Enoscopia Bronsica CU Rol In Precizarea Dianosticului DE Neoplasm Bronhopulmonar

=== ad23943b1dd8ef1c736b59c4819c84486ebce6ba_365506_1 ===

INTRODUCERE

Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .

Din momentul în care medicina a avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sunt astăzi cele profilactice.

De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .

De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care medicina a căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.

Lucrarea ENOSCOPIA BRONȘICĂ CU ROL ÎN PRECIZAREA DIANOSTICULUI DE NEOPLASM BRONHOPULMONAR tratează o temă de actualitate ,deoarece este datorată spasmului bronșic determinat de contracția musculaturii bronșice,edemului și hipersecreției mucoasei bronșice.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care este implicat astmul bronșic.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării metodelor de intervenție, în ceea ce privește astmul bronșic fiind structurată în 5 capitole :

● CAPITOLUL 1- se implică în aprofundarea studiului de anatomie și fiziologie a plămânilor ;

● CAPITOLUL 2 -aprofundează pe larg fundamentarea teoriei ;

●CAPITOLUL 3-Se implică în îngrijirile medicale generale acordate pacienților cu neoplasm bronhopulmonar

●CAPITOLUL 4- este supus cercetării urmat de elaborarea cazurilor clinice.

●Capitolul 5 -dezbate pe larg discuțiile rezultate în urma cercetării.

Menționez că această parte finală este complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile și de a oferi o analiză pertinetă in ceea ce priveste ENOSCOPIA BRONȘICĂ CU ROL ÎN PRECIZAREA DIANOSTICULUI DE NEOPLASM BRONHOPULMONAR

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în sesiunea din anul 2016.

Motivație

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu evaluarea pacienților cu neoplasm bronhopulmonar cu ajutorul enoscopiei bronșice ,deoarece la majoritatea, acesta constă atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PLĂMÂNILOR

Pentru a aprofunda pe larg tema propusa trebuie facuta o scurta incursiune in anatomia si fiziologia plamanilor ,pentru a observa importanta endoscopiei bronsice pentru depistarea neoplasmului bronhopulmonar.

Plămânii sunt organele principale ale respirației.Sunt în număr de doi : unul drept , altul stâng.La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze .Plămânii sunt conținuți în cele două seroase pleurale , complet separate între ele .Seroasele pleurale plămânii , separați prin mediastin , sunt situați în rândul lor , în cavitatea toracică . Între plămâni , pleurele pulmonare și pereții cavității toracelui se stabilesc relații reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie .

Dimensiunea .Capacitatea totală adică cantitatea maximă de aer pe care o conțin cei doi plămani este în medie de 4500—5000 cmc.Capacitatea vitală reprezintă vol umele de aer care pot fi utilizate în procesul de ventilație pulmonară și exprimă valoarea funcției respiratorii. Ea reprezintă, în condiții obișnuite 3500—4000 ml.[Victor Papilian-Anatomias si Fiziologia Omului,vol.II.pg.233]

Fig.1.Imagini plămâni

Consistența și culoarea. Consistența plămânilor este moale, spongioasă și foarte elastică. La naștere plâmânii au culoare roșie, iar după primele respirații roză. La nou-născutul care nu a respirat, plămânii sunt gri-albicioși și puși într-un vas cu apă cad la fund, spre deosebire de plămînii care au respirat și care plutesc la suprafața apei.Acest fapt are o deosebită valoare medico-legală, pentru a pune diagnosticul dacă copilul s-a născut mort, sau a murit după ce a respirat (docimazia hidrostatică).La adulți culoarea plămânilor devine cenușie și prezintă depozite negricioase, deoarece în mediile viciate cu particule de cărbune, siliciu, fier etc, țesutul reticuloendotelial al plămânilor se încarcă cu aceste particule, dând în unele cazuri pneumoconioze: antracoza, silicoza, sideroza. Depozitul de particule de pulbere este variabil după diferitele porțiuni ale plămânilor: este mai abundent la vârf și în porțiunea vertebrală, acolo unde excursiunile respiratorii sunt mal reduse.Conformație exterioară și raporturi .Cei doi plămîni, suspendați prin pediculii lor, pot fi comparați cu două jumătăți ale unui con tăiat de la vîrf spre bază. In acest mod, fiecare plămîn prezintă o bază, un vârf, două fețe și două margini.Aceste elemente realizează raporturi de vecinătate prin intermediul pleurei.

Baza (Basis pidmonis). Repauzează pe diafragmă, motiv pentru care mai este numită și fața diafragmatică . Baza este puternic excavată (concavă), deoarece se mulează pe fața superioară, boltită, a diafragmei. Concavitatea bazei este înclinată: privește nu numai în jos, dar în același timp anterior și medial.Diafragma este mai ridicată în dreapta din cauza ficatului. Ca urmare baza plămânului drept este situată pe un plan mai înalt decât baza plămânului stâng.Prin intermediul diafragmei, baza plămânului stâng are raporturi cu splina, fundul stomacului și parțial și cu lobul stâng al ficatului. Baza plămânului drept răspunde, tot prin intermediul diafragmei, recesuriîor subfrenice și feței diafragmatice a ficatului .Așa se explică posibilitatea ca un abces subfrenic să perforeze diafragma și să se evacueze într-o bronhie.

Vârful (Apex pulmonis). Vârful părăsește cavitatea toracică, depășind orificiul superior al acesteia cu 2—3 cm; răspunde fosei supracla-viculare mari de la baza gâtului.Vârful este acoperit de cupola pleurală și răspunde prin intermediul acestei a primei coaste, arterei subclavii, care lasă o impresiune la acest nivel, ganglionului stelat, nervului telexului brahial și mușchilor scaleni . Uneori se mai găsește pe vârful plămânului drept un șanț determinat de vena cavă superioară . .[Victor Papilian-Anatomia ;i Fiziologia Omului,vol.II.pg.234]

Fața costală (Facies costalis). Este convexă,rotunjită; privește înainte, lateral și înapoi,mărind curba descrisă de coaste. De altfel, coastele imprimă pe această față cîteva șanțuri transversale.

Fața medială (Facies medialis). Prezintă:O zonă posterioară rotunjită, numită porțiunea vertebrală. (Pars vertebralis)care pătrunde în șanțul pulmonar al toracelui osos. Raporturile acestei porțiuni se realizează cu :

Fețele laterale ale corpilor vertebrelor toracale ;

Extremitatea posterioară a coastelor ;

Spațiile intercostale și ganglionii simpatico toracali ;

Nervii intercostali și vasele intercostale .

O zonă anterioară, mai largă și ușor concavă, numită porțiunea mediastina1ă (Pars mediastinalis), datorită raporturilor pe care le are cu organele din mediastin. Pe porțiunea mediastinală este situat hilul plămânului (Hilus pulmonis). Acesta reprezintă locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar. Hilul este ușor excavat și situat în treimea superioară a feței mediale. La nivelul hilului pulmonar formațiunile pediculului realizează raporturi complexe între ele. Astfel la nivelul hilului drept, bronhia este situată posterosuperior, artera înaintea ei, iar venele pulmonare inferior față de arteră. La nivelul hilului slâng elementul superior este artera, sub ea fiind situată bronhia; dintre venele pulmonare, una este situată înaintea bronhiei iar cealaltă dedesubtul ei.Hilul împarte porțiunea mediastinală a feței mediale într-o zonă prehilară, situată înaintea hilului și alta retrohilară, situată înapoia lui.Porțiunea mediastinală a plămânilor realizează -cum s-a mai afirmat-raporturi cu organele mediastinale. Unele din aceste organe imprimă forma lor pe plămâni.

Pe lângă formațiunile menționate, porțiunea mediastinală realizează (prin intermediul pleurei) raporturi cu: esofagul, traheea, nervii vagi, nervii frenid și timusul (sau cu țesutul timic).Fețele plămânilor prezintă arii poligonale, delimitate de linii.pigmentate. Aceste arii sunt mai evidente pe fața costală. Ele reprezintă conturul lobulilor superficiali ai plămânilor.

Marginea anterioară (Margo anterior) separă fața costală de cea medială. Ea este ascuțită; la dreapta este ușor convexă, în timp ce Ia stînga prezintă o scobitură situată sub nivelul coastei a patra, scobitura cardiacă (Incisura cardiacă pulmonis siniștri), determinată de prezența inimii și a pericardului. Sub scobitura cardiacă, marginea anterioară trimite o prelungire medială, numită lingula .Marginea anterioară răspunde înainte sternului și înapoi pericardului, pe care repauzează.

Marginea inferioară (Margo inferior) circumscrie baza plămânului. Separă baza de cele doua fețe: costală și medială. Baza plămânului fiind înclinată, marginea urmează același plan, fiind mai coborâtă în porțiunea ei posterioară.

Marginea inferioară pătrunde în recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.Pe fețele plămânilor se întâlnesc fisuri sau scizuri adinei, care divid organul în lobi.La plămânul stâng se întâlnește o scizură sau fisură oblică .Ea pornește de pe fața medială a plămânului, imediat deasupra hilului; se îndreaptă în sus și înapoi și trece pe fața costală, la circa 6 cm sub vârf; străbate fața costală, mergând în jos și înainte și intersectează marginea inferioară și baza plămânilor; ajunge din nou pe fața medială, pe care urcă până atinge limita Inferioară a hilului. Fisura oblică pornește în consecință de la nivelul hilului și se termină tot la nivelul acestuia.Fisura oblică divide plămânul stâng în doi lobi: superior și inferior (Lohus superior și Lohus inferior). Lobul superior are formă conică. El cuprinde vîrful, marginea anterioară, este cea mai mare parte a feței costale și mediale și puțin din baza pHmînului. Lobul inferior este cubic și formează cea mai mare parte a plămânului stâng. .[Victor Papilian-Anatomia ;i Fiziologia Omului,vol.II.pg.237]

La plămânul drept fisura oblica are un traiect asemănător cu fisura oblică a plămânului stâng, apare însă și fisura orizonta1ă .Ea pornește de pe fața costală a plămânului drept, desprinzându-se din porțiunea mijlocie a scizurii oblice; se îndreaptă medial, străbate marginea anterioară a plămânului, ajunge pe fața medială a acestuia și se termină Ia nivelul hilului.Fisurile plămânului drept separă trei lobi: superior, mijlociu și inferior (Lohus superior, Lohus medius, Lohus inferior). Cei trei lobi ai plămânului drept sunt inegali. Cel mai voluminos este lobul inferior, iar cel mai mic lobul mijlociu.

Lobul superior are formă conică, iar lobul inferior formă cubică, la fel cu lobii corespunzătorii de la plămânul stâng. Lobul mijlociu al plămâniilui drept ,are forma unei prisme cu baza orientată lateral. La nivelul fisurilor, lobii pulmonari au și câte o față interlobară acoperită de foița viscerală a pleurei, pătrunsă Ia acest nivel. Fețele interlobare nu sunt drepte și nici nu sunt situate într-un singur plan: sunt fețe sinuoase cu ridicături și depresiuni, iar planul lor se îndepărtează de cel orizontal. Din această cauză, la examenul radiologie planul fețelor interlobare (numit și plan fisurai) apare ca o intersecție de linii opace și ocupă o zonă cu o înălținne de câțiva centimetri. In cazul zuritelor (procese inflamatorii oare interesează pleurele fețelor interlobare), imaginea radiologică a planului fisural este bine evidențiabilă.Rădăcina plămânului (Radix pulmonis).Rădăcina plămânului sau pediculul pulmonar este formată din totalitatea elementelor anatomice oare vin sau pleacă de la plămân.

Aceste elemente trec prin hilul plămânului, unde realizează pori (menționate la descrierea hilului plămînilor).Există doi pediculi pulmonari: unul drept și altul stâng.Pediculii pulmonari sunt alcătuiți din: bronhia principal, artera pulmonară, două vene pulmonare, arterele bronhlce, venele bronhice, limfatice, fibrele plexului (nervos) pulmonar și de țesut conjunctiv mediastinal.De aceea bronhiile principale realizează raporturi cu toate elementele pediculului pulmonar, numite raporturi întrapediculare.

Structura plămânilor.Plămânii sunt constituiți în felul următor:

●Componenta bronhiola, care se arborizează în ramificații din ce în ce mai mici și are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar;

●Componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare;

●Stroma, care delimitează și unește celelalte componente ale plămânilor;

●Vasele și nervii plămânilor.

Componenta bronhială formează ramificații intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare grupează în jurul lor celelalte componente ale plămânilor: parenchimul, stroma, vasele și nervii, realizând împreună cu acestea teritoriile bronhopulmonare.Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au în jurul lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe măsura ce bronhiile se împart în ramuri din ce în ce mai mici, în jurul lor se organizează și teritorii bronhopulmonare cu extindere mai redusă.Urmărind ramificațiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observă că bronhia principală dreaptă dă trei bronhii lobare (Bronchus lobaris): superiora, mijlocie si inferioara (Bronchus lobaris superior dexter, Bronchuslobaris medius dexter, Bronchus lobaris inferior dexter), în timp ce bronhia principală stângă dă două bronhii lobare: superioara si inferioara (Bronchus lobaris superior sinister, Bronchus lobaris inferior sinister). Numărul bronhiilor lobare corespunde astfel numărului de lobi ai fiecărui plămân, bronhia lobară servind la aeratia parenchimului lobar corespunzator.

Fig.2.Configurația plămâni

Bronhiile lobare se divid în continuare in bronhii segmentare (Bronchus segmentalis). Bronhiile segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare.Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronchopulmonalia) se caracterizează prin:

aerație proprie, dată de bronhia segmentară

pedicul arterial propriu;

stroma intersegmentară care le delimitează de segmentele vecine;

particularități radiologice și clinice proprii.

Aceste caracteristici conferă fiecărui segment bronhopulmonar o individualitate (de ventilație, arterială, topografică, radiologică și clinica). In acest fel sunt posibile intervenții chirurgicale conservatoare, limitate numai la porțiunile afectate ale plămânului.Cunoașterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebită valoare aplicativă medico-chirurgicală.La nivelul plămânului drept se întâlnesc zece bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor același număr de segmente bronhopulmonare:

Componenta parenchimatoasă. Ramurile bronhiilor segmentare continuă să se dividă în bronhiole lobulare sau terminale (Eronchioli). Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezintă unitățile morfologice ale plămânilor, adică lobulii pulmonari.Bronhiolele lobulare se ramifică apoi în bronhiole respiratorii (Bronchioli respiratorii). Acestea continuă să se ramifice în duete alveolare (Ductuli alveolares), terminate prin dilatații, numite săculeti alveolari (Sacculi alveolares). Saculetii se compartimentează în mai multe formațiuni .

Vasele si nervii plamânilor .Vascularizația plămânilor este dublă: funcțională și nutritivă.

Vascularizația funcțională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă și de cele patru vene pulmonare: două drepte și două stângi.Trunchiul pulmonar pornește din ventriculul drept al inimii și duce la plămâni sânge sărac în oxigen, iar venele pulmonare aduc sângele bogat în oxigen de la plămâni la atriul stâng al inimii.Trunchiul pulmonar si venele pulmonare alcatuiesc vasele circulatiei mici, prin care se asigura schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sange in aerul alveolar si trecerea oxigenului din aerul alveolar in sangele capilarelor perialveolare. .[Victor Papilian-Anatomia ;i Fiziologia Omului,vol.II.pg.243]

Artera pulmonară dreaptă situată înaintea, apoi dedesubtul și în cele din urmă postero-lateral față de bronhia principală, se divide chiar înainte de pătrunderea ei în hil, în patru ramuri:

Ramura superioară (a lobului superior) da cinci diviziuni segmentare: apicală, pentru segmentul apical; anterioară ascendentă și anterioară descendenta, pentru segmentul anterior; posterioară ascendentă și posterioară descendenta, pentru segmentul posterior.

Ramura mijlocie (destinată lobului mijlociu) da doua diviziuni segmentare: laterală și medială pentru segmentul lateral, respectiv medial.

Pleura .Plămânii sunt acoperiți de o membrană – pleura. Aceasta este formată din două foițe, una viscerală care aderă la suprafața pulmonului și una parietală care aderă la peretele toracic.Între cele două foițe există o cantitate de lichid cu rol în mișcările respiratorii.Cantitatea de lichid ce se găsește între foițele pleurei este de 15 ml, dar în 24 de ore se secretă 600 de ml de lichid, ceea ce înseamnă că lichidul pleural este reînnoit de mai multe ori într-o singură zi. Pleura reprezintă o membrană seroasă constituită din unirea a două foițe, viscerală și parietală, care se continuă una cu cealaltă, delimitând între ele o cavitate, numită cavitate pleurală (cavum pleurae).Aceasta este o cavitate virtuală, însă poate deveni reală atunci când în ea se acumulează aer sau diverse revărsate patologice.Cele două cavități pleurale, dreaptă și stângă, nu comunică între ele, fiind separate de mediastin, dar în unele condiții, pleurele parietale de ambele părți vin în contact anterior în spatele sternului .Pleura realizează practic doi saci care învelesc fiecare câte un plămân.

Ventilația pulmonară este un proces dinamic ce asigură pătrunderea aerului în căile respiratorii. Inspirația (introducerea aerului) este un proces activ, consumator de energie, realizat prin contracția mușchilor inspiratori ce duce la creșterea volumului cutiei toracice. Plămânul urmează cu fidelitate mișcările toracelui. Expirul – un proces pasiv, este realizat prin relaxarea mușchilor respiratori ceea ce duce la scăderea volumului cutiei toracice. Aerul pătrunde în plămâni datorită existenței unor diferențe de presiunea între aerul atmosferic și aerul din plămâni. Viteza de deplasarea în căile aeriene este de 30 cm/sec și scade până la 0 în alveole. Din volumul de aer inspirat, doar 2/3 participă la schimburile gazoase, restul rămâne pe trahee sau în bronhii – spațiu mort din punct de vedere funcțional.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ-ENDOSCOPIA BROȘICĂ ÎN

NEOPLASMUL BRONHOPULMONAR

2.1.Definiție

Neoplasmul bronhopulmonar include cazurile de neoplasme care se dezvoltă de regulă din epiteliul bronșic ,invadând ulterior și parenchimul pulmonar.Ca orice tumoră el se caracterizează printr-o creștere progresivă și anarhică (autonomă) a țesutului cu compresiunea și infiltrarea invazivă destructzivă a organelor din jur,cu metastaze la distanță ,cu intoxicația întregului organism.

2.2.Epidemiologie

Neoplasmul bronhopulmonar este o boală în plină extensiune,în deosebi în țările industrializate și în care practica fumatului datează de mai multă vreme .El nu a început să crească decât după primul război mondial.

Creșterea semnalată cu îngrijorare în toate țările nu se datorează unei mai bune cunoașteri și identificări a bolii , ci ,în omensa majoritate a cazurilor ,este o creștere reală .

Boala afectează de 3-6 ori mai mult bărbații,în special fumătorii trecuți de 50 ani,ajungând la cifre de peste 200-250%000 ( unele țări chiar 500%000),în raport cu femeile,la care cifra maximă atinge 40-60 %000. cauza pentru apariția neoplasmului bronhopulmonar sunt:

Vârsta cea mai frecvent interesată este cea după 45-50 ani,70 % din cazuri survenind ntre 50-70 ani.În cazuistica literaturii de specialitate ,66 % din îmbolnăviri s-au produs între 50-70 ani,19,2 % între 40-49 ani,4,2 % între 30-39 ani și 1,6 % sub 30 ani; peste 70 ani au survenit doar 9 % din cazuri.

Predilecția pentru grupa de vârstă 50-70 ani se datorează foarte probabil faptului că la această vârstă se sumează la maximum acțiunea principalilor factori cancerigeni care necesită o durată lungă de timp pentru a determina instalarea clinic a bolii.

Incidența neoplasmului bronhopulmonar se evaluează mai greu direct,din lipsa unei evidențe corecte, dar se poate calcula indirect din mortalitate înmulțită cu un coefficient de 1,2; ea se calculează deci îndeaproape,la un nivel ceva mai ridicat,pe cifrele menționate.

Între țările cu mortalitate,respective incidența,cea mai ridicată (peste 50%000 ) se numără Marea Britanie cu Scoția SUA ,Belgia ,Olanda.

Extinderea actual a bolii corelează cu extinderea fumatului în perioada cu 20-30 ani în urmă.În țările neindustrializate și în care fumul nu s-a răspândit decât după al doilea război mondial, neoplasmul bronhopulmonar prezintă o mortalitate scăzută,sub 5-10%000,dar cu tendință de creștere în viitor.

După datele oficiale țara noastră se situează între țările cu mortalitate moderată prin neoplasm bronhopulmonar,dar creșterea continuă în ultimele decenii: de la 2,9 %000 în 1949,la 23,6 %000în 1984 și 56 %000 în anul 2008.

Sunt afectate mai ales grupele de vârstă 55-75 ani.La bărbați de exemplu, pe datele existente la Institutul Oncologic din Cluj Napoca (2000) se ajunge la o incidență maximă de 483,8 %000 la vârsta de 75-79 ani ( la femei incidența maximă este de 61,0 %000 tot la vârsta 75-79 ani).Oincidență mai redusă se găsește și la vârstele tinere ( sub 40 de ani) în creștere și ea în ultimii 10 ani ( de la 6 la 9 %000).

2.3.Etiopatogenie

Etiologia neoplasmului bronhopulmonar este complex,în sensul că ea nu ține de un singur factor ci de un complex de factori de mediu exogen ,ca și de anumite condiții endogene cu character genetic.

Rolul fumatului.Principalul factor etiologic,unanim recunoscut în present ,este fumatul.El se înregistrează în present în 80-90 % a cayurilor de neoplasm bronhopulmonar.După Surgeon din SUA, neoplasmul bronhopulmonar poate fi atribuit fumatului în 91 %.

Și între fumători există grade diferite de risc; cu atât mai mare cu cât se fumează un tutun mai bogat în gudroane; un număr mai mare de țigarete pe zi ( peste 20-30 țigarete) și un ansamblu ( peste 150.000 țigarete); de la o vârstă mai fragesă ( 12-14 ani); pe o durată mai lungă de timp (15-20 ani); cu ingalarea mai profundă a fumului în piept,cu consumul mai integral al țigaretelor,cu menținerea acestora mai mult timp în gură,etc.

Este elocventă,ca exemplu,constatarea că rata de cancere la 100.000 ani-bărbați a fost evaluată la 3,4 la nefumători,61 la fumătorii de mai puțin de un pachet pe zi,143 la fumătorii între 1-2 pachete și 217 la cei cu 3 sau mai mult de 3 pachete pe zi.

Poluarea atmosferică.Alături de fumat în, neoplasmul bronhopulmonar este incriminată și poluarea specific marilor aglomerări urbane,dată în special de fumul rezultat din combustii incomplete ( în industrii sau în încălzirea domestică),de gazelle de eșapament în cantități crescânde ca urmare a dezvoltării automobilismului ,ca și de alte surse poluante ,conținând hidrocarburi aromatice policiclice și alte substanțe care duc la degenerarea neoplasmului bronhopulmonar.S-a evaluat că o creștere a benza (a)pirenului cu 1 meg/1000 m3 ar duce la creșterea neoplasmului bronhopulmonar cu 5 %.

Chiar dacă există un ,,factor urban,, de risc,pentru apariția neoplasmului bronhopulmonar,

Poluarea personal sau autopoluarea prin fumat este atât de răspândită și de intensă încât estompează acțiunea eventual cancerigenă a acestui factor,respective a poluării atmosferice.

Poluarea profesională ( industrială).poluanții cu risc crescut de neoplasmul bronhopulmonar,mai frecvenți în industrie dar prezenți și în atmosfera citadină,și care potențează acțiunea fumatului,sunt praful de azbest și în măsură mai redusă ,cromul ,nikelul ,arsenicul .Bolnavii cu asbestoză prezintă în 12-50 % și un neoplasm bronhopulmonar.

Ca tip histologic în relația cu asbestul predomină neoplasmele cilindro-cubice.Un risc net de neoplasm bronhopulmonar a fost atribuit în SUA,fibrelor de aybest puse în evidență în probele de aer.

Și mai important este poluarea industrial sau ocupațională din fabricile de material ignifuge,garniture de frâne și ambreiaje,etc.

Agenții virali (în special particule de tip C) prezintă un risc posibil,încă insufficient demonstrate, neoplasmul bronhopulmonar.Rolul unor pneumopatii infecțioase sau neinfecțioase din antecedente este de asemenea supus discuției.

O probabilitate de risc carcinogen de două ori mai mare decât în populația general o prezintă leziunile tuberculoase cicatriyate,în special fistulele gangliobronșice,în așa numitul,, neoplasmul cicatriyant,,În antecedentele neoplazicilor pulmonary se găsește tuberculoză în 10-20 % din care 80 % cu localizare homolaterală.

Factorul genetic.Dovada intervenției certe a unui factor genetic în etiologia neoplasmului bronhopulmonar o constituie în primul rând frecvența ridicată a antecedentelor familial neoplazice (20-30 % din cazuri); de asemenea frecvența net mai ridicată a neoplasmului bronhopulmonar ( de 14 ori mai ridicată) la fumătorii cu antecedente neoplazice în familie,față de cei fără astfel de antecedente.

În același timp , faptul că boala nu survine decât într-o minoritate a cazurilor asupra cărora acționează factorii neoplazici amintiți mai sus,denotă existența,în cazul lor, a unui,,teren predispus,, sau succeptibil,genetic determinat .

Factorul imun,condiționat și el genetic,joacă un rol indiscutabil-în curs de elucidare-în patogenia și evoluția neoplasmului bronhopulmonar ( și ale celorlalte tumori maligne).Bolnavii de neoplasm bronhopulmonar prezintă alterări de tip imunodepresiv ,oglindite în depresiunea testelor cutanate.Ele preced de regulă îmbolnăvirea și o condiționează.Răspunsul imun-umoral sau cellular-față de celulele neoplazice ( care se comport ca antigeni) depend de starea imună a organismului.

Condițiile sociale.Datele OMS de mortalitate prin neoplasm bronhopulmonar în Europa arată o relație netă cu produsul național brut, nu însă și cu,, densitatea medical,,O anchetă britanică pe categorii sociale de populație notează un nivel de portalitate prin neoplasm bronhopulmonar de trei ori mai mare în categoria a cincea a muncitorilor necalificați față de prima categorie a profesiunilor de vârf.Este posibil ca diferența să fie parțial legată și de diferențe în stilul și intensitatea fumatului .Foarte probabil intervin însă și alți factori de mediu social-economic:pauperismul,etilismul,migrațiile de populație,etc.Nu este de ignorant nici intervenția frecventă a unor cauze generatoare sau depresiuni psihice ( pierderi în familie,accidente,conflicte grave profesionale).

2.4.Aspecte anatomopatologie

Neoplaziile pulmonare interesează cu mare predominanță structurile epiteliale ale bronhiilor,bronhiolelor și numai 30-40 ori mai rar componentele mezenchimale ale plămânului.

Această situație pare să fie corelată,cel puțin în parte, cu calea aeriană de penetrare a carcinogenelor și virusurilor oncongene limitată de epitelii,în timp ce elementele mezenchimale ale plămânului ,correlate major cu căile sanguine și limfatice,cu straturile subeepiteliale ale bronhiilor ,cu structurile stromale ale plămânului,primesc incitații de proliferare și diferențiere celulară prin circulația funcțională și sistemică ( carcinogeni ultimați,antigene,produse deletare cu molecule de mărimi variate).

Pare probabil că diferența de incidență dintre carcinoamele și sarcoamele pulmonare să țină și de mult maim area capacitate de apărare și metabolizare a elementelor mezenchimale,comparative cu cele epiteliale.

2.4.1.Macroscopia sarcoamelor pulmonare

umorile erau relative egal repartizate între cei doi plămâni,ca și între diverși lobi pulmonar,fără deosebiri semnificative între localizări,de cele mai multe ori,sarcomul pulmonar apărea unic,deși uneori secțiunile prin tumoră scoteau în evidență preexistența câtorva nodule tumorali care confluaseră,sugerând posibilitatea unei origini multicentrice a neoplaziei.

Dimendiunile tumorilor variau între 4 și 20 cm diametruiâ,ocupau adesea un lob întreg sau depășeau scizurile impunând bilobectomia sau pneumonectomia .

Țesutul sarcomatos avea consistențe diferite,suprafața de secțiune era albicioasă-,adesea sângerndă;uneori tumora apărea bine delimitată în parenchimul înconjurător mai mult sau mai puțin bine aerat.

Necroza ariilor tumorale mai largi era uneori vizibilă macroscopic.Aparent,se putea marca o zonă de condensare peritumorală ,cu aspect pseudocapsular:histologic însă,această zonă apărea infiltrată cu cellule sarcomatoase.

Extensia masei sarcomatoase umplea adesea ariile interlobulare ,invada local pleura și extreme de rar diafragmul sau pericardul.

Peretele toracic era invadat numai foarte târziu în evoluția tumorii mai ales în zonele de aderență pleural .

Cea mai important cauză de inoperabilitate,observată la pacienții unde li s-a făcut rezecția parțială sau numai o biopsie din tumoră,era extensia sarcomului la peretele thoracic și la vasele mari mediastinal cu interesarea adventiției acestora.

Evoluția postoperatorie arăta la 6-10 luni ,în unele din cazurile urmărite de specialiștii din domeniu,bilateralizarea,dezvoltarea unor metastaze ,hepatices au osoase ,mult mai rar limfoganglionare .

2.4.2.Histopatologia sarcoamelor pulmonare

Ținând seama de tipul cellular predominant în procesul proliferative ca și organiyarea structural a neoplaziei, multe cazuri pot fi clasificate astfel :

●Sarcoame vasculare din care:

-endoteliosarcoame

-hemangio și pericitosarcoame

●Histosarcoame

●Sarcoame polimorfocelulare

●Sarcoame fibroelastice

●Miosarcoame (leciomio și mioblastice)

●Condrosarcom

●Limfoame maligne pulmonare

Trebuie precizat-înaintea descrierii histopatologice a fiecărui tip de proliferare sarcomatoasă la nivelul plămânului- că tipizarea nu este exclusivă,predominanța unui tip cellular fiind adesea însoțită de citoreticule și dendoreticule mezenchimale ,de neovasculogeneză,pericitomatoză locală,fibrilogeneză cu sau fără activitate fibroblastică evident,etc.

Toate aceste caracteristici exprimă propietățile fundamentale ale celulelor mezenchimale ,care în ciuda diferențierii lor maligne,sarcomatoase ,păstrează caracterele fundamentale care se manifestă cu anumite grade de diferențiere-maturare ( cito- și dendroreticule),ca și pe anumite linii de diferențiere: aceste evoluți posibile reflect răspunsurile mai mult sau mai puțin adecvate ale celulelor sarcomatoase la unii factori mai puțini cunoscuți,activitățile lor enzimatice neinhibate de cancerogene,ca și sinteza de factori angiogenetici manifestându-se în anumite proporții și teorii.

Astfel histoenzimologia unei serii de 10 cazuri a arătat,indifferent de citodiferențierile predominante și în comparație cu țesutul pulmonary normal și cu carcinoamele pulmonare,o creștere a activității ATP-anzei Ca-dependente,a fosfatazelor acide și alkaline,asuccinat și lactate-dehidrogenazelor,a naftol-AS-D-acetatesterezei,ca și a alanil- și leucil-aminopeptidazelor.

●Sarcoamele vasculare ale plămânului reprezintă a două grupă ca număr de cazuri,care înglobează endoteliosarcoamele,hemangiosarcoamele și

Hemangiopericitosarcoamele plămânului.

●Endoteliosarcoamele.Multe cazuri din acest subgroup erau practice egal împărțite între bărbați și femei,iar în ceea ce privește vârsta bolnavilor,majoritatea lor erau între 41 și 60 ani.

Tumorile rezectate ocupau adesea un lob pulmonar ; uneori rezecția surprindea tumori nodular , macroscopic bine delimitate sau având o tendință parțială la confluență.

În alte cazuri ,proliferarea sarcomatoasă fusese surprinsă interesând numai segmentele corticale ale plămânului cuinvazie pleural locală.

Suprafața de secțiune a neoplaziei era ,în cele mai multe cazuri ,lardacee și pătată cu microhemoragii.

Tabloul histopatologic al acestui tip de sarcom pulmonar era dominat de invazia ariilor lobulare și interlobulare ,delimitate adesea de fibre elastic persistente ,a ariilor subepiteliale bronșice ,de către o o proliferare cu aspect reticulat ,cu numeroase neocapilare delimitate de endotelii ,dispuse într-un singur strat la suprafața membrane bazale argentofile .

●Hemangio și pericitosarcoame.Acest tip de proliferare sarcomatoasă pare de trei ori mai frecvent la bărbați decât la femei,dar reartiția pe grupe de vârstă nu prezintă nimic particular.

Macroscopic,cazurile operate prezentau tumori mari,uneori formate din confluența mai multor nodule sarcomatoși cu o suprafață de secțiune colorată de sânge în roșu,telangiectazii și hemoragii.

Histopatologic,zone dense ale proliferării sarcomatoase sunt frecvent formate din cellule mezenchimale slabe diferențiate alcătuind dendroreticulare, cu un aspect mai lax decât în endoteliosacrome sau apar compacte cu numeroase vase de diferite mărimi și foarte frecvente celule sarcomatoase în mitoză.Spre deosebire de endoteliosacrome,în acest caz endoteliile vaselor tumroale nu proliferează în lumene,care sunt umplute și uneori distinse de eritrocite.

Dimpotrivă,celulele adventițiale prezintă o proliferare activă, care uneori realizează o organizare pericitomatoasă.Imbibiția hematică a țesutului sarcomatos este întâlnită frecvent și poate fi observată chiar o disociere a țesutului pulmonar în lungul axelor bronhovasculare cu necroze parcelare .Fibrilogeneza reticulinică ete comparative mai redusă și mai laxă ,dezvoltată mai ales în jurul vaselor ,nu în grupele de celule.

●Histosarcoamele .Acest tip de proliferare sarcomatoasă a fost observată la multe cazuri de pacienți diagnosticați cu neoplasm bronhopulmonar ,cu o predominanță netă a bărbaților.

●Sarcoamele cu diferențieri celulare variate .Acest tip de proliferare sarcomatoasă a fost observată la bărbați între 41-51 ani.

Macroscopic ,aceste sarcoame nu diferă de cele descries mai înainte.

●Sarcoamele fibroblastice.Acestea prezintă circa o treime din totalul sarcoamelor pulmonare analizate,cu o repartiție aproape eegală între sexe și grupe de vârstă.Numărul lor pare să reflecte marea capacitate a mezenchimului pulmonary de a se diferenția pe linia fibroblastică și de a sintetiza collagen.

Macroscopic,țesutul sarcomatos prezintă diferite densități ,uneori aparținea net unui anumit lob din care se putea extinde la restul parenchimului pulmonary.

Atelectazia și pneumonia obstructivă însoțeau adesea formele lobulare și segmentare ale acestei proliferări sarcomatoase.

Histopatologic,proliferarea sarcomatoasă este format din cellule lungi,fusiforme sau ovale,cu capete filiforme.

Citoplasmele sunt în general sărace și conțin adesea picături de mucopolizaharide neuter,mai rar acide .

Zonele mail axe ale tumorilor evidențiează current dendro reticulele formate prin unirea prelungirilor citoplasmatice ale celulelor sarcomatoase.Mitozele sunt relative frecvente.

●Miosarcoamele.Proliferarea sarcomatoasă poate interesa țesutul pulmonar din structurile bronhiilor sau a vaselor mari și mijlocii.

Cum aspectele histopatologice sunt adesea centrate de bronhii,prima modalitate pare mai probabilă.

Macroscopic ,acest tip de proliferare sarcomatoasă pulmonară nu diferă de celelalte decât prin consistența sa evident mai mare .

Histologic proliferarea miosarcomatoasă pulmonară apare alcătuită din leimiocite,adesea dispuse palisadic în jurul unei bronhii și intricate mai mult sau mai puțin larg cu grupe mai puțin diferențiate de mioblaști.

●Limfoamele maligne pulmonare.Acest tip de proliferare sarcomatoasă la nivelul plămânului presupune exclusivitatea sa în momentul investigației ( cu metode ,macroscopice) sau demonstrarea priorității acesteia în cazul în care urmărirea clinic și paraclinică a putut fi efectuată înaintea evidențierii limfomului pumonar.

Al doilea element care intervine în stabilirea diagnosticului de limfom malign al plămânului este corelarea datelor clinice și histopatologice în dinamica lor,eliminarea focarelor pseudolimfomatoase ,neâncapsulate ,care se dezvoltă în cursul pneumonitelor cu bronșiectazii și supurații și mai ales ca urmare a resorbției antigenelor din focarele inflamatorii și care se accentuează sub influența chimioterapiei.

Continuare

2.5.Stadializare

2.6. Manifestări clinice

2.7. Complicații

2.8. Diagnostic

2.7.1.Endoscopia bronsica

=== ad23943b1dd8ef1c736b59c4819c84486ebce6ba_366180_1 ===

CONTINUARE

2.5.Stadializare

2.6. Manifestări clinice

2.7. Complicații

2.8. Diagnostic

2.9.Endoscopia bronsica

Tratament medicamentos

Tratament chirurgical

Chimioterapie

CAP.3.Ingrijiri specifice *(incepand cu internare ,e Pregatirea pacientului pentru endoscopie bronsica,si terminand cu externarea)

CAP.4.O rganizarea si desfasurarea cercetarii

4.1.Obiective

4,2.Ipoteze

4.3.Matreriale si metoda cercetarii

Lotul stiudiat

Desfasurarea cercetarii

Cazuru clinice

CAP.5.Rezultate si discutii

Vor fi incluse tabele si grafice ,,,,,de aceea este important sa stiu locul unde sa desfasurat cercetarea , perioada si nr de pacienti

Cuprins

Bibliografie

Motivatia alegerii temei====se va scrie dupa introducere