. (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de magneziu (Tabel 37)

Tabel 37. Surse alimentare de magneziu (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Fosfor

Rolul fosforului în organism

Este al doilea mineral ca abundență în organism și intră în compoziția oaselor și dinților, ajută la creșterea și dezvoltarea țesuturilor și celulelor, dar este necesar și pentru sinteza ADN/ ARN-ului.

Doza zilnică recomandată (Tabel 38)

Tabel 38. Doza zilnică recomandată de fosfor. (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de fosfor (Tabel 39)

Tabel 39. Surse alimentare de fosfor (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Zinc

Rolul zincului în organism

Cea mai mare parte a zincului se găsește în mușchi (mai mult de jumătate din cantitate) și în oase (o treime din total). Intră în componența enzimelor implicate în metabolismul carbohidraților, proteinelor și al lipidelor, dar este necesar și pentru funcționarea sistemului imun. Deficitul sever de zinc se însoțește de modificări comportamentale, creșterea susceptibilității la infecții, diaree, modificări ale apetitului alimentar, leziuni ale pielii, alopecie, iar la copii apare deficitul de creștere și întârzierea maturării aparatului reproducător și a sistemului osos.

Doza zilnică recomandată (Tabel 40)

Tabel 40. Doza zilnică recomandată de zinc. (sursa: Institute of Medicine (IOM)).( 1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de zinc (Tabel 41)

Tabel 41. Surse alimentare de zinc (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Seleniu

Rolul seleniului în organism

Cantitatea cea mai mare de seleniu o conțin ficatul și mușchii, dar el există și la nivelul rinichilor, glandei tiroide, tractului gastro intestinal, sistemului nervos central, hipofizei, spermatozoizilor. Prin selenoproteine el are rol antioxidant, intervine în transformarea tiroxinei (tetraiodotironina -T4) în forma sa biologic activă- triiodotironina (T3).

Doza zilnică recomandată (Tabel 42)

Tabel 42. Doza zilnică recomandată de zinc. (sursa: Institute of Medicine (IOM)).(1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de seleniu (Tabel 43)

Tabel 43. Surse alimentare de zinc (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Fier

Rolul fierului în organism

Fierul intră în compoziția hemului din hemoglobină și mioglobină, cu rol în transportul oxigenului la țesuturi. De asemenea, face parte din constituenții (ex. citocromul P450) care controlează sinteza hormonilor steroidieni sau a acizilor biliari.

Doza zilnică recomandată (Tabel 44)

Tabel 44. Doza zilnică recomandată de fier. (sursa: Institute of Medicine (IOM)).(1-pentru 0-6 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de fier (Tabel 45)

Tabel 45. Surse alimentare de fier (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Cupru

Rolul cuprului în organism

Cuprul are rol în producția de hemoglobină, mielină, melanină și în funcționarea normală a glandei tiroide . Acționează ca și antioxidant, neutralizând radicalii liberi. Carența de cupru poate determina anevrisme, anemie feriprivă, osteoporoză, sistem imunitar deficitar, funcționare anormală a glandei tiroide, afectarea metabolismului glucozei și colesterolului .

Doza zilnică recomandată (Tabel 46)

Tabel 46. Doza zilnică recomandată de cupru. (sursa: Institute of Medicine (IOM)).(1-pentru 0-12 luni este dat aportul adecvat, nu doza zilnică recomandată).

Surse de cupru (Tabel 47)

Tabel 47. Surse alimentare de cupru (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Mangan

Rolul manganului în organism

Manganul este un nutrient implicat în formarea sistemului osos dar și în metabolismul aminoacizilor, colesterolului sau al carbohidraților.

Aportul adecvat de mangan (Tabel 48)

Tabel 48. Aportul adecvat de mangan. (sursa: Institute of Medicine (IOM)).

Surse de mangan (Tabel 49)

Tabel 49. Surse alimentare de mangan (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

Sodiu

Rolul sodiului în organism

Cea mai mare cantitate de sodiu se află în plasmă, țesut nervos și mușchi (ca și component al spațiului extracelular). De asemenea se mai găsește în oase, sub formă de compuși anorganici dar se excretă și în bilă/secreții pancreatice sau este component al transpirației. El intervine în balanța hidrică a organismului, echilibrul acido-bazic și excitabilitatea musculară și în permeabilitatea celulară a materialelor metabolice (prin pompa de sodiu – Na+ -K+ -ATP-aza) .

Aportul adecvat de sodiu (Tabel 50)

Tabel 50. Aportul adecvat de sodiu. (sursa: Institute of Medicine (IOM)).

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, în vederea reducerii tensiunii arteriale și a riscului de boli cardiovasculare, accident vascular sau boală coronariană, este recomandat ca aportul maxim de sodiu la persoanele de peste 16 ani să nu depășească 2 g/zi . Pentru copiii cu vârstă între 2 și 15 ani, inclusiv, se recomandă un aport maxim de 2g/zi de sodiu în vederea controlului tensiunii arteriale .

Surse de sodiu (Tabel 51)

Tabel 51. Surse alimentare de sodiu (sursa: National Nutrient Database for Standard Reference Release 27).

O sursa des întâlnită este reprezentată de conservați, condimente și arome folosite pentru procesarea alimentelor, 75% din sodiu provenind din sarea adăugată în acest fel .

În concluzie, oamenii au nevoie de o gamă largă de micronutrienți esențiali pentru creșterea și dezvoltarea normală dar și pentru a sprijini o îmbătrânire sănătoasă pe tot parcursul vieții. Cele mai multe vitamine și minerale trebuie obținute din alimentație deoarece fie nu pot fi sintetizate de către organismul uman, fie cantitățile endogene nu sunt suficiente pentru a îndeplini recomandările nutriționale.

II – CERCETAREA PERSONALĂ

Evaluarea aportului inadecvat de vitamine și minerale la persoanele supraponderale și obeze și implicațiile  intervenției nutriționale asupra caracteristicilor antropometrice, a parametrilor biochimici și a stării de sănătate

Motivația și obiectivele studiului

Prevalența în continuă creștere face din obezitate o problemă de sănătate publică. Termenul „epidemie” este frecvent utilizat pentru a descrie numărul din ce în ce mai mare de persoane supraponderale și obeze, atât la nivel global dar și în România.

Cele mai recente date privind prevalența obezității și a supraponderii la nivelul țării noastre sunt furnizate de studiul ORO și arată astfel: în cadrul populației cu vârsta de peste 18 ani (fără a exclude persoanele de peste 79 de ani ) 31.1 % sunt subiecți supraponderali și 21.3% sunt obezi, în anul 2014.

Tendința de creștere a numărului de persoane cu probleme de greutate este dovedită de studiile de prevalență: în anul 2000, datele raportate de Eurostat au arătat o prevalență a obezității la bărbați de 7.7% iar la femei de 9.5%. Cinci ani mai târziu, în anul 2005, Studiul SEPHAR I (Studiul pentru Evaluarea Prevalenței Hipertensiunii și a Riscului Cardiovascular la Populația Adulta din România), arată o prevalență a obezității (definită prin indicele de masă corporală), de 24 % . În 2013, conform unei alte cercetări, (PREDATORR, un studiul național privind prevalența diabetului, prediabetului, supraponderii, obezității, dislipidemiei, hiperuricemiei și a bolii cronice de rinichi), cifrele arată îngrijorător, prevalența supraponderii atingând 34.6 % din populația țării și a obezității de 31.4% dintre români.

Într-un comunicat recent, Federația Mondiala a Obezității preciza o creștere a numărului persoanelor supraponderale și obeze de la 2 miliarde în 2014 la 2.7 miliarde în 2025 . Vor fi 177 de milioane de adulți în 2025, cu obezitate severa (definită ca IMC> 35 kg/m2) și care vor avea nevoie de tratament dacă se menține trendul actual.

Obezitatea este o consecință a balanței energetice pozitive prin creșterea aportului caloric zilnic consecutiv cu scăderea consumul de energie datorită schimbării activității fizice, oamenii devenind din ce în ce mai sedentari. Prin urmare, cunoașterea în detaliu și modificarea factorilor implicați în apariția obezității, respectiv a aportului energetic zilnic și a activității fizice pot conduce la implementarea unui stil nou stil de viață, mai sănătos și care să poată fi menținut pe termen îndelungat.

Evaluarea aportului de alimente și nutrienți este complexă, datorită marii variabilități inter și intraindividuale dar și a necesitații capacitații cognitive ale indivizilor evaluați, prin apelul la memorie și la capacitatea de a cântări fiecare aliment consumat la fiecare masă .

Ipoteza de cercetare pornește de la premisa că persoanele supraponderale și obeze, au fie concentrații scăzute, fie biodisponibilitate scăzută a vitaminelor și mineralelor. Aceste persoane au în general un comportament alimentar neadecvat, caracterizat printr-un aport crescut energetic, având astfel și un dezechilibru alimentar al vitaminelor și mineralelor, acest lucru putând avea consecințe asupra stării lor de sănătate.

Dificultatea evaluării dezechilibrelor nutriționale în diverse afecțiuni este determinată de etiologia plurifactorială a bolilor, de interacțiunile complexe dintre agenții etiologici, inclusiv între nutrienți, și de variabilitatea expunerii temporale la factorii legați de dietă, necesari ca boala să se manifeste . Expunerea la nutrienți nu poate fi caracterizată printr-o variabilă categorică de tipul prezent/absent, ci este una de tip continuu iar limitele variației sunt largi .

Jurnalul alimentar reprezintă un instrument important de evaluare a stării de nutriție, alături de datele oferite de antropometrie, examenul clinic și analizele de laborator. Dieta poate fi caracterizată din punct de vedere al compoziției în nutrienți iar în acest studiu s-a ales această metodă deoarece are câteva avantaje clare:

permite interpretarea rezultatelor obținute prin utilizarea cunoștințelor actuale fundamentale de

biologie și nutriționale;

reprezintă cel mai important test al ipotezelor, prin determinarea amănunțită a aportului de

glucide, proteine, lipide, dar și de colesterol, sodiu, acid folic, vitamine ( A, B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, D, E) și minerale (calciu, magneziu, fosfor, fier, zinc, cupru, mangan, seleniu), fiind evaluate toate alimentele consumate timp de 5-7 zile, care fiecare în parte contribuie la aportul nutritiv.

Obiectivul general al studiului, susținut de datele despre prevalența supraponderii și obezității în tendință ascendentă la nivelul țării noastre, a fost evaluarea impactului intervenției nutriționale asupra aportului alimentar de nutrienți, dar și asupra unor parametri biochimici și antropometrici la persoanele cu probleme de greutate.

Pentru a se realiza acest lucru a fost nevoie de completarea unui jurnal alimentar timp de 5-7 zile, atât înainte cât și după intervenția nutrițională. Datele culese din jurnalul alimentar au fost introduse într-un program software care a folosit baza de date USDA Nutrient Database for Standard Reference. Aceasta este baza principală de date din Statele Unite ale Americii privind compoziția diferitelor alimente și băuturi, cuprinzând informații despre nutrienții constituenți în cazul a 7906 alimente .

Un alt obiectiv a fost realizarea de corelații între aportul alimentar al unor nutrienți și nivelul lor plasmatic. În aceasta cercetare s-a vrut și determinarea celor mai frecvente dezechilibre nutriționale care apar atât la persoanele normoponderale cât și la cele supraponderale și obeze.

Prin acest studiu se dorește demonstrarea nevoii de suplimentare a alimentației cu vitamine și minerale în timpul intervenției nutriționale, în vederea neutralizării deficitelor existente la fel cum se întâmplă la pacienții supuși intervenției chirurgicale bariatrice.

Obiective:

Evaluarea stării de nutriție a persoanelor normoponderale.

Determinarea aportului de vitamine și minerale la persoanele supraponderale și obeze.

Realizarea de corelații între aportul alimentar al unor nutrienți și nivelul lor plasmatic.

Evaluarea efectului intervenției nutriționale asupra aportului alimentar de vitamine și

minerale la persoanele supraponderale și obeze.

Analiza efectului scăderii ponderale asupra parametrilor antropometrici, clinici și de laborator la persoanele supraponderale și obeze.

Material și metode

S-a efectuat un studiu observațional, retrospectiv, bicentric pe un eșantion ce a inclus un număr de 292 de pacienți recrutați din cadrul unei clinici private de nutriție și diabet din București, clinica „Diet4Life” și de la un cabinet de medicină generală din Buzău. Studiul observațional este  studiul în care investigatorul nu manipulează utilizarea unei intervenții (ex. nu randomizează populația în grupul de tratament și de control) ci numai observă pacienții care sunt (și câteodată și pe cei care nu sunt) expuși intervenției și interpretează rezultatele . În cazul în care investigatorul selecționează grupuri de pacienți care au fost deja tratați și analizează datele obținute în rândul acestora, studiul este retrospectiv. Pentru a nu influența rezultatele, în cercetarea de față nu au fost selectate grupuri de pacienți cu rezultate cunoscute anterior.

Subiecții au fost pacienți bărbați și femei, cu vârsta de peste 18 ani, care s-au prezentat în centrele respective în perioada ianuarie 2014-iunie 2015. Selecția pacienților a fost consecutivă, criteriile de excludere fiind:

persoane cu vârsta sub 18 ani;

persoanele cu obezitate secundară de cauză endocrină, genetică, neurologică;

persoane cu comorbidități grave: neoplazii (recent diagnosticate sau în tratament), boală cronică renală stadiul III-V, insuficiență hepatică, insuficiență cardiacă clasa III-IV NYHA, insuficiență respiratorie severă, boli psihiatrice în tratament (incluzând depresia acută, bulimia nervoasă, consumul de droguri);

pacienți cu diabet zaharat dezechilibrat;

femei însărcinate sau care alăptează;

persoane care au contraindicații pentru a desfășura activități fizice și sport;

Pacienții incluși în studiu au fost în număr de 292 de pacienți normoponderali, supraponderali și obezi, dintre care 221 de femei și 71 de bărbați.

Lotul 1: pacienți normoponderali- a inclus 54 de pacienți al căror IMC este cuprins între 18.5 kg/m2 și 24.9 kg/m2.

acest lot a fost majoritar format din femei, existând doar 2 subiecți de sex masculin.

Lotul 2: pacienți supraponderali- a inclus 93 de pacienți al căror IMC este cuprins între 25 kg/m2 și 29.9 kg/m2

în acest lot au fost incluse 76 de femei și 17 bărbați.

Lotul 3: pacienți obezi- a inclus 145 de pacienți al căror IMC depășește valoare de 30 kg/m2;

în acest lot au participat 93 de persoane de sex feminin și 52 de sex masculin.

Lotul 4: pacienți supraponderali și obezi care au participat la programul de intervenție nutrițională- a inclus 126 de pacienți al căror IMC este peste 25 kg/m2

în acest lot numărul de femei a fost de 92 iar de bărbați de 34.

Analiza aprofundată a jurnalului alimentar

Fiecare pacient a completat un jurnal alimentar pe o durată de 5-7 zile în baza căruia au fost înregistrate toate alimentele pe care le consumă. Acesta a fost completat la începutul programului de intervenție nutrițională și după minim două luni de la încetarea procesului de scădere ponderală, în perioada de menținere a greutății.

Jurnalul alimentar este o metodă de evaluare a dietei pe termen scurt și a constat în listarea în detaliu a tuturor alimentelor consumate de un individ pe parcursul a minim 5 zile. Alimentele au fost înregistrate în momentul în care au fost ingerate, fiind astfel evitat efectul memoriei care ar putea conduce la omiterea lor. Fiecare pacient a fost instruit în vederea completării lui, pentru a descrie cu acuratețe atât alimentele cât și cantitatea lor, numele și marca, rețetele utilizate și metodele de preparare.

Avantajele acestei metode:

nu se bazează pe memorie;

permite măsurarea directă a porțiilor;

alimentele sunt descrise complet;

omisiunea este redusă prin înregistrarea alimentelor pe măsură ce sunt consumate.

Dezavantajele metodei:

necesită indivizi motivați;

tipul alimentelor selectate dar și cantitățile ingerate pot fi influențate de necesitatea de a le consemna în jurnal pe măsură ce sunt consumate .

În cercetarea de față s-a încercat minimizarea dezavantajelor metodei, tuturor pacienților le-a fost explicată importanța precizării cât mai fidele a cantităților în conduita terapeutică ulterioară, ei fiind motivați și de faptul că reușita programului de intervenție nutrițională depinde de aceste înregistrări.

Aceasta analiză a folosit baza de date a departamentului USDA, bază de date ce cuprinde aproximativ 8000 de alimente și conținutul lor în vitamine, minerale, calorii. Programul software a permis adăugarea de alimente consumate în țara noastră, pe baza etichetei nutriționale afișate pe fiecare produs ambalat, uneori informațiile pentru același tip de preparat diferind în funcție de producător.

Acest lucru a permis evaluarea aportului caloric, de glucide, proteine, lipide, dar și a nivelului de colesterol alimentar și sodiu. De asemenea s-a putut calcula aportul alimentar al următoarelor vitamine și minerale : vitamina A, B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12, C, D, E, calciu, magneziu, fosfor, fier, zinc, cupru, mangan, seleniu.

Pacienții nu au declarat cantitatea de sare sau de condimente/baze pentru mâncăruri conținând sare ce au fost adăugate la prepararea diferitelor meniuri.

Astfel, s-a stabilit aportul mediu pentru fiecare nutrient și a fost comparat cu doza lui zilnică recomandată în funcție de categoria de vârstă și sex. Doza zilnică recomandată ce a fost utilizata (DZR) atât pentru vitamine și minerale cât și pentru macronutrienți este cea a Institutului de Medicina din cadrul Academiei Naționale a Statelor Unite ale Americii.

În ceea ce privește aportul de macronutrienții s-au considerat normale următoarele limite:

Glucide: 45-65 % din totalul caloriilor;

Proteine: 10-30 % din totalul caloriilor;

Lipide: 25-35 % din totalul caloriilor.

Au fost considerate normale pentru aportul de vitamine și minerale valori cuprinse între 85-115 % din DZR. Un aport insuficient a fost considerat dacă s-a atins mai puțin de 85% din DZR, iar un aport excedentar s-a considerat dacă s-a depășit 115 % din DZR.

Pentru aportul alimentar de colesterol s-a luat în calcul, la începutul cercetării, o valoare maximă de 300 mg/zi. Ulterior, ghidul din 2015, Dietary Guideline for Americans (DGA), nu mai susține o limită superioară de aport pentru colesterol deoarece studiile actuale nu au demonstrat o relație evidentă între consumul de colesterol și nivelul seric al acestuia .

Pentru sodiu s-a luat în calcul ca fiind normal un aport mai mic 2000 mg/zi conform recomandărilor OMS privind aportul acestui mineral în rândul adulților și copiilor . Studiile au demonstrat că un aport crescut de sare s-a asociat cu un risc mai mare de accident vascular cerebral sau boala coronariană fatală .

Pentru fiecare pacient s-a introdus perioada de timp în care a fost completat jurnalul, iar fiecărei zile i s-a alocat tipul de masă: mic dejun, gustare de dimineață, prânz, gustare de după amiază, cina (Anexa 1). Pentru fiecare masă introdusă s-a completat tipul alimentului și cantitatea, iar softul a calculat, folosind baza de date USDA 24, numărul de calorii, conținutul în macro și micronutrienți.

În final s-a obținut o evaluare zilnică pentru fiecare masă și o medie săptămânala din punct de vedere al aportului alimentar (figura 8). În cercetarea de față s-a luat în considerare media săptămânală pentru fiecare constituent alimentar luat în calcul, exprimată ca valoare procentuală din DZR pentru macronutrienți, vitamine și minerale, cu excepția colesterolului și a sodiului (care au fost exprimate ca valoare cantitativă) (Anexa 3, Anexa 4, Anexa 5).

Figura 8. Model de calcul pentru mesele dintr-o zi.

Intervenția nutrițională

Intervenția nutrițională a constat în întocmirea unei diete alimentare hipocalorice, individualizată, calculând necesarul caloric în funcție de rata metabolică de repaus măsurată și de nivelul de activitate fizică declarată.

O metaanaliza a eficacității diferitelor diete folosite pentru a obține scăderea în greutate a demonstrat că orice dietă hipoglucidică sau hipolipidică poate determina o modificare semnificativa a greutății . Astfel, acest regim alimentar a urmărit să fie bogat in fructe și legume, cereale integrale, lactate semidegresate, carne slabă, pește. Toți pacienții au fost sfătuiți să adopte metode de preparare sănătoase: fiert, înăbușit, grătar, abur și să evite prăjirea alimentelor.

A fost indicată respectarea celor trei mese principale și a celor două gustări. În cazul pacienților ale căror analize de laborator au arătat modificări ale unor parametri (calciu, fier, magneziu, colesterolului total) intervenția nutrițională s-a personalizat astfel încât să se încerce corectarea deficitelor observate sau atingerea țintelor terapeutice pentru lipide prin aportul anumitor categorii de alimente.

Pentru subiecții cu hipocalcemie dar și cu un aport scăzut de calciu s-a recomandat creșterea consumului de lactate, migdale crude, sardine conservate, spanac gătit, pătrunjel verde sau varză, în limita necesarului caloric calculat pentru a obține scădere ponderală.

Pacienților cu scăderi ale fierului sanguin și cu nivele alimentare deficitare de fier li s-a indicat creșterea consumului de ficat, mușchi de vită, somon afumat, semințe de dovleac, nuci caju.

La cei cu hipomagneziemie și cu un aport insuficient de magneziu au avut ca și recomandări creșterea aportului de migdale, semințe de in, tărâțe de ovăz, fasole, smochine uscate.

Scăderea nivelului plasmatic al LDL colesterolului se poate face în proporție de 20-30% printr-un program care vizează modificarea dietei (scăderea aportului de grăsimi saturate/trans și a colesterolului, creșterea consumului de fibre, stanoli și steroli), activitate fizică și controlul greutății . Pacienților cu dislipidemie le-a fost indicata o dietă hipolipidică, cu limitarea aportului de carne roșie, lactate integrale și creșterea consumului de legume și fructe, ca sursa de fibre alimentare.

Persoanelor hipertensive li s-a recomandat scăderea aportului de sodiu prin evitarea adăugării de sare/conservanți care conțin sare sau a alimentelor cu conținut crescut de sodiu (mezeluri, conserve, sos de soia, măsline, telemea, brânză topită, salamuri, cârnați).

În funcție de deficitul sau excesul alimentar constatat în analiza amănunțită a jurnalului, pacienților le-au fost explicate sursele alimentare din care au provenit vitaminele și mineralele cu aport neadecvat.

Tabel 52. Surse alimentare bogate în vitamine

Tabel 53. Surse alimentare bogate în minerale

Toți pacienții au fost monitorizați săptămânal timp de minim 2 luni de zile sau cât timp s-a urmărit scăderea în greutate, și apoi lunar, pentru a se menține greutatea obținută.

Alături de intervenția nutrițională a fost promovată activitatea fizică. Recomandările efectuate sunt conform ghidurilor actuale. În cazul tinerilor de peste 18 ani și al adulților, se recomandă 150 de minute pe săptămână de activitate fizică moderată sau 75 de minute pe săptămâna de activitate de tip aerobic – intensiv. Pentru persoanele care au vârsta de peste 65 de ani se recomandă tot 150 de minute de activitate fizică săptămânală sau în limita toleranței la efort .

Rata metabolică de repaus

Energia consumată de organism poate fi împărțită în mai multe componente, care se pot determina individual: energie consumată în repaus (care reprezintă 60-75% din energia totală utilizată (TEE), energia consumată în timpul activităților fizice (reprezintă 15-30 % din TEE) și efectul termic al alimentelor (reprezintă doar 10 % din TEE).

Rata metabolică de repaus reprezintă cheltuielile energetice necesare menținerii unor activități fiziologice bazale: respirație, activitate cardiacă, funcție renală, activitate cerebrală, echilibru osmotic și termic . Ea este influențată de vârstă, sex, greutate, activitatea fizică efectuată, condițiile climatice sau starea de sănătate.

Influența vârstei asupra metabolismului se manifestă astfel: copiii aflați în perioada de creștere accelerată au un metabolism mai intens, care cunoaște o scădere progresivă după ce procesele de creștere și dezvoltare s-au încheiat, fiecare decadă de vârstă însoțindu-se de o scădere cu 2% a metabolismului . Bărbații au o rată metabolică mai mare comparativ cu femeile de aceeași vârstă și greutate, datorită compoziției corporale, ei având masă musculară mai bine dezvoltată.

Persoanele obeze prezintă o valoare mai mare a metabolismului bazal decât cele cu greutate normală. Starea de sănătate a organismului influențează și ea nivelul energiei consumate în repaus: persoanele care suferă de hipotiroidie au un metabolism bazal mai mic cu 50 %. Condițiile de stres, emoții care se însoțesc de eliberare de adrenalină și noradrenalină conduc la creșterea metabolismului bazal ca urmare a stimulării activității celulare. La pacienții care suferă de arsuri, traumatisme, sepsis, febră, s-a constatat, de asemenea, creșterea ratei metabolice de repaus, la fel ca și la persoanele care trăiesc în zonele tropicale sau care muncesc la temperaturi ridicate.

In lucrarea de față s-a determinat rata metabolică de repaus prin calorimetrie indirectă, după un post alimentar de minim 8 ore, fără a efectua efort fizic în ziua determinării și în repaus complet, în poziție orizontală timp de 15 minute.

Pentru o determinare corectă, echipamentul este dotat cu senzori care sesizează posibile probleme în timpul investigației (mască facială care nu e etanșă, pacient care nu e relaxat) astfel încât pe ecranul aparatului apare o avertizare iar la calculul final al ratei metabolice de repaus aceste momente nu sunt folosite (Anexa 6).

Înainte de efectuarea investigației, pentru fiecare pacient s-au introdus datele de identificare, dar și înălțimea, greutatea și data nașterii și data efectuării măsurătorii (Anexa 7).

Valoarea măsurată a fost exprimată și ca procent din valoarea obținută prin formula de calcul Harris-Benedict a metabolismului bazal, formulă bazată pe vârsta, înălțimea și greutatea declarate (Anexa 8).

Formula de calcul Harris Benedict pentru determinarea ratei metabolice bazale, pentru bărbați

Formula de calcul Harris Benedict pentru determinarea ratei metabolice bazale, pentru femei

Evaluarea antropometrică și clinică

Înălțime

S-a folosit un taliometru portabil Tanita pentru a măsura înălțimea pacienților, în poziție ortostatică și fără a purta încălțăminte. Determinarea acestui parametru a fost necesară atât pentru măsurarea ratei metabolice de repaus cât și pentru aflarea indicelui de masă corporală, fiind unul din parametrii luați în calcul de către aparatul de măsurat rata metabolică de repaus dar și de către analizorul corporal.

Greutate totală, greutatea grăsimii corporale, procent de grăsime, IMC

Pentru a măsura greutatea totală, greutatea de grăsime corporală și procentul de grăsime din organism s-a folosit un analizor corporal cu bioimpedanță Jawon IOI 353 (Anexa 10). Conform definiției FDA, un analizor corporal este un dispozitiv care estimează și calculează compoziția corporală folosind greutatea măsurată și impedanța . IOI 353 efectuează măsurători ale întregului organism dar și pe segmente (membrele superioare, abdomen și membrele inferioare) folosind trei canale de frecvență (5, 50 și 250 kHz) și opt electrozi. Electrozii sunt separați pentru o mai mare acuratețe a măsurătorii și o reproductibilitate a rezultatelor mai bună, având electrozi pentru membrele superioare dar și pentru membrele inferioare. Pentru a se începe determinarea este nevoie de introducerea unor date precum: data nașterii, data efectuării măsurătorii, sex, înălțime. Se obține o fișă de măsurători în care sunt date despre greutatea totală dar și despre cantitatea de grăsime corporală, procentul de grăsime, minerale, proteine și apa din organism (Anexa 11). De asemenea, este calculat și indicele de masă corporală, folosit în cercetarea de față pentru stadializarea stării de nutriție (normoponderal, supraponderal sau obez) și stabilirea apartenenței fiecărui pacient într-unul din cele trei loturi studiate.

Procentul de grăsime normal, pentru sexul feminin este considerat a fi între 20 și 30 % din greutatea totală. În ceea ce privește sexul masculin, procentul de grăsime este considerat a fi normal între 15-20%.

Circumferința abdominală

Circumferința abdominală s-a măsurat cu ajutorul unui centimetru, în poziție verticală, cu picioarele apropiate, în jurul abdomenului și la nivelul crestei iliace, la sfârșitul unui expir normal . Obezitatea abdominală este un element principal al sindromului metabolic. Valorile anormale luate în calcul pentru circumferința abdominală, în studiul de față sunt cele ale consensului IDF de definire a sindromului metabolic :

Circumferința abdominală pentru femei mai mare de 80 cm;

Circumferința abdominală pentru bărbați mai mare de 94 cm.

Obezitatea abdominală se corelează cu insulinorezistența și sindromul metabolic , deși pacienții care prezintă insulinorezistență nu sunt în mod necesar clinic obezi, ci pot avea doar o distribuție anormală a țesutului adipos, predominant în partea superioara a corpului .

Tensiunea arterială

Tensiunea arterială a fost măsurată cu un tensiometru de braț Omron M6 AC, care folosește tehnica oscilometrică pentru o măsurare precisă. Este un aparat validat clinic prin numeroase testări independent efectuate de institute specializate și medici acreditați .

Conform Societății Europene de Cardiologie, hipertensiunea se definește ca valori ale tensiuni arteriale sistolice ce depășesc 140 mmHg și/sau ale tensiunii arteriale diastolice mai mari de 90 mmHg, diagnosticul considerându-se a fi pozitiv pentru cel puțin două măsurători în poziție șezândă în cadrul unei consultații și pentru cel puțin două vizite . Valorile acestui parametru trebuie să fie măsurate cu un aparat validat clinic .

Hipertensiunea arterială esențială se asociază cu câteva dintre caracteristicile sindromului metabolic, precum: obezitate, alterarea tolerantei la glucoza sau dislipidemie .

Clasificarea tensiunii arteriale (Tabel 54):

Tabel 54. Valori de clasificare ale tensiunii arteriale (adaptat după 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension).

Valorile normale luate în calcul în studiul de față, pentru tensiunea arterială, sunt cele ale consensului IDF de definire a sindromului metabolic :

Tensiune arterială sistolica mai mică de 130 mmHg;

Tensiune arterială diastolica mai mică de 85 mmHg.

Investigații de laborator

Investigațiile de laborator au fost făcute după o perioadă de post nocturn de 12 ore și au constat în glicemie, colesterol total, HDL- colesterol, TSH, dar și calcemie, sideremie și magneziemie. Ele au fost efectuate la laboratoare acreditate.

Glicemia a jeun este parametru de definire a diabetului zaharat tip 2, boală ce poate afecta multiple organe. Există cel puțin trei mecanisme defectuoase ale celulelor pancreatice care duc la apariția acestei boli: răspuns insulinic necorespunzător la stimulul glicemic, scăderea numărului de celule beta pancreatice și un răspuns neadecvat la glucagon .

Prediabetul este un termen folosit în cazul pacienților care au glicemie a jeun modificată (între 100-125 mg/dl) sau toleranță la glucoză alterata (glicemie la 2 ore după un test de toleranță la glucoză între 140-199 mg/dl), ambele asociindu-se cu obezitatea (în special abdominală/viscerală), dislipidemie cu hipertrigliceridemie și /sau valori ale HDL- colesterolului scăzute, și hipertensiune .

Valorile normale luate în calcul în studiul de față, pentru glicemia a jeun, sunt cele ale consensului IDF de definire a sindromului metabolic: mai mici de 100 mg/dl .

Colesterolul total plasmatic, alături de HDL- colesterol, tensiune arterială și statutul de fumător, sunt parametri folosiți în calcularea riscului cardiovascular cu ajutorul HeartScore. Utilizarea colesterolului total ca și țintă terapeutică este mai puțin folositoare, dar este de ajutor acolo unde nu sunt disponibile valorile lipoproteinelor . Valorile normale luate în calcul pentru acest parametru sunt cele folosite de laboratorul Synevo: mai mici de 200 mg/dl.

Scăderea valorilor HDL colesterolului reprezintă un factor de risc major, alături de fumat, hipertensiune și diabet, pentru bolile cardiovasculare aterosclerotice . În cazul pacienților supraponderali și obezi cu sindrom metabolic pot apare modificări atât ale HDL colesterolului cât și ale colesterolului plasmatic total. De asemenea, HDL-colesterolul este unul dintre criteriile de definire ale sindromului metabolic iar valorile normale sunt următoarele:

> 50 mg/dl pentru sexul feminin;

> 40 mg/dl pentru sexul masculin.

TSH-ul este folosit pentru monitorizarea funcției tiroidiene, hipotiroidismul fiind o afecțiune des întâlnită, cauzată de secreția insuficientă a hormonilor tiroidieni. Aceștia sunt implicați în procesele metabolice ale organismului a căror încetinire poate determina creșteri ponderale. Nivelul TSH-ului este legat de insulinorezistență , activitatea hormonilor tiroidieni afectând expresia factorilor care reglează sensibilitatea la insulină- receptorii β2 adrenergici și PPAR-γ . Valorile normale luate în calcul pentru acest parametru sunt cele folosite de laboratorul Synevo: 0.27-4.2 µUI/ml.

Calcemia este un parametru folosit pentru screeningul tulburărilor metabolismului fosfo-calcic. Nivelele plasmatice sunt reglate de glandele paratiroide care secretă parathormonul cu rol în eliberarea calciului de la nivelul sistemului osos și crearea unor forme metabolic active de vitamina D necesare absorbției acestuia la nivel intestinal. O serie de studii au demonstrat asocierea sindromului metabolic cu nivelele plasmatice modificate de calciu sau vitamina D . Valorile normale luate în calcul pentru acest parametru sunt cele folosite de laboratorul Synevo: 8.6-10.2 mg/dl.

Sideremia este un indicator folosit pentru screeningul deficitului de fier, considerând faptul că atât obezitatea cât și deficitul de fier sunt „epidemii globale” care afectează milioane de pacienți din diferite regiuni ale lumii . Este din ce în ce mai clar că asocierea deficitului de fier cu obezitatea nu este doar o coincidență ci sunt strâns legate molecular și se influențează reciproc . Obezitatea poate promova deficitul de fier prin inhibarea absorbției la nivelul duodenului, asociate fiind un nivel scăzut de feroportină și creșterea hapcidinei . Valorile normale luate în calcul pentru acest parametru sunt cele folosite de laboratorul Synevo: 59-158 µg/dl.

Magneziemia este un alt factor investigat în cercetarea de față. Nivelele scăzute de magneziu reprezintă un predictor semnificativ și independent pentru diabetul zaharat de tip 2 și sindromul metabolic , ele putând fi implicate și în etiologia bolilor cardiovasculare, a diabetului zaharat și a aterosclerozei vasculare . Valorile normale luate în calcul pentru acest parametru sunt cele folosite de laboratorul Synevo: 1.58-2.55 mg/dl.

Metoda de colectare și prelucrare a datelor

Toate datele au fost colectate din fișele personale ale pacienților disponibile în cele două clinici medicale și au fost introduse într-o bază de date, folosind programul Microsoft Office Excel.

Pentru prelucrarea statistică a datelor s-a folosit programul Statistica var 4.3. S-a pornit de la ipoteza că diferențele dintre eșantioanele selectate nu sunt diferite semnificativ, aceasta fiind denumită ipoteză nulă (H0). Nivelul prag de semnificație este probabilitatea maximă cu cât se poate risca o eroare. Parametrul p este un parametru de referință calculat în cadrul testelor și reprezintă nivelul de semnificație al testului. Intervalul de încredere 95% este plaja valorilor în interiorul căreia putem fi 95% siguri că se află valoarea reală pentru întreaga populație din care au fost selectate persoanele care participă la studiu. Valorile medii au fost comparate utilizând testul „t” Student pentru eșantioane independente, diferențele fiind considerate semnificative dacă s-au situat la un interval de încredere de peste 95%, corespunzător unui p<0,05.

Frecvențele calculate s-au comparat utilizând subprogramul „Difference tests” din cadrul Statisticilor descriptive, reținându-se ca fiind semnificative acele diferențe care s-au situat la un interval de încredere mai mare de 95%, corespunzător unui p<0,05. S-a utilizat testul Chi-pătrat (χ2) pentru compararea proporțiilor (comparând frecvențele observate în cadrul categoriilor cu frecvențele raportate la valorile normale).

Pentru evaluarea gradului de asociere între variabile s-a determinat coeficientul r de corelație Pearson. Coeficientul de corelație este un indice al gradului de asociere între două seturi de scoruri iar intervalul de valori este de la -1 la +1. Pentru a calcula intervalul de încredere de 95% pentru coeficientul de corelație Pearson, se consideră ca r este semnificativ atunci când intervalul de încredere nu conține valoarea 0.

Metoda regresiei s-a utilizat pentru dezvoltarea unui model predictiv, adică o descriere care permite predicția valorii lui y pentru o anumită valoare a lui x. Dreapta de regresie permite predicția modificării unei variabile pentru variația parametrului studiat în intervalul studiat. Ecuația acestei drepte se numește ecuație de regresie și se exprimă prin formula y=ax + b. „a” reprezintă panta dreptei (coeficientul de regresie), adică variația lui y atunci când x variază și el cu o unitate iar „b” se numește ordonata la origine și corespunde valorii lui y atunci când x=0.

Rezultate și discuții

Descrierea loturilor în funcție de sex și vârstă

În lotul studiat au fost incluși 292 de pacienți normoponderali, supraponderali și obezi.

Distribuția pe sexe a fost următoarea: 221 de femei, reprezentând 75,68% din subiecți și 71 de bărbați, reprezentând 24,32% din totalul pacienților (Grafic 1).

Grafic 1. Frecvența cazurilor în funcție de sex.

Acest lucru ar putea să reflecte un interes mai mare al persoanelor de sex feminin asupra problemelor legate de greutate, subiecții fiind consecutiv aleși pentru a participa în studiu. O mai mare preocupare a femeilor în privința greutății a fost reflectată și într-un studiu despre părerea opiniei publice asupra dependenței de alimente și obezitate .

În cercetarea de față 18,49 % dintre pacienți sunt normoponderali, 31,85 % sunt supraponderali și 49,66 % sunt obezi (Tabel 55). În comparație cu acest studiu, în SUA, prevalența normoponderii este de 29,6 %, a supraponderii de 33,3 % și a obezității de 35,3 % (NHANES 2009-2012, ).

Tabel 55. Distribuția tipului de pacienți în funcție de sex. (M-masculin, F-feminin).

Grafic 2. Distribuția pacienților în funcție de sex între loturi (M-masculin, F-feminin).

În funcție de greutatea pacienților (normoponderal, supraponderal sau obez) distribuția între loturi este ilustrată în Grafic 2:

frecvența cazurilor normoponderale este semnificativ mai mare la sexul feminin (23,53%) comparativ cu 2,82% la sexul masculin, p<0,001;

în SUA, frecventa cazurilor cu IMC în limite normale este de 32,6% la femei și de 26,5% la bărbați (NHANES 2009-2012, ).

diferențele observate în studiul de față pot fi explicate prin numărul mic de participanți în lotul de subiecți normoponderali.

frecvența cazurilor de supraponderali este mai mare la sexul feminin (34,39%) față de 23,94% la sexul masculin, diferența fiind aproape semnificativă, p=0,057;

în SUA, frecvența cazurilor cu suprapondere este de 28,8 % la femei și de 38,1% la bărbați (NHANES 2009-2012, ).

în România, prevalența supraponderii este mai mare la bărbați decât la femei: 1.6 % versus 24.7%, p<0,001 , contrar rezultatelor din cercetarea de față.

frecvența cazurilor de obezi este semnificativ mai mare la sexul masculin (73,24%) față de 42,08% la sexul feminin, p<0,001;

în SUA, frecvența cazurilor cu obezitate este de 36 % la femei și de 34,5 % la bărbați (NHANES 2009-2012, );

în România, prevalența obezității este mai mare la bărbați decât la femei: 23% versus 20.3 %, p<0,001 , în concordanță cu rezultatele din studiul prezent.

S-ar putea spune că loturile nu au avut o distribuție echilibrată pe sexe, în condițiile în care au fost incluși doar doi bărbați normoponderali față de 52 de femei. Conform celui mai recent studiu de prevalența a supraponderii și a obezității la nivelul țării noastre (studiul ORO) prevalența atât a supraponderii cât și a obezității este mai mare la bărbați decât la femei: 41.6 % versus 24.7% și respectiv 23% versus 20.3 %, lucru confirmat în cercetarea de față doar în cazul obezilor.

Vârsta medie a lotului de pacienți normoponderali este de 33,28 ± 9,98 ani, a celui de supraponderali este de 38,57 ± 10,89 ani, iar a pacienților obezi de 43,34 ± 12,38 ani (Tabel 56), lucru care confirmă datele din alte cercetări, conform cărora obezitatea se corelează cu creșterea în vârstă. Datele provenite din studiile populaționale arată că greutatea și IMC-ul cresc gradual în cursul vieții, atingând un maxim la vârsta de 50-59 ani, atât la femei cât și la bărbați . Studiile longitudinale susțin că după vârsta de 60 de ani, nici greutatea, nici IMC-ul nu se modifică sau se înregistrează ușoare scăderi .

Tabel 56. Distribuția pacienților în funcție de vârstă între loturi.

Deoarece eroarea standard a valorilor medii calculate este mică (sub 3%), valorile medii pot fi luate în considerație și putem compara valorile medii pe tipul de pacienți. S-au obținut următoarele rezultate (Grafic 3):

Grafic 3. Vârsta medie în funcție de tipul de pacienți.

vârsta medie a lotului de pacienți normoponderali (33,28 ani) este semnificativ mai mică

comparativ cu vârsta medie a pacienților supraponderali (38,57 ani, p=0,0039) și cu cea a pacienților obezi (43,34 ani, p<0,001).

similar, vârsta medie a pacienților supraponderali este semnificativ mai mică față de cea a

pacienților obezi.

Aceste diferențe ne îndreptățesc să afirmăm că odată cu creșterea în vârstă, sporește și riscul de a deveni supraponderal sau obez. Aceste date sunt în concordanță cu cele obținute de studiul de prevalența a supraponderii și obezității la nivelul României (studiul ORO) și care a arătat ca cea mai mare prevalență a supraponderii este la grupa de vârstă de peste 80 de ani (41.4%) urmată de grupa de vârstă de 60-79 de ani (40.8%), grupa 40-59 ani (40.1%) și grupa 18-39 ani (22.4%) iar în ceea ce privește obezitatea, cea mai mare prevalență este la grupa de vârstă 60-79 de ani (41.6%), urmată de cea de 40-59 de ani (30.1%), apoi peste 80 de ani (24.1%) și respectiv 18-39 de ani (9.9%) .

La fel ca în cercetarea actuală, în SUA, atât supraponderea cât și obezitatea au prevalența cea mai mare la subiecții cu vârsta de peste 40 ani .

Lotul pacienților normoponderali versus lotul pacienților supraponderali

Date antropometrice și paraclinice inițiale

În urma analizării datelor antropometrice și paraclinice inițiale s-a constatat că rata metabolică estimată și tensiunea arterială diastolică (TAD) nu diferă semnificativ la normoponderali față de supraponderali (Tabel 57).

Tabel 57. Datele antropometrice și paraclinice inițiale ale pacienților normoponderali și supraponderali

Diferențele constau, cum era de așteptat, în valori medii semnificativ mai mari la lotul de supraponderali în ceea ce privește greutatea totală (76,47 kg față de 63,99 kg, p<0,001), IMC-ul (27,47 kg/m2 față de 22,9 kg/m2, p<0,001), greutatea grăsimii (25,85 kg față de 18,51 kg, p<0,001), procentul de grăsime din organism (33,92 % față de 28,77%, p<0,001).

Grafic 4. Greutatea totală și greutatea grăsimii corporale la pacienții normoponderali și supraponderali.

De asemenea, s-au constatat diferențe semnificative și în ceea ce privește circumferința abdominală (97,05 față de 86,3 cm, p<0,001), ea având valori mai mari la ambele loturi (Grafic 5).

Grafic 5. Circumferința abdominală la pacienții normoponderali și supraponderali.

Creșterea circumferinței abdominale s-a demonstrat a fi un puternic predictor pentru mortalitate și boli cardiovasculare într-un studiu care a inclus 2493 de femei normoponderale din Danemarca și Suedia ( „MONICA study”- Danemarca și „The Prospective Population Study of Women” – Suedia) .

În ceea ce privește prevalența valorilor normale în cazul lotului de pacienți normoponderali, se constată ca doar 25 % au circumferința abdominală în limitele recomandate, ceea ce reprezintă semnificativ mai mulți subiecți decât cei supraponderali (7,69 %, p=0,007); 92,31 % dintre pacienții supraponderali și 75% din subiecții normoponderali depășesc valorile normale ale circumferinței abdominale (p=0,007) (Tabel 58). Valorile ușor crescute ale IMC nu implică în mod obligatoriu un exces de țesut adipos, după cum un IMC normal nu include protecție împotriva consecințelor metabolice ale obezității .

Tabel 58. Prevalența valorilor normale ale circumferinței abdominale la pacienții normoponderali și supraponderali

În urma analizei datelor privind frecvența valorilor normale ale PBF în cele două loturi s-a constatat că la 51,85% din pacienți normoponderali valorile PBF depășesc limitele normale, fiind un număr semnificativ mai mic decât cei supraponderali (p<0,001) (Tabel 59).

Tabel 59. Prevalența valorilor normale ale PBF la pacienții normoponderali și supraponderali.

Datele din studiul SEPHAR I, de prevalență a hipertensiunii arteriale și evaluare a riscului cardiovascular în România arată ca 37 % dintre romani au obezitate viscerala. Rezultatele bazate pe cohorta NHANES III privind riscul de mortalitatea totală și de cauză cardiovasculară asociat obezității centrale dar cu IMC normal au indicat că pacienții normoponderali cu obezitate centrală definită de raportul talie/șold au o mortalitate mai mare decât pacienții cu obezitate definită prin IMC .

Tensiunea arterială sistolică este mai mare la pacienții supraponderali, însă rămâne în limitele normale (121,34 mmHg față de 116,08 mmHg la cei normoponderali, p=0,029) (Grafic 6). Datele dintr-un studiu despre obezitatea abdominală și spectrul factorilor de risc cardio-metabolici din SUA sunt asemănătoare: o valoare medie a tensiunii arteriale sistolice la supraponderali de 124,3 mmHg iar la normoponderali de 118,8 mmHg .

Grafic 6. Tensiunea arterială a pacienților normoponderali și supraponderali.

În contradicție cu acest studiu, o alta cercetare despre asocierea IMC-ului cu dislipidemia, insulinorezistență și inflamația la persoanele cu sindrom metabolic a confirmat existenta atât a TAD (p=0,001) cât și a TAS (p=0,001) mai mici la persoanele normoponderale, comparativ cu cele supraponderale sau obeze .

Analize de laborator

Valorile medii inițiale ale determinărilor sanguine nu au apărut a fi semnificativ diferite la pacienții normoponderali, comparativ cu cei supraponderali (Tabel 60). Cele două loturi nu au deficit de magneziu, fier, calciu, ceea ce demonstrează că au un aport alimentar corect sau că organismul reușește să mențină în limite normale acești parametri prin multiplele procese de reglare a nivelurilor sanguine.

Tabel 60. Analize de laborator ale pacienților normoponderali și supraponderali .

Valorile medii ale glicemiei sunt în limite normale la lotul de pacienți supraponderali (86.83 mg/dl), deși ei au circumferința abdominală crescută (97,05±9,885 cm), care este un marker al insulinorezistenței (Grafic 7).

Grafic 7. Glicemia pacienților normoponderali și supraponderali.

La ambele loturi însă, valoarea medie a colesterolului total este la limita superioară a normalului (Grafic 8).

Grafic 8. Colesterolul total și HDL colesterolul la pacienții normoponderali și supraponderali.

Nivelul plasmatic anormal de lipide este un factor de risc modificabil pentru boli cardiovasculare iar  U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomandă, într-un comunicat din oct 2015 , ca toate persoanele supraponderale care au un factor de risc cardiovascular să beneficieze de promovarea intensă a unui stil de viață sănătos (alimentație corespunzătoare și activitate fizică) în vederea prevenirii acestor boli.

Valoarea HDL colesterolului la pacienții supraponderali este în limitele normale (58.28±17.768 mg/dl). Datele dintr-un studiu despre obezitatea abdominală și spectrul factorilor de risc cardio-metabolici din SUA sunt asemănătoare: o valoare medie a HDL colesterolului la supraponderali de 53,3 mg/dl, iar la normoponderali de 60,7 mg/dl . Este cunoscut faptul că nivelul acestui parametru sanguin se corelează invers cu riscul cardiovascular, iar particulele de HDL-colesterol au numeroase proprietăți cu potențial de a proteja împotriva bolilor cardiovasculare (însă nu este cunoscut nici care dintre particulele de HDL și nici care dintre funcțiile lor oferă protecție cardiovasculară) .

Tabel 61. Prevalența valorilor plasmatice inadecvate de HDL colesterol la pacienții normoponderali și supraponderali.

Un nivel scăzut al HDL colesterolului îl întâlnim mai frecvent la pacienții normoponderali (21,21%), comparativ cu cei supraponderali (6,49%, p=0.025)
Tabel 61). Aceste date sunt în dezacord cu cele din SUA (probabil datorită eșantionului mic subiecți, nereprezentativ pentru populația generală), conform cărora persoanele supraponderale au o prevalență mai mare a nivelurilor scăzute de HDL-colesterol comparativ cu cei normoponderali . Valori plasmatice normale întâlnim mai frecvent la subiecții supraponderali (93,51 %) versus cei normoponderali (78,79%, p=0,025). Datele din cohorta NHANES 2003-2006 arată ca 23 % din populația americana are niveluri scăzute de HDL-colesterol .

Datele actuale din literatura susțin că este mai importantă funcționalitatea particulelor de HDL-colesterol decât cantitatea, dovezile experimentale subliniind acțiunile pleiotropice condiționate de HDL colesterol . În cazul pacienților cu boli cardiovasculare, diabet sau boli autoimune HDL-colesterolul nu reușește să protejeze, devenind chiar pro-inflamator sau pro-oxidant . Randomizarea mendeliană și alte studii clinice în care creșterea nivelurilor de HDL-colesterol nu au dovedit un beneficiu, sugerează că valorile crescute nu reduc în mod necesar riscul cardiovascular .

Valoarea în limite normale a hormonului de stimulare tiroidiană (TSH-2.10±2.045 µUI/ml ) la subiecții supraponderali demonstrează că surplusul de greutate nu este ca urmare a încetinirii ratei metabolice de repaus a organismului (Grafic 9).

Grafic 9. TSH-ul la pacienții normoponderali și supraponderali.

Analiza aportului de macronutrienți, vitamine și minerale

Analiza aportului mediu de macronutrienți

S-au analizat mai întâi diferențele dintre cele două loturi, luând în calcul valorile medii ale variabilelor considerate în studiu. Au fost reținute ca fiind semnificative statistic acele diferențe care, după calculul testului t Student pentru eșantioane independente, s-au situat la un nivel de siguranță de peste 95%, corespunzător unui p<0,05.

În ceea ce privește consumul caloric zilnic mediu, pacienții supraponderali au avut un aport semnificativ mai mare față de cei normoponderali: 1746,70 kcal versus 1539,96 kcal, p=0,02 (Grafic 10). Se poate afirma faptul că persoanele supraponderale din acest lot au un surplus de greutate pe seama aportului caloric mai mare și, probabil, a unei activități fizice mai mici comparativ cu persoanele normoponderale.

Grafic 10. Aportul caloric mediu al pacienților normoponderali și supraponderali.

Într-un studiu din SUA, care a examinat asocieri între consumul de băuturi hipocalorice, aportul total zilnic de energie și statusul ponderal (normoponderal, supraponderal sau obez) nu au fost diferențe semnificative ale consumului caloric total între pacienții normoponderali și cei supraponderali (2095 kcal, respectiv 2196 kcal) . Datele din NHANES 2011-2012 arată că în SUA, aportul mediu zilnic la persoanele de peste 20 de ani este de 2567 kcal în cazul bărbaților și de 2407 kcal în cazul femeilor .

Deși aportul mediu de glucide pare a fi mai mare la lotul de supraponderali (53,96 % din aportul caloric), nu diferă semnificativ statistic de aportul mediu de glucide la normoponderali (42,86 % din aportul caloric) (Grafic 11). Se poate remarca faptul că pacienții normoponderali au în mediu, un aport glucidic sub nivelul minim recomandat de 45 % din totalul energetic. Într-un studiu care a avut ca obiectiv evaluarea aportului nutrițional la pacienții din patru țări nordice, cu sau fără sindrom metabolic (Studiul SYSDIET), bărbații au fost cei care au avut un aport de carbohidrați de 43.7 % din totalul energetic, comparativ cu femeile, al căror aport a fost de 46% .

Grafic 11. Aportul mediu de glucide, proteine și lipide (diferențele sunt nesemnificative)

De asemenea, nu s-au constatat diferențe semnificative între cele două loturi de pacienți, nici în ce privește aportul mediu de proteine, acesta fiind de 20.33 % la pacienții normoponderali și de 19.83 % din totalul caloric la pacienții supraponderali (Grafic 11).

Aportul de lipide nu diferă nici el semnificativ, dar depășește recomandările nutriționale, fiind de 35.8% din totalul kilocaloriilor consumate de pacienții normoponderali și de 35.19 % din aportul energetic al subiecților supraponderali.

Datele privind aportul de macronutrienți în populația din SUA, cu vârsta de peste 20 de ani, arată astfel: 16 % din aportul caloric provine din proteine, 49 % din carbohidrați și 33% din lipide .

În același studiu SYSDIET, aportul de proteine la femei a fost de 16.3% și 17.3% în cazul bărbaților; în ceea ce privește consumul lipidelor, acestea au întrunit 34.1%, respectiv 32.7 % din totalul energetic în cazul femeilor, respectiv al bărbaților . În condițiile în care aportul de lipide depășește 35 % din totalul energetic, este greu de evitat un aport crescut de grăsimi saturate , care reprezintă un factor de risc cardiovascular. Aportul crescut de lipide s-a asociat în unele studii cu insulinorezistența și apariția diabetului zaharat de tip 2 (posibil și datorită unor cofactori precum obezitatea sau indexul glicemic), pe când alte cercetări nu au demonstrat aceste asocieri . Există date inconsistente și în ceea ce privește aportul de lipide și riscul de apariție a cancerului .

Astfel, în studiul de față, pacienții normoponderali își mențin indicele de masă corporală în limite normale printr-o dietă hiperlipidică și hipoglucidică, iar cei supraponderali au o alimentație hiperlipidică. Contrar recomandărilor nutriționale de până acum, o serie de autori ai unor metaanalize recente și review-uri sistematice susțin că nu există o creștere a riscului cardiovascular datorită consumului de grăsimi saturate; în SUA s-a luat recent decizia de a înlătura produsele cu lipide parțial hidrogenate .

Aportul mediu de sodiu apare a fi mai mare la lotul de supraponderali (2827,74 mg), dar fără a se diferenția semnificativ statistic de aportul mediu la lotul de normoponderali (2497,21 mg) (Grafic 12). Ambele loturi de pacienți au un aport mediu de sodiu crescut, acest lucru fiind în concordanță cu datele recente care demonstrează că populația consuma mai mult sodiu decât necesarul fiziologic . La nivelul SUA, consumul de sodiu depășește limita superioară acceptată pentru toate grupele de vârstă și sex, fiind considerat un nutrient îngrijorător pentru sănătatea publică, prin consumul excesiv . Aportul de sodiu, în studiul de față a fost determinat doar din alimentele consumate, pacienții nefiind instruiți să măsoare și aportul de sare adăugată în timpul preparării mâncărurilor.

Grafic 12. Aportul de sodiu la pacienții normoponderali și cei supraponderali

Reducerea aportului de sodiu este recomandată în vederea scăderii tensiunii arteriale, a riscului de boală cardiovasculară/coronariană sau a accidentului vascular cerebral la adulți . Rezultatele în ceea ce privește aportul crescut de sodiu la pacienții normoponderali sunt susținute și de H Takase et al într-un studiul despre consumul de sodiu și asocierea lui cu creșterea tensiunii arteriale și a prevalenței hipertensiunii la populația japoneză, aceștia găsind un aport zilnic mediu la acești pacienți de 4.2±1.3g .

Analiza aportului mediu de vitamine

Compararea valorilor medii ale aportului vitaminelor între cele două loturi arată date asemănătoare, fără diferențe semnificative statistic (Grafic 13).

Grafic 13. Aportul mediu de vitamine la pacienții normoponderali și cei supraponderali (diferențele nu sunt semnificative)

Cu excepția vitaminei B5, care este consumată conform DZR (106,16 % și 110,7 % din DZR), nici una din vitaminele analizate nu se găsește în limitele recomandate în alimentația pacienților atât normoponderali cât și cei supraponderali. Datele privind aportul alimentar de nutrienți în cazul persoanelor cu vârsta de peste 2 ani, din cadru SUA, arată că vitaminele A, D, E, B9 și C nu sunt consumate în limitele recomandate .

Pacienții normoponderali au un consum deficitar în cazul următoarelor vitamine (Grafic 14):

Vitamina D: 24,03 % din DZR;

Vitamina E: 55,47 % din DZR;

Vitamina B9: 84,68 % din DZR.

Grafic 14. Vitamine consumate deficitar de către pacienții normoponderali

Vitamina D este o vitamină al cărei aport zilnic este foarte greu de asigurat, deoarece ar trebuie să fie consumate următoarele alimente, în cantități de 100 g, pentru a îndeplini DZR: macrou, păstrăv, somon. Alte alimente care conțin vitamina D au cantități de 5-10 ori mai mici: unt, cod, hering. Însă, vitamina D este singura vitamină care poate fi sintetizată de organismul uman, la nivelul tegumentului, sub acțiunea razelor UV . Consecințele hipovitaminozei D sunt apariția rahitismului, osteomalaciei și osteoporozei prin tulburări ale echilibrului fosfo-calcic și hiperparatiroidism secundar.

Vitamina E poate fi găsită în ulei, semințe de floarea soarelui, migdale, caise deshidratate, măsline verzi, păstrăv, avocado, creveți iar prezența ei în cantități sub limita nutrițională recomandată la pacienții normoponderali (55,47 % din DZR) poate indica un consum redus al acestor alimente. Deficitul de vitamina E se poate întâlni după o perioadă mai lunga de dietă deficitară iar semnele sunt variate, cuprinzând manifestări neuromusculare, tulburări vasculare sau afectarea fertilității .

Vitamina B9 poate fi procurată exclusiv din surse exogene precum ficat, drojdie fasole boabe, linte, spanac, salata verde, broccoli, pâine, germeni de grâu, orez, avocado iar prezența ei în cantități sub limita DZR (84,68 % din DZR) poate fi explicată prin absența acestor alimente din meniul pacienților normoponderali. Clasic, aportul neadecvat de vitamina B9 apare la anumite categorii de pacienți: vârstnici și adolescenți, prin consumul inadecvat de fructe, legume respectiv prin aport de produse fast-food.

Vitamina B9 (folat) are un rol important în sinteza de ADN iar studiile recente au demonstrat că un consum adecvat de folat poate reduce riscul de cancer colorectal . Într-un studiu care a implicat 922 pacienți cu cancer colorectal și 2766 subiecții sănătoși, aportul crescut de folat s-a asociat cu reducerea riscului de cancer colorectal atât la femei (OR, 0.14; 95% CI 0.07-0.27) cât și la bărbați (OR, 0.45; 95% CI 0.31-0.64) . Într-o altă metaanaliza a efectului scăderii nivelului de homocisteină cu vitamine din grupul B asupra bolilor cardiovascular, cancerului și mortalității, s-a arătat că utilizarea de rutină a acidului folic, timp de 5 ani nu afectează evenimentele de tip cardiovascular sau non cardiovascular în populația nord americană și europeană studiată . Cea mai frecventă manifestare a deficitului de vitamina B9 este anemia megaloblastică, semnele și simptomele fiind: paloare, astenie, dispnee, palpitații, iritabilitate, scăderea memoriei, deficit statural, tulburări gastrointestinale (glosită, anorexie, diaree) .

Singura vitamină care este prezentă în alimentația normoponderalilor în cantitățile recomandate este vitamina B5 (106,16 % din DZR) (Grafic 15). Ea se găsește în ficat, somon, păstrăv, pulpă de pui/curcan, gălbenuș de ou, semințe de floarea soarelui, tărâțe de orez, ciuperci. Această vitamină este consumată în limitele recomandate și de către pacienții supraponderali. Se poate afirma faptul că pacienții normoponderali, dar și cei supraponderali consumă alimentele bogate în vitamina B5, ca urmare a detectării unui nivel normal în analiza aprofundată a jurnalului alimentar. Vitamina B5 este esențială pentru metabolismul acizilor grași, aminoacizilor și carbohidraților .

Grafic 15. Vitamine consumate conform DZR de către normoponderali comparativ cu pacienții supraponderali

Vitaminele consumate în exces de către pacienții normoponderali sunt următoarele (Grafic 16):

Vitamina B1: 121,14 % din DZR;

Vitamina B6: 141,21 % din DZR;

Vitamina C: 142,68 % din DZR;

Vitamina B2: 161,41% din DZR;

Vitamina B3: 63,3 % din DZR;

Vitamina A: 229,33 % din DZR;

Vitamina B12: 236,96 % din DZR.

Grafic 16. Vitamine consumate excedentar de către subiecții normoponderali.

Se poate astfel constata că vitamina A și vitamina B12 sunt consumate în cantități duble față de DZR; 229,33% din DZR pentru vitamina A, respectiv 236,96% din DZR pentru vitamina B12. Consumul de alimente bogate în ficat, cartofi dulci, morcovi, spanac, unt, margarină, cașcaval, telemea, caise deshidratate poate duce la un exces de vitamina A. Aceasta este implicată în embriogeneză, creștere și dezvoltare, reproducere și sistemul vizual iar în ultima perioadă a evoluat de la rolul său clasic de vitamina liposolubilă la statutul de hormon . Cercetările din ultimele două decenii au scos la iveală faptul că vitamina A este un factor regulator cheie implicat în biologia țesutului adipos. Studiile pe șobolani au demonstrat că masa țesutului adipos este strâns legată de numărul cât și de mărimea adipocitelor, iar în decursul vieții intervine și o balanță între procesele de apoptoza și adipogeneză. Datele din literatură au arătat un efect inhibitor al acidului retinoic în adipogeneză (la nivelul preadipocitelor 3T3L1), dar și un efect al altor retinoizi (tot efect inhibitor) în adipogeneză/adipozitate, prin diferite mecanisme, în vivo cât și în vitro . Nu există însă studii pe șobolanii adulți cu obezitate prin aport sau determinată genetic, care să cerceteze efectul unei diete bogate în vitamina A. Pe de altă parte, studiile pe șobolanii cu greutate normală au demonstrat că doze mari de vitamina A conduc la o apoptoză la nivelul țesutului alb adipos retroperitoneal prin inhibarea proteinelor anti-apoptoză și stimularea celor pro-apoptoză, însă aceste schimbări ale expresiei proteinelor implicate în apoptoză nu au fost demonstrate în cazul modelelor cu obezitate . Un efect benefic al dozelor mari de vitamina A, de îmbunătățirea a sensibilității la insulină, a fost observat la șobolanii obezi, mai tineri (cu vârsta sub 50 de zile), pe când la șobolanii adulți, s-a constatat reducerea nivelului plasmatic al colesterolului și îmbunătățirea metabolismului HDL-colesterolului . O consecință negativă a aportului crescut de vitamina A în studiile pe animale a fost creșterea trigliceridelor. Totuși, în nici unul din aceste studii, nu au fost observate semne de toxicitate: apetit scăzut, încetinirea creșterii, epistaxis, alopecie sau paralizie . Nu există studii la oameni care sa aprecieze efectele benefice sau negative ale excesului de vitamina A în privința obezității. Toxicitatea cronică este rezultatul utilizării unor doze de 10 ori mai mult decât aportul necesar, pe perioade mai lungi, luni sau ani .

Următoarele alimente ficat, fructe de mare, cereale integrale, somon, macrou, hering, păstrăv, mușchi de vită, cașcaval, telemea, mezeluri, ou conțin cantități mai mari de vitamina B12. Probabil că un consum crescut a alimentelor de mai sus a dus la prezența în exces a acestei vitamine în alimentația pacienților normoponderali. Absorbția vitaminei B12 din alimente depinde de cantitatea și tipul de proteine consumate, având o absorbție mai bună dacă provine din carne de pui sau vită, decât dacă sursa alimentară este oul . Cauzele exogene ale creșterii nivelului seric al vitaminei B12 pot fi abuzul de suplimente multivitaminice sau administrarea parenterală. Doza zilnică recomandată fost stabilită astfel încât să prevină anemia megaloblastică și să mențină concentrația serică adecvată. Doar 50 % din vitamina B12 provenită din alimente se absoarbe . Vitamina B12 nu are o toxicitate apreciabilă .

O cercetare care a evaluat asocierea dintre aportul alimentar și nivelul plasmatic de vitamina B12 la persoanele în vârstă, a observat că bărbații consumă cantități mai mari de vitamina B12 decât femeile .

Într-un studiu care a evaluat prevalența aportului inadecvat de nutrienți printre persoanele care folosesc suplimente alimentare versus cele care nu folosesc, s-a concluzionat că prevalența aportului alimentar inadecvat a fost mai mare doar pentru vitaminele A și D, calciu și magneziu printre persoanele cu vârsta de peste 14 ani . În cadrul aceluiași studiu s-au raportat nivele mai mari decât limita superioară admisă pentru vitamina A și zinc, doar în rândul copiilor .

În dezacord cu rezultatele cercetării de față, conform studiilor despre obiceiurile alimentare în Polonia, aici se întâlnește un aport scăzut de vitamine din grupul B și de calciu . De asemenea, un alt studiu care a examinat prospectiv relația dintre vitamina A, vitamina C , vitamina E și folat și riscul de surditate a evidențiat că doar aportul crescut de vitamina C se asociază cu un risc crescut de pierdere a auzului . Cele mai bogate alimente în vitamina C sunt: ardei gras, coacăze, pătrunjel, kiwi, broccoli, căpșuni, portocale iar dozele de peste 3g/zi de acid ascorbic pot determina diaree și sindrom dispeptic sau aritmii (prezente la cei cu supraîncărcare de fier).

În cazul pacienților supraponderali s-au constatat următoarele deficite de vitamine (Grafic 17):

Vitamina D: 24,9 % din DZR;

Vitamina E: 24,9 % din DZR.

Grafic 17. Vitamine consumate deficitar de către pacienții supraponderali

Aceste vitamine au fost constatate deficitare și în cazul pacienților normoponderali. După cum s-a menționat, aportul de vitamina D este greu de atins datorită faptului ca ea se găsește mai ales în produse de pește gras (macrou, somon, păstrăv). În România, în anul 2014, conform unui studiu de piață pentru sectorul pescăresc, pe un număr reprezentativ de consumatori, 53 % din populatie consumă pește de cel puțin două ori pe lună, iar 40 % dintre romani sunt consumatori ocazionali de pește (o dată pe lună sau mai rar); cele mai consumate specii sunt macroul (48%), crapul (45%) și carasul (27%), profilul sociodemografic al consumatorului de pește din România fiind definit de vârstă (între 37-47 de ani), stare civilă (căsătorit), venituri (peste 2000 Ron/lună) și studii superioare . Conform studiilor pe termen lung, nivelul plasmatic al vitaminei E a scăzut semnificativ după o perioadă mai lunga de dietă deficitară .

Într-un studiu care a evaluat prevalența aportului inadecvat de nutrienți printre persoanele care folosesc suplimente alimentare versus cele care nu folosesc, s-a concluzionat că prevalența aportului alimentar inadecvat a fost mai mare doar pentru vitaminele A și D, printre persoanele cu vârsta de peste 14 ani . Aportul alimentar de vitamina D a fost mai mic decât DZR și într-un studiu din Brazilia care a implicat 113 femei supraponderale urmărite în serviciul de asistenta medicala primara

Grafic 18 indică vitaminele consumate în limita recomandărilor nutriționale. Ca și la pacienții normoponderali, vitamina B5 (110,7% din DZR) a fost consumată conform DZR. În plus, pacienții supraponderali au un consum adecvat și de vitamina B9: 89,29 % din DZR. Un consum inadecvat de acid folic, a fost însă observat în unele studii în rândul femeilor însărcinate. Vitamina B9 este implicată în dezvoltarea și diviziunea celulară .

Grafic 18. Vitamine consumate conform DZR de către pacienții supraponderali

Vitaminele consumate în exces de către supraponderali sunt următoarele (Grafic 19):

Vitamina B1: 139,78 % din DZR;

Vitamina B6:152,76 % din DZR;

Vitamina C: 159,71 % din DZR;

Vitamina B3: 167,84% din DZR;

Vitamina B2: 168,32% din DZR;

Vitamina A: 241,83% din DZR;

Vitamina B12: 259,39 % din DZR.

Grafic 19. Vitamine consumate excedentar de către pacienții supraponderali

Se constată că este vorba despre aceleași vitamine consumate în exces și de către pacienții normoponderali. Un aport excedentar de vitamina A, doar în rândul copiilor, a fost raportat și de un studiu care a evaluat prevalența aportului inadecvat de nutrienți printre persoanele care folosesc suplimente alimentare versus cele care nu folosesc .

Vitamina B2 acționează ca și cofactor pentru metilentetrahidrofolat-reductaza (MTHFR), cercetările actuale demonstrând asocierea dintre polimorfismul genei care codează MTHFR la indivizii homozigoți (care este prezentă în 3-32 % din populație) și hipertensiunea arterială . Dozele mici de riboflavină pot stabiliza activitatea, în vivo, a MTHFR la persoanele homozigote (cu genotipul TT) iar tensiunea arterială a fost înalt reactivă la adulții care au primit riboflavină . Un nivel optim al vitaminei B2 poate proteja de apariția precoce a hipertensiunii arteriale acest grup cu risc genetic.

Analiza aportului mediu de minerale

Analiza aportul mediu de minerale la normoponderali și supraponderali (Grafic 20), a evidențiat că la supraponderali a apărut un aport semnificativ mai mare de:

Fier: 102,82% față de 79,37% la normoponderali, p=0,03;

Cupru: 137,37% față de 114,44 la normoponderali, p=0,0078;

Seleniu: 206,76% față de 174,95 la normoponderali, p=0,028.

Grafic 20. Aportul mediu de minerale la pacienții normoponderali și cei supraponderali

Analizând aportul mediu de minerale, la lotul de pacienți normoponderali s-a constatat că următoarele sunt consumate în cantități inferioare DZR (Grafic 21):

Calciu: 72,28 % din DZR;

Magneziu: 74,44 % din DZR;

Fier: 79,37% din DZR.

Grafic 21. Minerale consumate deficitar de către subiecții normoponderali.

Calciul este întâlnit în alimente precum parmezan, mozzarella, telemea de capră, brânză feta/chedarr, lapte integral, pâine albă, semințe de chia/susan, migdale, sardine, spanac, varză. Se poate afirma astfel, datorită aportului scăzut constatat în urma analizării jurnalului alimentar, că pacienții normoponderali nu includ în dieta lor alimente bogate în calciu. Doar un procent de 20-30% din calciul ingerat este absorbit, uneori la adulți fiind chiar de 10 % . Calciul este esențial pentru integritatea sistemului osos și a dinților; el se găsește și în lichidele extra și intracelulare, acționând ca stabilizator membranar, menținerea tonusului muscular și are rol în controlul excitabilității nervoase .

Magneziul este un mineral găsit în cantități mai mari în tărâțe/germeni de grâu, semințe de dovleac/susan/pin, migdale, scoici, ciocolată neagră, fasole boabe, spanac. Cum aportul acestuia, la pacienții normoponderali, a fost de 74.44% din DZR, se poate spune că aceste alimente nu sunt frecvent întâlnite în dieta acestor pacienți. Rata de absorbție a magneziului variază între 35-50 % iar în condițiile unui aport deficitar, se reduce excreția urinară . Funcția majoră a magneziului este de a stabiliza structura ATP, în reacțiile ATP-ului dependente enzimatic, fiind important și pentru formarea AMPc; influențează activitatea sistemului nervos, intervine în permeabilitatea membranară și excitabilitatea nervoasă .

Principalele surse alimentare de fier sunt: tărâțe de orez/grâu, ficat, cartofi, ciocolata neagră, nuci caju, semințe de dovleac, fasole, spanac. Datorită aportului scăzut constatat (79,37 % din DZR, se poate afirma că normoponderalii nu includ frecvent în dieta lor aceste alimente. Prin intermediul enzimelor hem sau nonhem, fierul este implicat în funcția eritrocitară, activitatea mioglobinei, producția de ATP, funcționarea normală a sistemului imun și performanța cognitivă . Carența de fier este cea mai frecventă deficiență nutrițională și cauza anemiei feriprive, întâlnite mai des la copiii sub 2 ani, adolescente, femei însărcinate sau persoane în vârstă. Datorită prevalenței crescute a anemiei feriprive, OMS a instituit programe de prevenție.

Datele privind aportul alimentar de nutrienți în cazul persoanelor cu vârsta de peste 2 ani, din cadru SUA, arată că magneziul și calciul nu sunt consumate în limitele recomandate .

Într-un studiu care a avut ca obiectiv evaluarea asociației dintre aportul de calciu și compoziția corporală, respectiv obezitate, la un grup de 6712 pacienți chinezi, aportul mediu de calciu a fost de asemenea scăzut: 427.6 mg /zi la bărbați, respectiv 431.7 mg/zi la femei) .

Grafic 22. Minerale consumate în limitele DZR de către pacienții normoponderali comparativ cu cei supraponderali.

Conform graficului de mai sus (Grafic 22), cuprul este singurul mineral consumat în limitele nutriționale recomandate de către pacienții normoponderali: 114,44 % din DZR. Pacienții supraponderali au un aport de cupru ce depășește recomandările nutriționale: 137,37 % din DZR. Aportul lui este realizat din alimente precum ficat, cacao/ciocolată neagră, nuci caju, semințe de floarea soarelui/susan/dovleac, despre care putem afirma că sunt consumate frecvent de către pacienții normoponderali însă sunt în cantități excesive în alimentația supraponderalilor. Cuprul este implicat în sistemul oxidării din lanțul metabolismului energetic, în sinteza de țesut conjunctiv, mineralizarea scheletului și sinteza de melanină și catecolamine .

Mineralele pe care pacienții normoponderali le consumă în exces sunt (Grafic 23):

Zinc: 121,4 % din DZR;

Mangan: 138 % din DZR;

Fosfor: 162 % din DZR;

Seleniu: 174,95% din DZR.

Grafic 23.Minerale consumate excedentar de către subiecții normoponderali.

În cantități de peste 150 % din DZR întâlnim fosforul și seleniul. Aportul alimentar de fosfor este crescut în urma consumului de semințe de dovleac/floarea soarelui, cod, crap, somon, șalău, mușchi de vita/porc, germeni de grâu, parmezan, cacao, caise/banane deshidratate, roșii, caise proaspete. Ca urmare a aportului crescut de fosfor constatat, se poate spune că aceste alimente se găsesc din abundență în alimentația normoponderalilor. Un aport crescut de fosfor concomitent cu unul deficitar în calciu poate duce la creșterea concentrației de parathormon, al cărui nivel persistent crescut poate determina reducerea masei și densității osoase prin stimularea turn over-ului osos . Există studii care susțin că un aport crescut de fosfat scade absorbția de magneziu .

Seleniul se găsește în alimente precum nuci, cod, ton, macrou, scoici, calamar, ficat/rinichi, mușchi de vită, brânză feta/chedarr, ou, pâine integrală, nuci caju. Nivelul crescut observat în alimentația subiecților normoponderali din această cercetare îndreptățește afirmația că meniul este bogat în aceste produse. Studiile efectuate pe animale de laborator care au avut o ingestie crescută de seleniu în timpul perioadei de dezvoltare a dinților au demonstrat o creștere semnificativă a incidenței cariilor, direct proporțională cu cantitatea de seleniu din dieta animalelor . Și la om a fost constatată o prevalență crescută a cariilor în condițiile unui aport excesiv de seleniu.

În ceea ce privește consumul deficitar mediu la persoanele supraponderale, ca și la cele normoponderale, s-a observat un aport sub limitele recomandate la (Grafic 24):

Calciu: 76,09 % din DZR;

Magneziu: 77,78 % din DZR.

Grafic 24. Minerale consumate deficitar de către subiecții supraponderali

Organismul uman este capabil să regleze absorbția și metabolismul calciului conform nevoilor metabolice, rata absorbției intestinale scăzând cu creșterea aportului de calciu. Aportul scăzut de calciu este întâlnit și în rândul populației Poloniei, conform studiilor despre obiceiurile alimentare la nivelul Poloniei . Numeroase studii observaționale au raportat o corelație negativa între aportul de calciu și greutate , unele dintre ele găsind și un efect diferit și în funcție de sexul pacienților . Creșterea aportului de calciu prin suplimente a fost folosită pentru a îmbunătăți compoziția corporală sau pentru a preveni creșterile în greutate, însă puține studii randomizate au demonstrat o scădere semnificativa a greutății la subiecții tratați cu calciu , iar unele nu au putut evidenția nici o îmbunătățire a greutății .

Într-un studiu care a evaluat prevalența aportului inadecvat de nutrienți printre persoanele care folosesc suplimente alimentare versus cele care nu folosesc, s-a concluzionat că prevalența aportului alimentar inadecvat a fost mai mare pentru calciu și magneziu printre persoanele cu vârsta de peste 14 ani . Aportul alimentar de calciu a fost mai mic decât DZR și într-un studiu care a implicat 113 femei supraponderale urmărite în serviciul de asistență medicală primară, în Brazilia

Deficitul magneziului este dificil de corelat cu nivelul lui plasmatic deoarece valoarea magneziului total rămâne constantă, chiar dacă aportul variază în limite largi. Menținerea valorilor constante ale magneziemiei depinde mai mult de absorbția, excreția și fluxul cationic transmembranar decât de o reglare hormonală. Aportul mediu de magneziu scăzut poate duce la apariția diabetului zaharat sau a sindromului metabolic, conform unui studiu condus de Ruy Lopez-Ridaura et al .

Grafic 25. Minerale consumate în limitele DZR de către pacienții supraponderali, comparativ cu pacienții normoponderali.

Fierul este singurul element mineral consumat în dozele recomandate de către pacienții supraponderali: 102,82 % din DZR (Grafic 25). Contrar acestor rezultate observate la subiecții supraponderali, la participanții normoponderali fierul apare deficitar în alimentația lor. Aportul adecvat de fier este esențial pentru păstrarea unei funcții imunitare normale. Fierul este important și în funcția cognitivă. Este parte integrantă a enzimelor implicate în generarea speciilor reactive de oxigen și de nitrogen (NOS, ROS) în timpul proceselor împotriva microorganismelor, fiind și co-factori ai unor enzime de inhibare a radicalilor liberi, prevenind afectarea celulelor imunitare. Un consum inadecvat de fier, a fost observat însă în rândul femeilor însărcinate

Mineralele care au fost constatate ca fiind în exces în alimentația supraponderalilor sunt următoarele (Grafic 26):

Zinc: 119,25% din DZR;

Cupru: 137,37 % din DZR;

Mangan: 153,14 % din DZR;

Fosfor: 179,15 % din DZR;

Seleniu: 206,76 % din DZR.

Grafic 26. Minerale consumate excedentar de către subiecții supraponderali.

Zincul, manganul, fosforul și seleniul sunt în exces și în rândul pacienților normoponderali, în plus apărând cuprul, cu un aport de 137,37 % din DZR.

Într-un studiu care a evaluat prevalența aportului inadecvat de nutrienți printre persoanele care folosesc suplimente alimentare versus cele care nu folosesc, s-au raportat nivele mai mari decât limita superioară admisă pentru zinc, doar în rândul copiilor . Datele din literatura arată o corelație inversă între aportul alimentar de zinc și diferite tipuri de cancer: mamar, de colon, esofagian, gastric, rectal, laringeal, nazofaringian, oral, de piele, limfom Hodgkin . Un aport de zinc de numai 48±2.41% din DZR a fost semnalat la femeile cu densitate minerală scăzută, postmenopauză, iar la cupru nivelul a fost de 120±12.2% din DZR.

Ca și fierul, elemente precum zincul, cuprul și seleniul, sunt parte integrantă a enzimelor implicate în generarea speciilor reactive de oxigen și de nitrogen (NOS, ROS) în timpul proceselor împotriva microorganismelor, fiind și co-factori ai unor enzime de inhibare a radicalilor liberi, prevenind afectarea celulelor imunitare.

Un consum inadecvat de cupru și zinc, alături de fier și acid folic, a fost observat și în rândul femeilor însărcinate.

Fosforul se regăsește în exces în dieta ambelor loturi, atingând 162,25% din DZR la pacienții normoponderali și 179,15 % din DZR la subiecții supraponderali. Efectul unui aport excesiv este controversat, existând studii care susțin ca are efecte negative asupra osului dacă raportul calciu/fosfor din dieta este mic . De asemenea, există date în literatură care relatează faptul că un aport excesiv nu are un impact negativ asupra balanței calcice la subiecții sănătoși, care au aport adecvat de calciu . Cea mai mare parte din fosfor este distribuit la nivelul sistemului osos sub formă de hidroxiapatită și numai 15 % din el este extra-scheletal intrând în compoziția fosfoproteinelor, fosfolipidelor sau a acizilor nucleici . Absorbția lui, pasivă și activă, este atât calciu dependentă cât și calciu independentă și este reglată în special de vitamina D, parathormonul și calcitonina având efecte minore.

Frecvența încadrării rezultatelor raportate la limitele normale

Prin raportarea la limitele de normalitate, rezultatele au fost etichetate în trei categorii: sub limitele normale, în limite normale și peste limitele normale.

Pentru a putea compara frecvențele cu care s-au distribuit cazurile în cele trei categorii (sub normal, în limite normale și peste normal), s-au transformat frecvențele brute în procente prin raportarea la efectivul corespunzător loturilor de subiecți de la care fuseseră obținute. Apoi, frecvențele astfel calculate, s-au comparat între cele trei loturi, fiecare cu fiecare, utilizând subprogramul „Difference tests” din cadrul Statisticilor descriptive, reținându-se ca fiind semnificative acele diferențe care s-au situat la un nivel de siguranță mai mare de 95%, corespunzător unui p<0,05.

Compararea frecvenței cu care s-au încadrat rezultatele în cele trei categorii prin raportarea la limitele normale a evidențiat că, în ceea ce privește consumul de macronutrienți, colesterol și sodiu, nu sunt diferențe semnificative la lotul de normoponderali față de lotul de supraponderali (Tabel 62).

Tabel 62. Diferențe ale frecvenței cu care s-au încadrat rezultatele în cele trei categorii prin raportarea la limitele normale, în privința macronutrientilor, colesterolului și sodiului alimentar( N-pacienți normoponderali, S- pacienți supraponderali).

Conform Grafic 27, prevalența aportului deficitar de glucide este de 57,41 % la pacienții normoponderali și 56.99 % la pacienții supraponderali. Aportul deficitar de lipide este rar întâlnit, doar la 3,7 % din pacienții normoponderali și 5,38 % din pacienții supraponderali. Un aport de glucide sub limitele acceptabile a fost semnificativ mai frecvent la gravidele din mediul urban (12,9%) comparativ cu cele din mediul rural (6,56 %, p=0,036) într-un studiu despre implicațiile alimentației și cunoștințelor nutriționale asupra sănătății mamei și nou-născutului efectuat la nivelul județului Iași din România. În Canada, aportul sub limita acceptată, în privința glucidelor, este întâlnită la 31,8 % dintre bărbați și la 21,5 % dintre femei cu vârsta de peste 19 ani .

Grafic 27. Prevalența aportului deficitar de glucide și lipide la pacienții normoponderali și supraponderali.

Dietele hipoglucidice, pe o perioada lungă de timp, determină creșterea producției de cetoacizi; sunt sărace în vitamine hidrosolubile și minerale, astfel încât pot conduce la apariția osteopeniei, hipercolesterolemiei, litiazei urinare dar pot afecta și funcționarea sistemului nervos central .

Prevalența aportului în limite normale ale macronutrientilor este întâlnită astfel (Grafic 28):

pentru glucide: la 42,59 % din normoponderali și la 41,94 % dintre supraponderali; conform DGA

2015, 75 % dintre americani întrunesc recomandările în privința aportului de glucide ; 67,6 % din bărbații canadieni și 77,9 % din femeile din Canada au aport corespunzător .

pentru lipide: la 37,04 % dintre pacienții normoponderali și la 45,16 % dintre supraponderali;

conform DGA-2015, 62 % dintre americani, întrunesc limitele aportului recomandat de grăsimi ; 73,9 % bărbați canadieni și 76,5 % femei de naționalitate canadiană au un aport recomandat de lipide .

pentru proteine: 94,44 % dintre subiecții normoponderali și la 97,85% dintre subiecții

supraponderali; conform DGA-2015, 97 % din populația americană are un aport corect de proteine ; în Canada, 99,8 % din populația masculină și 99,6% din populația feminină are un aport corespunzător de proteine .

Grafic 28. Prevalența aportului normal de macronutrienți la pacienții normoponderali și supraponderali.

Aportul excesiv de lipide se întâlnește la 59,26 % din pacienții normoponderali și la 49,49 % dintre cei supraponderali (Grafic 29). Un consum crescut de proteine îl au doar 5,56 % din pacienții normoponderali și 2,15 % dintre cei obezi. În Canada, 24,8 % bărbați și 22,8 % femei au un aport excesiv de grăsimi .

Grafic 29. Prevalența aportului excedentar de lipide și proteine la pacienții normoponderali și supraponderali.

O dietă hiperlipidică, cu grăsimi saturate și trans depășind limitele recomandate, poate determina creșterea nivelurilor sanguine ale LDL-colesterolului, un cunoscut factor de risc cardiovascular . Grăsimile alimentare afectează metabolismul glucozei și apariția obezității, având un rol crucial în etiologia diabetului zaharat de tip 2; datele din literatură arată că înlocuirea lipidelor saturate cu cele nesaturate poate avea un efect favorabil în prevenirea diabetului, iar sursele vegetale ar putea fi o alegere mai bună decât cele animale .

Prevalența aportului crescut de sodiu (peste 2000 mg/zi) este de 62,96 % dintre normoponderali și 74,19 % dintre supraponderali (Grafic 30). Comparativ, în Canada, 78 % din populatie are un aport de peste 2300 mg/zi.

Grafic 30. Prevalența aportului excedentar de sodiu la pacienții normoponderali și obezi

Aportul crescut de sodiu este legat de apariția hipertensiunii, accidentului vascular cerebral și a altor boli cardiovasculare , în SUA aportul mediu fiind de 3463 mg/zi .

Conform DGA-2105, sodiul este un nutrient care reprezintă o problemă de sănătate publică datorită consumului exagerat, fiind omniprezent în alimentație, cele mai mari cantități găsindu-se în mezeluri, alimente păstrate în saramură sau în care s-au adăugat aditivi (nitrat de sodiu în mezeluri, citrat de sodiu în băuturi carbogazoase, fosfat de sodiu în brânzeturi și în produsele făinoase) sau conservanți (sulfit și benzoat de sodiu) .

Prevalența aportului deficitar de vitamine (Grafic 31):

Vitamina A: 20,37 % dintre normoponderali și 20,43 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B1: 27,78 % dintre normoponderali și 9,68 % dintre supraponderali, p=0,002;

Vitamina B2: 9,26 % dintre normoponderali și 2,15 % dintre supraponderali, p=0,002;

Vitamina B3: 11,11 % dintre normoponderali și 2,15 % dintre supraponderali, p=0,01;

Vitamina B5: 35,19 % dintre normoponderali și 30,11 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B6: 9,26 % dintre normoponderali și 8,60 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B9: 66,67 % dintre normoponderali și 53,76% dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B12:16,67 % dintre normoponderali și 6,45 % dintre supraponderali, p=0,02

Vitamina C: 31,48 % dintre normoponderali și 13,98 % dintre supraponderali, p=0,006;

Vitamina D: 98,15 % dintre normoponderali și 97,77 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina E: 83,33 % dintre normoponderali și 83,87 % dintre supraponderali, p=NS.

Diferențele sunt semnificative doar pentru vitaminele B1, B2, B3, B12 și C, pacienții normoponderali având mai frecvent un aport deficitar comparativ cu cei supraponderali.

Grafic 31. Prevalența aportului deficitar de vitamine la pacienții normoponderali și supraponderali.

Cele mai frecvente deficite sunt în ceea ce privesc vitaminele D, E și B9. 20 % dintre europeni au un consum deficitar de vitamina C, D și B9, conform unei metaanalize care a avut ca obiectiv aprecierea riscului deficitului de micronutrienți la nivelul populației Europei .

Aportul alimentar de vitamina D este scăzut și în SUA, fiind considerată de către FDA un nutrient cu semnificație pentru sănătatea publică . Cele mai multe surse alimentare nu conțin cantități suficiente pentru a acoperi recomandările actuale pentru vitamina D, prin urmare, cu excepția cazurilor în care se consumă alimente fortificate sau se iau suplimente DRZ pentru vitamina D este rar întâlnită. Deficitul de vitamina D se corelează cu apariția osteoporozei, osteomalacie, rahitism iar unele date epidemiologice susțin rolul ei în dezvoltarea cancerului de sân, colon sau de prostată , a diabetului zaharat de tip 1 și 2 .

Deficitul alimentar de vitamina E se întâlnește și la peste 90 % din populația americană, rezultatul fiind pe baza analizei cohortei NHANES 2007-2010 . Vitamina E este o un compus liposolubil cu efect antioxidant, deficitul fiind asociat cu apariția problemelor neurologice (ataxie , dizartrie, areflexie, neuropatie periferică) dar și cu scleroza laterală amiotrofică , boala Alzheimer sau boala Parkinson . În ceea ce privește legătura dintre vitamina E și anumite cancere, s-a demonstrat o scădere a incidenței în cazul carcinomului hepatocelular și o întârziere a apariției cancerului prostatic, dar numai în cazul studiilor pe animale .

Vitamina A este consumată deficitar și de către 40 % dintre americani, conform rezultatelor bazate pe cohorta NHANES 2007-2010, comparativ cu cercetarea de față unde, 20,37% dintre normoponderali și 20.43% dintre supraponderali nu întrunesc DZR.

Vitaminele B1, B2, B3, B6 și B12 sunt consumate deficitar de mai puțin de 10 % dintre supraponderali, la fel ca și populația americană, în timp de vitamina C este deficitara la mai puțin de 40 % dintre ei . În Canada, vitamina A este printre vitaminele cel mai frecvent deficitare (35 % din populația cu vârsta de peste 19 ani), alături de vitamina D (90 % din canadieni) .

Vitaminele B9 este consumată deficitar de mai puțin de 10 % dintre americani , comparativ cu cercetarea de față unde peste 60 % din pacienții normoponderali (66,67 %) și peste 50 % din cei supraponderali (53,76%) au un aport insuficient. Rezultatele obținute sunt în concordanță cu un studiu care a dorit evaluarea anumitor vitamine și minerale la pacienții cu dietă vegană, vegetariană, respectiv omnivoră din Elveția și care a concluzionat că deficitul alimentar de vitamina B9 este cel mai întâlnită în cazul subiecților care au o dietă compusă din alimente de origine animală și vegetală . În condițiile unui aport alimentar deficitar sau a unei absorbții intestinale scăzute, depozitul de folat este suficient pentru aproximativ 3 luni .

Vitamina C este deficitară la mai puțin de 40 % dintre americani și la peste 30 % din pacienții normoponderali din acest studiu; doar 13,98 % dintre pacienții supraponderali nu întrunesc DZR pentru această vitamină.

Prevalența aportului de vitamine în limitele recomandate (Grafic 32):

Vitamina A: 9,26 % dintre normoponderali și 4,3 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B1: 31,48 % dintre normoponderali și 30,11 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B2: 16,67 % dintre normoponderali și 16,13% dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B3: 9,26 % dintre normoponderali și 13,98 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B5: 31,48 % dintre normoponderali și 37,63 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B6: 29,63 % dintre normoponderali și 23,66 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B9: 16,67 % dintre normoponderali și 29,03 % dintre supraponderali, p=0,047;

Vitamina B12: 9,26 % dintre normoponderali și 7,53 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina C: 11,11 % dintre normoponderali și 20,43 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina D: 1,85 % dintre normoponderali și 3,23 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina E: 11,11 % dintre normoponderali și 10,75 % dintre supraponderali, p=NS.

Din total, 29,03 % dintre pacienții supraponderali și semnificativ mai puțin subiecți normoponderali (16,67 %, p=0,047) includ în dieta lor alimente care contribuie la un aport conform recomandărilor nutriționale pentru vitamina B9. Folatul este implicat în transportul derivaților de carbon (metil, metilen, hidroximetil, metenil, formil și formimin), în metabolismul acizilor nucleici, al aminoacizilor și în hematopoieză

Grafic 32. Prevalența aportului recomandat de vitamine la pacienții normoponderali și supraponderali.

Datorită rolului lor în diviziunea celulară, aportul de acid folic dar și concentrația de folat eritrocitar au fost asociate cu creșterea riscului de cancer de piele într-o cohortă prospectivă care a inclus 5880 de participanți (studiul SU.VI.MAX) însă e nevoie de studii ulterioare pentru a elucida rolul folatului în apariția acestui tip de cancer .

Prevalența aportului excedentar de vitamine (Grafic 33):

Vitamina A: 70,37 % dintre normoponderali și 75,27 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B1: 40,74 % dintre normoponderali și 60,22 % dintre supraponderali, p=0,01;

Vitamina B2: 74,07 % dintre normoponderali și 81,72% dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B3: 79,63 % dintre normoponderali și 83,87 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B5: 33,33 % dintre normoponderali și 32,26 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B6: 61,11 % dintre normoponderali și 67,74 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B9: 16,67 % dintre normoponderali și 17,20 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina B12: 74,07% dintre normoponderali și 86,02% dintre supraponderali, p=0,036;

Vitamina C: 57,41 % dintre normoponderali și 65,59 % dintre supraponderali, p=NS;

Vitamina D: Nici un pacient nu are aport excedentar;

Vitamina E: 5,56 % dintre normoponderali și 5,38 % dintre supraponderali, p=NS

După cum era de prevăzut, nici un pacient nu are aport excedentar de vitamina D, aceasta fiind considerat un nutrient de importanță pentru sănătatea publică la nivel mondial; există programe naționale de prevenție a deficitului de vitamina D fie prin suplimentarea cu preparate fie prin fortificarea unor alimente.

Cel mai frecvent aport excedentar la persoanele supraponderale se întâlnește în cazul vitaminei B12, 86,02% dintre ele consumând peste doza zilnică recomandată, comparativ cu 74,07 % dintre normoponderali (p=0,036). Vitamina B12 nu are însă o toxicitate apreciabilă , deficitul alimentar de ciancobalamină fiind mult mai des întâlnit, afectând 10-15 % din persoanele de peste 60 de ani .

Grafic 33. Prevalența aportului excedentar de vitamine la pacienții normoponderali și supraponderali

Diferențe semnificative se constată și în cazul vitaminei B1, un procent mai mare de subiecți supraponderali (60,22 %) având un exces nutrițional, comparativ cu participanții normoponderali (40,74%, p=0,01). Fiind o vitamină hidrosolubila, mare parte din ea se pierde în cursul preparării termice a alimentelor. Hipervitaminoza apare în cazul nutriției parenterale totale îndelungate . Deficitul de vitamina B1 este mai frecvent printre consumatorii de alcool, pacienții infectați cu HIV/SIDA, boli gastro-intestinale sau hepatice .

Hipervitaminoza A se însoțește de un tablou clinic neobișnuit și este adeseori subdiagnosticată: anorexie, cefalee, scădere ponderală, diplopie, alopecie, hepatosplenomegalie, anemie, subțierea corticalei osoase; este teratogena iar ingestia dozelor mari de retinol pe termen lung se asociază cu creșterea riscului de fracturi .

În alimentația persoanelor normoponderale, cel mai frecvent se întâlnește în exces vitamina B3 (83,87% din pacienți). Efectele toxice ale dozelor mari de niacina ( >3g/zi) se întâlnesc în cazul tratamentului pentru dislipidemie și cuprind: greață, vărsături, prurit, eritem, cefalee sau chiar creșterea transaminazelor hepatice .

Aportul deficitar de minerale se întâlnește, conform Grafic 34, astfel:

Calciu: 75,93 % din normoponderali și 62,37 % din supraponderali, p=0,046;

Magneziu: 68,52 % din normoponderali și 69,89 % din supraponderali, p=NS;

Fosfor: 3,7% din normoponderali și 2,15% din supraponderali, p=NS;

Fier: 75,93% din normoponderali și 51,61 % din supraponderali, p=0,002;

Zinc: 24,07 % din normoponderali și 24,73 % din supraponderali, p=NS;

Cupru: 18,52% din normoponderali și 11,83% din supraponderali, p=NS;

Mangan: 16,67 % din normoponderali și 11,83% din supraponderali, p=NS;

Seleniu: 5,56 % din normoponderali și 1,08 % din supraponderali, p=NS.

Calciul, fierul și magneziul sunt cel mai des întâlnite minerale sub aportul zilnic recomandat, atât la pacienții normoponderali cât și la cei supraponderali. Calciul și magneziu apar deficitare și în populația studiului NHANES 2007-2010 .

De asemenea, fierul este un element deficitar mai ales în rândul populației de adolescenți și femei în perioadă fertilă, fiind considerat un nutrient de importanta pentru sănătatea publica în cadrul acestor categorii de populație .

Grafic 34. Prevalența aportului deficitar de minerale la pacienții normoponderali și supraponderali.

Calciul și magneziul sunt cel mai des întâlnite minerale deficitare și în alimentația populației canadiene: aproape 40 % din persoanele în vârstă de 31-50 de ani- în cazul calciului și peste 40 % din populația cu vârsta 31-50 ani, în cazul magneziului . 20 % din populația europeană are un aport scăzut de calciu, conform unei metaanalize care a avut ca obiectiv aprecierea riscului deficitului de micronutrienți la nivelul populației europene .

Primele semne ale deficitului de magneziu sunt cele neuromusculare (fasciculații, tremur, spasm) apoi tulburări de personalitate, anorexie și tulburări gastrointestinale (greață, vărsături); insuficiența respiratorie și wheezingul au fost asociate cu aportul deficitar de magneziu.

Hipocalcemia ca urmare a aportului inadecvat de calciu este rară, ea fiind mai degrabă o consecință a disfuncției metabolismului fosfo-calcic reglat de glandele paratiroide, calcitriol și, în cazul copiilor, calcitonina . Tetania, osteoporoza, rahitismul sunt câteva consecințe ale hipocalcemiei.

Prevalența mineralelor al căror aport este conform recomandărilor nutriționale (Grafic 35):

Calciu: 14,81 % din normoponderali și 27,96 % din supraponderali, p=0,035;

Magneziu: 24,07 % din normoponderali și 26,88 % din supraponderali, p=NS;

Fosfor: 18,52% din normoponderali și 9,68 % din supraponderali, p=NS;

Fier: 11,11 % din normoponderali și 22,58 % din supraponderali, p=0,04;

Zinc: 33,33 % din normoponderali și 32,26 % din supraponderali, p=NS;

Cupru: 40,74% din normoponderali și 25,81 % din supraponderali, p=0,03;

Mangan: 22,22 % din normoponderali și 15,05% din supraponderali, p=NS;

Seleniu: 16,67 % din normoponderali și 6,45 % din supraponderali, p=0,025.

Grafic 35. Prevalența aportului recomandat de minerale la pacienții normoponderali și supraponderali.

Un aport normal de minerale s-a întâlnit la un procent între 11 și 40 % dintre normoponderali și între 6- 32 % din pacienții supraponderali. Sunt semnificativ mai mulți pacienți normoponderali decât supraponderali care consumă cupru și seleniu conform recomandărilor; aportul de calciu este în limite normale la semnificativ mai mulți supraponderali decât subiecți normoponderali (27,96 % versus 14,81 %, p=0,035).

În ceea ce privește aportul excedentar al unor minerale, s-au înregistrat următoarele rezultate (Grafic 36):

Calciu: 9,26 % din normoponderali și 9,68 % din supraponderali, p=NS;

Magneziu: 7,41 % din normoponderali și 3,23 % din supraponderali, p=NS;

Fosfor: 77,78 % din normoponderali și 88,17 % din supraponderali, p=0,048;

Fier: 12,96 % din normoponderali și 25,81 % din supraponderali, p=0,03;

Zinc: 42,59 % din normoponderali și 43,01 % din supraponderali, p=NS;

Cupru: 40,74 % din normoponderali și 62,37 % din supraponderali, p=0,006;

Mangan: 61,11 % din normoponderali și 73,12 % din supraponderali, p=NS;

Seleniu: 77,78 % din normoponderali și 92,47 % din supraponderali, p=0,0058.

Un consum excesiv de seleniu, fosfor, cupru și fier se întâlnește semnificativ mai frecvent la pacienții supraponderali.

Seleniul este prezent în cantități crescute la peste 90 % dintre pacienții supraponderali (92,47 %). Rezultatele acestui studiu sunt în contradicție cu cele dintr-o metaanaliză care a avut ca obiectiv aprecierea riscului deficitului de micronutrienți la nivelul populației europene și care a arătat ca 20 % din populația Europei are un aport scăzut de seleniu .

Seleniul este un constituent important al selenoproteinelor, implicate în sistemul antioxidant cu rol în protecția împotriva bolilor cardiace și a diferitelor cancere . Peștele este o sursă importantă de seleniu și poate proteja împotriva efectelor mercurului . Efectele aportului crescut de seleniu asupra statusului anti-oxidativ au fost monitorizate într-un studiu pe șoareci și s-a constatat creșterea activității plasmatice pentru următoarele enzime antioxidante: catalaza, thioredoxin-reductaza și gluthation-reductaza iar activitatea plasmatică a gluthation peroxidazei a scăzut .

Grafic 36. Prevalența aportului excedentar de minerale la pacienții normoponderali și supraponderali.

Fosforul este cel de a doilea element mineral întâlnit frecvent în exces, 88,17 % dintre subiecții supraponderali consumându-l peste limitele nutriționale recomandate. Hiperfosfatemie este însă o situație întâlnită în boala cronică renală și hipoparatiroidism. La adulți, rata de absorbție a fosforului tinde sa scadă cu vârsta, însă rămâne la nivele de 50-70 % .

Lotul pacienților normoponderali versus lotul pacienților obezi

Date antropometrice și paraclinice inițiale

Analiza datelor antropometrice și paraclinice inițiale ale pacienților normoponderali versus pacienții obezi nu arată diferențe semnificative în ceea ce privește valoarea medie a înălțimii și a ratei metabolice estimate (Tabel 63).

Tabel 63. Datele antropometrice și paraclinice inițiale ale pacienților normoponderali și obezi.

Diferențele semnificative între lotul de pacienți normoponderali și cei obezi sunt cele privind masa grasă (40,48 kg față de 18,51 kg, p<0,001), procentul de greutate de grăsime-PBF (38,65 % față de 28,77 %, p<0,001) (Grafic 37), respectiv circumferința abdominală (116,03 cm față de 86,3cm, p<0,001 (creșterea în greutate se face preponderent pe seama creșterii masei de grăsime).

Grafic 37. Greutatea totală și greutatea grăsimii corporale ale pacienților normoponderali și obezi

Comparativ cu studiul ORO de prevalența a supraponderii și obezității la nivelul României, unde greutatea medie a fost de 74,4 kg , în cercetarea de față greutatea medie la normoponderali a fost mai mică (63,99 kg) iar la obezi a fost mai mare (103,91 kg).

Un alt parametru antropometric ale cărui valori sunt așa cum era de prevăzut este circumferința abdominală, pacienții obezi având valori semnificativ mai mari decât cei normoponderali: 116,03 cm vs 86,30 cm, p<0,01 (Grafic 38).

Grafic 38. Circumferința abdominală a pacienților normoponderali și obezi.

Față de rezultatele studiului ORO, unde circumferința abdominală medie a fost de 87,4 cm, în studiul de față circumferința abdominală medie este ușor mai mică la pacienții normoponderali (86,3 cm) și mai mare la cei obezi (116,03 cm).

Tabel 64. Prevalența valorilor normale ale circumferinței abdominale la pacienții normoponderali și obezi

Toți pacienții obezi au avut valori crescute ale circumferinței abdominale (Tabel 64). Datele dintr-un studiu despre obezitatea abdominală și spectrul factorilor de risc cardiometabolice din SUA susțin ca subiecții care au circumferința abdominală crescută dar sunt normoponderali au o prevalență mai mare a factorilor de risc cardiovasculari precum hipertensiune și valori plasmatice crescute al LDL colesterolului, comparativ cu pacienții obezi .

Rata metabolică de repaus măsurată prin calorimetrie indirecta diferă semnificativ între cele două loturi (1322,19 kcal vs 1771,69 kcal, p<0,05) (Grafic 39) și rezultatul este susținut de datele din literatură conform cărora energia consumată în repaus este mai mare la pacienții obezi.

Grafic 39. Rata metabolică de repaus a pacienților normoponderali și obezi.

Rata metabolică mai mare în cazul obezilor probabil reflectă un exercițiu cardio-respirator mai mare (peretele toracic fiind mai greu), dar și o masă mai mare de țesut adipos . Faptul că nu există diferențe semnificative între RMR estimată prin formula de calcul Harris-Benedict între pacienții normoponderali și cei obezi susține necesitatea măsurării ratei metabolice și nu a estimării prin ecuație (aceasta neținând cont de compoziția corporală ci doar de greutatea totală)

La pacienții obezi, tensiunea arterială sistolică este semnificativ mai mare (135,07 mmHg față de 116,08 mmHg la normoponderali, p<0,001) și depășește valoarea considerată normală (<130 mmHg) conform consensului de definire a sindromului metabolic din 2009. Și tensiunea arterială diastolică este mai mare (80,85 mmHg față de 71,92 mmHg la normoponderali, p=0,001), rămânând însă în limitele normale (Grafic 40).

Grafic 40. Tensiunea arterială la pacienții normoponderali și obezi.

Rezultatele privind tensiunea arterială la pacienții obezi sunt susținute de cele din studiul SEPHAR I, primul studiu epidemiologic privind prevalența hipertensiunii arteriale și evaluarea a riscului cardiovascular în România, unde valorile medii au fost 136,4/82,2 mmHg . Rezultatele dintr-un studiu despre obezitatea abdominală și spectrul factorilor de risc cardio-metabolici din SUA sunt asemănătoare: o valoare medie a tensiunii arteriale sistolice la pacienții cu IMC=30-34,9 kg/m2 de 124,9, de 126,5 mmHg pentru pacienții cu IMC>35 kg/m2, iar la normoponderali de 118,8 mmHg; valorile medii ale tensiunii diastolice fiind de 71,7 la pacienții cu IMC=30-34,9 kg/m2 și de 72,7 la cei cu IMC >35 kg/m2 .

Datele din literatură arată o prevalență mai mare a hipertensiunii arteriale la pacienții obezi comparativ cu cei normoponderali, cu o creștere a prevalenței hipertrofiei ventriculare stângi independent de valorile tensiunii arteriale .

Analize de laborator

Deși nu există diferențe semnificative între cele două loturi în ceea ce privește valorile colesterolului plasmatic, putem remarca faptul că pacienții normoponderali sunt la limita superioară a valorilor normale iar cei obezi o depășesc (Tabel 65).

Tabel 65. Parametri biologici inițiali ale pacienților normoponderali și obezi

Se remarcă faptul că valorile normale ale HDL colesterolului le întâlnim mai frecvent la pacienții normoponderali (78,79 %) comparativ cu 58,47 % din subiecții obezi (p=0,03).

Tabel 66. Prevalența valorilor plasmatice inadecvate de HDL colesterol la pacienții normoponderali și obezi

S-a constatat că la normoponderali, a apărut semnificativ mai mare valoarea medie a HDL- colesterolului (63,33 mg/dl față de 50,48 mg/dl la pacienții obezi, p<0,001 (Grafic 41).

Grafic 41. HDL-colesterol la pacienții normoponderali și obezi

Rezultatele unui studiu despre obezitatea abdominală și spectrul factorilor de risc cardio-metabolici din SUA sunt asemănătoare: o valoare medie a HDL colesterolului la obezi de 48 mg/dl iar la normoponderali de 60,7 mg/dl .

Nivelul acestui parametru sanguin se corelează invers cu riscul cardiovascular. Particulele de HDL-colesterol au potențialul de a oferi protecție datorită numeroaselor lor proprietăți însă este nevoie de cercetări ulterioare care să stabilească tipul de particulă și funcția care oferă protecție cardiovasculară. Datele obținute sunt în concordanță cu cele de la nivelul SUA: pacienții obezi au o prevalența mai mare a nivelurilor scăzute de HDL-colesterol comparativ cu cei normoponderali .

La obezi a apărut semnificativ mai mare valoarea medie a glicemiei: 99,44 mg/dl față de 82,84 mg/dl la normoponderali, p=0,001 (Grafic 42).

Rezultatele obținute sunt in concordanță cu cele dintr-un studiu despre obezitatea abdominală și spectrul factorilor de risc cardio-metabolici din SUA unde s-a detectat o valoare medie glicemiei la pacienții cu IMC=30-34,9 kg/m2 de 98 mg/dl, pentru pacienții cu IMC> 35 kg/m2 glicemia a fost de 104,3 mg/dl iar la normoponderali de 89 mg/dl.

Grafic 42. Glicemia pacienților normoponderali și obezi.

Valorile glicemiei se apropie de limita de definire a alterării glicemiei a jeun. Într-un studiu care a urmărit relația dintre insulină și glicemia a jeun cu greutatea și sedentarismul pe o perioada de 7 ani (Cardia Study), s-a demonstrat că o creștere marcată a greutății în perioada adultă duce la alterarea metabolismului glucozei și insulinei, fiind un predictor pentru aceste modificări .

Valorile sanguine ale TSH-ului sunt în limite normale și în cazul pacienților obezi, ceea ce poate conduce la ideea că surplusul de greutate nu este ca urmare a încetinirii ratei metabolice de repaus a organismului (Grafic 43).

Grafic 43. TSH-ul pacienților normoponderali și obezi.

Analiza aportului de macronutrienți, vitamine și minerale

Analiza aportului mediu de macronutrienți

Calculând valorile medii ale variabilelor considerate în studiu, s-au analizat mai întâi diferențele dintre cele două loturi. Diferențele semnificative statistic au fost cele care, după calculul testului t Student pentru eșantioane independente, s-au situat la un interval de încredere mai mare de 95%, corespunzător unui p<0,05.

Compararea valorilor medii ale variabilelor evaluate atât la subiecții normoponderali cât și la cei obezi, a evidențiat că la aceștia din urma a apărut un aport caloric zilnic semnificativ mai mare (1888,70 kcal față de 1539,96 kcal la normoponderali, p=0,0004), fără a fi diferit conținutul în macronutrienți (Grafic 44).

Grafic 44. Aportul caloric mediu al pacienților normoponderali și obezi

Diferențe semnificative ale aportului caloric mediu între pacienți normoponderali și cei obezi au fost evidențiate și de S. N. Bleich et al, într-un studiu despre asocierea consumului de băuturi hipocalorice cu aportul total zilnic de energie și statusul ponderal: 2095 kcal la normoponderali versus 2280 kcal la obezi . Un alt studiu privind aportul nutrițional și prevalența deficitelor alimentare la pacienții cu obezitate morbidă a comunicat, în ceea ce privește bărbații, un aport caloric de 2584 ± 987 kcal/zi, iar în cazul femeilor a fost de 2094 ± 669 kcal/zi, p<0,05 .

Se remarcă un conținut crescut în lipide și scăzut în glucide al alimentației ambelor loturi, fără însă diferențe semnificative între pacienții normoponderali și obezi: 35,80 % și 36,26 % din aportul caloric pentru lipide, respectiv 42,86 % și 41,44 % din aportul caloric pentru glucide (Tabel 67).

Tabel 67. Aportul mediu de macronutrienți, colesterol și sodiu al pacienților normoponderali și obezi. (N-normoponderali, O-obezi)

Un aport scăzut de glucide (sub 50%) și crescut de lipide (35 %) s-a remarcat și în cazul populației Poloniei, în urma datelor despre obiceiurile alimentare în aceasta țară .

Date diferite de cele obținute în studiul actual au fost într-un studiu cross-secțional care a inclus 18697 pacienți diabetici și non-diabetici, al cărui scop a fost evaluarea aportului de micro și macro nutrienți: atât aportul de carbohidrați cât și cel de lipide a fost mai mare în ambele grupuri .

Un alt factor de risc cardiovascular este reprezentat de un aport crescut de grăsimi saturate , care se realizează printr-un aport de lipide care depășește 35 % din totalul energetic. Studiile epidemiologice au demonstrat rezultate inconstante în legătură cu predispoziția de a deveni supraponderal sau obez în condițiile unei diete hiperlipidice . Datele din studiile intervenționale au arătat că, atunci când aportul de grăsimi este crescut, el se asociază cu un aport caloric mai mare si cu creștere ponderală, deși acest lucru este legat de cele mai multe ori de modificări ale densității energetice ale alimentelor și nu de aportul caloric provenit din lipide per se. O metaanaliză ce a cuprins 23 de studii (cohorte si studii caz-control) a arătat asocierea privind cancerul de sân și aportul de grăsimi (RR=1,02-1,21) .

Numeroase studii au apreciat relația dintre aportul de grăsimi și nivelurile plasmatice ale colesterolului total, dar și ale LDL colesterolului. Analizele de regresie au demonstrat că o creștere cu un procent de 1% in aportul de grăsimi saturate se asociază cu o creștere de 1,74 mg/dl până la 12 mg/dl . O reducere a riscului de boală cardiacă de 20 % se poate obține cu valori ale LDL colesterolului cu 10 % mai mici, deși aceste rezultate provin din studiile care au folosit medicamente nu din intervențiile nutriționale.

Într-un studiu care a evaluat aportul caloric și de nutrienți al populației din SUA în anii 1999-2000 (NHANES 1999-2000) s-a subliniat faptul că energia provenită din glucide, proteine și lipide este de 51.9 %, 14.7 % și respectiv 32.7 % din totalul caloric (în limitele nutriționale recomandate), în studiul de față fiind de 42.86 %, 20.33 %, respectiv 35.80 la normoponderali și de 41.44 %, 21.53 %, respectiv 36.26 % la pacienții obezi.

Un studiu care a avut ca obiectiv evaluarea aportului nutrițional și prevalența deficitelor alimentare la pacienții cu obezitate morbidă, înainte de a fi supuși chirurgiei bariatrice, a comunicat că bărbații au avut un aport de glucide de 38.7%, lipide 41.9% și proteine 19.1% din totalul caloric, fără a fi diferențe semnificative cu femeile, în cazul cărora s-a înregistrat un aport zilnic de glucide de 39.9%, lipide 43.0% și proteine 17.3% din totalul caloric, toți având astfel o dietă hiperlipidică, hipoglucidică .

De asemenea, în studiul de față, pacienții obezi consumă cantități semnificativ mai mari de colesterol (367,69 vs 280,02 mg/zi la normoponderali, p=0,015) și de sodiu (3089,95 față de 2497,31 mg/zi la normoponderali, p=0,0026) (Grafic 45).

Grafic 45. Aportul alimentar de colesterol al pacienților normoponderali și obezi.

Efectul colesterolului alimentar asupra nivelurilor plasmatice este mic. Este puțin probabil ca la persoanele care au un aport crescut de colesterol, în contextul unei diete cu conținut scăzut de grăsimi saturate, să apară modificări ale lipidelor plasmatice .

Aportul de sodiu mediu este crescut atât la subiecții normoponderali cât și la pacienții obezi (Grafic 46).

Grafic 46. Aportul alimentar de sodiu la pacienții normoponderali și cei obezi

Rezultatele cercetării actuale sunt în corelație cu cele obținute la un eșantion reprezentativ pentru populația SUA (NHANES 2009-2010), unde aportul mediu de sodiu a fost de 3417 mg/zi, pentru persoanele cu vârsta de peste 20 ani, cu un aport mediu la bărbați de 4243 mg și la femei, de 2980 mg/zi .

Într-o analiză a calității dietei la pacienții adulți sănătoși din Mexic, aportul mediu de sodiu a fost de 1854,3 mg/zi, valori mai mici decât cele obținute în studiul de față . Există o asociere directă între consumul de sodiu și IMC la persoanele hipertensive, această asociere fiind independentă de vârstă; aportul crescut de sare si dieta de calitate inferioară sunt factori de risc pentru boala renală subclinică .

Analiza aportului mediu de vitamine

Analiza datelor privind aportul mediu de vitamine arată diferențe semnificative statistic doar în ceea ce privește vitamina B1 (142,2% față de 121,41% la normoponderali, p=0,02) și vitamina B3 (187,07% față de 163,3% la normoponderali, p=0,02) (Grafic 47).

Vitamina B1 are rol în procesul de conducere axonală, în transmisia neuro-musculară, menținerea integrității morfo-funcționale a țesutului nervos, participând la biosinteza lipidică necesară constituirii și menținerii structurilor neuronale, cât și la eliberarea de acetilcolină . Excesul de vitamina B1 este excretat de către rinichi însă dacă aportul depășește de 1000 de ori DZR apar reacții adverse precum cefalee, hipotonie musculară, dureri precordiale, palpitații, tahicardie, hipotensiune, dispnee, vărsături, șoc anafilactic. De obicei, fenomenele de intoxicație cu vitamina B1 apar mai frecvent ca urmare a nutriției parenterale pe termen îndelungat .

Grafic 47. Aportul alimentar de vitamine la pacienții normoponderali și cei obezi

Vitamina B3 (niacina, acid nicotinic) are rol în transportul hidrogenului, în reacțiile de oxido-reducere, în metabolismul carbohidraților, aminoacizilor și al acizilor grași dar și în reacțiile din lanțul respirator. Practic, nu se depozitează în organism, fiind excretată prin urină. Pot sa apară fenomene de toxicitatea în cazul administrării de doze mari de acid nicotinic pentru tratamentul dislipidemiilor: greață, vărsături, meteorism, epigastralgii, constipație, prurit, agravarea astmului bronșic/ulcerului peptic, hipotensiune ortostatică, creșterea transaminazelor, acidului uric și glicemiei .

Vitaminele consumate sub doza zilnică recomandată de către pacienții obezi (Grafic 48):

Vitamina D: 21,29 % din DZR;

Vitamina E: 62.45 % din DZR.

Grafic 48. Vitamine consumate deficitar de către pacienții obezi

Sursa majoră de vitamina D este reprezentată de expunerea la razele solare, nivelele de secreție endogenă depinzând de pigmentația constituțională, suprafața de tegument expusă, anotimp sau latitudine . Există și alimente bogate în vitamina D precum macrou, păstrăv, somon, unt, cod, hering însă nivelul scăzut (21,29 % din DZR) din alimentația persoanele obeze demonstrează ca aportul acestora este deficitar.

Pacienții obezi au un aport scăzut de vitamina E (62,45 % din DZR), probabil printr-un consum redus de alimente precum ulei, semințe de floarea soarelui, migdale, caise deshidratate, măsline verzi, păstrăv, avocado, creveți. Manifestări neuromusculare, tulburări vasculare sau afectarea fertilității sunt întâlnite după o perioadă mai lungă de dietă deficitară .

Aportul de vitamina E nu influențează sindromul metabolic însă nivelurile plasmatice de α- si γ-tocoferol sunt mai mari la acești pacienți . Sindromul metabolic se asociază cu alterarea metabolismului lipidic și glucidic, insulinorezistență, creșterea stresului oxidativ și a statusului pro inflamator, iar vitamina E are efecte antioxidante și antiinflamatorii; rezultatele privind efectul vitaminei E asupra reducerii riscului de boli cronice rămân însă neconcludente .

Considerând un aport nutrițional normal dacă este cuprins între 85-115 % din DZR, vitamina B9 este singura vitamină consumată conform recomandărilor nutriționale, de către persoanele obeze (Grafic 49), spre deosebire de pacienții normoponderali al căror aport mediu atinge valori de 84,68 % din DZR. Consumul de ficat, fasole boabe, linte, spanac, salata verde, broccoli, pâine, germeni de grâu, orez, avocado, drojdie este necesar pentru a îndeplini DZR de vitamina B9, depozitele putând fi epuizate în aproximativ 100 de zile, în condițiile unui aport alimentar deficitar sau a unei absorbții intestinale scăzute.

Grafic 49. Vitamine consumate în limitele recomandate de către pacienții obezi comparativ cu pacienții normoponderali

Excesul alimentar de vitamine la pacienții obezi (Grafic 50):

Vitamina B5: 119,83% din DZR;

Vitamina B1: 142,2% din DZR;

Vitamina B6: 158,99% din DZR;

Vitamina C: 167,78% din DZR;

Vitamina B2: 170,85% din DZR;

Vitamina B3: 187,07% din DZR;

Vitamina A: 228,64% din DZR;

Vitamina B12:265,65% din DZR.

Grafic 50. Vitamine consumate excedentar de către pacienții obezi.

Vitamina A și vitamina B12 depășesc 200 % din DZR. Alimentele bogate în ficat, cartofi dulci, morcovi, spanac, unt, margarină, cașcaval, telemea, caise deshidratate contribuie la depășirea dozelor recomandate de vitamina A. . S-au demonstrat corelații pozitive între aportul de vitamina A și o sarcină cu risc dar și cu nivelele de IL-18 la femeile gravide , deficitul din timpul sarcinii asociindu-se cu creșterea riscului de preeclampsie . Alături de vitamina E și carotenoizi, vitamina A este implicată în metabolismul osos prin proprietățile ei antioxidante .

Consumând în exces ficat, leguminoase uscate (fasole boabe, linte), legume verzi (spanac, salată verde, broccoli), pâine, germeni de grâu, orez, avocado, drojdie, se poate depăși doza zilnică recomandată de vitamina B12.

În cazul pacienților care au un regim alimentar vegetarian, nivelele vitaminei B12 sunt deficitare. Un aport insuficient de vitamina B12 se asociază si cu afectarea sistemului osos, copiii cu acest deficit având retard de creștere staturală .

Contrar cu rezultatele obținute în studiul de față, o cercetare privind coexistența malnutriției la pacienții cu obezitate severă a arătat că aceștia întrunesc nivelul zilnic recomandat pentru vitaminele din grupul B, iar aportul de vitamine liposolubile este insuficient .

În contradicție cu rezultatele acestei cercetări, unde sunt în exces, într-un studiu al cărui scop a fost evaluarea statusului nutrițional la persoanele în vârstă din Nigeria s-a relatat un aport deficitar de: vitamina B1 (78,6% din DZR), B2 (72,8% din DZR și vitamina A (81,4% din DZR) în cazul bărbaților în vârstă și un aport sub limitele normale de vitamina B1 (77,5% din DZR), B2 (68,3 % din DZR), B3 (76,7% din DZR) și A (81,4 % din DZR) la femeile în vârstă .

Astfel, conform datelor expuse până acum, vitaminele D și E sunt deficitare în alimentația atât a persoanelor normoponderale, cât și a celor supraponderale și obeze (Grafic 51).

Grafic 51. Vitamine consumate deficitar de către pacienții incluși în studiu.

Aceste vitamine nu sunt consumate în limitele recomandate nici de către persoanele cu vârsta de peste 2 ani, din cadru SUA sau femeile însărcinate din Bangladesh . Deficitul de vitamina D este evident în Europa și nu numai, iar strategiile de prevenire sunt o de o importanță majoră pentru sănătatea publică; abordările strategice de fortificare a unei game largi de alimente au potențialul de a crește aportul de vitamina D la nivel populațional și de a minimiza prevalența deficitului .

În acest studiu, un aport deficitar de vitamina B9 apare numai în alimentația pacienților normoponderali (84,68% din DZR). Pentru multe țări din Europa, aportul alimentar de folat este insuficient pentru obținerea unor valori biologice optime, dar par a fi mai bune în statele unde s-a apelat la fortificarea cu acid folic . Totuși, politicile de prevenire a defectului de tub neural dat de deficitul de vitamina B9 au fost ineficiente la nivel european datorită complianței scăzute al femeilor la tratamentul cu acid folic atât înainte cât și în primul trimestru de sarcină.

Vitamina B5 este singura vitamină prezentă în cantitățile recomandate în alimentația atât a normoponderalilor, cât și a supraponderalilor (106,16 % din DZR) (Grafic 52). La subiecții obezi, ea depășește valorile recomandate.

Grafic 52. Vitamine consumate conform DZR de către pacienții incluși în studiu.

Un nivel optim de vitamina B5 este recomandat pentru sinteza unor molecule precum sfingolipide, leucină, arginina, metionina, colesterol, hormonii steroizi, vitamina A sau vitamina D .

Vitaminele B1, B2, B3, B6, B12 , C și A sunt consumate în exces de către toți pacienții, în proporții variind de la 121,41 % din DZR la 265,65% din DZR (Grafic 53).

Grafic 53. Vitamine consumate excedentar de către pacienții incluși în studiu.

Contrar acestor date, vitaminele A și C sunt deficitare în rândul populației din SUA dar și al femeilor însărcinate din regiunea rurală din Bangladesh , iar vitaminele B1, B2, B3 sunt deficitare la aceleași femei gravide din Bangladesh .

Analiza aportului mediu de minerale

În legătură cu aportul de minerale, pacienții obezi consumă cantități semnificativ mai mari de fosfor (199,67% față de 162,25%, p=0,00019), fier (131,82% față de 79,37% la normoponderali, p=0,000029), cupru (146,07% față de 114,4% la normoponderali, p=0,0008), seleniu (229,56% față de 174,95% la normoponderali, p=0,000025) (Grafic 54).

Grafic 54. Aportul alimentar de minerale la pacienții normoponderali și cei obezi

Într-un studiu dublu orb s-a demonstrat ca un aport excesiv nu influențează concentrațiile plasmatice de fosfați dar, fără o suplimentare a aportului de calciu, poate avea efecte negative in balanța calciu-magneziu si in metabolismul fierului .

Fierul pare a fi implicat in carcinogeneza gastrică, statusul lui (măsurat prin nivelurile plasmatice ale fierului si feritinei) corelându-se invers cu riscul de cancerul gastric .

Un aport crescut de cupru a fost confirmat și într-un studiu privind aportul de minerale la pacienții vârstnici diagnosticați cu o boală cardiovasculară, considerându-se a fi un factor de risc pentru progresia acesteia .

Aportul crescut de seleniu la pacienții obezi a fost confirmat si într-o cercetare care a inclus 157 de pacienți normoponderali, supraponderali si obezi, al cărei obiectiv a fost evaluarea aportului alimentare de vitamine si minerale: 214.84% din DZR versus 169,79 % din DZR la pacienții normoponderali, p=0.007

Mineralele consumate sub limita nutrițională recomandată, de către pacienții obezi (Grafic 55):

Calciu: 79,16% din DZR;

Magneziu: 79,64% din DZR.

Grafic 55.Minerale consumate deficitar de către pacienții obezi.

Cantități semnificative de calciu se găsesc în alimente precum lactate, pâine albă, semințe (chia, susan), migdale, sardine, legume (spanac, varză). Datorită aportului scăzut constatat în urma analizării jurnalului alimentar (79,16% din DZR), se poate afirma că pacienții obezi nu includ în dieta lor aceste surse de calciu. Absorbția calciului este favorizată de vitamina D, aciditatea gastrică, prezența proteinelor, a PTH dar și de vitaminele A și C, fier, magneziu mangan . Dieta bogată în lipide contribuie la o absorbție deficitară a calciului.

Cerealele integrale (tărâțe/germeni de grâu ), semințele (dovleac/ susan /pin), ciocolata neagră, leguminoasele uscate, vegetalele verzi au cantități mai mari de magneziu. Aportul deficitar constatat în cazul de față (79,64% din DZR), pledează pentru frecvența scăzută a acestor alimente în regimul alimentar al pacienților obezi. Eficiența absorbției variază cu cantitatea de magneziu din dietă și cu compoziția ei (regimul alcalin, excesul de calciu și de fosfați scad absorbția) .

Nu există nici un element mineral care sa fie consumat conform dozei zilnice recomandată de către pacienții obezi.

În alimentația persoanelor obeze se constată cantități excesive de (Grafic 56):

Zinc: 119,2 % din DZR;

Fier:131,82% din DZR;

Cupru: 146,07 % din DZR;

Mangan: 161,21 % din DZR;

Fosfor: 199,67 % din DZR;

Seleniu: 229,56% din DZR.

Grafic 56. Minerale consumate excedentar de către pacienții obezi.

Alimente precum nuci, produse marine (cod, ton, macrou, scoici, calamar, stridii), viscere (ficat/rinichi), mușchi de vită, produse lactate, ouă, pâinea integrală, nuci caju conțin cantități mari de seleniu. Aportul excedentar (229,56% din DZR) observat la pacienții obezi din studiul de față poate fi ca urmare a consumului excesiv al acestor categorii de alimente. Concentrația în produsele alimentare depinde de concentrația în seleniu pe care au avut-o apa și solul .

Ca urmare a aportului crescut de fosfor constatat (199.67 % din DZR), se poate considera că în alimentația persoanelor obeze se întâlnesc frecvent codul, crapul, somonul, șalăul, mușchiul de vită/porc, cacao, roșiile. Un aport corespunzător de vitamine A, D, F, calciu, iod si mangan contribuie la o eficiență maximă în utilizarea fosforului .

În exces par a fi consumate și tărâțele de orez/ovăz, pâinea integrală, midiile, semințele de dovleac/în, alunele de pădure, fasolea boabe deoarece s-a constat o cantitate crescută de mangan alimentar (161,21% din DZR) în urma analizării amănunțite a jurnalului alimentar.

Cuprul și fierul se găsesc în ficat, ciocolată neagră, nuci caju, semințe de floarea soarelui/susan, iar aceste alimente par a fi consumate frecvent de către pacienții obezi, ca urmare a exceselor alimentar constatate: 146,07% din DZR în cazul cuprului si 131,82 % din DZR pentru fier.

Rezultatele unui studiu cross-secțional care a inclus 18697 pacienți diabetici și non-diabetici și al cărui scop a fost evaluarea aportului de micro și macronutrienți au arătat că aportul de fier a fost sub limitele recomandate (56 % din DZR) respectiv 40% din DZR , în comparație cu cercetarea de față unde pacienții obezi au avut un aport crescut de fier (131,82% din DZR).

Analizând aportul mediu de minerale s-a constatat că magneziul și calciul apar deficitare în alimentația tuturor pacienților (Grafic 57).

Grafic 57. Minerale consumate deficitar de către pacienții normoponderali comparativ cu cei supraponderali și obezi.

Datele din acest studiu privind aportul deficitar de calciu și magneziu sunt confirmate și de rezultatele analizei dintr-un eșantion reprezentativ pentru SUA unde aceste minerale sunt deficitare dar și de datele dintr-o cercetare privind aportul de zinc, cupru, magneziu și calciu la femeile cu osteopenie și osteoporoză postmenopauză .

Un alt element deficitar din alimentația persoanelor normoponderale este fierul, însă acest element pare a fi consumat conform recomandărilor de către subiecții supraponderali și chiar este în exces în dieta celor obezi.

Un aport deficitar de calciu (78,2 % din DZR) și fier (31,6% din DZR) a fost relatat la femeile în vârstă într-un studiu al cărui scop a fost evaluarea statusului nutrițional la persoanele în vârstă din Nigeria .

Într-un studiu clinic care a urmărit nivelurile alimentare, plasmatice și din păr ale mineralelor și corelația lor cu lipidele și glucoza plasmatice la persoanele obeze și hipertensive, rezultatele au arătat un aport scăzut de calciu, magneziu și fier . Aceleași minerale au fost deficitare și într-un studiu care a urmărit analiza conținutului în minerale în cazul a 8 grupe de vârstă/sex a populației din SUA . Ca urmare a unui aport scăzut de calciu, persoanele obeze pot asocia nivele plasmatice scăzute ale 25 OH vitamina D, care pot fi însă explicate și printr-o biodisponibilitate mai scăzută a acesteia ca urmare a sechestrării ei la nivelul țesutului adipos sau lipsei expunerii la razele UV datorită imobilizării .

Carența de fier este cea mai frecventă deficiență nutrițională și cauza anemiei feriprive, întâlnite mai des la copiii sub 2 ani, adolescente, femei însărcinate sau persoane în vârstă. Datorită prevalentei crescute a anemiei feriprive, OMS a instituit programe de prevenție.

Cuprul este singurul mineral consumat în limitele nutriționale recomandate de către pacienții normoponderali: 114,44 % din DZR (Grafic 58). Spre deosebire de pacienții normoponderali, participanții supraponderali și obezi au dovedit cantități excedentare de cuprul în dieta lor: 137,37 % din DZR (cei supraponderali) și 146,07% din DZR (cei obezi). Aportul de cupru a fost crescut și într-un studiu privind aportul de macronutrienți la femeile cu osteopenie și osteoporoză postmenopauză: 120% din DZR .

Grafic 58. Minerale consumate în limitele DZR de către pacienții normoponderali comparativ cu cei supraponderali și obezi.

Un aport crescut de cupru, atât la pacienții normoponderali (116,21 din DZR) cât și la cei supraponderali și obezi (147,80 % din DZR) a fost observat într-o cercetare privind aportul alimentar de macro și micronutrienți la acești pacienți .

In contradicție cu rezultatele studiului actual, nivelurile de cupru au fost deficitare în alimentație într-un studiu care a urmărit analiza conținutului în minerale în cazul a 8 grupe de vârstă/sex a populației din SUA .

Toți subiecții din cercetarea actuală au avut un aport excedentar de zinc, mangan, fosfor și seleniu (Grafic 59).

Grafic 59.Minerale consumate excedentar de către toți subiecții.

Nivelurile de zinc și mangan au fost deficitare însă în studiul despre analiza conținutului în minerale a populației din SUA dar și în cazul unor femei cu osteopenie și osteoporoză postmenopauză: 48% din DZR .

O analiză cross-secțională a datelor NHANES a arătat că un aport crescut de fosfor se asociază cu o îmbunătățire de 4,2% a conținutului în minerale a osului și o creștere cu 2,1% a densității osoase, același studiu apreciind că are loc o scădere cu 45 % a riscului de osteoporoză în cazul adulților cu un aport de calciu și fosfor în limitele recomandate .

Frecvența încadrării rezultatelor raportate la limitele normal

Analiza frecvenței cu care aportul de macronutrienți s-a încadrat sau nu în limitele recomandate este redată în tabelul de mai jos (Tabel 68):

Tabel 68. Diferențe ale frecventei cu care s-au încadrat rezultatele în cele trei categorii prin raportarea la limitele normale, în privința macronutrientilor, colesterolului și sodiului alimentar, la pacienții normoponderali și obezi.

Astfel, s-a constatat că 53,76 % din pacienții normoponderali au un aport alimentar de colesterol situat sub 300 mg/zi (p=0,01). Pentru aportul alimentar de colesterol s-a luat în calcul, la începutul cercetării, o valoare maxima de 300 mg/zi. Ulterior, DGA-2015 nu mai susține o limită superioară de aport pentru colesterol deoarece studiile actuale nu au demonstrat o relație evidentă între consumul de colesterol și nivelul seric al acestuia . Colesterolul este un element structural al membranelor celulare și lipoproteinelor plasmatice; este precursor al hormonilor steroidieni și al acizilor biliari și materie primă pentru sinteza vitaminei D. El poate proveni din alimentație dar poate fi și sintetizat din acetil-CoA (care provine din metabolismul glucozei/acizilor grași sau din aminoacizi) . Datele din (NHANES) 2009-2012 au arătat ca 11,7 % dintre persoanele cu un indice de masă corporală de peste 30 kg/m2 au nivelul colesterolului total de peste 240 mg/dl ;

Un aport normal de sodiu (<2000 mg/zi) este întâlnit semnificativ mai frecvent la pacienții normoponderali (37,04 % vs 22,07%, p=0,016) (Grafic 60). Un procent de 56 % din subiecții dintr-un studiu din cadrul „The European Hydration Research Study”, care a avut ca obiectiv estimarea aportului de sodiu și potasiu prin jurnal alimentar pentru 7 zile și compararea lor cu nivelurile urinare, au îndeplinit recomandările nutriționale ale OMS pentru sodiu .

Grafic 60. Prevalența aportului de sodiu conform recomandărilor, la. pacienții normoponderali și obezi

Sodiul este un constituent important al multor alimente, folosit pentru gust, textură sau conservare. În multe țări, consumul de sare depășește necesitățile nutriționale; scăderea conținutului în sare al produselor procesate este o provocare majoră pentru industria alimentară deoarece are un efect negativ asupra profilului senzorial și prin urmare, asupra acceptabilității de către consumator .

57.41% dintre pacienții normoponderali și 67,59 % din cei obezi au avut o dietă hipoglucidică (p=NS) (Grafic 61). Un aport scăzut de glucide a fost observat și în rândul populației de naționalitate poloneză, în urma studiilor de evaluare a obiceiurilor alimentare la nivelul acestei țări .

Grafic 61. Prevalența aportului sub DZR de macronutrienți la pacienții normoponderali și obezi.

În condițiile în care se scade aportul unui macronutrient din alimentație, este foarte important cu ce este el înlocuit, deoarece fiecare schimbare poate conduce la efecte metabolice diferite .

În ceea ce privește aportul normal al macronutrienților, 94,44 % din pacienții normoponderali și 97,24 % din cei obezi (p=NS) au un aport proteic corespunzător (Grafic 62).

Grafic 62. Prevalența aportului conform DZR al macronutrientilor la pacienții normoponderali și obezi.

Într-o dietă echilibrată, nu numai aportul de proteine trebuie să fie optim, ci și aportul de glucide și lipide, astfel încât scheletul carbonic al aminoacizilor să nu fie utilizat pentru producerea de energie .

Grafic 63. Prevalența aportului excedentar de macronutrienți la persoanele normoponderale și obeze

Un aport excesiv de lipide a fost constatat la 59,26 % dintre normoponderali și 60,69 % dintre obezi (p=NS). Conform studiilor de evaluare a obiceiurilor alimentare la nivelul Poloniei, majoritatea populației are un aport lipidic de peste 35 % din necesarul energetic .

Prin urmare, se poate spune că participanții din această cercetare au o dietă normoproteică, hipoglucidică, hiperlipidică. Lipidele joaca un rol important în nutriția umană, iar modificarea aportului și a tipului de grăsimi consumate poate avea un rol preventiv asupra apariției bolilor de nutriție. În condițiile unui aport energetic crescut (nu și al unui aport controlat), consumul excesiv de grăsimi crește riscul de apariție a obezității. Concentrația plasmatică a colesterolului total și a LDL-colesterolului se îmbunătățește atunci când grăsimile totale și cele saturate au un aport scăzut dar și când acizii grași polinesaturați îi înlocuiesc pe cei saturați (283). Apariția bolilor coronariene este favorizată de un consum crescut de acizi grași forma trans iar aportul crescut de acizi grași polinesaturați ω 3 are un efect protector (283).

Un procent semnificativ mai mare de obezi (77,93%, p=0,017) au un aport de sodiu în cantități care depășesc 2 g/zi. În țările vestice, peste 75 % din aportul de sare provine din alimentele procesate.

Grafic 64. Prevalența aportului excedentar de sodiu la persoanele normoponderale și obeze.

Un aport de sodiu de peste 2 g/zi a fost decelat și la 86 % din participanții la un studiu despre evaluarea calității dietei la adulții sănătoși din Mexic, acesta asociindu-se cu un consum crescut de băuturi îndulcite, lactate și alimente procesate . Într-o cercetare privind estimarea consumului energetic, de nutrienți și prevalența aportului inadecvat de micronutrienți în rândul populației Braziliei, 89,3% dintre bărbați și 70 % dintre femei consumă cantități crescute de sare .

Reducerea aportului de sare face parte din „Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health” adoptata de Organizația Mondiala a Sănătății în mai 2014 .

În ceea ce privește compararea frecvenței cu care aportul alimentar de vitamine s-a încadrat în categorie deficitară, rezultatele sunt următoarele (Grafic 65):

Vitamina A: 20,37 % din pacienții normoponderali și 24,14 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina B1: 27,78 % din pacienții normoponderali și 13,79 % din cei obezi, p=0,01;

Vitamina B2: 9,26 % din pacienții normoponderali și 6,21 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina B3: 11,11 % din pacienții normoponderali și 4,14 % din cei obezi, p=0,03;

Vitamina B5: 35,19 % din pacienții normoponderali și 20 % din cei obezi, p=0,01;

Vitamina B6: 9,26 % din pacienții normoponderali și 6.90 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina B9: 66,67 % din pacienții normoponderali și 55,86% din cei obezi, p=NS;

Vitamina B12: 16,67 % din pacienții normoponderali și 6,21 % din cei obezi, p=0,01;

Vitamina C: 31,48 % din pacienții normoponderali și 23,45 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina D: 98,15 % din pacienții normoponderali și 97,24 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina E: 83,33 % din pacienții normoponderali și 82,76 % din cei obezi, p=NS.

Grafic 65. Prevalența aportului deficitar de vitamine la pacienții normoponderali și obezi.

Se remarcă faptul că pacienții normoponderali au semnificativ mai frecvent un aport deficitar de vitamina B1, B3, B5, B12, comparativ cu subiecții obezi. A fost demonstrat că sub 10 % din canadieni au un aport deficitar de vitamina B1 și sub 3% au deficit nutrițional de vitamina B3 .

În Brazilia, prevalența deficitului de vitamina B1 este 30,8 % în cazul bărbaților și de 37,6% în cazul femeilor- sunt valori mai mari decât cele din studiul de față; vitamina B3 este deficitară la 2 % din bărbați și 2,9% din femei- valori mai mici decât cele remarcate în cercetarea actuală; vitamina B12- 8,5 % bărbați și 12,6% femei au aport deficitar, valori mai scăzute decât cele obținute în analiza de față .

Cele mai frecvente deficite nutriționale se întâlnesc în cazul vitaminelor D, E și B9, în cazul tuturor subiecților. Aceste rezultate sunt asemănătoare cu cele din Brazilia, unde vitaminele D și E sunt deficitare la peste 98 % din populatie .

Un aport care sa corespundă recomandărilor nutriționale se întâlnește pentru (Grafic 66):

Vitamina A: la 9,26 % din pacienții normoponderali și la 28,28 % din cei obezi, p=0,0026;

Vitamina B1: la 31,48% din pacienții normoponderali și la 17,93 % din cei obezi, p=0,02;

Vitamina B2: la 16,67% din pacienții normoponderali și la 11,03 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina B3: la 9,26% din pacienții normoponderali și la 8,97% din cei obezi, p= NS;

Vitamina B5: la 31,48% din pacienții normoponderali și la 34,48 % din cei obezi, p= NS;

Vitamina B6: la 29,63% din pacienții normoponderali și la 19,31 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina B9: la 16,67% din pacienții normoponderali și la 25,52 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina B12: la 9,26% din pacienții normoponderali și la 4,83 % din cei obezi, p= NS;

Vitamina C: la 11,11% din pacienții normoponderali și la 17,24 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina D: la 1,85% din pacienții normoponderali și la 0,69 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina E: la 11,11% din pacienții normoponderali și la 12,41 % din cei obezi, p=NS.

Grafic 66. Prevalența aportului conform recomandărilor nutriționale pentru vitamine, la pacienții normoponderali și obezi.

Se remarcă diferențe semnificative în cazul vitaminei A, al cărei aport conform indicațiilor nutriționale este mai frecvent în rândul pacienților obezi (28,28%) decât în rândul celor normoponderali (9,26% p=0,0026). În domeniul de sănătate publică, programele de suplimentare cu vitamina A s-au dovedit a reduce mortalitatea infantilă, făcând parte astfel din strategia globala a UNICEF de scădere a mortalității în rândul copiilor .

Un alt rezultat semnificativ este în privința vitaminei B1, al cărei aport recomandat există mai frecvent în rândul pacienților normoponderali (31,48%) decât în rândul celor obezi (17,93%, p=0,02). Un aport corespunzător de tiamina este necesar pentru a preveni apariția bolii beri-beri sau a encefalopatiei Wernicke.

Un aport care depășește recomandările nutriționale se întâlnește pentru (Grafic 67) :

Vitamina A: la 70,37% din pacienții normoponderali și la 47,59 % din cei obezi, p=0,002;

Vitamina B1: la 40,74% din pacienții normoponderali și la 68,28 % din cei obezi, p=0,0003;

Vitamina B2: la 74,07% din pacienții normoponderali și la 82,76% din cei obezi, p=NS;

Vitamina B3: la 79,63 % din pacienții normoponderali și la 86,90 % din cei obezi, p= NS;

Vitamina B5: la 33,33 % din pacienții normoponderali și la 45,52 % din cei obezi, p= NS;

Vitamina B6: la 61,11 % din pacienții normoponderali și la 73,79 % din cei obezi, p=0,04;

Vitamina B9: la 16,67 % din pacienții normoponderali și la 18,62 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina B12: la 74,07 % din pacienții normoponderali și la 88,97 % din cei obezi, p= 0,0048;

Vitamina C: la 57,41 % din pacienții normoponderali și la 59,31 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina D: la 0,00 % din pacienții normoponderali și la 2,07 % din cei obezi, p=NS;

Vitamina E: la 5,56 % din pacienții normoponderali și la 4,83 % din cei obezi, p=NS.

Grafic 67. Prevalența aportului excedentar de vitamine la pacienții normoponderali și obezi.

Diferențe semnificative se remarcă în cazul vitaminei B1, al cărei aport depășește recomandările mai frecvent în cazul pacienților obezi (68,28%) decât în cel al pacienților normoponderali (40,74%, p=0,003). Și în privința vitaminele B6 și B12 se evidențiază diferențe semnificative, participanții obezi având mai frecvent un aport excesiv decât cei normoponderali. 70,37 % din subiecții normoponderali consumă în exces vitamina A (p=0,002).

Prevalența aportului deficitar în cazul mineralelor (Grafic 68):

Calciu: la 75,93% din pacienții normoponderali și la 62,76% din cei obezi, p=0.04;

Magneziu: la 68,52% din pacienții normoponderali și la 58,62% din cei obezi, p=NS;

Fosfor: la 3,7% din pacienții normoponderali și la 2,76 % din cei obezi, p=NS;

Fier: la 75,93% din pacienții normoponderali și la 36,55 % din cei obezi, p<0,001;

Zinc: la 24,07% din pacienții normoponderali și la 17,93% din cei obezi, p=NS;

Cupru: la 18,52% din pacienții normoponderali și la 12,41% din cei obezi, p=NS;

Mangan: la 16,67 % din pacienții normoponderali și la 13,10 % din cei obezi, p=NS;

Seleniu: la 5,56 % din pacienții normoponderali și la 2,76% din cei obezi, p=NS.

Grafic 68. Prevalența aportului deficitar de minerale la pacienții normoponderali și obezi.

Diferențe semnificative s-au constatat la calciu, care apare deficitar în alimentația a 75,93 % din subiecții normoponderali. Calciul este elementul mineral deficitar în cazul a 50% din populația cu vârsta de 31-50 ani din Canada , 84 % din populația de sex masculin și 90,7 % din populația de sex feminin a Braziliei . Calciul este considerat un nutrient de însemnătate publică deoarece consumul lui deficitar a fost pus în legătură, conform datelor din literatură, cu apariția unor probleme de sănătate .

Un aport sub limitele nutriționale recomandate pentru fier se întâlnește 75,93% din subiecții normoponderali, comparativ cu cei obezi, unde numai 36,55 % nu întrunesc DZR (p<0,001). În Brazilia, aportul inadecvat de fier este la numai 4.1% din bărbați și la 31,5% din femeile în categoria de vârstă 20-50 de ani .

Cel de al treilea element mineral care este frecvent deficitar este magneziul: 68,52 % din pacienții normoponderali și 58,62 % din cei obezi nu au îndeplinit DZR. În SUA, acest element este deficitar, populația fiind sfătuită să apeleze la o alimentație bogată în fructe, legume și cereale integrale pentru a contracara aportul dezechilibrat . O prevalență mai mare a aportului deficitar se întâlnește în Brazilia, la 78,4 % din bărbați și la 78,1% din femei, aflate în categoria de vârstă 31-59 de ani . În Canada, deficitul alimentar este întâlnit la 45 % din bărbați și la 35 % din femei, în categoria de vârstă 31-50 de ani, aceste date fiind mai mici decât cele obținute în cercetarea de față .

Prevalența unui aport conform recomandărilor nutriționale în cazul mineralelor (Grafic 69):

Calciu: la 14,81 % din pacienții normoponderali și la 26,90 % din cei obezi, p=0,038;

Magneziu: la 24,07 % din pacienții normoponderali și la 37,93 % din cei obezi, p=0,03;

Fosfor: la 18,52 % din pacienții normoponderali și la 5,52 % din cei obezi, p=0,002;

Fier: la 11,11 % din pacienții normoponderali și la 15,86 % din cei obezi, p= NS;

Zinc: la 33,33 % din pacienții normoponderali și la 33,10 % din cei obezi, p=NS;

Cupru: la 40,74% din pacienții normoponderali și la 26,21 % din cei obezi, p=NS;

Mangan: la 22,22 % din pacienții normoponderali și la 20,69 % din cei obezi, p=NS;

Seleniu: la 16,67% din pacienții normoponderali și la 3,45 % din cei obezi, p=NS

Grafic 69. Prevalența aportului de minerale conform recomandărilor, la pacienții normoponderali și obezi.

Dintre elementele minerale al căror aport alimentar este conform DZR se remarcă prezența magneziului la 37,93 % din pacienții obezi, semnificativ mai mulți decât cei normoponderali (24,07%, p=0,03). Sunt semnificativ mai mulți pacienți obezi care au un aport corespunzător de calciu (26,90 %), versus pacienți normoponderali (14,81 %, p=0,038).

Fosforul este consumat în cantitățile recomandate de către 18,52 % din pacienții normoponderali, față de 5,52 % din pacienții obezi (p=0,002).

Prevalența unui aport care depășește recomandările nutriționale în cazul mineralelor (Grafic 70):

Calciu: la 9,26 % din pacienții normoponderali și la 10,34 % din cei obezi, p= NS;

Magneziu: la 7,41% din pacienții normoponderali și la 3,45 % din cei obezi, p= NS;

Fosfor: la 77,78 % din pacienții normoponderali și la 91,72% din cei obezi, p=0,0039;

Fier: la 12,96 % din pacienții normoponderali și la 47,59 % din cei obezi, p= <0,001;

Zinc: la 42,59% din pacienții normoponderali și la 48,97 % din cei obezi, p=NS;

Cupru: la 40,74 % din pacienții normoponderali și la 61,38 % din cei obezi, p=0,0049;

Mangan: la 61,11 % din pacienții normoponderali și la 66,21 % din cei obezi, p=NS;

Seleniu: la 77,78 % din pacienții normoponderali și la 93,79 % din cei obezi, p=0,0006.

Grafic 70. Prevalența aportului excedentar de minerale la pacienții normoponderali și obezi.

Un aport excedentar de seleniu, fosfor, cupru, fier și calciu se întâlnește mai frecvent la participanții obezi decât cei normoponderali.

Lotul pacienților supraponderali și obezi care au participat la programul de intervenție nutrițională

Calculul caloric necesar în intervenția nutrițională s-a făcut individualizat, pentru fiecare pacient în parte, ținând cont de rata metabolică de repaus și de nivelul de activitate fizică declarată. Astfel, acest regim alimentar a urmărit să fie echilibrat din punct de vedere al macronutrienților, respectând recomandările în vigoare: glucide 45-65 % din totalul caloriilor, aport de proteine 10-30 % din totalul caloriilor, lipide 25-35 % din total, aport de colesterol: <300 mg /zi, sodiu <2 g/zi. Toți pacienții au fost sfătuiți să adopte metode de preparare sănătoase (fiert, înăbușit, grătar, abur și să evite prăjirea alimentelor) dar și să respecte cele trei mese principale și a celor două gustări.

În cazul constatării unor modificări atât în analizele de laborator cât și în analiza detaliată a jurnalului alimentar, intervenția nutrițională s-a adaptat astfel încât pacienții să poată corecta deficientele observate sau să ajute la îndeplinirea țintelor terapeutice pentru lipide.

Consumul de lactate, migdale crude, sardine conservate, spanac, gătit, pătrunjel verde sau varza, în limita necesarului caloric calculat pentru a obține scădere ponderală a fost încurajat în cazul subiecților cu hipocalcemie dar și cu un aport scăzut de calciu.

O dietă care să cuprindă alimente precum ficat, semințe de dovleac, nuci caju, mușchi de vită sau somon afumat a fost promovată în rândul pacienților cu scăderi ale fierului sanguin și cu nivele alimentare deficitare de fier.

Subiecții cu hipomagneziemie și cu un aport insuficient de magneziu au avut ca și recomandări creșterea aportului de migdale, semințe de in, tărâțe de ovăz, fasole, smochine uscate.

Un regim alimentar hipolipidic, cu limitarea aportului de carne roșie, lactate integrale și creșterea consumului de legume și fructe, ca sursă de fibre alimentare a fost indicat pacienților cu dislipidemie. Adoptarea unei diete cu un aport scăzut de grăsimi saturate/trans și colesterol și cantități mai mari de fibre, stanoli și steroli, împreună cu efectuarea de activitate fizică și controlul greutății pot conduce la scăderea nivelului plasmatic al LDL colesterolului în proporție de 20-30% .

Persoanelor hipertensive li s-a recomandat scăderea aportului de sodiu prin evitarea adăugării de sare/conservanți care conțin sare sau a alimentelor cu conținut crescut de sodiu (mezeluri, conserve, sos de soia, măsline, telemea, brânza topită, salamuri, cârnați).

În funcție de deficitul sau excesul alimentar constatat în analiza dietetică aprofundată, pacienților le-au fost explicate sursele alimentare din care au provenit vitaminele și mineralele cu aport neadecvat.

Monitorizarea pacienților s-a făcut săptămânal în primele 2 luni de zile sau în perioada necesară scăderii ponderale, și apoi lunar, cu scopul menținerii greutății obținute.

Activitatea fizică este un alt element al stilului de viață sănătos și, în funcție de vârstă și starea de sănătate a pacientului, au fost făcute recomandări diferite:

Pentru adulți: 150 de minute pe săptămână de activitate fizică moderată sau 75 de minute pe săptămână de activitate de tip intensiv;

Pentru persoanele în vârstă (peste 65 de ani): același interval de timp (150 de minute/săptămână) sau în limita toleranței la efort .

Date antropometrice și paraclinice

Analiza datelor la finalul programului de intervenție nutrițională arată modificări semnificative ale tuturor parametrilor, cu excepția ratei metabolice estimate (Tabel 69):

Tabel 69. Parametrii antropometrici și paraclinici la finalul programului de intervenție nutrițională

Așa cum era de prevăzut, în urma intervenției nutriționale greutatea totală medie a scăzut de la 94,41 kg la 84,08 kg, p<0,001 și greutatea medie a grăsimii s-a redus de la 40,07 kg la 31,55 kg, p<0,001 (Grafic 71).

De remarcat este eficiența acestei intervenții nutriționale care a determinat o scădere ponderală cu 10 kg, ceea ce depășește cu mult rezultatele obținute în alte studii din literatura de specialitate.

Grafic 71. Greutatea totală și greutatea grăsimii corporale după intervenția nutrițională.

Magnitudinea pierderii în greutate (atât conform greutății medii finale, cât și conform IMC-ului mediu final) diferă de alte rezultate ale unor studii de intervenție. O analiză a trialurilor în care scăderea ponderală a fost supravegheată de un medic specialist a concluzionat că scăderea medie în aceste condiții este de < 5 kg .

Într-un studiu randomizat al cărui obiectiv primar a fost modificarea greutății în cadrul unui program de sesiuni susținute în cabinet dar și cu ajutorul internetului (web-based), s-a obținut o scădere medie a greutății de 2,281 kg și a IMC de 0,94 kg/m2 .

Polzien et al a obținut o scădere medie de  6.2 ± 4.0 kg în cadrul unei intervenții constând din dietă, 7 sesiuni de coaching interpersonale, monitorizarea aportului caloric folosind internetul și purtarea zilnică a unui pedometru .

Grafic 72. Circumferința abdominală după intervenție.

Valori mai mici ale circumferinței abdominale au fost obținute la finalul programului: 103,18 cm versus 110,81 cm inițial, p<0,001 (Grafic 72). Se constatată o îmbunătățire a circumferinței abdominale de 7 cm în urma intervenției nutriționale; rezultate mai mici (aproximativ 3 cm) au fost obținute într-un studiu privind efectul a trei metode de intervenție nutrițională asupra compoziției corporale și a sindromului metabolic . De asemenea, o metaanaliză a efectului intervenției nutriționale și a activității fizice asupra componentelor sindromului metabolic a arătat îmbunătățirea circumferinței abdominale și a tensiunii sistolice . Este cunoscut faptul că circumferința abdominală este un element de definire a sindromului metabolic, iar îmbunătățirea ei poate fi însoțită de o scădere a riscului cardiovascular și de diabet zaharat prin îmbunătățirea insulinosensibilității.

În urma intervenției, s-a modificat semnificativ numărul subiecților cu circumferință abdominală normală: 9,84 % dintre ei având valori în limite corespunzătoare (p=0,01) (Tabel 70).

Rolul distribuției grăsimii corporale prezintă un interes din ce în ce în mai mare datorită recunoașterii ei ca indicator cheie al unor factor de risc. Se cunoaște faptul că bolile coronariene și diabetul zaharat sunt legate de adipozitatea totală, însă parametri precum IMC și CA nu sunt relevanți pentru toate persoanele cu boală coronariană .

A fost observată și reducerea, cu valori semnificative statistic, a tensiunii arteriale după intervenția nutrițională (Grafic 73):

TAS medie s-a redus de la 128,35 la 118,618 mmHg, p<0,001;

TAD medie a scăzut de la 78,55 la 74,3 mmHg, p=0,0006.

Datele obținute în această cercetare sunt susținute de cele din literatură, conform cărora intervenția nutrițională, singură sau în combinație cu activitatea fizică, îmbunătățește valorile tensiunii arteriale .

Grafic 73. Tensiunea arterială după intervenția nutrițională.

Într-o metaanaliză a unor studii intervenționale care au implicat și consiliere comportamentală, valorile tensiunii arteriale sistolice dar și diastolice s-au îmbunătățit cu 2,03 mmHg, respectiv 1,38 mmHg, (CI=95%); însă această metaanaliză nu a inclus numai cercetări cu subiecți obezi .

În privința tensiunii arteriale sistolice s-a constat că prevalența cazurilor cu valori normale este semnificativ mai mare decât la începutul programului: 84,42% de la 54,55 %, (χ2=16,20, p<0,001).

Grafic 74. Prevalența valorilor normale ale tensiunii arteriale după intervenție.

Prevalența hipertensiunii arteriale la sfârșitul intervenției este de numai 15,58%; prin comparație, prevalența hipertensiunii arteriale la nivelul țării noastre a fost de 40,1% (date din studiul SEPHAR I).

Îmbunătățirea valorilor tensionale se asociază cu o scăderea riscului cardiometabolic. Rezultatele studiilor concepute pentru a testa eficacitatea intervenției asupra unor factori de risc stau la baza recomandărilor pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei și a diabetului zaharat; bolile cardiovasculare participă la creșterea mortalității și a handicapului în cazul persoanelor cu vârsta adultă .

Prin reducerea greutății totale s-au înregistrat modificări și la indicele de masă corporală (de la 35,34 la 28,44 kg/m2, p<0,001) și la procentul de masă de grăsime, care a scăzut de la 37,14 % la 33,44 %, p<0,001 (Tabel 69). Valorile medii obținute privind IMC și PBF în acest studiu sunt mai mari decât cele observate într-o intervenție ce a vizat analiza efectului unei diete hipocalorice comparativ cu un regim cu index glicemic mic asupra unor parametri ai sindromului metabolic la pacienții obezi: IMC a scăzut cu -1.36/-1.11 kg/m2 (în funcție de regim, p<0.001) și PBF cu -3.87/-2.65 % (p<0.001) .

Pentru 91,18 % dintre bărbați și 85,87 % dintre femei s-a înregistrat îmbunătățirea greutății totale concomitent cu scăderea procentului de grăsime (Grafic 75), conducând astfel la concluzia că, pentru acești pacienți, scăderea ponderală s-a făcut pe seama masei de grăsime corporală.

Grafic 75. Prevalența pacienților care au înregistrat o scădere a greutății totale concomitent cu o îmbunătățire a PBF.

Analizând frecvența cazurilor cu valori ale parametrilor antropometrici, în funcție de raportarea lor la limitele normale, înainte și după intervenție, s-a constatat că 19,05 % din pacienți au devenit normoponderali (p<0,001), la 80,95 % dintre ei IMC-ul rămânând peste valorile normale (Tabel 70).

Tabel 70. Prevalența valorilor normale ale datelor antropometrice înainte și după intervenție.

Conform Hsu CY et al, studiile au raportat un risc mai mare al pacienților obezi pentru glomerulopatii și glomeruloscleroză focală segmentală dar și că obezitatea se asociază cu o scădere mai rapidă a funcției renale printre pacienții cu nefrectomie unică sau nefropatie cu Ig A; de asemenea un IMC crescut este un factor de risc modificabil, comun și puternic pentru boală cronică renală în stadiu final (end-stage renal disease) .

Tabel 71. Modificări ale unor parametri la pacienții supraponderali și obezi, la finalul intervenției.

În urma intervenției nutriționale, s-a constat că reducerea medie a valorilor este semnificativ mai mare la lotul de obezi față de supraponderali, pentru următorii parametrii:

greutate totala: 13,76 kg vs 5,94 kg, p<0,001;

greutate grăsime: 9,28 kg comparativ cu 4,63 kg, p<0,001;

IMC: 4,79 kg/m2 versus 2,23 kg/m2, p<0,001);

PBF: 5.08% față de 3,36%, p=0,007.

Astfel se poate spune că dieta a condus în marea majoritate a cazurilor la scăderea valorilor medii ale indicatorilor obezității, atât la supraponderali, cât și la obezi și astfel, la reducerea riscului cardio-vascular și de diabet. Studiul „Diabetes Prevention Program” care a inclus 3234 de participanți și a avut ca obiectiv evaluarea siguranței și eficacității intervențiilor care pot întârzia sau preveni apariția diabetului zaharat, a concluzionat că pentru fiecare scădere ponderală de un kilogram, riscul de apariție a diabetului se reduce cu 16 % . Scăderea ponderală reduce incidența diabetului indiferent de rasă/etnie, sex sau vârstă .

Modificările semnificative ale greutății, IMC, tensiunii arteriale și circumferinței abdominale observate în studiul de față, sunt susținute și de o cercetare despre modificarea interactivă a stilului de viață și efectul ei asupra sindromului metabolic (Red Ruby), unde s-au relatat următoarele modificări: greutatea a scăzut de la 87 kg la 83 kg la final p<0.001, IMC-ul de la 29.8 kg/m2 la 28.6 kg/m2, p<0.001, circumferința abdominală- de la 103.9 cm la 99 cm, p<0.001 și tensiunea arterială s-a redus de la 131/89 mmHg la 120/78 mmHg, p<0.001 .

S-a observat și o reducere semnificativă a ratei metabolice de repaus, de la 1618,10 kcal la 1546,42 kcal, p=0,038, ca urmare a modificărilor compoziției corporale (Grafic 76). Rezultatul din studiul de față, privind scăderea ratei metabolice de repaus medie (s-a modificat de 1618,10 la 1546,42 kilocalorii, p=0,038) este susținut și de datele din literatură .

Grafic 76. Rata metabolică de repaus după intervenție

Acest rezultat confirmă datele din literatură conform cărora scăderea în greutate și dieta hipocalorică conduc la reducerea consumului bazal de energie .

Analize de laborator

În ceea ce privește evoluția parametrilor biologici analizați, s-au înregistrat modificări semnificative doar ale nivelului colesterolului total, care a scăzut, ajungând în limite normale (Grafic 77).

Grafic 77. Colesterolemia totala după intervenție

Scăderea colesterolul total a fost înregistrată și într-o metaanaliză care a inclus date din cohorte prospective și trialuri clinice randomizate și a avut ca scop analiza aportului de carbohidrați și asocierea cu prevenirea bolilor de nutriție . Acest rezultat a fost obținut atunci când s-a apelat la o dietă hiperglucidică, în detrimentul aportului total de grăsimi și grăsimi saturate.

O metaanaliza condusa de Lin et al, a studiilor intervenționale care au implicat și consiliere comportamentală a arătat o îmbunătățire a valorilor medii ale colesterolului total de 4,48 mg/dl (95% CI) .

Grafic 78. Prevalența cazurilor cu valori inadecvate ale colesterolului plasmatic

Prevalența cazurilor cu valori normale ale colesterolului plasmatic a crescut semnificativ, de la 43,64% înainte de intervenție, la 63,64% după intervenție (χ2=4,42, p=0,035) (Grafic 78). De asemenea, sunt mai putini pacienți ale căror valori sanguine ale acestui parametru depășesc valoarea normală de 200 mg/dl (36,36 %, p=0,035). La acești pacienți se impune calcularea riscului cardiovascular în vederea inițierii tratamentului medicamentos cu statine.

Datele din literatură susțin reducerea acestui parametru în urma scăderii ponderale observate la persoanele obeze . O metaanaliză a studiilor prospective care a urmărit asocierea dintre colesterol și riscul de cancer de sân a demonstrat o corelație inversă, modestă dar semnificativă între colesterolul total (HR=0.94, 0.89-0.99) și mai specific între HDL-colesterol (HR=0.81, 0.65-1.02) și riscul de cancer de sân.

Deși numărul pacienților care au valori normale ale colesterolui a crescut, în ceea ce privește prevalența subiecților cu valori corespunzătoare ale HDL-colesterolului nu s-a modificat semnificativ (Tabel 72).

Tabel 72. Prevalența cazurilor cu valori modificate ale parametrilor plasmatici după intervenție (1-valori scăzute, 2=valori normale, 3-valori crescute).

Datele dintr-o metaanaliză care a inclus rezultate din cohorte prospective și trialuri clinice randomizate și a avut ca scop analiza aportului de carbohidrați și asocierea cu prevenirea bolilor de nutriție au arătat o scădere a HDL colesterolului atunci când s-a apelat la o dietă hiperglucidică, în detrimentul aportului total de grăsimi și grăsimi saturate, dar și atunci când aportul este hiperglucidic în detrimentul acizilor grași polinesaturați . De asemenea, modificarea HDL-colesterolului în urma scăderii ponderale este susținută și de alte date din literatură, înregistrându-se fie creșteri , fie scăderi ale nivelului plasmatic . Efectul asupra HDL colesterolului pare sa fie în legătură cu tipul dietei: substituția izocalorică a proteinelor cu carbohidrați crescând nivelul, pe când o Dietă hiperglucidică (în comparație cu una hiperproteică) duce la o ușoară reducere a acestuia .

Toți ceilalți parametri de laborator studiați (magneziemie, sideremie, calcemie, glicemie, TSH, HDL colesterol) nu au înregistrat modificări semnificative la finalul intervenției nutriționale (Tabel 73):

Tabel 73. Parametrii biologici la finalul programului de intervenție nutrițională

În concordanță cu datele obținute, într-un studiu care a avut ca obiectiv examinarea efectului restricției calorice pe o perioadă de 6 luni la pacienți supraponderali, s-a obținut o scădere în greutate în cazul grupurilor supuse intervenției comparativ cu grupul de control (p<0,001), dar și a masei de grăsime (p<0,001); în ceea ce privește analizele de laborator nu s-au înregistrat modificări ale glicemiei după intervenție dar s-au modificat concentrațiile hormonilor tiroidieni (p<0,05) , spre deosebire de acest studiu unde nu s-au înregistrat schimbări semnificative ale TSH-ului

Toți participanții din acest lot au avut la finalul intervenției valori normale ale TSH (Tabel 72). Totuși există date în literatură care susțin asocierea valorilor normale ale TSH cu sindromul metabolic: rezultatele unei cercetări cross-secționale conduse de Mehran L et al. care a inclus 3755 subiecți cu eutiroidie dar fără istoric de boli tiroidiene, diabet, tratament cu steroizi sau hipolipemiant, au arătat că TSH-ul s-a asociat pozitiv cu insulinorezistența (β=0.03, CI: 0.01, 0.04) iar fT4 s-a asociat negativ (β=−0.02, CI: −0.03, −0.01) .

În urma intervenției, prevalența pacienților cu valori normale ale magneziului și calciului nu s-a schimbat semnificativ (Tabel 72). Aceeași frecvență a hipocalcemiei observată la începutul programului a fost și după intervenție (2,13 % din pacienți, p=NS), demonstrând astfel că o dietă hipocalorică nu poate corecta acest deficit sau că acești pacienți nu au respectat recomandările nutriționale de a consuma lactate, migdale crude, sardine conservate, spanac, gătit, pătrunjel verde sau varza.

Din total, 10,87 % din pacienți rămân însă cu valori scăzute ale sideremiei (p=0,29), constatând astfel că intervenția nutrițională hipocalorică, deși personalizată (pacienții fiind încurajați să aibă un aport crescut de ficat, mușchi de vită, somon afumat, semințe de dovleac, nuci caju), nu a reușit sa corecteze acest deficit (presupunând că aceștia au urmat indicațiile medicului specialist).

Nici prevalența pacienților cu valori crescute ale glicemiei nu s-a schimbat, 26,23% dintre subiecți având modificări ale acestui parametru la sfârșitul intervenției (Tabel 72), demonstrând astfel necesitatea tratamentului medical în vederea atingerii țintelor terapeutice recomandate persoanelor cu diabet zaharat tip 2.

Astfel, intervenția nutrițională nu a avut un efect negativ asupra unor parametri plasmatici precum calciu, fier, magneziu, HDL colesterol, glicemie sau TSH, având în vedere că nu s-a modificat prevalența pacienților cu valori normale ale acestor indicatori.

Analiza aportului de macronutrienți, vitamine și minerale

Analiza aportului mediu de macronutrienți

Așa cum era de prevăzut, la sfârșitul programului de intervenție nutrițională pacienții supraponderali și obezi au avut un aport caloric zilnic mediu semnificativ mai mic (1835.76 vs 1222.88 kilocalorii, p<0.001) (Grafic 79), ceea ce a dus la scăderea în greutate a subiecților.

Grafic 79. Aportul caloric înainte și după intervenție.

Aportul zilnic de sodiu în studiul acesta, s-a modificat și el, de la 3159,55 mg la 2561,67 mg, p<0,001 (Grafic 80). El rămâne însă peste nivelul zilnic recomandat.

Grafic 80.Aportul de sodiu înainte și după intervenție

Într-un studiu care a evaluat dacă aportul crescut de sare este factor independent de risc pentru obezitate, s-a demonstrat că persoanele supraponderale și obeze consumă cantități mai mari de sare, fiind semnificativ legat de o greutate a grăsimii mai mare atât la copii (p=0.001) cât și la adulți (p=0.001), după ce s-au făcut ajustări pentru vârstă, sex, etnie și aport caloric și concluzionând că aportul de sare este un factor de risc pentru obezitate, independent de aportul caloric .

S-a înregistrat și o scădere a consumului de glucide (de la 41.60% la 35.95%, p=0.0001) și lipide (de la 35.47% la 32.70%, p=0.01). Cantitatea zilnică de proteine este semnificativ mai mare decât la începutul studiului (31.08 % față de 22.34 %, p<0,001) (Grafic 81).

Astfel, la sfârșitul intervenției, din punct de vedere al aportului caloric și de macronutrienți, subiecții care au fost incluși în cercetarea actuală și-au diminuat aportul energetic și au avut o alimentație hiperproteică, hipoglucidică, normolipidică.

Diferențe semnificative ale acelorași parametri evaluați inițial și la finalul intervenției nutriționale (aport caloric, proteine, lipide și glucide) s-au regăsit și într-un studiu care a implicat 30 de femei obeze și care a măsurat efectul scăderii în greutate asupra aportului de vitamine A, E și C și unde aportul caloric zilnic a scăzut de la 1907 la 1107.6 kcal, p<0.01, a scăzut consumul de glucide ( de la 51.9 % la 48.9 % din totalul energetic, p<0.001), respectiv de lipide (de la 35.1 % la 28.8 % din aportul caloric zilnic, p<0.001) și a crescut consumul proteic de la 13 % la 22.8 % din totalul kilocaloriilor consumate zilnic, p<0.05.

Trialurile clinice randomizate care au comparat diete diferite ca și compoziție în macronutrienți susțin că dietele hipoglucidice conduc la o pierdere în greutate mai mare, cel puțin pe termen scurt . Acest lucru se explică prin observația conform căreia consumul de proteine duce la o creștere substanțială a cheltuielilor energetice ale organismului, pentru câteva ore după masă, comparativ cu o dietă lipidică sau glucidică. De asemenea, efectul termic al proteinelor este mai mare comparativ cu energia echivalentă provenită din lipide sau carbohidrați iar acest lucru poate conduce la o mai mare scădere ponderală .

Grafic 81. Aportul de glucide, proteine și lipide înainte și după intervenție.

O metaanaliză care a cuprins trialuri randomizate și studii de cohortă privind efectul scăderii aportului total de grăsimi asupra greutății a arătat reduceri mici, dar semnificative la adulții cu un aport inițial de lipide 28-43% din totalul caloric, un rezultat similar fiind și la copii și adulții tineri . De asemenea, o reducere mai mare a aportului de grăsimi s-a asociat cu o scădere în greutate mai semnificativă (95% CI, p=0,006) .

Analiza aportului mediu de vitamine

În urma intervenției nutriționale, pentru două vitamine s-au înregistrat scăderi semnificative ale aportului nutrițional (Grafic 82):

vitamina B1: de la 152,67% la 129,61% din DZR,( p=0,016)

vitamina B9: de la 94,07% la 79,54%, la limita semnificației statistice, p=0,05.

Grafic 82. Vitamine care au înregistrat scăderi semnificative după intervenția nutrițională.

Singura vitamină care a înregistrat o creștere semnificativa a fost vitamina C de la un aport mediu zilnic de 184,64% la 231,889%, p=0,017 (Grafic 83). Rolul ei este foarte important, încât se poate aprecia că nu există proces fiziologic sau metabolic la care să nu participe .

Dozele mari de vitamina C au început să fie studiate încă din anii 1970 iar studiile de laborator au demonstrat efecte de diminuare a proliferării celulare în cancerul de prostată, pancreas, ficat, colon, dar și în mezoteliom și neuroblastom . Aportul crescut de vitamina C se datorează consumului frecvent de legume și fructe: ardei, broccoli, varză, dovlecei, salată verde, sfeclă dar și portocale, căpșuni, ananas, mandarine.

Grafic 83. Vitamine care au înregistrat creșteri semnificative după intervenția nutrițională.

Concentrația sanguină de vitamina C este reglată de excreția urinară . Suplimentarea pe termen lung cu vitamina C, în doze ce depășesc limita superioară tolerabilă conduce la apariția litiazei renale, a scaunelor diareice și a unei absorbții crescute a fierului în cazul persoanelor susceptibile .

Considerând un aport normal între 85-115 % din DZR, în alimentația subiecților supraponderali și obezi care au participat la program, următoarele vitamine sunt deficitare după intervenție (Grafic 84):

Vitamina D: 20,14% din DZR;

Vitamina E: 63,03 % din DZR;

Vitamina B9: 79,54% din DZR.

Grafic 84. Vitamine consumate deficitar de către pacienții supraponderali și obezi, după intervenție.

Se constată că, după intervenție, pacienții supraponderali și obezi au devenit deficitari în ceea ce privește vitamina B9. Deficitul de vitamina B9 poate duce la apariția nivelurilor crescute de homocisteină, cu apariția unui risc crescut de boli cardiovasculare. Fiind implicat în procesele de dezvoltare și diviziune celulară, absența lui în primul trimestru de sarcină poate duce la apariția spinei bifida sau a anencefaliei.

Deficitul alimentar de vitamina D poate fi combătut prin consumul unor produse fortificate sau printr-o expunere corespunzătoare la soare. Consecințele hipovitaminozei D sunt reprezentate de tulburări ale echilibrului fosfo-calcic, ce antrenează ulterior tulburări ale secreției de parathormon și în final apariția deficitelor de mineralizare la nivelul țesutului osos (rahitism și osteomalacie).

În condițiile unui aport insuficient pe o perioadă lungă de timp, nivelul plasmatic al vitaminei E poate să scadă. Deficitul de vitamina E determină tulburări neuromusculare, tulburări vizuale, creșterea stresului oxidativ , tulburări vasculare sau afectarea fertilității .

La sfârșitul intervenției, în alimentația pacienților supraponderali și obezi se găsesc în exces următoarele vitamine (Grafic 85):

Vitamina B5: 120,31% din DZR;

Vitamina B1: 129,61% din DZR;

Vitamina B6: 165,04% din DZR;

Vitamina B2: 169,26% din DZR;

Vitamina B3: 174,22% din DZR;

Vitamina A: 218,58% din DZR;

Vitamina C: 231,89% din DZR;

Vitamina B12: 347,94% din DZR.

Grafic 85. Vitamine consumate în exces de către pacienții supraponderali și obezi, după intervenție.

La sfârșitul intervenției, în alimentația pacienților supraponderali și obezi se găsesc în exces aceleași vitamine ca și înainte, însă consumul de vitamina C a crescut semnificativ, iar cel de vitamina B1 a scăzut semnificativ. Excesul de vitamina C poate semnifica faptul că pacienții au respectat recomandările privind aportul mai mare de fructe, dar în special de legume (care sunt mai puțin dense caloric), acestea fiind cunoscute a avea un conținut crescut de acid ascorbic.

Scăderea semnificativă a aportului de vitamina B1 poate fi explicată prin reducerea aportului unor alimente datorită conținutului caloric bogat: tărâțe de orez, germeni de grâu, semințe de in, semințe de floarea soarelui.

Există vitamine care sunt consumate de 2 ori mai mult (vitamina A: 218,58 % din DZR și vitamina C: 231.89 % din DZR), chiar de 3 ori mai mult (vitamina B12: 347.94% din DZR) decât doza zilnică recomandată. Creșterea tensiunii intracraniene, iritabilitate, anorexie, cefalee, dureri abdominale, hepatomegalie și mialgii sunt simptome ale aportului excesiv de vitamina A . Doze de peste 10 000 UI de vitamina A (aproximativ 3000 µg RAE) cresc riscul de cheilopalatoschizis, macroglosie, hidrocefalee.

Ingestia a mai mult de 3 g de vitamina C (aproximativ de 30 x DZR pentru un adult) determină diaree osmotica, flatulență, hiperuricozurie . La pacienții fără istoric de litiază renală, consumul crescut de vitamina C din alimente sau suplimente nu s-a asociat cu apariția litiazei renale; în cazul subiecților cu hiperoxalurie, doze de 1g/zi determină precipitarea oxalaților și formarea de calculi renali . În cazul persoanelor cu hemocromatoză, talasemie majoră, siclemie, anemie sideroblastică sau care necesită transfuzii sanguine frecvente pot avea un risc crescut de supraîncărcare cu fier dacă se suplimentează aportul de vitamina C pe termen lung (fructele și legumele sunt permise în cazul acestor pacienți); aportul de peste 2 g/zi, la pacienții sănătoși, timp de peste 18 luni, nu crește absorbția de fier .

Dozele alimentare crescute de vitamina B12 nu au efect toxic cunoscut . Absorbția cobalaminei este mediată de factorul intrinsec a cărui saturare conduce la limitarea absorbției și prevenirea hipervitaminozei.

Analiza aportului mediu de minerale

Dintre cele 8 minerale studiate, patru au înregistrat scăderi semnificative ale aportului, în urma intervenției nutriționale (Grafic 86):

Calciu: de la 79,8% la 68,81%, p=0,02;

Magneziu: de la 79,5% la 71,86%, p=0,027;

Fier: de la 125,23% la 105,7%, p=0,02,

Cupru: de la 138,27% la 120,37%, p=0,027.

Grafic 86. Aportul de minerale înaintate și după intervenție.

Deși pacienților, pentru a corecta deficientele de calciu și magneziu observate la începutul programului, le-a fost recomandat un aport predominat de lactate, ficat, sardine, scoici, cereale integrale, nuci, migdale, semințe de chia/susan/dovleac/floarea soarelui, în limitele unui aport hipocaloric, se constată că aportul de calciu si magneziu a scăzut. Se poate considera că un regim hipocaloric nu poate corecta deficitele alimentare constate, în condițiile în care pacienții au respectat indicațiile nutriționale.

Deci, se constată că, la final, următoarele minerale sunt deficitare în alimentația pacienților supraponderali și obezi (Grafic 87):

Calciu: 68,81 % din DZR;

Magneziu: 71,86 % din DZR.

Grafic 87. Minerale consumate deficitar de către pacienții supraponderali și obezi, după intervenție.

Aportul cronic de calciu sub limitele recomandate a fost legat de apariția unor boli precum osteoporoza, hipertensiune, litiaza renală sau cancer . Manifestările generale legate de un aport insuficient de calciu sunt: insomnie, iritabilitate, parestezii, cefalee, tulburări de concentrare, depresie, palpitații, tulburări de deglutiție, colici abdominale, meteorism, scăderea libidoului și a potenței . Creșterea aportului de calciu fie din alimentație, fie prin suplimente are ca efect o creștere ușoară, ne-progresiva a densității osoase minerale (bone mineral density) dar este puțin probabil să conducă la o reducere semnificativă clinic a riscului de fracturi, după cum arată o metaanaliză condusa de V Tai .

Deficitul de magneziu determină deficite de sinteză a matricei osoase, cu apariția de osteoporoză, fracturi la traumatisme minore, tasări ale corpilor vertebrale; scăderea concentrației de magneziu este implicată în apariția aritmiilor și a infectului miocardic, scăderea ratei de formare a osului alveolar, lărgirea ligamentelor periodontale și hiperplazie gingivală .

Consumul de calciu și magneziu în limitele DZR, la femei reduce riscul de sindrom metabolic dar bărbații au nevoie de doze mai mari decât DZR de calciu pentru a fi protejați de a dezvolta sindrom metabolic .

Există un singur element mineral al cărui aport îndeplinește doza zilnică recomandată, la finalul intervenției: fierul (105,7 % din DZR) (Grafic 88).

Grafic 88. Minerale consumate conform DZR după intervenție.

Funcțiile fierului în organism sunt complexe, el fiind implicat în funcția eritrocitară, activitatea mioglobinei, respirația celulară, transportul oxigenului și al dioxidului de carbon; deficitul de fier afectează imunitatea umorală și celulară, duce la apariția anemiei feriprive și afectarea performanței cognitive .

La sfârșitul programului de control al greutății, subiecții supraponderali și obezi au consumat în exces următoarele minerale (Grafic 89):

Cupru: 120,37 % din DZR;

Zinc: 130,62% din DZR;

Mangan: 131,9% din DZR;

Fosfor: 188% din DZR;

Seleniu: 213,44% din DZR.

Grafic 89. Minerale consumate excedentar, de către pacienții supraponderali și obezi, după intervenție.

Cuprul este singurul element mineral care a înregistrat scăderi semnificative ale aportului la sfârșitul intervenției. Toxicitatea cuprului determinată prin aport alimentar este considerată imposibilă, dar ea apare în urma consumului de apă cu concentrații crescute de cupru sau in cazul expunerii profesionale; retenția lui apare în orice formă de boală hepatică cronică deoarece bila conține cantități substanțiale de cupru.

Ingestia excesivă de zinc până la toxicitate (100-300 mg) este rară (DZR pentru adulți= 11 mg). Decesul poate să apară în situația unui aport accidental de mai mult de 7 g într-un interval de 60 de ore . Intoxicația acută se însoțește de simptome digestive precum senzație de vomă, disconfort gastric la doze de 50 g/zi; în intoxicația cronică apar în plus, scăderea funcției imune și a HDL colesterolului .

În privința manganului, la oameni, doza și perioada de timp necesare să apară toxicitatea cronică sunt neclare; nu s-au observat efecte adverse la persoanele cu un aport zilnic de 13-20 mg/zi (DZR mangan pentru adulți=2,3 mg) . Excesul se acumulează în ficat și SNC si se însoțește de tulburări motorii/psihice, anemie feriprivă, anorexie, apatie, migrene, disfuncții hepatice .

Intoxicația cu fosfor este rară și apare în condițiile afectării cronice renale. Rinichiul are un rol important în reglarea fosfatemiei deoarece în condițiile unui aport normal, cantitatea de fosfor excretată este egală cu cea absorbită din tractul gastrointestinal iar în situații de aport scăzut, cantitatea de fosfor din urina se reduce și ea .

Raportul seleniu plasmatic/seleniu eritrocitar se modifică în condițiile unui aport mai mare de 750 µg/zi iar semne de intoxicație (modificări ale unghiilor) apar de la un aport de 910 µg/zi (DZR pentru adulți =55 µg/zi ) . Alte simptome care apar în intoxicația cu seleniu sunt: alopecie, crampe musculare, diaree, dureri articulare, fatigabilitate și modificări ale patului unghial .

Frecvența încadrării rezultatelor raportate la limitele normale

S-a constatat o creștere semnificativă a prevalenței aportului deficitar de glucide la sfârșitul intervenției, la 83,33 % dintre pacienți, contribuția carbohidraților la aportul energetic fiind sub 45% (χ2=7,45, p=0,006) (Grafic 90).

Grafic 90. Prevalența aportului deficitar de macronutrienți după intervenție.

O metaanaliză a eficacității diferitelor diete folosite pentru a obține scăderea în greutate a demonstrat că orice dietă hipoglucidică sau hipolipidică poate determina o modificare semnificativă a greutății , dar și reducerea riscului de evenimente cardiovasculare aterosclerotice .

Prevalența aportului normal de proteine, dar și de glucide a scăzut semnificativ în urma intervenției (Grafic 91): 67,95% respectiv 15,38 % din pacienți au un aport corespunzător de proteine (p<0,001) și de glucide (p=0,006).

Grafic 91.Prevalența aportului corespunzător de macronutrienți după intervenție.

A crescut astfel semnificativ numărul pacienților al căror aport energetic datorat proteinelor este excesiv, de la 3,85% înainte de intervenție la 32,05% din subiecți (p<0,001) (Grafic 92).

Grafic 92. Prevalența aportului excesiv de macronutrienți.

Efectele unei diete hiperproteice asupra sănătății sunt multiple și par sa fie legate de tipul alimentului din care provin. Într-un studiu de cohortă, prospectiv care a inclus 88803 de femei tinere (Nurses’ Health Study II) urmărite pe o perioadă de 20 de ani, s-a dovedit că aportul crescut de carne roșie se asociază cu riscul de cancer de sân (RR=1.22, 95% CI), iar înlocuirea ei cu o asociere de legume, nuci, carne de pui sau pește poate reduce acest risc . Aportul de carne a fost asociat și cu creșterea riscului de diabet, independent de conținutul lipidic, într-o cercetare care a inclus 26930 de subiecți din cohorta „Malmö Diet and Cancer- Suedia” și al cărei obiectiv a fost clarificarea rolului grăsimilor alimentare în apariția diabetului zaharat de tip 2; aportul crescut de lactate integrale (high-fat) și nu cel de produse cu conținut scăzut de grăsimi (low fat) s-a asociat cu scăderea riscului de diabet, această constatare susținând că efectul protectiv al lactatelor în privința diabetului este datorat conținutului în lipide .

Frecvența cazurilor cu aport deficitar, normal sau excedentar de lipide, colesterol și sodiu, nu s-a modificat semnificativ statistic după intervenție (Tabel 74).

Tabel 74. Frecvența procentuală a valorilor aportului de macronutrienți, colesterol și sodiu raportate la limitele normale, înainte și după intervenție(1- sub valorile normale, 2- valori normale, 3- peste valorile normale)

Considerând un aport normal între 85-115 % din DZR, în privința aportului de vitamine, s-a constatat că a scăzut semnificativ frecvența cazurilor cu aport excedentar de vitamina B1, de la 75,64% înainte de intervenție, la 50% după intervenție și a crescut semnificativ frecvența cazurilor cu aport deficitar, de la 11,54% la 34,62% (χ2=13,26, p=0,001) (Grafic 93).

Grafic 93. Frecvența valorilor vitaminelor, după raportarea la limitele normale, la lotul de supraponderali și obezi, înainte și după intervenție.

Deficitul plasmatic sever de vitamina B1 duce la modificări metabolice ce implică acumularea de piruvat și α-cetoglutarat. O posibilă cauză a apariției deficitului de tiamină în cazul pacienților care au urmat tratament chirurgical bariatric este necomplianța la suplimentarea cu preparate vitaminice. Monitorizarea acestor pacienți trebuie să includă aflarea statusului nutrițional, analize de laborator în vederea diagnosticării precoce și tratării deficitelor constatate iar în cazul identificării unor simptome neurologice- evaluarea biochimică a nivelurilor de tiamină, vitamina B12, acid metilmalonic și homocisteină . În cercetarea de față nu au fost identificate semne și simptome ale deficitului de vitamina B1.

Un aport excesiv de vitamina B1 este excretat în mod normal de rinichi iar reacțiile adverse apar dacă se depășește de 1000 de ori doza zilnică recomandată; mai frecvent fenomenele de toxicitate au fost asociate cu nutriția parenterală, unde se administrează cantități ce depășesc rația zilnică, timp îndelungat .

La celelalte vitamine, frecvența cazurilor nu s-a modificat semnificativ statistic după intervenție (Tabel 75).

Tabel 75. Frecvența valorilor vitaminelor, după raportarea la limitele normale, la lotul de supraponderali și obezi, înainte și după intervenție

Se constată prevalența deficitelor vitaminice după intervenție conform Grafic 94:

La 17,95 % din pacienți, în cazul vitaminei A (p=0,6);

La 34,62 % din pacienți, în cazul vitaminei B1 (p= 0,001);

La 6,33 % din pacienți, în cazul vitaminei B2 (p=0,88);

La 6,41 % din pacienți, în cazul vitaminei B6 (p=0,29);

La 59,52 % din pacienți, în cazul vitaminei B9 (p=0,11);

La 5,26 % din pacienți, în cazul vitaminei B3 (p=0,72);

La 27,63 % din pacienți, în cazul vitaminei B5 (p=0,61);

La 2,63 % din pacienți, în cazul vitaminei B12 (p=0,34);

La 9,21 % din pacienți, în cazul vitaminei C (p=0,08);

La 96,05 % din pacienți, în cazul vitaminei D (p=0,6);

La 81,58 % din pacienți, în cazul vitaminei E (p=0,39).

Grafic 94. Prevalența cazurilor cu aport deficitar de vitamine după intervenția nutrițională.

Cel mai frecvent întâlnit aport insuficient a fost în cazul vitaminelor D și E. Prin urmare, cu excepția vitaminei B1, nici unul din deficitele nutriționale constatate înainte de intervenția nutrițională nu a putut fi corectat prin dieta hipocalorică, personalizată. Se poate lua aici în discuție complianța pacienților în ceea ce privește aportul anumitor alimente recomandate în situația constatată a unui aport insuficient dar în același timp, rezultatul obținut în studiul de față poate susține nevoia suplimentarii multivitaminice.

Un aport conform recomandărilor nutriționale a fost obținut la 12- 30 % din pacienți, în funcție de vitamina evaluată (Grafic 95):

La 21,79% din pacienți, în cazul vitaminei A (p=NS);

La 15,38 % din pacienți, în cazul vitaminei B1 (p= NS);

La 12,66% din pacienți, în cazul vitaminei B2 (p=NS);

La 12,82 % din pacienți, în cazul vitaminei B6 (p=NS);

La 15,48 % din pacienți, în cazul vitaminei B9 (p=NS);

La 11,84 % din pacienți, în cazul vitaminei B3 (p=NS);

La 30,26 % din pacienți, în cazul vitaminei B5 (p=NS);

La 2,63 % din pacienți, în cazul vitaminei B12 (p=NS);

La 13,16 % din pacienți, în cazul vitaminei C (p=NS);

La 2,63 % din pacienți, în cazul vitaminei D (p=NS);

La 9,21 % din pacienți, în cazul vitaminei E (p=NS).

Grafic 95. Prevalența aportului recomandat de vitamine după intervenție.

Se constată că intervenția nutrițională nu a modificat semnificativ frecvența cu care vitaminele se întâlnesc în limitele dozei zilnice recomandate.

Prevalența aportului excesiv de vitamine (Grafic 96):

La 60,26 % din pacienți, în cazul vitaminei A (p=NS);

La 50% din pacienți, în cazul vitaminei B1 (p=0,001);

La 81,01 % din pacienți, în cazul vitaminei B2 (p=NS);

La 80,77 % din pacienți, în cazul vitaminei B6 (p=NS);

La 25 % din pacienți, în cazul vitaminei B9 (p=NS);

La 82,89 % din pacienți, în cazul vitaminei B3 (p=NS);

La 42,11 % din pacienți, în cazul vitaminei B5 (p=NS);

La 94,74 % din pacienți, în cazul vitaminei B12 (p=NS);

La 77,63 % din pacienți, în cazul vitaminei C (p=NS);

La 1,32 % din pacienți, în cazul vitaminei D (p=NS);

La 9,21 % din pacienți, în cazul vitaminei E (p=NS).

Grafic 96. Prevalența aportului excedentar de vitamine după intervenție.

În cazul frecvenței cu care se întâlnește un aport ce depășește recomandările nutriționale, se poate afirma că peste 80 % din pacienți consumă excesiv vitaminele B12, B2, B3 și B6, aceeași prevalența întâlnindu-se și la începutul programului de control al greutății. Riboflavina (vitamina B2) și vitamina B12 nu sunt toxice. Vitamina B3 este dăunătoare în cazul unor doze de 3-6 g/zi, administrate în tratamentul dislipidemiilor. Toxicitatea vitaminei B6 este relativ scăzută, dar în doze mari pot sa apară simptome neurologice senzitive .

Considerând că participanții din acest studiu au fost complianți în ceea ce privește recomandările nutriționale, se poate afirma faptul că atât deficitul cât și aportul excesiv vitaminic nu se pot corecta în urma unei intervenții nutriționale, hipocalorice.

Prevalența aportului deficitar de minerale (Grafic 97):

Calciu: 81,58% din pacienți, p=0,03;

Magneziu: 68,42 % din pacienți, p=0,03;

Fosfor:3,95% din pacienți, p=0,98;

Fier: 48,68 % din pacienți, p=0,71;

Zinc: 27,63 % din pacienți, p=0,57;

Cupru: 23,68 % din pacienți, p=0,33

Mangan: 31,58 % din pacienți, p=0,04;

Seleniu: 2,63 % din pacienți, p=0,84.

Grafic 97. Prevalența aportului deficitar de minerale după intervenție.

Deși recomandările in cadrul intervenției nutriționale au susținut consumul alimentelor bogate în mineralele deficitare, în condițiile unei dietei hipocalorice s-a constatat o creștere semnificativă a numărului de participanți care nu au îndeplinit recomandările nutriționale pentru calciu, magneziu și mangan.

Deficitul de calciu și magneziu poate avea consecințe multiple asupra aparatului osos, cardiovascular și neurologic. Deficitul clinic de mangan, la omul sănătos, nu a fost asociat cu un aport alimentar insuficient . Manganul intervine în formarea țesutului osos, în procesul de creștere și reproducere, precum și în metabolismul carbohidraților și al lipidelor

Prevalența aportului recomandat de minerale, la finalul intervenției (Grafic 98):

Calciu: 10,53 % din pacienți, p=0,03;

Magneziu: 26,32 % din pacienți, p=0,03;

Fosfor: 9,21 % din pacienți, p=0,98;

Fier: 15,79% din pacienți, p=0,71;

Zinc: 22,37 % din pacienți, p=0,57;

Cupru: 32,89 % din pacienți, p=0,33

Mangan: 10,53 % din pacienți, p=NS;

Seleniu: 5,26 % din pacienți, p=0,84.

Grafic 98. Prevalența aportului recomandat de minerale după intervenție.

La finalul intervenției s-a observat că sunt semnificativ mai putini pacienți care acoperă necesarul zilnic recomandat pentru calciu, magneziu și mangan. Studiile pe animale și în vitro au sugerat mecanismul prin care magneziul poate preveni sau modifica formarea plăcii și calcifierea (329), acționând ca un antagonist de calciu (330) sau prin inhibarea directă a precipitării cristalelor de hidroxiapatitei (331; 332; 333); creșterea aportulului de magneziu cu 50 mg/zi (prin alimentație sau suplimente) s-a asociat cu nivele mai scăzute de calcifiere ale arterelor coronare, la pacienții fără boală cardiovasculară, sugerând că, la nivel coronarian, pe lângă efectele cunoscute antihipertensive, antiinflamatoare și anti dislipidemice poate afecta și calcifierea arterelor coronare (329).

Prevalența aportului excedentar de minerale, la finalul intervenției (Grafic 99):

Calciu: 7,89% din pacienți, p=NS;

Magneziu: 5,26 % din pacienți, p=NS;

Fosfor: 90,79 % din pacienți, p=NS;

Fier: 35,53 % din pacienți, p= NS;

Zinc: 50 % din pacienți, p= NS;

Cupru: 43,42 % din pacienți, p= NS;

Mangan: 57,89 % din pacienți, p=0,04;

Seleniu: 92,11 % din pacienți, p= NS.

Grafic 99. Prevalența aportului excedentar de minerale după intervenție.

La finalul intervenției nutriționale s-a constatat că peste 90 % din participanți au un aport crescut de seleniu și fosfor. În general sursele de proteine sunt și surse bune de fosfor, 70 % provenind din lapte, carne, ouă și pește. Constatarea dietei hiperproteice la finalul intervenției pledează pentru proveniența de natura proteică a excesului de fosfor.

Prevalența aportului excesiv scade semnificativ în cazul manganului, de la 71,05 % la 57,89 % din pacienți (p=0.04), probabil printr-un consum mai redus de boabe de cereale (orez/ovăz), pește și crustacee, semințe de dovleac/in, alune de pădure, fasole boabe.

Pornind de la baseline, intervenția nutrițională a crescut prevalența aportului deficitar de calciu, magneziu și mangan. Dacă aportul alimentar de mangan nu a fost asociat cu un deficit clinic , în cazul calciului și magneziului există numeroase efecte negative ale deficitului: osteoporoză, fracturi, aritmii, infarct miocardic, fasciculații, tremur, tulburări de personalitate, etc. În concluzie, dieta hipocalorică nu a îmbunătățit nici unul din deficitele nutriționale constatate înainte de intervenția nutrițională.

Corelații ale unor parametri biologici cu corespondentul lor din alimentație

S-au urmărit corelațiile dintre nivelul calciului total, sideremiei, magneziemiei, colesterolului total și HDL colesterolului sangvin și nivelul aportului alimentar de calciu, fier, magneziu și colesterol, evaluate la debutul studiului.

Nu s-au constatat corelații semnificative statistic la pacienții normoponderali și nici la cei supraponderali.

La lotul pacienților obezi, în urma analizării datelor, s-au înregistrat următoarele corelații (Tabel 76):

Tabel 76. Coeficienți de corelație la lotul de obezi

o corelație mică negativă dar semnificativă statistic, între nivelul HDL- colesterol și aportul de fier (r= – 0,0193, p=0,03), creșterea valorilor HDL-colesterolului asociindu-se semnificativ statistic cu scăderi ale aportului de fier și invers, reducerea valorilor HDL-colesterolului, se asociază cu creșterea aportului de fier. Aceasta corelație negativă dintre nivelul plasmatic al HDL- colesterolului și aportul alimentar de fier este redată în graficul următor, care prezintă și ecuația de regresie constatată (Grafic 100). Această corelație se poate întâlni la aproximativ 3,81% dintre obezi.

Grafic 100. Corelația HDL – aport de fier, la obezi

Această corelație inversă găsită în studiu este susținută și de D. S. Kim în cercetarea despre efectul componentelor alimentare asupra HDL colesterolui unde nivelul HDL-3 colesterolului a fost invers corelat cu aportul de fier (r= – 0.15 , p=0.025) .

Fierul joaca un rol fundamental în multe procese fiziologice, excesul putând determina leziuni tisulare mediate de radicalii liberi. Producția vasculară sporită de specii reactive de oxigen (ROS) în asociere cu creșterea sistemică a peroxidării lipidelor, observată în mai multe studii efectuate pe animale ( vine în sprijinul conceptului că excesul de fier poate determină, în vivo, stres oxidativ și mai departe disfuncție endotelială și tromboză arterială accelerată .

HDL colesterolul are un rol antioxidant, antitrombotic și antiinflamator, participând la îmbunătățirea funcției endoteliale și putând astfel explica reducerea nivelul plasmatic observat în condițiile unei supraîncărcări cronice cu fier. HDL colesterolul are în compoziția sa apolipoproteine precum Apo A-I, Apo AII, Apo A IV, Apo E și altele.

Feritina este o proteină de depozit pentru fier și într-un studiu care a avut ca obiectiv aprecierea legăturii dintre nivelul feritinei din lichidul cefalorahidian și performanța cognitivă din boala Alzheimer a arătat că Apo E influențează nivelul feritinei și nu invers, deoarece la persoanele cu genotipul APOE-ɛ4 nivelul feritinei este crescut . Într-un studiu pe șoareci Apo E-KO cu leziuni cerebrale, s-a demonstrat ca acumularea de fier este exagerată , concomitent cu un nivel scăzut al zincului în sinapse . Mecanismul prin care Apo E intervine în homeostazia fierului poate implica transferul lipoproteinelor de către Apo E , expunerea celulelor macrofage la HDL colesterol scăzând nivelul intracelular de fier și promovând eliberarea lui de la nivelul feritinei. De asemenea, purtătorii de alele APOE-ɛ4 au nivel scăzut de Apo E la nivel cerebral și izoforma ɛ4 de Apo E, care are afinitate scăzută pentru HDL astfel încât la acești subiecți se poate observa o retenție de fier la nivel cerebral .

Spre deosebire de cercetarea de față, a fost observata o corelație inversă între aportul de calciu și colesterolul total, raportul colesterol total/HDL colesterol sau LDL colesterol, atât la bărbați cât și la femei . De asemenea, s-a observat o asociere inversa între HDL colesterol și aportul de fier într-un studiu al asocierilor dintre nivelele plasmatice și alimentare de magneziu și boala cardiovasculară, diabet zaharat sau hipertensiune la persoanele cu vârste între 35-84 de ani de la nivelul unor comunități din SUA .

o corelație pozitivă mică dar semnificativă între nivelul magneziemiei și aportul de calciu

(r=0,3089, p=0,001), creșterea valorilor magneziemiei asociindu-se semnificativ statistic cu creșteri ale aportului de calciu și invers, scăderea valorilor magneziemiei, se asociază cu scăderi ale aportului de calciu. Această corelație poate fi întâlnită la aproximativ 9,54% dintre cazurile de obezi (Grafic 101);

Grafic 101. Corelația magneziemie – aport de calciu, la obezi

Magneziul este important în metabolismul vitaminei D, fiind un cofactor necesar în legarea vitaminei D de proteina transportoare iar activarea ei este Mg-dependentă. Vitamina D crește atât absorbția calciului cât și a magneziului. Aportul crescut de magneziu se asociază cu scăderea riscului unui nivel insuficient de vitamina D și invers .

Hipocalcemia nutrițională apare ca rezultat al deficitului de magneziu, mai ales în condițiile consumului cronic de alcool, fistula intestinala sau malabsorbție, condiții patologice care determină pierderi excesive de magneziu din organism. Depleția severă a acestui cation esențial conduce la anomalii funcționale ale organelor și sistemelor; sistemul care reglează calciul în fluidul extracelular este un exemplu. Atât eliberarea de parathormon cât și răspunsul osos la acest hormon depind de magneziu și sunt deficiente în hipomagneziemie. Aceste modificări sunt susținute de faptul că nivelul PTH-ului la pacienții cu deficit de magneziu nu crește corespunzător, ca răspuns al hipocalcemiei iar PTH-ul din surse exogene nu reușește să îmbunătățească remodelarea osoasă; administrarea de magneziu corectează ambele probleme .

Discuții

Limitele acestui studiu sunt determinate de faptul că în loturile de pacienți au fost incluse mai multe femei decât bărbați, iar prin numărul mic totuși (292 de pacienți) de participanți rezultatele nu pot fi semnificative pentru populația generală, fiind nevoie de studii ulterioare care să confirme/infirme aceste rezultate.

Femeile care au participat în cercetarea de față au fost mai frecvent normoponderale (23.53%) sau supraponderale (34.39%) comparativ cu bărbații, care mai frecvent au fost obezi (73.24%), ceea ce ar putea arată o preocupare mai mare asupra menținerii unei greutăți normale și o disponibilitate mai mare de a participa în studiu.

La aprecierea aportului total de kilocalorii am folosit jurnalul alimentar, bazându-ne pe corectitudinea pacientului de a înregistra cantitatea de alimente consumată, fiind un factor subiectiv de apreciere a statusului nutrițional. Acestora le-a fost explicată importanta precizării cât mai fidele a cantităților în conduita terapeutică ulterioară, ei fiind motivați și de faptul că reușita programului de intervenție nutrițională depinde de aceste înregistrări. De asemenea, un alt motiv pentru care credem ca aceste înregistrări sunt fidele este faptul că rezultatele arată un aport caloric semnificativ mai mare la pacienții supraponderali și obezi, comparativ cu cei normoponderali.

Studiul de față demonstrează că atât persoanele normoponderale cât și cele supraponderale și obeze au un aport de sodiu crescut, peste limita recomandată de 2g/zi. În calcularea aportului mediu de sodiu nu a fost inclusă sarea adăugată la prepararea meniurilor (salate, ciorbe, etc) sau sub formă de conservanți, ci numai cantitatea de sodiu care se găsește în mod natural.

De asemenea, analizele sanguine au fost făcute în mai multe laboratoare private, limitele normale ale diferiților parametri putând fi ușor diferite de la un laborator la altul. Pentru ușurința prelucrării datelor, s-au luat ca valori normale cele declarate de laboratorul Synevo.

Deși analiza aprofundată a jurnalului alimentar a arătat unele deficiențe sau excese vitaminice, nu au putut fi confirmate prin analize de laborator, acest lucru putând fi un punct de plecare pentru o cercetare ulterioară. De asemenea, nu au fost identificate alimentele care au condus la aceste rezultate deoarece nu s-a făcut monitorizarea grupelor alimentare, ci doar a macro și micronutrienților.

Evaluarea consumului energetic prin activitate fizică a fost estimat, nefiind disponibil nici un instrument de măsurare a acestuia, în nici unul din cele două centre de unde au fost recrutați pacienții.

Intervenția hipocalorică nu a putut corecta deficitele alimentare sau plasmatice constatate înainte de începerea programului. Se poate lua aici în discuție complianța pacienților în ceea ce privește aportul anumitor alimente recomandate în situația constatată a unui aport insuficient, dar în același timp, rezultatul obținut în studiul de față poate susține nevoia suplimentarii multivitaminice în timpul regimului hipocaloric.

Amplitudinea scăderii în greutate constatate în studiul de față este mai mare față de alte studii, probabil datorită faptului că rezultatele au fost raportate după doar două luni de menținere ponderală.

Concluzii generale

Pe baza datelor analizate s-a constat că rata metabolică de repaus este semnificativ mai mare la pacienții obezi, comparativ cu cei normoponderali (1771,69±452,606, p<0,001).

Circumferința abdominală medie a fost semnificativ mai mare la pacienții supraponderali și obezi. Exista însă un procent crescut (75%) de pacienți normoponderali care au CA peste normal. Valorile ușor crescute ale IMC nu implică în mod obligatoriu un exces de țesut adipos după cum un IMC normal nu include protecție împotriva consecințelor metabolice ale obezității . Rezultatele bazate pe cohorta NHANES III privind riscul de mortalitatea totală și de cauză cardiovasculară asociat obezității centrale dar cu IMC normal au indicat că pacienții normoponderali cu obezitate centrală definită de raportul talie/șold au o mortalitate mai mare decât pacienții cu obezitate definită prin IMC . Procentul de grăsime din organism este mai mare la pacienții supraponderali și obezi. Prevalența valorilor crescute ale PBF în rândul normoponderalilor este de 51,85%.

Tensiunea arterială sistolică este mai mare la pacienții supraponderali comparativ cu cei normoponderali (121,34 față de 116,08 mmHg, p=0,029), dar rămâne în limitele recomandate. Tensiunea arterială sistolică, dar și cea diastolică sunt semnificativ mai mari la pacienții obezi (135,07 vs 116,08 mmHg, p<0,001, respectiv 80,85 vs 71,92 mmHg, p=0,001), valorile tensiunii sistolice depășind însă valoarea de 130 mmHg considerată ca fiind normală.

Pacienții obezi, față de pacienții normoponderali, au valori medii ale glicemiei mai mari (99,44 mg/dl față de 82,84 mg/dl , p=0,001) și nivele plasmatice mai mici ale HDL-colesterol (50,48 mg/dl față de 63,33 mg/dl, p<0,001).

93,51 % din pacienții supraponderali au avut un nivel normal al HDL-colesterol, comparativ cu 78,79 % din normoponderali (p=0,025) și numai 58, 47 % din obezi (p<0,001).

Pacienții supraponderali și obezi au un aport caloric mai mare comparativ cu cei normoponderali. Toți pacienții au avut o dietă hiperlipidică, hipoglucidică, normoproteică. Peste 97 % din pacienți (atât persoanele normoponderale, cât și cele supraponderale și obeze) au un consum deficitar de vitamina D și E. Strategiile de prevenire sunt o de o importanță majoră pentru sănătatea publică, abordările strategice de fortificare a unei game largi de alimente au potențialul de a crește aportul de vitamina D la nivel populațional și de a minimiza prevalența deficitului . Peste 80 % din subiecții supraponderali și obezi au un aport excesiv de vitamina B2, B3, și B12. Consumul mediu de vitamine B1, B2, B3, B6, și C este cuprins între 115-200 % din DZR iar în cazul vitaminelor A și B12 depășește 200 % din DZR în fiecarie dintre cele trei loturi de pacienți.

Toți pacienții au un aport crescut de sodiu (> 2000 mg/zi), pacienții obezi consumă semnificativ mai mult sodiu decât cei normoponderali (3089,95 vs 2497,31 mg/zi, p=0,0026). În multe țări, consumul de sare depășește necesitățile nutriționale; scăderea conținutului în sare al produselor procesate este o provocare majoră pentru industria alimentară deoarece are un efect negativ asupra profilului senzorial și prin urmare, asupra acceptabilității de către consumator . Reducerea aportului de sare face parte din „Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health” adoptată de Organizația Mondiala a Sănătății în mai 2014 .

Aportul deficitar este întâlnit cel mai frecvent în cazul calciului și magneziului, iar un consum excesiv se constată cel mai des în cazul seleniului și fosforului. Consumul mediu de zinc, mangan, fosfor și seleniu depășește 115 % din DZR în cazul fiecărui lot. Comparativ cu pacienții normoponderali, regimul alimentar al participanților supraponderali conține mai mult fier, cupru și seleniu iar cel al subiecților obezi- mai multa vitamina B1, B3 și fosfor, fier, cupru și seleniu.

Intervenția nutrițională a condus la îmbunătățirea tuturor parametrilor antropometrici dar și a unor indicatori paraclinici: greutate (de la 94,41 kg la 84,08 kg, p<0,001), IMC (de la 35,34 la 28,44 kg/m2, p<0,001), greutate grăsime (de la 40,07 kg la 31,55 kg, p<0,001), PBF (37,14 la 33,44 %, p<0, 001, CA (110,81 cm la 103,18 cm, p<0,001), TAS (de la 128,35 la 118,618 mmHg, p<0,001), TAD (de la 78,55 la 74,3 mmHg, p=0,0006) și colesterolul plasmatic (de la 209,23 la 194,04 mg/dl, p=0,0098). Valorile medii inițiale ale determinărilor sanguine (glicemie, colesterol, HDL colesterol, sideremie, calcemie, magneziemie, TSH) și ale aportului mediu de vitamine nu au apărut a fi semnificativ diferite la pacienții normoponderali, comparativ cu cei supraponderali.

A scăzut consumul zilnic mediu de kilocalorii (de la 1835,76 kcal, la 1222, 28 kcal, p<0,001), glucide (de la 41,6 la 35,95 % din aportul caloric, p=0,0001), lipide (de la 35,47 la 32,7% din aportul caloric, p=0,01) și sodiu (de la 3159,55 mg/zi la 2561,67 mg/zi, p=0,00007). A crescut semnificativ aportul de proteine (de la 22,34 la 31,08 % din aportul caloric, p<0, 001). În condițiile în care se scade aportul unui macronutrient din alimentație, este foarte important cu ce este el înlocuit, deoarece fiecare schimbare poate conduce la efecte metabolice diferite . Deoarece nu s-a modificat prevalența pacienților cu valori normale ale unor parametri plasmatici precum calciu, fier, magneziu, HDL colesterol, glicemie sau TSH, putem confirma faptul că intervenția nutrițională nu a avut un efect negativ asupra acestor indicatori.

În urma intervenției nutriționale a scăzut semnificativ doar aportul mediu de vitamine B1 și B9 și a crescut cel de vitamina C. La finalul programului, cele mai frecvente deficite alimentare sunt de vitamina D, E calciu și magneziu; cei mai frecvenți micronutrienți excedentari sunt vitaminele B12 și B3, seleniu și fosfor.

Analiza intercorelațiilor dintre rezultatele unor parametri plasmatici precum calciu total, sideremie, magneziemie, colesterol total și HDL colesterol și nivelul aportului alimentar de calciu, fier, magneziu și colesterol, evaluate la debutul studiului a evidențiat o corelație pozitivă mică dar semnificativă între nivelul magneziemiei și aportul de calciu (r=0,3089, p=0,001) și o corelație mică negativă dar semnificativă statistic, între nivelul HDL- colesterol și aportul de fier (r= – 0,0193, p=0,03). În cazul lotului de pacienți normoponderali sau supraponderali nu s-au evidențiat coeficienți de corelație semnificativi statistic.

Prin acest studiu s-a demonstrat că atât persoanele normoponderale, cât și cel supraponderale și obeze au un aport dezechilibrat de vitamine și minerale. Evaluarea efectului intervenției nutriționale asupra aportului alimentar de vitamine și minerale la persoanele supraponderale și obeze a demonstrat un consum dezechilibrat de macro și micronutrienți. Rezultatele cercetării susțin necesitatea unor recomandări nutriționale cât mai echilibrate în vederea obținerii unui stil de viață sănătos care poate fi implementat pe termen lung.

Valorificarea rezultatelor

Intervenția nutrițională este considerată primul pas în tratamentul obezității. Scăderea ponderală aduce numeroase beneficii sănătății precum prevenirea diabetului zaharat de tip 2, creșterea speranței de viață, îmbunătățirea controlului glicemic și a profilului lipidic, scăderea tensiunii arteriale și a riscului de a dezvolta cancer. Îmbunătățirea bolii de reflux gastric, a durerilor articulare și a sindromului de apnee în somn dar și un control mai bun al patologiei asociate obezității sunt alte beneficii ale îmbunătățirii greutății (Figura 9).

Figura 9. Beneficiile scăderii în greutate –cu permisiunea L Aronne, MD, comunicare personală la Weill Cornell-International Atherosclerosis Society Seminar -Lipid Metabolism and Cardiovascular Risk . Salzburg, sept 22, 2015 .

La nivelul țării noastre, cel mai recent studiu, studiul ORO, conceput pentru a determina prevalența supraponderii și a obezității la nivelul țării noastre care a demonstrat existența unor obiceiuri alimentare nesănătoase la persoanele supraponderale și obeze a folosit chestionarul de frecvență alimentară cu 16 întrebări concepute special pentru acest studiu . Rezultatele studiului ORO subliniază importanța promovării unui stil de viață sănătos tuturor categoriilor de pacienți, subiecții normoponderali implicați în cercetare având mese neregulate, luate în față televizorului, obiceiuri care pot accentua riscul de creștere în greutate .

În studiul realizat s-a demonstrat că nici persoanele normoponderale nu au un aport echilibrat de macronutrienți, vitamine și minerale, acest lucru putând fi un punct de plecare în susținerea fortifierii unor alimente.

S-a constatat că, în privința pacienților normoponderali, 51,85% din ei au valorile PBF ce depășesc limitele normale, 75% din ei depășesc valorile normale ale circumferinței abdominale și 21,21% au nivel scăzut al HDL colesterolului ceea ce aduce în discuție necesitatea unor programe de promovare a unui stil de viață sănătos și în rândul acestei categorii de pacienți, pentru a preveni apariția obezității și a bolilor cardiovasculare și metabolice.

Rezultatele privind corelațiile dintre aportul alimentar al unor minerale și corespondentul lor plasmatic a arătat rezultate nesemnificative, la lotul de pacienți normoponderali și supraponderali probabil datorită numărului mic de participanți. Astfel, este nevoie de cercetări ulterioare pentru a demonstra validitatea corelațiilor dintre nivelul HDL colesterolului sangvin și aportul de fier și dintre aportul de calciu și magneziemie în cazul acestor pacienți.

Există puține date despre corelația dintre valoarea magneziemiei și aportul de calciu la persoanele obeze, iar rezultatele obținute de cercetarea actuală au nevoie de studii ulterioare, date fiind și dimensiunile mici ale loturilor studiate.

Noutatea acestei cercetări constă în luarea în discuție a aportului alimentar de vitamine și minerale în cazul atât a persoanelor supraponderale și obeze, care urmăresc scăderea în greutate cât și la subiecții normoponderali. A fost astfel realizat un soft de introducere a datelor consemnate în jurnalul alimentar astfel încât să se poată elabora un program nutrițional personalizat, pentru a corecta deficitele sau excesele alimentare constatate pentru fiecare pacient în parte.

Rezultatele obținute vor putea servi în viitor la reconsiderarea recomandărilor privind aportul de sare zilnic, în cazul tuturor pacienților, studiul de față demonstrând că există un aport crescut de sodiu fără a lua în discuție cantitatea de sare adăugată în timpul preparării alimentelor.

Prin monitorizarea ulterioară a grupelor alimentare se poate constata ce alimente au condus la cantitățile excedentare de vitamine și minerale constatate.

O dificultate întâmpinată în realizarea acestui studiu a fost lipsa unor date despre compoziția în macro și micronutrienți a diferitelor alimente specifice țării noastre.

Având în vedere deficitele nutriționale observate dar și aporturile excesive ale unor micronutrienți esențiali, un punct de plecare pentru o viitoare cercetare ar fi și măsurarea indicatorilor plasmatici ai vitaminelor și mineralelor, atât la pacienții normoponderali cât și la cei supraponderali și obezi. Se pot folosi următorii indicatori pentru a evalua statusul plasmatic al vitaminelor și mineralelor:

vitamina A- RBP (retinol binding protein) sau retinol plasmatic; standardul de aur este retinolul hepatic (însă e rar obținut la oameni); retinolul plasmatic e invers corelat cu nivelul CRP, cu rezultate fals scăzute în cazul existentei inflamației ușoare ;

vitamina D- 25-OH vitamina D ;

vitamina E- α tocoferol; în cazul pacienților cu valori plasmatice crescute ale colesterolului sau trigliceridelor, se folosesc metode automate de calcul care țin cont de nivelul colesterolului și al trigliceridelor ;

Vitamina B1- măsurarea plasmatică sau urinară a nivelului de tiamină nu sunt indicatori de încredere pentru statusul nutrițional al vitamineB1; se folosește metoda HPLC de determinare a tiamindifosfat ;

Vitamina B2- coeficientul de activitate al glutation-reductazei eritrocitare (EGRAC), excreția urinară a riboflavinei pe 24 h ;

Vitamina B3- N-methyl-2-pyridone-5-carboxamida urinară ;

Vitamina B5- acidul pantotenic urinar/plasmatic; concentrația plasmatica a acidului pantotenic nu se corelează cu aportul alimentar în cazul adulților ;

Vitamina B6- Piridoxal 5-fosfat plasmatic/eritrocitar; vitamina B6, piridoxalul și acidul 4-piridoxic plasmatici nu sunt markeri datorită lipsei criteriilor de interpretare; excreția urinară a acidului 4-piridoxic este un indicator secundar deoarece necesită colecția de urină pe 24 de ore și este influențat de aportul recent de vitamina B6 ;

Vitamina B9- folatul seric/eritrocitar, homocisteina; folatul eritrocitar este un indicator al statusului nutrițional pe ultimele 120 de zile ;

vitamina B12-vitamina B12, holo-transcobalamin (holo-TC), acidul metilmalonic (MMA), homocisteina. Holo-TC are specificitatea și sensibilitatea asemănătoare cu vitamina B12. MMA și homocisteina sunt folosite ca markeri ai deficitului subclinic însă ei pot fi fals crescut în insuficiența renală sau polimorfismul MTHFR ;

vitamina C- acidul ascorbit (ascorbat) sau vitamina C; se preferă folosirea ascorbatului plasmatic datorită tehnicii mai facile ;

fosfor- fostatul urinar, fosforul eritrocitar/leucocitar/trombocitar, fosforul plasmatic ;

calciu- calciu ionic; când apar modificări ale nivelului plasmatic de calciu ionic de obicei sunt ca urmare a afectării glandelor paratiroide și nu în urma unui aport alimentar dezechilibrat ;

magneziu- magneziu seric total, excreția urinara de magneziu ;

fier: sideremia, feritina serică, saturația transferinei, receptorul transferinei (s TFR); MCH și MCV din hemoleucogramă indică deficitul la nivelul celulelor roșii sanguine ;

zinc- zincul plasmatic ;

cupru- cuprul plasmatic și activitatea ceruloplasminei ;

mangan- manganul eritrocitar; manganul seric nu este folositor deoarece pot apare erori (concentrații intracerebrale pot fi crescute în prezența unei valori serice normale, hemoliza ușoară poate crește valorile plasmatice sau serice ;

seleniu- seleniul seric.

Nutriția și starea de sănătate sunt strâns corelate. Alimentația joacă un rol important în promovarea și menținerea stării de sănătate de-a lungul întregii vieți, o dietă nesanogenă fiind implicată în determinismul bolilor cronice netransmisibile a căror prevalență este în creștere alarmantă în civilizația actuală . Un bun nivel nutrițional presupune o cunoaștere aprofundată a comportamentului alimentar ținând cont de obiceiurile alimentare precum și de evitarea dezechilibrelor nutriționale .

Scopul politicilor sociale și de sănătate este reprezentat de îmbunătățirea calității vieții, inclusiv prin asigurarea unei alimentații echilibrate și sănătoase . Supravegherea stării de nutriție a unei populații trebuie să fie obiectivul fundamental de promovare a unui stil de viață sănătos.

Bibliografie

1. American Medical Association. [Online] june 18, 2013. [Cited: february 10, 2015.] http://www.ama-assn.org/ama/pub/news/news/2013/.

2. World Obesity. World Obesity Federation. [Online] [Cited: february 23, 2015.] http://www.worldobesity.org/aboutobesity/resources/obesity-data-portal.

3. Center for Disease Control and Prevention. Overweight and Obesity. [Online] [Cited: february 10, 2015.] http://www.cdc.gov/obesity/data/prevalence-maps.html.

4. World Health Organisation. [Online] [Cited: february 23, 2015.] https://apps.who.int/infobase/.

5. WHO > NMH > CHP > Global Infobase > Int'l Comparisons. World Health Organisation. [Online] [Cited: february 23, 2015.] https://apps.who.int/infobase/.

6. Federation, World Obesity. World Obesity Day-11 october 2015. [Online] 2015. [Cited: oct 13, 2015.] http://www.worldobesity.org/site_media.

7. SEPHAR I Results. SEPHAR. [Online] [Cited: april 27, 2015.] http://www.sephar.ro/?page_id=61.

8. Roman G, Bala C, Creteanu G, Graur M, Morosanu M, Amorin P, Pircalaboiu L, Radulian G, Timar R, Achimas Cadariu A. Obesity and health-related lifestyle factors in the general population in Romania: a cross sectional study. Acta Endocrinologica. 2015, Vol. XI, 1, p. 67.

9. McNiven EM, German JB, Slupsky CM. McNiven EM1, German JB, Slupsky CM. J Nutr Biochem. 2011, Vol. 22, 11, pp. 995-1002.

10. Phillips, Catherine M. Nutrigenetics and Metabolic Disease: Current Status and Implications for Personalised Nutrition. Nutrients. jan, 2013, Vol. 5, 1, pp. 32-57.

11. Choquet H, Meyre D. Genetics of Obesity: What have we Learned? Curr Genomics. 2011, Vol. 12, 3, pp. 169-179.

12. Loos, Ruth J.F. Genetic determinants of common obesity and their value in prediction. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 26, 2012, 2, pp. 211-226.

13. Cecil JE, Tavendale R, Watt P, Hetherington MM, Palmer CN. An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children. N Engl J Med. dec, 2008, Vol. 359, 24, pp. 2558-66.

14. Timpson NJ, Emmett PM, Frayling TM, Rogers I, Hattersley AT, McCarthy MI, Davey Smith G. The fat mass- and obesity-associated locus and dietary intake in children. Am. J. Clin. Nutr. 2008, Vol. 88, 4, pp. 971-78.

15. den Hoed M, Westerterp-Plantenga MS, Bouwman FG, Mariman EC, Westerterp KR. Postprandial responses in hunger and satiety are associated with the rs9939609 single nucleotide polymorphism in FTO. Am. J. Clin. Nutr. 2009, Vol. 90, 5, pp. 1426-1432.

16. Ruth J.F. Loos, Giles S.H. Yeo. The bigger picture of FTO – the first GWAS-identified obesity gene. Nature Reviews Endocrinology. jan, 2014, Vol. 10, 1, pp. 51-61.

17. Sadaf Farooqi, Stephen O'Rahilly. 20 YEARS OF LEPTIN: Human disorders of leptin action. J Endocrinol. oct, 2014, Vol. 223, 1, pp. T63-T70.

18. Montague CT, Farooqi IS, Whitehead JP, Soos MA, Rau H, Wareham NJ, Sewter CP, Digby JE, Mohammed SN, Hurst JAet al. Congenital leptin deficiency is associated with severe early-onset obesity in humans. Nature. 1997, 387, pp. 903-908.

19. Ozata M, Ozdemir IC, Licinio J. Human leptin deficiency caused by a missense mutation: multiple endocrine defects, decreased sympathetic tone, and immune system dysfunction indicate new targets for leptin action, greater central than peripheral resistance to the effects of leptin, and s. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1999, Vol. 84, pp. 3686–3695.

20. Farooqi IS, Wangensteen T, Collins S, Kimber W, Matarese G, Keogh JM, Lank E, Bottomley B, Lopez-Fernandez J, Ferraz-Amaro Iet al. Clinical and molecular genetic spectrum of congenital deficiency of the leptin receptor. New England Journal of Medicine. 2007, Vol. 356, pp. 237–247.

21. Farooqi IS, Matarese G, Lord GM, Keogh JM, Lawrence E, Agwu C, Sanna V, Jebb SA, Perna F, Fontana Set al. Beneficial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine/metabolic dysfunction of human congenital leptin deficiency. Journal of Clinical Investigation. 2002, Vol. 110, pp. 1093–1103.

22. von Schnurbein J, Heni M, Moss A, Nagel SA, Machann J, Muehleder H, Debatin KM, Farooqi S,Wabitsch M. Rapid improvement of hepatic steatosis after initiation of leptin substitution in a leptin-deficient girl. Hormone Research in Paediatrics. 2013, Vol. 79, pp. 310–317.

23. Strobel A, Issad T, Camoin L, Ozata M,Strosberg AD. A leptin missense mutation associated with hypogonadism and morbid obesity. Nature Genetics. 1998, Vol. 18, pp. 213-215.

24. von Schnurbein J, Moss A, Nagel SA, Muehleder H, Debatin KM, Farooqi IS, Wabitsch M. Leptin substitution results in the induction of menstrual cycles in an adolescent with leptin deficiency and hypogonadotropic hypogonadism. Hormone Research in Paediatrics. 2012, Vol. 77, pp. 127-133.

25. Farooqi IS, Jebb SA, Langmack G, Lawrence E, Cheetham CH, Prentice AM, Hughes IA, McCamish M, O'Rahilly S. Effects of recombinant leptin therapy in a child with congenital leptin deficiency. New England Journal of Medicine. 1999, Vol. 341, pp. 879–884.

26. Licinio J, Caglayan S, Ozata M, Yildiz BO, de Miranda PB, O'Kirwan F, Whitby R, Liang L, Cohen P, Bhasin Set al. Phenotypic effects of leptin replacement on morbid obesity, diabetes mellitus, hypogonadism, and behavior in leptin-deficient adults. PNAS. 2004, Vol. 101, pp. 4531–4536.

27. Angulo MA, Butler MG, Cataletto ME. Prader-Willi syndrome: a review of clinical, genetic, and endocrine findings. J Endocrinol Invest. jun [Epub ahead of print], 2015.

28. McKusick V, O'Neil M, Jl. BARDET-BIEDL SYNDROME 1; BBS1. OMIM ORG. [Online] [Cited: May 1, 2015.] http://omim.org/entry.

29. Guo D, Rahmouni K. Molecular basis of the obesity associated with Bardet-Biedl syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2011, Vol. 22, 7, pp. 286–293.

30. Kelly Mason, Laura Page, Pinar Gumus Balikcioglu,. Screening for Hormonal, Monogenic, and Syndromic Disorders in Obese Infants and Children. Screening for Hormonal, Monogenic, and Syndromic Disorders in Obese Infants and Children. sept, 2014, Vol. 43, 9, pp. e218–e224.

31. Guo D, Rahmouni K. Molecular basis of the obesity associated with Bardet-Biedl syndrome. Trends Endocrinol Metab. jul, 2011, Vol. 22, 7, pp. 286-293.

32. M, Freemark. Etiology, Pathogenesis, and Treatment. Pediatric Obesity. New York, NY: Humana Press, 2010.

33. Lustig RH, Weiss R. Disorders of energy balance. [ed.] Sperling MA. Pediatric Endocrinology. III, 2008, pp. 788–838.

34. Girard D, Petrovsky N. Alström syndrome: insights into the pathogenesis of metabolic disorders. Nat Rev Endocrinol. 2011, Vol. 7, pp. 77-88.

35. McKusick V, O'Neill M. J. ALSTROM SYNDROME; ALMS. OMIM ORG. [Online] [Cited: May 1, 2015.] http://omim.org/entry/203800.

36. Joshua P. Thaler, Chun-Xia Yi, Ellen A. Schur, Stephan J. Guyenet, Bang H. Hwang, Marcelo O. Dietrich et al. Obesity is associated with hypothalamic injury in rodents and humans. J Clin Invest. jan, 2012, Vol. 122, 1, pp. 153-162.

37. MV, Sofroniew. Molecular dissection of reactive astrogliosis and glial scar formation. Trends Neurosci. 2009, Vol. 32, 12, pp. 638–647.

38. Pekny M, Nilsson M. Astrocyte activation and reactive gliosis. Glia. 2005, Vol. 50, 4, pp. 427–434.

39. Hanisch UK, Kettenmann H. Microglia: active sensor and versatile effector cells in the normal and pathologic brain. Nat Neurosci. 2007, Vol. 10, 11, pp. 1387–1394.

40. Ransohoff RM, Perry VH. Microglial physiology: unique stimuli, specialized responses. Annu Rev Immunol. 2009, 27, pp. 119–145.

41. Overduin J, Figlewicz DP, Bennett-Jay J, Kittleson S, Cummings DE. Ghrelin increases the motivation to eat, but does not alter food palatability. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. aug, 2012, Vol. 303, 3, pp. R259-69.

42. Cone JJ, McCutcheon JE, Roitman MF. Ghrelin Acts as an Interface between Physiological State and Phasic Dopamine Signaling. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience. 2014, Vol. 34, pp. 4905-4913.

43. Solomou S, Korbonits M. The role of ghrelin in weight-regulation disorders: implications in clinical practice. Hormones (Athens). oct-dec, 2014, Vol. 13, 4, pp. 458-75.

44. B Perry, Y Wang. Appetite regulation and weight control: the role of gut hormones. Nutrition and Diabetes. 2, 2012, e26.

45. Reichelt AC, Westbrook RF, Morris MJ. Integration of reward signalling and appetite regulating peptide systems in the control of food-cue responses. Br J Pharmacol. sep, 2015, Vol. doi: 10.1111/bph.13321. [Epub ahead of print].

46. Oh DK, Ciaraldi T, Henry RR. Adiponectin in health and disease. Diabetes Obes Metab. 2007;9:282–9. 9, 2007, 282-9.

47. Young LR, Nestle M. The contribution of expanding portion sizes to the US obesity epidemic. Am J Public Health. 92, 2002, 246-9.

48. Bruna Zavarize Reis, Dayanne da Costa, Diva Aliete dos Santos Vieira, Jamille Oliveira Costa. Diet Composition is assocated with obesity in active women. Rev Chil Nutr. june, 2012, Vol. 39, 2.

49. Langlois K, Garriguet D, Findlay L. Diet composition and obesity among Canadian adults. Health Rep. 2009;20(4):11-20. 20(4), 2009, 11-20.

50. M Crino, G Sacks, S Vandevijvere, B Swinburn, B Neal. The influence on population weight gain and obesity of the macronutrient composition and energy density of the food supply. Curr Obes Rep. 4, 2015, 1-10.

51. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, Wu P, Naji F, Siemieniuk RA, Ball GD, Busse JW, Thorlund K, Guyatt G, Jansen JP, Mills EJ. Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis. JAMA. sep, 2014, Vol. 312, 9, pp. 923-33.

52. Alpana P. Shukla, Radu G. Iliescu, Catherine E. Thomas, Louis J. Aronne. Food Order Has a Significant Impact on Postprandial Glucose and Insulin Levels. Diabetes Care. jul, 2015, Vol. 38, 7, pp. e98-e99.

53. Ludwig DS, Majzoub JA, Al-Zahrani A, Dallal GE, Blanco I, Roberts SB. High glycemic index foods, overeating, and obesity. Pediatrics. mar, 1999, Vol. 103, 3, p. E26.

54. Nieman, Lynnette K. Cushing's syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening. Eur J Endocrinol. oct, 2015, 173, pp. M33-M38.

55. van der Pas R, Leebeek FW, Hofland LJ, de Herder WW, Feelders RA. Hypercoagulability in Cushing's syndrome: prevalence, pathogenesis and treatment. Clinical Endocrinology. 2013, Vol. 78, pp. 481–488.

56. Monson JP, Brooke AM, Akker S. Adult Growth Hormone Deficiency. [ed.] Beck-Peccoz P, Chrousos G, et al De Groot LJ. Endotext. 2015.

57. Markussis V, Beshyah SA, Fischer C, Sharp P, Nicolaides AN, Johnson DG. Detection of premature atherosclerosis by high resolution ultrasonography in symptom free hypopituitary adults. Lancet. 1992, Vol. 340, pp. 1188-92.

58. Weaver JU, Monson JP, Noonan K, John WG, Edwards A, Evans KA, Cunningham JC. The effect of low dose recombinant human growth hormone replacement on regional fat distribution, insulin sensitivity and cardiovascular risk factors in hypopituitary adults. J Clin Endocrinol Metab. 1995, Vol. 80, pp. 153-9.

59. Fowelin J, Attrall S, Lager I, Bengtsson B-Å. Effects of treatment with recombinant human growth hormone on insulin sensitivity and glucose metabolism in adults with growth hormone deficiency. Metabolism. 1993, Vol. 42, pp. 1443-7.

60. H Teede, A Deeks, L Moran. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan. BMC Med. 2010, Vol. 8, 41.

61. Rehme MF, Pontes AG, Goldberg TB, Corrente JE, Pontes A. Clinical manifestations, biochemical, ultrasonographic and metabolic of polycystic ovary syndrome in adolescents. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2013, Vol. 35, 6, pp. 249–254.

62. Li L, Chen X, He Z, Zhao X, Huang L, Yang D. Clinical and metabolic features of polycystic ovary syndrome among Chinese adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2012, Vol. 25, 6, pp. 390–395.

63. Bekx MT, Connor EC, Allen DB. Characteristics of adolescents presenting to a multidisciplinary clinic for polycystic ovarian syndrome. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010, Vol. 23, 1, pp. 7-10.

64. Gooding HC, Milliren C, St Paul M, Mansfield MJ, DiVasta A. Diagnosing dysglycemia in adolescents with polycystic ovary syndrome. J. Adolesc. Health. 2014, Vol. 55, 1, pp. 79–84.

65. Flannery CA, Rackow B, Cong X, Duran E, Selen DJ, Burgert TS. Polycystic ovary syndrome in adolescence: impaired glucose tolerance occurs across the spectrum of BMI. Pediatr Diabetes. 2013, Vol. 14, 1, pp. 42–49.

66. Palmert MR, Gordon CM, Kartashov AI, Legro RS, Emans SJ, Dunaif A. Screening for abnormal glucose tolerance in adolescents with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002, Vol. 87, 3, pp. 1017–1023.

67. Fernandez-Real JM, Lopez-Bermejo A, Castro A et al. Thyroid function is intrinsically linked to insulin sensitivity and endothelium-dependent vasodilatation in healthy euthyroid subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2006, Vol. 91, pp. 3337–3343.

68. Roos A, Bakker SJ, Links TP et al. Thyroid function is associated with components of the metabolic syndrome in euthyroid subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2007, Vol. 92, pp. 491–496.

69. Stanická S, VondraK, Pelikánová T et al. Insulin sensitivity and counter regulatory hormones in hypothyroidism and during thyroid hormone replacement therapy. Clin Chem Lab Med. 2005, Vol. 43, pp. 715–720.

70. Hadaegh F, Hasheminia M, Lotfaliany M et al. Incidence of Metabolic Syndrome over 9 years follow-up; the importance of sex differences in the role of insulin resistance and other risk factors. PLoS One. 2013, Vol. 8, pp. 1-16.

71. Bala, Cornelia. Diagnosticul si evaluarea obezitatii. [book auth.] Viorel Serban. Tratat roman de boli metabolice. Timisoara : Brumar, 2011, Vol. 2, pp. 375-376.

72. Obesity Management (Future Developments). Aronne, L. Salzburg : Weill Cornell- International Atherosclerosis Society Seminar- Lipid Metabolism and Cardiovascular Risk, 2015.

73. Sanatatii, Ministerul. Agentia Nationala a Medicamentului si a Dispozitivelor Medicale. [Online] http://www.anm.ro/anmdm/.

74. Puhl R, Suh Y. Stigma and eating and weight disorders. Curr Psychiatry Rep. March, 2015, Vol. 17, 3, p. 552.

75. Christina E. Wierenga, Alice Ely, Amanda Bischoff-Grethe, Ursula F. Bailer, Alan N. Simmons, Walter H. Kaye. Are Extremes of Consumption in Eating Disorders Related to an Altered Balance between Reward and Inhibition? Front Behav Neurosci. dec, 2014, Vol. 8, p. 410.

76. Kendler K. S., MacLean C., Neale M., Kessler R., Heath A., Eaves L. The genetic epidemiology of bulimia nervosa. The genetic epidemiology of bulimia nervosa. 1991, Vol. 148, pp. 1627–1637.

77. W, Berrettini. Genetics of psychiatric disease. Annu. Rev. Med. 2000, Vol. 51, pp. 465–479.

78. Bulik C., Sullivan P. F., Tozzi F., Furberg H., Lichtenstein P., Pedersen N. L. Prevalence, heritability and prospective risk factors for anorexia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry. 2006, Vol. 63, pp. 305–312.

79. Kaye W., Strober M., Jimerson D. The neurobiology of eating disorders. [ed.] Nestler E Charney D. The Neurobiology of Mental Illness. New York : Oxford Press, Vol. 3rd Edn, pp. 1349–1369.

80. Goldner E., Srikameswaran S., Schroeder M., Livesley W., Birmingham A. Dimensional assessment of personality pathology in patients with eating disorders. Psychiatry Res. 1999, Vol. 85, pp. 151–159.

81. Westen D., Harnden-Fischer J. Personality profiles in eating disorders: rethinking the distinction between axis I and axis II. Am. J. Psychiatry. 2001, Vol. 158, pp. 547–562.

82. Karwautz A., Troop N. A., Rabe-Hesketh S., Collier D. A., Treasure J. L. Personality disorders and personality dimensions in anorexia nervosa. J. Pers. Disord. 2003, Vol. 17, pp. 73–85.

83. Wonderlich S., Crosby R., Joiner T., Peterson C., Bardone-Cone A., Klein M., et al. Personality subtyping and bulimia nervosa: psychopathological and genetic correlates. Psychol. Med. 2005, Vol. 35, pp. 649–657.

84. Claes L., Nederkoorn C., Vandereycken W., Guerrieri R., Vertommen H. Impulsiveness and lack of inhibitory control in eating disorders. Eat. Behav. 2006, Vol. 7, pp. 196–203.

85. Holliday J., Landau S., Collier D., Trasure J. Do illness characteristics and familial risk differ between women with anorexia nervosa grouped on the basis of personality pathology? Psychol. Med. 2006, Vol. 36, pp. 529–538.

86. Thompson-Brenner H., Eddy K., Franko D., Dorer D., Vaschenko M., Kass A., et al. A personality classification system for eating disorders: a longitudinal study. Compr. Psychiatry. 2008, Vol. 49, pp. 551–560.

87. Peñas-Lledó E., Jiménez-Murcia S., Granero R., Penelo E., Aguera Z., Alvarez-Moya E., et al. Specific eating disorder clusters based on social anxiety and novelty seeking. J. Anxiety Disord. 2010, Vol. 24, pp. 767–773.

88. Gazzillo F., Lingiardi V., Peloso A., Giordani S., Vesco S., Zanna V., et al. Personality subtypes in adolescents with anorexia nervosa. Compr. Psychiatry. 2013, Vol. 54, pp. 702–712.

89. Association, American Psychiatric. American Psychiatric Association DSM-5 Development. [Online] [Cited: iunie 29, 2015.] http://www.dsm5.org/Documents.

90. David V. Sheehan, Barry K. Herman,. The Psychological and Medical Factors Associated With Untreated Binge Eating Disorder. Prim Care Companion CNS Disord. 2015, Vol. 17, 2, p. 10.

91. Andersen AE, Yager J. Eating disorders. [book auth.] Sadock VA, Ruiz P Sadock BJ. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry.9th ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2009, pp. 2128–49.

92. Chandra PS, Chaturvedi SK, Jagdeesh AN. Textbook of Postgraduate Psychiatry. [book auth.] Ahuja N Vyas JN. Textbook of Postgraduate Psychiatry.2nd ed. New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers, 1999, pp. 357–68.

93. McElroy SL, Kotwal R, Keck PE, Jr, Akiskal HS. Comorbidity of bipolar and eating disorders: Distinct or related disorders with shared dysregulations? J Affect Disord. 2005, Vol. 86, pp. 107–27.

94. Sundar1, Pratap Sharan and A. Shyam. Eating disorders in women. Indian J Psychiatry. jul, 2015, Vol. 57, supl2, pp. S286–S295.

95. Root TL, Pinheiro AP, Thornton L, Strober M, Fernandez-Aranda F, Brandt H, et al. Substance use disorders in women with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2010, Vol. 43, pp. 14–21.

96. Krug I, Pinheiro AP, Bulik C, Jiménez-Murcia S, Granero R, Penelo E, et al. Lifetime substance abuse, family history of alcohol abuse/dependence and novelty seeking in eating disorders: Comparison study of eating disorder subgroups. Psychiatry Clin Neurosci. 2009, Vol. 63, pp. 82–7.

97. Witjes JJ, van Raalte DH, Nieuwdorp M. About the gut microbiome as a pharmacological target in atherosclerosis. jun 18, 2015, Vol. 15, 30088-1, pp. S0014-2999.

98. Skilton MR, Siitonen N, Würtz P, Viikari JS, Juonala M, Seppälä I, Laitinen T, Lehtimäki T, Taittonen L, Kähönen M, Celermajer DS, Raitakari OT. High birth weight is associated with obesity and increased carotid wall thickness in young adults: the cardiovascular risk in young Finns study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. may 2014, Vol. 34, 5, pp. 1064-8.

99. Skilton MR, Viikari JS, Juonala M, Laitinen T, Lehtimäki T, Taittonen L, Kähönen M, Celermajer DS, Raitakari OT. Fetal growth and preterm birth influence cardiovascular risk factors and arterial health in young adults: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011, Vol. 31, 12, pp. 2975-81.

100. National Institute for Health and Care Excellence. Obesity:identification, assessment and management of overweight and obesity in children, young people and adults. NICE. 2014, p. 12.

101. USDA, Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans 2015- Part B. Chapter 2: 2015 DGAC Themes and Recommendations: Integrating the Evidence. 2015, p. 2.

102. USDA. Department of Health and Human Services. Dietary Guideline for Americans-2015. Part D. Chapter 7: Physical Activity. 2015.

103. C. M. Apovian, L. J. Aronne, D. H. Bessesen, M. E. McDonnell, M. H Murad, U Pagotto, D. H. Ryan, C. D. Still. Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015, Vol. 100, 2.

104. G Radulian, E Rusu. Principiile alimentatiei sanatoase. [book auth.] V Serban. Tratat Roman de boli Metabolice 2. Timisoara : Brumar, 2011.

105. Uusitupa, Matti. Healthy Nordic diet and metabolic syndrome – the Sysdiet study. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 52.

106. Risérus, Ulf. Introduction to a healthy Nordic diet: results from the NORDIET study. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, pp. 52-53.

107. European Agency Medicines. Human Medicines. European public assessment reports. [Online] [Cited: august 15, 2015.] http://www.ema.europa.eu/ema.

108. M Mizrahi, Ami Ben Ya'acov, Yaron Ilan. Gastric stimulation for weight loss. World Journal of Gastroenterology. May, 2012, Vol. 18, (19)2, pp. 2309-2019.

109. Ryan Cha, Jacques Marescaux, Michele Diana. Updates on gastric electrical stimulation to treat obesity: Systematic review and future perspectives. World J Gastrointest Endosc. Sept, 2014, Vol. 6, (9), pp. 419-431.

110. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient – 2013 Update. Endocr Pract. 2013, Vol. 19, 2.

111. Jill L Colquitt, Karen Pickett, Emma Loveman, Geoff K Frampton. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014, 8.

112. Diamantis T, Apostolou KG, Alexandrou A, Griniatsos J, Felekouras E, Tsigris C. Review of long-term weight loss results after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2014, Vol. 10, (1), pp. 177-83.

113. Gonzalez-Heredia R, Sanchez-Johnsen L, Valbuena VS, Masrur M, Murphey M, Elli E. Surgical management of super-super obese patients: Roux-en-Y gastric bypass versus sleeve gastrectomy. Surgical endoscopy. august, 15, 2015.

114. L Fischer, Anna-Laura Wekerle, T Bruckner, et all. BariSurg trial: Sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass in obese patients with BMI 35–60 kg/m2 – a multi-centre randomized patient and observer blind non-inferiority trial. BMC Surgery. 2015, Vol. 15, 87.

115. Svane MS, Madsbad S. Bariatric surgery – effects on obesity and related co-morbidities. Current diabetes reviews. 10, 2014, 3, pp. 208-14.

116. Radulian Gabriela, Rusu Emilia. Rolurile nutrientilor la nivelul aparatului dento-maxilar. [book auth.] Gabriela Radulian. Nutritie si Sanatate Dentara. Bucuresti : Editura Universitara "Carol Davila", 2008, pp. 14-195.

117. L. Houghton, R. Vieth. The case against ergocalciferol (vitamin D2) as a vitamin supplement. Am J Clin Nutr. 2006, Vol. 84, 4, pp. 694-697.

118. Heaney RP, Recker RR, Grote J, Horst RL, Armas LA. Vitamin D(3) is more potent than vitamin D(2) in humans. J Clin Endocrinol Metab. mar, 2011, Vol. 96, 3, pp. E447-52.

119. DeLuca, Hector F. Overview of general physiologic features and functions of vitamin. Am J Clin Nutr. 2004, Vol. 80, 6, pp. 1689S-1696S.

120. Maria Wallert, Lisa Schmölz, Francesco Galli, Marc Birringer, Stefan Lorkowski. Regulatory metabolites of vitamin E and their putative relevance for atherogenesis. Redox Biol. 2014, Vol. 2, pp. 495-503.

121. Societatea de Nutritie din Romania. Ghid pentru o alimentatie sanatoasa. Iasi : Editura Performantica, 2006.

122. Josko Osredkar, Natasa Sustar. Copper and Zinc, Biological Role and Significance of Copper/Zinc Imbalance. 2011, Vol. S:3.

123. World Health Organization. Guideline- Sodium intake for adults and children. 2012.

124. Willet, W. Nutritional epidemiology, 2nd edition. New York : Oxford University Press, 1998. pp. 101-147.

125. Alina, Popa. Teza de doctorat- Implicatiile alimentatiei si cunostintelor nutritionale asupra sanatatii mamei si nou-nascutului. Iasi : s.n., 2012.

126. USDA National Nutrient Database for Standard Reference. Nutrient Data. [Online] [Cited: 10 27, 015.] http://www.ars.usda.gov.

127. Colegiul Medicilor din Municipiul Bucuresti. Evaluarea tehnologiilor medicale. [Online] [Cited: nov 5, 2015.] http://www.cmb.ro/hta/glosar.html.

128. Thompson F, Subar A. Dietary Assessement Methodoly. [book auth.] Boushey C Coulston A. Nutrition in the prevention and treatment of the disease. 2nd ed. s.l. : Academic Press/Elsevier, 2008, pp. 8-39.

129. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee- Part D. Chapter 1: Food and Nutrient Intakes, and Health: Current Status and Trends – Continued. 2015.

130. National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. Your guide to lowering your cholesterol with TLC. NIH Publication. dec, 2005, Vol. 6, 5235.

131. Gabriela Radulian, Emilia Rusu. Nutritia. [book auth.] Gabriela Radulian. Notiuni de nutritie si igiena alimentatiei. Bucuresti : Editura Universitara "Carol Davila", 2005, pp. 13-20.

132. Ruggiero C, Metter EJ, Melenovsky V, Cherubini A, Najjar SS, Ble A, Senin U, Longo DL, Ferrucci L. High basal metabolic rate is a risk factor for mortality: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. jul, 2008, Vol. 63, 7, pp. 698-706.

133. Segal R, Costin GM. Alimente functionale. s.l. : Editura Academica, 1999.

134. X-ContactIOI. Jawon Medical. [Online] [Cited: 09 21, 2015.] http://jawon.com/english/bca/x-contactioi.html.

135. http://old.lipid.org/education/courses/ccrr/assets/WaistCircumChart.pdf. [Online]

136. C Nita, A Rusu, N Hancu. Sindromul metabolic. [book auth.] V Serban. Tratat roman de boli metabolice- vol 2. Timisoara : Brumar, 2011, p. 470.

137. Jensen MD, Haymond MW, Rizza RA, Cryer PE, Miles JM. Influence of body fat distribution on free fatty acid metabolism in obesity. Journal of Clinical Investigation. 1989, Vol. 83, 4, pp. 1168–1173.

138. Kaur, Jaspinder. A Comprehensive Review on Metabolic Syndrome. Cardiol Res Pract. 2014, 2014: 943162.

139. Tensiometru Omron M6. Omron Romania. [Online] [Cited: 09 21, 2015.] http://www.omron.com.ro/cumpara/tensiometru-omron-m6-ac-cu-adaptor-de-retea-inclus-7607551.

140. ESH/ESC. ESH/ESC Guidelines for Management of Arterial Hypertension. Eur Heart J. 2013, 34, pp. 2159-219.

141. Ferrannini E, Natali A. Essential hypertension, metabolic disorders, and insulin resistance. The American Heart Journal. 1991, Vol. 121, 4, pp. 1274–1282.

142. Prentki M, Matschinsky FM, Madiraju SR. Metabolic signaling in fuel-induced insulin secretion. Cell Metab. 2013, Vol. 18, pp. 162-185.

143. Association, American Diabetes. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes- 2015. Diabetes Care. Jan, 2015, Vol. 38, Suppl1 .

144. International Atherosclerosis Society. An International Atherosclerosis Society Position Paper:Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia. 2013.

145. NCEP/ATP III. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002, Vol. 106, pp. 3143-421.

146. Chiu KC, Chu A, Go VL, Saad MF. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction. American Journal of Clinical Nutrition. 2004, 79, pp. 820–825.

147. Ford ES, Ajani UA, McGuire LC, Liu S. Concentrations of serum vitamin D and the metabolic syndrome among U.S. adults. Diabetes Care. 2005, 28, pp. 1228–1230.

148. Pittas AG, Lau J, Hu FB, wson-Hughes B. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2007, 92, pp. 2017–2029.

149. Low S., Chin M.C., Deurenberg-Yap M. Review on epidemic of obesity. Ann. Acad. Med. Singapore. 2009, 38, pp. 57–59.

150. Datz C, Felder T.K, Niederseer D, Aigner E. Iron homeostasis in the metabolic syndrome. Eur. J. Clin. Investig. 2013, 43, pp. 215–224.

151. Elmar Aigner, Alexandra Feldman, Christian Datz. Obesity as an Emerging Risk Factor for Iron Deficiency. Nutrients. 2014, Vol. sep, 6, pp. 3587–3600.

152. Kao WH, Folsom AR, Nieto FJ, Mo JP, Watson RL, Brancati FL. Serum and dietary magnesium and the risk for type 2 diabetes mellitus: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Archives of Internal Medicine. 1999, 159, pp. 2151–2159.

153. Guerrero-Romero F, Rodriguez-Moran M. Low serum magnesium levels and metabolic syndrome. Acta Diabetologica. 2002, 39, pp. 209–213.

154. Ma J, Folsom AR, Melnick SL, Eckfeldt JH, Sharrett AR, Nabulsi AA, Hutchinson RG, Metcalf PA. Associations of serum and dietary magnesium with cardiovascular disease, hypertension, diabetes, insulin, and carotid arterial wall thickness: the ARIC study. Atherosclerosis Risk in Communities Study. J Clin Epidemiol. 1995, Vol. jul, 48, pp. 927-40.

155. Natalia M. Lee, Jayne Lucke, Wayne D. Hall, Carla Meurk, Frances M. Boyle, Adrian Carter. Public Views on Food Addiction and Obesity: Implications for Policy and Treatment. PLoS One. sep, 2013, Vol. 8, 9, p. e74836.

156. Committee, Dietary Guidelines Advisory. Appendix E-2.2: Usual Intake Distributions as a Percent of Energy for Fatty Acids and Macronutrients, 2007-2010, by Age/Gender Groups. s.l. : Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee, 2015.

157. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960–1994. nt J Obes Relat Metab Disord. 1998, 22, pp. 39–47.

158. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001, 286, pp. 1195–200.

159. Kuskowska-Wolk A, Rossner S. Body mass distribution of a representative adult population in Sweden. Diabetes Res Clin Pract. 1990, Vol. 10, suppl, pp. S37–S41.

160. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999–2002. JAMA. 2004, 291, pp. 2847–50.

161. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA. 2002, 288, pp. 1723–7.

162. Grinker JA, Tucker K, Vokonas PS, Rush D. Body habitus changes among adult males from the normative aging study: relations to aging, smoking history and alcohol intake. Obes Res. 1995, 3, pp. 435–46.

163. Kannel WB, Gordon T, Castelli WP. Obesity, lipids, and glucose intolerance. The Framingham Study. Am J Clin Nutr. 1979, 32, pp. 1238–45.

164. Rissanen A, Heliovaara M, Aromaa A. Overweight and anthropometric changes in adulthood: a prospective study of 17,000 Finns. Int J Obes. 1988, 12, pp. 391–401.

165. Fogelholm M, Kujala U, Kaprio J, Sarna S. Predictors of weight change in middle-aged and old men. Obes Res. 2000, 8, pp. 367–73.

166. Klingberg S, Mehlig K, Lanfer A, Björkelund C, Heitmann BL, Lissner L. Increase in waist circumference over 6 years predicts subsequent cardiovascular disease and total mortality in nordic women. Obesity. oct, 2015, Vol. 23, 10, pp. 2123-30.

167. Seven, Ekim. Overweight, Hypertension and Cardiovascular Disease: Focus on Adipocytokines, Insulin, Weight Changes and Natriuretic Peptides. Dan Med J. 2015, Vol. 62, 11, p. B5163.

168. Sahakyan KR, Somers VK, Rodriguez-Escudero JP, Hodge DO, Carter RE, Sochor O, Coutinho T, Jensen MD, Roger VL, Singh P, Lopez-Jimenez F. Normal-Weight Central Obesity: Implications for Total and Cardiovascular Mortality. Ann Intern Med. nov 10, 2015.

169. H Ghandehari, V Le, S Kamal-Bahl, S L Bassin and N D Wong. Abdominal obesity and the spectrum of global cardiometabolic risks in US adults. International Journal of Obesity. 2009, 33, pp. 239–248.

170. Ebron K, Andersen CJ, Aguilar D, Blesso CN, Barona J, Dugan CE, Jones JL, Al-Sarraj T, Fernandez ML. A Larger Body Mass Index is Associated with Increased Atherogenic Dyslipidemia, Insulin Resistance, and Low-Grade Inflammation in Individuals with Metabolic Syndrome. Metab Syndr Relat Disord. oct 2, 2015, [Epub ahead of print].

171. Siu, Albert L. Screening for Abnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 27 oct, 2015, Published online.

172. Barter, Phillip. High density lipoprotein metabolism. OMI Handbook Online. 2015.

173. Agriculture, U.S. Department of. Dietary Guidelines for Americans-2015. Part D. Chapter 1: Food and Nutrient Intakes, and Health: Current Status and Trends. 2015.

174. R, Kones. Molecular sources of residual cardiovascular risk, clinical signals, and innovative solutions: relationship with subclinical disease, undertreatment, and poor adherence: implications of new evidence upon optimizing cardiovascular patient outcomes. Vasc Health Risk Manag. 2013, 9, pp. 617-70.

175. Sara N. Bleich, Julia A. Wolfson, Seanna Vine, BA, Y. Claire Wang. Diet-Beverage Consumption and Caloric Intake Among US Adults, Overall and by Body Weight. Am J Public Health. mar, 2014, Vol. 104, 3, pp. e72–e78.

176. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. Nutrient Intakes from Food and Beverages: Mean Amounts Consumed per Individual, by Gender and Age, What We Eat in America, NHANES 2011-2012. 2014.

177. Svandis Erna Jonsdottir, Lea Brader, Ingibjorg Gunnarsdottir, Ola Kally Magnusdottir, Ursula Schwab, Marjukka Kolehmainen, Ulf Risérus, Karl-Heinz Herzig, Lieselotte Cloetens,Hannah Helgegren, Anna Johansson-Persson, Janne Hukkanen. Adherence to the Nordic Nutrition Recommendations in a Nordic population with metabolic syndrome: high salt consumption and low dietary fibre intake (The SYSDIET study). Food Nutr Res. 2013, Vol. 57, 10.3402/fnr.v57i0.21391.

178. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. Energy Intakes: Percentages of Energy from Protein, Carbohydrate, Fat, and Alcohol, by Gender and Age, What We Eat in America, NHANES 2011-2012. 2014.

179. New Zealand Ministry of Health, Australian Government Department of Health. Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand. Macronutrient Balance. [Online] 04 02, 2014. [Cited: 10 30, 2015.] https://www.nrv.gov.au/chronic-disease/macronutrient-balance.

180. Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V, Kishibe T, Uleryk E, Budylowski P, Schünemann H, Beyene J, Anand SS. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. aug, 2015, 351, p. h3978.

181. P, Elliott. Sodium intakes around the world. Background document prepared for the Forum and Technical meeting. Geneva : World Health Organization, 2007.

182. Hiroyuki Takase, Tomonori Sugiura, Genjiro Kimura, Nobuyuki Ohte, Yasuaki Dohi,. Dietary Sodium Consumption Predicts Future Blood Pressure and Incident Hypertension in the Japanese Normotensive General Population. J Am Heart Assoc. 2015, Vol. 4, e001959.

183. Emilia Rusu, Gabriela Radulian. Vitaminele. [book auth.] Gabriela Radulian. Notiuni de nutritie si igiena alimentatiei. Bucuresti : Editura Universitara "Carol Davila, 2005, pp. 56-104.

184. Jeeyoo Lee; Aesun Shin; Jeonghee lee,Ji Won park; Jae Hwan Oh; Jeongseon Kim. The relationship between folate intake and risk of colorectal cancer. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 334.

185. Clarke R, Halsey J, Lewington S, Lonn E, Armitage J, Manson JE, Bønaa KH, Spence JD, Nygård O, Jamison R, Gaziano JM, Guarino P, Bennett D, Mir F, Peto R, Collins R; B-Vitamin Treatment Trialists' Collaboration. Effects of lowering homocysteine levels with B vitamins on cardiovascular disease, cancer, and cause-specific mortality: Meta-analysis of 8 randomized trials involving 37 485 individuals. Arch Intern Med. oct, 2010, Vol. 170, 18, pp. 1622-31.

186. Jeyakumar SM, Vajreswari A. Vitamin A as a key regulator of obesity & its associated disorders: Evidences from an obese rat model. Indian J Med Res. mar, 2015, Vol. 141, 3, pp. 275-84.

187. Frey SK, Vogel S. Vitamin A metabolism and adipose tissue biology. Nutrients. 2011, 3, pp. 27–39.

188. Yasmeen R, Jeyakumar SM, Reichert B, Yang F, Ziouzenkova O. The contribution of vitamin A to autocrine regulation of fat depots. Biochim Biophys Acta. 2012, 1821, pp. 190–7.

189. D’Ambrosio DN, Clugston RD, Blaner WS. Vitamin A metabolism: an update. Nutrients. 2011, 3, pp. 63–103.

190. Jeyakumar SM, Vajreswari A, Sesikeran B, Giridharan NV. Vitamin A supplementation induces adipose tissue loss through apoptosis in lean but not in obese rats of the WNIN/Ob strain. J Mol Endocrinol. 2005, 35, pp. 391–8.

191. Fiona O’Leary, Samir Samman. Vitamin B12 in Health and Disease. Nutrients. ma, 2010, Vol. 2, 3, pp. 299–316.

192. Brouwer-Brolsma EM, Dhonukshe-Rutten RA, van Wijngaarden JP, Zwaluw NL, Velde Nv, de Groot LC. Dietary Sources of Vitamin B-12 and Their Association with Vitamin B-12 Status Markers in Healthy Older Adults in the B-PROOF Study. Nutrients. 2015, Vol. 7, 9, pp. 7781-97.

193. Shakur YA1, Tarasuk V, Corey P, O'Connor DL. A Comparison of Micronutrient Inadequacy and Risk of High Micronutrient Intakes among Vitamin and Mineral Supplement Users and Nonusers in Canada. Journal of Nutrition. 2012, Vol. 142, 3, pp. 534-540.

194. Mirosław Jarosz, Iwona Traczyk. Developments in prevention of obesity and other noncommunicable diseases in Poland through nutrition and physical activity. Ann Nutr Metab. 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 21.

195. Curhan SG, Stankovic KM, Eavey RD, Wang M, Stampfer MJ, Curhan GC. Carotenoids, vitamin A, vitamin C, vitamin E, and folate and risk of self-reported hearing loss in women. Am J Clin Nutr. sep, 2015, p. pii: ajcn109314. [Epub ahead of print].

196. 2014, Asocierea Rompop. Studiul de piata pentru sectorul pescaresc. s.l. : Ministerul Agriculturii și Dezvoltării Rurale – Direcția Generală Pescuit – Autoritatea de Management pentru POP, 2014.

197. Horta PM, Lopes AC, Caroline L, dos Santos LC. Dietary quality maintained among overweight Brazilian women enrolled in a primary healthcare service. J Health Popul Nutr. 2014, Vol. 32, 4, pp. 608-14.

198. Pathak P(1), Kapil U, Kapoor SK, Saxena R, Kumar A, Gupta N, Dwivedi SN, Singh R,. Prevalence of multiple micronutrient deficiencies amongst pregnant women in a rural area of Haryana. Indian J Pediatr. 2004, Vol. 71, 11, pp. 1007-14.

199. Mahanta LB, Choudhury M, Devi A, Bhattacharya A. On the study of pre-pregnancy Body Mass Index (BMI) and weight gain as indicators of nutritional status of pregnant women belonging to low socio-economic category: A study from Assam. Indian J Community Med. 2015, Vol. 40, pp. 198-202.

200. Mary Ward, Catherine Hughes, Sean Strain, Helene McNulty. Prevention and treatment of hypertension through a novel targeted strategy. Ann Nutr Metab 2015. oct, 2015, suppl 1, pp. 90-91.

201. Radulian, Gabriela. Minerale. Notiuni de nutritie si igiena alimentatiei. Bucuresti : Editura Univresitara "Carol Davila", 2005, pp. 104-156.

202. Lina Huang, Jingyi Xue, Ying He, Jian Wang, Changhao Sun, Rennan Feng, Jianhua Teng, Yonghan He, Ying Li. Dietary Calcium but Not Elemental Calcium from Supplements Is Associated with Body Composition and Obesity in Chinese Women. PLoS One. 2011, 6, p. e27703.

203. Kude, R. Magnesium. In Minerals. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. . s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 159-176.

204. DA, McCarron. Dietary calcium as an antihypertensive agent. Nutr Rev. 1984, 42, pp. 223–225.

205. MB, Zemel. Regulation of adiposity and obesity risk by dietary calcium: mechanisms and implications. J Am Coll Nutr. 2002, 21, pp. 146S–151S.

206. MB, Zemel_. The role of dairy foods in weight management. J Am Coll Nutr. 2005, 24, pp. 537S–546S.

207. MB, Zemel. Calcium modulation of hypertension and obesity: mechanisms and implications. J Am Coll Nutr. 2001, 20, pp. 428S–435S discussion 440S-442S.

208. Zemel MB, Shi H, Greer B, Dirienzo D, Zemel PC. Regulation of adiposity by dietary calcium. FASEB J. 2000, 14, pp. 1132–1138.

209. Pereira MA, Jacobs DR, Jr, Van Horn L, Slattery ML, Kartashov AI, et al. Dairy consumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in young adults: the CARDIA Study. JAMA. 2002, 287, pp. 2081–2089.

210. Jacqmain M, Doucet E, Despres JP, Bouchard C, Tremblay A. Calcium intake, body composition, and lipoprotein-lipid concentrations in adults. Am J Clin Nutr. 2003, 77, pp. 1448–1452.

211. Lin YC, Lyle RM, McCabe LD, McCabe GP, Weaver CM, et al. Dairy calcium is related to changes in body composition during a two-year exercise intervention in young women. J Am Coll Nutr. 2000, 19, pp. 754–760.

212. Davies KM, Heaney RP, Recker RR, Lappe JM, Barger-Lux MJ, et al. Calcium intake and body weight. J Clin Endocrinol Metab. 2000, 85, pp. 4635–4638.

213. Summerbell CD, Watts C, Higgins JP, Garrow JS. Randomised controlled trial of novel, simple, and well supervised weight reducing diets in outpatients. BMJ. 1998, 317, pp. 1487–1489.

214. Zemel MB, Richards J, Milstead A, Campbell P. Effects of calcium and dairy on body composition and weight loss in African-American adults. Obes Res. 2005, 13, pp. 1218–1225.

215. Elders PJ, Lips P, Netelenbos JC, van Ginkel FC, Khoe E, et al. Long-term effect of calcium supplementation on bone loss in perimenopausal women. J Bone Miner Res. 1994, 9, pp. 963–970.

216. Gunther CW, Legowski PA, Lyle RM, McCabe GP, Eagan MS, et al. Dairy products do not lead to alterations in body weight or fat mass in young women in a 1-y intervention. Am J Clin Nutr. 2005, 81, pp. 751–756.

217. Jensen LB, Kollerup G, Quaade F, Sorensen OH. Bone minerals changes in obese women during a moderate weight loss with and without calcium supplementation. J Bone Miner Res. 2001, 16, pp. 141–147.

218. Shapses SA, Heshka S, Heymsfield SB. Effect of calcium supplementation on weight and fat loss in women. J Clin Endocrinol Metab. 2004, 89, pp. 632–637.

219. Riggs BL, O'Fallon WM, Muhs J, O'Connor MK, Kumar R, et al. Long-term effects of calcium supplementation on serum parathyroid hormone level, bone turnover, and bone loss in elderly women. J Bone Miner Res. 1998, 13, pp. 168–174.

220. Reid IR, Horne A, Mason B, Ames R, Bava U, et al. Effects of calcium supplementation on body weight and blood pressure in normal older women: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2005, 90, pp. 3824–3829.

221. Lorenzen JK, Molgaard C, Michaelsen KF, Astrup A. Calcium supplementation for 1 y does not reduce body weight or fat mass in young girls. Am J Clin Nutr. 2006, 83, pp. 18–23.

222. Calcium supplementation does not alter lipid oxidation or lipolysis in overweight/obese women. Sampath V, Havel PJ, King JC. 16, s.l. : Obesity (Silver Spring), 2008, pp. 2400–2404.

223. Mario Barbagallo, Ligia J Dominguez. Magnesium and type 2 diabetes. World J Diabetes. 2015, Vol. aug, 6, pp. 1152–1157.

224. Elmadfa I. Meyer A.L. Antioxidative micronutrients and immune function. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 41.

225. WB, Grant. An ecological study of cancer mortality rates including indices for dietary iron and zinc. Anticancer Res. 2008, 28, pp. 1955-63.

226. Marjan Mahdavi-Roshan, Mehrangiz Ebrahimi, Aliasgar Ebrahimi. Copper, magnesium, zinc and calcium status in osteopenic and osteoporotic post-menopausal women. Clin Cases Miner Bone Metab. jan-apr, 2015, Vol. 12, 1, pp. 18–21.

227. Ka¨rkka¨inen KUM, Lamberg-Allardt CJE. An acute intake of phosphate increases parathyroid hormone secretion and inhibits bone formation in young women. J Bone Miner Res. 1996, 11, pp. 1905–12.

228. Kemi VE, Kärkkäinen MU, Lamberg-Allardt CJ. High phosphorus intakes acutely and negatively affect Ca and bone metabolism in a dose-dependent manner in healthy young females. Br J Nutr. 2006, 96, pp. 545–52.

229. Kemi VE, Kärkkäinen MU, Rita HJ, Laaksonen MM, Outila TA, Lamberg-Allardt CJ. Low calcium:phosphorus ratio in habitual diets affects serum parathyroid hormone concentration and calcium metabolism in healthy women with adequate calcium intake. Br J Nutr. 2010, 103, pp. 561–8.

230. Kemi VE, Rita HJ, Kärkkäinen MU, Viljakainen HT, Laaksonen MM, Outila TA, et al. Habitual high phosphorus intakes and foods with phosphate additives negatively affect serum parathyroid hormone concentration: a cross-sectional study on healthy premenopausal womales. Public Health Nutr. 2009, 12, pp. 1885–92.

231. Calvo MS, Kumar R, Heath H., III. Persistently elevated parathyroid hormone secretion and action in young women after four weeks of ingesting high phosphorus, low calcium diets. J Clin Endocrinol Metab. 1990, 70, pp. 1334–40.

232. Metz JA, Anderson JJ, Gallagher PN., Jr. Intakes of calcium, phosphorus, and protein, and physical-activity level are related to radial bone mass in young women. Am J Clin Nutr. 1993, 58, pp. 537–42.

233. Portale AA, Halloran BP, Murphy MM, Morris RC., Jr. Oral intake of phosphorus can determine the serum concentration of 1,25-dihydroxyvitamin D by determining its production rate in humans. J Clin Invest. 1986, 77, pp. 7–12.

234. Spencer H, Kramer L, Osis D, Norris C. Effect of phosphorus on the absorption of calcium and on the calcium balance in man. J Nutr. 1978, 108, pp. 447–57.

235. RP, Heaney. Dietary protein and phosphorus do not affect calcium absorption. Am J Clin Nutr. 2000, 72, pp. 758–61.

236. Heaney RP, Recker RR. Effects of nitrogen, phosphorus, and caffeine on calcium balance in women. J Lab Clin Med. 1982, 99, pp. 46–55.

237. Rafferty K, Heaney RP. Nutrient effects on the calcium economy: emphasizing the potassium controversy. J Nutr. 2008, 138, pp. 166S–71.

238. Heaney RP, Recker RR, Watson P, Lappe JM. Phosphate and carbonate salts of calcium support robust bone building in osteoporosis. Am J Clin Nutr. 2010, 92, pp. 101–5.

239. Joseph L. Shaker, MD and Leonard Deftos, M.D. Calcium and Phosphate Homeostasis [Updated 2014 Apr 11]. [book auth.] Beck-Peccoz P, Chrousos G, et al. De Groot LJ. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA : MDText.com, Inc., 2000.

240. Survey, The Canadian Community Health. Health Canada. Canadian Community Health Survey. [Online] [Cited: nov 12, 2015.] http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/surveill/nutrition/commun/art-nutr-adult-eng.php#a321.

241. G Radulian, E Rusu. Rolurile nutrientilor la nivelul aparatului dento-maxilar. [book auth.] G Radulian. Nutritie si Sanatate Dentara. Bucuresti : Editura Universitara "Carol Davila", 2008, pp. 14-193.

242. Fleith, Mathilde. Saturated and trans fat intake in adults; analysis from UK and US national surveys. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 135.

243. Ulrika Ericson , S. Hellstrand, L. Brunkwall, C.A. Schulz, E. Sonestedt. Regular fat dairy products and diabetes type 2: the role of dietary fats and their food sources. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 88.

244. Agriculture, U.S. Department of. DGA 2015. Part D. Chapter 6: Cross-Cutting Topics of Public Health Importance. 2015.

245. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. Sodium Intake Reassessed for 2007-2008: Result of Discontinuation of Data Processing Step on Salt Adjustment, Mean Amounts Consumed per Individual, in the United States, 2007-2008 and 2009-2010. 2012.

246. Jefferson., Angie. Value of voluntary fortification in reducing risk of micronutrient deficiency during conscious energy restriction (dieting. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 137.

247. Freedman DM; Rajaraman P; Fuhrman B; Hoffbeck R; Alexander BH. Sunlight, hormone replacement status and colorectal cancer risk in postmenopausal women. International journal of cancer. Journal international du cancer. 2010, Vol. 126, 8, pp. 1997-2001.

248. Chen TC; Wang L; Whitlatch LW; Flanagan JN; Holick MF. Prostatic 25-hydroxyvitamin D-1alpha-hydroxylase and its implication in prostate cancer. Journal of cellular biochemistry. 2003, Vol. 88, 2, pp. 315-22.

249. MF, Holick. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr. mar, 2004, Vol. 79, 3, pp. 362-371.

250. C. Mathieu , C. Gysemans, A. Giulietti, R. Bouillon. Vitamin D and diabetes. Diabetologia. jul, 2005, Vol. 48, 7, pp. 1247-1257.

251. Traber MG; Frei B; Beckman JS. Vitamin E revisited: do new data validate benefits for chronic disease prevention? Current opinion in lipidology. 2008, Vol. 19, 1, pp. 30-8.

252. Cavalier L., Ouahchi K., Kayden H. J., Di Donato S., Reutenauer L., Mandel J. L., Koenig M. Ataxia with isolated vitamin E deficiency: heterogeneity of mutations and phenotypic variability in a large number of families. Am. J. Hum. Genet. FEB, 1998, Vol. 62, 2, pp. 301–310.

253. Gabsi S1, Gouider-Khouja N, Belal S, Fki M, Kefi M, Turki I, Ben Hamida M, Kayden H, Mebazaa R, Hentati F. Effect of vitamin E supplementation in patients with ataxia with vitamin E deficiency. Eur J Neurol. Sep, 2001, Vol. 8, 5, pp. 477-81.

254. Gurney ME, Cutting FB, Zhai P, Doble A, Taylor CP, Andrus PK, Hall ED. Benefit of vitamin E, riluzole, and gabapentin in a transgenic model of familial amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol. feb, 1996, Vol. 39, 2, pp. 147-57.

255. Sano M1, Ernesto C, Klauber MR, Schafer K, Woodbury P, Thomas R, Grundman M, Growdon J, Thal LJ. Rationale and design of a multicenter study of selegiline and alpha-tocopherol in the treatment of Alzheimer disease using novel clinical outcomes. Alzheimer's Disease Cooperative Study. Alzheimer Dis Assoc Disord. fall, 1996, Vol. 10, 3, pp. 132-40.

256. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, Bennett D, Doody R, Ferris S, Galasko D, Jin S, Kaye J, Levey A, Pfeiffer E, Sano M, van Dyck CH, Thal LJ;. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med. jun , 2005, Vol. 352, 23, pp. 2379-88.

257. de Rijk MC1, Breteler MM, den Breeijen JH, Launer LJ, Grobbee DE, van der Meché FG, Hofman A. Dietary antioxidants and Parkinson disease. The Rotterdam Study. Arch Neurol. jun, 1997, Vol. 54, 6, pp. 762-5.

258. Samantha Morley, Varsha Thakur, David Danielpour,Robert Parker, Hiroyuki AraiJeffrey Atkinson, Jill Barnholtz-Sloan, Eric Klein, Danny Manor. Tocopherol Transfer Protein Sensitizes Prostate Cancer Cells to Vitamin E. J Biol Chem. nov, 2010, Vol. 285, 46, pp. 35578–35589.

259. Schüpbach R, Wegmüller R, Berguerand C, Bui M, Herter-Aeberli I. Micronutrient status and intake in omnivores, vegetarians and vegans in Switzerland. Eur J Nutr. oct, 2015, [Epub ahead of print], pp. 1-11.

260. Philippine Fassier; Mathilde Donnenfeld; Mélanie Deschasaux; Paule Latino-Martel; Abou Diallo; Pilar Galan; Serge Hercberg; Khaled Ezzedine; Mathilde Touvier. Prospective association between dietary folate intake and skin cancer risk: results from the SU.VI.MAX cohort. Ann Nutr Metabq. oct, 2015, suppl 1, p. 325.

261. C Bemeur, R Butterworth. Thiamin. in Vitamin. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 317-325.

262. Heimburger, D. Clinical manifestations of nutrient deficiencies and toxicities. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 757-771.

263. Suhendan Mol; Șafak Ulusoy; Saadet F. Karakulak; Abdullah E. Kahraman. Selenium concentrations in fish from Turkish waters. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 112.

264. Jarmila Zidkova; Magdalena Melcova; Petr Mlejnek; Vaclav Zidek; Jirina Szakova; Richard Koplik, Oto Mestek. The effect of dietary selenium on antioxidative status in rats. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 207.

265. K O'Brien, J Kerstetter. Phosphorus. In Minerals. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 150-159.

266. T Bessard, Y Schutz, and E Jéquier. Energy expenditure and postprandial thermogenesis in obese women before and after weight loss. Am J Clin Nutr. nov, 1983, Vol. 38, 5, pp. 680-693.

267. Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N Engl J Med. mar, 1995, Vol. 332, 10, pp. 621-8.

268. Lavie CJ, McAuley PA, Church TS, Milani RV, Blair SN. Obesity and cardiovascular diseases: implications regarding fitness, fatness, and severity in the obesity paradox. J Am Coll Cardiol. apr, 2014, Vol. 63, 14, pp. 1345-54.

269. A.R. Folsom, D.R. Jacobs, L.E. Wegenknecht, S.P. Winkhart, C. Yunis, J.E. Hilner, et al. Increase in fasting insulin and glucose over seven years with increasing weight and inactivity of young adults. The CARDIA study. Am. J. Epidemiol. 1996, 144, pp. 235–246.

270. Moizé V, Deulofeu R, Torres F, de Osaba JM, Vidal J. Nutritional intake and prevalence of nutritional deficiencies prior to surgery in a Spanish morbidly obese population. Obes Surg. sep, 2011, Vol. 21, 9, pp. 1382-8.

271. Farida Jasmine; Sharmin Hossain; Kani Fatema; Liaquat Ali. Pattern of macro and micro-nutrient intake among Bangladeshi type-2 diabetic and non diabetic subjects. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 217.

272. Jacqueline D. Wright, M.P.H., Chia-Yih Wang, Ph.D., Jocelyn Kennedy-Stephenson, M.S. R. Bethene Ervin. Dietary Intake of Ten Key Nutrients for Public Health,United States: 1999–2000. Advance Data. Apr, 2003, Vol. 334, p. 3.

273. Nicholas R. Fuller, Amanda Sainsbury, Ian D. Caterson, Tania P. Markovic. Egg Consumption and Human Cardio-Metabolic Health in People with and without Diabetes. Nutrients. 2015, Vol. 7, 9, pp. 7399-7420.

274. Alejandra Donaji Benitez Arciniega, Beatriz Elina Martínez-Carrillo, Marisol Neri Sanchez, Yizel Becerril Alarcon, Joel Alberto Vargas Hernandez, Ana Laura Guadarrama Lopez. Development and validation of a food-frequency questionnaire to assess sodium intake in healthy Mexican adults. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 153.

275. Galletti F; Agabiti-Rosei E; Bernini G; Boero R; Desideri G; Fallo F; Mallamaci F; Morganti A; Castellano M; Nazzaro P; Trimarco B; Strazzullo P. Excess dietary sodium and inadequate potassium intake by hypertensive patients in Italy: results of the MINISAL-SIIA study program. Journal of hypertension. 2014, Vol. 32, 1, pp. 48-56.

276. Yang Zhao, Frank Monahan, Breige McNulty, Eileen Gibney. Associations between vitamin E status and metabolic syndrome in a healthy population. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 363.

277. Joanna Pieczyńska, Artur Kłósek, Rafał Sozański and Lila Pawlik-Sobecka, Sylwia Płaczkowska, Izabela Kokot, Halina Grajeta. Effect of immunomodulating nutrients intake on selected interleukin’s concentration during pregnancy. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 418.

278. Drupadi Dillon; Endang Wydiastuti. A comparison of serum retinol concentration between preeclampsia and normal pregnancy. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 472.

279. Yu-Ming Chen, Jun Liu, Yi Cao, Wen-qiShi, Zhe-qing Zhang, Geng-dong Chen, Ke Guan, Wen-ting Cao. Greater circulating levels of retinol, alpha-tocopherol and carotenoids associated with higher bone density in adults. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 349.

280. Susanne Schürmann; Mathilde Kersting; Ute Alexy. Children on vegetarian diets – what do we know about benefits or risks? Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 141.

281. Correia Horvath JD; Dias de Castro ML; Kops N; Kruger Malinoski N; Friedman R. Obesity coexists with malnutrition? Adequacy of food consumption by severely obese patients to dietary reference intake recommendations. Nutricion hospitalaria. 2014, Vol. 29, 2, pp. 292-9.

282. Oguizu, Ada. Assessment of Nutritional Status of the Elderly in Eket Local Government Area, Akwa Ibom State, Nigeria. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 327.

283. Syed Mahfuz Al Hasan, Masum Billah, Sonjoy Saha, Mahedi Hassan, Mominul Islam, Al Nasim, Nahidul Islam, Sahjalal Hossain. Evaluation of dietary intake and protein/energy ratio of diet of rural pregnant women of Bangladesh. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 173.

284. Cashman, Kevin D. Vitamin D – where do we stand in relation to recommendations and meeting same ? Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 11.

285. Helene McNulty, Mary Ward, Leane Hoey, Catherine Hughes, JJ Strain, Kristina Pentieva. Achieving optimal folate status for health in European populations. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 11.

286. Trumbo, Paula. Pantothenic acid. In Vitamins. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 351-358.

287. Ulrike Trautvetter; Gerhard Jahreis; Michael Glei. The role of a high phosphorus diet on metabolism of calcium, magnesium and iron. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 322.

288. Paula Jakszyn, Ana Fonseca Nunes, Nuria Aranda, Antonio Agudo. Iron Homeostasis and gastric cancer risk : the EPIC-Eurgast study. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 344.

289. Agata Skop-Lewandowska, Jacek Kwiatkowski, Agnieszka Ostachowska-Gasior, Joanna Zajac, Jagoda Jaworska. Mineral components intake in daily nutrition ratio among elderly people with diagnosed cardiovascular system diseases. Ann Nutr Metab2015. OCT, 2015, Vol. 67, SUPPL 1, p. 198.

290. Posea M, Dragomir A, Rusu E, Nan R, Draguț R, Popescu H, Stoicescu F, Teodoru I, Hâncu A, Stoian M, Radulian G. Evaluation of dietary habits and the nutritional content of the food intake at overweight and obese patients. poster presentation. The 82nd European Atherosclerosis Society Congress- Spain, 2014.

291. Mahdavi-Roshan M, Ebrahimi M, Ebrahimi A. Copper, magnesium, zinc and calcium status in osteopenic and osteoporotic post-menopausal women. Clin Cases Miner Bone Metab. apr, 2015, Vol. 12, 1, pp. 18-21.

292. Suliburska J; Bogdański P; Pupek-Musialik D; Krejpcio Z. Dietary intake and serum and hair concentrations of minerals and their relationship with serum lipids and glucose levels in hypertensive and obese patients with insulin resistance. Biological trace element research. 2011, Vol. 139, 2, pp. 137-50.

293. Pennington JA, Young BE, Wilson DB, Johnson RD, Vanderveen JE. Mineral content of foods and total diets: the Selected Minerals in Foods Survey, 1982 to 1984. J Am Diet Assoc. 1986, Vol. 86, 7, pp. 876-91.

294. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr. 2000, Vol. 72, 3, pp. 690–693.

295. Kull M, Kallikorm R, Lember M. Body mass index determines sunbathing habits: implications on vitamin D levels. Intern Med J. 2009, Vol. 39, 4, pp. 256–258.

296. Albert W Lee, Susan S Cho. Association between phosphorus intake and bone health in the NHANES population. Nutr J. 2015, 14, p. 28.

297. Committee, Dietary Guidelines Advisory. Appendix E-2.18: Total Cholesterol ≥240 and High Density Lipoprotein Cholesterol (HDL) <40, 2009-2012, Adults 20 y and over, age adjusted. 2015.

298. Katerina Kandyliari; Adelais Athanasatou; Olga Malisova, Alex Pepa, Maria Kapsokefalou. Estimation of Na and K intake and measurement of Na and K in 24h urine samples. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl1, p. 182.

299. Sameer Khalil Ghawi, Ian Rowland, Lisa Methve. Enhancing consumer liking of low salt to mato soup over repeated exposure by herbs and spices. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 64.

300. Mensink, Ronald P. Should saturated fat intakes be reduced? Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 23.

301. Linseisen, Jakob. Fat intake and prevention of nutrition-related diseases. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl1, p. 21.

302. Marina Campos Araujo; Ilana Nogueira Bezerra; Flávia dos Santos Barbosa; Washington Leite Junger; Edna Massae Yokoo; Rosangela Alves Pereira; Rosely Sichieri. Macronutrient consumption and inadequate micronutrient intake in adults. Rev. Saúde Pública. feb, 2013, Vol. 47, supl 1.

303. Organization, World Health. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Programmes. [Online] [Cited: nov 15, 2015.] http://www.who.int/dietphysicalactivity.

304. Ross, Catharine. Vitamin A. In Vitamins. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 260-278.

305. Gary G. Bennett,Sharon J. Herring, Elaine Puleo, Evelyn K. Stein, Karen M. Emmons,and Matthew W. Gillman. Web-based Weight Loss in Primary Care: A Randomized Controlled Trial. Obesity (Silver Spring). feb, 2010, Vol. 18, 2, pp. 308–313.

306. Kathleen J Melanson, Amber Summers, Von Nguyen, Jen Brosnahan, Joshua Lowndes, Theodore J Angelopoulos, James M Rippe. Body composition, dietary composition, and components of metabolic syndrome in overweight and obese adults after a 12-week trial on dietary treatments focused on portion control, energy density, or glycemic index. Nutr J. 2012, Vol. 11, 57.

307. Polzien KM, Jakicic JM, Tate DF, Otto AD. The efficacy of a technology-based system in a short-term behavioral weight loss intervention. Obesity (Silver Spring). 2007, 15, pp. 825–830.

308. Guna Lee, Hye-Young Choi,Sook-Ja Yang. Effects of Dietary and Physical Activity Interventions on Metabolic Syndrome: A Meta-analysis. J Korean Acad Nurs. August, 2015, Vol. 45, 4.

309. Bell, Jimmy D. Imaging Derived Phenotypes (IDPs) in Nutritional Research. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 39.

310. Jordana B. Cohen, Debbie L. Cohen. Cardiovascular and Renal Effects of Weight Reduction in Obesity and the Metabolic Syndrome. Curr Hypertens Rep. may, 2015, Vol. 17, 5, p. 544.

311. Lin JS, O’Connor EA, Evans CV, Senger CA, Rowland MG, Groom HC. Behavioral counseling to promote a healthy lifestyle for cardiovascular disease prevention in persons with cardiovascular risk factors: an updated systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. . US Preventive Services Task Force Evidence Synthesis. Agency for Healthcare Research and Quality. aug, 2014, Report No.: 13-05179-EF-1.

312. Philip H. Frost, Barry R. Davis, ; Alfredo J. Burlando, J. David Curb, Gordon P. Guthrie Jr, Jonathan L. Isaacsohn, Sylvia Wassertheil-Smoller, Alan C. Wilson, Jeremiah Stamler. Coronary Heart Disease Risk Factors in Men and Women Aged 60 Years and Older. Circulation. 1996, 96, pp. 26-34.

313. Hsu CY1, McCulloch CE, Iribarren C, Darbinian J, Go AS. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med. jasn, 2006, Vol. 144, 1, pp. 21-8.

314. Wycherley TP1, Moran LJ, Clifton PM, Noakes M, Brinkworth GD. Effects of energy-restricted high-protein, low-fat compared with standard-protein, low-fat diets: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. dec, 2012, Vol. 96, 6, pp. 1281-98.

315. Richard F. Hamman, Rena R. Wing, Sharon L. Edelstein, John M. Lachin, George A. Bray, Linda Delahanty, et al. Effect of Weight Loss With Lifestyle Intervention on Risk of Diabetes. Diabetes Care. dec, 2006, Vol. 29, 9, pp. 2102-2107.

316. Leila Jahangiry, Davoud Shojaeizadeh, Mahdieh Abbasalizad Farhangi, Mehdi Yaseri, Kazem Mohammad, Mahdi Najafi, Ali Montazeri. Interactive web-based lifestyle intervention and metabolic syndrome: findings from the Red Ruby (a randomized controlled trial). Trials. 2015, Vol. 16, 418.

317. Bessard T, Schutz Y, Jequier E. Energy expenditure and postprandial thermogenesis in obese women before and after weight loss. Am J Clin Nutr. 1983, 38, pp. 680-93.

318. de Boer JD, van Es AJH, Roovers L(C)A, et al. Adaptation of energy metabolism of overweight women to low-energy intake, studied with whole-body calorimeters. Am J Clin Nutr. 1986, 44, pp. 585-95.

319. Diane L Elliot, Linn Goldberg, Kerry S Kuehl, William M Bennett. Sustained depression of the resting metabolic rate after massive weight. Am J Clin Nuir. 1989, 49, pp. 93-6.

320. Camps SG, Verhoef SP, Westerterp KR. Weight loss, weight maintenance, and adaptive thermogenesis. Am J Clin Nutr. mai, 2013, Vol. 97, 5, pp. 990-4.

321. Karl JP, Roberts SB, Schaefer EJ, Gleason JA, Fuss P, Rasmussen H, Saltzman E, Das SK. Effects of carbohydrate quantity and glycemic index on resting metabolic rate and body composition during weight loss. Obesity (Silver Spring). nov, 2015, Vol. 23, 11, pp. 2190-8.

322. Grattan BJ Jr, Connolly-Schoonen J. Addressing weight loss recidivism: a clinical focus on metabolic rate and the psychological aspects of obesity. ISRN Obes. oct, 2012, 567530.

323. Elliot DL, Goldberg L, Kuehl KS, Bennett WM. ustained depression of the resting metabolic rate after massive weight loss. American Journal of Clinical Nutrition. 1989, Vol. 49, 1, pp. 93–96.

324. Hill JO, Sparling PB, Shields TW, Heller PA. Effects of exercise and food restriction on body composition and metabolic rate in obese women. American Journal of Clinical Nutrition. 1987, Vol. 46, 4, pp. 622–630.

325. Foster GD, Wadden TA, Feurer ID, et al. Controlled trial of the metabolic effects of a very-low-calorie diet: short- and long-term effects. American Journal of Clinical Nutrition. 1990, Vol. 51, 2, pp. 167–172.

326. Garrow JS, Webster JD. Effects on weight and metabolic rate of obese women of a 3.4 MJ (800 kcal) diet. The Lancet. 1989, Vol. 1, 8652, pp. 1429–1431.

327. Hans Hauner, A. Bechthold, Heiner Boeing, A. Brönstrup, A. Buyken, E. Leschik-Bonnet, J. Linseisen, M. Schulze, D. Strohm, G. Wolfram,. Carbohydrate intake and prevention of diet related diseases. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 22.

328. Dattilo, A. M., and P. M. Kris-Etherton. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a metaanalysis. Am. J. Clin. Nutr. 1992, 56, pp. 320-328.

329. Leenen, R., K. van der Kooy, S. Meyboom, J. C. Seidell, P. Deurenberg, and J. A. Weststrate. Relative effects of weight loss and dietary fat modification on serum lipid levels in the dietary treatment of obesity. Journal of Lipid Research. 1993, 34, pp. 2183-2191.

330. Philippine Fassier, Paule Latino-Martel, Mathilde His, Teresa Norat, Doris SM Chan, Jacques Blacher, Serge Hercberg, Pilar Galan, Nathalie Druesne Pecollo, Mathilde Touvier. Cholesterol and breast cancer risk:a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 324.

331. Wood, P. D., M. L. Stefanick, D. M. Dreon, B. Frey-Hewitt, S. C. Garay, P. T. Williams, H. R. Superko, S. P Fortmann, J. J. Albers, K. M. Vranizan et al. Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weight loss through dieting as compared with exercise. N. Engl. J Med. 1988, 319, pp. 1173-1179.

332. Wolfe, B. M., and F'. M. Giovannetti. Short-term effects of substituting protein for carbohydrate in the diets of moderately hypercholesterolemic human subjects. Metabolism. 1991, 40, pp. 338-343.

333. Lithell, H., B. Karlstrom, I. Selinus, B. Vessby, and B. Fellstrom. Is muscle lipoprotein lipase inactivated by ordinary amounts of dietary carbohydrates? Hum. Nutr: Clin Nutr. 1985, 39C, pp. 289-295.

334. Heilbronn LK, de Jonge L, Frisard MI, et al. Effect of 6-month calorie restriction on biomarkers of longevity, metabolic adaptation, and oxidative stress in overweight individuals: a randomized controlled trial. JAMA. 2006, 295, pp. 1539–48.

335. Mehran Ladan, Amouzegar Atieh, Tohidi Maryam, Moayedi Maryam, and Azizi Fereidoun. Serum Free Thyroxine Concentration is Associated with Metabolic Syndrome in Euthyroid Subjects. Thyroid. nov, 2014, Vol. 24, 11, pp. 1566-1574.

336. Ma Y, He FJ, MacGregor GA. High Salt Intake: Independent Risk Factor for Obesity? Hypertension. oct, 2015, Vol. 66, 4, pp. 843-9.

337. Ramezanipour M, Jalali M, Sadrzade-Yeganeh H, Keshavarz SA et al. The effect of weight reduction on antioxidant enzymes and their association with dietary intake of vitamins A, C and E. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014, Vol. 58, 7, pp. 744-9.

338. Kevin D Hall, Gary Sacks, Dhruva Chandramohan, Carson C Chow, Y Claire Wang, Steven L Gortmaker, Boyd A Swinburn,. Quantification of the effect of energy imbalance on bodyweight. Lancet. aug, 2011, Vol. 378, 9793, pp. 10.1016/S0140-6736(11)60812-X.

339. Hooper L, Abdelhamid A, Moore HJ, Douthwaite W, Skeaff CM, Summerbell CD. Effect of reducing total fat intake on body weight: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and cohort studies. BMJ. dec, 2012, 345, p. e7666.

340. Bethesda, MD. PDQ® High-Dose Vitamin C. [Online] Published online: June 29, 2015. [Cited: noi 25, 2015.] http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/cam/hp/vitamin-c-pdq.

341. Roman, Gustavo C. Nutritional Disorders of the Nervous System. In -Prevention and Management of Disease. [book auth.] B Caballero, R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross. Modern Nutrition in Health and Disease. 11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 1298-1319.

342. M Levine, S Padayatty. Vitamin C. In Vitamins. [book auth.] B Cabalerro, R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 399-416.

343. Carmel, R. Cobalamin (Vitamin B12). In Vitamin. [book auth.] T Ziegler, K Tucker, B Cabalerro, R Cousins C Ross. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 369-390.

344. Areco V, Rivoira MA, Rodriguez V, Marchionatti AM, Carpentieri A, Tolosa de Talamoni N. Dietary and pharmacological compounds altering intestinal calcium absorption in humans and animals. Nutr Res Rev. ct, 2015, 15, pp. 1-17.

345. Tai V, Leung W, Grey A, Reid IR, Bolland MJ. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ. sep, 2015, Vol. 351, h4183.

346. Moore-Schiltz L, Albert JM, Singer ME1, Swain J, Nock NL. Dietary intake of calcium and magnesium and the metabolic syndrome in the National Health and Nutrition Examination (NHANES) 2001-2010 data. Br J Nutr. aug, 2015, 11, pp. 1-12.

347. J King, R Cousins. ZInc. In Minerals. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins,, 2014, pp. 189-206.

348. Buchman, A. Manganese. In Minerals. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 238-245.

349. Sunde, R. Selenium. In Minerals. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 225-238.

350. Jonathan Sackner-Bernstein, David Kanter, and Sanjay Kaul. Dietary Intervention for Overweight and Obese Adults: Comparison of Low-Carbohydrate and Low-Fat Diets. A Meta-Analysis. PLoS One. oct, 2015, Vol. 10, 10, p. e0139817.

351. Maryam S Farvid, Eunyoung Cho, Wendy Y Chen, A Heather Eliassen, Walter C Willett. Dietary protein sources in early adulthood and breast cancer incidence: prospective cohort study. BMJ. 2014, 348, p. g3437.

352. Samanta, Debopam. Dry beriberi preceded Wernicke's encephalopathy: Thiamine deficiency after laparoscopic sleeve gastrectomy. J Pediatr Neurosci. jul-sep, 2015, Vol. 10, 3, pp. 297–299.

353. Daniel Seung Kim, Amber A Burt, Jane E Ranchalis, Leah E Jarvik, Jason F Eintracht, Clement E Furlong, Gail P Jarvik. Effects of dietary components on high-density lipoprotein measures in a cohort of 1,566 participants. Nutr Metab. 2014, Vol. 11, 44.

354. Day S. M., Duquaine D., Mundada L. V., et al. Chronic iron administration increases vascular oxidative stress and accelerates arterial thrombosis. Circulation. 2003, Vol. 107, 20, pp. 2601–2606.

355. Sharlene M. Day, Damon Duquaine, Lakshmi V. Mundada, Rekha G. Menon, Bobby V. Khan, Sanjay Rajagopalan, William P. Fay,. Chronic Iron Administration Increases Vascular Oxidative Stress and Accelerates Arterial Thrombosis. Circulation. feb, 2003.

356. Dabbagh AJ, Shwaery GT, Keaney JF Jr, et al. Effect of iron overload and iron deficiency on atherosclerosis in the hypercholesterolemic rabbit. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997, 17, pp. 2638–2645.

357. Scott Ayton, Noel G. Faux,Ashley I. Bush. Ferritin levels in the cerebrospinal fluid predict Alzheimer's disease outcomes and are regulated by APOE. Nat Commun. may, 2015, 6, p. 6760.

358. Lomnitski L., Nyska A., Shohami E., Chen Y. & Michaelson D. M. Increased levels of intracellular iron in the brains of A poE-deficient mice with closed head injury. Exp. Toxicol. Pathol. 2000, 52, pp. 177–183.

359. Lee JY1, Cho E, Kim TY, Kim DK, Palmiter RD, Volitakis I, Kim JS, Bush AI, Koh JY. Apolipoprotein E ablation decreases synaptic vesicular zinc in the brain. Biometals. Dec, 2010, Vol. 23, 6, pp. 1085-95.

360. Dong L. M. et al. Human apolipoprotein E. Role of arginine 61 in mediating the lipoprotein preferences of the E3 and E4 isoforms. J. Biol. Chem. 1994, 269, pp. 22358–22365.

361. Deng X, Song Y, Manson JE, Signorello LB, Zhang SM, Shrubsole MJ, Ness RM, Seidner DL, Dai Q. Magnesium, vitamin D status and mortality: results from US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001 to 2006 and NHANES III. BMC Med. aug, 2013, 11, p. 187.

362. A, Zittermann. Magnesium deficit ? overlooked cause of low vitamin D status? BMC Med. oct, 2013, 11, p. 229.

363. C Weaver, R Heaney. Calcium. In Minerals. [book auth.] S Padayatty. Vitamin C. In Vitamins. [book auth.] B Cabalerro, R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross ]. M Levine. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 133-150.

364. Aronne, L. Obesity Management. Weill Cornell-International Atherosclerosis Society Seminar -Lipid Metabolism and Cardiovascular Risk . Salzburg, sept 22, 2015.

365. Jones, G. Vitamin D. In Vitamins. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins, 2014, pp. 279-293.

366. Traber, M. Vitamin E. In Vitamins. [book auth.] R Cousins, K Tucker, T Ziegler C Ross B Cabalerro. Modern Nutrition in Health and Disease.11th Edition. s.l. : Lippincott Williams&Wilkins,, 2014, pp. 293-305.

367. Hamid Haid, Catharine Ross. Riboflavin. In Vitamins. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler , Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 325-341.

368. Kirkland, James. Niacin. In Vitamins. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 331-341.

369. Vanessa da Silva, Amy Mackey, Steven Davis, Jesse Gregory III. Vitamina B6. In Vitamins. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 341-351.

370. Stover, Patrick. Folic Acid. In Vitamins. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014 , pp. 358-269.

371. Connie Weaver, Robert Heaney. Calcium. In minerals. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 133-150.

372. Rude, Robert. Magnesium. In Minerals. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed . s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014 , pp. 159-176.

373. Resnick, Marianne Wessling. Iron. In Minerals. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 176-189.

374. Janet King, Robert Cousins. Zinc. In Minerals. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 189-206.

375. Collins, James. Copper. In Minerals. [book auth.] Benjamin Caballero, Robert J. Cousins, Katherine L. Tucker, Thomas R. Ziegler Catharine Ross. Modern nutrition in health and disease — 11th ed. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 206-217.

376. Rusu, Emilia. Teza de doctorat- Adipocitokinele-punte de legatura intre hepatita cronica cu virus C si diabetul zaharat tip 2. 2011, p. 196.

377. http://www.iaso.org/site_media/uploads/v2PDFforwebsiteEU27.pdf.

378. Speliotes EK, Willer CJ, Berndt SI, et al. Association analyses of 249,796 individuals reveal 18 new loci associated with body mass index. Nat Genet . 42, 2010, 937-948.

379. Willer CJ, Speliotes EK, Loos RJ, et al. Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal influence on body weight regulation. Nat Genet. 41, 2009, 25-34.

380. The IDF consensus worldwide definition on the metabolic syndrome. 2006.

381. Organization, World Health. Guideline-Sodium intake for adults and children. 2012.

382. Gerry K. Schwalfenberg, Stephen J. Genuis. Vitamin D, Essential Minerals, and Toxic Elements: Exploring Interactions between Nutrients and Toxicants in Clinical Medicine. ScientificWorldJournal. Published online 2015 Jul 29, 2015.

383. Anna Rita Cerenzia, Lorenzo Gaggi, Luca Pelini, Roberta Radicchi, Clara Tinarelli, Mariagiovanna Cozza, Carmelinda Ruggiero, Virginia Boccardi, Patrizia Mecocc. Nutrition and Alzheimer’s Disease. Ann Nutr Metab. oct, 2015, suppl 1, p. 61.

384. Dietary Guidelines Advisory Committee. Appendix E-2.18: Total Cholesterol ≥240 and High Density Lipoprotein Cholesterol (HDL) <40 2009-2012, Adults 20 y and over, age adjusted. 2015.

385. Iseri LT, French JH. Magnesium: nature's physiologic calcium blocker. Am Heart J. 1984, 108, pp. 188–93.

386. Peters F, Epple M. Simulating arterial wall calcification in vitro: biomimetic crystallization of calcium phosphates under controlled conditions. Z Für Kardiologie. 2001, Vol. 90, suppl 3, pp. 81–5.

387. Laurencin D, Almora-Barrios N, de Leeuw NH, et al. Magnesium incorporation into hydroxyapatite. Biomaterials. 2011, 32, pp. 1826–37.

388. Massy ZA, Drüeke TB. Magnesium and outcomes in patients with chronic kidney disease: focus on vascular calcification, atherosclerosis and survival. Clin Kidney J. 2012, Vol. 5, suppl 1, pp. i52–61.

389. Hruby , O'Donnell CJ, Jacques PF, Meigs JB, Hoffmann U, McKeown NM. Magnesium intake is inversely associated with coronary artery calcification: the Framingham Heart Study. JACC Cardiovasc Imaging. jan, 2014, Vol. 7, 1, pp. 59-69.

390. Lee DH, Zacharski LR, Jacobs DR., Jr. Comparison of the serum ferritin and percentage of transferrin saturation as exposure markers of iron-driven oxidative stress-related disease outcomes. Am Heart J. 2006, 151, pp. 1247.e1–7.

391. Yuan XM, Anders WL, Olsson AG, Brunk UT. Iron in human atheroma and LDL oxidation by macrophages following erythrophagocytosis. Atherosclerosis. 1996, 124, pp. 61–73.

392. You SA, Wang Q. Ferritin in atherosclerosis. Clin Chim Acta. 2005, 357, pp. 1–16.

393. Fernandez-Real JM, Lopez-Bermejo A, Ricart W. Cross-talk between iron metabolism and diabetes. Diabetes. 2002, 51, pp. 2348–54.

394. de Oliveira Otto MC, Alonso A, Lee DH, Delclos GL, Jenny NS, Jiang R, Lima JA, Symanski E, Jacobs DR Jr, Nettleton JA. Dietary micronutrient intakes are associated with markers of inflammation but not with markers of subclinical atherosclerosis. J Nutr. aug, 2011, Vol. 141, 8, pp. 1508-15.

395. Gariglio L, Riviere S, Morales A, Porcile R, Potenzoni M, Fridman O. Comparison of homocysteinemia and MTHFR 677CT polymorphism with Framingham Coronary Heart Risk Score. Arch Cardiol Mex. apr-ju, 2014, Vol. 84, 2, pp. 71-8.

396. Ziouzenkova O, Orasanu G, Sharlach M, Akiyama TE, Berger JP, Viereck J, et al. Retinaldehyde represses adipogenesis and diet-induced obesity. Nat Med. 2007, 13, pp. 695–702.

397. Lartey, Anna. Global nutrition situation and trends. Ann Nutr Metab. oct, 2015, Vol. 67, suppl 1, p. 19.

398. http://www.iaso.org/site_media/uploads/Prevalence_of_Adult_Obesity. [Online]

Anexe

Anexa 1. Model de introducere date în soft (sursa:posea.medshop.ro)

Anexa 2. Rezumatul interpretării jurnalului alimentar

Anexa 3. Lista detaliată a macronutrientilor din alimente determinați zilnic dar și o medie săptămânală.

Anexa 4. Lista vitaminelor consumate zilnic (exprimate ca procent din DZR) și media săptămânală.

Anexa 5. Lista mineralelor consumate zilnic (exprimate ca procent din DZR) și media săptămânală

Anexa 6. Aparat de măsurat rata metabolică de repaus- Fitmate Pro

Anexa 7. Introducerea datelor necesare (nume, prenume, data nașterii, sex, înălțime și greutate) pentru măsurarea ratei metabolice de repaus

Anexa 8. Rezultatul afișat pentru rata metabolică de repaus

Anexa 9. Taliometru portabil Tanita

Anexa 10. Analizor corporal Jawon IOI 353

Anexa 11. Fișa de măsurători

Anexa 12. Valori normale ale diferiților parametri luați în considerare.

IMC: 18.5-24.9 kg/m2

PBF (procent greutate grăsime):

20 – 30 % pentru sexul feminin;

15 – 20% pentru sexul masculin.

Metabolism:

Metabolism lent – valoarea ratei metabolice de repaus este sub 85 % din rata metabolica calculata prin formula Harris- Benedict;

Metabolism normal- rata metabolica de repaus este cuprinsa între 85 și 115 % din rata metabolica calculata prin formula Harris- Benedict;

Metabolism rapid- rata metabolica de repaus este peste 115 % din rata metabolica calculata prin formula Harris- Benedict.

Colesterol total seric: <200 mg/dl.

Sideremie: 59-158 µg/dl.

Calciu total: 8.6-10.2 mg/dl.

Magneziu seric: 1.58-2.55 mg/dl.

TSH: 0.27-4.2 µUI/ml.

Aport de glucide: 45-65 % din totalul caloriilor.

Aport de proteine: 10-30 % din totalul caloriilor.

Aport de lipide 25-35 % din totalul caloriilor.

Aport de colesterol: <300 mg /zi.

Aport de sodiu: <2000 mg/zi.

Circumferința abdominală:

< 80 cm pentru sexul feminin;

< 94 cm pentru sexul masculin.

Tensiunea arterială sistolica: < 130 mmHg.

Tensiunea arterială diastolica: <85 mmHg.

Glucoza serica a jeun: <100 mg/dl.

Colesterol HDL:

> 50 mg/dl pentru sexul feminin;

>40 mg/dl pentru sexul masculin.